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Estudio de casos

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Tratamiento fisioteraputico
en esclerosis mltiple:
a propsito de un caso
clnico

P. Lpez Muoz1
C. Gallego Gmez2
S. Pacheco da Costa3

Profesora Titular Interina de

la EUE y Fisioterapia de Toledo.
2
Profesora Asociada de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.
3
Profesora Titular del
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de Alcal.

Correspondencia:
Purificacin Lpez Muoz
EUE y Fisioterapia de Toledo
Campus Tecnolgico
Antigua Fbrica de Armas
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
E-mail:
Purificacion.Lopez@uclm.es

Physical therapy treatment

in multiple sclerosis:
a clinical case report

Fecha de recepcin: 1/12/03

Aceptado para su publicacin: 11/10/04

RESUMEN

ABSTRACT

El objetivo de este artculo es presentar una alternativa

de tratamiento fisioteraputico, segn el Concepto
Bobath, en una paciente joven con esclerosis mltiple.
Para ello, el plan de tratamiento fisioteraputico se ha
realizado en sesiones de 30 a 40 minutos de duracin,
3 o 4 veces por semana durante 6 meses consecutivos.
Como muchos de los problemas que van a presentar
los pacientes con esclerosis mltiple conllevan
alteraciones del tono postural, de la inervacin
recproca, de las reacciones de equilibrio y
enderezamiento, etc., el abordaje fisioterpico
propuesto, tanto para la evaluacin como para
el tratamiento est basado en el Concepto Bobath,
debido a que ste ofrece mltiples herramientas
teraputicas para la reeducacin de estos sntomas.
Tras seis meses de tratamiento, se ha evidenciado tanto
una mejora cualitativa del tono postural y de la
sensibilidad, como una mejora cuantitativa en cuanto
al equilibrio (14 puntos segn la Escala de Tinetti) y en
las actividades de la vida diaria (AVD), medidas segn
el ndice de Katz (B) y el ndice de Barthel (80 puntos).

The goal of this article is to present an alternative for the

Physical Therapy treatment, based on the Bobath
Concept, of a young pacient who is afected with Multiple
Sclerosis. For that, the treatment was developed in 30 to
40 minute sessions, three to four times a week during
six months.
As many of the problems that the patients with
Multiple Sclerosis have a postural tonus disfunction
as well as the reciprocal inervation, balance and
righting reactions and so on, the therapeutical approach
is based on the Bobath Concept, since this approach
can offer many therapeutical tools for reeducating
these simptoms.
After six months, the patient experiments either a
qualitative increase in the postural tonus and sensibility,
and a quantitative in the balance reactions (14 points
in the Tinetti Scale), and in the daily living activities
that were measured with the Katz Index (B) and
the Barthel Index (80 points).
Analizing the results, we can conclude that from the
caracteristics and the problems present by the Multiple

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Con los resultados obtenidos, podemos concluir que

en base a las caractersticas y a los problemas que
presentan los pacientes con esclerosis mltiple nos
parece que la aplicacin del Concepto Bobath en su
reeducacin ofrece una amplia gama de posibilidades
para mejorar la calidad de vida de estas personas.

Sclerosis patients, the Bobath Concept is a good approach

for the Physical Therapy treatment in these patients.
KEY WORDS
Physical therapy; Multiple sclerosis; Evaluation;
Treatment.

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Esclerosis mltiple; Evaluacin;
Tratamiento.

INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple es una enfermedad caracterizada
por la aparicin de placas de desmielinizacin inflamatoria de la sustancia blanca del sistema nervioso central.
El proceso lesional de desmielinizacin se disemina en el
tiempo, dando lugar a una evolucin por brotes y a una
semiologa polimrfica1.
En la fase aguda la caracterstica patolgica fundamental es la inflamacin y en la crnica la desmielinizacin, existiendo poca actividad inflamatoria, pero con
prdida importante de vainas de mielina y oligodendrocitos, mostrndose los axones desmielinizados y en
ocasiones degenerados2.
Las placas de desmielinizacin se distribuyen de manera selectiva en la sustancia blanca de las regiones periventriculares del encfalo, las formaciones pticas, el
tronco cerebral, el cerebelo y la mdula espinal1.
Debido a este proceso de desmielinizacin, hay una
prdida o una alteracin de la conduccin saltatoria
de las vas mielinizadas normales, lo que provoca una
disminucin de la velocidad, o incluso un bloqueo, de
la conduccin del impulso nervioso, que da lugar a la
aparicin de los sntomas. El proceso de remielinizacin no formar vainas de mielina como las originales,
dando lugar a que las disfunciones se vayan cronificando2.
Las alteraciones motoras, sensitivas y cerebelosas son
las ms frecuentes, seguidas por las alteraciones del tronco cerebral, esfinterianas, mentales y visuales3.
37

