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Obstetricia
(SEGO)
EDITORES:
Bajo Arenas JM
Melchor Marcos JC
Merc LT
COORDINADORES:
Criado Enciso F
Presidente Seccin Psicosomtica
Ferrer Barriendos FJ
Presidente Seccin Menopausia
Iglesias Guiu J
Presidente Seccin Suelo Plvico
Martn Jimnez A
Presidente Seccin Endoscopia
Troyano Luque J
Presidente Seccin Ecografa
Xercavins Montosa J
Presidente Seccin Oncologa y Pat. Mamaria
Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la
ley y bajo los apercibimiento legalmente previstos, la re-
produccin total o parcial de esta obra por cualquier me-
dio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea elec-
trnico o mecnismo, el tratamiento informtico, el alquiler
o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autoriza-
cin previa y por escrito de los titulares del copyright.
I.S.B.N.: 978-84-690-5397-3
Depsito Legal: M-18199-2007
PRLOGO
Procede hoy presentar un nuevo libro SEGO que hemos denominado Fundamentos de Obstetricia. Tiene sus orgenes
y gnesis en el antiguo Manual del residente que hemos actualizado, aadindole ilustraciones, imgenes y fotos. No ha
habido una revolucin sino ms bien una transformacin, habida cuenta del constante fluir de los conocimientos mdicos
que tiene en la duda razonable, un aliado natural. Siguiendo la poltica tradicional y hartas veces repetida en SEGO, el libro
es resultado de la colaboracin de muchos. Esta contribucin desinteresada de los socios es sin duda un gran patrimonio
de nuestra sociedad que personalmente valoro en gran medida. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su es-
fuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia. El hecho de diversificar mucho los escritores
tiene como inevitable el que a veces se produzcan redundancias, tratamiento distinto de temticas semejantes, o abordar
tpicos similares en distintos captulos. Para evitar esto en la medida de lo posible, se acord en Junta plenaria, que fue-
ran los Presidentes de las distintas secciones los encargados de sistematizar los temas bajo su competencia. Es por eso
que todos aparecen como coordinadores de la obra. En este primer tomo, Obstetricia, el peso ha recado sobre la seccin
de Medicina Perinatal y han sido los Dres Melchor y Merc los que me han ayudado a revisar uno a uno, de forma laborio-
sa todos los manuscritos, vaya para ellos tambin mi ms sincero agradecimiento.
Cuando se acaba una obra, junto a sensacin de alivio por el peso descargado, tambin se tiene la impresin de que
habra sido mejorable y que lo que hacemos est inacabado, es inherente a la naturaleza humana y slo se puede sentir
cuando se finiquitan travesas emprendidas. El juicio sobre lo realizado queda ahora en jurisdiccin del lector, por mi parte
me dar por satisfecho con que sirva de bculo a los que adquieren formacin, inicial o continuada, en Obstetricia, que
constituye la mitad de nuestra especialidad y evoluciona constantemente acorde a las exigencias de nuestro entorno so-
cial. La asistencia al parto se mueve entre Escila y Caribdis, la primera seran las fuertes crticas, de los que, horros de co-
nocimientos, preconizan el mal llamado parto natural, que es una terminologa, equvoca y absurda, cuyo acuamiento no
sabemos de donde procede. Entendemos que querra decir quiero un parto eutcico. Nosotros tambin lo ambicionara-
mos para todas las parturientas, pero juzgamos que el devenir del mismo puede ser distcico y entonces las intervencio-
nes que describimos en este tratado sern salvadoras. La peticin sera extrapolable a decir: Quiero un corazn natural.
La hago propia, pero evidentemente si tengo insuficiencia, precisar de digitlicos y si sufro un infarto, ser el primero en
pedir que me pongan un stein.
En el extremo contrario est Caribdis, encarnada en el rebenque de los jueces, que condenan por no haber realizado
cesrea la travesa de este desfiladero, es la que nos ocupa. Quedan claras en el captulo de asistencia al parto las reco-
mendaciones de nuestra SEGO. No administrar oxitcicos de forma sistemtica, ni realizar episiotoma rutinaria, y estamos
abiertos si estructuralmente lo permiten las salas de dilatacin de los distintos hospitales, a posturas libres durante el pe-
riodo de dilatacin. Pero no podemos renunciar a la mxima seguridad para madre e hijo y a la disponibilidad de despe-
gue inmediato para una intervencin en caso que sea precisa y que puede salvar la vida de la madre y del nio.
Agradecer a 3M el patrocinio de la obra y a Grupo ENE Publicidad la tarea realizada y el estoico comportamiento ante
las reiteradas correcciones demandadas por los autores
III
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
NDICE DE AUTORES
NDICE DE AUTORES
Abehsera Bensabat M. Hospital Materno-Infantil Carlos Cabero Roura A. Hospital Universitario Arnau de
Haya. Mlaga. Vilanova, Lleida.
Acebes Tost R. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Cabero Roura L. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona.
Aguilar Romero T. Hospital Universitario Virgen de las Cabrera Morales F. Hospital Materno-Infantil. Las
Nieves. Granada. Palmas.
Alczar Zambrano JL. Clinica Universitaria Navarra. Cabrillo Rodrguez E. Hospital Maternal La Paz. Madrid.
Aleman M. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Calero I. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
Alfonsn Somoza, MG. Hospital Xeral. Santiago de Campelo Martnez T. Hospital de Basurto. Bilbao.
Compostela. Caete Palomo ML. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Almagro-Martnez J. Hospital Universitario Santa Cararach V. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i
Cristina. Madrid. Neonatologa. Hospital Clnic.
lvarez de los Heros JL. Hospital General Universitario Carballo Martnez MJ. Hospital Arquitecto Marcide. El
de Guadalajara. Ferrol.
lvarez P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Carballo J. Hospital Universitario de Canarias, La
lvarez Silvares E. Complexo Hospitalario de Ourense. Laguna. Tenerife.
Andrs MP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Carreras E. Hospital Universitario Vall d Hebrn.
Arbus J. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Barcelona.
Arenaza A. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Carroza Pacheco MA. Hospital Universitario Reina
Arevalo S. Hospital de Antequera. Mlaga. Sofa. Cdoba.
Aznar Maas F. Hospital Universitario Reina Sofa de Castro-Gaviln D. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
Crdoba. Cavall Vallverd P. Hospital Universitario Sant Joan de
Bajo JA. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Reus. Tarragona.
Frontera. Cdiz. Ces Silva L. Hospital Universitario de Canarias, La
Bajo MR. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Laguna. Tenerife.
Frontera. Cdiz. Cobo T. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i
Barbancho C. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
Basanta Ortega A. Hospital Universitario Virgen de la Coghen I. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Macarena de Sevilla. Coll Escursell O. Institut Clnic de Ginecologia,
Baulies Caballero. Institut Universitari Dexeus. Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Barcelona. Comino R. Hospital de Puerto Real. Cdiz.
Bayo Dez A. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Cordn Scharfhausen J. Hospital Universitario Reina
Bellart Alfonso J. Hospital Clnico Universidad de Sofa. Crdoba.
Barcelona. Barcelona. Couceiro Naviera E. Complejo Hospitalario Universitario
Bernal A.B. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. de Vigo. Pontevedra.
Bernardo Vega R. Hospital del Ro Hortega. Valladolid. Couso Cambeiro B. Complexo Hospitalario de Ourense.
Bescs Santana E. Hospital Clnico Universitario Lozano Couso Gonzlez A. Hospital Universitario Prncipe de
Blesa. Zaragoza. Asturias, Alcal de Henares. Madrid.
Blanco Fernndez MP. Universidad de Cantabria. Criado Enciso F. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. De la Cal C. Hospital Sta. Cristina. Madrid.
Blzquez AR. Hospital Universitario Granada. De Castro B. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia
Borrs Suer D. Hospital Universitario La Fe. Valencia. y Neonatologa. Barcelona.
Borrell, A. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y De la Fuente Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Neonatologa, Barcelona. De la Torre Fernndez J. Hospital Universitario de
Borrero Gonzlez C. Hospital Nuestra Seora de Valme. Canarias, La Laguna. Tenerife.
Sevilla. De Miguel Sesmero JR. Universidad de Cantabria.
Botija J. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Bueno B. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. De Toro Salas A. Hospital Universitario Macarena de
Burgos J. Hospital de Cruces, Baracaldo. Sevilla.
VII
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Del Palacio Alfayate R. Hospital Clnico Universitario. Gonzlez Bosquet E. Hospital Sant Joan de Du.
Valladolid. Barcelona.
Daz Garca C. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Gonzlez Bugatto F. Servicio de Obstetricia y
Daz-Toledo B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ginecologa. H. U. Puerta del Mar. Cdiz.
Domnguez Eguizbal B. Complejo Hospitalario San Gonzlez de Agero Laborda R. Hospital Clnico
Milln-San Pedro. Logroo. La Rioja. Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Domnguez Ramos E. rea de Gestin Sanitaria Campo Gonzlez de Merlo G. Complejo Hospitalario
de Gibraltar. Universitario de Albacete.
El-Kathib Cobo T. Hospital de Mrida. Badajoz. Gonzlez Gi PM. Complejo Hospitalario Universitario de
Engels V. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Vigo. Pontevedra.
Escudero Turpn MA. Hospital Universitario. Granada. Gonzlez Gmez F. Hospital Universitario San Cecilio,
Espada Vaquero M. Hospital Universitario La Paz. Granada.
Madrid. Gonzlez Gonzlez NL. Hospital Universitario de
Ezenarro Gonzlez-Etxabarri E. Complejo Hospitalario Canarias. Facultad Medicina Universidad Laguna.
Donosti. San Sebastin. Tenerife.
Fabre Gonzlez E. Hospital Clnico Universitario Lozano Gonzlez Gonzlez A. Hospital Universitario La Paz.
Blesa. Zaragoza. Madrid.
Fabre Gonzlez S. Hospital Clnico Universitario. Gonzlez Mesa E. Hospital Materno-infantil Carlos Haya.
Zaragoza. Mlaga.
Fernndez Corona A. Hospital de Len. Gonzalez Navarro G. Hospital Ruber Internacional.
Madrid.
Fernndez Fuentes D. Hospital General. Segovia.
Gonzlez Paredes A. Hospital Universitario Virgen de las
Ferrer Barriendos J. Hospital Universitario Central de
Nieves. Granada.
Asturias. Oviedo.
Gonzlez Salmern MD. Hospital Universitario Virgen de
Fortuo Salais S. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
las Nieves. Granada.
Fraca Padilla M. Hospital de Basurto. Bilbao.
Gonzlez Seijas LM. Hospital Universitario de Santiago
Galindo A. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
de Compostela. Santiago de Compostela.
Garca-Daz L. Hospital de la Mujer, Hospital Universitario
Gonzlez A. Hospital Universitario Prncipe de Asturias de
Virgen del Rocio. Sevilla.
Alcal de Henares.
Garca Garca SN. Hospital General Universitario de
Goya Canino MM Hospital Universitario Materno-Infantil
Guadalajara.
de Canarias Las Palmas de Gran Canaria.
Garca Grandal T. Hospital Universitario San Carlos.
Grande Gmez J. Hospital Universitario Reina Sofa.
Madrid.
Crdoba.
Garca Hernndez JA. Hospital Universitario
Grimau M. Consorcio Hospitalario Parc Taul. Sabadell,
Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Barcelona.
Garca Pea M. Hospital Universitario de Canarias. La
Guerra AL. Hospital Universitario de Canarias. Sta. Cruz
Laguna. Tenerife.
de Tenerife.
Garca-Gamn M. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Guri Arqu L. Hospital Universitario Sant Joan de Reus
Garrido Teruel R. Hospital Nuestra Seora de Valme.
Tarragona.
Sevilla.
Haya Torres AR. Hospital Marqus de Valdecilla.
Garrido MC. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Santander.
Gil Snchez A. Hospital Universitario Virgen de la
Haya-Palazuelos FJ. Hospital Universitario Sta Cristina.
Arrixaca. Murcia.
Madrid.
Gil Ventura G. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva.
Hernndez Aguado S. Institut Clnic de Ginecologia,
Gmez de Segura R. Ginefiv Clnica Beln. Madrid. Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Gmez B. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Hernndez S. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia
Gmez Garca B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. y Neonatologa. Barcelona.
Gmez Latre M. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Hernndez-Aguado JJ. Hospital Universitario Sta
Gmez Ruiz ML. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Cristina. Madrid.
VIII
NDICE DE AUTORES
Herraiz Garca I. Hospital Universitario 12 de Octubre. Lpez Rojano M. Institut Clnic de Ginecologia,
Madrid. Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat
Herriz Martnez MA. Hospital Universitario San Carlos. de Barcelona.
Madrid. Lpez-Gorosabel C. Hospital Universitario Sta Cristina
Herranz A. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Madrid.
Herrera Peral J. Hospital Regional Universitario Carlos Lorente Gonzlez J. Hospital Universitario Reina Sofa de
Haya. Mlaga. Crdoba.
Herrero Gmiz S. Hospital Universitario Sta. Cristina. Lubian DM. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Madrid. Magdaleno Dans F. Hospital Universitario La Paz,
Herreros Lpez JA. Hospital General del S.A.S., Jerez Madrid.
de la Frontera. Cdiz. Maiques Montesinos V. Hospital Maternal La Fe.
Hervas B. Hospital Universitario del Mar. Servicio de Valencia.
Obstetricia y Ginecologa. Cdiz. Maldonado Ezequiel V. Hospital Ciudad de Jan. Jan.
Hofner K. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Manzanares Galn S. Hospital Universitario Virgen de las
Huarte Martnez M. Hospital de Basurto. Bilbao. Nieves. Granada.
Huertas Fernndez MA. Hospital Universitario de Getafe. Marina C. Hospital del Ro Hortega. Valladolid.
Madrid. Marn-Buck Gmez A. Hospital Universitario de
Canarias. La Laguna. Tenerife.
Ibez Burillo LP. Hospital clnico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza. Mario Mario M. Hospital Son Dureta. Palma de
Mallorca.
Iglesias Guiu J. Hospital Clnico de Barcelona.
Martn Gonzlez A. Hospital Universitario Central de
Iniesta Perez S. Hospital Universitario Sta Cristina.
Asturias. Oviedo.
Madrid.
Martn Jimenez A. Hospital Son Llatzer. Palma de
Iniesta Doate MD. Hospital La Paz. Madrid.
Mallorca.
Izquierdo Gonzlez F. Hospital Sta. Cristina. Madrid.
Martn Nalda A. Hospital Universitario Vall dHebrn.
Jordi Bellart Alfonso J. Institut Clnic de Ginecologia, Barcelona.
Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Martnez de Arenaza A. Hospital Gineciv. Madrid.
Kazlauskas S. Hospital Universitario Sta Cristina.
Martnez Cabaero RM. Complejo Hospitalario
Madrid.
Universitario de Albacete.
Lailla Vicens JM. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
Martinez Garca T. Hospital La Paz. Madrid.
Lara Gonzalez JA. Hospital Virgen del Camino,
Martnez Navarro L. Hospital Universitario Virgen de las
Pamplona Navarra.
Nieves. Granada.
Larracoechea Barrionuevo J. Hospital Materno-Infantil
Martnez Prez-Mendaa FJ. Hospital Arquitecto
Carlos Haya Mlaga. Marcide. El Ferrol.
Larracoechea Romarate JM. Hospital Materno-Infantil Martinez-Lara A. Hospital Universitario Sta Cristina.
Carlos Haya Mlaga. Madrid.
Lzaro de la Fuente J. Hospital Ramn y Cajal. Mascar Sastre M. Hospital Son Dureta. Palma de
Madrid. Mallorca.
Lled Weber P. Hospital Maternal La Paz. Madrid. Maza Bertrand M. Hospital de Mrida. Badajoz.
Llurba E. Hospital Val de Hebrn de Barcelona. Melchor Marcos JC. Hospital de Cruces, Baracaldo.
Lpez Freire D. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Melero V. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Lpez Galian JJ. Hospital General Universitario Materno- Mndez Lorenzo Y. Hospital Universitario de Canarias,
Infantil Gregrorio Maraon. Madrid. La Laguna, Tenerife.
Lpez Gutirrez P. Hospital Materno-Infantil. Merino Martn G. Hospital Universitario Sant Joan,
Las Palmas. Alicante.
Lpez Hernndez C. Hospital General del S.A.S., Jerez Mnguez Sanz JA. Hospital Universitario La Fe.
de la Frontera. Cdiz. Valencia.
Lopez Martinez L. Ginefiv Clnica Beln. Madrid. Mnguez Sanz JM. Hospital Universitario La Fe.
Lpez Roca A. Hospital Xeral Santiago de Compostela. Valencia.
IX
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Mio Mora M. Hospital Universitario Reina Sofa. Puente Martnez MJ. Complejo Hospitalario San Milln-
Crdoba. San Pedro. Logroo, La Rioja.
Monlen Sancho J. Hospital Universitario La fe. Valencia. Puertas Prieto A. Hospital Universitario Virgen de las
Montalvo Montes J. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Nieves. Granada.
Montesinos L. Hospital Universitario Sant Joan. Alicante. Recari Elizalde E. Hospital Virgen del Camino.
Mora Ruz-Moyano R. Hospital Marques de Valdecilla. Pamplona, Navarra.
Santander. Redondo T. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Morales A. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Regueiro P. Consorcio Hospitalario Parc Taul. Sabadell,
Mozo de Rosales F. Hospital de Basurto. Bilbao. Barcelona.
Nieto Reguero T. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rincn Ricote MI. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Nieto Velasco O. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Rizo Rodrguez C. Hospital Maternal La Fe. Valencia.
Novo Domnguez A. Hospital Xeral Santiago Rodrguez Gmez L. Hospital de Cruces. Baracaldo.
Compostela. Vizcaya.
Orensanz I. Hospital Universitario Santa Cristina. Rodrguez Martn L. Hospital Clnico Universitario.
Madrid. Valladolid.
Orihuela F. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. Rodrguez Morante D. Hospital Sant Joan de Du.
Ors Lpez D. Hospital Clnico Universitario, Zaragoza. Barcelona.
Padilla Prez AI. Hospital Universitario de Canarias, La Rodrguez Pampn M. Hospital Xeral. Santiago de
Laguna, Tenerife. Compostela.
Palacio M. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Royo Manero P. Clinica Universitaria Navarra.
Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona. Ruano Garca A. Hospital Juan Ramn Jimnez de
Palomo Viciana MJ. Hospital Universitario San Cecilio, Huelva.
Granada. Ruano Rodrguez Y. Hospital Universitario Oviedo.
Parada Milln C. Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol. Rubio Sanz MA. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
Parrilla Paricio JJ. Hospital Universitario Virgen de la Rueda Marn S. Hospital Clnico Universitario Lozano
Arrixaca. Murcia. Blesa. Zaragoza.
Parrondo Snchez P. Hospital Universitario de Ruiz Campillo CW. Hospital Universitario Vall d Hebrn.
Guadalajara. Barcelona.
Pay P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ruiz Redondo GM. Hospital Universitario San Cecilio.
Pelayo Delgado I. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Granada.
Pelegay MJ. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Salazar FJ. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid.
Lleida. Salegi Arregi A. Complejo Hospitalario Donosti. San
Perales Marn A. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Sebastin.
Peralta Flores S. Institut Clnic de Ginecologia, Sanfrutos LM. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat Snchez Iglesias JL. Hospital Valle de Hebrn de
de Barcelona. Barcelona.
Perea A. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Snchez Jurez M. Hospital Universitario Reina Sofa de
Prez lvarez JA. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Crdoba.
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Snchez MA. Hospital Universitario Vall DHebrn.
Prez Medina T. Hospital Universitario Sta. Cristina. Barcelona.
Madrid. Snchez Ramos J. Hospital Universitario Macarena de
Prez Prieto B. Hospital de Len. Sevilla.
Poblador Torres E. Hospital Virgen de la Macarena Santamara Lozano R. Hospital General, Segovia.
Sevilla. Santandreu M. Hospital Universitario de Canarias, La
Povedano Caizares B. Hospital Universitario Reina Laguna. Tenerife.
Sofa de Crdoba. Santos Lorente D. Hospital Materno-infantil Carlos Haya.
Prados Lpez S. Hospital Universitario San Cecilio. Mlaga.
Granada. Serra Zantop B. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.
X
NDICE DE AUTORES
Serrano Oliva MA. rea de Gestin Sanitaria Campo de Troyano Luque JM. Hospital Universitario de Canarias,
Gibraltar. La Laguna, Tenerife.
Sobrino V. Hospital General Universitario Materno-Infantil Ucieda Somoza, R. Santiago de Compostela.
Gregorio Maraon. Madrid. Usandizaga Elio R. Hospital La Paz. Madrid.
Tejerizo A. Hospital Universitario 12 de Octubre. Valero FJ. Hospital Universitario Sta Cristina Madrid.
Madrid. Velasco M. Hospital Universitario. Granada.
Tello Muoz A. Complejo Hospitalario Universitario de Verd V. Ginefiv Clinica Belen. Madrid.
Albacete.
Villalba N. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Teuln M. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
Villegas M. Hospital Universitario Arnau de Vilanova,
Tobajas JJ. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Lleida.
Toledano Montero C. Hospital Ciudad de Jan, Jan. Xercavins Montosa J. Hospital Vall DEbron.
Toro A. Hospital Universitario Macarena de Sevilla. Barcelona.
Torres Solanas VM. Unidad de Biotica y Orientacin Zamarriego-Moreno JJ. Unidad de Biotica y
Sanitaria. Consejera de Sanidad y Consumo. Orientacin Sanitaria. Consejera Sanidad y Consumo.
Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid.
Torres Afonso A. Hospital Materno-infantil. Las Palmas. Zapardiel I. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid.
Trabado Montesinos JL. Hospital Universitario Ntra. Sra. Zapico Goi A. Hospital Universitario Prncipe de
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Asturias, Alcal de Henares. Madrid.
XI
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
NDICE GENERAL
ndice general
PROGRAMA TERICO
TOMO I OBSTETRICIA
1. Evolucin histrica advenimiento de la especialidad. Concepto actual de obstetricia y ginecologa........... 1
2. Medicina basada en la evidencia para residentes de obstetricia y ginecologa .......................................... 13
3. Biotica en obstetricia y ginecologa.......................................................................................................... 19
MEDICINA MATERNO-FETAL
I. FISIOLOGA OBSTTRICA
18. Establecimiento de la gestacin. Gamatognesis, fecundacin y desarrollo del huevo hasta
las tres hojas germinales. Implantacin...................................................................................................... 137
19. Morfognesis y morfologa de la placenta a lo largo de la gestacin.
Fisiologa de la unidad feto-placentaria ...................................................................................................... 147
20. Anatoma y fisiologa de los anexos fetales: el cordn umbilical y el lquido amnitico ............................... 159
21. Inmunologa y gestacin ............................................................................................................................ 165
22. Duracin del embarazo. Modificaciones de los rganos genitales y de las mamas.
Molestias comunes del embarazo normal.................................................................................................. 171
23. Adaptaciones maternas al embarazo......................................................................................................... 183
24. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones psquicas.. 191
25. Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Consideraciones generales y concepto de edad perinatal.
El feto en los distintos meses del embarazo.............................................................................................. 203
26. Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Nutricin, respiracin y circulacin fetal............................... 207
27. Medicina materno-fetal. Fisiologa obsttrica. Crecimiento fetal normal. Caractersticas del feto a trmino 211
XV
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PATOLOGA DE LA IMPLANTACIN
54. Embarazo ectpico. Concepto y clasificacin. Estudio de sus diversas formas......................................... 443
55. Placenta previa: concepto y clasificacin. Su estudio................................................................................ 457
56. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta.
Otras anomalas de la implantacin ........................................................................................................... 463
XVI
INDICE GENERAL
XVII
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
TOCURGIA
90. Consideraciones generales. Evacuacin uterina en caso de aborto diferido.
Legrado postaborto. Legrado puerperal .................................................................................................... 775
91. Parto instrumental ..................................................................................................................................... 783
92. La cesrea................................................................................................................................................. 793
93. Histerectoma obsttrica............................................................................................................................ 809
DIAGNSTICO PRENTAL
110. Bases fsicas de los ultrasonidos. Nociones bsicas en la ecografa obsttrica y ginecolgica .................. 975
111. Marcadores bioqumicos y ecogrficos de cromosomopatas ................................................................... 993
112. Diagnstico prenatal de anomalas congnitas. Indicacin y tcnicas de diagnstico................................ 1001
113. Diagnstico ecogrfico de las malformaciones fetales ............................................................................... 1011
114. Interrupcin voluntaria del embarazo. Mtodos ......................................................................................... 1053
MORBI-MORTALIDAD
115. Mortalidad materna ................................................................................................................................... 1061
116. Obtencin del ttulo de doctor ................................................................................................................... 1065
117. La responsabilidad sanitaria ...................................................................................................................... 1073
118. La legislacin europea sobre mdicos especialistas y en formacin.......................................................... 1103
119. Repertorio jurisprudencial comentado ....................................................................................................... 1107
XVIII
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
Captulo 1
EVOLUCIN HISTRICA
ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD.
CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Bajo J, De Miguel JR, Gonzlez-Navarro G
1
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2
EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
SIGLO XVII
El desarrollo del frceps obsttrico fue el principal
avance de este siglo (Figura 1). La palabra frceps se cree
que deriva de Formas que quiere decir caliente y ca-
pere que quiere decir coger. As el nombre parece deri-
var de los instrumentos utilizados para manejar el hierro o
carbn caliente.
Hay muchos datos en los libros de historia de la utiliza-
cin de mltiples sistemas de traccin usados a lo largo de
los aos para la extraccin de fetos muertos. Pero posi-
blemente la primera mencin de aplicacin de un frceps Figura 3. Lugar en que se descubri el Forceps en el desvn de
en un nio vivo es en 1554. la casa de los Chamberlain en WAX_HALL. Fotos que se venden
en Royal College de Londres.
El invento del frceps se le atribuye a la familia Cham-
berlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigedad de la uti-
lizacin de frceps rudimentarios con una articulacin fija.
La utilizacin del frceps se fue perdiendo hasta el siglo
XVII en que esta familia lo retom e introdujo en su diseo
una articulacin de las palas mvil que permita introducir
cada pala por separado en la pelvis materna; ste fue el
gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras
ingleses durante varias generaciones y durante ms de
100 aos mantuvieron su invento del frceps en secreto
(Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto di-
fcil acudan con una gran sbana blanca y aplicaban el fr-
ceps (Figura 4). As fue mantenido el secreto a lo largo de
los aos.
Figura 2. Peter Chamberlain. Royal Collage Londres. Figura 4. Cuadro en la sede SEGO-Madrid.
3
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SIGLO XIX
En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecolo-
ga, que hasta este punto haban ido en paralelo, se sepa-
ran asistiendo a un gran avance en ginecologa sobre todo
a nivel de ciruga como consecuencia de la introduccin de
la anestesia. Las primeras histerectomas abdominales fue-
ron realizadas en 1843.
Recamier invent la legra uterina haciendo as posible
la exploracin de la cavidad del tero. La anestesia tam-
bin se introdujo en la prctica de la obstetricia pero no fue
socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres
administr cloroformo durante el parto a la reina Victoria en
1853.
En este siglo se llev a cabo la conquista de la fiebre
puerperal, enfermedad que mat a miles de mujeres; la
asepsia y la aparicin de los antibiticos son las claves de
esta conquista. Debemos destacar a Felipe Semmelweis
(Figura 7) clave en el control de la infeccin. Nace en Buda
1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8).
Figura 5. Exploracin ginecolgica. Cuadro sede SEGO-Madrid.
Semmelweis trabajaba en una clnica en Viena en la
que haba dos pabellones de mujeres, uno era atendido
los mecanismos del parto y dise un mtodo de extrac- por comadronas y el otro que era atendido por mdicos y
cin para la cabeza ltima en las presentaciones de nalgas, estudiantes de medicina. En este ltimo la fiebre puerpe-
lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Es- ral mataba a ms mujeres. La muerte de un amigo cola-
taba claramente en contra de la operacin de cesrea, tan borador tras la contaminacin de una pequea herida en
discutida en esa poca. Se comienzan con las exploracio- la mano en la sala de autopsias con el cadver de una mu-
nes ginecolgicas (Figura 5).
jer que haba muerto por fiebre puerperal, le hizo relacio-
La invencin del microscopio durante este siglo per-
miti conocer la anatoma desde otra perspectiva. Una
de las descripciones anatmicas ms importantes en
ginecologa fue la de Regnier de Graaf (1641-1673),
quien describi por primera vez los folculos y el cuerpo
lteo en el ovario, tambin las arterias uterinas y el sis-
tema linftico del tero. Los partos, atendidos en la ma-
yora de los casos por matronas eran domiciliarios (Fi-
gura 6).
Figura 6. Parto domiciliario. Cuadro sede SEGO-Madrid. Figura 7. Ignaz Philips Semmelweis.
4
EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
5
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Gabriel Alarcn y Casanova, uni a su condicin de gi- Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Ber-
neclogo la de biblifilo. Fue bibliotecario de la Facultad de nard, vio en la fisiologa el pedestal que sostiene la clnica
Medicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de mdica y quirrgica. Su segunda vocacin fue la anatoma
Medicina. Public un Compendio de Patologa Obsttrica normal y patolgica. Conocedor de la obra de Pasteur y de
(1889) y, un ao despus, una notable monografa sobre Lister, abraz sus postulados. Fisiologa, anatoma patol-
La patologa gstrica de la gestacin. gica y bacteriologa, trpode en el que asent toda su labor.
Andrs del Busto y Lpez, catedrtico de Obstetricia Artfice de la ciruga abdominal ginecolgica, plasm en
en la Facultad de Medicina de Madrid, mostr un inusita- su obra su experiencia, alcanzando alguno de sus trabajos
do inters por los estudios histolgicos y la micrografa, la categora de referencia obligada, dentro y fuera de Es-
influyendo decisivamente en la difusin del pensamiento paa. Los tres tomos de su Tratado de Ginecologa, pri-
anatomopatolgico. Cirujano y partero reputado, public mera edicin en 1903, encierran el saber ginecolgico del
un Curso de Obstetricia, en 1878, de exclusivo inters momento. Es sin duda, la obra ginecolgica ms impor-
docente. tante escrita en espaol hasta ese momento.
Antonio Gmez Torres, catedrtico de Granada y lue- Gonzlez y Gutirrez se traslad a Pars el ao 1879,
go de Madrid, fue autor de un Tratado Terico y Clnico de formndose con Gallard, Martineau, Depaul y Ribemont.
enfermedades de las mujeres (1881). Estudi histologa y anatoma patolgica con Ranvier. De
regreso a Madrid, fue nombrado jefe del laboratorio histo-
El madrileo Francisco Cortejarana y Aldeb (Figura 11)
lgico del Instituto de Tcnica Operatoria (Instituto Rubio),
represent en esta generacin posibilitadora a la medici-
desempeando adems la direccin del Servicio de Gine-
na ortodoxa, destacando su actitud beligerante con el lis-
cologa.
terismo. Conservador atento a lo europeo, traslad su ex-
periencia por esos pases, su mejor aportacin, junto al Cirujano de slida formacin, firme partidario de la ci-
decidido apoyo a hacer de la Ginecologa una especiali- ruga antisptica y asptica, destac en la ciruga vaginal.
dad. Su Manual de Partos (1871) es el ltimo destacable Su formacin como anatomopatlogo le permiti sentar
antes de la generalizacin de la antisepsia en Espaa. una serie de principios bsicos en ciruga ginecolgica on-
colgica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real
Los principales representantes de la generacin de
Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894,
sabios, nacidos alrededor de 1850, fueron el cataln
Lmites de la Ciruga radical en Ginecologa, punto de refe-
Miguel Arcngel Fargas Roca y el santanderino Eugenio
rencia dentro y fuera del pas. A su tesn se debe la crea-
Gutirrez y Gonzlez, los padres de la Ginecologa cien-
cin del primer Instituto del Cncer en Espaa.
tfica espaola. Autores de obra original, dieron el salto
del meritorio hablar de ciencia al fundamental hacer Como obstetra, destaca su labor en la prevencin y
ciencia. tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento
etiolgico bacteriano, como dej de manifiesto en una im-
portante publicacin, Patogenia y tratamiento de la fiebre
puerperal.
Formaron parte de esta generacin Candela y Pla, Bo-
net i Amigo y Cospedal Tom.
El valenciano Candela y Pla, catedrtico de Obstetricia
en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocup de for-
ma especial del parto patolgico. Defensor de la etiopato-
genia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brind
su casa a Ferrn cuando se instal en Valencia durante la
epidemia de clera que asol la regin. Fund en Valencia,
en 1892, un importante Instituto Ginecolgico privado.
El barcelons Bonet i Amigo influy decisivamente en el
trnsito de la asistencia tradicional al parto a la Obstetricia
cientfica. Su contribucin ms seera se refiere a la infec-
cin puerperal y al mtodo antisptico, tema de su discur-
so de ingreso en la Real Academia de Medicina de Barce-
lona, en 1885, Antisepsia puerperal. Once aos despus,
Figura 11. Francisco Cortejerana y Aldeb (1894). en la misma Corporacin, constat el cambio radical que
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 12. D. Federico Rubio y Gal. Los avances en los equipos, con la aparicin de la son-
da vaginal, doppler color, 3D y 4D ha sido realmente es-
pectaculares mejorando la sensibilidad y especificidad de
supuso su incorporacin a la Obstetricia, en su discurso los diagnsticos. Han aparecido nuevos marcadores de
Prctica ginecolgica de antao y hogao. diagnstico prenatal como la alfa feto protena y PAPP_A.
Cospedal Tom, natural de Valladolid, se form en El embarazo ectpico puede ahora diagnosticarse pronto,
gracias a las sondas vaginales y a las determinaciones de
Francia, Suiza, Austria y Alemania, donde tom conciencia
B hcg y tratarse de forma conservadora.
del cambio de rumbo cientfico europeo, que pas de lo
francs a lo germnico. Su contribucin fue decisiva para En Ginecologa se dasarroll la planificacin familiar, en
consolidar la ciruga ginecolgica, con aportaciones origi- la dcada de los 30 aparecieron los mtodos naturales de
nales y rigurosas, recogidas en buena parte en su discur- planificacin (Ogino, Knaus, Temperatura basal, Billings).
so en la Sociedad Ginecolgica Espaola, el ao 1894, Los mtodos de barrera se han usado durante siglos pero
Consideraciones sobre la ciruga ginecolgica. es en la dcada de los 30 con el desarrollo del ltex cuan-
do alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos estu-
No podemos dejar el siglo XIX sin hablar de Federico
vieron disponibles desde principios de siglo. La contracep-
Rubio y Gal (Figura 12) que fue un adelantado cirujano gi-
cin hormonal se bas en el descubrimiento de los
necolgico con amplio dominio de las tcnicas quirrgicas
estrgenos (Edrar Allen y Edward Doisey en 1923) y de la
del ovario y tero siendo de los primeros en realizar histe-
progesterona (George Corner, Willard Allen y Walter Bluer
rectoma abdominal total (1861), adems de encargarse de
en 1928). La primera pldora contraceptiva se comercializ
la seccin de Ginecologa de la recin nacida Sociedad gi- en Estados unidos en 1960. Desde entonces hasta ahora
necolgica Espaola han ido continuamente mejorando disminuyendo las dosis,
ampliando las vias de administracin, tornndose ms
efectivas y seguras.
SIGLO XX XXI
La oncologa ginecolgica adquiere como nueva arma
Los avances de la Obstetricia y Ginecologa durante en su lucha contra el cncer los frmacos citostticos; has-
este siglo han sobrepasado a todos los de las eras previas. ta 1946 las formas de tratamiento del cncer haban sido
En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales, la ciruga y la radioterapia. Se mejoran las tcnicas quirur-
as como la identificacin de la patologa prenatal y en par- gicas y se amplia el horizonte etario intervencionista ope-
ticular el diagnstico de la preeclampsia que consigui dis- rndose mujeres que en otra poca habramos rechazado.
minuir de forma importante la mortalidad materna. Comen- Surge una ginecologa geritrica.
z una tendencia gradual a la asistencia hospitalaria al El conocimiento de los cambios hormonales durante el
parto, se empezaron a desarrollar distintas tcnicas para ciclo menstrual, las enfermedades venreas y el estudio de
inducir el parto, aparece la monitorizacin fetal electrnica la esterilidad son otros de los grandes avances. No es el,
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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
sitio para enumerar los avances en el campo del la fertliza- admite actualmente el EBCOG). Bsicamente se ocupa de
cin in vitro, microinyeccin espermtica, congelacin de toda la anatoma, fisiologa y patologa benigna y maligna
embriones, diagnstico preimplantacional. La congelacin del aparato genital femenino y la mama
de oocitos puede perfeccionarse en este 2007.
Apliquemos un concepto ms o menos amplio o res-
El suelo plvico tambin ha tenido un avance conside- tringido, lo que resulta indudable es el enorme progreso
rable tanto diagnstico como teraputico, Las nueva ma- que ha experimentado nuestra especialidad en los ltimos
llas y tcnicas de suspensin aseguran xito incluso en los aos. Si durante muchos aos la Obstetricia fue conside-
casos ms rebeldes. rada como una especialidad poco cientfica de la medicina
ahora podemos afirmar que uno de los problemas de la
Las tcnicas endoscpicas tuvieron alguna importancia
Obstetricia y Ginecologa consiste en su inabarcabilidad
a principios de siglo pero a partir de los aos 60 la intro-
que comienza a obligar a decantarse por una rama si se
duccin de instrumentos modificados y la iluminacin con
quiere dominar Nuestra especialidad ha evolucionado ms
fuente de luz fra han llevado a un resurgimiento de la lapa-
en los ltimos aos que en el resto de los siglos pretritos.
roscopia que contina su expansin y ha llevado sus limi-
tes de actuacin a casi todo el territorio ginecolgico ex- Al ser nuestra materia ahora tan amplia, que reciente-
cluido el cncer de ovario. Es de prever que todas las mente desde la Comisin Nacional hemos solicitado la am-
intervenciones se realicen en un futuro de forma laparos- pliacin a cinco aos del periodo de formacin del resi-
cpica ayudados de los robots que empiezan a aparecer dente en Obstetricia y Ginecologa. La peticin no ha sido
en el mercado. aceptada pero deber serlo tarde o temprano habida
cuenta de que as es en los paises de la unin Europea.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
minares un notable avance. Nuestra Sociedad ya elabora- Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatu-
do un documento de consenso sobre ellas. Una conducta ra y judicatura no acaban ah, sino que son cada vez ms
adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educacin complejas. Modelan nuestras actuaciones, hasta tal punto
maternal necesaria para que la madre sea consciente de de que estamos en riesgo de perder la tocurgia clsica, en
que su conducta durante el embarazo es susceptible de in- favor de la cesrea ms fcil de realizar y menos proble-
fluir sobre el desarrollo del feto. mtica. Si se ha realizado esta, los jueces no pueden asir-
se a la malhadada sentencia Condenado por no haber re-
Pero nuestra actuacin tiene lmites: cientficos, ticos,
alizado una cesrea que hubiera evitado los daos
sociales, laborales y jurdicos. Se ha creado una demanda
creciente de servicios de salud y los cambios cientficos y Asertos de este tipo emanados desde los juzgados
tecnolgicos obligan a la bsqueda no siempre fcil de una amenazan seriamente a la Obstetricia y el numero de ce-
dimensin cultural y tica capaz de propiciar el xito en la sreas sigue aumentando como lo demuestra las ltimas
eleccin. El imparable avance de la tecnologa requiere ca- estadsticas perinatales de la SEGO del 2006. Operar cn-
da vez medios ms sofisticados de actuacin. La profusin ceres ginecolgicos que requiere intervenciones arriesga-
cientfica conduce a la elaboracin de complejos ndices, das, ya no es una labor segura y pocos se adentran en ese
Nuestra Sociedad tiene editado los ms significativos ndi- campo. A los residentes que se inician en nuestra especia-
ces prenatales y postnatales y ginecolgicos. Regular su lidad hay que ensearles que es muy probable que a lo lar-
utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad go de su carrera se vean inmerso en alguna demanda. Es
insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo lo ms probable. Deben de prepararse para ello. Forma
el territorio Nacional. Ah ya debera influir la administracin, parte del lote, La medicina defensiva puede conducir la
porque la SEGO no tiene capacidad impositiva, pero eso prctica obsttricoginecolgica al absurdo en menoscabo
es ya harina de otro costal. Con la poltica y las Autonom- de la salud de las pacientes. El Consentimiento Informa-
as hemos topado. do es, acorde a la Ley de Autonoma de l paciente, im-
prescindible hoy da para realizar cualquier intervencin y
Lo cientfico, por otra parte, se imbrica profundamente sustituye el antiguo principio de la beneficencia por el de
con las limitaciones ticas. Los ensayos clnicos, el diag- Autonoma del paciente. Nos vemos abocados a una nue-
nstico prenatal, la reproduccin asistida y el derecho a va forma de ejercer la Medicina y habr que acostumbrar-
morir tienen connotaciones muy problemticas que justifi- se a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre m-
can cada una por si solas, la existencia de un Comit de dico y paciente. La reserva en el pronstico, no se puede
tica en nuestra SEGO. En todos los casos se enfrentan asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las
dos tipos de principios: por un lado el derecho de la per- explicaciones, detalladas claras segn la ley, puede llevar
sona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin al, uso continuo del consentimiento informado. Esto impli-
coacciones externas y por otro el derecho de cada socie- ca ms tiempo y dinero
dad a proteger la vida humana. Pero no cabe duda que
mientras no se controle todos y cada uno de los aspectos Empujada por la necesidad de utilizar los medios tcni-
de los procesos de diagnstico y de tratamiento, seguirn cos necesarios para el cumplimiento de sus fines, con im-
producindose situaciones de controversia en las que la periosa necesidad de especializacin en pequeas parce-
toma de decisiones va a quedar supeditada a la justa elec- las de su actividad, la Medicina grupal ha sustituido a la
cin del mdico. Un ejemplo son las tcnicas de repro- individual, y las relaciones de confianza entre mdico y pa-
duccin asistida: diversos estudios demuestran que en so- ciente han desaparecido para ser sustituidas por las deri-
ciedades industriales del mundo occidental de un 15 a vadas de un mero nexo contractual.
20% de las parejas tienen dificultades para concebir un hi- Nuestra Sociedad de Ginecologa cre en su momento
jo sin ayuda mdica; aunque la OMS reconoci que la es- unos documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda
terilidad involuntaria era una enfermedad, existen todava para los gineclogos y el tiempo ha demostrado que tam-
organismos que no lo consideran as y para los que se les bin para los juristas. Han quedado sancionadas por el
hace difcil entender que ayudar a la reproduccin de estas uso. Numerosas recomendaciones que se dieron en aque-
parejas no es manipular la naturaleza, sino optimizar su ca- llos protocolos (tres ecografas durante el embarazo, nu-
pacidad natural de fertilidad. Pero hay lmites. Reciente- mero de visitas gestacionales, analticas a pedir en cada
mente hemos visto en Espaa el caso del nacimiento de un una, etc., han quedado convertidas in factum en ley. Si el
nio en una madre de 67 aos. Aunque tcnicamente po- mdico no cumpli todas las recomendaciones escritas,
sible, y legalmente contemplable, dudosamente puede ob- difcilmente saldr indemne de un proceso judicial. Sim
tener el respaldo tico y de la razn. Eso sin adentrarnos embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde
en la clonacin, hibridacin o manipulacin gentica que a protocolo es siempre una garanta, tenemos numerosos
debe ser escrupulosamente legislado. ejemplos en nuestra jurisprudencia actual en que proceder
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EVOLUCIN HISTRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
segn arte no ha evitado el tener que pagar cuantiosas desarrollados como subdesarrollados. Los supuestos
indemnizaciones inhabilitacin y crcel. Sigue prevalecien- avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos de-
do el principio pro damnato. Parece razonable que el re- ben ser sometidos a rigurosos ensayos antes de su intro-
cin nacido seriamente inhabilitado reciba ayudas, pero no duccin en la prctica clnica. Es de esperar que el inters
es justo que las cargas recaigan sistemticamente sobre creciente de los obstetras y gineclogos en las auditoras
los obstetras que hasta ahora hemos pagado siempre la mdicas y el intento de satisfacer al paciente, convencern
factura de los platos rotos con culpa o sin ella. Esto preci- a la opinin pblica de la humanidad subyacente, los altos
sa de pronto arreglo o acabaremos con la obstetricia. Las ideales y las actitudes de inters y cuidado de todo aqul
soluciones son difciles y a veces se propugnan medidas que se casa con esa noble profesin.
que nos hubieran parecido disparatadas hace unos pocos
aos.
La evolucin se ve definida por todos estos factores, LECTURAS RECOMENDADAS
configurndola por un camino diferente hasta el que ahora De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la
haba seguido. Edad media hasta el siglo XIX (1 parte). Toko-Gin Prct
1995; 54: 38-46.
La ginecologa en un futuro prximo ser una especia-
De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la
lidad de mujeres para tratar mujeres. Durante casi toda la
Edad media hasta el siglo XIX (2 parte). Toko-Gin Prct
historia de la humanidad, el parto estuvo en manos de ellas 1995; 54: 86-95.
mismas. Se ayudaron unas a otras al nacimiento de los hi-
Gonzalez Navarro Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espa-
jos desde tiempos inmemoriales. Es probable que la in- ola Tomo I. Madrid 2006
vencin por Chamberlain del frceps marcara el comien- Hernndez Alcntara A. El consentimiento informado. Actualidad
zo de la presencia del hombre en el parto. Su carcter Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 9-60.
perecedero en el tiempo parece llegar ya a su fin puesto Lpez Piero JM. Saber y prctica en la medicina cientfica mo-
que actualmente ms del noventa por ciento de los resi- derna: Historia de la medicina. Edited by Historia 16. Madrid,
dentes que acceden a la formacin en nuestro pas son 1990, pp. 50-53.
mujeres. El gineclogo varn comienza a ser un avis raris y ODowd MJ, Felipe EE. The History of Obstetrics and Gynaeco-
tiene visado de especie a extinguir. logy. Edited by Parthenon Publishing Group. Casterton Hall,
Carnfort Lancs, 1994.
Los tiempos nuevos requieren adecuaciones oportu-
Ords J. Nuevas tecnologas en Ginecologa y problemas ticos.
nas, para ello es preciso que el obstetra no abandone dos Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 113-114.
comportamientos capitales: 1) el que se basa en principios
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia.
ticos insoslayables y en que la primera satisfaccin del Tomo I: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Tomo II: Gineco-
profesional es sentirse satisfecho con su propia concien- loga: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y es-
cia, y 2) el que permite conquistar la confianza de aquellas terilidad, oncologa ginecolgica. Ed. Comunicacin y Servi-
mujeres que tratamos con paciencia y profesionalidad. cio. 1994. Madrid.
S.E.G.O. Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputi-
Recibimos y buscamos con esperanza solucionar las
cos. Tomo III: Ginecologa: ginecologa general, endocrinolo-
patologas clsicas y las nuevas con un enfoque ms obje- ga reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Tomo
tivo, cientfico y humano, pero tambin lo queremos menos IV: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Ed. Comunicacin y
judicializado y egosta, sometido a la aprobacin de la gran Servicio. 1995. Madrid.
mayora, que no impida continuar el progreso y la labor Usandizaga Beguiristain JA. tica, legalidad y realidad de la asis-
propia del mdico en general y del obstetra y gineclogo tencia perinatal. Anales Espaoles de Pediatra 1995; supl.
en particular. 73: S121-122.
Usandizaga Beguiristain JA. Problemas judiciales en el ejercicio
Es imprevisible predecir el futuro, aunque es probable de la especialidad. Prog Obst Gin 1995; 38 (supl. 1): S154-
que el progreso contine. Las sociedades, los gobiernos y 156.
los profesionales sanitarios deben entre todos determinar Usandizaga JA. Responsabilidad penal y responsabilidad civil: la
cules son los mtodos para convivir reduciendo al mnimo difcil coyuntura de una profesin judicializada. Actualidad
los conflictos y morbilidad existente tanto en los pases Obsttrico a.
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Captulo 2
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Royo P, Alczar JL
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Localizacin de las mejores evidencias para Internet es, sin duda, la primera estacin de consulta
responder esa pregunta concreta bibliogrfica en nuestro medio, con un marcado predo-
minio anglosajn. Debido a su gran extensin y la
Para buscar las mejores evidencias disponibles que complejidad de su estructura es fundamental el uso
respondan nuestra pregunta, debemos tener en cuenta adecuado de los operadores booleanos (AND, OR,
dos aspectos importantes: NOT...) y de los trminos MeSH para una correcta re-
El tipo o tipos de estudio a consultar que mejor se copilacin de la informacin requerida.
adapta para responder a nuestra pregunta. EMBASE (la base de datos correspondiente a Excerp-
Dnde y cmo consultar estos estudios, las fuentes ta Mdica, con numerosas citas en otros idiomas dife-
que debemos consultar. rentes al ingls) y LILACS (es la base de datos del La-
tin American and Caribbean of Informatics in Health
No todos los estudios valen para responder las mismas Sciences, creada con la finalidad de compilacin y di-
preguntas. Cada tipo de estudio tiene una finalidad y unas fusin de literatura cientfica mdica procedente de es-
limitaciones que debemos conocer en cuanto buscamos la tas reas geogrficas y generalmente no incluida en
mejor evidencia disponible. Si nos centramos en el mbito otras bases de datos internacionales).
del diagnstico, la pregunta que nos haramos podra ser
Qu prueba es mejor, A o B, para detectar una determi- BASES DE DATOS PRECRITICADAS. Segn
nada enfermedad? o bien Para detectar esa enfermedad Montao y Rivas, aquellas fuentes de informacin de alta
debera solicitar la prueba A o mejor la B?. En estos casos calidad sobre la efectividad de las intervenciones clnicas,
el mejor tipo de estudio para consultar es el correspon- son clasificadas en cuatro apartados:
diente a los llamados estudios transversales. Si quisira- a) Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia
mos valorar las consecuencias de una exposicin, por (GPCBE), elaboradas de forma sistemtica para ase-
ejemplo de un grupo de personas a una sustancia, o inter- sorar a mdicos y pacientes en la toma de decisiones
pretar los resultados de una nueva prueba a un conjunto acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias
de pacientes deberamos acudir a diseos del tipo caso- clnicas concretas. Vense las elaboradas por: Cana-
control o estudios de cohorte. Tambin podemos pregun- dian Task Force on Preventive Health Care, US Pre-
tarnos: Qu tratamiento de los disponibles hoy da para ventive Services Task Force, Scottish Intercollegiate
una determinada enfermedad es el mejor para esta pa- Guidelines Network (SIGN), National Institute of Clinical
ciente?, Es mejor el tratamiento A o el B para ella?, Pue- Excellence (NICE), New Zealend Guidelines Network
de evitarle el tratamiento A la enfermedad?. En estos ca- (NZGG), National Health and Medical Research Coun-
sos, los mejores diseos para consultar son los ensayos cil (NHMRC).
clnicos randomizados o bien revisiones sistemticas de los
mismos. En el mbito del pronstico, los estudios de co- b) Informes y textos basados en la evidencia (IBE), se
horte nos pueden responder bien a preguntas del tipo: La trata de documentos que revisan de forma sistemtica
exposicin a la sustancia X, incrementa el riesgo de tener un determinado tema. Se diferencian fundamentalmen-
la enfermedad V?, Cul es la probabilidad de morir (en- te de las RS (ver apartado C.) en que responden a ms
fermar, recurrir,) si esta presente el factor de riesgo Z? de una pregunta, y de las GPCBE en que se centran en
En trminos de evaluacin econmica, acudiremos a los la sntesis de la evidencia sin recomendar cursos de ac-
anlisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad, cin concretos. Podemos encontrarlos en los Agency
entre otros. for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence
Reports y en Clinical Evidence.
Una vez sabemos qu tipo de estudio buscar para res-
ponder a nuestra pregunta, debemos encontrarlo en las c) Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin
fuentes. Internet y las bases de datos, prcticamente la de Tecnologas Sanitarias (RS/IETS). Las RS son el
mayora online, son nuestra principal fuente de conoci- resultado de aplicar una metodologa formal y explcita
mientos actualizados: para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los re-
sultados de las investigaciones sobre una determinada
BASES DE DATOS GENERALES. Contienen todo
cuestin. Responden a la necesidad de contar con sn-
tipo de estudios (pudiendo acotar los que queremos bus-
tesis no sesgadas toda la evidencia relevante sobre un
car), y sirven bien para bsquedas concretas (originales) o
tema. Los IETS, utilizan como base central las RS, pe-
para hacerse una idea del background existente sobre la
ro incorporan otros elementos vinculados a decisiones
cuestin que intentamos responder.
especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto,
MEDLINE. La base de datos de la US Nacional Library como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad
of Medicine, accesible libremente mediante PubMed en de servicios y evaluaciones econmicas. A este grupo
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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
pertenecen The Cochrane Library, Internacional Net- Si definitivamente el estudio es vlido, nos fijaremos a
work of Agencies of Health Technology Assesment (IN- continuacin en los resultados. La utilidad que nos pro-
ATHA) y Database of Abstracts of Rewiews os Effecti- porcionan stos debemos testearla conforme a las exigen-
veness (slo las revisiones sistemticas evaluadas). cias bioestadsticas que The Evidence Based Medicine
d) Resmenes Estructurados de Documentos Filtra- Working Group propone en sus guas. El residente de gi-
dos (REDF), los REDF son resmenes estructurados necologa debe manejar con soltura los conceptos de
de estudios primarios o de los diferentes tipos de do- magnitud y precisin estadsticas, el valor de p, los interva-
cumentos mencionados anteriormente (GPCBE, IBE, los de confianza, los errores alfa y beta, fundamentales
RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un para calibrar la aplicabilidad clnica de los resultados con-
doble filtro: la importancia clnica de los resultados que sultados.
comunican y la credibilidad de de los mismos (validez El proceso de evaluacin crtica y apreciacin de la
de la metodologa utilizada para alcanzar dichos resul- evidencia es costoso y requiere formacin y prctica, que
tados). Revistas como ACP Journal Club, Bandolier, debe irse adquiriendo paulatinamente, desde las faculta-
Evidence Based Medicine, EB Obstetrics and Gynae- des de medicina y creciendo a lo largo de toda nuestra ca-
cology..., o Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, rrera profesional, dado que no es una concepcin estti-
etc.). ca de la medicina, si no que permanece en constante
evolucin. No obstante, para facilitar esta tarea existen,
Valoracin y evaluacin crtica de la entre otros, los denominados niveles de evidencia y de
evidencia. Determinar la validez y utilidad fuerza de recomendacin publicados por el US Preventi-
de los resultados para nuestra necesidad ve Services Task Force, usando la metodologa adaptada
del Canadian Task Force on Preventive Health Care. Este
A pesar de la gran proliferacin de artculos, pocos son organismo esta constituido por un grupo de expertos no
relevantes o presentan una metodologa rigurosa, por tan- gubernamentales de diferentes especialidades como Me-
to la estimacin crtica de la validez, utilidad y aplicabilidad dicina de familia, Medicina interna, Obstetricia y Ginecolo-
clnica de sus resultados es fundamental: es el paso don- ga, Pediatra y Medicina Preventiva, todos con el aborda-
de decidimos si la literatura seleccionada nos puede ayu- je crtico de la investigacin clnica. La Task Force hizo
dar o no a responder la pregunta que nos realizamos al recomendaciones basadas estrictamente en evidencias
principio, antes de aplicar los resultados a nuestros pa- cientficas de eficacia y no en opiniones de expertos o en
cientes. Para realizar esta tarea, contamos con la ayuda de la prctica clnica prevaleciente y clasific en forma des-
guas de lectura crtica elaboradas por The Evidence Based cendente la jerarqua de la evidencia y de la fuerza de la
Medicine Working Group, y publicadas en la revista JAMA
recomendacin.
(The Journal of the American Medical Association).
Usando esta gradacin la ACOG (American College of
La evaluacin de la validez (interna) revela la calidad y
Obstetricians and Gynaecologists) evala la evidencia y re-
la presencia de sesgos en el estudio que estamos consul-
comendacin de sus guas de prctica clnica. Actualmen-
tando. Existen una serie de tems para esta evaluacin en
te muchos artculos disponibles ya proporcionan esta in-
funcin del tipo de diseo de estudio. Por ejemplo, para
formacin en su texto original, siendo muy til para el
estudios que versen sobre prevencin, pronstico o trata-
residente de ginecologa, tanto por el ahorro de tiempo que
miento, se consideran vlidos aquellos en los que se cuen-
supone esta informacin a priori como por la confiabilidad
te con un seguimiento de al menos el 80%, o bien, en los
que se deposita en el contenido del texto:
referentes a diagnstico, se considera que la existencia de
un gold standard, para comparar otra prueba, es im- Nivel I. Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo
prescindible as como la evaluacin de resultados, al me- clnico bien diseado y adecuadamente distribuido en
nos, por doble ciego. As podemos configurar una valora- forma aleatoria.
cin global de la validez interna y decidir si seguimos
Nivel II-1. Evidencia obtenida de un ensayo clnico bien
contando o no con la informacin que nos proporciona el
diseado sin distribucin aleatoria.
estudio.
Nivel II-2. Evidencia obtenida de un estudio de casos
Todos estos tems estn compilados en las denomina-
y controles o de cohorte bien diseados, preferente-
das planillas de lectura crtica que recogen una lista de
mente de ms de un centro o grupo de investigacin.
preguntas a travs de las cuales podemos cuantificar la
calidad de cada tipo de estudio. En Internet podemos en- Nivel II-3. Evidencia obtenida de un estudio transver-
contrar algunas de las usadas en nuestro medio como son sal. Los estudios de investigacin no controlados tam-
las de CASPE y SIGN50. bin podran considerarse dentro de este nivel.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Nivel III. Opiniones de autoridades respetadas con ba- fortaleza de sus recomendaciones y el nivel de evidencia de
se en la experiencia clnica, estudios descriptivos e in- las referencias bibliogrficas de los boletines, diferenciando
forme de casos o de comits de expertos. los referentes a obstetricia y a ginecologa. De los 55 bole-
tines revisados, se obtuvieron 438 recomendaciones, de las
La mejor evidencia es el nivel I que proviene de por lo
cuales el 29% fueron nivel A, el 33% nivel B y el 38% nivel
menos un ensayo clnico aleatorio y as sucesivamente.
C. De las 3953 citas bibliogrficas de los boletines, el 17%
Los meta-anlisis y revisiones sistemticas se clasifican fueron nivel I, el 46% nivel II y el 34% nivel III. Adems se re-
de acuerdo a la calidad de los estudios en los cuales los vela un dato diferencial importante: las recomendaciones
anlisis fueron basados; por ejemplo, grado I si el meta- nivel A fueron significativamente mayores en los boletines
anlisis agrup adecuadamente estudios controlados ale- relativos a ginecologa (23) que a obstetricia (32), respecti-
atorios. vamente un 37% frente a un 23% y odds ratio de 1.95 con
La fortaleza de la recomendacin de la evidencia para intervalo de confianza al 95% de 1.28, 2.96. Las recomen-
o en contra de las intervenciones preventivas las clasifica daciones nivel B y C fueron similares en ambas reas. Una
de la siguiente manera: de las explicaciones que el autor desarrolla en el estudio
alude a la mayor facilidad de realizacin de ensayos clnicos
a) Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin. aleatorizados en pacientes no embarazadas.
b) Existe poca evidencia para apoyar la recomendacin. Aamir Khan et al., publicaron otro estudio, tambin en
c) Existe evidencia insuficiente para apoyar la recomen- marzo de 2006, dnde analizaron las tasas de evidencia en
dacin. la asistencia obsttrico-ginecolgica de un hospital tercia-
rio britnico. La muestra de sujetos a estudio fue de 325
d) Existe poca evidencia para excluir la recomendacin.
pacientes ingresados, recogidos prospectivamente entre
e) Existe buena evidencia para excluir el procedimiento o 1998 y 1999. Se recopilaron los principales procedimien-
recomendacin. tos diagnsticos o de intervencin al que fue sometido ca-
da paciente ingresado y posteriormente, varios revisores
Aplicacin de los resultados de esa se encargaron de buscar la mejor evidencia disponible pa-
ra cada procedimiento, clasificndola en tres grados:
valoracin a nuestra prctica clnica diaria
A) Cuidados basados en ensayos clnicos aleatorizados.
No debemos perder de vista que en medicina lo principal
es el paciente, el paciente individualizado. La consideracin B) Cuidados basados en estudios prospectivos de cohor-
global de todas las circunstancias que rodean al paciente es te no randomizados, estudios grandes comparativos
necesaria para obtener el beneficio del mismo. La experiencia de tipo retrospectivo y estudios metodolgicamente
clnica, las expectativas y preferencias de ese paciente nunca correctos basados en investigacin bsica o biolgica
deben ser sustituidas por un valor de p favorable. La MBE dnde los ensayos clnicos controlados eran innecesa-
es un arma mas que debemos integrar en el arte que supo- rios o no ticos.
ne una buena prctica clnica. y solamente en estas condicio- C) Cuidados sin base de evidencia consistente.
nes la validez interna de los estudios proporciona una validez
externa, es decir, una aplicabilidad clnica a los resultados. De las 325 admisiones, 135 (42%) recibi cuidados
grado A, 157 (48%) grado B y 33(10%) grado C. El estudio
termina concluyendo que el 90% de la actividad obsttrico
PRACTICAMOS OBSTETRICIA ginecolgica proporcionada se basa en una evidencia sus-
tancial. Adems hace referencia a otros estudios del mis-
Y GINECOLOGIA BASADA mo tipo realizados para otras especialidades mdicas, os-
EN LA EVIDENCIA? cilando la asistencia basada en la evidencia desde un 77%
en ciruga torcica hasta un 97% en anestesiologa.
Se realiza una prctica de la Obstetricia y Ginecologa
basada en la evidencia?. Qu actuaciones son las ms y
menos evidenciadas? A continuacin, exponemos algu-
nas de las respuestas encontradas en la literatura.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abalos E, Carroli G, Mackey ME. The tools and techniques of evi-
En un estudio publicado en el American Journal of Obs-
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16
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Chauhan SP, Berghella V, Sanderson M, Magann EF, Morrison Motao Barrientos A, Rivas Agayo MD. Algunas consideracio-
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17
Captulo 3
BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Martinez Garca MT, Iniesta Doate MD, Usandizaga Elio R
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
razones de inters pblico o con motivo de la asisten- En Espaa existe desde 1985 (Ley Orgnica 9/1985,
cia sanitaria. de 5 de julio 1985 que modifica el artculo 417 bis del C-
digo Penal) una ley que permite la despenalizacin del
6. Todo profesional que interviene en la actividad asisten-
aborto en tres circunstancias:
cial est obligado no slo a la correcta prestacin de
sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de 1. No ser punible el aborto practicado por un mdico, o
informacin y de documentacin clnica, y al respeto de bajo su direccin, en centro o establecimiento sanita-
las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el rio, pblico o privado, acreditado y con consentimiento
paciente. expreso de la mujer embarazada, cuando concurra al-
guna de las circunstancias siguientes:
7. La persona que elabore o tenga acceso a la informa-
cin y la documentacin clnica est obligada a guardar 1. Que sea necesario para evitar un grave peligro pa-
la reserva debida. ra la vida o la salud fsica o psquica de la emba-
razada y as conste en un dictamen emitido con
Esta ley, en su artculo 3 define el Consentimiento In- anterioridad a la intervencin por un mdico de la
formado como la conformidad libre, voluntaria y conscien- especialidad correspondiente, distinto de aqul
te de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus fa- por quien o bajo cuya direccin se practique el
cultades despus de recibir la informacin adecuada, para aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para
que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. la gestante, podr prescindirse del dictamen y del
Tambin se recoge que el consentimiento ser verbal por consentimiento expreso.
regla general; sin embargo, se prestar por escrito en los 2. Que el embarazo sea consecuencia de un hecho
casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos constitutivo de delito de violacin del artculo 429,
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplica- siempre que el aborto se practique dentro de las
cin de procedimientos que suponen riesgos o inconve- doce primeras semanas de gestacin y que el
nientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre mencionado hecho hubiese sido denunciado.
la salud del paciente. El paciente podr revocar libremente
3. Que se presuma que el feto habr de nacer con
por escrito su consentimiento en cualquier momento.
graves taras fsicas o psquicas, siempre que el
aborto se practique dentro de las veintids prime-
ras semanas de gestacin y que el dictamen, ex-
BIOTICA EN OBSTETRICIA presado con anterioridad a la prctica del aborto,
La Biotica debe estar presente en todas las especiali- sea emitido por dos especialistas del centro o es-
dades mdicas, pero es la Obstetricia y Ginecologa una tablecimiento sanitario, pblico o privado, acredi-
de la que ms problemas puede plantear; esto es debido tado al efecto, y distintos de aqul por quien o ba-
a que su mbito de actuacin se centra en gran medida en jo cuya direccin se practique el aborto.
los procesos biolgicos del principio y fin de la vida. A con- 2. En los casos previstos en el nmero anterior, no ser
tinuacin vamos a repasar algunos de los aspectos que punible la conducta de la embarazada an cuando la
ms problemas nos pueden plantear en la prctica diaria. prctica del aborto no se realice en un centro o esta-
Nuestra intencin no puede ser dar soluciones definitivas, blecimiento pblico o privado acreditado o no se hayan
sino plantear los aspectos conflictivos y las distintas ten- emitido los dictmenes mdicos exigidos.
dencias enfrentadas. En los casos en los que exista una ley
De estas tres circunstancias, la relacionada con la sa-
que regule los modos de actuacin, expondremos los art-
lud materna es la que acoge a la inmensa mayora de IVEs
culos fundamentales, con algunos comentarios cuando
en Espaa. El hecho de incluir criterios tan amplios como
parezca pertinente.
salud fsica o psquica de la embarazada, permite una in-
terpretacin muy laxa y discutible. La introduccin de la
Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) salud psquica como causa de despenalizacin plantea la
El aborto se define como la interrupcin del embarazo, dificultad de precisar qu es la salud psquica y cuando
espontnea o provocada, antes de que el feto alcance la se pone en peligro.
viabilidad, estimada hoy en da alrededor de la semana 22. La posibilidad de IVE por malformacin fetal es, asimis-
Las posturas ticas frente a la interrupcin voluntaria del mo, un arma de doble filo. No hay que olvidar que, a pesar
embarazo son muy variadas. Existen opiniones que van de los grandes avances en el diagnstico prenatal, tanto
desde el rechazo absoluto hasta la aceptacin bajo cual- mediante marcadores ecogrficos (ecografa de alta reso-
quier circunstancia, as como situaciones intermedias en lucin) como mediante tcnicas invasivas, no siempre so-
las que es aceptado slo en determinados casos. mos capaces de identificar las malformaciones o incluso el
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
diagnstico de stas es tardo. Existen determinados ha- eficacia de la AE en situaciones potencialmente conflicti-
llazgos ecogrficos altamente sugestivos de malformacin, vas, como son la agresin sexual o el uso de frmacos te-
mientras que otros son meros signos de sospecha. Por ratgenos en el momento de la relacin sexual desprotegi-
otra parte es necesario tener en cuenta la repercusin que da.
dicha malformacin tendr en el neonato as como la gra-
El componente farmacolgico para la AE aprobado en
vedad de la misma.
Espaa es el levonorgestrel. Acta mediante diferentes
Con respecto a las tcnicas invasivas convendra pre- mecanismos como son: impedir la ovulacin, producir
cisar que en determinados casos no sabemos la repercu- cambios en el endometrio que impidan la implantacin y
sin de algunas alteraciones cromosmicas sobre el des- por ltimo dificultar el paso de los espermatozoides por al-
arrollo de un ser humano, como por ejemplo, las teraciones en el moco cervical.
traslocaciones balanceadas.
El problema tico de la AE radica en decidir el momen-
La importancia de cada malformacin depende del va- to a partir del cual se considera al embrin un ser humano:
lor relativo que le den los padres y de la informacin que antes o despus de la implantacin. Algunos autores apo-
reciban por parte de los profesionales. Es evidente que el yan que la vida humana empieza con el embarazo y ste
diagnstico prenatal de muchas malformaciones, como con la implantacin del embrin en el tero, y por lo tanto,
por ejemplo la aquiria (ausencia de mano) puede ser moti- cualquier manipulacin antes de la implantacin es tica-
vo de aborto para una pareja mientras que para otra no. mente admisible, pues no se estara actuando sobre un ser
Otra situacin ticamente conflictiva es la embriorre- humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan
duccin en los casos de gestaciones mltiples, cuando un preembrin.
uno de los fetos presenta una malformacin, o bien para Por otra parte, es preciso hacer mencin a la posibili-
disminuir los riesgos, o por el deseo de los padres de que dad de objecin de conciencia tanto por parte del ginec-
sea una gestacin nica. logo como del farmacutico.
Finalmente, nunca hay que olvidar el derecho del mdi-
co a la objecin de conciencia, ante la prctica o colabo- Gestaciones pretrmino/viabilidad
racin en un aborto, aunque ste sea legal.
En los ltimos aos, debido a cambios epidemiolgi-
cos, como por ejemplo la mayor edad de las mujeres en el
Consejo gentico momento de la gestacin, su actividad laboral o el des-
La OMS define el consejo gentico como un servicio de arrollo de las tcnicas de reproduccin asistida con el au-
salud individual o familiar orientado a facilitar las decisiones mento del nmero de embarazos mltiples, se ha asistido
de la pareja sobre la reproduccin, basadas en la com- a una progresin de las tasas de prematuridad. Adems de
prensin y el conocimiento del riesgo de ocurrencia o re- las diversas consecuencias sobre la salud de la madre y
currencia de una afeccin gentica en su descendencia. del feto que lleva aparejadas el nacimiento antes de las 37
En su prctica diaria, es necesaria la participacin de un semanas de gestacin, tales como las elevadas tasas de
equipo multidisciplinar que agrupe a genetistas, obstetras, morbimortalidad perinatal (la prematuridad es la principal
pediatras, psiclogos y en ocasiones a otros especialistas. causa de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mun-
do) y morbilidad de la mujer embarazada, habra que aa-
El consejo gentico lleva implcito otros problemas ti- dir el importante consumo de recursos sanitarios que su-
cos como son el aborto, el diagnstico preimplantacional y pone. De todos los neonatos supervivientes, el 25% nacen
prenatal. Por ejemplo en el caso de parejas que consultan por debajo de la semana 37 y hasta el 45% de stos na-
por enfermedades de transmisin gentica ligadas el sexo, cen antes de la semana 32 y requerirn mltiples cuidados
el primer dilema tico surge de la necesidad de seleccionar en el momento del nacimiento y primer mes de vida, as
el sexo fetal, o de hacer un diagnstico preimplantacional. como educacin especial durante el primer ao de educa-
cin primaria. Segn Smith et al, por cada nio nacido de
Anticoncepcin emergencia (AE) bajo peso (menos 2.500 g) los costes sanitarios en el pri-
mer ao de vida se estiman en alrededor de 40.000 euros.
La AE puede definirse como la utilizacin de frmacos
o procedimientos diversos para evitar un embarazo des- Los avances realizados en los ltimos aos en relacin
pus de una relacin sexual no protegida, es decir, cuan- a la medicina neonatal han determinado un aumento en la
do se considera que existe riesgo de un embarazo no de- supervivencia de neonatos que antes fallecan irremedia-
seado, por no haber utilizado un mtodo anticonceptivo o blemente. Sin embargo, ha surgido un debate en relacin
por fallo del mismo. Es importante resaltar la importancia y al tratamiento de los recin nacidos crticos, pues aun
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BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En la prctica diaria, el obstetra se encuentra ante la resolver los problemas legales que de este tipo de prcti-
frecuente indicacin de amniocentesis por ansiedad ma- cas se derivan. A continuacin hemos recogido algunos de
terna en pacientes de bajo riesgo. En realidad, no debe los aspectos ms relevantes de esta Ley.
realizarse una prueba de DP si no existe una indicacin es-
1. A los efectos de esta Ley se entiende por preembrin
trictamente mdica. Es en este tipo de situaciones donde
el embrin in vitro constituido por el grupo de clulas
el principio de autonoma del paciente se enfrenta al del
resultantes de la divisin progresiva del ovocito desde
mdico. As mismo, puede suceder que una pareja solicite que es fecundado hasta 14 das ms tarde.
una tcnica de DP, aunque ante un diagnstico de cromo-
2. Se prohbe la clonacin en seres humanos con fines re-
somopata no vaya a interrumpir la gestacin. Es importan-
productivos.
te saber que la pareja tiene derecho a conocer su situacin
independientemente de la decisin que tome despus. 3. Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn so-
lamente cuando haya posibilidades razonables de xi-
to, no supongan riesgo grave para la salud, fsica o ps-
Cesrea electiva
quica de la mujer, o la posible descendencia y previa
Son innegables los beneficios que aporta la operacin aceptacin libre y consciente de su aplicacin por par-
cesrea ante determinados problemas obsttricos, tanto te de la mujer, que deber haber sido anterior y debi-
para la salud materna como para la fetal. Sin embargo, de- damente informada de sus posibilidades de xito, as
bido a la reciente medicina defensiva, la comodidad de un como de sus riesgos y de las condiciones de dicha
parto programado, y la menor experiencia por parte de los aplicacin.
profesionales ms jvenes en otras tcnicas tocrgicas, la 4. En el caso de la fecundacin in vitro y tcnicas afines,
operacin cesrea se ha convertido en tcnica amplia- slo se autoriza la transferencia de un mximo de tres
mente utilizada en nuestros das, llegando a tasas por en- preembriones en cada mujer en cada ciclo reproducti-
cima del 20% de los partos. El aumento progresivo de la vo.
tasa de cesreas es un motivo de preocupacin en el co- 5. La aceptacin de la aplicacin de las tcnicas de re-
lectivo de obstetras. produccin asistida por cada mujer receptora de ellas
Entre los inconvenientes de la cesrea estn una mor- quedar reflejada en un formulario de consentimiento
talidad materna de 2 a 4 veces superior a la del parto va- informado en el que se har mencin expresa de todas
ginal, una morbilidad de 5 a 10 veces ms alta, adems de las condiciones concretas de cada caso en que se lle-
un coste econmico superior. El parto vaginal conlleva ve a cabo su aplicacin.
mltiples beneficios para el feto, tanto a nivel pulmonar (fa- 6. La mujer receptora de estas tcnicas podr pedir que
voreciendo la respiracin extrauterina) como a nivel sist- se suspenda su aplicacin en cualquier momento de su
mico por el aumento en el flujo de determinados rganos realizacin anterior a la transferencia embrionaria, y di-
vitales. cha peticin deber atenderse.
El principal problema tico planteado sera la solicitud 7. La donacin de gametos y preembriones para las fina-
de cesrea por parte de la gestante o su entorno sin una lidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratui-
clara indicacin obsttrica. Como se ha mencionado ante- to, formal y confidencial concertado entre el donante y
riormente, sera preciso sopesar los beneficios y los riesgos el centro autorizado.
asociados en la situacin concreta de cada paciente. Por 8. La donacin slo ser revocable cuando el donante
tanto debemos ser objetivos y tener claro si est indicado precisase para s los gametos donados, siempre que
o no y actuar en consecuencia, sin dejarnos influir por la en la fecha de la revocacin aqullos estn disponibles.
presin a la que nos someta la paciente y por los posibles A la revocacin proceder la devolucin por el donan-
problemas jurdicos que se puedan derivar. te de los gastos de todo tipo originados al centro re-
ceptor.
9. La donacin nunca tendr carcter lucrativo o comer-
BIOTICA EN GINECOLOGA cial. La compensacin econmica resarcitoria que se
pueda fijar slo podr compensar estrictamente las
Tcnicas de reproduccin asistida molestias fsicas y los gastos de desplazamiento y la-
Debido al auge en las ltimas dcadas de las tcnicas borales que se puedan derivar de la donacin y no po-
de reproduccin asistida (TRA), surge la necesidad de re- dr suponer incentivo econmico para sta.
gular todos estos procedimientos. En Espaa reciente- 10. El nmero mximo autorizado de hijos nacidos en Es-
mente se emiti la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre tc- paa que hubieran sido generados con gametos de un
nicas de reproduccin humana asistida, con el fin de mismo donante no deber ser superior a seis. A los
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BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
efectos del mantenimiento efectivo de ese lmite, los pondiente, y se pudieran demostrar de manera feha-
donantes debern declarar en cada donacin si han re- ciente las actuaciones llevadas a cabo con el fin de ob-
alizado otras previas, as como las condiciones de s- tener dicha renovacin sin obtener la respuesta reque-
tas, e indicar el momento y el centro en el que se hu- rida, los preembriones quedarn a disposicin de los
bieran realizado dichas donaciones. centros en los que se encuentren crioconservados, que
11. Toda mujer mayor de 18 aos y con plena capacidad podrn destinarlos conforme a su criterio a cualquiera
de obrar podr ser receptora o usuaria de las tcnicas de los fines citados, manteniendo las exigencias de
reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su confidencialidad y anonimato establecidas y la gratui-
consentimiento escrito a su utilizacin de manera libre, dad y ausencia de nimo de lucro.
consciente y expresa. La mujer podr ser usuaria o re- Con esta nueva Ley quedan resueltos algunos proble-
ceptora de las tcnicas reguladas en esta Ley con in- mas legales asociados a las TRA, aunque todava siguen
dependencia de su estado civil y orientacin sexual. existiendo aspectos ticos sin resolver. Por ejemplo no es-
12. En la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asisti- t definido en la Ley el nmero mximo de ciclos de FIV/IA
da, la eleccin del donante de semen slo podr reali- a los que puede someterse una paciente, como tampoco
zarse por el equipo mdico que aplica la tcnica, que la edad mxima de las mujeres a las que se realizan dichas
deber preservar las condiciones de anonimato de la tcnicas. Igualmente, el trmino de riesgo grave para la
donacin. En ningn caso podr seleccionarse perso- salud, fsica o psquica, de la mujer o la posible descen-
nalmente el donante a peticin de la receptora. En to- dencia es un concepto poco conciso que permite inter-
do caso, el equipo mdico correspondiente deber pretaciones subjetivas.
procurar garantizar la mayor similitud fenotpica e inmu-
Del mismo modo, un punto importante que queda sin
nolgica posible de las muestras disponibles con la
resolver sera el futuro de los preembriones criopreserva-
mujer receptora.
dos; teniendo en cuenta un criterio anatomo-fisiolgico del
13. Los preembriones sobrantes de la aplicacin de las
desarrollo, se puede definir como estado pre-embrionario
tcnicas de fecundacin in vitro que no sean transferi-
desde la primera divisin celular hasta los 14 das despus
dos a la mujer en un ciclo reproductivo podrn ser crio-
del inicio del proceso de fertilizacin, y estado embrionario,
conservados en los bancos autorizados para ello. La
desde el da 15 hasta el final de las 8 semanas despus de
crioconservacin de los ovocitos, del tejido ovrico y
la fertilizacin. En base a este principio, queda en parte re-
de los preembriones sobrantes se podr prolongar
suelto el dilema tico de los embriones congelados, pues-
hasta el momento en que se considere por los respon-
to que los consideraramos pre-embriones.
sables mdicos, con el dictamen favorable de especia-
listas independientes y ajenos al centro correspondien-
te, que la receptora no rene los requisitos Pacientes oncolgicos/terminales
clnicamente adecuados para la prctica de la tcnica En el campo de la oncologa ginecolgica nos pode-
de reproduccin asistida. Los diferentes destinos posi- mos encontrar con pacientes terminales, donde es muy
bles que podrn darse a los preembriones crioconser- importante el manejo correcto, tanto del dolor como del
vados, as como, en los casos que proceda, al semen, resto de sntomas acompaantes.
ovocitos y tejido ovrico crioconservados, son: a) su
utilizacin por la propia mujer o su cnyuge; b) la do- Para definir a un paciente como terminal deben concu-
nacin con fines reproductivos; c) la donacin con fines rrir una serie de factores: la enfermedad debe estar en fa-
de investigacin, y d) el cese de su conservacin sin se avanzada y progresiva, sin respuesta a tratamientos es-
otra utilizacin. En el caso de los preembriones y los pecficos y con pronstico de vida inferior a 6 meses. Esta
ovocitos crioconservados, esta ltima opcin slo ser situacin produce un gran impacto emocional en el pa-
aplicable una vez finalizado el plazo mximo de con- ciente y su entorno (tanto familia como equipo teraputico)
servacin establecido en esta Ley sin que se haya op- relacionado con el final de la vida. Esta situacin compleja
tado por alguno de los destinos mencionados en los produce una gran demanda de atencin y de soporte, a los
apartados anteriores. que debemos responder adecuadamente.
14. En el caso de los preembriones, cada dos aos, como El manejo adecuado de estos pacientes se basa en
mnimo, se solicitar de la mujer o de la pareja proge- una atencin integral e individualizada, que incluya aspec-
nitora la renovacin o modificacin del consentimiento tos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Cualquier
firmado previamente. Si durante dos renovaciones con- decisin debe basarse en el principio de autonoma, es de-
secutivas fuera imposible obtener de la mujer o de la cir, toda medida teraputica debe decidirse en conjunto
pareja progenitora la firma del consentimiento corres- con el paciente. En los pacientes terminales la finalidad de
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
los tratamientos no es curativa, si no de alivio de los snto- nifestado en el curso del desarrollo y asociado a una altera-
mas. No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la cin de los componentes adaptativos. Los problemas en re-
unidad a tratar, el entorno familiar es fundamental ya que lacin a la sexualidad de los deficientes mentales en este
supone el principal apoyo del enfermo. aspecto han crecido en los ltimos aos debido al aumen-
to de la esperanza de vida de las personas con deficiencia,
La distanasia proviene del griego, que significa
a su integracin en la sociedad, y a la violencia que existe
muerte difcil o angustiosa. En la tica se utiliza para indi-
en la actualidad en muchas ciudades. Todo esto hace que
car el uso de tratamientos que no hacen sino prolongar la
los padres y educadores estn preocupados por la posibili-
vida biolgica del paciente. Es probable que el concepto
dad de embarazos no deseados, y soliciten la esterilizacin.
de obstinacin teraputica, introducido por los doctores
Sans Sabrafen y Abel Fabre, sea ms adecuado para defi- Son mltiples los requisitos necesarios para aceptar la
nir esta situacin. esterilizacin de una deficiente mental, entre ellos son im-
portantes el correcto diagnstico de la deficiencia mental
La obstinacin teraputica puede estar causada por
irreversible y la no existencia de otros mtodos que pue-
mltiples factores, entre los que destaca el convenci-
dan resultar ms eficaces y sencillos.
miento por parte de algunos mdicos de que la vida bio-
lgica debe prolongarse al margen de la calidad de vida
que ofrezca. Es posible que en algunos casos el mdico
est ms centrado en la tcnica a usar que en lo que de-
ANEXO
mande el enfermo o sus familiares. Por muchos motivos Historia de la Comisin de Biotica de la
(presin familiar, poltica, edad del paciente, prestigio del SEGO: Prof. J. Gonzlez-Merlo
profesional...) el mdico se resiste al fracaso teraputico
y a la muerte del paciente, haciendo uso de diversos tra- La Comisin de Biotica de la SEGO fue creada en el
tamientos ms o menos agresivos que no aportan ningu- ao 1997 por iniciativa, fundamentalmente, de Luis Cabe-
na mejora a un paciente ya terminal. No hay que olvidar ro, presidente, a la sazn, de la Sociedad Espaola de Gi-
que en muchas ocasiones la presin ejercida por el en- necologa y Obstetricia. La primera sesin de constitucin
torno familiar del paciente conlleva actitudes y conductas de la Comisin tuvo lugar el 16 de mayo de 1997, en ella
distansicas. quedaron ratificados como presidente J. Gonzlez-Merlo;
como vocales J. Martnez-Pereda, magistrado del Tribunal
El quehacer profesional se fundamenta en los cuatro
Supremo, F. Abel Fabre, experto en Biotica, S. Mateu
principios de la Biotica: Justicia, No Maleficencia, Benefi-
Snchez, representante del Ministerio de Sanidad y los gi-
cencia y Autonoma. El paciente tiene derecho a decidir so- neclogos C. Cuadrado Mangas, F. Vergara Snchez, J.
bre lo que se le hace, por tanto el mdico debe aportar una Zamarriego Crespo y L. San Frutos Llorente, este ltimo
adecuada informacin. Pero es evidente que debemos de- como secretario.
terminar una jerarqua entre estos principios de manera
que cuando entran en conflicto a la hora de tomar una de- La creacin de la Comisin de Biotica de la SEGO se
cisin sepamos cul debe prevalecer. Otro punto de con- propuso ante las posibles alternativas ticas que podran
troversia aparecera cuando nuestros valores entran en originarse por los importantes e incesantes avances habi-
conflicto con los del paciente, ya que el concepto bueno- dos en los ltimos aos en la Ginecologa y Obstetricia tan-
malo, salud-enfermedad y beneficio-dao a veces no es to en la investigacin, como en la asistencia al paciente.
idntico para cada persona. Por ltimo mencionar el con- Particularmente si tenemos en cuenta que los avances
cepto de Voluntad Anticipada, que proporciona al enfermo tcnicos y cientficos suelen ir por delante de la legislacin.
la capacidad de decidir sobre su futuro cuando ya no pue- Se establecieron como funciones de la Comisin:
da expresar su voluntad.
1. Asesorar ticamente en decisiones puntuales clnicas y
sanitarias.
Esterilizacin
2. Formular orientaciones de actuacin en situaciones cl-
La esterilizacin es la anulacin definitiva de la funcin nicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
reproductora, que se consigue mediante intervenciones ticos.
quirrgicas sobre el aparato genital. Un problema tico 3. Tomar posicionamientos en situaciones concretas por
asociado a la esterilizacin se produce en el caso de las su especial conflictividad.
pacientes con deficiencia mental.
4. Elaborar protocolos de actuacin para situaciones cl-
La OMS define a los deficientes mentales como indivi- nicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
duos con una capacidad intelectual inferior a la media, ma- ticos.
26
BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
5. Organizar programas, cursos y otras actividades for- Consideraciones ticas sobre la cesrea.
mativas en el mbito de la biotica. Aspectos bioticos en la asistencia al nacido de bajo
En consonancia con lo expuesto anteriormente, la Co- peso. En su confeccin intervinieron dos expertos ex-
misin de Biotica ha intentado fomentar el conocimiento ternos, E. Fabre Gonzlez y J. Arizcun Pineda, adems
y la difusin de la biotica. Para ello ha organizado una se- de los miembros de la comisin.
rie de mesas redondas, 14 en total, en distintas ciudades tica del tratamiento hormonal sustitutivo con estrge-
espaolas: Sevilla, Mlaga, Zaragoza, Cdiz, Oviedo, Bil- nos y gestgenos, en el que tambin intervino un ex-
bao, Madrid, Barcelona, Valencia, Santander, Palma de perto externo, J.L. Dueas.
Mallorca, Santiago de Compostela, Alicante y Tenerife. Las Biotica y reproduccin asistida.
mesas redondas estaban constituidas por varios miembros Recursos necesarios en la mejora de la salud pblica
de la comisin y destacados gineclogos de las ciudades en Obstetricia y Ginecologa. Para la confeccin de es-
en que se desarrollaban. En dichas mesas se trataron con- te documento se tuvo en cuenta las sugerencias de un
ceptos bsicos de biotica y se discutieron aspectos bio- grupo de mdicos expertos en la materia.
ticos de casos prcticos. En general estas reuniones tuvie-
ron gran xito. La Comisin de Biotica tambin ha realizado informes
a algunas entidades que se lo solicitaron.
Durante los das 23 y 24 de octubre de 1998 se cele-
br en Madrid la reunin Jornadas de Biotica en Obste- En los seis primeros aos de existencia de la Comisin,
tricia y Ginecologa, en las que se trataron fundamental- dos miembros C. Cuadrado Mangas y L. San Frutos Llo-
mente lo siguientes temas: principios ticos del rente renunciaron a sus puestos y en su lugar fueron nom-
diagnstico prenatal, tica de la esterilizacin voluntaria y brados C. Coll, D. lvarez y R. Usandizaga.
esterilizacin de deficientes mentales, aspectos ticos y le- En Octubre de 2003, el presidente J. Gonzlez-Merlo
gales de la clonacin, tica de la asistencia clnica y bioti- renunci, por razones personales, a la direccin de la Co-
ca, ginecologa y sociedad. Tambin se presentaron co- misin. A partir de esa fecha, J. Zamarriego fue nombrado
municaciones libres. Estas jornadas tuvieron una gran presidente. El resto de la comisin est compuesto por L.
asistencia, lo que motiv un importante e interesante Cabero, vicepresidente, R. Usandizaga, secretario, F. Abel,
debate. J. Martnez-Pereda, C. Cuadrado, J. Martnez-Salmen, A.
Herruzo, E. Cabrillo y E. Fabre, vocales.
Durante los das 7, 8 y 9 de junio de 2000, la Comisin
de Biotica, en colaboracin con el Departamento de Far- Desde entonces se ha publicado un nuevo documen-
macologa, dirigido por el profesor Cecilio lamo Gonzlez, to:
organiz un Curso de Extensin Universitaria de la Univer-
La relacin entre el mdico y las industrias farmacutica
sidad de Alcal de Henares titulado Obstetricia y Gineco-
y de productos de tecnologa sanitaria. Visin tica.
loga en el contexto de la Biotica Clnica, celebrado en la
bella ciudad de Sigenza.
Como puede deducirse de la enumeracin de las fun- LECTURAS RECOMENDADAS
ciones encomendadas a la Comisin de Biotica de la SE- Abel Fabre F: Biotica: Orgenes, Presente y Futuro. Madrid,
GO, que anteriormente hemos expuesto, su principal labor Mapfre, 2001.
es la elaboracin de documentos que sirvan de orientacin Abel Fabre F, Carrera Maci JM, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-
en la conducta a seguir al gineclogo en situaciones tica- Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos
mente conflictivas. Desde su fundacin, en 1997, la Comi- Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Aspec-
sin ha elaborado 9 documentos, en algunos de los cua- tos Bioticos de las Tcnicas Invasivas de Diagnstico Pre-
natal. Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Bioti-
les se ha solicitado la colaboracin de expertos exteriores.
ca en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998.
Los documentos producidos son los siguientes:
Abel Fabre F, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-
Esterilizacin voluntaria Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara
Snchez F, Zamarriego Crespo J. Esterilizacin Voluntaria.
Esterilizacin de personas con deficiencia mental Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en
Aspectos bioticos de la tcnicas invasoras de diag- Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998.
nstico prenatal. En este documento, adems de los Abel Fabre F, lvarez Gonzlez D, Coll Capdevillla C, Cuadrado
miembros de la Comisin de Biotica, intervino en su Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu
confeccin un experto externo, el Dr. J.M. Carrera Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zama-
rriego Crespo J. Consideraciones ticas sobre la Cesrea.
Maci.
Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en
Clonacin humana. Aspectos jurdicos y ticos. Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 2000.
27
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cabero Roura Ll (ed.): Aspectos Mdico Legales en Obstetricia y Proyecto de Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Hu-
Ginecologa. Madrid, Doyma, 1997. manos. Conferencia de la UNESCO 19 de Octubre de 2005.
Camps Herrero C (ed.): Manual SEOM de Cuidados Continuos. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? Br J
Pfizer. Obstet Gynecol 2003; 110: 103-106.
Gonzlez Barn M: Dolor total y sufrimiento. En Dolor y Cncer. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Pro-
Hacia una Oncologa sin dolor. Madrid, Mdica Panameri- tection of Human Subjects of Research. U.S. Government
cana, 2003. Printing Office; 1978.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa so- Usandizaga JA: Problemas ticos y legales en el ejercicio de la
bre Limitacin del Esfuerzo Teraputico y Cuidados Paliativos profesin obsttrico-ginecolgica. En Tratado de Obstetricia
en recin nacidos. Decisiones de limitacin del esfuerzo tera- y Ginecologa. Madrid, McGrawHill, 2005.
putico en recin nacidos crticos: estudio multicntrico. An Vergara Snchez, F. Principios Generales de la Biotica. En: Tra-
Esp Pediatr 2002;57:547-53. tado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduc-
Ley Orgnica 9/1985, de 5 de junio 1985, de despenalizacin del cin. Madrid, Mdica Panamericana. 2003.
aborto (BOE n. 166 de 12 de julio).
Ley Orgnica, 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, bsica re-
guladora de la autonoma del paciente y de derechos y obli-
gaciones en materia de informacin y documentacin clnica Los autores desean agradecer su inestimable colabora-
(BOE n. 274 de 15 de noviembre). cin en la elaboracin de este captulo a: Dr. Francesc Abel
Ley Orgnica 4/2006, de 26 de mayo 2006, sobre tcnicas de re- i Fabre, Prof. Jess Gonzlez-Merlo, Prof. Jos Antonio
produccin humana asistida (BOE n. 126 de 27 de mayo). Usandizaga Beguiristain y Prof. Jos Zamarriego Crespo.
28
Captulo 4
ANATOMA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
Parrondo Snchez P, Prez Medina T, lvarez de los Heros JI
GENITALES INTERNOS
Estn constituidos por el tero, la vagina, los ovarios y
las trompas de Falopio, todos ellos relacionadas con el res-
to de las vsceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga uri-
naria y la uretra. Figura 1.
29
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Vagina
Conducto msculo membranoso situado entre la vejiga
y el recto con una longitud media de 10-12 cm. Atraviesa
el suelo plvico y acaba abrindose en el vestbulo entre los
labios menores. Alrededor de la porcin intravaginal del
cuello uterino se forman los fondos de saco de la vagina
constituidos por un fondo de saco posterior, ms profun-
do, otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la
vagina es ms larga, unos 11 cm, mientras que la anterior
mide unos 8 cm.
Figura 2.
Vejiga urinaria
Tiene forma de tetraedro. Est situada por detrs de la
Trompas uterinas o de Falopio snfisis del pubis y por delante del tero y de la vagina. Los
Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, co- urteres llegan a la misma por los dos ngulos posterola-
munican las cavidades uterina y peritoneal. Estn situadas terales mientras que su ngulo inferior se prolonga a la
en el borde superior libre del ligamento ancho (mesoslpinx), uretra. Su superficie superior se halla tapizada en toda su
entre los ligamentos redondo y teroovrico. Podemos divi- extensin por el peritoneo, en contacto con el cuerpo y
dirlas en tres zonas: la porcin intersticial de 1 cm, que es cuello uterino, formando as el fondo de saco anterior o
la que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en la vsicouterino. El espacio de Retzius se sita entre el pu-
cavidad, la porcin stmica, de 2-4 cm y la porcin ampular, bis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extra-
que es la zona ms gruesa que termina en forma de embu- peritoneal.
do en las fimbrias denominndose pabelln y constituyendo
la zona de contacto entre trompa y ovario (Figura 2). Urter
El urter penetra en la pelvis cruzando por delante de
Ovario la bifurcacin de la arteria ilaca comn y alcanza el suelo
rgano bilateral situado cada uno en la fosa ovrica, en plvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la
el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria iliaca pri- espina isquitica se dirige hacia delante y hacia dentro,
mitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos por debajo del ligamento ancho y entre las arterias uteri-
obturadores, mientras que por su borde posterior descien- nas y vaginal, para alcanzar el frnix vaginal lateral. En es-
de el urter y los vasos hipogstricos. El polo superior del te punto se encuentra a 2 cm del crvix. Despus ascien-
ovario est en contacto con la trompa mientras que el po- de por delante de la vagina hasta alcanzar el trgono
lo inferior est orientado hacia el tero y fijado a l por el li- vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (Figu-
gamento tero ovrico. Por su borde anterior se encuentra ras 4 y 5).
unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el
meso del ovario que es por donde llega la inervacin y vas-
cularizacin ovrica (Figura 3).
Figura 3. Figura 4.
30
ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
31
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt estn for- mas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uteri-
mados por tejido fibroso denso y fibras musculares lisas, na y vaginal.
extendindose desde la cara lateral del istmo uterino a la
La arteria obturatriz discurre sobre la aponeurosis del
pared de la pelvis. Constituyen una gruesa capa de tejido
obturador interno, entre el nervio obturador que est por
conectivo que rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos
arriba y la vena que est por debajo. Produce ramas ilia-
cardinales se unen a la fascia terovaginal y a la fascia en-
cas, vesicales, pbicas y ramas que irrigan estructuras
doplvica vesical. Por detrs, se unen con los ligamentos
seas, anastomosndose con ramas de la arteria epigs-
terosacros.
trica inferior y de la arteria iliaca externa.
La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis,
IRRIGACIN SANGUNEA DE LA PELVIS desde la hipogstrica hasta el ombligo. En el adulto slo es
permeable su tramo plvico, dando numerosas ramas ve-
Las vsceras plvicas se hallan irrigadas por las ramas sicales superiores que se ramifican en la pared superior y
hipogstricas de las arterias iliacas comunes, a excepcin lateral de la vejiga, la ms inferior de las cuales se llama a
de las arterias ovrica, hemorroidal superior y sacra media. veces arteria vesical media.
Las arterias ovricas son ramas directas de la aorta. La arteria uterina procede de la rama anterior de la ar-
Nacen a un nivel variable, en un intervalo comprendido en- teria hipogstrica. Despus de penetrar en le ligamento
tre las arterias renales y la arteria mesentrica inferior. Se ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del para-
dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al msculo pso- metrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel
as mayor y al urter. Entran en la pelvis cruzando la arteria del istmo uterino produce una rama cervical descendente,
iliaca comn antes de su bifurcacin, y penetran en el liga- pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba,
mento ancho. Irrigan el ovario, adems de anastomosarse por los bordes laterales del tero. La arteria uterina termi-
con las ramas ovricas de las arterias uterinas, e irrigar na produciendo una rama tubrica y una rama ovrica que
tambin la trompa, el urter y el ligamento redondo. se anastomosa con la arteria ovrica a nivel del mesoova-
La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria rio.
mesentrica inferior, anastomosndose con los vasos he- En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla
morroidales medios de la arteria hipogstrica y las ramas en ntima relacin con el urter, cruzndolo por delante y
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna. por encima, a unos 2 cm del crvix uterino (Figura 6).
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogs-
representa el segmento plvico atrofiado del tronco arti- trica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales supe-
co. riores. Se dirige por detrs del urter hacia la porcin su-
Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta y se perior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas
dividen en la arteria iliaca externa y la arteria hipogstrica o descendentes de la arteria uterina, formando una red vas-
iliaca interna aproximadamente a nivel del borde inferior de cular que rodea la vagina.
la quinta vrtebra lumbar. La arteria iliaca comn derecha La arteria gltea inferior es una de las ramas terminales
es cruzada por los vasos ovricos, el urter y las fibras ner- de la arteria hipogstrica. Irriga el msculo glteo mayor y
viosas simpticas que descienden hacia el plexo hipogs- los msculos de la cara posterior del muslo.
trico superior. La arteria iliaca comn izquierda es cruzada,
adems, por el colon sigmoide y el mesocolon, y por el ex-
tremo terminal de la arteria mesentrica inferior.
La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la por-
cin antero interna del msculo psoas, hasta el arco crural
donde se convierte en arteria femoral.
La arteria hipogstrica o iliaca interna se origina a nivel
de la articulacin lumbosacra y desciende hasta el borde
superior de la espina citica mayor, dando diversas ramas
que en su mayora nacen de dos troncos; uno anterior y
otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas
parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la ar-
teria gltea superior. La tronco anterior produce ramas pa-
rietales; obturadora, gltea inferior y pudenda interna y ra- Figura 6.
32
ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
La arteria pudenda interna es la arteria del perin y de Ganglios linfticos inguinales superficiales. Los ganglios
los rganos genitales externos. Abandona la pelvis a travs de la vena safena drenan la extremidad inferior. Los gan-
del orificio citico mayor, y, acompaado por sus venas y glios de la vena circunfleja superficial drenan la cara pste-
el nervio pudendo, penetra en un canal fibroso (Canal de rolateral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena
Alcock), formado por las fascias que recubren el msculo pudenda externa superficial drenan los genitales externos,
obturador interno. Entre las ramas de la arteria pudenda in- el tercio inferior de la vagina, el perin y la regin perineal.
terna tenemos:
Ganglios linfticos inguinales profundos. Generalmente
Las arterias hemorroidales inferiores: En nmero variable situados junto a los vasos femorales. Pueden estar situa-
(1, 2 o 3) se dirigen a travs de la fosa isquiorrectal a irri- dos junto a la cara media de la femoral, por encima y por
gar el conducto anal, el ano y la zona perineal. debajo de su punto de unin a la safena. Los ganglios fe-
La arteria perineal, que se separa de la pudenda interna morales profundos, situados en posicin ms elevada, se
enfrente del borde posterior del msculo transverso su- encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio
perficial del perin. Irriga los msculos isquiocavernosos, de Cloquet o de Rosenmller.
bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas
terminales de la arteria perineal, o arterias labiales pos-
teriores, atraviesan la fascia de Colles para acabar irri- INERVACIN
gando los labios mayores y menores. DE LOS GENITALES INTERNOS
La arteria del cltoris discurre por el interior del msculo
perineal transverso profundo y del esfnter de la uretra Los rganos plvicos se hallan inervados por el sistema
membranosa, dando finalmente cuatro ramas que irri- autnomo. A nivel de la bifurcacin artica se encuentra el
gan el tejido erctil del compartimento perineal superfi- plexo hipogstrico superior o nervio presacro. Existe un
cial. plexo hipogstrico medio, situado por debajo del promon-
torio sacro, que no es constante. El plexo hipogstrico in-
ferior o nervios hipogstricos proceden del plexo hipogs-
VASOS LINFTICOS PLVICOS trico medio. Estos nervios se sitan a nivel de los
ligamentos terosacros, para dirigirse hacia delante hasta
Los ganglios linfticos plvicos reciben vasos linfticos la porcin superior de la vagina. En las cercanas de la va-
procedentes de los rganos de la pelvis y de la regin in- gina reciben el nombre de plexos plvicos.
guinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido pa-
ralelo al de los vasos sanguneos principales y reciben el El plexo plvico se divide en plexos secundarios: el ple-
mismo nombre que estos. xo rectal, que inerva el recto, el plexo terovaginal, que in-
erva la cara interna de las trompas de Falopio, el tero, la
Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos vagina y el tejido erctil del bulbo vestibular, y el plexo ve-
iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben sical, que inerva la vejiga.
vasos linfticos de la regin inguinal, de la pared del abdo-
men, de la vejiga, del cltoris, del crvix uterino y de los Los plexos ovricos proceden de los plexos artico y
ganglios iliacos internos. renal, que acompaan a los vasos ovricos para inervar los
ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los liga-
Los ganglios hipogstricos, grupo iliaco interno, se ha- mentos anchos.
llan junto a las venas hipogstricas, siendo su nmero y lo-
calizacin variables. Reciben vasos aferentes de los gan-
glios iliacos externos, del tero, de la vejiga, de la vagina y
INERVACIN DE LOS GENITALES
de la porcin inferior del recto.
EXTERNOS Y EL PERIN
Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la
cara media y lateral de los vasos iliacos comunes, inme- Los msculos y tejidos del perin se hallan inervados
diatamente por debajo de la bifurcacin artica. Reciben principalmente por el nervio pudendo.
vasos linfticos aferentes procedentes de los ganglios ilia- El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de
cos externos, internos y de las vsceras. Los linfticos efe- los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas: El
rentes van a desembocar en los ganglios periarticos. nervio hemorroidal inferior, inervando el esfnter anal exter-
La cadena ganglionar periartica se halla por delante y no y la piel del perin, el nervio perineal, con una rama pro-
lateralmente en relacin con la aorta. Estos ganglios des- funda y otra superficial. La rama profunda inerva el esfnter
embocan en los troncos lumbares que van a parar al con- anal externo, el msculo elevador del ano, los msculos
ducto torcico. perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y
33
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Ligamentos de Cooper
GLNDULA MAMARIA
Pectoral menor
Es una glndula exocrina de origen ectodrmico. Su ta- Pezn
mao y forma vara de una mujer a otra e incluso en la mis-
ma mujer en las distintas pocas de su vida. Conducto galactforo
34
ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Drenaje linftico
Es importante resear la gran cantidad de anastomosis LECTURAS RECOMENDADAS
linfticas existentes y las grandes variaciones anatmicas Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histologa funcional.
individuales. Podemos diferenciar cuatro vas principales: Ed Churchill livingstone, 1996
1. Va axilar: Va fundamental de drenaje mamario. Recibe Gonzlez Merlo J. Anatoma e Histologa del Aparato Genital fe-
menino. Ed Salvat, 1986.
el drenaje de la porcin superior y externa de la mama.
Guzmn Lpez S, Guzmn Lpez, A. Tratado de Ginecologa,
Se considera que el drenaje linftico de esta va se rea-
Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo I. Ed Pan-
liza escalonadamente pudiendo diferenciar tres niveles: americana, 2003.
Nivel I: Comprende los ganglios que estn por fuera del Ksser O, Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecolgicas.
borde externo del pectoral menor. Ed Marban, 2003.
Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrs del Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Prctica Gineco-
loga y Obstetricia. Ed Jassen-Cilag, 2001.
pectoral menor, aproximadamente a la altura de la des-
Lombarda Prieto J, Rodrguez Prieto I, Carreira Gmez MC. La
embocadura de la vena mamaria externa en la vena
mama paso a paso.
axilar.
Rouvire H, Delmas A. Anatoma Humana. Tomo II. Ed Masson,
Nivel III: Los ganglios del vrtice de la axila o grupo sub- 1991.
clavicular, es decir, aquellos situados por dentro del Sobotta. Atlas de Anatoma. Tomo II. ed Panamericana, 1993. ed
borde superior del pectoral menor. Ergon, 2002.
35
Captulo 5
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
Alemn M, Verd V, Martnez de Arenaza A, Bajo JM
37
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
38
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
Dos o ms tipos celulares genticamente diferentes en Las alteraciones cromosmicas son responsables de
una considerable proporcin de enfermedades genticas y
un mismo organismo. Los tipos celulares son derivados de
constituyen la principal causa conocida de retraso mental
cigotos distintos.
y aborto. Se observan en el 20% de los abortos espont-
neos del segundo trimestre y en el 50% de los abortos del
Cariotipo primer trimestre.
El cariotipo es la visualizacin de los cromosomas or- El estudio de los cromosomas y de sus anomalas se
denados por tamao. El cariotipo humano consta de 46 llama citogentica.
cromosomas divididos en 23 pares. Los pares autosmi-
La citogentica se vale de diversas tcnicas para mejo-
cos se ordenan en relacin a su tamao decreciente, nu-
rar la visualizacin de los cromosomas, entre ellas se en-
merndose del 1 al 22. El par 23 corresponde a los cro-
cuentran diversos mtodos de tincin, que producen pa-
mosomas sexuales.
trones especficos de bandas, como el patrn de bandas
G obtenidas mediante tincin con Giemsa, bandas R, con
Nomenclatura patrn inverso a G, bandas Q. Las bandas de alta resolu-
La nomenclatura de los cromosomas humanos ha sido cin se consiguen mediante tincin de los cromosomas en
profase, obtenindose un nmero mayor de bandas.
objeto de muchas conferencias, Denver en 1960, Londres
en 1963, Chicago en 1966, Paris en 1971. En la actualidad En el cariotipo espectral se utilizan combinaciones de
la ordenacin de los cromosomas y la nomenclatura del ca- sondas fluorescentes de manera que cada cromosoma se
riotipo se realizan segn las pautas del Internacional System identifica porque aparece de un color nico.
for Human Cytogenetics Nomenclatura (ISCN, 1995). La tcnica FISH (hibridacin in situ fluorescente) em-
La frmula cromosmica se establece citando en primer plea el uso de sondas (fragmentos de DNA) marcadas con
lugar el nmero total de cromosomas, seguido por una co- fluorocromos. Estas sondas se pegan a su correspondien-
ma y a continuacin el par de cromosomas sexuales, XX te homologo del DNA y se visualizan con un microscopio
para la mujer y XY para el varn. Y finalmente se describen de fluorescencia. Se aplica para determinar la existencia de
las posibles anomalas segn las normas anteriormente ci- deleciones, duplicaciones y para detectar reorganizaciones
tadas, algunas de cuyas abreviaturas son las siguientes: cromosmicas.
39
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
40
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
compatible con la vida, a excepcin del isocromosoma X, vivos aunque es mucho ms frecuente en la fecundacin,
que suelen presentar caractersticas del sndrome de Tur- ya que se piensa que solo alrededor del 5% llagan a tr-
ner. Si la rotura se produce por encima del centrmero con mino.
posterior fusin de cromtides, se forma un isocromosoma
Trisoma 21. Es la aneuploida ms frecuente compati-
dicntrico.
ble con la vida. Ocurre en 1/800-1/1000 nacidos vivos
mientras que el 75% de los embriones con trisoma 21,
Alteraciones numricas que implantan, terminan en aborto espontneo. La causa
Existen dos tipos de alteraciones numricas: ms frecuente, 95% de los casos, se debe a la no disyun-
cin meitica, siendo mucho ms frecuente en el ovocito
Poliploida. Es la presencia de un complemento cro- (90-95% de los casos). El 5% restante se debe a translo-
mosmico completo extra. En el ser humano constituye el caciones. Tambin hay un porcentaje bajo de individuos
15% de las cromosomopatias que se producen durante la mosaicos, que presentan dos lneas celulares, una con tri-
fecundacin. Sucede porque un ovulo es fecundado por soma 21 y otra normal, la causa ms frecuente es la for-
dos o ms espermatozoides, originndose un cigoto con macin de un embrin trismico, que en algn momento
un numero de cromosomas mltiplo de 23 pero superior al del desarrollo, ha perdido uno de los tres cromosomas en
numero dipoide (3N, 4N, etc.). La triploida tambin puede alguna clula en divisin.
deberse a la no extrusin del 2 corpsculo polar del ovu-
lo fecundado. Alteraciones en los cromosomas sexuales
Aneuploida. Es una de las cromosomopatias ms 47,XXY o sndrome de Klinefelter. Varones que presen-
importantes. Una clula es aneuploide cuando no contie- tan un cromosoma X extra, su incidencia se estima en
ne un nmero de cromosomas mltiplo de 23. Las aneu- 1/1000 varones nacidos vivos. El cromosoma X extra es de
ploidias implican ganancia o prdida de cromosomas. La procedencia materna en el 50% de los casos y su presen-
causa ms frecuente es la separacin anormal de los cia se asocia al incremento de la edad materna.
cromosomas durante la meiosis, de manera que el ga-
meto generado posee dos copias de un cromosoma o Sndrome de Turner, 45,X. Mujeres con monosoma del
carece de l, dando lugar a un cigoto trismico o mono- cromosoma X. El 60-80% de los casos se debe a la au-
smico. sencia del cromosoma X paterno. Constituye del 15-20%
de las cromosomopatias observadas en abortos espont-
Monosoma. Es la ausencia de uno de los cromoso- neos y la incidencia en nacidos vivos es de 1/5.000.
mas que forman un par de homlogos. Las monosomas
autosmicas son incompatibles con el desarrollo a trmi- El fenotipo del sndrome de Turner es variable y esto se
no. La nica monosoma compatible con la vida es la mo- corresponde con la variedad de formulas cromosmicas
nosoma del cromosoma X, llamada sndrome de Turner que lo originan:
45,X. La mayora (57%) se debe a monosoma X, 45,X
Trisoma. Presencia de tres copias de un cromosoma. Delecin del brazo corto del cromosoma X. 46,XX p-
Al contrario de lo que ocurre con las monosomas, algunas (10%) de los casos.
trisomas se observan con relativa frecuencia entre indivi-
duos nacidos vivos. Son compatibles con el desarrollo a Mosaicismo. Entre un 30-40% de nias con sndrome
trmino las trisomas de los cromosomas 13, 18, 21, y las de Turner son mosaicos: 45,X/46,XX.
de los cromosomas sexuales. La mayora de las trisomas 45,X i(Xq), presencia de un isocromosoma en el que se
se relacionan con la edad materna avanzada. ha perdido el brazo corto.
Trisoma 13. Sndrome de Patau 47,XY,+13 Trisoma X, 47,XXX. En la mayora de los casos se de-
47,XX,+13, aparece en 1/10.000 nacimientos. Puede be a no disyuncin del X materno y su incidencia aumenta
que ms del 95% de los embriones con trisoma 13 aca- con la edad de la mujer. Se observa en 1/1000 recin na-
ben en abortos espontneos. Existe una correlacin en- cidos de sexo femenino.
tre la frecuencia de aparicin y la edad materna. La ma-
yor parte de los casos (80%) presentan un cromosoma Sndrome 47,XYY. Se observa en 1/1000 varones.
13 extra completo, mientras que el resto presenta triso-
ma solo del brazo largo, como consecuencia de una Determinacin del sexo
translocacin.
El cromosoma Y al igual que el X esta formado por un
Trisoma 18. Sndrome de Edwards, se debe a la tri- brazo corto y un brazo largo. Durante la meiosis se produ-
soma del cromosoma 18, aparece en 1/6.000 nacidos ce el apareamiento de los cromosomas de cada par. Los
41
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cromosomas X e Y tienen zonas homologas en el brazo diente. Para una enfermedad sera el % de individuos que
corto, que permiten su apareamiento. En esta zona puede habiendo heredado el gen mutado manifiesta la enferme-
darse intercambio de fragmentos de DNA, tal como ocurre dad. Hay enfermedades para las cuales la penetrancia es
en los autosomas, de manera que una secuencia del bra- completa y otras en las que no siempre que se hereda la
zo corto del Y pase al X y viceversa. Este intercambio ocu- mutacin aparece enfermedad, hablamos entonces de pe-
rre normalmente en todos los cromosomas durante la for- netrancia incompleta.
macin de los gametos, aumentando as la variabilidad Expresividad: Es el grado en que se expresa un ca-
gentica de la especie. rcter. El mismo genotipo puede producir fenotipos distin-
En el brazo corto del cromosoma Y se localiza un gen tos. Una misma mutacin puede manifestar la enfermedad
denominado SRY (regin determinante del sexo en Y), cu- con distinta gravedad.
yo producto gnico desencadena el proceso de desarrollo
embrionario que origina la diferenciacin sexual masculina. Enfermedades autosmicas
La perdida de funcin del SRY origina individuos de sexo dominantes
femenino con cariotipo 46,XY. Si el gen SRY es transferido
al cromosoma X, se pueden originar varones con cariotipo Son aquellas en las que la mutacin en un solo alelo es
suficiente para que se manifieste la enfermedad. La heren-
XX.
cia de este tipo de enfermedades se caracteriza por:
Transmisin vertical, la enfermedad se transmite de ge-
GENTICA MENDELIANA neracin en generacin.
Gregor Mendel, fue un monje austriaco del siglo XIX Aparecen individuos afectados por la enfermedad con
que dedujo las leyes de la gentica clsica, a partir de independencia del sexo.
sus experimentos con guisantes de jardn. Estudi la El riesgo para la descendencia de una pareja con un
transmisin de caracteres genticos nicos, como el co- miembro enfermo es:
lor o la forma de los guisantes. Estos caracteres nicos,
determinados por un solo gen, se denominan rasgos 50% de padecer la enfermedad, Aa
mendelianos. En contraposicin con los rasgos poligni- 50% sanos, aa
cos o multifactoriales, que son el producto de la interac- La historia familiar se ilustra sobre un esquema deno-
cin entre multiples genes y su interaccin con factores minado rbol genealgico en el que se utilizan smbolos
ambientales. para representar las relaciones entre miembros de una fa-
Se conocen muchas enfermedades genticas que son milia y se identifican los individuos sanos y los afectados
consecuencia de alteraciones en un nico gen y que si- (Figura 3).
guen un patrn de herencia acorde con las leyes que Men-
del elabor. Gametos progenitor enfermo
El lugar que ocupa un gen dentro de un cromosoma se A a
progenitor sano
presa solo en homocigosis (los dos genes de un locus son Mujer sana
iguales, aa) y es dominante (A) cuando se expresa tanto en Mujer afecta
homocigosis (AA) como en heterocigosis (alelos de un lo-
cus diferentes, Aa).
Penetrancia: Es la probabilidad de que un individuo Figura 3. Patrn de herencia de una enfermedad autosmica
que hereda un genotipo exprese el fenotipo correspon- dominante.
42
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
Varn portador
Se caracteriza por:
Varn afecto Transmisin vertical, se observan enfermos generacin
Varn sano tras generacin.
Mujer sana La frecuencia de afectados es el doble para mujeres que
Mujer afecta para varones.
Mujer portadora A veces la enfermedad es tan grave que no aparecen
varones afectos, porque no llegan a nacer, solo hay
Figura 4. Patrn de herencia de una enfermedad autosmica desarrollo a termino en heterocigosis.
recesiva.
No existe transmisin varn-varn.
43
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La puncin se lleva a cabo entre la semana 14-16 de qumicas del suero materno (AFP y beta-HCG) y la sema-
gestacin ya que es el momento en que la relacin volu- na gestacional. No constituye una prueba diagnostica.
men de liquido/tamao fetal es la adecuada.
Los niveles de AFP del lquido amnitico y suero ma-
Biopsia corial. Se obtiene una muestra de tejido trofo- terno de fetos afectados por defectos del tubo neural, son
blstico, concretamente una muestra de vellosidades mayores que los de fetos sanos. En fetos portadores de tri-
coriales, que es de origen fetal. soma 21 los niveles de AFP disminuyen.
Funiculocentesis. Es la obtencin de sangre fetal me-
diante la puncin de un vaso umbilical. Es la tcnica que Diagnostico gentico preimplantacional
presenta un mayor riesgo de aborto, alrededor del 2%. (DGP)
Es un mtodo de diagnostico gentico que se realiza
Screening bioqumico materno
en el embrin obtenido mediante tcnicas de reproduccin
Consiste en el clculo del riesgo de portar un feto con asistida, antes de ser transferido al tero materno. Esto
anomalas cromosmicas basndose en parmetros bio- permite la transferencia de embriones sanos, con lo que se
44
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
45
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
herencia. Si responde a una alteracin ligada al cromosoma Carpenter NJ (2001). Molecular cytogenetics. Semin Pedriatr
X, se puede seleccionar el sexo de los embriones para evitar Neurol; 8:135-146.
el nacimiento de un nio enfermo o portador de la mutacin. Cook PR (1999). The organization of replication and transcription.
Science; 284:1790-1795.
Enfermedades monognicas Lewin B (1999). Genes VII. Oxford University Press, Oxford.
Existen protocolos especficos de diagnostico embrio- Munne S, Sandalinas M, Escudero T, et al. Improved implantation
nario para cada enfermedad monognica. Las ms fre- after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod
cuentemente estudiadas son: BioMed Online 2003; 7: 91-7.
Spinner NB, Emanuel BS (2002). Deletions and other structural
Fibrosis qustica, la beta-talasemia, la distrofia miotni-
abnormalities of the autosomes. In: Rimoin DL, Connor JM,
ca, hemofilia A, la enfermedad de Huntington, la enfer- Pyeritz RE, Korf BR (eds) Emery and Rimoins Principles and
medad de Charcot-Marie-Tooth, el sndrome del cromo- Practice of Medical Genetics, 4th ed. Vol 1. Churchill Livings-
soma X-frgil, la distrofia muscular de Duchenne. tone, London, pp. 1202-1236.
Stankiewicz P, Lupski JR (2002). Genome architecture, rea-
rrangements and genomic disorders. Trends Genet 18:74-
LECTURAS RECOMENDADAS 82.
Alberts B, Jonson A, Lewis J, et a.l (2002). Molecular Biology of Verlinsky Y, Kuliev A (2005). Atlas of Preimplantation Genetic
the Cell, 4th ed. Garland Science, New York. Diagnosis, 2nd ed.
46
Captulo 6
LA ADQUISICIN DEL SEXO:
DETERMINACIN Y DIFERENCIACIN
Ruano Y, Ferrer Barriendos FJ
Alantoides
Cresta
Intestino posterior genital
Clulas germinativas
Corazn primordiales
Mesonetros
Cloaca
Saco vitelino
A B
47
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Conducto mesonfrico
Aorta (de Wollf)
Clulas
germinativas
primordiales
Conducto paramesonfrico
(de Mller)
Epitelio celomico en Cordones sexuales
proliferacin primitivos
Tnica
Tbulo mesonfrico albugnea
en degeneracin Cordones de la
red de Haller
Cordones
testiculares en
herradura
Cordones
testiculares
Tbulos
Conducto Tnica mesonfrico
albugnea excretores Conducto
paramesonfrico Conducto
(conductillos paramesonfrico
mesonfrico
eferentes) Conducto mesonfrico
A B (conducto deferente)
Figura 3. A) Corte transversal del testculo en la 8. semana. B) Esquema del testculo y los conductos
genitales en el cuarto mes del desarrollo.
la capacidad de diferenciarse en testculos u ovarios. Estn testis. En el testculo no se desarrollan cordones corticales
compuestas de clulas germinales, epitelio especial (gra- como en el ovario.
nulosa potencial/clulas de Sertoli), mesnquima (teca po-
Las clulas de Leydig proceden del mesnquima que
tencial/clulas de Leydig) y el sistema mesonfrico de con- rodea los cordones y son capaces de producir testostero-
ductos. Los conductos mllerianos (o paramesonfricos) y na desde estadios precoces.
los wolffianos (o mesonfricos) se sitan uno al lado del
otro y los genitales externos an estn indiferenciados. Las clulas de Sertoli derivan del epitelio superficial de
la glndula y producen hormona antimlleriana (AMH) y
protena fijadora de andrgenos (ABP). La AMH produce
Gnada masculina regresin de los conductos de Mller e induce la formacin
La posterior diferenciacin sexual requiere de la accin de los tbulos seminferos a partir de los cordones prima-
directora de diversos genes; aunque hay un solo gen in- rios. Cuando se produce la canalizacin de estos tbulos
dispensable en el cromosoma Y (regin Y determinante del se unen a los de la red de Haller, los cuales a su vez pe-
sexo, SRY) que codifica el factor determinante de los test- netran en los conductillos eferentes que actan como vn-
culos (TDF), necesario para la diferenciacin testicular, que culo entre esta red y el conducto de Wolff (futuro conduc-
comienza a las 6-7 semanas de desarrollo. to deferente) (Figura 3).
48
LA ADQUISICIN DEL SEXO: DETERMINACIN Y DIFERENCIACIN
Epitelio
Tbulo mesonfrico Mesenterio
superficial
en degeneracin urogenital
Cordones
medulares en
degeneracin Ovocito
primario
Cordones Clulas
corticales foliculares
Conductillos
eferentes
Conducto Epitelio
Conducto Conducto paramesonfrico
paramesonfrico superficial
mesonfrico
A B Conducto
mesonfrico
Figura 4. A) Corte transversal del ovario en la 7. semana. B) Esquema del ovario y los conductos genitales
en el quinto mes del desarrollo.
Gnada
Conducto
Conducto
mesonfrico
paramesonfrico
(wolffiano)
(wolffiano)
Indiferenciado
Trompa de falopio
Vescula
tero Ovario
seminal
Remanentes
Vaso
mesonfricos
deferente
Apndice
testicular
Vagina
Apndice
testicular
Testculo
Varn Mujer
Los cordones sexuales primitivos se disgregan en acmu- que se disponen alrededor de las clulas germinales que
los celulares irregulares que contienen grupos de clulas van iniciando su divisin meitica, dando lugar a los folcu-
germinativas primitivas. Estos acmulos se sitan princi- los primordiales definitivos, con las ovogonias en profase
palmente en la porcin medular del ovario y acaban des- de la primera divisin meitica (en reposo hasta la puber-
apareciendo, siendo sustituidos por un estroma mesenqui- tad). Las clulas epiteliales que rodean a las germinales
matoso vascularizado llamado rete ovari o mdula ovrica. son las que al proliferar se transforman en clulas de la gra-
El epitelio superficial de la gnada femenina, a diferen- nulosa. Las clulas del estroma, agrupndose entre los fo-
cia de la masculina, sigue proliferando dando origen a una lculos en desarrollo, formarn la capa de clulas tecales
segunda generacin de cordones: los cordones corticales, (Figura 4).
49
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etapa bipotencial
Tubrculo genital
Pliegues uretrales
Hendidura urogenital
Protuberancia labioescrotal
Hendidura anal
Cola
Femenino Masculino
Glande
Tubrculo genital
Hendidura urogenital
Pliegues uretrales
Protuberancia labioescrotal
Ano
Meato
Glande peneano
Clitoris
Meato uretral
Labios menores
Orificio vaginal
Labios mayores
Escroto
Rafe
50
LA ADQUISICIN DEL SEXO: DETERMINACIN Y DIFERENCIACIN
sal unindose los pliegues peritoneales anterior y posterior En el embrin masculino el desarrollo de los genitales
para formar el ligamento ancho. El mesodermo que queda externos est inducido por la testosterona, que debe
en la zona inferior originar los parametrios (Figura 5). transformarse en el interior celular en dehidrotestosterona
por accin de una 5--reductasa. En el embrin femenino,
Este desarrollo requiere de la aparicin previa de los
la diferenciacin est influenciada por los estrgenos de
conductos mesonfricos y, por esa razn, las anomalas en
origen materno y placentario.
el desarrollo de las trompas, el tero y la parte superior de
la vagina se asocian con anomalas en el sistema renal. Los genitales externos se originan de las mismas es-
tructuras en ambos sexos (Figura 6):
Embriologa de la vagina El seno urogenital da lugar a la prstata y uretra prost-
El origen de la vagina es el punto en el que an hay tica en el varn, y en la mujer al tercio inferior vaginal y
ms desacuerdo segn los autores. Mientras algunos pien- uretra.
san que el revestimiento del tercio superior de la vagina de- El tubrculo genital origina el glande en el varn y el cl-
riva del primordio uterovaginal (por tanto de los conductos toris en la mujer.
de Mller) y el resto, del seno urogenital; muchos otros cre-
Las protuberancias labioescrotales formarn el escroto
en que todo el revestimiento vaginal procede del seno. Pa-
en el varn y los labios mayores en la mujer, respectiva-
ra los primeros, entre las semanas 13. y 17. se produce
mente.
la reabsorcin del tabique de unin de los conductos de
Mller extendindose hacia abajo y hacia arriba. La canali- Los pliegues urogenitales originan la uretra peneana en
zacin vaginal se completa hacia la semana 20. el varn al cerrarse, el surco uretral en la mujer no se fu-
sionan dando lugar a los labios menores.
El himen se forma ms tardamente, como una invagi-
nacin del seno urogenital al expandirse los extremos ms Evaginaciones del seno urogenital hacia el mesodermo
caudales de las paredes vaginales. de las protuberancias labioescrotales formarn las gln-
dulas de Bartholino.
DIFERENCIACIN
DE LOS GENITALES EXTERNOS LECTURAS RECOMENDADAS
Al inicio de la 4. semana, una proliferacin del meso- Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina
de la Reproduccin tomo II. Madrid: Editorial Mdica Pan-
dermo circundante de la membrana cloacal (ensancha-
americana, 2003; p. 1272-1285.
miento de la porcin caudal del intestino primitivo) forma el
Speroff L, Glass RH, Nathan GK. Endocrinologa Ginecolgica e
tubrculo genital en la zona ms craneal, las protuberan- Infertilidad. Barcelona: Waverly Hispanica S.A.,2000; p. 339-
cias labioescrotales en los laterales y los pliegues urogeni- 379.
tales internamente a las anteriores. En la 7. semana la Langman J. Embriologa Mdica. 6. ed. Estado de Mxico: Wi-
membrana urogenital se rompe dejando el orificio urogeni- lliams & Wilkins, 1995; p. 264-299.
tal. Externamente, los genitales no se van a diferenciar ple- Gonzlez-Merlo J. Ginecologa. 6. ed. Barcelona: Masson, 1993;
namente hasta la semana 12. p. 201-206.
51
Captulo 7
FISIOLOGA FEMENINA I:
CICLO OVRICO. FISIOLOGA DEL OVARIO: OVULACIN.
ESTEROIDOGNESIS. ACCIONES DE LAS HORMONAS
OVRICAS. CICLO Y FISIOLOGA TUBRICA
Lopez Martnez L, Gmez de Segura R, Del Palacio R, Bajo JM
53
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Unas 24-36 horas antes de la ovulacin, y tras la dis- La fase folicular tiene como resultado el desarrollo y la
minucin de los niveles foliculares de OMI (Factor Inhibidor permanencia de (habitualmente) un folculo maduro. El pro-
de la Meiosis), se completa la primera divisin meitica, ceso se completa en 10-14 das. Durante este se dan lu-
con la expulsin del primer corpsculo polar (formacin gar a una serie de fenmenos hormonales y de pptidos
que contiene los 23 cromosomas sobrantes de la divisin autocrinos/paracrinos sobre el folculo, que hace que a
reduccional) y la obtencin del ovocito de segundo orden. partir de un folculo primordial obtengamos un folculo ma-
duro, habiendo ste pasado por las etapas de preantral,
Inmediatamente despus se inicia la segunda divisin
meitica o ecuacional que se detiene antes de la ovulacin antral y preovulatorio.
en metafase II. En el momento de la fecundacin y tras la Es desconocido el mecanismo por el cual se decide
penetracin espermtica en el citoplasma del ovocito, fina- cuntos y cules folculos comienzan a crecer en un ciclo.
liza la meiosis con la extrusin del 2 corpsculo polar. En Del grupo seleccionado slo habr un ganador y la com-
este momento el ovocito termina su maduracin y puede petencia ser fuerte.
denominarse vulo.
El desarrollo folicular consta de varias fases:
Inicio de la foliculognesis Folculo primordial.
El elemento fundamental del ciclo ovrico es el folculo, Folculo preantral.
el cual permanece en el ovario desde las primeras sema-
Folculo antral.
nas de desarrollo embrionario. Las oogonias (clulas endo-
drmicas originadas en el saco vitelino), migran hasta la Seleccin de folculo dominante.
cresta genital en la quinta semana de gestacin. All, co-
Ovulacin.
mienzan un proceso de mitosis multiplicndose considera-
blemente y otro de meiosis, lo que permite la aparicin de Luteognesis y luteolisis.
los primeros folculos primordiales en la semana diecisis Atresia folicular.
de gestacin.
Vamos a entrar en detalle en cada una de las fases.
Los folculos primordiales estn constituidos por un
ovocito en estadio de diplotene de la profase de la prime-
ra divisin meitica, rodeado de una hilera de clulas de la
1. FOLCULO PRIMORDIAL
pregranulosa.
En la zona cortical del ovario se encuentran los folcu-
En el momento del nacimiento el ovario tiene entre
los primordiales, dentro de cada uno de ellos se encuentra
uno y dos millones de folculos primordiales, que en la
el oocito primario detenido en el diplotene de la profase
pubertad se han reducido a trescientos mil y slo unos
meitica.
cuatrocientos llegarn a la ovulacin. Esto se debe a que
del conjunto de folculos primordiales y de forma inexora- El folculo primordial se rodea de clulas planas epite-
ble e irreversible un nmero determinado de los mismos liales que son las clulas de la granulosa.
comienza su maduracin. Sin embargo, todos aquellos
El primer signo de desarrollo folicular es la transforma-
que no consiguen superar las sucesivas fases de ste
cin de estas clulas planas en unas cbicas.
proceso terminan en la atresia, perdiendo el derecho a la
latencia. A las 16-20 semanas de gestacin aparecen los pri-
meros folculos primordiales, se registra la cantidad mxi-
A partir de los folculos primordiales que se encuen-
ma de oocitos, alrededor de 6-7 millones en ambos ova-
tran formando una densa capa por debajo de la albug-
rios, luego va disminuyendo a 2 millones antes del
nea del ovario, y de forma continua e independiente del
nacimiento, y a 300.000 en la pubertad. Existe desde el
estmulo gonadotrpico, un grupo determinado de los
nacimiento un proceso dinmico de crecimiento y atresia.
mismos comienza su maduracin. Este proceso se lleva
Alrededor de 400 ovularn a lo largo de la edad frtil de la
a cabo en oleadas, en nmero proporcional al del con-
mujer.
junto de folculos remanentes y con intervalos regulares
de tiempo. Los primeros signos visibles de desarrollo folicular son
aumento de tamao del oocito, y cambio en la forma de las
La transformacin de los folculos ovricos en el cuer-
clulas de la granulosa, de planas a cbicas.
po lteo fue descrita por primera vez en 1672 por Regner
de Graaf, sin embargo an hoy es desconocido el meca- Se desarrollan zonas de comunicacin o contacto en-
nismo exacto desencadenante de la foliculognesis, aun- tre las clulas de la granulosa y el oocito. Se produce as el
que se piensa que es una propiedad inherente al ovario. intercambio de nutrientes, iones y molculas reguladoras.
54
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
55
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. FOLCULO ANTRAL
Bajo el influjo esteroideo y de la FSH aumenta la pro-
duccin de lquido folicular que se acumula entre las clu-
las de la granulosa, en un primer momento lo hace de for-
ma aislada entre ellas y posteriormente formando el antro
folicular, que constituye un ambiente nico endocrino para
cada folculo, y permite la nutricin del ovocito y de las c-
lulas de la granulosa. Las clulas de la granulosa pasan a
llamarse cmulo oforo.
El lquido folicular esta formado por gran cantidad de
sustancias como iones, electrolitos, mucopolisacridos, Figura 1. Folculos antrales.
protenas plasmticas, gonadotrofinas, esteroides, etc. Sin
embargo mientras la concentracin de protenas plasmti-
cas es similar a la del plasma, la de gonadotropinas est fi-
namente regulada, variando en funcin del tamao folicu-
lar y de la fase del ciclo en la que se encuentre. De esta
manera mientras la FSH tiene concentraciones semejantes
durante todo el ciclo, la LH no aparece en cambio hasta la
fase preovulatoria, momento en que experimenta un brus-
co incremento.
Cuando hay FSH los estrgenos predominan en el l-
quido folicular, y cuando no hay predominan los andrge- Figura 2. Pocos folculos antrales.
nos.
Los grandes folculos preovulatorios se caracterizan
por un alto contenido en estrgenos y progesterona y ba-
jo en andrgenos. Para que el folculo continue correcta-
mente el crecimiento deben predominar la FSH y los es-
trgenos.
Los estudios de fecundacin in vitro han demostrado
una mejor calidad ovocitaria y tasas ms altas de gestacin
en aquellos folculos que presentan los cocientes andrge-
nos/estrgenos ms bajos.
El acmulo de lquido supone un aumento del tamao
folicular que llega hasta los 2 mm de dimetro, lo que con- Figura 3. Reserva ovrica apropiada.
lleva una compresin del estroma que rodea el folculo y
que de esta manera va a constituir la teca externa. El liqui-
do y el tamao, lmite de discriminacin (2 mm) es lo que
los hace en estos momentos visible por ecografa (Figura
1). Se ha dado una gran importancia al numero de folcu-
los antrales visibles por ecografa para evaluara la reserva Figura 4. Sindrome de ova-
rio poliqutico.
ovrica, Por debajo de cuatro entre los dos ovarios la re-
serva sera baja (Figura 2) entre 5 y 10 la reserva sera la
apropiada (Figura 3) y la mejor para la funcin ovarica y por
encima de 10 cabra empezar a hablar de micropoliquisto- los receptores de prolactina y de prostaglandinas en las
sis ovrica (Figura 4). La irrigacin basal del ovario tambin clulas de la granulosa.
puede ser evaluada con los equipos actuales 3d-Doppler
La interaccin entre FSH y estradiol dentro del folculo,
con programas diseados al respecto (VOCAL) (Figura 5).
tan importante para el crecimiento folicular tambin parece
En este momento y por el estmulo de la FSH aparecen responsable de la seleccin del folculo destinado a ovular.
los receptores de LH, que alcanzan su mximo nmero en As se ve que hacia el da 5-7 del ciclo se produce un au-
el periodo preovulatorio. Junto a ellos tambin aparecen mento de los niveles de 17--Estradiol, en la sangre veno-
56
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
Figura 8. Dominancia.
57
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
4. EL FOLCULO PREOVULATORIO
Cuando el folculo alcanza la madurez definitiva se
acerca a la superficie del ovario, las clulas de la granu-
losa aumentan de tamao y adquieren inclusiones lipdi-
cas y la teca se vacuoliza y vasculariza intensamente (Fi-
gura 12).
Parece que es el propio folculo el que desencadena el Figura 12. Folculo preovulatorio visto por laparoscopia.
estmulo ovulatorio a travs de la produccin estrognica,
La FSH induce sobre la granulosa la aparicin de recepto-
res de LH y la produccin de esteroides, los cuales alcan- diol desencadenante del pico de LH y porque sin la pro-
zan un pico 24-36 horas antes de la ovulacin, producen gesterona no aparece el pico de FSH que acompaa al de
un efecto de feed-back positivo, que desencadena el pico LH en el desencadenamiento de la ovulacin. Las funcio-
de LH. nes de este pico de FSH son contribuir a la expulsin del
En la fase preovulatoria aumentan los receptores de ovocito en el momento de la ovulacin e inducir la forma-
progesterona en las clula de la granulosa, este fenmeno cin de un nmero adecuado de receptores de LH en las
se observa 24-48 horas antes de la ovulacin y es funda- clulas de la granulosa, para asegurar una adecuada pro-
mental para la misma porque potencia el efecto del estra- duccin de progesterona durante la fase ltea.
58
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
Ovulacin ocurre 10-12 horas tras el pico mximo de LH, pero resul-
ta ms interesante conocer que la ovulacin ser inminen-
Representa la culminacin del proceso madurativo del te 28-32 horas tras el comienzo del ascenso de la LH, lo
folculo dominante. Es el propio ovario el que desencadena que nos permite actuar con tiempo en los programas de
la ovulacin, gracias a la produccin estrognica folicular, reproduccin asistida.
que cuando alcanza un nivel de 200 pg/ml de estradiol du-
rante al menos 50 horas activa el feed-back positivo que Este aumento de la LH provoca una tumefaccin del
estimula la liberacin de las gonadotropinas. El pico de LH folculo, que se va aproximando a la superficie de la corti-
es el responsable de la ovulacin. Se sabe que la ovulacin cal ovrica, y aparece una pequea zona de relieve de for-
ma cnica,crter, de 1-2 cm llamada estigma (Figura 13)
por donde comienza a exudar lquido que sale del folculo
disminuyendo su tamao; en este momento el estigma se
rompe y elimina lquido ms viscoso que ocupaba la parte
central del folculo y que arrastra al ovocito rodeado por mi-
les de clulas de la granulosa que forman la corona radia-
da. Este proceso ocurre de forma gradual sin que inter-
venga un aumento de la presin folicular. En este momento
puede observarse ecogrficamente que el folculo se co-
lapsa, adquiriendo forma estrellada y aparece lquido libre
en la cavidad abdominal (Figura 14) Esto es lo que ocurre
ms frecuentemente, pero no siempre es as. El cuerpo lu-
teo puede no colapsarse (Figura 15) dando otras mltiples
apariencias, no en vano se le llama el gran simulador de la
Figura 13. Estigma ovrico visto por laparoscopia.
pelvis. La descripcin de estas formas se escapa del obje-
tivo de este cpitulo y conviene consultar los textos de
ecografa para conocerlas.
Como hemos explicado poco antes de ser liberado el
oocito primario (estado original del vulo dentro del ovario)
se reanuda la primera divisin meitica que estaba deteni-
da en profase I, eliminando el primer corpsculo polar, que
queda inmediatamente por fuera de la membrana celular
del huevo pasando a llamarse ovocito secundario. ste no
completar la segunda divisin meitica convirtindose en
ovocito maduro a menos que sea fecundado.
Hormona Luteinizante
Ruptura folicular
59
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
60
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
61
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Mamas: Los estrgenos producen crecimiento de los La trompa est constituida por las siguientes capas:
conductos glandulares y dilatacin de los conductos ex-
Serosa.
cretores, desarrollo de los tejidos del estroma mamario y
depsito de grasa en las mamas. Pero son la progestero- Muscular. Formada por fibras musculares lisas longitu-
na y la prolactina las que estimulan el crecimiento y funcin dinales (externas) y circulares (internas), con capacidad
de estas estructuras. La progesterona origina una hipere- contrctil segmentaria y propulsiva.
mia, aumento del tejido conjuntivo y del parnquima glan- Mucosa o endosalpinx. Es un epitelio plano en el que
dular, que condiciona un incremento de la secrecin; pero se diferencian cuatro tipos celulares:
no provoca la secrecin de leche que solo ocurre cuando
la mama preparada es estimulada secundariamente por la Ciliadas implicadas en la funcin de trasporte tubrico.
prolactina de la adenohipfisis. Secretoras, responsables de la sntesis de parte del
Accin fuera del rea genital: Los estrgenos actan fluido tubrico.
sobre: Intercalares.
Metabolismo hidromineral: Favorecen la retencin de Basales, al igual que las intercalares son elementos re-
agua y sodio e intervienen en el metabolismo del calcio generativos y de reserva.
y el fsforo.
Tejido seo: Aceleran la maduracin sea, se produce Ciclo tubrico y funciones de la trompa
un aumento del crecimiento durante la pubertad por
aumento de los osteoblastos pero posteriormente se Fase folicular
produce el cierre de las metfisis de los huesos largos En el epitelio tubrico el porcentaje de clulas ciliadas
contribuyendo a la detencin del crecimiento. Igual- es alto llegando al mximo en fase periovulatoria. Las clu-
mente intervienen en la regulacin de la masa sea mo-
dulando, sobre todo la accin osteoclstica. Despus
de la menopausia la deficiencia de estrgenos provoca
Mesolanlpinx
una disminucin de actividad osteoblstica, disminu- Muscular
yendo la matriz sea y el depsito de calcio y fsforo Franjas mucosas
en el hueso. Serosa
Tejido conjuntivo
Histologa funcional de la trompa
Las distintas regiones tubricas (intramural, stmica, Vena
62
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
63
Captulo 8
FISIOLOGA FEMENINA II:
CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL.
MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS
CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL.
CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA
Y DE LA VULVA
Alfonsn MG, Lpez Roca A, Rodrguez Pampn M, Novo Domnguez A
Morfolgicamente el endometrio se puede dividir en El epitelio de superficie del endometrio se regenera con
dos capas: gran rapidez a partir del fondo de las glndulas cuya parte
superior se ha descamado en la menstruacin. Esta rege-
1. Capa basal: Apenas sufre cambios cclicos y es la en- neracin se inicia incluso antes de que la descamacin
cargada de la regeneracin postmenstrual del endome- menstrual sea completa.
trio. Est irrigado por ramas rectas de las arterias ra-
El espesor aumenta rpidamente de 1 a 3 mm y est
diales.
en relacin con la concentracin plasmtica de estrge-
2. Capa funcional: Es la que sufre los cambios cclicos y nos.
se descama al final de cada ciclo si no ha existido fe-
La respuesta ms notable es experimentada por las
cundacin. Est irrigada por los plexos vasculares que
glndulas, que al principio son estrechas, rectilneas. A
forman con las venas, las ramas espirales de las arte-
partir del da 10-13 del ciclo las glndulas son ms nume-
rias radiales.
rosas, se elongan y su luz se ensancha, Ya al final de la fa-
Estudiando los cambios que experimentan los tres ele- se proliferativa, es decir, en las proximidades del da 14 del
mentos constitutivos fundamentales del endometrio (gln- ciclo, las glndulas son discretamente ms largas que el
65
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
espesor del endometrio y, por ello, muestran algunos plie- ADN nuclear y el ARN citoplasmtico. Las concentraciones
gues o zigzagueos. intranucleares de receptores de estrgenos y progestero-
na alcanzan un pico a mitad del ciclo, previo a la ovulacin
El epitelio que recubre las glndulas al principio de es-
(Figuras 1 y 2).
ta fase proliferativa es cbico monoestratrificado y las mi-
tosis aparecen raramente. Hacia el final de la fase prolife-
rativa el epitelio es ms elevado y las clulas tienen ncleos Fase secretora
alargados, de apariencia pseudoestratificada, por la colo-
Despus de la ovulacin el endometrio muestra una
cacin a distinta altura de los ncleos y el nmero de mi-
sensibilidad a la accin combinada de los estrgenos y la
tosis va en aumento.
progesterona. El espesor del endometrio no se modifica
Al principio de esta fase, el estroma, poco vasculariza- a partir del mximo alcanzado en el periodo preovulatorio
do, denso y compacto, est formado por clulas alarga- (5-6 mm), a pesar de que contina la influencia estrog-
das, frecuentemente pequeas, de carcter mesenquima- nica. Esta estabilizacin se cree que es inducida por la
toso. Hacia el dcimo da aparece discretamente progesterona y que est asociada con un declive en las
edematoso por la incorporacin de iones, agua y amino- mitosis y sntesis de ADN debido a la interferencia de la
cidos y tiene clulas cuyos lmites son poco netos y con un expresin de receptores de estrgenos y la estimulacin
ncleo ms denso y oblongo. por la progesterona de la 17-beta-hidroxiesteroide-deshi-
Atravesando el estroma, los vasos espirales se extien- dro-genasa y sulfotransferasa, que convierten el estradiol
den sin dividir hasta un punto inmediatamente por debajo en sulfato de estrona que es rpidamente excretado por
de la superficie del epitelio glandular. Aqu forman una red la clula.
capilar laxa. Sus clulas endoteliales poseen receptores de Histolgicamente es caracterstico el cese de la prolife-
estrgenos. racin endometrial, aproximadamente 3 das despus de la
La proliferacin que experimenta cada uno de los com- ovulacin.
ponentes del tejido endometrial (glndulas, clulas del es- Las glndulas son grandes, sus contornos ms tortuo-
troma y clulas endoteliales) est marcada por el aumento sos, y las clulas pierden su actividad mittica. Se observa
de la actividad mittica y el incremento de la sntesis del un fenmeno muy caracterstico: en la zona basal aparece
un espacio claro (vacuolas subnucleares) que rechaza el
ncleo hacia el polo apical y que las tinciones especficas
permiten identificar como glucgeno y mucopolisacridos.
Esto da al endometrio un aspecto de superficie ondulada,
debido a que las glndulas son progresivamente dentella-
das. En los das 19-25 las clulas son menos altas, con un
ncleo en la parte apical del citoplasma, y los acmulos de
glucgeno son expulsados a la luz. En un perodo secretor
ms avanzado (das 25-27) las glndulas exageran su dila-
tacin. El glucgeno excretado desaparece progresiva-
mente de la luz de los tubos, mientras que la parte apical
vaca de las clulas del epitelio de revestimiento se hincha
Figura 1. Endometrio en fase proliferativa. y desaparece.
Las clulas que componen el estroma aumentan de
tamao al aumentar el volumen del citoplasma, que apa-
rece dbilmente teido. Hacia el da 21 del ciclo el estro-
ma est impregnado en una sustancia fundamental rica
en polisacridos, y los vasos, hasta este momento poco
visibles, se diferencian formando espirales que en los cor-
tes histolgicos se muestran como agrupaciones de 2 a
5 luces. La proliferacin vascular que sigue al plegamien-
to de los vasos espirales sucede en respuesta a los este-
roides sexuales, las prostaglandinas y a factores autocri-
nos/paracrinos producidos en respuesta a estrgenos y
Figura 2. Endometrio en fase proliferativa. progesterona.
66
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
{
{
Regla Fase proliferativa Fase secretora
gestacin; de aqu que se le haya denominado tambin a
esta fase progestacional, predecidual, pregravdica o se- Parmetros valorabales para datar el endometrio.
(Tomado de R. A. Noyes).
cretora).Este proceso de decidualizacin comienza en la
fase ltea bajo la influencia de la progesterona. Las clulas
deciduales producen una impresionante serie de sustan-
cias como son prolactina, relaxina, renina, y factores de Por ltimo aparecen clulas especiales que contienen
crecimiento insulin-like. Esta transformacin empieza al- sulfomucopolisacridos precursores de la heparina que
rededor de las arteriolas espirales. Hacia el da 24-25 del quiz puedan ser responsables de la incoagulabilidad de la
ciclo aparecen las mitosis, ligadas a la accin combinada sangre menstrual. Posiblemente son tambin secretoras
de las dos hormonas.
de relaxina y pueden disolver las mallas fibrosas del estro-
ma facilitando su desintegracin.
En los das 27-28 del ciclo el estroma se modifica dis-
minuyendo el espesor por reabsorcin del edema. La dife-
renciacin decidualiforme de las clulas se produce en to-
da la zona funcional del endometrio. Aparece una
infiltracin discreta de polinucleares. Las arteriolas espira-
les, muy contorneadas, realizan por una parte una obs-
truccin mecnica de la circulacin sangunea, y por otra
sufren modificaciones degenerativas creando la estasis
premenstrual. Adems una congestin venosa y capilar
enlentece la corriente circulatoria (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Endometrio durante la fase secretora. Los cambios cclicos endometriales pueden ser data-
dos de acuerdo con los cambios histolgicos que apare-
cen a lo largo de un hipottico ciclo menstrual de 28 das.
Estos cambios fueron descritos por Noyes, Hertig y Rock
en un artculo del primer volumen del Fertility and Sterility
en 1950.
Fase menstrual
En ausencia de fertilizacin e implantacin se produce
la involucin del cuerpo lteo y descienden los niveles de
estrgenos y progesterona. Esta cada hormonal determi-
na la aparicin de tres fenmenos endometriales: reaccin
Figura 4. Endometrio durante la fase secretora. vasomotora, prdida tisular y menstruacin.
67
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El efecto inmediato ms caracterstico del descenso pa basal que han sido completamente denudadas en el da
hormonal es un adelgazamiento del grosor tisular y una 2-3 del ciclo menstrual (rea tsmica, la estrecha franja en-
marcada respuesta vasomotora de las arteriolas espirales. tre el cuello y el cuerpo uterino, y el endometrio de la zona
Con el adelgazamiento del espesor el flujo sanguneo en cornual y el ostium tubrico).
los vasos espirales disminuye, desciende el drenaje veno-
La nueva superficie del epitelio surge a partir de los
so y se produce consecuentemente vasodilatacin. Poste-
riormente las arterias espirales sufren vasoconstriccin y bordes de los fondos de saco de las glndulas en la capa
relajacin rtmica. Cada espasmo es ms profundo y pro- basal que comienza despus de la descamacin mens-
longado. En las 24 horas que preceden a la menstruacin trual. La rpida reepitelizacin sigue a la proliferacin de las
estas reacciones vasculares dan lugar a isquemia y estasis clulas en la capa basal y la superficie epitelial en el itsmo
endometrial. Los leucocitos emigran a travs de las pare- y el ostium tubrico endometrial. Esta reparacin epitelial
des capilares. En principio quedan pegados a los vasos, se realiza sobre fibroblastos subyacentes. Los fibroblastos
pero luego se extienden a travs del estroma. Durante los del estroma forman una masa compacta sobre la cual emi-
cambios vasomotores arteriolares los hemates escapan al gra el epitelio en su proliferacin. En resumen, la capa es-
espacio intersticial. El contenido de prostaglandinas (PGF- tromal contribuye de forma importante a travs de factores
2alfa y PGE2) en el endometrio secretor alcanza sus nive- autocrinos/paracrinos para el crecimiento y la migracin.
les ms altos en el momento de la menstruacin. Se cree Debido a que los niveles hormonales estn en su nadir du-
que la vasoconstriccin y las contracciones miometriales rante esta fase de reparacin, la respuesta puede ser de-
asociadas a los fenmenos menstruales estn mediadas bida ms a la lesin que a la mediacin hormonal. Sin em-
significativamente por las prostaglandinas (se cree que es- bargo, la capa basal es rica en receptores estrognicos.
tos fenmenos son los responsables de la molestias mens- Esta reparacin es rpida pues en el da 4 del ciclo ms
truales por ello se emplean inhibidores de la sntesis de de los dos tercios de la cavidad estn cubiertos por nuevo
prostaglandinas en el tratamiento de estos sntomas). epitelio. Entre el da 5-6 la totalidad de la cavidad est re-
En la primera mitad de la fase secretora la fosfatasa epitelizada y comienza el crecimiento estromal.
cida y potentes enzimas lticas estn confinadas en los li- El ciclo menstrual ideal tiene una periodicidad de 28 d-
sosomas. Su liberacin es inhibida por la estabilizacin de as, considerndose ciclos normales aquellos con intervalos
las membranas de los lisosomas que produce la progeste-
mnimos de 24 das y mximo de 35 das. La duracin del
rona. Con el des- censo de los niveles de estrgenos y
flujo menstrual ms frecuente es de 3-6 das, aunque algu-
progesterona las membranas de los lisosomas se desesta-
nas mujeres normales tienen reglas de slo 2 das de du-
bilizan y se liberan las enzimas al citoplasma. Estas enzi-
racin y otras de hasta 8 das. El volumen de sangre mens-
mas digerirn las clulas, permitiendo la liberacin de pros-
trual perdido es de unos 30 ml por ciclo, siendo anormal
taglandinas, la extravasacin de sangre, la necrosis tisular
cuando supera los 80 ml.
y la trombosis vascular.
El endometrio menstrual es un tejido relativamente del-
gado pero denso. Histolgicamente el primer da muestra CICLO MIOMETRIAL
una hemorragia del estroma superficial donde las clulas
estn disociadas. Los tubos ondulantes se colapsan y se El msculo uterino o miometrio no experimenta apa-
puede encontrar an glucgeno. El segundo da se en- rentemente cambios histolgicos en el ciclo, pero se con-
cuentran clulas del estroma aisladas y tiras de epitelio tu- trae de diferente manera en sus distintas fases. La con-
bular en las reas hemorrgicas no fibrinosas. El despega- tractilidad muscular es mxima en la fase estrognica,
miento de la mucosa uterina afecta a la compacta y para dado que los estrgenos la excitan. Por contra la proges-
algunos autores la esponjosa se descama tambin total- terona la relaja.
mente, mientras que para otros el tercio inferior de la es-
En la 1 mitad del ciclo se producen contracciones ms
ponjosa persiste y toma parte de la regeneracin por epi-
intensas en la musculatura del cuerpo uterino y alcanzan
telizacin de la basal.
su mximo en el momento de la ovulacin. A su vez el its-
mo est relajado en esta fase.
Menstruacin
Por el contrario, en la 2 mitad del ciclo el cuerpo uteri-
Se define como la hemorragia peridica y espontnea no est relajado mientras que el istmo presenta contrac-
que se acompaa de la descamacin de la capa funcional cin y espasmo. Esto podra explicar el papel de la pro-
del endometrio.
gesterona en el mantenimiento de la gestacin, impidiendo
La sntesis de ADN ocurre en aquellas reas de la ca- la dilatacin del cuello uterino.
68
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
Figura 5. Epitelio exocervical, endocervical y unin escamoco- Reparacin ortoplsica: en la que el epitelio cilndrico es
lumnar. sustituido por uno pavimentoso que se origina a partir
del epitelio ectocervical original por la periferia de la ec-
topa. Aunque este mecanismo no se puede descartar
como cierto, la rapidez con la que algunas ectopas se
reparan hace pensar que no es el mecanismo principal.
Reparacin metaplsica: en este caso el epitelio po-
liestratificado se forma directamente a partir de las pro-
pias clulas cilndricas del epitelio de la ectopa (meta-
plasia directa), o ms probablemente por proliferacin
y metaplasia de unas clulas de reserva del epitelio mu-
lleriano (metaplasia indirecta). La metaplasia indirecta
es el mecanismo ms aceptado en la actualidad. Co-
Figura 6. Epitelio exocervical, endocervical y unin escamoco- mienza como una hiperplasia de esas clulas de reser-
lumnar. va subcilndricas debajo del epitelio cilndrico de la ec-
topa, al cual desprenden, y tras la proliferacin en
varias capas celulares se diferencian en clulas esca-
mosas y se organizan por estratos, resultando al final
un epitelio idntico al ectocervical original. Cuando la
reparacin est completada la nica huella de que all
hubo una ectopa puede ser la presencia de glndulas
endocervicales aisladas del exterior y cubiertas por el
nuevo epitelio escamoso, que son la base de la forma-
cin de los quistes de Naboth al retener su secrecin
mucoide, o bien la presencia de esas mismas glndu-
las epidermis hadas como el epitelio de superficie.
Figura 7. Epitelio exocervical, endocervical y unin escamoco- Existe un ciclo cervical paralelo al ciclo de las dems
lumnar. partes del aparato genital, pero a diferencia del ciclo del
69
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
70
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
71
Captulo 9
FISIOLOGA MASCULINA
Kazlauskas S, Gmez B, Lpez-Gorosabel C
1. Espermatognesis
Los testculos estn formados por un parnquima ro- Es el proceso mediante el cual las espermatogonias se
deado por una cpsula que consta de tres capas: la tni- transforman en espermatozoides. Dura aproximadamente
ca vaginalis, la tnica albugnea y la tnica vasculosa. La al- 75 das, 65 en testculo y el resto en epiddimo. Se produ-
bugnea penetra en el parnquima y lo divide en unos ce en todos los tbulos seminferos durante la vida sexual
250-300 lbulos, los que contienen cada uno alrededor de activa (aproximadamente desde los 13 aos) por estimula-
3 tbulos seminferos de 30-80cm de longitud, cuyos ex- cin de las hormonas gonadotropas de la adenohipfisis.
tremos forman un solo conducto, que termina en una serie Dentro del testculo se diferencian tres fases: prolifera-
de canales (rete testis). Estos tbulos representan el 60- tiva (en el compartimiento basal de los tbulos seminfe-
80% del volumen testicular. La pared de los tbulos semi- ros), meiosis y espermiognesis (en el compartimiento
nferos contiene clulas de Sertoli y clulas germinales en adluminal).
73
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La meiosis es un proceso especializado de divisin ce- Como resultado de esta primera divisin meitica, los
lular, en el que una clula diploide origina dos gametos ha- espermatocitos secundarios tienen un nmero haploide de
ploides, lo que se consigue combinando dos divisiones ce- cromosomas, pero su contenido de DNA es an diploide
lulares con una replicacin de DNA. (cada cromosoma tiene dos cromtides).
Los espermatocitos primarios son los que experimen- La interfase entre ambos procesos de divisin meitica
tan la primera divisin meitica, de cuyo resultado se for- es muy corta, y su caracterstica principal es que no se
marn dos espermatocitos secundarios. La profase de es- produce replicacin de DNA.
ta primera divisin meitica es caractersticamente de larga La segunda divisin meitica (meiosis ecuatorial) per-
mite que de cada espermatocito secundario se formen dos
espermtides, cada una con un nmero de cromosomas y
Conducto
un contenido de DNA haploides. La profase de la meiosis
deferente Epiddimo Tbulo es similar a la de la mitosis, los cromosomas se ensan-
seminfero
chan, desaparece la membrana nuclear y se forman nue-
vas fibras fusiformes. Durante la metafase los cromosomas
se alinean en el ecuador. En la anafase la nica cromtide
Cpsula del se desplaza hacia los polos celulares.
testculo
Escroto
Tabique (b) En total, la duracin de la profase de la primera divisin
Tbulos
seminferos meitica es de 1-3 semanas, mientras que el resto de las
(a) Clulas fases de la primera y la segunda divisin meitica, se com-
intersticiales
pletan en 1-2 das.
Por este proceso los espermatocitos secundarios se
(c) transforman en espermtides los cuales se localizarn cer-
ca de la luz del tbulo.
Espermatozoide
200 m (haploide) 3 fase: Espermiognesis
Espermtidas
Espermatocito Espermatocito de (haploides)
de primer orden segundo orden Esta fase es un proceso de transformacin, sin que se
(diploide) (haploides)
produzca divisin celular, que conduce a la formacin de
Espermatogenia espermatozoides completamente diferenciados con una
(diploide)
estructura flagelar. Entre los cambios ms evidentes se
destacan: el desarrollo del acrosoma, por fusin de ves-
culas del complejo de Golgi, y del flagelo, formado por fila-
mentos y mitocondrias, as como la reorganizacin del n-
Membrana
basal
Clulas de Sertoli
(d)
cleo (condensacin y elongacin) y del citoplasma, que se
pierde quedando como cuerpo residual en los tbulos.
74
FISIOLOGA MASCULINA
Estos tipos de clulas germinales se disponen en aso- La vida media de los espermatozoides en el varn es
ciaciones celulares bien definidas, llamadas estadios del de varias semanas o incluso meses; almacenndose prin-
epitelio seminfero (6 estadios), cuyo conjunto constituye el cipalmente en el conducto deferente y en su ampolla, y una
ciclo espermatognico. pequea cantidad en el epiddimo. En el aparato genital fe-
Los espermatozoides tras su formacin en los tbulos menino, en cambio, no sobrevive ms de dos das.
seminferos pasan al epiddimo, donde desarrollan la capa-
1.2. Soporte estructural
cidad de movimiento, aunque existe un factor inhibidor que
limita su motilidad hasta que ocurre la eyaculacin. En su El soporte estructural del epitelio germinal lo constitu-
trayecto por esta estructura, sufre el proceso de madura- yen las clulas de Sertoli, que se localizan desde la mem-
cin, por el cual ser capaz de fecundar al vulo. Este pro- brana basal hasta la luz de los tbulos seminferos. Estas
ceso depende en parte de unas protenas segregadas por clulas de gran tamao, estn estrechamente unidas entre
la cabeza del epiddimo, las cuales se unen a receptores s por complejos de unin, formando un anillo sin solucin
especficos en la membrana del acrosoma y regin posta- de continuidad dentro de cada tbulo, constituyendo la
crosomal del espermatozoide. barrera hematotesticular. Por ella queda dividido el tbulo
seminfero en dos compartimientos: uno basal, en el que
1.1. Formacin del espermatozoide se localizan las espermatogonias y espermatocitos prima-
El espermatozoide maduro est compuesto por: rios; y otro adluminal, que contiene las clulas germinales
posmeiticas.
Cabeza: formada por el ncleo celular condensado,
con nmero haploide de cromosomas y una membrana ci- La barrera interviene en la espermiacin. En este pro-
toplasmtica muy delgada alrededor de la superficie. En ceso, los espermatocitos se fijan a invaginaciones existen-
los dos tercios anteriores de la cabeza, se encuentra el tes en la superficie de las clulas de Sertoli, cuyas enzimas
acrosoma, que contiene enzimas proteolticas, importantes digestivas se encargan de eliminar la mayor parte del cito-
en el proceso de fecundacin del vulo. plasma, y de dar forma a la cabeza y cola del espermato-
zoide.
Cola: denominada flagelo, tiene tres componentes
principales: axonema, un esqueleto central con once mi- Las clulas de Sertoli, mediante el transporte selectivo,
crotbulos; una membrana celular delgada que lo reviste; la sntesis y secrecin de productos necesarios para la es-
y un grupo de mitocondrias que rodean al axonema en la permatognesis, asumen la funcin de nutricin de las c-
parte proximal, llamado cuerpo de la cola. lulas germinales. Adems son las responsables de la se-
crecin de sustancias como:
El movimiento flagelar, que permite el desplazamiento
del espermatozoide a travs de los medios lquidos, se de- 1. Factor inhibidor de Mller (MIF), que en el feto mascu-
be al deslizamiento longitudinal entre los tbulos anteriores lino inhibe el desarrollo de las trompas de Falopio a par-
y posteriores del axonema, que utilizan la energa aportada tir de los conductos de Mller.
por el ATP sintetizado en las mitocondrias del cuerpo de la
2. Estradiol, factor de estimulacin en la espermatognesis.
cola. El movimiento es lineal, con una velocidad de 1 a 4
mm por minuto. 3. Inhibina, inhibidor de la hipfisis en la secrecin de FSH.
Los espermatozoides aumentan su actividad en me- 4. Protena transportadora de andrgenos (ABP), mantie-
dios neutros y alcalinos; y la disminuyen en medios cidos, nen en el testculo y epiddimo, las concentraciones de
incluso pueden morir en medios fuertemente cidos. La andrgenos necesarias para la espermatognesis.
elevacin de la temperatura tambin acorta la vida del es-
5. Transferrina, protena que transporta hierro.
permatozoide, por aumento de su metabolismo.
6. Factor de crecimiento seminfero (SGF), regula la proli-
feracin de las clulas germinales.
75
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Testosterona Androstenediona DHEA La mayor parte de la testosterona que se fija a los teji-
5 _-reductasa Aromatasa dos se convierte en el interior de las clulas en dihidrotes-
tosterona, y una pequea proporcin en la prstata y en los
genitales externos del varn fetal en 5--androstenodiol.
Estrona
Dihidro- El catabolismo de la testosterona no fijada en los rga-
nos diana, se realiza en el hgado a androsterona y dihidro-
Testosterona Aromatasa
epiandrosterona, los que tras un proceso de conjugacin
Estradiol
con sulfato y glucoronato, son eliminados por orina o bilis.
Testosterona
2.2. Funciones de la testosterona
La testosterona es responsable de las caractersticas
Las clulas de Leyding introducen por endocitosis los masculinas del cuerpo. Durante la vida fetal, la sntesis de
esteres de colesterol que forman parte de las LDL (lipopro- andrgenos comienza en la 7 semana de gestacin, co-
tenas de baja densidad) que circulan en el plasma. El paso mo resultado de la estimulacin de la gonadotrofina cori-
de colesterol a pregnenolona se realiza en la mitocondria, y nica placentaria. En esta etapa, la testosterona es necesa-
es el paso limitante para la biosntesis de estas hormonas. ria para la diferenciacin del sistema nervioso central (SNC)
A travs del citoplasma, llega al retculo endoplasmtico li- y aparato reproductor, en el feto masculino, por lo que per-
so, y puede tomar dos rutas metablicas diferentes para manecer elevada durante todo el perodo fetal, hasta
sintetizar testosterona: la ruta 5, mas frecuente en huma- aproximadamente 10 semanas posteriores al nacimiento.
nos, a partir de la 17- hidroxi-pregnenolona, o bien la ruta
En la niez prcticamente no se produce testosterona,
4, a partir de la 17-hidroxiprogesterona. Los esteroides de
hasta los 10-13 aos (comienzo de la pubertad) y contina
la ruta 5, va ms importante en humanos, pueden con-
as durante la mayor parte de la vida, descendiendo rpi-
vertirse en el 4 correspondiente.
damente ms all de los 50 para situarse entre un 20-50%
La testosterona puede seguir dos rutas metablicas, de su valor mximo a los 80 aos.
originando otros esteroides activos. As, por la ruta de la 5
Las funciones de esta hormona son muy variadas:
reductasa, se tranforma en dihidrotestosterona (DHT), y a
continuacin en 3 diol, o en 3 diol; y por la ruta de la aro- Sobre el aparato reproductor, es un regulador paracri-
matasa, se convertir en estradiol, y la androstenodiona en no y mediado por las clulas de Sertoli, estimula y mantie-
estrona. ne la espermatognesis.
76
FISIOLOGA MASCULINA
Sobre los caracteres sexuales secundarios: induce por tlamo la secrecin de GnRH. Tambin la espermatogne-
una parte, el crecimiento y distribucin del vello corpo- sis, por igual mecanismo, inhibe la secrecin de FSH. Por
ral en cara, pubis, axila, y trax; y por otra, la disminu- su parte, las clulas de Sertoli sintetizan inhibina (factor in-
cin en la parte alta de la cabeza, provocando calvicie. hibidor de FSH), la cual mantiene la espermatognesis
Favorece el alargamiento de la laringe y engrosamiento constante.
de las cuerdas vocales, adquiriendo una voz ms gra-
Durante la niez, el hipotlamo simplemente no secreta
ve. Incrementa el grosor de la piel y tejido celular sub-
cantidades significativas de GnRH; y en un momento deter-
cutneo y aumenta la secrecin de glndulas sebce-
minado, por un proceso de maduracin del cerebro hace
as. Modifica la pelvis sea, proporcionndole
que el hipotlamo secrete LHRH, y se inicie as la pubertad.
caractersticas androides.
Sobre el SNC: aumenta la libido, regulando la conduc-
ta sexual. FISIOLOGA DE LAS GLNDULAS
Sobre el metabolismo: efecto anabolizante por lo que ACCESORIAS
estimula la sntesis de protenas, causando un impor-
tante desarrollo muscular, y aumentando el metabolis-
1. Sistemas de Conductos
mo basal hasta en un 15%. Sobre el hueso retiene cal-
cio, incrementando su espesor, y provocando el cierre El epiddimo es un tubo plegado, que continua en el
de las epfisis de los huesos largos. Favorece la hema- conducto deferente, e interviene en el proceso de madura-
topoyesis. Aumenta la resorcin de sodio por el tbulo cin y almacenamiento de los espermatozoides, y reabsor-
distal renal. cin de parte del fluido tubular. El conducto deferente, sir-
ve de almacn de espermatozoides y de paso para el
2.3. Regulacin de las hormonas sexuales esperma hacia el conducto eyaculador, el cual se inicia de
masculinas la unin de este conducto con las vesculas seminales,
La produccin normal de andrgenos necesita la inter- atraviesa la prstata y desemboca en la uretra.
vencin del sistema hipotlamo-hipofisario. En el hipotla-
mo se sintetiza, de forma pulstil, la GnRH (hormona libe- 2. Vesculas seminales
radora de gonadotrofinas), y a travs de un sistema porta
Estructuras glandulares, simtricas, que por accin de
llega hasta la adenohipfisis, donde estimula la secrecin
los andrgenos, segregan un lquido mucoide con gran
de LH y FSH.
cantidad de fructosa y otros nutrientes, prostaglandinas y
La LH (hormona luteinizante) produce hiperplasia de las fibringeno, que constituye el 60% del volumen eyaculado.
clulas de Leyding, y la sntesis de testosterona por stas. Durante la eyaculacin, vesculas y deferentes, vacan si-
multneamente sus respectivos contenidos en los conduc-
La FSH (hormona folculo-estimulante) estimula a las
clulas de Sertoli, manteniendo la espermatognesis. tos eyaculadotes.
La testosterona circulante, por un mecanismo de retro- Las sustancias como la fructosa, aminocidos, gluco-
alimentacin negativa o feed-back, inhibe sobre el hipo- sa, etc. son las responsables de nutrir a los espermatozoi-
des eyaculados, y los protegen hasta que uno fecunde al
vulo. Las prostaglandinas, ayudaran a que el moco cervi-
Hipotlamo
cal fuera ms receptivo al espermatozoide, y produciran
GnRH
contracciones peristlticas inversas en tero y trompas, fa-
Acta sobre la hipfisis
anterior estimulando la cilitando la llegada de los espermatozoides a la porcin
produccin de LH y FSH.
ampular tubrica.
Acta sobre las
clulas de Sertoli y, Inhibina
Hipfisis Acta sobre Producida
mediante ellas,
sobre el desarrollo
anterior el hipotlamo por las
clulas de
3. Prstata
de espermatozoides. y la hipfisis
LH anterior Sertoli; acta
77
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
produciendo su alcalinizacin, fundamental para la fecun- Fructosa: glcido ms importante, aportado sobre to-
dacin, porque neutraliza el pH relativamente cido del se- do por las vesculas seminales.
men proveniente del deferente, donde existen productos
Compuestos de colina: la fosforilcolina es la ms abun-
derivados del metabolismo de los espermatozoides. Como dante, pero se desconoce su funcin.
stos obtienen su mejor motilidad a un pH 6-6.5, se supo-
ne que la secrecin prosttica sera la encargada de neu- Poliaminas: la espermina, es la que predomina, de ori-
tralizar la acidez de los fluidos vaginales, con lo que tam- gen prosttico; por cuya oxidacin por la diaminooxi-
bin favorecera la fertilidad. dasa, en la que forma compuestos aldehdicos, se de-
be el olor caracterstico del semen. Su funcin podra
estar relacionada con actividad bactericida y con la
4. Glndulas Mucosas
motilidad del espermatozoide.
Las glndulas bulbouretrales (glndulas de Cowper), y Prostaglandinas: predomina las prostaglandinas del
glndulas de Littre: son las encargadas de lubricar las vas grupo E, las cuales provienen de las vesculas semina-
antes de la eyaculacin, aportando al semen cierta alcalini- les. La utilizacin de frmacos antiinflamatorios, por su
zacin y consistencia. accin antiprostaglandnica; podra tener cierto efecto
sobre la fertilidad.
78
Captulo 10
REGULACIN NEURO-HORMONAL
DE LA FUNCIN REPRODUCTORA.
EL EJE DIENCFALO-HIPFISIS-GNADAS
Aznar F, Botija J, Lorente J
Quiasma
hipotalmicos rior (oxitocina, vasopresina).
ptico Capilares sinusoidales
de la eminencia media
Capilares
arteriales Es el factor encargado de controlar la secrecin de go-
sinusoides Capilares nadotropinas por las clulas hipofisarias secretoras de FSH
sinusoidales
y LH (gonadotropo). Las clulas que producen GnRH se
Arteria
hipofisaria inferior originan en el rea olfatoria, desde donde emigran durante
Drenaje venoso a
ADENOHIPFISIS los senos durales NEUROHIPFISIS la embriognesis hasta su localizacin en el ncleo arcua-
(lbulo anterior) (lbulo posterior)
to hipotalmico. Esto explica el sndrome de Kallmann
Figura 1. Anatoma funcional del eje hipotlamo-hipofisario. (asociacin entre trastorno olfatorio e hipogonadismo por
79
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ausencia de GnRH) y sugiere una evolucin filogentica de algunas mujeres). La hormona liberadora de corticotropina
la reproduccin controlada por feromonas. (CRH) inhibe la secrecin hipotalmica de GnRH a travs
de un aumento en la secrecin de opioides endgenos, lo
La GnRH es un decapptido de vida media corta, cuya
que sugiere que esta podra ser la va a travs de la cual el
secrecin depende de la interrelacin compleja y coordina-
estrs afectara a la funcin reproductora. Por otro lado, los
da de mltiples factores como hormonas liberadoras, otras
opioides endgenos favorecen la secrecin de prolactina,
neurohormonas, gonadotropinas hipofisarias y esteroides
de forma que la supresin de la secrecin de GnRH aso-
gonadales. Todas estas seales, junto con aquellas proce-
ciada a hiperprolactinemia parece estar mediada por ellos.
dentes de centros superiores del SNC, pueden modificar la
secrecin de GnRH a travs de diversos neurotransmiso- El neuropptido Y se produce en las neuronas hipota-
res (fundamentalmente catecolaminas, como dopamina y lmicas en respuesta a los esteroides gonadales. Dicho
noradrenalina, y opioides endgenos). neuropptido estimula los pulsos de GnRH y potencia la
respuesta gonadotrpica de la hipfisis a dicha hormona.
Control de los pulsos de GnRH En ausencia de estrgenos, el neuropptido Y inhibe la se-
crecin de gonadotropinas. La desnutricin se asocia con
La actividad pulstil rtmica es una propiedad intrnseca el aumento del neuropptido Y, lo que sugiere que podra
de las neuronas secretoras de GnRH, similar a la del mar- ser un eslabn entre nutricin y funcin reproductora (se
capasos cardiaco. La accin de las distintas hormonas y han encontrado cifras elevadas de neuropptido Y en lqui-
neurotransmisores sobre dichas neuronas es una funcin do cefalorraqudeo de pacientes con anorexia nerviosa y
puramente moduladora. bulimia).
La dopamina se origina fundamentalmente en las neu- Los catecolestrgenos son sustancias derivadas de los
ronas de los ncleos hipotalmicos arcuato y periventricu- estrgenos que poseen dos lados, uno catecol y otro
lar. Suprime directamente la actividad del ncleo arcuato estrgeno, por lo que pueden interactuar con sistemas
relacionada con la GnRH. Por otro lado, la dopamina se li- mediados por catecolaminas y por estrgenos. En el hipo-
bera en el sistema portal para suprimir directa y especfi- tlamo existen grandes cantidades de enzimas transfor-
camente la secrecin de prolactina por la hipfisis anterior. madoras de estrgenos en catecolestrgenos. Su funcin
La noradrenalina se sintetiza fundamentalmente en an no est bien delimitada, aunque parecen intervenir de
neuronas del mesencfalo y del pednculo cerebral infe- algn modo en la interaccin entre catecolaminas y secre-
rior, en las que tambin se sintetiza serotonina. La nor- cin de GnRH.
adrenalina tiene una accin favorecedora de la liberacin La funcin menstrual normal requiere de la secrecin
de GnRH, mientras que la serotonina la tendra inhibidora, pulstil de GnRH dentro de un rango crtico de frecuencia
si bien an no est claro su papel regulador. y amplitud. La fisiologa del ciclo menstrual se puede expli-
En general se piensa que las catecolaminas bigenas car por mecanismos que afectan la secrecin pulstil de
modulan la liberacin pulstil de GnRH, modificando la fre- GnRH (Figura 2). Parece ser que los pulsos son controla-
cuencia (y quizs la amplitud) de los pulsos de descarga de
la GnRH. La noradrenalina la estimulara y la dopamina la
inhibira.
Catecolestrgenos Endorfinas
Los opiceos endgenos son diversas sustancias (en-
dorfinas, dinorfinas y encefalinas) de las que la principal en
el hipotlamo es la -endorfina. Esta sustancia regula va-
Noradrenalina Dopamina +
rias funciones hipotalmicas incluyendo la reproduccin,
+
temperatura, funcin cardiovascular y respiratoria y otras CRH
Ncleo arcuato
centrales como la percepcin del dolor y el nimo. Los +
Pulsos de GnRH
opioides endgenos inhiben la secrecin de gonadotropi- Estrgenos y
nas al suprimir la liberacin hipotalmica de GnRH. Los es- progesterona
+
teroides sexuales actan por retroalimentacin sobre los Hipfisis
opioides, frenando de esta manera la liberacin de gona- anterior
80
REGULACIN NEURO-HORMONAL DE LA FUNCIN REPRODUCTORA. EL EJE DIENCFALO-HIPFISIS-GNADAS
dos directamente por un sistema catecolaminrgico dual, el bifosfato de fosfoinositol y el 1,2-diacilglicerol. El prime-
activador (noradrenalina) e inhibidor (dopamina). A su vez, ro de ellos aumenta el calcio intracelular y desencadena la
sobre el sistema catecolaminrgico actuaran los opioides liberacin de las gonadotropinas preformadas por exocito-
endgenos. La retroalimentacin de los esteroides gona- sis. El diacilglicerol activa la protein-quinasa C, lo cual in-
dales no acta directamente sobre la hipfisis, sino que duce los genes que regulan la sntesis de gonadotropinas.
podra estar mediada por estos sistemas, bien directamen-
te a travs de los catecolestrgenos, o bien a travs de
distintos neurotransmisores (neuropptido Y, entre otros). GONADOTROPINAS
Son las encargadas de vehicular la informacin desde
Efectos de la GnRH
el bloque central a las gnadas. Son hormonas glucopro-
La GnRH regula simultneamente la secrecin de am- teicas constituidas por dos subunidades, alfa y beta. La
bas gonadotropinas. Dicha secrecin ha de realizase de subunidad es comn para FSH, LH, TSH y gonadotropi-
manera pulstil para que sea eficaz. Dada la corta vida me- na corinica placentaria, mientras que la subunidad es
dia de la GnRH, se requiere una secrecin pulstil sosteni- especfica de cada hormona y en ella residen las propieda-
da, que ir variando a lo largo del ciclo menstrual en fre- des biolgicas.
cuencia y amplitud. Esta variacin de los pulsos es la
La hormona folculo-estimulante (FSH) es necesaria pa-
responsable directa de la magnitud y proporciones relati-
ra el desarrollo folicular ms all de la fase preantral. Junto
vas de gonadotropinas segregadas por la hipfisis, aunque
con los estrgenos y la LH, estimula la multiplicacin celu-
dicho efecto tambin est regulado por otras influencias
lar en la granulosa; tambin aumenta la cantidad de recep-
hormonales sobre la hipfisis.
tores para LH en estas clulas, preparndolas as para la
La GnRH interviene no slo en la secrecin de gona- produccin de progesterona en la fase ltea del ciclo ov-
dotropinas por parte de la hipfisis, sino que acta tambin rico. Adems, incrementa la capacidad de aromatizacin
sobre sus propios receptores de membrana en el gona- del folculo, favoreciendo la transformacin de los precur-
dotropo. La secrecin continua de GnRH por parte del hi- sores andrognicos en estrgenos.
potlamo origina una disminucin en la secrecin de gona-
La hormona luteinizante (LH) promueve la esteroidog-
dotropinas y un fenmeno denominado regulacin
decreciente, mediante el cual se produce una disminucin nesis, aumentando la produccin de precursores androg-
en la cantidad de receptores para GnRH en la superficie nicos en la teca y en la granulosa, sobre todo tras la ovu-
celular del gonadotropo. De manera semejante, la exposi- lacin. Junto con la FSH, favorece el desarrollo folicular y la
cin intermitente produce una regulacin creciente o auto- ovulacin.
cebamiento del gonadotropo, mediante la cual se incre-
menta el nmero de receptores celulares para la GnRH.
Los receptores de GnRH son regulados por muchas sus- CONTROL CENTRAL DE LA OVULACIN
tancias, entre ellas incluidas la misma GnRH, la inhibina, la Hasta hace unos aos se crea que el control de la se-
activina y los esteroides sexuales. crecin de gonadotropinas por parte de los esteroides go-
La accin de la GnRH sobre sus receptores activa ml- nadales (retroalimentacin) se realizaba a nivel hipotalmi-
tiples mensajeros, produciendo inicialmente la liberacin co. Hoy en da se sabe que, al menos en los primates,
de gonadotropinas previamente almacenadas. Por el fen- dicho control se realiza a nivel hipofisario. Experimentos en
meno de autocebamiento se sintetizan nuevos receptores monos han demostrado que la GnRH hipotalmica tiene
que permiten a la clula responder a cantidades menores una accin permisiva y de apoyo a ese control, pero las
de GnRH, evento importante para la aparicin del pico de respuestas de retroalimentacin que regulan los niveles de
LH previo a la ovulacin; este fenmeno es mayor en la fa- gonadotropinas sanguneas son controladas por retroali-
se folicular avanzada, lo cual permite inferir que es poten- mentacin de los esteroides ovricos sobre las clulas de
ciado por los estrgenos. El factor limitante en la sntesis la hipfisis anterior.
de gonadotropinas es la disponibilidad de subunidades .
Las acciones de la GnRH sobre la produccin de go-
La accin de la GnRH sobre los gonadotropos est nadotropinas son fundamentalmente tres:
mediada por mecanismos dependientes de calcio/calmo-
1. Liberacin inmediata de gonadotropinas (secrecin di-
dulina. Se necesita de la accin de un pptido extracelular,
recta).
la protena G, que permite el intercambio de GDP a GTP.
La protena G al unirse al GTP activa la enzima fosfolipasa 2. Sntesis y almacenamiento de gonadotropinas (pool de
C, generando la produccin de dos segundos mensajeros, reserva).
81
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
82
REGULACIN NEURO-HORMONAL DE LA FUNCIN REPRODUCTORA. EL EJE DIENCFALO-HIPFISIS-GNADAS
provienen de la hipfisis fetal y materna respectivamente). no se conoce con exactitud su funcin, pero en los anima-
En el lquido amnitico, la prolactina interviene de manera les interviene decisivamente en la reproduccin estacional
decisiva en la regulacin de lquidos y electrolitos, disminu- y en la adecuada percepcin de la duracin del da. La me-
yendo la permeabilidad del amnios humano en la direccin latonina es segregada por esta glndula en respuesta a la
del feto a la madre. Los niveles de prolactina en la decidua oscuridad. En todos los vertebrados existe un ritmo diario
y lquido amnitico son ms bajos en las embarazadas hi- y otro estacional para dicha secrecin: altos niveles con la
pertensas y en pacientes con polihidramnios. Afortunada- oscuridad y bajos con luz, mayor secrecin en los das lar-
mente, frente a lo que ocurre con la prolactina de las cir- gos y soleados del verano y menor en los cortos y poco lu-
culaciones materna y fetal, no se ve afectada por el minosos del invierno.
tratamiento con agonistas de la dopamina.
Los cambios gonadales asociados con la melatonina
son mediados por el hipotlamo y, en general, consisten
LA HIPFISIS POSTERIOR en una supresin de la secrecin pulstil de GnRH y de la
funcin reproductora. Parece que la secrecin de melato-
El lbulo posterior de la hipfisis es una prolongacin nina se realiza a la sangre, aunque tambin llega melatoni-
directa del hipotlamo a lo largo del tallo hipofisario. Las na al hipotlamo va LCR a travs de los tanicitos (clulas
neuronas de los ncleos suprapticos y paraventriculares de transporte que poseen uno de sus extremos en con-
sintetizan vasopresina y oxitocina en sus cuerpos y las en- tacto con el LCR, tapizando el III ventrculo, y el otro extre-
van a travs de sus axones hasta la hipfisis posterior uni- mo en el sistema capilar portal de la hipfisis).
das a una protena de transporte, la neurofisina.
La vasopresina regula la osmolaridad plasmtica y el
volumen sanguneo. Los principales estmulos para su se- LECTURAS RECOMENDADAS
crecin son los cambios en la osmolaridad de la sangre o Berek J S. Ginecologa de Novack, Mxico, Mc Graw Hill, 2004.
en el volumen sanguneo y estmulos psicgenos como el Cabero L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
dolor o el miedo. La angiotensina II tambin produce libe- Reproduccin, Madrid, Editorial Mdica Panamericana,
racin de vasopresina. 2003.
Remoh J, Pellicer A, Simn C y Navarro J. Reproduccin Huma-
La oxitocina estimula las contracciones del msculo
na, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de Espaa, 2002.
uterino y las contracciones mioepiteliales en la mama. In- 2 Edicin.
terviene por tanto en el parto y en el descenso de la leche. Speroff L y Fritz M A. Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Este-
Por otro lado, la oxitocina estimula la sntesis de prosta- rilidad, Madrid, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006. 2 Edi-
glandinas en la decidua y el miometrio, por lo que parece cin en espaol.
contribuir adems a la dilatacin cervical. El coito y la suc- Ulloa Aguirre A y Larrea F. Neuroendocrinologa Reproductiva.
cin del pezn producen liberacin de oxitocina. Cuadernos de Medicina Reproductiva, Madrid, Editorial M-
dica Panamericana, 2003, Vol 9, N 1.
Usandizaga J A y De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Gine-
LA GLNDULA PINEAL cologa, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de Espaa,
2004. 2 Edicin.
La glndula pineal es una interfase entre el medio am- Vanrell J A, Calaf J, Balasch J y Viscasillas P. Fertilidad y Esterili-
biente y la funcin hipotlamo-hipofisaria. En los humanos dad Humanas, Barcelona, Masson, 2000. 2 Edicin.
83
Captulo 11
PROSTAGLANDINAS
Y FUNCIN SEXUAL
De Toro A, Basanta A
85
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
MECANISMO DE ACCIN
El mecanismo de accin de las PG no est completa-
mente resuelto debido a su rapidez de metabolizacin, su
ubicuidad en el organismo y su actuacin sobre diferentes
receptores con el mismo efecto y viceversa. La PGE2 au-
menta el AMPc intracelular en algunos tejidos, mientras
La sntesis de PG comienza a partir de los fosfolpidos
que lo reduce en otros o se opone a su aumento. En otros
y cidos grasos de las membranas celulares, que median-
tejidos el mediador intracelular es el GMPc. Otras veces el
te la fosfolipasa A de manera fundamental, los transforma
mecanismo intracelular es independiente de los nucleti-
en cido araquidnico, precursor fundamental de estas
dos cclicos, como por ejemplo la accin sobre el mscu-
sustancias. Se ha establecido que para la sntesis de eico-
lo liso vascular de la PGE2, sobre el miometrio de la PGE2 y
sanoides tambin se puede utilizar el pool metablico de
la PGF2 sobre la accin plaquetaria de los tromboxanos.
cidos grasos. Adems del cido araquidnico, existen
En stos casos actan facilitando la entrada de calcio in
otros dos precursores de poca importancia en el ser hu-
a la clula junto a otros iones, movilizando el calcio intra-
mano como son el cido dihomo-gamma-linoleico y el 5, 8,
celular, o bloqueando la salida de calcio por inactivacin o
11, 14, 17-eicosapentanoico. Los derivados de stos dos
bloqueo de la ATPasa Ca-Mg.
compuestos pertenecen respectivamente a las series 1 y
3, dependiendo de los dobles enlaces de las cadenas late- Para terminar ste apartado, sealar algunos com-
rales. Los derivados del cido araquidnico pertenecen a puestos inhibidores de la sntesis de eicosanoides como
la serie 2. Este cido, para ser utilizado en la sntesis de ei- los glucocorticoides y la indometacina a altas dosis, que
cosanoides debe estar en forma no esterificada. La fosfo- inhiben la fosfolipasa A2; los antiinflamatorios no esteroi-
lipasa A es la encargada de este proceso, y la liberacin deos (AINEs) que inhiben la ciclooxigenasa; el cido eta-
del cido araquidnico se considera el propio factor limi- crnico, la L-cisteina, etc., que inhiben otros pasos espe-
tante de la sntesis de sus derivados. La activacin directa cficos de la sntesis de otros eicosanoides. Existen
o indirecta de la fosfolipasa A2 es multifactorial, y es muy tambin compuestos anlogos a las PG. Los anlogos
dependiente de calcio y su modulador, la calmodulina. Una fueron sintetizados para evitar el rpido metabolismo que
vez liberado, el cido araquidnico puede ser transforma- ocurre con las prostaglandinas naturales. Sabemos que
do en sus metabolitos o reciclado a las membranas celula- una gran cantidad de enzimas degradadoras en los pul-
res por la lisofosftido-acetiltransferasa. En las membranas mones, hgado, riones y otros tejidos producen una pr-
del retculo endoplsmico se encuentra la prostaglandin- dida casi absoluta de su actividad con una sla circula-
endoperxido sintetasa. Esta enzima tiene actividad ciclo- cin por la sangre. Por citar algunos anlogos a la PGE2:
oxigenasa y perxidasa. La primera transforma el cido arbaprostil, mefipristona, viprostol, etc., y a la PGF2: car-
araquidnico en PGG2, que resulta ser un compuesto muy boprost, fluoroprostenol y otros.
inestable que se transforma por la actividad peroxidasa de
la misma enzima en PGH2. Este compuesto es tambin
muy inestable, y puede transformarse de manera enzimti- ACCIONES
ca o no en PGE2. Una reductasa transforma la PGE2 en
PGF2. La PGD2 deriva directamente, al igual que la PGE2 Sobre el organismo en general
de PGH2, y es la PG ms importante de los mastocitos. En ste apartado, el objetivo es realizar un breve resu-
Otros tipos de prostaglandinas se obtienen por deshidra- men de las mltiples acciones de las PG en el cuerpo hu-
tacin e isomerizacin de la PGE2. mano, excluyendo los rganos genitales. En ste sentido
Existen otras vas metablicas del cido araquidnico nos vamos a ocupar de la sangre y el aparato circulatorio,
pero no se citan en ste captulo, en aras a la brevedad. del rin, del aparato digestivo, del aparato respiratorio, del
sistema nervioso, y de otras actividades de estos com-
Como ya hemos comentado, los eicosanoides poseen
puestos, como su participacin en la fiebre, la inflamacin,
una vida media muy corta y ejercen su efecto en el lugar
el metabolismo, la inmunidad y el cncer.
donde se producen. Existen dos tipos de metabolismo de
las PG: uno rpido, dependiente de enzimas especficas en
Sangre y aparato circulatorio
cada rgano diana (bazo, rin, pulmn, testculo, etc.); y
otro lento, mediante la y oxidacin en las cadenas la- El tromboxano A2 es el eicosanoide que mayor po-
terales, que producen metabolitos inactivos que son elimi- tencia agregante posee. Esta accin es mediada por el
nados en la orina. Estos metabolitos detectables son ci- calcio intraplaquetario, y se produce al disminuir la can-
dos dicarboxlicos. tidad de AMPc en este lugar. El efecto contrario lo pose-
86
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIN SEXUAL
en algunas PG, sobre todo las de la clase I, las llamadas eritropoyesis, al inducir la liberacin de la eritropoyetina
prostaciclinas, que son capaces de aumentar el AMPc de la corteza renal. La interaccin de las PG con el siste-
intracelular impidiendo as la agregacin y la posterior ma renina-angiotensina-aldosterona no est todava cla-
progresin del trombo. La aspirina es un excelente fr- ra, aunque parece que son capaces de contrarrestar los
maco que, a bajas dosis, boquea la accin de la cicloo- efectos de la angiotensina II.
xigenasa, con lo que impide la accin de los tromboxa-
nos y no de las prostaciclinas. De sta manera acta Aparato respiratorio
como antiagregante plaquetario.
En el aparato respiratorio las PG de la serie E actan re-
Se ha observado que algunas PG, sobre todo las de lajando el msculo liso bronquial (ms la PGE1 que la PGE2),
la serie E (PGE2), participan en la maduracin y prolifera- sin embargo, la PGF2 puede ejercer tanto broncoconstric-
cin de los granulocitos y macrfagos en la mdula sea. cin como broncodilatacin. La broncoconstriccin produ-
En estudios sobre leucemia mieloide crnica se ha ob- cida en sujetos asmticos es 1.000 veces mayor.
servado que tienen efecto dosis dependiente y bifsico, y
que a dosis fisiolgicas previenen la proliferacin de clu- Aparato Digestivo
las aberrantes.
Las PG de la serie E actan sobre la motilidad del tubo
Las PG de la serie A, E y D producen vasodilatacin digestivo de manera que en el estmago disminuyen el to-
en casi todos los territorios vasculares. Las PG de la se- no del esfnter esofgico inferior y la amplitud de las con-
rie F (PGF2) producen habitualmente contraccin del tracciones; en el intestino delgado relajan las fibras circula-
msculo liso vascular. Se ha postulado la alteracin del res y contraen las longitudinales; por ltimo, en el intestino
metabolismo de las PG como participantes en la patoge- grueso aumentan la motilidad espontnea del colon. La
nia de algunas enfermedades como la arteriosclerosis, PGF2 aumenta el tono del EEI, contrae tanto las fibras lon-
con disminucin de la produccin de PGI2 debido a la al- gitudinales como circulares del intestino delgado, y acta
ta concentracin de perxidos (que inhiben su formacin); sinrgicamente con las de la serie E en el colon. Un efecto
la hipertensin, debido al efecto vasodilatador de las PG; secundario comn al uso de PG como sustancias aborti-
y en la isquemia y angina de miocardio. La PGE1 (Alpros- vas, por ejemplo, es el dolor abdominal y la diarrea, debi-
tadil) se utiliza para evitar el cierre del ductus arterioso en do posiblemente a la disminucin de los tiempos de trn-
pacientes con hipertensin pulmonar. sito intestinales por ellas inducidos. En cuanto a la
Uno de los riesgos de usar inhibidores de la sntesis participacin de las PG en las secreciones del estmago y
de PG para frenar la dinmica uterina es, precisamente, del intestino, la relacin no est absolutamente clara. Se di-
la Hipertensin pulmonar fetal (HPTPF) por cierre del ce que participan en el fenmeno de la cito-proteccin,
ductus. disminuyendo la secrecin cida producida por la histami-
na y otros, y favoreciendo la cohesin celular, el aumento
Aparato Urinario del flujo sanguneo en las paredes gstricas e intestinales y
aumentando la secrecin de moco y bicarbonato. Un fr-
Adems de en las paredes vasculares, las PG se pro-
maco antiulceroso ensayado y comercializado en ste sen-
ducen ampliamente en el rin. Principalmente se produ-
tido es el misoprostol.
cen PGI2 (en vasos y corteza) y PGE2 (en mdula y papi-
la). La PGF2 se produce en la mdula. En el rin, las PG Sistema Nervioso
actan de dos maneras, una directa y otra indirecta. Di-
rectamente, pueden controlar el flujo sanguneo renal y el En general, en el sistema nervioso perifrico, las PG
tono de los vasos; por lo tanto controlan la filtracin y la ejercen dos tipos de efectos. Por una parte, participan en
diuresis. De sta manera las PGE2 y PGI2 producen vaso- la modulacin de la liberacin de neurotransmisores, de
dilatacin, aumento del flujo y la diuresis, y la PGF2 el manera que la PGE2 disminuye la liberacin de noradre-
efecto contrario. Indirectamente, interaccionan con las ci- nalina y las respuestas inducidas por ella; la PGF2 facilita
ninas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la liberacin de ste neurotransmisor y el tromboxano po-
la hormona antidiurtica (ADH). La PGE2 acta como an- tencia su efecto. Por otra parte, participan en la media-
tagonista de la ADH por lo que reducen la absorcin de cin de la respuesta dolorosa. La PGE2 y la PGI2 produ-
agua por ella estimulada. Sin embargo son agonistas del cen un estado de hiperalgesia, ms prolongado con la E2
sistema de las cininas. La bradicinina aumenta la diuresis que con la I2. En el sistema nervioso central, aunque exis-
y la excrecin renal de potasio. Los inhibidores de las PG ta alta concentracin de cidos grasos, no existe una im-
actan tambin contra el sistema de las cininas. Un efec- plicacin clara de las PG en ningn proceso. Algunos es-
to de las PGE2 y otras prostaglandinas en el rin, no tudios apuntan a su participacin en la patogenia de la
asociado con la actividad renal, es la estimulacin de la esquizofrenia, as como en algunos estados convulsivos.
87
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las PG de la serie E participan en los procesos de ter- sin del ovocito. No hay hasta el momento seguridad en
morregulacin a nivel del rea preptica del hipotlamo cuanto al papel de las diferentes PG, pero sabemos que
anterior. tanto la PGE2 como la PGF2 estn aumentadas en el lqui-
do folicular. Algunos autores implican a las PG en el origen
Otros efectos de una serie de proteasas y en la secrecin del activador
En la inflamacin aguda, sobre todo la PGE2 y la PGI2 del plasmingeno hacia el lquido folicular, el cual pasara a
son capaces de producir eritema y aumento del flujo san- plasmina, que junto con colagenasa y otras proteasas di-
guneo local ms mantenido que los producidos por los geriran la pared folicular. Existe un incremento de las pros-
mediadores clsicos como la histamina y la serotonina. taglandinas intrafoliculares relacionado en el tiempo con el
Adems, potencian los efectos de otros agentes. Sin em- ascenso preovulatorio de las gonadotropinas, lo cual pue-
bargo, la participacin de estas sustancias en la inflama- de implicar a la ciclooxigenasa (COX) en la produccin de
cin aguda es ms compleja y se relaciona ms con el as- la rotura folicular y la ovulacin.
pecto inmunitario. Las PG inhiben la liberacin de linfocinas En cuanto a la regresin del cuerpo lteo, el papel de
y la activacin de los linfocitos, ejerciendo los tromboxanos las PG en el ser humano sigue en estudio. Existe clara
el efecto contrario. Los leucotrienos tambin parecen mo- evidencia de la produccin intraltea de prostaglandinas
dular la funcin leucocitaria. en numerosas especies. Hoy, aceptamos, que muy posi-
Por ltimo, dentro de los efectos generales, participan blemente los estrgenos inducen la luteolisis (la cada de
en cantidad de acciones metablicas y endocrinas. Act- progesterona coincide con el ascenso de estradiol). Su-
an disminuyendo la lipolisis, aunque a bajas dosis la PGE2 ponemos, por otra parte, que la accin de los estrgenos
la aumenta. Interfieren en la regulacin de los hidratos de se realiza por medio de las PG. El cuerpo lteo produce
carbono, actuando sobre la insulina y, por ellos mismos, PGE2 y PGF2; la primera estimula la sntesis de progeste-
con un efecto tipo insulina. A otros niveles aumentan la li- rona, mientras que la segunda inhibe su sntesis, tenien-
beracin de hormonas como la ACTH, hormona del cre- do un efecto luteoltico. En el cuerpo lteo se incrementa
cimiento, prolactina y gonadotropinas. En ste ltimo ca- el cociente PGF2/PGE2 hacia el final de la fase ltea. Los
so el efecto es tanto directo en la hipfisis, como estrgenos tambin producen en favor de la PGF2, y por
indirecto estimulando la liberacin de LHRH. La PGE1, tanto, inducen la luteolisis. Por otro lado se ha demostra-
PGA2, PGI2 y PGF2 aumentan la liberacin de LH. La PGE2 do que los inhibidores de la sntesis de PG bloquean la
aumenta los niveles de estradiol y no modifica a la pro- accin luteoltica de los estrgenos y que stos disminu-
gesterona. Los leucotrienos potencian el efecto de la LH yen la capacidad de unin de la LH a su receptor. La re-
y su liberacin. gulacin de los niveles y de las relaciones entre las pros-
taglandinas en el cuerpo lteo mediadas por la COX y la
Sobre el aparato reproductor femenino fosfolipasa parecen ser los intervinientes finales en el pro-
ceso fisiolgico de la desaparicin o mantenimiento de
Prostaglandinas y ciclo ovrico ste.
Segn se avanza en las diferentes investigaciones en re- De cualquier manera, existen tambin datos contra el
lacin con la reproduccin se disipan algunas cuestiones, papel estrognico como inductor de la luteolisis:
pero tambin nos encontramos con nuevos interrogantes
que posiblemente el tiempo se encargar de resolver. la administracin de antiestrgenos en la fase ltea no
prolonga la supervivencia del cuerpo lteo;
El papel confirmado de la aspirina y la indometacina
como bloqueantes de la ovulacin implican a las PG, es- la supresin de la produccin de estrgenos en la fase
pecialmente a la PGE2 en la regulacin de la secrecin de ltea con inhibidores de la aromatasa no retrasa el co-
la GnRH. mienzo de las reglas;
Diferentes hallazgos ponen de manifiesto que la libera- an manteniendo los niveles de LH, la progesterona
cin de GnRH puede estar regulada directamente por la disminuye y la regla se inicia.
produccin intraneuronal de PGE2, y la PGE2 podra mediar Concluyendo, no est dicha la ltima palabra en cuan-
los efectos de las catecolaminas sobre la secrecin de to a la regulacin del proceso luteoltico.
GnRH. Adems, las PG posiblemente medien tambin en
la secrecin de LH debida al estmulo estrognico, ya que Papel de las prostaglandinas en el parto
la indometacina inhibe esta secrecin.
Es ampliamente aceptado el papel clave que juegan las
Las distintas investigaciones confieren a las PG un im- PG en el comienzo del trabajo de parto. Destaca funda-
porte papel en la ruptura folicular, dando lugar a la expul- mentalmente su implicacin en la contractibilidad del mio-
88
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIN SEXUAL
metrio y en el borramiento y la dilatacin cervical. As, dis- TPP y el parto. La sntesis de PG sera estimulada por se-
tintas evidencias confirman ste papel: ales microbianas o del husped en respuesta a la infec-
cin. Sin embargo, algunos estudios indican que la sla
la administracin de PGE2 y PGF2 en el embarazo
presencia de microorganismos en la cavidad amnitica no
puede conducir al aborto en los dos primeros trimes-
da como resultado el comienzo del trabajo de parto. Se ha
tres y a la induccin del trabajo prematuro de parto;
propuesto que ciertos productos secretores de la activa-
la administracin de aspirina o indometacina retarda cin de los macrfagos sealan el comienzo del trabajo de
el progreso del aborto en el segundo trimestre y el parto en presencia de una infeccin. En ste captulo hay
comienzo del trabajo de parto al trmino del embara- que destacar la participacin de la interleuquina-1 (IL-1) y
zo, adems, pueden evitar el trabajo prematuro de el factor de necrosis tumoral (TNF).
parto;
Resumiendo, en el contexto de una infeccin intraam-
durante el parto encontramos un aumento de las con-
nitica, los productos bacterianos estimulan la produccin
centraciones de PG en lquido amnitico, plasma ma-
de IL-1, TNF, PAF y otros productos de los macrfagos
terno y orina;
que estimulan la secrecin de las PG por los tejidos intrau-
el cido araquidnico, precursor de las PG, est au- terinos y provocan el inicio del parto.
mentado en el lquido amnitico durante el trabajo pre-
maturo de parto (TPP); asmismo, la inyeccin intraam- Papel de las prostaglandinas en la toxemia
nitica de ste compuesto provoca el TPP. del embarazo
En cuanto al trabajo prematuro de parto la implica- Durante el embarazo normal se produce un aumento
cin de las PG es menos clara que en el inicio del par- de la renina, la angiotensina y la aldosterona en plasma,
to. El aumento de las concentraciones de PG es evi- aunque tambin disminuye de forma importante la resis-
dente en el caso de acompaarse de infeccin tencia vascular perifrica. La resistencia a los efectos de la
intraamnitica. En caso de no ser as no se evidencia angiotensina II se ha atribuido a las PG, debido a la anula-
esa elevacin de las concentraciones de PG y sus me- cin de la misma al administrar aspirina o indometacina. Se
tabolitos tan claramente. han implicado tanto a la PGE2 como a la PGI2. La placenta
Las fuentes intrauterinas de los metabolitos del cido produce grandes cantidades de PGI2, que puede servir pa-
araquidnico son las membranas fetales (amnios y co- ra proteger la circulacin a baja presin del espacio inter-
rion), la decidua, el miometrio y la placenta. El amnios y el velloso contra la trombosis.
corion producen sobre todo PGE2. La decidua sintetiza Pues bien, la toxemia ha sido considerada como un
PGE2 y PGF2 casi por igual. El miometrio secreta sobre to- estado de deficiencia de la prostaciclina. El efecto neto de
do PGI2. la menor produccin de PGI2 es un cambio a favor del
Algunos estudios indican que la tasa de produccin de TXA2 en la relacin PGI2/TXA2 lo cual promueve la agrega-
PG por parte del amnios y la decidua es mayor despus cin plaquetaria. Posiblemente la toxemia del embarazo
del trabajo de parto espontneo que despus de una ce- est tambin relacionada con un exceso de TXA2, que
srea electiva en una mujer sin trabajo de parto. tambin favorecera la vasoconstriccin y la agregacin
plaquetaria.
Se ha propuesto que la produccin de PG por los teji-
dos intrauterinos est inhibida durante el embarazo huma- Todo sto viene adems apoyado por el efecto pre-
no, y que esta inhibicin va cesando progresivamente se- ventivo demostrado por agentes antiplaquetarios como la
gn se acerca el final de la gestacin. A este respecto se aspirina, la cual, a bajas dosis, reduce la produccin pla-
puede observar cmo las inducciones del trabajo de parto quetaria del TXA2 sin alterar la produccin endotelial de
son ms sencillas en los embarazos a trmino que en los PGI2. A dosis por encima de 80 mg/da inhibe ambas pro-
pretrmino. Sealar que uno de los papeles de las prosta- ducciones. Se ha sugerido que el tratamiento con dosis
glandinas consiste en aumentar el nmero de receptores bajas de aspirina cuando se administra antes de las 28 se-
para la oxitocina en el miometrio. manas puede prevenir la toxemia en las mujeres primigr-
vidas en situacin de riesgo. De cualquier modo, debemos
Es importante destacar que el PAF (factor activador
conocer cules son los posibles riesgos de la administra-
de las plaquetas), secretado por los pulmones y riones
cin de la aspirina. Estos incluyen las diferentes anomalas
fetales, es capaz de estimular la secrecin de PG por el
congnitas (coartacin artica, estenosis artica, sndrome
amnios.
de hipoplasia de corazn izquierdo, cierre del ductus arte-
Cada vez hay ms datos que indican la existencia de rioso, circulacin fetal persistente...), as como la presenta-
una asociacin entre las infecciones intraamniticas, el cin de cuadros hemorrgicos neonatales.
89
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Papel de las prostaglandinas en la dismenorrea blandecimiento cervical, y la expulsin del embrin o del
feto con xito. El uso de mifepristone (200 mg como do-
Los eicosanoides han sido implicados en la hemorra-
sis mnima) asociado a misoprostol es ms efectivo que
gia uterina disfuncional y en la dismenorrea. Las PG se
mifepristone solo independientemente de la dosis. El mi-
han relacionado con el control de la hemostasia durante
soprostol slo en dosis desde 200-800 mg es ms efec-
la menstruacin y la regulacin de la contractilidad ute-
tivo va vaginal que va oral (aunque son necesarios ms
rina.
ensayos).
Actualmente se considera que la dismenorrea primaria
La capacidad del cuello del tero de producir eicosa-
es el resultado de la hipercontractilidad, la hipertona y la
noides aumenta segn evoluciona el embarazo. El crvix
resultante isquemia del tero. Se ha evidenciado la impli-
posee receptores para PGE y PGF. La adminitracin de
cacin de los metabolitos del cido araquidnico en la fi-
PG localmente en el cuello uterino de las gestantes pro-
siopatologa de la dismenorrea primaria.
duce cambios clnicos, histolgicos y bioqumicos compa-
Se ha demostrado que las pldoras anticonceptivas tibles con los observados durante la maduracin cervical
combinadas reducen el contenido de PGF2 del lquido fisiolgica. La PGE2 es 10 veces ms potente que la PGF2
menstrual, con mejora sintomtica en un 80-90% Las pa- para producir la maduracin cervical.
cientes que no desean anticonceptivos orales pueden ser
tratadas con los antiprostaglandnicos. En cuanto al tercer estado del trabajo de parto (alum-
bramiento), las PG han sido implicadas en la separacin de
Uso de las prostaglandinas en Obstetricia la placenta y la hemostasia uterina postparto. La adminis-
y Ginecologa tracin postparto de PG se ha usado para la prevencin y
tratamiento de la hemorragia por atona postparto, aunque
Las PG, por su efecto sobre la contractilidad uterina y actualmente otras sustancias, como los alcaloides del cor-
los cambios que producen a nivel del crvix, pueden em- nezuelo del centeno, se utilizan ms en la prevencin. Sin
plearse para conseguir la accesibilidad a travs de crvix a embargo, s se utilizan en las hemorragias postparto esta-
la cavidad uterina previa a una prueba diagnstica o tera- blecidas que son refractarias al tratamiento convencional
peutica (por ej.: Resectoscopia), como abortivos en el pri- (masaje uterino, oxitocina y alcaloides del cornezuelo del
mer y segundo trimestres o para inducir el trabajo de par- centeno). Se recomienda el empleo de PGF2 para el trata-
to despus de lograda la viabilidad. miento de la hemorragia postparto antes de intentar mto-
dos ms cruentos (embolizacin de los vasos pelvianos, li-
PG en ginecologa
gadura de la arteria hipogstrica o los vasos uterinos y la
El acondicionamiento de las caractersticas cervicales a histerectoma).
las necesidades de manipulacin del crvix en las pruebas
diagnsticas y teraputicas que se realizan en la cavidad Sobre el aparato reproductor masculino
uterina implica un mejor acceso a la cavidad con menor
dolor para la paciente y una posibilidad de mayor manipu- No consideramos necesario extendernos en ste ca-
lacin. Existen dudas sobre la efectividad del misoprostol ptulo acerca de la implicacin de las PG en el aspecto
para este hecho (medicacin no autorizada para su utiliza- sexual masculino. Mencionar nicamente la utilizacin
cin va vaginal) con autores que dudan de sus beneficios que se viene haciendo de stas sustancias en el trata-
y previenen de sus efectos adversos y colaterales (Fernn- miento de los diferentes casos de disfuncin erctil, jun-
dez H. et al. 2004), y otros que alaban sus beneficios en la to con otros compuestos, como la fentolamina, la papa-
clnica (Barcaite E. et al. 2005). verina, etc.
