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INFORME DE EVALUACIN CLNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : Nombre completo. Si es informe con fines acadmicos, slo iniciales.

Gnero :
Fecha de nacimiento : (da) de (mes escrito) del (ao)
Edad : (incluir meses cuando corresponda a nios)
Escolaridad : (Ej. cursa 1 bsico; media incompleta; tcnica superior, universitaria
completa; o nmero de aos de estudio).
Nacionalidad :
Lateralidad :
Fecha de evaluacin : (da) de (mes escrito) del (ao)

ANTECEDENTES RELEVANTES

(Antecedentes generales relevantes, antecedentes mrbidos, tratamientos previos o actuales,

asistencia a escuela de lenguaje, antecedentes familiares, acadmicos, laborales, psicosociales.
Pueden incluirse tambin antecedentes obtenidos en ficha clnica o anamnesis).

PROCEDIMIENTOS

(Protocolos u otros instrumentos utilizados. Breve descripcin de procedimientos no

estructurados utilizados. Indicar los contenidos evaluados y metodologa [corpus lingstico,
pautas de cotejo de elaboracin propia, etc]).

HALLAZGOS CLNICOS / RESULTADOS

(Incluir observacin general del paciente, cmo interacta en la conversacin, tipo de interlocutor
o aspectos pragmticos de importancia, aspectos motores, sensoriales u otros relevantes, si
corresponde. Sealar resultados de evaluacin (redactado, sin guiones, BREVE). Hallazgos clnicos
relevantes. Utilizar lenguaje adecuado, tcnico cuando sea preciso. No utilizar tecnicismos frente a
hallazgos normales. Incluir desempeo en las reas evaluadas). Recordar que la evaluacin del
individuo debe ser integral (corresponde a una evaluacin fonoaudiolgica; no de lenguaje y
audiolgica, por ejemplo).
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SUGERENCIAS

(Incluir: recomendaciones a la familia o cuidador en relacin a lo observado en el paciente (si es

necesario), recomendaciones al colegio o institucin (si es necesario): medidas preventivas,
sugerencias de estimulacin, control ambiental, higiene, autocuidado, etc. -no extenderse- BREVE.

Necesidad de evaluacin/ tratamiento Fonoaudiolgico: SLO SI ES NECESARIO. Incluir razones

derivadas de hallazgos clnicos utilizando lenguaje tcnico, exmenes necesarios.

Derivaciones a otros profesionales/ evaluacin, exmenes CUANDO CORRESPONDA AL CASO

(nombrar la especialidad, razones vinculadas a hallazgos clnicos, utilizar lenguaje tcnico).

(Firma) (Firma) (Firma)

NOMBRE ALUMNO 1 NOMBRE ALUMNO 2 NOMBRE ALUMNO 3
(R.U.T.) (R.U.T.) (R.U.T.)

Santiago, xxx de xxx de 201x (Fecha de elaboracin del informe)