Al ser una enfermedad irreversible y progresiva en la

mayora de los casos, la fisioterapia ir encaminada, principalmente, a mejorar la calidad de vida del enfermo.
Como ocurre en la mayora de enfermedades que cursan con lesin del sistema nervioso central, no existen
dos pacientes iguales en sus circunstancias y/o sntomas,
por lo tanto, tampoco puede haber dos tratamientos
iguales4. Los objetivos teraputicos deben, por tanto,
adaptarse a la fase evolutiva y sintomatologa que presente cada paciente4,5.
Sin embargo, hay algunos problemas comunes que es
posible anticipar y prevenir como por ejemplo las limitaciones de la amplitud articular, el acortamiento de tejidos blandos debido a la hipertona, las alteraciones
posturales, la utilizacin de patrones totales de movimiento, las compensaciones, etc.4,6.
La fisioterapia no va a interferir directamente en la
evolucin natural de la enfermedad, pero puede lograr
un gran beneficio en el estado general y una mejor adaptacin de la persona a su nueva situacin.
La fatiga es, con frecuencia, un problema dominante y
de aparicin precoz sin correlacin con el grado de discapacidad. sta puede llegar a ser invalidante por s misma debido a su repercusin funcional, obligando en
muchos casos al paciente a interrumpir sus actividades
de la vida diaria (AVD)1.
En las sesiones de tratamiento es imprescindible respetar el umbral de fatiga propio de cada paciente. La duracin de cada sesin debe adaptarse a esta caracterstica propia de la esclerosis mltiple teniendo en cuenta adems,
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que la mayora de estas personas necesitan realizar pausas

a lo largo de la sesin para que el tratamiento sea eficaz.
Algunos problemas que, con frecuencia, podemos detectar al realizar la evaluacin fisioterpica de un paciente con esclerosis mltiple son la alteracin y/o dficit en
el reclutamiento de unidades motoras, las alteraciones
del tono postural, sensitivas, de la inervacin recproca,
de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, de los
patrones de postura y movimiento y de la marcha5,7.

mente orientada, es colaboradora y no presenta alteracin de las funciones cognitivas.

EVALUACIN INICIAL
Y RECONOCIMIENTO1,4,5,9
Pasamos a analizar algunos aspectos importantes en
cuanto a la evaluacin inicial y reconocimiento
Tono postural

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Paciente de 30 aos de edad, diagnosticada de esclerosis mltiple del tipo remitente-recidivante1 en junio de
2000. Desde entonces tiene brotes con relativa frecuencia, especialmente en el curso del ltimo ao, que aparecen cada 2 o 3 meses. Los brotes cursan con aparicin
de hipertona, sobre todo en miembros inferiores
(MMII), prdida parcial de la movilidad y disminucin
de la fuerza muscular. En la remisin del brote, desaparece la hipertona y mejora el reclutamiento motor a nivel global de forma progresiva, pero siempre quedan secuelas que van agravando su estado, sobre todo en el
ltimo ao, en el que su discapacidad ha aumentado encontrndose en el momento actual a 6 segn la Escala
de Kurtzke (EDSS)5,8. Su sintomatologa no es reversible totalmente, por tanto, el enfoque del tratamiento
deber tener en cuenta este aspecto5 aunque no ir dirigido slo a preservar las capacidades residuales.
El grado de fatiga tan elevado que presenta la paciente limita la duracin y frecuencia de las sesiones de tratamiento, ya que enseguida se llega a su umbral, teniendo que incluir descansos despus de cada actividad.
En el caso que se presenta, la actuacin fisioteraputica se basa en el Concepto Bobath y para desarrollarla necesitamos recoger, como mnimo, datos sobre los antecedentes personales, familiares y clnicos, la evaluacin y
reconocimiento, el anlisis de los problemas y demarcacin de los objetivos, el plan de tratamiento individualizado en base a los puntos anteriormente mencionados
y por ltimo una evaluacin final para evidenciar los
resultados obtenidos.
Queremos resaltar que la actitud de la paciente ante
el tratamiento es muy positiva. Se encuentra perfectaFisioterapia 2005;27(1):30-40