Sealar que los mejores resultados con el uso de pros-
PG en Obstetricia taglandinas se han obtenido en los casos de impotencia de
Como agentes abortivos en el primer y segundo tri- origen psicgeno, mientras que los peores resultados se
mestres, los dos regmenes que han sido ms usados asocian a los casos de impotencia cuyo origen reside en
son los supositorios vaginales con PGE2 y la adminis- alteraciones orgnicas de mayor entidad, como es el caso
tracin intramuscular de anlogos de las PG. La 15- de la diabetes.
metil-PGF2 se utiliza, en inyeccin intramuscular, para la
evacuacin de abortos diferidos y fetos muertos rete-
nidos. ESQUEMA FARMACOLGICO
En la actualidad se ha extendido y estandarizado el En la Figura 1 se represanta un esquema de la casca-
uso del misoprostol para conseguir la dilatacin y el re- da del cido araquidnico.
90
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIN SEXUAL
FOSFOLPIDOS
Ionforos Glucocorticoides
(+) () anestsicos locales
de calcio
CIDO ARAQUIDNICO
()
NSAIDS
(Aspirina,
() ETY () PGG2 indometacina, etc.)
LTA4
Imidazol
cido graso hidroxilo
HPETE
Furosemida () () Imipramina
c. etacrnico xilocana
15-ceto-PG
91
Captulo 12
FISIOLOGA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGA.
FENOMENOLOGA. MECANISMO
Snchez Jurez JM, Povedano Caizares B
93
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
94
FISIOLOGA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGA. FENOMENOLOGA. MECANISMO
aos despus de la aparicin de los botones mamarios y cia de otras manifestaciones, que no suele tener conse-
un ao antes de la menarquia. cuencias clnicas de importancia.
El crecimiento es disarmnico; en la adolescencia
temprana, la aceleracin del crecimiento de los miembros
es mayor que la del tronco (con aceleracin de la porcin
PUBARQUIA
distal ms precoz que la proximal), para culminar con el El vello pbico y axilar se desarrollan gracias a la se-
desarrollo del tronco en la etapa ms tarda. creccin de andrgenos por parte de la glndula suprarre-
nal durante la adrenarquia. La pubarquia suele aparecer
tras la telarquia, aunque a veces, este orden puede inver-
TELARQUIA tirse. Tambin Tanner estableci 5 estados para objetivar
su evolucin (Figura 2).
El desarrollo mamario es una de las primeras manifes-
taciones de la impregnacin estrognica. Para valorar su
progresin temporal Tanner desarroll un mtodo objetivo
de evaluacin basada en estados del 1 al 5 (Figura 1). La
MENARQUIA
progresin entre estados no es siempre gradual, pudien- Tras la pubarquia se aprecia un alargamiento y aumen-
do saltarse, en ocasiones, alguno de ellos. Inicialmente, el to del grosor de los labios menores y mayores que cierran
desarrollo mamario puede ser unilateral por varios meses, el introito, y un incremento en la secrecin de un moco lim-
en general estas diferencias se igualan al final del desarro- pio, de alta filancia que precede en algunos meses a la
llo. A veces se produce una telarquia prematura en ausen- aparicin de la primera menstruacin (menarquia). La me-
DESARROLLO
MAMARIO
(Tanner, 1962)
Estado 3 (S3)
Continuacin del crecimiento con elevacin de mama
y areola en un mismo plano.
Estado 4 (S4)
Estado 1 (S1) La areola y el pezn pueden distinguirse como una
Mamas infantiles. Slo el pezn est ligeramente segunda elevacin, por encima del contorno de la mama.
sbreelevado.
95
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Estado 1 (P1)
Ligera vellosidad infantil. Estado 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la
distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues
inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estado 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente
a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).
Estado 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo
y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrn
horizontal, el llamado femenino (el vello crece tambin en
Estado 3 (P3) la cara interna de los muslos).
Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro, En el 10% se extiende por fuera del tringulo pubiano
claramente pigmentado, sobre los labios. (estado 6).
narquia ocurre despus de haberse alcanzado el pico m- El resto del cuerpo tambin cambia bajo la accin de
ximo de la velocidad de crecimiento. Los primeros ciclos las hormonas sexuales.
suelen ser anovulatorios, desapareciendo la anovulacin
En el varn predominan la masa muscular y sea,
hacia los 12-18 meses despus de la menarquia; no obs-
mientras que en la mujer predomina la grasa corporal.
tante, se han publicado casos de embarazo antes de la
Las diferencias en la composicin de los tejidos corpora-
menarquia.
les en el hombre y la mujer comienzan a aparecer a los 6
Tambin ocurren cambios en el resto del aparato ge- aos y constituyen uno de los primeros cambios de la pu-
nital: la vagina se dirige hacia el sacro y se ahondan los bertad.
fondos de saco. La vagina aumenta su grosor, sus clulas
acumulan glucgeno y, tras la accin de microorganismos
saprofitos como el lactobacilo, el medio se acidifica. El LECTURAS RECOMENDADAS
tero crece y el cuerpo uterino se hace mayor que el cue-
Ahima, RS, Prabakaran, D, Mantzoros, C, et al. Role of leptin in
llo; se instaura entre ambos un ngulo de flexin llamado
the neuroendocrine response to fasting. Nature 1996;
anteversoflexin. En el endometrio se desarrolla la capa 382:250.
funcional. Las trompas aumentan su espesor. Los ovarios Alonso Fernndez F. Psicologa de la adolescencia: Psicologa
aumentan sus dimetros y muestran en su superficie fol- Mdica y Social. Salvat Ediciones. Barcelona, 1989,
culos en distinto grado de desarrollo. pp. 377-384.
96
FISIOLOGA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGA. FENOMENOLOGA. MECANISMO
Biro, FM, Lucky, AW, Simbartl, LA, et al. Pubertal maturation in Roemmich, JN, Rogol, AD. Role of leptin during childhood growth
girls and the relationship to anthropometric changes: path- and development. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;
ways through puberty. J Pediatr 2003; 142:643. 28:749.
Lorusso Cozzolino A., Campeni Maggio S.B., Mugnolo Cosenti- Speroff L, Glass RH, Kase NG; Trastornos de la pubertad y pro-
no D.; Pubertad: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Me- blemas de crecimiento: Endocrinologa Ginecolgica e Inferti-
dicina de la Reproduccin, Ed. Panamericana, Cabero Rou- lidad. 6. edicin en ingls y 1. en castellano. Ed. Waverly
ra L. et al. Madrid, 2003,pp. 126-135. Hispnica S.L. Speroff L. et al. Madrid, 2000, pp. 381-419.
Matkovic, V, Ilich, JZ, Skugor, M, et al. Leptin is inversely related
to age at menarche in human females. J Clin Endocrinol Me-
tab 1997; 82:3239.
97
Captulo 13
FISIOLOGA DEL CLIMATERIO. CRONOLOGA.
FENOMENOLOGA. MECANISMO
Lzaro de la Fuente J, Pelayo Delgado I
FENOMENOLOGA
CRONOLOGA
La alteracin de la esteroidognesis, con descenso de
La menopausia no es un fenmeno brusco, sino que se los esteroides ovricos, fundamentalmente estradiol, va a
establece en un periodo de tiempo durante el cual la mujer condicionar toda la biologa femenina. El climaterio sinto-
tiene retrasos menstruales de 2-3 meses. Para que pueda mtico alcanza entre el 75 y 85% de las mujeres y el nico
considerarse como menopausia, ha de pasar un ao sin pr- sntoma fijo es la interrupcin de la menstruacin. Los otros
dida hemtica; y suele presentarse entre los 45 y 55 aos. sntomas varan en intensidad de una mujer a otra.
Los acontecimientos hormonales se van produciendo
de una manera lenta y progresiva, salvo en la circunstancia 1. Sntomas vasomotores
de la extirpacin quirrgica de los ovarios con una repercu-
sin clnica de mayor intensidad y de una brusca aparicin. Las sofocaciones y/o sudoraciones son los sntomas
ms frecuentes de la menopausia y clnicamente los sofo-
Menopausia y climaterio estn sujetos a una gran va- cos preceden a los sudores. Los sofocos son crisis de va-
riabilidad en la que actan factores ambientales (estilo de sodilatacin cutnea que afectan a la cara y a la parte su-
vida, dieta, nivel socioeconmico), reproductivos (edad de perior del trax; y se acompaan de sensacin de calor,
la menarquia, fecundidad, edad del ltimo parto) y antro- enrojecimiento cutneo y sudoracin profusa.
pomtricos (delgadez, obesidad). De todos ellos, el tabaco
ha demostrado una clara relacin con el adelanto en la La causa de los sofocos no se conoce con precisin,
edad de la menopausia. pero se sabe que coinciden con elevaciones de LH, lo que
hace pensar que se trata de un fenmeno neuroendocrino
El conjunto del espacio de tiempo, que precede y sigue a de origen hipotalmico.
la menopausia, recibe el nombre de climaterio. Siendo este
de iniciacin muy anterior y finalizando aos despus de la l-
2. Sntomas psquicos
tima regla, con una duracin aproximada de doce aos. Con-
sideramos una menopausia precoz la que ocurre antes de los Los cambios en los hbitos del sueo, con insomnio
40 aos, y tarda la que ocurre despus de los 55 aos. frecuente, son el sntoma psquico ms frecuente. Tambin
99
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
suele aparecer irritabilidad, cambios de humor, estados de brosa. Histolgicamente destacan la ausencia de folculos
ansiedad, dificultad de concentracin, prdida de memo- y la presencia de quistes de inclusin, la denominada ade-
ria, tedencia a la melancola y tristeza. nofibromatosis qustica, a la que se atribuyen propiedades
funcionales endocrinas.
Una alteracin del metabolismo del triptfano, con
niveles bajos de serotonina, estara en la base de las
Trompa
distimias.
La trompa se atrofia en su conjunto, destacando la
3. La atrofia genital atrofia del endoslpinx, tanto de la clulas secretoras co-
mo de las ciliadas.
Sobre el aparato genital se producen fenmenos
regresivos en todas sus estructuras. Aparecen ms Vejiga y uretra
tardamente que los sntomas neurovegetativos, y la
La pared de la vejiga muestra unas alteraciones simila-
sensacin de sequedad vaginal es lo primero que sue-
res a las de la vagina. Puede aparecer una cistouretritis
len referir.
atrfica que se suele acompaar de carncula en la uretra,
Genitales externos ectropion e incontinencia urinaria.
Tambin es frecuente que aparezcan relajaciones del
Se produce una prdida progresiva del vello pubiano.
suelo perineal que facilita la aparicin de una disfuncin del
El tejido celular subcutneo disminuye, de tal forma que los
suelo pelviano. La relajacin vaginal con cistocele, rectoce-
labios mayores se hacen prominentes y los labios menores
le y prolapso uterino, no son consecuencia de la falta de
llegan a desaparecer.
estrgenos.
Vagina
4. La mama
El fenmeno atrfico en la vagina determina una dismi-
nucin del nmero de capas de revestimiento epitelial. El En la mama tambin los aspectos regresivos son evi-
dficit estrognico origina, asimismo, una reduccin en el dentes. El componte adiposo de la mama aumenta y los li-
contenido de glucgeno y con ello un descenso del cido gamentos de Cooper se atresian. El parnquima glandular
lctico procedente de aqul, al actuar en menor grado los muy disminudo, est adems funcionalmente atrfico,
bacilos de Dderlein, tambin disminuidos. Se produce as existiendo un fuerte componente conectivo. La mama tien-
una elevacin del ph vaginal. de a caer hacindose pndula.
100
FISIOLOGA DEL CLIMATERIO. CRONOLOGA. FENOMENOLOGA. MECANISMO
7. Enfermedad cardiovascular
Antes de la menopausia la mujer se encuentra relativa-
mente protegida frente a accidentes cardiovasculares, y es
excepcional el infarto de miocardio mientras se mantiene
una funcin ovrica normal.
Ateroesclerosis
101
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
102
Captulo 14
SEXUALIDAD HUMANA.
ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLGICOS.
FISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL
Acebes R, Lpez-Gutirrez P, Cabrera-Morales F, Torres A
103
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
104
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLGICOS. FISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL
Posteriormente surgi una quinta fase reconocida La aparicin de lubricacin vaginal es el primer signo
por algunos autores que precede a las anteriores: el de- de respuesta sexual en la mujer. Este fenmeno comienza
seo sexual. de 10 a 30 segundos despus de que se percibe la esti-
mulacin sexual. El lubricante es una sustancia trasudativa
Esta fase tiene su origen en el cerebro y se trata de la que exuda a travs de las paredes, como consecuencia de
propensin a realizar actos sexuales y obtener gratificacin la congestin de los vasos tras las paredes vaginales. Es-
de ellos, incluyendo fenmenos cognitivos y afectivos. te hecho ocurre incluso en las mujeres que han sido histe-
Tambin tiene un componente biolgico, influible por los rectomizadas y/u ooforectomizadas completamente.
niveles de hormonas sexuales, concretamente los andr-
genos as como los neurotransmisores centrales. Bancroft explica que la lubricacin vaginal tiene una
mediacin neural y que los nervios parasimpticos S2, S3,
y S4 producen la dilatacin arteriolar.
A) Respuesta femenina
La excitacin produce un alargamiento y distensin de
1. Excitacin
los dos tercios internos de la vagina. En el tercio interno de
La respuesta predominante de la fase de excitacin es la vagina se forma una plataforma orgsmica que se modi-
la vasodilatacin. fica un poco en mujeres multparas.
Las mamas empiezan a hincharse como resultado de El crvix abandona su posicin normal en reposo para
la congestin con sangre venosa. Los pezones se ponen descansar en un plano posterior y superior. El tero co-
erectos por las contracciones musculares involuntarias. mienza a estirarse en la pelvis. El tero en retroversin no
se eleva hasta la pelvis falsa.
La piel se vuelve moteada y aparece un rash eritema-
toso mculo-papular o bochorno sexual, sobre epigastrio, Con respecto a las respuestas fisiolgicas extragenita-
mamas y pecho. les, la respiracin se hace ms profunda, aumenta la fre-
105
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cuencia cardaca y la presin sangunea. Se producen sen- cen en intervalos de 0,8 segundos y en un nmero de 3 a
timientos erticos, la tensin sexual inicia su ascenso, y a 15 como promedio.
menudo existe un sentimiento clido a lo largo de su cuer-
Las mujeres son potencialmente multiorgsmicas. A di-
po por la vasoconstriccin generalizada. La miotona tam-
ferencia de los hombres, no tienen un periodo refractario,
bin es caracterstica de la fase de excitacin. El compo- y son capaces fisiolgicamente de tener ms de un orgas-
nente parasimptico del sistema nervioso autnomo es mo en un ciclo sexual nico.
responsable de muchas de las respuestas del cuerpo en
este momento del ciclo. 4. Resolucin
106
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLGICOS. FISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL
107
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
hace sexualmente receptiva a las pocas semanas, aunque puede hablar de climaterio masculino como la etapa de
se encuentre en plena lactancia. transicin de la madurez a la vejez, pero al no existir un
acontecimiento concreto como la menopausia, su defini-
b) Sexualidad y vejez cin es ms difcil.
Son muchos los factores que limitan o entorpecen la Menor sensibilidad en el pene.
sexualidad en esta etapa de la vida, desde factores am- La ereccin es ms lenta, menos firme y necesita de
bientales, sociales, fsicos o psicolgicos, aunque no todos mayor estimulacin.
ellos aparecen de la misma forma.
Disminuye el nmero de erecciones nocturnas involun-
En la mujer tarias.
Menor necesidad fsica de eyacular.
Con la menopausia (cese de la regla) y el climaterio
(poca que precede, acompaa y sigue a la menopausia) Menor nmero e intensidad de las contracciones or-
se producen determinados cambios fisiolgicos que ten- gsmicas.
drn efectos variables sobre la sexualidad: Disminucin de la cantidad de semen eyaculado.
Disminucin del tamao de la vagina, ovarios trompa y Menor y ms lenta elevacin de los testculos.
tero. Prolongacin del perodo refractario.
Prdida de elasticidad y lubricacin de la vagina, pu- En cualquiera de los sexos y circunstancias, los cam-
diendo hacer el coito doloroso. bios caractersticos de la tercera edad no deben significar
Cambios en la figura corporal debido a una distinta dis- el fin del disfrute y de las relaciones sexuales.
tribucin de la grasa. Por ltimo, cabe hacer mencin dentro de los aspectos
Reduccin del vello pbico. psicolgicos de la sexualidad, aquellas conductas ocasio-
Prdida de elasticidad y turgencia de los senos. nadas por factores de tipo bio-psico-social, quizs poco
Reduccin de los niveles de estrgenos y andrgenos. frecuentes en nuestra prctica clnica diaria, pero que con-
viene conocer.
Disminucin de las contracciones orgsmicas en fre-
cuencia y en intensidad. Segn Lpez Ibor, slo hay tres premisas que confieren
Enlentecimiento de la fase de excitacin sexual. anormalidad en un acto concreto: el dao a terceros, el da-
o a uno mismo y su carcter desmesurado u obsesivo. Hay
Estos cambios van a condicionar en menor o mayor una tendencia cada vez ms generalizada en la sociedad
medida una serie de alteraciones de tipo psicolgico: con occidental a entender que cualquier actividad sexual que se
frecuencia existe una disminucin o desaparicin del de- realice en privado, entre adultos, sin que medie ningn tipo
seo sexual con dificultad para la excitacin, y consecuen- de imposicin, es un asunto que concierne exclusivamente
temente una menor satisfaccin en las relaciones sexuales. a los individuos que consienten en llevarlo a cabo.
En este aspecto se debe de matizar la existencia de No obstante, existen algunos tipos de conductas que
prdida de inters sexual puramente psicolgico o social, tradicionalmente han sido presentadas como parafilias y
condicionado a su vez por la aparicin de otros sntomas que se resumen en la siguiente Tabla:
psicolgicos caractersticos del climaterio (crisis de la per-
sonalidad: nerviosismo, depresin, disminucin de la ca-
pacidad de concentracin y rendimiento, astenia, etc.), de SADOMASOQUISMO Gratificacin sexual obtenida de provo-
car o sentir dolor fsico o psquico.
aquellas otras circunstancias en las cuales, an mante-
niendo dicho inters, existe una situacin de dispaurenia o FETICHISMO Gratificacin sexual obtenida por la
atencin o inters fijado en algn mate-
anorgasmia.
rial u objeto parcial.
Algunos autores, como Kinsey y Pomeroy, citan en sus EXHIBICIONISMO Acto de mostrar los genitales a una per-
trabajos que el 48% de las mujeres climatricas tenan una sona sin su consentimiento.
disminucin de la lbido, el 17% presentaban un aumento VOYEURISMO Persona que obtiene gratificacin sexual
de la misma y en un 35% restante esta sintomatologa no observando a otros sin consentimiento
experimentaba ninguna variacin. del que exhibe.
ZOOFILIA Contacto sexual que se establece entre
En el hombre los humanos y otros animales .
Los cambios en el hombre tienen lugar de forma ms PEDOFILIA/ Relacin sexual que el/la adulto/a esta-
PAIDOFILIA blece con un/a nio/a.
paulatina, variando mucho de unos varones a otros. Se
108
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLGICOS. FISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL
109
Captulo 15
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
Herrero Gmiz S, Gmez B, Bajo JM
111
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
Figura 3.
Figura 4.
Cuando el dolor se relaciona con el ciclo menstrual se
denomina dismenorrea. Muchas veces acompaada de
sntomas satlite como tensin mamaria, sntomas neuro-
vegetativos o nerviosos. Se pueden clasificar las dismeno-
rreas en primarias y secundarias:
Primarias. Refiere historia de dolor desde la menar-
quia, no asociado a alteraciones orgnicas, pudiendo
acompaarse de diarrea, nauseas, vmitos y cefale-
as. El dolor desaparece al segundo da de la mens-
truacin.
Secundarias o adquiridas. Suele ser sinnimo de cau-
Figura 5.
sa orgnica, el dolor es el sntoma de una afeccin gi-
necolgica, y dura todos los das de la menstruacin.
En toda mujer en edad frtil que acude a la consulta
por sangrado genital, se tiene que descartar el embara-
2. Alteraciones de la menstruacin
zo como causa del sangrado, ya que la mayora de las
Para poder comprender los trastornos relacionados metrorragias en edad frtil estn relacionadas con la
con la menstruacin, es preciso conocer la fisiologa del ci- gestacin.
clo menstrual. As mismo, es importante conocer la histo-
Las metrorragias que se presentan pasada la meno-
ria menstrual de la paciente para valorar el grado de alte-
pausia suelen presentarse como sangrados escasos, pero
racin del patrn cclico o del sangrado.
no por ello deben considerarse de menor importancia, de-
Hay que descartar una posible causa urolgica o gas- be descartarse causa orgnica, ya que hasta un 15% de
trointestinal del sangrado, incluso a veces el sangrado se los manchados postmenopasicos pueden deberse a pa-
presenta en el cuadro de una enfermedad sistmica. tologa neoplsica.
112
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
La menstruacin es un proceso cclico fisiolgico en el Amenorrea. Es la falta total de menstruacin. Puede ser
cual se produce la prdida hemtica a travs de la vagina, primaria cuando la paciente tiene 18 aos o ms y
como consecuencia de la descamacin brusca del endo- nunca a menstruado, o secundaria cuando teniendo ci-
metrio secretor que, tras haber culminado la fase madura- clos menstruales, stos no reaparecen tras tres meses.
tiva, sufre los efectos de una brusca privacin hormonal Hipomenorrea. Menstruaciones de escasa intensidad,
tras la ovulacin, lo que disminuye el aporte sanguneo y manteniendo el resto de las caractersticas normales.
provoca la descamacin superficial de la mucosa.
Oligomenorrea. Menstruaciones de escasa duracin.
Se considera una menstruacin normal aquella que
cumple las siguientes caractersticas (Tabla 2): Opsomenorrea. Ciclos menstruales muy retrasados,
con largos perodos intermenstruales.
Tabla 2.
Alteraciones por exceso
Parmetros normales Lmites
Hipermenorrrea. Menstruaciones de gran intensidad,
Periodicidad 28 das 21-40 das
muy abundantes.
Duracin 3 a 5 das 5 2 das
Cantidad 30-100 ml Hasta 200 ml Polimenorreas. Menstruaciones de gran duracin.
Aspect Rojo oscuro no coagulado Proiomenorrea. Ciclos menstruales frecuentes, adelan-
tados.
Durante la menstruacin son frecuentes las molestias o Ante una paciente que presenta alteraciones de la
dolor plvico y en algunos casos de tipo clico. Asimismo menstruacin, debemos realizar una completa historia cl-
un nmero importante de mujeres manifiestan unos das nica que recoja los siguientes datos:
antes del inicio del sangrado (4-7 das) fatiga, irritabilidad,
cefalea, sensacin de peso, molestias mamarias y dolor Edad, antecedentes personales, enfermedades sis-
lumbosacro o plvico. Este cuadro se denomina Sndrome tmicas, antecedentes quirrgicos, antecedentes fa-
Premenstrual. miliares.
Antecedentes obsttricos: nmero de gestaciones,
La primera menstruacin normal se denomina menar-
evolucin y tipo de parto, abortos.
quia, variable cronolgicamente, y suele situarse entre los
9 y los 18 aos. Antecedentes ginecolgicos: caracteres sexuales pri-
marios y secundarios, pubertad, historia menstrual
Segn sea su presentacin en relacin con el ciclo completa, menarquia y tipo menstrual, fecha de la lti-
menstrual, se pueden dividir en: ma menstruacin, mtodo anticonceptivo que utiliza,
Metrorragias. Sangrado uterino irregular sin relacin al sntomas perimenopasicos, sexualidad (tipo de vida y
ciclo menstrual. vivencia de la sexualidad, sintomatologa asociada y
enfermedades de transmisin sexual).
Menorragias. Menstruaciones intensas y duraderas en
relacin al ciclo menstrual. Datos sobre el proceso actual, inicio, intensidad, dura-
cin, procesos previos similares, sntomas acompa-
Menometrorragias. Hemorragia menstrual y uterina ex- antes como dolor, fiebre, leucorrea, sntomas digesti-
cesiva producida por causas distintas de la propia
vos o urinarios.
menstruacin. Se trata de una combinacin de metro-
rragia y menorragia. Tras la exploracin general, ginecolgica, abdominal e
inspeccin completa, debemos ampliar el estudio con m-
Una forma sencilla de clasificar las alteraciones del ci-
todos complementarios como hemograma, coagulacin,
clo menstrual, es atendiendo a la intensidad, duracin y
test de embarazo en orina, HCG en suero o incluso per-
frecuencia (Tabla 3).
fil hormonal y acompaarlo de pruebas de imagen com-
Tabla 3. plementarias.
Por defecto Por exceso
Cantidad/ 3. Leucorrea
Hipomenorrea/amenorrea Hipermenorrea
intensidad
La leucorrea es un sntoma inespecfico y fecuente,
Duracin Oligomenorrea Polimenorrea
puede presentar distintas caractersticas en cuanto al co-
Frecuencia Opsomenorrea Proiomenorrea lor, olor, consistencia y volumen. Es una exudacin vaginal
113
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Para poder considerar un flujo vaginal como patolgico Representa un sistema de renovacin constituido por
diferentes capas celulares, superficiales, intermedias, ba-
es necesario conocer antes las caractersticas normales
sales y parabasales. Varan en su forma y proporcin a lo
del flujo vaginal.
largo de la vida de la mujer y en relacin con los ciclos
Fundamentos fisiolgicos del flujo genital menstruales. Las clulas de la capa basal se dividen y ma-
duran, descamndose hacia la luz vaginal arrastrando
En condiciones normales el flujo vaginal es blanco, no cualquier microorganismo adherido a ellas. La velocidad de
homogneo e inodoro y es producido por la unin de las recambio celular y el grosor del epitelio son estimulados
secreciones glandulares, microflora, y clulas descamadas principalmente por los estrgenos.
del epitelio vaginal. Juntos constituyen un ecosistema que
Para el estudio del flujo genital es necesario preguntar
aportan a la vagina la capacidad defensiva frente a pat-
sobre las caractersticas del flujo, el tiempo de evolucin,
genos externos, facilitan las funciones sexual y gestacional.
sintomatologa acompaante, tratamientos como anovula-
Este ecosistema vara en su estructura y composicin torios o antibiticos , hbitos higinicos y sexuales, as co-
en relacin a la edad, ciclo menstrual, embarazo y hbitos mo realizar una cuidadosa inspeccin del rea genital
higinicos y sexuales. Un cambio en las condiciones am-
bientales normales, causar alteraciones en la composi- Causas de leucorrea
cin de la flora vaginal normal, comprometiendo su funcio-
Las causas pueden ser muy variadas, pero las ms
namiento. frecuentes son las siguientes (Tabla 4):
Secreciones glandulares
Tabla 4.
Diversas glndulas como las glndulas de Bartholino,
vestibulares, glndulas del crvix, endometrio y endosal- Caractersticas de la leucorrea Causa
pinx, drenan a la vagina, proporcionando una fuente de nu- Blanca grumosa Cndida
trientes para los microorganismos. Se encuentran funda- Blanca griscea/Olor a pescado Gardnerella
mentalmente carbohidratos y en menor proporcin Verde amarillenta/Espumosa Tricomonas
protenas, aminocidos, vitaminas y hierro.
Abundante, blanco amarillenta/Inodora, no irritante Gonococo
Microflora
Cndida
La flora microbiana normal de la vagina desempea un
papel importante en la prevencin de infecciones del trac- Es la infeccin vulvovaginal que con ms frecuencia
to genital. Los lactobacilos son los microorganismos pre- produce sintomatologa en nuestro medio. El 80-90% est
dominantes de la flora vaginal normal, y tienen un papel producida por Cndida albicans y puede presentarse en
fundamental en el mantenimiento del ecosistema mediante forma filamentosa o como levadura.
114
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
Figura 7. Figura 8.
115
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Disfuncin sexual
La disfuncin sexual puede presentarse como disminu-
cin en el impulso sexual, dificultad para excitarse, o dolor
Figura 10.
con las relaciones sexuales. Precisa hacer una valoracin
del desarrollo anatmico de la mujer as como un comple-
to interrogatorio sobre su vida sexual fsica y psquica, ya
Lo ms frecuente es que se presente de forma asinto- que aunque muchos problemas sexuales tienen un com-
mtica. Cuando produce clnica, se presenta como una se- ponente psicolgico subyacente, se deben descartar posi-
crecin endocervical mucopurulenta o sanguinolenta con bles causas fsicas en la evaluacin inicial.
ectopia periorificial. La leucorrea es escasa y con gran can-
tidad de leucocitos con cuerpos de inclusin intracitoplas-
mtico. Los grmenes por va ascendente pueden produ-
6. Esterilidad e infertilidad
cir endometritis, salpingitis (Figura 10) y EPI. Es un problema creciente en estos momentos, hasta
un 15% de las parejas son estriles. La imposibilidad de
Gonococo concebir tras un ao de relaciones sexuales frecuentes y
Enfermedad de transmisin sexual producida por la sin proteccin es motivo para comenzar el estudio de la
Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo. Afecta pareja. Existen diversas causas tanto genitales como ex-
principalmente al crvix uterino, glndulas de Bartholino y tragenitales implicadas, pero entre ellos el ms importante
uretra. Puede asociarse a infeccin por Clamidia. es la edad de la mujer. La capacidad reproductora dismi-
nuye a partir de los 35 aos, acentundose an ms a par-
Existe un 50% de portadoras asintomticas, lo que difi- tir de los 40.
culta su control. Produce una secrecin profusa inodora de
color blanco amarillento, en general poco sintomtica. Pue- Puede diferenciarse en primaria, si no se consigue un
de producir abscesos en glndula de Bartholino y Skene. embarazo tras relaciones sin anticoncepcin; o secunda-
ria, si despus de haber tenido ya una gestacin, no se
Micoplasma consigue embarazo. El trmino infertilidad hace referencia
a la capacidad para conseguir una gestacin, pero sin lo-
Se considera una infeccin de transmisin sexual. Los
grar que llegue a trmino.
micoplasmas y ureaplasmas son bacterias sin pared, y
producen infecciones genitales inespecficas, en general Puede deberse a causas femeninas, masculinas o mix-
con escasa sintomatologa. tas. Debe hacerse una historia clnica general ginecolgica
y sexual de la pareja, y realizarse un estudio completo ana-
Citolisis tmico y funcional que nos pueda explicar el motivo por el
Se caracteriza por un sobrecrecimiento de lactobacilos cul una mujer no pueda gestar (esterilidad), o bien que es-
y gran nmero de clulas epiteliales fragmentadas, en au- tas gestaciones no puedan evolucionar favorablemente (in-
sencia de Cndidas u otros patgenos. Se observa prefe- fertilidad).
rentemente durante la fase lutenica. Las manifestaciones
son similares a la vaginitis candidisica: prurito, ardor, dis- 7. Incontinencia urinaria
pareunia y secrecin blanquecina. Se debe disminuir del La incontinencia urinaria consiste en la prdida involun-
nmero de lactobacilos mediante duchas vaginales alcali- taria de orina, se produce cuando la presin dentro de la
nas para disminuir la clnica. vejiga es superior a la presin de la uretra. Por fallo en el
sistema de sustentacin del suelo plvico. Frecuentemen-
4. Prutito genital te asociado a cierto grado de prolapso uterino.
Sensacin subjetiva de picor o escozor que provoca la Su incidencia se ve aumentada con la edad, el nmero
necesidad de rascarse. Puede tener diversas causas, pero de hijos, y con la aparicin de la menopausia, los hbitos
116
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
Cuando la mama alcanza su madurez, su mximo des- Mastitis neonatal provocada por estmulo mamario de
arrollo, se producen modificaciones peridicas relaciona- hormonas maternas en el recin nacido, evoluciona es-
das con los cambios hormonales del ciclo. ste es bsica- pontneamente a la curacin en pocos das. Slo pre-
mente el mecanismo de produccin de la mayor parte de cisa evitar la sobreinfeccin.
la patologa mamaria benigna de la poca de la madurez.
Mastitis crnicas
117
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
118
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
119
Captulo 16
HISTORIA GINECOLGICA.
HACIA LA UNIFORMIDAD E INFORMATIZACIN
Melero V, Salazar FJ, Bajo J, Hervas B
La historia clnica constituye el primer contacto entre Antecedentes menstruales (menarquia, intensidad, rit-
el mdico y la paciente y conlleva una relacin ptima en- mo y duracin de la menstruacin; sntomas acompaan-
tre ambos. Un interrogatorio bien dirigido puede ser la tes y fechas de ltimas reglas). Anticoncepcin (tipo, fecha
clave de un diagnstico exacto. De ella depende la cali- de comienzo, aceptacin por la paciente).
dad del diagnstico y las consiguientes prescripciones
teraputicas. Antecedentes obsttricos
121
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Previamente deber realizarse un reconocimiento ge- Se introducen dos valvas o espculo a travs del introi-
neral tan completo como lo permita la formacin del to vulvar, se visualizan las paredes vaginales a medida que
gineclogo. No deber omitirse nunca; una enfermedad se van despegando as como el crvix, su superficie y co-
sistmica puede originar sintomatologa ginecolgica. Se loracin, forma del orificio cervical (puntiforme en la nulpa-
valorar los caracteres sexuales, la presencia o no de obe- ra y desgarrado o abierto en la multpara). Se describir la
sidad, hirsutismo, etc. presencia de secreciones, sus caractersticas, quistes,
malformaciones, etc.
Exploracin abdominal
Inspeccin abdominal, valorando la presencia de cica-
trices, hernias, estras, etc. A la palpacin se intentar des-
cubrir tumoraciones o zonas dolorosas. Siempre que se
descubra una tumoracin, mediante la percusin valorare-
mos sus caractersticas.
Exploracin ginecolgica
Inspeccin de los genitales externos
122
HISTORIA GINECOLGICA. HACIA LA IUNIFORMIDAD E NFORMATIZACIN
123
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
124
Captulo 17
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS
EN GINECOLOGA. CITOLOGA. COLPOSCOPIA.
BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Melero V, Salazar F, Bajo J, Hervas B
Permite el estudio del material celular exfoliado de las No se utilizar lubricante o suero para la introduccin del
espculo.
superficies epiteliales del aparato genital interno. Podemos
Tamao de espculo adecuado.
estudiar la mucosa endometrial, las superficies epiteliales de
crvix, vagina y vulva, y las lesiones y secreciones mamarias. Visualizar totalmente el crvix.
No se limpiar el crvix ni se eliminar el flujo, aunque pa-
La citologa se ha impuesto como tcnica de screening rezca excesivo.
universal para el diagnstico precoz del cncer genital No desechar una primera muestra recogida, para repetirla
femenino y se complementa con la colposcopia para el mejor.
diagnstico oncolgico del cuello, vagina y vulva, alcan- En la toma exocervical, recoger la muestra de toda la zona
zndose una alta sensibilidad y especificidad al utilizar con- de transformacin.
juntamente ambas tcnicas. La morfologa celular indica la En la toma endocervical, contactar con todas las paredes
normalidad o anormalidad del epitelio de origen. del canal cervical.
Si no penetra la torunda en endocrvix, con antecedentes
No es el mtodo ideal aunque permite un diagnstico de SIL o factores de riesgo, utilizar cepillo endocervical.
microbiolgico de la flora normal y patolgica en casos de No realizar la toma vaginal de rutina.
infeccin. Para las alteraciones hormonales no es el patrn
oro aunque puede aportar datos valorando el trofismo hor-
monal en los epitelios. ciales sangrantes (Figura 1). No se usar lubricante para la
colocacin del especulo porque el material puede agluti-
narse. Si es virgen o presenta estenosis vaginal, se realiza-
Tcnica (Tabla 1) r una toma simple con un hisopo introducido en el fondo
El espculo ser de tamao adecuado y se introducir vaginal, y el material se extiende sobre el portaobjetos con
cuidadosamente para no producir traumatismos superfi- un giro completo.
Para obtener buenos resultados con la citologa es re-
tero
quisito fundamental que la toma sea correcta, obteniendo
Aplicador
Espculo el material directamente del endocrvix y del exocrvix. Pa-
ra mejorar la toma endocervical se usa un cepillo, que in-
troducido en el interior del endocrvix se adapta bien a sus
paredes y al rotarlo raspa su superficie. Para la toma de
exocrvix se usa una esptula de madera. Tambin ha de-
mostrado su utilidad la toma cervical nica, endocervical y
exocervical, mediante un cepillo de amplia base. Siempre
que sea posible se realizar la triple toma de Wied proce-
Cuello diendo de la siguiente forma: con el cepillo o hisopo de al-
uterino godn se recoge el material del endocrvix y se extiende
sobre el portaobjeto girando 360. Con el extremo cnca-
Figura 1. vo de la esptula se recoge el material de la unin esca-
125
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PAUTAS DE CRIBADO
Cribado poblacional
Es un trabajo de Salud Publica que pretende modificar
la mortalidad que una determinada enfermedad muy pre-
valente provoca en la Comunidad, mediante la aplicacin
sistemtica de una tcnica de cribado previamente valida-
da [4]. Una tcnica de cribado no es una tcnica diagns-
tica. El test de cribado ideal debe ser fiable, sencillo, re-
producible, cmodo y barato. Para conseguir un impacto
Figura 2. sobre la mortalidad debe conseguir una cobertura mnima
del 70% sobre la poblacin a cribar.
moso-columnar en sus 360 y se extiende en el portaobje- La tcnica validada para cribado poblacional del cncer
tos. Con el extremo convexo de la esptula se recoge el de crvix es la citologa. Su eficacia y eficiencia han sido
material del fondo vaginal posterior y se extiende en capa corroboradas ampliamente en los pases en los que se ha
fina sobre el portaobjetos (Figura 2). aplicado de una forma programada, sistemtica y conti-
La toma vaginal carece de utilidad para el cribado de nuada. En Espaa no existen programas de cribado po-
las lesiones cervicales y nicamente en caso de estenosis blacional del cncer de crvix.
vaginal que impida la visualizacin del cuello o despus de
la histerectoma, se har una sola toma del fondo vaginal,
hacindolo constar as en la peticin al laboratorio. ANLISIS DE VPH
La citologa est totalmente validada en la actualidad, Introduccin
en nuestro medio, para el cribado del cncer cervical si se
La progresiva implantacin de esta tecnologa ha pues-
siguen las pautas establecidas para la toma de la muestra
to a disposicin de los clnicos mtodos fiables, reproduci-
y las condiciones de la paciente.
bles y disponibles comercialmente, como la captura de h-
Las condiciones para una correcta muestra son que la bridos que, si bien no tienen la sensibilidad de la PCR,
paciente no debe estar menstruando; no debe haber recibi- arrojan buenos resultados an cuando no se disponga de
do medicacin tpica vaginal ni irrigaciones al menos 48 ho- un laboratorio especializado en biologa molecular
ras antes de la toma; no debe haber sido sometida a tera-
puticas quirrgicas vaginales ni manipulaciones (aplicacin Indicaciones del anlisis de VPH
Tabla 2. Condiciones de la paciente para realizar una citologa. Cribado
Que no tenga menstruacin o sangrado. Practicarla des- El anlisis del VPH tiene un gran potencial en el criba-
pus de 4 das sin sangrar. do primario.
Dos das despus de una exploracin ginecolgica, eco-
grafa vaginal, colposcopia, tratamiento vaginal con vulos, Seleccin de mujeres con citologa anormal
cremas o anillos, o despus de un coito.
Pasados tres meses de manipulaciones del crvix (legrado, La orientacin de la conducta a seguir en las mujeres
histeroscopia, etc.), de intervenciones sobre el crvix (esci- con citologa de ASC-US es actualmente la principal indi-
sionales o destructivas) o de una citologa. cacin para el empleo del test VPH. El estudio ALTS ha
Despus del puerperio o aborto, una vez instaurada la mostrado que un 49% de las ASC-US son VPH-AR posi-
menstruacin. tivas. La utilidad de determinar el VPH en las LSIL es ms
En atrofia vaginal severa, instituir tratamiento estrognico limitada, ya que un 83% de las mismas son VPH-AR po-
local una semana antes.
sitivas. En ambos casos, la especificidad es mejor en mu-
Cuello con lesin sospechosa de neoplasia, remitir directa-
jeres mayores de 30 aos, manteniendo la misma sensi-
mente a colposcopia.
bilidad.
126
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS EN GINECOLOGA CITOLOGA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Cribado oportunista
CRIBADO EN ATENCIN
Es la cobertura de la demanda que plantea una per- GINECOLOGCA ESPECIALIZADA
sona que solicita una revisin preventiva. Deben ofrecr-
sele las garantas diagnsticas exigidas por la buena prc- Debe seguir las pautas definidas para el cribado opor-
tica. En la revisin preventiva del cncer de crvix la tunista
citologa, que no es una tcnica diagnstica, deber ser Deben separarse y gestionarse de forma indepen-
implementada con la colposcopia para mejorar su sensi- diente las Consultas de Patologa (pacientes con sin-
bilidad. Ambas simultneas, ofrecen un valor predictivo tomatologa o patologa detectada) y de Cribado (mu-
negativo cercano al 100% para la neoplasia de crvix, por jeres para revisin peridica preventiva).
lo que su prctica conjunta debe ser recomendada en
Si existen demoras y listas de espera en pacientes con
asistencia.
patologa, no debera realizarse cribado.
La primera causa de fallo del cribado, poblacional u
En atencin especializada se deben habilitar unida-
oportunista, es la inasistencia. La mayora de casos de
des diagnsticoteraputicas, dotadas tanto de per-
cncer de crvix ocurren en mujeres no cribadas. Captar a sonal como de medios (colposcopio, biopsias, criote-
estas mujeres es un objetivo prioritario del programa de cri- rapia, asa, etc.), para el estudio de las mujeres con
bado. El cribado oportunista tiene, por su parte, sesgos de citologa positiva.
acceso y es frecuente que se reiteren exploraciones a mu-
jeres sin riesgo ya muy revisadas.
Citologa
Se utilizar la citologa como tcnica de cribado. El ob-
CRIBADO EN ATENCIN PRIMARIA jetivo del cribado citolgico para la prevencin del cncer
invasor de cuello uterino es la deteccin de las lesiones es-
Debe seguir las pautas definidas para el cribado pobla-
camosas de alto grado (HSIL, CIN 2-3) o del cncer mi-
cional.
croinvasivo. El objetivo no es detectar la lesin escamosa
Las recomendaciones europeas para el cribado del de bajo grado (LSIL), pues aunque son la expresin de una
cncer cervical, aconsejan que la toma citolgica pre- infeccin por VPH, la inmensa mayora de ellas son transi-
ventiva en mujeres sanas debe realizarse nicamente torias y carecen de potencial maligno. La citologa no tiene
dentro de un programa de cribado organizado, que si- indicacin para el diagnstico de vagino-cervicitis o el con-
ga las referidas pautas europeas y con un control de trol de procesos comunes del crvix (metaplasia, paraque-
calidad a todos los niveles. ratosis, etc.).
Mujeres sexualmente activas con ausencia de citolo- SEGUIMIENTO: Despus de 3 citologas anuales valo-
gas previas. rables y normales:
Es necesario un sistema informtico con base po- mujeres sin factores de riesgo: repetir la citologa ca-
blacional, para facilitar la captacin de estos grupos da 3 aos.
de mujeres, evitar repeticiones innecesarias e identificar mujeres con factores de riesgo: repetir la citologa
las mujeres que son controladas en otros medios. anual. (Ver factores de riesgo en Tabla 1).
127
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
EDAD DE FINALIZACIN DEL CRIBADO: a los 65 aos. Por otra parte, hay un error atribuible al intervalo de re-
peticin del cribado, pues el espaciarlo ms de tres aos
Si no se han practicado citologas previas es conve-
se asocia con un aumento del riesgo de cncer cervical.
niente seguir hasta los 70 aos. En mujeres con histerec-
toma total por patologa benigna no relacionada con VPH,
finalizar cribado. Interpretacin en el laboratorio
128
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS EN GINECOLOGA CITOLOGA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Tabla 4. Clasificacin citolgica (Bethesda, 2001). exploracin esencial y obligada que complementa el scre-
ening citolgico elevando la sensibilidad y especificidad del
IDONEIDAD DE LA MUESTRA
diagnstico.
Satisfactoria para evaluacin (sealar la presencia o ausen-
cia de clulas endocervicales o metaplsicas). Es aplicable al estudio de otras localizaciones como
Insatisfactoria para valoracin... (especificar el motivo): pene (peniscopia) y ano (anuscopia).
Muestra rechazada o no procesada... (especificar el
motivo).
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria
Material
para valoracin de anormalidades epiteliales debido a... Colposcopio
(especificar el motivo).
Es un aparato que consta de un sistema ptico bino-
CATEGORIZACIN GENERAL (opcional)
cular con aumento variable desde 5 hasta 40 y 50. El
Negativa para lesin intraepitelial o malignidad. aumento ms pequeo se usa para la observacin de to-
Clulas epiteliales anormales. do el cuello y los mayores permiten realzar detalles y la vas-
Otras. cularizacin a travs de un filtro verde. La fuente luminosa
INTERPRETACIN/RESULTADO del aparato suele ser de luz fra que proporciona mejor lu-
minosidad y claridad.
Negativa para Lesin Intraepitelial o Malignidad
Organismos Instrumental auxiliar
Trichomonas vaginalis
Hongos morfolgicamente compatibles con Cndidas Se necesitan espculos atraumticos de distinto tama-
Flora sugestiva de vaginosis bacteriana o, material para la realizacin de la triple toma de Wied y
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces
examen en fresco, pinza para la pincelacin y secado de la
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
superficie epitelial a estudiar; espculos cervicales para vi-
Otros hallazgos no neoplsicos (Opcional)
Cambios celulares reactivos asociados a: sualizar el endocrvix (pinza de Burke o pinza de Kogan);
inflamacin (incluye reparacin tpica), pinza saca-bocados para biopsias en exocrvix y pinza pa-
radiacin, ra biopsias endo-cervicales; solucin de cido actico al
dispositivo intrauterino. 3% para la superficie crvico-vaginal, al 5% para la vulva y
Clulas glandulares post histerectoma. solucin de lugol.
Atrofia.
Clulas epiteliales anormales
Mtodo de exploracin
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC): Se introducen las valvas o el espculo vaginal adecua-
de significado indeterminado (ASC-US), do para la visualizacin correcta del crvix evitando el trau-
no puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto matismo en su colocacin. El lavado con una gasa mojada
grado (ASC-H).
en suero fisiolgico arrastra el moco cervical y permite una
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL):
incluye: cambios por virus del papiloma humano/displa- visin directa de la superficie cervical (Figura 3) o de la tra-
sia leve / neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1. ma vascular con el filtro verde.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL):
A continuacin se realiza la triple toma de Wied y la
incluye: cambios por displasia moderada y severa, car-
cinoma in situ; CIN 2 y CIN 3. toma en fresco. La hemorragia que se provoca con la es-
Carcinoma escamoso.
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC) (especificar endocervi-
cal, endometrial o sin especificar).
Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia (especificar
endocervical o sin especificar).
Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
Adenocarcinoma.
Otros
Clulas endometriales normales en mujer = 40 aos.
129
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
130
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS EN GINECOLOGA CITOLOGA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
131
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ESTUDIO MICROBIOLGICO
DE CRVIX Y VAGINA
Est indicado en casos de vaginitis sintomtica con
leucorrea anormal, prurito, mal olor, dispareunia; en el es-
tudio de la enfermedad plvica inflamatoria y enfermeda-
des de transmisin sexual; en los casos de endometritis
tras actuacin obsttrica o ginecolgica (partos, abortos,
ciruga); previo a manipulacin endouterina (colocacin de
DIU); en el seguimiento habitual del embarazo y actuacin
frente a la amenaza de parto pretrmino y la rotura prema-
tura de membranas.
Podemos realizar estudio del pH vaginal, citologa y Figura 6.
colposcopia, exudado en fresco, cultivo y deteccin de an-
tgenos.
BIOPSIA
Genitales Externos: Ante toda lesin sospechosa.
Endometrio y Endocrvix: Se realiza para el estudio
de lesiones orgnicas y procesos funcionales; requiere
anestesia regional o locoregional en quirfano, histerome-
tra, dilatacin cervical y obtencin de muestras con histe-
roscopia preferentemente o microlegra.
Mamaria: Se puede realizar sobre lesiones palpables y
no palpables que se evidencien en la mamografa. Pode-
mos obtener la muestra mediante tru-cut o puncin aspi-
rativa con aguja fina (PAAF). Figura 7.
132
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS EN GINECOLOGA CITOLOGA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Figura 11.
Figura 8.
Figura 12a.
Figura 9.
Figura 12b.
Figura 10.
En el ovario podemos valorar su tamao, nmero de fo-
lculos en relacin al ciclo normal y estimulado (Figura 15 ) la
siempre la misma metdica para una mejor orientacin. La relacin corteza-estroma, y la presencia de tumoraciones.
ms recomendada, es con la sonda en la parte inferior,que
El Doppler color nos proporciona informacin sobre los
aparezca en un corte longitudinal,la snfisis del pubis a la
vasos iliacos y la direccin de los flujos (Figura 16) y sobre
derecha detrs la vejiga de la orina (Figura 10) y posterior a
el perfil de la onda del vaso (Fgura 17).
esta el tero, En el tero puede fcilmente identificarse el
cuello y la cavidad (Figura 11 ) En el cuello todo el canal en- Los modernos ecgrafos calculan tambin los ndices
docervical (Figura 12) y en el endometrio las fases del ciclo de resistencia o pulsatilidad pero no es este el lugar ade-
(Figuras 13 y 14). cuado para explicarlo.
133
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 16.
Figura 13.
Figura 17.
Figura 14.
Figura 18.
Figura 15.
134
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS EN GINECOLOGA CITOLOGA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Ecografa mamaria
Figura 21.
MAMOGRAFA
La mamografa (Figura 20) es el metodo de eleccin en
la actualidad para el screening del cancer de mama y est
indicada en los casos de mujeres con factores de riesgo;
cuando la palpacin es dudosa o sospechosa y en el con-
trol posterior.
En la galactografa (Figura 21 )se inyecta contraste ra-
diopaco en los conductos galactforos a estudiar y la neu-
Figura 22.
135
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Edad de cobertura: de 50 a 69 aos, y con cadencia Aragn JA, Vilaplana Vilaplana E. La infeccin por papiloma-
cada 2 aos (Plan integral del cncer y Consejo de Euro- virus. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia (SEGO), Sociedad Espaola de Ci-
pa). La tendencia es, en los lugares que lo permita la in-
tologa (SEC) y Asociacin Espaola de Patologa Cervical y
fraestructura, bajar la edad hasta los 40 aos. Colposcopia (AEPCC). Documentos de Consenso SEGO
Aunque la ACS (Amrican Cancer Society) y otras or- 2002, Ed. Meditex-Sanex, (Depsito Legal: M-35643-1998;
ISSN: 1138-6185). Madrid, 2003; (Marzo):41-104.
ganizaciones aconsejan su realizacin desde los 40 aos,
en Europa se encuentra en estudio la realizacin de ma- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Canada. Cervical
Cancer Screening. Health Care Guidelines (Update 2002).
mografa de 40 a 50 aos antes de aceptar su generali-
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2004), aconsejan una mamografa cada 2 aos, desde los
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Rabe T. Memorix. Ginecologa. Ed. Iatros. 1992.
Recomendaciones para la organizacin de un Servicio de Obste-
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tive Care. Periodic Assessments. ACOG Committee Opinion Redondo-Lpez V, Cook RL, Sobel JD. Emerging role of Lacto-
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136
Captulo 18
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN.
GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO
DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES.
IMPLANTACIN
Gil Snchez A, Parrilla Paricio JJ
137
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Meiosis
138
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
in vitro han demostrado que el perfil esteroideo de lquido Esta pared externa que hace relieve, se hincha rpidamen-
folicular con las mayores concentraciones de estrgenos y te, y una pequea zona de la cpsula, denominada estig-
los ndices andrgenos/estrgenos mas bajos es el que se ma, forma una protuberancia. En treinta minutos, ms o
asocia a una mejor calidad de los ovocitos, proporcionan- menos, comienza a rezumar lquido folicular a travs del
do una mayor tasa de embarazos. estigma y unos minutos ms tarde, cuando el folculo se
Hasta esta etapa, el folculo era estimulado principal- hace ms pequeo por la prdida de lquido, el estigma se
mente por la FSH sola, que acta favoreciendo la sntesis rompe ampliamente y un lquido ms viscoso que lleva el
de sus propios receptores en las clulas de la granulosa y ovocito y la corona radiada se vierte al abdomen.
en combinacin con el estradiol del antro, induce su proli-
feracin y secrecin. La LH, que ahora tambin acta en Espermatognesis
combinacin con los estrgenos, estimula la proliferacin
1. Embriologa
de las clulas tecales y el aumento de secrecin folicular.
Por tanto, una vez que comienzan a crecer los folculos an- Al igual que en la gnada femenina, en la sexta sema-
trales, su crecimiento se produce rpidamente. na de vida se produce la migracin de las clulas germina-
Llegado a este punto, uno de los folculos reclutados les primordiales desde el saco vitelino hasta el testculo en
comienza a crecer ms que los restantes. Al parecer, se- desarrollo, donde se dividen en numerosas ocasiones pro-
creta ms estrgenos causando una retroaccin positiva duciendo un gran nmero de espermatogonias que se irn
de l mismo. Este folculo dominante ser seleccionado y situando entre los tbulos seminferos en desarrollo. La di-
estar destinado a ovular a partir de este momento, no pu- ferenciacin de la gnada, por el contrario, es ms precoz
diendo ser sustituido por ninguno de los dems folculos en que la femenina, quedando el testculo totalmente consti-
crecimiento, de manera que, mientras l prosigue su des- tuido en los fetos de ocho semanas. Adems, las esper-
arrollo, los restantes iniciarn un proceso de atresia. Si al- matogonias no desaparecern nunca del testculo, forman-
teramos estos mecanismos ovricos de seleccin folicular do un grupo de clulas madre con capacidad para la
mediante la administracin de gonadotrofinas exgenas, formacin de espermatocitos primarios.
conseguiremos el desarrollo casi simultneo de mltiples
folculos en ambos ovarios. 2. Meiosis
Una vez alcanzada la maduracin definitiva, el folculo En el hombre se identifican tres tipos celulares, que no
preovulatorio de Graaf seleccionado, produce elevadas seran ms que diferentes estadios de un mismo tipo de
cantidades de estrgenos que al estimular la hipfisis da- clula. El espermatogonio tipo A, es la clula ms primitiva,
rn lugar al pico preovulatorio de FSH y LH. El folculo ma- pudiendo ser grande, oscuro, claro o plido. El plido se
duro ir disolviendo por accin de enzimas proteolticas la separa de la membrana basal del tbulo seminfero y da lu-
pared folicular y la porcin de pared del ovario bajo el que gar a otro tipo, el espermatogonio tipo B, que proporciona
est situado simultneamente, acercndose a su superfi- los espermatocitos primarios sobre los que se inicia la pri-
cie. Mientras, las clulas de la granulosa aumentan de ta- mera divisin meitica, que da lugar a dos espermatocitos
mao y adquieren inclusiones lipdicas, y la teca se vacuo- secundarios, sobre cada uno actuar la segunda divisin
liza y vasculariza intensamente. meitica, dando origen a dos espermtides.
Poco antes de la ovulacin, el folculo se aprecia como A diferencia de la meiosis femenina, este proceso que
una formacin vesicular transparente e hipermica de 1-2 se inicia en la pubertad, continuar ininterrumpidamente a
cm de dimetro, que protruye en la superficie del ovario. lo largo de toda la vida del varn, su duracin es depen-
diente de la profase de la primera divisin, y dura alrededor
de 10 a 20 das, mientras que todo el resto del proceso tar-
da slo entre uno y dos das.
139
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
140
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
141
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ce la reaccin acrosmica. Una vez que esta se produce, turales, dependientes del nmero de cromosomas o de su
se liberar hialuronidasa (enzima encargada de la dispersin estructura, respectivamente, adems durante el proceso
de la corona) y acrosina (proteinasa encargada de la pene- de fecundacin se habr determinado el sexo del nuevo
tracin en la zona pelcida), que junto al movimiento esper- individuo segn sea XX o XY.
mtico (movimientos oscilatorios laterales rpidos alrededor
Tras la primera segmentacin, el cigoto formado cons-
del istmo, similares a los de una guadaa) harn que el es-
tar de dos blastmeros, los cuales pueden observarse
permatozoide penetre de forma rpida a travs de la zona
hacia las 30 horas de la fecundacin; si los dos blastme-
pelcida. En este momento, la regin posacromial de la ca-
ros se separan, cada uno puede formar un embrin com-
beza se une con la membrana del ovocito, y el ncleo del
pleto (del 25 al 30% de los gemelos monocigotos se de-
espermatozoide se incorpora al ovoplasma. Cuando esto
ben a la separacin en este estado). Esta segmentacin
sucede, el ovocito secundario completa la segunda divisin
en el ser humano se caracteriza por ser completa, unifor-
meitica, formando el ovocito maduro y el segundo cor-
me e indeterminada, ya que la totalidad de los segmentos
psculo polar. El ncleo del ovocito maduro inicia la des-
del cigoto o blastmeros tienen el mismo tamao y su des-
condensacin de sus cromosomas, originando el proncleo
tino no est fijado, de manera que la segregacin es ms
femenino. El material cromatnico de la cabeza del esper-
flexible y menos precisa.
matozoide se descondensa y se forma el proncleo mas-
culino. Este fenmeno puede contemplarse a las 17 horas
de la inseminacin. Los cromosomas de cada proncleo se
TRANSPORTE DEL CIGOTO
disponen alrededor del huso acromtico, equidistante de
los centrolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se Es difcil conocer exactamente la cronologa del recorri-
fusionan, y a continuacin se dividen longitudinalmente do del concepto por la trompa. En la mujer, el cigoto no sa-
dando lugar a dos ncleos con un nmero diploide de cro- le de la porcin ampular hasta 48 horas despus de la fe-
mosomas, inicindose as la primera segmentacin celular cundacin, cuando puede observarse un cigoto de 4
como una mitosis ordinaria. blastmeros. Parece ser que este lento recorrido por la
porcin ampular de la trompa, se debe sobre todo a su re-
Al mismo tiempo, la fusin de las membranas del ooci-
tencin en la unin istmoampular. El paso por la porcin is-
to y del espermatozoide desencadena la reaccin cortical,
tmica es ms rpido, en menos de 24 horas llega al tero,
la liberacin de sustancias de los grnulos corticales, or-
donde se halla formando una masa celular, la mrula, con
ganelas ubicadas justo debajo de la membrana celular del
un nmero habitualmente inferior a 32 blastmeros.
vulo. La reaccin cortical genera a su vez, una reaccin
de la zona inducida por enzimas, entre las que se encuen- De las divisiones de las etapas iniciales de la segmen-
tra la ZP2, que consiste en el refuerzo de la zona por entre- tacin surgen dos grupos distintos de clulas: uno forma-
cruzamiento de las protenas estructurales y la desactiva- r el embrin (clulas grandes, escasas en nmero, que se
cin de fijadores para los receptores del espermatozoide, dividen ms lentamente y conservan la pluripotencia del
lo que impide la polispermia. vulo fecundado), y el otro, las membranas nutritivas y pro-
tectoras que lo rodean (clulas ms pequeas y numero-
La unin de los cromosomas marca la lnea divisoria
sas, ubicadas superficialmente, que se dividen ms rapi-
entre la fecundacin y el comienzo del desarrollo embrio-
damente y que sufren una reduccin en la totipotencialidad
nario. El vulo fecundando o cigoto es un embrin unicelu-
a medida que se diferencian en clulas trofoblsticas).
lar con 46 cromosomas, aunque puede haber errores du-
rante la fecundacin y en el proceso de reordenamiento Durante su trayecto tubrico, la trompa tiene una fun-
cromosmico, originando anomalas cuantitativas o estruc- cin de soporte nutritivo importante que da tiempo para
que el endometrio se vuelva receptivo y el blastocisto pue-
da implantarse, este tiempo es de alrededor de 80 horas,
90% de las cuales transcurren en la ampolla. Adems de
las secreciones de las clulas del endosalpinx, el cigoto se
nutre de sus propias reservas deutoplsmicas y progresa
gracias a los movimientos de los cilios y al peristaltismo tu-
brico, que no es uniforme en todo el trayecto. Durante es-
te recorrido, adems, pierde las clulas de la corona radia-
da. La zona pelcida an est presente, y permanecer
hasta el inicio de la implantacin.
Al llegar al tero, la mrula mantiene su multiplicacin,
Figura 5. Fecundacin. pero las clulas del interior no pueden nutrirse correcta-
142
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
4 blastmeros
plantar perfectamente; slo los embriones con monosom-
2 blastmeros 8 blastmeros as de los autosomas no implantan, posiblemente por su
Fertilizacin
mrula gran letalidad. Las monosomas de los gonosomas, como
el Sd de Turner, s tienen capacidad de implantacin.
blastocisto
El blastocisto, en fase preimplantacional, posee un tro-
foblasto muy activo que produce seales que estimulan al
vulo ovulacin implantacin
endometrio hacindolo ms receptivo y mediante la HCG
mantiene al cuerpo lteo, que adems de evitar la mens-
Figura 6. Transporte del cigoto.
truacin, permite que la secrecin de estrgenos y pro-
gesterona no slo persista, sino que aumente.
mente, se produce un acmulo de lquidos, secretados por El endometrio, por su parte, en la mitad de la fase ltea,
las clulas trofoblsticas o procedentes de la luz uterina. tiene un grosor de 10 a 14 mm y la actividad secretora ha
Los espacios intercelulares se agrandan y agrupan, y las llegado a su punto mximo, las clulas endometriales son
clulas se reorganizan en la superficie creando en el inte- ricas en glucgeno y lpidos. Esta transformacin de la mu-
rior una cavidad, denominada cavidad blastocstica, pa- cosa uterina, denominada reaccin decidual, que le confie-
sando a llamarse la mrula blastocisto. Las clulas que ro- re al endometrio el nombre de decidua, se inicia antes de la
dean la cavidad se distinguen entre las que darn lugar al implantacin y debe considerarse una reserva nutricional
trofoblasto, y, las que formarn el embrin o clulas em- para la etapa prehemtrofa del embrin. No solo, la muco-
brioblsticas. En este estadio preimplantatorio, el blasto- sa participa de esta reaccin, los fibroblastos del estroma,
cisto tiene 107 clulas, las cuales 69 son clulas trofobls- tras la implantacin, se transforman en clulas deciduales
ticas murales, y 30 trofoblsticas polares, situadas por poligonales cargadas de glucgeno, que representan una
debajo de las ocho clulas embrionarias o masa formado- barrera a la penetracin trofoblstica. Esta reaccin se pue-
ra. En este estadio preimplantatorio, la superficie interna de de impedir si se administran estrgenos a altas dosis, fen-
la masa formadora se reviste de una capa interna de clu- meno que recibe el nombre de intercepcin.
las polidricas, el endodermo embrionario.
La ventana de receptividad del endometrio se limita so-
lamente entre los das 16 y 20 de un ciclo normal de 28 d-
as, y entre los 16-19 de los ciclos estimulados con gona-
IMPLANTACIN dotropinas exgenas. Esta, se manifiesta por la formacin
Se define la implantacin como el proceso por el cual de microvellosidades del epitelio superficial en las que se
un embrin en fase de blastocisto se adhiere a la pared observa un cambio qustico, los pinpodos, que probable-
uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema cir- mente absorban lquido de la cavidad uterina y fuercen al
culatorio de la madre, para formar la placenta, y continuar blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endo-
as su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha metrio.
mltiples mecanismos interrelacionados, que van a depen- Durante la ventana de implantacin, aparece tambin
der tanto del cigoto como del endometrio. un pico especfico de expresin de citoquinas, factores de
Los lugares mas frecuentes de implantacin se locali- crecimiento, molculas de adhesin, en especial las inte-
zan en el tercio medio y superior de la pared posterior, que grinas y receptores, que interactuarn con lo los compo-
son los lugares eutpicos. Para lograrlo, el blastocisto de- nentes extracelulares del blastocisto, especialmente lamini-
be encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y con- na y fibronectina. Este pico es inducido tambin por el
tactar con el epitelio endometrial, en condiciones hormo- embrin, que crea as un patrn endometrial favorable pa-
nales especficas, es decir, durante la ventana de ra su propia implantacin. La enumeracin de estas mol-
implantacin, que comprende de los das sexto a dcimo culas, que han sido identificadas virtualmente en todos los
postovulacin, o lo que es lo mismo, en los das 18 19 tejidos asociados con la implantacin, es engorrosa y, a
del ciclo, de dos a tres das despus de que el vulo ferti- menudo confusa, por lo que resulta til considerar estas
lizado entre en el tero o de 5 a 7 das despus de la fe- sustancias simplemente, como las herramientas bioqumi-
cundacin, siendo esto imposible en el resto del ciclo cas mediante las cuales se produce el proceso fsico de
menstrual. adhesin e invasin.
Por tanto, es necesario un blastocisto funcionalmente La implantacin transcurre en cuatro fases distintas, re-
competente para el inicio del proceso de implantacin, lacionadas y consecutivas, denominadas: aposicin, adhe-
aunque funcionalidad no implica normalidad, puesto que sin, rotura de la barrera epitelial e invasin o migracin
blastocistos cromosmicamente anormales pueden im- para denotar su naturaleza benigna. La yuxtaposicin y
143
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
adhesin del blastocito al epitelio uterino, alrededor de 2 a cios intervellosos, esta rodeada por tejido trofoblstico, es-
4 das despus de que la mrula entre en la cavidad uteri- to es, tejido fetal.
na requiere que el blastocisto pierda la zona pelcida, pro-
Una vez que el blastocisto se ha puesto en contacto
cedimiento denominado hatching. Para explicarlo, se des-
con la sangre materna, el estmulo luteotrfico para el man-
criben dos mecanismos no excluyentes, uno mecnico, en
tenimiento del cuerpo lteo procede del propio trofoblasto,
el que el blastocisto expandido ejerce presin sobre la zo-
que segrega gonadotrofina corinica. Su aparicin en san-
na pelcida debilitndola y otro bioqumico, mediado por la
gre materna, se acompaa con un incremento paralelo y
secrecin de proteasas (tripsina) para digerirla.
mantenido, tanto de 17-beta-estradiol como de progeste-
Durante la fase de aposicin el blastocisto busca su rona, que se prolonga hasta que es relevado por la pla-
lugar de implantacin, orientndose de forma especfica, el centa unas semanas ms tarde. El cuerpo amarillo gesta-
trofoblasto polar situado por debajo del embrioblasto es el cional, bajo el estmulo de la HCG, sintetiza tambin
que se pone en contacto con la decidua para iniciar el pro- cantidades crecientes de relaxina, hormona uteroinhibido-
ceso de adhesin, y ser lo que posteriormente dar lugar ra con accin a nivel miometrial que desempea un papel
al corin frondoso y luego a la placenta. Cuando el blasto- importante en el mantenimiento de la gestacin.
cisto entra en estrecho contacto con el endometrio, las
A partir de la implantacin, la supervivencia ulterior del
microvellosidades de su superficie se aplanan y se entre-
embrin depende de factores capaces de suprimir la res-
cruzan con las de la superficie luminal de las clulas epite-
puesta inmune materna a los antgenos paternos, evitando
liales. Llega un momento en el que las membranas celula-
el rechazo, pero limitando la invasin trofoblstica para evi-
res se aproximan mucho y se forman complejos de unin
tar la enfermedad trofoblstica.
o gap junctions, a travs de las molculas de adhesin. El
embrin en desarrollo ya no puede ser desalojado de la su- El embrin y la madre poseen una dotacin gentica e
perficie de las clulas epiteliales lavando el tero con solu- inmunolgica distinta, el tero no es un rgano inmunol-
ciones fisiolgicas. gicamente privilegiado y durante el embarazo, la madre po-
see una inmunidad celular y humoral normales, pudiendo
Una vez adherido, el epitelio endometrial constituye
desarrollar una respuesta inmunolgica ante antgenos ex-
una barrera que el embrin debe atravesar para proce-
traos, incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar
der con el proceso implantatorio. Para ello debe abrirse
esta vigilancia inmunolgica materna son fundamental-
camino induciendo la apoptosis de las clulas endome-
mente dos: la ausencia de antgenos de transplante clsi-
triales adyacentes y digiriendo la matriz intercelular que las
cos en el sincitiotrofoblasto (HLA I y II) y la expresin de un
mantiene unidas. Esta invasin del estroma endometrial, la
rotura de la membrana basal y la posterior penetracin de
los vasos sanguneos maternos son mediados por las se-
rinproteasas y metaloproteinasas y est limitada por la ac-
cin de inhibidores de estas proteinasa, en especial PAI
(plasminogen activator inhibitor) y TIMP (tissue inhibitors
metalloproteinases), as como por la barrera que forman
las clulas deciduales. Adems durante la implantacin
aparece un infiltrado de leucocitos, formado principalmen-
te por clulas natural killer, macrfagos, linfocitos T, que li-
beran una batera de quimiocinas que contribuyen a dirigir
el proceso.
Durante dos das el blastocisto penetra en la decidua,
las clulas ms externas del trofoblasto se multiplican rpi-
damente, perdiendo la definicin de los lmites celulares y
dando lugar a una masa sincitial multinucleada; el sincitio-
trofoblasto, que recubre al trofoblasto celular o citotrofo-
blasto. En el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas, y
el citotrofoblasto reemplaza el endotelio materno de las ar-
teriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. En uno o
dos das el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo
que la sangre inunde las lagunas trofoblsticas, con lo que
se inicia la placentacin hemocorial de los humanos, que
se caracteriza porque la sangre materna, libre en los espa- Figura 7. Implantacin.
144
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
145
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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146
Captulo 19
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA
A LO LARGO DE LA GESTACIN.
FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Borrs D, Perales A
147
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1.
Figura 2.
cho los elementos nutricios y oxgeno necesarios. Mien- partir de los costados de los troncos vellosos representan
tras tanto, las clulas citotrofoblsticas en las vellosidades vellosidades libres (terminales) y a travs de ellas se pro-
se introducen progresivamente en el sincitio suprayacente duce el intercambio de elementos nutritivos, etc.
hasta llegar al endometrio materno formando una delgada
envoltura citotrofoblstica externa. Esta envoltura rodea La cavidad corinica, se torna mucho ms grande y
gradualmente al trofoblasto por completo y une firmemen- hacia el vigsimo das el embrin est unido a su envoltu-
te el saco corinico al tejido endometrial materno. Las ve- ra trofoblstica nicamente por el estrecho pedculo de fi-
llosidades que van desde la placa corinica a la decidua jacin que se convertir en el cordn umbilical. Hacia el co-
basal (lmina decidual) se denominan tronco de las vello- mienzo del segundo mes, el trofoblasto se caracteriza por
sidades o vellosidades de anclaje. Las que se ramifican a abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le
148
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
dan aspecto radiado. La superficie de las vellosidades es- na decidua capsular. En una etapa ulterior, el corion leve,
t formada por el sincitio que descansa sobre una capa de se pone en contacto con la pared uterina (decidua parie-
clulas citotrofoblsticas, las cuales, a su vez, cubren la tal), y las dos capas se fusionan. En estas circunstancias
parte central del mesodermo vascularizado. El sistema ca- queda obliterada la cavidad uterina. En consecuencia, la
pilar que se desarrolla en el centro de los troncos de las ve- nica porcin del corion que participa de los procesos in-
llosidades pronto se pone en contacto con los capilares de tercambio es el corion frondoso, que junto con la decidua
la lmina corinica y del pedculo de fijacin, lo cual da ori- basal, forma la placenta.
gen al sistema vascular extraembrionario.
En los meses siguientes, de los troncos de las vellosi- Biologa del trofoblasto
dades salen abundantes prolongaciones pequeas., En
De todos los componentes de la placenta, el trofoblas-
estas vellosidades neoformadas, al comienzo del cuarto
to es el ms variable en cuanto a estructura, funcin y des-
mes, desaparecen las clulas citotrofoblsticas y algunas
arrollo. Su invasividad proporciona adhesividad del blasto-
clulas del tejido conectivo. Las nicas capas que separa-
cisto a la decidua de la cavidad uterina.
rn la circulacin materna y fetal son el sincitio y la pared
endotelial de los vasos sanguneos. Con frecuencia el sin-
citio se adelgaza y grandes segmentos que poseen varios Formacin del sincitio
ncleos pueden desprenderse y llegar a los lagos sangu- Un grupo de investigadores, demostraron in vitro la
neos intervellosos. Estos segmentos, llamados nudos sin- conversin de citotrofoblastos en sincitio. Establecieron
citiales, entran en la circulacin materna y por lo comn que al menos una parte de este proceso involucra la ac-
degeneran sin causar sntoma alguno. cin de la monofosfato cclico adenosina (AMPc). Otros
autores, desarrollaron sistemas para evaluar la implanta-
Corin frondoso y decidua basal cin del blastocisto in vitro. Los citotrofoblastos aislados,
puestos en un medio que contena suero, migraron para
En las primeras semanas de desarrollo, las vellosidades
acercarse unos a otros y formaron agregados. En ltima
cubren la superficie del corion. A medida que avanza la ges-
instancia, los agregados se fusionaban y en 3-4 das se
tacin, las vellosidades del polo embrionario crecen, lo cual
formaba un sincitio. El sincitio, tambin se forma en au-
originan el corion frondoso; las del polo anembrionario o ve-
sencia de suero, siempre en que los componentes de la
getativo degeneran ya que con el crecimiento del saco es-
matriz extracelular estn presentes, para servir como ma-
tas vellosidades se comprimen y hacia el tercer mes esta
lla para la migracin del citotrofoblasto. El sincitio produ-
porcin del corion es lisa, denominada corion leve o calvo.
cido in Vitro, est cubierto de microvellosidades, al igual
Las diferencias entre los polos embrionario y anem- que in vivo. La agregacin citotrofoblstica depende de la
brionario del corion se manifiesta asimismo en la estructu- sntesis de protenas, e involucra una molcula de adhe-
ra de la decidua, que es la capa funcional del endometrio sin celular dependiente de calcio, la E-cadherina. Entre
y se desprende durante el parto. La decidua que cubre el las clulas se desarrollan desmosomas, y la expresin de
corion frondoso, llamada decidua basal, consiste en una E-cadherina disminuye a medida que se fusionan los cito-
capa de clulas voluminosas, las clulas deciduales, con trofoblastos.
abundantes lpidos y glucgeno. Esta capa, la lmina deci-
En una revisin breve de los procesos de implantacin
dual, est ntimamente unida al corion. La porcin de la de-
cidua sobre el polo anembrionario o vegetativo se denomi- en seres humanos, destaca que el proceso de invasin tro-
foblstica en las clulas del endometrio, se facilita por la
Corin Corin
degradacin de la matriz extracelular del endometrio/deci-
leve frondoso dua, catalizada por: activador del plasmingeno tipo uroci-
nasa, receptor de activador del plasmingeno-urocinasa y
metaloproteinasas, producidas por citotrofoblastos selec-
cionados en diversos estadios de la implantacin/placen-
tacin. Estas funciones de los citotrofoblastos invasores
del endometrio, son indistinguibles de las clulas cancero-
sas metastsicas. A medida que el citotrofoblasto se des-
plaza a travs de la decidua, poblaciones seleccionadas de
estas clulas se unen a diversos componentes de la matriz
extracelular de las clulas estromales de la decidua. Esto
facilita la migracin y, con ello, el establecimiento de ancla-
Figura 3. Corin jes de la placenta para la decidua.
149
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
150
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
intervelloso es de 20-30 mmHg. A su vez, la presin veno- mitiva. Este proceso ocurre sobretodo en el desarrollo
sa uteroplacentaria es de 8 mmHg. As, la sangre oxigena- fetal, aunque el reclutamiento de angioblastos desde la
da es impulsada desde las arterias espirales en la placa ba- mdula sea y la sangre perifrica en respuesta a un
sal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos, proceso isqumico, ha sido descrito en adultos. La vas-
retornando por aperturas venosas en la placa basal. culognesis consiste en tres pasos importantes: 1) in-
duccin de los hemangioblastos y angioblastos (a travs
El bienestar del embrin y el feto dependen ms del
de factores de crecimiento de los fibroblastos); 2) forma-
bao adecuado de las vellosidades en rama con sangre
cin de los vasos primordiales (principalmente mediante
materna que de cualquier otro factor. La reduccin de la
factores de crecimiento vascular endotelial, y sus recep-
circulacin teroplacentaria origina hipoxia fetal y CIR. Las
tores VEGF/VEGFR), y 3) transicin de vasculognesis a
reducciones graves de la circulacin teroplacentaria cau-
angiogenesis. La angiognesis consiste en el desarrollo
san muerte del feto. Los espacios intervellosos de la pla-
de vasos nuevos a partir de vasos preexistentes.
centa desarrollada cuentan con un rea superficial que va-
ra entre 4 y 14 m2, conteniendo aproximadamente 150 ml La vascularizacin placentaria va aumentando desde el
de sangre, y con una velocidad de recambio de tres a cua- inicio hasta el final del embarazo tanto en nmero como en
tro veces por minuto. Durante el embarazo, las contraccio- densidad, particularmente en el lado placentario. Estos
nes intermitentes del tero disminuyen el flujo sanguneo cambios van acompaados de un incremento exponencial
uteroplacentario, pero no expulsan del espacio intervelloso en el flujo sanguneo tanto en la arteria umbilical como en
cantidades importantes de sangre. En consecuencia, du- la uterina y por el aumento de la expresin placentaria de
rante las contracciones uterinas, disminuye el paso de ox- factores angiognicos, VEGF y sus receptores.
geno al feto, pero no suspende el proceso.
El desarrollo de nuevas tcnicas ha permitido en estos
ltimos aos un mejor aislamiento de sustancias que se aso-
Vasculognesis y angiognesis de la placenta
cian a vasculognesis y angiognesis placentaria: Factores
Durante la vasculognesis, las clulas progenitoras de crecimiento endotelial vascular (vascular endotelial
vasculares angioblastos forman una red vascular pri- growth factors VEGF) y factores de crecimiento placentario
Figura 4. Esquema de corte transversal de placenta que muestra: 1) relacin de corion velloso con la decidua basal; 2) circulacin placentaria fetal, y 3)
circulacin placentaria materna.
151
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
(placental growth factors, PGF), familias de factores de no puedan atravesar la membrana placentaria en canti-
crecimiento vascular endotelial que son sintetizadas por ve- dades detectables. Acta como barrera verdadera slo
llosidades trofoblsticas y por macrfagos maternos y feta- cuando las molculas tienen cierto tamao, forma y carga.
les, factor bsico de crecimiento fibroblstico (bFGF), factor Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se en-
de crecimiento hepatocitario (HGF) y angiopoyetinas: cuentran en la circulacin materna, no atraviesan la pla-
Los VEGF (A, B, C y D) tienen su accin principal en los centa en concentraciones suficientes para afectar al em-
procesos de angiognesis. Se ha visto en estudios re- brin o al feto.
cientes una asociacin entre niveles disminuidos de La mayor parte de los frmacos y otras sustancias del
VEGF y aumentados de su factor inhibidor sVEGFR-1 plasma materno, atraviesan la placenta y se encuentran en
con preeclamsia y retraso de crecimiento. VEGFs son el plasma fetal. Fotomicrografas electrnicas del sincitio-
mitgenos y estimuladores especficos de la permeabi- trofoblasto muestran que en su superficie libre tiene mu-
lidad vascular as como de la produccin y migracin chas microvellosidades, ms de 1.000 millones/cm2 al tr-
de las clulas endoteliales vasculares. mino que aumentan el area de intercambio entre la
Los PGF actan como mitgenos de clulas endote- circulacin materna y fetal. A medida que avanza el emba-
liales. Se relacionan niveles bajos de PGF con pree- razo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez ms
clamsia. y los mltiples capilares fetales se encuentran muy cerca
Angiopoyetinas 1 y 2, nueva familia de factores angio- de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
gnicos descubierta recientemente, parecen actuar co- Durante el tercer trimestre, se agregan mltiples ncle-
mo mediadores entre los pericitos y las clulas endote- os en el sincitiotrofoblasto para formar profusiones multi-
liales. Parece ser que los pericitos son fundamentales nucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales. En
en el mantemiento de la estabilidad de los vasos y que forma continua, estos agregados se rompen y son llevados
las clulas endoteliales necesitan de su presencia para del espacio intervelloso a la circulacin materna. Algunos
un crecimiento correcto. de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos,
FGFs son tambin potentes factores angiognicos in vivo donde son destruidos por enzimas locales con rapidez.
y en in vitro, estimulan la proliferacin tanto de las clulas Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la
endoteliales de las arterias uterinas como de las arterias superficie de las vellosidades. Consiste en fibrina y otras
feto-placentarias. VEGF y bFGF tambin regulan la circu- sustancias no identificadas que se tien con eosina de
lacin placentaria y han sido implicados en la estimula- manera intensa. Principalmente resulta del envejecimiento
cin de produccin endotelial de (xido Ntrico). As mis- reduciendo las funciones transferenciales de la placenta.
mo, el NO puede regular la expresin de VEGF y bFGF.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, ex-
Otras: citocinas como la TNF- y TGF-1 las cuales cretar sustancias de desecho a la sangre materna y modi-
podran estar involucradas en la regulacin del VEGF al car el metabolismo materno en diferentes estadios de la
inicio del embarazo y facilitar la placentacin (Chung gestacin por medio de su produccin hormonal. Es un r-
2000), enzimas como la ciclooxigenasa, pptidos va- gano muy complejo con mltiples funciones:
soactivos como el pptido intestinal vasoactivo (vaso-
active intestinal peptide, VIP), endotelinas (ET), eico- Transporte e intercambio de sustancias.
sanoides, prostaglandinas (PG) tromboxanos (TX), Endocrina.
xido ntrico (NO), adenosina y sistema renina-angio- Inmunolgca.
tensina (Ferr, 2001). Se realiz un estudio en pacien-
tes con muerte fetal intratero antes de la semana 20
Transporte e intercambio de sustancias
determinando NO y VEGF, y se lleg a la conclusin
de que una disminucin temprana del NO y VEGF pue- La placenta es el rgano a travs del cual se produce
de ser responsable de una inadecuada placentacin el intercambio de los gases respiratorios y nutrientes entre
pudiendo llevar a la muerte fetal (Tranquilli, 2004). los sistemas maternos y fetales. As, el cambio transpla-
centario proporciona todas las demandas metablica para
el crecimiento y desarrollo fetal. En mamferos, el mayor
FISIOLOGA determinante del crecimiento intrauterino fetal es el aporte
DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA placentario.
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barre- Al menos, 10 variables son importantes para determi-
ra placentaria, esta expresin es inadecua debido a que nar la eficacia de la placenta humana como rgano de
hay muy pocos compuestos endgenos o exgenos que transporte:
152
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
153
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Metabolismo
intracelular placentario
Pasivo Facilitada Activo Transcelular Intercelular
Figura 5. Esquema que muestra el paso transplacentario de sustancias por diferentes rutas, incluyendo difusin simple, transporte activo, difusin facili-
tada, endocitosis o filtracin.
154
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
tanto maternas como fetales, entre ellas la hormona de Hormona de crecimiento placentaria
crecimiento y los esteroides. Algunas de estas hormonas,
tales como la progesterona y el lactgeno placentario, tie- Difiere de la hipofisaria en 13 aminocidos. Sus niveles
nen efectos metablicos en la madre que favorecen la li- en plasma materno empiezan a incrementar a partir de la
beracin de glucosa al feto. Tambin sintetiza factores de 15-20 semanas de gestacin y hasta ese momento la ni-
crecimiento y citocinas relacionadas con el propio creci- ca hormona de crecimiento detectable en plasma es la de
miento placentario. Otras, como las prostaglandinas PGF2 origen hipofisario. A medida que aumenta, va disminuyen-
y E2 afectan a la contraccin miometrial e influirn en la nu- do la de origen hipofisario. Los efectos biolgicos de la
tricin y oxigenacin placentaria indirectamente. La pla- hormona de crecimiento placentario no son bien conoci-
centa constituye un sistema autnomo regulador y las hor- dos. Se ha sugerido una funcin anabolizante en la madre,
monas producidas localmente regulan la secrecin de permitiendo la biodisponibilidad de nutrientes en la circula-
otras hormonas placentarias o su propia produccin a tra- cin feto-placentaria, y una estimulacin en la sntesis de
vs de protenas de ligazn y receptores. IGF-1.
155
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las principales acciones de los estrgenos son: sintetizan el factor bloqueador inducido por progesterona
(PIBF), que ejerce una funcin antiabortiva. PIBF acta so-
Facilitan la adaptacin del aparato cardiocirculatorio
bre las clulas B e induce produccin de anticuerpos asi-
materno al embarazo (el sistema renina-angiotensina
mtricos, no citotxicos. Tambin altera el perfil de secre-
que incrementa el volumen sanguneo).
cin de citocinas activando los linfocitos, de forma que
Incrementan el flujo sanguneo tero-placentario (vaso- aumentan la produccin de interleukinas no inflamatorias
dilatacin). no citotxicas (ej IL-3, IL-4 y IL-10), y reduciendo la pro-
Estimulan el desarrollo de la glndula mamaria. duccin de las citocinas inflamatorias citotxicas (ej. INF,
factor de necrosis tumoral TNF, IL2). El PIBF tambin inhi-
Estimulan el funcionamiento de la suprarenal fetal y be la clulas citotxicas natural killer (NK), bloqueando su
otros rganos fetales. degranulacin as como inhibiendo INF, TNF y IL2.
Pueden estimular el parto (sntesis de PG). La placenta es el rgano fetal que se injerta en la ma-
Inters clnico: dre y sus especiales caractersticas no slo permite la im-
plantacin del huevo fecundado si no que adems media
El estriol tiene inters al derivar el 90% del feto.
en la reparticin entre los sistemas inmunolgico maternos
Hoy se mide en sangre materna por RIA. y fetales y acta como barrera protectora del feto ante in-
Se emplea la medicin del estriol no conjugado, junto a fecciones y otras noxas. Numerosos procesos patolgicos
hCG y alfa-fetoproteina, para el despistaje de aneuploi- fetales y materno-fetales tienen una base inmunolgica y
das. de ah el inters de ste aspecto de la funcin placentaria.
Mecanismos de supervivencia del feto en la madre
Inmunologa de la placenta Como un aloinjerto (Roitt, 1991)
La placenta tiene una organizacin estructural que per- Estado antignico del trofoblasto
mite a las clulas fetales expresar aloantgenos paternos y
cohabitar con el sistema inmunolgico materno. Las c- Un grupo de autores, expresaron que la implantacin
lulas fetales, estn continuamente expuestas a los com- normal depende de la invasin trofoblstica controlada del
ponentes humorales y celulares del sistema materno, pre- endometrio/decidua y las arterias helicinas, mecanismo
sentes en la sangre materna que circula en el espacio para permitir y luego limitar la invasin trofoblstica. Estos
intervelloso y en los vasos deciduales. autores sugirieron que ese sistema involucra los linfocitos
granulares grandes (LGG) y la singular expresin (o falta de
Una especial interaccin se establece durante el em-
expresin) monomrica de un gen HLA clase I en los trofo-
barazo entre el sistema inmune de la madre y el feto para
blastos.
permitir sobrevivir y tener un crecimiento fetal normal. Las
clulas fetales que expresan aloantgenos paternos, no son Expresin del gen HLA: a los antgenos de clase I de
reconocidas como extraas por la madre gracias a una efi- los citotrofoblastos se les atribuye la expresin de un gen
ciente barrera anatmica y a la inmunosupresin local me- nico para HLA-G. Como HLA-G es monomorfo, este an-
diada por citocinas, molculas biolgicamente activas y tgeno se reconoce como propio y, por ende, no debe-
hormonas. Un especial balance entre linfocitos Th1 y Th2 ra provocar una respuesta inmune por las clulas mater-
ha sido tambin observado en la barrera materno-fetal que nas contra trofoblastos fetales que expresan HLA-G. Su
contribuye al control inmune a este nivel. El trofoblasto, tie- expresin sera estimulada por hipoxia. HLA-G se expre-
ne un importante papel como barrera fsica, formando una sa en citotrofoblastos contiguos con tejidos maternos.
capa continua, ejerciendo una funcin inmunomoduladora. Durante el embarazo, aumenta una isoforma soluble,
Tambin se ha observado en clulas del trofoblasto la ex- HLA-G2. Se formula la hiptesis de que la HLA-G es per-
presin de reguladores del complemento y de los antge- misiva desde el punto de vista del sistema inmune res-
nos HLA. La disfuncin de estas clulas, conlleva una alte- pecto a la discordancia antignica entre madre y feto.
racin en la funcin de la barrera feto-placentaria, as como Otros autores, aportaron evidencias de expresin anor-
de la funcin hormonal e inmune y pudiendo desarrollar mal de HLA-G en trofoblastos extravellosos de mujeres
condiciones patologicas en el embarazo, tales como abor- con preeclampsia.
tos espontaneos de repeticin o preeclampsia.
Linfocitos granulares grandes (LGG) uterinos: estas
El reconocimiento del embarazo, produce una regula- clulas se cree que son de origen linfoide y de la mdula
cin positiva de los receptores de progesterona, activando sea, y pertenecen al linaje celular de los linfocitos citot-
los linfocitos CD56 de las clulas deciduales de la placen- xicos. Estn presentes en gran cantidad slo durante la
ta. En presencia de suficiente progesterona, estas clulas fase ltea media del ciclo, en el momento esperado para
156
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIN. FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
la implantacin. Estos LGG tienen un fenotipo diferente, Tambin el blastocisto produce otro tipo de sustancias de
caracterizado por alta densidad en superficie de CD56 o efecto inmunosupresor como es la hCG.
molcula de adhesin de clulas neutrales. Hacia el fin de
La receptividad endometrial para la implantacin
la fase ltea de los ciclos ovulatorios no frtiles, los ncle-
ovular se produce durante un periodo limitado de tiempo
os de los LGG uterinos se empiezan a desintegrar. Con la
conocido como ventana de implantacin, y que, en la
implantacin del blastocisto, estas clulas, persisten en la
especie humana, se limita entre los 6 y 10 das postovu-
decidua durante las primeras semanas del embarazo. Al
lacin. Por otro lado, el endometrio, ante las seales re-
trmino, hay pocos LGG en la decidua. Se especula, que
cibidas sufre una serie de cambios morfolgicos pero
estos se encuentran involucrados en la regulacin de la in-
adems, produce una serie de sustancias, unas de ca-
vasin trofoblstica; segregan gran cantidad de factor es-
rcter hormonal como la prolactina, de accin inmunosu-
timulante de colonias de granulocitos/macrfagos (GM-
presora, y la relaxina. Otras son protenas especificas en-
CSF), lo cual sugiere, que en la decidua del primer
tre las que cabe destacar la PP.14 y el Factor 3 del
trimestre, los LGG se encuentran en estado activado. Es- complemento, ambas con accin inmunosupresora.
to llev a especular que el GM-CSF podra funcionar en Tambin se producen una serie de protenas inespecfi-
primer trmino no para promover la replicacin de trofo- cas como la laminina en la superficie endometrial a la cual
blastos, sino ms bien para preceder la apoptosis trofo- se liga el trofoblasto y que tiene un efecto frenador en la
blstica. Segn esta teora, los LGG y no los linfocitos T invasin trofoblstica y la fibronectina, tambin llamada
tendran la responsabilidad primaria de la inmunovigilancia pegamento del trofoblasto, que en cierto modo gua la
de la decidua. penetracin trofoblstica.
Adems en el endometrio se detectan Factor de Creci-
Mecanismos de defensa ante el rechazo del
miento Epidrmico (EGF), Factores de Crecimiento Insulni-
trofoblasto co (IGF-I y IGF-II), el Factor Transformante Beta (TGF-).
Expresin del sistema de antgenos HLA-G, miembro Este ltimo promueve durante la implantacin la transfor-
del grupo en familia clase I del MHC, cuya funcin es macin del sincitiotrofoblasto en citotrofoblasto que no
inhibir funcin de los natural killer maternos. prolifera y por tanto limita la penetracin trofoblstica.
Tambin se producen en el endometrio citokinas, entre
Expresin del Fas ligando, que se une al Fas-antgeno
ellas destacaramos el sistema de interleukina 1 (IL-1) cuya
e induce apoptosis de los linfocitos maternos que ata-
activacin endometrial parece imprescindible para la adhe-
caran a antgenos fetales.
rencia del trofoblasto y la posterior penetracin en el estro-
Expresin de Indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO) que ma endometrial.
cataliza el triptfano, aminocido esencial en el meta-
bolismo de los linfocitos maternos. Inmunotolerancia en el embarazo
Expresin de Lekemia Inhibiting Factor (LIF), esencial A nivel materno no se observan cambios en las clulas
en implantacin en animales. T maternas ni en sus subpoblaciones. Tampoco est alte-
rada la funcionalidad de los linfocitos B ni los niveles de
Produccin de Progesterona, modulador de la res-
IgG, IgM o IgA. Por estos datos puede deducirse que los
puesta inmune.
procesos de inmunotolerancia se producen a nivel de la in-
Todos ellos llevan a que los linfocitos T helper precur- terfase materno-fetal, es decir en la relaciones que se pro-
sores se diferencien ms en Th2 que en Th1, lo que re- ducen entre el trofoblasto y el endometrio.
duce las posibilidades de rechazo.
La placenta como filtro
Aspectos inmunolgicos de la implantacin
Los anticuerpos maternos son transferidos al feto a tra-
Al llegar el blastocisto a la cavidad uterina y antes de la vs de la placenta, confiriendo al neonato una inmunidad
implantacin ovular se produce un intercambio de mensa- pasiva. La madre transfiere las IgG, pero no permite el pa-
jes bioqumicos que advierten su presencia. El primer men- so de IgM, IgA e IgE. Los anticuerpos maternos confieren
saje, unas seis horas despus de la fecundacin se puede inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, viruela
detectar en la sangre materna el Factor Activador Plaque- y sarampin, pero no adquiere inmunidad alguna frente la
tario (PAF) de origen ovular. Su accin es inmunosupreso- tosferina. Una protena materna, la transferrina, cruza la
ra y a su vez es activador de la produccin de prostaglan- membrana placentaria y lleva hierro al embrin o al feto. La
dina E2 que es vasodilatadora y del Factor del Embarazo superficie de la placenta contiene receptores especiales
Precoz (EPF) que tambin es un potente inmunosupresor. para esta protena.
157
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
158
Captulo 20
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES:
EL CORDN UMBILICAL Y EL LQUIDO AMNITICO
Rizo Rodrguez C, Barbancho C, Maiques Montesinos V
RECUERDO EMBRIOLGICO
Una vez que el cigoto se ha segmentado, las clulas
que se originan se llaman blastmeros. Cuando se forman
doce blastmeros o ms, el grupo esfrico de clulas se
llama mrula. Al poco tiempo de penetrar ste en el tero
se forma en su interior una cavidad llena de lquido, la ca-
vidad del blastocisto o blastocele.
A medida que el lquido aumenta dicha cavidad, los
blastmeros se separan formando dos capas: una de c-
lulas externas, delgada, que se llama trofoblasto y que for-
ma la parte embrionaria de la placenta, y otra de clulas
159
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
na el blastocisto se encuentra implantado en el endome- formar el saco vitelino primario. A medida que se forma el
trio de manera superficial. celoma extraembrionario (cavidad corinica), el saco viteli-
A medida que progresa el blastocisto crece una cavi- no primario disminuye de tamao y se forma el saco viteli-
dad pequea en la masa de clulas de la capa ectodrmi- no secundario o definitivo.
ca. Este espacio es el primordio de la cavidad amnitica y Las clulas del endodermo del saco vitelino originan
viene delimitada por clulas amnigenas llamadas amnio- una capa de tejido que se llama mesodermo extraembrio-
blastos que se organizan para formar una membrana co- nario, que junto a las dos capas de trofoblasto, constituyen
nocida como amnios que encierra la cavidad amnitica. Al el corion. El corion forma la pared del saco corinico (saco
mismo tiempo ocurren cambios morfolgicos en la masa gestacional) dentro del cual estn suspendidos el embrin
de clulas internas (embrioblasto) que originan la formacin y su saco vitelino y amnitico por el tallo de conexin (ms
de una placa bilaminar aplanada de clulas que se deno- tarde llamado cordn umbilical).
mina disco embrionario. Consiste en dos capas: epiblasto,
la capa ms gruesa de clulas cilndricas que se relacionan
con la cavidad amnitica, y el hipoblasto (endodermo pri-
EL CORDN UMBILICAL
mario) formado por clulas cuboideas adyacentes a la ca-
vidad exocelmica. El epiblasto forma el piso de la cavidad Como ya ha sido comentado anteriormente, el cordn
amnitica y se contina hacia la periferia con el amnios. El umbilical se origina del mesodermo extraembrionario que
hipoblasto forma el techo de la cavidad exocelmica y se une el trofoblasto con el conjunto cavidad amnitica-em-
contina con la delgada membrana exocelmica. Pronto la brioblasto. Suele unirse con la superficie fetal y su epitelio
cavidad y la membrana exocelmicas se modifican para se contina con el amnios, que se adhiere a la superficie
fetal de la placenta. Su longitud oscila entre 30 y 90 cm
(promedio 55 cm) con un dimetro que suele tener entre 1-
2 cm. Est formado por dos arterias y una vena, rodeados
por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Con
frecuencia estos vasos son de mayor longitud que el cor-
dn dando lugar a acodamientos o asas que producen
nudos falsos de cordn sin relevancia clnica. Sin embargo,
en alrededor de 1% de las gestaciones se produce un nu-
do verdadero que puede causar la muerte del feto por ano-
xia fetal.
La fijacin del cordn suele encontrarse en la parte
central de la placenta aunque puede situarse en otras lo-
calizaciones: su insercin en las membranas se denomina
insercin velamentosa y en el borde de la placenta produ-
ce la placenta en raqueta. Hoy en da el empleo de ultra-
sonografa Doppler color permite el diagnstico prenatal
de la posicin y anomalas estructurales del cordn umbi-
lical y sus vasos. El hallazgo de una arteria umbilical nica
(1/200 recin nacidos) se asocia con frecuencia con ano-
malas cromosmicas y fetales, principalmente de tipo
cardiovascular.
Figura 3. Dibujos de cortes de embriones implantados. Figura 4. Imagen ecogrfica de una arteria umbilical nica.
160
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
La funcin principal del cordn es permitir el intercam- Conforme avanza la gestacin el amnios crece, oblite-
bio de sangre fetal con la placenta. Dos arterias conducen rando de forma progresiva la cavidad corinica y constitu-
la sangre fetal hasta la placenta donde es oxigenada y pos- yendo el recubrimiento epitelial del cordn umbilical. Esta
teriormente devuelta al feto por la vena. Esta sangre des- distensin del saco amnitico lo pone en contacto con la
emboca a nivel del hgado fetal (y desde ah a la cava) o di- superficie interior del corin liso.
rectamente en la cava a travs del conducto venoso,
Histolgicamente est formado por una capa de clu-
siguiendo la va de menor resistencia entre las dos.
las amniognicas, precursoras del epitelio amnitico, y otra
A medida que avanza la gestacin se produce un de clulas semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se pro-
aumento progresivo de la velocidad del flujo diastlico de duce el depsito de colgeno intersticial (fundamentalmen-
las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante te tipo I y III) que es la fuente de la mayor parte de la resis-
la velocimetra Doppler permite investigar complicacio- tencia a la traccin de las membranas fetales. Las clulas
nes del embarazo como el crecimiento intrauterino retar- epiteliales del amnios estn repletas de microvellosidades
dado o situaciones de hipoxia-acidosis intratero. muy desarrolladas lo cual es compatible con un sitio prin-
cipal de transferencia entre lquido amnitico y amnios.
161
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Permite el desarrollo normal del pulmn fetal. g) Enzimas: de significacin y aplicacin clnica no
aclarada.
Favorece la dilatacin cervical (corin y amnios unidos
ejercen presin que ayuda a dilatar). h) Hormonas: corticoides, andrgenos, progesterona
y sus metabolitos, gonadotrofina corinica, lact-
Participa en la conservacin de la homeostasis del l-
geno placentario, renina, prostaglandinas y oxitoci-
quido y electrolitos.
na. Las hormonas proteicas no pasan la placenta ni
el amnios. Los esteroides pueden ser eliminados
Composicin por la orina fetal.
Al final de la gestacin la composicin del lquido am- Citologa: las clulas del lquido amnitico proceden del
nitico se resumen de la siguiente forma: amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el lqui-
Agua: entre el 98 al 99%. do amnitico es prcticamente acelular. Entre las 14 y
32 semanas se observa una escasa celularidad del l-
Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgnicos e in- quido amnitico que aumenta de forma brusca a partir
orgnicos. de las 37 semanas.
Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu, Mn, Fe.
Componentes Orgnicos: Circulacin
a) Protenas: disminuyen conforma avanza la gesta- El lquido amnitico mantiene un constante intercambio
cin. Mayoritariamente la procedencia es materna, entre la circulacin materna y fetal. Hasta la semana 20 la
pasando al lquido amnitico por pinocitosis. Elec- participacin materna es fundamental en la formacin del
troforticamente son semejantes a las maternas, lquido amnitico, existiendo una gran similitud entre el l-
con 60% de albmina y 40% de globulinas. La alfa- quido amnitico y el plasma materno del que procede.
feto-protena, originada en el hgado fetal, aumenta A partir de las 20 semanas comienza de forma progre-
su concentracin en el lquido amnitico hasta las siva la contribucin fetal en la sntesis de lquido amnitico,
14 semanas de gestacin para luego disminuir, re- fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El
lacionndose su aumento patolgico con defectos feto deglute lquido amnitico que es absorbido en los apa-
de cierre del tubo neural. El origen de los aminoci- ratos respiratorio y digestivo fetales.
dos en el lquido amnitico resulta de la transferen-
cia por transporte activo; su concentracin acom- El volumen de lquido amnitico aumenta alcanzando
paa a la de las protenas, pudiendo identificarse una cantidad aproximada de 40-50 ml hacia la semana
ceruloplasmina, transferrina, IgG, IgA e IgM, siendo 12, unos 400 ml en la semana 20 y alrededor de 1.000 ml
las dos primeras de origen materno y la ltima tras en la semana 36. Posteriormente se produce una dismi-
infecciones intratero. nucin progresiva del mismo, tanto cuanto ms dure el
embarazo.
b) Aminocidos: la concentracin en el lquido amni-
tico es aproximadamente un 60% menor que en La participacin de los riones fetales se pone de ma-
plasma materno; disminuyen con la edad gestacio- nifiesto por el incremento paulatino de creatinina, urea y
nal. Algunos de ellos permitiran detectar de forma cido rico en el lquido amnitico. El aporte renal a las 18
precoz determinadas anomalas del desarrollo fetal. semanas es de 7ml/da, a las 25 semanas es de 60 ml/da
y a trmino de unos 600 ml/da. El rion fetal es capaz de
c) Componentes nitrogenados no proteicos: urea, ci- modificar la composicin de la orina en respuesta a diver-
do rico, creatinina; aumentan con la edad gesta- sos estmulos como los cambios en el volumen circulatorio
cional, especialmente por el aporte urinario fetal. o situaciones de sufrimiento. De esta forma, volmenes
d) Lpidos: su concentracin en el lquido amnitico va- bajos de lquido amnitico a cualquier edad gestacional, si-
ra con la edad gestacional. Los fosfolpidos aumen- tuacin conocida como OLIGOAMNIOS, se deben con fre-
tan su concentracin con la edad gestacional, sien- cuencia a insuficiencia placentaria con disminucin del flu-
do su origen principalmente pulmonar (surfactante). jo sanguneo a la misma. La agenesia renal o las uropatas
obstructivas son causa tambin de OLIGOAMNIOS. La
e) Los hidratos de carbono estn presentes de dife-
participacin digestiva en la formacin de lquido amnitico
rentes formas (glucosa, sacarosa, fructosa, arabi-
se evidencia por la relacin del POLIHIDRAMNIOS y la
nosa). La concentracin de glucosa verdadera es
atresia esofgica en la que el feto no deglute la cantidad
menor que en el plasma materno.
usual de lquido. Tambin se produce una participacin de
f) Vitaminas. la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos
162
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
de difusin, regulados por gradientes osmticos e hidros- Creasy Robert K, Resnik R. Maternal-fetal Medicine, 5 ed. Edito-
tticos y por canales intercelulares. rial Saunders. EEUU, 2004, pp. 45-53.
Cunningham F, Gant n, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wens-
El intestino contribuye en la depuracin del lquido y
trom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Editorial Mdica Pan-
en el proceso de reabsorcin de sodio y agua. La depu- americana, 2002, pp. 72-91.
racin aumenta con la edad gestacional, siendo de unos
Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Desarrollo y estructura de la pla-
7 ml/da a las 16 semanas, y de unos 500 ml /da al tr- centa, membranas ovulares y lquido amnitico, en Obstetri-
mino. Los mecanismos que regulan la deglucin fetal son cia 4 ed. Salvat, Barcelona, 1992, pp. 79-92.
desconocidos. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica, 9 ed. Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1997, pp. 1141-
1143.
LECTURAS RECOMENDADAS Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Pan-
americana. Madrid, 2004, pp. 37- 54.
Botella Llusi J, Clavero Nnez, JA. Lquido amnitico, en Trata-
do de Ginecologa. Fisiologa Femenina. 13 edicin. Ed. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
Cientfico Mdica, Barcelona, 1982, pp. 287-306. ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
Brace RA, Woft ET. Normal amniotic fluid volume changes Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial
through pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161- 382, 1989. McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
163
Captulo 21
INMUNOLOGA Y GESTACIN
Santos D, Abehsera M
Figura 1. El antgeno extrao es reconocido por clulas fagocticas del sistema inmunitario innato. El antgeno puede ser un patgeno bacteriano, viral o
tumoral. Las reacciones inmunitarias innatas dan como resultado citotoxicidad directa o destruccin del patgeno. La activacin del sistema adaptativo
depende de la interaccin con el antgeno procesado por el sistema innato. La activacin de las clulas T y B provoca una proliferacin clonal de clulas
T y produccin de anticuerpos por las clulas B. IL: interleuquinas; DN (Destructora Natural o Natural Killer).
165
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
INMUNOLOGA MATERNO FETAL Durante este captulo intentaremos aclarar los efectos de
la gestacin sobre el sistema inmune materno, tanto perif-
En 1953, Medawar fue el primero en proponer el con- rico como local (decidua), as como los mecanismos fetales
cepto del feto como aloinjerto. Sugera que el aloinjerto fe- de escape al ataque del sistema inmune materno (Figura 2).
tal era capaz de sobrevivir gracias a que la interaccin in-
munolgica entre la madre y el feto era suprimida. El tero como lugar inmunolgicamente
Medawar refera que esto era posible debido a una falta de
privilegiado
expresin antignica fetal por la separacin anatmica en-
tre la madre y el feto, o bien por una supresin funcional de Al tero se le considera como inmunolgicamente pri-
los linfocitos maternos. vilegiado, similar a lo que ocurre en la cmara anterior del
166
INMUNOLOGA Y GESTACIN
ojo o las glndulas suprarrenales. Parece ser que estos Los linfocitos T tambin pueden clasificarse en subgru-
puntos tienen sistemas linfticos aferentes deprimidos o al- pos funcionales segn el tipo de citoquinas que producen:
terados y permitiran modificar la respuesta del husped
Linfocitos T1: productores de IFN-, IL-2 y TNF-. Es-
ante un aloinjerto, pudiendo funcionar el tero con un me-
tas citoquinas promueven la respuesta inmune celular.
canismo similar durante el embarazo.
Linfocitos T2: productores de IL-4, IL-5, IL-9, IL10 y IL-
Contacto feto-materno 13, que promueven la respuesta inmune humoral.
Algunos autores han demostrado que la gestacin es
La placenta podra ser considerada como una barrera
un fenmeno promotor de linfocitos T2, ya que las citoqui-
inmunolgica. Como no existe continuidad vascular entre
nas del grupo 1 son dainas para la gestacin porque in-
la madre y el feto, la placenta juega un papel importante en
hiben el desarrollo embrionario y fetal. Estas citoquinas son
la aceptacin del feto. Las clulas trofoblsticas son las
capaces de acabar con gestaciones cuando se inyectan a
clulas fetales ms importantes que estn en contacto con
ratones gestantes. As se sabe que la proporcin de cito-
las clulas maternas. Las fuertes uniones intercelulares tro-
quinas de tipo1/citoquinas de tipo 2 est disminuida du-
foblsticas y el recubrimiento fibrinoso del trofoblasto por
rante la gestacin, sobre todo en el ltimo trimestre.
la estra de Nitabuch controlan el transporte celular y mo-
lecular entre el feto y la madre. Existen 3 poblaciones de Este descenso en la proporcin de citoquinas tipo 1/ti-
clulas trofoblsticas que estn en contacto con elemen- po 2 ha sido explicado de diferentes formas:
tos maternos:
Para algunos autores, el incremento de las hormonas
Citotrofoblasto velloso: estas clulas forman un pool durante la gestacin (estrgenos y progesterona), pue-
de clulas trofoblsticas en continua divisin que se en- de directamente afectar a los linfocitos para que stos
cuentran en la vellosidad. cambien la produccin hacia citoquinas de tipo 2.
Tambin se ha sugerido un papel indirecto de la pro-
Sincitiotrofoblasto velloso: cubre al citotrofoblasto ve-
gesterona en un factor bloqueante de los linfocitos.
lloso y se encuentra flotando en los espacios vascu-
lares maternos. Produccin de factores placentarios y trofoblsticos
que inhiben la actividad citotxica de los linfocitos T.
Citotrofoblasto extravelloso: son clulas trofoblsticas
precursoras que emigran a la decidua y al miometrio. El sincitiotrofoblasto vellositario expresa una enzima
(IDO, indoleamine diogenase), cuya funcin en el cata-
El efecto de la gestacin sobre la respuesta bolismo del triptfano suprime indirectamente la activi-
inmune perifrica dad materna de linfocitos T.
167
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Clulas dendrticas:
La decidua es la parte materna de la placenta en la cual As pues, se cree que los linfocitos grandes granulares
hay un estrecho contacto de clulas maternas y fetales. (LGG) estn involucrados en la placentacin, controlando
Por tanto, las clulas de la decidua pueden jugar un papel la invasin del endometrio-decidua-arterias espirales por
importante en la aceptacin del feto y en el control de la in- los elementos trofoblsticos. Permitiran, pero limitaran, la
vasin trofoblstica. invasin trofoblstica. Esto se lograra por la interaccin
entre los LGG del endometrio y las molculas HLA-G del
La decidua posee una poblacin diversa de clulas en- citotrofoblasto extravelloso. El sincitiotrofoblasto no expre-
tre las que se encuentran clulas del estroma decidualiza- sa ningn antgeno HLA, destruyendo las clulas NK pre-
das, linfocitos, clulas NK uterinas, monocitos y clulas ferentemente clulas con pocas o ninguna molcula HLA.
epiteliales. Entonces, el citotrofoblasto extravelloso, a travs del HLA-
Existe una variacin significativa en el nmero de leu- G puede ser considerado por los LGG como propio no
cocitos en el tejido endometrial. Normalmente, menos del siendo destruido. Este citotrofoblasto tiene la capacidad
10% de las clulas deciduales son leucocitos en la fase de formar sincitiotrofoblasto, el cual si ser inmediatamen-
proliferativa del ciclo. Durante la fase secretoria incre- te atacado, bloquendose su poder invasor. As, la regula-
mentan a un 20% y durante la fase temprana de la ges- cin de la expresin del MHC tipo Ib (HLA-G) por parte del
tacin a ms de un 40%. Este incremento se debe prin- citotrofoblasto extravelloso, puede ser fundamental para
cipalmente al aumento de las clulas NK uterinas que permitir, y a continuacin inhibir, la invasin del endome-
comprenden el 60% de los leucocitos. Los granulocitos y trio-decidua por el trofoblasto, permitiendo la tolerancia del
los linfocitos T son poco comunes en el endometrio y en aloinjerto fetal.
la decidua.
168
INMUNOLOGA Y GESTACIN
Para escapar de la lisis de las clulas NK uterinas, el cimiento de la misma existen muchas cuestiones por re-
citotrofoblasto extravelloso expresa HLA-G (MHC solver. Una de ellas es el papel del sistema inmune innato
tipo Ib). (tanto perifrico como decidual) en la gestacin. Las inves-
Adems, el trofoblasto es capaz de inducir la apopto- tigaciones futuras deberan dirigirse sobre este sistema in-
sis de clulas maternas activadas. mune, que parece estar implicado tambin en algunas
complicaciones del embarazo como la preeclampsia.
Supresin relativa de la inmunidad mediada por c-
lulas (disminucin de citoquinas tipo 1). En la decidua,
esta supresin parece ser necesaria para la implanta- LECTURAS RECOMENDADAS
cin e invasin trofoblstica la cual esta promovida por
citoquinas de tipo 2 (protectoras para la gestacin). Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 1998.
Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2000.
Curiosamente, en la circulacin perifrica no hay una
disminucin general de la respuesta inmune, ya que la Gmez Corts M, Saiz Espldora T. Manual del Residente de
Obstetricia y Ginecologa, pp. 527-537. 1997
disminucin relativa de la inmunidad mediada por clu-
Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Pan-
las es compensada con una activacin de la inmuni-
americana. Madrid, 2004, pp. 37-54.
dad innata (necesario para asegurar una integridad in-
Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
mune materna).
ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
La paradoja inmunolgica de la gestacin parece, por Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial
tanto, extremadamente compleja y a pesar del gran cono- McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
169
Captulo 22
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS
RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS.
MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Carroza MA, Cordn Scharfhausen J, Troyano J, Bajo JM
171
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Hipertrofia muscular utero grvido. Figura 2. Disposicin muscular utero grvido.
El tero a trmino adquiere un volumen aproximado de producir una dilatacin cervical, porque su intensidad no
5000 cc y un peso total de alrededor de 1000 gramos. suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg. A partir de la se-
mana 20, pueden apreciarse estas contracciones irregula-
El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 he-
res, de baja intensidad e indoloras, denominndose con-
chos fundamentales:
tracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser
1. La hipertrofia muscular (Figura 1) secundaria al estmu- dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto,
lo hormonal, por accin de los estrgenos y progeste- responsable de muchas urgencias e ingresos inadecua-
rona. dos.
2. Distensin mecnica pasiva, al adaptarse al crecimien- El flujo sanguneo uterino aumenta de 20 a 40 veces
to progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta dis- durante el embarazo. La arteria uterina (Figura 3) ser la
tensin se ve facilitada por el aumento de la plasticidad que mayor flujo aporta. Se ha intentado con relativo xito
y por la disminucin del tono muscular, como conse- identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irriga-
cuencia de la elevacin en los niveles de progesterona, cin y preeclampasia, La presencia de un nocht (escota-
principalmente durante la 2 mitad de la gestacin. dura) (Figura 4), en el perfil de onda sealara una pobla-
En los primeros momentos del embarazo, el espesor
de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazndose
de forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5
cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve ms blan-
da, casi elstica debido a una mayor vascularizacin. Esta
caracterstica produce el denominado signo de Hegar.
La musculatura del tero grvido se dispone en tres
capas (Figura 2):
1. Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en
forma de capuchn y se extiende a los ligamentos.
Figura 3. Arteria uterina. Flujo.
2. Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de
los orificios de las trompas y del orificio cervical interno.
3. Una capa media o plexiforme, de fibras musculares en-
trelazadas y perforadas en mltiples direcciones por va-
sos sanguneos. Tras el parto y debido a esta especial
disposicin, la contraccin de estas fibras son las res-
ponsables de la constriccin de los vasos sanguneos
perforantes, actuando como ligaduras.
Debe conocerse que el tero mantiene una actividad
contrctil durante toda la gestacin, aunque no se llega a Figura 4. Nocht o Escotadura en el perfil de la onda uterina.
172
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
1.c) Cambios en el cuello uterino Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello
suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm (Figura 6).
El cuello uterino est formado principalmente por teji- Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar
do conectivo, existiendo slo una pequea cantidad de los fenmenos de acortamiento y borramiento del cuello.
Tambin se producen modificaciones a nivel del epite-
lio del cuello uterino y de sus glndulas:
El epitelio del endocrvix prolifera y se evierte, dando
lugar a la denominada ectopia cervical, siendo ms
llamativa en las nulparas que en las multparas.
Las glndulas proliferan, se hacen ms tortuosas y se-
gregan gran cantidad de moco, que se acumula en el
canal endocervical. Se forma as, el llamado tapn mu-
coso, cuya funcin aparte de la mecnica, es formar
una barrera activa frente a posibles infecciones.
173
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
4. Cambios en la vulva
Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un
incremento de su vascularizacin e hiperemia en la piel y
los msculos del perin, adquiriendo una coloracin viol-
cea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme
avanza la gestacin.
Figura 7. Cuerpo lteo Ring Fire.
174
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Aparato cardiovascular
MOLESTIAS COMUNES 1.a) Edema de los pies
DEL EMBARAZO NORMAL
Es un edema postural, que no deja fvea y se debe a
El embarazo es un proceso fisiolgico, pero durante el la compresin del tero sobre la vena cava, dificultando de
periodo de gestacin se producen cambios, tanto anat- esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en el 50% de
micos como funcionales, cuya finalidad es adaptar el orga- las embarazadas.
nismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el
Aparece principalmente al final del da y desaparece
momento del parto y la lactancia, por lo que pueden pro-
con el reposo.
ducirse molestias en prcticamente todas las mujeres ges-
tantes. En este captulo, trataremos las molestias ms co- Se intensifica con la bipedestacin prolongada y la
munes que pueden aparecer durante el desarrollo de un posicin sentada, mejorndose con la elevacin de las
embarazo normal. piernas.
175
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Debemos evitar el uso de prendas que compriman las El tratamiento quirrgico se debe desaconsejar du-
extremidades, as como el uso de diurticos. rante el embarazo, por tanto, son ms importante otro ti-
po de medidas: Realizar ejercicios fsicos con paseos
Es importante descartar la coexistencia con edema fa-
cortos, flexin, extensin y rotacin de los tobillos, masa-
cial y en manos como ocurre en la pre-eclampsia.
jes de forma circular y ascendente desde el taln hasta la
1.b) Eritema palmar cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua
fra alternando con agua tibia (dos veces al da), uso de
Consiste en un enrojecimiento difuso de las palmas de zapatos cmodos de tacn bajo. Tambin se puede fa-
las manos, de la eminencia tenar y de los dedos, que pue- vorecer el retorno venoso con el uso de medias compre-
de tener su origen en una predisposicin familiar o hipe- sivas elsticas.
restronismo.
En todo caso, evitar: el sedentarismo y la bipedesta-
No existen medidas preventivas y suele desaparecer cin prolongada, el calor local y la exposicin prolongada
espontneamente a las 2 semanas despus del parto. al sol, el sobrepeso y la compresin segmentaria como la
Si el eritema es persistente, se debe realizar diagnstico que produce el uso de medias con ligas, debiendo utilizar-
diferencial con el hipertiroidismo, lupus sistmico o cirrosis. se pantys hasta la cintura.
Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer Se produce por la reduccin del volumen sanguneo
en las partes declives del cuerpo. que llega al corazn, secundario a la compresin de la ve-
na cava por el tero en posicin de decbito supino. Co-
Casi siempre son el resultado de una predisposicin
mo consecuencia de esto, se produce una cada de la ten-
gentica, que puede intensificarse a medida que avanza la
sin arterial del 30%, seguida de taquicardia y disminucin
gestacin. Se ven favorecidas por la compresin que ejer-
del gasto cardiaco.
ce el tero grvido sobre la vena cava, la disminucin del
tono de la pared venosa ocasionada por la accin hormo- Como medida de prevencin se recomienda, sobre to-
nal y el aumento del volumen sanguneo circulante. do, al final de la gestacin, evitar el decbito supino y
adoptar el decbito lateral con las piernas ligeramente fle-
Son factores predisponentes: la obesidad, multiparidad
xionadas.
y la bipedestacin prolongada.
Los sntomas son muy variados: 1.e) Palpitaciones
Pesadez de extremidades, que empeora con la bipe- Son de causa desconocida. Pueden estar relacio-
destacin y el calor, y que vara desde una simple mo- nadas con el aumento del volumen sanguneo o con la
lestia hasta la incapacidad para deambular. anemia.
Prurito. Hay que tranquilizar a la paciente, y en el caso de que
Hiperestesia o dolor sordo, que suele desaparecer con existieran signos de descompensacin cardiaca, remitir al
el ejercicio. cardilogo.
176
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Es un fenmeno transitorio que desaparece tras el par- El cloasma, melasma o mscara del embarazo, apare-
to. No existe ninguna medida de prevencin ni tratamiento. cen en casi el 60% de las mujeres gestantes (Figura 14). Se
trata de un aumento de la pigmentacin pardo-amarillenta
Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o en la cara, principalmente en las regiones malares y frente,
permanentes. de forma simtrica, progresiva y que se agrava con la ex-
posicin al sol.
2.b) Hiperpigmentacin (Cloasma)
No existe ningn tratamiento efectivo para este tipo de
Ms del 90% de las embarazadas sufren un aumento
alteracin, salvo el uso de cremas de proteccin solar con
de la pigmentacin en algn momento de la gestacin.
factor elevado. Generalmente suele desaparecer tras el
No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al parto.
aumento de la MSH (hormona estimulante de los melano-
citos), favorecido por el nivel circulante de estrgenos y 2.c) Prurito
progesterona.
En este apartado hablaremos de 3 entidades princi-
pales:
Erupcin polimorfa del embarazo.
Prurito del embarazo
Ictericia colestsica del embarazo.
177
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prurito del embarazo algunos pliegues. Estn algo deprimidas sobre el resto de
la piel, y adquieren una coloracin rojo-vinosa para des-
Es un trastorno comn, sobre todo al final de la gesta-
pus del parto, volverse blanco-plateadas, persistiendo
cin. Se caracteriza por un prurito generalizado, de etiolo-
durante toda la vida.
ga multifactorial. Algunos la consideran como una forma
anictrica de la colestasis del embarazo. No existe ninguna medida de prevencin (excepto evi-
tar los aumentos de peso bruscos y exagerados) los trata-
Ictericia colestsica del embarazo mientos son cremas paliativas.
Se caracteriza por un prurito generalizado que aumen-
ta conforme progresa la gestacin. Se asocia al depsito 3. Aparato digestivo
de sales biliares en la piel, que provocan ictericia o un tin-
3.a) Nuseas y vmitos
te subictrico. Cuando el cuadro clnico es importante, la
paciente suele referir nerviosismo, insomnio y lesiones cu- La alteracin gastrointestinal ms frecuente durante el
tneas, pero todo ello es debido al intenso prurito, que lo- embarazo son las nuseas, que afectan entre el 50-90%
gra alterar el estado psquico de la gestante. de las mujeres. Los vmitos se dan entre el 25-35%.
Como tratamiento se pueden usar la Colestiramina Aunque se han implicado en su origen a mltiples fac-
(10-12 g/da, repartidos en 3 tomas), junto con vitamina K, tores, su etiologa es desconocida.
puesto que la Colestiramina dificulta su absorcin. Se pue-
den asociar tranquilizantes. Suele aparecer en etapas muy precoces de la gesta-
cin, incluso poco despus de la primera falta de la mens-
Es un cuadro que desaparece espontneamente tras el truacin, persistiendo habitualmente hasta la 12 o 13 se-
parto, pero que puede recidivar en posteriores embarazos. mana.
No suele provocar complicaciones maternas, pero en Estos sntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo
algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto largo del da. A veces, se acompaa de un discreto adel-
pretrmino, con el consiguiente aumento de mortalidad gazamiento. Sin embargo, el estado general de la mujer es
perinatal, debida en parte a la prematuridad, y por otro la- bueno y la exploracin clnica es totalmente normal.
do, al paso transplacentario de cidos biliares maternos,
que pueden producir alteraciones en el feto. En general, el tratamiento de las nauseas y vmitos va
dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas
2.d) Estras gravdicas abundantes o de difcil digestin, recomendndose comi-
das fraccionadas: seis pequeas ingestiones al da.
Son muy frecuentes, afectando casi al 90% de todas
las embarazadas. Suelen aparecer a lo largo del tercer tri- Si fracasan las medidas conservadoras, se puede ha-
mestre, localizndose principalmente en el abdomen (Figu- cer uso de los antiemticos: Metoclopramida (3 veces al
ra 15) mamas y caderas. da), media hora antes de las comidas.
Se producen como consecuencia de la distensin de la Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa
piel con rotura de las fibras de colgeno. con mayor intensidad y mayor repercusin clnica sobre el
estado general. Hablamos de la Hipermesis gravdica.
Su longitud oscila entre 2 y 15 cm y su anchura entre
Es poco frecuente y se caracteriza por vmitos incoerci-
2 y 6 mm. Su superficie es lisa, aunque a veces, presentan
bles y alteraciones de la nutricin, como trastornos del
equilibrio hidroelectroltico, prdida de casi el 5% de peso,
cetosis y cetonuria. A la exploracin se pueden observar
signos de deshidratacin, en funcin de la gravedad del
cuadro. Es necesaria la hospitalizacin de la paciente para
conseguir una buena hidratacin, restituyendo la prdida
de lquidos y electrolitos, dieta absoluta y el uso de antie-
mticos por va intravenosa.
3.b) Estreimiento
178
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
en el nmero de las deposiciones hasta un infrecuente y El pulis gravdico o tumor del embarazo es una
acentuado leo gravdico. proliferacin localizada de las encas. Su frecuencia oscila
entre el 0,5 y el 5%, apareciendo alrededor del 2 trimes-
Generalmente se debe a una disminucin de la mo-
tre. Su aspecto es tumoral, con una base de implantacin
tilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de
que puede ser pediculada o ssil, siendo caracterstico que
la progesterona, lo cual motiva un enlentecimiento del
aparezca en las papilas interdentarias. Su color vara des-
vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. A todo
de rosceo, rojo intenso o azulado, en funcin del grado de
ello, se le suma el aumento de la reabsorcin del agua
vascularizacin interna. Tiene gran facilidad para la hemo-
por la mucosa del colon, la compresin del tero sobre
rragia, aunque no suele producir molestias. La mayora de
el sigma y el recto y el sedentarismo, tpico de las ges-
ellos revierten espontneamente tras el parto o disminuyen
tantes. Adems, todo esto se ve favorecido por la in-
mucho su tamao. Si esto no sucediera, podra estar indi-
gesta de los preparados de hierro y calcio frecuente-
cada su escisin quirrgica.
mente prescritos en la gestacin, y que aumentan el
estreimiento. 3.d) Hemorroides
Es recomendable un tratamiento escalonado, comen- Las hemorroides son el resultado de la congestin y di-
zando siempre por medidas generales, y en caso de no latacin de los plexos venosos y/o subcutneos del canal
obtener respuesta, recurrir al tratamiento farmacolgico, anal, clasificndose segn esta localizacin en hemorroi-
siempre durante periodos cortos de tiempo. des interna, externas o mixtas. Las hemorroides internas
Respecto a las medidas generales: Dieta rica en fibras, se sitan por encima de la lnea dentada y se hallan cu-
verduras y frutas, aumentar la ingesta de lquidos, realizar biertas por mucosa, mientras que las externas lo hacen por
ejercicio fsico y llevar un correcto hbito intestinal (procu- debajo de dicha lnea y estn recubiertas por la piel de la
rar la evacuacin al levantarse o despus de las comidas regin perianal.
durante 10-15 minutos, puesto que son los periodos de Hasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden
mayor motilidad colnica). presenta este problema por primera vez, o sufrir periodos
En caso de que estas medidas sean insuficientes, po- de exacerbacin de hemorroides previas.
demos recurrir al uso de laxantes, evitando los que actan Durante el embarazo se produce una compresin del
directamente sobre la fibra muscular lisa. drenaje venoso por el crecimiento uterino, con dificultad
del retorno venoso y aumento de la presin venosa pe-
3.c) Gingivitis rifrica, lo cual favorece la aparicin de las hemorroides.
La gingivitis es una inflamacin localizada o difusa de Adems, en la gestacin se produce una situacin de es-
las encas, que suele afectar hasta el 50 y el 100% de las treimiento, como consecuencia de las alteraciones hor-
embarazadas. monales, de la disminucin del tono de los msculos de la
pared abdominal (por el tamao uterino) y de la presin de
Aparece como consecuencia del aumento de la vascu- la cabeza fetal sobre el recto, que entorpece el desplaza-
larizacin y la hipertrofia de las papilas interdentales. Ello miento de la materia fecal.
conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la re-
Respecto a la clnica es muy variada: desde formas
tencin de alimentos, predisponiendo a la caries dental y a
asintomticas o molestias leves, hasta hemorragias, pro-
la sepsis. Adems, parece ser que los estrgenos presen-
lapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc.
tan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio
oral. El tratamiento consiste en evitar el estreimiento, con
una dieta rica en fibras, evitando las especias (sobre todo
Suelen aparecer en el 2 mes del embarazo y aumen-
las picantes) y las bebidas alcohlicas. Se aconsejan los
tar progresivamente hacia el 8 mes, momento en el que
baos de asiento con agua fra, el lavado y secado des-
empieza a desaparecer, para hacerlo definitivamente a los
pus de cada defecacin, y la utilizacin de pomadas lo-
2 meses postparto.
cales con antiinflamatorios y anestsicos para aliviar los
Se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las en- sntomas.
cas, que se ven aumentadas de tamao y se vuelven ede-
En caso de trombosis hemorroidal, se aconseja la eva-
matosas, perdiendo su elasticidad y favoreciendo la apari-
cuacin del trombo en las primeras 48-72 horas. Con esta
cin de hemorragias. El dolor suele ser leve, salvo en casos
medida, se resolver el problema en la mayora de los ca-
ms avanzados.
sos. Si las crisis son recurrentes, puede realizarse una he-
El tratamiento consiste en extremar la higiene bucal y morroidectoma, que se reservar para situaciones de he-
llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. morragia importante.
179
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
180
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
181
Captulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F
Prdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y despus de ste se pierde entre 400 y 800 ml. La prdi-
da de sangre promedio asociada a un parto por cesrea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.
183
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
184
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
encima del 4 espacio intercostal. Esto produce la nica al- aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
teracin del ECG en el embarazo normal, que es la des- cin, sntesis de aldosterona y aumento de produccin de
viacin del eje elctrico hacia la izquierda. Adems, prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstric-
existe una hipertrofia del msculo cardiaco que se refleja cin permitiendo el flujo constante en el rin.
en la radiografa de trax como una cardiomegalia.
En el embarazo, la renina tambin es sintetizada por la
Encontramos tambin variaciones en la auscultacin. unidad uteroplacentaria. Adems, tambin se encuentra
Los principales son el desdoblamiento exagerado del pri- activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10) por
mer ruido cardiaco y la aparicin de un soplo sistlico en el la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurtico
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiem- de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
po despus del parto. nemos el efecto paradjico de tener los sistemas preso-
res activados junto con la hipotensin que acompaa a la
Gasto cardaco gestacin normal. Esto se explicara con una refractariedad
del rbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
efecto regulador de las prostaglandinas que tambin au-
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
mentan sus concentraciones en el embarazo normal.
eyeccin, que vara segn la posicin en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno veno-
so, que conforme avanza la gestacin se ve cada vez ms Circulacin
comprometido en decbito supino por el volumen uterino. Durante la gestacin, la presin sangunea arterial
El volumen minuto aumenta principalmente duran- disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
te el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimes- del embarazo, momento en que empieza a ascender. Es-
tre la elevacin es menos importante y es durante el tra- te descenso de la PA es ms intenso en el componente
bajo de parto donde de nuevo sufre cambios diastlico. Adems, es importante sealar que estos va-
significativos. En las primeras etapas del parto, el incre- lores absolutos en la de presin arterial antecubital tam-
mento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la lle- bin se ven influenciados por la posicin que adopte la
gada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es paciente, siendo menores en decbito lateral que en se-
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad r- destacin.
pidamente despus del parto. La presin venosa braquial no sufre modificaciones du-
rante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la pre-
Factores que controlan la reactividad sin venosa femoral en decbito supino. Esta ltima su-
vascular durante el embarazo: el sistema fre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del
renina-angiotensina-aldosterona inicio de la gestacin hasta los 24 que alcanza a trmino.
y las prostaglandinas A este fenmeno se asocia el flujo sanguneo relente-
cido de las piernas que aparece al final de la gestacin.
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
Esto es consecuencia de la compresin que sufren las ve-
rente del glomrulo renal, sntesis estimulada por la dismi-
nas plvicas por parte del tero hipertrofiado.
nucin de la presin de perfusin por hipovolemia y en si-
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, as co-
Grfico 2. Gasto cardaco en litros por minuto durante los 3 estados de mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
la gestacin, el trabajo de parto y el postparto inmediato. Valores deter- edema por bipedestacin que est favorecido por lo has-
minados en mujeres en decbito lateral. ta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hi-
(Adaptado de Ueland y Metcalfe, 1975).
drosttica y coloidosttica de capilares y plasma respecti-
vamente.
No embarazada
Semanas de gesta-
Todas estas eventualidades contribuyen a la predispo-
cin (20-24, 28-32, sicin a la trombosis venosa profunda.
38-40)
185
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
186
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
187
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Aumento de la absorcin de agua y Na+, conse- Durante las ltimas semanas de la gestacin, a veces,
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al- aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremi-
dosterona. dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
lordosis acentuada que es compensada con una flexin
anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo
Ano que produce traccin sobre el nervio cubital y el mediano.
La aparicin de hemorroides es muy frecuente duran-
te la gestacin, hacindose ms evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreimiento y de la LECTURAS RECOMENDADAS
compresin uterina que dificulta el retorno venoso del sis- Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormali-
tema venoso inferior. ties. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.):
Chesleys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349.
Hgado Barron WM, Lindheimer MD. Funcin renal y homeostasis del vo-
lumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clnica en Obs-
Histolgicamente no presenta cambios, pero se en-
tetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961.
cuentra alguna variacin a nivel de los distintos parmetros
Baron TH, Ramrez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disor-
de funcin heptica.
ders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993,
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, 118:366-375.
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor Crisp WE, DeFrancesco A: The hand syndrome of pregnancy.
srico. Gran parte de esta modificacin se debe a un iso- Obstet Gynecol, 23:433, 1964.
enzima placentario. Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC,
Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edicin. 9:141-169.
La albmina plasmtica se encuentra disminuida. 2001.
Este descenso es debido a la hemodilucin, ya que su Cunningham FG et alt. Gasrointestinals disorders. Williams Obs-
concentracin total se encuentra algo aumentada respec- tetrics 19th edition. 1993, pp. 209-246.
to a las no embarazadas. La reduccin de la concentracin Gallery EDM, Lindheimer MD. Alterations in volume homeostasis.
de albmina combinada con un leve incremento de las In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Ches-
leys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford,
globulinas plasmticas, produce un descenso de la rela-
CT, Appleton & Lange, 1999, p. 327.
cin albmina/globulina similar al que se observa en algu-
Gimferer E. Anemia y embarazo. Perinatologa. Cabero L. Ed. Sal-
nas enfermedades hepticas.
vat. Barcelona, 1989, pp. 126-136.
Kuvin SF, Brecher g. Differential neutrophil counts in pregnancy.
Vescula biliar N.Engl. J. Med, 1962; 266:877-878.
McLaughlin MK, Roberts JM: Hemodynamic changes. In Lindhe-
Durante el embarazo, la vescula se encuentra atnica mier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesleys
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situa- Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT,
cin se asocia un cambio en la concentracin de coles- Appleton & Lange, 1999, p. 69.
terol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la Obstetricia 4 edicin. J. Gonzlez Merlo. Ed. Masson. Barcelona,
gestacin. Estas dos circunstancias explican la prevalencia 2003.
de clculos de colesterol en mujeres que estuvieron mu- Ozanne P, Linderkamp O, Miller FC, Meiselman HJ: Erythrocyte
chas veces embarazadas. aggregation during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
147: 576, 1983.
La hipomotilidad y esta alteracin de la composicin de Pritchard JA, Mason RA: Iron stores of normal adults and their re-
la bilis predisponen a la colestasis. plenishment with oral iron therapy. JAMA 190:897, 1964.
188
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Scott DE. Anemia during pregnancy. Obstet Gynecol Annu, Tratado de anestesiologa y reanimacin en obstetricia: Principios
1972; 1:219. fundamentales y bases de aplicacin prctica. Alejandro Mi-
Siegel I, Gleicher N. Peripherial White blood cell alterations en randa. Dpto. Ginecologa y Obstetricia del Instituto Universi-
early labor. Dign Gynecol Obstet, 1981; 3: 123-126. tario Dexeus. Ed. Masson, 1997.
Stein PK,Hagley MT, Cole PL, Domitrovich P, Kleiger RE, Rott- Williams, Obstetricia. 21 edicin. Cunningham FG, Norman FG,
man JN: Changes in 24-hour heat rate variability during nor- Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC, Wnstrom KD.
mal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 180:978,1999.
189
Captulo 24
METABOLISMO EN EL EMBARAZO.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO
Y MODIFICACIONES PSQUICAS
Gonzlez Gi PM, Herranz A, Couceiro E
191
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La ingesta de glucosa provoca mayores y ms prolon- Grfica 2. Cambios en la concentracin de insulina en ayuno
(media + SD).
gados niveles de glucosa y VLDL, y una disminucin de
(Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y dia-
glucagn plasmtico (fenmeno de Anabolismo Facilita- betes gestacional).
do) poniendo mayor cantidad de glucosa a disposicin fe-
tal. En cambio, los triglicridos y cidos grasos atraviesan
la placenta en menor cantidad y se emplean principalmen-
te para cubrir necesidades maternas.
El ayuno en la segunda mitad de la gestacin provoca
una rpida movilizacin de grasas y un gran aumento en
plasma de cuerpos cetnicos, como consecuencia del
cambio rpido de combustible de glucosa a lpidos (fen-
meno de Inanicin Acelerada). Su objetivo es obtener su-
ficiente glucosa para su utilizacin fetal.
III. Metabolismo de carbohidratos mia de 15-20 mg/dl en embarazadas, mientras que las va-
en mujeres con tolerancia normal riaciones son mnimas fuera de la gestacin.
a la glucosa
1.b) Metabolismo postprandial de la glucosa
La glucosa es la principal fuente de energa para el fe-
La reaccin a la insulina puede calcularse simplemente
to, y los cambios en el metabolismo glucdico durante el
a partir del aumento de su concentracin despus de la
embarazo estn dirigidos a conseguir niveles de glucemia
estimulacin oral de glucosa en diversos momentos. Sin
en el torrente circulatorio materno en suficiente cantidad y
embargo, la reaccin insulnica a una prueba de tolerancia
durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer
a la glucosa intravenosa puede disgregarse y analizarse
sus necesidades.
como reaccin de primera y segunda fases. La primera fa-
1. Etapa temprana del embarazo se es la respuesta insulnica en los primeros 5 minutos, y
se considera un indicador sensible de la funcin de las c-
Los estrgenos y la progesterona seran las principa- lulas beta; se eleva un 120% a las 12-14 semanas de ges-
les hormonas implicadas en los cambios del metabolismo tacin. La segunda fase (entre los 5 y los 60 minutos) no
glucdico de la primera mitad del embarazo, asocindose vara respecto a niveles pregestacionales.
a un aumento de la secrecin de Insulina tras la adminis-
tracin de glucosa. La informacin sobre las alteraciones en el metabolis-
mo de la glucosa en etapas tempranas de la gestacin son
1.a) Metabolismo basal de carbohidratos controvertidas y a menudo opuestas.
192
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
glucosa in tero, por lo que la disponibilidad de glucosa Las cifras de colesterol total al trmino cambian de ma-
para l depende casi exclusivamente de las fuentes ma- nera menos notable, con un aumento de slo 50-60% con
ternas. Con base en estudios previos de muestreo de respecto a las cifras pregestacionales.
sangre de cordn umbilical, el principal determinante de
Uno de los rganos con demandas significativas de co-
la concentracin de glucosa fetal es la concentracin de
lesterol, sobre todo en su fraccin LDL es la placenta, que
glucosa plasmtica materna y no la concentracin fetal
sintetiza de 400 a 500 mg al da de hormonas esteroideas
de insulina o el riego sanguneo fetal dentro de lmites
(la mitad del colesterol movilizado a diario fuera del emba-
normales.
razo)
Debido al aumento progresivo de consumo por la uni-
dad fetoplacentaria, y por un mayor volumen de distribu- 2. cidos grasos
cin de la glucosa, en etapas avanzadas de la gestacin
Se acumulan en forma de triglicridos, especialmente
hay disminucin de la concentracin de glucosa basal, a
en el tejido adiposo (20% del peso de la mujer no ges-
pesar de un aumento notorio en la concentracin de in-
tante).
sulina en ayuno (Figuras 1 y 2), y una elevacin de la pro-
duccin de glucosa basal heptica independiente del au- Se utilizan principalmente en la formacin de membra-
mento de insulina. nas y en el metabolismo oxidativo de la placenta.
Estos cambios muestran una resistencia a la Insulina, La mayor parte de los cidos grasos provienen de la
que es mayor a medida que avanza la gestacin. La resis- cascada de las lipoprotenas.
tencia insulnica es un mecanismo compensador que per-
mite al feto disponer de nutrientes para su utilizacin, ya 3. Triglicridos
que provoca que las cantidades circulantes de glucosa, El aumento de estrgenos y la resistencia a la Insuli-
cidos grasos y aminocidos sean mayores durante ms na son los principales responsables del aumento de trigli-
tiempo de lo habitual. cridos.
2.b) Metabolismo postprandial de la glucosa. La absorcin de los triglicridos es completa en el em-
barazo, mientras que no lo es fuera del mismo.
Toda la informacin disponible apoya una disminucin
en la sensibilidad perifrica a la insulina conforme avanza la Hay un aumento gradual del doble al triple en la con-
gestacin. Sin embargo, todos estos clculos, particular- centracin de triglicridos y se alcanza su mximo al tr-
mente en etapas avanzadas de la gestacin, tal vez sobre- mino (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente des-
estimen el valor materno real de la sensibilidad a la insulina pus, y llegar a cifras pregestacionales seis semanas
porque hay transporte de glucosa no mediado por insulina despus del parto.
hacia el feto a travs de la placenta. Los clculos reales de
Para la semana 36 de gestacin, VLDL y otras partcu-
la sensibilidad materna a la insulina estarn disponibles s-
las lipoprotenicas aumentan su contenido de triglicridos
lo cuando se pueda cuantificar el uso de glucosa feto-pla-
proporcionalmente y con respecto al aumento de triglicri-
centaria de manera ms precisa.
dos sricos.
193
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tracin de Apo B100 aumenta durante el embarazo, con En definitiva, parece existir algn equilibrio entre cambios
un aumento de 56% en la cifra de Apo B en el tercer tri- promotores de aterognesis (aumento de LDL-colesterol, tri-
mestre. glicridos y cifras de Apo B, y disminucin de la concentra-
cin de HDL2 durante etapas avanzadas del embarazo) y
La lipoprotena (a) es una variante de LDL altamente
cambios protectores [descenso de lipoprotena (a) en el lti-
correlacionada con aterosclerosis. Apo (a) puede inhibir
mo trimestre y el aumento temprano de HDL2 y posterior de
en forma competitiva la formacin de plasmina y llevar a
Apo A-1].
una inhibicin de la fibrinolisis, lo que pudiera explicar su
potencial atergeno. La concentracin de lipoprotena (a) Se cree que los cambios en lpidos y lipoprotenas du-
parece menor en mujeres embarazadas que en las no rante el embarazo son adaptativos:
grvidas. Metabolismo anablico en la primera mitad de la ges-
Las cifras de HDL-colesterol tienen un tipo nico de tacin.
fluctuacin. El subfragmento HDL2 tiene efectos protecto- El aumento de estrgenos, progesterona e Insulina in-
res contra la aterosclerosis y es esta fraccin la que fluc- hiben la liplisis y favorecen la formacin de depsitos
ta. Las cifras de HDL3 permanecen relativamente cons- grasos fundamentalmente en la regin abdominal y
tantes. HDL2 aumenta durante la primera mitad del menos en zonas perifricas (por accin de las cateco-
embarazo por efecto fundamentalmente de los estrge- laminas).
nos, alcanza su mximo a las 20 semanas (se duplica) y Metabolismo catablico en la segunda mitad de la ges-
posteriormente desciende (al trmino permanecen 15% tacin.
por encima de su cifra basal) (Grfica 3). El lactgeno placentario favorece la liplisis y la movili-
APO A-1 es la apoprotena predominante de HDL-co- zacin de los depsitos grasos, aumentando los ci-
lesterol. Es importante para la activacin de una enzima dos grasos y el glicerol circulantes.
encargada de la esterificacin del colesterol, la lecitina-co- Las grasas movilizadas se emplean como fuente de
lesterol aciltransferasa. Tiene efectos protectores contra la energa materna, reservando la glucosa y los aminocidos
aterosclerosis. La concentracin de Apo A-1 aumenta de para utilizacin fetal.
32 a 36% durante el 3er trimestre.
El feto emplea los lpidos como principal sustrato de re-
No se conoce por completo el mecanismo para todos serva, sobre todo para responder a las demandas energ-
los cambios de lipoprotenas y triglicridos inducidos por el ticas de los primeros das de vida. Apo A-1 tiene correla-
embarazo. cin positiva con el peso al nacer y pudiera participar en el
desarrollo fetal.
Grfica 3. Triglicridos y colesterol en plasma y en las fraccio-
nes de lipoprotenas antes, durante y despus del embarazo
(media + SD). V. Homeostasia del calcio en el embarazo
Tomado de Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wallentin L.
(Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante Las demandas fetales de calcio, as como diversas al-
al embarazo).
teraciones hormonales y metablicas que acompaan al
embarazo, pueden causar alteracin de la absorcin, ex-
crecin y equilibrio total del calcio (Grfica 4). Es ms, el
Grfica 4. Representacin esquemtica del metabolismo y uso del calcio.
(Tomado por Repke JT: Homeostasia del calcio durante el embarazo).
1.000 mg
Absorcin 200 mg
Intestino Lquido extracelular Hueso
200 mg
9g 8,8 g
Rin
1.000 mg
194
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
papel del calcio en el embarazo puede ser ms importan- troqumico en el borde en cepillo de las microvellosidades
te que lo que antes se pensaba y varios estudios han rela- intestinales. La mayor absorcin intestinal de calcio obser-
cionado el calcio nutricional con circunstancias como la vada en el embarazo podra verse favorecida por un incre-
presin arterial y el parto pretrmino. mento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estara
apoyado por la capacidad placentaria de proceder a la hi-
Las cifras de calcio plasmtico total descienden pro-
droxilacin de la vitamina D.
gresivamente durante la gestacin por un aumento del
consumo fetal, hemodilucin e hipoalbuminemia. Esta dis- 4. Estrgenos
minucin afecta a la fraccin de calcio unido a protenas,
porque el calcio ionizado permanece constante. Los estrgenos aumentan durante el embarazo normal.
Favorecen la absorcin gastrointestinal de calcio.
Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio
normal del calcio, pero son 4 las hormonas principales que Todos estos factores actan sobre la homeostasia del
participan: calcio fundamentalmente a tres niveles:
Absorcin intestinal:
1. Hormona paratiroidea
Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la
Pruebas recientes indican que las cifras de hormona absorcin habitual por variaciones en las hormonas
paratiroidea pueden disminuir o permanecer sin cambios que intervienen en su control, fundamentalmente PTH,
durante el embarazo. La principal funcin de la hormona estrgenos, lactgeno placentario y calcitonina.
paratiroidea es conservar el equilibrio normal del calcio.
Excrecin urinaria:
Produce aumento de la absorcin gastrointestinal de cal-
cio, la menor excrecin urinaria de calcio y aumento de la Sera de esperar que el aumento de requerimientos du-
movilizacin de ste de las reservas seas. Los mecanis- rante el embarazo se acompaara de una disminucin
mos son diversos y complejos. de la excrecin renal, pero, sin embargo, est aumen-
tada a ms del doble que fuera de la gestacin. El man-
2. Calcitonina tenimiento de la homeostasia se realiza gracias al au-
mento de la absorcin intestinal.
Sus efectos se consideran en general opuestos a los
de la hormona paratiroidea y aunque se cree que su Nivel seo:
efecto fisiolgico principal se relaciona con la inhibicin El embarazo se acompaa de un incremento tanto de
directa de la resorcin sea, no es un antagonista direc- la reabsorcin sea como de la sntesis sea.
to. Es menos conocida la funcin de la calcitonina en el
embarazo. 5. Requerimientos nutricionales.
195
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sntesis de protenas y de una suficiente disponibilidad de En la gestacin, los marcadores clnicos y biolgicos de
aminocidos para la formacin de nuevos tejidos. los cambios fisiolgicos de lquidos y electrolitos son au-
mento de peso, anemia fisiolgica del embarazo, disminu-
En la primera mitad del embarazo, las necesidades fe-
cin de la cifra plasmtica de sodio y menor osmolaridad
tales son pequeas, y es probable que los requerimientos
plasmtica. El aumento de peso y la hemodilucin reflejan
predominantes sean los de los tejidos maternos. En la se-
el aumento de volumen de lquidos de la embarazada; la
gunda mitad del embarazo existe una elevada demanda fe-
redistribucin de lquidos entre los compartimentos intra-
tal de protenas maternas.
celular y extracelular se vinculan con edema fisiolgico en
Durante la gestacin, la concentracin de protenas to- embarazos normales. Las mujeres retienen durante un em-
tales en el plasma es inferior a la de la mujer no embaraza- barazo normal un promedio de alrededor de 6,5 L. Este
da (6,25 mg/100 ml se considera una cifra media normal). aumento del volumen de lquidos durante el embarazo se
Est disminuida la seroalbmina; en cambio, estn eleva- realiza mediante cambios de sodio a su paso por el rin.
das las globulinas, en sus fracciones y , al contrario de La cifra plasmtica de sodio y la osmolaridad del plas-
la fraccin globulina , que est descendida. El fibringeno ma disminuidos son algunos de los primeros cambios du-
tambin est elevado. rante el embarazo. Las modificaciones en la osmorregula-
La concentracin plasmtica de aminocidos est cin estn bien definidas, pero todava se debate acerca
igualmente descendida en la mujer gestante y es superior del mecanismo subyacente.
en el feto que en la madre gracias al transporte activo, con
consumo energtico, que se produce a travs de la pla- 1. Homeostasia del volumen de lquidos
centa. Los niveles de aminocidos en ayunas estn des- 1.a) Redistribucin del volumen de lquidos durante
cendidos desde el principio de la gestacin, siendo los el embarazo
ms afectados los aminocidos glucognicos, sobre los
Ocurre en dos niveles: entre los compartimentos intra y
que se ha sugerido que podran tener un papel importante
extracelular, y dentro del compartimento del lquido extra-
en la hipoglucemia en ayunas caracterstica del embarazo,
celular, entre plasma e intersticio.
por limitacin de la capacidad de gluconeognesis en si-
tuaciones de ayuno prolongado. El significado de los cam- La expansin relativa del volumen de lquido extracelu-
bios en los niveles plasmticos de aminocidos no est lar como proporcin del lquido corporal total, es produci-
aclarado, pero no se justifica por el aumento del volumen da por redistribucin de lquidos del compartimento intra-
plasmtico. celular al extracelular.
Destacar que algunas enzimas, como la fosfatasa alca- El embarazo tambin se relaciona con disminucin del
lina, la diaminooxidasa y la oxitocinasa, estn elevadas du- contenido intracelular de solutos.
rante el embarazo. La tonicidad del plasma disminuye sin incrementar el
La urea es el producto final de la destruccin de las tamao de los eritrocitos, segn se demuestra por la cifra
protenas, y sus niveles son indicadores del catabolismo y normal de la concentracin media de hemoglobina cor-
la oxidacin proteica. El embarazo se ha asociado a una puscular. La disminucin en el contenido de electrolitos ex-
disminucin de la urea plasmtica, an cuando se encuen- tracelulares explica la ausencia de edema celular a pesar
tra elevada la ingesta proteica. de la baja tonicidad plasmtica.
196
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
tico y la disminucin de la presin coloidosmtica intersti- equilibrio de sodio est bajo las acciones opuestas del sis-
cial. El resultado es un mayor margen de seguridad contra tema renina-angiotensina-aldosterona y el pptido auricu-
la ingurgitacin vascular. El segundo sistema es la apari- lar natriurtico.
cin de un depsito transcapilar dinmico de lquido, que
puede movilizarse rpidamente durante la ltima parte de 1.c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
la gestacin.
Durante el embarazo, este sistema se activa a pesar
El tercer trimestre se relaciona con un aumento mucho del aumento de volumen sanguneo y lquido extracelular.
mayor del volumen plasmtico que el del primer trimestre, Esta activacin paradjica del sistema es una reaccin
reflejo de este mayor volumen intersticial. Este sistema compensadora al descenso de la resistencia vascular sis-
amortiguador de hemorragias puede ayudar a la capaci- tmica, tal vez por una mayor produccin de prostaglandi-
dad de una mujer de soportar prdidas sanguneas en el nas vasodilatadoras o un nuevo punto de ajuste de la ho-
parto. meostasia del volumen de lquidos concomitante con el
embarazo.
1.b) Movilizacin renal de sodio
La gestacin se caracteriza por resistencia a los efec-
La ingesta media habitual de sodio es de 1 a 5 g. dia-
tos presores y renales de la angiotensina exgena, con una
rios. Las necesidades de sodio estn aumentadas durante
mayor reaccin suprarrenal. La cifra de aldosterona est
la gestacin por el aumento del volumen extracelular, lqui-
aumentada desde principios del embarazo. Esta importan-
do amnitico y consumo fetal.
te hormona de retencin de sal sigue siendo un mecanis-
Durante el embarazo hay una retencin acumulativa de mo homeosttico durante la gestacin.
casi 900 ml de sodio.
1.d) Pptido auricular natriurtico (ANP)
Aunque el embarazo coexiste con una mayor apeten-
cia por la sal, la retencin de sodio por el rin es el prin- Es una importante hormona para la regulacin del vo-
cipal mecanismo. Ocurre mayor resorcin tubular de so- lumen de lquido extracelular, que disminuye el volumen
dio en etapas tempranas del embarazo. La excrecin de plasmtico al promover la natriuresis y desviar el lquido
sodio es influida por varios factores hormonales y fsicos del plasma hacia el intersticio. Inhibe la secrecin de re-
que se muestran en la Tabla 2. El control hormonal del nina y aldosterona y disminuye los efectos vasoconstric-
tores de angiotensina, arginina, vasopresina y catecola-
Tabla 2. Factores que modifican la excrecin de sodio en el embarazo. minas.
Modificado de Davison y Lindheimer y Asrat y Nageotte.
(Tomado de Theunissen IM, Parer JT: Lquidos y electrolitos durante el Se han estudiado sus mecanismos reguladores. El
embarazo).
principal de la secrecin aguda es la distensin auricular,
Factores que aumentan la excrecin secundaria a un aumento de volumen plasmtico.
Mayor tasa de filtracin glomerular. La carga de volumen intravascular aumenta mucho la
Progesterona. concentracin de ANP durante el segundo y tercer trimes-
Hormonas natriurticas. tre, pero no en el primero. Hay una mayor sensibilidad a la
Pptido auricular natriurtico. carga de volumen conforme aumenta la edad gestacional.
Sustancias inmunorreactivas similares a digoxina. La postura modifica el ANP plasmtico. En decbito lateral
Prostaglandinas. izquierdo, las cifras de ANP son mayores que en la posi-
Factores fsicos. cin sentada.
Disminucin de la albmina plasmtica.
Disminucin de la resistencia vascular. 1.e) Volumen plasmtico materno y bienestar fetal
Factores que disminuyen la excrecin El aumento del volumen plasmtico es beneficioso pa-
Aumento de la concentracin plasmtica de aldosterona. ra el bienestar fetal.
Otras hormonas.
Cortisol. Estudios realizados con mujeres a trmino bien nutri-
Lactgeno placentario humano. das sugieren que es el agua corporal de la madre ms que
Prolactina. la grasa lo que contribuye en grado ms significativo con el
Factores fsicos. peso del lactante en el momento del nacimiento.
Derivacin arteriovenosa placentaria.
El tamao de la placenta, que tambin se relaciona con
Aumento de la presin uterina.
el peso al nacer, pudiera ser determinante del aumento del
Posicin supina y en bipedestacin.
volumen plasmtico.
197
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
198
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
Grfica 5. Modificaciones de la funcin tiroidea materna duran- La OMS recomienda elevar dicha ingesta durante el em-
te el embarazo.
barazo y lactancia al menos hasta 200 microgramos/da.
(De Burrow y col., 1994).
En pases donde la ingesta habitual de yodo supera los
150 microgramos/da, las prdidas de yodo en la orina y
hacia el feto son de escasa importancia. En Europa en
general y en ciertas reas en particular, entre las que se
encuentra Espaa, con ingestas de yodo en muchas zo-
nas por debajo de los 100 microgramos/da, el embara-
zo produce un estado de dficit relativo de yodo, que ha-
ce aconsejable la suplementacin sistemtica.
199
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La vasopresina (ADH) mantiene sus niveles plasmticos Las concentraciones de testosterona y androstendiona
a pesar del descenso de la osmolaridad. La oxitocina se se elevan ligeramente en el embarazo:
eleva progresivamente, de forma especial a trmino y en el
La testosterona, por la elevacin de la SHBG.
parto.
La androstendiona, por leve aumento de su sntesis.
III. Glndulas suprarrenales No se aprecian cambios en la secrecin de adrenalina
y noradrenalina durante el embarazo, aunque s aumentan
1. Cambios morfolgicos
en el parto.
No se observa un aumento significativo de tamao de
las glndulas suprarrenales en el embarazo, aunque s se
aprecia un aumento de la zona fasciculada, productora SISTEMA NERVIOSO
fundamentalmente de glucocorticoides.
Y MODIFICACIONES PSQUICAS
2. Cambios funcionales
I. SISTEMA NERVIOSO
El embarazo se relaciona con importantes cambios en
Los factores que pueden contribuir a la presencia de
la funcin adrenocortical, con aumento de los niveles de al-
algunos trastornos neurolgicos en el embarazo son:
dosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina trans-
portadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y corti- Retencin hdrica, que contribuira a la aparicin de ce-
sol libre. faleas, sndrome del tnel carpiano (que aparece con
mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea
La concentracin de CBG aumenta notablemente,
gravdica.
siendo el doble que los niveles pregestacionales al final del
sexto mes. El aumento de CBG produce un aumento del Compresin de races nerviosas, en relacin con la
cortisol plasmtico total (casi el triple a trmino). Las varia- exageracin de las curvaturas vertebrales (lordosis cer-
ciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestacin, vical y lumbar, y cifosis dorsal).
con niveles ms elevados por la maana.
Hipocalcemia, muy rara en ausencia de hipoparatiroi-
Tambin aumentan los niveles de cortisol libre, lo que dismo.
no se explica por el aumento de la CBG. La elevacin del
Compresin de nervios plvicos, produciendo cuadros
cortisol plasmtico libre se relacionara con:
como la meralgia parestsica o la parlisis obsttrica
Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar materna (en relacin con la compresin del nervio fe-
a la circulacin materna, estimulara la ACTH hipofisa- moral o el obturador en el parto por la cabeza fetal, uso
ria. De hecho, se observa correlacin entre el aumento de frceps o la posicin de los miembros inferiores en
de los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH la mesa de partos).
y cortisol libre urinario materno.
Disminucin del aclaracin renal de cortisol. II. MODIFICACIONES PSQUICAS
Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol so- El embarazo se acompaa de una reorganizacin en
bre la ACTH hipofisaria. el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura
La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, al- madre debe adaptarse a cambios profundos en su mun-
canzando su mximo nivel plasmtico en el tercer tri- do interior y exterior. La mujer se siente especialmente
mestre. Sin embargo, los niveles de DOC no responden vulnerable ante los cambios orgnicos que impone el em-
a la estimulacin con ACTH ni se suprimen con dexame- barazo y que generan mltiples trastornos menores. El
tasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produc- embarazo en s mismo constituye una experiencia estre-
cin autnoma de DOC a nivel fetoplacentario, como sante, al provocar cambios relacionados con la autoper-
responsable del aumento de los niveles plasmticos ma- cepcin corporal y que afectan entre otros al ritmo sue-
ternos de DOC. o-vigilia, hbitos, relaciones, etc. La gestacin genera
ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor,
Se produce activacin del sistema renina-angiotensina- especialmente en el primer y tercer trimestres. Esto se
aldosterona por el descenso de la presin arterial debido a
asocia a la adaptacin vital a la nueva situacin, en el pri-
disminucin de las resistencias perifricas.
mer trimestre, as como a la preocupacin en relacin
Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el
del aclaramiento renal de este esteroide. hijo, en el tercer trimestre.
200
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSQUICAS
Existen tres trastornos psquicos que afectan a la esfe- Cerqueira Dapena MJ. Metabolismo en el embarazo. Modifica-
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201
Captulo 25
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA
CONSIDERACIONES GENERALES
Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
203
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
204
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
secuencia ni sndrome. Con un mejor conocimiento, una mado. Riones lobulados en su posicin definitiva. La va-
asociacin puede ser reclasificada como "sndrome" (ejem- gina y el ano se abren. Aparece meconio en intestino.
plo: asociacin VACTER).
20 sg - 16 cm - 320 g
Alargamiento de las piernas. Osificacin del esternn.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES Aumenta la distancia entre pubis y ombligo. Separacin de
DEL EMBARAZO las orejas.
16 sg - 12 cm - 110 g 28 sg - 25 cm - 1000 g
rganos sexuales internos y externos claros. La rela- Ms tejido adiposo. Inicio uas. Testculo en anillo in-
cin brazos-piernas es proporcionada. Miocardio bien for- guinal interno o ms descendido. Piel menos arrugada.
Osificacin del astrgalo.
Figura 2. Ecografa 3D que muestra morfologa de fe- Figura 5. Ecografa 3D. Genitales externos en feto de
to de 16 semanas. 28 semanas.
205
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
32sg - 30 cm - 1700 g
Crecimiento mayor en peso que en longitud.
36 sg - 35 cm - 2500 g
Piel plida, cuerpo redondeado. El lanugo va desapa-
reciendo. Ombligo en el centro del cuerpo. Pocos surcos
en las plantas. Osificacin de los centros distales femora-
les. Testculos en los conductos inguinales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979;
pp. 23:160-166.
Protocolos asistenciales en Obstetricia. Definiciones perinatolgi-
cas. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Actua-
lizado, 2004.
Report of the FIGO standing committee on perinatal mortality and
morbidity. March, 1982.
Yates JRW. The genetics of fetal and postnatal growth. In Cock-
Figura 6. Ecografa 3D. Expresiones faciales en fetos de 36-37 semamas.
burn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
Chichester, 1988.
40 sg - 40 cm - 3200 g
Piel tersa y sonrosada. Vrnix copiosa. Lbulos de las
orejas con cartlago grueso. Cartlagos nasales y alares.
Testculos completos, pendientes y escroto rugoso (o la-
bios mayores bien desarrollados). Rugosidades en las
plantas.
206
Captulo 26
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA.
NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL
Serrano Oliva MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
Figura 1. Detalle de la placenta. (Extrado de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membra-
nas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp.72-91).
207
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
partimentos, el materno y el fetal, de la superficie de inter- circulaciones. La pCO2 en sangre fetal es de, aproximada-
cambio y del grosor de la membrana de separacin. Es el mente, 48 mm de Hg, mientras en sangre materna oscila
mecanismo implicado en el paso de pequeas molculas, entre 40 y 45 mm de Hg. Se crea, pues, un pequeo gra-
como el oxgeno, dixido de carbono, electrolitos, anest- diente de presin de 3 a 8 mm de Hg, suficiente para per-
sicos, etc. El paso de oxgeno al feto y de anhdrido car- mitir el intercambio, ya que el dixido de carbono tiene una
bnico ocurre especialmente en las membranas vasculo- capacidad de difusin 20 veces mayor que el oxgeno.
sincitiales de las vellosidades, lugar en el que entre la
sangre materna y la fetal slo existe el endotelio del capilar Circulacin fetal
y la membrana del sincitiotrofoblasto. Los gradientes de
presin, las distintas afinidades de las hemoglobinas por el La fuente de nutrientes y de intercambio respiratorio
O2 y los cambios locales de pH, facilitan los intercambios. durante la vida intrauterina, como se ha expuesto anterior-
mente, es la placenta. Por tanto, las circulaciones pulmo-
En la difusin facilitada, se necesita tambin un gra- nar, digestiva, renal, etc., no funcionan al elevado nivel de
diente de concentracin, pero interviene un portador-me- la vida extrauterina. Este hecho conlleva, en aras de efica-
diador. sta es la forma en la que la glucosa pasa al feto, cia y economa, a una serie de adaptaciones anatmicas y
donde se convierte en el principal sustrato energtico. La funcionales en la circulacin fetal.
saturacin del portador limita el paso de ms sustancia de
un compartimento al otro. El feto obtiene sangre oxigenada a travs de la vena
umbilical. La vena umbilical penetra en el abdomen, alcan-
El transporte activo permite el paso de una sustancia a za el hgado y se divide en el seno portal, que irriga el l-
un compartimento donde se encuentra en mayor concen- bulo heptico izquierdo, y el conducto venoso de Arancio,
tracin. Se necesita, para ello, la intervencin de molculas que desemboca en la vena cava inferior. Aqu, en la cava
que acten como portadores y el consumo de gran canti- inferior, coinciden, durante el trayecto hasta el corazn, la
dad de energa. Atraviesan de esta manera la placenta las sangre mal oxigenada que viene de las extremidades infe-
vitaminas hidrosolubles, los aminocidos, el calcio, los fos- riores y de otros rganos con la ricamente oxigenada del
fatos inorgnicos y el hierro. conducto venoso de Arancio. Sin embargo, sta es una
simple coincidencia, ya que gracias a las caractersticas del
Respiracin fetal flujo laminar, ambos tipos de sangre circulan por la cava in-
ferior prximas pero separadas, y sin que se mezclen en un
Como se ha mencionado anteriormente, la funcin res- grado importante.
piratoria, es decir, el intercambio de los gases respirato-
rios, oxgeno y dixido de carbono, se va a producir, a lo Este modelo circulatorio permite que, cuando la sangre
largo de toda la gestacin, a nivel de la placenta. de la cava inferior alcance el corazn, la fraccin mal oxi-
genada pasa al ventrculo derecho, mientras que la frac-
La difusin del oxgeno hasta la circulacin fetal se pro- cin bien oxigenada se cortocircuite al corazn izquierdo a
duce gracias a la existencia de un gradiente de presiones travs del agujero oval.
entre la sangre materna y fetal de unos 20 mm de Hg. La
pO2 media de la sangre que sale de la vellosidad en direc- Desde el ventrculo derecho la sangre peor oxigenada,
cin al feto se encuentra alrededor de los 30 mm de Hg, y, de la cava inferior y de la superior, se canalizar por la ar-
a pesar de este valor tan reducido, se transmite tanto ox- teria pulmonar para, en una pequea proporcin, perfundir
geno a los tejidos fetales como la sangre materna transmi- los pulmones, dndoles el soporte circulatorio necesario
te a los de la madre. Tres son los motivos para que esto
ocurra:
La hemoglobina del feto es, predominantemente, la lla-
mada hemoglobina fetal, con capacidad para fijar hasta
un 20-30% ms oxgeno que la hemoglobina materna.
La concentracin de hemoglobina es casi un 50% ma-
yor en el feto que en la madre.
La alcalinidad de la sangre fetal permite el transporte de
ms oxgeno por parte de la hemoglobina (efecto
Bohr).
La eliminacin del dixido de carbono se va a producir Figura 2. Ecografa-Doppler donde se muestra el flujo en arteria
tambin por la diferencia de presin existente entre ambas y vena umbilical.
208
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA. NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL
209
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Wi-
lliams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 72-91.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Heymann MA. Fetal cardiovascular physiology En Creasy RK y
Resnik R: Maternal-Fetal Medicine. W.B. Saunders Com-
pany, 1989.
Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979;
23:160-166.
Figura 6. Esquema de la circulacin fetal. (Extrado de Cunningham FG,
Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Creci-
miento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panameri-
cana, 2002; pp. 109-140).
210
Captulo 27
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA.
CRECIMIENTO FETAL NORMAL.
CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
CONCEPTO DE EDAD GESTACIONAL. Tabla 1. (Extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Creci-
miento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charbone-
CLCULO DE EDAD GESTACIONAL au JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
La FIGO aconseja que la edad gestacional se mida Hallazgos ecogrficos Edad gestacional
desde el primer da de la ltima regla normal. Dado que Saco gestacional 5 semanas
la fecundacin tiene lugar, aproximadamente, dos sema- Saco gestacional con saco vitelino 5,5 semanas
nas de media ms tarde, la edad embrionaria (tiempo de Saco gestacional, embrin de <5 mm
6 semanas
vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos sema- con latido cardaco
nas menos que el tiempo de amenorrea. Teniendo en Embrin/feto 5 mm Edad basada en CRL
cuenta la creciente precocidad de las ecografas, ser
importante explicar adecuadamente a la paciente que,
en este sentido, edad gestacional se utiliza en Obste-
tricia como sinnimo de tiempo de amenorrea y no co-
mo edad del embrin. Por tanto, aunque sensu estric-
to la edad gestacional sera el tiempo transcurrido desde
que ocurri la concepcin, como la nica referencia cl-
nica del embarazo suele ser la falta de menstruacin, se
expresa como el tiempo que ha pasado desde el primer
da de la ltima regla.
Su clculo se realiza en das, pero se suele expresar en
semanas completadas, as, una amenorrea de 52 das se
Figura 1. Medicin ecogrfica del CRL.
expresa como de 7 semanas y 3 das. En mujeres con ci-
clos regulares de 28 das, el decalaje de dos semanas es
fijo, pero no en las que presentan ciclos irregulares. Por a la 12 (Tabla 1). La LCC es la longitud del embrin desde
tanto, esta forma de determinar la edad gestacional es la parte ms alta de su cabeza hasta la parte ms baja del
muy imprecisa, y da lugar a determinaciones inexactas, torso (Figura 1).
debido, no slo a esa variabilidad, sino tambin a fallos en
El trmino embrin se aplica hasta el final de la orga-
la memoria de la paciente o a la existencia de sangrado en
nognesis, a la dcima semana de gestacin; el trmino fe-
el primer trimestre de la gestacin.
to a partir de este momento.
La estimacin de la edad gestacional basada en datos
La precisin en la determinacin de la edad gestacio-
clnicos slo es vlida cuando existe informacin especfica
nal con ecografa, con un intervalo de confianza del 95%,
acerca del momento de la concepcin, como la tempera-
es de aproximadamente 0,5 semanas durante el primer
tura corporal basal o tcnica de reproduccin asistida. En
trimestre.
la prctica, durante el primer trimestre de la gestacin, la
ecografa permite determinar la edad gestacional bien me- En el segundo y tercer trimestres han sido propuestos
diante la medicin del saco gestacional en las primeras se- muchos parmetros ecogrficos para el clculo de la edad
manas, o la longitud crneo-caudal (LCC) de la semana 6 gestacional. Se describen a continuacin.
211
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
CRECIMIENTO FETAL
Dentro del patrn de crecimiento humano, la etapa
prenatal se caracteriza por ser un perodo durante el cual,
adems de un ritmo o velocidad de aumento de masa muy
elevado, los procesos de remodelacin morfolgica y es-
pecializacin funcional, adquieren importancia y exigen
unos factores reguladores precisos y distintos de los que
Figura 3: Medida de la Longitud femoral. interviene en el perodo postnatal.
212
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
Durante el periodo embrionario tiene lugar un proceso Las hormonas directamente implicadas en la regula-
de multiplicacin celular extraordinariamente rpido que da cin del crecimiento son:
lugar a un incremento del nmero de clulas. En la prime-
Hormona de crecimiento hipofisaria, que junto con las
ra semana la hiperplasia celular no se acompaa de la apa-
somatomedinas (IGF I e IGF II) forman un sistema comple-
ricin de estructuras diferenciadas, pero a lo largo de la se- jo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de cre-
gunda semana la masa celular se diferencia en dos capas: cimiento a la situacin metablica y condiciones ambienta-
ectodermo y endodermo, y en la tercera aparece el meso- les. Adems acta directamente sobre el cartlago de
dermo. A partir de este momento y hasta el final de la se- crecimiento facilitando la expresin del gen de IGF I, que a
mana 12 tiene lugar la organognesis. su vez estimula la maduracin y multiplicacin de los con-
La diferenciacin consiste en la generacin, a partir de drocitos y sntesis de matriz extracelular.
una clula pluripotente e indiferenciada, de grupos de c- Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempea
lulas especializadas, que se agrupan posteriormente para un papel importante en la maduracin del sistema nervio-
constituir tejidos y rganos que se rigen por grupos inde- so central y sobre la sntesis y liberacin de GH. Sobre el
pendientes de factores reguladores. La diferenciacin pue- cartlago de crecimiento estimula la sntesis de enzimas re-
de explicarse por alguna forma de activacin diferencial del lacionadas con la mineralizacin.
material gentico. Entre las hiptesis propuestas, la de
mayor apoyo es la activacin y expresin selectiva de zo- Los andrgenos ejercen un papel muy importante en el
nas del ADN nuclear, bien en los genes reguladores o es- proceso de diferenciacin y maduracin sexual. En el cre-
cimiento en longitud intervienen de forma indirecta incre-
tructurales.
mentando la secrecin de hormona de crecimiento hipofi-
La activacin diferencial y la expresin cronolgicamen- saria y directamente estimulando la proliferacin celular y la
te programada de diferentes genes permitirn a las clulas sntesis de la matriz extracelular en el cartlago.
dirigir su propio metabolismo, sintetizar en cada momento
Los estrgenos regulan el flujo plasmtico uterino y es-
aquellas molculas necesarias y adaptar su estructura pro-
timulan la mineralizacin del cartlago.
gresivamente a la funcin que han de realizar.
La insulina acta sobre el metabolismo celular, facili-
La morfognesis es el proceso de remodelacin mor-
tando la transferencia de nutrientes al interior de la clula.
folgica que sigue a la diferenciacin; a travs de l se for-
Induce la sntesis de IGF I e IGF II en colaboracin con el
man las hojas germinativas, se diferencian los rganos y, fi-
aporte de oxgeno, energa y nutrientes esenciales, y de su
nalmente, se configura la forma definitiva del organismo.
transferencia a travs de la placenta.
Se inicia con cambios estructurales en las clulas, secun-
darios a su diferenciacin bioqumica y especializacin fun- Los glucocorticoides actan de forma sinrgica con
cional, que van seguidos de migracin y agrupamiento ce- otras hormonas y factores de crecimiento y a nivel perifri-
lular, mitognesis y apoptosis. co parece que estimulan la sntesis de colgeno y otras
macromolculas de la matriz extracelular.
Durante el perodo fetal la morfologa de la curva de
crecimiento se caracteriza por un aumento progresivo de La paratohormona y los metabolitos activos de la vita-
la velocidad de crecimiento en longitud, que alcanza su mina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mine-
mximo a la 18 semana, mientras que el incremento mxi- ralizacin, y a travs de estos procesos el crecimiento y
mo de peso tiene lugar hacia la semana 34. Cerca del tr- maduracin seos.
mino, el crecimiento fetal se desacelera, debido a la limita- Los factores locales de crecimiento son producidos por
cin del espacio uterino y a la incapacidad de la placenta un gran nmero de tejidos y actan localmente sobre las
de atender las elevadas demandas energticas y plsticas propias clulas que los producen o sobre clulas prximas.
del feto a trmino. La regulacin del crecimiento durante La unin con el receptor provoca cambios en la velocidad
este perodo es autocrina y paracrina, ocupando un lugar de transporte de determinados iones (K+) y precursores
destacado la transferencia de nutrientes a travs de la pla- metablicos (glucosa, a-a nucletidos), a los que siguen
centa, que a su vez modulan la secrecin de insulina. La cambios bioqumicos en el interior de la clula. Segn el ti-
accin conjunta de ambos (nutrientes e insulina) estimulan po de receptor estos cambios pueden activar segundos
la sntesis de IGF I e IGF II y modulan su actividad regulan- mensajeros, estimulando la sntesis de algunas enzimas, lo
do el equilibrio entre sus protenas transportadoras y el n- que constituye la expresin bioqumica del crecimiento o
mero y afinidad de los receptores. Solamente en las lti- diferenciacin celular. Estos factores se han clasificado co-
mas semanas de gestacin el sistema endocrino va mo iniciadores, como el factor de crecimiento de las pla-
ocupando progresivamente el papel que, como sistema re- quetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblas-
gulador tendr en la vida extrauterina. tos (FGF), que inducen a la clulas a pasar del estado de
213
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
reposo G0 a la situacin G1, hacindola competente para Tabla 3. Percentiles en el tercer trimestre. (Extrada de Benson C, Doubi-
let PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En:
los factores de progresin que la hacen avanzar a la fase
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal.
de sntesis de ADN. A este ltimo grupo pertenecen el fac- St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
tor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor transforma-
dor alfa (TGF-) y las IGF I y II. Edad
10 50 90
gestacional
Junto a estos factores existe un sistema contrapuesto,
25 490 660 889
peor conocido, inhibidor, cuya finalidad en frenar el creci-
26 568 760 1.016
miento de los rganos y del organismo en su conjunto
cuando ha alcanzado el tamao definido genticamente. A 27 660 875 1.160
este grupo pertenecen el TGF-, el TNF, la inhibina y algu- 28 765 1.005 1.322
nas clases de interfern. 29 884 1.153 1.504
La leptina es una hormona peptdica sintetizada por 30 1.020 1.319 1.706
los adipocitos y la placenta, cuya funcin mejor conocida 31 1.171 1.502 1.928
es la regulacin del peso corporal actuando a travs de 32 1.338 1.702 2.167
receptores hipotalmicos sobre la ingesta y el gasto 33 1.519 1.918 2.421
energtico. En recin nacidos a trmino con CIR los valo- 34 1.714 2.146 2.687
res de leptina en sangre de cordn estn disminudos sig-
35 1.919 2.383 2.959
nificativamente.
36 2.129 2.622 3.230
El gherlin en un pptido de reciente descubrimiento 37 2.340 2.859 3.493
que podra ejercer un papel inductor de la adipognesis y
38 2.544 3.083 3.736
de la regulacin de la glucemia en las situaciones de CIR.
39 2.735 3.288 3.952
40 2.904 3.462 4.127
CALCULO
Y VALORACIN DE PESO FETAL Puede calcularse el peso ganado entre dos exploracio-
nes ecogrficas calculando la diferencia de peso entre los
La medicin ecogrfica de diferentes partes fetales valores obtenidos en ambas pruebas. La forma de calcular
permite un clculo directo del tamao del feto. Se han pro- si esta ganancia de peso es adecuada consiste en com-
puesto numerosas frmulas para calcular el peso fetal a parar esa diferencia con la tasa normal de crecimiento fe-
partir de una o ms mediciones corporales del feto. Inclu- tal en funcin de la edad gestacional. Estos datos indican
so basndonos en tres mediciones corporales (cabeza, que la media de la ganancia de peso fetal por semana au-
abdomen y fmur), la prediccin de peso con ecografa tie- menta progresivamente hasta la semana 37 de gestacin,
ne un intervalo de confianza del 95% de al menos 15%. alcanzando una tasa mxima de 240 gramos por semana.
Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la Despus de la semana 37, la tasa de ganancia de peso
precisin en le clculo del peso. La precisin parece me- normalmente desciende en el feto normal.
nor en fetos con peso menor a 1.000 gr. En madres dia- Cuando se realizan varias exploraciones ecogrficas
bticas, las frmulas que utilizan mediciones de cabeza, puede representarse grficamente el crecimiento fetal en
abdomen y fmur tiene un intervalo de confianza del 95%
24%. La existencia de oligoamnios o polihidramnios no Grfica. Curva de crecimiento fetal. (Figura extrada de Benson
influye en la precisin de la frmula. C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anor-
mal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Eco-
Cuando se realiza una ecografa en el tercer trimestre, grafa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
deben definirse con exactitud la edad gestacional y el pe-
so fetal, este ltimo a partir de mediciones tomadas en el
momento de la exploracin. Debe establecerse una com-
paracin entre ambos valores que permita determinar si el
tamao del feto es apropiado para su edad gestacional. Se
considera apropiado para la edad gestacional un peso que
se encuentre entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por
encima de estos lmites, se considera que el feto es pe-
queo o grande, respectivamente, para la edad gestacio-
nal (vase Tabla 3).
214
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
forma de curva de crecimiento. Puede representarse el pe- la medicin ms exacta es la que se realiza en posicin
so fetal calculado en funcin de la edad gestacional; la cur- sentada (longitud cfalo-nalga) que, adems, tiene una
va de crecimiento fetal se superpone a las lneas que re- gran correlacin con el peso.
presentan los percentiles 1, 10, 50, 90, 99 (Grfica).
Respecto a la madurez el aspecto ms importante es
el que se refiere a la madurez pulmonar. A lo largo de la
vida intrauterina, el pulmn fetal no slo se desarrolla
CONCEPTOS DE INTERS CLNICO anatmicamente sino que requiere una maduracin fun-
Recin nacido de bajo peso: El que no alcanza cional para la viabilidad del feto. La madurez pulmonar
2.500 gr. viene determinada por la existencia de sustancias tenso-
activas, el surfactante pulmonar, que evita el colapso al-
Recin nacido de muy bajo peso: El que no alcanza
veolar durante la espiracin, al disminuir la tensin super-
1.500 gr.
ficial en la interfase aire-lquido del alvolo. Entre los
Recin nacido pequeo para la edad gestacional componentes del surfactante pulmonar los fosfolpidos
(PEG): Aqul cuyo peso queda por debajo del percentil 10 sintetizados por los neumocitos tipo II, son los ms im-
de su edad gestacional. portantes, en especial las lecitinas y el fosfatidilglicerol.
Recin nacido adecuado para la edad gestacional Estas dos sustancias se pueden detectar en el lquido
(AEG): Aqul cuyo peso se sita entre el percentil 10 y 90 amnitico ya que el feto con los movimientos respirato-
de su edad gestacional. rios los transfiere al exterior.
215
Captulo 28
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Ibez LP, Fabre E
217
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
218
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
(dismorfismo facial fetal), anticonvulsivos (defectos del tubo Tabla 2. Factores psicosociales sobre los que se debe obtener informa-
cin en la consulta preconcepcional.
neural), hipotensores (inhibidores de la enzima convertasa
de la angiotensina asociados con insuficiencia renal y Consumo de tabaco.
muerte fetal), etc. Consumo de alcohol.
Cada enfermedad requiere una valoracin especfica, y Consumo de drogas ilegales.
ser fundamental la colaboracin entre el obstetra y el es- Actividad laboral.
pecialista que trata la enfermedad correspondiente. Exposicin a txicos ambientales (hogar y laboral).
Exposicin a teratgenos.
Antecedentes reproductivos Estrs.
Estado mental.
Se incluye en esta apartado el interrogatorio sobre:
Ejercicio.
Conducta sexual (mtodos anticonceptivos utilizados, Nutricin y dietas.
contacto con parejas de riesgo, antecedente de enfer- Ambiente en el hogar:
medad de transmisin sexual...) Violencia.
Economa.
Antecedentes ginecolgicos (alteraciones del ciclo Apoyo familiar y social.
menstrual, patologa orgnica en el aparato reproduc- Mascotas (gatos).
tor, ciruga previa, historia de esterilidad...) Deseo de la gestacin.
219
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
220
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
nar la anticoncepcin necesaria en el caso de que la pa- Tabla 4. Marcadores serolgicos de la hepatitis B en diferentes fases de
la infeccin.
ciente no asuma el riesgo de infeccin a su descendencia.
Si la mujer no es portadora pero s su pareja, se infor- Anti-HBc
mar de las tcnicas de reproduccin asistida disponibles Fase de la infeccin Anti Anti-
HBsAg IgG IgM HBeAg
para reducir el contagio. HBs HBe
Periodo de incubacin
+ +/
Virus de la Hepatitis B tardo
Hepatitis aguda + + + +
La transmisin materno-fetal es posible cuando la ma-
dre padece la enfermedad durante la gestacin o si es por- Hepatitis aguda
+ +
HbsAg negativa
tadora crnica. El primer marcador que aparece tras la in-
Portador HbsAg sano + +++ +
feccin es el antgeno de superficie (HBsAg) y es esta la
Hepatitis B crnica
prueba que se utilizar como cribado en la consulta pre- replicativa
+ +++ +/ +
concepcional, no obstante no se recomienda de forma sis-
Hepatitis crnica
temtica, sino que ser ofertado a aquellas mujeres que mnimamente + +++ +
presente factores de riesgo (personal sanitario, parejas de replicativa
portadores o enfermos, promiscuidad sexual, drogadic- Infeccin HBV
++ ++ +/ +
cin, pacientes VIH+...) pasada reciente
Infeccin VHB
Un esquema a seguir podra ser el siguiente: +/ +/
pasada distante
Vacunacin reciente ++
HBsAg () + factores Deteccin de anticuerpo
de riesgo Anti HBs
d) Normalmente el embarazo no modifica la evolucin de
? ? la enfermedad pero el neonato deber recibir inmuniza-
() No inmune (+) Inmune cin activa y pasiva tras el nacimiento.
Evitar contagio No posible
materno infeccin del e) La nica accin preconcepcional que disminuye el ries-
neonato go de transmisin es retrasar la gestacin hasta dismi-
Vacunacin No vacunacin nucin del HBeAg o del carga viral (signos de replica-
Es ptimo que el protocolo de vacunacin se complete en el cin y por tanto de infectividad).
periodo preconcepcional, aunque en situaciones de alto
riesgo el embarazo no contraindica la vacunacin. Deteccin de bacteriuria
La deteccin de HBs Ag (+) obliga a la deteccin del resto No existe evidencia sobre si la deteccin y tratamiento
de marcadores serolgicos para establecer en que fase se
de la bacteriuria asintomtica durante el perodo precon-
encuentra la enfermedad: aguda, crnica, portador asinto-
mtico... (Tabla 4). cepcional tiene alguna ventaja sobre su realizacin en la
primera consulta prenatal. Debido a la alta probabilidad de
recidiva, incluso si se trata antes de la concepcin, es ne-
En los casos de HBsAg (+) informaremos a la pareja de: cesario repetir el cribado una vez que se ha iniciado el em-
a) El riesgo de transmisin: barazo.
En nuestro pas el 1-2% de la poblacin es portador Slo se realizar urocultivo a aquellas pacientes en las
sano. Tanto en estos casos como en la hepatitis cr- que se identifique alguno de los factores de riesgo: ante-
nica en riesgo de transmisin vertical est ntima- cedente de bacteriuria, cistitis recurrente, pielonefritis, dia-
mente relacionado con la presencia o ausencia de betes mellitus, anomalas del tracto urinario y alteraciones
HBeAg, si es (+) la probabilidad es del 80-90% fren- neurolgicas de la miccin.
te al 5% si es (). Por lo que en los casos (+) reco-
mendaremos retrasar la gestacin. Varicela
221
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nizacin activa con virus vivos atenuados para prevenir una mientras que la radiografa de trax se recomienda cuando
posible exposicin perinatal de su futuro hijo y para evitar se ha producido una conversin reciente, ya que el riesgo
presentar las formas clnicas ms graves en el embarazo de desarrollar una enfermedad activa es especialmente al-
(en edad adulta existe mayor riesgo de encefalitis y neu- to en los dos primeros aos despus de la conversin, en
mona por varicela). La vacuna no debe administrarse en aquellos con prueba positiva y momento desconocido de
mujeres embarazadas ya que se desconocen sus posibles la conversin o cuando existen sntomas o signos suge-
efectos sobre el feto. Si se realiza la vacunacin precon- rentes de tuberculosis.
cepcionalmente, se debe evitar el embarazo en los tres
Aunque los frmacos antituberculosos son general-
meses siguientes a su administracin.
mente seguros durante el embarazo, utilizando diferente
Se estima un riesgo de defectos congnitos graves (hi- pauta a la habitual, es mejor retrasar la gestacin hasta fi-
poplasia de extremidades, atrofia cortinal cerebral, atrofia nalizar el tratamiento.
ocular bilateral, cataratas lenticulares...) de un 2% si el
contagio y transmisin fetal durante el primer trimestre. Si Cariotipo de los padres
la infeccin acontece periparto la gravedad es variable, Las indicaciones de cariotipo en la consulta precon-
aumentando la mortalidad neonatal en un 30%, especial- cepcional son:
mente si las lesiones cutneas aparecen los 4 das previos
al parto o los 2 siguientes. Padres de nios con alguna enfermedad cromosmica.
Esterilidad (Sndrome de Klineffelter, Sndrome de Tur-
Citomegalovirus y Parvovirus B19 ner, feminizacin testicular).
No se recomienda su cribado preconcepcional de for- Pareja con dos o ms abortos espontneos (est reco-
ma rutinaria ya que ni existe tratamiento ni vacuna eficaces. mendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos).
Las mujeres con riesgo de infeccin como maestras, en-
fermeras peditricas, madres de nios pequeos y espo- Cribado de portadores de anomalas genticas
sas de hombres con contacto frecuente con nios deben
nicamente se realizarn en casos de alto riesgo en los
ser informadas de que la higiene personal y el lavado de las
que existan varios antecedentes en la familia. Ejemplos son
manos con jabn tras un contacto potencial son medidas
la hemofilia o la fibrosis qustica. Adems del cribado de
eficaces para prevenir la infeccin por CMV, y de que en el
portadores en la pareja se informar de la posibilidad de
caso de infeccin por parvovirus la mayora de los emba-
diagnstico gentico preimplantacional en el feto mediante
razos cursan sin complicaciones, aunque si se ha asocia-
tcnicas de reproduccin asistida si as fuese posible.
do mayor incidencia de hidrops y muerte fetal.
222
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
de calcio al da (3 raciones de productos lcteos) y La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastor-
100 UI de vitamina D. Junto a una exposicin solar nos graves. Para su correcto tratamiento se requiere largo
adecuada. tiempo y modificaciones en la conducta, por lo que debe
Vitamina A. La mujer debe ser informada de que no remitir a la paciente a una consulta especializada antes de
debe consumir ms de 10.000 UI/da de vitamina A, que el embarazo comience.
ya que dosis superiores se asocian con un aumento
Ejercicio
del riesgo de defectos al nacer.
Hierro. La dosis recomendada es de 30 mg de hie- La prctica de ejercicio fsico de forma regular es
rro elemental al da (150 mg de sulfato ferroso) de- muy beneficiosa para la salud. Tanto en perodo preges-
bera comenzar antes de la concepcin. tacional como gestacional, se recomendar la realizacin
Folatos. La ingestin recomendada de folatos para de deporte aerbico, evitando el deporte de contacto, y
las mujeres en edad reproductiva es de 0,4 mg/da, aquellos que sobrecargan las articulaciones. Hay que in-
para las mujeres embarazadas de 0,6 mg/da y du- formar a las mujeres que realizan un programa de entre-
rante la lactacin de 0,5 mg/da. Como el riesgo de namiento intenso durante el perodo preconcepcional del
tener un hijo con un defectos del tubo neural (DTN) riesgo teratgeno potencial de la hipertermia, especial-
disminuye segn aumenta la ingestin materna de mente durante las primeras semanas del embarazo. La
folatos y una gran proporcin de mujeres toma con mujer debe evitar los baos calientes prolongados y sau-
los alimentos menos cantidad de la que confiere pro- nas, ya que tambin pueden contribuir a la hipertermia
teccin frente a los DTN, es lgico intentar modificar corporal.
los hbitos alimenticios de la poblacin para que
Hbitos txicos
consuma ms alimentos ricos en folatos como vege-
tales de hoja verde, hgado, frutas (zumo de naranja), El consumo de tabaco materno es la causa evitable
cereales, legumbres, levaduras y frutos secos. Dise- ms importante de bajo peso al nacer y de muerte perina-
ar un men que cumpla con el objetivo de aportar tal; aumenta el riesgo de aborto espontneo, reduce el cre-
0,4 mg/da de folatos adems de las cantidades cimiento postnatal y se asocia con el sndrome de muerte
adecuadas de todos los nutrientes es muy compli- sbita del lactante.
cado. Por esta razn se recomienda la suplementa-
La mejor decisin que puede tomar una pareja fuma-
cin con preparados farmacolgicos
dora es interrumpir el consumo de tabaco antes de la con-
Yodo. La carencia de yodo durante el desarrollo pre- cepcin. Los programas para ayudar a dejar de fumar de-
natal es la principal causa de retraso mental y par- ben ser introducidos en el perodo preconcepcional y no
lisis cerebral evitable en el mundo. La OMS estima una vez iniciada la gestacin.
que un 38% de la poblacin mundial, estn en ries-
go de yododeficiencia, al igual que ocurre con los fo- El consumo de alcohol durante el embarazo se asocia
latos dada la complicada elaboracin de una dieta con anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento pre-
que rena todas las recomendaciones es aconseja- natal y postnatal y defectos del sistema nervioso, y un am-
plio espectro de alteraciones en la conducta del nio des-
ble la suplementacin farmacolgica.
de hiperactividad hasta retraso mental que se manifiestan
Peso corporal desde el perodo neonatal con el sndrome de abstinencia.
No se conoce la dosis de alcohol necesaria para producir
Tanto la obesidad como la excesiva delgadez, son per- estos efectos, pero parece ser proporcional a la cantidad
judiciales para la salud de la madre y el feto. consumida. Se debe desaconsejar el consumo de alcohol
El exceso de grasa corporal es causa de alteracin en e identificar a la mujer con problemas relacionados con el
la regulacin de las hormonas femeninas dando lugar a alcohol para incluirla en programas de desintoxicacin an-
trastornos de la ovulacin y reduciendo la fertilidad, por lo tes de iniciar la gestacin.
que en la consulta preconcepcional informaremos de ello. El cannabis ha demostrado ser teratgeno a dosis al-
As mismo el sobrepeso influye de manera muy negativa en tas en animales.
el evolucin de la gestacin y el parto, aumentando la inci-
La cocana es un potente vasoconstrictor e hiperten-
dencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesrea,
sor, aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta
parto instrumental, distocia de hombros, aspiracin de me-
normalmente inserta.
conio y muerte neonatal. Por lo que es aconsejable inten-
tar normalizar el peso antes de la concepcin mediante La herona produce crecimiento intrauterino restringido
dieta y ejercicio fsico. (CIR) y malformaciones congnitas.
223
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las anfetaminas se relacionan con labio leporino y pa- porcionan la evidencia cientfica de ms alta calidad. De es-
ladar hendido, defectos cardacos, CIR y parto pretrmino. ta manera la mayora de los organismos sanitarios incluyen-
do la SEGO (Sociedad espaola de Ginecologa y Obstetri-
En la medida de lo posible se debe conseguir la des-
cia) y el ACOG (American College of Obstetricians and
habituacin de cualquier droga antes de iniciar un embara-
Gynecologists) recomiendan administrar al menos 4 mg/da
zo, no slo por las repercusiones orgnicas sobre el feto,
de cido flico a las mujeres con el antecedente de un em-
sino por los problemas psico-sociales que conllevarn en
barazo afectado por un DTN y en aquellas sin el antece-
el futuro recin nacido. La consulta preconcepcional es el
dente 0,4 mg/da (que junto con los 0,25 mg aportados en
momento idneo para iniciar a la paciente en el proceso de
la dieta alcanzaran los 0,6 mg recomendados en la gesta-
deshabituacin, retrasando la concepcin hasta que la
cin). No obstante, aunque esta es la menor dosis eficaz, es
adiccin haya sido superada.
aconsejable aportar 0,8 mg junto con una dieta equilibrada.
224
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
margen de seguridad. Las cantidades nocivas de yodo se Embarazo normal. 2 ed. Zaragoza: INO Reproducciones;
relacionan con el uso de antispticos y contrastes radiol- 2001, pp. 357-71.
gicos yodados. Fabre E, Gonzalez de Agero R, Routi M. Consulta preconcep-
cional. In: Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetri-
En Espaa un 30% y un 50% de las mujeres embara- cia y Medicina de la Reproduccin. Madrid, Panamericana;
zadas consumen yodo en cantidades inferiores a las reco- 2003, pp. 270-91.
mendadas, con los riegos potenciales que ello implica. Fabre E Gonzlez de Agero R, Ruiz MM. Etxabe I. la evidencia
Debemos por lo tanto hacer hincapi en la consulta del control gestacional. Prog Obstet Ginecol, 1999; 42
(suppl 1):7-31.
preconcepcional sobre el consumo de sal yodada y la
complementacin farmacolgica con yodo (yoduro potsi- Gonzlez de Agero R, Fabre E, editors. Nutricin y diettica du-
rante el embarazo. Barcelona.: Masson;1996, pp. 223-30.
co) a dosis de 200 g/da durante la bsqueda de la ges-
tacin, el embarazo y la lactancia como recomienda la Harrison EA. Preconception care for women with medical disea-
Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO. se. In: Cherry SH, Merkatz IR, editors. Complications of Preg-
nancy: medical, surgical, gynecologic, pshychsocial and peri-
natal. 4. ed. Baltimore, MA: Williams and Wilkin; 1991,
pp. 16-41.
LECTURAS RECOMENDADAS Hunt GM.The casey holter lecture. Non-selective intervention in
American collage of Obstetricians and Gynecologist. Neural Tube newborn babies with open spina bifida: the outcome 30 ye-
Defects. ACOG P ractise Bulletin Number 44. Washington ars on for the complete cohort. Eur J Pediatr Surg 1999;
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American collage of Obstetricians and Gynecologist. Preconcep- Morreale de Escobar, Escobar del Rey. El yodo durante la gesta-
tional Care. ACOG Technical Bulletin Number 205. Washing- cin, lactancia y primera infancia. Cantidades mnimas y m-
ton DC;1995. ximas: de microgramos a gramos. Progr Diag Trat Prenat
Consulta preconcepcional. Protocolos Asistenciales en Ginecolo- 2005; 17(3):111-117.
ga y Obstetricia. Recomendaciones sobre suplementacin con cido flico para le
Czeicel AE, Dudas I. Prevention of tehe first ocurrence of neural prevencin de defectos del tubo neural. Direccin General de
tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Inf Ter Sist
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Ezcurdia Gurpegui M. Ejercicio fsico y deporte durante el emba- Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifyingthe effect of
razo. In: Fabre Gonzlez E, editor. Manual de Asistencia al folic acid. Lancet, 2001; 358:2069-73.
225
Captulo 29
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO.
DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO
Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS
DURANTE LA GESTACIN
Baulies Caballero S, Salazar F, Serra Zantop B
La gestacin es un estado fisiolgico cuyo diagnstico tinas que comienzan por la maana y remiten en unas ho-
puede realizarse por distintos mtodos segn el tiempo de ras, aunque en ocasiones persisten ms tiempo o pueden
embarazo transcurrido y la disponibilidad de stos. Actual- ocurrir en cualquier momento del da. Suelen aparecer a
mente, el diagnstico de la presencia o no de un embarazo y las 6 semanas de amenorrea y, habitualmente, desapare-
sus caractersticas no suele plantear grandes dificultades, cen de forma espontnea a las 12-14 semanas del emba-
gracias a la evolucin de las pruebas complementarias en es- razo. Su etiopatogenia es desconocida pero parece tener
tos ltimos aos, que ha permitido un diagnstico ms pre- relacin con niveles altos de hCG, por lo que son ms acu-
coz y de mayor seguridad. Muchas manifestaciones de las sadas en gestaciones mltiples y en la enfermedad trofo-
adaptaciones fisiolgicas normales del embarazo se recono- blstica gestacional. La sialorrea es menos frecuente pero
cen con facilidad y son importantes para su diagnstico y muy molesta. Otros sntomas inespecficos de aparicin in-
posterior seguimiento. En ocasiones, sin embargo, ciertos constante e irregular son la dispepsia, el estreimiento (por
procesos farmacolgicos o fisiopatolgicos pueden inducir accin de la progesterona), el meteorismo, la anorexia, el
cambios anatmicos o endocrinos que simulan los del em- rechazo a determinados alimentos y al tabaco, y el apetito
barazo y confunden a la paciente y algunas veces al mdico. caprichoso (los antojos).
Es frecuente que la mujer tenga conciencia de la posibilidad
de estar embarazada cuando consulta a un mdico, aunque Trastornos urinarios
probablemente no aporte dicha informacin de forma espon- Durante el primer trimestre el tero agrandado ejerce
tnea a no ser que sea preguntada de forma especfica, por presin sobre la vejiga y puede ocasionar miccin frecuen-
lo que es muy importante realizar una correcta anamnesis. te (polaquiuria y tenesmo vesical), que tiende a desapare-
Las modificaciones endocrinas, fisiolgicas y anatmicas que cer conforme progresa el embarazo y el fondo uterino se
acompaan al embarazo dan origen a sntomas y signos que distancia de la pelvis. Sin embargo, el sntoma de miccin
proporcionan indicios de la existencia del embarazo y permi- frecuente reaparece cerca del final del embarazo por com-
ten un diagnstico de sospecha y de confirmacin. presin de la cabeza fetal. Otro sntoma es el sndrome
mecnico de compresin ureteral, dolor lumbar en decbi-
to que mejora con los cambios posturales.
DIAGNSTICO DE SOSPECHA
Fatiga
Se trata de sntomas subjetivos que describe la propia
paciente o de signos indirectos que pueden orientar sobre Al principio del embarazo la astenia y la somnolencia
un posible embarazo. son muy caractersticas.
227
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sin abdominal es un signo precoz que aparece en algu- frmacos que puedan producir una hiperprolactinemia ya-
nas gestantes y que se debe a la distensin intestinal y no trgena.
al crecimiento uterino.
Manifestaciones cutneas
Otros sntomas
La ms caracterstica es el aumento de la pigmenta-
Otros sntomas de aparicin ms irregular son las alte- cin, muy evidente en la lnea alba abdominal, denomina-
raciones en el olfato, irritabilidad, cambios del carcter, da lnea negra. En la cara pueden aparecer los cloasmas,
tristeza, melancola o euforia, vrtigos y lipotimias. que son aumentos de la pigmentacin localizados princi-
palmente en la frente, dorso de la nariz o pmulos que
b) Signos desaparecen despus del parto. En cambio, las estras en
el abdomen y en las mamas suelen producirse por disten-
Amenorrea sin de la piel y tienden a persistir despus del parto. Es-
Todo retraso o ausencia de la menstruacin superior o tas manifestaciones son habituales durante la gestacin,
igual a 10 das despus de la fecha probable de su apari- pero pueden verse tambin en mujeres con ingesta de pre-
cin en una mujer sana en edad reproductiva que hasta parados estro-progestgenos (anticonceptivos orales).
entonces ha tenido ciclos regulares y espontneos es muy
Cambios en mucosa vulvovaginal
sugestivo de embarazo y cuando la ausencia ya es de dos
ciclos menstruales, la probabilidad de gestacin es mucho A partir de la sexta semana la mucosa vulvovaginal pre-
mayor. Sin embargo, la falta de la menstruacin puede es- senta un color azulado oscuro o rojo violceo (signo de
tar determinada por varias causas. El diagnstico diferen- Chadwick). Dicho signo es de presuncin, pero no conclu-
cial de amenorrea debe contemplar los estados de anovu- yente de embarazo ya que puede verse tambin en casos
lacin: psicgena (por miedo al embarazo), cambios de intensa congestin de los rganos pelvianos.
ambientales y enfermedades crnicas. Aunque la ameno-
El introitus vaginae es ms evidente. La vagina es ms
rrea es un signo temprano e importante de embarazo, la
ancha y dilatable, mientras que la superficie vaginal es s-
concepcin puede ocurrir sin menstruacin previa, como
pera al tacto. Pueden observarse tambin varices vulvares
sucede durante la lactancia. Por el contrario, en ocasiones
por la congestin plvica del embarazo.
el retraso menstrual no consta por la interpretacin errnea
por parte de la paciente de metrorragias relacionadas con
Elevacin de la temperatura basal
la implantacin como una menstruacin. Ello puede con-
ducir a una confusin a la hora de datar la gestacin. El ascenso trmico persistente desde la fase secretora
del perodo menstrual faltante es un signo de presuncin
Modificaciones de las mamas que requiere del registro diario de la temperatura basal.
Generalmente estas modificaciones son ms evidentes
Modificaciones del frotis cervical
en pacientes primigestas y empiezan ya al principio del em-
barazo con molestias y tensin mamaria. Al final del primer Durante el embarazo hay poca cantidad de moco y es de
trimestre, la areola mamaria incrementar su pigmenta- tipo G: altamente celular o de influencia progesternica, siendo
cin, momento en el que por expresin de las mismas pue- muy viscoso. No experimenta el fenmeno de cristalizacin.
de obtenerse una secrecin clara. Una areola agrandada y
secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 se- Modificaciones del frotis vaginal
manas (una rea moteada ligeramente ms oscura que ro- El extendido vaginal muestra un efecto progestacional
dea a la areola primaria). con predominio de las clulas intermedias, y naviculares a
Otros cambios son el aumento de actividad de las partir del tercer mes.
glndulas sebceas areolares (tubrculos de Montgomery)
Crecimiento abdominal
y mayor prominencia y sensibilidad del pezn. A menudo
se hace evidente una red venosa superficial. El aumento El tero empieza a palparse justo por encima de la sn-
de volumen de las mamas es una caracterstica casi cons- fisis pbica a travs de la pared abdominal alrededor de las
tante del embarazo y se produce a expensas del aumen- 12 semanas de embarazo. Desde este momento hasta el
to de grasa y de los elementos glandulares. Todas estas final de la gestacin su crecimiento progresivo producir
modificaciones son muy similares a las experimentadas un aumento, tambin progresivo, del abdomen. Las bio-
por las mamas en mujeres con tumores hipofisarios se- metras abdominales estn aumentadas en las multparas
cretores de prolactina, con tumores ovricos o que toman debido a la menor tonicidad de la musculatura abdominal.
228
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
Contracciones de Braxton-Hicks
229
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Peloteo fetal (Signo de Pinard). parece tener una mejor sensibilidad incluso que la propia
beta hCG.
Alrededor del 4 y 5 mes de gestacin el volumen
fetal es pequeo en relacin a la cantidad de lquido La hCG es producida en la placenta por el sincitiotro-
amnitico. Una presin sbita sobre el tero puede ha- foblasto y su funcin es la de mantener el cuerpo lteo,
cer que el feto se hunda en el lquido amnitico y rebo- principal fuente de progesterona durante las primeras 6 se-
te posteriormente, dando lugar a la sensacin de pelo- manas de embarazo hasta que la placenta asume su pro-
teo. duccin. Sin embargo, tambin se puede encontrar en ca-
sos de tumores productores de hCG, sin que exista
Delimitacin fetal gestacin.
A partir de la segunda mitad del embarazo puede deli- La sntesis de hCG empieza el da de la implanta-
mitarse el feto a travs de la palpacin abdominal, identifi- cin y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta al-
cndose incluso partes fetales conforme avanza la gesta- canzar el pico mximo alrededor de los das 60-70 de
cin. Los miomas subserosos pueden simular partes gestacin. A partir de entonces, la concentracin de la
fetales, causando errores diagnsticos. hCG desciende hasta una meseta entre los 100 y 130
das, mantenindose durante el resto de embarazo (Ta-
bla 1).
DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN
La hCG aparece en sangre materna a los 8-9 das des-
a) Diagnstico biolgico pus de la ovulacin, pero su deteccin en orina no es po-
sible hasta alcanzar un nivel de 500 mUI/ml (que se corre-
Se basa en los efectos que produce la hormona gona-
lacionara con el 4-5 da de retraso menstrual). El hallazgo
dotrofina corinica (hCG) en el ciclo ovrico de diversos
de niveles elevados de hCG pueden ser debidos a la exis-
animales.
tencia de una gestacin mltiple, una isoinmunizacin, una
En 1931, Friedman demostr que al inyectar orina de mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. En cambio, con-
una mujer gestante en ratas o conejos hembras, la hCG centraciones bajas de hCG pueden relacionarse con una
contenida en la orina induca una estimulacin ovrica y viabilidad dudosa, aborto, muerte fetal intrauterina o gesta-
el desarrollo de un cuerpo lteo. La constatacin de es- cin ectpica.
tos fenmenos era valorada como diagnstico de emba-
razo. Otro mtodo utilizado, descrito por Galli-Mainini en Las tcnicas de laboratorio utilizadas para su deteccin
1947, consiste en la inyeccin de orina en un sapo que y cuantificaci implican gran variedad de metodologas ba-
produca, en el caso de que la orina contuviese hCG, la sadas en:
expulsin de esperma. Actualmente, desde la introduc- Inmunoanlisis con aglutinacin.
cin de las tcnicas inmunolgicas, estos mtodos estn
Anlisis con radiorreceptores.
en desuso.
