ANEMIAS CARENCIALES

Anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropnica)

Este tipo de anemia es el ms comn en el mundo, con una prevalencia del 15%.
Es ms frecuente en pases en vas de desarrollo, aunque puede presentarse en
cualquier parte del mundo. No hay una predisposicin por edad, sexo o lugar de
origen para padecer esta enfermedad. En los nios las causas ms frecuentes
son la deficiencia en la dieta y el aumento en las demandas.

La distribucin del hierro en el cuerpo es variable: la mayor parte, el 66%, forma

parte de la hemoglobina. El 3o% esta como depsito o transporte, y el resto forma
parte de diversas enzimas como mioglobina, peroxidasas, catalasas, entre otras.
La cantidad de hierro presente en el cuerpo humano es de aproximadamente 3 a
6 gramos en el adulto; al momento del nacimiento es de 300mg. En el lactante la
principal fuente de este elemento es la leche materna y conforme va creciendo lo
obtiene de la dieta. Los requerimientos diarios de hierro en nios son:
1.5mg/kg/da en nios menores de un ao, 1mg/kg/da en nios de un ao y
0.5mg/kg/da en nios de 18 meses.

La prdida diaria de hierro es de aproximadamente un gramo; sta se da por

descamacin celular del tubo digestivo, tracto urinario, uas, pelo o por el sudor.
En las adolescentes la principal causa de prdida de hierro es la menstruacin y
en segundo lugar el aporte deficiente en la dieta.

En los nios las principales causas de anemia ferropnica son:

- Aporte inadecuado por una dieta pobre en hierro.

- Incremento de la demanda de este elemento debido al aumento de la masa
corporal propia de los nios.
- Infecciones que condicionan deficiencia en el aporte calrico (por ejemplo:
parsitos hematfagos)

Las causas menos frecuentes incluyen:

- Prdida de hierro por sangrado.

- Defectos en la absorcin intestinal de este elemento.
- Infeccin por Helicobacter pylori; este microorganismo puede conducir a
deficiencia de hierro y anemia en lactantes y nios, y debe tomarse en cuenta en
hipoferremias inexplicadas.

Fisiopatologa:

Cuando la cantidad de hierro aportada por la dieta es insuficiente para satisfacer

las demandas del organismo, se comienza a hacer uso de las reservas de hierro
presentes en la mdula sea, supliendo las carencias parcialmente. Esto trae
como consecuencia una disminucin de la hemosiderina. Posteriormente, se
utilizan las reservas del hgado causando una disminucin de la ferritina. Despus
es utilizado el hierro presente en el sistema retculoendotelial, aumenta la
absorcin intestinal, cae el nivel del hierro plasmtico y aumenta la cantidad de
transferrina srica.

Cuando la saturacin de hierro de la transferrina srica es menor del 16% y el

hierro presente en los sideroblastos disminuye a menos del 10% se produce la
 disminucin en el tamao y en la concentracin de la hemoglobina de los
eritrocitos, apareciendo la macrocitosis e hipocroma.

Cuadro clnico:

Las manifestaciones del padecimiento son las propias de la anemia y las

presentes en la deficiencia de hierro.

Los datos de anemia son:

- Palidez de tegumentos
- Hipoxia tisular
- Apata
- Falta de concentracin
- Taquicardia
- Disena
- Palpitaciones
- Soplos funcionales
- Astenia.
- Adinamia
- Fatiga fcil

Los datos propios de carencia de hierro son:

- Pelo delgado y quebradizo

- Queilosis angular
- Atrofia de las papilas linguales
- Uas frgiles, quebradizas, aplanadas, cncavas o con manchas
blanquecinas en su superficie
- En estadios avanzados aparecen membranas en hipofaringe y esfago que
ocasionan disfagia

Diagnstico:

Debe sospecharse la presencia de esta enfermedad en nios prematuros, en

productos de gesta mltiple, nios con infecciones repetidas, hijos de madres
anmicas en el momento del parto, y en las adolescentes con polimenorrea o
hipermenorrea. El cuadro clnico sugerente de anemia se corrobora con la
biometra hemtica.

En la biometra hemtica se encuentra:

 El diagnstico se confirma con la determinacin de hierro srico, el cual es menor
de 50g/dl; capacidad total de fijacin de hierro por la transferrina es mayor de
350 g/dl; el ndice de saturacin de la transferrina es igual o menor del 16%; la
ferritina srica es menor de 10 g/dl y la protoporfirina eritroctica es mayor de
35ng/dl.