Tanto en la observacin como en la palpacin se encuentra un tono de base bajo a nivel global. Durante el
movimiento, es capaz de aumentar el tono postural, pero
no consigue mantenerlo de forma constante en un cierto nivel5. La distribucin de dicho tono no es uniforme
y vara dependiendo de los patrones posturales y de movimiento. El hemicuerpo izquierdo se encuentra ms
afectado que el derecho, donde presenta ms dificultad
para el reclutamiento motor, lo que da lugar a una inervacin recproca inadecuada y a una coordinacin anormal del movimiento.
El dficit de reclutamiento se da tanto en cantidad de
unidades motoras como en capacidad de mantener el reclutamiento, apareciendo rpidamente fatiga tanto a
nivel muscular como global de la paciente. Encontramos que la musculatura ms afectada es:
1. Musculatura extensora profunda del tronco. Estos
son msculos cortos cuya funcin es la extensin selectiva contra la gravedad, donde predominan las fibras
tnicas. Al tener dificultad para su reclutamiento y mantenimiento, la paciente realiza esta funcin con la musculatura larga de la espalda, donde predominan las fibras
fsicas, invirtiendo as su funcin y, como consecuencia,
se aprecia un aumento del tono a este nivel, lo que provoca frecuentes molestias y dolor en toda esa zona.
2. MMII: cuadrceps, flexores de cadera, glteos y flexores dorsales del pie, con mayor afectacin del miembro
inferior (MI) izquierdo.
Al existir zonas de mayor debilidad que alteran la
inervacin recproca, se han creado compensaciones
tanto posturales como de movimiento en otras zonas
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del cuerpo donde existe un aumento del tono de forma

muy localizada que, de no tratarse, dara como resultado la aparicin de contracturas musculares, acortamientos miotendinosos y patrones de movimiento en una
alineacin inadecuada5. De esta forma, los grupos
musculares que presentan un tono ms alto son:

Sedestacin

1. Musculatura periescapular; pectorales; extensores

largos de la columna.
2. MMII: isquiotibiales, aductores y trceps sural,
ms evidente en el MI izquierdo.
Sabemos que durante la ejecucin de un movimiento normal, la musculatura que realiza funciones, principalmente, de movilidad, lo hace con un tono ms
bajo y con la utilizacin de la musculatura predominantemente fsica. En nuestro caso, al presentarse una
inversin en las funciones musculares, aquellas zonas
que deberan crear puntos de estabilidad aumentando
su tono, no pueden hacerlo adecuadamente. Por ello,
como compensacin y bsqueda de estabilidad, se aumenta el tono en otros puntos, as, la musculatura fsica pasa a realizar una funcin estabilizadora, por lo que
su tono se hace ms alto para todos sus movimientos.
Sensibilidad
Se encuentra conservada, sin embargo disminuida en
todas las modalidades con mayor alteracin en todo el
hemicuerpo izquierdo. Las zonas distales estn ms
afectadas, hecho que se evidencia sobretodo durante la
realizacin de movimientos selectivos. Como ejemplo,
podemos mencionar que al realizar la marcha, la paciente necesita mirarse constantemente los pies para ejecutarla, debido a que afirma que no sabe cmo debe
poner sus pies durante la fase de apoyo, ni tampoco
cunto los tiene que levantar del suelo en la fase de oscilacin.
Patrones posturales y de movimiento
En este apartado evaluaremos las distintas posiciones
en las que ms se evidencian los problemas de la paciente.
39