Radioinmunoanlisis.
b) Diagnstico inmunolgico Enzimoinmunoensayo
El diagnstico biolgico de embarazo ha sido amplia- Prueba de inmunofluorescencia.
mente superado por las tcnicas inmunolgicas, las cuales Anlisis inmunocromatogrficos.
tienen una mayor sensibilidad y especificidad.
El diagnstico inmunolgico se basa en la deteccin de
Tabla 1.
hCG en plasma materno y en orina.
Semanas de embarazo Rango hCG mlU/ml
La hCG es una glucoprotena formada por dos subuni-
3-4 9-130
dades, alfa y beta, que estn unidas por enlaces no cova-
4-5 75-2.600
lentes. La hCG tiene gran similitud con las hormonas lutei-
5-6 850-20.800
nizante (LH), folculo-estimulante (FSH) y tirotropina (TSH),
6-7 4.000-100.200
con las cuales comparte en comn la subunidad alfa, que
es la responsable de la reactividad cruzada de algunas 7-12 11.500-289.000
pruebas de laboratorio. En cambio, la subunidad beta de 12-16 18.300-137.000
cada una de ellas es distinta, por lo que es la que determi- 16-29 1.400-53.000
na su especificidad. El fragmento central de la beta hCG 29-41 940-60.000
230
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
Se utiliza la inhibicin de la aglutinacin para determi- Las tcnicas de ELISA (enzyme-linked inmunoabsor-
nar la presencia de hCG en orina. El suero de conejos in- bent assay) son tiles para la cuantificacin de cantidades
munizados contra la hCG acta como antisuero y causar bajas de hCG. Se basan en la determinacin cualitativa y
la aglutinacin de los hemates o partculas marcadas con cuantitativa de la subunidad beta de la hCG en suero o
la hCG. Este antisuero es mezclado con unas gotas de ori- plasma. Emplean anticuerpos monoclonales para dicha
na de la paciente, y a continuacin se aaden glbulos ro- subunidad. Los anticuerpos se unen a la hCG de la mues-
jos de oveja (prueba del tubo) o partculas de ltex (prueba tra problema, y luego se aade un segundo anticuerpo, al
del portaobjetos) cuya superficie ha sido revestida de hCG. que se une una enzima (la fosfatasa alcalina). Al adicionar
Cuando la orina problema contiene hCG, esta se unir a el sustrato para dicha enzima, se producir una reaccin
los anticuerpos de conejo impidiendo la aglutinacin (prue- que se evidenciar por una coloracin azulada, cuya inten-
ba de embarazo positiva). Por contra, cuando no hay hCG sidad se relaciona con la cantidad de hCG de la muestra
en la orina, los anticuerpos quedarn libres para aglutinar estudiada. La prueba se realiza en 80 minutos y su sensi-
los hemates o las partculas de ltex (prueba negativa). Ac- bilidad es de 25 mUI/ml en suero. Permite la deteccin de
tualmente han sido desplazadas por la tcnica de inmuno- hCG a las 3,5 semanas. Existe una tcnica de ELISA me-
anlisis (ELISA) y anticuerpos monoclonales. nos sensible (< 50mUI/ml) que requiere slo 5-15 minutos
de proceso.
Anlisis con radiorreceptores
Test de inmunofluorescencia (ELFA)
La deteccin de hCG mediante la inmunorradiometra
se realiza midiendo su competicin para dos receptores Es el mtodo ms usado para la deteccin de hCG en
radiomarcados. Uno de los anticuerpos, unido a un sopor- plasma materno. Esta tcnica asocia el mtodo inmunoen-
te slido, se utiliza para capturar la hCG presente en la zimtico a una deteccin final por fluorescencia y determi-
muestra, a la que posteriormente se unir el segundo anti- na niveles de hCG igual o superiores a 2 mUI/ml. Requiere
cuerpo, que es la sonda radiomarcada. Tiene mayor sen- 1 hora de proceso. La presencia de hCG puede ser detec-
sibilidad (150 mUI/ml) que las pruebas de inhibicin de la tada a partir de las 3.5 semanas. Como al inicio del emba-
aglutinacin. Su realizacin requiere un tiempo de 30 mi- razo la concentracin srica de hCG aumenta rpidamen-
nutos y detecta la positividad a las 4 semanas o a los 18- te, se puede efectuar una confirmacin en una segunda
22 das postimplantacin. Existe un mtodo de ensayo de muestra obtenida 48 horas ms tarde.
radiorreceptores menos sensible (1.500 mUI/ml) que slo
requiere 2 minutos y detecta la hormona a las 5 semanas Inmunocromatografa
(o 25-28 das postanidacin).
En ella se fundamentan las pruebas de embarazo de uso
Radioinmunoensayo (RIA) domiciliario. Slo permiten identificar la presencia de hCG,
pero no su cuantificacin. Constan de una membrana poro-
Estos ensayos se fundamentan en la unin de hCG, sa que contiene tres zonas separadas de anticuerpos mo-
marcada con yodo radiomarcado (I125), con una cantidad fi- noclonales. Si la orina estudiada contiene hCG, sta reac-
ja de anticuerpo especifico (anti-hCG o anti-beta-hCG). La cionar con los anticuerpos y por inmunocromatografa dar
muestra problema que suele contener antgeno no marca- lugar a la formacin de una lnea de color. Tienen una sensi-
do (hCG) compite con el trazador. Despus de la incuba- bilidad de 25-50 mU/ml y detectan la hormona cuatro o cin-
cin, se separa la hCG libre de la unida mediante centrifu- co das despus del retraso menstrual.
gacin y se determina la radiactividad de la fraccin libre.
La determinacin del factor precoz de embarazo po-
El tiempo de incubacin ser el que determinar la sensi-
dr ser til en un futuro. Se trata de un protena que se de-
bilidad cuantitativa de la tcnica (4 horas). Esta es una
tecta en sangre materna a las 36-48 horas de la fecunda-
prueba muy sensible con la cual pueden detectarse niveles
cin, y es el marcador ms precoz de embarazo. Sin
de 5 mUI/ml de beta-hCG en suero sanguneo. Esta tcni-
embargo, en la actualidad las limitaciones para la detec-
ca permite la deteccin de hCG a los 10-18 das postim-
cin de esta protena radican en la dificultad de su aisla-
plantacin o a las 3-4 semanas de amenorrea.
miento.
Cualquier procedimiento diagnstico o teraputico que
requiera el uso de radioistopos puede interferir con dicha
b) Latido cardaco fetal
tcnica de diagnstico del embarazo. Esta tcnica no pue-
de emplearse si se ha administrado hCG inyectable duran- Signo positivo de embarazo. La auscultacin de los la-
te los 30 das previos. tidos fetales puede realizarse directamente mediante el es-
231
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
c) Movimientos fetales
Consiste en la percepcin por parte del explorador de Figura 6. Doppler color.
movimientos fetales al colocar la mano sobre el abdomen.
232
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
Tumores
233
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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234
Captulo 30
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO
Y SU DETECCIN
Lpez-Gutirrez P, Garca-Hernndez JA
235
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Un sistema de clasificacin de la gestacin en niveles adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de pro-
de riesgo est condicionado por diferentes criterios, entre blemas mdicos y nacimiento pretrmino; generalmente
los que se deben considerar los siguientes: continan con la gestacin las adolescentes pertenecien-
tes a clases trabajadoras y ciertas minoras tnicas, siendo
El resultado o la condicin anmala que se quiera pre-
elevada la incidencia de interrupcin voluntaria de la gesta-
decir, ya que no se puede elegir el mismo sistema pa-
cin en las adolescentes de clases sociales medias o altas
ra anticipar, por ejemplo, el riesgo de parto pretrmino
(30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nu-
o el riesgo de diabetes gestacional.
tricionales, anemia, infeccin por HIV y otras enfermedades
El nmero de factores de riesgo que se decida incluir de transmisin sexual, adems, tienen una mayor frecuen-
en el sistema de seleccin. cia de hipertensin inducida por la gestacin. El factor ms
La importancia relativa que se le asigne a cada factor importante que condiciona el resultado de la gestacin en
de riesgo seleccionado. la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor
control prenatal que ello produce; el inicio del control de la
Los niveles de riesgo que se establezcan y sus lmites. gestacin se retrasa, el 40% de las gestantes adolescen-
En la actualidad, se han abandonado los intentos de tes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y
cuantificar el riesgo, estableciendo una correspondencia adems, son menos constantes, de tal forma que realizan
directa entre un valor terico de riesgo gestacional y el re- un menor nmero de controles posteriores. En relacin
sultado perinatal, ya que, adems de presentar problemas con el parto, no presentan una mayor incidencia de perio-
de diseo prcticamente insalvables, no aportan ninguna dos de dilatacin prolongados ni una tasa incrementada de
ventaja a los sistemas cualitativos de asignacin de riesgo cesreas.
gestacional; paralelamente a esto, los niveles de riesgo se En el otro extremo, la edad avanzada materna es un
han simplificado, de tal forma que en la prctica clnica so- factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes
lo se suelen considerar dos niveles: gestacin de bajo ries- tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ect-
go y gestacin de alto riesgo. picas, anomalas cromosmicas, gestaciones gemelares,
tero miomatoso, hipertensin y diabetes. En relacin con
el trabajo de parto, son ms frecuentes las desproporcio-
FACTORES DE RIESGO nes plvico-ceflicas, las metrorragias de la segunda parte
SOCIODEMOGRFICOS de la gestacin, la presencia de placenta previa, el naci-
miento mediante cesrea, el bajo peso al nacimiento y la
Los factores de riesgo sociodemogrficos, como la
mortalidad fetal y neonatal.
edad, estado de nutricin, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se
identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es En relacin con el peso materno, son conocidos los
en este grupo donde existen mayores discrepancias en la efectos adversos del muy bajo peso en el resultado de la
seleccin de los factores de riesgo, en los criterios que se gestacin, pero el problema principal en los pases occi-
definen para cada condicin, en cul es el lmite del riesgo dentales es el exceso de peso, ya que condiciona una ma-
y en su importancia relativa dentro del sistema global de yor frecuencia de problemas mdicos y obsttricos. Se co-
valoracin del riesgo gestacional. munican cifras de problemas hipertensivos que oscilan
entre el 7 y el 46% y diabetes en el 7-17% de estas ges-
Las edades extremas de la vida reproductiva se acom-
tantes. Otros problemas asociados con la obesidad son:
paan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la
clculos en vescula biliar, infecciones urinarias, hemorragia
postparto y tromboflebitis.
Tabla 1. Factores de riesgo sociodemogrficos.
Las gestantes con hbitos txicos tienen una mayor
Edad materna a 15 aos. proporcin de recin nacidos con bajo peso al naci-
Edad materna a 35 aos. miento. Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que
Relacin peso/talla (IMC) *: implica a ms de un milln de recin nacidos, que los
Obesidad: > 29. nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de
Delgadez: < 20.
test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los
Tabaquismo de 10 cigarros/da.
hijos de madres no fumadoras, relacionndose este he-
Alcoholismo.
cho con una mayor morbilidad neurolgica a largo pla-
Drogadiccin.
zo. Las gestantes con etilismo crnico tienen un riesgo
Nivel socio-econmico bajo.
incrementado de abortos espontneos, complicaciones
Riesgo laboral.
perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor
* IMC: ndice de masa corporal (kg/m2). Se calcula como peso (kg)/talla 2 (metros). del 5% de las anomalas congnitas se deben a la in-
236
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN
gesta excesiva de alcohol durante la gestacin, y que el La mortalidad perinatal asociada a la diabetes es seis
30-50% de los hijos de madres alcohlicas presentan el veces superior a la de la poblacin obsttrica general, aun-
sndrome alcohlico fetal. El consumo de cocana du- que el adecuado control metablico ha mejorado mucho
rante el embarazo se relaciona con un aumento de la esta cifra en las ltimas dcadas. La morbilidad en estos
morbimortalidad perinatal a expensas de una mayor fre- nios afecta tanto a su tamao como a su madurez; se ob-
cuencia de anomalas congnitas, partos pretrminos, serva retraso de crecimiento en madres con diabetes pre-
bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de pla- gestacionales con mal control metablico y microangiopa-
centa. tas, y recin nacidos macrosmicos tanto en diabetes
pregestacionales como gestacionales. La macrosoma se
asocia con una mayor frecuencia de traumatismo obsttri-
FACTORES DE RIESGO: co, distocia de hombros, parlisis braquial, desgarros peri-
ANTECEDENTES MDICOS neales y una elevada tasa de cesreas por desproporcin
cefaloplvica. Adems, la hipoglucemia que afecta al 34%
Las enfermedades mdicas, que coinciden con la ges- de los recin nacidos de madres diabticas, la hiperbilirru-
tacin, incrementan la morbimortalidad tanto materna co- binemia (37%), la hipocalcemia (13%) y el sndrome de dis-
mo perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la ta- tress respiratorio grave (5%), condicionan unos recin na-
bla incrementan el riesgo perinatal, tanto materno como cidos de alto riesgo perinatal.
fetal, pero nos referiremos especialmente a lo cuadros hi-
pertensivos y la diabetes por su mayor contribucin al mal Es obvio que las complicaciones mdicas con manifes-
resultado reproductor. taciones clnicas que afectan o son afectadas por la gesta-
cin deben condicionar nuestra pauta asistencial, con el fin
La asociacin de hipertensin y gestacin es una de las de lograr un buen resultado perinatal y evitar un deterioro
principales causas de muerte materna, as como de muer- posterior de las salud de la gestante; pero igual de impor-
te fetal, crecimiento intrauterino retardado, abruptio pla- tante es el reconocimiento de los individuos predispuestos
centae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensi- o con enfermedad latente, ya que, con frecuencia, no son
vos que complican el embarazo son frecuentes y forman valorados de forma adecuada en su nivel de riesgo.
una trada letal, junto a la hemorragia y la infeccin, que
produce un gran nmero de muertes maternas y perinata-
les. Se ha calculado que en todo el mundo fallecen aproxi- FACTORES DE RIESGO:
madamente 50.000 mujeres cada ao por eclampsia. Esta
enorme mortalidad no se observa en los pases desarrolla- ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
dos, debido probablemente a la asistencia prenatal y al La existencia de antecedentes reproductivos adversos
mejor manejo de estos trastornos, aunque la muerte ma- (Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obsttrico dado la
terna sigue constituyendo una amenaza tambin en ellos. posibilidad de su repeticin, ms cuando la causa es des-
Berg y col. comunicaron que casi el 18% de las 1.450 conocida. Ello obliga a la bsqueda exhaustiva de las po-
muertes maternas en los EE.UU. desde 1987 hasta 1990 sibles causas.
se debieron a complicaciones hipertensivas inducidas o
agravadas por el embarazo. Es conocida la mayor frecuencia de resultados perina-
tales adversos en madres que han necesitado de tcnicas
de reproduccin asistida; presentan una mayor frecuencia
Tabla 2. Factores de riesgo: antecedentes mdicos.
Hipertensin arterial.
Enfermedad cardiaca. Tabla 3. Factores de riesgo: antecedentes reproductivos.
237
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pre- actuacin adecuada, que si bien, en ocasiones no ser ca-
trmino, ms cuando el resultado de la tcnica de repro- paz de hacer desaparecer la patologa observada, si logra-
duccin tiene el resultado de una gestacin mltiple. r, con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de
El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino progresin, con lo que se mejorarn los resultados repro-
retardado, o por nacimiento antes del trmino es un hecho ductivos. No parece pertinente referirse, en este apartado,
con alta tendencia a la repeticin. Las causas del retraso de a todos los factores referidos, uno a uno, ya que sera ob-
crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas jeto de un tratado de obstetricia.
desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones
posteriores. En relacin con el parto pretrmino, el mayor fac-
tor de riesgo es la existencia de un parto pretrmino previo. NIVELES DE DETECCIN DE RIESGO
Se ha observado que las madres con antecedentes de En la valoracin del riesgo gestacional estn implicados
una muerte perinatal previa muestran en el embarazo ac- dos niveles de actuacin. En el primer nivel se detectan
tual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tie- aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un
ne un riesgo de muerte dos veces ms alto. La identifica- resultado perinatal adverso por asociarse a uno o ms fac-
cin de las gestantes con estos antecedentes como de tores de riesgo, lo que en la actualidad se realiza median-
alto riesgo y la utilizacin de protocolos de vigilancia fetal te la aplicacin de un test de riesgo gestacional cualitativo,
permiten mejorar el pronstico. Igualmente, tienen una ma- mediante el cual la gestante es asignada a un grupo de
yor frecuencia de partos instrumentales y cesreas, aun- gestante de alto riesgo obsttrico si presenta uno o ms de
que el factor ms importante relacionado con este hecho los factores considerados en el test de riesgo. En un se-
es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal gundo nivel de deteccin, debemos determinar, de entre la
que asiste a la gestante con este antecedente. poblacin de riesgo fijada en la primera actuacin, qu fe-
tos estn realmente inmersos en un medio adverso, ya que
son estos los que pueden sufrir minusvala. En este segun-
FACTORES DE RIESGO: do nivel debemos emplear pruebas de cribado o diagns-
EMBARAZO ACTUAL ticas de alta especificidad, que nos indiquen, de los fetos
inicialmente incluidos en poblacin de riesgo, cules estn
La gestacin es un proceso dinmico, por tanto, obliga en buen estado y por tanto pueden continuar con la ges-
a una valoracin continua del nivel de riesgo. Un control tacin. Se requiere para ello la utilizacin de medios ms o
adecuado permitir detectar en sus inicios los numerosos menos sofisticados como son parmetros clnicos, eco-
factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la grafa fetal, monitorizacin basal de la frecuencia cardiaca
fetal, prueba de estmulo con contraccin, determinacio-
Tabla 4. Factores de riesgo: Embarazo actual. nes bioqumicas y otros de menos implantacin actual en
Hipertensin inducida por el embarazo. la asistencia clnica. Controles tan diversos como el criba-
Anemia grave. do combinado del primer trimestre, la medicin de la altu-
Diabetes gestacional. ra uterina, somatometra ecogrfica en sospecha de creci-
Infeccin urinaria de repeticin. miento intrauterino restringido, el uso de velocimetra
Infeccin de transmisin perinatal. doppler en casos confirmados de crecimiento intrauterino
Isoinmunizacin Rh. restringido, test biofsico, medicin regular de la tensin ar-
Embarazo mltiple. terial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infec-
Polihidramnios. cin por estreptococo agalactiae, etc. han demostrado su
Oligohidramnios. utilidad en la objetivacin del riesgo gestacional, pero no
Hemorragia genital. debemos olvidar que la utilizacin de estas tcnicas impli-
Placenta previa asintomtica (diagnstico ecogrfico can un gasto importante en recursos materiales y perso-
32 semana). nales, recursos que como todos sabemos son finitos. Ello
Crecimiento intrauterino retardado. obliga a mantener un equilibrio entre la sensibilidad y la
Defecto fetal congnito. especificidad de los test de valoracin del riesgo gestacio-
Esttica fetal anormal 36 semana. nal, ya que al ser parmetros relacionados de forma inver-
Amenaza de parto pretrmino.
sa, podramos incrementar desmedidamente el gasto sani-
Embarazo postrmino.
tario si optamos por un sistema de clasificacin muy
Rotura prematura de membranas ovulares.
sensible a costa de poco especfico. El otro problema, ms
Tumoracin uterina.
importante que el econmico, es la generacin de morbili-
Patologa mdico-quirrgica grave.
dad iatrognica por actuaciones mdicas diagnsticas y
238
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN
teraputicas obligadas por la asignacin de una gestacin Fabre Gonzlez E, Prez Hiraldo MP, Gonzlez Navarro JV, et al.
a un nivel de riesgo elevado. Identificacin del riesgo perinatal: I. Test de riesgo prenatal.
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Debemos ser conscientes de que el objetivo del cuida- Fabre Gonzlez E. Concepto de cribado. Estudios coste-efectivi-
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dad, tanto para la embarazada como para su hijo. Para terno-fetal. Barcelona : Ediciones Mayo S.A., 2000; pp. 1-
ello, debemos utilizar de forma razonable los medios diag- 17.
nsticos y teraputicos disponibles en la actualidad, te- Fabre Gonzlez E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL. Emba-
niendo en cuenta los siguientes puntos: razo de alto riesgo. Medicina Perinatal. Obstetricia (4 edicin)
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El embarazo es un proceso fisiolgico mientras no se Fielding JE, Wiliams CA. Adolescent pregnancy in the United Sta-
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mente, sin valorar su adecuacin metodolgica a la pa- Sponsored by the World Health Organization. Bristol, UK,
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tologa que se desea detectar y sin tener en cuenta la
prevalencia de la misma, adems de caro slo sirve pa- Haeri AD, South J, Naldrett J. A scoring system for identifying
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ra desprestigiar la tcnica diagnstica utilizada, e incre- Obstet Gynaecol, 1974; 81:535-8.
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239
Captulo 31
FACTORES PSICOSOCIALES, LABORALES,
DEPORTE Y EMBARAZO
Fortuo S, Redondo T, Mnguez JA
I. FACTORES PSICOSOCIALES con el fin de resolver dudas y eliminar los temores creados
al respecto, conduciendo todo esto a un mayor equilibrio
Y EMBARAZO psicolgico favorecido por el hecho de compartirlo con la
pareja y el realizarlo en grupo.
Introduccin
Los cursos de preparacin al parto son relativamente
El embarazo supone una situacin especial en la vida
recientes en la historia de la obstetricia. Su origen se re-
de una pareja, que en la actualidad con la divulgacin de
monta al ao 1900 en Inglaterra.
los mtodos anticonceptivos y la posibilidad de planificar
las gestaciones, es habitualmente esperado con ilusin, si Hasta ese momento la medicina oficial se haba preo-
bien es cierto que por otro lado se unir un sentimiento de cupado muy poco de la obstetricia ya que se daba a luz en
miedo a lo desconocido, a que el recin nacido presente casa, con ayuda de la comadrona y los consejos mater-
alguna patologa y al dolor a medida que se acerca el mo- nos. El parto era un acontecimiento frecuente, natural y,
mento del parto. Por lo tanto ser importante y necesario sobre todo, instintivo. Por una parte la familia rodeaba a la
aportar una informacin adecuada con el fin de eliminar es- mujer para reconfortarla y, por otra, una simple complica-
tos miedos y tensiones que repercutirn tanto sobre la ma- cin banal no remediada a tiempo poda poner en peligro
dre, ya que se ha visto mayor frecuencia de partos pretr- la vida de la madre y de su hijo.
mino en casos de tensin psquica continuada, como Cuando la medicina empez a ocuparse un poco ms
sobre el bienestar fetal. del embarazo, se plante el problema de la asistencia ma-
Es cierto que en las ltimas generaciones se ha re- terno-fetal para aliviar los dolores del parto. La tasa de
trasado la edad materna para la primera gestacin, a la mortalidad, reducida a mnimos en Occidente, demostr el
vez que se ha reducido el nmero de hijos. Por esta ra- gran xito obtenido en este campo.
zn el embarazo y el parto son procesos ms descono-
Sin embargo, las mujeres tuvieron que pagar el precio
cidos en nuestro tiempo comparado con nuestros ante-
de este progreso, dejando sus casas y acudiendo al hos-
pasados: todo ello facilita el miedo a lo desconocido,
pital, estar en un lugar annimo y sujetas al estricto control
que no puede separarse de la ilusin que se tiene por
del personal sanitario, obligadas a adoptar una posicin
conocer al hijo y de la preocupacin por si ste ser
determinada para dar a luz.
normal y estar sano que se solucionar en parte actual-
mente con las tcnicas de diagnstico prenatal, cren- Por ello, en los cursos de preparacin al parto se ofre-
dose una situacin de ambivalencia amor-temor, atrac- ce una ocasin excepcional de aprender las tcnicas para
cin-rechazo que favorece la situacin de inestabilidad hacer que el momento del parto sea percibido como un
psicolgica que supone el embarazo en s. Todo esto se momento nico y no como un momento para olvidar ya
agrava en el caso de las gestaciones en adolescentes que el dolor es demasiado intenso, as como conocer las
debido a su inmadurez psicolgica para enfrentarse a la tcnicas para procurar los primeros cuidados al recin na-
maternidad junto con una inestabilidad social ya que sus cido. Adems a los futuros padres se les ensea a cono-
parejas normalmente suelen tener su misma edad y tam- cer ms profundamente las preocupaciones de sus pare-
poco estn en condiciones de afrontar la responsabili- jas y prepararles para presenciar el momento del parto y
dad de ser padres. ser de utilidad para la mujer.
Por ello los Cursos de Preparacin al Parto son una he- Existen diversos mtodos, cada uno inspirado en una
rramienta importante para aportar la informacin necesaria filosofa diferente, pero todos con el objetivo de proporcio-
241
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nar confianza y capacidad de auto control a la mujer para que elegir el mtodo ms conveniente siguiendo las indi-
que afronte el parto sin demasiada ansiedad. Entre ellos caciones de su gineclogo, ya que pueden existir ciertas
comentaremos los dos ms usados. contraindicaciones, el que explicar claramente los benefi-
cios de cada uno de los mtodos.
I. La respiracin autgena
Para que el alumbramiento sea un xito total, se debe
Es el mtodo ms extendido. Fundado en tcnicas de dedicar cada da un poco de tiempo a los ejercicios apren-
respiracin y autosugestin, tiene por objetivo deshacerse didos en los cursos de preparacin al parto y a la concen-
de las tensiones emotivas y musculares que acompaan a tracin.
las situaciones estresantes.
En cualquier caso, ser en la sala de partos en la que
A partir del sptimo mes de embarazo, las mujeres saldr a relucir el miedo, la angustia, la inseguridad, la per-
aprenden, mediante ejercicios repetitivos, a focalizar su cepcin lenta del tiempo, la dbil capacidad de escuchar
atencin en sensaciones placenteras y a controlar sus las indicaciones del mdico y la comadrona, si bien es cier-
msculos con la ayuda de ejercicios de respiracin amplios to que la participacin activa de la mujer y su pareja en el
y profundos, parecidos a los del sueo. parto aportar beneficios desde el punto de vista psicol-
Durante el parto, si los ejercicios estn bien hechos, gico.
sern importantsimos para atenuar el dolor y coordinar el Otras tcnicas de relajacin que pueden emplearse se-
esfuerzo de expulsin y la respiracin para recuperarse rn la Sofronizacin, la Acupuntura, la Homeopata, la esti-
entre contraccin y contraccin. Adems, respirar ade- mulacin nerviosa elctrica transcutnea, la msica con
cuadamente tambin beneficia al beb puesto que au- imgenes y movimientos rtmicos...
menta el aporte de oxgeno al feto durante las contraccio-
En todos estos cursos de preparacin al parto ser im-
nes.
portante quin de la informacin y cmo lo haga:
II. El yoga La informacin presentada sobre las medidas que se le
aplicarn en el momento del parto para controlar el
El trmino deriva del snscrito "yuj", que significa "unir",
bienestar fetal irn encaminadas a que la gestante no lo
haciendo referencia a la integracin perfecta entre el cuer-
vea como una invasin ni como una agresin de su in-
po y el espritu de una persona adulta y estable. Su objeti-
timidad, sino como mtodos para ofrecerle seguridad a
vo est definido ya por su nombre: se trata de una actitud
ella y a su hijo.
psicofsica, un arte anclado en la historia antigua del asce-
tismo indio. El equipo obsttrico deber colaborar en este sentido
a que la mujer se sienta en un ambiente relajado y se-
Durante el transcurso del embarazo, las posturas de
guro y que vea que se respetan sus decisiones en
yoga (asana) sugeridas a partir del quinto mes, son tiles
cuanto a querer o no la anestesia...explicndoles siem-
para tonificar toda la musculatura de esqueleto y, en parti-
pre a la pareja cualquier mtodo, exploracin o inter-
cular, la zona dorsal y plvica, lo que ser muy til en el
vencin que vayamos a utilizar para el control materno
momento del parto.
o fetal y evitar cualquiera de estas si no es estricta-
Los movimientos suaves y rtmicos de la respiracin in- mente necesaria.
ducen la relajacin del espritu y el cuerpo de la mujer que
Todo esto permitir vivir a la pareja de un modo activo
se prepara para dar a luz con el fin de que su parto sea
el acontecimiento tan importante, y nico a la vez, que su-
ms fcil y su recuperacin menos difcil ya que esto ejer-
pone el nacimiento de un hijo.
cicios:
Favorecen la circulacin.
Aumentan la fortaleza de los msculos. DEPRESION POSTPARTO
Mejoran la postura. La depresin postparto consiste en el desarrollo de una
depresin en la madre tras el nacimiento de su hijo. En la
Favorecen el sentirse bien.
mayora de los casos surge en el primer mes tras el parto,
Favorecen el buen descanso. aunque en ocasiones este trastorno puede dar la cara 6
meses ms tarde.
Adems existen otros mtodos como la gimnasia en el
agua, el parto activo o la hipnosis, que tienen por objetivo Todava no sabemos lo suficiente sobre por qu las
la restitucin de los movimientos instintivos de la mujer y mujeres desarrollan depresiones postparto para poder es-
sus posturas naturales. Naturalmente ser cada mujer la tar seguros de quin la desarrollar y quin no. Probable-
242
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
mente no existe una causa nica sino ms bien diferentes XIII. Falta de concentracin.
tipos de estrs que pueden tener la misma consecuencia XIV. Trastornos en la alimentacin.
o que pueden actuar conjuntamente. Sabemos que entre
XV. Rechazo del hijo.
esos "factores de riesgo" estn:
Muchas mujeres, aproximadamente una de cada dos,
Una historia previa de depresin (especialmente de de-
se sienten un poco llorosas, desanimadas e inseguras en
presin postparto).
el tercer o cuarto da tras el parto. Es el conocido "mater-
Una falta de apoyo por parte de la pareja. nity blues" o depresin del tercer da que dura de unas
horas a un par de das y que pronto desaparece. Desde
Un beb prematuro o con cualquier tipo de enferme-
luego, muchas mujeres se sienten cansadas y un poco
dad.
desorganizadas cuando regresan a casa del hospital, pero
El que la nueva madre hubiera perdido a su madre generalmente controlan perfectamente la situacin cuando
cuando era nia. pasa ms o menos una semana. Sin embargo, para las
Una acumulacin de acontecimientos vitales adversos, madres con una depresin postparto las cosas empeoran
como el fallecimiento de un ser querido, la prdida del da tras da.
empleo de la paciente o de su pareja, problemas eco- En la actualidad existe una mayor concienciacin para
nmicos, problemas de vivienda, etc. el reconocimiento y tratamiento de la depresin en general
Sin embargo, una mujer puede sufrir una depresin y la depresin postparto no debe ser una excepcin, por lo
postparto sin que se aprecie ninguna razn obvia para la tanto deber reconocerse y diagnosticarse para poder tra-
misma. Parece probable que la depresin postparto est tarla.
relacionada con los importantes cambios hormonales que
tienen lugar en el momento del nacimiento de su hijo, aun-
que todava no dispongamos de evidencias al respecto. FACTORES SOCIALES
Aunque los niveles de estrgenos, progesterona y otras Existen diversos factores sociales que van a tener im-
hormonas relacionadas con la reproduccin que pueden portancia en cuanto a la repercusin que van a suponer
afectar a las emociones descienden bruscamente tras el sobre los resultados perinatales que se detallan en la Tabla
parto, no se han encontrado diferencias entre las hormo- 1 y que sern detallados algunos de ellos posteriormente,
nas de las madres que desarrollan una depresin postpar- todos ellos por supuesto ms notables en los pases en v-
to y las de las que no. Una posible explicacin es que pro- as de desarrollo.
bablemente algunas mujeres puedan ser ms sensibles
que otras a tales cambios.
I. Nivel socioeconmico
La depresin postparto es una de las enfermedades
El riesgo de mortalidad perinatal aumenta dependiendo
ms frecuentes tras el parto ya que afecta a una de cada
de que la edad de la madre se site hacia ambos extremos
diez parturientas. Si no se trata adecuadamente puede
de su edad frtil, sobretodo en madres solteras, y es ma-
persistir durante meses e incluso aos. Los sntomas con
yor en barrios marginales. Cuando se considera la mortali-
los que se va a presentar sern:
dad perinatal teniendo en cuenta a la vez la edad de la ma-
I. Tristeza: El sntoma ms frecuente de la depresin dre y su nivel educacional, se observa que en ambos
postparto. grupos de edad, a medida que aumenta la escolaridad
II. Irritabilidad. disminuye el riesgo del recin nacido. La residencia rural de
III. Fatiga. la madre se considera un factor de riesgo de mortalidad in-
IV. Insomnio.
V. Prdida de apetito. Tabla 1. Factores sociales.
VI. Incapacidad para disfrutar. Factores econmicos Factores culturales y estilo de vida
VII. Desbordamiento. Bajo nivel de ingresos econmicos Bajo nivel educativo
Desempleo Edad materna < 16 aos o > 35 aos
VIII. Ansiedad.
Nutricin inadecuada Situacin de pareja inestable
IX. Cambios repentinos de humor. Aumento de peso insuficiente Intervalo corto entre los embarazos
Acceso difcil a la asistencia perinatal Desinters por la salud
X. Sentimientos de culpa.
Falta de apoyo familiar
XI. Ataques de pnico. Estrs fsico y psquico
XII. Pensamientos suicidas. Drogodependencia
243
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
fantil. La educacin de los padres influye en la mortalidad Las mujeres sanas con una alimentacin normal antes
infantil y en la salud de la familia mediante diversos meca- del embarazo slo tienen una pequea probabilidad de su-
nismos, como son el permitirles mayor acceso a la infor- frir alteraciones nutritivas importantes durante la gestacin
macin, desarrollar sus capacidades para reconocer los ya que las reservas maternas de energa suelen ser sufi-
sntomas y signos que requieren atencin mdica urgente, cientes para lograr un desarrollo y crecimiento fetal normal.
hacerlos menos fatalistas en relacin con la salud de sus El problema estar ms relacionado con la malnutricin m-
hijos y ayudarlos a mejorar su estatus econmico; no s- nima y su influencia sobre el feto.
lo es necesaria la educacin formal, sino tambin conocer
En los pases en desarrollo las principales causas di-
los conceptos bsicos de Educacin para la Salud que los
rectas de la restriccin del crecimiento intrauterino son nu-
lleven a adoptar estilos de vida ms sanos. El Sistema Na-
tricionales y ste se produce cuando las mujeres tienen
cional Educativo es uno de los ms amplios canales de
peso y estaturas bajos antes del embarazo (en gran medi-
que disponemos en nuestro pas para la difusin de co-
da a causa de su propia malnutricin infantil) y aumentan
nocimientos, el desarrollo de capacidades, el fortaleci-
muy poco de peso durante el embarazo, bsicamente por-
miento de actitudes y la aplicacin de prcticas saluda-
que no consumen suficientes alimentos o porque las infec-
bles. Los profesores y educandos pueden convertirse en
ciones afectan la absorcin o utilizacin de los alimentos
promotores de la salud de familias y comunidades. Por
que ingieren. Hay otros factores que refuerzan estas cau-
otra parte, si bien es indudable que no se halla dentro de
sas directas, como la inseguridad alimentaria familiar, las
las posibilidades del especialista mdico o paramdico
prcticas deficientes de cuidado y las condiciones sanita-
modificar la escolaridad de las madres, s le resulta facti-
rias y ambientales inadecuadas.
ble aumentar el grado de conocimientos de estas a travs
de charlas educativas que pueden impartirse en una con- Las consecuencias de nacer con malnutricin son gra-
sulta de atencin primaria o durante su permanencia en ves ya que los lactantes con CIR sufren un deterioro de la
una sala del hospital. mayora de las funciones inmunolgicas y afrontan un ma-
yor riesgo de padecer diarrea y neumona. El riesgo de
Aunque es bien conocida la existencia de una asocia-
muerte neonatal entre los lactantes que pesan 2-2.5 kilo-
cin inversa entre el nivel de instruccin de las madres y la
gramos es diez veces ms alto que entre aquellos que pe-
mortalidad de sus hijos, por sus consecuencias prcticas
san 3-3.5 kilogramos. El CIR tambin reduce considera-
es til investigar las formas especficas mediante las cuales
blemente el tamao corporal, modifica la composicin del
se materializa esa conexin.
cuerpo y disminuye la fuerza muscular a largo plazo. In-
En estas cifras se mezclan factores econmicos, labo- vestigaciones recientes han vinculado el CIR con una dis-
rales y tambin culturales de inters por la salud, en oca- funcin neurolgica asociada con dficit de la atencin, hi-
siones debido al desconocimiento de la posibilidad de ac- peractividad, torpeza y rendimiento escolar pobre.
ceder a los recursos sanitarios independientemente de los
Las mujeres embarazadas y sus fetos no slo necesi-
recursos econmicos, como ocurre en el caso de los ex-
tan consumir cantidades adecuadas de alimentos sino que
tranjeros que por otra parte se trata de una poblacin ca-
tambin requieren tener acceso a los micronutrientes ade-
da vez ms prevalente en nuestro medio.
cuados: las vitaminas y minerales que coadyuvan las fun-
ciones corporales. Aparte de los efectos directos en la mu-
II. Nutricin jer, la malnutricin de micronutrientes durante el embarazo
Durante el embarazo y la lactancia aumentan las nece- tiene serias repercusiones en el feto en desarrollo. La ca-
sidades de energa, protenas, vitaminas y minerales. En rencia de yodo puede provocar dao cerebral fetal o muer-
cuanto se inicia la gestacin comienzan a producirse cam- te prenatal; la carencia de folatos puede causar defectos
bios en el organismo de la mujer con el objetivo de lograr en el tubo neural; la carencia de hierro produce anemia y la
su adaptacin al embarazo y un crecimiento y desarrollo carencia de vitamina A puede incrementar el riesgo de en-
fetal normales. fermedad y muerte del futuro lactante y menoscabar su vi-
sin y desarrollo cognoscitivo.
La dieta de la embarazada debe contener la energa
necesaria y, al menos, las cantidades adecuadas de nu- Segn el American College of Obstetricians Gynecolo-
trientes que aseguren el mantenimiento de la salud mater- gists, se han sealado como circunstancias que pueden
na y fetal. Desde el punto de vista nutritivo la dependencia comprometer el estado nutricional materno:
del feto del organismo materno es total, ya que todo lo que Edad menor a 16 aos.
recibe el feto le son transferidos desde la madre a travs
de la placenta. En este sentido el crecimiento del feto de- Situacin econmica de privacin.
pende totalmente de la ingesta diettica de la madre. Tercer embarazo en menos de dos aos.
244
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
Seguimiento de dieta teraputica previa al embarazo. Se recomienda que las mujeres que desean quedar
Malos hbitos alimenticios. embarazadas tomen un suplemento vitamnico prenatal
que contenga cido flico y otras vitaminas y minerales
Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
esenciales.
Bajo peso al inicio del embarazo.
Las mujeres que tienen un peso bajo segn su IMC de-
Hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl. ben ganar entre 12.5 y 18 kg durante el embarazo. Cuan-
Enfermedades asociadas. do el IMC es normal, el aumento debe ser de 11.5 a 16 kg,
y en las que tienen sobrepeso, de 7 a 11.5 kg.
Ganancia de peso menor de 1 kg durante los tres pri-
meros meses de embarazo. En diferentes estudios se ha visto una relacin entre
malnutricin materna y menor peso medio al nacimiento
Es evidente que nuestra poblacin est modificando su
de los hijos de estas mujeres; si bien es cierto que pro-
alimentacin habitual por diversas causas como son la incor-
bablemente en nuestro medio todas las gestantes, inclu-
poracin de la mujer al trabajo fuera del hogar, que supone
so las de un nivel socioeconmico ms bajo, tengan un
una menor dedicacin a la cocina, el aumento de los recur-
sos econmicos y la influencia de las campaas publicitarias aporte suficiente de alimento ya que no se observan dife-
sobre nuevos hbitos alimentarios. Por otra parte se esta rencias debidas a la alimentacin, aunque conviene re-
produciendo la incorporacin de una poblacin inmigrante, cordarles que es importante que sta sea equilibrada y
con elevado ndice de natalidad y en muchas ocasiones con suficiente.
hbitos dietticos diferentes, siendo necesario el estudio de
su forma de alimentacin y de su estado nutricional de cara III. Esfuerzo fsico y tensin psquica
al consejo que se deber dar a estas pacientes.
Es evidente que tenemos que identificar unos lmites
En general, hay que comer alimentos saludables que que nos aseguren que una determinada actividad fsica
sigan las directrices del sistema de la pirmide de los ali- durante el perodo prenatal va a ser beneficiosa y no va
mentos. a comprometer el bienestar del feto. Efectivamente, se
Es importante que las mujeres embarazadas tomen sabe que realizar sobreesfuerzos fsicos de manera habi-
abundantes lquidos y consuman en particular una canti- tual durante la gestacin se puede acompaar de un
dad adecuada de ciertos elementos nutricionales muy im- mayor riesgo de prematuridad, de malformaciones feta-
portantes. les y de CIR.
Con el ejercicio fsico la sangre se redistribuye en el or-
ganismo acudiendo en ms cantidad hacia los msculos
que estn trabajando. No obstante, las adaptaciones car-
diovasculares que acompaan a la mujer embarazada ha-
cen que durante la prctica del ejercicio fsico el suminis-
tro de oxgeno al feto y el consumo de oxgeno fetal no
estn comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando
la embarazada hace ejercicio fsico, la redistribucin de la
sangre prima a la placenta sobre el miometrio (msculo
uterino). Los estudios realizados sobre actividad fsica y
Figura 1. Pirmide de alimentos: gua para la seleccin de ali- crecimiento y desarrollo fetal generalmente indican que en
mentos diarios. una mujer sana, bien alimentada, el ejercicio fsico es se-
guro y no afecta negativamente el crecimiento o desarro-
Elemento nutricional Efecto beneficioso llo del feto.
Protenas Desarrollo apropiado del feto y de la
placenta. El esfuerzo fsico intenso provoca una descarga de
adrenalina con una redistribucin del flujo sanguneo ha-
Calcio Desarrollo saludable del feto.
cia las reas musculares provocndose una disminucin
Hierro Desarrollo de la sangre del feto y
prevenir la anemia de la madre. de la circulacin tero-placentaria, lo cual no repercute
cido flico Reducir el riesgo de malformaciones en condiciones normales en mujeres habituadas, ya que
del sistema nervioso central y la el feto dispone de los mecanismos necesarios para re-
columna del feto como la espina bfida, distribuir tambin sus flujos circulatorios y preservar sus
la anencefalia y otros defectos reas ms importantes para su supervivencia, siempre
congnitos relacionados.
que estas situaciones no sean desproporcionadas o
245
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mantenidas en el tiempo o el feto estuviera ya previa- formaciones), con la aparicin de defectos del tubo
mente utilizando sus posibilidades de compensacin y neural (que se cierra habitualmente entre los das 23-
reserva. 28 de gestacin), y en los ltimos meses del emba-
razo se ha asociado con retraso del crecimiento in-
Por lo tanto, la gestante que presente un embarazo
trauterino. El riesgo ser proporcional a la intensidad
normal puede seguir realizando su actividad fsica habitual,
del ejercicio. Hasta ahora ninguno de los casos pu-
teniendo en cuenta que si el esfuerzo es muy intenso, con
blicados en la literatura se ha relacionado con la
muchas horas de bipedestacin o si le supone una gran
prctica deportiva y s con la exposicin a tempera-
tensin nerviosa, debera reducirlo en la segunda mitad de
turas elevadas en el embarazo (saunas y enfermeda-
la gestacin y sobre todo en el ltimo mes en el que se
des febriles maternas).
aconseja la baja maternal. Esta necesidad de disminuir el
esfuerzo fsico ser, si cabe, an ms necesaria en casos
en los que existan otros factores de riesgo aadidos como IV. Drogadiccin
el antecedente de parto pretrmino, una longitud cervical El tabaco, el alcohol y las drogas pueden hacerle dao
por ecografa < de 25 mm o una metrorragia en la primera al feto. En consecuencia, conviene intentar convencer por
mitad de la gestacin. todos los medios posibles a la mujer usuaria de drogas o
Los problemas que podemos encontrar si el esfuerzo alcohol de que suspenda su hbito. Si ello resulta imprac-
es demasiado intenso o prolongado en el tiempo son los ticable, ha de insistirse en la importancia de una buena nu-
siguientes: tricin, factor clave en la prevencin de las anomalas con-
gnitas y la muerte fetal.
I. Isquemia fetal (falta de oxigenacin adecuada):
Durante el ejercicio fsico se produce una redistribucin 1. Tabaco
del volumen plasmtico hacia la piel y los msculos en Para las embarazadas, fumar constituye un riesgo
actividad, disminuyendo la vascularizacin (produccin aadido por las consecuencias negativas que tiene para
o aumento del nmero de los vasos sanguneos) del la salud del beb. El Comit de Expertos de la Organiza-
tero, lo que puede comprometer la oxigenacin y nu- cin Mundial de la Salud dice: Uno de cada cinco nios
tricin fetal tanto ms cuanto mayor sea la intensidad perdidos se hubiera salvado si sus madres no hubieran
del ejercicio. fumado.
Se ha comprobado la existencia de una relacin inver-
El tabaco supone un peligro para la madre aumentan-
sa entre intensidad del ejercicio fsico y peso fetal (en-
do el riesgo de cncer, enfermedades pulmonares y car-
contrndose pesos fetales 300-500 gr. por debajo de
diovasculares; as como complicaciones perinatales sobre
la media de la poblacin general, sobre todo a expen-
el feto, como bajo peso al nacer de entre 200 y 300 g me-
sas de peso graso).
nos que en mujeres no fumadoras.
El feto responde con una taquicardia fetal para asegu-
rarse una mayor disponibilidad de oxgeno (con au- Los componentes del tabaco como la nicotina y el mo-
mentos de 10-30 latidos por minuto si el esfuerzo fsi- nxido de carbono van a afectar negativamente al des-
co es de intensidad moderada). Al cesar la actividad arrollo del feto puesto que la primera de estas sustancias
fsica, recupera su frecuencia cardiaca basal o de re- al causar vasoconstriccin causar una disminucin del
poso (120-160 latidos por minuto) en aproximadamen- flujo sanguneo uterino y la segunda se unir a la hemoglo-
te 15 minutos, pero si el ejercicio fsico realizado es de bina fetal reduciendo la cantidad de oxgeno disponible pa-
intensidad elevada, puede necesitar hasta 30 minutos ra el feto. Ambas sern responsables de que aumente el
para volver a cifras basales. riesgo de CIR.
II. Hipoglucemia (disminucin de la cifra de glucosa Se ha demostrado que el cigarrillo se asocia con peso
en sangre): bajo del feto al nacer (la relacin entre el cigarrillo y el bajo
Condicionada por una mayor utilizacin materna de peso del beb al nacer, por insuficiencia placentaria, son
los hidratos de carbono o azcares durante el ejerci- cosas totalmente probadas y es sabido que a mayor can-
cio. tidad de cigarrillos mayor constriccin de los vasos san-
guneos de la madre y menor aporte sanguneo a la pla-
III. Hipertermia (elevacin de la temperatura corporal): centa).Tambin se asocia a mayor frecuencia de partos
En la gestante que realiza ejercicio fsico se libera prematuros, mala insercin de la placenta, embarazo ect-
mucho calor con el riesgo potencial de una hiperter- pico, desprendimiento placentario, hemorragia vaginal,
mia fetal, que de producirse al inicio del embarazo prdida del embarazo y a mayor riesgo de muerte sbita
podra tener efecto teratognico (produccin de mal- (SIDS) durante el primer ao de vida del beb.
246
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
Adems favorece la aparicin de vrices durante el em- mujeres confiesan que beben durante el embarazo (cerca
barazo. Si a esto se le suma hipertensin arterial y alimen- de 3% de las mujeres embarazadas informaron haber be-
tacin inadecuada se le puede agregar riesgo de retardo bido en grandes cantidades (cinco o ms bebidas alcoh-
mental al recin nacido. licas en una sola vez) o beber con frecuencia (siete o ms
bebidas alcohlicas por semana).
Algunos estudios tambin han demostrado que fumar
durante el embarazo puede producir trastornos de la aten- Beber alcohol durante el embarazo puede provocar
cin e hiperactividad en los nios, como tambin mayor una serie de defectos de nacimiento, que pueden variar de
probabilidad de tener labio leporino. poco importantes a graves. stos incluyen retraso mental,
problemas de aprendizaje, emocionales o de comporta-
Fumar despus del nacimiento transforma al recin na-
miento, o defectos en el corazn, la cara y otros rganos.
cido en un fumador pasivo con riesgo durante la infancia
El trmino trastorno de espectro alcohlico fetal se utiliza
de infecciones respiratorias y asma bronquial.
para descubrir los muchos problemas asociados con la ex-
Por ello hay que aconsejar de forma bastante estricta posicin al alcohol antes del nacimiento. El ms grave es el
a las mujeres fumadoras que abandonen el hbito duran- sndrome del alcohol fetal (FAS), una combinacin de de-
te el embarazo, o que cuando menos lo reduzcan. Los fectos de nacimiento fsicos y mentales. El consumo de al-
componentes nocivos del tabaco atraviesan la barrera cohol durante el embarazo incrementa tambin el riesgo de
placentaria y producen efectos peligrosos sobre la salud aborto espontneo, bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg)
del feto: y de muerte fetal intratero. Un estudio dans de 2002
Menor peso de nacimiento. descubri que la mujeres que consumieron cinco o ms
bebidas alcohlicas a la semana tenan tres veces ms
Mayor riesgo de: probabilidades de que naciera un recin nacido sin vida
Parto prematuro. que las mujeres que consumieron menos de una bebida al-
Aborto espontneo. cohlica a la semana.
Desprendimiento prematuro de placenta. El alcohol etlico o etanol es un agente teratgeno y la
Mortalidad perinatal (muerte en los 7 primeros das mayor parte de ste se metaboliza en el hgado transfor-
de vida). mndose en acetaldehdo, que es todava ms txico. El
Bronquiolitis en el primer ao de vida. alcohol cruza la placenta libremente y es metabolizado
Durante la lactancia, las sustancias txicas del taba- mnimamente por el hgado fetal por su inmadurez, por lo
co pasan directamente al beb a travs de la leche ma- que se elimina a travs de la placenta de nuevo hacia la
terna. La incidencia y la duracin de la lactancia son sig- madre.
nificativamente inferiores en las madres que fuman,
Durante el embarazo,
habindose demostrado que los niveles de prolactina
cunto alcohol es demasiado?
(hormona que favorece la produccin de leche) es ms
baja en estas madres. Aunque no se fume, si se est ro- Es poco probable que una bebida alcohlica ocasional
deado de fumadores existen igualmente riesgos para la que una mujer pueda tomar antes de darse cuenta de que
madre y el feto aunque las consecuencias no sean tan est embarazada sea nociva para el beb. No obstante, el
graves como fumar. Son problemas derivados de la ex- cerebro y otros rganos del beb empiezan a desarrollar-
posicin pasiva al humo del tabaco que se observan en se alrededor de la tercera semana de embarazo y son vul-
estos nios, como el mayor riesgo de infecciones respi- nerables a daos en esas primeras semanas.
ratorias, de bronquitis y de sndrome de muerte sbita
Puesto que no se ha demostrado que haya una canti-
del lactante.
dad de alcohol segura para el feto, las mujeres deben de-
Durante el embarazo no se recomienda permanecer jar de beber inmediatamente si sospechan que estn em-
mucho tiempo en espacios cerrados donde haya humo. Si barazadas y deben abstenerse de beber alcohol si intentan
se tiene el nocivo hbito de fumar, lo ms sano para la sa- quedar embarazadas.
lud materna y la del feto es dejar de hacerlo, o al menos
El patrn total del FAS suele ocurrir en los descendien-
reducir al mximo posible la cantidad de cigarrillos que se
tes de mujeres adictas crnicas al alcohol. Estas mujeres o
fuman por da.
bien beben en exceso (unas cuatro o ms bebidas alcoh-
licas diarias) durante todo el embarazo, o bien tienen epi-
2. Alcohol
sodios repetidos de consumo de grandes cantidades en
Cada ao nacen hasta 40.000 bebs con algn tipo de pocas horas. Sin embargo, el FAS puede ocurrir en muje-
problema relacionado con el alcohol ya que el 13% de las res que beben menos.
247
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se ha demostrado que la ingesta de 1 vaso de alcohol Por qu se produce el Sndrome Fetal Alcohlico?
por da [100 ml de vino contiene 10 gramos de alcohol,
Cuando se ingiere alcohol, este entra en el torrente
una jarra de cerveza (200 ml) contiene 10 gramos de al-
sanguneo y atraviesa la placenta llegando al feto. Debi-
cohol], se asocia al Sndrome Fetal Alcohlico. Aunque no
do a que estos metabolizan o eliminan el alcohol mas
sabemos con exactitud cunto alcohol se debe tomar pa-
lentamente que los adultos, las concentraciones de al-
ra poner en riesgo a su hijo, es claro que mientras ms se
cohol en la sangre de los fetos son mayores que las al-
ingiera, es mayor el riesgo de desarrollar estos problemas.
canzadas por las madres. La presencia de alcohol pue-
Hasta el 10% de los hijos de madres que tienen problema
de alterar la nutricin de los tejidos y rganos fetales y
serio de consumo de alcohol durante el embarazo pueden
puede daar las clulas cerebrales. Cuanto ms alcohol
nacer afectados por el sndrome alcohlico fetal (SAF), un
se ingiera, mayor es el riesgo para el feto. Durante el pri-
grupo de anomalas serias que afectan la estructura de la
mer trimestre el alcohol acta como un txico o terat-
cara y del crneo y cursa con afeccin del crecimiento y
geno que altera el desarrollo embrionario de los tejidos;
trastornos de aprendizaje. Adems, la nutricin de la per-
asimismo durante el tercer trimestre, cuando el feto est
sona alcohlica frecuentemente se ve afectada por el d-
teniendo un rpido crecimiento y desarrollo neurolgico,
ficit de nutrientes esenciales que pueden jugar un rol im-
el alcohol puede producir un trastorno del desarrollo in-
portante en estos casos, ya que la falta de algunos
telectual.
minerales como el zinc, aumenta los riesgos en el feto en
desarrollo. Cules son los efectos del alcohol fetal (FAE)?
248
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
gnitas y evaluar el crecimiento fetal. Adems en estas pa- infecciones que conllevan, y esto ha derivado a favor de
cientes es necesario vigilar la presencia de cetoacidosis y un aumento en el consumo de cocana que aunque no
sndrome de abstinencia. esta claro que produzca malformaciones congnitas, s
se ha visto asociada a crisis hipertensivas y a defectos en
Lo ms importante es la prevencin.
la placentacin. Junto a esto hay que tener en cuenta que
"No existe un nivel seguro de ingesta estas drogas que crean adiccin causan un sndrome de
de alcohol durante el embarazo" abstinencia en el recin nacido que puede causar la
No existen estudios que demuestren que la ingesta muerte de ste en el caso de que no se trate adecuada-
de alcohol en escasa cantidad durante un corto perodo mente.
de tiempo en las etapas tempranas del embarazo pue- Este grupo de pacientes es de muy difcil manejo y se
dan afectar al beb, pero tampoco hay estudios que de- trata de gestaciones de alto riesgo que requieren grupos
muestren lo contrario. Por esto se recomienda como multidisciplinarios compuestos por obstetras, psiquiatras,
prevencin, dejar de beber alcohol desde el momento psiclogos, internistas y neonatlogos.
que la mujer conoce que esta embarazada y optimizar
todos tus hbitos y costumbres. En la actualidad no Cules son los riesgos de consumir COCANA
existe un nivel seguro conocido de consumo de alcohol durante el embarazo?
durante el embarazo, de forma que es aconsejable la
Durante los primeros meses del embarazo, puede au-
abstinencia completa a lo largo de toda la gestacin y
mentar el riesgo de aborto espontneo. En una etapa pos-
durante la lactancia.
terior puede generar un parto prematuro (antes de las 37
Las mujeres suelen ser bebedoras espordicas, sobre semanas de embarazo) o hacer que el feto no crezca lo su-
todo de fin de semana, y es difcil llegar a saber cual es el ficiente. Como consecuencia de ello, los fetos expuestos a
consumo real de este txico tan aceptado en nuestra so- la cocana tienen ms riesgo de nacer con bajo peso (me-
ciedad; por ello es importante insistir en los importantes nos de 2.5 kg) y estos nios tienen 20 veces ms probabi-
peligros que conlleva tanto para la madre como para el fe- lidades de morir durante su primer mes de vida que los re-
to dando la informacin y los consejos higinicos y dietti- cin nacidos con peso normal, o de desarrollar
cos adecuados. incapacidades permanentes, como retraso mental y par-
lisis cerebral.
3. Herona, alucingenos y cocana
Otras asociaciones con el consumo de cocana seran:
Tambin ha de tenerse en cuenta el posible consumo desprendimiento de la placenta, defectos congnitos
de drogas no permitidas entre la poblacin de gestantes. (tracto urinario y defectos cardacos), accidentes cerebro-
Casi el 3% de las mujeres embarazadas consume drogas vasculares (lo cual puede producir dao cerebral irreversi-
ilcitas como marihuana, cocana, xtasis y otras anfetami- ble o un ataque cardaco y, en algunos casos, la muerte),
nas, y herona, segn un estudio realizado en 2003 por los
obtener resultados ms bajos en las pruebas que se les
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (Cen-
practica al nacer para evaluar sus condiciones fsicas y su
ters for Disease Control and Prevention). Estas y otras dro-
sensibilidad general al medio, dificultades al alimentarse y
gas ilcitas pueden conllevar diferentes riesgos para el feto
molestias al dormir. La motricidad, los reflejos, la atencin
y la mujer embarazada. No obstante, dado que la mayora
y el control del estado de nimo no son tan buenos como
de las mujeres embarazadas que consumen drogas ilcitas
en los que no han sido expuestos a la cocana y es menos
tambin consumen alcohol y tabaco (que tambin repre-
probable que respondan al estmulo de una cara o una
sentan un riesgo para el feto), suele ser difcil determinar
voz humana. Por lo general los trastornos de la conducta
qu problemas de salud son causados por una droga ilci-
son temporales y se resuelven durante los primeros me-
ta especfica.
ses de vida.
El consumo de estas drogas no slo supone una
Algunos estudios sugieren que estos nios tienen ms
amenaza para la gestante en si misma, sino por las cir-
probabilidades de morir por el sndrome de muerte sbita
cunstancias sociales que la rodean siendo ms frecuen-
del lactante. Sin embargo, otros estudios sugieren que las
tes en estas mujeres drogadictas ciertas infecciones que
prcticas antihiginicas que a menudo acompaan el con-
adquieren a travs de las jeringuillas va parenteral al ad-
sumo de cocana (como el consumo de otras drogas) tam-
ministrarse las drogas, como hepatitis B, hepatitis C y
bin pueden contribuir a estas muertes.
VIH.
En los ltimos aos se ha visto un detrimento del uso Cules son los riesgos de consumir MARIHUANA
de drogas va parenteral, posiblemente por el miedo a las durante el embarazo?
249
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Algunos estudios sugieren que el consumo de mari- muerte fetal intratero y bajo peso al nacer hasta en el 50%
huana durante el embarazo puede retrasar el crecimiento de los casos.
del feto y reducir ligeramente la duracin del embarazo
La mayora de los hijos de mujeres que consumen he-
(con un posible aumento del riesgo de parto prematuro).
rona presenta sndrome de abstinencia despus de na-
Ambos factores pueden aumentar las probabilidades de
cer, temblor, irritabilidad, diarrea, vmitos, llanto continuo
que la mujer tenga un beb de bajo peso al nacer. Estos
y, ocasionalmente, convulsiones y tienen un riesgo 10 ve-
efectos se observan principalmente en las mujeres que
ces mayor de morir por sndrome de muerte sbita del lac-
consumen marihuana peridicamente (seis o ms veces
tante.
por semana).
Si bien la herona puede inhalarse, aspirarse o fumar-
Aparentemente, despus del parto, algunos recin na-
se, la mayora de las personas que la consumen se la in-
cidos que estuvieron expuestos regularmente a marihuana
yectan en un msculo o vena. Las mujeres embarazadas
en el tero materno presentan sndrome de abstinencia,
que comparten agujas corren el riesgo de contraer VIH y
como llanto y temblor excesivos.
transmitirlo a su feto.
Cules son los riesgos de consumir XTASIS Las mujeres embarazadas que consumen herona no
y OTRAS ANFETAMINAS durante el embarazo? deben intentar dejar de consumir la droga de forma re-
pentina. Esto puede aumentar el riesgo de aborto es-
El consumo de xtasis ha aumentado considerable-
pontneo o parto prematuro. Deben consultar al mdico
mente en los ltimos aos. Hasta la fecha, se han realiza-
o a un centro de rehabilitacin acerca de un tratamiento
do algunos estudios sobre la manera en que la droga pue-
con un medicamento llamado metadona. Aunque los na-
de afectar al embarazo. Un estudio de pequea
cidos de madres que toman metadona tambin pueden
envergadura detect un posible aumento de los defectos
mostrar algunos signos de dependencia del medica-
congnitos cardacos y, nicamente en las mujeres, de un
mento, pueden tratarse sin riesgos en la sala de lactan-
defecto esqueltico llamado pie torcido. Los fetos expues-
tes y, por lo general, evolucionan mucho mejor que los
tos a xtasis antes de nacer tambin pueden estar sujetos
recin nacidos de mujeres que continan consumiendo
a los mismos riesgos que los fetos expuestos a otros tipos
herona.
de anfetaminas.
Otra anfetamina de consumo difundido es la metilanfe- Conclusiones
tamina, tambin conocida como speed, ice, crank y
cristal. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que Los aspectos psicosociales deben ser tenidos en
esta droga puede causar un aumento del riesgo de defec- cuenta a lo largo de todo el embarazo y sobre to-
tos congnitos, incluyendo paladar hendido y defectos do en el puerperio inmediato debido a que el esti-
cardacos y en las extremidades. Aparentemente, tambin lo de vida, la nutricin, los esfuerzos fsicos, la
contribuye a complicaciones durante el embarazo, como tensin emocional y el consumo de drogas condi-
alta presin arterial en la madre (lo cual puede retrasar el cionarn de forma notable los resultados perina-
crecimiento del feto y causar otras complicaciones para la tales.
madre y el beb), parto prematuro y sangrado excesivo en Si bien es cierto que no se pueden cambiar las con-
la madre despus del parto. diciones socioeconmicas de la poblacin se les
Aparentemente, despus del nacimiento, los recin na- debe dar igualmente una educacin sanitaria para
cidos que estuvieron expuestos a anfetaminas presentan minimizar los problemas en el embarazo derivados
sndrome de abstinencia, incluyendo temblor, sueo y pro- de estos.
blemas de respiracin.
Cules son los riesgos de consumir HERONA II. ACTIVIDAD LABORAL Y EMBARAZO
durante el embarazo?
De 1950 hasta hoy
Las complicaciones tpicas del embarazo asociadas
con el consumo de herona incluyen aborto espontneo, La Segunda Guerra Mundial supuso un gran cambio en
desprendimiento de la placenta, crecimiento insuficiente la situacin laboral de la mujer, ya que fue entonces cuan-
del feto, rotura prematura de las membranas, parto pre- do se empez a hablar de ella como un elemento produc-
maturo (con serios problemas los primeros das de vida, in- tivo, pues mientras los hombres peleaban en los frentes,
cluyendo problemas de respiracin y hemorragias cerebra- sta ocupaba su lugar, de modo que la mujer contribuy de
les, que a veces llevan a incapacidades permanentes), forma decisiva al sostenimiento de la sociedad durante la
250
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
guerra. Una vez terminada la guerra, la mujer no se incor- Esta evolucin de la mujer en el mundo laboral se ha
por a las labores domsticas como suceda antes, sino visto interrumpida por la ejecucin de los deberes familia-
que lo hizo al mundo laboral; este hecho supuso que en la res y su desigual reparto entre sexos, lo que obliga a la
familia entrara un sueldo extra lo cual favoreci el desarrollo mujer a detener su actividad con mayor frecuencia. Hasta
econmico en los pases industrializados que solo se vera el momento las interrupciones haban sido provocadas
interrumpido por la crisis de 1973/75 y 1980/81, por lo que por el nacimiento de los hijos y el cuidado de stos, aun-
esto fomento el empleo, el consumo etc., y traera como que en la actualidad a este problema se le aade el cui-
consecuencia la creacin de un Estado de bienestar. dado de los mayores debido al envejecimiento de la po-
Estos hechos hicieron que la mujer adquiriera un im- blacin.
portante papel en el mundo laboral aumentando el n-
mero de trabajadoras considerablemente. Pero esto no Empleo y desempleo femenino
evit que durante bastantes aos sufrieran desigualdades
respecto al hombre. Al aumentar la cantidad de mujeres ocupadas, tam-
bin se ha incrementado el nmero de desempleadas.
Adems de los factores antes expuestos hay otros que Hay que decir que durante la dcada de los sesenta el
cabe resear:
nmero de parados era igual ms o menos entre ambos
La cada de la natalidad en 1970, que adems de ba- sexos, pero que en las dcadas sucesivas el desempleo
jar el nmero de hijos hizo que el nacimiento de estos femenino ha ido en aumento. Las razones de este fen-
se centrara en unos aos determinados, que le permi- meno hay que buscarlas en la formacin que tienen las
ta a la mujer incorporarse al mundo laboral despus de mujeres, lo cual restringe las oportunidades laborales por
haber criado a sus hijos, o tener a sus hijos despus de su acceso al trabajo ms temprano, lo cual explica el ma-
haber terminado su carrera. Por tanto se produjo un yor paro juvenil, y en las interrupciones que sufre la carre-
crecimiento de la edad laboral. ra de la mujer, ya sea por motivos familiares o por la ocu-
En lo referido a la economa, cabe destacar el fuerte pacin de empleos inestables o temporales con contratos
crecimiento del sector terciario que favoreci la incor- a tiempo parcial etc.
poracin de la mujer al mundo laboral. Por otro lado es-
tn las necesidades econmicas de las familias que ne- Los sectores econmicos ocupados
cesitaban mayores aportaciones salariales; este
por la mujer
suceso se vio acentuado en los pases con alto PIB de-
bido a las necesidades subjetivas. Se aprecia la prdida masiva de mujeres por parte de
Por ltimo el desarrollo de los avances tecnolgicos en la agricultura, un descenso algo ms leve en las mujeres
la casa (electrodomsticos), supuso que la mujer tuvie- que se dedican a la industria y un gran aumento en las mu-
ra ms tiempo libre. Otro dato significativo sera la si- jeres dedicadas a los servicios.
tuacin de algunas mujeres que vivan solas o bien se El sector terciario experiment una gran expansin a
haban divorciado por lo que necesitaban salarios para partir de la II Guerra Mundial, que hasta hoy en da se ha
subsistir. convertido en el gran impulsor del empleo femenino. Las
La insercin de la mujer en el mundo laboral trajo como mujeres que estn trabajando dentro del sector terciario,
beneficios ms destacables la apertura de puertas de al- en cualquiera de sus ramas, representa tres cuartas partes
gunas carreras que se le haban cerrado con anterioridad del total de ocupadas.
condenndola a un papel secundario. Con el fin de la dis-
Si se tiene en cuenta la categora socioeconmica,
criminacin en la educacin, la mujer poda aspirar a tra-
ocurre algo similar que en los otros sectores, ya que el n-
bajos con mayor remuneracin.
mero de mujeres que ocupan altos cargos es muy escaso.
As pues, desde este punto de vista se puede explicar la
Los derechos de la mujer trabajadora: existencia de una clara desventaja para la mujer, ya que
discriminacin o proteccin estas se encuentran concentradas en cargos de un nivel
En Espaa la Constitucin de 1978 establece en el ar- inferior. La evolucin en el empleo se ver dentro de unos
tculo 14 el principio general de no dicriminacin, entre aos, cuando la equiparacin sea mayor y estos estudian-
otras causas, por razn de sexo. Otro artculo que cabra tes se conviertan en profesionales. Se podr observar el
destacar es el n 35, que reconoce el derecho al trabajo, a efecto de la elevacin del nivel de formacin en las muje-
su libre eleccin y a su remuneracin, sin que pueda exis- res as como la elevacin de los cargos que ostentarn en
tir discriminacin por razn de sexo. un futuro equiparndose con los hombres.
251
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los empleos a tiempo parcial durante la dcada de los setenta, con lo que a la mujer te-
na que dedicar ms tiempo al mbito domstico, y se re-
Esta modalidad de trabajo se presta durante un nme- duca su tiempo para dedicarlo al mbito laboral. Por otro
ro de horas al da, a la semana, al mes etc., el cual debe lado se da la ley aprobada en 1961, sobre los derechos
de ser inferior al perodo laboral normal. Este tipo de tra- polticos, profesionales y de trabajo de la mujer, la cual su-
bajo trae una estrecha vinculacin con el sector servicios pone un punto de inflexin importante. Dicha ley mantena
ya que este contribuye altamente a su demanda. Este tipo unas profesiones en las que se exclua el acceso de la mu-
de trabajos son empleos en los que se requiere menos jer, como es el caso del ejrcito, los cuerpos armados, jus-
cualificacin y a su vez son peor pagados y con mayor in- ticia, e impona la autorizacin marital en el caso de las ca-
estabilidad. Adems ofrecen poca proteccin social, aun- sadas para desempear algunos cargos. Dichas
que en los ltimos aos han mejorado las leyes laborales, discriminaciones se irn eliminando en aos sucesivos.
como los convenios. Desde la dcada de los setenta hasta el ao 1995 la mu-
En el caso de las mujeres, ocupan un tercio del total de jer ha duplicado el nmero en lo que se refiere al trabajo,
las que trabajan y ms de tres cuartos del total de la po- situndose en 6.050.900 cifra que ha ido aumentando con
blacin. el pasar de los aos.
Dentro de los motivos que llevan a ocupar estos cargos En lo referente a comunidades autnomas sealare-
hay una diferencia entre los sexos. Dentro de los hombres mos las que menos mujeres empleadas tienen, como es
cabra diferenciar entre jvenes y adultos, pues los motivos el caso de Castilla la Mancha, que solo cuenta con un
que llevan a los jvenes a este tipo de trabajos son como 28.1%. En el polo opuesto esta Catalua y Baleares con
ayuda econmica mientras estudian; sin embargo en el ca- 41%.
so de los hombres de mayor edad los motivos son dife- En lo referido a la edad de las trabajadoras se obser-
rentes, pues lo utilizan como una transicin al retiro. Sin va que, como antes, hay una edad con un mayor ndice de
embargo, las mujeres ocupan estos trabajos en el mo- trabajadoras (en 1995 esa edad era de 25-29 aos) y otra
mento de dar a luz a algn hijo o como reenganche al mun- edad que es en la que se da un descenso en el nmero
do laboral. Las madres son aquellas que lo ocupan con de las trabajadoras (30-35 aos) que corresponde a la
mayor frecuencia, ya que estos trabajos les quitan menos edad en la que se conciben normalmente los hijos. Esto
horas y de este modo pueden cuidar a sus hijos, y los tra- significa, que, al igual que antes, el cuidado de los hijos
bajos a tiempo parcial que ms abundan son los referidos supone una de las principales razones del abandono del
a tareas domsticas. trabajo.
Si cambiamos de mbito en nuestro anlisis de la si-
Las espaolas y el trabajo, hoy tuacin laboral de la mujer a la educacin, apreciamos que
La evolucin de la mujer en el trabajo en Espaa no di- tres cuartas partes de las mujeres que tienen ttulos uni-
fiere mucho con en el resto de Europa en los ltimos 50 versitarios estn trabajando o tienen intencin de ello, algo
aos, con algunas excepciones propias de la historia de menos las de posesin de ttulos tcnicos y as segn van
cada pas. bajando el nivel de educacin.
En el caso de Espaa despus de la crisis econmica La evolucin del desempleo ha sufrido un importante
que sufri despus de la Guerra Civil, la poltica natalista aumento, pues el afn por lograr acaparar puestos de
fue alguna de las causas con ms relevancia que hicieron empleo, significa tambin un aumento del nmero de
que se frenara la evolucin de la mujer en el mundo labo- desempleadas. Entre la edad en la que oscila el mayor
ral. nmero de desempleadas, destacan las jvenes de entre
15-24 aos, de ah que el paro juvenil sea el de mayor in-
En lo referido a la economa, se puede decir que la po- cidencia.
ca de desarrollo iniciada en los aos setenta, supuso un
aumento de la demanda de mano de obra, hecho que ayu- Por ltimo, el estado civil predominante entre las traba-
do a la incorporacin de la mujer al trabajo, en especial al jadoras, es las solteras, aunque en los ltimos aos ha su-
sector terciario. Esto vino acompaado de una necesidad frido un aumento de las mujeres trabajadoras casadas,
de entrada de ms dinero a los hogares debido a esa so- hasta significar algo ms del 40%.
ciedad de bienestar.
Tipos de empleo
En lo referido a las transformaciones sociales, se dan
dos puntos de gran relevancia: por un lado se da el caso La distribucin de la mujer por los distintos sectores de
de la escasa difusin de los electrodomsticos en Espaa trabajo son un claro reflejo de los logros obtenidos en las
252
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
etapas anteriores. Con todo esto se puede decir que la dis- Otro de los factores que justifica esta desigualdad sa-
tribucin de asalariadas en los distintos sectores y la ad- larial recae en el nivel de estudios. Como es de suponer los
quisicin de una mayor cantidad de trabajos cualificados, mayores salarios son los de empleos que requieren titula-
ha contribuido de forma directa a la diversificacin del em- cin, pero las mayores diferencias se dan en estos casos,
pleo de la mujer. lo cual puede ser debido a que ocupan los puestos menos
cualificados e inferiores a su titulacin.
A continuacin se analizaran las mujeres en los distin-
tos campos del mbito laboral. Como sucedi en Europa, Si nos centramos en los sectores econmicos, es el
las mujeres que se dedican a la agricultura son menos, sector de la construccin el que representa un panorama
aunque su nmero respecto al total del sector ha crecido, ms igualitario; por el contrario la industria y los servicios
de forma que ahora significan ms de un tercio. En cuanto presentan un panorama mucho ms desigual en lo refe-
el reparto geogrfico y el trabajo realizado dependen mu- rente a la remuneracin, aunque hay que decir que el sala-
cho de la propiedad agraria, el tipo de cultivo, las necesi- rio en el caso del sector servicios es algo mayor que en la
dades econmicas de cada familia y las distintas tradicio- industria.
nes culturales de cada regin. Si consideramos los cargos que ocupan, los de mayor
En cuanto a la industria, en las ltimas dcadas ha redistribucin corresponden a aquellos con cargos de ma-
sufrido un importante retroceso. Entre los factores que yor responsabilidad y de mayor cualificacin. Para termi-
han favorecido a este fenmeno, cabe destacar la me- nar, cabra decir que las menores discriminaciones salaria-
canizacin y la fuerte competencia productiva del Tercer les corresponden a aquellas que ocupan puestos del
Mundo. Ahora la mayora de las mujeres dedicadas a es- sector pblico.
te sector son cualificadas, por lo que sus salarios son
mayores. Trabajo y resultado perinatal
En lo referido a los servicios, hay que decir que es el Existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el des-
sector que ms activas abarca. Dentro del sector servicios arrollo de la actividad laboral de la mujer durante el tiempo
hay que destacar cinco ramas que representan ms del que dura el embarazo. Ante este tema es importante tener
80%: comercio, restaurantes y hostelera, educacin, sani- en cuenta una serie de puntos:
dad y servicios personales y domsticos. Si se atiende a la
1. Tiempo de empleo.
posicin sociocultural, las empleadas de este sector se
agrupan en personal no cualificado y entre los puestos que 2. Riesgos o peligros profesionales (enfermedades y acci-
suelen ocupar estn el de dependientas y puestos admi- dentes laborales).
nistrativos. Pero la mejora en la educacin y el hecho de
3. Edad.
que las interesadas tengan ms conocimientos sobre su
carrera han llevado a que las mujeres vayan adquiriendo 4. Nmero de embarazos.
puestos de mayor responsabilidad, remuneracin y consi- 5. Acceso a los cuidados de salud.
deracin social.
6. Desarrollo del embarazo. Existen condiciones clnicas
que aconsejan interrumpir la actividad laboral, las cua-
Las remuneraciones
les han de ser valoradas por el gineclogo responsable
Antes de nada tenemos que partir de que Espaa es del control del embarazo.
un pas con el principio de igualdad salarial, como se ve en Distintos autores han sealado que la frecuencia de
el artculo nmero 14 de la Constitucin de 1978; A pesar prematuridad aumenta con el nmero de horas que traba-
de ello, la desigualdad salarial contina, por los mismos ja la mujer y que existen ciertas profesiones (personal sani-
motivos que en el resto de los pases, y esto se ve repre- tario, tenderas, limpiadoras, trabajadoras no especializa-
sentado en el porcentaje que significa el salario de la mu- dos) en las que existe un mayor riesgo de parto
jer, el cual representa algo ms de un 60% comparado con pretrmino. Por el contrario, otros estudios han sealado
el de los hombres. que no existen diferencias en lo que se refiere al final de la
Uno de los primeros motivos que justifican esta des- gestacin entre mujeres que han trabajado activamente
igualdad salarial es el nmero de horas que emplean en el durante el tercer trimestre y las que no lo han hecho, aun-
trabajo; tres horas al da en el caso de las empleadas y al- que s sealaban diferencias de peso entre unos recin na-
go ms de cinco horas por parte de las obreras y si a es- cidos y otros de hasta 150-400 gramos. Se recogieron 93
to se le une la ausencia de horas extra, queda justificado el casos de recin nacidos con peso al nacer por debajo del
primer motivo de desigualdad salarial. percentil 10 segn su sexo y edad gestacional en el Hos-
253
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pital Universitario Materno Infantil Miguel Servet de Zarago- Trabajo con mquinas: Trabajo en cintas transporta-
za entre noviembre de 2002 y marzo de 2003. Entre las doras industriales; trabajo con maquinaria industrial
madres se encontr un importante nmero de trabajado- que exija un esfuerzo agotador.
ras fuera del hogar, siendo ms frecuente entre ellas las
Carga fsica: Esfuerzo fsico continuo o peridico con
profesiones que requirieron esfuerzos moderados y largos
cargas superiores a 10 kg.
perodos de tiempo de pi. Esto se explica por el hecho de
que el volumen plasmtico y el gasto cardaco son meno- Carga mental: Trabajo rutinario; tareas variadas que
res en bipedestacin que en el decbito, lo que conlleva un exijan poca atencin, sin estmulo.
menor flujo tero-placentario en bipedestacin, y explica Medio ambiente: Nivel de ruido considerable; bajas
que las mujeres cuya actividad laboral se realiza en bipe- temperaturas; atmsfera muy hmeda; manipulacin
destacin prolongada tengan mayor incidencia de nacidos de sustancias qumicas.
de bajo peso.
En estudios realizados en poblacin francesa desde Riesgo relativo de nacimiento prematuro en funcin
1980 hasta la actualidad se observa que una semana de de los ndices de fatiga profesional:
trabajo excesivamente prolongada pareca ser un factor de Utilizando datos de estudios previos sobre este tema
riesgo, puesto que se observ una relacin entre el incre- se estima la tasa de nacimientos pretrmino por razones
mento regular de la tasa de parto pretrmino y el nmero laborales. Considerando una tasa del 10% en la poblacin
de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones expuesta a fatiga intensa y una tasa del 4,5% en la pobla-
de carcter mdico-social o las correspondientes a traba- cin restante, se estima que el 21% de los nacimientos
jos especializados y al sector de servicios, mostraron un prematuros se deben a factores laborales. Reduciendo la
riesgo de parto pretrmino ms elevado que otras, como fatiga laboral podran excluirse, por tanto, un quinto de to-
las empleadas de oficina, profesoras, administrativas, tra- dos los nacimientos antes de trmino en las mujeres tra-
bajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de pre- bajadoras.
maturidad de los dos grupos fueron del 8,3 % y el 3,8%,
respectivamente. El anlisis de los datos permiti identificar Estos datos justifican por s solos la adopcin de medi-
cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con das preventivas sociales como:
mquinas industriales, el esfuerzo fsico y mental, y el am- Disminuir la semana laboral a 30 horas a partir de la se-
biente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboral mana 20 de gestacin.
constituye un factor de riesgo de parto pretrmino.
Prescribir una interrupcin laboral de una semana al
La exposicin a una pluralidad de causas de fatiga mes a partir de la semana 20 de gestacin.
puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo,
Comenzar el permiso por maternidad en la semana 28
como queda reflejado por el aumento significativo de la ta-
de gestacin.
sa de parto pretrmino a medida que aumentaba el nme-
ro de causas de fatiga. Un 20 % del total de mujeres, que Modificacin del puesto de trabajo en los casos de in-
presentaban una exposicin simultnea al menos a tres compatibilidad con el embarazo.
causas de fatiga, tenan una tasa de parto pretrmino que Interrupciones temporales del trabajo durante el emba-
duplicaba la del resto de la poblacin considerada. La fati- razo en caso de prescripcin por el mdico.
ga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada
dan lugar a una tasa de prematuridad incluso ms elevada. Permiso prenatal de maternidad de seis semanas antes
sta aumenta de forma adicional cuando existe adems un de la fecha prevista para el parto, con dos semanas
factor de riesgo mdico. La deteccin de la fatiga laboral adicionales en caso de complicaciones.
es, por tanto, incluso ms importante que la deteccin de En definitiva, la decisin sobre si una mujer embaraza-
los factores de riesgo mdico. da puede continuar realizando su actividad laboral o, por el
Estudios europeos y norteamericanos han confirmado
estos resultados y se ha demostrado que la escala de fati- N. de ndices Proporcin de Riesgo relativo
ga es reproducible en otras encuestas y pases, siendo de fatiga elevados mujeres expuestas estimado
predictiva del parto pretrmino. 0 24 1,0
1 28 2,2
Fuentes conocidas de fatiga profesional
2 25 2,4
ndice de fatiga profesional/ndice ALTO si: 3 15 4,1
Postura: De pie durante ms de tres horas diarias. 4-5 8 4,8
254
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
contrario, suspenderla debe individualizarse en cada caso Acostumbrarse a realizar algunos ejercicios de estira-
particular en funcin del tipo de trabajo, la edad de gesta- miento de espalda y de piernas, sobre todo si se debe
cin y el estado fsico y psquico de la mujer. Esta valora- permanecer mucho tiempo de pi o muchas horas
cin debe iniciarse en la primera visita prenatal y continuar sentada.
en las revisiones posteriores.
Trabajos que comportan riesgos
La fatiga y somnolencia son sntomas frecuentes en la
mujer embarazada. Es importante informar a la gestante de Las dependientas, el personal sanitario, las trabajado-
que no es debido a un estado de enfermedad, sino al des- ras en el sector de obra y construccin y el personal de la
arrollo normal del embarazo. Durante las consultas prena- industria son las 4 reas profesionales de mayor riesgo pa-
tales el mdico debe insistir en una alimentacin adecuada ra las mujeres embarazadas, ya que muchas veces requie-
y aconsejar la disminucin de la actividad fsica recomen- ren la manipulacin de sustancias txicas, el contacto con
dando el reposo despus de las comidas. radiaciones o enfermedades infecciosas, las posturas no
recomendables, los esfuerzos excesivos, etc.
Las dificultades para dormir tambin son ms frecuen-
tes a medida que va aumentado el embarazo. La mayora El mdico evaluar, desde la primera consulta si el tra-
de los casos se atribuyen a la ansiedad materna, los movi- bajo que se realiza comporta algn riesgo para el embara-
mientos fetales, calambres musculares y aumento en el zo y dir las medidas que se deben tomar en cada caso.
nmero de micciones por la noche. Esta evaluacin se har en funcin de:
Conviene insistir en que la mujer debe conocer los Tipo, lugar y horario de trabajo (cargo laboral, das y
cambios que se estn produciendo en su organismo, de- horas de trabajo, periodos de trabajo, horas extra, etc.).
be estar tranquila y relajada, y procurar que el ambiente en
Tipo de tareas que requiera el trabajo (trabajo fsico,
torno a ella tambin sea relajado, evitando cualquier factor
tiempo de pie, tiempo sentada, levantar peso, etc.).
de estrs. En caso de que fuera necesario podra darse
medicacin para tratar el insomnio siempre controlada por Estado fsico y de salud de la mujer (abortos ante-
su gineclogo habitual. riores, enfermedades, etc.).
Caractersticas ambientales (temperatura, ruidos y vi-
Recomendaciones generales
braciones, polvo y humo, etc.).
Algunas de las recomendaciones que se deben seguir Materiales que se deben manipular en el trabajo
para preservar la salud de la mujer y la de su futuro hijo (agentes biolgicos, compuestos qumicos, etc.).
son:
Independientemente del sector en el que se trabaje,
No cansarse demasiado. Aprender a frenar la actividad llevar cargas de ms de 10 kilos, hacer turnos rotato-
antes de quedarse exhausta.
rios, trabajar en un ambiente fro, hmedo o demasia-
No permanecer demasiado tiempo seguido de pi. do seco, trabajar con ruido muy alto o con vibraciones
de mquinas o realizar desplazamientos diarios de
Si tiene que agacharse y levantarse con mucha fre-
ms de una hora y media, aumenta las posibilidades
cuencia, hacerlo siempre doblando las rodillas en lugar
de tener un aborto espontneo temprano o tardo, o de
de doblar la espalda.
sufrir un parto pretrmino.
Si se debe levantar peso, hacerlo de la misma manera:
doblar las rodillas, coger el peso, y levantarlo con la es- a) Riesgos generales
palda recta.
Es recomendable reducir o, incluso suprimir en caso
Vigilar los golpes y los resbalones con las prisas. No se necesario los turnos o la nocturnidad; disminuir el tiempo
debe caminar deprisa y subir escaleras con cuidado. de exposicin a trabajos pesados y aumentar la frecuencia
de las pausas; tener la posibilidad de descansar tumbadas
El estrs es siempre nocivo y en el embarazo es toda-
en condiciones adecuadas, evitando largos perodos en bi-
va peor. Intentar frenar el ritmo de trabajo.
pedestacin o en posicin sentada; poder pedir ayuda en
Si se trabaja en una oficina, intentar sentarse apoyan- trabajos solitarios; evitar movimientos repetidos, posturas
do bien la columna sobre el respaldo de la silla y man- forzadas y no realizar trabajos en alturas.
tener los pis ligeramente elevados sobre un pequeo
taburete. b) Agentes fsicos
Se pueden usar medias elsticas para favorecer la cir- Evitar la exposicin a vibraciones transmitidas a cuerpo
culacin de las piernas. entero, especialmente a bajas frecuencias, o a choques o
255
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sacudidas en la parte inferior del cuerpo; adoptar las me- cin cuando sea difcil de prever y/o el agente no est iden-
didas necesarias para no rebasar los lmites de ruido esta- tificado. Deben tomarse las medidas necesarias para evitar
blecidos, sin olvidar que la proteccin auditiva individual de la exposicin a AGENTES QUMICOS: sustancias etiqueta-
la trabajadora no protege al feto; la dosis efectiva de expo- das con las frases R40, 45, 46, 49, 61, 63 y 64, prepara-
sicin a radiaciones ionizantes no debe exceder 1mSv y no dos etiquetados sobre la base de la Directiva 83/379, Mer-
se autorizar la participacin en exposiciones especialmen- curio y su derivados, Medicamentos antimitticos, Agentes
te autorizadas a las mujeres embarazadas que puedan su- qumicos con peligro de absorcin cutnea conocido, Mo-
frir contaminacin corporal; adoptar las medidas de salud y nxido de carbono, Plomo y sus derivados, Agentes qu-
seguridad necesarias para reducir al mnimo la exposicin a micos y procedimientos industriales enumerados en el
radiaciones electromagnticas no ionizantes, evitar la expo- anexo 1 de la Directiva 90/394/CEE (Tabla 1).
sicin a calor o fro excesivos y prolongados. (Tabla 1).
d) Condiciones de trabajo
c) Agentes biolgicos
Se debe eliminar o reducir en lo posible la carga de tra-
Extremar las medidas de prevencin y contencin ante bajo especialmente en lo que se refiere a manejo de pesos
exposiciones predecibles y controladas, evaluando si las y posturas forzadas; es aconsejable que la trabajadora
condiciones de trabajo son o no adecuadas para la emba- pueda cambiar de posicin con cierta frecuencia; impartir
razada y teniendo en cuenta que ciertas medidas pueden formacin sobre cmo adoptar una postura correcta, ma-
ser inconfortables o estresantes para sta; evitar la exposi- nejar cargas, evitar posturas forzadas...
256
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
Por ltimo, tambin hay que considerar la existencia de Hacer pausas para no permanecer muchas horas sen-
aspectos del embarazo que pueden requerir adaptaciones tada. Aprovechar para caminar unos minutos.
de la organizacin del trabajo:
Realizar ejercicios de estiramientos y de relajacin
Nuseas por la maana relacionadas con: Trabajo en mientras se est sentada frente al ordenador.
el turno de maana, Exposicin a olores fuertes o des-
Utilizar una silla que permita regular la altura y que ten-
agradables (ventilacin insuficiente), Desplazamientos-
ga un respaldo que sujete la parte baja de la espalda.
transporte.
Asegurarse de que las gafas que se utilizan son las
Dolores de espalda por bipedestacin mantenida,
adecuadas para trabajar delante de un ordenador.
manipulacin manual cargas, postura.
Varices, otros problemas de circulacin, hemorroides: d.2. Trabajo de personal sanitario
permanecer de pi o sentada durante perodos prolon- Los mdicos o trabajadoras en el rea sanitaria (en-
gados. fermera, camillero, limpieza, dentista, veterinaria, tc-
Visitas frecuentes/urgentes a las instalaciones sa- nica de laboratorio, etc.) estn expuestas diariamente
nitarias: Proximidad/disponibilidad de instalaciones de a muchas enfermedades y sus posibles riegos: conta-
descanso, higiene, dificultad para dejar el puesto/el lu- gios e infecciones, gases y productos qumicos, radiacio-
gar de trabajo. nes, etc. Dependiendo del tipo de trabajo que se realice, se
debern tomar las medidas necesarias para disminuir los
Aumento de volumen: Utilizacin de ropa de protec- riesgos o bien optar por cambiar el tipo o la zona de tra-
cin y equipos de trabajo, Trabajo en espacios reduci- bajo durante la gestacin.
dos o en alturas.
La destreza, la agilidad, la coordinacin, la rapidez d.3. Trabajo en la industria
de movimientos o la capacidad de alcanzar objetos Si se trabaja en el mundo de la industria, el riesgo
pueden empeorar debido al aumento de volumen: Ne- para el embarazo depende del tipo de producto que se
cesidad de adoptar determinadas posturas, por ejem- fabrique o de las sustancias que se utilicen. Existen al-
plo, inclinarse, estirarse, etc.; manipulacin manual, pro- gunos productos que ninguna embarazada debe manipu-
blemas derivados del trabajo en espacios muy reducidos lar: el plomo, el litio, el aluminio, los agentes alquilantes, el
Cansancio/estrs: Horas extraordinarias, trabajo noc- arsnico, benceno, monxido de carbono, hidrocarburos
turno, ausencia de pausas para descansar, tiempo de clorados y sulfxido dimetilado, los compuestos orgnicos
trabajo excesivo, ritmo o intensidad de trabajo de mercurio, el xido de etileno, la dioxina y los bifenilos
policromados.
Equilibrio: Problemas derivados del trabajo en superfi-
cies deslizantes o mojadas d.4. Otros trabajos con riesgo
257
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ms intensa cerca de los polos y disminuye al acercar- cepto en casos en los que ciertas afecciones clnicas se
se al ecuador. Para paliar estos posibles daos, se ven agravadas por el embarazo y otras que predisponen a
aconsejan los vuelos ms cortos, a menor altura o la mujer a un mayor nmero de complicaciones de su ges-
cambiar el trabajo en el aire por algn trabajo en tierra tacin.
durante los meses de embarazo.
Condiciones clnicas que aconsejan interrumpir la
En cualquiera de estos casos, se deben tomar las
actividad laboral durante el embarazo
medidas necesarias para evitar el contacto con las sus-
tancias dainas y tomar precauciones: usar guantes y Antecedente de 2 nacidos pretrmino con peso inferior
mascarillas, limpiarse a conciencia, evitar el contacto con a 2000 g.
las sustancias txicas, modificar al mximo el rea de tra-
Antecedente de prdidas fetales, incompetencia cervi-
bajo o incluso, si el riesgo es muy elevado, cambiar el ti-
cal o cerclaje cervical.
po de trabajo hasta que el parto. Todo esto se debe
consultar con el mdico que es la persona ms indi- Antecedente de anomalas uterinas con prdidas feta-
cada para aconsejar segn las caractersticas indivi- les.
duales.
Enfermedad cardiaca dentro de la clasificacin funcio-
nal III y IV.
Trabajo durante el embarazo
Pacientes con Sndrome de Marfan.
La decisin sobre si una mujer embarazada puede re-
alizar o no una determinada actividad laboral deber ha- Pacientes con hemoglobinopatas, incluyendo la tala-
cerse de forma individual en funcin del tipo de trabajo, el semia.
estado fsico y de salud de la mujer embarazada y de la Pacientes con hipertensin pulmonar o arterial.
edad gestacional. Esta evaluacin de los riesgos de la ac-
Paciente con aclaracin de creatinina anormal.
tividad laboral debe iniciarse en la primera consulta prena-
tal de la paciente y continuar en las visitas posteriores. Los Polihidramnios.
datos obtenidos permitirn aconsejar a la paciente sobre la
Herpes gestacional.
conveniencia de mantener su trabajo durante el embarazo
y minimizar los riesgos en caso de que sea necesario. Pue- Anmia severa (< o = 8 g/dl de hemoglobina).
de emplearse como gua de cuestionario la siguiente:
Preeclampsia.
Tipo y lugar Recoger datos sobre el mbito laboral, Rotura prematura de membranas.
de trabajo tambin el de la pareja por si es portador
de sustancias txicas o infecciones. Amenaza de aborto.
Esquemas Duracin y regularidad del trabajo, Amenaza de parto pretrmino.
de trabajo periodos de descanso.
Comodidades Sitios de descanso, tiempo para Hemorragia genital (placenta previa...).
descanso y comidas adicionales, poder
acudir al bao a demanda. Conclusiones
Trabajo fsico Duracin de la actividad y frecuencia,
fuerza requerida, tipo de objetos a cargar, La actividad laboral de la mujer embarazada es un
riesgo de cadas. problema epidemiolgico importante y de frecuen-
Caractersticas Exposicin a factores txicos, ventilacin, cia creciente acerca del cual se tienen pocos datos
ambientales cuartos cerrados, aislamiento, equipo o concretos. Se tendran que realizar estadsticas
transportes de urgencia, estrs emocional.
que incluyeran un apartado sobre la actividad labo-
ral de la mujer durante el embarazo.
La incapacidad para desarrollar una actividad laboral
durante el embarazo puede deberse a tres causas: Dado que cualquier tipo de trabajo puede ser des-
empeado por una mujer se ha de aceptar que pue-
Por el embarazo propiamente dicho.
da serlo por una gestante. Para tener una idea de
Por la existencia de complicaciones propias del emba- sus posibles repercusiones se ha de concretar el ti-
razo o enfermedades previas. po de trabajo, el lugar donde se realiza, los materia-
Por la exposicin ocupacional. les que se usan y las caractersticas de la mujer.
La mayora de las mujeres embarazadas estarn en En trminos globales se puede admitir que hasta la
condiciones de trabajar hasta el comienzo del parto, ex- fecha los efectos del trabajo sobre la gestante se
258
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
han evaluado dndole bastante importancia a las de oxgeno al feto y el consumo de oxgeno fetal no estn
repercusiones fsicas, dejando de lado las implica- comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando la em-
ciones psquicas. Cabe esperar que a medida que barazada hace ejercicio fsico, la redistribucin de la sangre
la mujer alcance mayor nivel de profesionalizacin prima a la placenta sobre el miometrio (msculo uterino).
stas sean ms importantes.
Se debe promover el estudio y desarrollo del tema Puede el ejercicio fsico comprometer el
tratado desde el punto de vista mdico-social ya crecimiento o el desarrollo fetal?
que en el futuro nos encontraremos ante una po-
Los estudios realizados sobre actividad fsica y creci-
blacin de mujeres embarazadas en su mayora en
miento y desarrollo fetal generalmente indican que en una
el mundo laboral y por el momento existe poca in-
mujer sana y bien alimentada, el ejercicio fsico es seguro,
formacin cientfica correctamente sistematizada
no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del fe-
al respecto.
to.
259
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dicados, as como aquellos con alto riesgo de cadas o de Una gestante debe consumir caloras extras
lesiones como el ftbol, deportes de combate, submarinis- para cubrir todas las necesidades
mo. Las actividades deportivas que se deben estimular du-
metablicas del embarazo y del ejercicio,
rante la gestacin son el caminar, la natacin y la bicicleta
esttica.
Cuantas caloras extras necesita ingerir
cada da?
Programa de ejercicio fsico en bicicleta esttica para una mujer sedentaria
embarazada, en el segundo trimestre de gestacin. Una mujer embarazada debe tomar un suplemento ca-
Importante: No aumentar la duracin del ejercicio ni su frecuencia despus de lrico de 300 caloras/da (equivalente, por ejemplo, a un
la semana 28 de gestacin. Si es necesario, reducir la cantidad e intensidad plato de espaguetis) a partir del segundo trimestre de em-
para evitar una fatiga crnica en la ltima parte del embarazo.
barazo; y aquellos das que realice ejercicio fsico, este su-
(Fuente: Mittelmark y col. 1991).
plemento tiene que ser algo mayor. Es necesario que la fu-
Semana Duracin de la Frecuencia tura madre conozca que la glucosa es fundamental para el
de gestacin sesin (minutos) (sesiones/semana)
crecimiento de su hijo y que se puede producir una bajada
16 15 3 de los niveles de glucosa en sangre en situaciones de ejer-
17 17 3 cicio prolongado. Como orientacin para saber cuntas
18 19 3 caloras extras debe ingerir una deportista gestante, sirven
19 21 3 de ejemplo la siguiente tabla que relaciona la actividad fsi-
20 23 4 ca con su gasto energtico.
21 25 3
22 26 4 Gasto energtico (caloras/kg/hora) para diferentes actividades fsicas.
23 27 3 Fuente: Butterfield y King (1991).
24 28 4 Actividad fsica Gasto energtico (caloras/kg/hora)
25 29 3
Caminar en llano sin peso
26 30 4 3 Km/h 2,6
27 30 3 4 Km/h 2,9
28 30 4 5 Km/h 3,3
Caminar en cuesta, 3 km/h
10% de pendiente 5,4
Cul es la intensidad de ejercicio ms 20% de pendiente 8,3
aconsejable? Correr
Cross (5-6 Km/h) 9,7
En la gua publicada en 1994 por el Colegio Americano Pista (16 Km/h) 16,7
de Toclogos y Gineclogos se dice que la mujer embara-
Ciclismo
zada no necesita limitar la intensidad del ejercicio a una fre- 9 Km/h 3,4
cuencia cardiaca concreta. De hecho, debido a que el pul- 16 Km/h 6,5
so de reposo aumenta durante el embarazo y la frecuencia Bailar
cardiaca mxima disminuye, sobre todo al final de la ges- Vals 5
tacin, la utilidad de las pulsaciones para determinar la in- Aerobic 10
tensidad del ejercicio es limitada. Por lo tanto, deberan ser Nadar
las propias sensaciones de la embarazada las que delimi- Suave 4,5
Rpido 9,3
tasen la intensidad del ejercicio. Como alternativa para evi-
Braza o espalda 9,6
tar los sobreesfuerzos, se aconseja utilizar el "test de ha-
blar". Es decir, si una mujer gestante no puede llevar una
conversacin normalmente mientras realiza un ejercicio, Una embarazada necesita ms vitaminas?
debe bajar la intensidad del esfuerzo hasta que sea capaz
Toda mujer tiene que saber que el dficit, pero ms fre-
de hablar sin sofoco.
cuentemente el exceso de vitaminas durante el perodo
prenatal pueden dar como resultado un incremento en la
Qu duracin debera tener una sesin de
incidencia de malformaciones congnitas. La ingesta de
entrenamiento? cantidades importantes de vitamina D puede originar mal-
Lo ms aconsejable es que la duracin dependa de la formaciones cardiovasculares y retraso mental; y el exceso
modalidad y de la intensidad del ejercicio, de la forma fsi- de vitamina A puede acompaarse de malformaciones
ca previa al embarazo de la gestante, y de las condiciones neurolgicas o urogenitales, entre otras. Por ello, es con-
medioambientales. veniente que la gestante deportista consulte con su mdi-
260
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
co antes de tomar por su cuenta ningn compuesto vita- Efecto de la postura corporal sobre el gasto car-
mnico y ste le aconsejar las vitaminas recomendables diaco: La compresin vascular y la disminucin del re-
para evitar los dficits y los excesos. torno venoso que causa el tero en crecimiento hace
que durante la gestacin en el decbito supino el gas-
I. Efecto del embarazo sobre el ejercicio to cardiaco sea un 10% menor que el decbito lateral.
En ocasiones el decbito supino en la mujer embara-
Cambios fsicos durante el embarazo que pueden ha- zada puede conducir al sndrome aorto-cava por la
cer cambiar los hbitos de ejercicio: compresin mecnica de la aorta y de la vena cava in-
Respiracin: La frecuencia respiratoria se incrementa, ferior por el tero gestante. La consecuencia hemodi-
ya que el cuerpo trabaja ms duro para proporcionar nmica es la disminucin del retorno de sangre al co-
suficiente oxgeno al beb. De esta manera, la cantidad razn, hipotensin arterial y reduccin de la perfusin
disponible de oxgeno para el ejercicio disminuye y de sangre a las vsceras. Esta situacin puede ser mag-
puede causar una sensacin de falta de aliento y de nificada por la redistribucin preferencial de sangre ha-
menor resistencia fsica. cia la masa muscular durante el ejercicio, por ello la
mujer gestante no debe realizar ejercicios en decbito
Musculatura: Aumenta el volumen mamario y crece el supino.
tero desplazando el centro de gravedad corporal en
direccin anterior y craneal. A partir de la 20-24 sema- Ganancia de peso durante el embarazo: El aumento
na de gestacin la lordosis lumbar es evidente. Resul- de peso es uno de los cambios ms evidentes durante
ta en una tendencia de la mujer a caer hacia delante el embarazo. Actualmente se considera que entre 10-
que intentar compensar mediante una rotacin pro- 13 kg es la ganancia de peso normal al final del emba-
gresiva de los huesos pelvianos sobre el fmur. Esto razo para una mujer con un estado nutricional adecua-
puede provocar cadas, ya que el sentido del equilibrio do. Con este aumento de peso se asegura el correcto
se ve muy alterado y las actividades deportivas que re- crecimiento y desarrollo fetal, aunque slo el 30-40%
quieran saltos o movimientos de arrancar y parar se- de las embarazadas aumentan de peso dentro de los
rn peligrosos pudiendo causar lesiones graves. Gra- lmites ideales recomendados. Segn progresa la ges-
cias a la hormona relaxina, los ligamentos no estn tan tacin el aumento del peso corporal disminuye la ca-
tensos, propiciando torceduras y cadas. Esta hormo- pacidad de la mujer para mantener la intensidad de sus
ejercicios. Aunque la ganancia de peso es menor en la
na permitir que la pelvis se haga mayor, facilitando el
mujer que realiza ejercicio que en la sedentaria, se au-
paso del feto.
menta de peso corporal en todo caso y esto repercute
Metabolismo: Durante el embarazo, el cuerpo usa los en el rendimiento fsico. No se deben realizar restriccio-
carbohidratos ms rpidamente, de la misma forma nes dietticas o aumentar la intensidad de los ejercicios
que la prctica del ejercicio fsico. Esto puede provocar para intentar disminuir la ganancia de peso.
una bajada de azcar durante el ejercicio.
Complicaciones del embarazo que pueden afectar
Cardiovascular: El volumen de sangre se incrementa
la prctica del ejercicio
en un 40% y los latidos en unos 15 ms por minuto.
As, los nutrientes y el oxgeno se transportan mejor al Anemia: La capacidad de transporte de oxgeno en la
feto. Pero a medida que la carga es mayor, por ejem- sangre se ve disminuida, as que es probable que falte
plo estando mucho tiempo tumbada de espaldas, el el aliento, y la fatiga y los mareos aparezcan. Las mu-
flujo puede interrumpirse y causar mareos. jeres con anemia que quieran continuar con el ejercicio
Distribucin del gasto cardiaco: Se modifica durante deben tomar una dieta rica en hierro, conjuntamente
el ejercicio fsico, aumentando la cantidad de sangre con vitamina C para incrementar su absorcin, y posi-
que se dirige hacia la masa muscular en actividad y dis- blemente un suplemento si su mdico as lo ha prescri-
minuyendo el flujo de sangre hacia los rganos abdo- to.
minales, incluyendo el tero. El flujo sanguneo uterino Contracciones: Algunas mujeres experimentan con-
aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, al- tracciones durante todo el embarazo. A pesar de que
canzando los 500-600ml/min en la gestacin a trmi- no siempre implican un parto antes de tiempo, s que
no; un 90% perfunde la placenta y el 10% restante al pueden incrementar el riesgo. Las gestantes con con-
miometrio. Durante el embarazo el ejercicio fsico de in- tracciones no conviene que realicen ejercicio muy du-
tensidad moderada reduce el flujo sanguneo uterino al- ramente, sino que es preferible elijir ejercicios ms sua-
rededor de un 25%, y cuanto ms intenso es el ejerci- ves como yoga, estiramientos, gimnasia suave o
cio menor es el flujo de sangre hacia el tero. natacin, en lugar de correr, aerbic o bailar.
261
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Dolor en la espalda o citica: Es un dolor bastante el hecho de que la gestante practique algn tipo de depor-
habitual porque la distribucin del peso del cuerpo va- te durante el embarazo. No existen evidencias de que el
ra y hace que la postura cambie. Los ejercicios con pe- ejercicio fsico deportivo aumente la incidencia de parto
sas pueden incrementarlo y hacer que los ligamentos pretrmino o de rotura prematura de membranas, sin em-
se resientan. De nuevo, se sugiere ejercicios ms sua- bargo se aconseja que la mujer con antecedente de parto
ves, especialmente la natacin por sus beneficios para pretrmino reduzca su actividad fsica durante la segunda
la espalda. mitad de la gestacin.
II. Efecto del ejercicio sobre el embarazo III. Efectos del ejercicio sobre el feto
Cardiovascular: Cuando se hace ejercicio, la sangre Frecuencia cardiaca fetal: El ejercicio materno mode-
se direcciona de los rganos internos hacia los mscu- rado carece de efectos adversos agudos sobre el feto.
los, pulmones y corazn, para que stos reciban un La frecuencia cardiaca fetal no cambia o aparece un
mayor aporte de oxgeno. El ejercicio extenuante pue- aumento moderado y transitorio de su nivel basal que
de causar una falta de oxgeno en el tero, lo que pue- oscila entre 10 y 30 lat/min. Si este hecho produce un
de provocar problemas en el beb. descenso de la pefusin placentaria o de la pO2 fetal es
Neurotransmisores: Durante el ejercicio se generan desconocido. Cuando la madre realiza ejercicio que su-
una serie de sustancias qumicas que reducen la de- ponen un esfuerzo excesivo pueden aparecer episo-
presin y hacen que la persona se sienta mejor. Uno de dios transitorios de bradicardia fetal, que no se han de-
los agentes neurotransmisores generados incrementa mostrado asociados con efectos adversos fetales.
la contraccin de los msculos y puede causar activi- Flujo sanguneo umbilical: Los estudios realizados al
dad uterina. No se conoce que puedan provocar el respecto hasta el momento indican que la actividad f-
parto, pero en aquellas mujeres sensibles o con cierto sica materna no modifica el ndice S/D en la arteria um-
riesgo, se recomienda realizar ejercicios muy suaves. bilical.
Temperatura corporal: El ejercicio intenso aumenta la Peso al nacer: El ejercicio materno continuado duran-
temperatura corporal hasta 39 C y ms cuando la te el segundo y el tercer trimestre de la gestacin pa-
temperatura y la humedad son altas. La temperatura rece asociarse con una menor ganancia de peso ma-
fetal es alrededor de 0,5 C superior a la materna y au- terna y fetal. El peso medio al nacer de los hijos de
menta segn lo hace la temperatura de la madre. Te- madres que realizan ejercicio continuado durante el
ricamente el aumento de la temperatura materna con el embarazo, sobre todo cuando es de alta intensidad
ejercicio puede disminuir el gradiente trmico feto-ma- durante el tercer trimestre, es de unos 300 g menor
terno y la disipacin del calor fetal hacia la madre. Du- que el de los nacidos de madres sedentarias. Este me-
rante el embarazo la temperatura corporal materna dis- nor peso al nacer parece ser debido a la disminucin
minuye hasta 0,3 C durante el primer trimestre y de la masa grasa de los neonatos aunque no se ha vis-
0,1 C cada mes hasta el trmino de la gestacin. El to que esto tenga efectos adversos sobre el recin na-
aumento de la ventilacin-minuto y del flujo de sangre cido. No se conoce ningn caso de crecimiento intrau-
por la piel facilitan la disipacin del calor materno. Un
terino restringido causado directamente por la prctica
riesgo terico para el feto es el posible efecto teratge-
de deporte.
no del aumento de la temperatura materna durante el
ejercicio. En animales de experimentacin la hiperter- La mayora de mujeres que practican algn deporte de-
mia es teratgena y causa defectos del cierre del tubo sean reanudar su entrenamiento tan pronto como sea po-
neural. Los estudios acerca de los riesgos asociados sible despus del parto. En caso de embarazo y parto sin
con la hipertermia materna durante el primer trimestre complicacin se puede reiniciar el deporte al cabo de dos
del embarazo no confirman su asociacin con malfor- semanas si la mujer ha mantenido su actividad a lo largo
maciones fetales pero es preferible no practicar depor- del embarazo.
te (o tomar muchas precauciones) cuando la tempera- En la lactancia no est contraindicada la prctica de
tura ambiental es muy alta y en todo caso se deben ejercicio aunque puede resultar incmodo e incluso dolo-
beber muchos lquidos. roso por el aumento de volumen mamario. Adems la lac-
tancia, como el embarazo, es un periodo fsicamente exi-
Duracin del embarazo
gente para la madre y provoca cansancio que se suma al
Puede tener asociacin el deporte con el parto originado por la realizacin de ejercicio. No parece existir
pretrmino? La duracin del embarazo no se modifica por relacin causal entre el inicio de la actividad fsica y la re-
262
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
263
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
264
Captulo 32
NUTRICIN MATERNA
DURANTE EL EMBARAZO
Bescs E, Redondo T, Gonzlez de Agero R
265
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Por ltimo, en el 2000 aparecen las ltimas modificaciones de las recomendaciones reconocidas por la Food and Nutrition Board son las siguientes:
siempre referidas a mujeres entre 19 y 49 aos.
266
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 1. Recomendaciones de aporte energtico y de nutrientes para la mujer en edad frtil, embarazada y lactante. Raciones dietticas recomendadas
(RDA, 1989).
lactancia. Ello determinara una ganancia de peso de 12- identificar a las mujeres con alto riesgo de padecer al-
13 kg durante el embarazo, con acumulo de 2-3 kg de gra- teraciones nutricionales durante el embarazo.
sa en la madre, y la recuperacin del peso previo a la ges-
2. Mientras que una deficiencia energtica se acompaa
tacin a los 6 meses del parto (dado que el coste de la
o por la prdida de peso, o por la ganancia inadecua-
produccin de la cantidad de leche habitual en la lactancia
da de peso (durante el embarazo), pudiendo ser detec-
supera las 500 kcal/da).
tada con rapidez (control del peso), los dficit de mi-
Sin embargo existen unas peculiariedades que permi- cronutrientes, a nivel de utilizacin de las reservas,
ten, como hemos dicho, que se alcancen los objetivos pasan por un perodo asintomtico, incluso desde el
propuestos con aportes energticos significativamente in- punto de vista bioqumico. Este perodo es especial-
feriores, tal y como han comentado diversos autores. mente peligroso para el crecimiento y desarrollo fetal,
sobre todo en las primeras etapas de la gestacin.
Conseguir los objetivos mencionados tiene elevada
prioridad en el organismo materno, y dentro de unos cier- 3. El ingreso en el organismo, mediante la dieta, de canti-
tos lmites, si la dieta no aporta energa y nutrientes en la dades de micronutrientes superiores a las recomenda-
cantidad necesaria, sern captados de las reservas ma- das, no supone riesgo alguno para la salud materno fe-
ternas, intentando preservar al mximo el crecimiento y tal. Con un exceso energtico, en general se produce
desarrollo fetal. un aumento del peso corporal.
El objetivo debe ser conseguir que la dieta ingerida por 4. El incremento que debe producirse en el aporte ener-
la embarazada contenga la energa necesaria, y al menos, gtico durante el perodo gestacional es aproximada-
las cantidades mnimas de nutrientes que aseguran el mente de 200 kilocaloras/da, lo que supone aproxi-
mantenimiento de la salud materna y un ptimo crecimien- madamente un 10% de la ingesta energtica habitual.
to y desarrollo fetal. Pequeos desequilibrios energticos, Sin embargo, en alguno de los micronutrientes, la de-
hasta un cierto punto, pueden quedar parcialmente com- manda adicional que supone el embarazo es porcen-
pensados, sin riesgos significativos para la salud materno tualmente ms elevada. Con respecto al hierro el au-
fetal, por el efecto tampn que ejerce el tejido graso de re- mento ptimo es del 100% (de 15 a 30 mg), y con
serva materno. Aportes energticos superiores a los re- respecto a los folatos de un 122% (de 180 a 400 mi-
querimientos dan lugar a acumulo de grasa de reserva, crogramos). Ello supone que es muy difcil conseguir,
mientras que aportes inferiores, obligan a la movilizacin mediante cambios en la dieta habitual, que slo au-
de la grasa de reserva. menta en un 10%, llegar a modificar la ingesta de los
micronutrientes hasta la magnitud deseada. Lo habitual
Si se analiza la repercusin de un aporte inadecuado
es que con dietas que tienen una densidad de micro-
de micronutrientes, con respecto a la energa de la dieta, el
nutrientes de 5-7 mg de hierro y 100 microgramos de
problema puede plantearse con una perspectiva diferente.
folatos por cada 1000 kcal, si se aumenta en 200 kcal
Se deben considerar los siguientes hechos:
la energa de la dieta, se logra incrementar hierro hasta
1. Las reservas orgnicas de cada uno de los nutrientes 13-14 mg/da y los folatos hasta 200-220 microgra-
no energticos es diferente. Adems, estas reservas, mos/da. Estas cantidades son insuficientes para man-
son difciles de investigar especficamente (a diferencia tener la salud materna y asegurar un crecimiento y
de los depsitos de grasa). Por ello es importante que desarrollo fetal ptimo durante el perodo gestacional.
267
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
II. APORTE DE ENERGIA Y NUTRIENTES de mujeres embarazadas que ingieren dietas con un apor-
te inferior al recomendado por la RDA y el porcentaje de
EN LA MUJER EMBARAZADA gestantes con aportes inferiores a sus requerimientos rea-
En nuestro medio se ha analizado el aporte energtico les (Tabla 2). En la Tabla 3 la informacin se expresa como
y de nutrientes que realiza la mujer sana durante el emba- densidad de nutrientes (unidades/1.000 kcal). Los datos
razo bajo un criterio absoluto y como porcentaje de la cifra correspondientes a la mujer en edad frtil estn deducidos
recomendada RDA; adems se ha estudiado el porcentaje de las publicaciones RDA, as como los de la mujer emba-
Tabla 2. Aporte promedio de energa y nutrientes en mujeres embarazadas espaolas, expresado como % de la cifra RDA recomendada. Porcentaje de
sujetos con aporte menor que la cifra RDA y de sujetos con probabilidad de aporte inferior a sus requerimientos reales (RR).
Tabla 3. Densidad de nutrientes recomendada (RDA) para mujeres en edad frtil, observada en dietas de mujeres embarazadas espaolas y datos de la
poblacin general espaola.
268
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
269
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
270
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
271
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
o queso, adems de las fuentes no lcteas. Un vaso de le- formas ferrosas farmacolgicas no se modifica. Son fuen-
che o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. tes excelentes de hierro en la dieta la carne, los huevos y
La mujer vegetariana debe incluir alimentos ricos en calcio los cereales.
en su dieta.
La prdida de hierro por la lactancia (seis meses) es
Una situacin especial presentan las mujeres con into- equivalente a un 14 % de las reservas maternas de hierro.
lerancia a la lactosa, con un consumo muy escaso de pre- Esta cantidad representa la mitad de la prdida que supo-
parados lcteos y una ingesta de calcio relativamente ba- ne la ausencia de hemorragia menstrual durante el mismo
ja. Una alternativa es elegir leche o derivados lcteos con periodo de tiempo. En consecuencia, salvo que se haya
bajo contenido en lactosa o consumir alimentos con alto producido una hemorragia postparto importante, las nece-
contenido en calcio y bajo en lactosa como semillas, nue- sidades totales de hierro durante la lactancia disminuyen
ces y alimentos fortificados con calcio como los cereales, mientras la mujer est en amenorrea. Cuando la menstrua-
pan y jugos de frutas. cin se reanuda aumentan las necesidades de hierro. La
suplementacin farmacolgica tambin es recomendable
Se considera que existe una ingesta escasa de calcio
cuando durante el embarazo se ha producido una deple-
cuando el aporte diettico es inferior a 600 mg/da, canti-
cin de hierro.
dad con la que la mitad de los adultos tiene un balance de
calcio negativo. En esta situacin se recomienda un cam-
Zinc
bio en los hbitos dietticos o la suplementacin diaria con
600 mg de calcio. La interaccin con la absorcin del hie- Es una metaloenzima. Interviene en el metabolismo de
rro se disminuye al mnimo tomando el suplemento de cal- los cidos nucleicos, replicacin y crecimiento celular, me-
cio durante las comidas. tabolismo de glucosa, lpidos y protenas, produccin, al-
macenamiento y secrecin hormonal, estabilizacin de la
Hierro membrana plasmtica, desarrollo esqueltico, desarrollo y
funcin cerebral, crecimiento y reparacin tisular.
Forma parte de las hemoprotenas, como hemoglobi-
na, mioglobina, citocromos y catalasas, necesarias para el Recomendaciones dietticas: El ingreso diettico reco-
transporte del oxgeno, depsito del oxgeno en el mscu- mendado en mujeres en edad reproductiva es de 12
lo, transferencia de electrones y generacin de ATP. En su mg/da, durante el embarazo de 15 mg/da, en los prime-
forma no heme se encuentran en la transferrna, ferritina y ros seis meses de lactancia de 19 mg/da y posteriormen-
hemosiderina. te de 16 mg/da. En la actualidad no hay pruebas suficien-
tes para poder recomendar la suplementacin sistemtica
Recomendaciones dietticas: la anemia por deficien-
de zinc durante el embarazo y la lactancia. Se aconsejan
cia de hierro contina siendo un problema en muchas
suplementos de zinc cuando se administran ms de 30 mg
partes del mundo. Pocas mujeres tienen reservas ade-
de hierro para tratar la anemia, ya que se altera la absor-
cuadas de hierro para cubrir las necesidades impuestas
cin y uso del zinc.
por el embarazo. Las RDA recomendadas de hierro pa-
ra mujeres en edad reproductiva son de 15 mg/da, du-
Fsforo
rante el embarazo de 30 mg/da y durante la lactancia de
15 mg/da. Interviene en el transporte y produccin de energa
en forma de ATP y ADP, es un componente de los fos-
Para prevenir la anemia por deficiencia de hierro du-
folpidos de las membranas celulares responsables del
rante el embarazo se recomienda la administracin de do-
transporte de nutrientes, forma parte de los cidos nu-
sis bajas de hierro durante el segundo y tercer trimestre de
cleicos, estimula la mineralizacin y formacin de la ma-
la gestacin. En las mujeres con reservas adecuadas no es
triz sea, y activa vas metablicas (gluclisis y gluconeo-
necesaria la suplementacin durante los primeros cuatro
gnesis).
meses del embarazo. La dosis recomendada es de 30 mg
de hierro elemental al da. Esta cantidad se encuentra en Recomendaciones dietticas: las RDA de fsforo para
150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso, o la mujer de 19 a 50 aos, igual que para la embarazada y
100 mg de fumarato ferroso. Es mejor tomar los suple- durante la lactancia, es de 700 mg/da; cuando la edad es
mentos de hierro al acostarse o entre las comidas para fa- de 14 a 18 aos aumenta a 1.200 mg/ga. El fsforo est
cilitar su absorcin. No se debe tomar con leche, t o ca- disponible en una gran variedad de alimentos y su defi-
f. El carbonato de calcio y el xido de magnesio inhiben ciencia diettica es rara. De hecho, es ms probable que
la absorcin de hierro. Aunque los alimentos ricos en vita- exista un exceso que una deficiencia en su ingesta. No se
mina C aumentan la absorcin de hierro en la dieta (por recomienda la suplementacin sistemtica de fsforo du-
conversin del hierro frrico al ferroso), la absorcin de las rante la gestacin y la lactancia natural.
272
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Magnesio del yodo y al paso de parte del yodo a partir del segundo
trimestre a la unidad fetoplacentaria.
El magnesio es necesario para la liberacin de la PTH
en respuesta al estmulo hipocalcmico y para la accin de Es necesario remarcar que el problema principal del
esta hormona en los rganos diana. Adems de su papel dficit de yodo no es la produccin de bocio endmico en
en la formacin sea, el magnesio es un mineral necesario la poblacin general, sino los trastornos neurolgicos per-
para mltiples procesos bioqumicos, como fosforilacin manentes, e incluso retraso mental, secundarios a la hipo-
oxidativa, estabilizacin de la estructura de ADN, ARN y ri- tiroxinemia materna, fetal y neonatal, que pueden presen-
bosomas, inhibicin de la liberacin de acetilcolina en la tar los recin nacidos en zonas con dficit de yodo.
unin neuromuscular, sntesis de protenas y transferencia
de energa.
Recomendaciones dietticas: las RDA de magnesio
IV. INDIVIDUALIZACION DE LOS
para la mujer embarazada son de 320 mg/da y durante la REQUERIMIENTOS DE ENERGIA Y DE
lactancia de 360 mg/da. No existen datos suficientes co- NUTRIENTES
mo para recomendar la suplementacin sistemtica con
magnesio en la mujer embarazada. El embarazo normal supone un coste energtico para
la mujer, ya que debe modificar su organismo y transferir
Yodo nutrientes al feto para que este alcance un crecimiento y
desarrollo ptimo. Tras el parto, la produccin diaria de
El yodo es un oligoelemento esencial para la sntesis de 500-700 ml de leche, supone tambin un coste de energa
hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y adicional. Este coste se ha estimado (RDA) en 300 kcal/da
3,5,3triiodotiroina (T3), son necesarias para el crecimiento durante el II y III trimestre de embarazo y en 500 kcal/da
y maduracin del sistema nervioso central, as como en la durante la lactancia. El coste energtico real del embarazo
maduracin sea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vi- se ha calculado que oscila entre 30.000 y 40.000 kcal,
da fetal y neonatal. unas 150 kcal/da, repartido a lo largo de toda la gestacin.
La deficiencia de yodo produce una gran variedad de Con este suplemento, el conjunto de las mujeres llegan al
desrdenes ampliamente estudiados. La severidad de es- parto con las mismas reservas de tejido graso con el que
tas alteraciones est relacionada con la intensidad de la comenzaron el embarazo. Si se desea una ganancia de
deficiencia de yodo y con el periodo del desarrollo en que peso materno de 12-13 kg, con acmulo de 2-3 kg de gra-
se produce, siendo sus consecuencias ms graves si la sa de reserva suplementaria al final del embarazo, es ne-
deficiencia de yodo ocurre durante los dos primeros tri- cesario incrementar la dieta con 200 kcal/da. El aporte de
mestres de la gestacin. La causa ms frecuente de hipo- energa de la dieta para la mujer no embarazada, en fun-
tiroxinemia es la deficiencia de yodo y esta reconocida por cin de la edad y talla, debe ser de 2.100-2.200 kcal/da,
la OMS como la mayor causa prevenible de retraso mental y se considera que una dieta con 2.300-2.400 kcal/da se-
y parlisis cerebral en el mundo. ra adecuada durante el embarazo.
La erradicacin de los problemas relacionados con la El aporte energtico de la dieta en la mujer embaraza-
deficiencia de yodo slo podr alcanzarse aumentando la da sana, en nuestro medio es de 2.219 kcal/da, con una
cantidad de yodo en la dieta de la poblacin espaola. Es- desviacin estndar de 390 kcal; al analizar la distribucin
to no es posible conseguirlo aumentando tan slo la in- el 5 percentil se situ en 1.562 kcal/da y el 95 percentil
gesta de alimentos con mayor riqueza natural en yodo, co- en 2917 kcal/da. No existe asociacin entre el aporte de
mo la leche o el pescado marino, sino recomendando el energa de la dieta ni con la ganancia de peso durante el
uso de los alimentos enriquecidos con yodo como la sal embarazo, ni con el peso del recin nacido. Estos hechos
yodada, as como aportando yodo en forma de yoduro po- sugieren que existen diferencias importantes entre los re-
tsico en aquellas situaciones especialmente sensibles co- querimientos energticos de los sujetos, por lo que puede
mo es el caso de la mujer durante el embarazo y la lactan- ser inadecuado recomendar, genricamente dietas estn-
cia. Se debe garantizar una ingesta de yodo de manera dar, sin tener en cuenta los factores que determinan las ne-
estable y permanente en toda la poblacin por encima de cesidades individuales. Una misma dieta puede ser hipoe-
150 200 microgramos/da, y se recomienda una suple- nergtica para algunas embarazadas, e hiperenergtica
mentacin de yoduro potsico durante el embarazo y la para otras. Las diferencias en los requerimientos energti-
lactancia de al menos 150 microgramos/da por encima de cos dependen fundamentalmente del metabolismo basal
la habitual, de forma que ingieran ms de 300 microgra- (edad, talla y tipo constitucional), accin dinmico especfi-
mos/da. El mayor requerimiento de yodo durante el em- ca de los alimentos y, sobre todo, gasto energtico debido
barazo es debido a un incremento de la aclaracin renal al ejercicio fsico.
273
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los requerimientos de la mujer embarazada y lactante cantidades de protenas, vitaminas y minerales, que inclu-
deben calcularse, teniendo en cuenta el coste adicional de so ha sido objeto ya de comentario especfico por las RDA.
estas situaciones especiales, en funcin de su antropome- La constatacin del tipo de dieta que es habitual en la ma-
tra (edad, talla y tipo constitucional) y de la actividad fsica yor parte de los pases desarrollados, en cuanto al porcen-
que desarrolla. En base a los datos RDA hemos elaborado taje de energa aportado en forma de lpidos, grasas satu-
una frmula que permite el clculo de los requerimientos radas y colesterol, as como la relacin de este dato con la
basales en la mujer embarazada y lactante. Los suplemen- ateroesclerosis y sus consecuencias, ha condicionado una
tos que hemos considerado ptimos para una mujer sana preocupacin creciente por inducir cambios en la sociedad
con relacin peso previo/ talla adecuado son de 200 kcal para conseguir que la seleccin de alimentos se realice de
durante el embarazo y 500 durante la lactancia. Las fr- tal manera que se minimicen los mencionados riesgos. El
mulas que nos permiten calcular el consumo energtico en problema es pequeo a nivel del individuo concreto, pero
reposo, expresado como kcal/kg peso, son: es directamente mensurable a nivel de la poblacin gene-
EMBARAZO: (75,3768 EDAD0,3589) + 200 ral. Es recomendable por tanto que se aproveche, por el
personal apropiado, cualquier oportunidad para inducir en
LACTANCIA: (75,3768 EDAD0,3589) + 500 los individuos de la sociedad, cambios en la forma de ali-
Para calcular los requerimientos energticos de las mu- mentarse. El embarazo puede ser una de estas circuns-
jeres sanas con un embarazo normal debidos al ejercicio f- tancias. La embarazada es una mujer especialmente sus-
sico se pueden utilizar los datos de la Tabla 4. Se trata de ceptible para aceptar estas recomendaciones que puede
un sistema de puntuacin en el que al resultado deben su- hacer extensible al resto de su familia.
mrsele 6 puntos. El total de puntos corresponde a las
kcal/(kg peso previo + 5) para una ganancia promedio de
peso durante el embarazo de 12 kg. VI. SELECCION DE ALIMENTOS
La suma del consumo energtico en reposo, durante el La mayor parte de las recomendaciones sobre la se-
embarazo y la lactancia, y el debido al ejercicio fsico per- leccin de los alimentos por parte de la mujer embarazada
mite una aproximacin al consumo energtico real de la son aplicables al conjunto de la sociedad y deben partir del
mujer embarazada o que lacta. Si se aplican estas frmu- conocimiento de las caractersticas de la dieta de la pobla-
las se puede observar cmo las diferencias en los requeri- cin. Los objetivos generales son:
mientos energticos entre las mujeres superan en ocasio-
1. Disminuir el porcentaje de energa aportada en forma
nes las 1000 kcal/da. Una mujer de 20 aos, con 170 cm
de lpidos.
de talla, 65 kg de peso previo y con actividad fsica mode-
rada-intensa, puede superar las 2500-3000 kcal/da, mien- 2. Disminuir la contribucin de las grasas saturadas.
tras que otra de 150 cm de talla, 45 kg de peso previo y
3. Disminuir el aporte de colesterol diettico.
actividad fsica muy ligera puede no alcanzar las 1600-
1700 kcal/da. 4. Disminuir el aporte de hidratos de carbono de rpida
utilizacin.
5. Aumentar la densidad de micronutrientes (vitaminas y
V. RECOMENDACIONES DIETETICAS minerales).
GENERALES En la Tabla 5 se presenta la distribucin por grupos de
En el momento actual existe una preocupacin cre- alimentos de la dieta de la mujer embarazada en nuestro
ciente por otras caractersticas de la dieta diferentes a las medio. Aunque esta clasificacin est formada por un n-
Tabla 4. Obtencin del consumo energtico debido a ejercicio fsico en la mujer embarazada normal. Al nmero de puntos obtenido se le debe sumar 6
y corresponde a kcal/kg de peso. El peso que se debe aplicar es el previo ms 5 kg.
Actividad Puntuacin
0 1 2 3 4 6
Dormir o tumbado 12 horas 10 horas 8 horas 6 horas
Cuidado del hogar Ayuda completa Ayuda parcial Sin ayuda
Trabajar (6 horas/da) Actividad Actividad Actividad
muy ligera ligera moderada
Caminar (horas/da) 1/2 hora 1 hora 2 horas 3 horas
274
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 5. Distribucin por grupos de alimentos de la dieta promedio de la los, hortalizas y legumbres tambin deben estar presen-
embarazada espaola.
tes en la alimentacin cotidiana. Carnes, pescados y hue-
Porcentaje vos constituyen un importante aporte de protenas, vita-
Cantidad
de la minas y minerales, pero no deben ser utilizados en la
bruta (g)
energa total
dieta como aporte energtico y su consumo no debe ser
Aceites y grasas 49 18.7 excesivo. La pastelera, embutidos, pats, ahumados,
Frutas 360 6.9 etc., slo deben consumirse espordicamente. Debe li-
Verduras-tubrculos-hortalizas 312 8.7 mitarse la utilizacin de aceites y grasas, sobre todo las
Legumbres 7.4 1.1 de origen animal, con elevada cantidad de grasas satura-
das. El consumo de leche semidesnatada o desnatada,
Leche 382 10.3
sobre todo aquellos productos complementados con vi-
Huevos 41 2.6
taminas liposolubles puede ser adecuada, incluso mejor
Carnes 136 8.5 que la completa para un importante porcentaje de suje-
Pescados y mariscos 71 2.7 tos adultos (Tabla 6).
Embutidos y pats 42 6.2
La distribucin de los alimentos a lo largo del da debe
Quesos 22 2.7 respetar las costumbres de cada embarazada. Parece pre-
Azcar-miel 65 4.1 ferible que la distribucin en el da se realice en 5 ingestas:
Pastelera 70 12.9 desayuno (20%), almuerzo (10%), comida (30%), merienda
Cereales: pan, arroz y pasta 117 13.6 (10%) y cena (30%). Puede haber un 10% de variacin, de
ms o de menos, en el aporte de cada uno de los pero-
Frutos secos 3.1 0.6
dos. Ello supone que, en la embarazada de curso gesta-
Bebidas alcohlicas 13.9 0.4 cional normal, podran incluso suprimirse el almuerzo y la
Cantidades brutas (gramos) de alimento de cada grupo y cantidad de merienda si no existe deseo especial de ingesta en esos
1998 expresada como porcentaje de la de 1988 en dietas de embaraza- momentos.
das espaolas.
La forma de condimentar y preparar los alimentos, en
1988 1998 %
muchas ocasiones importa tanto como los alimentos de
Aceites y grasas 49 34 69
que se trata y de sus cantidades. Este factor bsico de la
Alcohol 13,9 14 101 forma de alimentarnos, en general est mal controlado.
Azcar-Miel 65 48 74 Debe recomendarse el consumo de carnes y pescados a
Carne 136 145 107 la plancha o hervidos. Se debe controlar la cantidad de
Cereales 117 126 108 aceite utilizado al condimentar los alimentos, as como la
utilizacin frecuente de salsas muy energticas como la
Embutidos 42 44 105
mayonesa. La cantidad de pan que se consume cada da
Frutas 360 304 84
tambin debe ser tenida en cuenta. La mayor parte de las
Frutos secos 3,1 7 226 dietas hiperenergticas que consumen las personas con
Huevos 41 29 71 sobrepeso u obesidad estn constituidas por cantidades
Leche y derivados 382 481 126 adecuadas de todos los alimentos excepto los correspon-
Legumbres 7,4 13 176 dientes a aceites y grasas (a veces en forma de condi-
mentos), pan y pastelera.
Pastelera 70 49 70
Pescadps-Mariscos 71 77 108 En la Tabla 7 se presenta un ejemplo de dieta de 24
horas. Aqu, las cantidades deben ser las mismas que
Queso 22 23 105
consuma la mujer previamente al embarazo en el caso de
Verduras-Tubrculos 312 281 90
que su estado nutricional previo a la gestacin fuese ade-
cuado (peso entre el 85 y el 115% para su talla, Tabla 8).
En conjunto el incremento energtico que se precisa es
mero alto de grupos de alimentos, permite identificar me-
de 200 kcal/da durante el embarazo y de 500 kcal/da
jor las caractersticas y distinguir entre alimentos del mismo
durante la lactancia. Es preferible obtener esta energa de
origen pero con composicin muy diferente (ejemplo: leche
cereales, leche y derivados (excepto quesos curados) y
y derivados directos, como el yogur y quesos curados).
de frutas y verduras, ya que la dieta promedio de la em-
Actualmente se acepta que, la dieta que en el sujeto barazada espaola tiene un 45% de energa en forma de
adulto se asocia con un estado de salud ptimo debe es- lpidos. La opcin de la suplementacin de la dieta previa
tar basada en los cereales. Las frutas, verduras, tubrcu- con 150-200 kcal/da es aceptable para mujeres con un
275
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 6. Recomendaciones especficas para optimizar la seleccin de alimentos en la dieta de la mujer embarazada espaola. Los consejos son aplicables
al conjunto de la poblacin adulta sana.
ACEITES Y GRASAS Limitar el consumo (el promedio de aporte energtico en forma de lpidos en nuestra poblacin
de mujeres embarazadas supera el 40-45%). Evitar los guisos y las salsas tipo mayonesa.
Siempre preferible los aceites vegetales (oliva) y margarinas que las grasas animales (mantequilla,
crema de leche, manteca, etc.).
FRUTAS Consumir la fruta del tiempo y la propia de la regin. Debe estar presente en la alimentacin
de todos los das. Preferible incluso en 3-4 de las ingestas diarias. Alimento ideal para la suplementacin
de la dieta durante el embarazo. Aportan vitaminas hidrosolubles.
VERDURAS, Deben consumirse todos o casi todos los das en alguna de las ingestas.
TUBERCULOS Y Alimento ptimo, junto con las frutas para la suplementacin, por su elevada densidad
HORTALIZAS de micronutrientes.
CARNES Debe mantenerse en los niveles actuales. Es preferible el consumo de carnes magras
y a la plancha, incluso retirando las porciones de grasa y la piel de las aves.
Deberan estar presente en una de las dos ingestas importantes del da (comida o cena).
Puede ser substituido por pescado o huevos. Evitar hamburguesas, salchichas, etc.,
por su composicin variable y no siempre bien conocida, con elevado porcentaje de grasas
de origen animal.
PESCADOS En conjunto aportan tantas o ms protenas, vitaminas y minerales que la carne, pero con menor aporte
Y MARISCOS energtico y de grasas (mayor densidad de micronutrientes). Alternativamente con la carne
y los huevos deberan estar presentes en las comidas principales. Los pescados azules
pueden consumirse de igual manera que los blancos. Recomendables incluso 2-3 raciones
por semana.
EMBUTIDOS Consumo limitado. No debe formar parte de la alimentacin habitual por su elevado contenido
Y PATES en grasas saturadas.
QUESOS CURADOS Consumo limitado a cantidades moderadas por su elevado valor energtico.
Y SEMICURADOS Muy til, junto con la leche completa para la suplementacin de mujeres que afrontan
el embarazo en estado de delgadez. Aportan calcio en cantidades importantes.
AZUCAR-MIEL Consumo limitado. Los azcares de rpida utilizacin no deben superar el 10% de la energa total
de la dieta.
PASTELERIA Consumo limitado. Alimentos con elevado poder energtico, de composicin muy
variable con hidratos de carbono de rpida utilizacin y grasas no siempre bien controladas,
en muchas ocasiones saturadas.
CEREALES: Deben constituir la base de la alimentacin. Sera deseable que los hidratos de
PAN-ARROZ-PASTA carbono alcanzasen un porcentaje superior al 50% de la energa total de la dieta.
Evitar alimentos muy refinados. Fomentar el consumo de alimentos integrales, con elevada
cantidad de fibra diettica.
276
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 7. Ejemplo de dieta de 24 horas aplicable a mujer embarazada. Las Tabla 8. Valoracin del estado nutricional previo al embarazo. Rango reco-
cantidades de cada uno de los productos debe ser la habitual en cada mendado de normalidad entre el 85 y el 115% del peso ideal de la Metro-
mujer cuando su peso sea adecuado para su talla en el momento de politan Life Insurance (Peso ideal en kg = 50 + [ 0.75 x (talla en cm - 150)])
quedar embarazada.
Rango de normalidad
Desayuno Leche Talla (cm) Peso ideal (kg) 85 % 115%
Zumo de fruta o fruta
Cereales desayuno o tostadas con mermelada 140 42.50 36.1 48.9
141 43.25 36.8 49.7
Almuerzo Leche o derivados (yogur, cuajada)
Fruta o bocadillo 142 44.00 37.4 50.6
Comida Verdura con patata o Pasta o Arroz 143 44.75 38.0 51.5
Carne o Pescado con ensalada 144 45.50 38.7 52.3
Fruta
145 46.25 39.3 53.2
Pan
146 47.00 40.0 54.1
Merienda Leche o derivados (yogur, cuajada) o bocadillo
Fruta 147 47.75 40.6 54.9
277
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los dficit en el aporte de hierro y de folatos de la die- Tabla 9. Distribucin terica por componentes de la ganancia de peso
materna durante el embarazo.
ta que existen en la mayor parte de las embarazadas con-
dicionan que el consumo de estos nutrientes sea superior Promedio Mximo Mnimo
a la ingesta. Las repercusiones clnicas son de intensidad Feto 3500 4000 2500
variable, dependiendo de las reservas orgnicas, e impre-
Placenta 600 900 400
decibles en cada individuo. Si el objetivo es, tanto mante-
Lquido amnitico 800 1100 500
ner la salud de la mujer durante el embarazo como el ase-
gurar un crecimiento y desarrollo fetal ptimo, se debe Utero 900 900 ? 900 ?
recomendar el suplemento farmacolgico de hierro y fola- Mamas 400 400 ? 400 ?
tos. Los mximos requerimientos de hierro se producen Volumen sanguneo 1800 2300 1300
en la segunda mitad del embarazo. Los requerimiento de Lquido intersticial 1200 > 1200 ? 800
folatos son muy importantes desde el inicio de la gesta-
Depsitos de grasa 1600 > 1600 ? Prdida
cin, momento en el que el dficit es ms nocivo para el
Total 11000 > 12500 < 6800
desarrollo embrionario y fetal. Se ha sugerido que la admi-
nistracin preconcepcional y durante el I trimestre del em-
barazo de un suplemento farmacolgico de folatos reduce
La ganancia de peso materna se distribuye entre dife-
significativamente el riesgo de recurrencia de los defectos
rentes componentes (Tabla 9). La mujer que alcanza el
del tubo neural.
trmino del embarazo con un feto de tan slo 2500 gra-
Recientemente se ha aprobado la suplementacin dia- mos ha debido ganar un mnimo de 6800 gramos en el
ria controlada de yodo a embarazadas y lactantes. Se ne- caso de que sus depsitos de grasa sean idnticos a los
cesitaran grandes cantidades de sal yodada en estas pa- que tena cuando inici su embarazo. Cuando el peso del
cientes para alcanzar los valores de yodo recomendados, nacido es superior, la ganancia de peso ser tambin
adems la sal es un elemento del que se intenta reducir su ms elevada. Las variaciones que se observan en la ga-
ingesta durante el embarazo. nancia de peso materno durante el embarazo se produ-
cen fundamentalmente a expensas del acmulo de lqui-
do intersticial y del depsito o consumo de la grasa de
VIII. GANANCIA DE PESO reserva. Como promedio se produce un aumento del l-
MATERNO DURANTE EL quido intersticial de 1200 g y un aumento de los depsi-
EMBARAZO tos de grasa de 1-2 kg. El lquido intersticial puede au-
mentar mucho en determinados casos (edemas), pero
La ganancia de peso materno durante el embarazo nunca puede ser negativo. El tejido graso de reserva
es una variable de muy fcil obtencin en tiempo real y puede aumentar ms de los 1-2 kg que corresponden al
que ejerce influencia sobre el control del embarazo. La promedio, pero en el caso de dietas hipoenergticas pue-
magnitud de la ganancia de peso causa preocupacin de llegar a ser negativo, es decir, que la mujer se vea obli-
en la mujer gestante, tanto cuando es escasa como gada a consumir sus depsitos de reserva para mantener
cuando es excesiva. En la consulta obsttrica es un da- su gasto energtico (metabolismo basal, accin dinmico
to frecuentemente comentado, que en ocasiones es ori- especfica de los alimentos, ejercicio fsico, modificacio-
gen de consejos a la mujer que le inducen a disminuir su nes especficas del embarazo y crecimiento y metabolis-
ingesta diettica, aunque con frecuencia son injustifica- mo fetal).
dos.
El aumento de peso materno durante el embarazo
Actualmente se considera que una ganancia de peso tiene una correlacin positiva con el aporte energtico de
entre 10 y 13 kg es ptima en el conjunto de las mujeres la dieta materna. Ambos factores a su vez estn correla-
con un estado nutricional adecuado, para asegurar el ade- cionados positivamente con el peso del recin nacido.
cuado crecimiento y desarrollo fetal y para que la mujer re- Adems, una ganancia de peso alta y un aporte energ-
torne a su peso previo al embarazo al finalizar el perodo de tico de la dieta materna elevado se asocian con un peso
la lactancia. Sin embargo, aunque el promedio de ganan- ms alto del recin nacido. El estado nutricional previo al
cia de peso oscila, en nuestro medio, entre 10 y 11 kg, no embarazo influye sobre estos hechos. Las mujeres con
es infrecuente observar importantes variaciones individua- sobrepeso u obesidad de manera espontnea ingieren
les. El anlisis de la distribucin de la ganancia de peso du- dietas con menos energa que las delgadas. Probable-
rante el embarazo en la mujer sita el 5 percentil en 4.9 kg mente condicionado por este hecho, la ganancia de pe-
y 95 percentil en 16.7 kg, hecho que ha sido comproba- so es inferior. Sin embargo, el efecto positivo que el es-
do en otros estudios tado nutricional previo ejerce sobre el peso del recin
278
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 10. Peso del recin nacido, peso, talla e IMC previo y aporte energtico promedio de la dieta materna durante el embarazo, en funcin de la
ganancia de peso materno hasta la semana 36.
nacido es tan intenso que los hijos de madres con so- la mujer (si comenz su embarazo con 60 kilogramos, el
brepeso u obesidad tienen un peso superior a los hijos peso promedio al finalizar oscilara entre los 69 y 71 kilo-
de madres delgadas, a pesar de ingerir dietas con me- gramos, es decir un aumento de 9 a 11 kilogramos). Es
nos energa y de ganar menos peso durante el embara- muy comn que:
zo. Podra emitirse la hiptesis de las mujeres delgadas
1. En los primeros tres meses, el peso se estabilice o bien
precisan comer ms, y por tanto ganar ms peso duran-
aumente poco, especialmente en las primeras sema-
te el embarazo que las obesas para asegurar un creci-
nas. La alimentacin, durante este perodo, no reviste
miento fetal adecuado.
tanta importancia como en los subsiguientes. Incluso
En la Tabla 10 se presentan el peso materno previo al es posible que durante este perodo el apetito disminu-
embarazo, la talla materna, el ndice de masa corporal pre- ya en lugar de incrementarse. Esto se debe, por lo ge-
vio al embarazo, el peso del recin nacido y el aporte ener- neral, a las alteraciones propias de las primeras sema-
gtico de la dieta materna en funcin de la ganancia de pe- nas del embarazo.
so materno durante la gestacin; no existen diferencias
2. En los tres meses siguientes la curva realiza un mode-
significativas entre ninguno de los grupos. Se puede ob-
rado ascenso y la alimentacin requiere especial aten-
servar cmo simultneamente con la disminucin observa-
cin. Puede ocurrir que en este momento el apetito
da en el aporte energtico de la dieta (la mujer espontne-
aumente hasta volverse casi voraz. Por otra parte es el
amente tiende a ingerir dietas ms energticas en la
momento en el que la madre encuentra su equilibrio,
primera mitad del embarazo), se produce un aumento del
debe estar controlada en su alimentacin para preve-
peso corporal y una estabilizacin del aumento de tejido
nir trastornos posteriores y empieza a hacer reservas
graso de reserva con disminucin durante las ltimas se-
alimenticias para los ltimos meses del embarazo, pa-
manas del embarazo. Estos datos sugieren que los au-
ra el parto y la lactancia. Acumula energa y genera re-
mentos excesivos de peso que se observan durante las l-
serva de protenas para la parte final de la gestacin.
timas semanas del embarazo, rara vez se deben a dietas
Ya en esta poca, la embarazada manifiesta avidez or-
hiperenergticas y que durante el ltimo mes de embara-
gnica por el agua, la sal y por algunos alimentos en
zo, se consumen 1-2 kg de la grasa de reserva que se ha-
especial. De all la importancia de una alimentacin ba-
ban acumulado en la primera mitad de la gestacin. Estos
lanceada, moderada y equilibrada en todos sus nu-
aumentos de peso deben estar condicionados por el ac-
trientes.
mulo de lquidos en el espacio intersticial (aunque no siem-
pre aparezcan edemas clnicos) y por tanto no es adecua- 3. En los ltimos tres meses, la curva experimenta un
do indicar una restriccin diettica, ya que se trata de fuerte ascenso, que se traduce en un aumento aproxi-
mujeres que con la dieta que mantienen ya se ven obliga- mado de 500 grs. por semana, lo cual indica una gran
das a quemar grasa de depsito para afrontar todos los re- necesidad de aporte de sustancias nutritivas, en espe-
querimientos energticos del final del embarazo. Esta si- cial protenas, ya que es el momento en el que el be-
tuacin es especialmente peligrosa en mujeres con b experimenta su pico de crecimiento y desarrollo
diabetes gestacional en las que puede producirse una si- mximo.
tuacin de acidosis que es peligrosa para un ntegro
Los ltimos 15 das la curva prcticamente se aplana,
desarrollo neurolgico fetal.
porque el peso sube poco y luego se estabiliza, ya que la
Durante la gestacin, el aumento de peso representa placenta comienza a funcionar menos ante la cercana del
aproximadamente entre el 15 y el 18 % del peso normal de momento del parto y del fin del embarazo.
279
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IX. ALTO RIESGO DE ALTERACIONES salud, o bien al crecimiento y desarrollo fetal. En estos ca-
sos debemos inducir a modificaciones dietticas, reeva-
NUTRICIONALES DURANTE EL luando su forma de alimentarse, indicando la necesidad de
EMBARAZO mayores suplementos alimenticios, o limitando su ingesta.
En otras ocasiones, ser necesario realizar suplementos
En nuestra sociedad, las mujeres sanas, con estado
farmacolgicos de vitaminas o de minerales especficos. El
nutricional previo al embarazo normal, tienen una probabi-
antecedente de tres o ms embarazos en el plazo de dos
lidad pequea de experimentar alteraciones nutricionales
aos, un intervalo corto entre embarazos o el embarazo en
trascendentes durante el embarazo. Sus reservas orgni-
la adolescencia son situaciones especialmente frecuentes
cas, tanto energticas (tejido graso de reserva) como de vi-
que exigen atencin personalizada (Tabla 11). En otras
taminas y minerales son suficientes para preservar el creci-
ocasiones es el tratamiento farmacolgico el que interfiere
miento y desarrollo fetal. Sin embargo, durante la
con la utilizacin de micronutrientes (Tabla 12). Un caso
gestacin, pueden agotarse estas reservas, sobre todo pa-
especial de riesgo es el de aquellas mujeres que han teni-
ra el caso del hierro y folatos, nutrientes que son aportados
do un hijo con un defecto del tubo neural; en estos casos,
por la dieta, en general, en cantidades inferiores a las con-
la administracin pre y periconcepcional de folatos, dismi-
sideradas ptimas por la RDA. Desde un punto de vista
nuye el riesgo de recurrencia.
ms general, los antecedentes mdicos, los hallazgos de la
exploracin fsica, o el curso clnico del embarazo actual, Las pacientes muy delgadas o desnutridas, y las que
nos pueden ayudar a seleccionar mujeres en las que exis- tienen obesidad (ms del 130-150% con respecto al ideal)
te un riesgo incrementado de experimentar problemas en deben ser especialmente asesoradas en cuanto a la forma
relacin con la nutricin, que pueden afectar, o bien a su de alimentarse durante el embarazo. Ganancias de peso
Tabla 11. Condiciones que se asocian con elevado riesgo de padecer alteraciones nutricionales.
ANTECEDENTES MEDICOS
Antecedente de mal resultado reproductivo.
3 o ms embarazos en 2 aos.
Intervalo entre lactancia del embarazo anterior y embarazo actual, corto (por ejemplo, 2-3 meses).
Adolescente (menor de 16 o 18 aos).
Embarazo en los 6 meses siguientes a la toma de anticonceptivos orales.
Tratamientos mediante dieta por enfermedad crnica.
Dietas de adelgazamiento en los 6 ltimos meses previos al embarazo.
Manas o extravagancias alimenticias. Dietas vegetariana estrictas.
Anemias crnicas o hereditarias.
Sndromes de mala absorcin. Enfermedades gastrointestinales.
Enfermedades endocrino-metablicas.
Interferencia con vitaminas y minerales de frmacos.
Mujeres con antecedentes de uno o ms hijos con defectos del tubo neural.
Mujer muy fumadora (ms de 1 paquete/ da) o con el antecedente o el hbito actual de consumo de drogas o de alcohol.
Mala situacin socio-econmica.
EXPLORACION
Paciente muy delgada o desnutrida (menos del 70-80% con respecto a su peso ideal).
Paciente con obesidad intensa (ms del 130-150% con respecto a su peso ideal).
EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL
Gestacin mltiple.
Ganancia de peso hasta la semana 20, inferior a 3 kg.
Ganancia de peso inferior a 1 kg/mes durante la segunda mitad del embarazo.
Ganancia de peso superior a 1 kg/ semana.
Anemia: hemoglobina menor de 10 o hematocrito menor de 33%.
280
NUTRICIN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 12. Frmacos de uso corriente que interfieren el metabolismo de parte de ellas. Estas mujeres ganarn menos peso como
las vitaminas.
promedio, que las delgadas, pero tendrn hijos con peso
Frmaco Vitaminas adecuado. Las mujeres con obesidad importante (ms del
Alcohol Acido flico, tiamina, B6 130 o 150% con respecto a su peso ideal no deben llevar
dietas que les obligue a perder peso durante el embarazo,
Warfarina Vitamina K
pero ganancias entre 4 y 8 kg son las que mejor se asocia
Barbitricos Acido flico, vitamina K, D
con un embarazo normal y adecuado crecimiento fetal.
Isoniazida. Vitamina B6, niacina Dietas hipoenergticas pueden condicionar situaciones de
Difenilhidantona Acido flico, vitamina K y D acidosis con peligro para el desarrollo neurolgico fetal.
Indometacina Vitamina C Los suplementos para el estado de embarazada, en fun-
Esteroides Vitamina D cin del estado nutricional previo al embarazo son: 1) Mu-
Clofibrato Vitamina K jer delgada: 300-400 kcal/da, 2) Mujer normal: 200
kcal/da, 3) Mujer con sobrepeso: 100-150 kcal/da, y 4)
Pirimetamina Acido flico
Mujer obesa: 0-100 kcal/da.
Hidralacina Vitamina B6
Fenformina Vitamina B12
Las gestantes con sobrepeso u obesidad tienen mayo-
res probabilidades de sufrir complicaciones durante su
Anticonceptivos orales Vitamina B12, Vit C, Vit A
A. flico, vit B6, riboflavina
embarazo. Por ejemplo:
Laxantes Vitaminas liposolubles a. Tiene siete veces ms posibilidades de sufrir hipertensin.
L-Dopa Vitamina B6 b. Tiene muchas ms posibilidades de sufrir hemorragias
Colchicina Vitamina B12 en el parto.
Metotrexato Acido flico c. Tiene ms posibilidades de sufrir edemas, hinchazn,
Trimetroprim Acido flico etc.
d. Tiene ms probabilidades de padecer vrices.
e. Trabajo de parto prolongado (en un porcentaje del 25 %).
hasta la semana 20 inferior a 3 kg, inferior a 1 kg/mes du-
rante la segunda mitad, o superiores a 1 kg/semana tam- f. Cesreas con complicaciones (en un porcentaje del
bin deben alertarnos. 33 %).
g. Diabetes despus del embarazo en un porcentaje de
hasta el 40 %.
X. CONDICIONES ESPECIALES
h. Peso del recin nacido ms alto de lo normal.
a) Mujeres delgadas y obesas El control de peso de la embarazada con problemas de
obesidad debe estar bajo un estricto control mdico, ya
Aunque es conveniente tener en cuenta el tipo consti-
que cualquier deficiencia o trastorno en las caloras de la
tucional para valorar adecuadamente el grado de reservas
dieta, puede influir negativamente en el beb y en ella mis-
de grasa existentes en un sujeto, analizando exclusiva-
ma. La embarazada no debe bajar de peso, sino aumentar
mente su peso y su talla, se puede obtener una aproxima-
entre 9 y 11 kilogramos.
cin suficiente en la mayora de los casos. Conviene utilizar
tablas de peso ideal con lmites inferior (delgadez) y supe- Entre el 30 % y el 40 % del peso adquirido durante el
rior (sobrepeso y obesidad). Son mltiples las publicacio- embarazo se conserva despus del parto (entre 3 y 4 kilo-
nes que han analizado los aspectos de la ganancia de pe- gramos en un embarazo normal). Los kilos de ms debidos
so en mujeres delgadas y obesas. Sin embargo, aunque a una alimentacin hipercalrica son ms difciles de per-
existen discrepancias a la hora de considerar cual es la ga- der despus y, a menudo, el mismo problema de exceso
nancia de peso ptima, sobre todo en casos de obesidad de peso se repite en los embarazos posteriores. Lo que
importante o mrbida, la mayor parte de los autores con- debe tenerse en cuenta para que el embarazo no transfor-
sideran que, para que la alimentacin y la nutricin no su- me por completo el cuerpo de la mujer es la alimentacin
ponga un efecto limitador del crecimiento, conviene, a las y el deseo de que ese cambio no signifique trastornos ni en
mujeres delgadas, dejarles suplementar con mayor intensi- la salud de la embarazada ni en la del beb. Hay que ex-
dad su dieta previa, permitiendo mayores ganancias de cluir cualquier tipo de medicamentos para cortar el apetito,
peso. En las mujeres con sobrepeso, el suplemento debe as como los diurticos y las hormonas tiroideas; frmacos
ser menor, como ya ocurre espontneamente en la mayor peligrosos de por s, y prohibidos por completo durante el
281
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
perodo del embarazo debido a los efectos nocivos para el Food and nutrition board. Institute of medicine Dietary Referen-
feto. Lo ideal sera comenzar con el peso ideal y en buena ce Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carote-
noids 2000 by National Academy of Sciences.
forma, para que posteriormente el control del peso no se
transforme en una obsesin ni para el mdico ni para la Food and nutrition board. Institute of medicine Dietary Referen-
ce Intakes for thiamin, riboflavin, niacin, Vitamin B6, Folate, Vi-
embarazada.
tamin B12, Pantothenic acid, Biotin and Choline 1998 by
National Academy of Sciences.
b) Suplementos de nutrientes en Food and nutrition board. Institute of medicine Dietary Referen-
circunstancia especiales ce Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carote-
noids 2000 by national Academy of Sciences.
1. Vitamina D (10 g o 400 UI da): Se recomienda para Gonzlez de Agero R, Sobreviela M, Fabre E, et al. Aporte de
las mujeres vegetarianas completas, aquellas que no hierro y folatos en la dieta de le embarazada espaola. Acta
consumen ningn producto de origen animal. Gin 1991;48:181.
2. Calcio (600 mg/da): Se recomienda en la mujer con Gonzlez de Agero R, Fabre Gonzlez E, Sobrevuela Laserra-
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una edad inferior a 25 aos y cuya dieta diaria aporta
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283
Captulo 33
MADUREZ FETAL. MTODOS DE CONTROL.
ACELERACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Tello Muoz A, Salazar F, Gonzlez de Merlo G
Las recomendaciones de la NIH (1994, 2000) estable- Estadio del saco terminal: a partir de la semana 24. Los
cen el uso de corticoterapia entre las semanas 24 y 34 del alvolos dan origen a los alvolos pulmonares primitivos
embarazo cuando exista una amenaza de parto pretrmi- denominados sacos terminales.
no. El efecto que producen, unido al empleo de surfac- Estadio adulto: en el momento del nacimiento slo hay
tante pulmonar en las unidades de cuidados intensivos alrededor de un 15% del nmero de alvolos de los adul-
neonatales, ha reducido considerablemente la morbi-mor- tos, por lo que el pulmn contina en crecimiento, agre-
talidad en los recin nacidos pretrmino. gando ms alvolos desde la vida fetal tarda hasta cerca
Existen varias situaciones obsttricas que condicionan de los 8 aos de edad.
un parto pretrmino, el objetivo primero del obstetra es evi- Por un lado debemos diferenciar el desarrollo pulmonar
tar el parto de un feto con inmadurez pulmonar, en la me- y por otro su maduracin funcional.
dida de lo posible, o al menos que ese feto haya recibido
corticoides. Hasta hace 20 aos, los obstetras deducan la 1. Crecimiento o desarrollo pulmonar (Maduracin
presencia de madurez pulmonar fetal basndose en la anatmica): influido por factores fsicos como el espa-
edad gestacional estimada y el tamao fetal. La capacidad cio intratorcico, la presencia de lquido amnitico o de
de los test de madurez pulmonar en la determinacin de la presiones intratorcicas negativas.
misma se han convertido en una clave fundamental en la 2. Maduracin funcional (Maduracin bioqumica): se
obstetricia moderna. refiere a la capacidad funcional que el pulmn desa-
rrolla para el intercambio gaseoso, basada fundamen-
talmente en la sntesis, almacenamiento y secrecin de
DESARROLLO PULMONAR FETAL surfactante alveolar.
Y SURFACTANTE PULMONAR La madurez bioqumica es independiente de la anat-
El grado de enfermedad pulmonar en un neonato pre- mica, sea hipoplsico o hiperplsico, el pulmn podr ser
maturo depende no solo de la presencia de surfantante maduro bioqumicamente. Es decir, la falta de distensibili-
(madurez bioqumica) si no del estadio de desarrollo pul- dad del pulmn hipoplsico es la causa de su fallo funcio-
285
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nal y no un dficit de surfactante, ello explica casos de dis- La aparicin del surfactante pulmonar en el campo de
trs respiratorio en el recin nacido con madurez pulmonar la neonatologa y el empleo rutinario de corticoides antes
bioqumica probada. del parto para acelerar la maduracin pulmonar ha hecho
que cada vez sea menos frecuente la realizacin de prue-
El surfactante pulmonar es un lquido secretado por
bas para conocer la madurez pulmonar fetal.
los neumocitos tipo II, que se acumula en los cuerpos la-
minares de estas clulas y se secreta a la luz alveolar. Se
trata de un agente tensoactivo y antiedematoso, sin l, los Mtodos de control de la madurez
alvolos no son estables y las bajas presiones causan co- pulmonar fetal
lapso al final de la espiracin.
Existen varios mtodos de estudio de lquido amnitico
Composicin: disponibles para la valoracin de la madurez pulmonar fe-
Componente lipdico (90%) tal, todos ellos indirectos.
Dipalmitoil-fostatidilcolina (lecitina, L): 70%. Es el princi- Mtodos biofsicos (valoran el efecto del surfantante):
pal componente. Antes de la 34 semanas la lecitina y
esfingomielina estn presentes en igual concentracin Prueba de estabilidad de la espuma o prueba de
en el lquido amnitico. A partir de este momento co- agitacin (test de Clemens): Predice la madurez
mienza a aumentar la concentracin de lecitina en rela- pulmonar basndose en la capacidad del surfactante
cin con la esfingomielina. para generar espuma estable en la interfase aire-l-
Fostatidilglicerol (PG) (10-15%). Es de aparicin tarda, quido cuando se mezcla con etanol. La presencia de
aumenta a partir de la semana 35. Su aparicin seala sangre o meconio en la muestra interfiere la interpre-
el final de la maduracin bioqumica del pulmn. tacin del test. Posee altos porcentajes de falsos ne-
gativos.
Fosfatidildiinositol (5-10%) y el fosfatidilglicerol) y el
10% protenas. Mtodos bioqumicos (realizan una medicin de la
Otros: Fosfatidil serina, esfingomielina. concentracin de varios fosfolpidos que son
Componente proteico (10%) componentes del surfactante)
1. Por un lado, el riesgo de continuar adelante con la ges- La lecitina aumenta su concentracin en LA con la
tacin. maduracin pulmonar, mientras que la esfingomieli-
na no se modifica, as un valor de ndice L/E 2,5 es
2. Por otro, el riesgo de prematuridad e inmadurez del re- considerado maduro y < 2,5 inmaduro.
cin nacido.
Fosfatidilglicerol (PG): Este ndice se aadi poste-
La ventana cronolgica en la que los estudios bioqu- riormente frente a las limitaciones del ndice L/E, par-
micos pueden ayudar a tomar decisiones est entre la se- ticularmente en las pacientes diabticas. Como el
mana 32 y 36. PG no se detecta en sangre, meconio o secreciones
Antes de la semana 32, las complicaciones del recin vaginales, estos contaminantes no interfieren la inter-
nacido pretrmino son suficientemente importantes y ade- pretacin. La desventaja de su uso es que aparece
ms es muy poco probable que las pruebas de madurez tardamente, es decir en fases avanzadas del proce-
pulmonar sean positivas. Despus de la semana 36, los so de maduracin pulmonar.
riesgos a los que se expone el neonato son tan pocos que La presencia de PG indica madurez pulmonar y su
un test bioqumico sera de poca ayuda. ausencia inmadurez.
286
MADUREZ FETAL. MTODOS DE CONTROL. ACELERACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
2. Cuantificacin de cuerpos laminares (CL) cargados Tabla 1. Valor pronstico de los diferentes test empleados para el estu-
dio de la madurez pulmonar (1, 8, 22).
de surfactante flotando en LA.
Los cuerpos laminares tienen un tamao similar a las L/E PG CL TDx FLM II
plaquetas por lo que su contaje se puede realizar en los Sensibilidad (%) 82-100 81 73-100 100
mismos sistemas electrnicos, tratndose de un mto- Especificidad (%) 62-80 43 64-89 72-80
do simple, rpido (resultado disponible en 10 o 15 mi- VPN (%) 96-100 94,7 86-97 98-100
nutos) fiable, seguro y econmico, de manera que es- VPP (%) 19-31 43 25-48 24-32
te test debera convertirse en la primera eleccin en la
valoracin de la madurez pulmonar fetal.
elevado valor predictivo negativo (probabilidad de no te-
No es til si el LA est contaminado con sangre, sin
ner SDR cuando el test indica madurez fetal). Por este
embargo no interfiere con meconio.
motivo, cuando el resultado del test indica inmadurez
Un punto de corte mayor o igual a 50.000 cuerpos la-
pulmonar se aconseja emplear dos mtodos paralelos
minares/microlitro indica madurez pulmonar, por de-
(Tabla 1).
bajo de 15.000 informa de inmadurez y cifras entre
15.000 y 50.000, se clasifica como transicional. Como el riesgo de SDR vara con la edad gestacional,
Tiene una alta sensibilidad pero el valor predictivo posi- recientemente Parvin y col. (2005) han publicado tablas
tivo es bajo, as, los resultados inmaduros deben valo- que calculan el riesgo de distrs respiratorio del recin na-
rarse por otros mtodos. cido en funcin de dos variables, la edad gestacional y los
resultados del test de inmunofluorescencia TDx FLM-II,
3. Polarizacin de fluorescencia (TDx FLM-II): con ello se intenta hacer ver que, no debemos interpretar
Relaciona la intensidad de fluorescencia de los fosfol- el resultado de un test bioqumico como un si o no, sino
pidos de surfactante pulmonar en el LA respecto a la como un ndice de riesgo.
albmina, obteniendo un cociente mg de fosfolpidos/g La Tabla 2 exhibe la OR (Odds ratio) del SDR como una
de albmina. funcin de la edad gestacional y la medicin de TDx FLM II
Es seguro, fiable y rpido, pero la existencia de sangre comparado con la OR de SDR que existe a las 37 sema-
o meconio en la muestra puede interferir el resultado. nas con una medida de 70 mg/g en el test de polarizacin
El punto de corte considerado como madurez fetal es- de fluorescencia.
t establecido en 55 mg/g, inmadurez si es menor de ORs mayor de 1.0 est asociado con un incremento de
40 mg/g y borderline entre 40 y 55 mg/g. riesgo de SDR comparado con un feto de 37 semanas de
Estos test tienen una alta sensibilidad y una moderada gestacin y 70 mg/g en TDx FLM II. As, ORs mayores de
especificidad para predecir el sndrome de distrs respira- 1.0 se clasificaran como inmaduros.
torio, siendo frecuentes los falsos positivos.
ORs menores de 1.0 est asociado con un detrimento
El objetivo ms importante es predecir la ausencia de riesgo comparado con un feto de 37 semanas y un re-
de dicho distrs respiratorio en el recin nacido, por sultado de 70 mg/g en TDx FLM II. Por lo que ORs meno-
tanto interesa conocer aquellas determinaciones con un res de 1.0 se clasificaran como maduros.
Tabla 2. Riesgo relativo de SDR en relacin a TDx FLM II(70 mg/g) y edad gestacional (37 semanas).
Edad gestacional (semanas)
FLM
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
10 >1000 >1000 >1000 >1000 837
20 >1000 >1000 >1000 >1000 818 567 393 273 189
30 >1000 >1000 799 554 384 266 185 128 88.8 61.6 42.7
40 541 375 260 180 125 86.8 60.2 41.7 28.9 20.1 13.9
50 176 122 84.8 58.8 40.8 28.3 19.6 13.6 9.42 6.54 4.53
60 57.4 39.8 27.6 19.1 13.3 9.21 6.38 4.43 3.07 2.13 1.48
70 18.7 13.0 9.00 6.24 4.33 3.00 2.08 1.44 1.00 0.693 0.481
80 6.09 4.23 2.93 2.03 1.41 0.977 0.677 0.470 0.326 0.226 0.157
90 1.38 0.954 0.662 0.459 0.318 0.221 0.153 0.106 0.074 0.051
100 0.311 0.216 0.149 0.104 0.072 0.050 0.035 0.024 0.017
287
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En resumen, cuando valoramos la madurez pulmonar En las gestaciones gemelares, despus de la semana
fetal, el primer test, de acuerdo con Ventolini y col (2005), 34 es suficiente valorar el estadio de madurez pulmonar en
sera el contaje de cuerpos laminares: el feto mayor ya que el resultado se correlaciona con el del
pequeo.
Cifras >50.000 /mcl: Maduro.
Cifras <15.000 /mcl: Inmaduro.
Valoracin ecogrfica de la madurez fetal
En estas dos claras situaciones no es preciso realizar
test posteriores para confirmar. La valoracin ecogrfica fetal nos permite aproximar-
nos al grado de madurez.
Si el valor oscila entre 15.000 y 50.000 se clasifica co-
mo transicional y en estas circunstanscias podramos rea- Ncleos de osificacin: La epfisis femoral distal visi-
lizar el test de inmunofluorescencia polarizada (TDx FLM II): ble por ecografa indica una edad gestacional de 33 se-
manas y la epfisis proximal tibial una edad de 35 sema-
Cifras a 55 mg/g: Madurez pulmonar. nas. Por otra parte cuando el ncleo de osificacin
Cifras < 40 mg/g: Inmadurez pulmonar. epifisario distal del fmur (Figura 1) tiene 6 mm y/o el ti-
bial distal mide 5 mm, existe ya madurez pulmonar.
Con estos resultados no es necesario realizar otros test
Adems, cuando se visualiza la osificacin del ncleo
de confirmacin. Pero si se encuentra entre 40 y 54 mg/g
epifisario proximal humeral puede asegurarse la madu-
se considera borderline, y es preciso llevar a cabo otro test,
rez pulmonar, sin embargo, su ausencia no implica ne-
ndice L/E o deteccin de PG.
cesariamente inmadurez.
Mientras la deteccin de PG es relativamente rpido, el
Pulmn fetal: La aparicin y maduracin de los alvo-
ndice L/E es ms costoso econmicamente y requiere
los se relaciona con un aumento de la refringencia eco-
mayor tiempo en su procesado.
grfica de los pulmones fetales (Figura 2).
La presencia de PG en el lquido amnitico o un ndice
L/E 2.5 indican madurez fetal pulmonar. Todo ello queda
reflejado en la Figura 1.
< 15,000 > 50,000 Figura 1. Ncleo de osificacin epifisario distal del fmur.
< 15,000
> 50,000
Inmaduro Maduro
No test No test
posteriores TDx FLM II posteriores
288
MADUREZ FETAL. MTODOS DE CONTROL. ACELERACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Figura 3.
Figura 7.
ACELERACIN FARMACOLGICA
DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
La inmadurez pulmonar con dficit de surfactante se
expresa al nacer con una insuficiencia respiratoria, conoci-
da como sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
En 1972, Liggins y Howie mostraron por primera vez la
posibilidad de prevenir el SDR mediante la administracin
Figura 4. prenatal de corticoides, pero el uso no se generaliz hasta
1995, cuando Crowley y col publicaron un metaanlisis a
partir del cual recomendaron su uso sistmico).
La aceleracin farmacolgica de la madurez pulmonar
fetal con corticoides antenatales disminuye en un 50% el
riesgo de desarrollar un SDR y en un 40% la tasa de mor-
talidad neonatal.
As, en 1995, el Nacional Institutes of Health (NIH) sen-
t su posicin a favor del uso de corticoides como trata-
miento para alcanzar la madurez fetal pulmonar.
Corticoterapia
Figura 5.
Mecanismo de accin
289
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
y persiste hasta siete das de su inicio, incluso si el trata- Embarazadas con ms de 34 semanas de gestacin si
miento se inicia 24 horas antes del parto existe una reduc- existe evidencia de inmadurez pulmonar.
cin en la mortalidad, SDR y hemorragia intraventricular,
Ausencia de contraindicaciones a la administracin del
por lo que es adecuado la administracin de corticoides en
frmaco.
todos los casos, excepto si el parto es inminente.
290
MADUREZ FETAL. MTODOS DE CONTROL. ACELERACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Otras terapias Moore LE, Martin JN. When betamethasone and dexamethasone
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291
Captulo 34
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Nieto Velasco O, Hernandez-Aguado JJ, Galindo A
293
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Gestacin de 6 semanas en la que se identifica adya- Figura 2. Desarrollo de la anatoma cerebral fetal normal. En la
cente al saco vitelino (flecha) un embrin en el que el Doppler sptima semana de gestacin (A) se observa un rea econega-
pulsado muestra actividad cardiaca positiva a 93 l/m. tiva en el polo ceflico que representa lquido en la vescula rom-
benceflica (flecha abierta), siendo habitualmente la nica es-
tructura cerebral discernible. En la novena semana (B), en una
mm. A continuacin vamos a detallar el desarrollo embrio- seccin sagital del feto, pueden visualizarse la vescula prosen-
nario y fetal de los distintos rganos y aparatos. ceflica (primordio del III ventrculo, flecha abierta), la vescula
mesenceflica (primordio del acueducto de Silvio, asterisco) y la
vescula rombenceflica (primordio del IV ventrculo, flecha ce-
2.1. Sistema nervioso central rrada). En la semana 12 (C) los hemisferios cerebrales estn muy
desarrollados y es posible apreciar la lnea media as como los
La cabeza fetal puede discriminarse claramente del amplios plexos coroideos ecognicos que ocupan la cavidad de
los ventrculos. A partir del 2 trimestre podemos identificar la
torso cuando el embrin alcanza la 7 u 8 semana (CRL
hoz cerebral dividiendo a todas las estructuras en dos mitades
de 10 mm). Hacia la 10 11 semana se puede comen- simtricas, identificando los dos ventrculos laterales, el tlamo,
zar a apreciar la anatoma simtrica dentro de la calota en los pednculos cerebrales y el cerebelo. Las circunvoluciones
aparecen al final del 2 trimestre y son ms evidentes segn
desarrollo por la divisin de los hemisferios cerebrales por
avanzan las semanas de gestacin (D y F) (CSP, cavum del sep-
la hoz del cerebro. Hacia finales del primer trimestre, el t- to pelcido). En la figura E podemos observar la columna en un
lamo, el tercer ventrculo, el mesencfalo, el tronco encef- corte sagital como dos lneas ecognicas paralelas que conver-
lico y los hemisferios cerebelosos adquieren un aspecto gen caudalmente hacia el sacro desde la columna cervical.
294
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Figura 3. Imagen de un corazn fetal normal de 15 semanas en Figura 4. A) Gestacin de 10 semanas en la que podemos ob-
un corte de cuatro cmaras. A. El corazn abarca un tercio del servar de forma fisiolgica parte de las asas intestinales her-
rea transversal del trax y la punta del corazn se dirige hacia niadas hacia la base de implantacin del cordn umbilical (fle-
la izquierda. Podemos observar la simetra de cavidades (AI: au- cha). B) Corte transversal del abdomen en una gestacin de 32
rcula izquierda, AD: aurcula derecha, VI: ventrculo izquierdo; semanas, en la podemos identificar asas de intestino delgado
VD: ventrculo derecho) y la morfologa de los ventrculos, as co- (ID) con una apariencia ecorrefringente, as como el colon ocu-
mo las vlvulas aurculoventriculares (AV) y su funcionalidad pado por un material de ecogenicidad mixta que corresponde
(apertura y cierre). B. La ecografa Doppler-color facilita la iden- a meconio.
tificacin del flujo AV.
295
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
milmetros debe coincidir aproximadamente con la edad recuerdan con exactitud cual fue su ltima menstruacin,
menstrual. Con respecto a los dimetros de la pelvis renal, las irregularidades menstruales, las ovulaciones muy pre-
los criterios para el diagnstico de hidronefrosis fetal no coces o muy tardas y los embarazos durante el perodo de
son siempre exactos y dependen en gran medida de la lactancia o tras dejar los anticonceptivos. Por todos estos
edad gestacional. Es relativamente frecuente encontrar motivos, desde hace aos, se ha impuesto la ecografa co-
pielectasias bilaterales leves debido a pequeas dilatacio- mo mtodo para determinar la edad gestacional.
nes fisiolgicas. Los urteres fetales normales por lo gene-
La determinacin ecogrfica de la edad gestacional se
ral no se visualizan. La visualizacin constante del urter fe-
realiza a expensas de medidas fetales y por tanto utiliza el
tal debe hacer sospechar una dilatacin patolgica.
tamao fetal como indicador de la edad gestacional. Se
A partir de la 12 semana se visualiza la vejiga urinaria, utilizan parmetros de fcil identificacin y medicin y que
siendo variable su volumen segn el grado de replecin. reflejan con bastante exactitud la edad gestacional. As se
Aunque es posible visualizar el rea perineal fetal, en fun- han realizado numerosos estudios transversales reclutan-
cin de la posicin se podr llegar al diagnstico del sexo do embarazadas normales, con fecha de ltima regla co-
fetal en el segundo trimestre, pero slo la documentacin nocida, con ciclos regulares, sin enfermedades ni embara-
de los testculos en el escroto aporta el 100% de fiabilidad zos mltiples, sin haber tomado anticonceptivos en los tres
a la hora de evaluar el sexo, lo cual no es posible in tero meses anteriores a la gestacin y sin haberse conseguido
hasta las 28-34 semanas. el embarazo durante la lactancia. Se realizaron mltiples
determinaciones a diferentes edades gestacionales (slo
una medicin por feto para evitar el sesgo que se introdu-
3. CONTROL ECOGRAFICO cira en el clculo de la variabilidad) y se elaboraron unas
DEL CRECIMIENTO FETAL tablas mediante un anlisis de regresin que permiten co-
nocer la edad gestacional en funcin del tamao fetal. Es
El control del crecimiento se realiza verificando el incre- importante recordar que el clculo de la edad gestacional
mento de diversas medidas fetales y la evolucin de los por la biometra fetal est sujeto tambin a error, ya no s-
anejos ovulares. Asimismo, el empleo del estudio Doppler lo por los fallos que se puedan cometer al realizar las de-
en sus diversas modalidades puede ser empleado tanto terminaciones sino tambin porque existe una variabilidad
para la constatacin de los parmetros circulatorios nor- individual fisiolgica, expresin directa de las caractersti-
males como para determinar las alteraciones asociadas a cas individuales del feto y en relacin directa con su patri-
los trastornos del crecimiento. Para poder valorar el creci- monio gentico, que es tanto ms expresiva cuanto ms
miento fetal es necesario conocer con exactitud la edad avanzado est el embarazo. Esta variabilidad se cifra en 2
gestacional. El conocimiento preciso de la edad gestacio- desviaciones estndar y en la cual estn incluidos el 95%
nal es importante por varios motivos: de los fetos normales. Esto quiere decir que hay un 5% de
Permite evaluar correctamente si el crecimiento fetal es fetos normales cuyas mediciones estn fuera de este ran-
normal observando que una biometra determinada es go. En cualquier caso, el pretender datar con certeza la
la adecuada para esa edad gestacional. Reconocer la gestacin con una biometra o conjunto de biometras fe-
existencia de alteraciones del crecimiento resulta ms tales sin tener en cuenta la variabilidad biolgica existente
sencillo sin duda cuando se conoce con certeza la es poco apropiado y proporciona una idea poco real de la
edad gestacional. capacidad de la ecografa para datar correctamente la ges-
Permite la programacin de las tcnicas invasivas de tacin. Existen, por tanto, unos principios bsicos en cuan-
diagnstico prenatal. to a la estimacin de la edad gestacional:
296
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
ser menor segn avance la gestacin dado que la va- Diagnstico de malformaciones, por ejemplo la micro-
riabilidad biolgica adquirir mayor expresividad. cefalia o las displasias esquelticas, cuyas mediciones
2. El mtodo ptimo para la estimacin de la edad gesta- difieren de lo esperado para una edad gestacional de-
cional vara en funcin de la edad gestacional. Como terminada.
veremos ms adelante, en las primeras semanas de Aunque en el feto es posible la medicin de mltiples
gestacin el parmetro ms utilizado es la determina- segmentos corporales, huesos largos y determinados r-
cin del CRL o longitud crneo-raquis del feto. A partir ganos fetales, existiendo curvas de normalidad para un
de la semana 14 se alcanza mayor precisin utilizando gran nmero de biometras, el ESTUDIO BIOMETRICO ES-
la biometra ceflica y la longitud del fmur. En la se- TANDAR en el segundo y tercer trimestre comprende la
gunda mitad de la gestacin se recurre tambin a la medicin de:
biometra abdominal.
Biometra ceflica
3. El error tcnico en la medicin se mantiene relativa-
mente constante con lo cual la variabilidad intra-obser- Dimetro biparietal (DBP). Se obtiene en el plano
vador e inter-observador, siempre que se sigan las transaxial en la porcin ms ancha del crneo, con los t-
normas bsicas en la determinacin de la biometra, no lamos y el cavum del septum pellucidum ubicados en la
alcanzan significacin estadstica. lnea media, midiendo desde la tabla externa de la calota
4. La eficacia de la ecografa en la estimacin de la edad hasta la tabla interna (Figura 5). La correlacin entre la
gestacional es mayor cuantas ms variables son teni- edad gestacional y la medida del DBP alcanza su mximo
das en cuenta. Esto es especialmente cierto en el II y III cuando se determina alrededor de la semana 20, siendo
trimestres de la gestacin, momento en el cual la varia- el parmetro de eleccin entre la semana 20 y 29 con un
bilidad biolgica adquiere mayor expresividad y que no error de 1 semana. Al final del II trimestre y en el III tri-
se manifiesta del mismo modo en todos los parmetros mestre el error en la estimacin de la edad gestacional es
biomtricos. 2-3 semanas.
5. Al final de la gestacin, la precisin en la estimacin de Circunferencia ceflica (CC). La medicin debe reali-
la edad gestacional y en la valoracin del crecimiento zarse siguiendo el contorno seo externo (Figura 5). Per-
aumenta si se realizan exploraciones seriadas en las mite datar la EG con mayor exactitud que el DBP, espe-
que se valoren tambin signos indirectos como la pla- cialmente en casos de observarse una anomala de la
centa, la cantidad de lquido amnitico y el grado de forma ceflica en el plano transaxial (braquicefalia o doli-
bienestar fetal. cocefalia). Al igual que suceda con el DBP, la circunfe-
rencia ceflica estima con una variacin de 1 semana la
En la prctica clnica el parmetro ms fiable y ms uti-
edad gestacional entre las semanas 12 y 20. Posterior-
lizado para datar la gestacin es la medicin del CRL en el
mente existe un incremento progresivo: as, entre las se-
primer trimestre. El embrin se mide a lo largo de su eje
manas 24 y 30 es de 2.3 semanas, entre la 30 y 36 se-
mayor, desde el extremo ceflico hasta el extremo del ra-
manas de 2.7 semanas y por encima de la semana 36
quis. Una norma para el clculo estimado de la edad ges-
de 3.4 semanas.
tacional a partir del CRL consiste en el mtodo de sumar
seis a los centmetros obtenidos en la medicin, siendo el
nmero resultante las semanas de gestacin.
297
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 6. Plano transversal a nivel del abdomen para valorar la Figura 8. Mtodo de medicin de la bolsa mayor de lquido am-
biometra abdominal, que debe incluir la vena umbilical (VU) y el nitico en una paciente con polihidramnios.
estmago fetal (E). Los parmetros ms empleados son los di-
metros abdominales anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT),
as como la circunferencia abdominal (CA).
que es la biometra que antes y de manera ms acusada
se altera cuando existen anomalas en el crecimiento fetal.
Circunferencia abdominal (CA). Suele ser muy exacta y Longitud del fmur (LF). Es un excelente parmetro pa-
reproducible. El plano ecogrfico es perpendicular al eje ra confirmar la precisin del DBP y de los dimetros abdo-
mayor del feto y debe incluir la vena umbilical en el punto minales. El fmur es el mayor de los huesos largos, el me-
en que se origina el ductus venoso y el estmago fetal, in- nos mvil y el ms fcil de visualizar. La medicin se realiza
cluyendo de fuera hacia fuera (Figura 6). Otra forma de a lo largo del eje mayor de la difisis, la porcin sea del ta-
valorarla es la medicin de los dimetros abdominales an- llo (Figura 7). Es frecuente visualizar un punto femoral dis-
teroposterior (DAAP) y transverso (DAT). Su valor principal tal hiperecognico, extensin no sea que contina des-
es calcular el crecimiento fetal y el peso, siendo poco til de el extremo distal de la difisis y que no debe incluirse en
para datar la gestacin. Efectivamente, es la biometra me- la medicin, ya que si se incluyera se sobreestimara la
nos precisa para conocer la edad gestacional: as, entre las edad fetal hasta en tres semanas. La biometra femoral es
semanas 12 y 24 la variabilidad estimada es de 1.9-2.0 independiente de factores tales como la raza y refleja con
semanas y posteriormente aumenta (entre las semanas 24 una exactitud al menos similar a la ceflica cual es la edad
y 30 es de 2.2 semanas, entre la 30 y 36 de 3.0 sema- gestacional: entre las semanas 12 y 18 la variacin estima-
nas y ms all de la 36 semanas de 2.5 semanas). Es de- da es de 1 semana, entre la 18 y 24 de 1.8 semanas,
cir, de los parmetros biomtricos ms utilizados, las me- entre la 24 y 30 de 2.0 semanas, entre la 30 y 36 de 2.4
diciones abdominales son las que tienen la mayor semanas y entre la 36 y la 42 de 3.2 semanas.
variabilidad y esto se debe tanto a las dificultades que exis-
ten para su correcta medicin, superiores sin duda a las 3.2. Caractersticas ecogrfica de la
existentes para la biometra ceflica y femoral, y tambin a placenta
Clsicamente se han definido diferentes tipos de pla-
centa segn la expresin ecogrfica del envejecimiento
fisiolgico que experimenta la placenta a lo largo de la ges-
tacin. Se clasifican las placentas segn sus caractersti-
cas ecogrficas en cuatro grupos:
Tipo I: Placenta con parnquima homogneo a los ul-
trasonidos en la que no se visualizan ni la placa basal ni
la corial.
Tipo II: Parnquima heterogneo sin visualizarse la pla-
ca corial ni la basal.
Tipo III: Placenta en la que se distingue la placa corial
Figura 7. Ecografa del fmur a las 28 semanas de gestacin. La
medida de la longitud del fmur (LF) para determinar la edad y basal, de las cuales salen tabiques que no llegan a
gestacional debe medir la osificacin de la difisis femoral. confluir.
298
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Tipo IV: Placenta con parnquima dividido por tabiques 3.4. Estudio doppler.
que partiendo de ambas placas confluyen formando Patrones de normalidad
cotiledones.
Circulacin tero-placentaria: Arterias Uterinas.
Con esta gradacin se pretendi encontrar un ele-
mento para datar la edad gestacional y correlacionar la El principal aporte sanguneo arterial del tero est ase-
madurez placentaria con la madurez pulmonar. Desafor- gurado por las arterias uterinas. La circulacin tero-
tunadamente no se demostr una relacin significativa placentaria en la gestacin de curso normal pasa de ser un
entre los hallazgos ecogrficos y la importantsima madu- territorio de alta resistencia y bajo flujo a uno de baja resis-
racin pulmonar. Aunque la gradacin de la placenta es- tencia y alto flujo como consecuencia de la invasin trofo-
tuvo de moda por un tiempo, hoy tiene escaso significa- blstica. En las gestaciones en que la invasin trofoblsti-
do clnico. ca no se produce correctamente el riesgo de preeclampsia
y CIR est elevado. En el estudio Doppler del primer tri-
3.3. Volumen de lquido amnitico mestre la arteria uterina se caracteriza por presentar un flu-
jo telediastlico inicialmente bajo que va aumentando a lo
Mediante la ecografa puede hacerse una evaluacin largo de la gestacin, disminuyendo los ndices de resis-
semicuantitativa relativamente precisa. Se emplean dos tencia y desapareciendo el notch protodiastlico a partir
mtodos: de la semana 20 (Figura 9). La persistencia de dicho
Medicin de la bolsa mayor. Consiste en buscar la zo- notch a partir de la semana 20-24 se asocia con una al-
na de mayor acmulo de lquido amnitico libre de par- teracin del crecimiento fetal en aproximadamente un 50%
tes fetales y medir su dimetro vertical mximo colo- de las gestaciones. Por ello, puede utilizarse como test de
cando el transductor perpendicular a la superficie cribado para detectar gestaciones con alto riesgo de que
abdominal materna (Figura 8). Se considera que existe en el futuro el feto desarrolle un retraso del crecimiento. La
oligohidramnios si el dimetro es menor de 2 cm y po- identificacin de las arterias uterinas se realiza en un plano
lihidramnios cuando es mayor de 8 cm. longitudinal a nivel del crvix, lateralizando el transductor
hasta identificar el trayecto tortuoso a ambos lados del te-
Medicin de los cuatro cuadrantes. Tambin denomi- ro; la aplicacin del Doppler color facilita su visualizacin.
nado ndice de Lquido Amnitico (ILA) descrito inicial-
mente por Phelan. Se divide la cavidad uterina en cua- Circulacin feto-placentaria: Arteria Umbilical
tro cuadrantes mediante dos lneas imaginarias que
coincidan una con la lnea media y otra perpendicular a En la gestacin de curso normal las resistencias vas-
sta a nivel de la cicatriz umbilical. Se mide el mayor culares perifricas disminuyen con la edad gestacional de-
acmulo de lquido en cada cuadrante y se suman en bido al desarrollo progresivo de la red vascular vellositaria.
centmetros. Cuando el sumatorio es inferior a 5 cm se Las ondas de la arteria umbilical a partir de la 12 semana
califica de oligohidramnios y por encima de 24 cm de de gestacin tienen ya flujo telediastlico, y ste va au-
polihidramnios. mentando a lo largo de la gestacin, de tal forma que los
ndices sstole-distole, de resistencia y de pulsatilidad, van
disminuyendo durante el embarazo (Figura 10). La medi-
cin debe hacerse siempre en el mismo tramo del cordn,
299
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 11. Visualizacin del polgono de Willis con las ramas Figura 12. Onda normal de velocidad de flujo en el ductus ve-
principales de la arteria cerebral media (ACM) y su OVF, mos- noso. La onda tpica consiste en dos picos mximos de veloci-
trando flujo antergrado continuo y un ndice de resistencia y dad, el primero corresponde a la sstole ventricular (S) y el se-
pulsatilidad relativamente elevados. Ntese la variacin en los gundo a la primera fase del llenado ventricular (D). A estos picos
ndices de pulsatilidad segn dnde se mida el doppler pulsado, le siguen la reduccin de velocidad durante la sstole auricular o
en la porcin proximal (A) o algo ms distal (B). segunda fase del llenado ventricular (a).
300
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
301
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
302
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
303
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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304
Captulo 35
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Rodrguez-Gmez L, Hernandez-Aguado JJ, Melchor Marcos JC
305
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
estar fetal es que a pesar de tener un bajo ndice de falsos tal se continuar el registro otros 15-20 minutos tras esti-
negativos, la tasa de falsos positivos puede llegar a ser de mular al feto (estimulacin vibroacstica, movilizacin del
hasta el 70%, por lo que no deben tomarse decisiones feto...) (Figura 1).
obsttricas basadas nica y exclusivamente en los patro-
nes de actividad fetal. Adems, debemos tener en cuenta Interpretacin
otros aspectos menos tangibles pero igualmente impor-
tante que conlleva (sociales, psicolgicos, laborales y eco- Patrn reactivo (Figura 2): presencia de al menos dos
nmicos). aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos
con amplitud > 15 lpm y duracin 15 segundos.
Patrn no reactivo (Figura 3): ausencia de aceleracio-
TEST BASAL O TEST NO ESTRESANTE nes transitorias o presencia de las mismas con ampli-
tud o duracin inadecuada.
El test basal trata de evaluar la reserva respiratoria fetal
e identificar a aquellos fetos que estn en una situacin Patrn normal: lnea de base 120-160 lpm con buena
comprometida. Consiste en la monitorizacin externa de la variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones (descensos
frecuencia cardaca fetal (FCF) y de los movimientos fetales de la FCF >15 lpm y de duracin >15 segundos).
en ausencia de actividad uterina. Dicho test sirve para Patrones sospechosos:
determinar el estado fetal durante el perodo en que se re-
aliza. Se basa en la premisa de que la FCF del feto no aci- Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve
dtico y neurolgicamente ntegro reaccionar con acele- (160-180 lpm).
raciones transitorias a los movimientos fetales.
Es un test muy sensible pero con una baja especifici-
dad y presenta una alta tasa de falsos positivos. La inci-
dencia de muerte fetal tras un registro normal (tasa de fal-
sos negativos) es de 1-3 gestaciones.
Indicaciones
En las gestaciones de bajo riesgo, la SEGO recomien-
da que el test basal se realice, de forma opcional, a partir
de las 40 semanas de gestacin ya que no se ha podido
demostrar claramente su utilidad, tanto en relacin al cos-
te/beneficio como en relacin con su eficacia clnica. En Figura 1. Cardiotocografa (test basal) realizada en el Hospital
este sentido, en los embarazos de bajo riesgo se ha des- de Da.
crito una tasa de registros no reactivos del 6-11%. Si te-
Figura 2. Test basal: patrn reactivo. (Tomado de Fabre E. Ma-
nemos en cuenta el inconveniente de los falsos positivos nual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
que genera el test basal, estas cifras no parecen justificar
su empleo sistemtico en los embarazos de bajo riesgo.
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifi-
que la utilizacin del test basal en los embarazos de ries-
go, actualmente s se considera a estas gestaciones can-
didatas al control fetal mediante el test no estresante.
Contraindicaciones
Figura 3. Cardiotocografa. Patrn no reactivo. (Tomado de Fa-
No existen. bre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Tcnica
Previa ingesta de alimentos, se colocar a la paciente
de preferencia en decbito lateral izquierdo (evitando el de-
cbito supino). La duracin del registro deber ser de 20-
30 minutos y en caso de que no se observe reactividad fe-
306
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40 o va- ser lento y progresivo. No obstante esta cifra no est vali-
riabilidad excesiva (>25 lpm). dada en estudios controlados por lo que debe ser tomada
con precaucin. Lo que s es cierto es que el test basal re-
Deceleraciones espordicas de cualquier tipo (salvo
activo informa que el estado fetal en el momento de la re-
las severas).
alizacin de la prueba es satisfactorio. En pacientes de
Patrones patolgicos: riesgo perinatal elevado se recomienda adaptar el ritmo de
Bradicardia severa (<100 lpm). exploraciones al cuadro clnico concreto.
Taquicardia severa (>180 lpm). Test basal no reactivo: se debe realizar un test estre-
sante cuando se halla descartado que se trate de un falso
Variabilidad <5 lpm durante >40. positivo (perodos de descanso fetal, prematuridad, trata-
Deceleraciones peridicas repetidas (de cualquier miento materno con sedantes o hipnticos, etc.). Para
tipo). descartar un falso positivo, se estimular externamente al
feto (movilizacin fetal, estimulacin vibroacstica...) conti-
Deceleraciones espordicas y no recurrentes del tipo:
nuando con el registro otros 15-20 minutos.
Deceleraciones variables severas.
Test basal patolgico: Se proceder a otros estudios
Deceleraciones prolongadas.
entre ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil
Deceleraciones tardas. biofsico o prueba de estrs por contracciones, aunque en
Patrn sinusoidal. el caso del patrn anormal puede optarse directamente
por finalizar la gestacin en funcin de la edad gestacional
y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
Conducta obsttrica segn el patrn del test
basal (Figura 4)
Validez del test basal en gestaciones
Salvo que haya una indicacin precisa en base al ries- de riesgo
go obsttrico que presente la paciente, la actuacin ante
un test basal es la siguiente: Este aspecto ha sido analizado en al menos cuatro es-
tudios randomizados que se recogen en la base Cochrane.
Test basal reactivo: indica bienestar fetal. La prueba
A partir de sus resultados no se puede deducir que el test
se repetir en 3-7 das en funcin de la causa que motiv
basal sea de utilidad para el control del bienestar fetal en las
su realizacin.
gestaciones de riesgo elevado. Ahora bien, estos estudios
Respecto al margen de seguridad del test basal, se requieren una serie de comentarios y crticas. Aunque fueron
considera que es de una semana dado que habitualmente, realizados entre 1978 y 1979, se publicaron en algn caso
salvo en procesos agudos, el deterioro placentario suele varios aos despus con lo que el impacto pudo haberse di-
Figura 4. Control del bienestar fetal anteparto. Conducta obsttrica segn el resultado del test basal.
Continuar el control
REACTIVO
de la gestacin
REACTIVO
NO REACTIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test basal, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un biofsico o un estudio Doppler.
307
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
308
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Contraindicaciones Para que la tcnica sea correcta y evitar con ello los falsos po-
sitivos y negativos, es necesario que se cumplan una serie de
Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento requisitos: posicin semisentada, semi-Fowler o decbito la-
prematuro de la placenta y una edad gestacional infe- teral (evitar el decbito supino), no practicar la prueba en ayu-
rior a 28 semanas. nas, lapso desde el ltimo cigarro superior a una hora y que la
Relativas: ciruga uterina previa, gestacin mltiple, hi- duracin de la prueba sea la suficiente para obtener una di-
dramnios, amenaza de parto pretrmino o anteceden- nmica adecuada.
tes de prematuro previo y una edad gestacional entre La tasa de falsos negativos es del 0,3 , aunque tiene
28-30 semanas. una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos y de
falsos positivos. Es por tanto un test muy sensible, pero
Tcnica poco especfico.
Previamente se efectua un registro basal de 15-20 de du-
racin para observar la FCF en condiciones basales y ver si la Efectos secundarios
paciente presenta contracciones uterinas espontneas. A Desencadenamiento del parto e hipertona uterina (ms
continuacin se instaura una perfusin de oxitocina con bom- frecuente cuando se practica con estimulacin del pezn).
ba de infusin continua. La dosis inicial ser de 1 mU/min, do-
blndo la dosis cada 10-15 hasta conseguir una dinmica Interpretacin
uterina de tres contracciones cada 10 con una duracin m-
nima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg. De- Prueba negativa o normal (Figura 6): aquella en la que
be obtenerse un mnimo de 10 contracciones evaluables. Una no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las con-
tracciones uterinas.
vez obtenido el nmero suficiente de contracciones uterinas,
se retirar la perfusin de oxitocina y se mantendr el registro Prueba positiva o patolgica (Figura 7): aquella en la
cardiotocogrfico hasta que desaparezcan las contracciones que aparecen deceleraciones tardas de la FCF en >50%
uterinas. Igualmente debe retirarse la perfusin de oxitocina si de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de
aparece de forma persistente un patrn patolgico de la FCF. estas es < 3 en 10.
Figura 6. Test estresante. Prueba negativa. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Figura 7. Test estresante. Prueba positiva o patolgica. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
309
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas petir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
deceleraciones tardas de la FCF y no puede ser interpre- confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y
tada ni como negativa ni como positiva. Para algunos gru- Doppler).
pos, la presencia de deceleraciones variables espordicas
Prueba positiva:
hara que la prueba se catalogase como dudosa.
Con madurez pulmonar: finalizar la gestacin.
Prueba con hiperestimulacin uterina: aquella en la
que las contracciones uterinas se inducen con una fre- Aunque la prueba est indicada en fetos maduros,
cuencia menor de 2 minutos y/o una duracin mayor de 90 en el caso de una prueba positiva en un feto inma-
segundos y/o hay una hipertona uterina. Si en estas cir- duro, la reactividad puede ayudar a tomar decisio-
cunstancias no aparecen deceleraciones tardas, la prueba nes. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la
se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones gestacin. En caso contrario, se puede optar por
tardas, la prueba no es interpretable debido a que el es- utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo
trs provocado es excesivo. continuar el embarazo con monitorizacin continua
Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del 48 horas empleando corticoides para acelerar la
registro es inadecuada para asegurar que no hay decele- maduracin pulmonar.
raciones tardas o cuando la frecuencia de la dinmica ute-
rina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido Validez
contracciones uterinas tras dos horas de registro.
Tan slo disponemos de estudios observacionales o
comparativos con otras pruebas empleadas para el control
Conducta obsttrica segn el patrn del bienestar fetal por lo que al carecer de estudios rando-
registrado (Figura 8) mizados, desconocemos la validez real del test de sobre-
Prueba negativa: Indica bienestar fetal por lo que se carga como mtodo de control del bienestar fetal.
continuar el control de la gestacin conforme a la pa-
tologa que presente. Si se precisa, repetir la prueba en
una semana. PERFIL BIOFSICO (PB)
Prueba no concluyente-sospechosa: En funcin de El perfil biofsico consiste en el estudio de cinco varia-
los criterios que determinan la clasificacin en este gru- bles biofsicas, las cuatro primeras mediante ecografa en
po y de la patologa gestacional, se puede optar por re- tiempo real y la quinta mediante cardiotocografa externa.
Continuar el control
NEGATIVO de la gestacin
Repetir en 7 das
Repetir en 24 horas
Feto inmaduro
POSITIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, ser un perfil biofsico o un estudio Doppler.
310
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
La observacin de una actividad biofsica normal infor- Volumen de lquido amnitico: presencia de al me-
ma sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que nos una ventana de lquido amnitico > 1 cm. medida
prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. El compromi- en dos planos perpendiculares.
so fetal crnico se asocia a cambios en los patrones CTG,
Reactividad cardaca fetal: se aplican los criterios
con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios
previamente expuestos en el test basal.
y con la presencia de oliguria secundaria a una centraliza-
cin de la circulacin fetal.
Conducta obsttrica segn el resultado del
A pesar de ello, parece fuera de toda duda que el perfil
perfil biofsico (Figura 9)
biofsico ha de realizarse tan slo en aquellas pacientes que
presenten algn factor evidente de riesgo perinatal sin que Cada parmetro se punta con un 2 si es normal o con
tenga cabida, al menos de entrada, en la poblacin de ges- 0 si es anormal, por lo que la puntuacin total del perfil bio-
tantes de bajo riesgo. En cuanto al momento en que se debe fsico podr oscilar entre 0 y 10.
de iniciar la prueba, se ha fijado arbitrariamente en la edad
Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran:
gestacional mnima en la que se podra considerar la posibili-
10/10, 8/10 con lquido amnitico normal y 8/8 sin test no
dad de intervencin en caso de que se obtenga un resultado
estresante.
anormal. Esta edad lgicamente vara para cada centro y de-
be de ser cada Unidad Perinatal la que fije sus propios lmites. Resultados compatibles con diverso grado de asfixia
seran: 8/10 con lquido amnitico disminuido y todas las
Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 .
inferiores a 8.
Las variables estudiadas son:
Movimientos respiratorios fetales: presencia de al Validez
menos un episodio de 30 de duracin en 30 minutos
Con el fin de determinar si el perfil biofsico es un m-
de observacin.
todo seguro y eficaz para el control del bienestar fetal en
Movimientos fetales: presencia de al menos tres mo- las gestaciones de riesgo elevado, Alfirevic presenta un
vimientos corporales o de las extremidades en un per- meta-anlisis en el que incluye cuatro estudios realizados
odo de 30 minutos. durante los ltimos aos. Cuando se compara con los m-
Tono fetal: presencia de al menos un episodio de ex- todos convencionales de monitorizacin fetal (habitual-
tensin-flexin de las piernas o del tronco o apertura y mente con CTG), el perfil biofsico no presenta efectos, ni
cierre de las manos en un perodo de 30 minutos. beneficiosos ni deletreos, sobre el resultado de la gesta-
37 semanas
LA normal
<37 semanas Repetir en 24 horas 6/10 Terminar gestacin
10/10
32 semanas
Oligoamnios
<32 semanas Repetir diariamente
10/10
311
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cin. La nica diferencia observada entre ambas procedi- La frecuencia de falsos negativos es del 0,8 , similar
mientos es que en el caso del perfil biofsico, en un estudio al test estresante y al perfil biofsico completo. Sin embar-
se demuestra una mayor tasa de inducciones de parto tan- go, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al
to de forma global (OR: 2.10; IC 95%: 1.10-4.01) como por 60%) y necesita por tanto de pruebas de respaldo.
alteraciones del bienestar fetal (OR: 3.33; IC 95%: 1.60-
6.92). El resto de los parmetros estudiados (tasa de ce-
sreas, sufrimiento fetal intraparto, test de Apgar, ingreso AMNIOSCOPIA
en la unidad neonatal, peso del recin nacido por debajo
Consiste en la observacin del color y volumen del l-
del 10 percentil o mortalidad perinatal) no presentan dife-
quido amnitico a travs de las membranas ovulares (Figu-
rencias tanto el control del bienestar fetal se realice con
ra 10). Su empleo no es aceptado por todas las escuelas
perfil biofsico o con los mtodos cardiotocogrficos tradi-
dado que se discuten las implicaciones que pudiera tener el
cionales.
hallazgo accidental de meconio en el lquido amnitico. En-
Desde un punto de vista prctico y a modo de res- contrar como hallazgo aislado una amnioscopia positiva no
men, los datos y las evidencias actuales no permiten es- expresa un compromiso fetal a menos que se asocien otros
tablecer una conclusin definitiva sobre los beneficios (si parmetros, como alteraciones de la cardiotocografa.
los tiene) del perfil biofsico como prueba para el control
De una forma desapasionada habra que sealar que
del bienestar fetal anteparto. Sin embargo, dado que las
en muchos Servicios de nuestro pas esta tcnica ha per-
tasas tanto de mortalidad perinatal (8 ) como de test de
dido terreno en beneficio de otras pruebas biofsicas no in-
Apgar bajo (2.4%) fueron bastante reducidas, habr que
vasivas (cardiotocografa, ecografa, Doppler...), mientras
asumir que el perfil biofsico no es ajeno a estos buenos
que en otros y a pesar del nmero importante de falsos po-
resultados.
sitivos y negativos que tiene la amnioscopia, se sigue em-
No obstante, al igual que antes veamos con el test ba- pleando como tcnica coadyuvante en el diagnstico del
sal, se precisaran ms de 10.000 pacientes para demos- estado fetal por cuanto en muchos casos avisa del posible
trar una mejora significativa de la mortalidad perinatal. De riesgo fetal y porque adems rene varios de los requisitos
cara al futuro y hasta que no se realicen estudios controla- que se le piden a una prueba diagnstica: ser fcil de eje-
dos ms amplios, queda por tanto pendiente de validar la cutar, con pocos riesgos y de bajo coste.
utilidad del perfil biofsico como test de bienestar fetal an- Se considera como normal el lquido amnitico claro,
teparto. transparente, con una mayor o menor cantidad de partcu-
las de vrnix en suspensin segn la edad gestacional.
Interpretacin
El ndice de lquido amnitico debe ser > 5 para ser
normal.
312
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
VALORACIN DE LA CANTIDAD Aunque no hay evidencia del beneficio del uso de esta
prueba en otras situaciones distintas al crecimiento intrau-
DE LQUIDO AMNITICO terino retardado, el estudio Doppler tero-placentario y/o
Aunque es una exploracin que forma parte de la eva- fetal puede estar adems indicado en procesos capaces
luacin ecogrfica y de determinadas pruebas de control de producir restricciones crnicas de la funcin placentaria
del bienestar fetal, por la cada vez mayor importancia que (hipertensin materna, lupus eritematoso, sndrome anti-
se le est dando a la valoracin de la cantidad del lquido fosfolpido, diabetes pregestacional, vasculopatas, etc).
amnitico (sobre todo cuando est reducida), es por lo que Tambin puede resultar til su empleo en los casos de
incluimos esta prueba como una ms para evaluar el bien- isoinmunizacin Rh y en los gemelos discordantes.
estar fetal. Desde un punto de vista del control del bienes-
tar fetal, es de gran importancia el descubrimiento precoz
de un oligoamnios porque puede estar indicando una re-
Doppler en el manejo de la insuficiencia
distribucin del flujo sanguneo a nivel fetal. placentaria
La valoracin ecogrfica de la cantidad del lquido am- La oxigenacin fetal implica por un lado la transferencia
nitico se puede efectuar de una forma subjetiva-cualitati- de oxgeno a travs de la placenta. Por otro, la unin re-
va (el ecografista informa, basado en su experiencia, de la versible del oxgeno a la hemoglobina fetal y el flujo san-
presencia de oligoamnios o de hidramnios y de la grave- guneo fetal y finalmente el consumo de oxgeno y glucosa
dad de los mismos). para el crecimiento y el metabolismo.