Diagnstico diferencial:

Debe diferenciarse de otras anemias carenciales como la causada por deficiencia

de vitamina B12 o por deficiencia de cido flico. Las anemias hemolticas son
menos comunes y cursan con signos que no aparecen en la anemia ferropnica
(ictericia, fiebre, orina hiperpigmentada, esplenomegalia).

Tratamiento:

Est enfocado reponer los niveles de hierro, corregir la causa primaria y reponer
los depsitos en el enfermo.

Las sales de hierro administradas por va oral son el tratamiento de eleccin en

este tipo de anemia, ya que son altamente efectivas, seguras y de bajo costo.
Entre estas tenemos al gluconato, sulfato y fumarato ferroso, los cuales contienen
12, 20 y 33 gramos por 100ml de hierro, respectivamente. Tambin existe el
complejo polimaltosado frrico, el cual es seguro y fcil de administrar, adems de
causar menos efectos adversos.

La dosis es de 4-6mg/kg/da; en nios menores de 15kg de peso se puede usar

5mg/kg/da y en mayores de 15kg se administran 2.5mg/kg/da.

Algunos efectos adversos frecuentes son:

- Irritacin gastrointestinal
- Dolor abdominal
- Nuseas
- Vmito
- Diarrea

Los efectos menos frecuentes son:

- Estreimiento
- Pirosis
- Oscurecimiento de orina o heces
- Pigmentacin de los dientes

Pueden verse alteradas las pruebas de deteccin de sangre oculta en heces.

El tratamiento debe administrarse por un perodo aproximado de un mes, pero se

recomienda alargarlo hasta tres meses cuando la anemia es moderada y hasta
seis meses cuando se trata de una anemia grave. Debe vigilarse el curso del
tratamiento con biometras hemticas mensuales. Por lo general, las cifras de
hemoglobina se restauran a niveles normales en un lapso de 8 a 12 semanas.

En caso de presentar efectos adversos muy intensos, puede administrase el

frmaco junto con los alimentos, pero esto causar disminucin en la absorcin
de las sales de hierro. El complejo polimaltosado frrico se ha asociado a una
buena absorcin al administrarse junto con los alimentos, adems de presentar
una mejor tolerancia en los nios y en mujeres embarazadas. Otro hecho es que
es difcil presentar una intoxicacin por complejo polimaltosado frrico, ya que se
absorbe mediante un sistema de transporte activo en el intestino, el cual se satura
en caso de una sobredosis.

La va parenteral est indicada cuando por alguna razn no se puede utilizar la

va oral; se utiliza hierro dextrn. El principal efecto adverso de este frmaco es la
reaccin alrgica que puede causar en algunos pacientes, la cual puede
ocasionar incluso la muerte.

La dosis de hierro para administrar se calcula de diversas maneras:

- 0.0476 x peso x (14.8-Hb del px) + 14 en hombres

- 0.0476 x peso x (14.8-Hb del px) + 6 en mujeres

Otra manera es la siguiente:

Ejemplo: un nio de 15 kg con 8g/dl de hemoglobina

El hierro que se administre por va intravenosa debe diluirse en solucin de
cloruro de sodio al 0.9%, ya que algunos estudios han demostrado que cuando se
utiliza solucin glucosada o con dextrosa al 5% aumentan los efectos adversos
como flebitis en el sitio de puncin o dolor.

Adems de tratar la deficiencia actual, puede emplearse un tratamiento preventivo

administrando una dosis de hierro de 2mg/kg/da va oral en dos o tres tomas al
da por 2-3 das por semana. Debe administrarse a partir de los dos meses de
edad en lactantes prematuros; desde los seis meses en lactantes eutrficos y
desde la pubertad y adolescencia de las mujeres.

Tambin debe promoverse el consumo de alimentos ricos en hierro como las

carnes rojas, el hgado, riones, huevos, duraznos, manzanas, espinacas,
acelgas, verdolagas, betabel, entre otros.

Anemia megaloblstica.

Se caracteriza por trastornos en la maduracin de los eritrocitos debido a

deficiencia de vitamina B12 o cido flico. El cuadro se conforma por los sntomas
presentes en la anemia y los secundarios a la deficiencia de los elementos
especficos.

Es el segundo tipo ms comn de anemia nutricional; es ms frecuente la anemia

por deficiencia de cido flico que la causada por deficiencia de vitamina B 12. La
mayor parte de estas anemias son causadas por deficiencia en el consumo de
dichos nutrientes; los casos hereditarios son muy raros.

