FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

LINEA DE TIEMPO CASO CLINICO

ASIGNATURA:

MEDICINA LEGAL

ALUMNA:

Chávez Chuquizapón, Jessica Angelica

DOCENTE:

Dra, BELLINA MONTOYA MARTHA CECILIA

Trujillo – Perú

2023 - II
17 FEBRERO 20 FEBRERO 21 FEBRERO SIN FECHA 22 FEBRERO 23 FEBRERO 24 FEBRERO 25 FEBRERO 26 FEBRERO 27 FEBRERO 28 FEBRERO

INTERCONSULTA INTERCONSULTA Gases arteriales : Gases arteriales :

INTERCONSULTA 07:34AM 10:35AM 09:20AM 08:06PM 07:24AM
Comentario FiO2: Comentario FiO2:
INTERCONSULTA UCI : con firma y sello con firma y dra Razon med 90.0 %
UCI Hemodinámica en 100.0 %
Razón med. Firma sin intensiva CMP xx RNE xx - pH : 7.176
recuperación nad un
CON FIRMA SIN SELLO - pH : 7.287 Gases arteriales: Gases arteriales: Gases arteriales: Gases arteriales: Gases arteriales:
centímetro cúbico ello “CMP xxxxx RNE Con sedación relajación, - HCO3: 22.6 Comentario FiO2: Comentario FiO2: Comentario FiO2: Comentario FiO2: - HCO3: 37.3
SK Rosas A CMP xxx Comentario FiO2: - PO2: 84.8
ilegible PAM 87 xxxx hoy afebril - PO2: 213.2 70.0 % 85.0 % 60.0 % 90.0 % 85.0 %
RNE xxx - PCO2: 63.3
- saturación O2: - pH : 7.293 - pH : 7.261 - pH: 7.35 - pH : 7.284 - pH : 7.219
No tiene Paciente presento pico Deterior severo de la - saturación O2:
Paciente en decúbito 99.7 - HCO3: 23.2 - HCO3: 30.3 - HCO3: 35.5 - HCO3: 34.4 - HCO3: 41.5
hipoperfusión distal febril, desacoplado de función pulmonar, mal - PO2: 63.7 - PO2: 71.8 - PO2: 65.7 - PO2: 69.3 93.2
dorsal con TOT en BM - potasio: 3.40 - PO2: 124.2
Ventilando acoplado VM por lo cual ilegible pronóstico - lactato: 0.6 - PCO2: 66.8 - PCO2: 63.3 - PCO2: 70.8 - PCO2: 99.6 - sodio: 147.5
febril neurológico RASS - PCO2: 47.3
PEEP 2 secreciones en sedo analgesia, por la - saturación O2: - saturación O2: - saturación O2: - saturación O2: - lactato: 0.7
3 MDZ 6 c/ 8h con TOT - saturación O2:
poca cantidad, se tarde se le cambia a INTERCONSULTA Firma microbiólogo 87.5 93.2 90.5 88.9 Firma microbiólogo
Modo PACO 235%???? 98.4
auscultan ron cantes a VM de transporte con Ji CBP: xx - potasio: 3.46 - sodio: 147.5 - sodio: 150.8 - sodio: 149.9 Ji CBP: xx
SATO2 95% UCI Dra Razón Med Firma microbiólogo
predominio de HTD mejor de VTE mejora - cloro: 112.3 - lactato: 0.7 - lactato: 0.8 - lactato: 0.7
intensiva CMP xx RNE xxx Ji CBP: xx
de PO2/FIO2 en Firma microbiólogo
Diuresis forzada. Y firma sin sello ilegible
comparación del día. Firma microbiólogo Firma microbiólogo Ji CBP: xx Firma microbiólogo
Mantenerse analgesia 05:40PM
Hemodinámica sin ilegible, Ji CBP: xx Ji CBP: xx Ji CBP: xx
¿PAM Limítrofe??, Gases arteriales:
05:40PM INMUNOLOGIA INMUNOLOGIA
hipoperfusión distal. Comentario FiO2: Proteina C Proteina C
Ventilando con soporte 53.0 % Gases arteriales: reactiva(PCR) : 208.0 reactiva(PCR) : 139.5
mecánico, abundantes - pH : 7.272 Comentario FiO2: Firma microbiólogo Firma microbiólogo
secreciones purulentas. - HCO3: 28.2 80.0 % Jim CBP: xx Jimmy A. Rodríguez
Diuresis - PO2: 69.8 - pH : 7.333
- PCO2: 59.7 - HCO3: 32.3 HEMATOLOGIA 2PM
INTERCONSULTA - saturación O2: - PO2: 76.8 - leucocitos: 9450
91.8 - PCO2: 60.5 - abastonados: 4 HEMATOLOGIA
UCI FIRMA sin sello - potasio: 3.46 - saturación O2: - segmentados: 90 - leucocitos: 101000
ILEGIBLE a cmp xxx RN - cloro: 111.1 93.4 - linfocitos: 5 - abastonados:
xxxx Firma microbiólogo Firma microbiólogo neutrofilos: 94 Gases arteriales: - segmentados: 80
Ji CBP: xx Ji CBP: xx - Hematocrito: 34 Comentario FiO2: - linfocitos: 15
Hemodinámica lactato
Firma microbiólogo 90.0 % - neutrofilos: 81
menor de dos. PAM mayor 10:48PM - pH : 7.256
11:31PM Jim CBP: xx - Hematocrito: 38
de 75 mm hg, sin vaso - HCO3: 40.2 Firma microbiólogo
activos. Ventilando Gases arteriales: Comentario FiO2: 80.0 % Gases arteriales: Comentario FiO2: 75.0 % - PO2: 69.2 Jim CBP: xx
acoplado, secreciones - pH : 7.309 - pH : 7.242 - PCO2: 89.3
amarillas por TOT - HCO3: 29.2 - HCO3: 33.8 - saturación O2:
06:10PM
abundantes secas - PO2: 107.6 - PO2: 76.0 89.5
- PCO2: 57.1 - PCO2: 78.1 - sodio: 151.8
- saturación O2: 97.7 - saturación O2: 90.9 - lactato: 0.8
- potasio: 3.46 - lactato: 0.4 Firma microbiólogo
- cloro: 110.4 Firma microbiólogo Ji CBP: xx Ji CBP: xx
Firma microbiólogo Ji CBP: xx
 Historia clínica referida
LINEA DE TIEMPO CASO CLINICO Se llama al teléfono
44447777 se informa ilegible TAC de tórax del 6
Se evalúa a paciente no
camas disponibles.
MP: disnea de inicio de febrero (patrón quístico
insidioso y curso a la sobrina Sugerencias. Coordinar
responsable del A predominio de ambos
Transferencia a otra
ENERO / FEBRERO 2021 progresivo.
paciente. lóbulos superiores y s 6
institución con cama
ANAMNESIS: 5 días, derecho con patrón de
NOTA DE INGRESO UCI. coordinar con VNI
refiere malestar FIRMA Y SELLO DRA vidrio ILEGIBLE que
apoyo según
TEM TORAX: DR Che general asociado a Tiempo de XXXX MR compromete más del 70%
NOTA DE ENFERMERIA disponibilidad del
médico radiólogo CMP xxx dolor de garganta se enfermedad 5 días. REUMATOLOGÍA del parénquima a
servicio ilegible de alto
En reposo ventilando con RNE xxx auto medica Taquipnea leve no CMP XXXX predominio basal y
Evolución: con flujo continuar manejo
apoyo den mascara de paracetamol 500 mg tirajes, se inicia periférico bilateral.
A los cortes…Proceso firma y sello Dra Yri según protocolo de su
reservorio 15 lts x min c/ 8 h. 3 Día refiere cortico terapia. Respuesta con firma y sello
granulomatoso secular Reumatólogo cmp . servicio.
ilegible si es llevado a cansancio y agitación Valoración de ATB NOTA DE de Dr Juan
tratos fibrosos y pequeñas
cirugía A debe ir con decide acudir por sin sello, sin firma. según la hemograma ENFERMERIA - Insuficiencia
cavidades aéreas en ambos INTERCONSULTA
oxigeno CEP Ilegible ayuda médica. Recurre Dra Lily CMP xxx : y factor de riesgo, respiratoria Medicina con firma Se solicita cama para
LSI segmentos apicales de Adulto ventilando Evolución
ilegible de disnea en 69 años procede proceso tipo Medicina interna a VNI INTERCONSULTA ilegible. Pacte con pacte. Médico de
ambos LI patrón de Ground con apoyo, de BR,
reposo. de triaje. PS: 1.- granulomatoso - Neumonía, PA 110/70, emergencia con. Firma Insuficiencia turno indica no hay
INICIA: Glass bronquiectasia distres respiratorio Medicina interna a UCI
INGRESA IRA TIPO I. 2.- secuelar. Cuenta con taquipnea. FC 80 x min Reyna CMP: xxx RNE respiratoria severa cama. El Dr
detracción engrosamiento Firma y sello: Cordova moderado. Tolera solicita evaluación y
Malestar neumonía por SARA Tac de tórax. Dx Tac con SatO2 91 xxxxxxxx. Emergencia con criterio para TOT Giro.médico
Al hospital de tabiques interlobares e luz Médico cirujano dieta, se moviliza, posibilidad de pase a su
general Cov 2. IRA tipo I. neumonía por COVID compromiso FR28;x min y XXXX más VM. cirujano
“AMIGO” con intralobulares y distorsión CMP xxx tolera ilegible. CEP servicio. Firma y sello
dolor 19. posibilidad se bilateral del 30 x min.
saturación de del parénquima en tercio 61438 Ilegible
articular pasar a piso, firma y 60%. Plan 11AM 3:55AM
70% fio 21% inferior de ambos LI 11PM
21:50 5 AM sello Mora continuar tto

30 ENERO 08 FEBRERO
06 FEBRERO 07 FEBRERO

10 FEBRERO 11 FEBRERO 12 FEBRERO 13 FEBRERO 15 FEBRERO 16 FEBRERO

09 FEBRERO

INTERCONSULTA INTERCONSULTA
Con firma del R1 - Trasladado, el día con INTERCONSULTA NOTA DE ENFERMERIA INTERCONSULTA 08:30 PM INTERCONSULTA
11:30 AM UCI
XXXvarón saturación de 85% fio 80%, UCI con firma y sello
Medicina a VNI, con adulto mayor OTEP MEDICINA INTERNA A UCI
FR 32. Razon med intensiva Paciente con Evolución
IRA tipo 1 severa sello y firma de Dr ECG 15 AMEG, VENT. UROLOGIA INTERCONSULTA
Residente ilegible. Paciente en ventilador CMP xx RNE xx estacionaria
neumonía por SARS Cov 2 Arias medicina interna CON APOYO DE DOBLE
EXAMEN FISICO: pa: 110/70 ic: 80 se solicita evaluación y mecánico secundario ventilatoria mente en
cmp xxx RNE xxxx dx UCI A Nefrología Paciente con evolución
sat: 83.84 % flujo con ilegible + infección por sars cov 2,
Evolución - Aparente mal estado Insuficiencia sugerencias sin firmas sin estacionaria, con vaso compresión elevada
ilegible. AMEG, ilegible, satO2 de 86 a CON FIRMA SIN SELLO CMP requiere parámetros
general, regular estado respiratoria tipo I. 2 sello respuesta de urología activos (NAD) en retiro ilegible pO2 /fi o2
Desfavorable ilegible G Aa taquipnea, FR: 30 88 %. Con VPP xxxx NEFROLOGO elevados de VM, se aprecia
nutricional, regular estado Neumonía por Cov19 totalmente ilegible firma sin progresivo, mantiene mayor de 250, hoy por
457.8 ilegible. Con 32 X MIN . venoclisis periférica hipovolemización del
hidratación. solicita pase a su sello CMP xxx RNE xxx Paciente requiere ..ilegible valores elevados de VH. la noche se retira vaso
criterios para TOT + VM Paciente con permeable en MMSS paciente con un último
- Tórax y pulmones: murmullo servicio. No hay terapia ilegible renal activo mejoría de
evolución tórpida con C S – Examen: balance hídrico total de No se agregan datos de
vestibular disminuido en respuesta hemodiálisis pasaje de mv en base
Residente ilegible. respiratorio irregular. 2000 aproximadamente, sobre infección
bases HD.
Taquipnea moderada Firma de consentimiento notamos mucosas secas bacteriana
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Se conversa con ilegible EKG informado. El día de hipertermia y disociación
insuficiencia respiratoria aguda, médico de VNI Dr Col
mañana 13-02-21 se urea creatinina lo que
neumonía ilegible por sars-cov 2 …ilegible acepta
5:30PM realizará ..ilegible 9 am 8 podría deberse a la falta de
verbalmente para en
PLAN: intubación oro traqueal, se comunica y explica a la fluidos y no a otra infección
cuanto se libere cama
soporte ventilatorio, procedimiento FAMILIARES familia) . requiere soporte
en observación, pero
intubación oro traqueal colocación de SOLICITAN RETIRO ventilatorio y prolongado
el paciente tiene
CVC catéter venoso central colocación VOLUNTARIO ILEGIBLE pronóstico reservado
probabilidad alta de
de zona ilegible y sonda Foley CEP XXX
fracaso.