Sin embargo parece mejor la valoracin con criterios La energa es producida a partir de la combinacin de
semicuantitativos. Entre ellos, probablemente el ms ex- glucosa y oxgeno para formar agua y CO2. Dicho CO2 de-
tendido es el ndice de lquido amnitico (ILA) que mide la be ser eliminado como proteccin de la acidosis y eso lo
cantidad de lquido amnitico en los cuatro cuadrantes del realiza tambin la placenta.
abdomen materno. Esta tcnica de cuantificacin a travs En la insuficiencia placentaria inicialmente se produce
del ILA ha demostrado que refleja de forma adecuada y re- un incremento de la resistencia al paso de flujo sanguneo
petible el verdadero volumen de lquido amnitico: a travs de la arteria umbilical. Los mecanismos de adap-
Oligoamnios: ILA<8. tacin fetal a la hipoxia incluyen disminucin del creci-
Leve: 5-8. miento, disminucin del tamao del hgado y ausencia de
expulsin de meconio sin afectacin hemodinmica. Si la
Severo: <5.
insuficiencia placentaria progresa, el siguiente paso de la
Hidramnios: ILA >20-25. adaptacin fetal es un proceso de redistribucin hemodi-
313
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nmica para que llegue sangre bien oxigenada del ductus con el nico concurso de los valores Doppler anorma-
venoso a rganos diana crticos (disminuyen la resistencia les, recomendaciones sobre el momento en que un fe-
vasodilatndose y favoreciendo el flujo hacia ellos) como el to debe ser extrado. Por tanto, la toma de decisiones
cerebro, el corazn y las glndulas adrenales y disminuye debe realizarse con el conjunto de datos proporciona-
la perfusin en los riones, intestinos y extremidades. En el dos por la clnica y las diferentes pruebas de estudio
corazn fetal esto se traduce en una disminucin de la del bienestar fetal antes citadas, junto con los datos
postcarga del ventrculo izquierdo (vasodilatacin cerebral) aportados por la fluxometra en aquellos casos en que
y aumento de la postcarga del ventrculo derecho (vaso- se disponga de ella.
constriccin en el bazo y resistencia placentaria). Poste-
riormente se desarrolla oligoamnios como signo de hipo- Doppler en la isoinmunizacin Rh
perfusin renal por mecanismo adaptativo fetal a la hipoxia
crnica. Si la noxa persiste, la alta resistencia placentaria Como consecuencia de la isoinmunizacin se produce
se traduce en una funcin respiratoria ineficaz que exige una hemlisis fetal. Si sta es muy marcada y prolongada
elevados cambios hemodinmicos que si son superados se estimula una hiperplasia eritroide marcada de la mdu-
llevan al feto a una insuficiencia cardiaca, disminuirn los la sea y de otros rganos hematopoyticos como el hga-
movimientos fetales y posteriormente aparecern altera- do y el bazo. Cuando el feto se ve afectado severamente
ciones en la frecuencia cardiaca fetal y finalmente la muer- aparece la hidropesa fetal.
te intrauterina. En el estudio Doppler de las gestaciones afectas de
isoinmunizacin Rh vamos a encontrar:
Decisiones clnicas basadas en el estudio IP de arterias uterinas e umbilicales normales.
Doppler (Figura 11)
IP de arterias cerebral media, aorta torcica y renales
Si se confirman valores normales en el Doppler, el con- normales.
trol clnico deber ser establecido individualmente, sobre
Aumento de la velocidad de flujo en la vena umbilical,
todo en funcin de las condiciones maternas y de la bio-
arteria cerebral media, aorta torcica y arterias renales
metra fetal.
directamente proporcional al grado de anemia, debido
Por el contrario, los hallazgos Doppler anormales a la disminucin de la viscosidad que conlleva el des-
en vasos fetales indican la necesidad de un control cl- censo de hemates, y al aumento del gasto cardaco
nico muy estricto. No parece que se pueda establecer que aparece como compensacin.
Doppler umbilical
Normal Redistribucin
314
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Doppler en las gestaciones gemelares cia una reduccin de las tasas de mortalidad perinatal. En
cuanto al control de la gestacin, se puede observar cmo
En las gestaciones gemelares monocoriales pueden el grupo vigilado con Doppler umbilical presentaba tambin
existir comunicaciones vasculares entre ambos fetos. La una reduccin significativa de la tasa de ingresos antepar-
mayora de ellas estn en equilibrio hemodinmico y tienen to (OR: 0.56; IC 95%: 0.43-0.72), de inducciones del par-
escasas consecuencias. to (OR: 0.83; IC 95%: 0.74-0.93) y de finalizacin electiva
Cuando existen cortocircuitos hemodinmicamente de la gestacin (OR: 0.86; IC 95%: 0.77-0.96). Respecto
significativos, podemos estar ante un sndrome de transfu- del parto y del recin nacido no se pudo demostrar ningu-
sin feto-fetal. Existir un feto donante que se vuelve an- na otra diferencia significativa entre ambos grupos salvo
mico y restringe su crecimiento y otro receptor que se vuel- una menor tasa de cesreas indicadas por distrs fetal en
ve policitmico y puede desarrollar una sobrecarga el grupo estudio (OR: 0.42; IC 95%: 0.24-0.71).
circulatoria manifiesta como hidrops. Estos datos parecen suficientes como para justificar el
En las gestaciones con sndrome de transfusin feto- uso del Doppler umbilical en gestaciones de alto riesgo
fetal severo, se aprecia un incremento del IP umbilical tan- (sobre todo aquellas complicadas por un trastorno hiper-
to en el gemelo donante como en el receptor. Tambin se tensivo del embarazo o una sospecha de crecimiento in-
aprecia un descenso del IP de la arteria cerebral media en trauterino retardado).
el feto receptor y un incremento de la velocidad de flujo en
el donante. Doppler umbilical en gestaciones
Por otro lado otro problema que se puede presentar en de bajo riesgo
las gestaciones gemelares son los gemelos discordantes: Aunque con menos frecuencia que en las gestaciones
diferencia significativa de peso entre ambos gemelos. de riesgo elevado, tambin se ha estudiado el papel del
En las gestaciones bicoriales el origen parece estar en Doppler umbilical en el control de los embarazos de bajo
problemas a nivel placentario, de forma que los hallazgos riesgo. En un meta-anlisis en el que se incluyen cuatro en-
del Doppler se asemejan a los explicados en la insuficien- sayos randomizados compuestos por pacientes con em-
cia placentaria. barazos de bajo riesgo o bien con gestaciones no selec-
cionadas, se observa que el Doppler umbilical, en este tipo
de gestantes, no tiene efectos estadsticamente significati-
Validez
vos sobre la mortalidad perinatal (OR: 0.90; IC 95%: 0.50-
A pesar de ser una tcnica con poco tiempo de evolu- 1.60). Y estos resultados se mantienen tanto en la pobla-
cin, es el procedimiento biofsico de control del bienestar cin de bajo riesgo (OR: 0.51; IC 95%: 0.20-1.29) como en
fetal que ms ha sido evaluado en estudios randomizados. la poblacin no seleccionada (OR: 1.28; IC 95%: 0.61-
La insuficiencia placentaria es la patologa ms estudiada. 2.67). Tampoco existen diferencias entre ambos grupos en
El estudio de la arteria umbilical es el que ms datos apor- cuanto a la terminacin del embarazo, prdida del bienes-
ta sobre la funcin de la placenta. En ella se han centrado tar fetal, tasa de cesreas ni en los resultados perinatales
la mayora de los estudios publicados hasta la actualidad, inmediatos.
tanto en gestaciones de riesgo elevado como en gestacio-
En base a estos resultados, no se puede recomendar
nes de bajo riesgo.
el empleo rutinario del Doppler umbilical en las gestaciones
de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar que
Doppler umbilical en gestaciones de riesgo tenga ningn efecto beneficioso sobre la salud materna o
elevado fetal. Sin embargo, los resultados de este meta-anlisis
tambin deben ser analizados con precaucin dado el re-
En la base Cochrane se presenta una revisin de 11
ducido nmero de pacientes incluidas. Para demostrar una
estudios sobre la utilidad del Doppler en la arteria umbilical
reduccin en la mortalidad perinatal similar a la vista en las
sobre los resultados perinatales en gestantes de riesgo.
gestaciones de riesgo elevado, se necesitaran alrededor
En los resultados podemos observar cmo, aunque sin de 15.000 casos en cada grupo, dado que la prevalencia
significacin estadstica, las pacientes controladas con de muerte perinatal o de morbilidad es muy baja en esta
Doppler de la arteria umbilical presentaban una reduccin poblacin. Si el objetivo fuera reducir la mortalidad perina-
del 29% en la mortalidad perinatal (OR: 0.71; IC 95%: tal del 5 al 4 por mil, se necesitaran alrededor de 70.000
0.50-1.01). Esta reduccin se observ en casi todos los casos en cada grupo. Por lo tanto, para evitar una muerte
estudios. Aunque ninguno de ellos presentaba significacin perinatal sera necesario practicar 1.000 estudios Doppler
estadstica en este parmetro, la tendencia era siempre ha- umbilical.
315
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
316
Captulo 36
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA
PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU
DETECCIN. EXPLORACIN EN LOS LTIMOS MESES:
SITUACIN, ACTITUD, PRESENTACIN Y POSICIN
FETALES. NOMENCLATURA OBSTTRICA
Lpez Freire D, Melchor Marcos JC, Serra Zantop B
317
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
318
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
319
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
se en todo embarazo las medidas higinicas y los Tabla 3. Exploracin ecogrfica del primer trimestre de la gestacin.
hbitos culinarios que forman parte de la preven-
Modalidad Exploracin ecogrfica obsttrica bsica.
cin primaria de la enfermedad. Son de aplicacin
muy simple y su beneficio es indudable. Edad (sem.) 11-12 semanas.
Objetivos Identificar el nmero de embriones.
2. Analtica de orina En el caso de gestacin gemelar diagnstico
de cigosidad.
Sedimento y cultivo de orina. (en el primer trimestre Identificar el latido cardaco embrionario.
a todas las gestantes) Estimar la edad de la gestacin.
Detectar y medir la translucencia nucal
Proteinuria, glucosuria y cetonuria, se determinan (marcador de cromosomopata fetal).
mediante tira colorimtrica en cada consulta. En pa- Observacin de la morfologa embrionaria.
cientes con hipertensin arterial crnica conviene soli- Identificar la existencia de patologa del tero
y de los anejos.
citar la determinacin de protenuria de 24 horas al ini-
cio de la gestacin, puesto que en caso de ser Contenido Estudio del saco gestacional y del embrin:
Nmero de embriones y/o sacos
negativa, la aparicin de una proteinuria de 24 horas
gestacionales.
positiva a partir de las 20 semanas de embarazo cons- Presencia o ausencia de embrin.
tituye un criterio diagnstico de preeclampsia (durante Evaluacin de la vitalidad embrionaria:
el embarazo el lmite superior de la normalidad es de Movimiento cardaco.
300 mgrs/24hs). Movimiento embrionario.
Medida de la longitud crneo-caudal y
3. Exploracin ecogrfca estimacin de la edad de la gestacin.
Medida de la translucencia nucal.
Durante un embarazo de curso normal se recomienda Localizacin y caracterstica del
realizar un mnimo de tres exploraciones ecogrficas. La trofoblasto.
Observacin de la morfologa del embrin.
mujer debe recibir informacin sobre la modalidad y obje- Estudio del tero y de los anejos.
tivos de la exploracin ecogrfica que se realiza en cada
momento del embarazo.
Enfermedades monognicas hereditarias: Para el
La primera exploracin ecogrfica: (nivel bsico) se
diagnstico de enfermedades monognicas heredita-
recomienda realizarla preferentemente entre la 11-12 se-
rias debidas a mutaciones conocidas debera estable-
mana de gestacin. Permite establecer el tipo de embara-
cerse la indicacin en base a la anamnesis. En los ca-
zo (nico o mltiple), datar correctamente la gestacin y
sos en que estuviese indicado, el estudio del caso
valorar posibles signos de aneuploida (la translucencia nu-
ndice y la identificacin de la condicin de portadores
cal (TN), el principal marcador ecogrfico de aneupoidas,
de uno o ambos miembros de la pareja mediante tc-
es valorable entre las 10-14 semanas o con un CRL > 45
nicas de gentica molecular antes del inicio de la ges-
mm) (Tabla 3).
tacin, permiten establecer la indicacin de la realiza-
cin de pruebas diagnsticas sobre el feto.
Cribado de defectos congnitos
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto ries- Asesoramiento mdico
go de defectos congnitos fetales y utilizar, si son acepta-
dos por la mujer, los procedimientos de diagnstico pre- Tiene por finalidad cuidar del estado de salud de la ma-
natal ms adecuados para cada condicin. Los defectos dre y de su hijo. Se debe proporcionar informacin sobre:
congnitos susceptibles de cribado prenatal son: 1. La alimentacin.
Anomalas estructurales (se basa en las exploracio- 2. Los riesgos asociados al consumo de alcohol, tabaco,
nes ecogrficas realizadas a las 10-13 semanas y 20- drogas y frmacos.
22 semanas de gestacin).
3. La actividad fsica y laboral.
Cromosomopatas: exige el estudio de clulas fetales.
La estrategia actual de cribado intenta seleccionar a las 4. La higiene y el vestido y calzado.
mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utiliza- 5. Los viajes.
cin de procedimientos diagnsticos invasivos para
6. La sexualidad.
obtener material celular y realizar el estudio cromos-
mico fetal. (las pautas de cribado se estudian en el ca- 7. Los sntomas y signos que deben ser comunicados a
pitulo correspondiente). su mdico.
320
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
321
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
lores anmalos). Si la curva de glucemia es normal, se Tabla 5. Exploracin ecogrfica del tercer trimestre de la gestacin.
repetir la prueba de OSullivan en el tercer trimestre.
Modalidad Exploracin ecogrfica obsttrica bsica.
Cribado de defectos congnitos en segundo trimestre: Edad (sem.) 32-36 semanas.
si no se ha realizado cribado de defectos congnitos Objetivos Identificar la esttica fetal.
durante el primer trimestre, se recomienda la cuantifi- Identificar el latido cardaco fetal.
cacin de -fetoprotena y -hCG entre las semanas Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el
14-17 y la realizacin de una ecografa (datacin de la crecimiento uterino restringido o la
macrosoma fetal.
gestacin y medicin del pliegue nucal), obtenindose
Diagnosticar anomalas de la localizacin de
el clculo de riesgo. la placenta (placenta previa).
Exploraciones ecogrficas: Diagnosticar anomalas del volumen del
lquido amnitico.
Segunda exploracin ecogrfica. Es una ecografa Contenido Evaluacin de la esttica fetal.
de diagnstico prenatal que se recomienda realizar Evaluacin de la vitalidad fetal:
entre las 18-20 semanas de gestacin (aunque al- Movimiento cardaco.
gunos centros prefieren realizarla entre la 20-22 se- Movimiento fetal.
Estimacin del crecimiento fetal con la
manas) (Tabla 4). Tiene como objetivos confirmar la
medida del:
vida fetal, el diagnstico de malformaciones y la va- Dimetro biparietal.
loracin de los anejos ovulares (placenta, cordn y Circunferencia ceflica (CC).
lquido amnitico). Circunferencia abdominal (CA).
Dimetro abdominal medio (DAM).
Tercera exploracin ecogrfica. Se recomienda Cociente CC/CA.
realizarla entre las 32-36 semanas de gestacin Longitud del fmur.
(Tabla 5). Objetivos: estudio del crecimiento y la Localizacin y caractersticas (gradacin)
anatoma del feto, de los anejos ovulares, los mo- de la placenta y cordn umbilical.
vimientos fetales (tronco, extremidades, respirato- Estimacin del volumen del lquido amnitico.
Observacin de la anatoma fetal.
rios) y el diagnstico de la situacin, presentacin
y posicin fetal.
Exploracin clnica de la pelvis: avanzado el tercer tri-
Tabla 4. Exploracin ecogrfica del segundo trimestre de la gestacin. mestre se deber evaluar el pronstico de la va vagi-
nal, mediante la valoracin de la esttica y el tamao fe-
Modalidad Exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal.
tales, las caractersticas de la pelvis (pelvimetra interna)
Edad (sem.) 18-20 semanas.
y la madurez del cuello (test de Bishop).
Objetivos Diagnstico de anomalas estructurales y
marcadores de cromosomopatas. Evaluacin anteparto del estado fetal: dado que la vigi-
Si no se ha realizado la ecografa de nivel lancia fetal anteparto no ha demostrado de forma sig-
bsico del primer trimestre incluye sus nificativa mejorar los resultados perinatales, todas sus
objetivos. indicaciones deben ser consideradas relativas y en ge-
Contenido Evaluacin de la vitalidad embrionaria: neral se emplear en gestaciones en las que el riesgo
Movimiento cardaco. de prdida fetal anteparto est incrementado. Por tan-
Movimiento embrionario.
Biometra fetal:
to, en un embarazo normal, es opcional la utilizacin de
Dimetro biparietal. la monitorizacin fetal no estresante cmo mtodo de
Circunferencia ceflica (CC). evaluacin del estado fetal antes del parto a partir de la
Dimetro abdominal medio (DAM). 40 semana de gestacin.
Circunferencia abdominal (CA).
Cociente CC/CA.
Longitud del fmur.
Evaluacin de la anatoma fetal 1. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO
Localizacin y caractersticas (gradacin) Y SU DETECCIN
de la placenta y cordn umbilical (nmero
de vasos). Se puede clasificar como embarazo de alto riesgo
Estimacin del volumen del lquido amnitico. aqul en el que por incidir durante la gestacin determina-
1
Segn las recomendaciones de la Seccin de Ecografa de la SEGO. dos factores sociales, mdicos, obsttricos o de otra ndole,
En el caso de que los recursos disponibles, tanto tcnicos como humanos, en
puede verse incrementada la morbimortalidad perinatal res-
funcin de la demanda asistencial no permitan realizar la exploracin ecogrfi-
ca de diagnstico prenatal, se realizar una ecografa obsttrica bsica en el pecto a la de la poblacin general. El factor ligado a un pe-
mismo perodo de la gestacin. or resultado perinatal recibe el nombre de factor de riesgo.
322
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
323
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
con una mayor movilidad. Permite establecer la altu- encuentra encajada slo resta determinar la actitud
ra uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fon- de la cabeza. Si mediante una palpacin cuidadosa
do uterino. es posible establecer que la prominencia ceflica se
encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza
Segunda maniobra (Figura 5): despus de determi-
nar el polo fetal presente en el fondo del tero, el debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de
examinador coloca las palmas de las manos a am- presentacin se encuentra profundamente encajada,
bos lados del abdomen y ejerce un presin suave los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indi-
pero firme. De uno de los lados es posible percibir can que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la
una estructura dura y resistente que corresponde a pelvis y los detalles debern determinarse mediante
la espalda; del lado opuesto la palpacin revela nu- la cuarta maniobra.
merosas partes pequeas, irregulares y mviles co- Cuarta maniobra (Figura 7): En esta maniobra el
rrespondientes a las extremidades fetales. En las examinador se ubica de cara a los pies de la madre
mujeres con una pared abdominal delgada las extre- y con los extremos de los dedos ndice, medio y anu-
midades fetales a menudo pueden diferenciarse con lar de cada mano ejerce una presin profunda en di-
precisin. En presencia de obesidad o de una canti- reccin del eje del estrecho superior de la pelvis. En
dad considerable de lquido amnitico, la espalda se el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria
percibe con ms facilidad si se ejerce una presin fir- de una de las manos se interrumpir antes que la de
me con una mano y contrapalpacin con la mano la otra por una parte redondeada (la prominencia ce-
opuesta. La determinacin de la direccin anterior, flica), mientras que la otra mano podr descender
transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. En
con mayor precisin la orientacin fetal. el caso de una presentacin de vrtice, la prominen-
Tercera maniobra (Figura 6): Mediante el pulgar y cia ceflica se encuentra del mismo lado que las par-
los dedos de una mano, el examinador pinza la par- tes pequeas; en la presentacin de cara la cabeza
te inferior del abdomen de la madre inmediatamente se encuentra del mismo lado que la espalda. La fa-
por arriba de la snfisis del pubis. Si la parte de pre- cilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado
sentacin no se encuentra encajada es posible per- de descenso fetal. En muchos casos, cuando la ca-
cibir una parte libremente mvil, por lo general la ca- beza descendi en el interior de la pelvis la tercera
beza fetal. La diferenciacin entre la cabeza y las maniobra permite diferenciar con claridad el hombro
nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la anterior. En la presentacin de nalgas la informacin
primera maniobra. Si la parte de presentacin no se resultante de esta maniobra es menos certera.
324
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
326
Captulo 37
ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA.
ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS.
PELVIMETRA. ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PELVIS.
DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVIS
Bernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E
327
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
328
ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA...
Pelvis ginecoide
PLANOS PELVICOS
Se caracteriza por la posicin del dimetro transverso
Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar
en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la pre- al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redon-
sentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un deada. Las paredes laterales son verticales y las espinas
sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos pa- citicas no sobresalen demasiado. El arco pbico es an-
ralelos (Figura 4): cho. Es sin duda el tipo de pelvis ms frecuente en el sexo
Primero: coincide con el estrecho superior. femenino, constituyendo en casi todas las series registra-
das un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la
Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del p- ms fisiolgica para el parto coincidiendo en el encaja-
bis y a la altura de la S-2/S-3. miento la sutura sagital con el dimetro transverso del es-
Tercero: a la altura de las espinas citicas. trecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpito an-
Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix. terior.
329
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido an- Adems se puede explorar el arco pbico con los pul-
teroposterior. Las paredes laterales presentan convergen- gares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo
cia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sa- el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las
cro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y
androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las
profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas
pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.
suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se
encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la
mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis es-
en algunas series hasta el 50%. pinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores
y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este
Pelvis platipeloide rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; dere-
cho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo
Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aun- superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si
que centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis
que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro oblicua.
es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la
ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un Pelvimetra interna o vaginal
3% de las mujeres.
Creemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama
as porque los datos son aportados por la exploracin va-
PELVIMETRA ginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la pro-
porcionalidad entre la pelvis materna y la presentacin fe-
Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas em- tal se pueden obtener los siguientes datos:
pleadas para medir la pelvis.
Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se
localiza el promontorio con la punta de los dedos 2 y 3
Pelvimetra externa y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra
Actualmente no se le concede valor clnico aunque no mano el borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo
deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de posteriormente esta distancia con un comps obtene-
ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importan- mos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm
tes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de (2,5 cm en snfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si
Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros: ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico.
330
ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA...
331
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
el promontorio experimente una sobrecarga mayor, lo cual La mejora en la alimentacin y en la forma de vida ha he-
produce un desplazamiento en las articulaciones ileosa- cho desaparecer las grandes desproporciones plvicas y
cras. La porcin superior del sacro es impulsada hacia de- en la actualidad observamos slo pequeas desviaciones
lante y se aproxima a la snfisis, mientras que la porcin in- morfolgicas.
ferior es dificultada en su desplazamiento hacia atrs, por
los recios ligamentos sacroisquiticos. Este hecho hace
que se pronuncie ms la concavidad sacra. La profundidad LECTURAS RECOMENDADAS
mxima corresponde a la S-3. Esta transformacin se Borrel U, Fernstrom I. Diagnstico radiolgico en tocologa; Gine-
completa a los 8-9 aos de edad. cologa y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona;
1970.
Durante la pubertad tambin ocurren transformaciones
Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bas-
que hacen que el estrecho superior tenga una forma oval
sin normal; Encycl med chir, Paris, Obsttrique, 9, 5007 A-
transversal en vez de longitudinal. El acetbulo, no hace ya 10. 1975.
prominencia en la pelvis, y el ngulo del pubis se amplia al Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed.
distanciarse las cabezas femorales. Este proceso se ha interamericana; Mxico, 1977.
podido demostrar radiogrficamente que se produce en un Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalo-
ao y medio y que la madurez sexual anticipada acelera el pelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6.
proceso. Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barce-
lona, 1987.
De todo lo anterior se deduce que en la morfologa de-
Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona,
finitiva de la pelvis influyen muchos factores: genticos, 1996.
mecnicos, hormonales, metablicos, alimentarios... Del Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic
buen desarrollo entre unos y otros hace que se desarrolle pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Ra-
una pelvis normal o no, tan importante a la hora del parto. diol, 1995 May; 68(809):528-30.
332
Captulo 38
EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN
Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL.
TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN.
GRUPOS DE POSTPARTO
Iniesta S, Coghen I, Bajo J
A mediados del siglo XIX, J. Simpson intent aplicar la Fue tambin en Francia donde se ampli el concepto
anestesia clorofrmica al parto. A su vez en Pars, la es- de Educacin Maternal ms all de embarazo y parto,
cuela de Charcot se presenta como una de las promotoras aconsejando e informando a las mujeres sobre el puerpe-
de las investigaciones sobre hipnosis clnica. rio y sus patologas, cuidados del recin nacido, e incluso
sobre planificacin familiar. Y donde se introdujo el entre-
Pero es a principios del siglo XX con los estudios de Ja-
namiento respiratorio como una forma fisiolgica de alivio
cobson y de Dick Reads cuando realmente se sientan las
al dolor del parto, mejorando la oxigenacin de la madre y
bases de la Educacin Maternal. Jacobson, en su obra
el feto y evitando el impacto doloroso del diafragma contra
Relajacin Progresiva explica cmo a travs de la relaja-
el fondo uterino.
cin muscular se obtiene tambin una relajacin del tono
vegetativo, todo lo cual facilitara la dilatacin y el trabajo de Posteriormente estas ideas fueron introducidas en Es-
parto. Dick-Reads, entretanto, trabaj sobre el concepto paa, as como en el resto de Europa, siendo en nuestro
de parto natural en su obra Natural Childbirth: observ pas uno de los principales promotores el doctor Aguirre de
cmo las mujeres sin miedos ni emociones negativas da- Crcer, que en 1960 introduce su mtodo al que denomi-
ban a luz mucho mejor. Lleg a la conclusin de que el do- n Sofropedagoga Obsttrica o Educacin Maternal. Su
lor era engendrado por el miedo, que desencadena meca- objetivo fundamental no es lograr la analgesia del parto si-
nismos de defensa en forma de tensin muscular, no conseguir un nuevo patrn sociocultural. Lo define co-
333
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
334
EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN. GRUPOS DE POSTPARTO
Exponer los motivos que justifican un parto operatorio. Una Educacin Maternal correcta entiende el papel tan
importante que desarrolla el futuro padre en la composi-
Que identifiquen actuaciones y recursos que le permi-
cin del grupo familiar que se formar.
tan participar activamente durante el trabajo de parto y
parto.
Cuidados durante el puerperio. Modificaciones fsicas y TRABAJO CORPORAL
psquicas de la mujer en este perodo.
La actividad fsica en la embarazada tiene como objeti-
Reestructuracin familiar y vuelta a casa. Facilitar la asi- vo especifico el acondicionamiento del organismo en sus
milacin del rol de paternidad. aspectos fsico y emocional para contribuir a que el emba-
Sexualidad y Planificacin familiar. razo se vivencie de forma positiva y facilitar un parto y
puerperio normales. El tipo y grado de actividad estn limi-
Inscripcin en el Registro Civil, seguridad social, etc.
tados por la edad gestacional y la condicin fsica previa.
del recin nacido.
Los ejercicios han de ser suaves y seguros, sin realizar un
Informacin sobre los recursos y prestaciones en el esfuerzo mucho mayor que la mayora de las actividades
Sector Sanitario: visita puerperal, grupos de postparto, cotidianas. Se han de practicar poco pero con frecuencia,
de apoyo a la lactancia, etc. respetando los mensajes corporales de cansancio o dolor
y las contraindicaciones mdicas, si existieran. Dentro de
Potenciacin de la lactancia materna, respetando en to-
las actividades que las embarazadas pueden realizar en-
do momento otras opciones por parte de la gestante.
contramos la marcha y carrera suave o deportes no com-
Legislacin y reglamentacin laboral sobre permisos en petitivos como la natacin.
el embarazo, parto y puerperio.
Los ejercicios gimnsticos que se realizan en la Educa-
Cuidados necesarios del recin nacido: higiene, cuidados cin Maternal son movimientos y posturas que se realizan
del cordn, necesidades afectivas y de comunicacin, para trabajar grupos musculares concretos (cuello, hom-
patologas ms frecuentes, visitas peditricas, calendario bros, columna vertebral, abdominales, suelo plvico...). Pe-
vacunal, prevencin y tratamiento de accidentes. ro tambin se trabaja la higiene postural en el embarazo y
fuera de l. Los objetivos que se pretenden cubrir con el
Papel del padre desarrollo de estas actividades fsicas son:
La Educacin Maternal no slo afecta e incumbe a la Conocimiento de uno mismo y descubrimiento del pro-
futura madre sino tambin a su pareja, que debe estar pio cuerpo. Autogobierno del mismo. Se ha de estar
capacitada en todo momento para brindar apoyo y com- presente en el querer y en el hacer del movimiento.
prensin. Para que el marido sea til debe existir una ne- Aceptacin de los propios lmites de la gestante en ca-
cesidad de compartir el aprendizaje del curso. Los objeti- da propuesta de trabajo corporal.
vos de integracin de la pareja seran:
Aprendizaje para la aceptacin del trabajo del parto de
Identificar entre ambos la sintomatologa que sea com- las nuevas condiciones fsicas.
patible con el parto.
Fortalecer grupos musculares inactivos y mejorar la flexi-
Decidir conjuntamente el momento en que deben ir a la bilidad y elasticidad general y de articulaciones y tejidos,
maternidad. especialmente aquellos que participan de una manera
Saber encontrar elementos de distraccin en el caso ms directa en el parto. Ejercicios de pujo libre/dirigido.
de que el parto discurra lentamente. Reconocimiento del eje vertical (cabeza y columna
Crear un ambiente agradable alrededor de ella evitan- vertebral) como generador de cualquier movimiento
do visitas innecesarias. consciente e inconsciente. Aceptacin de la lordosis
fisiolgica del embarazo. Las propuestas de trabajo
Acompaarla en el momento de las contracciones pa-
irn encaminadas a la prevencin y mejora sin forzar
ra ayudarla a seguir un ritmo de respiracin adecuado.
su correccin.
Informar a los profesionales del ritmo e intensidad de
Reconocimiento de la interrelacin de la cintura pelvia-
las contracciones.
na y escapular.
Saber animar a su pareja en momentos difciles.
Reforzar la musculatura abdominal y dorsal para mejo-
Inculcarle la importancia de su presencia en el expulsi- rar la postura, y aliviar sntomas molestos del embara-
vo colaborando con su apoyo en todo lo posible. zo, como la sobrecarga a nivel lumbar.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN. GRUPOS DE POSTPARTO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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Captulo 39
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO.
SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
Couso Gonzlez A, Zapico Goi A, Melchor Marcos JC
CONCEPTO tero en reposo hasta cerca del trmino del embarazo. Es-
ta teora estaba sustentada porque en la mayora de los
Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL mamferos, el parto es precedido por una declinacin de la
Es el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo por progesterona. En muchas de estas especies se observa un
el cul se produce la salida desde el tero al exterior, a tra- descenso, a veces brusco, del nivel plasmtico materno de
vs del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido progesterona despus de pasado aproximadamente el
de sus anejos ovulares. 95% del embarazo. Sin embargo, en el caso de los prima-
tes, incluido el ser humano, la iniciacin del parto no est
precedida de una disminucin del nivel de progesterona.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO En las mujeres embarazas, el nivel plasmtico de proges-
terona aumenta durante el embarazo y slo disminuye des-
Son innumerables las teoras propuestas para intentar
pus de la expulsin de la placenta (tejido responsable de
explicar las causas que inician el parto. No parece proba-
su sntesis).Tras muchas investigaciones no se han hallado
ble que ste se deba a un slo factor, sino ms bien, a la
evidencias sustanciales de alteracin del metabolismo de
accin conjunta y coordinada de varios sistemas.
la progesterona, secuestro de la misma o alteraciones de
Se han realizado multitud de estudios experimentales las protenas fijadoras o de la cantidad de sus receptores.
en animales, pues parece razonable asumir que los proce-
A pesar de la ausencia de la cada de progesterona an-
sos biomoleculares fundamentales del parto son similares
tes del parto, la inactividad uterina impuesta durante el
en todas las especies de mamferos. Sin embargo, los re-
95% inicial del embarazo es suspendida antes de que co-
sultados obtenidos no siempre pueden extrapolarse a la
especie humana. mience el trabajo de parto. No obstante, no se ha identifi-
cado el mecanismo por el cul ocurre la supresin del
Se piensa que en el inicio del parto estn implicados mantenimiento del embarazo en la gestacin humana.
factores procedentes de diversas estructuras: placenta, fe-
to, tero..., sin que por el momento se conozcan con exac- Debe considerarse la posibilidad de que la incapacidad
titud ni su mecanismo de accin, ni la manera en que se de respuesta contrctil impuesta al tero durante la mayor
coordinan entre s. Parece que algunos factores actuaran parte del embarazo est asegurada por mltiples procesos
preparando las condiciones necesarias para el inicio del que actan de forma independiente y cooperativa para es-
parto (uterotropinas), mientras que otros desencadenaran tablecer la inactividad uterina. Es probable que la proges-
directamente la contraccin miometrial (uterotoninas). terona sea slo uno de los diversos factores que contribu-
yen al sistema.
Se han propuesto dos teoras generales:
Dado que la supresin del mantenimiento del embara-
zo cerca de su terminacin es crucial para la preparacin
1. La supresin del mantenimiento
del tero para el trabajo de parto, la comprensin de este
del embarazo
fenmeno es determinante para la solucin del rompeca-
Antiguamente se aceptaba que el xito del embarazo bezas del parto humano, lo que tambin sera fundamental
en todas las especies de mamferos dependa de la accin para concebir una estrategia que impida el inicio del traba-
de la progesterona, hormona responsable de mantener el jo de parto pretrmino.
339
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
No debemos olvidar que antes de empezar el verdade- Las modificaciones fundamentales del miometrio son:
ro trabajo de parto, se producen toda una serie de cam- a) Notable aumento de receptores de oxitocina potencia-
bios en el organismo materno encaminados a facilitar el do por los estrgenos.
propio parto. De esta forma, los ligamentos plvicos y teji-
b) Incremento de uniones gap entre las clulas muscula-
dos blandos de la vagina se alargan y reblandecen, en el
res. Se piensa que la presencia de una cantidad pti-
cervix se observa acortamiento y dilatacin (maduracin) y
ma de uniones gap es responsable de la sincronizacin
unas semanas antes de iniciarse el verdadero trabajo de
elctrica del miometrio y que esto permite la aparicin
parto aparecen las contracciones de Braxton-Hicks.
de contracciones coordinadas y ms fuerza resultante
durante el trabajo de parto. Se ha visto que la protena
fundamental de la unin gap es la conexina 43, siendo
FACTORES poco conocida su regulacin y biosntesis. Parece que
IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO la progesterona actuara inhibiendo la sntesis proteica
de uniones gap, mientras que los estrgenos la poten-
Clasificacin (Tabla 1) ciaran.
Tabla 1. Factores implicados en el inicio del parto. c) Iritabilidad uterina.
340
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
en la especie humana, todava no se ha definido. El au- de la maduracin cervical son relativamente poco conoci-
mento de calcio y las contracciones del miometrio po- das. La aplicacin cervical directa de prostaglandina E2 y
dran promover, a su vez, la formacin de nuevas sus- PGF2 induce las alteraciones subyacentes al ablandamien-
tancias uterotnicas que haran entrar al tero en la to cervical, es decir, la modificacin del colgeno y los
fase franca de trabajo de parto: cambios en la concentracin relativa en los glicosaminogli-
Endotelina 1. canos. Las prostaglandinas intravaginales se utilizan en la
Factor activador plaquetario (PAF). prctica clnica para provocar el ablandamiento cervical y
facilitar la induccin del trabajo de parto.
Prostaglandinas, etc.,
En algunas especies estos procesos se observan en
f) Transicin de un estado contrctil caracterizado por
respuesta a la disminucin de los niveles de progesterona,
ocasionales contracciones indoloras a uno durante el
pero es posible que otros compuestos tambin participen
cul aparecen contracciones ms frecuentes y dolo-
activamente. Por ejemplo, la relaxina induce el ablanda-
rosas.
miento del cuello uterino y al mismo tiempo mantiene al
g) Formacin del segmento inferior. tero en estado de reposo.
Adems de factores bioqumicos, pueden actuar facto-
res mecnicos, si bien se les ha concedido menor impor- 2. Factores uterotrficos
tancia. La distensin de la fibra muscular aumenta su exci-
2.1. Estrgenos/progesterona
tabilidad (gestacin mltiple, hidramnios,...), aunque
disminuye su potencia contrctil. Es decir, hay ms con- Clsicamente, la progesterona se ha conocido como la
tracciones, aunque son menos eficaces. La distensin ute- hormona que mantena el embarazo, al inhibir las contraccio-
rina parece ser un estmulo para la formacin de mltiples nes uterinas, mientras que los estrgenos tenan el efecto
agentes uterotnicos; as, se postula que en el tero domi- contrario. Esto origin la teora de que el parto se desenca-
nado por estrgenos, la disponibilidad de PGF2 est de- denara por un incremento en la relacin estrgenos/proges-
terminada por el grado de estiramiento de la clula mio- terona: los niveles de progesterona disminuiran antes del
metrial. Los niveles de PGF2 aumentan de forma parto, coincidiendo con un aumento paulatino de estrgenos
proporcional al grado de estiramiento. durante el embarazo. Aunque esta teora se confirm en nu-
La mayora de los estudios sugieren que el control ner- merosos estudios animales, no se puede aplicar de forma sa-
vioso de la contraccin es poco importante. Sin embargo, tisfactoria en el ser humano, pues no se han podido demos-
algunos autores defienden que el sistema nervioso aut- trar cambios, absolutos o relativos, en las concentraciones
nomo provoca cambios sobre el miometrio que mantienen plasmticas de dichas sustancias.
el embarazo. El tero inicia la respuesta contrctil a travs La administracin de progesterona a gestantes no retar-
de los -receptores, que aumentan por la accin estrog- da el inicio del trabajo de parto ni interrumpe o previene el
nica; mientras que el efecto relajante est mediado por los trabajo de parto prematuro. Sin embargo, estas observacio-
-receptores bajo la accin de la progesterona. Aunque el nes no permiten descartar la posibilidad de una disminucin
efecto de las sustancias -mimticas es conocido, el papel de los efectos de la progesterona a travs de su inactivacin
de las catecolaminas endgenas est an por aclarar. por un antiprogestgeno endgeno, que actuara de forma
especfica y que actualmente no se conoce, o bien por la
1.2. Factores cervicales
aparicin al final del embarazo de unos receptores especia-
Coincidiendo con el inicio del parto, el cuello debe les en las membranas ovulares que ligaran la progesterona
acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El crvix es- impidiendo su actuacin. Estas teoras requieren todava
t compuesto por msculo liso, colgeno, y matriz extra- mayor investigacin. Estrgenos y progesterona actuaran
celular, formada, a su vez, por glucosaminoglicanos, der- de forma simultnea, creando las condiciones necesarias
matn sulfato y cido hialurnico. para el inicio del parto, pero sin desencadenarlo.
La maduracin cervical implica principalmente cambios Los estrgenos no actan de forma directa para cau-
en el colgeno, con rotura y nueva disposicin de las fi- sar las contracciones, sino que promueven una serie de
bras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de cambios miometriales que incrementan la capacidad de
cido hialurnico y disminucin de dermatn sulfato. Pre- generar contracciones enrgicas y coordinadas. Estos
cisamente en esta matriz extracelular es donde tienen lugar cambios miometriales son:
las modificaciones ms importantes antes del parto. Aun-
1. Hipertrofia de las clulas miometriales.
que parece que en este proceso intervienen los estrgenos
y las prostaglandinas, la secuencia precisa y la regulacin 2. Incrementan la sntesis de protenas contrctiles.
341
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponi- como consecuencia del trabajo de parto, las ms impor-
bilidad de calcio libre intracelular. tantes, y objeto de numerosos estudios, han sido las pros-
taglandinas, endotelina 1 y PAF.
4. Aumentan la velocidad de propagacin de la actividad
elctrica, a travs de la formacin de uniones gap.
4. Factores uterotnicos
5. Aumentan el nmero de receptores miometriales para
la oxitocina. 4.1. Oxitocina
Por otra parte, la progesterona dificulta la contraccin Entre las distintas sustancias propuestas como res-
uterina al disminuir la concentracin de calcio disponible en ponsables del inicio del parto el ejemplo ms clsico es la
el interior celular. Tambin inhibe la sntesis de protenas de oxitocina, secretada por la hipfisis posterior. Su adminis-
unin gap y de receptores para la oxitocina. Igualmente se tracin exgena induce el trabajo de parto en gestaciones
le ha atribuido una funcin estimuladora de enzimas que a trmino por lo que se pens que el inicio del parto se de-
degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotnicas bera a un aumento de sus concentraciones en sangre
como la encefalinasa del miometrio y la diaminooxidasa de materna.
la decidua entre otras.
Sin embargo, los ltimos estudios demuestran que la
induccin del trabajo de parto con oxitocina fracasa si no
3. Factores ovulares existen condiciones cervicales favorables previas y si el
Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la deci- miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se
dua integran una unidad de tejido capaz de elaborar nu- ha producido el aumento de receptores especficos que
merosas molculas que se han implicado en el trabajo de tiene lugar al final del embarazo debido a la accin estro-
parto. Debido a sto, estas estructuras se han denomina- gnica. Adems, se ha comprobado que no existe un au-
do sistema paracrino de comunicacin materno fetal. Se mento significativo de los niveles de oxitocina antes del
han elaborado gran cantidad de teoras, segn las cuales, parto, sino que stos aumentan de forma paulatina e inter-
el fenmeno de regulacin selectiva del parto se encontra- mitente a lo largo del mismo. Clsicamente, se citaba a es-
ra en estos tejidos. Se considera que su contribucin es- te nivel el reflejo de Ferguson, pero actualmente se pone en
tara mediada por las modificaciones anatmicas que su- duda su existencia. ste consiste en que el estmulo del
fren estos tejidos durante el trabajo de parto. crvix uterino y/o porcin superior de la vagina, o la presin
de la cabeza fetal, desencadenan un arco reflejo que esti-
El polo inferior de la bolsa se forma mediante un pro-
mula la liberacin hipofisaria de oxitocina.
ceso traumtico, en el que parte de la decidua parietal se
separa del segmento uterino inferior. De esta forma, la de- La accin uterotnica de la oxitocina parece realizarse
cidua quedara expuesta, junto con el amnios y el corion, a a travs de una liberacin de los depsitos de calcio y un
los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de incremento de la sntesis de prostaglandinas. Dicha accin
las secreciones vaginales. Este hecho provoca una res- parece importante en el perodo expulsivo y en el postpar-
puesta inflamatoria, con liberacin de numerosos media- to, pero no como factor iniciador del parto.
dores al lquido amnitico (LA), que podran actuar como
uterotnicos. Entre ellos se encuentran: prostaglandinas, 4.2. Prostaglandinas
endotelina 1, PAF, interleucinas... Sin embargo, y aten- En los ltimos aos, las prostaglandinas han adquirido
diendo a los ltimos estudios, esta teora es difcil de man- un gran protagonismo en el proceso del parto. El hecho de
tener, ya que se ha visto que las membranas fetales son que la administracin de prostaglandinas a mujeres emba-
tambin asiento de numerosos enzimas que degradan es- razadas cause el aborto o parto en cualquier etapa de la
tas sustancias uterotnicas, haciendo bastante improbable gestacin ha dado lugar al desarrollo de numerosos estu-
que lleguen hasta el miometrio y que acten sobre l. Pa- dios tanto en animales, como en humanos, para intentar
rece ms bien, que tanto amnios como corion liso, actua- probar su accin como posible factor iniciador del parto. Se
ran como una barrera protectora para la decidua y el mio- han demostrado niveles elevados de prostaglandinas (PGE2
metrio frente a la accin vasoconstrictora y uterotnica de
y PGF2) en lquido amnitico, sangre y orina maternas al fi-
las sustancias producidas en el polo inferior de la bolsa.
nal del embarazo. Existen importantes pruebas segn las
El acmulo de todos estos mediadores de la inflama- cules el aumento de la tasa de produccin de prostaglan-
cin en el LA es, al parecer, una consecuencia del parto en dinas, en uno o ms tejidos maternos o fetales extraem-
s. Por el momento no se puede interpretar como una brionarios, est ntimamente relacionado con el proceso del
prueba de su implicacin en los procesos que desencade- parto en el hombre y en todas las especies de mamferos
nan el parto. De todas las molculas que se liberan al LA estudiadas. Las prostaglandinas tienen efecto tanto a nivel
342
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
miometrial como cervical. As, la PGE2 y la PGF2 originan se produce una vez que el parto ha comenzado, y no an-
una rpida aparicin de uniones gap y facilitan el aumento tes; y puede atribuirse, en gran parte, a los procesos infla-
de calcio intracelular, adems de inducir los cambios bio- matorios que tienen lugar en los tejidos del polo inferior de
qumicos que conlleva la maduracin cervical. Por otra par- la bolsa, como consecuencia de los cambios ocurridos du-
te las prostaciclinas facilitan el reposo uterino. rante el trabajo de parto. Se han encontrado receptores de
oxitocina en la decidua y el amnios, cuya funcin parece
Segn estos datos se postula una atractiva teora en la
ser la estimulacin, a este nivel, de la sntesis de prosta-
que las prostaglandinas podran ser la clave del complejo
glandinas. Adems, actualmente, en contra de la teora de
mecanismo del inicio del parto. Las prostaglandinas se sin-
que las prostaglandinas de las membranas fetales y lquido
tetizan a partir del cido araquidnico. Este se encuentra
amnitico actan como desencadenante del parto, se en-
almacenado en la clula en forma de glicerofosfolpidos y
cuentra la idea de que su disponibilidad como uterotnico
se moviliza gracias a la accin del enzima fosfolipasa A2. El
por parte del miometrio es escasa, pues se inactivan rpi-
lugar de sntesis de las prostaglandinas no est tan claro,
damente por la prostaglandn-deshidrogenasa del corion li-
parece que el amnios y el corion produciran slo PGE2,
so y la decidua.
mientras que la decidua podra sintetizar ambos (PGE2 y
GF2). Se ha postulado que la rotura de los lisosomas de- 4.3. Endotelina-1
ciduales liberara la fosfolipasa A2; segn esto, los factores
capaces de provocar dicha rotura como la infeccin am- La endotelina 1 es un potente estimulador de la con-
nitica, la hemorragia, la sobredistensin uterina, o la rotu- traccin del msculo liso miometrial. Se ha visto que se
ra de membranas, aumentaran la formacin de prosta- sintetiza en clulas del endotelio vascular, monocitos, ma-
glandinas, y por tanto, desencadenaran el parto. Por otra crfagos, endometrio, decidua, amnios y corion liso. Exis-
parte, la progesterona actuara estabilizando los lisosomas ten numerosos estudios que sealan un incremento de los
durante el embarazo y, junto con los estrgenos, influira en niveles de endotelina-1 en lquido amnitico durante el par-
los enzimas que regulan la biosntesis de prostaglandinas. to. Sin embargo, al igual que las prostaglandinas, la endo-
telina-1 es difcilmente transportable al miometrio, ya que
En la regulacin de los niveles de prostaglandinas tam- se degrada a nivel del amnios y corion por el enzima ence-
bin se implica al feto. Se piensa que ste puede comuni- falinasa.
carse muy bien con su madre a travs de la superficie de
las membranas fetales, formando, el ya nombrado, sistema 4.4. Factor activador plaquetario (PAF)
paracrino de comunicacin materno-fetal. Este sistema ac-
tuara como una unidad metablicamente activa, capaz de El PAF es otro potente uterotnico que posee recepto-
transmitir y responder a seales que desencadenaran el ini- res a nivel del miometrio, aumenta la concentracin de cal-
cio del parto. Se piensa que la orina fetal podra tener una cio en las clulas miometriales y promueve las contraccio-
sustancia proteica sintetizada a nivel renal que durante el nes uterinas. Durante el trabajo de parto se observa un
embarazo provocara una sntesis mantenida, y no elevada, aumento del nivel de PAF en el lquido amnitico. Se pro-
de prostaglandinas, con el nico fin de mantener la home- duce tambin por la degradacin de lpidos de membrana,
ostasis del volumen de lquido amnitico. Al trmino, y por a travs de la fosfolipasa A2, formndose junto con el ci-
la accin conjunta de un agente ionforo del calcio, tambin do araquidnico.
de origen fetal, dicha sustancia proteica sera capaz de Se han propuesto tres posibles orgenes: decidua, ori-
producir un aumento notable en la formacin de prosta- na fetal, y secreciones pulmonares fetales. Es probable,
glandinas, que sera el hecho fundamental para desenca- que al igual que las prostaglandinas, citoquinas y la endo-
denar el parto. As, de ser cierto, el feto humano podra des- telina-1, el PAF sea producido por los leucocitos como
encadenar el parto en el tiempo que le fuera ms adecuado. consecuencia del obligado proceso inflamatorio que tiene
A pesar de lo atractivo de esta hiptesis, las evidencias lugar en el momento en el que la dilatacin cervical expo-
actuales no van a favor de este posible papel central de las ne los tejidos traumatizados de la bolsa anterior al liquido
prostaglandinas del lquido amnitico como factor desen- vaginal.
cadenante del parto, aunque no se duda de la importancia Al igual que ocurre con las prostaglandinas y la endo-
de su funcin. telina-1, es poco probable que alcance el miometrio al in-
Desafortunadamente, tampoco se ha conseguido ais- activarse en la decidua por la PAF-acetil-hidroxilasa.
lar an una sustancia de origen fetal que acte desenca-
4.5. Otros factores
denando el parto, aunque el papel central del feto en el ini-
cio del mismo sigue vigente. Sin embargo, los ltimos Otros mediadores de la inflamacin liberados al lquido
estudios apuntan a que la produccin de prostaglandinas amnitico por el polo inferior de la bolsa durante el trabajo
343
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Factores fetales
Existe una cierta tendencia a creer que el feto, despus
de una maduracin suficiente de sus rganos fetales, brin-
da la seal para que se inicie el parto. Por desgracia, en el
feto humano, esta seal no se ha descubierto todava.
344
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
Por otra parte, el feto sigue siendo centro de numero- 3. Contracciones preliminares
sos estudios, pero aunque se sospeche que su contribu-
Durante un perodo de tiempo variable antes del tra-
cin es crucial para el inicio del parto, an no se ha identi-
bajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar
ficado.
contracciones llamadas clsicamente de Braxton-Hicks.
Por lo tanto, la mayor incgnita, an por descubrir en la Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares
investigacin sobre las causas que desencadenan el par- en su presentacin y de corta duracin, se producen a
to, es qu seal o seales determinan el momento del ini- intervalos variables y prolongados. Las molestias, si exis-
cio de todas las modificaciones que conducen a l. En al- ten, estn confinadas al hipogastrio y a las ingles. Su di-
gunos animales, la clave es la relacin entre estrgenos y ferencia fundamental con las contracciones de parto efi-
progesterona, por eso, los investigadores se han pregun- caces se basa en que no producen una dilatacin
tado si en la mujer es posible una forma de inhibicin o se- cervical, por lo que, a veces, se las denomina falsas con-
cuestro de la progesterona; otros tratan de implicar a la tracciones de parto. El trabajo falso de parto se observa
oxitocina, mientras que ms recientemente se concede con mayor frecuencia en las multparas, al final del em-
mayor importancia a las prostaglandinas y se ha revalori- barazo.
zado de nuevo la posible funcin del feto y su interaccin Frecuentemente se detiene espontneamente, pero en
con la madre a travs de las membranas fetales. Sin em- otras ocasiones, puede dar lugar, con rapidez, a contrac-
bargo, falta an por descubrir una pieza muy importante ciones efectivas de parto verdadero.
para solucionar el rompecabezas del parto humano.
4. Maduracin del crvix
345
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SIGNOS CLNICOS DE PARTO Cabero L. Inicio del parto. En Tratado de Ginecologa, Obstetricia
y Medicina de la Reproduccin. Ed. Panamericana.1 ed. Ma-
Resulta complicado definir exactamente el momento drid, 2003, pp. 388-395.
del inicio del parto debido a las grandes variaciones indivi- Casey ML, Smith JW. Progesterone-regulated cyclic modulation
duales que pueden presentarse. En general, se acepta que of membrane metalloendopeptidase (enkephalinase) in hu-
man endometrium. J Biol Chem, 1991; 266:23041.
el parto se inicia cuando existe una actividad uterina rtmi-
Cunningham FG, McDonald PC, Grant NF, Levenok J, Silstrap
ca, progresiva y dolorosa, de mediana intensidad (aproxi-
LC. Parto: proceso biomolecular y fisiolgico. En Obstetricia
madamente 20-30 mmHg), con una frecuencia mnima de de Williams. Ed. Masson S.A., 4 ed. espaola. Barcelona,
2 contracciones cada 10 minutos, y un crvix borrado al 1996, pp. 291-351.
menos un 50% y con 2 cm de dilatacin. La presentacin Gamissans O. Duracin de la gestacin. Definicin del parto. Fi-
se encuentra generalmente apoyada sobre el cuello y ex- siologa de la contraccin uterina. Causas del parto. En Obs-
perimenta un descenso progresivo. tetricia. Gonzlez-Merlo JM, del Sol JR (eds). Ed. Masson
S.A. 4 ed. Barcelona, 1994-1995, pp. 207-225.
La definicin del inicio del parto se ha tomado ms por Lpez Bernal A. Causas del inicio del parto prematuro. En: Parto
un acuerdo conveniente para la orientacin del obstetra, prematuro. Cabero L (ed.). Editorial Mdica Panamericana.
que por rigurosidad cientfica; pues muchos son los partos Madrid, 2004, pp. 33-45.
que no se inician de este modo. En pacientes multparas o Mallafr J, Carrera JM. Causas de la iniciacin del parto. En Tra-
con cuellos uterinos insuficientes, puede existir una dilata- tado de Obstetricia Dexeus. Salvat Ed. S.A. Dexeus JM, Ca-
cin cervical de 3-4 cm durante las ltimas semanas del rrera JM (eds.). 1 ed. Barcelona, 1982, pp. 371-378.
embarazo. Pacientes nulparas pueden presentar una di- Mathien CL, Burnett SM. Gestational changes in calbindin-D9K in
nmica regular y dolorosa y un cuello conglutinado y duro, rat uterus, yolk sac and placenta: implications for maternal-fe-
tal calcium transport and uterine muscle function. Proc Natl
parcialmente borrado.
Acad Sci USA, 1989; 86:3433.
Pero, en general, la definicin de parto expuesta es v- Sokol RJ, Brindley BA. Diagnstico y tratamiento del trabajo de
lida en la mayora de los casos. parto normal. En Tratado de Obstetricia y Ginecologa de
Danforth. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN
(eds). Ed Interamericana-McGraw Hill. 6 ed. espaola. Mxi-
co, 1994, pp. 165-193.
LECTURAS RECOMENDADAS Zlatnick FJ. Trabajo de parto y partos normales y su atencin. En
Abbas SK, Pickard DW. Measurement of PTH-r protein in extracts Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth. Scott JR,
of fetal parathyroid gland and placental membranes. J Endo- DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN (eds). Ed Interameri-
crinol,1990; 124:319. cana-McGraw Hill. 6 ed. espaola. Mxico, 1994, pp. 617-
Bayer EC, Kistler J. Antisera directed against connexin 43 pepti- 671.
des react with a 43-KD protein localiced to gap junctions in
myocardium and other tissues. J Cell Biol, 1989; 108:595.
346
Captulo 40
MECANISMO DEL PARTO.
EL MOTOR DEL PARTO: EL OBJETO DEL PARTO
Montesinos L, Merino Martn G, Melchor Marcos JC
Contracciones uterinas
Cada contraccin se puede dividir en una fase de as-
censo o sstole, una fase breve de meseta en la que se
mantiene la presin mxima y una fase de distole o de re-
lajacin, en la que no llega a desaparecer el tono uterino
que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del tero).
La contraccin o sstole tiene unas caractersticas defi-
nidas de (Figura 1): Figura 1. Caractersticas de la contraccin uterina.
347
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
348
MECANISMO DEL PARTO: CONCEPTO Y ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL MISMO. EL MOTOR DEL PARTO...
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45 a la
superior de la pelvis materna (Figura 5). izquierda/derecha de la lnea medioventral del abdo-
men materno.
Ceflica: segn la actitud, la presentacin ceflica puede
ser de occipucio o vrtice (la cabeza est fuertemente Dorso izquierda/derecha transversa: dorso fetal a 90
flexionada y el punto gua es la fontanela menor); de sin- a la izquierda/derecha de la lnea medioventral del
cipucio (cabeza algo deflexionada y el punto gua es la abdomen materno.
349
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
Dorso izquierda/derecha posterior: dorso fetal a 135 a
la izquierda/derecha de la lnea medioventral del abdo- Acin P. Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Ed. Molloy.
men materno. De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del Parto Normal.
Dorso posterior: el dorso del feto est en contacto con Manual de Asistencia al Parto y Puerperio normal. Zaragoza.
la lnea mediodorsal del abdomen materno. 1995.
Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia. Ed. Salvat.
En las situaciones transversas, llamamos anterior o
posterior a la relacin del dorso del feto con el abdomen Danforths Obstetrics and Gynecology. Ed. JB Lippincott Com-
materno segn el dorso del feto est en contacto con la l- pany. 1994.
nea medioventral del abdomen materno o con la mediodor- Farook Al-Azzawi. Parto y tcnicas obsttricas. Ed. Mosby Year
sal, respectivamente; y dependiendo de dnde se encuen- Book. 1992.
350
Captulo 41
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN.
ESTUDIO DE LA PROGRESIN MECNICA DEL MVIL
Mario Mario M, Mascar Sastre M, Melchor Marcos JC
351
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
352
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN. ESTUDIO DE LA PROGRESIN MECNICA DEL MVIL
353
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
FASE LATENTE
20 horas 14 horas
(tiempo mximo)
354
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN. ESTUDIO DE LA PROGRESIN MECNICA DEL MVIL
355
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
AGRADECIMIENTO
A Constantino Viela Sala, mdico especialista en Obs-
tetricia y Ginecologa, por la realizacin de las figuras del
presente captulo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC,
Figura 13. Esquema de la progresin mecnica del mvil.
Wenstrom KD. Trabajo de parto y parto normales. Ed.
Panamericana Williams Obstetricia 21 ed. Madrid, 2003;
vis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la ro- pp. 215-264.
tacin del cuerpo para adoptar el dimetro biacromial con De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del parto normal.
el dimetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis Fabre E: Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Ed. Ino Reproducciones. Zaragoza, 1995, pp. 73-126.
(Figura 13).
Miranda Carranza JA, Montoya Ventoso F, Manzanares Galn S.
Mecanismo del parto. Motor del parto. Estudio de la progre-
Expulsin fetal sin mecnica del mvil. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
ga y Medicina de la Reproduccin. Tomo I. Ed. Panamerica-
Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior
na. Madrid, 2003, pp. 410-417.
por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se
SEGO Protocolos Asistenciales. www.prosego.es
produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad.
Usandizaga JA, De la Fuente P. El parto normal Tratado de Obs-
Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados tetricia y Ginecologa, vol. 1. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para mul- Madrid, 1997, pp. 181-223.
356
Captulo 42
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN
NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO,
PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
Gil G, Ruano A, Melchor JC, Bajo J
357
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PRIMPARAS MULTPARAS
cal y el descenso del punto de la presentacin (punto gua) Los signos sugerentes de DCP son:
en relacin al tiempo, es lo que se denomina curva cervi-
Examen abdominal:
cogrfica de Friedman (Figura 1).
Feto grande.
Desde el punto de vista etiolgico, las anomalas del Rebase suprapbico de la cabeza fetal.
parto pueden ser producidas por diversas causa:
Examen plvico:
1. Causas producidas por alteracin de contraccin
Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma.
uterina.
Edema del cuello uterino.
Hipotona.
Cabeza fetal que no apoya bien en el cuello uterino.
Hipertona.
Cabeza persistente sobre estrecho superior.
Prensa abdominal deficiente.
Formacin de caput.
2. Causas fetales dependientes de: Moldeamiento de la cabeza fetal.
Tamao. Deflexin de la cabeza fetal.
Presentacin. Asinclitismo.
Posicin. Otros:
Actitud. Pujo materno antes de la dilatacin completa
Anomala congnita. Desaceleraciones precoces
3. Causas de la pelvis: Desproporcin plvico-fetal Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa: Se efec-
(DPC). ta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En
358
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
1. PERIODO DE DILATACIN
Comienza con la fase de latencia, fase inicial o pre-
parto y contina con la fase activa o de parto, y acaba
con el inicio del periodo de expulsivo.
359
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
360
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
El pronstico de esta anomala implica que el 70% Cuando el punto gua est por encima del plano 0, en
de las pacientes acaban por presentar detencin de la di- especial si va asociado a la detencin del descenso, la
latacin cervical o del descenso. De ellos aproximada- existencia de una desproporcin es una posibilidad impor-
mente el 40% de las pacientes acaban en cesrea y un tante y lo indicado es la cesrea. En estos casos la paridad
20% finalizan el parto de forma instrumental. En relacin no influye.
a la paridad el empleo de oxitocina es efectivo en ms del Por lo tanto, ante la sospecha de una alteracin de la
80% de las multparas, mientras que las nulparas apenas fase activa es importante vigilar la actividad contrctil uteri-
responden. na, si esta es ineficaz (2 o menos contracciones cada 10
minutos y de menos de 40 segundos) hay que sospechar
2. Detencin secundaria de la dilatacin actividad uterina inadecuada, siendo entonces la conduc-
Concepto: Este hecho ocurre cuando no progresa la ta fcil, administrar oxitocina. Si las contracciones son ade-
dilatacin cervical durante un periodo superior a 2 horas. cuadas habra que descartar otras causas como la des-
proporcin plvico-ceflica, anomalas de posicin,
Es la alteracin ms frecuente de la fase activa y se da
sedacin o analgesia excesiva.
entre un 6 y 11% de nulparas y entre el 3 y 5% de mult-
paras.
La causa ms frecuente es la desproporcin mater-
no fetal con un 25-50% de los casos. Las otras causas
son las mismas que las de la fase activa prolongada y
en muchas ocasiones suele haber varias etiologas aso-
ciadas.
Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una des-
proporcin cfalo-plvica buscando indicadores clnicos
de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la dinmica
es adecuada empleando oxitocina al menos durante tres
Figura 5. Anomalas de la fase activa del parto. Lnea punteada
horas, si no se consigue aumentar la dilatacin practicar
corresponde a un patrn normal. Lnea A:Fase activa prolonga-
cesrea. da, Lnea B: Detencin secundaria de la dilatacin, Lnea C: Fa-
se de desaceleracin prolongada.
Pronstico: Si tras recuperar la aceleracin de la dila-
tacin y si su progresin es igual o superior a la que tena
previamente a la detencin, la posibilidad del parto vaginal
es alta 2. PERIODO EXPULSIVO
Periodo que abarca desde la dilatacin completa has-
3. Fase de desaceleracin prolongada ta la expulsin fetal al exterior.
Concepto: En circunstancias normales la fase de des- Es la fase ms espectacular y en la que el descenso de
aceleracin dura unos 54 minutos en nulparas y 14 minu- la cabeza fetal es ms acelerada y llamativa, aunque sta
tos en multparas. Se habla de fase de desaceleracin pro- se inicia en la fase de dilatacin.
longada cuando dura ms de tres horas en nulparas y una
La duracin clnica aproximada de ese periodo es de
horas en multparas entre dos exploraciones plvicas. Se
60 minutos en nulparas y de 30 minutos en multparas.
suele asociar a las dos anomalas anteriores en un 70% de
Este concepto ha cambiado desde la introduccin de la
los casos.
analgesia en el parto, se consideran normales los tiempos
Es la anomala menos frecuente de todas las anomal- de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1 hora en
as del parto dndose hasta en un 5% de los partos. multparas.
El tratamiento depender del descenso del punto En esta fase se distinguen tres periodos:
gua. Si se produce a la altura de +1 o inferior, la causa
1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de
ms frecuente suele ser la malposicin, contractilidad in-
la pelvis.
adecuada, sedacin excesiva o analgesia epidural. En
estos casos la estimulacin y espera del cese del efecto 2. Descenso de la presentacin (Figura 6):
de la analgesia suele ser efectiva. El 50% de las nulpa- Por lo general el descenso comienza durante la fase de
ras y el 30% de las multparas requieren un parto instru- mxima dilatacin cervical, suele observarse durante la
mental. fase de desaceleracin en la segunda fase del parto.La
361
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
362
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
363
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dinmica uterina con betamimticos sobre todo si se Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Parto normal en presentacin de
acompaa de riesgo de prdida de bienestar fetal. vrtice, Ed. Cientficas y Tcnicas, Ed. Salvat, Gonzlez-Mer-
lo J., 4 ed., Barcelona, 1992.
El pronstico materno es bueno aunque hay que des-
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for
cartar desgarros del canal del parto. Para el feto el pro- midwives and doctors, publicada por la Organizacin Mundial
nstico es ms reservado ya que puede asociarse a de- de la Salud (OMS), 2000. Traduccin en espaol publicada
presin neonatal e hipoxia intraparto. en 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud.
Monlen Alegre FJ, Domnguez Rodrguez R, Mnguez Sanz J.
Asistencia al parto normal: Protocolos asistenciales en Obs-
LECTURAS RECOMENDADAS tetricia y Ginecologa. Tomo 1. Obstetricia, Ed. SEGO, Ma-
drid, 1994.
Arias F. Trabajo de parto y parto anormales, Mosby/Doyma Edi-
tores, 2 ed., Madrid, 1994. Pealosa Ruz L, Cabezas Delamare M, Lanchares Prez JL.
Asistencia al perodo de dilatacin del parto, E. Fabre Gonz-
De la Fuente P. Asistencia al perodo expulsivo del parto, E. Fa-
lez, Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio
bre Gonzlez (ed.), Grupo de trabajo sobre asistencia al par-
to y puerperio normales, seccin de medicina perinatal de la normal, Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, 1 ed.,
SEGO, 1 ed., Zaragoza, 1995. Zaragoza, 1995.
Evolucin clnica del parto en presentacin normal de occipucio. Prevention, diagnosis and treatment of failure to progress in obs-
Diagnstico, pronstico y duracin del parto. Martnez P- tetrical labor. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
rez-Mendaa J, Veiga Tuimil M. Tratado de Ginecologa, Improvement (ICSI); 2001.
Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. 2003. Schaal JP. Conduite tenir ou cours du travail et de lccouche-
Friedman EA. Labor: Clinical evaluation and Management, ed 2 ment. Encycl. Md. Chir., Pars, Editions Techniques, Obst-
New York, Appleton-Century-Crofts, 1978. trique,1992.
364
Captulo 43
SEPARACIN Y EXPULSIN DE LA PLACENTA.
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
Couso B, Alvarez E, Melchor-Marcos JC
ANATOMA
La placenta a trmino es un rgano discoide, de 15-20
cm de dimetro y 2 a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600
gramos. Su superficie fetal est cubierta por membranas
amniticas que se continan envolviendo toda la cavidad Figura 2. Placenta cara materna.
uterina y de la que parte el cordn umbilical (Figuras 2 a 5).
Su superficie materna se implanta en el endometrio y
se divide en 10-12 lbulos irregulares (cotiledones)
El endometrio del tero grvido o decidua se divide en
tres capas: la capa ms profunda es la basal, sobre la que
se produce la implantacin del huevo y que a su vez se di-
vide en capa profunda, media o esponjosa y superficial o
compacta.
La separacin de la placenta se produce a nivel de la
decidua esponjosa, que es la zona ms dbil, as parte de
la decidua sale con la placenta y otra parte queda adheri-
da y se elimina durante el puerperio. Figura 3. Placenta cara fetal.
365
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) Desprendimiento placentario.
b) Separacin del corion y amnios. Los dos factores fundamentales que intervienen en el
desprendimiento de la placenta son: las contracciones ute-
c) Hemostasia uterina. rinas y la disminucin de la superficie uterina.
d) Expulsin de los anejos. Existen dos formas de separacin placentaria, igual-
mente eficaces y rpidas, cuyas diferencias no tienen im-
a) Desprendimiento placentario portancia prctica (Figura 6):
El proceso de separacin placentaria se inicia coin- Mecanismo de Baudelocque-Schulze: es el que ocurre
cidiendo con las ltimas contracciones del periodo ex- en el 80% de los casos, sobre todo en placentas de im-
pulsivo. plantacin fndica. La placenta comienza a despegar-
se por su parte central, de manera que al formarse el
Despus de la expulsin del feto el tero se contrae es-
hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arras-
pontneamente de forma proporcional a la disminucin de
tra a las membranas que se desprenden de la periferia.
su contenido (el fondo se sita a nivel de la cicatriz umbilical).
As el saco formado por las membranas se invierte co-
Esta brusca reduccin del tamao del tero se acom- mo un paraguas.
paa inevitablemente de una disminucin de la superficie
Mecanismo de Duncan: menos frecuente, en el restan-
de implantacin placentaria. La placenta no puede adap-
te 20%. Se da sobre todo en placentas insertadas en
tarse a esta limitacin de espacio dado que tiene una elas-
las paredes uterinas. Consiste en que el despegamien-
ticidad limitada, su contractilidad es mnima ya que carece
to se inicia por una zona perifrica, casi siempre infe-
de tejido muscular que le permita alterar su tamao y gro-
sor. Esto la obliga a plegarse y torsionarse para adapatar- rior, que va avanzando progresivamente hasta comple-
se al nuevo volumen uterino. tar toda la superficie.
366
SEPARACIN Y EXPULSIN DE LA PLACENTA. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
(de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo general, las mem- tes de su despegamiento. El hematoma retroplacenta-
branas permanecen in situ hasta que la separacin de la rio facilita una extraccin adicional de tromboplastina,
placenta es casi completa. Posteriormente la traccin lo cual activa la cascada de la coagulacin a nivel local,
que ejerce la placenta desprendida a medida que des- proceso capaz de formar suficiente fibrina para los va-
ciende hacia la vagina es el principal factor que determi- sos del rea placentaria.
na el despegamiento completo de las membranas.
Fase de contraccin uterina fija.
Qumicos: el trofoblasto que est en contacto con la deci-
Una vez lograda la hemostasia es necesario mantenerla.
dua produce fibronectina oncofetal que le une firmemente
Para ello, en este momento se produce la transposicin au-
a la matriz extracelular. Durante las contracciones que
tnoma del flujo sanguneo, de modo que tras la desapari-
marcan el inicio del trabajo de parto se ha comprobado
cin del espacio intervelloso placentario, la sobrecarga san-
una menor avidez de esta protena al utero, as como una
gunea plvica se derivara hacia otros territorios orgnicos.
elevacin de sus niveles en las secreciones cervicales y
vaginales. Tambin las prostaglandinas y citoquinas, que
son segregadas por amnios, corion liso y decidua, facilitan d) Expulsin de los anejos
la separacin de las membranas. Algunas citoquinas pro-
Tras el desprendimiento la placenta, sta cae hacia el
ducen metaloproteinas que incrementan la degradacin
segmento inferior y crvix, donde queda retenida por algn
de las protenas de la matriz extracelular.
tiempo. La accin de la sangre acumulada detrs y las
Signos de despegamiento placentario (generalmente contracciones uterinas contribuyen a que descienda hasta
en los 5 minutos posteriores a la salida del recin nacido): la vagina y el perin (Figura 1). El mecanismo fundamental
para su total expulsin es la contractura voluntaria de la
Desde la expulsin del RN hasta que se completa el
prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal.
desprendimento placentario el fondo uterino se sita a
nivel del ombligo. Despus del despegamiento el tero Cuando el mecanismo de despegamiento ha sido el de
tiende a elevarse por encima del ombligo (con configu- Baudelocque-Schulze, la placenta se presenta al exterior
racin globulosa) y desplazarse hacia un lado, general- con su cara fetal, si el mecanismo de desprendimiento ha
mente el derecho, adquiriendo una consistencia ms sido el de Duncan asomar primero la cara materna.
firme (el tero tiende a elevarse en el abdomen porque
Despus de la expulsin de los anejos, el tero se con-
la placenta despegada ocupa el segmento inferior y
trae fuertemente reduciendo su tamao (fondo situado a
empuja el cuerpo del tero hacia arriba).
dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumen-
Expulsin brusca de sangre oscura que proviene del tando su consistencia, formando lo que se denomina glo-
hematoma retroplacentario. bo de seguridad (Figura 7).
El cordn umbilical protruye de manera visible hacia el ex-
terior de la vagina, lo que indica descenso de la placenta.
c) Hemostasia uterina
El proceso de la hemostasia, tambin llamado cuarto
periodo del parto, se logra en 3 fases:
Fase miotaponamiento: durante las contracciones ute-
rinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen
los vasos sanguneos (Ligaduras vivientes de Pinard).
Adems existe cierto grado de vasoconstriccin local
de los vasos uteroplacentarios.
Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor
grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los
vasos uteroplacentarios y la formacin del hematoma
intrauterino. El tero queda ocupado por una masa de
sangre coagulada, que aunque se desprende con faci-
lidad, est ms adherida a la zona de implantacin pla-
centaria continundose con los trombos de los vasos
Figura 7. A: tero antes del desprendimiento placentario. B: te-
uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene ro despus del desprendimiento placentario. C: tero despus de
gran cantidad de fibringeno que pasa a la decidua an- la expulsin de la placenta. D: tero 24 horas despus del parto.
367
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS Parto normal y puerperio. En: Cunningham, McDonald, Gant, Le-
veno, Gilstrap (eds). Williams Obstetricia. Madrid: Masson
Herriz Martnez MA, Hernndez AJ. Separacin y expulsin de la S.A., 2003, pp. 223-5.
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Kser O, Pallaske HJ. Perodo de alumbramiento y postalumbra- Wilson JR. Third stage of labor and postpartum hemorrhage. En
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celona. Editorial Salvat, 1970, p. 674. St Louis. Mosby Company, 1983, p. 425.
368
Captulo 44
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
EN SUS DIFERENTES PERODOS
Fernndez D, Santamara R, Bajo J, Melchor-Marcos JC
369
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
370
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERODOS
371
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pulsioximetra.
Electrocardiograma, estudio y anlisis del ST.
Ante las variaciones de la frecuencia cardaca fetal o del
resto de parmetros estudiados puede resultar necesario
el estudio del pH fetal intraparto mediante una microtoma
de sangre fetal de cuero cabelludo.
Amniorrexis
372
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERODOS
administrada por una persona experta y cualificada. Ha de No debe usarse diazepam por sus efectos secundarios
tenerse en cuenta que las dosis necesarias de oxitocina pa- sobre el neonato, debido a su larga vida media.
ra mantener una dinmica adecuada van disminuyendo a
medida que progresa el parto. No se considera justificada su 2. Fase activa
administracin rutinaria. La SEGO explicita claramente que En esta fase el analgsico de eleccin es la meperidina.
slo cuando est indicada.En este caso se recomienda: Al inicio de la fase activa y con la presentacin apoyada, fa-
Administracin por va intravenosa con bomba de per- vorece la dilatacin. Debe evitarse si el parto se prev en me-
fusin en solucin de suero fisiolgico (5 UI en 500 cc nos de 1 hora por la posible depresin respiratoria neonatal
o 10 UI en 1.000 cc). que puede causar. Por este motivo, se recomienda utilizar lo
ms lejos posible del expulsivo. Puede producir aumentos de
Monitorizacin continua de la dinmica uterina y de la
la frecuencia cardaca fetal y disminuir la variabilidad. Debe
frecuencia cardaca fetal.
asociarse a un antiemtico (prometazina o haloperidol). La
Existen varias pautas de inicio y aumento de dosis, do- dosificacin de la meperidina es de 25-50 mg. i.v. en infusin
blando las mismas cada 20-40 minutos hasta alcanzar lenta durante la contraccin o 50-100 mg i.m.
las 16 mU/min. A partir de esta dosis, se puede seguir
con los incrementos a un ritmo de 4 mU/min cada 20
minutos, hasta un mximo de 40 mU/min. PERIODO DE EXPULSIVO
La dosificacin ir ligada a la obtencin de una dinmi- El expulsivo constituye la segunda fase del parto, comien-
ca uterina y de un porgreso adecuado del parto. za con la dilatacin completa y termina con el parto del feto.
Analgesia y anestesia La paciente permanecer en paritorio durante el ex-
pulsivo, alumbramiento y postparto inmediato. El paritorio
La analgesia epidural es considerada en la actualidad el
debe ser considerado como un quirfano y estar dotado
procedimiento de eleccin para aliviar el trabajo de parto,
como tal, para poder hacer frente en l a las posibles
ya que es el mtodo ms efectivo y seguro (Figura 6). Se
complicaciones de estos periodos, principalmente de
ofrecer a la parturienta que tomar la decisin final sobre
trastornos hemorrgicos. El paritorio debe disponer del
su aplicacin. Una vez instaurada este tipo de analgesia, la
material necesario para la asistencia operatoria de un par-
monitorizacin fetal debe ser continua.
to, para realizar una anestesia general y para la reanima-
Adems de la analgesia epidural, se pueden utilizar otros cin neonatal.
analgsicos durante el parto en el caso de que la mujer los so-
La posicin de parto debe ser la factible en cada centro
licite, nunca de forma rutinaria. (Ver captulo correspondiente).
acorde a los recursos y a la decisin de la mujer.La ms ha-
1. Fase latente bitual es la litotoma o semi-Fowler, porque permite los pujos,
la visin y proteccin del perin, la expulsin fetal y la protec-
En esta fase el objetivo principal es calmar la ansiedad cin del perin para evitar desgarros. Otras posturas son ad-
mediante una sedacin leve, que no afecte al feto. En ca- misibles pero dificultan estos menesteres y debe de advertir-
so de necesidad se puede usar: se a la parturienta sobre ello para que elija con criterio.
Prometazina, 25-50 mg/4-6 horas i.m. o 25 mg/3-4 Se respetarn exhaustivamente las normas de asepsia
horas i.v. y antisepsia, se crear un campo quirrgico adecuado me-
diante paos estriles. Las soluciones yodadas deben evi-
tarse por el riesgo de frenacin del tiroides fetal.
La venoclisis es recomendable y sobre todo ser im-
prescindible en caso de hemorragia. Se procurar el vacia-
do vesical mediante cualquier maniobra. No son obligato-
rios los sondajes.
Resulta aconsejable monitorizar la frecuencia cardaca
fetal y la dinmica uterina.
Actuacin materna
Figura 5. Principales anomalas del perodo de dilatacin. (Tomado del La colaboracin materna mediante los pujos es muy
Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. E. Fabre, 1995). importante. La parturienta no debe empezar los pujos has-
373
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
374
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERODOS
375
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La contraccin uterina.
Que no exista sangrado ni de la episiotoma ni de cavidad.
Que no se produzca retencin urinaria.
La profilaxis de hemorragia del alumbramiento puede
realizarse con la perfusin continua de 10 UI de oxitocina
en 500 ml de suero fisiolgico.
De la sala de partos la paciente pasar a una unidad/sa-
la de vigilancia intermedia para observacin y control de los
factores mencionados. Pasado el tiempo establecido por el
Figura 9. Contacto madre-hijo inmediatamente tras el protocolo de cada centro (habitualmente 1-2 horas) sin
nacimiento.
complicaciones, la paciente es dada de alta a la planta.
376
Captulo 45
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO.
MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA
AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO
Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
Herriz I, Martnez-Lara A, Sanfrutos L, Arbus J
377
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ms abundantes al inicio (hasta 50-100 g/da los pri- quetario y se activan los sistemas fibrinolticos, pero se
meros 4-5 das) y progresivamente van disminuyendo y reestablecen en poco tiempo los principales factores de
adquiriendo un aspecto exudativo blanco-amarillento. la coagulacin. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad,
Su fuerte olor, sin llegar a ser maloliente, es muy ca- con aumento de los tiempos de coagulacin y de los
racterstico. Persisten unas 2 semanas. productos de degradacin del fibringeno.
Involucin cervical. Tras el parto, el cuello permanece Peso. A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma la pr-
fcilmente permeable a 2 dedos durante los primeros dida de otros 2-3 kg durante el puerperio por la elimi-
das, lo que ayuda a la evacuacin de los loquios. Pro- nacin urinaria del lquido procedente del espacio ex-
gresivamente recupera sus caractersticas de forma tracelular acumulado durante el embarazo.
imperfecta, formndose desde el orificio cervical inter-
Sistema urinario. En las primeras horas el tono vesical
no hacia el externo. La unin escamocolumnar retroce-
se encuentra disminuido por la hiperdistensin del par-
de, favoreciendo la displasia cervical.
to y los efectos de la anestesia epidural, con tendencia
Involucin vulvovaginal.La vagina permanece edemato- a la formacin de globo vesical. Las lesiones periure-
sa y friable, pudindose desgarrar tras exploraciones trales y los frecuentes sondajes vesicales durante el
no cuidadosas o si se practica el coito. Los restos del parto predisponen a la disuria y la cistitis. La filtracin
himen cicatrizan formando pequeas excreciones fi- glomerular permanece durante los primeros das, al-
brosas denominadas carnculas mirtiformes. La episio- canzndose diuresis de 3.000 cc/da.
toma cicatriza en una semana.
Sistema digestivo. Se produce una rpida distensin
Musculatura plvica y abdominal. La sobredistensin a intestinal tras la reduccin del volumen uterino que fa-
que es sometida durante el parto da lugar frecuente- vorece el estreimiento y la aparicin de espasmos c-
mente a desgarros musculares, hematomas perineales licos por excitacin del sistema parasimptico. Es fre-
y distasis de rectos. La recuperacin de esta ltima es cuente que las hemorroides formadas durante el
ms rpida con el ejercicio y ms lenta cuanto ms cer- embarazo aumenten y se hagan dolorosas.
ca se encuentre del hueso pubiano.
Sistema respiratorio. Se reestablece la respiracin ab-
domino-costal y desaparece la tendencia a la alcalosis
2.2. Cambios generales respiratoria.
Temperatura: no debe sobrepasar los 38C en ausen- Sistema endocrino. Los niveles de estrgenos, proges-
cia de infeccin, si bien existen 4 formas de elevacin terona, FSH y LH disminuyen tras el parto y durante la
trmica inferior a 38C y pulso normal: 1) escalofro fi- lactancia materna se mantienen estos valores, ya que
siolgico, que aparece en las dos horas siguientes al la PRL inhibe la secrecin de GnRH. Con el destete, se
parto; 2) aguja febril hacia las 24 horas despus del reestablece la funcin ovrica y la ovulacin puede
parto; 3) subida de leche, hacia el tercer da, y 4) cons- aparecer entre 1 y 3 meses despus.
tipacin puerperal, que dilata la ampolla rectal y favore-
Se produce una regresin del estado anablico, aun-
ce la retencin de los loquios, los cuales pueden pro-
que en los primeros das puede persistir todava cierta
vocar microembolias hacia el torrente circulatorio.
tolerancia aumentada a la glucosa. El colesterol, los tri-
Cambios hemodinmicos. Existe tendencia a la bradi- glicridos y las protenas disminuyen rpidamente has-
cardia (60-70 lpm) y disminuye progresivamente el gas- ta alcanzar valores normales.
to cardiaco. La tensin arterial debe mantenerse en ci-
Piel y mucosas. Las estras cutneas adquieren tonali-
fras normales.
dad nacarada. Las petequias faciales y subconjuntiva-
Cambios hematolgicos. Las prdidas sanguneas del les por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos
parto y la reabsorcin de lquidos intersticiales ocasionan das. Las zonas de hiperpigmentacin (areolas, lnea al-
una anemia por dilucin en los primeros das postparto. ba, cloasma gravdico) palidecen lentamente.
La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del
hematocrito del 35%. El percentil 5 se sita en 10 g/dL
y 29% respectivamente. Estos niveles son, por lo ge- 3. CLNICA Y ASISTENCIA
neral, bien tolerados por las purperas. Tras el estrs
AL PUERPERIO
del parto, se produce una leucocitosis de hasta 20-
25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia, que se normaliza a El puerperio clnico es un periodo con gran nmero de
la semana. Debido a los procesos hemostticos desen- particularidades, donde complicaciones serias pueden
cadenados durante el parto, desciende el recuento pla- quedar enmascaradas por hechos fisiolgicos del postpar-
378
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
to. Por ello, debemos distinguir bien entre los lmites del ha administrado la inmunoglobulina anti-D en los casos en
puerperio normal y los signos y/o sntomas que deben aler- que est indicado.
tarnos. El principal peligro es descuidar la visita mdica
A continuacin evaluaremos el estado general de la
diaria a nuestras purperas, sin prestar el esfuerzo nece-
purpera, que debe tener un nivel normal de conciencia y
sario a prevenir los problemas o solucionarlos desde su ini-
no debe encontrarse postrada por dolor o fiebre. Nos fija-
cio. Cuando sea posible, se debe contar con ayuda multi-
remos en su coloracin y estado de hidratacin. Tambin
disciplinar si la situacin lo requiere, pero siempre
prestaremos atencin durante toda la visita a su estado de
colaborando activamente, ya que por lo general los dems
nimo.
especialistas no estn bien familiarizados con las peculiari-
dades del puerperio. La temperatura debe normalizarse durante el puerpe-
rio clnico. Teniendo en cuenta las excepciones comenta-
Por otra parte, si el puerperio evoluciona normalmente,
debemos buscar siempre que la mujer se recupere tan r- das, no deben considerarse nunca normales dos o ms pi-
pido como le sea posible. Es muy importante fomentar me- cos febriles de 38C o ms. En este caso, se debe iniciar
didas como la deambulacin, la dieta normal, el tratamien- el estudio de la fiebre puerperal segn se explica en el ca-
to profilctico del dolor, la retirada de vas innecesarias o el ptulo dedicado al puerperio patolgico. Por el contrario, si
alta precoz siempre que se den las condiciones adecuadas. la purpera alcanza las 48 horas apirtica tras presentar
fiebre durante el parto, se debe retirar la antibioterapia in-
travenosa, sin que sea necesaria sustituirla por otra oral.
3.1. Control del estado general,
las constantes y el sangrado. La tensin arterial baja acompaada de taquicardia, si
Cuidados de enfermera adems existe fiebre, debe orientarnos hacia una posible
infeccin, o hacia deshidratacin-anemia si no hay fiebre.
Durante las dos primeras horas del puerperio inmedia- Si se presenta con mareos en relacin con el ortostatismo
to, es funcin de la matrona controlar al menos en tres oca- y marcada palidez mucocutnea sospecharemos una ane-
siones la tensin arterial, pulso, temperatura, sangrado, in- mia severa. El tipo de parto (instrumental, cesrea) o la
volucin uterina y diuresis, as como dar inicio a la lactancia aparicin de hemorragias postparto nos orientarn hacia
materna cuando sea posible. Es muy aconsejable que du- una mayor cantidad de prdida hemtica. La analtica del
rante este periodo la purpera se encuentre constantemen- tercer trimestre permite conocer los niveles previos al par-
te acompaada por un familiar que preste su ayuda y vigi- to de hemoglobina y hematocrito y si puede tener otra
lancia, sobre todo si se deja al recin nacido con la madre. anemia asociada (por ejemplo, una talasemia). En este l-
Pasado este tiempo, si la evolucin ha sido normal, la pur- timo caso conviene consultar con el servicio de hematolo-
pera puede trasladarse a una habitacin, donde el equipo ga antes de decidir tratar una anemia. Solicitaremos un
de enfermera debe ocuparse de seguir obteniendo las hemograma y recomendaremos una hidratacin abundan-
constantes por turnos (cada 8 horas). La venoclisis oxitci- te si sospechamos una anemia excesiva. Podemos au-
ca puede suspenderse si no existe evidencia de metrorra- mentar la dosis de hierro oral y si existe anemia con Hb<9
gia anormal. y Hcto<28% valoraremos la posibilidad de transfusin de
Es funcin del mdico comprobar que todo lo anterior concentrados de hemates slamente si existe manifiesta
se ha llevado a cabo correctamente y establecer una co- sintomatologa asociada o el uso de hierro intravenoso si
municacin fluida para incorporar la informacin aportada se encuentra asintomtica (Venofer 1 ampolla de 100 mg
por el equipo de enfermera, que siempre son quienes co- iv diluida en 150 cc de suero fisiolgico al 0,9% en perfu-
nocen ms de cerca a las purperas. El personal de en- sin lenta a pasar en hora y media en los das 1 y 3 o 1, 3
fermera debe estar adiestrado tanto para dar consejos a y 5 del puerperio), vigilando estrechamente en los primeros
la madre acerca de sus principales cuidados y los del re- minutos posibles reacciones anafilcticas y que no exista
cin nacido como para resolver sus principales dudas y extravasacin.
problemas.
Si presenta hipertensin, debemos investigar la causa
Cuando realicemos la visita mdica, en primer lugar de- y descartar una preeclampsia.
bemos hacer un repaso de la historia clnica, fijndonos
especialmente en los antecedentes personales y obsttri- 3.2. Dolor
cos, las complicaciones de la gestacin actual, el parto-
grama, el puerperio inmediato, la fecha y el tipo de parto, El dolor abdominal puede aparecer en el puerperio
si han existido desgarros, atonas, fiebre, retencin de normal como consecuencia de los entuertos, de cierta dis-
membranas, el estado del recin nacido y si se ha iniciado tensin abdominal por la acumulacin de gases o de la ci-
la lactancia materna. No debemos olvidar comprobar si se catrizacin. A veces dolores de caractersticas mecnicas
379
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3.3. Exploracin
Mamas: debe vigilarse la aparicin de grietas, ingur-
gitaciones mamarias, ndulos o signos de inflama-
cin. Se incidir en estos aspectos en el siguiente
apartado.
Figura 4.
tero: se comprobar su altura y tono.
Loquios: se comprobar su aspecto y olor, acercando
nuestro guante a la nariz despus del tacto vaginal.
Si se sospecha subinvolucin uterina, acompaada o
no de loquios malolientes, se debe descartar la retencin
de componentes ovulares y la presencia de endometritis si
hay fiebre. Tambin se debe descartar si se ha realizado
una extraccin manual de placenta y si sta ha salido des-
garrada o incompleta. En todos estos casos se debe reali-
zar una ecografa. En ella se podr ver si existen
a) Solo sonoluscencias intrauterinas (Figura 2). Se trata de
Figura 5.
hematometra con o sin hematocolpos.
b) Si adems existen ecos intrauterinos. En ese caso hay
Si persisten restos, valorar el tratamiento mdico (Synto-
retencin de restos con hematocolpos (Figura 3).
cinon 20 UI en 500 cc de suero fisiolgico IV cada 8 horas
c) Si existen muchos ecos y hay fiebre el diagnstico ms y/o Methergin XX gotas cada 8 horas po) o el tratamiento
probable es el de endometritis (Figuras 4 y 5). quirrgico (legrado puerperal) en funcin de la cantidad de
380
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
381
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ven la intimidad de la purpera. Conviene que est Tabla 1. Escala de depresin postnatal de Edimburgo.
acompaada de una persona que la ayude a comenzar
Consta de 10 preguntas relativas a los 7 ltimos das, que la
la deambulacin y en la primera ducha. Se deber res-
paciente debe valorar de 0 (ms negativo) a 3 (ms positivo):
tringir el nmero y duracin de las visitas si repercuten
1. He sido capaz de rer y ver el lado divertido de las cosas.
en el descanso de las purperas.
2. He estado buscando disfrutar de las cosas.
Prevencin del riesgo tromboemblico: la mejor medi- 3. Me he echado la culpa a m misma innecesariamente
da es iniciar la deambulacin la ms precozmente po- cuando las cosas han ido mal.
sible, hecho que debemos constatar. Si no es as, rea- 4. Me he sentido ansiosa y preocupada por razones no
lizaremos una heparinizacin profilctica con heparinas concretas.
de bajo peso molecular (Hibor 3500 UI cada 24 horas, 5. He sentido miedo por razones no concretas.
Clexane 40 mg cada 24 horas). Si existen factores de 6. Las circunstancias me han superado.
riesgo (cesreas, obesidad mrbida, trombofilias, ante- 7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultades para
cedentes de trombosis, sndrome varicoso) es conve- dormir.
niente consultar con el servicio de hematologa o medi- 8. Me he sentido triste o miserable.
9. Me he sentido tan infeliz que he estado llorando.
cina interna para ajustar las dosis.
10. La idea de hacerme dao ha rondado mi cabeza.
Dieta: completa, rica en fibra. El punto de corte para sospechar una depresin puerperal es
Higiene general: ducha diaria, pero evitar el bao. La- una puntuacin 10.
vados con agua y jabn de la zona perineal, siempre en
direccin vulvoanal. Vestimenta cmoda. No recomen- Tabla 2. Contenido del informe de alta hospitalaria postparto.
382
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
controles que debe realizar. Se le explicar cules son Durfee SM, Frates MC, Luong A, Benson CB. The sonographic
los signos de alarma por los que debe acudir a ur- and color Doppler features of retained products of concep-
tion. J Ultrasound Med, 2005; 24:1181-6.
gencias (fiebre, sangrado, signos inflamatorios, difi-
cultad respiratoria, sntomas urinarios). Durante toda Evins GG, Theofrastous JP, Galvin SL. Postpartum depression: a
comparison of screening and routine clinical evaluation. Am J
la lactancia se recomendarn los suplementos de hie- Obstet Gynecol, 2000; 182:1080-2.
rro y yodo.
Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ. Prophylaxis for venous throm-
boembolic disease in pregnancy and the early postnatal pe-
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LECTURAS RECOMENDADAS Gladstone JP, Dodick DW, Evans R. The young woman with pos-
tpartum "thunderclap" headache. Headache, 2005; 45:70-4.
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Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, editores. Tratado de gine- Quijano CE, Abalos E. Conservative management of symptomatic
cologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Madrid: and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puer-
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383
Captulo 46
LACTANCIA
Herriz I, Arbus J, MartnezLara A, Gmez Garca B
385
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mario. Otras hormonas reguladoras secundarias en es- Para el lactante: Numerosos estudios han demostra-
ta etapa son los esteroides suprarrenales, la GH, la in- do los beneficios de la lactancia materna sobre el re-
sulina y el hPL. cin nacido (Paramasivam y cols., Int J Fertil Womens
Med. 2006 Sep-Oct). La composicin nutritiva de la le-
Lactognesis: es el proceso destinado a la produccin
che materna es superior a cualquier leche artificial; con-
lctea. La PRL es la hormona fundamental en esta eta-
tiene una variedad de componentes inmunolgicos ta-
pa. Tras el parto, una vez que cede la accin de E2 y P
les como anticuerpos, factores de crecimiento,
placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actan
citokinas, componentes antimicrobiales y clulas inmu-
a nivel de las clulas epiteliales alveolares, estimulando
nes especficas. Todos estos componentes ayudan a
la sntesis de los componentes lcteos. La subida de la
mantener el sistema inmune inmaduro del recin naci-
leche se produce entre el 2 y 5 da postparto y su vo-
do y le protege del riesgo de infecciones durante el pe-
lumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/da.
riodo postnatal mientras su sistema inmune va madu-
Galactopoyesis: es el mantenimiento de la lactancia. rando (Newburg y cols. Pediatr Res. 2007 Jan). Otros
Depende principalmente del reflejo de succin del pe- autores han demostrado efectos de la lactancia mater-
zn, que aumenta la liberacin tanto de PRL por la hi- na sobre el futuro metabolismo del nio (Savino y cols.
pfisis anterior como de oxitocina por la hipfisis pos- Recenti Prog Med. 2006 Oct), la futura asimilacin de
terior. los alimentos, el balance energtico y el crecimiento.
Del mismo modo, advierten que la tasa de estreimien-
La liberacin de PRL se produce de manera brusca y
to en el recin nacido es menor en aquellos que se ali-
pulstil tras la succin y est mediada por la inhibicin
mentan de leche materna. No obstante, recuerdan que
en la sntesis de dopamina (principal inhibidor de la
la lactancia materna requiere suplementos de vitamina
PRL). Los niveles de PRL disminuyen rpidamente tras
D y K durante algunos meses y que debe retirarse la
el parto si no se mantiene la lactancia materna, hasta
lactancia en torno al 5-6 mes de vida para prevenir
alcanzar valores pregestacionales en una semana. Si dficits de hierro. Siqueira y cols. (Rev Saude Publica.
se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresiva- 2007 Feb) demostraron que la lactancia materna dis-
mente a medida que se van espaciando las tetadas, minuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes melli-
hasta alcanzar valores normales a los 3-6 meses. Ade- tus tipo 1, y que el riesgo de obesidad en los nios que
ms de estimular la secrecin lctea, la PRL suprime la no recibieron lactancia materna era el doble que aque-
ovulacin al inhibir la liberacin de GnRH, con el doble llos que s la recibieron. Otras acciones descritas de la
fin de permitir la recuperacin de la madre y un mejor lactancia materna sobre el feto son: protege de la
cuidado del nio al impedir temporalmente un nuevo muerte sbita del lactante, neoplasias hematolgicas y
embarazo. Cuando no se inicia la lactancia materna, enteropatas como la enfermedad inflamatoria intestinal
los ciclos menstruales se reinician al mes del parto, o la enfermedad celiaca; promueve la relacin madre-
mientras cuando se mantiene la lactancia materna, las hijo; mejora el desarrollo intelectual, especialmente en
mujeres presentan amenorrea de lactancia y los prime- pretrminos (Schack-Nielsen L, J Nutr. 2007 Feb).
ros ciclos son anovulatorios. Hay que tener en cuenta
Para la madre: disminuye el riesgo de hemorragia pos-
que en la especie humana este efecto contraceptivo
tparto al favorecer la involucin uterina; aumenta la au-
tiene una potencia moderada y un 20% de las mujeres
toestima y facilita la unin psicolgica con el hijo; facili-
que dan lactancia ovularn en los tres primeros meses.
ta la eliminacin de depsitos grasos y la recuperacin
La funcin de la oxitocina es inducir la contraccin de del peso previo a la gestacin; ahorra dinero; disminu-
las clulas mioepiteliales de los alveolos, impulsando la ye el riesgo de cncer de mama y ovario.
leche hacia los conductos galactforos principales y
provocando la eyeccin lctea. 3. Cuidados de las mamas.
En los cuatro primeros das se produce calostro, con Tcnica de amamantamiento
mayor contenido en protenas y sales y menor en grasa y
El amamantamiento es percibido de muy diversas for-
lactosa. El calostro es rico en anticuerpos IgA, por lo que
mas por las madres. Mientras para algunas resulta cmo-
su toma ofrece una magnfica proteccin frente a las infec-
do y sencillo, para otras plantea problemas desde el inicio,
ciones, aunque posteriormente el periodo de lactancia sea
e incluso puede convertirse en una vivencia estresante. El
breve. Tras una fase de transicin, al dcimo da se consi-
obstetra debe percatarse de estas dificultades durante su
gue una leche madura.
visita y saber ayudar a la madre con sus consejos, siempre
Las ventajas de la lactancia materna estn bien esta- de forma coordinada con enfermera y pediatra para no
blecidas: dar informaciones discordantes que desconcierten a la
386
LACTANCIA
madre. Es prctico tener por escrito las principales reco- cin estricto, si bien una duracin mayor de 15-20 minutos
mendaciones y las respuestas a las preguntas ms fre- no aporta ventajas nutritivas y puede favorecer la aparicin
cuentes (Lactancia Materna: Gua para profesionales. Co- de grietas si la tcnica no es correcta. El cambio de pecho
mit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de estar en funcin de la cantidad de leche de que dispon-
Pediatra). El desconocimiento de las madres y el personal gan, no siendo aconsejable forzar al nio a cambiar de pe-
sanitario de los principales cuidados de la LM puede llevar cho. Es una buena medida comenzar la tetada cada vez
a su fracaso. As, es frecuente encontrar a las madres des- por un pecho. Es fundamental vaciar las mamas con fre-
animadas en los primeros das porque piensan que no dis- cuencia, manualmente con la ayuda de compresas calien-
ponen de suficiente leche y necesitan ser informadas de tes y hmedas o mediante un sacaleches, para prevenir la
que no deben desesperarse, ya que al principio la produc- ingurgitacin mamaria y para estimular la secrecin lctea.
cin de leche es mnima y que la subida de leche puede no
La higiene de los pechos no requiere medidas espe-
llegar hasta el quinto da. Los principales consejos sobre la
tcnica de lactancia se resumen en la Tabla 1. ciales. Es suficiente con mantener las areolas y pezones
limpios utilizando un algodn y agua hervida o sueros an-
La LM debe iniciarse tan pronto como sea posible ya tes y despus de las tomas. Los jabones pueden eliminar
que de esta manera se favorece tanto la calidad y duracin la pelcula formada por las secreciones de las glndulas de
de la lactancia como la relacin afectiva entre madre e hi- Montgomery y los preparados con alcohol, glicerina o an-
jo. El nmero de tomas en estos primeros das se ajustar tibiticos tpicos vuelven la piel ms frgil. Se deben utili-
a la demanda que de ellas haga el nio con sus llantos y zar sujetadores que ajusten la mama sin comprimirla. De-
gestos, aunque puede haber nios excesivamente tranqui- ben evitarse el tabaco, el alcohol y el consumo excesivo
los a los que habr que estimular para que obtengan el ali- de caf.
mento necesario. La duracin de las tetadas debe ser de
al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el Para prevenir la aparicin de grietas, las mejores medi-
reflejo de eyeccin. No existe un lmite de tiempo de suc- das son, en primer lugar, la deteccin de fallos en la tcni-
ca de amamantamiento, insistiendo en que la boca del ni-
Tabla 1. Tcnica de lactancia materna.
o no debe agarrar directamente del pezn, sino que debe
1. Posicin de la madre: la que le resulte ms cmoda, evi- abarcar toda la areola y, en segundo lugar, untar el pezn
tando aquellas que puedan daar su espalda (con la es- y areola con leche exprimida despus de cada toma, de-
palda doblada o sin apoyar). jando secar al aire o usando un secador elctrico con aire
2. Posicin del nio: frente a la madre, se le acerca al pecho templado. Posteriormente se pueden utilizar pezoneras
sujetado por la espalda y la cabeza, mantenindolo cmo- protectoras de los roces. En algunos casos de manifiesta
do y evitndole giros.
sequedad se puede aplicar despus crema de lanolina pu-
3. Pinzar el pecho con el segundo y tercer dedo en forma de rificada hipoalergnica sin alcohol (PureLan 100).
tijera para que el nio acceda al pezn sin que su nariz
quede ocluida.
4. Introducir tanto el pezn como gran parte de la areola, con 4. Uso de medicamentos en la lactancia
los labios evertidos.
Debemos familiarizarnos con los medicamentos de
5. Comprobar que se produce succin (mejillas hinchadas) y eleccin en la LM para problemas frecuentes, sobre todo
no una aspiracin (mejillas hundidas).
antiinflamatorios (paracetamol, ibuprofeno, metamizol); an-
6. Retirar al nio introduciendo un dedo entre la boca y la tibiticos (betalactmicos, eritromicina, clindamicina, gen-
areola, para deshacer el efecto ventosa.
tamicina); antihipertensivos (alfametildopa, hidralazina, la-
387
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
betalol, nifedipina); antihistamnicos (loratadina, dexclorfe- sables del reflejo de succin. La lesion de las ramas la-
niramina); antidepresivos (amitriptilina, imipramina); anti- teral y medial del cuarto nervio intercostal o del nervio
convulsivantes (carbamacepina, fenitona, cido valproico); que llega al complejo areola-pezn, conlleva una reduc-
anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular, aceno- cin de la sensibilidad y prdida del reflejo de succin,
cumarol); antitiroideos (propiltiuracilo); o preparados hor- que provoca un descenso en la produccin de leche.
monales (insulina, levotiroxina, prednisona). Ante incisiones extensas o complicaciones quirrgicas,
como hematomas o infecciones que destruyan el tejido
Nuestro consejo es disponer siempre de un medimecum
mamario, debemos considerar la inhibicin de la LM
para consultar ante cualquier duda o, si disponemos de ac-
desde el primer momento (Michalopoulos, Breast J.
ceso a Internet, buscar informacin en pginas acreditadas
2007 Jan-Feb).
como www.e-lactancia.org o www.perinatology.com
Se deben tener en cuenta las caractersticas farmaco- Infecciones maternas:
cinticas de los frmacos, tanto su fraccin de excrecin
VIH: es una contraindicacin absoluta en pases des-
hacia la leche como su vida media. En general, es conve-
arrollados en los que hay fcil acceso a frmulas artifi-
niente administrar los frmacos inmediatamente despus
ciales adecuadas, pero no en pases en vas de des-
de la tetada y no usar formas de accin prolongada.
arrollo, en los que puede existir riesgo de desnutricin
Si se va a administrar temporalmente algn frmaco si se retira la LM.
que contraindique la LM, podemos ofrecer a la madre la
VHC: no existe contraindicacin ya que no se ha de-
posibilidad de que se siga extrayendo la leche para con-
mostrado la transmisin a travs de la LM.
servar su produccin hasta que sea posible reiniciar la LM.
VHB: solamente existe contraindicacin si se demues-
5. Contraindicaciones y dificultades tra la presencia de AgHBs en suero materno y no se ha
realizado una profilaxis neonatal adecuada con inmu-
de la lactancia natural.
noglobulina especfica y vacuna.
Inhibicin de la lactancia
Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tu-
En general, son pocas las situaciones en que deba berculosis materna activa bacilfera. Es decir, cuando la
contraindicarse la LM, pero deben ser conocidas. Pue- madre con tuberculosis activa haya recibido el trata-
den poner en duda, dificultar o impedir la LM circunstan- miento adecuado puede reinstaurarse la LM.
cias como:
Herpes virus: se permite la LM siempre que no existan
Anomalas de la mama lesiones vesiculosas en la mama y se realice un co-
rrecto lavado de manos previo.
Pezones planos o umbilicados: es raro que el lactante
no los consiga evertir con la succin. Se pueden utili- Otras causas maternas
zar pezoneras rgidas pero se deben evitar en nuestra
opinin las ventosas y las maniobras de estiramiento, Mastitis bilaterales trpidas, enfermedad grave debili-
ya que provocan dolor y rechazo de la madre a dar el tante, drogadiccin, trastornos psiquitricos, circuns-
pecho. tancias laborales.
388
LACTANCIA
La inhibicin de la lactancia se realiza con agonistas Cararach Ramoneda V, Ruiz Guzmn L, Carmona Herrera F. Lac-
dopaminrgicos, que inhiben la secrecin de PRL, por tancia natural: Promocin y contraindicaciones. En: Fabre E,
editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Sec-
ejemplo con Cabergolina (Dostinex): 1 mg (2 comprimi-
cin de medicina perinatal de la Sociedad Espaola de Gine-
dos) va oral, dosis nica si se retira la lactancia en las pri- cologa y Obstetricia. 2 ed. Zaragoza; 1996, p.p 397-422.
meras 24 horas postparto, 0,25mg (1/2 comprimido) ca-
Casado de Fras E, Nogales Espert A, editores. Pediatra. Madrid:
da 12 horas va oral, 2 das si queremos retirar la lactancia Harcourt Brace; 1997, pp. 7-14.
ya establecida. Tendremos en cuenta sus efectos secun- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC,
darios (hipotensin, cefalea, dolor abdominal), que pueden Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid:
simular patologa del puerperio. Debemos aconsejar a las Ed. Mdica Panamericana; 2002, pp. 347-63.
madres que no se toquen el pecho para no estimularlo y Rhoades RA, Tanner GA, editores. Fisiologa Mdica. Barcelona:
que usen sujetadores o vendajes compresivos. Podemos Masson-Little, Brown; 1996, pp. 920-2.
aliviar la ingurgitacin mamaria mediante la aplicacin de Santamara Lozano R. Asistencia al puerperio hospitalario. En: Fa-
hielo local y antiinflamatorios. bre E, editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Seccin de medicina perinatal de la Sociedad Espaola de Gi-
necologa y Obstetricia. 2 ed. Zaragoza; 1996, pp. 381-96.
LECTURAS RECOMENDADAS Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for bre-
ast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst
Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Early postnatal Rev, 2001; (2):CD000046.
discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Puerperio normal
Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3):CD002958. y patolgico. En: Protocolos asistenciales en Obstetricia y Gine-
Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, editores. Tratado de Gine- cologa. Protocolo 4; 1998. Disponible en: http://www.sego.es/
cologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Usandizaga JA, De la Fuente P, editores. Tratado de Obstetricia
Ed. Mdica Panamericana; 2003, pp. 456-83. y Ginecologa. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 1997, pp. 225-35.
389
Captulo 47
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIN NACIDO.
CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS.
FISIOLOGA Y CUIDADOS DEL RECIN NACIDO.
TCNICA DE LA LACTANCIA
Martn-Gonzlez A, Herreros S, Ferrer-Barriendos J
391
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
superficial del pulmn lleno de lquido y vencer la resisten- La resistencia al paso de sangre en los vasos pulmo-
cia de los tejidos de la pared torcica y de la va area. nares es elevada, por lo que la sangre conducida por la ar-
teria pulmonar, deriva hacia la aorta torcica descendente
La transicin es rpida pero puede retrasarse en caso
por el ductus arterioso.
de prematuridad, extraccin por cesrea y depresin neo-
natal que curse con un cuadro de taquipnea transitoria. Las arterias umbilicales llevan sangre del feto a la
placenta retornando sta por la vena umbilical tras el
Fisiologa respiratoria en el recin nacido intercambio materno-fetal. La vena umbilical drena a la
A partir del momento del parto comienza la eliminacin cava inferior por dos vas, una de mayor resistencia,
del lquido pulmonar por la compresin de la pared torci- la portal y otra de menor resistencia, la del ductus ve-
ca, se expulsa por la boca pero la gran mayora se reab- noso.
sorbe en el pulmn pasando al espacio intersticial pulmo- El corazn y la mitad craneal del cuerpo reciben sangre
nar y drenndose por los capilares pulmonares. ms oxigenada que procede de la placenta.
Al disminuir la resistencia pulmonar se aumenta el flujo Por el istmo artico fetal, porcin descendente del ca-
sanguneo pulmonar de 8 a 10 veces, alcanzando una ca- yado artico comprendida entre la salida de subclavia iz-
pacidad residual adecuada. La compliance y la capacidad quierda y la insercin del ductus arterioso pasa poca san-
vital aumentan mucho en las primeras horas de vida lle- gre, lo que explica su menor calibre.
gando a valores similares a los del adulto en a las primeras
8-12 horas. Las arterias pulmonares pequeas, adquieren su capa
muscular media principalmente durante el ltimo trimestre.
392
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIN NACIDO. CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS. FISIOLOGA Y CUIDADOS DEL RECIN NACIDO. TCNICA DE LA LACTANCIA
Nacimiento
Derivacin
No patologa Patologa a reanimacin
peditrica
Figura 2. Algoritmo de actuacin con el recin nacido. Figura 6. Cuidados del cordn umbilical.
Fase hospitalaria
Comprobar la adaptacin del recin nacido.
Figura 3. Calentamiento del recin nacido. Exploracin peditrica completa.
393
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
394
Captulo 48
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
Regueiro P, Bajo MR, Grimau M
395
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
crito por la ecuacin de Fick: Q/t= [k A (Cm-Cf)]/D, cuantificable, de su efecto analgsico en el parto. En des-
donde Q/t supone la cantidad de frmaco por tiempo; k, la huso actualmente
constante de difusin para cada frmaco; A, el rea de di-
fusin; Cm y Cf, las concentraciones materna y fetal; y D, el a.3) Opioides
grosor de la membrana corinica. Los opiceos y sus antagonistas atraviesan la barrera
La utilizacin de la anestesia supone un gran reto para placentaria con facilidad, aunque de forma variable en fun-
el anestesilogo, dado que el dolor puede llegar a ser de cin de los factores que determinan su difusin y que ya
gran intensidad, a las variaciones interpersonales por fac- hemos comentado. El paso transplacentario de la meperi-
dina (Dolantina) es muy rpido y en ocasiones se ha ob-
tores asociados tanto fsicos como psicolgicos... La hipe-
servado que la concentracin tras su administracin endo-
ractividad simptica fruto del miedo y la ansiedad, provoca
venosa es similar en sangre materna y en sangre de
mayores alteraciones de la FCF y puntuaciones Apgar in-
cordn, e incluso superior en este segundo. El metabolis-
feriores. Por lo tanto, cabra concluir que un dolor mal con-
mo fetal de la meperidina se realiza a travs del rin. La
trolado puede repercutir en una mayor tendencia a la aci-
meperidina supone uno de los mtodos ms comnmente
dosis fetal.
utilizados en obstetricia desde su introduccin en la prime-
ra mitad el siglo XX. Su dosificacin en la fase de latencia
a) Analgesia sistmica es de 75-100 mg. IM y de 50-75mg IV durante la fase ac-
a.1) Tranquilizantes-sedantes tiva, pudindose repetir las dosis cada 3-4 horas. Tambin
podemos administrarla a dosis de 1 mg/kg.
Como hemos visto, el componente ansioso tiene una
El efecto mximo se obtiene a los 40-50 minutos por
gran repercusin sobre la percepcin lgica. Sin embargo,
va IM o a los 5-20 minutos si se administra por va IV. El
antes de dar por hecho que su tratamiento mejorara dicha
efecto analgsico que se consigue es mejor, ms rpido y
percepcin, habra que descartar procesos intercurrentes
menos variable si utilizamos la va IV. De igual forma, su
como roturas uterinas, distocias dinmicas, etc. En el ca-
t1/2 es de unas 2 horas en la madre y de unas 23 en el re-
so de requerir una leve sedacin durante el periodo de la-
cin nacido. El efecto sedante de los opioides comporta
tencia del parto, podemos recurrir a la Prometazina (25-50
una disminucin del nivel de catecolaminas, repercutiendo
mg/4-6 horas IM o 25 mg/2-4 horas IV). El Diazepam pre-
de forma positiva sobre la dinmica de parto por mecanis-
senta metabolitos activos que han podido ser detectados
mos que ya hemos comentado.
en el feto incluso hasta 8 das despus del parto y por lo
tanto se desaconseja su uso. En cuanto a los efectos secundarios, cabe mencionar
que una dosis excesiva es susceptible de provocar depre-
a.2) Gases inhalatorios sin del centro respiratorio y cardiocirculatorio. El aumento
del reflujo puede comportar tambin vmitos, efecto que
Generalmente se usan el xido nitroso (N2O) y algunos puede ser paliado mediante la administracin de haloperi-
compuestos halogenados a dosis subanestsicas. El N2O dol. A nivel fetal, disminuyen la variabilidad de la FCF y la
se empez a utilizar en obstetricia sobre el 1880 y la mez- cantidad y amplitud de las aceleraciones transitorias. Asi-
cla del mismo al 50% con O2 se ha mostrado segura tanto mismo, una dosis excesiva tambin puede provocar de-
para la madre como para el feto, siempre que se adminis- presin respiratoria en el feto, que revertira con naloxona
tre bajo condiciones correctas. Adems no tiene repercu- (0,1 mg/kg) si ese fuera el caso. Por ello no se recomienda
sin sobre la dinmica del parto. El porcentaje de xito es su administracin si el expulsivo se considera ms o me-
variable y depende en gran medida de la forma de admi- nos inminente (2-3 horas).
nistracin. Habitualmente es la propia paciente quien se
auto administra la analgesia a demanda. Se empieza la in- Por va intravenosa, se ha utilizado el fentanilo pero es
incapaz de aliviar el dolor de las contraciones uterinas, en
halacin de la mezcla con el inicio de la contraccin, al-
especial en la segunda fase del parto.
canzando una concentracin eficaz a los 15-30 segundos
y sin detectarse efectos residuales transcurridos 60 segun- Recientemente se ha introducido el remifentanilo en-
dos desde finalizada la inhalacin. No se recomienda la contrandose mejores resultados de este en la disminucin
asociacin con narcticos por falta de estudios que confir- del dolor y con menores efectos secundarios.No obstantes
men su inocuidad. aconsejamos su uso solo para aquellos casos en que exis-
ta un transtorno de la coagulacin que contraindique la
Una revisin sistemtica de 11 estudios controlados y
anestesia epidural,o en casos de muerte fetal intrauterina.
randomizados concluye que aunque parece que el xido
nitroso alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro pa- La eficacia de los opioides sistmicos est probada en
ra madre y feto, no existe una evidencia clara, objetiva y cuanto que las mujeres bajo su efecto se encuentran ms
396
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
satisfechas que con placebo (1 ensayo clnico randomiza- De forma profilctica, hay que administrar lo que se lla-
do: 83 vs 71%, p = 0,05), si bien el alivio del dolor es infe- ma dosis test, actualmente se recomienda la utilizacin de
rior al logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia 3 ml de lidocana al 1,5-2%, con adrenalina posteriormen-
Ia, grado de recomendacin A). te se fija el cateter a la espalda de la paciente.
Mtodos de mantenimiento de la AE
b) Tcnicas de anestesia regional
1. Bolos: Hasta hace algunos aos la tcnica ms em-
De todos los mtodos posibles de alivio del dolor, el
pleada con este mtodo se consigue una eficacia anal-
bloqueo del neuroeje proporciona los resultados ms efi-
gsica variable por la aparicin de dolor entre sucesi-
caces y con menos efectos depresores.
vas dosis de mantenimiento.
La analgesia espinal (epidural,intradural o combinadas)
2. Infusin continua (CEI): durante el ultimo decenio se
proporciona un alivio del dolor durante todos los periodos
ha generalizadoel usote las tcnicas de perfusion conti-
del parto superior a la de cualquier otra analgesia sistmi-
nua para la analgesia durante el parto.Con este metodo
ca y es de gran seguridad,es por tanto, el mtodo de
se ha sugerido que puede alcanzarse una analgesia
eleccin para el alivio del dolor del parto debiendo es-
ms estable,disminuyendo el nmero de reinyecciones
tar disponible para todas las parturientas (nivel de eviden-
complementarias.Otras caracteristicas asociadas a esta
cia Ia, grado de recomendacin A).
tecnica son:mayor estabilidad hemodinmica,incidencia
menor de analgesia unilateraly sobre todomayor seguri-
b.1) Analgesia epidural (AE)
dad si existe desplazamiento del cateter epidural, redu-
Consiste en la administracin en el espacio epidural ciendose el riesgote anestesia espinaL total asociada a
lumbar de un anestsico local el cual segn su concentra- la administracin de dosis elevadas de AL en un solo
cin puede provocar un bloqueo sensitivo, simptico o tiempo. La administracin de bupivacaina o levobupiva-
motor consiguiendose un control del dolor ptimo. caina del 0,0625 al 0,125 ms fentanilo 1-2 /ml,a una
velocidad de 10-15 ml/hora, es uno de los mtodos
Procedimiento general ms difundidos.
Junto a la realizacin de la historia clnica y consenti- 3. Analgesia controlada por la paciente (PCEA): este
miento informado, se tomaran precauciones para evitar la es un metodo seguroy eficaz para lograr una analgesia
aparicin de hipotensin arterial mediante su profilaxis con ptima con requerimientos minimos de AL. Actualmen-
la administracin de coloides asi mismo se proceder a te existe evidencia cientifica de que las parteras bajo
una monitorizacin rigurosa. PCEA requieren menos refuerzos epidurales que bajo
CEI y tienen menor bloqueo motor. No obstante, la fal-
Tcnica AE ta de instruccin previa al parto, puede disminuir los re-
Ccn la partera en de cubito lateral o sentada y trs la to- sultados.
ma de medidas de asepsia se localiza el espacio epidural en La tecnica bsicamente consiste en una infusin conti-
L2-L3 o L3-L4, mediante la tcnica de perdida de resisten- nua, ms baja (5-6 ml) de la anterior solucion, junto con
cia a continuacin se introduce el catter en direccin cef- la posibilidad de que la paciente se autoadministre bo-
lica entre 3 y 6 centmetros, la aspiracin a travs de este los prefijados por el anestesiologo de la misma solucin
descarta su colocacin subaracnoidea e intravenosa. con un intervalo de seguridad de 20-30 minutos
397
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
398
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
399
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Birnbach D. Advances in labour analgesia. Can Anesth, 2004. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-
BlairJM Dobson Analgesia controlada por la paciente en el par- epidural versus epidural analgesia in labour. The Cochrane
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sia, 60:22-27, 2005. Lpez Timoneda F. Analgesia y anestesia obsttrica. En: Cabero
Bricker L, Lavander T. Parenteral opioids for labor pain relief: a Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
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tulo 53, pp. 447-55.
Devesa R. Monitorizacin fetal intraparto. En Tratado de anes-
tesiologa y reanimacin en obstetricia: principios funda- Practice Guidelines for Obstetrical Anaesthesia. A report of So-
mentales y bases de la aplicacin prctica. Barcelona; ciety of Anestesiologists Task Force on Obstetrical Anaesthe-
Masson SA, 1996. sia. Anestesiology, 1999.
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temicopara el dolor del parto. Anesth Analg,100:233-238, Reg Anesth, 1997.
2005. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic re-
Greenlagh CA. Respiratory arrest in a parturient fol-lowing in- view. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:S110-26.
tratecal injection of sulfentanyl and bupivacaine. Anesthe- Torres A, Miranda A. Anestesia en ginecologa y obstetricia. En Tra-
sia, 1996. tado de Anestesiologa y Reanimacin. Vol II; Ed. Aran, 2001.
400
Captulo 49
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V
401
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Gemelar bicorial biamniotico: 2 embriones (a), 2 Figura 2. Gemelos bicoriales: etapas tempranas de la
sacos vitelinos (b) y 2 corion (c). gestacin.
Figura 3. Gemelos bicoriales: uno de ellos con higroma qustico. Se observa asincrona del crecimiento entre los 2 gemelos.
Figura 4. Gemelos bicoriales: presencia de latido Figura 5. Gemelos bicoriales biamniticos. Signo lambda
cardiaco en ambos. precoz.
razos mltiples con frmacos como citrato de clomifeno es gn el momento en que se produce la divisin del huevo se
del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50%.Con tcnicas distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigticos:
FIV es del 20-30% en funcin del nmero de embriones
transferidos) a) Bicorinicos-biamniticos
402
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
403
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de los embriones, dando origen a los gemelos unidos (Fi- mente, es siempre tardo. El diagnstico no slo ha de re-
guras 13 y 14) ferirse a la identificacin del nmero de fetos (Figuras 15 y
16), sino tambin a la cigosidad, por la gran diferencia de
Los gemelos monocigticos, sea cual sea su mecanismo
de origen, son genticamente idnticos y del mismo sexo. resultados perinatales.
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos geme- El estudio ecogrfico en el primer trimestre (tal como lo
lares y la nica variable que influye sobre su incidencia es la recomiendan los protocolos de la SEGO) debe realizarse
edad materna, pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a mediante ecografa transvaginal. Cuando se ven dos vescu-
20 aos, a 4,5 por 1000 cuando es superior a 40 aos. las puede asegurarse el diagnstico de gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una sola vescula en la 5 e incluso en
Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigticos. la 6 semana es posible la duplicacin del embrin, antes de
La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia que se vea por ecografa, por lo que puede parecer una ges-
en mujeres de mayor edad reproductiva, su mayor asocia- tacin nica y despus aparecer dos embriones.
cin con malformaciones y su induccin en animales de El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas
experimentacin con agentes teratgenos hace establecer
(CRL 2 mm) lo que permite el diagnstico de certeza del
la hiptesis de considerarlos como un fenmeno teratge-
embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones.
no al azar, debido a un trastorno en el proceso de des-
arrollo simtrico del embrin. El diagnstico precoz de la cigosidad se realiza exclu-
sivamente por ecografa.
404
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Figura 15. Gestacin triple. Figura 16. Gestacin triple. 2 sacos vacos.
gular que ha dado en llamarse signo de lambda, tpico de ponen una situacin de riesgo tanto para la madre como
las gestaciones bicoriales (bi o monocigotas). (Figuras 1 a 5). para el feto (Tabla 1).
Los cambios experimentados por la madre para adap-
Diagnstico de la gestacin monocorial tarse al embarazo mltiple son similares a los que ocurren
biamnitica en la gestacin nica pero mucho ms acentuado. Inicial-
mente el curso del embarazo no suele conllevar complica-
El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma
ciones para la madre, aunque, como consecuencia del ma-
extraembrionario unindose las membranas; el tabique
yor aumento de los niveles de coriogonadotropina, las
que separa las bolsas amniticas es ms fino que el de las
nuseas y los vmitos pueden resultar ms intensos que en
gestaciones biamniticas y no existe el signo lambda. Se
las gestaciones nicas. Existe un incremento de la sobre-
visualiza una sola placenta. (Figuras 6 a 10).
carga mecnica materna respecto al simple lo que causa
mayor incidencia de lumbalgia, hemorroides, estreimiento
Diagnstico de la gestacin monocorial pertinaz, polaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, e insu-
monoamntica ficiencia venosa vulvar y de miembros inferiores.
En este tipo de embarazos, en los primeros das, eco- En general la gestante comienza antes a ganar peso y
grficamente la imagen es igual que la de un embarazo lo hace de forma ms rpida. El patrn de ganancia de pe-
nico, el diagnstico no es posible hasta que no se ven los so de la madre se relaciona con el resultado del embarazo
dos embriones (una sola bolsa amnitica y una placenta), gemelar. Un incremento ponderal bajo antes de la semana
(Figuras 11 y 12). 24 est significativamente asociado con una limitacin en
el crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbi-
Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia
lidad fetal. Por todo ello se requiere un suplemento diario
de un tabique, generalmente porque la exploracin ha sido
de 300 caloras.
excesivamente tarda, aparecen las mximas dificultades. A
partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es ms dif- Aunque emprica, puesto que tampoco ha demostrado
cil precisar la existencia de dos sacos (.En estos casos s- ser eficaz, la restriccin profilctica de la actividad fsica a
lo es posible etiquetar el carcter de bicigtico con seguri- partir de la 2 mitad de la gestacin (reposo relativo, evi-
dad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es asi, en tando la actividad laboral y las relaciones sexuales) es una
algunos casos puede ayudar el llamado signo del cordn actitud que se puede plantear a la gestante en un intento
que consiste en observar ambos funculos formando un ovi- de reducir el riesgo de parto pretrmino. En este sentido,
llo. Este hecho hace pensar en el carcter monoamnitico y se est estudiando la utilidad de la valoracin ecogrfica
por tanto monocigtico del gemelar. Si este signo no est del cervix con el fin de evitar este tipo de restricciones en
presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de am- pacientes con un cuello largo y que no se modifica entre
bos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigticos). exploraciones.
La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 em-
barazos mltiples. Es recomendable administrar suple-
4. ADAPTACIN MATERNA AL mentos de hierro y folatos, por incrementarse los requeri-
EMBARAZO GEMELAR mientos fetales.
Las gestaciones mltiples comportan una exacerba- La gestacin mltiple conlleva un aumento del gasto
cin de los signos y sntomas propios de embarazo y su- cardiaco materno superior al asociado a gestaciones sim-
405
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ples lo que provoca aumento de la frecuencia cardiaca y trmino, o porque hayan sufrido retraso de crecimiento in-
del volumen sistlico en el tercer trimestre. trauterino y en algunos casos porque se asocian ambas
circunstancia. En general, cuanto mayor es el nmero fe-
En las gestaciones mltiples la hipertensin no solo se
tos mayor ser el grado de retraso de crecimiento.
desarrolla con mayor frecuencia, sino que adems tiende a
presentarse antes y ser ms grave. La frecuencia de esta Excluyendo las malformaciones, las influencias del se-
complicacin es del 10-15 % en las bicoriales y del 40- xo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de
50% en las monocoriales. una comunicacin vascular, el retraso de crecimiento de
los gemelos parece estar en relacin fundamentalmente
con una disminucin de la nutricin durante el tercer tri-
5. CONTROL FETAL mestre.
El control del bienestar fetal debe ser ms estricto si Aunque existen muchas diferencias segn las series,
cabe que en las gestaciones nicas, debindose insistir en distintos autores coinciden en que el peso de los geme-
los siguientes puntos: los es similar al de los fetos nicos hasta la semana 28-
30; a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fe-
Controles clnico analticos
tos procedentes de gestaciones nicas y mltiples son
Crecimiento fetal evidentes y a mayor edad gestacional estas diferencias
Control ecogrfico del desarrollo fetal son progresivamente ms marcadas. Despus de la se-
mana 38 la incidencia de retraso de crecimiento mani-
Control del bienestar fetal fiesto se cuadruplica hasta incluir a casi la mitad de los
gemelos.
Controles clnico analticos
Por ltimo la posmadurez y el riesgo de complicaciones
Se practicaran las revisiones segn el protocolo gene- asociadas se presenta con una cronologa diferente en
ral del embarazo normal, aumentando su frecuencia segn gestaciones nicas, gemelares o triples a las 42, 40 y 38
avanza la gestacin, y prestando especial atencin a la de- semanas respectivamente, y este hecho es muy importan-
teccn precoz de complicaciones. te con vistas a la actitud obsttrica a tomar.
406
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Los retrasos de crecimiento y las discordancias son Aunque no se ha podido comprobar la existencia de
ms frecuentes en las gestaciones gemelares monocori- evidencia de la utilidad del Test no estresante para mejorar
nicas y bicorinicos, de ah la importancia de establecer el los resultados perinatales se tiene la impresin de que pue-
diagnstico diferencial entre ambas en el primer trimestre. de contribuir a reducir la mortalidad perinatal de estos fe-
tos.
Aunque la discordancia entre gemelos puede detectar-
se desde la semana 24 el mayor enlentecimiento en el des- Tcnicamente presenta dificultades tcnicas mayores
arrollo del gemelo pequeo se manifiesta entre las 33 y las que en los nicos (prdidas frecuentes de foco, no tole-
37 semanas. Si se presenta un retraso de crecimiento en rancia materna) y no existe criterio unnime en cuanto al
el segundo trimestre debe descartarse que la etiologa sea momento en que deben realizarse, pero parece prudente
la existencia de un sndrome de transfusin feto-fetal, com- iniciar las pruebas de bienestar fetal cuando se puedan
plicacin especfica del gemelar monocorial. adoptar actitudes activas en funcin de los resultados ob-
tenidos.
En el control del desarrollo de los gemelos debe referir-
se a curvas de crecimiento especficas y no considerar que La velocimetra Doppler es aplicable a gestaciones ge-
la normalidad viene dada por el crecimiento del mayor de melares y resulta til para el diagnstico de discordancia
los fetos. entre gemelos.
407
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
408
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
409
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dimetro biparietal son similares a las de las gestaciones c) Sndrome acardio-parabitico donde el feto normal
simples; por el contrario el permetro abdominal de los fe- se considera de alto riesgo por la elevacin del flujo
tos de gestaciones gemelares, a partir de la semana 30 es cardiaco y el polihidramnios que puede sufrir.
menor que el de los fetos simples, sugiriendo que el me-
Amomalias congnitas o cromosmicas
canismo responsable del RCIR es similar al que ocurre en
gestaciones simples con una insuficiencia placentaria. CIR severo
Un caso particular del CIR es el de los gemelos discor- Anomalias del cordn o de la placenta
dantes, nombre que se asigna a los fetos de una gestacin El pronstico para el feto superviviente depende de:
gemelar que crecen de forma dispar. La discordancia en el
Causa de la muerte
crecimiento fetal es la forma ms comn de insuficiencia te-
ro-placentaria crnica y grave. Cuando existe una diferencia Semana de gestacin
en el peso al nacer entre los gemelos superior al 25%,el ries- Tipo de circulacin compartida
go de muerte fetal aumenta 6,5 veces, el de muerte perina- Tiempo transcurrido entre la muerte de un feto y el par-
tal 2,5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones to de los siguientes
en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamao.
Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel
Los criterios ecogrficos de la discordancia entre los del sistema nervioso central tales como porencefalia, ven-
gemelos son: triculomegalia y microcefalia. Tambin se han descrito le-
siones de intestino delgado y rin. Su etiopatogenia no se
Diferencia de 5 mm en el DBP entre los gemelos
conoce con certeza.
Diferencia del 5% en la CC entre los gemelos
El principal riesgo materno es la coagulacin intravas-
Diferencia de 20mm en la CA entre los gemelos cular diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta com-
DBP del gemelo menor inferior a la media menos dos plicacin es tan escasa que no justifica la interrupcin de la
desviaciones tpicas de su valor normal para la edad de gestacin.
la gestacin Tras la confirmacin del diagnstico de muerte fetal,
casi todos los autores estn de acuerdo en su manejo ex-
La discordancia ponderal por CIR tiene mejor pronsti-
pectante:
co que el sndrome de transfusin feto-fetal, y el tratamien-
to es similar al CIR con gestaciones nicas Determinar corionicidad placentaria
Ecografa seriada cada 1-2 semanas
d) Muerte de uno de los fetos despus de la Crecimiento fetal
semana 20 de gestacin Indice de liquido amnitico
Las prdidas del segundo y tercer trimestre tienen una Estudio anatmico fetal
incidencia variable entre el 0.10 al 7.8%. En la mayora no
Estudio semanal de bienestar fetal
se puede establecer con exactitud la causa de la misma
siendo las ms frecuentes: Monitorizacin fetal no estresante
Perfil biofsico
Sndromes gemelares monocoriales, responsables
del 76.5% de los casos de muerte de uno de los ge- Fluoxometra Doppler
melos: Pruebas de coagulacin semanales: fibringeno, tiem-
a) Sndrome de transfusin feto-fetal en gestaciones pos de coagulacin, plaquetas. El protocolo de actua-
monocoriales por la existencia de anastomosis vas- cin debe ser individualizado pero en general se acon-
culares o con cotiledn compartido. seja
b) Sndrome de embolizacin gemelar Tras la muerte Hasta semana 26 conducta expectante
de uno de los gemelos en gestaciones monocori- 26-32 semanas individualizacin de casos
nicas se produce entre otras alteraciones (paso de 32-34 semanas extraccin fetal determinando la va
tromboplastina y detritus fetales), una exanguino- de parto segn las condiciones de cada caso.
trasfusin transplacentaria con presiones vascula-
res inferiores lo que provoca en el feto supervivien-
e) Transfusin feto-fetal
te hipotensin e isquemia con posibilidad de
secuelas a nivel del cerebro; gastrointestinales y La transfusin feto-fatal se observa en el 5-15% de
otros rganos. las gestaciones monocoriales-biamniticas, aunque oca-
410
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
411
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
h) Hipertensin inducida por la gestacin Diversos autores consideran que la mnima mortalidad
perinatal se ha observado a las 37-38 semanas frente
Aunque los datos son variables, la frecuencia de hiper- a las 39-40 semanas del simple posiblemente por la
tensin parece mayor en gestaciones gemelares, tiende a mayor madurez pulmonar que presentan los fetos ge-
aparecer tempranamente y evolucionar en corto tiempo a melares.Se lanza por lo tanto la hiptesis de finalizar la
formas graves. gestacin antes de la fecha sealada a trmino.
En las gestaciones por debajo de las 25 semanas de-
7. ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR be esperarse el parto vaginal, salvo casos excepciona-
les en que se estime el beneficio de la cesarea.
1. Asistencia al parto de la gestacin
gemelar Via de parto
412
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
413
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Anomalas del desarrollo (defectos congnitos,trasfu- RPM con mayor frecuencia en gemelos(33%) que en
sin feto-fetal y gemelos unidos) simples (18%).
Insuficiencia placentaria (CIR y SF agudo o crnico) El riesgo de padecer parlisis cerebral se incrementa
con el nmero de fetos.
Trauma obsttrico
La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo ge-
melar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de una 10. LECTURAS RECOMENDADAS
gestacin simple y aumenta con el incremento de fetos, si-
Chervenak F.The optimum route of delivery.En:Keith LG PE,Keith
tundose en un 20-80/1000 en gemelos 40-250/1000 en DM,Luke B,eds.Multiple pregnancy.Epidemiology,gestation
gestaciones triples y 104-250/1000 en cudruples. and perinatal outcome.Nueva York.Parthenon Publis-
hing,1995.
La morbilidad materna en las gestaciones mltiples
Embarazo mltiple.Documento de Consenso 1999,pag 9-59.
tambin se ve incrementada con mayor incidencia de ame-
Giltrap LC, Hahth JC. Prophylactic hospitalisation and ward rest
naza de aborto, hemorragia anteparto y postparto, toxemia
at early gestational age.Obstet Gynecol 1987;69:578-581.
preeclmtica moderada y grave, anemia y polihidramnios.
Iams JD,Golderbeng RL.The lenght of the cervic and the risk of
Se observa asimismo un aumento de la operatoria obst- spontaneous preterm delivery.N Engl Med 1996; 334:867-
trica y una mayor incidencia de extraccin manual de pla- 872.
centa. Kushnir O,Izquierdo LA.Transvaginal measurement of cervical
lenght:Evaluation of twin pregnancies.J Reprod Med 1995;
La morbilidad fetal se ve incrementada por:
40:380-382.
Parto prematuro con frecuencias que oscilan entre el Landy HJ,Keith L,.The vanishing twin.Acta Genet Med Gemellol
18-50%. Como complicacin ms frecuente aparecen 1982; 31:179-194.
el distress respiratorio y la hemorragia interventricular. M Ezcurdia Gurpegui, JC Muruzabal Torquemada.Diagnstico de
la gestacin gemelar,.Manual de Asistencia a la Patologa
Insuficiencia placentaria. CIR Aproximadamente los 2/3 Obsttrica Cap 31 pag 707-724.
de los gemelos presentan al nacer algun tipo de retra- MJ.Cerqueira Dapena,L.Cabero Rouda Evaluacin del estado
so del crecimiento. fetal en la gestacin gemelar..Manual de Asistencia a la Pa-
tologa obsttrica.Cap 32,pag 725-748.
Malformaciones congnitas.Mas frecuentes en geme-
Morrison JC, Allbert JR.Oncofetal fibronectin in patients with false
los y concretamente en monocoriales, algunas no es- labor as a predector of preterm delivery.Am J Obstet Gynecol
pecficas como la patologa del tubo neural, cardiopat- 1993; 168:538-542.
as, Sindrome VACTERL, y otras especficas como los Papiernik E,Grange G.Embarazo gemelar.Folia clinica en Obste-
siameses o el acardio. tricia y Ginecologia n 19: 8-32.
414
Captulo 50
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA,
ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
Lpez Hernndez C, Herreros Lpez JA, Prez-Medina T
415
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGA
El 50% de los abortos espontneos tienen causa co-
nocida. Dentro de stas pueden ser de dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas: anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Figura 3. Gestacin de 7 semanas sin ecos embrionarios.
Ambientales y iatrognicas.
416
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
c) Trastornos endocrinos
417
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sos se relacionan ms con stos, como los microorganis- Mecanismos de accin de microorganismos implicados en la gnesis del
aborto espontneo.
mos productores de la viruela, clera, paludismo, toxo-
plasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum Microorganismos Mecanismos
y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria Virus rubola FETOTOXICIDAD
monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple. Parvovirus B19
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa Coxsackie B
de abortos espontneos. La lues es la nica enfermedad Virus Varicela Zster
con efecto demostrado en el aborto recurrente. CMV crnico EMBRIOPATA
Virus Herpes Simple
e) Abortos de origen inmunolgicos Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
Probablemente, el 80% de los abortos de origen desco-
Plasmodium sp. CONGESTIN PLAQUETARIA
nocido tienen una base inmunolgica. El sistema inmune
materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece Chlamydia sp. ENDOMETRITIS
Ureaplasma urealyticum ENDOCERVICITIS
los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de ste
Micoplasma hominis
podra ser causa de aborto, observndose una mayor pre-
Listeria monocytogenes AMNIONITIS O
valencia de anticuerpos autoinmunes rgano y no organo-
Otros Gram(+) y Gram() DIU INFECTADO
especficos. Se habla de la produccin de factores txicos frecuentes
(IgG, Interfern Gamma) para el embrin y/o trofoblasto. El
lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida a
tidad de humo inhalado. Analizados los productos
presencia de anticuerpos antifosfolipdicos. Otros procesos
abortivos, no se encuentran anomalas cariotpicas, lo
autoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. anti-
cual habla a favor de la influencia directa del tabaco.
nucleares y antitiroideos tambin seran causa de abortos.
Alcohol y txicos qumicos: Teniendo en cuenta la
Anticuerpos y sndrome antifosfolipdico: Se cono-
multiplicidad de factores de riesgo en la paciente alco-
ces tres tipos de anticuerpos antifosfolipdicos con
hlica, no puede considerarse al alcohol como causa
trascendencia clnica: anticoagulante ldico, anticuer-
directa de la prdida reproductiva, si bien hay estudios
pos anticardiolipina y los falsos positivos de la serologa
que sealan un aumento en la tasa de abortos espon-
lutica. Estos anticuerpos ocasionan prdidas gesta-
tneos. Algunos txicos como el xido de etileno, deri-
cionales recurrentes por posibles interferencias en la
vados del caucho y solventes industriales tambin la
formacin del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
aumentan.
venosas, trombocitopenia y anemia hemoltica autoin-
mune. La evidencia de estos cuadros clnicos y el au- Cafena: El consumo excesivo de cafena en el emba-
mento de los anticuerpos anticardiolipina definen el razo se relaciona con retraso del crecimiento y prdida
Sndrome Antifosfolipdico, que aparece en el 7 al 30% embrionaria.
de los casos de LES. Los abortos aislados no suelen
Radiaciones: Los procedimientos diagnsticos radiol-
asociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipdi-
gicos no aumentan el riesgo de prdida reproductiva,
cos. El sndrome antifosfolipdico se trata con cido
retraso del crecimiento o malformaciones. No obstante,
acetilsaliclico, e incluso con heparina y sus beneficios
la exposicin del tero grvido a dosis de radiacin te-
estn comprobados. Estos tratamientos se instauran
raputica s incrementa la tasa de abortos. La ultraso-
inmediatamente al conocimiento de la gestacin aun-
nografa diagnstica no constituye un riesgo aadido.
que, de forma ideal, deberan iniciarse con carcter
preconcepcional. Contracepcin: Tanto los anticonceptivos orales
como el DIU (utilizados preconcepcionalmente) no
Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha
aumentan el riesgo de aborto que si se evidencia en
podido establecer su participacin en la gnesis del
caso de gestacin con DIU. El uso de espermicidas
aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
antes y durante el embarazo no lo aumentan.
determinacin sistemtica. Enfermedades autoinmu-
nes con afectacin gonadal se asocian a prdidas re- Traumatismos: En contadas ocasiones de gran vio-
currentes. lencia pueden ocasionar abortos. Existe relacin cau-
sa-efecto slo cuando la prdida reproductiva es pr-
f) Causas ambientales xima a la accin traumtica.
Tabaco: La incidencia de aborto es mas frecuentes en Edad materna: La tasa de abortos en mujeres de 40
fumadoras que en no fumadoras, con independencia aos duplica la de pacientes 20 aos ms jvenes. Es-
de la edad. Este aumento es funcin directa de la can- te incremento es multifactorial y depende de procesos
418
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
infecciosos, insuficiencia lutenica y alteraciones en la Es necesario hacer un diagnstico diferencial con otras
vascularizacin endometrial. causas de metrorragia, como plipos cervicales, lesiones
erosivas o ulcerativas a este nivel y casos sospechosos de
Trabajo: El trabajo nocturno aumenta la frecuencia de
malignidad.
abortos, sobre todo en aquellos casos que requieren
una atencin especial. En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es
intrauterino; si el embarazo es muy precoz y los hallazgos
Yatrogenia: La realizacin de mtodos diagnsticos
ecogrficos no son diagnsticos puede ser de utilidad la
invasivos durante la gestacin como la amniocentesis,
determinacin seriada de beta-HCG o la repeticin de la
biopsia corial o funiculocentesis, puede favorecer su
exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10 das que evi-
prdida. El riesgo descrito es del 1-3% de prdidas
denciar la evolucin de la gestacin.
gestacionales y stas tienen una clara relacin con la
experiencia del especialista que realiza la tcnica. En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronstico
es muy bueno, con evolucin normal de la gestacin en el
90-96% de los casos, salvo en abortos de repeticin, en los
FORMAS CLNICAS que el riesgo de recidiva es de un 22% an en presencia de
latido cardiaco fetal. La existencia ecogrfica de vescula vi-
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las telina es un signo de buen pronstico. Tambin existe una
formas clnicas de aborto, variando desde un discreto serie de signos ecogrficos de mal pronstico que suponen
spotting asintomtico a un cuadro de shock. un mayor riesgo de prdida gestacional, como la presencia
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por
es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde minuto, vescula gestacional pequea e irregular y la pre-
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara la sencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del volu-
expulsin previa del saco embrionario. El cuello uterino men del saco gestacional (Figuras 8, 9 y 10).
puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando restos abortivos (Figura 7). b) Aborto inevitable:
Se distinguen varias formas clnicas de aborto, desta- Se distinguen dos formas clnicas: aborto completo e
cando en la prctica las situaciones de amenaza de abor- incompleto. La primera define la expulsin de todo el ma-
to, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el abor- terial, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del
to sptico. cuello y contraccin del tero. En el aborto incompleto no
a) Amenaza de aborto
Define la situacin clnica de una metrorragia antes de
la semana 20 de amenorrea con tamao acorde a la edad
gestacional. El cuello uterino est cerrado y en general cur-
sa sin dolor ni otros sntomas, salvo leves molestias abdo-
minales de tipo menstrual o lumbalgias inespecficas. Ge-
neralmente existe evidencia ecogrfica de gestacin
intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional.
Figura 7. Sangrado cervical como signo de amenaza de aborto. Figura 9. Hemanoma retrocorial.
419
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
brionada.
se ha expulsado todo el material y puede persistir la he- Debe realizarse diagnstico diferencial con otras pato-
morragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable. logas que producen hemorragia en la primera mitad del
embarazo:
c) Aborto diferido Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesin observada debe ser adecuadamente in-
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del material
retenido. En el examen el cervix est cerrado, pueden apa- vestigada, incluyendo colposcopia, biopsia
recer discretas metrorragias y el tero suele ser de menor Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los
tamao del que correspondera por la amenorrea. El diag- valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de
nstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausen- 100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diag-
cia de actividad cardiaca en embriones con longitud cr- nstico, cuya determinacin definitiva es anatomopato-
neo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura 11). lgica.
Gestacin anembrionada: El huevo huero se diagnosti- Embarazo ectpico: en caso de que no se observe
ca ante la presencia de un saco ovular vaco de 17 mm o gestacin intrauterina ecogrficamente, la cifra de Be-
ms sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor ta-HCG sangunea y su evolucin posterior, nos permi-
o igual a 13 mm sin vescula vitelina, independientemente tir orientar el diagnstico.
de la clnica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se
considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorcin completa del embrin ms que como una gesta- TRATAMIENTO
cin en la que ste no ha existido.
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud
d) Aborto sptico
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tc-
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de nica empleada en caso de confirmarse una gestacin inte-
los anejos que se presenta tras un aborto. La infec- rrumpida.
420
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
421
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
taglandinas, siempre que la hemorragia no sea alarmante. do, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo
Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se prac- muy hemorrgico o febril.
ticar legrado uterino previa dilatacin instrumental.
La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo
Es importante no olvidar la administracin de gamma- en casos extremos conducir a un cuadro de shock, ha-
globulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh nega- ciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tan-
tivo para evitar problemas de sensibilizacin. to, resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohi-
bir la hemorragia.
Aborto diferido
La infeccin postaborto puede asociarse a complicacio-
La sobreinfeccin de los restos ovulares retenidos pue- nes como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis,
de ocasionar trastornos de la coagulacin, existiendo un CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a
periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expec- la muerte. De todos los procedimientos teraputicos el le-
tante puede suponer un periodo de espera demasiado lar- grado por aspiracin es el que conlleva menos complica-
go. En la evacuacin quirrgica puede ser aconsejable por ciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
el estado del cervix un tratamiento inicialmente mdico co- previas del tracto genital, el aborto en fases tardas y el em-
mo preparacin previa al legrado. pleo de anestsicos locales.
Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos
Aborto sptico
frecuente, es la coagulopata intravascular diseminada (CID),
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico con
de la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos, shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de solu-
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento ciones hipertnicas.
antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en: Una complicacin postquirrgica es la perforacin uteri-
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o na. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexpe-
ampicilina (2 g cada 4-6 horas) ms riencia del cirujano, los abortos tardos y la multiparidad. El
tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la sos-
Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) ms
pecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, mante-
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 niendo una actitud conservadora. La aparicin de irritacin
horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas). peritoneal por lesin visceral, hemorragia intensa o hemato-
ma extenso son indicaciones de laparotoma urgente.
En los casos menos graves puede utilizarse nicamen-
te cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el
mg cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias. 60 % de los casos secundario a un legrado uterino, dismi-
nuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y pre-
El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas muje-
cisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez
res con temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infec-
del curetaje quirrgico. No hay que olvidar que se puede
cin localizada y sin signos de shock, puede no ser nece-
provocar infertilidad en la mujer debido a este sndrome.
sario el tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho
tratamiento quirrgico, se proceder al legrado uterino Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a me-
cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre nudo desapercibidas. En la mayora de los casos es impo-
que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando sible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o inde-
se prevea que se han conseguido los niveles sricos ade- fensin de la paciente.
cuados de antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria
la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de
peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de EXMENES Y TRATAMIENTOS
tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemo- SECUNDARIOS
rragias incontrolables, aborto inducido por agentes qumi-
cos e infeccin por Clostridium perfringens. Anlisis anatomopatolgico de los
productos abortivos
422
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA, ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
de las membranas y las vellosidades coriales. En primer lu- cfico de las causas desencadenantes, nica forma de me-
gar se produce la autolisis del embrin y, posteriormente, jorar el pronstico reproductivo.
modificaciones vellositarias con infiltracin leucocitaria que,
segn el estado de diferenciacin, varan desde el grado
hidrpico de las vellosidades jvenes (5-6 s.) pasando PRONSTICO
por un estado mixto hidrpico-fibroso (7-8 s.) hasta ter-
minar en una fibrosis estromtica de las vellosidades de Estudios del endometrio durante los primeros ciclos si-
mayor edad (9-10 s.). Cabe destacar que la mayora de guientes al aborto muestran alteraciones deciduales y ano-
las interrupciones tienen lugar durante las primeras sema- malas ovulatorias, atribuibles a factores como estrs, per-
nas de desarrollo embrionario. sistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ci-
No hay unas caractersticas especficas en los produc- clo postaborto, es recomendable esperar a la correcta re-
tos del embarazo que definan tanto un agente causal co- gulacin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico.
mo una patologa asociada al feto. S es importante el es-
tudio anatomopatolgico en el aborto espontneo como Existe mayor riesgo de aborto de repeticin en pacien-
elemento diferenciador con otros procesos que cursan en tes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales
la misma etapa de gestacin, como el embarazo ectpico mltiples, casos de menarquia precoz y tabaquismo.
y la enfermedad trofoblstica. Son factores de buen pronstico en la pareja con abor-
to habitual la edad materna inferior a 30 aos, la regulari-
Examen etiolgico dad en los ciclos anteriores, la existencia de menos de
cuatro abortos previos, los antecedentes de recin nacidos
Si se trata de un primer fallo reproductivo, el examen
vivos, as como el buen resultado de la ltima gestacin.
etiolgico es innecesario, salvo en caso de una condicin
clnica especfica. En caso de aborto habitual la situacin En pacientes con prdidas reproductivas recurrentes,
cambia, siendo obligatorio el estudio profundo de la posi- el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial aten-
bles circunstancias etiolgicas. cin, ya que existen riesgos obsttricos sobreaadidos,
como la mayor frecuencia de fetos pequeos para edad
Se proceder a estudiar a todas las parejas que con-
sultan por aborto habitual, buscando el tratamiento espe- gestacional, amenaza de parto prematuro, aumento de la
mortalidad perinatal y aparicin de metrorragias. No son
frecuentes los casos de gestosis, disglucosis o malforma-
1. A toda paciente que es atendida en su segundo aborto ciones congnitas.
Solicitar estudio citogentico en los restos abortivos.
Recomendar que evite el embarazo y remitirla a con-
LECTURAS RECOMENDADAS
sulta para estudio de infertilidad.
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424
Captulo 51
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD.
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S
425
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se basa en la aparicin de contracciones uterinas y Tabla 1. Test de Bishop. Valoracin clnica del cuello.
modificaciones cervicales, independientemente de que se
0 1 2 3
asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia
Dilatacin 0 1-2 cm 3-4 cm
genital.
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70%
La exploracin clnica debe incluir un examen del crvix
Posicin Posterior Media Anterior
con espculo para descartar RPM y un examen digital pa-
Consistencia Dura Media Blanda
ra determinar las condiciones del cuello.
Altura de la presentacin 3 2 1/0 +1/+2
Contracciones uterinas
En l debe valorarse la dilatacin, borramiento, posi-
Desde el punto de vista clnico hay que tener en cuen- cin y consistencia del cuello, as como la altura de la pre-
ta que los sntomas que las pacientes refieren son muchas sentacin. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el
veces inespecficos (dolor sordo en hipogastrio, dolor cli- test de Bishop (Tabla 1).
co abdominal, aumento del flujo vaginal). Otras veces los
La valoracin digital del crvix es subjetiva, tiene varia-
sntomas son ms claros y la paciente percibe contraccio-
ciones importantes interobservador y suele infraestimar su
nes uterinas dolorosas, salida de lquido por los genitales o
longitud real.
sangrado vaginal.
Como consecuencia de lo inespecfico de los snto-
No existe un acuerdo unnime sobre el nmero de
mas y de la impresin del tacto vaginal en la evaluacin
contracciones necesarias para definir APP. Generalmente
del crvix, estos criterios tienen una baja capacidad diag-
se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en
nstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de
60 min. Lo que s parece importante es que sean doloro-
las mujeres con diagnstico de amenaza de parto pre-
sas, palpables y de >30 segundos de duracin.
maturo tratadas con placebo, dan a luz a trmino, lo cual
Es importante sealar que la contractibilidad uterina conduce a la aplicacin de tratamientos innecesarios a
existe en muchos embarazos de tal forma que en ocasio- miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos
nes es difcil diferenciar las contracciones de comienzo del secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son
parto del habitual incremento de contracciones uterinas enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un
durante la tarde y primeras horas de la noche, en el ltimo parto prematuro).
trimestre de la gestacin (contracciones de Braxton-Hicks).
Valoracin ecogrfica del crvix
Tacto vaginal
Esta exploracin disminuye las variaciones interobser-
Las modificaciones cervicales son la base del diagns- vador que presenta la valoracin clnica mediante tacto va-
tico de la APP y el mtodo ms usado para la valoracin ginal. Puede ayudar a excluir la presencia de parto prema-
del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La ecografa trans- turo y a aumentar la sensibilidad del diagnstico, adems
vaginal puede usarse como tcnica de apoyo para el diag- de aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal
nstico clnico. de origen incierto.
426
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD. TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
La medicin de la longitud cervical mediante ecografa Tabla 2. Diagnstico del trabajo de parto pretrmino.
transvaginal es una tcnica fcil, no invasiva, reproducible
y de bajo coste. Permite apreciar de forma precisa y obje- 1. Contracciones uterinas regulares (4 contraccio-
nes en 20 minutos u 8 en una hora).
tiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo del
embarazo. La tcnica consiste en la realizacin de una 2. Modificaciones cervicales:
ecografa transvaginal, con la vejiga vaca, colocando la Modificacin progresiva del cuello uterino.
sonda vaginal de forma que pueda verse la longitud del ca- Dilatacin cervical mayor o igual a 2 cm.
nal cervical en su totalidad y sin presionar sobre el cuello. Acortamiento mayor o igual del 80%.
Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que Puntuacin de Bishop igual o superior a 6.
se vea tanto el orificio cervical interno como el orificio cer-
vical externo, se medir la longitud del canal, la existencia
Determinacin de marcadores bioqumicos
de embudo (funneling) y su profundidad.
El crvix uterino tiene una longitud media en el segun- La principal utilidad de la determinacin de fibronectina
do trimestre de 3,5 cm y comienza a borrarse desde el ori- fetal en el diagnstico de APP, es intentar identificar a aque-
ficio cervical interno hacia el externo. llas pacientes con resultado negativo. Dado el alto valor
predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronecti-
Se considerar como anormal un crvix <20 mm y pre- na negativa, tienen un reducido riesgo de tener un parto
sencia de Funneling (fenmeno de embudo o insinua- pretrmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes). Si
cin de las membranas en el canal cervical). el resultado es positivo, el riesgo de parto pretrmino se tri-
Un crvix con una longitud >30 mm tiene alto valor pre- plica, sobre todo si la gestante presenta contracciones ute-
dictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos trata- rinas y modificaciones cervicales, aunque su VPP sigue
mientos que podran ser innecesarios dado que estas siendo bajo.
pacientes tienen un bajo riesgo de desarrollar un parto Tanto la fibronectina fetal como la ecografa vaginal
pretrmino. presentan una alta precisin para descartar el parto pre-
25 mm es el parmetro que conjuntamente ha demos- trmino debido a su alto VPN. Por el contrario, su bajo VPP
trado mejor capacidad de discriminar la verdadera de las hacen inadecuadas para la valoracin de mujeres asin-
la falsa APP. tomticas. Por estas caractersticas, ambas pruebas sirven
para seleccionar qu pacientes no necesitan ser tratadas
ni ingresadas en un centro hospitalario (evidencia IIb).
TRATAMIENTO
1
1. Manejo clnico
Cuando existen signos y sntomas sugerentes de APP
se debe evaluar la situacin clnica inicial. Si se comprueba
que el estado de la mujer y del feto es estable y no hay
complicaciones asociadas como rotura prematura de
2 membranas o hemorragia genital, la conducta a seguir es-
t en funcin de la edad gestacional y de las condiciones
cervicales.
Estado fetal
427
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Edad gestacional
APP ACTIVA
Los beneficios de prolongar el embarazo dependen de
la edad de gestacin en que aparece la APP:
Tocolisis xito Traslado
Con respecto al lmite inferior (22-24 semanas), la deci- corticoides tocolisis? centro
sin de iniciar o no el tratamiento se debiera tomar con-
juntamente con los padres tras una veraz y completa
informacin de las posibilidades de xito, de los resul- S: NO:
INTERRUPCIN CONTINUAR
tados neonatales as como de las secuelas esperables
en cada caso.
Progreso
Desde este lmite hasta la 28 semana la prolongacin del parto
del embarazo se asocia con un descenso de la morta-
lidad y morbilidad. Figura 4. Conducta ante APP en fase activa.
428
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD. TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
Ante frmacos de eficacia similar se debe seleccionar En el caso de la indometacina no se debe usar a partir
aquel con menos efectos adversos. de las 32-34 semanas por el riesgo de cierre del duc-
El tratamiento tocoltico a largo plazo no previene la re- tus arterioso.
currencia de APP. Contraindicaciones relativas (actualmente objeto de
Los tocolticos con evidencia cientfica que avala su ac- debate sobre los riesgos y beneficios del uso de toco-
tividad tero-inhibidora son: lticos para inhibir la dinmica en estos casos):
Hemorragia anteparto sin compromiso materno-fetal.
Antagonistas de la oxitocina.
Rotura prematura de membranas.
Antagonistas del calcio.
Crecimiento intrauterino restringido.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.
CTG anmalo.
Beta-mimticos.
Las evidencias actuales demuestran que el sulfato de Antibiticos
magnesio no tiene actividad tocoltica con efecto clnico re-
La eficacia del tratamiento antibitico en las pacien-
levante.
tes con APP y bolsa ntegra, no ha sido demostrada, por
Son contraindicaciones para la uteroinhibicin aquellos lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos
procesos que desaconsejen la prolongacin de la gestacin. casos.
Trabajo de parto avanzado. En algunos casos, con el Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras si-
fin de "ganar tiempo" y poder administrar la terapia tuaciones clnicas como corioamnionitis, colonizacin por
con corticoides, se puede intentar la uteroinhibicin en Estreptococo del grupo B, ITU, etc., s que est justificado
partos con dilatacin avanzada, lo que en ocasiones el uso de tratamiento antibitico adecuado
se consigue.
Prdida del bienestar fetal no relacionada con la din- Corticoides
mica uterina. Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 sema-
Muerte fetal (en gestaciones simples). nas de embarazo con una APP son candidatas al trata-
Malformacin fetal incompatible con la vida. miento prenatal con corticoides para acelerar la madurez
pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del sn-
Preeclampsia grave o eclampsia.
drome de distrs respiratorio fetal (evidencia Ia Reco-
Patologa propia o asociada al embarazo que aconseje mendacin A).
su finalizacin.
Hoy da es incuestionable que la administracin de cor-
Infeccin intrauterina. ticoides a la madre mejora el pronstico neonatal. Por tan-
Hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica to, todas las pacientes que reciben tocolticos deberan re-
(placenta previa, abruptio placentae). cibir tambin corticoides.
429
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las pautas aceptadas son: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretrmi-
no. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,
Betametasona: 12 mg por va intramuscular cada Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21
24 horas, dos dosis. edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003.
Keirse MJNC: New perspectives for the effective treatment of pre-
Dexametasona: 6 mg por va intramuscular cada
term labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:618-28.
12 horas, cuatro dosis.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
El efecto mximo se observa entre las 24 horas y los 7 revisited. Obstet Gynecol, 1986; 68:434-5.
das despus de haber iniciado la administracin, aunque Manzanares S, Prez-Herrezuelo I, Lpez-Moreno ME, Santiago
un intervalo menor de 24 horas se asocia tambin con una jc, Montoya F. Diagnstico de la amenaza de parto prematu-
ro. Cienc Ginecol 2005; 4:221-6.
disminucin de la mortalidad neonatal, distrs respiratorio
Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das
y hemorragia intraventricular.
AF, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR, Dom-
En la prctica clnica, no se recomienda ni la dosis se- browski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm prediction
manal sistemtica de recuerdo ni la dosis de rescate dado study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on
subsequent obstetric outcome. National Institute of Child He-
que en la actualidad, no hay informacin adecuada sobre alth and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units
su eficacia y seguridad. Network. Am J Obstet Gynecol, 1999; 181:1216-21.
Los corticoides intratero estn contraindicados en la Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A,
Iams JD, Coultrip L, Eriksen N, Holbrook RH, Elliott J, Ingar-
corioamnionitis evidente, la tuberculosis y porfiria.
dia C, Pietrantoni M. Fetal fibronectin as a predictor of pre-
term birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J
Obstet Gynecol, 1997; 177:13-8.
LECTURAS RECOMENDADAS SEGO. Amenaza de parto pretrmino. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. SEGO, 2004.
Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB, Thorp JM Jr, Hartmann KE, Berkman ND, Carey TS, Lohr KN,
Corliss DK, Andrews JB. Warning symptoms, uterine con- Gavin NI, Hasselblad V. Antibiotic therapy for the reatment of
tractions and cervical examination findings in women at risk of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gyne-
preterm delivery. Obstet Gynecol, 1990; 162:748-54. col 2002; 186:587-92.
Cordn J, Mio M, Snchez JA. Diagnstico y tratamiento de la Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic
amenaza y parto prematuro. En: Cabero L, editor. Tratado de measurement of cervical length in threatened preterm labor in
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ma- singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
drid: Editorial Mdica Panamericana, 2003. Obstet Gynecol 2005; 25(4):353-6.
430
Captulo 52
PROGRAMAS DE SCREENING.
PREVENCIN DE LA PREMATURIDAD
Aguilar MT, Manzanares S
431
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Tasa de prematuridad en funcin del nmero de fetos. cio de las no tratadas presentar una pielonefritis. Las
mujeres con bacteriuria asintomtica que no son tratadas
N. de fetos Frecuencia de PP (< 32 semanas)
tienen un riesgo aumentado de PP y neonatos con bajo
2 10%
peso al nacer.
3 20%
Algunas evidencias indican que la bacteriuria asintom-
4 96%
tica es simplemente un marcador de colonizacin anormal
del tracto genital y que el beneficio observado al tratarla se
El aumento de gestaciones conseguidas mediante tc-
relaciona con la modificacin en la colonizacin anormal
nicas de reproduccin asistida ha provocado un incremen-
del tracto genital.
to significativo en la incidencia de embarazo mltiple y co-
labora a una mayor incidencia de prematuridad. Infeccin crvico-vaginal:
432
PROGRAMAS DE SCREENING. PREVENCION DE LA PREMATURIDAD
433
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En condiciones normales, en un porcentaje elevado de Mejora en la atencin obsttrica y reduccin del estrs
gestantes es posible encontrar niveles significativos de fi- En general estos programas se han demostrado inefi-
bronectina fetal en las secreciones cervico-vaginales antes caces para reducir la prematuridad, aunque en algn estu-
de las 20 semanas de gestacin, como consecuencia de dio con grupos deprimidos socialmente s han demostrado
los fenmenos de placentacin y fusin de las membranas utilidad.
fetales con la decidua. A partir de este momento no se de-
Reposo
tecta normalmente, apareciendo nuevamente al final de la
gestacin (> semana 37). Con los datos actuales, no existe evidencia de que el
reposo haya aportado beneficio en la prevencin del parto
La presencia de fibronectina en las secreciones crvi-
co-vaginales constituye una prueba directa de cambios prematuro en las pacientes de riesgo.
patolgicos en la interfase corio-decidual y su deteccin Hidratacin
entre las 21 y 37 semanas se ha asociado a un incremen-
Se piensa que la expansin del volumen sanguneo,
to del riesgo de parto pretrmino.
junto con la disminucin de los niveles de hormona anti-
En poblaciones de bajo riesgo de parto pretrmino no diurtica hipofisaria y concomitantemente de oxitocina cir-
se recomienda su uso, ya que, en estos momentos, no culante, disminuyen la contractilidad uterina.
existen intervenciones efectivas que se puedan realizar
Tocolticos
en las gestantes con test positivo.
Los frmacos tocolticos han sido ampliamente utilizados
En gestantes con diagnstico clnico de APP, la obten-
en la prevencin del parto prematuro, aunque esta medida
cin de resultados negativos puede ayudar a evitar in-
no se asocia con una disminucin de la prematuridad.
tervenciones innecesarias y a reducir los costes del so-
bretratamiento. Cerclaje cervical profilctico
En un meta-anlisis de los diferentes estudios publi- No existe suficiente evidencia que apoye el papel del
cados se deduce que la deteccin de la FnF sirve cerclaje cervical en pacientes con alto riesgo de parto pre-
ms para descartar que para identificar la verdadera trmino. Varios estudios han demostrado que esta inter-
amenaza de parto prematuro. La negatividad este vencin no disminuye significativamente la incidencia de
marcador parece un signo tranquilizador, mientras parto prematuro.
que entre las pacientes con un resultado positivo s-
Una pequea proporcin de mujeres, especialmente
lo alrededor del 30% tendrn el parto antes de la se-
aquellas con dos o ms abortos tardos o partos inmadu-
mana 37.
ros con dilatacin cervical indolora, puede beneficiarse de
su realizacin, pero deben sopesarse los riesgos de la ci-
Otros marcadores
ruga y de la estimulacin uterina.
El factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a
Tratamiento de la vaginosis bacteriana
protena 1 (GFBP-I) es segregado por la decidua y se filtra
en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se Todas las pacientes con clnica de vaginosis bacteria-
despegan de la misma. Esta prueba es muy prometedora na deben ser tratadas, pues se disminuye la tasa de parto
ya que junto con su rapidez y fcil utilizacin, parece tener pretrmino y de infeccin connatal (evidencia Ib).
434
PROGRAMAS DE SCREENING. PREVENCION DE LA PREMATURIDAD
Tabla 3. Estrategias de prevencin secundaria del PP. Se basan en un diagnstico acertado, traslado de la
paciente a un centro donde reciba atencin adecuada, tra-
Estimacin clnica del riesgo.
tamiento tocoltico para retrasar el parto, antibiticos para
Marcadores de prematuridad. prevenir la enfermedad por estreptococo del grupo B y el
Clnicos: tratamiento con corticoides para inducir la maduracin pul-
Cambios cervicales:
monar fetal.
Tacto vaginal.
Ecografa cervical.
Monitorizacin de la dinmica uterina.
Bioqumicos: LECTURAS RECOMENDADAS
Fibronectina fetal.
Akercan F, Kazandi M, Sendag F, Cirpan T, Mgoyi L, Terek MC,
Otros.
Sagol S. Value of cervical phosphorylated insulinlike growth
Tratamientos precoces. factor binding protein-1 in the prediction of preterm labor. J
Educacin sanitaria. Reprod Med 2004; 49(5):368-72.
Mejora en la atencin obsttrica y reduccin del estrs. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating
Reposo. bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). En: The
Hidratacin. Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
Tocolticos. Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB,
Cerclaje profilctico. Corliss DK, Andrews JB. Warning symptoms, uterine con-
Tratamiento de la vaginosis. tractions and cervical examination findings in women at risk of
Progesterona. preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1990; 162:748- 54.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretrmi-
Por el contrario, no existe indicacin de tratamiento en no. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,
Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21
gestantes asintomticas. Las estrategias de deteccin y
edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003.
tratamiento antibitico en este grupo de pacientes slo han
Elizur SE, Yinon Y, Epstein GS, Seidman DS, Schiff E, Sivan E. In-
conseguido demostrar una ligera prolongacin de la gesta- sulin like growth factor binding protein-1 detection in preterm
cin (0,6 semanas), y no han demostrado reduccin de la labor: evaluation of a bedside test. Am J Perinatol, 2005;
incidencia de parto prematuro, por lo que no existe evi- 22(6):305-9.
dencia suficiente para recomendar su screening sistemti- Iams JD: Prevention of preterm birth. N Engl J Med, 1998;
co y tratamiento. 338:54-6.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
Progesterona
revisited. Obstet Gynecol 1986; 68: 434-5.
Recientemente han aparecido trabajos que ponen de Manzanares Galn S, Prez Herrezuelo I, Lpez Moreno ME and
relieve, nuevamente, el papel de la 17--hidroxiprogeste- cols. Diagnstico de la amenaza de parto prematuro. Cienc
rona como sustancia capaz de disminuir de manera signi- Ginecol, 2005; 4:221-6.
ficativa la incidencia de parto prematuro en gestantes de Melchor JC. Prevencin del parto pretrmino. En: Cabero L, edi-
tor. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Re-
alto riesgo.
produccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003.
En resumen, la evidencia cientfica actual slo avala la Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD,
utilidad de la medicin de la longitud cervical mediante Das AF, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR,
ecografa transvaginal y la determinacin de fibronectina Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm
prediction study: Effect of gestational age and cause of
en las secreciones crvico-vaginales en gestantes sinto-
preterm birth on subsequent obstetric outcome. National
mticas. Esta evidencia es limitada (nivel B) y su utilidad Institute of Child Health and Human Development Mater-
clnica se basa en su valor predictivo negativo, debido a la nal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol
falta de medidas eficaces en los casos detectados de ries- 1999; 181:1216-21.
go elevado. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions
and adverse pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstet
Gynec, 2000; 95:623-35.
3. Prevencin terciaria
Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A,
Comprende las medidas destinadas a reducir los efec- Iams JD, Coultrip L, Eriksen N, Holbrook RH, Elliott J, Ingar-
dia C, Pietrantoni M. Fetal fibronectin as a predictor of pre-
tos producidos por las complicaciones de la enfermedad,
term birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J
mediante el tratamiento de una paciente una vez diagnos- Obstet Gynecol, 1997; 177:13-8.
ticada, sin influencia por tanto en la incidencia de la enfer- Ramsey PS, Andrews WW. Biochemical predictors of preterm la-
medad, pero con el objetivo de disminuir sus consecuen- bor: fetal fibronetin and salivary estriol. Clin Perinatol 2003;
cias, es decir, la morbimortalidad a ella asociada. 30(4):701-33.
435
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Schoeman J, Steyn PS, Odendaal HJ, Grove D. Bacterial vagino- Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic
sis diagnosed at the first antenatal visit better predicts pre- measurement of cervical length in threatened preterm labor in
term labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gyne- singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
col 2005; 25(8): 751-3. Obstet Gynecol 2005; 25(4): 353-6.
SEGO. Amenaza de parto pretrmino. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. SEGO, 2004.
436
Captulo 53
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ.
CONTROL Y TRATAMIENTO
Lled Weber P, Cabrillo E
PREDISPONENTES
La causa ms frecuente del embarazo aparentemente CAMBIOS FISIOPATOLGICOS EN EL ECP
prolongado es un error en la datacin de la gestacin (ver
Insuficiencia placentaria
apartado Diagnstico). Cuando la gestacin realmente es
prolongada la causa permanece en la mayora de las oca- La placenta postrmino se caracteriza por tasas ms
siones sin identificar. La causa del embarazo realmente elevadas de infartos, depsitos de fibrina y calcificaciones
prolongado suele responder a un fallo en el mecanismo de
la puesta en marcha del parto, involucrndose factores ge- Tabla 2. Mtodos diagnsticos de ECP.
nticos y/o hormonales (clsicamente denominada pater- Anamnesis Fecha ltima regla (en mujeres con ciclos
gia uterina de Martius). (Tabla 1) regulares).
Relacin fecundante (tcnicas de
Tabla 1. Factores predisponentes de ECP. reproduccin asistida).
Fecha de ovulacin.
Factores predisponentes de ECP.
Reaccin inmunolgica positiva.
Dficit de sulfatasa placentaria.
Auscultacin de tonos fetales.
Anencefalia fetal.
Percepcin de movimientos fetales.
Primiparidad.
Gestacin previa prolongada. Exploracin Altura uterina.
fsica Circunferencia abdominal.
Predisposicin gentica.
Feto varn. Ecografa Se recomienda en las primeras 12 semanas.
437
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
por disminucin de la capilaridad de las vellosidades y del 13-20% en los fetos postrmino, lo que representa de 3 a
espacio intervelloso. La placenta envejecida puede desen- 7 veces ms incidencia que en neonatos a trmino. Las
cadenar una insuficiencia placentaria produciendo el llama- complicaciones ms frecuentes son aquellas derivadas de
do sndrome de postmadurez de Clifford, que determina- las distocias que se producen (distocia de hombros o
r un crecimiento fetal retardado asimtrico y tardo con desproporcin plvico-ceflica): parlisis del plexo bra-
oligoamnios que se asocia frecuentemente con patrones quial, parlisis del nervio frnico, fracturas de hmero y
no reactivos o alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal clavcula, etc.
en los tests no estresantes.
Sndrome de postmadurez
Volumen de lquido amnitico
Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se
EL volumen de lquido amnitico alcanza su mximo en dar un crecimiento intrauterino retardado asimtrico tar-
la semana 24 de gestacin permaneciendo estable hasta do acompaado generalmente de un oligoamnios, que
la semana 37, a partir de la cual se produce un descenso puede complicar hasta el 10-20% de los embarazos pos-
discreto del mismo. Durante el perodo postrmino se cal- trmino. Clnicamente se caracteriza por retraso del creci-
cula que hay una disminucin del 33% por semana, que miento, facies con expresin de alerta, deshidratacin, piel
parece deberse a una redistribucin del flujo fetal hacia los seca y arrugada, disminucin de los depsitos de grasa
rganos ms nobles con reduccin del flujo renal. subcutnea en brazos y genitales externos, tincin amari-
llenta o verdosa de la piel, cordn umbilical y membranas
El oligoamnios es proporcional a la aparicin de des-
ovulares.
aceleraciones variables en la frecuencia cardiaca fetal.
Clsicamente este sndrome fue clasificado por Clifford
Estriol en tres estados segn la intensidad progresiva de los sig-
nos fsicos enunciados.
Las cifras de estriol, a semejanza del volumen de lqui-
do amnitico, aumentan conforme avanza la gestacin. En
el periodo postrmino se ha descrito una disminucin pro-
Sndrome de aspiracin meconial
gresiva en las cifras de estriol srico que se relacionan con y prdida del bienestar fetal
una mayor probabilidad de obtener una prueba no estre- Como ya se ha mencionado en apartados anteriores, el
sante con patrn no reactivo o con desaceleraciones va- posible oligoamnios puede producir alteraciones en la fre-
riables y de la presencia de oligoamnios. cuencia cardiaca fetal con expulsin de meconio y riesgo
de aspiracin. Se ha podido comprobar que la expulsin
de meconio es dos veces ms frecuente en los fetos pos-
COMPLICACIONES PERINATALES trmino que en los a trmino.
El embarazo prolongado se asocia a mltiples compli- Existe adems una mayor incidencia de ph<7,20 en ar-
caciones perinatales, fundamentalmente desde el punto de teria umbilical en fetos de gestaciones prolongadas, si bien
vista fetal (Tabla 3). no se ha visto mayor incidencia de acidosis grave (ph<7,15).
438
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ. CONTROL Y TRATAMIENTO
439
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
440
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ. CONTROL Y TRATAMIENTO
441
Captulo 54
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Tejerizo A, Arbus-Gabarre J, Salazar FJ, Bajo JM
CONCEPTO que entre el 30-70% de los casos las trompas son histol-
gicamente normales. Los factores de riesgo ms relevan-
El embarazo ectpico (EE) es la implantacin del vulo tes en la historia clnica de la paciente son la enfermedad
fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. A di- inflamatoria plvica (EIP), la ciruga de las trompas, las tc-
ferencia del trmino embarazo extrauterino, el EE incluye nicas de reproduccin asistida y la utilizacin de dispositi-
las gestaciones en la porcin intersticial tubrica, as como vos intrauterinos (DIU).
el embarazo cervical.
EIP: Constituye la causa ms frecuente de EE, debido
Fue descrito por primera vez en el siglo XI y durante aos al incremento de las enfermedades de transmisin sexual.
se le consider un fenmeno fatal en todos los casos. En la Esta estrecha relacin se explica fcilmente por quedar
Edad Media se creia que la causa era una emocin violenta afectada la actividad ciliar y la motilidad tubrica indispen-
durante el coito que produca la concepcin, y como no sable para el transporte ovular adems de las posibles ad-
exista tratamiento, el nico recurso era la especulacin. La herencias residuales al proceso que puedan producir com-
primera comunicacin de un ectpico sin romper aparece al presin tubrica (Figura 1).
final del siglo XVII en una autopsia realizada a una prisionera
condenada a muerte. En 1883, Lawson Tait, en Londres re- Ciruga tubrica previa: Tanto las tcnicas recons-
aliza con xito la primera salpingectoma y fue una contribu- tructivas como la ciruga conservadora pueden producir
cin extraordinaria para disminuir la mortalidad materna. acodamiento, estrechamiento y fibrosis de segmentos tu-
bricos, fundamentales en la migracin del vulo (Figura 2).
Actualmente el EE ha pasado de ser un accidente obst- Una mujer con antecedente de un EE y ciruga conserva-
trico poco frecuente pero que requera una laparotoma ur- dora tiene un riesgo diez veces superior de tener un EE
gente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situacin ms posterior.
frecuente con un diagnstico ms precoz y un tratamiento
mdico o quirrgico con el objetivo de preservar la fertilidad. DeCherney y Kase encontraron un 10% de EE repeti-
dos en pacientes sometidas a tratamiento quirrgico con-
La incidencia de embarazos ectpicos comunicados servador por un EE, y de un 20% en pacientes con un so-
esta aumentando. Este incremento junto con el diagnsti- lo oviducto en el momento de la operacin. No es
co cada vez ms precoz ha conducido a que las cifras de necesario que la ciruga se realice sobre la trompa, cual-
mortalidad hayan disminuido radicalmente. Actualmente se
habla de 3,8 muertes por 1.000 ectpicos, siendo la pri-
mera causa de muerte materna en el primer trimestre, ca-
si siempre por hemorragia.
La incidencia vara mucho segn los estudios y los pa-
ses. En Espaa se encuentra entre el 4,4 y el 9 por 1.000
partos/ao, siendo estas cifras menores que otros pases
como EE.UU. donde se habla de 22 por 1.000 partos/ao.
ETIOLOGA
A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa del EE
contina siendo discutible en casi un 50% de los casos ya Figura 1. Adherencias tubricas.
443
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
quier intervencin abdominal, sobre todo en hemiabdomen Tabla extraida de los documentos de consenso SEGO, 2006.
inferior, favorece el EE.
OR ajustado (*) OR
Anticoncepcin: La tcnica de electrocoagulacin (IC 95%) (IC 95%)
tubrica (bipolar por laparoscopia) (Figura 3) presenta un Ciruga tubrica previa 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0
mayor riesgo de formacin de fstulas tubricas, incremen-
Esterilidad (**) 2,1-2,7 2,5-21,0
tando el riesgo de EE 20 veces. Todos los mtodos anti-
Infec. genital previa confirmada 3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7
conceptivos no quirrgicos disminuyen la posibilidad de EE
excepto el dispositivo intrauterino (DIU). Un estudio realiza- Aborto previo espontneo 3,0 (>2)
do por Ory lleg a la conclusin que la contracepcin dis- Aborto inducido 2,8 (1,1-7,2)
minuye el riesgo de EE, aunque las portadoras de DIU pre- Tabaquismo previo 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4)
sentan un riesgo tres veces superior de EE que una mujer Tabaquismo actual (***) 1,7-3,9
que toma anticonceptivos orales, pero el mismo riesgo que
40 aos de edad 2,9 (1,4-6,1)
la mujer que usa cualquier mtodo anticonceptivo no ano-
DIU en uso (>2 aos) 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0
vulatorio. La relacin entre DIU, enfermedad inflamatoria
plvica y EE parece ser debida a que, al contrario que otros DIU previo 2,4 (1,2-4,9)
anticonceptivos, no protege frente a las enfermedades de Ligadura de trompas (****) 9,3 (4,9-18,0)
transmisin sexual, y por tanto, es lgico que se den ms Ectpico previo 8,3 (6,0-11,5)
casos entre sus portadoras. Lesin tubrica documentada 3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5
Induccin de la ovulacin (Figura 4): Bien con gona- >1 pareja sexual 2,1-2,5
dotrofinas, o bien con citrato de clomifeno (CC), se asocia Exposicin al dietilestilbestrol 5,6 (2,4-13,0)
con un incremento del riesgo de EE. Las principales cau- (*) Ajustado por infeccin pelviana previa, tabaquismo, hbitat, nivel de
sas podran estar relacionadas con: educacin y edad.
(**) El riesgo aumenta con la duracin de la esterilidad.
Aumento de la concentracin estrognica, que altera la (***) El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos diarios.
contractilidad y actividad ciliar de la trompa. (****) Comparado con controles gestantes.
444
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
CLNICA
La clnica viene dada por el tiempo de evolucin del EE.
En el EE no accidentado, los signos y sntomas clni-
cos son muy escasos y poco caractersticos. Hasta en un
Figura 6. Ectpico tsmico. 40-60% de los casos es totalmente asintomtico.
Cuando hay sntomas clnicos casi siempre aparece
dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilacas y
amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser intermi-
tente y escasa).
Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto va-
ginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la exis-
tencia de una masa plvica localizada bien a nivel anexial,
bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente suges-
tiva de EE.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica), el do-
Figura 7. Ectpico en fimbrias. lor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la ro-
445
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Determinacin de -HCG
Las pruebas con enzimoinmunoensayo y anticuerpos
monoclonales para la deteccin de gonadotropina corini-
ca humana (hCG) en orina, no son cuantitativas pero son
muy sensibles para confirmar o excluir una gestacin, pues
detectan un embarazo de 8 a 14 das posconcepcin. El
test en orina es la primera prueba a realizar debido a su ra-
pidez diagnstica y sencillez, aunque en las gestaciones
Figura 9. Hemoperitoneo.
ectpicas se incrementa el nmero de falsos negativos
(debido a unos niveles inferiores de hormona del embara-
zo circulante). Sin embargo, las pruebas cuantitativas en
tura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subesca- suero dirigidas contra la subunidad por mtodo ELISA,
pular, por irritacin del nervio frnico. La metrorragia es son ms tiles en los casos en los que el problema surge
constante. El estado general est afectado por el intenso en una etapa precoz del embarazo y se sospecha un EE o
dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre to- una amenaza de aborto. Mientras que una sola determina-
do por la hemorragia interna (Figura 9). cin de -hCG no suele resultar til para el diagnstico del
Dependiendo del grado de anemia, podemos encon- EE, las determinaciones seriadas de dicha subunidad son
trar a la paciente en shock hipovolmico o consciente, pe- necesarias para diferenciar entre una gestacin normal y
ro con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipoten- un EE y precisar la viabilidad de la gestacin (recomenda-
sin. cin tipo B).
En la exploracin ginecolgica se aprecia un tacto va- La cantidad de hCG producida en una gestacin ect-
ginal muy doloroso con masa plvica palpable (a veces pica, generalmente es menor que la que se produce en
menos evidente que en el EE no accidentado), reaccin una gestacin intrauterina normal. Existe una zona discri-
peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa ab- minatoria de hCG para diferenciar entre gestacin intrau-
dominal. terina y extrauterina por medio de la ecografa. Esta zona
se sita entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En
En casos muy extraos, el embrin y los productos de
800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III,
la concepcin pueden someterse a una deshidratacin in
grado de recomendacin C). En ausencia de gestacin in-
situ con la formacin de un litopedion.
trauterina un valor de -hCG por encima del nivel discrimi-
natorio significa, generalmente, la presencia de un EE.
446
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
447
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
448
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Presencia de un pseudosaco intratero. una tasa de falsos positivos del 5%. Si en la ecografa no
se ha detectado ningn signo indirecto de EE, el estado
Signo del doble halo en la trompa.
general es bueno, la clnica no es contundente y las de-
Visualizacin de un saco gestacional fuera del tero: terminaciones de -HCG ascienden, es el momento de re-
con presencia de vescula vitelina e incluso, a veces, de alizar una laparoscopia. Hoy en da, debido a la alta fiabi-
embrin. Es el diagnstico de certeza exclusivamente lidad diagnstica de la ecografia combinada con la
ecogrfico determinacin de -HCG, la laparoscopia ha quedado re-
Doppler color positivo en los dos casos anteriores. legada a un segundo plano como tcnica diagnstica, re-
curriendo a ella casi exclusivamente para el tratamiento
Lquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.
quirrgico del EE.
Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda va-
ginal, pues suele ser fcil sobreestimar esta cantidad,
sobre todo si se posee poca experiencia.
PRONOSTICO
La combinacin de ecografa transvaginal y determina-
Parry en 1876 public una mortalidad del 69%, un si-
ciones seriadas de -HCG tiene una sensibilidad del 96%,
una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del glo despus las muertes eran solo del 0,35/oo. Esta drs-
95% para el diagnstico de embarazo ectpico, siendo las tica disminucin est en relacin con la precocidad del
pruebas ms eficientes para este diagnstico. diagnstico, ya que en el ectpico en evolucin la mortali-
dad se debera exclusivamente al riesgo anestsico-quirr-
gico. Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se
Laparoscopia
agrava por el shock hipovolmico y el riesgo que supone
Contina siendo una exploracin muy til que conser- toda intervencin quirrgica urgente, por eso en los pases
va todo su valor, en casos dudosos, por su fidelidad diag- industrializados es la primera causa de muerte materna du-
nstica. Tiene una tasa de falsos negativos del 3-4% y y rante primer trimestre de embarazo.
Sospecha clnica
ecografa
+
- Gestacin incial /
Reevaluar el caso Embarazo ectpico
Laparoscopia diagnstica
hCG hCG
449
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El tratamiento con metotrexato debera ofrecerse a un Metotrexato intramuscular, dosis mltiples. Se ad-
tipo de pacientes determinado y deben existir unidades ministra 1mg/kg de peso los das 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis
hospitalarias con protocolos de tratamiento y seguimiento de rescate de cido folnico intramuscular (0,1 mg/kg) los
(grado de recomendacin B): das 2, 4, 6 y 8. El control se efecta con -HCG desde el
450
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
da 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una Puede utilizar analgsicos tipo paracetamol (1gramo
disminucin de los valores de -HCG en dos das conse- / 6-8 horas). Si no cede el dolor, debe contactar con
cutivos o despus de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta el hospital.
pauta presenta una tasa de xito del 94%, con persisten- Permanecer en la ciudad hasta que se complete el
cia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas. seguimiento. A veces durante ms de un mes.
La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como compli- Evitar relaciones sexuales hasta el final del segui-
cacin, sealar que aparece una nueva gestacin ectpica miento.
en el 7% de las mujeres que buscan la gestacin.
No tomar alcohol hasta 7 das tras la inyeccin de
Aunque no existen estudios que comparen directa- metotrexato.
mente estos dos regmenes, mediante meta-anlisis de 20 Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la in-
estudios con dosis nica y de 6 estudios con dosis mlti- yeccin, por su posible efecto teratgeno.
ples, se ha determinado que el tratamiento intramuscular
Menos del 10% precisaran ciruga con este protoco-
con dosis mltiples es ms eficaz que en dosis nica (nivel
lo (nivel de evidencia IIa).
evidencia Ib), aunque produce ms efectos secundarios.
El seguimiento de la paciente es fundamentalmente cl-
Otras opciones: metotrexato intrasacular, inyeccin
nico y analtico.
directa de 10 mg. Precisa gua ecogrfica o laparoscpica.
Escasamente utilizado. Otras vas de administracin estn Da 4: -HCG y anamnesis.
desaconsejadas. Da 7: -HCG, hemograma para leucocitos y anam-
nesis.
Los efectos secundarios ms frecuentes del MTX son:
dolor abdominal (suele aparecer en los primeros das tras Da 14: -HCG y anamnesis.
la administracin. Hay que realizar vigilancia exhaustiva pa- Das 21,28, 35: -HCG hasta que su cifra sea <10-
ra distinguirlo de una posible rotura tubrica), dispepsia, 20 mUI/ml.
nauseas, vmitos, diarrea, estomatitis. La utilizacin de do- Si la cifra de -HCG entre el da 4 y 7 no baja al me-
sis altas de MTX puede producir supresin de la mdula nos un 15% de la cifra basal, debe repetirse otra dosis
sea, hepatotoxicidad aguda y crnica, estomatitis, fibro- adicional de 50 mgs/m2 en el glteo contrario, tras
sis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad. Tambin se ha confirmar un nivel normal de leucocitos. Suele ser ne-
descrito hematoslpinx. Dichos efectos son poco frecuen- cesario en el 14% de los casos. En este caso, se cita a
tes con las dosis y perodos de tratamiento cortos que se la paciente los das 11 y 14 para confirmar que conti-
utilizan en el EE. na bajando la -HCG. El resto del seguimiento es
igual. Si tras la 2 dosis no se encuentra respuesta, se
Esquema de tratamiento aconseja la realizacin de una laparoscopia.
La paciente debe tener una -HCG previa y un hemo- Se administrar inmunoglobulina anti-D (50 grs, en
grama completo. Debe pesarse y tallarse para el clcu- vez de los 300 habituales en el parto) a mujeres Rh
lo de la superficie corporal. negativas, si la edad gestacional supera las 8 sema-
nas.
Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sla vez en
la regin gltea. Para el clculo de la superficie corpo- El seguimiento ecogrfico mostrar como la imagen del
ral en m2 se puede emplear la frmula de Mosteller saco gestacional se hace cada vez ms refringente (Figura
[(peso en kgs x talla en cm / 3600) x 0,5]. La dosis ha- 20) y disminuyen los flujos alrededor del ectpico.
bitual suele estar entre 75-90 mgrs.
Alta inmediata, por ser lo ms eficiente (nivel de evi-
dencia Ib, grado de recomendacin A).
En el mismo momento del alta, entregar una hoja infor-
mativa (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin
A) con al menos estos puntos:
Que puede experimentar dolor (60-75% de las pa-
cientes) tras el tratamiento mdico, debido a la reso-
lucin del embarazo ectpico.
Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevacin
de la -HCG en la determinacin del 4 da. Figura 20. Ectpico en regresin.
451
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Quirrgico conservador
Salpingostoma lineal
Requiere estabilidad hemodinmica, deseo de preservar
la fertilidad, trompa ntegra o lesin poco importante, locali-
zacin ampular o stmica y tamao del EE menor de 5 cm.
Se realiza una incisin longitudinal en borde antime-
sentrico (Figura 22 y 23) de la trompa a nivel de la gesta-
cin, aspiracin del contenido ovular (evitando maniobras
enrgicas que aumenten la hemorragia), lavado del lecho
operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de pun-
Figura 23. Salpingostoma. tos sangrantes. La incisin puede suturarse (salpingoto-
ma) o dejar que cierre por segunda intencin.
Previa a la incisin puede inyectarse en borde antime-
2.Tratamiento quirrgico sentrico un solucin de vasopresina al 5% con fines he-
mostticos.
Desde que Tait en 1884 realiz la primera salpingecto-
ma por laparotoma, ha sido el tratamiento tradicional de Expresin tubrica
los EE. En 1953, Stromme llev a cabo el primer trata-
Requiere que el embarazo se localice en la regin fm-
miento conservador, la salpingostoma y en mltiples ob-
brica de la trompa.
servaciones posteriores se publicaron embarazos, lo que
confirm la preservacin de la fecundidad despus de la Se realiza desplazamiento del producto de la concep-
salpingostoma. Hasta hace poco tiempo se trataba del cin ordee desde la ampolla tubrica al exterior. Pueden
452
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
ocasionarse falsas vas de evacuacin a travs de la pared, El riesgo de EE persistente, definido como el creci-
lo cual aumentara el riesgo de hemorragias, de obstruc- miento continuado de tejido trofoblstico que requiere tra-
cin y de recurrencia del EE. tamiento suplementario tras la salpingostoma, aparece en-
tre un 5-15% de las mujeres tratadas con salpingostoma
La decisin sobre la tcnica quirrgica a elegir variar
laparoscpica, incidencia sustancialmente mayor que la
en funcin de: los antecedentes de la paciente (deseo de
que se encontr cuando la salpingostoma se realiz en el
conservar la fertilidad, trompa nica, trompa contralateral
seno de la laparotoma. Pese a todo, la mayora de los au-
patolgica); la localizacin del embarazo; y la integridad del
mismo. tores subrayan que no suele ser un problema clnico im-
portante, ya que la rotura es infrecuente y el tejido trofo-
Por estas razones y por la ley de autonoma del pacien- blstico residual puede tratarse fcilmente con dosis nica
te es esencial disponer de un buen consentimiento infor- de MTX.
mado (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C).
La comparacin entre el tratamiento conservador por
La tcnica de salpingostoma lineal es la misma por va ciruga laparoscpica y el tratamiento con MTX, revela re-
laparotmica que laparoscpica, no observndose diferen- sultados similares. Por ello, se recomienda ciruga cuan-
cias significativas en los resultados obtenidos. Este hecho, do no se cumplan todos los requisitos para tratamiento
unido a las ventajas que reporta el acceso laparoscpico mdico.
(menor necesidad de analgesia, menor costo, menor tiem-
po de hospitalizacin), han hecho de ste el abordaje elec-
3. Tratamiento expectante
tivo (nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin A. La
laparotoma estar indicada en situaciones de inestabilidad Prctica utilizada en la poca preantibitica con la es-
hemodinmica (nivel de evidencia IV, grado de recomen- peranza de una resolucin espontnea ante el riesgo qui-
dacin C, y/o cirujanos poco entrenados en la tcnica la- rrgico. Se funda en que a veces se produce una interrup-
paroscpica (grado de recomendacin A. cin de la gestacin ectpica que termina por
Cuando la paciente presente datos de rotura tubrica reabsorberse; pero no tenemos un mtodo predictivo para
con shock hipovolmico, se recomienda la salpinguecto- saber cul ser la evolucin del ectpico, cuales se reab-
ma (grado de recomendacin A. sorben y en cules se producir rotura. As pues este tra-
tamiento expectante puede ser una alternativa en casos
En una paciente clnicamente estable, en la que no es muy seleccionados como son EE pequeos y hCG en
posible el uso de metotrexate, se podr realizar una sal- descenso. Tambin en abortos tubricos.
pingostoma lineal o una salpinguectoma en funcin de los
hallazgos quirrgicos. Es preferible la salpingostoma cuan- Requisitos (grado de recomendacin C):
do la trompa contralateral es anmala o est ausente y se Paciente asintomtica y hemodinmicamente estable
prefiere la salpinguectoma cuando la trompa contralateral
hCG < 1500 mU/ml y en descenso
parezca normal (nivel de evidencia IIa, grado de recomen-
dacin B. En ocasiones, puede realizarse expresin de las Localizacin conocida del embarazo
fimbrias (ordeado) cuando la trompa est a punto de
Consentimiento informado.
abortar el trofoblasto.
La paciente ser citada a las 48-72 horas, explicndo-
Si no se realiza salpinguectoma debe realizarse control
le el protocolo de seguimiento, las probabilidades y las al-
con -HCG semanal hasta que se obtengan cifras norma-
ternativas (a ser posible por escrito) (grado de recomenda-
les. En caso de gestacin ectpica persistente tras salpin-
cin C). Igualmente de debe plantear un tratamiento
gostoma, es eficaz el uso de metotrexate intramuscular en
distinto, en el caso de que las cifras de -HCG aumenten
dosis nica.
o se mantengan en meseta (evidencia nivel III).
Los resultados publicados con respecto a gestaciones
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante
posteriores y posibilidad de embarazo ectpico tras las di-
puede tener xito en 44-69 % de los casos y comparando
versas modalidades quirrgicas provienen de estudios de
el tratamiento expectante con el quirrgico conservador,
cohortes e indican que la tasa de embarazos posterior va-
las posibilidades de embarazo intrauterino posterior son si-
ra del 50-89% y que aunque existe una mejor tasa de em-
milares, lo mismo que la incidencia de EE de repeticin.
barazo intratero tras la salpingostoma, las diferencias no
tienen suficiente significacin estadstica. La frecuencia de Trabajos recientes consideran dicha conducta, basa-
ectpico posterior vara del 8-18% y en algunos estudios dos en la frecuencia de resoluciones espontneas y ampa-
se encontraba una tasa de embarazo ectpico ms alta rados en el control ecogrfico y de los niveles de -HCG.
tras la salpingostoma (nivel de evidencia IIa). Sin embargo, aunque se seleccionen los casos ms pre-
453
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
coces no puede obviarse el riesgo de hemorragia perito- En el lado afectado la trompa, incluyendo las fimbrias,
neal grave, que requerir controles intrahospitalarios de la debe estar intacta.
paciente durante varias semanas. Se han descrito roturas
El saco gestacional debe ocupar una posicin normal
de la trompa con cifras tan bajas como 100 mUI/ml. en el ovario.
No se han demostrado ventajas frente a la ciruga con- El saco gestacional debe estar conectado al tero por
servadora, sobre todo si se efecta laparoscopia diagns- el ligamento uteroovrico.
tica para confirmar el cuadro.
Alrededor del saco debe haber tejido ovrico.
El embarazo ovrico puede ser primario (fecundacin
FORMAS DE EE NO TUBRICAS del ovocito en el interior del folculo o en la superficie ov-
rica), o secundario (implantacin tras un aborto tubrico).
Embarazo cervical
Los factores de riesgo y la sintomatologa son similares
Es la Implantacin y desarrollo del huevo en el canal a los descritos para el embarazo tubrico aunque es ms
endocervical. Su frecuencia vara entre 1/2.500 y 1/18.000 frecuente cuando se utilizan tcnicas de reproduccin
partos. asistida.
Factores de riesgo: Legrado uterino previo, adheren- El diagnstico preoperatorio, e incluso el intraoperato-
cias intrauterinas, cesreas, miomas submucosos y endo- rio, resulta muy difcil.
metritis.
En la mayora, el diagnstico se obtiene mediante el es-
La caracterstica ms notable es su elevada morbili- tudio histopatolgico. Hoy da, tanto la ecografa vaginal
dad, debida a cuadros hemorrgicos, que en la mayor como la laparoscopia pueden hacer sospechar la localiza-
parte de los casos se presentan en los intentos de eva- cin ovrica de la gestacin.
cuar el tero en el transcurso del legrado por un supues-
El tratamiento se realiza con tcnicas quirrgicas con-
to aborto, los cuales requieren histerectoma en el 45-80%
servadoras, tanto por
de los casos.
va laparotmica como laparoscpica. Se han descrito
El sntoma ms comn es la hemorragia indolora es-
buenos resultados con la utilizacin por va sistmica o lo-
pontnea e irregular, con o sin amenorrea. En la explora-
cal de MTX.
cin vaginal se aprecia un cuello en tonel.
Por ecografa se identifica un saco gestacional de ca- Embarazo abdominal
ractersticas normales alojado en el canal endocervical, y
una cavidad uterina vaca con reaccin decidual presente. Presencia del embrin o feto y la placenta implantada
Llamar la atencin tambin la elongacin desproporcio- en la cavidad peritoneal (Figura 24).
nada del crvix respecto al cuerpo uterino. Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La
El tratamiento de eleccin es el mdico mediante la ins- mortalidad que presenta es del 5 de las gestantes, 7 ve-
tilacin intraovular de 25 mg de MTX, diluido en 1 ml de so- ces superior a otros tipos de embarazo ectpico. Puede
lucin, bajo ETV. ser primario (la implantacin tuvo lugar en la actual locali-
zacin) o secundario (tras un aborto tubrico se reimplan-
La histerectoma total cuando las tcnicas conservado- t en cavidad peritoneal). La mayora de todos los emba-
ras no han logrado solucionar la hemorragia o se trate de
una multigesta que no desee ms descendencia o el le-
grado del canal endocervical con taponamiento posterior
del mismo, y ligadura de las ramas cervicales de la arteria
uterina.
Embarazo ovrico
Es una forma poco comn de EE. Su incidencia pare-
ce estar aumentando, situndose actualmente entre
1/7000-1/2675 partos.
Los criterios para la identificacin histolgica del emba-
razo ovrico fueron descritos por Spielgelberg en 1978: Figura 24. Embarazo abdominal.
454
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
razos abdominales, salvo que no existan las trompas, se tos casos estara indicado el tratamiento quirrgico o la in-
reconocen como secundarios. yeccin directa en el embarazo ectpico, de metotrexato o
cloruro potsico.
La gestacin se interrumpe con frecuencia, pero ex-
cepcionalmente puede evolucionar a la viabilidad fetal en
cuyo caso se identifican las partes fetales muy superficia- Embarazo en cicatriz uterina
les e intenso dolor con los movimientos fetales y gran sen- En caso de gestacin en la cicatriz de una cesrea
sibilidad abdominal. Puede existir falso trabajo de parto. previa, los criterios diagnsticos incluyen: trofoblasto lo-
El tratamiento es siempre quirrgico. Existe riesgo de calizado entre la vejiga y la pared uterina anterior, au-
hemorragia al intentar extraer la placenta si est implanta- sencia de partes fetales en cavidad uterina y, en un cor-
da sobre vasos importantes o estructuras vitales, por lo te sagital ultrasonogrfico, discontinuidad en el
que es mejor dejar la placenta in situ, para que sufra una miometrio. Existe ms riesgo cuantas ms cesreas ha-
necrosis asptica. El uso de MTX por va sistmica favore- ya sufrido la mujer. Ms de la mitad de los casos descri-
ce la involucin de la placenta. tos son en mujeres con dos o ms cesreas previas. El
diagnstico precoz permite ofrecer alternativas terapu-
ticas conservadoras.
Embarazo intersticial o cornual
El crecimiento en el seno miometrial puede producir
Menos del 2% de los embarazos ectpicos tubricos
una hemorragia muy intensa que obligue a una histerecto-
se implantan en el segmento intersticial, que discurre por
ma de urgencia. Debido a su reducida incidencia, en ca-
el interior de la pared uterina. Historicamente se ha sos-
sos de diagnstico ms precoz, no existe un consenso en
tenido que no suelen generar clnica antes de la semana
cuanto a la actitud teraputica ms adecuada. Se han co-
12 debido a la distensibilidad del miometrio que rodea es-
municado buenos resultados con metotrexato local, con
ta porcin de la trompa aunque segn recientes estudios legrado y metotrexato sistmico asociados y/o ciruga
debutan en periodos ms iniciales (7 semanas de media). transvaginal o transabdominal que incluye reseccin del te-
El diagnstico suele darse tras la aparicin de los snto- jido gestacional y fibrtico y reparacin del tero.
mas caracterstios de una gestacin ectpica y en un al-
to porcentaje de los casos con se descubre hasta la vi-
sin directa del mismo ya sea por laparoscpia o LECTURA RECOMENDADAS
lapartomia.
Bajo Arenas. Ultrasonografia Osttrica. Marbn, Madrid 2002.
Presentan ms riesgo de presentarlo mujeres con un Bajo JM, Olaizola JI. Ecografia obsttrica. Aportacin de la sonda
ectpico ipsolateral previo o sometida a salpinguectomia y vaginal. Masson S.A, 1994.
mujeres sometidas a tcnicas de reproduccin asistida. Bonilla-Musoles FM, Ballester Colomer MJ, Carrera Maci JM.
Las posibilidades teraputicas oscilan entre el uso de Doppler color. Masson-Salvat, Barcelona 1992.
metotrexate sistmico, la reseccin cornual y la histerecto- Buster JE, Carson SA. Gestacin ectpica: avances en el diag-
nstico y tratamiento. Acta Obstet Gynecol, 1995, 8: 281-
ma. No hay en la actualidad datos que avalen una u otra
288.
tcnica
Carrera Maci JM. Protocolos de obstetricia. Masson-Salvat,
1988.
Embarazo heterotpico D Escribano. M Gallego. A Galindo. ML Palomo. J Alonso. P de
la Fuente. Gestacin ectpica sobre cicatriz de cesrea ante-
Supone la coexistencia de gestaciones intrauterinas y rior: caso clnico y revisin de la literatura. Prog Obstet Gine-
extrauterinas. El marcado incremento en su incidencia en col. 2004;47:393-9.
las ltimas dcadas es debido al uso creciente de procedi- Dexeus S. Tratado de obstetricia. Salvat, 1987.
mientos de reproduccin asistida. LA incidencia estimada Documentos de consenso S.E.G.O. 2006.
es de entre 1/4000 y 1/7000 gestaciones. Las dificultades Gilabert J, Llcer J, Zorrero L, Mico JM. Ciruga endoscpica en
diagnsticas se derivan de la confirmacin inicial de la ges- la gestacin ectpica. Evolucin de la fertilidad posterior. Ac-
tacin intrauterina debido a que las concentraciones seri- ta Gin, 1994, 51: 151-156.
cas de -hCG y la ecografia pueden llevar a error. Por ello Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. Ed. Masson-Salvat, 4
mas de la mitad de los heterotpicos se diagnostican tras edicin, 1992.
la ruptura tubrica. Guillermo Lpez Garca, Rafael Comino Delgado. Obstetricia y Gi-
necologa. Ariel. 2004.
El componente ectpico suele asentar en la trompa Joan Antoni Vanrell, Joaquim Calaf, Joan Balasch, Pere Vizcasi-
(93%) o en el ovario (6%). No es recomendable la actitud yas. Fertilidad y Esterilidad Humanas. Volumen I: Esterilidad e
expectante con seguimiento de valores hormonales. En es- Infertilidad. Masson-Salvat, 2 edicin, Barcelona 1999.
455
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Leon Speroff, Marc A. Fritz. Endocrinologa Ginecolgica Clnica y pingostoma laparoscpica frente a salpingotoma mediante
Esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins, 2 edicin en espa- laparotoma por embarazo ectpico. Obstet Gynecol, 1993,
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Madueo FJ, Abarca L, De Santiago J, Garcia Cancelo MJ, Usan- Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Gineco-
dizaga R, Snchez Mndez JI, Santisteban J. Tratamiento loga. McGraw-Hill-Interamericana. 2003
quirrgico conservador del embarazo ectpico tubrico me- Vilar E, Moreno JC, Garca-Largo M A, Peral M. V, Lombarda J.
diante salpingotoma lineal percelioscopia. Prog Obst y Gin, Tratamiento conservador del embarazo ectpico cervical me-
1995, 38: 642-646. diante administracin intravesicular de Metotrexate con puncin
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Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney HA. Stenman VH. Tratamiento expectante del embarazo ectpi-
Comparacin de un embarazo ectpico persistente tras sal- co. Obstet Gynecol, 1992, 80: 345-348.
456
Captulo 55
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIN.
SU ESTUDIO
Domnguez B, Puente MJ, Sanfrutos L
CLASIFICACIN
Durante el embarazo:
Tipo I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se
implanta en el segmento uterino inferior, no llegando
hasta el orificio cervical interno.
Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamen-
te al borde del orificio cervical interno, pero no lo so-
Figura 1. Clasificacin de placenta previa.
brepasa.
Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical in-
terno est cubierto de manera parcial por la placenta.
Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical inter-
no est totalmente cubierto por la placenta.
De cara al parto se podra simplificar en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II)
Con la introduccin de la exploracin ultrasnica, se ha
planteado una nueva clasificacin de la placenta previa en
funcin de la distancia, medida en centmetros, desde el Figura 2. Placenta previa oclusiva total.
457
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
DIAGNSTICO:
Clnica:
(ya descrita en el apartado anterior)
Exploracin fsica:
El examen del abdomen releva un tero blando e indo-
Figura 4. Placenta previa oclusiva.
loro, al no existir normalmente dinmica uterina.
El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que
tancia de 2 cm. (20 mm) para comenzar a clasificar a la puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incre-
placenta como de insercin baja. mentar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera nece-
sario, se puede efectuar, contando con que se dispone
de los mtodos quirrgicos adecuados al alcance inme-
CLNICA diato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras
clsicos definieron como almohadillado placentario.
El sntoma fundamental es la hemorragia genital que
tiene las siguientes caractersticas: La especuloscpia permite comprobar el origen uterino
de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas
Sangre roja y brillante, variable en cantidad. locales de hemorragia. No es una prueba recomenda-
Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de da por todos los autores. De hacerse, debe realizarse
contracciones uterinas. con cuidado.