33

La paciente es capaz de realizar prcticamente cualquier

actividad en esta posicin. Las reacciones de enderezamiento estn presentes pero son deficientes, sobretodo
hacia el lado izquierdo. Durante la facilitacin de las reacciones laterales hacia este lado, es cuando ms se aprecian
los problemas. La musculatura lateral del tronco no se activa adecuadamente en el lado de carga, es decir en actividad excntrica, hay dificultad en el reclutamiento motor
de los glteos, presentando hipotona en los mismos. Por
ello, la pelvis no ofrece un punto de estabilidad adecuado
sobre el cual tronco y cabeza puedan realizar una reaccin
de enderezamiento correcta. Se mueve en patrones totales
hacia ambos lados, con una alteracin clara de la inervacin recproca crneo-caudal, en especial de la cabeza respecto a la cintura escapular y de sta respecto a la plvica.
Mientras las realiza aparece temblor y fatiga.
Bipedestacin
Se aprecia un buen mantenimiento de la posicin esttica, sin asimetras importantes. La base de sustentacin se encuentra ampliada. Al disminuirla, aparecen
movimientos involuntarios en forma de temblor y se
manifiesta la alteracin del equilibrio. Al cerrar los
ojos en esta posicin la inestabilidad aumenta. El centro de gravedad est desplazado hacia el lado izquierdo. Como compensacin a la alteracin del equilibrio
y al dficit de extensin selectiva contra la gravedad, se
estabiliza aumentando el tono en la cintura escapular y
en los pies tanto a nivel de los dedos, que se presentan
en garra como en la musculatura de la planta del pie.
Funcionalidad
Marcha
Para trayectos largos utiliza una silla de ruedas, sin embargo, para los desplazamientos cortos usa un andador y
no es capaz de caminar ms de 20 m sin la aparicin de
fatiga. En la marcha sin apoyo, tiene tendencia a caerse
hacia delante e izquierda. Se manifiesta claramente la alteracin de la inervacin recproca existiendo una gran
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diferencia entre ambos hemicuerpos. La alteracin de la

sensibilidad cinestsica y propioceptiva hace que el patrn de movimiento sea muy brusco, teniendo dificultad
para controlar los grados intermedios del movimiento.
El tono de los MMII aumenta por encima de lo normal
en la deambulacin. Hay asimetra en los pasos tanto en
distancia como en tiempo: El MI izquierdo se mueve en
un patrn total en el avance con una marcha helicopodal3 y ambos pies van en flexin plantar. El MI derecho
presenta una mejor disociacin de los movimientos en la
fase de oscilacin y mayor estabilidad en la fase de apoyo.
Segn la Escala de Tinetti10 para la evaluacin de la
marcha y el equilibrio, nuestra paciente tiene una puntuacin de 9 con respecto a 28, que es la puntuacin
mxima: en la marcha tiene 2 puntos de un mximo de
12 y en el equilibrio 7 de un mximo de 16.

tono entre un hemicuerpo y otro, a la alteracin de la

inervacin recproca y del equilibrio, existen unas reacciones de enderezamiento disminuidas.
En la bipedestacin, la actividad neuromuscular no
es la adecuada, faltando extensin selectiva global.
El conjunto de todo lo anteriormente mencionado,
aparte de la aparicin de fatiga de forma rpida hace que
la paciente camine en patrones totales de movimiento
con una marcha forzada y de gran gasto energtico.
De esta forma, los objetivos de tratamiento fisioteraputico5 son, en primer lugar normalizar el tono postural para intentar que cada msculo realice su funcin sin
crear compensaciones, facilitar movimientos que mejoren la extensin selectiva contra la gravedad, optimizar
las reacciones de equilibrio y enderezamiento en bipedestacin, as como lograr desplazamientos en recorridos
cortos con patrones ms normales de movimiento y ms
econmicos dentro de las posibilidades de la paciente.