Los requerimientos diarios de vitamina B 12 son de 20-50g y su concentracin

srica es de 100-200pg/ml; los requerimientos diarios de cido flico es de 20-
50g, su concentracin srica es de 5-20ng/ml y de 150-600ng/ml en paquetes
eritrocticos.

Las causas ms comunes de anemia megaloblstica en nios son los defectos en

la absorcin y la accin de medicamentos como metotrexato, trimetoprim y
anticonvulsivantes. Entre otras causas se enumeran:
 Fisiopatologa:

La vitamina B12 y el cido flico son coenzimas necesarias para la sntesis de

timidina, una de las cuatro pares de bases presentes en el ADN. En la deficiencia
de cobalamina, el folato es secuestrado como N 6-metil FH4; esta anomala priva a
la timidilato sintetasa de su coenzima folato (N 5,10-metileno FH4), alterando la
sntesis de ADN. La deficiencia de estas vitaminas o el trastorno de su
metabolismo conducen a una maduracin nuclear defectuosa por sntesis alterada
o inadecuada de ADN, con retraso o bloqueo consiguiente de la divisin celular.
Sin embargo, la sntesis de ARN y protenas permanece relativamente normal, de
 modo que la maduracin citoplsmica precede a la nuclear, dando lugar a una
situacin denominada asincrona nuclear/citoplsmica. La sntesis de
hemoglobina tampoco se ve afectada.

Cuadro clnico:

El cuadro clnico de la anemia megaloblstica combina la sintomatologa propia

de la anemia junto a la sintomatologa que causa la deficiencia de cada elemento
en especfico. Los sntomas de anemia son:

- Palidez de tegumentos
- Hipoxia tisular
- Apata
- Falta de concentracin
- Taquicardia
- Disnea
- Palpitaciones
- Soplos funcionales
- Astenia.
- Adinamia
- Fatiga fcil

Los sntomas propios de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico son:

- Glositis con lengua de frambuesa
- Queilitis
- Marcha alterada
- Alteracin de la sensibilidad vibratoria y estereognsica.
- En estadios avanzados demencia
- Gastritis atrfica
- Leucopenia
- Trombocitopenia

La nica diferencia que existe entre la deficiencia de estos elementos es que el

dficit de cido flico no origina signos neurolgicos.

Diagnstico:

Ante la sospecha clnica, el diagnstico se confirma mediante estudios de

laboratorio. La biometra hemtica reporta lo siguiente:
 Las concentraciones de cido flico en sangre son menores de 2.7ng/ml y junto a
una concentracin de folato eritrocitario menor de 100ng/ml establecen el
diagnstico de anemia megaloblstica por deficiencia de folatos. La anemia
causada por deficiencia de vitamina B12 es menos comn en pediatra; una prueba
para detectarla es la prueba de Schilling, que consiste en medir la cantidad de
vitamina B12 excretada en la orina por 24 horas; el resultado normal es excrecin
de 8-40% de la dosis de vitamina administrada. En el frotis de sangre se pueden
apreciar macrocitos u ovalocitos, con adecuada concentracin de hemoglobina.

Tratamiento:

El tratamiento enfocado a corregir la deficiencia de cido flico es de 50-

100g/kg/da va oral.
La dosis de vitamina B12 es de 1-2g/kg/da por va parenteral; otro esquema es
administrar 1000g/da intramuscular por una semana, y posteriormente
administrar la dosis por una semana cada mes por un periodo de 3-6 meses.

Es importante diferenciar la etiologa causante de la anemia, ya que la anemia por

deficiencia de vitamina B12 responde en un inicio al tratamiento con cido flico,
pero con ste no se evita la progresin de los sntomas neurolgicos.

Tambin debe aumentarse la ingesta de alimentos con altos contenidos de cido

flico y vitamina B12; entre estos se encuentran:

- Carnes rojas
- Riones
- Hgado
- Huevo
- Leche
- Quesos
- Acelgas
- Aguacate
- Espinacas
- Nueces
- Naranjas
- Manzanas
- Bibliografa:

Martnez y Martnez R., Salud y enfermedad del nio y del adolescente.,

6 edicin., Ed. Manual Moderno, Mxico, 2009.

Games E. Juan. Troconis T. Germn , Introduccin a la Pediatra. 7

Edicin, Mndez Editores, Mxico 2007.

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Almaguer Gaona, Carlos. Interpretacin clnica de la Biometra Hemtica.

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