458
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. SU ESTUDIO
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre placenta previa, DPPNI, rotura uterina y rotura de vasos previos.
459
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Placenta previa
Hemorragia No hemorragia
Cesrea
460
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. SU ESTUDIO
Con los datos disponibles en la literatura, actualmente Antes del parto, la paciente debe ser informada de las
parece ms adecuado el control intrahospitalario de las pa- diferentes alternativas (parto vaginal o cesrea) en fun-
cientes con placenta previa sintomtica en el tercer trimes- cin del tipo de placenta previa que presente. Igual-
tre de la gestacin. El tratamiento domiciliario slo est jus- mente debe de conocer la posibilidad de precisar una
tificado en casos seleccionados. transfusin.
El manejo hospitalario de la placenta previa se Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad sufi-
basa en: ciente.
Reposo absoluto
Tipo de parto
Evitar los tactos vaginales innecesarios.
Debe basarse en criterios clnicos.
Control de constantes maternas.
Indicaciones de cesrea:
Control de prdidas
Controles analticos Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)
En pacientes con placenta previa sintomtica y trata- Debe informarse a la paciente de las ventajas y riesgos
miento conservador expectante, se finalizar la gesta- asociados y disponer de todos los medios adecuados pa-
cin de forma electiva en la semana 37. ra realizar una cesrea urgente en caso de necesidad.
En pacientes con placenta previa asintomtica: Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la am-
niorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusi- comprima el borde placentario. De esta forma ayudaremos
va. a cohibir la hemorragia. Debemos tener en cuenta la aso-
Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al ciacin que existe entre la placenta previa con vasos pre-
inicio del parto y decidir la va del parto en funcin de vios y con cotiledones aberrantes por lo que la amniorrexis
la evolucin del caso. debe de realizarse con suma precaucin.
461
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se permitir la evolucin del parto si ste transcurre sin Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre to-
hemorragia o con sangrado mnimo y el estado materno y do el acretismo placentario son las causas ms fre-
fetal no se altera. Debe realizarse monitorizacin materno- cuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia
fetal continua y disponer de sangre cruzada y quirfano masiva
preparado.
462
Captulo 56
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.
OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Garca-Gamn M, Monlen Sancho J, Haya FJ
El DPPNI es una de las causas ms frecuentes de he- Hipertensin arterial (HTA) materna:
morragias del tercer trimestre. Presenta una mortalidad pe-
Se ha encontrado relacin con la HTA pregestacional,
HTA inducida por el embarazo y la preeclampsia. No se ha
encontrado relacin con la gravedad de la preeclampsia.
En el 50% de los abruptios severos se encuentra rela-
cin con una HTA previa a la gestacin. Se ha evidenciado
que existe persistencia de endotelio en las arterias espira-
les en lugar de existir trofoblasto como en las gestaciones
normales; esto dificulta la dilatacin vascular y por lo tanto
la circulacin en el espacio intervelloso. Las arteriolas pla-
centarias presentan alteraciones de la capa ntima debido
al proceso hipertensivo. Esta es la razn por la que algu-
nos autores consideran que el desprendimiento como el
estadio final de la toxemia. En los DPPNI de carcter leve
Figura 1. no se ha encontrado relacin con la HTA gestacional.
463
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
464
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Figura 2. Figura 5.
Figura 3. Figura 6.
Anatoma patolgica
La presencia de un cogulo retroplacentario es el hallaz-
go principal. Este cogulo oscuro est adherido firmemente
Figura 4.
junto con zonas con infartos hemorrgicos agudos en los co-
tiledones de alrededor (Figura 6). Para diferenciarlo de los co-
gulos fisiolgicos del alumbramiento en que estos ltimos
Se puede producir una extravasacin sangunea hacia son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.
el miometrio y la superficie peritoneal debido a la compre-
Puede que sea un proceso rpido y por lo tanto puede
sin que ejerce el hematoma producindose una apopleja
que no se pueda apreciar el hematoma si se ha producido
teroplacentaria o tero de Couvelaire
una diseccin placentaria completa.
Mientras se producen todos estos acontecimientos se
A nivel microscpico se observan hematomas en la zo-
puede verter a la circulacin materna restos de placenta
na decidual con zonas de necrosis focal junto con infartos
con grandes cantidades de tromboplastina que predispo-
hemorrgicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis dege-
ne a la coagulacin intravascular diseminada.
nerativa e infartos organizados con presencia de restos de
Hay que tener en cuenta que cuanto ms prximo es- fibrina en los espacios intervellosos. La alteracin ms fre-
t el borde placentario al orificio cervical externo ms pre- cuente es la presencia de trombosis de las pequeas ve-
coz y mayor ser la hemorragia. nas retroplacentarias.
465
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
466
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Tratamiento y manejo
El estado materno y la viabilidad fetal son las conside-
Figura 8.
raciones ms importantes que van a influir sobre la deci-
sin a tomar.
Medidas generales:
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer tri- Conducta obsttrica
mestre se tiene que hacer un diagnstico diferencial con:
Tras la estabilizacin de la paciente tenemos que tomar
Placenta previa: Se descarta bsicamente con la una actitud de acuerdo con las posibilidades de madre y
ecografa. En caso de duda se puede realizar una eco- feto. Hay que tener en cuenta que en muchos casos se
grafa vaginal para comprobar la presencia de la placen- nos planeta el problema de la prematuridad fetal lo cual
ta por delante de la presentacin fetal y si hay o no he- nos va a influir de manera importante en nuestra actitud
matoma. obsttrica.
467
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A pesar que hay estudios en marcha para valorar la se- vastadores por lo que algunos autores fijan el lmite de la
guridad de la tocolisis en el desprendimiento de placenta, edad gestacional de 28 semanas en adelante.
se considera que estos frmacos estn contraindicados ya
que empeoran el cuadro debido a que retardan la aparicin Manejo postparto
de sntomas por lo que retarda su diagnstico.
El control postparto se ha de basar en el control he-
Tratamiento conservador: modinmico, coagulacin y hemostasia. Especial vigilancia
se ha de tener en el control de la funcin renal y pulmonar.
Ante un desprendimiento leve con feto pretrmino, con
ausencia de compromiso materno y con una buena moni- En el caso que la paciente sea Rh negativo se proce-
torizacin fetal, el comportamiento suele ser igual que una der a la administracin precoz de inmunoglobulina anti-
A.P.P: Rh.
468
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
469
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prevencin
En la mayora de los casos es prcticamente imposi-
ble. Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las
pacientes con desprendimientos previos y/o factores de Figura 10.
riesgo.
Al ser el factor etiolgico una alteracin en la angiog-
nesis no existe todava ningn mtodo que permita detec-
tar esta alteracin. Existen una serie de hallazgos clnicos y dades coriales lleguen a la capa muscular del tero y en al-
de laboratorio que se presentan das anteriores al des- gunos casos sobrepasarla.
prendimiento como son: La prevalencia de aparicin es de 1/2000-11000 par-
tos. Determinadas condiciones favorecen este proceso co-
Elevacin brusca del hematocrito en un 40% de los ca-
mo son las placentas previas o la insercin placentaria en
sos.
zonas de cicatrices uterinas o en miomas submucosos.
Hiperuricemia: elevacin en el 40% de los casos 4-5 d- Esta prevalencia esta aumentada en casos de endometri-
as antes del desprendimiento. tis, multparas, gestaciones mltiples o malformaciones
Proteinuria: mayor de 0,3 g/l presente en le 60% de los uterinas.
casos una semana antes de DPPNI. Se dividen en totales cuando afectan a toda la superfi-
Elevacin del Dmero D y PDF aunque de manera tar- cie placentaria o parcial cuando solo afectan a una parte
da. de la superficie (Figura 10).
Segn el grado de penetracin se clasifican en:
Pronstico Acreta: vellosidades que contactan con el miometrio
Es una de las complicaciones ms importantes y serias pero no lo invaden.
en obstetricia ya que hay afectacin tanto materna como Increta: Penetracin de las vellosidades en el miome-
fetal. De hecho la mortalidad fetal se sita en torno al 50% trio.
y al materna alrededor del 1%.
Prcreta: las vellosidades perforan el miometrio llegan-
Hay que tener en cuenta que la prematuridad juega un do a la serosa uterina y con la posibilidad de extensin
papel importante ya que marca de manera importante las a rganos vecinos.
posibilidades de supervivencia junto con la gravedad del
El acretismo placentario de forma parcial es la presen-
desprendimiento y la severidad de la hemorragia. Estos
tacin mas frecuente. La menos frecuenta es la placenta
parmetros vendrn modulados por las caractersticas de
percreta.
los centros de cuidados intensivos neonatales. La apari-
cin de complicaciones en la madre marcar su evolucin En la mayora de los casos no se diagnostica durante
posterior. la gestacin sino en la etapa del alumbramiento al no pro-
ducirse este correctamente y tener que realizarlo manual-
mente momento en el cual se diagnostica el acretismo.
ANOMALAS DE INSERCIN El tratamiento consiste en la histerectoma aunque si el
PLACENTARIA: caso es leve y el sangrado es escaso se puede intentar
una extraccin manual y/o legrado uterino. Son muy ti-
Cuando se producen alteraciones en el desarrollo de la les el uso de oxitcicos y prostaglandinas que favorecen
decidua basal junto con una deficiente formacin en la la contraccin uterina y por lo tanto la disminucin de la
membrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosi- hemorragia.
470
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
471
Captulo 57
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Escudero Turpn MA, Blzquez AR, Velasco M, Gonzlez-Gmez F
473
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Mola hidatiforme completa (invasiva o no). ya que, a menudo, se carece de un diagnstico histolgi-
co preciso:
Coriocarcinoma gestacional.
Estadio I incluye casos con ttulos altos de HCG man-
Con origen en el lecho placentario.
tenidos y en los que la lesin est limitada al cuerpo uteri-
Carcinoma trofoblstico del lecho placentario. no; de ellos, aproximadamente un 75% corresponden a
Clasificacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional corioadenomas destruens y el resto a coriocarcinomas.
segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclo- Ia. sin factores de riesgo
gos, con repercusiones teraputicas: Ib. con un factor de riesgo.
Mola Hidatiforme Ic. con dos factores de riesgo.
Completa Estadio II el tumor trofoblstico ha desbordado el te-
ro, pero se encuentra en vagina y/o pelvis; de estos casos
Parcial
ms del 50% corresponden a coriocarcinomas.
Tumores Trofoblsticos Gestacionales Ia. sin factores de riesgo
No metastsicos Ib. con un factor de riesgo.
Metastsicos Ic. con dos factores de riesgo.
Bajo riesgo sin factores de riesgo. Estadio III el tejido trofoblstico metastatiza el pulmn y
su naturaleza se suele establecer por los hallazgos del legra-
Alto riesgo algn factor de riesgo.
do, dado que no es habitual biopsiar las lesiones pulmonares.
Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 Ia. sin factores de riesgo
mU/mL
Ib. con un factor de riesgo.
Duracin > 4 meses Ic. con dos factores de riesgo.
Metstasis en hgado o cerebro Estadio IV incluye metstasis en otros rganos (cere-
Fracaso de tratamiento quimiterpico previo bro, hgado, rin, bazo, intestino) y todos corresponden a
coriocarcinomas.
Antecedente de embarazo a trmino.
Ia. sin factores de riesgo
Aunque los criterios para establecer el diagnstico de Ib. con un factor de riesgo.
enfermedad trofoblstica persistente no cuentan con
Ic. con dos factores de riesgo.
total unanimidad, la opinin ms generalizada apoya el
diagnstico basado en uno de los datos siguientes: Juntamente con la valoracin del estado de la enfer-
medad, antes de iniciar el tratamiento, debe establecerse
a) Ttulo de b -HCG ascendente.
la puntuacin pronstico para determinar el grado de ries-
b) Estabilizacin de los ttulos de b -HCG durante 3 o ms go que condicionar la agresividad del tratamiento.
semanas consecutivas. Los pacientes en estado I son usualmente catalogados
c) Material de evacuacin catalogado como coriocarcino- como de bajo riesgo, mientras que las de estado IV tienen
ma. Elevacin o persistencia en meseta de niveles b-HCg una puntuacin pronstica de alto riesgo.
por lo menos durante 3 semanas consecutivas. Factores pronsticos:
d) Evidencia de metstasis. Edad > 39 aos
El ptimo tratamiento de ETG persistente o metastsi- Antecedentes de embarazo a trmino
ca requiere un adecuado estudio de extensin. La FIGO ha Intervalo entre antecedente de embarazo y comienzo
recomendado que se realice anamnesis y exploracin fsi- quimioterapia > 12 meses
ca, estudio hematolfico y bioqumico, revisin del material HCG (VI/l) > 105
recogido para anlisis anatomopatolgico y ttulo de hCG,
Tamao tumor ms grande incluyendo el uterino > 5cm
pretratamiento, TAC, rayo X de cerebro, abdominoplvico.
Metstasis en cerebro
Desde que en 1982 el Comit del Cncer de la FIGO
Nmero de metstasis > 8
adopt el sistema de estadiaje acordado en la reunin de
Hong Kong de 1979, todos los equipos la han seguido. Es- Antecedentes de 2 ms series de quimioterapia
ta clasificacin de la enfermedad trofoblastica persis- Tabla puntuacin pronstica, pg 313 Gonzlez-Merlo,
tente, est basada en criterios estrictamente anatmicos Oncologa Genicolgica.
474
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
475
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
go de cromosomas maternos puede constituir un factor de 50 aos y un incremento de 6 veces en mujeres meno-
contrario a la persistencia de la ETG. El factor pronstico res de 15 aos. (Bagshawe y col., 1986).
asociado a la composicin gentica es difcil de compren-
Tambin se informaron diferencias geogrficas y tni-
der. Globalmente la progresin hacia la ETG persistente es
cas en la tasa de embarazo molar. Los estudios basados
del 20%, admitindose que el riesgo se acrecienta en las
en la poblacin comunican una incidencia aproximada-
molas heterocigotas, y ms especialmente en las molas
mente doble de embarazo molar en Japn Y Arabia Saudi-
con cariotipo XY, no mostrando el anlisis gentico ningu-
ta, comparada con los Estados Unidos (Palmer 1994;
na diferencia en la tasa de resistencias a la quimioterapia ni
Chattapodhyay y col., 1988; Takeuchi, 1987). Se comuni-
en el nmero de ETG metastsica. En la prctica, la biolo-
caron tasa bajas en los Paises Bajos y Paraguay (Franke,
ga molecular precisa el origen parental de los tejidos en la
1983; Rolon y col., 1990)
ETG, no pudiendo prejuzgar su evolucin, independiente
de que sean benignas (molas parciales), presumiblemente Los factores alimentarios en particular la deficiencia
benignas (molas completas) o malignas (tumores trofobls- de consumo de grasas y betacarotenos en la dieta, se
ticos gestacionales). asociaron con un incremento del riesgo de embarazo
molar en algunos estudios (Berkowitz, 1985; Parazzini y
col., 1988) es interesante destacar que los estudios de
4. MOLA HIDATIFORME: Vietnam sugieren que las mujeres que viven en reas
donde fue comn la diseminacin de Agente Naranja, tie-
1. Concepto: nen un riesgo mayor de embarazo molar (Constable y
Segn la definicin clsica de Hertig, se caracteriza por Hatch, 1985).
la degeneracin hidrpica y el edema del estroma vellosi-
tario, la ausencia de vascularizacin en las vellosidades co- 3. Tipos:
riales y la proliferacin del epitelio trofoblstico, pero con-
Completa:
servndose la estructura diferenciada vellositaria.
Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento citotrofo-
Se trata de un edema generalizado de las vellosidades
blsticos como sincitiotrofoblsticos, con edema generali-
coriales, que forman cisternas a modo de vesculas, y au-
zado de las vellosidades corinicas y formacin de una cis-
sencia de embrin, que se reabsorbe cuando aun no mide
terna central a nivel microscpico, que genera el aspecto
1 mm.
macroscpico de un racimo de uvas. Las descripciones
Es una enfermedad localizada que normalmente se re- previas de las caractersticas histopatolgicas sugeran
suelve con la evacuacin uterina y, en principio, no debe que las molas completas carecan de vasos sanguneos fe-
ser considerada ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna. Sin tales o tejidos embrionarios. Estas definiciones clsicas
embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrede- de molas completas, sin embargo, pueden haber sido, en
dor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblstica per- parte, un reflejo de la edad getsacional relativamente avan-
sistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado zada en las que esta entidades se diagnosticaban en el pa-
seguimiento tras su evacuacin. Incluso puede aparecer sado (Newlands y col., 1999). Debido a la gran cantidad de
tras un parto a trmino con feto vivo (1/50.000). molas evacuadas a edades getsacionales mucho ms
tempranas en la actualidad, es evidente que los cambios
2. Epidemiologa: hidrpicos macroscpicos o, incluso, microscpicos en las
vellosidades pueden se sutiles o estar ausentes y que, en
La incidencia muestra una notable variacin geogrfica
ocasiones, se pueden presentar vasos sanguneos fetales
1 mola/1500 embarazadas en EEUU y Europa.
(Padinas y col., 1997).
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 ve-
Desde el punto de vista citogentica, alrededor del
ces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior
90% al 95% de las molas completas tienen un cariotipo
y es el factor de riesgo ms influyente para la enfermedad.
46XX y proviene de una diploida dindrica o fertilizacin de
si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que
un ovocito que carece de ncleo (huevo vaco) con un es-
su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5
permatozoide 23X, que luego se reduplica. Slo entre el 5
embarazos (Bagshawe y col., 1986).
y el 15% de las molas completas surge como resultado de
La incidencia de embarazo molar parece aumentar en una fertilizacin disprmica de este tipo de huevo vaco,
ciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos de la edad que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. No se ob-
reproductiva poseen mayor riesgo. Bagshawe calcul un servan molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto
incremento del riesgo de 411 veces en mujeres mayores no es compatible con la vida.
476
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
Todo el material gentico nuclear es por lo tanto de ori- Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y
gen paterno, y se comporta como un heterotransplante en se explica por la similitud entre las subunidades de la
el organismo materno. El riesgo de ETP es del 15-20%. HCG y de la TSH.
La mola completa supone un riesgo aadido de des- Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y
arrollar enfermedades persistentes. guarda relacin con la embolizacin pulmonar de clu-
las trofoblsticas, as como con la asociacin de pree-
Incompleta o parcial: clampsia e hipertiroidismo.
Comparada con la mola completa, el grado de cam-
Exploracin general
bios hidrpicos en las vellosidades y de proliferacin tro-
foblstica en las molas parciales es menos pronunciado. Nos permitir identificar si estn presentes, signos de
Tpicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede exis- preeclampsia (edemas, hipertensin arterial, etc.), hiperti-
tir evidencia macroscpica de un feto, aunque siempre roidismo (taquicardia, sudoracin, temblores, etc.) o insu-
es no viable. Los cambios histolgicos de la mola parcial ficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensin arte-
pueden ser sutiles. Si no se realizan pruebas citognti- rial, etc.).
cas, probablemente con frecuencia no se diagnostica,
porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de Exploracin ginecolgica
los abortos espontneos clnicamente evidentes (Jacobs Crvix cerrado. Metrorragia de cuanta variable. Rara
y col., 1982). vez se observa la expulsin de vesculas.
Desde el punto de vista citogentico, las molas parciales Desproporcin entre el tamao uterino y la edad ges-
revelan triploida dindrica y la mayora posee un cariotipo 68 tacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el
XXX o 69 XXY, que proviene de una fertilizacin disprmica 20% de las pacientes el tamao uterino se correspon-
de un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY son muy de con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso,
infrecuentes y no se observan concepciones 69 YYY. menor que la misma. El tero es regular, simtrico y de
Una caracterstica importante de las molas parciales, consistencia blanda.
comparadas con las molas completas, es una tendencia Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes tecalu-
bastante menor a causar secuelas malignas despus de la tenicos, muchas veces bilaterales. Se producen por la
evacuacin uterina, tal vez del 5%. El desarrollo de enfer- similitud entre las subunidades de la HCG, FSH y LH.
medad mestastsica es infrecuente. En el 3% de las pacientes se pueden complicar en for-
ma de rotura, infeccin o hemorragia.
4. Diagnstico:
En caso de mola completa, ausencia de latido carda-
Se basa en la anamnesis, en la exploracin general y co fetal.
ginecolgica y como pruebas complementarias la ecogra-
fa y la determinacin de -HCG. Ecografa
477
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etapas:
478
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
479
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ausencia de los mismos. En la mola parcial es de esperar 5.1. Sistema de clasificacin de la Figo:
un 4-8% de ETP.
Etapa I: Enfermedad confinada al tero
Nuevo embarazo: Etapa II: GTT se extiende fuera del tero pero est li-
La paciente debe evitar una nueva concepcin al me- mitado a las estructuras genitales (ovario, tubos, vagi-
nos hasta que lleve seis meses con cifras de -HCG nor- na, ligamentos amplios)
males. El riesgo de una nueva gestacin molar es bajo Etapa III: GTT se extiende a los pulmones, con o sin
(1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una em- implicacin conocida del tracto genital
barazo molar no presentan un mayor riesgo de complica-
Etapa IV: Afectacin cerebral, hgado, rin o tracto
ciones obsttricas en el siguiente embarazo.
gastrointestinal.
Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos
ser del mismo tipo histolgico. 5.2. Clasificacin clnica de la ETG maligna
Tras la finalizacin de cualquier embarazo posterior, se Esta clasificacin fue propuesta por Hammond y col.
recomienda el estudio histolgico para excluir una enfer- en 1973, (Hammond, 1980)
medad recurrente.
La clasificacin metastsico se divide an ms en me-
tstasis de bajo riesgo y metstasis de alto riesgo segn:
5. SISTEMAS DE ESTADIFICACIN DE 1. duracin de la enfermedad
LA ETM 2. presencia o ausencia de metstasis heptica o cerebral
Desde que por primera vez se administr quimioterapia 3. nivel del ttulo de HCG
para la enfermedad del trofoblasto en 1956, fue evidente 4. presencia o ausencia de quimioterapia previa
que algunas pacientes presentaban peor respuesta y ma-
yor porcentaje de falla al tratamiento. De aqu surgieron 5. acontecimiento despus de un trmino de embarazo
tres sistemas de clasificacin de la NTG que han convivido completo
y competido durante las ltimas dcadas, contribuyendo a
No metastsico
la confusin de la comunidad mdica. El primer sistema fue
propuesto en 1973 por Hammond y ha recibido el nombre El tumor trofoblstico de gestacin no metastsico se
de clasificacin por grupos pronsticos. El segundo, intro- define como la ausencia de enfermedad fuera del tero. Un
ducido por Bagshawe en 1976, tiene la particularidad de diagnstico de enfermedad trofoblstica no metastsica se
otorgar puntuacin a distintos factores de riesgo, los que lleva a cabo cuando hay persistentemente niveles elevados
sumados, clasifican a las pacientes como de bajo, media- del ttulo de HCG o un tejido de diagnstico de coriocarci-
no o alto riesgo. En 1982 fue adoptado por la Organizacin noma uterino en ausencia de enfermedad metastsica de-
Mundial de la Salud (WHO) y conocido en adelante como tectable. Un criterio usado para hacer el diagnstico relacio-
the WHO score system. El tercer sistema de clasificacin na la carga tumoral con el tiempo de estabilidad de HCG.
fue propuesto en 1981 por Sung y fue posteriormente
adoptado por la Federacin Internacional de Gineclogos Metastsico, pronstico favorable
y Obstetras (FIGO) y conocido desde entonces como el 1. Ultimo embarazo hace menos de 4 meses.
sistema de etapificacin FIGO. Consista en una etapifica-
2. Ttulo de HCG bajo (<100,000 IU [orina de 24 horas] o
cin anatmica similar a la utilizada para otros cnceres gi-
<40,000 mIU/mL de sangre).
necolgicos. Este sistema fue modificado por la FIGO en
1992 agregndole 2 factores de riesgo (el intervalo de 3. No hay metstasis heptica ni cerebral
tiempo transcurrido desde el embarazo precedente y el ni- 4. La paciente no ha recibido quimioterapia previa.
vel de hCG).
Todas estas clasificaciones, disponibles en los textos Metasttico, pronstico precario
clsicos, han servido como elemento de juicio para la elec- Cualquiera de los siguientes factores con resultado positivo:
cin del tratamiento complementario (quimioterapia con
droga nica o drogas mltiples). Sin embargo, la coexis- 1. Ultimo embarazo hace ms de cuatro meses.
tencia de estas tres clasificaciones han hecho difcil la co- 2. Ttulo de HCG alto (>100,000 IU [orina de 24 horas] o
municacin y comparacin de experiencias. >40,000 mIU/mL de sangre).
480
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
Este nuevo sistema se propuso a FIGO en septiembre del 2000 y Tablas 1 y 2. Sistema de etapificacin y puntuacin de factores de riesgo
favorablemente, en marzo del 2002, habra sido aceptado como el nuevo para ETG segn FIGO 2002.
y nico sistema de clasificacin:
Etapa FIGO Descripcin
FACTOR PRONSTICO PUNTAJE
I Confinado al cuerpo uterino
Edad
menos de 39 aos 0 II Extensin a anexos, vagina
con ms de 39 aos 1 III Metstasis pulmonar
Embarazo antecedente IV Metstasis en cualquier otra localizacin
mola hidatidiforme 0 Score 0 a 6 Bajo riesgo
aborto 1
trmino 2 Score 7 o ms Alto riesgo
Intervalo entre el final del embarazo antecedente
y el comienzo de quimioterapia
<4 meses 0 3. Metstasis heptica o cerebral.
4-6 meses 1
7-12 meses 2 4. Quimioterapia previa.
> 12 meses 4
5. Presentacin despus de un trmino de embarazo
HCG (IU/mL) completo.
<1000 0
1,000-10,000 1
10,000-100,000 2 5.3. Sistema de clasificacin de puntaje de
>100,000 4
la OMS:
Grupos ABO (mujer x hombre)
OxAoAxO 1 Los tumores trofoblsticos de gestacin metastticos
B o AB 2 tambin son categorizados segn el sistema de clasifica-
Tumor ms grande, incluyendo uterino cin por puntaje de la OMS (WHO) y se dividen en ries-
3-5 cm 1
go bajo, medio y alto. (39) Los resultados sugirieron que las
>5 cm 2
categoras de riesgo fueran redefinidas como baja (<8),
Sitio de metstasis
bazo, rin 1 mediana (8-12) y alta (>12). El fracaso del tratamiento fue
tracto gastrointestinal o hgado 2 limitado a las pacientes en el ltimo grupo. (8)
cerebro 4
Nmero de metstasis identificadas
1-4 1 6. TUMOR TROFOBLASTICO DEL
4-8 2
>8 4 LECHO PLACENTARIO O SITIO
Quimioterapia previa PLACENTARIO:
Un frmaco 2
2 frmacos 4 Antes conocido en la bibliografa como corioepitelioma
Riesgo Bajo: < 4 atpico, sincitioma, corioepiteliosis y pseudotumor trofo-
Mediano: 5 a 7 blstico, Scully acu el trmino: tumor trofoblstico del si-
Alto: 8
tio placentario, en 1981.
Tabla 1.
Puntaje FIGO
Parmetro 0 1 2 4
Edad 39 > 39
Embarazo anterior MH Aborto Embarazo de trmino
Intervalo embarazo ndice (meses) <4 4a6 7 a 12 > 12
Hcg pretratamiento (mU/ml) < 10 3
103-104 104-105 > 105
Tamao tumoral mayor (cm) 3a4 5
Lugar de metstasis Bazo, rin Gastrointestinales Cerebro, hgado
N de metstasis identificadas 0 1a4 5a8 >8
Quimioterapia fallida previa 1 droga 2 o ms drogas
481
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las pacientes con tumores trofoblsticos del sitio La enfermedad metastsica que proviene de un tumor
placentario, con frecuencia debutan con sangrado vagi- del sitio placentario tpicamente responde mal a la quimio-
nal irregular, pero muchas pueden presentar agranda- terapia. Se comunicaron respuestas objetivas, remisiones
miento uterino, anemia, amenorrea, virilizacin o sndro- clnicas e, incluso, curacin de enfermedades metastsi-
me nefrtico. cas con rgimenes de quimioterapia con mltiples agentes
(Randall y col., 2000)
El tumor trofoblstico del lecho placentario fue descri-
to en 1976 como un pseudotumor no neoplsico, pero
posteriormente se defini anatomopatolgicamente co-
7. CORIOCARCINOMA:
mo entidad propia, y se determin su potencial maligno,
al observarse que algunas pacientes desarrollaban me- El coriocarcinoma es la proliferacin atpica del trofo-
tstasis y fallecan por la enfermedad; se han descrito blasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitio-
unos 100 casos en el mundo y la mortalidad estimada os- trofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables
cila entre un 15 y un 20%. En 1995 se describieron dos de anaplasia y pleomorfismo; es tpico que la lesin est
casos en Espaa, en mujeres de 25 y 27 aos que mani- formada por un rea central de tejido necrtico, rodeada
festaron la enfermedad con hemorragia genital persisten- por un anillo perifrico de tejido tumoral.
te, con antecedentes en ambos casos de abortos previos A diferencia del embarazo molar, no existen vellosida-
3 aos antes. Se ha descrito la eritrocitosis como patolo- des corinicas. No se puede deducir la clase de gestacin
ga asociada al tumor, resolvindose la policitemia tras la previa a partir de las caractersticas histopatolgicas; sin
histerectoma. embargo la naturaleza de dicha gestacin previa es impor-
Recientemente se ha publicado el caso de una pacien- tante en la consideracin de la gentica del coriocarcinoma.
te con prolongada remisin tras metstasis consecuentes La mitad de los casos de coriocarcinoma estn prece-
a tumor del lecho placentario tratada con quimioterapia. didos por una mola hidatiforme: un 25% despus de un
Tambin recientemente se ha expuesto la experiencia de 7 aborto; un 22,5% despus de una gestacin normal, y un
casos de TSP, 3 de los cuales fueron tratados con histe- 2,5% despus de un embarazo ectpico.
rectoma por tumor confinado al tero, 2 evolucionan sa-
Aproximadamente de la mitad a las dos terceras partes
tisfactoriamente y recibieron quimioterapia por sus mets-
de los casos de enfermedad trofoblstica gestacional ma-
tasis pulmonares y 2 han fallecido por enfermedad
ligna clnica se producen despus de un embarazo molar,
metastsica a pesar de la terapia. El TSP es de lenta pro-
mientras que los casos restantes corresponden a coriocar-
gresin.
cinomas gestacionales de novo, a partir de la placenta de
El TSP se origina a partir del trofoblasto del lugar de un embarazo no molar anterior.
implantacin de la placenta y est constituido por tro-
El coriocarcinoma gestacional suele ser significativa-
foblasto intermedio, principalmente por citotrofoblasto mente menos frecuente que el embarazo molar, con alre-
mononuclear, con muy escasas clulas sincitiotrofo- dedor de 2,5 casos informados cada 100000 embarazos
blsticas plurinucleadas; la casi total ausencia de sinci- aunque la epidemiologa no se comprende completamen-
tiotrofoblasto caracteriza a dicho tumor y lo diferencia te debido a la rareza de la lesin.
del coriocarcinoma. Tiene tendencia a formar ndulos
generalmente mltiples, e infiltra la decidua, el miome- La raza no blanca, un aborto previo y los extremos de
trio y las arteriolas espirales, es decir slo invasin lo- la edad frtil se asociaron con el desarrollo de coriocarci-
cal y en ocasiones estructuras adyacentes. La inmuno- noma en algunos estudios, aunque no en todos. El emba-
histoqumica demuestra gran cantidad de clulas razo molar previo es el factor de riesgo principal para el
productoras de hPL (aunque no suele ser detectable en desarrollo de coriocarcinoma.
suero) y unas pocas clulas productoras de hCG (los t- El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se mani-
tulos sricos de HCG en las pacientes con este diag- fiesta con un ttulo de HCG elevado persistente o en as-
nstico son indicadores menos confiables del grado censo, en una paciente despus de un embarazo molar, a
patolgico. menudo, en presencia de enfermedad metastsica. En es-
te aspecto, se describieron coriocarcinomas despus de
Desde el punto de vista gentico puede proceder tan-
embarazos a trmino y pretrmino, embarazos mltiples,
to de un producto de la concepcin normal, como de una
embarazos ectpicos tubricos, induccin de la ovulacin
mola hidatiforme o aborto.
con fertilizacin in vitro y prdida del embarazo en el pri-
En todas las dems pacientes, la histerectoma fue la mero y segundo trimestre (tanto espontanea como induci-
piedra angular del tratamiento. da). Se demostr que el episodio gestacional previo pudo
482
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
8. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA MALIGNA:
483
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ofrece un potencial tratamiento en mujeres sin deseo ge- 8. Y finalmente, que los anticonceptivos orales combina-
nrico. En la paciente infrecuente con enfermedad no dos son seguros para las mujeres con NTG.
metastsica que no respondi a la quimioterapia de res-
Todas estas recomendaciones corresponden a un nivel
cate con mltiples agentes, la histerectoma secundaria
de evidencia tipo II y III segn la escala de calidad para la
es apropiada.
evidencia cientfica difundida por The Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination.
8.2. Tratamiento de la enfermedad
metastsica 8.2 1. Enfermedad metasttica con buen pronstico
(bajo riesgo-WHO Score: 4 o menos)
Cuando el examen fsico o radiolgico revela enfermedad
fuera del tero, las pacientes tienen enfermedad trofoblstica Se las trata de forma apropiada con monoquimiotera-
maligna metastsica. A diferencia de las pacientes con enfer- pia, igual que a las pacientes con enfermedad trofoblstica
medad no metastsica, que tienen una supervivencia de ca- no metastsica e, igual que en stas, el fracaso del metro-
si el 100% con la terapia moderna, los subgrupos de pacien- texate debe impulsar un cambio a pulsos con actinomicina
tes con enfermedad metastsica, aunque an tienen un D y, si sta fracasa, a poliquimioterapia. Las pacientes que
pronstico relativamente favorable, corren un riesgo significa- desean esterilizacin pueden ser candidatas a histerecto-
tivo de recurrencia y muerte y, a menudo, deben enfrentar ma primaria adyuvante, ya que sta demostr reducir la
tratamientos agresivos para aprovechar al mximo su proba- cantidad total de ciclos de quimioterapia necesarios para
bilidad de curarse, con su morbilidad acompaante. inducir la remisin.
Por unanimidad, se considera droga de 1 LINEA: ME-
Tratamiento de la Neoplasia trofoblstica TROTEXATE. Se han propuesto varios esquemas:
gestacional (no metastsica y metastsica):
1. 30 mg/ml semanales con un aumento de las dosis has-
En mayo del 2002 las sociedades de Obstetricia y Gine- ta 50 mg/m. su toxicidad en mnima (alrededor del 6%)
cologa de Canad (SOGC) y de Oncologa Ginecolgica ca- que incluye nuseas, neutropenia, rash. No se experi-
nadiense (SGOC) publicaron (12) sus estndares nacionales mentan abandonos del tratamiento. La remisin se lo-
para el diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con gra en trmino medio a las 8 semanas.
MH y NTG. En dichas recomendaciones se establece que:
2. cada 15 das, 5 das 0,4 mg/Kg (mximo 25 mg. IM O IV)
1. El legrado aspirativo es el mtodo preferido para la eva- 3. metrotexate 1 mg/Kg. IM (dias 1-3-5-7) con rescate
cuacin de la MH. con cido polnico 0,1 mg/ Kg. (dias 2-4-6-8).
2. Que el seguimiento posterior con hCG es esencial. 4. 25 mg/dia via oral de metrotexate durante 5 dias, con
3. Que las pacientes de bajo riesgo (con NTGNM y intervalos de 9 dias.
NTGMBR) deben ser tratadas con quimioterapia mo- Para todos los esquemas, la quimioterapia debe conti-
nodroga (Metotrexato o Actinomicina D). nuarse hasta que se negativice la BHCG y luego debe ad-
4. Los casos considerados como de riesgo mediano pue- ministrarse un curso adicional de consolidacin.
den ser tratados con monodroga o multidroga (esque- El monitoreo durante la quimioterapia se realizar con
mas MAC o EMA), mientras que las pacientes de alto BHCG semanal, funcin renal y heptica. Control he-
riesgo (con NTGMAR) deben ser tratadas con quimio- matolgico en cada ciclo.
terapia multidroga (esquema EMA/CO) y el uso selecti-
Se esperan ndices de remisin del 75% al 100%.
vo de ciruga y radioterapia.
Para aquellas personas que no responden se imple-
5. Que la enfermedad resistente debe ser manejada con
mentar otro agente quimioterpico nico:
quimioterapia de segunda lnea (esquema: EMA/EP) y
ciruga. 2 LINEA (terapia alternativa): ACTINOMICINA D
6. Que el TSIT no metastsico deben ser tratado con his- 3 LINEA: ETOPOSIDO: 200 MG/M3 via oral por 5 dias
terectoma, mientras que los metastsicos con quimio- cada dos semanas
terapia (habitualmente EMA/CO). La aparicin de metstasis o el fracaso de la terapia al-
7. Que las pacientes deben evitar embarazarse hasta 6 ternativa indica el uso de poliquimioterapia.
meses despus de la negativizacin de hCG en los ca- La supervivencia anticipada de las pacientes con enfer-
sos de MH evacuada, y hasta 1 ao en los casos de medad trofoblstica metastsica con buen pronstico de-
NTG tratadas. bera llegar al 95%.
484
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
485
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE Y METASTSICA
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487
Captulo 58
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS.
OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS.
ANOMALIAS DEL TAMAO, FORMA Y PESO DE LA
PLACENTA. INFARTOS, INFLAMACIONES, QUISTES
Y TUMORES DE LA PLACENTA. ANOMALAS DEL
CORDN UMBILICAL. PROLAPSO DEL CORDN
Andrs MP, Zapardiel I, Tobajas JJ
489
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
diante la suma de las medidas verticales de las bolsas Figura 1. Valores de los ndices ecogrficos ms utilizados.
ms profundas de lquido amnitico en los cuatro cua-
INDICE LIQUIDO AMNIOTICO (ILA)
drantes del tero (ndice de lquido amnitico: ILA, o n-
Oligoamnios: 5 cm.
dice de Phelan) o mediante la medida vertical de la bol-
LA disminuido: 5,1 8 cm.
sa de lquido amnitico de mayor profundidad. Ambos Normal: 8,1 18 cm.
mtodos se deben realizar en reas de de lquido libre LA aumentado: 18,1 23,9 cm
de partes fetales y placenta y realizando la menor pre- Hidramnios 24 cm.
sin posible sobre el abdomen. COLUMNA MAXIMA
Tabla 1. Volumen de lquido amnitico segn edad gestacional (con 1.3. Oligoamnios
autorizacin de Troyano J.)
El oligoamnios, definido como el volumen de lquido am-
EG VOLUMEN DE
nitico por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad
LIQUIDO AMNIOTICO
gestacional, a menudo constituye una de las primeras claves
16 208 79
de una anomala fetal subyacente o estado patolgico ma-
18 300 80 terno. La disminucin significativa del lquido amnitico se co-
20 300 88 rrelaciona con un aumento en la morbimortalidad perinatal y
22 310 90 presenta una frecuencia: 3-5% de las gestaciones. Chauhan
24 380 108 et al, en un meta-anlisis de 18 artculos describen 10.551
pacientes y demuestran que un ILA<5 se asocia con un au-
26 516 186
mento significativo en el nmero de cesreas por riesgo de
28 900 192
prdida de bienestar fetal y una puntuacin baja en el test de
30 912 206 Apgar a los 5 minutos. Esta revisin no est randomizada ni
32 940 234 estratificada segn la causa que afecte al lquido amnitico y
34 1.000 360 no constan los datos relacionados con la acidosis fetal. Estas
36 900 206 asociaciones no se encuentran por autores como Magna el
al. u Ott. Este ltimo, realiza un estudio sobre 6.145 pacien-
38 860 200
tes a las que divide segn edad gestacional (>37semanas o
40 856 198
<37 semanas) y segn presenten algn factor de riesgo obs-
42 590 190 ttrico o sean pacientes de bajo riesgo, con gestaciones
490
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
Causa materna:
Hipertensin, preeclampsia.
Diabetes.
Aumento de alfa-fetoprotena en el segundo tri-
mestre.
Debidas a frmacos:
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: AINES,
indometacina. Figura 2. Oligoamnios severo debido a poliquistosis renal
autosmica recesiva. La enfermedad poliqustica infantil se
Inhibidotes de la enzima convertidota de la angio- caracteriza por riones anormalmente grandes que llenan el
tensina. abdomen fetal.
491
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Amnioinfusin:
Varios estudios han demostrado que la amnioinfusin,
profilctica y teraputica aplicada cuando se presentan
desaceleraciones de la fetocardia o cuando hay meconio
espeso en el lquido amnitico, es efectiva reduciendo las
desaceleraciones y las cesreas. El Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto realiz una revisin de los ensayos alea-
torios que comparan la amnioinfusin profilctica versus
teraputica en mujeres con oligoamnios pero sin desacele-
raciones fetales en el trabajo de parto. Los hallazgos de los
autores no parecen apoyar el uso de la amnioinfusin pro-
filctica para el oligoamnios solo sobre la amnioinfusin te- Figura 3. Polihidramnios en la semana 26 causado por atresia
rapetica. esofgica. Columna mxima de lquido amnitico de 114 mm.
492
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
Esquelticas: displasia tanatofrica, acondroplasia. dencia del 3,2% de aneuploidia en casos que se haban
clasificado como idiopticos. Dos casos eran de trisoma
Quistes abdominales congnitos: quistes mesen-
21 y dos de trisoma 18. Otros autores afirman que la va-
tricos, quistes de ovario.
loracin sistemtica del cariotipo en casos de polihidram-
Genitourinarias: rin poliqustico, obstruccin ure- nios idioptico es innecesario.
teroplvica.
Prevenir el parto prematuro y mejorar el malestar ma-
Clnica terno.
El hallazgo clnico principal es el aumento del tamao En las formas agudas se debe hospitalizar a la pa-
uterino mayor al que correspondiente por su edad gesta- ciente, con reposo y eventual amniocentesis eva-
cional. Se puede asociar a dificultad en la palpacin de cuadora. Dicha tcnica se realiza, bajo condiciones
partes fetales y disminucin en la intensidad de los tonos aspticas, con una aguja del calibre 18 dejando salir
cardiacos. En el caso de un polihidramnios agudo (ms fre- el lquido amnitico a un ritmo de 500-700 ml./h. ali-
cuente en el 2 trimestre) se puede observar dolor, disnea, viando de este modo la disnea y el dolor de la pa-
cianosis y amenaza de parto pretrmino. El polihidramnios ciente. El principal riesgo de esta tcnica es la ruptu-
crnico es mejor tolerado por la paciente pero puede cur- ra de membranas e incluso la corioamnionitis. Este
sar con ortopnea, edema de extremidades, vulva y pared procedimiento puede repetirse para lograr la comodi-
abdominal, nuseas y vmitos. dad de la mujer.
Tratamiento con indometacina. La indometacina
Complicaciones disminuye la produccin fetal de orina y aumenta el
Por lo general, cuanto ms grave y agudo es el polihi- movimiento del lquido a travs de las membranas fe-
dramnios, tanto mayor ser la tasa de mortalidad perinatal. tales. La dosis usada por los diferentes autores vara
Est generalmente aceptado que el polihidramnios aumen- entre 1,5 y 3 mg/Kg por da, siendo la ms usada de
ta la frecuencia del parto prematuro (hasta el 22%) y la ro- 25 mg cada seis horas. Su empleo debe ser contro-
tura prematura de membranas, asocindose entonces de lado por el riesgo de cierre del conducto arterioso fe-
forma directa con mayor mortalidad perinatal que se esti- tal, ya la que indometacina tendra el potencial de
ma, segn las series, entre el 10 30%. Las principales producir constriccin de dicho conducto, aumentado
complicaciones se van a asociar con la amenaza de parto el riesgo despus de las 32 semanas de gestacin. El
prematuro, ruptura prematura de membranas y malestar resultado sera una hipertrofia de la arteria pulmonar
materno. por redistribucin del gasto cardiaco. Despus del
parto, la derivacin de sangre a travs del orificio oval
Fetales
producida pro hipertensin pulmonar relativa causa-
Presentaciones anmalas. ra hipoxia neonatal, trastorno conocido como persis-
Parto prematuro. tencia de la circulacin fetal. No en todos los traba-
jos se ha demostrado la constriccin persistente del
Anomalas congnitas asociadas al polihidramnios. ductus.
Prolapso de cordn umbilical, ms frecuente en ro-
tura prematura de membranas.
2. OTRAS PATOLOGIAS DEL
Maternas
AMNIOS
Abruptio placentae.
Distocias dinmicas. Tincion por meconio
Atona uterina, hemorragia postparto. Coloracin pardo-verdosa debido a pigmentos biliares
Sntomas cardiopulmonares. (tambin puede teirse con hemosiderina y hematoidina).
Frecuencia entre el 7-22% de las gestaciones. Con esca-
Tratamiento sa frecuencia se observa en los fetos prematuros; esto
puede confundirse con pigmentos provenientes de la he-
Descartar la existencia de malformaciones fetales aso-
mlisis fetal.
ciadas, sobre todo relacionadas con el aparato digestivo y
el sistema nervioso central. Si se identifica la etiologa co- La mortalidad perinatal de los recin nacidos que pre-
menzaremos tratando la misma (corregir la glucemia, arrit- sentaron meconio intraparto vara entre el 1 y el 13,5%.
mia fetal, anemia fetal). Brandy y col. hallaron una inci- Existen controversias sobre el significado de meconio sin
493
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
495
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
De dimetro:
Cordn delgado: dimetro inferior a 1 cm. Asociacin
con los recin nacidos de bajo peso.
Vestigios:
Del canal alantoideo (mucosa): se encuentra entre
las dos arterias umbilicales en el contacto con el ombli-
go fetal. Suele coexistir con anomalas del cierre del ab-
domen fetal, y su persistencia puede ocasionar edema
de la gelatina del Wharton.
Del canal onfalomesentrico (vitelino): Se ubica en la
extremidad placentaria del cordn, la persistencia de
su permeabilidad puede ocasionar fstulas enteroumbi-
licales. Figura 13. Ecografa 3D en la que se observa una circular de
cordn en bandolera en un feto de 14 semanas de gestacin.
Vasculares:
La ms frecuente es la arteria umbilical nica (0,7
1% de todos los fetos). Se asocia a inserciones vela- cervical interno con el consiguiente riesgo de ruptura,
mentosas y marginales de placenta, crecimiento intru- especialmente durante el trabajo de parto. Se diagnos-
terino retardado. Es considerado un marcador menor tica mediante power Doppler o Doppler color.
de cromosomopata (presente del 21 al 50% de los ca-
sos segn autores). Se asocia a C.I.R y parto pretrmi- Nudos y circulares de cordn:
no.
Nudos: La incidencia del nudo verdadero es del 0,5
2%. Se hallan favorecidos por un cordn largo, hi-
Anomalas de insercin: dramnios, gran multiparidad, hipertensin crnica y cir-
Marginal: Insercin del cordn a menos de 1,5 cm del culares de cordn. Para ser motivo de muerte intraute-
reborde placentario. rina, deben presentar una disminucin de de la gelatina
de Wharton en el bucle asociada a trombosis venosa.
Velamentosa: Insercin del cordn sobre las membra-
nas amniticas, fuera del tejido placentario. Se asocia Circulares: Enrollamiento del cordn alrededor de un
a arteria umbilical nica, malformaciones fetales, C.I.R., segmento del cuerpo fetal. Frecuencia: 15 30% de
embarazos gemelares. La situacin de mayor gravedad todos los partos.
a la a que se asocia es la existencia de un vaso pre-
vio. En esta circunstancia particular, los vasos despro-
tegidos de la gelatina de Warthon, cruzan el segmento PROLAPSO DE CORDON
uterino inferior entre la presentacin fetal y el orificio
Procidencia: Cada del cordn umbilical por delante de
la presentancin fetal con membranas rotas.
Procbito: Cada del cordn umbilical por delante de la
presentacin fetal con membranas intactas.
Laterocidencia: El cordn se sita lateralmente y junto
a la presentacin sin rebasarla y sin asomar a nivel de
cuello, con membranas rotas o intactas.
Frecuencia del 0,2-0,5% de los embarazos a trmino,
en el 7% de los partos prematuros y el 9% de los gemela-
res. Conlleva una mortalidad del 10-30%.
Factores predisponentes son: presentaciones anma-
las y no encajadas, prematuridad, embarazos mltiples, hi-
Figura 12. Vasos previos. dramnios, cordn largo, tumores previos, amniorrexis arti-
497
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 14. Maniobras ante prolapso de cordn con repercusin pasa A2 y C, que activan al cido araquidnico en el inte-
hemodinmica fetal.
rior de las membranas fetales y, por lo tanto, se libera ci-
MANIOBRAS PARA MEJORAR LA HEMODINAMICA FETAL do araquidnico para la sntesis de prostaglandinas (PGs).
HASTA SU EXTRACCION La biosntesis de PGs en presencia de infecciones bacte-
Paciente en posicin de Trendelemburg o de Sims. rianas puede ser estimulada por seales bacterianas o del
Tacto vaginal para rechazar manualmente la presentacin. husped y secretadas ante la presencia de microbios. Las
citocinas inflamatorias son un grupo diverso que incluyen
Administracin de oxgeno.
las interleukinas (IL) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Tocolisis para inhibir la dinmica uterina:
Se ha demostrado su relacin con el parto prematuro con
Betamimticos Ritodrine (bolo IV) 250 mg/min
Atosiban bolo IV de 6.75 mg + 4.9 ml de fisiolgico la IL-1, IL-6, IL-8 y el TNF. Tambin puede postularse una
en 1 minuto. participacin del factor activador de plaquetas (PAF) en el
inicio del trabajo de parto pretrmino relacionado con in-
feccin intraamnitica, puesto que es producido por ma-
ficial. Con la compresin se produce una hipoxia fetal agu- crfagos activados por productos bacterianos y es capaz
da que conlleva una mortalidad asociada del 30-50%. de estimular directamente la contractilidad miometrial a
travs de la produccin de PG por el amnios. La coloni-
Lesiones vasculares de cordn: zacin del aparato genitourinario con diversos microorga-
nismos se ha visto relacionada con prematuridad, bajo
Hematoma: Salida de sangre de origen venoso dentro peso al nacimiento y rotura prematura de membranas re-
a la gelatina de Wharton. Se ubica en la parte yuxtafetal del lacionndose con Ureaplasma, Estreptococos del grupo
cordn. La mortalidad perinatal es superior al 50%, y su B, E. coli, Mycoplasma sp, Tricomonas vaginalis, C. tra-
presencia exige la extraccin por cesrea lo antes posible. chomatis
Trombosis. Habitualmente se produce la oclusin de Los criterios ms empleados para el diagnstico son:
la vena bien espontneamente o bien secundariamente a fiebre materna y al menos uno de los siguientes signos: ta-
un aumento de la resistencia en la circulacin debido nu- quicardia materna (previamente descartar posible origen
dos, vueltas, compresin, etc. Muy alta mortalidad. farmacolgico), taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leuco-
citosis materna o lquido amnitico purulento o maloliente.
Tumores orgnicos:
Quiste onfalomesentrico: son tumores irreductibles, LECTURAS RECOMENDADAS
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499
Captulo 59
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Cobo T, Zapardiel I, Palacio M
501
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
flamatorias, se sintetizan y liberan prostaglandinas, lo que zacin en helecho al microscopio) permiten hacer el diag-
aumenta la quimiotaxis, infiltracin y activacin de los neu- nstico ante un cuadro clnico compatible. Sin embargo, si
trfilos. Adems, se estimula la liberacin de metaloprote- la clnica es dudosa, cabe descartar otras causas de hi-
asas de la matriz, que pueden degradar el tejido conectivo drorrea: incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, semen,
de las membranas corioamniticas produciendo su rotura. moco cervical, etc. El pH puede mostrarse falsamente al-
En diferentes trabajos, se ha observado una disminucin calino si existe sangre (Figura 1), semen, antispticos o va-
del colgeno de las membranas con un aumento de deter- ginosis bacteriana.
minadas proteasas en lquido amnitico o disminucin ti-
El moco cervical puede mostrar una arborizacin posi-
sular de los inhibidores de estas proteasas. Adems, pue-
tiva, de modo que la muestra debe tomarse del fondo de
den coexistir otros factores causales como la vaginosis
bacteriana, la amenaza de parto pretrmino, el cerclaje, el
hbito tabquico, el nivel socioeconmico bajo, las gesta-
ciones mltiples, una amniocentesis, la conizacin cervical
o la metrorragia. Cada uno de estos factores puede aso-
ciarse a la RPMP mediante la distensin o degradacin de
la membrana, la inflamacin local o la falta de resistencia
materna al ascenso de colonizacin bacteriana de modo
que, en la mayora de los casos, la causa ltima de la
RPMP es desconocida.
Aunque no se han identificado claramente los factores
de riesgo para la RPMP, aquellas pacientes con un ante-
cedente de pretrmino anterior con o sin RPM tienen un
riesgo ms elevado de presentar una RPMP (aproximada-
mente un 13% comparado con un 4% en las pacientes sin Figura 2. Tira de Ph vaginal.
antecedente). Otros factores asociados parecen ser un n-
dice de masa corporal bajo, un crvix corto (< 25 mm) o un
test de fibronectina positivo. Sin embargo, estos factores
presentan una sensibilidad limitada y la mayora de pacien-
tes que presentan una RPMP no presentan ninguno de es-
tos factores. Por lo tanto, la prevencin de esta complica-
cin es todava muy limitada.
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, el diagnstico es clnico, al
observar la salida de lquido amnitico a travs del crvix.
Las caractersticas de este lquido (pH alcalino y/o cristali- Figura 3. Introduccin de tira de Ph en sospecha bolsa rota.
Figura 1. La sangre puede dar un resultado falsamente positivo Figura 4. Viraje de naranja a verde de la punta indica Ph vaginal
en la prueba del Ph vaginal. alcalino. Prueba +.
502
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
503
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
504
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
sufrimiento fetal o infeccin intrauterina el objetivo es pro- Se describe una mortalidad perinatal que oscila del 33
rrogar la gestacin hasta alcanzar las 31-32 semanas de al 54%. Un 67% de los recin nacidos presentaran distrs
gestacin y considerar la finalizacin si la madurez pulmo- respiratorio, un 53% displasia broncopulmonar, un 40%
nar est documentada, tal como hemos referido en el pun- hemorragia intraventricular, y un 7% sepsis. En el segui-
to anterior. miento de los recin nacidos a los 2 aos de vida, el ries-
go de secuelas neurolgicas vara enormemente segn los
El manejo hospitalario de este tipo de pacientes con-
trabajos publicados (6-44%). No obstante, no hay suficien-
sistir en la valoracin del bienestar fetal y en la deteccin
te bibliografa sobre los resultados neurolgicos a largo
precoz de signos sugestivos de infeccin. El bienestar fe-
plazo y, en general, vendrn marcados por la presencia de
tal se valorar mediante el registro cardiotocogrfico (test
infeccin y por el grado de prematuridad en el momento
no estresante NST) y el perfil biofsico si el NST no es sa-
del parto.
tisfactorio. El NST diario permitir identificar alteraciones en
forma de desaceleraciones variables y tardas as como va- El manejo obsttrico generalmente incluye una actitud
lorar la contractibilidad uterina. El perfil biofsico (PBF) valo- conservadora con administracin de antibiticos profilcti-
rar el volumen de lquido amnitico, los movimientos res- cos en el momento del ingreso y corticoterapia para mejo-
piratorios, el tono fetal y movimientos groseros de tronco y rar la madurez pulmonar a partir de las 24.0 semanas. La
nos permitir una reevaluacin del estado fetal ante un induccin del parto se reserva en pacientes con evidencia
NST dudoso. clnica de infeccin intraamnitica, desprendimiento de pla-
centa o distrs fetal.
La monitorizacin materna se evaluar mediante con-
trol diario de constantes (temperatura, frecuencia cardaca) No existe consenso sobre el manejo obsttrico ptimo
y controles analticos que permitan un recuento leucocita- de dichas gestaciones ni referencia en la literatura sobre
rio y de PCR para el despistaje de la infeccin intraamnio- los riesgos y beneficios de la opcin expectante domicilia-
tica. ria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el mo-
mento del parto. En edades previables, los malos resulta-
Como complicaciones obsttricas, el feto con RPMP a
dos perinatales descritos en la literatura, con una
estas edades gestacionales tiene un riesgo significativo 32-
mortalidad del 40-60%, podran justificar la interrupcin le-
76% de distrs fetal relacionado con compresin funicular
gal del embarazo. Sin embargo, los avances en el manejo
y un 13-60% de riesgo de infeccin intraamnitica. La in-
perinatal, como el uso antenatal de corticoides y antibiti-
vasin microbiana de la cavidad amnitica no slo es con-
cos, y la terapia postnatal con surfactante, estrategias de
siderada factor de riesgo para parto pretrmino, sino tam- ventilacin ms efectivas y la mejora de la nutricin neona-
bin de corioamnionitis clnica y resultados neonatales tal, han mejorado discretamente la supervivencia de los re-
adversos (ndices de Apgar ms bajos, distrs respiratorio, cin nacidos.
sepsis, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmo-
nar, bajo peso al nacer y dao cerebral perinatal). La forma Los principales contribuyentes del mal resultado peri-
ms grave de parlisis cerebral secundaria a la infeccin es natal en el caso de las RPMP de menos de 24 semanas
la leucomalacia periventricular.
En la actualidad, el diagnstico definitivo de infeccin
intraamnitica es el estudio microbiolgico mediante culti-
vo. Sin embargo, el cultivo es un mtodo de resultado tar-
do, cuya lectura requiere de 2-5 das para un diagnstico,
por lo que la actitud teraputica vendr determinada en la
prctica diaria por criterios clnicos, bioqumicos y micro-
biolgicos. Ante el diagnstico clnico de corioamnionitis, el
tratamiento ms adecuado es la finalizacin de la gesta-
cin bajo cobertura antibitica materna de amplio espectro
(ver captulo Corioamnionitis de este manual).
505
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
506
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
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Captulo 60
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGA, MTODOS
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cobo T, Engels V, Cararach V
509
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
GRMENES AISLADOS EN 408 CASOS DE INFECCIN INTRAAMNITICA CLNICA:
n(%) n(%)
U. Urealyticum 193 (47) Peptostreptococcus sp 38 (9)
M. Hominis 125 (31) Escherichia coli 33 (8)
B.Bivius 120 (29) Fusobacterium 23 (6)
Gardnerella vaginalis 99 (24) Enterococcus sp 22 (5)
Streptococcus Grupo B 60 (15) Otros grm. aerobios Gram neg 21 (5)
REPERCUSIONES DE LA INFECCIN INTRAAMNITICA CLNICA SEGN EL TIPO DE GERMEN:
Germen n Sepsis NN Muerte NN Sepsis materna Sepsis NN
(n,%) por Sepsis (n,%) o Materna
Total 408 19(5%) 4(1%) 23(6%) 39 (10%)
S. Grupo B 60 4(7%) 2(3%) 11(18%) 15 (25%)
E. coli 33 6(18%) 1(3%) 5(15%) 11 (33%)
Anaerobios 178 2(1%) 2 (1%)
(Tomada de Gibbs R y Duff P, AJOG 1991).
510
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGA, MTODOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
5. ETAPAS EN LA PATOGENIA DE LA A pesar de utilizar los medios descritos, incluso los in-
vasivos en lquido amnitico, hemos de ser conscientes de
INFECCIN INTRAAMNITICA que la combinacin de dichos criterios (clnicos, bioqumi-
1 etapa: cambios en la flora vaginal y/o cervical o in- cos y microbiolgicos) tiene solamente una sensibilidad del
feccin por microorganismos patgenos en el crvix. 76%, especificidad del 60%, valor predictivo positivo y ne-
gativo de 61 y 80% respectivamente para la deteccin de
2 etapa: ascenso de microorganismos a la decidua infeccin intraamnitica. Por ello se han intentado otros
provocando un cuadro de tipo inflamatorio conocido como mtodos ms sensibles, an en fase de estudio.
deciduitis.
3 etapa: el microorganismo invade el corion, el amnios b) Citoquinas. Metalloproteinase-8 y
o los vasos fetales provocando una infeccin del espacio estudio protemico
intraamnitico.
1. Citoquinas. Con una sensibilidad del 81% para detec-
4 etapa: el microorganismo infecta al feto provocando tar bacterias en el liquido amnitico, las citoquinas, sin-
un cuadro de sepsis. tetizadas por la decidua, inducen la sntesis de prosta-
glandinas en el amnios, corion, decidua y miometrio.
Esto provoca contracciones uterinas, dilatacin cervi-
6. MTODOS DIAGNSTICOS DE cal, exposicin y entrada de microbios a la cavidad ute-
INFECCIN INTRAAMNITICA rina. Niveles altos de citoquinas, en sangre materna, o
lquido amnitico, se han asociado a parto pretrmino
a) Mtodos diagnsticos clsicos (clnico, e infeccin intrauterina.
bioqumico y microbiolgico) La determinacin de IL-6 >26 ng/mL en lquido am-
En la actualidad, el diagnstico definitivo de infeccin nitico se considera marcador de inflamacin intraam-
intraamnitica es el estudio microbiolgico mediante cul- nitica, con una sensibilidad del 81%, especificidad del
tivo. 75%, valor predictivo positivo del 67% y valor predicti-
vo negativo del 86%.
El cultivo es un mtodo de resultado tardo, cuya lectu-
ra requiere al menos 48 h para un diagnstico, por lo que 2. Metalloproteinase-8 (MMP-8) es una enzima de la fa-
la actitud teraputica vendr determinada en la prctica milia de las colagenasas sintetizada exclusivamente por
diaria por: neutrfilos que se expresa en el lquido amnitico de
mujeres con parto pretrmino, rotura prematura de
1. Criterios clnicos y analticos maternos. Es el mtodo membranas e infeccin intraamnitica. Con una sensi-
clsico y se basa en los siguientes criterios: temperatu- bilidad del 95%, especificidad del 78%, valores predic-
ra materna >38C, irritabilidad uterina, flujo maloliente, tivos positivo y negativo del 52 y 98% respectivamen-
leucocitosis materna (>15000 leucocitos /mm3), Protei- te, se ha considerado marcador de infeccin
na C Reactiva >20 mg/L, taquicardia materna y/o fetal intraamnitica.
(>160 lat/min).
3. El Estudio protemico del lquido amnitico permite
La aparicin de dinmica incoercible, la prdida de re- detectar la presencia de marcadores proteicos carac-
actividad fetal en el NST, o un perfil biofsico bajo han tersticos de inflamacin intrauterina frente la exposi-
sido descritos como signos de sospecha de infeccin cin microbiana. Las pacientes con inflamacin in-
intraamnitica. traamnitica que presentan un parto pretrmino
tienen un perfil protemico en lquido amnitico dife-
Todos ellos son criterios de baja especificidad por lo
rente al grupo de pacientes con amenaza de parto
que se requiere al menos de tres signos clnicos-anal-
prematuro que acaban presentando un parto a trmi-
ticos para el diagnstico de infeccin intraamnitica en
no. Como biomarcadores proteicos en fase inflamato-
ausencia de otro foco de infeccin.
ria de lquido amnitico se han identificado las protei-
2. Datos del lquido amnitico: nas llamadas neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins
A, B y C. En el nico estudio publicado calcula la sen-
bioqumicos (concentracin glucosa < 5 mg/dL,
sibilidad (S) y especificidad (E) de dichas proteinas
presencia de leucocitos en lquido amnitico
(neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins A, B y C) pa-
(>50/mm3) y
ra la deteccin de inflamacin-infeccin intraamniti-
microbiolgicos (observacin de grmenes en la ca presenta una S del 92.9% y E 91.8%. Sern nece-
tincin de Gram de lquido amnitico). sarios un mayor nmero de estudios que reproduzcan
511
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dichos resultados tan optimistas en la prediccin de Todo ello favorece la desmielinizacin de la sustancia
infeccin-prematuridad. blanca provocando un cuadro de encefalopata hipxico-
isqumica de origen infeccioso conocido como leucomala-
5. Morbilidad materno-fetal asociada a cia periventricular cuya manifestacin clnica ms grave es
infeccin intraamnitica la parlisis cerebral. En neonatos nacidos pretrmino con
diagnstico histolgico de corioamnionitis, el riesgo relati-
Como hemos dicho la infeccin intraamnitica est vo de presentar parlisis cerebral es de 1.6 (IC 95% 0.9-
asociada a mayor morbilidad materna y sobre todo fetal. 2.7) y de 2.1 de presentar leucomalacia periventricular (IC
A nivel fetal est asociada a: 95% 1.5-2.9).
512
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGA, MTODOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
riables estudiadas en relacin al lapso de tiempo desde el El diagnstico de infeccin intraamnitica clnica no se
diagnstico de corioamnionitis y el parto. considera una indicacin de finalizacin inmediata de la
gestacin. Quiere ello decir que si la paciente est de parto
y se prev un parto rpido puede ste proseguir siempre
6. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN bajo cobertura antibitica y sometiendo al feto a vigilancia
INTRAAMNITICA continuada ya que la fiebre materna aumenta las posibilida-
des de prdida de bienestar fetal. No es indicacin de ce-
El tratamiento clsico de la infeccin intraamnitica cl- srea urgente, pero acorde a la literatura, parece razonable
nica es la finalizacin de la gestacin bajo cobertura anti- que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas.
bitica de amplio espectro.
No se ha demostrado una asociacin estadsticamente
Segn datos del Hospital Clnic de Barcelona obteni- significativa entre un mayor intervalo de tiempo (superior a
dos entre los aos 2000 y 2004 (tabla 2), en gestantes con 12 horas) desde el diagnstico de infeccin intraamnitica-
corioamnionitis y neonatos con sepsis, la combinacin de parto y peores resultados neonatales (sepsis, hemorragia
ampicilina 1g/6 h ms gentamicina 80 mg/8 h endoveno- intraventricular, distrs respiratorio, acidosis metablica,
sos, sigue siendo una muy buena opcin teraputica ya encefalopatia hipoxico-isqumica). Los nicos dos par-
que cubre ms del 80% de las cepas, principalmente ae- metros neonatales adversos que se han relacionado con
robias que son las que causan mayores problemas en el un mayor lapso de tiempo hasta el parto son el test de Ap-
feto/recin nacido y en la madre. gar a los 5 minutos y la necesidad de ventilacin en las pri-
Si el cuadro clnico de corioamnionitis debuta coincidiendo meras 24 h de vida. A nivel materno, a mayor lapso de
con la administracin previa de dicho rgimen antibitico en un tiempo desde el diagnstico de la infeccin intraamnitica
intervalo de tiempo inferior a 15 das, se asumir la falta de res- y el parto, mayor riesgo de atona uterina.
puesta a dicho tratamiento antimicrobiano y se sustituir ste La va del parto ser la vaginal. Las indicaciones de ce-
por ampicilina 1g/6h+cefoxitina 2g /24 h endovenosos. srea son las mismas que se aplicaran a otro tipo de ges-
En caso de cultivos previos (vaginales, endocervicales) taciones.
positivos para vaginosis bacteriana, se aadir clindamici-
na 900 mg /8h endovenosos al rgimen antibitico ya ini-
ciado, o metronidazol. 7. LECTURAS RECOMENDADAS
Angus S, Segel S, Hsu C, Locksmith G, Clark P,Sammel M et al.
Tambin se aadirn anaerobicidas, como la clindami-
Amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 indicates intra-am-
cina o metronidazol, en caso de que la va del parto sea ce- niotic infection. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1232-8.
srea para cobertura de un posible foco abdominal.
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Eritromicina+Gentamicina 64.5% 72.5% analysis of cerebrospinal fluid proteins in Alzheimer patients.
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Ampicilina+cefoxitina 90.3% 92.2%
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Ampicilina+cefotaxima 85.5% 96.1% following preterm premature rupture of membranes at a pre-
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514
Captulo 61
NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO.
HIPEREMESIS GRAVDICA
Gonzlez Bugatto F, Lopez Gorosabel C, Hervas- Vivancos B
2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
3.1 Factores psicolgicos:
En el primer trimestre de embarazo, las nuseas y los
En general se acepta que las vomitadoras presentan
vmitos son los sntomas ms comunes. Las encuestas
una personalidad infantil y de dependencia excesiva. Algu-
muestran que las nuseas afectan entre el 70% y el 85%
nas hiptesis la describen como un trastorno de conver-
de las gestantes y los vmitos aproximadamente al 50%.
sin o como un sntoma de histeria, neurosis o depresin,
La sensacin de nuseas y los vmitos son ms frecuen-
tes entre las 6 de la maana y el medio da, aunque mu- o bien como resultante del estrs psicosocial o de conflic-
chas gestantes continan con ella durante todo el da. tos maritales Otros investigadores se oponen a estas teo-
ras y mantienen que los sntomas psicolgicos son conse-
En la mayora de los casos aparecen entre la cuarta y cuencia del estrs y el deterioro fsico de la hiperemesis
la sptima semana despus de la FUR, aunque en un 7% antes que una causa. Aunque todava es prematuro ase-
est presente incluso antes de la primera falta. Tambin gurar que no exista un componente psicolgico subyacen-
pueden persistir ms all del primer trimestre, si bien sola- te, parece claro que no es exclusivamente un problema de
mente el 10% vomita pasada la semana 20. origen psquico.
La hiperemesis gravdica constituye la forma ms gra-
ve de vmitos durante el embarazo y se asocia frecuen- 3.2 Factores gastrointestinales:
temente con prdida de peso materno, cetonemia, ceto-
Se cree que tanto los estrgenos como la progestero-
nuria, trastornos electrolticos, deshidratacin y posible
dao renal o heptico. Su incidencia ronda el 0,5% y au- na actan como mediadores de las siguientes alteraciones
menta en algunas circunstancias, tales como la adoles- La relajacin del msculo liso modifica la motilidad del
cencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones mlti- esfago, estmago e intestino, enlenteciendo el trn-
ples, la enfermedad trofoblstica, las malformaciones del sito.
sistema nervioso central y el antecedente en una gesta-
La disminucin del tono del esfnter esofgico causa
cin anterior. El riesgo de recurrencia de hiperemesis
sobre todo pirosis, pero tambin favorece el vmito.
cuando sta se present en el primer embarazo es del
15.2%, si bien este riesgo se reduce cuando hay un El retraso del vaciado gstrico durante el embarazo
cambio de paternidad respecto al primer embarazo. En contribuye significativamente a la sensacin nauseosa
mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer em- y al vmito.
515
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Por otro lado, se han descrito seropositividades del anatmicos en la corteza suprarrenal similares a los pre-
90,5% frente a Helicobacter pylori en mujeres con hi- sentes en animales con insuficiencia suprarrenal, descri-
peremesis en comparacin con el 46,5% de las gesta- bindose niveles bajos de cortisol en estas gestantes. Di-
ciones fisiolgicas si bien otros estudios no hallan tal cha hipottica insuficiencia suprarrenal podra explicarse
relacin Dado que la mayora de las gestantes con in- por un dficit en la produccin de ACTH durante el emba-
feccin por H. pylori permanecen asintomticas, pare- razo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el
ce probable que el dao del tracto gastrointestinal su- aumento de la demanda hormonal durante la gestacin.
perior como consecuencia de los vmitos, incremente Sin embargo, la ltima revisin Cochrane de la admi-
la susceptibilidad a la infeccin subclnica por este mi- nistracin de ACTH o de corticoides no han demostrado
croorganismo. mejorar los sntomas en estos casos.
516
NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA
a los vmitos, no siendo causa sino consecuencia de los 4.1. Pruebas de laboratorio
mismos. Podemos concluir que el papel inmune en la pato-
genia de los vmitos en el embarazo es an incierto. Aumento de la densidad de la orina y cetonuria, eleva-
cin del nitrgeno ureico y hematocrito (hemoconcentra-
cin), disminucin de Na, K, Cl (15-30% de los casos); ele-
3.5. Otros factores:
vacin de las transaminasas y de la bilirrubina total
Anomalas hepticas: En contra de distintas teoras que (15-50%). Hipoproteinemia, acidosis metablica. Son fre-
implican en la patogenia de los vmitos en embarazo cuentes tambin alteraciones de la funcin tiroidea: T4 y
alteraciones hepticas, se ha comprobado que dichas supresin de TSH (60%).
alteraciones son consecuencia de los vmitos, de la hi-
povolemia, de la malnutricin y de la acidosis lctica. Solicitar:
Enfermedades que pueden confundirse con hiperemesis gravdica 4. Si el estado general es malo a pesar de que los con-
Metablicas
troles analticos sean normales (taquicardia, fiebre)
Digestivas
Gastroenteritis Cetoacidosis diabtica Sentar mal pronstico si aumentan cifras de nitrgeno
Colecistitis Porfiria
residual en sangre, creatinina y cido rico, o si disminu-
Hepatitis Enf. De Addison
Hipertiroidismo yen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de
Obstruccin intestinal
Na y K.
lcera pptica Neurolgicas
Pancreatitis Tumores cerebrales
Apendicitis Patologa vestibular
Genitourinarias
Migraa 5. COMPLICACIONES
Lesiones de SNC
Pielonefritis Hasta hace 60 aos, la hiperemesis se sealaba como
Uremia Complicaciones del embarazo
Preeclampsia una causa no infrecuente de muerte materna, que poda
Clculos
Quiste torsionado Hgado graso agudo llegar a requerir el aborto teraputico; actualmente este he-
Degeneracin de miomas Otras cho es excepcional. La mayora de resultados perinatales
Intoxicacin o intolerancia adversos se asocian a los casos de hiperemesis con poca
a drogas ganancia ponderal materna (< 7 Kg.) con un nivel de evi-
Enfermedad trofoblstica dencia II-2. Estos resultados perinatales incluyen recin na-
517
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cidos de bajo peso para su edad gestacional (12.5%), pre- 6.2. Hiperemesis gravdica: (Jewell. 2002)
maturidad y Apgar <7 a los 5 minutos (13.9%). 21 ensayos
Una complicacin potencialmente grave, aunque infre-
Segn la ltima revisin Cochrane, la medicacin an-
cuente es la encefalopata de Wernicke, que cursa con
tiemtica parece bajar la frecuencia de naseas. Ninguno
confusin, ataxia y oftalmopleja, aunque a menudo slo
de los tratamientos presenta evidencia de teratogenici-
aparecen uno o dos sntomas de esta trada. Se origina por
dad. B6 parece ser el ms efectivo en la mejora de la cl-
la malnutricin y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Al-
nica. (Tabla).
gunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la
suplementacin profilctica de tiamina para prevenir esta Medidas generales:
rara aunque grave complicacin.
Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen
Otras complicaciones muy infrecuentes en casos gra-
vmitos)
ves son la rotura esofgica, el neumomediastino, el neumo-
trax, la neuropata perifrica por dficit de vitaminas B6 y Permitir que la gestante no se ajuste al horario de co-
B12 y la coagulopata secundaria al dficit de vitamina K. mida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento
que le parezca aceptable cuando lo desee, etc
Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros (diacepam 2, 5 o
6. TRATAMIENTO 10 mg im,iv); antihistamnicos.
6.1. Emesis gravdica: Tratamiento hospitalario:
Medidas generales:
Dieta absoluta e hidratacin iv con suero salino (60-150
Comidas pequeas y frecuentes. mEq ClNa/24 h) o Ringer, aadiendo potasio segn ne-
cesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K). Adminis-
Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los
trar alternativamente soluciones electrolticas y SG
lquidos y calientes.
10%. Reanudar alimentacin oral 24 h despus del ce-
Condimentacin sencilla (evitar alimentos fritos y gra- se de los vmitos: alimentos slidos y fros, que no ten-
sientos) gan olor y de presencia apetitosa y aumentarlos pro-
gresivamente.
Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de le-
vantarse. Si existe acidosis metablica administrar solucin de
lactato. Si existe acidosis hipoclormica administrar
Tratamiento: cloro, si no existe dficit de Na administrar solucin de
cloruro amnico al 2%.
Los frmacos antihistamnicos parecen reducir la fre-
cuencia de las nuseas en el embarazo temprano. Existen al- La cantidad de lquidos debe ascender al menos a
gunas pruebas de efectos adversos, fundamentalmente la 3000 ml/da. (Diuresis >1000-1500 ml.). Administrar
somnolencia, pero escasa informacin acerca de los resulta- una cantidad de lquido equivalente al 4, 6 u 8% del pe-
dos fetales de los ensayos controlados aleatorios. De los tra- so corporal segn sea la deshidratacin ligera, media-
tamientos ms modernos, la piridoxina (vitamina B6) es apa- na o grave.
rentemente ms efectiva en la reduccin de la gravedad de
las nuseas. Una revisin sistemtica apunta que el jengibre
es un tratamiento efectivo para las nuseas y los vmitos du- Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis
rante el embarazo con un nivel de evidencia I, con eficacia Piridoxina (B6) 10-25 mg/8h (vo)
similar a la piridoxina. Tiamina (B1) 100 mg (iv, im)
Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado a Doxilamina + piridoxina 1 caps/4-6-8 h
piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo Metoclopramida 10 mg/6-8h (vo,im,iv)
aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde si
Prometazina 25 mg/4h (vo,vr)
los vmitos son persistentes. Si existe tendencia a vomitar
Hidroxizina 50-100 mg/6h (vo)
alguna comida, aadir metoclopramida antes de cada co-
mida (5-10 mg). Tietilperazina 6.5 mg/8-12 h (vo,vr)
Ondansetrn 4 mg/8h (iv)
Si la paciente tiene acetonuria, administrar un prepara-
Metilprednisolona 16 mg/8h (vo)
do de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o
100 mg IM/12 h). Raz de jengibre 350 mg/8h (vo)
518
NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA
Se aadir a estas soluciones diariamente: 100 mg pi- Si la paciente contina vomitando o perdiendo peso,
ridoxina (B6, Benadon, comp. y amp. 300mg; Goda- pasar a nutricin parenteral. sta tiene un excesivo
bion, comp. 200 mg); 100 mg tiamina (B1, Benerva coste, siendo la duracin media del tratamiento de 2.7
comp 300mg o amp. 100mg/ml) Nervobion semanas y pudiendo aparecer complicaciones excep-
(B12,B6,B12; Cps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y cionales pero graves, tales como la infeccin local, la
1g de vitamina C (Cebin, Redoxon, sobres 1g; Vita- sepsis o la trombosis. En algunas ocasiones, cuando
mina C Roche, amp.). Aadir por lo menos el primer y fallan todas las formas de tratamiento o la situacin
segundo da un sedante antiemtico (dehidrobenzope-
amenaza la vida materna puede ser necesario el abor-
ridol, Droperidol amp. hasta 1/6h)
to teraputico, situacin que se describe aproximada-
Si contiene dextrosa administrar antes vitamina B1 mente en el 2% de las hiperemesis.
(100 mg en 100 ml de suero salino en 30 minutos).
Apoyo psicolgico evitando sugerir que el vmito ten-
ga que ver con la psicopatologa de la gestante. Es im- LECTURAS RECOMENDADAS
portante explicar a la familia que el problema se va a re- Berker B, Soylemez F, Cengiz SD, Kose SK. Serologic assay of
solver, con lo que su actitud ser mucho ms positiva. Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravi-
Aislamiento de la paciente, prohibicin de visitas. darum? J Reprod Med, 2003;48(10):809-12
Recomendaciones
dietticas y apoyo emocial
por parte de la familia
Resolucin No resolucin
Ceden No ceden
Normal Anormal
Antiemticos, Hospitalizacin,
antihistamnicos, fluidoterapia, antiemticos,
anticolinrgicos o cortioides antihistamnicos,
anticolinrgicos o corticoides
Ceden No ceden
Ceden No ceden
Controles gestacionales
rutinarios Nutricin
parenteral
519
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520
Captulo 62
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO
DE LAS DIVERSAS FORMAS
Snchez-Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
521
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Morbilidad y mortalidad materna y fetal. En la deficiente invasin y diferenciacin del trofoblas-
to en la primera mitad de la gestacin intervienen varios
Complicaciones maternas
factores. Parece ser que la mala adaptacin inmunolgi-
Coagulopata diseminada/Sdr de HELLP 10-20%
ca del sistema de reconocimento materno de los alelos
Desprendimiento de placenta 1-4% fetales de origen paterno iniciara una serie de alteracio-
Edema agudo de pulmn/aspiracin pulmonar 2-5% nes en el proceso de invasin del trofoblasto. En el em-
Insuficiencia renal aguda 1-5% barazo normal la adecuada interaccin entre el trofoblas-
Eclampsia <1% to y los leucocitos de la decidua, principalmente las
Fallo o hemorragia heptico <1% clulas NK, da lugar a la sntesis de factores angiogni-
Ictus Raro
cos, VEGF y PIGF. Si existe una respuesta anmala por
parte de las cNK, los niveles de PIGF son bajos y como
Muerte Raro
consecuencia se produce a nivel plasmtico materno un
Riesgo de enfermedad cardiovascular
aumento del receptor soluble Flt1, que antagoniza la ac-
a largo plazo
cin del VEGF y se que ha relacionado directamente con
Complicaciones neonatales
la lesin endotelial en las pacientes con la enfermedad.
Prematuridad 15-67% Adems, la disminucin de la perfusin placentaria se-
Retraso de crecimiento intrauterino 10-25% cundaria al dficit de la invasin del trofoblasto de las ar-
Hipoxia-complicaciones neurolgicas <1% terias espirales maternas juntamente con el estado pro-
Muerte perinatal 1-2% inflamatorio placentario, provoca el inicio de forma
conjunta, o no, de varias vas fisiopatolgicas; un aumen-
to de estrs oxidativo, la apoptosis de las clulas del tro-
foblasto y el aumento de citokinas.
P
L
+
Susceptibilidad materna
En un segundo paso, se determina el desarrollo de la
enfermedad materna: muchos de estos cambios placen-
A tarios estn presentes en las mujeres que presentan re-
S traso de crecimiento fetal sin repercusin materna. Por
M Lesin-activacin endotelial esto, se cree que se requiere una situacin predisponen-
A
te materna, que ante un grado mayor o menor de lesin
PREECLAMPSIA placentaria, favorezca el desarrollo de la enfermedad. In-
cluso en algunas mujeres la simple hiperactivacin fisio-
lgica de la gestacin puede dar lugar a la enfermedad o
dramos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfer- a la inversa, una alteracin placentaria severa quizs re-
medad: una primera fase en la que se producira una alte- quiera poco componente materno para provocar el dao
racin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales endotelial. As, estaramos ante un amplio abanico de po-
maternas; que conducira a un estado de insuficiencia pla- sibilidades que explica un concepto muy importante: la
centaria y una segunda etapa, que dara lugar a la lesin heterogeneidad de la enfermedad y por ello la necesidad
endotelial responsable de los signos y sntomas clsicos de intentar diferenciar subgrupos de pacientes segn su
de la enfermedad. etiologa).
522
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS
HTA incontrolable
Prdida del bienestar fetal Lecturas recomendadas
Prdomos o eclampsia Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance
in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Se-
min Nephrol 2004;24:548-556
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BASES FISOPATOLGICAS preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction.
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La lesin endotelial constituye la lesin fundamental de Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzy-
la Preeclampsia y en relacin con esta se explican sus ma- chowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S,
nifestaciones clinicas. van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natu-
ral killer cells: insights into their cellular and molecular biology
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1. Hipertensin 60.
Es la consecuencia del vasoespasmo generalizado que Davidge, S.T.; Hubel, C.A.; Brayden, R.D.; Capeless, E.C.;
resulta en una compresin del espacio intravascular y un McLaughlin, M.K. Sera antioxidant activity in uncomplicated
and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. 79:897-
volumen plasmtico reducido, y por otra parte la prdida 901; 1992
de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia
Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid
constituyen los dos factores determinantes para el des- hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities
arrollo del edema extracelular. in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzy-
mes, and low platelet count) syndrome: no evidence for cir-
2. Proteinuria culating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet.
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Se produce debido a la alteracin del endotelio glome- E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercad, F. Crispi, P. Martn-
rular quien deja de ejercer su correcta filtracin de prote- Galln, C. Domnguez, L. Cabero, E. Gratacs. Atherogenic li-
nas y otras sustancias eliminndolas por la orina. Esta le- poprotein subfraction profile in preeclamptic women with and
without high triglycerides: different pathophysiological subsets
sin a nivel renal es la que se conoce como endoteliosis
in preeclampsia. Metabolism. 2005 Nov;54(11):1504-9.
glomerular.
Fisher SJ. The placental problem: Linking abnormal cytotropho-
blast differentiation to the maternal symptoms of preeclamp-
3. Plaquetopenia y Hemlisis sia. Reprod Biol Endocrinol 2004;2:53-7
Florio P, Ciarmela P, Luisi S, Palumbo MA, Lambert-Messerlian
Como consecuencia de la lesion de los endotelios se G, Severi FM, Petraglia F. Pre-eclampsia with fetal growth
produce una hiperagregabilidad plaquetaria y secuestro restriction: placental and serum activin A and inhibin A levels.
en la pared vascular que, a su vez, cuando sta es impor- Gynecol Endocrinol 2002;16: 365-72.
523
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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524
Captulo 63
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
Snchez Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
PREVENCIN DE LOS EHE tativas. Sin embargo, el test que hasta el momento pa-
rece ser que se acerca a estas premisas es el estudio
Prevencin primaria Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre
del embarazo.
Incluye cualquier accin orientada a evitar la aparicin
de cualquier forma de estado hipertensivo en el embarazo.
Para ello es imprescindible tener un conocimiento correcto
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
de la fisiopatologa del proceso a prevenir. Por tanto, en es-
te caso, es difcil establecer unas pautas eficaces concre- DE LOS EHE. FARMACOS
tas. Podramos mencionar algunas conductas oportunas a HIPOTENSORES
diferentes niveles:
Existe gran cantidad de frmacos hipotensores, a con-
Suspensin del hbito tabquico previo a la gestacin. tinuacin enumeraremos los ms utilizados y su mecanis-
Prdida de peso previa a la gestacin cuando el IMC mo de accin:
supera el valor de 29.
Metildopa
Control metablico correcto previo a la gestacin, en
las pacientes diabticas. Es un simpaticoltico, que acta inhibiendo la produc-
cin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas sim-
Presentar algun tipo de trombofilia congnita o adquiri-
pticas actuando como un falso neuorotransmisor. Es
da representa un factor de riesgo para la aparicin de
considerado por la mayora de autores un frmaco de se-
preeclampsia en el embarazo, por lo que estaria justifi-
gunda linea, que consigue un buen control de la tensin sin
cado el uso de Heparina de bajo Peso Molecular du-
grandes fluctuaciones, sin producir hipotensin postural.
rante la gestacin. Asi mismo, est recomendado el es-
Las dosis habituales son entre 1 y 2 g/da. Como efectos
tudio de trombofila en aquellas pacientes con
secundarios desfavorables, el ms frecuente es la somno-
antecedente de preeclampsia y/o RCIU en gestaciones
lencia.
anteriores y realizar tratamiento Con HBPM si fuera ne-
cesario.
Hidralacina
La nica intervencin en pacientes de alto riesgo de
preeclampsia es la administracin de AAS a dosis de Produce hipotensin por su accin directa sobre el
100 mg/da por la noche a partir de la 12 semanas y has- msculo liso de la pared de las arteriolas, provocando va-
ta el final de la gestacin. Esta conducta podra compor- sodilatacin y disminucin de las resistencias perifricas.
tar una reduccin del 14 % reincidencia en preeclampsia Dosis iniciales de 50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Si
y del 21 % de la tasa de mortalidad perinatal (grado de a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progre-
recomendacin A) sivamente la dosis hasta la dosis mxima de 200 mg/da.
Como efectos indeseables: aumenta el gasto y frecuen-
cia cardiaca como respuesta de los barorreceptores, (s-
Prevencin secundaria
to se puede evitar asociando la hidralazina a un simpati-
Para cualquier medida encaminada a la prevencin coltico), puede producir exantemas semejantes al lupus
secundaria de una enfermedad sea eficaz, es importan- que desaparecen despus del tratamiento; en ocasiones
te disponer de mtodos para la deteccin precoz de provocan palpitaciones, cefalalgias, vmitos y diarreas,
aquellas pacientes que estn en riesgo. Actualmente no retencin de lquidos y pueden disminuir el flujo uteropla-
existe una prueba diagnstica que cumpla estas expec- centario.
525
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Bloqueantes de los receptores mentan las tasas de cido rico y urea, producen hipopo-
beta-adrenrgicos tasemia e hiperglucemia y reducen el volumen intravascu-
lar que ya est reducido en estas pacientes pudiendo com-
Constituyen actualmente una de las principales moda- prometer el flujo tero placentario plamtico, dando lugar a
lidades terapeticas frente la hipertensin fuera del emba- hipoxia fetal). Slo estara indicado su uso cuando existie-
razo, durante ste tienen una serie de efectos indeseables ra edema importante, insuficiencia cardiaca o oliguria. En
como su accin estimulante del msculo uterino y podran estos casos el diurtico a utilizar sera la furosemida.
comprometer el intercambio materno fetal. Estos efectos
indeseables seran provocados sobretodo por la accin
sobre los receptores beta-2 no cardiacos, por ello estos no SEDANTES
ocurriran con el uso de los beta-bloqueantes cardioselec-
tivos como el atenolol o metoprolol. Diacepn
Es un frmaco con accin anticonvulsivante potente. En
Bloqueantes de los receptores adrenrgicos algunos casos su administracin endovenosa puede depri-
alfa y beta mir la respiracin o producir una ligera taquicardia e hipo-
El labetalol es un antagonista competitivo de los recep- tensin. Sobre el feto no provoca depresin respiratoria pe-
tores alfa y beta. ro si puede dar hipotonia de algunas horas de duracin.
DIURTICOS
MANEJO CLNICO DE LOS EHE
Los diurticos no estn indicados como tratamiento hi-
potensor en la mujer gestante, ya que aunque en la EHE Medidas generales
hay una retencin excesiva de sodio y agua esto slo ocu- Ingreso hospitalario
rre de da y se pierde por la noche, apareciendo el edema
cuando la ganancia es mayor durante el da, por ello el re- Ante el diagnstico clnico de preeclampsia, es acon-
poso en cama sera suficiente tratamiento para este ac- sejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta ca-
mulo de lquido extravascular. Adems los diurticos tienen talogacin. Posteriormente, segn la gravedad del cuadro
efectos secundarios importantes tanto sobre el feto (trom- se podr realizar tratamiento ambulatorio (en los casos de
bocitopenia, hemlisis e ictericia) como sobre la madre (au- hipertensin gestacional y de preeclampsia leve).
526
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
Hemograma completo con recuento y frmula. Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario
en la paciente preeclmptica, aunque es recomendable
Pruebas de funcionalismo renal: urea, creatinina, cido
una cierta restriccin de la actividad (reposo relativo) (gra-
rico, aclaramiento de creatinina.
do de recomendacin B).
Ionograma.
Dieta: Normocalrica (grado de recomendacin C),
Pruebas de funcionalismo heptico: GOT, GPT, fosfa- normoproteica (grado de recomendacin B) y normosdi-
tasa alcalina y LDH. ca (grado de recomendacin C). La suplementacin de la
dieta con calcio, magnesio, zinc, hierro o folatos no modi-
Coagulacin: nmero de plaquetas. Si no existe trom-
fica la incidencia o evolucin de la preeclampsia, por lo que
bopenia no es imprescindible practicar otros estudios
no estn indicados (grado de recomendacin B). Sin em-
de coagulacion en la preeclampsia leve. En la pree-
bargo, el hierro y los folatos pueden emplearse ya que tie-
clampsia grave se realizar, adems, determinacin del nen otros efectos beneficiosos para el embarazo.
tiempo de protombina, TTPA y fibringeno.
Tratamiento farmacolgico: No se ha demostrado
Sedimento de orina y urocultivo. efecto beneficioso en los casos de hipertensin gestacio-
Proteinuria en orina de 24 horas. nal y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario
en todas las pacientes. Estara indicado el tratamiento far-
Monitorizacin fetal macolgico ante la persistenia de una TA diastlica > 100
mmHg (grado de recomendacin C).
Aunque hay acuerdo general en que se deben contro-
lar de forma exhaustiva los fetos de las gestantes con hi- Finalizacin de la gestacin: El tratamiento definitivo
pertensin gestacional y preeclampsia, no hay acuerdo ni de la preeclampsia es la finalizacin de la gestacin. Por
en cules son las pruebas ms adecuadas ni con qu fre- ello, se tendr que contemplar en todos aquellos casos
cuencia hay que realizarlas. con grave afectacin materno-fetal o a partir de las 37 se-
manas en los casos de preeclampsia leve.
A continuacin se enumeran las pruebas que se pue-
den emplear para el estudio del bienestar fetal. Su utiliza- Hipertensin gestacional
cin va a depender del diagnstico, del momento de la Hasta el momento, no se ha demostrado que el uso de
gestacin y de la gravedad y urgencia del cuadro. antihipertensores mejore el pronstico materno-fetal ni evi-
Cardiotocografa (test basal): desde el diagnstico. Su te la progresin a preeclampsia.
frecuencia estar condicionada por la gravedad del Conducta:
cuadro. Tambin hay que realizarlo siempre que haya
Control ambulatorio.
un empeoramiento brusco del estado materno. La in-
formacin aportada sobre el bienestar fetal es puntual Control tensional 2-3 veces por semana.
y no tiene valor predictivo (grado de recomendacin B). Proteinuria cualitativa: 1 vez por semana.
Perfil biofsico: al diagnstico y ante un test basal no re- Induccion del parto a la 40 semana de gestacin.
activo.
Manejo de la Preeclampsia leve
Ecografa: para valoracin del crecimiento fetal y del
volumen de lquido amnitico. La cadencia de realiza- Ante la presencia de hipertensin y proteinuria, el pri-
cin depender de la gravedad (grado de recomenda- mer paso es establecer la severidad del cuadro. El objeti-
cin A). vo principal en el momento del diagnstico es establecer el
riesgo y detectar la progresin del cuadro hacia pree-
Doppler umbilical (grado de recomendacin A). clampsia grave o complicaciones fetales.
Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las Los controles recomendados en este caso:
indicaciones para su realizacin, sobre todo en los
casos asociados a CIR. Sin embargo, su valor an no 1. Ingreso: No sera necesario, si de forma ambulatoria se
ha sido totlamente clarificado (grado de recomenda- consigue un control adecuado.
cin C). 2. Control TA/12h
Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la 3. Proteinuria cualitativa/24h y en orina de 24h (1 o 2 ve-
valoracin del grado de madurez pulmonar fetal. ces a la semana)
527
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar el cua- El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la
dro y luego cada 30. Proteinuria cualitativa/24h. Protei- tensin arterial <160/110 mmHg y 140/90 mmHg. En
nuria orina 24h al menos bisemanales mujeres con determinadas patologas (diabetes pregesta-
528
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
cional) o con marcadores de gravedad diferentes a la HTA, Prevencin de las convulsiones: Sulfato de magnesio
se puede iniciar el tratamiento hipotensor con niveles de (grado de recomendacin A)
TA inferiores (grado de recomendacin C).
A dosis de 1-1,5 g/hora por la IV en perfusin continua.
Durante el tratamiento inicial con hipotensores y Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g
hasta la estabilizacin, se debe realizar monitorizacin IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo ser obtener unos
fetal continua (test basal), ya que descensos bruscos de niveles plasmticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En caso
la TA pueden condicionar una prdida del bienestar fe- de intoxicacin hay que administrar gluconato clcico 1
tal. gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluco-
nato clcico).
Tratamiento del brote hipertensivo
Durante la administracin de SO4Mg se debern reali-
Labetalol IV (grado de recomendacin A): inyeccin zar los siguientes controles:
lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10
minutos si no se controla la TA, doblando la dosis (20, Reflejo rotuliano: debe estar presente.
40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto
con una perfusin continua a 100 mg/6 horas. Si no se
controla la Ta, se asociar otro frmaco. Diuresis: >25-30 ml / hora
Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insufi- Es aconsejable el control de la saturacin de O2 me-
ciencia cardaca congestiva, asma y frecuencia carda- diante pulsioximetra.
ca materna <60 lpm. El tratamiento se mantendr las primeras 24-48 horas
Hidralacina IV (grado de recomendacin A): bolo de 5 postparto.
mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no
se ha controlado. Se sigue con perfusin continua a Indicacines de finalizacin del embarazo
dosis entre 3-10 mg/hora. independientes de las semanas de
Nifedipinia (grado de recomendacin A) 10 mg por va gestacin
oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posterior- Indicaciones maternas
mente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay
que tener precaucin con la asociacin de sulfato de Trombocitopenia progresiva
magnesio. No es recomendable la administracin por Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
va sublingual.
Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia.
Nitroprusiato sdico IV: en perfusin continua a dosis
de 0.25 g/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 Eclampsia.
g/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminu- Deterioro progresivo de la funcin renal u oligoanuria
cin de tensin adecuada. Slo debe usarse si han fra- persistente.
casado los otros tratamiento o en caso de encefalopa-
ta hipertensiva. Es un fetotxico por acmulo de Deterioro progresivo de la funcin heptica.
cianida. No se debe administrar ms de 4 horas con fe- Aparicin de complicaciones maternas graves: hemo-
to intratero. rragia cerebral, edema pulmonar, rotura heptica,
Nitroglicerina IV: 5 g/min en infusin endovenosa, DPPNI.
doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis m-
Indicaciones fetales
xima de 100 g/min. Relativamente contraindicada en
la encefalopata hipertensiva, ya que puede incremen- Registro cardiotocogrfico patolgico.
tar el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal.
Perfil biofsico < 4.
Puede causar metahemoglobinemia.
Restriccin severa del crecimiento fetal con Doppler de
Diurticos (grado de recomendacin B): slo estn in-
dicados en caso de edema agudo de pulmn, oliguria arteria umbilical con distole ausente o revertida.
marcada o insuficiencia cardiaca.
Va del parto
El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los re-
ceptores de la Angiotensina estn contraindicados En general se acepta que la va vaginal es preferible a
(grado de recomendacin B). la cesrea. Para la eleccin de la va de parto, habr
529
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
que tener en cuenta factores tales como la presenta- do de eclampsia, edema de pulmn, accidentes cere-
cin, las condiciones cervicales, la edad gestacional, brovasculares y tromboembolismo, por lo que deben
etc. (grado de recomendacin C). ser instruidas en la deteccin de sntomas prodrmicos
de eclampsia.
Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la
maduracin cervical. En caso de cesrea es recomendable realizar profilaxis de
la enfermedad troboemblica con heparina de bajo peso
En las gestantes con preeclampsia severa sera conve-
molecular. La dosis depender del peso de la paciente.
niente (si se puede), la realizacin de una consulta pre-
anestsica previa al parto. Est contraindicada la utilizacin de ergotnicos. En ca-
so de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitoci-
La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas)
na o prostaglandinas.
consigue un buen control de la hipertensin y mejora el
flujo sanguneo tero-placentario, por lo que es la tc- La reevaluacin y clasificacin definitiva del cuadro se re-
nica de eleccin en estas pacientes siempre que no alizar a las 12 semanas postparto. En caso de persis-
existan contraindicaciones. tencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analti-
cas, transcurrido este perodo deber sospecharse una
Control postparto alteracin subyacente, por lo que se recomienda poner
en marcha las investigaciones necesarias para llegar a un
Control exhaustivo materno ya que dentro de la prime- diagnstico correcto (grado de recomendacin C).
ra semana postparto pueden aparecer nuevas compli-
caciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de
recomendacin C). ECLAMPSIA
Control estricto de lquidos por el riesgo incrementado La eclampsia se define como la aparicin de convulsio-
de exacerbacin de la hipertensin y de edema de pul- nes en el contexto de hipertensin en el embarazo con o
mn en esta fase. Este incremento del riesgo es debi- sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas de
do al aumento de la infusin de lquidos durante el pe- convulsiones. La incidencia de la eclampsia depende de la
riparto (prehidratacin para anestesia, administracin severidad de la preeclampsia y del manejo del cuadro, pe-
de varia medicaciones en perfusin continua) y a la mo- ro se estima inferior al 1%. El 50% de los casos debuta an-
vilizacin de lquidos desde el espacio extravascular teparto, un 25% durante el parto y el resto aparece en el
hacia el intravascular. La infusin total de lquidos debe postparto. Es importante destacar que hasta el 16% apa-
limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 rece tras 48h del parto.
ml/hora o 1 ml/Kg/hora (grado de recomendacin C).
Monitorizacin de la saturacin de O2 y de la diuresis
horaria. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA
La hipertensin, despus de una fase inicial de mejora,
ECLAMPSIA
puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6 da. Conducta general
Para su control se utilizarn los mismos frmacos utili-
zados anteparto ya sea por via endovenosa u oral de- Ingreso inmediato (si no estuviese hospitalizada).
pendiendo de la respuesta y el estado de la paciente. Canalizacin de vena.
En esta fase, no estn contraindicados otro tipo de fr-
macos que no estaban indicados durante el embarazo Mantenimiento de la va area permeable.
(ejemplo: IECAs). Aspiracin de secreciones farngeas.
El tratamiento hipotensor se suspender tras 48 horas Administrar oxgeno a razn de 6 litros/minutos (mas-
de TA normales. carilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la
lengua).
El tratamiento con SO4Mg y sin signos prodrmicos de
eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si Una vez conseguida la estabilizacin neurolgica y he-
transcurridos 48 horas persisten los signos o sntomas modrinmica se debe obtener una muestra de sangre
prodrmicos, se mantendr el tratamiento 24 horas arterial para equilibrio cido-base y gases.
ms.
Tambin es recomendable practicar un estudio radiol-
La preeclampsia puede presentarse por primera vez en gico de trax para descartar la existencia de una aspi-
el postparto. Estas paciente tienen un riesgo aumenta- racin.
530
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
531
Captulo 64
SNDROME DE HELLP
Snchez Iglesias JL, Cabero Roura L
533
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Clase 2: 100 x109 cel/L nalizacin de la gestacin a las 48 horas, mientras que
otros recomiendan una actitud expectante y la administra-
3. Clase 3: entre 150x109 y 100 x109 cel/L.
cin de corticoides para beneficio materno y fetal. Algunos
Las complicaciones del sndrome de HELLP se detallan de ellos slo recomiendan la administracin ante-parto,
en la Tabla 1. otros solo post-parto y otros en el pre y post-parto.
El sndrome de HELLP es una forma de preeclampsia
Diagnstico diferencial grave, y como tal, el manejo es el mismo que en la pree-
Los 2 procesos con los cuales hay que hacer un diag- clampsia grave en general. Si bien, el riesgo de complica-
nstico diferencial son: ciones maternas es mayor, bsicamente por el hecho de
requerir ms transfusiones de hemoderivados, el pronsti-
1. PTT: Cursa con fiebre, clnica NRL, hemlisis microan-
co es similar a las pacientes con preeclampsia grave. El
gioptica, alteraciones de la coagulacin y Insuf. Renal.
manejo expectante se debe considerar segn la edad ges-
2. Sdr. Hemoltico-Urmico: Cursa con Insuf. Renal agu- tacional y las condiciones maternas, de igual manera que
da, anemia hemoltica microangioptica, HTA y trom- en la preeclampsia grave. Las consideraciones al respecto
bocitopnia. del tratamiento y manejo, diferentes de la preeclampsia,
son la posible utilidad de los corticoides para disminuir la
Manejo y tratamiento del Sdr. de Hellp morbilidad materna. De momento su uso slo est reco-
mendado en aquellos casos de sndrome de HELLP con
El curso clnico del sndrome de HELLP se caracteriza plaquetas 50 x109 cel/L usando, en este caso, dexa-
por el progresivo y muchas veces rpido deterioro de la metasona a dosis de 10 mg/12 horas, sobre todo para
condicin materna. Por lo tanto una vez se establece el permitir la anestesia loco-regional.
diagnstico de sndrome de HELLP se debe considerar la
finalizacin de la gestacin. Existe consenso en que la
Via de finalizacin del parto
terminacin de la gestacin por encima de las 34 se-
manas. Por debajo de las 34 semanas se indica la termi- La via de finalizacin del parto no ser en todos los ca-
nacin inminente de la gestacin en el caso de disfuncin sos una cesrea urgente, sino que depender tanto de las
multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, infar- condiciones maternas, fetales como obsttricas.
to o hemorragia heptica, insuficiencia renal, sospecha de
desprendimiento de placenta o sospecha de prdida del
bienestar fetal. En tales situaciones, el tratamiento debe ser LECTURAS RECOMENDADAS
el de estabilizar a la paciente mediante antihipertensivos,
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536
Captulo 65
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO. CARACTERSTICAS
CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Gonzlez-Paredes A, Alvarez P, Martnez-Navarro L
Tabla 1.
537
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglan- tratadas. La tasa de prdidas gestacionales en pacientes
dnico, producido por las plaquetas y con acciones opues- con AAC elevados tambin aumenta, aunque no tanto co-
tas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante). mo con el AL. En conjunto, los AAF seran la causa del 10-
16% de los abortos de repeticin.
La lesin plaquetaria por los AAF producira un aumen-
to de la liberacin de TxA2. La prdida fetal puede producirse en cualquier etapa
del embarazo, habindose descrito muertes fetales incluso
La -2 glicoprotena 1 (2GP1) ha sido reconocida co-
en la semana 38.
mo el cofactor necesario para que se produzca la accin
del anticoagulante lpico y la anticardiolipina, ya que au- El mecanismo fisiopatolgico que conduce a la muerte
menta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolpidos fetal intrauterina parece estar relacionado con una dismi-
de membrana. nucin de la produccin de prostaciclina en el miometrio
y/o en los vasos fetales, que dara lugar a una reduccin
Otras teoras patognicas del flujo sanguneo fetoplacentario y a malnutricin fetal.
Otros autores consideran que la causa ltima son los fe-
Se han propuesto otros mecanismos adicionales como nmenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios;
la inhibicin de la produccin de precalicrena, alteraciones sin embargo, los infartos no aparecen en todas las placen-
funcionales de la antitrombina III y de la protena C, dismi- tas de los fetos abortados de pacientes con AAF.
nucin de la fibrinolisis y de la produccin de interleukina 3,
etc. Por ltimo, en estudios experimentales se ha demos- Parto pretrmino (PP) y retraso del crecimiento
trado que la presencia de AAF interfiere en la implantacin intrauterino (CIR)
embrionaria y altera la secrecin placentaria de gonadotro-
La incidencia de ambas complicaciones est aumenta-
pina corial (hCG).
da, incluso en pacientes tratadas. La mayor tasa de pre-
maturidad puede estar en parte condicionada por las com-
CLNICA plicaciones mdicas y obsttricas (retraso del crecimiento,
preeclampsia, etc.) que suelen aparecer, y tambin por la
El sndrome antifosfolpido se considera actualmente alta frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM)
como la trombofilia ms frecuente. que se observa en estas pacientes. En la etiologa de la
RPM se ha descrito un posible mecanismo mediado por
La presencia de AAF se asocia con la aparicin de fe-
las prostaglandinas, que podra verse afectado por la ac-
nmenos trombticos venosos sobre todo en extremida-
cin de los AAF. La incidencia aumentada de CIR se expli-
des inferiores, que con frecuencia originan embolias pul-
cara por mecanismos de insuficiencia vascular anlogos a
monares, pero tambin en otras muchas localizaciones
los que se han comentado anteriormente.
(renales, suprahepticas, retinianas, etc.). Las trombosis
arteriales asimismo se han descrito en territorios diversos:
Preeclampsia
coronarias, cerebrales, mesentricas, etc. El riesgo de re-
currencias tras un primer episodio es muy elevado en au- En las gestantes con AAF se observa una incidencia de
sencia de tratamiento anticoagulante, con una gran ten- complicaciones hipertensivas mucho ms elevada que en
dencia a que se repita en el lecho vascular afectado las embarazadas normales. Si se determina la presencia
previamente. Por ello se recomienda la anticoagulacin de AAF en pacientes preeclmpticas se observa una inci-
oral prolongada en todas las pacientes que hayan sufrido dencia entre el 10-16%, segn los trabajos, frente al 3% de
algn evento. la poblacin normal.
538
SNDROME ANTIFOSFOLPDICO. CARACTERSTICAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
cursar con preeclampsia y que, a la inversa, ante un cua- Prematuridad por preeclampsia grave y/o insuficiencia
dro de preeclamsia precoz y grave es necesario estudiar la placentaria.
posible asociacin con AAF.
Desprendimiento precoz de placenta de etiologa des-
Sndrome postparto de tipo autoinmune conocida.
CIR de etiologa desconocida.
En algunas pacientes con sndrome antifosfolipdico ha
sido descrito en el puerperio un cuadro caracterizado por Serologa lutica falsamente positiva.
la presencia de fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmo-
TTPA alargado ms de 5 segundos con respecto al
nares y alteraciones electrocardiogrficas, en ausencia de
plasma control.
embolismo o infeccin pulmonar. El nico hallazgo comn
es la presencia de AAF en el plasma. Trombosis arterial o venosa en menores de 50 aos
con o sin factores de riesgo, o trombosis arteriovenosa
Otros cuadros clnicos recurrente a cualquier edad.
Se pueden presentar otros muchos cuadros clnicos en Trombopenia
estas pacientes, explicables en la mayora de los casos por
los fenmenos de oclusin vascular referidos anteriormen- Pruebas diagnsticas
te. Entre ellos podramos citar: trombosis cerebral, demen-
cia multiinfarto, migraa, corea, amnesia, amaurosis, lesio- Aunque parece existir un vnculo estrecho entre la pre-
nes vasculares cardacas, hipertensin pulmonar como sencia de AL y AAC, y adems las manifestaciones clnicas
consecuencia de tromboembolismos pulmonares de repe- de ambos son similares, deben realizarse tests para iden-
ticin, trombosis renal y glomerular, hipertensin maligna, tificar a ambos. Los ms comnmente utilizados son de
sndrome de Addison por trombosis suprarrenal, sndrome dos tipos: pruebas de coagulacin y pruebas inunolgicas.
de Budd-Chiari (trombosis supraheptica), livedo reticula-
ris, prpura necrotizante cutnea, necrosis avascular y Pruebas de coagulacin
anemia hemoltica. Lgicamente, la aparicin de estas
Los ms indicados actualmenete para el diagnstico
complicaciones en una paciente obsttrica o ginecolgica
de la presencia de AL son: tiempo parcial de tromboplasti-
requerira en la mayora de los casos una actuacin multi-
na activada (APTT), tiempo de veneno de vbora de Russell
disciplinaria.
(dRVVT), tiempo de caoln (KCT) y test de inhibicin de
Los recin nacidos de madres con anticuerpos antifos- tromboplastina tisular (TTIT). La alteracin de estas prue-
folpidos generalmente son normales, aunque se han des- bas, que no se corrige al mezclar plasma normal con el de
crito algunos casos de complicaciones trombticas neo- la paciente (como sera de esperar si la causa fuera un d-
natales, posiblemente en relacin con AAC de tipo Ig G ficit de factores de la coagulacin) y s al aadir fosfolpidos,
que pueden atravesar la placenta. confirmando la presencia de un inhibidor de la coagulacin
de tipo AL.
539
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Durante la gestacin, si el sndrome est diagnosticado AAS: A dosis bajas (50-125 mg/da), ya que a dosis
previamente, no es necesario repetir las determinaciones mayores no tiene accin antiagregante. Como princi-
especficas de anticuerpos, puesto que su titulacin no va pales ventajas ofrece su prcticamente nula incidencia
a tener trascendencia en cuanto al pronstico evolutivo del de efectos secundarios y su comodidad posolgica.
embarazo. El tratamiento comienza cuando se determina una
gestacin viable por ecografa (> 6 semanas).
La asociacin de AAS y heparina es ms eficaz que
TRATAMIENTO la primera sola.
Control de la gestacin Inmunoglobulinas a altas dosis: Consiguen disminuir
Es importante que la atencin de la paciente sea multi- transitoriamente los niveles de anticuerpos.
disciplinar, siendo conveniente la colaboracin con un es- Se usa en SAAF catastrfico (forma de evolucin
pecialista (internista, reumatlogo, hematlogo) con expe- ms grave con trombosis a mltiples niveles, evolu-
riencia en pacientes con sndrome antifosfolpido. cin muy rpida y casi siempre fatal) donde las ante-
riore lneas no han dado resultados. Se administran
La periodicidad de las visitas debe individualizarse se-
dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 das cada mes.
gn las caractersticas de cada caso (normalmente cada 3-
4 semanas) No brinda un beneficio adicional significativo con res-
pecto al tratamiento con heparina, es posible que si
Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio.
desde la semana 26-28 incluyendo ecografa, fluxometra
doppler y eventualmente TNS, con una periodicidad indivi- Plasmafresis: Su inconveniente es el efecto rebo-
dualizada. te, se realiza en dos sesiones cada 15 das (con re-
540
SNDROME ANTIFOSFOLPDICO. CARACTERSTICAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
cambio de ms del 80% del plasma). Su uso es opcio- F, et al. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losse in
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541
Captulo 66
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA
EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Lubin DM, Orihuela F, Comino R
543
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
544
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Tratamiento
Solo si existe incarceracin. Tras realizar sondaje vesi-
cal, empujar el tero fuera de la pelvis estando la mujer en
posicin genupectoral, y posteriormente colocar un pesa-
rio temporalmente. Raramente se necesitar una laparoto-
ma para la liberacin de las adherencias uterinas.
Torsin uterina
Durante el embarazo es habitual la rotacin uterina ha-
cia la derecha, pero es muy raro que esta rotacin sea del
grado suficiente para comprometer la circulacin uterina y Figura 2.
producir un abdomen agudo. Puede asociarse a presenta-
ciones fetales anmalas, grandes miomas, malformaciones
uterinas y/o adherencias plvicas. Si se produjese, apare- sin vasoconstrictor, ni antibiticos de amplio espectro. Tra-
ce dolor abdominal, complicaciones urinarias e intestina- tamiento definitivo, si persiste, tras parto.
les, e incluso shock. Quiste: Bultoma indoloro, sin signos inflamatorios. Tra-
tamiento: Posponer exresis de quistes asintomticos has-
Prolapso uterino ta despus del parto.
Poco frecuente su coexistencia con el embarazo pues,
generalmente, son mujeres que ya han cumplido su fun- Condilomas acuminados
cin reproductora. Al avanzar la gestacin el cuerpo se ele-
Son formaciones excrecentes producidas por infeccin
va por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si es-
genital por el virus del papiloma humano (HPV). Su tamao
to no ocurre pueden aparecer sntomas de incarceracin
es variable, pueden dificultar el parto por va vaginal. Au-
en el 3 o 4 mes. Se puede asociar con cistocele y / o rec-
mentan el riesgo de padecer en el nio papilomatosis res-
tocele, infecciones urinarias y lceras del crvix.
piratoria recurrente de inicio juvenil.
Tratamiento
Tratamiento
a) Higiene genital.
El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su
b) Deteccin y tratamiento de infecciones urinarias asinto- transmisin vertical.
mticas.
Mdico: cido Tricloroactico al 80% en solucin, pin-
c) Recolocacin y fijacin mediante un pesario temporal. celaciones sobre las lesiones 3 veces/semana/3 semanas.
d) Demorar el tratamiento quirrgico hasta despus del Contraindicados: 5-fluorouracilo, Interfern y Podofilino.
parto. Quirrgico: Si no es posible el tratamiento mdico pue-
de optarse por: a) Criocoagulacin, b) Electrocoagulacin.
Va del parto
c) Lser de CO2, con el que se logran los mejores resulta-
No est contraindicada la va vaginal, excepto en muje- dos (hasta 95% de curaciones sin recidivas durante el 3
res sometidas con xito a intervenciones reparadoras del trimestre).
prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesrea, aun-
Va de parto: Cesrea si hay condilomatosis florida que
que en fetos pretrmino puede permitirse el parto vaginal.
obstruya el canal del parto. La prctica de cesrea siste-
mtica no elimina la aparicin de la papilomatosis laringea
GINECOPATAS Y GESTACIN juvenil.
545
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
caso de miomas pediculados. e) si asientan sobre el seg- Vigilancia complicaciones en el tercer estadio (hemo-
mento inferior o cuello pueden formar tumor previo y origi- rragias).
nar distocia. f) aumento porcentaje de cesreas por altera-
Durante el puerperio vigilancia (posibilidad de degene-
ciones de la contractilidad, tumor previo y presentaciones
racin roja).
anormales.
Pueden sufrir degeneracin roja, cuadro caracterizado Quistes de ovario y gestacin
por dolor, sensibilidad local, febrcula, leucocitosis y perito-
nismo. En estos casos debemos realizar diagnstico dife- Etiologa
rencial con: apendicitis aguda, abruptio placentae, clico
nefrtico, pielonefritis. El 90% son quistes del cuerpo lteo (benignos y regre-
san antes de la semana 16). Los cistoadenomas ovricos,
Durante el embarazo no puede predecirse el creci- figura o quistes del paraovario son la causa ms frecuente
miento del mioma, aunque los de menor tamao suelen ser de quiste persistente, tambin se ven con cierta frecuencia
los que, proporcionalmente, ms crecen. los dermoides y endometriomas. Se consideran significati-
vos si son mayores de 6 cm.
Tratamiento
Si degeneracin roja: emplear analgsicos, fro/calor lo- La mayora asintomticos. Si son grandes pueden pro-
cal. ducir obstruccin al parto.
Cesrea electiva en la semana 38-39 en los siguientes Aborto o prematuridad, generalmente inducido como
casos: reaccin a la extirpacin quirrgica.
Mioma en segmento uterino inferior o crvix que Si torsin: Dolor agudo constante o intermitente que au-
causa tumor previo. menta de intensidad con el tiempo, localizado en cua-
En caso de miomectoma previa para miomas intra- drantes inferiores, acompaado de nuseas y vmitos.
murales.
Diagnstico y diagnstico diferencial:
Durante la cesrea no realizar miomectoma, excepto
en miomas subserosos pediculados. La ecografa ayuda al diagnstico y diagnstico dife-
rencial con: apendicitis aguda, rotura quiste ovario, emba-
razo ectpico, etc.
Tratamiento
546
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Progesterona hasta la 8-10 semana si se extirpa el laxina, a nivel de las articulaciones intervertebrales o sa-
cuerpo lteo. croilacas. Dolor irradiado a pierna o en cinturn +/- pares-
tesias y prdida sensorial. Puede desencadenarse por la
Endometriosis y embarazo flexin del tronco.
Diagnstico
ANOMALAS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y EMBARAZO Eminentemente clnico. Confirmacin mediante signo
de Tinel (percusin del nervio desencadena el cuadro), sig-
Introduccin no de Phalen, y electromiografa.
Radiculopatas (Lumbalgias-Ciatalgias)
Dolor lumbocitico debido a una exagerada hiperlordo-
sis lumbar y/o relajacin ligamentosa, por accin de la re- Figura 5.
547
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
1. Leve-moderado: Analgsicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
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549
Captulo 67
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (I)
Carballo J, Gonzlez Gonzlez NL
El estudio de la historia natural de los procesos trans- dado, un parto prematuro, una enfermedad aguda en el re-
misibles requiere conocer la fuente de la infeccin y las v- cin nacido o una infeccin asintomtica persistente con
as de propagacin de los microorganismos de un husped secuelas en fases ms tardas de la vida. En estos casos la
a otro en el que colonizan y causan enfermedad. transmisin vertical materno-fetal de la infeccin se produ-
ce por va transplacentaria.
Los mecanismos de transmisin de la infeccin pueden
ser los clsicos horizontales (por contacto, por va respira- El momento de la gestacin en el que se produce la in-
toria, va digestiva o por artrpodos-vectores) y los vertica- feccin afecta en gran manera al resultado de la misma.
les, en los que se produce el paso de los agentes micro- Las infecciones que se producen en el primer trimestre
bianos de la madre al hijo, a travs de clulas germinales, suelen condicionar alteraciones en la embriognesis y las
de la placenta, de la leche o por contacto directo. consiguientes malformaciones congnitas. Cuando la in-
feccin se produce en el tercer trimestre a menudo tienen
Las infecciones de transmisin vertical tienen en co-
como consecuencia una infeccin activa en el recin naci-
mn el que frecuentemente cursen de forma asintomtica,
do. Sin embargo, en estos casos tambin pueden retra-
o con muy pocas manifestaciones clnicas en la madre,
sarse las manifestaciones clnicas de la infeccin y mani-
por lo que pasaran desapercibidas si no se realizase un
festarse las lesiones tardamente, como ocurre en algunos
despistaje sistemtico de las mismas mediante determi- casos de sfilis o de toxoplasmosis.
naciones serolgicas de la situacin inmunitaria materna
durante la gestacin. Si se detecta precozmente la infec- Las infecciones perinatales se contraen inmediata-
cin en la madre existir la posibilidad de prevenir la mente antes del parto o durante el mismo. Adems, de la
transmisin al feto. Pero, en algunos casos, el diagnstico va transplacentaria, la transmisin vertical de la infeccin
se realice tardamente ante la presencia en el feto altera- materna al feto se puede producir por va ascendente,
ciones detectadas ecogrficamente sugestivas de infec- por microorganismos existentes en la vagina que invaden
cin. Estas alteraciones son muy variadas (retraso de creci- el lquido amnitico a travs del cervix, en asociacin, o
miento intrauterino sin modificaciones hemodinmicas, no, con la rotura de las membranas. El feto tambin pue-
ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, de infectarse por contacto directo con la sangre o con las
hiperrefrigencia intestinal, ascitis, hidrotrax,) y en ningn
caso patognomnicas de una infeccin concreta, por lo Tabla 1. Vas de infeccin del recin nacido.
que al detectarlas ser necesario considerar las mltiples
entidades etiolgicas posibles. a. INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
TRANSMISIN MATERNO-FETAL
Las infecciones adquiridas por transmisin vertical pue-
Infecciones prenatalas
den producirse antes del nacimiento (congnitas), durante Transmisin: Placentaria Invasin microbiana de
el parto (perinatales) y despus del parto (neonatales). la sangre fetal Diseminacin a rganos y tejidos
En la mayora de los casos, la infeccin intrauterina es Infecciones perinatales
el resultado de una infeccin materna, manifiesta o subcl- Transmisin: Contacto directo o ascendente Afec-
nica, con transmisin al feto a travs de la placenta. Para tacin de la piel, los ojos, respiratorio y, dependiendo
de la virulencia de los microorganismos Invasin
que el feto se infecte la madre tiene sufrir una diseminacin del torrente sanguneo del recin nacido
hematgena del agente infeccioso para que ste pueda lle-
Infecciones neonatales
gar a la placenta y alcanzar al embrin o al feto. La infec-
Trasmisin: Lactancia y/o contacto directo
cin adquirida en el tero puede tener como consecuencia
b. INFECCIONES NEONATALES
la reabsorcin del embrin, el aborto, la muerte fetal, una
malformacin congnita, un crecimiento intrauterino retar- Trasmisin horizontal, Nosocomiales, o Extrahospitalarias
551
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
secreciones maternas durante su paso por el canal del varse producindose un nuevo episodio clnico, aunque en
parto, un ejemplo caracterstico es la conjuntivitis gonio- general ms leve, o incluso, distinto del que generan cuan-
cocica. do se produce la primoinfeccin. Tanto la primoinfeccin
El recin nacido tambin puede contraer la infeccin en como la reactivacin de los herpes virus se ve favorecida
el periodo neonatal, bien por transmisin vertical, por ejem- por los estados de depresin inmunolgica.
plo a travs de la leche materna, o bien por transmisin ho-
rizontal como sera el caso de las infecciones nosocomia-
les. (Tabla 1). HERPES SIMPLE
Los principales agentes infecciosos causales de infec- El VHS-1 produce en general infecciones oro-labiales y
ciones fetales y neonatales se recogen en la Tabla 2. oculares y slo en el 15% de los casos es el agente causal
del herpes genital.
552
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
553
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
arrollan enfermedad presentarn lesiones oculares perma- La posibilidad de que se produzca una exposicin fetal al
nentes o alternaciones en el sistema nervioso central. virus durante el parto en gestantes con infecciones subclni-
cas por el VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realizacin
Diagnstico de la infeccin materna de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la
infeccin neonatal por VHS-2, por lo que la realizacin de es-
Cuando existe la sospecha clnica de una infeccin her- te tipo de medida preventiva no est indicada en las gestan-
ptica orolabial o genital la presencia de VHS-2, debe con- tes con historia de herpes genital en ausencia de lesiones.
firmarse por cultivo de virus en el lquido vesicular, que es
mtodo diagnstico ms sensible. En los primeros episo- Si una mujer tiene antecedentes de infeccin genital
dios de la enfermedad es ms fcil identificarlo que en las recurrente por VHS-2 debe ser explorada cuidadosamen-
te en el momento del ingreso en trabajo de parto, valoran-
recurrencias posteriores y la tasa de falsos negativos pue-
do con luz intensa el perin, la vulva, la vagina y el cuello
de oscilar entre el 5-30%. Las partculas de VHS-2 pueden
para descartar la existencia de lesiones activas. Si no se
ser identificadas rpidamente por microscopa electrnica,
demuestran lesiones en este momento se puede permitir el
pero este mtodo no permite distinguir los VHS-2 de los
parto vaginal, salvo que existan otras indicaciones obsttri-
VZV. Los diferentes tipos de estudios citolgicos de la le-
cas. Los cultivos virales, maternos o neonatales, obtenidos
sin resultan poco sensibles y especficos. Las tcnicas
en el da del parto pueden contribuir a realizar el diagnsti-
que permiten detectar la presencia del virus por PCR son
co de la recin nacidos con exposicin potencial al VHS-2.
las ms sensibles y especficas y la determinacin de la
presencia de anticuerpos especficos resulta especialmen- En los casos en los que existen lesiones activas, la
te til por su elevado valor predictivo negativo. prctica de una cesrea puede reducir el riesgo de infec-
cin neonatal en las gestantes con lesiones por VHS-2 en
Diagnstico de la infeccin fetal el momento del parto. No obstante, la cesrea no tiene un
efecto completamente protector y hasta un 20-30% de es-
Cuando existe riesgo de embriopata, es decir, en los tos nios pueden nacer con infeccin neonatal.
casos de primoinfeccin materna antes de la 20 semanas,
la amniocentesis no resulta til porque la deteccin de la El cribado universal durante la gestacin de la infeccin
presencia del virus en lquido amnitico no se correlaciona por HVS no est indicado, aunque permitira reducir el n-
con la enfermedad neonatal. El aislamiento del VHS-2 del mero de infecciones neonatales, conllevara un gasto y un
despliegue de recursos mdicos desmesurados, se calcula
tejido placentario carecera igualmente de significado clni-
que habra que tratar a 3849 pacientes para poder prevenir
co ya que su presencia no implica la existencia de infeccin
un caso de muerte neonatal o secuelas graves por HVS.
fetal. El diagnstico prenatal de la infeccin fetal por herpes
virus se limitar al estudio de la sangre fetal obtenida me-
diante cordocentesis, valorando en cado caso el riesgo-
beneficio de estas pruebas que estarn especialmente in-
VARICELA
dicadas en los casos en los que exista sospecha La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de
ecogrfica de infeccin fetal en pacientes con antecentes etiologa vrica frente a la que el 90-98% de la poblacin
de primoinfeccin. Se determinar la presencia del virus, adulta presenta inmunidad residual. La primoinfeccin por
los niveles de Ig M total y de Ig M especfica y los signos este virus se manifiesta clnicamente como una varicela. Si
hematolgicos indicadores de infeccin fetal. El estudio de se produce la recurrencia, tras un periodo de latencia en el
la PCR especfica no ha mejorado la sensibilidad diagns- interior de los ganglios nerviosos, se manifestar en forma
tica de las pruebas de sangre fetal. de erupucin localizada en un determinado dermatoma,
sera el herpes zoster.
Prevencin y tratamiento Dada su elevada prevalencia entre la poblacin adulta,
Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad los casos de primoinfeccin durante el embarazo son po-
de esta infeccin neonatal debe incluirse durante el control co fecuentes.
prenatal la identificacin de aquellas gestantes con historia
personal, o de su pareja, de infeccin recurrente por VHS- Clnica
2 para evitar el riesgo de transmisin sexual, si el varn es-
a) Materna
t infectado y la gestante no, y la transmisin vertical de la
madre al feto. Adems, se ha sealado que el riesgo de re- La infeccin por varicela puede resultar muy grave
activacin pudiera ser mayor en los casos en los que am- cuando se produce en adultos no inmunes, fundamental-
bos miembros de la pareja estn infectados. mente si existe inmunodepresin y en los fetos y recin na-
554
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
cidos para los que puede resultar incluso fatal. Los adultos incidencia del sndrome de varicela congnita, es an mu-
desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuen- cho ms rara, oscilando la frecuencia entre el 0.5-6.5%,
cia 25% mayor que los nios, pero la gestacin no parece con un intervalo de confianza del 95%, de todos los casos
alterar este riesgo. de varicela materna en el primer trimestre. Se ha referido
un riesgo absoluto de embriopata varicelosa del 2% cuan-
La varicela es contagiosa desde alrededor de dos das
do la infeccin materna se produce antes de la semana 20.
antes de que aparezca el rash, hasta unos 7 das despus
Estos datos corresponden fundamentalmente a casos con
del comienzo del miso. La transmisin del VVZ (virus de la
manifestaciones clnicas en la gestante. Tambin se han
varicela zoster) ocurre presumiblemente por va respirato-
descrito casos de embriopata varicelosa en los que la ma-
ria, o por contacto directo con las vesculas tanto de la va-
dre se infect en el segundo trimestre.
ricela como del herpes zoster, las costras contienen virus
con capacidad infectiva con mucha menor frecuencia. En una serie de 140 gestantes con primoinfeccin por
Aproximadamente el 90% de todos los casos de varicela varicela confirmada, de las que 140 (37%) se infectaron en
se presentan entre el da 11 y el 20 tras la exposicin, co- el primer trimestre, 122 (33.7%) en el segundo trimestre y
mo promedio entre 15-14 das despus del contagio. 100 (26%) contrajeron la infeccin en el tercer trimestre, la
incidencia de sndrome de varicela congnita con lesiones
b) Infeccin congnita drmicas y retinianas caractersticas y confirmacin analti-
Infeccin materna 8-20 semanas: ca en los recin nacidos, fue del 0.4%, registrndose una
muerte fetal a las 20 semanas y un hydrops en un feto de
Las anomalas que se pueden detectar en los recin 17 semanas en dos gestantes que sufrieron la primoinfec-
nacidos son retraso de crecimiento intrauterino, lesiones cin a las 11 y a las 5 semanas respectivamente.
cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros,
atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, coriorre- b) Infeccin perinatal
tinitis, nistagmus, atrofia del nervio ptico, microcefalia,
atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales, Si la madre contrae la infeccin en las 3 semanas an-
retraso psicomotor, dficits sensoriales, calcificaciones in- teriores al parto alrededor del 24% de los nios padecer
trahepticas una infeccin congnita, que puede resultar mortal hasta
en un 5% de los casos.
Infeccion materna en las ltimas 3 semanas de La gravedad de la enfermedad neonatal est directa-
gestacin: mente relacionada con la edad gestacional en la que la ma-
El recin nacido infectado puede presentar, desde un dre sufre la infeccin. Alrededor de un tercio de los recin
cuadro de afectacin leve sin fiebre y slo un pequeo n- nacidos se infectarn si el rash materno se inicia en los 5
mero de ppulas y mculas que aparecen durante tres o 5 das anteriores al parto. Si las lesiones maternas se pre-
das, hasta cuadros graves con fiebre, rash vesicular o he- sentan con anterioridad a los cinco das anteparto el ries-
morrgico generalizado, cianosis y distress respiratorio, go de trasmisin disminuye hasta un 18%. Si el rash ma-
neumona y una diseminacin generalizada de lesiones ne- terno aparece en los primeros das postparto tambin ha
crticas viscerales en los casos fatales. de pensarse que se ha producido el paso transplacentario
del virus y la infeccin del feto, sin que haya dado tiempo
Transmisin materno-fetal para que ste se beneficiase de la respuesta inmunitaria
desarrollada por la madre. El riesgo de infeccin congnita
a) Embriopata en estos casos es del 17%. Tabla 4.
La infeccin materna por varicela durante las prime- Sin embargo, a pesar del descenso de la capacidad de
ras 8-20 semanas de gestacin es pues poco frecuente respuesta inmunitaria celular que existe en el embarazo,
pero puede condicionar una embriopata por varicela. La existe muy escasa evidencia clnica y ninguna inmunolgi-
555
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ca que indique que el herpes zoster durante la gestacin las infecciones congnitas que se producen por trasmisin
pueda asociarse con anomalas congnitas. vertical materno-fetal. La infeccin congnita por citome-
galovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los
Diagnstico recin nacidos y es el tipo de infeccin congnita ms fre-
cuente.
El diagnstico prenatal de la varicela congnita se ha
realizado por ecografa y mediante funiculocentesis para
Epidemiologa
detectar la presencia del virus y de anticuerpos especficos
contra l en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el
fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestacin. virus por las secreciones corporales, producindose la
La biopsia corial y la demostracin de la presencia del vi- transmisin por contacto cercano o ntimo. Adems la ma-
rus mediante tcnicas de PCR indicarn que se ha produ- dre que sufre una viremia puede transmitir la infeccin al fe-
cido una infeccin placentaria tras la infeccin materna, to (infeccin congnita) por transferencia placentaria, o por
pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de contacto del recin nacido con secreciones infectadas en
una infeccin fetal. Se ha indicado que la determinacin de el canal del parto (infeccin perinatal) o durante la lactancia
los niveles de alfafetoproteina y acetil-colenisterasa en l- materna (infeccin neonatal). La transfusin de sangre o
quido amnitico y en sangre materna pueden resultar ti- mdula sea, o el trasplante de rganos sanos de donan-
les para detector los casos en los que existan lesiones tes seropositivos tambin puede ser una forma de trans-
drmicas o lesiones de los nervios. misin de esta infeccin.
En los recin nacido el aislamiento del virus en el lqui- En las gestantes se puede producir tanto una pri-
do de las lesiones vesiculares ser la mejor prueba diag- moinfeccin como infecciones recurrentes cuando se re-
nstica. En los casos de infecciones congnitas por virus activa una cepa endgena latente de CMV en una mujer
de la varicela subclnicas el nico procedimiento diagnsti- previamente infectada, o cuando se reinfecta por una
co para demostrar la existencia de la infeccin son las que nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones
valoraran la posible respuesta inmunolgica frente al virus. cursan de forma subclnica, sin embargo, estudios de
prevalencia de la infeccin relacionados con la edad indi-
can que existe mayor riesgo de adquisicin del virus du-
Prevencin y tratamiento
rante la infancia temprana, la adolescencia y en los adul-
En los casos en que la gestante reconoce la exposicin tos jvenes.
a una situacin de riesgo de transmisin de la infeccin por
varicela debe realizarse una determinacin de anticuerpos Clnica
antivaricela para determinar su situacin inmunolgica
frente a este virus y si existe riesgo de primoinfeccin. Si la a) Materna
mujer no es inmune se recomienda administrarle inmuno-
globulina antivaricela. La inmunizacin pasiva se realizar La primoinfeccin materna cursa en la gran mayora
siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 10 das de los casos de forma asintomtica. Ocasionalmente, se
desde la exposicin. A los hijos de madres que hayan pa- observa un cuadro similar al de la mononucleosis infec-
decido la infeccin en los 7 das previos o posteriores al ciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerlea, mialgias, nase-
parto tambin se les administrar inmunoglobulinas espe- as, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatas cervi-
cficas y en el caso de que el rash materno haya debutado cales o generalizadas y, menos frecuentemente,
en los cuatro das anteriores o dos das posteriores al par- hepatomegalia, esplenomegalia o exantema. Los datos
to se recomienda el tratamiento del recin nacido con Aci- de laboratorio sugerentes de infeccin sintomtica por
clovir. Durante el embarazo se administrar este frmaco CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis
nicamente a quellas gestantes que se encuentren en una con alto nmero de linfocitos atpicos en el frotis de san-
gre perifrica, trombocitopenia, aumento leve de las
situacin de riesgo especial de padecer complicaciones de
transaminasas hepticas y cultivos positivos de orina, sa-
la varicela o bien a las que las hayan desarrollado.
liva, secrecin vaginal o cervical para CMV. Los ttulos de
Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se mani-
CITOMEGALOVIRUS fiesta la afectacin clnica, pero en estos casos siempre
ser necesario hacer otras determinaciones serolgicas
El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de para descartar otras causas de infeccin sntomas y sig-
todas las edades, razas y niveles socioeconmicos y es nos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleo-
causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas sis, el VIH y la Toxoplasmosis.
556
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
557
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de PCR para la investigacin del parsito, pero siempre ria. Las mujeres deben ser asesoradas sobre la necesidad
que las muestras se hubiesen recogido despus de las 21 de realizar una buena higiene durante la gestacin, en es-
semanas de gestacin y respetando un intervalo de 7 se- pecial si estn sistemticamente expuestas a nios peque-
manas entre el diagnstico de la infeccin maternal y el os en casa o en el trabajo (guarderas, escuelas, centros
diagnstico prenatal. La ecografa y la determinacin de peditricos). Las precauciones higinicas que pueden re-
parmetros biolgicos inespecficos no permiten identificar ducir el riesgo de contraer una infeccin por CMV durante
a todos los fetos con riesgo de infeccin y secuelas graves. el embarazo son un buen lavado de manos despus de los
cambios de paal, evitar los besos en la boca, no deben
Se ha comprobado que la existencia de una carga viral
compartir la comida ni los utensilios utilizados para comer
alta de DNA de CMV en lquido amnitico en etapas pre-
o beber.
coces del embarazo podra considerarse indicador de in-
feccin congnita sintomtica. El despistaje sistemtico de la infeccin por CMV du-
rante el embarazo no est indicado ya que no disponemos
Tratamiento de un tratamiento eficaz para ofertar a las gestantes en las
que se detecte una primoinfeccin o una reinfeccin.
No se dispone de un frmaco con eficacia y seguridad
En muchas unidades de neonatologa se realizan prue-
probadas para tratar la infeccin por CMV durante la ges-
bas para detectar la existencia de defectos auditivos en los
tacin ni para disminuir el riesgo de transmisin materno-
recin nacidos que pueden facilitar el diagnstico precoz
fetal. Se han utilizados diferentes agentes antivirales para
de las sorderas, una de las scuelas ms caractersticas de
el tratamiento de los recin nacidos con infeccin cong-
la infeccin congnita por CMV. La deteccin de un defec-
nita grave, pero no existe suficiente evidencia como para
to auditivo en un recin nacido obligar a descartar al CMV
recomendar la utilizacin sistemtica de un frmaco en
como agente causal de una infeccin congnita.
concreto.
Actualmente se estn realizando grandes esfuerzos por
encontrar un tratamiento eficaz y seguro que permita dis- RUBEOLA
minuir el riesgo de transmisin materno-fetal de esta infec-
La rubeola es una enfermedad viral habitualmente au-
cin y el nmero y gravedad de las infecciones congnitas.
tolimitada y leve cuando afecta a lactantes, nios mayores
Recientemente, los resultados obtenidos en un grupo no
o adultos. Su importancia clnica radica en el posible efec-
randomizado de gestantes diagnosticadas de primoinfec-
to teratognico cuando afecta a la mujer embarazada, es-
cin por CMV en las que se demostr la presencia virus en
pecialmente en los primeros meses, ocasionando la temi-
el lquido amnitico, o de DNA de CMV, y que recibieron, o
ble embriofetopata rubelica, o el sndrome de rubola
no, gamma-globulina hiperinmune intravenosa frente al to-
expandido, hechos ya evidenciados por el oftalmlogo
xoplasma, sugieren que este tratamiento es efectivo para
australiano Greeg en 1942.
prevenir la infeccin congnita por CMV. Se ha publicado
un caso en el que la administracin a la madre de ganci- En la pandemia de los aos 1962-64 slo en EE UU se
clovir result eficaz para el tratamiento intratero de la in- registraron 12,5 millones de casos de rubola, con 11.000
feccin fetal por CMV y tambin puede resultar til para el muertes fetales y 20.000 nios nacidos con defectos con-
tratamiento de los recin nacidos infectados. gnitos, de los que 2.100 murieron en el perodo neonatal.
Desde1992 hasta 1997, el 65% de los casos informados
Prevencin se produjeron en personas de ms de 20 aos. Durante las
epidemias americanas de 1993-94, del 6 al 25% de las
Los esfuerzos para la prevencin de la enfermedad mujeres eran susceptibles. En 1999, el 15% de una cohor-
congnita por CMV se han dedicado principalmente a la te de mujeres embarazadas no eran inmunes.
obtencin de una vacuna eficaz y segura. La prevencin de
En los ltimos aos la inmunizacin pasiva frente a la
la infeccin primara materna por CMV durante el embara-
rubola y el cribado de la infeccin durante el embarazo ha
zo mediante vacunacin tendr un mximo impacto sobre
sido una preocupacin constante en todos los pases en
las infecciones congnitas ya que los hijos de mujeres con
un intento por erradicar el riesgo de rubola congnita. No
infeccin primaria tienen ms posibilidades de sufrir una in-
obstante, en el ao 2005 la proporcin de gestantes sus-
feccin grave y de sufrir secuelas neurolgicas a largo pla-
ceptibles a padecer una infeccin por rubola segua muy
zo que los hijos de madres con infeccin recurrente por
alta, en algunos estados americanos el 16.5% de las ges-
CMV durante la gestacin.
tantes no eran inmunes al virus de la rubeola. En un grupo
Hasta que se disponga de la posibilidad de la vacuna- de 30 maternidades de Londres, la proporcin de gestan-
cin deben recomendarse medidas de prevencin prima- tes que no haban padecido la rubola result menos in-
558
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
quietante que las referidas en Estados Unidos, nicamen- Infeccin slo de la placenta, o
te el 3.6% de esta poblacin multiracial careca de anti-
Infeccin y afectacin del embrin o del feto.
cuerpos frente a este virus.
El determinante ms importante para transmisin al fe-
Inicialmente en Espaa, se incluy una dosis de vacu-
to y los daos que ste sufra es la edad gestacional en la
na frente a la rubola a los 11 aos de edad, solamente en
que se produce la infeccin siendo menor el riesgo cuanto
nias, dentro de los calendarios de vacunacin obligato-
ms avanzado est el embarazo en el momento de la vire-
rios. En 1995, el Consejo Interterritorial aprob la adminis-
mia. El dao fetal es muy poco probable si la viremia ocu-
tracin de una segunda dosis entre los 11 y los 13 aos in-
rre pasado el primer trimestre. Tabla 6.
dependientemente del sexo. En 1999, despus de analizar
los resultados obtenidos en la Encuesta Sero-Epidemiol-
gica Nacional, el Consejo Interterritorial toma el acuerdo de Patogenia
administrar una primera vacuna frente al sarampin-rubeo- El factor que ms influye en el grado de afectacin de
la y paratoditis (SRP) a los 12-15 meses de edad y otra se- la infeccin congnita es la edad gestacional a la que s-
gunda a los 3-6 aos y continuar la vacunacin a los 11- ta se produce. Es ms grave y extensa cuando ocurre an-
13 aos a todos los nios que no hayan recibido la tes de la 8 semana de embarazo. Se cree que el motivo
segunda dosis entre los 6 y los 11 aos. Con la aplicacin es que las clulas ms inmaduras son ms susceptibles
de estas medidas se ha conseguido disminuir significativa- que las diferenciadas de ser infectadas. Tambin es po-
mente las primoinfecciones, logrndose simultnemante sible que la placenta sea ms resistente a la infeccin a
una alta prevalencia de anticuerpos frente a la rubola en medida que avanza el embarazo, o que el sistema inmu-
toda la poblacin, hasta un 98% en los nios de 2 a 5 aos ne fetal madure y desarrolle su papel a partir de las 18-20
y ms del 98.6-99.5% de las gestantes en algunas zonas. semanas.
En cambio, en Latino-Amrica el 10-25% de las mujeres
en edad frtil no tenan inmunidad ante la rubeola antes de A efectos de consejo perinatal, los diversos autores
que se introdujese la vacuna obligatoria en el ao 2002. coinciden en que las probabilidades de que exista afecta-
cin fetal son del 90% si la infeccin ocurre antes de la se-
mana 11, del 30% si ocurre entre las semanas 12 y 16, y
Epidemiologa
del 5% si ocurre despus de la semana 22.
El virus causante de la enfermedad, con un solo tipo in-
Lo que define a la rubola congnita es la cronicidad,
munolgico, pertenece a la familia Togavirus, gnero Rubi-
la capacidad del virus de persistir durante la vida intraute-
virus, cuyo nico reservorio conocido es el ser humano. Es
rina y durante varios aos despus de nacer el nio infec-
termolbil, y muy sensible a pH bsico y a los rayos ultra-
tado.
violetas. Crece fcilmente en cultivos celulares, y ha podi-
do inocularse en muchos animales, pero el paso transpla- Las causas de las lesiones celulares que origina el virus
centario slo ha sido demostrado parcialmente en monos. de la rubola congnita son poco conocidas Slo un pe-
queo nmero de clulas estn infectadas. En estudios in
Los nios afectos de rubola congnita pueden propa-
vitro, el virus no destruye las clulas que infecta. La reac-
gar el virus de forma constante y parecen ser los nicos re-
cin inflamatoria es mnima, sin embargo la lesin vascular
servorios naturales.
es muy importante en la gnesis de los defectos congni-
Durante la viremia de la primoinfeccin el virus infecta a tos (necrosis endotelial, endarteritis obliterante). Todas es-
la placenta y al feto. tas lesiones desembocan en una ralentizacin del creci-
Tras la infeccin materna pueden ocurrir: miento y la multiplicacin celular, especialmente grave si
acontece en el perodo de embriognesis.
Que no se transmita la infeccin
Infeccin y reabsorcin del embrin, aborto o muerte Clnica
fetal.
Desde el punto de vista clnico debemos distinguir en-
tre la rubola postnatal en el nio o adulto, y la rubola
Tabla 6. Infeccin congnita por el virus de la Rubola. Riesgo de congnita. Mientras que la primera es una enfermedad be-
afectacin fetal.
nigna en la inmensa mayora de los casos, debemos con-
Edad gestacional en el momento de la infeccin materna: siderar la trascendencia que esta infeccin tiene en la mu-
Hasta las 11 semanas de gestacin 90% jer embarazada.
Semanas 12-16 30% Las malformaciones congnitas encontradas se locali-
Ms de 22 semanas de gestacin 5% zan a nivel:
559
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
1. Ocular: Cataratas uni o bilaterales, microoftalma, glau- de asistencia en la Consulta Preconcepcional la determi-
coma, estrabismo, retinitis, etc., que conducen a una nacin de anticuerpos especficos frente a la rubola con el
grave ambliopa en la mayor parte de los casos fin de constatar la existencia de inmunidad frente a este vi-
2. Cardiopatas congnitas preferentemente acianticas o rus en la mujer antes de que quede embarazada. En el ca-
potencialmete cianticas, tipo persistencia del ductus, so de que no exista inmunidad se indicar la vacunacin,
comunicaciones interauriculares o interventriculares, recomendando la utilizacin de un mtodo anticonceptivo
etc., y seguro en los meses posteriores. Debe tenerse en cuenta
que en los registros de mujeres que han recibido la vacu-
3. Sordera por afectacin del rgano de Corti, a veces na tres meses antes o despus de la concepcin se ha vis-
asociada a defectos del pabelln auricular. to que, aunque el virus puede pasar la placenta y excep-
Esta asociacin o triada de Gregg, junto a la deficien- cionalmente puede infectar a feto, el riesgo de lesin fetal
cia mental, microcefalia, retraso de crecimiento intrauterino es prcticamente nulo. En una serie de 144 casos de ges-
y otras anomalas caracterizan a la embriofetopata rube- tantes vacunadas en este intervalo todos los fetos nacieron
lica. Estas malformaciones se evidencian cuando la infec- sanos. El mximo riesgo de afectacin, nicamente teri-
cin rubelica ocurre durante el primer trimestre del emba- co, es del 2.6%.
razo, en el perodo de organognesis, y la afectacin de
En las consultas prenatales est recomendado igual-
estructuras tan alejadas unas de otras se explica por la
mente por la Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de
cronoespecificidad que se da en las malformaciones, de tal
su Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protoco-
manera que stas estn ms en relacin con el momento
los de asistencia en la Consulta Preconcepcional determi-
en que incide la noxa, en este caso el virus rubelico, que
nar la presencia de anticuerpos especficos frente a la ru-
con la naturaleza de la misma. Otras alteraciones como:
bola en la primera visita, si no se conoce previamente la
prpura trombocitopnica, hepatoesplenomegalia, icteri-
situacin inmunitaria de la gestante. La demostracin de
cia, alteraciones seas, dentarias, miocarditis, neumona
ausencia de inmunidad permitir indicar la vacunacin de
intersticial, y otras correspondientes a manifestaciones de
fetopata, por prolongacin y persistencia del virus en el la mujer postparto, a la vez que despistar la existencia de
perodo fetal, se les reconoce como sndrome de rubola una seroconversin en las determinaciones analticas que
expandido. (Tabla 7). se realicen posteriormente. A pesar del beneficio incuestio-
nable la vacunacin postparto se document nicamente
en el 65.7% de las gestantes con ausencia de inmunidad
Prevencin
conocida en una amplia muestra de poblacin norteameri-
La Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de su cana. La vacunacin durante el embarazo est contraindi-
Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos cada.
PRECOCES TARDIAS,
Adenopatas Neurolgicos:
Radiolucencia sea Dficit de audicin
Encefalitis Retraso mental y de desarrollo
Hiperplasia arteria pulmonar Motor
Persistencia del ductus arterioso Lenguaje
Defectos graves de audicin Intelectual
Cataratas Comportamiento
Retraso de crecimiento intrauterino Endocrinolgicos:
Hepatitis diabetes mellitus
Hepatoesplenomegalia enfermedad tiroidea
Hiperbilirrubinemia dficit de hormona crecimiento
Trombopenia pubertad precoz
Oculares:
glaucoma
retinopata
anomalas corneales
560
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
561
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da durante el primer o segundo trimestre de embarazo ha comprobado que hasta un 86% de las personas con
existir un importante riesgo de trasmisin vertical de la en- anticuerpos frente al VHC tenan RNA del virus, de forma
fermedad. Existe adems un mayor riesgo de parto pretr- que eran contagiosas.
mino, al igual que en los casos de hepatitis A.
No parece que la infeccin por el VHC curse de forma
En los casos en los que la madre padece una infec- diferente en la gestacin que fuera de ella. Y las mujeres
cin crnica la transmisin de la infeccin se produce por con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evo-
contacto durante el parto o por la exposicin neonatal, lucin perinatal adversa en comparacin con los controles.
por ejemplo por la lactancia materna. En estos casos, al-
gunos recin nacidos infectados permanecen asintomti- Trasmisin materno-fetal
cos, y otros desarrollan una hepatitis fulminante, pero el La infeccin por VHC se transmite verticalmente al feto
85% de todos estos nios se convertirn en portadores y al recin nacido. La tasa de trasmisin vara entre el 3 y
crnicos. el 6%. Al igual que en la poblacin no gestante, la existen-
La transmisin vertical se correlaciona estrechamente cia de anticuerpos no protege frente al riesgo de transmi-
con en el estado materno respecto al HBsAg. Las madres sin. Se ha visto que hasta un 65% de las gestantes con
con HBsAg y HBeAg positivos tienen muchas posibilida- anticuerpos positivos tambin tenan RNA del virus de la
des de transmitir la enfermedad a sus hijos, mientras que hepatitis C.
las que son negativas para el HBeAg y positivas para el an-
ticuerpo anti-HBeAg no transmitirn la infeccin. Prevencin y tratamiento
562
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
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565
Captulo 68
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (II)
De la Torre J, Sanfrutos L, Gonzlez Gonzlez NL
567
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precoz- Lo ideal sera poder establecer si la mujer tiene inmuni-
mente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las se- dad frente al toxoplasma antes de la gestacin. Si es in-
cuelas. mune no tendr riesgo de trasmitir la infeccin a su des-
cendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma ser
Mecanismo de trasmisin materno fetal una gestante con riesgo que deber seguir controles ana-
ltcos a lo largo del embarazo.
Para que se produzca la trasmisin materno-fetal de la
toxoplasmosis la madre tiene que sufrir una primoinfec- Durante la gestacin pueden presentarse las siguientes
cin, salvo en los casos de grave inmunosupresin en los situaciones:
que sera posible una reactivacin de una infeccin anti- En la analtica del primer trimestre:
gua, que condicione la infeccin de la placenta, paso obli-
Ig G especfica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa
gatorio para que el toxoplasma alcance al feto por va san-
Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no
gunea. Existe una correlacin virtualmente perfecta entre
hay riesgo de trasmisin al feto.
la infeccin placentaria y la presencia de infeccin en el re-
cin nacido. IgG e IgM negativas No existe inmunidad frete al to-
xoplasma, hay riesgo de infeccin materna que se ha
La frecuencia con la que puede demostrarse la exis-
de prevenirse (prevencin primaria). Como medida de
tencia de infeccin placentaria depende del trimestre del
prevencin secundaria se realizarn determinaciones
embarazo en que se produzca la infeccin en la gestante,
seriadas de anticuerpos para detectar las seroconver-
de forma que la posibilidad de que se produzca una toxo-
siones:
plasmosis congnita se incrementa al avanzar la edad ges-
tacional. El riesgo es del 15% en el primer trimestre, 25% Si la IgG persiste negativa Se descarta la infec-
en el segundo y 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, cin materna
el grado de afectacin del feto y del recin nacido evolu- Si la IgG se hace positiva Seroconversin In-
ciona de forma inversa. La enfermedad es ms grave si el feccin materna probada
feto se infecta en etapas tempranas de la gestacin pro- IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infeccin
ducindose abortos, muertes fetales o cuadros con graves antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de
secuelas neonatales, mientras que la infeccin cursa en un diagnstico positivo falso de la IgM, ya que existen
muchos casos de forma subclnica cuando se produce en dificultades tcnicas para su determinacin con los kits
gestaciones avanzadas. (Tabla 2). comercializados a los laboratorios y reacciones cruza-
das, o bien de una infeccin reciente por toxoplasma.
Diagnstico de la infeccin materna En el momento actual la determinacin de la avidez de
los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar
El diagnstico no puede basarse en la clnica ya que en
en qu casos la infeccin es antigua.
la mayora de los casos la infeccin pasa inadvertida para
la gestante, cursa como un cuadro gripal y slo ocasional- IgG y M positivas Avidez de la IgG
mente se detectan adenopatas inespecficas. El diagnsti- La baja avidez de la IgG se relaciona con una infeccin
co de toxoplasmosis durante el embarazo se basa en la re- reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Ta-
alizacin del despistaje sistemtico de la infeccin materna bla 3).
mediante pruebas serolgicas que determinen su situacin
inmunitaria frente al parsito. En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el
diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por
Toxoplasma.
Tabla 1. Frecuencia de trasmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en
un grupo de 542 gestantes que no recibieron tratamiento. En Espaa la Sociedad Espaola de Enfermedades In-
Resultado Infeccin Infeccin Infeccin
fecciosas y Microbiologa, Clnica recomienda determinar
Perinatal I Trimestre II Trimestre III Trimestre
Sin infeccin 109 (86%) 137 (71%) 52 (41%) Figura 2. Diabnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma.
568
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
nicamente IgG para el despistaje serolgico de la infec- ra el diagnstico de la infeccin fetal por toxoplasma. No
cin materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la obstante es necesario sealar que:
gran confusin que se genera con las determinaciones de
Deben transcurrir al menos 4 semanas desde la infec-
IgM, asumiendo que existir algn caso de infeccin re-
cin materna para llevarlas a cabo
ciente que puede escapar al diagnstico.
Es imprescindible que las determinaciones se realicen
Diagnstico de la infeccin fetal en un centro de referencia con amplia experiencia en
tcnicas de diagnstico por PCR.
Cuando se identifica una infeccin primaria por Toxo-
Es recomendable, si la primera determinacin es ne-
plasma en una gestante urge determinar si el feto se ha in-
gativa repetir una segunda y complementar el diag-
fectado. Este diagnstico es esencial para evitar la posibi-
nstico con la investigacin de la presencia del parsi-
lidad de abortos de fetos no infectados y para seleccionar
to en cultivos celulares, y si la PCR es positiva y no
a los que pueden beneficiarse de un tratamiento mdico in-
existen signos ecogrficos de infeccin fetal, repetir la
tensivo.
determinacin antes de optar por interrumpir el emba-
La ecografa no es un procedimiento eficaz para el razo.
diagnstico, aunque es posible detectar diferentes tipos de
afectacin, incluso las imgenes consideradas como ms Prevencin y tratamiento de la infeccin
caractersticas (hidrocefalias, calcificaciones cerebrales...),
fetal
no son patognomnicas y su demostracin no es suficien-
te para realizar un diagnstico definitivo. La principal medida preventiva de la toxoplasmosis
congnita es evitar la primoinfeccin materna de la gestan-
Se ha recurrido a tcnicas invasivas, como la funiculo-
te, prevencin primaria. Las medidas que deben recomen-
centesis para obtener muestras de sangre fetal en las que
darse a las embarazadas en las que no haya constancia de
llevar a cabo pruebas diagnsticas (determinacin de Ig M,
que tienen inmunidad frente al toxoplasma se incluyen en
Ig A o Ig G, recuento de plaquetas, leucocitos, o eosinfi-
la Tabla 4.
los, pruebas de funcin heptica....) con resultado incierto.
En la Tabla 5 se recogen las pautas ms aceptadas pa-
Afortunadamente en los ltimos aos la incorporacin
ra realizar la prevencin de la trasmisin al feto en los ca-
de tcnicas que recurren a la reaccin en cadena de la po-
sos en los que se demuestra una infeccin materna re-
limerasa (PCR) para detectar la presencia del toxoplasma
ciente por toxoplasma, o el tratamiento si se comprueba
en lquido amnitico ha supuesto un gran avance en el
que existe infeccin fetal.
diagnstico de la infeccin fetal. La amniocentesis resulta
un procedimiento aceptable y la sensibilidad y especifici- Aunque existen mltiples referencias sobre la efectivi-
dad de las determinaciones de PCR son altas, por lo que dad de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin
actualmente se consideran procedimientos de eleccin pa- y de que la administracin de una terapia combinada con
ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina dismi-
nuye la gravedad de la afectacin en los casos de infeccin
Tabla 2. Medidas preventivas frente a la toxoplasmosis durante el fetal, no existe evidencia cientfica de la eficacia de estos
embarazo. Prevencin primaria.
tratamientos.
Gatos
Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos
Tabla 3. Prevencin y tratamiento de la infeccin fetal por toxoplasma.
Si tiene un gato domstico, mantenerlo siempre dentro de
la case TRAMIENTO PREVENTIVO
Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo ESPIRAMICINA 2-3 gr al da, repartidos en 4 dosis,
con guantes durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2
Carne semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el
No comer carne poco cocinada embarazo.
Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o INFECCIN FETAL PROBADA
lavarse bien las manos despus Primer trimestre
Mantener perfectamente limpios los utensilios con ESPIRAMICINA de forma continua
los que se prepara la carne Segundo y tercer trimestre
Vegetales PIRIMETAMINA 25 miligramos al da y
Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardn SULFADIACINA 4 gramos al da
Lavar muy bien las verduras antes de comerlas En ciclos de 3 semanas, alternndolos con ciclos de
Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse 3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de
muy bien las manos despus. cido flico).
569
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
De la revisin sistemtica de los estudios que compa- 1. Prevencin primaria: Consiste en evitar que las ges-
ran el estado de los nios procedentes de gestantes con tantes sufran una infeccin aguda durante el embara-
toxoplasmosis agudas segn recibieran o no tratamiento, zo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas
en la que se incluyen un total de 2591 artculos extrados que se recogen en la Tabla 4.
del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biolgicos, as
2. Prevencin secundaria: Tiene como objetivo preve-
como del contacto con expertos en este campo, incluyen-
nir la infeccin del feto, o si sta se produce, tratarla
do la Red de Investigacin Europea para el estudio de la
precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o
Toxoplasmosis, se obtiene que nicamente 9 artculos
prevenir la aparicin de otras nuevas. Conlleva la rea-
cumplieron los criterios de inclusin. Cinco estudios de-
lizacin del cribaje sistemtico de la infeccin en la
muestran un descenso significativo en la transmisin de la
poblacin gestante mediante la realizacin de prue-
enfermedad a los recin nacidos de madres tratadas y en
bas serolgicas, la prevencin de la trasmisin mater-
cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demues-
no fetal en los casos de infeccin materna probada y
tra una reduccin de las infecciones en los nios de las
el diagnstico de la posible infeccin fetal, con el fin
madres que recibieron tratamiento. La revisin recogida en
de instaurar el tratamiento especfico en los casos en
el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de
los que se confirme. El beneficio que conlleva la apli-
evidencia cientfica de la eficacia de la prevencin y trata-
cacin de este tipo de programas de prevencin est
miento de la toxoplasmosis en el feto.
en relacin directa con la incidencia de la infeccin en
Dunn y cols han realizado un estudio de gran inters una poblacin concreta, en muchos casos descono-
para valorar el riesgo de transmisin de la enfermedad, en cido, con la eficacia diagnstica de las pruebas dis-
los casos en los que se instauran tratamientos adecua- ponibles para detectar la infeccin materna y fetal, y
dos, con el fin poder utilizar los resultados como gua pa- con la eficacia real del tratamiento preventivo o tera-
ra el asesoramiento clnico de las madres afectas, tenien- petico utilizado. Todos estos aspectos son muy con-
do en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de trovertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situacin
los mismos. Observan un riesgo de transmisin fetal glo- existen pases, como Francia que han decidido reali-
bal del 29%, con un marcado aumento al avanzar la ges- zar prevencin secundaria y han conseguido disminuir
tacin, incrementndose de un 6% a las 13 semanas a un la toxoplasmosis congnita entre su poblacin, otros
72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que
del riesgo con el menor grado de afectacin que se pro- no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros,
duce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el como Dinamarca que, en fechas recientes han opta-
mayor riesgo de que obtener un recin nacido congnita- do por recurrir a la prevencin terciaria de la enferme-
mente infectado, con signos clnicos precoces y posibili- dad.
dad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo,
3. Prevencin terciaria: Tiene como objetivo prevenir
antes de los 3 aos, aumenta al avanzar la gestacin y
la aparicin de secuelas en los recin nacidos infec-
luego desciende, alcanzando un mximo del 10% a las
tados y tratar las posibles lesiones existentes. El
24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer tri-
diagnstico de la infeccin se realiza en el periodo
mestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obs-
neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-
tante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un
lado, la existencia de signos clnicos de infeccin no ne-
cesariamente implica que existan alteraciones funciona- Figura 3. Riesgo de transmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en los
les, la presencia de calcificaciones intracraneales, por casos en los que se administra tratamiento especfico intratero.
570
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
gre de taln recogidas de forma sistemtica en todos en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los da-
los recin nacidos para el despistaje de metabolopa- tos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comuni-
tas para determinar la presencia de Ig M especfica dad Autnoma Canaria.
antitoxoplasma. Escaparn al diagnstico aquellos
En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconve-
casos en los que se produzca una respuesta inmuni-
nientes que conlleva la aplicacin los planes de prevencin
taria tarda del nio a la infeccin y se perder el be-
secundaria y terciaria.
neficio de la instauracin de un tratamiento precoz in-
tratero, pero se evitarn las dificultades del cribado Ante la complejidad que conlleva la prevencin, diag-
de la infeccin matarna, del diagnstico de la infec- nstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita, cada
cin fetal y las dudas sobre la eficacia del tramiento pas debe determinar que actitud puede ser ms benefi-
intratero. ciosa para su poblacin y sta depender principalmente
de la incidencia de la infeccin y de la organizacin sanita-
Esta posibilidad de abordar la prevencin de la toxo-
ria de que se disponga.
plasmosis congnita fue considerada por primera vez en
1994 en Nueva Inglaterra, en una poblacin de nios pro- En Espaa, la Seccin Espaola de Medicina Perinatal
cedentes de gestantes a las que no se haba realizado de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetrica hab-
despistaje de la toxoplasmosis durante la gestacin. Pos- an referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo
teriormente, Dinamarca implanta la prctica sistemtica Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de
del cribado neonatal como medida gubernamental para una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de reali-
prevenir la toxoplasmaosis congnita tras demostrarse zar el cribado sistemtico en la poblacin gestante de la
que la sensibilidad de estas pruebas alcanzaba el 79% y primoinfeccin por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre
un valor predictivo positivo del 64%, resultados que pue- si los beneficios que conllevaban estos programas de pre-
den considerarse excelentes para la deteccin de una en- vencin secundaria eran superiores a los riesgos. Final-
fermedad rara. Los casos falsos positivos (0.19 por 1000) mente, en el ao 2003, se publica en los Protocolos de
pueden ser rpidamente identificados. En Polonia tambin Consenso de la Sociedad Ginecolgica Espaola la con-
se ha llevado a cabo un programa similar con buenos re- clusin de que, ante la falta de cumplimiento de los crite-
sultados. La relacin coste-beneficio de los programas de rios propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud
prevencin terciaria resulta mucho ms adecuada que la para recomendar una prueba de cribado que existe para el
que se obtiene cuando se consideran los programas de caso de la toxoplasmosis congnita, no se recomienda la
prevencin secundaria con cribado sistemtico en la po- realizacin del despistaje de la misma durante la gestacin.
blacin gestante se ha podido demostrar recientemente (Tabla 4).
Figura 4. Ventajas e inconvenientes asociados a la aplicacin de Figura 5. Ventajas e inconvenientes de la aplicacin de programas de
programas de prevencin secundaria de la toxoplasmosis congnita prevencin terciaria para el despistaje sistemtico de la infeccin
mediante el despistaje sistemtico de la infeccin en la poblacin gestante. congnita por toxoplasma mediante la determinacin de la presencia de
IgM especfica antitoxoplasma en sangre seca de taln.
PROGRAMAS PREVENCIN SECUNDARIA
DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA PROGRAMAS PREVENCIN TERCIARIA
| DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA
|
Ventajas
Posibilidad de prevenir la infeccin fetal (???) Ventajas
Posibilidad de tratamiento precoz (???) Coste bajo, prueba sencilla
Recogica de muestras sistematizada
| Agresividad nula
Escasa ansiedad de la familia
Aceptable eficacia diagnstica de las pruebas
Inconvenientes
Diagnstico complejo (madre) |
Abortos de fetos sanos
Gran angustia familiar
Diagnstico fetal invasivo Inconvenientes
Eficacia variable de la prevencin Ausencia de tratamiento prenatal
Eficacia variable del tratamiento Tratamiento neonatal tardo ?
Pronstico complejo Diagnsticos falsos negativos ?
571
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 6. Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud que debe La poblacin con mayor riesgo de seroconversin es la
cumplir una prueba de cribado y caractersticas de la toxoplasmosis
formada por maestros y profesores, personal sanitario que
congnita (epidemiologa, tcnicas de despistaje, posibilidades
diagnsticas y eficacia de los tratamientos disponibles). atiende nios y familias con hijos pequeos.
572
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
573
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
un descenso paulatino. En Estados Unidos tras un pico de puede infectarse en el momento del parto por contacto di-
4500 casos de sfilis congnita en 1991 y 3850 en 1992, recto, si existen lesiones genitales.
las cifras han bajado, detectndose nicamente 1500 ni-
Durante aos se crey que la trasmisin de la enfer-
os con esta infeccin en 1995. La incidencia de sfilis con-
medad era imposible antes de las 18 semanas, porque la
gnita detectada mediante cribado en un grupo de 31 ma-
capa de Langhans actuara como barrera frenando el paso
ternidades londinense fue de 4 por mil. En Espaa no
transplacentario de las espiroquetas, pero la demostracin
existen datos sobre la incidencia de la infeccin perinatal
de la presencia de las mismas en abortos precoces ha
por sfilis, pero se estima que puede afectar aproximada-
confirmado la posibilidad de que la infeccin se transmita
mente a 1-3 por mil mujeres entre la poblacin gestante.
desde las primeras semanas de embarazo, aunque duran-
La poblacin con alto riesgo de contraer esta infeccin te las primeras 16 semanas es infrecuente.
durante el embarazo incluye al las embarazadas jvenes
Los abortos previos a las 12 semanas excepcional-
con bajo estatus socioeconmico, drogadictas, especial-
mente se relacionarn con una sfilis.
mente las cocainmanas y las mujeres con un comporta-
miento sexual promiscuo. Cuanto ms reciente es el contagio materno ms fcil
es que se produzca la transmisin al feto. En gestantes no
Clnica tratadas con sfilis primaria o secundaria, la posibilidad de
transmitir la infeccin al feto se aproxima al 100%, con una
La sfilis, salvo en los casos de infeccin congnita, se mortalidad asociada del 50%.
contrae por contacto sexual o, excepcionalmente a travs
Durante la fase latente precoz de la enfermedad mater-
de transfusiones sanguneas. Tras el contagio la espiro-
na el riesgo de transmisin vertical es del 40%,con una
queta alcanza los ganglios linfticos regionales en unas ho-
mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase
ras, y partir de ellos se produce la invasin hematgena y
latente tarda el riesgo de infeccin fetal disminuye a un 10
la diseminazacin de la infeccin. El periodo de incubacin
% y la mortalidad al 11%. Afortnadamente la efectividad
dura habitualmente 3 semanas, pero puede variar entre 3
del tratamiento para la prevencin de la transmisin mater-
y 90 das a partir del contacto, dependiendo de la zona en
no-fetal es prcticamente del 100% durante el periodo de
la que se produzca la inoculacin inicial, a ese nivel, vulva
sfilis primaria, secundaria o latente precoz de la madre, de
o perin, aparecer una lesin drmica consistente en una
ah la importancia de realizar un despistaje y diagnstico
ppula eritematosa. Esta lesin se ulcerar posteriormente
dando lugar al chancro, duro e indoloro, caracterstico de correcto de esta infeccin en la poblacin gestante.
la sfilis primaria, que habitualmente cicatriza de forma es- No existen casos descritos de infeccin a travs de la
pontnea en 2-8 semanas, y que suele acompaarse de leche materna, salvo que existan lesiones drmicas en la
adenopatas dolorosas. mama.
A las 3-12 semanas de haber desaparecido el chancro,
surgen las lesiones sistmicas, con manifestaciones princi- Infeccin fetal
palmente dermatolgicas, altamente contagiosas, acompa-
La sfilis puede condicionar un aborto, habitualmente
adas de adenopatas, y malestar general, anorexia, cefale-
tardo, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia,
as, artralgias y febrcula, como sntomas frecuentemente
trombicitopenia, ascitis y en los casos ms graves un hi-
asociados durante la fase secundaria.
drops fetal no inmune y la muerte intrauterina o neonatal.
Si en este momento no se realiza el tratamiento oportu- Los retrasos de crecimiento y los partos prematuros son
no la enfermedad entra, despus de un periodo de 4-8 se- complicaciones asociadas.
manas, en fase de latencia. Las lesiones y la sintomatologa
La les congnita se caracteriza por la presencia de le-
desaparecen pero los tests serolgicos seguirn siendo po-
siones seas, dentarias, dermatolgicas y del sistema ner-
sitivos. Finalmente, 5-50 aos despus de la infeccin in-
vioso central, con hidrocefalia y retraso mental como se-
cial, si no se ha tratado la enfermedad, se presentarn en
cuelas ms caractersticas.
un tercio de los casos, manifestaciones neurolgicas y car-
diovasculares caractersticas de la sfilis terciaria, afortu-
namdamente excepcional en nuestro medio. Diagnstico
Diagnstico de la infeccin materna:
Transmisin vertical
Durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad
El treponema llega a infectar al feto principalmente por existir clnica sugestiva de infeccin lutica y el diagnsti-
va sangunea, a travs de la placenta, aunque tambin co se confirmar mediante determinaciones serolgicas.
574
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL
Pero para poder detectar la enfermedad en todos los ca- drops generalizado, pero ninguno de estos hallazgos es
sos, incluso cuando la madre se encuentra en fase latente, especifico.
la Seccin Espaola de Medicina Perinatal y la Sociedad
La inoculacin de lquido amnitico en conejos o la de-
Espaola de Obstetricia y Ginecologa en sus protocolos
terminacin de anticuerpos Ig M especficos frente al tre-
asistenciales recomiendan la realizacin del despistaje sis- ponema en muestras obtenidas por funicolentesis han per-
temtico de la les en la consulta preconcepcional y en to- mitido confirmar la sospecha de infeccin en el feto.
da la poblacin gestante, ya que se cumplen todos los cri-
terios requeridos para el cribado de una enfermedad: La Actualmente se considera la determinacin mediante
incidencia estimada es alta, aunque en algunos pases co- tcnicas de PCR de la presencia del treponema en lquido
mo Austria se hayan referido valores de incidencia tan ba- amnitico obtenido por amniocentesis como tcnica de
jos como del 0.22 por 100.000 habitantes en la poblacin eleccin para el diagnstico de la infeccin en el feto ya
general, datos recientes indican que cada ao nacen ms que el procedimiento es poco invasivo y la tcnica ofrece
de un milln de nios con sfilis congnita. Por otra parte, una sensibilidad y especificidad alrededor del 90 y 100%
el diagnstico resulta sencillo y seguro, el riesgo de trans- respectivamente.
misin materno-fetal es alto y la prevencin de la transmi-
sin y el tratamiento de la infeccin son eficaces. Tratamiento
Habitualmente se realizan pruebas serolgicas inespe- Aunque no hay duda de que la penicilina es efectiva
cficas (no treponmica) en suero materno, como puede tanto para el tratamiento de la sfilis durante la gestacin
ser el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o la como para la prevencin de la sfilis congnita, siguen exis-
RPR (Rapid Plasma Reagin) para demostrar la existencia tiendo dudas en cuanto a cul es el rgimen de tratamien-
de anticuerpos. Ha de tenerse en cuenta que pueden exis- to que mejores resultados puede ofrecer. El tratamiento
tir reacciones cruzadas en los casos de enfermedades reu- durante el embarazo de la sfilis primaria o secundaria y en
mticas, drogodependencia, patologa oncolgica, etc, ya el primer ao de la fase latente, se realiza clsicamente ad-
que los antgenos utilizados estn relacionados con la leci- ministrando 2.4 millones de Penicilina G benzatina por va
tina y la cardiolipina. La sensibilidad de estos tests es del intramuscular en una nica dosis. Puede ser recomenda-
75% en los casos de sfilis primaria y prxima al 100% si la ble administrar una segunda dosis de 2.4 millones una se-
sfilis est en fase secundaria. Aunque la especificidad de mana despus de la dosis incial, particularmente a las mu-
estas pruebas, en ausencia de otra patologa, es alta, en jeres que se encuentran en el tercer trimestre de gestacin
los casos en los que son positivas se realizar un test de y a aquellas que padecen una sfilis secundaria durante el
confirmacin con una prueba especfica para el trepone- embarazo.
ma, como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody En los casos de alergia a la Penicilina se debe seguir la
Absortion) o bien la TPHA (Treponema Pallidum Hemaglu- misma pauta, despus de llevar a cabo una desensibiliza-
tination Antigen). Estas tcnicas son ms sensibles y es- cin.
pecficas, pero tienen el inconveniente de que son dema-
siado caras para utilizarlas para el despistaje. Si la enfermedad ha superado el primer ao de fase la-
tente, o si se desconoce su antigedad, se tratar con una
En los casos en los que exista clnica ha de conside- dosis total de 7.2 millones de Penicilina G benzatina, ad-
rarse que, si se trata de una lesin primaria sospechosa de ministrada en 3 dosis de 2.4 millones intramusculares con
les, las pruebas serolgicas se hacen positivas aproxima- intervalos de una semana.
damente una semana despus de la aparicin del chancro.
La efectividad de estas pautas, propuestas por los
En la poblacin de bajo riesgo se realizar una nica Centros Americanos para la prevencin y tratamiento de
determinacin en la consulta previa al embarazo y en la las enfemedades de transmisin sexual en 1998, est pr-
analtica del primer trimestre de gestacin. Si la gestante es xima al 100% durante la fase primaria, secundaria y laten-
de alto riesgo (drogadiccin, promiscuidad sexual...) es re- te precoz de la les. No obstante debe realizarse un se-
comendable repetir las determinaciones en los controles guimiento serolgico, a los 3 y 6 meses, en los casos de
analticos del segundo y tercer trimestre y en el parto sfilis primaria y secundaria con el fin de valorar la eficacia
de tratamiento. En las pacientes con sfilis latente o tercia-
Diagnstico de la infeccin fetal: ria el seguimiento se realizar a los 6 y 12 meses y luego
anualmente.
La confirmacin de la infeccin fetal se puede realizar
ecogrficamente, si existe infeccin materna y se demues- Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se pro-
tra la presencia de hepatomegalia, ascitis, derrames pleu- duzca una reaccin de Jarisch-Herxheimer en las gestan-
rales o pericrdicos, hidramnios, placentomegalia o un hi- tes tratadas despus de la 20 semanas, principalmente si
575
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
se trata de una sfilis secundaria. Se manifiesta por la apa- chsimo ms eficaces incluso que durante el periodo pre-
ricin de fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, taquicardia, natal: Rubola, Sfilis y VIH. La deteccin de pacientes no
hiperventilacin, vasodilatacin e hypotensin, a las 1-2 inmunes en edad frtil no inmunes frente a la rubola per-
horas de comenzar el tratamiento y conlleva riesgo de par- mitir realizar una vacunacin efectiva antes de la gesta-
to prematuro y/o de prdida del bienestar fetal. La admini- cin, la sfilis podr ser tratada eficazmente antes del em-
tracin de aspirina y prednisona resulta til para prevenir barazo y las pacientes VIH sern valoradas, aconsejadas y
esta complicacin. tratadas de la forma ms conveniente para la mujer y para
su descendencia.
Walker ha realizado una revisin sistematizada, incluida
en la Base de Datos Perinatales del Cocrhane, de los re- 2.- En la primera consulta prenatal se determinar la
sultados obtenidos con diferentes pautas de tratamiento presencia de anticuerpos frente a la rubeola slo si no exis-
de la les durante la gestacin. concluye que, si bien la Pe- te inmunidad probada en la consulta preconcepcional, o
nicilina es sin duda efectiva para prevenir la sfilis congni- en gestaciones previas. Se repetir la prueba nicamente
ta, est an por demostrar cul es la pauta de dosificacin en los gestantes seronegativas para descartar una pri-
ptima. moinfeccin, siendo el objetivo ltimo la vacunacin pos-
tparto de estas mujeres no inmunes para evitar riesgo en
embarazos posteriores.
PRUEBAS DE CRIBADO SEROLGICO El despistaje de la sfilis y del VIH, se realizarn slo en
RECMENDABLES PARA EL la primera visita. nicamente si se trata de una poblacin
DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES de riesgo elevado (promiscuidad sexual, drogadiccin)
se repetirn las determinaciones en el segundo y tercer tri-
INFECCIOSAS DE TRANSMISIN mestre.
VERTICAL EN EL EMBARAZO Est igualmente indicado el cribado de la hepatitis B
La Seccin Espaola de Medicina Perinatal seala, en que puede prcticarse en cualquiera de las determinacio-
su segunda edicin del Manual de Asistencia al Embarazo nes realizadas siempre y cuando se disponga del resulta-
Normal, y la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecolo- do en el momento del nacimiento del nio. Es fundamental
ga, en el Protocolo Asistenciales de la SEGO nmero 5, informar al pediatra de la presencia de antgenos en la ma-
que en Espaa los procesos infecciosos que deben ser dre para que pueda realizar el trata
despistados mediante cribado serolgico en la consulta Slo se repetirn las determinaciones en la poblacin
preconcepcional y en las visitas prenatales son: de riesgo. (Tabla 9).
1.- En la consulta preconcepcional, momento funda-
mental en el que las medidas de actuacin pueden ser mu-
LECTURAS RECOMENDADAS
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Captulo 69
SIDA Y EMBARAZO
Hernndez Aguado S, Lpez Rojano M, Coll Escursell O
579
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
GESTACIN
relacionados con Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto
la INFECCIN genital inferior y secreciones
cervico-vaginales
El tratamiento antirretroviral (ARV), ha permitido cam-
biar el pronstico de los pacientes infectados por el VIH, Estado clnico
Estado inmunolgico (niveles CD4)
permitiendo en la mayora de los casos una estabilizacin Factores
MATERNOS
Estado nutricional (vit a, Se)
de la infeccin, evitando el deterioro inmunolgico y la Uso de drogas
aparicin de enfermedades oportunistas, cronificando la Tratamiento antiretroviral
enfermedad. Estudios recientemente publicados, de- Tiempo de amniorrexis
muestran que la gestacin, en el mundo desarrollado, no Factores Tipo de parto
altera la evolucin clnica, inmunolgica ni virolgica de la OBSTTRICOS Hemorragia intraparto
enfermedad. Prematuridad
580
SIDA Y EMBARAZO
581
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ITIAN ITINN IP
Abreviacin Farmaco Abreviacin Farmaco Abreviacin Farmaco
AZT Retrovir NVP Viramune NFV Viracept
ddC Hivid EFV Sustiva IDV Crixivan
ddI Videx IDVr Crixivan + Norvir
d4T Zerit LPVr Kaletra
3TC Epivir SQV Invirase
ABC Ziagen SQVr Invirase + Norvir
FTC Emtriba FTV Fortovase
TDF Viread FTVr Fortovase + Norvir
APV Agenerase
APVr Agenerase + Norvir
FosAPVr Telzir + Norvir
ATV Reyataz
ATVr Reyataz + Norvir
582
SIDA Y EMBARAZO
dicado su uso durante el primer trimestre de gestacin. El cambio de un ITIN por AZT, dada la amplia experiencia con
efecto secundario ms frecuente de este grupo de frma- su uso y su eficacia. En cualquier caso, sustituir siempre
cos es el rash cutneo. La Nevirapina puede producir cua- aquellos frmacos teratognicos o de elevada toxicidad y,
dros de hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extre- en la medida de lo posible, aquellos frmacos con los que
ma gravedad, ms frecuentemente en mujeres. Las se tiene poca experiencia.
complicaciones suelen aparecer en las primeras 6-8 se-
manas de inicio de tratamiento. La Delavirdina ha demos- Con CV plasmtica detectable
trado ser teratognico en animales de experimentacin Utilizar nuevo rgimen con tres o cuatro frmacos, en
(defectos del septo ventricular). funcin de la historia previa de TAR, resistencias y la segu-
ridad de los frmacos en la gestacin, con el objetivo de
- Inhibidores de las proteasas:
conseguir carga viral plasmtica indetectable, al menos en
Tienen un paso transplacentario mnimo y no parecen el ltimo trimestre.
tener efectos teratgenos. Favorecen las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono, incrementando el 3. Mujer embarazada que conoce su situacin VIH
riesgo de diabetes gestacional. muy cerca del momento del parto
583
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IC1,1-2,9) y TARGA con IP OR 2,6 (95% IC 1,4-4,8)]. El Anamnesis completa: identificacin de consumo de t-
mismo grupo, en un estudio reciente encuentra mayor aso- xicos.
ciacin con prematuridad severa (<34 semanas) cuando el
Exploracin clnica general y obsttrica: Tensin arte-
tratamiento se inicia antes del embarazo OR 4,41 (95% CI
rial, peso materno. Realizacin de citologa cervicovagi-
2.06-9,41). No obstante, otros estudios extensos, entre los nal. Descartar enfermedades de transmisin sexual (fa-
que se incluye una cohorte multicntrica americana no han cilitan la infeccin de la pareja sexual y pueden
observado una mayor incidencia de prematuridad, peso transmitirse al recin nacido).
bajo al nacimiento, o malformaciones congnitas en ma-
dres tratadas con ARV. En un estudio reciente americano Establecer estadiaje clnico del VIH.
se ha evaluado la experiencia con IP en 233 embarazos, Historia de uso de ARV
documentndose una tasa de prematuridad del 22%, (IC
Determinacin analticas generales de la gestacin:
95%, 16.9%-28.0%), proporcin similar a la encontrada en
Grupo y Rh, hemograma y bioqumica para descartar
la misma poblacin antes del uso de IP. En el anlisis de
toxicidad por ARV, serologas (HBsAg, les, toxoplas-
regresin mltiple, no se encontr asociacin ni con cada
ma y rubola). Urinocultivo. Proteinuria 24h.
IP individual, ni con la duracin del tratamiento con IP.
Determinacin analticas especficas para determinar
El Grupo Colaborativo Europeo, describe la pree-
patologas asociadas: VHC, Citomegalovirus.
clampsia como la complicacin del embarazo ms fre-
cuentemente observada en mujeres con tratamiento anti- Estudios especficos de la infeccin VIH: Determinacin
rretroviral, describe tambin un aumento de la tasa de de la carga viral del VIH plasmtica, recuento de linfo-
fetos muertos. En contraste, el grupo de Tuomala, en- citos T CD4.
cuentra un descenso del nmero de muertes intrauterinas Ecografa: determinacin de la edad gestacional.
en mujeres tratadas con antirretrovirales.
Test de cribado de anomalas cromosmicas (preferen-
El estudio realizado en Barcelona, encuentra un incre- temente precoces).
mento de muertes fetales (6,1%) y preeclampsia (10,9%)
en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el
b. Visitas sucesivas
tratamiento TARGA previo al embarazo factor de riesgo in-
dependiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI Valoracin de las pruebas anteriores.
95% 1,7-18.1;p=0.004).
Respetar despus del asesoramiento adecuado la de-
Por consiguiente, an con la enorme efectividad en la cisin de la mujer de seguir o no con el embarazo y de
prevencin de la TV, quedan por aclarar aspectos relacio- usar o no ARV.
nados con la potencial toxicidad de las diferentes familias Iniciar el tratamiento adecuado segn las recomenda-
de frmacos empleados. Adems, los conocimientos so- ciones generales del adulto infectado e individuales de
bre la farmacocintica en la paciente embarazada de los la gestante, considerando el potencial impacto para el
antirretrovirales actuales son limitados. feto y el recin nacido.
Ofrecer las condiciones ptimas para la realizacin de
8. MANEJO DE LA GESTACIN EN LA amniocentesis si precisa.
MUJER INFECTADA POR EL VIH Control de la carga viral (CV) plasmtica: se realizar a
los 15 das del inicio del tratamiento ARV y posterior-
El control de la gestacin debe basarse en el control de mente bimensual una vez conseguida una CV indetec-
parmetros analticos relativos a la enfermedad VIH y el table. Se realizar una nueva determinacin entre la se-
embarazo, en los efectos secundarios del tratamiento anti- mana 34 y 36 de embarazo para establecer la
rretroviral y en una estrecha vigilancia del bienestar fetal. Es posibilidad de un parto por va vaginal.
necesario ofrecer informacin a la paciente sobre los ries-
Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos
gos y beneficios de las actitudes teraputicas que se to-
CD4 inferiores a 200 cel/mm3.
marn durante el embarazo (TARGA, va del parto).
Control del bienestar fetal.
a. Primera visita Ecografa y Doppler fetal peridico a partir de las 20 se-
manas.
Control obsttrico e infectolgico en el que se detallar
a la paciente las implicaciones de la infeccin VIH du- Registro cardiotocogrfico en caso de alteracin del
rante la gestacin. Doppler o de bajo peso por edad gestacional.
584
SIDA Y EMBARAZO
CESAREA ELECTIVA
No TARGA
CV > 1000 entre las 34-36 semanas
Parto largo o rotura prematura de membranas
+ malas condiciones obsttricas
Prematuridad Figura 1.
585
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
586
SIDA Y EMBARAZO
nerse en cuenta las interacciones con las medicaciones las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de transmi-
antiretrovirales. sin vertical y horizontal (en caso de pareja no infectada).
Los objetivos del consejo preconcepcional se resumen en
la Tabla 4.
11. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso,
EN MUJERES VIH POSITIVAS contraindicado la gestacin en caso que considere nece-
sario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas,
La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las
mala adherencia al tratamiento antiretroviral). Deber en-
personas infectadas por el VIH, la eficacia del TARGA y el
tonces seleccionar un mtodo anticonceptivo adecuado y
descenso de la transmisin vertical ha permitido que un
planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el in-
nmero cada vez mayor de personas infectadas se plante-
fectlogo, con el fin de definir el modo y el momento ms
en la posibilidad de tener un hijo. El acceso a tcnicas de
ptimo para conseguir una gestacin.
reproduccin asistida permite, adems, disminuir el riesgo
de transmisin horizontal en el caso de parejas serodiscor-
dantes para el VIH.
LECTURAS RECOMENDADAS
Segn datos del CDC 2002, hasta un 60% de las mu-
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589
Captulo 70
DROGADICCIN Y EMBARAZO
Gmez Latre M, Rodrguez Morante D, Gonzlez Bosquet E, Lailla Vicens JM
EFECTOS MATERNO-FETALES
CLASIFICACION
GENERALES DE LAS DROGAS
DEPRESORAS Alcohol, Cannabis, Herona, Metadona
ESTIMULANTES Tabaco, Anfetaminas, Cocana, Drogas a. Teratogenia
de sntesis
Atribuda al consumo de las mismas durante el primer
PERTURBADORAS Drogas de sntesis, Cannabis trimestre de la gestacin.
591
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Dependiente de la dosis, el momento y la duracin de ndole, policonsumo de drogas...). Dentro de los mltiples
la exposicin. Reconoce una susceptibilidad individual a la efectos, se reconocen:
sustancia (a misma dosis en mismo momento y duracin,
Infertilidad, aborto espontneo, retraso del crecimiento
diferentes efectos sobre el feto de diferente magnitud). intrauterino, prematuridad, rotura prematura de mem-
branas, problemas con la lactancia materna.
b. Trastornos del crecimiento fetal
Bajo peso neonatal, patologa respiratoria infantil, tras-
Relacionados con toxicidad sobre la placenta, directa o tornos del desarrollo y conductuales en la infancia.
relacionada con alteracin de la circulacin uterina, que
condiciona hipoperfusin fetal con retraso de crecimiento Alcohol
secundario. Asmismo, la morbilidad asociada al uso de
determinadas drogas conlleva malnutricin e infecciones Reconoce su toxicidad para dosis altas y persistentes,
maternas que contribuyen a aumentar el riesgo de patolo- como norma general, si bien una intoxicacin aguda pue-
de desencadenar parto prematuro, as como trastornos del
ga del desarrollo fetal.
bienestar fetal secundarios al efecto depresor de esta sus-
tancia ingerida en cantidades considerables.
c. Trastornos del bienestar fetal
A grandes rasgos, sern debidos a 3 circunstancias: Efectos maternos
Si bien hasta un 40% de las mujeres refieren interrum- Con una prevalencia aproximada de 1/1000 RN vivos a
pir su consumo durante la gestacin, ms de la mitad con- nivel mundial, agrupa tres trastornos en categoras diferen-
tinan fumando. Esto es muy importante, considerando el tes:
efecto deletreo del tabaco sobre todo a partir del 2-3er Dismorfia craneofacial: Microcefalia, microftalma,
trimestre. Su toxicidad viene dada por las sustancias qu- epicanto, orejas de implantacin baja.
micas que lo componen: nicotina, alquitranes y monxido
de carbono como ms importantes. La dosis umbral (n- Retraso de crecimiento: Suele ser simtrico, y se
mero de cigarrillos) para un efecto perjudicial no est bien mantiene en la infancia.
establecida, y reconoce susceptibilidad individual y exis- Disfuncin del Sistema Nervioso Central: Grados va-
tencia de otros factores que pueden interferir en los resul- riables de retraso mental, alteraciones de la marcha,
tados (edad materna, patologa materna/obsttrica de otra de la conducta, y dficits motores.
592
DROGADICCION Y EMBARAZO
593
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
594
DROGADICCION Y EMBARAZO
595
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
596
Captulo 71
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Y GESTACIN
Peralta Flores S, Bellart Alfonso J
597
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
CATEGORIA TRATAMIENTO
A la exploracin fsica destacan sibilancias general-
ASMA Agonistas 2 de accin corta inhalados
mente espiratorias y en casos graves el uso de musculatu-
INTERMITENTE a demanda (terbutalina / salbutamol)a
ra accesoria.
Bajas dosis de corticoides inhalados
La espirometra confirma el diagnstico, mostrando un (Budesonida / Beclometasona /
ASMA
patrn obstructivo (disminucin del FEV1) que es reversible Fluticasona)b
PERSISTENTE
Alternativas: Cromoglicato,
tras la administracin de un broncodilatador. LEVE
Antagonistas de los leukotrienos
La gasometra durante la agudizacin presenta hipoxe- (montelukast /zafirlukast) o teofilinac.
mia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, en casos de Bajas dosis de corticoides inhalados y
agonistas 2 de accin prolongada
crisis grave a causa de la fatiga de los msculos respirato- (formoterol / salmeterol)d
rios puede aparecer una acidosis respiratoria con aumen- O dosis intermedias de corticoides
to de la PaCO2. inhalados
ASMA
O (si se necesitan) dosis intermedias de
PERSISTENTE
corticoides inhalados y agonistas 2 de
Manejo y tratamiento MODERADO
accin prolongada
Alternativa: bajas / intermedias dosis de
Estas pacientes deben ser controladas mensualmente, corticoides inhalados y otro tratamiento:
evaluando la funcin pulmonar (idealmente mediante espi- teofilina o antagonistas de los
rometra), detallada historia sobre la frecuencia e intensidad leukotrienos.
de los sntomas y exploracin fsica. Altas dosis de corticoides inhalados y
ASMA agonistas 2 de accin prolongada y si no
Es importante una adecuada datacin de la gestacin PERSISTENTE es suficiente, corticoides orales.
y un control de crecimiento fetal, sobre todo en casos de SEVERO Alternativa: Altas dosis de corticoides
inhalados y teofilina
asma moderado / severo.
RECOMENDACIONES DEL NATIONAL ASTGMA EDUCATION
Es importante evitar el contacto con alergenos conoci- PROGRAM REPORT OF THE WORKING GROUP ON ASTHMA
dos y evitar infecciones de las vas respiratorias, estrs y DURING PREGNANCY UPDATE 2004
ejercicios intensos. As como las situaciones que favorez- a El salbutamol es el ms estudiado durante el embarazo
can la esofagitis por reflujo ya que puede inducir al bronco b La budesonida el ms estudiado.
c Mantener concentraciones sricas 5-12 g/mL
espasmo.
d En EEUU el salmeterol es considerado de eleccin durante
La inmunoterapia puede continuarse en aquellas pa- la gestacin por su mayor disponibilidad.
cientes que reciban este tratamiento mientras quedaron
gestantes, pero no debe iniciarse por primera vez durante PATOLOGA INFECCIOSA
la gestacin.
Neumona
Es importante que la paciente entienda que el uso de
medicamentos para el tratamiento es ms seguro que las Bacteriana
consecuencias de un mal control de los sntomas.
Etiologa
El esquema teraputico recomendado queda reflejado
Los principales microorganismos implicados son
en la Tabla 3.
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae,
Durante el parto deben evitarse sedantes y opiceos Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
que deprimen el centro respiratorio y barbitricos que fa-
vorecen el edema pulmonar; tambin deben evitarse las Factores de riesgo
prostaglandina F2alpha y los ergticos que pueden inducir Asma u otras patologas crnicas pulmonares, VIH/SI-
broncoespasmo. La PGE2 y el sulfato de magnesio pue- DA, hbito tabquico
den utilizarse de forma segura en pacientes asmticas.
Los cambios digestivos que se producen por efecto de la
En la crisis asmtica severa se debe realizar una gaso- progesterona durante la gestacin (retraso del vaciamiento
metra y flujometra, aplicar oxgeno y tratamiento bronco- gstrico y disminucin del tono del esfnter gastroesofgico)
dilatador (agonistas 2, bromuro de ipratropio, corticoides predisponen a la neumona por aspiracin, que se produce
inhalados /orales /endovenosos). con mayor frecuencia en el curso de la anestesia general.
598
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
Clnica Sepsis
Tos productiva, disnea y dolor pleurtico. Las posibles complicaciones obsttricas son distrs fe-
tal (consecuencia de la inadecuada oxigenacin materna) y
Diagnstico parto pretrmino. Tambin existen series que han mostra-
A la exploracin destaca fiebre y crepitantes en la aus- do mayor frecuencia de anemia y menor peso al nacimien-
cultacin pulmonar. to respecto a los controles.
La terapia no debe modificarse en las primeras 72 ho- En casos seleccionados puede plantearse el tratamien-
ras, a no ser que exista una marcado deterioro clnico. La to con Adamantinas (amantadina / rimantadina) activas so-
mayora de pacientes presentan una clara mejora clnica lo frente Influenza A, o inhibidores de la neuraminidasa
en los primeros 3 das. (oseltamivir / zanamivir) activos tanto frente a Influenza A
como B. El tratamiento debe administrarse en las primeras
Complicaciones 48 horas de los sntomas para reducir la duracin de los
mismos. Categora C.
Infecciones en otras localizaciones, como meningitis,
artritis, endocarditis, empiema y pericarditis. Varicela-Zster
La mortalidad en mujeres gestantes es de aproximada-
Tabla 4. Neumona complicada. mente un 14% (alcanzaba el 40% antes de la introduccin
Patologa crnica agravante
de la terapia antiviral)
(asma, diabetes, patologa cardaca) Se consideran factores de riesgo para desarrollar neu-
Alteracin del nivel de conciencia mona por varicela, el hbito tabquico y la presencia de
Alteracin de los signos vitales ms de 100 lesiones cutneas.
Respiracin mayor / igual a 30 /min
Temperatura mayor / igual a 39 o menor / igual a 35 Los sntomas respiratorios aparecen entre 2-5 das tras
Hipotensin la aparicin del rash y la fiebre, incluyen: tos, disnea, he-
Frecuencia cardaca superior / igual moptisis, taquipnea y dolor torcico pleurtico.
a 125 latidos / min
Alteraciones de laboratorio La Rx trax muestra infiltrado difuso miliar o infiltrados
Recuento leucocitario inferior a 4000 nodulares.
o superior a 30.000
Pa02 inferior a 60 mmHg
El tratamiento consiste en Aciclovir ev.
PaCO2 superior a 50mmHg
Creatinina superior a 1,2 Mictica
Afectacin multiorgnica o sepsis Se observa en pacientes inmunocomprometidas. Los
Anormalidad radiolgica (cavitacin, afectacin
agentes causales ms frecuentemente implicados son his-
multilobar)
toplasma y blastomyces. El tratamiento se realiza con An-
Derrame pleural
fotericina B o Ketoconazol.
599
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La estreptomicina esta contraindicada pues atraviesa la La anemia durante el embarazo se ha asociado a par-
barrera placentaria y produce toxicidad vestibular y co- to pretrmino y bajo peso al nacer.
clear.
Etiologa
El resto de frmacos (pauta, intervalo y efectos secun-
La causa ms frecuente es la anemia ferropnica, se-
darios estn reflejados en Tabla 5) atraviesan la pla-
guida de la anemia por sangrado agudo.
centa pero no han mostrado efectos teratognicos.
En la Tabla 6 se enumeran las diferentes causas de
Tambin se encuentran en la leche materna, pero sin
anemia.
alcanzar niveles teraputicos, por lo que no son suficientes
para el tratamiento del recin nacido.
Diagnstico
Las madres en tratamiento pueden lactar siempre que
El diagnstico se realiza en base al hemograma, sien-
no exista tuberculosis mamaria.
do tiles para el diagnstico diferencial el volumen corpus-
Durante el embarazo y postparto se debe aadir siste- cular medio, la cantidad de reticulocitos en sangre perifri-
mticamente 10 mg/da de piridoxina (para evitar la ca y el frotis de sangre perifrica.
600
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
VCM 80-96
Reticulocitos Reticulocitos
aumentados disminuidos
Sangrado Anomalas
Hemlisis asociadas en Perfil frrico
agudo
leucocitos y plaquetas
Hiperesplenismo
Anemia
Cuadro
ferropnica
leucoeritroblstrico
Aplasia Infiltracin
Mielodistrofia
601
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Anemias macrocticas
VCM>10
Reticulocitos
Disminuidos Aumentados
Anemia hemoltica
Dficit de B12 Ac. anti FI
Estudio digestivo
Test de Coombs
Ac. flico < 2 ng/ml
VCM <80
Sideremia
Sideremia
normal o
disminuida
aumentada
Electroforesis
Hierro medular
Hb
Valorar
coexistencia de
Anemia de
anemia ferropnica
enfermedades
Anemia Talasemia Anemia y enfermedad
crnicas
sideroblstica minor ferropnica crnica
A: Alta; B: Baja; N: Normal; VCM: Volumen corpuscular medio; ADE: Amplitud de distribucin eritrocitaria; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.
602
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
603
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
604
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
Calicrena Precalicrena
Q
ATIII
APM
XII XIIa
XI Xla
}{
IX IXa
Trombina
Factor
VIII VIIIa tisular
Ca++ VII
Fosf. Ca++
X Xa
}
Trombina
V Va Activador tisular
2-AP
Ca++
Urocinasa
Fosf.
Protena C PAI-1
tancias con accin tromboplstica al torrente circulatorio, a fibrina), desencadena la actuacin de los factores V, VIII
acidosis metablica persistente, liberacin de citocinas) y XIII y adems induce una rpida agregacin y secrecin
plaquetaria (siendo el nmero de plaquetas un signo pre-
La consecuencia de esta activacin es la generacin
coz de activacin de la coagulacin).
de trombina, sta acta sobre el fibringeno (dando lugar
El efecto final es la produccin de trombosis a nivel de
Tabla 8. Coagulopatas congnitas. la microcirculacin.
1. CLNICA HEMORRGICA
sta a su vez provoca la activacin secundaria del proce-
so fibrinoltico, producindose una degradacin tanto del fibri-
Enfermedad de Von Willebrand (dficit factor VW)
Hemofilia A (dficit factor VIII) ngeno como de la fibrina (aumentando entonces los PDF)
Hemofilia B (dficit factor IX) El consumo de los factores de coagulacin y de las pla-
Dficit factor I (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia,
quetas, junto con la degradacin de fibrina explica la ten-
disfibrinogenemia)
Dficit de otros factores: II, V, VII, X, XI, XII y XIII dencia hemorrgica de la CID.
Trombopatas (Enfermedad Bernard Soulier, Enfermedad
de Glanzmann, Telangiectasia hemorrgica hereditaria) Tabla 9. Coagulopatas adquiridas.
2. CLNICA HEMORRGICA
Dficit de antitrombina III Prpura trombocitopnica inmunolgica
Dficit de cofactor II de la heparina (mutacin Prpura trombocitopnica trombtica
del gen G20210A) Sndrome hemoltico urmico
Dficit protena C
Trombocitopenia aloinmune
Mutacin factor V Leiden / Resistencia a la
protena C activada Sndrome antifosfolpido
Dficit protena S 1. Alteracin hemostticas ligadas a la preeclampsia y
Disfibrinogenemia sndrome de HELLP
Displasminogenemia
2. Coagulacin intravascular diseminada.
Hiperhomocisteinemia
605
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
606
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
de trombocitopenia gestacional. Suelen volver a los niveles Las transfusiones de plaquetas se reservan para el mo-
normales algunas semanas despus del parto. mento del parto en aquellas gestantes con recuentos de
plaquetas inferiores a 20,000/mm3 en caso de parto vagi-
Las pacientes afectas, generalmente, estn asintomti-
nal o de 50,000/mm3 en caso de cesrea.
cas y no tienen antecedentes de trombocitopenia previa al
embarazo. No se asocia a complicaciones maternas du- Los recin nacidos de madres con PTI pueden des-
rante el embarazo o parto, ni a trombocitopenia neonatal. arrollar trombocitopenia como consecuencia del paso
transplacentario de anticuerpos maternos. El nico mto-
Prpura trombocitopnica inmune (PTI) do vlido para conocer los niveles de plaquetas fetales es
el recuento de plaquetas directamente de sangre fetal, ob-
La incidencia durante el embarazo es del 1-2 por mil
tenida por microtoma de calota o por funiculocentesis an-
gestaciones y es responsable del 5% de todas las trombo-
teparto. La funiculocentesis es la tcnica de eleccin (ms
citopenias del embarazo.
fiable), recomendando el parto mediante cesrea cuando
Esta patologa se caracteriza por la destruccin de las las cifras son inferiores a 50.000/mm3. No obstante mu-
plaquetas mediada por anticuerpos. chos autores, debido a la baja incidencia de hemorragia
Las pacientes refieren habitualmente historia de equi- cerebral junto al riesgo que comporta la realizacin de fu-
mosis y petequias o epistaxis y sangrado gingival previos al niculocentesis, aconsejan una conducta conservadora, de-
embarazo. En los casos de ausencia de historia previa y jando evolucionar el parto por va vaginal.
trombopenia leve la PTI es prcticamente imposible de di-
Trombocitopenia aloinmune neonatal
ferenciar de la trombocitopenia gestacional, ya que ambas
pueden asociarse a la presencia de anticuerpos antipla- Es una patologa que afecta al neonato (1 de cada
quetarios. 1000 nacidos vivos) en situaciones de embarazo y parto
El diagnstico es por exclusin. Comnmente la PTI se normales. Es el resultado de la aloinmunizacin materna
asocia a trombocitopenia persistente (<100.000/mm3), me- contra los antgenos plaquetarios del feto, tiende a empe-
gacariocitos normales o aumentados de en el aspirado orar con las siguientes gestaciones de forma similar a la
medular, exclusin de otras patologas asociadas a la isoinmunizacin Rh.
trombocitopenia, y ausencia de esplenomegalia. El parto por cesrea es el de eleccin en recin naci-
La terapia de la PTI durante el embarazo se centra en dos con niveles de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 para
el tratamiento de la trombocitopenia de la madre. El tra- reducir el riesgo de HIC secundaria al trauma durante el
tamiento debe iniciarse cuando la cifra de plaquetas sea parto. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos
inferior a 30.000 /mm3 o cuando exista clnica hemorrgi- maternos para intentar disminuir el paso transplacentario
ca. A medida que se acerca el final del embarazo, estara de anticuerpos (corticoides/inmunoglobulinas).
indicado realizar un tratamiento ms agresivo, encamina-
Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) y
do a mantener unas cifras de plaquetas entre 50.000
Sndrome Hemoltico Urmico (SHU)
/mm3 y 100.000 /mm3 tanto para asegurar una adecuada
hemostasia primaria como para permitir la anestesia lo- La PTT y el SHU se definen por la presencia de los si-
corregional. guientes sntomas: Anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia, alteraciones neurolgicas, fiebre y disfun-
Las terapias encaminadas a mejorar el recuento de
cin renal. En la PTT existe un predominio de la sintoma-
plaquetas materno incluyen inmunoglobulina endovenosa
tologa neurolgica, mientras que en el SHU predomina la
(IgEV) y corticoides. Los corticoides se han considerado la
afectacin renal.
primera opcin teraputica. La IgEV se reserva habitual-
mente para los casos en los que no se consigue unos ade- La PTT aparece durante la gestacin (del segundo tri-
cuados niveles de plaquetas con los corticoides o antes mestre a termino), en el 90% de casos, mientras que el
del parto cuando sea preciso un incremento rpido del n- SHU se desarrolla en el postparto, con una media de 26 d-
mero de plaquetas. as postparto.
En los casos severos que no responden al tratamiento Estos procesos no mejoran con la finalizacin del em-
mdico esta indicada la esplenectoma. El perodo ideal barazo, por lo que en la aparicin de una PTT o un SHU
para realizarla es el segundo trimestre. anteparto no es indicacin de finalizacin desde el punto
de vista materno.
En los casos de falta de respuesta a los tratamientos
comentados se han administrado inmunosupresores y fr- El tratamiento de la PTT es el recambio plasmtico
macos citotxicos, aunque con experiencia limitada. consiguindose la remisin del cuadro en mas del 75% de
607
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
casos. En el SHU el recambio plasmtico no se ha mos- que contienen FvW. La Desmopresina es ms efectiva
trado tan efectivo, sobre todo en la mejora de la disfuncin en las pacientes con EvW tipo 1. En los tipos 2 y 3 la
renal, a pesar de ello, est indicada su prctica. respuesta es limitada, siendo ms efectivo en estos ca-
sos, el tratamiento con derivados sanguneos ricos en
Defectos de coagulacin FvW.
La Figura 5 expone un algoritmo del tratamiento duran-
Enfermedad de Von Willebrand te el parto y el puerperio.
Es la enfermedad hemorrgica hereditaria ms comn,
Hemofilia
prevalencia entre 0.8-1.3%.
Es secundaria a un defecto o disminucin del factor Se describen dos tipos: Hemofilia A (dficit de factor
Von Willebrand (FvW), que es un factor implicado en la ad- VIII) y Hemofilia B (dficit de factor IX o enfermedad de
hesin plaquetar y sirve de transportador para el factor VIII Christmas).
en plasma. Son los dficits hereditarios de factores de coagulacin
Existen 3 tipos, la sintomatologa del tipo 3 es ms fre- ms frecuentes. Aproximadamente 1 de cada 5000 muje-
cuente y severa (los tipos se muestran en la Tabla 12): res son portadoras (el 85% de hemofilia A), de las cuales el
10-20% pueden ser sintomticas.
El mayor riesgo de problemas hemorrgicos se da al
principio del embarazo y en el puerperio. Aquellas pacientes con niveles de factor bajos pueden
tener historia de hemorragias anormales o excesivas coin-
En el tratamiento de la EvW se han utilizado princi- cidiendo con situaciones de mayor demanda hemosttica.
palmente la Desmopresina y los derivados sanguneos Los estudios de coagulacin rutinarios (TTPa) no se alar-
gan hasta que los niveles del factor VIII o IX no caen por
Tabla 12. Tipos de enfermedad de Von Willebrand. debajo del 25-30%.