Subir y bajar escaleras

Dependiendo del grado de fatiga, necesita supervisin
o ayuda de una persona para subir las escaleras de su casa
(22 escalones), haciendo un descanso entre un tramo y
otro. Sin embargo, para bajarlas, siempre es necesaria la
ayuda de alguien.
AVD
En las actividades que realiza en su domicilio las hace
de forma independiente aunque con descansos muy
frecuentes y en posturas que le eviten la aparicin de la
fatiga, sin embargo necesita ayuda para otras actividades como entrar y salir de la baera. Para las actividades
que realiza fuera del hogar (salir de compras, ocio, etc.)
siempre necesita ir acompaada de otra persona.
Segn el ndice de Katz10 para la evaluacin de la autonoma funcional, la paciente tiene un ndice C y segn el ndice de Barthel10, que evala las actividades instrumentales de la vida diaria, est a 70.
ANLISIS DE LOS PROBLEMAS
Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Debido a la hipotona global, al dficit en el mantenimiento del reclutamiento motor, a la diferencia de
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PLAN DE TRATAMIENTO
Nuestra propuesta va dirigida a actividades en progresin contra la gravedad, recordando que es importante trabajar en posturas altas, tales como sedestacin
y bipedestacin, disminuyendo progresivamente la base
de apoyo5 con el fin de mejorar el reclutamiento motor
y la extensin selectiva.
Actividades en decbito supino
Empezamos preparando la musculatura de la pelvis y
tronco, facilitando la actividad abdominal y elongando
la cadena dorsal de la espalda (fig. 1).
Posteriormente pasamos a mejorar el reclutamiento de
abdominales facilitando movimientos en flexin hacia
delante y en diagonal desde los miembros superiores.
Cuanto ms actividad concntrica se consiga en la cadena anterior ms actividad excntrica habr en la cadena posterior, con el fin de elongar la musculatura que
est ms retrada.
Facilitamos la actividad selectiva de la bscula plvica
dando un estmulo especfico en abdominales inferiores
en la direccin de la contraccin (fig. 2). Con ello tenemos el objetivo de que abdominales y glteos trabajen
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en concntrico utilizando el punto clave central como

punto de estabilidad mientras los flexores de cadera trabajan en excntrico.
Para mejorar el tono en cuadrceps y flexores dorsales del
pie, a la vez que elongamos toda la cadena posterior de los
miembros inferiores, solicitamos la extensin de la rodilla
en diferentes posiciones, siempre contra la gravedad, intentando aproximarnos cada vez ms a la vertical.
En todo momento intentamos trabajar con una inervacin recproca adecuada.
Actividades en sedestacin
Seguimos mejorando el reclutamiento en abdominales
y elongando la cadena dorsal a la vez que entrenamos las
reacciones de enderezamiento anteroposteriores desde
los miembros superiores para evitar el aumento del tono
en la cintura escapular. Esta maniobra se har de forma
simtrica y en diagonal hacia ambos lados.
Debido a que la paciente presenta dolor en la musculatura paravertebral y periescapular, que le molesta para
ciertos movimientos, realizamos una movilizacin especfica y un estiramiento de la musculatura afectada.
A continuacin seguimos entrenando las reacciones
de enderezamiento laterales intentando romper el patrn total de movimiento y mejorando la actividad
muscular. El lado hacia donde se transfiere el peso se
extiende y elonga, mientras la musculatura del lado libre de carga realiza una actividad concntrica en contra de la gravedad. Esta tarea se practicar hacia ambos
lados.
Una vez que hemos trabajado las transferencias de carga sobre la pelvis y la inervacin recproca entre ambos
hemicuerpos, pasamos a mejorar las reacciones de equilibrio en sedestacin (fig. 3). Para ello proponemos movimientos rtmicos y ms rpidos con el fin de aumentar el
tono de forma automtica y de que se activen los MMII.
Antes de pasar a bipedestacin debemos preparar correctamente tanto tronco como pelvis para poder utilizar adecuadamente los pies como base de apoyo. Para
mejorar la extensin selectiva estimulamos los multfidos5,9, msculos cortos y profundos de la espalda que
son los responsables de la extensin (fig. 4). Esta estimulacin es importante para que mejore su recluta41

Fig. 1. Preparacin de la musculatura: actividad concntrica

de la cadena anterior del tronco y excntrica de la posterior.

Fig. 2. Con un estmulo dorsal y craneal en abdominales inferiores

y de compresin en glteos se facilita la actividad neuromuscular
adecuada para la bscula plvica.

miento y la paciente no realice la extensin de tronco

compensando con la musculatura larga.
En la preparacin del pie para recibir la carga, activamos su musculatura intrnseca y mejoramos su sensibi
lidad. Movilizamos el pie y la articulacin tibioperoneo-astragalina (fig. 5), elongamos la fascia plantar, a la
vez que activamos la flexin dorsal del pie y la extensin
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Fig. 5. Facilitacin de los movimientos de la articulacin

tibioperoneo-astragalina.

Fig. 3. Reacciones de equilibrio en sedestacin con extensin

adecuada de la parte superior del tronco.

Fig. 4. Extensin selectiva del tronco mediante la activacin

de multfidos.

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de los dedos y realizamos la prctica de los movimientos

de flexin plantar selectiva. En su libro, Paeth describe
muy bien los objetivos de estas maniobras: Los estmulos
de contacto y presin, el alargamiento de la musculatura y de
los husos musculares, se conduce a travs de los nervios perifricos hacia las races posteriores de la mdula. Desde all son
transmitidos a travs de las vas espinocerebelosas, entre otras,
hasta el cerebelo vestibular. El sistema vestibuloespinal controla la construccin del tono en la extensin del tronco5.
Facilitamos movimientos activos del miembro inferior. El movimiento de bajada con impulso dando golpeteos con el taln ayuda a activar la musculatura extensora.
Cuando la paciente se levanta espontneamente siempre lo hace apoyndose en los brazos aumentando mucho
el tono en la cintura escapular, por lo que sus MMII no
participan muy activamente en este movimiento. Ya desde las primeras sesiones se le ensea a levantarse con menos ayuda de sus brazos solicitando ms reclutamiento
motor en sus MMII. En la figura 6 podemos ver la facilitacin del paso de sedestacin a bipedestacin. Esta misma actividad est indicada para que la paciente la realice
en su domicilio con un apoyo alto para los miembros superiores y/o impulsndose hacia delante hasta que su centro de gravedad se desplace sobre la base de apoyo. En este
momento es cuando la paciente debe iniciar el ascenso.
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Fig. 6. La paciente se pone de pie utilizando la musculatura

de los MMII y tronco evitando la compensacin de los MMSS.

Actividades en bipedestacin
Con el objetivo de que la extensin selectiva mejore,
es necesario que la pelvis pueda aumentar adecuada y
suficientemente el tono para dar estabilidad. Para ello, se
practica la bscula plvica en bipedestacin, dando estmulos especficos en abdominales y glteos.
Una vez mejorado el tono alrededor de la pelvis, pasamos a trabajar el movimiento del centro de gravedad
sobre la base de apoyo (fig. 7) iniciando el entrenamiento de las reacciones de equilibrio.
Para mejorar de forma automtica la extensin en parte superior del tronco y la inervacin recproca entre
ambos hemicuerpos, realizamos una especie de juego
en el que la paciente coloca sus manos sobre las del fisioterapeuta y debe seguir los movimientos que ste hace
como si se tratara de un espejo. Al concentrarse en el
movimiento de los miembros superiores, el centro de
gravedad se mueve de forma automtica sobre la base de
43

Fig. 7. Llevando el centro de gravedad ms atrs se activan

las reacciones de equilibrio y la extensin automtica de los dedos
de los pies.

apoyo en distintas direcciones, mejorando, de esta forma, la extensin automtica del tronco y miembros inferiores, las reacciones de equilibrio y enderezamiento y
aprende a moverse en bipedestacin con un tono ms
normalizado.
La paciente debe mantener la pelvis y el tronco estables con buena extensin, mientras los miembros superiores se mueven y llevan las barras a posiciones indicadas por el fisioterapeuta intentando buscar la
extensin en parte superior del tronco, elongacin de
pectorales y la actividad en las escpulas para que puedan descender e ir a la lnea media activando los romboides (fig. 8).
Como hemos comentado anteriormente, cuando la
paciente deambula el tono aumenta y los miembros inferiores utilizan patrones totales de movimiento. Debido a ello, el objetivo de las siguientes maniobras es que
el sistema nervioso reciba unas aferencias de poco esfuerzo, es decir que se ensea el movimiento de los
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Fig. 8. Estabilidad y control de pelvis y tronco mientras los MMSS

realizan una actividad en abduccin. La paciente lleva las barras a
lateral.

Fig. 9. Despegue del taln con apoyo en metatarsofalngicas.

El tono debe bajar para que la rodilla pueda ir hacia delante
en flexin.

miembros inferiores utilizando un tono ms bajo y con

un patrn de movimiento ms selectivo, as como a disminuir el tono en la fase de oscilacin de la marcha para
poder flexionar la rodilla (fig. 9) y aumentarlo mejorando la extensin del lado de apoyo. Durante la fase de
oscilacin, el pie no debe levantarse demasiado del suelo. En estas actividades proponemos un trabajo voluntario ya que la paciente debe estar atenta y concentrada
en los movimientos que debe hacer.
Por ltimo, facilitamos la marcha cuando camina
con el andador de una forma ms automtica, sin solicitar tanta atencin por parte de la paciente para la
realizacin del movimiento, sino que simplemente camine recordndole que no realice tanto esfuerzo y que
no debe adelantar excesivamente su andador, para que
la pelvis no se quede tan retrasada de forma que los
pasos se realicen en un patrn de movimiento adecuado5.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ACTUACIN

FISIOTERAPUTICA

38

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Este artculo muestra una amplia gama de actividades

teraputicas que pueden realizarse dentro del enfoque de
evaluacin y tratamiento segn el Concepto Bobath.
Por supuesto hay otro abanico muy amplio de posibilidades, sin embargo las que aqu se proponen, estn especialmente adaptadas a esta paciente y a los problemas
que presenta.
Nos ha parecido interesante describirlas, debido a que
muchos pacientes con esclerosis mltiple van a presentar
problemas parecidos a los expuestos.
En base a una evaluacin rigurosa y a un anlisis de problemas se pueden adaptar y modificar las tcnicas a cada
paciente recordando que no todas sirven para todos.
Debido a la fatiga tan importante que presenta la paciente, nunca realizaremos todas estas maniobras en
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P. Lpez Muoz
C. Gallego Gmez
S. Pacheco da Costa

Tratamiento fisioteraputico en esclerosis mltiple: a propsito

de un caso clnico

una misma sesin, sino que se harn varias sesiones por

semana de una duracin aproximada de entre 30 y
40 minutos, dejando pausas frecuentes entre los ejercicios.
En cada sesin se escogern algunas actividades siempre buscando el cumplimiento de los objetivos demarcados y se irn variando da a da.

Sedestacin

EVALUACIN FINAL

Bipedestacin

Pasamos a analizar algunos aspectos importantes en

cuanto a la evaluacin final, tras seis meses de tratamiento fisioteraputico.

La base de sustentacin ya no es tan amplia, la distribucin de cargas en los MMII es ms simtrica y hay
una mejor extensin selectiva y equilibrio, encontrando
que la fijacin en cintura escapular y dedos en garra es
menor. Por lo tanto, puede mantener la bipedestacin
de forma ms estable y por ms tiempo.

Tono postural
Observamos una mejora global en todos los grupos
musculares, sobre todo a nivel axial y en la cintura plvica, lo que le ha permitido tener un mejor control postural y equilibrio en todas las posiciones. La musculatura
que estaba ms tensa se ha relajado, y la ms hipotnica
ha mejorado su reclutamiento motor. Por ejemplo, esto
se refleja en que puede realizar las actividades en bipedestacin durante ms tiempo y sin aparicin de temblor
y fatiga, sobre todo en los MMII.
Sensibilidad
Ha mejorado sobre todo en los pies, ya que en todas
las sesiones se realizaron diferentes tcnicas para mejorar
tanto el movimiento como la sensibilidad de los mismos
(propioceptiva, cinestsica, percepcin de las cargas y
apoyos). La paciente refiere que siente mejor las distintas partes del pie, as como los apoyos en la planta
cuando est en bipedestacin. Observamos que al caminar no necesita tanto control visual para dar los pasos de forma coordinada.

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Al conseguir una mejora en la inervacin recproca y

en el tono muscular, as como mayor estabilidad en la
pelvis, se aprecia que las reacciones de enderezamiento
y equilibrio son ms eficaces, las laterales son ms simtricas, es decir que no se aprecia tanta diferencia entre
un hemicuerpo y otro.

Funcionalidad
Marcha
Para trayectos largos sigue utilizando la silla de ruedas
y para los desplazamientos cortos utiliza un bastn en
el lado izquierdo siendo capaz de caminar aproximadamente 40 m sin fatiga. Los pies realizan ms flexin dorsal en la fase de oscilacin aunque en el izquierdo la mejora es menor persistiendo la tendencia al equino
aunque en menor grado que antes.
Segn la Escala de Tinetti la paciente tiene actualmente una puntuacin de 20: en la marcha tiene 6 puntos y en el equilibrio 14.
Subir y bajar escaleras
Puede subir escaleras sin supervisin de otra persona y
no es necesario hacer siempre descanso entre un tramo y
otro. Para bajar tiene mayor dificultad y dependiendo de
cmo se encuentre necesita ayuda o supervisin.
Actividades de la vida diaria (AVD)

Patrones posturales y de movimiento

En este apartado evaluaremos las distintas posiciones en las que se evidencian los problemas de la paciente.
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Hay una discreta mejora en cuanto a que se cansa

algo menos, para algunas actividades como entrar y salir de la baera sigue necesitando ayuda.
El ndice de Katz es B y el ndice de Barthel es 80.
Fisioterapia 2005;27(1):30-40

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Tratamiento fisioteraputico en esclerosis mltiple: a propsito

de un caso clnico

P. Lpez Muoz
C. Gallego Gmez
S. Pacheco da Costa

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Tabla 1. Resultados conseguidos con el tratamiento

tem

Antes del tratamiento

Despus del tratamiento

Marcha

Capaz de caminar
20 m antes
de la aparicin
de la fatiga

Capaz de caminar
40 m antes
de la aparicin
de la fatiga

Subir y bajar
escaleras

Descanso entre
los tramos
de 22 escalones

Sube los 22 escalones

sin descanso
intermedio

Escala de Tinetti

9 (2 para marcha
y 7 para
equilibrio)

20 (6 para marcha
y 14 para
equilibrio)

ndice de Katz

ndice de Barthel

70

80

RESULTADOS
En la tabla 1 podemos evidenciar algunos de los resultados cuantificables ms significativos antes y despus
del tratamiento.

pecialmente del equilibrio, como se refleja en el ndice

de Tinetti.
La paciente refiere que ya no tiene tanto dolor en la
espalda ya que, a medida que utiliza la musculatura adecuada para moverse y disminuyen algunas compensaciones, el tono se normaliza.
Para caminar ha pasado de utilizar un andador a un
bastn, pudiendo realizar trayectos un poco ms largos y
con un patrn de marcha ms adecuado.
Es capaz de realizar todas las actividades con menos
esfuerzo que al inicio del tratamiento y con un tono
postural ms adecuado, a medida que va integrando las
zonas que estaban ms dbiles, disminuyen las compensaciones en otras, como por ejemplo en la cintura
escapular.
Como conclusin final decir que en base a las caractersticas y a los problemas que presentan los pacientes
con esclerosis mltiple nos parece que la aplicacin del
Concepto Bobath en su reeducacin ofrece una amplia
gama de posibilidades para mejorar la calidad de vida de
estas personas.
AGRADECIMIENTOS

CONCLUSIONES
Tras seis meses de tratamiento se objetiva una mejora
del tono postural, de la inervacin recproca y muy es-

Agradecemos la colaboracin de la Asociacin de Esclerosis Mltiple de Toledo y muy especialmente la de

Gema, sin la que este trabajo no habra sido posible.

BIBLIOGRAFA
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Fisioterapia 2005;27(1):30-40

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