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Dr. Huitrn
FIEBRE REUMTICA
No es infecciosa.
rganos blanco:
Corazn
Articulaciones
SNC (Ganglios basales
Piel y Tejido cel subcutneo.
CRITERIOS DE JONES
Se necesita mnimo 4 criterios para confirmar diagnstico.
Criterios mayores:
Artritis
Corea
Eritema Marginal
Ndulos subcutneos
1
Curso de Preparacin para Examen Nacional de Residencias
Dr. Huitrn
CUADRO CLNICO:
Poliartritis migratoria, fiebre, carditis.
2 criterios mayores
Dx. de F.R.
2 criterios menores y 1 mayor
TRATAMIENTO SUPRESOR
Glucocorticoides nicamente en carditis 60 mg prednisona
Artritis: Salicilatos 6-8 gr/da.
Corea : Diazepan /clorpromacina.
2
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Dr. Huitrn
Penicilina Benzatinica 1.2 millones UI i.m. Dosis Unica.
Penicilina procanica 600,000 im x 10 das.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Gasto cardiaco 3.5 litros por minuto (hasta 5 litros por minuto)
Anomala en funcin cardiaca disminucin del gasto cardiaco disminucin del aporte
a los tejidos.
Miocardiopata dilatada alcohol, virales (coksakie, ECO), Chagas (10-15 aos edad)
CLASIFICACIN DE LA NYHA:
CLASE I
Ninguna limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica no causa fatiga, disea o
palpitaciones anormales
CLASE II
Leve limitacin de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposos. La
actividad especfica produce fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho.
CLASE III
Limitacin importante de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposo, los
causa una actividad fsica un poco menor que la ordinaria.
CLASE IV
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Dr. Huitrn
DISEA EN REPOSO. Deben recibir tratamiento de prevencin antiarrtmica.
Anmiodarona.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Disnea y galope
Tx.- Vasodilatadores.
Un IAM en las derivaciones V5 y V6 puede ser causado por IC sistlica por necrosis
ventricular izquierda (pared libre)
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Causas desencadenantes:
Infeccin, Anemia, Tirotoxicosis, embarazo, arritmias, miocarditis, endocarditis,
excesos fisicos, excesos dietticos, HAS, IAM.
CLASIFICACIN DE IC:
Gasto elevado o bajo
Aguda o Crnica
Derecha o Izquierda
Antergrada o retrgrada
Sistlica o diastlica.
RETRGRADA:
VI daado AI circulacin pulmonar ventrculo derecho aurcula derecha
vena porta (ingurgitacin yugular) Hepatomegalia, etc.
ANTEROGRADA:
Trombo embolia pulmonar (de derecha a izquierda)
S1 Q3 T3 , Tetraloga por estenosis pulmonar.
SISTLICA
IAM Ventrculo izquierdo pared libre
DIASTOLICA
Derrame pericardico
Tamponade Problema en el vaciamiento al ventrculo.
PRECARGA
Postcarga del Ventrculo derecho
POSTCARGA
Es el gasto cardiaco.
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Dr. Huitrn
Diurticos mejoran solo la precarga
Tx IC los diurticos mejoran principalmente la PRECARGA
IC leve captopril
Miocardiopata hipertrfica concntrica del ventr izq. sncope por gasto bajo muerte
CRITERIOS DE FRAMINGHAN
MAYORES MENORES
Disnea paroxstica nocturna Edema
Ingurgitacin yugular Tos nocturna
Estertores Disnea
Cardiomegalia Hepatomegalia
EAP Derrame
Galope Taquicardia ( > 120)
Presin venosa central (>16 cmH20) Capacidad vital reducida
Reflujo hepatoyugular.
Datos radiolgicos
Cardiomegalia
Redistribucin de flujo vascular pulmonar
Derrame pleural
Tratamiento:
Control de la IC
Disminuir la carga de trabajo cardiaco (pre y postcarga)
Control de la retencin excesiva de sal y agua
Mejora de la contractilidad miocrdica
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Dr. Huitrn
HTA entre 2 a 3 gr / da de sal
Diurticos:
Furosemide y bumetanida son los mas potentes
Paciente estable con edema de extremidades inferiores tiacidas.
Tx. Vasodilatador
HTA grave: Nitroprusiato, Nitroglicerina
Hidralacina: Puede provocar Sx como LES
Isosorbide: IC + Angor inestable
Prazosin: IC + Hiperplasia prosttica
Efecto inotrpico positivo acta en
bomba NaK antagonizando su efecto
Digoxina (aumenta contractilidad miocrdica)
Unico preparado IV y VO
INTOXICACIN DIGITALICA:
Nausea, vmito, el paciente refiere ver halos verdes, diarrea
Tx.-.
Sol. Polarizantes
Sol. Gluc + K + Insulina
Anticuerpos antidigoxina
Dilisis peritoneal
DIGOXINA
IV Dosis inicial 0.5 1 mg
Siguiente dosis total < 1.5 mg / 24 hrs 0.25 mg c/2-4 hr hasta 0.5 1.5
Comienzo de accin 10 15 minutos
Efecto Mximo 30 min 4 hrs
Vida media de eliminacin 36 hrs
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Dr. Huitrn
VO Dosis de ataque (en 24 hrs) 1.0 1.5 mg
Dosis de mantenimiento (24 hrs) 0.125 0.5 mg
Absorcin digestiva 60 85 %
Vida media eliminacin 36 hrs
Va principal de eliminacin Renal
Niveles sricos terpeuticos 0.10 2.0 ng / dl
DOPAMINA
Dopa 1-3 / kg / min (Vasopresor, efecto vasodilatador en lechos esplenicos
Coronarles y renales, mesentricos)
Beta 3-5 / kg / min
Alfa 5-10 / kg / min
DOBUTAMINA
Inotrpico positivo ( aumenta fuerza de contraccin )
Sulfato de morfina 1.4 mg IV ( 5-10 min) menos retorno venoso, menos ansiedad
Aminofilina Ataque mantenimiento Dilatacin bronquial
Flebotoma 200- 500 ml menos vol intravascular
Dilisis menos volumen intravascular
AMRINONA
Agente inotrpico positivo Dosis impregnacin: 750 mcgs en bolo
No digitlico, ni catecolamnico Dosis 5-10 mcgrs/kg/min
Actividad vasodilatadora
Uso: IC Congestiva
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Dr. Huitrn
HIPERTENSIN ARTERIAL
Organos blanco:
SNC: EVC
Corazn: IAM, Cardiopata isquemica
Riones: IRC
Cifras sistlicas:
<140 normal
140-150 hipertensin sistlica en el lmite
>160 hipertensin sistlica.
HTA SECUNDARIA
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1. Renal 5%
Endocrino
Hiperaldosteronismo 0-3 %
Sx. Cushing < 0.1 %
Feocromocitoma < 0.1%
2. Anticonceptivos aumenta renina aumenta angiotensina II
vasoconstriccin.
Coartacin de la aorta
Segmento superior fornido, extremidades plvicas atrficas.
Sx. Cushing
Mas frecuente medicamentosa, iatrognico (exgeno)
Endgeno (mas frecuente adenoma hipofisiario)
Hipofisiario (1)
Suprarrenal (2) aumenta cortisol, aumenta mineralocorticoides,
aumenta corticoides
Ectpico (3)
Fecocromocitoma
Descarga catecolaminas
Joven con palpitaciones, forma espasmdica, HAS
Tx. Quirrgico
Dx. Ac. Vanililmandelico en orina de 24 hrs.
Hiperinsulinismo:
Produce retencin de Na renal y Aumento de actividad simptica, hipertrofia
msculo liso por lo que aumenta resistencia vascular, modifica el transporte de iones de
calcio aumentndolo.
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HTA no tratada 10-20 aos de vida
Causas: incremento de aterosclerosis
HTA leve no tratada 7 10 aos lesin a rgano blanco.
Organos blanco:
Corazn Cardiomegalia, EKG isquemia y sobre carga ventricular, IAM, ICCV
Ojo Exudados y hemorragia
Renales Alteracin de la funcin renal
SNC EVC
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Clase 1 Rectificacin de vasos sanguneos
Clase 2 Hilos de plata + rectificacin
Clase 3 Rectificacin + hilos de plata + hemorragias en flama
Clase 4 Papiledema y hemorragias en flama.
Exmenes de control:
Esquema de tratamiento
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Contraindicacion de b-bloqueadores
DM1
Asmtico
EPOC
IC 1 2
Insuficiencia vascular perifrica.
Efectos indeseables de Nifedipina sublingual muerte sbita
Efecto indeseable Nitroprusiato Intoxicacin por tiocianatos Vit B12
HTA + dao organo blanco = Nitroglicerina
TRATAMIENTO
El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular.
Grupos de Riesgo:
Proteinuria severa > 3.5 gr de proteinas en orina de 24 hrs en adulto de 1.7 m2 de superficie
corporal.
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Mecanismo
Disminuyen volumen intravascular por excrecin de Na+ y H2O
Disminuyen respuesta vasocontrictora de la adrenalina por la deplecin de
Na+ intravascular.
Dosis
Hidroclorotiacida 12.5 a 50 mgr
Clorotiazida 150 a 250 mgr
Espirinolactona 25-50 mg da.
B-BLOQUEADROES
Propranolol, nadolol, metropolol.
Efecto: Disminuyen la Frecuencia cardiaca, disminuyen contractilidad, disminuyen gasto
cardiaco.
Efectos colaterales:
Bradicardia, bloqueo AV, Hipotensin , asistolia.
Contraindicados en :
Diabticos Tipo I, Asma bronquial, insuficiencia cardiaca. EPOC.
Secuencia:
Bbloqueadores Diurtico IECAs Ca antagonista Vasodilatadores
VASODILATADORES:
Arteriolares: poseen efecto adrenrgicos secundarios.
ALFA-BLOQUEADORES
No poseen efectos adrenrgicos.
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CALCIO ANTAGONISTAS:
Verapamilo, ditlizem, nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina.
Mecanismo
Inhiben el trasporte de Ca+ inico a travs de la membrana celular.
Efecto especial
Verapamilo y diltiazem Cronotropismo miocrdico, no causan secrecin
adrenrgica. Usar con cautela con B bloqueadores.
Efectos indeseables
Dihidropridinas Nifedipina, nicardipina, amnlodipina, felodipina Sx
hipercintico, cefalea edema, cada sbita de la presin.
IECAs.
Efecto:
Disminuyen accin vasoconstrictora de angiotensina
Disminuyen la resorcin de Na+ y Agua (renal)
Disminuyn la degradacin de bradiquinina. Aumenta bradiquinina.
Aumentan la PGI2 y PGE2
Asociaciones
Diurticos, B bloqueadores, vasodilatadores
Efecto colateral
TOS por aumento de bradiquinina en plasama
Hiperklemia.
INDICACIN FARMACOTERAPIA
DM tipo 1 con proteinuria Inhibidor de la ECA
IAM B-bloqueadores
IAM + IC IECA
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IC Carvelidol, bloqueadores de
receptores de angiotensina II
b bloqueadores a dosis baja.
Hipertiroidismo B-bloqueadores
Migraa B- bloqueadores.
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ANGINA DE PECHO
ANGINA ESTABLE:
Dficit del aporte sanguneo relacionado con aumento de requerimientos metablicos del
corazn al realizar un esfuerzo. CEDE CON REPOSO EN <30 MIN. Irradia a codos,
muecas, espalda. Cede con vasodilatadores coronarios.
Dx.
Dolor, EKG [Cambios Onda T y ST (infradesnivel: lesin subendocardica), Nunca
Onda Q]., Prueba de esfuerzo, Arteriografa coronaria.
Tx.
Evitar o controlar: Tabaquismo, obesidad, dislipidemia, DM, HTA, ejercicio.
Medicamentos:
B-bloqueadores, Nitritos (aumentan flujo coronario/Ataque angor agudo), ASA 160-
325 mgr/da.
Ticlodipina: Inhibe la agregacin plaquetaria.
Angioplasta transluminal percutnea para reacanalizar arteria coronaria.
ANGOR INESTABLE:
Insuficiencia coronaria aguda y grave que no llega a producir infarto. TROMBOSIS
INTRAARTERIAL.
De mayor duracin (EKG y enzimas normales)
Dolor en reposo
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Generalmente por la noche
Es progresiva
NO SE ALIVIA CON NITROGLICERINA.
Tx. Unidad Coronaria, Reposo absoluto, anticoagulacin total, ASA, Nitroglicerina I.v.
250cc + 50 cc a 5-10 ml/hr., B-bloqueadores, arteriografa coronaria.
EKG
Elevacin del ST (lesin sub-epicardica) en el momento del dolor
No tiene relacin con el esfuerzo
Enzimas Normales.
Tx.
Nifedipina y Nicardipina
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Dolor en trax anterior sbito y prolongado > 30 min asociado a hipotensin, choque,
arritmias o insuficiencia cardiaca
Rara vez indoloro, enmascarado como si fuera ICCV, sncope, EVC o choque
inexplicable
EKG supra o infradesnivel de ST, ondas Q, inversin simtrica de ondas T.
Elevacin de enzimas CPK-MB, fraccin DHL-1
CLASIFICACION
Transmurales : ST evolucin onda Q subepicardico
No transmurales: dolor, elevacin enzimatica y cambios en el segmento ST
Otra: Infarto con onda Q e infarto sin onda Q
FACTORES DE RIESGO:
Tabaquismo, DM, HTA, hipercolesterolemia
DX DIFERENCIAL:
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Costocondritis .- el dolor aumenta al moverse de lado
TEP
Pericarditis.- Al agacharse disminuye el dolor, frote pericardico, supradesnivel en
todas las derivaciones
Diseccin aguda de la aorta
Esofagitis
Pancreatitis (dislipidemias)
DATOS CLINICOS:
Dolor precordial: en reposo, no lo alivia la nitroglicerina
Sntomas asociados: diaforesis, debilidad, aprensin, disnea, ortopnea y sncope.
Infarto indoloro: 25% se descubren en el EKG usual. DM y edad avanzada y sexo
femenino los mas afectados por este tipo de infarto.
Muerte sbita por arritmias: 20% mueren antes de llegar al hospital por Fibrilacin
ventricular.
SIGNOS:
Generales:
Bradicardia /taquicardia, arritmias, hiper o hipotensin, disnea, febricula
Trax: Estertores
Corazn: Distensin venosa yugular, RsCs suaves, galope ventricular, frote
pericardico.
LABORATORIO:
Aumento de VSG
Leucocitosis
EKG:
Ondas Q (despus de 20 hrs) > 0.4
Desaparicin de ondas R
Supra o infradesnivel ST
T invertidas
ENZIMAS SERICAS
1. Mioglobina 30 min desciende muy rpido
2. CPK Mb 3-4 max pico 6 hrs 24 hrs descienden
3. Troponina T e I 4 hrs a 3 4 das
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CPK MB isoenzima especfica de tej miocrdico
CPK 10% o mas de la MB
TCNICAS DE IMAGEN
Gammagrafa con t99 ( 2-5 das )
Imgenes de perfusion miocrdica con talio (primeras horas)
Ventriculografa isotpica con hemates marcados t99
Ecografa bidimensional.
LABORATORIO:
Leucocitosis 10-20,000
CPK-MB 4-6 hrs /12-24 hrs / 48-72 hrs
DHL-1 5 a 6 das
EKG
Onda T : hiperaguda invertida
Segmento ST: supra-infradesnivel
Onda Q: patolgica
LOCALIZACIONES:
Anterior V2-V4 (Descendente anterior izquierda) Son los que mas producen
mbolos intracavitarios.
Anteroseptal V1 V4 (DAI)
Anterolateral V1 a V6, DI y AVL (DAI)
Inferior DII, DIII, AVF (Arteria circunfleja derecha)
(Diafragmtico.
Lateral DI, AVL, V5 V6 (Circunfleja)
Posterior R alta en V1 a V3
Ventricular derecho V4 derecha (A. Circun. Derecha).
RX Trax:
Datos de ICCongestiva
ECOCARDIOGRAMA
Funcin Ventrculo izquierdo
CENTELLOGRAMA
Imagen de mancha caliente (Tec 99)
TRATAMIENTO:
Tromboltico
El mejor factor activador tisular plasminogeno
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Estreptoquinasa: 1500000 en 250 de sol gluc en 4 hrs disminuye mort 40%
Antitrombotico las primeras 3 hrs
Iniciar dentro de las primeras 3 hrs . Disminuye mortalidad a menos del 50%
Activador tisular de plasminogeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
Continuar inmediatamente con AAS
Contraindicaciones:
EVC, diastasis hemorragica, hipertensin >190/110, embarazo, hemofilia, ciruga
reciente de cabeza o raquis
Contraindicaciones relativas;
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, retinopata, hasta 60 aos.
Medida de orden lgico en IAM Oxgeno (sirve 4 hrs), monitoreo, reposo, dieta,
deambulacin.
Profilaxis antiarrtmica
Lidocaina (1-2 mg/min)
Bloq. Beta-adrenrgicos
Aumenta la mejora de la supervivencia
Reduce la frecuencia de falla ventricular.
Reducen el dolor isqumico.
Anticoagulacin:
Profilaxis Heparina 5,000 U sc c/12 hrs
AAS 325 mg/da.
Sx. Dressler > Es una pericarditis post IAM y se presenta 2 semanas despus del IAM
Tx. Aspirina.
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IV.- Shock con TA sistlica <90 mmHg, confusin mental, oliguria, vasoconstriccin
perifrica.
CARDIOMIOPATAS
CARDIOMIOPATA DILATADA.
Crecimiento cardiaco progresivo
Remodelacin miocrdica (Pared Delgada)
(Insuficiencia cardiaca congestiva sistlica)
Causas:
Abuso del alcohol, viral, embarazo, deficiencia de selenio, fsforo, calcio,
enfermedad tiroidea, cocana
Fraccin de eyeccin
< 30%
EKG:
Taquicardia, arritmias ventriculares, fibrilacin auricular.
Tx.- DIGITAL
DIURTICOS
NITRATOS
ANTICOAGULACIN
CARDIOMIOPATA HIPERTROFICA
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ECO:
Asimetra hipertrfica CONCNTRICA
Fraccin de Eyeccin > 60%
C. Clnico:
ICC + Sncope / FA MAL PRONSTICO
EKG:
Onda Q septal (V3, V4)
TX,
Verapamilo y Diltiazem ( disminuyen el endurecimiento)
B-bloqueadores (angor/sincope)
Amiodarona (Arritmias)
EVITAR NIFEDIPINA
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
Pared rgida del ventrculo e impide el llenado
ICC DIASTLICA
Fraccin de eyeccin 25-50%
Causas:
Fibrosis endomiocrdica
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Tx
De difcil respuesta
Diurticos
Dx.
BIOPSIA
TRIADA DE LA HEMOCROMATOSIS:
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIABETES
CIRROSIS
ENFERMEDAD DE POMPE
Deficiencia de Alfa 1-4 glucosidasa
Depsito de glucgeno
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MIOCARDITIS VIRAL
Agente Fisiopatologa Clnica Histopatologa Rx
Cocsakie Autoinmune ICCV Necrosis/edema Cardiomegalia
Polio Citotoxicidad intersticial y
Sarampin prdida de la
Parotiditis estriacin
Rabia
VIH
PERICARDITIS
CLASIFICACIN
Clnica:
Aguda
Subaguda
Crnica
Etiolgica
Infecciosa
No infecciosa.
Relacionada a autoinmunidad
Secundaria a lesin cardiaca.
Aguda (< 6 semanas)
Fibrinosa
Con derrame o sanguinolenta
Subaguda (6 semanas a 6 meses)
Constrictiva
Con derrame constrictiva.
Crnica (> 6 meses)
Constrictiva
Con derrame
Adhesiva (no constrictiva)
Dolor en pericarditis:
Suele ser intenso, es un sntoma constante, puede estar ausente en la
tuberculosa. A menudo tipo pleurtico, puede aliviarse al inclinarse hacia delante. Es
retroesternal y precordial izquierdo.
Claves Diagnsticas:
Dolor, roce pericardico, alteraciones en EKG, derrame pericardico,
taponamiento cardiaco.
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Roce Pericardico:
Es de alto tono, sugiere un rascado, debe auscultarse sobre el borde esternal
izquierdo, es independiente de la frecuencia respiratoria, es constante.
Derrame pericardico:
Asociado a dolor, alteracin del EKG, aumento de la silueta cardiaca.
Importancia: Taponamiento cardiaco.
Tonos cardiacos dbiles.
Puede hacer desaparecer el roce pericardico.
El pulso apical puede desvanecerse.
Rx de Torax: EN CANTIMPLORA
Derrames Pericardicos crnicos:
TB
Fiebre, caquexia, aumento de silueta cardiaca, Rx torax con TB pulmonar,
cultivos y frotis, biopsia.
OTRAS :
Mixedema, Enfermedad pericardica por colesterol, neoplasias, LES, A.R.,
micosis.
ENDOCARDITIS:
ENDOCARDITIS MARNTICA:
Metstasis de un CA hacia las vlvulas. Mas frecuente el CA de cabeza de
pncreas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
El sitio afectado comnmente es una vlvula cardiaca y la lesin es una
vegetacin.
ENDOCARDITIS SUBAGUDA:
Estreptococo Viridans
MIXOMA:
CA mas frecuente de las aurculas.
ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
Pacientes con LES.
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Signos clnicos:
Soplo cardiaco, hemorragia sub-ungueales, petequias, manchas de ROTH,
NDULOS DE OSLER, Lesiones de Jane Way, dedos hipocrticos, esplenomegalia.
Estudios de Laboratorio:
BH: Leucocitosis 18 a 22,000
EGO: Proteinuria, por depsito de complejos inmunes.
HEMOCULTIVO: Tres hemos dentro de las primeras 24 hrs.
Factor AR: Es solo 1 criterio Dx.
V:D.R.L.
ECOCARDIOGRAMA.
Tx.
Debe ser durante 1 mes
Antimicrobiano depende del germen causante.
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ELECTROCARDIOGRAFA
Onda QS = Infarto
QRS > 0.12 seg en v1-v2 = Bloqueo de rama derecha (se ve ensanchado como letra
M)
Indice de Sockolof = Tomar la R mas alta en V5-V-6 y restar la S mas profunda en V1-V2
para verificar hipertrofia ventricular izquierda.
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HIPERTROFIAS
AI = Onda P difsica con componente terminal ancho en V1. P > 0.12 seg ( > 3 cuadritos)
VI = Eje a la izquierda
S (v1 o V2 ) mas de 25 mm
R (v5 o v6) mas de 25 mm.
BLOQUEO HEMIFASCICULAR:
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S en DI
Q en DII, DIII, AVF
Hiper Ca = QT corto
Hipo Ca = QT prolongado
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ARRITMIAS CARDIACAS
BRADICARDIA SINUSAL
< 60 latidos, Onda P, causa inhibicin vagal del nodo sinusal. Presente en
hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, atletas, digital (retarda conduccin nodo SA),
reserpina.
TAQUICARDIA SINUSAL
.> 100 latidos por minuto, variacin intervalo R-R, por ejercicio, fumar,
hipertiroidismo, ansiedad.
TAQUICARDIA PAROXSTICA
Sigue un patrn previo normal
ARRITMIA SINUSAL
Variacin durante la respiracin (relacionada con la inspiracin), comn en nios,
espiracin retardada, inspiracin-ms rapida, tono vago tnico, variaciones sin llegar a
taquicardia.
MARCAPASOS ERRANTE
El marcapasos cambia su posicin en aurcula desplazndose hacia abajo hasta el
nodo AV y regresa de nuevo al nodo SA. PR corto, P suele desaparecer, suele ceder
espontneamente.
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Nodal alto.- Se origina en la cabeza de nodo AV, se convierte en marcapaso.
Despolarizacin auricular retrograda del nodo AV al nodo SA
Nodal bajo.- Despolarizacin ventricular antes que las aurculas. QRS primero y
onda P despus e invertida en DII, DIII y AVF.
TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Formacin rpida del impulso en un ventrculo
Causas: Toxicidad por digital, Quinidina, Procainamida, Enfermedad cardiaca
grave.
Significado: Arritmia grave
Observar frecuencia ventricular > frecuencia auricular
QRS ancho, ondas T invertidas y PR no es exacto
Pulso y presin presente lidocaina
Pulso y presin ausente desfibrilacin
FIBRILACIN VENTRICULAR
Base fisiolgica: Multiples focos extpicos localizados en ambos ventrculos
QRS ancho de diferente morfologa
Tx. Desfibrilacin
200, 300, 360 compresiones torxicas durante 1 minuto Epinef 1 mg
diluido en 10 cc sol salina 360, 360, 360 compresiones torxicas durante 1 minuto
seguir el circulo...
FIBRILACION AURICULAR:
Mltiples islas de miocardio anormal, de manera que la onda de despolarizacin
auricular da como resultado potenciales de bajo voltaje con direcciones variables. Solo
algunos se transmiten al nodo AV por lo tanto los intervalos PR son diferentes.
Causas:
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Cardiopata reumtica, tirotoxicosis, arteriosclerosis.
FA de Respuesta normal- 60-100 x
FA de respuesta lenta - < 60 x
FA de respuesta rapdia .- los focos alcanzan a > 100 x despolarizando los
ventrculos mas veces que lo normal
Tx.-
Respuesta rpida + Insuficiencia cardiaca DIGITAL o B-Bloqueadores
FA respuesta normal Aspirina
FARN + IcardCong Furosemida + Aspirina
FARL + Ins Card NO DIGITAL
Ondas f (minsculas)
Intervalo PR diferente
FLUTTER AURICULAR
(FC 300 340 x)
Patrn de dientes de sierra, descargas auriculares altas, F Maysculas
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
Tx.- Marcapaso.
3er Grado o completo no hay paso del estimulo del nodo SA al nodo AV
Ritmo de P constante Ritmo de QRS constante FC
baja 30 40 x
Tx.- Marcapaso
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Cuadro Clnico:
Infecciones respiratorias crnicas, desarrollo ponderal insuficiente, cianosis
austente, Thrill sistlico en 2do Espacio intercostal, soplo contnuo (Soplo de Gibson) en
foco pumonar y pulsos saltones. SOPLO EN MAQUINARIA
RX:
Cardiomegalia (izquierda principalmente)
Cono de la pumonar prominente
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Aumento de vascularidad pulmonar
Botn artico prominente
TX:
Indometacina 0.2 mg / Kg
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
Cuadro clnico:
Retraso de crecimiento, Enf respiratorias frecuentes, disea, Thrill sistlico
paraesternal izquierdo, apex desviado (6to y 7 espacio) 2 Ruido acentuado, Insuficiencia
cardiaca durante la lactancia.
RX:
Cardiomegalia bi-ventricular, Cono de la pulmonar prominente, vascularidad
pulmonar aumentada hacia los pices.
EKG:
Hipertrofia ventricular derecha y posteriormente crecimiento izquierdo
DX:
ECO para un dx preciso, ausencia de ecos a nivel del septum ventricular.
TX:
Quirrgico (pequeos y moderados defectos no se someten a riesgo quirrgico).
COMUNICACIN INTERAURICULAR:
Cuadro clnico:
Con frecuencia asintomtico, disea de grandes esfuerzos, infecciones respiratorias
frecuentes, acianosis, soplo sistlico de eyeccin en 2 Espacio intercostal, en lnea
esternal, segundo ruido pulmonar reforzado.
RX:
Cardiomegalia moderada a expensas aurcula derecha, pex levantado, vascularidad
pulmonar aumentada y cono de la pulmonar prominente.
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EKG:
HVD, bloqueo AV de 1er grado, crecimiento auricular derecho
DX:
ECO, dilatacin ventricular derecha, sobrecarga de volumen ventricular derecho
TX:
Quirrgico, cateterismo cardiaco.
TETRALOGA DE FALLOT:
Cuadro clnico:
Cianosis en los primeros meses, disea de esfuerzo, posicin cuclillas, pltora
facial, hipocratismo digital, trax no deformado, con thrill , soplo de eyeccin en rea de
pulmonar, 2 ruido reforzado, sobrecarga sistlica de ventrculo derecho, disminucin de
flujo en la arteria pulmonar.
RX:
Corazn de tamao normal, apex levantado, segmento de la pulmonar excavado,
arco artico desenrollado. ZAPATO SUECO.
EKG:
HVD, cambios en el QRS en V1 y V2
TX:
Quirrgico
DX: Cateterismo
CO. DE LA AORTA
3% de las cardiopatas. Aciangena
Cuadro clnico:
Hipertensin en JVENES, las presiones en brazos y piernas son diferentes, pulsos
ceflicos intensos y caudales debiles, cintura hacia arriba corpulentos, abajo hipotrficos.
RX: Cardiomegalia. Signo de Roesler (mordida de ratn en parte inferior de arcos costales)
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DX:
Cateterismo cardiaco
TX:
Quirrgico.
SECCION PEDIATRIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1 SDG: Germinativa
2 SDG: Se desarrolla el Endo y Ectodermo
3 SDG: Se desarrolla Mesodermo
4 SDG: Somitas embrionarios
8 SDG: Mide 2.5 cm y pesa 1 gr.
12 SDG: Mide 7.5 cm y pesa 14 gr. Produccin de bilis
16 SDG: aparicin de meconio
Final del 1er Trimestre: Diferenciacin de sexo por caractersticas externas
Final del 2 Trimestre: Crecimiento lineal principalmente
Final del 3er Trimestre: Crece en peso (tejido cel subc y msculo )
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DEGLUCIN
17 SDG protruye labio superior
20 SDG ambos labios
28 30 sdg succin.
RECIEN NACIDO
Neumatizaciones
Etmoidales 2 meses
Esfenoidales 6 meses
Maxilares 2 aos
Frontales 6 a 8 aos
Examenes previos antes de utilizar indometacina para cerrar el conducto arterioso : QS,
BH, ES.
Hb 17 a 19 gr/dl
Leu 8 a 31
Relacin Linf / Neu
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Sueo tipo REM
Calculo de peso
1 a 6 aos (Edad x 2) + 8
6 a 12 aos (Edad x 7) + ( 5 ) entre 2
INTOXICACIONES
A partir de que compuestos se inicia la sntesis del grupo Hem Succinil coenzima A
Lisina
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Carbn activado.- NO a hidrocarburos, alcoholes, hierro, ac. Brico, y acetaminofen.
Lavado con carbn activado se hace con 30 gr / 250 cc de agua..... 3 ml/kg SNG
SALICILATOS:
Nauseas, vmito, desorientacin, alcalosis inicial, acidosis posterior, hipo o
hiperglucemia, hemorragias, hipoprotrombinemia, fiebre, convulsiones y coma.
DX.- Salicilatos en plasma > 30 mg / 100 ml
TX.- Lavado, alcalinizar orina, lquidos
FENOTIAZINAS:
Antipsicoticos, flufenazina, meclizina (bonadoxina), extrapirimidalismo, acaticia,
movimientos, parkinsonismo.
DX.- Diferencial, intoxicacin por metoclopramida sbito.
TX.- Difenhidramina 1 mg / kg / dosis i.v. (72 hrs) Diperiderm
ACETAMINOFEN:
Nauseas, vmitos, palidez, diaforesis (primeras 12-24 hrs)
Hepatalgia, ictericia, hepatomegalia ( 24- 72 hrs)
Coma, insuficiencia renal, miocarditis ( > 72 hrs )
DX.- elevacin de azoados, elevacin de PFH, elevacin de bilirrubinas.
EKG.- Taquicardia, transtornos de conduccin.
En plasma: arriba de 30 mg / dl a las 4 hrs
Arriba de 50 mg/ dl 12 hrs
Indican dao heptico.
TX: n-acetilcisteina: 140 mg / kg 1 dosis, luego 70 mg / kg/ dosis c/ 4 hrs hasta
completar 20 dosis
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ANTICOLINERGICOS:
Rubor, resequedad de piel y mucosas, taquicardia, ileo, midriasis, fiebre, visin
borrosa, retencin urinaria, estreimiento, coma, alucinaciones
TX.- Lavado gstrico, medidas generales
Fisostigmina
OPIACEOS:
TRIADA CARACTERSTICA: Miosis, depresin respiratoria, coma,
hipotensin, hipoglucemia.
Dextrometorfan y difenoxilato no producen miosis
TX.- Lavado gstrico
Naloxona
Dosis: 100 a 200 microgramos / kg / dosis c/15 min en 3 ocasiones
SIMPATICOMIMETICOS
Nerviosismo, irritabilidad, hiperhidrosis
TX.- Lavado gstrico
Diazepam 0.1 a 0.3 mg / kg / dosis.
HIDROCARBUROS:
Neumonitis quimica, disnea, cianosis
TX: NO vomito, ambiente humedo oxigeno mas agua, antibitico, corticoides.
RATICIDAS:
Talio: Alopecia, neuropata periferica, estreimiento, Sx Lupus like, leuconiquia,
anestesia en silla de montar
Tx.- D-penicilamina 30-50 mg/kg/dia v.o. c/12 hrs por 10 das
Dilisis peritoneal.
Cumarinicos: Sx. Hemorragparo
Tx.- Vitamina K, Plasma
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SNDROME ICTERICO
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ICTERICIA FISIOLGICA
Inicia en las primeras 24 hrs, incremento mas de 5 mg por da, Bilirrubina directa superior a
1.5 2 mg / dl.
Kernicterus.-
I.- Letargia, hipotona, anorexia
II.- Hipertona, llanto agudo, fiebre
III.- Hipotnico/despus de la 1 semana
IV.- Encefalopata crnica.
FIEBRE
Hipertermia > 40 C
Fiebre 37.5 39.9 C
Febricula < 37.5C
FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE
Infeccin Reacc Inflamatoria Activacin C5B y C5A Diapdesis
Quimiotaxis Opsonizacin fagocitosis Lisis intracelular Produccin de IL-1 e IL-6
Efectos multisistemicos.
Sndrome Febril Agudo (SFA) < 2 semanas de evolucin sin manifestaciones especficas.
Sndrome Febril de Larga Evolucin (SFLE)
Fiebre de Origen Desconocido.
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SFA
Inicio sbito, fiebre mayor de 38.9C a 40.6C, manifestaciones inespecficas,
cuenta leucocitaria elevada.
SFLE
Infecciosas, neoplsicas, tejido conectivo, granulomatosis, diversas, metablicas,
psicolgicas, cclica idioptica, transtornos de la termo-regulacin, sin diagnstico (FOD).
NEUMONAS
Patogenia:
Inhalacin
Diseminacin hematgena
Contigidad
Neumona aguda:
Adquirida en la comunidad neumococo (Moraxellas, H. Influenzae)
Adquirida Intrahospital Bacilos Gram (-) (Coli, Klebsiella, P. Aeruginosa)
P. Aeuruginosa mas frecuente
Tx. Cefalosporinas III, IV, Quinolo-
Nas IV, Imipenem
Adquirida en la comunidad por aspiracin Anaerobios ( Tx. Metro, Cloranf )
Adquirida intrahospital por aspiracin BG (-) / Anaerobios
Husped inmunocomprometidos BG (-) /Pneumocistis / Hongos
Atpica Virus, Micoplasma (18-25 aos de edad, se desarrolla fenmeno de
Raynauld, lesiones en blanco de tiro, miringitis bulosa, Tx. Eritromicina, Rx. Parches),
Legionela.
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Neumococo:
Cuadro clnico.- Sx febril grave, diaforesis, tos, dolor pleuritico, ESPUTO
HERRUMBROSO (GROSELLA), Herpes labial en neumococo tipo III, pulso rpido,
taquipnea, disnea, utilizacin msculos accesorios, disminucin de movimientos de
hemitorax afectado, percusin mate, ictericia por hemlisis, distencin abdominal.
Aspiracin:
Perdida del conocimiento, fiebre, estertores, hernia hiatal grande, epilepsia, pulmn
derecho lbulo medio segmento posterior el mas afectado Rx lateral para confirmar.
Cuadro clnico.- Disnea sbita y marcada, tos, hipoxia marcada, trastornos de la
conciencia, hernia hiatal, fiebre, estertores gruesos, apnea, otalgia.
Intrahospitalaria:
Por BG (-)
Cuadro clnico.-
Tos productiva (gres verdoso), dolor pleurtico, cianosis, fiebre, MAS DE
UN LBULO AFECTADO (focos multiples), consolidacin pulmonar.
Atpica.-
Por virus, Micoplasma, Chlamidia, Legionela
Cuadro clnico.-
HIPOTERMIA, fiebre, bradicardia, afeccin sistmica, tos seca, dolor
torcico pleurtico, cefalea, diarrea, confusin, ataxia, alucinaciones, dolor abdominal.
IMGENES RADIOLGICAS:
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Temprana Unilateral
Tarda Bilateral
Legionenla Pequeos derrames.
PRONOSTICO:
LABORATORIALES:
AH Hemocultivo
ACBA Mezcla de flora en Gram, Anaerobios, Aerobios
AHBA Hemocultivo, Gram y cultivo de esputo
HIC Hemocultivo , Gram, Metenamina Argntica (Tincin para P. Carini), CIE,
Reaccin en cadena de polimerasa.
Atpica
Micoplasma Anticuerpos fros (crioglobulinas), Prueba de fijacin de
complemento.
Legionela EGO, Hemocultivo negativo, Gram neutrfilos sin bacterias, RCP,
Cultivo especfico para Legionela.
Chlamidia Anticuerpos contra Chlamidia IgM... ( IgG cuando se tuvo contacto)
TRATAMIENTO:
Tx de AC: penicilina
Tx de AC por neumoco resistente Ceftriaxona
Tx AC + EPOC TMT / SMX
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Joven con 37.5 con polipnea de 20x, consolidacin Tx. Azitromicina o Claritro
AH BG (-)
Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacino, Ofloxacino, Perfloxacino, Levofloxacino)
Cefalosporinas de 3 Generacin con actividad antipseudomona)
(Ceftazidime, Cefoperzaona)
Mozalactam + Aminoglucosido
Cefalosporinas de 4 Generacin
Cefepime, Cefpirone
Imipenem o Carbapenem
ENFERMEDADES EXANTEMATICAS
SARAMPIN
3 FASES:
1.- Incubacin : 10 a 12 das (pocos sntomas o no hay)
2.- Prodrmico: Enantema (Manchas de Koplik) fiebre ligera o moderada,
conjuntivitis leve, rinitis y tos
3.- Exantema maculopapuloso
ETIOLOGA
Virus ARN (Paramixovirus) Genero morbilivirus, en periodo prodrmico y
breve al aparecer exantema, presente en secrecin nasofarngea, sangre y orina.
CONTAGIOSIDAD: Fase catarla
9 - 10 da despus de aparecer exantema es contagiosa an.
AISLAMIENTO:
7 da de aparecido el exantema hasta 7 das despus de desaparecer.
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Predomina en primavera, epidemias c/2 4 aos, mas comn a los 5-10 aos, lactante
inmune si la madre ha sido inmunizada o padeci en su vida de sarampin.
INMUNIDAD POST NATAL:
A los 4-6 meses completa, 9 meses poca, 15 meses no hay.
PATOGENIA
Cels gigantes de Wrthim Finkeldey, panencefalitis esclerosante
subaguda de Dawson (Degeneracin de corteza y sustancia blanca y cuerpos de inclusin
intranucleares y citoplasmticas)
Cuadro clnico:
Prodrmico.- Febricula, tos seca, rinitis, conjuntivitis, manchas de Koplik,
paladar blando y duro de color moteado o rojo, aparecen y desaparecen con rapidez en 12
18 hrs.
Exantematica.- Erupcin maculopapular en regin preauricular regin
alta de cuello postauricular cara tronco alto y hombros (primeras 24 hrs) brazos
espalda , abdomen, muslos (24 48 hrs) pies (2-3 da).
Fiebre 40 40.5
NO HAY ADENOPATIAS COMO EN LA RUBOLA
COMPLICACIONES:
Otitis media (mas frecuente), bronconeumona, gastroenteritis,
traqueobronquitis. OTRAS: Guillian Barr, Hemiplejia, T.E. cerebral, neuritis.
DX.- Clnico, cels gigantes en mucosa nasal, anticuerpos elevados en sangre (aguda
y convalecientes), linfocitosis relativa, puncin lumbar muestra aumento de protenas y
linfocitos.
RUBOLA:
(Sarampin de los 3 das, sarampin alemn)
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Periodo de incubacin 2-3 semanas
Prodrmico: Sntomas catarrales o asintomtico
Linfadenopata retroauricular, cervical posterior y postoccipital (24 hrs antes
del exantema), enantema.
Exantemtico: Cara trax y abdomen, extremidades inferiores (aparece en trax y
desaparece en cara), todo el cuerpo en 24 hrs, 3er da desaparece. Prurito leve.
Conjuntivitis y faringitis leve.
NO fotofobia como el sarampin, NO fiebre o febrcula, Anorexia, Cefalea,
Malestar general.
DX.- Clnico, Aislamiento del virus en tejido, deteccin de Acs por aglutinacin en
latex, Sangre de RN IgM contra rubola.
Complicaciones.-
Sx. Rubola congnita
Neuritis, poliartritis (pequeas articulaciones)
Encefalitis ( 1:6,000)
Prevencin:
Inmunoglobulinas. IgM (0.25 5 ml / kg ) primeros 7-8 das despus del
contacto.
No aplicarse a embarazadas, VIH, enfermedades febriles graves.
Tratamiento:
Sintomtico, Antivirales.- Adamantadina (poca utlidad), Interferon e
Isoprinosina (xito limitado)
ROSEOLA INFANTIL:
Fiebre alta de 5 das, desaparece al aparecer el exantema (39 41.2 C), Herpes
virus tipo 6, se presenta en la primavera- otoo, primeras 24-36 hrs leucocitosis de 16-20
ml/mm con predominio de neutrofilos, 3- 4 da leucopenia con linfocitosis.
TX.- Sintomtico.
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ERITEMA INFECCIOSO:
(5 Enfermedad)
Virus ADN, parvovirus B19, contagio por va respiratoria, reticulocitopenia
en BH, en inmunocomprometidos causa anemia crnica.
Cuadro clnico:
Fiebre baja o no, exantema de 3 etapas, sbitamente eritema en mejillas,
exantema en aspecto de ENCAJE O RETICULADO, dura 2-39 das (promedio 11)
ESCARLATINA:
Tratamiento:
Penicilina
Dx diferencial:
Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, LES.
MENINGITIS
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Sfilis igual lig. linfos lig.
Absceso = lig. = lig
TB lig.
Antibiticos
>50 aos S. Pneumoniae
Listeria monocitogenes Con inmunidad alterada (Tx. Ampi +
Ceftazidima)
Tincin de Gram:
Cocos Gram (+) Vancomicina + Cefalosporina
Cocos Gram (-) Penicilina G
Bacilo Gram (+) Ampi PG + Aminoglucosido
Bacilo Gram (-) Cefalosporina + Aminoglucosido
Medidas generales:
Corticoides
Cantidad de lquido cefalorraqudeo
Pleocitosis
Concentracin de lactato Aplicar solo a >2 meses de edad
Citoquinas inflamatorias
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CLAVES:
Agentes ms frecuentes
Mtodos Dx
Caractersticas del lquido para c/germen
Manejo y Tx.
ABSCESO CEREBRAL
Proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. Poco comn (1 en 100,000
personas por ao). Factor predisponente Sinusitis, otitis media, infeccin dental.
ETIOLOGA:
Sinusitis Haemophilus, bacteroides, fusobacterias.
Infeccin dental Streptococo, prebotella y bacteroides
Otitis, mastoiditis Streptococo, bacteroides, pseudomona y enterobacteraceas.
VIAS DE DISEMINACIN
Directa (Otitis, sinusitis, infeccin dental)
TCE o procedimiento
Diseminacin hematgena.
ESTADIOS
1. Cerebritis temprana (1-3 das): Infiltracin de PMN
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2. Cerebritis tarda (4-9 das) : Formacin de pus. Delgada cpsula. Fibroblastos.
3. Cpsula temprana (10-13 das) : Tumoracin y cpsula.
4. Cpsula tarda (14 das o mas). Cpsula densa, centro necrtico. Rodeado por
un halo de edema.
CUADRO CLNICO
Masa ocupante
Cefalea > 15%
Fiebre 50% (bajo grado)
Crisis focal 25 30%
Dficit neurolgico focal (60%)
Hemiparesia (Frontal)
Transtorno del lenguaje (Temporal)
Nistagmus / Ataxia cerebral
Papiledema, nauseas, vmitos.
DIAGNOSTICO
Neuroimgen.
TAC
Aspirado por aguja
RMN
TERAPIA EMPRICA
FUENTE ANTIMICROBIANO
Sinusitis PNC + Metronidazol / Cefalosporna
3 Generacin + Metronidazol
Otitis media PNC + Metronidazol + Ceftazidima
Infeccin dental PNC + Metronidazol
Endocarditis Vancomicina + Metronidazol + Cefa-
losporina 3 generacin
TCE o procedimiento Vancomicina + Ceftazidima
Cardiopata ciangena Cefalosporina 3 generacin + Metroni-
dazol.
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DIABETES
Diabetes : causa no. 1 de IRA
50%de amputaciones.
Sint. Agudos:
Glucosa mayor de 180/dl
Aumento de la osmoloridad
Diuresis osmotica
Nicturia, poliuria, glucosuria. polidipsia. polifagia.
Deshidratacin.
Tratamiento :
Eliminar hiperglucemia
Prevenir complicaciones
agudas: hipoglucemia, cetoacidosis, estodo hiperosmolar.
crnicas:
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hipoglicemias.
Cifras : 100 - 140.
Tx DM2
Dieta (30 kcal/kg)
Baja en grasas y colesterol.
Control de peso.
Sobrepeso: disminucin de caloras
Delgados: no restringir caloras
Aumento de grasas poli-insaturadas y saturadas.
Sulfonilureas:
Estimulan la liberacin de insulina por parte de la clula Beta y aumenta el mnimo de
receptores celulares.
Metformin: en obesos
Carbohidratos: <50%
Proteinas: 15%
Lipidos: 35%
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TX para efecto Somogy (hiperglucemia matinal somogy): ligera disminucin de dosis
de insulina.
Dieta:
Colesterol: 300mg. da
Protenas:.19-20% de caloras totales
Grasa saturada: <8-9% cal. totales
Fibra diettica: 20-35gv.
Sustituir carne roja por blanca.
Edulcurantes: aspartame (Nutra Sweet)
Sorbitol (causa diarrea)
Sulfonilureas:
Tolbutamida
clorpropramida (la de mayor vida media)(duracin del efecto: 60-72hrs)
S.U. De 2da gcion:
gliburida
glipicida
Biguanidas:
Metformin.(para DM2 obeso)
Ceto-acidosis diabtica
Manejo:
Buscar factor predisponente.
Glucosa capilar
Electrlitos
Monitorizar:
PA, FR, Estado mental, Control de lquidos.
Remplazar K
10mEq/hr cuardo <5.5mEq/L, EKG normal, gasto urinario presente y creatinina normal.
40-80mEq/hr cuando<3.5mEq/L o si se administra HCO3
Continuar as hasta q glucosa 150-250 mg/dl y/o acidosis resuelta.
NPH cuando el paciente este comiendo
Caractersticas:
DM2
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Poliuria severa
Letargia, convulsiones, coma
Edad avanzada, obeso
Semanas con poliuria, perdida de peso
Hiperosmolaridad
Factores:
IAM
EVC
Sepsis
Neumona
IVU
Fisiopatologa
Disminucin insulina, disminucin utilizacin glucosa, baja ingesta de lquidos, aumento
de produccin de glucosa por el hgado.
Laboratorio
Hiperglucemia >1000mg/dl
Hiperosmolaridad >350
Azoemia prerenal
Na normal o bajo
Acidosis ausente
Cetonemia ausente.
Insulina:
5-10U i.v. En bolo.
3-7U/hr en bomba de infusin.
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- Hormona de Crecimiento
- Adrenocorticotropa
- Tirotropina (10%)
- Prolactina
- Hormona foliculo estimulante
- Hormona luteinizante
- Antidiurtica (Vasopresina)
Solo se almacenan
- Oxitocina
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Pars intermedia
- Pro opio melanocortina
- Endorfinas
- Encefalinas
- Hormona melano estimulante.
ACROMEGALIA
Enfermedad crnica debilitante e insidiosa asociada a una hipersecrecin de hGH por lo
cual existe un crecimiento de huesos y partes blandas. Ocurre despus del cierre epifisiario.
Edad 40-45 aos.
ADENOMA HIPOFISIARIO
HGH
Organo blanco
Acromegalia Gigantismo
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GIGANTISMO
Hiperactividad de celulas acidofilas adenohipofisiarias
Tumores hipofisiarios
Hiperglucemia 10%
Panhipo/hiperpituitarismo
GLANDULA TIROIDES
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- Captacin de yodo
- Fijacin del yodo a la tirosina
- Acoplamiento de monoyodotirosina
- Acoplamiento de diyodotirosina
- Para formar T3 o T4
- Liberacin de T3 o T4.
Absorcin
L-Tirosina (aminocido) + yodo = Tiroglobulina
Fuente: alimentos marinos
Requerimiento por da = 80 microgramos
Absorcin intestinal tiroides rion.
Transporte
Membrana basal de la clula folicular por TRANSPORTE ACTIVO dependiente de
energa cintica de saturacin (TSH) importante estimulador.
Yodacin protenica:
En la celula tiroide es oxidado.
Forma activa por accin de una hemoperoxidasa.
Tiroglobulina
Constituye el 75% del contenido protico de la glndula. La cual es sujeta a
yodacin.
TIROTOXICOSIS
Definicin
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Manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la
exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.
Variedades:
Transtornos asociados con hiperfuncin toroidea:
- Produccin excesiva de TSH
- Enfermedad de graves
- Tejido trofoblstico.
Autonoma tiroidea:
- Adenoma hiperfuncionante
- Bocio multinodular txico
Otros:
- Tiroiditis aguda
- Tiroiditis crnica
- Tiroidits facticia
- Tiroiditis por hamburguesa
- Tejido tiroideo ectpico (Estruma ovrico)
- CA Folicular funcionante.
Cuadro clnico:
Nerviosismo, labilidad emocional, insominio, temblor, diarrea, sudoracin excesiva,
intolerancia al calor, prdida de peso, debilidad muscular, disea, palpitaciones, disea a
ICC, ua de plummer, arritmias, taquicardia.
ENFERMEDAD DE GRAVES
TRIADA:
Bocio difuso
Oftalmopata
Dermopata.
Prevalencia:
Edad cualquiera . 3 a 4 dcada de la vida. Sexo femenino 7:1
61
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Etiologa
Estimuladores tiroideos en plasma de larga accin.
IgG elaborada por linfocitos.
Anatoma patolgica:
Hipertrfia e hiperplasia parenquimatosa
Infiltracin linfocitaria
Degeneracin de fibras msculo esquelticas
Hipertrfia cardiaca, infiltracin grasa
Fibrosis difusa del hgado
Descalcifacin osea
Oftalmopata
Infiltracin por linfocitos, clulas cebadas y clulas plasmticas y
mucopolisacridos.
Dermopata o Mixedema pretibial
Infiltracin linfocitaria y por mucopolisacridos.
Diagnstico:
TSH baja o indetectable
T3 , T4 y T4 libre aumentada
Gammagrama tiroideo
RAIU aumentada.
Tx:
Antitiroideo
Propiltiouracilo 100 150 mg c/8 hrs (embarazo)
Metimazol causa defectos en embarazo
Ablacin quirrgica o yodo radiactivo
Yoduro : crisis tirotxica aguda / Enf. Cardiaca grave (respuesta transitoria)
Antagonistas adrenergicos : PROPRANOLOL 40 120
CRISIS TIROTOXICOSICA:
Post operatoria o sepsis
Irritabilidad, delirios, coma, hipertermia 41C o ms, taquicardia, hipotensin,
vmitos, diarrea.
Tratamiento:
Soporte
Lquidos, glucosa, NaCL, complejo B, glucocorticoides, digitalicos.
Anti-tirotoxicosis
Propiltiouracilo 100 mg c/2 hrs (ES ELECCIN)
Yodo a grandes dosis.
Propranolol 40 a 80 mg c/6 hrs.
62
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Cuadro clnico:
Tirotoxicosis atpica cardiovascular. Pruebas de funcin tiroidea normales o
ligeramente elevadas.
Tratamiento:
Yodo 131 y Propranolol.
TIROIDITIS
-Pigena
-Riedel (de origen autoinmunitario, fibrosis en tiroides)
-Sub- Aguda
-Hashimoto
TIROIDITIS DE DEQUERVAIN
Etiologa:
Viral.
Antecedente de Infeccin de Vias respiratorias altas
Evolucin de semanas o meses
Cuadro Clinico:
Astenia, adinamia, dolor referido a mandbula, odo y occipucio. Tiroides nodular,
disfagia.
Laboratorio:
VSG y RAIU
Hormonas tiroideas segn evolucin de enfermedad.
Tratamiento:
ASA
Propranolol.
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TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Etiologa
Autoinmune
Sexo:
Femenino 5:1
Edad:
2 a 3 Dcada
Histopatologa
Infiltracin linfocitaria, inmunoglobulinas
Incidencia:
Tal vez el transtorno tiroideo mas comn
Manifestacin cardinal:
Bocio
Se asocia a:
Anemia perniciosa, Sjgren, hepatitis crnica activa, LES, AR, DM, Enf de Graves
Medicamentos: Amiodarona, IL-2, interferon alfa,
Laboratorio:
Anticuerpos anti-tiroglobulina (60%)
Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (95%)
TSH elevada (a medida que progresa enfermedad)
T3 T4 normal al inicio despus disminuyen.
Cuadro clnico:
Hipotiroidismo (90%)
Tratamiento:
Levotiroxina
NEOPLASIAS TIROIDEAS
CA Papilar El ms benigno
ADENOMA TIROIDEO
Estructura encapsulada que comprime el tejido vecino
Clasificacin
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Papilar, folicular y clulas de Hurtle
Las mas frecuentes: Foliculares
Dx
Gammagrafia NDULOS CALIENTES
TSH suprimida
Tx
Ciruga o I 131
CA FOLICULAR
Incidencia 2 a 3 decada
Tejido tiroideo normal
Presenta invasin capsular y vascular
Clasificacin
Minimamente
Moderadamente INVASORES
Muy
CA PAPILAR
Mas frecuente (70%)
Crecimiento lento
No encapsulado
Metastasis a ganglios regionales
Pronstico <2 cms bueno
Radiacin durante la infancia predispone a este tipo de CA.
CA ANAPLASICO:
Poco frecuente. MAS MAL PRONOSTICO
6 a 7 decada de la vida
Crecimiento rpido
Pronstico: muy malo pese a la ciruga radical
HIPOTIROIDISMO
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Etiologa
Tiroideo: Tiroprivo / con bocio
Supratiroideo: Hipotalmico / hipofisiario.
Con bocio:
Defecto biosinttico hereditario
Transmisin materna
Dficit de Yodo
Iatrgeno (litio, fenilbutazona, ac. Aminosaliclico)
Tiroiditis crnica (HASHIMOTO) (MAS COMUN)
Cuadro clnico
Cretinismo
Talla corta, nariz chata, hipertelorismo, escases de vello, sequedad de la piel,
lengua gruesa, llanto ronco, abdomen prominente, hernia umbilical, retraso en la edad sea
y denticin.
Mixedema:
Fatiga, letargia, estreimiento, Sx Tunel del Carpo, intolerancia al fro,
menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, perdida del apetito y
aumento de peso, piel aspera, voz ronca, animia, piel fra y spera, cardiomegalia,
estreimiento, fase de relajacin lenta.
Laboratorio:
TSH aumentada en tiroprivo
Normal o indetectable en Hipofisiario//hipotalmico
T3, T4 y T4 libre bajas
Aumento de colesterol
Aumento de CPK, DHL, TGO
EKG:
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Bradicardia, QRS corto, aplanamiento de la onda T
Anemia perniciosa (12%).
Dx. Diferencial
Sx. Down
Nefritis crnica
Sx. Nefrtico (en adulto)
Tx.
Levotiroxina 125 ng
Liotironina 59 ng
Liotrix (T4/T3-T4:1) 2 U
Estracto tiroidea USP 120-180 mg
HIPERPARATIROIDISMO
Calcio total :
Hueso 99%
Liq intersticial 0.1%
Liq intracelular 0.1%
Plasma 0.5%
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Estimulo principal para liberacin de PTH Nivles de Ca y Fosforo.
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Consecuencias : Acumulo de tejido conectivo.
Distorsin del lecho vascular
Regeneracin nodular.
Clasificacin de Cirrosis
Alcohlica Cardiaca
Criptognica Metablica
Biliar Diversas.
Evolucin
Cantidad/duracin
Velocidad del metabolismo (genticamente)
Malnutricin
Sexo femenino
Hepatitis previa.
ENCEFALITIS HEPTICA
ASTERIXIS EEG
I. Euforia/depresin confusin +/- Normal
(transtorno del sueo)
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IV. Coma - Anormal.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Consecuencias
No alteracin hemodinmica 10 15% prdida
Sbita (Clase I)
Hipertensin : mayor prdida- Tambien influye velocidad y repsuesta del paciente
BH y Hb poco confiables. El balance tarda 24 48 horas.
El ndice BUN:
-36:1 tubo digestivo alto
-20:1 tubo diegestivo bajo
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Hiperazoemia desaparece 48-72 hrs post-resolucin.
Necrosis tubular aguda consecuencia de la hipotensin.
Causas;
Epistaxis
Varices 50-75% con cirrosis-hipertensin portal
Mallory-Weiss 5 a 10% despus de arcadas intensas
Hernia hiatal poco comn
Esofagtis por reflujo-hemorragia oculta crnica.
Gastritis 30% /crnica asociada a H. Pylori
Ulcera pptica : la mas frecuente 50 a 60% > duodenal.
Neoplasiagastrica o duodenal.
Colon:
Aguda disentera bacilar, angiodisplasia, diverticulosis, CUCI
Crnica Plipoas, neoplasias, divertculos (rara), angiodisplasia.
Comentario:
- Neoplasias hemicolon derecho , diarrea, anemia, no obstructivas, prueba de
Wuayaco + prdida de peso.
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- Angiodisplasia lesiones vasculares pequeas localizadas en el ciego y
hemicolon derecho. Son degenerativas. Aumentan con la edad. <5 mm
dimetro. Dx. Angiografa. Tx. Ciruga.
- CMV Alta frecuencia en pacientes inmunosuprimidos.
COLECISTITIS AGUDA
Componentes de la bilis:
Colesterol
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Lecitina
Sales biliares
ICTERICIA
2-2.5 mg/dl
Valor normal 0.3 1.0 mg/dl
>90% plasma no conjugada (liposoluble)
El otro 10% conjudada
Hidrosoluble Excrecin renal.
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SNDROMES
Etiologa: desconocida
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Genticos: Presentacin familiar (20% CUCI) (40% CROHN)
CUCI/CROHN
Definicin
Grupo de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que
afectan a tubo digestivo.
Grupos
CROHN (ileitis terminal) aunque puede afectar desde la boca hasta el ano
CUCI
CUCI
SIGNOS SNTOMAS
Anemia Diarrea sanguinolenta
Deshidratacin Dolor abdominal
Distencin abdominal Clicos intensos
Leucocitosis (graves)
Anatoma patolgica:
Inflamacin difusa SIN areas salteadas
Superficial (mucoa-submucosa)
Sitio de afecftacin : recto
Micro abscesos
Megacolon txico
CROHN
Anatoma patologca:
Afecta TODAS las capas del intestino (TRANSMURAL)
Discontinua
Cualquier sitio del aparato digestivo puede estar afectado
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Mucosa ASPECTO EMPEDRADO
Infiltrado de neutrfilos, linfocitos, macrfagos.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Colangitis Transtornos hepticos relacionado con CUCI o CROHN
Espondilitis Transtorno articular relacionado con CUCI o CROHN
Sacroileitis.
Ectima Gangrenoso Transtorno cutneo relacionado asi como el Eritema nodoso.
Dx.
Transtorno hidroelectroltico
Anemia por deficiencia de B12 (mas relacionado con CROHN)
Hipocalcemia
Sigmoidoscopa (CUCI)
Colon por enema (CUCI)
Serie esfago gastro duodenal (CROHN)
Colitis Pseudomembranosa
Relacionada a frmacos
CLINDAMICINA
Tx.
Metronidazol (para no probocar resistencia o Vancomicina (VIA ORAL))
Complicaciones:
Perforacin
Nutricionales
Msculo-esqueltico
Enf. Hepatobiliar
Piel y mucosas
Oculares (iridociclitis tX corticoides)
TX
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CUCI CROHN
Azulfidina
Anti-inflamatorios Sulfazalacina
Sulfazalacina Metronidazol
Corticoides Corticoides
Mesalamina (enemas) 6 mercaptopurina
Azatioprina ()
Parches de nicotina
PANCREATITIS AGUDA
Claves Dx_
Dolor arupto en epigastrio
Irradiacin en cinturn o hacia la espalda
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Nauseas, vmitos, sudores, debilidad
Fiebre
Distencin abdominal
Leucocitosis, hiper amilasemia
Calculos biliares/ Ingesta de etanol.
Criterios de Ramson.
Patogenia:
Escape de enzimas pancreticas activadas a tejido circundante.
Pancreatitis Toxico
Alcohol
Sntesis y secresin de enzimas digestivas por celulas
Permeabilidad de los acinares
Conductos pancreticos
Concentracin de protenas enzimaticas y su
Escape precipitacin en los conductos
Enzimas Pancreticas
Dao celular
Dao celular
Calcio
Pancreatitis Activa enzimas pancreticas
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Calcio
Escape de enzimas
Dao tisular
Signos pronsticos
Protena C Reactiva : Pancreatitis edematosa necrostante
Macroglobulina
Criterios de Ranson
Apache II
Tac Contratada
Criterios de Ranson:
0-2: 2%
3-4: 15%
5-6: 40%
7-8: 100%
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Edad >55 aos
Leucocitosis: > 16.000
Glucemia: >200mg/dl
DHL: >350 UI/L
AST: >250 UI/dl
48hrs:
Disminucin Hct: >10%
Aumento de BUN: >5mg/dl
Ca Srico: <8mg/dl
PO2 arterial <60mmHg
Dficit de bses <4mEq/L
Secuestro Estimado de lquido >600ml
Tratamiento:
Liquidos iv. Hasta libre dolor o rudos presentes
Sonda nasogstrica
Control del dolor (meperidina)
NPT en pancreatitis grave
Somatostatina
Gluconato de Calcio ( bajo Ca)
Antibiticos.
CA de Colon
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Edad > 50 aos
Topografa
Recto 50%
Colon sigmoides 20%
Colon transverso y ngulo esplnico 10%
Colon descendente 5%
Cuadro Clnico
Recto:
Dolor, tenesmo, rectorragia, cambio de hbito intestinal, tumor rectal
presente
Sigmoides:
Cambios de hbito y haces delgadas, OBSTRUCCIN, rectorragia
Hemicolon derecho
Hemorragia oculta, anemia ferropnica, heces lquidas.
Sndromes Relacionados
Sx Turcot
Poliposis adenomatosa hereditaria
Tumor en SNC
Ependimoma
Glioblastoma
Meduloblastoma
Sx Cronkhite-Canda:
Poliposis difusa
Hiperpigmentacin cutnea
Alopecia
Distrofia ungueal.
Sx Cowden:
Poliposis intestinal
Papilomatosis bucal
Queratosis manos y pies.
Sx Gardner:
Adenoma Intestinal
Osteoma del ngulo mandibular
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Antigeno Carcino Embrionario Presente en 40% de pac con CA
CLASIFICACIN DE DUKES
Sobrevida
A Ganglios negativos 90-100
Lesin limitada a mucosa
Ganglios positivos +
Afectacin de pared intestinal
D Metastasis 15-30
QUIMIOTERAPIA = 5 FluorUracilo
Tx:
Ciruga: A, B, C, D (solo si causa obstruccin o hemorragia)
Se hace una reseccin segmentaria amplia con anastomosis intestinal
En recto : Abdomino perineal con colostoma.
NEUMONAS EN PEDIATRIA
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Formas anatomopatolgicas:
Bronquitis aguda
Bronquitis necrosante
Neumona intersticial
Neumona alveolar
Etiopatognia:
Agente causal mas frecuente en pediatra Virus sincitial respiratorio
Micoplasma en nios Tx. Eritromicina
2 eleccin >6 aos Tetraciclina
Ureaplasma Adolescencia Eritromicina o Tetraciclina Tx
eleccin
Chlamidia Causante de Neumonas atpicas en RN
(Acompaado de conjuntivitis)
<6 aos Eritromicina
>6 aos Tetraciclina
Tetraciclina
30 S
Aminoglucosidos
Macrolidos
50 S
Cloranfenicol
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Respuesta inflamatoria con infiltrado mononuclear
Espasmo bronquial (sibilancia)
Alteracin de intercambio gaseoso
Cuadro clnico:
Menores Apneas o irritabilidad
Lactancia y nios 1-2 das coriza, fiebre, irritabilidad
Adolescentes Malestar, mialgias, tos, fiebre, dificultad respiratoria,
deshidratacin.
Tratamiento:
Humidificacin, mucoltico, fisioterapia pulmonar
Neumonas virales Fulminantes (Herpes)
Vidaravina Aziclovir
Neumonas intersticiales linfocitica:
Prednisona o Zidovudina.
NEUMONAS BACTERIANAS:
Factores predisponentes:
Anomalas congnitas (Quiste broncognico )
Broncoaspiracin:
SNG
Posterior a convulsiones
ERGE
Alteraciones de la calidad de secrecin mucosa
Inmunosuprimidos
BG (-)
1.- Neonatos o mayores con inmunosupresin
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2.- Pacientes con fibrosis qustica (P. Aeruginosa)
Legionela Multophila:
PFH alteradas, tos no productiva, encefalopata txica, mialgias
TX.- Eritromicina
E. Grupo B
Evolucin grave, 1 semana de vida extrauterina, clnica y radiolgicamente
similar a sndrome de distress respiratorio, Rx.- granulacin pulmonar, difusa +
broncograma areo; apnea y choque.
S. Aureus:
Neonatos, evolucin grave, pacientes con infecciones respiratorias viral
previa (influenza). Desarrollo de empiemas, abscesos, neumatoceles.
Membrana Hialina
I.- Infiltrado difuso
II.- Broncograma areo no > de silueta cardiaca (preg de examen)
III.- Broncograma > de silueta cardiaca
IV.- Imagen vidrio despulido
Anaerobios:
Por broncoaspiracin
Fusobacterium, B fragilis, Peptococos, Peptoestreptococos.
Tx.-
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Neumona Neonatal BG (-) y S. Grupo B Betalactamico +
Aminoglucosido
S. Aureus .- Dicloxacilina o Vancomicina
Nios escolares S. Pneumoniae Penicilina Tx. Emprico.
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FARMACOLOGA
PENICILINAS
P Benzatnica I.M.
Actividad Antimicrobiana:
Streptococo Pigenes (1 Eleccin)
Streptoccoco Neumoniae (1 Eleccin)
Neisseria --< Ceftriaxona
Corynebacterium Diphtheriae (2 a 3 eleccin) 1a eleccin es Eritromicina
Bacilus Anthracis
Clostridium
Actinomyces Israeli
Pasteurella Multocida (Mordidas)
Listeria Monocitgena (1 Ampicilina) (Desnutridos, transplantados, bacteriemia,
meningitis)
Leptospiras
Treponemas
Borrelia Burgodferia (Enf. De Lyme)
PENICILASA RESISTENTE
Dicloxacilina
Oxaciclina
Nafcilina
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Meticilina (VANCOMICINA) Efecto secundario de Meticilina es NEFRITIS
INTERSTICIAL
AMINOGLUCOSIDOS
Actuan a nivel ribosomal 30s
Neomicina Encefalopata Heptica para barrer flora intestinal (via oral o enema)
Gentamicina Oto y nefrotoxina.
QUINOLONAS
Derivadas del acido Nalidixico.
Son BACTERICIDAS
Generacin
Primera, Segunda, Tercera, Cuarta.
E Coli
Pseudomona
Shigella
Enterobacter
Campylobacter
Neisseria
Neumococo
Staphilococos
Chlamidia, Legionella
Micoplasma, Brucella
Micobacterium.
GLUCOPEPTIDOS
Gram (+)
Stap. Aureus
Stap. Epidermidis meticilina resistentes
Strep. Eumoniae
Enterococ
Strepto Viridans (Asociado a estreptomicina)
Clostridium Dificile
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TMT/SMX
Medicamento que antgonisa al Ac. Flico de las cels bacterianas y humanas (SMX)
El Metrotexato acta solo en el Ac. Flico de las cels humanas.
CLORANFENICOL
Mecanismo de Accin 50s ribosomal
H. Influenzae
N. Meningitidis
N.Gnorrheae
Salmonella Tiphy
Brucella
Bordetela Pertusis
Anaerobios
Shigella
Ricketsias
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TETRACICLINAS
Actuan a nivel del 30 s Ribosomal
Son Bacteriostaticas.
Brucella Doxiciclina
MACRLIDOS
Actuan a nivel del 50s ribosomal
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Anaerobios
Gram (-)
Penetra al Hueso por lo cual se usa en Osteomielitis.
Toxoplasmosis Pirimetamina.
METRONIDAZOL
DNA es su mecanismo de accin
Uso en Anaerobios
Infecciones por bacteroides frgilis
Atraviesa la BHE
Util en absceso cerebral, pulmonar, heptico amebiano
Efecto disulfiram
Palpitaciones, diaforesis, hipotensin
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DESNUTRICIN PROTEICO-CALORICA
Clasificacin: EDEMA
% del estandar Presente Ausente
80-60% Kwashor Peso Bajo
< 60% Maras-Kwas Marasmo
CLASIFICACION DE GMEZ
% PESO PARA LA EDAD
Grado %
I 76 90%
II 61 75% Tablas de Ramos-Galvan
III < 60%
CLASIFICACION DE WATERLOW
Desnutricin % del peso p/ talla
Leve 80-89%
Moderada 70 79%
Grave <70%
Formulas:
Peso/Edad= Peso real x 100 / Peso esperado p/edad
Peso/Talla= Peso real x 100 / Peso ideal para la talla
Talla/Edad = Talla real x 100 / Talla esperada p/edad
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Por arriba del percentil 97 : Peso o talla
MARASMO (Caloras)
Muy bajo peso, pelo puede ser normal, msculo y tejido adiposo consumido,
frecuentemente menores de 1 ao, predisposicin a hipoglucemia, diarreas frecuentes.
KWASHIORKOR (Proteinas)
Alimentados al seno materno en forma prolongada, pelo reseco, aspero, escaso y
desprendible, cara abotagada por edema, > de 1 ao, edema en grado variable, piel con
diferentes dermatosis.
Sx.
Loeffler: Neumona
eosinofila por ascaris en
el alveolo
TRATAMIENTO
1 Fase:
Marasmo: LMP al 14% (grasas vegetales) Primeros 5 das
Proteina gr/ kg / da y 90 120 Kcal / kg / da
Luego 3 4 gr / kg / da y 180 200 Kcal / kg / da
(POR DOS SEMANAS)
1ml de LMP = 0.67 Kcal.
2 Fase:
Ganar mayor volumen (miel de maz o cereal de arroz) mas LMP 14% que
equivale 1 ml = 0.87 Kcal.
3 Fase:
Dieta semislida, que pueda seguir en su casa. Al llegar al peso ideal p/ talla
el apetito se reduce. Dieta complementaria suele introducirse al iniciar la 3 semana.
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Peso diario, albumina serica c/semana, Normalizacin de cuenta leucocitaria,
toma de examenes de control semanalmente.
Criterios de egreso:
Albumina > 3 gr / 100 ml, Madre capacitada, Recibe alimentacin adecuada
p/edad, Indice nutricional P/T > 80%
SNDROME DIARREICO
Mecanismos de Agresin:
- Invasin de mucosa intestinal
- Exposicin a toxinas microbianas
- Adherencia de bacterias al intestino
Giardia:
Dolor epigastrico, maloliente, malabsorcin. Tx de eleccin: Quincarina
Metronidazol
Spru Celiaco:
Tx.- Suspender Glutem de la dieta
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Salmonelosis:
Bacilos gram (-) mviles no esporulados
Fermentan glucosa, maltosa y manitol
S. tiphy 1 serotipo
S. Cholerae suis 1 serotipo
S. Enteritidis 1998 serotipos
Fiebre Paratifoidea
S. parathiphy A y B
S. Sendai
Persona persona
Inoculo 10 a la 7
Tx. Amoxi / TMP / Quinolonas
4 cuadros clnicos:
a) Portador
b) Enterocolitis
c) Fiebre entrica
d) Bacteremia
Clera:
En pandemias cepa TDR. Mas susceptibilidad en extremos de la vida, los pacientes
mueren por hipoblucemia, acidosis metablica, choque hipovolemica. Heces como agua de
arroz y olor a pescado. Medio de transporte Cari Blare, Medio de cultivo TCBS
(Tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa). Es una bacteria en forma de flecha.
Tx.- Liquidos y electrolitos / Doxiciclina 200 mg Dosis Unica.
Shigella
Inoculo 200 bacilos. Afectacin en recto sigmoides dolor rectal. Factores:
Hacinamiento, mala higiene, agua no potable, excretas al aire libre.
Fisiopatologa
Shigella Penetracin celular (epitelio colnico) Multiplicacin
intracelular Diseminacin.
Cuadro clnico:
Fiebre, diarrea, clico, disentera, elimincacin fecal >600 gr/da, tenesmo,
dolor fecal.
Complicacin:
Deshidratacin, septicemia, Sx. Hemoltico urmicao (elev de azoados,
anemia hemoltica microagniopata)
Tx. Eleccin:
Ciprofloxacino en adultos
Amoxicilina TMP/SMX en nios.
E. Coli:
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Diarrea del viajero (enterotoxignica)
Enteroinvasiva y enterohemorrgica son disentricas
Enteropatognica
Entero adherente
Inculo 10 a la 6-8
Aguas y alimentos contaminados
Rotavirus es causante del 50% de casos de diarrea aguda infantil. Existen otros virus como:
Parvovirus, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, etc..
Mas del 66% de diarreas causadas por Rotavirus cursa con antecedentes de infeccin
respiratoria alta. La mayora son < de 2 aos de edad.
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Dx. Clnico , BH (leucocitosis), heces, leucos en heces,
Tx: Ayuno, Liq i.v., antihemetico
24-48-72 hrs
3 tipos
Continua: Intolerancia a lactosa adquirida
Intermitente: Giardiasis y Salmonella
Crnica: Varios meses o aos Enf Celiaca (Intolerancia al Gluten)
Fisiopatologa:
Disminucin en superficie de absorcin
Secrecin activa de toxinas
Disminucin en el tiempo de absorcin
Competencia con el husped
Superproduccin bacteriana
Disminucin en mecanismo de digestin
Aumento en sntesis de prostaglandinas
Bloqueo en absorcin
Clasificacin etiolgica:
I.- Causas infecciosas
II.- Intolerancia a azcares
III.- Intolerancia a protenas
IV.- Desnutricin (atrofia de vellosidades intestinales)
V.- Crnica inespecfica del nio (Equivale a Sind. De Intestino Irritable del adulto)
VI.- Trastornos de motilidad.
DX.-
1 Etapa: Coprocultivo, Coprolgico, CPS3, Clinitest y labstix en heces
2 Etapa: Aspirado duodenal, cultivo de liq duodenal, absorcin de D-xilosa a los 60
mins
3 Etapa.- Cloruros en sudor (Fibrosis quistica) (>60 mEq/litro de clor en sudor)
Determinacin de grasas en heces
Inmunoglubulinas sericas
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Colon por enema
Rectosigmoidoscopa
Biopsia Rectal
Eosinofilos en heces
SNDROME NEFRTICO
Causas:
Primarias 90%
Lesin glomerular de cambios mnimos (Mas frecuente y benigna)
Responde a corticoides
Proliferacin mesangial difusa
Secundarias (10%)
Infecciosas, Drogas (medios de contraste), Neoplasias ( < 1 ao
Neruoblastoma .., 3-4 aos Tumor de Wilms )
Colagenopatas
Sx. De Alport
Atopias
Reflujo Vesiculo-ureteral.
Cuadro clnico:
parte hay antecedente de infeccin respiratoria alta gastroenteritis, o vacunacin
previa.
75% inician con edema pariorbitario sbitamente que se generaliza en 1 o 2
semanas, oliguria, hiperazoemia leve, ocasionalmente hematuria.
Diagnstico:
EGO: Densidad elevada, eritrocituria, 13 a 29% de los casos, proteinuria > de 3 gr /
dl ++++, glucosuria ocasional.
Proteinuria de 12 o 24 hrs : > 40 mg/ hr/ m2SC
> 50 mg / da / m2 SC
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Prot totales < 5.5 g / dl
Albumina < 2.5 g / dl
Depuracin de creatinina normal
Azoados Ligero aumento transitorio
BH Hemoconcentracin.
Inmunglobulinas IgG baja, IgM e IgA normales ligeramente bajas
TPT y Tiempo de coagulacin normales o en ocasiones alargados.
Tx:
Dieta hiposdica ( 50 70 mEq / da )
Proteinas a requerimientos normales
Restriccin de lquidos a perdidas insensibles
Vigilancia de infeccin y tratamiento oportuno
Diurticos (Hidrotorax, Ascitis severa) Furo 1-2 mg/ kg / dosis c/8 12 hrs)
Albumina pobre en sal
Baos de agua potable x 1 hora (de inmersin)
Prednisona 60 mg / m2SC 1 dsis diaria x 4 semanas
40 mg / m2SC en das alternos 4 semanas ms
Complicaciones:
Infecciones, desnutricin, tromboembolias por tratamiento, Cushing
iatrognico, aumento de riesgo de infecciones por ciclofosfamida, cistitis hemorrgica y
esterilidad
Pronstico:
2-6 % se incremente por infeccin.
ALTA:
Ausencia de complicaciones, mejora de edema, Pedir protenas de 12 hrs
cada semana por 5 semanas. Al negativizarse continuar labstix en casa por 3 semanas.
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SNDROME NEFRTICO
Cuadro clnico:
Hematuria indolora, HAS, oliguria, edema, en raros casos insuficiencia cardiaca
transitoria.
Diagnstico:
EGO Hematuria franca, proteinuria moderada inicialmente,
hipocomplementemia, aumento de azoados, hipergamaglobulinemia, hipercolesterolemia si
esta asociada a sx. Nefrtico.
Complicaciones:
HAS grave con crisis hipertensivas
Insuficiencia renal progresiva
Tx:
Reposo absoluto, dieta liquida restringida a perdidas insensibles, 0.5 gr de sal al da,
protenas a requerimientos normales.
Furosemida Prazosin (mecanismo de accin BLOQUEO SELECTIVO ALFA 1)
Propranolol : B bloqueadores inespecficos
Atenolol y Metoprolol son B 1 selectivos.
100
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ALTA:
Ausencia de edema e HAS despus de suspender medicamentos y con dieta normal
Creatinina normal.
REINTERNAMIENTO:
Exacerbacin de la enfermedad con edema e HAS.
MICOBATERIOSIS
TB primaria
TB x reactivacin
Patogenia:
Diseminacin Local - Ganglios linfticos
Intraabdominal - Neumonitis inespecfica
Complejo de Goi
Reinfeccin.
Linfohematgena - A todo el cuerpo
Anatoma patolgica:
Inflamacin granulomatosa
a. linfocitos
b. cel. Epiteliales
c. Macrfagos
d. Cel. Gigantes
Inmunologa:
Mycobacteriana Macrfago Linfocito T Linfocito T sensiblizado
Linfocina Macrfago activado Fagocitosis
101
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- Artritis sptica en tb-alcoholismo inmunosupresin sub-aguda crnica, de
evolucin poco doloroso, caseoso o seroso
- Osteomielitis por tb tx con rifampicina
- Enfermedad de Pott giba, micobacterioris en columna.
- Peritonitis por micobacterias granos de arroz
- Sx. Piuria esteril Tb renal (menos frecuente en herpes)
- Imagen arrozareada de urteres Tb Renal
- Segundo sitio de Tb ganglionar, 3 renal
- Dolor lumbar crnico por urograma excretor + Fiebre Micobateriosis renal
- Causa mas frecuente de enfermedad de addison en paises subdesarrollados Tb
suprarrenal.
Dx Diferencial:
Micosis pulmonar, absceso pulmonar, neumona en resolucin, sarcoidosis.
Diagnstico:
Interrogatoria, exmen fisico, Rx Torax, BAAR, pruebas drmicas, reaccin en
cadena de plimerasa (PCR)
Tratamiento:
102
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100, 400 mg
Otros:
Ciprofloxacino, Claritomicina, Rifabutina, Cicloserina, Capreomicina.
INH:
El ms activo
Mecanismo de accin desconocido o incierto
Bactericida principalmente
RIFAMPICINA
Se fija a la polimerasa del RNA bacteriano dependiente del DNA/ Bactericida.
ETAMBUTOL
Se desconoce / A nivel del Ac. Miclico.
Tuberculoesttico.
ESTREPTOMICINA
Bactericida.
PIRAZINAMIDA
Bactericida.
103
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VIH
SIDA
Definicin
VIH + Conteo CD4 <200 /mm3 infeccin oportunista o neoplasia oportunista.
104
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8. Micobateriosis diseminada diferente a M. Tuberculosis
9. Enfermedad extrapulmonar por M Tuberculosis
10. Septicemia por Salmonella
11. Sndrome de desgaste por VIH
12. CD4 < 200
13. T.B.P
14. Neumona residivante
15. CA CU invasor.
PATOLOGA
Exposicin Sx. Retroviral Seropositividad Baja de sistema inmune .
CUADRO CLNICO
2 o ms cadenas ganglionares dolorosas, no adheridas, fiebre, sudoracin nocturna,
disminucin de peso, diarrea, boca muguet / Herpes, Herpes genital, sistema nervioso,
pulmn, tracto digestivo.
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El virus se localiza en :
Sangre, semen, secreciones vaginales, saliva (rara vez)
COMBINACIN IDEAL:
2 inhibidores de transcriptasa inversa nucleosidos (uno de los cuales debe ser AZT)
+
1 inhibidor de proteasas.
ESTADIFICACION / ETAPAS:
A. Asintomtico o inespecficas
B. Sntomas constitucionales
C. PCP, Toxo SNC, Linfoma SNC, S.k., MAI. (El herpes simple tipo 8 se
relaciona con Sarcoma de Kapposi), candidiasis diseminada, cripto
extrapulmonar, LEMP, criptosporidiasis.
1. > 500 CD4
2. 200 500 CD4
3. < 200 CD4.
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COMPLICACIONES:
ANTIRRETROVIRALES
NRTI
AZT
Didanosina (ddi)
Zalcitavina (ddc)
Stavudina (d4t)
Lamivudina (3tc)
Abacavir (ABC).
NNRTI
Navirapina
Delavirdina
Efavirenz
IP
Saquinavir
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Ritnoavir
Indinavir (Calculos renales)
Nelfinavir
Amprenavir
Ritonavir / dopinavir
FIEBRE TIFOIDEA
Definicin:
Enfermedad causada por Salmonella Typhy, caracterizada por fiebre prolongada,
dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia.
Tiene 3 antgenos.-
Antgeno Flagelar ( H )
Antgeno de pared celular o soma ( O )
Antgeno polisacarido de virulencia ( Vi )
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Patogenia:
Ingesta de 100,000 bacterias Barrera gstrica Intestino Delgado
Fagocitosis por macrfagos Multiplicacin intracelular Produccin de endotoxina
lipopolisacarida fiebre leucopenia.
Bacteremia
3 Semana Cultivo
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis S. Aureus.
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis EN PACIENTES CON ANEMIA DE
CELULAS FALCIFORMES S. Typhi.
Tx para S. Typhi RESISTENTE a Cloranfenicol Ceftriaxona.
Laboratorio:
Leucopenia ( 25%, anemia )
Hemocultio (1 Semana)
Mielocultio (1 y 2 Semana y uso antibitico previamente)
Coprocultivo y Urocultivo (3 Semana 75%)
Serologa
Prueba de Widal 1:640 Reacciones Cruzadas
Elevacin cuatro veces frente a un testigo.
EN LA 2 SEMANA
Dx. Diferencial:
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Ricketsiosis (Garrapata o piojo), Brucelosis, Hepatitis, Tularemia,
Mononucleosis, Leptospirosis, Linfoma. B Mellitensis (Mas grave). B. Cunis (leve)
Tx:
Cloranfenicol (3-4 gr / da) por 2 semanas
Amoxicilina (4-6 gr / da por 3 meses en portador crnico)
TMT / SMX (640/3,200 mgr) 2 dosis
Fluroquinolonas (portador crnico)
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona 3 gr / da por 3 das (portador crnico)
Dexametazona 3 mg / kg y posteriormente 1 mg / kg c/6 hrs.
BRUCELOSIS
Cuadro clnico:
Asintomtica, aguda, localizada, crnica.
Aguda:
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Incubacin 7-21 das
Fiebre ondulante ligera, cefalea, lumbalgia, diaforesis nocturna, calosfros,
esplenomegalia (10-20%) adenopata (15%) hepatomegalia (40%)
Crnica:
> 1 ao, Recidivas, fatiga, debilidad, psicosis.
Localizada:
Osteomielitis, absceso esplnico, genitourinario, testculos, regin lumbosacra,
espondilitis por brucela, neurolgicos meningitis, mielitis, radiculitis, neuropata
periferica.
Diagnstico
Medio de cultivo: Ruiz Castaeda
Pba. Estandarizada de aglutinacin en tubo
2 Mercaptoetanol Prueba para brucelosis.
Rosa de Bengala
Tx.
1 eleccin Doxiciclina 3-6 semanas
Doxi + Estreptomicina
Doxi + Gentamicina
Doxi + Rifampicina (en osteomielitis)
TMT/SMX semanas (nios)
Quinolonas y Cefalosporinas 3 Generacin.
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Fiebre entrica
Virus (rotavirus)
Enterotoxinas (S. Aureus o B Cereus)
Consideracin especial: El periodo de incubacin sugiere la causa.
Consideracin especial:
Coprocultivos
Coproparasitoscpicos.
DIARREA PERSISTENTE:
Giardia Lamblia
Proliferacin de bacterias de intestino delgado
Deficiencia de lactosa
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Mala absorcin.
Salmonelosis
Productos alimenticios, derivados de animales infectados (huevos, aves,
carne, leche)
Epidemiologa
Patgenos humanos exclusivos S. Paratyphi A y S.
Trasmisin persona persona.
Sndromes clnicos:
Estado de portador intestinal : asintomtico
Enterocolitis (uincubacin de 12 48 hrs, dolor abdominal, diarrea, nausea,
vomitos, heces con moco y sangre, PMN, 40 C)
Fiebre entrica y bacteremia
Dx.
Cultivo de heces
Hemocultivo
Sitio local de infeccin (cultivo)
Serologa poco valor
Frotis de heces : PMN.
Dx. Diferencial
Campylobacter, Shigella, E. Coli, Yersinia, Vibrio parahemoliticus.
TRATAMIENTO
Enteroclolitis
Lquidos y electrolitos
Antiperistlticos : usados poco
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Amoxicilina, TMP/SMX, floroquinolonas.
Bacteremia
Ampicilina 50 mg / kg / das dosis
Cefotaxima, Ceftriaxona, Fluroquinolonas
Portadores
1 a 1.5 grs amoxicilina c/6 hrs por 6 semanas + 2 gr de probenecid
Fluroquinolonas
Colecistectoma asociada a clculos (solo si despus de 3 meses sigue
positiva en cultivos)
SHIGELOSIS
Afecta a recto sigmoides
Disentera bacilar.
Epidemiologa:
Fecal oral, hacinamiento, mala higiene, agua no potabilizada, excretas al aire
libre.
Inculo 200 bacilos resisten al cido.
Intestino delgado penetran a cels epiteliales colnicas multiplicacin
intracelular diseminacin del microorganismo abscesos crpticos.
Cuadro clnico:
Fiebre, clico, diarrea acuosa, disentera, eliminacin fecal >600 gr/da,
tenesmo y dolor rectal.
Complicaciones
Deshidratacin, septicemia, sndrome hemoltico urmico.
Dx
Coprolgico : Sangre y Pus
Sigmoidoscopia: eritema difuso, capa mucopurulenta y reas friables
Dx definitivo
Cultio S/s o gelosa sangre
Tx.
CIPROFLOXACINA 500 mg vo c /12 hrs x 5 das
TMP- SMX en nios
Ampicilina.
-E. COLI:
Enterotoxignica (diarrea del viajero)
Enteroinvasiva (Sx disenteriforme)
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Enterohemorrgica (Sx. Hemoltico Uremico)
Enteropatgena
Enteroadherente
Dosis infecciosa 10 a la 6 8
Agua, alimentos contaminados.
Patogenia
Agua y alimento contaminado ph jugo gstrico intestino delgado
Enterotoxina o invasin Unin a los receptores de superficie celular enterotoxina
secrecin de electrlitos y agua (para activacin de ADENILATO CICLASA)
Cuadro clnico
Diarrea acuosa (tipo clera)
Clico abdominal
Nausea, vmito, fiebre
Tenesmo, disentera (EC enteroinvasiva)
Coprocultivo
No inflamatoria (E. Coli enterotoxignica)
Inflamatoria ( E. Coli enteroinvasiva, enterohemorrgica)
Tx
Lquidos y electrolitos. A veces TMT/SMX, tetras, quinolonas, sales de
bismuto.
Diarrea lquida generalmente sin fiebre, duracin 3-4 das, dolor abdominal, fiebre, sangre
en heces. La mayora se autolimita.
Tx
TMT/SMX Tx preventivo
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Sales de Bismuto.
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Reservorios aves, cerdos, bovino, ovejas, mascotas, roedores, caballos.
Va: Fecal oral
Inculo 500 1,000,000 de microorganismos
Ingestin de alientos, agua, leche contaminadas, pasteles, helados, carnes, almejas.
Incubacin 4 das.
COLERA
Susceptibilidad:
<2 aos, cualquier edad, ancianos mal pronstico.
Patognia
Ingestin duodeno y yeyuno (ph alcalino, sales biliares, nutrientes)
rpida multiplicacin penetracin a la mucosa fijacin al borde del cepillo intestinal
potente exotoxina unin al receptor aumento de actividad de adenilato ciclasa
aumento del AMP cclico de enterocitos diarrea acuosa profusa.
Cuadro clnico:
Edo de choque en 4 a 6 hrs
Mortalidad a las 18 hrs o mas
Colera seca (Edo. De choque, muerte sin diarrea)
Asintomticos 50%
Anoftalmos, sed intensa, voz ronca, ruidos cardiacos dbiles, clico intenso, apata.
Convulsiones e inconciencia (por hipoglucemia)
Dx y Tx
Azul metileno : PMNs
Microscopia Campo Oscuro se observan en forma de FLECHA
Medio de TCBS
Lquidos y electrolitos IV (10% peso corporal)
Hidratacin oral
TX eleccin : Doxiciclina
Fluoroquinolonas
Eritromicina o TMT/SMX (en nios y embrazadas)
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Esprue celiaco
Enfermedad de Whipple
Sobrecrecimiento bacteriano
Sndrome de Intestino corto
Deficiencia de lactosa.
Cuadro clnico:
Diarrea 10 a 12 veces al da
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Flatulencia
Prdida de peso
Esteatorrea.
Laboratorio
Anemia macroctica por disminucin en absorcin de B12
Anticuerpos D-Xilosa
Tincin de Sudn : Esteatorrea
Hiperqueratosis
Disminucin de albmina
Aumento del TP por disminucin en absorcin de Vit K
Biopsia mucosa: prdida de vellosidades, hipertrfia de criptas intestinales,
infiltracin por linfocitos y celdas plasmticas.
Tx
Eliminacin del gluten
Cuadro clnico
Diarrea, esteatorrea, prdida de peso, dolor abdominal, desnutricin, edema, fiebre
baja, artralgias, linfadenopata, ICC/afeccin pulmonar, uveitis, vitreitis, queratitis, retinitis.
Dx
Biopsia del duodeno
BG(+), macrfagos PAS +, dilatacin de vasos quilferos, RCP /DNA del bacilo )
TX
TMT/SMX F por 1 ao
Ceftriaxona
Cloranfenicol
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Sin Tx puede ser mortal.
Cuadro clnico
Asintomtico, perdida de peso, esteatorrea, diarrea acuosa, anemia megaloblstica.
Dx.
Transito intestinal
Biopsia
Aspirado y cultivo 10 a la 5 microorganismos / ml
Prueba de D Xilosa respiratoria (la degradacin bacteriana libera CO2).
Tx
Corregir defecto
Antimicrobianos por 1 a 2 semanas
Cirpofloxacina c/12 hrs se prefiere
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs
Metronidazol 250 mg c/8 hrs.
DEFICIENCIA DE LACTASA
Funcin Hidrolisa la lactosa a la glucosa y galactosa.
Es comn en lactantes prematuros ( < 30 sem)
Herencia autosomica recesiva.
Sus valores declinan con la edad
Forma secundaria : CROHN, Esprue, Whipple, Giardiasis, etc.
Mecanismo
La lactosa mal absorbida es fermentada por bacterias intestinales con produccin de
gas. Tambien causa efecto osmtico y diarrea.
Cuadro clnico
Timpanismo, clico abdominal, flatulencia, diarrea.
Laboratorio
Hidrgeno en la respiracin ( 50 gr de lactosa)
Dieta de lactosa en 2 semanas
Tx
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Suplemento de lactosa (Lactaid)
Calcio
Leche deslactosada
Tx.
Antidiarreicos
Loperamida
Octreotido
H2 (disminuye hipersecrecin gstrica)
ARTRITIS INFECCIOSA
Mecanismo de produccin:
Hematgena
Trauma articular.
Agentes Etiolgicos:
Bacterias (supurativa)
Micobacterias
Honos
Virus
Parsitos.
ARTRITIS VIRAL
Hepatitis Poliartritis antes de la ictericia
Rubola -> Se relaciona con derrames articulares
ARTRITIS BACTERIANA
Stap Aureus :
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La ms comn en general monoarticular. Afecta a las grandes articulaciones.
Naeseria Gonorreae:
La ms frecuente en jvenes sexualmente activos. Poliarticular asociada a
lesiones cutneas.
Pseudomona Aeruginosa:
Limitada a drogadictos iv.
Articulacin esterno-clavicular
Histopatologa:
Reaccin granulomatosa, depsitos fibrinosos.
Cultivo: LJH
Formas especiales:
Kansasi
Marinum
ARTRITIS MICTICA:
Sporothrix Schenckii Jardinero
Coccidioides immitis zona rida (Desierto de Sonora y Valle de Sn Joaqun). Dx
Coccidiodina 1 cm de induracin (+).
Blastomicosis Pies, tobillo, tx biopsia por excisin.
Candida Albicans Cadera
Psaudallescheria Boydii.
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Eritema nodoso
Lesiones cutneas
Dx. diferencial gonocccica.
ENFERMEDAD DE LYME
(Borrelia Burgodrferi)
Vector : Garrapata Ixodes
Episodios intermitentes de monoartritis u oligoartritis. Al paso del tiempo los
sntomas desaparecen (50%).
CLAVES DX EN ARTRITIS
Aguda mono articular :
Bacteriana
Gota
Pseudogota (Pirofosfato de calcio)
AR.
Poliarticular:
Gonococco
Crnica monoarticular:
Micobacterias
Sprotricosis
Enf. De Lyme.
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Clasificacin
No oligrica > 400 ml/ 24 hrs
Oligrica 100 a 400 ml / 24 hrs
Anrica < 100 ml / 24 hrs.
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Pre- renal
(Disminucin del flujo sanguneo renal)
Causas:
Hipovolemia / spsis, disminucin del volumen arterial efectivo : ICC, Cirrosis (sx
hepatorenal); Drogas : IECA, NAIDS, Contraste, Ciclosporina.
Pos-renal
Obstruccin
Cuello de Vejiga Hiperplasia benigna de prstata, CA prstata, neuropata,
anticolinergicos.
Uretral Neoplasia, linfadenopata, fibrosis retroperitoneal.
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Evavluacin de Orina:
Flujo
EGO, sedimento, electroltos y osmolaridad
FENA > 1% o <1%
Ultrasonografa:
Util para descartar obstruccin renal . Tamao de los riones.
Biopsia
En sospecha de Glomerulonefritis aguda.
Complicaciones:
Sobrecarga de volumen (edema, ICC)
Acidosis metablica
Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
Uremia (Nausea, vmito, pericarditis, encefalopata)
Tratamiento:
Eliminar la causa
Optimizar estado de volumen : diurticos, dilisis
Optimizar estado hemodinmico : presores, inotrpicos
Corregir transtornos electrolticos
Ajustar dosis de medicamentos
Dilisis de Urgencia.
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Etilolga
Cualquier causa de la Insuficiencia Renal intrnseca
Cuadro clnico
Uremia
Cuasa de Anemia Disminucin de eritropoyetina
Aumenta el K, Aumenta el PO, Disminuye el Ca.
Acidosis metablica
Prurito, color acre, escarcha
Anorexia, nausea, vmito
Disminucin de la 1,25 (OH) colecalciferol
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Hiperparatiroidismo secundario osteitis fibrosa.
Tratamiento
Dieta
Baja en proteinas 0.6 a 0.7 gr /da
Baja en sodio (si existe HAS) (restringir)
Baja en K (si hay oliguria)
Considerar transplante.
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