Tipo Frecuencia Herencia Cantidad FvW Estructura El tratamiento recomendado durante el embarazo es la
FvW administracin de desmopresina y si existe contraindica-
I >70% AD parcialmente Normal cin factor VIII y factor IX recombinante.
II 10-30% AD Normal Normal En el parto es deseable que los niveles se encuentre
III 1-5% AR Ausente Alterada por encima del 50% en caso de parto vaginal y del 80% en
Tratamiento durante
el parto y postparto
Concentrados de VFVIII
Desmopresina
ricos en FvW
Tratamiento durante
el parto y postparto
608
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
caso de cesrea, si no es as, est indicada la administra- Hurley TJ, McKinnell JV, Irani MS. Hematologic malignancies in
cin de factor VIII o factor IX recombinante. pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32(4):595-
614.
El 50% de los recin nacidos varones estarn afecta- Kujovich JL. von Willebrand disease and pregnancy. J Thromb
dos, mientras que el 50% de las hijas sern portadoras. Se Haemost 2005;3(2):246-53.
puede hacer diagnstico prenatal mediante biopsia corial, Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The epidemiology
determinando el seco fetal y confirmando al presencia de of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and
mutacin mediante el anlisis del DNA fetal. symptoms. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):29-62.
Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections du-
Trombofilias ring pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am
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La Tabla 13, muestra las principales caractersticas y el
Letsky EA. Disseminated intravascular coagulation. Best Pract
manejo de las diferentes trombofilias hereditarias.
Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15(4):623-44.
McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagno-
LECTURAS RECOMENDADAS
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2002. 12.
609
Captulo 72
CARDIOPATAS Y GESTACIN
ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Borrero C, Pay P, Garrido Teruel R
Hay un aumento del gasto cardiaco, dado que au- CONSIDERACIONES GENERALES
menta el volumen circulatorio (ms el plasmtico que el
Consejo preconcepcional
eritrocitario, anemia dilucional) y disminuyen las resis-
tencias perifricas (por agentes vasodilatadores y por el Las pacientes con cardiopata conocida deben ser in-
efecto fstula de circulacin uteroplacentaria), las sist- formadas sobre las complicaciones de la gestacin des-
micas ms que las pulmonares. Asimismo, aparece un es- de el comienzo de su etapa frtil. Sobre algunas patolo-
tado de hipercoagulabilidad, por aumento del fibringe- gas, especialmente cardiopatas congnitas complejas
no, factores de la coagulacin y disminucin de actividad con reparacin quirrgica, la experiencia obsttrica es
fibrinlitica. anecdtica.
611
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Clasificacin funcional de la gestante cardipata segn la NYHA. La gestacin afecta a la cardiopata, sobrecargando
la reserva funcional del corazn, de modo que se conside-
Sntomas
Limitacin ra que empeora un grado de la clasificacin funcional de la
(fatiga, palpitaciones, Mortalidad
actividad New York Heart Association (NYHA) durante la gestacin
disnea)
Clase I No Con ejercicio intenso 0,1 % (Tabla 2). Esta clasificacin funcional se asocia con la mor-
bimortalidad materna, las pacientes en grado III-IV tienen
Clase II Moderada Con ejercicio habitual 0,3 %
peor pronstico. El tipo de cardiopata es fundamental pa-
Clase III Importante Con ejercicio leve 5,5 %
ra individualizar el riesgo que conlleva la gestacin. En la
Clase IV Total En reposo 6% Tabla 3 se muestra una clasificacin de las cardiopatas en
funcin de la mortalidad materna asociada. Algunas situa-
ciones son indicacin de interrupcin de gestacin por al-
to riesgo materno (Tabla 4).
Tabla 3. Grupos de riesgo de mortalidad materna. La cardiopata afecta a la gestacin, siendo mayor la
Grupo Patologa Mortalidad
incidencia de esta patologa en el feto, lo que vara segn
el tipo de cardiopata (Tabla 5). De manera general, si la
CIA
madre presenta cardiopata congnita sin otra historia fa-
CIV no complicada miliar ni alteraciones cromosmicas, es de un 3-12 %,
Persistencia ductus no complicada comparado con un 0,8% en la poblacin general. Asimis-
I Enfermedad pulmonar/tricuspidea Menor 1 % mo, existe mayor compromiso de viabilidad y aparicin
Fallot corregido de malformaciones, dependiendo de la clase funcional
Vlvula BIOLGICA materna (30-50 % mortalidad fetal en III-IV), de la ciano-
sis, y los tratamientos (anticoagulacin, riesgo embriopa-
Estenosis mitral
ta warfarnica), con mayor incidencia de prdidas gesta-
Estenosis artica
cionales, crecimiento intrauterino retardado y partos
II Co Aorta no complicada 5-15 % prematuros.
Fallot no corregido
IAM previo Control de la gestacin
Vlvula MECNICA
Control multidisciplinario: cardilogo y obstetra.
III Sndrome de Marfan
Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23,
HT Pulmonar 25-50%
cada 2 semanas hasta la 33, y cada semana hasta
Co Aorta complicada el ingreso.
612
CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Debe realizarse una valoracin del estado funcional Tabla 5. Riesgo de cardiopata en feto segn cardiopata materna.
de la paciente (NYHA), en cada visita de la gestacin.
Cardiopata Riesgo Riesgo
Restringir materna transmisin (%) mortalidad fetal
613
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
considerar la evolucin del estado funcional con respecto Posicin en decbito lateral, en el expulsivo mejor co-
al tiempo. locar cua que eleve 10 cm la cadera derecha para
mejorar el retorno, no flexionar excesivamente las ca-
Parto espontneo a trmino: clases funcionales I y II sin
deras para evitar retorno venoso excesivo tras la des-
indicaciones fetales de terminacin.
compresin postparto.
Parto inducido semanas 38-39: clases funcionales III-
Analgesia epidural, preferible tcnica combinada raqu-
IV, grupo III de riesgo de Clark.
dea-epidural, para disminuir la ansiedad y dolor que au-
mentan las catecolaminas produciendo taquicardia
Va del parto
materna y aumento del consumo de oxgeno. Al pro-
El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a ni- ducir hipotensin (disminuye precarga y postcarga),
vel hemodinmico que la terminacin por cesrea, por lo cuidado en pacientes con gasto cardiaco bajo (miocar-
que es la va de eleccin en la mayora de estas pacientes, diopata hipertrfica, insuficiencia artica) y en shunt
excepto: derecha-izquierda (lo aumenta), estando contraindica-
da en la reaccin de Eisenmenger
Estenosis artica severa
Periodo expulsivo: acortarlo mediante instrumentacin,
Dilatacin artica > 45 mm o diseccin artica
para evitar los esfuerzos
IAM reciente
Profilaxis endocarditis bacteriana: Durante el parto pue-
Reaccin de Eisenmenger de existir bacteriemia en un 0,3 a 7% de los casos, lo
Endocarditis aguda que requiere cambio valvular que puede favorecer endocarditis si hay lesiones car-
diacas estructurales. La AHA(American Heart Associa-
Descompensacin aguda grave tion) no recomienda la antibioterapia de manera gene-
ralizada en el parto no complicado ni cesrea en
Induccin y tratamiento intraparto gestantes cardipatas, pues no se ha demostrado que
Para la induccin del parto, puede utilizarse: la tasa de endocarditis sin antibioterapia sea mayor,
considerando opcional la profilaxis en pacientes de al-
prostaglandinas en clases funcionales I-II (sin taquicar- to riesgo, pero cuando existe desgarro tipo IV (afecta-
dia ni antecedente de asma). cin de la mucosa intestinal) s se recomienda profilaxis
oxitocina en administracin IV lenta, con vigilancia de estas pacientes. Ante la dificultad de prediccin de par-
efecto antidiurtico si administracin mayor de 16 to complicado, hay autores que prefieren hacer profila-
mUI/ml.
Durante el parto los cambios hemodinmicos propios Tabla 6. Clasificacin de cardiopatas en funcin de riesgo endocarditis.
de la gestacin se acentan en cada contraccin, aumen- AHA/ACC.
tando el volumen sistlico y el volumen minuto hasta un 25 Riesgo ALTO Vlvulas biolgicas
%, as como la FC y TA, por lo que es preciso un control Antecedente endocarditis
estrecho de estas pacientes, mediante:
CC ciangena compleja
Control hemodinmico materno: FC, FR, TA, T, oxime- Derivaciones sistmico pulmonares quirrgicos
tra, y en casos seleccionados urinmetro para control
Disfuncin valvular adquirida
diuresis, cateter en arteria pulmonar para control de
Riesgo MEDIO PVM con insuficiencia
presiones (VI, a veces III, IAM reciente, miocardiopata
obstructiva) CC no incluidas en alto no bajo riesgo
CIA ostium secundum
Control de bienestar fetal contnuo (cardiotocografa/
CIA, CIV, PDA reparados
pulsiooximetra)
PVM sin insuficiencia
Oxigenoterapia a flujos bajos
Riesgo BAJO Soplos fisiolgicos
Solucin glucosada al 5%, para el equilibrio de lquidos, Antecedente de Kawasaki
a razn de 50 ml/hora, mejor que soluciones con clo- o FR sin lesin residual
ruro sdico Marcapasos y desfibriladores implantados
Beta bloqueante en administracin IV lenta en pacien- Nota: CC: cardiopata congnita; PVM: prolapso de vlvula
tes que precisan mejorar el llenado ventricular, para mitral; CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin
interventricular; FR: fiebre reumtica.
mantener FC por debajo de 90 lpm
614
CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
615
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
616
CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Miocardiopata periparto: Fallo cardiaco con fraccin de ta, de las que solo el 13 % sufrieron complicaciones gra-
eyeccin ventricular < 45 % por miocardiopata dilatada ves, con un 1 % de mortalidad.
1/15000 gestaciones, etiologa desconocida (origen
viral?)
ltimo mes gestacin- seis meses tras parto PLANTEAMIENTOS TERAPETICOS
Factores predisponentes: tocolisis prolongada, mul- Tratamiento mdico
tiparidad, gemelaridad, edad avanzada, malnutri-
cin, episodios previos, raza negra aunque hay Los principales frmacos cardioactivos utilizados en
controversias segn los autores gestantes con cardiopata pueden verse es la Tabla 9, don-
El 50 % tienen recuperacin completa a 6 meses, en de se reflejan sus efectos secundarios en la gestante, en el
el resto hay deterioro clnico continuo con morbimor- feto, y compatibilidad con la lactancia.
talidad elevada
No se aconseja lactancia materna ni embarazos pos- Tratamiento quirrgico
teriores No est contraindicada la ciruga cardaca durante la
En un estudio prospectivo multicntrico (Siu SC y col) gestacin, si es necesario para el bienestar materno. No
publicado en el Journal of the American Heart Association presenta aumento de morbilidad materna, pero s fetal, con
(JAHA), se obtienen datos de 562 gestantes con cardiopa- un 16 % de mortalidad.
617
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Agradecimiento especial a los autores del captulo ini- Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perina-
cial, publicado en la edicin anterior de este manual: M.J. tol. 1999 Jun; 26(2):447-78.
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Cardiopatas y gestacin. Enfermedades de los vasos. En:
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618
Captulo 73
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y
URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
Las patologas digestivas ms importantes durante la Aislamiento (restriccin de visitas, habitacin individual,
gestacin son: si es posible ).
Hiperemesis gravdica. Dieta absoluta.
Hepatopatas. Control diario de diuresis (>1000ml/da).
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
G, son raros y no muy bien conocidos, transmitindose, al otras patologas de base como enfermedad heptica cr-
parecer, solo por va parenteral. nica, inmunosupresin o edad avanzada.
Los restantes virus de la hepatitis A, B, C, D, y E, (VHA,
Mecanismo de transmisin:
VHB, VHC, VHD, y VHE) suponen la causa ms frecuente
de patologa heptica durante la gestacin, y es muy im- De persona a persona por va fecal-oral (el principal re-
portante distinguirlos dado que difieren enormemente tan- servorio es el humano, encontrndose tambin en al-
to en su evolucin clnica como en la mortalidad materna. gunos primates), ya que el virus se elimina por las he-
As, el VHE, que en condiciones normales posee una tasa ces, con mayor concentracin de una a dos semanas
de letalidad muy baja, similar al VHA, supone un alto ries- antes de la aparicin de los sntomas.
go si la infeccin ocurre durante el tercer trimestre del em- A travs de agua, o alimentos contaminados (por
barazo, en quienes llega a producir una letalidad del 15 al aguas o por manipuladores infectados) consumidos
25 % segn los CDC. crudos.
623
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La profilaxis se consigue mediante la vacunacin del Los hemangiomas son las neoplasias benignas ms
VHB, evitando as la coinfeccin. frecuentes del hgado, incluso ms que el adenoma. Tie-
nen una relacin con el antecedente de toma de estrge-
Hepatitis E nos. Su evolucin no queda clara durante la gestacin,
aunque se ha descrito un posible crecimiento tumoral.
La hepatitis E est producida por el virus de la hepati-
tis E (VHE), de la familia Caliciviridae, ARN, que se presen- Durante la gestacin se debe controlar el tamao tu-
ta generalmente en forma de grandes epidemias. moral. Si supera los 5 cm, pueden presentarse complica-
ciones como la rotura o la hemorragia, procesos que apa-
Mecanismo de transmisin recen generalmente tras traumatismos. Se aconseja una
cesrea programada para evitar una posible rotura duran-
De persona a persona por va fecal-oral ya que el virus
te el segundo perodo del parto. La rotura espontnea es
se elimina por las heces, aunque son raros los casos
rara. La frecuencia de una rotura durante el embarazo es
secundarios entre familiares.
del 1-4%. Se trata de una situacin de alta mortalidad por
A travs de agua contaminada, principal mecanismo hemoperitoneo grave o coagulopata de consumo.
de transmisin conocido, as como a travs de alimen-
tos contaminados. Colelitiasis
Tras un perodo de incubacin de 15 a 64 das (media El aumento de las hormonas esteroideas durante la
de 26 a 42) aparece la clnica en su caso. gestacin, principalmente de progesterona, disminuye la
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
vesical, disminucin del tono vesical y ureteral, aumento Las bajas condiciones socioeconmicas, y consecuen-
del pH de la orina, stasis urinario, aumento del reflujo ve- temente la deficiente higiene, multiplican por cinco el ries-
sicoureteral, glucosuria, menor capacidad de defensa del go de bacteriuria asintomtica. Otros factores de riesgo, a
epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secre- tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o le-
cin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la siones medulares.
mdula renal) incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afec-
tar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se reco- Bacteriuria asintomtica
mienda el cribado gestacional sistemtico.
Es la presencia de bacterias en la orina de la embara-
Desde el punto de vista clnico, puede presentarse tan- zada en ausencia de sntomas clnicos. En principio se ad-
to como infeccin asintomtica (bacteriuria asintomtica), mite que la incidencia es similar a la poblacin no gestan-
como sintomtica (cistitis y/o pielonefritis). El 90% de las te, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayora son
pielonefritis tienen lugar en el rin derecho por la dextro- previas al embarazo.
posicin uterina y porque la vena ovrica derecha dilatada
cruza el urter actuando como una brida, mientras la iz- Los principales factores de riesgo para padecer ITU
quierda transcurre paralela al urter. son: el bajo nivel socioeconmico, la multiparidad, la diabe-
tes gestacional, infeccin urinaria previa, y otras patologas.
La va de contaminacin ms corriente es la ascenden-
te, motivo por el cual es ms frecuente la infeccin a nivel Las bacteriurias asintomticas (BA) son detectables ya en
de la vejiga que a nivel de los riones. las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda
el cribado de las gestantes para la deteccin de la BA du-
Etiolgicamente, las ITU son causadas por bacterias, rante el primer trimestre. Segn las recomendaciones de la
siendo Escherichia Coli el germen ms frecuentemente ais- Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera
lado (hasta un 85 % de los casos). Otros bacilos gram ne- consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el
gativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobac- Grfico 1 se presenta el algoritmo diagnstico-teraputico.
ter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son ms
Es importante tener en cuenta que:
frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospita-
lizadas. Entre los Cocos gram positivos destaca Strepto- El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielo-
coccus agalactiae nefritis aguda.
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Recidiva
Reinfeccin
Tratamiento y urinocultivo
Profilaxis postcoital
Positivo
Terapia supresita hasta el parto, excluir anomalas urolgicas
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos Aumento de la ingesta hdrica y de la frecuencia de la
de BA. miccin, con especial cuidado de limpiarse siempre de
delante hacia detrs.
La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo
reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis. Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/da 7 das.
629
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 4. Etiologa de uropata obstructiva alta. RMN: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis
Renales Ureterales
(imgenes hiperintesas) e hidronefrosis (imgenes hi-
pointensas). Inocuo en el embarazo, aunque limitada
Litiasis Litiasis
Neoplasias Estenosis por los movimientos fetales.
Infeccin Granulomatosa Neoplasias
Estenosis pieloureteral Infecc. Crnica Diagnstico diferencial
Compresiones vasculares Compresin extrnseca
Embarazo
Amenaza de parto prematuro.
Urter retrocavo Torsin quiste ovrico.
Urter retroilaco
Pielonefritis (fiebre).
Apendicitis.
ciones. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser
uni o bilateral (muy raro en el embarazo). Existe una dilata- Colecistitis.
cin fisiolgica, ms marcada en el lado derecho, determi-
Tratamiento
nado por factores mecnicos y hormonales que disminuye
la eliminacin de orina y facilita el reflujo vsicoureteral Tratamiento de urgencias:
(90%). La etiologa tanto a nivel renal como ureteral se re- 1 amp. Butilescopolamina.
sumen en la Tabla 4.
2 amp. Metamizol.
Clnica 1 supositorio Diclofenaco (<34 semanas).
10 mg de Diacepan im.
La forma ms frecuente es en el 2-3 trimestre:
Tratamiento conservador: (70-80% se expulsan espon-
Dolor lumbar tipo clico.
tneamente).
Nauseas y vmitos (crisis renoureteral).
Reposo.
Episodio de hematuria macro o microscpica. Analgesia: butilescopolamina, diclofenaco o dolanti-
En ocasiones se presenta como un dolor atpico y aso- na segn intensidad.
ciada a infecciones urinarias. Hidratacin: 3 l/d.
En las litiasis bajas, puede haber sndrome miccional Antibitico en caso de fiebre, sepsis o urocultivo po-
sin infeccin. sitivo.
Tratamiento quirrgico (20%):
Exploracin
En caso de hidronefrosis infectada, obstruccin bilate-
Puo percusin renal bilateral.
ral o en rin nico y fracaso de medidas conservadoras.
Valoracin cervical a partir de la semana 24. Catter doble J ureteral. Se recomienda insertarlo
por encima sem.22.
Exploraciones complementarias
Nefrostoma percutnea. Cuando exista sepsis o la co-
Hemograma locacin del catter sea muy dificultosa (3 trimestre).
Sedimento urinario: hematuria micro o macroscpica. Extraccin ureteroscpica.
Urocultivo: El 75% de los clculos son sales de calcio. La litotricia est contraindicada en el embarazo.
Cuando existan clculos de fosfato triple (fosfato am-
Criterios de ingreso:
nico-magnsico) debe sospecharse infeccin urinaria
Dinmica uterina o modificacin cervical.
asociada.
Pielonefritis asociada.
RCTG: valoracin de dinmica uterina.
No cese de la clnica con tratamiento conservador.
Ecografa renal: diagnostican el 60-70% de los casos.
Se ha propuesto un aumento del IR >0.7 en el doppler Criterios de alta:
de la arteria renal para diferenciar la obstruccin de la Alta tras 24h de tratamiento oral con buena evolucin
hidronefrosis fisiolgica. en ausencia de signos de parto prematuro.
Rx simple y UIV. Su uso debe restringirse al 3 trimes-
Complicaciones
tre y en aquellas con diagnstico no claro y que no res-
pondan al tratamiento. Pielonefrtis aguda complicada. Pionefrosis.
632
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo en una paciente con transplante renal su- En caso de induccin del parto:
pone una gestacin de alto riesgo, por lo que se aconseja Occitocina en bomba de infusin y con control cons-
la planificacin de ste cuando se cumpla: tante por el riesgo aumentado de rotura uterina por la
Funcin adecuada y estable del rin en el ltimo ao. toma de corticoides.
Ausencia de hipertensin arterial o que sta sea mnima. Cobertura antibitica profilctica:
Ausencia de proteinuria (posible factor pronstico rela- Cefuroxima 1g/12h/ iv o Cloxacilina 500mg/6h/ iv.
cionado con el resultado gestacional). Proteger con hidrocortisona 100 mg/6h im por el estrs
Creatinina srica <2 mg/100mg. del parto.
633
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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634
Captulo 74
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y
PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
Degenerativos: como el Alzheimer, Parkinson, esclero- Existen otros sntomas que pueden acompaar (aun-
sis mltiple o lateral amiotrfica, o corea de Huntington. que no necesariamente) al cuadro clnico: cefaleas, mare-
os o desmayos, confusin, cambios de humor, prdida de
Existen otras patologas causadas por complejas inter-
la memoria, e incluso algunas personas sufren un aura que
acciones fsicas, psicolgicas, socioculturales y heredita-
predice una convulsin inminente.
rias y que abarcan las alteraciones del pensamiento, de las
emociones y del comportamiento. Estas patologas com- En los epilpticos, las crisis pueden desencadenarse
prenden los trastornos de la salud mental, y con el trmino por sonidos, luces, videojuegos o incluso el tacto de cier-
psicosomtico designamos la combinacin de todos estos tas partes del cuerpo.
factores que interaccionan para producirlas. Dado que las crisis convulsivas son comunes a las pro-
Con el trmino psicoptico, designamos a aquellas ducidas en otras patologas, ante una embarazada en la
personas que padecen una psicopata, es decir una enfer- que se desconoce el posible origen epilptico, debemos
medad mental y en especial aquellas en las que, habiendo hacer un diagnstico diferencial que descarte otras etiolo-
una integridad funcional, se halla alterada la conducta so- gas convulsivas como:
635
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Fiebre elevada: por golpe de calor o infecciones (palu- normal (mayor riesgo de recada los 6 primeros meses), o
dismo, meningitis, sfilis, ttanos, toxoplasmosis, encefa- al menos bajar las dosis, pero siempre teniendo en cuenta
litis, etc). que los medicamentos anticonvulsivos suponen menor
riesgo que las propias convulsiones.
Alteraciones del metabolismo: hipoparatiroidsmo, insu-
ficiencia renal o heptica, fenilcetonuria, elevacin de la Es recomendable administrar cido flico preconcep-
glucosa o del sodio en sangre, o la reduccin de glu- cional a dosis de 5 mg/d, en lugar de la dosis habitual de
cosa, calcio, magnesio o sodio. 04 mg, dado que los tratamientos anticonvulsionantes in-
terfieren con el cido flico.
Destruccin del tejido cerebral u oxigenacin insufi-
ciente: tumores, traumatismos craneales, intoxicacin Se disminuir en lo posible la dosis mnima eficaz, ajus-
por monxido de carbono, insuficiencia vascular cere- tndola peridicamente por niveles plasmticos y utilizan-
bral de cualquier etiologa (ictus, hemorragias, etc). do preferiblemente monoterapia. Si la dosis necesaria es
alta, se incrementarn el nmero de tomas para mejorar la
Intoxicacin: drogas (anfetaminas, cocana o alcohol en
biodisponibilidad y reducir el riesgo de picos altos.
grandes cantidades), frmacos como la cloroquina,
plomo, estricnina, etc. Si se utilizan frmacos inductores, se ha de suplemen-
tar el ltimo mes de gestacin con vitamina K oral, 10 mg/d
Sndromes de abstinencia tras abuso de alcohol, hip-
para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia. Despista-
nticos, o ansiolticos.
je ecogrfico de malformaciones por el riesgo aadido de
Efectos secundarios de frmacos: ceftazidima, clorpro- todos los frmacos y determinacin de alfafetoprotena en
mazina, imipenem, indometacina, meperidina, fenito- el caso de valproico y carbamacepina. Control en consulta
na, teofilina. de alto riesgo con controles peridicos habituales.
Otras enfermedades como eclampsia, encefalopatia hi- No est indicado adelantar la finalizacin de la gesta-
pertensiva, o lupus eritematoso sistmico. cin, salvo cuando se asocie otra patologa obsttrica. La
lactancia materna no est contraindicada, excepto si el lac-
Accin sobre el embarazo tante muestra signos de sedacin, dificultad en la alimen-
tacin o irritabilidad.
En el consejo pregestacional debemos informar que no
modifica el curso del embarazo y que la probabilidad de te-
Tratamiento de la crisis
ner un hijo sano es muy elevada (>90%). La posibilidad de
tener un hijo epilptico es del 2-3% y la incidencia de mal- Asegurar la permeabilidad de la va area con cnula
formaciones congnitas es 2-3 veces superior a la pobla- de Mayo.
cin general, siendo las ms frecuentes las cardiacas, labio Control constantes vitales.
leporino y paladar hendido.
Frmacos: Sedantes con efecto antiepilptico: Diace-
Todos los frmacos empleados pueden ser teratogni- pan 10-30mg IV en 2 min y despus 2mg/min hasta
cos, siendo el riesgo mayor con el valproico y carbamace- que cesen las convulsiones (vigilar ventilacin). Si no
pina por su afectacin sobre el tubo neural. cede, se administrar Fenitoina a dosis de 15-18
La frecuencia de las crisis en el embarazo aumenta en mg/kg peso a 50 mg/minuto en solucin salina (dosis
un tercio de las pacientes, debido principalmente al incre- de carga). Control analtico (glucemia, electrolitos,).
mento de las hormonas circulantes, retencin de sodio y RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores
agua, vmitos, cambios en la farmacocintica, metabolis- a la crisis, no debiendo llevar a una actuacin precipitada.
mo heptico, hormonas transportadoras e incumplimiento
del tratamiento por miedo a la teratognesis. Estatus epilptico: intubacin endotraqueal y fenobar-
bital i.v 50 mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fra-
Las crisis parciales simples o complejas y las ausencias casa, anestesia general.
no suponen riesgo para el embarazo, sin embargo el sta-
tus epilptico conlleva un elevado peligro de dao tanto fe-
Cefalea (Migraas)
tal, con el 30-50% de mortalidad, como materno.
Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuen-
Control gestacional te y en la mayora de los casos de evolucin benigna.
Planear la gestacin en perodos asintomticos o con La cefalea ms frecuente es la migraa (del 15 al 20 %
menor nmero de crisis. Si es posible, suprimir la medica- de la embarazadas sufren alguna crisis) de caractersticas
cin en pacientes con ms de dos aos sin crisis y EEG unilaterales, pulstil y precedida de auras sensoriales.
636
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN
En su etiologa parecen estar implicados diferentes fac- Durante el embarazo hay una tendencia a la remisin
tores (estrs, fatiga y otras emociones, trastornos biolgi- de los episodios y de la severidad, aumentando por el con-
cos y ambientales, destellos, el clima, alimentos, etc). trario en el postparto.
La clnica puede durar horas o das, pero a pesar de En las gestantes en fases incapacitantes de la enfer-
ello no existen peligros para el feto en desarrollo. medad, con debilidad muscular, falta de sensibilidad y de
coordinacin, el llevar adelante un embarazo es muy difcil,
Sin embargo, cuando aparecen por primera vez duran-
Existe mayor probabilidad de cadas, empeoramiento de la
te la gestacin y tienen un comienzo brusco hay que des-
fatiga, y aumento de las infecciones del tracto urinario.
cartar meningitis, tumores, hipertensin intracraneal, he-
morragia cerebral o trombosis venosa. En el momento del parto pueden no sentir las contrac-
ciones, e igualmente es ms difcil la expulsin del nio al
Las migraas mejoran durante el 2-3 trimestre, aun-
carecer los msculos de la fuerza necesaria. El parto pue-
que la cefalea tensional tiende a empeorar. Las migraas
de requerir el uso de frceps y ventosa.
pueden empeorar tras el parto y durante el puerperio.
Algunos de los frmacos utilizados son teratognicos,
Tratamiento por lo que se prefiere no tratar los brotes leves y las pa-
cientes con deseos gensicos.
En primer lugar considerar la relajacin, paos fros, ha-
bitaciones oscuras y dormir. As mismo es importante evi-
tar desencadenantes. Traumatismo craneoenceflico
En caso necesario, se proceder: Constituyen el 20% de las causas no obsttricas de
muerte materna durante el embarazo.
Casos leves: paracetamol.
El pronstico fetal est directamente relacionado con la
Moderados/severa: codena.
severidad del traumatismo y la funcin cerebral.
Severos: meperidina, la morfina y corticoides.
Si se produce muerte materna o cerebral, est indica-
Terapia profilctica en casos recurrentes con -blo- da la realizacin de una cesrea tan pronto como sea po-
queantes, propanolol, o antagonistas del calcio. sible; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos
del cese de actividad vital est relacionado con un prons-
Accidente cerebrovascular tico fetal excelente.
637
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Aunque el embarazo parece proteger a la mujer de puede ver favorecida por el uso de gestgenos de accin
desordenes psiquitricos, la depresin sucede en la misma prolongada como mtodo anticonceptivo durante la lac-
proporcin que en la poblacin femenina no embarazada. tancia por lo que parece aconsejable postergar la adminis-
tracin de este mtodo hasta ms adelante y utilizarlo des-
Existen ciertos factores favorecedores que aumentan el
pus de que la mujer haya recibido el asesoramiento
riesgo de la aparicin de depresin durante el embarazo:
adecuado.
Antecedentes familiares y personales.
Edad. Cuanto ms joven mayor probabilidad. Psicosis puerperal
Carecer de pareja sentimental o conflicto marital. Proceso muy infrecuente (1/1000 partos) que es consi-
derado como una urgencia psiquitrica. Ms frecuente en
Vivir sola y apoyo social limitado. primparas (70%) y en mujeres con alteraciones manaco
Pesimismo sobre el futuro y ambivalencia sobre el em- depresivas. Si en el parto anterior present una psicosis el
barazo. riesgo se duplica.
La depresin durante el embarazo puede influir negati- Hay estudios que sugieren cierta relacin con los cam-
vamente en los cuidados y seguimientos requeridos. bios bruscos en los niveles hormonales tras el parto, como
la supresin estrognica. Dada la similitud clnica con la
El empleo de frmacos psicotropos supone un proble-
psicosis desencadenada por la disfuncin tiroidea, se han
ma por su posible efecto teratognico, teniendo que valo-
estudiado los niveles de tiroxina libre y TSH, encontrando
rar el riesgo-beneficio frente al empeoramiento del cuadro
niveles ms bajos en mujeres que desarrollaron una psico-
con el inadecuado desarrollo fetal. El nico en el que se ha
sis puerperal temprana en comparacin con los grupos
demostrado su teratogenicidad es en el carbonato de litio,
control, aunque los valores se situaban en el rango de la
asocindose a la cardiopata de Ebstein. No obstante se
normalidad. Existe una posible base gentica de la psico-
debe valorar su administracin en el trastorno bipolar con
sis puerperal, que sugiere que el parto actuara como fac-
tendencia al suicidio.
tor desencadenante.
El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre
Las manifestaciones clnicas aparecen tras unos das
se asocia con labio leporino en el 3% de los recin nacidos..
de lucidez. Puede existir un cuadro prodrmico de melan-
Respecto a los antidepresivos tricclicos, su efecto hi- cola, confusin mental, alteraciones en la memoria y cam-
potensor obliga a ajustar su dosis durante el embarazo. bios en el comportamiento. En la fase de delirio se produ-
Las enfermedades puerperales requieren especial aten- ce agitacin, ansiedad, desorientacin y deterioro de las
cin principalmente por el infradiagnstico y el consecuen- funciones cognitivas. Tambin son frecuentes las alucina-
te no tratamiento con el posible riesgo de cronificacin. ciones visuales en el contexto de un estado anmico man-
aco. La clnica es muy variada con todas las posibles ma-
Depresin postparto nifestaciones esquizofrnicas siendo las formas paranoides
infrecuentes.
La depresin puerperal, con una prevalencia de al me-
nos el 10%, es probablemente la complicacin ms fre- El uso de neurolpticos es muy til para la remisin de
cuente del puerperio, incidiendo con ms frecuencia en sntomas psicticos; el litio es muy eficaz, incluso para la
aquellas que padecieron depresin durante el embarazo. profilaxis en pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo fami-
liar, con el fin de recuperar y mantener la relacin estructu-
No se han encontrado factores biolgicos determinan-
ral madre-hijo.
tes en la aparicin de la depresin, mientras que el estrs
psicosocial tras el nacimiento es un claro desencadenante.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres con anteceden-
tes de trastorno bipolar, con unas tasas de recidiva en el
LECTURAS RECOMENDADAS:
puerperio entre el 20-50%. Adab N, Tudur Smith C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J.
Frmacos antiepilpticos comunes en el embarazo en muje-
Los sntomas aparecen principalmente en el 5 mes res con epilepsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Bi-
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El tratamiento se debe instaurar lo antes posible, com- Affonso DD, De AK, Horowitz JA, Mayberry LJ. An international
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN
Beck CT. Predictors of postpartum depression: an update. Nur- Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi-
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639
Captulo 75
DIABETES Y GESTACIN.
OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Gonzlez Salmern MD, Kazlauskas S, Puertas Prieto A
a) Diabetes pregestacional
Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestacin;
que aparece aproximadamente en el 1% de las gestacio-
nes y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo.
El embarazo constituye un factor agravante a la patolo-
ga de base, y puede favorecer el inicio o evolucin de
complicaciones vasculares propias de la Diabetes tales co-
mo la retinopata y neuropata. El desarrollo de nefropata y
preeclampsia es la causa ms frecuente de parto prema-
turo en la gestante diabtica. En lo que se refiere al em-
brin, est aumentada la incidencia de malformaciones
congnitas as como la tasa de abortos.
Los tipos de Diabetes son:
Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 (DM insulinodependiente)
Suele iniciarse en edades tempranas (<30 aos). Es t-
pica de pacientes con hbito magro y tendencia a la ceto-
sis. Su etiologa autoinmune produce destruccin de las
clulas del pncreas, con el consecuente dficit parcial e
incluso absoluto de insulina (pptido C <0,6 ng/ml). Por es-
to el tratamiento insulnico es imprescindible. (Figura 1). Figura 1. Dosaje de glucemia en DM 1.
641
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Valoracin de la funcin renal: microalbuminuria, pro- Retinopata diabtica con mal pronstico visual.
teinuria y aclaramiento de creatinina. Neuropata autonmica severa.
Revisin del fondo de ojo
Valoracin de neuropata diabtica: cuando es de larga Control diabetolgico durante el embarazo
evolucin (>20 aos). Los principios del tratamiento y los objetivos del mismo
Descartar cardiopata isqumica: si presenta factores son:
de riesgo (Diabetes de larga evolucin, neuropata, dis- Evitar descompensaciones metablicas en la gestante:
lipemia, HTA, etc). normoglucemia durante el embarazo.
Valoracin de funcin tiroidea y anticuerpos antitiroide- Evitar las complicaciones obsttricas propias de la Dia-
os. betes.
Revisin ginecolgica dirigida a descartar patologa ge- Evitar repercusiones en embrin, feto y neonato
nital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinolgica.
Determinaciones bioqumicas
Situacin clnica previa aconsejable y pautas de trata-
miento: El feto precisa un control metablico ms exhaustivo
Situacin de normoglucemia, con control glucmico que viene definido por los siguientes parmetros:
estricto mediante instruccin diabetolgica, intensifi- Glucemia capilar basal: 60-95 mg/dl.
cando el autocontrol glucmico empleando el gluc-
Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl.
metro y alcanzando cifras de HbA1c inferiores a la me-
dia + 2 veces la desviacin estndar (7%); de manera Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl.
642
DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Ejercicio fsico
643
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pruebas complementarias
La primera visita debe de ser lo ms precoz posible; Las complicaciones, tanto maternas como fetales y ne-
realizando una historia clnica completa, exploracin obst- onatales, son ms frecuentes en aquellas pacientes con un
trico ginecolgica y estudio ecogrfico. mal control metablico.
644
DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Aborto Hipoglucemia
Malformaciones Policitemia
Hipocalcemia
SDR Muerte Macrosoma Hiperbilirrubinermia
intrate CIR
Parto distcico
Asfixia perinatal
645
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Control intraparto
646
DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
llas gestantes que posean factores de riesgo se recomien- haber mantenido en los tres das previos una dieta no res-
da realizarla en el primer trimestre, as como en el tercer trictiva en hidratos de carbono (>150 g/da).
trimestre en aquellas mujeres que tengan clnica sugerente
Consiste en la administracin va oral de 100 g de glu-
de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas ante-
cosa en 250 ml de lquido durante 5 (en caso de que la pa-
riormente.
ciente vomite la solucin deber intentarse de nuevo pasa-
El cribado universal podra no ser necesario en gestan- da una semana y con tratamiento antiemtico), y
tes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia determinacin de glucemia en sangre venosa basal y 1, 2
familiar de Diabetes, menores de 25 aos, normopeso pre- y 3 horas despus.
gestacional, sin antecedentes de problemas obsttricos
Criterios diagnsticos: Se considera positivo el diag-
relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento),
nstico cuando en dos puntos a lo largo de la sobrecarga
aunque seran pocas las gestantes que se podran excluir
los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Cri-
de esta forma.
terios del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl,
Modo de realizacin: Consiste en la determinacin del 1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165 mg/dl y 3 horas 145 mg/dl.
nivel de glucemia en plasma una hora despus de adminis- Si slo se obtiene un valor patolgico se considerar cur-
trar 50g orales de glucosa. No es necesario que la pacien- va intolerante y ser necesario repetirla en un periodo de
te est en ayunas, ni que se realice en un momento deter- tres semanas.
minado del da o que se acompae de una glucemia basal.
Otros criterios diagnsticos
Criterio diagnstico: Su valor normal es <140 mg/dl de
glucemia en sangre. Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia
aislada 200 mg/dl en das diferentes.
Diagnstico: Sobrecarga oral de glucosa (TTOG)
TEST DE OSULLIVAN
1 visita si factores de riesgo
25-28 sg en todas las gestantes
32-35 sg. si no valoracin previa o clnica sugestiva de diabetes
1 valor patolgico
2 valores patolgicos
Curva intolerante
DIABETES GESTACIONAL
Repetir en 3 semanas
647
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La frecuencia de las revisiones oscilarn entre 1 y 4 se- semana 32 si tiene tratamiento con insulina, y a trmino si
manas dependiendo de la situacin clnica y obsttrica de se controla slo con dieta. Sin embargo, los controles de-
la paciente, as como de la edad gestacional. Es importan- bern ser ms frecuentes en mujeres con complicaciones:
te la educacin sanitaria y diabetolgica de la gestante (y mal control metablico, sospecha de macrosoma o Dia-
su pareja), incluyendo nociones sobre las consecuencias betes gestacional con insulina.
de la enfermedad y su control.
La finalizacin y asistencia al parto debe ser similar a la
La evaluacin del control metablico se realizar me- de una gestacin normal, salvo que existan complicacio-
diante autocontrol domiciliario diario, siendo los criterios de nes derivadas de la Diabetes.
euglucemia los mismos que para la Diabetes pregestacional.
En este tipo de Diabetes nos ofrece mayor informacin Reclasificacin postparto de la Diabetes
la determinacin de las tres glucemias postprandriales y la gestacional
basal, aunque al menos un da a la semana sera reco-
Tras el parto se suspender el tratamiento con insulina,
mendable realizar un perfil glucmico completo.
siendo necesario 4-12 semanas despus del parto o una
Dieta y ejercicio fsico vez finalizada la lactancia, reclasificar la Diabetes.
Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa
La dieta es la primera estrategia para conseguir el con-
(75g), valorando los resultados conforme a los criterios del
trol metablico de la gestante. Las recomendaciones die-
Comit de Expertos de la ADA (2003) en una de las si-
tticas y de ejercicio, sern similares a las establecidas pa-
guientes categoras:
ra gestantes con Diabetes pregestacional.
Tolerancia glucdica normal
Insulina
648
DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
649
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El PTU disminuye las cifras de hormonas tiroideas de tener una incidencia elevada de prdidas gestacionales y
manera eficaz, con mejora clnica despus de la pri- de complicaciones fetales, ya que la LT4 es imprescindible
mera semana y estado eutiroideo a las 4 o 6 semanas. para el desarrollo de numerosos rganos, especialmente el
Se recomiendan 300 a 400 mg/da inicialmente, segui- cerebro fetal durante la primera mitad de la gestacin. El
dos por 50 a 300 mg como dosis de sostn diario. Una hipotiroidismo neonatal afecta a 1 de cada 4000 neonatos
vez alcanzado el eutiroidismo, deber reducirse la do- y puede cursar con retardo mental y de la maduracin
sis a la mnima que controle la tirotoxicosis. Se valora- sea.
r la funcin tiroidea materna cada 4 semanas para
ajustar las dosis. Ambos frmacos atraviesan la pla- Adems, existe una incidencia muy elevada de compli-
centa, pudiendo ocasionar hepatitis neonatal e hipoti- caciones maternas como: preeclampsia, anemia, despren-
roidismo fetal. dimiento prematuro de placenta normalmente inserta y he-
morragias postparto. Las mujeres hipotiroideas
Bloqueantes adrenrgicos: Propanolol (20-40 mg/6h) y
diagnosticadas antes de la gestacin deben continuar su
atenolol (50-100 mg/da). Son tiles para disminuir los
sntomas, pero sobre el feto pueden producir retardo tratamiento durante el mismo, aumentando la dosis.
en el crecimiento, placenta pequea, bradicardia e hi- Las gestantes diagnosticadas en el embarazo, deben
poglucemia. iniciar la reposicin hormonal con 0,15 mg/da y repetir las
Tratamiento quirrgico: La tiroidectoma puede ser ne- pruebas de funcin tiroidea en tres semanas para ajustar el
cesaria durante el embarazo si se requieren dosis muy tratamiento.
elevadas de PTU (> 300 mg/da) para controlar el hi-
pertiroidismo materno. La tiroidectoma subtotal debe
realizarse en el segundo trimestre, dado el mayor ries- LECTURAS RECOMENDADAS
go de aborto en el primer trimestre.
Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational Diabetes: a
summary of the evidence for the U.S Preventive Task Force.
Hipotiroidismo Obstet Gynecol. 2003;101:380-92.
Conway D.L Choosing route of delivery for the macrosomic infant
La incidencia es de 0,1 a 0,3%, siendo su causa ms
of a diabetic mother: Cesarean section versus vaginal deli-
frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos (ti- very. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:438-441.
roiditis autoinmune).
European Association of Perinatal Medicine. Diabetes and preg-
nancy. Update and guidelines. 1999.
Etiologa
Fifth International Workshop- Conference on gestational Diabetes
Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo, mellitus 2005. http://webcats.prous.com/ADA2005%5FGDM/
puede ser secundario a la tiroiditis de Hashimoto o yatr- Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes me-
geno por ablacin quirrgica o mdica de la enfermedad llitus y embarazo Gua asistencial 3 edicin. Madrid 2005.
de Graves. Maullik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler
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Sntomas by pregestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med.
2002;12:417-422.
Los sntomas son idnticos al hipotiroidismo fuera del
Morreale de Escobar G, Obregn MI, Del Rey FE. Maternal thyroid
embarazo, aunque rara vez hay mixedema: intolerancia al hormones early im pregnancy and fetal brain development.
fro, estreimiento, piel seca y fra, aumento de peso, aste- Best Pract Pres Clin Endocrinol Metab. 2004;18:225-48.
nia, somnolencia, parestesias, incapacidad de concentra-
Protocolos de asistencia en Obstetricia de la SEGO. Asistencia a
cin e irritabilidad. la gestante diabtica. 2004.
Sacks D.A, Sacks A. Induction of labor versus conservative ma-
Diagnstico
nagement of pregnant diabetic women. J Mat-Fet Neonatal
Las pruebas de funcin tiroidea muestran disminucin Med. 2002;12:442-448.
de T4 libre y aumento de TSH. Debido al aumento de la The Expert Committee on the Diagnosis and Classification od
TBG en el embarazo es posible que el nivel de T4 sea ms Diabetes mellitus: follow-up report on the diagnosis of Diabe-
alto de lo esperado. tes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-67.
Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas A.J, Hoty A, Huston-Pres-
Tratamiento ley L, Amini S.B et al. Relationship of neonatal body compo-
sition to maternal glucosa control in women with gestational
Es fundamental el tratamiento de reposicin adecuado Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:396-
con L-tiroxina porque las gestantes hipotiroideas pueden 401.
650
Captulo 76
CNCER Y EMBARAZO
Grande Gmez J, Herrero-Gmiz S, Mio Mora M
651
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A los problemas oncolgicos y obsttricos, difciles por la Efectos del embarazo sobre el cncer
rareza, se suman elementos humanos y emocionales que
pueden dar origen a actitudes teraputicas extremas, por - Aumenta la frecuencia de cncer en el
lo que es precisa la colaboracin multidisciplinar para po- embarazo?
der alcanzar una actitud razonable dependiendo de la na- Hemos sealado que las neoplasias son ms fre-
turaleza del tumor, grado de extensin y localizacin en- cuentes en las edades tempranas y tardas de la vida. Los
tre otras. factores que se barajan para explicar esta distribucin
La tasa de abortos espontneos en caso de cncer y son, por un lado la competencia inmunolgica, ms im-
embarazo no es mayor que la que tienen las mujeres sin portante en las edades medias de la vida, y por otro el
cncer, alrededor del 10 15%, tasa aceptada para la po- periodo de latencia en la aparicin clnica de los tumores
blacin general. Tampoco la incidencia de parto pretrmi- tras la exposicin a carcingenos. Las embarazadas no
no es mayor, siempre refirindonos a gestaciones no com- deberan, por tanto, padecer un mayor nmero de cn-
plicadas quirrgicamente. ceres, a no ser que la gestacin, por su estado hormonal
e inmunolgico especial las hiciera ms sensible. Irnica-
Los procesos malignos durante el embarazo plantean
mente, el embarazo sirve como un modelo biolgico
interrogantes comunes, a los que el mdico debe intentar
ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias de-
responder, y que podemos agrupar segn su naturaleza en
bido a que se presentan condiciones biolgicas en las
dos apartados: aquellas que se refieren al efecto del em-
cuales un tejido antignico es tolerado por el sistema in-
barazo sobre el cncer, y por otro lado, las que surgen del
mune del husped. Varios factores pueden ser responsa-
efecto del cncer sobre el embarazo, preguntas que a
bles de esta tolerancia excepcional, incluyendo la depre-
continuacin intentaremos aclarar.
sin de la inmunidad celular, la presencia de factores
bloqueantes o sustancias depresoras circulantes, la re-
Efecto del embarazo sobre el cncer
duccin de la respuesta a la estimulacin mitgena de los
Aumenta la frecuencia de cncer en el embarazo? linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormo-
Se agrava el cncer con el embarazo? nas, las clulas T supresoras, el descenso de los factores
de migracin de los leucocitos, y la disminucin de la ad-
Cmo realizar el diagnstico de cncer en la gesta- herencia inmune de los eritrocitos.
cin?
Sin embargo, a pesar de estas caractersticas inmuno-
Puede la gestacin dificultar un tratamiento quirrgi- lgicas, la incidencia de cnceres en la edad frtil es la mis-
co? ma en embarazadas que en no gestantes.
652
CNCER Y EMBARAZO
Por ltimo, en la gestacin se observa un aumento de por otro lado, en algunas situaciones la depresin ovrica
la vascularizacin y drenaje linftico, que podra contribuir puede proteger al ovario de los efectos txicos de la tera-
a una ms rpida diseminacin a distancia del proceso pia, y en mujeres con intensos deseos de descendencia
maligno. Pese a todo ello, en la actualidad se acepta un- puede favorecer, a largo plazo, el xito de una tcnica de
nimemente que, incluso en los cnceres clasificados como reproduccin asistida.
hormonodependientes, la evolucin de la enfermedad y
Cuando se comparan los efectos adversos de cual-
sus resultados finales no se ven influenciados por la gesta-
quier maniobra diagnstica sobre el embarazo, debe re-
cin, ajustndose al estadio clnico en el que se diagnosti-
cordarse que hasta el 20% de todos los embarazos docu-
ca el cncer.
mentado bioqumicamente dan lugar a un aborto
En resumen, la experiencia clnica acumulada en la lite- espontneo, predominando en estas prdidas los embrio-
ratura, a pesar del carcter aislado de las observaciones nes cromosmicamente anormales. La paciente ser ad-
en las localizaciones raras, es clara: no existe ningn argu- vertida que existe un porcentaje de un 2-3% de anomalas
mento para afirmar una influencia biolgica del embarazo. congnitas en todos los recin nacidos y que nuestro co-
Los estudios sobre los cnceres ms frecuentes que han nocimiento de la causa es limitado.
podido establecer comparaciones con un grupo control Durante el periodo anterior a la implantacin (hasta la
muestran habitualmente la ausencia de agravacin del primera falta menstrual) las agresiones por radiaciones o
cncer por el embarazo, salvo tal vez en el cncer de ma- qumicos suelen producir un fenmeno de todo o nada, es
ma y en el melanoma maligno. decir, son agresiones letales que malogran el embarazo, o
subletales que por la multipotencialidad de las clulas em-
Como realizar el diagnstico de cncer en la
brionarias en este periodo gestacional permite la repara-
gestacin?
cin de casi todas las lesiones celulares. El periodo de or-
Ya hemos comentado que las adaptaciones fisiolgi- ganognesis (de los 14 a los 70 das) es el potencialmente
cas de la gestacin pueden entorpecer la apreciacin de la ms teratgeno del desarrollo. La mayora de los rganos
importancia de varios signos y sntomas, pues es frecuen- tienen un periodo limitado de susceptibilidad, salvo algu-
te que la paciente embarazada normal aqueje numerosos nas excepciones: el sistema nervioso central durante las
sntomas, particularmente gastrointestinales. primeras 15 semanas presenta un aumento en la produc-
cin neuronal y migracin de neuronas inmaduras a la zo-
Una historia clnica y un examen fsico completos son
na cortical y es por tanto muy sensible a alteraciones. Pa-
los primeros pasos en la investigacin de cualquier pacien-
sado este periodo, aunque la susceptibilidad general
te. Las primeras seales de alarma pueden ser cambios en
disminuye, tanto el sistema nervioso central, como los
el hbito vesical o intestinal, lceras que no cicatrizan, una
ojos, los rganos genitales, el tejido hematopoytico y el
hemorragia o secrecin inusual, cambios o desarrollo de
aparato respiratorio continan siendo sensibles a los agen-
un bulto o de una lesin cutnea, tos insistente, fluctua-
tes teratgenos durante todo el desarrollo fetal.
ciones en el peso etc., muchas de las cuales se pueden
observar en la gestante normal. Adems, los cnceres de Los posibles efectos adversos de las radiaciones ioni-
mxima aparicin durante la gestacin no son especial- zantes pueden ser:
mente sintomticos, motivo por el que cualquier manifes- Muerte celular, con la posibilidad de aborto o muerte
tacin clnica en la embarazada debe exigir an ms pre- fetal.
caucin y debe ser estudiada en profundidad.
Malformacin congnita.
A los gineclogos se nos debe exigir como mnimo una
exploracin fsica mamaria y la recogida de una triple toma Restriccin del crecimiento.
citolgica cervico-vaginal en la primera visita de control del Carcinognesis.
embarazo; as mismo, en la primera ecografa obsttrica
Microcefalia y retraso mental neonatal.
debemos prestar especial atencin a las zonas anexiales
para descartar quistes o masas sospechosas. Esterilidad.
Otro problema general del cncer y embarazo es que a Por lo expuesto, en la embarazada, los procedimientos
veces es necesario utilizar tcnicas diagnsticas que son radiodiagnsticos deben ser empleados con precaucin,
potencialmente perjudiciales para el feto. Es por ello, que ya que pueden provocar aborto o malformaciones fetales
en cualquier mujer en edad reproductiva en la que se diag- (aunque la relacin causa-efecto es difcil de probar). La
nostique un cncer es importante realizar un test de em- paciente debe ser informada de que cualquier retraso en el
barazo. En ausencia de gestacin es obligacin del onc- diagnstico puede agravar su propio pronstico. En cam-
logo proponer la anticoncepcin durante el tratamiento; bio, el pronstico del feto se relaciona fundamentalmente
653
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla1. Determinacin de las dosis de radiacin letales y malformaciones mnimas para el embrin humano.
Edad gestacional Dosis letal mnima Dosis mn para CIR Dosis mn para
retraso crecimiento malformacin
Da 1 10R A B
Da 14 25R 25R B
Da 18 50R 50-100R 25R
Da 28 >50R >50R 25-50R
Da 50 >100R >50R 50R
Feto a trmino >50R >50R
A Los embriones sobrevivientes no muestran retraso en el crecimiento.
B La incidencia de malformaciones es baja incluso tras altas dosis de radiacin.
Tabla 2. Estimacin de la dosis fetal promedio. y la posicin de las neoplasias internas, as como para re-
Procedimiento Dosis al feto (Rads)
alizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la
RMN no se ha asociado a efectos adversos fetales, no se
Enema de bario 0,800
recomienda en el primer trimestre de embarazo, hasta que
Serie gastrointestinal superior 0,560
no dispongamos de mayor informacin En resumen, en
Pielograma intravenoso 0,400 general el diagnstico y estadiaje de las lesiones malignas
Cadera 0,300 en la paciente obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo
Abdomen 0,290 los mismos pasos que en la paciente no embarazada, sus-
Columna lumbar 0,275 tituyendo las radiaciones ionizantes por los ultrasonidos o
Colecistografa 0,200 la RMN si nos aportan la misma informacin. (Figura 2).
Pielografa intravenosa 0,130-0,200 La exposicin a los Rayos X en un procedimiento diag-
Pelvis 0,040 nstico nico no produce efectos fetales dainos, en par-
Mamografa 0,007-0,020
ticular la exposicin a menos de 5 Rads no se relaciona
con aumento de malformaciones fetales o de abortos. Si
Radiografa de trax 0,008
se realizan mltiples radiografas diagnsticas se debe cal-
Crneo 0,004
cular la dosis de exposicin fetal. Por tanto, la realizacin
Columna cervical 0,002 de radiografas cuando stas estn indicadas, no tiene que
Hombro 0,001 evitarse, aunque siempre que sea posible se debera recu-
Extremidades inferiores rrir a procedimientos diagnsticos que no utilicen radiacio-
0,001
o superiores nes ionizantes.
El uso de istopos radiactivos de yoduro est contrain-
dicado durante el embarazo.
con la edad gestacional y la dosis total radiolgica que re-
cibe. Aunque la radiacin en el segundo trimestre puede Por otro lado debe conocerse que no est contraindi-
ser responsable de retraso del crecimiento o microcefalia, cada la realizacin de citologas ni de biopsias, e incluso
en general, se acepta que el feto est relativamente segu- puede indicarse una laparotoma diagnstica si fuera nece-
ro cuando es expuesto a la mayor parte de los procedi- sario.
mientos radiolgicos. Y que ningn procedimiento diag-
nstico aislado produce una dosis de radiacin suficiente Puede la gestacin dificultar un tratamiento
como para amenazar el bienestar del embrin o del feto en quirrgico?
desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografa exponen al feto De forma general, la ciruga extraabdominal es bien to-
a dosis de radiacin mucho mayores, con potencial efecto lerada tanto por la madre como por el feto, al igual que la
teratognico y carcinognico de relevancia. A continuacin
mayora de intervenciones intraperitoneales que no interfie-
figuran dos tablas que expresan las dosis de radiacin le-
ran con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se
tales, y le sigue la estimacin de la dosis fetal recibida se-
puede realizar incluso una anexectoma bilateral con cierta
gn el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2).
seguridad despus de la semana 8 de gestacin, porque
La ultrasonografa y la RNM evitan los efectos de la ra- en ese tiempo la placenta produce ya suficientes niveles de
diacin ionizante, y son muy tiles para estudiar el tamao progesterona, asegurndonos en todo caso unos niveles
654
CNCER Y EMBARAZO
plasmticos suficientes con la administracin exgena de Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de as-
la misma. (Figura 3). piracin si el estmago esta lleno. sta es la causa del
25% de las muertes anestsicas maternas. La admi-
Criterios a considerar ante una ciruga durante el em-
nistracin de anticido aumenta rpidamente el pH
barazo:
gstrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiracin.
Durante el embarazo los tejidos estn ms edematiza-
dos e hipermicos, y suele ser ms fcil la diseccin de El aumento del volumen sanguneo inducido por el em-
los planos tisulares. Sin embargo, el sangrado es ma- barazo puede enmascarar los signos de una hemorra-
yor, y debido a la distorsin de la anatoma plvica y gia importante, y no producir una alteracin de la ten-
abdominal la ciruga a ese nivel en particular es ms te- sin arterial hasta una prdida superior al 35% del
diosa. volumen circulatorio. Adems, la liberacin de cateco-
laminas puede mantener una presin perifrica a costa
Antes de la intervencin quirrgica deben considerarse de una disminucin significativa del flujo uterino.
los cambios fisiolgicos cardiorrespiratorios que se
asocian al embarazo, ya que la circulacin fetoplacen- En el pasado sola retrasarse el estadiaje de los tu-
taria es ms sensible a la hipoxemia y a la hipotensin. mores hasta el segundo trimestre para disminuir el riesgo
de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se do-
Durante el preoperatorio, intraoperatorio y postopera- cumenta con ultrasonidos la viabilidad fetal entre la se-
torio inmediato se debe evitar la compresin de la vena mana 9 y 11 de gestacin un 95% de los fetos alcanzan
cava y de la aorta, y hay que reducir al mnimo el cierre la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolucin desfa-
de las vas respiratorias, que en posicin supina se pro- vorable del embarazo no parece aumentar con la mayo-
duce durante la ventilacin normal en el 50% de las ra de las cirugas no complicadas, ni de los procedimien-
mujeres embarazadas. La disminucin de la capacidad
tos anestsicos, pero s aumenta el riesgo cuando los
residual funcional y el aumento del consumo de oxge-
procesos quirrgicos o anestsicos se asocian con com-
no hacen que la embarazada y su feto sean especial-
plicaciones.
mente susceptibles a los perodos de hipoxia, por lo
que es recomendable ser especialmente hbil durante La experiencia ms extensa comunicada respecto a
la intubacin de la paciente. riesgos anestsicos y quirrgicos del embarazo pertene-
ce al Swedish Birth Registry firmado por Mazze y Klln
que evaluaron 5.405 procedimientos quirrgicos en
720.000 embarazadas. El 41% de todas las intervencio-
nes fueron en el 1 trimestre, el 35% en el segundo, y el
24% en el tercero. El 25% fue ciruga abdominal, un 19%
ciruga ginecolgica o urolgica, y un 16% del total fue ci-
ruga laparoscpica abdominal, en su mayora en el pri-
mer trimestre. El 54% del total se realiz bajo anestesia
general. Los autores llegaron a la conclusin que el exce-
so de morbilidad perinatal asociada a la ciruga no obst-
trica durante el embarazo puede atribuirse a la enferme-
dad en s, en lugar de ser producto de la ciruga o de la
anestesia. Se observ un aumento significativo en la inci-
Figura 2. Ecografa 3D de carcinoma de ovario. dencia de nios de bajo peso al nacer y de pretrminos,
as como de muertes neonatales a los 7 das en mujeres
que se sometieron a ciruga. Una observacin importante
es que las tasas de mortalidad al nacer y de malforma-
ciones congnitas no presentaban un aumento significa-
tivo. Este hallazgo no ha sido aceptado de forma categ-
rica, y los propios autores unos aos ms tarde publican
una posible relacin causal entre la ciruga a las 4-5 se-
manas de gestacin con un aumento en los defectos del
tubo neural.
La ciruga laparoscpica, especialmente en la ltima
dcada, se ha utilizado frecuentemente para el diagnsti-
Figura 3. Carcinoma de ovario. Pieza quirrgica. co y tratamiento en diversas complicaciones del embara-
655
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La precipitacin teraputica fundada en argumentos La radioterapia puede inducir, segn la dosis, anomal-
experimentales que no pueden extrapolarse al hombre o as cromosmicas o muerte celular. Esta ltima se mani-
en datos clnicos sesgados puede conducir a una inte- fiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal
rrupcin abusiva del embarazo. En realidad, como se ha (aborto, muerte intra tero), un retraso del crecimiento in-
visto, es poco frecuente que el cncer se agrave durante trauterino, malformaciones mltiples (microcefalia), o tras-
el embarazo. Incluso cuando existe un efecto desfavora- tornos de la histognesis cerebral con retraso mental. De
ble, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico ms est decir que la irradiacin directa del feto est con-
del cncer. traindicada cualquiera que sea el tiempo de gestacin es-
pecialmente, en el periodo de la organognesis cuando
Se puede tratar el cncer durante el embarazo? una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mnima aceptable
como probablemente no teratgena (1,5 a 5 cGy), puede
Solo la radioterapia en general es incompatible con el
alcanzarse en cualquier momento. Ms del 50% de los fe-
embarazo. Durante el mismo se pueden proponer todos
tos expuestos intra tero a 250 cGy entre la tercera y la
los otros medios clsicos del tratamiento oncolgico (ciru-
dcima semana de gestacin tiene bajo peso al nacer, mi-
ga, quimioterapia, hormonoterapia), si bien es necesaria
crocefalia, retraso mental, degeneracin retiniana, catara-
una evaluacin rigurosa del riesgo fetal. El peligro de estos
tas o malformaciones genitales o esquelticas. Esta misma
tratamientos para el feto se debe sopesar con el beneficio
radiacin despus de la 20 semana de gestacin produce
supuesto para la madre o con la simple espera de la ma-
anomalas menos importantes durante la vida postnatal,
durez fetal.
como anemia, cambios en la pigmentacin y eritema. El
La ciruga en una mujer embarazada: efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad gestacional
es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso
Si est indicada, como hemos visto previamente, sue- del crecimiento, aunque algunos fetos que recibieron dosis
le ser posible a pesar del embarazo. El riesgo operatorio menores de 25cGy lo pueden tambin presentar.
est poco modificado por la gestacin, y el pronstico fe-
tal ha mejorado gracias a los frmacos uterosedantes. Como resumen, durante el embarazo slo se puede
Adems, hemos de considerar que existe un menor riesgo autorizar la irradiacin teraputica supradiafragmtica con
potencial de secuela fetal directa a largo plazo, cuando se electrones durante el segundo trimestre (despus de la or-
realiza la reseccin quirrgica de la enfermedad maligna. ganognesis y antes de que el tero se acerque por su cre-
(Figura 4). cimiento a los lmites del volumen irradiado), siempre y
cuando exista una indicacin formal y urgente, en realidad
muy poco frecuente.
La quimioterapia:
Ejerce sobre el feto una doble accin: por un lado, al-
tera la multiplicacin celular, lo que implica un efecto tera-
tgeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la
histognesis cerebral, y una destruccin de las clulas ger-
minales provocando esterilidad, y por otro lado, pone en
peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente
el futuro gentico. Los frmacos antineoplsicos estn di-
seados para destruir las clulas malignas (de proliferacin
rpida), por lo que el feto, rpidamente proliferativo, se
Figura 4. Reseccin quirrgica de carcinoma de ovario convierte en una diana para la accin de estos medica-
bordeline en gestante. mentos. Aunque los estudios realizados en animales indi-
656
CNCER Y EMBARAZO
can que hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutageni- gn problema en la gestante. Los corticoides pueden ad-
cidad con la exposicin fetal, la incidencia que se ha co- ministrarse a dosis teraputicas incluso durante el primer
municado de anomalas congnitas en nios expuestos a trimestre. En la embarazada la administracin de corticoi-
agentes citotxicos es reducida. Las consecuencias feta- des puede acentuar el edema gestacional y producir hi-
les del tratamiento citotxico estn relacionadas con la do- pertensin. La corticoterapia a largo plazo no deber inte-
sis del frmaco, su rgimen de administracin, la edad rrumpirse nunca de forma brusca, ni se suspender en
gestacional en el momento de la exposicin y la posible si- momentos previos al parto.
nergia en la teratogenicidad cuando se combinan con ra-
dioterapia. Al contrario que con la radioterapia, la placenta Puede el tumor metastatizar en el feto?
puede crear una barrera biolgica o farmacolgica, e in- Los casos publicados de metstasis en placenta son
cluso metabolizar agentes citotxicos especficos. muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos.
Una revisin de 185 embarazos con tratamiento qui- Ahora bien, en experimentacin animal se ha demostrado
mioterpico observ que menos del 8% de los recin na- la posibilidad, relativamente frecuente de paso de clulas
cidos expuestos durante el primer trimestre tuvo malfor- malignas de la madre al feto.
maciones congnitas. Si se excluye la aminopterina, que Es probable que numerosas metstasis placentarias
es un abortivo conocido, el riesgo de malformacin es muy pasen inadvertidas en ausencia de un examen sistemtico
parecido a la poblacin general, cuando la exposicin se de la placenta. Este examen estara especialmente justifi-
produjo despus del primer trimestre (con un riesgo bajo cado en caso de un cncer diseminado o de una hemopa-
del 1,5 % de anomalas). Los antimetabolitos, particular- ta maligna. El anlisis de la placenta debera comprender,
mente los antagonistas del cido flico, conllevan mayor en toda madre con cncer dos puntos:
riesgo de producir anomalas congnitas. Parece prudente
evitar estos agentes, particularmente en el primer trimestre, 1. Un examen macroscpico global, con estudio cuida-
a pesar de las comunicaciones recientes de embarazos a doso de los bordes de seccin en busca de ndulos
trmino con xito. metastsicos sospechosos. Si existen debe observar-
se el nmero, el tamao y el aspecto de los mismos.
La exposicin posterior, independientemente de la
edad gestacional, no se asoci con un mayor riesgo de es- 2. Un examen microscpico de los ndulos sospechosos
tas malformaciones en comparacin a la poblacin normal, para confirmar su naturaleza metastsica, y una identi-
aunque el crecimiento retardado si es ms frecuente: El ficacin de las clulas contenidas en el espacio interve-
lloso.
40% de los recin nacidos expuestos present bajo peso
al nacer. Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al Es esencial verificar la invasin histolgica de las vello-
feto mediante ecografas seriadas para determinar el creci- sidades corinicas. La presencia eventual de clulas ma-
miento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofsi- lignas en la sangre materna del espacio intervelloso pre-
cos semanales. senta un riesgo terico de afectacin fetal, pero slo la
invasin de las vellosidades responde a la definicin de
Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es po-
metstasis placentaria verdadera. Por el contrario, la pre-
sible, fases de leucopenia o plaquetopenia maternas seve-
sencia de clulas neoplsicas en aglomerados celulares en
ras, en un intento de reducir los riesgos asociados al par-
dicho espacio slo corresponde a un mbolo neoplsico
to.
intervelloso.
Al nacer, tras buscar la ausencia o presencia de ano-
Las metstasis placentarias verdaderas demostradas
malas congnitas, los recin nacidos expuestos a quimio-
histolgicamente son excepcionales. Ms de la mitad co-
terapia se deben estudiar para descartar otros efectos per-
rresponden a melanomas malignos, y son menos frecuen-
judiciales, pues las vas metablicas hepticas y renales
tes las de cncer de mama y las de leucemias-linfomas.
estn inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos frmacos
puede ser mayor cuando el tratamiento se realiz prximo Las metstasis fetales son an ms raras, lo que su-
al momento del parto. Debe desaconsejarse la lactancia giere una funcin placentaria protectora. Se han comuni-
materna a las mujeres que reciben agentes citotxicos. cado menos de 25 casos en Estados Unidos, en su ma-
yora de melanomas y alguna de coriocarcinoma.
La hormonoterapia:
En el melanoma las caractersticas que se asocian con
Se basa en la administracin de corticoides u hormo- un pronstico ms desfavorable para el feto o el recin na-
nas sexuales. El uso de estrgenos o progestgenos es cido son: edad materna menor de 30 aos, primiparidad,
ilgico y el uso de andrgenos o antiestrgenos peligroso. localizacin primaria del cncer en miembros inferiores, ini-
Las hormonas tiroideas a dosis fisiolgica no plantean nin- cio de la enfermedad materna en los 3 aos previos al em-
657
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
barazo, estado metastsico M4 en el tercer trimestre, y fe- tran con mayor frecuencia asociadas al embarazo.
to de sexo masculino.
El tratamiento debe acercarse al protocolo propuesto
La posibilidad opuesta, el paso de una neoplasia del fe- en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una inte-
to a la madre, en la actualidad no se ha podido demostrar. rrupcin intil de la gestacin, o un tratamiento peligroso
para el feto sin una indicacin formal o urgente. Las indi-
El hijo de una madre con cncer est expuesto a los
caciones quirrgicas, en general, no se modifican por el
efectos potencialmente carcingenos de las terapias admi-
embarazo, pero hay que tener en cuenta que la gestacin
nistradas para el cncer materno durante su embarazo.
es una contraindicacin relativa para el tratamiento con-
Existen numerosos datos experimentales concernientes a
servador del cncer de mama. Deber evitarse la radiote-
los cnceres quimioinducidos por va transplacentaria. Es-
rapia de la pared torcica y de la regin mamaria interna.
ta posibilidad debe ser considerada en la clnica humana,
El embarazo supone tambin una contraindicacin relativa
como se demostr con la aparicin de adenocarcinoma de
para la realizacin de la tcnica del ganglio centinela para
vagina en mujeres jvenes cuyas madres recibieron trata-
determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mama-
miento hormonal con estrgenos sintticos durante la ges-
ria interna o a ambos. La quimioterapia podr aplicarse co-
tacin. Tambin es posible que la irradiacin durante la
mo tratamiento despus del primer trimestre (la adriamici-
gestacin aumente la mortalidad por leucemias fetales.
na, quimioterpico utilizado en las pautas de tratamiento
Se puede autorizar una gestacin despus del del cncer de mama no atraviesa la barrera placentaria).
tratamiento de un cncer? El embarazo despus de un cncer de mama no altera
el pronstico del cncer, incluso en las formas N+, a dife-
Para responder a esta pregunta se debe considerar por
rencia de su asociacin desfavorable con cncer y emba-
un lado tanto el riesgo de recidiva, como de metstasis y
razo.
las dificultades teraputicas de las mismas si stas se pro-
ducen durante el embarazo, y por otro la esperanza de vi-
da de la madre y de su deseo de maternidad. Por lo gene-
ral, un cncer en remisin no es un obstculo para el
CNCER DE CUELLO UTERINO
embarazo, incluso los cnceres que implican una ovariec- En los pases en va de desarrollo sigue siendo el cn-
toma no son incompatibles con una fertilidad ulterior. cer genital ms frecuente asociado al embarazo. En gene-
ral, se acepta que el embarazo no afecta la evolucin del
cncer invasor, pues ms del 90% son epidermoides, no
CANCER DE MAMA hormonodependientes.
El cncer de mama es el tumor slido ms frecuente El diagnstico no vara basndose en la estadificacin
asociado al embarazo. Despus del tratamiento de un cn- clnica, procedimientos diagnsticos no invasivos, y slo
cer de mama, aproximadamente el 7% cursan con una en casos seleccionados estadificacin quirrgica. A pesar
gestacin. de los importantes cambios del cuello uterino, se basa en
el diagnstico precoz por citologa como primer escaln,
El diagnstico, aunque un poco ms difcil, es posible
siendo til tambin en el diagnstico procedimientos como
durante el embarazo. Como en cualquier enfermedad el
la colposcopia. (Figuras 5, 6 y 7) En los pases industriali-
diagnstico debe basarse en la anamnesis, exploracin f-
zados el CIN III es el ms diagnosticado, sin duda, el cn-
sica y pruebas diagnsticas. La mamografa es el procedi-
cer que con ms frecuencia se diagnostica durante la ges-
miento diagnstico principal de la patologa mamaria, y no
tacin. La conizacin diagnstica puede demorarse al
est contraindicada si es indispensable. Otras pruebas dis-
segundo trimestre de gestacin. Presenta un riesgo del 10
ponibles seran la ecografa, RMN principalmente para la
al 20% de hemorragias y esclerosis del cuello, con un ries-
deteccin de multifocalidad, o la ductoscopia.
go de aborto del 15-20%, y un riesgo de parto prematuro
El pronstico sigue siendo difcil de valorar. Un estudio del orden del 5%.
clsico muestra una sobremortalidad del 10 al 15%; no
El pronstico no parece peor que fuera del embarazo.
obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el
El pronstico fetal es reservado por el riesgo de aborto ia-
apareamiento de los casos por edad y por estadio. Existe
trognico y por las agresiones teraputicas.
un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto
del embarazo sobre las formas sin metstasis ganglionares El tratamiento con finalidad curativa debe comenzar sin
del cncer de mama; en cambio, la invasin ganglionar es demora, o slo despus de un plazo razonable si se desea
ms frecuente durante la gestacin (61% frente a 38%), evitar la interrupcin del embarazo. En general en el se-
demostrando que las formas ms avanzadas se encuen- gundo trimestre la conducta ms adecuada sera la inte-
658
CNCER Y EMBARAZO
rrupcin de la gestacin y el tratamiento como fuera del perar al parto vaginal a trmino, seguido de histerectoma
embarazo. En las gestaciones mayores de 20 semanas a las 6 semanas del parto si la paciente no tiene deseos re-
puede esperarse, segn el caso, hasta que se alcance la productivos. En los IA2 se puede esperar a la viabilidad fe-
madurez fetal suficiente. tal realizando una cesrea ms histerectoma radical y lin-
fadenectoma. En los casos de lesiones clnicas limitadas a
En los casos limitados al cervix, diagnosticadas mi-
cuello, o aquellas preclnicas pero de mayor extensin que
croscpicamente y preclnicas, estadio IA1, se puede es-
las anteriores (IB) depender de la edad gestacional, pero
nunca se debe esperar ms de 4-6 semanas. En embara-
zos de menos de 20 semanas, se proceder al tratamien-
to radical con feto intratero. En los de ms de 20 sema-
nas se realizar una cesrea clsica acompaada de
histerectoma ms linfadenectoma.
CNCER DE OVARIO
Las tumoraciones ovricas son relativamente frecuen-
tes durante el embarazo, estimndose una incidencia de
uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los malignos
son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embara-
zos.
Figura 5. Citologa cervical. El diagnstico suele ser casual como fuera del emba-
razo, en la exploracin de rutina. Se basa en la historia cl-
nica, la exploracin y la ecografa, acompandose de
analtica, radiologa, laparoscopia o incluso laparotoma
Figura 7. Carcinoma de crvix. Tincin con lugol. Figura 9. Carcinoma de ovario. Pieza quirrgica.
659
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
para llegar al diagnstico etiolgico de la masa. El TAC no Gonzalezlez.Merlo y cols. Oncologia Ginecolgica. Barcelona,
es aconsejable en el embarazo, pero la ecografa y la RMN 1991: 12:545
pueden ser de gran valor. (Figura 8). Gordon AN, Jensen R. squamous carcinoma of the Cx complica-
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El pronstico depende ms del estadio de extensin
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660
Captulo 77
DERMATOPATIAS ESPECFICAS
DEL EMBARAZO
Martnez Cabaero RM, Gmez Garca B, Gonzlez de Merlo G
661
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. CAMBIOS PRODUCIDOS DURANTE melanina en los macrfagos bien de la epidermis (en este
caso remitir tras el parto) o de la dermis (puede persistir).
LA GESTACIN Se agrava con la exposicin a la luz del sol o a los rayos ul-
a. Estras por distensin o atrficas travioleta; puede aparecer o recidivar con la toma de anti-
conceptivos orales. En casos graves la lesin puede mejo-
Se trata de bandas rosado-nacaradas producidas por rar con hidroquinona tpica al 2% o tretinona tpica al
la distensin de la piel y la alteracin del tejido elstico (Fi- 0,1%. Dada la fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable
gura 1). Afectan hasta el 90% de las gestantes. Su origen aplicar fotoproteccin solar de alto nivel.
es multifactorial (herencia, aumento de la actividad adreno-
cortical, ganancia ponderal).
Aparecen con ms frecuencia entre el 6 y 9 mes en
abdomen, senos, caderas, nalgas y muslos. Su color de- hiperpigmentacin
lnea alba
pende de su estadio evolutivo, siendo inicialmente violceo
y posteriormente adquieren un tono blanco nacarado.
Son definitivas y no existe tratamiento preventivo eficaz
demostrado.
melasma o cloasma
estras
662
DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Eritema palmar:
Hemangiomas capilares:
Varices:
varices
663
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Actividad sebcea: La actividad sebcea est incre- Es caracterstico el hallazgo histopatolgico de edema
mentada, lo que se traduce en un aumento del acn y subepidrmico con infiltrado de eosinfilos, histiocitos y lin-
agrandamiento de los tubrculos de Montgomery. focitos.
EMBARAZO
Herpes gestationis o penfigoide gestacional.
Se trata de una dermatosis ampollosa autoinmune que
se produce por la sntesis de anticuerpos contra la mem-
brana basal de la epidermis
La incidencia es de 1: 1.700-60.000 embarazos. Es
ms frecuente en mujeres jvenes, especialmente de raza
blanca. inicio periumbilical
664
DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
mento, con o sin IgG, en la membrana basal. Con la inmu- caucin ya que puede causar una enfermedad hemoltica
nofluorescencia indirecta podremos detectar autoanticuer- en el neonato), piridoxina y ciclosporina.
pos IgG1 en el 60-90% de los casos.
La lactancia materna puede disminuir la duracin del
brote. En situaciones especiales o en caso de persistir
Diagnstico Diferencial:
en el postparto podemos utilizar ciclofosfamida, plasma-
Se debe realizar con la dermatitis papulosa del emba- feresis, inmunoglobulina intravenosa y anlogos de la
razo (los estudios de inmunofluorescencia nos darn el LHRH.
diagnstico diferencial), las alergias medicamentosas y las
El metotrexate ser el frmaco de eleccin en los casos
dermatitis de contacto.
asociados a coriocarcinoma.
La ausencia de depsito de C3 con la inmunofluores-
Se utilizaran antibiticos si se producen infecciones se-
cencia directa descarta el diagnstico de herpes gestationis.
cundarias.
Pronstico:
Imptigo herpetiforme
- Materno:
El imptigo herpetiforme es una dermatosis muy poco
En la mayora de las ocasiones regresa espontnea-
frecuente. Ha sido considerada una forma de psoriasis
mente al final del embarazo o tras el parto, en un periodo
pustulosa por algunos autores; para otros se trata de una
entre 1 y 17 meses, aunque se puede producir una exa-
dermatosis especfica del embarazo.
cerbacin en el momento del parto o en das posteriores.
Como la mayora de las dermatosis, la etiologa es des-
En el 50-70% de las pacientes recurrir en los siguien-
conocida y no parece que exista una predisposicin gen-
tes embarazos, y suele hacerlo de forma ms precoz e in-
tica. Suele debutar al final del embarazo.
tensa. Tambin puede recurrir con la menstruacin y con
la toma de anticonceptivos. Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalcemia. Si la hipo-
calcemia es muy severa puede llevar a la paciente al deli-
El riesgo de padecer enfermedad de Graves y otras en-
rio, provocar convulsiones, tetania e insuficiencia placenta-
fermedades autoinmunes est aumentado en estas pa-
ria, lo que puede comprometer el pronstico fetal.
cientes.
Clnica:
- Fetal:
Se produce un prurito intenso los das previos a la
El pronstico fetal se correlaciona en parte con la gra-
erupcin de placas eritematosas y dolorosas en las reas
vedad del la enfermedad.
de flexin. Las mucosas pueden presentar erosiones dolo-
El 10% de los recin nacidos pueden presentar una rosas. Suele respetar cara, manos y pies.
erupcin similar a la de la madre debida al paso transpla-
Estas lesiones estn delimitadas por pstulas estriles
centario de Ig G antimembrana basal. Esta erupcin suele
susceptibles de infeccin, que terminarn formando cos-
resolverse espontneamente en pocas semanas.
tras.
Se ha descrito mayor incidencia de parto prematuro y
El estado general se afecta en el 80% de los casos
retraso en el crecimiento. De forma excepcional se puede
(nauseas, vmitos, espasmos musculares). Cada brote va
producir la muerte fetal intrauterina.
precedido de fiebre.
Tratamiento:
Diagnstico:
En determinados casos, los antihistamnicos orales y
En la analtica encontraremos leucocitosis y aumento
los corticoides tpicos pueden ser suficientes. Pero la ma-
de la VSG; en algunos casos puede aparecer hipoalbumi-
yora de las pacientes con ampollas extensas, requieren
nemia, hipocalcemia e insuficiencia heptica y renal.
corticoides sistmicos (prednisona 0,5 - 1mg/kg/d) que ali-
vian el prurito e inhiben la formacin de nuevas lesiones. La En el anlisis histolgico de las lesiones encontramos
dosis diaria no debe exceder los 80mg, salvo en raras oca- un infiltrado de neutrfilos en la epidermis espongiosa, lla-
siones, donde la enfermedad es muy severa, en cuyo ca- mado pstula espongiforme de Kogog; y en el estrato cr-
so se han llegado a usar hasta 180 mg diarios. neo, denominado microabscesos de Munro-Saboreau.
Como alternativa o complemento a la corticoterapia se Los estudios de inmunofluorescencia directa son nega-
ha utilizado ritodrine, dapsona (se debe utilizar con pre- tivos.
665
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La segunda lnea del tratamiento ser la ciclosporina El tratamiento fundamental se basa en emolientes, an-
oral, sin embargo este frmaco ha sido catalogado por la tihistamnicos orales y corticoides tpicos. En formas re-
FDA en la categora C. beldes a tratamiento tpico se puede pautar prednisona
oral 0,5mg /kg/da.
Se han comunicado casos tratados de forma exitosa
con piridoxina a altas dosis, calcio parenteral, rayos UVA,
vitamina D y gonadotropina corinica.
Dermatosis papulosa del embarazo
Erupcin muy pruriginosa en tronco y extremidades que
Algunos autores combinan los corticoides orales con
puede aparecer en cualquier momento de la gestacin.
periodos cortos de Metotrexate. En formas graves que
amenazan la vida de la paciente esta indicado el uso de
Clnica
IL5. La asepsia cutnea es importante para evitar la so-
breinfeccin de las pstulas, si esta llega a producirse se La paciente presenta ppulas eritematosas con centro
tratar con antibiticos. costroso. Cada da pueden aparecer entre 3 y 8 nuevas le-
666
DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
siones, que curarn en 8 -10 das dejando una hiperpig- genia de la enfermedad. La progesterona parece agravar el
mentacin. proceso inflamatorio a nivel tisular.
Analtica Clnica
En las pruebas de laboratorio detectaremos unos altos Erupcin polimorfa y pruriginosa en forma de ppulas y
niveles de gonadotropina corinica; los estrgenos urina- placas que se inicia en las estras del abdomen (Figura 11)
rios sern normales o bajos. y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respe-
tar la cara y mucosas (Figura 10).
Pronstico
La urticaria predomina en el 40% de las pacientes; en
Materno: el 45% el eritema y en el 15% existe una combinacin de
ambos.
Desaparece tras el parto pero suele recidivar en todas
las gestaciones posteriores. Diagnstico
Erupcin polimorfa del embarazo Debe diferenciarse de los exantemas vricos, dermatitis
(previamente denominada urticaria de contacto, pitiriasis rosada, reacciones alrgicas medi-
camentosas, herpes gestacional y otras dermatosis del
prurtica del embarazo).
embarazo.
Considerada la dermatosis ms frecuente del embara-
zo. La incidencia es de 1: 130-160. Pronstico
eritema
placas
Figura 10. Erupcin polimorfa del embarazo. Figura 11. Erupcin polimorfa sobre estras de distensin.
667
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Diagnstico
En la histologa encontramos una foliculitis aguda con
infiltrado de neutrfilos. La inmunofluorescencia ser nega-
tiva al igual que los cultivos bacterianos. excoriaciones
Diagnstico diferencial
Se debe plantear una diagnstico diferencial con las fo-
liculitis infecciosas.
Pronstico
Materno:
Suele desaparecer semanas despus del parto.
Fetal:
No parece existir un aumento de morbimortalidad fetal,
salvo discreta disminucin de peso en el recin nacido.
Tratamiento pstulas
668
DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Colestasis intraheptica del embarazo o El estudio histolgico de la piel ser muy inespecfico.
prurito del embarazo La biopsia heptica no suele ser necesaria para el diag-
nstico ya que muestra una colestasis intraheptica ines-
Tambin se ha denominado hepatosis colesttica, icte- pecfica.
ricia gravdica o ictericia recurrente del embarazo.
Pronostico
Debuta en el segundo o tercer trimestre y suele resol-
verse tras el parto sin ninguna secuela heptica. Puede re- Materno:
currir en embarazos posteriores o con la toma de anticon-
Buen pronstico materno. Suele desaparecer tras el
ceptivos con estrgenos.
parto, normalizndose las pruebas hepticas. Aunque re-
La incidencia oscila entre 1:300-2.000 embarazos. Es curre en el 50-70% de las gestantes en embarazos suce-
ms frecuente en determinados grupos tnicos: regiones sivos y con la toma de anticonceptivos con estrgenos.
nrdicas y escandinavas, Suramrica y Asia.
Se ha descrito mayor tasa de infecciones urinarias y de
hemorragias postparto.El dficit de vitamina K provocada
Etiologa
por la malabsorcin de grasa no se ha comprobado que
Es desconocida aunque se ha relacionado con cam- contribuya a dicha hemorragia. De cualquier forma, se re-
bios inducidos por los estrgenos en pacientes suscepti- comienda la administracin profilctica de vitamina K.
bles. No solo factores hormonales, genticos y familiares
se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, Fetal:
tambin se han descrito factores ambientales y alimenti- La morbimortalidad fetal esta aumentada. Existe mayor
cios. riesgo de lquido amnitico meconial, bajo peso fetal, par-
to pretrmino y muerte fetal intrautero.
Clnica
669
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ra recomendar frmacos como la goma de guar, el carbn Elling SV., Powell FC. Physiological changes in the skin during
activado, la S-adenosilmetionina y el cido ursodesoxicli- pregnancy. Clin Dermatol. 1997; 15: 35-43.
co, solo o en combinacin, para el tratamiento de gestan- Matz H, Orion E, Wolf R. Pruritic urticarial papules and plaques of
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El control fetal debe ser estricto y la finalizacin de la Kenyon AP. Obstetric cholestasis, outcome with active manage-
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aconseja en la semana 37, o cuando la madurez pulmonar March, 109(3): 282-288.
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670
Captulo 78
DISTOCIAS DINMICAS.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Santos Lorente D, Redondo T, Herrera Peral J
671
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
672
DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Malformaciones uterinas: tero bicorne, doble. En cuanto al tratamiento, este consistir en medidas de
Miomas y adenomiosis. carcter general, amniotoma y administracin de oxitocina.
Primparas aosas, grandes multparas. Medidas generales: contemplan evitar el agotamiento
Induccin inadecuada. materno.
Espasmolisis y analgesia precoz. Buena hidratacin y aporte energtico (va intraveno-
sa)
Excesiva distensin de la fibra muscular uterina (ges-
tacin mltiple, polihidramnios). Sedacin moderada y oportuna.
Apoyo psicolgico del personal.
Por disminucin del estmulo contrctil:
Vaciamiento vesical y rectal (enema). En casos indi-
Disminucin de la sntesis de prostaglandinas a nivel
vidualizados.
del miometrio y decidua.
Decbito lateral o posicin erecta si las condiciones
Insuficiente compresin del cuello uterino (fracaso
feto-maternas lo permiten.
del reflejo de Ferguson-Harris): presentaciones feta-
les muy altas, situaciones fetales anmalas. Amniotoma: es una medida muy eficaz tanto para au-
De forma controvertida y poco concluyente se habla mentar la frecuencia como la intensidad de las con-
de partos prolongados en mujeres con diabetes ins- tracciones uterinas.
pida o con destrucciones hipotalmicas en las que la Administracin de oxitocina: se administrar en perfu-
secrecin oxitcica estara disminuda. sin intravenosa continua a un ritmo determinado. Se
puede utilizar una solucin de 3 U.I de oxitocina en 500
Hipodinamias secundarias ml. de suero glucosado al 5%, comenzndose a un rit-
mo de 2mU/min (20 ml/hora), aumentado la dosificacin
En este caso no se trata de una falta de potencia de la
en 2mU/min. cada 10-15 minutos hasta alcanzar una
fibra muscular uterina, sino de una fatiga de la misma, ya
dinmica correcta. Usar siempre bombas de infusin.
que generalmente se presentan de forma tarda en el pe-
riodo de dilatacin y estn precedidas de una dinmica Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es va-
normal o hiperdinamia. Pueden poner de manifiesto la pre- riable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por
sencia de un obstculo al parto, bien sea en las partes va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minu-
blandas u seas del canal. tos, mientras que su duracin a nivel uterino es de 15 a 20
minutos. En general, no se deben superar las 20-24
El resultado clnico de una hipodinamia que se ha pro-
mU/min.
ducido despus del periodo prodrmico del parto, es de-
cir, tras el comienzo clnico del mismo, es el aumento de la Antes de iniciar la estimulacin oxitcica en un hipodi-
duracin de parto. Si la hipodinamia es primitiva lo que namia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y ms
suele retrasarse es el inicio o puesta en marcha del parto. raramente las anomalas fetales o del canal que deban ser
Figura 5. Hipodinamia.
673
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
resueltas por cesrea. La administracin intempestiva de sos conducir a un parto prolongado, porque esta dinmi-
oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuada- ca frecuentemente es excesiva pero inefectiva.
mente) puede tener una respuesta exagerada y producir
hipertona, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso ro- Hiperdinamia primaria
tura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con ces-
reas anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir El exceso de la actividad contrctil del tero tiene una
protocolos estrictos. etiologa poco definida.
Hiperfuncin de los mediadores bioqumicos del mio-
metrio (hipersistolia)
HIPERDINAMIAS
Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uteri-
Como hemos dicho, son trastornos de la dinmica ute- na, por sobredistensin de la misma (embarazo mlti-
rina por exceso, pero que paradjicamente en algunos ca- ple, polihidramnios)
Figura 6. Hipodinamia.
Figura 7. Hipodinamia.
674
DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
675
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
676
DISTOCIAS DINMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Esta caracterstica del triple gradiente de la contraccin miento fetal e incluso rotura uterina. Esta alteracin
uterina slo ocurre en el tero maduro, y es consecuencia suele registrarse como tocogramas aparentemente
de un lento trabajo de preparacin para el parto. As duran- normales (ya que topogrficamente se puede registrar
te el embarazo la onda contrctil puede originarse en cual- tono basal, frecuencia e intensidad de la contraccin,
quier punto de tero y no tiene que seguir obligatoriamente pero no la direccin de propagacin de la misma). El
una direccin determinada como en el momento del parto. diagnstico es clnico, mediante la observacin de la
ausencia de progresin del parto y a veces por la per-
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
cepcin clnica bimanual de que la contraccin se pro-
Ondas anormales generalizadas o inversin del triple paga en direccin inversa. Esto es difcil de realizar. La
gradiente: en este caso las contracciones se originan descripcin del triple gradiente se realiz por Caldeyro-
en las porciones ms inferiores del tero producindo- Barcia hace ya varias dcadas con electrodos intramu-
se una inversin del triple gradiente de tal forma que la rales, que no tienen hoy en da uso clnico.
contraccin es ms fuerte, ms precoz y ms durade-
Ondas anormales localizadas o incoordinacin uterina:
ra en el segmento inferior que en el fondo uterino.
este grupo de disdinamias se caracteriza porque apa-
La inversin del triple gradiente puede ser total o par- recen dos ondas contrctiles a la vez o separadas por
cial. En la inversin total el parto no puede progresar ni un intervalo de tiempo muy pequeo de forma que el
en dilatacin ni en descenso de la presentacin, exis- miometrio todava no se ha relajado completamente
tiendo el riego de dinmica de lucha, hipertona, sufri- cuando aparece la siguiente contraccin. Se denomi-
677
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nan incoordinacin de primer o segundo grado segn Otra medida ser la de proceder a una sedacin del
se originen las ondas en dos o ms zonas del tero. tero con teroinhibidores, para una vez sedado el
Cada contraccin se inicia en un punto del tero, pero mismo comenzar de nuevo una estimulacin progre-
al no comenzar de forma simultnea estas contraccio- siva.
nes se encuentran con zonas musculares uterinas en
Los anillos de contraccin suelen indicar una alteracin
fase de resistencia que impiden la contraccin.
grave de la dinmica con riesgo fetal por lo que su re-
Anillos de contraccin: se consideran variantes de las solucin consiste, en general, en finalizar el parto de
ondas localizadas o incoordinaciones. Se producen por forma inmediata.
la existencia de marcapasos que da lugar a ondas lo-
calizadas que forman zonas anulares del tero que al
contraerse deforman la cavidad. Estos anillos deben di- LECTURAS RECOMENDADAS
ferenciarse del anillo de retraccin de Bandl, que se for-
ma entre el cuerpo uterino y el segmento uterino infe- Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
1998.
rior durante la evolucin de algunos partos.
Cabero Roura, L. Manual del Residente de Obstetricia y Gineco-
En cuanto al diagnstico, las ondas generalizadas o in- loga. 1 Edicion. 1997.
versin de gradientes, producen un enlentecimiento de la Cabero Roura. Protocolos de Medicina materno-fetal. Hospital
evolucin del parto, que en su grado mximo puede llegar Universitario Vall dHebron. Barcelona. 2000
a detenerse, sobre todo si son consecuencia de una des- Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Dis-
proporcin. Los trazados cardiotocogrficos observados tocias causadas por anomalasde las fuerzas de expulsin,
consisten en alteraciones del tono, duracin o intervalos de Cunningham, Macdonald, Gant, Leveno, Gilstrap. Williams
la contracciones, cambiando la morfologa y ritmo de las Obstetricia,4 Edicin, Barcelona, 1996.
mismas. La demostracin de la alteracin del triple gra- Botella J, Clavero JA. El parto normal. En: Botella J, Clavero JA.
diente no se hace con los cardiotocgrafos habituales y re- Tratado de ginecologa Tomo 1Fisiologia Femenina, 13 Edi-
quiere, como hemos dicho antes, electrodos intramurales cion, Editorial cientifico-medica, Barcelona 1982.
que no son de uso clnico prctico. Botella J, Clavero JA. Distocias de los elementos del parto (1) y
(2). En: Botella J, Clavero JA,Tratado de Ginecologa Tomo II
Desde el punto de vista del tratamiento: Patologa Obsttrica, 13 Edicin, Editorial cientfico-mdi-
ca,Barcelona 1982
Como en el resto de distocias dinmicas se tomarn
unas medidas generales: descartar obstculos mecni- Gabbe. Obstetricia. Tomo I. 1 Edicin. Marbn 2004.
cos, amniorrexis artificial y medidas posturales ya co- Vidar JA, Jimeno JM. Fisiologa de la contraccin uterina. En: Vi-
mentadas en otros apartados. dar JA, Jimeno JM, Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo
1. Madrid, Luzan, 1988.
Iniciar perfusin contnua de oxitocina segn las pautas Vidar JA, Jimeno JM. Distocias dinmicas. En: Vidar JA, Jimeno
anteriormente descritas, e ir incrementando la perfu- JM. Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo II, Madrid, Lu-
sin de forma gradual y progresiva. zan, 1988.
678
Captulo 79
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO.
DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO:
OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
Garca SN, Zapardiel I, lvarez de los Heros JI
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
Las situaciones transversas y oblicuas se asocian con La frecuencia de las situaciones transversas y oblicuas
un aumento del riesgo tanto para la madre como para el fe- es baja, oscila segn diferentes autores entre 0.3 y 1%.
to. Se suelen describir conjuntamente, porque no difieren
La multiparidad y la prematuridad son los dos factores
ni clnicamente ni en la conducta obsttrica.
relacionados con mayor frecuencia con la situacin trans-
versa.
CONCEPTO
Se define situacin a la relacin que existe entre el eje ETIOLOGA
longitudinal de la madre y del feto. La situacin fetal normal
es la longitudinal, en la que los ejes coinciden. En la situacin Las causas de las situaciones oblicuas y transversas
transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un son:
ngulo de 90, y en la oblicua describen un ngulo agudo. 1. Causas maternas
En la situacin transversa la cabeza se sita en una fo- Multiparidad
sa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en el Malformaciones uterinas
estrecho superior de la pelvis. As, la cabeza puede estar
Anomalas plvicas
hacia la izquierda o a la derecha. El acromion es el punto
gua de la presentacin. El dorso del feto puede estar Tumores previos
orientado hacia delante (las ms frecuentes) o hacia atrs; Miomas
son ms raras las variedades dorso superior e inferior. Por
2. Causas fetales
tanto, las variedades de posicin son:
Prematuridad
Acromio iliaca derecha dorso anterior o dorso posterior
Gestacin gemelar y mltiple
Acromio iliaca izquierda dorso anterior o dorso posterior. Malformaciones fetales
3. Causas ovulares
Placenta previa
Cordn umbilical corto
Polihidramnios
DIAGNSTICO
Inicialmente se debe realizar la inspeccin del abdomen
materno. El dimetro transverso predomina sobre el fondo
Figura 1. Situacin transversa. uterino, que no suele sobrepasar el ombligo.
679
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A continuacin se realizar la palpacin, mediante las Si no se dispone de ecografa, la radiologa del abdomen
maniobras de Leopold: materno permite establecer la situacin y posicin fetal.
Primera maniobra: No se toca polo fetal en el fondo
uterino, al profundizar la palpacin se reconoce el tron-
co fetal. COMPLICACIONES
Segunda maniobra: En una fosa iliaca materna se loca- Durante el embarazo la situacin transversa no suele
liza la cabeza fetal y en la otra las nalgas. presentar complicaciones mayores.
Tercera y cuarta maniobras: Negativas, porque no se Las complicaciones suelen aparecer en el parto o
palpa presentacin. cuando se produce la rotura de membranas (tres veces
ms frecuente de lo habitual).
Si el tacto vaginal se realiza con bolsa amnitica n-
tegra, la pelvis se encuentra vaca, mientras que cuando El eje mayor del feto no est alineado con el eje mayor
se ha producido la amniorrexis se palpan las partes feta- uterino por lo que las lneas de fuerza se concentran en las
les presentadas (extremidad superior, hombro o parrilla zonas ms dbiles de ste. Este hecho, junto con la alte-
costal). racin de la dinmica uterina, puede provocar distensin
de las fibras musculares por encima de su lmite de resis-
La auscultacin del latido cardiaco fetal puede ayudar
tencia, y desencadenar una rotura uterina.
en el diagnstico, ya que el foco de mxima auscultacin
suele localizarse periumbilical. Respecto a la alteracin de la dinmica uterina, puede
producirse hipodinamia (por falta de presentacin fetal), hi-
La ecografa es el mtodo de confirmacin ms utiliza-
perdinamia (de lucha por desproporcin) e hipertona.
do por su alta sensibilidad y especificidad, bajo coste y ra-
pidez de ejecucin. Tambin aporta datos sobre las cir- La complicacin ms temida es el prolapso de cordn,
cunstancias que lo acompaan. en el momento de la rotura de membranas, debido a que
680
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO. DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
681
Captulo 80
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL.
EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
Daz-Garca C, Zapardiel I, Mnguez JM
683
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Factores que favorecen una presentacin podlica. firmar el diagnstico y para valorar el grado de deflexin
Parto Pretrmino. Es el factor ms influyente (35% de la cabeza fetal.
podlicas antes de semana 28, <5% a trmino) Ecografa: Hoy en da ha sustituido totalmente a la ra-
Factores fetales: diografa simple en el diagnstico de la presentacin
a. Malformaciones (Anencefalia, Hidrocefalia, Potter,
podlica, adems aporta numerosos datos sobre par-
poliquistosis renal, trisomas 13,18,21...)
b. Gestaciones mltiples metros fetales y ovulares.
Factores ovulares:
a. Placenta previa
b. Placenta en cuerno uterino MECANISMO DEL PARTO DE NALGAS
c. Oligoamnios
d. Hidramnios De forma didctica podramos decir que los cambios
e. Cordn corto de posicin que sufrir el objeto del parto a lo largo del
Factores Maternos mismo estn destinados a adaptar 3 estructuras a la es-
a. Paridad (algo ms frecuente en primparas que ttica materna: pelvis (dimetro bitrocantreo), hombros
en multparas) (dimetro bisacromial) y cabeza (dimetro suboccipito-
b. Malformaciones uterinas
bregmtico). Estos cambios se producirn de forma si-
c. Miomas
multnea en el tiempo, pero no en el espacio, ya que ca-
da uno de los dimetros anteriormente mencionados
DIAGNSTICO ocupar un plano de Hodge distinto en un mismo mo-
mento:
Tacto vaginal: Se detecta un polo blando e irregular
de una consistencia muy distinta a la dura de las pre- Acomodacin del polo pelviano al estrecho supe-
sentaciones ceflicas. Con frecuencia se tactan peque- rior: El dimetro bitrocantreo se reduce por compresin y
as partes fetales correspondientes a los pies, piernas se superpone a uno de los dimetros oblicuos, siendo di-
o rodillas. cho dimetro el que regir el parto.
Radiografa simple de abdomen: En desuso actual- Descenso y encajamiento de la pelvis fetal: Es el
mente. Fue utilizada durante muchos aos para el con- periodo que transcurre desde que la presentacin se
684
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
685
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cuente en prematuros, nulparas y las presentaciones Malformaciones y anomalas congnitas: Se dan con
de pies. mayor frecuencia en las presentaciones de nalgas. Di-
chas malformaciones pueden afectar a:
Traumatismos fetales: Tienen una incidencia del 0,3 al
6%, presentndose con mayor frecuencia en neonatos a) Cadera: la luxacin congnita de cadera es la ano-
nacidos por parto vaginal. Se pueden encontrar: mala ms frecuente en las presentaciones podli-
a) Lesiones medulares y vertebrales, que se dan en fe- cas.
tos con hiperextensin ceflica, de ah la importan- b) Sistema nervioso central, como hidrocefalia, anen-
cia de su diagnstico a la hora de la eleccin de la cefalia o mielomeningocele.
va del parto. c) Aparato urinario, digestivo, cardiovascular
b) Ostodistasis occipital, debido principalmente a la d) Anomalas mltiples asociadas.
presin suprapbica sobre la cabeza fetal en el mo-
Hay pues complicaciones inherentes a la presentacin
mento del parto.
per s o las situaciones que se asocian con dicha presen-
c) Parlisis de Erb y del nervio facial tambin son ms tacin y otras asociadas a la va del parto, lo importante es
frecuentes en los partos vaginales.
discernir cuales son de una causa o de otra. (Tabla 2).
d) Lesiones musculares: Principalmente en miembros
inferiores.
e) Lesiones genitales PRONSTICO
f) Lesiones anales As pues el mal pronstico lo dan las complicaciones
El mecanismo que produce el traumatismo durante el asociadas ms que la propia presentacin o el parto de
parto en estas presentaciones guarda relacin con la ma- nalgas. (Tabla 3).
nipulacin obsttrica durante el mismo, relacionndose
con las dificultades que se presenten en su desarrollo. Son
de especial riesgo las siguientes situaciones: VERSIN CEFLICA EXTERNA
Hiperextensin de la cabeza fetal En la actualidad hay desacuerdo acerca del manejo de
Atrapamiento de la cabeza fetal la presentacin podlica, tanto sobre la va del parto como
el lugar que tiene la versin ceflica externa al trmino de
Extensin de los brazos fetales la gestacin.
S hay acuerdo en que este tipo de presentacin colo-
Morbimortalidad no asociada a la va del
ca al feto y a la madre ante un riesgo mayor de parto vagi-
parto: nal complicado o de posibilidad de cesrea. No sorprende
Prematuridad: La prevalencia del parto prematuro en- pues que el intento de versionar el feto para conseguir una
tre las presentaciones podlicas es del 20,1-41,6%, presentacin ceflica constituya todava hoy un reto para
agravando el resultado perinatal por sus complicacio- los obstetras.
nes, tales como membrana hialina, enterocolitis necro- La versin antes de trmino se hizo rutinaria antes de los
tizante o hemorragias peri e intraventriculares. aos 80 debido a su efectividad transitoria, y ello a pesar de
Rotura prematura de membranas. Se asocia frecuente- que el nico estudio aleatorio publicado antes de esas fe-
mente con corioamnionitis y prolapso de cordn. chas (Brosset) confirmaba sus resultados negativos. En la
revisin Cochrane de 2005, Hofmeyer publica una revisin
Tabla 3. Factores de mal pronstico peirnatal en presentaciones de nalgas. que concluye que no hay efecto significativo ni sobre la tasa
de presentaciones anmalas en el momento del parto, ni
1. Mujeres de menos de 18 aos o ms de 35. sobre el nmero de cesreas, ni en el ndice de Apgar bajo,
2. Primiparidad y gran multiparidad.
ni en las tasas de mortalidad perinatal. No obstante actual-
3. Mala historia obsttrica.
mente hay en curso un ensayo clnico llevado a cabo por la
4. Esterilidad.
universidad de Toronto para evaluar la validez de la versin
5. Cicatrices uterinas.
externa en fetos de 34-35 semanas (www.utoronto.ca/ecv).
6. Patologa materna asociada.
7. Placenta previa. La versin ceflica externa en fetos a trmino y con uso
8. DPPNI. de tocolticos s que proporciona una reduccin estadsti-
9. RPM. camente significativa de los nacimientos en presentacin
10. Hiperextension de la cabeza fetal. podlica y de los ndices de cesreas. No se encontraron
686
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
diferencias en cuanto a los ndices de Apgar <7, acidosis El intento de versin debe interrumpirse si se produce
en pH de cordn ni sobre las muertes perinatales. As pues bradicardia fetal, molestias maternas importantes o se
podemos afirmar que hay suficientes pruebas (o evidencia) presentan grandes dificultades.Tras realizar la versin es
que indican que la posibilidad de parto vaginal no compli- conveniente la monitorizacin fetal durante al menos 30-
cado y la tasa de cesreas se ven influenciadas por la ver- 45 minutos ms, y si el registro es correcto y no se evi-
sin ceflica externa a trmino con el uso concomitante de dencian dolor o prdidas hemticas, la paciente puede
tocolticos. volver a su domicilio, guardando un reposo relativo de
24h. (Figura 4).
A pesar de estas evidencias, la versin externa no es
una prctica que se haya generalizado en nuestro pas. De-
be realizarse a partir de la semana 37, cuando la probabi- Contraindicaciones. (Tablas 5 y 6)
lidad de versin espontnea es ms reducida, la cantidad
de lquido an es adecuada y se evita la posible prematu-
Tabla 5. Contraindicaciones absolutas de la versin ceflica.
ridad iatrognica. La tasa media de xitos se sita en tor-
no al 65% y el factor determinante del resultado de la mis- 1. Placenta previa
ma es la experiencia del que la realiza. Es importante que 2. DPNNI
antes de intentar la versin se compruebe el bienestar fe- 3. Oligoamnios severo
tal y se practique una minuciosa exploracin ecogrfica. 4. Muerte fetal intratero
Cmo ya hemos comentado, slo facilita la versin exter- 5. RPM
na el uso de tocolticos. 6. Gestacin mltiple
7. Sensibilizacin Rh
8. Trabajo de parto
Tcnica. (Tabla 4) 9. Anomalas uterinas
El primer objetivo es conseguir desplazar las nalgas del 10. Trastornos de la coagulacin
estrecho superior en direccin adecuada para aumentar la 11. Cesrea Anterior
flexin fetal. La relajacin del tero, abdomen y piernas son 12. Existencia de otra indicacin de cesrea
de gran ayuda para conseguirlo. El momento ms impor-
tante es el paso del ecuador por la columna vertebral, lo
que puede lograrse subiendo el polo podlico y al mismo Tabla 6. Contraindicaciones relativas de la versin ceflica externa.
Complicaciones
La existencia de complicaciones alcanza 1-4% segn
autores, incluyendo las prdidas fetales que pueden alcan-
zar hasta un 1,7%. Las ms frecuentes son las hemorra-
gias, RPM, circulares de cordn, DPPNI, inicio de parto,
Figura 4. Versin ceflica externa. transfusin feto-materna y rotura uterina. Por todo ello se
recomienda que la tcnica se realice en un rea adecuada
para la atencin inmediata de estas posibles complicacio-
Tabla 4. Versin ceflica externa.
nes, como ya hemos sealado.
1. Contar con consentimiento informado por parte de la
paciente. En resumen: La versin externa puede ser conside-
2. Monitorizacin continua fetal. rada como una tcnica que disminuye la incidencia de
3. Realizacin de la versin en lugar prximo a quirfano, presentaciones podlicas en el momento del parto, con
por si una cesrea urgente se precisa. un margen de riesgo calculado para la madre y para el
4. Gestante en decbito supino o semi-Fowler, y ligero feto. A pesar de todo es un procedimiento controverti-
Trendelenburg. do que no ha logrado introducirse de forma rutinaria en
5. Perfusin contnua de Ritodrine a dosis de 200 mg/min Espaa.
687
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ELECCIN DE LA VA DEL PARTO Tabla 7. Errores metolodgicos del Term, Breech Trial (The Lancet, 2000).
EDAD GEST Peso medio al nacer (g) Supervivencia (%) Supervivencia sin lesin (%) Eleccin
<23sem <575 0-4% 0-2% VAGINAL
23-25sem 575-775 4-30% 2-18% Individual
25-27sem 775-1025 30-64% 18-54% CESREA
27-32sem 1025-1750 64-95% 54-90% CESREA
32-37sem >1750 >95% >90% = >37sem
Modificado de Sullivan et al.
688
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal (Cesrea Electiva). tado perinatal o materno sobre la va vaginal, excepto una
1. Edad gestacional entre las 25-32 sem. disminucin del APGAR 5min <7-8, sin observarse diferen-
2. Peso fetal <1500 g o >3800 g. cias en cuanto a morbilidad o mortalidad cuando aplica-
3. Pelvis materna anmala. mos los mismos criterios para eleccin de la va vaginal
4. DBP>96 mm. que en una gestacin simple. No obstante, algunas socie-
5. Cabeza fetal hiperextendida. dades como la ACOG reconocen, pero no aconsejan, el
6. Patologa materna asociada que desaconseje la va gran nmero de cesreas por este tipo de presentaciones
vaginal.
7. Placenta previa. c) Gestaciones biamniticas. Gemelo A ceflica y
8. DPPNI. gemelo B nalgas
9. Prolapso de cordn.
10. Patologa fetal que desaconseje o imposibilite la va No hay ningn dato que apoye el parto por cesrea del
vaginal (Malformaciones). segundo gemelo, siempre y cuando pese ms de 1500g
11. Variedades de nalgas distintas a las nalgas puras. (para algunos autores ni siquiera eso). La ACOG o el Royal
College of Obstetricians and Gynecologists hacen tambin
esta recomendacin.
Tabla 9. Criterios parto vaginal.
689
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
690
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
de apoyo fijo de menor riesgo para luxacin del maxilar llo fetales que se pueden producir mediante la manio-
inferior. bra de Mauriceau, y evitar la hemorragia intracraneal
que puede aparecer como consecuencia de una ex-
Frceps en cabeza ltima: Es una alternativa a la ma-
pulsin brusca de la cabeza fetal.
niobra de Mauriceau. El frceps de Pipper (Figura 10)
es til para prevenir los traumatismos de la boca y cue- Gran extraccin de las nalgas: Tiene una gran morbi-
mortalidad por lo que no se recomienda. Otros autores
la recomiendan slo en casos excepcionales.
CONCLUSIONES
a) La presentacin podlica por si sola no es indicacin
de cesrea
b) Los buenos resultados perinatales en los partos va-
ginales de las presentaciones de nalgas estn con-
dicionados por una buena seleccin de las pacientes
y una conduccin del parto adecuada, todo ello fru-
to del buen criterio, habilidad y experiencia del obs-
Figura 9. Maniobra de Mauriceau. tetra.
c) Las ventajas tericas de una cesrea sobre un parto
vaginal en casos preseleccionados son el menor n-
mero de traumatismos obsttricos.
d) El nico gran ensayo clnico aleatorizado realizado has-
ta la fecha conclua que las cesreas disminuiran la
morbimortalidad neonatal en fetos a trmino, sin au-
mentar la morbilidad materna. Estos datos son cierta-
mente cuestionables.
e) Los inconvenientes de una cesrea respecto a un par-
to vaginal son un aumento de la morbilidad materna y
un aumento de los costes. El aumento de la mortalidad
Figura 10. Aplicacin frceps de Piper. materna en cesreas es un dato cuestionado.
691
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SI
Existen contraindicaciones?
Placenta previa
DPNNI
Oligoamnios severo
Muerte fetal intratero
RPM
Gestacin mltiple
CST o Parto Vaginal
Sensibilizacin Rh SI
Trabajo de parto
Anomalas uterinas
Trastornos de la coagulacin
Cesrea Anterior
Indicacin de cesrea
NO
SI NO
Alta hospitalaria CST o Parto Vaginal
Parto vaginal
692
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
SI
Existen contraindicaciones?
NO
CST
Acepta No acepta
Parto Vaginal
693
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
* No evidencia cientfica, pero aceptado por la mayora de las sociedades de ginecologa y obstetricia.
694
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
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695
Captulo 81
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA.
PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA
EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Rueda Marn S, Fabre Gonzlez S
697
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Frecuencia
El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los
partos. Casi siempre es el resultado de una presentacin
de frente que se ha deflexionado completamente en el cur-
so del parto.
Etiologa
Figura 2. Deflexin primitiva de la cabeza fetal por un bocio
Los factores que pueden favorecer este tipo de pre-
congnito.
sentacin son:
Causas maternas
PRESENTACIN DE CARA
Multiparidad: Es casi dos veces ms frecuente en mul-
tparas que en primparas, debido a la mayor capaci-
Concepto dad de movilidad de la cabeza fetal.
La presentacin de cara es una variedad de presenta- Distocias seas: En las pelvis platipeloides o planas, la
cin ceflica, en situacin longitudinal, con el grado mxi- presentacin de cara es tres veces ms frecuente que
mo de deflexin de la cabeza fetal. en pelvis normales.
La cara es la parte presentada. Malformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan la
El punto gua de la presentacin es la lnea mediofacial correcta acomodacin de la cabeza y favorecen las ac-
(desde la sutura frontal, pasando por la nariz y la boca titudes deflexionadas.
hasta el mentn), que en la prctica clnica se identifica Oblicuidad uterina
con el mentn.
Causas fetales
El dimetro que ofrece la presentacin es el submento-
bregmtico (9,5 cm), que tiene aproximadamente las mis- Determinadas malformaciones: Malformaciones ceflicas
(anencefalia, encefalomeningocele, acrania), tumoracio-
nes cervicales (bocio congnito, higroma qustico); favo-
recen una mala adaptacin de la cabeza fetal a la pelvis.
Peso fetal: En los fetos macrosmicos, al igual que en
los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuen-
cia una presentacin de cara.
Causas ovulares
Polihidramnios.
Circulares de cordn.
Figura 3. Presentacin deflexionadas. A: presentacin de sinci-
pucio con el dimetro occipitofrontal (12 cm). B: presentacin de Gemelaridad.
frente con el dimetro occipitomentoniano (13,5 cm). C: presen-
tacin de cara con el dimetro submentobregmtico (9,5 cm). Insercin baja de la placenta.
698
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Figura 4. Descenso del mentn en el parto de cara; el dimetro Figura 5. Presentacin de cara: el mentn se encuentra a la de-
submentobregmtico utiliza uno de los dimetros oblicuos de la recha y adelante; tan slo debe ejecutar una rotacin de 45 pa-
pelvis (de Bumm E Tratado Completo de Obstetricia (ed esp). 2 ra colocarse debajo del pubis (de Bumm E Tratado Completo de
edicin. Barcelona: F Seix, editor. 1906). Obstetricia (ed esp). 2 edicin. Barcelona: F Seix, editor. 1906).
699
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Conducta obsttrica
La asistencia a un parto en presentacin de cara debe
tomar en consideracin el tamao fetal, las dimensiones de
la pelvis y la existencia de anomalas fetales. Si las dimen-
siones plvicas son adecuadas y el parto evoluciona en
posicin mentoanterior, las probabilidades de un parto va-
ginal son buenas:
Figura 9. Presentacin de cara. Rotacin anormal a mentopos- Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto
terior que impide la evolucin del parto. vaginal atraumtico, se debe realizar una cesrea.
700
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Figura 10. Encajamiento de la presentacin de vrtice (A) y de En general, el pronstico es favorable en las variedades
cara (B). anteriores. Sin embargo, si la rotacin interna se produce
701
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etiologa
La etiologa es la misma que la del resto de las actitu-
des en deflexin.
Variedades de posicin
La nariz es el punto de referencia para designar las dis-
tintas variedades, siendo posibles las siguientes posiciones:
naso-ilaca izquierda anterior (NIIA), naso-ilaca izquierda
posterior (NIIP), naso-ilaca derecha posterior (NIDP), naso-
ilaca derecha anterior (NIDA), naso-ilaca izquierda transver-
Foto 1. Parto en presentacin de cara. sa (NIIT), naso-ilaca derecha transversa (NIDT). En general,
las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total.
a mentoposterior se debe realizar cesrea por el posible
enclavamiento de la presentacin, con grave riesgo de pr- Mecanismo del parto
dida de bienestar fetal y de rotura uterina.
El dimetro de la presentacin es el occipitomentoniano
y su longitud es mayor que la de cualquier dimetro de la
PRESENTACIN DE FRENTE pelvis. Como consecuencia, el parto no es posible, al no po-
der introducirse la cabeza fetal en la pelvis (Figura 12), salvo
que ocurra una flexin hacia una presentacin de occipucio
Concepto
La presentacin de frente es una variedad de presenta-
cin ceflica, situacin longitudinal, con un grado interme-
dio de deflexin (extensin) de la cabeza fetal (Figura 3B).
El punto gua de la presentacin es la sutura metpica.
El dimetro de la presentacin es el occipitomentonia-
no (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fe-
tal.
La presentacin de frente es la ms distcica de las
presentaciones ceflicas deflexionadas.
Frecuencia
Es la variedad ms rara de las presentaciones ceflicas Figura 13. Cabeza en la vulva en la presentacin de frente.
deflexionadas. La frecuencia de la presentacin de frente
persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos.
702
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
o extensin hacia una presentacin de cara. La actitud pue- cin de occipucio o de cara, la conduccin del parto se ha-
de persistir durante todo el parto en caso de un feto peque- r en las condiciones adecuadas para cada presentacin.
o permitiendo la evolucin por va vaginal (Figuras 13 y 14).
Pronstico
Diagnstico
La mortalidad y morbilidad materna slo estn incre-
La mayora de las presentaciones de frente se diagnos- mentadas por el aumento del intervencionismo. La elevada
tican en el curso del parto. La exploracin vaginal permite mortalidad, aproximadamente del 50%, de hace unos
palpar el polo ceflico fetal; la fontanela mayor o bregma se aos ha disminuido, gracias al uso de la cesrea, a cifras
palpa con facilidad, as como la sutura metpica o frontal, no superiores a dos veces la mortalidad del parto de vrti-
los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posicin se ce ya que en estas presentaciones son ms frecuentes las
clasifica de acuerdo con la localizacin de la frente. El diag- malformaciones y los prematuros.
nstico de confirmacin, en caso de duda, es radiolgico.
Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso El punto gua de la presentacin es la fontanela mayor
del feto, se debe adoptar una conducta expectante, o bregmtica.
valorando la progresin del parto. Como el dimetro El dimetro ceflico que se ofrece a la pelvis es el oc-
presentado es el mayor de la cabeza fetal, la despro- cipitofrontal (12 cm).
porcin pelvicoceflica es la complicacin ms comn.
En la mayora de casos no se produce el encajamiento
Frecuencia
de la presentacin. El progreso del parto, si ocurre, es
lento, a pesar de una buena actividad contrctil uterina. Aproximadamente se sita en un 1%, aunque es muy
Si se produce una detencin secundaria de la dilata- variable segn la fuente consultada debido a su difcil diag-
cin o una prolongacin de la fase de dilatacin es muy nstico.
posible que exista una desproporcin por lo que se
debe realizar una cesrea Etiologa
La presentacin de frente puede ser una actitud transi-
La etiologa es la misma que la del resto de las actitu-
toria de la cabeza fetal. Como la cabeza se encuentra en
des en deflexin.
una actitud de flexin parcial, la resistencia de la pelvis
puede causar la flexin o la deflexin completa y permitir el
parto. Si la presentacin de frente persiste, el parto vaginal Variedades de posicin
slo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es Se distinguen las siguientes posiciones: sincpito-ilaca
muy pequeo, y la actividad uterina y de la prensa abdo- izquierda anterior (SIIA), sincpito-ilaca izquierda posterior
minal son muy eficaces. (SIIP), sincpito- ilaca derecha anterior (SIDA), sincpito-ila-
Tras el diagnstico, si las dimensiones plvicas son ca derecha posterior (SIDP), sincpito-ilaca izquierda trans-
adecuadas, se puede establecer una conducta expectante versa (SIIT), sincpito-ilaca derecha transversa (SIDT).
para ver si ocurre la conversin a una presentacin ms fa- La variedad ms frecuente es la SIIA.
vorable. Las maniobras de conversin a una presentacin
de occipucio son traumticas y no estn indicadas. La pre-
Mecanismo del parto
sentacin de frente persistente es indicacin de cesrea. La
evolucin a presentacin de occipucio o de cara slo ocu- El dimetro occipitofrontal es mayor que el suboccipi-
rre en el 10% de los casos. Si la dilatacin cervical progre- tobregmtico, y no es posible el encajamiento de la pre-
sa y se produce la conversin espontnea a una presenta- sentacin, salvo que ocurra la flexin de la presentacin.
703
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Esta presentacin es ms frecuente al comienzo del tal. La frente aparece por debajo del pubis, mientras que el
parto y, en general, es una situacin transitoria. occipucio se desliza por el plano perineal (Figura 15). Tan
pronto como aqul ha pasado del perin y la cabeza ha re-
Si la dilatacin progresa de forma adecuada, debe
cobrado su movilidad, ejecuta un movimiento de deflexin
adoptarse una conducta expectante. De hecho, la ma-
yora de los partos con presentacin de sincipucio evo- y sale por debajo del pubis (Figura 16).
lucionan por va vaginal, aunque con una mayor dura- El mecanismo del parto recuerda al que ocurre en oc-
cin del periodo de dilatacin. cipito-posterior, ya que en ambos casos la frente y el
Si el progreso del parto es excesivamente lento, se de- bregma estn dirigidos hacia la cara anterior de la pelvis,
be excluir la existencia de una posible desproporcin mientras que el occipucio se desliza sobre el perin.
pelvicoceflica, la cual es indicacin de cesrea.
Diagnstico
En el caso de evolucin, la sutura sagital atraviesa obli-
cuamente el estrecho superior y el sincipucio est, desde Por los datos de exploracin, menos aparentes que en
un principio, dirigido hacia la pared anterior de la pelvis. las presentaciones de frente y cara, el diagnstico es ms
Hasta cuando la cabeza se encaja encontrndose la sutu- difcil y pasa frecuentemente inadvertido.
ra sagital dispuesta transversalmente, por poco que pro-
El diagnstico de la presentacin de sincipucio es su-
grese, tiende a rotar el bregma hacia delante. Esta rotacin
gerido por la exploracin abdominal, cuando no se puede
se hace completa en el estrecho inferior por la contrapres-
palpar la eminencia occipital.
tacin ejercida por el suelo de la pelvis, y cuando la apare-
ce por la vulva, se ve primero la regin de la fontanela fron- El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa
rota, es la nica exploracin que puede afirmar con segu-
ridad el diagnstico. La parte ms descendida de la pre-
sentacin es la fontanela mayor, continuada en un sentido
por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la
fontanela menor y, por otro lado, se contina con la sutu-
ra interfrontal o metpica.
El diagnstico diferencial debe establecerse con la po-
sicin posterior de una presentacin de vrtice. Para facili-
tar su diagnstico, ha de valorarse cul es la fontanela que
se halla ms introducida en la pelvis; si es la fontanela ma-
yor, se trata de una presentacin de bregma. El diagnsti-
co de confirmacin es radiolgico.
704
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
LECTURAS RECOMENDADAS Sabria J, Gmez M, Moral MI. Distocias por deflexin de la cabe-
za. En: Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Gi-
Ausn J, Gonzlez-Merlo J. Presentaciones ceflicas deflexiona- necologa. Madrid: Litofinter S.A. 1997; 1123-35.
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705
Captulo 82
DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN.
DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Blanco MP, Barbancho C, De Miguel Sesmero JR
I. DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA presentacin ceflica con el occipucio dirigido hacia los
cuadrantes inferiores de la pelvis materna y en relacin con
POSICIN el sacro de sta.
El encajamiento en occipito-posterior persistente se
1.1. Posicin fetal en occipito-posterior observa en el 4% de todos los partos en presentacin de
vrtice, lo que constituye la verdadera distocia y es la cau-
Concepto
sa ms frecuente de prolongacin del perodo expulsivo
El mecanismo de parto normal puede incluir el encaja- del parto (Figura 2).
miento fetal en OIIP o OIDP. En estos casos para que se
produzca el desprendimiento fetal, el feto debe realizar una Etiologa
rotacin de 135 hasta situarse en occipito-pbica. Es preciso estudiar los factores que predisponen o fa-
Predomina, sobre todo, la variedad derecha posterior vorecen a la posicin posterior, es decir que condicionan
debido a la dextrorrotacin uterina y a la presencia del sig- una rotacin intraplvica a occipito- posterior, o dicho de
ma en el seno sacroilaco izquierdo. otra forma, impiden la rotacin a occipito-pbica. Entre es-
tos factores se citan:
La disposicin fetal en posicin occpito-posterior en el
estrecho superior es frecuente, hasta un 15% (Figura 1). a) Fetales: Feto pequeo, con cabezas dolicocfalas o
Pero en la mayora de los casos se produce rotacin es- braquicfalas.
pontnea por rotacin interna a occipito-anterior. b) Pelvicos: Acortamiento de los dimetros transversos
En ocasiones no se produce esta amplia rotacin intra- plvicos (pelvis antropoide) o acortamiento del dime-
plvica y el feto orienta el occipucio hacia el sacro. Es el tro interespinoso (pelvis androide).
parto en occipito-posterior. Se puede definir la posicin en c) Otros factores: Dficit de las fuerzas expulsoras del
occipito-posterior como el feto en situacin longitudinal y parto (actividad contrctil uterina ineficaz, algo analge-
sia intraparto).
707
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
708
DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
709
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
710
Captulo 83
DISTOCIA SEA: CONCEPTO.
CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS.
ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y PRONSTICO
DE LAS ESTENOSIS PLVICAS. EVOLUCIN
Y MECANISMO DEL PARTO. INFLUENCIA
SOBRE EL FETO Y SOBRE LA MADRE.
CONDUCTA OBSTTRICA
Garca Grandal T, Barbancho C, Herriz Martnez MA
CONCEPTO CLASIFICACIN
Las distocias seas o del canal seo, junto con las DE LAS ANOMALAS PLVICAS
anomalas del canal blando y tumores previos, estn inclui-
En funcin de las caractersticas del estrecho supe-
das dentro de las distocias del canal del parto. Cuando ha-
rior, de la pelvis media y del estrecho inferior, Caldwell y
blamos de distocia sea nos referimos a las alteraciones
Moloy elaboraron en 1933 una clasificacin de los distin-
de la pelvis en su tamao, forma o inclinacin, que clnica-
tos tipos de pelvis que todava sigue vigente. Esta clasifi-
mente pueden ocasionar un parto lento o una progresin
cacin slo valora parmetros morfolgicos, a pesar de
anmala que termine por provocar una desproporcin pl-
que las dimensiones de la pelvis son un factor ms de-
vico-ceflica en una paciente con buena dinmica. Sin
terminante que la morfologa en cuanto a la progresin
embargo, en este ltimo concepto interviene tambin el ta-
del parto. As, una pelvis ginecoide ptima puede ser in-
mao, actitud y posicin del polo fetal, ya que pueden exis-
adecuada para el parto por va vaginal, si los dimetros
tir pelvis anormales pero con fetos pequeos y bien flexio-
plvicos estn muy disminudos (pelvis regularmente es-
nados en el que el parto pueda, aunque lento, producirse
trecha).
por va vaginal y viceversa, pelvis absolutamente normales
podran ser insuficientes ante fetos macrosmicos o defle- En este sentido, la clasificacin anatmico-morfol-
xionados. Por tanto el diagnstico de distocia sea, salvo gica, presentada por Thoms cuatro aos ms tarde,
en las pelvis claramente estenticas, puede ser difcil y en considera tanto la forma como las dimensiones de la
muchas ocasiones imposible de determinar con certeza ya pelvis.
que intervienen otras causas como el motor y el objeto del
En ambas clasificaciones los distintos tipos de pelvis
parto.
que describen en su forma pura son poco frecuentes, sien-
Salvo excepciones muy puntuales, cualquier tipo de do mucho ms habituales las formas mixtas, en las que el
pelvis puede, en principio, permitir el parto por va vaginal, tipo plvico que las define es la morfologa de su estrecho
por lo que ste no debera dejar de intentarse por causa superior.
plvica. En la actualidad el concepto de parto lento es di-
nmico, siendo necesario valorar las alteraciones en cada Clasificacin de Caldwell y Moloy
momento y periodos del parto, para as poder diagnosticar
las causas que lo producen y adoptar la conducta obst- En esta clasificacin se definen cuatro tipos de pelvis:
trica ms adecuada. ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
711
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Debido a la complejidad de la anatoma de la pelvis fe- El dimetro anteroposterior se llama conjugado obst-
trico y es la mnima distancia que separa el promontorio de
menina, para describirla se recurre a tres planos imagina-
la snfisis del pubis. Su medida promedio es de 11cm.
rios dentro de la misma:
El dimetro transverso es la mayor distancia entre la l-
plano del estrecho superior
nea terminal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es per-
plano medio pelviano pendicular al conjugado obsttrico y su interseccin con
plano del estrecho inferior ste est a unos 4cm del promontorio. Esta interseccin
divide al conjugado obsttrico en dos partes llamadas di-
Estrecho superior de la pelvis metro sagital anterior y posterior del estrecho superior.
De atrs hacia delante los lmites del estrecho superior El dimetro oblicuo derecho va desde la articulacin
de la pelvis son el promontorio, las alas del sacro, la lnea sacroilaca derecha hasta la eminencia iliopectnea izquier-
da, y el izquierdo va desde la articulacin izquierda hasta la
eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm.
A parte del conjugado obsttrico se describen el conju-
gado verdadero o anatmico y el conjugado diagonal. Am-
bos parten desde el promontorio, pero el conjugado verda-
dero va hasta el borde superior de la snfisis del pubis y el
conjugado diagonal hasta el borde inferior. Sus medidas
promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente.
El conjugado obsttrico, que es el menor dimetro an-
teroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del nio
al cruzar el estrecho superior, no se puede medir con los
dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede ha-
cer un clculo indirecto de su medida. A la distancia entre
el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis se
le han de restar de 1 a 1.5cm para obtener la medida del
conjugado obsttrico.
712
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
cada del pubis. El tringulo posterior tiene como vrtice la las paredes laterales de la pelvis tienden a converger,
punta del sacro y como bordes laterales los ligamentos sa- proporcionando una morfologa infundibuliforme.
crociticos y las tuberosidades isquiticas.
las espinas citicas son prominentes, reduciendo el
Los dos dimetros que se describen en el estrecho in- dimetro interespinoso.
ferior son el anteroposterior y el transversal. El dimetro an-
el sacro suele estar inclinado hacia delante en la pelvis
teroposterior va desde la punta del cccix hasta el borde
y ser recto, con un promontorio que se introduce en el
inferior de la snfisis del pubis y mide 9,5cm, aunque pue-
estrecho superior.
de alcanzar los 11,5cm por el desplazamiento del cccix al
paso de la presentacin. El transversal es la distancia que la escotadura sacrocitica es estrecha y muy arquea-
hay entre los bordes internos de las tuberosidades isqui- da.
ticas y suele tener una medida de 11cm.
la arcada subpubiana es estrecha, con un ngulo agu-
A nivel del estrecho inferior tambin se describe un di- do menor de 70.
metro sagital anterior y otro posterior por la interseccin
del anteroposterior con el transversal. El posterior suele
medir 7,5cm y su medida es determinante para que el par-
to pueda finalizar por va vaginal.
Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide re-
presenta en torno al 50% de las pelvis femeninas. Sus ca-
ractersticas diferenciales respecto a los otros tipos de pel-
vis son las siguientes (Figura 1):
la morfologa del estrecho superior es redondeada o li-
geramente ovalada, debido a que el dimetro transver-
so es algo mayor (1,5 a 2cm) que el dimetro antero-
posterior.
el dimetro sagital posterior es apenas un poco ms
corto que el anterior, por lo que la capacidad del seg-
mento anterior y posterior es amplia y similar.
las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
las espinas citicas no son prominentes; el dimetro in-
terespinoso suele medir 10cm.
el sacro no est inclinado hacia delante ni hacia atrs y
su cara anterior es cncava.
la escotadura sacrocitica est bien redondeada y no
es angosta.
la arcada del pubis es ancha, con un ngulo de unos 90.
Tipo androide
La morfologa de este tipo de pelvis recuerda a la de la
pelvis masculina. Entre un 15 y un 20% de las mujeres tie-
nen este tipo de pelvis. Sus caractersticas son las siguien-
tes (Figura 2):
la morfologa del estrecho superior es triangular o cu-
neiforme con vrtice anterior y base posterior; clsica-
mente se dice que tiene forma de corazn de naipe.
el dimetro sagital posterior del estrecho superior es
mucho ms corto que el anterior, siendo el segmento
anterior estrecho y largo y el posterior corto y aplanado. Figura 2. Pelvis androide.
713
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tipo antropoide brales, por lo que las pelvis antropoides suelen ser ms
profundas que los otros tipos de pelvis.
Este tipo es el segundo ms frecuente, representando
el 25-35% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas son la escotadura sacrocitica es ancha.
las siguientes (Figura 3): la arcada subpubiana puede ser normal o algo reduci-
disminucin de los dimetros transversales, por lo que da, con un ngulo entre 70-90.
la forma del estrecho superior es de un valo antero-
posterior. Tipo platipeloide
el segmento anterior y el posterior son largos y estre- Este tipo de pelvis solamente se encuentra en un 5%
chos. de las mujeres. Se caracteriza por (Figura 4):
las paredes laterales suelen ser paralelas. disminucin de los dimetros anteroposteriores, por lo
las espinas citicas no son prominentes. que el estrecho superior tiene forma de valo transver-
sal.
el sacro es cncavo, con inclinacin hacia atrs y es
frecuente que se componga de seis segmentos verte- el segmento anterior y posterior son anchos y cortos.
714
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
715
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
poliomielitis, luxacin congnita de cadera) ha ido disminu- msculos glteos contrados, en bipedestacin y dirigien-
yendo progresivamente con la aparicin de tratamientos do una luz lateralmente hacia la zona sacra.
profilcticos y curativos adecuados para ellas. Esto no ha
En cuanto a la estimacin de la capacidad de la pelvis
supuesto una disminucin en su incidencia debido al au-
mediante la exploracin fsica, lo primero que se realizaba
mento de los traumatismos secundarios a accidentes de
clsicamente era una pelvimetra externa mediante un
trfico, que hoy en da constituyen la causa ms frecuente
comps graduado o pelvmetro con la paciente en decbi-
de fracturas y deformidades pelvianas.
to supino. Es un mtodo sencillo que proporciona informa-
cin aproximada sobre las dimensiones de la pelvis, pero
Diagnstico no aporta datos sobre la pelvis menor y, adems, la esti-
Para la aproximacin diagnstica de una anomala pl- macin de los dimetros externos de la pelvis mayor, no
vica se ha de recurrir a la anamnesis, la exploracin fsica y siempre se corresponde con la de los internos, que son los
a las pruebas de imagen. que tienen ms importancia para el paso de la cabeza fe-
tal, por lo que en el momento actual est en desuso.
Anamnesis Los principales dimetros medidos mediante el pelv-
La anamnesis debe orientarse hacia la bsqueda de metro son:
antecedentes personales de partos largos, instrumentales dimetro biespinoso: es la distancia que separa las dos
o cesreas, y de los posibles agentes causales de anoma- espinas ilacas anterosuperiores y suele ser de 24-
las plvicas ya comentados. 26cm (Figura 6).
Exploracin fsica
716
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
dimetro bicrestal: es la distancia entre los dos puntos totalidad de las vrtebras sacras con facilidad. As mismo
ms separados de las crestas ilacas y su medida me- y para valorar el plano medio de la pelvis se intentar esti-
dia es de 26-28cm (Figura 6). mar la distancia entre las dos espinas citicas, que son f-
cilmente identificables mediante tacto vaginal.
dimetro bitrocantreo: es la distancia entre el trocn-
ter mayor de cada uno de los fmures y su medida me- En cuanto a la medicin de las dimensiones del estre-
dia suele estar entre los 30 y los 32cm (Figura 6). cho inferior de la pelvis la forma ms directa de exploracin
fsica del mismo es la colocacin de un puo cerrado con-
conjugado externo o conjugado de Baudelocque: se
tra el perineo entre las tuberosidades isquiticas, despus
corresponde con la distancia entre la apfisis espino-
de haber medido el ancho del puo. Si se estima que la
sa de la 5 vrtebra lumbar y el borde superior de la
distancia entre las tuberosidades es superior a 8cm se
snfisis del pubis (Figura 7). La media de esta distancia
considera que el estrecho inferior es adecuado para un
est entre los 20 y los 22cm, y cuando es inferior a
parto por va vaginal.
18cm debe sospecharse la existencia de una esteno-
sis plvica. A la altura del estrecho inferior tambin ha de valorarse
la amplitud del ngulo de la arcada subpubiana y si se es-
El siguiente paso en la exploracin fsica es la valora-
tima que ste es inferior a los 90 puede orientarnos hacia
cin de la morfologa y las dimensiones de la pelvis a par-
una pelvis estrecha.
tir de las eminencias seas identificables por exploracin
vaginal. Esta valoracin se conoce como pelvimetra in-
terna. Pruebas de imagen
En relacin con el estrecho superior, como vimos an- Las mediciones de la pelvis se pueden realizar median-
tes, el conjugado obsttrico no puede medirse directa- te rayos X o resonancia magntica.
mente, por lo que se recurre al clculo de su medida me-
diante el conjugado diagonal (Figura 8), restndole a ste Pelvimetra con rayos X
1,5 o 2cm en funcin de la inclinacin de la snfisis del pu-
Aunque proporciona una medida ms exacta de la pel-
bis. Si el conjugado obsttrico es mayor de 10cm pode-
vis que la que se obtiene mediante exploracin clnica, no
mos suponer que el estrecho superior tiene un tamao
permite pronosticar el xito o el fracaso de un parto vagi-
adecuado para un parto por va vaginal.
nal por s sola, debido a que la capacidad pelviana es slo
Continuando con la exploracin, tambin es muy til in- uno de los factores que intervienen en el resultado. A pe-
tentar valorar toda la superficie anterior del sacro, ya que sar de esto, est indicada su realizacin en las siguientes
puede aportar informacin indirecta a cerca de los dime- circunstancias:
tros del estrecho medio e inferior de la pelvis. As, en las no
antecedentes de parto distcico.
estenticas normalmente slo se suelen apreciar las tres
ltimas vrtebras sacras sin hacer presin sobre el perineo, antecedentes de traumatismo plvico, cojera o acorta-
mientras que en las pelvis estenticas se puede apreciar la miento de un miembro inferior ms de 1cm.
antecedentes de raquitismo, osteomalacia, tuberculo-
sis, poliomielitis o luxacin congnita de cadera.
sospecha de pelvis estrecha mediante exploracin fsi-
ca.
talla inferior a 150cm.
malformaciones de la columna vertebral.
sospecha de macrosoma fetal.
717
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pronstico
En funcin de las medidas estimadas para el estrecho
superior, plano medio y estrecho inferior de la pelvis, exis-
te una mayor o menor probabilidad de que el parto pueda
finalizarse por va vaginal.
A nivel del estrecho superior se establecen tres grados
de pelvis estenticas en funcin de la medida de su di-
metro anteroposterior (conjugado obsttrico):
Grado I: el conjugado obsttrico est entre 9,5 y 10cm.
En estas pelvis el parto por va vaginal es viable, por lo Figura 9. Acabalgamiento de los parietales.
que ha de intentarse una prueba de parto.
Grado II: el conjugado obsttrico tiene medidas entre miento significativo de uno o ms de los dimetros internos
8,5 y 9,5cm. Estas son pelvis dudosas y aunque ha de de la pelvis sea.
realizarse prueba de parto, muchas acabarn en ce-
srea. Pelvis uniformemente estrecha o pelvis justo minor.
Es aquella pelvis en la que estn disminudos proporcio-
Grado III: el conjugado obsttrico es inferior a 8,5cm y nalmente todos los dimetros de la pelvis. En ella el enca-
la indicacin es la realizacin de una cesrea. Este tipo jamiento se realiza siguiendo uno de los dimetros oblicuos
de pelvis se llaman tambin pelvis quirrgicas. del estrecho superior con la cabeza hiperflexionada (posi-
Las estenosis del plano medio de la pelvis en conjun- cin de Roeder), presentando el dimetro suboccipito
to son ms frecuentes que las del plano superior. Es fre- bregmtico (9,5cm) en lugar del suboccipitofrontal, con lo
cuente que el parto finalice con la realizacin de frceps que la fontanela menor se sita en el centro de la pelvis y
medio o cesrea. La estenosis plvica a este nivel es la no lateralmente. En realidad, se acortan tanto el dimetro
causa ms frecuente de detencin de la cabeza fetal en transverso como el sagital, y se alarga el longitudinal, lo
transversa. que hace que la cabeza se cilindre y pierda su morfolo-
ga esfrica. Es frecuente el acabalgamiento de los parieta-
La estenosis del estrecho inferior suele acompaarse
les (Figura 9) y el desprendimiento se produce por adapta-
de la del plano medio. Aunque la realizacin de una episio-
cin del occipucio a una arcada pubiana disminuda.
toma mediolateral amplia puede mejorar el pronstico en
estos casos, ste depende realmente de las dimensiones Estenosis del estrecho superior. Puede existir una
del tringulo posterior y del dimetro intertuberositario. disminucin del dimetro anteroposterior, como ocurre en
la pelvis platipeloide, o del transversal, como es el caso de
la pelvis androide y antropoide.
EVOLUCIN Y MECANISMO DEL PARTO Disminucin del dimetro anteroposterior (platipeloide).
La pelvis ginecoide tiene la morfologa adecuada para La cabeza consigue entrar en la pelvis por deflexin de
la correcta evolucin de un parto por va vaginal. La pre- la misma, haciendo coincidir el dimetro transverso con
sentacin se introduce en el estrecho superior de manera el dimetro bitemporal (8cm), en vez del biparietal
que coincida el dimetro transversal o uno de los dime- (9,5cm). Adems, es frecuente que se observe asincli-
tros oblicuos con la sutura sagital, rotando a occipitopbi- tismo y acabalgamiento de los parietales, con lo que se
ca a medida que evoluciona el parto. disminuye el dimetro transverso de la presentacin en
0,5cm. La evolucin de un parto con asinclitismo ante-
En el caso de que exista una estenosis plvica este pa-
rior o de Naegle (Figura 10), en el que el parietal ante-
trn de evolucin del parto sufrir modificaciones en fun-
rior es el punto ms bajo en la pelvis, suele ser favora-
cin de los requerimientos de cada nivel de la pelvis.
ble. Si el asinclitismo es posterior o de Litzmann (Figura
La estenosis plvica ocurre cuando existe un estrecha- 11) la evolucin no suele ser tan favorable y depende-
718
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
r de si las contracciones son capaces de hacer que el En las pelvis antropoides la cabeza descender en an-
parietal posterior supere el promontorio. teroposterior, occipitopbica u occipitosacra, y de dete-
nerse en el plano medio lo har con la sutura sagital en an-
Disminucin del dimetro transverso (androide y antro-
teroposterior.
poide). La cabeza se orienta segn el dimetro antero-
posterior de la pelvis o con el oblicuo ms prximo al A la vista de lo expuesto, es frecuente que en las pel-
anteroposterior. Esta es la causa de las posiciones an- vis con estenosis del plano medio la presentacin se de-
teroposteriores elevadas. En las pelvis antropoides, en tenga con la sutura sagital en transversa, entre el II y el III
las que el segmento anterior, a pesar de ser estrecho, plano de Hodge, lo que tendr importantes implicaciones
es menos estrecho de lo que lo es en las androides, el en cuanto a la conducta obsttrica a seguir.
encajamiento puede realizarse en occipitopbica y el
Sospecharemos que existe estenosis a esta altura de la
descenso realizarse en anteroposterior y con ausencia
pelvis cuando el parto progresa con normalidad hasta el ex-
de rotacin. Tambin en estas pelvis el encajamiento
pulsivo, momento en el que se detiene el descenso de la
puede realizarse en occipitosacra. En el caso de las
presentacin y no hay rotacin interna. Aunque, si se acom-
pelvis androides, por la estrechez marcada del seg-
paa de estenosis del estrecho superior, lo que ocurre con
mento anterior, el encajamiento solamente puede ha-
frecuencia, el parto ya desde su inicio es lento y tedioso.
cerse en posterior, el descenso suele ser tambin sin
rotacin y, aunque el parto va vaginal es poco posible, Estenosis del estrecho inferior. Como vimos, suele
si ocurre, es en occipitosacra y con un expulsivo muy asociarse a estenosis del plano medio y es frecuente en las
prolongado. pelvis androides. La evolucin del parto es en occipitopos-
terior.
Estenosis del plano medio. Las estenosis a esta altu-
ra afectan tanto a los dimetros transversos como antero- En funcin de las caractersticas del parto para los dis-
posteriores. En el dimetro transverso est implicada la tintos tipos de estenosis, cada tipo de pelvis tiene un pa-
distancia entre las espinas citicas, y en el dimetro ante- trn de parto que difiere del patrn asociado a la pelvis gi-
roposterior la mayor o menor curvatura del sacro, as co- necoide.
mo la inclinacin hacia delante o hacia atrs del mismo ha-
Pelvis androide. Es la menos ptima para una progre-
ciendo que aumente o disminuya este dimetro.
sin favorable del parto. Si la presentacin consigue
En las pelvis platipeloides la presentacin llegar al pla- encajarse lo suele hacer en occipitoposterior. Es muy
no medio en transversa, sindole difcil la rotacin, por lo que frecuente que el parto se bloquee en occipitotransver-
frecuentemente la presentacin se detendr en transversa. sa o en occipitoposterior por la morfologa infundibuli-
forme del trayecto de este tipo de pelvis. Si no se blo-
En las pelvis androides la presentacin llegar al plano
quea, la evolucin del parto es en occipitoposterior,
medio en posterior y en la mayora de los casos se deten-
debido a la estenosis del estrecho inferior.
dr, en otros, intentar rotar a anterior sin conseguirlo,
quedndose la cabeza bloqueada en III plano con la sutu- Pelvis antropoides. Es frecuente el encajamiento en an-
ra sagital en transversa-posterior. teroposterior, tanto en occipitopbica como en occipi-
719
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tosacra, llegando en ambos casos al estrecho medio e conseguir el encajamiento cuando existe una despropor-
inferior sin rotar. cin entre las dimensiones plvicas y las fetales. El caput
succedaneum es un moldeamiento de la cabeza fetal que
Pelvis platipeloide. Es frecuente que la entrada en la
ocurre en la parte ms declive de la presentacin.
pelvis de la presentacin sea en occipitotransversa y
con la cabeza deflexionada. Son frecuentes el asincli- Otras complicaciones: infeccin intraparto (por rotura
tismo anterior y posterior y que el parto se detenga en prolongada de membranas), prolapso de cordn umbilical,
occipitotransversa. Si no se detiene y sobrepasa el III prolapso del brazo fetal, sufrimiento fetal
plano, dado que el estrecho inferior es amplio, el me-
canismo y la rapidez del parto es igual que la de la pel-
vis ginecoide. CONDUCTA OBSTTRICA
Las anomalas plvicas (del canal seo) se asocian con
un aumento en la frecuencia de alteraciones en la presen-
INFLUENCIA DE LAS ANOMALAS tacin, posicin, actitud y rotacin fetal. Estas alteraciones
PLVICAS SOBRE EL FETO Y LA MADRE del canal seo suelen modificar las diferentes fases del
parto, prolongando o deteniendo la fase activa y/o la fase
Del grado de estenosis plvica y de la duracin del par-
de descenso. En este ltimo caso, y siempre que la ges-
to depender la severidad de las complicaciones.
tante tenga una dinmica correcta, nos encontraramos
Anomalas de la dilatacin cervical. Si la presenta- ante una desproporcin plvico-ceflica. Ante un parto de
cin fetal se detiene a nivel del estrecho superior, es ms estas caractersticas debemos descartar tanto alteraciones
probable la ruptura precoz de membranas, debido a que del canal del parto (seo y blando) como del objeto del par-
toda la fuerza ejercida por el tero se concentra en la por- to (tamao, actitud, presentacin, posicin y defectos con-
cin de membranas que est sobre el cuello dilatado. Tras gnitos), o bien una combinacin de ambas.
la ruptura de las membranas y sin el efecto de presin de
Para valorar estas anomalas es imprescindible una ex-
la presentacin ni del lquido amnitico sobre el cuello y el
ploracin plvica y abdominal correcta y su transcripcin
segmento inferior uterinos, la efectividad de las contraccio-
pormenorizada en el partograma. Tendremos en cuenta,
nes disminuye y la dilatacin puede estancarse.
aparte de la macrosoma fetal o la deflexin y asinclitismo
Alteraciones de la dinmica uterina. Secundaria- de la cabeza, el acortamiento del dimetro conjugado dia-
mente al dficit de presin del polo ceflico sobre el cuello gonal, el arco pbico estrecho, el dimetro biisquitico in-
y el segmento inferior, se inhibe el reflejo de Ferguson-Ha- ferior a 8cm, las espinas citicas prominentes, el sacro
rris, con lo que aparecen hipodinamias y el consiguiente re- plano, el crvix edematoso, la falta de apoyo de la cabeza
traso en la dilatacin. en el cuello, el caput succedaneum y el acabalgamiento de
parietales entre otros signos de anomala sea y/o despro-
La aparicin de hiperdinamias tambin es un fenme-
porcin plvico-ceflica. Asimismo valoraremos otros da-
no frecuente como mecanismo compensatorio para ven-
tos que podran hacernos pensar en una distocia sea co-
cer el obstculo que supone la estenosis plvica. As mis-
mo la existencia de pujos antes de la dilatacin completa o
mo, una hiperdinamia mantenida puede dar lugar a una
la aparicin de frecuentes deceleraciones precoces.
hipodinamia secundaria por agotamiento del tero.
Ante la sospecha previa al parto de alteraciones de la
Fstulas por necrosis. Por compresin de partes blan-
plvis sea, se preferir la puesta en marcha espontnea
das entre la cabeza fetal y la pelvis sea se producen ne-
del parto a la induccin, sobre todo ante Bishop desfavo-
crosis de rganos adyacentes, que desencadenan la apa-
rables. El diagnstico precoz de la anormalidad en el cur-
ricin de fstulas vesicovaginales, vesicovesicales o
so del parto debe seguirse de una conducta obsttrica
rectovaginales das despus del parto.
adecuada, dado que el no realizarlo puede provocar im-
Rotura uterina. Si la estenosis es muy marcada y la portantes repercusiones psicolgicas sobre la madre, des-
desproporcin cefalo-plvica se mantiene en el tiempo, el hidratacin e infeccin, hipoxia fetal, rotura uterina y mayor
riesgo de rotura uterina aumenta cuanto mayor sea el esti- riesgo operatorio materno-fetal.
ramiento del segmento inferior. Como signo inminente de
Tras la evaluacin clnica y despus de constatar una
rotura uterina encontramos un anillo de retraccin patol-
progresin anmala se debe valorar la actitud obsttrica
gica (anillo de Bandl) entre la snfisis y el ombligo, que se
ms adecuada. En caso de diagnosticar una clara despro-
conoce con el nombre de signo de Fromell.
porcin plvico-ceflica por estenosis plvica absoluta (con-
Cambios de posicin y moldeamiento de la cabeza jugado obsttrico inferior a 9 cm) se proceder a la realiza-
fetal. Como vimos el asinclitismo es un mecanismo para cin de una cesrea. Si por el contrario solo es una
720
DISTOCIA SEA: CONCEPTO. CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS
sospecha de desproporcin plvico-ceflica, se proceder delicados que tiene la obstetricia actual debido a que un
a constatar las caractersticas de la dinmica uterina y en error en el diagnstico en la altura de la presentacin pue-
caso de que exista una hipodinamia se administrar oxito- de ocasionar graves alteraciones fetales (rotura de calota
cina segn las pautas de la ACGO, administrada en bom- craneal, hemorragias cerebrales, parlisis cerebral etc.) si
ba y con dosis que se elevan progresivamente cada 15-20 nos empeamos en terminar el parto con frceps, amn
minutos, desde 1mU/minuto hasta un mximo de 40-42 de desgarros y hemorragias puerperales en la paciente. Es
mU/minuto. As mismo se cambiar de posicin a decbi- preferible en los casos lmite (supuesto III plano, sutura sa-
to lateral izquierdo, se administrar la analgesia oportuna, gital en transversa, caput succedaneum o dificultad en va-
se hidratar adecuadamente y se proceder a la amniorre- lorar adecuadamente la situacin de las fontanelas) la rea-
xis artificial si no se haba realizado con anterioridad. Si pa- lizacin de una cesrea de ms, que la posibilidad de un
sadas tres horas no ha habido cambios favorables se pro- verdadero desastre obsttrico. En estos casos lmite y si el
ceder a la realizacin de una cesrea. obstetra es muy experto se podra realizar un frceps en
quirfano traccionando cuidadosamente y si no se produ-
Pasado el periodo de aceleracin y pendiente mxima
ce el descenso adecuado realizar la cesrea.
entramos en el de desaceleracin de la fase activa del parto
cuando se alcanzan los 8cm de dilatacin. La prolongacin
ms all de las dos horas de este periodo nos har sospe-
PARTO LENTO
char la existencia de una distocia sea. En este momento es
imprescindible una adecuada valoracin clnica y en caso de
existir una clara sospecha de desproporcin se realizar una
Buena dinmica Hipodinamia
cesrea. Si por el contrario la sospecha no es tan segura y
pensamos que el parto aun puede ser factible someteremos
a la paciente a una prueba de parto, que consistir en ase-
gurar una buena dinmica e iniciar los pujos. Si la paciente Oxitocina, amniorrexis,
hidratacin, decbito lateral
est con analgesia epidural esta prueba puede realizarse ini-
cialmente en la sala de dilatacin sin tener que pasar a pari-
torio. Si la paciente pasa a paritorio (barras) los pujos no de- 3 horas
ben superar la hora. Es necesario un buen control mdico
tanto de la madre (TA, temperatura, glucemias, dinmica co-
rrecta, estado fsico y emocional), como del feto (cardioto- No modificacin Modificacin
cografa interna, valoracin del lquido amnitico e incluso
pH si fuese necesario). En todo caso la prueba de parto
siempre debe realizarse en las cercanas de los quirfanos
Cesrea Seguir evolucin del parto
por si se requiriese realizar una extraccin fetal urgente.
En el momento en que se llega a dilatacin completa (fi-
nal de la fase activa e inicio del expulsivo) se producir el PROLONGACIN FASE DESACELERACIN DE LA FASE ACTIVA
descenso y rotacin interna de la cabeza para continuar
con la deflexin, expulsin y rotacin externa. En este pe- Prueba de Parto
riodo podemos observar en ocasiones cmo la cabeza fe-
tal se mantiene sobre el estrecho superior y ni siquiera des- 30 minutos
ciende. Si esto ocurre con buena dinmica y durante un
tiempo prudencial (no ms de 30 minutos) se proceder a
realizar una cesrea por desproporcin plvico-ceflica. Si
Cabeza SES Progresin
la cabeza desciende pero no llega a superar el III plano de
Hodge despus de un tiempo no superior a una hora y con
buena dinmica (pujos) se proceder asimismo a la reali- 1 hora
721
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
722
Captulo 84
DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES,
ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
Bernardo R, Bayo A, Haya J, Marina C
723
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Distocias congnitas: destacar anomalas Mllerianas tiva para realizar en el mismo acto una histerectoma ra-
como el tero bicollis, el cul en algunos casos puede dical. Es importante recordar que aunque el carcinoma
permitir el parto vaginal, las hipoplasias de cuello o las no suele constituir un problema obstructivo, si suele
distopias, tambin llamadas distocias cervicales indi- producir hemorragias importantes.
rectas, pues el cuello se sita muy desplazado hacia
7. Otras: excepcionalmente se han descrito casos aisla-
delante o detrs, debido a malformaciones o malposi-
dos de distocias debido a enfermedades tales como la
ciones uterinas (generalmente intensa retro del tero).
esclerodermia o dficit de LDH (lactatodeshidrogena-
3. Traumatismos y lesiones cicatriciales: secundarias a in- sa), que pueden afectar al crvix produciendo rigideces
tervenciones quirrgicas practicadas sobre el cuello tisulares que impiden la dilatacin.
(conizacin, extirpacin de lesiones tumorales benig-
nas), cauterizaciones y electrocoagulaciones repetidas,
o la causa de cicatriz cervical ms frecuente, los des- DISTOCIAS DE VAGINA
garros en partos previos.
Son menos frecuentes que las cervicales, y cabe des-
En aquellas pacientes que han recibido radioterapia tacar:
cervical est indicada la realizacin de una cesrea
electiva dada la desestructuracin de los tejidos y la 1. Malformaciones congnitas:
tendencia a la hemorragia. a. Atresia vaginal: se contraindica el parto vaginal aun
en los casos de correccin quirrgica previa, dadas
4. Aglutinacin o conglutinacin parcial de OCE: se pro-
las posibles secuelas cicatriciales de la intervencin.
duce el borramiento cervical pero no su dilatacin, al
parecer por la composicin del moco cervical. A la ex- b. Tabiques vaginales: Figuras 1 y 2 (suelen asociarse
ploracin puede confundirse con una dilatacin com- a alteraciones uterinas y pueden ser longitudinales
pleta pues se tactan las fontanelas a travs de un seg- o transversales, segn su relacin con respecto al
mento inferior muy adelgazado. Suele ser efectiva una eje vaginal, y a su vez ser completos o incompletos.
dilatacin digital suave del OCE para que la dilatacin Debe ser valorado antes del parto su grado de elas-
normal progrese con rapidez. ticidad y su potencial oposicin al paso de la cabe-
za fetal, estando indicada la eleccin de la va alta
5. Edema cervical: ocurre con ms frecuencia en el labio
en caso de pronosticar problemas y no poder extir-
anterior, generalmente por una compresin intempesti-
parse.
va y continua del polo ceflico sobre el cuello, ya sea
por pujos sin dilatacin completa o por pinzamiento del 2. Lesiones cicatriciales: suelen deberse en su mayora a
crvix contra la pelvis materna, fundamentalmente en la lesiones producidas en partos anteriores, aunque otras
desproporcin plvico-ceflica. A menudo es fcilmen- causas son infecciones, agresiones qumicas, trauma-
te reductible cuando cesa la contraccin situndolo por tismos
detrs de la presentacin.
3. Infecciones activas: como VIH, VHS, o infecciones su-
6. Neoplasias cervicales: en aquellos casos en los que se purativas que indican la realizacin de una cesrea pa-
trate de un SIL de alto grado no existe contraindicacin ra evitar la transmisin materno-fetal en el momento del
para un parto vaginal. Cuando se trata de un carcino- parto, aunque no constituyan en si mismas un obst-
ma invasor se indica la realizacin de una cesrea elec- culo.
Figura 1. Tabique vaginal, en el tercio externo de la vagina. Figura 2. El mismo tabique, visto con mayor detalle.
724
DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES, ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
DISTOCIAS DE VULVA
1. Malformaciones congnitas: suelen estar asociadas a
malformaciones vaginales o uterinas.
Figura 3. Himen imperforado. Se aprecia la sangre menstrual 2. Himen persistente o patolgico: se resuelve mediante
retenida abombando. la prctica de tres incisiones (dos laterales y una pos-
terior) en la membrana himeneal (Figuras 3 y 4).
3. Infecciones: destaca la bartholinitis supurada, que indi-
ca la realizacin de una cesrea. Otras como los con-
dilomas acuminados dependern de su tamao y de la
obstruccin mecnica que produzcan.
4. Mutilacin genital femenina: actualmente se practica en
pases de frica y Oriente Medio, y en las poblaciones
musulmanas de Indonesia y Malasia. Estas mujeres
presentan numerosas complicaciones obsttricas,
(adems de las ya conocidas infecciones, exanguina-
ciones, dispareunia) debido a la obstruccin del ca-
nal del parto por el tejido cicatricial, y suele ser nece-
sario realizar una episiotoma anterior, con las posibles
complicaciones de la misma, como son las fstulas ve-
sicovaginales y rectovaginales (Figura 5).
5. Otras: varices, edema vulvar, retracciones por cicatri-
Figura 4. El mismo caso de la figura anterior
tras la apertura quirrgica del himen. ces previasraramente impiden el parto vaginal.
725
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tumores uterinos: destaca el mioma uterino por ser el un tumor bloquea la pelvis, puede ocasionar la ruptura del
tumor previo ms frecuente. Los miomas aparecen hasta tero.
en el 30% de todas las gestaciones, pese a esto solamen-
El diagnstico se realiza en la consulta mediante un es-
te son motivo de distocia en un pequeo nmero de ca-
tudio ecogrfico, el cual determinar la actitud teraputica
sos, ya que solo impiden el parto vaginal aquellos que se
a seguir, dependiendo del tamao, contenido, tabicacin,
sitan por delante de la presentacin.
presencia de papilas
Si hay una miomatosis mltiple, y predominantemente
En general se acepta la extirpacin en aquellos quistes
es de origen submucoso, suele producirse un aborto pre-
con un tamao superior a 5 cm, o con presencia de tabi-
coz, pero si el embarazo evoluciona, suelen ser frecuentes
ques o ndulos, en aquellos que tengan componente sli-
el parto pretrmino, las alteraciones en la localizacin de la
do o en todos aquellos sospechosos de ruptura, torsin u
placenta y el abruptio placentae.
obstruccin del trabajo de parto.
En general, en un tero miomatoso debe extremarse la
Tumores extragenitales: son muy diversos, pero mere-
vigilancia tras el parto, ya que es posible la necrosis del
ce la pena destacar la replecin de rganos huecos (vejiga
mioma por isquemia, o la aparicin de una atona uterina
y recto) que puede actuar como tumor previo, y que se re-
con la consiguiente hemorragia, debida a la falta de con-
suelve de forma sencilla mediante el uso de enema de lim-
tractibilidad uterina que causan los miomas.
pieza y sondaje vesical de descarga.
Si el parto se resuelve mediante cesrea, slo se reali-
zar miomectoma en aquellos miomas pediculados o sub-
serosos de fcil acceso; en el resto de los casos es prefe- LECTURAS RECOMENDADAS
rible mantener una actitud expectante o realizar una
Alonso C, Muoz MT. Distocias por anomalas del canal blando
histerectoma en caso de deseo gensico cumplido, pues
del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En:
la miomectoma suele resultar muy sangrante y difcil de Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa.
frenar en un tero gestante. Madrid. Smith-Kline Beecham. 1997. Cap 90. pp 1165-72.
Tumores extrauterinos: los ms frecuentes son los tu- Belluci MJ. Cervical scleroderma: a case of soft tissue dystocia.
mores de ovario, con una incidencia de 1 por cada 200 Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 891-2.
embarazos, variando segn la serie estudiada y el uso de Carey MP. Vaginal dystocia in a patient with a double uterus and
a longitudinal vaginal septum. Aust NZ J Obstet Gynaecol.
ecografa sistemtica durante el embarazo.
1989; 29:74-5.
Los tumores ovricos ms frecuentes son teratoma Hamilton EF. Dystocia among women with symptomatic uterine
qustico (30%), cistoadenomas serosos o mucosos (28%), ruptura. Am J Obstet Gynecol. 2001; 73:161-2.
quistes del cuerpo lteo (13%), quistes simples (7%) y tu- Monlen Sancho J. Distocias por anomalas del canal blando del
mores malignos (5%). parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En Ca-
bero L, Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
La complicacin ms frecuente y grave de los quistes Reproduccin. Tomo 1. Madrid: Ed. Mdica Panamericana;
de ovario benignos durante el embarazo es la torsin. s- 2003; 98: 796-99.
ta suele suceder con ms frecuencia en el primer trimestre, Williams Obstetricia. Anomalas del aparato reproductivo. Mas-
aunque puede ocurrir durante el trabajo de parto. Cuando son SA. 21 edicin, Madrid 2003. 780-800.
726
Captulo 85
ROTURA UTERINA.
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
Goya MM, Bajo J, Garca-Hernndez JA
ROTURA UTERINA incidencia de rotura uterina en funcin del tipo de parto y te-
niendo en cuenta el porcentaje de cesreas anteriores
Autor Ao Frecuencia
Waters 1959 0,1
Garnet 1964 0,08
Balde et a 1990 0,84
Rachagan et al 1991 0,34
Gardeil et al 1994 0,03
Rageth et al 1999 0,07
Gregory et al 1999 0,7
Guntias et al 2004 0,5
Zeteroglu et al 2005 0,40
Figura 1. Rotura uterina en segmento
Ebeigbe et al 2005 2,35
inferior.
727
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Autor Global Cesrea anterior Parto tras cesrea Cesrea electiva Induccin
Rageth et al 0,075 3,2 4 1,9 6
Gregory et al 0,7 4,3
Guntias et al 0,5 4,9 5,3 4,4
Lydon-Rochelle et al 4,5 5,2 1,6 7,7
728
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
leza) sin acceso a atencin especializada, la rotura Rotura vaginal : (Figura 9) Rara. Es muy difcil de
completa y la hemorragia posterior hasta el ligamen- tratar cuando se produce.
to ancho sigue producindose y es una de las cau-
sas ms frecuentes de muerte materna Respecto al momento de la rotura
incompleta es definida como dehiscencia uterina, y
en sta no existe comunicacin directa entre la ca- a) Durante el embarazo. Est muy relacionada con la
vidad uterina y peritoneal, quedando separadas por etiologa aunque no es mometo de volver a repetir las
el peritoneo visceral sobre el tero o del ligamento mismas Se puede deber
ancho (Figura 4); por tanto, las membranas fetales Emfermedad trofoblastica gestacional (Figura 10).
no estn rotas, el feto permanece en la cavidad ute- Traumatismo: Accidentes de trfico.
rina y el sangrado no se produce o es mnimo.
Heridas por arma blanca.
b) respecto a la direccin (Figura 5) Podemos hablar Placenta percreta que atraviese toda la capa mus-
Rotura longitudinal del cuerpo. Es muy rara actual- cular del utero (Figura 11 y 12).
mente. Las fibras musculares son gruesas en esta
b) Durante el parto. Es lo ms frecuente. En nuestro me-
zona y ms resistentes que el segmento uterino.
dio la mayora de las veces se debe a dehiscencia de
Rotura transversal del segmento. (Figura 6) La ms
cicatriz de cesarea anterior
frecuente puesto que es la zona ms frgil del tero
Rotura longitudinal de un borde (Figura 7).Cursan
Clnica y Diagnstico
siempre con hematoma del ligamento ancho (Figu-
ra 8). Los sntomas son variables debido a que dependen de
Rotura estrellada: Muy rara. Descrita en los libros la causa de la rotura, de la forma anatomo-clnica, de la ex-
clsicos es muy poco probable que en la asistencia tensin y del momento de la rotura. La rotura completa o
obsttrica de nuestros da nos la encontremos. catastrfica suele tener una sintomatologa ms acusada y
729
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
bien definida, mientras que la rotura de la cicatriz de ces- de forma irregular, mayor sensibilidad suprapbica, traba-
rea suele ser menos dramtica y progresiva. jo de parto estacionado, eventual hemorragia vaginal y al-
teracin de la frecuencia cardaca fetal. De hecho, la de-
Se han descrito los sntomas premonitores de rotura ute-
rina en tero sin cicatriz previa, de gran importancia para rea- hiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y se suele
lizar el diagnstico de la amenaza de rotura; si se identifican diagnosticar por el examen intrauterino postparto o en la
estos sntomas y signos, es posible realizar el diagnstico realizacin de la segunda cesrea.
precoz de la rotura uterina, y por tanto, un manejo inmedia- La rotura uterina completa intraparto, muy rara hoy da
to adecuado. Entre estos hallazgos se incluyen: como hemos repetido, presenta una sintomatologa bien
Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y do- definida, que se caracteriza por:
lorosas. Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acm
Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy tpi- de una contraccin uterina intensa, que se describe
co), inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien como sensacin de desgarro y que se irradia a todo el
distinto de la ansiedad del parto en algunas parturien- abdomen e incluso al hombro por irritacin peritoneal.
tas; aunque la prctica de analgesia epidural durante el Parece deberse a un desprendimiento de placenta nor-
trabajo de parto modifica estas manifestaciones. moinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertona loca-
lizada, dato que se refuerza por la elevada incidencia
Distensin y abombamiento del segmento inferior con
de DPPNI en la rotura uterina. Tambin es producto del
importante dolor suprapbico, que aumenta a la palpa-
hemoperitoneo secundario a la rotura.
cin suave y persiste incluso en los periodos de relaja-
cin uterina. Se puede objetivar, mediante palpacin Cese brusco de las contracciones con una aparente
abdominal, el lmite entre el segmento superior e infe- mejora y alivio del dolor al cesar la actividad uterina.
rior; su localizacin en la vecindad de la cicatriz umbili- La palpacin abdominal permite detectar partes fetales
cal es premonitorio de rotura uterina.
debajo de la pared con mayor facilidad que en condi-
En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesrea pre- ciones normales (si hay expulsin fetal) y un tero duro,
via, los sntomas son menos llamativos, manifestndose, contrado, por encima del segmento inferior. El tacto
730
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
vaginal puede mostrar la recesin de la presentacin. materno-fetal. El tratamiento bsico ser quirrgico pero
adems se deben incluir las medidas de soporte para pre-
El patrn de la frecuencia cardaca fetal (F.C.F.) ser
venir o tratar el shock asociado (sueroterapia, expansores
patolgico, es el signo ms comn en la rotura uterina
del plasma, transfusin) y la profilaxis antibitica para pre-
(LAVIN). El patrn ms comn es la aparicin brusca de
venir la infeccin.
desaceleraciones variables tardas (DIPS II), incluso an-
tes del inicio del dolor. Progresivamente pasar a ser La laparotoma permite evaluar la localizacin, grave-
una bradicardia grave y posteriormente se har negati- dad y complicaciones de la rotura uterina, lo que condicio-
va. nar la conducta a seguir. En los aos 80-90, se realizaba
una histerectoma obsttrica a un gran porcentaje de las
Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar
pacientes con rotura uterina; actualmente, cuando es po-
ausente, y en muchos casos no explica el estado he-
sible se realiza una sutura en doble capa del defecto, fun-
modinmico de la paciente.
damentalmente cuando la rotura uterina se produce sobre
Progresivo deterioro del estado general con signos de la histerorrafia de una cesrea anterior. (Figura 14) Se de-
anemia aguda, entrando en un estado de shock hemo- be valorar adems, la paridad de la paciente y sus deseos
rrgico (sangrado) y neurognico (irritacin peritoneal). gensicos.
La rotura uterina postparto (Figura 13) se producir en En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de
aquellos casos de rotura simultnea a la expulsin fetal o cesrea, si la lesin no es extensa ni afecta al parametrio,
con su extraccin por manipulacin o instrumentacin. Los la conducta ser la sutura de la lesin. En la rotura del te-
sntomas se manifestarn despus del parto, tras un tiem- ro sin cicatriz, si es limitada, no excesivamente hemorrgi-
po variable segn la intensidad o gravedad de la rotura. Si ca, ni anfractuosa y no afecta al parametrio, puede consi-
la rotura es grave, se manifestar con hemorragia vaginal derarse la reparacin y sutura. La reparacin del defecto
importante y precoz, as como signos de hemoperitoneo y uterino se realiza con una frecuencia entre un 13 y 74 %.
shock. Si la rotura es menos severa, se manifestar horas Es ms frecuente que se intente la reparacin en pacientes
despus del parto con dolor, taquicardia, afectacin pro- con baja paridad que deseen ms descendencia y si se
gresiva del estado general. En el caso de roturas pequeas trata de desgarros segmentarios o transversales. Aunque
puede limitarse al desarrollo de una infeccin plvica tras la prdida hemtica es menor en la reparacin frente a la
un parto vaginal tras cesrea, de un parto dificultoso o de histerectoma, se han descrito mayor nmero de infeccio-
una instrumentacin vaginal. nes en la reparacin. La sutura debe realizarse siempre
En cualquier caso de duda o sospecha de rotura uteri- con material de cido poligliclico. En el resto de los casos,
na es imprescindible realizar una exploracin digital o ma- se suele realizar una histerectoma debido a la gravedad
nual intrauterina. y/o extensin de la lesin (desgarros uterinos longitudina-
les, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos
uterinos o sus ramas, o por imposibilidad de suturar por
Tratamiento placenta percreta (Figura 15). En algunos casos, puede ser
El tratamiento debe ser individualizado segn la causa precisa la ligadura de arterias hipogstricas para disminuir
de la rotura. Una vez establecido el diagnstico, incluso la hemorragia, o bien cuando se presentan hematomas im-
ante la sospecha de rotura uterina (sntomas y signos pre- portantes a nivel de la plica o parametrios.
monitores) se realizar una laparotoma inmediata, ya que
el tiempo en este cuadro es esencial para el pronstico
Figura 13. Ecografa transvaginal. Dehiscencia uterina. Figura 14. Sutura de dehiscencia de cicatriz uterina.
731
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGA MLTIPLE:
La primera causa de rotura
uterina es la cicatriz uterina
732
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
conmico bajo, escaso control prenatal, multiparidad y un condiciones parecidas, una excesiva dosificacin de oxito-
trabajo de parto prolongado y/o estacionado. La mortali- cina, la realizacin de una maniobra de Kristeller y la dila-
dad perinatal es la consecuencia de la rotura uterina ms tacin digital. Como factores predisponentes que facilitan
grave e importante en todo el mundo, oscilando entre el el desgarro se incluyen la insercin baja de placenta, la en-
46 % y el 70 % de los casos segn los autores, aunque dometriosis y el mioma cervical.
en los pases desarrollados se ha conseguido disminuir
Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la he-
hasta un 11 % segn las ltimas series.
morragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud
Existen tres factores importantes para mejorar el pro- del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag-
nstico de este cuadro: nstico se realizar con la visualizacin del crvix con las
valvas durante la revisin del canal del parto.
Pensar en la posibilidad de una rotura uterina, lo que
implica conocer sus causas y formas anatomo-clnicas. Tratamiento.- El mejor tratamiento es la profilaxis, evi-
Reconocer los sntomas y establecer un diagnstico tando las maniobras e intervenciones vaginales antes de
precoz. alcanzar la dilatacin cervical completa. La maniobra de
Kristeller y la dilatacin digital deberan estar proscritas en
Realizar un tratamiento inmediato, que incluye laparo- la actualidad. Los desgarros pequeos y que no sangran
toma, medidas de soporte y profilaxis antibitica. pueden dejarse cicatrizar por segunda intencin con muy
buenos resultados. Si existe sangrado, el tratamiento con-
siste en la sutura del desgarro. Se aplicarn puntos suel-
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE tos, siendo el primer punto dado por encima del ngulo su-
EL PARTO perior del trayecto de la lesin, por si existe una retraccin
de los vasos a ese nivel. Cuando no se puede realizar la
sutura por prolongacin del desgarro hacia arriba, ser ne-
Desgarros del canal del parto
cesario realizar una laparotoma.
Constituyen la segunda causa de hemorragia postpar-
Pronstico.- Los desgarros pequeos menores de 2
to. Suelen estar asociados a partos instrumentados que le-
cms. suelen tener buen pronstico, los desgarros de ma-
sionan el canal blando del parto, aunque tambin pueden
yor extensin pueden provocar una infeccin aguda o cr-
aparecer en partos espontneos muy rpidos, por macro-
nica (parametritis) as como aborto habitual por insuficien-
soma fetal o prolongacin de episiotoma.
cia stmica.
El sangrado suele ser de escasa cuanta, pero cons-
tante, de sangre roja y puede comenzar despus de la ex- Desgarros Vaginales
pulsin del feto y antes del alumbramiento de la placenta,
Se definen como una solucin de continuidad en la pa-
o bien tras el alumbramiento, de manera que el tero est
red vaginal que se produce durante el periodo expulsivo y
contrado pero persiste el sangrado
pueden ser de forma longitudinal o transversal. Suelen ser
desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los des-
Desgarros Cervicales
garros del tercio superior de vagina son ms raros, y casi
Se definen como una solucin de continuidad que parte siempre a partir de desgarros del cuello prolongados hacia
del orificio cervical externo y se extiende hacia la zona stmi- abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse tambin
ca, pudiendo llegar en ocasiones hasta su nivel. Aquellos zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y
desgarros que alcanzan mayor altura se consideran rotura vejiga.
uterina. Los desgarros ms frecuentes estn localizados
Etiologa.- La causa ms frecuente suele ser la hiper-
en las zonas de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las
distensin vaginal (una cabeza fetal voluminosa o un parto
9 horas.
precipitado) seguida del trauma operatorio, por la aplica-
Etiologa.- Slo un pequeo porcentaje se originan es- cin del frceps o ventosa obsttrica.
pontneamente (menor al 15 %), la mayora de los desga-
Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la he-
rros cervicales ocurren de manera traumtica. Se incluyen
morragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud
como causas de desgarros cervicales las dificultades me-
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag-
cnicas al parto (fetos macrosmicos), el trnsito rpido de
nstico se realizar con la visualizacin de la vagina con las
la presentacin fetal, la rigidez de partes blandas (primpa-
valvas durante la revisin del canal del parto.
ras aosas, cicatrices previas), el uso incorrecto del fr-
ceps (cuando el cuello no se halla completamente dilata- Tratamiento.- Incluye la profilaxis adecuada, evitando
do), una versin y/o gran extraccin podlica en una distensin demasiado rpida e intensa de la vagina, y
733
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
en la prctica de una episiotoma oportuna. El tratamiento n, que permitir realizar el diagnstico y establecer el gra-
consiste en la sutura del desgarro, que se debe iniciar por do del desgarro.
encima del ngulo del desgarro.
Tratamiento.- El principal tratamiento debe ser la pro-
Pronstico.- Es bueno siempre que se repare de for- filaxis, con una proteccin adecuada del perin y la realiza-
ma adecuada. De lo contrario, se pueden originar sine- cin de episiotoma cuando sea necesaria, una episiotoma
quias y granulaciones que pueden ser puerta de entrada selectiva; la episiotoma presenta ms ventajas que los
de infecciones y producir dispareunia. desgarros, ya que en stos ltimos, la extensin no puede
precisarse y la sutura es ms difcil, con peor resultado. No
Desgarros Vulvares es infrecuente la coincidencia de episitoma y desgarros de
Los desgarros vulgares se producen a nivel de los la- III y IV grado.
bios y de la regin del cltoris. Cuando se afecta el cltoris Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es
o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor la sutura del mismo. En los desgarros grado I se afrontan
intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen los bordes de la herida mediante puntos separados que to-
ser superficiales y discretamente hemorrgicas. men todo su espesor. Los desgarros grado II se suturan en
Etiologa.- Se incluyen los partos instrumentados y dos planos: uno que abarque el tejido msculo-aponeur-
precipitados, pero la causa principal suele ser la proteccin tico, y otro, el tejido subcutneo y piel. Es importante que
forzada del perin para evitar la episiotoma. la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no
ejerzan una presin excesiva. En los desgarros grado III es
Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la he- esencial identificar los extremos retrados del esfnter anal y
morragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud unirlos entre s por medio de dos puntos, con material de
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag- sutura no reabsorbible. La sutura correcta del esfnter se
nstico se realizar con la visualizacin del desgarro al re- reconoce por el restablecimiento posterior de la foseta
visar los labios o el cltoris. anal. En los desgarros grado IV, se incluye la reparacin del
Tratamiento.- Consiste en la reparacin quirrgica con esfnter as como la pared rectal; para la sutura de la pared
pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se acon- rectal se utilizan puntos extramucosos, invaginando los
seja igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya bordes de la herida hacia la luz del intestino.
que se producen molestias al estar la herida en contacto En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de an-
con los loquios, la orina y pueden ser la va de entrada de tibiticos, as como antispticos intestinales, laxantes, an-
una infeccin. tiinflamatorios y una buena limpieza diaria de la zona.
734
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
ficiales. La sangre derramada puede infiltrarse en el tejido Crdoba O, Pascual JR, Cavall P. Dehiscencia de herida tras in-
celular y extenderse hasta el espesor de los labios mayo- tento de versin externa y cesrea previa. Prog Obstet Gine-
col. 2005; 48: 97-99.
res, perin, ano o espacio isquiorrectal.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC. Wi-
Clasificacin.- Se dividen segn su topografa en dos lliams Obstetricia, 21 edicin. Barcelona, Masson. 2002 pp
tipos: de paracolpo, vulva y perin (situados por debajo del 568-562.
msculo elevador del ano) y de parametrio y ligamento an- Ebeigbe PN, Enabudoso E, Ande AB. Ruptured uterus in a Nige-
cho (por encima del msculo elevador). rian community: a study of sociodemographic and obstetric
risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 1172-
Etiopatogenia.- La gran vascularizacin de todo el 1174.
aparato genital y el estancamiento venoso, por dificultad en Enakpene CA, Ayinde OA, Omigbodun AO. Incomplete uterine
la circulacin de retorno, son causas favorecedoras. Otras rupture following blunt trauma to the abdomen: a case report.
factores incluyen el descenso de la cabeza fetal que arras- Niger J Clin Pract. 2005; 8: 60-62.
tra la pared vaginal y produce la rotura vascular; la instru- Gardeil F, Daly S, Turner MJ. Uterine rupture in pregnancy revie-
mentacin del parto, la puncin directa durante la realiza- wed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994; 56: 107-110.
cin de la anestesia locorregional o la sutura, o bien trabajo Garnet JD.Uterine rupture during pregnancy.An analysis of 133
patients.Obstet gynecol 1964; 23: 898-905.
de parto prolongado con sobredistensin de tejidos.
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Clnica.- En los hematomas localizados por debajo del ter cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet
m. elevador del ano presentarn una tumoracin dolorosa Gynecol. 1999; 94: 985-989.
de color rojo-azulado, de tal manera que si se localizan en Guntias A, Armijo O, Labarta E, Usandizaga R, Magdalena F,
la vagina pueden no visualizarse, detectndose nicamente Cabrillo E. Rotura uterina y cesrea anterior. Revisin y casu-
en la revisin posterior cuando la purpera se queja de do- stica durante el perodo de 1999 a 2002 en el Hospital Uni-
versitario La Paz. Prog Obstet Ginecol. 2004; 47: 69-76.
lor, imposibilidad de miccin o defecacin. En los hemato-
Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of
mas localizados por encima del m. elevador del ano, se
maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine
puede manifestar por dolor, de carcter creciente, a nivel rupture. BJOG 2005; 112: 1221-1128.
del hipogastrio asociado a defensa muscular. A la explora- Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal
cin se puede palpar una tumoracin dolorosa yuxtauteri- outcomes associated with trial of labor after prior caesarean
na. Segn la cuanta y rapidez de la prdida hemtica, pue- delivery. N Engl J Med 2004; 351: 2581-2589.
de aparecer un cuadro de anemia aguda y shock. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C et al. The
management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can
Tratamiento.- Los hematomas vulvo-vaginales de ta- 2003; 25: 396-418.
mao menor a 4 cms y que se mantienen estables, pue- Lejarcegui JA. Traumatismos del canal del parto en: Gonzlez
den tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y Merlo J, del Sol JR, Obstetricia 4 edicin, Barcelona Salvat
observacin. Si tiende a aumentar, hay que evacuarlo. 1997 pp 548-556.
Cuando los hematomas vulvo-vaginales son de mayor ta- Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, et al. Risk of uterine
mao, el tratamiento debe ser la evacuacin mediante la rupture during labor among women with a prior caesarean
incisin, ligadura del vaso sangrante y sutura de la herida. delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3-8.
Puede ser necesaria la transfusin sangunea, la profilaxis Nahum GG. Uterine anomalies, induction of labor, and uterine
antibitica y la evacuacin urinaria, debido a la retencin rupture. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1150-1152.
urinaria mecnica o refleja de la orina. Neuhaus W, Bauerschmitz G, Gohring U, Schmidt T, Bolte A.
Risk of uterine rupture after caesarean section-analysis of
El hematoma voluminoso localizado por encima del 1086 births. Zentralbl Gynakol 2001; 123:148.
msculo elevador del ano requiere laparotoma. Se debe Phelan JP. Rotura de tero. Clin Obstet Gynecol 1990; 33 (3):
localizar el vaso y realizar la ligadura; puede producirse la 421-5.
retraccin del vaso, en este caso estara indicada la liga- Plauch WC, Von Almen W, Muller R. Catastrophic Uterine Rup-
dura de la arteria uterina, incluso de la iliaca interna. tura. Obstet Ginecol 1984; 64: 792-780.
Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, Balakrishnan S. Rup-
ture of the pregnant uterus: a 21-year review. Aust N Z J Obs-
LECTURAS RECOMENDADAS tet Gynaecol. 1991; 31: 37-40.
Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous ce-
ACOG. Vaginal birth after previous caesarean delivery. ACOG sarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric
practice bulletin. Number 5, July 1999. Int J Gynecol Obstet and Gynecologic Institutions.Obstet Gynecol. 1999; 93: 332-
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32: 223-227. Gynecol 2001; 97: 175-177.
735
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, Yang L, Iannucci TA. Uteri- Yap OWS, Kim ES, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes
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tion.West J Surg Obstet Gynecol. 1959; 67: 73-75. col. 2005; 25: 458-461.
736
Captulo 86
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Y POSPARTO INMEDIATO
Campelo T, Fraca M, Haya J, Bajo J
737
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tratamiento (Tablas 2 y 3)
1. Medidas fsicas.
Masaje uterino bimanual:
Es la primera maniobra a realizar ante una atona uteri-
na, como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede
conseguir una adecuada contractilidad uterina.
Figura 1. Compresin bimanual del tero.
Consiste en masajear el tero, hacia abajo desde el ab-
domen, y hacia arriba desde la vagina (Figura 1). Es ms ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el
efectivo el masaje intermitente, que una presin mantenida. masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorra-
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que gia mientras surten efecto las medidas farmacolgicas.
738
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
739
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cluye el de la oxitocina, y con frecuencia se usan para po- La accin temporal de estos procedimientos, preserva
tenciar su efecto. Est CONTRAINDICADA en todos los la fertilidad de las pacientes.
casos de patologa hipertensiva. Sus efectos secundarios La ligadura bilateral de las hipogstricas: la tcnica
son: hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y vmitos, consiste en acceder por va transperitoneal a la bifur-
as como espasmo arterial coronario, por lo que es un fr- cacin ilaca localizada con el dedo. La ligadura se
maco que est perdiendo vigencia en su uso. realiza a 2 cm por debajo de la bifurcacin (Figura 2).
Derivados de las prostaglandinas: Se trata de una intervencin difcil, ya que no se
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 practica de forma regular y se asocia a una alta
mg por va intramuscular o intramiometrial, repeti- morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si
das cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis. se realiza de manera secundaria, ante un sangrado
Est contraindicada en pacientes con enfermedad persistente tras una histerectoma de hemostasia.
cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El as- La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una
ma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial de- tcnica sencilla, rpida y fcilmente reproductible.
ben considerarse contraindicaciones relativas. Siempre puede realizarse antes de practicar una
Los efectos secundarios ms importantes son: v- histerectoma; por otra parte, constituye su primera
mitos, diarrea, nauseas, rubor, escalofros, temblor, secuencia operatoria. Las anomalas de insercin
hipertensin arterial, hipotensin y fiebre. Dada la placentaria parecen la principal causa de fracaso
desaturacin arterial de oxgeno que se puede pro- de la tcnica, que hacen que se indique preferente-
ducir con el uso de este frmaco, las pacientes de- mente en las hemorragias por atona uterina.
ben ser monitorizadas con pulsioximetra. La embolizacin: los requisitos para esta tcnica
PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en son:
solucin Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 a) Paciente hemodinmicamente estable.
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 ho- b) Presencia permanente de un equipo de radilo-
ras. Por va intravenosa requiere elevadas dosis gos competentes en el terreno del cateterismo
(10/20 mcg/ min) para producir incrementos signifi- arterial intervencionista.
cativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de c) Asignacin de un anestesista-reanimador y un
carga, peligrosos en pacientes con colapso vascu- obstetra exclusivamente para la paciente.
lar, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse
Plicaturas o compresiones uterinas:
corregido la prdida sangunea y la tensin arterial.
Tcnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutu-
En comprimidos de 20 mg va intrarrectal o vaginal
ra mediolateral en banda alrededor del cuerpo ute-
se han comunicado xitos de tratamiento.
rino. Su nico objetivo es comprimir de forma dura-
Como efectos secundarios pueden causar vasodi- dera el tero.
latacin y exacerbacin de la hipotensin, aunque
puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad
cardiaca o pulmonar en las que la PG F2alfa est
contraindicada.
PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones ge-
nerales, se ha propuesto como medicacin profi-
lctica o de urgencia, sobre todo en pases en des-
arrollo, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) por
va intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metiler-
gonovina. En nuestro pas todava no est admitido
su uso en Obstetricia.
3. Medidas quirrgicas:
Se adoptan estas medidas cuando los pasos anterio-
res no surgen efecto.
Pueden valorarse dos conductas hemostticas conser-
vadoras, se trata de las ligaduras vasculares (ligadura de
las arterias hipogstricas, ligadura de las arterias uterinas), Figura 2. Ligadura de las arterias iliacas internas (arterias
y de la embolizacin endovascular. hipogstricas).
740
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
741
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tratamiento
4. Inversin uterina
El prolapso del fondo uterino a travs del crvix, expo-
niendo la cavidad endometrial, es una complicacin rara
(1/5000 partos) pudiendo presentarse de forma completa
Figura 6. Cotiledn retenido tras el alumbramiento. El doppler
color nos permite comprobar cmo llega circulacin hacia la
o ms frecuentemente de forma parcial.
zona de ubicacin del cotiledn.
Los factores de riesgo incluyen: macrosoma fetal, pla-
centacin fndica (Figura 8), anomalas uterinas, uso de
oxitocina, primiparidad, atona uterina y maniobras con
La ms frecuente es la primera forma (aproximada- traccin del cordn en el tercer periodo del parto, aunque
mente 1/2500 partos) y habitualmente suele presentarse en algunos casos, ocurre espontneamente.
de forma focal o parcial, siendo ms rara la forma total.
La presencia, junto a la hemorragia, de una masa ha-
Los factores predisponentes son: multiparidad, legrado ciendo protrusin en introito, vagina o en crvix, junto a do-
puerperal previo, histerotoma por cesrea anterior o de lor y signos o sntomas de shock excesivos para la canti-
otra causa y placenta previa, por lo que el aumento de la dad de sangrado, son diagnsticos.
ciruga uterina parece estar relacionado con el incremento
progresivo de esta patologa. Tratamiento
Los restos placentarios retenidos tras la salida de la ma- La inversin uterina requiere inmediata reposicin con
yor parte de la placenta son otra causa de sangrado, ya que la maniobra de Harris: se realiza presin con tres o cuatro
742
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
743
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
744
Captulo 87
LA INFECCIN PUERPERAL:
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Cabero A, Zapardiel I, Pelegay MJ, Villegas M
Generales
FACTORES PREDISPONENTES
Anemia, dficits nutricionales (hipovitaminosis, hipopro-
Durante el embarazo, parto y puerperio inmediato exis- teinemia), obesidad, diabetes.
ten unos factores que contribuyen a prevenir la infeccin:
Se modifica la flora bacteriana del tracto genital disminu- Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin,
escasa educacin, cuidados sanitarios e higiene.
yendo los microorganismos aerobios gram negativos y
anaerobios, aumenta la actividad antibacteriana del lquido
amnitico as como el recuento leucocitario y la actividad
de los leucocitos.
FRECUENCIA
Sin embargo, otros factores acrecentaran el riesgo de Aunque desde la introduccin de los antibiticos, han
infeccin puerperal: disminuido considerablemente este tipo de infecciones, to-
dava suponen un gran problema clnico debido al ndice de
Locales morbi-mortalidad materna que provocan (aproximadamen-
te un 18% de las muertes maternas en Espaa). Actual-
La isquemia y la regresin del tero postparto propor-
mente las formas graves no superan un 0,2% de todos los
cionan productos de desintegracin proteica, acidosis
partos y las formas benignas alrededor del 5%. La fre-
y un medio anaerobio favorable al desarrollo de grme- cuencia de endometritis en cesreas oscila entre el 6-27%.
nes.
La herida placentaria, las heridas del canal blando in-
cluidos episiotoma y posibles desgarros perineales ETIOLOGA
junto con la hemorragia contribuyen a la contaminacin
La utilizacin masiva de los antibiticos ha producido
bacteriana.
cambios en la flora y por tanto la etiologa bacteriana ha
La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, sufrido cambios. El estreptococo beta- hemoltico es el
monitorizaciones internas, partos prolongados y ex- agente ms importante, aunque su frecuencia ha dismi-
menes vaginales repetidos se han descrito como posi- nudo. Los anaerobios y sobre todo los gram negativos,
bles factores predisponentes. de los que han aparecido nuevas cepas, se han hecho
745
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Peptostreptococcus sp.
Bacteroides sp.
Clostridium sp. Raro pero fulminante.
Tienen tendencia a infectar tejido necrtico decidual y
suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes.
746
LA INFECCIN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Si los grmenes pasan directamente al torrente circula- feccin de la episiotoma dado lo profuso de su utiliza-
torio se produce una bacteriemia, y si sto se mantie- cin. Se observa dolor local, rubor, tumefaccin y, al fi-
ne, una septicemia, que puede ocasionar metstasis a nal, supuracin, acompaada de malestar general e
distancia como abscesos subfrnicos, pulmonares, he- impotencia funcional para la marcha. A la palpacin,
pticos... tanto externa como vaginal, de una episiotoma infec-
tada, se aprecia induracin y finalmente, fluctuacin.
Un caso particular lo constituye la Fascitis necrotizan-
CLNICA Y DIAGNSTICO te, con edema que progresa con rapidez y se acom-
paa de necrosis y gangrena de piel y aponeurosis ad-
Los sntomas de infeccin puerperal no suelen apare- yacente, y que precisa drenaje quirrgico extenso.
cer hasta que transcurren 3 o ms das desde el parto.
Aquellos que aparecen antes o mucho ms tarde, sugieren Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior,
una infeccin adquirida antes o despus del trabajo de con sus mismas causas y aadiendo la posibilidad del
parto. Cuanto antes aparezcan los sntomas, ms virulen- olvido de una gasa en vagina. La clnica es la misma,
to suele ser el proceso infeccioso. La fiebre es el signo cla- pero los sntomas son ms graves con dolor intenso,
ve de la infeccin puerperal. fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina.
Las otras manifestaciones clnicas comunes a las dife- Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero
rentes formas anatomoclnicas son: astenia, malestar ge- tambin puede deberse a desgarros cervicales que se
neral, dolor abdominal, subinvolucin y dolor a la palpacin infectan. El crvix est tumefacto y sangra con facili-
uterina y loquios anormales (purulentos, malolientes...). En dad.
ausencia de anemia, prdida importante de sangre o pato- Infeccin de la herida quirrgica de la cesrea: Cursa
loga cardiaca, toda taquicardia persistente durante cual- con la misma sintomatologa que la infeccin de la epi-
quier fase del puerperio debera hacer sospechar infeccin siotoma. Aumenta el riesgo de dehiscencia si se pro-
puerperal, aunque la paciente est apirtica. duce una infeccin de la herida quirrgica.
En cuanto a las pruebas diagnsticas, el hemograma
suele contribuir poco a la valoracin de la sepsis postpar-
to debido a que durante el embarazo y el parto existe una
leucocitosis fisiolgica, pudiendo observarse en pacientes
puerperales afebriles recuentos leucocitarios de hasta
20.000 leucocitos por mm3. Igualmente la VSG tambin se
detecta elevada; por ello la utilidad de estas pruebas es li-
mitada.
La tincin de Gram, muchas veces permite identificar el
tipo de bacteria infectante en material adecuadamente ad-
quirido de cavidad endometrial para comenzar con antibio-
terapia adecuada. La ecografa ginecolgica es til a la ho-
ra de demostrar abscesos pelvianos y tambin ayuda al
seguimiento de la subinvolucin uterina y posibles restos Figura 2. Episiotoma infectada con escasa supuracin.
puerperales.
Antes de empezar el tratamiento, es preciso hacer cul-
tivos de vagina, tero, orina y hemocultivos (sobre todo
con los picos febriles, temperatura > 38 C).
Formas localizadas
Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la re- Figura 3. Episiotoma infectada y dehiscente con extensin
gin: desgarros, episiotoma. Lo ms frecuente es la in- vaginal.
747
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Formas porpagadas
Por contigidad
748
LA INFECCIN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
749
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
750
LA INFECCIN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
nas coexistentes con el embarazo, y que predisponen a la go hemorrgico, adems de resultar una opcin
infeccin puerperal. ms cmoda y prctica.
Hay que adoptar unas adecuadas medidas de asepsia Compresin neumtica intermitente con polainas
y antisepsia en cada parto, evitando los tactos innece- hinchables.
sarios, los partos muy traumticos, las prdidas hem-
ticas excesivas y los sondajes urinarios innecesarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Realizar una sutura cuidadosa de los desgarros y de la
episiotoma con hilos reabsorbibles, evitando en lo po- Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Da-
tabase Syst Rev (2002; (1): CD001067
sible los espacios muertos y los tejidos desvitalizados.
Bosch J. Endometritis puerperal: Estudio de 52 casos con diagns-
En las anemias postparto importantes, la reposicin de tico clnico y microbiolgico. Clin. (Barc); 1995; 13; 203-208.
la sangre perdida debe ser inmediata. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD001136
Profilaxis antibitica adecuada de la infecin puerperal Cochrane Database Syst Rev 2002(3): CD000933.
postcesrea. Se administra una dosis nica de cefalos- Cunningham F y cols. Obstericia de Williams. Panamericana ed.
Buenos Aires 2006
porinas o ureidopenicilinas por va intravenosa, en el
Davi E. Infeccin puerperal. En :Tratado de Ginecologa, Obste-
momento de pinzar el cordn umbilical, (aunque la
tricia y Medicina de la Reproduccin. Cabero L (Ed). Pan-
pauta puede variar segn protocolos). americana eds. Madrid 2003; pp 813-816
Aconsejar la deambulacin precoz de la purpera e ini- Estudio de la mortalidad materna en Espaa. SEGO 2002
ciar la prevencin de la enfermedad tromboemblica Gonzlez Merlo J. Obstetricia. Barcelona, 2006
venosa en todas aquellas circunstancias que favorez- Jimnez A, Sahagn M. Shock sptico durante el embarazo.
can su aparicin, mediante: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. ML. Caete Palomo
(Ed) FISCAM 2003; pp:195-203
Heparina no fraccionada (HNF), sal sdica o clci-
Martnez Brotns. Protocolos de prevencin y tratamiento de la
ca, 5000 U cada 8-12 horas, subcutnea, hasta la
enfermedad tromboemblica (I)
completa movilizacin de la paciente.
Protocolos en Obstetricia y Ginecologa de la S.E.G.O. 2004
Heparinas de bajo peso molecular a dosis estndar Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo
(2.000-3.000 U anti Xa) cada 24 horas, subcut- pulmonar. Med Clin (Barc) 1994; 103: 222-228.
nea. Con ellas obtenemos una eficacia igual o lige- Scott, J. Obstetricia y Ginecologa de Danforth. Ed MCGraw Hill.
ramente superior a la HNF, con igual o menor ries- 2006
751
Captulo 88
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS
EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL.
SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL
DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Prez-Prieto B, Fernndez-Corona A, Bueno B, Troyano J
753
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Maternos Obsttricos
Edad > 35 aos Aumento de la presin intraabdominal (embarazo mltiple, polihidramnios)
Obesidad (IMC > 20 kg/m2) Sepsis (aborto sptico, septicemia puerperal)
Antecedentes de ETEV Parto prolongado
Trombofilia (dficit de AT y protena C, mutacin
Cesreas (urgente)
del gen de la pro trombina y factor V de Leiden)
Hiperhomocisteinemia Partos instrumentales
Anticuerpos circulantes (lupus) Maniobras obsttricas
Insuficiencia venosa crnica Hemorragias obsttricas severas
Enfermedad intercurrente (sndrome nefrtico) Esterilizacin tubrica en el postparto inmediato
Prtesis valvular cardiaca Hiperemesis gravdica
Infeccin o proceso inflamatorio Preeclampsia
Inmovilizacin Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Paraplejia
Viaje largo
Deshidratacin
Uso de drogas intravenosas
754
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
mento estaba condicionado por determinadas actitudes Tromboflebitis ilio-femoral. Suele aparecer entre el 2 y
que se recomendaban en el pasado, como aconsejar re- 5 da tras el parto. El dolor aparece en la regin ingui-
poso en cama tras el parto vaginal o la cesrea o la admi- nal unilateral retrocural o en el tringulo de Scarpa y se
nistracin de estrgenos para la inhibicin de la lactancia. acompaa de moderado edema del muslo. Sus dos
Actualmente no parece existir un aumento del riesgo trom- variantes en el puerperio son:
boemblico durante el puerperio con respecto al embara- Phlegmasia alba dolens. Cursa con dolor, edema,
zo. La TVP no tratada evolucionar en un 24% de los ca- enfriamiento y palidez del miembro afecto.
sos a TEP y este ltimo es el responsable de una Phlegmasia cerulea dolens. En los casos de obs-
mortalidad materna aproximada del 15%. Por el contrario, truccin proximal severa puede verse una pierna
un diagnstico y tratamiento adecuados disminuyen la in- ciantica, dolorosa y distendida.
cidencia de TEP al 4,5%, con una mortalidad inferior al 1%.
Tromboflebitis plvica sptica. Es una complicacin
Clnica puerperal infrecuente, que puede aparecer como com-
plicacin de un parto vaginal (1/2000) o ms comn-
Dolor muscular. Es el sntoma ms frecuente y a me- mente despus de una endometritis postcesrea (1-
nudo el primero en aparecer. Su intensidad es variable, 2%). El embarazo predispone a la formacin de
aumenta con el movimiento y suele llevar a la impoten- trombos por varios mecanismos: Aumento del estado
cia funcional. Puede ser espontneo o provocado por de hipercoagulabilidad, con elevacin de los factores I,
la palpacin de los trayectos venosos: parte interna del II, VII, IX, y X. Produccin de tromboplastina por la pla-
pie (signo de Deneck), hueco poplteo (signo de centa y fluido amnitico. Lesin del endotelio vascular
Tschmark), etc. Es clsico el signo de Homans, que durante partos operatorios. Estasis vascular secunda-
consiste en la aparicin de dolor en la pantorrilla y hue- rio al aumento de la capacitancia venosa y disminucin
co poplteo al realizar la dorsiflexin pasiva del pie. del flujo sanguneo por la compresin del urter y del
Cordn profundo palpable. tero grvido.
Venas superficiales dilatadas (venas centinela). La tromboflebitis plvica sptica puede aparecer de
dos formas clnicas: a) Trombosis aguda de la vena
Edema. Aumento del volumen de una extremidad (cir- ovrica: Se caracteriza por la aparicin de fiebre en
cunferencia superior en 2 cm de la otra pierna). agujas con escalofrios y dolor abdominal constante,
Signos cutneos. Hipertermia local, cianosis y aumen- severo y localizado. Puede hallarse una masa palpable,
to del reflejo pilomotor. b) Fiebre de origen desconocido, el estado general es-
ta mucho menos afectado que en la forma anterior,no
Febrcula. Responde mal a antitrmicos y antibiticos.
suelen existir sntomas ni hallazgos clnicos si excep-
Taquicardia. No guarda relacin con la elevacin trmi- tuamos la fiebre en agujas. En diagnstico de trombo-
ca. flebitis plvica sptica debe considerarse tambin en
aquellas pacientes con endometritis en las que el anti-
Signos pulmonares: A veces son mnimos (vase
bitico correcto no hace descender la fiebre. El diag-
TEP).
nstico diferencia se realizar con el absceso, hemato-
Signos plvicos. Aparecen en los casos de localizacin ma, resistencias bacterianas en las endometritis.
pelviana de las trombosis (disquecia, dolor suprapbi-
El diagnstico se realizar con la Historia clnica y
co, meteorismo, etc.).
anamnesis detalladas, excluyendo otras causas de fie-
Ninguno de los signos y sntomas es especfico y algu- bre puerperal, hemograma completo, TAC, RMN. El
no puede aparecer como consecuencia de las variaciones tratamiento se realizar con Heparina teraputica du-
fisiolgicas del embarazo y puerperio. Slo en un 10% de rante 7-10 das. No es necesaria una heparinizacin
las pacientes el diagnstico de TVP puede hacerse antes prolongada. Antibiticos de amplio espectro, los mis-
de la instauracin del TEP: mos empleados para el manejo de una endometritis.
Ligadura de las venas infectadas en los casos de fra-
Formas clnicas caso del tratamiento mdico o cuando aparece un
tromboembolismo pulmonar a pesar de la anticoagula-
Trombosis venosa profunda de los miembros inferio-
cin.
res. Es la localizacin ms frecuente, bien a nivel proxi-
mal (vena popltea, femoral, iliaca y cava inferior) o a ni- Tromboflebitis gangrenante de Gredorie: Variedad po-
vel distal (plexo sleo, tibiales anteriores y posteriores y co frecuente en la que adems de la TVP primaria exis-
peroneas). te un espasmo arterial asociado.
755
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
756
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Sospecha clnica
No TVP Eco doppler Eco doppler Eco doppler Eco doppler Eco doppler
Normal TVP Normal TVP Normal TVP Normal TVP Normal TVP
No TVP No TVP
riores. La paciente puede caminar a los 5 o 6 das con con una dosis de 2-3 mg/24h de acenocumarol y se de-
un vendaje elstico. termina INR al tercer da de tratamiento para ajustar dosis.
3. Anticoagulante. Evita la progresin del trombo y el em- Se suspende la heparina despus de dos INR sucesivos
bolismo. Existen varias pautas: que estn dentro del margen teraputico (2,5-3,5). La ad-
Heparina convencional no fraccionada (HNF). Se ad- ministracin de acenocumarol se mantendr durante tres o
ministra un bolo inicial de 80 U/kg de peso y se con- seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR
tina con una perfusin de 18 U/kg/h. El ritmo de la entre 2 y 3, (Figura 2).
perfusin se ha de ajustar cada 6 h (al menos duran-
4. Fibrinoltico. Produce la disolucin total o parcial de los
te el primer da) para conseguir un grado de anticoa-
trombos y mbolos arteriales y venosos. Los ms usa-
gulacin ajustado al tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa) entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Tiene po- Figura 2. Tratamiento de la TVP.
tenciales ventajas respecto a la HNF, tales como su
menor incidencia de trombopenia y osteoporosis, su Diagnstico de la TVP
vida media ms larga y una dosis-respuesta ms
predecible. No requiere dosis inicial de carga y la
Inicio de HBPM sucutnea
dosis teraputica se mantiene durante todo el trata-
miento. Tampoco precisa monitorizacin del trata-
miento. Las dosis teraputicas se ajustan por el pe- HPBM subcutnea durante tres das. Al tercer da,
so, (dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h, iniciar con dicumarnicos orales, mantener la HBPM
enoxaparina 1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h y y solicitar INR al tercer da del tratamiento con dicumarnicos
nadroparina 85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h).
La heparinizacin ha de mantenerse al menos durante Suspender HBPM cuando INR 2,5-3,5.
4 o 5 das. Al segundo o tercer da del tratamiento hepar- Mantener dicumarnicos de tres a seis meses
nico se inicia la administracin de anticoagulantes orales
757
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dos son la uroquinasa, la estreptoquinasa y el rtPA. El Auscultacin torcica. Estertores atelectsicos, crepi-
tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se ins- taciones, crujido pleural o desdoblamiento del 2 ruido
taure (TVP de menos de 3 das de evolucin) y slo pulmonar.
puede realizarse en medio hospitalario. Los primeros
Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, infiltra-
diez das del puerperio (y el embarazo) son una con-
dos alveolares, condensacin pulmonar, derrame pleu-
traindicacin relativa para su uso. Actualmente la nica
ral, aumento de la silueta cardiaca o aumento de uno
indicacin admitida es el tratamiento de la phlegmasia
de los segmentos de la arteria pulmonar.
cerulea dolens, relacionada con TVP iliofemorales ex-
tensas en pacientes jvenes. Analtica general. Leucocitosis, elevacin de la VSG,
LDH y bilirrubina. En los ltimos aos se ha incorpora-
5. Quirrgico. Su papel quedara relegado a las situacio-
do en los algoritmos diagnsticos la determinacin del
nes de TVP masiva con isquemia que amenace la via-
dmero-D; Un valor normal (< 500 g/ml) puede ayudar
bilidad del miembro afecto (siempre que haya una con-
a excluir el TEP (Figura 3).
traindicacin al tratamiento tromboltico) y en la
phlegmasia cerulea dolens. Electrocardiograma. Con frecuencia es normal, pero
pueden aparecer signos de sobrecarga del ventrculo
6. Interrupcin de la vena cava inferior con filtro. La actual
derecho, anormalidades inespecficas del segmento ST
indicacin de las tcnicas de interrupcin de la vena
o inversiones de la onda T. El tpico patrn de Mc Ginn-
cava inferior, (habitualmente mediante la colocacin de
White (S1 Q3 T3) es infrecuente y se ve en casos de
un filtro de Greenfield), se ha restringido a la contraindi-
embolismo extremo.
cacin o imposibilidad de realizar el tratamiento antico-
agulante en pacientes con TVP proximal y la recurren- Ecografa transesofgica. Sugerente de TEP si demues-
cia de la tromboembolia venosa a pesar de la tra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho.
realizacin de una adecuada anticoagulacin. Gasometra arterial. Habitualmente hay hipoxemia (PO2
< 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm Hg). Tiene
Tromboembolismo pulmonar una S prxima al 98%.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso pa- Gammagrafa pulmonar. Es caracterstico observar re-
tolgico en el que un trombo se aloja en el rbol vascular as con ventilacin normal y defectos de perfusin. Tie-
pulmonar y provoca una obstruccin parcial o total del flujo ne una S del 41% y una E del 97%.
arterial. La gravedad del cuadro depender de la extensin
Angiografa digital y arteriografa pulmonar. Es una tc-
de la localizacin. En un 95% de los casos, el trombo pro-
nica invasiva que ofrece el diagnstico de certeza. De-
cede de una TVP de las extremidades inferiores. El TEP es
bemos recurrir a ella cuando el resto de las pruebas no
la primera o segunda causa de mortalidad materna no obs-
son concluyentes y tenemos una alta sospecha de TEP.
ttrica del postparto (15% de las muertes maternas). El
90% de las muertes se producen en las dos primeras ho- Tratamiento
ras, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%.
Los objetivos del tratamiento en las pacientes con TEP
Clnica son:
Diagnstico Taquicardia 43
Flebitis 35 - 41
Sospecha clnica. Es la clave del diagnstico, especial-
Hemoptisis 30 35
mente cuando nos encontramos con una paciente que
Aumento temperatura (>37C) 34
durante el puerperio inmediato debuta con un cuadro
de distrs cardiorrespiratorio. Sncope 4 - 17
758
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
- +
Normal No diagnstica Alta
probabilidad
Descarta TEP
Iniciar terapia Iniciar terapia
anticoagulante anticoagulante
- +
Diagnstico
de TVP
Descarta TEPs Continuar terapia
anticoagulante
- +
- +
759
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La administracin de anticoagulantes orales (ACO) debe guida de 90 mg durante 90-120 minutos. No re-
comenzar entre los das 1 y 3 despus del inicio del trata- quiere control analtico durante su administracin.
miento con HNF y simultanear ambos tratamientos durante
Al finalizar el tratamiento fibrinoltico, se iniciar hepari-
2 a 3 das; la heparinoterapia debe detenerse cuando se ha-
nizacin a dosis anticoagulantes durante 5-6 das. Poste-
yan alcanzado valores teraputicos (INR entre 2,5 y 3,5) du-
riormente se sustituir por anticoagulacin oral, siguiendo
rante 2 das consecutivos. La administracin de ACO (ace-
la pauta descrita en el apartado anterior.
nocumarol) se mantendr durante tres o seis meses a las
dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3. 3. Otras medidas.
2. Compromiso hemodinmico (ocupacin vascular > Interrupcin de la vena cava inferior con filtro.
40%). El tratamiento de eleccin son los fibrinolticos Slo se debe efectuar si existe TEP recidivan-
porque son ms eficaces que las heparinas en la lisis te grave o en aquellas pacientes donde el tra-
del trombo embolizado y en la subsiguiente correccin tamiento anticoagulante est contraindicado por la
de las alteraciones hemodinmicas que produce. Es presencia de hemorragias de riesgo vital.
imprescindible contar con un diagnstico de certeza Embolectoma quirrgica. La tromboendarterecto-
por angiografa pulmonar y que no existan contraindi- ma es eficaz en casos seleccionados de hiperten-
caciones absolutas (Tabla 4). Los fibrinolticos ms uti- sin pulmonar crnica con obstruccin arterial pul-
lizados son: monar proximal, hipoxemia y fallo cardiaco
Estreptoquinasa. Se administra una dosis inicial de derecho. La embolectoma urgente se debe restrin-
250.000U en 30 minutos seguida de una perfusin gir a las pacientes con embolias masivas alojadas
de 100.000 U/h durante 24 horas. Es necesario re- en la arteria pulmonar principal, o en pacientes en
alizar controles de fibringeno cada 6 horas (< 0,5 las que la fibrinolisis ha resultado ineficaz
g/l).
Uroquinasa. Se utiliza en casos de alergia o uso re-
ciente de la estreptoquinasa. La dosis inicial es de SUBINVOLUCIN UTERINA
4.400 U/kg en 10 minutos continuando con una En condiciones normales el tero sufre una reduccin
perfusin continua de 4.400U/Kg/h durante 12-24 rpida en volumen y peso tras el parto, disminuyendo de
horas. Los controles a realizar son los mismos que 30 a 32 cm que mide al final de la gestacin a unos 7-8 cm
en el caso de la estreptoquinasa. y de 1.500 g a 60-80 g de peso. A la vez que el tero in-
rtPA. Tiene las mismas indicaciones que la uroqui- voluciona desaparece el segmento inferior del cuello uteri-
nasa. Se administra una dosis inicial de 10 mg se- no formado en la segunda mitad de la gestacin. As mis-
Absolutas Relativas
Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrgico Anticoagulacin oral
Otro tipo de accidente cerebrovascular durante el ltimo ao,
Pancreatitis aguda
excluyendo accidentes transitorios
Enfermedad intracraneal o intraespinal Embarazo o primera semana postparto
Neoplasia cerebral o ciruga cerebral en los ltimos 6 meses lcera peptdica activa
Traumatismo cerebral en las ltimas 6 semanas Accidenta isqumico transitorio en las ltimas 6 semanas
Sospecha de diseccin artica Demencia
Pericarditis Endocarditis infecciosa
Hemorragia interna en las ltimas 6 semanas TBC pulmonar activa cavitada
Sangrado activo (no menstruacin) o
Enfermedad heptica avanzada
ditesis hemorrgica conocida
Ciruga o traumatismo mayor en las ltimas 6 semanas Evidencia de trombo intracardaco
HTA (sistlica > 180 mm Hg o diastlica > 110 mm Hg)
no controlable
Puncin de un vaso no compresible en las ltimas 2 semanas
Maniobras traumticas de resucitacin en las ltimas 3 semanas
760
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
mo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio co- tibitica en las cesreas (dosis nica): cefazolina o ampici-
mienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen tam- lina (1 o 2g iv); en pacientes alrgicas a las penicilinas: me-
bin numerosas fibras neoformadas en la gestacin. Du- tronidazol (750 mg iv), clindamicina (900 mg iv) o gentami-
rante la involucin normal las arterias espirales, ocluidas y cina (1,5 mg/kg iv).
trombosadas por la contraccin uterina, sufren un proceso
Endometritis puerperal. Amoxicilina-clavulnico (1
de hialinizacin, la ntima de la pared arterial prolifera y la
g/200 mg/6h). En caso de infeccin grave: piperacilina-ta-
luz vascular se estrecha. El endometrio se regenera pre-
zobactam (2 g/0,25 g/6-8h). En pacientes alrgicas a las
cozmente hasta la tercera semana, mientras que la cicatri-
penicilinas: clindamicina (900 mg/8h) + gentamicina (1,5
zacin completa del sitio placentario tiene lugar a las 6 se-
mg/kg/8h). Si se sospechan anaerobios: aadir metronida-
manas. El exudado producido en la regeneracin
zol (500 mg/6h). Si se sospecha infeccin por clamidias o
endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los
micoplasmas: valorar la administracin de doxiciclina (100
desgarros en fase de cicatrizacin se eliminan a travs de
mg/12h).
los loquios, siendo la duracin aproximada de 25 das. La
subinvolucin uterina es el retardo o la alteracin del curso Retencin de restos. Evacuacin uterina y cobertura
normal de dichas modificaciones. Clnicamente el tero antibitica.
presenta una consistencia blanda y el fondo est a una al-
tura mayor de la que corresponde.
PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA
Etiologa
Coriocarcinoma. Causa rara de subinvolucin uterina HIPOGALACTIA. Escasa produccin de leche, que re-
que cursa con hemorragia persistente y cifras anormal- sulta insuficiente para la correcta alimentacin del lac-
mente altas de B-HCG. tante. Su frecuencia es del 20% y puede ser primaria
(escaso desarrollo glandular o purperas nutridas defi-
Diagnstico cientemente) o secundaria (traumas psquicos, errores
tcnicos de amamantamiento, defecto o debilidad en la
Exploracin bimanual. Se comprueba el tono uterino, succin del lactante, anomalas del pezn, espasmo
fondo, permeabilidad del crvix, existencia de cogulos, del esfnter, afecciones adquiridas de la mama, etc.).
loquios malolientes, dolor a la movilizacin, etc. Se trata de metoclopramida, oxitcicos, pezoneras, sa-
Ecografa. Aporta informacin sobre la vacuidad del caleches, etc.
tero. Los restos placentarios y de membranas aparecen HIPERGALACTIA. Existen dos formas:
como imgenes hiperrefrigentes intratero ms o menos
Galactorrea puerperal. Produccin excesiva de le-
delimitadas. Tambin puede ser til la valoracin ecogrfi-
che, de forma que fluye continuamente.
ca en caso de endometritis. Tiene una S cercana al 100%.
Ingurgitacin mamaria dolorosa. Se origina por la
Histeroscopia. En algunos casos se emplea como m- dificultad en el flujo y salida de la leche, general-
todo diagnstico (visualizacin de la cavidad uterina) y te- mente cuando el lactante no tiene suficiente fuer-
raputico (extraccin de restos). za de succin. Provoca intensas molestias en
ambas mamas (en ocasiones llega a la axila) que
Tratamiento
se encuentran pletricas, turgentes, hipermicas
Profilctico. Tcnica obsttrica asptica y extraccin y a tensin, acompandose de dolor en el pe-
cuidadosa de la placenta y membranas. Conservar el tono zn. Este cuadro se presenta en el 15% de las
uterino durante el puerperio inmediato (globo de seguri- mujeres, entre el 2-6 da del puerperio. Habi-
dad o ligaduras vivientes de Pinard) con oxitcicos o er- tualmente, el proceso se resuelve en pocos das y
gticos y evitar la formacin del globo vesical. Profilaxis an- mejora con el vaciado mecnico de la mama y
761
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
administrando 2 U/15 minutos de oxitocina antes cas en grasas poliinsaturadas con lecitina.
de la mamada 2 veces al da. Bultos mamarios. Fibroadenomas, quistes, lipo-
mas, necrosis grasa, hematomas, etc. El diagnsti-
Alteraciones estructurales co se realiza por medio de ecografa, puncin-aspi-
CONGNITAS. Las ms frecuentes son las que afectan racin con aguja fina (PAAF), resonancia magntica
al pezn: atelia, pezn plano, pezn invaginado, etc. y biopsia si precisa.
ADQUIRIDAS.
Patologa Mamaria Infecciosa
Grietas del pezn. Aparecen en un 25% de las
purperas al 2 o 3er da del parto y provocan dolor Mastitis aguda puerperal
que dificulta la lactancia materna. Se aconseja lava-
dos antes y despus de cada toma, proteccin de Es la infeccin purulenta de la mama en el puerperio
los pezones con gasa estril, pomadas de analg- (Figura 6). Generalmente aparece entre la 2 y 3 semana
sicos locales y cicatrizantes (poco efectivas), espa- tras el parto, siendo ms habitual en primparas. Tiene una
ciar las mamadas y el uso de pezoneras. Si el dolor incidencia del 17 al 27%. Son factores favorecedores la
es muy intenso se deben tomar analgsicos. No es obstruccin de los conductos galactforos, las grietas del
preciso inhibir la lactancia materna. Pueden originar pezn, el empleo de cremas en el pezn, el estrs y las
una mastitis posterior. mastitis previas. Los grmenes implicados son: Staphylo-
coccus aureus (65-90%), Staphylococcus epidermidis,
Galactocele. Se debe a la obstruccin de un con-
Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, etc. Los grme-
ducto galactforo. En un principio contiene leche y
nes son trasportados por las manos y las ropas de la pur-
posteriormente una sustancia cremosa. A la explo-
pera hasta las grietas o fisuras del pezn desde donde, por
racin se localiza un ndulo no doloroso, redonde-
va canalicular o linftica, alcanzan los alvolos y el tejido in-
ado, fluctuante y bien delimitado que al comprimir-
tersticial. Tambin se puede originar una mastitis de forma
lo puede expulsar leche por el pezn. El diagnstico
metastsica por va hemtica en el curso de una sepsis
se hace por ecografa y el tratamiento mediante
puerperal.
puncin. En raros casos, es necesaria la extirpa-
cin.
Formas Histolgicas
Vescula blanca del pezn. Es un pequeo quiste,
en el extremo del conducto, debido a la leche que Subareolar. La infeccin queda circunscrita al tejido re-
rezuma en el tejido elstico. Aparece en el punto en troareolar.
que se abre un conducto, de superficie lisa y bri- Glandular o galactoforitis supurada. La afeccin de uno
llante y con un dimetro de 1 mm. No desaparece o varios lobulillos mamarios puede producir una impor-
aunque el nio succione bien y el tratamiento con- tante destruccin tisular, con formacin de gran canti-
siste en la puncin. Puede reaparecer. dad de exudado purulento que drena al exterior a travs
Ampolla de succin. Es ms grande que la vescu- de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente en
la no limitndose a un conducto. El dolor es menos los cuadrantes externos.
localizado. Aparece al comienzo de la lactancia y se Intersticial. Afectacin principalmente del tejido conec-
debe a una succin vigorosa. tivo y adiposo situado entre los lobulillos.
Mastalgia. Dolor en el pezn por mala posicin al
succionar, debindose descartar anquiloglosis en el
lactante.
Dolor y ndulos en las mamas. Suelen deberse a la
obstruccin de un conducto galactforo y estn re-
lacionados con las dietas ricas en calcio. Pueden
encontrarse granos blancos y arenosos en la leche.
El tratamiento consiste en masaje manual sobre la
mama para drenar, calor local antes de las tomas,
vaciado completo de la mama y evitar sujetadores
que compriman demasiado. Los bultos recurrentes
tienen que ver con la fatiga y el agotamiento, se
aconseja expresin manual antes de cada toma pa-
ra expulsar los pequeos tapones y utilizar dietas ri- Figura 6. Mastitis.
762
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Abscesificada (5%). Generalmente procede de una La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un
mastitis glandular o intersticial con exudacin leucoci- estudio citolgico (diagnstico diferencial con el carcinoma
taria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta ro- inflamatorio) y microbiolgico (cultivo y antibiograma).
deada por una membrana pigena que dar lugar a un
Diagnstico diferencial
absceso. Los abscesos pueden ser superficiales, intra-
El principal diagnstico diferencial se plantea entre la
mamarios o retromamarios.
mastitis puerperal y carcinoma inflamatorio o agudo (Tabla
Flemonosa. Es causada por estreptococos y se carac- 5).
teriza por su gran componente edematoso y un acu-
Tratamiento
mulo purulento no delimitado por membrana pigena.
1. Profilaxis:
Clnica
Lavados del pezn antes y despus de cada toma.
El cuadro comienza con una induracin dolorosa de la
Proteccin con gasa estril.
superficie de la mama, de extensin variable, con los cua-
tro signos caractersticos de la inflamacin tisular (tumor, Pomadas analgsicas y cicatrizantes.
dolor, calor y enrojecimiento). Suele aparecer fiebre de 39-
Antitrmicos, antiflogsticos locales y analgsicos
40C y escalofros. A menudo se acompaa de afectacin
(paracetamol o ibuprofeno, ambos 500 mg/6-8 ho-
ganglionar axilar homolateral dolorosa. Si la infeccin pro-
ras).
gresa se formar un absceso. Si ste es superficial encon-
traremos una zona de fluctuacin coincidente con el rea Restriccin hdrica (a veces se prescribe un diurti-
de mximo enrojecimiento; si es profundo (retromamario o co suave).
prefascial) los signos inflamatorios y la fluctuacin aparece- 2. Antiboterapia:
rn de forma ms tarda.
Cloxacilina o dicloxacilina, 500 mg/6h vo durante 7-
Diagnstico 10 das.
Mastitis difusa. Apreciamos una zona discretamente hi- En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms
poecognica con prdida de la definicin de las es- frecuentes son anaerobios y los frmacos de elec-
tructuras. cin son clindamicina (300mg/6h vo o iv), cloxacili-
na (500mg/6h vo) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h
Absceso. Se observa una coleccin bien delimitada,
iv), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h vo).
irregular y de predominio hipoecognico. Si est orga-
nizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de Si tenemos antibiograma obtenido tras la PAAF, se ac-
mayor ecorrefrigencia. tuar segn su resultado. En caso de que a las 48 h. de ini-
763
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Erisipela
Hace aos era una entidad importante en el embarazo
y el puerperio por su posible evolucin a una septicemia.
Cursa con un profundo edema mamario delimitado por
una franja congestiva. Histolgicamente aparece una fuer-
te infiltracin drmica y difusa de polimorfonucleares.
Dermatitis mamarias
DERMATITIS BACTERIANAS. El imptigo es muy con-
tagioso, precisando tratamiento local y sistmico. Se
Figura 4. Absceso mamario. debe interrumpir la lactancia.
DERMATITIS VRICAS. Las lesiones por virus herpes
simple (VHS) o varicela contraindican la lactancia.
DERMATITIS DE CONTACTO. Debido a sustancias irri-
tantes (ltex), se tratan con pomadas de cortisona al
1% por va tpica. No suelen afectar al lactante.
764
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
La ciruga de aumento con implantes no causa proble- Las mismas influencias hormonales que actan sobre
mas para la lactancia, dado que el sistema nervioso del pe- el fibrocartlago sinfisial hacen sentir su accin sobre el ra-
zn y de los conductos estn intactos. quis, especialmente en la charnela lumbosacra, dando lu-
gar a algias en cuya gnesis intervienen la lordosis lumbar
Mamoplastia de reduccin y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Este sn-
Si se evit cortar los conductos y la inervacin (rama drome doloroso se presenta durante el puerperio en diver-
cutnea anterior del 4 nervio intercostal) responsable de la sas formas:
ereccin del pezn y de la eyeccin, no habr ningn pro- Citica. Representa el equivalente raqudeo del sndro-
blema. Si el pezn se cambi de posicin, es muy difcil la me doloroso abdomino pelviano. No existe desplaza-
lactancia. miento de los discos intervertebrales. El dolor comien-
za habitualmente en la articulacin lumbosacra, para
irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los
OTROS TRASTORNOS movimientos. Para el tratamiento de la citica simple y
PUERPERALES de los dolores de la articulacin sacrovertebral se pue-
de utiliza fenilbutazona y vitamina B.
Sndromes dolorosos del puerperio
Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cccix y a la
Entuertos puerperales articulacin sacrococcgea pueden quedar como se-
Los entuertos son dolores producidos por las contrac- cuela del traumatismo obsttrico. A la relajacin y esti-
ciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente ramiento ligamentoso de la articulacin puede sumarse
en las multparas y su intensidad es variable, desde una la luxacin y hasta la fractura del cccix cuando no ce-
sensacin de pellizcamiento hasta un clico violento que de en el instante del desprendimiento de la cabeza fe-
se propaga hacia la regin lumbar. Se asocian tpicamente tal (anquilosis). Al tacto rectal provocaremos dolor al
a las succiones del pezn en la lactancia. Son intermiten- presionar sobre la superficie anterior del cccix. El tra-
tes, coinciden con el endurecimiento del tero y son se- tamiento consiste desde infiltraciones anestsicas lo-
guidos por una pequea prdida vaginal. Si no hay reten- cales hasta la reseccin del cccix.
cin de cogulos o restos ceden en 2 o 3 das. Un Sndrome gravdico de los escalenos. Es una braquial-
antiespasmdico asociado a un analgsico suave suele ser gia parestsica que comienza con hormigueo y ador-
suficiente para aliviar las molestias. mecimiento de los dedos y sensacin de hinchazn de
dedos y manos, acompaada de dolor sordo y profun-
Sndrome doloroso abdominopelviano
do, que se irradia al antebrazo. Las curvaturas dorso-
Se produce como consecuencia de la separacin de cervicales, acentuadas por la accin relajadora hormo-
los cabos pubianos (hasta 3-4 cm) debido a la accin re- nal sobre los ligamentos de sostn, modifican la
lajadora de los estrgenos y la progesterona sobre el fi- relacin normal entre los cuerpos vertebrales y dan lu-
brocartlago intersinfisial, y favorecido por la presencia de gar a una presin sobre los elementos alojados en el
fetos macrosmicos con partos prolongados, aplicacio- agujero de conjuncin, este fenmeno es ms pronun-
nes incorrectas de frceps o maniobras de Kristeller vio- ciado en las articulaciones cervicales.
lentas. Esta separacin determina, a su vez, la moviliza-
Tarsalgia de las purperas. Consiste en dolor en la
cin de las articulaciones sacroilacas tambin relajadas.
planta de los pies, irradiado a los msculos posteriores
La purpera refiere dolor en el hipogastrio y en la regin
de la pierna. El dolor se manifiesta cuando la paciente
lumbosacra, que se irradia a glteos y muslos; adems
est de pie, porque existe compresin y aplastamiento
presenta impotencia muscular ms o menos pronuncia-
de la bveda plantar, debido a la posicin de la colum-
da. El diagnstico se realiza presionando directamente
na. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plan-
sobre la snfisis pubiana y provocando un dolor local. El
tar y el tratamiento ortopdico mediante soporte de la
estudio radiogrfico de la pelvis permitir medir la sepa-
bveda y empleo de calzado con tacones adecuados
racin de los cabos pubianos. El pronstico es general-
hacen desaparecer pronto el dolor.
mente benigno, se trata con reposo absoluto, inmoviliza-
cin de la cintura plvica e infiltraciones anestsicas.
Cefalalgia de causa espinal
Como coadyuvante puede administrarse vitamina B (200-
300 mg/da). La paciente suele recuperarse en una o dos Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias
semanas. raqudeas debido a la salida de lquido espinal. Esta com-
765
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
plicacin se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 tar) y posteriormente puede asociarse una insuficiencia
y a defectos de tcnica. Tambin puede presentarse des- gonadotropa, corticotropa y tirotropa. En toda mujer que
pus de una anestesia epidural por puncin de la durama- ha padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se
dre. El dolor frontoparietal se manifiesta cuando la pacien- debe pensar en la posibilidad de este sndrome oculto. El
te est de pie y desaparece completamente en la posicin tratamiento es sustitutivo con la administracin de hor-
supina. El tratamiento comprende reposo en cama hori- mona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotro-
zontal, administracin de gran cantidad de lquidos (3 a 4 pinas.
litros por da) y analgsicos. El cuadro cede al cabo de po-
cos das. Enfermedades psiquitricas del
puerperio
Parlisis obsttricas
Las alteraciones mentales postparto son conocidas
Se presentan en 1/2.500-3.000 partos y estn ocasio- desde hace muchos aos y, sin embargo, es poco lo que
nadas por la compresin de diversos nervios durante el se ha investigado para descubrir su naturaleza, orgenes,
trabajo de parto. Los nervios afectados ms frecuente- prevencin o tratamiento. No existe acuerdo sobre los me-
mente son el obturador, el femoral y el peroneo. Son fac- canismos que producen las alteraciones psiquitricas del
tores predisponentes la macrosoma fetal, la aplicacin del postparto, pero nadie duda que el periodo puerperal sea
frceps y la rotacin occipitosacra. La clnica suele orientar un momento especialmente desafortunado para sufrir una
hacia el nervio lesionado y el diagnstico se realiza por enfermedad mental. La importancia del estudio de las alte-
electromiografa. Se tratan con rehabilitacin precoz y vita- raciones psiquitricas del postparto viene determinada por
mina B. varias razones:
Su elevada prevalencia.
Amenorreas del puerperio
La madre no tratada o no diagnosticada precozmente,
Amenorrea del postparto est en riesgo de cronificar su enfermedad.
Se define como la ausencia de la menstruacin des- Algunos sntomas somticos puerperales son superpo-
pus de 3 meses del parto en purperas que no amaman- nibles a los sntomas de inicio de una enfermedad men-
tan o 5 meses en las que s lo hacen. Las curvas de tem- tal.
peratura basal corporal nos orientarn en el diagnstico El personal sanitario que atiende a las mujeres durante
(causa hipofisaria-ovrica o uterina). el parto y puerperio no estn preparados para valorar la
sintomatologa psiquitrica.
Sndrome de Chiari-Frommel
Las mujeres tienden a disimular su sintomatologa afec-
Es un cuadro caracterizado por atrofia utero-ovrica tiva por vergenza o sentimiento de culpa.
postparto, amenorrea y galactorrea. Es una enfermedad
rara que afecta especialmente a las primparas. La anam- Los tratados de obstetricia dedican escasa documen-
nesis pone en evidencia el antecedente de una menarquia tacin a esta patologa.
tarda e irregularidades en el ciclo menstrual. El examen de Las alteraciones psiquitricas del puerperio pueden
los rganos genitales muestra una atrofia generalizada. El manifestarse de 3 formas clnicas: tristeza o melancola
endometrio se presenta completamente atrfico. Los nive- puerperal, depresin postparto y psicosis puerperal.
les de FSH y de estrgenos estn disminuidos. Existe una
hiperfuncin de la corteza suprarrenal y el metabolismo ba- Tristeza o melancola puerperal:
sal es normal. El tratamiento consiste en suprimir la secre-
Es el cuadro ms leve y frecuente de los trastornos del
cin de prolactina mediante la administracin de bromo-
nimo. Su prevalencia se estima entre un 30% y 75% de
criptina (2,5 a 5 mg diarios por va bucal durante 7 das en
todos los partos. La sintomatologa tpica incluye labilidad
cada ciclo).
emocional, irritabilidad, llanto fcil, ansiedad generalizada y
trastornos del sueo y del apetito. Su manifestacin vara
Sndrome de Sheehan
de pocas horas a una semana despus del parto y tiene un
El sndrome de Sheehan se caracteriza por una insu- pico de incidencia al 4-5 da. No suele necesitar trata-
ficiencia postparto de la adenohipfisis, de grado variable miento psiquitrico y responde bien al apoyo psicolgico,
segn la extensin de la necrosis asptica de la glndula, comprensivo, tranquilizante e informativo, infundiendo a la
provocada por el choque hipovolmico obsttrico. Debu- purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin
ta con una insuficiencia lactotropa (incapacidad para lac- estrenada maternidad.
766
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
767
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Lombarda Prieto J, Rodrguez Prieto I, Carreira Gmez MC. La al. Enfermedad Tromboemblica Venosa. Vas Clnicas: trombo-
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Heiniger Mazo A, Sanz Atance JM; Bentabol Manzanares G, et cologia/buenaspracticas/puerperio.htm.
768
Captulo 89
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
Prez-lvarez JA, Trabado JL, Herranz A
Es la catstrofe obsttrica ms peligrosa y de ms dif- servado mayor incidencia de este cuadro con fetos de se-
cil tratamiento. Descrita inicialmente por Meyer en Brasil en xo masculino.
1926, fueron Steiner y Lushbaugh en 1941 quienes alerta-
El 50% de casos se acompaa de un desprendimiento
ron de la importancia del cuadro, caracterizado clsica-
de placenta normalmente inserta.
mente por hipotensin, hipoxia y coagulopata.
FISIOPATOLOGA
INCIDENCIA
La embolia de lquido amnitico es un proceso aparen-
Vara segn reas geogrficas, desde 1/27000 en el temente ligado al paso de lquido amnitico y material fetal
sudeste de Asia hasta 1/80000 en Inglaterra. (Figura 1). (sobre todo celular, proteico y mucinoso) a la circulacin
materna. Se desconoce en ambos casos la cantidad ne-
cesaria para desencadenar el cuadro. Tampoco se cono-
ETIOLOGA ce exactamente la puerta de entrada del lquido amnitico
La causa inicial es la entrada de lquido amnitico en la en la circulacin materna; se supone que tiene relacin con
circulacin materna con afectacin especial del territorio vasos abiertos durante la dilatacin, parto o cesrea. Esto
vascular pulmonar. no explica los casos en que este proceso aparece en ges-
taciones con bolsa ntegra.
La cantidad de lquido que debe pasar al comparti-
mento vascular materno, el punto donde la barrera feto- Muchos autores consideran necesario que la presin
placentaria dejara va libre a este trasvase de lquido y cul intrauterina sea superior a la presin venosa, de forma que
o cules son con certeza los componentes del mismo que se producira un paso de lquido amnitico a la circulacin
producen este cuadro clnico, quedan como puntos an general. Sin embargo, Clark hace una exhaustiva revisin y
no aclarados. no encuentra evidencias de asociacin entre la embolia de
lquido amnitico y el parto laborioso, hipertonas o uso de
Se han implicado un gran nmero de factores predis- oxitocina en el parto.
ponentes (Tabla 1) en la gnesis de este cuadro clnico: 1)
Actualmente se acepta que la embolia de lquido am-
edad materna avanzada, 2) multiparidad, 3) peso fetal ele-
nitico consta de cinco procesos fisiopatolgicos muy vin-
vado, 4) edad gestacional avanzada, 5) partos con dinmi-
culados:
ca excesiva, 6) lquido amnitico teido, 7) prostaglandinas
E2, 8) amniocentesis, 9) cesrea, 10) embarazo con DIU, 1. hipertensin pulmonar (HTP) y cor pulmonare agudo,
11) maniobras de amnioinfusin, 12) abortos del segundo
2. insuficiencia del ventrculo izquierdo,
trimestre y 12) traumatismos abdominales.
3. trombosis intravascular,
En ninguno de ellos se ha demostrado una relacin de
causa-efecto. Tampoco se ha demostrado una predisposi- 4. reaccin anafilctica y
cin demogrfica, de raza, historia obsttrica, ganancia de 5. coagulacin intravascular diseminada.
peso, tensin arterial materna o va de parto. S existe rela-
cin estadstica con antecedentes de atopia o alergia ma- A su vez, la hipertensin pulmonar se ha intentado ex-
plicar desde tres puntos de vista distintos:
terna, presente en el 41% de estas mujeres; por ello hay
varios autores que atribuyen la etiopatogenia de la embolia A. El primero sera la obstruccin del rbol vascular pul-
de lquido amnitico a una reaccin anafilctica de la mu- monar por material emblico, aunque teniendo en
jer a algn componente de este medio. Tambin se ha ob- cuenta que el circuito pulmonar es de alto flujo y baja
769
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
resistencia, sera necesaria una embolia masiva para sangran por los puntos de puncin, a nivel de mucosas y
explicar la HTP, lo cual no siempre ocurre. sobre todo a nivel uterino, siendo frecuente la atona,
agravando ms an la situacin. Aunque puede aparecer
B. Una segunda explicacin sera la vasoconstriccin
de inicio, lo hace sobre todo pasada la primera hora de
del territorio pulmonar mediada por la accin de sus-
instaurado el cuadro clnico, siendo el final el desarrollo
tancias vasoconstrictoras, como prostaglandinas,
de una coagulacin intravascular diseminada (CID) de di-
leucotrienos, serotonina,... presentes en el lquido
fcil solucin.
amnitico o liberadas al activarse la cascada de la
coagulacin
C. Vasoconstriccin pulmonar hipxica secundaria a la di- CLNICA
sociacin ventilacin-perfusin y la ventilacin del es-
pacio muerto. Los signos prodrmicos de la embolia de lquido am-
nitico son raros y, sobre todo, poco especficos. Se han
Clark y cols postulan que el fallo cardiaco obedece a citado la agitacin, los vmitos, la angustia y los escalofr-
un proceso dinmico; en primer lugar aparece un perio- os. Algunos autores consideran en este apartado la sensa-
do transitorio de vasoespasmo de la arteria pulmonar cin subjetiva de mal sabor de boca. Sin embargo, lo ha-
que provocara un cor pulmonare agudo, responsable bitual es que se presente de forma sbita y sin previo
del 33% de las muertes en la primera hora tras la instau- aviso.
racin del cuadro. El fallo ventricular izquierdo aparece-
ra posteriormente, y su etiologa no se conoce con Las manifestaciones clnicas iniciales son del sistema
exactitud. Secundariamente, se desarrollara un cuadro cardiorrespiratorio (50%). Aparece como insuficiencia
de edema agudo de pulmn, y Clark propone que ste respiratoria aguda con disnea, taquipnea, cianosis e hipo-
no slo se puede explicar por el fallo ventricular izquier- xemia. La instauracin del shock puede ser inicial (27%) o
do, sino que deben influir otros factores, como puede seguir a los sntomas anteriores, agravando de forma im-
ser la hipoxia intensa en la fase aguda de la embolia, portante el cuadro, pudiendo llegar a alteraciones cardia-
pues la magnitud de las manifestaciones del edema agu- cas importantes y a la parada cardiorrespiratoria.
do de pulmn en la radiografa de trax son despropor- El 15% de casos comienza con sntomas hemorrgi-
cionadas en relacin con la presin de enclavamiento de cos, aunque suelen aparecer despus de las anteriores,
la arteria pulmonar. afectando a un total de 40-50% de pacientes, sobre todo
En el contexto de lo expuesto anteriormente, cabe des- los que logran vivir ms de una hora. Aparecen sangrados
tacar que el lquido amnitico obtenido de mujeres en tra- de importancia por los puntos de puncin, mucosas, zona
bajo de parto es ms txico del obtenido de mujeres em- operatoria (episiotoma, incisin de cesrea) y tero, pro-
barazadas que no estn en trabajo de parto, fenmeno duciendo una hemorragia durante o posterior al parto que
que podra ser explicado por la accin tanto hemodinmi- puede ser definitiva para la enferma.
ca como hematolgica de algunos metabolitos del cido Los sntomas neurolgicos aparecen en un 10% de
araquidnico. Adems, Espsito y cols,, proponen que el casos, al inicio en forma de alteraciones del comporta-
lquido amnitico activa la coagulacin sangunea. miento, convulsiones generalizadas, prdida de conciencia
La fisiopatologa hematolgica se caracteriza por un o coma. Segn Clark y cols, en un registro de 46 casos, la
cuadro hemorrgico de etiologa poco definida. Existe en el mortalidad materna fue del 61% y de las pacientes que so-
lquido amnitico un factor activador del factor X que au- brevivieron, el 85% tenan secuelas neurolgicas, sobre to-
menta durante el embarazo y paralelamente a la madura- do secundarias a la hipoxia.
cin pulmonar. Igualmente, existe una sustancia trombo- A nivel fetal la intensa hipoxia materna conduce a la
plastina-like responsable de la induccin de la agregacin muerte de aproximadamente la cuarta parte de casos
plaquetaria y de la activacin del complemento. (61% en el trabajo de Clark y cols). A pesar de una actua-
En el origen de este cuadro se han citado diferentes cin rpida y una extraccin con prontitud, las secuelas
componentes del lquido amnitico como son prostaglan- neurolgicas afectan a un elevado porcentaje de estos fe-
dinas, leucotrienos, tromboxanos, citoquinas, histamina, tos.
factor tisular, etc. Actualmente no hay certeza de qu sus-
tancia es la responsable de la patologa hemorrgica aso-
ciada a la embolia de lquido amnitico. DIAGNSTICO
El trastorno hematolgico (Tabla 2) es el responsable Es muy frecuente diagnosticar la embolia de lquido
de un 40% de muertes en esta patologa. Las pacientes amnitico en la sala de autopsias, demostrando compo-
770
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
nentes del lquido en la circulacin pulmonar materna: mu- nmol/L) diagnosticara la embolia de lquido amnitico,
cina, escamas epiteliales, lanugo, partculas de grasa o bi- segn sus autores, con una alta sensibilidad y especi-
lis (Figura 2). Se emplean diferentes tinciones para detec- ficidad. Actualmente no disponemos de esta posibili-
tar este material en las muestras obtenidas: mucicarmn, dad diagnstica de rutina que, por otra parte, precisa
Pas, azul alcin, tartracina, etc. de nuevos estudios que la avalen como una prueba
definitiva.
En vivo se puede tambin diagnosticar la presencia de
este material fetal, pues se obtiene sangre de la circulacin 2. El antgeno silico Tn (NeuAc-alfa-2-6GalNAc-alfa1-0-
pulmonar mediante un catter de swan-ganz enclavado en Ser/Thr) es un componente del meconio y del lquido
una rama de la arteria pulmonar. amnitico detectable mediante el anticuerpo monoclo-
Hasta hace unos aos, detectar este material en la cir- nal TKH-2. Su presencia en sangre materna demostra-
culacin pulmonar materna se consideraba patognomni- ra el paso de meconio o material mucinoso del lquido
co de esta patologa. Sin embargo, varios estudios que amnitico a este medio. Igual que en el caso anterior se
analizaban sangre de territorio pulmonar en gestantes sin precisan nuevos trabajos que verifiquen la validez de
ELA o con otra patologa, incluso en mujeres cardipatas esta tcnica y tampoco disponemos de ella para la cl-
no gestantes, demostraron la presencia del mismo mate- nica diaria.
rial citado, sin que significara la aparicin de una embolia Con todo ello, actualmente el diagnstico se sigue ba-
de lquido amnitico. sando en las manifestaciones clnicas y la verificacin de
No se encuentra una ventaja diagnstica en la Rx de material fetal en la circulacin pulmonar materna, la mayo-
trax, ECG, gammagrafia pulmonar, ecocardiografa ni ra de las veces en el estudio necrpsico.
analtica. Todas estas pruebas dan resultados ligeramente
alterados pero no consiguen delimitar el cuadro clnico y
acotar las diferencias con otras patologas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se han buscado otros parmetros que diagnostiquen Debido a la amplia variedad de signos y sntomas con
este cuadro, a ser posible, mediante muestras de sangre que se manifiesta la embolia de lquido amnitico y el he-
perifrica materna. En este campo, se han citado dos mar- cho de que ninguno de ellos sea especfico del proceso,
cadores de componentes del meconio que se ha postula- nos obliga a establecer el diagnstico diferencial con otros
do, en estudios recientes, como patognomnicos de la cuadros de elevada gravedad, como son:
embolia de lquido amnitico:
1. tromboembolismo pulmonar
1. Coproporfirina-I ligada al Zinc (ZnCP-I). Esta sustancia
es un componente del meconio y del lquido amnitico 2. desprendimiento prematuro de placenta
que en la mujer gestante, durante el parto y el pos- 3. infarto agudo de miocardio
tparto, se detecta en plasma materno mediante es-
pectometra de absorcin atmica (HPLC). Sin embar- 4. shock sptico
go, es una concentracin elevada (por encima de 35 5. sndrome de aspiracin (Sndrome de Mendelson)
6. neumotrax bilateral
7. eclampsia
8. accidente vascular cerebral
9. embolismo gaseoso
10. reaccin anafilctica medicamentosa
11. rotura uterina
12. sndrome de hipotensin supina grave y
13. miocardiopata periparto
En la mayora de los casos, la evolucin clnica de la
paciente una vez estabilizado el cuadro agudo y/o el estu-
dio del cadver en la sala de autopsias, nos orientara a
Figura 2. Embolia de lquido amnitico que contiene numerosas confirmar el cuadro de embolismo de lquido amnitico o
clulas escamosas en la arteria pulmonar. establecer un nuevo diagnstico.
771
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Tendencia temporal en tipos especficos de complicaciones maternas severas en Canad (1991-2001). Casos por
cada 1000 nacimientos.
772
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
5. Identificar y tratar un posible edema pulmonar, mante- Artigas A, Castell X y Cabero Ll. Embolismo de lquido amniti-
niendo la ventilacin y utilizando frmacos diurticos. co, en Perinatologa. Editado por Ll. Cabero y Roura, Salvat
Editores S.A., 1989, Vol II. Pp479-491.
6. Realizar controles de hemostasia completos y de forma Bottoms SF y Scout JR. Transfusiones y choque, en Tratado
seriada. de Obstetricia y Ginecologa de Danforth. Editado por Ja-
mes R Scout, Philip J Disaia, Charles B. Hammond y Wi-
7. Administracin de componentes sanguneos deficita-
lliam N., Spellacy, Interamericana-McGraw-Hill, 1990, pp
rios y plasma fresco para controlar el cuadro hemorr- 707-708.
gico. La heparina es controvertida en el tratamiento de Caractersticas demogrficas de 53 pacientes con Embolia de L-
esta patologa. Los frmacos antifibrinolticos estn quido Amnitico. Obstetrics and Gynecology 1999; 93:973-
contraindicados. 977.
8. Se han descrito procedimientos quirrgicos de urgencia Chatelain SM, Quirk G. Embolia de lquido amnitico y trombo-
embolia, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Editado por
realizando embolectomas a nivel vascular pulmonar con Roy M. Pitkin, Interamericana-McGraw-Hill, 1990, Vol 3, pp
resultados muy satisfactorios segn algunos autores. 463-470.
Esta posibilidad en nuestro medio es muy discutible. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit. Care Clin. 1991; 7: 877-
882.
Clark SL. Succesful pregnancy outcomes after amniotic fluid em-
EVOLUCIN bolism. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 511-513.
Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA and Porter TF. Am-
La mortalidad materna se aproxima al 80% y ms de la
niotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J
mitad de las pacientes que sobreviven presentan algn ti- Obstet Gynecol. 1995; 172: 1167-1169.
po de afectacin neurolgica permanente posterior. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA and Porter TF. Am-
Si la recuperacin del cuadro es completa y la pacien- niotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 749.
te queda embarazada nuevamente, el hecho de haber su- Complicaciones asociadas a Embolismo de Lquido Amnitico.
Obstetrics and Gynecology 1999;93:973-977.
frido un embolismo de lquido amnitico en el embarazo
previo no aumenta el riesgo de un nuevo episodio en el ac- Di rushton, Imp dawson. The maternal autopsy. From the De-
partment of Pathology, Birmingham Maternity Hospital, Bir-
tual.
mingham, and the Department of Pathology, University Hos-
La mortalidad fetal se estima en un 25-30%. De los re- pital, Nottingham. J Clin Pathol 1982;35:909-921.
cin nacidos que sobreviven, aproximadamente el 50% Esposito RA, Grossi EA, Coppa G, Giangola G, Ferri DP, Angeli-
presentar algn tipo de dficit neurolgico. des EM and Andriakos P. Succesful treatment of postpartum
shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmo-
nary bypass and pulmonary artery tromboembolectomy. Am
J Obstet Gynecol. 1990; 164: 701-701.
CONCLUSIN Gmez de la Torre R, Bubio Barbn S y Almodvar Rico V. Em-
bolismo de lquido amnitico. Med Clin. 1994; 103: 186-188.
La embolia de lquido amnitico es una patologa de
escasa incidencia pero extremadamente grave que se ca- Kanayama N, Yamazaki T, Naruse H, Sumimoto K, Horiuchi K
and Terao T. Determining zinc coproporphyrin in maternal
racteriza por la aparicin sbita de un cuadro de hipoten-
plasma, a new method for diagnosing amniotic fluid embo-
sin, hipoxia y coagulopata que tiene su origen en la en- lism. Clin. Chem. 1992; 38: 526-529.
trada de diferentes componentes, an por determinar Kanayama N, Yamazaki T. Clin Chem, 1992 Apr.
claramente en naturaleza y funcin, del lquido amnitico
Kobayashi H, Ohi H and Terao T. A simple, non-invasive, senciti-
en la circulacin materna. ve method for diagnosis of amniotic fluid embolism by mono-
Su difcil diagnstico es eminentemente clnico y gene- clonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6Gal-
NAc. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 848-853.
ralmente se realiza demasiado tarde, en la mesa de autop-
Lawson HW, Atrash HK and Franks AL. Fatal pulmonary embo-
sias. Existen nuevas vas de investigacin que en un futuro
lism during legal induced abortion in the United States from
posiblemente podrn aportar nuevos datos. 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 986-990.
El tratamiento debe ser rpido y multidisciplinario a fin Lockwood CJ, Bach R, Guha A, Zhou XD, Miller WA and Ne-
de minimizar, en lo posible, los dramticos efectos de esta merson Y. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent in-
itiator of coagulation. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:
patologa tanto a nivel materno como fetal.
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Ling Huang, Robert Liston, Maureen Heaman, Tom Baskett, 1039-1042.
774
Captulo 90
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN
UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO
POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T
775
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.
evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para eva- mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de
cuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso por 0,5-1 mg.
el estado del crvix y en el caso de abortos tardos aca-
Actualmente se acepta la utilizacin de 400 mcg de
rrear riesgos importantes. Por eso muchas veces re- misoprostol (metilster de la PG E1) por va vaginal 3 ho-
quiere de una preparacin mdica previa al legrado. ras antes de la intervencin quirrgica. El misoprostol no
evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para con- ha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Admi-
seguir la evacuacin completa uterina sin necesidad de nistration) para el ablandamiento y dilatacin de la zona
utilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria. cervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que
es un mtodo efectivo de preparar el cuello uterino para
el legrado.
A. Mtodos quirrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes Preparacin mecnica:
de realizar la evacuacin uterina son las semanas de ges- Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscpicas de al-
tacin y las condiciones locales del cuello. gas marinas que dilatan el crvix en varias horas. Estn ac-
La mayor parte de autores establecen como edad ges- tualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y la
tacional para realizar la preparacin cervical, previa a la falta de uniformidad en su tamao y respuesta.
evacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (cal- Dilatadores osmticos sintticos. Son dispositivos ciln-
culada desde el primer da de la ltima regla y teniendo en dricos para colocacin intracervical que, sobre la base de
cuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la sus propiedades higroscpicas, logran la dilatacin pro-
FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de gresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminaria
gestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa ya son el tamao uniforme, esterilidad asegurada y la coloca-
que la dilatacin se puede realizar en el mismo acto qui- cin y retirada fciles.
rrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realiza
una preparacin unas horas antes mediante mtodos m- Evaluacin preoperatoria
dicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en el
Una vez diagnosticado el aborto diferido, como en
mismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posi-
cualquier intervencin quirrgica, se tiene que informar
bilidad de lesiones cervicales y perforacin.
bien a la paciente sobre la tcnica que vamos a utilizar y fir-
mar el consentimiento informado.
Preparacin cervical
Se tiene que completar con una correcta anamnesis y
Preparacin mdica:
un examen fsico y ginecolgico. Solicitaremos una analti-
Prostaglandinas E2 (PG E2) en gel endocervical. La for- ca preoperatoria bsica que incluir hematocrito, hemoglo-
ma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5 bina y pruebas de coagulacin. Grupo y Rh. Si el mtodo
776
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profun- tos simultneos de rotacin hacia dentro y hacia fuera
da o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G. hasta que aparezcan burbujas en la cnula o sensacin
rugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemti-
Tcnicas Quirrgicas ca la cnula por toda la superficie uterina. Se puede uti-
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Ex- lizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de
traccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha uti- seguridad) para comprobar el vaciado completo de la
lizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del cavidad o cuando existen dudas de persistencia de
campo. Realizacin de tacto vaginal para determinar la material. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) se
consistencia, el tamao y la posicin uterina. utiliza una cnula flexible de 4-6 mm de dimetro co-
nectada a una jeringa como fuente de aspiracin (le-
Colocacin de valvas de Doyen para visualizar el grado por miniaspiracin).
crvix.
Indicaciones: Interrupcin voluntaria del embarazo
Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden (IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme.
colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer trac-
cin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar el Ventajas: rpido, menos agresivo, menor produccin
ngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de de sinequias y de perforacin uterina, se puede realizar
perforacin uterina. con anestesia local y menor prdida sangunea.
Realizacin de histerometra para determinar la direc- 2. Evacuacin con legra: una vez dilatado el cuello se in-
cin del canal cervical y el tamao uterino. troducen unas pinzas de Winter o Foerster para la ex-
traccin inicial de restos ms gruesos. Se introducen
Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stos hasta tocar el fundus, con cuidado, despus se reti-
tienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con la ran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidad
curvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin del hasta atrapar los restos. Para completar la evacua-
tero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue cin se utilizan legras de Recamier (a poder ser prefe-
hasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependien- riblemente romas). Se pasa sistemticamente por to-
do del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar das las paredes hasta conseguir sensacin de
el riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre los rascado (grito uterino) y que la sangre se vuelva ro-
dedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems de- ja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus y
dos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) para por los cuernos uterino se utilizan legras de menor ca-
prevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdida
libre y se realizan movimientos horizontales. El legra-
sbita de resistencia.
do tiene que ser cuidadoso y no muy enrgico ante el
Las tcnicas propiamente dichas son: riesgo de producir sinequias uterinas (Sndrome de
Asherman).
1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula de
succin conectada al vaco y se aspira el contenido en- Indicaciones: gestaciones <14-15 semanas (segn la
docavitario. La evacuacin se consigue con movimien- experiencia del centro).
a. Valvas de Doyen
b. Pinzas de Pozzi
c. Histermetro
d. Dilatadores de
Hegar
a. b. c. d.
777
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a. Legras de
Recaimer
b. Pinzas de Winter
a. b.
778
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el cir- do por aspiracin para evacuar un aborto incompleto o
cuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier controlar el sangrado.
caso debe acompaarse de un consentimiento informado.
Hay informes que indican que estas drogas pueden te-
En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de ner efectos teratognicos, de modo que antes de prescri-
acuerdo con la paciente y con consentimiento informado, bir estos frmacos se debe informar de este riesgo a las
aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra pacientes, cuando se usa para otros fines, as como de la
800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4 posibilidad de que necesite recurrir a la aspiracin para ter-
6 horas se hace un primer control ecogrfico para valora- minar el proceso si el tratamiento mdico no tiene xito.
cin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuesto
de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embriona-
rio o la sospecha de persistencia de restos ovulares se ad- 2. LEGRADO POSTABORTO
ministra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por va
Es el que se realiza durante o despus de la expulsin
vaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y de
de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4).
persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la
evacuacin instrumental. Este proceder va precedido de to- A veces es necesario realizar un legrado cuando existe
da la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos. constancia de la expulsin completa de restos ovulares pe-
ro persiste la hemorragia o en aquellos casos en que exis-
Contraindicaciones ten restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsin
existe hemorragia importante.
Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para la
realizacin de una evacuacin mdica del aborto diferido El legrado que se efecta no difiere tcnicamente del
son mucho ms comunes que las contraindicaciones m- legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algu-
dicas. nas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se en-
cuentra generalmente abierto o suficientemente blando
Las contraindicaciones para el uso de mifepristona
para no ser necesaria la dilatacin cervical. Por esto el
son: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o de
riesgo de perforacin es mucho menor y la extraccin de
masa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU,
restos es mucho ms fcil ya que suelen ser escasos o
insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con cor-
estar ya desprendidos. Por esto tambin es menor el ries-
ticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frma-
go de sinequias. En abortos de ms de 12 semanas ad-
co, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagu-
ministraremos oxitcicos y/o ergticos e.v. mientras
lantes y porfiria hereditaria.
practicamos el legrado.
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:
alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornos
convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria agu- 3. LEGRADO PUERPERAL
da del intestino, asma, glaucoma.
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o
Efectos secundarios y complicaciones membranas que hayan quedado retenidos dentro del te-
ro tras el parto.
La interrupcin mdica del embarazo parece no tener
efectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de
los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, los
efectos secundarios ms comunes cuando se utiliza mife-
pristona y misoprostol son nuseas (36%-67%), cefalea
(13%-32%), vmitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mare-
os (12%-37%) y fiebre o escalofros (4%-37%).
El efecto secundario ms serio que podra presentarse
es un sangrado excesivo. Esta complicacin es poco fre-
cuente (<1%) y requerira de legrado urgente. Adems aun-
que se precise de legrado urgente tras su uso, nos sera
til para facilitar la dilatacin del cuello uterino previa a la
evacuacin quirrgica.
De las pacientes tratadas con rgimen de mifepristona Figura 4. Restos ovulares protruyendo por el orificio cervical
ms misoprostol cerca del 2%-5% requerirn de un legra- externo.
779
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se puede realizar desde el momento del parto hasta y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en
que se da por terminada la involucin uterina (30-40 das una coagulopata de consumo.
postparto).
La presencia de alteraciones hemodinmicas en des-
Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inme- proporcin con la hemorragia externa obliga a la explora-
diato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se re- cin laparotmica o laparoscpica para descartar la pre-
aliza ms tarde (hemorragia puerperal tarda, segunda-ter- sencia de una perforacin uterina.
cera semana postparto). El que se realiza en el postparto
Infeccin.
inmediato se asocia con atona uterina y alteraciones en la
coagulacin. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar he- Generalmente se produce por la persistencia de restos
mograma, pruebas de coagulacin y solicitar sangre en re- ovulares. Las complicaciones spticas son las que pueden
serva. El que se realiza en el postparto tardo se asocia a revestir mayor gravedad y persisten como una de las cau-
infeccin y se tiene que cubrir con antibiticos. sas ms importantes de morbimortalidad materna junto
con la hemorragia.
Indicaciones El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos y
administracin de antibiticos de amplio espectro.
Si despus del parto tenemos dudas sobre la integri-
dad de la placenta y las membranas ovulares la prime- Lesiones cervicales.
ra maniobra que tenemos que realizar es el examen Es la complicacin ms frecuente y la que menos tras-
manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado. cendencia tiene. Se produce por la laceracin superficial
Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir del crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Su
al legrado sin realizar revisin manual. identificacin es fcil y por lo general se resuelve sin nece-
Delante de una hemorragia puerperal con imgenes sidad de ciruga.
ecogrficas sugestivas de material endocavitario. Tambin se pueden producir desgarros importantes,
incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales.
Tcnica
Perforacin uterina.
Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos
Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las
de aborto.
consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la le-
El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar sin del contenido abdominal. El pronstico depende del
la musculatura uterina. lugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidez
del diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e impor-
Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El
tante en perforaciones laterales por la presencia de vasos
tero suele estar poco involucionado y se tiene que com-
uterinos, siendo menos importante cuando es fndica.
probar la situacin del fondo uterino introduciendo la legra
hasta el fundus controlndolo con la mano contralateral Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y
sobre el abdomen. mantener a la paciente en observacin con control de cons-
tantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si se
Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)
sospecha hemorragia importante o no manejable se debe
durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino.
No es conveniente utilizar dilatadores ni histermetros de
pequeo calibre ya que aumenta el riesgo de perforacin.
Al finalizar comprobar que el tero se contrae adecua-
damente y que disminuye la hemorragia.
Complicaciones post-legrado
Hemorragia.
Las causas ms frecuentes son: persistencia de restos
ovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata y
lesiones traumticas derivadas del legrado.
La primera maniobra a realizar es completar el vacia-
miento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos Figura 5. Perforacin uterina.
780
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En re- Curettage abortion. Obstet Gynecol 2005 Oct; 106 (4):
lacin al instrumento perforador, si ste es romo, hister- 871-82.
metro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con con-
Danforth DN, Scott JR, Disaia PJ, et al. Obstetrics and
troles de hemograma y ecogrficos y si el elemento
Gynecology: early Pregnancy Loss. Editado por Lippin-
perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibili-
dad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la la- cott Company. Danforth DN. 7 Edicin. Philadelphia,
paroscopia y/o laparotoma. 1994.
Tejido retenido. Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia: Aborto: Trata-
miento. Editorial Salvat-Medicina. Gonzlez Merlo J. 4
Normalmente es expulsado espontneamente aunque
Edicin. Barcelona, 1994.
puede producirse hemorragia o infeccin de los restos. Se
tiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemo- Hemorragias del primer trimestre. Protocolos de la SEGO.
rragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en la Nmero 7. Junio 1998.
evacuacin quirrgica de los restos y la cobertura antibi- Medical vs. surgical evacuation of first-trimester spontane-
tica.
ous abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2005
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas). Oct;91(1):21-6.
El riesgo aumenta con legrados enrgicos y repetidos. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Eviden-
ce-based Clinical Guideline Number 7. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists. September 2004.
LECTURAS RECOMENDADAS Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Re-
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines produccin. SEGO. Tomo 1. Editorial mdica paname-
for obstetrician-gynecologist. Medical management of ricana. Madrid, 2003.
abortion. Obstet Gynecol 2001 Apr; 97 (4): suppl 1-13.
Weeks A, Alia G, Blum J et al. A randomized trial of miso-
ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of
prostol compared with manual vacuum aspiration for
obstetrician-gynecologists. Number 67, October 2005.
incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005 Sep; 106
Medical management of abortion. Obstet Gynecol.
2005 Oct;106(4):871-82. (3): 540-7.
Cabero Roura Ll, Cerqueira M J. Protocolos de Medicina Williams, Pritchard JA, MacDonald PC, et al. Obstetricia:
Materno-fetal (Perinatologa). Ediciones Ergn S.A. 2 Aborto. Editorial Salvat. Williams. 4 Edicin. Barcelona,
Edicin. Madrid, 2000. 1996.
781
Captulo 91
PARTO INSTRUMENTAL
Sobrino V, Lpez Galin JJ, Huertas MA, Bajo J
783
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Requisitos para el parto instrumental vaginal. En la descripcin de la tcnica debe quedar reflejado:
Presentacin ceflica de vrtice (excepto frceps de nombre o nombres de los facultativos que intervienen
cabeza ltima).
indicacin, descripcin de la tcnica y su dificultad
Dilatacin cervical completa.
Cabeza encajada y conocida la posicin exacta. tipo y altura de la presentacin, posicin, moldeamien-
Membranas rotas. to y asinclitismo
Obstetra Entrenado. estado fetal previo y estado del recin nacido
Posibilidad de cesrea inmediata.
estado del canal del parto tras su revisin
No sospecha de desproporcin plvico-ceflica.
Analgesia adecuada.
Vejiga y recto vacos.
Consentimiento materno
Condiciones e indicaciones correctas. La obtencin del consentimiento informado por parte
Autorizacin de la paciente. de la madre, excepto en situaciones de emergencia, cons-
tituye hoy da una necesidad para el toclogo debido a la
presin socio-legal a la que est sometido. Es un tema de-
Ante un parto instrumental debemos avisar al neonat-
batido y controvertido en la actualidad.
logo, y abandonaremos la tcnica si no conseguimos des-
censo fetal tras aplicar traccin con frceps o ventosa, re- En un acto obsttrico urgente no cabe recoger de for-
alizando una cesrea con prontitud. ma expresa un consentimiento, lo que no evita que adop-
temos ciertos pasos que nos permitan suplir su ausencia.
Seleccin del instrumento ms adecuado Ante una indicacin indiscutible se deber dar una infor-
macin categrica a la madre con el propsito de obtener
La eleccin del instrumento est bsicamente determi-
una aceptacin absoluta. Si la indicacin es discrecional,
nada por la experiencia y confianza del facultativo en l.
siendo la cesrea su alternativa, se ofrecer la informacin a
Factores que pueden influir son la disponibilidad y expe-
la paciente y familiares de forma clara y precisa y la decisin
riencia de centro con cada tcnica, el grado de anestesia
ser consensuada entre paciente y facultativo.
materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios de
cada instrumento. La informacin postoperatoria a paciente y familiares
debe ser inteligible, sin ocultar las posibles complicaciones
Habitualmente, la mayor parte de las extracciones se
o accidentes sucedidos.
efectan en condiciones de encajamiento y rotacin favo-
rables a la aplicacin de una u otra tcnica.
FRCEPS OBSTTRICO
Complicaciones del parto instrumental
El frceps ha sido sealado universalmente como em-
Aunque el parto espontneo es menos traumtico pa- blema del toclogo, aunque su utilizacin en los ltimos
ra la madre que el parto instrumental, ste asocia una me- aos est sujeta a crticas y opiniones adversas.
nor morbilidad materna que la cesrea. Los riesgos fetales
son los causados por la traccin y/o compresin de las es- La sombra de los malos resultados obtenidos en el pa-
tructuras intracraneales y faciales. sado pesa sobre las parturientas y es mal interpretada por
quienes ejercen la funcin judicial.
Sin embargo, no hay diferencias significativas en test
cognitivos, realizados a nios de cinco aos de edad, al No obstante, la incidencia del frceps en algunos ser-
comparar los nacidos mediante parto vaginal espontneo vicios incluso ha aumentado ligeramente debido a un ma-
o parto instrumental. yor uso de analgesia epidural, primiparidad tarda (tejidos
menos elsticos prolongan dilatacin y expulsivo), interrup-
Complicaciones especficas de cada instrumento se ciones electivas de la gestacin conllevan partos de mayor
exponen ms adelante. duracin, el estrecho control fetal intraparto detecta pre-
cozmente situaciones de riesgo de prdida del bienestar
Protocolo quirrgico fetal, Eso s, se trata de frceps bajos o de salida y no
frceps medios, hoy en franca regresin.
La hoja quirrgica debe reflejar fielmente el procedimien-
to llevado a cabo, tanto a efectos legales como por buena
Clasificacin
prctica mdica. Debemos recordar que la historia clnica es
el documento ms importante de cuantos maneja el mdi- En 1988, y revisada el ao 2000, el American College
co y, por ello, ha de ser escrupulosamente cumplimentado. of Obstetricians and Gynecologist estableci una clasifica-
784
PARTO INSTRUMENTAL
cin para el parto con frceps, basada en la altura de la recurrir a la ecografa, si es factible, si no conocemos la pre-
presentacin y el grado de rotacin. Se dividi la pelvis a lo sentacin o posicin exacta de la cabeza fetal.
largo de su eje en 10 alturas con separaciones de 1 cent-
metro. Se toma como referencia la altura 0 a nivel de las Aspectos mdico-legales
espinas citicas, -1 hacia arriba y +1 hacia abajo, sucesi-
El frceps de salida, poco traumtico, se prodiga con
vamente hasta +/-5 (Figura 1).
liberacin, incluso se admite su indicacin de manera
profilctica, docente o didctica. Al acortar el expulsi-
Frceps de alivio o de salida (equivale a IV plano de
vo en su etapa final obtiene beneficios tanto maternos
Hodge)
(evita el cansancio) como fetales (deja de consumir su
La cabeza fetal es visible en el introito sin separar los la- reserva respiratoria y contribuye a no perjudicar su
bios. desarrollo neurolgico).
El crneo fetal se encuentra en el suelo plvico. Las esptulas y el vacuum pueden ser una alternativa
Sutura sagital en sentido anteroposterior, variedad an- para la extraccin.
terior izquierda o derecha o variedad posterior. El frceps bajo tiene unas indicaciones bastante am-
Rotacin de 45. plias. Su frecuencia se ha incrementado a medida que
ha ido creciendo la demanda de analgesia epidural y la
Frceps bajo (equivale a III-IV y IV plano de Hodge) mayor monitorizacin intraparto. Es un procedimiento
rpido, con pocas secuelas neonatales a largo plazo.
El crneo fetal se encuentra a la altura +2 o por deba-
jo, pero no en el suelo plvico. Aqu el frceps tendr prioridad sobre otros instrumen-
tos extractores.
Rotacin < 45 (de OIIA u OIDA a OP, o de OIIP u OIDP
a OS). El frceps medio es sin lugar a duda el que despierta
ms polmica en el momento actual. A una traccin ms
Rotacin > 45. dificultosa se suele unir una maniobra de rotacin exten-
sa, por lo que cada vez se realizan menos frceps me-
Frceps medio (equivale a III y III-IV plano de Hodge)
dios, no estando justificadas las aplicaciones electivas.
Cabeza encajada. An con experiencia y prudencia las cifras de morbilidad
Punto ms avanzado del crneo por encima de +2 (en maternofetal se ven aumentadas y con ello la posibilidad
0 o +1). de problemas mdico-legales. Sin embargo, estudios re-
cientes indican que el uso de frceps medio no asocia
El frceps alto no se incluye en esta clasificacin, la ca- mayor frecuencia de efectos deletreos a corto o a me-
beza no estara encajada por lo que el parto con frceps dio plazo, pudiendo usarse como alternativa a la ces-
estara contraindicado. rea, operacin con una morbimortalidad ms elevada.
Para la correcta valoracin de la altura de la presentacin Lo ideal sera lograr un equilibrio razonable entre madre
debemos tener en cuenta el caput, moldeamiento, asinclitis- y feto que justificase la eleccin entre frceps medio y
mo, deflexin, y la presencia o no de contraccin durante la cesrea.
exploracin. Para orientarnos en la posicin buscamos la su-
tura sagital y la seguimos valorando las fontanelas. Podemos Indicaciones
Tipos de frceps
785
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Est formado por dos ramas, derecha e izquierda, que Presentacin. Se presenta el frceps cerrado de la
se dividen en: misma manera en que quedara colocado haciendo
una presa parietomalar. (Figura 2).
Cuchara: generalmente fenestrada, con curvatura ce-
flica +/- curvatura pelviana. Introduccin de ramas. Sujetamos el mango de la ra-
Articulacin: fija o deslizante (mayor movilidad, ej. Kje- ma izquierda, que quedar a la izquierda de la madre,
lland). entre el dedo pulgar y dos dedos de la mano izquierda,
mientras la mano derecha en posicin sacroilaca iz-
Mango: suele tener ganchos laterales para facilitar su quierda protege la pared vaginal y sujeta la cuchara. (Fi-
uso. Hay infinidad de modelos diseados desde el pri- gura 3).
mer frceps obsttrico. Las preferencias son ms de-
pendientes de la escuela donde se adquiere el apren- En el momento de la introduccin, el mango se dispo-
dizaje que de las ventajas demostradas por trabajos de ne verticalmente respecto al abdomen materno y se in-
investigacin. troduce la cuchara guiada por la mano derecha me-
diante un ligero giro al mango hasta colocarlo en
En nuestro medio los ms utilizados son el frceps de
posicin horizontal. Se repiten los actos con la rama
Kjelland y el de Simpson. El modelo Piper se dise para
derecha, deslizndola sobre el ovoide ceflico hasta
distocias de cabeza ltima en partos de nalga, aunque su
que quede en su posicin exacta, que ser una presa
utilizacin es variable.
parietomalar simtrica. (Figura 4).
Tcnica de aplicacin Si no logramos introducir las ramas con suavidad he-
mos de retirarlas y proceder de nuevo a su introduc-
Tras determinar mediante exploracin vaginal el pla-
cin.
no de la presentacin y su posicin, y establecida la
indicacin de frceps, procedemos de la siguiente Articulacin de ramas. Hemos de poder articular el fr-
manera: ceps sin dificultad ni resistencia (Figura 5). Si se introduce
786
PARTO INSTRUMENTAL
primero la rama derecha, en variedades derechas, ser deflexin y expulsin. Una retraccin del cuello uterino,
necesario descruzar las ramas para poder articularlas. sobre todo en caso de fetos pequeos o prematuros,
puede dificultar la maniobra.
Comprobacin de la presa. Confirmamos la correcta
posicin de las ramas respecto al polo ceflico y la Cuando se planifique un parto podlico vaginal debe-
equisdistancia de la sutura sagital entre ellas. (Figura 6). mos obtener un consentimiento informado estricto
donde figure esta posibilidad.
Extraccin fetal. Realizamos traccin simulando lo
ms fielmente posible la expulsin espontnea de la Presentacin de cara.
cabeza fetal, tanto en sus rotaciones, flexin y defle- Se trata de una variedad de presentacin infrecuente y
xin, como en la lentitud de exteriorizacin del polo ce- debe hacerse cesrea para todas las presentaciones
flico. (Figura 7). de cara que no rotan hasta una posicin de 0 a 45 de
mentn (mentoanteriores).
Situaciones particulares
Actualmente, las nicas presentaciones de cara sus-
Frceps en cabeza ltima. ceptibles de extraccin por frceps son las aplicacio-
Es una indicacin extraordinaria, pues en nuestro me- nes bajas o de salida en mentoanterior.
dio el parto vaginal podlico slo se deja evolucionar en
Complicaciones materno-fetales
multparas con valoracin previa exhaustiva y, en estos
casos, la retencin de la cabeza fetal es una complica- La Tabla 3 resume de las complicaciones ms frecuen-
cin muy rara. tes.
Es una situacin de urgencia por el grave peligro de hi- Las complicaciones fetales ocasionadas por el uso de
poxia fetal. Si una suave maniobra de Mauriceau no lo- frceps son sin duda las que dan lugar a un mayor nme-
gra el desprendimiento ceflico, aplicaremos un fr- ro de demandas, por lo que las explicamos a continuacin
ceps en presa directa anteroposterior para completar la con ms detalle. Las dividimos en varios grupos:
787
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Causados por distocia de hombros asociada Las copas metlicas derrapan menos durante la trac-
cin, pero producen ms frecuentemente lesiones del cue-
Fractura de clavcula.
ro cabelludo, cefalohematomas y caput. Las copas de
Parlisis braquial tipo ERB. plstico presenta un ndice de fracasos mayor, ms en va-
Hemorragias intracraneales riedades posteriores o con mucho caput, pues permiten
Ms influenciadas por el trabajo de parto que por el ejercer una menor traccin, aunque son menos lesivas y
parto instrumental. logran antes el vaco.
788
PARTO INSTRUMENTAL
Figura 10. Traccin con la ventosa. Figura 11. Extraccin del feto con vacuum.
Contraindicaciones absolutas
Desproporcin plvico-ceflica ESPTULAS DE THIERRY
Presentaciones de cara o frente
Procesos de desmineralizacin sea fetal Las esptulas son dos palancas o ramas independien-
Hidrocefalia tes, paralelas, no articuladas ni fenestradas, que son ma-
Trastornos de la coagulacin fetal, activo niobradas como una palanca de primer gnero para la ex-
o sospechado traccin de la cabeza fetal.
Contraindicacin relativas
Se introdujo a partir de los aos 50 como sustituto del
Prematuridad, sobretodo si < 34 semanas frceps
Traumatismos en el cuero cabelludo (por electrodos
o toma de pH) Cada esptula se divide en esptula o cuchara y man-
Sospecha de macrosoma, asocia mayor riesgo de go o empuadura. La derecha se aplica con la mano de-
distocia de hombros. recha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la iz-
789
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Complicaciones maternas
Similares al parto eutcico
Menor morbilidad que el uso de frceps.
Complicaciones fetales
Traumatismos del cuero cabelludo: caput, difcil de diferenciar del cefalohematoma, que tiene mayor importancia clnica.
Cefalohematoma: no es especfico de ventosa. Suelen resolverse en semanas o dejar calcificaciones extraseas y
deformidades craneales.
Hemorragia subgaleal o subaponeurtica: ms grave, aunque no es totalmente especfica de ventosa, est claramente
relacionada sobre todo en casos de mala aplicacin o mala tcnica.
Hemorragia intracraneal: sobretodo en < 34 semanas, aplicaciones altas, no indicadas, o desplazamiento brusco de la copa.
Hemorragia retiniana: se resuelve por regla general en semanas.
Hiperbilirrubinemia
Respecto al frceps, la ventosa tiene mayor riesgo de hemorragia retiniana, cefalohematoma, hiperbilirrubinemia y distocia de hombros.
Complicaciones materno-fetales
790
PARTO INSTRUMENTAL
791
Captulo 92
LA CESREA
Nieto T, Caete ML, Valero FJ, Melchor Marcos JC,
La cesrea es una intervencin obsttrica en la que se 1912, Kroning, propuso realizar la incisin uterina en sen-
realiza la extraccin del feto por va abdominal, dejando a tido longitudinal a nivel del segmento, donde la prdida
un lado la va natural del parto. hemtica es menor, el peligro de peritonitis se aminora y
la cicatrizacin es mejor disminuyendo el riesgo de rotura
La cesrea ya se conoca desde muy antiguo, pero
uterina ulterior.
hasta el primer tercio de este siglo su mortalidad era tan al-
ta que apenas se haca; en cambio, una de las peculiari- Por ltimo, Kerr en 1933, ide la histerotoma segmen-
dades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumen- taria transversa baja, universalmente aceptada hasta nues-
to de los partos por va abdominal que se ha tros das.
experimentado en los ltimos treinta aos. Este hecho se
ha producido a consecuencia de varios factores, quizs el
ms importante ha sido el avance de las tcnicas quirrgi- INDICACIONES Y TIPOS DE
cas y de la medicina en general, que ha transformado una CESREA
intervencin de alto riesgo para la mujer en una interven-
cin segura con muy bajos ndices de morbimortalidad, lo Las cesreas pueden hacerse sin ninguna indicacin,
que ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones a peticin de la gestante; pero aunque estn aumentan-
de la operacin de cesrea. do las realizadas por este motivo, lo deseable sera que
siempre tuviesen una indicacin. Las principales indica-
ciones dependen en gran medida del juicio y experiencia
HISTORIA del obstetra, pero existen unas indicaciones definidas
que habr que tener en cuenta a la hora de tomar de-
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos cisiones, definindose as tres tipos principales de
ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C. cesreas.
Los Romanos dictaron un decreto Lex Cesare [Ley La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado
del Csar] por la que los fetos deberan ser sacados de los en 2007 seala que las indicaciones de la cesrea,
cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado, constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la
as, el primer antecedente histrico preciso lo tenemos en obstetricia actual. Principalmente porque el trmino indi-
la Lex Regia, promulgada por Numa Pompilio, rey de Ro- cacin no tiene una delimitacin precisa y en l se inclu-
ma, en el ao 715 antes de Cristo. Posteriormente fue de- yen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco dis-
nominada Lex Caesarea. cutibles, como las relativas, de margen mas amplio y
controvertido en las que entran en juego las caractersti-
La primera cesrea de la que se tienen noticias exactas,
cas individuales de cada paciente y la interpretacin per-
fu practicada por Jeremias Trautmann en el ao 1610. El
sonal del obstetra.
siglo XIX es crucial en el desarrollo definitivo de la interven-
cin. En 1870, Eduardo Porro, marc un hito histrico, pro- Hay que tener en cuenta que las indicaciones que ex-
pugnando la histerectoma subtotal postcesarea y la sutura ponemos y enumeramos no deben ser consideradas, en
del mun a la herida laparotmica, disminuyendo con ello modo alguno, de obligado cumplimiento. Son exclusiva-
la mortalidad materna por hemorragia e infeccin. mente recomendaciones conductuales para decidir una
determinada actitud obsttrica en un determinado mo-
Con esta misma finalidad, Max Sanger perfeccion la
mento y en una determinada circunstancia clnica. Hay que
tnica de sutura del miometrio.
tener presente que elegir, sin dudar, no es fcil y en estos
Frank, en 1907, ide la cesrea extraperitoneal para momentos es quizs uno de los dilemas ms sobresalien-
intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. En tes de la obstetricia actual.
793
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
794
LA CESREA
Miomectoma previa (con apertura de cavidad o senso, ya que se ha relacionado un menor riesgo de ro-
complicaciones). tura uterina en las gestaciones que no han superado las
Cesrea iterativa ( 2 cesreas previas). 39 semanas. En cambio, antes de la 39 semana de
gestacin se ha visto que aumenta la morbilidad neo-
Y, segn los protocolos de cada hospital (dado que
natal.
las indicaciones son controvertidas y no son com-
partidas por todos los centros), puede estar indica-
da una nueva cesrea en los casos de una cesrea Preparacin materna y anestesia
previa si existen una o ms de las siguientes condi- Debido a los efectos fisiolgicos de la gestacin y al
ciones: enlentecimiento en el vaciado de la cmara gstrica, la
Antecedentes ginecolgicos desfavorables. embarazada tiene un mayor riesgo de aspiracin, por lo
Cesrea previa por desproporcin (motivo pel- que se recomienda que no se ingieran alimentos slidos
viano). un mnimo de 6 horas antes de la intervencin o de 2 ho-
ras en el caso de lquidos, que tienen un trnsito gstrico
Endometritis en cesrea previa. ms rpido. As, toda embarazada se deber considerar
Desgarros o prolongacin corporal en histeroto- como si tuviera el estmago lleno y para que no se pro-
ma previa. duzca aspiracin, es necesario prevenir el vmito y la re-
Malformacin uterina. gurgitacin.
Sospecha de macrosoma fetal. Dado que el mayor riesgo para el parnquima pul-
monar proviene de la aspiracin de materias con pH<2.5
Presentacin distinta de vrtice.
y volumen >25 ml, las investigaciones ms recientes gi-
Gestacin mltiple. ran en torno a la alcalinizacin y disminucin del volumen
4. Presentacin fetal anormal, principalmente por nal- del contenido gstrico. Por ello, se recomienda adminis-
gas en primpara. trar un anticido 30 minutos antes de la ciruga, para re-
ducir la afectacin pulmonar si se produce aspiracin
En los casos de sospecha de macrosoma fetal, la pulmonar.
indicacin de cesrea programada est muy discutida
La nica medida preventiva eficaz para evitar la com-
en la actualidad, ya que la sospecha de macrosoma es
presin aorto-cava o sndrome de hipotensin supina, se-
muy relativa. Estudios recientes han determinado que
r evitar la posicin supina desplazando el tero hacia la
en mujeres no diabticas, el coste econmico de las ce-
izquierda o inclinando la mesa de quirfano 15 a ese la-
sreas profilcticas en aquellos fetos diagnosticados de
do. Habr que tener en cuenta que el bloqueo simptico
macrosoma fetal por ecografa, de 4000 a 4500 gra-
asociado con la anestesia regional priva a la embarazada
mos, es muy elevado, necesitndose unas 10.000 ce-
de su capacidad compensatoria y vuelve ms compresi-
sreas profilcticas para prevenir una lesin del plexo
ble el sistema aortoilaco. El resultado final ser la hipo-
braquial.
tensin materna y una mayor probabilidad de hipoperfu-
sin placentaria.
PREPARACION Toda cesrea, deber tener previa a la ciruga, un he-
PREOPERATORIA mograma y un estudio de coagulacin, ya que se prev
una prdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Si
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la disponemos de una analtica con valores normales en el l-
realizacin de una cesrea de urgencia, y el tiempo lo per- timo mes, no sera preciso repetir la misma.
mita, se debern cumplir una serie de condiciones mni-
Se debern pedir pruebas cruzadas en determinadas
mas.
situaciones:
795
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
796
LA CESREA
Sin embargo, estas incisiones transversales se vinculan inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continua-
con un mayor riesgo de hematoma supraaponeurtico por cin, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la
el corte de capilares perforantes as como de nervios sen- vaina facial desde la superficie posterior de los rectos me-
soriales cutneos que lleva a un entumecimiento prolonga- diante diseccin roma con el mango del bistur. Se pinzan,
do y tal vez permanente de la piel que circunda a la incisin. cortan y ligan los vasos sanguneos que corren entre los
msculos y la fascia. Es importante una hemostasia meti-
La incisin de Pfannenstiel es la ms conocida por su
culosa.
aspecto esttico y menor riesgo de dehiscencia. Como li-
mitacin presenta imposibilidad de ampliarse para aumen- La separacin fascial se lleva a cabo hasta cerca del
tar el acceso lateral y hacia la porcin superior del abdo- ombligo, lo suficiente para permitir una incisin longitudinal
men. Rara vez este tipo de incisin aumenta el riesgo de adecuada en la lnea media para exponer al peritoneo sub-
hernias inguinales o lesin del nervio crural si se hace a un yacente, que se abre de la manera antes descrita.
nivel muy bajo y se extiende mucho a los lados.
En la incisin de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcu- Incisin uterina y extensin de la
tneo se abren con una incisin transversal baja apenas histerotoma transversal
curvilnea. sta se ejecuta a nivel de la lnea media de im- La incisin uterina puede ser vertical o transversal, en
plantacin del vello pbico y se extiende un poco ms all funcin de numerosos factores como la posicin del feto y
de los bordes laterales de los msculos rectos (Figura 1). de la placenta.
En la tcnica de Misgav Ladach (o incisin de Joel-Co- Antes de la realizacin de la histerotoma se debe
hen para la histerectoma) se hace una incisin transversal comprobar dnde se encuentra la placenta y hacer una
3 cm por arriba de la snfisis del pubis. palpacin para determinar la posicin fetal, as como la
La incisin de Maylard, es otro tipo de corte transversal existencia de miomas uterinos, que condicionarn la loca-
de la piel que suele elegirse porque conserva el buen resul- lizacin y direccin de la incisin en el tero.
tado esttico con mayor exposicin pelviana lateral. Se di- La incisin ms frecuentemente hecha, es la incisin
ferencia de la incisin de Pfannestiel en que conlleva una in- transversa segmentaria baja (incisin de Monroe-Ker o in-
cisin transversal de la vaina del msculo recto anterior y de cisin de Kerr), que incide sobre el segmento uterino infe-
los msculos rectos bilateralmente. Consume ms tiempo rior. Esta incisin ofrece varias ventajas sobre la incisin
que otras incisiones transversales y confiere un mayor ries- vertical: menor sangrado, mejor reparacin, menor dao
go de hematoma por el corte de las arterias epigstricas. vesical y menor incidencia de rotura uterina posterior.
La incisin de Cherney , es otra de tipo transversal que Se deber hacer una incisin transversal del peritoneo
puede dar buena exposicin plvica, sobre todo en el es- que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde ve-
pacio de Retzius. Tambin es una incisin que consume sical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos.
mucho tiempo. El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el te-
jido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior
Apertura de la pared abdominal del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a pun-
797
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 3. Cuando se desarrolla el colgajo vesical, se mantiene la Inmediatamente se pinzan los dos ngulos de los la-
presin contra el tero, en lugar de contra la vejiga. bios de la incisin uterina as como los puntos sangrantes
de la incisin.
El tiempo entre la incisin uterina y la extraccin fetal
ta de tijera, pudiendo tambin realizarlo mediante diseccin
>3 minutos, se ha asociado con un mayor ndice de pun-
digital (Figura 2 y 3).
tuaciones de Apgar bajas al nacimiento, as como de aci-
La incisin del miometrio deber hacerse en el seg- dosis neonatal al nacimiento.
mento uterino inferior, de unos 2 cm en direccin transver-
Despus de un trabajo de parto prolongado con des-
sal con el bistur, pudiendo actuar de dos formas segn las
escuelas: proporcin cefaloplvica, la cabeza puede estar encajada
con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo
1. Incisin transversal rectilnea. Que se realiza con ayuda que la extraccin fetal se puede facilitar, si un ayudante
de los dedos, introduciendo los mismos en la incisin y ejerce presin a travs de la vagina para permitir que salga
separndolos transversalmente. Tiene como ventajas por arriba de la snfisis.
una mayor rapidez de ejecucin y una menor prdida
hemtica. Con objeto de minimizar la aspiracin de lquido am-
nitico y su contenido por el feto, se le pueden aspirar las
2. Incisin transversal curvilnea. Prolongacin de la inci- ventanas nasales y boca con un aspirador antes que salga
sin en sentido transversal, que puede hacerse con ti- el trax. Despus se hacen salir los hombros bajo traccin
jeras curvas de punta roma, arqueando la incisin en suave y presin sobre el fondo.
los extremos para evitar los pedculos vasculares y pro-
porcionar mejor campo. Sus principales ventajas son Tras salir los hombros se inicia la administracin intrave-
las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir nosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan
un mayor espacio para la extraccin fetal. con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el tero se con-
traiga de manera satisfactoria, momento en el que puede re-
La histerotoma se puede hacer tpicamente con un ducirse el ritmo de administracin. Deben evitarse las dosis
bistur, con precaucin de no daar partes fetales y poste- rpidas de 5-10 unidades por la hipotensin que generan.
riormente utilizar los dedos del cirujano para extender la
histerotoma lateralmente. La diseccin con bistur se ha Si el feto no est en posicin ceflica, o si la mujer no ha
asociado con una mayor prdida de sangre. entrado en trabajo de parto (segmento inferior grueso) y hay
varios fetos o un feto muy inmaduro, resulta ventajosa en
ocasiones la incisin vertical a travs del segmento inferior.
Extraccin fetal
Siempre que exista dificultad en la extraccin fetal, por
Se puede realizar con la mano, con frceps o con ven-
ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies
tosa. En la mayora de las ocasiones es manual. Se introdu-
del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso supe-
ce la mano en la incisin uterina por delante de la presenta-
riormente y realizar la maniobra de Bratch completa.
cin fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la
presentacin se desliza sobre la mano interpuesta entre los Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de
tejidos segmentarios y el feto. Se consigue as la salida del sus brazos para evitar la extraccin prematura de un bra-
occipucio, de la cara o las nalgas segn sea la presentacin. zo y la extraccin difcil del resto del cuerpo y la cabeza.
798
LA CESREA
La revisin de la cavidad con gasa montada se trata de En cambio, un estudio retrospectivo que analiz 267
una costumbre obsttrica que se cree aminora la tasa de mujeres en las que se realiz un cierre de la histerotoma
infeccin al disminuir la tasa de retencin de productos de en capa nica y 501 mujeres con capa doble, no encontr
la concepcin, membranas arrancadas, vrmix, cogulos y diferencias en la tasa de rotura uterina. Slo se describi
otros deshechos. una tasa mayor de dehiscencias uterinas asintomticas en
las mujeres que se haban sometido al cierre en una sola
Magann y colaboradores distribuyeron de manera alea- capa 3.5 versus 0.7%).
toria a 1.230 mujeres sometidas a cesrea no urgente, pa-
ra hacer o no la limpieza de la cavidad uterina con gasa Una doble capa, incluso triple, ser necesaria en los
montada. Se excluyeron las pacientes con corioamnionitis y casos en que el miometrio sea muy grueso, como en la in-
cisin corporal o vertical baja.
las que recibieron profilaxis con antibiticos. La tasa de en-
dometritis fue similar en ambos grupos (10.5% y 10.7%).
Cierre del peritoneo visceral (vesical)
Reparacin de la histerotoma Adems de reestablecer la anatoma a su estado preo-
peratorio, se cuenta con pocos datos para apoyar el cierre
Para la reparacin uterina muchos obstetras exteriori-
del peritoneo visceral cuando se crea un colgajo vesical.
zan el tero a travs de la incisin sobre la pared abdomi-
nal, cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo En cambio, en estudios realizados se ha encontrado
con una compresa humedecida. Esto tiene ciertas venta- una mayor incidencia de cistitis, mayor uso de antibiticos
jas, ya que el tero relajado y atnico se puede reconocer teraputicos y de la necesidad de analgsicos postopera-
con prontitud y someterse a masaje. Se visualizan y repa- torios en el grupo en el que se hizo cierre, independiente
ran con ms facilidad la incisin y los puntos sangrantes, del tipo de anestesia.
en particular si se han efectuado incisiones laterales. Tam- El cierre del peritoneo visceral pudiera vincularse con la
bin se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar formacin de bolsas subperitoneales, que despus sirven
una esterilizacin tubrica, sta ser ms fcil. como nidos de infeccin. La manipulacin del colgajo ve-
Las principales desventajas de la exteriorizacin del sical puede causar tambin una mayor tasa de cistitis.
tero son el malestar y los vmitos causados por la trac-
cin. Con la exteriorizacin del tero no parece incremen- Cierre del peritoneo parietal
tarse la morbilidad febril y la prdida sangunea.
La ciruga general siempre ha postulado que, cerrar el
La ltima revisin Cochrane concluye que con la repa- peritoneo parietal aminora las infecciones y la formacin de
racin extra-abdominal de la incisin uterina, la morbilidad adherencias. Por el contrario, en estudios de animales se
febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue ms demostr que la introduccin de cualquier tipo de material
prolongada. quirrgico en la cavidad peritoneal aumenta el proceso in-
La mayora de los obstetras cierran la pared uterina en flamatorio, lo que obstaculiza la cicatrizacin peritoneal y
dos planos. La primera sutura es mejor realizarla en forma aumenta el riesgo de formacin de adherencias.
continua para conseguir una hemostasia ms rpida, sin En la base de datos de la Cochrane, se concluye que
incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo qui-
anterior. rrgico, sin aumentar las complicaciones infecciosas, y
puede dar lugar a un menor requerimiento de analgsicos
Algunos autores prefieren una tcnica de cierre en un
en el postoperatorio inmediato.
slo plano, por disminuir el tiempo quirgico. Adems, los
beneficios a corto plazo del cierre en un plano incluyen un Y aunque hay pocos datos que aborden los aspectos a
menor gasto de suturas quirrgicas. Sin embargo, el cierre largo plazo, como las adherencias y el impacto de procedi-
799
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cierre de la piel
Figura 4. Tcnica de Migash-Ladach. Apertura de pared. Se
No existen claras diferencias entre el cierre con grapas deben separar los bordes de la fascia del msculo recto tirando
en piel o con puntos sueltos. caudal y cranealmente usando los dos dedos ndices.
800
LA CESREA
MTODO DE PELOSI
Pelosi y colaboradores describieron su modificacin de
la tcnica de Joel-Cohen en 100 pacientes atendidas me-
diante cesrea. Sus modificaciones incluyeron usar coagu-
lacin para abrir el tejido subcutneo, omitir el colgajo ve-
sical y hacer cierre de la histerotoma en un slo plano.
Adems recomendaron la diseccin roma del peritoneo y
la histerotoma transversal, as como la extraccin en vaco
Figura 6. Apertura del peritoneo. El peritoneo se abrir tirando de la cabeza fetal mediante un instrumento. Los autores in-
tambin con los dedos ndices, hasta que se produzca un
agujero. Se deber ir lo ms arriba posible del peritoneo. Se formaron que en 100 pacientes consecutivas el tiempo
deber agrandar este agujero craneal y caudalmente, de manera quirrgico promedio fue de 17 minutos, con una prdida
que se vaya abriendo transversalmente, y as se protege la vejiga hemtica menor de 500 ml con esta tcnica.
de ser daada. La vejiga tambin est ms a salvo de ser
daada al manipular la cavidad manualmente.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
media en el tejido subcutneo y despus usar slo unas
tijeras ligeramente abiertas para abrir de manera cortan- Oscilan entre el 1-2%. Son ms frecuentes en los ca-
te la aponeurosis en sentido transversal. En la tcnica sos urgentes y en las cesreas de repeticin.
tambin se haca el cierre de la histerotoma en un slo Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son
plano. poco frecuentes, la vejiga es el rgano que ms frecuente-
Resumiendo, en la tcnica de Misgav-Ladach se re- mente se daa.
chaza el uso de materiales afilados y se prefiere la manipu-
Cistotoma: es ms probable en la cesrea de repeti-
lacin manual (Figuras 4, 5 y 6). Se pueden describir as
cin (0,6% frente al 0,19%) y en la cesrea-histerecto-
unos puntos bsicos:
ma. Se evitar realizando un buen despegamiento ve-
1. La incisin cutnea es transversal, algo ms alta que la sical. Si se produjese, su reparacin se har como
de Pfannenstiel. mnimo en dos capas.
801
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Lesin ureteral: se presentan durante la reparacin de La hemostasia correcta y la profilaxis antibitica sern
extensiones laterales de la incisin uterina. las mejores medidas preventivas.
Lesiones intestinales: Son raras y se suelen vincular La infeccin de la herida de laparotoma ocurre en el
con laparotomas previas. Suelen afectar a ciego o a sig- 2.5-16% de las cesreas, generalmente a los siete das de
ma. En las lesiones pequeas, nicas, se har reparacin la cesrea. Las infecciones precoces de la herida (en las pri-
primaria. Las ms amplias pueden requerir reseccin in- meras 24 a 48 horas), se suelen deber a infeccin por el es-
testinal o colostoma. treptococo A o B beta hemoltico, caracterizadas por una
fiebre muy ata y celulitis. El tratamiento inicial ser la aper-
Lesin de los vasos uterinos: La mejor profilaxis es la
realizacin de una buena tcnica quirgica, evitando no tura de la herida para que drene, junto con lavados con
prolongar lateralmente la histerotoma y con la extraccin suero y antispticos, y desbridamiento si fuese necesario.
cuidadosa del feto. Atona uterina: se puede disminuir evi- Tromboflebitis: la movilizacin precoz ser esencial.
tando la extraccin manual de placenta, limpiando ade- Se recomienda la deambulacin precoz. Si existen varico-
cuadamente la cavidad uterina, cerrando rpida y adecua- sidades se colocar un vendaje elstico en miembros infe-
damente la histerotoma y utilizando de forma liberal, riores y se administrarn dosis profilcticas de heparina.
agentes oxitcicos tras el alumbramiento.
Embolismo: es ms frecuente en la cesrea que en el
Anomalas de la placentacin: placenta previa, acre- parto vaginal. Su prevencin es la de la tromboflebitis. La
ta, increta, percreta, y desprendimiento prematuro de la no exteriorizacin del tero durante el acto quirrgico pre-
placenta normoinserta. viene la gnesis de la embolia gaseosa.
Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta su-
COMPLICACIONES tura por planos minimiza esta complicacin. No se han
apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con
POSTOPERATORIAS puntos sueltos o de forma contnua respecto a la inciden-
Endometritis: es la complicacin ms frecuente de la cia de evisceracin o hernias. La sutura de la fascia se ha-
cesrea. La incidencia media es del 35-40%, siendo ms r con materiales absorbibles sintticos (poliglactina, poli-
probable en los casos de bolsa rota de larga evolucin, diaxonona), puesto que conservan ms del 50% de su
parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, fuerza tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia co-
tcnica quirrgica inadecuada y en las manipulaciones in- rrecta de la herida evitar la infeccin y los hematomas,
trauterinas. El uso de antibiticos profilcticos, por lo ge- disminuyendo el riesgo de dehiscencia.
neral una dosis nica de cefalosporinas de 1 generacin, Ileo postcesrea: se minimiza evitando las manipula-
disminuye la tasa de endometritis postcesrea al 5% y la ciones innecesarias de la cavidad abdominal y eliminando
de secuelas graves como abscesos, choque sptico y al mximo los residuos (sangre, meconio y cogulos) antes
tromboflebitis plvica sptica a menos del 2%. de cerrar la pared. La reposicin adecuada de iones y l-
En las pacientes que hayan desarrollado una corioamnio- quidos es otra medida a valorar.
nitis previa a la cesrea, se deber mantener el tratamiento Placentacin anormal: existe suficiente evidencia
antibitico iniciado y continuarlo hasta 24-48 horas desde cientfica que la cesrea incrementa el riesgo de placenta-
que la paciente est afebril. En algn estudio tambin se ha cin anormal en futuros embarazos.
comprobado que una dosis nica postparto es efectiva.
Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en
Fiebre postparto-cesrea: las pacientes que desarrollen aquellas pacientes con cesreas previas, aumentando con
nueva fiebre postoperatoria deben ser evaluadas para deter- el nmero creciente de cesreas previas. Los casos de
minar el origen de la fiebre, aunque la infeccin pvica y de la abruptio placentae tambin son ms frecuentes si existe
herida son las causas ms comunes. El tratamiento antibiti- una cesrea previa.
co se har en funcin de la etiologa.
Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 2-
16%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene rea- COMPLICACIONES FETALES
lizando la tcnica con la mxima asepsia y manteniendo la
Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido:
sonda vesical el tiempo estrictamente necesario.
mltiples estudios informan que es ms frecuente en los fe-
Infecciones de la pared abdominal: son factores de tos nacidos mediante cesrea. La prematurez yatrgena
riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el au- es una de las causas del mismo. Por ello no se recomien-
mento del tiempo de cierre de la herida. da realizar las cesreas electivas antes de la semana 39.
802
LA CESREA
Depresin del recin nacido: en ausencia de prdi- El ndice de cesreas vara de unos pases a otros en-
da del bienestar fetal, su etiologa estar en relacin con tre el 10-25%. En Estados Unidos en 1981, la tasa media
la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extraccin de casreas era del 17.9%, con informes de ndices supe-
fetal. riores al 20% en algunos lugares.
Traumatismo obsttrico: no siempre se evita con la Segn la Base de Datos Perinatales de la Seccin de
cesrea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las Medicina Perinatal de la SEGO durante el ao 2000 la tasa
mismas (lesiones esquelticas, de tejidos blandos y neuro- de cesreas en nuestro pas fue del 19.3%, lo que supone
lgicas). un tremendo incremento con respecto a las tasas obteni-
das 25 aos antes en nuestro pais. Esta tasa posiblemen-
te es inferior a la real, ya que slo un centro privado con-
MORTALIDAD MATERNO-FETAL test a la encuesta.
Una revisin reciente de ms de 250.000 nacimientos En los resultados publicados por el INE en el 2006, ha-
entre 1975-86, mostr un riesgo relativo mayor de siete ciendo referencia a las tasas de cesreas del ao 2001 se
para la muerte vinculada con cesrea en comparacin con pueden ver notables diferencias entre las diferentes auto-
el parto vaginal. Cuando se excluyeron los trastornos m- nomas y entre los centros de la red pblica y privada. La
dicos previos, el riesgo disminuy a cinco. tasa global de cesreas era ya del 28,96%.
Existe un consenso entre los profesionales y las autori-
La mortalidad perinatal es superior en las cesreas que
dades sanitarias que reconoce que estos ndices son exce-
en los partos vaginales normales. No obstante estos dos
sivos y que en ningn caso se justifican con una mejora de
grupos no son comparables, debido a que la cesrea, en
los resultados perinatales. Esto ha llevado a que la reduc-
muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor
cin de la tasa de cesreas sea un objetivo de calidad ins-
riesgo fetal.
titucional en la mayora de los servicios pblicos de salud.
Los resultados de los esfuerzos encaminados a reducir
PARTO VAGINAL EN CASOS DE la tasa de cesreas, son por el momento, en su gran ma-
CESREA ANTERIOR yora decepcionantes.
Cuando hoy en da nos preguntamos cules pueden
El ACOG manifest en 1998 que la mayora de las mu-
ser las causas que originan tan altas tasas de cesreas se
jeres con una cesrea segmentaria transversa anterior son
puede decir que son las mismas que ya se describieron
candidatas para un parto vaginal, deben ser aconsejadas y
hace treinta aos:
se les debe ofrecer un parto vaginal.
1. Perfeccionamiento de la tcnica quirrgica y avance de
En este mismo sentido se ha manifestado la SEGO en
los cuidados, tcnicas anestsicas, hemoterapia y rea-
su documento Estrategias para disminuir la tasa de ces-
nimacin.
reas. As pues, las candidatas seran aquellas mujeres en
las que concurran los siguientes puntos: 2. Progresos en los mtodos de exploracin fetal.
3. Mayor frecuencia de la utilizacin de la va abdominal
1. Si tiene una cesrea segmentaria transversa previa.
para resolver las distocias.
2. No deben existir anomalas plvicas. 4. Mayor incidencia de cesreas previas.
3. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas, 5. Tendencia actual a emplear la va alta como tcnica de
anomalas uterinas o rupturas uterinas previas. proteccin fetal.
4. Consentimiento de la paciente. 6. Factores mdicos, paramdicos, sociales, etc.
5. Medios para la realizacin de una cesrea urgente. De todas ellas quizs los aspectos paramdicos y so-
ciales son los que han determinado, en gran medida, este
notable incremento de la cesrea.
PAPEL DE LA CESREA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL LECTURAS RECOMENDADAS
Una de las peculiaridades de la obstetricia moderna es ACOG Practice Bulletin number 47, October 2003: Prophylactic
el notable aumento de partos por va abdominal experi- Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2003; 102:
mentado en los ltimos treinta aos. 875.
803
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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Captulo 93
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Salegi A, Ezenarro E, Bajo J
809
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia postparto. La neoplasia de ovario es una causa rara de histerec-
Edad materna avanzada toma obsttrica en la prctica clnica; la actitud depende-
Multiparidad r del estado tumoral. Si es avanzado, se realizar histe-
Antecedentes hemorrgicos en gestaciones anteriores rectoma, anexectoma bilateral y omentectoma en
(recidiva en 6-35%) cualquier momento del embarazo, pero ante un estado
Sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones precoz con tumor localizado, puede realizarse anexecto-
mltiples, feto macrosmico...) ma bilateral durante el embarazo, esperar al trmino de s-
Alteraciones de la contractilidad uterina (corioamnionitis, te y entonces completar la ciruga realizando generalmen-
uso excesivo de tocolticos, miomas uterinos...)
te una cesrea.
Parto precipitado
Parto prolongado 2. Causa benigna:
Uso excesivo de oxitcicos durante el parto
La ciruga se reserva para sntomas refractarios a trata-
Coagulopatas congnitas o adquiridas de la madre
miento mdico o en casos de mioma complicado (dege-
Hemorragias anteparto (placenta previa, abruptio
placentae).
neracin, mioma gigante, necrosis, infeccin, atona se-
Intervenciones tocrgicas cundaria al mioma...)
Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmen-
te difciles de encontrar en la prctica diaria son: trastornos
Desgarro del tracto vaginal, con hemorragia intensa menstruales, dolor plvico crnico, placenta previa no
y serios trastornos coagulacin, aunque es indica- acreta, corioamnionitis, esterilizacin...
cin muy discutible.
3. Etiologa mdica: coagulopatias por sndrome de
HELLP, esteatosis heptica gravdica, preeclampsia
TCNICA QUIRURGICA
grave. Ante una hemorragia importante puede desen- Los principios de la tcnica quirrgica son los mismos
cadenarse una coagulopatia por consumo, agravando que en la realizacin de una histerectoma sobre tero no
as la situacin hemodinmica de la mujer. grvido pero, segn el perodo del embarazo en el que es
4. Infeccin: estados infecciosos severos que llevan a una practicada, habr modificaciones anatmicas ligadas al
sepsis que no responda a antibioterapia y que precise embarazo que harn que la tcnica vare. Una histerecto-
desfocalizacin. Endometritis postparto complicadas ma durante el primer o segundo trimestre difiere poco de
con pelvi-peritonitis, o bien de origen plvico que so- una histerectoma realizada fuera del embarazo, a diferen-
breinfectan el tero, incluso tromboflebitis pelvianas cia de las histerectomas del tercer trimestre o de las del
que persisten a pesar de antibioterapia intensa. Existe postparto que, adems, se realizan frecuentemente en un
el riesgo de shock sptico materno, por lo que la mejor contexto hemorrgico.
opcin es la histerectoma. Las modificaciones anatmicas ligadas al embarazo son
5. Inversin uterina: en este caso es excepcional reali- debidas inicialmente al aumento del tero y de la vasculari-
zar una histerectoma, pero puede ser necesaria zacin de los rganos genitales. Los ligamentos redondos
cuando la inversin sea irreductible (fallo de la taxis y son alargados e hipertrficos, su insercin uterina desciende
la ciruga reparadora) o curse con necrosis o infec- durante el embarazo y la dextrorrotaxin del tero alarga el
cin. ligamento redondo izquierdo; los ligamentos uterosacros
son verticales y la vejiga tiende a ascender al trmino del em-
barazo tanto ms si existen antecedentes de cesrea.
Histerectoma electiva
Las relaciones quirrgicas importantes se encuentran
Actualmente en controversia por el aumento de morbi-
sobre las caras laterales del segmento inferior: el urter es-
mortalidad. Dentro de este grupo los motivos ms fre-
t pegado a la cara lateral sobre la cpula vaginal, y en el
cuentes son:
lado izquierdo avanza sobre la cara anterolateral del seg-
1. Causa oncolgica: mento inferior, el cuello uterino es maduro y blando, se-
cundario al trabajo de parto que lo acorta y lo hace ms fi-
La neoplasia cervical es la causa oncolgica ms fre-
no, y puede ser difcil de identificar.
cuente de histerectoma obsttrica. La histerectoma se re-
alizar en las formas invasivas, al comienzo del embarazo. Los vasos sanguneos plvicos estn muy dilatados y
Al final del embarazo, se opta por realizar cesrea, evitan- frecuentemente hay varices en el mesosalpinx y los tejidos
do el riesgo de diseminacin de las clulas malignas por un pueden estar friables, aunque los planos suelen ser fciles
parto vaginal. de identificar y de disecar.
810
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Incisin: La incisin longitudinal media es la de eleccin, total expone al riesgo de hematoma en el despegamiento
ya que un adecuado campo facilita una operacin rpida y vesicovaginal y al de lesionar los urteres; sin embargo, en
segura. Si la intervencin es tras una cesrea, la incisin algunas situaciones, puede ser til, particularmente cuando
transversal debera ser lo ms amplia posible; raramente, es el origen del sangrado se sita en el segmento inferior y/o
necesario ampliar el acceso con la seccin de los msculos el cuello.
rectos en caso de una incisin de Pfannestiel.
La histerectoma total se inicia mediante la seccin de los
Intervencin: La histerectoma subtotal es la tcnica de ligamentos redondos (Figuras 1 y 2) y los anejos (Figura 3)
eleccin en las grandes urgencias ya que es simple, rpida respetando ambos ovarios. Se ligan doblemente todos los
y segura si se realizan ligaduras slidas sobre los pedculos pedculos (Figuras 4 y 5) debido a la hiperemia, al riesgo de
edematosos y aumentados de volumen. La histerectoma que la sutura seccione el tejido colectivo laxo y a que se pro-
811
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 7. Seccin vasos uterinos. Figura 8. Sutura y ligadura de los vasos uterinos.
duzca una retraccin de los tejidos. Se exponen los vasos cpula vaginal. Alternativamente, se puede cerrar parcial-
uterinos de la forma habitual, abriendo el ligamento ancho y mente la cpula vaginal con una sutura invertida desde ca-
separando la vejiga. La diseccin se facilita mediante la con- da lado.
tinua traccin del tero hacia arriba. Debido a la alteracin
Despus de hacer hemostasia y eliminar cualquier he-
de la anatoma hay peligro de daar el urter; para evitarlo se
matoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura conti-
identificar con precisin el urter mediante palpacin con el
nua. Si el campo no est totalmente seco, se deja un dre-
ndice y el pulgar y, si es necesario, se separa lateralmente.
naje en T atravesando la abertura vaginal en caso de
Entonces se pinzan los vasos uterinos (Figura 6) cerca de la
histerectoma total o a travs del mun cervical si la his-
pared del tero, se seccionan y el pedculo vascular se li-
terectoma ha sido subtotal o un drenaje a travs de la pa-
ga mediante doble sutura. (Figura 7 y 8) A continuacin,
se debe separar la vejiga del segmento uterino inferior, red abdominal.
usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa. La
diseccin roma puede desgarrar la vejiga edematosa. Pa-
ra los ligamentos cardinales, los autores prefieren un LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA
clamp recto. Es posible sujetar varios fragmentos peque- Es una tcnica que puede ser necesaria cuando se
os en lugar de un pedculo grande debido a que puede producen hemorragias graves postparto. Se explica tam-
resbalar de parte del clamp. Una vez sujetados y ligados bin en el captulo de hemorragias del alumbramiento.
los ligamentos cardinales un nivel inferior al cuello uterino, Puede realizarse conservando el utero o despus de una
utilizando las pinzas curvas, se secciona la vagina sucesi- histerectoma obstetrica si la hemorragia persiste. La tcni-
vamente en direccin anteroposterior, se extrae la pieza y ca consiste en pasar un disector de vasos por debajo de la
se sutura cada segmento.
arteria hipogstrica con sumo cuidado para no daar la ve-
En contraste con el tero no grvido, la transicin en- na (Figura 9). Una vez que aparece la punta del disector, se
tre el cervix y la vagina puede ser difcil de palpar, sobre to- deposita sobre ella una seda del numero 5, gruesa, para
do si el cervix est totalmente dilatado. Por tanto, es con- que no corte la arteria al anudar. Si se hace doble valdr
veniente abrir longitudinalmente la pared anterior del cervix para dos ligaduras (Figura 10) Una vez pasada la seda se
e introducir el dedo ndice en la incisin, para identificar con anuda por debajo de la bifurcacin, asegurndonos de no
precisin la lnea de divisin entre el tero y la vagina. daar la arteria iliaca externa. Una vez cortada y afianzada
E la histerectoma subtotal, la tcnica es igual hasta la la sutura (Figura 11) la irrigacin de la pelvis disminuye en
seccin y ligadura de los vasos uterinos. En este punto se un 70%. (Figura 12).
secciona el cuerpo del tero desde el cervix, justo por en-
cima de los vasos uterinos, con tijera o bistur. Se cierra en-
tonces el mun cervical con puntos amplios en ocho, uti- MORBILIDAD Y MORTALIDAD
lizando material reabsorbible. Las complicaciones asociadas a la histerectoma obs-
Si la histerectoma es total, despus de extraer el te- ttrica van a depender ms de la causa que la ha motiva-
ro, se examina la pieza quirrgica para asegurarnos de que do que del procedimiento en s. Esto se ve reflejado clara-
el cervix se ha extirpado en su totalidad. Es conveniente re- mente cuando se separan las complicaciones en dos
forzar el borde vaginal con una sutura continua invertida; grupos, las asociadas a histerectoma de urgencia o a una
esto conduce a un ligero estrechamiento de la abertura la histerectoma electiva.
812
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Figura 9. Aislamiento de la arteria hipogstrica con disector. Figura 10. Se pasa sutura de seda calibre grueso (4-5) debajo
arteria hipogstrica.
Figura 11. Se sutura doblemente en la seda. Figura 12. Arteria hipogstrica ligada.
Otros factores importante relacionados con la morbili- hacia la diseminacin a otros rganos (neumonas, pielo-
dad y de difcil cuantificacin son la experiencia y la habili- nefritis). El tratamiento suele ser el drenaje de la coleccin
dad del cirujano. Dada la baja incidencia de este tipo de in- purulenta asociada a antibiticos de amplio espectro.
tervencin quirrgica, frecuentemente es realizada por
gineclogos de guardia con poca experiencia en este tipo Las complicaciones urinarias, tanto lesiones vesicales
de ciruga, con lo que la morbilidad tiende a aumentar. como seccin o ligadura de urteres, se presentan con la
misma frecuencia en ambos tipos de histerectoma, urgen-
La complicacin ms frecuente es la excesiva prdida
de sangre durante la intervencin, que obliga a la necesi- tes y electivas, oscilando entre el 2 y el 13% segn autores.
dad de mltiples transfusiones, tanto de sangre como de La frecuencia, sin embargo, s vara segn el tipo de inter-
factores de coagulacin, es estas pacientes. Este excesivo vencin, total o subtotal. En las histerectomas totales hay
sangrado no est asociado con la tcnica quirrgica en s, mayor peligro de lesionar la vejiga en el despegamiento de la
sino que es debido principalmente a la causa que motiva la
histerectoma (atona uterina, placenta previa...) Se estima
que hasta un 95% de las histerectomas de urgencia, en Tabla 2. Complicaciones de la histerectoma obsttrica.
813
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pared uterina, sobre todo en teros cicatriciales o en pla- problemas se pueden solucionar con la aplicacin de me-
centas acretas, y tambin de ligar los urteres, ya que stos didas de radiologa intervencionista, que evitan en algunos
cruzan ms anteriormente la cara anterior de la vagina para casos la realizacin de una histerectoma obsttrica.
desembocar en la vejiga. Si no se descubren ni se separan Por otra parte, muchas de las complicaciones disminu-
estos incidentes, pueden desembocar en la formacin de yen ya que los obstetras, actualmente mdicos jvenes de
fstulas urogenitales secundariamente en un 0,1-0,5%. guardia, son entrenados durante su formacin en este tipo
Finalmente, otras complicaciones descritas, con mayor de intervencin quirrgica y cada vez estn ms prepara-
incidencia en comparacin con la histerectoma ginecol- dos para solventar los casos raros que se puedan presen-
gica, son los procesos tromboemblicos, leos paralticos, tar cada ao.
y necesidad de una segunda intervencin.
En cuanto a la mortalidad de la histerectoma obsttri-
LECTURAS RECOMENDADAS
ca, las cifras varan segn los autores, aunque hay algunos
que no describen ninguna muerte entre sus series; otros, Allam J Jacobs, MD. Peripartum hysterectomy. In: Uptodate, Vol
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sin embargo, presentan frecuencias del 4% y hasta de un
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Como conclusin, creemos que en todo momento el que 5103-A-10 ;1991.
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para iniciar el tratamiento quirrgico, ni demasiado pronto tetricia. Te Linde,cap.34, 8ed. 2003.
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de estas tcnicas, tenemos que tener presente que dichos tomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet.2006;274:84-87.
814
Captulo 94
TOCOLTICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA
UTERINA. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
ANTIPROSTAGLANDINICOS Y BETAMIMETICOS
Aguilar MT, Valero FJ, Manzanares S
Durante las ltimas dcadas se han utilizado un gran cadena ligera que cuando se fosforila constituye la lla-
nmero de sustancias con actividad tocoltica. Muchas de ve de la accin contrctil.
ellas han tenido que ser abandonadas por falta de eficacia
La interaccin entre la actina y la miosina slo puede
o por presentar efectos secundarios intolerables, y varios
ocurrir si la cadena ligera de miosina ha sido fosforilada.
frmacos estn an en fase experimental.
Esta fosforilacin corre a cargo de la kinasa de la cadena
Los tocolticos que cuentan con evidencia cientfica ligera de la miosina, que a su vez es activada por el calcio
que avale su actividad tero-inhibidora y su empleo son: y la calmodulina.
antagonistas de la Oxitocina, Existe otra enzima que es clave de la relajacin: miosn
antagonistas del calcio, fosfatasa, cuya funcin es extraer o separar de la cadena
ligera de miosina el fsforo anteriormente ligado para la
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas,
contraccin: La actina, entonces, no reconoce a la cadena
beta- mimticos. ligera de miosina sin fsforo y se produce la relajacin.
Las evidencias actuales indican que el sulfato de magne- Los tocolticos disminuyen las contracciones uterinas y
sio no tiene actividad tocoltica con efecto clnico relevante. el tono muscular del miometrio mediante dos mecanismos:
disminuyendo las concentraciones de calcio intracelular o
incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato - ci-
FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN clasa. (Figura 1).
UTERINA Esta accin les hace tiles en dos circunstancias: tra-
El miometrio es un msculo liso compuesto por fibras tamiento de la amenaza de parto prematuro y tratamiento
de actina y miosina, distribuidas de forma difusa por el es- del riesgo de prdida de bienestar fetal asociado a las con-
pacio citoplsmico. Durante el embarazo hay una clara hi- tracciones (por ejemplo en la hiperestimulacin uterina).
pertrofia e hiperplasia de las clulas miometriales; sin em-
bargo, la cantidad de actina y miosina no aumenta en
relacin al tero no gestante. FRMACOS TOCOLTICOS
La principal protena del msculo uterino con finalidad El objetivo del tratamiento tocoltico es inhibir las con-
contrctil es la miosina. Esta molcula se compone de una tracciones uterinas para prolongar la gestacin y evitar el
porcin globular o cabeza y una porcin helicoidal o cola. parto pretrmino. No se ha demostrado que el uso de fr-
En la porcin globular de la miosina se encuentran tres macos tocolticos disminuya la tasa de parto pretrmino,
locus: aunque permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48
horas) para inducir la maduracin pulmonar con corticoi-
lugar de interaccin con la actina
des y trasladar a la madre a un centro de asistencia tercia-
lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP pa- ria con recursos adecuados para la asistencia al parto y
ra obtener energa nacido pretrmino.
815
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los tocolticos no se deben utilizar en las siguientes cir- El equipo asistencial debe ser experto en su manejo
cunstancias: conociendo su posologa y los efectos adversos espe-
cficos de cada frmaco.
Cuando el estado materno y/o fetal desaconseje la fi-
nalizacin del embarazo.
1. Antagonistas de la Oxitocina
La probabilidad de supervivencia neonatal no mejore ni
con la prolongacin de la gestacin ni con cualquier ac- La Oxitocina se ha relacionado desde hace tiempo en
cin que se realice en el intervalo. el inicio del parto pretrmino y a trmino, otorgndole un
importante rol. Aunque el parto pretrmino, puede consi-
No exista beneficio esperado con la administracin de derarse como un sndrome con varias etiologas, la accin
corticoides. de la Oxitocina y la Vasopresina en el tero probablemen-
Aparezcan efectos adversos graves. te sea un paso comn en el inicio de la actividad miome-
trial. Tanto en el endometrio pretrmino como a trmino se
Si el parto es inminente o progresa la dilatacin (>5 cm). han encontrado receptores de Oxitocina y de Vasopresina.
En su utilizacin se debe considerar que: En este momento el nico anlogo de la Oxitocina co-
mercializado es Atosibn.
Son frmacos potentes y con efectos adversos poten-
cialmente peligrosos.
Farmacocintica y mecanismo de accin
Ante frmacos de eficacia similar se debe seleccionar
La estructura qumica de la Oxitocina y de su inhibidor
aquel con menos efectos adversos.
es muy similar. El antagonista slo difiere de la Oxitocina
El tratamiento tocoltico a largo plazo no previene la re- por la deaminacin en posicin terminal as como en los
currencia de la APP. aminocidos 2,4 y 8.
Agonista Agonista
ROC Ca ++
Ca ++
VOC
Receptor
PIP2
Ca++ Ca++
Fosfolipasa C
CaM - Ca++
Cadena ligera
+ de miosina Retculo
Ca++
ATP endoplasmico
CCLM-P CCLM
inactiva activa
ADP
Cadena ligera
Actina
de miosina
Proteincinasa A
activa
Actinomiosina P
ATP AMPc GMPc GTP ATP
Receptor Contraccin
Agonista
816
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA
Atosibn se une a los receptores de Oxitocina y de Va- tocolticos y dado su perfil de seguridad, puede conside-
sopresina. Dado que estos receptores existen principal- rarse el tocoltico de primera eleccin en este momento.
mente en el tero, la accin de la sustancia es bsicamen-
El estudio CAP-001 compar Atosibn con varios be-
te rgano-especfica, siendo la base de su accin selectiva
ta-agonistas como Ritodrine, Salbutamol y Terbutalina
y de sus escasos efectos secundarios. Por tanto, los an-
desde el punto de vista de la efectividad y la seguridad.
logos de la Oxitocina actan bloqueando selectivamente
El anlisis global mostr un efecto similar en compara-
los receptores de Oxitocina. As, no se produce apertura cin con otros agentes. Con respecto a los efectos se-
de los canales de calcio ni se libera el mismo del retculo cundarios, se pudo apreciar una marcada diferencia de
endoplsmico, y por tanto, se produce una disminucin de los mismos. Tanto la taquicardia, las palpitaciones, la dis-
calcio intracelular y de la contraccin muscular. nea y la hiperglicemia fueron particularmente ms seve-
ras y frecuentes en el grupo tratado con beta-simpatico-
Dosis y modo de empleo
mimticos. La mortalidad perinatal no fue distinta en
El frmaco es mucho ms activo por va IV, por lo que ambos grupos.
es la nica va de uso y su mximo nivel plasmtico se pro- En resumen, la introduccin de Atosibn ha mejorado
duce a los dos minutos de iniciar su infusin. la teraputica del parto prematuro con una marcada re-
Para su utilizacin clnica es necesario administrar una duccin de los efectos secundarios, tanto en la madre co-
dosis de choque de 6,75 mg (0.9 ml), a fin de ocupar los re- mo en el feto.
ceptores de Oxitocina y despus una dosis de mantenimien-
to de 300 g/min las primeras tres horas. El tratamiento se Otros antagonistas de la Oxitocina
mantiene posteriormente a 100 g/min durante 24-48 horas. El Atosibn, antagonista de la Oxitocina, como pptido,
no es activo por va oral y la absorcin por va intrana-
Indicaciones
sal es muy variable para recomendar su uso. Se ha sin-
Amenaza de parto prematuro entre la 22 y 34 semanas tetizado un antagonista no peptdico activo por va oral
de gestacin. del receptor de Vasopresina V1a denominado
SR49059. Esta sustancia tambin se fija al receptor de
Efectos secundarios Oxitocina, aunque menos intensamente. En un estudio
placebo-control, realizado en mujeres con parto pre-
El Atosibn es el tocoltico con mejor perfil de seguri-
maturo se demostr un significativo descenso de las
dad y sus efectos secundarios son muy escasos (eviden-
contracciones. Sin embargo, se deben realizar ms es-
cia Ib). Los ms frecuentes son: tudios toxicolgicos sobre este preparado como toco-
Nuseas (11,9%) ltico, dado que en algunas pacientes se ha objetivado
un aumento de las enzimas hepticas.
Vmitos (6,9%)
Barusibn: en el miometrio humano pretrmino y a
Cefalea (9,7%)
trmino es altamente inhibidor selectivo de Oxitocina,
Taquicardia (5,5%) sin los efectos va receptor de Vasopresina V1a. Este
preparado est an en fase muy inicial de desarrollo
Hipotensin (3,3%).
clnico.
Contraindicaciones
2. Antagonistas del calcio
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta (salvo casos leves o hemodinmicamente asin- El Nifedipino es el antagonista de los canales de cal-
tomticos). cio ms utilizado como tocoltico.
Hemorragia de origen desconocido Farmacocintica y mecanismo de accin
Alergia al principio activo
Su mecanismo de accin consiste en impedir el flujo
El principal inconveniente del tratamiento con Atosibn de calcio al interior de la clula al provocar el cierre de
es su coste, que ronda los 750 euros por tratamiento. los canales de calcio regulados por diferencias de po-
tencial.
Uso clnico y eficacia
Los ms importantes son Verapamil, Diltiazem y Nifedi-
Las evidencias actuales determinan que la efectividad pino. Este ltimo es el que tiene menor efecto sobre el
del Atosibn en la APP es como mnimo, igual a la de otros msculo cardiaco y mayor sobre el miometrio.
817
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Nifedipino se absorbe casi completamente por va do fetal han mostrado resultados similares al resto de to-
oral. La biodisponibilidad, cuando se administra por esta colticos.
va es del 60-70% de la dosis administrada y depende del
Por todo ello, poda considerarse un frmaco de pri-
paso heptico, donde se inactiva el 30-40% de la dosis ab-
mera lnea, reforzado adems por su bajo coste. Sin em-
sorbida.
bargo, la indicacin de tocolisis no est recogida actual-
La absorcin puede ser muy rpida por va sublingual, mente en ficha tcnica y su uso en nuestro pas slo est
y puede demostrarse en plasma a los cinco minutos. En admitido como uso compasivo.
ambos casos, la absorcin vara ampliamente en funcin
de las caractersticas individuales. 3. Inhibidores de la sntesis de
La concentracin plasmtica mxima generalmente se prostaglandinas
consigue entre 15-90 minutos despus de su ingesta. La
La indometacina se ha mostrado eficaz en la prolonga-
vida media es de 2-3 horas, y la duracin del efecto de una
cin de la gestacin durante al menos 48 horas en muje-
nica dosis es mayor a 6 horas.
res con APP de < 32 semanas.
La eliminacin se realiza parcialmente a travs del rin
(70%) y el resto, a travs de las heces. Mecanismo de accin y farmacocintica
818
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA
fiebre. Por lo tanto, esta circunstancia debe tenerse pre- complicacin es secundaria a la oligo-anuria fe-
sente en la actitud teraputica. tal producida por el frmaco.
Insuficiencia renal
Efectos secundarios
2. Neonato:
Maternos: Suelen ser poco importantes e ncluyen:
Hemorragia intraventricular
1. Alteraciones gastrointestinales y hepticas: Enterocolitis necrotizante
Nuseas y vmitos Persistencia de la circulacin fetal
Dolor epigastrio Displasia broncopulmonar.
Hemorragia digestiva
En general, todos estos efectos secundarios en el feto
Elevacin de GOT, GPT y bilirrubina, por la ac- y en el neonato dependen de la duracin del tratamiento y
cin txica directa sobre el hgado. de la edad gestacional. Por ello, no deben utilizarse ms
2. Compromiso en la funcin renal: all de las 32 semanas ni durante ms de 72 horas. En ca-
Oliguria y elevacin de la creatinina por inhibi- sos de terapia continuada, debe realizarse seguimiento
cin de la sntesis intrarrenal de prostaglandinas ecocardiogrfico fetal y evaluacin de lquido amnitico.
necesarias para excrecin de agua y sodio.
Contraindicaciones
3. Alteraciones inmunolgicas
Sospecha de corioamnionitis
4. Antiagregacin plaquetaria. Los inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas causan un aumento de Alteraciones de la coagulacin
la prdida hemtica materna en el momento del Asma
parto, probablemente, debido a una inhibicin de la
Hepatopata, lcera gastrointestinal
agregabilidad plaquetaria, adems de un posible
efecto sobre la contractilidad uterina. Dado dicho Alergia a Aspirina
efecto, su administracin debe suspenderse lo ms
Gestaciones de > 32 semanas
rpidamente posible cuando se presuponga la con-
tinuacin del parto. Gestantes con hipertensin y/o enfermedades renales.
819
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
820
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA
Abruptio placentae (salvo los casos leves o asinto- tores de progesterona en pacientes con parto en curso
mticos). tanto a trmino como pretrmino.
2. Mdicas: En cualquier caso, existen algunos datos que sugieren
Diabetes. que cuando se administra antes del inicio del parto prema-
turo, en pacientes de riesgo, existe una disminucin de su
Hipertiroidismo, dada la accin sinrgica de la tiro-
incidencia. Por lo tanto, puede concluirse que la utilizacin
xina con los beta-mimticos.
de progesterona o sus derivados o precursores no tiene
Insuficiencia coronaria, arritmias cardiacas, cardio- utilidad como terapia de la amenaza y/o del parto prema-
miopata obstructiva, estenosis valvular, hiperten- turo ya establecidos. Es necesario disponer de estudios
sin. ms amplios para aclarar el efecto de la profilaxis del par-
Asma. to prematuro con progesterona.
3. Medicamentosas. Entre las drogas que no deben Donadores de xido ntrico
usarse asociadas con los -mimticos estn las si-
Actualmente no existen evidencias que justifiquen su
guientes:
uso clnico.
Inhibidores de la MAO.
Inhibidores de la cox-2
Anestsicos halogenados.
Son frmacos en experimentacin y no se consideran
Metilxantinas.
eficaces desde el punto de vista clnico.
Corticoides.
hCG
Digital.
Se investiga actualmente su utilidad como tocoltico en
Utilidad clnica y eficacia. el tratamiento y profilaxis de la APP.
821
Captulo 95
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS
Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO.
MADURACIN CERVICAL
Garca-Daz L, Zapardiel I, Castro-Gaviln D
II. INDICACIONES
La induccin se indica cuando los beneficios de finali-
zar la gestacin para la madre y feto sobrepasan los bene-
ficios potenciales de continuarla. La indicacin puede ser Figura 1. Registro cardiotocogrfico con signos de prdida de
mdica o electiva. bienestar fetal.
823
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Desproporcin plvico-fetal. 0 1 2 3
Dilatacin (cm.) 0 1-2 3-4 >5
Placenta previa.
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
Vasa previa. Consistencia Firme Intermedia Blanda
Procbito de cordn. Posicin Posterior Media Anterior
Presentacin anmala. Altura de la cabeza -3 -2 -1, -0 +1, +2
824
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
825
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
prostaglandinas. Adems se trata de tcnicas de accin Los principales riesgos potenciales de la amniotoma
muy lenta (son necesarias 12 horas o ms de aplicacin) son: prolapso de cordn (en presentaciones altas), hemo-
que pueden conllevar el riesgo de rotura prematura de rragia (por rotura de vasos previos) y la infeccin por va as-
membranas y la propagacin de infeccin materna o fetal. cendente.
3. Estimulacin mamaria: Por tanto habr que ser especialmente cauto en los ca-
sos de presentaciones altas, si la madre es portadora de
Este mtodo, ya conocido en la historia de la medicina, Estreptococo Agalactiae o es VIH positiva.
se fundamenta en la liberacin endgena de oxitocina de-
Actualmente el uso de amniotoma como nico mtodo
rivada de la estimulacin de las mamas.
de induccin ha perdido valor ya que las revisiones biblio-
Aunque son necesarios ms estudios que evalen su grficas no demuestran beneficios de este procedimiento
seguridad, su uso parece ser beneficioso en la maduracin frente al placebo. Los ensayos que compararon la amnioto-
cervical. ma sola frente a las prostaglandinas vaginales demostraron
una mayor necesidad de oxitocina en el primer grupo.
4. Amniotoma:
826
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
Contraindicaciones:
La aplicacin de prostaglandinas para maduracin
cervical est contraindicada en los siguientes casos: Hi-
persensibilidad conocida a las PGs, glaucoma o aumen-
to de la presin intraocular, antecedentes de asma, he-
morragia vaginal y todas las ya descritas antes para la
induccin.
Administracin intracervical:
Se utiliza una dosis de 0,5 mg de dinoprostona, vehi-
culizada en gel, que se administra desde una jeringa est-
ril y mediante una sonda semirrgida dentro del canal cer-
vical. Durante su aplicacin el gel no debe rebasar el orificio Figura 7. Insercin de dispositivo vaginal de dinoprostona.
827
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
la necesidad de intervenciones obsttricas fue menor en el ltima aplicacin del gel o 30 minutos tras la retirada del
grupo que recibi el dispositivo. dispositivo liberador para comenzar la infusin oxitcica.
Hugues en un metaanlisis no encontr diferencias sig- Si la situacin no lo impide, nos abstendremos de rea-
nificativas entre ambos mtodos. lizar tactos vaginales hasta las cuatro horas de la coloca-
cin de las prostaglandinas, y, el tiempo mnimo para con-
En conclusin, actualmente la evidencia no demuestra
siderar que las PGs han sido ineficaces es de 6 horas para
diferencias entre el gel intracervical y el dispositivo vaginal
el gel y 12 para el dispositivo liberador.
en trminos de efectividad y eficacia, por lo que la eleccin
de uno u otro queda a preferencia del toclogo quien a 1. b. Prostaglandina E1 (misoprostol):
menudo decide segn su experiencia, la del centro, o la
disponibilidad del frmaco en su medio hospitalario. No El misoprostol es un ster metlico de la prostaglandi-
obstante, muchos toclogos prefieren el dispositivo libera- na E-1, metilado en el C-16, que se comercializa en com-
dor por ser fcil de retirar en casos de hiperestimulacin o primidos de 200 mcg para prevencin y tratamiento de la
taquisistolia. lcera pptica. Su costo es bajo, se almacena con facili-
dad a temperatura ambiente y posee pocos efectos se-
Efectos secundarios de la prostaglandina-E2: cundarios a nivel sistmico. Aunque su utilizacin para la
maduracin cervical no est aceptada en Espaa, ni la fi-
Los efectos secundarios ms frecuentes a nivel mater-
cha tcnica del medicamento la contempla, hablaremos
no son la diarrea, naseas, vmitos y fiebre. Las tasas de aqu de ella obligados por el gran volumen de estudios y
rotura uterina son realmente bajas con las dosis de PG-E2 revisiones de los que dicha indicacin ha sido objeto en
utilizadas. los ltimos aos.
A nivel fetal la complicacin ms frecuente es la apari-
cin de patrones de FCF anmalos como consecuencia de Misoprostol vaginal:
taquisistolias, hipertonas uterinas e hiperestimulaciones. Gran cantidad de trabajos han estudiado la efectivi-
Esto es ms frecuente a lo largo de la primera hora tras la dad y seguridad de diferentes dosis de misoprostol vagi-
administracin de dinoprostona, y est relacionada con la nal entre s y comparado con otros mtodos de madura-
dosis, siendo ms frecuente en la aplicacin intravaginal cin cervical.
que en la intracervical. Si esto ocurre se debe colocar a la
El misoprostol a dosis de 25 mcg comparada con el gel
paciente en decbito lateral, retirar la dinoprostona (difcil
de 0,5 mg. de dinoprostona reduce el tiempo de parto y las
en el caso del gel) y administrar uteroinhibidores (ritodrine).
necesidades de oxitocina sin encontrar diferencias en cuan-
Aspectos prcticos de la maduracin con PGE2: to a tasas de hiperestimulacin uterina, realizacin de ces-
reas urgentes, ni en los resultados neonatales (Meyer 2005).
Por regla general la maduracin cervical, ya sea con
prostaglandinas o con otro mtodo, debe iniciarse en las Sin embargo, a dosis de 50 mcg, el misoprostol resul-
primeras horas de la maana, para as hacerla coincidir ta ser ms efectivo que el gel de 0,5 mg de dinoprostona,
pero, igual que veamos antes, con una mayor incidencia
con el ritmo circadiano materno.
de patrones no tranquilizadores de frecuencia cardiaca fe-
Antes de aplicar la medicacin se procede a canalizar tal, hipertonas y taquisistolias uterinas (Papanikolaou
una va perifrica por si fuera necesario administrar algn 2004; Megalo 2004).
medicamento durante la maduracin cervical (antibiticos,
antiemticos, uterolticos, etc)
Comprobar que la paciente dispone de estudio prea-
nestsico, si no es as se realizar la extraccin de las
muestras para hemograma, bioqumica y estudio de coa-
gulacin.
Una vez realizada la aplicacin de la dinoprostona la
paciente debe permanecer recostada y sometida a moni-
torizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fe-
tal (FCF) y la dinmica uterina.
Cuando se obtiene un test de Bishop igual o mayor a 7
se puede proceder a la amniorrexis y la infusin de oxitoci-
na. Se recomienda esperar un plazo de 6 horas desde la Figura 8. Colocacin de misoprostol vaginal.
828
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
La dosis de 50 mcg de misoprostol intravaginal com- xima es menor que con las otras aplicaciones. No obstan-
parada con la de 25 mcg, logra el parto vaginal en menos te, las vas sublingual y vaginal tienen ms biodisponibilidad
tiempo y menores requerimientos de oxitocina; aunque a y alargan ms la accin al evitar la metabolizacin del pri-
costa de una mayor tasa de taquisistolias e hiperestimula- mer paso heptico.
ciones (Snchez-Ramos 2002).
Langenegger et al, compararon la administracin de 50
Una revisin de la Cochrane Library afirma que el mi- mcg de misoprostol oral cada 6 horas y la de 0,5 mg de di-
soprostol parece ser ms efectivo que los mtodos con- noprostona en gel cada 6 horas a un grupo de 200 ges-
vencionales de maduracin cervical, ya que en compara- tantes en un ensayo clnico aleatorizado y controlado. Con-
cin con otras PGs, el misoprostol se asoci con un menor cluyeron que, a esas dosis, el misoprostol oral era tan
porcentaje de cuellos desfavorables a las 12 y 24 horas de efectivo como el gel de dinoprostona en el resultado de
su aplicacin, una mayor probabilidad de lograr el parto en partos vaginales en 24 horas sin encontrar diferencias en
24 horas, menor necesidad de oxitocina y un menor uso cuanto a alteraciones cardiotocogrficas.
de analgesia epidural.
Comparado el misoprostol oral con su aplicacin vagi-
Por el contrario el empleo de misoprostrol en compa- nal, How comprob que, a igual dosis (25 mcg), la admi-
racin con las PGs se vio asociado con una mayor tasa de nistracin oral, siendo menos efectiva para lograr partos
hiperestimulaciones uterinas, patrones patolgicos de fre- vaginales, tena una incidencia de taquisistolias mucho me-
cuencia cardiaca fetal y lquidos amniticos meconiales. nor (32% vs 10%). Wing afirm que la dosis de 100 mcg
Estos efectos indeseables se vieron claramente relacio- de misoprostol oral era tan efectiva como la de 25 mcg va-
nados con la dosis utilizada, de manera que el empleo de ginal. Mientras que Paungmora et al, en un ensayo clnico
dosis de 25 mcg o menores, en el plazo de cuatro horas, con 153 gestantes a trmino researon eficacia similar en
parecen tener una efectividad y riesgo de hiperestimulacio- el grupo que recibi 100 mcg de misoprostol oral y el que
nes similares a las prostaglandinas. recibi 50 mcg intravaginal, con una menor incidencia de
taquisistolias en el primer grupo, con lo que se ha plantea-
Por tanto, la utilizacin de dosis bajas de misoprostol do que la dosis de 100 mcg oral puede ser una alternativa
(25 mcg), aunque posteriormente se asocie con mayor ne- a las aplicaciones vaginales.
cesidad de oxitocina, conlleva un menor riesgo de hiperdi-
namias uterinas, con o sin alteraciones de la frecuencia En cuanto a la aplicacin sublingual, el grupo de Sn-
cardiaca fetal, y un menor nmero de ingresos a la unidad chez-Ramos concluy, tras analizar los resultados de un
de cuidados intensivos neonatales. ensayo randomizado con 200 gestantes, que el uso de
100 mcg sublingual comparado con el de 50 mcg sublin-
En la citada revisin se plante la preocupacin por la gual, provocaba una mayor tasa de partos vaginales a las
posible aparicin de un efecto secundario muy grave con 12 y 24 horas pero a expensas de generar una mayor inci-
el empleo de misoprostol, la rotura uterina. En el momento dencia de taquisistolias y sndromes de hiperestimulacin.
de la revisin los autores reconocieron carecer de la casu- En un estudio piloto con 100 mujeres, la dosis de 50 mcg
stica necesaria para pronunciarse al respecto por lo que sublingual result ser aparentemente ms eficaz que la
pedan ser informados de los casos ocurridos al respecto. misma cantidad oral sin un aumento de la hiperestimula-
Los casos de rotura uterina comunicados en la literatu- cin uterina.
ra aparecen altamente relacionados con el uso de dosis al- Una revisin Cochrane de 2004 afirma que, a igualdad
tas de misoprostol (50 mcg o ms) y con los antecedentes de dosis, el misoprostol sublingual es, al menos, tan eficaz
de ciruga uterina (cesrea anterior). como el oral, ya que la primera propici menos fracasos
para lograr el parto vaginal en 24 horas, menos necesidad
Misoprostol oral y sublingual:
de oxitocina y menos tasa de cesreas, aunque las dife-
El uso del misoprostol por va oral y sublingual para la rencias no resultaron estadsticamente significativas. La
maduracin cervical tampoco est aprobado, ya que sus conclusin de dicha revisin nos sirve para el apartado del
dosis y efectos farmacocinticos son aun menos conoci- misoprostol en general, que podr usarse clnicamente en
dos que en la aplicacin vaginal. No obstante haremos re- un futuro cuando se haya establecido su dosis ptima y
ferencia a ellas para dejar constancia de la gran cantidad segura mediante ensayos ms grandes.
de estudios que se estn llevando a cabo sobre estas vas
de administracin. 2. Mifepristona:
El misoprostol utilizado va oral y sublingual parece te- La mifepristona es una hormona derivada de la noretin-
ner la ventaja de iniciar la accin ms rpidamente ya que drona que se comporta como antagonista de la accin
el tiempo en el que se alcanza la concentracin srica m- uterorrelajante de la progesterona. Su papel en las inte-
829
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
830
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
tuar un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar una di- bios de dosis lo que hace que la situacin pueda llegar a
nmica uterina ptima (3 o 4 contracciones cada 10 minu- ser impredecible.
tos con una duracin de 45-60sg). De este modo intenta-
Si nos encontramos ante una situacin de hiperestimu-
mos utilizar la dosis mnima eficaz de oxitocina.
lacin, la perfusin de oxitocina debe ser rpidamente su-
Una pauta muy extendida es la de comenzar adminis- primida y se colocar a la paciente en decbito lateral; la
trando una dosis inicial de 4 gotas/minuto (2mU/min o 12 administracin de oxgeno mediante gafas o mascarilla,
ml de solucin/hora). Posteriormente se va incrementando aunque muy extendida en estos casos, tiene una eficacia
la dosis en saltos de 4gotas/minuto cada 15-30 minutos dudosa. Si el problema persiste debern administrarse fr-
hasta alcanzar una perfusin efectiva o llegar a la dosis m- macos uteroinhibidores (ritodrina). A menudo, con estas
xima permitida (40 gotas/min, 20mU/min o 120ml/hora) medidas, la hiperestimulacin remite y, si la frecuencia car-
(Catlogo de Especialidades Farmacuticas, 2001). En el diaca fetal se normaliza, puede reanudar posteriormente la
90% de los casos la dinmica adecuada se consigue con perfusin oxitcica espaciando los intervalos de aumento y
dosis de 16 mU/min (32 gotas/min) o menos. vigilando la situacin ms estrechamente. Si el patrn no
mejora y el parto va vaginal no es posible, optaremos por
Si tras 12 horas con dinmica uterina adecuada no se
la prctica de una cesrea urgente.
ha logrado llegar a la fase activa del parto (crvix borrado
completamente y dilatacin de ms de 3 cm), la mayora Prdida de bienestar fetal:
de los autores consideran que se trata de un fracaso o fa-
El bienestar fetal ha de ser vigilado frreamente me-
llo de induccin y suelen optar por la prctica de una ce-
diante monitorizacin electrnica continua, a ser posible
srea. Este concepto es diferente del de parto estaciona-
con electrodo interno, y teniendo la posibilidad de realizar
do, que se diagnostica, segn Friedman, cuando con
monitorizacin bioqumica intermitente mediante el anlisis
dinmica uterina aceptable no progresa la dilatacin en el
del pH tomado de microtoma de sangre capilar.
plazo de 2 horas, esta situacin tambin nos va a obligar a
replantear si seguimos o no intentando el parto vaginal.
La induccin debe ser siempre vigilada estrechamente
a fin de detectar rpidamente eventuales complicaciones.
Si bien la hiperestimulacin suele ocurrir cuando de ad- Aunque poco frecuente, es importante tenerla presen-
ministran dosis muy altas de oxitocina, tambin podemos ta y reconocerla rpidamente por su gravedad. La admi-
encontrarnos con teros muy sensibles a pequeos cam- nistracin de altas cantidades de oxitocina en gestantes y
la existencia de cicatrices uterinas previas son factores de
riesgo de rotura uterina. En un ensayo se compararon los
Cuadro 6. Efectos adversos de la oxitocina IV.
resultados perinatales y maternos en mujeres con antece-
Hiperestimulacin uterina. dente de cesrea segn haban sido incluidas en el grupo
Prdida del bienestar fetal. de intento de parto vaginal o en el de cesrea electiva. Los
Rotura uterina.
riesgos de rotura uterina y de encefalopata hipxico-is-
Infeccin materno-fetal.
Alteraciones maternas: qumica fueron mayores en el grupo designado para par-
Metablicas. to vaginal. Por ello habr de ser especialmente cuidadoso
Cardiovasculares. en la indicacin de la induccin y en la dosificacin de la
Intoxicacin acuosa. oxitocina en mujeres con antecedentes de cesrea.
831
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Infeccin materno-fetal: Bricker L, Luckas M. Amniotoma como nico proceder para la in-
duccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida).
El riesgo de infeccin, facilitado por la amniotoma, los En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford:
tactos vaginales y el sondaje, debe ser vigilado en todo Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-soft-
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Un factor que no puede ser olvidado es el control
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de acidosis y deshidratacin. Por tanto se debe ha- 416.
cer un control de la diuresis y administrar importan- Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of
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832
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
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833
Captulo 96
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA
PATOLOGA PERINATAL
CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
Ors D, Fabre E
CONCEPTO DE PATOLOGA PERINATAL recin nacido, siendo las causas de la muerte diferentes a
las observadas en nios de mayor edad.
La Medicina Perinatal tiene como objetivo mejorar la
calidad de la vida desde sus comienzos mediante la aten-
cin y el cuidado del feto y del recin nacido. TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
El trmino perodo perinatal fue introducido en el ao Para poder describir los acontecimientos asociados
1936 por el pediatra alemn Pfaundler para definir un in- con el resultado perinatal se requiere una terminologa pre-
tervalo de tiempo antes, durante y despus del nacimien- cisa y clara; la Tabla 1 contiene las definiciones propuestas
to, caracterizado por una elevada mortalidad del feto y del por la OMS-FIGO (Figura 1).
Peso al nacer Es la primera medida del peso del feto o recin nacido obtenida despus del nacimiento. El peso debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una prdida ponderal
postnatal significativa. Los feto y nios, nacidos vivos o muertos, de menos de 500 g. de peso al nacer deben
ser excluidos de las estadsticas perinatales hasta que existan razones legales u otras razones vlidas que
justifiquen su inclusin.
Parto Es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de
la edad de gestacin, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, y si est o no desprendida la placenta.
Los fetos pesando menos de 500 g. no son viables, y en consecuencia no deben ser considerados como
"partos" al elaborar las estadsticas perinatales. Si se desconoce el peso al nacer, una edad de gestacin
equivalente, 22 semanas completas, se considera equivalente a 500 g.. Si tanto el peso al nacer como la edad
de gestacin son desconocidos, una longitud de 25 cm (coronilla-taln) se considera equivalente a 500 g.
Nacido vivo Es el producto del parto de un nio vivo. El parto de un nio vivo es la expulsin completa o la extraccin de la
madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que, despus de su
separacin de la madre, respira o presenta cualquier otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsacin del
cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o
no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Nacido muerto Es el producto del parto de un nio muerto. El parto de un nio muerto es la expulsin completa o la
extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que,
despus de su separacin de la madre, no respira, ni presenta cualquier otra seal de vida, como latidos
cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de la contraccin
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Muerte neonatal Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 28 de das completos de vida.
Muerte neonatal precoz: Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 7 das completos
(168 horas) de vida.
Muerte neonatal tarda: Es la muerte de un nio nacido vivo despus de los 7 das completos pero antes de
los 28 das completos de vida.
Muerte perinatal Es la suma de los nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al
nacer de 500 g. o ms.
835
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
MORTALIDAD PERINATAL
MORTALIDAD NEONATAL
MORTALIDAD FETAL PRECOZ TARDA
Figura 2. Tasa de mortalidad perinatal segn el peso al nacer.Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
450
387,8
373,7
400
350
Tasa mortalidad perinatal
300
250
200 156,4
150
100
28,4 16,6
50 6,2 3,1 2,7 3,6 5,7
0
500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 > 5000
Peso al nacer
836
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
La muerte es un acontecimiento concreto y fcil de asocia con la menor mortalidad perinatal. Los factores que
identificar influyen sobre el intervalo intergensico son el resultado del
embarazo previo, la edad materna y la clase social. El inter-
Para calcular la tasa de mortalidad no es necesario co-
valo prolongado no se asocia con un aumento en la tasa.
nocer la causa de la muerte.
La tasa de mortalidad perinatal rene en una sola cifra Actividad laboral
a los nacidos muertos y a las muertes neonatales pre-
La duracin excesiva de la jornada laboral, la posicin
coces.
corporal inadecuada durante el trabajo, la ausencia o es-
A pesar de estas ventajas, la tasa de mortalidad peri- casos periodos de descanso durante la jornada laboral, y
natal es un ndice excesivamente grosero que ignora a nu- el realizar un trabajo especialmente cansado son factores
merosos factores asociados con las muertes perinatales ya que aumentan la mortalidad perinatal.
que:
Drogas durante el embarazo
No proporciona informacin sobre la distribucin de los
nacidos ni de las muertes perinatales por grupos de El consumo de txicos durante el embarazo se asocia
peso o grupos de edad de la gestacin al nacer, que a aumento de mortalidad perinatal. Los efectos del abuso
son los principales factores que determinan la supervi- del alcohol durante el embarazo incluyen una tasa elevada
vencia durante el perodo perinatal. de bajo peso al nacer, nacidos muertos, abortos espont-
neos y complicaciones perinatales. El consumo de tabaco,
No informa sobre la causa de la muerte, ni de la impor-
sobretodo en edades gstacionales precoces, se asocia de
tancia relativa de cada causa de muerte dentro de una
forma directa a un aumento de mortalidad perinatal. Otras
poblacin especfica.
drogas de consumo creciente como la cocana, derivados
No identifica las muertes perinatales que son potencial- de las anfetaminas o la herona se asocian de forma direc-
mente evitables, ni discrimina las muertes debidas a ta a desprendimiento de placenta, retraso de crecimiento y
anomalas congnitas mayores incompatibles con la vi- muerte fetal.
da.
Nutricin materna
Existe una infracomunicacin de las muertes perinata-
les a los registros de nacimientos, hecho que influye El riesgo de parto espontneo pretrmino aumenta un
claramente sobre las tasas de mortalidad perinatal co- 60% en las mujeres con una baja ganancia de peso du-
municadas por los organismos oficiales. rante el embarazo. La restriccin excesiva del ingreso ca-
lrico durante el embarazo puede afectar negativamente al
crecimiento fetal y contribuir a la incidencia de nacidos de
FACTORES DE RIESGO DE LA bajo peso y a aumentar la tasa de mortalidad perinatal.
MORTALIDAD PERINATAL Asistencia mdica prenatal
Entre los factores de riesgo se pueden diferenciar los
La mortalidad perinatal es alta en las gestantes que no
sociales y ambientales, biolgicos y maternos, y los de-
acceden a una adecuada asistencia mdica desde el co-
pendientes del feto y recin nacido.
mienzo del embarazo. La ausencia de asistencia prenatal
se asocia con un aumento de 4 a 10 veces en la tasa de
Factores sociales y ambientales mortalidad en comparacin con las gestantes que reciben
Nivel socioeconmico una asistencia precoz y frecuente
837
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Riesgo de aborto segn la edad de la madre. Factores fetales y del recin nacido
Riesgo de aborto (%) Edad
Sexo fetal
13.3 024 aos
En todas las poblaciones se comprueba que el nme-
11.1 2529
ro de nacidos de sexo masculino es mayor que el de sexo
11.9 3034
femenino, siendo adems la mortalidad perinatal en aque-
15 3539 llos mayor que en estos.
51 4044
93 45 o ms Peso al nacer
838
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
839
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
desarrollo, como frmacos u otras sustancias qumicas, ra- Tabla 4. Causas de mortalidad perinatal segn la Encuesta Nacional de
Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
diaciones e infecciones.
Causa %
La naturaleza de las malformaciones as provocadas
est condicionada por: Hipoxia intrauterina 24,4
Anomalas congnitas 19,0
La constitucin gentica del embrin.
Crecimiento intrauterino retardado 10,2
El perodo de actuacin del agente teratgeno.
Sndrome de dificultad respiratoria 8,8
El tropismo del agente teratgeno por los rganos dia- Infecciones 6,9
na.
Segn la gravedad de la agresin el embrin desarro- Tabla 5. Tasas de mortalidad fetal, y neonatal en Europa (por 1000
llar una malformacin estructural o le desencadenar la nacidos vivos).
El perodo fetal se extiende desde la octava o novena se- Alemania 3,7 2,7 - -
mana de gestacin hasta el nacimiento. En su curso se pro- Austria 3,6 3,0 2,2 0,8
duce la maduracin morfolgica y funcional de los rganos Blgica 4,5 3,0 2,2 0,8
fetales. La mayora de las fetopatas son de origen exgeno Dinamarca 3,8 4,0 3,3 0,7
o ambiental, causadas por complicaciones del embarazo y Espaa 5,2 2,7 1,5 1,2
del parto. Los efectos de la enfermedad materna pueden ser
Finlandia 4,0 2,4 1,7 0,7
a corto plazo, manifiestndose durante el embarazo y el pe-
Francia 4,6 3,0 2,1 0,8
rodo neonatal, o a largo plazo, expresndose durante el pe-
rodo postnatal. Existen efectos inespecficos, como el creci- Grecia 5,7 6,8 4,8 2,0
miento intrauterino retardado, la prematuridad o la hipoxia Holanda 7,4 4,0 3,5 0,5
perinatal, que puede padecer el feto como consecuencia de Irlanda 5,3 4,0 3,2 0,8
enfermedades maternas de tipo muy diferente, y efectos es- Italia 4,4 3,8 2,7 1,1
pecficos, cuando una patologa concreta se asocia con un
Luxemburgo 5,5 1,9 1,6 0,4
efecto concreto sobre el feto. Los efectos a largo plazo in-
Portugal 5,8 3,4 2,5 0,9
cluyen a las alteraciones del desarrollo somtico y psicomo-
tor tras el nacimiento (Tabla 3). Suecia 3,9 2,3 1,7 0,6
Inglaterra
La identificacin de las causas de la muerte durante el y Gales, UK 5,3 3,7 2,8 0,9
perodo perinatal puede ayudar a conocer cuales son los
Irlanda del
problemas y a planificar acciones correctoras que permitan Norte, UK 4,4 3,6 2,7 0,9
reducir la mortalidad. Para lograr un sistema uniforme de
Escocia, UK 5,7 4,1 2,9 1,9
clasificacin de la causa de la muerte perinatal se reco-
mienda utilizar la CIE, que en su 10 revisin contiene sec-
ciones especficas para las enfermedades perinatales y las Por contrapartida las malformaciones congnitas mayores
complicaciones del embarazo, parto, recin nacido y puer- son difciles de tratar, se asocian con un elevado riesgo de
perio.
muerte y su contribucin relativa a la mortalidad perinatal
En la Tablas 4 y 5 se exponen las principales causas de ha aumentado.
mortalidad perinatal en Espaa y Europa. La tasa de mor-
talidad perinatal en Espaa est en torno al 8 por 1000,
siendo una de las ms bajas del mundo. Los progresos en LECTURAS RECOMENDADAS
el control prenatal y en el tratamiento de muchas patolog-
Barnes A, ed. Intra-uterine development. Philadelphia: Lea & Fe-
as pre y postnatales, han conseguido mejorar la supervi- biger, 1968.
vencia de enfermedades como los nacidos pretrmino, as Chalmers I. Better perinatal health: The search for indices. Lancet
como disminuir de la incidencia de otras afecciones clsi- 1979; 2: 1063-5
cas como la enfermedad hemoltica perinatal y muchas de Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL, Prez-Hiraldo
las causas de muerte. Como consecuencia se ha conse- MP, Bescos JL. Perinatal mortality in twin pregnancy: An
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840
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841
Captulo 97
TRAUMA OBSTTRICO
El-Kathib T, Maza M, Merc LT
DESCRIPCION
MORTALIDAD
Traumatismos cutaneos
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin
nacidos con traumatismos obsttricos severos (1,7% se- Petequias
gn la encuesta nacional de la SEGO).
Pequeos hematomas que aparecen en la parte fetal
presentada, especialmente en partos difciles. Las pete-
FACTORES PREDISPONENTES quias son probablemente causados por un brusco aumen-
to de la presin intratorcica y venosa durante el paso del
Existe una serie de factores que se han relacionado trax a travs del canal del parto. No requieren tratamien-
con la aparicin de traumatismos obsttricos: to y desaparecen espontneamente en 2 a 3 das.
Macrosoma: entraa un alto riesgo de traumatismo
Adiponecrosis subcutnea
obsttrico, esto hace que sea importante la estimacin
ecogrfca del peso fetal y el control riguroso del parto Se caracteriza por una lesin indurada bien circuns-
en el que pueda preveerse este factor. crita de la piel y tejidos adyacentes, irregular con o sin
843
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
844
TRAUMA OBSTTRICO
tal. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, sig- otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de ap-
nos de hematoma subdural con hipertensin endocranea- nea. El tratamiento es sintomtico y la curacin espontnea.
na. En caso de existir alguna de las complicaciones ser
necesaria una reduccin quirrgica. Hemorragia periventricular
845
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Lesiones de rganos internos Curran JS. Birth injuries. Clinics in Perinatology 1981; 8: 111-29.
Gary Cunninham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J,
Rotura de hgado Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Madrid: Panameri-
cana, 2003; 367-694.
El hgado es el rgano intraabdominal ms frecuente- Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Mas-
mente afectado. La rotura se produce con o sin compro- son-Salvat, Barcelona 1992; 726-31.
miso capsular. Puede manifestarse como ictericia, letargia Martius H. Tratado de Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Labor, 1960;
o anemia en caso de hematoma subcapsular. El trata- 620-8.
miento suele requerir laparotoma. La rotura esplnica es Nelson WE, Vaughan III VC, Mc Kay, RJ. Tratado de Pediatra, 7
menos frecuente y la clnica sera parecida. ed. Barcelona: Salvat, 1980; 364-70.
846
Captulo 98
RH Y EMBARAZO.
LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Espada M, Magdaleno F
El factor Rh es una mucoprotena especfica que recu- La cantidad mnima requerida para la aloinmunizacin
bre los hemates, teniendo capacidad antignica, aunque materna es de 1 ml. de sangre fetal. Este paso trans-
no est constituda por un solo antgeno. Se han descrito placentario ocurre, sobre todo, durante el parto y alum-
hasta 26 antgenos relacionados con el sistema Rh. De to- bramiento. El volumen de la hemorragia fetomaterna tie-
dos ellos, los ms importantes son: D, E, C, c, e y Du. El ne una relacin directa con la cantidad de anticuerpos
antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica, anti-D producidos por la madre, y vara de unas ges-
y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es tantes a otras. Esto supone que ciertas complicaciones
el responsable del 90% de los casos de EHP. del embarazo, como abruptio placentae o placenta pre-
via, situaciones que conllevan una gran masa placenta-
Dentro del sistema Rh, y de forma excepcional, hay ria, como la gestacin mltiple y determinadas manio-
que tener presente el denominado factor Du, que se com- bras obsttricas, como la maniobra de Cred, la
porta como factor Rh negativo, a pesar de dar analtica- maniobra de Wagner (expresin retrgrada del cordn
mente reaccin de aglutinacin, como si se tratara de un umbilical) o el alumbramiento manual, pueden incre-
factor Rh positivo. mentar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por
La EHP puede ser producida tambin por antgenos tanto, las probabilidades de isoinmunizacin.
pertenecientes a otros sistemas diferentes al Rh, como el Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar
K del sistema Kell y Fy del sistema Duffy, cuya proporcin la barrera placentaria y entrar en la circulacin fetal
ha aumentado en trminos relativos, debido a la disminu-
cin de la isoinmunizacin por Rh en los ltimos aos de- La respuesta inmunitaria materna primaria es dbil y
rivada de la profilaxis sistemtica con inmunoglobulina an- tarda, como consecuencia de que los primeros anti-
ti-D en gestantes RH negativas. cuerpos formados son del tipo IgM, de elevado peso
molecular, motivo por el cual no atraviesan la placenta.
Lo ms frecuente es que aparezcan a los seis meses
ETIOPATOGENIA del parto, principalmente en aquellos casos en los que
el feto es ABO compatible con la madre. Esto explica
La EHP es la consecuencia de la destruccin de los he- que la EHP sea muy rara en la primera gestacin. La
mates fetales por anticuerpos de origen materno. Estos EHP aparece durante el primer embarazo slo en el
anticuerpos se producen debido a inmunizacin materna 0,4-2% del total de casos, debido, principalmente, a la
por transfusiones o embarazos previos. Puede variar en sensibilizacin previa de la paciente por transfusiones
847
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de sangre o de sus derivados (plaquetas, plasma, etc.), Que los hemates fetales recubiertos de anticuerpo ma-
siendo stos mucho ms inmunizantes, ya que la dosis terno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial
de antgeno es mayor. Actualmente, el 33% de todos fetal
los casos de EHP son por este motivo y la enfermedad
Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circu-
ya aparece durante la primera gestacin.
lacin fetal se une a los antgenos Rh de la membrana
Cuando en un embarazo previo ha existido una res- del hemate, presentes en la misma desde la sexta se-
puesta materna primaria, el paso de pequeas cantidades mana de gestacin. Estos anticuerpos no activan el
de sangre fetal incompatible (0,1 ml) ocasiona una res- complemento, de modo que la hemlisis no es intra-
puesta rpida de anticuerpos IgG (subclases IgG1 e IgG3), vascular, sino que sta se realiza en el sistema reticu-
los cuales atraviesan con facilidad la barrera placentaria y loendotelial, fundamentalmente en el bazo. El grado de
van a ser los responsables de la destruccin progresiva de hemlisis depende de la concentracin de anticuerpos
los hemates fetales, denominndose respuesta inmunitaria maternos en la membrana eritrocitaria y del nmero y
materna secundaria. No obstante, hasta el cuarto mes de actividad de los fagocitos fetales.
embarazo, la transferencia de IgG es slo mnima y esto
explica que la muerte fetal por isoinmunizacin sea tan in-
usual durante los primeros meses del embarazo. FISIOPATOLOGA
Es tambin importante resaltar que la incompatibilidad Las consecuencias inmediatas de la hemlisis fetal son
ABO confiere una proteccin frente a la isoinmunizacin Rh la anemia y la hiperbilirrubinemia. La anemia fetal severa, si
y la EHP, ya que las potentes aglutininas anti-A y anti-B no es convenientemente tratada, puede producir finalmen-
destruyen de forma inmediata los hemates fetales Rh po- te una insuficiencia cardiaca congestiva. Este fallo cardia-
sitivos, antes de estimular el sistema inmunitario materno. co fetal se pensaba que era el origen del hidrops. Hoy se
HEMLISIS EXTRAVASCULAR
HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA
ANASARCA
EDEMA PLACENTARIO
848
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
849
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y ma- Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la he-
yor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre moglobina que le correspondera para la edad gestacional),
0,8 y 4 mcg/ml se trata de una isoinmunizacin es casi constante la presencia de alguno de ellos. La pre-
grave. Por encima de los 4 mcg/ml la afectacin sencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de
es severa. hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
La cuantificacin de anticuerpos antiD, mediante la tc- El nmero y secuencia de las exploraciones ecogrfi-
nica de ELAT, tiene mayor valor diagnstico que el test de cas se valorar en funcin de cada caso. Se aconseja se-
Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el t- guimiento mnimo cada 21-30 das.
tulo de Coombs indirecto y el grado de afectacin fetal.
La exploracin con Doppler pulsado puede aportar
Otras tcnicas menos utilizadas en nuestro medio, datos hemodinmicos relacionados con el aumento del
pueden ser efectivas en la valoracin de la posible afecta- gasto cardiaco debido a la anemia fetal. De hecho, en los
cin fetal o neonatal. Entre otras, las ms predectivas son: momentos actuales la medicin de la velocidad del pico
MMA (Monocyte Monolayer Assay), test de inmunoflores- sistlico (VPS) en arteria cerebral media (ACM), mediante
cencia de monocitos (CL), ADCC (Antibody-Dependent ecografa-Doppler, constituye una pieza fundamental en
monocyte-mediated Cytotoxicity assay) y tcnicas de ELI- el manejo de la enfermedad, siendo numerosos los auto-
SA . res que han demostrado su utilidad. As, Mari et al en el
En visitas posteriores, se repite el screening de anti- ao 2000, realizaron un estudio multicntrico y prospec-
cuerpos en las semanas 20, 24 y 28. Si se realiza la tivo en el que incluyeron a 110 embarazadas entre 15 y
profilaxis en la semana 28 no son necesarias ms de- 36 semanas de gestacin, realizando cordocentesis y
terminaciones. Si no es as, es preciso repetirlo en las Doppler en ACM. Las mujeres seleccionadas eran ges-
semanas 32 y 36. tantes de alto riesgo, debido a la historia obsttrica, a la
existencia de cifras de bilirrubina elevadas en el lquido
En el momento del parto, se determinar, en sangre del amnitico, o Coombs indirecto mayor o igual a 1/16.
cordn, el grupo sanguneo, factor Rh, factor Du y test Constataron que la VPS en la ACM se incrementa en fe-
de Coombs directo. tos con anemia. Ello se debe a la rpida respuesta de las
Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sen- arterias cerebrales a la hipoxemia, debido a la fuerte de-
sibiliza durante la gestacin en curso se debe continuar pendencia del tejido cerebral al oxgeno. La VPS demos-
el estudio diagnstico mediante: tr ser un fuerte predictor de la anemia moderada o se-
vera, independientemente de la presencia o no de
Estudio Hematolgico de la pareja. Grupo sanguneo, hidrops (sensibilidad del 100% y falsos positivos del
genotipo Rh y factor Du. Si el padre, siendo Rh positi- 12%). No obstante, este parmetro no fue un buen pre-
vo, es homocigoto (D,D), todos sus hijos sern Rh po- dictor de la anemia leve.
sitivos. En cambio, si es heterocigoto (D,d), slo el 50%
heredarn el factor Rh. Moise recomienda la funiculo- Amniocentesis. Hasta la utilizacin de la funiculocente-
centesis para determinar el tipo de sangre fetal en ca- sis para obtener muestras de sangre fetal, la medicin
sos de genotipo paterno heterocigoto, aunque tambin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico, con-
se puede determinar el Rh fetal por PCR de clulas am- seguido mediante amniocentesis, era la nica manera
niticas. de determinar la severidad de la anemia fetal en la
EHP. An tiene vigencia, por ser menos agresivo; aun-
Exploracin ecogrfica. Esta exploracin es bsica pa-
que tambin es menos preciso, al ser un mtodo indi-
ra la evaluacin del estado del feto y para el control del
recto. Bevis describi la curva de absorcin espectro-
proceso. Con ella se debe valorar la edad gestacional,
fotomtrica del lquido amnitico para evaluar la
la biometra, el perfil biofsico fetal y buscar signos rela-
cantidad de bilirrubina indirecta presente en l, deter-
cionados con la enfermedad.
minando el pico o densidad ptica a las 450 milimi-
Se consideran signos ecogrficos directos sugesti- cras de longitud de onda. Son suficientes 10 ml de l-
vos de afectacin fetal el doble halo ceflico, la car- quido amnitico para realizar el estudio.
diomegalia, el derrame pericrdico o pleural, la he- Posteriormente este resultado se traslada a las grfi-
patoesplenomegalia, la ascitis, el hidrocele y el cas de Liley, que lo relacionan con la semana de ges-
anasarca generalizado. tacin y con la severidad de la isoinmunizacin. Las
Se consideran signos ecogrficos indirectos el hi- zonas I, II y III de la grfica de Liley corresponden, res-
dramnios, el aumento del grosor placentario (por pectivamente, a los casos de no afectacin o afecta-
encima de 4 cm.) y el aumento del dimetro de la cin leve, afectacin moderada-grave y afectacin se-
vena umbilical. vera (Figura 3).
850
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Figura 3. Grfica pronstica de Liley. como un valor 2 DS por debajo de la media para la
edad gestacional, aunque la mayora de los autores
1,0 consideran una anemia grave cuando el hematocrito es
0,8 menor al 30% y la hemoglobina menor a 8 gr/dl. Los
reticulocitos aparecen en sangre perifrica cuando el
0,5 dficit de hemoglobina excede los 2 gr/dl y los eritro-
0,4
ZONA III blastos cuando existe un dficit de hemoglobina de 7
gr/dl.
0,2
La amniocentesis tiene una serie de ventajas en rela-
DO450 0,1 cin con la funculocentesis: es menos agresiva y per-
0,08 mite tambin obtener material para tipificar el genotipo
0,06 ZONA II fetal mediante tcnicas de PCR, pero no deja de ser un
mtodo invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28
0,04
semanas y causante de hemorragias fetomaternas en
un 2% de casos. Las principales limitaciones de la me-
dicin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico,
0,02
ZONA I mediante amniocentesis, son que la zona II de Liley es
muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones in-
0,01 feriores a 28 semanas. Actualmente, esta tcnica est
28 31 34 37 40 siendo desplazada por la VPS, que predice de manera
SEMANAS DE GESTACIN muy fiable la existencia de anemia moderada o severa
y, por tanto, la necesidad de realizar transfusin fetal
mediante funiculocentesis.
El estudio espectrofotomtrico del lquido amnitico a La funiculocentesis, a veces, resulta difcil de realizar y
450 milimicras da la medida de la concentracin de asocia complicaciones como hematomas de cordn,
pigmentos biliares (que son catabolitos de los hemat- hemorragias fetales, bradicardia fetal transitoria asocia-
es fetales), lo que puede condicionar falsos resultados da a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2% de los ca-
de afectacin leve, por falta de materia prima de la he- sos, que son ms frecuentes en los fetos con anemia
mlisis si en la primera amniocentesis exista ya una severa o hidrops generalizado.
anemia grave. Por otra parte, antes de la semana 28 La funiculocentesis estara indicada si se detectan va-
hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, lo lores elevados de bilirrubina indirecta en lquido amni-
que permite enmarcar las zonas I, II y III del grfico co- tico tras amniocentesis, o si se obtienen valores eleva-
rrespondientes a grados ligeros, moderados o severos dos de VPS tras doppler de la ACM. Adems, permite
de la enfermedad, o bien, utilizar la curva de Queenan realizar una transfusin intrauterina si el grado de ane-
(desde la semana 14), aunque todava se encuentra en mia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la
evaluacin. Por todo ello, la precisin es mayor en el edad gestacional). Algunos autores, como Moise, reco-
tercer trimestre y especialmente si se dispone de varias miendan la funiculocentesis cuando es necesario utili-
lecturas que permitan ver la tendencia de los mismos. zar una tcnica invasiva, para valorar el grado de afec-
La prueba no est exenta de riesgos fetales ya que, tacin fetal en las gestaciones menores a 28 semanas
an bajo control ecogrfico, que hace posible evitar la y, por encima de esta semana, el estudio de lquido
placenta, en un 2% de casos puede haber hemorragias amnitico.
feto-maternas que agraven la isoinmunizacin, aunque Es importante resaltar que ambas tcnicas se deben
este riesgo es claramente inferior al derivado de la cor- reservar para los casos graves, ya que presentan serias
docentesis complicaciones y tras ellas aparece un incremento
Funiculocentesis. Es la tcnica ms fiable para el diag- brusco en la concentracin de anticuerpos.
nstico exacto de la situacin fetal. Permite establecer Registro Cardiotocogrfico (RCTG). Es una prueba
con precisin el estado hematolgico (niveles exactos complementaria que detecta el estado de salud fetal y
de hemoglobina fetal, recuento de reticulocitos, el gru- que debe realizarse peridicamente. La disminucin de
po sanguneo fetal y el test de Coombs directo) y bio- la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tard-
qumico fetal (equilibrio cido-base) y decidir as el tra- as y los patrones sinusoidales son signos de grave
tamiento ms conveniente. La anemia fetal se define afectacin fetal.
851
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
852
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
de 0,8 mcg/ml o Coombs indirecto superior a 1/16) o Si el antecedente es de muerte fetal intratero, na-
si se objetiva un brusco incremento en la concentracin cido hidrpico, transfusin intratero o parto entre
de anti-D. Desde 1987, de la Cmara et al protocoliza- las 32 y 37 semanas de gestacin, el tratamiento se
ron este mtodo de tratamiento, que aparece como iniciar a las 20-22 semanas.
una alternativa a la transfusin intratero. La plasmaf- Si el antecedente es de muerte fetal, feto hidrpico
resis persigue disminuir la concentracin de anticuer- o adelantamiento del parto antes de las 32 sema-
pos anti-D maternos. La gammaglobulina acta dismi- nas de gestacin, se empezar a las 12-14 sema-
nuyendo la sntesis y el paso trasplacentario de anti-D nas.
y bloqueando los receptores Fc de los macrfagos fe-
tales. Es excepcional iniciar el tratamiento despus de la se-
mana 28 y nunca se debe realizar despus de las 34 se-
El comienzo del tratamiento depende de la concentra-
manas.
cin de anti-D y de los antecedentes obsttricos de la
paciente, de tal modo que: La pauta de tratamiento consiste en ciclos cada 21 d-
Si hay ausencia de antecedentes, el comienzo de- as, constando cada ciclo de dos plasmafresis de 2000 ml
pender exclusivamente de la concentracin de an- en das alternos, seguidas de la administracin de inmuno-
ticuerpos y de su control evolutivo. globulina durante dos das a dosis de 0,8 g/kg + 20 g ca-
da da, hasta la semana 37.
Cuando hay un antecedente de un recin nacido a
trmino que requiri transfusin o exanguinotrans- Transfusin intratero. Actualmente es el tratamiento
fusin, se debe empezar a las 26-28 semanas de de base en los casos graves y severos (ELAT mayor de
gestacin. 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley). Fue
VISITA INICIAL
Anamnesis
Grupo y Rh
RH - RH +
Genotipo parteno
INSOINMUNIZACIN GRAVE
FUNICULOCENTESIS AMNIOCENTESIS
FRACASO < 27 SEM. > 27 SEM.
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
853
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Liley, en 1963, el primero que propuso esta tcnica, Cuando ya desde la primera exploracin ecogrfica
mediante administracin en la cavidad peritoneal fetal se objetive un feto hidrpico.
de sangre Rh negativa. En caso de que, mediante el nomograma de Liley,
Hoy en da, la transfusin intratero se realiza en la ve- el grado de afectacin fetal se site en la zona III o
na umbilical, bajo visualizacin directa por ecografa, ad- si, por funiculocentesis, se constata una anemia fe-
ministrndose entre 20 y 60 ml (dependiendo de la edad tal severa.
gestacional) de sangre grupo 0 Rh negativo con un hema- Con respecto a la finalizacin del embarazo, hay que
tocrito del 80%. Se repite cada 1-3 semanas, dependien- procurar que la gestacin llegue a las 37 semanas,
do de cada caso. Los lmites superior e inferior para su re- siempre que la situacin fetal lo permita. Si es necesa-
alizacin son las semanas 34 y 20, respectivamente, ya rio anticipar el parto, se deben administrar corticoides
que por debajo de la 20 semana es tcnicamente muy di- para acelerar la madurez pulmonar fetal. La va del par-
fcil de realizar y si se objetiva grave afectacin por encima to estar en funcin de las condiciones obsttricas y de
de la 34 se proceder a la terminacin del embarazo. Al- las posibilidades de control del bienestar fetal intrapar-
gunos autores recomiendan la transfusin combinada in- to. En los casos de hidrops fetal o anemia severa est
travascular/intraperitoneal, pues se alcanza un hematocri- indicada una cesrea electiva, por el compromiso he-
to ms estable que con la transfusin intravascular directa modinmico agravado por el parto.
sola.
Como ya ha sido expuesto anteriormente, es recomen-
dable determinar en sangre de cordn, adems de los
TRATAMIENTO NEONATAL parmetros acidobsicos, grupo sanguneo, factor Rh,
factor Du, hemoglobina, hematocrito y test de Coombs
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de directo.
partos, mediante unas maniobras de reanimacin correc-
El problema clnico de la isoinmunizacin Rh ha cam-
tas, ya que muchos de estos recin nacidos son prematu-
biado significativamente en los ltimos 20 aos debido
ros, pueden tener una alteracin bioqumica o estar an-
al desarrollo de la profilaxis efectiva, seleccin de rutina
micos.
para anticuerpos atpicos, disponibilidad de nuevos tra-
Los tratamientos utilizados en el neonato afectado in- tamientos y desarrollo de la ecografa. No obstante, la
cluyen, adems de la fototerapia, la inmunoglobulina y la EHP sigue existiendo, debido a la profilaxis no exitosa
exanguinotrasfusin (se utiliza esta ltima en los casos en o inadecuada, a las transfusiones de sangre Rh incom-
que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl y/o la bilirrubina patibles errneas y a la isoinmunizacin por otros ant-
de cordn es superior a 6 mg/dl). genos eritrocitarios diferentes del D. El 1% de fracasos
de la profilaxis se puede atribuir a dos hechos:
Gran hemorragia fetomaterna, mayor de 30 ml.,
CONCLUSIONES que ocurre en el 0,3% de los casos. Si se sospe-
El diagnstico prenatal de la isoinmunizacin Rh com- cha, se ajustar la dosis a razn de 10 mcg/ml de
prende tanto el grado de sensibilizacin materna, como exceso de hemorragia (se determina segn la tc-
el compromiso fetal derivado de aquella. Los pasos nica de tincin selectiva de hemates fetales o de
diagnsticos fundamentales son una anamnesis com- elucin cida de Kleinhauer).
pleta y dirigida, estudio hematolgico completo de la Cuando la sensibilizacin se inicia en el embarazo
pareja, la exploracin ecogrfica, la amniocentesis, la antes de la 28 semanas, aunque durante el mismo
funiculocentesis y los registros cardiotocogrficos. no se detecten anticuerpos.
El seguimiento prenatal de una paciente isoinmunizada
o con riesgo de isoinmunizacin debe ser en extremo
LECTURAS RECOMENDADAS
cuidadoso, dado el inters de realizar un diagnstico y
tratamiento lo ms precoz posible de la afectacin fe- Cheong YC, Goodrick J, Kyle PM, Soothill P. Management of an-
ti-Rhesus antibodies in pregnancy: A review from 1994 to
tal. La transfusin intratero es, actualmente, el trata-
1998. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 294-8.
miento de base de los casos graves y severos (ELAT
De la Cmara, Arrieta R, Gonzlez A, et al. High dose intravenous
mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de
immunoglobulin as the sole prenataltreatment for severe Rh
Liley), aunque ya se ha citado, como alternativa, el tra- immunization. N Engl J Med 1988; 318: 519-20.
tamiento con gammaglobulina y plasmafresis. Se de- De la Cmara, Madoz P, Arrieta R, et al. Situacin actual de la eri-
be realizar una transfusin intratero en las siguientes troblastosis y otras aloinmunizaciones. En: Cabero Ll, editor.
situaciones: Perinatologa. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1986; 454-83.
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RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Gonzlez A. Rh y embarazo. La enfermedad hemoltica perinatal. cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Asess-
En: Cabero L, editor. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y ment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med
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dica Panamericana, 2003; 860-5. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention of Alloimmuniza-
Gonzlez A., Corts M, Cabrillo E. Isoinmunizacin Rh. En: Za- tion 2003; 133.
marriego J, editor. Protocolos Asistenciales en Obstetricia y Steven M, Peterec MD. Management of neonatal Rh disease. Clin
Ginecologa. Tomo 1. Madrid: Comunicacin y Servicio, Perinat 1995; 22: 561-92.
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Gracia M, Sagal J, Snchez Durn MA, Carreras E. Isoinmuni- anemia in red blood cell alloimmunization. Obstet Gynecol
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Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red- Rh sensitized mother. Clin Perinat 1995; 22: 545-59.
855
Captulo 99
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Calero I, Carreras E, Arvalo S, Merc LT
857
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sas torcicas, favorecen la instauracin del HFNI por el au- IMPLICACIONES MATERNAS
mento de la presin torcica e impedir el retorno venoso.
Una amplia variedad de infecciones pueden ser cau- En raras ocasiones (5-10%) en conjunto con el HFNI se
santes de esta entidad clnica, algunas de ellas por anemia ha descrito la presencia del sndrome de Ballantyne o sn-
y otras por favorecer un sndrome de respuesta inflamato- drome del espejo caracterizado por una madre con reten-
ria sistmica y extravasacin de lquido o presentarse con- cin de lquido importante y el desarrollo de un sndrome de
juntamente con una miocarditis. preeclampsia, el cual solo se resuelve una vez ocurra el par-
1. Infecciosa Gastrointestinal:
Parvovirus B 19 Fibrosis heptica
Citomegalovirus Hemocromatosis
Sfilis Hipertensin portal
Toxoplasma Torsin de quiste ovrico
Herpes virus Renal:
Adenovirus Trombosis de la vena renal
Coxsackievirus Enfermedad poliquistica renal
Varicela Obstruccin uretral con ruptura de la vejiga.
Rubola Nefrosis Finnish
Listeria Tumores:
Leptospira Teratoma
Hepatitis A Hepatoblastoma
2. Anormalidad cromosmica Malformacin arterio-venosa
Trisoma 21 Hemangioma del cordn umbilical
Trisoma 18 Neuroblastoma congnito diseminado
Trisoma 13 Displasia esquelticas:
4. Trastornos hematolgicos
Sndrome de Turner
Hemorragia feto materna
Trisoma 15
Infeccin por Parvovirus B-19
Trisoma 16
Anemias diseritropoyeticas
Triploida
Leucemia congnita
Tetraploida
Hemoglobinopatas (Alfa talasemia)
3. Anomalas estructurales fetales
Desordenes de la membrana del eritrocito
Craneal:
5. Enfermedades metabolicas
Aneurisma de vena de galeno
Enfermedades del deposito lisosomal
Hemorragia fetal intracraneana
Enfermedad de Niemann Pick
Cardiaca:
Gangliosidosis
Canal AV Galactosialidosis
Sndromes de heterotaxia Enfermedad de Farber
Displasia tricspides o anomala de Enfermedad de Gaucher
Ebstein Mucopolisacaridosis
Obstruccin al tracto de salida derecho Sialidosis
(Estenosis pulmonar) Enfermedad del deposito de cido salico
Cierre prematuro del ductus arterioso Enfermedad de Wolman
Cierre prematuro del foramen oval Enfermedades del depsito del glicgeno (Pompe)
Tumores cardiacos Deficiencia de carnitina
Cardiomiopatia dilatada o restrictiva Deficiencia de piruvato kinasa
Miocarditis Deficiencia de 6 DPG
Arritmias (taquiarritmia o bradiarritmia) 6. Anomalas del cordn umbilical y placentarias
Pulmonar y mediastinal: Corioangioma
Hidrotorax o quilotorax primario Hematoma placentario subcorial
Malformacin adenomatoidea qustica Trombosis de la vena corinica
Secuestro pulmonar Nudos verdaderos del cordn
Atresia larngea Aneurisma de la vena umbilical
Hernia diafragmtica congnita Torsin del cordn umbilical
Linfangiectasia pulmonar Sndrome de transfusin feto-fetal
858
HIDROPS FETAL NO INMUNE
ENFOQUE DIAGNSTICO
Y CUIDADO DEL EMBARAZO
El diagnstico prenatal del HFNI se basa en los ha-
llazgos ecogrficos. La presencia de acumulacin de li-
quido en dos o mas cavidades establecen el diagnstico
y este generalmente no implica ninguna dificultad para el
ecografista con cierta experiencia (Figuras. 1 y 2). Es fre-
cuente adems que exista cierto grado de edema pla-
centario y aumento del volumen de liquido amnitico
(75% de los casos). Ante la presencia de derrame en una
sola cavidad, no se debe utilizar el termino hidrops y lo
Figura 1. Hidrops fetal: se observa un derrame pleural bilateral. que se debe informar es una descripcin del lugar donde
se encuentra el liquido (derrame pericardico, o ascitis o
hidrotorax, etc).
859
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
860
Captulo 100
TERAPIA FETAL
Rincn I, Gonzlez A, Carreras E, Snchez MA, Merc LT
INTRODUCCIN sobre este captulo son tan abundantes que una detallada
exposicin de los mismos sobrepasara los lmites y la filo-
A medida que se ha ido conociendo con ms exactitud sofa de esta obra. Nos referiremos exclusivamente a los
el medio intrauterino del feto, han ido surgiendo nuevos ca- trastornos que con ms asiduidad afectan primariamente
minos y enfoques teraputicos en un intento razonable por al feto y los detalles ms significativos relacionados con su
mitigar y atenuar el proceso evolutivo de muchos de sus tratamiento.
procesos nosolgicos.
El diagnstico bioqumico prenatal por un lado y la vi- Trastornos del metabolismo
sin ecogrfica por otro, nos han acercado al feto y a su
Se tiene conocimiento en la literatura mdica de varios
entorno, de una forma extraordinaria. No obstante, a nadie
trastornos metablicos fetales que pueden ser tratados
se le escapa que lo que pudiramos llamar saber diag-
durante el embarazo. Los ms destacados se presentan
nstico, no ha sido debidamente equilibrado con un co-
en la Tabla 1.
rrespondiente saber teraputico y que las tmidas medi-
das correctoras actuales distan mucho an de hacerse Los fetos con acidemia metil-amnica tienen una defi-
rutinarias y realmente efectivas. ciencia funcional de vitamina B 12 cuyo nivel sanguneo es
muy bajo. La prevalencia de este trastorno es muy baja. Se
La razn que explica estas limitaciones no es nica: Se
puede acompaar de grave retardo mental e incluso muer-
desconocen las causas de muchos trastornos fetales, se
te fetal. El diagnstico durante la gestacin no es fcil. Se
desconoce su patocronia o devenir en el tiempo y, sobre
puede sospechar este tipo de riesgo fetal cuando la enfer-
todo, no se dispone de una fcil accesibilidad al entorno fe-
medad se ha diagnosticado previamente en la madre (au-
tal. Allanar esta lejana, ni es fcil ni est exenta de ries-
mento del cido metilmalnico en sangre u orina). El diag-
gos.
nstico fetal se hace mediante la determinacin de cifras
Debido a todo ello, en los ltimos aos se han hecho muy elevadas de cido metilamnico en liquido amnitico.
muchos intentos de carcter fundamentalmente preventivo En estas circunstancias se comienza el tratamiento dando
para preservar y aliviar algunas de las patologas fetales a la madre cianocobalamina a la dosis de 10 mg al da por
ms frecuentes y graves. No obstante, cuando estas me- va oral o 5 mg /da/ i.m..
didas fracasan, la necesidad de poner remedio a lo irreme-
En los espordicos casos que se describen en la litera-
diable, ha desatado y desarrollado nuevas tendencias de
tura sobre deficiencias de carboxilasas, el problema se
carcter teraputico algunas de las cuales vamos a expo-
centra en una disminucin de la actividad mitocondrial de
ner en este captulo.
estas enzimas. El diagnstico fetal se basa en la historia de
Indudablemente, no vamos a poder referirnos a to- otros neonatos que murieron afectos de esta deficiencia.
das las estrategias teraputicas actuales que pueden En los fetos de riesgo, el aporte de 10 mg/dia de biotina
aplicarse al feto, nos concretaremos tan slo a las que por va oral puede prevenir el desarrollo de complicaciones
tengan realmente una aplicacin prctica efectiva e, in- neonatales.
cluyendo el interesante y esperanzador capitulo de la te-
rapia gnica. Tabla 1. Anomalas metablicas fetales susceptibles de tratamiento mdico
prenatal.
TRATAMIENTOS MDICOS
Acidemia metil-amnica ( Vitamina B12)
Deficiencia mltiple de carboxilasas (biotina)
Consiste en la administracin a la madre de frmacos Deficiencia de 21 hidroxilasa (dexametasona)
para que acten sobre el feto. Los conocimientos actuales Hipertiroidismo-Hipotiroidismo (hormonas tiroideas)
861
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La hiperplasia suprarrenal congnita se origina por un d- En cuanto al hipotiroidismo congnito, a veces deriva
ficit de la 21-hidroxilasa. De esta manera se dificulta la snte- del tratamiento materno con drogas antitiroideas. Se pue-
sis de cortisol y aumentan los niveles de 17-alfa-hidroxi-pro- den administrar al feto hormonas tiroideas (T-4 principal-
gesterona y consecuentemente de andrgenos. Los fetos mente) por va intramuscular, a travs del cordn y hasta
hembras afectos expresan diversos grados de virilizacin de en el lquido amnitico. La dosis recomendada es la de 50
sus genitales externos visibles por ecografa. El diagnstico microgramos por da.
se hace mediante biopsia corial o bien detectando niveles al-
tos de 17-alfa-hidroxi-progesterona en lquido amnitico. El Transfusiones
tratamiento que se recomienda es muy efectivo y se basa en
la administracin de dexametasona a la dosis de 0,50-1.0 El ejemplo ms frecuente y prctico de esta terapia se
mg /da con lo que se logra frenar la sntesis suprarrenal. centra en los fetos afectos de grave isoinmunizacin Rh.
Aunque en un principio las transfusiones se realizaban en
La patologa tiroidea fetal abarca tanto el hipertiroidis- la cavidad peritoneal fetal, actualmente con la ayuda de los
mo como el hipotiroidismo congnitos. Los casos de hi- ultrasonidos, se ha logrado sistematizar con gran xito, la
pertiroidismo fetal son muy raros, suelen acompaar a transfusin a travs del cordn umbilical.
madres con enfermedad de Graves. En estas embaraza-
das lo que existe es una hiperestimulacin de los recepto- Se puede considerar, con toda seguridad, como el
res de la TSH por un autoanticuerpo (inmunoglobulina) que procedimiento teraputico que ms vidas fetales ha salva-
al cruzar la placenta estimula igualmente al tiroides fetal. Se do. Requiere como es lgico un diagnstico preciso, per-
les denomina TSaab (thyroid stimulating autoantibody). sonal entrenado con experiencia clnica y tcnica y un uti-
Normalmente el tiroides fetal acumula yodo y es capaz de llaje adecuado.
sintetizar tanto T-3 (triyodotironina) como T-4 (tiroxina). El Como lmite inferior para su realizacin, consideramos
diagnstico de hipertiroidismo se basa en encontrar valo- la 24 semana de gestacin ya que antes de esa fecha, re-
res elevados de T-4 en sangre fetal y bajos de TSH. Si la sulta tcnicamente difcil. El lmite superior no es fcil de
madre est debidamente tratada con carbimazol o propil- precisar, pero suele situarse alrededor de la semana 34.
tiouracilo (bloqueadores de la captacin de yodo y por tan- Todo depender de cada caso en particular y de la efecti-
to de la sntesis de hormonas tiroideas) estos frmacos vidad y disponibilidad de la unidad de neonatologa. A pe-
contrarrestan el efecto de los Tsaab. sar de la sistematizacin conseguida, a veces no es fcil de
Otros casos de hipertiroidismo fetal pueden coincidir realizar y como toda tcnica invasiva tiene sus riesgos. Pa-
con madres eutiroideas. En estas situaciones tratando a la ra evitarlos puede realizarse controles no invasivos de sos-
madre con antitiroideos se resuelve la anomala fetal. pecha de la anemia fetal mediante determinaciones de la
velocidad mxima de la arteria cerebral media, mediante
Doppler (Figura 1).
Trastornos cardiacos
Dentro de esta patologa, el grupo ms numeroso de
trastornos susceptibles de tratamiento prenatal, es el de
las arritmias. Se entiende por tal aquella anomala del ritmo
cardiaco fetal caracterizada por una frecuencia mayor de
180 lat/min o menor de 100 lat/min. Las anomalas fetales
que suelen originar este tipo de alteraciones del ritmo car-
diaco se enumeran en la Tabla 2.
862
TERAPIA FETAL
Estos trastornos, tienen gran relevancia por cuanto que PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
se han asociado, cuando no se corrigen, con un aumento
de la mortalidad perinatal, la mayor parte de las veces, tras Se trata de estrategias de carcter invasivo por las que
la consabida aparicin de hidrops no inmunolgicos por se accede al feto de muy distintas formas. En Europa y Es-
descompensacin cardiaca grave y prolongada. tados Unidos, el modelo que se impone en ciruga fetal es
la terapia mnimamente invasiva, que se realiza bajo control
Aunque como muy bien se comprende el pronstico
ecogrfico o fetoscopia. Podemos diferenciar dos grandes
de estas alteraciones depende de muchos factores, como
tipos de intervenciones: por un lado las curativas que solu-
la edad gestacional, tipo y duracin de la arritmia, compro-
cionan el problema, donde se incluye las correcciones de
miso cardiovascular (deterioro hemodinmico) y presencia
las anomalas de la gestacin monocorial, y el tratamiento
de anomalas estructurales asociadas, lograr una eficaz
de la anemia. Y por otro lado, estn las intervenciones pa-
cardioversin del trastorno es fundamental para facilitar la
liativas que tratan de mejorar la condicin fetal a la espera
supervivencia fetal.
de ser intervenidas postnatalmente, y donde se incluye el
De todas estas patologas, es en la taquicardia supra- tratamiento de la hernia diafragmtica congnita, la este-
ventricular (TSV) donde ms esfuerzos se han hecho para nosis artica /pulmonar severa, y los defectos del tubo
mitigar prenatalmente su repercusin sobre el feto. Estos neural.
tratamientos no estn todava suficientemente sistematiza-
Expondremos seguidamente las ms frecuentes y sen-
dos ya que hay serias dudas respecto al tipo de medica-
cillas.
cin a emplear y la va ms idnea y efectiva.
Se debe individualizar cada caso y valorarlo en colabo- Punciones Percutneas
racin con el servicio de Cardiologa Peditrica. Hay que
decidirse por la opcin medicamentosa para los casos Se trata de procedimientos o actuaciones mnimamen-
ms comprometidos y con muy escasas posibilidades de te invasivas, al alcance de muchos perinatlogos y que,
supervivencia. Es imprescindible confirmar el diagnstico, gracias a los ultrasonidos, se han extendido con profusin
establecer con precisin la duracin de los periodos de ta- y han servido para controlar y dirigir no pocas vidas fetales.
quicardia y controlar la evolucin hemodinmica fetal. En la Tabla 3 se especifican las ms usadas en la clni-
La mayor parte de los casos se suelen tratar mediante ca y el tipo de patologa fetal a quien habitualmente van di-
frmacos que aplicados a la madre llegan al feto va pla- rigidas. Incluimos en este apartado tanto las punciones
centaria. Principalmente se utiliza la digital con la que se evacuadoras, como la colocacin de catteres derivativos
suele lograr hasta un 60% de cardioversiones pero tam- desde el feto a la cavidad amnitica (Shunting). Con las
bin otros antiarrtmicos como la amiodarona, verapamil, punciones, adems de lograr con facilidad muestras liqui-
flecainida y procainamida. De todos estos, la flecainida se das fetales para su anlisis diagnstico, se pretende eva-
suele elegir como frmaco de segunda lnea. Se necesita cuar acumulaciones patolgicas que, por su carcter pro-
controlar los niveles farmacolgicos en sangre materna y gresivo, podran alterar la estructura y funcionalismo
mantener constantemente un ritmo sinusal. orgnico fetal con repercusiones mediatas e inmediatas
impredecibles.
Con mucha menos frecuencia se han empleado otras
vas alternativas como la ruta umbilical y la directa al feto De todas estas tcnicas la ms fcil es, sin duda, la
(subcutnea o intramuscular) para la aplicacin de estas amniocentesis y la ms difcil la colocacin de catteres
drogas. A pesar de todo, se estima una mortalidad fetal derivativos a la cavidad amnitica. De la efectividad y fa-
aproximada, del 18% de todos los fetos tratados.
Si se trata de un bloqueo cardiaco de aparicin tem- Tabla 3. Indicaciones para realizar punciones percutneas fetales guiadas
prana con grave compromiso fetal (menos de 60 latidos con ultrasonidos.
por minuto) se puede optar entre la extraccin fetal o bien Sndrome de transfusin feto-fetal:
por la implantacin in utero de un marcapasos al feto Amnioreduccin nica o seriada (bolsa amnitica feto
bien por va percutnea o venosa. Ambos procedimientos receptor)
ya empleados en la prctica con requerimientos quirrgi- Septostoma
cos y resultados dispares. Hidrotrax. Ascitis. Hidronefrosis. Megavejiga:
Derivaciones feto-amniticas (catteres con doble
pigtail)
Infecciones Toracocentesis
Tratamiento de infecciones que afectan al feto por Paracentesis
transmisin vertical como la toxoplasmosis. Cistocentesis
863
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cilidad tcnica de la amniocentesis no vamos a hablar. En la literatura se describen varios casos de malforma-
Respecto a las derivaciones por catteres, aunque al cin adenomatosa qustica tratada prenatalmente median-
principio esta tcnica se abri paso de forma especta- te la colocacin de un shunt de derivacin pleuroamnitico
cular, en el correr de los aos no ha logrado las cotas de (Figura 2).
efectividad imaginadas. Las desviaciones de la punta de
En el sndrome de transfusin fetofetal (STFF) hay ca-
los catteres y su obstruccin a largo plazo, se cuentan
ractersticamente polihidramnios en el feto receptor y oli-
entre las complicaciones que pueden mermar su xito.
gohidramnios en el gemelo donante debido a la alteracin
El alto grado de supervivencia neonatal logrado en los
hemodinmica (hipervolemia en el receptor/hipovolemia en
fetos nacidos de muy bajo peso, es posible que tambin
el donante) consecuencia del desequilibrio de las conexio-
haya contribuido a la disminucin de su empleo. El naci-
nes vasculares placentarias existentes entre los dos geme-
miento temprano permitiendo el acceso directo al feto,
los. A pesar de que el tratamiento es la coagulacin fetos-
ha tenido un gran impacto en este tipo de terapia que,
cpica laser de las anastomosis placentarias, el
aunque mnimamente invasiva, nunca est exenta de se-
amniodrenaje (vaciado del exceso de lquido amnitico del
rias complicaciones tanto maternas como fetales y obs-
gemelo receptor) est indicado en edades gestacionales
ttricas.
avanzadas, aunque el efecto suele ser transitorio y requie-
El grupo de Bernaschek public ya en 1994 su expe- re la repeticin del procedimiento peridicamente.
riencia tras la colocacin de 52 catteres en 34 fetos. Las
indicaciones principales fueron: hidrotrax uni o bilateral, Terapia fetal ex utero mediante
malformacin adenomatosa qustica del pulmn y esteno-
laparotoma-histerotoma
sis uretrales. Tuvieron problemas de insercin en el 6% de
los casos y en un 29% la funcin de drenaje que se pre- Se practica tras la correspondiente laparotoma-histe-
tenda no fue total y se redujo con el paso de los das. La rotoma maternas (ciruga abierta). Es un procedimiento in-
intervencin, concluyen, a pesar de poder ser perfecta- vasivo y arriesgado mediante el cual se procede a la ex-
mente guiada por ultrasonidos, no est exenta de riesgos traccin fetal momentnea y tras la correspondiente
y por lo tanto hay que tratar de realizarla slo si no se dis- intervencin, se reacomoda el feto a su medio intraute-
pone de otra alternativa eficaz. La oclusin del catter se rino.
puede producir por el vrmix del lquido amnitico, por co-
Las primeras experiencias se desarrollaron hace ya
gulos de sangre, por acmulo de protenas o por acoda-
mas de 20 aos y en un principio tuvieron un carcter ex-
dura del propio catter.
clusivamente testimonial o de investigacin. Se comenz a
Los drenajes del trax fetal y de la vejiga urinaria al li- realizar por algunas escuelas americanas en fetos con gra-
quido amnitico son los ms realizados. Estas derivacio- ves problemas urolgicos.
nes lo que pretenden es paliar momentneamente el pro-
Desde un principio se comprendi que este proceder
blema fetal y ganar tiempo mientras se consigue una
no estaba exento de graves complicaciones, de ah que
suficiente madurez pulmonar. Esto permite alargar la ex-
enseguida se sentaran las bases o requisitos elementales
traccin fetal y proceder despus a la reparacin quirrgi-
que justificaran plenamente su realizacin. En lneas gene-
ca del proceso.
rales los reseamos en la Tabla 4. La decisin final para
proceder a su realizacin requiere sopesar todas ellas de-
864
TERAPIA FETAL
bidamente teniendo la certeza de que las expectativas de tanto maternas como fetales y obsttricas. Entre las ms
xito deben superar las esperadas con la no intervencin, frecuentes cabe destacar: rotura prematura de membra-
adelantamiento del parto o tratamiento neonatal. nas, hemorragias, corioamnionitis, desencadenamiento del
trabajo de parto, morbilidad neurolgica posterior y muer-
En Espaa, P. de la Fuente, R. Daz Castellanos y A.
Gonzlez Gonzlez, realizaron con xito en 1980 una ope- te fetal.
racin de este tipo en un feto afecto de grave isoinmuniza- Estas consecuencias, nada gratas, han servido para li-
cin Rh. Tras la correspondiente laparotoma-histerotoma mitar muchsimo su realizacin y para dirigir los pasos ha-
se extrajo el cordn umbilical, se disec y canaliz una ar- cia una ciruga menos agresiva. Segn Quintero, la Fetal
teria umbilical y se procedi a realizar una exanguino-trans- Medicine and Surgery Society considera solamente a las
fusin con el tero abierto. Una vez finalizada, se repuso hernias diafragmticas y a las uropatas obstructivas como
el cordn y se cerr el miometrio. El embarazo continu 20 patologas plenamente justificables, desde un punto de vis-
das ms con feto vivo y termin en la semana 29 de ges- ta tico, para la realizacin de este tipo de ciruga. A base
tacin, mediante cesrea tras una inesperada muerte fetal de meticulosos anlisis crticos y sumas de experiencias,
y el desencadenamiento espontneo e irreversible de con- las aguas han ido calmndose y las indicaciones actuales
tracciones uterinas. Aunque tcnicamente la operacin re- para una ciruga fetal abierta son mucho ms limitadas
sult exitosa, no lo fue ni mucho menos el resultado final. que antes.
Debido a estos serios contratiempos, en la actualidad Las hernias diafragmticas suponen un grave riesgo
se han sopesado mucho los riesgos y beneficios de estas para el feto. Se estima que originan una mortalidad de al-
intervenciones, antes de embarcarse en ellas. El parto pre- rededor del 60% cuando se deja evolucionar espontnea-
trmino es quiz la complicacin ms seria y temida pero mente. La hipoplasia y la hipertensin pulmonares son la
hay otras muchas (prdida de lquido amnitico, infeccio- causa de esta alta mortalidad. No es de extraar, por tan-
nes, muertes fetales...) que globalmente consideradas han to, el gran nmero de programas de investigacin que tie-
servido para moderar el mpetu tan decidido y esperanza- nen como objetivo mitigar de alguna manera la gravedad
dor de los primeros momentos. La Escuela de Harrison y de este trastorno.
Golbus publicaron en 1982 la realizacin de una ureteros-
toma bilateral en un feto de 21 semanas afecto de una Se han experimentado en ovejas y conejos diferentes
grave uropata obstructiva. La realizacin tcnica fue un tcnicas de correccin. Con las de tipo abierto, se proce-
xito pero el alivio fetal no alcanz el resultado esperado. de primero a realizar una laparotoma-histerotoma y a la
extraccin parcial del feto del tero. Acto seguido, a travs
En la actualidad no son muchas las patologas fetales de una toracotoma izquierda, se procede a desplazar las
susceptibles de ser corregidas mediante este procedi-
asas abdominales hacia abajo y se reconstruye finalmente
miento. La literatura al respecto es muy abundante. Es po-
el diafragma, la mayora de las veces, con la ayuda de un
sible que la sistematizacin futura de estas intervenciones
parche quirrgico (gore-tex). El procedimiento es engorro-
se vea favorecida por los resultados experimentales de
so y peligroso y por eso se ha ido abandonando en los l-
muchas escuelas obsttricas, con ambiciosos programas
timos aos. Los riesgos que corran tanto el feto como la
de investigacin en parcelas tan arriesgadas para la super-
embarazada eran muchos y peligrosos. En aquellos casos
vivencia fetal como la hernia diafragmtica y el mielome-
en que tambin el hgado estaba herniado, el xito quirr-
ningocele. En la Tabla 5 presentamos las patologas fetales
gico era aun mucho mas limitado. Actualmente se est
ms significativas que actualmente pueden beneficiarse de
procediendo a la reparacin anatmica de esta anomala,
estas tcnicas y el tipo de correccin a efectuar.
mediante otra tcnica que emplea la fetoscopia y que des-
El problema ms acuciante de este tipo de ciruga, es cribiremos ms adelante.
sin duda, el desencadenamiento de graves complicaciones
Por lo que se refiere al mielomeningocele, se han ope-
rado muchos fetos afectos de esta grave patologa. El mie-
Tabla 5. Malformaciones fetales susceptibles de tratamiento quirrgico ex lomeningocele se asocia con mucha frecuencia a la mal-
tero (laparotoma e histerotoma) y tipo de intervencin recomendada. formacin denominada Sndrome de Chiari tipo II con
graves consecuencias finales neurolgicas para el recin
Hernia diafragmtica congnita (Reposicin de asas
e hgado). nacido. La exposicin crnica del tejido neural a la irritacin
Uropatias obstructivas (Ureterostomas). del lquido amnitico durante la gestacin produce una le-
Mielomeningocele (Cierre quirrgico). sin neurolgica progresiva. A travs de una histerotoma
Enfermedad adenomatosa qustica del pulmn se expone la zona herniada y se procede a su cierre qui-
(Lobectoma). rrgico, de igual forma que en el periodo neonatal. Si el ta-
Teratomas sacrococcgeos (Exresis quirrgica). mao del defecto es muy grande se cubre con una lmina
865
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de un implante drmico acelular. No es difcil el acceso y centa realizar su funcin una vez realizada la histerotoma.
reparacin pero tiene numerosas complicaciones. Se ha estado aplicando y se aplica preferentemente en de-
terminadas anomalas fetales como son los grandes tera-
Tambin se ha practicado mucho la ciruga abierta en
tomas y linfangiomas cervicales que comprimen y obstru-
las oclusiones del tracto urinario fetal. Las primeras urete-
yen la va respiratoria. En estos casos, se puede plantear
rostomas realizadas por la pionera escuela de Harrison, se
un serio compromiso fetal tras el nacimiento por obstruc-
realizaban extrayendo el cuerpo fetal del tero y proce-
diendo a la ubicacin de ambos ureteres a la piel a nivel de cin de las vas areas, antes de que se pueda extirpar qui-
ambas fosas renales. De esta manera la orina se derivaba rrgicamente la masa tumoral. Ante esta posible complica-
hacia al liquido amnitico. La mortalidad siempre fue muy cin, se programa una cesrea y una vez extrada la
alta. La prematuridad y rotura prematura de la bolsa eran cabeza fetal, se procede a intubar y anestesiar al recin na-
complicaciones demasiado frecuentes. Poco a poco se ha cido antes de la seccin del cordn. As se mantiene su
ido postergando. oxigenacin a travs de la placenta. Acto seguido se pro-
cede a extraer al feto en su totalidad, a ligar el cordn um-
Operaciones fetales ex tero se han realizado tambin bilical y a la extirpacin quirrgica de la masa cervical.
en la denominada enfermedad adenomatosa qustica del
pulmn. Concretamente se han practicado lobectomas en
Terapia fetal ex utero mediante
fetos afectos entre las semanas 21 y 27 con resultados in-
ciertos. Adzick y Hedrick presentan una estadstica de 8 laparoscopia percutnea (Fetoscopia)
operaciones y tres muertes fetales. Consideran arriesgada Se trata de una ciruga mnimamente invasiva y con re-
la intervencin y contraindicada si el feto ya ha desarrolla- sultados muy aceptables y esperanzadores. La fetoscopia
do un hidrops. No obstante, tambin hay casos constata- es la endoscopia para acceder a la cavidad amnitica, al
dos en que la situacin de hidropesia remiti tras la resec- cordn umbilical, a la placenta y al feto. Se practica me-
cin de la tumoracin pulmonar. diante un acceso uterino percutneo de 3 mm. Es un pro-
En los casos de tumores sacrococcgeos se ha procedi- cedimiento ecoguiado, y que se realiza bajo anestesia. Ca-
do a su extirpacin prenatal mediante ciruga ex utero. La da da se va ampliando ms su campo de accin. El
mortalidad en estos casos supera a la referida para las lo- perfeccionamiento tcnico instrumental y el menor nmero
bectomas. Los tres casos operados por Adzick, murieron. de complicaciones, ha disparado su utilizacin. A pesar de
todo, aunque menos compleja que las tcnicas ex tero,
EXIT (ex utero intrapartum treatment) se trata igualmente de una manipulacin intrauterina y por
tanto con riesgos evidentes an en manos expertas.
Entre la ciruga ex utero y la laparoscpica que des-
En la Tabla 6 resumimos las indicaciones ms relevan-
cribiremos inmediatamente, hay que situar otro proceder
tes para su realizacin.
denominado EXIT (ex utero intrapartum treatment) (Figura
3). Este procedimiento consiste en intervenir al recin naci- En los casos de hernias diafragmticas, mediante la
do cuando todava est perfundido por la placenta, es im- tcnica fetoscpica (traqueoscopia) se procede a realizar
portante lograr una relajacin uterina que permita a la pla- una oclusin de la trquea para procurar el crecimiento
866
TERAPIA FETAL
867
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
posibles son leucomalacias periventriculares, perforacio- Tabla 7. Complicaciones feto-maternas de la terapia fetal.
nes intestinales y necrosis de las extremidades. Se deben Ciruga Fetal Ciruga Fetal
muy probablemente a hipoperfusiones regionales y proble- Ex-utero In-utero
mas emblicos. por Fetoscopia
Parto Prematuro Frecuente Ms raro
Esta operacin se suele llevar a cabo entre la 18 y la 25
semana de amenorrea. Tiene complicaciones como rotura R.P.M. Riesgo alto Riesgo significativo
prematura de membranas, corioamnionitis, desprendi- Coriamnionitis Posible Raro
miento precoz de placenta y muerte fetal. DPPNI Excepcional Excepcional
La aparicin de un gemelo acardio, es una rara y se- Embolia L.A. Excepcional Excepcional
ria complicacin de los embarazos gemelares monoco- Muerte fetal Significativo Significativo
riales que suele ocurrir una vez cada 35.000 nacimientos. Muerte materna Excepcional Excepcional
Tras la aparicin de diferentes anastomosis vasculares Compromiso
placentarias (vena-vena o arteria-arteria) uno de los fetos, Reproductivo Cesrea obligada No
el denominado receptor, recibe sangre de forma anma- (cesrea obligada)
la, insuficiente y retrgrada (inversa) del gemelo dador lo Lesin rganos fetales Posible posible
que puede dar lugar en ste (feto normal) a un hidramnios Hemorragia Posible Rara
y a una grave insuficiencia cardiaca y en aquel a la apari-
cin de graves anomalas morfolgicas de la parte supe-
rior del cuerpo (acardia y acefalia). La gestacin est En los problemas relacionados con las obstrucciones
amenazada por el riesgo de prematuridad y muerte fetal. del tracto urinario, se puede proceder a realizar cistocen-
Es la denominada secuencia TRAP (twin- reversed-arte- tesis, colocacin de un catter derivativo y recientemente,
rial-perfusion). cistoscopias y cistostomas fetales percutneas con fines
diagnsticos y paliativos. Las indicaciones para este tipo
En estos casos cabe la posibilidad de proceder a una de tcnicas vienen dadas por la presencia de graves hi-
oclusin del cordn umbilical del feto acrdico para paliar dronefrosis y displasias renales diagnosticadas por eco-
el problema y permitir el crecimiento del otro gemelo y la grafa y por las determinaciones de sodio, cloro y beta-2-
continuidad del embarazo. La oclusin se puede hacer por microglobulina.
lser o por coagulacin bipolar. Cuanto ms pronto se ha-
ga, mucho mejor ya que la coagulacin por lser es o pue- En los casos de estenosis artica severa que pueden
de ser incompleta tcnicamente si el dimetro del cordn terminar en hipoplasia de cavidades izquierdas, la dilata-
es excesivo. Por esta razn, no debe hacerse ms all de cin del anillo valvular artico prenatalmente mediante la
la semana 24 de gestacin. colocacin de un baln, permitir el desarrollo del ventr-
culo izquierdo y el funcionamiento biventricular. Tambin
En los casos de retraso de crecimiento selectivo en se ha descrito la realizacin de una septotoma interauricu-
gestacin monocorial (discordancia en el tamao de los lar para el tratamiento intrauterino de la hipoplasia de cavi-
gemelos sin polihidramnios) es muy complejo el tratamien- dades izquierdas. Estas tcnicas se realizan de manera
to. Est en discusin si estas gestaciones deberan ser tra- percutnea bajo control ecogrfico.
tadas con lser en las anastomosis vasculares, o con oclu-
sin del cordn mediante fetoscopia (Figura 7). Adems de las tcnicas y patologas hasta ahora men-
cionadas, tambin se estn aplicando la fetoscopia para
corregir corioangiomas placentarios, teratomas sacrococ-
cgeos y bandas amniticas. La tcnica se ha ido perfec-
cionando mucho y se ha facilitado extraordinariamente con
los nuevos endoscopios de muy pequeo dimetro y mag-
nfica visin intrauterina. A modo de comparacin, en la Ta-
bla 7 resumimos las complicaciones ms sobresalientes de
ambos tipo de ciruga la ex tero y la fetoscpica.
TERAPIA GNICA
Se trata de un proceder a caballo entre la prevencin
Figura 7. Imagen fetoscpica de coagulacin de cordn y la teraputica que cada da se afianza ms y que se ha
umbilical mediante pinza bipolar. desarrollado mucho en los ltimos aos. Tiene an mu-
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TERAPIA FETAL
869
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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870
Captulo 101
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA
DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Carballo MJ, Lpez Gutirrez P, Merc LT, Martnez Prez-Mendaa FJ, Garca Hernndez JA
CONCEPTO DE EMBARAZO DE RIESGO produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hi-
percapnia, y acidosis.
ELEVADO
Se distinguen dos formas clnicas de R.P.B.F:
Se considera embarazo de riesgo elevado (RE) aquel
en el que puede haber mayor morbimortalidad maternofe- R.P.B.F. Intraparto: es la traduccin clnica de la defi-
tal. La gestacin es un estado dinmico para el que se han ciente oxigenacin del feto, caracterizado por su apari-
definido diversos factores de riesgo (FR) e indicadores de cin brusca y la reaccin compensatoria de su medio
riesgo (IR), que pueden estar ya presentes preconcepcio- interno, por medio de la cual procura restablecer la ho-
nalmente, pero que en otras ocasiones pueden aparecer a meostasis.
lo largo de la gestacin. La identificacin de estos factores R.P.B.F. Anteparto: la mayora de las veces es crnico.
permitira la inclusin de la gestante en un programa de vi- La etiopatogenia surge durante la gestacin y se esta-
gilancia obsttrica adecuado y la instauracin de trata- blece de forma crnica, siendo la consecuencia clnica
miento precoz en determinadas patologas. ms frecuente el crecimiento intrauterino retardado
Se han elaborado distintos esquemas de identificacin de (CIR), si bien cuando actan factores coadyuvantes
FR, incluyendo en ocasiones un sistema de puntuacin. La puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muer-
utilidad de estos sistemas no ha quedado clara, y ltimamen- te fetal intratero.
te se tiende a identificar a las gestantes de RE en funcin de
Etiopatogenia
la presencia de los FR, sin adjudicarles ninguna puntuacin.
Podemos clasificar las causas en cuatro grupos:
Por lo tanto, un embarazo podr ser:
1. Causas maternas, entre las que hay que nombrar:
de RE si se identifica uno o varios FR
Inadecuada cantidad de oxgeno por alteraciones
o de bajo riesgo (BR) si no se identifica ninguno. Estos en el transporte (anemias, cardiopatas, neumopat-
son siempre susceptibles de pasar a ser de RE si apa- as) o alteraciones de llegada al espacio intervelloso
rece en el transcurso del embarazo algn FR, por lo que (hipotensin e hipertensin).
la vigilancia debe mantenerse durante toda la gestacin.
Enfermedades infecciosas.
En la Tabla 1 se enumeran aquellos factores cuya pre- Habitos txicos (tabaco, alcohol, drogas).
sencia implica un riesgo de mayor morbimortalidad fetal o
Administracin de frmacos (hidantonas o tetraci-
materna.
clinas).
Causas uterinas (hipertonas, etc.).
RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR 2. Causas uteroplacentarias:
FETAL (R.P.B.F.) ANTEPARTO En general, se produce una alteracin del intercambio
fetomaterno (disminucin de la superficie de contacto, al-
Definicin teracin del metabolismo), como pueden ser:
Son trastornos transitorios o permanentes de la home- Anomalas de insercin placentaria (desprendimien-
ostasia del feto, independientemente de la causa que los tos).
871
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Anomalas vasculares (trombosis e infartos placen- glucolisis anaerobia y una adaptacin de la circulacin fe-
tarios). tal. Si estos mecanismos fracasan se produce una acido-
Tumores e infecciones. sis del medio interno, disfuncin enzimtica, disfuncin ce-
lular, lesin tisular y lesin orgnica.
3. Causas funiculares:
Como consecuencia de la hipoxia y la acidosis fetal, las
Malformaciones
respuestas en distintos rganos se traducen en:
Infecciones
Respuesta cardaca a travs de estmulos adrenrgicos
Accidentes de cordn (compresin, vasoconstric-
provocan taquicardias en hipoxias leves, seguidas de
cin y traumatismos)
bradicardias por estmulo de baroreceptores y de los
4. Causas fetales. centros vagales.
Todos estos factores etiolgicos se traducen en un d- Respuesta circulatoria, producindose en primer lugar
ficit en el aporte de oxgeno al feto cuya respuesta es la una vasoconstriccin que centraliza la circulacin en los
puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos fren- rganos vitales (corazn y cerebro), pero en casos ex-
te a la misma como son la vasodilatacin placentaria, la tremos puede aparecer vasodilatacin y shock terminal.
872
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Aumento de la motilidad intestinal provocando la salida embargo, su uso no disminuye la morbilidad perinatal ni
de meconio. mejora el pronstico neurolgico a largo plazo. Todava
persisten dificultades para la interpretacin de las prue-
Respuesta hematolgica con disminucin de la ape-
bas y prdidas fetales inexplicables con controles cerca-
tencia de oxgeno por parte de la hemoglobina al des-
cender el pH (efecto Bohr). Si persiste la acidosis se al- nos normales, generalmente derivadas de procesos que
teran los factores de la coagulacin (V, VII, fibringeno se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes de-
y protrombina). tectables.
El objetivo principal de la evaluacin fetal anteparto En el feto, el latido cardaco se origina en un marcapa-
en los embarazos de riesgo es la reduccin de las prdi- sos auricular. En condiciones normales, la frecuencia car-
das fetales en esta poblacin. Se han descrito varias tc- daca fetal (FCF) latido a latido aumenta o disminuye en ba-
nicas que parecen ser efectivas a la hora de reducir la se a las influencias autonmicas mediadas por el sistema
mortalidad perinatal en poblaciones seleccionadas. Sin simptico y el sistema parasimptico.
873
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La MFNE se basa en la premisa de que la frecuencia car- dido demostrar su eficacia clnica. En estas gestantes
daca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reac- su indicacin es opcional a partir de la semana 40.
cionar con aceleraciones transitorias a los movimientos fe-
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifi-
tales. As, la reactividad de la FCF es un buen indicador de
que la utilizacin del test basal en los embarazos de
la funcin autnoma fetal. La prdida de reactividad est
riesgo, s se considera a estas gestaciones candidatas
asociada normalmente a ciclos de sueo en condiciones fi-
al control mediante MFNE.
siolgicas, pero tambin puede deberse a una depresin del
sistema nervioso central por cualquier noxa, includa la aci- No existen containdicaciones y se interpreta de la si-
dosis. La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el guiente manera:
90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000.
Patrn reactivo: Presencia de al menos dos aceleracio-
En general se admite que la MFNE aporta un margen nes transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud
de seguridad de una semana, siendo el perodo de mayor mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al
fiabilidad las primeras 48 horas. Se debe ajustar la periodi- menos 15 segundos.
cidad de la exploracin a cada situacin clnica concreta.
Se ha observado que en las pacientes diabticas aparecen Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transito-
patrones con menor aceleracin y menor variabilidad con rias o presencia de las mismas con duracin o ampli-
resultados perinatales similares. Quiz los criterios para tud inadecuada.
aceptar un patrn como no reactivo deben ser ms laxos. Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia
Los resultados se hallan condicionados por la edad mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleracio-
gestacional. As, se estima que el 50% de los fetos no nes variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo
comprometidos de 24-28 semanas y el 15% de los de 28- sinusoidal o arritmia fetal.
32 pueden presentar un patrn no reactivo. Con respecto a la conducta clnica hay que considerar
Con respecto a las indicaciones de esta prueba debe (Figura 2):
conocerse:
Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se re-
No existe evidencia para la indicacin del test basal en petir en 7-10 das en funcin de la causa que motiv
las gestaciones de bajo riesgo, dado que no se ha po- su realizacin.
Continuar el control
REACTIVO
de la gestacin
REACTIVO
NO REACTIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsco o un estudio Doppler.
874
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la uti- La prueba se interpreta como sigue:
lizacin de frmacos y la edad gestacional. Prolongar
Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas
el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar
durante el estudio.
procedimientos de estimulacin fetal (estimulacin vi-
broacstica o movilizacin fetal). En caso de persis- Prueba positiva: deceleraciones tardas en ms del
tencia estara indicada la monitorizacin fetal estre- 50% de las contracciones.
sante. Prueba no concluyente /sospechosa: deceleraciones
Patrn anormal: Proceder a nuevos estudios (Doppler tardas ocasionales o deceleraciones variables signifi-
placentario y/o fetal, perfil biofsico, prueba de estrs cativas.
por contracciones) o finalizar gestacin (valorar edad Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleracio-
gestacional). nes de la FCF provocadas por contracciones de > 90
segundos de duracin o cuando la dinmica uterina es
Monitorizacin Fetal Estresante (MFE) superior a una contraccin cada dos minutos.
Valora la respuesta de la FCF a las contracciones ute- Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se
rinas. Cuando la oxigenacin fetal es adecuada con el te- consigue una adecuada dinmica uterina.
ro en reposo, pero est en el lmite inferior, la aparicin de
contracciones puede provocar hipoxia fetal. El resultado de La conducta clnica se resume en la Figura 3.
esta hipoxia fetal intermitente ser la aparicin de decele- Prueba negativa: Indica bienestar fetal. Continuar con-
raciones tardas de la FCF. Las contracciones uterinas troles segn patologa presente. Si se precisa, repetir
pueden producir tambin un patrn de deceleraciones va- prueba en una semana.
riables, cuyo significado clnico es incierto.
Prueba no concluyente o sospechosa: En funcin de
La MFE se realiza consiguiendo al menos tres con- los criterios que determinan la clasificacin en este gru-
tracciones de 40 segundos de duracin o ms, en un pe- po y de la patologa gestacional, se puede optar por re-
rodo de 10 minutos. Si la paciente no presenta dinmica petir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
uterina, podemos desencadenarla mediante dos mto- confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y
dos: Doppler)
Estimulacin del pezn. Actualmente en desuso, por la Prueba positiva:
difcil reproducibilidad del mtodo.
Feto maduro: Finalizar la gestacin.
Prueba de la oxitocina.
Feto inmaduro no reactivo: Finalizar la gestacin.
La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000, aunque
Feto inmaduro reactivo: Empleo de mtodo de
tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos
apoyo diagnstico, pudiendo continuar el embara-
y de falsos positivos (hasta el 50%). zo con monitorizacin continua 48 horas emplean-
Las indicaciones de esta prueba son: do corticoides para acelerar la maduracin pulmo-
nar.
MFNE no reactivo.
MFNE con patrones de FCF de difcil interpretacin. Test de Estimulacin Vibroacstica (EVA)
Con respecto a las contraindicaciones, se deben dife- Se emite un estmulo vibroacstico de aproximada-
renciar: mente 80 Hz y 82 Db, lo que condicionar en un feto sa-
no un movimiento brusco seguido de una aceleracin de
Absolutas, que seran:
la frecuencia cardiaca fetal. De acuerdo con Crade y Lo-
Antecedente de cesrea clsica. vett, los fetos de menos de 24 semanas de gestacin no
Rotura prematura de membranas pretrmino. responden. Entre las 27 y las 30 semanas responder el
Placenta previa. 86%, y despus de la 31 semana de gestacin lo har el
Desprendimiento prematuro de placenta. 96%.
875
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Continuar el control
NEGATIVO de la gestacin
repetir en 7 das
Repetir en 24 horas
TEST
NO CONCLUYENTE
ESTRESANTE
Prueba de apoyo*
Feto inmaduro
Reactivo
No reactivo
Finalizar la gestacin
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
Perfil Biofsico Fetal (PBF) El compromiso fetal crnico se asocia con cambios en
patrones cardiotocogrficos, con disminucin de movi-
La observacin de actividad biofsica normal informa
mientos fetales y respiratorios y con la presencia de oligu-
sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prue-
ria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.
ba la ausencia de hipoxia sistmica. El perfil biofsico es un
sistema que tiene en cuenta cinco variables: La tasa de falsos negativos se aproxima al 0,6-0,8/1000.
MFNE reactiva. El Perfil Biofsico se interpreta como se muestra a con-
tinuacin (Tabla 2).
Movimientos respiratorios fetales (uno o ms episodios
de movimientos respiratorios rtmicos fetales de 30 se- Cada una de las 5 variables analizadas se valora como
gundos o ms de duracin, durante 30 minutos). 0 o 2 en funcin de que est presente o no. Por tanto, po-
Movimientos fetales (tres o ms movimientos del cuer- dremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Resultados in-
po o extremidades durante 30 minutos). dicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con
ILA normal y 8/8 sin test no estresante. Resultados com-
Tono fetal (uno o ms movimientos de extensin de patibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con ILA
una extremidad fetal, seguido de flexin). disminuido y todas las inferiores a 8.
Cuantificacin del lquido amnitico (ILA). La pauta de actuacin en cada caso se halla en funcin
Las anomalas del ILA estn asociadas con resultados de la puntuacin obtenida tras la suma de los distintos pa-
perinatales adversos. No hay acuerdo en cuanto al mto- rmetros analizados y se resume en el diagrama siguiente
do ideal para evaluar la cantidad de LA. Algunos autores (Figura 4).
consideran que la cantidad de LA es normal si se detectan
como mnimo dos bolsas de LA en dos planos perpendi- Perfil Biofsico Modificado (PBM)
culares. Tambin se ha desarrollado un sistema semicuan-
Reduce el perfil biofsico al estudio de slo 2 variables.
titativo, aunque an no se han establecido los niveles de
Una la MFNE como marcador a corto plazo del estado fe-
corte adecuados. Uno de estos sistemas es el de Phelan,
tal y el ILA como marcador de la funcin placentaria a ms
llamado clculo del ndice de lquido amnitico (ILA). Es el
largo plazo.
resultado de la suma de la mxima bolsa de LA medida en
sentido vertical en cada cuadrante de la cavidad uterina El resultado es considerado normal si la MFNE presen-
(valores normales entre 5 y 20). ta un patrn reactivo y el ILA es >5. Cuando no se cumple
876
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
LA normal
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
Oligoamnios
LA normal
Oligoamnios
0/10
877
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
alguna de estas condiciones se considera anormal y es in- aumento de los ingresos hospitalarios y de la tasa de in-
dicacin para la realizacin de otras pruebas de bienestar ducciones.
fetal.
El mtodo de Cardiff es el mtodo ms utilizado, y se
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000, si- basa en que una disminucin importante y repetida del n-
milar a la MFNE y al perfil biofsico completo. Sin embargo, dice de movimientos fetales indica un riesgo fetal que se
presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%). correlaciona bastante con la realidad, aunque hay crticas
a dicho mtodo para muchos autores:
Perfil Biofsico Progresivo (PBP)
Las mujeres pueden no percibir un gran nmero de
Estudia el control biofsico de todas las gestaciones, movimientos fetales.
pero adaptando las tcnicas realizadas a las condiciones
Puede haber variaciones en el nmero de movimientos
de cada embarazo. Consta de tres perfiles de posible apli-
fetales de da en da y de mujer a mujer.
cacin sucesiva (Figura 5):
La sensibilidad y especificidad de este mtodo es baja.
PBP Basal: su realizacin nicamente requiere un equi-
po de ecografa. Provoca ansiedad en el 25% de las mujeres.
PBP Funcional: adems de un equipo de ecografa pre- Con respecto a la interpretacin y conducta obsttrica,
cisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de
Doppler que permita el estudio de la onda de velocidad movimientos durante una hora hasta el recuento menor de
de flujo (OVF) umbilical. 10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que
una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 ho-
PBP Hemodinmico: exige un equipo de ecografa de
ras consecutivas, justifica la realizacin de un test no es-
alta resolucin, que incluya adems un Doppler pulsado
tresante.
que posibilite el estudio de la OVF de los vasos fetales y
tero-placentarios y, si es posible, Doppler color.
Doppler
Recuento materno de los movimientos fetales El Doppler representa un mtodo no invasivo para el
estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales. Los princi-
Consiste en el recuento de los movimientos fetales
pales vasos que vamos a estudiar con el Doppler son:
por parte de la madre. No se ha podido demostrar que el
control regular de los movimientos fetales reduzca la mor- a) Circulacin fetoplacentaria. Es posible hacer un scree-
talidad perinatal ni tampoco si aade algn beneficio a un ning del estado de bienestar fetal mediante un estudio
programa establecido de vigilancia fetal anteparto. S ge- de la circulacin placentaria. Se estudian dos vasos: la
nera mayor necesidad de otros recursos diagnsticos, arteria umbilical y la vena umbilical.
878
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
b) Circulacin fetal. La importancia del estudio Doppler en que las medidas de los ndices de resistencia pueden va-
la circulacin fetal se basa en la relacin entre el pro- riar en funcin de la FCF. No obstante, cuando la FCF es-
ceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo san- t comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las va-
guneo. Es decir, el fenmeno conocido como centrali- riaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como
zacin del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimien-
puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito cen- tos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan
tral, mediante la valoracin de la arteria aorta; b) circui- movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios
to cerebral, mediante la valoracin de las arterias cere- de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160
brales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de latidos por minuto.
las arterias renal y femoral.
Los ndices de resistencia y pulsatilidad del Doppler en
Ante la diversidad de pruebas de bienestar fetal, cabe arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin por
preguntarse si existen pruebas superiores a otras para el un aumento del flujo placentario debido a la disminucin de
seguimiento del bienestar fetal. La respuesta es que en ge- la resistencia perifrica vascular. La onda de velocidad de
neral no, a excepcin de aquellas patologas en que existe flujo de la arteria umbilical puede apreciarse desde la se-
una insuficiencia placentaria subyacente. En estos casos, y mana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un
desde una perspectiva europea, existe una clara ventaja componente sistlico y diastlico. La forma de la onda de
del Doppler sobre las otras pruebas. la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a
lo largo del embarazo. La presencia de contracciones ute-
El Doppler ha alcanzado un extraordinario valor como
rinas no parece influir en los valores de los ndices de re-
instrumento de vigilancia del feto con retraso del creci-
sistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical.
miento intrauterino (CIR). As nos permite distinguir entre el
pequeo para edad gestacional (PEG) normal, es decir, La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un au-
con Doppler normal y el feto con restriccin del crecimien- mento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), inclu-
to (RCF) en el que, adems del retraso en las biometras, yendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o rever-
existe una insuficiencia placentaria subyacente que pode- so, es considerado por la mayora de los autores como un
mos poner de manifiesto con el Doppler. signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia
placentaria, y est relacionado con un mal pronstico fetal,
Doppler de la arteria umbilical pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser
La arteria umbilical es el vaso ms estudiado, con el equivalente a un estado premortem fetal. En las figuras si-
principal objetivo de predecir el grado de compromiso fe- guientes pueden observarse ejemplos de los distintos tipos
tal. de onda que podemos obtener: normal (Figura 6a), sospe-
chosa (Figura 6b), flujo diastlico ausente (Figura 6c) y flu-
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical re- jo diastlico reverso (Figura 6d), en sentido correlativo,
fleja la resistencia al flujo del rbol vascular vellositario. Las desde la normalidad a la patologa.
alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones
histolgicas y con el nmero de arteriolas de las vellosida- Aunque el Doppler nunca se ha demostrado til para
des terciarias. El Doppler en arteria umbilical debe estu- reducir la mortalidad perinatal en gestaciones de bajo ries-
diarse siempre en la misma porcin del cordn umbilical ya go, estudios randomizados, que incluyen casi 7000 casos
que los ndices de resistencia son relativamente diferentes de gestaciones de alto riesgo, demuestran que el uso cl-
si elegimos la porcin ms prxima al feto (IR superiores) o nico del Doppler de la arteria umbilical se asocia con una
la porcin proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica reduccin del 29% de la mortalidad perinatal en este tipo
que la resistencia vascular va aumentando desde el extre- de poblacin. Por el contrario, la utilizacin indiscriminada
mo placentario hasta la insercin del cordn umbilical en el del Doppler en poblacin de bajo riesgo no est justificada
abdomen fetal. y puede inducir a un aumento de partos prematuros de
causa iatrognica.
Gracias al Doppler pulsado y al sistema dplex (eco-
grafa en tiempo real y Doppler) podemos ver en pantalla A la luz de los conocimientos actuales, la SEGO pro-
las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la ve- pone la conducta mostrada en la Figura 7, aunque indivi-
na umbilical. La correcta tcnica de medida nos obliga a dualizando siempre los casos.
evaluar las caractersticas de la onda cuando tengamos en
Doppler de la arteria cerebral media
pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena ca-
lidad, la seal de la vena umbilical sea estable, sin oscila- De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y pos-
ciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un pero- terior, la cerebral media ha sido la ms estudiada con la
do de apnea, y la frecuencia cardiaca fetal sea normal, ya tecnologa Doppler, ya que es la ms fcil de localizar me-
879
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) b)
c) d)
Figura 6. a) Onda normal de arteria umbilical; b) Onda sospechosa de arteria umbilical (ndices de resistencia y pulsatilidad elevados); c) Onda
patolgica de arteria umbilical con ausencia del flujo diastlico; d) Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso diastlico.
Doppler umbilical
Normal Redistribucin
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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
diante Doppler pulsado, y mejor an con su modificacin cia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la se-
en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin mana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y
de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polgono pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u otra no alte- parece traducir una reaccin vasomotora de compensa-
ra los resultados. cin en el riego sanguneo, que ante la disminucin del rie-
go en el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro
La principal indicacin del estudio Doppler en las ar-
terias cerebrales del feto consiste en la evaluacin del fe- fetal.
nmeno conocido como centralizacin del flujo sangu- En la Figura 8a se muestra la arteria cerebral media fe-
neo fetal, que ocurre como respuesta a la hipoxemia y a tal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos). En la
la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son Figura 8b se muestra una disminucin de la resistencia ce-
los principales efectores del fenmeno "brain-spearing" rebral reflejo de una vasodilatacin cerebral compensado-
(ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha ra de la hipoxia cerebral. La Figura 8c muestra la descom-
en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido pensacin de la circulacin cerebral con aparicin de un
cerebral. flujo reverso diastlico en la fase secundaria y premortem
La morfologa de las ondas de velocidad de flujo en de la hipoxia fetal.
las arterias cerebrales corresponde a vasos de resisten- El Doppler de la arteria cerebral media tambin est in-
cia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferen- dicado para evaluar de forma no invasiva el grado de ane-
cian claramente un componente sistlico y otro diastli- mia fetal. En el ao 2000 Mari y otros, publicaron un tra-
co. Al igual que ocurra con las arterias umbilicales y bajo sobre la relacin de la velocidad mxima de la arteria
aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la com-
cerebral media y el grado de anemia fetal. La base fisiopa-
presin excesiva de la cabeza fetal con el transductor de
tolgica es que la anemia disminuira la viscosidad de la
ultrasonidos.
sangre. Esto hara que a nivel perifrico y concretamente a
En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias dias- nivel de esta arteria se detectara un aumento en la veloci-
tlicas finales estn siempre presentes durante el segundo dad de los flujos por una disminucin de la resistencia al
y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resisten- paso de la corriente sangunea.
a) b)
c)
881
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) b)
c) d)
Figura 9. a) Onda Doppler normal del ductus venoso; b) Onda de velocidad de flujo del Doppler venoso patolgica con flujo reverso durante la
contraccin auricular; c) Seal Doppler de la vena umbilical normal con flujo continuo; d) Onda de velocidad de flujo pulstil de la vena umbilical.
882
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Figura 10. Secuencia temporal de la alteracin de los parmetros Doppler en la valoracin del deterioro fetal. IRAU: ndice de resistencia de la arteria
umbilical aumentado; CCPA: Cociente cerebro placentario alterado; ILAA: ndice de lquido amnitico disminuido; FDAUA: flujo diastlico ausente en
la arteria umbilical; IRDVA: ndice de resistencia del ductus venoso aumentado; VVUA: velocidad venosa de la vena umbilical intraheptica disminuida;
FDAUR: flujo distlico de la arteria umbilical reverso; FVUP: flujo de la vena umbilical pulstil (Tomado de Merc et al, 2004).
1. El primer acontecimiento es el aumento de la resisten- A ellos les suceden los cambios Doppler tardos que ya
cia vascular con disminucin del flujo sanguneo en la indican una descompensacin fetal con aumento de la
arteria umbilical. Aunque con gran variabilidad, se pro- hipoxemia, acidosis y fallo cardiaco.
duce una media de 15 das antes de la finalizacin del
4. Desaparicin de las velocidades diastlicas de la arte-
embarazo.
ria umbilical y aumento de la resistencia en el ductus
2. Disminucin del ndice cerebro-placentario, con desvia- venoso que se produce 2-3 das antes del fin del em-
cin del flujo sanguneo hacia el cerebro que puede barazo. Tambin se puede observar una disminucin
ocurrir sin necesidad de que el Doppler de la arteria de la velocidad de la vena umbilical intraheptica.
umbilical sea patolgico. La centralizacin puede mani-
5. Flujo reverso en la arteria umbilical, pulsatilidad de la vena
festarse una media de 13 das previos al fin del emba-
y onda A del ductus invertida que aparecen entre 36 y 12
razo.
horas antes del fin del embarazo o la muerte fetal. Oca-
Coincidiendo con la centralizacin de flujo, aunque ms sionalmente puede observarse un aumento de resistencia
difcil de demostrar clnicamente se produce un au- en la arteria cerebral media, indicando que las alteracio-
mento de la velocidad de la vena umbilical intrahepti- nes orgnicas producidas por la hipoxia son irreversibles
ca y una disminucin de la resistencia en el ductus ve-
noso. La Figura 10 muestra un diagrama secuencial de los
cambios Doppler, donde tambin aparecen integrados la
3. Disminucin de la resistencia en la arteria cerebral me- alteracin de la cardiotocografia y del ndice del lquido am-
dia que suele preceder una media de 10 das a la fina- nitico. Un poco ms de la mitad de fetos con monitoriza-
lizacin de la gestacin. cin de la frecuencia cardica fetal patolgica muestran
Todos los anteriores configuran los cambios Doppler cambios Doppler tardos. Estos cambios preceden en la
precoces que indican una situacin de compensacin mitad de los casos a las anomalas del registro cardiotoco-
hemodinmica en un feto con dificultad en el intercam- grfico y slo en menos del 20% de los casos el registro se
bio gaseoso de la placenta y aumento de la hipoxemia. altera antes que las anomalas tardas del Doppler.
883
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prpura trombocitopnica idiomtica. Amnioinfusin con sustancias salinas para prevenir tan-
to las desaceleraciones variables como la aspiracin de
Toxoplasmosis. Infecciones virales fetales. meconio.
Diagnstico de transfusin gemelo-gemelo. Administracin de sulfato de magnesio como teroinhi-
CIR con resultados poco concluyentes. bidor en casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
Administracin de beta-mimticos. Es la forma ms efi-
Monitorizacin bioqumica hormonal
caz y menos agresiva de tratar un alto porcentaje de
Consiste en la determinacin en sangre u orina de una casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
serie de molculas especficas de la unidad fetoplacentaria Sin embargo, tras el diagnstico, lo ms importante es
(estriol, gonadotrofina corinica, beta 1 glucoprotena es- conocer la viabilidad fetal.
pecfica y lactgeno placentario). Actualmente est en des-
uso. Si el feto es viable, hay que valorar la va de finalizacin
de la gestacin.
Si no lo es, debemos estimar por un lado el riesgo que
PREVENCIN padece el feto al continuar en el claustro materno, y en
funcin de ello:
La mejor prevencin del RPBF anteparto es lograr que
la gestacin curse dentro de los lmites de la normalidad. Extraccin fetal si existe riesgo muy elevado de
Cuando se conocen los factores e indicadores de riesgo, muerte intratero.
saber qu medidas especficas hemos de tomar y cules Plan de maduracin fetal, si las circunstancias lo
son las complicaciones que podemos esperar que aparez- permiten y extraccin posterior.
can, extremando de este modo la vigilancia.
La profilaxis del RPBF intraparto comprendera cuatro
aspectos fundamentales:
APLICACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS
Evitar el sndrome decbito supino.
ANTEPARTO
La indicacin principal de las pruebas de evaluacin del
Evitar el uso indiscriminado no controlado de oxitci-
bienestar fetal son los embarazos con RE de muerte fetal
cos.
anteparto o morbimortalidad perinatal.
Control estricto del embarazo, parto y su evolucin.
Probablemente el mayor inconveniente son los eleva-
Control clnico o monitorizado de los signos de RPBF y dos falsos positivos que se obtienen con casi todas las
diagnstico precoz de los mismos mediante el estudio pruebas (un 50% falsos positivos para el PB y hasta un
de las alteraciones de la FCF y el estudio del equilibrio 90% para la MFNE, porcentaje que puede ser reducido
cido-bsico durante el parto. mediante la EVA). Esta situacin conlleva la necesidad de
tomar decisiones en base a un supuesto RPBF que no
existe. Las investigaciones futuras han de tender a intentar
TRATAMIENTO DEL RPBF ANTEPARTO disminuir estas elevadas tasas de falsos positivos.
Las medidas especficas dependern de la etiologa de Pero ms importancia tienen sin duda los falsos ne-
cada caso. Las medidas inespecficas tienen un dudoso gativos (es decir, aquellos casos en los que el feto est
valor: comprometido y las pruebas son normales). Las tasas
884
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
UNIDAD DE VIGILANCIA OBSTTRICA Arias, F. Gua prctica para el embarazo y parto de alto riesgo.
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INTENSIVA (UVOI) Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction combi-
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Cabaniss ML. Monitorizacin fetal electrnica. Barcelona: Mas-
Una UVOI es un rea de ubicacin hospitalaria en la son SA, 1996.
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Diagnstico ecogrfico en obstetricia y ginecologa. Curso sobre
Objetivos ecocardiografa y Doppler en medicina fetal. Escuela Virtual
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Los objetivos de esta unidad son: (www.evs.ub.es)
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Evaluacin del estado fetal. Para ello debe disponer de
Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M. Manual de consulta. Te-
todos los mtodos existentes en la actualidad, descri- dec-Meiji Farma. 2003.
tos anteriormente. En funcin de la patologa, se esta- Manning FA, Morrison Y, Lange IR, Harman CR, Chamberlain PF.
blecer el tipo de monitorizacin y la frecuencia de la Fetal biophysical profile scoring: selective use of the non
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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886
Captulo 102
EL RETRASO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Burgos J, Melchor JC
Algunos nios son concebidos pequeos gentica- Los recin nacidos con RCIU patolgico tienen un ma-
mente, otros nacen pequeos y a otros les es impuesta su yor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, as como posi-
pequeez (F. Falkner, 1970) bles repercusiones neonatales, en la infancia y en la vida
adulta (hipertensin arterial, coronariopatas etc). Por
tanto, es muy importante hacer un diagnstico correcto y
DEFINICIN un tratamiento adecuado.
887
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Clasificacin del RCIU. Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos
RCIU RCIU disarmnicos, asimtricos. Trficamente presentan un as-
Simtrico Asimtrico pecto distrfico y desnutrido, dado que el crecimiento fe-
Permetro ceflico disminuido normal to-placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrfico y
Circunferencia abdominal disminuido disminuido supone el 90% del peso al nacer.
Longitud femoral disminuido normal
Inicio precoz tardo
ETIOLOGA
Etiologa fetal placentaria
Anomalas congnitas frecuentes* infrecuentes
Existen mltiples causas que pueden afectar al creci-
miento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un
Lquido amnitico normal disminuido
RCIU. Estas causas se pueden clasificar en dos grandes
(*) Sobre todo cuando el peso est <p5.
grupos: factores fetales y maternos (Figura 2).
888
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
(disminuyen la resistencia vasodilatndose y favoreciendo el tambin puede ser causado por rubola, herpes, sfilis y to-
flujo hacia ellos) como el cerebro, el corazn, las glndulas xoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se
adrenales y la placenta y disminuye la perfusin en los rio- presenta de manera precoz, es severo y simtrico.
nes, intestinos y extremidades. En el corazn fetal esto se
traduce en una disminucin de la postcarga del ventrculo Gestaciones mltiples
izquierdo (vasodilatacin cerebral) y aumento de la postcar- Por las caractersticas especiales de los embarazos ge-
ga del ventrculo derecho (vasoconstriccin en el bazo y re- melares es ms frecuente en ellos la aparicin de RCIU.
sistencia placentaria). Posteriormente se desarrolla oligo- Una de los objetivos ms importantes en los embarazos
amnios como signo de hipoperfusin renal por mecanismo gemelares es determinar la corionicidad en el primer tri-
adaptativo fetal a la hipoxia crnica. Si la noxa persiste, la mestre del embarazo. La aparicin de RCIU severo precoz
alta resistencia placentaria se traduce en una funcin respi- en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de
ratoria ineficaz que exige elevados cambios hemodinmicos una transfusin feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etio-
que si son superados llevan al feto a una insuficiencia car- loga del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.
diaca, disminuirn los movimientos fetales y posteriormente
aparecern alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y fi-
nalmente la muerte intrauterina.
Factores maternos
Patologas mdicas
Trastornos genticos
La mayora de las patologas mdicas que desencade-
Las alteraciones del cariotipo representan el 5-20% de nan un RCIU estn asociadas a un mismo mecanismo fi-
los RCIU. Las cromosomopatas ms frecuentes que pre- siopatolgico por el que se desarrolla una insuficiencia pla-
sentan RCIU son las trisoma 21, 13, 18 y el sndrome de centaria. La vasculopata presente en la hipertensin
Turner (45X0). Prcticamente la totalidad de las alteracio- materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacio-
nes genticas pueden asociarse a RCIU (triploidas, traslo- nal, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo.
caciones, cromosomas en anillo (1, 9, 18, 21), trisoma 4 y
22, defectos parciales autosmicos). Frmacos y txicos
Estos fetos suelen desarrollar un RCIU precoz y severo. Los ms conocidos son el tabaco, el alcohol, la coca-
Cuando ste est presente y se asocia a polihidramnios, na y la herona. Todos ellos desarrollan RCIU simtricos.
sugiere la existencia de una alteracin gentica con o sin la Entre los frmacos ms asociados al RCIU estaran los an-
presencia de una alteracin morfolgica y el diagnstico de- tineoplsicos, el propanolol y la fenitona.
be confirmarse mediante el estudio cromosmico fetal.
Desnutricin
Tambin se asocian a RCIU alteraciones monognicas
como las del gen del factor de crecimiento insulin-like, sn- La insuficiencia metablica nutritiva fetal secundaria a la
drome de Cornella de Lange, sndrome de Fanconi malnutricin materna, puede traducirse en una disminucin
del peso fetal. Se incluyen en este grupo un dficit nutriti-
Malformaciones congnitas vo importante, bajo nivel de vida, anemia, hiperinsulinismo
Entre las anomalas congnitas que se asocian con materno (hipoglucemias basales o postprandiales) y la ga-
RCIU estaran: nancia ponderal escasa.
889
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
bilidad del 27% y una especificidad del 88% los casos de Las frmulas que incluyen circunferencia abdominal, di-
crecimiento intrauterino restringido (nivel de evidencia IIb). metro biparietal y longitud femoral parecen ser la que ob-
tienen una mejor estimacin del peso fetal. La sensibilidad
En los casos con sospecha clnica de crecimiento fetal
y especificidad del clculo del peso fetal por ecografa pre-
restringido, debemos realizar una ecografa para confirmar
o descartar el RCIU. En cualquier caso, debemos ser senta una gran variabilidad, con tasas del 33-89% y 53-
conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se ob- 90% respectivamente.
tiene tras pesar al recin nacido despus del parto. El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante eco-
grafas seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2
Confirmacin de la sospecha: ecografa semanas. Una nica ecografa nos sita al feto por deba-
Es el patrn oro en el diagnstico del RCIU. Uno de jo del percentil 10, pero no nos diferencia a los fetos
los factores ms importantes para su correcta identifica- constitucionalmente pequeos, con una curva de creci-
cin es el clculo exacto de la edad gestacional. Para ello miento normal, de aquellos que han detenido su creci-
es importante datar bien la amenorrea y que la primera miento. Se requiere por tanto, el uso de curvas de des-
ecografa se realice antes de la 12 semana de gestacin. arrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad de
crecimiento. De esta forma se detectan mejor los RCIU
Para el diagnstico y la evaluacin ecogrfica del RCIU
patolgicos y hay una menor tasa de falsos positivos (ni-
hemos de tener en cuenta la biometra fetal (dimetro bipa-
vel de evidencia IIb).
rietal, circunferencia abdominal, longitud de fmur y peso
estimado), la cantidad de lquido amnitico y el estudio (Fi- Medicin de la cantidad de lquido amnitico
gura 3). La circunferencia abdominal es el parmetro eco-
grfico ms preciso para el diagnstico antenatal del RCIU. La disminucin de la cantidad de lquido amnitico re-
fleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cam-
Estimacin del peso fetal bios adaptativos secundarios a la hipoxia implican una re-
distribucin de flujo a rganos vitales. Cuando se
La estimacin del peso fetal es uno de los mtodos
sobrepasan los mecanismos de adaptacin, la hipoperfu-
ms comunes para identificar el RCIU desde que los pe-
sin renal implica oliguria que tiene como resultado una
diatras usan el peso del recin nacido como primera varia-
disminucin progresiva del lquido amnitico.
ble para definir la restriccin del crecimiento en el infante.
Desde 1975 se utilizan ecuaciones de regresin para esti- Existen dos sistemas para valorar la cantidad de lqui-
mar el peso fetal en funcin de diferentes medidas fetales. do amnitico. El ndice de lquido amnitico (ILA) y la medi-
Anatoma anormal
Aneuploida
Normal Sndrome
Infeccin viral
Lquido amnitico aumentado
Normal
Elevado
Doppler art umbilical ausencia\reverso
flujo telediastlico
Normal
RCIU por
Doppler art cerebral media IP disminuido insuficiencia
placentaria
Normal
Normal
Figura 3. Etapas de diagnstico diferencial en fetos con RCIU (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for
diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
890
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
da de la mayor bolsa de lquido. Se considera oligoamnios ganos diana crticos y por debajo de un 40% existe una hi-
leve con un ILA entre 5-8 cm y oligoamnios severo con un poxia fetal general.
ILA < 5 cm. Por otro lado, se considera 2 cm como el lmi-
Hay una buena correlacin entre el progresivo deterio-
te para establecer el diagnstico de oligoamnios cuando
ro de la placenta, la disminucin de la pO2 y los cambios en
medimos la mayor bolsa de lquido amnitico. La presen-
la onda. As cuando la insuficiencia placentaria afecta al
cia anteparto de un ILA< 5 cm, se ha asociado con un test
30% de las vellosidades, se empieza a elevar el ndice de
de Apgar a los 5' menor de 7 (RR=5,2; IC:2,4-11,3). Tam- pulsatilidad en la arteria umbilical. La ausencia o la existen-
bin se ha visto que la disminucin de lquido amnitico es- cia de flujo reverso en la fase diastlica de la onda en la ar-
t asociada a un aumento de la mortalidad perinatal (nivel teria umbilical aparece cuando se afecta el 60-70% de las
de evidencia III). vellosidades.
Estudio Doppler Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia pla-
centaria se pueden dividir en precoces y tardos (Figura 4).
El estudio Doppler es un mtodo diagnstico adicional A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria,
para el seguimiento de gestaciones patolgicas sobre to- aumenta el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical (dis-
do en casos de trastornos hipertensivos y RCIU. Actual- minucin de la fase diastlica de la onda). La hipoxemia fe-
mente se considera que slo los fetos pequeos para la tal induce una redistribucin a travs del ductus venoso a
edad gestacional que presentan un Doppler umbilical alte- rganos diana crticos, hecho que se refleja en la onda
rado son los verdaderos RCIU tipo II o con restriccin del Doppler de la arteria cerebral media y de las arteria carti-
crecimiento fetal. La ausencia de flujo telediastlico o flu- das, en los que se ve una disminucin del ndice de pulsa-
jo reverso en la arteria umbilical es un signo de mal pro- tilidad debido a la vasodilatacin. El ndice cerebroplacen-
nstico y los ndices de resistencia se encuentran eleva- tario cuantifica la redistribucin comparando los territorios
dos. En la hipoxemia fetal los ndices de resistencia se vasculares del ventrculo izquierdo y derecho (arteria umbi-
encuentran disminuidos en las arterias cerebrales por la re- lical y arteria cerebral). Un descenso en el ndice cerebro-
distribucin de la circulacin fetal a favor del cerebro. placentario indica una redistribucin vascular. Este ndice
aporta ms informacin en fetos por debajo de la semana
Screening del RCIU mediante Doppler
34, ya que por encima de dicha semana se ha visto que no
en la arteria uterina: Se ha visto que la utilizacin del se correlaciona bien con el resultado perinatal. En el tercer
estudio en la arteria uterina para predecir la aparicin trimestre parece que el ndice entre la arteria cerebral me-
de RCIU y muerte perinatal en poblacin de bajo ries- dia y la aorta torcica descendente puede tener ms utili-
go, tiene una aplicacin limitada (nivel de evidencia Ia). dad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastlico o la
Actualmente no hay consenso en la utilizacin de este existencia de flujo reverso diastlico en el istmo artico es
mtodo como prueba de cribaje. un marcador temprano de redistribucin. Los fetos que
muestran estos cambios precoces en el tienen un riesgo
en la arteria umbilical: Su estudio en pacientes de ba-
aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio cido-
jo riesgo o en poblacin no seleccionada no reduce la
base se mantiene normal.
mortalidad ni la morbilidad perinatal. Por tanto, no se
recomienda su empleo como screening del RCIU. Los cambios tardos del se producen con un mayor de-
terioro metablico. Cuando ste se instaura, se produce
Recientemente se han iniciado nuevos estudios de la
una insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregula-
circulacin fetal (aorta, arteria cerebral media) para evaluar
cin de los rganos. El flujo de la columna de sangre que
su valor predictivo en la aparicin de RCIU.
sale del corazn no es constante, estando ausente duran-
te el periodo diastlico del ciclo cardiaco e incluso pudien-
Cambios hemodinmicos en el RCIU
do llegar a ser reverso, mostrndose estos cambios en la
Las alteraciones vasculares placentarias que desenca- onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la al-
denan la aparicin de un RCIU implican un aumento de la ta postcarga, eleva la presin venosa central que se refleja
resistencia al flujo sanguneo. Si este proceso patolgico en el aumento de los ndices en las venas precordiales y el
es estable, condiciona un moderado descenso del creci- seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a
miento y su correspondiente adaptacin fetal. Si progresa travs del sistema venoso reflejandose en una onda pato-
la lesin placentaria disminuye la concentracin de oxge- lgica en el ductus venoso. Esta presenta un aumento del
no de la sangre. Cuando la pO2 de la vena umbilical des- pico sistlico y flujo reverso durante la fase de contraccin
ciende al 70% de lo normal aumenta la extraccin fetal de atrial. Finalmente la pulsatilidad en la onda de la vena um-
oxgeno y nutrientes. Cuando desciende al 60% se produ- bilical, es el ltimo reflejo de este aumento de la presin ve-
ce el fenmeno de redistribucin hemodinmica fetal a r- nosa central que condiciona la disminucin de la velocidad
891
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria. (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction:
Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
PRECOZ TARDA
Prdida variabilidad
Elevacin lnea base
CTG Disminucin variabilidad Desaceleraciones
Disminucin reactividad tardas
PERFIL BIOFSICO
ECO
Descenso actividad
Prdida respiracin Prdida tono
Prdida movimientos
de la columna de sangre al final de la distole en la vena Caractersticas ecogrficas del RCIU tipo II
umbilical. Esta etapa es preterminal, se correlaciona con
Curva de crecimiento normal hasta el tercer trimestre,
acidosis fetal y lesiones irreversibles. El exitus fetal puede
donde se sita por debajo del percentil 10 con veloci-
ocurrir en horas o das. Ante esta situacin, la extraccin
dad de crecimiento menor y decalaje ecogrfico cada
fetal debe ser inmediata, salvo que el perfil biofsico sea
vez mayor.
perfecto. La mortalidad neonatal de estos fetos se estima
en el 63%, siendo del 19% en fetos sin onda pulstil en ve- Cociente circunferencia ceflica/circunferencia abdo-
na umbilical. minal aumentado a expensas de la disminucin de la
circunferencia abdominal.
El estudio Doppler en fetos con RCIU sirve, por tanto,
para observar esta cascada fisiopatolgica y de esta forma Oligoamnios.
ser til como gua para el manejo perinatal de estos fetos.
Estudio Doppler patolgico.
Diagnstico ecogrfico del tipo de RCIU
892
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
893
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
queantes de los canales del calcio o de betamimticos, as Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del
como la oxigenoterapia materna no han demostrado nin- ductus venoso o seal venosa umbilical pulstil.
gn beneficio en estos casos.
Situaciones especficas:
En las Figuras 5 y 6 se presenta el esquema que la SE-
GO tiene protocolizado para la actuacin en casos con RCIU Tipo IA (feto pequeo):
RCIU. Generalmente presentan un patrn cardiotocogrfi-
co, lquido amnitico y Doppler normales
Indicaciones para finalizar la gestacin
En estos casos, el tratamiento ms adecuado es el
Se consideran indicaciones para finalizar la gestacin conservador. Las ventajas de la induccin del par-
las siguientes: to no han sido demostradas.
RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestacin 37 se- Fetos entre 24-34 semana: en caso de que se re-
manas. quiera la finalizacin de la gestacin en estas semanas,
se debe iniciar pauta de corticoterapia a las dosis habi-
Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado
tuales para la maduracin pulmonar y reducir de esta
por la circunferencia abdominal, dimetro biparietal o
forma el riesgo de distrs respiratorio.
peso fetal).
Amenaza de parto pretrmino: el tratamiento de la
Doppler o perfil biofsico patolgicos (ver diagramas).
amenaza de parto pretrmino no se modifica por la so-
Oligoamnios en gestacin 36 semanas. la existencia del RCIU.
ILA<5.
Cardiotocografa patolgica o persistentemente anormal. CONDUCTA EN EL PARTO
Ausencia de flujo diastlico de la arteria umbilical en
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el tra-
gestacin 34 semanas.
bajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo
Ausencia de flujo diastlico acompaada de oligoam- del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo
nios. fetal y obtener un nio lo ms sano posible.
Doppler umbilical
Normal Redistribucin
894
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Figura 6. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del perfil biofsico.
LA normal
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
Oligoamnios
LA normal
Oligoamnios
0/10
Las indicaciones y contraindicaciones de la induccin del men clnico del recin nacido. El ndice ponderal de Rohrer
parto en los RCIU son las mismas que en la gestacin normal. ayuda a detectar a recin nacidos con peso por encima del
percentil 10 pero con caractersticas clnicas y morbilidad
El control durante el parto no difiere del control que se
de los RCIU.
efecta en cualquier parto de riesgo: cardiotocografa, pul-
sioximetra, microtoma, etc. La frmula que determina el ndice ponderal es: peso
El tipo de parto depender de la edad gestacional, (en gramos) x 100 / talla 3 (cm).
bienestar fetal y del tipo y severidad de la causa del RCIU.
Es fundamental que estos recin nacidos reciban una
adecuada atencin inmediatamente tras el parto. Por tanto,
LECTURAS RECOMENDADAS
es muy importante que en el paritorio est presente perso- Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth res-
nal especializado en la atencin de recin nacidos de riesgo. tricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.
Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implica-
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896
Captulo 103
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Parada C, Martnez Prez-Mendaa FJ, Merc LT
INTRODUCCIN DIAGNSTICO
El objetivo de este captulo es describir las pruebas de
las que disponemos para el control fetal durante el parto Caractersticas del lquido amnitico
con el fin de diagnosticar aquellas situaciones que impli- Cuando el lquido amnitico es claro y su cantidad nor-
quen un riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) y po- mal se considera signo de probable o casi seguro bienes-
der intervenir de la manera ms adecuada. tar fetal. Cuando el lquido amnitico es escaso, o aunque
su cantidad sea normal si est teido de meconio, puede
ser signo de una situacin de riesgo fetal.
CAUSAS DE RIESGO DE PRDIDA DE
Diagnstico de las caractersticas del lquido
BIENESTAR FETAL
amnitico
Diversos mecanismos actuando de forma precipitada o
Se realiza mediante la amnioscopia, cuando las mem-
insidiosa pueden producir RPBF:
branas estn ntegras, o por observacin directa tras am-
niorrexis.
Maternas
Enfermedades cardiopulmonares, alteraciones de la Interpretacin y actitud
hemoglobina, hipotensin arterial, acidosis, hipoxemia, al-
La emisin de meconio por si misma no es signo de
calosis.
RPBF, pues existen numerosas causas ajenas a la hipoxia
fetal que pueden ocasionarla. Se trata de un hecho impor-
Fetales
tante que obliga a realizar una monitorizacin biofsica (MBF)
Anemia, malformaciones, arritmias. continua. El lquido amnitico meconial en presencia de un
patrn dudoso o patolgico de la frecuencia cardiaca fetal
Funiculares (FCF) puede indicar un mayor riesgo de acidosis fetal.
Compresiones (circulares, nudos, laterocidencias, pro-
lapsos,...) y malformaciones. Monitorizacin biofsica
Consiste en el control de la FCF y la dinmica uterina
Placentarias
de forma simultnea.
Desprendimiento precoz de placenta, placenta previa,
disminucin del flujo placentario (alteraciones de la dinmi- Mtodos
ca uterina, hipertensin, hipotensin...), embarazo prolon-
gado. Vigilancia clnica
Auscultacin de los sonidos cardiacos fetales con es-
Yatrgenas tetoscopio de Pinard.
Oxitcicos, analgsicos, anestsicos, hipotensores.
Vigilancia electrnica.
Otras Puede realizarse de dos maneras:
Parto lento, expulsivo prolongado, rotura de vasa pre- 1. Indirecta o externa: mediante la utilizacin de ultrasoni-
via dos para detectar la FCF y un sensor de presin colo-
897
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Interpretacin
Tabla 1. Factores de riesgo ante e intraparto que aconsejan el empleo de la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.
898
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
899
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
GENERALMENTE BUENO,
BIENESTAR FETAL PATOLGICO
PREPATOLGICO O PATOLGICO
FCF basal normal (120-160 l/m) Taquicardia moderada Taquicardia grave
Variabilidad ondulatoria normal Bradicardia moderada Bradicardia grave
(10-25 l/m) Ritmo saltatorio Ritmo silente
Ascensos transitorios Variabilidad ondulatoria disminuida Patrn sinusoidal
Espicas (5 10 l/m) DIPs tardios repetidos
DIPs I aislados y leves DIPs I repetidos y profundos DIPs variables severos y/o con atipia
Variables leves repetidos Desaceleraciones prolongadas
No ascensos transitorios Combinacin de patrones
W), prdida de variabilidad durante el DIP y/o FCF Monitorizacin bioqumica (MBQ)
basal post-deceleracin a un nivel ms bajo.
Consiste en el estudio del pH, la gasometra y la he-
Dinmica uterina. moglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero
cabelludo fetal para analizar su equilibrio cido base, con-
Adems de la FCF en la MBF se debe registrar tambin
siderado hoy como el parmetro ms fiable para valorar el
de forma simultnea la dinmica uterina, fundamental para estado real del feto durante el parto.
relacionar los distintos patrones de FCF con las contrac-
ciones y as poder clasificarlos o definirlos. Por otro lado Indicaciones
nos ayudar a controlar el trabajo de parto y a diagnosticar
diferentes factores etiolgicos del RPBF como son hiperto- Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal
na, hipersistolia y taquisistolia. Puede estar indicada la MBQ inicialmente para conocer
la reserva fetal en situaciones de riesgo: lquido am-
Fiabilidad de la MBF electrnica nitico meconial, oligoamnios, preeclampsia, diabetes,
La cardiotocografa (CTG) es una tcnica con una alta crecimiento fetal retardado, embarazo prolongado,
sensibilidad para la prediccin de la acidosis fetal pero con
Contraindicaciones
baja especificidad y por tanto una alta tasa de falsos posi-
tivos, por ello ante un registro sugerente de compromiso Sospecha de coagulopata fetal
fetal no ominoso es recomendable confirmar el estado del
Portadoras de HIV o VHB
feto con otras pruebas complementarias. Ante un patrn
de FCF ominoso debe finalizarse el parto sin necesidad de Cuando despus de varias punciones, no ms de 8, no
confirmacin de acidosis fetal. fue posible obtener la muestra adecuada.
La monitorizacin externa, aunque tiene la ventaja de Limitaciones
ser una tcnica no invasiva, su fiabilidad es menor que la
interna por interferencia de parsitos maternos frecuen- Para poder realizar la tcnica las membranas debern
cia cardiaca, movimientos intestinales, contracciones vo- estar rotas y existir un mnimo de dilatacin que permita
luntarias de la pared abdominal, obesidad, prdidas de el paso de un amnioscopio.
foco y movimientos fetales. Por esta razn en los casos En algunas ocasiones an haciendo correctamente la
que se desee un control ms riguroso inducciones m- tcnica el sangrado puede ser insuficiente para obtener
dicas, presencia de signos clnicos de RPBF, registros una muestra adecuada. Aunque ello puede ocurrir sin cau-
externos de mala calidad, distocias dinmicas, es prefe- sa conocida, el deficiente sangrado debe de hacer sospe-
rible, si se puede, la monitorizacin interna de la FCF y la char acidosis fetal.
dinmica uterina. Adems, una vez aplicado el electrodo
y el catter de presin, para la mujer es mucho ms c- Es una tcnica invasiva, aporta una informacin inter-
modo que la externa; sin embargo presenta ciertos in- mitente y durante su realizacin, a veces complicada,
convenientes como la necesidad de amniorrexis si no es- transcurre un tiempo en el cual el feto puede hallarse en
tn las membranas rotas previamente o la una situacin comprometida.
contraindicacin en caso de enfermedades maternas
Complicaciones
transmisibles al feto por va vertical (VIH, VHB...), adems
de ser algo ms cara. La Tabla 3 muestra los diferentes Incisiones en fontanelas, cara, ojo y genitales. Son ex-
patrones de la FCF en relacin con el estado fetal. cepcionales y absolutamente evitables.
900
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Hemorragias en la incisin: suelen ceder mediante pre- transfusin feto-materna o hemorragia accidental inadver-
sin con torunda. tida por microanlisis previos.
Infecciones en la zona de la incisin: son raras y de ca-
Errores
rcter leve.
El pH ser superior al real cuando la sangre fetal se po-
La ventosa obsttrica podra aumentar el tiempo de he-
ne en contacto con el aire durante ms de 5 segundos.
morragia en el lugar de la microtoma.
Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con bur-
Interpretacin bujas. Se debe a que la sangre capta oxgeno del aire y
desprende CO2.
Los parmetros ms importantes para la evaluacin del
El pH ser inferior al real cuando se comprime excesi-
estado del feto son el pH, pO2, pCO2, exceso de bases y
vamente la zona con el amnioscopio, si se realiza en el tu-
hemoglobina.
mor de parto y sobre todo si la muestra va mezclada con
El pH es el que tiene mayor significacin clnica. Duran- lquido amnitico o se demora demasiado el anlisis.
te el perodo de dilatacin se considera normal entre 7,45
La MBQ tiene una elevada sensibilidad clnica para po-
y 7,25 y en el perodo expulsivo entre 7,45 y 7,20.
der conocer el estado del feto pero siempre que se haga
Para catalogar el tipo de acidosis es necesario utilizar una tcnica muy minuciosa y el aparato est perfectamen-
adems los valores de pCO2 (durante el parto oscila en- te calibrado.
tre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg)
y exceso de bases (flucta entre +5 y -12mEq/L). Los Aplicacin clnica
grados y tipos de acidosis se esquematizan en la Tabla 4.
La MBQ no predice la depresin neonatal originada por
Igualmente, conociendo el valor de la hemoglobina fe- traumatismos, infecciones, frmacos, prematuridad y mal-
tal se puede determinar la existencia o no de anemia, en formaciones, lo que en conjunto parece llegar a represen-
cuyo caso debera de sospecharse rotura de vasa previa, tar el 50% de las depresiones neonatales. La hemorragia
Figura 2. Esquema de actuacin clinica segn el resultado del estudio cido-base del feto.
Estudio cido-bsico
Finalizar el parto
Continuar el parto Repetir el pH en 15 minutos
(Betamimticos opcionales)
901
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pulsioximetra
Acidosis
No Si
902
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Anlisis del ECG fetal Estas normas indican situaciones donde la intervencin
es requerida, es decir parto o tratamiento. Si CTG y ST in-
El anlisis del ECG fetal valora la funcin miocrdica. dican acidosis metablica se debe extraer al feto en menos
Las elevaciones en el segmento ST y en la onda T del tra- de 20 minutos en la primera etapa del parto y si es en la
zado identifican la respuesta del miocardio fetal a la hipo- segunda inmediatamente.
xia. Estas elevaciones se cuantifican por la relacin
T/QRS. La inclinacin hacia abajo del segmento ST se de- Una CTG anmala en el expulsivo no debe mantener-
nomina ST bifsico y refleja un miocardio que no es capaz se ms de 90 minutos aunque el ST sea normal. Ante una
CTG preterminal se debe intervenir independientemente
de defenderse frente a la hipoxemia probablemente por la
del anlisis del ST. (Tabla 5).
exposicin a factores que han disminuido su capacidad
de respuesta. Existen 3 grados de ST bifsico dependien-
Ventajas
do de si el segmento ST negativo queda por encima, cru-
za o queda por debajo de la lnea de base del ECG. Aporta informacin continua en el tiempo.
Para la obtencin del ECG fetal se necesita la coloca- Puede evitar la realizacin del estudio cido-bsico fe-
cin de un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal. tal.
El anlisis del ECG actualmente se realiza de forma auto-
mtica mediante programas informticos (STAN S 21) Inconvenientes
obtenindose distintos tipos de eventos: Es un mtodo invasivo.
Ascenso episdico de T/QRS: indica hipoxia breve. Es un mtodo caro.
Ascenso de T/QRS desde la lnea de base: indica es-
trs persistente.
TRATAMIENTO
ST bifsico: hipoxia o corazn fetal que no responde por
no tener tiempo o capacidad para hacerlo. Cuando el re- Se deber intentar en funcin de la causa que origin
gistro CTG es normal no tiene significacin patolgica. el RPBF, pero en la mayora de las ocasiones tan solo se
sospecha la etiologa responsable; por ello, en cualquier
ECG especial: presentacin de nalgas, ECG materno o
circunstancia deben de considerarse un conjunto de medi-
mala colocacin del electrodo
das generales:
Mala calidad de la seal.
Posicin materna
Indicaciones
El decbito lateral mejora la circulacin materna incre-
Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal. mentndose la perfusin teroplacentaria. Es una forma
simple, rpida y efectiva de tratar episodios hipxicos cau-
Gestaciones con riesgo de hipoxia.
sados por hipotensin materna y distocias dinmicas.
Aplicacin clnica
Betamimticos
Es solo vlido para fetos a trmino. Se requiere buena
Se emplean como tratamiento alternativo en el RPBF
calidad de la seal y por lo menos 20 minutos de registro
por sus diversas acciones: teroinhibidoras, incremento de
para su valoracin.
la frecuencia cardiaca materna, aumento de la glucosa ma-
Se debe realizar una valoracin conjunta segn los da- terna, mejora del rendimiento cardaco con incremento de
tos clnicos, el progreso del parto, el patrn de FCF y el ti- la circulacin placentaria en el espacio intervelloso, vasodi-
po de eventos obtenidos del anlisis de ECG fetal. latacin y aumento de las sustancias tensioactivas en los
903
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
904
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Criterios esenciales y suficientes (deben Documento sobre encefalopata neonatal y paralisis cerebral.
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905
Captulo 104
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Ruiz CW, Herranz A, Martn A
Afectacin neurolgica
REPASO ETIOPATOGNICO, CLNICO Y
El tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia; se alte-
TERAPUTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL ra en un primer momento el metabolismo oxidativo, con
El conjunto de mecanismos fisiopatolgicos que se aumento de la produccin de lactato que da lugar a una
desencadenan en el caso de que un feto o recin nacido acidosis secundaria. Se produce entonces una gluclisis
907
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
anaerobia (ineficiente para la sntesis de suficiente ATP) minucin del estado de consciencia. Ello queda reflejado
con lo que aumenta el consumo de glucosa a nivel cere- en la clasificacin de Sarnat y Sarnat (1976), que distingue
bral. El fallo energtico y la acidosis originan una altera- 3 estadios en la encefalopata hipxico-isqumica utilizan-
cin en la autorregulacin vascular cerebral (se produce do para ello criterios clnicos, electroencefalogrficos y de
isquemia local) y se desencadena a su vez toda una cas- evolucin (Tabla 1). Esta clasificacin tiene implicaciones
cada metablica (produccin de aminocidos neuroexci- pronsticas importantes: la mayora (>90%) de recin naci-
tatorios, redistribucin de iones con entrada de calcio in- dos con encefalopata estadio 1 no presentan secuelas
tracelularmente y acmulo de potasio extracelular, entre neurolgicas a medio plazo; los que sufren encefalopata
otros mecanismos) que termina produciendo la muerte estadio 3 mueren (50%) o se ven abocados a secuelas
neuronal. En una primera fase (dentro de las 6 primeras muy graves; y los afectos de un estadio 2 evolucionarn sin
horas posteriores a la noxa hipxico-isqumica), sta se secuelas en el 80% de los casos, excepto cuando los sn-
produce por necrosis; ms all de las 6 horas, la princi- tomas duran ms de 5-7 das, en los que el pronstico es
pal responsable de este proceso de muerte neuronal es mucho peor.
la apoptosis.
La expresin clnica de la encefalopata hipxico-isqu- Afectacin a nivel respiratorio
mica (EHI) es distinta en los recin nacidos a trmino y en Se produce una alteracin en el patrn respiratorio con
los prematuros. La circulacin arterial inmadura dentro de alteracin secundaria de la PaCO2 sangunea, lo cual pue-
la matrz germinal, en el caso de los prematuros, determi- de contribuir a incrementar la lesin cerebral inicial. Tras la
na la susceptibilidad de stos a padecer daos isqumicos hipoxia, el feto/recin nacido presenta, tpicamente prece-
periventriculares, a veces con hemorragia secundaria. dida de un episodio de taquipnea, una apnea inicial o pri-
Tambin son susceptibles los ncleos grises centrales, el maria, fcilmente reversible; si la noxa persiste se produce
cerebelo, el tronco cerebral y la mdula espinal. En cam- una respiracin en boqueadas o gasping que conduce a
bio, los recin nacidos a trmino son ms susceptibles a una apnea secundaria, que requiere una asistencia respi-
padecer daos en la corteza cerebral, sobre todo en las ratoria ms avanzada. Otros efectos a nivel pulmonar deri-
zonas situadas en las fronteras de los territorios de irriga- vados de la asfixia y que pueden empeorar la hipoxia son
cin de las arterias principales. Por lo tanto, las regiones los siguientes:
corticales ms afectadas por los daos isqumicos son las
Persistencia de la circulacin fetal: presencia de hiper-
zonas parasagitales y occipito-parietales.
tensin pulmonar, con flujo derecha-izquierda a travs
Segn la gravedad de la asfixia aparecen diferentes del agujero oval y del conducto arterioso, siendo de uti-
manifestaciones clnicas a la exploracin, desde una leve lidad en su tratamiento el empleo de xido ntrico inha-
alteracin del tono muscular hasta crisis comiciales o dis- lado.
Tabla 1. Estadios de Sarnat & Sarnat en la encefalopata hipxico-isqumica (extracto de los hallazgos ms significativos).
908
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
909
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
{
L.A. claro? Cuidados de rutina:
Respira o llora? Si Calentar
No
Buen tono muscular? Limpiar va area
A trmino? Secar
30 s
Calentar
Posicin, limpiar va area*
Secar, estimular
Respira
Evaluar respiracin, F.C. y color Cuidados de rutina
F.C. > 100 y rosado
{
Cianosis
Apnea o Rosado
F.C. <100 Administar O2
30 s
Cianosis persistente
Ventilado
Ventilar con presin positiva* Continuar
F.C. > 100 y rosado
F.C. > 60
{
F.C. < 60
30 s VPP+compresiones torcicas*
Bicarbonato?,
F.C. > 60 Lquidos?,
F.C. < 60
{
Neumotrax?,
3-5 Administrar adrenalina* Otros Dxs?
Tabla 2. Problemas antenatales e intraparto que pueden hacer variar la Parto de alto riesgo: adems, una persona en presen-
actitud del pediatra en la sala de partos.
cia fsica entrenada en RCP completa.
Previos al parto: RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en
Edad gestacional
RCP completa.
Embarazo mltiple
Patologas maternas Parto mltiple: un equipo para cada nio.
Oligohidramnios o polihidramnios
Hidropesa o malformaciones fetales 2. Estabilizacin inicial
Retraso de crecimiento intrauterino
Administracin de betametasona Una vez establecidas unas correctas anticipacin y
Intraparto: preparacin, la reanimacin (Figura 1) propiamente dicha
Presentaciones anmalas comienza tras contestar cuatro preguntas iniciales bsicas:
Problemas placentarios o funiculares el lquido amnitico es claro?
Caractersticas del lquido amnitico
el recin nacido respira o llora?
Frmacos administrados a la madre
Instrumentacin del expulsivo tiene buen tono muscular?
Signos de prdida del bienestar fetal es una gestacin a trmino?
Su respuesta slo admite dos variables:
1. S a todo, en cuyo caso se considera que el neonato se
Todo parto: una persona en presencia fsica entrenada est adaptando correctamente a la vida extrauterina y
en RCP inicial. no requiere ms que cuidados de rutina.
Parto de bajo riesgo: adems, una persona localizable 2. No a alguna de las 4 preguntas, lo que debe poner en
de forma inmediata y entrenada en RCP completa. marcha los pasos iniciales para la estabilizacin del re-
910
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
911
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
maniobras de reanimacin. De la misma manera resul- Parece razonable limitar la PIM a 20-25 cmH2O, si bien no
ta de gran utilidad la valoracin de la oxigenacin que existe un consenso al respecto. Aunque el uso de estos
proporciona un pulsioxmetro, ya que no parece apor- dispositivos todava no es generalizado, suponen un im-
tar ningn beneficio obtener saturaciones de oxgeno portante avance en la asistencia respiratoria al recin naci-
de la hemoglobina superiores al 92-95% do en sala de partos.
Esfuerzo respiratorio ausente o gasping, frecuencia
Utilizacin de CPAP
cardaca inferior a 100 latidos/minuto o cianosis persis-
tente pese a la administracin de oxigenoterapia: cabe La asistencia respiratoria de los recin nacidos prema-
proseguir las maniobras de reanimacin mediante la turos presenta unas particularidades derivadas de su in-
aplicacin de ventilacin con presin positiva. madurez pulmonar y de la fragilidad de su rbol respirato-
rio. La utilizacin de presin positiva continua en la va
3. Ventilacin con presin positiva area (CPAP) en recin nacidos prematuros con respira-
cin espontnea (inicial o tras alguna maniobra de RCP)
La aplicacin de ventilacin con presin positiva (VPP)
que presenten distress respiratorio, ha demostrado su uti-
es la tcnica ms importante que se debe conocer en la
lidad en la mejora del intercambio gaseoso. A pesar de no
RCP neonatal en la sala de partos: ms del 90% de RCP
haberse consensuado unas recomendaciones concretas al
finalizarn tras la VPP, sin que sea necesario avanzar en el
respecto (la PEEP administrada vara de 4 a 8 cmH2O), su
algoritmo. Con la va area libre y sin haber perdido la po-
utilizacin es cada vez ms generalizada entre los equipos
sicin descrita anteriormente se coloca la mascarilla de
de asistencia neonatal.
manera que selle hermticamente sobre la boca y la nariz
del beb, evitando la compresin de los globos oculares Intubacin endotraqueal
(Figura 3). sta debe ser de un tamao adecuado al recin
nacido y transparente, para poder comprobar el color de Indicaciones
los labios y la eventual presencia de secreciones. La mas- La colocacin de un tubo endotraqueal supone el ac-
carilla va unida a la bolsa autoinflable (500 ml) acoplada a
ceso definitivo a la va area, y por tanto se aplica para re-
un reservorio para conseguir incrementar la FiO2 adminis-
solver problemas graves. Es una tcnica compleja y no
trada hasta el 90-95% y abastecida por una fuente de ox-
exenta de riesgos y complicaciones como neumotrax,
geno, aire o mezcla a 5-8 l/min. En cualquier caso, se de-
contusin o laceracin de las vas areas, perforacin tra-
be utilizar la presin mnima necesaria para conseguir una
queal o esofgica o infeccin. Se considera indicada y ne-
adecuada entrada de aire (que se comprobar con la am-
cesaria en las siguientes circunstancias:
plitud de los movimientos torcicos y con la auscultacin
pulmonar) y con una frecuencia aproximada de 40-60 in- Ventilacin con bolsa y mascarilla prolongada o ineficaz.
suflaciones por minuto. Necesidad de aspiracin endotraqueal de meconio.
En los ltimos aos, de cara a disminuir el barotrauma
Administracin de frmacos para RCP.
y el volutrauma de la VPP, especialmente en los recin na-
cidos prematuros, se han desarrollado mecanismos auto- En circunstancias especiales, como la hernia diafrag-
mticos en los que se puede determinar la presin inspira- mtica congnita.
toria mxima (PIM) que se desea utilizar, la presin positiva Asimismo, la intubacin endotraqueal se considera re-
al final de la espiracin (PEEP) y la frecuencia respiratoria. comendable en caso de requerirse compresiones torci-
cas y planteable como profilctica para los recin nacidos
de extremo bajo peso (<1000 g), aunque esta ltima cir-
cunstancia est ligada a la poltica de cada centro.
Equipo y tcnica
Inicialmente es necesario comprobar la idoneidad del
material de que se dispone. Por ello se debe asegurar un
buen funcionamiento del laringoscopio y se debe elegir el
tubo de dimetro apropiado a las dimensiones del recin
nacido (Tabla 4). Si se prev que ser necesario adminis-
trar surfactante es preferible utilizar, si se dispone de ellos,
tubos endotraqueales de doble luz, ya que permitirn in-
Figura 3. Ventilacin con presin positiva (mascarilla y bolsa). fundir el frmaco sin interrumpir la ventilacin.
912
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Tabla 4. Gua para la eleccin del tubo endotraqueal. rosado: se cesar la ventilacin manual y se pasar a
N de Distancia a
cuidados de rutina (de nuevo oxigenoterapia).
Edad gestacional Peso
tubo labio/nariz (cm) b) Estabilidad cardiovascular y buen color, pero sin respi-
< 28 semanas < 1000 g* 2.5 6.57 / 7.5-8 racin eficaz: se continuar con ventilacin con presin
28 34 semanas 1000 2000 g 3 7-8 / 8-9 positiva y se plantear la intubacin endotraqueal (si es
35 38 semanas 2000 3000 g 3.5 8-9 / 9-10 necesario prolongar la ventilacin con bolsa y mascari-
lla ms de 2 minutos se recomienda la colocacin de
> 38 semanas > 3000 g 3.5 - 4 9-10 / 10-11
una sonda orogstrica para evitar que la distensin
*Excepcionalmente puede ser necesario un tubo de 2 mm.
Por boca, 6 cm + peso en Kg; por nariz, 7 cm + peso en Kg.
gstrica dificulte la expansin pulmonar).
c) Presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 60 lati-
dos/minuto: deben iniciarse las compresiones torcicas.
La intubacin endotraqueal deber ser llevada a cabo
por personal experimentado, dado que no se recomienda
4. Compresiones torcicas
emplear ms de 30 segundos en completarla. Adems,
debe interrumpirse si durante la misma la frecuencia card- Llegados a este punto, y ante la aparente necesidad de
aca del nio cae por debajo de 100 latidos/minuto (siendo administrar compresiones torcicas, es necesario siempre
previamente normal). Con el paciente en decbito supino y asegurar que el manejo de la va area y de la ventilacin
el cuello en posicin neutra, se agarra el laringoscopio con est siendo ptimo, ya que sin una correcta asistencia res-
la mano izquierda y se introduce por la parte derecha de la piratoria las compresiones torcicas carecen de eficacia.
boca, para situarlo paralelo al eje corporal central y des- Se deben aplicar en el tercio inferior del esternn, justo
plazar la lengua hacia la izquierda. En este momento debe bajo la lnea imaginaria que une las dos mamilas. Se abra-
visualizarse la epiglotis. La glotis, muy anterior, aparece al za el trax con ambas manos y con los dos dedos pulga-
insertar la pala en la vallcula o sobre la epiglotis y realizar res se comprime el esternn hasta deprimirlo 1/3 de su
una traccin al znit con el laringoscopio, evitando un mo- dimetro (Figura 4). Esto se realiza de forma suave pero
vimiento de palanca que puede lesionar la enca superior y decidida, rpida y coordinada con la ventilacin, de tal ma-
que no ayuda a visualizar las cuerdas vocales. En ocasio- nera que cada 3 compresiones se ven interrumpidas por
nes puede ser de utilidad practicar una ligera compresin una insuflacin; cada minuto se deben realizar 90 compre-
de la parte anterior del cuello, con el 5 dedo libre de la ma- siones y 30 insuflaciones.
no que sujeta el laringoscopio. Una vez localizada la glotis
La correcta aplicacin de la tcnica debe implicar la
se procede a colocar el tubo entre las cuerdas, introdu-
aparicin de pulso en cada compresin. Cada 30 segun-
cindolo aproximadamente 1.5-2 cm. Posteriormente es
dos se comprueba la frecuencia cardaca, y las compre-
necesario comprobar su correcta ubicacin mediante la
siones torcicas deben interrumpirse si sta es superior a
observacin de los movimientos torcicos y una entrada
60 latidos/minuto.
de aire bilateral y simtrica a la auscultacin. Acto seguido
se fija a la piel mediante esparadrapo u otro dispositivo.
Mascarilla larngea
En casos excepcionales, la intubacin endotraqueal no
resulta posible, habitualmente por malformaciones de la va
area superior. En estas circunstancias puede resultar de
gran utilidad colocar una mascarilla larngea, que puede ser
una alternativa vlida para la ventilacin de recin nacidos
a trmino o poco pretrmino. No obstante, este dispositi-
vo no resuelve el problema de la imposibilidad de intuba-
cin en caso de recin nacidos de muy bajo peso, con l-
quido meconial o que requieren la administracin de
frmacos endotraqueales durante la RCP.
Tras 30 segundos de ventilacin adecuada pueden te-
ner lugar tres situaciones:
a) Restablecimiento de una respiracin eficaz, con fre-
cuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y color Figura 4. Tcnica de las compresiones torcicas.
913
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Administracin de medicacin As, slo se utilizarn los primeros en caso de una hipovo-
lemia evidente y significativa, principalmente derivada de
El uso de medicacin en la RCP neonatal es muy infre- una hemorragia intraparto; slo se recomiendan cristaloi-
cuente y su administracin queda restringida a muy pocas des (suero fisiolgico, lactato de Ringer) o sangre 0 Rh ne-
circunstancias. Existen bsicamente dos vas para la admi- gativa, a una dosis de 10 ml/Kg. Por su parte, el bicarbo-
nistracin de medicacin: la endovenosa (vena umbilical) y nato (1 a 2 mEq/Kg endovenoso) debe reservarse para las
la endotraqueal, slo recomendada para administrar adre- reanimaciones muy prolongadas (ms de 10 minutos) o
nalina cuando la va endovenosa no est todava disponi- tras evidenciarse una situacin de acidosis metablica
ble. franca, y siempre asegurando un soporte ventilatorio co-
La adrenalina sigue siendo el frmaco ms importante rrecto. La dosis se puede repetir cada 10 minutos.
para la RCP neonatal. La dosis, de 0,01 a 0,03 mg/kg (so-
lucin 1:1000) o lo que es lo mismo, de 0,1 a 0,3 ml/kg de
una solucin 1:10000 (0,1 mg/ml), debe administrarse an- SITUACIONES ESPECIALES
te una situacin de bradicardia (<60 latidos/min) a pesar de
El algoritmo de actuacin expuesto y desarrollado has-
una ventilacin adecuada y 30 segundos de compresiones
ta el momento es til para la gran mayora de situaciones
torcicas. Para ello se recomienda la va endovenosa; en
que requieran RCP en la sala de partos. No obstante, exis-
su ausencia la va endotraqueal resulta de utilidad, aunque
ten algunas circunstancias en las que se debe actuar de
se recomienda administrar una dosis 10 veces superior.
forma distinta para conseguir los mejores resultados. Son
En caso de que el recin nacido presente una depre- las siguientes:
sin respiratoria derivada de la administracin reciente (l-
Presencia de lquido amnitico meconial.
timas 4 horas previas al nacimiento) de opioides a la ma-
dre, es de utilidad el uso de naloxona a una dosis de 0,1 Prematuridad.
mg/Kg- para revertir los efectos de aqullos. Las nicas v- Hernia diafragmtica congnita.
as recomendadas son la endovenosa y la intramuscular.
Puede ser necesario repetir la dosis en varias ocasiones y Hydrops fetalis.
est contraindicada si la madre reciba de forma crnica
opioides por va enteral o parenteral. Lquido amnitico meconial
Los expansores de volumen y el bicarbonato deben uti- La presencia de lquido amnitico meconial, dada su
lizarse con mucha precaucin en la RCP, en especial si se gran capacidad lesiva sobre el rbol respiratorio, obliga a
trata de un recin nacido prematuro. Ambos aumentan el incluir dentro de las maniobras de RCP la evitacin de su
riesgo de hemorragia intracraneal, ya sea por hipervolemia aspiracin por parte del recin nacido. Por ello, todas las
o por hipercarbia e hiperosmolaridad, respectivamente. guas incluan la succin del lquido meconial de la va a-
rea superior por parte del obstetra antes de la extraccin
completa del beb. No obstante, un amplio estudio aleato-
Por qu puede fracasar la RCP? rizado muy reciente no consigui demostrar el efecto be-
Adems de asegurar la realizacin de una secuencia correcta neficioso de dicha maniobra, por lo que en los ltimos do-
es necesario tener en cuenta otras situaciones (para tratarlas) cumentos de consenso de RCP neonatal aparece como
que pueden ser la causa del fracaso de una correcta RCP: no recomendada. Su aplicacin, en cualquier caso, no
ventilacin ineficaz: en aquellas situaciones en las que no puede considerarse como inadecuada y frecuentemente
se recupera la frecuencia cardaca a pesar de ventilar, hay
puede ser de utilidad. Por tanto, ante un recin nacido que
que asegurar que se est realizando correctamente; esto
implica un correcto sellado de la mascarilla o verificando el presenta lquido amnitico meconial, slo caben dos posi-
posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal. bilidades:
hipovolemia: se debe tener en cuenta esta situacin en el
Que nazca activo y vigoroso, con llanto fuerte, sin difi-
caso de sangrado importante (palidez, pulsos dbiles), des-
prendimiento de placenta, etc., requiriendo la administra- cultad respiratoria, con buen tono muscular y frecuen-
cin de expansores de volumen. cia cardaca >100 latidos/minuto: se le deben aplicar
neumotrax a tensin: se detecta asimetra en la movilidad medidas de rutina, a las cuales cabe aadir la aspira-
del trax junto con hipofonesis y empeoramiento clnico cin gstrica para evitar que una regurgitacin pueda
brusco; su drenaje es sencillo y debe ser rpido, mediante conllevar una aspiracin de meconio diferida.
la insercin de un angiocatter de 18-20 Gauge de dime-
tro en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, Que nazca apneico, con poco esfuerzo respiratorio,
perpendicular al trax. Tras ello se aspira con jeringa y se bradicrdico (<100 latidos/minuto) o hipotnico: en es-
conecta a un sistema de aspiracin sellado bajo agua. te caso se contraindica cualquier maniobra de estimu-
914
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
lacin, secado o ventilacin con bolsa y mascarilla; in- bras de RCP. As, est contraindicada siempre la ventila-
mediatamente tras el nacimiento se debe realizar una cin con bolsa y mascarilla, ya que conduce a una disten-
intubacin endotraqueal para aspirar el contenido me- sin gastrointestinal que dificultar gravemente la mecni-
conial directamente del interior de la trquea (retirando ca respiratoria. Por lo tanto, lo indicado es la intubacin
el tubo mientras se aspira). Esta maniobra debe llevar- endotraqueal justo despus del nacimiento, independien-
se a cabo mediante un tubo endotraqueal al cual se le temente de la vigorosidad del neonato. Tambin resulta de
ha adaptado un dispositivo que permita su conexin utilidad la colocacin de una sonda gstrica abierta. La co-
con el sistema de aspiracin. La aspiracin endotra- rreccin quirrgica del defecto diafragmtico puede demo-
queal debe repetirse hasta que no se obtenga ms me- rarse algunos das.
conio o hasta que se produzca bradicardia, momento
en el cual se deber aplicar ventilacin con presin po- Hydrops fetalis
sitiva y oxigenoterapia.
La anasarca o hidropesa fetal representa, probable-
mente, la situacin cuya reanimacin conlleva ms dificul-
Prematuridad
tad tcnica, pese a que el algoritmo de RCP debe aplicar-
La prematuridad es per se un condicionante de gra- se normalmente. El acceso a la va area y la intubacin
vedad, tanto por la mayor necesidad de maniobras de endotraqueal pueden ser muy dificultosos; la ventilacin y
RCP en la sala de partos como por la fragilidad de estos la oxigenacin pueden estar muy comprometidas por el
pacientes. As, conceptualmente, el nacimiento de un re- edema alveolar y la mala complianza pulmonar, derivada
cin nacido inmaduro no implica variar ningn paso del al- del edema de partes blandas, el derrame pleural bilateral
goritmo de RCP, sino que se debe controlar an ms la vi- o, ms frecuentemente, la ascitis. As, a menudo son ne-
gorosidad con que se aplican las distintas maniobras. cesarios una toracocentesis y tambin el drenaje del lqui-
Asimismo, la utilizacin de la oxigenoterapia es, si cabe, do asctico mediante una paracentesis abdominal (que de-
ms controvertida que en los recin nacidos a trmino. be hacerse siempre antes que la toracocentesis):
La nica variacin que se puede aplicar al algoritmo es mediante un catter de 16-18 Gauge se punciona en el
la intubacin profilctica para la administracin de surfac- tercio externo de la lnea imaginaria que une el ombligo
tante. Algunos trabajos de revisin la aconsejan para los con la cresta ilaca izquierda y se extraen un mximo de
ms inmaduros, dado que son mltiples las referencias 20 ml/Kg de lquido.
que demuestran que la utilidad del surfactante es tanto
mayor como ms precozmente se administre. Sin embar-
go, la falta de consenso sobre el conjunto de caractersti- CONSIDERACIONES TICAS
cas que debe presentar un prematuro para ser sometido a La morbilidad y la mortalidad derivadas de la patologa
intubacin y administracin de surfactante profilcticos fetal o de las maniobras de RCP hacen que sea necesario
conlleva que por el momento las recomendaciones a este establecer en qu circunstancias es recomendable no ini-
respecto deban ser dictadas por cada centro o institucin. ciar dichas maniobras o suspender su ejecucin. La opi-
nin de los padres tiene en este punto un papel funda-
Hernia diafragmtica congnita mental, dado que son ellos los que tienen la ltima palabra
en la toma de las decisiones que afectan al futuro de su hi-
Idealmente, el diagnstico de hernia diafragmtica con-
jo. Su punto de vista vendr influido por la informacin que
gnita debe realizarse prenatalmente, ya que implica una
se les proporcione, que a su vez estar determinada por la
modificacin importante en el orden y en el tipo de manio-
poltica de cada centro y por los resultados obtenidos en
casos similares en esa comunidad.
915
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los recin nacidos que tras 10 minutos de maniobras Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-
adecuadas de RCP no presentan ningn signo de vida cular Care (Part 13: Neonatal Resuscitation guidelines). Cir-
tienen unas tasas muy elevadas de mortalidad o de le- culation. 2005;112:IV-188-IV-195.
siones neurolgicas graves e incapacitantes. Por ello, Davis PG, Tan A, ODonnell CP, Schulze A. Resuscitation of new-
born infants with 100% oxygen or air: a systematic review and
parece justificado suspender en ese momento la RCP.
meta-analysis. Lancet. 2004;.364:132933.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2005 (Section 6. Paediatric life support). Resuscitation
CONCLUSIONES 2005;67(S1):S97-S133.
La RCP neonatal en la sala de partos supone una si- Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espao-
la de Neonatologa. Recomendaciones en reanimacin neo-
tuacin de gran estrs tanto para el personal sanitario co-
natal. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 65-74.
mo para los padres como para el propio recin nacido. El
Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM. Outco-
conocimiento de las medidas aceptadas universalmente me after successful resuscitation of babies born with apgar
conlleva un aumento considerable de las probabilidades scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol
de xito, as como una excelente base cientfica con la que 2000; 182: 12104.
justificar una actitud teraputica ante posibles demandas Kinsella JP, Abman SH. Inhaled nitric oxide therapy in children.
judiciales. Ello no evita, no obstante, que se deba inten- Pediatr Respir Rev 2005;.6: 190-8.
tar proporcionar a cada caso el entorno en el que tanto la Lane B, Finer N, Rich W. Duration of intubation attempts during
reanimacin como el manejo posterior puedan llevarse a neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145; 67-70.
cabo con las mximas garantas. El transporte prenatal McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in
de las gestaciones de riesgo a centros de referencia de the term infant. Semin Perinatol 2004;.28:.425-32.
tercer nivel debe ser una pauta de actuacin casi auto- Perlman JM, Tack ED. Renal injury in the asphyxiated newborn in-
matizada por los responsables de los centros ms peque- fant: relationship to neurologic outcome. J Pediatr 1998; 113:
os. No existe mejor incubadora de transporte que el te- 875-9.
ro materno. Ruiz Campillo C, Salcedo Abizanda S. La reanimacin del recin
nacido prematuro. En: Cabero Roura L, ed. Parto prematuro.
Asimismo, la promocin de la enseanza de las manio- Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; 223-32.
bras de RCP al personal sanitario debera incluirse dentro Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of
de los controles de calidad de todos los centros que asis- metabolic acidosis and the Apgar score. BMJ 1988; 297:24-
ten partos, sea cual sea su nivel. Cuanto mayor sea la di- 7.
fusin, mejores sern los resultados perinatales y a largo Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal
plazo. distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch
Neurol 1976;.33:.696-705.
Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant
Puntos claves en la RCP neonatal en sala de partos for preventing morbidity and mortality in preterm infants [re-
view]. Cochrane Database of Systematic Reviews [computer
Disponer de todo el material y el personal necesarios en to- file] CD000510, 2001.
do momento.
Tan A, Schulze A, ODonnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for
Aplicar el algoritmo de RCP de forma estricta, evitando in- resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev
terpretaciones personales. 2005: CD002273.
Asegurar la permeabilidad de la va area (posicin correc- The American Heart Asociation in collaboration with the Interna-
ta y aspiracin de secreciones). tional Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000
Ventilar eficazmente, comprobndolo peridicamente. for Cardiopulmonary Rresuscitation and Emergency Cardio-
vascular Care. Part 11: neonatal resuscitation. Circulation
Sospechar complicaciones si tras la ventilacin no se pro-
2000;.102 (8 suppl I):.343-57.
duce una buena recuperacin.
Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L. Laryngeal
Conocer las particularidades de la situaciones especiales. mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current
Optimizar el manejo post-RCP. practice and perceived role by anaesthesiologists and pae-
diatricians. Resuscitation 2004;.60:2916.
Upadhyay A, Deorari AK. Continuous positive airway pressure - a
LECTURAS RECOMENDADAS gentler approach to ventilation. Indian Pediatr 2004;41: 459-
69.
Ainsworth SB. Pathophysiology of neonatal respiratory distress Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas
syndrome: implications for early treatment strategies. Treat NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meco-
Respir Med 2005;.4: 423-37. nium-stained neonates before delivery of their shoulders:
American Heart Association in collaboration with International multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:
Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2005 for 597602.
916
Captulo 105
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO.
OTROS PROCESOS MS FRECUENTES
DEL RECIN NACIDO.
MUERTE HABITUAL DEL FETO
Gonzlez Seijas LM, Ucieda R, Merc LT
Este captulo comprende las infecciones perinatales Grado A. Requiere al menos un ensayo clnico controlado
adquiridas en tero antes y durante el parto, manifesta- aleatorizado. Evidencias Ia, Ib.
das ya en la vida intrauterina o durante los primeros das Grado B. Requiere la disponibilidad de ensayos clnicos
de vida postnatal. Tambin se ocupa de las infecciones bien controlados aunque no aleatorizados. Evi-
adquiridas en el perodo perinatal postnacimiento, la pri- dencias IIa, IIb, III
mera semana de vida. En cuanto a otros procesos ms
Grado C Requiere evidencia obtenida de reuniones de
frecuentes del recin nacido, nicamente trataremos
expertos, opiniones o experiencia clnica de au-
aquellos que en el programa general no son objeto de un
toridades respetables, conferencias de consen-
captulo especfico.
so. Evidencia IV.
Dado el auge que en nuestros das esta tomando la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intentaremos re-
coger el nivel de evidencia y el grado de recomendacin INFECCIONES DEL FETO
de cada una de las intervenciones segn el siguiente es- Y DEL RECIN NACIDO
quema:
CONSIDERACIONES GENERALES
Clasificacin de niveles de evidencia:
Inmunidad fetal
Ia. Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos clni- En el feto no hay prcticamente sntesis de inmunoglo-
cos controlados aleatorizados. bulinas (Igs), aunque existe sntesis de IgM-IgG en cantida-
Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico con- des nfimas hacia la 20 semana y de IgA hacia la 30 sema-
trolado aleatorizado. na. Existe paso placentario de Igs de la madre tipo IgG,
siendo a trmino los niveles del adulto. Despus del parto
IIa. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico bien este nivel empieza a descender. La capacidad de sintetizar
diseado controlado no aleatorizado. Igs en cantidad suficiente no se adquiere hasta los 6 me-
IIb. Evidencia obtenida de al menos algn otro tipo de es- ses de vida, aunque es capaz de sintetizar IgM ante un es-
tudio bien diseado cuasi-experimental. tmulo antignico, existe por tanto un periodo crtico de 1-
6 meses postnacimiento.
III. Evidencia obtenida de estudios bien diseados, no ex-
Los elementos linfoides aparecen en el feto humano en
perimentales descriptivos, como estudios comparati-
el timo en la 12 semena, en el bazo y en los ganglios en la
vos, estudios de correlacin y estudios de casos.
20 semana y en el tracto intestinal a la 26 semana de em-
IV. Evidencia obtenida de reuniones de expertos, opinio- barazo. La capacidad de rechazar homoinjertos aparece
nes o experiencia clnica de autoridades respetables, ya antes del parto. La infeccin perinatal es ms frecuente
conferencias de consenso. en varones, posiblemente por la relacin del cromosoma X
917
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
con la produccin de IgM, si bien tambin se seala esa re- El cribado serolgico de las gestantes de forma siste-
lacin con los cromosomas 14 y 22. mtica no es til aunque s lo puede ser el cribado preges-
tacional para definir los grupos de bajo riesgo con IgG po-
Embriopata y fetopata segn edad gestacional sitiva (Figura 2).
Aunque las lesiones que pueden causar las infecciones
Infeccin fetal
perinatales poseen un amplio espectro y el insulto es ca-
paz de actuar en cualquier momento de la gestacin, con Es la causa mas frecuente de infeccin intrauterina.
variaciones debidas a la poca e intensidad, en forma re- En caso de primoinfeccin materna, la infeccin congni-
sumida y esquemtica se puede establecer el siguiente ta se produce en el 45% de fetos, siendo sintomticos al
cuadro de crono y rganoespecifidad (Figura 1). nacimiento solo un 5-10% de ellos. El peor pronstico se
produce en las infecciones durante el primer trimestre. En
A continuacin pasamos a desarrollar las principales in-
caso de reactivaciones, pese a la existencia de inmuni-
fecciones del feto y recin nacido que se observan en
nuestro medio y que, a modo de resumen, se recogen en dad, se producen viremias, pudiendo dar infeccin con-
la Tabla 1. gnita en el 0,15-1% de fetos, siendo el curso de la en-
fermedad menos grave. Los casos graves producen
Citomegalovirus (CMV) hidropesa no inmune, mortalidad del 20-30% y secuelas
neurolgicas en el 90% de los afectados. Sin embargo el
Infeccin materna 90% de casos, la infeccin es asintomtica al nacimiento
Es asintomtica en el 90% de los casos o se manifies- las lesiones se descubren posteriormente, siendo mas
ta como sndrome gripal o mononuclesico con fiebre, frecuentes la sordera uni o bilateral, alteraciones visuales
mialgias, leucocitosis, linfocitosis, y alteraciones hepticas. y retraso psicomotor.
Posteriormente pueden producirse reactivaciones. En caso de sospecha por alteraciones ecogrficas
El diagnstico suele hacerse por serologa o tras ob- (ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, calcificacio-
servar alteraciones ecogrficas en el feto. El mejor estudio nes intracerebrales, hepatoesplenomegalia, intestino hipe-
serolgico es la avidez de IgG, pues la reactivacin/rein- rrefringente, hidropesa fetal) o por cuadro materno com-
feccin, determinadas por una alta avidez, tienen un bajo patible con enfermedad con confirmacin serolgica del
potencial lesivo para el feto. agente, debe procederse al estudio de la infeccin fetal.
Figura 1. Susceptibilidad del feto frente a las infecciones y otras noxas segn su desarrollo.
918
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
919
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Clnica Clnica
materna fetal
Serologa materna
Alta
> 30%
Paciente Paciente
susceptible inmune
Infeccin Infeccin
antigua reciente estudio
reactivacin fetal
PCR en LA
Figura 2. Sistemtica de estudio serolgico ante la sospecha de una infeccin por citomegalovirus.
Tras confirmar por estudio serolgico materno la infec- puesta inmunitaria pero no de resolucin, tambin se de-
cin por CMV, se procede al estudio de transmisin verti- tecta en infeccin crnica.
cal siendo el mtodo ms sensible la deteccin de virus
Profilaxis: HBIg despus de la exposicin, 0,6 ml/kg.
por cultivo y PCR en lquido amnitico. La amniocentesis
IM, lo antes posible. Si se supone exposicin activa, 3 do-
debe ser tarda, a partir de las 18 semanas y, siempre, al
sis de vacuna. Las vacunas neonatales con HBIg, inte-
menos seis semanas tras la clnica materna. Otra opcin es
rrumpen la transmisin vertical en el 90% (0,5 ml en las pri-
la obtencin de sangre fetal y estudios hematolgicos, in-
meras 12 h. despus del parto junto con la 1 dosis de la
munolgicos y bioqumicos en la misma, as como IgM an-
vacuna).
ti 70-kDA heat-shock protein, que ha dado resultados pro-
metedores. Hepatitis C
Hepatitis No afecta de manera adversa el embarazo, ni al feto.
La transmisin intrauterina es casi un 50% ms alta que
Hepatitis A HBV.
No existen datos de infeccin intrauterina ni de efectos
teratognicos. Un aspecto importante es la A.P.P. y/o la Virus herpes simple
disminucin de la perfusin placentaria; los R.N. pueden Infeccin materna
contraer la enfermedad y sufrir un episodio grave. Ac. IgM
anti-HVA son detectables en etapas tempranas. Trata- Se agrupan en dos tipos serolgicos, VHS-1 y VHS-2.
miento: sintomtico. Profilaxis: IGS I.M. 0,02 mg/kg dentro El VHS-1 generalmente produce infecciones oro-labiales y
de las dos semanas post-exposicin, incluso en embara- oculares, mientras el VHS-2 suele ser responsable de in-
zadas. fecciones localizadas por debajo de la cintura. Una vez su-
cedida la primoinfeccin, el virus se acantona en los gan-
Hepatitis B glios nerviosos hasta que se producen condiciones
favorables para inducir la recurrencia.
En el embarazo produce parto pretrmino y bajo riego
placentario. No existen sndromes teratognicos vincula- Ante la sospecha de infeccin materna debe aislarse el
dos. Los recin nacidos con infeccin tienen el 90% de virus en las lesiones, siendo el mtodo ms fiable el cultivo
probabilidad de ser portadores crnicos de HBsAg y tener virolgico y la PCR.
hepatopata crnica subsiguiente.
La repercusin es distinta en primoinfeccin que en re-
Deteccin: HBeAg indica infectividad; Ac. anti-HBe in- currencia, si bien es difcil de establecer salvo conversin
dica baja infectividad; Ac. anti-Hbc es indicador de res- serolgica con 15 dias de diferencia. La IgM elevada pue-
920
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
La prevalencia vara segn pases. En Francia est en La ecografa por s sola es poco sensible y poco espe-
torno a un 70%, en Noruega un 13% y en Espaa un cfica para valorar la infeccin fetal (Figura 3).
25%. El riesgo de transmisin al feto es del 15% en el pri-
Tratamiento
mer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercero.
Sin embargo la gravedad de esta infeccin es inversa- Aunque existen mltiples referencias sobre la eficacia
mente proporcional, producindose abortos, muertes fe- de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y
tales o cuadros con graves secuelas neonatales en las in- de que la administracin de una terapia combinada con ci-
fecciones del primer trimestre y en muchos casos de clos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina dismi-
forma subclnica cuando se produce en gestaciones nuyen la gravedad de la afectacin fetal, no existe eviden-
avanzadas. cia cientifica de su eficacia (III).
921
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IgG
No hay riesgo
PRIMOINFECCIN MATERNA
Valoracin y seguimiento
del Recin Nacido
Positivos
Tratamiento fetal
Control ecogrfico
peridico INFECCIN FETAL PROBADA
922
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
923
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
b) La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a) Deteccin al nacimiento de IgM especfica en sangre,
a ttulos bajos y durante poco tiempo. durante los primeros das de vida.
c) En un pequeo porcentaje de personas, la IgM puede b) Mantenimiento o refuerzo de los ttulos de IgG frente al
mantenerse positiva en suero hasta 6 meses. Thomas virus de la rubola, ms all de los 8 meses de vida.
et al, detectan la presencia de IgM en el 9% de los ca-
c) Deteccin de RNA del virus en una muestra significati-
sos a los 3 o 4 meses de la infeccin aguda.
va del recin nacido mediante RT-PCR.
El estudio de la avidez de la IgG diferencia si la IgG es
Debido a que los anticuerpos tipo IgG atraviesan la pla-
de aparicin reciente (baja avidez se asocia a infeccin pri-
centa y que la respuesta inmune de los neonatos es dife-
maria aguda) o si hay ausencia de infeccin primaria (IgG
rente a la de los adultos, los estudios de avidez de anti-
de alta avidez), puede ser una tcnica que ayude a valorar
cuerpos en estos pacientes producen resultados
la presencia de IgM y puede colaborar en la diferenciacin desconcertantes y contradictorios.
entre primoinfeccin y reinfeccin. Tambin se est valo-
rando la utilidad en el diagnstico de la IgA, aunque los da- El unico tratamiento eficaz es la prevencin mediante
tos no son an concluyentes. vacunacin que no debe administrarse a embarazadas ni
se aconseja el embarazo en 3-6 meses tras la vacunacin.
Todos estos datos serolgicos deben ser interpretados Aquella embarazada seronegativa debe ser vacunada en el
junto con los datos clnicos de la embarazada, en el caso puerperio para evitar infeccion en prximos embarazos.
de que los haya, y junto con los datos que podamos obte-
ner de la posible fuente de infeccin. Infeccin por VIH
No hay riesgo Repetir IgG +/- IgM Las indicaciones del tratamiento en la gestante no de-
ben diferir de los anteriores salvo:
1. Debe ofrecerse a la gestante la posibilidad de trata-
PCR/Cultivo+ Seroconversin miento sea cual sea su estadio de la enfermedad inclu-
so aunque no requieran tratamiento previo a la gesta-
Figura 4. Algoritmo diagnstico de la rubola. cin con el fin de reducir la transmisin vertical.
924
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Tabla 2. Tratamiento del VIH: frmacos y toxicidad (entre parntesis clasificacin de la FDA).
925
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
TARGA +
Vaginal/cesrea
< 1000 copias/ml
ZDV monoterapia
+
Cesrea
Figura 5. Algoritmo de conducta clnica ante una embarazada infectada por VIH.
926
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
El diagnstico se realiza investigando, tras exposicin a nen poca correlacin con la aparicin de enfermedad, limi-
un contacto, el estado inmunolgico de la gestante (Figura 6). tndose su utilidad para identificar los casos en que el vi-
Cuando la IgG anti VVZ es positiva, esta inmunizada. En ca- rus atraves la barrera placentaria. Existen casos de em-
so contrario existe riesgo. La gammaglobulina hiperinmune briopata varicelosa con muerte fetal y con estudios
no protege al embrin, pero puede atenuar la infeccin ma- inmunohistoqumicos en tejidos fetales negativos.
terna si se administra en 72-96 horas tras la exposicin. No
se recomienda salvo en pacientes inmunodeprimidas (III-B). El estudio en sangre fetal mediante cordocentesis de
parmetros bioqumicos, hematolgicos e inmunolgicos
En caso de riesgo se repite la determinacin a los 15 aporta mayores datos. La IgM VV Z en sangre fetal parece
das para valorar la seroconversin. Cabe destacar que, en ser til, pero su valor es relativo dado que se puede nor-
caso de clnica y no existir seroconversin se aconseja re- malizar antes del parto.
petir de nuevo a los 15 das dado que al inicio de la clnica
puede haber falsos negativos.
Estreptococo del Grupo B
Infeccin fetal El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus
Se produce en los casos de viremia, y sta slo se pro- agalactiae es un coco gram positivo que causa infecciones
duce en primoinfeccin, no en casos de herpes zster. En fundamentalmente en recin nacidos, embarazadas y
caso de madres con infeccin confirmada por VV Z, el ries- adultos con enfermedades de base. La enfermedad en el
go de embriopata es del 0,1-2,4%, produciendo tpica- recin nacido cursa como septicemia, neumona o menin-
mente lesiones cutneas cicatriciales, alteraciones muscu- gitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocu-
loesquelticas, anomalas del SNC, alteraciones oculares y rren en prematuros. EGB es tambin causa importante de
CIR. Si la afectacin se produce prxima al parto, el neo- corioamnionitis y endometritis postparto. As mismo se ha
nato puede padecer varicela congnita. Si se produce la sealado una asociacin entre colonizacin vaginal y parto
erupcin materna de tres semanas a 5-7 das antes del prematuro, rotura pretrmino de membranas, bajo peso al
parto, habr conferido cierta inmunidad al neonato, que nacer y muerte intratero.
presentar una varicela congnita de grado moderado. Sin
Tanto en el hombre como en la mujer, el tracto gas-
embargo, si se produce en los ltimos 5-7 das previos al
trointestinal (recto) es el reservorio de EGB. La colonizacin
parto, se presentar mayor riesgo de una varicela congni-
vaginal es intermitente y la tasa de colonizacin vaginal en
ta grave, con una mortalidad del 15-30% (III).
embarazadas oscila entre el 10-30%. En Espaa la tasa de
El diagnstico de la infeccin fetal se realiza mediante colonizacin vaginal en embarazadas se sita entre 11 y
PCR en liquido amniotico o en tejido placentario, pero tie- 18,2 %.
CONTACTO
Control en 15 das
PCR en LA
Cordocentesis Varicela Seroconversin
(mejores resultados)
927
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Duracin de profilaxis
antibitica preparto < 4 horas
no
No tratamiento. Observacin 48 horas
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido.
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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Tratamiento Diagnstico
Eritromicina base 250-500 mg/6 h. o etilsuccinato de a) Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR. Se usan como
eritromicina 400 mg/6 h./7-10 das. El ster esteolato de valoracin inicial de la enfermedad.
eritromicina no se debe utilizar por hepatotoxicidad duran-
b) Pruebas treponmicas: FTA-ABS. Se utiliza para con-
te el embarazo. Se debe incluir a compaeros sexuales en
firmar resultados positivos y cuando se sospecha un
el tratamiento.
falso negativo. De mayor valor es el examen del pro-
ducto de la gestacin (por ejemplo, cordn e hgado en
Profilaxis neonatal
campo oscuro).
Pomada oftlmica de eritromicina en la primera hora
despus del nacimiento. Tratamiento
Penicilina-Benzatina 2,5 millones y en los casos mal
Listeriosis
tratados se debe doblar o triplicar (1,5 millones una vez a
Responsable del 1-7% de mortalidad perinatal y del la semana durante 4 semanas).
3% de los abortos del 2 trimestre. Producida por conta-
minacin alimentaria, a menudo por productos lcteos.
Muchos casos son espordicos y no se identifica el origen. OTROS PROCESOS MS
La afectacin puede ser:
FRECUENTES DEL RECIEN NACIDO
a) Intratero: abortos, partos pretrmino, muerte intrate-
Enfermedad de la membrana hialina
ro y muerte a los pocos minutos del nacimiento.
b) Canal del parto: Precoz (antes del 2 da de vida) con Epidemiologa
sepsis y/o bronconeumona de elevada mortalidad. Es la causa principal de muerte en el periodo neonatal (40-
Tarda (pasada la 1 semana), produce un sndrome 50%). Fundamentalmente en pretrminos (inversamente pro-
menngeo con baja mortalidad. porcional al peso y edad gestacional), embarazos mltiples,
Situaciones clnicas que sugieren listeriosis: meconio, hijos de madre diabtica, partos por cesrea, hipoxia fetal,...
A.P.P., fiebre inexplicable preparto. Listeriosis mientras
Fisiopatologa
no se demuestre lo contrario: A.P.P. ms fiebre. El estu-
dio patolgico muestra placentitis aguda con microabs- El dficit de sntesis del factor surfactante provoca un au-
cesos. mento de las tensiones superficiales en alveolos, atelectasia
929
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pulmonar, formacin de membranas hialinas y edema inters- Aparicin inmediata de taquipnea que suele ceder con O2 en
ticial. Todo esto causa hipoxemia, hipercapnia y acidosis pro- pequeas cantidades. Evoluciona a la curacin en 2-3 das.
vocando vasoconstriccin pulmonar, produce necrosis de c-
lulas alveolares con salida de fibrina, formando una membrana Sndrome de aspiracin meconial
de fibrina y detritus celulares, llamada membrana hialina. La causa ms frecuente es la hipoxia feto-neonatal. As-
piracin de meconio (intratero o ms frecuente con la pri-
Clnica
mera aspiracin) a las vas areas pequeas o grandes si
Aparece en la primeras 6 horas postparto, cursa con es espeso, produciendo dificultad respiratoria.
taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje, bamboleo abdomi-
nal, cianosis. Auscultacin pulmonar normal o disminuido Complicaciones
el murmullo vesicular. El curso natural es un empeora- Neumotrax y/o neumomediastino (por obstruccin
miento progresivo aumentando la disnea, cianosis, des- parcial de las vas), neumonitis qumica, neumona por so-
censo de la temperatura, apnea, respiracin irregular y fi- breinfeccin.
nalmente muerte. En casos moderados la clnica alcanza
su mximo al 3 da mejorando gradualmente despus. Tratamiento
Aspiracin de secreciones, medidas generales, O2, la-
Diagnstico
vado gstrico para evitar aspiraciones secundarias. Aspira-
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica. cin de material extrao: L.A., vrmix, material del canal del
La radiografa de trax muestra un fino patrn reticulo-granu- parto, fstula traqueo-esofgica, reflujo gastro-esofgico...
lar difuso y broncograma areo (aparece a las 6-12 h), aun- A veces puede estar contaminado produciendo neumona.
que puede ser normal. En la gasometra se observa hipoxe-
mia progresiva, hipercapnia y acidosis. Debe realizarse el Neumotrax
diagnstico diferencial con la sepsis por Streptococo grupo B,
Aparece neumotrax asintomtico en el 1-2% de los
neumona, cardiopata ciangena y el sndrome de aspiracin.
recin nacidos. Frecuente en varones, nios a trmino y
Profilaxis postrmino.
930
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Origen desconocido, aumentado en EMH, neumona, Acumulacin de bilirrubina no conjugada en piel y mu-
asfixia grave,... cosas. Epidemiologa: 60% en R.N. a trmino, 80% en pre-
trmino. La bilirrubina indirecta atraviesa la B.H.E., provo-
Clnica cando trastornos en el sistema enzimtico de la neurona,
Distres respiratorio, sangrado por nariz o boca, en ra- sobre todo ganglios basales e hipocampo. Favorecen el
diografa de trax se observan condensaciones lineales o depsito el descenso de albmina, aumento de bilirrubina,
masivas. acidosis e hipoxia...
Tratamiento Etiologa
Tratamiento Pronstico
Enemas altos con Gastrografn, quirrgico. Cuando aparecen sntomas neurolgicos, un 75%
muerte, un 80% lesiones neurolgicas irreversibles.
Complicaciones
Tratamiento
Perforacin, peritonitis meconial.
1. Fototerapia: (produce lesiones oculares, eritema, dia-
Enterocolitis necrotizante rrea, deshidratacin...). Emplear con valores >13
mgr/dl; en fetos de 1.500-2.500 gr con valores de 10-
Necrosis del intestino, causa desconocida, la asfixia
12 mgr/dl; en < 1.500 grs. con valores de 6-8 mgr/dl.
neonatal predispone a la isquemia, la presentacin epid-
mica sugiere un factor infeccioso. Frecuente en pretrmi- 2. Fenobarnital: en desuso.
nos de muy bajo peso (< 1.500 gr.). El ileon distal y colon 3. Albuminoterapia.
proximal son las zonas ms afectas.
4. Exanguinitransfusin: En fetos de buen peso con valo-
Clnica res > 20 mgr/dl; en fetos < 1.500 gr. con valores > 15
mgr/dl; cuando exista anemia con HGB < 14 gr/dl.
Distensin abdominal, 25% sangre macroscpica en
heces, puede evolucionar a perforacin, peritonitis, sepsis Anemia del recin nacido
y muerte. Rx: Neumatosis intestinal, gas en vena porta (mal
pronstico), neumoperitoneo. Los valores normales del hemograma en el cordn del
recin nacido son: HGB de 14-20 mgr/dl y HCT de 43-
Diagnstico diferencial 63%. En pretrminos es algo menor.
931
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se considera que existe una policitemia cuando el he- Independientemente del aborto habitual que todava su-
matocrito es superior al 65%. pone un problema en la prctica ginecolgica; la muerte ha-
bitual del feto se refiere fundamentalmente a la que puede te-
Clnica: ner lugar durante el ltimo trimestre de la gestacin, sobre
Anorexia, letargia, cianosis, convulsiones,... se puede todo hacia el trmino de la misma. Pensamos que este cua-
asociar a hiperbilirrubinemia, persistencia de circulacin fetal. dro ya no tiene entidad propia en la Obstetricia actual. S la te-
na hace aos, cuando diversos procesos ya conocidos, pero
Tratamiento difcilmente tratados, eran causa frecuente de muerte habitual
del feto en las postrimeras de la gestacin: as, la enfermedad
Sangra e intercambio con suero salino o albmina. hemoltica, diabetes mellitus tipo I, enfermedad hipertensiva
persistente, de repeticin inducida por el embarazo, etc.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
El protocolo a seguir para identificar la etiologa se
Se manifiesta entre 48-72 h del nacimiento. Es un dfi-
muestra en la Figura 8.
cit transitorio de factores vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X). Regresa a la normalidad al 7-10 da. Es ms fre- El Test de Kleihauter-Betre se utiliza para diagnosticar
cuente en nios con lactancia materna. El dficit se produ- la hemorragia fetomaterna masiva, causa de ms de un
ce por prdida de vitamina K libre en la madre, inmadurez 10-12% de las muertes de causa desconocida. Para ello
heptica, ausencia de flora intestinal. se recoger una muestra de sangre materna antes del par-
to o inmediatamente despus en la que se comprobar la
Clnica existencia de hemates fetales.
Hemorragias nasales, intestinales, intracraneales,...
Diagnstico: Sangre con HGB fetal no elevada. LECTURAS RECOMENDADAS
Profilaxis Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman.
Chap. 10. Screening for infections. Royal college of Obstetri-
Vitamina K IM al nacimiento. cians and Gynaecologists. pp 79-95.
932
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
933
Captulo 106
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Gonzlez Paredes A, Puertas A, Merc LT
Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce En Espaa desde 1980, con periodicidad trianual, se
antes de la semana 22 de gestacin o con peso fetal elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del te-
inferior a 500 gramos. rritorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y
sus causas. Desde entonces se ha observado una ten-
Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la se- dencia descendente. As, en 1980 era el 15,4, en 1989
mana 22 y 28 de gestacin o con peso fetal entre 500 estaba en el 11,8. y en 2002 era del 7,6, mientras que
y 999 gramos. la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de naci-
Muerte fetal tarda: Cuando la muerte del feto aconte- mientos.
ce despus de la semana 28 o con un peso superior a
1000 gramos.
ETIOPATOGENIA
La tasa de mortalidad fetal es la relacin entre el n-
mero de muertes fetales registradas durante un ao en una Una vez que se comunica a la pareja la muerte intra-
determinada poblacin, y el nmero total de nacidos du- tero del feto, la primera pregunta siempre es por qu?. El
rante el mismo ao en la misma poblacin. Para las com- conocer la etiologa es fundamental para los padres, y de-
935
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
be serlo para el obstetra ya que puede ser de gran utilidad 1. Enfermedad o condicin principal del feto o del recin
en el control de futuras gestaciones. nacido.
Existen muchas causas que pueden llevar a la muerte 2. Otras enfermedades o condiciones del feto o del recin
del feto y aunque en los ltimos aos se ha avanzado mu- nacido
cho en el diagnstico etiolgico, an no se pueden expli-
3. Enfermedad o condicin principal de la madre que
car satisfactoriamente todas las muertes intratero.
afecta al feto o al recin nacido.
Con una evaluacin cuidadosa de la evolucin clnica,
4. Otras enfermedades o condiciones de la madre que
el examen meticuloso del mortinato e investigacin de la-
afectan al feto o al recin nacido.
boratorio adecuada que incluya necropsia, slo un 10% de
las muertes quedan sin explicacin. Como factores de ries- 5. Otras circunstancias pertinentes
go especficos de muerte fetal de causa desconocida se Las enfermedades o condiciones que con mayor fre-
encuentran: cuencia pueden originar muertes anteparto, se muestran
1. Edad materna avanzada en la Tabla 1. Esta clasificacin etiolgica divide a las cau-
sas en maternas, responsables de aproximadamente el 5-
2. Tabaquismo
10% de las muertes; fetales, que son las ms frecuentes
3. Elevado ndice de masa corporal detectndose en un 25-40%; y placentarias en un 25-35%
4. Bajo nivel cultural aproximadamente.
Para el estudio de las causas de mortalidad perinatal se El mecanismo ltimo por el que se produce la muerte
recomienda que se agrupen de la siguiente forma: fetal variar en funcin de su etiologa. Con gran frecuen-
cia el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o crni-
ca que puede conducir a una acidosis y finalmente al fallo
Tabla 1. Etiologa de la muerte fetal.
cardiaco y muerte fetal.
Anomalas cromosmicas
Defectos de nacimiento no
En otros casos se puede producir la muerte anteparto
cromosmicos por una alteracin del metabolismo como hipo o hiperglu-
CAUSAS Isoinmunizacin cemias, por mecanismos inmunitarios o infecciosos.
FETALES Hidropesa no inmunitaria
Infecciones
Crecimiento intrauterino retardado DIAGNSTICO
Gestacin mltiple
No existen manifestaciones clnicas en la gestante que
Desprendimiento de placenta
puedan orientarnos al diagnstico de muerte fetal antepar-
Hemorragia fetal o materna
Accidente en el cordn umbilical
to salvo la ausencia de movimientos fetales que puede per-
Rotura prematura de membranas cibir la paciente y que generalmente es el motivo de con-
CAUSAS sulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que
Insuficiencia placentaria
PLACENTARIAS
Asfixia intraparto transcurre el tiempo desde la muerte.
Placenta previa La ausencia de auscultacin de latido cardiaco fetal
Transfusin feto fetal puede darnos una alta sospecha diagnstica pero es im-
Corioamnionitis
Anticuerpos antifosfolipdicos
Enfermedades cardiocirculatorias
Tabla 2. Signos radiolgicos de muerte fetal.
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del aparato urinario 1. Signo del halo: ocasionado por el acmulo de lquido
Diabetes extravascular entre los huesos del crneo y el cuero
Trastornos hipertensivos cabelludo.
CAUSAS Traumatismos 2. Acabalgamiento de los parietales.
MATERNAS Parto anormal 3. Aplastamiento de la bveda craneal y asimetra del
Sepsis crneo.
Acidosis 4. Hiperextensin de la columna vertebral.
Hipoxia 5. Presencia de gas intravascular (signo de Robert): es lo
Ruptura uterina nico que puede darnos un diagnstico de certeza
Embarazo prolongado radiolgico, pero que puede llevarnos a error por
Drogas superposicin de gas de las asas intestinales de la madre.
936
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
FETO MUERTO
Exploracin de feto y
Revisin historia
placenta
clnica del embarazo
Antecedentes y antecedentes
Malformaciones
de feto malformado generales obsttricos
externas
Cultivos de tejido fetal o abortos de
y placentario repeticin
Exploracin fsica
Cariotipo de la madre
Necropsia tras
consentimiento de los
padres Rechazo de la
necropsia
Exmenes analticos
Estudio
anatomopatolgico
de placenta,
cordn y
membranas
937
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
lar del feto hacia la circulacin materna puede activar la prueba se realiza durante el proceso de induccin del
va extrnseca de la coagulacin, provocando una coa- parto, y no se modifica de forma significativa si se reali-
gulopata. La probabilidad de que se produzca est en za en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por
relacin con la duracin de la retencin del feto muer- cesrea. Dos criterios son necesarios para afirmar que
to intratero. Es infrecuente antes de las cuatro sema- una transfusin feto-materna es la causa de la muerte
nas, pero ello no exime de la necesidad de realizar un fetal: 1) tasa de hemates fetales en sangre materna su-
estudio de la coagulacin en cuanto se diagnostique la perior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2)
muerte fetal. signos clnicos o placentarios de anemia severa.
Grupo sanguneo y factor Rh. En casos seleccionados se valorar el despistaje de:
Serologas (toxoplasma, rubola, VIH, virus de hepatitis Lupus eritematoso sistmico
B y C, sfilis y citomegalovirus).
Sustancias txicas en orina
Siempre que el examen de feto, placenta y cordn no
Infecciones especficas como parvovirus B19 ante un
nos ofrezcan un diagnstico etiolgico se deben solicitar
feto hidrpico.
los siguientes estudios:
Una vez que se produce el parto es fundamental reali-
Anticuerpos antifosfolpidos.
zar una adecuada valoracin del feto y de la placenta (Ta-
Estudio de trombofilias: en los casos en que los datos bla 4). En algunos casos puede ser clave en el estableci-
de la anamnesis o necropsia hagan sospechar la pre- miento de una causa.
sencia de un trastorno de estas caractersticas. El es-
El tiempo que se precisa para hacer dicha valoracin
tudio ser realizado por hematologa y generalmente se
es corto, siendo lo ms importante ceirse a un protocolo,
investigarn las mutaciones del factor V de Leiden, del
para describir de forma sistemtica cada parte de la ana-
gen G20210A de la protrombina, de la metilen tetrahi-
toma fetal. Se describirn minuciosamente las anomalas
drofolato reductasa, antitrombina III y protenas C y S.
encontradas, as como los posibles estigmas que pudieran
Test de tolerancia oral a glucosa. asociarse a cromosomopatas. Debe hacerse referencia al
grado de maceracin fetal para poder fijar la cronologa de
Test de Kleinhauer-Betke: Detecta hemates fetales en
la muerte (Tabla 5).
sangre materna y se utiliza para el diagnstico de la he-
morragia fetomaterna que es responsable aproximada- Tras la valoracin morfolgica del feto se proceder a
mente del 1% de todos los casos de muerte fetal. Esta la toma de muestras de tejido fetal y placentario para culti-
vos. Este estudio es especialmente importante tanto en
caso de sospecha de patologa infecciosa como en situa-
Tabla 4. Examen del feto muerto. ciones complejas en las que la etiologa no est clara. El
PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE MORTINATOS estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se re-
alizar, si es posible, en tejidos, lquidos orgnicos y/o san-
Malformaciones
Manchas de la piel
gre fetal. De no ser as, se tomarn al menos muestras de
Descripcin del feto orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales.
Grado de maceracin
Color: plido, pletrico Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnosti-
Procidencia ca algn defecto cromosmico, por ello su estudio es ne-
Circulares a cuello, brazo, pierna. cesario, sobre todo en aquellos casos en que no se en-
Cordn umbilical Hematomas o constricciones cuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y
Cantidad de vasos fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre
Longitud tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto
Color: meconio, sangre anteparto presenta alguna malformacin, hecho que ocu-
Lquido amnitico
Volumen rre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un
Peso evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe
Cogulos adheridos practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales des-
Anormalidades estructurales: pus de ser introducidos en un recipiente estril, sin formol
Placenta
lbulos circunvalados o accesorios, y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las triso-
insercin velamentosa mas son el tipo ms comn de anormalidad cromosmica
Edema: alteracin hidrpica en las muertes fetales. La presencia de una trisoma auto-
Coloreadas smica obligar a realizar un consejo gentico reproducti-
Membranas
Engrosadas vo de la pareja.
938
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Con frecuencia el clnico se encuentra con casos de que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de cier-
muerte intratero en los que el feto est macerado cir- tas patologas (osteognesis imperfecta, enanismos y otras
cunstancia que dificulta su estudio. Por lo general, el tejido displasias esquelticas). Adems se deben tomar cultivos
que se obtiene suele ser dermis fetal (1 cm2), pero si la piel (intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha
est macerada deben obtenerse muestras de fascia de de infeccin fetal.
msculo, de la regin inguinal o el tendn de Aquiles. En
En el caso de que finalmente la necropsia sea rechaza-
ocasiones es recomendable un estudio cromosmico de
da, el estudio anatomopatolgico de la placenta, cordn y
tejido placentario, ya que ste puede mantenerse con vita-
membranas puede constituir una alternativa. Por otra par-
lidad durante mayor tiempo gracias a la vascularizacin
te, si se cuenta con el consentimiento, se realizarn foto-
materna.
grafas y se pueden obtener imgenes por resonancia
Cuando por la observacin del recin nacido exista una magntica para obtener informacin de tejidos blandos.
sospecha razonable de que pueda tratarse de una aneu-
ploidia, se puede recurrir a la FISH (hibridacin in situ fluo-
rescente), la cual no requiere clulas en crecimiento y nos TRATAMIENTO
puede permitir diagnsticos muy concretos como trisom-
Una vez que se establece el diagnstico de la muerte
as, monosoma X0, sndrome de Di George, etc.
fetal, el obstetra debe tomar la decisin de finalizar la ges-
El ltimo escaln en el estudio del feto muerto lo cons- tacin o bien esperar al comienzo espontneo del parto, ya
tituye la necropsia, que debe ser un elemento bsico en el que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un
protocolo de estudio. sta se realiza previa autorizacin de 80%) comenzarn de forma espontnea el trabajo de par-
los padres y debe ofrecerse de forma sistemtica. Los pa- to en las cuatro semanas siguientes.
cientes deben ser asesorados e informados de la impor-
Por otra parte, parece demostrado que un pequeo
tancia de este estudio y de que en la actualidad se reco-
porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante
noce que una autopsia fetal realizada por un patlogo con
ms de cuatro semanas pueden presentar alteraciones
experiencia en trastornos fetales y placentarios, asistido
significativas en su sistema de coagulacin siendo la ms
por un equipo que incluya especialistas en medicina ma-
importante la hipofibrinogenemia, una elevacin modera-
terno-fetal, gentica y especialistas en pediatra, muchas
da en los productos de degradacin del fibringeno y
veces determina la causa de la muerte, siendo de mucha
trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el
utilidad para el control de futuros embarazos.
feto hacia la circulacin materna puede activar la va ex-
Dentro del estudio necrpsico, resulta esencial la reali- trnseca de la coagulacin, provocando una coagulopata
zacin de un anlisis macroscpico tanto externo como in- por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibringe-
terno y un examen microscpico de todos los rganos fe- no, protrombina y plaquetas. La activacin del sistema fi-
tales, especialmente de aquellos en donde, por la ndole brinoltico produce productos de degradacin de la fibri-
del caso, pueda estar la causa de la muerte. Asimismo, pa- na, los cuales interfieren an ms con el mecanismo de
ra la valoracin sea se debe hacer estudio radiolgico, coagulacin.
939
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La actitud expectante es poco aceptada por la gestan- ma que en los casos de feto vivo con la nica salvedad de
te, que en el momento de recibir la noticia generalmente de- que puede ser una estimulacin algo ms rpida ya que no
sea finalizar cuanto antes la gestacin, por otra parte esta hay riesgo de repercusin fetal. Cuando el test de Bishop
espera no est exenta de riesgos y no slo por la posibilidad es menor de cinco se pueden emplear otros mtodos pe-
de desarrollar una coagulopata sino por el riesgo de infec- ro, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la
cin ovular y sepsis materna cuando existe rotura de mem- perfusin continua de oxitocina posteriormente.
branas. Si a esto se une la mejora en los mtodos de in-
La administracin intravenosa de PGE2, aunque con
duccin en los ltimos aos, parece razonable, salvo en
una alta tasa de xitos presenta frecuentes efectos secun-
casos aislados, proceder a la finalizacin de la gestacin tras
darios. Similar situacin se produce con la administracin
el diagnstico. En caso de conducta expectante y mientras
intramuscular de PGF2 que prcticamente se ha desecha-
dure el proceso de induccin del parto conviene mantener
do para la induccin del parto. As pues, la prostaglandina
un control de la coagulacin mediante analticas seriadas.
que se utiliza con ms frecuencia es la PGE2 administrada
La evacuacin del tero ser una indicacin absoluta e habitualmente por va vaginal o intracervical.
inmediata cuando las membranas estn rotas o exista sos-
La utilizacin de RU 486 (mifepristone) consigue bue-
pecha o evidencia de infeccin, cuando el nivel de fibrin-
nos resultados, llegando a una tasa de xitos del 90%
geno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el es-
cuando se combina con prostaglandinas y podra ser, por
tado emocional de la madre as lo aconseje.
tanto, una alternativa a procedimientos ms invasivos o
con ms efectos secundarios.
Induccin del parto
Otros mtodos utilizados han sido la inyeccin intram-
En primer lugar resulta conveniente preparar a la mujer nitica de suero salino hipertnico bajo control ecogrfico,
para la induccin explicndole el proceso a seguir y dando que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y
tiempo para asimilar la noticia. Debe favorecerse el que la la inyeccin intramnitica de prostaglandinas, que no se
paciente est acompaada por su pareja o un familiar du- recomienda actualmente por su intensa accin contrctil
rante el periodo de dilatacin y el expulsivo y evitar en lo sobre la musculatura uterina y difcil dosificacin. Las per-
posible el dolor en todo momento mediante la analgesia y fusiones extramniticas bien de suero fisiolgico o de PGE2
anestesia oportuna en cada momento. En la medida de lo se han mostrado as mismo eficaces en la induccin del
posible, la induccin debe realizarse en un lugar aislado, parto.
evitando la proximidad de otras pacientes para que no se
Para la maduracin cervical tambin se utilizan dilata-
pueda escuchar el llanto de otros recin nacidos.
dores higroscpicos osmticos, unos tallos que aumentan
El mtodo utilizado para la evacuacin uterina est en de tamao despus de colocarlos en el cuello y que se
funcin de la edad gestacional en el momento de la muer- usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestacin.
te fetal y tambin de las condiciones obsttricas (Tabla 6). En muchos pases se est empleando tambin el miso-
La oxitocina es el mtodo de eleccin para las gestaciones prostol vaginal para la maduracin previa a la induccin
a trmino con cuello favorable. La administracin se hace con buenos resultados, pero es necesario destacar que en
con perfusin intravenosa continua y la tcnica es la mis- Espaa no est aprobado por el Ministerio de Sanidad con
esta indicacin.
Se opte por el mtodo que se opte, es muy importan-
Tabla 6. Mtodos de induccin con feto muerto.
te informar en todo momento sobre las medidas teraputi-
MTODOS DE INDUCCIN cas que se van a poner en marcha, ya que esto contribui-
Oxitocina: perfusin intravenosa r a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el
Prostaglandina E2 intravenosa periodo del expulsivo, deben usarse mtodos analgsicos
o intramuscular que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que es-
Va sistmica
15-metil prostaglandina F2 intramuscular tos contribuyen a aumentar la sensacin de irrealidad e in-
Misoprostol oral o sublingual terfieren con el proceso de duelo normal y puede causar
RU 486 oral
conflictos psicolgicos posteriores. Se debe ofrecer a los
Va Suero salino padres el ver al recin nacido, ya que est demostrado que
intramnitica Prostaglandinas E2
esta visin es beneficiosa para la recuperacin posterior ya
Va vaginal e que se personaliza la reaccin de duelo y ayuda a superar
Prostaglandina E2
intracervical
la prdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la
Mtodos Tallos de laminaria paciente debe permanecer en una habitacin de una plan-
fsicos Estimulacin elctrica ta en la que no haya recin nacidos, se debe proporcionar
940
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
el apoyo psicolgico necesario y no debemos olvidar reti- seguir depender de la situacin clnica de la madre, de la
rar la lactancia en el puerperio inmediato. edad gestacional y del estado del feto vivo.
Cuando la muerte fetal se produce por debajo de las
32-34 semanas es necesario informar a la gestante y su
MUERTE FETAL INTRAUTERINA EN pareja de los riesgos que conlleva tanto continuar con la
GESTACIN GEMELAR gestacin como la prematuridad en caso de decidir finali-
zar el embarazo. La induccin del parto se llevar a cabo
La muerte aislada de uno de los fetos, despus de la
si se producen alteraciones importantes en la coagulacin
semana 22 de gestacin, ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de
materna, si se observan signos que pongan en duda el
las gestaciones gemelares, siendo su frecuencia tres veces
bienestar fetal o aparece un retraso en el crecimiento in-
ms alta en las gestaciones monocorinicas que en las bi-
trauterino del feto que as lo indique y tras valorar la madu-
corinicas.
racin pulmonar. Podemos encontrarnos con que de for-
El riesgo de morbimortalidad en el gemelo supervivien- ma espontnea se desencadene un parto prematuro,
te se puede estimar entre un 18 y un 46%, variando en fun- siendo importante consensuar con la familia la decisin de
cin de la corionicidad ya que es muy elevado en gesta- utilizar sustancias tocolticas. Si se decide finalmente con-
ciones monocoriales con anastomosis vasculares tinuar con la gestacin, ser imprescindible mantener un
placentarias, mientras que no existe en las gestaciones bi- estrecho control sobre el feto vivo y sobre la madre para lo
corinicas en que las circulaciones fetales son indepen- cual no siempre ser necesario la hospitalizacin.
dientes. Otros factores que determinan el riesgo del feto
Cuando la muerte de uno de los gemelos se produce
superviviente son la causa de la muerte del otro gemelo, la
por encima de las semana 32-34 de gestacin se debe va-
edad gestacional en el momento del bito y el tiempo que
lorar la induccin del parto de forma individualizada. Hay
transcurre entre la muerte fetal y el final de la gestacin.
que tener en cuenta la diferencia de riesgos en funcin de
Las lesiones del feto vivo son principalmente secunda- la corionicidad, y siempre informando a la pareja de la pro-
rias a infarto y necrosis tisular, principalmente a nivel del babilidad de que existan lesiones en el feto superviviente y
sistema nervioso central, aunque cualquier rgano puede que no se ha demostrado que el adelanto del parto evite
estar afectado. Estas lesiones se pueden deber a varias las lesiones orgnicas, por embolizacin, en ste.
causas:
La causa desencadenante de la muerte de un feto
puede persistir y acabar produciendo la muerte del se- MANEJO POSTERIOR DE LA PACIENTE
gundo gemelo. Una vez que la paciente recibe el alta hospitalaria es
Transferencia de tromboplastina, cogulos o material conveniente concertar una visita a las seis a ocho sema-
necrtico hacia el gemelo vivo a travs de las anasto- nas, para informar de los resultados de la necropsia y el
mosis placentarias, ocasionando fenmenos de trom- resto de estudios encaminados a establecer un diagnsti-
boembolismo o una coagulopata de consumo. co etiolgico de la muerte fetal. El intentar establecer una
causa concreta ayudar a la pareja a la hora de disipar un
La hipotensin que experimenta el gemelo vivo tras la
posible sentimiento de culpa y ayuda al obstetra a enfocar
muerte de su hermano.
el manejo de una gestacin futura. Esta consulta postnatal
Es importante tener en cuenta, que en las gestaciones puede, adems, ser de utilidad para valorar la evolucin de
monocoriales, sobre todo a la hora de decidir si se finaliza la pareja y prestarles el apoyo psicolgico necesario.
o no la gestacin, las lesiones a nivel del gemelo vivo se
Hasta hace poco tiempo, se crea, que la muerte de un
producen en el mismo momento de la muerte fetal e inclu-
hijo, antes del nacimiento, representaba una prdida que
so pueden estar presentes antes de que sta tenga lugar.
encerraba un significado emocional menos fuerte que otras
Aparte de los riesgos que supone para el gemelo vivo formas de muerte. Sin embargo, estudios posteriores ad-
la muerte fetal de su hermano, tambin pueden aparecer miten que el proceso de duelo por un recin nacido muer-
complicaciones maternas como preeclampsia, septicemia to es similar al de la muerte de otro familiar cercano. Por
y trastornos de la coagulacin, aunque parece ser que el otra parte, la muerte del feto puede conllevar un senti-
riesgo de coagulopata es mucho menor que en gestacio- miento de culpa por parte de los padres que dificulta an
nes simples. ms la superacin de este suceso.
Todas estas circunstancias conllevan que tras la muer- El proceso de duelo es una entidad que conlleva snto-
te de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalizacin mas somticos, psicolgicos y de comportamiento y que
de la gestacin o bien continuar la misma. La conducta a presenta una serie de fases:
941
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Fase de choque o incredulidad: consiste en un periodo atencin especial al componente de ansiedad que acom-
de aturdimiento y falta de crdito que protege a los pro- paa a estas gestaciones. Adems puede ser conveniente
genitores del impacto total de la prdida. Puede durar establecer un calendario de visitas ms frecuentes pero
horas o semanas e incrementarse debido a que la rela- evitando un excesivo intervencionismo que acabe transfor-
cin con la persona muerta no se basa en experiencias mando el embarazo y el parto en un proceso patolgico sin
ni en recuerdos, sino en lazos afectivos que se des- ms causa que la muerte fetal precedente.
arrollan antes de que se haya podido establecer un
contacto fsico.
Fase de nostalgia y bsqueda: comienza cuando la re- LECTURAS RECOMENDADAS
alidad de la prdida empieza a imponerse. Es entonces Cabrillo E, Ucieda R, Melchor JC, Usandizaga M. Induccin del
cuando aparece un periodo agudo de pesar caracteri- parto. Documentos de Consenso de la Sociedad Espaola
zado por la ira, pesadumbre, adjudicacin de culpa o de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: SEGO, 2005; 111-43.
perturbacin. La culpa puede dirigirse hacia uno mis- Cararach V, Carrera ML, Minus J, Coll O, Monlen FJ. Ayuda a
mo, o hacia el entorno, como la pareja o el equipo m- la familia tras la muerte perinatal. En: Fabre E, ed. Manual de
dico. Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Madrid:
Wyeth-Lederle, 1995; 479-96.
Fase de desorganizacin: puede durar de seis meses a Carrera JM, Mallafr J. Estudio despus de un parto con feto
un ao y se caracteriza por una tristeza manifiesta, dis- muerto. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Parto y Puer-
minucin de la autoestima, falta de atencin y objetivos perio Normal. SEGO. Madrid: Wyeth-Lederle, 1995; 497-512.
y retraimiento social. Carrera JM. Muerte fetal intrauterina. En: Carrera JM, ed. Proto-
colos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Univer-
Fase de reorganizacin: durante esta etapa se produce sitario Dexeus. Barcelona: Masson,1996; 168-9.
una aceptacin de la prdida como definitiva. Las rela- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstop LC, Wenstrom KD.
ciones de la familia se estabilizan y se empiezan a ha- Williams Obstetricia, 21 ed. Madrid: Editorial Mdica Pan-
cer planes de futuro. americana, 2001.
Todo este proceso psicolgico del duelo puede hacer- De la Fuente P. Induccin de parto con feto muerto. En: Herruzo
A, Puertas A, Mozas J, eds. Direccin Mdica del Parto. Gra-
se patolgico cuando no se produce una adaptacin com-
nada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2003; 459-75.
pleta del individuo a la prdida y a la reorganizacin de su
Gonzlez NL, Medina V, Surez MN, Clemente C, Seral E. Base
vida. Para evitarlo es fundamental la labor de los profesio- de Datos Perinatales Nacionales del ao 2002. Prog Obstet
nales mdicos que deben proporcionar informacin y apo- Ginecol 2002; 45: 510-16.
yo a las parejas afectadas. Hernndez JM. Muerte fetal anteparto sin causa. En: Cabero L,
ed. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecologa, to-
Gestacin tras muerte fetal mo 1. Obstetricia. Medicina Materno-Fetal. Madrid: Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 1994; Protocolo 26.
Se debe aconsejar a los padres que experimentan la Hernndez JM, Puente JM. Muerte fetal anteparto sine causa. En:
muerte de un feto anteparto, que esperen alrededor de un Cabero L, dir. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina
ao antes de una nueva gestacin para evitar que el nico de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana,
2003; 959-66.
objetivo de este embarazo sea la sustitucin del hijo muerto.
McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in de-
La gestacin que sigue a la muerte fetal, lgicamente veloping countries. Int J Gynaecol Obstet 2006 (en prensa).
ser una gestacin de alto riesgo. En las gestantes en las Rydhstroem H. Pregnancy with stillbirth of both twins. Br J Obs-
que no se ha podido demostrar una causa concreta de tet Gynaecol 1996; 103: 25-32.
muerte fetal se acepta un riesgo emprico de que se repita Say L, Donner A, Glmezoglu AM, Taljaar M. The prevalence of
la muerte fetal del 3%, y del 15% si presenta dos muertes stillbirths: a systematic review. Reprod Health 2006 (en pren-
fetales previas, pudiendo variar en funcin de las caracte- sa).
rsticas de la paciente. Tejerizo LC, Corredera F, Moro J, Snchez S, Castro B. Asisten-
cia al embarazo con feto muerto. En: Fabre E, ed. Manual de
Se debe hacer un seguimiento individualizado en fun- Asistencia a la Patologa Obsttrica. SEGO. Madrid: Wyeth-
cin de la causa que motiv la muerte fetal y prestar una Lederle, 1997; 947-72.
942
Captulo 107
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN.
PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS.
MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Ruiz Redondo GM, Prados S, Palomo MJ, Garrido MC
943
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mala en la poblacin. Los factores ambientales como in- de malformaciones fetales por exposicin a radiaciones
fecciones y frmacos, pueden simular trastornos genti- son muy bajos. La dosis aceptadas acumuladas de radia-
cos, por ejemplo cuando se afecta dos o ms nios de pa- ciones ionizantes durante el embarazo son de 5 rad y un
dres normales. En este caso el principio importante es no examen diagnstico no excede este mximo. El perodo de
todo lo que es familiar es gentico. mayor sensibilidad de teratognesis para el sistema ner-
Los rganos y partes de un embrin son ms sensibles vioso central es entre la 10 y 17 semana de gestacin por
a los teratgenos durante la diferenciacin rpida. lo que las pruebas radiolgicas no urgentes deben ser evi-
tadas durante este perodo. Las consecuencias de exposi-
Los factores ambientales causan 7% a 10% de las ano- cin a radiacin prenatal incluyen un incremento en la inci-
malas congnitas. Como la diferenciacin bioqumica es ante- dencia de nios con leucemia y un leve cambio en la
rior a la morfolgica, con frecuencia el periodo durante el cual frecuencia de mutaciones genticas. Tales exposiciones
son sensibles las estructuras o interferencias por teratgenos no son indicacin de aborto teraputico.
precede en unos das a la etapa de su desarrollo visible.
La radiacin ionizante puede dar lugar a alteraciones
Los teratgenos actuan a diferente nivel bioqumico co- del mecanismo de reparacin del DNA, por lo tanto puede
mo se resume en la Tabla 1.
determinar mltiples malformaciones como la anulacin de
esbozos embrionarios, o bien ocultar sus efectos en las c-
lulas germinales del embrin y manifestarse en la futura
RADIACIONES descendencia del recin nacido.
Hay diferentes tipos de radiaciones. La Tabla 2 mues-
tra las diferentes caractersticas y efectos biolgicos de las Microondas
radiaciones. Una microonda, como puede ser el sol, emite radiacin
no ionizante y es por ello que se cree que la misma es se-
Radiaciones ionizantes
gura. A pesar de ello, siempre debemos tomar precaucio-
Se sabe que la radiacin ionizante tiene efectos tanto nes con respecto a cualquier clase de emisin o escape de
mutagnicos como teratgenos. Sin embargo, los riesgos radiacin.
944
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Campos electromagnticos ner en cuenta que un rad produce 5 mutaciones por cada
milln de clulas, por lo que no es nocivo. Para elevar la
No se ha comprobado que haya problemas por la ex-
mutagnesis espontnea y alcanzar niveles de nocividad
posicin a campos electomagnticos de frecuencia baja.
se requieren entre 25-50 rads.
Los efectos observables a dosis mayores a 100 rads
La nica dosis que podemos considerar de seguridad
son:
absoluta es la dosis cero. Y, para evitar problemas, si te-
microcefalia. nemos que hacer radiografas en mujeres que pudieran es-
tar gestantes, convendra realizarlas durante la regla.
malformaciones craneales o esquelticas.
CIR y retraso del crecimiento postnatal. La Tabla 3 muestra la teratogenicidad de la radiacin
en las distintas fases del desarrollo embrionario.
Istopos radiactivos
945
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
946
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Tabla 5. Efectos teratgenos, personal expuesto y medidas preventivas de diferentes agentes infecciosos.
riesgo de teratognesis est presente desde el momento cibe un grupo de defectos fsicos y mentales detectables al
de la concepcin, pero el embrin humano es ms suscep- nacimiento o en etapas ms tardas en el desarrollo, que se
tible a su efecto durante el primer trimestre (1-70 das de producen como resultado directo de la ingestin de alco-
gestacin). La exposicin a un teratgeno dentro de las pri- hol durante el embarazo.
meras dos semanas de gestacin se cree que puede resul-
Se caracteriza por una serie de signos y sntomas, des-
tar tanto en malformacin como en prdida fetal, pero de-
tacando tres aspectos fundamentales:
bido a que el embarazo es raramente identificado en este
perodo temprano, la implicacin directa de algn medica- Deficiencia neurolgica y mental: Disfuncin demostra-
mento con prdida fetal o disgenesia es difcil de reconocer. da (Retardo de ligero a moderado), microcefalia, esca-
sa coordinacin, hipotona, irritabilidad en infancia, hi-
Durante el segundo trimestre (70-154 das de gesta-
cin), los rganos fetales estn en continuo crecimiento y peractividad en la adolescencia, retardo en el
diferenciacin. Los agentes con actividad antimetablica aprendizaje.
tienen durante esta poca un potencial terico de efectos Retraso del crecimiento y desarrollo somtico: Prenatal
adversos. (afecta la longitud ms que el peso) y postnatal (longi-
El tercer trimestre (da 154 al parto) es caracterizado tud, peso y circunferencia ceflica).
por una habilidad fetal deteriorada para metabolizar agen- Dismorfia crneo-facial: Ojos: fisuras palpebrales cor-
tes txicos y por una competencia de los medicamentos tas, ptosis, estrabismo, pliegue epicntico, miopa, mi-
con sustancias endgenas por los sitios de unin a las pro- croftalma, blefarofimosis. Orejas: escaso desarrollo de
tenas plasmticas. la concha, rotacin posterior, disfuncin de la trompa
Hay que tener presente que no todos los fetos expuestos de Eustaquio. Nariz: Corta, filtro hipoplsico. Boca: mi-
in tero a un medicamento teratgeno potencial desarrollan crognatia o relativa prognatia en la adolescencia, labio
malformaciones, y que el tipo de stas puede ser variable pa- o paladar hendido, dientes pequeos con alteracin del
ra un mismo agente causal. Por lo menos el 2 % de las ano- esmalte, mal oclusin dental. Maxilar: hipoplsico
malas congnitas depende de drogas y frmacos. De estos Tambin se pueden presentar otras malformaciones:
del 7 al 10 % de las anomalas es causado por teratgenos
reconocibles como los que se exponen a continuacin. Cardiaca: Soplos, defecto septal atrial y ventricular,
anomala de los grandes vasos, tetraloga de Fallot.
Alcohol Renogenital: Hipopasia de labios, hipospadias, defec-
to renal.
El Sndrome Alcohlico Fetal, conocido por sus siglas
en ingls FAS (fetal alcohol syndrome) es el nombre que re- Cutnea: Hemangiomas, hirsutismo en la infancia.
947
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Esqueltica: Pectus excavatum, restriccin de movi- El estado general de los drogadictos suele estar com-
mientos articulares, hipoplasia de uas, sinostosis ra- plicado por infecciones o deficits nutricionales.
dioulnar, anomala de Klippel Fiel, escoliosis, anoma-
la de crestas palmares. Cannabis (marihuana, haschish)
Muscular: Hernia diafragmtica, diastasis de rectos. Puede condicionar cierto grado de hipofuncin testicu-
lar y de ciclos anovulatorios o insuficiencia ltea en la mujer.
Tabaco Sus efectos en la gestacin son semejantes a los del
tabaco: no produce malformaciones, aunque s parece au-
El tabaco actuara sobre la gestacin a travs de:
mentar el ndice de abortos, muertes intrauterinas y retra-
1. Vasoespasmo producido por la nicotina. so del crecimiento. Se recomienda inhibir la lactancia en las
consumidoras.
2. Hipoxia fetal, por exceso de carboxihemoglobina en
sangre materna.
Herona
3. Dudosamente por una alimentacin inadecuada, fre-
Favorece la infertilidad. Su empleo en el embarazo pue-
cuentemente asociada al hbito de fumar.
de conducir a:
De sus efectos sobre la gestacin cabe extraer los si-
Mayor ndice de abortos.
guientes aspectos:
Aumento de partos prematuros.
El tabaco no produce malformaciones fetales, al menos
no existen datos concluyentes en este sentido. Retraso de crecimiento intrauterino por malnutricin,
por otros txicos asociados o por accin directa de la
Puede provocar retraso del crecimiento intrauterino,
droga.
afectndose ms los fetos varones. El peso de los fe-
tos de mujeres fumadoras de ms de 10 cigarrillos al Anemia severa: Es la complicacin ms frecuente.
da es inferior al de las no fumadoras, recuperndose el Mayor frecuencia de embarazos mltiples.
peso fetal si se deja de fumar. No obstante parece ace-
lerar la maduracin fetal, por lo que el sndrome del dis- Posible incremento de rotura prematura de membra-
nas y accidentes hemorrgicos.
tress respiratorio del recin nacido es menos frecuente
en hijos de fumadoras. Problemas derivados de la patologa mdica asociada.
La nicotina, a travs de su efecto vasoconstrictor pla- Problemas derivados del sndrome de abstinencia, sobre
centario, puede desencadenar una hipoxia fetal transi- todo alrededor de parto y puerperio (Inhibir la lactancia).
toria y, a travs de la misma, condicionar la aparicin
Sobre el recin nacido causa:
de un retraso mental.
Aumento de la mortalidad perinatal.
En algunos estudios parece que se asocia a un incre-
mento de placentas previas y desprendimientos pre- Aumento de casos de bajo peso.
maturos de placenta, probablemente asociadas a la hi- Sndrome de abstinencia. De todas maneras es menos
poperfusin uterina crnica. severo que el producido por la metadona y con mayor
frecuencia de convulsiones, por lo que durante el em-
Drogas barazo se prefiere que la heroinmana siga consu-
miendo herona y no metadona.
Es difcil evaluar la accin concreta de una droga en el
embarazo, dado que en ella influyen distintos factores a Aumento de la patologa infecciosa de transmisin ma-
considerar: terno-fetal.
Las drogas no se consumen puras, sino adulteradas No est demostrado el efecto teratgeno.
por otras sustancias.
Cocana
El ambiente social en que se mueven los drogadictos
Sus efectos sobre el embarazo son:
tiene consecuencias a aadir en la evolucin de la ges-
tacin y de los recin nacidos. Mayor incidencia de abortos.
948
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
949
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
950
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Utilizar la dosis mnima durante el menor tiempo posible. sa la barrera placentaria. En dosis teraputicas su uso a
corto plazo es aparentemente seguro. En su combinacin
Evitar medicamentos con varios principios activos.
con codena, tampoco hay evidencias de malformaciones
Evitar prescribir varios medicamentos a la vez. en el primer trimestre.
Restringir al mximo la medicacin en el primer trimes- Ibuprofeno: Categora B, en el tercer trimestre catego-
tre. ra D. Es un AINE al que se le ha asociado en alguna oca-
Tener en cuenta la tolerancia de la paciente a la medi- sin con gastrosquisis. Todos los AINES usados en el ter-
cacin. cer trimestre pueden causar inhibicin del parto y cierre
precoz del ductus. Tras el uso prolongado de cualquier AI-
Desaconsejar la automedicacin. NE, el oligoamnios es una complicacin comn. La expo-
Evitar hbitos nocivos como el alcohol, el tabaco,etc. sicin intratero a partir de las 34 semanas produce cierre
prematuro del ductus, disfuncin renal y coagulopatas.
Revisar la medicacin previa a la gestacin.
Ketoloraco (Toradol ): Categora B, en el tercer tri-
Toda mujer en edad frtil es una gestante potencial.
mestre categora D. Es un AINE, con los efectos secunda-
Las Tablas 6 y 7 muestran respectivamente los frma- rios de stos, pero adems, el ketoloraco se excreta por la
cos cuyo uso se considera seguro durante el embarazo y leche materna.
los frmacos teratognicos.
cido acetil saliclico: Factor de riesgo C (D si es usado
en el tercer trimestre). Atraviesa la placenta. En la madre
Principales frmacos utilizados en el puede producir diversos efectos adversos como anemia,
embarazo hemorragia anteparto y/o postparto, embarazo y parto
prolongado as como aumento del nmero de complica-
Analgsicos ciones intraparto (cesrea, parto instrumetal).
Paracetamol: Factor de riesgo B. Se utiliza en el emba- El AAS ha sido utilizado en el tratamiento del parto pre-
razo habitualmente como analgsico y antipirtico. Atravie- maturo, slo o con beta-mimticos. Mientras que los efec-
951
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tos en el recin nacido son infrecuentes, pueden aparecer En caso de emesis los frmacos ms usados son la
complicaciones en la madre, como tiempo de sangrado Doxilamina en combinacin con la piridoxina (Cariban) con
prolongado, vrtigo, tinnitus, cefalea e hiperventilacin. riesgo B y en segundo lugar se utiliza la metoclopramida
Tambin se ha relacionado con el cierre precoz del ductus (Primpern) factor de riesgo B. No es adecuado el uso de
arterioso. La aspirina administrada a bajas dosis en la se- inhibidores de la bomba de protones, si fuera necesario la
mana previa al parto puede afectar la agregacin plaque- mejor eleccin es el lansoprazol (factor de riesgo B). El mi-
taria del recin nacido y causar complicaciones hemorrgi- soprostol est contraindicado, ya que incrementa el tono
cas. Su posible efecto teratognico es controvertido y no uterino.
est demostrado, en resmen podemos concluir que la as-
pirina debe ser evitada durante el embarazo, sobre todo en Laxantes
altas dosis o en forma crnica. Inicialmente, medidas dietticas como aumento de in-
gesta lquida y dieta rica en fibra.
Profilcticos de reflujo gastroesofgico y
antiulcerosos Formadores de bolo
El primer paso para evitar el reflujo gastroesofgico es Metilcelulosa, salvado, psyllium (plantago o llanten)
mejorar los hbitos alimenticios (5 comidas al da y alimen- practicamente no se absorben y son considerados como
tos ricos en fruta y verdura). Si fuera necesario el uso de seguros (categora B).
medicacin se prefieren en primer lugar frmacos que no
se absorban va sistmica como el sucralfato (factor riesgo Vitaminas
B) y los anticidos que en general son frmacos seguros y
no existe constancia de un aumento de riesgos para el fe- Una dieta equilibrada y suficiente bastara para cubrir el
to, aunque se recomienda no utilizarlos en el primer tri- aumento de requerimientos que se produce durante el em-
barazo. Parece ser que el dficit de cido flico esta rela-
mestre. El cido alginico no se absorbe y el hidroxido de
cionado con anomalas del tubo neural (espina bfida, etc...)
aluminio y las sales de magnesio, muy poco. Si hay estre-
y algunos estudios indican que los suplementos polivitam-
imiento de base, se aconsejan los preparados con mag-
nicos podran proteger contra la aparicin de labio y pala-
nesio que apenas ofrecen riesgo para el feto. Se desacon-
dar hendidos.
seja el bicarbonato sdico por la posibilidad de inducir
alcalosis metablica, retencin hdrica y aumento de peso, La vitamina A, a dosis recomendadas (5.000UI/da)
tanto en la madre como en el feto. pertenece a la categora A, pero a dosis elevadas (18.000-
952
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
150.000) entra dentro de la categora X, pudiendo produ- Los antagonistas a y b, representados por el labetalol,
cir defectos en el tracto urogenital y anomalas del sistema ocupan un escaln inferior. En algunos casos en los que se
nervioso central. ha utilizado por va IV por HTA grave se han observado ca-
sos de hipotensin, bradicardia neonatal y oliguria.
Anticoagulantes y antiagregantes
De los bloqueantes de los receptores a existen pocas
En caso de riesgo de procesos tromboemblicos o tra- referencias en la literatura. El prazosin cruza la barrera pla-
tamiento de los mismos durante el embarazo o la lactancia centaria, pero las concentraciones encontradas en el feto
es necesario aplicar la medicacin de eleccin: heparina no son lo suficientemente importantes como para producir
de bajo peso molecular (factor de riesgo C), pues a dife- efectos adversos.
rencia de la warfarina y otros cumarnicos (totalmente con- De los antagonistas de calcio, el nifedipino, aunque no
traindicados) no atraviesa la barrera placentaria, reducien- es teratognico, no est indicado en el embarazo por re-
do as la posibilidad de complicaciones de sangrado tanto ducir la tensin arterial bruscamente y retrasar el parto al
a la madre como al feto. Su uso a largo plazo se ha aso- reducir las contracciones uterinas. Sin embargo, s est in-
ciado a osteopenia, plaquetopenia y disminucin de los ni- dicado en las emergencias hipertensivas por va sublingual.
veles de vitamina D en la madre, no en el feto.
Los vasodilatadores directos, especialmente la hidrala-
El cido acetil saliclico como ya hemos comentado an- zina, estn indicados en el tratamiento de la preeclampsia
teriomente, aunque debe ser evitado durante el embarazo, y de las crisis hipertensivas graves, aunque no deberan
cuando se administra a baja dosis o dosis antiagregante usarse antes del tercer trimestre.
(100 mg/da) previene del infarto placentario y se usa en
Los inhibidores de la ECA estn contraindicados por la
caso de diagnstico o sospecha de patologa de coagula-
posibilidad de producir alteraciones fetales como oligohi-
cin materna tambin se ha utilizado para la prevencin de
dramnios, anuria neonatal e insuficiencia renal, deformida-
la hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia y
des craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hi-
eclampsia, con resultados no concluyentes.
potensin neonatal e hipoplasia pulmonar.
Aunque no es teratognico, puede aumentar el riesgo
No es aconsejable el uso de diurticos durante el em-
de hemorragias fetales y maternales. En las ltimas sema-
barazo. Adems, pueden producir alteracin en el equili-
nas del embarazo disminuye la contractibilidad uterina,
brio hidroelectroltico materno y/o fetal y oligohidramnios.
prolongando la gestacin, aumenta la duracin del parto y
produce el cierre prematuro del ductus arterioso. Antianginosos
Antihipertensivos Antiarrtmicos
De los antihipertensivos de accin central, la metildopa La lidocana no es teratognica pero atraviesa la barre-
(Aldomet), es el frmaco de eleccin (factor de riesgo C), ra placentaria y puede producir depresin cardiorespirato-
aunque al atravesar la barrera con facilidad, puede produ- ria neonatal, cuando se emplea a dosis elevadas.
cir hipotensin neonatal. La quinidina tambin atraviesa la barrera, y aunque
Los betabloqueantes son los frmacos de segunda tampoco se le ha relacionado con malformaciones fetales,
eleccin, sobre todo atenolol y metoprolol, ya que no hay est encuadrada dentro de la categora C, lo mismo que la
evidencias acerca de teratogenicidad, pero se aconsejan procainamida.
durante el tercer trimestre. Pueden producir, en el neona- La amiodarona, usada en el tratamiento de arritmias
to, efectos de bloqueo de receptores beta-adrenrgicos ventriculares, se parece estructuralmente a la triyodotironi-
como bradicardia, hipoglucemia y dificultad para el inicio na. Atraviesa la barrera y se han descrito algunos casos de
de respiracin espontnea. hipotiroidismo y bocio neonatal. Se aconseja un especial
953
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
seguimiento a los embarazos de madres tratadas con relativamente seguros durante el embarazo (Categora C
amiodarona. los de alta potencia y B baja y media potencia). Se reco-
mienda utilizarlos a dosis bajas y durante poco tiempo ya
Hormonas que, de lo contrario, pueden producir retraso en el creci-
miento intrauterino e insuficiencia suprarrenal en el recin
Levotiroxina: es una hormona necesaria para la madre
nacido. Tambin son usados para maduracin pulmonar
y para el desarrollo del feto en caso de hipotiroidismo ma-
fetal (betametasona)
terno. Factor de riesgo A.
Antitiroideos: Tanto el carbimazol, como el metimazol y Tratamientos dermatolgicos
propiltiouracilo pueden producir hipotiroidismo y bocio ne-
Antiacneicos: De los queratolticos, el cido saliclico es
onatal, que suele ser autolimitado y reversible. El riesgo es
bastante seguro y est encuadrado en la categora A.
menor si se reduce la dosis durante el tercer trimestre. Es-
tn encuadrados en la categora D. Los antibiticos por va tpica ms utilizados son la eri-
tromicina y clindamicina catalogados como A.
Estrgenos y ACO: Factor de riesgo X. estn totalmen-
te contraindicados, porque su exposicin aumenta la fre- La isotetrinoina es un retinoide de conocida y potente
cuencia de sndrome de Down, defectos cardiacos, altera- capacidad teratognica, Por esta razn, se recomiendan
ciones oculares y auditivas. medidas anticonceptivas durante y postratamiento.
Los ACO se asocian a un conjunto de malformaciones Antimicticos: Por va tpica no hay problemas con
fetales denominado VACTERL (defectos vertebrales, ana- clotrimazol, econazol, miconazol y nistatina. Por va oral se
les, cardiacos, traqueales, esofgicos, renales y de los aconseja la nistatina. La griseofulvina, terbinafina, ketoco-
miembros) incluso inducen a masculinizacin en la nias. nazol, yoduro potsico y flucitosina estn contraindicadas.
Progesterona natural micronizada: Factor de riesgo D. En caso de infeccin sistmica est indicado la anfote-
no ha demostrado riesgo de teratogenicidad e incluso en ricina B (categora B) que aunque no es teratognico debe
ocasiones se utiliza como profilaxis en algunas patologas extremarse su uso por el riesgo de nefrotoxicidad materna.
obsttricas (amenaza de aborto, insuficiencia itsmocervical
Corticoides tpicos: No existen muchos datos en hu-
previo cerclaje, etc..).
manos. Debido a su escasa absorcin pueden considerar-
Agonistas dopaminrgicos: En caso de hiperprolactine- se seguros (Categora A) el acetato de hidrocortisona, be-
mia materna acompaada de esterilidad, el frmaco de tametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona,
eleccin es la Bromocriptina (Factor de riesgo C). Una vez triamcinolona. Si se aplican en zonas extensas de la piel
conseguido el embarazo debe de retirarse de inmediato, pasan a pertenecer a la categora C, pudiendo producir los
aunque no se han observado riesgos significativos para el efectos en neonato antes mencionados.
feto.
Antipsoriasicos: Los retinoides son teratognicos por lo
Antidiabticos: la diabetes durante el embarazo es por que estn absolutamente contraindicados durante el em-
s sola un importante factor dismorfogentico, de aumento barazo. Se aconsejan medidas anticonceptivas durante y
en la incidencia de abortos e incluso de la mortalidad ma- postratamiento.
terna y fetal.
Antibiticos
El tratamiento de eleccin es la insulina, que apenas
atraviesa barrera placentaria. Los antidiabticos orales y Las infecciones urinarias son las ms frecuentes en el
sulfonilureas atraviesan la placenta pudiendo producir hi- embarazo, los antibiticos mas utilizados son la fosfomici-
poglucemia fetal prolongada, siendo sta una de las razo- na seguida de betalactmicos y las cefalosporinas (Factor
nes por lo que estn contraindicados. de riesgo B)
Las biguanidas (metformina) factor de riesgo C, son uti- Los aminoglucsidos, aunque son frmacos no terato-
lizadas en asociacin o no al clomifeno como inductores gnicos, son capaces de atravesar la placenta pudiendo
de ovulacin en pacientes con sndromes metablicos acumularse en tejidos fetales y originar embriotoxicidad a
anovuladoras. nivel renal y auditivo. La gentamicina es la ms usada (Ca-
tegora C, junto con la amikacina y la neomicina). Otros son
Corticoides: El uso de corticoides durante el embarazo
la kanamicina, la estreptomicina y la tobramicina incluidas
se relacion, durante mucho tiempo, con un aumento en la
en la categora D.
incidencia de paladar hendido. Posteriormente, otros estu-
dios de mayor calidad metodolgica no han sido capaces Los Macrlidos ms seguros son eritromicina y azitro-
de demostrarlo, por lo que los corticoides se consideran micina (Categora B).
954
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Fluoroquinolonas: contraindicadas en el embarazo. Re- dores reversibles como la moclobemida, con menor riesgo
lacionadas con la aparicin de artropatias en animales de hipertensivo, pero de la que se dispone de poca informa-
experimentacin en las fases de desarrollo. cin en su utilizacin durante el embarazo y, por esta ra-
zn, se contraindica su uso en embarazadas.
Lincosanidos: Son seguros (Categora B).
Las tetraciclinas, categora D, estn contraindicadas. Antiepilpticos
Producen Alteraciones seas y dentales, hipospadias, her-
Las crisis epilpticas durante el embarazo ponen en
nia inguinal e hipoplasia de extremidades y toxicidad hep-
peligro tanto a la madre como al feto y los riesgos asocia-
tica materna.
dos a dicho tratamientos (Categora C y D) son menores
Antivricos que los producidos por las crisis epilpticas no tratadas.
Por eso, hoy da est universalmente reconocido el trata-
Hace unos aos se recomendaba evitar los frmacos miento antiepilptico durante el embarazo.
antivirales durante el embarazo. Hoy da se consideran se-
guros el aciclovir y la zidovudina, estando ste ltimo fr- En general, para reducir los riesgos de malformaciones
maco especialmente recomendado en mujeres infectadas congnitas se recomienda monoterapia, cuando sea posi-
con VIH, para evitar transmisin materno-fetal, aunque ble, control estricto de las crisis y suplementos de cido f-
existe gran controversia sobre este tema. lico y vitamina K (parece haber cierta deficiencia, en la ma-
dre, hacia final del embarazo). Los frmacos recomendados
Antimicticos vaginales son carbamacepina y benzodiacepinas.
Puede aplicarse perfectamente lo comentado en anti- La carbamacepina se ha asociado a defectos del tubo
micticos por va tpica. neural en alrededor del 1% de los tratamientos por lo que
no se recomienda su uso. Tambin se han descrito mal-
Tricomonicidas formaciones similares al sndrome fetal de la hidantoina,
aunque su prevalencia parece ser muy baja.
El metronidazol aunque posee categora B debe evitar-
se en el primer trimestre del embarazo (es mutagnico en El cido valproico tambin est relacionado con un in-
ese periodo). cremento en la incidencia de defectos del tubo neural, mal-
formaciones, retraso de crecimiento intrauterino, hepatoto-
Anestsicos locales xicidad fetal y sntomas de abstinencia neonatal.
Dependiendo de la patologa y de la zona de aplicacin La fenitoina puede producir el sndrome fetal de la hi-
tpica hay que tener cuidado ya que pueden absorberse y dantoina y los nios parecen presentar un menor coefi-
afectar al feto, como en el caso del tratamiento de las he- ciente intelectual.
morroides con compuestos de varios principios activos en-
Fenobarbital o primidona tienen un riesgo de 2 a 3 ve-
tre los que se encuentran anestsicos locales que pueden
ces superior de sufrir malformaciones que la poblacin
absorberse por va rectal.
normal. No se han descrito malformaciones especficas
para estos frmacos.
Antidepresivos
Las succinamidas son de eleccin para el pequeo mal
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto-
debido a su bajo, o inexistente, potencial teratognico.
nina tienen categora B, por lo que se consideran ms se-
guros que los antidepresivos clsicos. Antipsicticos
Antidepresivos tricclicos. Tienen categora C, aunque
Los datos disponibles son bastante contradictorios a
la mayora de los efectos teratognicos que se les han atri-
la hora de valorar su uso durante el embarazo. Prctica-
buido, no se han demostrado. Puede producirse un sn-
mente todos tienen categora C y no se recomienda su
drome de abstinencia si el tratamiento materno ha sido
uso al final del embarazo por la posibilidad de producir ic-
prolongado y ha ocurrido al final de la gestacin. Tambin
tericia, hiperreflexia y/o sntomas extrapiramidales neona-
se han descrito efectos anticolinrgicos en el feto, como
tales.
retencin urinaria.
Las fenotiacinas pueden actuar como inductores enzi-
Inhibidores de la MAO: Pertenecen a la categora C. La
mticos en el hgado fetal.
fenelcina es el representante ms genuino. Pueden produ-
cir reacciones hipertensivas en la madre, con consecuen- El haloperidol (Categora C) se ha visto implicado en al-
cias graves. Recientemente se han comercializado inhibi- gunos casos aislados de focomelia.
955
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El litio (Categora D) atraviesa la barrera placentaria y deina inofensiva. Otros prefieren el dextrometorfano que es
puede producir anomala de Ebstein. Tambin, con menor bastante seguro en embarazadas. El glicerol tiene catego-
claridad se le ha implicado en la produccin de hipotiroidis- ra X.
mo, hemorragias, hipotonia muscular y cardiomegalia. Debe
Rinolgicos: Generalmente se utilizan en el tratamiento
utilizarse solamente en los dos ltimos meses del embarazo.
del catarro comn. La mayora contiene un vasoconstrictor
Hipnticos-ansiolticos: Las benzodiacepinas estn en- adrenrgico (simpaticomimtico) que acta como descon-
cuadradas en la categora D, debido a que en general, y el gestionante, normalmente fenilefrina o fenilpropanolamina,
diacepan en particular, han sido repetidamente relaciona- un antihistamnico, un analgsico y, a veces, expectoran-
das cuando se administraban en primer y segundo trimes- tes y mucolticos.
tre del embarazo con diversos efectos teratognicos como Estn encuadrados en la categora C, aunque no exis-
labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones car- te evidencia de teratogenicidad, pero tampoco son clara-
diovasculares, Las evaluaciones posteriores no han conse- mente seguros, ya que la absorcin sistmica de los sim-
guido establecer una asociacin causal. paticomimticos puede producir taquicardia maternal y
En el ltimo trimestre, el uso continuado de benzodia- fetal. Los antihistamnicos producen constipacin materna,
cepinas puede producir un sndrome de abstinencia neo- y los expectorantes y mucolticos son de dudosa eficacia.
natal o, si se utilizan dosis altas poco antes del parto, el Se permite el uso de descongestionantes nasales tpi-
"sndrome del beb flcido". Por estas razones se aconse- cos de forma moderada y en cortos periodos de tiempo,
ja la utilizacin de benzodiacepinas de accin corta y du- ya que pueden producir rinitis medicamentosa y, si hay ab-
rante periodos cortos de tiempo, aunque esto no confiere sorcin sistmica, reacciones cardiovasculares por los
una seguridad total. simpaticomimticos.
Tampoco se conocen perfectamente las acciones terato-
gnicas del zolpidem y zopiclona aunque tengan categora B.
LECTURAS RECOMENDADAS
Los barbitricos estn contraindicados durante el em-
barazo si no se utilizan como antiepilpticos. El ms utili- Brent RL, Beckman DAA. Clinics in perinatology. Teratology 13
(3), 1986.
zado de todos es el fenobarbital (Categora D).
Cunnighan FG, Gant NF, Leeno KJ et al. Williams Obstetrics, 21
Aparato respiratorio ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2002.
Durn P, Cabero LI. Frmacos y drogas durante el embarazo. En:
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suele utilizarse en embarazadas hay que contar con la po- na de la Reproduccin. Madrid: Editorial Panamericana,
sibilidad de originar en el recin nacido: irritabilidad, vmi- 2003; 1117-29.
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JE, Middangh JP. Fetal alcohol sndrome in Alaska, 1997
cemia.
through 1992: an administrative prevalence derived from mul-
Los broncodilatadores beta-adrenrgicos (Salbutamol, tiple data sources.
Terbutalina) tambin tienen categora C. Si se utilizan al fi- Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fe-
nal del embarazo y/o preparto pueden retrasarlo y produ- tal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry
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Suele utilizarse como antiemtico. Protocolos asistenciales en Obstetricia SEGO. Frmacos y gesta-
cin. Madrid: SEGO, 2004.
Antitusgenos: Tienen categora C o D. Como antitus- Teratology Society Public Affairs Comit. FDA classification of
geno, a dosis bajas, muchos autores consideran a la co- drugs for teratogenic risk. Teratology 1994; 49: 446-7.
956
Captulo 108
LAS MALFORMACIONES CONGNITAS. CLASIFICACIN.
FORMAS MS FRECUENTES.
Marin-Buck A, Guerra AL, Villalba N, Santandreu M, Merc LT
957
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
958
MALFORMACIONES CONGNITAS
Figura 1. Displasia tanatofrica. Es una malformacin esqueltica muy Figura 2. Los pies zambos son el segundo defecto congnito en orden
frecuente. de frecuencia.
959
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
960
MALFORMACIONES CONGNITAS
Ocupan el 2 lugar con una incidencia de 1,8- Ocurre una alteracin en la divisin entre ventrculos y
2,4/10.000 de recin nacidos y se asocian en un 25% de aurculas mezclndose sangre venosa y arterial (Figura 7).
los casos a otras malformaciones, fundamentalmente
msculo-esquelticas (8,8%), del sistema nervioso central Hipoplasia de cavidades izquierdas
(6,9%), genitourinarias (5,3%), gastrointestinales (4,2%) y
Se caracteriza por un ventrculo izquierdo reducido de
del aparato respiratorio (3,8%).
tamao con atresia artica (la ms frecuente) y/o mitral (Fi-
Un 13% de los recin nacidos con cardiopata cong- gura 8). La atresia artica constituye la primera causa de
nita presentan anomalas cromosmicas, y la cifra se eleva muerte por malformacin cardiaca en la primera semana
a un 40% si se incluyen mortinatos. de vida.
El diagnstico prenatal es ecogrfico con resultados di- Existe una dilatacin de cavidades derechas y en un
versos que van mejorando en base a la nueva tecnologa 40% de casos se asocian otras malformaciones.
Doppler y a la especializacin especfica de profesionales
en ecocardiografia prenatal.
Sistema Nervioso Central
Los defectos ms frecuentes son los siguientes:
Defectos del tubo neural
Comunicacin interventricular
Son malformaciones congnitas derivadas de un de-
Es la malformacin congnita cardiaca ms frecuente fecto en el cierre del tubo neural en el perodo embrionario.
(30,9%) y la que ms frecuentemente se asocia a embrio- Su incidencia vara segn reas geogrficas y factores am-
pata diabtica (Figura 6). bientales. Tambin existe un riesgo de recurrencias y se ha
Si el defecto del septo interventricular es menor de 5 demostrado que sta es mayor en las zonas de mayor in-
mm (Figura 6) el cierre espontneo antes de los 5 aos cidencia. As en EEUU la incidencia es de 1-2/1.000 recin
ocurre en el 50% de los casos. nacidos y en Irlanda y Gales alcanza el 7-8/1.000.
961
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Aparato urogenital
Su incidencia es de 1-3/1.000 recin nacidos, aunque
su verdadera incidencia es desconocida pues algunas no
Figura 11. Hidrocefalia. se manifiestan hasta edades tardas y para algunos auto-
962
MALFORMACIONES CONGNITAS
Figura 15. Rin multiqustico o Potter II. Figura 16. Rin poliqustico infantil o Potter I.
res su incidencia sera del 1%. Sobre el total de malforma- go de recurrencia del 25%. Su pronstico es muy malo de-
ciones representan un 20-30% y son el 18-20% de las bido a la insuficiencia renal que provoca y a las alteracio-
malformaciones congnitas letales. nes respiratorias secundarias al oligoamnios (Figura 16).
El diagnstico prenatal es ecogrfico y en cuanto a la Las agenesias renales unilaterales son ms frecuentes
frecuencia diagnstica, aproximadamente el 87% son obs- que las bilaterales (Potter primario) y en ambos existe una
tructivas y el 6% riones multiqusticos. tendencia familiar, asocindose la agenesia renal bilateral a
Las uropatas obstructivas o Potter IV son debidas a la malformaciones cardiacas (42,8%) y la unilateral a diversos
existencia de un proceso obstructivo en el sistema excre- sndromes.
tor urinario con un denominador comn que es la hidrone-
frosis (Figura 13). En un tercio de los casos de uropata Defectos de la pared anterior del abdomen
obstructiva existen anomalas genticas o malformaciones
Su incidencia es del 0,7/1.000 recin nacidos. En con-
asociadas.
junto es la 7 causa en orden de frecuencia de malforma-
Por orden de frecuencia las causas de uropata obs- ciones congnitas fetales.
tructiva son: estenosis de la unin pieloureteral, estenosis
de la unin ureterovesical, ureterocele, estenosis o atresia Las dos malformaciones ms frecuentes en este apar-
ureteral y sndrome de Prune-Belly (Figura 14). tado son el onfalocele y la gastrosquisis. El onfalocele se
produce por una falta de retorno intestinal en la 10 sema-
El rin multiqustico o Potter II es la causa ms fre- na, producindose secundariamente el defecto de la pared
cuente de masa abdominal en el neonato y afecta ms al del tronco, y encontrndose el contenido abdominal evis-
lado izquierdo. Son riones no funcionantes y en un 10- cerado rodeado de una membrana (peritoneo), membrana
20% de los casos el rin contralateral es patolgico (Fi- que est ausente en caso de gastrosquisis, flotando los r-
gura 15).
ganos libres en el lquido amnitico y localizndose el de-
Menos frecuente es el rin poliqustico infantil o Potter fecto al lado derecho del cordn umbilical. El onfalocele en
I que es una enfermedad autosmica recesiva con un ries- ms del 50% se asocia a malformaciones congnitas (Fi-
963
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
gura 17). El diagnstico prenatal y diferencial entre ambos Manual Bsico de Ecografa Obsttrica y Ginecolgica, SESEGO,
es ecogrfico. 2004.
Manual de Diagnstico Prenatal para Sanitarios. Madrid: Ministe-
Un defecto menos frecuente es el complejo pared ab- rio de sanidad y consumo, 1991; 13-25.
dominal extremidades que consiste en un defecto com-
Nogales Espert A. Monografas de Pediatra 1985; 26: 13-20.
pleto de la pared anterior abdominal, o de trax y abdomen
Ramos JM, Ferrer M, Carreras E, Farrn I, Borrell A. Ecografa
y extremidades (Figura 18).
obsttrica. Criterios biomtricos y funcionales. Malformacio-
nes fetales. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995.
Registro de anomalas congnitas de la comunidad autnoma
LECTURAS RECOMENDADAS vasca 1990-1993.
Carrera JM y cols. Diagnstico prenatal. Barcelona: Salvat, 1987. Snchez Villares E et al. An Esp Pediatra 1986; 25: 145-53.
Carrera JM et al. Progresos en diagnstico prenatal 1995; 7: 15- Winter RM, Knowles SAS, Bieber FR, Baraitser M. The malformed
22. fetus and stillbirth, a diagnostic approach. 1988; 9-11.
964
Captulo 109
CROMOSOMOPATIAS: FORMAS MS FRECUENTES
De Castro B, Hernndez S, Borrell A
965
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da principalmente en pases con sistemas privados de sa- sustancias en la seleccin de un grupo de alto riesgo. Es-
lud, se adhiere al dogma de los 35 aos de edad o riesgo te mtodo de cribado es ms efectivo que el que tiene en
equivalente; dado que la edad materna de las mujeres em- cuenta nicamente la edad materna y, con una misma ta-
barazadas se ha incrementado en la mayora de los pases sa de tcnicas invasivas (alrededor del 5%), puede identifi-
desarrollados, el grupo de positivos constituye ahora al- car al 5070% de los fetos con trisoma 21.
rededor del 15-20% de los embarazos. La segunda polti-
ca, instituida en pases con sistemas pblicos de salud, se Marcadores ecogrficos
adhiere al dogma de ofrecer tcnicas invasivas al 5% de las
mujeres con el mayor riesgo; en los ltimos 20 aos, el Los sndromes cromosmicos presentan un patrn va-
punto de corte para las tcnicas invasivas se ha incremen- riable de malformaciones fetales y la ecografa permite es-
tado, por tanto, de 35 a 38 aos. tablecer su sospecha. Est bien establecido que la proba-
bilidad de que una anomala estructural fetal se asocie a
La edad materna avanzada, considerndose como tal una anomala cromosmica aumenta con el nmero de
una edad superior a los 35 aos, es un mtodo de criba- anomalas ecogrficas detectadas. As, la incidencia global
do, que permite detectar aproximadamente el 30% de los de cromosomopata es de un 14-16%, siendo de un 2-
fetos con trisoma 21. 14% en caso de anomala aislada y del 23-35% en caso de
anomalas mltiples.
Antecedentes de anomala cromosmica
De forma paralela al desarrollo de los marcadores bio-
Otra indicacin para recomendar estudio citogentico qumicos, se han descrito mltiples marcadores ecogrfi-
est relacionada con los antecedentes de anomala cromo- cos, que son variantes de la normalidad y se asocian a
smica o bien la existencia de un progenitor portador de aneuploida. Estos marcadores pueden estar presentes
una anomala. As, el riesgo de recurrencia est aumentado tambin en fetos normales, por lo que para ser predictores
en caso de hijo anterior con cromosomopata y en el caso de aneuploida, ha de quedar validada su aplicabilidad a
concreto de sndrome de Down es de un 0,74% por enci- travs de tres parmetros, sensibilidad o tasa de deteccin
ma del riesgo estimado por edad materna. En el caso de (casos afectos que se detectan mediante el marcador), ta-
padres afectos de una anomala cromosmica equilibrada sa de falsos positivos (casos normales que presentan el
hay posibilidad de una segregacin desequilibrada suman- marcador) y valor predictivo positivo o VPP (probabilidad
do aproximadamente un 10% al riesgo por edad. En caso de que se trate de un caso patolgico cuando se encuen-
de una translocacin recproca equilibrada, el riesgo de un tra presente el marcador).
hijo con anomala desequilibrada es del 12%. En caso de En los aos noventa, se introdujo el cribado mediante
translocacin Robertsoniana que incluya al cromosoma 21, la combinacin de la edad materna y el grosor de la trans-
si la portadora es la madre, el riesgo es de un 10-15% e in- lucencia nucal fetal (TN) a las 1113+6 semanas de gesta-
ferior al 5% si es el padre. Si un progenitor es portador de cin. Este mtodo ha demostrado ser capaz de identificar
una inversin pericntrica, el riesgo de anomala cromos- alrededor del 75% de los fetos afectados con una tasa de
mica desequilibrada es del 6% a excepcin de la del cro- falsos positivos de aproximadamente el 5%.
mosoma 9 que se considera una variante de la normalidad.
En el ao 2001, se encontr que en el 6070% de los
fetos con trisoma 21, el hueso nasal no era visible en la
Marcadores bioqumicos
ecografa de las 1113+6 semanas y los resultados prelimi-
Los marcadores bioqumicos son sustancias produci- nares sugieren que este hallazgo puede incrementar la ta-
das por el feto o la placenta, que pasan a la circulacin ma- sa de deteccin de la exploracin del primer trimestre y la
terna. La concentracin de las mismas est relacionada con bioqumica srica hasta ms del 95%, aunque actualmen-
la salud del feto y con la masa corporal de la gestante. te es un tema muy controvertido ya que la tasa de detec-
cin del hueso nasal ausente o presente es muy baja.
A finales de los aos ochenta, se introdujo un nuevo
mtodo de cribado que tena en cuenta no slo la edad Los mtodos de cribado descritos se desarrollan en el
materna sino tambin la concentracin de varios produc- primer trimestre (11-13) o al inicio del segundo trimestre
tos feto-placentarios en la circulacin materna. A las 16 se- (15-18). La ecografa de las 20 semanas tambin se ha
manas de gestacin, la mediana de las concentraciones empleado para modificar el riesgo de la edad o del cribado
sricas maternas de alfa-fetoprotena (AFP), estriol no con- de segundo trimestre. Benacerraf propone el uso de un
jugado (E3), gonadotropina corinica humana (hCG) (total score que recoge de manera ponderada los diversos
y fraccin b libre) e inhibina A en embarazos con trisoma marcadores ecogrficos, detectando el 81% de fetos con
21 difieren lo suficiente de los valores normales para per- sndrome de Down y el 100% de fetos con trisoma 18 y 13
mitir el uso de combinaciones de algunas o todas estas con una tasa de falsos positivos del 4,4%.
966
CROMOSOMOPATIAS
967
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da. Se detectan niveles circulantes de esta protena en En el primer trimestre, entre 64 fetos con una EG me-
sangre materna a partir de la semana 4 de gestacin, con dia de 12,3 sem, un 76% presentaban un aumento de la
aumento progresivo a lo largo del embarazo. La reduccin translucencia nucal, un 47% alteracin en la onda de flujo
de los niveles de PAPP-A en presencia de SD es ms mar- del ductus venoso, hueso nasal ausente en el 16%, car-
cada entre las semanas 6 y 11, pero en el segundo tri- diopata en el 20%, alteracin de extremidades inferiores
mestre esta diferencia ya no es evidente, perdiendo, por en el 20%, hiperecogenicidad intestinal en el 7% e hidrops
tanto, su capacidad discriminativa para el SD y otras triso- en el 5%. Un 17% de los fetos con SD no presentaban nin-
mas autosmicas. guna alteracin ecogrfica en el primer trimestre.
La incorporacin de la Inhibina A supone un aumento Anomalas cardovasculares
de la tasa de deteccin que oscila entre el 5 y el 10%.
Las cardiopatas estn presentes en un 40% de recin
Anomalas estructurales fetales nacidos vivos con trisoma 21. Las ms frecuentes son el
canal atrioventricular y las comunicaciones interauricular e
En la Tabla 1 se muestran las alteraciones ecogrficas interventricular. El VPP en el caso concreto de SD es del 5-
asociadas a la trisoma 21segn una revisin de Hill en 8%. Asimismo existe una alteracin en el flujo del ductus
1996. venoso que presenta un patrn ms pulstil llegando has-
En la unidad de Diagnstico Prenatal del Hospital Clni- ta la ausencia o reversin de las velocidades teledistlicas,
co de Barcelona (UDP-HCP), las anomalas ecogrficas coincidiendo con la contraccin atrial. Diversas series pu-
detectadas en 31 casos de SD con una EG media de 19,2 blicadas muestran una alteracin en el 70% de los fetos
semanas, fueron: cardiopata en un 26%, hidrops en un afectos y en un 5% de los cromosmicamente normales.
19%, higroma qustico en un 10%, atresia duodenal en un Ms recientemente tambin se ha descrito una frecuencia
6%, marcadores en un 40% y ninguna en un 16%. aumentada de regurgitacin tricuspdea y de retorno veno-
so anmalo.
968
CROMOSOMOPATIAS
969
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
970
CROMOSOMOPATIAS
Es caracterstica de la trisoma 18, a pesar de que tan Se describi un aumento en los niveles de hCG srica
slo se encuentra presente en un 8% de los casos, y nun- materna en los casos de trisoma 13, pero no hay estudios
ca como anomala aislada. bioqumicos extensos para esta trisoma. En el primer tri-
mestre el perfil de riesgo de trisoma 13 es idntico al de
Anomala nucal trisoma 18, as que el riesgo normalmente se informa con-
juntamente como riesgo de trisomas 18 y 13.
Mediante la medida del pliegue de la nuca en 2 tri-
mestre se obtiene una sensibilidad del 50%. La translu-
Anomalas estructurales fetales
cencia nucal en el primer trimestre tiene una sensibilidad
superior, comprendida entre un 70-75%. Las alteraciones ecogrficas asociadas a la trisoma 13
se muestran en la Tabla 3.
Quistes de plexos coroideos
En nuestro departamento (UDP-HCP) de una serie de
Es el marcador por excelencia en la trisoma 18. La inci- 8 casos con una edad gestacional media de 18,9 sema-
dencia de estos quistes en un feto de 2 trimestre en la po- nas las anomalas fetales detectadas fueron: holoprosen-
blacin general es del 1%. Son transitorios ya que el 90% cefalia en un 62%, anomalas renales en un 50%, car-
desaparecen entre las semanas 26 y 28. Las caractersticas diopata en un 25%, anomalas faciales en un 25%,
de bilateralidad, persistencia y gran tamao se relacionan higroma qustico en un 12%, onfalocele en un 12% y
con mayor probabilidad con trisoma 18. Estudios en pobla- anomalas de fosa posterior en un 12%. En el primer tri-
cin general han concluido que la presencia de un quiste de mestre se diagnosticaron 3 casos entre 2000-2004, de
plexos coroideos sin otras anomalas asociadas aumenta el los cuales 2 presentaban holoprosencefalia, DVR en los
riesgo de trisoma 18 por un factor de 9 (likelihood ratio). 3 y cardiopata en 2 casos.
971
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Higroma qustico
Es la anomala fetal ecogrfica ms estrechamente re-
Microcefalia
lacionada con monosoma X. De los fetos con higroma
Si ante una microcefalia la probabilidad de cromoso- qustico, la mitad est afecta de monosoma X. El 75% de
mopata es del 15%, la de trisoma 13 es del 6%. estos casos, a su vez, se asocian a hidrops fetal.
972
CROMOSOMOPATIAS
973
Captulo 110
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS.
NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA
OBSTTRICA Y GINECOLGICA
Marin-Buck A, Padilla A, de la Torre J, Carballo J, Troyano JM, Merc LT
975
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Ecografas durante el embarazo. Normalmente se miden los tres dimetros espaciales
del saco gestacional y su media se correlaciona con la
Primer trimestre: 8 - 12 semana de gestacin
edad gestacional (Tabla 3) pero esta es menos precisa que
1 ecografa
la longitud craneocaudal del embrin (LCC) o Crown Rump
Segundo trimestre: 18 - 20 semana de gestacin
Lenght (CRL). Por lo tanto la usaremos para estimar la
2 ecografa
edad gestacional mientras no visualicemos el embrion, en-
Tercer trimestre: 34 - 36 semana de gestacin
tre la semana 4 y 6, sabiendo que la estimacin es de 5
3 ecografa
976
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
Tabla 3. Dimetro medio del saco gestacional durante el primer trimestre fundir gestaciones mltiples con fusiones entre amnios y
del embarazo.
corion o bridas amniticas.
Semanas Dimetro saco gestacional (cm)
Con la sonda vaginal, identificando los sacos amniti-
5.0 1.0 cos y el crecimiento trofoblstico es posible precisar el tipo
5.5 1.3 de gestacin mltiple. Es importante identificar las gesta-
6.0 1.7 ciones gemelares monocoriales biamniticas y las mono-
6.5 2.0
coriales monoamniticas, muy raras, pero con importante
repercusin durante la gestacin y el parto.
7.0 2.4
7.5 2.7 Vitalidad embrionaria: Latido cardaco
8.0 3.1
Con la sonda vaginal se detecta el latido cardaco fetal
8.5 3.4
aproximadamente a las 6 semanas. Es posible visualizar el
9.0 3.8 embrin antes de visualizar si tiene latido o no. Con sonda
9.5 4.1 vaginal se debe ver el latido de los embriones con LCC ma-
10.0 4.5 yor de 5 mm que correspondera a unas 6 semanas. Con
sonda abdominal esto se retrasa una semana o incluso
ms si la paciente es obesa.
das. En el momento que veamos embrin nos guiaremos En caso de duda siempre se debe repetir la ecografa a
por el CRL para estimar la edad gestacional ecogrfica. la semana y contrastar la exploracin con otro ecografista.
Es importante no confundir la vescula gestacional en la
que todava no se visualiza el embrin, con la pseudoves- Biometra del embrin: Longitud Crneo Caudal (LCC)
cula que suele aparecer en las gestaciones extrauterinas y La ecografa discrimina entre torso y cabeza embriona-
otras diversas situaciones. El saco gestacional tiene un ani- ria entre la 7 y 8 semana de gestacin dependiendo de
llo hiperecognico que rodea a una vescula hipoecogni- las sondas. La longitud crneo caudal es el mtodo ms
ca ms o menos regular que es donde est el embrin. La preciso para valorar la edad gestacional durante el emba-
pseudovescula no presenta este anillo hiperecognico y es razo (Tabla 4). No debe utilizarse ms tarde de la 12 se-
generalmente ms irregular. mana cuando el embrin se flexiona y reflexiona, no sien-
do tan preciso.
Saco vitelino
Suele ser la primera estructura que se ve dentro del sa- Tabla 4. Longitud crneo caudal durante el primer trimestre del embarazo.
co gestacional, aprecindose entre la semana 4 y 5 apro- Semanas CRL (cm)
ximadamente. Es un dato importante para identificar al sa-
6.0 .45
co gestacional como tal. Con posterioridad aparecer en
su vecindad el botn embrionario. Se suele ver cuando la 6.5 .65
vescula gestacional mide aproximadamente 8 mm. 7.0 .92
7.5 1.3
Tiene una morfologa de membrana anular ecorrefrin-
gente y un tamao menor de 6 mm. Si es mayor se acon- 8.0 1.5
seja hacer un seguimiento ms frecuente de la paciente al 8.5 1.9
asociarse a cromosomopatas u otras alteraciones. 9.0 2.2
9.5 2.7
Presencia o ausencia de embrin
10.0 3.1
Con la sonda vaginal el embrin se visualiza una sema- 10.5 3.6
na antes que con la sonda abdominal, entre la 5 y la 6 se- 11.0 4.1
mana. La primera estructura embrionaria que se visualiza
11.5 4.7
es una combinacin entre la cavidad amnitica en des-
12.0 5.2
arrollo y el saco vitelino.
12.5 6.0
Nmero de embriones 13.0 6.5
977
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
978
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
El diagnstico ecogrfico correcto de una gestacin En una paciente con una prueba de embarazo positiva
extrauterina puede no ser sencillo siendo muy recomenda- en la que no visualizamos la gestacin intrauterina debemos
ble el empleo de la sonda vaginal con o sin el Doppler co- de solicitar los niveles sanguneos de beta-HCG. Con son-
lor. El Doppler puede ser de gran utilidad al comprobar un da abdominal, debemos visualizar la gestacin intrauterina
descenso de las resistencias vasculares de la trompa afec- siempre que la beta-HCG sea superior a 1800 mUI/ml. En
ta, y ausencia de flujo peritrofoblstico intrauterino. caso negativo sospecharemos una gestacin extrauterina.
Con sonda vaginal el nivel de corte se establece entre 800
Los signos ecogrficos son:
y 1000 mUI/ml dependiendo de los equipos y experiencia
tero vaco. del ecografista. Si existen dudas se debe monitorizar la be-
Aumento variable del espesor endometrial. ta HCG y repetir la ecografa cada 48 horas.
979
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Exploracin ecogrfica del segundo Biometra fetal. (DBP, DAAP, DAT, LF).
trimestre La medicin de las distintas partes del feto sirve para
valorar el crecimiento armnico de la anatoma fetal res-
La exploracin ecogrfica del segundo trimestre es
muy importante pues durante la misma se pueden diag- pecto a la edad gestacional.
nosticar la mayora de las malformaciones fetales. La SE- Clsicamente hay tres parmetros que debe incluir to-
GO recomienda que esta ecografa se realice entre la 18 y da biometra fetal:
la 20 semana por un ecografista experto con el equipo
Cabeza fetal: Se realiza un corte transversal a nivel
adecuado y el tiempo necesario para realizar una ecogra-
fa de Nivel II. de la sutura interhemisferica, cavum del septum pe-
llucidum y del tercer ventrculo. Se mide el dimetro
Bsicamente la exploracin rutinaria del segundo tri- biparietal (DBP) desde el borde externo de un parie-
mestre debe incluir. tal hasta el interno del otro (Tabla 5). Si el DBP no
Nmero de fetos. coincide con la amenorrea se medir en el mismo
corte el dimetro frontooccipital (DFO) para obtener
Si la gestacin es mltiple se establecer el nmero de
el ndice ceflico (DBP/DFO). Si este parmetro no
placentas y amnios.
esta entre 0,70 y 0,85 la medida del DBP no coinci-
Vitalidad fetal. dir con la amenorrea por dolicocefalia (<0.70) o
Situacin, presentacin y posicin del feto/fetos.. braquicefalia (> 0.85). En este caso mediremos la
980
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
981
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sible hasta la semana 18-19. Por detrs vemos el acue- siones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas
ducto de Silvio y a los lados el gyrus del hipocampo. Ba- y estrechar los agujeros de Monro con la consiguiente hi-
jando la sonda vemos el quiasma ptico y el polgono de drocefalia.
Willis. Con un corte axial oblicuado hacia atrs vemos el
Algo ms atrs del cavum vemos el cuerpo calloso, los
vermis y los hemisferios cerebelosos, donde mediremos
tlamos, el tercer ventrculo y los plexos coroideos. Si con-
el dimetro transverso.
tinuamos en el barrido veremos los cuernos occipitales de
Haciendo un corte coronal podemos objetivar si existe los VL, imagen llamada en ojos de buho.
dilatacin ventricular, a la altura del cuerpo calloso que es
En un corte sagital medio vemos desde arriba el cuer-
hipoecognico veremos las prolongaciones anteriores de
po calloso en forma semicircular e hipoecognico, que si-
los VL, y el quinto ventrculo, que es el cavum del septum
gue el contorno del quinto ventrculo. Consta de tres par-
pellcidum. El cavum es una coleccin de lquido cefalora-
tes el cuerpo calloso, la rodilla, el cuerpo y el rodete. En la
quideo entre las dos hojas del septum pellucidum anterior
parte ms inferior del cavum aparece el tlamo, muy ho-
a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de
mogneo. Posteriormente est el cerebelo, muy ecogni-
los fetos y en el 80% de los nios de trmino. La porcin
co, indentado por el cuarto ventrculo, de forma triangular
del cavum que se extiende posteriormente a las columnas
y econegativo.
del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir as-
pecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconve- Por lo tanto, de forma esquemtica deberan explo-
xos se separan ms de un centmetro. Si alcanzan dimen- rarse:
982
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
Ventrculos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y Merece la pena mencionar que el dimetro transverso
plexos coroideos) (Tablas 9 y 10). cerebelar es una medida muy til a la hora de determinar
III y IV ventrculo. la edad gestacional de un feto (Tabla 9). En muchas oca-
siones nos vemos ante gestaciones no controladas que su
Septum pellucidum y cuerpo calloso. primera ecografa se hace aproximadamente en el segun-
Tlamos y pednculos cerebrales. do trimestre, y este parmetro nos puede ser de gran ayu-
da. Es fcil medir y recordar su correlacin, dado que con
Cerebelo (vrmix y lbulos) (Tabla 9).
una edad gestacional de 18 semanas el dimetro transver-
Cisterna magna (Tabla 10). so cerebelar es de 18 mm, para las 20 semanas ser de
Morfologa global del crneo (signos del limn o de la 20 mm aproximadamente, y as sucesivamente. A partir de
banana). La presencia del signo del limn en un corte la semana 24 la correlacin no es tan exacta.
transversal se asocia, en un 77% de los casos, a una es- La cisterna Magna o cerebelo-medular es el espacio
pina bfida. Tambin debe descartarse la presencia del subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del ce-
signo de la banana, a causa de la obliteracin de la cis- rebelo. Puede variar en tamao, 3 mm 5 mm, llegando a
terna magna con un abombamiento de los hemisferios ser muy grande y denominarse megacisterna magna si mi-
del cerebelo (probable asociacin con espina bfida).
de ms de 10 mm, sugiriendo una lesin del espacio pos-
En el cuello se evaluarn sus contornos (tumoraciones, terior. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno
etc.) y, si es posible, sus estructuras vasculares. o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no con-
983
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
fundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia por- existe una obstruccin extraventricular del flujo del LCR a
que no produce efecto de masa sobre las estructuras ve- nivel del espacio subaracnoideo, o se produce un mal fun-
cinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabi- cionamiento de las vellosidades aracnoideas.
ques que corresponden a la hoz cerebelosa.
En las hidrocefalias no comunicantes, la obstruccin se
produce a nivel intraventricular. La ms frecuente es la es-
Malformaciones de la cabeza y el sistema nervioso
tenosis del acueducto (33-43%). A parte de las dilatacio-
central
nes ventriculares, se suelen observar los plexos coroideos
Anencefalia colgando o flotando en el LCR, y as mismo se suele vi-
sualizar muy bien el tercer ventrculo. Recordar que la dila-
La anencefalia es el defecto ms comn del tubo neu-
tacin de las astas posteriores de los ventrculos laterales
ral, con una incidencia de 1/1.000 RN. Es la ausencia total
ocurre antes que la de las astas anteriores.
o parcial del crneo y del cerebro fetal, y es letal. La osifi-
cacin del crneo comienza en la semana 9 y se comple- Infecciones con afectacin del SNC:
ta entre la 11 y la 12, momento en que debe de ser valo- Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubola
rada.
El CMV aparece como calcificaciones periventriculares
Craneoaracquisis y se suele asociar a microcefalia, hidrocefalia, ascitis y CIR.
Se recomienda, ante una serologa positiva y alguno de es-
Apertura completa espinal que acompaa a la anence-
tos hallazgos ecogrficos, determinar el CMV en LCR por
falia.
PCR.
Cefalocele La Toxoplasmosis se presenta como calcificaciones
multifocales intracraneales, hidrocefalia, microcefalia, atro-
Herniacin del cerebro y/o de las meninges. Es 10 ve-
fia cerebral e hidroanencefalia.
ces menos frecuente que el mielomeningocele.
La Rubola puede dar como resultado afectacin neu-
Quistes de plexos coroideos rolgica, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, microftalmos,
microcefalia, sordera y malformaciones cardacas.
Son espacios qusticos dentro de los plexos coroideos.
Aparecen en casi el 1% de la poblacin general sin aso-
Columna vertebral y malformaciones
ciarse a cromosomopatas ni malformaciones, desapare-
ciendo a partir de la semana 24. Aunque la presencia de Realizaremos cortes longitudinales a lo largo de toda la
los mismos junto con otros marcadores ecogrficos deter- columna para comprobar la integridad de la piel que recu-
minaran la necesidad de un estudio cromosmico, ya que bre la espalda fetal, poniendo nfasis en la regin lumbo-
se asocian al onfalocele, alteraciones cardacas y renales, sacra y cervical donde son ms frecuentes los defectos de
paladar hendido, micrognatia e hidrocefalia, y tambin a la cierre del tubo neural. Rotando la sonda 90 grados realiza-
trisoma 18 y 21. mos cortes transversales de la columna identificando los
tres ncleos de osificacin de las vrtebras, el cuerpo ver-
Si vemos los quistes en ausencia de otras malforma-
tebral y los arcos neurales, a la vez que los tejidos blandos
ciones, deberemos repetir la ecografa entre la semana 22
adyacentes.
y 24. Si persiste la imagen recomendamos amniocentesis
o funiculocentesis. Disrafismo espinal, Mielocele, Mielomeningocele y
Malformacin de Arnold-Chiari tipo II.
Quistes Aracnoideos
Es sinnimo de espina abierta. Es la segunda altera-
Son colecciones de LCR congnitas y habitualmente
cin ms frecuente del tubo neural. Puede ser de dos ma-
benignas y nicas, en un 60% estn en la fosa craneal me-
neras, el mielocele que no est cubierto de piel, y el mie-
dia.
lomeningocele donde el tejido neural y las meninges estn
en continuidad con la piel. En un corte transverso se ve
Hidrocefalia congnita
una imagen en U. Es importante determinar la localizacin
Hidrocefalia o ventriculomegalia, trmino que se usa in- y la extensin de la lesin. A partir de la semana 12 se
distintamente, es la dilatacin de los ventrculos laterales. puede hallar signos ecogrficos en la cabeza que sugieran
Puede ser unilateral, que suele ser por obstruccin de uno una espina bfida, como el signo del limn, signo de la
de los formenes interventriculares de Monro, o bilateral, banana, hidrocefalia-ventriculomegalia y microcefalia. El
dividindose en comunicantes o no comunicantes. Las hi- signo del limn es una deformidad del hueso frontal, y se
drocefalias bilaterales comunicantes son aquellas donde aprecia entre la semana 14 a la 24. El signo de la banana
984
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
se refiere a un aplanamiento anormal del cerebelo, que dio del septo interauricular. Por ltimo debemos de confir-
oblitera la cisterna magna. Estos signos indirectos junto a mar en el pericardio que el lquido pericrdico no excede
un defecto espinal se denominan Malformacin de Arnold- los 2 mm a nivel auricular. Realizando correctamente este
Chiari tipo II. corte es posible diagnosticar la gran mayora de las mal-
formaciones cardacas.
Corazn
Los tractos de salida de las grandes arterias (pulmonar
La valoracin ecogrfica para descartar cardiopatas y aorta) se visualizan con el corte de las cinco cmaras.
debe incluir al corazn y a la salida de los grandes vasos. Debemos de realizar un corte paralelo al de las cuatro c-
Las malformaciones cardiacas son las malformaciones maras pero un poco ms alto y con una ligera rotacin en
congnitas severas ms frecuentes, afectando entre un abanico de la sonda. La arteria pulmonar sale del ventrcu-
0,5-1% de los recin nacidos. La mitad de estas malfor- lo derecho y se cruza perpendicularmente sobre la aorta,
maciones son defectos menores fcilmente corregibles en forma de X, para luego dividirse en sus dos ramas. Si
con ciruga. Pero existe un 0,25-0,5% que son considera- continuamos por la izquierda veremos el ductus arterioso,
das como malformaciones moderadas o severas con una que conecta la pulmonar con la aorta. El calibre de la pul-
alta tasa de mortalidad. La aparicin de una cardiopata monar y la aorta son muy similares. Si realizamos un corte
congnita aconseja buscar otras malformaciones fetales, sagital veremos el arco artico y la salida de los troncos su-
ya que sas se suelen asociar. El estudio cardaco por tres praarticos. En este plano podemos ver al ductus arterio-
cortes detecta entre un 60-70% de las cardiopatas con- so ms fcilmente, formando la imagen en palo de golf.
gnitas.
En un plano paralelo al de las cuatro cmaras y algo
El corazn se explora en un corte transversal a la altu- ms alto al de la salida de los grandes vasos, vemos el pla-
ra del trax fetal en el que no se debe visualizar el estma- no de los tres vasos ms trquea, quedan de forma aline-
go. Debemos realizar por lo menos tres cortes, el de las ada de izquierda a derecha y de dimetro mayor a menor
cuatro cavidades, el corte del trayecto de salida de los la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior. La tra-
grandes vasos y el corte de los tres vasos y traquea. que queda econegativa por detrs. Se puede ver en este
Lo primero es ver el situs cardaco, es decir, la relacin corte el ductus arterioso, que confluye en forma de V con
del corazn con el resto de rganos intraabdominales. Lo el istmo artico.
habitual es el situs solitus, orientado hacia la izquierda, la
Abdomen y malformaciones
aurcula derecha, la vena cava inferior quedan a la derecha,
y la aurcula izquierda, estmago y aorta descendente a la En el abdomen fetal se debe explorar con una siste-
izquierda. El situs inversus es al revs, una dextrocardia, y mtica que consiga que la mayora de los rganos sean vi-
generalmente no supone riesgo de patologa. sualizados.
El plano ecogrfico clsico para visualizar el corazn En primer lugar se debe comprobar la integridad de la
es el denominado corte de las cuatro cmaras. Si estas pared abdominal realizando cortes transversales seriados.
estn normoconfiguradas descartamos un 30-40% de Los ms importantes son los que examinan la insercin del
malformaciones cardacas. Se realiza en un corte trans- cordn umbilical que es el lugar donde los defectos de pa-
verso a la altura de la cuarta costilla. Lo primero es valorar red son ms frecuentes.
el eje cardaco, que suele ser de 45 grados aproximada-
Recordar que hasta la 12 semana existe una hernia-
mente hacia la izquierda con respecto al esternn. El co-
cin fisiolgica del intestino. No diagnosticaremos un onfa-
razn debe de ocupar 1/3 del rea torcica total. El ven-
locele con seguridad hasta la semana 14, a no ser que s-
trculo derecho queda justo por detrs del esternn, y
te sea muy importante.
tiene la banda moderadora, que es la confluencia de los
msculos papilares en el pex y que ayuda a su identifi- Exploraremos los rganos abdominales empezando
cacin. La aurcula izquierda es la ms posterior y queda por la cmara gstrica que debe ser visualizada en todos
cerca de la columna vertebral y de la aorta descendente. los fetos en la semana 18 aunque es posible verla 4 se-
Por lo tanto si se marca un eje entre esternn y columna manas antes. Examinamos el estmago en el corte que uti-
se visualiza de adelante a atrs el ventrculo derecho y la lizamos para medir los dimetros abdominales y lo encon-
aurcula izquierda. Las vlvulas aurcula-ventriculares de- traremos a la izquierda en un feto en ceflica y a la derecha
ben de batir hacia los ventrculos al unsono, de forma sin- en uno en podlica. El estmago se encuentra debajo del
crnica, siendo la tricspide algo ms apical que la mitral. corazn y nunca se debe visualizar en un corte correcta-
Debemos de comprobar la integridad del tabique inter- mente realizado de cuatro cmaras (hernia diafragmtica).
ventricular, y visualizar el foramen oval a nivel del 1/3 me- El diafragma se explora en un corte longitudinal a travs de
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
la lnea media fetal y aparece como una fina lnea menos La vejiga es una estructura sonoluscente redondeada y
ecognica que separa el hgado y estmago del trax. regular que se encuentra en la lnea media de la pelvis fe-
tal y cambia de tamao. Si no la visualizamos debemos re-
El hgado se explora en el mismo corte que el estma-
petir la ecografa en 30 minutos. Podemos visualizar a nivel
go. Es una estructura de ecogenicidad homognea que
vesical las dos hipogstricas mediante Doppler color, des-
ocupa la mayor parte del abdomen fetal y cuyo interior es
cartando as la arteria umbilical nica.
atravesado por los vasos del sistema porta. La vescula bi-
liar se ve tambin en este plano. El estmago es con la vejiga fetal la nica estructura
Si descendemos transversalmente en el feto encontra- sonoluscente que no es vascular en el abdomen fetal.
remos las glndulas suprarrenales y justo debajo los rio- Cualquier otra estructura sonoluscente es sospechosa y
nes que comienzan a visualizarse en el 90% de los fetos debemos establecer el diagnstico diferencial segn su re-
entre la semana 17 y 22 aunque con sonda vaginal se lacin con las estructuras vecinas.
pueden identificar mucho antes. Exploraremos la corteza y
Gastrosquisis y Onfalocele
las pelvis renales en busca de dilataciones. La pelvis renal
se mide en su distancia anteroposterior en un corte trans- La gastrosquisis es el defecto de todas las capas de la
versal y hablamos de patolgica cuando es mayor de 7 pared abdominal. Suele estar a la derecha de la insercin
mm, sospechosa entre 4 y 7 mm y normal o fisiolgica por del cordn umbilical. Suele protuir intestino delgado sin
debajo de 4 mm. Los urteres nunca son visibles en con- membrana que recubra el defecto, lo que hace que au-
diciones normales. mente la alfafetoprotena en el LA.
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BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA