LIBRO Ginecologia Oncologia 2005 Cabero Roura PDF

Libro cabero XII 30/12/04 13:21 Página 01
XII CURSO INTENSIVO DE FORMACIÓN CONTINUADA
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
Coordinador General
Prof. Ll. Cabero Roura
Directores
Prof. X. Iglesias Guiu
Prof. Ll. Balagueró Lladó
Prof. J. Xercavins Montosa
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de
recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.
© 2005 Laboratorios Menarini, S.A.
© 2005 Ergon, S.A.

C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 884-8473-334-3
Depósito Legal: M-54205-2004
Autores
J.R. AYUSO M. GIL GIL

Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.
L. BALAGUERÓ LLADÓ L. GINÉ MARTÍNEZ

Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.
E. BENITO MARTÍNEZ J.M. JIMÉNEZ

Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
A. BIETE P. JOU COLLELL

Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
F.X. BOSCH J.A. LEJÁRCEGUI FORT

Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
M.A. CÁCERES G. LLORT

R. CARRERAS COLLADO A. MAQUEDA

Hospital del Mar. Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.
E. CONDOM L. MARTÍ CARDONA

B. DÍAZ FEIJOO J.M. MARTÍNEZ I PALONES

Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona.
B. FARRÚS LUCAYA S. MARTÍNEZ ROMÁN

P. FERNÁNDEZ J.M. MARTÍNEZ

P. FUSTÉ BRULL S. MARTÍNEZ

Hospital Universitari del Mar. Barcelona Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
Á. GARCÍA V. MEDIALDEA VAN VEYFEYKEN

A. GIL J. ORDI
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
J. PAHISA FÁBREGAS M.D. SABADELL MERCADAL

Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona.
V. PENALVA A. SÁNCHEZ MÁRQUEZ

M.A. PÉREZ BENAVENTE S. DE SANJOSÉ

Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona. Institut Catala d’Oncologia, Barcelona.
M.J. PLA I FARNÓS A. TORNÉ BLADÉ

Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
J. PONCE I SEBASTIÀ M. VALLS

B. PUERTO M. VELASCO
L.M. PUIG-TINTORÉ AUGUST VIDAL

A. ROVIROSA J. XERCAVINS
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona.
I.T. RUBIO RODRÍGUEZ G. ZANÓN

Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebrón. Barcelona. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.
Sumario
TEMA: CIENCIAS BÁSICAS Y LESIONES PRECANCEROSAS

Los tumores genitales femeninos
S. de Sanjosé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Epidemiología de las infecciones por virus del papiloma humano (VPH) y sus asociadas
F.X. Bosch, S. de Sanjosé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Anatomía patológica desde la lesión cervical intraepitelial al carcinoma invasor
A. García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Neoplasias cervicales en pacientes infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana
R. Carreras, P. Fusté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
La colposcopia
A. Torné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Cribado del cáncer de cuello uterino
J. Ponce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
TEMA: CÁNCER DE VULVA, VAGINA Y CUELLO UTERINO

VIN y carcinoma microinvasivo de vulva
M.J. Pla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Anatomía patológica del cáncer de vulva, vagina y cuello
J. Ordi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Cáncer de vulva. Diagnóstico y estadificación
M. Valls, A. Maqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Tratamiento del cáncer vulvar
J.M. Martínez i Palones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Estudio del ganglio centinela en la vulva
L.M. Puig-Tintoré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Carcinoma de vagina. Diagnóstico y tratamiento
B. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Cáncer cervical. Diagnóstico y estadificación. Ganglio centinela
J. Xercavins, A. Gil, M.A. Pérez-Benavente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Técnicas de imagen en la estadificación del carcinoma cervical

A. Sánchez Márquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Organización multidisciplinaria de una Unidad de Ginecología Oncológica
L. Balagueró . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
TEMA: CÁNCER DE CUELLO. CÁNCER DE ENDOMETRIO

Adenocarcinoma del cuello uterino
J.A. Lejárcegui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Carcinoma microinvasivo del cuello uterino
M.A. Pérez Benavente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Tratamiento quirúrgico del cáncer del cuello uterino
A. Gil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
La radioterapia en el cáncer de cuello uterino
A. Biete, A. Rovirosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Carcinoma de endometrio. Anatomía patológica. Estadiaje
A. Vidal, E. Condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
La histeroscopia en el cáncer de endometrio
P. Jou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Cáncer de endometrio
J.R. Ayuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
Tratamiento del carcinoma de endometrio
J. Pahisa Fábregas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Sarcomas uterinos
Á. Rovirosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
TEMA: CÁNCER DE MAMA

Anatomía patológica de las lesiones de la mama
P.L. Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Conducta en la lesiones premalignas de la mama y en el carcinoma in situ
G. Zanón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Cáncer de mama y ovario hereditario. Consejo genético en predisposición hereditaria al cáncer

G. Llort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Técnicas de imagen en el diagnóstico del cáncer de mama
M. Velasco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Tratamiento hormonal del cáncer de mama y quimioprevención
M. Gil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Cirugía del cáncer de mama
M.D. Sabadell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Valor del ganglio centinela de la mama
E. Benito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Indicaciones de la radioterapia en el cáncer de mama
A. Farrús . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Avances en el tratamiento del cáncer de mama
I.T. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
TEMA: CÁNCER DE OVARIO

Diagnóstico de las masas anexiales y del cáncer de ovario
L. Martí Cardona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
Tratamiento de los tumores borderline del ovario
S. Martínez Román . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Técnicas de imagen en el diagnóstico del cáncer de ovario
B. Puerto, S. Martínez, J.M. Martínez, V. Penalva, J.M. Jiménez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de ovario epitelial invasor
M.A. Pérez Benavente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
Cirugía de citorreducción primaria y secundaria en el cáncer de ovario
L. Balagueró, M.A. Cáceres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Terapia hormonal sustitutiva y cáncer ginecológico
L. Giné Martínez, V. Medialdea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

S. de Sanjosé
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente mo la China, India o Kuwait (con tasas inferiores a 28
en la mujer registrándose 1.050.346 casos nuevos por casos nuevos por año por 100.000 mujeres).
año en el mundo. Excluyendo al cáncer de mama los El cáncer invasivo de mama es la causa de muerte
tumores del tracto genital femenino representan una por cáncer más importante en las mujeres. El análisis
quinta parte de los tumores de la mujer. El tumor más de los registros de defunción a nivel de toda España
frecuente es el de cérvix (11,6%), seguido del cáncer muestra que las tasas de mortalidad ajustadas por di-
de ovario (4,3%), endometrio (3,7%), y de los cán- ferencias de edad tiene un valor promedio de 21,6 ca-
ceres de vagina y vulva. Aproximadamente la mitad sos anuales por 100.000 mujeres. La mitad de las mu-
de los casos fallecen a consecuencia de la enfermedad. jeres diagnosticadas de cáncer de mama morirán de-
A continuación se presenta la epidemiología del cán- bido a la enfermedad. Se estima que la supervivencia
cer de mama, de endometrio y de ovario. relativa del cáncer de mama a los 5 años (o sea, la mor-
talidad debida exclusivamente al cáncer de mama y
excluyendo las otras causas) es de alrededor del 70%
CÁNCER DE MAMA (1,4). En EE.UU. la supervivencia relativa es de 84%.
En España, cada año se diagnostican unos 66 ca- Estas diferencias se pueden explicar por la mayor pro-
sos nuevos por cada 100.000 mujeres, lo que repre- porción de casos diagnosticados en estadio localizado
senta un 28% de todas las neoplasias malignas exen los EE.UU. (60%) en relación a lo que se observa
cluyendo el cáncer de piel no melanoma. En el con- en España (en Registro de tumores de Girona la pro-
junto de España se puede estimar que el número de ca- porción de casos con estadios localizados fue de 42%
sos nuevos por año sería de 10.560 si aplicáramos un en el período 1980-1989).
valor promedio de las tasas de los registros existentes. En muchos países se observa un crecimiento de las
Un cáncer de cada cuatro que aparece en las mujeres tasas de incidencia y de mortalidad por cáncer de ma-
es de mama. ma, aunque la intensidad del aumento suele ser más ate-
Las tasas de incidencia de cáncer invasivo de ma- nuada en las tasas de mortalidad. Este aumento dis-
ma en España se sitúan, en relación a otros países, en crepante entre mortalidad e incidencia es generalmen-
un nivel intermedio. Cuanto más alto es el nivel de inte atribuible a una mayor detección de casos de cáncer
dustrialización más elevadas son las tasas de inciden- de mama diagnosticados en programas de cribaje. En
cia. Por ejemplo, las tasas más altas se registran en EE.UU. se observó un aumento de la incidencia de cán-
EE.UU. y Canadá con valores entre 70-100 casos nue- cer de mama del 1,6% anual durante el período 1973-
vos anuales por 100.000 mujeres. Dentro de los paí- 1994 afectando principalmente al grupo de edad mayor
ses industrializados Japón es una excepción dado que de 65 años. En el mismo período no se registró un au-
tiene tasas de incidencia bajas similares a países co- mento en las tasas de mortalidad. En España la morta-
1
lidad por cáncer de mama pasó de 13 casos por 100.000 misión autosómica dominante de uno o varios genes
mujeres en el período 1975-1979 a 15 casos por 100.000 mayores de predisposición al cáncer de mama de fuer-
mujeres durante 1985-1989 y de 21,6 casos por 100.000 te penetrancia. La frecuencia de este/os gen/es en la
mujeres para el período 1978-1992 indicando un con- población se estima en un 0,3%. La mujer portadora
tinuo ascenso de las tasas. En Cataluña se estima que el del gen mutado expresa la enfermedad en un 50% a
aumento anual promedio es del 2,2%. Este crecimien- los 50 años y en un 90% a los 80 años. En los países
to y contrariamente a lo observado en los EE.UU., es occidentales, una mujer sobre 200 es susceptible de
algo superior al observado en la evolución temporal de desarrollar a lo largo de su vida un cáncer de mama de
la incidencia (crecimiento anual promedio <2%). tipo hereditario, de los que la mitad se diagnosticarán
En Cataluña se estima que actualmente existe un antes de los 50 años. Los varones que tienen un gen
promedio anual de 105.000 personas en las que se les alterado en relación con el cáncer de mama también
ha diagnosticado un cáncer. De estas, 35.000 mujeres tienen un mayor riesgo de padecer esta enfermedad.
tienen un diagnóstico de cáncer de mama. Estas mu- Uno de los genes mayores de susceptibilidad al
jeres deben convivir con su patología, y en su gran ma- cáncer de mama se ha identificado en el brazo corto
yoría van a requerir una atención médica regular y tra- del cromosoma 17 locus BRCA1, y en 1994 se iden-
tamiento altamente especializado. tificó la secuencia. Se trata de un gen de gran tama-
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de ño que cubre una región genómica de 100 kb consti-
mama son: tuida de 21 exones. Se han descrito unas 63 mutacio-
• Edad avanzada. nes, algunas de las cuales se han identificado como
• Menstruación a temprana edad. vinculadas al aumento de riesgo de cáncer de mama
• Edad avanzada al momento del primer parto o no entre las portadoras. Otras mutaciones no tienen aún
haber dado nunca a luz. una función conocida. El BRCA1 estaría implicado
• Tener un historial de cáncer del seno o enfermedad en un 45% de los síndromes hereditarios que inclu-
de seno benigna (no cancerosa). yen cánceres de mama con manifestación precoz de
• Madre o hermana con cáncer del seno. los casos y en cerca del 80% de los síndromes here-
• Tratamiento con radioterapia al seno/pecho. ditarios que cursan con cánceres de mama y cánceres
• Tejido del seno que muestra ser denso a la hora de ovario. Las últimas estimaciones sugieren que el
de un mamograma. BRCA1 estaría asociado a un 7% de los casos de cán-
• Uso de hormonas (como el estrógeno y la proges- cer de mama y en un 10% de casos con cáncer de ova-
terona). rio. La fracción de casos de cáncer de mama atribui-
• Consumo de bebidas alcohólicas. bles a las alteraciones del BRCA1 es más alta en mu-
• Ser de raza blanca. jeres jóvenes y decrece en función a la edad. Si bien
Uno de los factores de riesgo más consistentes pa- los estudios iniciales de basaban en familias en las
ra desarrollar cáncer de mama es la presencia de an- que se identificaron múltiples casos de cáncer de ma-
tecedentes familiares directos de cáncer de mama. En ma y de cáncer de ovario, actualmente se empiezan a
ocasiones, estos antecedentes reflejan un componen- conocer resultados de estudios poblaciones. Estos da-
te hereditario. Desde el punto de vista clínico, la pro- tos sugieren que la prevalencia de alteraciones en el
babilidad de estar delante de una predisposición here- BRCA1 en las mujeres con cáncer de mama en mu-
ditaria se relaciona con la edad joven del caso, con la jeres jóvenes (antes de los 40 años) oscilaría entre el
edad joven del antecedente familiar, con el número y 3 y 13%. A su vez se identifican mutaciones «fun-
parentesco de los familiares afectados, con la bilate- dacionales» (alelos originados a partir de una única
ralidad del tumor, y con la asociación en la familia o mutación en un ancestro). Este es el caso de la po-
en la paciente de cáncer de ovario, colon, endometrio, blación judía americana de origen Ashkenazi en la
sarcomas y descrito más recientemente, de cáncer de que se detecta un 1% de mujeres portadoras de una
próstata. deleción 185 delAG. En mujeres judías con cáncer de
Entre un 4-5% de cáncer de mama revela una he- mama diagnosticado antes de los 45 años, esta dele-
rencia mendeliana simple y compatible con una trans- ción se observa en un 21% de los casos y en un 19%
2
S. de Sanjosé
en los casos con cáncer de ovario.Los estudios en cur- ponente hereditario, pero que por el contrario podrían
so en relación al BRCA1 deberán permitir la des- explicar algunos casos de cánceres de mama esporá-
cripción detallada del tipo de mutaciones y de su fre- dicos, en especial los cánceres de mama precoces (<50
cuencia relativa, así como de la correlación entre un años).
determinado perfil de mutaciones y las característi- El gen supresor de tumores p53 está situado en el
cas clínicas y epidemiológicas de los cánceres. Se ha cromosoma 17 y es uno de los genes supresores de tu-
descrito que mujeres portadoras de una mutación del mores más conocidos. Está mutado en cerca del 50%
BRCA pueden ser más susceptibles de padecer un cán- de los casos con síndrome de Li-Fraumeni comple-
cer de mama más jóvenes en las mujeres consumido- tos o incompletos. Las mujeres portadoras de una mu-
ras de contraceptivos orales, mientras que la alta pa- tación en p53 presentan un riesgo elevado de cáncer
ridad podría constituir un efecto protector en mujeres de mama (55% a los 50 años) pero la prevalencia de
portadoras. Basados en los marcadores del BRCA1 este síndrome es rara. La mutación de p53 interven-
se han iniciado proyectos de consejo genético en fa- dría en menos de un 5% de los cánceres de mama fa-
milias con síndromes de mama/ovario. miliares y en menos del 1% de los cánceres de mama
Un segundo gen mayor de predisposición al cáncer premenopáusicos.
de mama fue descrito, identificado y clonado como El gen AT de la ataxia-telangiectasia en el brazo
BRCA2 en el brazo largo del cromosoma 13 en 13q12- largo del cromosoma 11 (30) y el gen HRAS1 en el
13. Este último sería responsable de una parte impor- brazo corto del cromosoma 11, son genes menos co-
tante de los síndromes hereditarios del cáncer de ma- nocidos en relación al cáncer de mama. La prevalen-
ma no relacionados al BRCA1 y estaría implicado cia en la población general es superior a la del p53 o
en síndromes hereditarios que incluyen cáncer de ma- BRCA1 (1-2% para el gen de AT y 5% para ciertos
ma masculino. La implicación de BRCA2 en el cán- alelos del HRAS1) pero la penetrancia, el riesgo de
cer de ovario es mucho menor que la de BRCA1. El neoplasia de una mujer portadora, es inferior. Las im-
BRCA2 podría estar implicado en el cáncer de pán- plicaciones de estos genes en el cáncer de mama y la
creas y de próstata. El BRCA2 está implicado en me- cuantificación de su importancia relativa son temas to-
nos del 20% de las familias con múltiples casos de cán- davía en fase de investigación.
cer de mama. La información disponible acerca de la
prevalencia de alteraciones del BRCA2 procede aún
de familias muy seleccionadas. Alrededor de un 2% CÁNCER GINECOLÓGICO
de casos de cáncer de mama en las mujeres y un 14% (EXCLUYENDO EL CÁNCER DE MAMA)
de cáncer de mama en los hombres podrían explicar- En España los tumores genitales representan alre-
se por alteraciones en el BRCA2. Alteraciones «fun- dedor del 16% de los cánceres de la mujer. El orden
dacionales» del BRCA2 se han descrito en Islandia de frecuencia coloca en primer lugar al cáncer de en-
donde el 0,9% de la población tiene la deleción dometrio (6,7 % de los tumores genitales), seguido del
999del5. Esta deleción se encuentra en el 8% de las de ovario (4,7%) y del cáncer de cérvix (4,5%).
mujeres islandesas con cáncer de mama y en el 3% de En un análisis de los datos de incidencia, morta-
casos con cáncer de próstata. lidad y supervivencia de la comunidad de Catalunya
Actualmente y en contra de los que inicialmente se se ha estimado para el período 1988-1992 una inci-
sospechaba, las alteraciones de BRCA1 y BRCA2 no dencia de 423 casos nuevos por año y una mortali-
pueden explicar la mayoría de los síndromes fami- dad de 90 casos por año. Extrapolando estos datos
liares que cursan con cáncer de mama precoz. a la población española, el número de casos nuevos
por año se estima cercano a los 2.000, el número de
casos prevalentes se estima en 40.000 casos y la mor-
OTROS MARCADORES GENÉTICOS talidad estimada en España es de 950 casos por año.
Se conocen otros genes de susceptibilidad para el Estas estimaciones son consistentes con los datos de
cáncer de mama con carácter hereditario que se ex- mortalidad facilitados por el Instituto Nacional de
presan raramente en las familias con un fuerte com- Estadística.
3
Las tendencias temporales en la mortalidad indi- feno para el cáncer de la mama, incremento que pu-
can que, en la mayor parte de los países desarrollados, diera estar relacionado con el efecto estrogénico del
la mortalidad atribuible al cáncer de cérvix desciende tamoxifeno en el endometrio. Por este motivo, la pa-
de forma sostenida desde prácticamente la segunda mi- ciente que recibe tamoxifeno debe someterse a exá-
tad del siglo. A este patrón general se le superpuso en menes pélvicos de seguimiento y después de cualquier
los últimos años de la década de los 80 una tendencia sangrado uterino anormal, a reconocimiento médico.
creciente de la mortalidad, en Inglaterra, parte de Un informe encontró que el nivel de los receptores
EE.UU., parte de Australia y en Nueva Zelanda. Un aná- de progesterona es el indicador pronóstico de más im-
lisis por grupos histológicos de los datos de 62 registros portancia, por sí solo, de la supervivencia de 3 años en
de tumores de 24 países durante el período 1973-1991 la enfermedad en etapas clínicas I y II. El 93% de las
(incluyendo cerca de 180.000 casos) concluyó que el pacientes con nivel de receptor de progesterona ma-
incremento observado en la incidencia en algunos paí- yor de 100 sobrevivieron sin enfermedad 3 años en
ses era atribuible en gran parte al subgrupo de adeno- comparación con el 36% de aquellas con nivel menor
carcinomas y carcinomas adenoescamosos, pero no al de 100. Solamente la complicación cervical y la cito-
grupo mayoritario de los carcinomas escamosos. Los logía peritoneal resultaron ser variables pronósticas
adenocarcinomas por un crecimiento frecuente endo- significativas después de ajustar para el nivel de los
cervical escaparían más fácilmente al muestreo con es- receptores de progesterona. Otros informes confirman
pátula, tal y como se realiza habitualmente en los pro- la importancia del estado de los receptores hormona-
gramas de cribado. El aumento de las tasas de morta- les como factor independiente de pronóstico. Además,
lidad reflejaba además las insuficiencias de los progra- se ha mostrado que la coloración inmunoquímica del
mas de cribado en estos países. tejido preparado en parafina de los receptores de es-
trógeno y de los receptores de progesterona se corre-
laciona con el grado de la Federación Internacional de
CÁNCER DE ENDOMETRIO Ginecología y Obstetricia, así como con la supervi-
El cáncer del endometrio es la malignidad gineco- vencia. Basándose en estos datos, se debe incluir cuan-
lógica más común y representa el 6% de todos los cán- do sea posible los receptores de progesterona y de es-
ceres que se presentan en la mujer en los países indus- trógeno, evaluados ya sea por métodos bioquímicos o
trializados. El cáncer de endometrio se presenta princi- inmunohistoquímicos, en la evaluación de los pacien-
palmente en mujeres menopáusicas y tiene un excelentes en etapas I y II. Se ha observado que la expresión
te pronóstico. Las tasas de incidencia tienen una gran del oncogene, la ploidía del ADN y la fracción de cé-
variabilidad geográfica, lo que sugiere la fuerte media- lulas en fase -S también son indicadores pronósticos
ción de agentes externos como factores de riesgo. En- del resultado clínico. Por ejemplo, la sobreexpresión
tre ellos los estrógenos y las progesteronas emergen co- del oncogene HER-2/neu ha sido relacionada con un
mo los factores claves en el desarrollo del tumor. Mu- pronóstico global precario.
chos de los factores asociados como tabaquismo, pari- La prevención del cáncer de endometrio puede ser
dad, uso de contraceptivos orales, etc., parecen indi- posible en parte modificando algunos aspectos de la
car cambios hormonales en el huésped. Probablemen- vida diaria, manteniendo un peso ideal y utilizando
te la asociación con la obesidad y la dieta y cáncer de adecuadamente los tratamientos hormonales requeri-
endometrio pueda asociarse también a los niveles cir- dos para el control contraceptivo y sindrómico de la
culantes de estas hormonas. El uso mantenido de es- menopausia.
trógenos solos por más de 10 años aumenta el riesgo en
10 veces. Este riesgo sin embargo puede compensarse
con el uso combinado de progesterona. CÁNCER DEL OVARIO
En algunas pacientes se puede mostrar anteceden- La mayoría de los cánceres que afectan los ovarios
tes de hiperplasia compleja con atipia. Se ha observa- tienen su origen en las células germinativas, que son
do también un incremento en la incidencia de cáncer más comunes en los niños que en los adultos. El tra-
endometrial concomitante al tratamiento de tamoxi- tamiento está relacionado con la etapa de la enfer-
4
S. de Sanjosé
medad y puede incluir tanto radioterapia como qui- tualmente evaluando la utilidad de los niveles de
mioterapia. Ca125, del ultrasonido transvaginal y del examen ma-
Se estima que en los EE.UU., más de 25.000 mu- nual en la detección precoz del cáncer de ovario.
jeres serán diagnosticadas con cáncer ovárico en 1999 Aparte del riesgo asociado al uso de contracepti-
y más de 14.000 morirán de esta enfermedad. Las cau- vos orales, existen pocos factores modificables aso-
sas exactas del cáncer ovárico se desconocen. Sin em- ciados al cáncer de ovario; es por ello que la infor-
bargo, los estudios demuestran que los siguientes fac- mación resultante del estudio PLCO puede ser muy
tores pueden aumentar la probabilidad de desarrollar relevante.
esta enfermedad:
1. Historia familiar. Las parientes de primero grado
(madre, hija, hermana) de una mujer que ha tenido LECTURAS DE INTERÉS
cáncer ovárico tienen un mayor riesgo de desarro- 1. A breast cancer case-control study in Girona, Spain. En-
llar este tipo de cáncer. El riesgo es especialmen- docrine, familial and lifestyle factors. Viladiu P, Iz-
te alto si dos o más de las parientes de primero gra- quierdo A, de Sanjose S, Bosch FX. Eur J Cancer Prev
do de una mujer han tenido la enfermedad. Una his- 1996;5(5):329-35.
toria familiar de cáncer del seno o del colon tam- This study was designed to explore risk factors for bre-
ast cancer with emphasis on the detection of clinical
bién es asociada con un mayor riesgo de desarro- markers of the hormonal imbalance during the perime-
llar cáncer ovárico. narche. Three hundred and thirty women diagnosed with
2. Edad. La probabilidad de desarrollar cáncer ovári- breast cancer and 346 population controls were iden-
co aumenta a medida que la mujer envejece. La ma- tified and interviewed in Girona, Spain between 1986
yoría de los cánceres ováricos ocurre en las muje- and 89. Cases were more likely than controls to have
had long menstrual periods in the first 5 years after me-
res mayores de 50 años de edad, con más riesgo pa- narche [odds ratio (OR) = 3.0], to experience meno-
ra las mujeres mayores de 60 años de edad. pause at a late age (OR = 1.5) and to report acne du-
3. Maternidad. Las mujeres que nunca han tenido hi- ring adolescence (OR = 1.6). Family history of breast
jos tienen más probabilidades de desarrollar cán- cancer was associated with an increased risk (OR =
cer ovárico que las mujeres que los han tenido. De 2.3). Cases reported a lower use of drug treatments for
anxiety and sleep disorders than controls. Moderate al-
hecho, cuantos más hijos se ha tenido, menor es cohol drinkers and smokers were at lower risk for bre-
la probabilidad de desarrollar cáncer ovárico. ast cancer. No statistically significant association with
4. Historia personal. Las mujeres que han tenido cán- breast cancer was observed for number of children, age
cer del seno o del colon tienen mayor probabilidad at last pregnancy, oral contraceptive use, hormonal tre-
de desarrollar cáncer ovárico que las mujeres que atment after menopause and weight perception during
the teenage years. Hormonal changes in the years fo-
no han tenido estas enfermedades. llowing menarche may be relevant to breast cancer risk.
5. Medicamentos de fertilidad. El tratamiento de fer- The roles of menstrual period length and acne during
tilidad con ciertos medicamentos que activan la adolescence should be further explored.
ovulación está asociado con una probabilidad, su- 2. de Sanjose S, Viladiu P, Cordon F, Vilardell L, Marcos
perior al promedio, de desarrollar cáncer ovárico. R, Izquierdo A. Breast cancer and heredity: results of a
6. Talco. Algunos estudios sugieren que las mujeres population case-control study in Girona, [Article in Spa-
que han usado talco en el área genital durante mu- nish] Med Clin 1998;110(10):370-2.
Background. To characterise the relationship between
chos años puedan tener un mayor riesgo de desa-
breast cancer and different aspects of the reproducti-
rrollar cáncer ovárico. Sin embargo, se necesita más ve life, use of drugs and alcohol by family history of bre-
investigación para comprender este posible factor ast cancer. Patients and methods. From the cancer re-
de riesgo. gistry of Girona, Spain, 330 women were identified with
Un estudio a gran escala, conocido como el estu- histologically confirmed breast cancer during 1986-
1989. For each case, a control woman was selected from
dio de detección temprana del cáncer de próstata, pul-
a random sample of the population living in the mat-
món, colorectal y ovárico, o estudio PLCO, busca de- ched area to the case by age (+/- 5 yr.). The informa-
terminar si ciertas pruebas reducirán el número de tion was collected by a personal interview and inclu-
muertes por estos cánceres. El estudio PLCO está ac- ded: family history of breast cancer, reproductive his-
5
tory, presence of acne during the teenage years, use of re appropriate, women's age when their first child was
oral contraceptives and drugs for sleep and anxiety di- born and consumption of alcohol and tobacco. The ave-
sorders, and alcohol consumption. Results. 18.5% of rage consumption of alcohol reported by controls from
breast cancer cases and 8.9% of all controls had a fa- developed countries was 6.0 g per day, i.e. about half a
mily history of breast cancer. Family history on a first unit/drink of alcohol per day, and was greater in ever-
degree relative (mother or sister) was present in 10.6% smokers than never-smokers, (8.4 g per day and 5.0 g
of the cases and 2.8% of controls, which represented an per day, respectively). Compared with women who re-
odds ratio for breast cancer of 3.7 (95% CI, 1.8-7.8) ported drinking no alcohol, the relative risk of breast
higher than the general population. Women with a first cancer was 1.32 (1.19-1.45, P<0.00001) for an intake
degree family history of breast cancer were at higher of 35-44 g per day alcohol, and 1.46 (1.33-1.61,
risk for breast cancer if they had a history of acne du- P<0.00001) for >/=45 g per day alcohol. The relative
ring the teenage period (OR = 2.4; 95% CI, 1.1-5.2) risk of breast cancer increased by 7.1% (95% CI 5.5-
and if they referred long menstrual periods in the early 8.7%; P<0.00001) for each additional 10 g per day in-
years of menarche (OR = 3.1; 95% CI, 1.3-7.0). Wo- take of alcohol, i.e. for each extra unit or drink of al-
men with no family history had a higher breast cancer cohol consumed on a daily basis. This increase was the
risk if they had a late menarche, long menstrual periods, same in ever-smokers and never-smokers (7.1% per 10
late first full term pregnancy, and history of acne du- g per day, P<0.00001, in each group). By contrast, the
ring puberty. Alcohol consumption and use of drugs for relationship between smoking and breast cancer was
anxiety and sleep disorders were associated with a de- substantially confounded by the effect of alcohol. When
creased risk of breast cancer. Conclusions. First degree analyses were restricted to 22 255 women with breast
family history of breast cancer seems to be the best risk cancer and 40 832 controls who reported drinking no
indicator for developing breast cancer. Long menstrual alcohol, smoking was not associated with breast can-
periods and presence of acne during puberty may indi- cer (compared to never-smokers, relative risk for ever-
cate hormonal imbalance that act independently of the smokers=1.03, 95% CI 0.98-1.07, and for current smo-
family history in breast cancer development. kers=0.99, 0.92-1.05). The results for alcohol and for
3. Alcohol, tobacco and breast cancer--collaborative rea- tobacco did not vary substantially across studies, study
nalysis of individual data from 53 epidemiological stu- designs, or according to 15 personal characteristics
dies, including 58,515 women with breast cancer and of the women; nor were the findings materially con-
95,067 women without the disease. Hamajima N et al. founded by any of these factors. If the observed rela-
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast tionship for alcohol is causal, these results suggest that
Cancer. Br J Cancer. about 4% of the breast cancers in developed countries
Alcohol and tobacco consumption are closely correla- are attributable to alcohol. In developing countries, whe-
ted and published results on their association with bre- re alcohol consumption among controls averaged only
ast cancer have not always allowed adequately for con- 0.4 g per day, alcohol would have a negligible effect on
founding between these exposures. Over 80% of the re- the incidence of breast cancer. In conclusion, smoking
levant information worldwide on alcohol and tobacco has little or no independent effect on the risk of develo-
consumption and breast cancer were collated, checked ping breast cancer; the effect of alcohol on breast can-
and analysed centrally. Analyses included 58,515 wo- cer needs to be interpreted in the context of its benefi-
men with invasive breast cancer and 95,067 controls cial effects, in moderation, on cardiovascular disease
from 53 studies. Relative risks of breast cancer were es- and its harmful effects on cirrhosis and cancers of the
timated, after stratifying by study, age, parity and, whe- mouth, larynx, oesophagus and liver.
6
Epidemiología de las infecciones por virus del

papiloma humano (VPH) y sus asociadas
F.X. Bosch, S. de Sanjosé
Las infecciones por virus de papiloma humano to nuevas posibilidades para la prevención del cán-
(VPH) representan una de las enfermedades de trans- cer cervical tanto en la mejora de los programas de cri-
misión sexual (ETS) más comunes. La familia de pa- bado como en la preparación de vacunas profilácticas
pilomavirus humanos cuenta con más de 100 tipos vi- y en inmunoterapia.
rales clasificados en tipos de alto riego y tipos de ba- En las edades de mayor actividad sexual, la preva-
jo riesgo. El paradigma de los primeros lo constitu- lencia de infecciones subclínicas por VPH (presen-
yen los tipos VPH 16 y VPH 18 y el de los segun- cia de ADN viral con morfología normal o de cambios
dos los tipos VPH 6 y VPH 11. Los VPH de tipo 6 / mínimos) puede ser de hasta un 40% de la población
11 rara vez se encuentran en lesiones neoplásicas y femenina, con tasas de infección de un 10-15% anual.
cursan predominantemente con los condilomas acu- En los grupos de edad de más de 30 años, la preva-
minados (CA) y la papilomatosis laríngea. Los tipos lencia se reduce a un 5-10%. Asimismo, en algunos
de alto riesgo siguen predominantemente un curso si- países de alta prevalencia, la detección de ADN viral
lente y una fracción considerable de las infecciones aumenta en las mujeres de los grupos de edades más
es autolimitada. avanzados (50 y superiores). Esta segunda moda en la
Tanto la mujer como el hombre pueden ser porta- persistencia de la infección va seguida en algunos ca-
dores asintomáticos y vehículos de la infección por sos de un segundo pico en la incidencia de lesiones de
VPH. Socialmente pueden identificarse grupos de al- alto grado y de carcinomas invasores. Es incierto si es-
ta prevalencia en la población que ejerce prostitución te segundo impacto de las infecciones y neoplasias es
y en grupos infectados por el virus de inmunodefi- atribuible a una reactivación de infecciones latentes
ciencia humana (VIH). La diseminación se produce, asociada a la inmunosupresión relativa de las perso-
principalmente, por contactos sexuales y los órganos nas adultas o se trata de nuevas infecciones adquiri-
más susceptibles de infección con potencial de iniciar das en edades intermedias a consecuencia de cambios
una transformación neoplásica son el cuello uterino en el comportamiento sexual. A este respecto, sería in-
(zona de transición) y la línea pectínea del canal anal. teresante realizar estudios sobre el comportamiento
Las infecciones por VPH son frecuentemente en sá- sexual de los varones en edades intermedias y avan-
bana, en cuyos casos el ADN viral puede recuperar- zadas, notablemente en lo que refiere a los contactos
se del cuello uterino, vulva, vagina y del canal anal. con prostitutas.
Una de las razones por las que este tipo de infeccio- La duración media de las infecciones por VPH ha
nes ha cobrado un gran interés reside en la asociación sido estimada de entre 8 y 10 meses para los tipos de
etiológica de algunas de estas infecciones con el car- alto riesgo y de aproximadamente la mitad para los ti-
cinoma cervical y con otros tumores del tracto ano- pos virales de bajo riesgo. Las infecciones por VPH
genital masculino y femenino. Este hallazgo ha abier- de tipo 16 son las que presentan duraciones más pro-
7
TABLA I NÚMERO ESTIMADO DE MUJERES DE 15 AÑOS O MÁS EN 1993 CON DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS A VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO (VPH)
Diagnóstico Estados Unidos Comunidad Europea América Latina Mundial
Nº de mujeres > 15 años 100 M 155 M 165 M 1,890 M

ADN – VPH 10 M 15.5 M 23 M 270 M
Condilomas 1M 1.5 M 3M 27 M
Neoplasia intraepitelial 1M 1.5 M * *
Carcinoma in situ 55.000 85.000 * *
Carcinoma invasor 15.000 23.000 71.000 404.000
Total 12 M 19 M * *
M: Millones de mujeres, *Información no disponible.
longadas con valores medios de persistencia de 16 me- lan entre el 14 y el 17% en mujeres de todas las eda-
ses en algunos estudios. La resolución de la infección des y cerca del 10% en mujeres mayores de 30 años.
parece ofrecer un cierto grado de protección frente a Las prevalencias de condilomas acuminados y de le-
reinfecciones por el mismo tipo de VPH, habiéndose siones de bajo grado podrían ser para cada diagnósti-
descrito (en pocos estudios) un cierto grado de inco del 1-2% en países desarrollados y del 1,5-3% en
munidad cruzada entre tipos virales. algunos países en vías de desarrollo. La incidencia es-
Los casos en los que la detección de ADN viral timada de carcinomas in situ en los EE.UU. es de 55
es persistente (determinado por exámenes repetidos) casos por 100.000 mujeres/año y la de carcinoma in-
constituyen el grupo de alto riesgo para la progresión vasor en el conjunto de países desarrollados (tasa cru-
neoplásica. Los determinantes conocidos de la pro- da) se estima en 15 casos nuevos por 100.000 muje-
gresión son el tipo viral, la persistencia de la infección res/año. La incidencia de carcinoma invasor (tasa cru-
en exámenes repetidos y, probablemente, la carga vida) en países en desarrollo se estima en 22,5 casos por
ral por unidad celular y la integración del ADN víri- 100.000 mujeres/año. En la mayor parte de países es
co en el ADN celular. Las infecciones por VIH cons- muy difícil estimar la prevalencia de lesiones preneo-
tituyen un factor de riesgo para la infección y para la plásicas o la incidencia de carcinomas in situ. Final-
progresión neoplásica, en particular en los períodos mente, la supervivencia media de los casos de carci-
que cursan con inmunosupresión. Factores adiciona- noma invasor es de 10 años en los países desarrolla-
les de progresión son la utilización prolongada de an- dos y de 5 años en los países en desarrollo.
ticonceptivos orales, la alta paridad y el tabaquismo. La figura 1 muestra la variación geográfica inter-
Factores posibles son la coinfección por otras ETS, en nacional en la incidencia de cáncer de cuello uterino
particular por Clamidia trachomatis y por el virus de y la situación relativa de las regiones en países latino-
herpes simple tipo 2. americanos.
Es difícil establecer estimaciones del volumen de La incidencia específica por edades muestra gran-
mujeres portadoras de infecciones ocultas por VPH des diferencias en relación a la actividad de cribado. La
y del espectro de lesiones asociadas (Tabla I). Me- figura 2 muestra las gráficas observadas por los regis-
diante técnicas de hibridación molecular de alta sen- tros de tumores en el Reino Unido y en un registro en
sitividad (p. ej., PCR, reacción en cadena de la poli- Brasil. En edades inferiores a los 20-25 años, el cán-
merasa) específicas de tipo), una aproximación plau- cer cervicouterino es una patología anecdótica (aunque
sible de la prevalencia de ADN de VPH en la pobla- dramática). A partir de los 20-25 años la incidencia cre-
ción femenina es del 5-10% en los países desarrolla- ce de forma muy importante y las gráficas tienden a se-
dos y del 10-15% en los países en vías de desarrollo. pararse. En el Reino Unido, donde el cribado está ac-
En América Central las prevalencias publicadas osci- tualmente centralizado y organizado, la incidencia se
8
América Central 44,44

África del Sur 40,44
Islas del Pacífico 40,3
África del Este 37,44
Caribe 33,19
América del Sur 30,14
África Central 26,6
África Oeste 26,19
Asia Sur-Central 23,81
Asia Sur-Este 18,59
Europa del Este 13,72
Europa Norte 12,37
África Norte 11,31
Australia/ Nueva Zelanda 11,19
Europa Oeste 10,94
Europa del Sur 10,41
América del Norte 9,07
Asia Este 6,68
Asia Oeste 5,48
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
AAIR
Ref. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM, editores. Globocan 2000.
Figura 1. Tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino por área geográfica ajustadas por edad.
estabiliza a un nivel relativamente bajo, difícil de re-

120
ducir a pesar de los esfuerzos del programa. En con-
traste, en Brasil, donde el cribado se encuentra menos
100
desarrollado, la incidencia en edades medias y avanza-
Tasa de incidencia por 100 000
das sigue aumentando de forma lineal. 80

Las tendencias temporales en la mortalidad indican
que, en la mayor parte de los países desarrollados, la 60
mortalidad atribuible al cáncer cervical desciende de Brasil
Reino Unido
forma sostenida desde prácticamente la segunda mi- 40
tad del siglo. A este patrón general se le superpuso en
los últimos años de la década de los 80 una tenden- 20
cia creciente de la mortalidad entre mujeres jóvenes
0
en Reino Unido, partes de los EE.UU., partes de Aus-
0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80-
tralia y en Nueva Zelanda. Un análisis por grupos his-
Grupo de edad
tológicos de los datos de 62 Registros de Tumores
de 24 países durante el período 1973-1991 (incluyen- Ref. Bosch FX, de Sanjos é S. J Natl Cancer Inst Monogr, 2003
do cerca de 180.000 casos) concluyó que el incremento Figura 2. Tasas de incidencia específica por edad de cáncer cer-
observado en la incidencia en algunos países era atri- vicouterino en Brasil y en el Reino Unido.
buible en gran parte al subgrupo de adenocarcino-
mas y carcinomas adenoescamosos, pero no al grupo
mayoritario de los carcinomas escamosos. Los ade- te en los programas de cribado. En el Reino Unido y
nocarcinomas, por un crecimiento frecuente en el ca- en Australia, el aumento de las tasas de mortalidad en
nal endocervical, escaparían más fácilmente al mues- mujeres jóvenes se relacionó a insuficiencias concre-
treo con espátula, tal y como se realiza habitualmen- tas de los programas de cribado en estos países. La in-
9
Carcinoma de células escamosas

16 54.0
16+ 18 67.7
16+18+ 45 73.1
16+18+45+ 31 76.9
16+18+45+59+ 33 80.3
Adenocarcinoma/Adenoescamoso
16 47.1
16+ 18 83.1
16+18+ 45 89.7
16+18+45+ 59 92.7
16+18+45+59+ 33 94.1
Citología normal
16 22.9
16+ 18 31.4
16+18+ 45 37.3
16+18+45+ 31 42.8
16+18+45+59+ 33 45.7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
*Brasil, Colombia, Mail, Paraguay, España, Argelia, Filipinas, Tailandia, Marruecos, Perú, Madrás.
Ref. Bosch FX, de Sanjosé S. J Natl Inst Monogr 2003.
Figura 3. Prevalencia acumulada por tipos de virus de papiloma humano en casos de carcinoma cervical y en controles. Estudios IARC*.
versión masiva en la calidad del sistema de cribado, lesiones precursoras o lesiones intraepiteliales de alto
en especial la participación remunerada de los médi- grado y, en una menor proporción (20-50%), en las le-
cos de familia para la obtención de muestras y un sis- siones de bajo grado. Las lesiones de alto grado in-
tema centralizado de recuerdo a las mujeres, consiguió cluyen a las llamadas neoplasias cervicales intraepi-
mejorar la cobertura del sistema y la reducción de las teliales o CIN II (displasia moderada) y CIN III (dis-
tasas de mortalidad rápidamente. Existe poca infor- plasia grave y carcinoma in situ). Las lesiones de ba-
mación sobre las tendencias temporales en países en jo grado incluyen los cambios citológicos o histológi-
desarrollo pero no hay evidencia que el patrón descrito cos característicos de la infección por VPH y la CIN
sea idéntico. Más aun, el impacto negativo de la epi- I o displasia leve. Estas últimas lesiones contienen en
demia del SIDA en algunas partes del mundo con sus su mayor parte virus de bajo riesgo, razón por la que
consecuencias asociadas de aumento de la infección raramente van a progresar. Finalmente, en las clasifi-
por VPH y de lesiones neoplásicas asociadas hacen caciones citológicas acordadas en las reuniones de Bet-
preveer que la tendencia general de la enfermedad sea hesda se definió una categoría de lesiones citológi-
a aumentar. cas de naturaleza incierta (ASCUS y AGUS) en las
Los estudios epidemiológicos o clínicos que han que la detección de VPH es cercana al 50%. La va-
incorporado técnicas de biología molecular detectan riabilidad en las cifras encontradas en la literatura es
determinados tipos oncogénicos o de alto riesgo de en gran parte atribuible a la dificultad en reproducir el
VPH en prácticamente el 100% de los cánceres cer- diagnóstico citológico en programas poblacionales que
vicales, cuando la muestra es adecuada y la tecnolo- incluyen múltiples lectores y grandes volúmenes de
gía de detección viral es de alta sensibilidad. Formal- citologías.
mente ha llegado a cuestionarse la existencia de cán- Los tipos virales más frecuentes en casos de carci-
ceres cervicales no asociados a VPH. Igualmente, el noma invasor y en mujeres con citología normal están
ADN viral se detecta en la mayoría (70-90%) de las reflejados en la figura 3. Entre los casos, la prevalen-
10
cia cumulativa de 4 tipos (VPH 16, 18, 45 y 31) ex-

VPH
plicaría cerca del 80% de los casos. Esta información
16
es de interés para la definición de los antígenos tipo- 18
específico requeridos en vacunas para la prevención 45
31
del cáncer. 52
Los estudios de casos y controles de carcinoma in- 33
58
vasor indican estimaciones del riesgo relativo (factor 35
multiplicador de la probabilidad de enfermar sobre 59
51
una probabilidad de referencia, también denominada 56
razón de momios y odds ratios (OR)) entre 50 y 100 73
68
para la detección de ADN de VPH y riesgos (OR) en- 6
tre 100 y 500 para los tipos 16 y 18. En algunos es- 11
tudios estas cifras alcanzan valores entre los 500 y los x
16-18
1.000. La figura 4 presenta las estimaciones del OR Otras dobles
para los 15 tipos virales más frecuentes en carcinoma infecciones
0,1 0,5 1 5 10 50 100 500 1000 5000
invasor. Razón de monomios (OR)
La semejanza del riesgo estimado para cada uno de Estimativo e intervalo de confianza (95%)
los 15 tipos más frecuentes refuerza el concepto de que
en programas de cribado, la evaluación de positividad Figura 4. Estimaciones de riesgo relativo de virus de papilo-
ma humano (VPH) por tipos específicos.
para un cóctel de todos ellos es suficientemente dis-
criminatoria del riesgo (alto/bajo) para el control de la
población. Estos resultados no sugieren la necesidad
de protocolos clínicos específicos diferenciados para o dos décadas. Este patrón es consistente y se ha ob-
mujeres con infecciones de VPH 16 o a cualquier otro servado también en Costa Rica y en otros países de
de los tipos virales de alto riesgo que son poco fre- América Latina.
cuentes (Muñoz et al., 2003). La tabla II presenta algunos de los estudios de co-
Las fracciones de cáncer de cuello uterino atribuibles hortes que han comparado la progresión de citologías
al VPH (proporción de casos en una población en los que normales a lesión de alto grado en relación a la pre-
el VPH está considerado como un agente causal) calcu- sencia o ausencia de ADN de VPH. La tabla muestra
ladas a partir de estos estudios oscilan alrededor del 95- en todos los casos que el riesgo de progresión a lesio-
99%. Las asociaciones observadas entre la infección por nes de alto grado es significativamente superior en mu-
VPH y el cáncer cervical son las más fuertes de las iden- jeres portadoras de VPH. Estos resultados son muy
tificadas en cancerología humana, existiendo un con- consistentes en países de alto y bajo riesgo.
sentimiento creciente en calificarlas como causa nece- La infección persistente por VPH oncogénicos es,
saria (ausencia de enfermedad en ausencia de infección) por tanto, el primer requisito para la carcinogénesis
e insuficiente (presencia de infección sin presencia de cervical, aunque en ocasiones se han identificado otros
enfermedad) debido al gran número de infecciones que co-factores (ambientales o congénitos) capaces de mo-
se resuelven espontáneamente. dular la persistencia de la infección y la progresión de
Los estudios prospectivos demuestran que la in- la infección a neoplasia. La evaluación de co-factores
fección cervical persistente por virus de alto riesgo es más precisa cuando se comparan los casos de cán-
precede a la aparición de las CIN y es necesaria para cer de cuello uterino a controles expuestos al VPH (co-
el desarrollo, mantenimiento y progresión de estas le- rrespondientes a mujeres con ADN de VPH y citolo-
siones. La figura 5 presenta la prevalencia seccional gía normal en los estudios de casos y controles). La
de VPH por grupos de edad y la incidencia de cáncer tabla III presenta un resumen de estos factores tomando
invasor de cuello uterino en las poblaciones de Ho- como base el programa de la Agencia Internacional de
landa y Brasil. La figura muestra que el grueso de las Investigación sobre el Cáncer (Internacional Agency
infecciones precede al grueso de las neoplasias en una for Research on Cancer, IARC).
11
A) Holanda B) Brasil
20 20
Tasas por 100000
15 15 120
100
10 10 80
5 5 60
40
0 0 20
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
0
VPH AR% TEE 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75-
Edad
VPH AR: Prevalencia de Virus de Papiloma Humano de alto riesgo. Incidencia de cáncer cérvico-uterino
TEE: Tasas específicas por edad de incidencia de carcinoma de
cuello uterino. Prevalencia VPH-ADN
Figura 5. Prevalencia seccional por grupos de edad de virus de papiloma humano (VPH) e incidencia de cáncer invasor de cuello
uterino en Holanda y Brasil.
TABLA II ESTUDIOS DE COHORTE DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH): PROPORCIÓN DE MUJERES QUE PROGRESAN DESDE
UNA CITOLOGÍA NORMAL A UNA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO (HSIL) EN FUNCIÓN DE LA
PRESENCIA O AUSENCIA DE ADN DE VPH
País (tipos virales Fracción (%) de progresión RR Referencia

analizados) ADN VPH (+) ADN VPH (-) (95% IC)
Holanda(14) 7% 0,1% Rozendaal et al. 1996

Brasil(2) 8,7% 0,7% 12,3 (2,6-57,5) Schlecht et al. 2001
Reino Unido(8) 7,8 (2,7-22,0) Woodman et al. 2001
RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza del 95%.
TABLA III VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y OTROS FACTORES CAPACES DE AUMENTAR EL RIESGO DE PROGRESIÓN A
CÁNCER CERVICAL EN MUJERES VPH POSITIVAS*
Factor de riesgo Exposición al riesgo OR 95% IC
VPH ADN en células exfoliadas de cérvix Positivo para tipos de alto riesgo 158,2 (113,4-220,6)
Uso de anticonceptivos orales 5 o más años de uso vs no uso 2,8 (1,5-5,4)
Tabaco Fumadora vs no fumadora 2,3 (1,3-4,0)
Paridad 5 o más embarazos vs 0 o 1-2 2,8 (2,0-4,0)
HSV-2 Anticuerpos + vs anticuerpos - 1,8 (1,2-2,7)
Clamidia trachomatis Anticuerpos + vs anticuerpos - 2,2 (1,4-3,4)
HSV-2: Herpes Simplex Virus tipo 2. *Referencias ajustadas a partir del estudio multicéntrico de la Agencia Internacional de In-
vestigación en Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC).
12
En dicha tabla observamos riesgos elevados, con casos, se ha demostrado que la sensitividad de la de-
OR de entre 2 y 3, para las mujeres expuestas a VPH tección viral es superior a la de la citología especiali-
que han estado tomando anticonceptivos orales por un zada para detectar lesiones prevalentes. La Oficina Re-
período de 5 años o más, que son fumadoras o que han guladora de Alimentos y Medicamentos (Food and
tenido una paridad alta (7 o más embarazos a térmi- Drug Administration, FDA) de los EE.UU. ha reco-
no). Los antecedentes de infecciones por herpes sim- nocido en el 2003 el valor de la citología asociada al
plex virus tipo 2 (HSV-2) y Clamidia trachomatis tam- test de VPH en mujeres mayores de 30 años para la
bién confieren un riesgo elevado en nuestros estudios, población de EE.UU.
aunque la literatura científica sobre estos factores es El desarrollo de vacunas profilácticas, terapéuticas
menos consistente. Es importante indicar que estos o combinadas es una nueva opción para la prevención
factores actúan como promotores de carcinogénesis o el tratamiento de las infecciones por VPH y quizás
únicamente en presencia de ADN viral. Estas obser- para el tratamiento de las infecciones establecidas. Los
vaciones son consistentes con la recomendación de in- experimentos animales indican que las vacunas profi-
corporar alguna forma de test de VPH en los progra- lácticas son eficaces en inducir una respuesta inmuni-
mas de vigilancia de las mujeres con alguna de estas taria que a su vez protege a los animales de infeccio-
exposiciones. nes inducidas por papilomavirus específicos de espe-
cie. Los estudios en grupos humanos están en fase III.
Los primeros resultados de «demostración de princi-
NUEVAS OPCIONES EN LA PREVENCIÓN pio» indican que la vacunación frente al VPH 16 in-
Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES duce una respuesta inmunitaria en todas las mujeres
ASOCIADOS A VPH vacunadas y ofrece una protección del 100% frente a
Describir el origen viral del cáncer de cuello uteri- la infección persistente por VPH 16.
no y la puesta a punto de técnicas de diagnóstico clí- Afortunadamente, el número de tipos virales im-
nicas ha abierto nuevas e interesantes opciones para plicados en cáncer cervicouterino es limitado. Una va-
mejorar los programas citológicos de cribado. Una de cuna que contuviera los siete tipos más comunes en el
las primeras propuestas evaluadas ha sido la de triage. carcinoma (VPHs 16,18, 45, 31, 33, 52 y 58) debería
En este esquema, la detección de VPH se utiliza co- prevenir el 87% de los casos en las mujeres vacunadas.
mo discriminante pronóstico en los casos de citolo- Asimismo, y considerando que no hay diferencias sig-
gías ambiguas (ASCUS, CINI, discariosis leve, etc.). nificativas en el riesgo asociadas a tipos virales especí-
Las conclusiones de estos estudios, que incluyen en- ficos, la utilización de cócteles virales para cribado y
tre otros un gran ensayo aleatorio controlado, indi- manejo clínico está plenamente justificada.
can que la detección viral en casos de ASCUS predi- Finalmente, otras líneas de investigación están eva-
ce la coexistencia de una lesión de alto grado con ma- luando nuevas moléculas para el tratamiento de las in-
yor sensitividad, y con mejor relación coste-beneficio, fecciones por VPH y de las lesiones asociadas. Algu-
que la repetición de la citología o incluso que la col- nos nuevos inmunomoduladores han mostrado eficacia
poscopia inmediata con o sin biopsia dirigida. Estas en el tratamiento de condilomas acuminados y están en
conclusiones están siendo evaluadas por las socieda- fase de desarrollo preparaciones adaptadas para el tra-
des médicas para su adaptación y adopción en proto- tamiento de infecciones en superficies mucosas.
colos clínicos rutinarios. En conclusión, la introducción de la tecnología aso-
En las mujeres mayores de 30-35 años la detección ciada al VPH en estrategias de prevención permite au-
viral se está evaluando como: 1) test primario de cri- gurar una vía de avance en la reducción de la mortali-
bado asociado a la citología en los países con pro- dad por cáncer de cuello uterino en América Latina. El
gramas de cribado establecidos, o como 2) test pri- futuro para las generaciones adultas actuales estará guia-
mario en poblaciones donde los programas de cribado por la utilización juiciosa de la detección viral como
do citológico son muy deficitarios, en cuyo caso la ci- complemento a la citología convencional. En algunas
tología o la biopsia se consideran como test secunda- poblaciones es fácil preveer la inversión de términos
rio de triage y confirmación de la lesión. En todos los utilizando la detección viral como técnica de cribado
13
y la citología como técnica de triage. A medio plazo, la 8. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah
vacunación profiláctica de las adolescentes debería re- KV, Walboomers JMM, Herrero R, Francheschi S for
the International Agency for Research on Cancer Mul-
ducir considerablemente el esfuerzo de cribado en eda- ticentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral
des adultas. Los nuevos protocolos posiblemente in- contraceptives on risk of cervical cancer in women
cluirán una combinación de inmunoprofilaxis y criba- with human papillomavirus infection: the IARC mul-
do basado en la detección viral, dependiendo del tipo ticentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-
de antígenos que finalmente estén incorporados a la va- 1092.
cuna. En cualquiera de las circunstancias, la introduc- 9. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castell-
ción de la detección viral en cribado y control de vacu- sagué X, Shah KV, Snijders PJF, Meijer CJLM, for the
nación generará una situación clínica nueva, las muje- International Agency for Research on Cancer (IARC).
Epidemiological classification of HPV types causing
res portadoras de VPH sin patología cervical. Para es- squamous cell cervical cancer: Implications for pre-
te grupo, la disponibilidad de un tratamiento antivíri- vention. New Eng J Med 2003;348(6):518-527.
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14
Anatomía patológica desde la lesión cervical

intraepitelial al carcinoma invasor
A. García
Uno de los restos de la historia de la medicina en malidad hasta el mayor grado de atipia citológica, pro-
los últimos tiempos ha sido el de ganar la batalla al pia de los carcinomas invasores, que tienen lugar den-
cáncer, ya que por el momento sigue siendo un pro- tro del epitelio antes de que ocurra la invasión del es-
blema sanitario y social de primer orden. Entre las for- troma subyacente.
mas de lucha, que hasta el momento se han visto co-
mo las más eficaces, son sin duda las de un diagnós-
tico precoz; es decir, el reconocimiento de la lesión en HISTORIA
un estadio tal que, con los métodos terapéuticos ac- El análisis temprano de las lesiones preinvasoras
tuales se pueda obtener una curación real, y el cérvix del cérvix uterino no es nuevo, dado que en los inicios
uterino es uno de los claros ejemplos a este respecto. del pasado siglo se observaron alteraciones dentro del
A las lesiones preinvasoras del cuello de útero se les epitelio en las zonas adyacentes a tumores invasores
ha venido conociendo durante mucho tiempo como de cuello de útero, que ofrecían una imagen histoló-
displasia de cérvix. Bajo esta denominación se inten- gica semejante a la neoplasia de la vecindad, aunque
ta exponer en este capítulo, aunque de una forma muy con la salvedad de estaba limitada al propio epitelio.
breve y concisa, una reflexión que incluya el concep- Este hecho particular, no es otro que el que conoce-
to, valoración histórica, criterios diagnósticos histo- mos actualmente como carcinoma in situ, que fue ob-
lógicos y una actualización del tema, incidiendo en servado por primera vez en 1910 por Rubin(1) y con-
aquellos puntos algo más controvertidos. solidado más tarde por Broders(2).
El término de displasia del epitelio, tal como lo en-
tendemos en la actualidad, sería introducido más tar-
CONCEPTO de por Reagan(3). Este autor definió a la displasia co-
Definiremos como sinónimos la terminología de mo «todo epitelio escamoso situado en la superficie
displasia y de lesión intraepitelial, al objeto de no cre- del cérvix o en el interior de las glándulas, que con-
ar mayor grado de confusión. Etimológicamente, el tiene cambios en la diferenciación sin alcanzar la
término de displasia viene del griego, en el que «pla- intensidad propia del carcinoma in situ». Posterior-
sia» hace referencia al crecimiento o desarrollo. En es- mente en 1968, la OMS definió al carcinoma in situ
te sentido pueden entenderse fácilmente el significa- como «un epitelio que tiene las características his-
do de otras entidades en medicina como el de aplasia tológicas y citológicas propias del carcinoma aunque
(ausencia de crecimiento), hipoplasia (crecimiento po- limitadas al epitelio de superficie ecto o endocervi-
bre) e hiperplasia (exceso de crecimiento), y displasia cal»(4). Era una forma de separar básicamente al car-
como una alteración de desarrollo y crecimiento del cinoma in situ del resto. En un principio se pensó que
epitelio. Estas lesiones abarcarían todo el espectro sólo el carcinoma in situ sería el que tendría alto ries-
de alteraciones morfológicas que van desde la nor- go de evolucionar a la invasión, pero los problemas
15
liales escamosas de bajo grado y de alto grado (co-

TABLA I ALTERACIONES CELULARES DEL EPITELIO
nocidas también como las siglas de SIL, que obede-
a. Del epitelio escamoso de superficie: cen de nuevo a la literatura inglesa de squamous intra
• Atipia de células escamosas neoplasia. En principio un SIL bajo grado sería el equi-
a.1. De significado incierto. valente de una displasia leve o CIN 1, mientras que un
a.2. Que no puede ser excluido SIL de alto grado abarcaría lo que conocemos como
• Lesión intraepitelial de Bajo Grado (corresponde a lesio- displasias moderadas y severas (CIN 2, CIN 3). El sis-
nes de HPV y CIN 1) tema Bethesda ha sufrido una serie de modificaciones
• Lesión intraepitelial de Alto Grado (corresponde a CIN o pequeñas variaciones, de la que se expone una de las
2; CIN 3; carcinoma in situ y carcinomas sospechosos últimas clasificaciones de lesiones intraepiteliales, lle-
de invasión.
vadas a cabo en el año 2001.
b. Del epitelio glandular: Otro adelanto importante fue el conocimiento de la
• Atipia: asociación que podía haber ente infecciones por el gru-
– De células endocervicales po de papilomavirus humano (HPV) y el desarrollo de
– De células endometriales displasia cervical. Esta asociación no siempre pre-
– De células glandulares
dispone una evolución hacia la invasión, debido a que
• Atipia:
los papilomavirus humanos se encuentran ampliamente
– De células endocervicales a favor de neoplasia
– De células glandulares a favor de neoplasia distribuidos por la naturaleza, habiéndose identifica-
• Adenocarcinoma endocervical in situ do numerosos agentes. Dependiendo de algunos sero-
• Adenocarcinoma tipos la infección se autolimitada, siendo susceptible
– Endocervical de regresar la displasia por sí sola. Por el contrario,
– Endometrial otros serotipos cuando infectaban eran capaces de in-
– Extrauterino tegrarse en el genoma de la célula, alterar su infor-
– No especificado de otra manera mación genética y llevarla hacia la inmortalidad(6, 7).
surgieron en la medida que algunos casos diagnosti- CRITERIOS HISTOLÓGICOS

cados de displasias, con obvio menor grado de altera- DIAGNÓSTICOS
ción morfológica, también eran susceptibles de evo- Con todo lo expuesto hasta el momento, es fácil-
lucionar hacia la invasión. Con intento de aportar al- mente entendible la displasia del epitelio o lesión ne-
gún esclarecimiento al grado de confusión creado, oplásica intraepitelial como el resultado de todo el con-
no fue hasta 1973 cuando Richard(5) propone englobar junto de alteraciones morfológicas que tienen lugar en
todas las lesiones premalignas del cuello de útero ba- el interior del epitelio, que van desde que el ésté deja
jo un mismo término, el de neoplasia intracervical, más de ser normal hasta el momento en que tiene lugar la
comúnmente conocido con las siglas de CIN, de la ter- invasión del estroma subyacente. En otras palabras se-
minología anglosajona (cervical intra-neoplasia); y rían el conjunto de magnitud de lesiones preinvasoras
que sigue vigente en nuestros días, pudiéndose in- y reflejadas como alteraciones en la arquitectura del
cluso graduar la magnitud como leves (CIN 1), mo- mismo asociado a lo que conocemos como atipia ci-
deradas (CIN 2) y severas (CIN 3), dependiendo de tológica. Histológicamente podrán reconocerse como
que la alteración alcanzase respectivamente al tercio un epitelio escamoso que pierde, dependiendo del gra-
inferior del epitelio, dos tercios inferiores o la totali- do de severidad, el armazón arquitectónico por estra-
dad del espesor del mismo. Otra modificación en la tos del epitelio escamoso normal, como respuesta al
clasificación de gradación de las displasias es la in- trastorno de maduración celular, traducido básicamente
troducida por el sistema de Bethesda, en la que inten- por un desorden y anarquía en la disposición y orien-
ta separar del resto a aquellas lesiones que de por sí tación de las células, con aparición incluso de for-
son más susceptibles de evolucionar a carcinoma in- mas anómalas (substitución de elementos cúbicos por
vasor. En este sentido, las define lesiones intraepite- otros amorfos, fusiformes, incluso). En cuanto a la ati-
16
A. García
Figura 1. Epitelio cervical con lesión intraepitelial de bajo gra- Figura 2. Lesión de alto grado, con afectación de todo el espe-
do y alteraciones coilocíticas, secundarias a infección por HPV. sor del epitelio, en la que no pueden reconocerse alteraciones
coilocíticas en caso de que las hubiere, dada la ausencia de
células maduras escamosas residuales.
pia, ésta es fácilmente reconocible por la hipertrofia y

sobre todo por la hipercromasia nuclear (los denomi-
nados núcleos en «tinta china»), además de la pérdi- diferencia del resto, se centran sobre la relación del
da de relación núcleo-citoplasma. Existe igualmente papilomavirus humano (HPV), y últimamente los de
un incremento del número de mitosis, pudiendo apa- biología molecular.
recer incluso formas anómalas de las mismas(8). Los papilomavirus humanos son una gran familia
de virus ampliamente repartidos por la naturaleza, y
algunos de ellos pueden afectar al ser humano(9). Cuan-
EVOLUCIÓN: do los HPV infectan al cérvix uterino, algunos seroti-
CONNOTACIONES PATOLÓGICAS pos provocan alteraciones celulares capaces de auto-
El objetivo del reconocimiento de este tipo de le- limitarse, mientras que otros al interaccionar con el
siones siempre ha sido el diagnóstico precoz de en- DNA celular podrían relacionarse con el comporta-
fermedades malignas, en estadios tempranos que pue- miento pro-invasivo de las células escamosas parasi-
dan permitir una curación tras un tratamiento acerta- tazas. A los serotipos virales que provocan alteracio-
do. Si bien es verdad que esta finalidad se cumple des- nes capaces de autolimitarse se les conoce como de
cubriendo las lesiones neoplásicas intraepiteliales, tam- bajo riesgo, y entre ellos se encuentra el 6 y el 11 co-
poco es menos cierto que todas las displasias de cér- mo más importantes y se les relaciona casi siempre
vix uterino evolucionen de forma desigual. De hecho con displasias leves; otros como el 16, 18, 31, 33, 39,
se sabe que muchas de las lesiones de bajo grado se 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68, por el contrario, se aso-
autolimitan mientras que, por el contrario, las de alto cian con displasias de alto grado y carcinomas inva-
grado tienden a evolucionar hacia carcinoma invasor. sores(10). Un caso particular sería el serotipo 18, que
El dilema se plantea cuando quiere saberse con exac- coloniza células de reserva, de la base del epitelio, pu-
titud qué tipo de displasia puede progresar más rápi- diendo diferenciarse como escamosas o glandulares y
do hacia la invasión, para proceder con tratamientos habiéndose relacionado con los adenocarcinomas y
más enérgicos. A pesar de todos los adelantos al res- carcinomas neuroendocrinos de célula pequeña(11, 12).
pecto, todavía siguen habiendo limitaciones y lagunas Los métodos de detección de la alteración del pa-
en las áreas de conocimiento referente a esta proble- pilomavirus son diversos; desde los meramente mor-
mática. Todos los estudios realizados por el momen- fológicos, al detectar alteraciones coilocíticas(13), in-
to, que intenten explicar por qué un tipo de displa- munohistoquímicos, mediante la utilización de anti-
sias puede evolucionar hacia formas más agresivas a cuerpos contra la cápside del virus(14, 15) u otros como
17
los de biología molecular, basados muchos de ellos en to ha dado en los intentos de erradicación del cáncer
el análisis del DNA. De estos últimos destacan la hi- ginecológico, mediante el procedimiento de detección
bridación in situ, sirviéndose del uso de sondas com- precoz. El método de obtención es sencillo, y las ex-
plementarias marcadas con substancias radiactivas o tensiones con tinción de Papanicolaou(20) proporcio-
colorantes(16) técnicas de amplificación del segmento narán una imagen del estado real de las células, va-
de DNA a estudiar, mediante PCR(17) o más reciente- lorando para ello, en las células del epitelio escamo-
mente métodos de captura de híbridos, en los que se so descamadas, la relación de los núcleos y citoplas-
emplean sondas de RNA capaces de reconocer varios mas, cromatina nuclear, etc. Por el contrario, la ci-
tipos de HPV(18). tología adolece de cierto grado de subjetividad, no
Recientemente se han introducido nuevos proce- siendo todos los casos totalmente reproducibles, de-
dimientos para detectar HPV, basados en ciertas mo- pendiendo del observador(21).
dificaciones de las técnicas de PCR. Uno de ellos se ha La histología, por el contrario, cuenta con mayor
puesto en marcha en nuestra institución, tal como la grado de reproducibilidad de sus resultados y permi-
detección y tipificación de HPV mediante métodos no te detectar lesiones microinvasoras, que pueden ser fá-
radiactivos, que permiten analizar a la vez 37 tipos dis- cilmente inadvertidas en una extensión citológica, sien-
tintos de HPV en 42 muestras problema(19). Las venta- do por ello el método diagnóstico más fiable. De cual-
jas que posee sobre los anteriores es que se trata de quier forma, conviene tener presente una serie de con-
un método simple, rápido, económico y no radiactivo, sideraciones acerca de la histología, puesto que el exa-
capaz de analizar simultáneamente gran cantidad de men dependerá del material de procedencia (biopsia,
muestras, tipificándolas a su vez para los diferentes ti- cono cervical o pieza de histerectomía). En cuanto a
pos de HPV. Es así mismo altamente específico, te- la toma biópsica, dado que no existe una reproducción
niendo una sensibilidad semejante a la técnica de en- macroscópica de la lesión, la eficacia estará muchas
zimainmunoensayo (EIA). Permite igualmente detec- veces en relación con una probabilidad un tanto ale-
tar HPV, no sólo en material parafinado sino también atoria según la zona que se tome, ya que muchas de
en muestras de citología cérvico-vaginal. Método en estas lesiones pueden ser multifocales. Igualmente,
definitiva fiable y simple, de gran valor en estudios epi- tampoco será nada desdeñable la pericia de la perso-
demiológicos a gran escala en programas de screening na que ejecute el acto quirúrgico, de tal manera que
de cáncer cervical y en ensayos de vacunaciones que aquellas tomas excesivamente superficiales no apor-
requieran tipificaciones de HPV de alta calidad. tarán la información necesaria, mermando así la ca-
pacidad diagnóstica. La situación varía cuando el ma-
terial a analizar se trata de un cono cervical, en el que
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS no nos contentaremos con confirmar o descartar la
Hay que partir de la premisa de que el diagnósti- existencia de lesiones del epitelio sino que además de-
co de las lesiones preinvasoras del cérvix uterino siem- berá informarse del estado de los márgenes de resec-
pre será microscópico. La visualización directa me- ción.
diante colposcopio, sólo podrá detectar aquellos cam-
bios macroscópicos que obedecen a lesiones que pue-
den asociarse con una displasia del epitelio (inflama- ESTUDIOS MOLECULARES
ción, congestión, leucoplaquia, etc.) pero nunca pre- El análisis de las lesiones displásicas o preinvaso-
decirá qué es lo que ocurre en el interior mismo del ras del epitelio, permitió ya desde un principio ahon-
epitelio. Por otra parte puede existir carcinoma in dar en el conocimiento de gradación de las lesiones
situ e incluso microinvasor bajo una imagen colpos- y evolución de las mismas de menor a mayor grave-
cópica absolutamente normal; por tanto, el diagnós- dad, hasta llegar a la invasión. La problemática plan-
tico sólo podrá efectuarse tras un análisis morfoló- teada ha sido por qué algunas lesiones, casi siempre
gico, bien sea citológico y/o histológico. En el pri- de bajo grado, eran capaces de autolimitarse y retro-
mero de los casos, la citología exfoliativa como mé- gradar por sí solas, mientras que otras por el contrario
todo de screening ha sido sin duda el que mayor fru- evolucionan hacia formas mucho más agresivas. De
18
A. García
todos los estudios efectuados, los que de alguna ma- algún trabajo en el que se reflejan algunos casos de le-
nera han calado en intentos de esclarecimiento de la siones de alto grado y carcinoma invasor no expresan
biología de este tipo de lesiones ha sido el conoci- p16(31).
miento de la asociación con los diferentes tipos de pa-
pilomavirus humano, según sean de bajo o alto ries-
go; aunque su verdadero mecanismo de acción en la BIBLIOGRAFÍA
forma de alteración del ciclo celular de la célula hués- 1. Rubin IC. The pathological diagnosis of incipient car-
ped no parece del todo dilucidado por el momento. La cinoma of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1910;62:668-
mayor parte de estudios moleculares en este sentido 676.
están destinados a profundizar en la valoración de al- 2. Broders AC. Carcinoma in situ contrasted with benign
teraciones intracelulares que expliquen la progresión premalignant epithelium. J Am Med Assoc 1932;
de este tipo de lesiones(22). Si atendemos al contenido 99:1670-1674.
de DNA, se sabe que las displasias de bajo grado sue- 3. Reagan JW, Seidemann JL, Saracusa Y. The cellular
len ser euploides, a diferencia de la aneuploidía que morphology of carcinoma in situ and dysplasia or aty-
con frecuencia se observa en las de alto grado(23). Tam- pical hyperplasia of the uterine cervix. Cancer 1953;
bién varía la expresión de las distintas citoqueratinas 6:224-225.
1, 6, 15, 16 y 20 según se trate de epitelio normal, me- 4. OMS. Rapport du groupe d’etudes sur le classsification
taplásico o displásico(24). De igual modo se han visto de tumeurs uterines. Genève, 1968.
cambios de expresión en la proteína p53 en las célu-
las del epitelio lesionado, en una proporción inversa- 5. Richart RM. Cervical intraepithelial neoplasia. Pathol
Annu 1973;8:301-328.
mente proporcional a la proteína p21, relacionándolos
a su vez con infecciones de diferentes tipos de papi- 6. Gissmann L, Schneider A. Human papillomavirus DNA
lomavirus humano(25). En cuanto, otros virus se re- in preneoplasitic and neoplastic genital lesions. En: Pe-
fiere, como el de la inmunodeficiencia humana (VIH), to R, Zur Hausen H, dirs. Viral etiology of cervical can-
cer. New York: Cold Spring Harbor, 1986; 217-224.
los estudios por el momento no parecen dotar de ma-
yor capacidad de agravamiento de las lesiones de ba- 7. Wright TC, Richart RM. Role of human papillomavi-
jo grado comparadas con la población no infectada por rus in the pathogenisis of genital tract warts and cancer.
VIH(26). Gynecolo Oncol 1990;37:151-164.
Los estudios moleculares ya no son sólo capaces 8. Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E. Tumors of the Cer-
de detectar mutaciones, como en caso de la proteína vix, Vagina and Vulva. En: Kurman RJ. Atlas of Tumor
p53 entre otros, sino que además se centran en altera- Pathology. D.C. Armed Forces Institute of Pathology,
ciones menos incisivas del gen como polimorfismos. Washington 1992.
En este sentido, mujeres que presentan polimorfismo 9. Murphy FA, Kingsbury DW. Virus taxonomy. En: Filds
para metil-tetra-hidrato-folato reductasa (MTHFR) en BN, Knipe DN, dirs. Virology. New York: Raven Press,
lesiones de bajo grado del epitelio cervical, éstas tie- 1990; 9-35.
nen menos tendencia a progresar a formas más seve- 10. Stoler MH. A brief synopsis of the role of human pa-
ras que las pacientes que no poseen este polimorfis- pillomaviruses in cervical carcinogenesis. Am J Obstet
mo(27). Gynecol 1996;175:1091-1098.
Los estudios moleculares más recientes sobre el 11. Tase T, Sato S, Wada Y, Yajima A, Okagaki T. Preva-
epitelio displásico en el área ginecológica se vienen lence of human papillomavirus type 18 DNA in adeno-
centrando sobre la cinética de la proteína p16; de he- carcinoma and adenosquamous carcinoma of the ute-
cho se ha visto sobreexpresada de forma gradual en rine cervix occurring in Japan. Tohoku Exp Med 1988;
lesiones intraepiteliales y carcinomas invasores, has- 156:47-53.
ta tal punto que podría considerarse un nuevo marca- 12. Farnsworth A, Laverty C, Stoler MH. Human papillo-
dor en el diagnóstico de las lesiones tempranas(28,29, 30); mavirus messenger RNA expression in adenocarcino-
aunque estos resultados por el momento habría que toma in situ of the uterine cervix. Int Gynecol Pathol
marlos con cierta cautela, dado que ya ha aparecido 1989;8:321-330.
19
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20
Neoplasias cervicales en pacientes infectadas

por el virus de inmunodeficiencia humana
R. Carreras, P. Fusté
INTRODUCCIÓN diera teóricamente disminuir las tasas de adquisición

La infección por el virus de inmunodeficiencia hu- del VPH y tal vez las tasas de progresión de las le-
mana (VIH) en la mujer tiene una repercusión evidente, siones epiteliales establecidas. Aunque por otra parte,
no sólo por la prevalencia de la enfermedad sino por el estado de cronificación del proceso VIH plantea al-
la importancia creciente de la transmisión heterose- gunas incógnitas en cuanto a la evolución de patolo-
xual. Las relaciones heterosex.uales constituye hoy el gías coexistentes que a su vez requieren de cierta evo-
principal modo de contagio de la infección en la mu- lución en el tiempo para manifestar plenamente su po-
jer En Europa y EE.UU. más del 20% de las infec- tencial más deletéreo, como es el caso de las CIN.
ciones en adultos se producen en mujeres, aumen-
tando esta proporción anualmente.
Está ampliamente documentado que el VIH repre- PVH Y VIH EN LA FISIOPATOLOGÍA
senta un factor de riesgo para la adquisición de la in- DE LAS SIL
fección por VPH y la aparición y progresión de las le- Está ampliamente aceptada la asociación entre la
siones intraepiteliales asociadas al VPH, desde la ati- infección genital por PVH y el riesgo de desarrollar
pia citológica menor (ASCUS) hasta el cáncer cervi- de una neoplasia escamosa del tracto genital inferior(1–3).
cal invasor, aumentando la prevalencia y severidad de Por otra parte también está establecida la relación en-
las lesiones conforme avanza el grado de inmunosu- tre los estados de inmunosupresión crónica (congé-
presión. En caso de enfermedad por VIH severa-SI- nita, yatrogénica o adquirida) y el riesgo de padecer
DA el curso clínico es indolente, con mayores y más un cáncer anogenital(4,5). De especial importancia re-
rápidas tasas de progresión a lesión de alto grado, me- sulta la inmunidad local mediada por células en el con-
nor probabilidad de regresión espontánea en las SIL trol de la infección PVH. En pacientes VIH se ha ob-
de bajo grado y elevadas tasas de fracasos terapéuti- servado asociación entre las anomalías de distintos
cos y recidivas. Además, las lesiones se presentan a marcadores de la función inmune (niveles de linfoci-
menudo multifocales, sincrónica o metacrónicamen- tos T CD4), y la repercusión clínica de SIL-PVH(6-15).
te, pudiendo afectar cualquier localización del tracto Es posible que el estado de inmunocompromiso faci-
genital inferior. En 1993 se reconoce el cáncer cervi- lite además la infección por múltiples genotipos PVH,
cal como criterio clínico que define SIDA. aumentando la probabilidad de adquirir un PVH de
Los avances en el tratamiento antirretroviral están riesgo oncogénico y el riesgo para SIL de alto gra-
consiguiendo detener la rápida degeneración del sis- do(13–15). Por otra parte, también se especula con una
tema inmune, prolongando notoriamente una acepta- interacción sinérgica directa VIH-PVH a nivel celular
ble calidad de vida en estas paccientes. En el caso de que podría ser independiente del estado inmunitario
la patología cervical, la mejora del estado inmune pu- sistémico y local de la paciente VIH. Por otra parte, el
21
papel que juegan ciertos cofactores relacionados con historia anterior de anomalía citológica y número de
SIL-PVH como el tabaco u otras enfermedades de parejas en los últimos 6 meses. Six(16) encuentra que
transmisión sexual concomitantes, por ejemplo, po- tanto la prevalencia de SIL como la progresión de LSIL
dría variar ante la presencia de VIH. a HSIL aumenta cuando los niveles de CD4 < 500. En
el estudio de Wright y cols.(8), el aumento de CIN de
alto grado observado con cifras crecientes de inmu-
VIH Y SIL. EPIDEMIOLOGÍA nosupresión no fue significativo, aunque el relativa-
Numerosos autores comunican incrementos varia- mente pequeño número de mujeres con lesión de al-
bles de la prevalencia de la infección por PVH (20- to grado limitó la capacidad del estudio para detectar
70% dependiendo de la técnica utilizada) en pacien- esta relación. Massad y cols.(17), analizan en la co-
tes VIH, incluidos los PVH de riesgo y la infección horte del WISH la evolución de distintas anomalías
por múltiples tipos virales concomitantes, así como de citológicas. La incidencia de ASCUS fue de 26,4 /100
las lesiones intraepiteliales (SIL) tanto de bajo como mujeres-año y de LSIL 8,9/100mujeres-año. Las le-
de alto grado, con tasas que mayoritariamente oscilan siones de alto grado/cáncer fueron raras, pero signi-
entre 25 y 40%(7-17). Los primeros datos consistentes, ficativamente más frecuentes que en la población se-
que datan de principos de los años noventa han sido ronegativa (5,9 frente a 2,1 [RR] 2,1; p= 0,01). Las
corroborados por series posteriores más amplias, es- mujeres con AGUS tuvieron más posibilidades de pre-
tudios caso-control, de cohortes y registros poblacio- sentar VPH oncogénicos y lesiones escamosas de al-
nales. Por otra parte, también se documenta mejor la to grado. El estado frente al VIH, la carga viral (> 4.000
relación de SIL con el grado de inmunocompetencia. copias/ml), el recuento CD4 (<>200/mm3) y la detec-
Frisch y cols.(15), analizando una base de datos esta- ción VPH se asociaron a mayor probabilidad de pre-
dounidense con más de 51.000 mujeres con VIH/SI- sentar una citología anómala. (p<0,05). La progresión
DA situan el riesgo relativo global para carcinomas in de la anomalía citológica a los seis meses fue signifi-
situ e invasor de cérvix en 4,6 y 5,4 respectivamente. cativamente superior en las mujeres VIH+ (14% fren-
En un estudio de cohortes Ellerbrock y cols.(12) comu- te a 7%), mientras que la regresión fue menor (43%
nican una prevalencia de SIL de 20% en pacientes VIH, frente a 66%). Tras el ajuste con respecto al estado
con una incidencia de 8,3 casos por 100 pacientes/año, VPH, el estado VIH o títulos bajos de CD 4 no se aso-
porcentajes muy superiores a la detectados en la po- ciaron a progresión (punto en el que coinciden va-
blación seronegativa. En un estudio transversal reali- rios estudios), aunque un bajo recuento de CD 4 siguió
zado en Francia Heard y cols.(13) comunican una pre- asociado a una menor tasa de regresión. Las tasas de
valencia de PVH en un grupo de 307 pacientes VIH+ incidencia, progresión y regresión de la citología anor-
de 53%, con 27% de SIL. La SIL es 17 veces más fre- mal no difirieron entre las mujeres VIH positivas y ne-
cuente ante altas cargas virales de VPH, y a su vez la gativas cuando el recuento de CD4 > 200/mm3 y va-
alta carga viral de VPH es más frecuente (x2) cuan- lores de VIH ARN < 4.000 copias/ml, ajustando fren-
do T CD4 < 200. Se observó aumento de la carga DNA te al VPH. Las tasas de incidencia y progresión a los
VPH, tipos oncogénicos y expresividad clínica al in- seis meses fueron mayores y las de regresión mínimas
crementar la inmunodepresión. En un estudio multi- ante coinfección por varios VPH oncogénicos. En re-
céntrico prospectivo de cohortes (1.713 VIH+, 483 sumen, se detaca que la incidencia de anomalías de al-
VIH-) del Women Interagency VIH Study (WIHS) to grado fue escasa y que las tasas de progresión/re-
Massad y cols.(14) comunican las siguientes prevalen- gresión se ven afectadas significativamente sólo ante
cias de citologías patológicas: citología anómala: severa inmunodepresión y mal control de la carga vi-
38,3%, ASCUS 20,9%, LSIL 14,9%, HSIL 2,3%, cán- ral VIH.
cer 0,2%. Los porcentajes de HSIL y cáncer en VIH- Estos datos demuestran la mayor prevalencia de
fueron 1,2 y 0,0% respectivamente. Los factores de SIL, que parece ser independiente de otros factores de
riesgo para citología anómala en análisis multivarian- riesgo de SIL a menudo presentes en pacientes VIH y
te fueron, además del estado de seropositividad, los estiman que el riesgo se incrementa conforme aumenta
niveles de CD4, carga viral VIH, detección de PVH, la carga viral VIH y disminuyen los niveles de CD4.
22
La mejora de la inmunidad en estas pacientes mer- tico histológico, las propuestas clínicas varían toman-
ced a los nuevos tratamientos antirretrovirales en te- do en consideración el grado de lesión, localización,
rapia múltiple se postula que puede minimizar la re- multifocalidad, edad, nivel de inmunosupresión, de-
percusión de las SIL, aunque por otra parte al aumen- seos de la paciente, deseos gestacionales (habida cuen-
tar las expectativas de vida de estas mujeres se incre- ta de los recientes avances en el control de la trans-
menta la posibilidad de evolución en el tiempo de las misión vertical) y garantías de un seguimiento ade-
lesiones escamosas más larvadas. En un estudio para cuado. Aunque un seguimiento estrecho y cuidadoso
valorar el impacto de la terapia antirretroviral múlti- puede ser efectivo para ASCUS y SIL de bajo grado
ple de gran actividad a corto plazo (6 meses) en pa- algunos autores preconizan el tratamiento sistemático
cientes incluidas en el WIHS(18) se encontró que las ante cualquier SIL citológica y colposcopia anómala
mujeres que recibieron terapia múltiple incrementa- –see and treat–(21) o ante lesión de bajo grado corro-
ron un 40% la probabilidad de experimentar regresión borada por histología. Otros proponen tratar las SIL
de las lesiones junto a menor probabilidad de progre- de bajo grado en función del estado de inmunocom-
sión, tras el ajuste respecto al frotis y niveles de CD4 promiso de la paciente. Existe acuerdo en la reco-
iniciales. Heard y cols.(19) comunican que bajo terapia mendación de tratamiento sistemático de las SIL de
múltiple se incrementa por dos la probabilidad de re- alto grado. Se opta en general por la exéresis frente a
gresión de SIL a los doce meses. Robinson y cols.(20) la ablación por la siempre presente necesidad de des-
comunican menores tasas de persistencia/recidiva de cartar microinvasión. Por otra parte, se insiste en la
SIL tras tratamiento de HSIL mediante conización jun- idoneidad de realizar exéresis amplias. Algunos auto-
to a terapia antirretroviral. res prefieren la conización a la LLETZ, argumentan-
Los efectos de la terapia antirretroviral de alta ac- do que garantiza mejor no sólo la suficiencia de la exé-
tividad sobre las SIL son oscuros, pero pueden tener resis, sino la detección de posibles lesiones multi-
que ver con la mejora de los estados virológico e in- céntricas profundas en endocérvix. Wright y cols.(22)
munológico, además de un hipotético efecto directo comunican tasas elevadas de recidiva tras la excisión
anti-VPH. Necesitaremos futuros estudios con un secon asa, pero fracasos similares se han descrito para
guimiento prolongado para aclarar estos supuestos. la crioterapia e incluso la conización(6,23). Otros auto-
res no encuentran mayores inconvenientes en utilizar
asa distérmica en términos similares a la población se-
ATENCIÓN CLÍNICA ronegativa. Por último, la biopsia por microlegrado
Podemos identificar dos perfiles de pacientes VIH o la citología por cepillado del endocérvix posterior a
en las que el manejo de la patología cervical puede ser la obtención de la pieza de conización facilita el estu-
distinto en algunos aspectos, las que presentan un buen dio del canal endocervical restante y la detección de
control de la infección VIH y un estado inmunológi- lesiones desapercibidas a este nivel. La histerecto-
co preservado y las que tienen enfermedad más avan- mía no garantiza la curación de la enfermedad cervi-
zada. En el primer caso, los datos en relación a la ex- cal (son frecuentes las recidivas en cúpula) y cabe el
presividad clínica de la infección por VPH y lesio- riesgo de encontrar microinfiltración no sospechada,
nes relacionadas no difieren mucho de los de la po- por lo que no debe sustituir a la conización salvo en
blación general, por lo que podrían aplicarse análogos indicaciones individualizadas. La multifocalidad es-
esquemas de atención clínica ginecológica, con vigi- tá bien documentada, lo que implica la necesidad de
lancia citológica anual. En pacientes con peor control una exploración exhaustiva de la totalidad del tracto
de la infección VIH (carga viral > 4.000 copias /ml y genital ante el diagnóstico de SIL de cualquier locali-
recuento CD4<200/mm3) se ha consensuado de facto zación.
que ante cualquier anomalía citológica no infeccio- Las persistencias y recidivas postratamiento están
sa, incluida ASCUS, debe practicarse una cuidadosa bien documentadas y ocurren más frecuentemente que
valoración colposcópica de todo el tracto genital in- en la población seronegativa(6,20,22,23), así como la apa-
ferior, biopsiando de manera liberal cualquier lesión rición de lesiones en otros tramos del tracto genital
mínimamente anómala. Una vez obtenido el diagnós- inferior, ilustrando la dificultad del manejo clínico de
23
estas pacientes. La persistencia/recidiva tiene que ver tinario convencional anual en caso de no detectar SIL
con el grado de inmunocompetencia de la paciente, previo. Algunos autores proponen la tipificación PVH
traduciendo probablemente la persistencia de la in- u otros exámenes complementarios añadidos, pero es-
fección por VPH de riesgo, que se asocia a su vez a tas propuestas requieren amplias evaluaciones aún no
mal control de la infección VIH y títulos bajos de CD4. completadas. De momento, algunos algoritmos re-
Hay pocos estudios que valoren la recidiva post-tra- cientes de cribado poblacional que toman en conside-
tamiento en función de las variables de inmucompe- ración el estado frente a VPH junto a la citología pa-
tencia usualmente utilizadas, pero se comunica ma- ra demorar los intervalos entre controles a los 3 años
yores tasas de SIL ante déficit inmunitario y falta de no pueden hacerse extensibles a estas pacientes. En
respuesta al tratamiento antiretroviral(20,25). Asociar cualquier caso, el seguimiento estricto y a largo tér-
tratamiento farmacológico concomitante (interferón mino debe garantizarse, por lo que la consecución de
sistémico IM., cremas de 5-FU, imiquimod u otros in- este objetivo mediante programas de actuación espe-
munomoduladores tópicos, etc.) es una posibilidad cíficamente dirigidos representa sin duda el aspecto
por el momento poco estudiada. Tradicionalmente se más relevante de la atención ginecológica a estas pa-
ha postulado que la vigilancia postratamiento de es- cientes.
tas pacientes debe ser estrecha y durante más tiem-
po que en las seronegativas. Algunos autores propo- BIBLIOGRAFÍA
nen diferentes pautas de control en función de los ni- 1. H zur Hausen. Human Pathogenic Papillomaviruses.
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Finalmente, no hay consenso en la literatura so- tet Gynecol Clin North Am 1987;14:537-58.
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vical en pacientes seropositivas ni en el seguimiento men with HIV infection and abnormal Papanicolau sme-
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ro sin enfermedad aparente reciente. Algunos auto- come. Obstet Gynecol 1993;81:327-7.
res(8,21) proponen el seguimiento estricto colposcópico 7. Schäfer A, Friedmann W, Mielke M, Schwartländer
y citológico en una unidad de patología cervical es- B, Koch MA. The incresed frecuency of CIN in women
pecializada; la colposcopia permitiría identificar un infected with the HIV is related to the degree of immu-
buen número de los falsos-negativos de la citología en nosupresion. Am J Obstet Gynecol 1991;164:593-9.
estas pacientes(8,22-24), incluso cada tres a seis meses en 8. Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson MA et al. Cervi-
caso de CD4 < 200 o ante riesgos epidemiológicos cal intraepithelial neoplasia in women infected with hu-
añadidos para la infección PVH. A pesar de los falsos man immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors,
and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol
negativos citológicos algunos autores no creen que
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la colposcopia deba realizarse sistemáticamente(9,26).
Incluso se argumenta que la vigilancia de pacientes 9. Johnstone FD, McGoogan E, Smart GE, Brettle RP,
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VIH sin enfermedad ginecológica no debe ser distin-
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25
La colposcopia
A. Torné
INTRODUCCIÓN diante la introducción de la colpofotografía, el vídeo

La marca comercial «Leitz» fabricó el primer col- y últimamente la colposcopia digital.
poscopio en 1924, según indicaciones de Hinselmann.
Originariamente, se utilizó un microscopio de disec-
ción que proporcionaba 3,5 aumentos y que disponía IMPORTANCIA DE LA COLPOSCOPIA
de un sistema de iluminación mediante espejos. La La colposcopia ha contribuido enormemente al co-
corta distancia focal impedía la manipulación sobre el nocimiento de aspectos fundamentales de la carcino-
cuello uterino, por lo que la exploración resultaba muy génesis y de las lesiones precancerosas de la porción
engorrosa. La tenacidad de Hinselmann y de su equi- visible del tracto genital. Actualmente, en nuestro me-
po permitió mejorar tanto la iluminación como la óp- dio, constituye una técnica de exploración que forma
tica, a la vez que aumentaron la distancia focal a 20 parte del examen ginecológico rutinario. No puede
cm. y desarrollaron estativos que simplificaron su em- considerarse una prueba de cribaje debido a su baja
pleo. Asimismo, se comprobó que las mejores imáge- especificidad y a su relativa laboriosidad, pero su sen-
nes se obtenían al emplear entre 10 y 15 aumentos. La sibilidad en la detección de lesiones premalignas su-
primera comunicación sobre el uso de la colposcopia pera a la de la citología. Esta ampliamente aceptado
en la exploración del cuello, vulva y vagina se realizó el beneficio de utilizar conjuntamente la citología y la
en mayo de 1925 (Hinselmann, 1925). La técnica bá- colposcopia y forma parte de la sistemática explora-
sica de la colposcopia no se ha modificado desde en- toria del programa de detección precoz del cáncer de
tonces, si bien se han continuado perfeccionando los cérvix en nuestro entorno.
sistemas ópticos y de iluminación. Los modernos col- La utilidad clínica más relevante de la colposcopia
poscopios, con iluminación halógena, permiten incre- es: 1) valorar el tipo de lesión, localización y exten-
mentos graduales entre 2 y 50 aumentos, aunque con sión; 2) permitir el estudio histológico con procedi-
magnificaciones superiores a 20 aumentos se reduce mientos menos invasivos que la conización (pequeña
considerablemente el campo visual y no se mejora la biopsia dirigida, biopsia amplia que incluya toda la le-
interpretación de las imágenes. La metódica explora- sión o legrado endocervical); 3) seleccionar y moni-
toria tampoco ha cambiado sustancialmente puesto que torizar los casos candidatos a tratamiento conservador
la utilización del ácido acético como mucolítico, pro- y 4) posibilitar el correcto seguimiento de los casos
puesta por el mismo Hinselmann, la prueba del lugol tratados. La influencia de la colposcopia sobre el ma-
o test de Schiller y el empleo del filtro verde perma- nejo terapéutico de la CIN ha sido incluso más con-
necen plenamente vigentes. En Los últimos años, los siderable que su efecto sobre el diagnóstico, de modo
principales avances técnicos se han producido en la que en la actualidad debe considerarse inexcusable
documentación de los hallazgos colposcópicos mela valoración preterapéutica de la CIN mediante col-
27
La colposcopia
poscopia. La valoración conjunta de la histología y de Epitelio cilíndrico: la existencia de una sola capa
las características morfológicas de la lesión ha permi- de células glandulares ordenadas sobre una superficie
tido la introducción de terapias más conservadoras ba- papilar constituye una pantalla traslúcida muy delga-
sadas en la ablación o exéresis local (crioterapia, lá- da y se observa como una superficie uniforme, ma-
ser de CO2, asa diatérmica), favoreciendo el tratamiento melonada o aterciopelada de color rojo intenso. La vas-
ambulatorio, la reducción de costes y una mayor pre- cularización es muy poco evidente y sólo con una gran
servación de la capacidad reproductiva de estas pa- magnificación se observan pequeñas asas capilares un
cientes, aspecto relevante dado que la mayoría están poco dilatadas.
en edad fértil. Tras aplicación de ácido acético:
Epitelio escamoso: dado que este es rico en glucó-
geno no se modifica tras la aplicación de acético y se
IMÁGENES COLPOSCÓPICAS NORMALES sigue observando como una superficie lisa y rosada.
Y ATIPICAS NO SOSPECHOSAS Epitelio cilíndrico: el acético suele producir cam-
bios muy manifiestos. Las papilas se individualizan
Histogénesis unas de otras redondeándose y formando como mul-
En fases iniciales del desarrollo embrionario el cér- titud de granos dispuestos regularmente en un mis-
vix está revestido por epitelio mulleriano que poste- mo plano (aspecto en racimo de uva). Dicha retracción
riormente es sustituido por epitelio escamoso deriva- de las papilas suele ser transitoria y se reproduce tras
do de la evaginación del seno urogenital. No siempre sucesivas aplicaciones del ácido acético. La reacción
este revestimiento alcanza el orificio cervical externo blanca observada tras la aplicación del acético tam-
y a menudo se detiene en el exocervix. El epitelio mu- bién suele ser muy transitoria recuperando paulatina-
lleriano se diferencia en epitelio cilíndrico o mucípa- mente el aspecto rosado inicial aunque permanece más
ro. La presencia de dicho epitelio cilíndrico en el exo- pálido. Esta coloración blanquecina se debe en parte
cérvix se denomina ectopia o ectropion. Al epitelio es- a la vasoconstricción del capilar que aunque más ma-
camoso derivado del seno urogenital se le denomina nifiesto se observa más fino.
epitelio escamoso nativo. A la unión entre ambos epi- Tras aplicación de lugol:
telios se le denomina zona de transformación o unión Epitelio escamoso: dado que este es rico en glucó-
escamo-columnar. A lo largo de la vida reproductiva geno se tiñe intensamente de color pardo-caoba e im-
se producen una serie de cambios en dicha unión epi- pide la valoración del corion (lugol positivo).
telial basados en la substitución del epitelio cilíndrico Epitelio cilíndrico: la ausencia de glucógeno hace
por escamoso mediante un fenómeno de metaplasia o que no se produzcan modificaciones en la coloración
reepitelización. Así pues, en el cérvix normal podemos (lugol negativo), y las papilas dejan de ser visibles.
distinguir los siguientes tipos de epitelio:
• Epitelio escamoso, estratificado o pavimentoso na- Epitelio metaplásico.
tivo. Concepto y aspectos colposcópicos
• Epitelio escamoso metaplásico. La ectopia o ectropion son situaciones transitorias
• Epitelio cilíndrico, columnar, mucíparo o glandu- ya que con el tiempo el epitelio glandular exocervical
lar. será recubierto por epitelio escamoso mediante el pro-
• Unión escamoso-cilíndrica. ceso de reepitelización o metaplasia escamosa. Se acep-
ta que este epitelio escamoso metaplásico deriva de
Epitelio escamoso y cilíndrico. las células de reserva situadas bajo el epitelio cilín-
Aspectos colposcópicos drico. Según el grado de evolución del epitelio esca-
Sin ácido acético: moso metaplásico podemos encontrar grosores dife-
Epitelio escamoso: el tejido conjuntivo normal- rentes:
mente vascularizado y recubierto por epitelio pavi- Metaplasia inmadura o incipiente: existe una ca-
mentoso se comporta como una pantalla traslúcida y pa contínua de células glandulares normales que re-
se observa como una superficie lisa y un color rosado. posa sobre una o dos capas de células pavimentosas.
28
A. Torné
Metaplasia madura o evolucionada: el epitelio es- epitelio cilíndrico que se ha transformado en epitelio
camoso tiene en superficie algunos islotes de células escamoso. Según la fase evolutiva de este proceso po-
glandulares sólo reconocibles por la presencia de mo- demos distinguir:
co evidente con la tinción de azul alcian. En algunos • Zona transformación inicial, activa.
casos no existe ninguna evidencia de epitelio cilíndri- • Zona transformación avanzada o evolucionada.
co. Este fenómeno de regresión del epitelio glandular
Según la localización podemos distinguir el epite- y progresión del epitelio escamoso metaplásico se re-
lio metaplásico de superficie que recubre la superficie aliza de distintas maneras dando lugar a las siguientes
del cuello con un límite basal rectilíneo o sinuoso y el imáges colposcópicas.
epitelio metaplásico de las glándulas: Lengüetas metaplásicas: son áreas de crecimien-
Epitelio metaplásico (evolución) to del epitelio escamoso que se dirigen hacia el orifi-
1. Permanecer delgado y conservar células glandula- cio cervical. Generalmente tienen forma alargada, es-
res en superficie (muy raro en el exocervix y más trecha y a veces ramificada.
frecuente en el endocérvix) Confluencia de lengüetas: la unión de dos lengue-
2. Formación de epitelio escamoso normal (aumen- tas motiva que entre estas 2 lenguetas soldadas exis-
to del número de células, formación de puentes in- tan ventanas de epitelio cilíndrico.
tercelulares, glucógeno Orificios glandulares: el epitelio escamoso va ex-
3. Formación epitelio escamoso grueso, sin madura- tendiendose cada vez más en superficie hasta que só-
ción, sin presencia de glucógeno pero sin anoma- lo quedan unos orificios por los que las glándulas se-
lia celular. Raramente es una situación definitiva gregan el moco.
4. Génesis de lesiones precursoras del cáncer de cér- Penetración del epitelio escamoso en las glándu-
vix. las: la invaginación del epitelio en la luz glandular
Los aspectos colposcópicos de la metaplasia son: condiciona que el orificio glandular sea blanco cuan-
• Sin preparación con acético: la coloración rojiza do dicho fenómeno sucede en superficie y adquiera el
variará en función del grosor de dicho epitelio, ase- aspecto de perla cornea o gota de cera cuando el epi-
mejando epitelio escamoso normal o glandular. telio metapásico penetra en profundidad.
• Tras aplicación de ácido acético: cuando es delgado Quistes de retención mucosa: la retención de mo-
(2 o 3 capas de células) no se blanquea con el acé- co si es reciente adquiere un color azulado y si es an-
tico y se observa como la mucosa glandular. Cuan- tigua y densa es amarillento (quistes de Naboth). Los
do hay un elevado número de capas de células de re- vasos situados entre epitelio y quiste suelen ser muy
serva se blanquea ligeramente con el acético. Cuan- marcados, ramificados y ocasionalmente ectásicos.
do todavía es más espeso el aspecto dependerá del
grosor y del grado de maduración. Cuando es muy
maduro y contiene abundante glucógeno se aseme- IMÁGENES COLPOSCÓPICAS
ja en todo al epitlio escamoso nativo. Si no existe ANORMALES
maduración o esta es débil, la predominancia de pro- Las imágenes colposcópicas anormales dependen
teinas hace que se blanquee más con el acético. Se- de los siguientes factores:
gún la relación con el tejido conectivo subyacente • Cambios en la maduración epitelial que comporta
tendrá el aspecto final de área blanca homogenea, modificaciones en el contenido de glucógeno y pro-
área de mosaico o área de punteado. teinas.
Tras aplicación de lugol: las zonas más maduras • Cambios en el grosor epitelial.
serán lugol positivo, y las más inmaduras lugol ne- • Cambios en la morfología de la vascularización del
gativo o yodo-claras. tejido conectivo.
Los parámetros colposcópicos más importantes que
Zona de transformación. Aspectos colposcópicos nos permiten valorar dichas anormalidades son:
Se denomina zona de transformación a la parte de • Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser in-
la superficie del cérvix ocupada originariamente por dicativo de mayor gravedad lesional
29
La colposcopia
• Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atí- empedrado o adoquinado, con campos o losetas de epi-
picos contienen mayor proporción de proteinas ca- telio blanco delimitadas por bordes rojizos, corres-
lulares y menor cantidad de glucógeno citoplas- pondientes a vasos que discurren paralelamente a la
mático por lo que se convierten en más opacos o superficie en el interior de tabiques de tejido conec-
blanquecinos tras aplicar ácido acético. En gene- tivo. Tras la aplicación del Lugol, el epitelio pavi-
ral, a mayor reacción aceto-blanca, mayor grave- mentoso patológico se vuelve amarillento, yodo ne-
dad lesional. gativo. Según la intensidad de estas modificaciones
• Reacción al lugol: la tinción se relaciona con la can- aquí también distinguimos entre mosaico fino o cam-
tidad de glucógeno. Las lesiones más atípicas, po- bios menores y el mosaico grueso o cambios mayo-
seen poco glucógeno, y por tanto son lugol negati- res.El mosaico fino suele ser una lesión focal, donde
vas. las losetas adoptan una forma poligonal u oval, con
• Bordes lesionales: en general, los bordes irregula- una morfología uniforme y se encuentran al mismo ni-
res y difusos sugieren lesión mayor y los bien de- vel que el epitelio normal. El calibre de los vasos es
finidos lesión menor. regular. En la mayoría de los casos, el mosaico fino es
• Patrón vascular: en general las imágenes de punte- benigno y corresponde histológicamente a un epitelio
ado, mosaico y vasos atípicos sugieren displasia. metaplásico con paraqueratosis.
Semiológicamente podemos distinguir las siguien- El mosaico grueso se trata de una lesión con lose-
tes imágenes colposcópicas anormales: tas de tamaño y forma variables. Éstas se encuentran
separadas por grandes ribetes rojos, con capilares di-
Epitelio aceto-blanco latados e irregulares. La lesión suele ser sobreelevada
El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el cérvix y con frecuencia se asocia a otras imágenes anorma-
sin preparación haciéndose ostensible únicamente tras les como el epitelio acetoblanco grueso y punteado
la aplicación de ácido acético al 3-5% en forma de área grueso. Histológicamente se asocia frecuentemente
opaca y blanquecina. Según la intensidad de la reac- con lesiones epiteliales de alto grado.
ción podemos distinguir cambios menores (epitelio
blanco delgado, débil, evanescente, con superficie re- Punteado
gular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epi- Las imágenes de punteado se deben a alteracio-
telio blanco grueso, nacarado, persistente, con super- nes de la estructura del epitelio escamoso, con modi-
ficie irregular y bordes mal definidos). Desde el pun- ficaciones de su grosor y de su relación con el estro-
to de vista histológico, los cambios menores pueden ma. En el punteado las dos caras del epitelio esca-
corresponder a una metaplasia madura o inmadura o moso son más o menos paralelas, pero la cara profunda
a una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. presenta zonas deformadas por los ejes conjuntivo-
Cuando existe un epitelio aceto-blanco cambios ma- vasculares del corión, o papilas estromales, que se di-
yores, la histología subyacente suele corresponder a rigen en forma de dedo de guante hacia la superficie.
una lesión de alto grado. En el extremo de cada eje conjuntivo-vascular, el epi-
telio es muy delgado y el corión se transparenta bajo
Mosaico la forma de un punto rojo al examen colposcópico.
La base histológica del mosaico corresponde a un Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fi-
epitelio que forma brotes que penetran en el tejido con- no y grueso. El punteado fino (catalogado como cam-
juntivo. Tras la aplicación del ácido acético, el epite- bios menores) es una lesión focal en la que están pre-
lio patológico toma un color muy blanco en el lugar sentes capilares delgados no sobreelevados y densa-
correspondiente a la excrecencia, donde el epitelio mente espaciados, equidistantes, de calibre pequeño y
es más grueso, y el corión queda totalmente oculto. uniforme, con una escasa reacción al acético del epi-
Entre las excrecencias, el epitelio es más delgado y el telio escamoso. A menudo las áreas de punteado fino
corión se ve por transparencia. se correlacionan con un diagnóstico histológico de me-
Al examen colposcópico, el mosaico es una lesión taplasia o lesiones epiteliales de bajo grado. Es nece-
ostensible tras la aplicación de acético, con aspecto de sario diferenciar el punteado fino de la colpitis, lesión
30
A. Torné
difusa que se extiende sobre una base eritematosa que • Imagen atípica, extensa y compleja.
afecta cuello y vagina. El test de Shiller permite el • Afectación del endocérvix.
diagnóstico en caso de duda, ya que el punteado se
asienta en un área Lugol negativa, que contrasta con Queratosis
el epitelio normal, mientras el punteado de la colpitis Se denomina queratosis, anteriormente también de-
se pone de manifiesto sobre un epitelio normal que to- nominada leucoplasia, a toda área epitelial de color
ma el Lugol. blanco, apreciable a simple vista y que no se modifi-
El punteado grueso (catalogado como cambios ma- ca tras aplicar ácido acético. Las áreas de leucoplasia
yores) es una lesión focal que contiene capilares si- suelen tener bordes bien definidos y delimitados del
nuosos, dilatados, sobreelevados y ampliamente es- epitelio normal, presentes como una lesión aislada o
paciados, de forma y tamaño variables. El epitelio esen forma de grupos. La superficie suele ser rugosa,
camoso reacciona intensamente blanquendose con el irregular y ligeramente sobreelevada. La leucoplasia
ácido acético y sobreelevándose. El área de puntea- puede ser gruesa o delgada. La vascularización es-
do grueso tiene una apariencia global más eritemato- tromal nunca es visible debido a la gruesa capa de que-
sa debido a la congestión localizada del tejido conec- ratina. Las áreas de leucoplasia pueden desprenderse
tivo. La lesión se halla ligeramente sobreelevada con con relativa facilidad mediante el raspado con la es-
una superficie irregular, debido a la presencia de va- pátula. La aplicación de Lugol muestra como la mu-
sos dilatados que le dan un aspecto micropapilar. El cosa anormal se encuentra desprovista de glucógeno
área se traumatiza fácilmente y experimenta hemo- y sólo se tiñe de un tono ligeramente amarillento.
rragia. No capta la tinción con yodo. Histológicamente, Histológicamente, la queratosis traduce simple-
se corresponde con lesiones de alto grado y con le- mente un proceso de hiper o paraqueratosis sin cam-
siones microinvasivas. bios patológicos en el epitelio. El color blanco se de-
be al reflejo de la luz sobre una capa celular densa for-
Vasos atípicos mada por un epitelio cornificado.
Los vasos estromales aparecen irregulares, dilata- Es frecuente observar leucoplasia después de al-
dos, de curso abrupto, en forma de sacacorchos, hor- gunos tratamientos locales como la electro-diater-
quilla, tirabuzón o espiral, con interrupciones bruscas mocoagulación. Aunque algunos carcinomas pueden
o áreas lacunares. Con frecuencia alternan áreas he- presentar hiper o paraqueratosis con imágenes col-
morrágicas por fragilidad de los vasos neoformados poscópicas de leucoplasia, es prácticamente imposi-
con áreas de insuficiencia vascular que condicionan ble que se presente un carcinoma sin otros signos sos-
necrosis tisular. Dichos cambios siempre se catalogan pechosos por si mismos. Cuando la leucoplasia se en-
como cambios colposcópicos mayores. La presencia cuentra dentro de la zona de transformación y espe-
de vasos atípicos constituye por tanto, un signo de agra- cialmente si se acompaña de otras imágenes anorma-
vamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la pro- les debe biopsiarse en todos los casos.
gresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión
de factores angiogénicos. Erosión o ulceración
La erosión implica la descamación de capas su-
Colposcopia sugestiva de invasión perficiales del epitelio escamoso, mientras que la úl-
Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a in- cera afecta también a al tejido conectivo más profun-
vasivas, el crecimiento tumoral exofítico o endofítico do.
condiciona una serie de manifestaciones colposcópi- La erosión puede encontrarse formando parte de
cas que nos pueden permitir el diagnóstico o la eleva- distintos cuadros colposcópicos benignos: inflama-
da sospecha de invasión tales como: ción, atrofia, traumatismos, etc. Sin embargo, la ero-
• Vasos atípicos. sión que más nos debe interesar es la que está moti-
• Distancia intercapilar aumentada. vada por una maduración anormal del epitelio esca-
• Áreas erosivas. moso con perdida de la adhesividad intercelular. Es-
• Superficie sobreelevada e irregular. te epitelio frágil y fácilmente erosionable sugiere una
31
La colposcopia
do una imposibilidad de entendimiento y comparación

TABLA I CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA: IFCPC: BARCE-
LONA 2002
entre los profesionales dedicados a esta área. La In-
ternational Federation of Cervical Pathology and Col-
I. Hallazgos colposcópicos normales poscopy (IFCPC) pusó fin a esta situación mediante
Epitelio escamoso original la creación de una terminología consensuada inter-
Epitelio Columnar nacionalmente y aprobada en Roma en 1990 (Tabla I).
Zona de transformación
II. Hallazgos colposcópicos anormales
Epitelio acetoblanco plano INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
Epitelio acetoblanco denso* 1. Prevención Secundaria: diagnóstico Precoz del cán-
Mosaico fino cer de cérvix.
Mosaico grosero* • Cobertura asistencial de demanda, es decir la que
Punteado fino solicita la propia mujer. Realizada por el gine-
Punteado grosero* cólogo general. Asociada a la citología presen-
Parcialmente positivo al Yodo ta una sensibilidad para la detección de H-SIL o
Yodo negativo*
carcinoma cercana al 90%.
Vasos atípicos*
• Cribado poblacional: se utiliza como técnica pa-
III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo ra diagnóstico definitivo de casos con citología
IV. Colposcopia insatisfactoria anormal (atípias en células escamosas de signi-
Unión escamoso-columnar no visible ficado incierto o ASCUS, atipias de células glan-
Asociación con inflamación o atrofia severas, trauma dulares de significado incierto o AGUS, L-SIL,
Cuello no visible H-SIL). Dicha colposcopia debe realizarse en una
Unidad de Patología Cervical o por un Ginecó-
V. Hallazgos misceláneos
ºCondiloma logo experto en colposcopia.
Queratosis 2. Diagnóstico de pacientes sintomáticas.
Erosión Pacientes que refieren coitorragías, manchado li-
Inflamación gero e irregular, etc. o aquellos casos en los que
Atrofia la exploración muestra un cérvix uterino macros-
Deciduosis cópicamente atípico, independientemente del re-
Pólipos sultado de la citología. En estas pacientes sinto-
máticas existe un elevado porcentaje de falsos ne-
*Cambios mayores
gativos de la citología.
3. Control de la SIL durante el embarazo.
Las pacientes con SIL durante el embarazo pueden
lesión significativa. Algunos aspectos que refuerzan controlarse de forma conservadora tanto a lo refe-
esta posibilidad son: 1) situación cercana al orificio rente a medidas diagnósticas (biopsia dirigida) co-
anatómico del cuello, 2) superficie irregular por la exis- mo terapéuticas (conización) siempre y cuando la
tencia de una vascularización atípica del corion, 3) aso- colposcopia permita descartar una lesión signifi-
ciación con imágenes colposcópicas anormales en el cativa
epitelio circundante. 4. Estudio topográfico de las lesiones.
El tamaño y topografía lesional son variables que
condicionan la estrategia terapéutica. La afectación
TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA del endocérvix y/o de los fondos vaginales y la mul-
Durante muchos años ha existido una gran contro- tifocalidad de la lesión deben ser minuciosamente
versia y disparidad a la hora de clasificar los hallaz- investigada. El tamaño lesional es excelente mar-
gos colposcópicos. A menudo, cada país o escuela col- cador del substrato histológico: a mayor tamaño,
poscópica poseía su propia clasificación, comportan- mayor probabilidad de lesión más avanzada.
32
A. Torné
5. Seguimiento de pacientes tratadas. especialmente si es focal) o sincrónicas/metacró-

Tras el tratamiento de las lesiones intraepiteliales del nicas con lesiones de vagina o cuello uterino.
cérvix la persistencia o recidiva deben investigarse
mediante la práctica de citología y colposcopia.
6. Diagnóstico de la atrofia epitelial. BIBLIOGRAFÍA
La atrofia epitelial del tracto genital inferior que 1. De Palo G. Colposcopia y patología del tracto genital
comúnmente aparece en la menopausia puede con- inferior. 1º ed. Editorial médica Panamericana S.A. 1992.
firmarse mediante colposcopia. Dicha exploración
2. De Palo G, Chanen W, Dexeus S. Patología y trata-
permite además monitorizar la respuesta al tratamiento del tracto genital inferior. Masson SA. Barce-
miento específico. lona. 2000.
7. Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas.
3. Soutter P. A practical guide to colposcopy. Oxford Uni-
Algunas de estas patologías son (Infecciones / In- versity Press, 1993.
festaciones, granulomas inflamatorios o reparati-
4. Cartier R. Colposcopia práctica. Ediciones Scriba SA.
vos, pólipos, desgarros y traumatismos, fístulas, en- Barcelona 1986.
dometriosis, malformaciones) etc..
8. Estudio de la vagina. 5. Hopman EH, Kenemans P, Helmerhorst ThJM. Positi-
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Permite el diagnóstico de lesiones primarias o sin- vix uteri: an overview of literature. Obstet Gynecol Surv
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6. Puig-Tintoré LM, Torné A, Colposcopia digital. Téc-
9. Estudio de la vulva. nica, aplicaciones y perspectivas futuras. Prog Obstet
Diagnóstico de lesiones primarias (enfermas sin- Gin 1997;40:89-99.
tomáticas: lesiones macroscópicas; prurito vulvar,
33

J. Ponce
INTRODUCCIÓN 2. Analizar los resultados de la citología cervical co-

Parece incuestionable que uno de los mayores avan- mo técnica de cribado. Sus limitaciones, sus ven-
ces en la prevención del cáncer ginecológico se ha cen- tajas y sus condiciones para un óptimo rendimien-
trado en la detección de las lesiones premalignas del to.
cérvix uterino. No obstante, la valoración de los re- 3. Valorar la aplicabilidad de los nuevos métodos diag-
sultados obtenidos en la aplicación de los primeros nósticos. Test de HPV. Citología en medio líqui-
programas de cribado, los recientes descubrimientos do. Estudio computerizado, redes neurales.
etiopatogénicos referidos al HPV y la aparición de nue- 4. Recordar explícitamente las decisiones de consen-
vas técnicas diagnósticas, plantean numerosos inte- so vigentes en la actualidad.
rrogantes y perspectivas de futuro en la prevención del Para un mejor reconocimiento en el texto, se trans-
cáncer cervical. criben en cursiva los puntos controvertidos y de re-
• ¿La citología exfoliativa es la mejor técnica diag- flexión; se mantienen en un formato normal aquellos
nóstica aplicable en la actualidad? conocimientos ampliamente consensuados en la lite-
• ¿Cuál es la periodicidad idónea para la práctica ratura.
de una citología de cribado?
• ¿Los nuevos métodos de diagnóstico citológico
(medio líquido, redes neurales, etc.) deben sustituir DEFINICIÓN DE CRIBADO(1)
al clásico Papanicolau? Cribado. Identificación de individuos sospecho-
• ¿Los test de HPV van a desplazar al cribado cito- sos entre una población o subgrupo, susceptibles de
lógico? sufrir una enfermedad aún no manifiesta, mediante una
• ¿El cribado debe ser poblacional organizado u opor- investigación no requerida por el paciente.
tunista? Consecuencia ética. Es imprescindible garantizar
• ¿Ha resultado efectiva/eficiente la aplicación de los la eficacia antes de ofrecer un programa no solicitado.
programas de cribado?
• En definitiva, ¿cumple el cribado del cáncer de cér- Factores decisorios de la efectividad del cribado
vix los criterios exigibles para cualquier técnica de 1. La patología: historia natural y prevalencia del pro-
cribado poblacional? ceso.
2. La prueba diagnóstica: validez, repetibilidad y acep-
tabilidad del test de cribado.
OBJETIVOS 3. El tratamiento: efectividad y aceptabilidad de una
1. Determinar la adecuación del cribado del cáncer terapia precoz.
cervical respecto a los criterios epidemiológicos 4. Los recursos sanitarios: disponibilidad de recursos
exigibles para cualquier técnica de cribado. humanos y económicos para la aplicación del pro-
35
grama sobre la totalidad de la población diana. Efi- La prevalencia e incidencia del cáncer de cérvix
ciencia. en la población general es baja para la aplicación
estricta de un programa de cribado. Es necesario
Requerimientos para un programa de cribado reconocer subgrupos de riesgo con mayor inciden-
(Wilson, 1966) cia de enfermedad para que el cribado resulte efi-
1. La patología debe ser un problema de salud im- ciente.
portante para el individuo y la comunidad (inci-
dencia, prevalencia). Historia natural
2. Se debe conocer la historia natural del proceso in- La infección por el HPV es una condición nece-
cluyendo las fases latentes. saria, pero no suficiente, para la progresión del cán-
3. Debe existir un período latente o de sintomatolo- cer cervical. No se conocen con certeza los coinduc-
gía precoz. tores(2).
4. Debe existir un acuerdo sobre lo que debe consi- Se reconoce una fase de infección aguda por HPV
derarse como «enfermo». que puede alcanzar hasta el 70-80% de las mujeres jó-
5. Se requiere una prueba adecuada para detectar la venes y sexualmente activas (varibel geográficamen-
enfermedad en fase latente, y este examen debe re- te). En más del 80% de ocasiones, dicha infección des-
sultar aceptable para su aplicación poblacional. parece espontáneamente en un período variable de en-
6. Deben estar disponibles los recursos y el material tre 9 y 15 meses(3). Sólo un 5-10% de mujeres desa-
necesarios para la práctica de esta prueba. rrolla una lesión de bajo grado (SIL-B), cuya tasa de
7. Debe existir una forma aceptable de tratamiento. remisión es también superior al 70%.
8. El tratamiento en fase presintomática debe in- Solamente de la persistencia e infección crónica
fluenciar favorablemente el curso y pronóstico de por HPV se deriva la incorporación del ADN viral al
la enfermedad. genoma celular, resultando las lesiones de alto grado
9. El coste de un «caso» debe resultar eficiente res- (SIL-A) con alta tasa de progresión tumoral(4).
pecto del gasto sanitario generado. Los recientes cambios en el conocimiento de la etio-
10. La búsqueda de casos debe ser una actividad con- patogenia del HPV han motivado una mejor defini-
tinua y no un proyecto aislado. ción de la historia natural del proceso. La materiali-
zación de dichos conocimientos en la clasificación de
Bethesda implicó un cambio en la conducta diagnós-
PATOLOGÍA(2) tico-terapéutica, aumentando el número de colposco-
pias-biopsias y a su vez los diagnósticos de carcino-
Epidemiología ma microinvasor e invasor en fases incipientes(2).
El cáncer de cérvix ocupa el tercer lugar entre los No se conoce con exactitud la historia natural del
tumores ginecológicos en España (4,5%). Inciden- adenocarcinoma, frecuentemente además, oculto en
cia de 8,5 casos/100.000 mujeres/año (la menor de los endocérvix.
países de la U.E.). La prevalencia en Cataluña se acer-
ca a los 8.000 casos(2).
PRUEBA DIAGNÓSTICA
Identificación de grupos de riesgo
• Inicio precoz de las relaciones sexuales. La citología convencional
• Múltiples compañeros sexuales. Es un test calificado como de rentabilidad subópti-
• Compañeros sexuales de alto riesgo (múltiples com- ma(5), puesto que la frecuencia de falsos negativos pue-
pañeras, prostitutas, ETS). de ascender hasta el 50% para las lesiones de SIL-B y
• Infección crónica por HPV. entre el 6 y el 45% para las de SIL-A(6). Un tercio de
• Coexistencia de otras enfermedades venéreas. dichos falsos es atribuible a una mala interpretación
• Utilización prolongada de anticonceptivos ora- citológica, pero los otros dos tercios son una conse-
les. cuencia directa de la obtención, proceso y calidad de
36
J. Ponce
la muestra(2, 7). El metaanálisis de Nanda de 2003(8) de- Lectura computerizada de los frotis (PAPNET),
muestra la variable sensibilidad de la citología entre microespectroscopía y redes neurales
el 30 y el 87%, contrastada con una alta especificidad Es un método automatizado que selecciona las imá-
(86-100%). genes sospechosas para la posterior revisión, en mi-
La disminución en la tasa de falsos negativos es un croscopía convencional, por un profesional cualifi-
objetivo multifactorial(7, 9): cado. Analiza un porcentaje de células muy elevado
a. El antiguo sistema de Bethesda incorporó unos ca- en muestras homogeneizadas y no se deteriora por el
lificadores sobre la adecuación de la muestra ci- fenómeno «fatiga» del personal investigador(11).
tológica. Se puede identificar un subgrupo de Puede utilizarse como sistema de control de ca-
«muestras limitadas» con una tasa de falsos nega- lidad. Según las firmas comerciales es un método de
tivos superior al 80%. En sentido opuesto, en el alta sensibilidad que incluso podría resultar una alter-
subgrupo de «muestras correctas» la sensibilidad nativa «automatizada» para el cribado del cáncer cer-
asciende por encima del 75%. vical(12).
b. La nueva clasificación de Bethesda subdivide y de- La efectividad está probada, pero la eficiencia es
limita la clasificación del ASCUS en inflamatorio escasa. La sensibilidad del PAPNET para identifi-
y sospechoso de lesión escamosa para acotar la in- car lesiones de SIL-A no es superior a la de la cito-
definición del término. En cambio elimina los ca- logía convencional (87,5 vs 94,6%). En cambio, sí que
lificadores de la muestra (sólo satisfactorio o ines capaz de disminuir la tasa de falsos negativos del
satisfactorio). SIL-B o de discernir entre algunos ASCUS (PAPNET
c. Resulta imprescindible una toma citológica con el 89,6% sensibilidad vs Papanicolau 63,8%)(13), aunque
instrumental adecuado (cepillo endocervical), así ello resulta extremadamente caro y con poca tras-
como una correcta fijación y transporte. cendencia clínico-terapéutica(14). Actualmente PAP-
d. ¿Quién debe realizar la toma citológica? ¿Gine- NET no está comercializado y tiende al desuso.
cólogos, generalistas, comadronas, auxiliares? Sin Antes de implementar métodos que puedan enca-
duda, quien sepa y pueda realizarla(10). De la ri- recer una prueba de cribado, hay que garantizar que
gurosidad de esta toma dependerá la sensibilidad su coste no va a disminuir el acceso poblacional a los
del test. mismos(15).
e. La repetición periódica de la prueba citológica
identifica eficazmente la mayoría de los falsos ne- Citología en medio líquido.
gativos surgidos en determinaciones anteriores. Lectura en monocapa celular
En los últimos años se han desarrollado técnicas de
La colposcopia proceso citológico en medio líquido, lo que permite
Es un excelente método, en combinación con el una homogeneización de la muestra para posterior ex-
diagnóstico citológico, para la identificación y locali- tensión en monocapa celular, limpia de grumos y resi-
zación de las lesiones (y posterior confirmación bióp- duos, mejorando así la lectura microscópica. A su vez,
sica). esta técnica permite, opcionalmente, la detección de
Como técnica de cribado, requiere un aprendiza- HPV sin necesidad de un nuevo proceso de muestreo.
je importante del personal investigador, un tiempo de Múltiples originales describen el aumento de sen-
estudio prolongado y un alto coste personal. Aisla- sibilidad del diagnóstico citológico tras un proceso en
damente, tiene una tasa de falsos negativos inferior al medio líquido(16-18). Con el preparado ThinPrep se des-
10% pero alcanza hasta un 90% de falsos positivos cribe una reducción de la ratio ASCUS/SIL-B en un
(muy baja especificidad)(6). Clásicamente ha sido una 55%; de las muestras con alguna «limitación» en un
técnica cara y de dificultosa aplicación en los países 35% y de las muestras «insatisfactorias» en un 73%(16).
anglosajones, en especial en EE.UU., lo que ha faci- No obstante cabe destacar que la optimización del pro-
litado el desarrollo condicionado de otros métodos ceso citológico mejora la interpretación, pero no in-
con intención de fácil aplicabilidad en dichos medios fluye sobre la adecuación técnica y topográfica de
(determinación de HPV-DNA). la toma de la muestra(9).
37
No están disponibles estudios de coste-beneficio ni desciende drásticamente (y los estudios intra e inte-
de aplicación sistemática en un programa de cribado robservador denotan las máximas discordancias, con
a pesar del importante impacto comercial que están abundantes falsos negativos), la asociación de una de-
causando. Aún con todo, la citología en medio líqui- terminación negativa de HPV podría prácticamente
do fue aprobada como técnica de rutina por la FDA excluir la posibilidad de lesión histológica severa ocul-
(EE.UU.) en el 2003 (problemas legales). ta. Con ello, este subgrupo de pacientes podría re-
tornarse al programa de cribado evitando profundi-
Tipificación del virus del papiloma humano (HPV) zar en el costoso protocolo diagnóstico (colposcopia,
El descubrimiento del papel etiopatogénico del HPV biopsia, etc.) y disminuyendo la tasa, no despreciable,
en el cáncer cervical ha condicionado multitud de tra- de sobretratamientos(24).
bajos para la valoración de su eficacia como método En el cribado primario («screening»)
diagnóstico-pronóstico, incluso respecto a las lesiones Existen múltiples estudios prospectivos y longitu-
precursoras (SIL). Resulta bien conocida la asociación dinales con capacidad para determinar la verdadera
entre cáncer de cérvix (predominantemente epider- evolución pronóstica de las pacientes con HPV de ries-
moide) y los subtipos de HPV de «alto riesgo»; HPV16 go, independientemente de que manifiesten, o no, SIL
(OR=138,1), HPV18 (OR=92,3)(2). En este mismo sen- en el momento de inclusión(20).
tido se describe una correcta asociación estadística en- La aplicabilidad del test de HPV como método de
tre la presencia de estos subtipos de HPV y la severi- cribado resulta variable. Se requieren estudios pros-
dad del SIL(19, 20). pectivos para la validación del método y de su efi-
En la selección de pacientes con citología anóma- ciencia en términos de coste-beneficio(25-27), para cada
la («triage»). A pesar del perfeccionamiento en la sen- medio geográfico y prevalencia específica de infec-
sibilidad y reproductibilidad de los «kits» de HPV por ción y cáncer.
medio de la Captura de Híbridos de segunda genera- En general, el test de HPV no reemplaza el papel
ción, la aplicabilidad clínica, respecto al SIL-A, ha re- de la citología en aquellos países con cribado citoló-
velado una baja especificidad (55,7%) y peor valor pre- gico establecido; en casos correctamente selecciona-
dictivo positivo (34,9%)(21) (infección por HPV no im- dos podría complementarlo(28), a expensas de su co-
plica en absoluto el desarrollo futuro de lesión esca- rrecto valor predictivo negativo; para distanciar los
mosa). No obstante, en Febrero del 2001 aprecieron pu- controles en subpoblaciones mayores a 30 años, con
blicados los resultados del ALTS Group(22) sobre se- bajo riesgo de contraer primoinfección, y que se de-
lección («triage») de pacientes con citología de criba- muestren repetidamente HPV negativas(29).
do positiva para ASCUS, demostrando, para la detec- No obstante, aún no están publicados los resulta-
ción de SIL-A histológico, una elevada sensibilidad dos que demuestren la rentabilidad coste-beneficio de
(95,9%) y valor predictivo negativo (98,9%), pero coin- estas nuevas estrategias diagnósticas y resulta con-
cidiendo en destacar la baja especificidad y valor pre- trovertido, en la literatura, si el valor predictivo de
dictivo de un resultado positivo para HPV (19,6%). De esta asociación citología/HPV es superior(30) o infe-
ello se traduce cómo el SIL-A se detecta con parecida rior(21, 31) al de la repetición periódica de la toma ci-
sensibilidad con una citología de alta calidad que me- tológica aislada.
diante Captura de Híbridos(23), aunque el tipado de HPV Como referencia global sobre el tema, parece de
resulta mucho menos específico (gran tasa de falsos po- obligada lectura el resumen de la conferencia inter-
sitivos, en forma de pacientes con positividad para HPV nacional sobre HPV celebrada en Barcelona en Julio
«alto riesgo» pero sin lesión aparente en ese momento). de 2000 y encabezada por X. Bosch, que se recoge en
Lo que realmente parece demostrado en la actua- una excelente publicación del J Clin Pathol(23) y los
lidad es el excelente valor predictivo negativo de la recientes estudios del grupo holandés encabezados
determinación viral. Si no se demuestra virus la posi- por Ch.Meijer y del grupo americano de Sherman y
bilidad de que se esconda una lesión de alto grado es Schiffman(29).
prácticamente remota. En la práctica, las lesiones de Queda por validar el papel del automuestreo con
ASCUS-SIL-B, donde la sensibilidad de la citología HPV test como técnica de nueva implantación en paí-
38
J. Ponce
ses subdesarrollados, carentes de programa de cri- vical squamous intraephitelial lesions in young
bado citológico y con alta prevalencia de enferme- women: population based prospective follow up
dad con la intención de identificar grupos de ries- study. S.Kjaer, J:C:Van der Brule, G.Paull, E.Sca-
go para concentrar los escasos recursos sanitarios re, M.Sherman, B.Thomsen, M.Suntum, J.Bock,
existentes. P.Poll, C.Meijer. BMJ 2002; 325: 572-579.
5. Conclusiones finales del seguimiento longitudinal
Aproximación crítica a la literatura médica. de la cohorte ALTS. Cox, R.Guido, M.Shiffman.
Situación actual y futuro inmediato D.Salomon, L.Burke. Am J Obstet Gynecol. 1406-
Ante la multitud de publicaciones al respecto de la 1410, 2003.
aparición de los test de HPV-DNA, intentamos ofre-
cer un resumen conciso pero transcendente de la re-
percusión clínica que sobre todos los ginecólogos es- TRATAMIENTO
tá ejerciendo, y si además fuera posible, incitar a una La evolución tecnológica de las últimas décadas ha
valoración crítica del tema, fuera de todo sesgo eco- contribuido al desarrollo de múltiples técnicas de tra-
nomicista y desde un punto de vista, a menudo, muy tamiento, desplazando definitivamente la cirugía con-
distinto al de los grandes diseños epidemiológicos, le- vencional y la agresiva histerectomía. La electroci-
janos a nuestra práctica diaria y cuya extrapolación rugía (asa de diatermia), el láser, la crioterapia, etc.
de conclusiones está todavía por validar. han demostrado una efectividad correcta en la exére-
Nuestra única pretensión es facilitar los medios de sis/destrucción del SIL, cuya aplicación se define en
reflexión acerca de la relevancia clínica de la tipifi- concretos protocolos de actuación.
cación del virus del papiloma (HPV) a través del aná- Desde el punto de vista del cribado, existe un tra-
lisis de algunos documentos de especial relevancia. A tamiento efectivo y precoz del cáncer cervical, bien
su vez, aportamos las líneas de trabajo, pendientes sobre su lesión precursora (SIL) o incluso sobre los
aún de publicación definitiva, que contribuyen a con- estadios invasivos más incipientes (FIGO IA). La es-
siderar la necesidad de una lectura prudente y ana- trategia terapéutica se incluye en el contexto de la ci-
lítica de los manuscritos previos, atendiendo a los cam- rugía mínimamente invasiva, conservadora y fre-
bios de tendencia que un mismo grupo de trabajo de- cuentemente ambulatoria, por lo que la aceptación
be argumentar ante el avance acelerado del conoco- poblacional y la eficiencia son óptimas.
miento.
1. Papillomavirus research update: highlights of the
Barcelona HPV 2000 international papillomavi- LOS RECURSOS SANITARIOS
rus conference. F.X.Bosch, T.Rohan, A.Scheiner,
I.Farzer, H.Pfister, X.Castellsagué, S.De Sanjosé, Población diana
V.Moreno, L.M.Puig-Tintoré, P.G.Smith, N.Mu- En general y por el momento, el cribado aplicado
ñoa, H.Zur Hausaen. J Clin Pathol 2001; 54:0-12. en España ha sido de tipo «oportunista», sobre pa-
2. Comparison of three management strategies for pacientes que consultan voluntariamente a un centro gi-
tients with atypical squamous cells of undetermi- necológico y ello no cubre a más del 45-50% de la po-
ned significance: baseline results from randomized blación. Aún así, se ha demostrado una tendencia de-
trial (ALTS Group). D.Salomon, M.Schiffman, creciente en la incidencia y mortalidad por carcinoma
R.Tarone. J Nat Can Inst 2001; 93(4):293-299. invasor desde la segunda mitad del siglo(2, 33). Debe-
3. Baseline cytology, human papillomavirus testing, mos estar a la espera de la influencia de los potentes
and risk for cervical neoplasia: a 10 year cohort grupos migratorios del último decenio.
analysis. M.E.Sherman, A.Lorinz, D.Scott, S.Wa- Tanto en los países desarrollados como en los sub-
cholder, P.Castle, A.Galss, I Mielzynska, B.Rush, desarrollados, las mujeres con bajo nivel socioeco-
M.Schiffman. J.Nat Can Inst 2003; 95(1):46-52. nómico tienen un mayor riesgo de cáncer cervical ade-
4. Type specific persistence of high risk human pa- más de demostrar una baja tasa de participación en
pillomavirus (HPV) as indicator of high grade cer- los programas de cribado(34).
39
Periodicidad da el uso de la clasificación de Bethesda. No hay

Se pretende equilibrar el tiempo de aparición/pro- recomendaciones explícitas sobre quién y cómo de-
gresión de la enfermedad, el aumento de sensibilidad be efectuarse la toma citológica. Se menciona, pe-
producido por la repetición del test y la disponibilidad ro no se especifica, sobre el uso de redes neuro-
sanitaria para cubrir al mayor número de población nales, citología en medio líquido y otros optimiza-
posible(35). dores del proceso citológico.
Con ello la política sanitaria de cada país, en fun- 3. Se sobreentiende que el programa comienza al ini-
ción de sus recursos y prevalencia de enfermedad, ha cio de las relaciones sexuales. Se recomienda una
elaborado sus propias recomendaciones. periodicidad anual durante los tres primeros años.
En caso de tres controles negativos se puede es-
Eficacia paciar a un muestreo bianual.
En general, el efecto del cribado citológico resulta 4. Se contempla la detección y el tipado viral como
más pronunciado de lo que realmente se consigue re- «una técnica parcialmente evaluada y complemen-
conocer en simples estudios de incidencia(33). No se ha taria» a:
podido demostrar que los programas de cribado orga- 1. Método de selección de diagnósticos ambiguos
nizado obtengan unos resultados superiores a los del (ASCUS/AGUS).
muestreo oportunista(33 ,36). El impacto del cribado es 2. Sistema alternativo de control de calidad de los
menor en las pacientes más jóvenes y más añosas(33). programas de citodiagnóstico.
Para aumentar el efecto del cribado se debería in- 3. Técnica de rastreo general para poblaciones se-
cidir sobre la subpoblación con mayor prevalencia de leccionadas (en edad media y avanzada).
enfermedad. Para incorporar pacientes al cribado se 5. No se realiza explícitamente ningún análisis ni re-
debe atender a los factores de riesgo conocidos, es- comendación sobre la eficiencia del programa (ren-
tados de inmunosupresión (HIV) y bajo nivel socio- tabilidad coste-beneficio).
económico. Al contrario, en función de la negatividad
citológica repetida, y quizás próximamente del esta-
do HPV negativo, podremos seleccionar pacientes pa- ENTRETANTO... MENSAJES CLAROS Y NO
ra excluir de dicho programa. CONTRADICTORIOS
Tener HPV no es una enfermedad de transmisión
sexual, es sólo una «contaminación» muy frecuente
DECISIONES CONSENSO VIGENTES (80-90%).
EN LA ACTUALIDAD Las mujeres con HPV no deben tratarse, sólo con-
Según se especifica en los Documentos de Con- trolarse (regresión superior al 90%).
senso de la SEGO (1997)(6) en coordinación con la Sec- El HPV no es un marcador de conducta sexual ni
ción de Prevención del Cáncer Genital Femenino. Ac- de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?).
tualmente existe un documento de consenso especí- Cervical cancer should be considered
fico y multidisciplinario sobre la utilización de los test a very rare complication
de HPV en la práctica clínica (SEGO, AEPCC, Coor- of a very common virus
dinador L.M. Puig-Tintoré, Progresos en Obstetricia (A. Singer, Nice, 2004)
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1. Se recomienda el cribado «oportunista» a toda la
población femenina, con especial interés en los sub- BIBLIOGRAFÍA
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ma JD (Department of Public Health, Erasmus Uni- sala, Sweden). International incidence rates of invasive
versity, Rotterdam, The Netherlands). Present eviden- cervical cancer after introduction of cytological scree-
ce on the value of HPV testing for cervical cancer scre- ning. Cancer Causes & Control 1997;8(5):755-63.
ening: a model-based exploration of the (cost-)effec- 34. Segnan N (Department of Oncology, S. Giovanni Hos-
tiveness. British Journal of Cancer 1997;76(5): 651- pital, Turin, Italy). Socioeconomic status and cancer
7. screening. IARC Scientific Publications 1997;138:369-
27. Schneider A (Department of Gynecology, Friedrich Schi- 76.
ller University, Jena, Germany). Virologic screening. 35. Elovainio L, Nieminen P, Miller AB (Cancer Society of
European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Re- Finland, Helsinki, Finland). Impact of cancer screening
productive Biology 1996;65(1):61-3. on women's health. International Journal of Gynaeco-
28. Swygart C (Clinical Microbiology and Public Health logy & Obstetrics 1997;58(1):137-47.
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gland, UK). Human papillomavirus: disease and labo- 36. Gustafsson L, Sparen P, Gustafsson M, Wilander E,
ratory diagnosis. British Journal of Biomedical Scien- Bergstrom R, Adami HO (Department of Cancer Epi-
ce 1997;54(4):299-303. demiology, University Hospital, Uppsala, Sweden). Ef-
ficiency of organised and opportunistic cytological scre-
29. Sherman LE, Lorincz AT, Schiffman M, et al. Baseli- ening for cancer in situ of the cervix. British Journal of
ne cytology, human papillomavirus testing and risk for Cancer 1995;72(2):498-505.
42

M.J. Pla
INTRODUCCIÓN confusión, como enfermedad de Bowen o eritroplasia

La incidencia de la neoplasia vulvar intraepitelial de Queyrat.
(VIN) ha experimentado un aumento en los últimos La VIN se caracteriza por la pérdida de la normal
20 años, especialmente en mujeres jóvenes y fuma- arquitectura del epitelio escamoso vulvar y de la ma-
doras, de tal manera que la media de edad es ahora de duración del mismo con diferentes grados de atipia ci-
35 años. Además, estas lesiones han ganado también tológica.
en agresividad, riesgo de progresión y recurrencia. La enfermedad premaligna de la vulva puede cla-
sificarse en escamosa y no escamosa (Tabla II).
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS

VULVARES ETIOLOGÍA
Durante muchos años se utilizó diferentes y va- El carcinoma escamoso infiltrante de vulva parece
riadas terminologías para determinar las enfermeda- tener dos formas de presentación. Un primer tipo aso-
des que afectan a la piel y mucosa de la vulva. A fin ciado a mujeres jóvenes de más de 40 años, con le-
de unificar criterios, en el año 1987 la Sociedad In- siones verrugosas y multifocales. Este tipo se relacio-
ternacional para el estudio de las enfermedades vul- na con el HPV 16, el tabaco, número de parejas se-
vares (ISSVD) estableció una nueva clasificación de xuales, estados de inmunosupresión, y en un 40% con
los transtornos vulvares (Tabla I). lesiones de CIN y VAIN.
El segundo tipo se presenta en mujeres ancianas,
DEFINICIÓN DE VIN
El concepto de VIN se introdujo en el año 1980 co- TABLA II ENFERMEDAD PREINVASIVA VULVAR
mo sustituto de una serie de téminos que inducían a
VIN escamosa:
• VIN 1 Discariosis leve
TABLA I CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS VULVARES • VIN 2 Discariosis moderada
• VIN 3 Displasia severa, tipo indiferenciado (warty o
Alteraciones vulvares no neoplásicas: bowenoide)
• Hiperplasia de células escamosas • VIN 3 Displasia severa, tipo diferenciado (basaloide)
• Liquen escleroso
VIN no escamosa:
• Otras dermatosis
• Enfermedad de Paget
Neoplasia vulvar intraepitelial VIN • Melanoma in situ
43
con lesiones basaloides, unifocales, sin HPV y con an-

TABLA III
tecedentes de liquen escleroso.
Mujeres jóvenes:
• VIN 3 (tipo indiferenciado) Warty o Bowenoide
INCIDENCIA • Enfermedad multifocal
En los últimos 20 años se ha producido un incre- • Asociado a HPV 16
mento de la tasa de incidencia de la VIN, especial- • Fumadoras
• Asociado a CIN y/o VAIN
mente la asociada a mujeres jóvenes y fumadoras, de
tal manera que la edad media ha descendido de 60 a Mujeres postmenopáusicas:
35 años. Los factores que podrían influir en este au- • VIN 3 (bien diferenciado)
mento serían: un mayor reconocimiento de dichas le- • Unifocal
• Asociado a liquen escleroso
siones por los ginecólogos, el incremento de infec-
• Alto riesgo para carcinoma de células escamosas
ciones por HPV y de uso del tabaco en mujeres jóve-
nes.
nético, la expansión clonal en el epitelio vulvar, en

RIEGO DE PROGRESIÓN el contexto de enfermedades vulvares, como el liquen
Anteriomente se pensaba que la VIN tenía un cur- escleroso y la hiperplasia de células escamosas.
so muy tórpido y un riesgo de progresión bajo (5%).
Actualmente parece que lesiones de VIN en mujeres Inmunosupresión HIV
jóvenes tienen un riesgo de recidiva y de progresión La prevalencia actual de VIN en pacientes HIV
de hasta el 10-15%. es del 5-37%, de tal manera que la presencia de VIN
puede ser un buen predictor del estado inmune de una
paciente HIV+.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Como hemos comentado, hace unos años el VIN
era una enfermedad predominante en mujeres post- CLÍNICA
menopáusicas, pero actualmente se ha incrementado Puede aparecer dolor vulvar, prurito, escozor y dis-
en mujeres de menor edad. pareunia en función de la localización de la lesión. El
síntoma más común es quemazón, que puede ocurrir
Edad en más de la mitad de los casos, y hasta en un 15%
Desde el punto de vista de la edad, la enfermedad puede ser asintomático.
presenta una distribución bifásica (Tabla III).
HPV DIAGNÓSTICO
La prevalencia de HPV en la enfermedad prein- Se basa en la observación macroscópica, incluyendo
vasiva vulvar puede llegar a ser de > del 90% en el cérvix y vagina, seguida de vulvoscopia y biopsia si
VIN 3 tipo indiferenciado, mientras que en en VIN 3 está indicado. Hay que considerar que no existen sig-
bien diferenciado o en tumores asociados a liquen es- nos patognomónicos de VIN y que, por lo tanto, el
cleroso pueden encontrarse DNA viral hasta en un diagnóstico es histológico.
15%. El HPV 16 es el más frecuente, seguido del 33
y 18. Desde este punto de vista se diferenciarían dos Apariencia macroscópica
rutas patológicas: infección por HPV asociado a VIN, Puede aparecer en cualquier estructura de la vul-
que en una proporción de casos progresaría a carino- va o periné, pero es más frecuente en los labios (81%),
ma escamoso, dependiendo además de otros factores en el 14% se localiza en el periné y en el 5% en clí-
como el tabaco y el estado inmunitario, y la siguien- toris, tanto en zona pilosa como en mucosa, y es más
te ruta en mujeres más añosas que incluiría el daño ge- frecuente en la vulva posterior o periné. Puede pre-
44
M.J. Pla
sentar diferentes apariencias, colores y patrones, sien-

TABLA IV TIPOS DE TRATAMIENTO
do las más frecuentes las lesiones sobreelevadas o de
hiperqueratosis. • Tratamiento conservador: conducta expectante
• Tratamiento médico: 5-fluoroura, alfa-interferón tópico
Vulvoscopia • Excisión local
El principal beneficio de la vulvoscopia es ofre- • Criocirugía
cer una luz brillante y una imagen magnificada que • Vaporización láser
permite un mejor examen visual de la vulva y biopsia • Excisión con láser
de las zonas sospechosas. Para su realización es acon- • Terapia fotodinámica
sejable la aplicación de ácido acético al 5%. En la ac- • Skinning vulvectomy
tualidad se ha abandonado el uso del azul de toluidi- • Vulvectomía simple
na por su baja sensibilidad y especificidad.
La identificación de patrones vasculares anorma-
les es el principal criterio de sospecha de invasión. En
cuanto al aspecto de las lesiones puede ser muy va- • Tratamientos excisionales.
riado: lesiones blancas, rojas, pigmentadas, como pla- • Tratamientos ablativos.
cas de hiperqueratosis, máculas aceto negativas, etc. • Tratamientos médicos.
Biopsia Tratamientos excisionales

Según la extensión de la lesión, la biopsia puede Los tratamientos excisionales tienen varias ven-
hacerse mediante un punch o a veces ser necesaria la tajas respecto a los ablativos, como es la de dispo-
exéresis de la lesión para su estudio histológico. Dis- ner de tejido que permite un estudio histológico, a
poner de la suficiente cantidad de tejido para su co- fin de determinar la severidad, la invasión y asegu-
rrecto estudio histológico es el único método para el rar la completa excisión de la lesión. Por otra par-
diagnóstico diferencial de VIN y enfermedad invasi- te, la morbilidad de la técnica es inferior y los re-
va. sultados cosméticos son mejores que en los métodos
ablativos.
Se considera que la excisión local amplia es el tra-
TRATAMIENTO tamiento estándar que suele aconsejarse en el caso
Existen ciertos aspectos que son importantes a te- de VIN, presentando el mismo número de éxitos y ries-
ner en cuenta respecto al tratamiento de la VIN: go de recidiva que la vulvectomía simple.
• La VIN es una lesión preinvasiva pero con cierto En cuanto a la profundidad y extensión de la lesión,
porcentaje de riesgo de progresión. hay que considerar que la VIN puede afectar a es-
• Es necesario un control o tratamiento de los sín- tructuras de la piel como las glándulas sebáceas y los
tomas que causan disconfort a la paciente. folículos pilosos hasta en un tercio de los casos. Da-
• La VIN en mujeres jóvenes puede ser multifocal, do que en el 95% de los casos la profundidad de la le-
con lesiones extensas, siendo en estos casos im- sión suele ser inferior a 2 o 3 mm, se considera ade-
portantes los resultados cosméticos y funciona- cuado excisión con 3 mm de profundidad, aunque en
les. algún caso pueda ser insuficiente.
• Uno de los objetivos del tratamiento de la VIN es Para evitar recidivas se recomiendan márgenes
el diagnóstico de la enfermedad invasiva oculta. > 5 mm. Si los márgenes están afectos, la posibilidad
No existe consenso claro sobre cuál es el mejor tra- de recidiva es alta.
tamiento de la VIN, pero lo que sí es cierto es que una
buena terapéutica de este tipo de lesiones contribuye Tratamientos ablativos
a prevenir el cáncer invasivo. Estos tipos de tratamientos no permiten el estudio
Para agrupar tratamientos los tres principales se- histológico de todo el epitelio vulvar tratado. En el ca-
rían: so del láser, la principal ventaja sería la precisión de
45
aplicación del mismo y la posibilidad de tratar amplias ENFERMEDAD DE PAGET VULVAR

zonas de la vulva sin extraer piel. Pero, por el con- Es un adenocarcinoma in situ que afecta a estructu-
trario, el láser no proporciona una profundidad de des- ras glandulares y secretoras de la epidermis vulvar. Se
trucción adecuada cuando la lesión se extiende a áre- presenta en mujeres postmenopáusicas alrededor de los
as glandulares o apéndices dérmicos. Por otra parte, 60 años. Puede estar asociado en el 20-30% de los ca-
la morbilidad y las molestias son superiores a la exci- sos a una neoplasia subyacente, ya sea en los anejos de
sión local amplia. la piel, glándula de Bartolino, intestino grueso o vejiga.
Así pues, se reservaría el láser en pequeñas lesio- Suele presentarse como lesiones rojas eccemato-
nes, sobretodo en zona periuretral y clitorídea, en pa- sas, asociadas a prurito y escozor vulvar. El tratamiento
cientes jóvenes a fin de evitar mayores mutilaciones. es la excisión para un estudio patológico cuidadoso, a
El tratamiento exerético con láser permite la ob- fin de detectar áreas de invasión ocultas.
tención de tejido para su estudio, con una gran preci-
sión de aplicación.
En cuanto a la terapia fotodinámica, consiste en BIBLIOGRAFÍA
la administración de una sustancia fotosensibilizante 1. Kirwan JM, Herod JJO. Premalignant vulvar disorders.
y la aplicación de una luz con una longitud de onda Current Obstetrics and Gynaecology 2002:12:90-96.
determinada que produce una reacción de oxidación y 2. Disaia PJ, Creasman WT. Preinvasive disease of the va-
necrosis tisular. Existe poco seguimiento de las lesio- gina and vulva and related disorders. In: Clinical Gy-
nes tratadas con este método. Su principal ventaja se- necologic Oncology. Sixth edition 2002.
ría la preservación de la anatomía normal, el ahorro 3. Modesit SC, Waters AB, Valton L. Vulvar intrepithelial
de piel sana y la posibilidad de tratar lesiones multi- neoplasia II: ooccult cancer and the inpact of margin sta-
focales. tus on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-965.
4. Tyring SK. Vulvar squamous cell carcinoma:guidelines
Tratamientos médicos for early diagnosis and treatment. Am J of Obstet Gy-
Queda todavía por dilucidar el papel que podría te- necol 2003;189(3, Suppl 1):s17-s23.
ner el imiquimod en el tratamiento del VIN. El imi- 5. Lerma E, Esteller M, Herman J, Prat J.Alterations of the
quimod es un modulador de la respuesta inmune que p16INK4a/Rb/cyclin-D1 pathway in vulvar carcinoma,
induce la producción de interferón alfa y tumor ne- vulvar intraepithelial neoplasia, and lichen sclerosus.
crosis factor, modificando la función de los macrófa- Human Pathology 2002;33(11):1120-1125.
gos. Esta sustancia es útil en lesiones condilomatosas 6. Ronald W, Rowan J, Rowan DM. Spontaneus regres-
extensas asociadas a HPV. sion of vulvar intraepithelial neoplasia 2-3. Obstetrics
and Gynecology 2000;96(3):470-472.
El 5-fluouracilo es un inhibidor de la síntesis de
DNA. Aplicado localmente produce disrupción celu- 7. Micheleti L, Preti M, Bogliatto F. Manegement of vul-
lar, eritema, edema y a veces ulceración, con muchas var interapethelial neoplasia. International Journal of
Obstertics and Gynaecology 2000;70 (Supl 3): C4.
molestias a nivel vulvar, por esto no se considera acon-
sejado su uso. 8. Sideri M Spinaci L, Spolti N Schettino F. Evaluation of
Tampoco el interferón puede considerarse un tra- CO2 laser excision or Vaporization for the treatment
of vulvar intraepithelial neoplasia. Gynecologic Onco-
tamiento adecuado para este tipo de lesiones. logy 1999;75(2):277-281.
9. Husseinzadeh N, Recinto C Frecuency of invasive Can-
cer in surgycally excised vulvar lesions with intraepi-
SEGUIMIENTO tehelial neoplasia (VIN3). Gynecologic Oncology 1999;
El seguimiento es necesario para el diagnóstico de 72(1):119-120.
las recidivas. Suelen ocurrir dentro de los primeros 4
10. Jones W, Baranyai J, Stables S Trends in Squamous Cell
años. Se aconsejan controles cada 3-6 meses iniciales, Carcinoma of the vulva:the influence of vulvar intrae-
para pasar a anuales si la paciente está asintomática pithelial neoplasia. Obstetrics and Gynecology 1997;90
y no presenta lesiones sospechosas. (3):448-452.
46
Anatomía patológica del cáncer de vulva,

vagina y cuello
J. Ordi
CÁNCER DE VULVA jantes a las lesiones intraepiteliales del cérvix uterino.

Estas lesiones de VIN de tipo vírico han sido deno-
Neoplasia intraepitelial y minadas anteriormente como papulosis bowenoide.
carcinoma escamoso vulvar Curiosamente, mientras el carcinoma escamoso rela-
En los últimos años se ha puesto de manifiesto de cionado con VPH representa una minoría de los car-
forma clara que existen dos tipos diferentes de carcinomas escamosos vulvares, los VIN de tipo vírico
cinoma escamoso vulvar, cada uno de los cuales pre- representan la inmensa mayoría de los VIN diagnos-
senta un tipo distinto de lesión premaligna (vulvar ticados. Aunque no se sabe con exactitud el riesgo
intraepithelial neoplasia, VIN). Estos dos tipos de de malignización de los VIN de tipo vírico, parece ser
carcinomas y de lesiones precursoras difieren clara- que es muy bajo, no superior al 3-4% y muchas veces
mente en su etiología, patogénesis y significado clí- regresan espontáneamente.
nico. El carcinoma escamoso vulvar convencional, no
El carcinoma escamoso de tipo vírico se relaciona relacionado con VPH es el más frecuente, represen-
con la infección por VPH de tipos oncogénicos, en par- tando más de dos tercios de todos los carcinomas es-
ticular el tipo 16, la cual es posible detectar median- camosos vulvares. Aparece habitualmente en mujeres
te métodos moleculares. Es el menos frecuente, re- mayores. Estos carcinomas convencionales son de
presentando únicamente un tercio de todos los carci- tipo escamoso queratinizante. Algunos de estos casos
nomas escamosos vulvares. Aparece habitualmente en se asocian o están precedidos por una forma de VIN
mujeres jóvenes y se asocia con cierta frecuencia a descrita más recientemente y denominado VIN de ti-
otros cánceres relacionados con VPH como los carci- po simple o diferenciado, una lesión muy sutil carac-
nomas de cérvix, vagina o canal anal. Las mujeres con terizada por atipia de los queratinocitos basales sin al-
carcinoma vulvar asociado a VPH comparten muchas teración madurativa. Los VIN de tipo diferenciado re-
características epidemiológicas con las mujeres afec- presentan solo una minoría de los VIN diagnosticados
tadas por cáncer de cérvix (múltiples compañeros se- y su riesgo de malignización parece ser muy alto. Tan-
xuales, historia de condilomas, hábito tabáquico). Los to en los carcinomas convencionales como en los VIN
carcinomas relacionados con VPH presentan unas ca- de tipo diferenciado son muy frecuentes las mutacio-
racterísticas morfológicas diferenciales, siendo de ti- nes de p53, las cuales se pueden sospechar mediante
po basalioide o condilomatoso (en inglés denomina- un simple estudio inmunohistoquímico para esta pro-
dos warty). Prácticamente todos los casos se asocian teína que es positivo en alrededor de un 70% de los
y están precedidos por VIN de tipo basalioide o con- casos tanto de carcinoma como de VIN. Es frecuente
dilomatoso (warty), lesión muchas veces multifical y que las pacientes con carcinoma convencional pre-
cuyas características morfológicas son muy seme- senten lesiones asociadas de liquen escleroso o hiper-
47
plasia de células escamosas, pero se desconoce la na-

ANEXO I CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS TUMORES
turaleza exacta de esta relación. MALIGNOS DE LA VULVA
Otros tumores malignos epiteliales Código M

El carcinoma verrucoso es una forma poco fre-
cuente de carcinoma escamoso muy bien diferencia- Tumores epiteliales
do que no metastatiza. A pesar de que ha sido moti- Tumores escamosos y sus precursores
Carcinoma escamoso 80703
vo de controversia no parece estar relacionado con
Queratinizante 80713
VPH. También se han descrito en la vulva carcinomas
No queratinizante 80723
de la glándula de Bartholino y uretrales de varios ti- Basalioide 80833
pos histológicos, carcinomas basocelulares idénticos Condilomatoso (Warty) 80513
a los observados con gran frecuencia en la piel ex- Verrucoso 80513
puesta a la radiación solar y carcinomas de células de Tipo queratoacantoma
Merkel. Variedad con células gigantes
La enfermedad de Paget es una lesión infrecuente Carcinoma basocelular 80903
de histo y patogénesis discutida, que se interpreta en Neoplasia intraepitelial escamosa
la actualidad como un adenocarcinoma intraepidér- Neoplasia intraepietlial vulvar (VIN3) 80772
mico. A diferencia de la constante asociación de la en- Carcinoma escamoso in situ 80702
Tumores glandulares
fermedad de Paget mamaria con neoplasia subyacen-
Enfermedad de Paget 85423
te, ésta se demuestra solamente en un 6-20% de los ca-
Tumores de la glándula de Bartholino
sos de Paget vulvar (adenocarcinomas de anexos cu- Adenocarcinoma 81403
táneos o de la glándula de Bartholino). Algunos car- Carcinoma escamoso 80703
cinomas rectales o de la uretra pueden presentarse con Carcinoma adenoide quístico 82003
lesiones que simulan clínica e histológicamente la en- Carcinoma adenoescamoso 85603
fermedad de Paget. En la tabla I se expresa el diag- Carcinoma transicional 81203
nóstico diferencial entre la enfermedad de Paget pri- Carcinoma de células pequeñas 80413
maria y la secundaria a adenocarcinoma rectal o car- Tumores desarrollados sobre tejido de tipo
cinoma urotelial. El pronóstico de esta lesión es ex- mamario anogenital
celente cuando no existe neoplasia subyacente, aun- Adenocarcinoma de tipo mamario 85003
Adenocarcinoma de la glándula de Skene 81403
que la lesión histológica excede habitualmente con
Adenocarcinoma de otros tipos 81403
mucho la lesión clínica y son muy frecuentes las reci-
Tumores de anexos cutáneos
divas. Tumores malignos de glándulas sudoríparas 84003
En la vulva se han descrito numerosos tumores me- Carcinoma sebáceo 84103
senquimatosos, algunos de ellos, como el angiomixo- Tumores de tejidos blandos
ma profundo (angiomixoma agresivo), característicos Sarcoma botrioides 89103
de la vulva. También se diagnostican con relativa fre- Leiomiosarcoma 88903
cuencia lesiones melanocíticas malignas (melanomas). Sarcoma epitelioide de tipo proximal 88043
En el anexo II se expone la última clasificación Otros
de la O.M.S. de los tumores de la vulva. Tumores melanocíticos
Melanoma 87203
Miscelánea
Tumor del saco vitelino 90713
CÁNCER DE VAGINA
Tumor de células de Merkel 82473
Los tumores de vagina son muy poco frecuentes, y Tumor neuroectodérmico primitivo /tumor
desde el punto de vista etiopatogénico ocupan una de Ewing 93643
situación intermedia entre los tumores vulgares y los Neoplasias hematopoyéticos y linfoides
tumores cervicales. En el anexo II se expone la última Tumores metastásicos
clasificación de la O.M.S. de los tumores vaginales.
48
J. Ordi
ANEXO II CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS TUMORES ANEXO III CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS TUMORES
MALIGNOS DE LA VAGINA MALIGNOS DEL CÉRVIX UTERINO
Código M Código M
Tumores epiteliales Tumores epiteliales

Tumores escamosos y sus precursores Tumores escamosos y sus precursores
Carcinoma escamoso 80703 Carcinoma escamoso 80703
Queratinizante 80713 Queratinizante 80713
No queratinizante 80723 No queratinizante 80723
Basalioide 80833 Basalioide 80833
Condilomatoso (Warty) 80513 Condilomatoso (Warty) 80513
Verrucoso 80513 Verrucoso 80513
Neoplasia intraepitelial escamosa Papilar 80523
Neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN3) 80772 Linfoepitelioma-like 80823
Carcinoma escamoso in situ 80702 Escamotranscional 81203
Tumores glandulares Carcinoma escamoso microinvasor 80763
Carcinoma de células claras 83103 Neoplasia intraepitelial escamosa
Adenocarcinoma endometrioide 81803 Neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN3) 80772
Adenocarcinoma mucinoso 84803 Carcinoma escamoso in situ 80702
Adenocarcinoma mesonéfrico 91103 Tumores glandulares y sus precursores
Otros tumores epiteliales Adenocarcinoma 81403
Adenocarcinoma mucinoso 84803
Carcinoma adenoescamoso 85603
Endocervical 84823
Carcinoma adenoide quístico 82003
Intestinal 81443
Carcinoma adenoide basal 80983
Con células en anillo de sello 84903
Carcinoide 82403
De desviación mínima 84803
Carcinoma de células pequeñas 80413
Villoglandular 82623
Carcinoma indiferenciado 80203
Adenocarcinoma endometrioide 81803
Tumores de tejidos blandos
Carcinoma de células claras 83103
Sarcoma botrioides 89103 Adenocarcinoma seroso 84413
Leiomiosarcoma 88903 Adenocarcinoma mesonéfrico 91103
Sarcoma del estroma endometrial de bajo grado 89313 Adenocarcinoma con infiltración incipiente 81403
Sarcoma vaginal indiferenciado 88053 Adenocarcinoma in situ 81402
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales Otros tumores epiteliales
Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno) 89803 Carcinoma adenoescamoso 85603
Adenosarcoma 89333 Variante de células esmeriladas (glassy cell) 80153
Tumores melanocíticos Carcinoma adenoide quístico 82003
Melanoma 87203 Carcinoma adenoide basal 80983
Miscelánea Tumores neuroendocrinos
Tumor del saco vitelino 90713 Carcinoide 82403
Tumor neuroectodérmico primitivo /tumor Carcinoide atípico 82493
de Ewing 93643 Carcinoma de células pequeñas 80413
Neoplasias hematopoyéticos y linfoides Carcinoma neuroendocrino de células grandes 80133
Tumores metastásicos Carcinoma indiferenciado 80203
Tumores de tejidos blandos
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales
Tumores melanocíticos
CÁNCER DE CÉRVIX Miscelánea
Prácticamente todos los carcinomas del cérvix ute- Neoplasias hematopoyéticos y linfoides
rino, tanto escamosos como glandulares, como ade- Tumores metastásicos
noescamosos o neuroendocrinos, están relacionados
49
con la infección por HPV, exceptuando algunos casos 11. Fu YS. Pathology of the uterine cervix, vagina and vul-
aislados de adenocarcinomas serosos, de células cla- va. 2nd edition. En: Major Problems in Pathology. vol
21. Saunders, Philadelphia, 2002.
ras y mesonéfricos. La mayoría de los trabajos no han
demostrado diferencias significativas de pronóstico 12. Gualco M, et al. Morphologic and biologic studies on
entre carcinomas escamosos y adenocarcinomas. Se ten cases of verrucous carcinoma of the vulva suppor-
ting the theory of a discrete clinico-pathologic entity.
reconoce solo un mejor pronóstico para el carcinoma Int J Gynecol Cancer 2003;13:317-324.
verrucoso y un peor pronóstico para el carcinoma neu-
13. Heatley MK. Prognostic factors associated with vulval
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lulas pequeñas y el adenocarcinoma seroso. La gra- Obstet Gynaecol 2003; 23:664-5.
dación de los tumores cervicales no se basa en crite-
14. Kawagoe T, et al. Clinical significance of tumor size in
rios objetivos universalmente aceptados. stage IB and II carcinoma of the uterine cervix. Int J Gy-
En el anexo III se expone la última clasificación de necol Cancer 1999;9:421-426.
la O.M.S. de los tumores del cerviz uterino.
15. Kouvaris J, Kouloulias V, Loghis C, et al. Prognostic
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51

M. Valls, A. Maqueda
Los tumores malignos de la vulva representan el queñas lesiones, a veces no visibles o alejadas de las
5% de todos los cánceres ginecológicos, ocupando el lesiones principales.
tercer lugar en orden de frecuencia después de los tu- Biopsia con el trépano dermatológico de Keyes,
mores de útero y de ovario. que en ocasiones deberan ser múltiples ya que las le-
La vulva es un órgano que tiene una gran variedad siones pueden tener un origen multicéntrico.
de tejidos, cada uno de los cuales puede malignizarse, Exploración ginecológica completa.
dando lugar a diversos tipos histológicos de tumores, Presentan también:
siendo el más frecuente en todas las estadísticas el car- • Ulceraciones o tumoraciones en genitales externos.
cinoma epidermoide que en España representa casi el • Flujo serohemático de aspecto sanioso y malo-
83% de todos los cánceres vulvares (González Mer- liente.
lo y Puig Tintoré). • Dolor.
• Sintomatología urinaria asociada.
Localización
CLÍNICA • Labios mayores o menores: 70%.
Las pacientes con carcinoma de vulva presentan en • Clítoris: 16%.
el 90% de los casos prurito vulvar, que suele ser de • Periné y uretra: 6%.
larga evolución. • Otras: 8%.
Ante una mujer que presente prurito vulvar iterati- En el examen de la vulva el aspecto más frecuen-
vo o de larga evolución, y sobre todo si ha sido mul- te del carcinoma invasor es el de un tumor exofítico
titratado, deberá realizarse: sólido, redondeado, duro, infiltrado en profundidad
Anamnesis exhaustiva, investigando alergias de y mal limitado. El tumor suele estar ulcerado en su
contacto; síndromes ansiosos o procesos psiquiátricos centro, con un borde indurado.
que pudieran pasar desapercibidos; uso inadecuado de Cuando asienta en los labios puede llegar a ser muy
productos químico/farmacéuticos como jabones, de- voluminoso por un proceso de infiltración neoplásica. En
sodorantes o perfumes otras pacientes puede aparecer como una escoriación ba-
Exploración visual detenida a poder ser con lupa nal o como zonas blanquecinas sugestivas de distrofia
luminosa, para detectar cambios de color, pequeñas y es la biopsia la que establecerá el diagnóstico exacto.
lesiones ulcerosas o sobreelevadas.
Frotis bacteriológico para diagnosticar procesos
infecciosos y tratarlos adecuadamente. Es imprescin- DIAGNÓSTICO
dible el tratamiento de la pareja. El diagnóstico se establecerá siempre mediante pe-
Test de Collins, que nos permitirá visualizar pe- queña biopsia ante cualquier lesión vulvar por ba-
53
Gánglios ilíacos
externos
Gánglio de Cloquet
Gánglios Gánglios
inguinales inguinales
superficiales superficiales
Figura 1. Figura 2.
Figura 3. Figura 4.
nal que parezca. Se evitará realizar las biopsias en te- La extensión regional se establece por palpación de
jido necrótico. las zonas inguinales en busca de adenopatías homola-
terales, contralaterales o bilaterales. Pueden existir fal-
sos positivos (infección tumoral), como falsos negati-
GRANDES LIMITACIONES DE LA vos debidos a micrometástasis que no modifican el ta-
CITOLOGÍA DE LA VULVA (DISCUSIÓN) maño ni la consistencia de los ganglios.
La extensión local se establece midiendo con un Es importante realizar PAAF de los ganglios pal-
centímetro las dimensiones del tumor. Si existen le- pables para confirmar la presencia de metástasis.
siones multifocales el tamaño tumoral será la suma de
los diámetros mayores de cada una de ellas. Se bus-
cará asimismo la posible extensión a estructuras veci- EXTENSIÓN
nas como la vagina, la vejiga (cistoscopia) y la región El cáncer de vulva se extiende por continuidad y
anorrectal (colonoscopia). por vía linfática. Excepcionalmente lo hace por vía
54
M. Valls, A. Maqueda
Figura 5. Figura 6.
Figura 8.
Figura 7.
sanguínea. La extensión por continuidad se realiza con

lentitud. Dejada a su evolución natural, la lesión se irá
extendiendo progresivamente a las estructuras veci-
nas.
La extensión por vía linfática es la forma más im-
portante de propagación de la enfermedad y consti-
tuye la causa más frecuente de fracaso terapéutico. El
sistema linfático de la vulva está constituido por una Figura 9.
tupida red que abarca toda su superficie drenando en
primer lugar a los ganglios inguinales superficiales,
después a los profundos y posteriormente a los gan- de ambos lados hace posible la existencia de metásta-
glios pélvicos. La confluencia de las redes linfáticas sis en los ganglios contralaterales.
55
La localización anatómica de estos grupos gan- ¿CLASIFICACIÓN T N M O CLASIFICACIÓN

glionares puede encontrarse en cualquier texto o atlas POR ESTADIOS (FIGO)?
de anatomía y no es éste el mejor lugar para su des- (DISCUSIÓN)
cripción, aunque deben conocerse perfectamente pa-
ra realizar cualquier proceso diagnóstico o terapéuti-
co de la región. FIABILIDAD DE LA EXPLORACIÓN
CLÍNICA
(DISCUSIÓN)
CLASIFICACIÓN
El conocimiento de la extensión de la enfermedad,
determinada por la exploración clínica, es impres- ESTADO ACTUAL DE LA CLASIFICACIÓN
cindible para establecer el plan terapéutico a seguir y POSTQUIRÚRGICA QUE CONSIDERA EL
el pronóstico de la paciente, permitiendo asimismo ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
la comparación de los resultados entre distintos cen- (DISCUSIÓN)
tros.

J.M. Martínez i Palones
INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento del cáncer de vulva es eminente- Puede decirse que la invasión ganglionar sigue cier-
mente quirúrgico. El procedimiento de elección ha ve- tas reglas anatómicas. Los ganglios inguinales super-
nido siendo la vulvectomía radical con linfadenecto- ficiales podrían constituir la primera etapa del drena-
mía inguinal bilateral(1). je linfático del carcinoma vulvar, con consiguiente ma-
La técnica quirúrgica fue descrita primeramente por yor probabilidad de invasión. A continuación, se afec-
Basset en1912, y consistía en la exéresis de los gan- taría un segundo grupo, representado por los ganglios
glios inguinales y la parte anterior de la vulva en blo- inguinales profundos, y la próxima etapa correspon-
que. Esta técnica fue modificada posteriormente por dería a los ganglios ilíacos y obturadores(3).
Tausig, que fue el primero en proponer tres incisiones
separadas, dos para la linfadenectomía y otra para la Técnica
vulvectomía, aunque más tarde Way volvió a emple- La exéresis ganglionar inguinal la practicamos
ar una incisión única en «alas de mariposa», con ob- mediante una incisión de aproximadamente 8 cm,
jeto de potenciar la radicalidad. un dedo por encima del pliegue inguinal en la di-
Durante los últimos años, el tratamiento quirúrgico rección de la línea que uniría la espina ilíaca ante-
del cáncer de vulva se ha convertido en un tratamien- rior y el pubis, tal como la describió Hacker(4). Se
to individualizado, dependiendo del tamaño y localiza- pueden extraer los ganglios en un solo bloque su-
ción de la lesión. La clásica vulvectomía radical y la di- perficiales y profundos o por separado. Disecamos
sección inguinal bilateral es ahora un procedimiento la arteria y vena femorales, y no siempre es preciso
menos común, siendo reemplazado por formas de ci- seccionar la vena safena a nivel de su cayado: pue-
rugía vulvar más conservadora. Así mismo se ha ob- de conservarse en los casos que la ciculación veno-
servado un notable descenso en las complicaciones, sin sa de la extremidad inferior esté comprometida.
afectar la supervivencia(2). Tal como en otras patologí- La vulvectomía se efectúa mediante incisión de
as (por ejemplo en el cáncer de mama), se tiende a mi- la parte externa de los labios mayores longitudinal-
nimizar la radicalidad en el tratamiento quirúrgico, es- mente, desde la zona superior del clítoris hasta pe-
pecialmente en estadios iniciales de la enfermedad. riné. El límite interno será la mucosa vaginal, res-
Desde finales del pasado siglo, se acepta como tra- petando la uretra, y el profundo la fascia de los mús-
tamiento estándar para los estadios precoces del cán- culos subyacentes, teniendo cuidado de ligar los va-
cer vulvar la exéresis local amplia con la linfadenec- sos perineales y de cortar el músculo isquiocaver-
tomía inguinofemoral uni o bilateral. La radioterapia noso.
posoperatoria se aplica en los casos de más de una me- En casos avanzados puede ser preciso la extirpa-
tástasis ganglionar. ción de la parte distal de la uretra, o de mayor super-
57
ficie cutánea, precisando entonces algún tipo de plas- polar, a la identificación y exéresis del o los ganglios
tia cutánea (injerto por rotación). que presentan radioactividad y/o una manifiesta colo-
ración azulada. Los nódulos así aislados se remiten por
Ganglio centinela separado para su estudio histológico habitual con he-
Estudios de series amplias de pacientes presentan matoxilina-eosina, y con citoqueratinas por inmuno-
metástasis ganglionares en el 35% de todos los cán- histoquimia, para poder detectar micrometástasis. Des-
ceres vulvares. La frecuencia relativa de afectación pués se continúa con la linfadenectomía inguino-fe-
linfática está en relación con el tamaño y extensión del moral, según la indicación previamente establecida pa-
tumor primario. para el T1 sería del 9%, el T2 un 28%, ra el tratamiento.
y para los T3-T4 alcanzaría el 60%(5). Estos datos im-
plican que, retrospectivamente, de un 90 a un 72% de Indicaciones del tratamiento quirúrgico
linfadenectomías en pacientes con estadio precoz só- En una reciente publicación, Magriñá y cols.(2) eva-
lo se realizarían por motivos diagnósticos. No pode- lúan en una revisión retrospectiva la cirugía radical del
mos olvidar la morbilidad de la lifadenectomía ingui- cáncer de vulva versus la radical modificada en un to-
no-femoral, en cuanto a la formación de linfoquistes, tal de 225 pacientes con carcinoma primario vulvar de
los linfedemas de las extremidades inferiores y el in- células escamosas. La supervivencia y el período li-
cremento del riesgo de celulitis(6). bre de enfermedad a los cinco años fue del 76,1 y del
La palpación clínica o la ecografía no se han de- 83,4%, respectivamente. No encuentran pues diferen-
mostrado capaces de diferenciar los ganglios norma- cias significativas con respecto a la supervivencia glo-
les de los metastásicos, así como tampoco la tomo- bal, período libre de enfermedad o aparición de recu-
grafía computerizada o la resonancia magnética. Es rrencias. Sin embargo las pacientes sometidas a ciru-
por ello que se han desarrollado técnicas mínimamente gía radical tuvieron mayor probabilidad de desarrollar
invasivas para la detección de metástasis inguino-fe- complicaciones quirúrgicas o secuelas.
morales. La vulvectomía radical está siendo pues remplaza-
En otras patologías, tales como el melanoma cutá- da por la exéresis local amplia del tumor con intención
neo o el cáncer de mama, la técnica del ganglio centi- de márgenes libres de al menos 1 cm. para los tumo-
nela ha sido ampliamente descrita. El ganglio centi- res T1 y de forma discutible para algunos T2. El mar-
nela se define como el primer nódulo en el contexto gen libre de tumor es el más importante factor pro-
linfático, que recibiría las células tumorales. La in- nóstico para la recurrencia local. En la publicación de
tención sería su identificación y consiguiente examen de Hullu(9) los autores recomiendan márgenes qui-
histopatológico, para evitar el resto de la finfadenec- rúrgicos de 2 cm.
tomía y poseer completa información del estadio de la De la misma manera, la omisión de la linfadenec-
enfermedad. Fue descrito por primera vez en 1994 por tomía inguinal se considera aceptada para tumores de
Levenback y cols.(7). vulva con invasión a profundidad de 1 mm. o menos,
Su técnica es relativamente sencilla y permite la con muy poca probabilidad de metástasis gangliona-
creación de un «mapa linfático» pre e intraoperatorio. res y con resultados de seguimiento a largo plazo ex-
El día anterior a la intervención quirúrgica se inyec- celentes(10).
tan 0,2 ml. de tecnecio 99 nanocoloide en cada uno de La controversia se sitúa en establecer cuándo la in-
los cuatro cuadrantes de forma peritumoral. Inme- gle contralateral requerirá radioterapia adyuvante o
diatamente y en el período de dos-cuatro horas des- linfadenectomía completa cuando el examen histoló-
pués se practica una linfogammagrafía y se marca en gico identifique uno o más nódulos afectos.
la piel su localización(8). Además en el momento de la El drenaje linfático de la vulva es predominante-
inducción anestésica se administran, de la misma for- mente ipsilateral. Esto está de acuerdo con la expe-
ma anteriormente descrita aproximadamente unos 4 riencia clínica en pacientes con tumores únicos late-
ml de azul de isosulfán al 1%. rales, definidos como situados a más de 1 cm de la
Tras la incisión inguinal cutánea y disección del te- línea media, raramente presentan metástasis ganglio-
jido graso subyacente, se procede, mediante la sonda nares contralaterales.
58
J.M. Martínez i Palones
Otra cuestión sería la extensión de la linfadenecto- de la región vulvar. Generalmente se acepta que no de-
mía con la técnica de la triple incisión. En la publi- be ser considerada como tratamiento único en estadios
cación de Gordinier et al.(11) se describen nueve recu- precoces de esta enfermedad. En cambio sí constitui-
rrencias de entre 104 pacientes, después de ganglios rían indicación la radiación complementaria de las ca-
negativos con sólo linfadenectomía inguinal superfi- denas inguinales o pélvicas, así como de las recidivas
cial, probablemente debidas a la presencia de micro- y metástasis(1). Se aplica en dos situaciones diferentes:
metástasis en los canales linfáticos que han quedado 1. Radioterapia como tratamiento único: se ha utili-
de la cirugía original. zado generalmente en pacientes con enfermedad
El carcinoma vulvar invasor superficial o microin- localmente avanzada (E III-IV) o en los casos de
vasor (estadio IA) es una lesión única, menor de 2 cm recurrencia. La supervivencia con este tipo de tra-
en su diámetro máximo que invade en profundidad 1 tamiento en pacientes con estos estadios avanzados
mm. o menos. Se excluyen pues de esta definición los o con enfermedad recurrente va del 0 al 30%, se-
tumores mayores de 2 cm. y que penetran más de 1 gún diferentes estudios. Hoy día tiende a sustituir-
mm., y no se excluyen los que presentan invasión lin- se por la quimioterapia-radioterapia concomitante
fática o vascular. El hecho de que no se hayan descri- dependiendo del estado general de la paciente.
to metástasis en este tipo de tumores, explicaría el por- 2. Radioterapia como tratamiento adyuvante a la ci-
qué se le ha creado un subestadio. rugía: estaría indicada, además de los casos ante-
EIA. Exéresis local amplia (margen > 2 cm) + lin- riormente citados, en los estadios E I-II-III clínicos
fadenectomía superficial ipsilateral. con histología de ganglios positivos y sólo sobre
EIB. En lesiones laterales: hemivulvectomía late- las cadenas linfáticas inguinales o ilíacas, puesto
ral + linfadenectomía ipsilateral, si los ganglios son que en este tipo de pacientes la recidiva local des-
positivos, linfadenectomía bilateral. En lesiones cen- pués de la cirugía es un hecho (Rutledge, 1970).
trales: hemivulvectomía anterior o posterior + linfa- O sea, las pacientes que después de la cirugía tienen
denectomía bilateral. márgenes de extirpación cuyos límites no están libres
E II-III. Vulvectomía total radical + linfadenecto- de enfermedad y/o presentan adenopatías histológica-
mía inguinal completa bilateral. mente positivas deben someterse a radioterapia post-
E IV A. exenteración pélvica total o parcial en fun- operatoria ya sea en el área donde asentaba el tumor pri-
ción de la extensión y de la edad de la paciente, y vul- mario, en las cadenas ganglionares o en ambas.
vectomía radical con linfadenectomía bilateral. Si la En el 2002, van der Velden y Ansink(5) publican
exéresis no es completa, radioterapia posterior. La ra- una revisión bibliográfica comparando la radiación
diación preoperatoria puede limitar la radicalidad de primaria versus cirugía primaria en el tratamiento in-
la cirugía. guinal del cáncer precoz de vulva. Concluyen que la
E IV B. En función de la sintomatología y estado radioterapia resulta con menor morbilidad pero tam-
general de la paciente, discutir si radioterapia o qui- bién con mayor número de recurrencias inguinales
mio-radioterapia concomitante. comparando con la cirugía.
Recidiva. local: exéresis amplia de la lesión + ra-
dioterapia (+ injerto cutáneo?). Ganglionar: extirpa-
ción de los ganglios afectos + radioterapia. Si no es TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO
posible, valorar quimioterapia. Metastásica: quimio- El tratamiento quimioterápico del carcinoma de cé-
terapia y/o tratamiento sintomático. lulas escamosas vulvar ha tenido escasa difusión. En-
tre otros, parece que lo más eficaz sería la combina-
ción de cisplatino y 5-fluorouracilo, posiblemente por
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO los resultados obtenidos con la misma terapéutica co-
El papel de la radioterapia en el tratamiento del car- mo tratamiento neoadyuvante en el cáncer cervical.
cinoma de vulva ha sido muy controvertido y sus re- Sólo estaría indicado en casos de carcinoma localmente
sultados suelen ser desalentadores. Sus limitaciones avanzado, o de forma concomitante con la radiotera-
vienen impuestas por las condiciones radiobiológicas pia, como antes hemos mencionado.
59
TRATAMIENTO DE FORMAS 2. Magriñá JF, et al. Primary squamous cell cancer of the
HISTOLÓGICAS ESPECIALES vulva: radical versus modified radical vulvar surgery.
Gynecol Oncol 1998;71:116-121.
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de la piel, etc.): hemivulvectomía + linfadenecto- 4. Hacker NF, Leuchter RS, et al. Radical vulvectomy and
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consiguiente dehiscencia e infección de la herida Gynecol Oncol 1997;66:425-428.
quirúrgica. A pesar de evitar la tensión en las su-
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price of less radical surgery. Cancer 2002;95:2331-2338.
la mitad de los casos se producen necrosis de las
suturas, que curan por segunda intención (elevada 10. Magriñá JF, et al. Squamous cell carcinoma of the vul-
morbilidad). va stage IA: long-term results. Gynecol Oncol 2000;76:
24-27.
2. Tardías: tales como los linfoquistes inguinales y lin-
fedemas de una o ambas extremidades inferiores, las 11. Gordinier ME, Malpica A, et al. Groin recurrence in pa-
estenosis vulvovaginales y los cistorrectoceles. tients with vulvar cancer with negative nodes on super-
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60

L.M. Puig-Tintoré
RESUMEN var(1). Del 10 al 26% de los cánceres clínicamente li-

El objetivo de la biopsia selectiva del GC en los tu- mitados a la vulva presentan adenopatías inguinales
mores malignos de la vulva es conseguir una cirugía metastásicas(2) que, con frecuencia, ni la exploración
más conservadora, sin empeorar el pronóstico de las clínica ni las técnicas de imagen son capaces de de-
pacientes. Los estudios de factibilidad han confirma- tectar.
do que el estado del GC es un buen predictor del es- El tratamiento estándar del cáncer de vulva me-
tado del resto de los ganglios inguinofemorales. Para diante vulvectomía radical con linfadenectomía in-
la aplicación clínica del GC en el tratamiento del cán- guinofemoral bilateral en bloc obtiene buenos resul-
cer escamoso vulvar, es necesario conocer los resultados, pero se asocia con una elevada morbilidad. Ade-
tados de los estudios de validación en curso. Su em- más, este tratamiento se ha demostrado excesivo e in-
pleo en el melanoma ya está validado. necesario en al menos el 70% de las pacientes en es-
El análisis patológico minucioso del GC con ultra- tadio IB. La linfadenectomía supone un alargamien-
estadiaje permite, además, detectar la micrometásta- to de la intervención y de la estancia hospitalaria, ries-
sis ganglionar que los métodos convencionales no iden- go de lesiones intraoperatorias severas y morbilidad a
tifican. El significado clínico de las micrometástasis largo plazo. Otros aspectos a considerar son el papel
y la conducta a seguir en su presencia están en estu- de defensa inmunológica de los ganglios linfáticos y
dio. el posible efecto deletéreo de la extirpación de gan-
glios normales frente al cáncer.
El concepto de GC implica que su estado refleja
INTRODUCCIÓN exactamente el estado de toda su área linfática. Si el
La biopsia selectiva del ganglio centinela (GC) re- GC no está afectado con metástasis, el resto de los lin-
presenta una de las áreas de investigación de mayor fáticos regionales deben estar asimismo libres de en-
interés de la cirugía oncológica en los últimos años. fermedad. Por ello, si el GC es positivo, existe el ries-
A partir de la aplicación clínica del concepto del GC go de que otros ganglios del área puedan estar afecta-
en los melanomas y el cáncer de mama, ha habido dos [revisión en 3].
una extensa investigación para introducir esta téc- El primer cáncer ginecoloógico en que se usó esta
nica en otros tumores malignos. En esta lección re- técnica fue el de vulva, por Levenback y cols. en
visamos el estado actual y los resultados obtenidos 1994(4). En un trabajo reciente(5) revisamos 18 series
con esta técnica en los tumores malignos de la vul- de pacientes publicadas (Tabla I)(6-23). En estos traba-
va. jos la técnica del GC fue seguida en general de linfa-
El estado de los ganglios linfáticos regionales es denectomía, para evaluar la exactitud de la técnica. Es-
el factor pronóstico más importante en el cáncer vul- tos estudios han evidenciado que la biopsia del GC
61
62
TABLA I GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER Y MELANOMA DE LA VULVA
Autor Total Cáncer Mela- Estadio Método Ultraes- Ingles Casos con GC GC GC
Serie [Referéncia] Año Casos escam. noma FIGO Detección tadiaje disecadas metástasis Identificados Positivos Falso negativoVPN
Libro cabero XII
n. n. n. n. n. % n. % n. % n. % %
(a) (a) (b) ( c)
1 De Cesare(6) 1997 10 10 - I-III TR No 20 3 30 10 100 3 30 0 0 100

30/12/04
2 Echt (7) 1999 12 12 - I-IV CV No 23 3 25 9 75 2 22 0 * *

3 Ansik (8) 1999 51 51 - - CV No 93 9 18 42 82 7 17 2 6 94
13:21
4 Rodier(9) 1999 8 6 2 - TR+CV No - 1 13 8 100 1 13 0 * *

5 De Cicco (10) 2000 37 37 - I-II TR No 55 8 22 37 100 8 22 0 0 100
6 Terada (11) 2000 10 10 - I TR+CV Si 2 (d) 3 30 10 100 3 30 0 0 100
7 De Hullu(12) 2000 59 59 - I-II TR+CV Si 107 24 41 59 100 24 41 0 0 100
Página 62
8 Sideri(13) 2000 44 44 - I-II TR No 77 13 30 44 100 13 30 0 0 100

9 Levenback (14) 2001 52 45 7 I-III CV Si 76 11 21 46 88 10 22 2 6 94
10 Tavares (15) 2001 15 15 - - TR+CV No - 3 20 15 100 3 20 0 0 100
11 Molpus(16) 2001 11 11 - - TR+CV Si 16 3 27 10 91 3 30 0 0 100
12 De Hullu(17) 2002 9 - 9 - TR+CV Si 3 (d) 3 33 9 100 3 33 0 * *
13 Sliutz (18) 2002 26 25 1 I-II TR+CV Si 32 9 35 25 96 9 36 0 0 100
14 Abramova(19) 2002 5 - 5 - TR No 5 (d) 0 0 5 100 0 0 0 * *
15 Zámbó(20) 2002 10 8 2 I-III TR+CV No 20 3 30 10 100 3 30 0 0 100
16 Puig-Tintoré (21) 2003 26 26 - I-III TR+CV Si 37 8 31 25 96 8 32 0 0 100
17 Moore (22) 2003 21 21 - I-III TR+CV No 31 7 33 21 100 7 33 0 0 100
18 Boran(23) 2003 10 10 - I-II TR Si 17 6 60 10 100 4 40 2 33 67
Total 416 390 26 117 28 395 98 111 28 6 2 98
GC = Ganglio centinela; VPN= Valor predictivo negativo; TR: Trazador radioactivo; CV: Colorante vital. (a) % del total de casos; (b) % del total de GC identificados; (c ) % de GC negativos; (d)
linfadenectomía sólo si el GC era positivo. *GC identificado en menos de 10 casos.
L.M. Puig-Tintoré
permite predecir adecuadamente el estado del resto de cientes con micrometástasis se les debe practicar una
los ganglios inguinofemorales. La implementación clí- linfadenectomía completa(29).
nica de este procedimiento está en fase de investiga-
ción.
ERRORES EN EL ESTUDIO DEL GANGLIO
CENTINELA
TÉCNICA Diferentes factores pueden influir en la identifica-
La identificación del GC se realiza por medio de ción del GC, habiéndose involucrado tres posibles me-
colorantes o substancias radioactivas. Se han emplea- canismos(30):
do tres colorantes vitales: azul isosulfán, azul paten- 1. Error técnico, debido a la incapacidad del cirujano
te V y azul de metileno. Cualquier ganglio teñido de para identificar y extirpar adecuadamente todos los
azul se considera GC. GC.
Los trazadores radioactivos contienen el radioisó- 2. Error biológico, resultado de una extensión secun-
topo tecnecio-99, empleándose tres nano-partículas: daria del tumor a los ganglios regionales a partir de
sulfuro coloidal de 15-50 nm, albúmina humana de 5- una recurrencia local.
80 nm y albúmina sérica humana de 2-3 nm(24). Se ob- 3. Error patológico, que ocurre si habiendo enferme-
tienen varias imágenes desde diferentes proyecciones dad oculta en un GC correctamente identificado no
marcando referencias anatómicas para facilitar su lo- ha sido detectada con el análisis realizado.
calización. En la intervención se exploran sistemáti- Los trabajos sobre factibilidad del GC tienen, ade-
camente las cadenas ganglionares mediante una gam- más, un error metodológico, debido a que el GC está
ma sonda. Se considera centinela el ganglio que mues- sometido en general a un exhaustivo ultraestadiaje pa-
tra ex vivo un aumento de 10 veces el nivel de radia- ra detectar micrometástasis y, sin embargo, no se pro-
ción comparado con el nivel basal. cede con la misma minuciosidad en el estudio patoló-
El procesamiento del GC en el laboratorio anato- gico del resto de los ganglios extirpados.
mopatológico incluye la práctica de múltiples cortes Hay que tener presente, también, que existe una
y tinciones IHC para citoqueratina y/o PCR para la de- curva de aprendizaje de la técnica que debe incluir a
tección de micrometástasis (ultraestadiaje). Estos mé- todos los miembros del equipo: ginecólogo oncólogo,
todos facilitan la identificación de células tumorales médico nuclear y patólogo. Algunos estudios en cán-
en 5-15% de pacientes en las que las técnicas con- cer de mama han abordado el tema del número de ca-
vencionales muestran ganglios negativos(25-27). sos necesarios antes de adquirir una experiencia su-
ficiente para estar acreditado en la técnica(31, 32).
MICROMETÁSTASIS
Una de las principales contribuciones de la biop- INDICACIONES
sia selectiva del GC es su capacidad de identificar La mayoría de autores emplean los siguientes cri-
metástasis menores de 2 mm. La más amplia expe- terios para realizar la técnica del GC en el cáncer de
riencia con el GC en el cáncer de mama ha modifi- vulva: 1) carcinoma escamoso estadio FIGO IB; 2) es-
cado los criterios de estadiaje de las metástasis. La tadio FIGO II con tumores menores de 4 cm; 3) pro-
micrometástasis se define como la metástasis mayor fundidad de invasión mayor de 1 mm; 4) ganglios lin-
de 0,2 mm pero menor de 2,0 mm y se clasifica co- fáticos inguinofemorales clínicamente negativos; 5)
mo pN1mi. La metástasis igual o inferior a 0,2 mm, posibilidad de inyección perilesional de los trazadores.
o presencia de células tumorales aisladas, se clasi- Los siguientes casos deben excluirse de la técnica:
fica pN0(28). 1) excisión local previa del tumor; 2) tumores inope-
Actualmente se está estudiando el significado pro- rables y tumores con diámetro mayor de 4 cm; 3) pa-
nóstico y la conducta clínica en las pacientes con mi- cientes con ganglios inguinofemorales clínicamente
crometástasis o células tumorales aisladas en el cán- sospechosos de metástasis o con metástasis ganglio-
cer de vulva. Hasta no tener más información, a las pa- nar evidenciada por punción citológica.
63
RESULTADOS cortes(12). En otro estudio, el 37,5% de las metástasis

en el GC fueron diagnosticados por ultraestadiaje(21).
Identificación del GC La micrometástasis no reconocida en el GC se aso-
Los colorantes vitales empleados aisladamente tie- ció con el posterior desarrollo de recurrencia ingui-
nen escaso valor debido a que se requieren incisio- nal(11).
nes amplias. Con el uso de linfoscintigrafía y de gam- En 15 de las 18 series, el valor predictivo negativo
ma sonda se precisa muy exactamente el lugar de la (VPN) fue del 100%. Basados en estos buenos resul-
incisión y el cirujano se orienta hacia el ganglio de una tados, se han propuesto protocolos para su uso clíni-
manera rápida y precisa. El aislamiento de un GC loco-terapéutico(36, 37).
calizado profundamente puede ser, sin embargo, muy
laborioso(21). Si su identificación no es posible, se de-
be practicar una linfadenectomía inguinal completa. MELANOMA VULVAR
Los colorantes identifican del 75 al 88% de los GC. La biopsia del GC en el melanoma está aceptado
Los trazadores radioactivos solos o combinados con en la clínica. Se han identificado 6 trabajos con un to-
colorantes tiene una tasa de detección del 91 al 100% tal de 26 casos de GC en el melanoma vulvar (Tabla
(Tabla I). En un estudio(22) la tasa de detección fue del I)(9, 14-17,20). El GC está indicado en melanomas locali-
97,6% para Tc-99m, del 37,8% para azul isosulfán, zados con grosor (Breslow) mayor de 1 mm, sin gan-
y alcanzó el 100% con ambos métodos combinados. glios palpables. Un estudio encuentra que, a pesar de
La técnica combinada es la preferible, ya que facilita una mayor tasa de identificación de metástasis ocul-
la identificación del GC una vez que el área a disecar tas en el GC, hubo un aumento de recurrencias loco-
ha sido localizada con la gamma sonda. regionales, especialmente en pacientes con melano-
Los factores asociados con el fallo la identificación mas gruesos(17).
del GC en la vulva son: 1) tipo de biopsia previa: es-
cisión local de la lesión o biopsia con punzón derma-
tológico; 2) localización del tumor primario: central o CONCLUSIONES
lateral; 3) tumores grandes sobreinfectados, y 4) gan- La evidencia disponible muestra que para detec-
glios inguinales clínicamente afectados(14, 21,22, 33). tar el GC el uso conjunto de linfoscintigrafía preope-
ratoria y gamma sonda intraoperatoria con la inyec-
Metástasis del GC ción de colorante al iniciar la intervención consiguen
Del 13 al 60% de las pacientes con cáncer esca- una tasa de identificación superior al 90%.
moso tienen metástasis inguinales. Los GC con me- La biopsia del GC es una nueva técnica de estadi-
tástasis varían entre el 13 y el 41%. Con una media ficación que en el cancer de vulva ofrece, frente a la
igual para ambos del 28% (Tabla I)(5). linfadenectomía convencional, las siguientes ventajas:
1. Facilita la disección guiada de la compleja red lin-
Falsos negativos del GC fática inguinofemoral.
Tres de las 18 series evidenciaron la existencia de 2. Acorta el tiempo de intervención y reduce la mor-
GC negativos falsos. En relación al total de casos con bilidad y secuelas en relación con la linfadenecto-
GC negativo su incidencia fue del 6% en dos series y mía sistemática.
del 33% en una (Tabla I). Recientemente, se han pu- 3. Evita la exéresis de ganglios normales en más del
blicado algunos casos aislados de GC falsos negativos 80% de las pacientes en las fases iniciales de la en-
en el cáncer de vulva(34, 35). fermedad.
Un hecho que puede condicionar los GC falsamente 4. Permite un estudio histológico intensivo y el uso
negativos en el cáncer vulvar es el fallo en identifi- de técnicas IHC y PCR que aumentan significa-
car las micrometástasis con un estudio histológico con- mente la detección de micrometástasis comparado
vencional. En ocho GC negativos identificados con la con las técnicas convencionales.
técnica convencional, se encontraron dos microme- En un próximo futuro se conocerán los resultados
tástasis cuando fueron reevaluados mediante múltiples de los estudios en curso que deben validar la técnica,
64
L.M. Puig-Tintoré
definir sus aplicaciones y establecer sus limitacio- rative Lymphatic Mapping and Sentinel Node Identi-
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66

B. Díaz
INTRODUCCIÓN CARCINOMA ESCAMOSO

El cáncer de vagina primario es el cáncer gine-
cológico menos frecuente y representa aproxima- Epidemiología
damente el 1-2% de los cánceres ginecológicos(1,2). La edad media de aparición es de 63 años(4), sien-
Es más frecuente la afectación vaginal por tumores do la franja de edad más frecuente entre los 60 y 80
de otras localizaciones que los tumores primarios años.
de vagina. No existe consenso en la literatura res- Diversos factores de riesgo han sido relacionados
pecto al tratamiento ya que la relativa rareza de di- con el cáncer de vagina: historia de displasia cérvico-
chas lesiones limita la experiencia relativa a su ma- vaginal por infección de HPV e infecciones de trans-
nejo. misión sexual, antecedente de histerectomía (por lo
La UICC, en la clasificación TNM de los tumores cual es necesario descartar patología neoplásica cer-
vaginales acepta los criterios de la FIGO para consi- vical y endometrial en la intervención primaria), trau-
derar un tumor como primario de vagina y no secun- ma o irritación vaginal crónica por pesarios o pro-
dario o dependiente de cuello o vulva en los siguien- lapso vaginal, tabaco, bajo nivel socio-económico, pro-
tes casos(3): miscuidad sexual y antecedente de irradiación pélvi-
1. Debe ser primario, y excluirse los tumores de va- ca(2,5). Se asocia a otras neoplasias del tracto genital
gina como crecimientos secundarios a partir de lo- inferior y, de hecho, las pacientes con cáncer de vagi-
calizaciones genitales o extragenitales. na suelen ser diagnosticadas simultáneamente de VIN
2. Cérvix intacto e histológicamente libre de tumor. o CIN(6).
Un tumor que se ha extendido hasta cuello y al-
canza OCE debe clasificarse como carcinoma cer- Clínica
vical. El síntoma más frecuente consiste en sangrado irre-
3. Un tumor vaginal que afecta vulva debe clasificar- gular indoloro y leucorrea y, en casos avanzados, do-
se como un carcinoma primario de vulva. lor pélvico. La mayoría de las pacientes son asinto-
4. Si existe el antecedente de cáncer de cérvix o de máticas y el diagnóstico se lleva a cabo durante la in-
vulva previo, debe transcurrir más de 5 años des- vestigación de otras patologías como prolapso uteri-
pués del tratamiento para no considerarse una re- no, rectal o fístulas urinarias, o por citologías patoló-
cidiva. gicas o menos frecuentemente por masas palpables(5).
5. No presencia de otro tumor primario en la econo- La localización más frecuente del tumor es en el
mía, sobretodo vejiga, recto y colon. Si se afecta la 1/3 superior de la vagina, con especial predilección
uretra también debe considerarse primario de ure- por la cara posterior, en forma de tumoración exofí-
tra. tica o ulceración. En el momento del diagnóstico,
67
TABLA I CARCINOMA DE VAGINA: NOMENCLATURA FIGO
Estadio 0 Carcinoma in situ; neoplasia intraepitelial grado III.

Estadio I Es carcinoma está limitado a la pared vaginal.
Estadio II El carcinoma se extiende a los tejidos subvaginales pero no se extiende hasta la pared pélvica.
Estadio III El carcinoma se extiende hasta la pared pélvica.
Estadio IV El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o afecta la mucosa vesical o rectal; el edema
bulloso por sí mismo no permite que a un caso se le asigne el estadio IV.
IVa El tumor invade vejiga y/o mucosa recta y/o existe extensión directa que rebasa la pelvis verdadera.
IVb Diseminación a distancia.
hasta en el 87% de los casos el tamaño tumoral ex- TABLA II CARCINOMA DE VAGINA. CLASIFICACIÓN TNM Y
cede los 2 cm(7), y en pocas ocasiones se diagnosti- COMPARACIÓN CON FIGO
can en sus formas preinvasivas (VaIN), ya que mu-
chas de éstas pasan desapercibidas al estudio col- UICC
poscópico. FIGO T N M
Si la lesión se inicia en la 1/2 superior de la vagi- 0 Tis N0 M0
na, su comportamiento es similar al cáncer cervical, I T1 N0 M0
con extensión hacia paracolpos, parametrio, vejiga y II T2 N0 M0
recto, así como afectación de las cadenas linfáticas ilí- III T1 N1 M0
acas. Si la lesión se localiza en la 1/2 inferior, el cre- T2 N1 M0
cimiento y extensión linfática serán similares al cán- T3 N0 M0
cer vulvar, y las cadenas inguinales serán las más pre- T3 N1 M0
cozmente afectadas. IVa T4 Cualquier N M0
Posteriormente, el examen clínico se complemen- IVb Cualquier T Cualquier N M1
tará con una exploración bajo anestesia que informa-
rá de la posible afectación del paracolpos, parame-
trio y tabique rectovaginal. Tratamiento
Aproximadamente el 90% de las neoplasias pri- No existe consenso en la literatura respecto al tra-
marias de vagina son carcinomas escamosos, que pue- tamiento óptimo para las pacientes afectas de carci-
den presentarse como lesiones de ca in situ (VaIN) o noma de vagina primario, ya que debido a su rareza,
como lesiones invasivas. todos los resultados han sido obtenidos a partir de pe-
queños estudios retrospectivos, con las limitaciones
Estadificación que ello supone(9). No obstante, éste debe ser radical,
La estadificación por estadios es clínica, y se rea- tanto si es quirúrgico como radioterápico, ya que se
liza siguiendo la clasificación de la FIGO (2003) (Ta- trata de tumores con temprana afectación de la lámi-
bla I), que puede ser complementada con el estadiaje na propia y rápida extensión a estructuras adyacen-
TNM de la UICC (Tabla II). El estudio de extensión tes.
puede realizarse con TAC o RNM o bien con cistos- El tratamiento tiende a individualizarse en cada ca-
copia y/o rectosigmoidoscopia y urografía endoveno- so, según la localización, tamaño tumoral, extensión
sa. y estatus médico de la paciente. En la mayoría de los
El papel de los marcadores tumorales es poco re- centros, la radioterapia es el tratamiento de elección,
levante en este tipo de tumores y se ha utilizado el combinando radioterapia externa con braquitera-
SCC, el CEA y el Ca125 (adenocarcinomas) en el se- pia(2,4,6–9). La elección de este tratamiento se debe a los
guimiento. buenos resultados y a la preservación de la vagina, si
68
B. Díaz
bien queda reducida su funcionalidad. El abordaje qui- tomía inguinal se efectuará si existe afectación del 1/3
rúrgico puede ser abdominal, vaginal o combinado, inferior.
siempre con márgenes libres amplios. Radioterapia externa y braquiterapia: el campo de
irradiación variará dependiendo del estadio de la en-
Tratamientos según estadios fermedad y localización de la misma. Si está afectado
el 1/3 inferior de la vagina es necesario abordar las ca-
Estadio I denas ganglionares inguinales. La irradiación de las
Histerectomía total ampliada con colpectomía par- cadenas lumbo-aórticas se efectuará cuando exista evi-
cial o total, vía abdominal o vaginal, con linfade- dencia histológica.
nectomía pélvica. Si el tumor se localiza en el 1/3 in-
ferior de la vagina debe asociarse una vulvectomía Estadios IV
parcial con linfadenectomía inguinal bilateral(10). Du- Radioterapia externa con o sin quimioterapia, y en
rante el mismo acto quirúrgico puede procederse a la casos seleccionados de enfermedad central no me-
reconstrucción vaginal y ocasionalmente vulvar con tastásica, con exenteración pélvica anterior, poste-
injertos de piel y músculo. En las neoplasias del 1/3 rior o total(11).
superior de vagina se complementará el tratamiento Las principales complicaciones de la radioterapia
con braquiterapia tras la cirugía, especialmente en el comprenden desde enteritis hasta proctitis, hemorra-
caso de márgenes quirúrgicos afectos. La positividad gias, úlceras rectales, y fístulas; vesicales como cis-
ganglionar condiciona el tratamiento radioterápico titis, incontinencia, hematurias y fístulas; y vaginales
externo. como estenosis, edema y fibrosis. En conjunto pueden
Radioterapia externa y braquiterapia: se adminis- llegar al 15%(8).
tra una dosis de irradiación que varía entre 40 y 50 Gy Las complicaciones quirúrgicas suelen ser vagina-
(6,8, 10), con fraccionamientos de 1,8/2 Gy/día, 5 dí- les en forma de estenosis, atrofia y fístulas vesicales
as/semana, con una campo de irradiación que abarca o entéricas si existía radioterapia previa.
toda la pelvis incluyendo la vagina hasta el introito y El rol de la quimioterapia, sobretodo en estadios
los ganglios pélvicos hasta la cadena ilíaca común, se- avanzados, recidivas o presencia de metástasis a dis-
guida de 20-45 cGy de braquiterapia intracavitaria o tancia ha ofrecido resultados desalentadores(12). La uti-
intersticial, según el tamaño tumoral. Si el tumor afec- lización de pautas combinadas de radioquimioterapia
ta al 1/3 inferior de vagina debe irradiarse también el ofrece resultados contradictorios, con buenas tasas de
campo perineal y de las cadenas inguinales. En los ca- remisiones completas iniciales y resultados variables
sos de tumores pequeños, pueden tratarse de forma exen cuanto a la tasa de recurrencias posteriores.
clusiva con braquiterapia, utilizando aplicadores va-
ginales y administrando dosis de 50-60 Gy que pue- Pronóstico
den requerir 10-15 Gy en forma de braquiterapia in- El principal factor pronóstico del cáncer vaginal es
tersticial a nivel del tumor residual. el estadio de la enfermedad(5). Otras variables inde-
La finalidad de la irradiación pélvica será: reducir pendientes relacionadas con el pronóstico, en forma
el tumor primario, erradicar las metástasis gangliona- de supervivencia y tiempo libre de enfermedad son: la
res y preservar la anatomía vaginal. posibilidad de tratamiento quirúrgico, el grado y ta-
maño tumoral, la localización del tumor y la edad de
Estadios II-III la paciente(6-8). Respecto al tipo histológico, el carci-
Vaginectomía parcial o total con parametriectomía noma escamoso tiene mejor pronóstico que el ade-
y paracolpectomía, y linfadenectomía pélvica y pa- nocarcinoma y el melanoma.
raaórtica(11), en estadio II con lesiones pequeñas y uni- La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años
focales. En estadio III, el tratamiento de elección es la según estadios varía entre 95 y 0% (Tabla III). La ta-
radioterapia, si bien, en caso de tratamiento quirúrgi- sa global de recurrencia oscila según estadios entre un
co puede realizarse un histerovaginectomía radical con 10 y un 58%, y la mayoría ocurren en los 3 primeros
linfadenectomía pélvica y paraaórtica. La linfadenec- años de seguimiento.
69
TABLA III SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS SEGÚN ESTADIOS
Estadio Pacientes (n) Edad media Supervivencia a los 5 años
0 23 57,3 95%
I 54 64,2 66,9%
II 70 63,9 38,5%
III 43 62,6 33,4%
IVa 25 64,8 18,9%
IVb 9 68,9 –
The 25 th FIGO Annual Report of results of treatment in Gynecological Cancer(4). Pacientes tratados entre 1996-1998; n=224.
ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS de las pacientes y por la tendencia al crecimiento su-

DE VAGINA perficial y limitación en la infiltración en profundidad.
Es uno de los tumores genitales menos frecuentes Para el estadio I con lesiones localizadas en 1/3 su-
y representa el 5% de los carcinomas primarios de va- perior de vagina o cérvix, se realiza una colpohiste-
gina. Ha tomado mayor relevancia por su asociación rectomía ampliada con linfadenetomía pélvica, con-
con la exposición intraútero de dietilestilbestrol (DES) servando los ovarios. En tumores pequeños puede re-
y otros estrógenos no esteroideos, demostrada am- alizarse colpectomía parcial y/o braquiterapia. Para los
pliamente en los años setenta. Estos agentes se utili- casos de adenopatías pélvicas positivas, que conlle-
zaban para la prevención y tratamiento de la amenaza varían radioterapia externa, puede realizarse una trans-
de aborto y en gestaciones de riesgo para incrementar posición ovárica en el mismo acto de la linfadenec-
el funcionalismo placentario. El riesgo se incremen- tomía pélvica. Los estadios avanzados se tratan mejor
taba cuanto más precoz se iniciaba el tratamiento y con radioterapia.
prácticamente era inexistente si había comenzado des- Los factores pronósticos más importantes son el es-
pués de la semana 18 de gestación. La dosis y la du- tadio y la afectación ganglionar. La supervivencia es-
ración del tratamiento no se pudieron relacionar con tá relacionada con el estadio y varía entre un 90-80%
la frecuencia y la localización del adenocarcinoma. para el estadio I, un 75% para el estadio II, un 30% pa-
La edad media de aparición son 20 años. El sínto- ra el estadio III y un 20% para el estadio IV. Las re-
ma principal es una hemorragia vaginal. A la inspec- cidivas ocurren hasta en un 30% de los casos, con ma-
ción se observa la tumoración frecuentemente en ca- la respuesta terapéutica.
ra anterior del 1/3 superior de vagina, y el diagnósti-
co se confirma mediante biopsia. Existe una lesión
concomitante en el cérvix en el 50% de las pacien- SARCOMAS Y MELANOMAS DE VAGINA
tes. El diagnóstico puede realizarse en un 20% en pa- Los sarcomas de vagina representan el 2% de los
cientes asintomáticas que siguen controles estrictos tumores primarios de vagina, siendo el leiomiosar-
por exposición intraútero de DES. coma el tipo histológico más frecuente en adultos. Clí-
La progresión de la enfermedad suele ser local, si nicamente se presenta como hemorragia genital, leu-
bien a igualdad de estadiaje con el carcinoma esca- correa o masas poliposas que asoman por vulva. El tra-
moso tiende a dar más metástasis linfáticas y a dis- tamiento consiste en técnicas quirúrgicas radicales, se-
tancia. guidas en ocasiones de radioterapia y/o quimioterapia.
El pronóstico es malo, con tasas de supervivencia de
Tratamiento 20% a los 5 años.
El tratamiento óptimo del adenocarcinoma de cé- El sarcoma botrioide de vagina afecta a niñas me-
lulas claras no está bien establecido por la edad joven nores de 5 años en el 80-90% de los casos y clínica-
70
B. Díaz
mente se presenta como una tumoración arracimada de 4. Beller U, Maisonneuve P, Benedet JL, Heintz AP, Ngan
localización vaginal anterior que puede asomar por in- HY, Pecorelli S, Odicino F, Creasman WT. Carcinoma
of the vagina. Int J Gynaecol Obstet 2003;83(Suppl 1):
troito vulvar. Tienen un comportamiento muy agresi- 27-39.
vo, pudiendo infiltrar los tejidos subyacentes y produ-
cir metástasis vía linfática y hematógena. La utiliza- 5. Merino MJ. Vaginal cancer: The role of infectious and
enviromental factors. Am J Obstet Gynecol 1991;165:
ción de la quimioterapia para el tratamiento de estos 1255-62.
tumores ha permitido realizar tratamientos quirúrgicos
más conservadores e incluso preservar la fertilidad. 6. Kirkbride P, Fyles A, Rawlings GA. Carcinoma of the
vagina –experience at the Princess Margaret Hospital
El melanoma de vagina es un tumor rarísimo y re- (1974-89). Gynecol Oncol 1995;56:435-43.
presenta el 0,5% de los tumores malignos vaginales y
entre el 0,3-1% de los melanomas malignos en las mu- 7. Leminen A, Forss M, Lehtovirta P. Therapeutic and
prognostic considerations in primary carcinoma of the
jeres(13). La edad media de aparición es de 70 años y vagina. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(5):379-83.
sólo 1/3 de las pacientes son premenopáusicas(14). Sue-
le diseminar por vía linfática y hematógena de forma 8. Urbanski K, Kojs Z, Reubfuss M, Fabisiak W. Primary
invasive vaginal carcinoma treated with radiotherapy:
precoz. La sintomatología más frecuente es la hemo- analysis of prognostic factors. Gynecol Oncol 1996;60:
rragia vaginal y la aparición de una masa pigmenta- 16-21.
da de localización preferente en 1/3 externo y cara an-
9. Diakomanolis E, Rodolakis A, Stefanidis K, Haido-
terior de vagina. El tratamiento del melanoma de va- poulos D, Blachos G, Kavalakis J, Michalas S. Primary
gina es controvertido, pero se acepta el tratamiento invasive vaginal cancer. Report of 12 cases. Eur J Gy-
quirúrgico como primera elección, mediante escisión naec Oncol 2002;23(6):573-574.
local amplia de la lesión y linfadenectomía inguino- 10. González-Merlo, González-Busquet. Ginecología On-
femoral ipsilateral, seguido de radioterapia o quimio- cológica. 2ª ed. 2000. Ed. Masson.
terapia adyuvante. El pronóstico es malo, con super-
11. Wiebren A, Tjalma A, Monoghan J, Barros Lopes A,
vivencias a los 5 años del 15-20%(14). Maik R, Nordin A, Weyler J. The role of surgery in
invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol
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71
Cáncer cervical. Diagnóstico y estadificación.

Ganglio centinela
J. Xercavins, A. Gil, M.A. Pérez-Benavente
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA teroscopia, cistoscopia, proctoscopia. Estas dos úl-

Uno de los avances más importantes en Gineco- timas se realizarán cuando exista una sospecha de
logía Oncológica es la utilización de los estadios qui- invasión de la vejiga o del recto y siempre con con-
rúrgico-patologicos para establecer el pronóstico que firmación histológica.
va a presentar cada paciente y poder establecer el tra- Los métodos no aceptados por la clasificación FI-
tamiento adecuado al estadio. En el cérvix uterino al GO pero que se incluyen en muchos protocolos de es-
igual que en la vagina la estadificación continua sien- tadificación son:
do, hasta el momento, una valoración clínica. La Fe- • Resonancia magnética: es un método útil para el
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia estudio del tamaño y volumen tumoral, del para-
(FIGO) realizó la última modificación de esta clasi- metrio, de los ganglios retroperitoneales y de los
ficación en 1994(1) (Tabla I y Fig. 1). órganos vecinos. Para algunos autores es de gran
La estadificación debe efectuarse previamente al utilidad para la estadificación adecuada, la respuesta
tratamiento y de ella va a depender la pauta terapéuti- al tratamiento quimioterápico y la respuesta local(2).
ca utilizada teniendo en cuenta que el tratamiento no • TAC, permite la valoración del tamaño de los gan-
deberá ser modificado por determinadas técnicas de glios retroperitoneales, pélvicos y aórticos así co-
diagnóstico por la imagen o por los hallazgos quirúr- mo diagnosticar masas intraperitoneales, metásta-
gicos. Cuando exista duda sobre si un caso debe in- sis de órganos intra-abdominales y obstrucciones
cluirse en un estadio o en otro, siempre deberá esco- ureterales. En contraposición no resulta un méto-
gerse el estadio inferior. Hay que tener en cuenta que do fiable para la valoración de la afectación para-
sólo si las reglas para estadificar son estrictas será po- metrial. Asimismo al igual que la RM también pue-
sible comparar resultados. de ser útil para el seguimiento de las pacientes y
Los métodos diagnósticos en el carcinoma de cér- detectar recurrencias. La punción-aspiración con
vix suelen dividirse en aceptados (según la clasifica- aguja fina (PAAF) guiada de TAC nos permite va-
ción FIGO) y no aceptados o métodos en discusión. lorar adenomegalias retroperitoneales aórticas sos-
Los métodos diagnósticos aceptados son: pechosas antes de iniciar una pauta de tratamien-
• Exploración física: debe incluir la palpación in- to o en posibles metástasis. Si la PAAF no es po-
guinal y supraclavicular en busca de adenomega- sible o es negativa (con alta sospecha por imagen)
lias. puede efectuarse una laparoscopia retroperitoneal.
• Radiología urografía endovenosa, enema opaco, • Linfangiografía: posee una baja sensibilidad y es-
RX de tórax y RX ósea. pecificidad para estudiar la extensión tumoral.
• Procedimientos: examen bajo anestesia, colposco- • Ultrasonografía: se ha utilizado en la valoración
pia, biopsia, conización, legrado endocervical, his- ganglionar con una buena especificidad del 98%
73
TABLA I CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (FIGO,

MONTREAL 1994)
Estadio Descripción
Estadio 0 Carcinoma in situ. No rebasa la membrana basal.

Estadio I Carcinoma estrictamente limitado al cuello uterino.
IA Carcinoma invasivo preclínico, diagnosticado sólo por histología (1).
IA1 Invasión mínima del estroma, inferior a 3 mm, y extensión superficial inferior a 7 mm.
IA2 Invasión en profundidad superior a 3 mm e inferior a 5 mm, con extensión superficial inferior a 7 mm.
IB Lesiones clínicas confinadas al cérvix o preclínicas superiores al estadio IA.
IB1 Lesiones clínicas inferiores a 4 cm. de tamaño.
IB2 Lesiones clínicas superiores a 4 cm.
Estadio II Carcinoma extendido fuera del cérvix sin llegar a pared pélvica y/o extendido a la vagina sin llegar al tercio
inferior.
IIA Afecta a vagina sin llegar al tercio inferior y no hay afectación parametrial.
IIB Extensión al parametrio sin llegar a la pared pélvica.
Estadio III Carcinoma extendido hasta la pared pélvica y/o al tercio inferior de la vagina y/o causante de hidronefrosis o
anulación funcional del riñón.
IIIA Extensión al tercio inferior de vagina.
IIIB Extensión hasta la pared pélvica y/o hidronefrosis y/o anulación renal.
Estadio IV Carcinoma extendido a los órganos pélvicos o metastásicos.
IVA Afectación de la mucosa de la vejiga o del recto (2).
IVB Presencia de metástasis a distancia.
pero con una baja sensibilidad. Podría ser útil para tos paliativos. También debe ser incluido en este
determinar el volumen tumoral y el grado de an- apartado la determinación del ganglio centinela en
giogénesis, pero no sirve para la correcta identifi- estadios iniciales que serán tributarios de tratamiento
cación. quirúrgico(4).
• Gammagrafía. Las indicaciones de las pruebas diagnósticas son,
• Marcadores tumorales: SCC,CEA, Ca125. a modo de resumen:
• Tomografia de emisión de positrones (PET): po- • Exploracion bajo anestesia: su realización es pre-
dría detectar lesiones no visualizadas previamen- ferible pues mejora la estadificación clínica en un
te por RM o TAC. Su sensibilidad para detectar 25%, si bien es un tema no exento de controversia.
adenopatías metastásicas es del 75-85%, si bien El tacto vaginal y rectal puede determinar el tama-
tampoco puede detectar las micrometástasis(3). ño y volumen tumoral, así como la extensión posi-
• Laparoscopia: con cierta frecuencia el estudio de ble a vagina y parametrios. En fases precoces (es-
extensión practicado antes de la intervención, en tadio IA) puede ser suficiente para conocer la ex-
los casos indicados, no coincide con los hallazgos tensión de la enfermedad.
del estudio histológico de la pieza. La estadifica- • Conización, legrado endocervical, histeroscopia:
ción quirúrgica pretratamiento es el método más para adecuar mejor los estadios inciales.
apropiado para determinar la extensión de la en- • RX tórax y analítica general en todos los casos.
fermedad e incluye también la biopsia del ganglio • Pielografía: permite diagnosticar una hidronefro-
escaleno. La afectación del ganglio escaleno ocu- sis o la anulación funcional de un riñón e incluir la
rre en 1/3 de pacientes con ganglios aórticos posi- neoplasia como estadio III. La compresión urete-
tivos y su determinación es importante, pues son ral puede ser de forma directa o por afectación re-
pacientes que podrán ser tributarias de tratamien- gional ganglionar. Debe realizarse en estadios IB,
74
Ozsarlak et al.(9) al estudiar el valor predictivo de

la exploración clínica encuentra que es del 47%, del
53% para la TAC y del 86% para la RM. Kesic(10) en
una serie de 571 pacientes en el período 1995-1999 en
estadios IB-IIA encuentra que se produce infraestadi-
ficación clínica en el 11,56% de pacientes y que el
75% de estas pacientes tenían afectación de los espa-
cios linfo-vasculares.
Nosotros efectuamos en una serie de 179 pacien-
tes, en estadios IB-IIA, valoración clínica previa a la
cirugía. En 120 pacientes se efectuó además RM co-
mo valoración del tamaño tumoral. Al analizar la con-
cordancia realizando test de Kappa entre el estadio clí-
nico y la RM encontramos un valor de 0,574 existiendo
asociación significativa. En cambio, al analizar la con-
cordancia entre el estadio clínico y el quirúrgico, el
test de Kakka nos dio un valor de 0,374, no signifi-
cativo (Xercavins J et al 2004 datos no publicados).
Las críticas al sistema de estadificación FIGO son
numerosas debidas en gran parte a una serie de limi-
taciones que posee:
Figura 1. Estadificación FIGO.
1. No incluye el tamaño o volumen de la lesión (ex-
cepto la introducida para diferenciar el estadio IB).
2. No incluye la presencia de invasión de los espacios
IIA y IIB si bien puede sustituirse por una RM o linfo-vasculares.
TAC. 3. No incluye la afectación ganglionar pélvica ni pa-
• Enema de bario: en estadios III y IV, podría susti- ra-aórtica, que en definitiva, representa el factor
tuirse por otras técnicas de imagen no aceptadas pronóstico de mayor impacto en la supervivencia
como RM o TAC. y período libre de enfermedad.
• Cistoscopia y/o rectoscopia: IB2, IIA, IIB, III y IV. 4. No incluye la posible afectación de los márgenes
Es tema de controversia si puede reemplazarse por en la pieza quirúrgica.
RM o TAC o sólo realizar si TAC o RM son sos- 5. No hace referencia al tipo histológico.
pechosas. En lo que se refiere al carcinoma microinvasor (es-
La estadificación clínica concuerda con los hallaz- tadio IA) cabe decir que su nueva definición y dife-
gos quirúrgicos en un 60% de los casos. Existen dis- renciación en estadios IA1-IA2 se introdujo en 1994,
crepancias en un 25% para pacientes en estadio I y más existiendo gran controversia y distintas opiniones en
de un 50% para los estadios III(5,6). la bibliografía. Para Benedet(11) puede servir de guía
El principal causante de la infraestadificación es la para la aplicabilidad terapéutica siendo predictivo de
evaluación de las metástasis ganglionares que oscila extensión a las regiones ganglionares tributarias de ser
según las series entre el 25-50% para todos los esta- afectadas. La idea de introducir medidas de profundi-
dios(7). dad de invasión y de extensión surge de trabajos que
Acién et al.(8) analiza la concordancia en 115 pa- han demostrado la importancia del volumen tumoral
cientes en estadio IIB o inferior, durante el período como factor predictivo de diseminación ganglionar.
1984-1999. En el 21% de los estadios clínicos IA-IB Se aceptó valorar áreas en lugar de volumen por las
el estadio quirúrgico fue más avanzado. En el 48% de dificultades técnicas a nivel patológico que ello re-
pacientes con estadio clínico II B el estadio quirúrgi- presentaba. Burghardt(12) cree por otra parte que el an-
co fue más bajo. terior concepto de early stromal invasion poseía me-
75
jor predicción del pronóstico de la enfermedad. Al-

TABLA II CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE CÉRVIX
gunos autores excluyen los casos de carcinomas mi- (UICC) Y CORRESPONDENCIA CON LA CLASIFICACIÓN PROPUES-
croinvasores como tal cuando existen células neo- TA POR LA FIGO
plásicas en los espacios linfovasculares, lo cual aún es
debatido debido a que no ha podido demostrarse que FIGO T N M
represente un factor pronóstico independiente.
0 Tis N0 M0
IA1 TIA1 N0 M0
IA2 TIA2 N0 M0
ESTADIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA IB1 TIB1 N0 M0
O QUIRÚRGICA IB2 TIB2 N0 M0
En aquellos casos que hayan sido tributarios de tra- IIA T2A N0 M0
tamiento quirúrgico, serán los patólogos quienes de- IIB T2B N0 M0
terminarán el estadio quirúrgico valorando además una
serie de factores que pueden ser importantes para el IIIA T3A N0 M0
pronóstico. La nomenclatura TNM (Tabla II. Proto- IIIB T1 N1 M0
colo cáncer cérvix Gil) es apropiada para estos casos, T2 N1 M0
sin embargo los hallazgos no deben ser seguidos de T3A N1 M0
T3B Cualquier N M0
un cambio en el estadio clínico. La estadificación qui-
IVA T4 Cualquier N M0
rúrgica comparada con la estadificación clínica es más
IVB Cualquier T Cualquier N M1
precisa, su estudio de extensión se acerca mejor a la
realidad y permite una individualización del tratamiento T: hace referencia al tumor primario. N: hace referencia a los
incluso ayudando a adecuar el campo de irradiación a ganglios linfáticos regionales. M: hace referencia a metástasis
las áreas afectadas. No obstante, también existe con- a distancia.
troversia en cuanto a su aplicación pues para algunos Contempla tanto la estadificación clínica como la quirúrgica,
autores(13) sólo un pequeño número de pacientes se be- sin obligar a uno de los dos: cTNM y pTNM.
neficiarán de la extensión de los campos de tratamiento T: Tis, TIA1, TIA2, TIB1, TIB2, T2A, T2B, T3A, T3B son aná-
logos a los estadios FIGO. T4 es análogo a estadio IVA FIGO.
y que la mayoría morirán por recidiva-recurrencia lo-
M1 es análogo a IVB FIGO e incluye metástasis en ganglios pa-
cal. No obstante, con el uso de las nuevas terapias mul- raaórticos.
timodales podemos controlar la enfermedad localmente
adquiriendo mayor relevancia el interés por contro-
larla de forma distal(14).
Los argumentos a favor de su utilización serían que tudios prospectivos randomizados, pero el principal
permite detectar y tratar la enfermedad metastásica, inconveniente es que hasta que no exista un método
que parece existir un aumento de la supervivencia en no quirúrgico válido para evaluar ganglios no será po-
aquellas pacientes con enfermedad para-aórtica cuan- sible. En cuanto a la evaluación de los ganglios pre-
do es irradiada y que el debulking ganglionar de gran- escalénicos cabe decir que formaría parte de la esta-
des adenopatías podría ser beneficioso antes de la ra- dificación quirúrgica y que un resultado positivo con-
dioterapia(15). Además, serviría para diagnosticar de vierte a la enfermedad en sistémica y no tributaria de
manera más fiable los tumores localmente avanza- tratamiento quirúrgico ni radioterápico.
dos que serían tributarios de un tratamiento primario
con quimio-radioterapia.
Como argumentos en contra aparece que única- GANGLIO CENTINELA
mente una pequeña proporción de pacientes se bene- El ganglio centinela se define como el primer gan-
ficiara de la irradiación para-aórtica y que la cirugía glio de drenaje linfático de los tumores sólidos en una
previa aumenta la morbi-mortalidad de esta última so- región anatómica que es representativo del estado de
bre todo cuando se realiza por vía transperitoneal. los demás ganglios, ya que teóricamente si es negati-
Por todo ello pensamos que serían necesarios es- vo para metástasis los demás probablemente serán ne-
76
gativos, en cambio si es positivo los demás estarán Nosotros realizamos un estudio en 25 pacientes(4)
afectados con mayor probabilidad. El ganglio centi- consecutivo durante 2 años con cáncer cervical en es-
nela ha sido validado en el melanoma, cáncer de ma- tadios IA2-IIA. La edad media de las pacientes fue de
ma y en el carcinoma de vulva de tal manera que si es 49 años y en el 24% de casos el tipo histológico fue
negativo no realizamos linfadenectomía, con el obje- adenocarcinoma. Utilizamos ambas técnicas para de-
tivo de mejorar la calidad de vida de las pacientes evi- tectar el ganglio centinela considerando 23 pacientes
tando el linfedema. En el cáncer cervical inicial la pro- evaluables. Se detectaron 51 ganglios en la linfogam-
babilidad de afectación de los ganglios pélvicos es del magrafía, 61 con la sonda intraoperatoria (x: 2,52) y
10-15% de casos, por tanto en la gran mayoría de pa- 37 con el azul de isosulfán. La gran mayoría de gan-
cientes la linfadenectomia será innecesaria pudiendo glios se localizaron en las regiones ilíaca común, ilía-
además repercutir negativamente sobre la inmunidad. ca externa e interna. De los 61 ganglios fueron positi-
En el carcinoma cervical el ganglio centinela pue- vos 4 en 3 pacientes (12%). Después de completar la
de detectarse por la inyección preoperatoria peritu- linfadenectomia en todos los casos se obtuvieron 419
moral de un coloide isotópico radioactivo, como el tec- ganglios siendo todos ellos negativos, siendo por tan-
necio 99 o por medio de la inyección de azul de iso- to el valor predictivo negativo del 100%.
sulfán en el momento de la preanestesia. Después de Por tanto podemos concluir que con una tasa de de-
la inyección del tecnecio 99 nanocoloide, el ganglio tección del 100% y sin detectar ningún caso de falso
centinela se detecta a través de técnicas de linfogam- negativo, que la técnica tiene en esta serie un alto va-
magrafía y es considerado como el ganglio que pre- lor predictivo, sin embargo son necesarios estudios de
senta mayor actividad y que aparece inicialmente ya validación antes de no realizar linfadenectomía si el
a partir de los 10 minutos, aunque en algunos casos ganglio es negativo.
puede detectarse más tardiamente. Probablemente en el futuro si se confirman estos
El siguiente paso es durante la cirugía y podemos resultados la detección intraoperatoria con el estudio
detectar el ganglio con sondas para cirugía abierta o con citoqueratinas en ese momento nos puede orien-
sondas laparoscópicas. La posibilidad de realización tar sobre si continuar con la cirugía o incluir a la pa-
de cirugía radical del carcinoma de cérvix por técni- ciente en un protocolo de quimio-radioterapia con-
cas de laparoscopia nos permite la detección del gan- comitante. Para algunos autores, si el ganglio centi-
glio centinela durante la intervención por las sondas nela es negativo podriamos reducir la amplitud de la
laparoscópicas(16). A través de la sonda buscamos el cirugía.
ganglio con mayor radiactividad y consideramos cen-
tinela al ganglio con valores 10 veces superiores al
contaje basal. Además si hemos inyectado el azul de CONCLUSIONES
isosulfán deberemos valorar los ganglios teñidos. El 1. La estadificación más ampliamente utilizada del
ganglio/ganglios debe ser estudiado de manera ex- carcinoma de cérvix es la de la FIGO, modificada
haustiva por medio de las técnicas de hematoxilina- en 1994, que es una valoración prequirúrgica clí-
eosina y citoqueratinas. El estudio puede efectuarse nica que puede mejorarse con la exploración bajo
de manera intraoperatoria aunque hasta que no esté va- anestesia y las exploraciones complementarias acep-
lidado puede realizarse de manera diferida. Es impor- tadas.
tante el anotar la localización anatómica del/los gan- 2. El carcinoma microinvasivo sólo puede diagnosti-
glios para el tratamiento subsiguiente si es positivo. carse por el estudio patológico.
Para algunos autores la localización anatómica más 3. La resonancia magnética aunque no se incluye en
frecuente es la región de Leveuf-Godard(17), aunque la estadificación prequirúrgica es utilizada en la
existen discrepancias según los autores. mayoría de protocolos o guías clínicas especial-
La tasa de detección del ganglio centinela varía se- mente para valoración del tamaño tumoral y, por
gún las referencias bibliográficas del 15 al 100%(18), tanto, influencia la conducta clínica ya que se con-
siendo más alta en las series que utilizan ambos pro- traindica la cirugía en tumoraciones mayores de 4
cedimientos. cm.
77
4. La estadificación posquirúrgica TNM es utilizada 7. Sakuragi N, Satoh C, Takeda N et al. Incidence and dis-
en la práctica clínica ya que la afectación ganglio- tribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node
metastasis in patients with stages IB, IIA, IIB cervical
nar es el factor pronóstico más importante y, por carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer
otra parte, la afectación de los márgenes quirúgi- 1999;85:1547-54.
cos modifican las pautas terapéuticas por lo tanto
8. Acien P, Barbal A, Quereda FJ et al, Cirugia radical
creemos que ambas clasificaciones deben ser comen el carcinoma cervical en estadio IIB o inferior. Es-
plementarias. tadificación clínica frente a quirúrgicopatológica. Prog
5. El estudio prequirúrgico del ganglio centinela en Obstet Gynecol 2003;46:64-74.
los estadios iniciales del carcinoma de cérvix pue- 9. Ozsarlak O, Tjalma W, Schepens E et al. The correla-
de ser de utilidad para valoración de la afectación tion of preoperative CT, MR imaging, and clinical sta-
ganglionar por su alto valor predictivo. Son nece- ging (FIGO) with histopathology findings in primary
sarios estudios de validación antes de su introduc- cervical carcinoma. Eur Radiol 2003;13:2338-45.
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78
Técnicas de imagen en la estadificación

del carcinoma cervical
A. Sánchez Márquez
INTRODUCCIÓN Analizar el papel que estas técnicas de imagen de-

Realizar un correcto estudio de extensión del car- sempeñan en la valoración y estudio de extensión de
cinoma cervical es crucial para establecer el pronósti- las neoplasias de cérvix.
co y plantear el tipo de tratamiento, ya sea cirugía o ra-
dioterapia. El estudio de extensión actualmente está
planteado de dos formas: la estadificación clínica según TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
la FIGO y la estadificación clínica extendida con utili- POR LA IMAGEN
zación de técnicas de imagen como la tomografía axial
computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Tomografía de diagnóstico por la imagen
La estadificación clínica es bastante inexacta, ya que
estudios que la comparan con la estadificación quirúr- TC del carcinoma cervical
gica hallan errores del 17-32% en el estadio Ib y de más La resolución de contraste de tejidos blandos de la TC
del 67% en los estadios II-IV. es limitada. El estroma cervical normal y el tejido tumoral
Los principales problemas en la valoración clínica no pueden ser diferenciados debido a que tienen valores
del carcinoma de cérvix son el estado de los parame- de atenuación similares. Únicamente puede reconocer el
trios, la afectación de la pared pélvica y la imposibi- tumor primario si tiene un tamaño suficiente que altere
lidad de valorar la existencia de adenopatías. También la morfología o contorno del cérvix. En consecuencia,
es difícil valorar el tamaño tumoral, principalmente en no es una técnica con un papel importante en la decisión
los tumores de localización endocervical o en los que de la opción terapéutica a elegir.
se extienden a cuerpo uterino. La TC es útil en la valoración de la enfermedad
La estadificación clínica extendida utiliza técnicas avanzada (estadio superior a IIB) y en la detección de
de imagen como la TAC y la RM. A pesar de que la metástasis ganglionares.
literatura reconoce ampliamente la superioridad de es-
tas técnicas sobre la estadificación clínica, las direc- Resonancia magnética
trices de la FIGO no las incorporan al protocolo de es-
tadificación del carcinoma cervical invasivo, princi- RM del carcinoma cervical
palmente debido a su alto coste. El tumor se identifica en la secuencia potenciada
en T2 como una lesión hiperintensa que interrumpe el
anillo estromal, o bien ocupa el canal cervical.
OBJETIVOS La RM permite identificar el tumor y medir el ta-
Mostrar la anatomía normal de la pelvis femenina maño con una exactitud del 93%. Las principales li-
por las técnicas de imagen TC y RM. mitaciones son la presencia de edema periférico, los
79
Técnicas de imagen en la estadificación del carcinoma cervical
artefactos de movimiento por el peristaltismo intesti- Adenopatías

nal y la dificultad en algunas ocasiones de visualizar La identificación de las adenopatías metastásicas
el cérvix en su verdadero plano axial. tiene implicaciones para el pronóstico y tratamiento
del carcinoma de cérvix. Estudios recientes demues-
Estadificación del carcinoma cervical tran que la RM y la TAC tienen la misma capaci-
Los criterios para la estadificación por RM han dad para valorar las adenopatías metastásicas, aun-
sido establecidos de acuerdo con la clasificación de la que hay autores que atribuyen una relativa mayor
FIGO. exactitud a la RM. Ambas técnicas se basan en cri-
Estadio 0 y IA no son visibles por RM. terios morfológicos de tamaño (diámetro menor su-
perior a 1 cm) y detección de necrosis intranodal. No
Estadio IB obstante, ninguna de las dos técnicas puede detec-
El carcinoma está confinado al cérvix. Reciente- tar la infiltración tumoral en ganglios no aumentados
mente la FIGO ha incorporado la valoración del ta- de tamaño.
maño tumoral, y se divide en IB1 o IB2 si es menor Recientemente varios estudios (Grigsby, Sugawa-
o mayor de 4 cm respectivamente. En la secuencia pora, Reinhard) han demostrado una mayor sensibilidad
tenciada en T2 se observa una lesión hiperintensa que y especificidad de la tomografía por emisión de po-
interrumpe parcialmente el anillo estromal o se sitúa sitrones (PET) con FDG para la detección de metás-
a nivel del canal cervical. tasis ganglionares en el cáncer cervical. Esta nueva
técnica, que se basa en el incremento de captación
Estadio II de glucosa por las células tumorales, también tiene sus
El tumor se extiende sobrepasando los límites del limitaciones, como es un ganglio infiltrado menor de
cérvix pero sin llegar a pared pélvica. Este estadio se 7 mm de diámetro o un tumor hipometabólico. Hay
divide en IIa si invade los 2/3 superiores de la vagina que tener cuidado también con los falsos positivos que
o en IIb si invade los parametrios. nos pueden dar las lesiones inflamatorias.
En el estadio IIa se observa una sustitución de la
señal hipointensa de la pared de la vagina por una hi-
perintensidad correspondiente al tumor. CONCLUSIÓN
El diagnóstico de la invasión parametrial requiere La RM es la técnica que demuestra mejores resul-
una invasión estromal completa. Comparado con el tados en el estudio de extensión del carcinoma de cér-
estadio quirúrgico, la RM tiene un valor predictivo po- vix, siendo superior a la exploración clínica y la TAC.
sitivo (VPP) del 67%. En la mayoría de pacientes la RM, por sí misma, da
suficiente información para tomar decisiones acerca
Estadio III del planteamiento terapéutico. Deben realizarse úni-
El tumor se extiende al 1/3 inferior de la vagina camente estudios endoscópicos cuando los hallazgos
(IIIa) o a pared pélvica (IIIb). También se incluyen pa- por RM respecto a la infiltración de la vejiga o recto
cientes con hidronefrosis o riñón no funcionante. La sean equívocos.
afectación del 1/3 inferior de vagina se visualiza co-
mo una disrupción de la señal hipointensa de la pared
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81
Organización multidisciplinaria de una

Unidad de Ginecología Oncológica
L. Balagueró
La especialización, que ha sido una constante en la multidisciplinaria, de las afecciones neoplásicas que
práctica de la medicina durante las últimas décadas, asientan en el territorio anatómico propio de nuestra
surge como consecuencia de la complejidad técnica especialidad.
inherente al diagnóstico y tratamiento de las enfer- El perfil del ginecólogo oncólogo, aunque dotado
medades. de conocimientos amplios en todos los aspectos rela-
En el año 1969, la American Board of Obstetrics cionados con la oncología, debería ser básicamente
and Gynecology, ante la imposibilidad de asimilar la quirúrgico(4). Son muchos los argumentos a favor de
avalancha de información y de dominar todas las téc- esta aseveración. Por ejemplo, en la literatura médi-
nicas que se ofrecían a los especialistas de entonces, ca de estos últimos años existen datos indicativos de
recomendó la creación de tres subespecialidades: me- que las reoperaciones por cáncer de ovario llevadas
dicina maternofetal, medicina de la reproducción y gi- a cabo por ginecólogos oncólogos permiten conseguir
necología oncológica. En 1972 se definen las pautas los objetivos de optimización quirúrgica en más del
para la certificación de esta última subespecialidad, 70% de casos considerados inicialmente como irrese-
que a lo largo de los años ha ido consolidándose en cables cuando fueron atendidos en centros no espe-
función de los propios avances de la medicina(1, 2). cializados(5-7).
En España, donde todavía no se reconocen oficial- Precisamente uno de los factores más importantes
mente las subespecialidades, han habido sin embar- que condicionan la buena calidad de un debulking es
go intentos, hasta ahora frustrados, para reglamentar tener la garantía de que la paciente llega a un depar-
su creación(3). Esta falta de regulación oficial no es óbi- tamento donde tal operación pueda ser realizada(8). Ello
ce para que, en la práctica, se hayan ido delimitando implica la necesidad de que el ginecólogo oncólogo
parcelas de actividad que, sin perder su relación tron- se halle en posesión de una formación quirúrgica am-
cal con la disciplina de origen, han acabado por ad- plia que abarque, además de los procedimientos ope-
quirir personalidad propia. La ginecología oncológi- ratorios propios de la ginecología, técnicas básicas de
ca, que es precisamente una de estas subespecialida- otras especialidades, fundamentalmente cirugía gene-
des que han nacido al amparo del progreso científico ral y digestiva, urología y cirugía vascular.
general, no debe entenderse como un campo de estu- Por otra parte, la aplicación de un método racional
dio cerrado y autosuficiente, es decir, aislado en sus a la organización del trabajo exige cada vez más el em-
cometidos, sino como el resultado de una singular de- pleo de un conjunto de prácticas que sólo tienen cabi-
dicación, fruto a su vez de unos conocimientos y unas da en el marco de una unidad funcional multidiscipli-
habilidades técnicas que capacitan a quienes la culti- naria. En la actualidad, el ejercicio médico individual,
van para tratar o, en su caso, coordinar el tratamiento, en un campo tan complejo como el de la oncología,
de acuerdo con las premisas de la actual concepción tiene realmente muy poco que ofrecer. Sólo un equi-
83
Organización multidisciplinaria de una Unidad de Ginecología Oncológica
po bien estructurado, que cuente con la cooperación rios. Se pretende con ello ir más allá del clásico tra-
sistemática y organizada de sus distintos miembros, tamiento secuencial de la enfermedad y, por otra
podrá ser capaz de alcanzar las altas cotas de efica- parte, superar la voluntad de cooperación de los es-
cia y de rendimiento clínico que exige la práctica on- pecialistas implicados en dicho tratamiento, tantas
cológica de nuestros días. veces invocada para paliar los déficit o incorrec-
Hoskins, Perez y Young, en el prólogo de su co- ciones institucionales.
nocido Tratado de Ginecología Oncológica(9), expre- La unidad multidisciplinaria, lejos de depender
san con toda claridad lo que debe entenderse por aten- de algo tan variable como la voluntad de diálogo de
ción multidisciplinaria. Dicen dichos autores que la los especialistas, debería basarse en reglas claras y
subespecialidad de ginecología oncológica ha madu- pragmáticas de funcionamiento, que no sólo propi-
rado en el curso de estos últimos años y en la actua- ciasen el trabajo en equipo sino que, como ya ha de-
lidad aparece claro que la mayor efectividad, en el cui- mostrado sobradamente la experiencia de algunos cen-
dado del enfermo oncológico y en la investigación, só- tros, fueran capaces de redundar en beneficio de las
lo se logra por medio de un equipo multidisciplina- pacientes, tanto en lo que respecta a su calidad de vi-
rio de médicos. El núcleo de los componentes de es- da como a su supervivencia(11).
te equipo estaría formado por el ginecólogo oncólogo, La actividad oncológica debe desarrollarse en el
el médico oncólogo, el radioterapeuta y el patólogo. contexto del comité de tumores, integrado por un equi-
Éste que, en nuestra opinión, debería considerarse po multidisciplinar responsable de la planificación del
el tipo de organización ideal, no es ni mucho menos tratamiento, conforme a protocolos escritos. Es im-
el más extendido en nuestros medios hospitalarios, portante que, en cualquier caso, las decisiones se to-
donde todavía siguen existiendo numerosos proble- men de manera que los distintos componentes del co-
mas de coordinación entre las distintas especialidades mité (ginecólogo oncólogo, radioterapeuta, patólo-
implicadas en el tratamiento del cáncer. Son muchos go, etc.) conserven en todo momento su individuali-
los factores que han contribuido a la configuración y dad y actúen, sea cuál fuera la decisión tomada, como
mantenimiento de esta heterogeneidad asistencial: vo- un todo homogéneo y cohesionado, desde el diagnós-
lumen de la demanda de servicios, régimen interno de tico inicial del proceso patológico hasta el programa
organización hospitalaria, diferentes niveles de in- final de vigilancia clínica.
quietud científica y de capacidad de diálogo de los res- Los protocolos, base de todo planteamiento diag-
pectivos especialistas(10). nóstico, terapéutico y de seguimiento, se definen co-
La diferente evolución histórica de la atención on- mo la recapitulización escrita y sistematizada de las
cológica en cada centro ha generado al menos tres ti- diferentes normas o guías de práctica clínica elabo-
pos de modelo asistencial: radas por el equipo médico en relación a una enfer-
1. Aquel en el que el Servicio de Oncología se arro- medad concreta. El protocolo es una condición previa
ga el protagonismo, creando sus propios protoco- a la llegada del enfermo. Su puesta a punto puede re-
los diagnósticos y terapéuticos sin el concurso de querir un largo período de discusión con el acopio ne-
los servicios hospitalarios implicados por la zona cesario de materiales y datos que conduzcan a una
anatómica del tumor. aceptación final consensuada. El protocolo deberá con-
2. Se da también el caso contrario, en el que el espe- tener, expresado de forma clara y objetiva, una serie
cialista actúa de forma autosuficiente en todo lo que de pautas de estudio para cada proceso neoplásico, de
concierne al diagnóstico y tratamiento de la neo- manera que contemple tanto los aspectos relativos al
plasia, con protocolos propios, al margen de otros diagnóstico de naturaleza y extensión como de trata-
facultativos de dedicación exclusiva a la oncolo- miento.
gía. Antes de reconocerse la oncología médica como
3. En la Unidad Funcional Multidisciplinaria, que es especialidad independiente, es decir, antes de 1982, el
el modelo que nosotros consideramos óptimo, ca- ginecólogo tuvo que asumir funciones actualmente
da especialidad ofrece su metodología de trabajo y pertenecientes al ámbito de actuación de aquélla. Es-
unos recursos técnicos distintos y complementa- ta necesidad de incorporar los progresos y de utilizar
84
L. Balagueró
en beneficio de las pacientes las técnicas emergen- dice que «saberlo todo no se censura; practicarlo todo,
tes, no es nada nuevo para el ginecólogo. Recordemos, puede pecar contra la reputación». Éste es, ni más ni
a este respecto, que la anatomía patológica de princi- menos, el criterio que, a nuestro entender, debería apli-
pios del siglo pasado contó con muchas figuras señe- carse a la atención oncológica en nuestros días.
ras procedentes del campo de la ginecología. Lo pro-
pio podríamos decir de la citopatología, de la eco-
grafía e incluso de la radioterapia: hasta hace relati- BIBLIOGRAFÍA
vamente poco tiempo todavía algunos ginecólogos se- 1. Barber HRK. The Odyssey of a Gynecologic Oncolo-
guían utilizando fuentes radioactivas y efectuando ellos gist. Gynecol Oncol 1995;59:318-320.
mismos tratamientos de braquiterapia. Hoy sería ini-
2. Podratz KC. Gynecologic Oncology. On the eve of the
maginable que alguien, no perteneciente a la espe- New Millennium. Presidential Address. Gynecol Oncol
cialidad de la oncología radioterápica, hiciera uso de 1999;74:157-162.
una metodología técnica tan compleja para su dosi-
3. Dexeus S. Subespecialidades (Editorial). Prog Obstet
metría y aplicación clínica sin riesgo. Ginecol 2001;44:43-45.
No es de extrañar, pues, que todavía en algunos ser-
4. Morrow CP. Who are we? A pean to Gynecologic On-
vicios de ginecología existan reticencias a abandonar cology. Presidential Address. Gynecol Oncol 1991;
ciertas prácticas que en su día tuvieron que asumirse 42:111-113.
por necesidad e imperativos del propio progreso mé-
5. Hoskins WJ. Epithelial Ovarian Cancer. Principles of
dico. primary surgery. Gynecol Oncol 1994;55:91-96.
La introducción oficial de especialidades de dedi-
cación exclusiva a la oncología originó en su momento 6. Junor E, Hole D, McNulty L, et al. Specialist gynae-
cologists and survival outcome in ovarian cancer: A scot-
un conflicto de intereses con estos especialistas histó- tish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gyna-
rica y directamente ligados al tratamiento de las en- ecol 1999;106:1130-1136.
fermedades neoplásicas, que en algunos centros toda-
7. Carnety ME, Lancaster JM, Ford C, Tsodikov A, Wig-
vía subsiste. La inconcreción de los textos legales, al gins ChL. A population-based study of patterns of ca-
no definir con claridad las pautas de actuación en las re for ovarian cancer. Who is seen by a gynecologic on-
zonas comunes a dos o más especialidades y de sus in- cologist and who is not? Gynecol Oncol 2002;84:36-42.
terrelaciones mutuas, no han hecho más que aumen- 8. Monaghan JM. The feasibility of optimal debulking sur-
tar las diferencias. gery in ovarian cancer. En: Ovarian Cancer. Biological
Para superar los problemas que todavía puedan exis- and therapeutic challenges (F. Sharp, WP Mason, RE
tir entre los especialistas sólo hay una solución: de- Leake, Eds) London. Chapman and Hall Medical. 1990;
409-412.
jar de ignorarse y de competir por los mismos enfer-
mos. Está claro que ginecólogos y oncólogos médicos 9. Hoskins WJ, Pérez CA, Young RC. Principles and Prac-
precisan hoy de una infraestructura muy compleja –y tice of Gynecologic Oncology. Philadelphia. J P Lip-
pincott Group. 1992, pp xi.
más teniendo en cuenta la prácticamente general in-
corporación de la patología de la mama a los servicios 10. Libro blanco de la Oncología en España. Informe para
de ginecología– que es la base de sus progresos tera- la planificación global. Barcelona: Edit SIMS SA 1988.
péuticos. 11. Kramer S: Reflections on multidisciplinary management
Vamos a terminar recordando una reflexión de nues- of cancer. Presidential Address. Cancer 1982;49:1276-
tro escritor del Siglo de Oro, Baltasar Gracian, cuando 1277.
85

J.A. Lejárcegui
El adenocarcinoma constituye aproximadamente mulación de mucina condiciona un desplazamiento del

del 10 al 20% de los tumores epiteliales malignos del núcleo hacia la periferia.
cuello uterino, y existen indicios de que, así como el El adenocarcinoma endometrioide son tumores con
carcinoma escamoso ha experimentado una disminu- rasgos indistinguibles del adenocarcinoma endome-
ción de su incidencia, la del adenocarcinoma ha au- trioide del cuerpo uterino.
mentado (Smith, 2000). En algunos tipos de adeno- El adenocarcinoma de células claras tiene un ci-
carcinoma se ha comprobado una alta prevalencia de toplasma claro debido a la acumulación de glucóge-
la infección con HPV en una proporción similar a la no. Los núcleos suelen ser prominentes, pleomórficos
que se presenta en el carcinoma escamoso (Pirog, e hipercromáticos, que se proyectan hacia la luz tu-
2000). Además, también hay indicios de que en parti- bular y adoptan la apariencia de una tachuela.
cular el subgrupo de adenocarcinomas endometrioi- El adenocarcinoma villoglandular se trata de un ti-
des está aumentando (Alfsen, 2000). po bien diferenciado, que aparece en mujeres jóvenes
Aunque la mayoría de los adenocarcinomas del (Reale, 2001). Presenta una arquitectura papilar con
cuello uterino son mucinosos o endometrioides, exis- epitelio escasamente atípico. También ha sido descri-
ten otras variedades que figuran en clasificaciones ta la invasión en profundidad de la estroma y la inva-
diversas. La que se utiliza más en la práctica se fun- sión linfovascular. Puede estar asociado con el uso de
damenta en la propuesta por la Organización Mun- los contraceptivos orales y tiene un pronóstico más fa-
dial de la Salud (Scully, 1994) y en la de Wright vorable que el adenocarcinoma del cuello uterino en
(1994). En otras clasificaciones (Young, 1990) se in- general (Kaku y cols., 1997).
cluyen otras modalidades de tumor de excepcional El carcinoma mesonéfrico se origina a partir de re-
aparición (carcinoma adenoide quístico) o cuya his- manentes del conducto mesonéfrico, que se confunde
togénesis aún no está del todo clara (carcinoma tipo con el adenocarcinoma de células claras y se presen-
glassy cell). ta en forma de túbulos.
El adenocarcinoma mucinoso es el tipo más común En el adenocarcinoma seroso aparecen rasgos mor-
y puede presentarse en forma de tres variedades: tipo fológicos como en el ovario, con arquitectura papilar,
endocervical, intestinal y en células en anillo de sello. y pueden observarse metástasis a los ganglios linfá-
En el tipo endocervical, las células neoplásicas son ticos regionales, aun tratándose de lesiones relativa-
cilíndricas y parecidas a las células de revestimiento mente superficiales.
superficial y glandular del endocérvix. En el tipo in- En el momento del diagnóstico los adenocarcino-
testinal, las células neoplásicas son similares a las que mas son a menudo grandes y tipo bulky, siendo más
se encuentran en los adenocarcinomas del intestino frecuentes las recidivas locales en este tipo de lesio-
grueso, y en el tipo de células en anillo de sello la acu- nes. Los adenocarcinomas crecen en las glándulas en-
87
docervicales, por lo que anatómicamente son menos La conización se debe llevar a cabo con bisturí frío,
visibles, por consiguiente el pronóstico es peor por- de forma preferente.
que las pacientes son diagnosticadas cuando la en- Sin embargo, se puede argumentar, al comparar
fermedad está avanzada. Es creencia común el que es- la conización con bisturí frío vs LLETZ, que este úl-
tas lesiones son más radiorresistentes y tienen mayor timo procedimiento suele ser utilizado como diag-
facilidad para la recidiva local. nóstico antes de la histerectomía, y que la conización
La incidencia del adenocarcinoma cervical in situ con bisturí frío se utiliza como intento de procedi-
se ha incrementado y entre los agentes etiológicos se miento terapéutico. Sin embargo, entre las pacientes
ha incluido el HPV 18 y el posible uso de los contra- tratadas de forma conservadora, el LLETZ tiene dos
ceptivos orales (Madeleine y cols., 2001). veces más de márgenes positivos que la conización
Dado que el adenocarcinoma in situ ocurre en mu- con bisturí frío, lo que es significativo. Se cree que
chas mujeres jóvenes que desean mantener su fertili- la técnica del LLETZ no es adecuada para el estudio
dad, la conización con preservación del útero es un im- posterior de la pieza. Algunos estudios son también
portante tratamiento a tener en consideración (Muntz reacios a este tipo de tratamiento con la técnica de
y cols., 1992). LLETZ.
Nicklin y cols. (1991) demostraron que las muje- En el estudio llevado a cabo por Shin y cols. (2000),
res menores de 36 años de edad tenían de forma sig- la histerectomía se llevó a cabo, generalmente, para
nificativa una reducción en la extensión en la longitud las pacientes que no deseaban fertilidad o por la per-
endocervical afectada por el adenocarcinoma in situ, sistencia de márgenes positivos en la conización. En
lo que daría lugar a un grupo más dispuesto para la ci- trece de veintiuna piezas de histerectomía (62%) te-
rugía conservadora. nían enfermedad residual de adenocarcinoma in situ
El estado de los márgenes en el tratamiento con- después de la conización con márgenes positivos o no
servador es altamente predictivo de la recidiva en es- valorados; en uno de dieciséis (6%) tenían enferme-
tas pacientes. En el estudio de Kennedy y cols. (2002), dad residual cuando los márgenes posconización eran
4 de 42 pacientes (9,5%) con márgenes inicialmente negativos (p< 0,0001). Ninguna de las pacientes de-
negativos, tuvieron una recidiva vs 5 de 17 (29,4%) sarrolló adenocarcinoma invasivo.
cuando los márgenes son positivos, a pesar de que En la revisión de la literatura de 26 trabajos que ha-
un número importante de este último grupo fueron so- cen referencia al adenocarcinoma microinvasivo, so-
metidas a segundas conizaciones, recidivaron, aunque lamente en 5 (2%) de las 219 pacientes sometidas a
los márgenes de éstas fueran negativos (p= 0,054). linfadenectomía tenían metástasis (Ostör y cols., 2000).
El tratamiento conservador con conización con már- Ostör concluye que cuando el tumor no invade más
genes negativos parece ser relativamente seguro para allá de 5 mm, en ausencia de invasión de los espacios
las pacientes con adenocarcinoma in situ, con una ta- linfovasculares y con márgenes libres de enfermedad
sa de recidiva aproximada del 5-10% y la recidiva en el cono, puede ser aceptable, incluyendo la coni-
no fue de cáncer invasivo. zación, la cirugía conservadora e incluso si se lleva a
El ensayo prospectivo llevado a cabo durante el se- cabo la cirugía radical, tampoco la curación está ga-
guimiento postconización en el adenocarcinoma in si- rantizada.
tu, por Schorge y cols. (2003), demuestra la seguridad En conclusión, los estadios IA1 y IA2 del ade-
del tratamiento conservador en el adenocarcinoma in nocarcinoma del cuello uterino es definido por la SE-
situ en las pacientes que tienen deseo de fertilidad. ER como un estadio de excelente supervivencia (IA1,
Las pacientes con márgenes positivos tienen un gran 98,5%; IA2, 98,6%). Incluyendo los datos de la SE-
riesgo no sólo de enfermedad invasiva oculta si no ER y otros datos disponibles, el riesgo del estadio
también de desarrollar una recidiva de carcinoma in IA1 vs IA2 para ganglios positivos (1,45-1,57% vs
situ, así como de adenocarcinoma invasor. Por ello se 1,73%), recidiva (1,54% vs 1,96%), muerte (0,85%
recomienda la histerectomía definitiva en las pacien- vs 1,12%), y muerte y/o recidiva / ganglios positivos
tes que se practica conización y los márgenes positi- (1,54% vs 1,96%) no fueron estadísticamente signi-
vos, a menos que tengan un fuerte deseo de fertilidad. ficativos.
88
J.A. Lejárcegui
Chen y cols. (1998), estudiaron un total de 4.636 5 años, que es estadísticamente significativa cuando
pacientes sometidas a tratamiento inicial para cáncer se comparan los adenocarcinomas con los escamo-
invasivo del cuello uterino. En este grupo, 302 pasos (60% vs 90%, p<0,001).
cientes (6,5%) fueron diagnosticadas de adenocarci- Recientemente, Ayhan y cols. (2004), hacen un es-
noma. Estas pacientes fueron clasificadas en subgru- tudio comparativo del pronóstico en el estadio IB ade-
pos histológicos: adenocarcinoma endocervical, car- nocarcinoma y el carcinoma escamoso, encontrando
cinoma adenoescamoso, carcinoma células claras, ade- una supervivencia global en el adenocarcinoma del
nocarcinoma papilar y adenocarcinoma mucinoso. La 86,4% y en el escamoso de 87,7%; en lo que hace re-
supervivencia global del adenocarcinoma fue de 66,5% ferencia a la supervivencia libre de enfermedad es del
a los 5 años. La proporción de supervivencia a los 5 83,1% para el adenocarcinoma y de 84,0% para el es-
años fue para los estadios I, II y III/IV de 75,9, 62,9 y camoso (p>0,05).
25,1% respectivamente. La cirugía radical dio lugar a El pronóstico de las pacientes con adenocarcinoma
una mejor supervivencia que la radioterapia en los es- tiene un peor pronóstico que las afectas de carcinoma
tadios I y IIA (p<0,001). escamoso en presencia de metástasis ganglionares,
En lo que hace referencia al pronóstico, de los cin- mientras que el pronóstico en el estadio IB es equiva-
co subgrupos, el carcinoma de células claras es el que lente cuando no hay metástasis (Nakanishi y cols.,
tiene el peor pronóstico cuando se compara con los 2000).
otros grupos (p= 0,0158). El adenocarcinoma endo- Las metástasis ganglionares en los estadios preco-
cervical, el adenocarcinoma papilar y el mucinoso tie- ces del adenocarcinoma del cuello uterino es el peor
nen un pronóstico similar (p= 0,172). Estos autores, factor pronóstico. Existe una disminución significa-
no obstante, hacen referencia al mejor pronóstico del tiva de la supervivencia a pesar de la radioterapia ad-
adenoescamoso versus al adenocarcinoma endocervi- yuvante. La supervivencia con ganglios negativos es
cal. El efecto del subtipo histológico sobre la super- del 90% frente al 33% cuando son positivos (Baal-
vivencia persiste en los estadios I y II, sin embargo no berger, 2004). Así mismo, existe una relación de las
aparecen como un factor estadísticamente significati- recidivas según el estado ganglionar, 75% con gan-
vo en los estadios III y IV. glios positivos, 13% con ganglios negativos.
Estos autores llegaron a la conclusión que factores Cuando se compara la supervivencia libre de en-
como el estadio (p<0,0001), el subtipo histológico (p= fermedad y global a los 5 años del adenocarcinoma
0,0176), la diferenciación celular tumoral (p= 0,023), con el escamoso, la SLE de este último y global es de
ganglios linfáticos positivos (p= 0,0032), tumor bulky 94 y 97,9% respectivamente versus 90 y 93,9% res-
(p= 0,0051) y la modalidad de tratamiento (p< 0,0001) pectivamente en el adenocarcinoma.
fueron factores independientes significativos. Balega y cols. (2004), estudian el riesgo de metás-
A pesar de las referencias anteriores, algunos au- tasis ganglionares y de recidiva en el adenocarcinoma
tores encuentran que los resultados de la cirugía tie- en estadios precoces, y encuentran que cuando la pro-
nen mejor pronóstico que la radioterapia Sin embar- fundidad de la invasión de la estroma es < 5 mm la
go, otros autores han encontrado que la irradiación y afectación ganglionar y de recidiva fue nula en 48 pa-
la cirugía dan lugar a un pronóstico equivalente, mien- cientes, y que cuando es > 5 mm la afectación gan-
tras que otros han sugerido que la histerectomía radi- glionar se presentó en 8 de 36 pacientes y la recidiva
cal tiene como resultado un alto riesgo de fallos (McLe- en 6 de 36 pacientes (p = 0,00069 y p = 0,0048 res-
llan, 1994). pectivamente).
Un estudio reciente aporta que el adenocarcinoma Nakanishi y cols. (2001), concluyen que la inci-
cervical tiene una baja población en ciclo celular, lo dencia de metástasis ováricas en el adenocarcinoma
que implica que el adenocarcinoma responda menos del cuello uterino, fue de 6,3% comparado con el 1,3%
rápidamente a la radiación que el carcinoma escamo- del carcinoma escamoso, estando la incidencia más re-
so (Oka y cols., 1996). lacionada con el tamaño tumoral que con el estadio.
Hopkins y Morley (1991), en el estadio I de los ade- Landoni (1997), muestra un subgrupo de pacientes
nocarcinomas encuentran una supervivencia peor a los afectas de adenocarcinoma en que la radioterapia era
89
menos efectiva que la cirugía para el adenocarcinoma radiación y tiene tendencia a diseminarse en los gan-
del cuello uterino. Existen evidencias de que al menos glios linfáticos incluso en estadios precoces (Chen,
algunas de las diferencias en el comportamiento bio- 1998).
lógico entre carcinoma escamoso y el adenocarcino- La supervivencia estimada del adenocarcinoma del
ma de cuello uterino podrían atribuirse a la variación cuello uterino avanzado es peor que para el escamo-
de la secreción de una citosina inmunoinhibitoria (San- so. Además, en el estadio IB > 4 cm han mostrado que
tin, 1997). Ello podría igualmente explicar la diver- está incrementada la proporción de metástasis a dis-
sidad de respuesta a la radioterapia entre estos dos ti- tancia y con un peor pronóstico comparado con el es-
pos de cáncer cervical. La cirugía es preferible a la ra- camoso. Sin embargo, el excelente resultado con gran
dioterapia en el tratamiento de los estadios tempranos. proporción de curación en los estadios IA1-IB1 del
En el adenocarcinoma en estadio precoz tratado con adenocarcinoma cervical tratado con cirugía primaria
cirugía se encuentra un bajo riesgo para las metásta- sugiere que el componente clínicamente más agresi-
sis paraaórticas. Lagase y cols. (1980), encuentran una vo aparece en los estadios más avanzados (Webb,
incidencia del 6% para la afectación de los ganglios 2001); en estos estadios hay un incremento en la pro-
paraaórticos, en el estudio de la GOG en todos los ti- porción de las metástasis a distancia y/o más a su in-
pos histológicos del cáncer en el estadio IB. Otros ar- herente radiorresistencia.
tículos muestran un 1-3% de incidencia global de afec- La expresión de la p53 es estadísticamente signifi-
tación en los estadios IB-IIA del cáncer cervical. La cativa en el impacto en la SLE en el adenocarcinoma
incidencia de metástasis paraaórticas ha sido evalua- del cuello uterino tratado con radioterapia solamente;
da en 8%, en estadio IB-IIA en las pacientes con ade- la SLE a los 5 años con una p53 positiva es del 30%,
nocarcinoma (Benedetti-Panici, 1996). En un estu- mientras que con p53 negativa es del 62% (p = 0,02)
dio de Lea y cols. (2002), el 4% de las pacientes so- (Suzuki y cols., 2004). Las pacientes con sobreexpre-
metidas a la disección paraaórtica tenían metástasis sión de la p53 presentan una menor respuesta a la qui-
ganglionares. mioterapia (Saito y cols., 2004).
Las metástasis ganglionares fueron detectadas so- La expresión del FAS-ligando en el adenocarcino-
lamente cuando hay evidencia de ganglios engrosados ma del cuello uterino tiene efecto en las metástasis
o afectación anexial, lo que require entonces la eva- ganglionares y en la progresión tumoral (Kase y cols.,
luación de los ganglios paraaórticos (Sakuragi, 1999). 2003). Los hallazgos indican que el FAS-L juega un
En los estadios iniciales del adenocarcinoma del papel importante en la evasión inmunológica y en la
cuello uterino, las pacientes tratadas por intento qui- progresión y metástasis en el adenocarcinoma del cue-
rúrgico pueden beneficiarse de la radiación postope- llo uterino. Se ha encontrado que la sobreexpresión es
ratoria o de la quimiorradiación si se identifican me- del 62,5% en las lesiones primarias, acompañado de
tástasis ganglionares paraaórticas (Peters, 2000). una alta incidencia de infiltración de los espacios vas-
La radiación postoperatoria con campo extendido culares, de la estroma y de ganglios positivos.
es efectiva para prolongar la supervivencia en las pa- La supervivencia en las pacientes que expresan Fas-
cientes con ganglios positivos en el cáncer escamoso. L en el adenocarcinoma del cuello uterino estaba sig-
Recientes estudios incluyen a todos los tipos histoló- nificativamente reducida en comparación con las pa-
gicos del cáncer, sugiriendo que las metástasis gan- cientes con baja expresión del Fas-L (p= 0,0018).
glionares paraaórticas son curables aproximadamen- Gaffney y cols. (2001), encuentran que cuando exis-
te en el 30% de los casos (Stryker, 2000). Las metás- te una expresión en las células tumorales < 10% de
tasis subclínicas en los ganglios paraaórticos suelen la COX-2 hay una mejoría en la supervivencia libre
ser raras (Hackett, 1995). de enfermedad, en comparación a cuando su expresión
El adenocarcinoma del cuello uterino tiene un peor supera al 10%. La inhibición de la COX-2 incremen-
pronóstico que su oponente el escamoso, en particu- ta la radiosensibilidad sin afectar la respuesta de los
lar cuando las células cancerosas progresan más allá tejidos normales a la radioterapia.
del cuello uterino. Este concepto deriva de la obser- Steinauer y cols. (2000), han demostrado que la
vación que el adenocarcinoma es menos sensible a la COX-2 puede ser activada por la radiación ionizan-
90
J.A. Lejárcegui
te, y la función de la COX-2 puede ser bloqueada por BIBLIOGRAFÍA

el uso de un inhibidor específico antes de la radiote- 1. Smith HO, Tiffany MF, Qualis CR, Key CR. The rising
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carcinoma of the uterine cervix in the United States-a
La COX-2 potencia la angiogénesis, suprime la fun-
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ción inmunológica, inhibe la apoptosis y favorece la 78:97-105.
tumorogénesis.
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Entre los posibles mecanismos por los cuales las J, Quint WG, et al. Prevalence of human papillomavi-
células tumorales pueden evadirse de la respuesta rus DNA in different histological subtypes of cervical
inmunológica está la producción de citoquinas in- adenocarcinoma. Am J Pathol 2000;157:1055-1062.
munoinhibidoras. Entre las citoquinas inmunoinhi- 3. Alfsen GC, Thoresen SO, Kristensen GB, Skovlund
bidoras que se producen en los cánceres humanos, E, Abeler VM. Histopathologic subtyping of cervical
la mejor caracterizada es la TGF- beta. Es bien co- adenocarcinoma reveals increasing incidence rates of
nocido el efecto inhibidor del TGF-beta de la pro- endometrioid tumors in all age groups. A population ba-
sed study with review of all nonsquamous cervical car-
liferación in vitro de las células normales. Se ha mos-
cinomas in Norway from 1966 to 1970, 1976 to 1980,
trado que el TGF-beta también tiene una actividad and 1986 to 1990. Cancer 2000;9:1291- 299.
inhibidora de la función efectora de las células T, B
4. Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG,
y NK (Gray y cols., 1994). Se ha estudiado la se- Wikilson J. Histological typing of female genital tract
creción de TGF-beta en las células en fresco del car- tumors. WHO International classification of tumors.
cinoma escamoso y del adenocarcinoma. Los resul- Berlin: Springer- Verlag, 1994.
tados de estos estudios muestran que no se detecta 5. Wright TC, Ferency A, Kurman RJ. Carcinoma and ot-
apenas cantidad de TGF-beta (< 10 pg/ml/105 célu- hers tumors of the cervix. En: Kurman RJ (ed). Blaus-
las/ 48 horas) segregada por el carcinoma escamo- tein´s pathology of the female genital tract. New York:
so; en contraste en el adenocarcinoma, el rango de Springer- Verlag 1994; 279- 326.
secreción va entre 207 y 782 pg/ml/ 105 células / 48 6. Young RH, Scully RE. Invasive adenocarcinoma and
horas (p< 0,001). related tumors of the uterine cervix. Sem Diagn Pat-
Recientemente se ha encontrado que la irradiación hol 1990;7:205-227.
incrementa de forma significativa y persistente la ex- 7. Reale D, Vitullo G, Di Virgilio M, Trubiani O, Pizzi-
presión en superficie del reconocimiento de impor- cannella G. Villoglandular adenocarcinoma of uterine
tantes antígenos inmunológicos, incluyendo MHC y cerviz: a case report. Patológica 2001;93(2):128-131
moléculas coestimuladoras como ICAM-1, en el caso 8. Kaku T, Kamura T, Shigematsu T, Sakai K, Nakana-
del carcinoma escamoso (Santin y cols.,). Estos he- mi N, Uehira K, Amada S, Kobayashi H, Saito T, Na-
chos combinados con la baja secreción de TGF-beta kano H. Adenocarcinoma of the uterine cerviz with pre-
dominantly villoglandular papillary growth pattern. Gy-
en el lugar del tumor por el carcinoma escamoso po- necol Oncol 1997;64(1):147-152.
dría favorecer la reacción local inmune alrededor del
9. Madeleine MM, Daling JR, Schwartz SM, Shera K,
tumor. Es bien conocida la infiltración inflamatoria ri-
McKnight B, Carter JJ, Wipf GC, Critclhlow CW, Mc-
ca en células T y células plasmáticas que comúnmen- Dougall JK, Porter P, Galloway DA. Human papillo-
te acompañan al carcinoma escamoso. En contraste, mavirus and long-term oral contraceptive use increase
la secreción de TGF-beta por los adenocarcinomas es the risk of adenocarcinoma in situ of the cerviz. Cancer
elevada, inhibiendo la reacción in vitro de los efec- Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10(3):171-177.
tos de los linfocitos T. 10. Muntz HG, Bell DA, Lage JM, Goff BA, Feldman S,
En conclusión, en un futuro próximo se deberán es- Rice IW. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix.
tudiar con más profundidad los aspectos en biología Obstet Gynecol 1992;80(6):935- 39.
molecular que nos puedan ayudar a discernir si exis- 11. Nicklin JL, Wright RG, Bell JR, Samaratunga H, cox
ten las diferencias encontradas por diferentes autores NC, Ward BG. A clinicopathological study of adeno-
carcinoma in situ of the cervix. The influence of cervi-
respecto al comportamiento del adenocarcinoma del
cal HPV infection and other factors, and the role of con-
cuello uterino versus el escamoso, y si es facible apli- servative surgery. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;
car la misma forma de tratamiento. 31(2):179-183.
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93

M.A. Pérez Benavente
INTRODUCCIÓN Las pacientes con tumoraciones muy pequeñas no

A lo largo de las últimas décadas se han sucedido suelen dar clínica y suelen ser diagnosticadas a través
distintas definiciones del carcinoma microinvasor de de un control citológico anormal o por hallazgos col-
cérvix. A medida que se han obtenido los resultados poscópicos anómalos o por la combinación de ambos.
de las tasas de recurrencias, de metástasis gangliona- A diferencia de lo que sucede en las lesiones intraepi-
res y de mortalidad, se han podido delimitar con bue- teliales, el carcinoma microinvasor va asociado a la po-
na precisión la definición de carcinoma microinva- sibilidad de metástasis ganglionares y de mortalidad,
sor de cérvix. Hoy por hoy, conseguir la mejor defi- y por ello la pauta terapéutica es también diferente.
nición de carcinoma microinvasor de cérvix, implica-
ría que en la definición se incluyeran todos aquellos
factores que marcasen la pauta a seguir en el manejo DEFINICIÓN
terapéutico de ambas entidades(1). El concepto de carcinoma microinvasor cervical
El carcinoma microinvasor de cérvix se origina a sería el de la identificación de una entidad morbosa
nivel de la unión escamosa-columnar, en el canal en- que conlleva muy poco o ningún riesgo de extensión
docervical o en el orificio externo cervical. El carci- extrauterina y puede ser tratada de forma satisfactoria
noma microinvasor de cérvix representa el 10-15% mediante modalidades terapéuticas no radicales.
de los carcinomas cervicales en estadio I. La media Si bien es cierto que la última definición de la FI-
de edad es de 55 años, con una evolución de unos GO de 1994 está ampliamente seguida por los clíni-
20 años aproximadamente tras la aparición de una le- cos, ésta no parece reunir las matizaciones pertinen-
sión de alto grado cervical (Fig. 1). En el 30% de los tes para establecer una guía terapéutica posterior en el
casos de carcinoma microinvasor de cérvix se halla manejo clínico de esta enfermedad(2, 3).
un grupo de mujeres jóvenes cuya edad es inferior a Mestwerdt en 1947 introdujo por primera vez la de-
los 35 años. Es especialmente en este grupo de mu- finición de carcinoma microinvasor cervical, como
jeres en el que el tratamiento de esta patología cobra aquel carcinoma que invade el estroma de forma pre-
un mayor interés. Conservar una de las estructuras coz, desde la membrana basal del orificio cervical ex-
importantes para la reproducción, el útero, es factible terno, que está aún muy localizado y cuya extensión
en los estadios más iniciales de la patología tumoral puede medirse al microscopio con gran aproximación,
cervical. con una penetración en el epitelio hasta una profun-
La supervivencia a los 5 años de las pacientes con didad de ≤5mm. El concepto de carcinoma microin-
carcinoma cervical en estadio Ia es muy buena, osci- vasor cervical se asocia a un pronóstico favorable de
lando entre el 98 y 95,5% (estadios Ia1 y Ia2 respec- los estadios iniciales de cérvix. Desde entonces se han
tivamente) (Fig. 2). propuesto varias definiciones donde se valoran los dis-
95
1200
100 Ia1 (N= 860)
1000 Ia2 (N= 227)
Percentage of patients
Ib1 (N= 2530)

800 80 Ib2 (N= 950)
Proportion surviving
600 IIa (N= 881)
60 IIb (N= 2375)
400
200 40 IIIa (N= 1949)

IIIb (N= 160)
0
15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ 20 IVa (N= 245)
Age groups IVb (N= 189)
Missing Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa 0
IIb IIIa IIIb IVa IVb 0 1 2 3 4 5
Years after diagnosis
Age group Missign Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa IIb IIIa IIIb IVa IVb Total
15-29 18 79 12 118 55 22 73 6 58 4 1 446 Stage Patients Mean age Overall survivel (%) at Hazards ratio*
30-39 37 299 87 713 283 145 481 33 347 32 28 2485 (n) (yr) 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years (95% CI)
40-49 44 310 123 1053 426 266 906 92 804 63 59 4146
50-59 42 139 36 557 197 262 714 60 752 80 72 2911 Ia1 860 44,3 99,8 99,5 99,1 98,7 98,7 0,1 (0,1-0,2)
60-69 24 82 36 437 125 274 639 68 531 82 55 2353 Ia2 227 45,5 98,2 97,7 97,2 96,7 95,9 0,3 (0,1-0,5)
Ib1 2530 48,3
70-79
80+
20
7
36
7
12
3
162
38
47
19
150
51
330
90
57
14
381
112
41
30
22
12
1258
383 Ib2 950 47,4
98,7
94,8
95,1
87,8
92,3
82,6
90,4
79,9
88,0
78,8} References
IIa 881 56,5 94,1 85,6 77,6 72,3 68,8 2,4 (2,1-2,8)
IIb 2375 54,1 93,3 80,7 73,4 68,5 64,7 2,9 (2,6-3,3)
Figura 1. Relación de edades según estadios de carcinoma cer- IIIa 160 60,1 82,8 58,8 52,6 45,3 40,4 5,2 (4,0-6,6)
vical según el Volumen 25 de la FIGO. IIIb 1949 56,4 81,5 62,2 52,6 47,6 43,3 5,7 (5,0-6,4)
IVa 245 60,0 56,1 35,6 27,9 24,1 19,5 12,6 (10,5-15,1)
IVb 189 56,6 45,8 23,9 19,6 17,2 15,0 19,2 (15,8-23,4)
Figura 2. Supervivencia global a los 5 años según edad de car-

tintos factores que han mostrado tener una implicación cinoma cervical. Volumen 25 de la FIGO.
en el riesgo de las metástasis ganglionares, riesgo de
recurrencia y de mortalidad. Entre estos factores se en-
cuentran: la profundidad de la invasión estromal, la mm de extensión en superficie, se trata de un estadio
difusión horizontal, la invasión de los espacios linfo- Ia1 y si está entre 3 y 5 mm de profundidad y a <7 mm
vasculares y el volumen tumoral. de extensión se trata de un estadio Ia2. En la clasifi-
En 1994, la FIGO(4) (Tabla I), cuantificó el grado cación de la FIGO, la afectación de los espacios lin-
de profundidad estromal, subdividiendo el estadio fovasculares no altera el estadio.
Ia, definido hasta la fecha como aquel cuya profun-
didad de invasión era inferior a 5 mm y la extensión
lateral era inferior a 7 mm. El valor de la profundidad ETIOLOGÍA
de 3 0mm marca el límite entre el subestadio Ia1 y el El origen del CMC se relaciona con la lesión prein-
Ia2. Si la invasión es ≤3 mm de profundidad y a <7 vasora (CIN II / III; SIL-alto grado) a nivel de la zo-
TABLA I DEFINICIÓN DEL ESTADIO I Y SUBESTADIOS DEL ESTADIO I SEGÚN LA FIGO
Stage 0 Carcinoma in situ, cervical intraepithelial neoplasia grade III

Stage 1 The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the corpus woulld be disregarded)
Ia Invasive carcinoma which can be diagnosed only by microscopy. All macroscopically visible lesions –even with
superficial invasion– are allotted to stage Ib carcinomas. Invasion is limited to a measured stromal invasion with a
maximal depth of 5,0 mm and a horizontal extension of not > 7,0 mm. Depth of invasion should not be >5,0 mm
taken from the base of the epithelium of the original tissue –superifial or galandular. The involvement of vascular
spaces –venous or lymphatic– should not change the stage allotment
Ia1 Measured stromal invasion of not > 3,0 mm in depth and extension of not > 7,0 mm
Ia2 Measured stromal invasion of > 3,0 mm and not > 5,0 mm with an extension of not > 7,0 mm
96
na de transformación metaplásica, desde donde a ni- tadio Ia2) y un aumento de la mortalidad (estadio Ia1:
vel exocervical o endocervical o ambas penetran en el 0,14% frente un 2,6% en el estadio Ia2).
estroma. Las lengüetas penetran a través de la mem-
brana basal presentando una morfología irregular, an- Extensión lateral de la neoplasia
gulosa. Desde los trabajos de Ng y Reagan en 1969, La extensión lateral está relacionada con la esci-
se conoce la evolución a carcinoma microinvasor des- sión quirúrgica, porque de ello dependerá la existen-
de un carcinoma in situ en el 68,2% de los casos; a par- cia o no de carcinoma residual.
tir de una lesión CIN I-II en el 4,6% y desde el epite-
lio escamoso normal en el 1,5%. Este proceso suele Invasión del espacio linfovascular (IELV)
ser lento. En estudios longitudinales se ha demostra- La IELV es la presencia de células tumorales en los
do que en las pacientes que no han realizado ningún espacios capilares. La IELV es un parámetro que co-
tratamiento tras el diagnóstico de las lesiones displá- rrelaciona con la probabilidad de desarrollar metásta-
sicas han desarrollado un cáncer invasor en el espacio sis linfonodales y de su pronóstico(6-8). El riesgo de me-
de 10-12 años en el 30 a 70% de las ocasiones; en el tástasis ganglionares en pacientes sin afectación del
10% de las pacientes, las lesiones han progresado de espacio linfovascular para el estadio Ia1 es de un 1,7%
la forma in situ a carcinoma invasor en un período in- y cuando hay afectación del espacio linfovascular es
ferior a un año. de un 8,2%.
La detección y predicción de la progresión de la en- Para la mayoría de autores, la IELV parece ser un
fermedad en el estadio inicial del cáncer de cérvix son factor independiente, pero otros autores consideran
las piezas claves en los programas de screening. La que la IELV parece depender de la profundidad de la
principal causa de cáncer de cérvix es la infección del infiltración neoplásica. Existen escuelas que reco-
virus del papiloma humano. En un segundo lugar se miendan realizar un tratamiento radical si la IELV es
encontraría el tabaco, el VIH y otros virus (virus del positiva, pero en otras escuelas no se ha demostrado
herpes simple tipo II y el virus de Epstein-Barr), pro- mejoría en la recurrencia y mortalidad de las pacien-
miscuidad, anticonceptivos, dietilestilbestrol, defi- tes, con respecto a quienes se les ha practicado una te-
ciencia vitamínica, etc. rapia conservadora.
Para establecer el grado de profundidad de la in- En el estadio Ia2 el riesgo de metástasis nodales es
vasión, es necesaria la medición micrométrica. La me- similar tanto en las pacientes con o sin afectación del
dición se establece desde el punto de origen (la mem- espacio linfovascular (8,3 y 7,5%, respectivamente).
brana del epitelio cervical), o bien desde el lugar don- La recurrencia es de un 4-6%. En estas pacientes, el
de se origina en un relleno glandular (la membrana de tratamiento recomendado es el radical, con linfade-
la glándula cervical). nectomía incluida. Sólo en algunos casos de deseo de
reproducción se puede plantear una traquelectomía con
linfadenectomía.
FACTORES PRONÓSTICOS
Volumen tumoral
Profundidad de invasión estromal Se ha cifrado como valor de volumen tumoral de
La profundidad de la invasión estromal se mide des- carcinoma microinvasivo aquel que es inferior a 500
de la membrana basal del epitelio cervical. Es el fac- mm3. Sin embargo, algunos autores consideran que no
tor de riesgo más importante que sigue la evolución es un factor independiente, ya que estaría relacionado
de la enfermedad sistemática, por un lado y por otro con la profundidad de invasión y la extensión lateral
lado, la proporción de metástasis ganglionares(5). Cuan- de invasión.
do la profundidad de invasión es superior a los 3 mm,
el riesgo de metástasis ganglionares aumenta consi-
derablemente (estadio Ia1: 0,21% frente a un 6,8% en DIAGNÓSTICO
el estadio Ia2), con un aumento también del riesgo de El diagnóstico del estadio I (Ia1 y I2) de carcino-
recidiva (estadio Ia1: 1,41% frente a un 3% en el es- ma microinvasivo de cérvix, está basado en el examen
97
microscópico de la pieza extirpada. De los distintos cas colposcópicas que permiten diferenciar una dis-
métodos diagnósticos que se disponen actualmente, es plasia II-III de un CMC. La muestras biópsicas pre-
el cono cervical el que ha demostrado obtener los me- sentan la dificultad para ajustar la cifra exacta de in-
jores resultados en el diagnóstico, procurando siem- vasión tanto profunda como de extensión superficial.
pre que en dicho cono se incluya la totalidad de la le- La colposcopia en las lesiones del canal endocer-
sión. A continuación se comentan los resultados que vical presenta más dificultades diagnósticas por a di-
se obtienen con los distintos métodos. ficultad de la visualización correcta de una área más
allá de la zona de transformación cervical.
Citología La colposcopia en las lesiones del canal endocer-
El diagnóstico citológico de CMC es difícil de in- vical presenta más dificultades diagnósticas por la di-
terpretar, obteniendo mejores resultados cuanto ma- ficultad de la visualización correcta de un área más
yor es la profundidad de la lesión. Entre el 2 y 10% de allá de la zona de transformación cervical.
los CMC son diagnosticados en mujeres con una ci-
tología anual previa «negativa». Cuando se revisan es- Conización cervical
tas citologías negativas, se hallan casos en los que hu- El diagnóstico mediante la práctica de una coni-
bo un diagnóstico erróneo. El uso del cepillo citoló- zación cervical ha demostrado ser suficiente para es-
gico para el estudio de las lesiones endocervicales ha tudiar correctamente la enfermedad microinvasiva.
demostrado aumentar la sensibilidad de la citología Se ha establecido un mínimo de cortes histopatoló-
convencional con torunda de algodón (estudio de la gicos necesarios para un correcto diagnóstico, sien-
Universidad de Duke en el que se estudiaron a 1.400 do de 50 cortes. La realización del cono se puede re-
pacientes). alizar mediante, el asa diatérmica o el bisturí frío. Al-
A nivel de investigación, se están realizando es- gunos autores destacan el valor del uso del bisturí
tudios con pruebas inmunohistoquímicas que permi- frío frente al asa diatérmica para realizar un correc-
tirán, dentro de unos años, mejorar el diagnóstico por to cono, puesto que las técnicas térmicas pueden pro-
citología. Entre estas puebas se encuentran: la loca- vocar artefactos en los márgenes escisionales y, con-
lización de la proteína hTERT telomerasa, p53, in- secuentemente no conserva íntegros «todos» los bor-
munoperoxidasas de componentes de la membrana des de los márgenes. Sin embargo, el asa diatérmi-
basal, CD44 (glicoproteínas de la membrana basal), ca ha demostrado tener una buena correlación entre
etc. los resultados obtenidos y el coste de su práctica. Se
La glicoproteína de la membrana basal, CD44 plan- recomienda siempre realizar además del cono, un le-
tea la posibilidad de ayuda en el diagnóstico clínico grado endocervical al finalizar la extirpación del co-
del CMC, considerándolo un factor predictivo de in- no, para asegurar la integridad o no del extremo in-
vasión(9). La detección de esta glicoproteína es difícil ternosuperipor del cono. En el resultado anatomopa-
ya que las muestras biópsicas cervicales son peque- tológico del cono debe especificarse todos aquellos
ñas. En el trabajo de Callagy, e valoró la presencia de elementos necesarios para el correcto diagnóstico.
esta glicoproteína tanto en epitelio normal, como en Así pues, el resultado del cono es necesario que se
epitelio displásico y en CMC. La expresión del CD44 cite la profundidad de la lesión, la extensión lateral,
como marcador pronóstico del carcinoma escamoso la IELV los signos morfológicos de la infección por
de cérvix es contradictorio. En estadios iniciales de HPV y los márgenes libres de lesiones displásicas o
carcinoma, en displasias cervicales y en mucosa nor- tumorales.
mal, no se han correlacionado bien los resultados. Algunos autores japoneses consideran que la inva-
sión del espacio linfovascular hallada en la pieza his-
Colposcopia-biopsia topatológica, debería modificar la conducta terapéuti-
La colposcopia también muestra una dificultad pa- ca del CMC, ya que lo consideran un factor importante
ra el correcto diagnóstico de CMC. Se valoran los cam- de riesgo de metástasis ganglionares. El tratamiento
bios vasculares, el relieve de la superficie epitelial y conservador, tras el diagnóstico del cono se realizaría
la coloración, pero no hay imágenes patognomóni- sólo si el límite de la invasión estromal es inferior a
98
4 mm y si la invasión del espacio linfovascular está do a las pacientes afectas de CMC tratadas con histe-
ausente. rectomía simple y las tratadas con histerectomía radi-
La conización es esencialmente un método diag- cal, no se ha demostrado ninguna evidencia de un au-
nóstico, aunque en determinadas ocasiones pueda ser mento significativo del riesgo de recurrencia o muer-
también un método terapéutico(10). Para un correcto te por cáncer cervical entre las pacientes tratadas con
diagnóstico del CMC, el cono debe ser realizado con tratamiento conservador. Publicaciones recientes des-
una buena técnica para conseguir una escisión com- criben una baja incidencia de enfermedad residual en
pleta de la lesión y lograr unos márgenes libres de ne- piezas de histerectomía después de una conización con
oplasia (margen endocervical, ectocervical o estro- márgenes negativos.
mal). Las técnicas para realizar el cono terapéutico A pesar de que no existe un acuerdo unánime en-
son: el bisturí frío, el asa diatérmica y el láser. Las tres tre las distintas escuelas, el tratamiento del cáncer mi-
técnicas consiguen buenos resultados terapéuticos, por croinvasivo de cérvix plantea la posibilidad de reali-
lo que la elección de la técnica se verá influida por la zar un tratamiento conservador(13).
experiencia del cirujano y la disponibilidad del ma- Este tratamiento conservador se modificaría en fun-
terial. ción del subestadio. Puede ser desde el empleo de una
En diversos estudios, como el de Roman y cols.(11) conización en estadios Ia1, hasta una traquelectomía
se ha evaluado el riesgo de enfermedad invasiva re- con linfadenectomía ilíaca bilateral en estadios Ia2.
sidual en mujeres diagnosticadas de carcinoma mi- Desde los primeros trabajos publicados por Tseng(10)
croinvasivo y sometidas a un cono diagnóstico. Cuan- hasta los recientes publicados por Gadducci(14), la re-
do los márgenes del cono se hallan afectos por frag- alización de una conización terapéutica en las pacien-
mentos de displasia o de carcinoma, el riesgo de intes jóvenes con deseos genésicos y diagnosticadas
vasión residual de carcinoma se cifra en un 22% fren- de estadio Ia1 es una opción factible y segura. Se efec-
te a un 0-3% en conos con márgenes libres de lesión túa en los casos <3mm de invasión en profundidad,
residual. Se aconseja practicar en los casos de cono con ausencia de invasión de los espacios linfovascu-
con márgenes afectos, una nueva conización para de- lares y con márgenes del cono y del legrado endo-
terminar con cuidado la extensión de la enfermedad y cervical libres de enfermedad residual.
proponer el mejor tratamiento. En el CMC, la afectación parametrial suele ser ra-
ra, motivo por el cual cabe la posibilidad de realizar
Resonancia nuclear un tratamiento conservador mediante una traquelec-
La aplicación de la resonancia como método de tomía en el estadio Ia2, con una linfadenectomía trans-
diagnóstico del CMC se ha ido introduciendo en estos peritoneal o extraperitoneal vía laparoscópica, tal co-
últimos años. En los trabajos publicados hasta la ac- mo propone Dargent desde 1987. En todos los casos
tualidad, la RM se ha mostrado como un instrumento en los que se decide practicar un tratamiento conser-
de diagnóstico del CMC no invasivo(12). Sin embargo, vador se deben evaluar los criterios de riesgo / bene-
la RM no puede ofrecer la precisión milimétrica que ficio para cada una de las pacientes, como son los clí-
nos proporciona el microscopio al analizar una sec- nicos (la edad, el deseo gestacional y la posibilidad de
ción del cono, siendo el límite inferior de diagnóstico un seguimiento clínico correcto y constante) y los his-
por RM de 4 mm. La RM aunque presenta esta limi- topatológicos (tipo histológico, invasión del espacio
tación diagnóstica, es útil para destacar una posible linfovascular).
extensión de la enfermedad. Existe otra posibilidad terapéutica para el estadio
Ia de cérvix y es el de la radiación intracavitaria so-
la. Si la profundidad de la invasión es inferior a 3 mm
TRATAMIENTO y no se observa invasión del espacio linfovascular, la
Hasta hace unos años, el tratamiento para cualquier frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es
subestadio del estadio Ia era el tratamiento radical: his- lo suficientemente baja para que no se requiera radia-
terectomía radical con linfadenectomía ilíaca bilate- ción de haz externo. La radiación deberá reservarse
ral. Pero tras los estudios en los que se ha compara- para mujeres que no son candidatas quirúrgicas.
99
PUNTOS NO DISCUTIBLES 5. Gentili C, Calcinai A, Cristofani R. II carcinoma mi-

1. La asignación del estado I debe surgir tras la de- croinvasivo della cervice uterina. Minerva Ginecol
2000;52:83-92.
tallada evaluación histopatológica del cono con
márgenes negativos practicados en las pacientes 6. Buckley SL, Tritz DM , Van Le L, Higgins R et
afectas del CMC. al.Lymph node metastases and prognosis in patients with
Stage IA cervical cancer. Gynecol Oncol 1996;63:4-9.
2. Los principales factores pronósticos del CMC son:
la invasión estromal en profundidad y extensión su- 7. Delgado G.Lymphovascular space involvement in cer-
perficial lateral, y la invasión del espacio linfovas- vical cancer: an independent risk factor. Gynecol Oncol
1998;68:219.
cular.
8. Roman L, Felix JC , Muderspach L, Varkey T, Bur-
nett A et a1. Influence of quantity of lymph-vascular
space invasion on the risk of nodal metastases in wo-
PUNTOS DISCUTIBLES men with early-stage squamous cancer of the cervix.
1. Según diversos autores, la invasión del espacio lin- Gynecol Oncol 1998;68:220-225.
fovascular y la neoangiogénesis no tienen influen-
9. Callagy G, O’Grady A, Butker D, Leader M, Path FR,
cia en la estadificación del CMC. Otros autores, por Kay E. Expression of CD44 in uterine cervical squa-
el contrario, opinan que la afectación del espacio mous neoplasia: a predictor of microinvasion. Gyne-
linfovascular agrava la patología por el riesgo de col Oncol 2000;76:73-79.
metástasis ganglionares, recurrencia y mortalidad. 10. Tseng C, Shang-Gwo H, Yung-Kuei S, Swei Hsueh et
2. En los últimos años se está intentando modificar la a1. Conservative conization for micrinvasive carcino-
terapia radical en el CMC por un tratamiento más ma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1009-
conservador y menos agresivo en las pacientes con 10.
deseo genésico. 11. Roman L, Felix JC, Muderspach L, Armineh A, Dajun
Qian et a1. Risk of residual invasive disease women with
microinvasive squamous cancer in a conization speci-
men. Obstet Gynecol 1997;90(5):759-764.
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100
Tratamiento quirúrgico del cáncer

del cuello uterino
A. Gil
INTRODUCCIÓN ciales, constituyen para muchos autores una entidad

La cirugía es un método empleado para el trata- clínica especial debido a que poseen una peor super-
miento del cáncer cervical invasor de diferentes ta- vivencia y período libre de enfermedad, con una ma-
maños e histologías. La detallada valoración de la ex- yor tasa de afectación ganglionar y recidivas. Estos tu-
tensión de esta neoplasia será fundamental para el mores voluminosos se tratan actualmente con proto-
tratamiento quirúrgico. Las ventajas del tratamien- colos de radioquimioterapia concomitante.
to quirúrgico frente a la radioterapia son el conoci-
miento preciso de la extensión de la enfermedad (es-
tadificación) y la preservación de la función ovári- RADICALIDAD QUIRÚRGICA
ca(1, 2). Además, la función sexual se verá menos afec- El término de histerectomía radical se refiere a la
tada tras un tratamiento quirúrgico en comparación extirpación del útero con un manguito vaginal y con
con el radioterápico, sobre todo en pacientes jóve- los tejidos de los parametrios y paracolpos(1, 4). La lin-
nes. Por otro lado, los avances en el campo de la anes- fadenectomía pélvica también forma parte de la inter-
tesiología y de los cuidados postoperatorios han per- vención quirúrgica. En cambio, la extirparción anexial
mitido que muchas de las pacientes de edad avan- no es un componente de la histerectomía radical. Las
zada toleren adecuadamente el tratamiento quirúrgi- discusiones o controversias en radicalidad quirúrgica
co radical(3). En primer lugar hemos de hacer refe- se centran en cuánto tejido parametrial y rodete va-
rencia al denominado early cervical carcinoma o car- ginal deben ser extirpados, es decir, qué margen li-
cinoma inicial de cérvix, definido como aquel cán- bre de tumor es necesario.
cer invasor que está confinado estrictamente al cér- La extensión de la radicalidad quirúrgica depende
vix o bien se extiende al tercio superior de la vagina, del tamaño del tumor y de si existen signos de exten-
de tamaño inferior a 4 centímetros y sin afectación sión hacia el parametrio o hacia la vagina. El tejido
de parametrios ni órganos vecinos. Según la clasifi- parametrial lateral al útero es la estructura por la cual
cación de la FIGO correspondería a los estadios IA1, la enfermedad se extiende directamente a la pared pél-
IA2, IB1 y IIA no voluminoso (bulky). Estos tumo- vica(5). La afectación parametrial normalmente se acom-
res serán subsidiarios de tratamiento quirúrgico pri- paña de afectación de los vasos linfáticos y de los gan-
mario. El tratamiento quirúrgico del carcinoma in- glios del parametrio. La frecuencia de la afectación
vasor de cérvix ha de contemplar una doble vertien- parametrial se asocia al tamaño tumoral (volumen).
te, la exéresis del tumor y la de las áreas gangliona- La localización topográfica de las metástasis en el
res susceptibles de ser invadidas. tejido parametrial es impredecible. Los ganglios po-
Los tumores estadio IB2 y IIA bulky, de más de 4 sitivos parametriales pueden estar cerca del cérvix,
centímetros de diámetro, a pesar de ser estadios ini- cerca de la pared pélvica o en ambas localizaciones(6).
101
La histerectomía radical original descrita por Wert- El parametrio es la condensación de tejido conec-
heim(6) supone la división del parametrio entre el cér- tivo de la fascia endopélvica(4), por el cual los vasos
vix y la pared pélvica. El pupilo Latzko(8) extendió la linfáticos y nervios se dirigen a los órganos pélvicos.
resección hasta el parametrio distal, lateral a la pared La parte más importante de la fascia endopélvica es el
pélvica. TeLinde describió la histerectomía radical mo- ligamento cardinal. Se sitúa entre el cérvix y la pa-
dificada, la cual reseca un fragmento de parametrio red pélvica y divide la fosa paravesical de la fosa pa-
entre el cérvix y el uréter y un rodete vaginal peque- rarrectal. La parte posterior de la fascia endopélvica
ño(9). No obstante, no queda claro que esta operación (ligamento útero-sacro y pilar rectal) se extiende des-
ofrezca mejor resultado curativo que la histerecto- de la parte posterior del cérvix hasta el sacro.
mía simple sin resección parametrial ni vaginal. Piver
et al. realizaron una clasificación de las diferentes va- Linfadenectomía
riantes de la histerectomía radical(9). La linfadenectomía es un procedimiento quirúrgi-
El tejido vesicouterino y vesicovaginal anterior- co que puede ser considerado como diagnóstico y por
mente y los ligamentos úterosacros posteriormente son tanto como pronóstico, formando parte de la estadi-
afectados raramente por la extensión del cáncer cer- ficación quirúrgica, aunque podría tener además, un
vical. La extensión del tejido anterior está limitado por papel terapéutico. El estado ganglionar no está reco-
la proximidad de la vejiga al cérvix. El ligamento úte- gido en la actual estadificación de la FIGO, si bien re-
ro-sacro, que no contiene tejido linfático, debe ser es- presenta uno de los principales factores de pronóstico
cindido posterior al recto. El tamaño del manguito va- del cáncer de cuello uterino. Un ámbito de aplicación
ginal depende del volumen y extensión del tumor, si en auge es el estudio del ganglio centinela, el cual se
bien el margen debe ser de 2-3 cm desde el tumor. Las halla ampliamente difundido en el estudio de las neo-
histerectomías radicales originales han sido modifi- plasias de mama y vulvares, y que puede convertirse
cadas repetidamente para adaptar la intervención al ta- a corto plazo, asociado a la linfadenectomía laparos-
maño del tumor y reducir la tasa de complicaciones cópica, en el procedimiento de elección en pacientes
postoperatorias. con cáncer cervical como método para estadificar y
Por otro lado, la incidencia de metástasis ováricas planificar tratamientos.
en el cáncer escamoso estadio I clínico es menor al El objetivo de la linfadenectomía es la extirpación
0,5%(10). La anexectomía bilateral rutinaria no estará de aquel tejido ganglionar tributario de invasión ne-
indicada en mujeres premenopáusicas. Si estas pa- oplásica, ya sea de una manera radical o selectiva me-
cientes son posibles candidatas a radioterapia adyu- diante un muestreo ganglionar. La primera considera-
vante se realizará una transposición ovárica fuera del ción es que se trata de un procedimiento que debe efec-
campo de irradiación, a los espacios parietocólicos(11). tuarse de igual manera, y con los mismos resultados,
por laparotomía que por laparoscopia. La principal ob-
jeción expuesta por algunos autores a las técnicas de
linfadenectomía laparoscópica es que se consigue una
ANATOMÍA QUIRÚRGICA menor radicalidad que con las técnicas laparotómicas.
En realidad, debemos considerar a la laparotomía co-
Espacios de la pelvis mo el siguiente paso terapéutico en aquellos casos
Los espacios potenciales de la pelvis fueron des- en que tenemos complicaciones laparoscópicas o no
critos por Peham y Amreich(12). Estos espacios son conseguimos la radicalidad que exige la neoplasia que
esenciales para definir la anatomía quirúrgica en la his- estamos tratando.
terectomía radical. Los espacios son bilateralmente las La linfadenectomía puede ser selectiva o radical,
fosas paravesicales y pararrectales y medialmente los considerando como selectiva sampling) aquélla en la
espacios prevesical, vesicovaginal-vesicocervical, rec- que se extrae solamente una muestra ganglionar re-
tovaginal y retrorrectal. Los espacios prevesical (Ret- presentativa para completar la estadificación del tu-
zius) y retrorrectal no son importantes en el desarro- mor. La linfadenectomía radical consiste en la extir-
llo de la histerectomía radical. pación reglada de todos los grupos ganglionares que
102
A. Gil
pueden afectarse si existe diseminación de la neopla- las fosas paravesical y pararrectal para así poder iden-
sia, por lo que tiene intención diagnóstica y de esta- tificar y disecar más fácilmente el tejido ganglionar
dificación, además de posible intencionalidad curati- regional. Los vasos ilíacos externos se hallan situados
va. Sin embargo, no existe consenso sobre cuál debe a lo largo del borde medial del músculo psoas-ilíaco,
ser el tipo de linfadenectomía a utilizar, el mínimo nú- con la vena en localización más profunda. Paralela-
mero de ganglios a extirpar ni sobre la extensión de la mente a los vasos y sobre el mismo músculo discurre
misma. La introducción de las técnicas de estudio ana- el nervio genitocrural, que debemos conservar. Por de-
tomopatológico, mediante biología molecular de los bajo de los vasos ilíacos externos se sitúa la fosa ob-
ganglios, puede probablemente en un futuro próxi- turatriz ocupada por el nervio obturador, vasos del mis-
mo limitar la extensión de la linfadenectomía tal y como nombre y tejido linfoganglionar. Es necesaria la
mo se persigue con el estudio selectivo del ganglio disección del nervio para completar la correcta extir-
centinela. pación de los grupos ganglionares a este nivel, para lo
Los grupos ganglionares que más frecuentemente cual nos ayudaremos de disectores endoscópicos, pin-
pueden verse afectados en las neoplasias ginecológi- zas atraumáticas y demás material endoscópico.
cas y que por tanto debemos extirpar son los ilíacos Los límites anatómicos de la linfadenectomía pél-
primitivos, ilíacos externos, hipogástricos, obturado- vica vienen representados por la bifurcación de los va-
res y, en ocasiones paraáorticos. sos ilíacos comunes en sentido craneal, caudalmente
La decisión de realizar la linfadenectomía por vía por el ligamento inguinal, lateralmente por los vasos
laparoscópica depende de la experiencia y de los pro- ilíacos externos y profundamente por el nervio obtu-
tocolos de cada grupo de trabajo. Existen, no obstan- rador. La disección debe comprender la extirpación
te, opiniones controvertidas en cuanto a que actual- bilateral de todo tejido ganglionar y disección de to-
mente no se pueden contrastar los resultados obtenidos los vasos sanguíneos comprendidos desde la por-
dos por cada una de las diferentes técnicas, debido a ción media de la arteria ilíaca común hasta la vena cir-
la ausencia de estudios prospectivos comparativos ran- cunfleja de la vena ilíaca; lateralmente desde la por-
domizados sobre la eficacia de cada una de ellas y de ción media del músculo psoas hasta el uréter que de-
la influencia sobre la supervivencia en cada tipo de ne- berá ser identificado y liberado, incluyendo los va-
oplasia genital. sos hipogástricos; y desde la porción anterior de la fo-
La técnica quirúrgica de la linfadenectomía pélvi- sa obturatriz al nervio obturador. Los ganglios obte-
ca laparoscópica se asemeja a la realizada habitual- nidos pueden extraerse mediante pinzas endoscópicas
mente por vía laparotómica. La correcta visualización directamente o, más aconsejable, mediante bolsas ex-
de la pelvis se facilita por la colocación de la pacien- tractoras que evitan una potencial contaminación ne-
te en posición de Trendelemburg, con 20-35º de in- oplásica de la pared abdominal.
clinación. En primer lugar se moviliza el útero hacia Un concepto bastante actual sería el de la linfade-
el lado opuesto, quedando expuesto un espacio trian- nectomía paracervical o parametrial, la cual se puede
gular, mejor reconocido si la paciente no es demasia- asociar a una histerectomía ampliada vaginal proxi-
do obesa, y cuyos límites son el ligamento redondo, mal en el cuadro de una estrategia terapéutica qui-
los vasos ilíacos externos y el ligamento infundibulo- rúrgica de tumores mayores a 2 cm (o cuando existe
pélvico. El acceso al espacio retroperitoneal se consi- una invasión estromal cervical profunda). La parte pro-
gue mediante una incisión a nivel de la parte media de ximal del paracérvix se trata por vía vaginal y la par-
dicho triángulo mediante una tijera endoscópica, a me- te distal por laparoscopia. De esta forma, el resulta-
nudo previa coagulación con corriente monopolar. Di- do de esta combinación podría equivaler a una cirugía
cha incisión se amplía hasta la bifurcación de los va- radical distal, pero sin las potenciales complicaciones
sos ilíacos en sentido craneal y hasta el ligamento re- de la misma, al disecar y respetar los vasos y nervios
dondo en dirección caudal, el cual puede seccionarse de este ligamento cardinal. Los ganglios linfáticos pa-
al principio o posteriormente dependiendo de las ne- rametriales o paracervicales pueden ser positivos has-
cesidades del campo quirúrgico. Deben localizarse y ta en el 22,5% de los cánceres en estadios IB-II [6], de
disecarse los espacios avasculares correspondientes a tal forma que su extirpación puede reducir la tasa de
103
recurrencias tardías lateropélvicas. Esta linfadenecto- ginal asistida por laparoscopia o laparoscópica exclu-
mía parametrial no estaría justificada de antemano en sivamente.
tumores de tamaño inferior a 2 cm o volumen menor Actualmente se diferencian dos tipos de histerec-
a 10 cc determinado por resonancia magnética, debi- tomía radical: proximal, modificada o tipo II de Pi-
do a la escasa probabilidad de afectación de este liga- ver(9) y distal o tipo III-IV de Piver(9). El tipo proximal
mento cardinal. Un dato todavía no demostrado sería implica la resección sólo de la parte proximal del pa-
si es necesaria esta linfadenectomía parametrial o parametrio, medialmente a nivel de los uréteres. La re-
racervical en casos de existir una afectación del espa- sección de los ligamentos útero-sacros también se re-
cio linfovascular. aliza en la parte medial y el margen vaginal será de 2
También existe información reciente que informa cm. El tipo distal implica la resección de todo el pa-
que la toxicidad derivada de la aplicación de radiote- rametrio, a nivel de su inserción lateral en la pared pél-
rapia postoperatoria es menor cuando la linfadenec- vica, y también de todo el ligamento útero-sacro, y con
tomía pélvica ha sido practicada por vía laparoscópi- 2 cm de vagina.
ca, en comparación a cuando se realiza por vía abdo- La importancia de la amplitud radical se basa en el
minal (menor tasa de complicaciones rádicas grados concepto de margen libre de tumor y del riesgo de in-
3-4)(13). vasión paracervical. Un margen de resección de al me-
Existe una gran controversia en cuanto al número nos 1 cm, idealmente 2 cm, es necesario en todas las
de ganglios que deben ser extraídos para obtener una direcciones de la exéresis (lateral, posterior, vaginal),
óptima información del estado ganglionar, si bien se conociendo que el margen anterior está parcialmente
puede considerar que una linfadenectomía pélvico-aór- limitado por la presencia del aparato urinario. El ries-
tica es sistemática si ha sido extirpada una cantidad de go de invasión lateral es mínimo para tumores de ta-
nódulos linfáticos en cantidad superior o igual a 20, maño inferior a 2 cm, sin afectación del espacio lin-
es selectiva cuando el número oscila entre 5 y 20 y fovascular y sin metástasis en los ganglios regiona-
es considerada como una biopsia ganglionar si el re- les pélvicos. La histerectomía radical proximal es su-
cuento es inferior a 5(14). ficiente cuando se reúnen estos criterios y la histerec-
tomía radical distal se aplicaría a los tumores de has-
ta 4 cm, pero que también pueden ser tributarios de
HISTERECTOMÍA RADICAL tratamiento quirúrgico primario. Esta clasificación sim-
En la última década existen dos progresos que mar- plifica la semántica, haciendo referencia únicamente
carán la toma de decisiones en el cáncer de cuello ute- a la radicalidad sobre el parametrio proximal o distal.
rino: la demostración de la eficacia de la radio-qui- Describe la realidad de la forma más fácilmente trans-
mioterapia concomitante en los tumores localmente misible de un cirujano a otro, en comparación con las
avanzados y el desarrollo de la cirugía de mínima in- clasificaciones antiguas («pequeño» o «gran» Wert-
vasión, laparoscopia y cirugía vaginal, para el trata- heim) o pseudo-objetivas (clases 1-5 de Piver and Ru-
miento de los estadios iniciales. tledge(9)) o que tienen nombres propios (Okabayashi,
La histerectomía radical o ampliada que se practi- Meigs, etc.). Por otro lado, esta clasificación se adap-
ca en los estadios iniciales o precoces del cáncer de ta a todas las vías de abordaje: la histerectomía radi-
cérvix uterino, básicamente estadios FIGO IA2, IB1 cal vaginal, como su equivalente abdominal, puede ser
y IIA no voluminosos (no bulky), representa una exé- ampliada al paracérvix proximal o distal. Otra venta-
resis del paracérvix o ligamento cardinal, que equi- ja de esta clasificación es que no excluye la posibili-
valdría al parametrio subureteral y que puede ser va- dad de intervenciones asimétricas (proximales de un
riable en función del grado de radicalidad que se pre- lado y distales del otro) en tumores lateralizados a
cise. En efecto, cada uno de los tiempos específicos un lado.
de la exéresis paracervical (como ocurre con la linfa- La afectación ganglionar (no recogida en la ac-
denectomía) puede tener una extensión variable. Ade- tual estadificación FIGO) constituye uno de los prin-
más, cada tipo podrá ser efectuado mediante diver- cipales factores de pronóstico en el cáncer de cérvix
sas vías de abordaje: abdominal, vaginal exclusiva, va- uterino y muestra una buena correlación con el esta-
104
A. Gil
dio de la enfermedad. La linfadenectomía asociada que esta operación es ligeramente menos radical que
suele ser sistemática y, en principio, limitada al terri- la histerectomía radical abdominal, por dos razones:
torio pélvico. Si hay ganglios sospechosos o positivos a) no se puede asegurar que se ha seccionado la arte-
se aconseja ampliar la disección a los ganglios para- ria uterina en su exacto origen, b) no se puede empla-
aórticos, pues esto podría determinar la extensión de zar un clamp justo a nivel de la pared pélvica. Por otro
los campos de irradiación. La indicación de limitar lado, la supuesta incisión de Schuchardt puede ser tan
la linfadenectomía al territorio pélvico en los estadios traumática para la paciente como una laparotomía. Por
iniciales está ligada al concepto de ganglio centinela estos motivos, los cirujanos franceses (Dargent y Quer-
pues es conocido que los nódulos interilíacos consti- leu) desarrollaron vías mixtas, laparoscópicas y va-
tuyen la primera estación de drenaje linfático pélvi- ginales, que evitaban esta incisión perineal y asegu-
co en la mayoría de casos(15, 16). Si estos ganglios son raban las exéresis de los ligamentos cardinales a nivel
negativos, el riesgo de afectación de otros a distancia, de la pared pélvica (variedad distal). Este nuevo tipo
o salto ganglionar, es muy reducido, del orden del 1 de cirugía, denominado histerectomía radical vaginal
al 3%(17). asistida por laparoscopia o mejor «Celio-Schauta pro-
Las vías de abordaje clásicas para la práctica de ximal y distal», permite además que el acceso vaginal
la histerectomía radical o ampliada han sido la ab- sea menos difícil, con mayor hemostasia y menor pér-
dominal y la vaginal, con sus correspondientes va- dida sanguínea (menos número de transfusiones), y
riantes, si bien la vía abdominal adquirió mayor po- con mejor recuperación de la paciente. La verdadera
pularidad porque proporcionaba el acceso a los gan- diferencia entre estas intervenciones y la histerecto-
glios retroperitoneales. La rápida evolución en las úl- mía radical totalmente laparoscópica es que los liga-
timas décadas de las técnicas endoscópicas ha per- mentos cardinales son resecados por vía vaginal en las
mitido, gracias al avance tecnológico, la realización primeras y por vía laparoscópica en la segunda. En de-
de estos procedimientos quirúrgicos por vía vaginal finitiva, permiten que se hayan unificado la radicali-
asistida por laparoscopia(18, 19) o bien por vía lapa- dad y la seguridad, todo ello sin recorrer a la incisión
roscópica de forma exclusiva(16, 20-23). La aceptación perineal.
de una nueva técnica quirúrgica requiere, no obstan- La ventaja de la histerectomía radical laparoscó-
te, demostrar que sea factible, que las tasas de mor- pica (HRL) es que el procedimiento es realizado en
bilidad y mortalidad asociadas no sean mayores y que su totalidad bajo visión directa, con lo cual es posible
la supervivencia sea equiparable a la de las técnicas reducir la posibilidad de lesión en un órgano visceral
convencionales. que acontece en la cirugía vaginal y el sangrado du-
La histerectomía radical vaginal fue descrita por rante la disección por esta vía. Esta técnica, en con-
Schauta en 1901, y modificada por Stoeckel en 1918 junto, no representa una diferencia con respecto a la
y por Amreich en 1943. Tiene la ventaja de conocer histerectomía ampliada y linfadenectomía que se re-
la sección vaginal necesaria, a distancia de las lesio- aliza por vía abdominal, excepto en el empleo del ins-
nes visibles. También existe una variante proximal y trumental. Todos los principios y estrategias quirúr-
otra distal en la histerectomía vaginal ampliada (ope- gicas de la vía abdominal son imitados en mayor o
ración de Schauta-Stoeckel y operación de Schauta- menor medida para realizar una variedad proximal o
Amreich respectivamente), las cuales tienen un dife- distal, siempre respetando los estándares oncológi-
rente tiempo de preparación que condiciona la suerte cos. Es necesario tener obturada la vagina para evitar
de la intervención. Su inicial inconveniente de no aso- la pérdida del neumoperitoneo cuando se escinde y
ciar la linfadenectomía ha sido solucionado actual- tras retirar la pieza por esta vía. Algunos autores sec-
mente al practicar ésta por vía laparoscópica o por vía cionan la vagina y la suturan por vía vaginal. Para es-
abdominal extraperitoneal (operación de Mitra). La ta técnica se requieren dos condiciones: tener expe-
variedad distal frecuentemente se asociaba a una in- riencia en laparoscopia avanzada y conocer bien este
cisión perineal izquierda (incisión de Schuchardt) si tipo de operación.
bien actualmente puede quedar abolida por la prepa- Adicionalmente, la vía laparoscópica puede redu-
ración celioscópica. No obstante, es obvio reconocer cir el riesgo de lesión ureteral y evitar la incisión pe-
105
rineal de Schuchardt en el transcurso de la histerecto- TABLA I SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS EN RELACIÓN AL

mía radical vaginal(24). Algunos autores piensan que la VOLUMEN TUMORAL (MEDIDO EN LA PIEZA
paridad y la configuración de la pelvis pueden limitar QUIRÚRGICA) [BURGHARDT, 32]
la cirugía vaginal(21). La cirugía endoscópica (asocia-
da o no a la vía vaginal) va a permitir, a pesar de tra- Volumen tumoral N Supervivencia 5 años
bajar con menor campo quirúrgico, una menor agre- < 2,5 cm3 329 91%
sión, un mayor logro estético, una rápida incorpora- 2,5-10 cm3 345 79%
ción a la vida activa, un menor sangrado intraopera- 11-50 cm3 330 70%
torio, un menor número de transfusiones sanguíneas
y una menor estancia hospitalaria(25).
Recientemente, y de forma escalonada, se descri-
be en la literatura metástasis en los trayectos de los RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
trócares de punción o en forma de carcinomatosis pe- QUIRÚRGICO Y FACTORES DE PRONÓSTICO
ritoneal(26-28), en la mayoría de los casos en adenocar- La supervivencia global y el período libre de en-
cinomas en estadios localmente avanzados y en pa- fermedad de las pacientes después de una histerecto-
cientes con ganglios positivos. No obstante, se de- mía radical con linfadenectomía pélvica vienen de-
ben tomar precauciones para disminuir potenciales terminados por factores de riesgo identificados en aná-
riesgos, como es la extracción de los ganglios en blo- lisis multivariables.
que mediante bolsas cerradas y la irrigación de los ori-
ficios antes del cierre de los mismos(22, 24). Tamaño tumoral
Las complicaciones urológicas funcionales de la Pocos autores han analizado la supervivencia en re-
histerectomía radical están directamente ligadas al lación al tamaño o volumen tumoral(32). Las tasas de
grado de radicalidad del procedimiento, indepen- supervivencia decrecen a medida que el tamaño tu-
dientemente de la vía de abordaje quirúrgica elegi- moral aumenta, independientemente de otros factores
da, y se observan hasta en un 15-20% de las exéresis de riesgo (Tabla I). En un estudio prospectivo del Gy-
distales y en un 3% de las proximales(17,29). Se deben necologic Oncology Group (GOG) con 645 pacientes,
a un traumatismo de los filetes vasculonerviosos hi- el período libre de enfermedad de pacientes con tu-
pogástricos distales incluidos en el parametrio, con mores menores a 3 cm de diámetro fue del 85% com-
inervación uretrovesical. En este sentido, pensamos parado con el 68% para aquéllas con tumores de ma-
que es fundamental la colocación de un drenaje su- yor tamaño(33).
prapúbico para la determinación de los residuos pos-
miccionales durante el curso postoperatorio, que per- Estado ganglionar
mitirá reducir el porcentaje de atonías vesicales e in- El estado de los ganglios linfáticos retroperitone-
cluso de disfunciones urinarias tardías, con una es- ales está asociado a las características histológicas
casa morbilidad para la paciente, tal y como realizan del tumor. Una serie de autores han demostrado que
otros autores (16-20,21,30). Este drenaje debe retirarse la tasa de ganglios pélvicos afectados es directamente
cuando los residuos sean inferiores a 100 ml, repeti- proporcional al tamaño del tumor. La técnica de pro-
damente. cesamiento histológico del tejido linfático obtenido
Las fístulas son cada vez más infrecuentes. Las fís- en la linfadenectomía también puede afectar la de-
tulas rectovaginales son raras y las vesicovaginales só- tección del estado ganglionar. El procesamiento del
lo suelen verse cuando una cistectomía parcial se ha tejido en bloque, con muchas secciones, detectará
realizado. En cambio, las fístulas uretero-vaginales se- más metástasis que la histología convencional. La su-
cundarias, que aparecen alrededor de los días 10-14 pervivencia de pacientes con ganglios linfáticos ne-
del postoperatorio, son la consecuencia de una devas- gativos es significativamente mejor que la de aqué-
cularización del uréter terminal. Lógicamente, son más llas con ganglios positivos (Tabla II). La supervi-
frecuentes tras uno exéresis distal del paracérvix y tras vencia también se asocia al número de ganglios afec-
una irradiación previa(31). tos, al número de grupos ganglionares afectos y al ta-
106
A. Gil
TABLA II SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS EN RELACIÓN AL ESTADIO FIGO Y AL ESTADO GANGLIONAR [BENEDET ET AL, 44]
Ganglios negativos Ganglios positivos

Estadio N Supervivencia 5a N Supervivencia 5a
IB 1758 91% 467 66%

IIA 183 81% 84 55%
IIB 315 77% 165 46%
TABLA III SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS EN RELACIÓN AL TABLA IV SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS EN RELACIÓN AL

NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS NÚMERO DE GRUPOS GANGLIONARES CON
[BURGHARDT, 35] AFECTACIÓN [BURGHARDT, 35]
Nº de ganglios positivos N Supervivencia 5as Nº de grupos ganglionares + N Supervivencia 5a
0 256 89% 0 256 89%

1 53 70% 1 76 70%
2-3 60 62% 2 44 53%
>4 51 37% 3-7 44 39%
maño de las metástasis en estos ganglios (Tablas III TABLA V SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS EN RELACIÓN AL
a VI). La tasa de afectación ganglionar paraaórtica TAMAÑO DE LAS METÁSTASIS GANGLIONARES
aumenta con el número de ganglios pélvicos positi- [BURGHARDT, 35]

vos. En el cáncer invasor de cuello uterino, la afec-
Tamaño de las metástasis
tación ganglionar paraaórtica en pacientes con gan-
ganglionares N Supervivencia 5a
glios pélvicos negativos (skip metástasis) es inusual
(1%). La tasa de supervivencia en casos de afecta- 0 (ganglios negativos) 260 90%
ción ganglionar aórtica oscila entre el 20-40%(34). La <2 mm 35 68%
biopsia de los ganglios escalénicos debe ser consi- 2-10 mm 47 59%
derada en pacientes con ganglios aórticos positivos 10-20 mm 58 54%
porque alrededor del 30% de estas pacientes tendrán >20 mm 20 39%
afectación a este nivel.
Estadio clínico Existen pocos centros donde se realice tratamiento

El actual sistema de estadificación FIGO (1994) quirúrgico en el estadio IIB, y se observan tasas de
es clínico y tiene un gran componente subjetivo. Por afectación ganglionar del orden del 35-45% (Tabla
ejemplo, los tumores definidos con el estadio IB1 son VIII).
lesiones con un amplio rango de tamaño y pronósti-
cos. El tamaño tumoral se correlaciona de forma di- Afectación parametrial
recta con la tasa de afectación ganglionar y, por lo La afectación parametrial confirmada histológi-
tanto, la tasa de supervivencia puede alcanzar un 90% camente se asocia con un marcado incremento en la
en series con una tasa de afectación ganglionar del tasa de afectación ganglionar pélvica. La invasión
10-14%(35). Si el estadio IB1 incluye tumores con una tumoral de la zona transicional vascular entre el cér-
tasa de afectación ganglionar del 20%, las tasas de vix y el tejido conectivo del parametrio es responsa-
supervivencia estarán alrededor del 80% (Tabla VII). ble de la rápida extensión neoplásica.
107
TABLA VI CARCINOMA DE CUELLO UTERINO: PACIENTES TRATADOS EN 1996-98. SUPERVIVENCIA SEGÚN EL ESTADO GANGLIONAR,
N=10525. DATOS DE ANNUAL REPORT, VOLUMEN 25
Supervivencia global a: Odds ratio

Ganglios N Edad media 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años (IC 95%)
Negativos 2462 46,9 98,2 95,2 92,8 91,3 90 Reference

Positivos 762 47,9 91,8 78,8 70 64,2 59,5 3,1 (2,6-3,8)
Desconocido 7301 54,1 89 77,2 70,8 66,9 63,8 2,3 (1,9-2,7)
TABLA VII SUPERVIVENCIA Y TASAS DE AFECTACIÓN GANGLIONAR EN SERIES PUBLICADAS DE PACIENTES CON CÁNCER DE CÉRVIX
ESTADIO IB1 FIGO
Estudio N Supervivencia 5a Ganglios positivos
Inoue & Okumura 1984(45) 362 94% 13%

Hoyer 1990(46) 115 95% 14%
Kjorstad 1983(47) 612 81% 23%
Burghardt 1993(35) 163 82% 31%
TABLA VIII SUPERVIVENCIA Y TASAS DE AFECTACIÓN GANGLIONAR EN SERIES PUBLICADAS DE PACIENTES CON CÁNCER DE CÉRVIX
ESTADIO IIB FIGO
Serie N Supervivencia 5ª Ganglios positivos
Inoue & Okumura 1983(45) 223 78% 39%

Friedberg & Beck 1989 162 77% 35%
Burghardt 1993(35) 249 76% 45%
Afectación del espacio linfovascular pacios vasculares y un 70% para aquéllas con invasión
El significado ponóstico de la afectación el espa- de los espacios linfáticos.
cio linfovascular es controvertido. Algunos autores
han publicado tasas de supervivencia a 5 años del or-
den del 50-70% para pacientes con afectación del es- TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
pacio linfovascular, comparadas con el 90% para las En los casos de recurrencia de la enfermedad, la va-
pacientes sin invasión. Otros autores no han confir- loración ganglionar y de resecabilidad pre-tratamien-
mado el valor predictivo independiente al realizar un to mediante laparoscopia disminuiría el número de la-
análisis multivariable ajustado para otros factores de parotomías innecesarias ofreciendo a las pacientes no
riesgo. Este parámetro se correlaciona con el tamaño tributarias de tratamiento la posibilidad de inicio in-
tumoral y la tasa de afectación ganglionar pélvica es mediato de terapias paliativas.
mayor en presencia del mismo. La invasión de los es- Su incidencia varía con el estadio inicial, oscilan-
pacios vasculares parece asociada a un significativo do entre el 8% para estadio I y el 95% para estadio IV.
peor pronóstico que la invasión de los vasos linfáti- Se estima que aproximadamente un tercio de las pa-
cos. Baltzer et al.(10) refieren una tasa de superviven- cientes con cáncer cervical invasor experimentarán
cia del 31% para pacientes con afectación de los es- una recidiva después del tratamiento inicial. En el 80%
108
A. Gil
Citología anormal
Biopsia
CIN Microinvasión Carcinoma invasor

Control y diferir tratamiento Conización Tratamiento según el estadio
hasta puerperio y semanas de gestación
< 20 semanas > 20 semanas
Estadio IA1 Estadio Ia1, IB1, I1A no Bulky Estadio IA1 Estadio Ia1, IB1, I1A no Bulky
No finalizar gestación. No finalizar gestación.
Control y tratamiento definitivo Interrumpir la gestación Control y tratamiento definitivo Valorar diferir el tratamiento
en el puerperio según el caso en el puerperio según el caso hasta la viabilidad fetal
Cirugía radical con feto in situ Radioterapia externa Cirugía radical Cesárea + radioterapia
tras cesárea externa y braquiterapia
Braquiterapia sin aborto Histerectomía radical modificada
si no hay aborto
Figura 1. Esquema diagnóstico-terapéutico del cáncer cervical inicial durante la gestación.
de los casos aparecen en los dos primeros años tras responden mejor al tratamiento de rescate, basado en
el tratamiento inicial. Se ha observado que existen di- radioterapia ± quimioterapia. El tratamiento quirúrgi-
versos factores de riesgo que afectan los resultados del co ultrarradical mediante exenteración pélvica está in-
tratamiento y que incrementan el riesgo de recurren- dicado únicamente en casos de recurrencia local (lo-
cia. Algunos de ellos son específicos del tumor (es- calización central de pequeño volumen) después de
tadio clínico, tamaño y volumen tumoral, caracterís- irradiación pélvica, en pacientes jóvenes, con buen es-
ticas histopatológicas, etc), otros específicos del hués- tado general y en las que se considere factible la re-
ped (edad, estado general) y otros del tratamiento apli- sección completa. Los requisitos indispensables para
cado. proceder a la operación en tales casos son:
La mayoría de las recurrencias que aparecen des- a) Ausencia de metástasis extrapélvicas, intra o re-
pués de un tratamiento quirúrgico primario se locali- troperitoneales.
zan dentro de la pelvis (60-70%), afectando sólo «el b) Ausencia de fijación del tumor a pared pélvica ósea.
área del cérvix» y del ápex vaginal (recurrencia cen- Ya se ha comentado el importante papel que pue-
tral) o la pared pélvica (recurrencia lateral). Las recu- de jugar la laparoscopia para seleccionar las pacientes
rrencias extrapélvicas o a distancia representan alre- que cumplen estos requisitos. Es decir, es necesaria
dedor de un tercio del total y los lugares de aparición una correcta selección pre e intraoperatoria de los ca-
más frecuentes son el pulmón y el abdomen. En cam- sos.
bio, el patrón de recurrencias que aparece tras radio- En este tipo de pacientes, la supervivencia a 5 años
terapia primaria es diferente, siendo más frecuente la se sitúa entre el 30 y el 60%. Existen tres niveles de
aparición a distancia (75%) que pélvica (25%)(36). resección del tumor: supraelevador del ano, infraele-
El tratamiento de las recidivas locorregionales es vador e infraelevador con vulvectomía. Es necesario
siempre difícil y los resultados obtenidos son a me- decir que la morbilidad todavía es elevada, del orden
nudo poco favorables. Ante una recurrencia local siem- del 25-50%. La paciente debe estar informada de sus
pre se planteará el tratamiento de la misma con ciru- posibilidades de curación y de su calidad de vida, si
gía o RT, en función del tratamiento primario recibi- bien han mejorado últimamente con las técnicas de re-
do. Es necesario decir que las recurrencias poscirugía construcción, sobre todo de neovaginas.
109
La exanteración pélvica puede emplearse sólo en casos se hallan en estadios iniciales cuando son diag-
algunos casos con carácter paliativo, para mejorar la nosticados y la sintomatología es inespecífica o nula.
calidad de vida, ante lesiones sangrantes y doloro- La sintomatología más frecuente es el sangrado va-
sas, etc. ginal, a menudo relacionado con la relación sexual, si
En cuanto al tratamiento con quimioterapia, den- bien el 20-30% son asintomáticos en el momento del
tro de un contexto paliativo, esquemas con un fárma- diagnóstico. No debe restarse importancia a un san-
co (cisplatino o ifosfamida) obtienen respuestas entre grado vaginal que acontezca durante el embarazo, y
el 15-30%. Las pautas de poliquimioterapia (cispla- hemos de indagar su procedencia.
tino + 5-fluorouracilo [5-FU] o ifosfamida), obtie- Las gestantes con extensiones citológicas anorma-
nen respuestas del 60%, con una mediana de duración les deben someterse a biopsia dirigida colposcópica-
de 6 meses y una supervivencia de 12 meses. mente de las áreas sospechosas. Para el diagnóstico de
La combinación taxol-cisplatino obtiene simila- la invasión del estroma puede ser suficiente dicha biop-
res resultados. Un dato común a todos los estudios sia dirigida, si bien en ocasiones es necesaria una co-
es que la respuesta es superior en la enfermedad loca- nización. Con la conización clásica con bisturí la ma-
lizada fuera del campo de irradiación. yoría de autores informa de una morbilidad del 20-
No existe clara evidencia de que la quimioterapia 30%, no obstante, con la aparición de nuevos métodos
de segunda línea sea efectiva, por lo que no debe re- como el láser y el asa diatérmica se ha reducido la
comendarse como opción terapéutica habitual. Se ha tasa de complicaciones y no existen pérdidas fetales
utilizado el irinotecán y, cuando no se administró en si el tratamiento se efectúa en el primer trimestre de la
pautas de primera línea, el taxol y la ifosfamida. gestación. El legrado endocervical debe evitarse du-
rante la gestación con tal de evitar traumatismos del
canal.
PARAMETRIECTOMÍA RADICAL Y La estrategia terapéutica depende del estadio FIGO
EXÉRESIS RADICAL DE MUÑÓN CERVICAL de la enfermedad, de la fecha gestacional al diagnós-
La parametriectomía radical y excisión de un man- tico y del deseo genésico, si bien es semejante a los
guito vaginal puede estar indicada en mujeres jóvenes esquemas existentes en la población no gestante [Ilus-
tras hallazgo incidental de un cáncer invasor de cér- tración 1](38,39). No ha podido comprobarse con fiabi-
vix tras una histerectomía convencional(37). Esta in- lidad que el embarazo pueda acelerar la historia natu-
tervención debe realizarse al cabo de 6-8 semanas, ral del tumor ni aumentar la incidencia de enfermedad
cuando la vagina haya cicatrizado. En estos casos la metastásica(40,41).
anatomía parametrial no se ve afectada y sí el espacio Si bien no se dispone de modelos terapéuticos sis-
vésicovaginal, por lo cual puede ser necesario la in- temáticos, existen estudios que proponen pautas de tra-
serción de una prótesis en la vagina que realice una tamiento para estos casos poco frecuentes, semejantes
tensión que permita la disección de los uréteres y el a los esquemas estandarizados que hay en la población
desarrollo de los parametrios y paracolpos. Con el cán- no gestacional. Cabe destacar dos grupos de pacien-
cer en muñón restante se procede de forma similar. tes según se diagnostique el carcinoma cervical an-
tes o después de las 20 semanas de gestación.
El cáncer cervical antes de la semana 20 de gesta-
CÁNCER DE CÉRVIX Y GESTACIÓN ción se trata, estadio por estadio, de igual forma que
El cáncer invasor de cérvix asociado a la gestación en la paciente no gestante, de manera inmediata y con
es poco frecuente. La frecuencia global de cáncer cer- el consiguiente óbito fetal. Cuando el cáncer cervical
vical invasor durante la gestación se estima que es se detecta al comienzo del tercer trimestre la actitud
de 1 x 2.000-10.000 embarazos. El embarazo es un pe- terapéutica es difícil para el médico y la paciente, pues
riodo idóneo para realizar el diagnóstico precoz de cán- podemos optar por conseguir la viabilidad fetal. En es-
cer genital en la mujer que no ha sido incluida en un tos casos, la demora excesiva en el tratamiento pue-
programa de cribado del mismo, mediante citología de representar un riesgo de progresión de la enfer-
cérvico-vaginal en el primer trimestre. El 90% de los medad. La vía del parto, abdominal o vaginal, no mo-
110
A. Gil
difica la supervivencia maternofetal. El parto vagi- zar a la paciente una tasa de curaciones equivalente a
nal es posible si no existen lesiones extensas que pue- la de los tratamientos más radicales. Únicamente serí-
dan ocasionar problemas hemorrágicos o infecciosos, an tributarias a este tipo de tratamiento aquellas pa-
si bien la mayoría de autores prefieren la extracción cientes con tumor predominantemente exocervical y
fetal mediante cesárea y proseguir a continuación con de diámetro menor a 2 cm, en las que exista una dis-
la cirugía radical. tancia entre el margen del tumor y el orificio cervical
En los casos de diagnóstico de un cáncer cervical interno superior o igual a 15 mm, y en las que quede
localmente avanzado en el contexto de una gestación un mínimo de 1 cm de cérvix restante, que evitaría una
(10%), el tratamiento debe individualizarse si bien incompetencia cervical en una futura gestación.
se aplicará de forma similar a la población no ges-
tante, mediante protocolo de radioquimioterapia de
forma inmediata y con el consiguiente óbito fetal. La BIBLIOGRAFÍA
viabilidad fetal puede respetarse en casos de gesta- 1. Burghardt E, Winter R. Radical abdominal hysterec-
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ca, y en aquellos casos de adenopatías negativas se pro- 10. Baltzer J, Lohe KJ, Kopcke W, Zander J. Histologic cri-
cedería a la resección radical del cérvix vía vaginal, teria for the prognosis in patients with operated squa-
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rino y parte superior del cérvix. En esta intervención
se conserva la arteria uterina y sólo se liga la rama cer- 11. Chamber SK, Chambers JT, Hola C, Peschel RE, Sch-
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113

A. Biete, A. Rovirosa
GENERALIDADES El éxito del tratamiento físico dependerá también

El cáncer de cérvix es una neoplasia moderada- del estado del paciente. La presencia de enfermedades
mente radiosensible, localizada en un órgano bastan- asociadas (diabetes, hipertensión, arteriosclerosis, etc.),
te radiorresistente que tolera altas dosis de radiación la edad avanzada, un estado nutricional deficitario, etc.
como es el cuello uterino. No ocurre lo mismo con las dificultarán la correcta reparación de los tejidos sanos
paredes vaginales, que tienen un nivel de tolerancia en el área irradiada. La obesidad, no infrecuente en es-
sensiblemente inferior. Se ha estudiado la radiosen- tas pacientes, dificulta seriamente tanto la cirugía co-
sibilidad diferencial según los patrones histológicos, mo la radioterapia, ya que aumenta el riesgo de com-
advirtiéndose la siguiente gradación, de mayor a me- plicaciones y efectos secundarios y obstaculiza la ad-
nor radiosensibilidad(1): ministración de dosis óptimas. Un factor pronóstico
1. Carcinoma de células grandes no queratinizante y que, aunque conocido desde hace años, no se le ha
carcinoma adenoescamoso. prestado la debida atención, es la anemia. No es rara
2. Carcinoma de células escamosas queratinizante. su presencia en una neoplasia tan propensa a las he-
3. Adenocarcinoma. morragias vaginales. Dische(4) demuestra en su serie
4. Carcinoma de células pequeñas y «glassy cell». una disminución del control local en las pacientes ané-
No obstante, la histología es un factor diferencial micas. Hoy en día tiene mucho interés el conocimiento
menor en cuanto a radiosensibilidad, no así en cuan- del grado de hipoxia presente en el tumor, fácilmen-
to a pronóstico, siendo peor en los adenocarcinomas te medible con las sondas polarográficas (Eppendorf
que en los escamosos. Es reconocido el incremento o similares). En un reciente estudio de Dunst et al.(5)
en la incidencia de adenocarcinomas. Así por ejem- se confirma la alta prevalencia de fracciones hipóxi-
plo, en una serie personal de 1976 a 1981 era del cas, con lecturas de pO2 < 5mm Hg en el 70% de ne-
4,5%, pasando al 13% en una más reciente (1993- oplasias, pero, y es un dato muy positivo, se objetiva
1997)(2). Otro factor de gran interés pronóstico en rela reoxigenación durante la radioterapia fraccionada y
lación a la respuesta a la radioterapia es el volumen la posibilidad de incrementarla mediante retinoides e
tumoral, hecho señalado por Delclós con insisten- interferon.
cia(3). Los tumores de gran volumen contienen ma- Queda fuera de toda duda el interés pronóstico de
yor número de células hipóxicas que son más radio- la anemia y su relación con el grado de hipoxia tu-
rresistentes, de forma que un estadio I mayor de 4 cm moral. Su corrección, o mejor, la optimización del ni-
suele responder peor que un II de inferior tamaño. vel de hemoglobina a cifras de 13-14 g, es fundamental
Afortunadamente en la clasificación FIGO actual, ya para asegurar la mejor respuesta a la radioterapia. La
se contempla el factor volumen para subclasificar los disponibilidad de eritropoyetina en el arsenal farma-
estadios I. cológico permite fácilmente optimizar la anemia sub-
115
clínica y probablemente disminuir las células hipóxi- la radiosensibilidad específica de un tumor mediante
cas tumorales, más radiorresistentes. También Sund- la detección de sus niveles de glutathion previos y post-
for et al.(6) demuestran en un estudio recientemente pu- primera sesión de RDT(11). También la realización de
blicado, que la oxigenoterapia normobárica durante la estudios de perfusión mediante RMN previa y duran-
irradiación mejora el control locorregional en algunos te la RDT, parece que pueden ser de utilidad en la va-
subgrupos de pacientes (EIIB). loración de la hipoxia tumoral y puede utilizarse co-
El cáncer de cuello uterino es un tumor de radio- mo test predictivo de radio-sensibilidad(12).
sensibilidad moderada, que requiere dosis altas de ra- Los resultados terapéuticos de la RDT en los es-
diación para ser esterilizado. Al igual que la mayoría tadios iniciales son buenos y comparables a los de la
de carcinomas escamosos (la histología más habitual) cirugía, pero descienden sensiblemente en los estadios
una dosis de 50 Gy en 5 semanas destruye la enfer- más avanzados (IIB y III) a cifras alrededor del 50%
medad subclínica en el cérvix o en los ganglios lin- de control permanente de la enfermedad. Los resul-
fáticos en más del 90% de casos. Este porcentaje des- tados más recientes, con esquemas de radioquimio-
ciende al 50% si el volumen tumoral alcanza una ex- terapia, han representado un moderado avance respecto
presión clínica con diámetros entre 1 y 2 cm. Debido a los obtenidos en las series de hace unos años. En un
a este hecho radiobiológico básico, las dosis adecua- amplio estudio de alrededor de 9000 pacientes de dos
das y tolerables, que no las óptimas, se sitúan en el in- periodos distintos (1984 y 1990), Russell et al.(13) no
tervalo de 60 a 70 Gy para conseguir un control lo- advierten cambios en la indicación de RDT postope-
corregional suficiente con radioterapia externa. La adi- ratoria ni en la RDT radical en casos avanzados. Por
ción de radioterapia endocavitaria (braquiterapia) per- contra sí que detectan un descenso significativo en la
mite con facilidad la administración de dosis más al- RDT exclusiva en estadios iniciales (IA y B), pasan-
tas a pequeños volúmenes con óptima tolerancia, me- do del 60% en 1984 al 33% de los casos en 1990.
jorando así de forma significativa el control de la en- La tendencia general actual es a reservar la RDT
fermedad centropélvica. radical para los casos localmente avanzados y para los
El cérvix es, como ya se ha dicho, muy radiorre- iniciales en enfermas de edad más avanzada, obesas o
sistente. La limitación de dosis viene impuesta por la con patología asociada. De todas formas, tal como se
tolerancia de la mucosa de las paredes vaginales (fon- expone más adelante, la RDT postoperatoria sigue tam-
dos de saco y principalmente, tercio superior) y los ór- bién teniendo un papel fundamental en optimizar el
ganos críticos adyacentes (recto-sigma y vejiga uri- control locorregional después de una histerectomía ra-
naria). dical con factores de riesgo histopatológicos.
La evaluación de la extensión real de la enferme-
dad es un problemas de cara a la planificación de la
radioterapia y a la valoración de los resultados estadio PLANIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA
por estadio si se compara con las series quirúrgicas. EXTERNA
El grado de coincidencia del estadiaje clínico con los El cáncer de cuello uterino presenta una serie de di-
hallazgos operatorios es solamente del 60%(7, 8) . De- ficultades de estadiaje objetivo según los criterios de la
bido a ello, hay autores como Casin et al.(9) que reco- Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
miendan el estadiaje quirúrgico previo a la radiotera- (FIGO). La exploración ginecológica permite topogra-
pia en los casos de neoplasias localmente avanzadas fiar la morfología tumoral y delimitar su extensión de
(IIB y III). forma correcta en el cérvix y la vagina, pero mucho más
Vías de progreso que mejoren los resultados de la difícilmente en los parametrios y ligamentos uterosa-
RDT, aparte de la asociación con quimioterapia que cros. A menudo resulta problemática la distinción en-
se comenta por otro ponente, son los esquemas de hi- tre una rigidez parametrial tumoral y una rigidez
perfraccionamiento o los radiosensibilizantes, por ejem- inflamatoria reactiva, o bien hasta dónde llega una y
plo con análogos de la timidina (iodo y bromodeo- dónde empieza la otra. También es compleja, y a veces
xiuridina) tal como señalan Petereit y Kinsella(10). Otro muy subjetiva, la estimación del diámetro tumoral. Es
campo de investigación interesante es la predicción de de gran ayuda en las historias clínicas y hojas de trata-
116
miento la inclusión de esquemas anatómicos que ilus- invaden el cuello y, a lo sumo, los fondos de saco y la
tren la topografía y la invasión del tumor. base del paracolpio y/o el parametrio.
La introducción de la TAC ha supuesto una gran En estos estadios los resultados terapéuticos son
ayuda en esta problemática. Si bien las expectativas buenos, con porcentajes de control a los 5 años entre
de su validez como exploración diagnóstica funda- él 70 y el 90%, y las opciones quirúrgicas y radiote-
mental no se han cumplido, sí es de gran utilidad en la rápicas han proporcionado resultados similares.
planificación de los campos de irradiación pélvica, ya La cirugía reglada, histerectomía radical de Wert-
que permite localizar correctamente las diferentes es- heim y linfadenectomía de Meigs(18), ha conseguido
tructuras de interés (vejiga, recto, cabezas femorales, resultados brillantes en los estadios iniciales, con una
etcétera). tasa de complicaciones aceptable y una mortalidad
La RMN tiene gran interés ya que permite la vi- operatoria actualmente nula o casi nula. Es una opi-
sualización más exacta del volumen tumoral y de la nión extendida, y compartida en nuestro centro, que
afectación vaginal y parametrial. Uno de los datos más la cirugía radical es el tratamiento de elección en los
interesantes de la RMN es la detección de la extensión estadios iniciales en mujeres jóvenes, sin obesidad ni
posterior del tumor, lo que facilita el diseño adecuado patología grave asociada (diabetes, hipertensión, etc.).
de las puertas de entrada laterales en la técnica «box», En algunos casos la cirugía permite conservar la fun-
tal como señalan Thomas et al.(14). De gran utilidad es ción ovárica por la rareza de las metástasis en este ór-
también la RMN en la valoración de la respuesta a la gano procedentes del cérvix.
irradiación(15) y la identificación de restos tumorales, Hay que tener en cuenta que cuando se comparan
tanto por la morfología como por cambios en la in- los resultados de las series quirúrgicas con las radio-
tensidad de la señal, que deban ser sobredosificados(16). terápicos, en las primeras existe un subgrupo de casos
Uno de los problemas actuales de la RMN es la difi- que, por la existencia de factores de riesgo, se les aña-
cultad de su utilización rutinaria en la simulación vir- de RDT postoperatoria. Así, en la revisión histórica
tual y dosimetría tridimensional, ya que los programas de Hopkins y Morley(19) en que compara 213 casos qui-
comercializados empiezan a desarrollar sistemas prác- rúrgicos y 97 de RDT en estadios IB, los resultados
ticos de fusión de imágenes TAC-RMN. obtenidos en supervivencia son similares (92% vs
En nuestra opinión, la linfografía es una explora- 86%), pero en el grupo de cirugía, 31 casos (14%) re-
ción aconsejable. Aparte de su valor diagnóstico, ya cibieron RDT postoperatoria. Este hecho, aceptable
que permite descubrir metástasis ganglionares no de- en estudios retrospectivos, no lo es en ensayos pros-
testables por la TAC al no aumentar el volumen gan- pectivos aleatorizados que pretenden comparar ciru-
glionar, posee una utilidad imprescindible en la loca- gía versus radioterapia. Así, en el estudio de Lando-
lización de las cadenas ilíacas externa, primitiva y pa- ni et al.(20) se comparan dos grupos con 172 (Ci) y 171
raaórtica, a la vez que permite conocer la no despre- (RDT) pacientes en estadios IB y IIA. Los autores con-
ciable variabilidad de situación de los diversos grupos cluyen que, después de un seguimiento medio de 87
ganglionares, como bien señala el interesante estu- meses, la supervivencia libre de enfermedad no tiene
dio de Bonin et al.(17). De todas maneras en la realidad diferencias significativas. Leyendo con detenimiento
su uso cotidiano ha sido prácticamente abandonado el trabajo se advierte que 108 (63%) de las pacientes
a favor de la TAC, la RMN y la linfadenectomía la- operadas recibieron RDT postoperatoria. Se compa-
paroscópica diagnóstica. Probablemente la PET será ra cirugía radical vs RDT o quizá más bien cirugía ra-
de más utilidad en el estudio de extensión ganglionar dical + RDT en casos de riesgo vs RDT? Qué resul-
de las neoplasias de cuello uterino. tados se hubieran obtenido, sobretodo en control lo-
corregional, si no se hubiera añadido RDT postopera-
toria?
RADIOTERAPIA EN LOS ESTADIOS En los casos que se consideran candidatos a la ra-
INICIALES dioterapia radical, si el tumor se halla localizado en el
En el cáncer de cérvix se entiende por estadios ini- cuello y es de pequeño volumen, puede tratarse ex-
ciales o limitados el I y el IIa, es decir, los tumores que clusivamente con dos aplicaciones de radioterapia en-
117
docavitaria al considerarse bajo el riesgo de metásta- ellos parametriales(28). No sabemos si la asociación ci-
sis linfáticas. En todos los demás casos, que en nues- rugía y radioterapia mejora realmente los resultados
tro medio siguen siendo mayoría, se inicia la terapéu- de la radioterapia exclusiva y, como apunta Wiernik(29)
tica mediante radioterapia externa pélvica (45Gy), se- sería aconsejable realizar un amplio estudio prospec-
guida de la modalidad endocavitaria. tivo aleatorio correctamente estratificado para res-
Pocos son los casos en nuestro centro que se tratan ponder a esta cuestión. Sí parece claro el beneficio de
quirúrgicamente de forma exclusiva. En la mayoría se asociar una histerectomía posradioterapia en los tu-
prefiere una aplicación de radioterapia endocavitaria mores con importante crecimiento endocervical (ba-
preoperatoria, que desvitaliza y reduce el tumor, o bien rrel shaped). Incluso algunos autores, como Patanap-
radioterapia externa pelvicovaginal postoperatoria en han et al.(30) refieren resultados algo inferiores al aso-
caso de presencia de factores de riesgo. Los más im- ciar radioterapia y cirugía que cuando se las emplea
portantes son la afectación ganglionar linfática, la in- en forma aislada en una serie de 210 pacientes en es-
vasión parametrial en la pieza quirúrgica, la indife- tadio Ib. Una vez más se demuestra la extrema im-
renciación tumoral y los márgenes positivos en la re- portancia del tamaño tumoral, ya que la superviven-
sección, aunque no hay acuerdo en la literatura sobre cia a los 5 años es del 82% en los tumores de peque-
su influencia pronóstica real(21, 22). Autores como Sam- ño tamaño y desciende, con diferencia significativa,
lal et al.(23) señalan la importancia pronóstica desfa- al 60% en los exofíticos de mayor tamaño que ocupan
vorable de la histología (adenocarcinoma), la infiltra- la totalidad del cérvix. También debe destacarse que
ción profunda del estroma cervical o el infiltrado in- los resultados de la cirugía y la radioterapia son
flamatorio. La necesidad de la RDT postoperatoria en comparables(31-36), pero señalando que las pacientes
caso de presencia de factores de riesgo de recidiva pél- irradiadas constituyen el grupo más desfavorable: ma-
vica y/o vaginal, así como su efectividad es resaltada yor edad, obesidad, patología asociada, tumores más
de forma habitual en la literatura(24-26). voluminosos y exofíticos, etc. También debe resaltar-
En una serie de nuestro centro de 70 casos corre- se el infraestadiaje existente en las series con radiote-
lativos en estadios iniciales con RDT postoperatoria, rapia, que, obviamente, no se da en las quirúrgicas.
recogidos entre los años 1993 y 1997, los factores de Kim insiste, en una serie de 240 casos en estadio lb,
riesgo más frecuentes han sido: afectación profunda en que la cirugía exclusiva presenta un 10-15% de re-
del estroma cervical (54%), grado histológico III (27%), cidivas locales (por otra parte difícilmente controla-
permeación vasculo-linfática (19%), ganglios positi- bles con irradiación), y que la radioterapia postopera-
vos (19%), afectación parametrial (16%) y márgenes toria garantiza un óptimo control local en los casos de
de resección positivos (16%). Con un seguimiento me- riesgo. Por ello, si el estudio histopatológico revela in-
dio de 31 meses, la supervivencia libre de recidiva lo- vasión ganglionar o márgenes afectos o escasos en pa-
corregional fue del 77% a 5 años y la supervivencia rametrio o vagina, es obligada la radioterapia exter-
global del 94%. En el análisis multivariante, los facto- na o asociada a la endocavitaria en la cúpula vaginal.
res pronósticos independientes de mayor peso fueron Sólo es adecuado el colpostato aislado en los casos de
la afectación parametrial, la invasión ganglionar y la focos de carcinoma in situ cerca del límite de resec-
histología de adenocarcinoma (datos no publicados). ción.
Para ampliar el tema recomendamos la lectura de la En nuestra serie de 53 casos en estadio I tratados
amplia revisión de Lai et al.(27) que resalta el valor de con radioterapia exclusiva o tratamiento combinado,
los factores pronósticos y la RDT postoperatoria. la supervivencia actuarial es del 87% a los 5 años(37).
En los casos en que la colpectomía ha sido escasa En un amplio estudio cooperativo francés, publicado
o los márgenes de resección vaginales afectados o sim- en 1997(38), se recogen un total de 482 casos de E I A/B
plemente económicos hay indicación clara de aplica- y 223 IIA tratados con RDT exclusiva. La supervi-
ción de un colpostato o cilindro que irradie la cúpula vencia global obtenida es de 83,5% y 81% respecti-
vagina, en una serie de 494 casos de estadios iniciales vamente a 5 años.
tratados exclusivamente con irradiación, Fletcher re- El papel de la radioterapia en los estadios no avan-
fiere un 4,5 % de fallos locorregionales, la mayoría de zados (I y IIa) del cáncer de cérvix se halla totalmen-
118
te establecido y ya sea de forma aislada o bien en com- localizada hasta 55 Gy en los ganglios afectos (siem-
binación con la cirugía radical (radioterapia preope- pre con fotones de 18-23 MV). Un reciente estudio de
ratoria o postoperatoria) consigue resultados satisfac- Sakuragi et al.(43) sugiere que, de modo parecido al cán-
torios. El porcentaje de complicaciones es similar y cer de mama, puede definirse el ganglio centinela en
escaso con ambas técnicas, siempre que se disponga el cáncer de cérvix. Se trataría del grupo obturador.
de los medios adecuados y experiencia (especialmen- Ello permitiría delimitar y, reducir en su caso, las áre-
te en el caso de la braquiterapia). as linfáticas a irradiar.
El control de la enfermedad pélvica en los estadios
IIB y III requiere dosis altas de irradiación, del or-
RADIOTERAPIA EN LOS ESTADIOS den de 65 a 70 Gy. El tratamiento exclusivo con ra-
LOCALMENTE AVANZADOS dioterapia externa presenta una tasa de complicacio-
Dichos estadios comprenden lo que se presentan nes no despreciable, principalmente rectitis, cistitis y
con afectación marcada parametrial o del tercio infe- estenosis sigmoideas, que pueden aparecer después de
rior vaginal (E IIB, IIIA y IIIB). En ellos el riesgo de un periodo de latencia de meses. La asociación de RDT
afectación ganglionar es alto (40-50%). Incluso en la endocavitaria a la externa permite disminuir la dosis
actualidad no es infrecuente el diagnóstico del cáncer total de esta última y consigue una mejora significati-
en estas fases (20-30% de todas las pacientes), ya por va de la respuesta clínica al aumentar la dosis en cue-
descuido, falta de revisiones o tumores de crecimien- llo y parametrio proximal. Con la utilización del tra-
to rápido. La RDT es el tratamiento de elección, pe- pecio linfático de Fletcher, se observa que existe una
se a que los resultados no son óptimos. El control lo- discreta contribución de dosis en ciertos grupos gan-
corregional se consigue en un 50% de los casos, pe- glionares, especialmente obturadores e ilíacos exter-
se a que la supervivencia es menor debido a las menos. La contribución de la aplicación endocavitaria
tástasis a distancia o ganglionares. (sonda uterina y colpostatos) a la dosis total en para-
En los estadios avanzados es necesario determinar metrio distal/pared pélvica es escasa. El punto B (pa-
los factores pronósticos. Además de los clásicos (his- red pélvica) recibe entre el 10 y el 20% de la dosis del
tología, grado de diferenciación, permeación vasculo- punto A (situado 2 cm lateral y 2 cm craneal al pun-
linfática, volumen tumoral, etc.) conviene recordar to 0, orificio cervical externo) y por ello es aconseja-
la a veces inadvertida infiltración de los uterosacros ble la realización de una sobreimpresión del parame-
que ensombrece el pronóstico local como bien seña- trio distal con RDT externa. Pese a todo, la dosis total
lan Chao, Pérez y cols , el nivel de hemoglobina infe- en esta zona sigue siendo subóptima en el caso de ma-
rior a 10 g/dl(39) o la afectación parametrial bilateral o, sas voluminosas, por lo que algunos autores defien-
si es unilateral, del parametrio derecho(40, 41). den la necesidad de incrementarla mediante braquite-
La técnica básica de tratamiento es la irradiación rapia intersticial con Iridio 192. Prempre(44) refiere un
externa pélvica con fotones de alta energía (15 a 23 control local del 96% y una supervivencia a 5 años del
MV). Es aceptable utilizar fotones de acelerador line- 61% en una serie de 23 paciente en estadio IIIB trata-
al de 6 MV pero no de Co60. Suelen usarse cuatro puer- das mediante RDT externa, endocavitaria e implante
tas de entrada, frontales y laterales (técnica en «box»). intersticial parametrial. El porcentaje de complica-
Estas últimas requieren imprescindiblemente para un ciones severas fue del 8%. Aristizabal(45), en una serie
correcto diseño la utilización de campos conformados de 45 casos tratados de similar forma, refiere un 17%
con moldes o colimador multiláminas y el estudio TAC de recidivas locales pelvianas, cifra que ya no difiere
y RMN. La irradiación sistemática de las cadenas pa- sensiblemente de los resultados obtenidos con el es-
raaórticas no es utilizada ni ha demostrado su valor. quema convencional de RDT externa y endocavitaria.
Por contra incrementa la toxicidad intestinal(42). En los En los estadios localmente avanzados, los resulta-
casos con signos radiológicos o confirmación por lados de control locorregional han ido mejorando de for-
paroscopia de afectación de ilíaca primitiva o paraa- ma paralela al progreso de las técnicas y utillaje de
órtica, sí está indicada la irradiación. Suele adminis- irradiación, tanto externa como endocavitaria. En una
trarse una dosis global de 45 Gy y una sobreimpresión amplia serie cooperativa francesa, publicada en 1997(46),
119
se obtiene una tasa de control locorregional en esta- Posteriormente, si la anatomía y la morfología tu-
dios IIB del 77,5% (5 años, 543 casos) y en IIIB del moral lo permiten y de hecho así es habitualmente, se
70,5% (470 casos). Datos favorables, que resaltan la realiza braquiterapia endocavitaria en dos aplicacio-
importancia de obtener este control dada la baja inci- nes en régimen de baja tasa de dosis, separadas 1 se-
dencia de metástasis a distancia aisladas sin recidiva mana. Seguidamente se da una dosis extra en el pa-
local (8% en IIB y 14% en IIIB a 5 años). Otra serie rametrio distal afecto de 10 a 14 Gy con fotones de 18
amplia y revisada hace pocos años es la de Takeshi et MV*. En casos de persistencia de enfermedad para-
al(47). Comprende 265 casos en E IIIB tratados me- metrial voluminosa residual hemos realizado implan-
diante asociación de radioterapia externa y endoca- tes intersticiales con Ir-192, siempre por vía abdomi-
vitaria con alta tasa de dosis. nal mediante laparotomía. Consideramos que la vía
El control locorregional obtenido fue del 71,2% a transperineal es peligrosa y no permite delimitar bien
5 años, cifra similar al estudio francés anteriormente el volumen tumoral ni las estructuras vasculares (im-
citado. No obstante debemos recordar que en estos es- plante a ciegas). Un estudio retrospectivo de Gupta et
tudios solo se refieren las pacientes que han comple- al.(48) del W. Beaumont Hospital de Michigan revisa
tado satisfactoriamente el tratamiento y por lo tanto se una serie de 69 pacientes tratadas entre 1985 y 1994
excluyen el subgrupo que, por razones de enfermeda- utilizando braquiterapia intersticial transperineal con
des asociadas, mal estado general u otras, no realiza- el aplicador externo MUPIT de Alvaro Martinez, aso-
ron toda la radioterapia. En el caso de esta estudio ciada a hipertermia. Se alcanza un control local del
japonés, el total de la serie era de 315 pacientes. De 60% a 3 años con una no despreciable tasa de com-
ellas sólo se evaluaron con tratamiento completo 265, plicaciones (14% grado IV, principalmente intestina-
o sea el 84%. Este hecho debe ser tenido muy en cuen- les).
ta a la hora de evaluar y comparar resultados. Los resultados de la radioterapia con intención cu-
La técnica que utilizamos en los estadios localmente rativa dependen de una serie de factores pronósticos.
avanzados candidatos a tratamiento radical (que sue- En una amplia serie de 1499 casos recogida por Pérez
len ser un 80-85% de los que se diagnostican) es una et al. los dos factores más importantes son el estadio
fase I o básica de radioterapia pélvica con fotones de tumoral y el volumen(49). Recientemente vuelve a in-
18 MV y, habitualmente, técnica de 4 campos (box). sistirse en la importancia de la hipoxia relacionada con
La simulación se realiza de forma mixta, convencio- bajas concentraciones de hemoglobina en sangre (in-
nal y mediante TAC. Se colocan referencias cutáne- feriores a 11 g/dl)(2) . En nuestra serie de 343 casos(2)
as utilizando alineación con 3 centradores láser y tam- aparece el volumen tumoral superior a 4 cm como un
bién la referencia intravaginal de fondo de saco uteri- factor de alta relevancia en relación a la respuesta a la
no posterior. Para la determinación de los diversos vo- radioterapia. La hidronefrosis por afectación parame-
lúmenes de interés y muy especialmente el GTV (Gross trial también ensombrece el pronóstico, al igual que la
Tumour Volume) es imprescindible disponer de un es- invasión de ambos parametrios. La afectación unila-
tudio detallado de RMN. La linfografía es altamente teral es más frecuente en el lado izquierdo, pero tie-
recomendable en nuestro criterio, ya que es la única ne peor pronóstico en el derecho, tal como demuestra
prueba que nos proporciona datos anatómicos de las Mercadal(41) en la revisión de nuestra serie.
vías y ganglios linfáticos y detalles de la estructura in-
terna ganglionar. El volumen de irradiación abarca
hasta L4/L5 o superior en función de la normalidad PERSPECTIVAS DE FUTURO
ganglionar (datos proporcionados por la linfadenec- a. Definición de los volúmenes de interés. Mediante
tomía laparoscópica). Si existe afectación de ilíaca pri- un serie de técnicas como son la linfadenectomía
mitiva se irradian las cadenas paraaórticas. En esta fa- laparoscópica, la PET y RMN, se puede conseguir
se se administran 45 Gy en asociación de radioqui- una definición más exacta de la extensión tumo-
mioterapia con cis-platino semanal. ral real y la afectación ganglionar. Ello conduce a
una mejora del control local y una disminución del
* El punto A debe recibir una dosis total entre 75 y 84Gy riesgo de toxicidad grave.
120
b. Sistemas de inmovilización e imagen guiada. Es- 9. Cosin JA, Fowler JM, Chen MD, Paley PJ, Carson LF,
tos sistemas permiten una mejor reproducibilidad Twiggs LB. Pretreatment surgical staging of patients
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mite una mejor protección de órganos sensibles:
11. Jadhav GKR, Bhanumathi P, Devi PU, Seetharamaiah
recto, vejiga e intestino delgado en pelvis y éste úl-
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123
Carcinoma de endometrio. Anatomía patológica.

Estadiaje
A. Vidal, E. Condom
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS
El carcinoma de endometrio (CE) es el más fre- 1. Describir brevemente la morfología y los princi-
cuente de los tumores infiltrantes del tracto genital fe- pales tipos histológicos de CE.
menino en los países occidentales desarrollados. Ade- 2. Comentar algunos aspectos relacionados con el es-
más, es el cuarto de los cánceres más comunes que tadiaje del CE.
afectan a la mujer, por detrás del de mama, colon y
pulmón. El CE es, fundamentalmente, una enferme-
dad postmenopáusica, aunque un 25% de los casos se CARCINOMA DE ENDOMETRIO.
desarrolla en mujeres premenopáusicas y un 5% en pa- ANATOMÍA PATOLÓGICA.
cientes menores de 40 años. CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
En los últimos años, se han sugerido al menos dos El útero puede estar aumentado de tamaño y adop-
tipos de carcinoma de endometrio relacionados con su tar una configuración globulosa, pero en muchos ca-
origen. El tipo I que sería responsable de más del 75% sos es normal o incluso pequeño. El tumor puede afec-
de los casos, está relacionado con hiperestrogenismo, tar difusamente la cavidad endometrial o constituir una
suele ser del tipo histológico endometrioide, es nor- o varias masas polipoides o una lesión circunscrita. La
malmente de bajo grado y estadio, con frecuencia se mayoría de los tumores son al menos parcialmente
asocia a hiperplasia, presenta positividad para recep- exofíticos, con una superficie vellosa o granular bajo
tores hormonales y su pronóstico suele ser bueno. Es- la cual se encuentra una masa friable de tejido blanco-
te tipo de tumores se desarrollan a partir de una hi- grisáceo o rosado. Cuanto mayor es el volumen de la
perplasia endometrial que luego progresa a carcino- masa tumoral que protruye en el interior de la cavidad
ma. Por el contrario, el tipo II, no asociado a estimu- uterina mayor es la probabilidad de que exista inva-
lación estrogénica, suele tener como lesión precurso- sión miometrial. Ésta puede tener un aspecto expan-
ra el denominado carcinoma intraepitelial, no expresivo o presentar bordes irregulares, infiltrativos, a tra-
sa receptores hormonales y su prototipo histológico es vés de la pared miometrial.
el carcinoma seroso. Estos tumores, aún en estadios
bajos suelen tener mal pronóstico.
El correcto manejo clínico de las pacientes requie- CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS.
re tener en cuenta distintas variables que determinan CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
el pronóstico. Una parte importante de esta informa- En más del 75% de los casos, el CE es de tipo en-
ción pronóstica se obtiene del estudio anatomopato- dometrioide, en el que la proliferación tumoral tiene
lógico del material obtenido en las maniobras de tra- características morfológicas que recuerdan el endo-
tamiento y estadiaje quirúrgico. metrio normal. El resto de casos corresponden a otros
125
ba «adenoacantoma» a aquellos tumores en que el ele-

TABLA I CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES
EPITELIALES DEL CUERPO UTERINO
mento escamoso tenía apariencia benigna y «carcino-
ma adenoescamoso» a los AE con componente esca-
Adenocarcinoma endometrioide 8380/3 moso atípico, de aspecto maligno. Se ha visto que el
Variante con diferenciación escamosa 8570/3 grado de diferenciación del componente escamoso ge-
Variante villoglandular 8262/3 neralmente es similar al del componente glandular y,
Variante secretora 8382/3 por tanto, se tiende a clasificar estos tumores simple-
Variante de células ciliadas 8383/3 mente como AE con diferenciación escamosa y gra-
Adenocarcinoma mucinoso 8480/3
Adenocarcinoma seroso 8441/3
darlos basándose en las características del componente
Adenocarcinoma de células claras 8310/3 glandular. Varios estudios han mostrado que, cuando
Adenocarcinoma mixto 8323/3 se comparan grado por grado y estadio por estadio, no
Carcinoma escamoso 8070/3 existen diferencias pronósticas entre los AE con dife-
Carcinoma de células transicionales 8120/3 renciación escamosa y el resto de AE.
Carcinoma de célula pequeña 8041/3 II. Adenocarcinoma mucinoso. Poco frecuente.
Carcinoma indiferenciado 8020/3 Las células tumorales contienen mucina intracito-
plasmática (semejantes a los tumores mucinosos del
ovario). Una cuarta parte se originan de pólipos en-
tipos histológicos que es importante identificar por- dometriales. Son generalmente tumores de bajo grado
que a menudo son más agresivos que la forma común y poco invasivos, con buen pronóstico. En material de
de adenocarcinoma. legrado puede ser difícil discernir si el tumor es de ori-
Utilizamos la clasificación histológica propuesta gen endometrial o endocervical.
por la OMS (Tabla I) que incluye nueve tipos de car- III. Adenocarcinoma seroso. En distintas series
cinoma y varios subtipos del tipo endometrioide. constituye entre el 1 y el 10% de los cánceres de en-
I. Adenocarcinoma endometrioide (AE). Cons- dometrio. Afecta mujeres postmenopáusicas alrededor
tituye el 75-80% de los casos de CE. El patrón histo- de los 70 años. El útero generalmente es pequeño y
lógico es muy variable, dependiendo del grado de di- atrófico y el tumor, exofítico y papilar. Algunos casos
ferenciación, desde tumores muy bien diferenciados se originan sobre pólipos endometriales. Histológica-
(difíciles de distinguir de hiperplasia endometrial) has- mente es similar al carcinoma seroso papilar del ova-
ta tumores muy poco diferenciados (que plantean pro- rio y, como éste, tiene un comportamiento muy agre-
blemas de diagnóstico diferencial con carcinoma in- sivo y es frecuente hallar diseminación peritoneal en
diferenciado o con sarcoma). el momento de la cirugía. Las células tumorales se dis-
Las formas mejor diferenciadas se caracterizan por ponen formando papilas, son muy atípicas y pleomór-
una proliferación compleja de estructuras glandulares ficas, con macronucléolos y frecuente multinucleación
y papilares. Los núcleos están estratificados, tienen (grado nuclear 3). Tiene una marcada tendencia a in-
discreta atipia y algunas mitosis. El estroma es fibro- vadir profundamente el miometrio y los vasos.
so, desmoplásico. IV. Adenocarcinoma de células claras. Repre-
En los tumores menos diferenciados la neoplasia senta entre el 1 y el 5% de los casos de CE. Como el
tiende a formar masas sólidas, se identifican pocas carcinoma seroso, suele verse en mujeres mayores, a
glándulas, los núcleos son grandes, atípicos y pleo- menudo en estadios avanzados y tiene mal pronósti-
mórficos, y las mitosis frecuentes. co. Morfológicamente es similar a los adenocarcino-
Las variantes de villoglandular, secretora y de cé- mas de células claras del ovario. Puede presentar dis-
lulas ciliadas son poco frecuentes y, generalmente, de tintos patrones de crecimiento (sólido, papilar, tubu-
bajo grado. lar, quístico) con células poligonales de citoplasma
Adenocarcinoma endometrioide con diferencia- amplio y claro debido a la presencia de glucógeno y/o
ción escamosa. Focos más o menos extensos de dife- células «en tachuela» claras o eosinófilas. La atipia
renciación escamosa se encuentran en alrededor del nuclear es marcada y el índice mitótico alto. El diag-
25% de los casos de AE. Clásicamente, se denomina- nóstico diferencial histológico se plantea con AE, con
126
A. Vidal, E. Condom
TABLA II CLASIFICACIÓN TNM Y FIGO DE TUMORES DEL CUERPO UTERINO
TNM FIGO Descripción
TX No se ha podido estudiar el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis 0 Carcinoma in situ
T1 I Tumor localizado en el cuerpo uterino
T1a IA Tumor limitado al endometrio
T1b IB Tumor invadiendo menos del 50% del espesor miometrial
T1c IC Tumor invadiendo el 50% o más del espesor miometrial
T2 II Tumor invadiendo cérvix, pero limitado al útero
T2a IIA Afectación del epitelio endocervical
T2b IIB Invasión del estroma cervical
T3 y/o N1 III Invasión local o regional según se especifica en las categorías T3a, b, N1 y
FIGO IIIA, B y C
T3a IIIA El tumor afecta serosa y/o anejos (por extensión directa o metástasis) y/o células
malignas en líquido ascítico o en lavados peritoneales
T3b IIIB Afectación vaginal (por extensión directa o metástasis)
N1 IIIC Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
T4 IVA Tumor infiltrando mucosa vesical y/o mucosa intestinal
M1 IVB Metástasis a distancia (excluyendo metástasis a vagina, serosa pélvica o anejos
cambios degenerativos de las células tumorales y con VII. Carcinoma de células transicionales. Es un
carcinoma secretor. Cuando el patrón de crecimiento tumor extremadamente poco frecuente. Son carcinomas
es papilar puede confundirse con carcinoma seroso. en los que el 90% o más de las células tumorales son
De hecho, ambos tipos pueden coexistir y algunos au- semejantes a las células transicionales uroteliales.
tores creen que puede tratarse de variantes de un mis- VIII. Carcinoma de célula pequeña. También es
mo tumor, biológicamente agresivo. una neoplasia poco frecuente. Se trata de tumores mor-
V. Adenocarcinoma mixto. Tumores que contie- fológicamente semejantes a los carcinomas de célula
nen una combinación de un carcinoma de tipo I (en- pequeña pulmonares, que expresan algún marcador in-
dometrioide y sus variantes o mucinoso) y de un car- munohistoquímico de diferenciación neuroendocrina.
cinoma de tipo II (seroso o células claras), en los que IX. Carcinoma indiferenciado. Es poco frecuen-
el componente minoritario representa al menos el 10% te, se presenta en mujeres mayores y conlleva mal pro-
del volumen tumoral. Generalmente se acepta que nóstico. Se clasifican como carcinomas indiferencia-
cuando el tumor tiene el 25% o más de componente dos aquellos tumores en que no existe evidencia de di-
de tipo II, tiene peor pronóstico. ferenciación glandular ni papilar ni escamosa.
VI. Carcinoma escamoso. El carcinoma escamo-
so puro primario de endometrio es extremadamente
raro. Sólo se aceptan como tales aquellos casos en que ESTADIAJE
no existe conexión entre el tumor y el epitelio esca- De acuerdo con la revisión de 1988 de los criterios
moso del cérvix y no hay carcinoma escamoso cervi- de la FIGO, el estadiaje del CE es quirúrgico y debe
cal. Se asocia con estenosis cervical y piometra. Pue- incluir:
de originarse de una ictiosis uteri, situación en que • Histerectomía total extrafascial con anexectomía bi-
el epitelio glandular endometrial es reemplazado por lateral y resección del tercio superior de la vagina.
epitelio escamoso queratinizado. El carcinoma esca- • Lavados con suero fisiológico de la superficie pe-
moso endometrial es un tumor agresivo, con super- ritoneal con objeto de obtener material para estu-
vivencias bajas incluso en estadio I. dio citológico.
127
Tipo histológico
TABLA III CARCINOMA DE ENDOMETRIO. GRADACIÓN
Como ya se ha mencionado, generalmente se con-
Grado arquitectural sidera que los carcinomas seroso, de células claras, in-
• G1. No más del 5% del tumor constituido por masas sóli- diferenciado y escamoso puro son tumores con peor
das pronóstico per se que el tipo común de AE. Debe te-
• G2. Entre 6 y 50% del tumor constituido por masas sólidas nerse en cuenta, sin embargo, que estos tumores sue-
• G3. Más del 50% del tumor constituido por masas sólidas len acumular otros varios factores de riesgo (invasión
Grado nuclear miometrial profunda, invasión vascular, alto grado)
• G1. Núcleo oval. Cromatina uniformemente distribuida que hacen difícil evaluar cuál es el peso real que el fac-
• G2. Núcleos con características intermedias entre G1 y G3 tor «tipo histológico» tiene en su comportamiento agre-
• G3. Núcleos de gran tamaño, pleomórficos, cromatina irre- sivo.
gular, nucléolos eosinófilos patentes
Notas al sistema de gradación Grado tumoral
a. La presencia de atipia nuclear «notable» (G3), inapropiada Se correlaciona con la invasión miometrial, la pre-
para el grado arquitectural incrementa en un punto el grado sencia de metástasis ganglionares y, en último térmi-
de los tumores que arquitecturalmente son G1 o G2
no, con la supervivencia.
b. En los adenocarcinomas con diferenciación escamosa, este
componente no se tiene en cuenta a la hora de estimar el por- El actual sistema de gradación se basa tanto en la
centaje de tumor sólido arquitectura como en las características nucleares.
c. Los adenocarcinomas serosos, de células claras, escamo- Existen problemas en su aplicación práctica, espe-
sos, de célula pequeña e indiferenciados se consideran G3 cialmente en cuanto a la reproducibilidad del grado
nuclear, que dificultan la comparación entre distin-
tos estudios y, consiguientemente, la validación clíni-
ca de este parámetro.
• Linfadenectomía pélvica y, eventualmente, para- Últimamente se ha propuesto utilizar un sistema bi-
aórtica. nario de gradación (en alto-bajo grado, según criterios
• Revisión quirúrgica y eventual biopsia de cualquier arquitecturales) con la idea de mejorar la reproduci-
lesión sospechosa de corresponder a tumor me- bilidad en la estimación de este parámetro y también
tastático. en su significación pronóstica.
En casos de diagnóstico de un carcinoma de tipo
II, debería añadirse la omentectomía y la toma de biop- Invasión miometrial
sias peritoneales. Es probablemente el factor pronóstico más impor-
El estudio cuidadoso del material obtenido permi- tante en los estadios I y II. Se correlaciona con la pre-
te establecer el estadio (Tabla II), el grado (Tabla III) sencia de metástasis ganglionares, con el índice de re-
y otra serie de variables que constituyen datos de in- cidivas y con la supervivencia. En el sistema actual de
terés pronóstico. estadiaje los tumores limitados al cuerpo uterino (es-
El pronóstico del CE viene en buena medida deter- tadio I) se subdividen en Ia cuando no existe invasión
minado por el estadio de la enfermedad. Así, en un es- miometrial, Ib cuando existe invasión de la mitad in-
tudio poblacional se halló que la supervivencia a los 5 terna del miometrio y Ic cuando el tumor invade la mi-
años era de 83% para el estadio I, de 73% para el esta- tad externa de la pared miometrial. Aunque, aparen-
dio II, de 52% para el estadio III y de 27% para el es- temente, se trata de un esquema de clasificación sim-
tadio IV. Pero un 75-80% de las pacientes se presentan ple y reproducible, la estimación precisa de este pará-
en estadio I, con una expectativa de supervivencia del metro es a veces difícil (debido a la irregularidad de
80 al 95% a los 5 años. En este grupo es del máximo in- la unión endomiometrial, a la variabilidad del grosor
terés intentar identificar a la minoría de pacientes que del miometrio en distintas zonas y a la presencia de
tienen alto riesgo de recidiva. Para ello, el estudio ana- focos de adenomiosis). Por otro lado, se han propues-
tomopatológico juega un papel importante merced a to distintas formas de expresar esta invasión: en ter-
la determinación de los siguientes parámetros: cios del grosor miometrial, en mitades, en milímetros
128
A. Vidal, E. Condom
o en porcentaje del grosor del miometrio (medido des- referirse indistintamente a estos infiltrados linfocita-
de la superficie del tumor o desde la unión endomio- rios o a invasión vascular inequívoca.
metrial normal) y en distancia desde el nido invasivo
más profundo hasta la serosa. Todo ello condiciona en Metástasis ganglionares
gran medida la determinación de este parámetro. In- Se encuentran más a menudo cuando la afectación
cluso la existencia o no de invasión del miometrio pue- miometrial es profunda, en tumores de alto grado y
de ser difícil de afirmar en ciertos casos. cuando existe invasión cervical o vascular y se co-
rrelacionan con índices más altos de recidiva y peor
Afectación cervical supervivencia.
Los tumores limitados al útero pero con afectación
del cérvix se clasifican como estadio II, subdividién- Características del endometrio no tumoral
dose en IIa cuando afectan sólo el epitelio cervical su- La presencia de hiperplasia atípica y de varios ti-
perficial o glandular y en IIb cuando el tumor invade pos de metaplasia en el endometrio no tumoral iden-
el estroma cervical. tifican a un subgrupo de pacientes con pronóstico fa-
En general, la afectación cervical se asocia con gra- vorable. Ello es debido probablemente a que estos tu-
dos más altos, mayor profundidad de invasión mio- mores suelen ser de bajo grado y poco invasivos. Por
metrial y mayor volumen tumoral. Cuando existe afec- el contrario, los tipos más agresivos de carcinoma (es-
tación cervical aumenta el riesgo de metástasis gan- pecialmente el carcinoma seroso) suelen acompañar-
glionar y a distancia. También la afectación del seg- se de endometrio atrófico. En estos tumores se ha des-
mento uterino inferior en carcinomas en estadio I se crito una lesión denominada «carcinoma endometrial
ha asociado con mayor riesgo de metástasis ganglio- intraepitelial», distinta de la hiperplasia, que podría
nar y cuando están afectados istmo y cérvix la pro- ser la lesión precursora en estos casos.
babilidad de recidiva es significativamente mayor.
La presencia de fragmentos de carcinoma en la Citología peritoneal
muestra endocervical de un legrado fraccionado no ne- La presencia de células malignas en el líquido pe-
cesariamente significa que el cérvix esté invadido (a ritoneal ha sido incorporada al sistema de estadiaje co-
no ser que se observe tumor en continuidad con teji- mo estadio IIIa. Se encuentra entre el 12 y el 20% de
do cervical). las mujeres con CE. Este hallazgo es predictivo de
otros factores de mal pronóstico (alto grado, inva-
Invasión vascular sión miometrial profunda, metástasis ganglionares),
Se detecta en aproximadamente el 15% de los case asocia con un riesgo de recidiva significativamen-
sos de CE. En algunos estudios la invasión vascular te aumentado y con supervivencias más bajas, aunque
intramiometrial es un factor predictivo de recidiva, in- existen estudios con resultados contradictorios. Un tra-
dependiente del grado y de la profundidad de invasión bajo reciente sugiere que la detección (por métodos
miometrial. Usualmente, sin embargo, la invasión vas- inmunohistoquímicos) de células malignas en el peri-
cular se encuentra en tumores de alto grado y pro- toneo es un factor pronóstico independiente.
fundamente mioinvasivos. Cuando existe invasión vas-
cular se cuadriplica el riesgo de metástasis en ganglios Otras determinaciones
pélvicos y se duplica la probabilidad de metástasis en Otros factores con valor pronóstico en CE son la
ganglios aórticos. Incluso con ganglios negativos, el presencia de receptores hormonales en las células tu-
riesgo de recidiva es casi cuatro veces mayor en pa- morales, la ploidía de DNA, sobreexpresión del pro-
cientes con invasión vascular que sin ella. to-oncogén bcl-2, amplificación o sobreexpresión de
Se ha visto que la presencia de infiltrados linfoci- c-erb-B2 (HER2/neu), mutación o sobreexpresión de
tarios perivasculares en el miometrio es equivalente al la proteína p53, índice proliferativo del tumor (medi-
hallazgo de invasión vascular y es también un factor do mediante el índice mitótico, la fracción de células
pronóstico independiente. Se ha introducido el tér- en fase S por citometría de flujo o la proporción de cé-
mino «cambios asociados a invasión vascular» para lulas proliferantes mediante determinación inmu-
129
nohistoquímica de Ki-67), la presencia o no de ines- 3. Ambros RA, Kurman RJ. Identification of patients with
tabilidad de microsatélites, la presencia de mutacio- stage I uterine endometrioid adenocarcinoma at high
risk of recurrence by DNA ploidy, myometrial invasion,
nes en el gen supresor PTEN, mutaciones en beta- and vascular invasion. Gynecol Oncol 1992;45:235-239.
catenina o las mutaciones de K-ras. De todas ellas, la
que actualmente tiene valor desde el punto de vista del 4. Benevolo M, Mariani L, Vocaturo G, Vasselli S, Na-
tali PG, Mottolese M. Independent prognostic value of
manejo clínico son el estado de los receptores hor- peritoneal immunocytodiagnosis in endometrial carci-
monales (de estrógeno y progesterona), de cara al po- noma. Am J Surg Pathol 2000;24:241-247.
sible tratamiento de la enfermedad metastásica.
5. Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, et al. Surgi-
Finalmente, es importante remarcar que el estadia- cal staging in endometrial cancer: Clinical-pathologic
je quirúrgico-patológico reglado del carcinoma de en- findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984;
dometrio permite identificar casos de «pseudometás- 63:825-832.
tasis», entendiendo como tales aquellas lesiones be- 6. Carcangiu ML, Chambers JT. Sex steroid receptors in
nignas que, en la inspección quirúrgica macroscópica, gynecologic neoplasms. Pathol Annu 1992;27:121-151.
pueden ser erróneamente interpretadas como disemi-
7. Carcangiu ML, Chambers JT. Uterine papillary serous
nación metastásica: endosalpingiosis, reacciones gra- carcinoma: a study on 108 casis with emphasis on the
nulomatosas a cuerpo extraño frente a restos de que- prognostic significance of associated endometrioid car-
ratina producidos por el tumor e incluso peritonitis gra- cinoma, absence of invasion, and concomitant ovarian
nulomatosa de origen infeccioso. Es, por lo tanto, esen- carcinoma. Gynecol Oncol 1992;47:298-305.
cial la toma de biopsias para estudio histológico de 8. Christopherson WM, Connelly PJ, Alberhasky RC. Car-
cualquier lesión sospechosa de corresponder a dise- cinoma of the endometrium. An analysis of prognosti-
minación metastásica. Otro tipo de pseudometástasis cators in patients with favorable subtypes and stage I di-
que puede dar lugar a sobreestadiaje clínico son los tu- sease. Cancer 1983;51:1705-1709.
mores sincrónicos de endometrio y ovario. El estudio 9. Clement PB, Young RH. Endometrioid carcinoma of
histológico permite, en algunos casos, discernir si se the uterine corpus: A review of its pathology with emp-
trata de metástasis ovárica del tumor endometrial (es- hasis on recent advances and problematic aspects. Adv
Anat Pathol 2002;9:145-184.
tadio IIIa de endometrio) o de un tumor primario ová-
rico sincrónico (estadio I de endometrio y de ovario) 10. Clement PB, Young RH. Non-endometrioid carcinomas
que puede tener un pronóstico mucho mejor. En algu- of the uterine corpus: A review of their pathology with
emphasis on recent advances and problematic aspects.
nos de estos casos, para establecer el diagnóstico di-
Adv Anat Pathol 2004;11:117-142.
ferencial entre tumores sincrónicos o metastáticos, pue-
de ayudar la realización de estudios de clonalidad me- 11. Fanning J, Evans MC, Peters AJ, Samuel M, Harmon
ER, Bates JS. Endometrial adenocarcinoma histologic
diante técnicas de diagnóstico molecular (mutacio-
subtypes: Clinical and pathologic profile. Gynecol On-
nes de K-ras y beta-catenina, determinación de ines- col 1989;32:288-291.
tabilidad de microsatélites, determinación del patrón
12. Huntsman DG, Clement PB, Gilks CB, Scully RE. Small
de inactivación del cromosoma X, etc.), que deben ser cell carcinoma of the endometrium. A clinicopatholo-
valoradas en el contexto clínico-patológico de cada ca- gical study of sixteen cases. Am J Surg Pathol 1994;18:
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131

P. Jou
Tradicionalmente y aun hoy en algunos lugares, el resulta imprescindible para confirmar la sospecha
diagnostico de las HUA se realiza con la ayuda del le- diagnostica.
grado endometrial bajo anestesia. Las cánulas de as- No obstante, la exactitud diagnostica de la histe-
piración tipo Cornier y últimamente métodos menos roscopia para el carcinoma endometrial supera el 90%
invasores como la ecografía vaginal y la ecosonogra- de aciertos, si bien varia de unos autores a otros. Mien-
fía han ayudado a mejorar la sensibilidad en el diag- tras que para Hamou(2), es del 94% y para Taddei y
nostico. cols.(3) del 92%, Labastida(4) comunica una sensibili-
Sin embargo, todos estos métodos o bien se prac- dad del 91,11%, una especificidad del 99,58%, un va-
tican a ciegas o bien son indirectos, por lo que care- lor predictivo positivo (VPP) del 78,84%, un valor pre-
cen de las ventajas que ofrecen otros como la histe- dictivo negativo (VPN) del 99,84%. Por su parte, De
roscopia, con la cual no solo conseguimos una visión Mendonza y cols.(5) obtienen una sensibilidad del
directa de las lesiones, sino que tenemos la posibili- 93,3% y una especificidad del 88,1%, un valor pre-
dad de practicar una biopsia dirigida de las mismas. dictivo positivo del 45,1% y un valor predictivo ne-
Haciendo un símil comparativo, podríamos decir que gativo del 99,2%. Perez-Medina(6), tiene una sensibi-
la histeroscopia es para el endometrio lo que la col- lidad del 88,9%, una especificidad del 100%, un VPP
poscopia para el cuello, señalándonos donde esta la le- del 100% y un VPN del 99,2%.
sión que debemos biopsiar. Los peores resultados se obtienen en el diagnosti-
co histeroscópico de los precursores del adenocarci-
noma endometrial. Uno y cols.(7), corroboran los ha-
CORRELACIÓN DIAGNOSTICA DE LA llazgos de otros trabajos que sitúan la eficacia diag-
HISTEROSCOPIA. nostica de la histeroscópica para la hiperplasia endo-
COMPARACIÓN CON OTROS MÉTODOS metrial entre el 56% y el 82% y siguiendo los criterios
Las expectativas que en un principio se habían diagnósticos de Mencaglia y Perino(8), llegan a la con-
puesto en este método en el diagnostico de las lesio- clusión de que el VPP es del 63,53% y el VPN del
nes premalignas y malignas del endometrio, no se han 79,40%. Ribero(9) solo diagnostica entre el 25 y el 28%
visto plenamente confirmadas. La esperanza de que de las hiperplasias endometriales.
la histeroscopia por si sola podría desplazar totalmente Si comparamos el valor de la histeroscopia con el
a la biopsia ha ido perdiendo fuerza con el tiempo. de otros métodos diagnósticos, vemos que la citología
Las imágenes histeroscópicas no siempre se corres- cervico-vaginal en pacientes con cáncer endometrial
ponden con la histología(1, 2). La histeroscopia, a pe- presenta una gran cantidad de falsos negativos. Por
sar de ser un método directo de diagnostico no deja contra, la citología endometrial como método de scri-
de ser una técnica macroscópica por lo que la biopsia ning para el adenocarcinoma endometrial, es una téc-
133
nica relativamente inocua, sencilla, económica y efec- semejantes, 95,8% y 95,3% respectivamente. La es-
tiva. Neis y cols.(10), obtienen una buena correlación pecificidad de la ecografía en cambio es solo del 45,5%
entre esta y el legrado, con una sensibilidad para el comparada con el 93,9% de la histeroscopia. En las
adenocarcinoma del 100%. En cambio, la especifici- mismas circunstancias el VPP de la ecografía es del
dad de la citología endometrial para el adenocarci- 71,9% y el de la histeroscopia del 95,3%, mientras que
noma y sus precursores en general fue‚ solo del 84,4%. el VPN es del 88,2% y del 93,9% respectivamente.
Sin embargo, debido a la cantidad de falsos positivos Neis y cols.(10), al comparar el legrado total bajo
que presenta en pacientes sintomáticas, dichos auto- anestesia o la histerectomía con la biopsia endome-
res no la consideran una técnica apropiada para eva- trial, observan que esta tiene una sensibilidad para el
luar los criterios morfológicos de la histeroscopia, pe- diagnostico del adenocarcinoma endometrial y sus pre-
ro en pacientes asintomáticas y como método de scri- cursores del 93,5% y una especificidad del 100%,
ning puede resultar muy efectiva. Por contra, su valor mientras que cuando comparan la biopsia endometrial
es limitado sobretodo en el diagnostico de las lesiones con la histeroscopia, obtienen una sensibilidad de la
precursoras. histeroscopia para el adenocarcinoma y sus precurso-
Otro de los medios diagnósticos para el adenocar- res del 98,9% y una especificidad del 96,7%, mejo-
cinoma endomerial es el legrado fraccionado. Según rando aún más estos resultados cuando comparan la
diversos autores entre un 10% y un 20% de las lesio- histeroscopia sola con la histeroscopia asociada a la
nes endometriales de diversa naturaleza no se descu- biopsia endometrial ya que la sensibilidad para el ade-
bren con el legrado uterino y un 12,9% de casos de hi- nocarcinoma llega a alcanzar el 100% y la especifi-
perplasia y adenocarcinoma endometrial no se diag- cidad el 96,2%. Por tanto, concluyen, que la combi-
nostican cuando practicamos un legrado antes de una nación de histeroscopia y biopsia dirigida puede re-
histeroscopia(11). Probablemente esto ocurra porque en ducir prácticamente a cero los falsos negativos del
más del 60% de los casos la legra solo alcanza un 50% diagnostico histeroscópico para el adenocarcinoma en-
de la superficie de la cavidad uterina(12). No obstante, dometrial.
a pesar de estos inconvenientes, algunos(13) siguen pen- Sin embargo, el adenocarcinoma desarrollado en
sando que la histeroscopia no mejora la sensibilidad un pólipo endometrial, sigue siendo un reto diagnós-
del legrado convencional en la detección del adeno- tico. Nosotros, al igual que otros autores(9), tenemos
carcinoma endometrial y sus precursores. pacientes a las que la resección histeroscópica de un
La ecografía vaginal, otro de los grandes pilares en pólipo endometrial, ha permitido el diagnóstico de un
el diagnostico de la patología ginecológica, resulta un adenocarcinoma que había pasado desapercibido no
excelente método como primer eslabón en pacientes pe- solo a la histeroscopia diagnóstica y a la ecografía
rimenopausicas con una hemorragia uterina anormal o sino también a la biopsia endometrial previa.
en pacientes menopausias asintomáticas con riesgo de Como conclusión, creemos que ante el no despre-
padecer cáncer endometrial. Sin embargo, la tasa de fal- ciable porcentaje de malignidad de los pólipos endo-
sos negativos de este método para el diagnostico del metriales, que oscila entre el 0 y el 4,8% y la imposi-
adenocarcinoma endometrial es del 28%(14). Quizás co- bilidad con los medios actuales de descartar la posi-
mo afirman algunos(15, 16), la ecosonografía puede llegar ble malignidad de los mismos, hasta que no se dis-
a ser un método de scrining para esta patología endo- ponga de otros métodos no invasivos, debemos optar
cavitaria, si bien en estos momentos no tenemos datos por la extirpación de todos los pólipos incluso los asin-
suficientes para apoyar dicha afirmación. tomáticos y aquellos que macroscópicamente nos pa-
Haller y cols.(17) hacen un estudio comparativo del rezcan benignos.
valor de la histeroscopia, la ecografía y el legrado en-
dometrial para el diagnostico del adenocarcinoma en-
dometrial en mujeres con metrorragia postmenopau- CARACTERÍSTICAS HISTEROSCÓPICAS
sica, llegando a la conclusión de que cuando el grosor DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
ecográfico del endometrio es superior a los 5 mm la A pesar de los intentos de Sugimoto(18) para esta-
sensibilidad de la ecografía y la histeroscopia son muy blecer una correlación entre la histeroscopia y la ana-
134
P. Jou
tomía patológica del adenocarcinoma de endometrio, El legrado fraccionado solo confirma la propaga-
vemos que las formas difusas del adenocarcinoma en- ción endocervical del adenocarcinoma endometrial en
dometrial, son muy difíciles de diferenciar de una hi- el 50% de casos(19). Además, esta técnica presenta mu-
perplasia endometrial y en ocasiones cuando la su- chos falsos positivos, ya que cuando encontramos frag-
perficie es polipoide y no muestra áreas de necrosis ni mentos de adenocarcinoma en el material de legrado
hemorrágicas, puede parecerse mucho a un endome- endocervical, no sabemos si son fragmentos despren-
trio normal en fase periovulatoria, siendo una de las didos del tumor del cuerpo y arrastrados con la legra
principales causas de error diagnostico de la histeros- o es que el tumor está afectando al endocervix .
copia. Teóricamente, un método diagnostico con visión
El hecho de que la hiperplasia endometrial sea mas directa como es la histeroscopia, nos podrá ayudar mu-
frecuente en las pacientes perimenopausicas que en cho mas que cualquier otro en este campo. Sin em-
las menopausicas puede aumentar los falsos negativos bargo, en la practica, la tasa de falsos negativos de la
de la histeroscopia al ser difícil identificar microscó- histeroscopia es del 7,9%(20). Para Ribero(9) los falsos
picamente los posibles focos de adenocarcinoma den- negativos son el 4,87%, mientras que los falsos posi-
tro de un endometrio difusamente engrosado por la hi- tivos resultan más altos (38,88%). En un estudio re-
perplasia. ciente(21) en el que se comparan la eficacia de la cito-
En otros casos, el adenocarcinoma endometrial pue- logía cervical, el legrado endocervical, la ecografía va-
de ser difuso y afectar toda la mucosa endometrial la ginal, la histeroscopia, la resonancia magnética y los
cual se halla uniformemente engrosada, con una su- niveles en suero de CA 125, llegan a la conclusión que
perficie irregular, polipoide de color pálido con he- el legrado endocervical y la histeroscopia son los me-
morragias, una vascularización aumentada, con vasos jores métodos para excluir la afectación del canal cer-
gruesos y tortuosos y una consistencia friable debido vical, mientras que la resonancia magnética y la his-
a las áreas de necrosis que sangran con facilidad, lo teroscopia son los mejores métodos para confirmarla.
cual nos dificulta la visión aunque indirectamente nos Sin embargo, la histeroscopia a diferencia de la reso-
ayuda a realizar el diagnóstico. nancia magnética es incapaz de hacer el diagnostico
Las formas localizadas o focales son más propias diferencial entre el estadio IIa y IIb, al no podernos se-
de las pacientes postmenopausicas, probablemente por- ñalar si la afectación endocervical es superficial o pro-
que en estas el adenocarcinoma no suele originarse a funda.
partir de un sustrato de hiperplasia endometrial previa
sino en el seno de un endometrio atrófico, delgado y
liso. En estos casos, la formación adenocarcinomato- SIEMBRA PERITONEAL RETRÓGRADA DE
sa polipoide, focal o circunscrita, resulta fácilmente CÉLULAS CARCINOMATOSAS TRAS LA
identificable del resto de la mucosa endometrial, sien- HISTEROSCOPIA
do en ocasiones de difícil diagnostico diferencial con El paso de tejido endometrial a la cavidad perito-
un pólipo endometrial. neal a través de las trompas es un hecho comprobado
y universalmente aceptado. Esto se ha podido evi-
denciar tanto tras la histeroscopia practicada con un
VALOR DE LA HISTEROSCOPIA EN EL medio de distensión líquido como el dextrano(22) o sue-
DIAGNÓSTICO DEL ESTADIO DEL ro salino(23), como con un medio de distensión gaseo-
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO sa como el CO2(24). Además, también sabemos por los
La histeroscopia, además de tener un papel muy trabajos de estos mismos autores, que las células en-
importante en el diagnostico del adenocarcinoma de dometriales se diseminan en menor medida cuando
endometrio, es de suma utilidad también en el estadio utilizamos un medio de distensión gaseoso (16%), que
del mismo y sobretodo para el diagnostico diferencial cuando dicho medio es liquido como el empleado en
entre los estadios I y II. El conocer si el adenocarci- la cromopertubación (65%).
noma afecta o no al endocervix, puede sernos de uti- Sin embargo, el significado pronostico de este re-
lidad terapéutica. flujo en los casos de adenocarcinoma endometrial es
135
desconocido y precisa de un mayor número de estu- cientes que tengan factores de riesgo para el adeno-
dios. La importancia de la citología peritoneal positi- carcinoma endometrial como los apuntados anterior-
va no es la misma para todos(25-27). Esta discordancia mente. En el caso de tener que practicarla evitare-
de criterio probablemente se deba al hecho de que la mos la destrucción endometrial, siempre resecaremos
citología peritoneal positiva se da solo en el 15% ca- todo el endometrio con el asa y la capa superficial del
sos, lo que hace que para algunos(20) no sea un factor miometrio, incluyendo la zona fundica y de los cuer-
pronostico útil por si misma y la supervivencia a los nos uterinos. Seremos muy estrictos en el seguimien-
5 años de estas pacientes en estadios I y II no empe- to de las pacientes y si debemos administrar poste-
oraría(28). Sin embargo para otros(29) la supervivencia riormente terapia hormonal sustitutiva siempre acom-
a los 5 años de las pacientes con citología peritoneal pañaremos los estrógenos con progesterona.
positiva descendería del 92 al 80%(29).
Sea como sea, el caso es que por el momento la pre-
sencia de células adenocarcinomatosas en los lavados BIBLIOGRAFÍA
peritoneales no requiere un tratamiento adicional(30), 1. Mencaglia L, Valle RF, Perino A, Gilardi G. Endome-
ya que no parece tener ninguna influencia pronosti- trial carcinoma and its precursors: early detection and
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nostica previa a una resección endometrial, tal y co- 4. Labastida R. Tratado y atlas de histeroscopia. Ed Ma-
mo ocurrió en tres de nuestras pacientes y en las de son-Salvat . Barcelona. 1990.
otros autores(9,31,41,42). 5. De Mendo‡a R, Kay T, Alves S, Botica J, Dinis MC,
Por otra parte, si el tiempo transcurrido entre la his- Cabral I. Value of histeroscopy in the diagnisis of en-
teroscopia diagnostica y la resección endometrial es dometrial carcinoma in the post menopausal woman
muy largo, puede producirse una degeneración ma- with metrorragia. Int J Gynecol Obstet 1994;46(s2):80.
ligna y pasar desapercibida en el momento de la in- 6. Perez-Medina T, Lopez-Mora P, Martinez-Cortes L, Huer-
tervención(32). tas MA, Haya J, Bajo J. Comparaci¢n de la histerosco-
También puede ocurrir un falso diagnostico en el pia-biopsia con el legrado diagnostico de la hemorragia
uterina anormal. Prog Obst Gin 1994;37:479-86.
estudio histológico de los fragmentos procedentes de
la resección endometrial(33,34). 7. Uno LH, Sugimoto O, Carvalho FM, Bagnoli VR, Fon-
Por último, cabe la posibilidad de que el adeno- seca AM, Pinotti JA. Morphologic hysteroscopic crite-
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pués de la ablación endometrial, sobretodo en los ca-
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sos en los que la ablación se realizó con la bola ro-
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dante(35-39). En todos los casos existía una hiperplasia MS, Barbot J, Valle RF. Diagnostic and operative hys-
en la biopsia previa a la ablación y en un caso(37), la hi- teroscopy. A text and atlas. Ed. Ed. Saunders. Phila-
perplasia era atípica. delphia. 1988.
La mayoría de las pacientes eran menopausicas, 9. Ribero B. Histeroscopia previa. Biopsia de endometrio.
obesas, hipertensas y diabéticas. Una paciente de 39 En: Comino R, Balagueró L, Del Pozo J (eds). Ciru-
años era nulipara y presentaba el síndrome del ova- gía Endoscopica en Ginecología. Ed. Prous Science.Cap.
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A la vista de estos resultados debemos ser cautos 10. Neis KJ, Brandner P, Hepp H. Hysteroscopy. Textbo-
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138
J.R. Ayuso
El cáncer de endometrio afecta aproximadamente las mujeres con cáncer de endometrio se diagnostican
a 37.400 mujeres cada año en EE.UU.(1). Es el tumor en estadio I. Esto contribuye a que el pronóstico glo-
ginecológico maligno infiltrante más frecuente y 5.900 bal de la enfermedad sea favorable. Durante los 20 úl-
mujeres mueren anualmente de esta enfermedad. El timos años ha habido un descenso en la mortalidad por
pico de incidencia se sitúa entre la sexta y la séptima cáncer de endometrio del 28%. La tasa de supervi-
décadas de la vida. La mayor parte de las mujeres pre- vencia media a los 5 años es del 85% para el estadio
sentan hemorragia uterina disfuncional (intermenstrual I, del 70% para el estadio II, del 50% para el estadio
o postmenstrual). Los factores de riesgo para desa- III y del 18% para el estadio IV(9).
rrollar cáncer de endometrio incluyen obesidad, dia- Tras obtener un diagnóstico histológico de carci-
betes mellitus, hipertensión arterial, síndrome de ova- noma endometrial, el siguiente paso es determinar la
rios poliquísticos, nuliparidad, terapia de sustitución extensión del tumor, el riesgo existente de enfermedad
estrogénica no opuesta (tamoxifen) e hiperplasia ade- metastásica y, debido a la morbilidad asociada, deter-
nomatosa endometrial. minar el riesgo perioperatorio, dado que la cirugía se-
El 90% de los cánceres de endometrio son adeno- rá la principal arma terapéutica. El cáncer de endome-
carcinomas. En función del patrón glandular, estos cán- trio se extiende de cuatro modos: extensión directa
ceres abarcan desde los bien diferenciados (grado I) (la más frecuente), invasión linfática, metástasis peri-
hasta los anaplásicos (grado III). El adenocarcinoma toneales y progresión transtubárica y metástasis he-
endometrioide es el más frecuente, con variantes co- matógenas, con afectación predominante en el pulmón.
mo el adenoacantoma y el carcinoma adenoescamoso. La detección clínica de extensión vaginal o para-
Otros tipos son el adenocarcinoma mucinoso, el ade- metrial indica enfermedad avanzada. Algunos pará-
nocarcinoma seroso papilar, el adenocarcinoma de cé- metros de laboratorio como las pruebas de función he-
lulas claras, el carcinoma mixto y el indiferenciado. pática o el marcador sérico Ca125 están alterados en
Tanto el seroso papilar como el de células claras pre- casos de enfermedad avanzada. El Ca125 puede ser
sentan una diseminación y comportamiento clínico si- útil en algunas pacientes como parámetro de segui-
milar al cáncer de ovario, y se asocian a un peor pro- miento en la enfermedad avanzada. Una Rx de tórax
nóstico. nos informará de la presencia de enfermedad metas-
La estadificación del cáncer de endometrio se ba- tásica pulmonar.
sa en los hallazgos quirúrgicos, desde que en 1988 la El patólogo debe informar del tipo tumoral y de su
FIGO los incorporó a su clasificación. Esta clasifica- grado de diferenciación. Los factores que se asocian
ción consta de cuatro estadios, que tienen un pronós- a un peor pronóstico de la enfermedad son: tumores
tico diferenciado. Debido a que los síntomas de la en- poco diferenciados (grado III), infiltración miometrial
fermedad son tempranos, aproximadamente el 75% de profunda (estadio IC de la calsificación de la FIGO),
139
infiltración linfática y vascular, citología peritoneal GO recomienda efectuar algún tipo de estudio preo-
positiva, afectación cervical (estadio II de la clasifi- peratorio que pueda estimar la existencia de infiltra-
cación de la FIGO) y los tipos histológicos seroso pa- ción miometrial. Un diagnóstico de extensión preciso
pilar y de células claras(3-7). Las mujeres con tumores previo al tratamiento puede optimizar tanto el mane-
confinados al cuerpo uterino (estadio I) e invasión su- jo quirúrgico como el no quirúrgico de las pacientes.
perficial del miometrio tienen una prevalencia de me- El conocimiento previo al tratamiento de la extensión
tástasis ganglionares del 3%, mientras que si la infil- en la infiltración miometrial y/o cervical puede con-
tración miometrial es profunda, la prevalencia de afec- dicionar la realización y la extensión de la disección
tación ganglionar es del 46%(9). También tienen una linfática(3,10,12). La afectación miometrial y cervical
mayor prevalencia de metástasis linfáticas las pacien- afecta también al tipo de histerectomía a realizar, y
tes con carcinomas de grado III. si la paciente ha de recibir radioterapia intracavitaria
La estadificación del tumor, que se efectuará du- preoperatoria. Algunos autores creen más beneficio-
rante el tratamiento quirúrgico de la enfermedad, in- so realizar radioterapia preoperatoria en aquellas pa-
cluye lavados peritoneales de abdomen y pelvis, ins- cientes que presentan infiltración parametrial, en lu-
pección de omento, hígado y superficies peritoneales gar de optar por la cirugía como tratamiento inicial.
y anexiales, inspección de territorios ganglionares, his- Todas las modalidades de diagnóstico por imagen han
terectomía y salpingooforectomía bilateral. La reali- sido utilizadas para evaluar a las pacientes con cáncer de
zación de linfadenectomía pélvica y paraaórtica es con- endometrio. La ecografía transvaginal ha mostrado ser
trovertida, a pesar de que la FIGO recomienda efec- útil en el estudio de la infiltración miometrial, con pre-
tuarla sistemáticamente. El muestreo ganglionar se- cisiones diagnósticas que oscilan entre 68 y 99%. Sin
lectivo es de dudoso valor como práctica rutinaria(2). embargo está limitada en el estudio de la enfermedad ex-
Dado que muchas pacientes son obesas o de edad avan- trauterina debido a su menor campo de visión(13-17). Es-
zada, con otros problemas médicos, un juicio clínico pecíficamente tiene limitaciones en el estudio de la afec-
previo es necesario antes de recomendar este proce- tación cervical, del parametrio y de los ganglios linfáti-
dimiento. La linfadenectomía completa se suele re- cos. La tomografía computadorizada (TC) también ha si-
servar para situaciones de alto riesgo. Para la FIGO, do extensamente utilizada en la estadificación del cán-
cualquier tumor que infiltre en profundidad el mio- cer de endometrio, con una precisión diagnóstica glo-
metrio o la sospecha radiológica de afectación gan- bal del 84 al 88%(18,19). Presenta limitaciones en la iden-
glionar son indicaciones definitivas para la linfade- tificación de la extensión al cuello del útero, así como la
nectomía. profundidad en la extensión miometrial. La precisión
La estadificación no quirúrgica del cáncer de en- diagnóstica global de la RM varía entre el 84 y el 92%(20-
dometrio es inherentemente imprecisa, por lo que se 23) y la capacidad para distinguir entre infiltración mio-
debe ser cauto cuando se utiliza en lugar de la estadi- metrial superficial y profunda, entre el 74 y el 91%(20-23).
ficación quirúrgica, espacialmente si se plantea un tra- Un metaanálisis recientemente publicado comparando la
tamiento conservador en mujeres con deseo gestacio- utilidad de la ultrasonografía, la TC y la RM en la esta-
nal(10). Es especialmente imprecisa cuando se trata de dificación del cáncer endometrial, mostró que la RM era
detectar enfermedad extrauterina, particularmente en superior a las otras dos técnicas en la identificación de la
lo que respecta a la infiltración linfática en ganglios infiltración miometrial profunda(24). Por todo ello, la FI-
con tamaño normal, implantes intraperitoneales y me- GO indica que la RM es el método más preciso para eva-
tástasis anexiales. Además, está ampliamente acepta- luar la infiltración miometrial y cervical.
do que la muestra de biopsia puede clasificar inco-
rrectamente el tumor al compararla con los resultados
obtenidos de la pieza de histerectomía: hasta un 20% PROTOCOLO DE ESTUDIO RM
de tumores pueden tener un grado histológico más avan- E INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES
zado y, ocasionalmente, un tipo histológico diferente. El diagnóstico de cáncer de endometrio se obtie-
A fin de evaluar el riesgo de metástasis gangliona- ne habitualmente tras el legrado uterino. Los cambios
res, además del estudio histológico de la biopsia, la FI- uterinos en la RM tras el legrado no parecen interfe-
140
J.R. Ayuso
rir con la correcta interpretación de las imágenes. No de utilidad para la evaluación de la profundidad en la
hay tiempos de espera establecidos para efectuar el es- infiltración miometrial. Tras la menopausia, la JZ es
tudio RM tras el legrado(25) y, por lo general, se pue- mucho menos manifiesta, y es en este grupo de edad
de efectuar el estudio cuando el sangrado vaginal ha en el que aparece la neoplasia de endometrio.
cesado. La interpretación de los hallazgos de la RM sigue
El estudio RM se efectúa con bobina de campo, o el sistema de clasificación de la FIGO (Tabla I). En
mejor, si se dispone de ellas, mediante bobina pélvi- general, el cáncer de endometrio aparece como un en-
ca o de ordenamiento de fase (torso). Un estudio bá- sanchamiento de la cubierta endometrial (> 5 mm en
sico incluye secuencias turbo o fast spin eco (FSE) la mujer postmenopáusica). Los tumores son isoin-
potenciadas en T2 sobre el área pélvica, en planos tensos en relación al miometrio en las secuencias po-
sagital, axial y, opcionalmente, coronal. Estos dos úl- tenciadas en T1, mientras que tienen una intensidad
timos pueden obtenerse de forma ortogonal o bien de señal variable en las secuencias potenciadas en T2.
orientados con relación al eje mayor uterino. Se ob- En imágenes obtenidas inmediatamente tras la inyec-
tienen también imágenes axiales potenciadas en T1 ción de contraste, los tumores se suelen realzar menos
desde la sínfisis púbica hasta los hilios renales, así que el miometrio normal(20,26,29).
como secuencias de eco de gradiente en plano sagi- En el estadio 0 o carcinoma in situ, los hallazgos
tal potenciadas en T1 y repetidas con intervalos de RM son normales o bien hay un engrosamiento del ca-
aproximadamente 30 segundos de forma dinámica nal endometrial.
durante la administración de contraste paramagné- El estadio I incluye tumores confinados al cuerpo
tico. Las secuencias potenciadas en T2 son útiles pa- uterino. En el IA el tumor está confinado al endome-
ra detectar el tumor primario, así como la infiltración trio y el estudio RM es normal o bien se observa un
miometrial y cervical. Las imágenes dinámicas tam- engrosamiento focal o difuso del endometrio. La JZ
bién se utilizan para evaluar el grado de infiltración en secuencias potenciadas en T2 así como el realce su-
miometrial, ya que proporcionan un mejor contras- bendometrial (RS) en secuencias dinámicas están pre-
te entre el miometrio normal, intensamente realzado, servados. La interfase tumor-miometrio es lisa y bien
y el tumoral, que suele ser hipointenso. Este contraste definida en todas las secuencias. En el estadio IB se
es máximo aproximadamente a los 50-120 segundos aprecia interrupción o irregularidad de la JZ o del RS,
tras la inyección del contraste(26). Las imágenes axia- o bien irregularidad de la interfase tumor-miometrio.
les potenciadas en T1 son útiles en la detección de La zona tumoral se extiende a más del 50% del espe-
adenopatías. sor del miometrio. El estadio IC es similar al IB, apre-
Aunque hay alguna controversia en cuanto a la uti- ciándose tumor que se extiende a más del 50% del es-
lización de contraste, la mayoría de autores favorecen pesor del miometrio. Debe haber una banda periféri-
su uso. El contraste mejora la delimitación entre el te- ca de miometrio preservado. Es aconsejable correla-
jido tumoral y el contenido de la cavidad endometrial cionar en las diferentes proyecciones ortogonales la
y delimita mejor la interfase entre tumor y miometrio, profundidad en la extensión miometrial. Las pacien-
mejorando así la sensibilidad y el valor predictivo ne- tes afectas de adenomiosis y cáncer de endometrio de-
gativo para la invasión miometrial en profundidad(27). ben ser evaluadas con precaución. La interfase endo-
Las imágenes dinámicas potenciadas en T1 han sido miometrial en la adenomiosis es a menudo irregular,
más precisas en la determinación de la profundidad de lo que puede simular una infiltración superficial. Ade-
la infiltración miometrial (85%) que las imágenes po- más, en pacientes con infiltración en profundidad, pue-
tenciadas en T1 obtenidas tardíamente tras el contras- de no apreciarse interrupción completa de la JZ.
te (68%) o que las imágenes potenciadas en T2 El estadio II incluye a los tumores que se extien-
(58%)(28). Una ventaja del estudio dinámico es que no den más allá del cuerpo uterino, hacia el cuello del
está limitado por la ausencia de la zona de transición útero. En el IIA hay infiltración del endocérvix, apre-
o «junctional zone» (JZ) del miometrio, que es un área ciándose un ensanchamiento del orificio cervical in-
de miometrio más compacto e hipointenso en secuen- terno o del canal endocervical, pero con preservación
cias potenciadas en T2, localizado bajo el endometrio, de la hiposeñal del estroma fibroso cervical. El en-
141
TABLA I CRITERIOS EN LA RM PARA LA DETERMINACIÓN DE LA INFILTRACIÓN MIOMETRIAL
Grado de infiltración miometrial Hallazgos en la RM
Tumor confinado al endometrio T2:

IA Si la JZ es visible: JZ completa, sin interrupciones
Si la JZ no es visible: Superficie endomiometrial lisa y bien definida
Din:
Realce subendometrial precoz completo, sin interrupciones
Superficie endomiometrial lisa y bien definida
Infiltración miometrial superficial T2:
IB Si la JZ es visible: Interrupción o irregularidad de la ZJ
Si la JZ no es visible: Superficie endomiometrial irregular
Din:
Interrupción o irregularidad del realce subendometrial precoz
Superficie endomiometrial irregular en imágenes tardías
Infiltración miometrial profunda T2 y Din:
IC Hallazgos similares a IB, pero con extensión de la señal de la tumoración
en la mitad externa del miometrio. Se identifica una banda de miometrio
subseroso con intensidad de señal normal (T2) y realce endometrial
conservado (Din)
Infiltración transmural T2 y Din:
Hallazgos similares a IC, pero con extensión de la señal de la tumoración
en todo el espesor del miometrio
sanchamiento del canal endocervical por una exten- tadio IIIC se aprecian adenopatías metastásicas en ca-
sión polipoidea de un cáncer de endometrio, restos denas ilíacas, que se diagnostican al observar nódulos
necróticos o por un pólipo endocervical coexistente, ganglionares > 1 cm en su eje corto. Sin embargo, no
no debe ser interpretado como infiltración cervical. es posible distinguir entre nódulos hiperplásicos y me-
Las imágenes dinámicas pueden ayudar a establecer tástasis en base a su intensidad de señal. No es posi-
esta diferencia. El realce del recubrimiento endocer- ble identificar tampoco ganglios metastásicos de ta-
vical en el estudio dinámico indica ausencia de in- maño normal. La introducción de medios de contras-
filtración del mismo. La infiltración cervical mite selectivos para el sistema reticuloendotelial puede
croscópica, sin embargo, pasa desapercibida. En el contribuir a mejorar la capacidad de la RM en la ca-
estadio IIB se aprecia interrupción del estroma cer- racterización ganglionar(30,31).
vical. En el estadio IV el tumor infiltra la vejiga o el rec-
En el estadio III el tumor se extiende fuera del úte- to (IVA) o bien se extiende más allá de la pelvis (IVB)
ro pero no fuera de la pelvis. En el estadio IIIA el tu- o se aprecian signos de carcinomatosis peritoneal.
mor invade la serosa o los anejos (puede haber exten- Otras circunstancias que pueden interferir con el
sión por contigüidad o metastásica), o bien se en- estudio RM incluyen el adelgazamiento miometrial
cuentran células tumorales en el lavado peritoneal. Ha- por un tumor polipoideo voluminoso o por obstruc-
bitualmente el miometrio externo es irregular o está ción del canal endometrial, la existencia de leiomio-
interrumpido. El tumor puede extenderse a la grasa pa- mas uterinos voluminosos o múltiples, que distor-
rametrial periuterina. En el estadio IIIB el tumor in- sionen la morfología uterina, las pacientes con úte-
filtra el tercio superior de la vagina, con pérdida de la ros pequeños o la presencia de anomalías congéni-
intensidad de señal de la pared de la vagina. En el estas(32).
142
J.R. Ayuso
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144

J. Pahisa Fábregas
INTRODUCCIÓN 3. Exploración de la cavidad: omento, hígado, anejos,

En el tratamiento del adenocarcinoma de endome- fondo de saco, peritoneo, ganglios pelvianos y pa-
trio, la primera opción es la cirugía. Sólo cuando no es raaórticos.
posible realizarla, ya sea por patología asociada o por 4. Histerectomía total con anexectomía bilateral, pre-
extensión de la enfermedad, se contemplan otras op- via oclusión de las trompas.
ciones: radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia. 5. Inspección del útero para valorar la extensión del
La FIGO en 1988 (Tabla I) introdujo la estadifica- tumor: invasión del miometrio valorado por ins-
ción quirúrgica en el adenocarcinoma de endometrio, pección y si es necesario por biopsia per operato-
basada en los factores pronósticos: grado de diferencia- ria.
ción histológica, invasión miometrial, afectación del cue- 6. Valoración clínica de la paciente (edad, obesidad,
llo, anejos, ganglios linfáticos, abdominal y a distancia. patología asociada).
Esta clasificación permite conocer mejor el pro- 7. Si existe invasión del miometrio se realiza linfa-
nóstico de la enfermedad al ajustar mejor los estadios denectomía.
a los factores pronósticos, pero ha iniciado la polémi- 8. Si la biopsia de los ganglios es positiva, se da por
ca sobre la linfadenectomía: cuándo realizarla (siem- finalizada la linfadenectomía, sólo se extirpan los
pre, en función del porcentaje de posible afectación microscópicamente afectados.
ganglionar), como realizarla (muestreo, completa) o 9. Se extirpan los ganglios paraaórticos si:
cuál realizar (pelviana, paraaórtica inframesentérica, a. Nódulos sospechosos aórticos o ilíacos comu-
paraaórtica infrarrenal). nes.
De la valoración de estos parámetros, viabilidad b. Afectación de anejos
quirúrgica y estadio quirúrgico se desprende el trata- c. Ganglios pelvianos positivos.
miento a realizar. Sólo en los casos que nos es posible d. Invasión > al 50% del miometrio con cualquier
realizar la estadificación quirúrgica se acepta la clasi- grado de diferenciación.
ficación clínica del 1971 (Tabla II). e. Tipo histológico: células claras, seroso papilar
o carcinosarcoma.
GUÍA DE LA FIGO PARA LA ESTADIFICACIÓN Practica clínica (tratamiento)

Y LA PRÁCTICA CLÍNICA(37) 1. Histerectomía total, anexectomía bilateral, linfa-
denectomía (para todos los estadios, cuando sea po-
Estadificación sible).
1. Incisión media. 2. Estadio I, bajo riesgo:
2. Lavados para estudio citológico de pelvis y abdo- a. ≤ 50% del miometrio.
men. b. Grado I o II.
145
TABLA I FIGO 1998
Estadio Ia G1,2,3 Tumor limitado al endometrio

Estadio Ib G1,2,3 Invasión del miometrio <50%
Estadio Ic G1,2,3 Invasión del miometrio >50%
Estadio IIa G1,2,3 Afectación de las glándulas del endocérvix
Estadio IIb G1,2,3 Afectación del estroma del cérvix.
Estadio IIIa G1,2,3 Invasión de la serosa del útero y/o los anejos y/o lavados positivos
Estadio IIIb G1,2,3 Invasión de vagina
Estadio IIIc G1,2,3 Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraaórticos
Estadio IVa G1,2,3 Invasión de la vejiga y/o de la mucosa intestinal
Estadio IVb G1,2,3 Metástasis a distancia, incluyendo las intra-abdominales y/o en ganglios inguinales
Grado histológico: G1: <5% de componente sólido no escamoso. G2: 6-50% de componente solido no escamoso. G3: >50% de com-
ponente solido no escamoso.
TABLA II FIGO 1971
Estadio 0 Hiperplasia atípica de endometrio, carcinoma in situ. Hallazgos histológicos sospechosos de malignidad.
No debe incluirse en estadísticas terapéuticas.
Estadio Ia Carcinoma en el cuerpo uterino. Histerometría <8 cm.
Estadio Ib Carcinoma en el cuerpo uterino. Histerometría >8 cm.
Estadio II Afectación del cuello. Pero sin extenderse fuera del útero.
Estadio III Extensión fuera del útero, pero no fuera de la pelvis.
Estadio IVa Afectación de órganos vecinos (vejiga, recto, sigma, intestino).
Estadio IVb Extensión fuera de la pelvis y/o órganos a distancia.
c. No se efectúa tratamiento adyuvante si se ha re- enfermedad; se descarta así mismo el carcino-

alizado la estadificación quirúrgica. ma sincrónico de endometrio y ovario.
3. Estadio I, alto riesgo: b. Se practica radioterapia pelviana y de campo ex-
a. 50% miometrio. tendido con quimioterapia si existe afectación
b. Grado III. extrapelviana, tanto si la cirugía ha sido incom-
c. Invasión vasculolinfática. pleta como si no se puede practicar.
d. Radioterapia pelviana (40-50 Gy.) 6. Estadio IV:
4. Estadio II: a. Se individualizan los casos, como norma se apli-
a. Clínicamente oculto: igual que el estadio I de ca quimioterapia y/o hormonoterapia, radiote-
alto riesgo. rapia de las metástasis (cerebral, ósea) y pel-
b. Clínico: histerectomía radical, linfadenectomía. viana para control local y de la hemorragia.
c. No resecable por técnicas de imagen: radiote-
rapia pelviana y braquiterapia, posterior histe-
rectomía, anexectomía bilateral, linfadenecto- ASPECTOS CONTROVERTIDOS
mía pelviana y paraaórtica.
5. Estadio III: Linfadenectomía
a. Se practica cirugía completa y posterior radio- Vías linfáticas del cuerpo uterino:
terapia pelviana, cuando existe afectación de En las figuras 1, 2 y 3 se puede observar que el dre-
anejos y técnicamente se pueda resecar toda la naje linfático presenta unos centros en la pelvis: ilía-
146
J. Pahisa Fábregas
Figura 2. The parietal lymph glands of the pelvis. (Cunéo and

Figura 1. Lymph-vessels and lymph-nodes of inguinal region- Marcille.) (Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human
pelvis and posterior wall of abdomen. Body 1918).
cos externos, fosa obturatriz, otro centro paraaórtico

inframesentérico y el centro infrarenal. Los centros
pelvianos están conectados entre si y drenan hacia los
centros aórticos, tanto el lado derecho como el iz-
quierdo, confluyendo todos ellos en los ganglios su-
pramesentéricos infrarrenales, excepto una pequeña
vía que por el lado derecho de la cava pasa por deba-
jo de la vena renal. Puede haber así mismo drenaje di-
recto a la área paraaortica si se ven afectados los ane-
jos.
En el estudio con colorante vital de Burke 1996(6)
(Fig. 4), efectuado intraoperatoriamente se observa
que no hay drenaje para el centro inframesentérico. En
el estudio del ganglio centinela de H. Niikura 2004(7).
si que se observa drenaje en esta área, de los 18 casos
con nódulo centinela paraaórtico 14 se observaron
en el área supramesenterica y 16 en la inframesenté-
rica. En tres casos se detecto solo en la supramesen- Figura 3. Drainage lymphatique de l’apparell interne féminin.
terica y no en la infra. En la supra 4 casos en lado de- 1) Artère ovarlque. 2) Noeud illaque commun. 3) Noeuds interi-
recho y 10 lado izquierdo. En dos casos sólo en el la- lliaques. 4) Noeuds glutéaux inférleurs, 5) Noeuds iliaques ex-
do derecho. De los 23 casos con drenaje 18 drenaron ternes latéraux. 6) Noeuds iliaques externes médiaux. 7) Noeuds
en la área paraaortica. En tres casos sólo drenó la área lacunaires. 8) Noeuds latéro-aortiques. 9) Noeuds subaortiques.
paraaortica. 10) Noeuds du promontoire. 11) Noeuds glutéaus supérieures.
En el estudio de Burke se observaron vías linfáti- 12) Ligament suspenseur de l’ovaire. 13) Ovaire. 14) Trompe.
cas que no eran tributarias de ganglios pelvianos y/o 15) Utérus. 16) Vagin. 17) Noeuds lymphatiques obturateurs.
paraaórticos, sino que atravesaban todo el abdomen y Flèches noures: vois efférentes de l’utérus et des annexes. Flè-
ches grises: voies efférentes du vagin. Flèches rouges: voles
se introducían por encima de los vasos renales, (cis-
efférentes des lympho-centres pelviens.
terna supramesentérica, canales torácicos).
147
TABLA III PREVALENCIA DE GANGLIOS AÓRTICOS POSITIVOS

/GANGLIOS PELVIANOS NEGATIVOS
Autor Estadio A(+)/P(-) % A(+)/P(-) %

Global. Ganglios(+)
Morrow Clínico I-II 18/802 2 18/111 16

Yokoyama I-III 4/63 6 4/18 18
Onda I-III 2/173 1 2/30 7
Larson I-IV 0/50 0 0/10 0
Ayhan Clínico I 6/209 3 6/36 17
Fannning I-III 0/60 0 0/5 0
Hirahatake I-IV 2/200 1 2/42 5
Mariani I-IV 2/90 2 2/51 2
HCP I-III 2/219 0,9 2/32 6,25
Modificado de Mariani(3)
TABLA V DETERMINATION OF RISK FACTORS FOR PELVIC

LYMPH NODE (PLN) AND PARAAORTIC LYMPH
Figura 4. T.W. Burke, D.M. Gershenson: Gynecologic oncology NODE (PAN) METASTASES USING MULTIVARIATE
1996;62:169-173. ANALYSIS
P value
De lo antedicho se desprende que el carcinoma de Factors PLN metastases PAN metastases
endometrio tiene dos vías de diseminación: una pel-
viana y otra paraaórtica, que puede estar afectada sin Histological type 0,087 -
por ello estar afectada la pelviana. Grade - 0,0031
En los estudios clínicos efectuados se observa que Myometrial invasion 0,3395 0,0012
Vascular space invasion 0,0004 0,3856
la posibilidad de afectación paraaórtica en solitario
Cervical invasion 0,0355 0,3608
es baja: una prevalencia del 0-6% en el total de pa- Tumor size 0,2511 0,4154
cientes y del 0-22% en el grupo de ganglios positi-
vos(3) y una incidencia del 0,9 al 5,9% en el 25th An- Yokohama(5)
nual Report(2).
La afectación pelviana está condicionada a los fac-
tores pronósticos: grado de diferenciación e invasión TABLA IV INCIDENCIA DE GANGLIOS AÓRTICOS POSITIVOS/
del miometrio. PELVIANOS NEGATIVOS
La afectación de los ganglios paraaórticos está con-
dicionada en primer lugar por la afectación de los gan- G I% G II% G III%
glios pelvianos y, en segundo lugar, por la invasión
vasculolinfática y la afectación en solitario está con- M0 - 1,80 5,41
dicionada a la afectación de los anejos y al tipo his- M ≤ 50% 0,19 0,68 0,58
M > 50% 0,93 0,82 2,61
tológico(3).
El valor pronóstico de la linfadenectomía para con- 25th. Annual Report(2)
dicionar el tratamiento adyuvante está bien documen-
tado, no así su valor terapéutico. En la serie de Ma-
riani(4) se observó una mejora en el intervalo libre y en El valor terapéutico de la linfadenectomía pelvia-
la supervivencia en el grupo que se le practicó la lin- na ha sido constatado en dos trabajos, Kilgore 1995 y
fadenectomía paraaórtica. Trimble 1998, en los cuales la linfadenectomía pelviana
148
J. Pahisa Fábregas
TABLA VI POSITIVE PREDICTIVE VALUE (PPV) AND NEGA-

1,0
TIVE PREDICTIVE VALUE (NPV) OF PELVIC
LYMPH NODE STATUS AND LYMPHOVASCULAR IN- 0,8
VASION (LVI) FOR THE PREDICTION OF POSITIVE
PARAAORTIC NODES OR PARAAORTIC RELAPSE OR 0,6
BOTHª
0,4
% of overall PPV (%) NPV (%) 0,2
PAL -
population PAL +
0,0
LVI 20 31 97 0 2 3 4 5 6 8 9 12 13 18 22 24 33 55
Positive pelvic LNs 15 47 98 Time (month)
Present study criteriab 25 31 99
LNs, lymph nodes. aConsiders the population of 337 patients with Figura 5. Recurrence-free survival in 51 patients with endo-
information available for both the two variables. bAt least one of metrial cancer harboring node metastasis (excluding stage IV
the following two variables: LVL, positive pelvic LNs. disease), according to the extent of para-aortic lymphadenec-
tomy: without (PAL-, n=38) and with (PAL+, n=13) (p=0,02).
1
1,0 0,9
Proportion Surviving
0,8
0,8 0,7
0,6
0,6 0,5
0,4
0,4 0,3
0,2
PAL - 0,1 p=0,0001
0,2 PAL + 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0,0
0 4 5 6 7 10 12 14 16 19 23 24 26 34 39 46 48 55 60 61 65
Survival (Years)
Time (month) Multiple Nodes Sampled (n=203)

No Nodes Sampled (n=157)
Figura 6. Overall survival in 51 patients with endometrial can- Figura 7. Survival in patients with no preoperative radiation the-
cer harboring node metastasis (excluding stage IV disease), ac- rapy. Multiple site pelvic node sampling vs no nodes (p=0,0001).
cording to the extent of para-aortic lymphadenectomy: without
(PAL-, n=38) and with (PAL+, n=13) (p=0,05).
nectomía. Los trabajos que muestran una mejora en la
supervivencia con la linfadenectomía tienen el incon-
suponía una mejor supervivencia en los estadios G III veniente de ser retrospectivos. La linfadenectomía per-
iniciales con invasión profunda del miometrio con in- mite una estadificación correcta del tumor y un trata-
dependencia del tratamiento con radioterapia adyu- miento acorde con ello.
vante; en el trabajo de Kilgore la supervivencia era me- Caso aparte es el UPSC (carcinoma serosa papi-
jor sin radioterapia complementaria. lar del endometrio), el cual puede tener afectación gan-
Se puede observar que no hay un grupo, si excep- glionar sin invadir el miometrio(10). Como se muestra
tuamos el M0 GI endometrioide que tenga una tasa 0% en el estudio del MD Anderson, donde 7 y el 29% sin
de afectación ganglionar, pero al mismo tiempo si que invasión miometrial se estadificaron como estadios III
existen grupos con una mayor o menor posibilidad de y IV respectivamente.
afectación pelviana y/o paraaórtica, que permite esta- El tumor de células claras (CC) presenta una tasa de
blecer una prioridad en la realización de la linfade- recidivas y de mortalidad muy superior estadio por es-
149
60
1
0,9 50
Proportion Surviving
0,8
0,7 40
0,6
0,5 30
0,4
0,3 20
0,2
0,1 p=0,0001 10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0
Survival (Years) I II III IV
Stage
Low Risk, Multiple Nodes (n=137)
Low Risk, No Nodes (n=135) Figura 9.
High Risk, Multiple Nodes (n=67)
High Risk, No Nodes (n=57)
Figura 8. Survival by nodes sampled and risk groups: Multiple-

site pelvic node sampling vs no nodes. Low-risk group, p=0,026; Para el grupo de riesgo moderado o intermedio, con
high-risk group, p=0,0006. edad igual o superior a 60 años, si no se practica ra-
dioterapia aumenta el riesgo de recidiva local. Una al-
ternativa sería la braquiterapia (estudio en curso POR-
tadio al carcinoma endometrioide, se compara el esta- TEC-2).
dio I sin invasión al grado III endometrioide. Su tasa de En el grupo de alto riesgo la radioterapia continúa
recidiva y de supervivencia es intermedia entre el Se- estando indicada por aportar control local y posible
roso papilar (UPSC) y el endometrioide. En el estudio mejora de la supervivencia.
de Cirisano del 2000(51) se observa una recidiva del 35- Estudios retrospectivos han evidenciado la posibili-
22-9% cuando se comparan estadios Ia de UPSC y cé- dad de reemplazar la radioterapia externa en el grupo
lulas claras frente al Ia GIII endometrioide. Y una tasa de alto riesgo, por sus efectos secundarios, por la linfa-
de supervivencia del UPSC y CC de 60% frente al 98% denectomía, reservando la radioterapia externa para los
del endometrioide. La supervivencia de los estadios Ia casos con ganglios positivos y complementando la ci-
no difieren de los estadios Ib y Ic en los UPSC y CC. rugía con braquiterapia vaginal(16-22). La afectación gan-
glionar sería la indicación de la radioterapia, no los otros
Radioterapia adyuvante factores (invasión del miometrio, invasión vasculolin-
Hay tres estudios randomizados que han aborda- fática, grado). La GOG en 1998 publicó dos editoria-
do el tema de la radioterapia adyuvante en los esta- les(23,24) aconsejando la linfadenectomía en los esta-
dios iniciales del carcinoma de endometrio(11-13). Don- dios I de alto riesgo. Con ello se consigue la misma su-
de se observa una supervivencia igual en la rama sin pervivencia con menos efectos secundarios.
radioterapia pelviana o solo con cirugía pero con una Las recidivas locales se pueden controlar con bra-
tasa mayor de recidiva local a costa de una mayor quiterapia en un 85% según el estudio de Jhingram(15).
morbilidad y mortalidad debida a la radioterapia ex-
terna. Quimioterapia
De ellos se desprende siguiendo a Creutzberg(14) La posibilidad de aplicar tratamiento adyuvante con
que la radioterapia debe limitarse al grupo de pacien- quimioterapia en los pacientes con factores de riesgo
tes con un riesgo de recidiva local igual o superior al de metástasis ha sido escasamente estudiado. En 2002
15%, para equilibrar el riesgo beneficio (morbilidad Otsuka(25) publica un estudio retrospectivo de 106 pa-
de la radioterapia). para los estadios de bajo riesgo (Ia cientes a los que se les practicó linfadenectomía, a 46
y Ib G I-II) no se debe efectuar radioterapia comple- de ellos se les aplica quimioterapia adyuvante. La su-
mentaria ni linfadenectomía. pervivencia a los 5 años de los pacientes con ganglios
150
J. Pahisa Fábregas
TABLA XIII COMPARACIÓN DE LOS TRES ESTUDIOS RANDOMIZADOS DE RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN EL ESTADIO I DEL CARCINO-
MA DE ENDOMETRIO
Estudio Nº Pacientes Cirugía Random. Edad Recidiva Superv. Compl.

Criterios Local
Noruego 1968-74 540 HTA-AB Braq. vs 60 7 vs 2% 89 vs 91% NA

estadio I Braq+Rt pelvis a los 5 a. a los 5 a.
P<0,01 P=NS
PORTEC 1990-97 714 HTA-AB Sin RT vs 66 14 vs 4% 85 vs 81% 3% GI
Ib grado 2-3 RT pelvis a los 5 a. a los 5 a. a los 5 a.
Ic grado 1-2 P<0,001 P=0,31
GOG-99 1987-95 392 Ib, Ic HTA-AB Sin RT vs 61 12%vs3% 86 vs 92% 8% GI
II (oculto) Linfadenectomía RT pelvis a los 2 a. a los 4 a. a los 2 a.
P<0,01 P=0,56
positivos que se les aplicó quimioterapia fue del 61%, Citología peritoneal
incluyendo 9 con ganglios paraaórticos positivos (78% Desde que en 1988 la citología peritoneal se incor-
con pelvianos positivos y 44% con paraaórticos po- pora en la estadificación, por los trabajos preliminares,
sitivos). No observa recidiva en los ganglios en el gru- se han publicado varios estudios que ponen en eviden-
po de ganglios negativos. Se concluye que la linfa- cia que por ella misma no es un factor pronóstico. En
denectomía, tanto la de estadificación como la de ex- 2001 Takeshima(27) y en 2004 Tebeu(28) realizan sendos
tirpación de nódulos macroscópicamente patológicos, estudios en esta dirección. Takeshima estudia 534 ca-
puede tener un papel en el tratamiento primario y la sos de adenocarcinoma de endometrio, dividiéndolos
quimioterapia en el adyuvante en el carcinoma de en- en tres grupos, en función de los factores pronosticos y
dometrio de alto riesgo por el mayor porcentaje de re- cada grupo en dos según tuvieran la citología positiva
cidivas a distancia. o negativa, comparándolos entre si. Sólo encuentra di-
Otros trabajos retrospectivos han mostrado benefi- ferencia significativa en los grupos de medio y alto ries-
cio en el grupo de alto riesgo(32-34). Faltan estudios pros- go. Concluyendo que son los factores concomitantes los
pectivos randomizados. que empeoran el pronóstico, no la citología positiva.
En los estadios de bajo riesgo no está justificada su Tebeu realiza un estudio poblacional en Ginebra.
aplicación como expone Münstedt(35) en su revisión Estudia 278 carcinomas de endometrio en estadio I y
del 2004. 53 en estadio IIIa. Este último grupo lo subdivide en
citología positiva o afectación de los anejos. No en-
Cirujano cuentra diferencias entre el estadio I y el estadio IIIa
La tendencia actual es a la especialización dentro por citología positiva y encuentra que el grupo de es-
del área de la ginecología oncológica. Para poder ob- tadio IIIa por afectación de los anejos tiene 4 veces
servar el impacto que representa el tratamiento por un más posibilidades de morir.
especialista o por un generalista en el carcinoma de La citología peritoneal por ella misma no debe mo-
endometrio, Roland(26) en 2004 publica el estudio re- dificar el tratamiento complementario a realizar(35).
trospectivo de 207 casos, 101 tratados por el Ginecó-
logo oncólogo y 104 por el Ginecólogo general.
De las conclusiones se desprende que el ginecó- ASPECTOS ACEPTADOS
logo oncólogo estadifica mejor los casos, lo que con-
lleva una disminución de los tratamientos comple- Tipo de estadificación
mentarios con el consiguiente disminución de la mor- Desde la introducción de la estadificación quirúr-
bilidad, sin que por ello se afecte la supervivencia. gica en 1988, se han realizado estudios comparando
151
dando los de alto riesgo al límite de la significancia.

1,0 El estudio de Cochrane(29) sobre la hormonoterapia en
FIGO stage in notes?
0,9 adyuvancia, revisando 6 trabajos de la literatura que
0,8 incluyen 4.351 pacientes, pone de manifiesto que la
Yes
0,7 hormonoterapia no mejora la supervivencia aplicada
0,6 como tratamiento complementario. Así como el tra-
0,5 No bajo randomizado multicentrico de von Minckwitz(30).
0,4
0,3 Radioterapia adyuvante en bajo riesgo
0,2 Los tres trabajos randomizados(11-13) ponen de ma-
0,1 nifiesto que la radioterapia pelviana como tratamien-
0 to complementario no mejora la supervivencia, mejo-
0 365 730 1095 1460 1828 ra el intervalo de recidiva, pero a expensas de una ma-
Time (Days) Log rank statistic: P=0,004
yor morbilidad, Estos recomiendan la no realización
de la radioterapia pelviana en el grupo de bajo riego y
Figura 10. Kaplan- Meier survival curve: association of docu- riesgo intermedio.
mentation of FIGO stage with survival: FIGO stage ICG3, sta-
ge 2 and stage 3 disease only. FIGO stage documented in 73 pa- Laparoscopia
tients. Vertical bar represents censored cases. La posibilidad de realizar la cirugía de tratamien-
to-estadificación en los estadió iniciales (estadio I) me-
diante laparoscopia está documentada mediante es-
los resultados en cuanto a intervalo libre de enferme- tudios retrospectivos(38), caso control prospectivo(40,42)
dad y supervivencia estadio por estadio según sea es- y uno randomizado(39), donde se pone de manifiesto la
te clínico o quirúrgico. menor morbilidad e igual radicalidad con la misma su-
Los resultados han puesto en evidencia una mayor pervivencia e intervalo libre de enfermedad(38-40,42). La
supervivencia e intervalo libre de enfermedad en las aproximación más estudiada es la histerectomía vagi-
pacientes estadiadas quirúrgicamente(1,2). nal, asistida por laparoscopia con linfadenectomía
El mejor conocimiento de los factores pronósti- laparoscópica.
cos permite realizar un tratamiento individualizado y La histerectomía total por laparoscopia o por lapa-
ahorrar sobre e infratratamientos, con la consiguien- rotomía ha sido estudiada por Obermair(41) en una se-
te mejora de los resultados tanto en supervivencia co- rie caso control retrospectiva de 226 histerectomías
mo en morbilidad. por laparoscopia frente a 284 histerectomías por la-
Estos resultados hacen hincapié en la necesidad de parotomía; en ella no observa diferencias en relación
conocer los factores pronósticos para adaptar el trata- al intervalo libre y a la supervivencia, observando las
miento de forma individualizada: mismas ventajas de morbilidad y estancia corta que en
• Tipo histológico. las histerectomías vaginales asistidas por laparosco-
• Grado. pia.
• Invasión del miometrio.
• Distancia del tumor a la serosa.
• Presencia o ausencia de invasión vasculolinfática. ASPECTOS ACONSEJABLES
o Invasión del epitelio o del estroma del cuello.
Estudio intraoperatorio
Gestágenos en adyuvancia Tanto la guía de la FIGO(37), como la revisión de la
En 1989, Vergote(36) efectuó un estudio randomi- literatura(35), recomienda la práctica del estudio intra-
zado en dos ramas: gestágenos vs no tratamiento, en operatorio del útero para estudiar la invasión del mio-
el cual no observo mejoría de la supervivencia ni del metrio y si fuese necesario efectuar biopsia por con-
intervalo libre en los pacientes de bajo riesgo, que- gelación.
152
J. Pahisa Fábregas
CARCINOMA OF THE CORPUS UTERI: PATIENTS TREATED IN 1996-98. REPLASE-FREE SURVIVAL BY MODE OF STAGING, N=4460
Stage/treatment Patients Mean age Relapse-free survival (%) at Hazards ratioª

(n) (yr) 1 year 2 year 3 year 4 year 5 year (95% CI)
I Surgical 3245 62,4 97,6 93,9 91,4 89,2 87,3 Reference

II Surgical 524 63,2 96,9 88,1 83,8 80,0 76,4 2,0 (1,6-2,5)
III Surgical 435 62,0 89,2 75,0 68,3 62,9 59,1 4,6 (3,8-5,6)
IV Surgical 52 63,1 65,4 46,2 40,3 31,8 23,1 11,9 (8,4-16,9)
I Clinical 124 72,7 90,9 83,2 73,7 63,0 55,6 2,3 (1,7-3,2)
II Clinical 36 71,9 76,8 57,6 50,8 47,2 47,2 4,9 (3,0-7,9)
III Clinical 38 67,9 76,0 70,4 52,4 49,0 44,4 3,7 (2,3-6,0)
IV Clinical 6 62,2 66,7 50,0 50,0 50,0 50,0 7,7 (2,4-24,1)
Figura 11. Carcinoma of the corpus uteri: patients treated in 1996-98. Relapse-free survival by mode of staging, n=4460.
Los pruebas de imagen no aportan suficiente fia- no todos los ginecólogos han sido entrenados a reali-
bilidad para solo con ellas decidir la conducta qui- zar, por ello la actitud aconsejable es remitir las pa-
rúrgica: linfadenectomía pelviana y/ o paraaórtica. En cientes a centros con capacidad para realizar dichas ci-
el estudio efectuado en nuestro centro con 180 pa- rugías, pues la estadificación quirúrgica correcta está
cientes, comparando la Resonancia Magnética Nuclear relacionada con una mejor supervivencia y menor mor-
con la biopsia peroperatoria en relación al estudio his- bilidad(1,2). Otra opción es seleccionar mediante las
tológico de la pieza se observa un incremento de la es- pruebas de extensión los casos de bajo riesgo y sólo
pecificidad del 82 al 95%. remitir los de alto riesgo como se puede ver en el Al-
goritmo 1 de la FIGO(37).
Centro con capacidad
para realizar cirugía radical
En los algoritmos de conducta del tratamiento qui- RECIDIVAS
rúrgico del carcinoma de endometrio se deben reali- La actitud frente a la recidiva está condicionada por
zar en los casos de alto riesgo cirugías radicales que las características de ésta: única, múltiple, resecable,
153
TABLA XV CA. ENDOMETRIO. LAPAROSCOPIA E HISTERECTOMÍA VAGINAL
Autor/Año Estudio Laprs./Laprt. Convrs. Gang. Estancia
Magriña 1999 Serie retrosp. 56 7 19 3

Boike 1994 Caso control 23/21 2 Ns 2,7/5,9
Gemignani 1998 Caso control 69/251 3 7/6 2/6
Malur 2001 Rand. 37/33 0 16/17 8,6/11,7
HCP 2001 Caso control 77/66 7 13/9 5,1/9,1
Eltabbkh 2001 Caso control 90/57 5 10/5 2,5/5,2
Figura 12. Probability of survival after relapse by site of relap- Figura 13. Probability of survival after first relapse for patients
se: vaginal, pelvic, and distant relapse (both study groups com- assigned to postoperative radiotherapy (RT) or no further tre-
bined). atment (no RT).
irresecable; por la terapéutica primaria: cirugía sólo, La quimioterapia con un solo agente o en com-
cirugía con radioterapia; por el lugar de la recidiva y binación ha mostrado una tasa de respuestas varia-
por el estado general de la paciente. ble, al igual que cuando se combina con hormonote-
En la continuación del estudio PORTEC(43), se ob- rapia(35).
serva que la supervivencia posrrecidiva es mejor cuan- La conducta a seguir se puede expresar en el Al-
do ésta aparece después de cirugía sin radioterapia goritmo de la FIGO(37).
complementaria. De la misma manera el lugar de la
recidiva condiciona el pronóstico.
El tratamiento de la recidiva teniendo en cuanta CASOS ESPECIALES
lo antedicho puede abordarse mediante cirugía, ra-
dioterapia, hormonoterapia y quimioterapia. Tratamiento conservador
El tratamiento con MAP (acetato de medroxipro- La posibilidad de conservar la fertilidad en muje-
gesterona) o con acetato de megestrel, parece que pue- res jóvenes con deseo gestacional es poco frecuente
de tener una tasa de repuestas alrededor del 80%(44) en debido a la edad de aparición del adenocarcinoma de
los tumores receptor positivo. El tamoxifén puede al- endometrio. Hay escasos estudios al respecto. Debe
canzar una tasa del 25-30% y del 60%(45) después del tenerse presente que existe la posibilidad de infraes-
los gestágenos. No existen estudios concluyentes al tadiar el tumor. La indicacion sería en los estadios Ia
respecto. GI. En la literatura se observa una tasa de respuesta
154
J. Pahisa Fábregas
Recidiva de carcinoma de
endometrio
Única Multiple
Considerar cirugía Trata. sistémico
Cirugía posible Cirugía imposible Mala cal. Vida Buena cal. vida
Realizar cirugía Q +/- Ht.
Prev. Rt. No Prev. Rt. Prev. Rt. No prev. Rt. Recetor+ Receptor negativo
Cons. Ht. Compl. Cons. Rt. Q +/- Ht. Rt. Ht. quim.
Q: quimioterapia. Ht: hormonoterapia. Quim.: quimioterapia. Cons.: Considerar. Compl.: complementaria.
Figura 14.
a los gestágenos del 60-75% (megestrel 160 mg/día Paciente inoperable

por 3 meses o MAP 200-800 mg/día 2-14 meses) con Nos podemos encontrar ante dos eventualidades:
una tasa de fertilidad del 20-25%. Debe tenerse pre- muy mal estado general que contraindique completa-
sente que despues del tratamiento y la gestación de- mente la anestesia general y locorregional, ante esta
be practicarse la histerectomía; se ha encontrado per- circunstancia se valorar la braquiterapia con o sin ra-
sistencia del carcinoma a pesar de la teórica respues- dioterapia externa pelviana que permitirá controlar las
ta completa a los gestágenos(35,46,47). metrorragias o ante esta imposibilidad plantear ex-
clusivamente la hormonoterapia(37).
Carcinoma encontrado En los casos que se pueda realiza la anestesia loco-
en la pieza de histerectomía regional se realizará una histerectomía vaginal con
La situación habitual era el hallazgo después de his- anexectomía bilateral. La bibliografía muestra desde
terectomía vaginal por prolapso; en la actualidad es- hace mucho tiempo que esta opción en los estadios de
tá aumentando la incidencia en histerectomías por me- bajo riesgo da los mismos resultados que la cirugía
trorragias perimenopáusicas. completa(48-50). Si después en la pieza de histerectomía
La pauta a seguir viene condicionada por los ha- se encuentran factores de alto riesgo, se puede com-
llazgos en la pieza: grado, tipo histológico, invasión pletar el tratamiento con radioterapia externa o vagi-
del miometrio e invasión vasculolinfática. nal en función de los mismos.
Se puede resumir en: si estamos ante un caso de ba-
jo riesgo (grados I-II, no invasión o invasión mínima Estadio II
del miometrio) se puede indicar control; si estamos an- El tratamiento del estadio II de endometrio tipo en-
te factores de alto riesgo (G III, invasión >50%, inva- dometrioide ha fluctuado históricamente desde un tra-
sión vasculolinfática o tipos histológicos UPSC y/o tamiento similar al carcinoma de cuello uterino con
CC) se debe valorar el estado general de la paciente y histerectomía radical y linfadenectomía pelviana con
si éste lo permiten se completará la cirugía, sino se posterior radioterapia(56,57) según factores pronósticos
planteara la radioterapia u hormonoterapia en función a posturas más conservadoras con histerectomía sim-
de su estado(37). ple, linfadenectomía pelviana y paaraórtica y poste-
155
TABLA XIV CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
Categoría A. Estudios experimentales con asignación aleatoria (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis de estos ensayos clínicos).
Categoría B. Estudios observacionales con grupo control (estudios de cohortes, estudios de casos y controles).
Categoría C. Estudios observacionales sin grupo control (series de casos).
Categoría D. Opinión de expertos.
A estas categorías, se añade un número en función de la variable principal de medida empleada en los estudios que apoyan la efica-
cia de la intervención:
1 Mortalidad total.
2 Mortalidad por cáncer.
3 Calidad de vida.
4 Medidas indirectas (intervalo libre de enfermedad, intervalo libre de progresión de la enfermedad, tasa de respuesta tumoral).
rior radioterapia debido a estudios que no mostraron CONCLUSIONES Y NIVELES DE

beneficios(58). EVIDENCIA(37) (Tabla XIV)
Recientemente(55) en el 2004 se ha publicado un 1. Se necesita confirmación histológica del tumor pa-
estudio que compara la cirugía radical (histerectomía ra poder catalogarlo de alto o bajo riesgo de me-
radical, anexectomia bilateral, linfadenectomía pel- tástasis ganglionar, y las pruebas de imagen pue-
viana y paaraórtica, omentectomía) sin radioterapia den ayudar a determinar la invasión del miometrio
posterior y la cirugía más conservadora (histerecto- y los ganglios sospechosos. Nivel de evidencia C.
mía simple, linfadenectomía pelviana y paaraórtica, 2. Fuera de estudios clínicos la linfadenectomía solo
omentectomía) con radioterapia posterior, encontrando debe practicarse para la estadificación en el grupo
una supervivencia global del 83 y del 86% respecti- de alto riesgo. Existe poca evidencia que corrobo-
vamente. re su efecto terapéutico. Pero puede usarse para se-
En el tratamiento del estadio II oculto debe tratar- leccionar las pacientes con ganglios positivos para
se como el estadio I de alto riesgo; el estadio II clíni- la radioterapia complementaria. Nivel de evidencia
co es donde se plantean las dudas y se requieren más C.
estudios para poder dar recomendaciones precisas. 3. Existe evidencia de que la radioterapia no es efec-
tiva en las pacientes con riesgo bajo e intermedio
en relación a la supervivencia, pero puede reducir
Seguimiento las recidivas. Nivel de evidencia A. Esta indicada
No se ha podido demostrar, ya sea en estudios re- en casos con ganglios positivos y estadios avan-
trospectivos(54) o prospectivos(52) que el seguimiento zados. Fuera de ensayos clínicos, puede usarse
ampliamente recomendado de cada 3 meses duran- en presencia de factores de alto riesgo para el con-
te 2 años, posteriormente cada 6 meses hasta los 5 trol local. Para las pacientes que se les ha efectua-
años haya reportado una supervivencia más amplia do la estadificación quirúrgica, se recomienda la
en los casos de recidiva. El estudio canadiense(53) con braquiterapia el los casos de alto riesgo con gan-
controles mediante citología vaginal y radiografía de glios negativos.
tórax tampoco logró demostrar beneficios. Se reco- 4. No hay evidencia para el tratamiento complemen-
mienda como opinión de expertos que cuando el tra- tario con gestágenos. Nivel de evidencia A.
tamiento primario no ha incluido radioterapia, reali- 5. En los casos de estadios avanzados y de alto ries-
zar el seguimiento por ser la recidiva vaginal la más go se recomienda su tratamiento por equipos espe-
frecuente y su tratamiento aporta beneficios demos- cializados. Recomendación de expertos. Nivel de
trados(15). evidencia D.
156
J. Pahisa Fábregas
Carcinoma de endometrio
por biopsia
Buena calidad de vida Mala calidad de vida Muy mala calidad de vida
HTAB HV +/- AB Radioterapia
Linfadenectomía en alto riesgo
Bajo riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Alto riesgo
Control Rt +/- Control Rt +/- Control Rt +/-
Ht +/- Q Ht +/- Q Ht +/- Q
Rt: radioterapia. Ht: hormonoterapia. Q: quimioterapia. HTAB= histerectomía total anexectomía bilateral.
HV= histerectomía vaginal. AB= anexectomía bilateral.
Figura 15.
Algorithm for Histopathologically confirmed

Endometrial Cancer
CXR MR Scan
High risk Low risk
• G3
• >1/2 myometrial invasion • G1
• Suspicion of nodal mets on MR/CT scan • G2 <1/2 myometrial invasion
• Papillary serous/clear cell type
Refer to rynaecological oncologist Can be managed by generalist
Staging laparotomy - (pelvic +/- para aortic Low vertical incision

lymphadenectomy) Total abdominal hysterectomy/BSO
Peritoneal washing Peritoneal washing
Total abdominal hysterectomy/BSO Palpation of lymph nodes plus
Lymphadenectomy* sampling if suspicious
If nodes positive If nodes negative and If higher risk features are found on
prescribe radiotherapy serosa intact, adjuvant histopathology, consider adjuvant
therapy is probably not radiotherapy in conjunction with clinical
required* oncologist
*Randomised trials are needed to provide conclusive evidence regarding the clinical effectiveness of lymphadenectomy
and adjuvant radiotherapy in the presence of high risk factors.
Figura 16.
157
6. Se necesitan estudios randomizados para demos- with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol
trar la eficacia de la quimioterapia en los casos de 1995;56:29-33.
ganglios positivos y en la recidivas. 9. Trimble EL, Kosary C, Park R. Lymph node sampling
7. La laparoscopia aporta menor morbilidad, misma and survival in endometrial cancer. Gynecol Oncol
radicalidad e igual tasa de recidiva y superviven- 1998;71:340-343.
cia que la laparotomía en los estadios iniciales en 10. Slomovitz BM, Burke TW, Eifel PJ, Ramondetta LM,
los que las características físicas y patología aso- Silva EG, Jhingran A, Oh JC, Atkinson EN, Broaddus
ciada de la paciente lo permiten y con cirujano es- RR, Gershenson DM,Lu KH. Uterine papillary serous
carcinoma (UPSC): a single institution review of 129
pecializado. Nivel de evidencia B (un estudio nivel cases. Gynecol Oncol 2003;91:463-469.
A).
Estas conclusiones-niveles de evidencia se pueden 11. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postopera-
tive external irradiation and prognosis parameters in sta-
resumir en las figuras 15 y 16. ge I endometrial carcinoma: clinical and histopatholo-
gic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56:419-
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160
Sarcomas uterinos
Á. Rovirosa
INTRODUCCIÓN patrón sarcomatoso se sitúa, en función del estadio, en

Los tumores uterinos con patrón sarcomatoso son los siguientes valores: 40-70% para los estadios tem-
un grupo infrecuente y heterogéneo de neoplasias ute- pranos y del 0-20% para los avanzados. Todos los es-
rinas. Suponen el 3-5% de los tumores de útero y estudios de la literatura coinciden en este mal pronósti-
tán constituidos por diferentes tipos histológicos. La co y se han considerado como tumores muy especia-
heterogeneidad de estos tumores es debida a que es- les por la atmósfera de incertidumbre creada a su al-
tán constituidos por diferentes tipos histológicos, ca- rededor. Al evaluar las características histológicas
da uno de ellos con diferentes características, com- de estas neoplasias se constata que se caracterizan por
portamiento y evolución. Los tipos histológicos por una alta incidencia de factores de mal pronóstico, co-
orden de frecuencia son carcinosarcomas (50%), leio- mo son la invasión miometrial, el índice mitótico, la
miosarcomas (30%), adenosarcomas (10%), sarcomas invasión vasculolinfática, la necrosis tumoral, multi-
del estroma endometrial (8%) y otros tipos menos fre- centricidad, y no es infrecuente que tengan un gran ta-
cuentes suponen el 2%(1-4). Ha sido descrita una ma- maño en el momento de su presentación. En la serie
yor incidencia en la raza negra, pero un estudio re- del Hospital Clínic de Barcelona publicada en la lite-
ciente en 2.677 casos solamente ha mostrado este in- ratura en el año 2002, en la que se analizaron retros-
cremento para los tipos histológicos leiomiosarcoma pectivamente 60 pacientes afectas de tumores uterinos
y carcinosarcoma; en este estudio además se refiere con patrón sarcomatoso, al igual que en el cáncer de
que, cuando los diferentes grupos raciales con el mis- endometrio, la mayoría de las pacientes se diagnosti-
mo estadio han recibido tratamiento similar, los re- caron en estadio temprano. Pero además, la mayoría
sultados en supervivencia son iguales; la peor evolu- de las pacientes presentaron una alta incidencia de fac-
ción atribuida a la raza negra en algunos estudios es tores de mal pronóstico tal y como queda reflejado en
considerada por estos autores debida a que el diag- la tabla I; al considerar la incidencia y distribución de
nóstico se realiza en estadios más avanzados(5). los diferentes factores de pronóstico por estadios, los
Además de su heterogeneidad histológica, estos tu- estadios avanzados tuvieron en su presentación una
mores se caracterizan por su mal pronóstico, siendo mayor frecuencia de factores de mal pronóstico en
probablemente los tumores uterinos con peor evolu- comparación con los tempranos. Diferentes autores
ción; esto último se manifiesta por el hecho de que en coinciden en esta mayor incidencia de factores de mal
el curso de los 2 primeros años aproximadamente una pronóstico en los estadios avanzados(6).
tercera parte recidiva localmente y otra tercera parte Si se tiene en cuenta la gran heterogeneidad histo-
lo hace a distancia a pesar de los tratamientos aso- lógica de estos tumores, su baja incidencia, y las dife-
ciados como la radioterapia y quimioterapia. La su- rencias en la distribución de los factores de pronóstico
pervivencia a los 5 años de los tumores uterinos con que pueden existir en las diferentes series, que habi-
161
Sarcomas uterinos
cia de la edad conjuntamente con el estadio y el tipo

TABLA I DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE MAL PRONÓS-
TICO EN FUNCIÓN DEL ESTADIO EN 60 PACIENTES
histológico, no se ha visto que la edad condicionase
DIAGNOSTICADAS Y TRATADAS EN EL HOSPITAL una peor evolución(7-9).
CLÍNIC Tipo histológico. Los adenosarcomas y sarcomas
del estroma endometrial tienen mejor evolución que los
Estadio I-II (%) Estadio III-IV (%) carcinosarcomas, y a éstos a su vez se les ha conside-
rado con mejor evolución que los leiomiosarcomas(4,10-
Números de casos 78 (47 pacientes) 22 (13 pacientes)
13). En un estudio efectuado en nuestro centro en 60 pa-
Índice mitótico (10 HPF)>10 65 76
Necrosis 68 61 cientes(6), se constató que el tipo histológico leiomio-
Multicentricidad 8 30 sarcoma era el único factor de mal pronóstico en los es-
Invasión miometrial >50 21 38 tadios avanzados. Olah y cols.(11) y Major y cols.(13) en
Invasión vasculolinfática 17 61
un estudio de 367 y 453 pacientes respectivamente, cons-
Tamaño tumoral > 8 CM 25 38
tataron una mayor incidencia de recidivas y menor su-
pervivencia en este tipo histológico.
tualmente no quedan reflejadas en la literatura, pode- Afectación peritoneal, citología peritoneal

mos entender el porqué todavía es más difícil evaluar positiva, metástasis ováricas y ganglionares
las discordancias en los resultados de los diferentes tra- Afectación ganglionar. El estudio de la afectación
tamientos. En este texto intentaremos profundizar en la ganglionar ha sido limitado en la literatura, y ello se
importancia de los diferentes factores de pronóstico y explica por diferentes motivos: las series son retros-
en la eficacia de los diferentes tratamientos. pectivas a lo largo de muchos años y las actitudes qui-
rúrgicas han sido como consecuencia diferentes; en
ocasiones, el diagnóstico de sarcoma se ha obtenido
FACTORES DE PRONÓSTICO después de efectuar una histerectomía, y, finalmente,
ANATOMOPATOLÓGICOS la morbilidad y riesgo quirúrgico que puede asociar-
El factor pronóstico más importante en los tumores se con el cáncer de útero pueden impedir el efectuar
uterinos con patrón sarcomatoso es el estadio, y en ello una linfadenectomía. Se considera que hasta un 45%
coinciden todos los autores. Se han considerado, aun- de los carcinosarcomas presentarán adenopatías posi-
que de modo no consensuado en cuanto a su importan- tivas en el momento del diagnóstico, mientras que en
cia, otros factores de pronóstico anatomopatológicos: el caso de los leiomiosarcomas esta incidencia es de
la invasión miometrial, el tipo histológico, la necrosis, un 11-15%. Debido a ello, se considera importante
el tamaño tumoral, la invasión vasculolinfática y la el estudio ganglionar quirúrgico en estos tumores, so-
uni/multicentricidad. En los diferentes estudios no to- bre todo en el tipo histológico carcinosarcoma. El aná-
dos los autores analizan todos los factores de pronós- lisis de la afectación ganglionar permite una estadifi-
tico anatomopatológicos y la mayoría sólo evalúan la cación correcta y un tratamiento radioterápico adap-
influencia de dos o tres de ellos. En la tabla II quedan tado a las necesidades de cada caso.(9,10, 13-18).
reflejados los trabajos de la literatura, entre 1966 y 2002, En un estudio reciente de la Mayo Clínic(19), te-
que estudian factores de pronóstico cuyas series tie- niendo en cuenta la menor incidencia de afectación
nen un número de pacientes superior a 50. Otros facto- ganglionar en los leiomiosarcomas, los autores acon-
res que han sido considerados como condicionantes de sejan la linfadenectomía solamente en presencia de
una peor evolución son: la edad, la afectación perito- adenopatías aumentadas de tamaño; asimismo, teniendo
neal, citología peritoneal positiva, metástasis ováricas, en cuenta la baja incidencia de metástasis ováricas, es-
metástasis ganglionares, enfermedad residual macros- tos autores no son partidarios de la ooforectomía bi-
cópica y márgenes afectos después de la cirugía(1-4). lateral en la mujeres jóvenes. Los leiomiosarcomas
Edad. La edad avanzada se ha considerado como son más frecuentes en mujeres jóvenes, habitualmen-
un factor de mal pronóstico. Sin embargo, cuando en te se diagnostican en estadios más tempranos y tienen
diferentes estudios se ha tenido en cuenta la influen- una menor incidencia de afectación ganglionar, cito-
162
Á. Rovirosa
TABLA II INFLUENCIA DE LOS FACTORES PRONÓSTICO EN LOS DIFERENTES ESTUDIOS
Serie Número Tamaño G/IM IVL Invasión Tipo

pacientes tumoral miometrial histológico
Vontagma y cols. (1976)(30) 104 NA NA NA + ESS mejor

CS=LMS
George y cols. (1986)(33) 209 + NA NA NA -
Kahanpää y cols. (1986)(55) 96 NA + NA + SEE mejor
CS=LMS
Nielsen y cols. (1989)(25) 60 NA - - + -
Chiara y cols. (1988)(35) 48 - - + + CS-Het peor
Olah y cols. (1992)(11) 367 NA + NA NA CS mejor
LMS peor
Major y cols. (1993)(13) 453 + + + + CS mejor
LMS peor
Moskovic y cols. (1993)(27) 76 NA + NA NA -
Wolfson y cols (1994)(56) 62 NA + NA - NA
Gadducci y cols. (1996)(28) 126 (LMS) NA - NA NA
Sartori y cols. (1997)(16) 118 NA - + + -
Arrastia y cols. (1997)(31) 97 (CS) NA NA - + Hetero. peor
®Metástasis
Gerszten y cols. (1998)(57) 60 (CS) - + - + Hetero=Homo

Knocke y cols. (1998)(58) 61 NA - NA NA -
Chauvenic y cols. (1999)(12) 73 NA - NA - SEE mejor
LMS peor
Ferre y cols. (1999) GOCO(7) 103 - - - - SEE mejor
CS=LMS
Mayerhofer y cols.(1999)(37) 71 (LMS) NA + + NA
Pautier y cols. (2000)(29) 147 + + NA NA SEE mejor
LMS peor
Yamada y cols. (2000)(15) 62 (CS) NA - + + NA
Deniaud y cols. (2001)(59) 73 NA + NA NA -
Rovirosa y cols. (2002)(6) 60 + - + + -
Livi y cols. (2003)(60) 141 NA - NA NA SEE mejor
LMS peor
Giuntoli y cols.(2003)(19) 208 (LMS) NA + NA NA
G/IM: grado y/o índice mitótico. IVL: invasión vasculolinfática. SEE: sarcoma del estroma endometrial. CS: carcinosarcoma. CS-
Het.: carcinosarcoma Heterólogo. LMS: leiomiosarcoma. (+):influencia positiva en evolución. (-): no influencia en evolución. NA:
no analizado. ®Relación de la IVL con metástasis.
logía peritoneal positiva y metástasis ováricas que otros se asocia a enfermedad extrauterina, se ha considera-
tipos histológicos(19). Aunque las consideraciones de do como condicionante de una disminución en la su-
estos autores parecen lógicas, se tiene que tener en pervivencia libre de enfermedad en un factor de 7 y
cuenta que hasta la actualidad no hay una actitud con- hay autores que refieren ausencia de supervivientes a
sensuada en la literatura a este respecto. largo plazo en caso de que exista(13,15,18,20).
Citología peritoneal positiva. Se ha descrito su exis- Metástasis peritoneales. Su incidencia se ha des-
tencia en un 22% de los estadios I-II. Con frecuencia crito hasta en un 20% en el momento de la cirugía y
163
Sarcomas uterinos
son sobre todo más frecuentes en el tipo histológico terno, mientras que fue del 47% cuando afectaba a los
carcinosarcoma. Para una correcta estadificación se 2/3 superficiales. En el estudio del GOG efectuado de
aconseja la práctica de la omentectomía en estas pa- Major y cols.(13), la invasión miometrial se vio asociada
cientes. La presencia de metástasis peritoneales se aso- a metástasis a distancia.
cia a una disminución importante en la supervivencia(15). Necrosis y UNI/multicentricidad. Aunque se ha
Metástasis ováricas. La presentan el 12% de los considerado a ambos factores como condicionantes de
posibles estadios I-II y se ha asociado a una supervi- peor evolución, la mayoría de los estudios no los ana-
vencia libre de enfermedad a los 3 años del 10%; en lizan, por lo que no se puede llegar a afirmaciones con-
el tipo histológico leiomiosarcoma se ha descrito la cluyentes al respecto de su influencia en el pronósti-
presencia de metástasis ováricas en un 3,5%, motivo co de los tumores uterinos con patrón sarcomatoso(7,32).
por el cual hay autores que aconsejan la preservación Tamaño tumoral. Aunque en la mayoría de los es-
ovárica en estas pacientes cuando son jóvenes(19,21). tudios no se analiza y no hay consenso entre los auto-
Enfermedad residual o márgenes de resección res al respecto de la influencia de este factor de pro-
afectos después de la cirugía. Al igual que en el cán- nóstico, un tamaño tumoral superior a 5-8 cm se ha
cer de endometrio, las supervivencias se ven dismi- asociado a una peor evolución(6,13,29,33). Major y cols.(13)
nuidas cuando hay enfermedad residual macroscópi- refieren una mayor incidencia de recidivas locales en
ca o microscópica después de la cirugía(10,22-26). 301 pacientes con carcinosarcoma cuando el tamaño
Índice mitótico. Conjuntamente con la invasión del tumor era superior a 5 cm, mientras que si el ta-
miometrial han sido los factores de mal pronóstico más maño tumoral era inferior a 5 cm las recidivas fue-
aceptados por los diferentes autores después del es- ron del 45% a los 3 años; si el tamaño del tumor se si-
tadio (Tabla II). tuaba entre 6 y 10 cm o era superior a 10 cm las reci-
Major y cols.(13) refieren la importancia de este fac- divas locales fueron del 57 y 69% respectivamente.
tor principalmente en el tipo histológico leiomiosar- En un estudio efectuado en nuestro centro en 2002(6)
coma; aquellas pacientes con mitosis inferiores a 10 en 60 pacientes estadios I-IV, el tamaño tumoral su-
por campo de 10 HPF no recidivaron, mientras que perior a 8 cm se asoció a una disminución en la su-
cuando las mitosis se situaron entre 10 y 20 o fueron pervivencia global específica en estadios tempranos.
superiores a 20, las recidivas a los 3 años fueron del Los estadios avanzados presentaron una mayor inci-
61 y 79% respectivamente. Este hallazgo ha sido con- dencia de tamaños tumorales superiores a 8 cm. En un
firmado por algunos autores. En los carcinosarcomas, análisis posterior en 54 pacientes con estadios I-II, el
el bajo grado histológico ha sido asociado a mayores tamaño tumoral superior a 8 cm fue factor pronósti-
intervalos libres de progresión(20,27-29). co independiente con influencia en la supervivencia
Invasión miometral. En un estudio efectuado por global específica, supervivencia libre de enfermedad,
nuestro grupo(6) en 60 pacientes, la invasión miome- supervivencia libre de recidiva local y supervivencia
trial fue factor pronóstico en los estadios I y II, cons- libre de metástasis(34).
tatándose su influencia en la supervivencia libre de en- Invasión vasculolinfática (IVL). Este factor de
fermedad y en la supervivencia libre de recidiva local. pronóstico ha sido poco estudiado en la literatura, de
Nielsen y cols.(25) refieren también una influencia en hecho, se ha comenzado a prestarle atención hace unos
el pronóstico de la invasión miometrial en estadios ini- 10 años. La presencia de invasión de espacios vascu-
ciales; en los estadios avanzados no fue posible esta- lares supone una mayor agresividad, así como una ma-
blecer esta influencia debido a que la mayoría de las yor tendencia a la diseminación a distancia y también
pacientes la presentaban. Vontagma y cols.(30), en 104 a la recidiva local. En dos estudios del GOG se indi-
pacientes constataron un 29% de supervivientes a los ca una mayor incidencia de metástasis a distancia y,
5 años cuando la invasión miometrial era profunda, como consecuencia, una menor supervivencia(13,17).
mientras que si la invasión miometrial era superfi- Chiara y cols.(35) constataron una peor evolución en
cial sobrevivieron un 58% de las pacientes. Arrastia y aquellas pacientes con IVL y tipo histológico carci-
cols.(31) refieren una superviencia a los 2 años del 9% nosarcoma. En dos estudios efectuados en nuestro cen-
cuando la invasión miometrial afectaba el tercio ex- tro constatamos una influencia de la IVL en la super-
164
Á. Rovirosa
vivencia global específica y en la supervivencia libre adaptadas a las necesidades de las pacientes. Uno de
de metástasis en los estadios tempranos; si bien en los los problemas al analizar las series de la literatura es
estadios avanzados no fue factor de pronóstico, sí que que al ser series de muchos años, los abordajes qui-
se evidenció una mayor incidencia de IVL que en los rúrgicos varían en una misma serie, además de que
tempranos, que fue estadísticamente significativa(6,36). pueden ser diferentes entre los diferentes estudios.
Esto último coincide con los resultados de Arrastia y
cols. en una serie de 97 carcinosarcomas, en la que
además la IVL se asoció a una mayor incidencia de RADIOTERAPIA
metástasis a distancia y presencia de invasión mio- El papel de la radioterapia ha sido controvertido a
metrial profunda(31). Otros autores han coincidido en lo largo de los años y ha tenido sus defensores y de-
considerar la influencia de este factor en el pronósti- tractores. Si bien el papel de la radioterapia no está del
co de la enfermedad(15,16,35-37). todo establecido, antes de negar su eficacia se tiene
que tener en cuenta los siguientes datos referidos en
la literatura:
TRATAMIENTO 1. Se han descrito esterilizaciones tumorales con irra-
El tratamiento de elección en los tumores uterinos diación exclusiva, lo cual explica el incremento en
con patrón sarcomatoso es la cirugía y ésta tiene que el control local referido por muchos de los auto-
ser óptima. Debe realizarse mediante histerectomía tores cuando se administra radioterapia; por el mis-
tal, doble anexectomía y linfadenectomía pélvica. Asi- mo razonamiento, si se consigue un aumento del
mismo, es importante la práctica de los lavados peri- control local es de esperar un incremento en la su-
toneales. La linfadenectomía pélvica es especialmen- pervivencia(40).
te importante en los carcinosarcomas, cuya incidencia 2. El hecho de que haya series que no ofrezcan dife-
de afectación ganglionar puede llegar hasta el 30% en rencias entre la cirugía y la cirugía asociada a la ra-
los estadios tempranos. Debido a que se ha descrito dioterapia complementaria, probablemente se de-
una alta incidencia de metástasis peritoneales en el mo- be a que se estén analizando grupos de pronóstico
mento del diagnóstico, que según los autores llega has- diferente, sobre todo si el criterio de selección de
ta un 20%, se aconseja la práctica de omentectomía en las pacientes para los diferentes tratamientos no es-
estas pacientes(4,10,13,15,16,24,31,38,39). tá reflejado; además, no hay ningún estudio alea-
Si bien se ha recomendado la linfadenectomía pél- torizado con estratificación de las pacientes en fun-
vica en los leiomiosarcomas, Guiutonly y cols., en un ción de los factores de mal pronóstico que evalúe
estudio reciente en 208 pacientes, encuentran una in- la supervivencia en ambos grupos de población.
cidencia de metástasis ganglionares del 11%, y co- Además, las series son retrospectivas y habitual-
mo consecuencia la recomiendan en aquellos casos en mente el número de pacientes de las series no es lo
que se constaten radiológicamente o en el acto qui- suficientemente grande como para llegar a resulta-
rúrgico adenopatías aumentadas de tamaño. Es de des- dos concluyentes.
tacar que estos autores no consideran necesario la prác- 3. El impacto real de la radioterapia en la supervi-
tica de la ooforectomía bilateral en mujeres jóvenes vencia es difícil de determinar si se tiene en cuen-
por la baja frecuencia de afectación metastásica en esta que una elevada proporción de las pacientes mo-
tos tumores; esta misma actitud terapéutica ha sido de- rirán de metástasis a distancia.
fendida por algunos pocos autores(19). 4. No hay ningún estudio prospectivo que niegue el
Es muy importante una correcta estadificación qui- efecto de la irradiación. El único estudio prospec-
rúrgica en los tumores uterinos con patrón sarcoma- tivo efectuado fue el protocolo de la EORTC 55874
toso. Si no se efectúa un correcto estudio ganglionar destinado a evaluar el papel de la radioterapia en
o peritoneal, las pacientes pueden quedar infraesta- 224 pacientes con estadio I-II y tumores de alto gra-
diadas. Además de que esto último dificulta la eva- do histológico; la inclusión de pacientes en este es-
luación de resultados, los tratamientos complemen- tudio finalizó el 08/2001. El primer análisis efec-
tarios o actitudes terapéuticas a seguir no van a estar tuado no evidenció impacto en la supervivencia de
165
Sarcomas uterinos
TABLA III IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN LOS SARCOMAS UTERINOS
Autor Número pacientes RDT Impacto en superv. Impacto en CL Superv. global
Disaia y cols. (1973)(61) 101(CS) 35 + + NA

Vontagma y cols. (1976)(30) 104 (E I-II) 34 + + 53% vs 40%
(no en LMS)
Salazar y cols. (1978)(26) 73 31 - + 48%
Carlos Perez y cols. (1979)(38) 54 17 + + 52% vs 27%
Mantravadi y cols. (1981)(62) 69 23 - - 38%
Sorbe y cols. (1983)(63) 87 18 - + 37%
(69% vs 27%)
Schwartz y colsl. (1984)(64) 104 36 - - 38%
George y cols. (1986)(33) 209 102 - + E I-II:58%
E III-IV:35%
Wheelock y cols.(1985)(43) 94 15 - - 22,5%
Omura y cols. (1985) GOG(65) 156 (E I-II) 28 - + 45%
Kohorn y cols. (1986)(66) 54 (CS) 36 - + NA
Kahanpää y cols. (1986)(55) 119 96 - + 42%
Spanos y cols. (1986)(39) 120 106 - + 38%
Covens y cols. (1987)(44) 99 15 - + 17%
Nielsen y cols. (1989)(25) 60 35 - - 39%
Echt et y cols. (1990)(67) 66 36 - + 25%
(33% vs 0%)
Olah y cols. (1992)(11) 367 113 - - 31%
Moskovic y cols. (1993)(27) 76 17 + + 60% vs 25%
Gadducci y cols. (1996)(26) 126 (LMS) 15 - - 45%
Hoffman y cols. (1996)(68) 54 32 + + 90% vs 34%
Sartori y cols. (1996)(16) 118 (CS) 28 - + 34%
(66% vs 55%)
Petereit y cols. (1998)(69) 82 (E-I) 45 - + NA
(82% vs 61%)
Gerszten y cols. (1998)(57) 60 (CS) 29 + + NA
Chauvenic y cols. (1999)(12) 73 37 - + 45%
Knoke y cols. (1999)(58) 72 61 + + 58%
Ferre y cols. (1999) GOCO(7) 103 54 + + 73% vs 37%
Mayerhoffer y cols. (1999)(37) 71 (LMS) 47 - - 65%
Yamada y cols. (2000)(15) 62 (CS) 20 - - E I: 74%
Deniaud y cols. (2001)(59) 73 37 - + 36%
Rovirosa y cols. (2002)(6) 60 35 - - 41%
Livi y cols. (2003)(60) 141 83 - + NA
Giuntoli y cols. (2003)(19) 208 (LMS) 36 - - NA
Brooks y cols. (2004)(5) 2677 515 + + E II 55% vs 31%
E III 33% vs 25%
E: Estadio. CS: Carcinosarcoma. LMS: Leiomiosarcoma. E: Estadio. NA: No analizado. (+): con impacto. (-): No impacto. Superv.: Supervivencia.
RDT: Radioterapia. C.L: Control local.
la radioterapia, si bien sí que se constató un bene- En la tabla III se recogen los resultados de recibir
ficio en el control local en el tipo histológico car- o no radioterapia de las series de la literatura entre 1966
cinosarcoma. Sin embargo, en este estudio no se y 2004 que tienen un número superior a 50 pacientes.
tuvo en cuenta la posible influencia de otros facto- En esta tabla se constata que en los 33 estudios se-
res de pronóstico diferentes al grado histológico. leccionados, la radioterapia se demuestra efectiva en
166
Á. Rovirosa
incrementar el control local en el 72,7% de ellas y se gún impacto en la supervivencia. Un «Chocrane review»
refiere un aumento en la supervivencia en el 27,3%. que efectuó un metaanálisis de 14 ensayos con 1.568
El incremento en la supervivencia oscila entre un 13 pacientes no mostró impacto de la quimioterapia en la
y un 56% en función del estudio. Como consecuencia, supervivencia, aunque sí constató un aumento en la su-
la radioterapia tiene que indicarse en estas pacientes pervivencia libre de enfermedad, supervivencia libre de
mientras no haya ningún estudio prospectivo bien di- recidiva local y en la supervivencia libre de metástasis
señado que niegue su papel. en aquellas pacientes que habían recibido quimiotera-
La radioterapia pélvica y la braquiterapia se llevan pia(53). En un estudio fase II, llevado a cabo por parte de
a cabo mediante las mismas técnicas y dosis que en el la EORTC (EORTC 55923), 41 pacientes con carcino-
cáncer de endometrio. Teniendo en cuenta la alta fre- sarcomas estadios III-IV o recurrentes, recibieron CDDP
cuencia de afectación ganglionar y abdominal, Du- + doxorrubicina + ifosfamida + Mesna. En este estudio
sembery y cols.(21) publicaron un estudio en 18 pa- el cisplatino se mostró efectivo en estas pacientes en
cientes con tumores uterinos con patrón sarcomatoso asociación con los otros agentes quimioterápicos con
en estadios III-IV, en donde se efectuó irradiación ho- una supervivencia media de 26 meses; sin embargo, la
loabdominal o pélvica y lumoaórtica en función de los toxicidad de este régimen hizo concluir a los autores
hallazgos después de la cirugía (por afectación gan- que era necesario buscar asociaciones con fármacos al-
glionar, citología peritoneal positiva, metástasis ová- ternativos al cisplatino(54).
ricas o por metástasis peritoneales). En este estudio, La falta de suficiente información al respecto de
la supervivencia global de las pacientes con carcino- cuál es la mejor opción terapéutica en los sarcomas
sarcoma a los 5 años fue del 23%, mientras que para uterinos continúa motivando a los investigadores y en
el tipo leiomiosarcoma fue del 33%. Aunque los rela actualidad son de destacar los siguientes estudios
sultados de este análisis son interesantes, el número que se están llevando a cabo:
de pacientes incluidas es pequeño y se necesitan de se- GOG-150: Estudio fase III en que compara irradiación
ries más amplias que comparen la irradiación holoab- holoabdominal vs ifosfamida + CDDP en pacientes con
dominal con la irradiación pélvica para llegar a con- carcinosarcomas estadios I-IV con cirugía óptima.
clusiones basadas en la evidencia. GOG-0230C: Estudio fase II en pacientes con car-
cinosarcoma recurrente o persistente para determinar
la actividad del Imatinib en términos de superviven-
QUIMIOTERAPIA cia libre de progresión, así como la frecuencia y se-
Si el papel de la radioterapia ha estado controver- veridad de los efectos secundarios.
tido, la utilidad de la quimioterapia es mucho más di- CWRU-4Y01: Estudio fase I en el que se adminis-
fícil de evaluar. Ello es debido a que las series de la li- tra talidomida y docetaxel en pacientes con tumores
teratura son mucho menos amplias y habitualmente avanzados.
las pacientes incluidas son pacientes muy avanzadas ET743-STS-201: Estudio fase II en pacientes con
o con recidivas locales o metástasis. Los fármacos con- liposarcomas y leiomiosarcomas recidivados.
siderados como más efectivos son la doxorrubicina, la Los tumores uterinos con patrón sarcomatoso con-
ciclofosfamida, el cisplatino, el DTIC y la ifosfamida; tinúan siendo un reto para los oncólogos. La atmósfe-
también ha demostrado actividad la gencitavina y la ra de incertidumbre alrededor de estos tumores ha si-
temozolamida(4,12,14,25,33,39,41,42-52). do generada por su baja incidencia, su heterogeneidad
Solamente hay un estudio aleatorizado que haya eva- histológica y la falta de tratamientos homogéneos. Son
luado el papel de la quimioterapia llevado a cabo por tumores agresivos de los que no hay consenso en la li-
Omura y cols.(41), siendo esta publicación los resultados teratura respecto de la importancia relativa entre los
de un protocolo del GOG. Fueron aleatorizadas 156 pa- factores de pronóstico diferentes al estadio. Los esta-
cientes con estadios I-II a recibir 6 ciclos de 60 mg/m2 dios tempranos presentan una mejor evolución, aun-
de doxorrubicina después de la cirugía vs cirugía ex- que no es comparable a la del cáncer de endometrio.
clusiva. Aunque se constató una disminución en la in- Los estadios avanzados se caracterizan por presentar
cidencia de metástasis pulmonares, no se evidenció nin- una elevadísima incidencia de factores de mal pro-
167
Sarcomas uterinos
nóstico que probablemente es responsable de su po- 10. Olah KS, Gee H, Blunt S, Dunn JA, Kelly K, Chan KK.
bre supervivencia. Sólo estudios prospectivos bien di- Retropective study of 318 cases of uterine sarcoma. Eur
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señados que tengan en cuenta los factores de pronós-
tico van a permitir obtener conclusiones terapéuticas 11. Olah KS, Blunt S, Gee H y cols. Leiomyosarcomas ha-
adecuadas al respecto de la radioterapia y la quimio- ve a poorer prognosis than mixed mesodermal tumors
when adjusting for known prognostic factors: the result
terapia. Mientras tanto, teniendo en cuenta los estu- of a retrospective study of 423 cases of uterine sarco-
dios de la literatura, la radioterapia debe administrar- ma. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;
se en estas pacientes de modo complementario a la ci- 99:590-594.
rugía, y probablemente la quimioterapia deba ser con- 12. Chauvenic L, Deniaud E, Plancher C. y cols. Uterines
siderada en aquellos casos con mayor riesgo de me- sarcomas: the Curie Institut experience. Prognosis fac-
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P.L. Fernández
La patología mamaria, tanto desde el punto de vis- CARCINOMA IN SITU

ta clínico como anatomopatológico, es extremadamente El carcinoma «in situ» (CIS) se llama así porque
variada, existiendo lesiones inflamatorias, degenerati- está alojado y limitado a su sitio de origen, y puede
vas, neoplásicas, etc., que escapan a una revisión bre- aparecer en cualquier lugar del organismo donde ha-
ve. Debido a la especial relevancia médica y social, nos ya un epitelio. Se trata de una lesión maligna, pero de
centraremos en la patología neoplásica y, más concre- una gravedad menor que los carcinomas infiltrantes.
tamente, en las neoplasias malignas. La palabra «cán- En el caso de la mama, el CIS surge a partir del epi-
cer» hace referencia a cualquier neoplasia maligna y, telio que recubre los conductos o acini mamarios, y se
por tanto, incluye tumores tan poco frecuentes en la caracteriza por una proliferación celular neoplásica en
mama como los sarcomas. El término «carcinoma», la que las células muestran alteraciones genéticas, en
por el contrario, se refiere sólo a neoplasias malignas cierto modo semejantes a las de los tumores invasivos.
epiteliales; por tanto, decir «carcinoma epitelial» es una Tradicionalmente se diferencian dos tipos de CIS
redundancia. Como veremos, la palabra «carcinoma» mamario en función de su fenotipo, que puede pare-
no define totalmente la neoplasia epitelial, ya que es cerse al de conductos de un cierto calibre (carcinoma
necesario especificar si es una lesión «in situ» o infil- ductal in situ) o a células de unidades acinares (car-
trante y, además, el tipo histológico. cinoma lobulillar in situ). De los tipos anteriores, el
Para poder comprender el espectro de lesiones ma- ductal supone la gran mayoría de diagnósticos de es-
lignas de la mama se debe tener clara la clasificación te tipo de lesiones y plantea grandes problemas a la
de la patología neoplásica de este órgano: hora de evaluar su tamaño y proximidad a los már-
genes. El carcinoma lobulillar in situ es mucho menos
conocido en cuanto a su significado y manejo. Exis-
CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS ten también casos en los que predomina un patrón pa-
MAMARIAS pilar y probablemente surjan sobre papilomas.
• Benignas:
- Fibroadenoma.
- Papiloma. CARCINOMA INFILTRANTE
- Otros: angioma, lipoma, nevi, etc. En este caso las células neoplásicas han roto la
• Malignas: membrana basal y pueden diseminarse por la mama,
- Carcinomas: in situ, infiltrantes. los vasos y el resto del organismo.
- Sarcomas. Existe una gran variedad de tipos histológicos
- Otras neoplasias malignas: linfomas, neopla- (ductal, lobulillar, papilar, medular, tubular, muci-
sia secundaria (metástasis). noso, adenoide quístico, etc.), lo que tiene impor-
171
tancia pronóstica. Además del tipo histológico son el diagnóstico u otros parámetros como la activación
muy importantes otros parámetros como el tamaño, o inactivación de componentes como oncogenes, an-
el grado y la existencia de afectación metastásica axi- tioncogenes, moléculas de adhesión, etc. Esta in-
lar. Con el advenimiento de técnicas moleculares apli- formación es muy posible que pronto sea crucial pa-
cadas a la patología, es muy probable que en un fu- ra el pronóstico y la toma de decisiones terapéuti-
turo próximo debamos añadir a los anteriores otros cas tanto en el cáncer de mama como en otras neo-
criterios subcelulares que aporten información sobre plasias humanas.
172
Conducta en la lesiones premalignas

de la mama y en el carcinoma in situ
G. Zanón
Una lesión premaligna es aquella que carece de la ra lograr una buena salud y en definitiva mejorar la
capacidad de mestatatizar y, por tanto, en ningún ca- calidad de vida.
so es una enfermedad sin solución. Hay que insistir pues en la dieta baja en grasas y ri-
Estas lesiones deben ser diagnosticadas precoz- ca en fruta, legumbres y vegetales para evitar que los
mente y tratadas correctamente para evitar que estas errores en la alimentación de las niñas a los 15 años
células sufran una serie de transformaciones que pase traduzcan en problemas cuando tengan 40. Ha-
san por una mutación de las mismas, la aparición de bría que sustituir las grasas saturadas por las grasas
lesiones precancerosas, el cáncer posterior y la última monoinsaturadas (aceite de oliva) insistiendo en la
etapa, que puede ser la metástasis que conduzca al exi- importancia de la dieta mediterránea. Es importan-
tus. te la administración de vitaminas y de ácido fólico.
Todos estos procesos están influenciados por Así mismo es aconsejable disminuir el consumo de
múltiples factores, entre los que destacan dos, los alcohol y favorecer la actividad física. Ésta, reali-
dietéticos y ambientales y los hormonales y genéti- zada con suavidad, «podría» retrasar la menarquia
cos. lo que favorecería también la disminución de la in-
Algunos de ellos forman parte de la historia de ca- cidencia de la neoplasia.
da individuo y son difícilmente modificables (edad de En definitiva, una buena nutrición es elemento bá-
la menarquia, edad de la menopausia, paridad, etc.); sico para la prevención de muchas enfermedades
otros sí puedan mejorarse, como los hábitos alimenti- oncológicas pero también sería necesario un cam-
cios o el estilo de vida aunque estamos dominados por bio en los hábitos de vida.
la sociedad en la que vivimos. 4. Evitar tratamientos hormonales innecesarios, con
altas dosis o por tiempo prolongado.
5. Promover campañas de cribaje para toda la pobla-
¿QUÉ PODEMOS HACER PARA PREVENIR ción a partir de cierta edad.
LA APARICIÓN DEL CÁNCER DE MAMA? 6. Autoexamen y concienciación del tema.
Si nos dirigimos a la población en general tendría- 7. Exploración clínica y mamografía periódica.
mos que insistir en: El diagnóstico de las hiperplasias epiteliales es siem-
1. Conocer bien los factores de riesgo. pre histológico y se descubren cuando la paciente ha
2. Aconsejar un embarazo a edad temprana y lactan- sido biopsiada por otro motivo y el patólogo encuentra
cia materna. en la preparación las lesiones premalignas.
3. Intentar modificar el estilo de vida, insistiendo en La única conducta a seguir ante estas lesiones una
la importancia de la dieta. Es obvio que una ali- vez han sido diagnosticadas en la biopsia es el control
mentación correcta es el medio más apropiado pa- riguroso de la paciente una vez explicado el riesgo.
173
Conducta en la lesiones premalignas de la mama y en carcinoma in situ
¿QUÉ RIESGO DE PADECER CÁNCER ca cada vez que la paciente deba realizarse las explo-
DE MAMA TENGO YO? raciones. Probablemente deberán sufrir numerosas
Esta es habitualmente la pregunta que nos hace una biopsias a lo largo de su vida pues ante la más pe-
mujer a la que diagnosticamos una lesión premaligna, queña sospecha clínica o radiológica cualquier médi-
o tiene unos antecedentes familiares muy cargados de co la indicaría.
neoplasias, o sometida a un estudio genético y ha si- La paciente debe saber también que en ocasiones
do positivo. la mamografía y la exploración física puede no de-
En términos generales podríamos decir que si la po- tectar lesiones premalignas. Habrá que introducir en
blación general femenina tiene un riesgo 1 de padecer los protocolos de estas pacientes otras exploraciones
una neoplasia mamaria, una serie de factores de ries- de imagen y la RM aun no sabemos exactamente el
go bien conocidos como los que citamos a continua- papel que puede jugar en estos casos.
ción tendrían el siguiente riesgo:
• Población general: 1.
• Un familiar de 1º grado con ca. mama: 1,2. CARCINOMAS IN SITU
• Un familiar de 1º grado con ca. mama bilateral: 4. Son la expresión de trastornos celulares que apa-
• Un familiar con ca mama antes de los 45 años: 3,2. recen en los epitelios mamarios de la zona lobulillar o
• Un familiar con ca de mama bilateral antes de 45 secretora de la mama o en la ductal o excretora.
años: 8,5. Existen pues dos formas claramente diferenciadas
• Menarquia antes de los 12 años: 1,3. y con pronostico y tratamiento diferente:
• Menopausia después de los 55 años: 1,5. 1. Los carcinomas lobulillares in situ.
• Primer hijo después de los 25 años: 1,5. 2. Los carcinomas ductales in situ.
• Primer hijo después de los 30 años: 1,9.
• Primer hijo después de los 35 años: 2.
• Nulípara: 3. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
• Biopsias previas de hiperplasia típica: 1,5. Se trata de una alteración del epitelio mamario lo-
• Biopsia previa de hiperplasia atípica: 4. bulillar, que no en todos los casos evoluciona hacia el
• Biopsia previa de ca. lobulillar in situ: 6,9. cáncer, por lo que el término carcinoma no se consi-
• Biopsia previa de ca. ductal in situ: 10. dera adecuado, y tal como propuso Haagensen y co-
• Presencia de mutación BCRA 1: 80. rrobora Fisher es mejor obviar la palabra carcinoma y
Todos estos factores de riesgo son ya conocidos por substituirla por el término de neoplasia lobulillar.
todos pero creemos que un punto de inflexión lo cons- La lesión es habitualmente multicéntrica y bilate-
tituye la determinación del BRCA 1, que es una prue- ral. La neoplasia intralobulillar incluyendo en este ter-
ba de laboratorio que se ha incorporado recientemen- mino la HLA y el CLIS se identifican en un 0,3-3,8%
te y que cambia el horizonte para estas mujeres. de las biopsias mamarias practicadas. La edad de apa-
rición es muy variable con un espectro muy amplio
que puede ir de los 15 a los 80 años, si bien el 90% de
¿QUÉ PODEMOS HACER? los casos aparecen en mujeres menores de 54 años es-
1. Seguimiento riguroso de estas pacientes con prue- pecialmente entre los 44-46 años.
bas de imagen. No se manifiesta habitualmente por tumor palpa-
2. Quimioprevención. ble y es casi siempre un hallazgo anatomopatológico
3. Cirugía profiláctica. en biopsias practicadas por procesos benignos o ma-
lignos. Radiológicamente en pocos casos se manifiesta
en forma de microcalcificaciones.
SEGUIMIENTO RIGUROSO Los datos de estudios retrospectivos sugieren que
DE ESTAS PACIENTES el LCIS es un factor de riesgo para el cáncer infiltrante
Los controles cada seis o doce meses es una opción y que a las pacientes en las que en una biopsia previa
correcta, aunque comporta una gran carga psicológi- se les diagnostica una neoplasia lobulillar tienen un
174
G. Zanón
riesgo 25% superior a una mujer sin este factor de ries-

TABLA I
go de desarrollar una neoplasia en un futuro, sin que
haya una relación entre la mayor o menor extensión Recidiva local
de la neoplasia lobulillar y el riesgo.
El tratamiento de esta lesión es evidentemente la Cirugía sola 43%
exéresis quirúrgica amplia de la misma pero tras ello Cirugía más RTA 7% DS
las opciones posteriores son diversas y pueden deci-
dirse en función de una serie de circunstancias:
1. Seguimiento y control riguroso de la paciente. de un 30% aproximadamente, se encontraron hasta un
2. Mastectomía subcutánea bilateral. 40% de tumor residual cuando se practicaban mastec-
3. Mastectomía bilateral profiláctica. tomías después de haber realizado una tumorectomia
La primera opción nos parece correcta y es la que previa y hasta un 25-50% de recidivas tras una exére-
proponemos. Creemos que con un control riguroso clí- sis limitada siendo la mitad de carcinoma invasor.
nico y a través de la imagen de la paciente podemos Con la introducción de la cirugía conservadora y la
diagnosticar a tiempo cualquier lesión que pueda apa- radioterapia y los resultados publicados por muchos
recer posteriormente. autores se cuestiona porqupe tratar con una cirugía más
Pero no podemos dejar de considerar otras actitu- agresiva un tumor de pronóstico a priori es mucho me-
des y creemos que en estos casos la paciente una vez jor al no haber traspasado la membrana basal.
se le ha explicado cuál es su riesgo, debe asumir su si- Uno de los primeros proyectos que publicaron da-
tuación y tomar una decisión al respecto. Al practi- tos a favor de la cirugía conservadora en el DCIS fue
car una mastectomía subcutánea se reduce considera- el NSABP B-06 en el que se observó cómo añadien-
blemente el riesgo, al resecar gran parte del tejido glan- do radioterapia a la cirugía previa disminuía de forma
dular con una cirugía que es menos mutilante que una estadísticamente significativa el índice de recidivas
Mastectomía simple. (Tabla I).
Debe valorarse la cantidad de tejido glandular que Otro proyecto muy importante para el tratamiento
cada autor reseca en la intervención. La mastectomía del DCIS fue el estudio B-17 NSABP (National Sur-
subcutánea es una situación intermedia entre la exé- gical Adyuvant Breast and Bowel Project) dividió ale-
gesis amplia de la lesión y la mastectomía simple y es atoriamente 818 mujeres con CDIS localizado y már-
aceptable el eliminar un 90% del tejido glandular ma- genes negativos en dos grupos, uno recibiría irradia-
mario, pudiendo plantearse esta situación en pacien- ción de la mama con 50 Gy y el otro no haría ningún
tes con CLIS que además tenga factores de riesgo co- tratamiento. Un 80% de las pacientes que participaron
mo la historia familiar, múltiples biopsias previas o un en el estudio fueron diagnosticadas por la mamogra-
patrón radiológico muy proliferativo y que además de- fía y un 70% de ellas tenían lesiones menores de 1 cm.
seen esta situación. En el grupo irradiado la supervivencia libre de en-
fermedad fue del 75% comparado con el 62% del gru-
po que sólo fue tratado mediante cirugía (p= 0,00003).
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UN CDIS La aparición de cáncer invasor se redujo del 13,4% al
Hasta hace pocos años el tratamiento recomendado 3,9% cuando se añadió la radioterapia (Tabla II).
ante este tipo de situaciones era la mastectomía porque Estos resultados indican que la radioterapia tras
se suponía había una incidencia de multicentricidad la cirugía practicada permite mejorar la supervivencia
TABLA II
Recidiva local Recidiva in situ Recidiva infiltran
Exéresis solo 20,9% 10,4% 10,5%

Exéresis y RTA 10,4% DS 7,5% p=0,55 2,95 DS
175
sistemas de clasificación, ninguno de los cuales ha lo-

TABLA III
grado imponerse de forma definitiva. El más conoci-
5 años 10 años 15 años do es el publicado en 1996 por Silversteinbasado en
tres parámetros:
Rec. local 7% 16% 19% 1. El tamaño del tumor.
Ca. mama contral 2% 6% 9% 2. Variedad histológica, comedo, necrosis, grado nu-
Supervivencia 99% 97% 96% clear.
3. Amplitud de los márgenes.
El mismo grupo de autores publica en 1999 un tra-
global y disminuye el índice de recaídas tanto de nue- bajo muy interesante en el que resaltan la importancia
vos tumores in situ como de cánceres infiltrantes. del margen quirúrgico libre de enfermedad para que
En este trabajo los autores no identifican grupos de la paciente tenga una buena evolución:
riesgo y no valoran datos como marcar los márgenes de 1. Cirugía conservadora con márgenes de 10 mm o
la pieza, radiografía de la pieza, tamaño tumoral, etc. más hay control local de la enfermedad en un 97%
Este proyecto abre el debate de si con un largo sede los casos.
guimiento se mantendrá la conclusión de que la tasa de 2. Cirugía conservadora con márgenes libres de en-
recidivas locales es menor cuando se asocia la radio- fermedad de 1 a 10 mm el control local de la en-
terapia a la cirugía; el segundo punto a debate es si to- fermedad es del 80% si no se realiza la radiote-
das las pacientes que se operan precisan radioterapia, o rapia y del 90% con radioterapia.
hay algunas que podrían prescindir de ella. 3. Cirugia conservadora con márgenes libres de en-
El trabajo de Solin et als. JCO 1996 publica re- fermedad de 1mm o menos el control local de
sultados a 15 años de seguimiento, tras analizar 270 la enfermedad es mejor si se añade la radiotera-
CDIS de 10 instituciones de Europa y de EE.UU. a los pia.
que se les había practicado una exéresis quirúrgica mas Por todo ello, el autor insiste en que lo más im-
radioterapia 50 Gy y los resultados son los que mos- portante para una buena evolución es practicar una
tramos en la tabla III. buena cirugía.
Las recidivas locales eran rescatables con la mas- Silverstein no es partidario de irradiar a todas las
tectomía. pacientes porque en su opinión:
No había diferencias estadísticamente significati- a) La radioterapia es cara.
vas entre una serie de factores pronósticos, como son b) Es incómoda para la paciente.
la edad, la forma de presentación clínica, tamaño, már- c) Disminuye muy poco el riesgo.
genes, tipo histológico comedo o no comedo, grado d) Puede tener efectos secundarios, sobre todo enfer-
nuclear, necrosis, etc. medades cardiovasculares.
La conclusión de este trabajo es que los resultados Lo importante es obtener una pieza quirúrgica en
a 15 años afirman la necesidad de la radioterapia lo- la que los márgenes estén ampliamente libres de en-
cal tras la exéresis en el CDIS. fermedad (Tabla IV).
La literatura en general plantea la necesidad de en- Las conclusiones de este trabajo son:
contrar factores de riesgo que permitan individualizar los 1. Se corrobora la principal conclusión del B-17 de
casos. Así, la NSABP analizó el material presentado pa- que la radioterapia disminuye el índice de recidi-
ra su revisión central tomando 623 pacientes del grupo vas tanto infiltrantes como no.
original que formaron parte del ensayo B-17. Se obser- 2. No necesariamente debe tratarse con radioterapia
vó que sólo la comedonecrosis fue un factor que au- a todas las pacientes. Si hay un riesgo muy alto
mentaba el índice de recidivas. A pesar de ello la tasa de de recidiva local será más prudente ofrecerle a la
recidivas locales no fue lo suficientemente alta como pa- paciente una mastectomía.
ra contraindicar en estos casos la cirugía conservadora. 3. Si la paciente tiene un riesgo muy bajo, con la ci-
Para decidir qué pacientes podrían tratarse sin ne- rugía sola será suficiente sin necesidad de tener que
cesidad de recibir radioterapia se han propuesto varios implementar el tratamiento con radioterapia.
176
G. Zanón
TABLA IV LA EORTC PUBLICA UN ESTUDIO EN FASE III(10853) EN EL QUE ESTUDIAN A 1.010 PACIENTES Y OBTIENEN LOS SIGUIEN-
TES RESULTADOS: 816
Recidiva local Recidiva in situ Recidiva invasor Recidiva contral
Exéresis sola 17% 9% (44) 8% (40) 2% (8)

Exéresis y RTA 11% 6% (29) 5% (24) 4% (21)
DS DS DS
Hemos de recordar que el carcinoma intraductal

TABLA V CDIS TRATAMIENTO
tiene una distribución radial, segmentaría, discontinua,
8 años. Recidiva local unicéntrica y multifocal, por ello, se aconseja hacer.
1. Incisiones radiales amplias.
Tumorectomía 25% 2. Exéresis de un segmento de la piel.
Tumorectomia más RTA 13% 3. Llegar hasta la fascia del pectoral y extirparla.
Mastectomía 4% 4. Dejar en el lecho quirúrgico clips metálicos, que
Tumorec, RTA y margen libre 3,4%
sirvan para ir más orientados en el caso que sea pre-
cisa una reexéresis y también para ayudar al ra-
dioterapeuta indicándole el lugar exacto donde es-
4. La radioterapia no mejora la mortalidad ni previe- taba la lesión.
ne la aparición de metástasis a distancia. 5. Últimamente se está defendiendo el concepto de lo
5. Lo más importante es disminuir las recidivas loca- que se llama «Mastectomía conservadora de piel» que
les infiltrantes que incrementarían en número de consiste en hacer una gran exéresis del tejido glandu-
M1. lar mamario que asegure unos márgenes correctos y
Otros autores insisten en la importancia de los már- rellenar el espacio vacío que queda con recto anterior
genes tumorales y así, por ejemplo, en datos reciente- del abdomen, dorsal ancho o con un injerto cutáneo.
mente publicados (Weng EY et al. Cancer 2000 1 La pieza quirúrgica ha de seguir todo el proceso
(88)(7) 1643-1649) tras un seguimiento de ocho años que ya hemos descrito, pero sólo recordar un con-
de sus casos obtiene los siguiente resultados (Tabla cepto que es muy importante: La colaboración y buen
V). entendimiento entre el radiólogo que marca la lesión,
En los casos en que el carcinoma ductal in situ se el cirujano que opera y el patólogo que diagnostica son
acompañe de un derrame por el pezón probablemen- fundamentales.
te la conducta terapéutica más apropiada sea la Mas- También es preciso recordar que la radioterapia
tectomía dado que con gran probabilidad abr multifo- nunca puede remediar el defecto de una cirugía in-
calidad y márgenes afectados por la neoplasia. completa o inadecuada. Si se extirpa toda la lesión no
será preciso irradiar.
A la paciente es preciso explicarle cuál es su si-
CÓMO DEBE SER LA CIRUGÍA tuación, comentarle la posibilidad de precisar una nue-
QUE SE PRACTIQUE va intervención para ampliar los márgenes y la difi-
La cirugía continúa siendo un arma fundamental en cultad que conlleva el estar tratando una lesión de ca-
el tratamiento del cáncer de mama. racterísticas especiales.
Las técnicas que proponemos son lo que hoy se con- Para el cirujano es sin duda menos complicado prac-
sidera coma la cirugía oncoplástica, es decir aquella ticar una mastectomía radical modificada a una pa-
que: ciente con un cáncer invasor que tratar un carcinoma
1. Realice una exéresis completa de la lesión. ductal in situ.
2. Los márgenes de la lesión estén libres de neoplasia. Hoy en día se acepta la opinión de que al ser el car-
3. El resultado estético sea correcto. cinoma intraductal no invasor no es preciso la linfade-
177
nectomía axilar. Hay autores que cuando palpan un tu- 5. La exéresis amplia de tumor (segmentectomía) ha
mor de cierto tamaño presumiblemente intraductal, ha- de ir seguida de la radioterapia. Si los márgenes tu-
cen lo que es habitual en los carcinomas invasores, es de- morales son neoplásicos o bien están próximos al tu-
cir la localización y estudio de ganglio centinela. Exis- mor, en estos casos está indicada la retumorectomia.
te siempre la incógnita de que en algún lugar del tumor Si la paciente no desea volverse a operar es preciso
puede haber una invasión o microinvasión oculta que que asuma un mayor riesgo de recidiva local.
el patólogo no haya podido encontrar. Este hecho esta 6. En casos de aparecer una recidiva local, hay que
siempre relacionado con dos parámetros: realizar una mastectomía si la paciente ya había si-
1. Tamaño del tumor. do irradiada previamente, pero puede realizarse otra
2. Comedonecrosis. tumorectomia seguida de radioterapia si la pacien-
En el caso de tomar la decisión de tratar el caso con te no la había recibido tras la primera intervención
una mastectomía, es aconsejable realizar una recons-
trucción mamaria. Puede hacerse en el mismo acto qui-
rúrgico o de forma diferida tras unos meses de la pri- BIBLIOGRAFÍA
mera intervención. Se puede realizar la colocación sub- 1. Lagios MD. Duct carcinoma in situ: biological impli-
pectoral de un expansor de solución salina o bien un cations for clinical practice: Semin. Oncol 1996;23(supl
injerto del músculo recto anterior del abdomen o del 2):6-11.
dorsal ancho.
2. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer sta-
tistics. 1998 CA Cancer J Clin 1998;48:6-29.
SITUACIÓN ACTUAL 3. Rosai J. Bordeline epithelial lesions of the breast. Am J

Surg Pathol 1991;15:209-211.
DEL TRATAMIENTO DEL CDIS
1. El diagnóstico se hace habitualmente mediante ma- 4. Lagios MD. Duct carcinoma in Situ. Pathology and Tre-
mografía. atment. Surg Clin North Am 1990;70:853-871.
2. Es aconsejable la práctica de una biopsia median- 5. Silverstein Mj, Poller Dn, Waisman JR, Colbbum Wj, Barth
te esterotaxia, para poder ir al quirófano orientados A, Gierson DE, y cols. Pronostic classification of breast
sobre el tipo de lesión que vamos a operar. ductal carcinoma in-situ. Lancet 1995;345:1154-1157.
3. Está indicada la mastectomía simple: 6. Consensus Conference on the Classification of ductal
a) En áreas de CDIS grandes que no puedan extir- Carcinoma In Situ. April 1997. 25-28. American cancer
parse dejando una estética aceptable. Society.
b) Cuando la lesión ocupa varias áreas de la mama 7. Vicini FA, Goldstein NS, Kestin LL. Consideraciones
que no pueden extirparse con una sola incisión- anatomopatologicas y tecnicas sobre el tratamiento del
d) Cuando por alguna condición médica, la paciente carcinoma ductal in situ de mama con nodulectomia y
no pueda recibir radioterapia, por ejemploo en radioterapia. Annals of Oncology (Edición Española)
enfermedades del colágeno, o cuando ya exis- 1999;8(10):1100-1108.
ta una radioterapia previa y no puedan sumar- 8. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S,Waisman JR,
se mas dosis. Lewinski BS, Martino S, y cols. The influence of mar-
e) En los casos de la mastectomía es aconsejable gin on local control of ductal carcinoma in situ of the
ofrecer la reconstrucción inmediata. breast. The New. England Journal of Medicine 1999;
f) Hay que extirpar la fascia que recubre al mús- 340(19):1455-1461.
culo pectoral mayor que actúa de barrera, y no 9. Factors Associated with Local Recurrence of Mammo-
será preciso irradiar a la paciente aunque el mar- graphically Detected Ductal Carcinoma In Situ in Pa-
gen esté cerca de la misma. tients Given Breast- Conserving Therapy. Cancer Fe-
4. La exéresis amplia de la lesión (segmentectomía) bruary 1,2000/ Vol 88(3).
está indicada siempre que el resultado estético sea 10. Stomper PC, Margolin FR. Ductal carcinoma in situ: The
correcto. mammographers prespective. AJR 1994;162:588-591.
178
Cáncer de mama y ovario hereditario.

Consejo genético en predisposición hereditaria
al cáncer
G. Llort
INTRODUCCIÓN en un individuo o familia, éstos deberían ser valora-

El cáncer de mama es una enfermedad frecuente dos en una Unidad de Consejo Genético. En función
que en Europa afecta aproximadamente 1 de cada 10 de las características de la familia podrá o no estar in-
mujeres. Aproximadamente un 5-10% son debidos a dicado un estudio genético. La complejidad en la va-
una predisposición genética hereditaria. loración e interpretación de los resultados de un aná-
Es importante que los clínicos sepan reconocer es- lisis genético requiere que éstos se realicen sólo en
tas mujeres de «alto riesgo» y se les ofrezca la posi- Unidades de Consejo Genético integradas por un equi-
bilidad de ser remitidas a una Unidad de Consejo Ge- po multidisciplinario integrado por especialistas en ge-
nético para optimizar el manejo clínico y seguimien- nética y cáncer (oncólogo, genetista, psicólogo, etc.).
to de estas pacientes, con la finalidad de conseguir un El Consejo Genético es un proceso de múltiples eta-
diagnóstico precoz, de valorar opciones profilácticas pas que incluyen la valoración del riesgo, la probabi-
y/o preventivas, y con el objetivo principal de conse- lidad de detectar una mutación en un gen identifica-
guir disminuir la mortalidad por esta enfermedad. do, la interpretación del resultado genético, y las im-
La mayoría de los síndromes de predisposición he- plicaciones del estudio genético no sólo para el indi-
reditaria al cáncer de mama/ovario están causados por viduo estudiado sino también para el resto de sus fa-
mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Otros sín- miliares.
dromes poco frecuentes de predisposición genética al Las implicaciones del estudio genético se deben
cáncer de mama incluyen el síndrome de Cowden, el considerar no sólo desde un punto de vista clínico, si-
síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Peutz-Jeghers no también en la esfera psicológica y social, por lo que
y ataxia-telangiectasia. La clave para identificar mu- deberemos preservar los principios básicos de bioéti-
jeres de alto riesgo para cáncer de mama hereditario ca, de autonomía, confidencialidad y privacidad de la
es realizar la historia familiar, incluyendo un míni- información genética.
mo de 3 generaciones.
Algunas características como el número de casos
en la misma rama de la familia, la edad joven al diag- BRCA1 Y BRCA2
nóstico, la presencia de cáncer de ovario y de varones Ambos genes funcionan como genes supresores tu-
con cáncer de mama, y el diagnóstico de doble neo- morales y tienen un rol en la reparación del DNA, sien-
plasia en una misma mujer (mama y ovario), son fac- do ambos heredados de un modo autosómico domi-
tores sugestivos de que exista una predisposición he- nante con penetrancia incompleta. Los estudios de lin-
reditaria asociada a una mutación en línea germinal en kage iniciales sugerían que el riesgo acumulado a lo
los genes BRCA. largo de la vida (70 años) de desarrollar un cáncer de
Cuando se sospeche una predisposición genética mama y ovario para portadores de mutación en los ge-
179
Cáncer de mama y ovario hereditario. Consejo genético en predisposición hereditaria al cáncer
nes BRCA1/2 era del 50-87% y 15-44%, respectiva- mamaria, si bien su principal inconveniente es que
mente. dada su baja especificidad la tasa de falsos positi-
Sin embargo, estudios que se han realizado poste- vos es elevada, obligando a biopsiar patología be-
riormente en otros grupos poblacionales han identifi- nigna.
cado riesgos inferiores, lo que sugiere que otros fac-
tores, probablemente genéticos y/o ambientales, pue- Quimioprevención
dan estar implicados en el riesgo de cáncer de ma- Los anticonceptivos orales se ha demostrado que
ma. Una mujer portadora de mutación y afecta por cán- pueden reducir el riesgo de cáncer de ovario, y este
cer de mama tiene un riesgo acumulado hasta los 70 efecto también parece efectivo en portadores de mu-
años de presentar un cáncer en la mama contralateral tación en los genes BRCA. De momento se descono-
del 50 al 64%. Mutaciones patogénicas en BRCA1 ce si pueden incrementar el riesgo de cáncer de mama
también confieren un mayor riesgo de cáncer de cér- en portadoras de mutación.
vix, útero, páncreas, trompas de Falopio, estómago y Tamoxifeno se ha establecido como opción para la
colon y próstata en varones. Portadores de mutación quimioprevención en mujeres de riesgo moderado pa-
en BRCA2 tienen un mayor riesgo de estómago, ve- ra cáncer de mama o en mujeres con un diagnóstico
sícula biliar, vías biliares y páncreas, y los varones tie- previo de carcinoma in situ (DCIS, LCIS ) o hiper-
nen mayor riesgo de cáncer de mama y posiblemente plasia ductal atípica, pudiendo reducir el riesgo de cán-
de cáncer de próstata a edades jóvenes (< 55 años de cer de mama en aproximadamente un 30-50% com-
edad). parado con placebo. De todos modos, el uso de tamo-
xifeno como quimiopreventivo ha quedado muy limi-
tado debido principalmente a su estrecho índice tera-
IMPLICACIONES CLÍNICAS péutico, especialmente en mujeres postmenopáusicas.
Las opciones que se pueden ofrecer en la actuali- La experiencia actual en mujeres portadoras de muta-
dad a aquellas mujeres portadoras de una mutación en ción en los genes BRCA se basa en un subgrupo muy
los genes de predisposición hereditaria al cáncer de pequeño de pacientes que participaron en el ensayo de
mama/ovario incluyen: quimioprevención NSABP-P1. Parece ser que tamo-
1. Seguimiento. xifeno probablemente no tenga un efecto preventivo
2. Quimioprevención. en las pacientes portadoras de mutación en BRCA1, y
3. Cirugía profiláctica. un 50% de reducción del riesgo en portadoras en BR-
CA2. En principio, no debe recomendarse este trata-
Seguimiento miento como quimiopreventivo fuera de ensayos clí-
El seguimiento no es una estrategia que permita re- nicos. Raloxifen, otro modulador selectivo de los re-
ducir el riesgo, pero sí que puede permitir la detección ceptores estrogénicos sólo ha sido investigado en mu-
precoz del cáncer. Las recomendaciones actuales en jeres postmenopáusicas de bajo riesgo, por lo que de
mujeres de alto riesgo incluyen: momento no se recomienda su administración fuera
• Autoexploración mamaria mensual a partir de los de ensayo clínico.
20 años. Actualmente se están investigando fármacos co-
• Exploración médica cada 6 meses. mo raloxifeno, inhibidores de la aromatasa, celeco-
• Mamografía anual a partir de los 25 años. En mu- xib (por sus propiedades antiangiogénicas y proa-
jeres jóvenes con elevada densidad mamaria es re- poptosis) solos o en combinación con exemestano. De
comendable complementar con ecografía mama- todos modos todavía es necesario continuar investi-
ria. gando en la prevención de tumores receptor hormo-
• La resonancia magnética mamaria tiene una mayor nal negativo.
sensibilidad que la mamografía y puede detectar
tumores en una estadio más precoz si se compara Cirugía profiláctica
con la mamografía y ecografía. Tiene además la Durante la visita de Consejo Genético, antes y des-
ventaja de que esta exploración evita la irradiación pués de que la paciente decida si desea o no realizar-
180
G. Llort
se el estudio genético, debemos explicarle cuáles son vocaremos una menopausia prematura, por lo que de-
los pros y contras de cada una de las opciones actual- beremos cuidar problemas secundarios asociados. Se
mente disponibles para la prevención. Se debe infor- recomienda profilaxis para la osteoporosis, por ejem-
mar de una manera objetiva, lo más sencilla y clara plo con bifosfonatos.
posible para la paciente, de manera que ella pueda en- Para que la paciente pueda tomar su mejor decisión
tender y recordar lo que le hemos explicado, para que es necesario que tenga una percepción real de su ries-
posteriormente sea ella quien tome su propia decisión, go y que haya recibido una información completa acer-
evitando en todo momento interferir o influenciar en ca de los beneficios, riesgos y limitaciones de cada una
su decisión. Debemos recordarle que una cirugía pro- de las opciones para la prevención.
filáctica es irreversible, y que siempre debe ser una de-
cisión bien meditada. Hay pocos estudios que aborden
los efectos a largo plazo de la cirugía profiláctica en BIBLIOGRAFÍA
portadoras sanas de una mutación genética. Un reciente 1. Van Oostrom I et al. Long-term psychological impact
estudio del impacto psicológico de la mastectomía pro- of carrying a BRCA1/2 mutation and prophylactic sur-
filáctica a 5 años de seguimiento resulta en beneficios gery: a 5 year follow-up study. J Clin Oncol 2003;21
(20):3867-3874.
psicológicos en cuanto a la reducción del miedo de de-
sarrollar un cáncer, pero también hubo efectos nega- 2. Thull DL, Vogel VG. Recognition and management
tivos en la imagen corporal y en la sexualidad. El im- of hereditary breast cancer síndromes. The Oncologist
2004;9:13-24.
pacto en la calidad de vida es un aspecto que tam-
bién debe considerarse a la hora de elegir una opción 3. Kuhl CK, Schumtzler et al. Breast MR imaging scree-
para la prevención. ning in 192 women proved or suspected to be carriers
of a breast cancer susceptibility gene: prelimininary re-
Probablemente, la mastectomía bilateral profilác- sults. Radiology 2000;215:267-79.
tica es la estrategia más efectiva en la actualidad pa-
ra conseguir reducir el riesgo de cáncer de mama en 4. Rebbeck TR et al. Bilateral prophylactic mastectomy
reduces breast cancer risk in BRCA 1 and BRCA2 mu-
portadoras de mutación en los genes BRCA1/2. Los tation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol
estudios publicados hasta la actualidad demuestran una 2004;22:1055-62.
reducción del riesgo de cáncer de mama de al menos
5. Hartmann et al. Efficacy of b ilateral prophylactic mas-
un 90%. Todavía quedan muchas cuestiones referen- tectomy in women with a family history of breast Can-
tes a cuál es la técnica ideal, qué edad es la óptima, cer. New England Journal of Medicine 1999;340:77-84.
posibilidad de desarrollar otros segundos tumores pri-
6. Kauff et al. Risk.reducing salpingo oophorectomy in
marios o impacto psicológico. women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. New En-
La salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica re- gland Journal of Medicine 2002;346:1609-15.
presenta una opción interesante para discutir en las 7. Meijers-Heijboer et al. Breastra cancer after prophy-
mujeres portadoras de mutación. Con esta estrategia lactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or
se consigue reducir el riesgo de ambas neoplasias, ma- BRCA2 mutation. New England Journal of Medicine
ma y ovario. Hay estudios publicados que reportan una 2001;345:159-64.
reducción del riesgo de cáncer de mama de un 50%, y 8. Meijers-Heijboer et al. Use of genetic testing and prphy-
de cáncer de ovario en un 90% en mujeres portadoras lactic mastectomy and oophorectomy in women with
de mutación en los genes BRCA. La edad a la que pa- breast or orvarian cancer from families with a BRCA1
rece apropiado realizar esta intervención es a partir de or BRCA2 mutation. J Clin Oncol 2003;21:1675-81.
los 35 años, cuando la mujer haya completado su de- 9. Cuzick J et al. Overview of the main outcomes in bre-
seo de tener hijos. Hay que tener en cuenta que pro- ast-cancer prevention trials. Lancet 2003;361:296-300.
181
Técnicas de imagen en el diagnóstico

del cáncer de mama
M. Velasco
El cáncer de mama es el tumor maligno más fre- morales. La historia natural del cáncer de mama está
cuente en la población femenina española y represen- bien definida. Desde las lesiones precursoras en la ma-
ta entre el 23 y el 28% de todos los tumores inciden- ma hasta la extensión sistémica de la enfermedad, se
tes, exceptuando el cáncer de piel no melanoma. Su admite que transcurre un tiempo medio de 10 a 15 años,
incidencia en España varía entre 40 y 75 por cien mil variables según el tipo de tumor y la edad de presen-
mujeres, según los datos obtenidos por los distintos tación. Sin tratamiento la supervivencia a 10 años es
registros españoles de cáncer de base poblacional. El mínima, inclusive como decíamos antes, en los pro-
cáncer de mama constituye la primera causa de muer- cesos avanzados con diseminación sistémica.
te por cáncer en mujeres, con una tasa de mortalidad Existe una fase preclínica detectable cuya duración
de 28,2 por cien mil mujeres en 1992 (5.624 defun- es de 1 a 3 años. En esta fase es donde es responsabi-
ciones), lo que representa el 18,4% del total de muer- lidad única del radiólogo, detectar aquellas anorma-
tes por cáncer de mama (defunciones según la causa lidades que constituirán en la mayoría de las ocasio-
de muerte en 1992. Madrid: Instituto Nacional de Es- nes la manifestación inicial de un cáncer de mama.
tadística, 1995). La supervivencia depende más de la Sirva esta premisa para constatar que el cáncer de
extensión en el momento del diagnóstico que del ti- mama constituye un importante problema de salud y
po histológico. Según los datos recogidos por el Re- es percibido con gran preocupación por la población
gistro de Cáncer Ginecológico y de Mama de Girona, femenina, cada vez más sensibilizada por esta enfer-
la supervivencia a los 5 años observada en tumores lo- medad y obviamente por la comunidad científica, que
calizados en el período 1980-1989 es del 81,5%, mien- ha desarrollado a lo largo de la historia, múltiples téc-
tras que en los tumores diseminados es del 27%. A los nicas de diagnóstico, las cuales describiremos some-
10 años, la supervivencia en tumores localizados es ramente por orden de aparición, que contribuirán de
del 58% mientras que en los diseminados la supervi- diferente manera y con diferente eficacia al diagnós-
vencia es nula(1). tico de esta terrible enfermedad. Éstas son:
El desconocimiento de la etiología del cáncer de
mama no permite la aplicación de medidas de pre-
vención primaria. Por ello el diagnóstico precoz es el MAMOGRAFÍA
único método de prevención secundario eficaz en el De todas las técnicas de diagnóstico por la imagen
control de la enfermedad al posibilitar un tratamien- la mamografía sigue siendo la técnica más eficaz. La
to adecuado de la misma. sensibilidad de la mamografía o probabilidad de de-
Una serie de características del cáncer de mama ha- tectar cáncer cuando existe, varía entre un 85% y un
cen que se considere una enfermedad susceptible de 95%, en función de la experiencia de los profesiona-
detección precoz, a diferencia de otros procesos tu- les. En las diversas evaluaciones de la especificidad
183
Tñecnicas de imagen en el diagnóstico del cáncer de mam
de la mamografía en los diversos protocolos de criba- Barth(4), en 5.700 pacientes explorados, encuentra un
do del cáncer de mama, se han obtenido valores su- 20% de falsos negativos y un 30% de falsos positivos.
periores al 90%, lo que constituye un objetivo tanto Feig y cols.(5), de 139 cánceres, la termografía detec-
en la detección del cáncer de mama en screening po- tó el 39% de los mismos para todos los tamaños, exis-
blacional, como en la práctica clínica diaria. tiendo más efectivos en tamaños superiores a 2 cm.
Otros autores(6), combinando la clínica, mamografía,
ultrasonografía y termografía, encuentran utilidad a la
GALACTOGRAFÍA termografía a pesar de su sensibilidad –27% en tu-
Normalmente los conductos galactóforos no se po- mores menores de 2 cm y 66% en tumores mayores de
nen en evidencia en una mamografía simple y es pre- 2 cm en el diagnóstico preoperatorio de las tumora-
ciso el relleno de los mismos por un medio de con- ciones sólidas de la mama–. No obstante, hoy día es-
traste para su identificación radiológica. Los primeros tá aceptado que la termografía no puede utilizarse co-
trabajos sobre el empleo de esta técnica diagnóstica se mo método de diagnóstico primario en las lesiones de
deben a Hicken en 1937. En ellos describió el méto- la mama por las dificultades inherentes a la técnica y
do y semiología radiológica de diversos procesos pa- por su elevada tasa de falsos positivos y negativos, ha-
tológicos. El contraste empleado era el dióxido de to- biéndose excluido su utilización prácticamente en la
rio, material radiactivo que provocó intolerancia, cam- totalidad de los centros públicos sanitarios.
bios granulomatosos y necrosis tisular. Más tarde se
empleó el Lipiodol, un contraste liposoluble de esca-
sa fluidez y que, una vez inyectado puede permanecer DIAFANOSCOPIA
durante varios años en galactóforos y acinos. Leborg- Tampoco ha demostrado más eficacia que la ma-
ne(2), al principio de la década de los 40, introduce el mografía simple. En un estudio prospectivo realizado
contraste yodado hidrosoluble, más fluido, con reab- por Sickles(7) sobre 1.239 pacientes con 83 cánceres pro-
sorción completa y que no produce intolerencia. Es el bados histológicamente, la mamografía detectó el 94%
contraste utilizado en la actualidad. de los mismos y la diafanoscopia tan sólo pudo detec-
tar el 53%. Geslien y cols.(8), en un estudio realizado a
1.265 mujeres en las que detectó 33 cánceres de mma,
NEUMOQUISTOGRAFÍA la diafanoscopia no detectó el 42% de los mismos. Si-
Se consigue al sustituir mediante una punción eva- milares conclusiones se han aportado otros autores en
cuadora el contenido líquido de las lesiones quísticas la utilización de este procedimiento diagnóstico(9-11). Es-
por aire. El aire permite delimitar las paredes internas tos resultados son suficientes para cuestionar la utiliza-
del quiste y descartar así proliferaciones parietales in- ción de este procedimiento diagnóstico.
traquísticas.
La neumoquistografía, además de ser una técnica
diagnóstica, es terapéutica, ya que se obtiene una re- ESPECTROSCOPIA ÓPTICA
misión completa del quiste puncionado evacuado e in- IN VIVO (INVOS)(12)
suflado por el aire, en un 80% de los casos. Utiliza la luz del tungsteno a través de la glándula
mamaria adecuadamente filtrada. Esta técnica no ha
sido eficaz para discriminar las lesiones benignas de
TERMOGRAFÍA las malignas, con un valor predictivo positivo del 21%
A pesar de tener grandes defensores, pronto de- para detectar cáncer de mama. Ello la excluye como
mostró menor eficacia que la mamografía simple, no método de diagnóstico primario.
sólo para diferenciar una lesión sólida benigna de otra
maligna, sino para excluir la existencia de una lesión
maligna de tamaño inferior a 2 cm. Por ello, fue ex- ULTRASONOGRAFÍA
cluida de los programas de detección precoz del cán- La ecografía aplicada a la patología mamaria en
cer de mama como método de screening primario(3). la actualidad es la técnica complementaria a la ma-
184
M. Velasco
mografía más importante. Multitud de trabajos desde presencia de vasos anormales en el interior de la lesión
su aparición y aplicación a la patología mamaria, tan- o la vascularización exclusivamente periférica. Con
to en tiempo real(13) como utilizando las propiedades estos criterios solos o combinados se pretende concluir
del Doppler(14), permiten afirmar que la ecografía no malignidad-benignidad de una lesión, lo que está en es-
puede diferenciar las masas sólidas benignas de las ma- tudio en la actualidad, con distintos grados de eficacia(24).
lignas con la seguridad suficiente para obviar el estu-
dio histológico(15). Los signos ecográficos de maligni-
dad-benignidad se solapan haciendo imposible el diag- TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
nóstico diferencial. Kopans y cols.(16) demuestran que No se ha utilizado profusamente en el diagnóstico
sólo el 35% de las lesiones malignas tienen sombra radiológico de las lesiones sólidas mamarias. Gisvold
acústica posterior, signo ecográfico de malignidad. El y cols.(25) aportaron el primer estudio clínico sobre TC
25% de los cánceres están bien delimitados y el 12% mamaria. Con la mama de la paciente sumergida en
de éstos, incluso presentan refuerzo posterior, carac- agua y en decúbito prono se obtenían cortes de 1 o 0,
terística de las lesiones benignas. Este solapamiento cm de grosor. Posteriormente con la misma técnica
de los signos ecográficos también ha sido observado se administraba contraste yodado e.v. De 60 lesiones
por otros autores(17, 18) que refieren que el 25% de fal- malignas la mamografía detectó 54 y la TC 41. Estos
sos negativos de cáncer de mama fueron en mamas autores fueron los primeros en observar diferencias de
densas. Sickles y cols.(19), en un estudio de 1.000 pa- intensidad en los procesos malignos tras la adminis-
cientes, la ecografía demosyró tan sólo el 58% de 64 tración de un bolus de contraste. Chang y cols.(26), uti-
cánceres probados histológicamente. El 92% de los lizando la TC convencional llegan a conclusiones si-
cánceres menores de 1 cm no fueron detectados por la milares, observando que los procesos malignos de la
ecografía. Otros estudios rebajan este porcentaje al mama incrementan los valores de atenuación de la le-
31(20) y 32%(21), respectivamente. No se han descrito sión tras la administración de un bolus de contraste al
trabajos en los que se haya realizado estudio histoló- menos 25 UH -unidades Hounsfield- mientras que la
gico sólo en función de una anormalidad ecográfica. enfermedad fibroquística lo hace en menos de 15 UH.
La ecografía sí ha demostrado su utilidad para etique- Los fibroadenomas, el absceso y la hiperplasia reacti-
tar las lesiones nodulares de la mama como sólidas o va ganglionar incrementa los valores sobre 22 UH. Así
quísticas en un porcentaje elevado de casos(22) -VPP pues, la utilidad del TC parece estar relacionada con la
94-96%-, convirtiéndose por ello en el auxiliar más re- capacidad de éste para detectar cambios en la arqui-
levante de la mamografía, especialmente en las lesio- tectura glandular, así como incrementos de concentra-
nes no palpables de tamaño superior a 1 cm, siendo ex- ción del contraste yodado en los procesos patológicos.
cluida al igual que los otros medios de diagnóstico por No obstante, la innecesaria radiación sobre el tórax, la
la imagen de las campañas de detección del cáncer elevada dosis de radiación en piel -1,5 rads a 120 kVp,
de mama como método de screening primario, por sus 80 mA y 4,8 seg de corte--, la necesidad de contraste
limitaciones para detectar lesiones de tamaño infe- yodado e.v., su elevado coste y el tiempo prolongado
rior a 1 cm, incluyendo las microcalcificaciones. de exploración son las principales desventajas de este
La ecografía mamaria se utiliza en la actualidad pa- procedimiento de diagnóstico radiológico que podría
ra: a) el diagnóstico de los quistes simples; b) identifi- estar indicado en casos muy seleccionados. Ello hace
car lesiones en la mama radiológicamente densa; c) pa- que la TC sea en todo caso un auxiliar de de la mamo-
ra la punción aspirativa percutánea de las lesiones, y d) grafía, nunca un método de diagnóstico primario.
en algunos casos para la localización precirugía con agu- Nosotros no utilizamos habitualmente el TC: sólo
ja u otros dispositivos metálicos. En la actualidad la cuando en la mamografía un proceso neoformativo es-
ultrasonografía está contribuyendo al diagnóstico dife- tá adherido a la pared torácica para descartar infiltra-
rencial de las lesiones sólidas de la mama mediante la ción y, al revés, en ocasiones, en el curso de una ex-
contribución del PW Doppler color(23). Se valora más ploración torácica el TC detecta una focalización pa-
que los indicios de resistencia y pulsatibilidad, el nú- tológica en la glándula mamaria indicando el estudio
mero de vasos aferentes en la masa que se estudia, la de la misma con mamografía simple.
185
ANGIOGRAFÍA minopenta-acético de gadolinio (Gd- DTPA)(30) su-

POR SUSTRACCIÓN DIGITAL(27) gieren que la RM dinámica puede ayudar en el diag-
Es una técnica agresiva que consiste en la intro- nóstico diferencial benignidad-malignidad de las le-
ducción de contraste yodado a través de un catéter ubi- siones mamarias(31, 32). En la actualidad es la técnica de
cado en la vena cava. Con esta técnica, y guiada por diagnóstico complementaria a la mamografía simple
los hallazgos mamográficos, se ha podido constatar más sensible.
que un porcentaje elevado de lesiones malignas tienen La eficacia del diagnóstico depende de: a) factores
un teñido vascular en fase arterial y venosa, a excep- técnicos; b) criterios de interpretación empleados, y c)
ción de varias lesiones benignas como los quistes sim- de la selección de pacientes. Cuando se emplea com-
ples, la necrosis grasa, la mastopatía fibroquística y plementando a la mamografía, ambas técnicas juntas
algunos fibroadenomas. Es una técnica que aplicada a pueden alcanzar una sensibilidad del 95%(33). La es-
la patología mamaria está en fase experimental y que pecificidad oscila entre el 30% y el 90%, influencia-
potencialmente podría ser de utilidad para diferenciar da por la selección de los pacientes(34), y es más eficaz
las lesiones sólidas malignas de las benignas. En cual- en el diagnóstico del carcinoma infiltrante que en el
quier caso, sería un auxiliar de la mamografía simple, diagnóstico del carcinoma in situ.
costoso, no exento de riesgos y nunca un método pri- La indicación actual de la RM sin contraste en la
mario del despistaje del cáncer de mama. mama es el diagnóstico de las complicaciones en los
implantes mamarios con una sensibilidad de 90% y
una especificidad superior al 90%(35).
NEUMOONCOGRAFÍA Las indicaciones de la RM con contraste en la ma-
Es una nueva técnica(28) de ejecución simple para ma es complementar a la mamografía en la detección
la visualización y diagnóstico de los tumores sólidos o exclusión de cáncer de mama en los siguientes ca-
de la mama, que consiste en la inyección percutánea sos: a) en las mamas con implantes de silicona; b) en
de una determinada cantidad de aire en el interior de el seguimiento de pacientes tratadas con cirugía con-
una lesión sólida, aportando una nueva densidad en el servadora con riesgo elevado de recurrencia; c) como
análisis radiológico de las lesiones que cursan radio- estadiaje preoperatorio en el cáncer de mama, para ex-
lógicamente en forma de patrón nodular. cluir multicentricidad-multifocalidad en la misma ma-
El aire inyectado encuentra una resistencia en el in- ma o en mama contralateral; d) en la valoración de la
terior de la lesión en función de la cohesión del tejido, respuesta del cáncer a la quimioterapia primaria, y e)
presencia de conductos, cavidades quísticas o necróti- en la búsqueda de primario desconocido.
cas y de la existencia o no de cápsula o pseudocápsu- La RM no debe utilizarse para dilucidar cuestiones
la, generando unas imágenes que hemos agrupado en que pueden resolverse mediante la punción biopsia
patrones y signos radiológicos que solos o en combi- percutánea. Ésta, en general, aporta menos falsos po-
nación permiten diferenciar las lesiones sólidas de la sitivos y la relación coste-beneficio está más ajustada
mama como benignas o malignas con gran eficacia. que utilizando la RM. Es decir, la RM no debe utili-
En el diagnóstico del fibroadenoma, tumor sólido zarse con fines diagnósticos.
benigno, que en muchos casos simula carcinoma, la
técnica tiene un buen comportamiento diagnóstico,
ya que sus valores predictivos son cercanos a la uni- MAMOGRAFÍA DIGITAL
dad, con un VPP del 97,72% y un VPN del 98,3%(29). Algunos estudios teóricos sugieren que esta técni-
ca, ahora en desarrollo, podrá igualar o mejorar la sen-
sibilidad de la mamografía. Existen incertidumbres so-
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) bre la capacidad de esta técnica para detectar calcifi-
Tiene un papel importante aplicada a la patología caciones muy pequeñas, lo que limitaría su uso en un
mamaria. porcentaje considerable de las lesiones.
Los resultados de estudios más recientes, utilizan- Las limitaciones actuales están en la resolución es-
do un contraste paramagnético: el ácido dietilenotria- pacial en pares de líneas por mm. Las ventajas de la
186
M. Velasco
mamografía digital en la actualidad son las siguientes: roides, adenomas paratiroideos y, recientemente en el
1) Disminuir la repetición de mamografía por defectos cáncer de mama.
de técnica o revelado de la placa radiográfica. 2) Ar- La eficacia de esta técnica en la detección del cán-
chivo más fácil y simple disponible. 3) Transferencia cer de mama se cifra en un estudio reciente(38) en una
de imágenes vía Internet o Intranet. 4) Lectura de ma- sensibilidad del 85%, con una especificidad del 81%
mografía mediante programas de inteligencia artificial. en las lesiones palpables, y en las no palpables la téc-
5) Sustitución de la placa radiográfica, chasis, cuarto nica demuestra una sensibilidad del 55 al 72%. En un
de revelar y procesadora de placas radiográficas. estudio multicéntrico realizado en colaboración con
En cuanto a la tasa de detección del cáncer de ma- varios hospitales de nuestro país realizado sobre 249
ma, en trabajos recientes comparando las ventajas de pacientes con cáncer de mama y 169 pacientes con le-
la mamografía digital con respecto a la mamografía siones benignas, la eficacia de la técnica es similar a
analógica, no existen diferencias significativas entre la comentada previamente, exceptuando las lesiones
ambas técnicas(36). que se expresan únicamente en forma de microcalci-
ficaciones donde la técnica es ineficaz.
A modo de resumen y para concluir, de todos los
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN medios de diagnóstico la mamografía, tanto analógi-
DE POSITRONES (PET) ca como digital, es la técnica más eficaz para el diag-
En los procesos malignos se ha comprobado la exis- nóstica del cáncer de mama, y por ello es la única téc-
tencia de una elevada glicolisis comparada con la glico- nica que se aplica en los programas de detección pre-
lisis del tejido normal. Ello, y mediante un trazador mar- coz del cáncer de mama. Las demás técnicas son, si
cando la 18 fluorodeoxiglucosa (FDG), permite detec- cabe, complementarias a la mamografía simple.
tar una captación en una variedad de procesos malignos,
con distinta eficacia. En el cáncer de mama la experien-
cia acumulada hasta la fecha es positiva, especialmente BIBLIOGRAFÍA
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188
Tratamiento hormonal del cáncer

de mama y quimioprevención
M. Gil
INTRODUCCIÓN Hormonoterapia en cáncer de mama metastásico

La importancia que el tratamiento hormonal re- El tamoxifeno ha sido durante las 4 últimas déca-
presenta en el cáncer de mama ya viene determi- das el fármaco más común contra el cáncer de mama.
nada porque la mayoría de las células neoplásicas Tamoxifeno se une a los receptores de estrógeno tan-
de mama expresan receptores hormonales. Sabe- to de la célula tumoral como de la célula normal y pro-
mos que aproximadamente el 75% de los cánce- voca por un lado efectos antiestrogénicos (inhibición
res de mama se diagnostican en posmenopáusicas tumoral por bloqueo celular) y por otro, efectos ago-
y 25% en premenopáusicas; que aproximadamen- nistas a nivel de endometrio, hueso e hígado. Por otro
te el 60% de los tumores en premenopáusicas tie- lado tiene otros efectos antitumorales como son la in-
nen receptores positivos y que el 85% de los tu- ducción de apoptosis a través de la protein-kinasa C;
mores en posmenopáusicas tienen receptores hor- o la disminución de TGF-α y aumento del TGF-β. Ac-
monales positivos. túa tanto en la paciente posmenopáusica como en la
Las posibilidades de respuesta a cualquier tipo de premenopáusica.
maniobra hormonal van a depender de la tasa de re- Otros fármacos activos en la premenopáusica son
ceptores hormonales que presentan las células tumo- los análogos de la LH-RH, estas substancias provocan
rales. Si son positivos tanto el receptor de estrógeno un bloqueo hipotalámico y como consecuencia de ello
(RE) como el de progesterona (RP), las posibilida- inhiben la producción de gonadotropinas y secunda-
des de respuesta son mayores del 70%, frente a un 40% riamente la función ovárica. Consiguen en 2 sema-
si uno de los dos es positivo y el otro negativo, y me- nas una castración química, que tiene la ventaja o el
nores al 10% si son los dos negativos. inconveniente de ser reversible. Un ensayo aleatori-
El primero que demostró la utilidad de una manio- zado holandés demostró que la combinación de aná-
bra hormonal en el cáncer de mama fue Beatson en logos de la LH-RH y tamoxifeno eran superiores a ca-
1896, al efectuar una doble ooforectomía en una pa- da uno de ellos por separado en el cáncer de mama
ciente afecta de un cáncer de mama avanzado y ob- avanzado, y ésta es la primera y única vez en cáncer
servar una respuesta de sus lesiones. A lo largo de los de mama, que un tratamiento hormonal combinado se
más de 100 años de la historia del tratamiento endo- demuestra objetivamente superior a una monoterapia.
crino del cáncer de mama se han desarrollado diver- En la paciente posmenopáusica la fuente principal de
sos tratamientos. Hoy día usamos habitualmente cin- estrógenos ya no son los ovarios sino la enzima aroma-
co de ellos, que vamos a describir primero en la pa- tasa que se halla en la grasa de tejidos periféricos, en glán-
ciente con cáncer de mama avanzado y luego en cán- dula suprarrenal e incluso en el tejido que rodea el pro-
cer precoz como complemento al tratamiento quirúr- pio tumor. En la última década se desarrollaron unos fár-
gico. macos inhibidores de esta enzima, que son mucho más
189
TABLA I TRATAMIENTOS HORMONALES EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Orden del tratamiento Premenopáusica Postmenopáusica
1ª Línea Antiestrógenos + castración Nuevos inhibidores de aromatasa(2)

(médica(1), quirúrgica o rádica)
2ª Línea Castración + Nuevos inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno 20 mg/día(3)
3ª Línea Progestágenos(4) Progestágenos o exemestano
1Castración médica con análogos de la LH-RH (goserelina). 2Letrozol 2,5 mg/día v.o. 3En caso de tamoxifeno de 1ª línea se admi-
nistrará letrozol de segunda. 4Acetato de megestrol 160 mg/día v.o.
específicos, potentes y sobre todo menos tóxicos que el gico) inmediatamente después de la cirugía, con la fi-
inhibidor de primera generación aminoglutetimida. La nalidad de erradicar las metástasis ocultas que hayan
nueva generación de inhibidores de la aromatasa (anas- podido quedar y de esta forma evitar recaídas y mor-
trozol, letrozol y examestano) se han convertido duran- talidad por cáncer. La importancia del tratamiento hor-
te los últimos años en la primera línea hormonal están- monal adyuvante quedó claramente demostrada por
dar de las pacientes posmenopáusicas porque todos ellos los metaanálisis del grupo colaborativo EBTCG lide-
han demostrado en estudios aleatorizados doble ciego rado por R. Peto. En ellos se recogieron los datos de
que son superiores a tamoxifeno. Para la mujer con una más de 47.000 pacientes incluidas en varios estudios
enfermedad diseminada pero sin síntomas y sin riesgo aleatorizados y la última revisión se efectuó en Sep-
de muerte a corto plazo (metástasis óseas y en partes blan- tiembre de 2.000 extrayendo las siguientes conclusio-
das) con receptores hormonales positivos el tratamien- nes:
to hormonal es el más adecuado, puesto que los efectos • La decisión de administrar hormonoterapia adyu-
secundarios son mínimos y las posibilidades de respuesta vante estará en función de la presencia de recepto-
altas (50-65%). La paciente que responde a una prime- res hormonales en el tumor primitivo, porque la
ra maniobra hormonal tiene grandes posibilidades de res- hormonoterapia no es eficaz en los tumores con re-
ponder a una segunda cuando la primera deja de ser efec- ceptores hormonales negativos. La determinación
tiva, e incluso se pueden ver respuestas a terceras líne- de los receptores hormonales puede ser bioquími-
as hormonales (Tabla I). ca o immunohistoquímica, pero la determinación
Otro fármaco de reciente aparición es el fulvestrán, recomendable es la inmunohistoquímica. Se con-
es denominado antiestrógeno puro porque a diferencia sideran positivos cuando sean ≥ 10 fmo. por el mé-
de tamoxifeno no tiene acción agonista parcial porque todo bioquímico o 10% por immunohistoquímica.
bloquea los dos dominios del RE (AF1 y AF2) mientras • La hormonoterapia se ha de recomendar siempre
que tamoxifeno bloquea AF1 pero estimula AF2. Estu- que los receptores hormonales sean positivos, in-
dios de fase II tras fallo a tamoxifeno han evidenciado dependientemente de la edad, estado menstrual,
un 37% de respuestas y estudios de fase III una eficacia afectación ganglionar y tamaño tumoral.
similar a anastrozol tras fallo a tamoxifeno. • La duración óptima del tratamiento con tamoxife-
Los progestágenos, que actúan inhibiendo la prono era de 5 años.
ducción estrogénica por feedback negativo, han que-
dado actualmente relegados a la tercera o cuarta línea Hasta la actualidad el tamoxifeno ha sido el fár-
de tratamiento hormonal. maco más comúnmente usado en la hormonoterapia
adyuvante. Pero un reciente estudio ha evidenciado
que tras 5 años de tamoxifeno el uso de letrozol me-
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE jora la supervivencia libre de enfermedad, e incluso
El tratamiento sistémico adyuvante es la adminis- en las pacientes ganglio positivos la supervivencia.
tración de un fármaco (citostático, hormonal o bioló- Otro estudio ha demostrado la superioridad del uso se-
190
M. Gil
cuencial de tamoxifeno durante 2-3 años seguido de clínicos realizados usualmente en un gran número de
exemestano hasta completar 5 años sobre tamoxifeno personas, implica importantes dificultades metodo-
y otro estudio evidenció una discreta supervivencia li- lógicas y éticas.
bre de enfermedad con anastrozol durante 5 años so-
bre tamoxifeno 5 años. Por tanto, probablemente los Estrógenos y carcinogénesis en el cáncer de mama
inhibidores de la aromatasa en la paciente posmeno- La conexión entre los estrógenos y el cáncer de ma-
páusica, usados después de tamoxifeno o de inicio, van ma es un hecho conocido desde finales del siglo XIX,
ha jugar un papel importante en el tratamiento adyu- cuando Beatson demostró que la ooforectomía era ca-
vante del cáncer de mama. Con respecto a los efec- paz de obtener remisiones en el cáncer de mama. Des-
tos adversos, los inhibidores presentan menos fenó- de el punto de vista preclínico, los estrógenos inducen
menos tromboembólicos y menor hipertrofia endo- la proliferación en cultivos de células humanas de cán-
metrial y no inducen carcinoma de endometrio pero cer de mama y son capaces de dar lugar a tumores en
favorecen la pérdida de masa ósea. ratones. Desde un punto de vista epidemiológico, la
relación estrógenos-cáncer de mama descansa en la
incontrovertible asociación existente entre el riesgo de
HORMONOTERAPIA PRIMARIA cáncer de mama y la exposición acumulativa del te-
O NEOADYUVANTE jido mamario a los estrógenos. El cáncer de mama es
Es la administración del tratamiento antes de la ci- más frecuente en mujeres con menarquia temprana,
rugía y persigue dos finalidades, por un lado, la dis- menopausia tardía y obesidad tras la menopausia (pe-
minución del tumor para facilitar la cirugía o para per- ro no antes de la menopausia), estados todos ellos re-
mitir una cirugía conservadora, y por otro, erradicar lacionados con mayores concentraciones de estróge-
las micrometástasis. Las pacientes > 65 años con tu- nos disponibles durante un período de tiempo más pro-
mores de 30 o más milímetros y que expresen recep- longado.
tores de estrógeno son candidatas a recibir hormono- Una vez reconocido este hecho, la disminución de
terapia primaria. la incidencia de cáncer de mama contralateral obser-
El tratamiento recomendado es letrozol 2,5 mg/día vado en los estudios de tamoxifeno adyuvante, avaló
porque ha demostrado en un ensayo fase III que ob- la utilización de los SERM como agentes quimiopre-
tiene mejores resultados que tamoxifeno. Es discuti- ventivos. Otra evidencia importante que demuestra
ble cuándo se debe practicar la cirugía tras el trata- que la deprivación estrogénica disminuye la inciden-
miento hormonal neoadyuvante. No está claramente cia de cáncer de mama proviene de los estudioa con
establecido el momento mejor para realizar la inter- inhibidores de la aromatasa en adyuvancia.
vención quirúrgica; nosotros recomendamos 6 meses
de tratamiento, valorando la respuesta cada 3, y des- Estudios de quimioprevención del cáncer de mama
pués practicar la cirugía, en función de un ensayo de (Tablas II y III)
fase II que llevamos a cabo, pero la duración media de En la actualidad se han publicado 5 estudios en los
la respuesta es de 2 años. que se evalúa la actividad de dos SERM, el tamoxife-
no y el raloxifeno como agentes quimiopreventivos en
el cáncer de mama.
QUIMIOPREVENCIÓN 1. El NSABP P-1. Es el ensayo con mayor número de
DEL CÁNCER DE MAMA sujetos. Entre 1992 y 1997 se reclutaron 13.388
La quimioprevención es la interrupción o rever- mujeres. El estudio se dió por cerrado con una me-
sión del proceso neoplásico antes de la aparición de dia de seguimiento de 54 meses. Se incluyeron mu-
un cáncer invasivo que ocasione síntomas clínicos. jeres mayores de 60 años o de 35-59 años con ries-
Dado que la quimioprevención es aplicable a perso- go de cáncer de mama en los 5 años siguientes que
nas sanas, los fármacos en estudio como quimio-pro- fuera mayor o igual a 1,66% según el modelo de
filácticos han de estar prácticamente desprovistos Gail, o aquellas mujeres con historia de carcinoma
de efectos adversos severos y su estudio, en ensayos lobulillar in situ (LCIS). Las mujeres se aleatori-
191
TABLA II ESTUDIOS DE TAMOXIFENO EN PROFILAXIS
P1 UKT ITPS IBIS I
Nº Aleatorizados 13.388 2.494 5.508 7.152

Selección Modelo de Gail Antecedentes familiares Población general Antecedentes familiares
< 50 a 40% 62% 38% 50%
> 60 a 30% --- 12% 12%
Seguimiento 54 m 70 m 46 m 50 m
Cumplimiento 80% 69% 74% 64%
TABLA III TAMOXIFENO EN PROFILAXIS: RESULTADOS función del riesgo familiar, de forma que el 100%
de las mujeres tenían antecedentes familiares de
P1 UKT ITPS IBIS-1 primer grado. Las mujeres se aleatorizaron a reci-
bir tamoxifeno 20 mg/día durante 8 años o place-
C. mama/1000 mujeres/año bo. La edad media fue de 47 años. No se incluyó
Placebo 6,6 5,0 2,3 6,75
ninguna con LCIS. No hubo disminución de la in-
Tamoxifen 3,6 4,7 2,1 4,60
cidencia de cáncer de mama en este grupo. Se diag-
RR 49% No No 33%
nosticaron 75 casos en el grupo placebo y 62 en
Nº de casos
el grupo de tamoxifeno. Estas diferencias no fue-
Placebo 244 75 45 101
ron estadísticamente significativas. Una mujer del
Tamoxifeno 124 62 34 69
grupo placebo falleció por cáncer de mama y 4 fa-
Muertes por Cáncer de mama
llecieron en el grupo de tamoxifeno. En total por
Placebo 6 1 0 2
todas las causas fallecieron 15 mujeres, 9 en el gru-
Tamoxifeno 3 4 0 2
po de tamoxifeno y 6 en el de placebo.
3. Ensayo Italiano. Este estudio reclutó 5.508 muje-
res con histerectomía previa, ya que los investiga-
zaron a doble ciego a recibir tamoxifeno 20 mg/día dores querían evitar el riesgo de cáncer de endo-
o placebo durante 5 años. Tamoxifeno disminuyó metrio asociado al tamoxifeno. En el momento de
claramente la incidencia de cáncer de mama. Se ob- la publicación la mediana de seguimiento era de 46
servaron 244 casos en la rama que recibió place- meses. No había ningún criterio especial que con-
bo y 124 en la rama que recibió tamoxifeno. Es- firiera un alto riesgo de padecer un cáncer de ma-
tos datos corresponden a una disminución del ries- ma. Sin embargo, el 48% de las mujeres tenían ova-
go relativo del 49% (95% IC: 44-61). Se evitó la riectomía bilateral previa, por lo que se trataba en
aparición de un caso por cada 77 mujeres tratadas. realidad de un grupo de bajo riesgo. Las mujeres
La mortalidad específica por cáncer de mama y ge- se aleatorizaron a recibir tamoxifeno 20 mg/día du-
neral fue baja, como era de esperar. Tres mujeres rante 5 años o placebo. La edad media fue de 51
murieron por cáncer de mama en el grupo tratado años y el 12% tenían más de 60 años. El 21% de
con tamoxifeno y 6 en el grupo placebo. La mor- las mujeres tenía antecedentes familiares de primer
talidad general fue casi idéntica, 67 mujeres falle- grado. Cuarenta y cinco mujeres en el grupo pla-
cieron en el grupo tratado con tamoxifeno y 71 en cebo desarrollaron cáncer de mama y 34 mujeres
el grupo placebo. en el grupo con tamoxifeno. Estas diferencias no
2. Ensayo del Royal Marsden. Reclutó 2.494 mujeres fueron significativas. No hubo ninguna muerte por
y el seguimiento medio cuando se publicó era de cáncer de mama en el estudio y sólo fallecieron 15
70 meses. Se incluyeron pacientes con aumento de mujeres por otras causas, 6 en el grupo con tamo-
riesgo de padecer cáncer de mama solamente en xifeno y 9 en el grupo placebo.
192
M. Gil
4. El IBIS-1. Éste es el estudio de más reciente pu-

TABLA IV TAMOXIFENO. EVIDENCIA CLÍNICA DISPONIBLE.
blicación. En él se han reclutado 7.152 mujeres y OTROS ASPECTOS
se ha publicado con una mediana de seguimiento
de 50 meses. En la práctica, el ensayo incluye so- P1 UKT ITPS IBIS-1
lamente a mujeres con antecedentes familiares. Se
aleatorizaron las mujeres a tamoxifeno 20 mg/día C. endometrio
o placebo durante 5 años. La edad media fue de 51 Placebo 15 1 – 5
Tamoxifeno 36 4 – 11
años y 12% de las mujeres eran mayores de 60 años.
El 96% tenían antecedentes familiares de primer Coronariopatía
grado. Al igual que en el P1, en este estudio el ta- Placebo 62 – – 63
Tamoxifeno 71 – – 73
moxifeno disminuyó la incidencia de cáncer de ma-
ma. Se observaron 101 casos en el grupo placebo Eventos Vasculares
y 69 en el grupo de tamoxifeno. Estos datos son Placebo 77 4 18 17
compatibles con una disminución del riesgo relati-
vo del 33% (95% IC:9-51%). Se evitó la aparición Fracturas
de un caso por cada 112 mujeres tratadas. Solo 4 Placebo 137 – – 40
Tamoxifeno 111 – – 45
mujeres fallecieron por cáncer de mama, 2 en ca-
da grupo. Un dato más preocupante es que la mor- Muertes totales
talidad general fue más alta en el grupo que reci- Placebo 71 6 9 11
bió tamoxifeno, 25 casos en el grupo con tamoxi-
feno en contraposición a 11 muertes en el grupo
placebo. Los autores atribuyen este exceso de mor-
talidad al aumento de eventos vasculares en las pa- riores a 10 pmol/L sufrieron una incidencia de cán-
cientes en tratamiento con tamoxifen, especialmente cer de mama 3 veces superior con respecto a las
en los períodos postoperatorios. que tenían niveles indetectables (3 versus 0,6%).
5. El ensayo MORE que reclutó 7.705 mujeres que se Además, la reducción del riesgo asociada con el ra-
aleatorizaron a recibir placebo o raloxifen a dosis loxifeno solo se observó en el grupo con estradiol
de 60 mg o 120 mg/día durante 4 años. Hay que te- elevado.
ner en cuenta que el objetivo principal de este es- En cuanto a los efectos adversos (Tabla IV), ta-
tudio no era evaluar la incidencia de cáncer de ma- moxifeno y raloxifeno se asocian a un aumento en la
ma, sino investigar la eficacia del raloxifeno en el incidencia de bochornos y síntomas vulvovaginales,
tratamiento de la osteoporosis, con la incidencia de eventos cardiovasculares y cataratas, y a una dismi-
cáncer de mama como objetivo secundario. Los da- nución del número de fracturas. Los estudios de cali-
tos de incidencia del cáncer de mama se extrajeron dad de vida evaluados por cuestionarios ad hoc en el
de la base de datos de seguridad del estudio. La estudio NSABP P1 no demostraron que las mujeres
edad media de las mujeres fue de 66 años. Más del que recibieron tamoxifeno presentaran mayor grado
80% tenían más de 60 años y el 12% tenían ante- de depresión o una peor calidad de vida. Asimismo
cedentes familiares de primer grado. Raloxifeno tampoco se observó un peor funcionamiento psicoló-
disminuyó de forma evidente la incidencia de cán- gico o social.
cer de mama. Se diagnosticaron 44 casos en el gru-
po placebo y 33 casos en el grupo tratado con ra-
loxifeno, lo que significa una reducción del ries- BIBLIOGRAFÍA
go relativo del 72%. Es necesario tratar 126 mu- 1. Harris JR, Lippman ME, Morrow M & Osborne C K.
jeres para evitar la aparición de un caso. No se eva- Diseases of the breast; third edition. Lippincot Williams
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M.D. Sabadell
La representación psíquica de la feminidad se iden- ha ido modificándose conforme se ha ido avanzando

tifica cada vez más con el seno, la mujer otorga al pe- en el conocimiento de la enfermedad. Se creía en un
cho un valor aún superior, ya que éste expresa su rea- principio que su extensión era solamente local (en la
lidad, sexual, narcisista, relacional y sociológica. Cuan- mama), después loco-regional (mama y tejido gan-
do la mama tiene una patología, la mujer reivindica glionar regional. Paget, Moore, Volkman, Halsted,
hoy, con razón, el derecho a saber, a comprender y a Margottini, Madden, etc.), pero en 1972 se acepta que
discutir las modalidades y consecuencias de un trata- la enfermedad hay que considerarla sistémica (Char-
miento que afecta en más o menos grado a su identi- les Marie Gross).
dad. La mama por sus funciones y enfermedades pre- Durante muchos años se aceptó que la mastecto-
cisa un tratamiento multidisciplinar, con metodolo- mía radical propuesta en 1882 por William Halsted
gías propias(1). (profesor del Johns Hoppkins Hospital de Baltimore)
La intencionalidad de la cirugía debe ser radical: era la cirugía idónea para el tratamiento del cáncer de
efectiva, es decir conseguir la extirpación de la enfer- mama. El avance en los métodos diagnósticos y ra-
medad local, y el resultado debe ser estético. Para ob- dioterápicos, junto a unos resultados no satisfactorios,
tener un resultado correcto debe conocerse la enfer- dieron lugar a la aparición de modificaciones de la téc-
medad a tratar y el órgano en el que asienta. nica y a otras opciones terapéuticas.
En el cáncer de mama el tratamiento quirúrgico no En 1948 aparecen modificaciones de la técnica de
tiene porqué ser el único ni forzosamente el primero. Halsted con conservación del músculo pectoral mayor
(Patey, 1948) y de ambos pectorales (Madden y Au-
chincloss 1965).
EVOLUCIÓN HISTÓRICA En 1951 Urban y Margotini preconizan que ade-
El cáncer de mama ha sido descrito en papiros egip- más de la extirpación de la mama, la fascia pectoral y
cios 3000 años antes de JC; antes de la era cristiana ya el tejido ganglionar axilar, debe extirparse también
se han descrito amputaciones del seno. Las dificulta- la cadena de la mamaria interna; en 1967 Veronesi pro-
des diagnósticas entre lesiones benignas y malignas, pone además extirpar los ganglios mediastínicos y su-
creó hasta 1850 confrontaciones entre los partidarios praclaviculares.
de la cirugía y los defensores de la abstención. Hacia Paralelamente a las modificaciones de la cirugía ra-
mediados del siglo pasado el microscopio se genera- dical aparece el tratamiento conservador sobre la ma-
liza y los progresos en asepsia y anestesia hacen que ma. Los pioneros son: Keynes 1924, Peters 1939, Ba-
se crea que la cirugía es el primer tratamiento que de- clese 1949, Spitelier y Amalrich 1960.
be realizarse ante un cáncer de mama. En 1972 Charles Gross organiza en Estrasburgo el
El tipo de cirugía aceptada para el cáncer de mama I Simposio Internacional sobre terapéuticas no muti-
195
ladoras del seno, siendo aceptada esta técnica para el forma conservadora sobre la extirpación completa del
tratamiento del cáncer de mama. Los trabajos de Ve- tejido ganglionar axilar, pero también pueden llevar-
ronesi 1981 y Fischer 1985 corroboran la utilidad de nos a realizar una extirpación del ganglio marcado a
la técnica conservadora. nivel de la cadena de la mamaria interna. La morbili-
En los últimos años la cirugía del cáncer de ma- dad de la linfadenectomía a corto y largo plazo ha he-
ma ha estado orientada hacia el tratamiento conserva- cho que en estadios iniciales sin ganglios clínicamen-
dor tanto de la mama como del tejido ganglionar axi- te palpables, ni visibles por métodos de imagen o vi-
lar, así como la reconstrucción inmediata tras mas- sibles pero con punción citológica sin atipias, se rea-
tectomía. Se ha iniciado así una estrecha colaboración lice el marcaje del ganglio centinela, para su extirpa-
entre los cirujanos oncológicos y los plásticos(2). ción y estudio exhaustivo, dando lugar a una nueva va-
loración sobre la necesidad del vaciado linfático axi-
lar completo. Hay estudios randomizados en los que
INDICACIÓN DE CIRUGÍA se pone en duda si en tumores pequeños, debe hacer-
En el tratamiento de la enfermedad loco-regional, se una linfadenectomía axilar completa o parcial (ni-
no metastásica. veles I y II), ya que se ha visto que no tiene valores
La decisión dependerá de la valoración clínica, de significativos sobre la supervivencia y el periodo li-
los métodos de diagnóstico por la imagen (mamogra- bre de enfermedad(5). El estado de los ganglios axila-
fía, ecografía, resonancia magnética) y el estudio de res sigue siendo uno de los factores pronóstico más
la extensión de la enfermedad (ecografía hepática, gam- importantes, pudiendo ser determinante del tipo de tra-
magrafía ósea, MIBI, PET) tamiento adyuvante posterior. Su valor no puede ser
Son tributarios de cirugía inicial todos los tumores todavía sustituido por nuevas técnicas de imagen o
que según la clasificación TNM de la UICC corres- marcadores moleculares biológicos(6).
ponden a T1, T2, T3 con N0 o N1 y M0. La valoración
debe hacerse de cada uno de los casos por separado Sobre la glandula mamaria
y de forma multidisciplinaria por el comité de patolo- Su extensión depende de si es radical o conserva-
gía mamaria de cada centro. dora.
Los casos T4, cualquier N, M0 son tributarios de tra-
tamiento sistémico primario. Sobre el tejido ganglionar loco-regional
La experiencia mundial más reciente en cuanto al Con el estudio del ganglio centinela se ha visto que
tratamiento del cáncer de mama en estadios II y III, es el drenaje linfático mamario no sólo es axilar, sino que
introducir un periodo corto de tratamiento quimiote- hay otras localizaciones menos frecuentes que deben
rápico previo a la cirugía para conseguir un mejor conser valoradas al realizar la cirugía (Fig. 1).
trol local de la enfermedad, y como consecuencia au- 1. Ganglios axilares. Se han descrito varias clasifica-
mentar el número de tratamientos conservadores(3). ciones según su localización, pero en el siglo XX,
Lo más importante es la elección del momento óp- la más aceptada y última ha sido la de Berg. Los
timo para realizar la cirugía u otros tratamientos loco- divide en tres grupos:
regionales, con el fin de aumentar la supervivencia li- • Nivel I: Por debajo y por fuera del borde exter-
bre de enfermedad y la global(4). no del pectoral mayor
• Nivel II: Por detrás del pectoral menor
• Nivel III: Entre el borde supero-interno del pec-
EXTENSIÓN DE LA CIRUGÍA toral menor y el músculo subclavio o ligamento
La cirugía debe tener una extensión loco-regional, de Halsted, en el vértice de la axila, en la unión
incluyendo la mama (radical o conservadora) y el te- de vena axilar y subclavia.
jido ganglionar axilar (extirpación completa). La lin- 2. Ganglios de la cadena de la mamaria interna. Si-
fogammagrafía con 99TC Tecnecio, aplicada para la guen el trayecto de los vasos mamarios internos.
detección del ganglio centinela (primer ganglio de dre- 3. Ganglios infraclaviculares. Situados en una pequeña
naje linfático de la mama) puede hacernos actuar de zona superior al nivel III, situada por encima de los
196
M.D. Sabadell
Regional lymphnodes Para la extirpación del nivel III, dado su difícil abor-
daje, hay distintas técnicas para conseguir una mejor vi-
Pectoralis minor sualización: Croce, hace un ojal en el pectoral mayor,
muscle Roses, secciona primero y reinserta después el pectoral
mayor y Maier que levanta el brazo y lo fija durante to-
do el tiempo quirúrgico(8). En nuestra Unidad el brazo se
Cadena mamaria coloca a 90º en flexión, con la mano delante de la cara
interna (posición de vergüenza descrita por M. Prats Esteve), pa-
ra lograr una separación medial de ambos pectorales.
Ganglio centinela
Level I II III
Es la extirpación de la primera/s adenopatía/s de
drenaje mamario, la primera que sería invadida en el
Axilares. Clasificación Berg
caso de diseminación linfática en el cáncer de mama.
Figura 1. Gánglios loco-regionales. Consigue conservar el tejido ganglionar axilar en el
caso de ser negativo.
vasos axilares y por debajo del borde inferior de la

clavícula. CIRUGÍA CONSERVADORA
4. Otras localizaciones poco frecuentes: intramama- A pesar de un diagnóstico en estadios iniciales, a
ria, interpectoral, supraclavicular. veces el cáncer de mama es ya una enfermedad sisté-
mica, por lo que no mejora la supervivencia de estas
Linfadenectomía axilar completa pacientes la cirugía radical de la enfermedad local. En
Se realizará una disección del tejido ganglionar axi- numerosos trabajos randomizados entre la cirugía ra-
lar completa, de los tres niveles axilares de Berg. Es- dical y la conservadora seguida de radioterapia, no hay
to comprende la disección a lo largo de toda la vena diferencias significativas a favor de la primera en la
axilar, desde su inicio en el borde externo del pecto- supervivencia global(9-11).
ral mayor, hasta el borde inferior clavicular. Puede ha- Son condiciones indispensables la disponibilidad
cerse en bloque, señalando el límite de los niveles, o de una radioterapia adecuada y la aceptación por par-
de forma fraccionada por niveles (valoración de posi- te de la paciente.
bles skin-metástasis). La disección axilar comienza La intencionalidad de la cirugía conservadora de-
con la incisión en la fascia costocoracoide sobre el ple- be ser radical sobre la enfermedad loco-regional.
xo braquial y extirpa todo el tejido celuloadiposo que LOS FINES de la cirugía conservadora son : una
está situado por debajo y por detrás de la vena axilar, mínima mutilación con un buen resultado estético, ob-
el tejido adiposo de la hendidura formada por el mús- tener una máxima información oncológica y un má-
culo subescapular y la pared torácica y el tejido situa- ximo control de la enfermedad local.
do a lo largo del surco formado por la pared torácica
y el dorsal ancho(7). Debe conservarse el paquete vas- Contraindicaciones
culonervioso de los músculos pectorales y los vasos a. Cualquier T superior a 3 cm. (sin quimioterapia ne-
subescapulares. oadyuvante).
Debe identificarse y conservar el nervio torácico b. Multicentricidad clínica o radiológica.
largo de Carlos Bell que se encuentra en la hendidu- c. Microcalcificaciones agrupadas en un área extensa.
ra de las digitaciones del serrato. d. Enfermedad de Paget con tumoración mamaria.
Siempre debe hacerse una exploración del espacio e. Relación inadecuada tamaño mama-tamaño del tu-
interpectoral, para valorar el grupo de ganglios de Rot- mor.
ter (descritos por Rotter en 1899), que deben ser ex- f. Enfermedades o alteraciones sociales que con-
tirpados en el caso de ser palpables. traindiquen la radioterapia.
197
A
Figura 2. Líneas fisiológicas de Langer.
g. Gestación. Figura 3. Incisiones cutáneas para tratamiento conservador. A)

h. Con resultado histológico: en mama. B) en axila.
• Afectación márgenes.
• Componente intraductal extenso. • Segmentectomía. Extirpación amplia de una seg-
• Extensas áreas de necrosis. mento mamario. No incluye extirpación de piel.
• Infiltración vascular, linfática o perineural. • Cuadrantectomía. Extirpación de un cuadrante de
Contraindicaciones relativas son la multifocalidad, la mama, incluyendo la piel del mismo.
la gestación, la localización retroareolar de la lesión y Fascia pectoral. Debe realizarse una extirpación
los casos de pacientes de edad avanzada. de la fascia pectoral más cercana a la zona patológica,
sobre todo en lesiones de la región posterior de la ma-
Debe extirparse ma. Debe recordarse que la fascia pectoral es el lími-
te posterior del tejido glandular mamario.
Sobre la mama Disección ganglionar axilar o estudio del ganglio
Se aconsejan incisiones en piel siguiendo las líne- centinela y su extirpación. La incisión cutánea puede
as fisiológicas de Langer (Fig. 2), siendo discutible en hacerse en borde externo de pectoral mayor, arcifor-
tumoraciones localizadas en cuadrantes inferiores en me en axila o en zeta, según escuelas (Fig. 3).
las que podrían realizarse incisiones radiales.
Debe extirparse la tumoración de forma amplia, con Localización de lesiones no palpables
márgenes clínicos de seguridad y procurando produ- Precisan de algún método para su localización.
cir una mínima manipulación de la misma, para que 1. Marcaje cutáneo.
el patólogo pueda hacer una buena valoración de los 2. Localización por métodos de imagen
límites quirúrgicos. La pieza siempre debe remitirse a. Marcaje con arpón. En todo tipo de lesiones.
al laboratorio orientada en el espacio en las tres di- Puede realizarse por control radiológico o eco-
mensiones, en cada centro se realizará de forma siste- gráfico. Condiciona la incisión cutánea.
mática y será igual para todos los casos. b. Clips de titanio. Se utiliza en marcaje de lesio-
nes en las que se va a realizar tratamiento sisté-
Tipos de extirpación mico primario.
• Tumorectomía. No incluye resección de piel. Ex- c. Ecografía intraoperatoria. En lesiones sólidas.
tirpación de la tumoración o zona patológica con 3. ROLL. Radioguided occult lesion localisation. Con
margen de seguridad. Se recomienda 10 milíme- trazador radioactivo. La inyección de 99mTc debe
tros de margen libre de lesión. Los márgenes posi- ser intratumoral. Sirve para la localización del tu-
tivos tienen un índice de recidiva local muy supe- mor y la limitación de los bordes libres de enfer-
rior a los negativos(12). medad con la sonda intraoperatoria. Con éste mé-
198
M.D. Sabadell
Halsted Stewart Orr
Figura 4. Tipos de incisiones cutáneas para mastectomía.
todo se consigue reducir el volumen de escisión y Indicaciones

centrar la lesión en la pieza quirúrgica(13). En todos los casos en que no está indicada una ci-
Las verdaderas recidivas locales del tratamiento rugía conservadora, que no deseen cirugía conserva-
conservador en la mama son aquellas que aparecen dora después de ser informadas sobre riesgos y be-
en el lecho de la cirugía anterior. Están en relación neficios de la misma, en algunas pacientes de edad
con la edad de la paciente, características propias del avanzada o en pacientes con patología asociada en que
tumor (tamaño, grado histológico, componente in- no sean aconsejables ciertos tratamientos adyuvantes
traductal extenso, multifocalidad y si hay permea- (radioterapia).
ción vascular o linfática) y el tratamiento realizado
(márgenes quirúrgicos, tratamiento radioterápico y Tipos de incisiones
boost). Las incisiones verticales (Halsted 1912), oblicuo-
verticales hasta la entrada en el brazo (Willy Meyer
1917) y circulares (Beck 1915), están prácticamente
CIRUGÍA RADICAL abandonadas.
Consiste en la extirpación completa de la mama Las incisiones más utilizadas son las transversa-
(mastectomía), de la fascia pectoral y del tejido gan- les (Stewart 1915, Leighton 1941 y Orr 1951) (Fig. 4),
glionar axilar. En algunos casos puede realizarse una con modificaciones en su oblicuidad dependiendo de
extirpación total de la mama con conservación del te- la localización de la tumoración en la mama, siendo
jido ganglionar axilar si se realiza estudio del ganglio/s más oblicuas en los casos de lesiones de cuadrantes
centinela si estos no están afectados. infero-internos y supero-externos.
La mastectomía como su propio nombre indica sig- Las lesiones de cuadrantes supero-internos e in-
nifica la extirpación quirúrgica de la glándula mama- fero-externos siempre son difíciles de abordar, de-
ria: piel, complejo areola-pezón y todo el tejido glan- biendo valorar en cada caso cual es la más acepta-
dular mamario, teniendo en cuenta su extensión de 2ª- ble.
3ª a 6ª-7ª costilla, y de la línea paraesternal a la línea
axilar anterior. A menudo estos límites alcanzan cla- Tipos de mastectomía más usuales
vícula, línea media esternal y borde del dorsal ancho.
Debe conservarse el máximo de piel posible para Mastectomía simple
facilitar la reconstrucción mamaria inmediata o dife- Es la extirpación completa de la glándula mama-
rida. ria.
199
Mastectomía radical. Halsted Mastectomía radical modificada tipo Madden

Consiste en la extirpación de la glándula mamaria, Tal como fue descrita por Madden no tenía inten-
músculos pectorales y de todo el tejido ganglionar axi- cionalidad radical, ya creía que no debía extirparse
lar. Halsted extirpaba gran cantidad de piel, necesi- el nivel III de Berg, porqué si está invadido es de mal
tando injertos, y la incisión quirúrgica siempre era ver- pronóstico. Más tarde Auchinclos, también describe
tical en línea media clavicular. Extirpaba primero la la misma intervención.
mama, que la dejaba colgando lateralmente y reali- Actualmente utilizamos esta técnica con intencio-
zaba la disección axilar a continuación. Pero pronto nalidad radical, conservando los dos pectorales y ex-
aparecieron modificaciones de esta técnica, Willy Me- tirpando los tres niveles de Berg.
yer extirpando el mismo tejido hacía incisiones trans- 1. Disección de colgajos dérmicos.
versales, no necesitaba injertos y en el acto quirúrgi- 2. Se extirpa a continuación toda la glándula mama-
co extirpaba primero el tejido ganglionar axilar re- ria, incluyendo la fascia del pectoral mayor.
chazando la mama de forma medial y posteriormen- 3. Linfadenectomía axilar.
te resecaba la glándula mamaria.
Hoy se utiliza poco esta técnica, dejándola solo pa-
ra los casos en que se precisa una cirugía paliativa. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Tiempos quirúrgicos: El momento de la reconstrucción es discutible.
1. Debe realizarse en primer lugar una disección de
colgajos dérmicos, teniendo en cuenta la extensión Diferida
de la glándula mamaria y que a nivel de piel debe Puede ofrecerse a todas las pacientes que lo deseen,
llegarse a la fascia superficial anterior. siempre que no haya evidencia de enfermedad metas-
2. Sección del pectoral mayor a nivel de su inserción tásica o sospecha de recidiva local. Debe hacerse una
en el labio anterior de la corredera bicipital. valoración muy minuciosa en aquellos casos en que
3. Sección del pectoral menor a nivel de su inserción se ha realizado radioterapia complementaria sobre pa-
en apófisis coracoides. red torácica o axila (indicación en tumores mayores
4. Se extirpa a continuación toda la glándula mama- de 5 cm o más de 4 ganglios positivos axilares)(14).
ria, incluyendo ambos músculos pectorales, con-
servando la porción clavicular del pectoral mayor. Inmediata
5. Linfadenectomía axilar. Debe plantearse en casos de pronóstico favorable
de la enfermedad, y siempre debe haber una estrecha
Mastectomía radical modificada. Merola-Patey colaboración entre el cirujano oncológico y el plásti-
Patey, como Halsted, da más importancia a la piel co.
que a la fascia, precisa injertos. Hace una mastecto- Desventajas: conseguir una buena simetría de am-
mía radical conservando el pectoral mayor. Merola da bas mamas y un aumento en las complicaciones in-
más importancia a la fascia, no precisando injertos. La mediatas de la herida quirúrgica, que podría ocasionar
intervención descrita es muy similar, por esto habi- un retraso en el tratamiento adyuvante sistémico.
tualmente se denomina tipo Merola-Patey. Indicaciones:
Hoy se utiliza esta técnica en los casos en que hay a. Mujer joven, que acepta este tipo de cirugía después
gran dificultad en la extirpación del nivel III, y sec- de ser informada de los riesgos, posibles resultados
cionando el pectoral menor puede ser quirúrgicamen- estéticos e intervenciones complementarias que pue-
te asequible. den ser precisas para un resultado óptimo.
1. Disección de colgajos dérmicos. b. Pacientes con lesiones ductales in situ que por su
2. Se extirpa a continuación toda la glándula mama- extensión son tributarias de mastectomía.
ria, incluyendo la fascia del pectoral mayor. c. T1 y T2 en los que no hay indicación de tratamiento
3. Sección del pectoral menor a nivel de su inserción en conservador.
apófisis coracoides y extirpación completa del mismo. Contraindicaciones: Patología médica previa que
4. Linfadenectomía axilar. lo contraindique, sobrepeso.
200
M.D. Sabadell
DRENAJES 1. Tamaño histológico no superior a 3 cm.

Es aconsejable dejar drenaje de aspiración conti- 2. Los márgenes de la pieza quirúrgica deben ser co-
nua a nivel axilar en los casos de linfadenectomía axi- mo mínimo de 1 cm.
lar y valorar si precisa drenaje el tratamiento conser- 3. Grado nuclear bajo o medio
vador de la mama. 4. Radiológicamente no debe haber sospecha de mul-
ticentricidad
5. No debe haber contraindicación de radioterapia pos-
CASOS ESPECIALES terior. Valorar grado nuclear aunque sea bajo, en
lesiones extensas
Cáncer de mama en pacientes gestantes La mastectomía simple va asociada a los mejores
Es una situación delicada y estresante para la pa- resultados, tanto de recidivas locales como en super-
ciente, su entorno, su médico y todo el personal sani- vivencia libre de enfermedad. Valorar siempre la re-
tario. Hay dificultad en el diagnóstico por los méto- construcción inmediata por el buen pronóstico de la
dos habituales debido a la ingurgitación mamaria exis- enfermedad.
tente, que como consecuencia suele realizarse en es- Hay consenso en que no debe hacerse linfadenec-
tadios más avanzados. El tratamiento es el estándar se- tomía, pero si estudio de ganglio centinela en los ca-
gún el estadio de la enfermedad en el momento del sos de lesiones de alto grado y en lesiones con exten-
diagnóstico. sión superior a los 3 cm.
Debe hacerse una valoración conjunta en el comi-
té de patología mamaria con el obstetra, valorando las
semanas de gestación y el probable pronóstico de la COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL
enfermedad. Siempre la decisión final debe ser con- CÁNCER DE MAMA
sensuada y aceptada por la paciente. Tanto si la cirugía es radical o conservadora pue-
No se ha demostrado un incremento de malforma- den haber unas complicaciones inmediatas y tardías
ciones congénitas en pacientes sometidas a anestesia sobre la mama o pared torácica que son debidas a he-
general durante la gestación, ni en el primer trimes- matomas, cicatrices anómalas, retracciones inmedia-
tre(15). Cuando la indicación de primer tratamiento es tas o tardías por fibrosis.
quirúrgica, debe valorarse si debe ser radical o con- Las verdaderas y más graves complicaciones de la
servadora, aunque hay estudios en los que la radical es cirugía del cáncer de mama son las derivadas de la lin-
la más aconsejable(16, 17). Siempre debe tenerse en cuen- fadenectomía axilar.
ta para iniciar el tratamiento adyuvante o neoadyuvante
los riesgos y beneficios que éste puede conllevar(18). Inmediatas
1. Vasculares:
Enfermedad de Paget • Arteriales. Son muy raras.
La indicación quirúrgica es la extirpación comple- • De la vena axilar. Son accidentales. Suelen ser
ta del complejo areola-pezón, incluyendo una cuña de debidas a la extracción de adenopatías íntima-
tejido retroareolar en profundidad. Debe hacerse una mente adherida a la pared del vaso.
buena valoración del resultado histológico de la pieza 2. Nerviosas. Del plexo braquial. Pueden ser motoras
quirúrgica, ya que si hay asociada una lesión infiltrante, o sensitivas:
la cirugía debe ampliarse, haciendo un tratamiento lo- • Por excesiva abducción del brazo en el momen-
cal radical. to de la cirugía:
– Por compresión de raíces superiores. Da im-
Carcinoma ductal in situ potencia funcional. Si se produce rotura de los
En el Consensus Conference DCIS of Philadelphia axones la recuperación es lenta y dura meses,
de 1999, se acuerda que las indicaciones de tratamiento pero si sólo se produce un bloqueo es más rá-
conservador siempre y cuando se prevea un buen re- pida, pudiéndose solucionar en días.
sultado estético tras la cirugía son: – Por estiramiento secundario. Da hipoestesia.
201
• Sección del nervio del serrato mayor. Da «escá- 5. Shin E, Minami Y et al. Optimal management of the axi-
pula alada» que es la desestabilización de la pun- la in patients with breast cancer. Breast Cancer 2000;7:
281-3.
ta de la escápula sobre la pared torácica. Habrá di-
ficultad en la elevación del muñón del hombro. 6. Blichert-Toft M. Axillary surgery in breast cancer ma-
• Sección del nervio intercostobraquial. Hay al- nagement-background, incidence and extent of nodal
spread, extent of surgery and accurate axillary staging,
teración en la sensibilidad de la axila y zona su- surgical procedures. Acta Oncol 2000;39:269-75.
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brosis, retracciones cutáneas, poca movilización tras
la cirugía, aumento de la fibrosis en casos que han 9. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wic-
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paring total mastectomy with lumpectomy with or wit-
ro del flujo linfático, debido a la lesión producida hout irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl
en los vasos linfáticos secundaria a la cirugía (sec- J Med 1995;333:1456-61.
ción) o radioterapia (fibrosis). La consecuencia es 10. Van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T,
la aparición de edema, inflamación crónica y fi- Mignolet F, Olthuis G, et al. Randomized clinical trial
brosis de los tejidos (Olszenski 1991). Provoca agra- to assess the value of breast-conserving therapy in sta-
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202

E. Benito
Para realizar una correcta estadificación quirúr- lógico del GC fuera negativo, no sería necesario prac-
gica del cáncer de mama es preciso llevar a cabo una ticar la linfadenectomía axilar completa.
linfadenectomía axilar completa, pero esta técnica no Al principio, para detectar el GC se utilizaron ex-
está exenta de falsos negativos, y además conlleva clusivamente colorantes vitales (que aún continúan
una morbilidad importante y unos costes sociosani- utilizándose por diferentes grupos), pero a partir de los
tarios añadidos. Sabemos que la linfadenectomía axi- trabajos de Krag (1993) y otros la eficacia del méto-
lar del nivel I tiene un porcentaje de falsos negativos do mejoró con la introducción de la linfogammagra-
que puede llegar al 24%, y la de los niveles I-II os- fía mediante trazadores isotópicos y la utilización de
cila entre el 4-7%, y que se considera incompleta si una sonda detectora portátil que facilita la detección
el número de ganglios aislados por el cirujano es del mismo en el quirófano.
inferior a 10. Hoy en día el GC predice el estado del resto de la
En la última década la técnica del «ganglio centi- axila en más del 95% de los casos y el porcentaje de
nela» ha demostrado ser una opción válida frente a falsos negativos en tumores de menos de 11 mm es ca-
la disección axilar. Se define al ganglio centinela co- si nulo, siendo el porcentaje de falsos negativos en-
mo el primer o primera estación ganglionar que reci- tre 11 y 20 mm de un 5%.
be el drenaje linfático del tumor. Nuestro grupo de la Ciutat Sanitària i Università-
La detección del ganglio centinela (GC) y poste- ria de Bellvitge inició el proyecto del GC, realizando
rior análisis del mismo permite obviar la linfadenec- en tres años 275 casos «de estudio» practicándose en
tomía en diversas neoplasias basándose en que el pri- el mismo acto quirúrgico la identificación y exéresis
mer ganglio linfático de la zona de drenaje regional del GC, seguido de la linfadenectomía axilar comple-
predice la presencia o ausencia de afectación tumo- ta: la cifra de falsos negativos resultó del 4% en los
ral del resto del territorio linfático. cánceres menores de 21 mm (T-1) y alcanzó hasta el
La técnica del GC fue desarrollada por Morton y 11% a medida que el diámetro tumoral aumentaba,
cols. (1992), basándose en los trabajos realizados siendo prácticamente nula en los tumores de menos de
por Cabañas (1977) en cáncer de pene, que permite 11 mm.
seleccionar de forma mínimamente invasiva a los Para llevar a cabo el estudio del GC es preciso un
pacientes con estadios precoces tumorales en el GC trabajo en equipo participando oncólogos, radiólogos,
y es aplicable en cánceres de vulva y mama, entre especialistas en medicina nuclear, cirujanos y, final-
otros. mente, patólogos y biólogos expertos en el tema.
En la mama esta técnica fue utilizada por primera Actualmente en nuestro centro indicamos tumo-
vez por Giuliano (1994) y el fundamento de la misma rectomía y GC en tumores de baja probabilidad de
radica en que, en el supuesto de que el estudio histo- afectación ganglionar y que en la última revisión del
203
protocolo (previo cuidadoso estudio clínico y ecográ- mento del mismo para el posterior estudio molecular
fico de la axila) son: mediante RT-PCR realizándose también el precepti-
• Carcinoma in situ extenso (más de 3 cm y BAG) o vo estudio mediante inmunohistoquimia; si el estudio
nódulo. diferido es positivo (metástasis mayor de 2 mm) se in-
• Carcinomas estadios T-1 y T-2, N-0 en las si- dicará LA en un segundo tiempo. Cuando la metás-
guientes situaciones: tasis axilar es menor de 2 mm, no existe un beneficio
a. T-1. N-0. con la práctica de una disección axilar, ya que ésta sue-
b. Tumores de menos de 30 mm que no sean de al- le ser negativa y en el caso de positiva, las mismas no
to riesgo. superan los 2 mm, lo mismo sucede en los casos en
Carcinoma lobulillar infiltrante (exceptuando los que el GC sea positivo en el estudio molecular: pN0
pleomórficos). (mol +; i-), en estos casos no se practicará LA.
Carcinoma cribiforme infiltrante. Está todavía por definir el valor del GC cuando se
Carcinoma ductal infiltrante grado 1 (histológico localiza en la mamaria interna. Se precisan estudios
o nuclear). que determinen si su estudio puede sustituir a la LA;sin
Carcinoma grado 2 con RH: positivos y Ki 67 me- embargo, no existen dudas sobre el valor del mismo a
nor 10%. la hora de determinar la presencia de enfermedad más
• Tumores con histología de buen pronóstico, inde- allá de la mama.
pendientes del T. Cuando un GC localizado en el territorio de la ma-
a. Carcinoma tubular puro. maria interna sea positivo para carcinoma (N-3) se in-
b. Carcinoma coloide. dicará tratamiento sistémico adyuvante. Como no se
c. Carcinoma papilar. va a realizar una disección de toda la cadena linfáti-
d. Carcinoma adenoide quístico. ca de la mamaria interna, se practicará TAC para va-
Los criterios de exclusión son para nosotros: lorar si existe un volumen importante de enfermedad
• Extirpación previa del tumor. en dicha sede. En el supuesto de que se objetive en-
• Quimioterapia previa. fermedad ganglionar residual en la mamaria interna se
• Carcinoma infitrante multicéntrico extenso. procederá a irradiar dicha sede.
• Cirugía previa.
• RTP previa.
El Servicio de Medicina Nuclear de nuestro centro DIFICULTADES DE LA TÉCNICA DEL GC
utiliza para identificar el GC un nanocoloide de al- • No se consigue la exéresis del mismo siempre, ya
búmina marcado con Tc-99 que inyecta peritumoral o sea por problemas del trazado o quirúrgicos.
subdermal la tarde anterior a la intervención quirúrgi- • Porcentaje real, aunque muy bajo, de drenaje a otros
ca en los tumores palpables y el mismo día de la ciru- territorios, como la mamaria interna.
gía en casos no palpables, posteriormente practican • Se precisa una estructura compleja.
una gammagrafía para localizar el GC (que puede ser • En caso de que sea positivo, puede requerir una se-
uno o más). gunda intervención quirúrgica.
La tumorectomía se realizará con un margen de se-
guridad mínimo de 10 mm; hasta la fecha tenemos la
fortuna de disponer de un patólogo experto en quiró- VENTAJAS DE LA TÉCNICA DEL GC
fano que valora peroperatoriamente el GC realizan- • Morbilidad casi nula.
do improntas citológicas del mismo y comprobando • Predice el estado de la axila en más del 90% de los
microscópicamente la posible afectación microscópi- casos.
ca del mismo; en el supuesto de que exista, se reali- • Bajo porcentaje de falsos negativos en T-1.
zará la pertinente disección axilar en el mismo acto • Porcentaje nulo de falsos negativos en T menores
quirúrgico. de 11 mm.
En caso de que el estudio peroperatorio del GC sea • El estudio más exhaustivo del GC con RT-PCR re-
negativo, se procederá a la congelación de un frag- duce el porcentaje de falsos negativos y permite in-
204
E. Benito
dicar un mayor número de tratamientos sistémicos, BIBLIOGRAFÍA

el estudio histológico rutinario no permite identi- 1. Krag DN, Weaber MD, Takana A, Moffat F, Dlimberg
ficar a un porcentaje de pacientes con microme- VS. The sentinel node in breast cancer. A multicenter
tástasis. La LA tiene un porcentaje de falsos nega- validation study. The New England Journal of Medici-
tivos que se desconoce y además la morbilidad que na 1998;339:941-46.
produce la misma en muchos casos provoca una 2. Muñoz A, Escobedo A, Benito E, Azpeitia D, Recaj M,
discapacidad para toda la vida. Martín J. Localización radioisotópica del GC en la mama.
• Posibilidad de realizar la técnica ambulatoriamen- Revista española de Medicina Nuclear 1999;18:37-42.
te (desde el año 2000 en nuestro centro así lo ha- 3. Veronesi U, Paganelli A, Galimberti V, Viale GM, Zu-
cemos, pero para ello es preciso una correcta valo- rrida S, Bedoni M. Sentinel node biopsy to avoid axi-
ración prequirúrgica a cargo del Servicio de Anes- llary dissection in breast cancer with clinically negati-
tesia, estando contraindicadas para la CMA las en- ve lymph nodes. Lancet 1997;349:1864-67.
fermas ASA III). 4. Keshtgar MR, ELL PJ. Sentinel lymph node detecion
Para finalizar solamente comentar que así como and imaging. European Journal of Nuclear Medicine
hasta la fecha la cirugía conservadora es el tratamien- 1999;26(1):57-67.
to estándar del cáncer y que el porcentaje del mismo 5. Fernández A, Vidal-Sicart S. El GC: Concepto y apli-
es un indicador de calidad de un centro, para nosotros caciones clínicas en neoplasias de mama y melanoma.
la tumorectomía y el GC es el actual tratamiento de Revista Española de Medicina Nuclear 2000;19:371-387.
elección en los T1, N-0, ya que permite evaluar con 6. Cortes-Romera M, Benitez A, Benito E, Azpeitia D,
mayor fiabilidad la posible afectación ganglionar que Prieto L. Detección radioisotópica del GC de la ma-
la LA convencional. ma. Revista Española de Medicina Nuclear 2003;22:152.
205
Indicaciones de la radioterapia
en el cáncer de mama
B. Farrús
TRATAMIENTO CONSERVADOR o 16 Gy respectivamente tras 50 Gy en toda la mama.

El tratamiento local estándar del cáncer de mama Ambos estudios demuestran que la sobreimpresión del
en estadio I-II es la cirugía conservadora (CC) aso- lecho quirúrgico tras RT externa en la mama reporta
ciada a radioterapia (RT) sobre el volumen mamario un beneficio estadísticamente significativo de la tasa
restante, con o sin sobreimpresión en el cuadrante afec- de RL (Tabla I).
to. La CC en estos estadios precoces del cáncer de ma- En el estudio de la EORTC(6) se admitían tumores
ma está aceptada ampliamente, con una superviven- de hasta 5 cm, pero de las 4.548 pacientes recluta-
cia comparable a la mastectomía radical demostrado das, únicamente el 23% fueron T2 y ninguna pacien-
en estudios clínicos aleatorizados con resultados a lar- te tuvo un tumor de más de 4 cm, lo cual indica que
go plazo(1-3). Además, se ha demostrado que la RT comen la práctica habitual se indica CC hasta 3-4 cm y en
plementaria tras la conservación de la mama es ne- más de 4 cm se indica quimioterapia primaria, que per-
cesaria para disminuir significativamente la inciden- mite seleccionar a un subgrupo de pacientes con res-
cia de recidiva local(5) (RL) y, más recientemente, en puesta tumoral para cirugía conservadora.
el estudio de Vinh-Hung and Verschraegen(6) se ha ob- La sobreimpresión de RT en el lecho quirúrgico tu-
jetivado que la omisión de RT en estas circunstancias moral puede realizarse mediante electrones o con bra-
incrementa el riesgo de mortalidad. En este estudio se quiterapia(9). La indicación de uno u otro método es-
analizaron 9.422 pacientes procedentes de 15 ensayos, tá en función de la localización de la zona a tratar, de
concluyendo que el no administrar RT tras la CC se la forma, tamaño y fibrosis de la mama y de las dis-
incrementa por 3 la tasa de RL (las RL por año osci- ponibilidades de cada servicio. La braquiterapia en
lan de un 1,4 a 5,7% sin RT vs 0,4 a 2,1% con RT) y el cáncer de mama consiste en el tratamiento con fuen-
que había un exceso relativo estimado de mortalidad tes radioactivas colocadas en el interior del tejido ma-
del 8,6% (valorado en 13 estudios con un total de 8.206 mario y para ello se utilizan agujas que permitirán la
pacientes). Este estudio confirma que la RT no debe introducción de las mismas. Se realiza, habitualmen-
omitirse tras CC, excepto por contraindicaciones mé- te, tras finalizar la RT externa de la mama, aunque pue-
dicas o irradiación previa. de ser intraoperatoriamente con carga del implante a
La zona de mayor riesgo de RL en los primeros 5 partir de las 72 horas.
años de la CC es el lecho quirúrgico y para disminuir Los objetivos del tratamiento conservador del cán-
este riesgo se incrementa la dosis de RT a este nivel, cer de mama son mejorar la calidad de vida de las pa-
ya que existe una relación dosis-efecto en el control cientes, por tener beneficios psicológicos en relación
local tumoral. Hay dos estudios aleatorizados que han a la mastectomía(10) y, además, se ha de realizar con
valorado la intensidad de dosis de RT en el cáncer de un buen resultado estético(11,12). Estos resultados se ven
mama(7,8), con dosis adicional al lecho tumoral de 10 influenciados tanto por la cirugía como por la radio-
207
Indicaciones de la Radioterapia en el del cáncer de mama
de diseñar el mejor tratamiento con óptima homoge-

TABLA I
neidad en la mama a tratar y mínima dosis en los ór-
Dosis RT (Gy) % RL / 5 años ganos circundantes.
Los factores de riesgo de recidiva local son: tumor
Romestaing 1997 mayor de 2 cm, grado histológico III, focos extensos
N=1024 50 4,5 de carcinoma intraductal, multifocalidad, multicentri-
50+10 3,6 cidad, permeación vascular y/o linfática, invasión pe-
p=0,044
rineural, márgenes afectos o menores de 2 mm, dosis
Bartelink (EORTC) 2001
de radioterapia insuficiente y edad menor de 40 años.
N=5318 50 7,3
50+16 4,3 El factor edad ha sido estudiado por diversos auto-
p<0,001 res(6,14,15) siendo un parámetro de riesgo de RL. En el
update del estudio de la EORTC del 2003(12) se man-
tiene el incremento de la tasa de RL en pacientes jó-
venes y el descenso del control local (Tabla II). En
terapia. La radioterapia puede provocar fibrosis y te- edades avanzadas (>70 años), con tumores pequeños
langiectasias y la fibrosis no solamente puede in- (T1), ganglios negativos y RE positivos, una elección
fluenciar la estética, sino, y también más importante, terapéutica realística sería administrar TMX tras tu-
el seguimiento de las pacientes, por dificultad en la in- morectomía, sin RT, con una baja tasa de RL tanto si
terpretación de la exploración tanto clínica como ma- se añade como no RT, del 1 vs 4% (p<0,001)(16).
mográfica. La fibrosis está relacionada con la dosis,
el volumen de la sobreimpresión y el tipo de energía Contraindicaciones para realizar
empleada(13), pero hoy en día y con el apoyo del es- tratamiento conservador en el cáncer de mama
tudio tridimensional de la distribución de la dosis tan- Contraindicaciones absolutas. Negativa de la pa-
to en la mama como en los órganos adyacentes, se pue- ciente, alto riesgo de recidiva local, tumor multicéntri-
TABLA II
Dosis RT (Gy) % RL / 5 años % Control local
Bartelink (EORTC) 2001 50 20

<40 años 50+16 10
p=0,002
Vrieling (EORTC) 2003; N=5569 82
<35 años 85
36-40 92
41-50 96
51-60 97
>60 p<0,0001
Arraigada 2003 N=1847 % RL / 15 años
<40 años 36
41-50 13
51-60 12
>61 12
Hughes 2004 TMX + RT (45+14) 1%
N=636
>70 años TMX, no RT 4%
T1N0; RE+ p<0,001
208
B. Farrús
TABLA III
Freedman y col. 1999 Dosis RT (Gy) % RL 10 años % RL tras ampliación - % RL tras ampliación +
N=1262, Márgenes
Negativos (>2 mm) 60 7

Cercanos (<2 mm) 64 14 21
Positivos 66 12 7 13
p=0,04
TABLA IV
Jobsen y col. 2003 Márgenes % RL / 5 años % RL / 10 años SLE / 5 años

N=1752
- 3,1 6,9
+ 5,6 12,2
<40 años - 8,4 74,5
+ 36,9 27,4
p<0,005 p=0,001
>40 años - 2,6 87,2
+ 2,2 84,3
co, radioterapia previa, embarazo en el primer y segundo gica los márgenes persisten cercanos o positivos el rie-
trimestre, márgenes difusos positivos sin ampliación e go de RL no disminuye y puede aumentar, lo que pro-
imposibilidad de seguimiento de la paciente. bablemente demuestra que existen más lesiones resi-
Contraindicaciones relativas. Componente intra- duales que la RT no puede esterilizar. Según Renton y
ductal extenso en el mismo cuadrante, desproporción cols.(13) la RT no puede compensar una cirugía inade-
tumor/mama (sin permitir márgenes ni estética adecuada, aunque en nuestra serie(15) no se demostró im-
cuados) y enfermedades del tejido conectivo. pacto del estado de los márgenes sobre la tasa de RL,
Márgenes. Se han analizado en diversas series la im- probablemente por haber modulado la dosis total de RT
portancia de la resección de márgenes amplios en la CC en función de los factores de riesgo y se incrementaba
del cáncer de mama(17-20). En el análisis realizado por hasta 75 Gy la dosis total en el lecho quirúrgico ante
Freedman y cols. sobre 1.262 pacientes con cáncer de la presencia de 2 o más factores de riesgo de RL.
mama estadio I o II se analizó la repercusión del esta- No se observaron diferencias en RL cuando los már-
do de los márgenes, con un 59% de reexcisión los már- genes eran próximos o positivos si estaban afectos por
genes definitivos fueron negativos (>2 mm) en el 77% tumor invasivo o componente ductal in situ.
de los casos, positivos en el 12% y cercanos (<2 mm) En la serie de Jobsen y cols.(13) el valor de los már-
en el 11%. Todos los casos recibieron RT post-CC. genes positivos únicamente estaba en relación a las pa-
En la tabla III se observa que el riesgo de RL es ma- cientes jóvenes (Tabla IV). Se concluía que las mu-
yor en función del estado de los márgenes y a pesar de jeres menores o iguales a 40 años deberían tener siem-
incrementar la dosis total en el lecho quirúrgico. Tam- pre los márgenes libres tras CC en el cáncer de mama,
bién se observa que los márgenes negativos identifican debido al alto riesgo de RL y del descenso en la su-
a las pacientes con un bajo riesgo de RL y que conse- pervivencia libre de enfermedad.
guir márgenes negativos tras una reexéresis reduce el Se desconoce cuál es la mejor secuencia de qui-
riesgo al mismo que tener márgenes negativos en el pri- mioterapia (QT) y RT en el tratamiento conservador
mer acto quirúrgico, pero si tras la ampliación quirúr- del cáncer de mama. En un ensayo publicado por Recht
209
y cols.(21) en 1996 se aleatorizaron pacientes con cán- alta tasa de dosis), o con balloon intracavitario (alta
cer de mama en estadio precoz tratadas con cirugía li- tasa), irradiación intraoperatoria (fotones o electrones)
mitada y con riesgo de metástasis a distancia. Las dos y la irradiación externa conformada. Se considera una
ramas consistían en RT seguida de QT o QT seguida técnica no estándar y se deben indicar en pacientes se-
de RT y se observó un aumento de la tasa de recidivas leccionadas y dentro de protocolo clínico.
a distancia en el grupo que comenzó con RT y de RL
en el que comenzó con QT. Todo ello sugiere que la
secuencia de tratamiento ha de elegirse según los fac- CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA
tores de riesgo; así, las pacientes con alto riesgo de El cáncer de mama comprende las neoplasias tan-
metástasis a distancia han de tratarse primero con QT to no invasivas como invasivas. El crecimiento de las
y las de alto riesgo de RL con RT. La QT-RT conco- células no invasivas o carcinomas in situ presenta la
mitante se admite si no incluye antraciclinas. característica de no invadir el estroma, en cambio en
Volúmenes a tratar y dosis de RT: las invasivas o infiltrantes ya hay invasión del mismo
• Mama (45-50 Gy). Sobreimpresión de 16 a 25 Gy y, por consiguiente, existe el riesgo de metástasis a ni-
en función de los factores de riesgo de RL. vel de los ganglios axilares y del resto de órganos. Los
• Área supraclavicular homolateral (46-50 Gy) en el carcinomas in situ a la vez comprenden los lobulilla-
caso de más de 4 ganglios infiltrados. Se valorará res y los ductales. Nos centraremos en el carcinoma
individualmente la inclusión de esta área con gan- ductal in situ (CDIS), ya que el lobulillar se ha de con-
glios de 1 a 3 positivos. siderar más como un factor de riesgo de desarrollar un
• Área axilar: únicamente se recomienda RT en ca- carcinoma infiltrante, que un carcinoma propiamente
so de no vaciado axilar o insuficiente (<10 ganglios dicho.
sin estudio del ganglio centinela) o enfermedad re- El CDIS es una enfermedad heterogénea, caracte-
sidual macroscópica, para evitar incrementar el ries- rizada por una proliferación clonal no invasiva de cé-
go de braquiedema. lulas epiteliales malignas, situadas en los ductos ma-
• Cadena mamaria interna: con biopsia positiva tras marios y unidades terminales ducto-lobular. La pre-
estudio del ganglio centinela (combinación de fo- sentación más frecuente de los CDIS es la no palpa-
tones y electrones, DT: 50 Gy). ble, con microcalcificaciones visualizables en una ma-
mografía, de ahí el interés de los programas de cri-
baje con detección precoz mamográfica.
IRRADIACIÓN PARCIAL DE LA MAMA Antes del screening mamográfico, el diagnóstico
El objetivo de la irradiación parcial de la mama de CDIS era infrecuente, pero ha aumentado signifi-
(IPM)(22-26) es prevenir el riesgo de RL en el lecho tu- cativamente y se estima que en el año 2003 se han diag-
moral, siendo más selectivos en el área de la cirugía nosticado 55.700 nuevos casos en EE.UU(27). Entre la
conservadora, con una mayor protección de los teji- escasez de entendimiento de la historia natural del
dos sanos, a la vez que se reduce la duración del tra- CDIS junto a las distintas opciones terapéuticas que
tamiento (de 25-28 días a 5-8). Todo ello con el obje- van desde la escisión única, pasando por la escisión
tivo de mejorar la calidad de vida de las pacientes y con radioterapia (RT) hasta la mastectomía con o sin
disminuyendo costes del tratamiento conservador. Ba- hormonoterapia (TMX), los resultados conllevan a
jo este contexto, el uso de la IPM en estadios preco- cierta confusión para seleccionar el mejor tratamien-
ces del cáncer de mama está generando un gran inte- to, tanto para las mujeres como para los especialistas,
rés en los últimos años y se han desarrollado numero- a la vez que con los años ha ido variando la estrategia
sos estudios piloto fase II con tasas de RL del 0 al 4%, terapéutica. Esto se refleja en el estudio de Baxter y
aunque con corto seguimiento. No hay datos de ensa- cols.(28) que documenta sobre 25.206 pacientes que en-
yos fase III, pero están siendo puestos en marcha en tre los años 1992 y 1999 disminuyó el uso tanto de
Europa y en EE.UU. mastectomía (del 43 al 28% p<0,001) como de ciru-
Estan descritas distintas técnicas, la braquiterapia gía axilar (del 34 al 15% p<0,001). Debido al incre-
con implante de agujas o tubos plásticos (con baja y mento en el diagnóstico de CDIS, la incidencia de mas-
210
B. Farrús
tectomía ajustada por la edad no ha cambiado (7,8 por En los CDIS la supervivencia causa específica es
100.000 mujeres en 1992 y en 1999), pero se ha in- muy alta, alcanzando el 96% a 15 años(33), pero aun-
crementado el número de cirugías conservadoras de la que la supervivencia sea alta, el riesgo de recidiva lo-
mama. Casi la mitad de las pacientes con exéresis am- cal (RL) varía considerablemente para la mastectomía,
plia no recibían RT (55% en 1992 y 46% en 1999), in- excisión con RT o excisión sola. Se ha demostrado que
clusive en el 33% de las pacientes con comedocarci- la mastectomía comporta cerca del 100% de tasa de
noma no recibieron RT. También se observaron va- curaciones, pero a expensas de morbilidad física y psí-
riaciones geográficas, de tal manera que la conserva- quica, por lo que sería de gran ayuda si pudiéramos
ción de la mama oscilaba del 55% en Utah al 74% en predecir qué pacientes con CDIS tienen un riesgo de
Connecticut. La asociación de RT a la tumorectomía recidiva local tras cirugía conservadora (CC) de la ma-
oscilaba del 39% en San Francisco/Oakland al 74% ma lo suficientemente alto para recibir RT postopera-
en Hawaii y la disección axilar tras mastectomía era toria y qué pacientes tienen un riesgo suficiente tras
del 34% en San Francisco y del 54% en Atlanta. La CC más RT para indicar una mastectomía.
reconstrucción de la mama tras mastectomía era más En el metaanálisis de Boyages y cols.(34) se identi-
probable en mujeres jóvenes (p<0,001) y menos pro- ficaron los factores que pueden predecir la RL tras dis-
bable entre las mujeres afroamericanas (p=0,03). tintos tratamientos: mastectomía, CC o CC más RT.
Las conclusiones del estudio de Baxter y cols. fue- Los autores examinaron factores tanto del tumor (sub-
ron claras: tipo de CDIS, grado, tamaño, necrosis y márgenes) co-
1. El tratamiento del CID de mama cambió significa- mo del tratamiento (mastectomía, CC o CS y RT) co-
tivamente entre 1992 y 1999. mo predictores potenciales de la RL, y estimaron los
2. A un considerable número de pacientes se les ofre- riesgos de recidiva basados en una revisión de estu-
ció un tratamiento quirúrgico agresivo (overtreat- dios publicados. Se observó una tasa media de RL del
ment) (incluyendo mastectomía y disección axilar), 22,5% tras CC sola, 8,9% tras CC más RT y el 1,4%
mientras que otras parecían infratratadas (under- tras mastectomía. Teniendo en cuenta que la mitad de
treatment) (no recibiendo RT tras lumpectomía in- estas recidivas eran cánceres invasivos y que la RT re-
cluso en presencia de factores histológicos adver- dujo este riesgo en un 50%, se puede concluir que la
sos). RT tiene un papel importante en el tratamiento de los
3. Se vieron variaciones dependiendo de factores de- CDIS. Además, las pacientes que más se beneficiaban
mográficos y geográficos, indicando que al menos de añadir RT a la CC fueron quienes presentaban fac-
alguna de estas diferencias en tratamientos reflejan tores de riesgo como la presencia de necrosis, tumor
patrones de hábitos individuales e institucionales de alto grado, subtipo comedo o márgenes quirúrgi-
que debían ser modificados. cos positivos, por lo que se recomienda añadir RT a la
Sabemos que entre un 11 y un 20% de las lesio- CC si las pacientes eligen conservar la mama a pesar
nes diagnosticadas de CDIS mamográficamente y tras de presentar factores de riesgo. En caso de lesiones de
la excisión completa, existirá componente invasivo(29,39). bajo grado, sin necrosis, de pequeño tamaño y con már-
Aunque los CDIS se consideran cánceres en estadio genes libres se puede obviar realizar RT tras la CC.
precoz, se trata de lesiones que frecuentemente pue- No existen trabajos aleatorizados que comparen la
den ser extensas, como lo demuestran Holland y cols.(31) mastectomía frente a la CC de la mama, pero dado que
en un estudio de piezas de mastectomía en el que el con carcinomas infiltrantes se ha demostrado la equi-
46% de las lesiones eran de más de 3 cm, todo y que valencia en la supervivencia del tratamiento conser-
en el 86% de los casos habían sido detectados mamo- vador vs la mastectomía, existe el consenso que el ob-
gráficamente. De hecho, para conseguir una exéresis jetivo del tratamiento de las mujeres con DCIS es la
completa es frecuente tener que recurrir a la mastec- conservación del seno con buen resultado estético y
tomía debido en la mayoría de los casos al gran tamaño mínimo riesgo de recidiva invasiva o intraductal.
de las lesiones, siendo a veces indicada de una ma- En el estudio del National Surgical Adjuvant Bre-
nera más frecuente en CDIS que en cánceres invasi- ast Project B-06 (NSABP)(35) diseñado para valorar el
vos en estadio I(32). papel de la RT tras CC vs mastectomía en Ca. Infil-
211
trantes se incluyeron 48 pacientes con CDIS puros y NSABP B-24(39), no se observó beneficio en la reduc-
se objetivó que la RT no solamente disminuía las RL ción de la RL en las pacientes que recibieron TMX.
de un 43 a un 7%, sino que, además y más importan- En ninguno de estos estudios randomizados se ob-
te, disminuyó el número de RL invasivas. servó beneficio en términos de supervivencia en nin-
guna de las opciones terapéuticas.
Estudios clínicos randomizados En base a estos resultados se ha recomendado la
Posteriormente se han diseñado tres estudios ran- RT en todas las pacientes que han de recibir CC, con
domizados que comparan la CC exclusiva frente a la el objetivo de disminuir la tasa de RL, sabiendo que
CC más RT en CDIS: las recidivas no infiltrantes no deben afectar el pro-
1. El NSABP B-17(36). nóstico de la paciente, pero en un 50% la RL es en for-
2. El de la European Organization for Research and ma de carcinoma infiltrante y sí lo afectará.
Treatment of Cancer Trial 10853 (EORTC).
3. El United Kingdom, Australia, New Zealand DCIS ¿Todas las pacientes han de recibir
Trial (UK Trial). RT tras CC en el CDIS?
El NSABP B-17 estudió 818 pacientes con márge- En la revisión patológica del estudio NSABP B-
nes quirúrgicos libres siendo el 88% de los tumores de 17(40) con el 88% de tumores menores o iguales a 1 cm
un tamaño igual o menor a 1 cm. Con un seguimien- y solamente un 12% de más de 1 cm y el 80% de los
to medio de 8 años los resultados son similares al B- casos detectados mamográficamente, se objetivó que
06 (RL 20,9% CC sin RT vs 10,4% CC con RT) y las el riesgo relativo de RL descendía de un modo signi-
RL invasivas descendieron del 13,4 a 3,9% con RT. ficativo en todos los subgrupos al añadir RT, inclusi-
Por lo tanto había un descenso del 50% de las RL al ve en las situaciones más favorables (márgenes libres
asociar RT y un descenso significativo de las recidi- y con mínimo o sin componente de comedonecrosis)
vas infiltrantes. A los 12 años la tasa de RL en las pa- que fue del 1,97 con CC sola vs 1,18. Por lo tanto, to-
cientes tratadas con excisión sola era de un 32%. dos los tumores se beneficiarían de la RT post-exé-
Con márgenes afectos o inciertos y sin o mínimo resis completa del CDIS.
componente de comedonecrosis, el riesgo relativo de Solin y cols.(41) en una recopilación de 270 muje-
RL era del 5,95 sin RT al 2,1 con RT y con márge- res de 10 instituciones europeas y de EE.UU., todas
nes afectos o inciertos y con moderado o marcado com- ellas tratados con RT y sobredosificación, identifica-
ponente de comedonecrosis el riesgo relativo de RL ron como variables pronósticas de RL la presencia de
era del 10,46 sin RT al 3,28 con RT. comedonecrosis más grado nuclear 3, con un 20% en
El estudio de la EORTC 10853 incluyó 1.010 pa- su presencia vs un 5% sin ella, además de la edad, tras
cientes y con un seguimiento medio corto (4,25 años) 15 años de seguimiento. Otros autores han encontra-
la RT demostró disminuir la tasa de RL del 16 al 9%. do también la edad como factor pronóstico de RL, con
Tras 6 años de seguimiento se mantiene un descenso diversos puntos de corte (40, 45 años)(42,43).
de la tasa de RL del 50% tras añadir RT (20 al 11%). Para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas
En cambio, la tasa de RL en forma de carcinomas in- se desarrolló el Índice Pronóstico de Van Nuys(41), que
filtrantes fue similar en ambos grupos (50%), a dife- es un algoritmo con puntuaciones donde se relaciona-
rencia del estudio NSABP B-17. Se encontró un in- ban cinco predictores independientes de RL (Tabla V).
cremento en cáncer de la mama contralateral en las pa- Según la puntuación conseguida en cada caso se
cientes que habían recibido RT, pero este incremen- aconsejaba un tipo de tratamiento, en función de los
to se observó tras 4 años de seguimiento, pero desa- resultados obtenidos en un estudio retrospectivo de un
pareció tras 6 años. grupo de 333 pacientes (Tabla VI).
El diseño del estudio de UK fue CC sola vs CC más El factor distancia de margen libre parece ser esen-
RT y/o TMX o placebo. Se analizaron 1.694 pacien- cial en la influencia de la RL, tanto para el grupo de
tes. Los resultados fueron similares a los otros estu- Silverstein(45) como el grupo francés(17), por lo que es
dios, así la RT redujo substancial y estadísticamente un factor pronóstico en el cual podemos influir con
un 50% las RL al asociar RT. A diferencia del estudio ampliación de los mismos, inclusive ofrecer en un 25%
212
B. Farrús
TABLA V TABLA VI
Score 1 2 3 USC/VNPI score Recomended treatment
Size (mm) <15 16-40 >41 4, 5 or 6 Excision only

Margins >10 1-9 <1 7, 8 or 9 Excision + radiation
Pathologic Non-high grade Non-high grade High grade with 10, 11 or 12 Mastectomy
classification without necrosis with necrosis or without necrosis
Age (years) ≥61 40-60 ≤39
infiltrante en la mitad de los casos. O sea que, tratán-

dose de un tumor de mucho mejor pronóstico que el
TABLA VII cáncer invasivo, es mucho más difícil de tratar.
Conocemos factores pronósticos que influyen en la
Márgenes RL / 7 años
RL y de todos ellos únicamente podemos y debemos
CC CC más RT
influir en dos de ellos: conseguir márgenes libres am-
Negativos 26% 11%* plios y administrar RT sobre la mama restante tras CC.
Afectos 56% 23%*
Inciertos 29% 9%* Resumen del tratamiento en el CDIS de mama
* p<0,05 1. La mastectomía tiene un poder curativo en casi el
100% de las pacientes y debería indicarse en lesio-
nes extensas y márgenes libres de menos de 1 mm
de los casos una mastectomía. No debemos olvidar que en la ampliación quirúrgica.
la RT puede ofrecer una reducción significativa del 2. La RT se ha de añadir tras CC con factores de ries-
riesgo relativo de RL según el estudio NSABP B-1710 go de RL (presencia de necrosis, tumor de alto gra-
en función de factores pronósticos. do, subtipo comedo o márgenes quirúrgicos esca-
En estudios retrospectivos también la RT tras CC sos) si la paciente elige conservar la mama.
reduce el riesgo de RL a pesar de los márgenes(46) (Ta- 3. En caso de lesiones de bajo grado, sin necrosis,
bla VII). de pequeño tamaño y con márgenes libres, se pue-
De todas maneras, el riesgo de asumir mayor tasa de obviar realizar RT tras la CC.
de RL con la RT tras una CC con márgenes afecto es 4. Si los receptores hormonales son positivos y se re-
un dato a discutir con cada paciente. aliza CC y RT se ha de proponer a la paciente el re-
Sabemos que el tratamiento del CDIS de mama no alizar tratamiento hormonal con tamoxifeno, con
es más que la prevención del carcinoma invasivo y sa- previa información de los riesgos/beneficios y fir-
bemos qué factores pueden influir en la RL (edad, gra- mando un consentimiento informado.
do tumoral, subtipo, tamaño, márgenes), pero desco- 5. Se debe hacer participar a la paciente en la toma de
nocemos qué pacientes tendrán una recidiva invasiva. decisiones terapéuticas en el CDIS con la informa-
Se están realizando estudios de expresión génica(47-49), ción adecuada de los riesgos/beneficios (Figs. 1 y 2).
para identificar marcadores moleculares que permitan
seleccionar a dichas pacientes, aunque son estudios
que están limitados por el escaso tejido para estudiar RADIOTERAPIA RADICAL Y
y también por la necesidad de controlar una gran po- PREOPERATORIA EN EL ESTADIO III
blación con largo seguimiento para generar un núme- El cáncer de mama localmente avanzado (CMLA)
ro adecuado de recidivas invasivas. es un término que se refiere a los tumores de mama más
El tratamiento de las pacientes con CDIS ha sido y avanzados locorregionalmente y sin metástasis a dis-
es un dilema, ya que existe la paradoja que siendo una tancia. Engloba un grupo heterogéneo con distintas si-
enfermedad localizada con muy buen pronóstico pue- tuaciones clínicas, como tumores grandes (>5 cm) aso-
de recidivar si no se extirpa totalmente y la recidiva es ciados con afectación o bien cutánea o bien de la pared
213
Tratamiento CDIS bajo grado, no comedonecrosis Tratamiento CDIS alto grado, comedonecrosis
Tamaño del área tumoral Tamaño del área tumoral
De ≤ 5 mm De 5 a ≤ 40 mm De ≤ 40 mm ≤ 40 mm ≤ 40 mm
Ex. amplia +/- RT Segmentectomía +RT Mastectomía +GC Segmentectomía + RT Mastectomía + GC
Figura 1. Figura 2.
torácica, con ganglios fijos axilares o con enfermedad TABLA VIII

a la cadena ganglionar mamaria interna homolateral,
o ganglios supraclaviculares. También se engloban los Estadio T N
tumores con signos inflamatorios, aunque el cáncer de
IIIA T0 N2
mama inflamatorio se considera un subtipo de CMLA T1 N2
con características biológicas y comportamiento clíni- T2 N2
co distintos, por lo que en la literatura médica se acos- T3 N1, N2
tumbra a discutir separadamente. Siguiendo la clasifi- IIIB T4 N0, N1, N2
cación TNM, los CMLA son Estadio III (Tabla VIII). IIIC Cualquier T N3
Actualmente en la era del screening mamográfico T3= Tumor >5 cm en su dimensión máxima. T4= Tumor de cualquier
con detección precoz del cáncer de mama es infrecuente tamaño con extensión a la pared torácica, ulceración, piel de naranja o
el diagnóstico de CMLA y su tratamiento es multidis- cáncer inflamatorio. N0= Sin metástasis en ganglios linfáticos regio-
ciplinar. La estrategia terapéutica ante un CMLA ha nales. N1= Metástasis en ganglio(s) axilar(s) homolaterales móviles.
N2= Metástasis en ganglio(s) axilar(s) homolaterales fijos entre ellos o
evolucionado considerablemente en los últimos 60 años, a otras estructuras o afectación de la cadena mamaria interna homo-
siendo inicialmente tratados con mastectomía radical lateral clínicamente aparente* en ausencia de metástasis axilares clíni-
(MR)(50) o con radioterapia (RT)(51) pero con resultados camente evidentes. N3= Metástasis en ganglios infra o supraclavicula-
res homolaterales o en la cadena mamaria interna homolateral en pre-
pobres. De hecho, Haagensen los definió como tumo-
sencia de ganglios axilares clínicamente evidentes. *Clínicamente apa-
res técnicamente inoperables, o bien operables con ba- rente= detectado por examen clínico o por estudio de imagen (exclu-
ja probabilidad de control de la enfermedad. yendo limfoscintigrafía).
Las tasas de recidivas locorregionales (RLR) osci-
laban entre el 15-50% con MR y del 20 al 60% con
RT, pero a pesar del control local de la enfermedad, mama con ganglios positivos, la QT se fue incorpo-
en el 45% la recaída aparecía antes de los 2 años(52). rando en el manejo del CMLA. Sin embargo, si no
Al asociarse la RT a la MR, la RLR descendió al 11- se asocia RT, disminuye significativamente el control
17%(53,54) pero estos tratamientos no controlaban las locorregional y la SG(56-58). Por lo tanto, se requiere
metástasis a distancia, por lo que la supervivencia glo- una modalidad combinada que incluya tratamiento sis-
bal (SG) era baja (del 10-30% a los 5 años y mínima témico, tanto quimioterapia (QT) como hormonotera-
a los 10 años)(55). Los resultados de la RT siempre han pia (HT), como tratamiento locorregional (MRM y
sido peores que los quirúrgicos, pero no son series RT) para mejorar la supervivencia en este grupo de
comparables, ya que las quirúrgicas incluían pacien- pacientes, llamada triple modalidad terapéutica(59-63).
tes operables en estadio III-A, de mejor pronóstico que Se ha descrito una correlación directa entre el ta-
las series tratadas con RT, que incluían neoplasias téc- maño tumoral, la aparición de metástasis a distancia
nicamente inoperables con estadio III-B. (M1) y la SG y eso podría indicar que el fallo del tra-
Debido a los resultados prometedores del trata- tamiento primario para controlar la enfermedad local
miento sistémico adyuvante en mujeres con cáncer de podría comprometer la SG a través de la aparición
214
B. Farrús
de M1, postulado por diversos autores(64, 65). Para con- la piel con un borde erisipeloide, generalmente sin nin-
seguir el máximo control locorregional y la erradica- guna masa palpable subyacente. A pesar de que se tra-
ción de la enfermedad micrometastásica, la estrategia ta de un CMLA, el carcinoma inflamatorio se ha de ana-
terapéutica actual en este grupo de tumores consiste lizar independientemente por presentar una rápida evo-
en la combinación secuencial de un tratamiento sisté- lución y peor pronóstico que el grupo global que com-
mico y un tratamiento locorregional. ponen los CMLA.
Los resultados clínicos un tanto dispares entre di-
Pauta de tratamiento versos autores vienen seguramente motivados por la
Aunque existen casos de CLA resecables en el mo- diversidad de criterios diagnósticos del cáncer infla-
mento del diagnóstico, la QT primaria permite en ca- matorio de mama. En las series en que la SG es simi-
sos concretos la posibilidad de ofrecer una cirugía con- lar al grupo general del Estadio III posiblemente sea
servadora (CC) sobre la mama(66, 67). debido a que se habían incluido casos denominados
«cánceres localmente avanzados con componente in-
Opciones tras la QT flamatorio», no carcinoma inflamatorio. Como en los
1. Si es viable una MRM o CC, se administrará RT CMLA no inflamatorios, la mejor pauta descrita pa-
postoperatoria complementaria con dosis de 50-55 ra un buen control tumoral y SG es la llamada triple
Gy, a 1,8-2 Gy por fracción y 5 fracciones a la se- pauta(68), que combina el tratamiento sistémico (QT
mana. A valorar sobreimpresiones en función de la con HT), la cirugía y la RT. Seguirá los mismos cri-
anatomía patológica (AP). Los campos de irradia- terios descritos para el CMLA.
ción incluirán el lecho de la mastectomía o la ma- La pauta convencional de RT (2 Gy/fr, 1 fr/día) en
ma restante y las cadenas ganglionares regionales. el tratamiento del carcinoma inflamatorio de mama
2. Si aún no es factible una MRM, se planteará ad- tiene una baja tasa de control locorregional, por ello
ministrar una segunda línea de QT con o sin RT se han estudiado esquemas alterados como la RT hi-
concomitante. Los campos de irradiación incluirán perfraccionada acelerada(69-72) (2 fracciones al día de
la mama y las cadenas ganglionares regionales. La 1,3-1,5 Gy/fr) que tiene beneficios prácticos por re-
dosis total en la mama será de 50,4 a 60 Gy. Si tras ducir el tiempo total del tratamiento al incrementar
la RT es viable una MRM, se realizará y valorará la dosis por día y beneficios radiobiológicos.
la AP para realizar o no una sobreimpresión de RT.
3. Si tras la RT sigue sin ser factible la cirugía, se Las ventajas radiobiológicas incluyen
realizará una sobredosificación con RT externa 1. La redistribución entre fracciones de los clonoge-
(electrones o fotones) o con un implante de 192Iri- nes tumorales supervivientes a fases más radio-
dio de 25-30 Gy, alcanzando una dosis total de 75- sensibles del ciclo celular.
85 Gy, a determinar según el volumen residual de 2. La reoxigenación de las subpoblaciones tumorales
la enfermedad. Por lo tanto, si no es aún factible hipóxicas entre fracciones.
una MRM tras la primera parte de la RT se añadi- 3. El incremento de la intensidad de dosis en los tu-
rá la segunda parte del tratamiento para conseguir mores de rápida repoblación.
dosis radicales. Las áreas ganglionares recibirán 4. La mejoría del índice terapéutico con respecto a los
45-50 Gy si no hay evidencia de tumor macroscó- tejidos de respuesta lenta con relación a los tejidos
pico, de lo contrario se sobredosificarán con un de reacción aguda y del tumor.
campo de electrones con 10-15 Gy. Barker y cols. en el M. D. Anderson Hospital con RT
hiperfraccionada describieron un control locorregional
del 73% frente a un 54% con un esquema convencional
CARCINOMA INFLAMATORIO DE MAMA y con menor incidencia de complicaciones tardías. Pos-
El carcinoma inflamatorio de mama es una forma teriormente, Svoboda y cols. describieron un control lo-
relativamente poco común de la neoplasia de mama corregional en tumores inoperables relacionado con la
(menos del 4%) y se caracteriza por la presencia de sig- dosis total, y oscilaba del 15,8% con dosis menores de
nos inflamatorios con eritema, edema e induración de 40 Gy hasta del 100% con dosis mayores de 50 Gy, siem-
215
pre administradas con hiperfraccionamiento. En cam- 9. Ganz P, Schag A, Lee J, Polinsky M, Tan S. Breast con-
bio, en el estudio de Ballo y cols. el control locorregio- servation versus mastectomy. Is there a difference in
psychological adjustment or quality of life in the year
nal no se vió beneficiado tras RT hiperfraccionada en after surgery? Cancer 1992;69:1729-38.
relación a la RT convencional, aunque fue bien tolera-
10. Liljegren G, Holmberg L, Westman G and the Uppsa-
do. Los campos de irradiación han de ser similares a los la-Örebro Breast Cancer Study Group. The cosmetic
descritos para el CLA. En el carcinoma inflamatorio la outcome in early breast cancer treated with sector re-
mama ha de recibir una dosis adecuada en la piel, por lo section with or without radiotherapy. Eur J Cancer
que en la mayoría de los casos se requerirá bolus para 1993;29(15):2083-9.
evitar la subdosificación de la misma. 11. Sacchini V, Luini A, Agresti R, et al. The influence of
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218

I.T. Rubio
INTRODUCCIÓN pótesis, también nos ofrecen la historia natural de la

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha enfermedad y determinan el valor de las diferentes te-
evolucionado en el último siglo de manera espectacu- rapias. Los ensayos clínicos son una parte integral del
lar. Comenzó con la mastectomía radical introducida proceso de descubrimiento en la investigación del cán-
por William Halsted como el tratamiento quirúrgico cer de mama, y no sólo se reducen a estudios para pro-
más efectivo en el cáncer de mama a principios del si- bar nuevos medicamentos.
glo XX. Sin embargo, después de la II Guerra Mun- El siguiente avance en el tratamiento quirúrgico fue
dial, muchos clínicos seguían sin ver mejoría en la su- la introducción de las biopsias guiadas por imagen,
pervivencia y las mujeres continuaban muriendo de bien por mamografía o bien por ecografía. Esta técni-
cáncer de mama. El siguiente avance fue 70 años des- ca se usa como información diagnóstica y permite pla-
pués con la introducción de la mastectomía radical mo- near la cirugía de la paciente una vez que tenemos to-
dificada, una cirugía menos extensa con preservación dos los datos del tumor(4).
del músculo pectoral mayor. Otro avance en el tratamiento ha sido el desarro-
En 1970 comenzaron los primeros ensayos clíni- llo del ganglio centinela(5). Puesto que muchos pa-
cos randomizados y uno de los grupos pioneros fue cientes son diagnosticados en los estadios iniciales
el NSABP (National Surgical Adjuvant Breast Pro- del cáncer de mama, con ganglios axilares negativos,
tocol), cuyos estudios B-04(1) y B-06(2) demostraron esta técnica ofrece una ventaja sustancial con res-
que la supervivencia en el cáncer de mama era la peto a la disección axilar en muchas mujeres. Se co-
misma realizando cirugía más conservadora y que el menzó realizando la biopsia del ganglio centinela en
tratamiento locorregional del cáncer no influía en la pacientes con tumores T1 y axila clínicamente ne-
supervivencia de forma significativa, aunque puede gativa. Ahora, las indicaciones del ganglio centine-
haber determinados subgrupos de pacientes donde la han ido aumentando y se realiza en pacientes so-
sí influiría. Así mismo lo demostraron los estudios metidos a quimioterapia neoadyuvante, en pacientes
de Veronesi en Italia(3). Gracias a estos estudios he- con biopsia excisional previa y en grupos determi-
mos ido entendiendo la biología del cáncer de ma- nados de pacientes sometidas a mastectomía profi-
ma y con ello realizando técnicas quirúrgicas cada lácticas (en este grupo la técnica se realiza incluida
vez más conservadoras, basándonos siempre en los en protocolos).
resultados ofrecidos por los diferentes estudios clí- Todos estos cambios se producen porque la pobla-
nicos. ción va cambiando y cada vez detectamos tumores más
Porque uno de los más importantes logros en el si- pequeños. Y esto se debe sobre todo al aumento de
glo XX ha sido la incorporación de los ensayos clíni- la mamografía como screening que cada vez utilizan
cos o protocolos. No sólo sirven para validar una hi- más mujeres.
219
Uso de la ecografía intraoperatoria para extirpar ma. Numerosos grupos han publicado sus resultados
lesiones no palpables de la mama con el uso de la ecografía intraoperatoria tanto en la
Hasta recientemente, el único método de localiza- extirpación de tumores no palpables como en la me-
ción de las lesiones no palpables de la mama era la co- jora en la obtención de márgenes en la cirugía inicial
locación de un arpón bajo control mamográfico. Se del cáncer de mama(6-8).
han descrito diversas complicaciones derivadas del
uso del arpón, como el fallo en la localización de la le- Localización de lesiones no palpables guiado por
sión con tasas que van del 0 al 22%. Así mismo se han radioactividad
documentado casos de dolor, ansiedad y reacciones Hay estudios preliminares con esta técnica com-
vagales hasta en un 9%. La ecografía intraoperatoria parándola con la colocación del arpón para extirpar le-
puede ser una alternativa a la colocación del arpón evi- siones no palpables de la mama inyectando un radioi-
tando las desventajas de la misma, puesto que permi- sótopo en el tumor y extirpándolo guiado por una son-
te al cirujano elegir el mejor sitio para la incisión, vida gamma igual a la que se utiliza en la detección del
sualizar la lesión en tiempo real y confirmar la esci- ganglio centinela. Uno de estos métodos es el ROLL
sión de la misma. Es por otra parte, un procedimiento (radio-guided occult lesion localization). El grupo de
más cómodo para los pacientes. Veronesi(9) es el que más lo ha utilizado para extirpar
Así mismo, con la ecografía intraoperatoria se pue- lesiones no palpables consiguiendo buenos resultados
de mejorar la obtención de márgenes negativos en la en la extirpación del tumor y en la obtención de már-
cirugía inicial del cáncer de mama. genes. En determinados grupos de pacientes se utili-
La localización intraoperatoria se realiza con un za a la vez que se realiza el ganglio centinela.
transductor lineal de 7,5 MHz ó 10 MHz. En el qui- Otros grupos, como el del Moffitt Cancer Center
rófano el cirujano realiza la ecografía con la paciente en Florida(10), introducen unas semillas radioactivas en
en posición supina, generalmente con el brazo ipsila- el interior del tumor guiado por ecografía para su lo-
teral en abducción 90 grados, en la misma posición calización previo a la extirpación. En el quirófano y
que para la cirugía. Se localiza la lesión y se procede guiándose por una sonda gamma extirpan la lesión.
a la preparación de la paciente. El transductor se cu- Esta técnica requiere una serie de consideraciones pre-
bre con una funda estéril y se coloca directamente so- vias a su instauración definitiva sobre todo en lo con-
bre la piel moviéndose hasta que el área de la lesión cerniente a la seguridad en el manejo y transporte de
es perfectamente visualizada y centrada en los dos pla- las semillas.
nos longitudinal y transversal. A pesar de los resultados prometedores, los bene-
Se utiliza el ecógrafo para determinar la profun- ficios de esta técnica están todavía en investigación.
didad de la lesión y a qué distancia está de la pared to-
rácica. Se marca la zona para la incisión y una vez he- Crioablación. Ablación por radiofrecuencia
cha se introduce el transductor para guiar la escisión. Hay otras técnicas que están en período de inves-
La disección se hace en dirección a la pared torácica tigación para hacer la cirugía de mama menos inva-
guiándonos con el ecógrafo. Una vez extirpada, la pie- siva. Estas técnicas incluyen la criocirugía y la abla-
za se orienta con suturas y se comprueba con el ecó- ción por radiofrecuencia. El fin de estas técnicas es la
grafo que se ha extirpado. destrucción por calor o frío, no sólo de las células tu-
En los casos de diagnóstico de cáncer de mama ade- morales sino también del tejido circundante, así la le-
más de confirmar que se ha extirpado la lesión se de- sión se trataría con márgenes negativos.
terminan los márgenes. Se trata de obtener márgenes La técnica de la crioablación se basa en el uso del
de 1 cm. En caso de no ser así, se procede a la escisión frío para destruir las células tumorales. La sonda se
de nuevos márgenes. Con la ecografía intraoperatoria coloca en el centro del tumor guiado por ecografía.
no sólo se extirpan las lesiones no palpables de la ma- Una vez que está colocada se usa nitrógeno líquido o
ma evitando a la paciente la colocación de un arpón gas argón para crear la bola de congelación. Un estu-
sino que también nos facilita la obtención de márge- dio de Stocks con 11 pacientes demostró un 90% de
nes negativos en la cirugía inicial del cáncer de ma- ablación completa. Pfleider en 15 pacientes con cán-
220
I.T. Rubio
cer de mama comprobó que en los tumores de < 15 diaforasa y hematoxilina-eosina para evaluar la ex-
mm, la ablación era completa. Kaufmann(11) realizó la tensión de la necrosis coagulativa. Las células viables
crioablación en 50 pacientes con fibroadenomas sin se tiñen secundarias a la oxidación, y las células no
resecarlos después. El volumen del nódulo decreció viables no se tiñen. El estudio piloto se realizó en tres
en un 95% a los 12 meses. centros con un total de 30 pacientes. En 26 pacientes
Por su parte, la ablación por radiofrecuencia (RFA) se obtuvo una ablación completa del tumor. En los cua-
en tumores sólidos se produce por calor de fricción tro pacientes restantes, en dos pacientes había tumor
provocado cuando los iones en el tejido intentan se- localizado a distancia y oculto por ecografía, y en otros
guir el cambio de dirección de una corriente alterna de dos pacientes el tumor no se localizó bien por eco-
alta frecuencia entre un electrodo en el tumor y una grafía. Las complicaciones fueron sólo una pequeña
placa colocada en la piel. La hipertermia de la abla- quemadura.
ción provoca una necrosis coagulativa y la muerte ti- Burak publicó el estudio en 10 pacientes con una
sular. completa ablación en 9 pacientes. Hayashi lo realizó
La primera publicación fue de Jeffrey(12) que trató en 22 pacientes con un 86% de ablación completa. La
5 mujeres con cáncer de mama avanzado. Sólo se tra- ablación incompleta fue en tumores con extenso com-
tó una parte del tumor. En 4 pacientes, se encontró una ponente intraductal y multifocales.
ablación completa en un área de 0,8-1,8 cm. Izzo(13) El mayor problema en la aplicación de estas técni-
también publicó los resultados iniciales en 26 pacien- cas es infravalorar la extensión microscópica del tu-
tes con cáncer de mama. Consiguieron una necrosis mor. Si esta extensión microscópica es limitada y es-
coagulativa en 25 pacientes. Como complicaciones só- tá distribuida circunferencialmente y simétricamente,
lo hubo una paciente con una quemadura de la piel. entonces el volumen de ablación que incluye 0,5-1 cm
Como parte de un estudio multicéntrico, la RFA se de tejido normal alrededor del tumor será suficiente.
utilizó para determinar si es posible la necrosis coa- Sin embargo, si la extensión microscópica del tumor
gulativa de pequeños cánceres de mama(14). Como cri- es mayor y está asimétricamente distribuida, no po-
terios de inclusión se incluía cáncer invasivo ≤ 2 cm, dremos asegurar los márgenes de resección y por tan-
visible con ecografía, cáncer probado mediante biop- to, podremos tener un aumento de la recidiva local. Y
sia cilindro y el tumor situado a más de 1 cm. de la piel esta es la limitación todavía de estas técnicas, que es
y la pared torácica. La sonda de la RFA tiene un elec- poder asegurar los márgenes. Los resultados con un
trodo especial que contiene electrodos secundarios que mayor número de pacientes determinarán el potencial
se abren a modo de paraguas alrededor del electrodo de este tipo de técnicas. Todavía está por confirmar si
principal. Se puede obtener una zona de ablación de la RFA podría sustituir a la tumorectomía en pacien-
3-5 cm con este electrodo. La sonda se conecta a un tes con pequeños cánceres de mama.
generador y a un ordenador portátil donde aparece una
gráfica de temperatura durante todo el procedimiento.
El día de la intervención, después de aplicar la anes- MASTECTOMÍA CONSERVANDO LA PIEL
tesia general al paciente, se inserta la sonda en el tu- Y RECOSNTRUCCIÓN INMEDIATA DE LA
mor guiada por ecografía. Cuando la punta de la son- MAMA
da está en el centro del tumor se abren los electrodos Con las nuevas técnicas en cáncer de mama, el efec-
y la sonda se conecta al generador. La temperatura su- to estético ha ganado en importancia cuando una pa-
be gradualmente hasta conseguir la temperatura ade- ciente es sometida a una mastectomía. Esta es la razón
cuada que es de 95 grados durante un período de 5 a del desarrollo de la mastectomía conservando la piel
7 minutos, se mantiene durante 15 minutos y se deja y la reconstrucción inmediata, y es una opción en las
enfriar durante un minuto. Después la sonda se retira pacientes con cáncer de mama en los estadios inicia-
del tumor y el tumor se extirpa mediante la cirugía pla- les del cáncer de mama. El término mastectomía con-
neada. servando la piel (skin sparing mastectomy) se comen-
En la anatomía patológica macroscópica se ve un zó a usar en 1991 para describir una técnica que ma-
anillo rojizo de la ablación. Se tiñe la pieza con NADH- ximizaba la preservación de la piel de la mama. Para
221
las pacientes que requieren o prefieren una mastecto- Se puede pensar que al conservar más piel puede
mía, esta técnica ofrece un resultado estético acepta- aumentar el número de recidivas, sin embargo, todos
ble y es una opción oncológicamente segura. El uso los estudios comparando las recidivas locales entre las
de la mastectomía conservando la piel facilita la re- mastectomías conservando la piel y las mastectomí-
construcción inmediata. as sin conservación han demostrado que el porcenta-
La mayoría de las series publicadas incluyen pa- je de recidivas es similar(19).
cientes con estadios 0, I y II de cáncer de mama(15, 16). Para evitar la reconstrucción del complejo areola-
Aunque algunas series incluyen pacientes con cáncer pezón (CAP), algunos estudios sugieren que en de-
de mama en estadio III, estos pacientes tienen una pro- terminados pacientes se podría realizar la mastecto-
babilidad mayor de recidiva locorregional y el resul- mía conservando también el complejo. Como parte
tado cosmético se vería disminuido por la utilización de la mastectomía el complejo aréola-pezón siempre
de radioterapia postoperatoria. se ha extirpado debido a la alta probabilidad de afec-
La técnica consiste en la extirpación de la aréola, tación tumoral. Algunos argumentan que se debe ex-
el pezón y la mama a través de una incisión alrededor tirpar el CAP basado en el drenaje linfático centrí-
del límite de la areola. Se deben extirpar también ci- peto del tejido mamario al plexo subareolar de Sap-
catrices de la biopsia previa. Además se hará el tra- pey. El riesgo de afectación del CAP es mayor cuan-
tamiento adecuado a la axila, bien con biopsia del gando el tumor primario está cerca del complejo, está po-
glio centinela o disección axilar en los pacientes que bremente diferenciado, asociado con afectación de
lo requieran(17). los ganglios axilares y es mayor de 2 cm, con una in-
La reconstrucción inmediata se puede realizar con cidencia de afectación oculta del CAP del 8% al
tejido autólogo o con prótesis. El tipo de reconstruc- 50%(20, 21) Laronga et al.(22) identificaron tumor ocul-
ción en la mastectomía conservando la piel no difie- to en el CAP en 16 (5,6%) de 286 piezas de mastec-
re significativamente de la realizada en las mastecto- tomía. Como en los demás estudios, la sola variable
mía sin conservación de piel. que predice la afectación del complejo es la locali-
Uno de los problemas iniciales con la reconstruc- zación del tumor, con un aumento de afectación en
ción inmediata era si interfería o no en la terapia ad- los tumores centrales difusos y retroareolares. Estos
yuvante y si la reconstrucción podría enmascarar una datos apoyan el uso de la preservación del CAP en
recidiva local. En un estudio del MD Anderson Can- casos seleccionados. Hasta que haya más estudios
cer Center(18) con 19 casos de reconstrucción autólo- la mastectomía conservando el complejo areola-pe-
ga que luego recibieron radioterapia encontraron de zón sólo debe realizarse en el contexto de ensayos clí-
buenos a excelentes resultados en el 94% de los pa- nicos.
cientes. Las complicaciones más comunes fueron pro-
blemas en la cicatrización y no hubo complicaciones
de pérdida total del colgajo. BIBLIOGRAFÍA
En cuanto a las recidivas, la mayoría aparecen en 1. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, et al. Ten year results
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223
224
Diagnóstico de las masas anexiales

y del cáncer de ovario
L. Martí Cardona
INTRODUCCIÓN Dicha clasificación por subtipos histológicos in-

El término «cáncer de ovario» incluye múltiples cluye los siguientes tipos y frecuencias de presenta-
procesos tumorales de variado patrón morfológico, ción aproximadas (Tabla I).
que difieren, tanto en su historia natural como en Desde un punto de vista práctico y con vistas al
su conducta clínica y pronóstico. Se clasifican, se- diagnóstico, nos centraremos en los subtipos más fre-
gún su origen, en aquellos derivados de las células cuentes (seroso, mucinoso, endometrioide), que com-
germinales, del estroma y del epitelio celómico o parten forma de presentación clínica y criterios diag-
«mesotelio» (origen epitelial). Estos últimos supo- nósticos similares, y resaltaremos aquellas caracterís-
nen un 80-90% de todos los cánceres ováricos, acep- ticas propias de cada tipo que puedan conferir im-
tándose que son de mayor malignidad que los tumo- portancia diagnóstica.
res estromales y menos curables que los de origen
germinal.
Debido a la abrumadora predominancia de los tu- OBJETIVOS. IMPORTANCIA
mores de estirpe epitelial, en el lenguaje médico sue- DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ
le equipararse el término de «cáncer de ovario» al de Tal como sucede con el resto de procesos malignos,
«cáncer epitelial o adenocarcinoma de ovario». el pronóstico del cáncer de ovario viene determinado
El cáncer de ovario supone la segunda neoplasia, tanto por el tipo histológico/grado tumoral como por el
en orden de frecuencia, originada en el aparato geni- estadio de extensión de la enfermedad en el momento
tal femenino, por detrás del cáncer de endometrio. De- del diagnóstico. Sin embargo, también al igual que otras
bido al carácter silente de este tipo de lesiones, más de neoplasias viscerales, el cáncer de ovario no da sínto-
un 60% de las pacientes presentan enfermedad avan- mas precoces; exceptuando aquellos casos de compli-
zada (estadio FIGO III-IV) (Tabla I) en el momento cación del tumor (torsión, necrosis, rotura, etc.), la en-
del diagnóstico, con un pronóstico de vida a los 5 años fermedad es silente hasta que existe diseminación ab-
inferior al 20%, lo que sitúa al cáncer de ovario como dominal de la misma. Por esta razón, el pronóstico del
la primera causa de muerte por cáncer pélvico, entre cáncer de ovario, pese a las maniobras terapéuticas agre-
las mujeres de los países occidentales. sivas, sigue siendo muy sombrío en la actualidad.
Tal como se ha dicho, más del 80% de los cánce- • Estadio de la enfermedad en el momento del diag-
res de ovario son de estirpe epitelial. Sin embargo, en nóstico:
función de las características celulares del tumor (si- – FIGO I-II (cáncer precoz): 30%.
militud con otros tejidos del organismo), se subdivi- – FIGO III-IV (cáncer avanzado): > 60%.
den en varios tipos histológicos, cada uno de ellos con (Se consideran como «cáncer precoz» aquellos cán-
unas particularidades propias en cuanto a sintomato- ceres totalmente resecables quirúrgicamente en el
logía, comportamiento clínico y pronóstico. momento del diagnóstico).
225
Diagnóstico de sospecha
TABLA I SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DEL ADENOCARCINOMA
DE OVARIO
Se basa en tres pilares fundamentales: historia/ex-
ploración clínica, diagnóstico por la imagen (ecogra-
Seroso (endosalpingeal) 60-70% fía, TAC) y determinación de marcadores tumorales
Mucinoso (endocervical) 15% (Ca125, Ca19,9).
Endometrioide (endometrial) 15%
Brenner (transicional) 1-2% Historia/exploración clínica
Células claras (mesonefroide) 2%
Indiferenciado (cél.pequeña/cél.grande) 5% Anamnesis
El cáncer de ovario es muy raro en edades infe-
riores a 40 años. La edad de presentación habitual es
entre los 45-70 años, con un máximo de frecuencia en
• Adenopatías retroperitoneales positivas en función la sexta década de la vida. En mujeres más jóvenes
del estadio inicial en el momento del diagnóstico: el tumor maligno más frecuente del ovario es el de es-
– FIGO I: 10%. tirpe germinal.
– FIGO II: 25%. Es importante considerar la presencia de antecedentes
– FIGO III-IV: 55-65%. familiares de cáncer de ovario y la asociación con otros
• Supervivencia global en función del estadio en el tumores (mama, endometrio, colon). En pacientes con
momento del diagnóstico: riesgo genético de cáncer de ovario, éste suele presen-
– FIGO I: 90%. tarse unos 10 años antes respecto a la edad media de
– FIGO II: 65%. aparición y con un riesgo relativo incrementado entre
– FIGO III: 30%. dos y diez veces en función del síndrome genético y/o
– FIGO IV: 20%. el grado de parentesco del familiar afectado.
Annual Report 2001. Otros factores de riesgo detectados son los antece-
Estos datos indican que, actualmente, estamos diag- dentes de nuliparidad, historia de disfunción ovárica
nosticando a más de un 60% de pacientes en estadio persistente y baja fertilidad. Por el contrario, parece
avanzado (III-IV), con un pronóstico de vida a los 5 que se reafirma el efecto protector del uso prolonga-
años inferior al 20%. Solamente un 30% de las pa- do de anticonceptivos orales.
cientes se diagnostican, inicialmente, como estadios En un 80% de los casos, se trata de pacientes en es-
I-II; de ellas, un 20-25% poseen ya adenopatías retro- tado postmenopáusico (una tercera parte de las masas
peritoneales positivas, con lo que el estadio definitivo anexiales en pacientes postmenopáusicas son carci-
pasa a ser FIGO III. nomas de ovario).
Aunque se ha dicho que el diagnóstico precoz del La sintomatología es muy inespecífica. Entre los
cáncer de ovario es más una cuestión de suerte que un síntomas más frecuentes destacan las molestias y/o do-
logro científico, es cierto que, para conseguir mejorar lor abdominal inespecífico, alteraciones gastrointesti-
el pronóstico de estas pacientes, los esfuerzos deben nales que, a esta edad, fácilmente se atribuyen a dis-
dirigirse a detectar estas lesiones es sus fases preclí- pepsia o trastornos biliares. Con menor frecuencia la
nicas (screening), o, al menos y mientras no dispon- paciente refiere alteraciones urinarias, pesadez pélvi-
gamos de métodos de screening, a sospechar el pro- ca o sensación de masa detectada por ella misma. En
ceso y no demorar el diagnóstico una vez iniciada la los casos más avanzados los síntomas referidos son
fase clínica de la enfermedad. aumento brusco del perímetro abdominal, malestar ge-
neral y posible pérdida de peso.
DIAGNÓSTICO Exploración clínica

Distinguiremos dos fases en el proceso diagnósti- Una vez iniciada la sintomatología, en un 40-70%
co del cáncer de ovario: diagnóstico de sospecha y de las pacientes se detecta una masa abdominal pal-
diagnóstico definitivo. pable y un 20-30% de ellas tienen ascitis. En muchas
226
L. Martí Cardona
TABLA II SIGNOS DE RIESGO DE MALIGNIDAD DE LA MASA TABLA III SIGNOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD DE LA MA-
ANEXIAL SA ANEXIAL
Masa anexial dura, fija, irregular, no uniforme Lesiones heterogéneas (áreas sólidas y quísticas)
Bilateralidad (70%)* Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
Ocupación/nodularidad del fondo de saco de Douglas Masas irregulares, límites mal definidos
Insensibilidad relativa del bloque tumoral Presencia de ascitis
Signos de afectación o fijación a estructuras vecinas Bilateralidad
Hepatomegalia nodular, ascitis, masa epiploica indurada
*El 70% de los cánceres son bilaterales frente al 5% de las le-
siones benignas. hepático) y en otros procesos malignos (cáncer de en-
dometrio, mama y colon).
Hasta el momento, es el único marcador sérico que
ocasiones, y debido a la falta de sintomatología es- ha demostrado utilidad en el diagnóstico inicial del
pecífica, el cáncer será detectado en forma de masa cáncer de ovario, en la evaluación de la respuesta a la
anexial uni o bilateral durante el curso de una explo- quimioterapia y en el diagnóstico precoz de la reci-
ración clínica (o ecográfica). diva.
Es prioritaria siempre una exploración física general En la paciente premenopáusica su valor es más li-
cuidadosa, con palpación abdominal, exploración gine- mitado por la alta prevalencia de patología benigna
cológica completa con tacto combinado y tacto rectal. que origina elevaciones de sus niveles. Por el contra-
Las características de la masa abdomino-pélvica detec- rio, en la paciente postmenopáusica, la asociación de
tada son un indicador primordial de su naturaleza. En la masa anexial y elevación del Ca125 (>65 U/mL) tie-
tabla II se consideran los signos de riesgo de malignidad. ne una sensibilidad del 97% y una especificidad del
78%. Considerando el nivel de Ca125 >35 U/mL, la
Diagnóstico por imagen: sensibilidad se acerca al 100%, con una especificidad
ecografía abdomino-transvaginal del 50%.
La ecografía transvaginal muestra una sensibilidad Otros marcadores utilizados son el Ca19,9, que pue-
superior al 95% y especificidad del 85% en la detec- de elevarse en tumores de tipo mucinoso, y la B-co-
ción del cáncer de ovario. Se consideran signos de ries- riogonadotropina humana y α-Fetoproteína, de de-
go de malignidad los expuestos en la tabla III. terminación obligatoria en pacientes menores de 30
La TAC se reserva para aquellos casos de enfer- años, por la mayor incidencia, en estas edades, de tu-
medad diseminada, a fin de estudiar los espacios sub- mores de estirpe germinal.
diafragmáticos, área hepática y espacio retroperito-
neal (valorar la presencia de adenopatías ilíacas y pa- Diagnóstico de confirmación
raaórticas). El diagnóstico definitivo del cáncer de ovario, al
igual que la estadificación (y su tratamiento), son qui-
Marcadores tumorales: Ca125 rúrgicos, mediante laparotomía o laparoscopia.
El Ca125 es una glicoproteína de alto peso mole- El objetivo de la exploración diagnóstica es la con-
cular expresada por los tumores epiteliales de ovario firmación histológica de la lesión. En el mismo acto
(principalmente en los de tipo seroso) y otros tejidos operatorio practicaremos la estadificación de la en-
de origen mülleriano. En los tumores de tipo mucino- fermedad cuya finalidad será asignar un pronóstico de
so se encuentra elevado con menor frecuencia que enfermedad y permitir valorar la necesidad de trata-
en otros tipos histológicos de cáncer de ovario. mientos adyuvantes (Tabla IV).
Se pueden detectar niveles de Ca125 elevados en La elección de la vía de acceso vendrá determina-
suero en determinadas circunstancias fisiológicas (em- da por los protocolos clínico-terapéuticos seguidos en
barazo, menstruación), en enfermedades benignas (en- cada Centro y, en último lugar, por la experiencia o
dometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo criterio del cirujano responsable.
227
TABLA IV OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN TABLA V PASOS QUIRÚRGICOS DE CUMPLIMIENTO OBLIGA-

DEL CÁNCER DE OVARIO TORIO EN LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE OVARIO
Confirmación histológica de la lesión
Estudio de la tumoración anexial Citología peritoneal (lavados citológicos/estudio de ascitis)
Exploración de la cavidad intraperitoneal Biopsias peritoneales randomizadas
Exploración de los espacios retroperitoneales Histerectomía y anexectomía bilateral
Omentectomía
Apendicectomía (especialmente en tumores de tipo mucinoso)
Linfadenectomía pélvica bilateral
TABLA VI CLASIFICACIÓN DE LA «FIGO» PARA CÁNCER DE Linfadenectomía para-aórtica hasta el nivel de los vasos renales
OVARIO
Estadio I: Tumor limitado a los ovarios

• Limitado a un ovario. Cápsula íntegra. No ascitis. una estadificación correcta, se deben seguir una serie
• Afecta ambos ovarios. Cápsula íntegra. No ascitis. de pasos quirúrgicos que se detallan en la tabla V.
• Uni o bilateral. Afectación capsular y/o ascitis +. Únicamente tras el estudio anatomo-patológico de
Estadio II: Extensión a la pelvis estas estructuras es posible asignar una Estadificación
• Afectación de útero y/o trompas. FIGO al proceso neoplásico (Tabla VI).
• Extensión a otros tejidos de la pelvis.
• IIa o IIb con afectación capsular y/o ascitis +.
Estadio III: Implantes fuera de pelvis y/o ganglios PUNTOS EN CONTROVERSIA
retroperitoneales y/o metástasis superficiales en el hígado
• Tumor limitado a pelvis y ganglios negativos. Implantes mi- Punción-biopsia de la masa anexial
croscópicos en peritoneo abdominal.
Procedimiento diagnóstico polémico, sigue estan-
• Tumor limitado a pelvis y ganglios negativos. Implantes en
do en controversia. Se admite una sensibilidad de la
peritoneo abdominal inferiores a 2 cm.
• Implantes en abdomen de más de 2 cm y/o ganglios retrope- técnica para el diagnóstico del cáncer de ovario del
ritoneales o inguinales positivos. 75% con una especificidad del 100%. El importante
Estadio IV: Metástasis a distancia
número de falsos negativos que se derivan de la esca-
• Metástasis hepáticas intraparenquimatosas. Derrame pleural sa sensibilidad de la prueba no permite conceder al as-
positivo. pirado citológico capacidad diagnóstica, al menos co-
mo método único. Si además se tiene en cuenta que,
siguiendo la clasificación vigente de la FIGO, la ro-
tura capsular de la neoplasia eleva el estadio a nivel
ESTADIFICACIÓN «c», la punción citológica de la masa anexial de ries-
DEL CÁNCER DE OVARIO go estará contraindicada.
Ya se ha comentado la importancia de la estadifi- Persiste su indicación en aquellos casos de lesio-
cación de la enfermedad tanto por su valor pronóstico nes clasificadas como de «bajo riesgo» una vez fina-
como para establecer pautas terapéuticas adecuadas. lizado el protocolo diagnóstico.
También hemos comentado qué diagnóstico, es- Comentar, como curiosidad, que hay algún traba-
tadificación y tratamiento del cáncer de ovario son qui- jo publicado acerca de la utilidad de la biopsia de la
rúrgicos y practicados en el mismo acto operatorio. masa anexial mediante trucut transvaginal.
La estadificación correcta requiere del estudio de Distinta situación tenemos al considerar la punción-
todas aquellas estructuras que pueden verse afectadas aspiración de líquido ascítico (preferiblemente guia-
en el proceso de extensión de la enfermedad, normal- do por ecografía) para estudio citológico: en caso de
mente de extensión intraperitoneal y a través de las ca- positividad nos confirma la naturaleza maligna de la
denas linfáticas retroperitoneales (pélvicas y para-aór- lesión anexial; en caso de negatividad no modifica el
ticas). Para ello y a fin de cumplir con los objetivos de estadio inicial.
228
L. Martí Cardona
Screening del cáncer de ovario

TABLA VII LAPAROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
Para considerar efectivo un método de screening, DE OVARIO
deberíamos detectar los casos de cáncer de ovario en
estadio IA (iniciales) y demostrar que, con las armas Sensibilidad 90,7%
terapéuticas actuales, conseguimos aumentar la su- Especificidad 92,9%
pervivencia de estas pacientes. Debido a la baja pre- Valor predictivo positivo 83,0%
valencia de la enfermedad, se calcula que la técnica de Valor predictivo negativo 96,3%
screening debería tener una especificidad del 99,6%
para conseguir un valor predictivo positivo del 10%.
En este momento disponemos de una técnica, la enfermedad (siempre que no exista contraindicación
ecografía transvaginal, muy útil en el diagnóstico del formal para la técnica). La finalidad es doble:
cáncer de ovario, con una alta sensibilidad pero me- 1. Cáncer precoz: obtener un diagnóstico macroscó-
nor especificidad. Un problema añadido y primor- pico de la lesión. Determinar la resecabilidad de la
dial es que se requiere de tratamiento quirúrgico pa- misma y proceder, en el mismo acto quirúrgico, a
ra valorar/descartar los falsos positivos generados por practicar una cirugía radical vía laparotómica (pre-
el test. La consecuencia final es la producción de un via confirmación de la naturaleza maligna del tu-
daño poblacional importante al aumentar la práctica mor mediante estudio peroperatorio).
de intervenciones quirúrgicas innecesarias. 2. Cáncer avanzado: conseguir un diagnóstico ma-
Hasta la actualidad, el screening del cáncer de ova- croscópico y biópsico del tumor, determinar el es-
rio no cumple ninguno de los puntos que debe cum- tadio y, en aquellos casos irresecables de inicio, dar
plir una adecuada técnica de screening. Por tanto, no paso al protocolo de quimioterapia neoadyuvante (en
hay evidencia de que este screening deba practicarse estudio) con finalidad citorreductora. La posibilidad
excepto dentro de protocolos clínicos de estudio y, tal de cirugía radical se valora en un segundo tiempo.
vez, en casos específicos como los de las pacientes con Buscamos, con ello, disminuir la morbilidad deri-
riesgo genético o familiar de padecer la enfermedad. vada tanto de la práctica de múltiples laparotomías diag-
nósticas, como de las grandes cirugías citorreducto-
Endoscopia en el diagnóstico del cáncer de ovario ras, con frecuencia muy traumáticas para la paciente.
Es indudable que las técnicas endoscópicas (incluí- Siguiendo este protocolo, y en un estudio sobre 200
das en el concepto de «cirugía mínimamente invasiva») tumoraciones anexiales de las cuales un 30% corres-
se han ido introduciendo de forma rápida y progresiva ponden a cáncer, la laparoscopia ha ofrecido los siguientes
en todos los campos de la cirugía ginecológica, incluí- resultados como método diagnóstico (Tabla VII).
da la cirugía oncológica. El motivo es doble: conseguir
una disminución de la morbilidad de la paciente y, con Doppler color
ello, conseguir una mejoría en la relación coste-benefi- Modalidad de técnica de diagnóstico por ultraso-
cio, con una disminución de los costes económicos. nidos que detecta los cambios de frecuencia obteni-
Así como en patología benigna y ciertos aspectos dos cuando la onda choca con un objeto en movi-
de la maligna (asistencia y linfadenectomía en el cán- miento. Con esta técnica se estudia la presencia de
cer de endometrio y cérvix) el papel de la laparosco- áreas de neovascularización y las características de la
pia está establecido, el rol que debe jugar en el cáncer pared vascular (índices de pulsatilidad y resistencia).
de ovario está todavía por definir. Menos útil en pacientes premenopáusicas, por los
Aunque existen opiniones en contra, cada vez más cambios vasculares fisiológicos que se suceden en las
autores consideran la laparoscopia un método válido distintas fases del ciclo ovárico y por la presencia de
para el diagnóstico del cáncer de ovario e incluso, co- algunas enfermedades benignas (endometriosis) que
mo técnica de estadificación en el cáncer de ovario pueden cursar con alteraciones en el mapa vascular.
precoz. En nuestro Centro vamos más allá: propug- Aunque respecto a esta técnica no existen todavía re-
namos el uso de la laparoscopia como método de diag- sultados definitivos ni consenso, se admite que, como téc-
nóstico inicial, independientemente del estadio de la nica aislada, presenta una sensibilidad (90%) y especifi-
229
cidad (74%) inferiores a la ecografía transvaginal en el 14. Gajei P, Dickinson B, Harrison T, Nassiri M, Lu Y. As-
diagnóstico del cáncer de ovario. Sin embargo, asocian- piration cytology of neoplastic and non-neoplastic ova-
rian cysts: is it accurate? International Journal of Gy-
do ambas técnicas entre sí, se consigue un aumento en los necological Pathology 1996;15(2):94-101.
valores de sensibilidad y especificidad de cada técnica
15. Mulvany NJ. Aspiration cytology of ovarian cysts and
por separado. Con una correcta selección del grupo po- cystic neoplasms. A study of 235 aspirates. Acta Cyto-
blacional (pacientes de edad > 40 años) y asociado tam- logica 1996;40(5):911-20.
bién a la determinación del Ca125 en suero, la sensibili- 16. Leeners B, Schild RL, Funk A, Hautptmann S, Kemp
dad en el diagnóstico de la enfermedad es cercana al 100%. B, Schroder W, Rath W. Colour Doppler sonography
improves the pre-operative diagnosis of ovarian tumours
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230

S. Martínez Román
Los tumores borderline del ovario (TBO) o tumo- enfermedad. Por otra parte, la extracción de conclu-
res de bajo potencial de malignidad representan un siones a partir de la evidencia de la literatura se ve di-
grupo de neoplasias epiteliales ováricas con caracte- ficultada por la falta de homogeneidad en las diferen-
rísticas histológicas y biológicas intermedias entre las tes series en cuanto a estadificación, tiempo de segui-
neoplasias ováricas claramente benignas y las clara- miento, definición de las causas de mortalidad y en
mente malignas. Constituyen entre un 10 y 20% de los muchos casos, la posible contaminación por casos de
tumores ováricos. En nuestro medio (Hospital Clínic) carcinoma invasor de bajo grado erróneamente diag-
la incidencia corresponde a un 14,8% de total de las nosticados de TBO.
neoplasias ováricas. Representan una entidad contro-
vertida desde muy diferentes puntos de vista y persis-
ten muchas incógnitas en su manejo terapéutico: HISTOLOGÍA
• ¿Cuál debe ser la extensión de la cirugía inicial? Los tumores borderline del ovario fueron descritos
• ¿Es fiable la biopsia peroperatoria? por Taylor en 1929. Este autor reconoció por primera
• ¿Es aceptable la quistectomía? vez las características histológicas y un particular com-
• ¿Debe realizarse siempre estadificación reglada con portamiento clínico de este tipo de tumores. La FIGO
linfadenectomía retroperitoneal? y la OMS los aceptaron como entidades clínicas y ana-
• ¿Requiere una relaparotomía de estadificación una tomopatológicas con características independientes en
paciente que ha sido intervenida con salpingo-oo- 1971 y 1973 respectivamente, incluyendo en esta ca-
forectomía sin estadificación completa en la in- tegoría aquellos tumores que manifiestan característi-
tervención inicial? cas epiteliales propias de los carcinomas pero que no
• ¿Cuál es el papel de la laparoscopia? muestran invasión estromal, hecho que los define des-
• ¿Cómo deben tratarse los estadios avanzados? de el punto de vista anatomopatológico. Desde el pun-
• ¿Cómo deben tratarse las recidivas? to de vista clínico su característica más notable es su
• ¿Existe algún papel para el tratamiento comple- mejor pronóstico con respecto a los carcinomas epi-
mentario con quimioterapia? teliales del ovario. Tienden a presentarse en estadios
• ¿Existe algún lugar para el second look? más tempranos y siguen evoluciones indolentes con
• ¿Debe completarse la histerectomía y doble ane- posibles recaídas tardías.
xectomía una vez cumplido el deseo de fertilidad? Existen las mismas variedades histológicas border-
• ¿Cuáles son los factores pronósticos de la enfer- line que en los tumores ováricos benignos y que en los
medad? carcinomas, remedando las diferentes líneas de dife-
La respuesta a estas preguntas está limitada por el renciación del mesotelio mulleriano. Las más comunes
insuficiente conocimiento de la historia natural de la son la serosa y la mucinosa, habiéndose descrito raros
231
casos de endometrioide, células claras, Brenner y ade- con frecuencia una asociación con un tumor sincróni-
nofibromas. En nuestra serie de 80 tumores borderline co ovárico y apendicular.
un 65% (52) son serosos, 32,5% (26) mucinosos, 1,25% En los tumores mucinosos, a diferencia de los se-
(1) endometriodes y 1,25% (1) adenofibromas. rosos, debe tenerse presente que existe posibilidad
Los TBO serosos son macroscópicamente seme- de diagnosticar carcinoma aún en ausencia de inva-
jantes a los cistadenomas serosos benignos. Son típi- sion estromal. La presencia de 4 o más capas con ati-
camente estructuras quísticas multiloculares con propia nuclear, la atipia nuclear marcada independiente-
yecciones papilares en su luz. Con mayor frecuencia mente del grosor epitelial o la presencia de un patrón
son bilaterales y el elemento papilar suele ser más abun- cribiforme es suficiente para establecer este diagnós-
dante. Microscópicamente el epitelio remeda el endo- tico (criterios de Hart y Norris).
sálpinx con células ciliadas y cuerpos de psamoma. Representa problemas para el patólogo la frecuen-
Puede existir atipia, hipercromasia, pleomorfismo nu- te heterogenicidad de las piezas quirúrgicas, sobre to-
clear, nucleolos evidentes, necrosis y glándulas cribi- do cuando la tumoración es de gran tamaño y espe-
formes, todo ello con menor profusión que en los car- cialmente en la variedad mucinosa. Es por ello fun-
cinomas invasivos. Es común encontrar asociados cam- damental el adecuado muestreo de la misma, requi-
bios peritoneales en diferentes localizaciones, osci- riéndose al menos una sección por cada cm del diá-
lando desde endosalpingiosis a implantes no invasi- metro mayor de la masa. Para determinar si la for-
vos o incluso cláramente invasivos. mación es benigna, borderline o maligna será el area
Los criterios histológicos que definen estas lesiones menos diferenciada la determinante.
son: estratificación del recubrimiento epitelial de las pa- Tanto en los tumores serosos como en los muci-
pilas, formación de proyecciones papilares microscó- nosos puede apreciarse ocasionalmente microinvasión
picas o de penachos que surgen del recubrimiento epi- del estroma, sin que ello implique la clasificación del
telial de las papilas, pleomorfismo nuclear y cierta ac- tumor como carcinoma invasivo. Se define como la
tividad mitótica. Todo ello en ausencia de invasión del presencia de células sueltas, glándulas o pequeños acú-
estroma. Se trata de tumores no invasivos que presen- mulos celulares dentro del estroma ya sea de las pa-
tan límites no infiltrativos sino expansivos, con una su- pilas o del subepitelio, sin que exista una reacción es-
perficie lisa entre epitelio y tejido subyacente, con estromal significativa ante las mismas. Autores como
casa reacción desmoplásica en el mismo. Silva utilizan el criterio de menos de 3 mm como lí-
Los TBO mucinosos tienen una histogénesis más mite de la mayor área invasiva. Puede presentarse has-
variable. Fueron descritos en 1973 por Hart y Norris, ta en 10% de los casos, aunque es probable que pase
que publicaron una serie de tumores mucinosos con por alto con mayor frecuencia en las histologías de ru-
supervivencia del 96% a los 10 años. tina. Su significado clínico se discutirá más adelante.
No difieren macroscópicamente de las formas be-
nignas. Son masas multiloculares, quísticas frecuen-
temente voluminosas y con superficie externa lisa. PATOGENIA
El recubrimiento interno suele ser también liso, aun- Los TBO no deben interpretarse como una fase pre-
que pueden alternar algunas áreas sólidas o papilares. via de los tumores invasores sino una entidad inde-
Al contrario del cistadenoma mucinoso benigno, el re- pendiente, como demuestran las diferencias que mues-
cubrimiento epitelial del TBO mucinoso se caracte- tran a nivel molecular. A este nivel se asemejan más
riza por su estratificación en dos o tres capas con cé- a los cistadenomas serosos benignos que a los carci-
lulas con núcleos irregulares e hipercromáticos. Exis- nomas invasores. A diferencia de éstos muestran una
ten dos subtipos: endocervical e intestinal. Los de di- baja expresión de la proteína p53, aún en los estadios
ferenciación endocervical son con frecuencia bilate- avanzados. El oncogén ras se expresa en las formas
rales y se asocian a endometriosis en el 30% de los ca- borderline mientras que está suprimido en las invaso-
sos. Alrededor de un 15% de los mucinosos con di- ras. La inmunohistoquímica muestra positividad pa-
ferenciación gastrointestinal se pueden presentar co- ra el receptor de estrógenos y el de progesterona en la
mo pseudomixoma peritoneal. En estos casos existe mayoría de casos. Presentan una escasa actividad pro-
232
S. Martínez Román
liferativa, como muestra la escasa positividad para Ki- presentarse una complicación aguda en forma de tor-
67, y son con mayor frecuencia diploides. sión o hemorragia intraquística. No es frecuente el sín-
El patrón de diseminación es similar al de la neo- drome tóxico ni tampoco la oclusión intestinal. La eco-
plasia invasora, con presencia de implantes en el ova- grafía suele ser la primera exploración complementa-
rio contralateral, superficie peritoneal, epiplón y gan- ria ante el diagnóstico clínico de una masa anexial. El
glios linfáticos del retroperitoneo. patrón ecográfico más característico es el de una tu-
El origen clonal de estas neoplasias es discutido en moración anexial quística multilocular y con papilas.
la actualidad. Se considera probable que los implan- Los serosos tienen papilas en un 78% y son multilo-
tes peritoneales y ganglionares sean debidos en mu- culares en el 30%. Los mucinosos tienen papilas en un
chos casos a la multifocalidad del proceso, más que 40% y son multiloculares en un 50% de los casos. La
a una verdadera diseminación por vía transperitoneal exploración Doppler puede mostrar signos de angio-
o linfática. Ello explica el hallazgo de diseminaciones génesis tumoral con presencia de riqueza vascular de
a distancia en casos sin rotura capsular o tumor en la predominio central, con vascularización de las papi-
superficie ovárica. las y los tabiques con el Doppler color y presencia
de flujos arteriales de alta velocidad y baja resistencia
con el Doppler pulsado. Sin embargo, ni las caracte-
EPIDEMIOLOGÍA rísticas ecográficas descritas ni los parámetros del Dop-
La edad media de presentación de los TBO varía pler tienen una fiabilidad suficiente como para esta-
entre los 39 y 45 años. En nuestra experiencia la edad blecer un diagnóstico preoperatorio. Sí son de utilidad
media es de 47 años, frente a 56 años de los carcino- para establecer un mayor o menor índice de sospe-
mas invasores. La mayoría de los tumores se diag- cha de malignidad que permita planificar la cirugía a
nostican antes de los 50 años. Esta frecuente presen- realizar, de modo que estemos preparados para reali-
tación durante los años fértiles va a condicionar mu- zar un procedimiento oncológico correcto, en el en-
cho el planteamiento terapéutico. torno propicio, con disponibilidad de anatomía pato-
El metaanálisis conducido por el Collaborative Ova- lógica peroperatoria y habiendo informado a la pa-
rian Cancer Group encontró que el embarazo (RR 0,7), ciente de las alternativas quirúrgicas en cada caso.
la lactancia (RR 0,5) y el uso de anticonceptivos orales El CA125 puede encontrarse elevado, generalmente
(RR 0,4) eran factores protectores contra el desarrollo de forma discreta (inferior a 100) en estas pacientes;
de TBO. La historia de infertilidad (RR 1,9) y espe- sin embargo, su utilidad en diagnóstico es limitada por
cialmente el uso de fármacos inductores de la ovulación su escasa sensibilidad y por tratarse de mujeres jóve-
(RR 4) incrementaba especialmente el riesgo en este nes premenopáusicas que pueden presentar elevación
subgrupo de pacientes. No se ha encontrado una rela- de Ca125 de origen no neoplásico con relativa fre-
ción significativa con la edad de la menarquia o de la cuencia. Es positivo en el 35% de casos en estadio I y
menopausia. Tampoco existe una tendencia familiar co- en 89% de los casos con afectación extraovárica. Cuan-
nocida, siendo un aspecto destacable que las familias do existe franca elevación de este marcador existe co-
con mutaciones del BRCA1 en la línea germinal no tie- rrelación con enfermedad avanzada. Los tumores mu-
nen una mayor tendencia a desarrollar TBO. cinosos presentan elevación de CA125 en el 30% de
los casos y del CA 19,9 en el 58%.
Los TBO se estadifican de acuerdo con los mismos
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO criterios FIGO del carcinoma de ovario.
No presentan peculiaridades en su presentación clí- A diferencia de las formas invasoras, los TBO se
nica. El efecto de masa puede ser una forma de debut, presentan con frecuencia en estadios iniciales (80-84%
si bien en la actualidad resulta más común el hallazgo en estadio I). Las frecuencias oscilan en la literatura
fortuito con motivo de una exploración pélvica ruti- entre 4-7% para el estadio II y 11-14% para el estadio
naria. La sintomatología más común es inespecífica: III. En nuestra serie la distribución al diagnóstico fue
aumento del perímetro abdominal, dolor pelviano o estadio I en 82,5%, estadio II en 3,75% y estadio III
irregularidad menstrual. Con menor frecuencia puede en 13,75%.
233
CIRUGÍA la recidiva. Debe tenerse presente la frecuencia de bi-

La cirugía es el tratamiento primario de los TBO. lateralidad y explorar el ovario contralateral deteni-
Delante de una tumoración anexial con diagnóstico de damente. Sin embargo no parece aconsejable la biop-
sospecha de malignidad, el abordaje quirúrgico, sea la- sia en cuña. Aunque se describe ocasionalmente la
paroscópico o laparotómico debe pasar siempre por un existencia de neoplasia microscópica en el ovario con-
primer tiempo en el que se realizan lavados peritonea- tralateral aparentemente normal, esta eventualidad es
les para muestreo citológico de la cavidad pélvica y de infrecuente (0% en la serie de Tazelaar y 0% en la se-
los espacios subdiafragmáticos antes de manipular los rie de Morris).
ovarios. Seguidamente se realiza una minuciosa ex- Por otra parte, una biopsia en cuña negativa no ex-
ploración de las superficies peritoneales, del hígado, cluye el riesgo de la recaída en este ovario biopsia-
estómago, omento, intestino y mesenterio. Posterior- do. A todo ello hay que añadir el nocivo efecto que
mente se realizará la exéresis de la tumoración ya sea tiene la biopsia del ovario restante sobre la fertilidad
mediante quistectomía o anexectomía, pero siempre futura, siendo ésta la motivación única de la cirugía
evitando la rotura y diseminación del contenido quís- conservadora. Por lo tanto, la biopsia en cuña del ova-
tico en la cavidad peritoneal. Las características mario contralateral macroscópicamente normal no pue-
croscópicas de la neoplasia no permiten establecer el de ser recomendada en absoluto.
diagnóstico de malignidad, debiendo remitirse en to- En los borderline mucinosos en estadio I la inci-
dos los casos a anatomía patológica peroperatoria. dencia de recaída es mínima tras la salpingo- oforec-
tomía unilateral, por lo que debe recomendarse la ci-
Cirugía conservadora de la fertilidad rugía conservadora en todas las pacientes con deseo
El tratamiento quirúrgico estándar de los TBO en genésico.
estadio inicial en la paciente sin deseo genésico actual La quistectomía presenta una tasa de recurrencias
o futuro es la histerectomía con doble anexectomía. superior a la de la anexectomía. Si la quistectomía es
Sin embargo, la mitad de las pacientes con TBO tie- unilateral, el porcentaje oscila entre 15 y 30%. Si el
nen menos de 40 años, lo que representa que muchas TBO era bilateral y se realizó quistectomía bilateral la
de ellas no han completado su deseo de tener hijos. En tasa alcanza al 35-50%. Pese a ello la mortalidad por
la actualidad está plenamente aceptado que el trata- la enfermedad continúa siendo mínima. Cabe pregun-
miento quirúrgico debe ser conservador de la fertili- tarse, en los casos de TBO no sospechados en los que
dad en estas pacientes, practicando anexectomía uni- se realizó una quistectomía, si la mayor incidencia de
lateral o incluso quistectomía. El riesgo de recidiva es- recidiva indicaría o no realizar una segunda interven-
tá incrementado después del tratamiento conservador, ción para la extirpación del ovario restante. En el pro-
sin embargo, en todos los casos la recidiva es tratable tocolo GOG nº 72 de las 7 pacientes a las que inicial-
quirúrgicamente puesto que se trata de nuevo de tu- mente se les realizó quistectomía y posteriormente, en
mor borderline, en la mayoría de los casos confinado una reevaluación quirúrgica se les realizó salpingoo-
al ovario remanente. La recidiva como carcinoma in- forectomía, en ningún caso existía tumor residual en
vasor se considera muy infrecuente, oscilando entre el ovario operado.
un 0,7-2%. Todas las series, algunas de ellas con se- Aún en caso de afectación bilateral ovárica, sin po-
guimiento prolongado, coinciden en la ausencia de ca- sibilidad de preservación de ninguno de los anejos, no
sos con mala evolución entre estas pacientes. Puede debe considerarse histerectomía sistemática si la pa-
esperarse recidiva en alrededor del 20% de los casos ciente quiere conservar la fertilidad, teniendo en cuen-
de cirugía conservadora. Sin embargo, las pacientes ta los buenos resultados de los programas de donación
sometidas a histerectomía con doble anexectomía tam- de ovocitos o embriones.
poco se encuentran absolutamente libres del riesgo de Un aspecto que podría llegar a ser problemático es
recaída, puesto que persiste un riesgo de hasta el 7% la posible ansiedad en la paciente afecta de TBO a la
según algunas series. que le proponemos un tratamiento conservador asu-
Dentro de los borderline serosos no existen carac- miendo un riesgo de recidiva. El rechazo inicial de
terísticas histopatológicas específicas predictoras de la paciente puede ser superado con una buena relación
234
S. Martínez Román
médico-paciente, facilitándole la información y apo- Existe un subgrupo de pacientes que teniendo un

yo que requiere. Cuando se procede así, la experien- carcinoma invasor en estadio I, son diagnosticadas de
cia es buena: en la serie de Morris, las pacientes son borderline en la biopsia peroperatoria (6,8% -6 de 88-
sometidas a una encuesta tiempo después de la ciru- en la serie de Houck). Si estas pacientes no son so-
gía conservadora y la práctica totalidad de ellas se en- metidas a estadificación completa en la primera ciru-
cuentran tranquilas y satisfechas de haber conservado gía, van a requerir una reintervención tras diagnosti-
la función reproductiva, el 79% referían mínima o nu- carse el cáncer invasor en la histología definitiva, pues-
la ansiedad por el riesgo de recidiva y el 90% esco- to que el 25% de los aparentes estadios I tienen me-
gerían de nuevo el mismo tratamiento conservador. tástasis subclínicas, modificando el pronóstico y tra-
Los resultados de la cirugía conservadora son sa- tamiento.
tisfactorios. Se describen tasas de gestación acumula- La mayoría de los diagnósticos erróneos en la biop-
das a los 2 años del 42% con progresión normal de los sia peroperatoria corresponden a quistes benignos que
embarazos y nacimiento de niños vivos y sanos. finalmente se diagnostican de borderline (25% de los
casos de borderline). Es muy controvertida la indica-
Fiabilidad de la biopsia peroperatoria ción en estos casos de reintervenir a la paciente para
La fiabilidad de la biopsia intraoperatoria por con- estadificación completa. Si existe razonable garantía
gelación es muy variable, puesto que la experiencia de que no existe enfermedad macroscópica residual la
del patólogo es un factor decisivo. No obstante, mien- mayoría está de acuerdo en que no sería necesaria la
tras que pocas veces se diagnostica como borderline reintervención. Lo mismo puede decirse cuando se ha
un tumor benigno, dependiendo del tamaño del tumor realizado una quistectomía.
puede dejar de diagnosticarse un carcinoma de bajo En muchas ocasiones la biopsia peroperatoria por
grado por pasar por alto la invasión del estroma en al- congelación es informada como neoplasia de ovario
gún punto. En algunas series, la sensibilidad para desde al menos bajo potencial maligno. En estos casos la
cartar invasión es baja (71%) con un valor predictivo estadificación debería ser completa en todos los casos;
negativo del 31% (Anchan). En el trabajo de Houck sin embargo, la extensión de la cirugía definitiva pue-
sobre 140 casos, el diagnóstico de tumor borderline de ser retrasada con seguridad puesto que han podi-
fue concordante con la histología definitiva en 60% do demostrarse resultados idénticos si la cirugía ini-
de los casos. En 10,7% hubo un sobrediagnóstico de cial se ha realizado según criterios oncológicos co-
malignidad y en 29,3% un infradiagnóstico, etique- rrectos, evitando diseminación de células tumorales.
tándose de benignos casos con histología definitiva de
borderline (25%) o de borderline con definitiva de in- Importancia de la estadificación sistemática
vasor (4,3%). El factor más relacionado con infra- Alrededor del 19% de pacientes con enfermedad
diagnóstico fue el tamaño tumoral mayor de 20 cm. y aparentemente limitada al ovario y 33% de pacientes
la histología diferente de seroso. Habitualmente los con enfermedad limitada a la pelvis cambiaban de es-
serosos son uniformemente borderline o malignos. Sin tadio por la presencia de afectación de los ganglios re-
embargo, los mucinosos contienen usualmente un es- troperitoneales. Sin embargo, no parece que la afec-
pectro de tipos histológicos desde benignos a malig- tación ganglionar, en sí misma, afecte a la supervi-
nos. vencia, pero sí que aquellas pacientes con enfermedad
El problema del sobrediagnóstico como invasor de intraperitoneal localizada y ganglios positivos tienen
un TBO ocurre en el 8% de los casos en la citada se- una mayor frecuencia de recidiva. De ello puede con-
rie, aunque en otras se describe con una frecuencia de cluirse que la linfadenectomía pélvica y paraaórtica
hasta el 20%. Representaría una grave equivocación podría obviarse en los casos que existen enfermedad
realizar una histerectomía y doble anexectomía en una peritoneal fuera de la pelvis, sin embargo, debería
paciente en la que la preservación de la fertilidad es realizarse en todos los casos en que la neoplasia está
una prioridad. Puesto que siempre existe el recurso de limitada a los ovarios. No todos los autores, no obs-
la reintervención, debería optarse por la actitud más tante, están de acuerdo en la necesidad de linfadenec-
conservadora en cualquier caso de duda. tomía sistemática. Un estudio retrospectivo de Winter
235
sobre 93 pacientes consecutivas con TBO seroso pu- vianos (27%) y el epiplón (13%). Ninguna de las pa-
do demostrar que el estadio final se modificaba en el cientes con tumores mucinosos borderline aumentaron
17% de las pacientes en base a la estadificación qui- su estadio, lo que va a favor de la menor tendencia a
rúrgica. Sin embargo, ello era debido a afectación gan- la diseminación peritoneal de este tipo de tumores.
glionar únicamente en el 6% de los casos. Por otra par-
te no existieron diferencias significativas en la su- Papel de la laparoscopia
pervivencia o la frecuencia de recidiva entre las pa- El papel de la laparoscopia en la cirugía de los TBO
cientes que habían sido sometidas a cirugía con esta- no ha sido convenientemente estudiado. La series de
dificación completa y las que no. Puesto que no exis- Clermont Ferrand recogen 47 casos de borderline de
te tampoco un tratamiento complementario eficaz en los cuales 28 fueron operados por vía laparoscópica
caso de ganglios positivos y, al parecer, el pronósti- mientras que 12 fueron reconvertidos a laparotomía.
co no se modificaría por la afectación ganglionar, al- Las tasas de supervivencia y de recaida fueron su-
gunos abogan por obviar la linfadenectomía reglada. perponibles para ambos grupos y el estudio multiva-
Sin embargo la opinión más unánime es la reco- riado descartó que el pronóstico se viese influenciado
mendación de estadificación completa en todos los ca- por el acceso quirúrgico laparotómico o laparoscópi-
sos de TBO seroso. Varios argumentos están a favor co. Aunque no existe evidencia científica disponible
de este punto de vista. En primer lugar, la detección de al respecto, parecería aceptable la cirugía laparoscó-
implantes invasivos tiene implicación terapéutica, in- pica de los tumores borderline en estadios iniciales
dicando quimioterapia complementaria. Ello justifica siempre y cuando el cirujano pueda realizar por vía la-
el meticuloso examen del peritoneo, las biopsias peri- paroscópica con seguridad una cirugía oncológica co-
toneales múltiples y la omentectomía. Una estadifica- rrecta, con una estadificación completa incluyendo
ción completa permitirá proporcionar una información la evaluación de todo el abdomen y la biopsia de los
pronóstica a la paciente y su familia mucho más ajus- ganglios retroperitoneales. Ello puede verse limitado
tada. Además permitirá seleccionar pacientes tributa- tanto por la falta de entrenamiento del cirujano por es-
rias de un seguimiento más estrecho y, dado el caso, ta vía como por las condiciones del tumor (tamaño,
de beneficiarse en un futuro de nuevas terapéuticas. Por consistencia) o las características de la paciente (obe-
otra parte, y puesto que la concordancia de la biopsia sidad, etc). No debe dudarse en reconvertir el caso a
por congelación con la patología definitiva no es ab- laparotomía si ello es preciso para extirpar la totalidad
soluta, existirán casos diagnosticados de borderline en del tejido neoplásico o si persisten dudas de la exten-
peroperatoria que acabarán correspondiendo en reali- sión de la enfermedad.
dad a un carcinoma invasor. Dependiendo de la insti-
tución este cambio de diagnóstico puede ocurrir hasta Second look
en un 27% de los casos. Realizar una estadificación Su papel es más que cuestionable. La frecuencia de
completa en la primera intervención permite evitar una pacientes libres de enfermedad en el momento del se-
segunda cirugía obligada para estadificar en caso de re- cond look es muy variable según diferentes estudios,
sultar un carcinoma invasivo. sin embargo, la falta de un tratamiento complementa-
A pesar de todo, la frecuencia con que se realiza es- rio eficaz le resta interés terapéutico a esta interven-
tadificación completa en estos tumores es escasa. En el ción. Por otra parte, la recidiva puede producirse has-
estudio de Lin sobre casos remitidos para segunda opi- ta 20 años tras el tratamiento inicial, por lo que el ti-
nión a MD Anderson, la frecuencia variaba según quién ming del second look es problemático. En la actuali-
había intervenido a la paciente: 50% si había sido un gi- dad no existe indicación alguna para la exploración
necólogo -oncólogo, 9% si era un obstetra-ginecólogo quirúrgica en la paciente sin evidencia clínica o por
y 0% si era un cirujano general. El 47% de las pacien- imagen de enfermedad persistente o progresiva.
tes sometidas a reestadificación aumentaron su esta-
dio por biopsias positivas con un 41% de ellas tenien- Tratamiento del TBO mucinoso
do diseminación extrapélvica (estadio III). El lugar más Los tumores mucinosos borderline en estadio I tie-
común de metástasis fueron los ganglios linfáticos pel- nen un pronóstico excelente con supervivencia prác-
236
S. Martínez Román
ticamente del 100%. No hay indicación de linfade- tológicas de los implantes peritoneales: pueden exis-
nectomía sistemática puesto que la frecuencia de me- tir implantes no invasivos e invasivos.
tástasis ganglionar es despreciable en estos casos. Sin
embargo, los estadios avanzados tienen una supervi- Implantes no invasivos
vencia mucho peor de alrededor del 40-50%. En esta Los no invasivos constituyen depósitos tumorales
mortalidad participan, por un lado, los casos de pseu- que pueden ser de dos tipos diferentes: epiteliales y
domixoma peritoneal con gran frecuencia asociados u desmoplásicos. Los epiteliales consisten en prolifera-
originados en un adenocarcinoma del apéndice ver- ciones papilares en el peritoneo o en las superficies se-
miforme. Se había considerado que el origen prima- rosas y el omento. Muestran atipia escasa y poca ac-
rio era siempre en estos casos el apéndice. Sin em- tividad mitótica. Con frecuencia contienen cuerpos de
bargo, en la revisión de la casuística de pseudomixo- psamoma. Los implantes desmoplásicos se caracteri-
ma peritoneal, cuando el apéndice es extirpado se apre- zan por el predominio de engrosamientos en forma de
cia afectación del mismo en el 60% de casos, siendo placa, con proliferación fibroblástica exuberante que
normal en el resto. En cualquier caso, tan elevada fre- engloban escasas y pequeñas estructuras epiteliales
cuencia hace obligada la apendicectomía en los casos papilares o glandulares. La naturaleza de estos im-
de pseudomixoma y cuando menos recomendable en plantes no invasivos no está clara. A menudo se rela-
todos los casos de tumor de ovario mucinoso. cionan con la presencia de implantes mullerianos be-
En contraste con la creencia común, no se ha docu- nignos como endosalpingiosis y, menos frecuente-
mentado el desarrollo de pseudomixoma peritoneal co- mente con endometriosis. Puede tratarse del desarro-
mo consecuencia de la rotura operatoria de un tumor llo multicéntrico de proliferación neoplásica borderli-
mucinoso de ovario de tipo endocervical. En cualquier ne en estos implantes benignos o bien implantes se-
caso parece prudente realizar una profusa irrigación y cundarios «metastásicos» por vía transcavitaria, por
lavado de la cavidad como en cualquier caso de riesgo descamación del tumor primario. Puesto que la clo-
de diseminación tumoral. No queda claro si la instila- nalidad de los tumores borderline aún no esta clara, no
ción de soluciones coloidales osmóticamente activas puede responderse a esta incógnita. Sin embargo, los
tiene algún papel real en la prevención de adheren- casos de tumor borderline confinados al interior de una
cias postoperatorias en estas pacientes. formación quística, sin excrecencias en superficie y
Los adecocarcinomas mucinosos bilaterales que se por lo tanto sin posibilidad de migración transperito-
presentan en forma de estadio avanzado, aunque pue- neal, que sin embargo presentan implantes peritone-
den ser primarios, con cierta frecuencia corresponden ales no invasivos, iría a favor de un origen multicén-
en realidad a metástasis de un adenocarcinoma de ba- trico de la enfermedad.
jo grado con un origen en el tracto digestivo. En oca-
siones pueden conducir a error diagnóstico como mu- Implantes invasivos
cinosos borderline por presentar una histología muy Los implantes invasivos muestran un patrón de cre-
poco llamativa. Debe ser descartado un primario ocul- cimiento infiltrativo irregular de nidos epiteliales re-
to en páncreas, árbol biliar o incluso en la mama. dondeados o angulados en un estroma desmoplásico.
Presentan atipia citológica equivalente a la observada
en el carcinoma seroso bien diferenciado. La patoge-
ESTADIOS AVANZADOS DEL TBO nia de los implantes invasivos es controvertida. Pues-
Los estadios avanzados probablemente represen- to que el diagnóstico de la enfermedad neoplásica de-
tan un grupo heterogéneo de enfermedades, como pende de la histología del tumor primario y no de los
muestra la disparidad en la frecuencia de recaída, de implantes, continúa tratándose, por definición, de un
enfermedad progresiva y/o de muerte entre las dife- tumor seroso borderline. La mayoría de los casos de
rentes series. Efectivamente parece existir un subgru- estadio avanzado con implantes invasivos correspon-
po de tumores que se escapan del comportamiento ca- den a la variedad micropapilar o cribiforme en el tu-
si uniformemente indolente de los TBO. En este sen- mor primario, que corresponde a un subgrupo de TBO
tido tienen especial importancia las características his- con una evolución diferente y mayor agresividad. Só-
237
lo una mínima parte de las pacientes con tumor sero-

so borderline típico presentan implantes invasores. 1
Implantes no invasivos
Supervivencia global
Cuando lo hacen, se comportan clínicamente con la 0,8
misma tendencia a la progresión superponible a la del
carcinoma invasor de bajo grado. En la opinión de au- 0,6
tores como Kurman, estos casos corresponden proba- 0,4
blemente, o bien a casos de carcinoma invasor de ba- Implantes invasivos
0,2
jo grado erróneamente diagnósticados en la histología p= 0,0028
del tumor primario como borderline pasando por al- 0
0 50 100 150 200 250 300
to algún foco de invasión estromal (adenocarcinoma
Meses
seroso papilar de ovario de bajo grado con metásta-
sis peritoneales), o bien a un carcinoma peritoneal pri-
Figura 1. TBO seroso en estadio avanzado: supervivencia se-
mario concomitante con carcinoma seroso borderli- gún el tipo de implante (Tomado de Gilks et al. Int J Gynecol
ne ovárico. Para otros autores sería posible la trans- Pathol 2003;22:29-36).
formación de los implantes cambiando las caracte-
rísticas no invasoras de la neoplasia primaria. Espe-
culan con la posibilidad de que el estroma ovárico re-
presentase un tejido más resistente a la invasión que (inferior a 5%) para la que, tras realizar una estadifi-
no el epiplón o las serosas, por lo que en ellas la in- cación completa, sería suficiente con un tratamiento
vasión sería manifiesta en este subgrupo menor de pa- quirúrgico conservador, si lo indica la edad de la pa-
cientes con TBO de mayor agresividad, la mayoría de ciente. No existiría ningún beneficio en la quimiote-
ellos correspondiendo a la variante micropapilar. rapia complementaria y podría establecerse un exce-
lente pronóstico aún en los estadios avanzados. Los
Tratamiento de los estadios avanzados resultados de la revisión de la literatura realizada por
En cualquier caso, lo que resulta claro es que el ca- Seidman y expresados en forma de metaanálisis apo-
rácter invasor de los implantes correlaciona claramente yan un comportamiento clínico diferente, con morta-
con una evolución más agresiva de la enfermedad (Fig. lidad del 34% para las pacientes con implantes inva-
1). En el estudio de Seidman y Kurman, diseñado pa- sivos frente a un 4,7% en caso de implantes no inva-
ra determinar factores pronósticos histológicos en los sivos. Otros autores disienten de este planteamiento y
estadios avanzados de TBO seroso, pudo demostrar- siguen considerando el TBO avanzado con implan-
se una supervivencia a los 10 años del 98% para los tes no invasivos una enfermedad potencialmente letal.
tumores con implantes no invasivos, mientras que era En la serie de Gershenson de 73 pacientes con TBO
del 33% en los casos con implantes invasivos. Las 51 con implantes no invasivos, el 30% de las pacientes
pacientes con implantes no invasivos se comportaban desarrollaron enfermedad progresiva o recurrente. De
de forma benigna, con sólo 2 (4%) de casos desarro- éstas, el 70% lo hizo en forma de carcinoma invasi-
llando un carcinoma invasor. Sin embargo, las pa- vo de bajo grado y un 30% en forma de borderline.
cientes con implantes invasivos evolucionaban como Por otra parte, los tumores serosos borderline en
un carcinoma invasor avanzado en un 45% de los ca- estadios avanzados y con implantes invasores presen-
sos (riesgo x 9), con una mortalidad del 36%, compa- tarían un pronóstico claramente peor. Si se trata de una
rada con el 2% de los casos con implantes no invasi- variedad histológica micropapilar puede esperarse la
vos (riesgo x 11). En opinión de estos autores y en ba- progresión en el 64% de los casos, en forma de car-
se a estos hallazgos deberían reclasificarse los tumo- cinoma invasor. La cantidad de enfermedad residual
res borderline, abandonando este término y denomi- tras la cirugía correlaciona con el pronóstico, de mo-
nando a los estadios iniciales y a los avanzados con do que las pacientes con citorreducción óptima pre-
implantes no invasivos «tumor seroso proliferativo atí- sentan una menor incidencia de recidiva (19% vs 66%)
pico», correspondiendo a una enfermedad benigna, y una mejor supervivencia (92 vs 69%). En este sub-
con riesgo mínimo de progresión a carcinoma invasor grupo de pacientes suele considerarse la administra-
238
S. Martínez Román
ción de quimioterapia complementaria si bien no exis- Los tumores serosos micropapilares corresponden
te evidencia de un beneficio real con la misma. De he- al 12 y 18% de los TBO serosos. Comparados con los
cho, en la serie de Gershenson, las pacientes que re- TBO típicos son con mayor frecuencia bilaterales (72%
ciben quimioterapia no presentan beneficio en cuanto vs 57%) y tienen mayor tendencia a afectar la superfi-
a intérvalo libre de progresión o supervivencia. No cie ovárica. Lo más notable es la elevada frecuencia de
obstante, por no tratarse de un estudio controlado no implantes peritoneales invasivos. En la serie original de
puede descartarse un sesgo de selección que motive Seidman el 91% de los casos de micropapilares en es-
que las pacientes de mayor riesgo sean las que reciben tadio avanzado (II-III) presentaban implantes invasivos.
quimioterapia y pese a ello muestren evoluciones más Sin embargo, estudios posteriores como el de Deavers
desfavorables. A falta de mayor información sigue in- encuentran una incidencia de 17%.
dicándose 6 ciclos de quimioterapia basada en platino Lo que parece fuera de duda es que estos tumores
y taxol en las pacientes con implantes invasivos. micropapilares tienen una mayor tendencia a la pro-
Por último, en los casos con implantes invasivos en gresión o recurrencia en comparación con los TBO tí-
el contexto de un tumor seroso diagnosticado como picos a igualdad de estadio. En la serie de MD An-
borderline, se recomienda revisar extensivamente la derson el 78% de los tumores serosos micropapilares
pieza del tumor ovárico a la búsqueda de áreas de in- diagnosticados en estadio II-III progresaron o recidi-
vasión. En estos casos, reclasificados como carcino- varon tras el tratamiento primario (cirugía y quimio-
ma seroso con metástasis peritoneales, lógicamente terapia complementaria) comparado con el 31% de los
existe indicación de tratamiento complementario. pacientes con TBO seroso típico. La supervivencia li-
Deben diferenciarse los casos de fibrosis extensi- bre de enfermedad fue más corta y los casos recidiva-
va con la presencia de sólo algunas pocas células epi- dos, a diferencia de los TBO típicos, que suelen ha-
teliales en el estroma. Se denominan «implantes con cerlo en forma de implantes no invasivos, solían ha-
invasión mínima» y estas pacientes no presentan la cerlo en forma de carcinomatosis peritoneal.
evolución descrita para las que presentan implantes
claramente invasivos. La indicación de quimioterapia
complementaria en estos casos es muy dudosa y la ma- TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
yoría de autores no la recomiendan. Es muy discutible en los TBO. En los estadios tem-
pranos la cirugía sola es curativa en la inmensa ma-
TBO seroso variante micropapilar-cribiforme yoría de casos. Creasman demuestra ausencia de ven-
Burks et al. describieron una variedad histológica taja en añadir irradiación pélvica o melfalán oral a la
de tumores serosos, incluidos por definición dentro de histerectomía y doble anexectomía en pacientes con
los TBO por no presentar infiltración estromal, pero estadio I. En el estudio del GOG quedó claro que, tras
que parecen representar un subgrupo con una biolo- la rigurosa estadificación, la resección limitada de los
gía, comportamiento y pronóstico diferentes. Se ca- TBO serosos estadio I era terapia suficiente. Ninguna
racterizan por la presencia de micropapilas finas y elon- de las 146 pacientes tratadas con histerectomía y do-
gadas surgiendo de las papilas macroscópicas indis- ble anexectomía o bien con salpingoooforectomía uni-
tinguibles de las de los TBO serosos típicos. Estas mi- lateral recibió tratamiento complementario adyuvan-
cropapilas no presentan soporte fibrovascular. En al- te con quimioterápicos y radiación, y no existió nin-
gunos casos predomina un patrón cribiforme. Es rela- gún caso de recidiva en esta serie.
tivamente frecuente el hallazgo de focos aislados de En los estadios avanzados la conducta terapéutica
un patrón de estas características en el seno de un TBO ha variado en el tiempo y según diferentes tendencias.
por otra parte típico. Se ha considerado como crite- Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de-
rio el límite de 5 mm de patrón micropapilar y/o cri- finitiva del beneficio de ningún tipo de terapia adyu-
biforme en un campo para diferenciar el verdadero vante en ningún grupo de pacientes.
TBO seroso micropapilar del TBO seroso típico con Sutton realizó un ensayo clínico aleatorizado de 32
áreas focales micropapilares, que no comparte la ten- pacientes diagnosticadas con estadio III que fueron
dencia agresiva. operadas, consiguiéndose citorreducción óptima en la
239
cirugía inicial; 20 pacientes recibieron ciclofosfami-

da y cisplatino y 12 ciclofosfamida, cisplatino y adria- 1 Citoreducción óptica
(< 2 cm)
Supervivencia global
micina. Se realizó second look en todos los casos. De 0,8
las 8 pacientes que presentaban enfermedad residual
sólo 2 de ellas presentaban un second look negativo, 0,6
lo que demostraba una tasa de respuesta de sólo el 25%. 0,4
Sin embargo, y pese a la persistencia de la enferme- Citoreducción subóptica
0,2
dad, sólamente una paciente había fallecido con un se- p= 0,007
guimiento medio de 32 meses. Además, esta muerte 0
0 2,5 5 7,5 10 12,5 15
fue debida a toxicidad hematológica por la quimiote-
Años
rapia y no a progresión tumoral. El resto de las pa-
cientes no presentaban evidencia clínica de progresión
Figura 2. TBO seroso recurrente o progresivo: supervivencia
de la enfermedad. Por lo tanto, no puede considerarse según el tumor residual (Tomado de Crispens et al. Obstet Gy-
que la quimioterapia basada en platino sea de elección necol 2002;22:3-9).
en estas pacientes. Por otra parte se han descrito se-
veras complicaciones y muertes por toxicidad qui-
mioterápica y segundas neoplasias. line sin invasión. El tiempo medio hasta la progresión
Tiene lógica la escasa respuesta a la quimioterapia o recaída era largo (5,6 años) mucho mayor que el ha-
en un tumor con tan escasa actividad proliferativa. Va- bitual en el cáncer invasor. Por otra parte las supervi-
rios estudios han demostrado que el 75% de los casos vencias desde la recaída tendían a ser largas (7,7 años
tienen entre 0 y 1 figuras mitóticas por campo de 10 rango 0,5-18,8 años) reflejando el carácter lentamente
aumentos. No es sorprendente que ni la radioterapia progresivo de la enfermedad. La supervivencia global
ni la quimioterapia sean eficaces en una neoplasia que media de estas pacientes era tan prolongada como 21
presenta un índice mitótico inferior al propio de la mé- años (0,75-34,3). Por lo tanto, aún en los casos de re-
dula ósea o el intestino. caída y/o progresión de la enfermedad pueden esperarse
Por todo lo explicado, el papel de la quimioterapia supervivencias prolongadas. La mortalidad por la en-
adyuvante quedaría limitado a los casos de TBO sero- fermedad es del 36%, mientras que otro 30% vive con
so en estadio avanzado y con implantes invasivos, y aún una forma relativamente indolente de la enfermedad.
así sin esperar respuestas ni frecuentes ni duraderas. El riesgo de evolución desfavorable correlaciona cla-
ramente con la recaida en forma de cáncer invasor.
El tratamiento de las recaidas es quirúrgico siempre
RECIDIVA Y PROGRESIÓN que esto sea posible. Debe realizarse el mayor esfuerzo
Las pacientes con TBO en estadio inicial que han quirúrgico para conseguir la citorreducción secundaria
sido tratadas con cirugía conservadora suelen presen- óptima, puesto que se ha demostrado beneficiosa con
tar recidivas locales en el ovario restante en forma bor- una supervivencia claramente superior en aquellas pa-
derline. No existe contraindicación para realizar de cientes sin enfermedad residual versus aquellas con ci-
nuevo una cirugía conservadora de la fertilidad si la torreducción subóptima (Fig. 2). En algunas pacientes
paciente acepta el riesgo de recidiva. se plantearán sucesivas cirugías por recidivas, en oca-
La capacidad de transformación en carcinoma in- siones tras lapsos de tiempo prolongados. La decisión de
vasor del TBO no es aceptada por muchos autores. reintervención vendrá condicionada al estado de la pa-
Se ha considerado que los casos de tumor borderli- ciente y la resecabilidad de la lesión. La laparoscopia
ne que progresan lo hacen, en general, en forma de im- puede ser de ayuda como primer tiempo quirúrgico pa-
plantes que, al igual que el tumor primario tampoco in- ra confirmar o descartar la recidiva y establecer la rese-
filtran el estroma. Sin embargo, de la serie de 49 tu- cabilidad. En general, dada la evolución lenta de la en-
mores con recurrencia y/o progresión de MD Ander- fermedad, dado que habitualmente la recidiva es limita-
son, 36 casos (73%) presentaban características inva- da y accesible a la resección quirúrgica y dado que no
soras, mientras que 13 (27%) persistían como border- puede esperarse respuesta de los tratamientos comple-
240
S. Martínez Román
mentarios, la tendencia será a realizar segundas, terce- nimo de 10 años. Téngase presente que en la serie de
ras y en ocasiones sucesivas intervenciones para tratar a MD Anderson, de los tumores en estadio II – III sóla-
estas pacientes, inevitablemente al coste de posibles com- mente se hubieran registrado el 50% de recidivas si el
plicaciones e incluso mortalidad derivada de las mismas. tiempo de seguimiento se hubiera limitado a los 5 años.
La indicación de quimioterapia en las recidivas es Es probable que la notable disparidad en el seguimiento
controvertida. La mayoría recomiendan quimioterapia entre diferentes estudios explique las diferencias en la
(carboplatino, paclitaxel o más frecuentemente la com- frecuencias de recidiva y supervivencias descritas.
binación de ambos) para el tratamiento de los casos Por otra parte, al hablar de mortalidad hay que con-
no resecables que recurren como carcinomas serosos siderar que mayor número de pacientes mueren con la
de bajo grado. Sin embargo, la tasa de respuesta es de- enfermedad que por la enfermedad. De hecho, en la
cepcionante. revisión de 22 series con 953 casos publicada por Kur-
La terapia hormonal con tamoxifeno o leuprolide man en el año 1993 se concluye que la posibilidad
ha mostrado respuestas en, como mucho un 10-15% de que el TBO se comporte como un invasivo es in-
de los casos, por lo que no se consideran una opción frecuente, con sólo un 0,7% de las pacientes que aca-
terapéutica. ban desarrollando carcinomatosis peritoneal. La cau-
sas de muerte no están directamente relacionadas con
la presencia de tumor sino con complicaciones «be-
PRONÓSTICO nignas» de la enfermedad o del tratamiento. Así, en
El pronóstico puede considerarse excelente para la esta serie 8 pacientes murieron por carcinoma inva-
inmensa mayoría de casos. En la revisión de 27 estu- sivo, mientras que 8 lo hicieron por oclusión intesti-
dios de Barnhill sobre 988 pacientes con estadio I, só- nal por adherencias, 2 por uremia por obstrucción ure-
lo 0,7% de las mismas murieron por la neoplasia y teral siguiendo a radioterapia, una por un sarcoma, 8
99,3% se encontraban libres de enfermedad en el se- por leucemia siguiendo a la quimioterapia y una por
guimiento entre 3 y 11 años. cardiotoxicidad por antraciclinas.
El Gynecologic Oncology Group desarrolló un pro-
tocolo (nº 72) de análisis prospectivo a largo plazo in- Factores pronósticos
cluyendo 477 casos de TBO. Todas las pacientes in- Las cifras globales de supervivencia varían de for-
cluidas requerían confirmación histológica de la na- ma independiente según el estadio clínico y dentro del
turaleza borderline y se requirió completa estadifica- mismo según el tipo de implante invasor o no invasor,
ción para su inclusión en el seguimiento. Todas las pa- como ya se ha explicado. El tumor residual posciru-
cientes con estadio I se comportaron de forma benig- gía sí parece representar un factor pronóstico inde-
na, sin ningún caso de recidiva a pesar de existir un pendiente de supervivencia e intérvalo libre de pro-
10% de casos con rotura intraoperatoria del tumor, ex- gresión en los estadios avanzados de la enfermedad.
tensión del tumor en la superficie del ovario en 15% Aparte de estos no existen otros factores pronós-
y citología positiva en 12%. Estos resultados dan so- ticos independientes. La edad y el tamaño tumoral no
porte a la idea de que los TBO serosos en estadio I modifican el pronóstico. Tampoco está claro que el
constituyen una entidad benigna que puede ser trata- grado histológico ni la variante micropapilar repre-
da de forma exclusiva con cirugía limitada, en función sente un factor pronóstico en ausencia de implantes
de los deseos genésicos de la paciente. invasores en el peritoneo.
Los estadios II y III aún presentan supervivencias Respecto a la presencia de microinvasión no exis-
del 92% a los 5 años (Trimble), pero a largo plazo cate consenso. Los últimos estudios no lo consideran un
en a 80-90%. Otros estudios con seguimiento de 20 factor agravante. En un estudio de Nayar et al. sobre
años demuestran supervivencias del 70% para estadio 26 pacientes con TBO, 14 de las cuales presentaban
III. Este es uno de los problemas en la interpretación microinvasión, todos ellos permanecieron libres de re-
de los resultados de la literatura: puesto que se des- cidiva en el seguimiento. Idénticos resultados se des-
criben con frecuencia recidivas tardías en los TBO, los prenden del estudio de Bell y Scully. En el estudio de
estudios de seguimiento deberían prolongarse un mí- Buttin, sin embargo, cuando la microinvasión se en-
241
contraba en tumores en estadio avanzado, existía un exploración ginecológica y ecografía transvaginal ca-
riesgo mayor de recidiva y muerte (15%) que en los da 3 meses durante los primeros 2 años y cada 6 me-
casos de igual estadio pero sin microinvasión (OR 20.4, ses en adelante y de forma indefinida, dada la frecuencia
95% IC 1,2, 239) de recidivas tardías de los tumores borderline.
Se han estudiado sin éxito diferentes factores mo- Un aspecto muy discutido es la actitud en una mu-
leculares con la idea de identificar pacientes con es- jer con antecedente de borderline, que fue tratada con
pecial riesgo de presentar recidiva. Ni la inmunohis- cirugía conservadora y que después de una o más ges-
toquímica positiva para marcadores como CA125, taciones da por acabado su deseo genésico. Un plan-
CEA, CA19,9, receptor de estrógenos o progestero- teamiento razonable sería recomendarle la histerecto-
na han mostrado valor pronóstico alguno. Estudios pre- mía y doble anexectomía con carácter profiláctico. De
liminares sugieren que la delección del gen del reti- hecho, ésta es una actitud frecuente. Sin embargo, en
noblastoma puede correlacionar con un comporta- la actualidad no hay base procedente de la evidencia
miento agresivo en un subgrupo de estos tumores. para esta recomendación, puesto que el beneficio no
es claro. Probablemente, las mujeres en estadio I que
fueron en su día sometidas a estadificación completa
SEGUIMIENTO y persistieron libres de enfermedad no tengan nece-
Las mujeres tratadas de un TBO tienen riesgo de sidad alguna de una nueva intervención. Más dudoso
recaída mantenido a lo largo de los años, especialmente es en caso de estadios más avanzados pero en los que
aquellas sometidas a cirugía conservadora de la ferti- la cirugía incluyó resección de toda la enfermedad ma-
lidad. El seguimiento en las mujeres tratadas de un car- croscópica y estadificación. Por otra parte, las que
cinoma de ovario se basa en la evaluación clínica, ex- no fueron estadificadas en su momento sí pueden be-
ploración pélvica, en la determinación de CA125 y neficiarse de una segunda cirugía completa, con po-
TAC abdominal. De hecho, la mayoría de las mujeres tencial ventaja tanto pronóstica como terapéutica, por
que presentan recurrencia presentan elevaciones del lo que esta indicación debería ser discutida con la pa-
CA125. Sin embargo, en los TBO el CA125 no pre- ciente.
senta elevaciones notables y por otra parte, por tratar- Un aspecto poco valorado es el impacto psicológi-
se de mujeres en edad fértil, pueden producirse falsos co que representa para la paciente y sus familias el
positivos, el existir elevaciones no relacionadas con diagnóstico de un carcinoma borderline de ovario. No
recidiva tumoral. resulta tarea fácil explicar a la paciente la naturaleza
La TAC es de gran utilidad para la detección de le- no maligna, pero tampoco benigna de su enfermedad.
siones abdominales y retroperitoneales. Sin embargo, Es complicado obtener el adecuado cumplimiento del
en las pacientes con cirugía conservadora, el riesgo de programa de seguimiento si se transmite una sensa-
recidiva abdominal, sin existir recidiva local con ma- ción de que la enfermedad está completamente y per-
sa anexial, es mínimo. Sólo está indicada su realiza- manentemente resuelta, cuando esto sólo se aproxi-
ción en casos de implantes peritoneales. Por ello es la maría a la realidad en los estadios I tratados con ci-
ecografía transvaginal la técnica óptima para el se- rugía no conservadora y estadificación reglada. Incluso
guimiento de estas pacientes, siendo capaz de detec- estas pacientes presentan un riesgo marginal de recai-
tar lesiones ováricas incipientes y establecer con la da, por lo que no deberían perderse de un seguimien-
ayuda del Doppler el diagnóstico diferencial entre ne- to adecuado. Por otra parte, tampoco es adecuado trans-
oplasia y quiste benigno, si bien la técnica no está exen- mitir a la paciente una información que pueda inter-
ta de un buen número de falsos positivos que motivan pretarse como ominosa, puesto que el pronóstico es
cirugías innecesarias. La ecografía cuenta con la ven- bien diferente del del cáncer de ovario invasor. A pe-
taja de la ausencia de irradiación, ser más accesible sar de ello, en un estudio epidemiológico de Schild-
para el ginecólogo y más barata que la TAC, pudien- kraut el 82% de las pacientes con historia de LMP en-
do ser repetida con la frecuencia que sea precisa. trevistadas creían haber padecido un cáncer de ovario,
El protocolo de seguimiento más aceptado, que es con todo el impacto psicológico, familiar y social que
el que seguimos en nuestro centro, es la realización de ello puede representar.
242
S. Martínez Román
CONCLUSIONES La variante micropapilar del TBO seroso es a me-

Los TBO no deben interpretarse como una fase pre- nudo bilateral y tiene mayor tendencia a afectar la su-
via de los tumores invasores sino como una neoplasia perficie ovárica. Es notable su elevada frecuencia de
independiente, con tendencia a presentarse en eda- implantes peritoneales invasivos con una mayor ten-
des más jóvenes, en estadios más tempranos, con evo- dencia a la progresión o recurrencia en comparación
luciones poco agresivas y posibles recaidas tardías, con los TBO típicos.
pero con pronóstico cláramente mejor que los carci- La quimioterapia es poco efectiva en los TBO y no
nomas epiteliales invasores del ovario. existe evidencia definitiva del beneficio de ningún
La cirugía es el tratamiento primario de los TBO, tipo de terapia adyuvante en ningún grupo de pacien-
estando plenamente aceptada en la actualidad la con- tes. Su indicación quedaría limitada a los casos de TBO
servación de la fertilidad en estas pacientes, practi- seroso en estadio avanzado y con implantes invasivos,
cando anexectomía unilateral o incluso quistectomía. sin poderse esperar respuestas ni frecuentes ni dura-
En los TBO serosos debe tenerse presente la frecuen- deras.
te bilateralidad y explorar el ovario contralateral, sin No existe, en la actualidad, papel alguno para el se-
embargo no es aconsejable la biopsia en cuña. El ries- cond look en los casos de TBO. El seguimiento clí-
go de recidiva está incrementado después del trata- nico de las pacientes debe ser prolongado. En las so-
miento conservador pero invariablemente se trata de metidas a tratamiento conservador la ecografía trans-
nuevo de tumor borderline siendo tratable quirurgica- vaginal es la técnica de imagen óptima, siendo capaz
mente sin comprometer la supervivencia. de detectar lesiones ováricas incipientes. Aunque es
Puesto que existe el riesgo tanto de sobrediag- frecuente en la práctica, no existe fundamento proce-
nóstico como de infradiagnóstico en la biopsia por dente de la evidencia para recomendar a estas pacien-
congelación, en cualquier caso de duda debería op- tes la histerectomía y doble anexectomía una vez com-
tarse por la actitud más conservadora. En los TBO pletado su deseo genésico.
serosos en estadios iniciales, la mayoría de los auto-
res coincide en recomendar la estadificación com-
pleta incluyendo la linfadenectomía pélvica y para- BIBLIOGRAFÍA
aórtica, por su valor pronóstico, aunque no existe evi- 1. Barhhill DR, Kurman RJ, Brady MF, Omura GA, Yor-
dencia de beneficio terapeútico. Puede obviarse en dan E, Given ET, Kucera PR, Roman LD. Preliminary
los casos que existe enfermedad peritoneal fuera de analysis of the behavior of stage I ovarian serous tumors
la pelvis. No se considera indicada la cirugía para re- of low malignant potential: a Gynaecologic Oncology
estadificación si existe razonable garantía de que Group study. J Clin Oncol 1995;13:2752-6.
no quedó enfermedad macroscópica residual en la 2. Bell DA, Scully RE. Ovarian serous borderline tumors
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Los tumores mucinosos borderline en estadio I tie-
nen un pronóstico excelente con supervivencia prac- 3. Burks RT, Sherman ME, Kurman RJ. Micropapillary
ticamente del 100%. No hay indicación de linfade- serous carcinoma of the ovary: a disctintive low-grade
carcinoma related to serous borderline tumors. Am J
nectomía sistemática puesto que la frecuencia de me-
Surg Pathol 1996; 20.
tástasis ganglionar es despreciable en estos casos, pe-
ro debería realizarse apendicectomía. El pronóstico 4. Buttin BM, Herzog TJ, Powell MA, Rader JS, Mutch
DG. Epithelial ovarian tumors of low malignant poten-
empeora en los estadios avanzados, especialmente tial: the role of microinvasion. Obstet Gynecol 2002;
en caso de pseudomixoma peritoneal. 99:11-7.
Los estadios avanzados de TBO seroso presentan
5. Chu CS, Randall TC, Mikuta JJ. Low-malignant po-
una diferente evolución según el caracter invasor o no tential tumors of the ovary. Postgraduate Obstetrics
invasor de los implantes peritoneales. La cirugía debe & Gynecology 1998;18:1-5.
tener como objetivo la máxima citorreducción ya que
6. Creasman WT, Park R, Norris H, DiSaia PJ, Morrow
cantidad de enfermedad residual correlaciona con el CP, Hreschyshyn MM. Stage I borderline ovarian tu-
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244
Técnicas de imagen en el diagnóstico del cáncer

de ovario
B. Puerto, S. Martínez, J.M. Martínez, V. Penalva, J.M. Jiménez
INTRODUCCIÓN el screening todavía no puede recomendarse ya que

Actualmente y desde hace años, la mortalidad aso- no se cumplen todos los criterios exigidos y entre otras
ciada al cáncer de ovario sigue siendo elevada, dis- limitaciones no se dispone de técnicas con suficiente
cretamente reducida pero mucho menos de lo que ca- efectividad.
bría esperar de los importantes avances terapéuticos En relación a la correcta orientación diagnóstica de
que han tenido lugar. El escenario permanece inva- una tumoración ovárica, la situación es más optimis-
riable; la supervivencia a los 5 años, estrechamente re- ta aunque no está absolutamente resuelta. Ante una tu-
lacionada con el estadio de la enfermedad en el mo- moración anexial, el objetivo es diferenciar si su ori-
mento del diagnóstico, oscila entre el 90% para los ca- gen es funcional, inflamatorio, endometriósico o neo-
sos diagnosticados en estadio I y el 10-20% para los plásico, benigno o maligno, ya que tanto su evolución
detectados en estadio IV. natural como el tratamiento de elección son muy di-
El hecho de que alrededor del 70% de los casos ferentes. Las neoplasias benignas de ovario o parao-
se diagnostiquen en estadios avanzados destaca la re- vario no desaparecerán espontáneamente y suele re-
levancia de estos datos. Probablemente la causa prin- comendarse el tratamiento quirúrgico más o menos ra-
cipal es que el cáncer de ovario tiene una evolución dical, aunque se ignora su potencial de malignidad y
silenciosa, su sintomatología con frecuencia es muy no se han demostrado los beneficios que supone su
inespecífica y no aparece hasta las fases más avanza- exéresis, especialmente en las pacientes asintomáticas
das. En fases precoces la paciente está asintomática con tumoraciones de pequeño tamaño o en la post-
y únicamente se puede sospechar en base al resultado menopausia. Las neoplasias malignas requieren trata-
de los marcadores tumorales y de las diferentes técni- miento quirúrgico, que si es realizado por un equipo
cas de imagen. Por esta razón, una de las líneas im- de especialistas en oncología va a influir de forma muy
portantes de la investigación en torno al cáncer de ova- positiva en el pronóstico y posterior evolución. Ac-
rio es la búsqueda de las técnicas diagnósticas y el di- tualmente se dispone de técnicas con capacidad acep-
seño de programas que hagan posible su detección pre- table, aunque no inequívoca, por lo que es necesario
coz. que sean utilizadas en el marco de un protocolo de es-
A pesar de que resultados preliminares de estudios tudio preoperatorio.
de screening dirigidos a la población de mujeres asin- El diagnóstico preoperatorio se establece a partir
tomáticas, controlados, randomizados y correctamen- de los datos clínicos, los marcadores tumorales y las
te diseñados evidencian ventajas significativas en re- diferentes técnicas de imagen. Los marcadores tu-
lación al estadio en el momento del diagnóstico y en morales, Ca125, presentan diferente valor en función
el tiempo de supervivencia, la postura oficial de los de la naturaleza del tumor y del estado menopáusico
organismos especializados sigue considerando que de la paciente. En general son poco específicos y es-
245
pecialmente en la premenopausia pueden presentarse jeto de planificar el tratamiento quimioterápico previo

elevados en patologías benignas (endometriosis, EIP, al quirúrgico. Se dispone de estudios clínicos que de-
embarazo, etc.). Estas limitaciones destacan la im- muestran que en determinados casos la cirugía reali-
portancia de las diferentes técnicas de imagen dispo- zada después de la quimioterapia proporciona mejo-
nibles: ecografía y Doppler color, resonancia nuclear res tasas de supervivencia.
magnética (RNM), tomografía computerizada (TAC) La RNM también es accesible y aunque requiere
y tomografía por emisión de positrones (PET) para ex- más tiempo, la calidad de la imagen es superior, pro-
cluir o confirmar la presencia de una tumoración ane- porciona secciones múltiples y no produce radiación.
xial y determinar su naturaleza benigna o maligna con Combina algunas de las ventajas de la ecografía y la
un grado aceptable de exactitud. TAC: por una parte, su excelente resolución permite
la identificación de las formaciones papilares más pe-
queñas, mayor capacidad para la caracterización tisu-
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO lar y para diferenciar claramente entre los diferentes
POR LA IMAGEN tipos de tumoración ovárica (teratoma, endometrioma,
La clínica tiene gran importancia para interpretar fibromas, etc.) y, por otra parte, la supresión de los
las imágenes. Todas las técnicas son exploraciones movimientos intestinales mediante la administración
complementarias, dependientes del seguimiento de una de agentes antiperistálticos proporciona una buena vi-
sistemática exploratoria, del contenido de la explora- sualización de la superficie peritoneal. No obstante,
ción, la calidad del equipo utilizado y muy especial- en la práctica en la mayor parte de los casos no amplía
mente de la experiencia del explorador. La interpre- información y, si la orientación diagnóstica no es con-
tación de las imágenes obtenidas es subjetiva, todas cluyente con la ecografía y la TAC, se procede a la-
son explorador-dependiente. paroscopia o lapararotomía exploradora.
La ecografía, junto a una elevada capacidad diag- Todas proporcionan la misma información y utili-
nóstica, tiene una serie de ventajas prácticas que ha- zan los mismos criterios y parámetros para orientar co-
cen que sea la primera técnica de elección e indispen- mo de «ausencia de signos de malignidad» o de «pre-
sable para la evaluación de una tumoración pélvica. sencia de características asociadas a malignidad», en
Es muy accesible y rápida de realizar, con acceso tran- función del tamaño y de las características morfoló-
sabdominal y transvaginal, no produce irradiación, es gicas de la tumoración; no obstante, cada una de ellas
realizada por el mismo ginecólogo, el resultado es in- tiene unas posibilidades y limitaciones específicas pa-
mediato y la imagen es relativamente buena aunque ra la caracterización de estructuras de diferente tama-
debe ser «elaborada», lo que hace que la técnica sea ño o naturaleza y para acceder a los diferentes espa-
especialmente explorador-dependiente. cios de la cavidad abdominal, como es la valoración
La TAC es también muy accesible y rápida, la ima- de la presencia de adenopatías o el acceso a la explo-
gen es de mayor calidad y más afín a los clínicos que ración del epiplón o del espacio retroperitoneal.
la ecografía, pero tiene el inconveniente de la dosis de Las tres técnicas presentan resultados aceptables,
radiación que comporta. Proporciona una correcta iden- pero desde el punto de vista práctico es oportuno es-
tificación y caracterización de las tumoraciones ová- tablecer cuál es el papel que cada una de ellas tiene
ricas y, de forma adicional, del resto de la anatomía. en la clínica diaria. Un estudio (Kurtz, 1999) pros-
Por la posibilidad de diferenciar el intestino de los im- pectivo, multicéntrico, diseñado con objeto de ana-
plantes peritoneales tras conseguir la distensión de las lizar y comparar el valor de cada una de ellas en re-
asas intestinales mediante el empleo de contrastes ora- lación a la cirugía y el resultado anatomopatológico,
les, se ha propuesto como la técnica de elección para muestra que las tres técnicas alcanzan alta capacidad
evaluar el grado de extensión del proceso en abdomen diagnóstica de malignidad (área bajo curva ROC:
y pelvis. Algunos estudios han demostrado que puede 0,91). Limitados al ovario, se aprecia que la TAC ob-
ser de utilidad para seleccionar las pacientes no tribu- tiene mejores resultados que la RNM y que la eco-
tarias de abordaje quirúrgico, a las cuales se les orien- grafía y el Doppler (0,91 vs 0,78) y aunque cada una
taría a biopsia percutánea o perlaparoscópica con ob- de ellas detecta más fácilmente la presencia de en-
246
B. Puerto y cols.
TABLA I UTILIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
Identificación tumoración anexial Ecografía

Establecer sospecha malignidad Ecografía + Doppler + MT (CA 125)
Rx inicial no concluyente TAC (RNM)
Preoperatorio de grandes tumoraciones TAC
Estudio abdomen superior (retroperitoneo) TAC
Rx no concluyente con Eco, TAC, TNM Laparotomía, laparoscopia
Seguimiento Ca ovario TAC + MT (CA 125) PET
fermedad en las diferentes localizaciones, las tres de- Es importante destacar que el ovario es un órgano
muestran una capacidad muy parecida para estable- con una gran actividad cíclica, lo que explica la di-
cer el grado de extensión. versidad de las imágenes y de las características he-
Ante estos datos, resulta complicado recomendar modinámicas obtenidas del mismo en función de la
un algoritmo práctico definitivo para la evaluación de edad, del status endocrino y del momento del ciclo en
una paciente con una masa anexial. Todas las técnicas que se realiza la exploración. Por tanto, a excepción
deben estar disponibles para ser utilizadas de forma de los casos que el cuadro clínico aconseje un trata-
gradual y racional, en función de su accesibilidad, cos- miento quirúrgico urgente, ante una tumoración ová-
te y facilidad de repetir la exploración. Lo habitual es rica quística es prudente descartar su posible origen
que la ecografía sea la utilizada en primer lugar y re- funcional. En general se aconseja programar un nue-
servar la TAC y RNM para cuando la eco sea equí- vo control ecográfico a las 4-6 semanas para compro-
voca o no concluyente, o en determinadas situaciones bar la persistencia y/o evidenciar los posibles cambios
clínicas como el estudio de extensión tras disponer de de tamaño y de las características ecográficas.
diagnóstico de seguridad o en el seguimiento para la Los términos, definiciones y medidas básicas re-
detección de recidivas (Tabla I). comendados para describir las características ecográ-
ficas morfométricas de los tumores anexiales fueron
consensuados por los expertos del grupo IOTA (In-
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA ternational Ovarian Tumor Analysis):
La evaluación ecográfica representa el modelo se- • Confirmar la presencia de estructuras anormales
guido por las otras técnicas de imagen, con las varia- (lesión) y la porción de parénquima ovárico sano.
ciones derivadas de las características particulares de Describirlos y medirlos de forma independiente.
cada una de ellas. Únicamente la ecografía dispone de • Pared: describir las características (lisa o irregular)
acceso transabdominal y transvaginal y ambos son y espesor de la pared en milímetros. Se considera
complementarios para completar la exploración y ob- fina si es inferior a 3 mm, gruesa si es igual o su-
tener la información morfométrica desde diferentes perior a 3 mm y sólida.
perspectivas. • Describir las características de la estructura inter-
La metodología diagnóstica consiste en el análisis na: presencia de septos (completos o incompletos)
morfológico descriptivo detallado de diferentes pa- finos hasta 3 mm y gruesos si son de 3 o más mi-
rámetros para emitir una primera orientación sobre límetros de espesor. De las proyecciones papilares
el origen de una tumoración, asumiendo que el diag- se valora la presencia y las medidas de las dos di-
nóstico diferencial entre benignidad y malignidad y en mensiones, base y altura, considerándolas finas o
ocasiones incluso la discriminación entre tumores fun- gruesas si la altura es inferior o igual –superior a
cionales u orgánicos es difícil para el ecografista, pa- los 3 milímetros. Describir la proporción de com-
ra el cirujano y para el anatomopatólogo. ponente sólido y la presencia de sombras acústicas.
247
Figura 1. Quiste simple de ovario, de paredes lisas, finas y sin Figura 2. Ecografía transabdominal. Tumoración quística de
ecos en su interior. paredes y tabiques finos y lisos.
Figura 3. Diferente apariencia ecográfica de una formación quística hemorrágica de origen funcional.
• Tipo de ecogenicidad dominante del contenido de ñadas de ascitis. Son sugestivas de naturaleza benig-
una formación quística. Se recomienda describirlo na los quistes simples, sin ecos en su interior, con ta-
ajustándose a uno de los siguientes grupos: ane- biques finos y lisos o que presentan un patrón eco-
coico, ecogénico de bajo grado, cristal esmerilado, gráfico asociado a ciertas patologías como endome-
hemorrágico, con nivel, mixto. trioma, quiste funcional hemorrágico o quiste der-
• Detectar la presencia de ascitis. moide.
• Comprobar el estado del ovario contralateral: uni- Se recomienda clasificar las «lesiones» en 6 gru-
lateral o bilateral. pos:
A pesar de que la interpretación de la imagen sigue • Quiste unilocular.
siendo un reto diagnóstico, el análisis de estos datos, • Quiste unilocular-sólido.
con las reservas de que ninguno de ellos es específico • Quiste multilocular.
y se pueden encontrar tanto en procesos benignos co- • Quiste multilocular-sólido.
mo malignos, permite emitir una primera orientación • Tumor sólido.
de posible malignidad. Se consideran sugestivas de • Tumor no clasificable.
malignidad las masas que presentan cierta compleji- En las figuras 1 a 9 se aprecian las características
dad, con tabiques gruesos, abundantes formaciones morfológicas de diferentes «patrones ecográficos» aso-
papilares e importante componente sólido o acompa- ciados a diferentes tipos de tumoraciones anexiales.
248
B. Puerto y cols.
Figura 4. Hidrosálpinx. Formación quística, tubular con tabiques incompletos. Trompa distendida con pequeñas estructuras poli-
poideas en la mucosa con apariencia de rueda dentada.
Figura 5. Diferente apariencia ecográfica de quiste dermoide ovárico.
Figura 6. Quiste de ecogenicidad homogénea difusa corres- Figura 7. Tumoración de predominio quístico con múltiples
pondiente a endometrioma ovárico. tabiques finos. Cistoadenoma mucinoso.
La capacidad diagnóstica de la ecografía es ele- series publicadas) y alto valor predictivo negativo, sus
vada, presenta una sensibilidad aceptable, estimada al- limitaciones son la moderada especificidad y el bajo
rededor del 90% (entre el 65-100% en las diferentes valor predictivo positivo, inferior al 40% (5-38%). Pa-
249
Figura 8. Tumoración de ecoestructura compleja con excrecen- Figura 9. Tumoración sólida con áreas quísticas y ascitis. Tu-
cias y componente sólido importante. Carcinoma de ovario. mor de Krukenberg.
ra mejorar los resultados se ha propuesto la utilización cia es reservarlos para los ecografistas con poca ex-
de índices morfológicos, del Doppler color, del análi- periencia. Un estudio prospectivo comparativo de L.
sis de múltiples variables mediante fórmulas de re- Valentin para determinar la validación cruzada entre
gresión logística que incluyen la determinación del la ecografía y el Doppler realizado en un grupo de 173
Ca125 o la integración de redes neurales. pacientes con tumoración anexial, 24 de ellas malig-
nas, concluye que la evaluación subjetiva realizada por
un ecografista con experiencia es superior a cualquier
ÍNDICES MORFOLÓGICOS índice.
Fueron propuestos desde principios de la década de
los 90. Se basan en la evaluación de la suma de los va-
lores de las variables morfométricas más significati- DOPPLER OVÁRICO
vas mediante un sistema de puntuación y la determi- Desde hace tiempo se conocen dos características
nación de un punto de corte, calculado de forma em- de los tumores malignos, la primera es el ritmo rápi-
pírica, capaz de discriminar entre benignidad y mado de crecimiento, y la segunda, ya observada por Vir-
lignidad. chow hace más de 100 años, el número anormal de ca-
Tras comprobar que su aplicación podía mejorar sen- pilares en su interior.
siblemente la especificidad y el valor predictivo positi- A partir de 1971 y durante dos décadas los inves-
vo, diferentes grupos diseñaron su propio índice con ob- tigadores del grupo de Folkman desarrollaron la hi-
jeto de conseguir el más sencillo y efectivo. El tiempo pótesis de angiogénesis y neovascularización que ac-
ha demostrado que todos presentan una efectividad si- tualmente es universalmente aceptada: demostraron
milar, una reproducibilidad limitada y que por no tener que los tumores sólidos no son capaces de crecer más
en cuenta los datos clínicos no dan información sobre de 2-3 mm3 sin que se haya formado, desarrollado y
la probabilidad de malignidad para una paciente de- distribuido una red vascular responsable de la distri-
terminada. Su utilización está poco extendida. bución de oxígeno, nutrientes y de otros factores ne-
Teniendo en cuenta que un aspecto positivo es que cesarios para que tenga lugar la proliferación celular
requieren el seguimiento de una sistemática explora- y transformación neoplásica.
toria muy recomendable, superponible al proceso men- A partir de 1988, varios grupos, al aplicar en el ova-
tal que realizaría un especialista experto, la tenden- rio la capacidad del Doppler color de detectar vasos
250
B. Puerto y cols.
Figura 10. Sistemática de la evaluación de las tumoraciones anexiales mediante ecografía y Doppler color y pulsado.
de pequeño calibre y estudiar sus características he- Posteriormente, la difusión de los aparatos de Dop-
modinámicas, aprecian que los vasos tumorales, por pler color transvaginal dio lugar a múltiples contro-
su deficiente capa muscular presentan una disminu- versias, y muchos autores (Tekay y Jouppila, 1992;
ción de la resistencia al flujo. Los resultados prelimi- Valentin, 1994) no consiguieron reproducir los re-
nares presentados por los grupos de Kurjac y Bourne sultados iniciales e incluso presentaron cifras del li-
(Bourne, 1989; Kurjac, 1993) entre otros, fueron ex- mitado valor del Doppler al no superar a los otros mé-
cesivamente espectaculares y optimistas: describieron todos disponibles, como la evaluación morfológica
el patrón de onda de flujo correspondiente a neovas- subjetiva o los índices morfológicos, más que en caso
cularización caracterizado por un onda de alta veloci- de tumoraciones sólidas (Sladkevicius, 1995).
dad y baja resistencia, y definieron el valor del punto La falta de consenso puede ser debida a varias cau-
de corte (índice de resistencia < 0,40) patognomónico sas:
de malignidad, dando lugar a la falsa expectativa de • Diversidad de aparatos utilizados.
disponer de un método simple, sencillo, reproducible • Falta de estandarización de la técnica: varias defi-
y definitivo, aplicable incluso para el diagnóstico de niciones del índice óptimo y del punto de corte ade-
estadios I-II. cuado.
251
3: Flujo moderado.
4: Flujo acentuado.
2. Análisis cuantitativo. A continuación se seleccio-
nan las áreas a estudiar con el Doppler pulsado pa-
ra realizar el análisis espectral de la onda de velo-
cidad de flujo. Se identifican los vasos más signi-
ficativos de la tumoración que corresponden a los
existentes en las porciones sólidas, paredes, septos
y papilas. Se seleccionan los de mayor velocidad
de flujo y se determina el TAMX, el PSV, el IP y
el IR (Fig. 11).
Como se puede apreciar, no hay duda de la impor-
tancia que tiene la imagen ecográfica y de su influen-
Figura 11. Tumoración ovárica. Signos de malignidad. Forma-
cia en el resultado del Doppler, razón por la que al-
ción sólida y vascularización abundante.Onda espectral:vasos
de alta velocidad sistólica y baja resistencia.
gunos autores no encuentran marcadas ventajas del
Doppler frente a la evaluación subjetiva o los índices
morfológicos (Alcázar, 1999).
• Diferente experiencia del explorador.

• Subjetividad de la interpretación. PATRONES VASCULARES DE DIFERENTES
• Diferentes grupos poblacionales estudiados. TUMORACIONES
• Diferente comportamiento biológico con diferente La neoangiogénesis no es exclusiva de los tumores
grado de neoangiogénesis de diferentes tumores malignos. El ovario es un órgano dinámico, por lo que
ováricos. existe un marcado solapamiento de los valores Dop-
pler en procesos malignos y benignos que explica la
elevada tasa de falsos positivos: cuerpo lúteo, absce-
METODOLOGÍA DEL DOPPLER OVÁRICO so tubo-ovárico, quistes hemorrágicos, dermoides, en-
El estudio del tumor mediante Doppler debe rea- dometriomas en fase menstrual. Por otra parte, no to-
lizarse a partir de la ecografía bidimensional, tenien- dos los tumores malignos presentan un grado acen-
do en cuenta las características de las paredes, los ta- tuado de neovascularización. Como se aprecia en la
biques, la presencia de papilas y el porcentaje de áre- tabla II son muchas las formaciones anexiales, tanto
as sólidas. funcionales como inflamatorias o neoplásicas benig-
En la figura 10 se muestra la sistemática propuesta nas que presentan características Doppler superponi-
por el grupo de expertos del IOTA, que comprende: bles a la del cáncer de ovario, lo cual sin duda va a
1. Análisis cualitativo. Realizar el rastreo de la tota- limitar la precisión diagnóstica del método.
lidad del tumor para obtener información sobre el En la tabla III se muestran los resultados de un es-
grado de vascularización, la distribución dentro del tudio realizado en nuestro Instituto para valorar la pre-
tumor y si el predominio es central o periférico. cisión de las diferentes variables del Doppler en 126
Permite diferenciar las estructuras sólidas vascula- pacientes, de las que 28 correspondían a tumores ma-
rizadas de naturaleza neoplásica de las imágenes lignos. Mostraron que el patrón hemodinámico aso-
sólidas de un coágulo intraquístico o del conteni- ciado a procesos malignos, aunque no de forma ex-
do sólido de un quiste dermoide. clusiva, es el que se caracteriza por vascularización
Describir de forma semicuantitativa la cantidad de abundante de distribución central, con ondas de flujo
flujo en los septos, cápsula y áreas sólidas en los de baja impedancia. El análisis comparativo demostró
siguientes términos: que el estudio ecográfico convencional es superior al
1: No se detecta señal vascular. estudio de la vascularización del tumor y la determi-
2: Flujo mínimo. nación del Ca125 (Canto, 2001).
252
B. Puerto y cols.
TABLA II PATRONES FLUXOMÉTRICOS ASOCIADOS A DIFERENTES TIPOS DE TUMORACIONES
Resistencia Quiste simple Quiste complejo Tumor sólido
Alta (PI>1) Funcional peritoneal Hemorrágico, absceso tubo-ovárico Hemorrágico

Media (PI 0,8 –1) Endometrioma Endometrioma dermoide Intestinal
Baja (PI <0,8) Cuerpo lúteo Hemorrágico agudo T. céls. granulosa
Cáncer ovario Absceso tubo-ovárico Leiomioma
Cáncer ovario T. metastásico
TABLA III PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE DIFERENTES VARIABLES ECOGRÁFICAS, DOPPLER Y Ca125 EN 126 PACIENTES CON
TUMORACIÓN OVÁRICA, 28 DE ELLAS MALIGNAS
Sensib Especif VPP VPN Precisión OR
Partes sólidas 96,4 80,6 58,6 98,7 84,1 90,4

Vascularización > 75 87,8 63,6 92,5 84,9 21,5
Vasc. central 92,9 80,6 57,8 97,5 83,3 54
IP mínimo < 0,80 88,9 59,3 53,1 94,1 70,3 18,8
TAMX > 10 cm/s 81,5 61,1 57,8 88,3 74 10,4
Ca125 85,7 78,6 53,3 95,1 80,1 22
Similares resultados obtienen otros autores. Va- su utilidad potencial se limitaría a los «casos difíciles»
lentin, en un estudio realizado en 1999, comprueba que corresponden al estadio I.
que: En nuestro Instituto, a la vista de los datos disponi-
• La evaluación subjetiva de la ecografía bidimen- bles y frente a las propuestas de utilización aislada, coin-
sional en escala de grises resultó ser el mejor mé- cidimos con los grupos que consideran que lo más ra-
todo para distinguir el cáncer de ovario de una ma- zonable es tener en cuenta las ventajas y las limitacio-
sa benigna. nes de cada una de ambas tecnologías y utilizarlas de
• La adición del Doppler no incrementó el número forma integrada. El estudio morfológico utilizado co-
de diagnósticos correctos. mo parámetro único ha demostrado ser más sensible y
• La adición del Doppler en 10 casos en que el re- el Doppler más específico. Si disponemos de los dos en
sultado de la ecografía no era concluyente (6% del el mismo acto exploratorio, su uso combinado debe op-
total) orientó finalmente al diagnóstico correcto. timizar el resultado final al reducir los falsos positivos
• La adición del Doppler reforzó el grado de con- de la ecografía convencional. Los resultados de recien-
fianza en la orientación diagnóstica de la evalua- tes metaanálisis diseñados con el objetivo de analizar
ción subjetiva mediante ecografía (según escala el rendimiento de diferentes protocolos clínicos justifi-
analógica de 0 a 100) en el 14% de los casos. can la utilización combinada (Kinkel, 2000).
A la vista de estos resultados, en aquellos casos en Se puede concluir que la utilidad del Doppler sigue
que el diagnóstico de la ecografía bidimensional está siendo un tema controvertido por ser muy dependien-
claro, la adición del Doppler no aporta información. te del estudio morfológico, de la experiencia del ex-
Si no está claro puede orientar y dar soporte al diag- plorador y de las características técnicas del ecógrafo.
nóstico de sospecha de malignidad añadiendo, en al- Todavía no se han establecido los criterios de inter-
gunos casos, mayor seguridad al mismo. Sin embar- pretación y se registra marcado solapamiento entre
go, la información que proporciona es sólo modesta y procesos benignos y malignos.
253
Se debe interpretar en relación a la fase del ciclo

y estado menopáusico, no establecer valores de re-
sistencia discriminatorios y considerar las caracterís-
ticas de la distribución de la vascularización. Son ne-
cesarios nuevos estudios prospectivos, correctamente
diseñados, necesariamente multicéntricos, con núme-
ro suficiente de pacientes y valorando múltiples pará-
metros.
POWER-DOPPLER
Representa una tecnología diferente a la del Dop-
pler-velocidad. Detecta con mayor sensibilidad la pre-
sencia de flujos de muy baja velocidad con indepen-
dencia del ángulo de insonación (Fig. 12). Tanto me-
diante ecografía bidimensional como tridimensional Figura 12. Tumoración quística con tabiques. Estudio de la vas-
aporta información sobre la densidad vascular y sobre cularización mediante Power-Doppler.
el flujo total de una tumoración.
Los estudios basados en Power-Doppler son muy
preliminares y sus resultados contradictorios: de un incremento del Ca125 es más precisa si se
• Un estudio del grupo de Tailor en 1998 concluyó acompaña de la impresión clínica y de una ecografía
que el Power-Doppler no mejora la exploración anormal.
Doppler color. 4. El quiste unilocular, sin papilas ni partes sólidas,
• En el mismo año, Alcazar y Guerriero, analizan- en las pacientes de menos de 20 años se asocia a
do la presencia de flujo central con Power-Doppler, muy baja malignidad. En grupos de pacientes de
obtuvieron una sensibilidad del 100% mejorando edad más avanzada, incluso entre los quistes uni-
la especificidad (92%) de la ecografía morfológi- loculares de paredes lisas, se han registrado entre
ca (83%). 0,25 y 3% de casos de carcinoma.
• Posteriormente estos mismos autores (Gynecol On- 5. Con independencia de la técnica utilizada, las pro-
col, 2001) en un estudio comparativo entre Power- babilidades de malignidad aumentan cuanto más
Doppler y Doppler color, demostraron una especi- compleja es la imagen de una tumoración.
ficidad muy similar (95% vs 93%) con una menor
tasa de falsos negativos (0% vs 13%).
CONCLUSIONES
• A pesar de que se dispone de evidencia suficiente
PUNTOS SIN DISCUSIÓN de que el screening puede detectar el cáncer de ova-
1. La mayor parte de las tumoraciones ováricas son rio en las mujeres asintomáticas y representa una
de naturaleza benigna y su exéresis no tiene im- línea de investigación importante, su influencia en
pacto sobre la incidencia del cáncer de ovario. la mortalidad no es concluyente. No se puede re-
2. No se dispone de ninguna prueba que pueda pro- comendar al margen de los programas de investi-
porcionar el diagnóstico definitivo de cáncer de gación, en tanto no se disponga de información su-
ovario, únicamente se puede obtener tras el estudio ficiente sobre aspectos como la aceptabilidad, mor-
histológico. Las técnicas de imagen representan la bilidad psicosocial, efectos colaterales y economía
mejor aportación para la correcta orientación diag- sanitaria.
nóstica ante la sospecha de una masa anexial. • Actualmente, el screening se debe reservar y reco-
3. La precisión diagnóstica mejora mediante la com- mendar al grupo de pacientes con alto riesgo por
binación de los datos obtenidos. La interpretación antecedentes personales o familiares de cáncer de
254
B. Puerto y cols.
mama y ovario. A pesar de que no se ha estable- cada una de ellas y puede significar un avance en el
cido de forma definitiva la estrategia del programa estudio de extensión al detectar la presencia de pe-
de screening ideal (basada en una sola técnica, mul- queñas metástasis ganglionares y peritoneales, que es
timodal o combinada) ni el intervalo de tiempo en clave para planificar la conducta clínica a seguir.
que deben repetirse los controles, se acepta que los
marcadores tumorales y la ecografía transvaginal
deben ocupar un papel destacado. BIBLIOGRAFÍA
• La ecografía es la técnica complementaria de elec- 1. Alcázar JL, Galan M J, Ceamanos C, Garcia-Manero
ción para la valoración preoperatoria de una masa M. Transvaginal gray scale and color Doppler sono-
pélvica. La historia y la exploración clínica son muy graphy in primary ovarian cancer and metastatic tumors
importantes para interpretar la imagen ecográfica. to the ovary. J Ultrasound Med 2003;22:243-247.
• Se recomienda la combinación de la historia clí- 2. Alcázar JL, Zornoza A, Mínguez JA, Habinama A. Es-
nica, Ca125, valoración ecográfica morfológica, tudio comparativo de ecografía transvaginal, Doppler
distribución de la vascularización y múltiples pa- color y CA-125 en el diagnóstico diferencial de masas
rámetros del Doppler. Se aconseja no tomar deci- anexiales en pacientes postmenopaúsicas. Prog Obstet
Ginecol 1999;42:133-139.
siones basadas únicamente en el Doppler.
• La TAC y la RNM deben estar disponibles para ser 3. Bailey CL, Ueland FR, Land GL, et al. The malignant
utilizadas en diferentes situaciones clínicas de for- potential of small cystic ovarian tumors in women over
50 years of age. Gynecologic Oncology 1998;69:3-7.
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dad, coste y facilidad de repetir la exploración. 4. Bell R, Petticrew M, Sheldon TA. The performance of
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• El diagnóstico del cáncer de ovario es uno de los
tic review. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1136-1147.
problemas sin resolver. Todavía no se dispone del
método definitivo. 5. Bourne TH, Campbell S, Reynolds K, Whithehead MI,
Hampson J, Royston P, Crayford TJB, Collins WP. Scre-
ening for early familial ovarian cancer with transvagi-
nal ultrasonography and colour blood flow imaging. Br
FUTURAS PERSPECTIVAS Med J 1993;306:1025-1029.
La investigación está dirigida a la búsqueda de nue-
6. Bourne TH, Campbell S, Steer CV, Whithehead MI, Co-
vos marcadores séricos complementarios al Ca125. llins WP. Transvaginal colour flow imaging: a possible
Asimismo, es de esperar que los avances en gené- new screening technique for ovarian cancer. Br Med J
tica permitirán la identificación de otros grupos de po- 1989;299:1367-1370.
blación portadores de genes predisponentes a presen- 7. Bromley B, Goodman H, Benacerraf B. Comparison
tar cáncer de ovario. between sonographic morphology and doppler wave-
En cuanto a los progresos en ecografía y Doppler, form for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet
es previsible que en el futuro se puedan valorar otros Gynecol 1994;83:434-437.
parámetros: cuantificación de la perfusión real, inten- 8. Brooks SE. Preoperative evaluation of patients with sus-
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sos por cm2) y otros datos aportados por la ecografía 9. Castillo G, Alcázar JL, Jurado M. Natural history of so-
tridimensional, el empleo de contrastes ecográficos nographically detected simple unilocular adnexal cysts
y quizás la ecografía perlaparoscópica. in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic
Se mantiene el interés en las posibilidades poten- Oncology 92 (2004) 965–969.
ciales de la «fusión de las imágenes» obtenidas me- 10. Chapron C, Dubuisson JB, Fritel X, Rambaud D. Diag-
diante las diversas técnicas (3-D, RNM, TAC, PET) nosis and management of organic ovarian cysts: indi-
que, una vez digitalizadas (el único prerrequisito es cations and procedures for laparoscopy. Hum Reprod
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que todas cumplan el protocolo DICOM), son trans-
feridas a una estación de trabajo, donde siguiendo unos 11. Cohen L, Fishman DA. Ultrasound and ovarian can-
algoritmos automáticos establecidos se construye una cer. Cancer Treat Res 2002;107:119-132.
imagen única que reduce las posibles deficiencias de 12. Drescher C, Holt SK, Andersen MR, Anderson G, Ur-
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257
Tratamiento de los estadios iniciales del cáncer

de ovario epitelial invasor
INTRODUCCIÓN estadio Ia el 28,25% (302 pacientes) y Ib el 9,5% (10

El cáncer de ovario es el cuarto tumor ginecológi- pacientes).
co más frecuente en la mujer, pero en cambio, es uno El tratamiento principal de estas pacientes es el tra-
de los tumores ginecológicos que conlleva una eleva- tamiento quirúrgico de estadificación. En un subgru-
da mortalidad(1). po de pacientes que presentan mayor riesgo de recu-
Sólo un tercio de las pacientes son diagnosticadas rrencia se administra la quimioterapia adyuvante ba-
en estadios iniciales del cáncer epitelial de ovario sada en platino. A raíz de los primeros trabajos pu-
(CEO)(1, 2) y a su vez menos de un tercio de estas pa- blicados por Zanetta(6), se contempla la posibilidad de
cientes se encuentran en edades fértiles. realizar un tratamiento conservador en lugar de un tra-
Los estadios iniciales de CEO engloban a los es- tamiento radical, ya que la tasa de recurrencia fue
tadios I de la Federación Internacional de Ginecolo- de un 9% y un 12% respectivamente, pero sin dife-
gía y Obstetricia (FIGO) (la enfermedad está locali- rencias significativas entre los dos tipos de cirugía re-
zada en uno o ambos ovarios) y II de la FIGO (la di- alizada.
seminación está localizada en la verdadera pelvis). A pesar de que los estadios iniciales de CEO tie-
Cuando se revisa la literatura se observan dos grupos nen una tasa de supervivencia a los 5 años que oscila
de estadios iniciales de CEO (Fig. 1). La mayoría de entre el 89 y 79% (Fig. 3), entre un tercio y la mitad
los grupos de trabajo consideran como estadios ini- presentan recurrencias(1). Cuando las pacientes pre-
ciales propiamente dichos los comprendidos entre el sentan una recurrencia, la tasa de mortalidad se eleva
estadio Ia al IIa, excluyendo al IIb y IIc(3, 4). En cam- a un 25-30% de las pacientes afectadas(3).
bio, hay un pequeño grupo de autores que añaden los La aplicación de la quimioterapia en los estadios
estadios IIb y IIc a los estadios iniciales. El compor- iniciales de CEO con un elevado riesgo de recurren-
tamiento de estos dos últimos grupos es un poco dis- cia, ha aportado una mejora en el tratamiento del CEO
tinto a los estadios I y IIa. La tasa de supervivencia a inicial(7).
los 5 años en el estadio IIb y IIc disminuye hasta un La sexualidad y los derechos reproductivos de los
64 y 68%(5). individuos son uno de los componentes esenciales
En los datos publicados, en el volumen 25 de la Fe- de los derechos humanos. Para las mujeres dentro del
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia sistema del cuidado de la salud y particularmente den-
(FIGO) del 2003 (Fig. 2), de las 5.694 pacientes diag- tro del cuidado ofrecido por los obstetras y ginecólo-
nosticadas de cáncer epitelial de ovarios, tan sólo el gos, esta declaración de los derechos humanos sexua-
14% (797 pacientes) se encontraban en edades repro- les y reproductores implican que la mujer debe tener
ductoras, las comprendidas entre los 15-39 años. Las acceso a la información adecuada, exacta y pertinen-
pacientes «potencialmente» fértiles se encontraban en te; tienen derecho a conservar su integridad corporal
259
Figura 1. Estadios inciales de cáncer epitelial de ovario. FIGO vol. 25.
100% 100
Percentage of patients
Stage Ia (N= 467)

80%
80 Stage IIa (N= 73)
60% Stage Ic (N= 560)
Proportion surviving
Stage IIc (N= 206)
40% 60 Stage Ib (N= 58)
Stage IIb (N= 105)
20% Stage IIIa (N= 120)
40 Stage IIIb (N= 251)
0%
Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Missing Stage IIIc (N= 1.653)
Stage 20
Stage IV (N= 511)
15-29 30-39 40-49 50-59
0
60-69 70-79 80+
0 1 2 3 4 5
Age group All Missign Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIc IV Years after diagnosis
15-29 311 23 143 6 65 7 3 8 10 12 28 6 Stage Patients Mean age Overall survivel (%) at Hazards ratio*
30-39 486 32 159 4 101 9 8 26 21 28 71 27 (n) (yr) 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years (95% CI)
40-49 1.113 37 224 30 168 21 40 64 39 65 336 89
50-59 1.435 53 203 31 229 20 33 74 32 85 524 151 Ia 467 53,8 98,5 97,8 94,6 91,4 59,3 Reference
Ib 58 54,7 94,7 85,8 80,3 78,3 64,8 3,5 (2,0-6,1)
60-69 1.310 30 189 15 129 22 24 48 34 78 548 193 Ic 560 53,0
70-79 848 36 113 15 63 10 27 25 25 48 365 121 96,2 89,9 85,3 82,1 78,2 2,6 (1,8-3,7)
IIa 73 55,8 93,1 88,9 83,2 81,6 79,2 2,5 (1,4-4,5)
80+ 191 13 38 4 20 1 6 3 5 9 69 23 IIb 105 57,5 91,4 82,7 77,6 68,7 64,3 4,3 (2,6-6,8)
IIc 206 54,5 92,1 83,9 76,9 71,2 68,2 4,4 (3,0-6,6)
Figura 2. Distribución por edad y estadio de los cánceres epi- IIIa 120 56,0 86,6 76,1 63,5 56,4 49,2 6,8 (4,5-10,2)
IIIb 251 58,0 86,1 65,5 55,0 45,7 40,8 8,6 (6,0-12,3)
teliales de ovario. FIGO vol 25. IIIc 1.653 59,8 81,5 61,1 47,0 36,0 28,9 11,8 (8,6-16,2)
IV 511 60,6 64,7 39,3 26,8 19,2 13,4 22,0 (15,9-30,6)
*Hazards ratio and 95%. Confidence intervals obtained from a Cox model adjusted
for age and country
y las mujeres pueden elegir las opciones sobre el de-
seo o no de reproducirse. Figura 3. Supervivencia de los tumores epiteliales malignos del
ovario. FIGO vol 25.
Uno de los principales retos que debe afrontar un
ginecólogo-oncólogo, es la de lograr la máxima efi-
cacia en los tratamientos aplicados para la curación de
la paciente, al mismo tiempo que debe lograr la mejor realizadas en mujeres después de haber sido tratadas
calidad de vida. En este sentido, el tratamiento con- de su cáncer(8).
servador en los estadios iniciales del cáncer epitelial
de ovario, pretende ofrecer a la paciente en edad fér-
til (edades ≤40 años) la posibilidad de conservar par- TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS
te de sus órganos genitales internos para preservar su INICIALES DEL CÁNCER EPITELIAL
capacidad reproductora y hormonal. DE OVARIO
Este objetivo se ha podido lograr gracias a las nue- El tratamiento de elección en los estadios iniciales
vas técnicas de reproducción asistida, que pueden ser del carcinoma epitelial es el quirúrgico. La cirugía que
260
se realiza en estas fases de la tumoración es la que se Según la clasificación de la FIGO de 1988, se re-
denomina «Cirugía de Estadificación». comienda realizar en los estadios iniciales de los cán-
La intención de esta cirugía de estadificación es ceres epiteliales de ovario, como tratamiento de pri-
la de erradicar la tumoración maligna del ovario y de mera elección, el tratamiento quirúrgico, una vez con-
todos los tejidos afectados y la de descartar una posi- firmado su malignidad histológicamente mediante es-
ble extensión de la enfermedad bajo la forma de me- tudio peroperatorio o en casos de dudas tras estudio
tástasis ocultas, tanto en tejidos intra-abdominales co- histológico en parafina. Este tratamiento quirúrgico
mo en tejidos retroperitoneales. consiste en realizar Nivel de Evidencia IIIB(10):
En algunas pacientes, esta cirugía debe contemplar • Histerectomía con anexectomía bilateral.
la posibilidad de mantener el concepto de estadifica- • Biopsias peritoneales múltiples (aleatorias) por to-
ción, pero a su vez la de conservar la función repro- da la cavidad abdominal (peritoneo vesical, parie-
ductiva. tocólicos, diafragma izquierdo y derecho).
Desde la segunda década del siglo pasado, el Dr. • Biopsias en cualquier zona sospechosa.
E. Ribas definía la cirugía conservadora del ovario en • Omentectomía infracólica.
patología benigna como: • Apendicectomía (para tumores mucinosos).
«Se entiende por cirugía conservadora en gineco- • Lavados citológicos y/o extracción de ascitis.
logía aquellos procedimientos mediante los cuales, los • Linfadenectomía ilíaca bilateral y para-aórtica.
órganos todavía capaces de actividad funcional son La extracción de la tumoración debe ser cuidado-
respetados en el curso de una intervención quirúrgi- sa, con el objetivo de lograr una extirpación íntegra
ca». de la misma. La rotura accidental de la tumoración
En la patología tumoral maligna del ovario, la de- durante el acto quirúrgico aumenta el subestadio de
finición del tratamiento conservador del cáncer epite- la enfermedad a un estadio Ic o IIc, lo que motiva
lial de ovario en estadio inicial, debería reunir los con- la necesidad de añadir un tratamiento adyuvante pa-
ceptos de conservación de la función reproductora y ra evitar o disminuir una recurrencia de la enferme-
endocrina del ovario(9), por un lado y por el otro, el de dad(11).
lograr que el tratamiento quirúrgico primario consi- La supervivencia a los 5 años para los tumores en
ga estadificar correctamente la enfermedad para de- estadio I está entre el 70-100% y para los tumores con
tectar/descartar los focos ocultos tumorales y conse- estadio II, la supervivencia varia ente el 50-95%(5).
guir las mismas tasas de supervivencia global a los 5 Cuando la tumoración parece limitarse a la locali-
años y período libre de enfermedad que en las pacientes zación de un ovario (estadio Ia), con un grado histo-
con estadios iniciales de CEO tratadas mediante ciru- lógico bien diferenciado (GH-I), sin afectación de la
gía radical. cápsula, la supervivencia a los 5 años se acerca al 95%.
Así pues, cuando se detecta una patología en el ova- Nivel de Evidencia IA(10).
rio de una mujer en etapa reproductiva, sea benigna o En la paciente que desea preservar su función re-
maligna, obliga al especialista a realizar una valora- productora y reúne las características citadas ante-
ción minuciosa para respetar un valioso órgano re- riormente, está indicado realizar una cirugía conser-
productor. vadora de los órganos reproductores, siempre con el
previo consentimiento informado firmado. Para las pa-
cientes con evidencias de enfermedad limitada al ova-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO rio, que desean conservar su potencial reproductor, no
se recomienda realizar una cuña biópsica del ovario
Cirugía de estadificación en los estadios iniciales contralateral, porque podría afectar la fertilidad sub-
de cáncer epitelial de ovario secuente y porque la afectación del ovario contralate-
Las pautas terapéuticas del cáncer epitelial de ova- ral es de un 7-30%.
rio se ajustan a la estadificación de la tumoración ová- Cuando las tumoraciones son del tipo histológico
rica, obtenida tras la aplicación de los procedimientos seroso la afectación llega a ser de un 30% y si es mu-
quirúrgicos establecidos por la FIGO de 1988. cinoso es de un 10%. Se ha encontrado también la con-
261
currencia con el carcinoma de endometrio en un 13% En este grupo está indicada la administración de
de las pacientes. Puesto que existe un cierto grado de quimioterapia para reducir la tasa de recidiva y por en-
riesgo de conservar útero y anejo, se propone reali- de la tasa de mortalidad.
zar una biopsia de endometrio para descartar la pato- Estos dos primeros grupos están bien estableci-
logía endometrial. Se recomienda practicar una histe- dos por la comunidad científica.
roscopia cuando se realice el tratamiento conservador
de los estadios iniciales de CEO. La histeroscopia per- Grupo de mediano riesgo: cirugía
mitiría realizar el estudio de la cavidad endometrial Pacientes con tipo histológico: mucinoso y endo-
y tomar una biopsia dirigida del endometrio. metriode con grado histológico moderado y rotura ac-
En cambio, en los estadios I, con cápsula afectada cidental intraoperatoria de la cápsula del ovario.
por tumoración maligna (Ic), con grado histológico in- En este grupo, los beneficios de la administración
diferenciado (GH-III), afectación de ambos ovarios, de la terapia adyuvante no están suficientemente cla-
existe una alta tasa de recurrencia (30%). En estas pa- ros hasta la fecha.
cientes se recomienda añadir a la cirugía de estadifi-
cación la quimioterapia basada en platino. Nivel de
Evidencia IVB(10). TRATAMIENTO ADYUVANTE:
En el planteamiento terapéutico de los estadios ini- QUIMIOTERAPIA
ciales de CEO, se pueden definir tres grupos distintos Cuando los factores pronósticos indican que exis-
de pacientes(2), en función del riesgo de recurrencia te un elevado riesgo de recurrencia, se aplican las te-
que puedan desarrollar: rapias adyuvantes: quimioterapia basada en cisplati-
no y/o radioterapia.
Grupo de bajo riesgo: cirugía Los dos trabajos europeos randomizados que han
Las pacientes con afectación de uno o ambos ova- aportado una brecha de luz en el tratamiento adyuvante
rios (Estadio Ia, Ib), bien diferenciados histológica- de las pacientes con estadios iniciales de CEO son los
mente (GH-I), con cápsula íntegra, histológicamente elaborados por la EORTC-ICON y ACTION-1. Re-
no del tipo células claras y sin ascitis, la cirugía es el únen a un total de 925 pacientes (ICON: 448 pacien-
tratamiento de elección. En este grupo no se consi- tes, ACTION: 447 pacientes) en estadios Ia, Ib, Gra-
dera preciso la administración de quimioterapia. La do histológico II-III y estadios Ic, IIa, todos los gra-
supervivencia a los 5 años es del 90%(2). dos(11).
El tratamiento conservador del cáncer inicial de La quimioterapia adyuvante en este grupo de pa-
ovario adquiere una gran importancia en el grupo de cientes, está asociada a una mejora estadísticamente
mujeres citadas anteriormente y que además tienen significativa en la tasa de recurrencia. En estos dos tra-
deseos genésicos. La cirugía sería también el trata- bajos la tasa de supervivencia no presentó diferencias
miento de elección, con la particularidad de conser- significativas (Hazard Ratio [HR]= 0,69, IC 95%= 0,44
var parte de los órganos reproductores femeninos. Es – 1,08; p = 0,10). En cambio, si mostró un valor es-
necesario informar debidamente a la paciente de los tadísticamente significativo en la tasa de recurrencia
posibles riesgos de recurrencia ante la incertidumbre (Hazard Ratio [HR]= 0,63, IC 95%= 0,43-0,92; p =
de la existencia de un foco tumoral microscópico y 0,02).
la paciente debe firmar el consentimiento informa- A diferencia del trabajo de ICON-1, en el traba-
do. jo de ACTION se estudió el impacto en la supervi-
vencia en las pacientes estadificadas con cirugía óp-
Grupo de alto riesgo: Cirugía + quimioterapia tima.
Pacientes con afectación capsular (Estadio Ic), es- Las pacientes que fueron tratadas con cirugía ópti-
tadio IIa, mal diferenciados (GH-III), con infiltración ma fueron divididas en dos brazos de tratamiento: bra-
tumoral en la cápsula del ovario, con ascitis con célu- zo de observación y de quimioterapia. El primer gru-
las tumorales, tipo histológico: células claras y/o ex- po presentó una mejor tasa de recurrencia y supervi-
tensión a órganos pélvicos. vencia comparado con el segundo grupo. Las pacien-
262
tes que recibieron quimioterapia después de una ciru- Radical

gía óptima no mostraron diferencias significativas en Se realizarán los procedimientos quirúrgicos des-
ninguno de los dos parámetros (recurrencia y super- critos por la FIGO (1988):
vivencia). • Histerectomía total abdominal + anexectomía bi-
Cuando las pacientes no fueron operadas con ópti- lateral.
ma cirugía, la administración de quimioterapia me- • Omentectomía inframesocólica.
joró la tasa de recurrencia. • Biopsias peritoneales múltiples por toda la cavidad
El pronóstico de las pacientes correctamente esta- abdominal, biopsias de las zonas de adherencias y
dificadas, como los cistoadenocarcinomas estadio Ia sospechosas.
y Ib bien diferenciados, es muy bueno. El tratamien- • Apendicectomía.
to adyuvante con quimioterapia en los estadios ini- • Linfadenectomía ilíaca bilateral + para-aórtica.
ciales (Ia y Ib) no ofrece unas mejores tasas de recu- La estadificación rigurosa permite establecer el co-
rrencia y supervivencia con respecto a las pacientes rrecto estadio de la paciente. Cuando no se efectúan
que no han realizado tratamiento quimioterápico. todos los procedimientos descritos anteriormente, se
En el otro extremo de los estadios iniciales de CEO, incurre en la infraestadificación de la paciente, pu-
se encuentran los estadios con alto riesgo de recu- diendo llegar hasta un 30% de las ocasiones a pasar
rrencia, como son los estadios Ic y los estadios con a estar en un estadio superior: estadio III(11).
grado histológico severo. La adición de un tratamien- Un tema controvertido en la actualidad, es la prác-
to adyuvante mejora la tasa de recurrencia (nivel de tica de una linfadenectomía retroperitoneal ilíaca y pa-
evidencia A). ra-aórtica sistemática. ¿Hay que ser exhaustivo en la
El tratamiento adyuvante más empleado es el qui- extirpación ganglionar o bien se puede realizar un
mioterápico. Desde hace una década se administra la muestreo ganglionar del territorio retroperitoneal? ¿La
quimioterapia basada en platino. Los fármacos y do- eliminación de los ganglios retroperitoneales tienen
sis recomendados son: un valor terapéutico? Las respuestas a estas preguntas
• Placlitaxel 175 mg/m 2 /3 horas + Carboplatino están todavía por contestar de forma contundente.
AUC 6 /1 hora. La afectación ganglionar en el estadio I oscila en-
• Docetaxel 75 mg/m 2 /1 hora + Carboplatino AUC tre un 5-25%(3, 12). Cuando se revisan los trabajos en
5 /1 hora. los que se ha realizado una linfadenectomía sistemá-
• Placlitaxel 135 mg/m 2 /24 horas + Cisplatino 75 tica en el estadio I de CEO, la cifra de afectación gan-
mg/m2 /6 horas. glionar se eleva a un 12,6-25%. Los tumores que pre-
• Placlitaxel 175 mg/m 2 /3 horas + Cisplatino 75 sentan con mayor frecuencia ganglios positivos son
mg/m2 /6 horas. los tumores con grado histológico indiferenciado o
La administración de la combinación de fármacos moderado y en los tumores serosos y células claras(13).
es de cada tres semanas durante 3-6 ciclos. En el estadio I la afectación ganglionar está entre
un 14-25%, y para el estadio II en un 37-50%. En su
estudio las 202 pacientes se dividieron entre las 99 a
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS quienes se les efectuó un muestreo ganglionar y a 103
una extirpación sistemática. La tasa de detección de
Cirugía vía laparotómica ganglios positivos fue del 9,9% en el grupo del mues-
La vía de abordaje convencional para la cirugía del treo ganglionar y de un 19,3% en el segundo grupo.
cáncer epitelial de ovario es la vía laparotómica, con Excepto por las diferencias en la morbilidad intra y
una incisión media pubo-xifoidea, que permite la ex- postoperatoria, no hubieron diferencias significati-
ploración minuciosa de la cavidad superior del abdo- vas tanto en el Periodo Libre de Enfermedad como en
men, mesenterio y pelvis y la extracción íntegra de el de Supervivencia.
la tumoración. Hoy por hoy, no está demostrado el valor terapéu-
El tipo de cirugía en los estadios iniciales de CEO tico de la linfadenectomía retroperitoneal sistemática.
puede ser: La tasa de supervivencia entre las pacientes con un
263
muestreo ganglionar o una extirpación sistemática no te a un 12%. La recurrencia en el ovario contralateral

muestra diferencias significativas. En cambio, nos per- cuando se realiza una cirugía conservadora es de un 3-
mite estadificar a la paciente correctamente. 5%. Zanetta concluye que la baja tasa de recurrencia jus-
tifica la práctica de una cirugía conservadora.
Conservadora
Se realizarán los mismos procedimientos quirúrgi- Cirugía vía laparoscópica
cos que en la cirugía radical, a excepción de los órga- Actualmente existen grupos de trabajo que efectú-
nos genitales. Para preservar la función reproductora an el tratamiento de los cánceres iniciales de ovario
se intenta mantener el máximo tejido ovárico posible por vía laparoscópica, ya que permite realizar los mis-
y/o el útero. Para ello, se emplean las siguientes téc- mos procedimientos que en la vía laparotómica y por
nicas y procedimientos en función de la cantidad de ofrecer grandes ventajas sin incrementar el riesgo de
tejidos afectados por invasión tumoral y del estadio: recurrencia o de morbi-mortalidad.
La tasa de supervivencia a los 5 años se equipara a
Estadio Ia la obtenida tras la vía laparotómica (alrededor del 90%)
1. Quistectomía. La posibilidad de realizar una cis- y de recurrencia (8,3%)(14).
tectomía en los estadios iniciales de CEO es prác- La laparoscopia permite efectuar todos los pro-
ticamente imposible de hacer. Generalmente, el cedimientos indicados por la FIGO con la misma ra-
diagnóstico precoz es ocasional y las tumoraciones dicalidad o conservación que la vía laparotómica. La
alcanzan tamaños superiores a 5 cm. A diferencia laparoscopia se puede realizar tanto en la primera in-
de los tumores borderline de ovario, la conserva- tención terapéutica como en la segunda cirugía de es-
ción de una mínima cantidad de tejido sano del ova- tadificación. En el primer caso es preciso contar con
rio afectado por la invasión tumoral epitelial de ova- el estudio preoperatorio para proceder a la estadifi-
rio es difícil. cación en los casos en el que el resultado de la biop-
2. Anexectomía unilateral (salpingo-ooforectomía). sia fuera positiva para malignidad. En el segundo ca-
La anexectomía unilateral es la técnica empleada so, las pacientes que han sido intervenidas por cual-
para el tratamiento conservador de los estadios ini- quiera de las vías de abordaje, pueden completar el
ciales de CEO. estudio del estadio de la enfermedad mediante la la-
3. Anexectomía unilateral más cistectomía contrala- paroscopia. Tozzi realizó 24 laparoscopias a las pa-
teral. cientes diagnosticadas de estadio inicial de CEO. Al
45,8% se les practicó la laparoscopia como primer y
Estadio Ib único tratamiento del CEO y en el 54,2% la laparos-
1. Anexectomía bilateral con preservación de útero. copia se efectuó tras haber sido diagnosticadas en una
El tratamiento conservador en el estadio Ib difícil- anterior intervención. No tuvieron un incremento en
mente puede conservar un fragmento «sano» de la tasa de morbilidad. Es en este sentido que la lapa-
ovario. Con las técnicas de estimulación y dona- roscopia se muestra como una técnica factible y se-
ción de oocitos, la paciente con estadio Ib con úte- gura para el tratamiento quirúrgico de los estadios ini-
ro mantiene una posibilidad de reproducción. ciales de CEO.
Una de las grandes ventajas del abordaje laparos-
Estadio Ic-IIa cópico es la rápida recuperación de la paciente y la
El planteamiento quirúrgico conservador en los es- reincorporación a la vida cotidiana.
tadios Ic-IIa auque es posible, presenta un riesgo de Por contrapartida, la posibilidad del incremento del
recurrencia más elevado. Es imprescindible someter riesgo de diseminación de células malignas, sobre
cada caso clínico a una valoración individualizada. todo cuando se utiliza el dióxido de carbono en la la-
Zanetta, en su estudio de 56 pacientes en edad fértil paroscopia, hace que sea un punto controvertido. No
(inferior a los 40 años) la tasa de recurrencia entre las hay una cifra exacta de la tasa de metástasis en la zo-
mujeres a quienes se les realizó un tratamiento conser- na de los trócares de punción, porque no hay estudios
vador versus un tratamiento radical fue de un 7% fren- con número de pacientes suficientemente altos(15).
264
Para conocer con exactitud las ventajas del empleo Tratamiento CEO inicial
de la laparoscopia para el tratamiento de las masas ane- Quirúrgico
xiales malignas debería practicarse bajo estudios ran-
domizados. Estadificación Conservador
Para reducir los riesgos secundarios de la cirugía Riesgo recurrencia
laparoscópica en las masas anexiales sospechosas de Bajo Medio Alto
malignidad, es necesario tener en cuenta unos aspec- E. Ia-Ib GH 1 E. Ia-Ib GH 2 GH 3
tos metodológicos antes de practicar la laparoscopia. No cél. clara No cél. clara Cél. clara
Rotura accidental E. Ic-IIa
En primer lugar, el especialista debe efectuar una
cuidadosa valoración del caso clínico (clínica y resul- Observación ¿Quimioterapia? QT combinada/
tados de las pruebas complementarias) para evitar sor- 3-6 ciclos
presas en el acto operatorio. En segundo lugar, procu- QT Intraperitoneal
rar extraer la masa anexial íntegra, intentando que du-
rante la manipulación de la masa anexial no se rompa Radioterapia
la cápsula. En tercer lugar, utilizar las bolsas extracto- Figura 4. Esquema terapéutico en los estadios iniciales de cán-
ras para la retirada del material tumoral para reducir cer epitelial de ovario según Winter-Roach B.
el riesgo de diseminación tumoral. En cuarto lugar, dis-
poner del estudio preoperatorio de la pieza para poder
tratar en el mismo acto quirúrgico la patología tumoral tras que el 80,0% restante se encontraron dentro del
y de esta manera, poder eliminar el tiempo de demora grupo de pacientes en edades no fértiles (76 pacientes
entre la cirugía inicial y la segunda cirugía para la es- con edades >40 años). La edad media según estadios
tadificación. La segunda intervención debe llevarse a fue de: estadio Ia: 49,2 años (DE: 15,27), estadio Ib:
cabo en un breve plazo de tiempo inferior a 15 días. 70.5 años (DE: 17,67), estadio Ic: 56,5 años (DE:
La vía laparoscópica es una buena alternativa a la 13,83), estadio IIa: 54,5 años (DE: 15,29).
laparotomía para realizar la reestadificación en los tu- El 24,2% de las pacientes presentaron un grado his-
mores malignos ováricos. Se puede lograr la misma tológico (GH) bien diferenciado, el 40,0% un GH-II
intención quirúrgica que con la vía laparotómica y los y el 35,8% un GH-III.
resultados de periodo libre de enfermedad y la tasa de La distribución según estadios y grados histológi-
supervivencia son similares(16). cos fue de: en el estadio Ia el grupo histológico más
frecuente fue el GH-I (52,8%); en el estadio Ib el 50,0%
se hallaban en GH-II y el otro 50,0% en GH-III; en el
RESULTADOS ACTUALIZADOS estadio Ic el 53,1% estaban en GH-III y en el estadio
En el Hospital Universitario Materno-Infantil del IIa el 50,0% en GH-III. El tipo histológico más fre-
Valle de Hebrón de Barcelona, se ha realizado un es- cuente fue el mucinoso (34,7%) seguido del endo-
tudio retrospectivo y consecutivo de las pacientes tra- metriode (27,4%), células claras (24,2%), seroso-pa-
tadas por cáncer epitelial de ovario durante el periodo pilar (12,6%) e indiferenciado (1,1%).
comprendido entre Enero de 1995 y Marzo de 2004. Las pacientes fueron sometidas a cirugía de esta-
Durante este período fueron diagnosticadas un to- dificación, bien con cirugía radical (86,3%) o con ci-
tal de 95 pacientes en estadio inicial de cáncer epite- rugía conservadora (9,5%) y en un 4,3% se realizó ci-
lial de ovario (estadio Ia-estadio IIa, ambos inclusi- rugía no reglada por problemas de edad o ASA qui-
ves). El tiempo medio de seguimiento ha sido de 45,41 rúrgica elevada. Tres pacientes fueron reestadificadas
meses (DE: 30,56). tras una primera intervención incompleta, en un pe-
El estadio FIGO más frecuente fue el estadio Ic con ríodo superior a los 15 días.
el 51,6%, seguido del Ia (37,9%), IIa (8,4%) y Ib (2,1%). En el 38,9% de las pacientes, el tratamiento qui-
La edad media fue de 53,89 años (mín-máx: 20-90; rúrgico fue la terapéutica primaria. En el resto de pa-
DE. 14,65). El 20,0% de las pacientes presentaron eda- cientes (61,1%) tras la cirugía se prescribió un trata-
des ≤40 años, grupo de edad fértil (19 pacientes) mien- miento quimioterápico basado en taxol-platino.
265
La rotura accidental por manipulación intraopera-

toria se halló en el 37,2% de los casos y la invasión de 1,0 Función supervivencia
la cápsula en el 63,3%. No se encontraron diferencias Censuras
Supervivencia acumulada
significativas entre los dos grupos en cuanto al tipo de 0,8
tratamientos recibidos, tasa de recurrencias (Log Rank:
1,10; p=0,57) y tasa de supervivencia (Log Rank: 0,44; 0,6
p=0,80).
0,4
La tasa de supervivencia de los estadios iniciales
de cáncer epitelial de ovario al primer año fue de
0,2
97,73% y a los 5 años 81,14% (Fig. 5). No se encon-
traron diferencias significativas en la supervivencia 0,0
por estadios (Log Rank: 5,35; p= 0,07;), ni por grados
histológicos (Log Rank: 3,79; p= 0,15). 0,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Las pacientes fallecidas se encontraron de forma Tiempo (meses)
más frecuente en el grupo de estadio Ic GH II-III Supervivencia 1año: 97,73%. Supervivencia 5 años: 81,14%
(68,8%), 2 pacientes en el grupo Ia-Ib GH-II (12,5%), Total de pacientes con información: 93.
Total de defunciones: 16 (16/95:16,8%)
2 en el grupo IIa GH-II/GH-III (12,5%) y 1 en el gru-
po Ic GH-I (6,2%). Figura 5. Supervivencia Global en el Cáncer epitelial de ovario
inicial en estadios iniciales del HUMI Vall d’Hebron.
La supervivencia en pacientes según tipo de trata-
miento recibido presentó diferencias estadísticamen-
te significativas (Log Rank: 42,37; p= 0,001), ésta fue pacientes fue: estadio Ia: 31,6%, estadio Ib: 2,6%, es-
del 74,8% a los 5 años para las pacientes que se les re- tadio Ic: 56,6% y estadio IIa: 9,2%.
alizó cirugía radical + quimioterapia, del 100% para La tasa de supervivencia en el primer año de estas
las pacientes con cirugía radical y del 100% en las pa- 19 pacientes en edad fértil fue del 94,4% y del 88,2%
cientes con cirugía conservadora. a los 5 años. Para las mujeres fértiles en estadio Ia-Ib
El tiempo medio libre de enfermedad en el estadio y IIa fue del 100% a los 5 años. Sin embargo el esta-
Ia-Ib fue de 101,3 meses (IC 95%: 95,9-106,7), Ic de dio Ic mostró una supervivencia a los 5 años del 55,6%.
74.6 (IC 95%: 64,3-84,9) y en el estadio IIa de 79.6 (Log Rank: 5,63; p= 0,06). Las dos pacientes (10,5%)
(IC 95%: 48,3-110,9), observándose diferencias esta- que murieron pertenecían al grupo de estadio Ic GH-
dísticamente significativas (Log Rank: 6.3; p= 0,04). II y Ic GH-III.
Trece pacientes presentaron una recurrencia. La ta- Las pacientes en edad fértil que sólo precisaron ci-
sa de recidiva global fue del 14,1% (IC 95%: 84,6- rugía, fuera conservadora o radical, mostraron dife-
100,2). Todas las pacientes que presentaron una re- rencias estadísticamente significativas en cuanto a la
cidiva pertenecían al grupo de grado histológico mo- supervivencia con respecto al grupo de mujeres que
derado o indiferenciado. El tiempo medio libre de en- realizaron cirugía (radical o conservadora) más qui-
fermedad fue de 92,4 meses (IC 95%: 84,6-100,2). mioterapia (Log Rank: 9,96; p= 0,01).
El tipo histológico más frecuente en las pacientes En una paciente de las 9 pacientes del grupo de mu-
que presentaron una recurrencia fue el del tipo célu- jeres en edad fértil con cirugía conservadora (anexec-
las claras (38,5%), seroso-papilar y mucinoso (23,1% tomía derecha + estadificación), obtuvo un recién na-
respectivamente). En el 92,3% se efectuó una ciru- cido a término sin complicaciones, y hasta la fecha de
gía citorreductora más quimioterapia. hoy se encuentra libre de enfermedad. Se trataba de
Las pacientes en edad reproductiva (≤40 años) se una paciente con un estadio Ia GH 1 tipo mucinoso.
hallaron con estadios FIGO más bajos que en el gru-
po de edades superiores a los 40 años. La distribución
por estadios en el primer grupo de 19 pacientes fue de: ASPECTOS QUE PLANTEAN CONTROVERSIA
estadio Ia-Ib: 63,17%, estadio Ic: 31,57% y estadio a. Laparotomía/laparoscopia: FIGO indica laparoto-
IIa: 5,26%. La distribución en el segundo grupo de 76 mía y considera la posibilidad de que en algunos
266
casos puede hacerse laparoscopia y deja la lapa- lial) ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2003;13(4):
roscopia para los casos de sospecha de tumoración 395-404.
ovárica mas benigna que maligna. 3. Favalli G, Odicino F, Torri V and Pecorelli S. Early sta-
ge ovarian cancer: the Italian contribution to clinical re-
b. Valor terapéutico de la linfadenectomía sistemática. search. An update. Int J Gynecol Cancer 2001;11(suppl
En la actualidad, los trabajos sobre el valor tera- 1):12-9.
péutico de la linfadenectomía sistemática no han 4. International Collaborative Ovarian Neoplasm 1 (ICON-
demostrado de forma rotunda la mejoría en las ta- 1) and European Organisation for Research and Treat-
sa de supervivencia global a los 5 años. Hoy por ment of Cancer Collaborators-Adjuvant Chemotherapy
hoy, la linfadenectomía sistemática aporta la coin Ovarian Neoplasm (EORTC-ACTION) International
Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1 and Adjuvant
rrecta estadificación de la paciente. El 20-30% de Chemotherapy In Ovarian Neoplasm Trial: Two Para-
las linfadenectomías más amplias que un muestreo llel Randomized Phase III Trials of Adjuvant Chemot-
ganglionar, permite identificar las metástasis ocul- herapy in Patients With Early-Stage Ovarian Carcino-
tas y aumentar el estadio de la enfermedad. ma. J Nat Cancer Inst 2003;95:105-112.
c. Realizar la cirugía completa, correcta de los esta- 5. http://www.figo.org/content/PDF/ethics-guidelines-
text_2003.pdf
dios iniciales de CEO. Zanetta en un estudio de 351
pacientes encuentra que la correcta cirugía es un 6. Zanetta G, Chiari S, Rota S et al. Conservative surgery
for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing
factor independiente para la supervivencia y el pe- age. Br J Obstet Gynecol 1997;104:1030-5.
ríodo libre de enfermedad.
7. Sonoda Y. Management of early ovarian cancer. On-
d. ¿Cirugía tras deseo genésico cumplido? No hay tra- cology (Huntingt) 2004;18(3):343-56.
bajos en la actualidad que muestren una mejoría en la 8. Plante M. Fertility preservation in the management of gy-
supervivencia. Hay que individualizar caso por caso. necologic cancers. Curr Opin Oncol 2000;12(5):497-507.
e. Como también sucede en otros órganos ginecoló- 9. http://www.figo.org/content/PDF/ethics-guidelines-text
gicos, la clasificación de la FIGO supone unas li- 2003.pdf
mitaciones por no contemplar los aspectos parti- 10. http://www.esmo.org/reference/referenceGuidelines/
culares que motivarían una actitud terapéutica dis- html/levels%20of%20evidence
tinta a la propuesta por la FIGO para el mismo es- 11. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G et al. Impact of adju-
tadio quirúrgico en el cáncer de ovario. vant chemotherapy and surgical staging in early-stage
f. ¿Quién debe realizar la cirugía oncológica del cán- ovarian carcinoma: European Organisation for Research
and Treatment of Cancer - Adjuvant Chemotherapy in
cer de ovario? Es un tema controvertido por exce- Ovarian Neoplasm Trial. J Natl Cancer Inst 2003;95:
lencia. El cirujano que se enfrenta a la patología 113-25.
maligna del ovario debe contar con un aprendiza- 12. Benedetti-Panici P, Scambia G, Baiocchi G, Greggi S,
je de los procedimientos necesarios, con un sopor- Mancuso S. Technique and feasibility of systematic pa-
te de estudio peroperatorio, y la capacidad de de- raaortic and pelvic lymphadenectomy for gynaecologic
cisión para determinar si es posible un tratamiento malignancies: a prospective study. Int J Gynecol Can-
cer 1991;1:133-40.
conservador. La histología peroperatoria no per-
mite en muchas ocasiones dar un resultado defi- 13. Di Re F and Baiocchi G. Value of lymph node assess-
ment in ovarian cancer: Status of the art at the end of
nitivo tanto del tipo histológico como del grado his- the second millennium. Int J Gynecol Cancer 2000;10:
tológico. Y a veces la decisión terapéutica se ha de 435-442.
posponer hasta el dictamen del estudio en parafina 14. Tozzi R, Kholer C, Ferrara A, Schneider A. Laparos-
de la pieza quirúrgica. copic treatment of early ovarian cancer: surgical and
survival outcomes. Gynecol Oncol 2004;93(1):199-203.
15. Canis M, Rabischong B, Botchorishvili R. Risk of spre-
BIBLIOGRAFÍA ad of ovarian cancer alter laparoscopic surgery. Curr
Opin Obstet Gynecol 2001;13(1):9-14.
1. Young RC. The treatment of early stage ovarian cancer.
Semin Oncol 1995;22(5, suppl 12):76-9. 16. Leblanc E, Querleu D, Narducci F, Occelli B, Papage-
orgiou T, Sonoda Y. Laparoscopic restaging of early
2. Winter-Roach B, Hooper L and Kitchener H. Systema- stage invasive adnexal tumors: a 10-year experience.
tic review of adjuvant therapy for early stage (epithe- Gynecol Oncol 2004;94(3):624-9.
267
Cirugía de citorreducción primaria y secundaria

en el cáncer de ovario
L. Balagueró, M.A. Cáceres
El tratamiento del cáncer de ovario en los esta- bargo, teniendo en cuenta los principios cancerológi-
dios avanzados constituye uno de los mayores retos cos y modelos experimentales sobre quimiosensibili-
de la ginecología oncológica actual. dad, parece evidente que la cirugía sólo puede consi-
Dado que, en la mayoría de los casos, la curación derarse verdaderamente óptima en la medida en que
no es realísticamente esperable, la estrategia terapéu- sea capaz de no dejar ningún residuo visible o palpa-
tica debe tener por objetivo la prolongación y mejoría ble(1,2). Siendo éste un objetivo difícil de conseguir en
de la calidad de vida de la paciente. la mayoría de casos, el tamaño de 1-1,5 cm puede con-
Es comúnmente aceptado que los dos únicos fac- siderarse como un límite razonable(3-5). En centros es-
tores que han demostrado tener un efecto directo e in- pecializados es posible conseguir este objetivo en un
dependiente sobre la supervivencia y pronóstico de la 70-80% de los casos, pero en la práctica general las
enfermedad son el tamaño del tumor residual tras la tasas de cirugía óptima no suelen superar el 50%(3).
cirugía primaria y el tratamiento con agentes quimio- Una encuesta realizada recientemente, entre los
terápicos. miembros de la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos,
Teniendo en cuenta dichas evidencias, está claro en EE.UU., puso de manifiesto que la citorreducción
que el primer elemento y probablemente determinan- óptima para el estadio IIIC se sitúa alrededor del 70%,
te en la planificación de la estrategia terapéutica del siendo la presencia de metástasis irresecables en el ab-
cáncer avanzado de ovario, es conseguir una reduc- domen superior la causa principal de la cirugía subóp-
ción tumoral óptima desde el principio, en el mayor tima (84,7%). El número de procedimientos quirúrgi-
porcentaje posible de pacientes. cos requeridos para alcanzar el objetivo de radicalidad
Griffiths, en 1975, fue el primero en señalar que la propuesto osciló entre 1 y 15, con una media de 8(6).
calidad de la respuesta se halla en proporción inver-
sa al volumen del tumor residual tras la cirugía y ello
independientemente del estadio inicial de la enferme- CONCEPTO DE CITORREDUCCIÓN
dad, del grado histológico y de la modalidad de tera- El abordaje quirúrgico de una neoplasia sólida im-
péutica adyuvante(1). plica conceptualmente la exéresis del foco primario
Se admite, en general, que un nódulo neoplásico es con márgenes libres. Sin embargo, en el caso con-
accesible a la quimioterapia cuando su diámetro má- creto del cáncer de ovario avanzado, la aportación de
ximo es inferior a 1 cm. La cirugía no puede por tan- la cirugía se basa en la extirpación de la mayor canti-
to considerarse completa, desde el punto de vista de dad posible de tumor con intención curativa: es lo que
la eficacia del tratamiento citotóxico secundario, más se denomina cirugía citorreductora.
que cuando el tamaño de los focos de enfermedad re- Uno de los rasgos clínicos más relevantes del cán-
sidual no sobrepasan ese «diámetro crítico». Sin em- cer epitelial de ovario es su capacidad de ocasionar la
269
muerte, en la mayoría de los casos, sin haber aban- El interés inicial de los oncólogos por las opera-
donado su lugar de origen, es decir, la cavidad perito- ciones de citorreducción procede del estudio de ensa-
neal. yos clínicos en los que se ha comprobado la efectivi-
Aunque existen otras vías de difusión, como la lin- dad de la quimioterapia en el control de las micro-
fática retroperitoneal y la hematógena, esta última de metástasis tras la excisión del tumor primario, y de los
observación muy poco común, la transcelómica cons- trabajos de laboratorio sobre la cinética celular de
tituye la forma habitual de crecer y extenderse el tulos tumores sólidos. Estos estudios clínicos y experi-
mor, adoptando un perfil evolutivo similar al de algu- mentales apoyarían la hipótesis de que existe una re-
nos tipos de mesotelioma. La ascitis, la depleción pro- lación inversa entre el número de células tumorales
teica y finalmente la caquexia son las principales cau- y la respuesta a la quimioterapia(9).
sas de muerte en este tipo de neoplasias. Las drogas antineoplásicas actúan fundamental-
En la predominante implicación del peritoneo en mente sobre la fracción celular proliferativa, esto es,
el desarrollo y extensión de la enfermedad, se basa pre- sobre aquellas células que se dividen activamente. En
cisamente el planteamiento de la cirugía en el cáncer consecuencia, cuanto mayor sea la fracción de creci-
de ovario, ejemplo paradigmático de una táctica y una miento, mayor será la sensibilidad del tumor a los agen-
técnica quirúrgica adaptadas a la biología del tumor. tes citotóxicos.
Las consideraciones teóricas en las que se funda- Los estudios experimentales han puesto de mani-
menta esta cirugía son: alivio de los síntomas com- fiesto que los agregados celulares de 0,1 a 0,5 mg de
presivos, reducción del efecto catabólico del tumor, peso están en fase de crecimiento logarítmico y pose-
aumento de la competencia inmunológica, mejora de en una fracción de crecimiento próxima al 100%. En
la perfusión tumoral e incremento de la fracción de los tumores de esas características la quimioterapia
crecimiento, factores estos últimos que favorecen la consigue, en cada dosis, la muerte de una importante
respuesta a la quimioterapia(7). fracción celular, obteniéndose de esta forma un ele-
No es infrecuente la afectación, en estadios avan- vado porcentaje de remisiones completas, con la par-
zados de la enfermedad, tanto del intestino delgado ticularidad de ser, al mismo tiempo, duraderas o defi-
como del rectosigma y vejiga, ya sea de forma direc- nitivas(10).
ta o por compresión. Así por ejemplo, el desarrollo de Por otra parte, y como se ha señalado anteriormente,
implantes en la superficie del intestino delgado puede la fracción de crecimiento del tumor disminuye a me-
interferir los procesos de neurotransmisión a través del dida que éste aumenta de tamaño, razón por la cual las
plexo mesentérico, dando lugar a un ileo segmentario actuales estrategias en el cáncer de ovario tienen por
(íleo carcinomatoso), que puede simular un cuadro de objetivo básico reducir quirúrgicamente el tamaño del
suboclusión(8). tumor y potenciar así, indirectamente, la acción de la
Por otra parte, los efectos mecánicos y metabóli- quimioterapia.
cos resultantes del propio crecimiento de la masa tu- Pese a estas evidencias, hay que señalar que los cál-
moral conducen a un estado de desnutrición crónica, culos estadísticos y los modelos teóricos han dado a
con importante depleción proteica y, eventualmente, la oncología una visión sólo parcial de cómo se com-
a un cuadro de inanición progresiva y muerte, si el pro- porta y responde el tumor a las drogas citotóxicas,
ceso continúa y se hace irreversible. en función del número de células, debido a la gran he-
La cirugía de debulking permitirá por un lado re- terogeneidad biológica de la propia neoplasia(11).
ducir el número de oclusiones intestinales y, por otro, De lo anteriormente expuesto se deduce que para
disminuir el riesgo de sepsis, muy incrementado en tratar el cáncer de ovario con seguridad y eficacia es
pacientes sometidas a quimioterapia en las que se pro- necesario que el cirujano tenga un conocimiento pre-
duce una leucopenia grave. Finalmente, la extirpación ciso, tanto de la historia natural de la enfermedad y de
de grandes masas tumorales contribuye al alivio del los fundamentos de la cinética tumoral, como de las
dolor de forma prácticamente inmediata y a un me- técnicas quirúrgicas que permitan abordar cualquier
jor funcionamiento vesical y rectal, al disminuir la compartimiento anatómico de la cavidad pelviabdo-
compresión en la pelvis. minal.
270
ASPECTOS TÉCNICOS
TABLA I FACTORES DE INOPERABILIDAD EN LA CIRUGÍA DEL
Frecuentemente, la anatomía abdominopélvica es- CÁNCER DE OVARIO
tá distorsionada por grandes masas neoplásicas y la
carcinomatosis suele extenderse hasta las estructuras 1. Afectación intestinal masiva
propias del abdomen superior. Por ello, la primera me- 2. Infiltración de la raíz del mesenterio
dida táctica consiste en realizar una valoración y pal- 3. Metástasis hepáticas profundas
pación completa de la cavidad abdominal, incluido 4. Extensión al ligamento gastroduodenal
el espacio supramesocólico, con objeto de intentar 5. Afectación porta-hepática
6. Infiltración retroperitoneal severa con riesgo de compromi-
cuantificar la extensión del tumor primario y de los so vascular
implantes metastásicos.
La maniobra anterior permitirá tomar una decisión
acerca de la viabilidad técnica de citorreducción y, en
caso de ser factible, definir los criterios de abordaje. gión ileocecal y del rectosigma es frecuente, por lo que
Como procedimiento estándar, la intervención debe en ocasiones la cirugía citorreductora conlleva la re-
incluir histerectomía extrafascial con anexectomía bi- sección de estas estructuras(17-19).
lateral, omentectomía supra-inframesocólica y extir- El restablecimiento de la continuidad intestinal pue-
pación de los eventuales nódulos metastásicos, peri- de realizarse mediante suturas manuales o mecánicas.
toneales o intestinales. La práctica de suturas mecánicas tiene la ventaja de
En caso de que el fondo de saco de Douglas esté reducir el tiempo operatorio y garantizar una óptima
obliterado por el tumor, el acceso puede verse facili- calidad de las anastomosis.
tado mediante la práctica de una histerectomía retró- Ante todo, es fundamental tener un conocimiento
grada, según técnica descrita por Hudson(12). profundo de la historia natural de la enfermedad y de
La extirpación sistemática de los ganglios linfáti- los objetivos que se pretenden conseguir con la cito-
cos retroperitoneales pélvicos debe plantearse con los rreducción. En términos generales, la norma debe ser
mismos criterios de citorreducción que en el resto de extirpar la máxima cantidad posible de tumor, si los
las metástasis intraabdominales. hallazgos intraoperatorios sugieren beneficios para la
Aunque no se conoce el impacto de la exéresis gan- paciente, pero sin rebasar los límites tolerables de mor-
glionar sobre el pronóstico, en general se considera bimortalidad, inducidos por el propio procedimien-
como una parte integrante de la cirugía citorreducto- to(20).
ra, teniendo en cuenta la elevada frecuencia del com- En general, se consideran irresecables aquellos ca-
promiso ganglionar (hasta un 50% en los estadios avan- sos que, independientemente de las características y
zados) y la refractariedad de los ganglios tumorales el volumen de la masa tumoral, presentan nódulos se-
a la acción de las drogas citotóxicas(13-16). cundarios confluyentes a nivel de los ganglios para-
La linfadenectomía es, por tanto, obligatoria si exis- órticos, depósitos tumorales en el mesenterio del in-
ten adenopatías retroperitoneales palpables. En caso testino delgado (retracción en «coliflor»), nódulos in-
contrario, su indicación es controvertida. En la actua- trahepáticos, o muestren afectación del pedículo es-
lidad se tiende a hacer disecciones retroperitoneales plénico, a menos que el paquete vascular de este úl-
rutinarias sólo en los casos de cirugía óptima. Algu- timo pueda ser convenientemente disecado(21,22) (Ta-
nos autores, sin embargo, aconsejan realizar la linfa- bla I).
denectomía incluso cuando el tumor residual es ma- Los principales factores que, desde un punto de vis-
yor de 2 cm, debido a la condición de «santuario» o ta quirúrgico, se hallan más comúnmente asociados al
de área refractaria a la acción de la quimioterapia, que fracaso terapéutico son: deficiente preparación intes-
tradicionalmente se atribuye a los ganglios linfáti- tinal, intervenciones efectuadas con enfoque diagnós-
cos(14,15). tico erróneo, falta de colaboración mustidisciplinaria,
Se efectúa el abordaje retroperitoneal para tener, que impide una estrategia y agresividad quirúrgicas
en todo momento, una clara identificación de los uré- planificadas, así como la falta de previsión en las ne-
teres y de los grandes vasos. La afectación de la re- cesidades potenciales de transfusión.
271
CONDICIONES PARA LA PRÁCTICA 2. La falta de previsión en cuanto a las necesidades

DE LA CIRUGÍA CITORREDUCTORA de transfusión puede suponer un grave contra-
Para garantizar la obtención de óptimos resultados, tiempo, hasta el punto de tener que limitar, debi-
es importante que en el planteamiento quirúrgico ge- do al profuso sangrado que pudiera producirse en
neral se tengan en cuenta los siguientes requerimien- ocasiones, una exéresis satisfactoria de todas las
tos y premisas: masas tumorales.
1. Es imprescindible un enfoque multidisciplinario 3. Finalmente, no debemos olvidar que la paciente
de la cirugía de citorreducción, más próxima a los neoplásica suele presentar un estado nutricional
planteamientos generales de la cirugía digestiva deficiente, con la pérdida media de 8 kg de peso.
que a los de la ginecología clásica, debido a que, El conocimiento de las condiciones tróficas y la
en ocasiones, se hacen necesarias resecciones del instauración de nutrición parenteral mediante una
intestino delgado, colon, sigma, etc. vía central mejorarán ostensiblemente tanto el pre
Numerosos estudios han ratificado una mayor su- como el postoperatorio.
pervivencia en estadios III y IV, cuando la estra-
tegia quirúrgica ha sido correctamente planifica-
da y se han abordado las estructuras intestinales CIRUGÍA ULTRARRADICAL.
afectadas, procediendo a su resección, con resta- PERITONECTOMÍA
blecimiento posterior de la continuidad del tracto El cáncer de ovario posee unas características clí-
digestivo(23, 24). nico-evolutivas que hacen posible y deseable su ex-
Es evidente que la disponibilidad de técnicas de tirpación, incluso en estadios avanzados: incapacidad
grapado automático ha abierto muevas perspecti- de metastalizar a distancia, ya sea por vía linfática o
vas, permitiendo la realización de anastomosis rec- hemática, y potencialidad de extensión local, no por
tosigmoideas muy bajas, con la consiguiente re- infiltración de los órganos, sino por implantación y
ducción del número de colostomías permanen- crecimiento axofítico en superficie. Esta peculiar for-
tes. La práctica de suturas mecánicas tiene la ven- ma de comportarse la enfermedad justifica la aplica-
taja, sobre los métodos convencionales, de redu- ción de la técnica quirúrgica descrita por Sugarbaker
cir el tiempo operatorio y de garantizar una ópti- con el nombre de peritonectomía, es decir, la extir-
ma calidad de las anastomosis, cuando se cumplen pación centrípeta completa del peritoneo y de los fo-
rigurosamente las condiciones necesarias para su cos tumorales metastásicos en él implantados. Los ges-
ejecución. tos quirúrgicos que comportan la peritonectomía, se-
En aquellos casos en que, bien por falta de hábi- gún la técnica original del autor, habitualmente son
to o por la imposibilidad de solicitar apoyo en el cinco: omentectomía mayor con esplenectomía, peri-
acto quirúrgico, no fuera previsible llevar a cabo tonectomía subdiafragmática derecha más capsulec-
responsablemente este tipo de intervenciones, se- tomía de Glisson, peritonectomía pélvica con resec-
ría aconsejable derivar a la paciente a centros don- ción anterior del rectosigma y omentectomía menor
de se asumiera tal patología(25). Estamos de acuer- con colecistectomía y limpieza del hilio hepático(30).
do con Monaghan(26) cuando dice que uno de los Se trata, en realidad, de una forma extrema de con-
factores más importantes que condicionan la bue- cebir la radicalidad quirúrgica con el propósito de con-
na calidad de un debulking es tener la garantía de seguir la máxima citorreducción en todos los com-
que la paciente llegue a un departamento donde partimientos anatómicos, incluso en casos que podrí-
semejante operación pueda ser realizada. an ser juzgados inicialmente como inoperables.
Los altos índices de cirugía subóptima referidos Sin embargo, la morbilidad de estas técnicas es ele-
en la literatura ponen de manifiesto la necesidad vada y el rendimiento clínico, no superior al obtenido
de una «especialización» en el tratamiento del cán- con los procedimientos quirúrgicos convencionales, a
cer de ovario que, por esta razón, ha sido fre- juzgar por los datos de la literatura reciente(22).
cuentemente definido como un tumor con resulta- La base racional de la «peritonectomía», en el sen-
do terapéutico equipo o cirujano dependiente(2,29). tido amplio del término, ha sido puesta en entredicho
272
TABLA II CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA. TABLA III VARIABLES QUE INCIDEN FAVORABLEMENTE EN EL
CONCEPTO(35) RESULTADO DE LA CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN
SECUNDARIA(35)
1. Enfermedad clínicamente oculta pero resecable, detectada en
el second-look 1. Periodo prolongado entre la remisión completa y la presen-
2. Enfermedad recurrente tras un intervalo libre de enfermedad tación de la recidiva (12 meses o más)
3. Enfermedad progresiva tras el tratamiento de citorreducción 2. Posibilidad de resección completa de la enfermedad recu-
primaria comprobada durante el régimen de quimioterapia rrente
inicial 3. Buena respuesta a la quimioterapia
4. Buena condición clínica de la paciente
Las pacientes pertenecientes al primer grupo, así como las que
5. Paciente joven
forman el de la cirugía de intervalo, ya definida, se consideran
las candidatas óptimas para los procedimientos de citorreduc-
ción secundaria.
temente la mayor supervivencia, se deben a la cito-

desde el momento en que se considera que en el me- rreducción secundaria en sí o a las características bio-
jor de los casos, la quimioterapia complementaria só- lógicas del tumor, que hacen posible realizar eficaz-
lo es capaz de ofrecer un 10% de probabilidades de mente la cirugía(11, 33, 34).
supervivencia a largo plazo a las pacientes con cáncer Las modalidades de cirugía de citorreducción se-
de ovario avanzado sometidas a citorreducción. Hay cundaria se resumen en la tabla II. La citorreducción
que señalar, a este respecto, que en la valoración de secundaria en la enfermedad progresiva y quimiorre-
los resultados terapéuticos, no sólo se debe tener en sistente tiene, en realidad, muy poco que ofrecer. En el
cuenta el tiempo de supervivencia, sino también la ca- mejor de los casos sólo sería beneficiosa en la medi-
lidad de vida de la paciente, expresada en términos onda en que fuera capaz de resecar completamente el
cológicos como supervivencia libre de enfermedad(31). tumor y ello a condición de disponer de una segunda
opción quimioterápica(36). En general, la cirugía se-
cundaria sólo se realiza en este tipo de pacientes cuan-
CIRUGÍA DE LA CITORREDUCCIÓN do sobrevienen complicaciones de la enfermedad (por
SECUNDARIA ejemplo, obstrucción gastrointestinal), con el fin de ali-
Mientras los beneficios de la citorreducción pri- viar los síntomas por un periodo de tiempo razonable(37).
maria óptima están actualmente fuera de toda duda, el Los beneficios de la cirugía de citorreducción se-
valor de la citorreducción secundaria en el tratamien- cundaria en las pacientes incluidas en el segundo gru-
to del cáncer de ovario persistente o recidivado, no es- po (Tabla III) dependen del intervalo libre de enfer-
tá todavía claramente establecido. medad. El pronóstico y, por tanto, las posibilidades de
Los grupos de pacientes sobre las que se ha desa- supervivencia disminuyen en los casos de recidiva de
rrollado este tipo de cirugía son, en realidad, muy he- presentación temprana y, por el contrario, aumentan
terogéneos, existiendo también en la mayoría de seen proporción directa al tiempo transcurrido desde el
ries publicadas importantes sesgos de selección(32). La primer tratamiento(38).
interpretación de los resultados de la cirugía de cito- Las posibilidades de respuesta al segundo intento
rreducción secundaria se halla limitada por tres facto- de citorreducción quirúrgica han demostrado ser muy
res: 1) las diferencias existentes entre los distintos au- altas cuando el período libre de enfermedad es supe-
tores en lo relativo a la propia definición de cirugía rior a los 24 meses(39).
óptima, 2) la heterogeneidad de las pacientes inclui- Las variables que inciden sobre el resultado tera-
das en los estudios, y 3) la falta de información so- péutico, así como las características del perfil de la pa-
bre los tipos y características de la terapia postopera- ciente ideal para la cirugía de citorreducción secun-
toria(32). daria, se expresan en la tabla III.
Por otra parte, tampoco está bien definido si la me- En la revisión efectuada por Munkarah(32) la su-
jor respuesta al tratamiento quirúrgico y, consiguien- pervivencia media de las pacientes sometidas a cito-
273
rreducción secundaria osciló entre 9 y 56,9 meses cuan-

do la cirugía se considera óptima y entre 8 y 25,1 en Cáncer de ovario recurrente o peritoneal primario
(ILE > 6 meses)
los casos de citorreducción subóptima. Los mejores
resultados se obtuvieron en el grupo con ausencia de Candidata a la cirugía (?)
enfermedad macroscópica residual, alcanzando cifras
de entre 29 y 100 meses. Sí No
Técnicamente es posible realizar citorreducción se-
cundaria óptima en aproximadamente el 60% de las Randomizado Randomizado
pacientes, si es realizada por cirujanos cualificados(33).
En las series revisadas por Munkarah(32) los porcenta- Quimioterapia combinada
Cirugía No cirugía basada en platino
jes de citorreducción óptima oscilan entre 38 y 87%
de los casos. Hay que señalar, sin embargo, a este res- Quimioterapia combinada
Quimioterapia basada en platino +
pecto la existencia de diferencias de criterio entre los Randomización quimioterapia selectiva
investigadores sobre lo que debe entenderse por ci- Terapia secuencial
torreducción óptima (< 05, 1 ó 2 cm). (ej. carboplatino seguido
por paclitaxel) (3ª línea)
Figura 1. Esquema de tratamiento propuesto en el estudio pros-

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
pectivo GOG (protocolo 213), para el cáncer de ovario recidi-
Y CIRUGÍA DE INTERVALO
vado o peritoneal primario.
Sobre un total de 1.777 casos en estadio III y IV,
correspondientes a siete series revisadas por Hoskins,
sólo un 33% quedaron con tumor residual < 2 cm des-
pués de la cirugía(49). Quiere esto significar que, en tér- te mayor en las enfermas sometidas a cirugía de in-
minos generales, la mayoría de pacientes con enfer- tervalo después de tres ciclos de quimioterapia de in-
medad avanzada inician la quimioterapia de primera ducción con cisplatino y cicloforfamida.
línea en presencia de enfermedad intraabdominal vo- El análisis multivariante confirmó que la cirugía
luminosa. Esta circunstancia junto con la buena res- fue un factor pronóstico independiente para los resul-
puesta a los modernos agentes quimioterápicos ha he- tados(51).
cho que en algunos centros la cirugía primaria quede En el estudio realizado por el GOG (Gynecologic
restringida a los casos que se presumen resecables Oncology Group), utilizando cisplatino y paclitaxel
de entrada de manera óptima. como medicación de base, no se observaron diferen-
El carácter generalizado de la enfermedad o la exis- cias en lo concerniente a la supervivencia entre los ca-
tencia de lesiones cuya extirpación implica una ex- sos de cirugía inicial y de intervalo(52). La discrepan-
cesiva mutilación o un grave riesgo quirúrgico, ha in- cia de resultados entre el estudio europeo y el ameri-
ducido a modificar la estrategia y a posponer la ciru- cano podría ser debido al diferente enfoque quirúrgi-
gía, como recurso curativo, dentro de programas inte- co primario, probablemente más agresivo en el caso
grales en los que la quimioterapia constituye el primer de los ginecólogos oncólogos americanos(54).
tiempo del proceso terapéutico (Fig. 1). El valor real de la quimioterapia neoadyuvante y
Los beneficios de la cirugía de intervalo (interval de la cirugía de intervalo en el cáncer de ovario, así
cytoreductive surgery) son difíciles de evaluar, ya como de la cirugía de citorreducción secundaria pro-
que un análisis de los datos disponible se presta a in- piamente dicha, cuyo concepto viene expresado en
terpretaciones equivocadas y más si se tiene en cuen- la tabla II, no están en la actualidad bien definidos.
ta que las series no son estadísticamente compara- Antes de aceptarse como una práctica rutinaria los nue-
bles(50-53). vos enfoques terapéuticos deberían ser sometidos a
El estudio de la EORTC (European Organization control, mediante nuevos ensayos randomizados y
for Research and Treatment of Cancer) mostró que la prospectivos amplios, especialmente diseñados para
supervivencia mediana y global era significativamen- responder a estos interrogantes(55) (Fig. 1).
274
po de quimioterapia utilizado el principal factor de-

Cáncer de ovario terminante en este sentido(56).
FIGO BII C-IV
En la línea opuesta a los limitados beneficios de la
Evaluación laparoscópica de resecabilidad óptima citorreducción primaria, el metaanálisis realizado por
Riesgo de morbimortalidad y de calidad de vida Allen(57) aporta datos indicativos de que, en los esta-
dios III y IV, los índices de supervivencia a 3 y 5 años
Sí No fueron mejores en ausencia de enfermedad residual
que en los casos con focos neoplásicos remanentes tras
Resecable No resecable o alto riesgo
de morbimortalidad la cirugía, existiendo diferencias significativas en es-
te último grupo según tamaño del tumor residual (me-
Citorreducción Quimioterapia neoadyuvante nos de 2 cm vs mayor de 3 cm).
primaria (3-4 ciclos)
Hay que tener en cuenta también a este respecto
Quimioterapia Cirugía de que la cirugía ultrarradical, que implica a menudo la
adyuvante intervalo práctica de resecciones extensas de varios órganos, ex-
Completar pone siempre a complicaciones postoperatorias gra-
quimioterapia ves, sin que, en términos generales, vaya acompaña-
da de un aumento significativo de la supervivencia(56).
Figura 2. Algoritmo de actuación en el cáncer de ovario avan-
Por otra parte, hay que considerar que la citorre-
zado (Hospital Universitario de Bellvitge).
ducción «óptima» no se define exclusivamente por
el tamaño del tumor residual, sino también por el nú-
mero de nódulos remanentes tras la cirugía. El estu-
dio de Farias-Elsner(58) puso en evidencia que con res-
PUNTOS DE CONTROVERSIA tos tumorales menores de 0,5 cm, la supervivencia me-
El concepto mismo de cirugía citorreductora ya fue diana podía ser de 25, 35 ó 48 meses, dependiendo de
puesto en entredicho por Moore en un editorial publi- que el número de nódulos residuales fuera de 10 a 40,
cado, en 1980, con el expresivo título de Debulking menos de 10 o no se observara enfermedad macros-
debulking. cópica al término de la cirugía. Otros estudios multi-
El primer interrogante respecto al valor de la ci- variables han confirmado también que cuando la en-
rugía citorreductora es si el aumento de la supervi- fermedad residual sobrepasa los 20 nódulos, el pro-
vencia guarda más relación con la biología del tumor nóstico de las pacientes y las tasas de supervivencia
o con la experiencia y agresividad del cirujano. Dicho empeoran sustancialmente(59, 69).
en otras palabras, los tumores que se benefician de una Las decisiones terapéuticas durante el acto qui-
óptima citorreducción, ¿lo hacen porque son menos rúrgico de la citorreducción, no siempre fáciles de to-
agresivos, con menor capacidad de invasión y, por con- mar, deben basarse más en la experiencia y el sentido
siguiente, de mejor pronóstico y mayores posibilida- común, que en evidencias científicas. Ante todo, es
des de supervivencia? fundamental tener un conocimiento profundo de la his-
Hay que reconocer que, tras 25 años de cirugía ci- toria natural de la enfermedad y de los objetivos que
torreductora, el interrogante continúa abierto, de ma- se pretende conseguir con la citorreducción.
nera que, al menos en los casos avanzados, el papel de Aunque la cirugía de debulking se basa, en buena
la cirugía no está tan claramente definido. A pesar parte, en supuestos teóricos, existen sin embargo su-
de haberse aceptado como un paradigma, en realidad ficientes evidencias clínicas indirectas a favor de su
no se dispone de ensayos prospectivos y aleatorizados aplicación, como técnica estándar, siempre y cuando
que demuestren, sobre bases científicas, el valor real el tumor residual resultante sea inferior a 1 cm de diá-
de la cirugía citorreductora en todos los casos. Un im- metro máximo y vaya acompañado de una tasa de mor-
portante metaanálisis ha puesto de manifiesto que las bilidad razonable(61). La norma que debe determinar el
grandes exéresis quirúrgicas sólo ejercen un efecto mí- grado de resecabilidad de la enfermedad es extirpar la
nimo sobre la supervivencia, siendo, en cambio, el ti- máxima cantidad posible de tumor, si los hallazgos in-
275
traoperatorios sugieren beneficios para la paciente, pe- 6. Eisenkop SM, Spirtos NM. What are the current surgi-
ro sin rebasar los límites tolerables de morbimortali- cal objectives, strategies and technical capabilities of
gynecologic oncologists treating advanced epithelial
dad, inducidos por el propio procedimiento. ovarian cancer? Gynecol Oncol 2001;82:489-497.
Como se ha comentado ya, actualmente existen va-
rios estudios en marcha cuyo objetivo es definir el pa- 7. Griffiths CT, Parker LM, Fuller AJ. Role of cytoreduc-
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pel de la quimioterapia como tratamiento de primera ced ovarian cancer. Cancer Treat Rep 1970;63:235-240.
intención del cáncer de ovario. En tanto no disponga-
mos de evidencias científicas directas, que demues- 8. Clarke-Pearson DL, Kohler MF, Hurteau JA, Elbendary
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tren la efectividad de esta estrategia, la quimiotera- Gynecol 1994;37:439-460.
pia primaria debería reservarse para los casos inicial-
9. De Vita VT. The relationship between tumor mass and
mente no resecables, reevaluando tras 3-4 ciclos de in-
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ducción la posibilidad de realizar en un segundo tiem- adjuvant treatment of cancer. Cancer 1983;51:1209-
po quirúrgico una citorreducción óptima(55, 62). 1212.
10. Goldie JH, Coldman AJ. A mathematical model for re-
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CONCLUSIÓN ous mutation rate. Cancer Treat Rep 1979;63:1727-1733.
Mientras no dispongamos de nuevos agentes far- 11. Le T, Krepart G, Lotocki R, Heywood M. Does debul-
macológicos que nos lleven a un cambio de paradig- king surgery improve survival in biologically aggressi-
ma en cuanto al enfoque terapéutico global de la en- ve ovarian carcinoma? Gynecol Oncol 1997;67:208-
fermedad, está claro que la cirugía citorreductora de- 214.
be ser el primer eslabón en el tratamiento del cáncer 12. Hudson CN. Surgical treatment of ovarian cancer. Gy-
de ovario avanzado. En la actualidad, se están llevan- necol Oncol 1973;1:370-378.
do a cabo nuevas investigaciones y ensayos clínicos 13. Hacker N. Systematic pelvic and paraaortic lympha-
controlados con el objetivo de definir el valor real de denectomy for advanced ovarian cancer-therapeutic ad-
otros tratamientos alternativos, pero todavía no dis- vance or surgical folly? Gynecol Oncol 1995;56:325-
ponemos de datos suficientes como para extraer con- 327.
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4.3.3.
278

L. Giné Martínez, V. Medialdea
El tema que vamos a desarrollar es la THS y el cán- de los casos, por lo que también habría que valorar un
cer ginecológico, cuyo abordaje se hará bajo una do- tratamiento adecuado para el mismo.
ble vertiente: 1) THS y riesgo de cáncer ginecológico, A raíz del hipoestronismo, fisiológico o no, pre-
y 2) THS en mujeres con antecedentes de cáncer gi- sente en esta etapa de la vida, pueden aparecer una se-
necológico. La THS comprende en la actualidad tres rie de trastornos a corto, medio y largo plazo. A corto
tipos de fármacos: estrógenos y/o progestágenos, ti- plazo pueden presentarse sudoraciones, trastornos de
bolona y raloxifeno. la vigilia, alteraciones psicológicas y síndrome de-
La menopausia es una etapa fisiológica en la vida presivo. Más tarde puede producirse una atrofia uro-
de la mujer que se caracteriza por la presencia de un genital con los consiguientes trastornos en la micción
déficit hormonal, que en determinadas circunstan- (IUE, infecciones urinarias de repetición, micción im-
cias puede producir unas consecuencias perjudiciales. periosa, etc.) y la aparición de vaginitis atrófica (dis-
Pero en algunos casos la menopausia no correspon- pareunia, infecciones vaginales, etc.). De forma más
dería a este proceso fisiológico, sino que aparece co- tardía puede presentarse la osteoporosis, enfermedad
mo consecuencia de tratamientos quirúrgicos con exé- cardiovascular y alteraciones dérmicas.
resis de las gónadas, por procesos benignos y también El perfil ideal de tratamiento es el que abarque los
por procesos neoplásicos. Tras el tratamiento de al- síntomas descritos, pero que proporcione también una
gunos cánceres, la paciente entraría en una menopau- seguridad a nivel de endometrio y mama.
sia forzada pudiendo presentar toda la sintomatología
propia de ésta, pero con una edad y circunstancias no THS. Estrogenoterapia y/o progestágenos
adecuadas. En otras ocasiones y como consecuencia La eficacia de este tratamiento está comprobada.
de la supervivencia o curación a la enfermedad, las Los estrógenos constituyen el grupo terapéutico que
mujeres pueden tener también riesgo de presentar os- más se aproxima al perfil ideal del tratamiento en la
teoporosis, enfermedad cardiovascular, etc., lo que mujer posmenopáusica (Tabla I). Los estrógenos tie-
conduce a que cada vez con mayor frecuencia se plan- nen pues una clara acción beneficiosa sobre las mu-
tee la posibilidad de instaurar una terapia hormonal chas alteraciones que se presentan en el climaterio, pe-
sustitutiva. Hay que recordar que aproximadamente ro también poseen una actividad proliferativa sobre
una tercera parte de los cánceres de mama se dan en endometrio y mama, por lo que, se les asocia un pro-
mujeres en edad fértil y que actualmente en gran nú- gestágeno, denominándose terapia hormonal sustitu-
mero de ellas se emplean también terapias coadyu- tiva, y en el caso de utilizar solo estrógenos (mujeres
vantes como la quimioterapia o el tamoxifeno; como que carecen de útero) sería la estrogenoterapia. La elec-
consecuencia de todo ello estas pacientes pueden pre- ción del gestágeno constituye también un pilar de THS,
sentar un síndrome climatérico entre un 40 y un 70 % siendo los más usados en la práctica clínica los que de-
279
TABLA I PROGESTÁGENOS USADOS HABITUALMENTE EN LA MENOPAUSIA
Origen Tipos Compuesto Vía Dosis
Natural Progesterona Oral 100-200 mg/día

Vaginal 100-200 mg/día
Didrogesterona Oral 100-200 mg/día
Sintético 17 Alfa-OH progesterona (pregnanos) Medroxiprogesterona Oral 10 mg/día
Ciproterona Oral 1 mg/día
19-Nortestosterona (gonanos androgénicos) Levonorgestrel Oral 0,075-0,25 mg/día
Intrauterina 0,02 mg/día
(Gonanos no androgénicos) Gestodeno Oral 0,025-0,05 mg/día
Dienogest Oral 1-2 mg/día
(Estronos) Norestisterona Oral 1 mg/día
Nasal* 350 mg/día
*No comercializada aún.
TABLA II ESTRÓGENOS USADOS HABITUALMENTE EN LA MENOPAUSIA
Vía de administración Fármaco Dosis
Oral Valerato de estradiol 1-2 mg/día

Estradiol micronizado 1-2 mg/día
Estrógenos equinos 0,625 mg/día
Parenteral 17 beta estradiol (parches) 0,05 mg/día (parches de 50)
17 beta estradiol (gel) 1,5 mg/día (2,5 g de gel)
17 beta estradiol (implantes) 25-100 mg/día (dosis implantes)
17 beta estradiol (vía nasal)* 350 mg/día
*En nuestro país se comercializará.
rivan de la progesterona, de la 17-hidroxiprogestero- Tibolona

na y de la 19-nortestosterona. La tibolona es un esteroide sintético estructural-
La selección del gestágeno es importante en la THS, mente derivado de la 19-nortestosterona, que actúa co-
ya que si bien la elección de un norderivado produce mo gonadomimético, con una acción estrogénica, an-
una mayor inhibición de la síntesis de DNA a nivel en- drogénica y progestagénica leves; en la actualidad se
dometrial, este grupo puede producir efectos deleté- encuentra comercializada como un agente específico-
reos sobre los cambios favorables inducidos por los tisular.
estrógenos sobre el perfil lipídico cardiovascular. A través de su tres metabolitos diferentes, ejerce
La progesterona natural micronizada y el acetato un efecto antagonista sobre endometrio y mama, y ago-
de medroxiprogesterona son los primeros gestágenos nista sobre hipotálamo, aparato cardiovascular y sis-
a considerar con un aceptable control endometrial y tema óseo.
presentan menos efectos deletéreos sobre el perfil li- Controla los síntomas de la menopausia desde el
pídico, glucemia y enfermedad cardiovascular (Tabla punto de vista neuroendocrino, vaginal, sexual, car-
II). diovascular y masa ósea.
280
L. Giné, V. Medialdea
Raloxifeno mortalidad total en mujeres con antecedentes familia-

En un benzotiofeno no esteroideo, que inhibe el cre- res de cáncer de mama, se evidenciaba que las muje-
cimiento de células neoplásicas en la mama, in vitro, res con THS de al menos cinco años presentan una ta-
al igual que el tamoxifeno. sa anual de cáncer de mama de 61 casos por 10.000
Mejora especialmente la masa ósea y el aparato car- mujeres/año, no observándose diferencias significati-
diovascular a través de su efecto positivo sobre el per- vas comparándolas con la tasa de mujeres que no ha-
fil lipídico. No estimula el endometrio, si bien care- bían recibido terapia hormonal alguna. También por
ce de efectos sobre el área neuroendocrina (sofocos), lo que respecta a la mortalidad, ésta fue significati-
y también sobre el trofismo vaginal. vamente menor en el grupo de mujeres con antece-
Hoy día se postula su utilización como preventi- dentes familiares de cáncer de mama. El análisis en
vo en mujeres con factores de riesgo para padecer cán- profundidad de este estudio, que comprendió la va-
cer de mama. loración de los cuestionarios de 41.000 mujeres, evi-
denció que no había un aumento del riesgo de diag-
nóstico de cáncer de mama entre las usuarias actuales
THS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA a largo plazo, a pesar de que éstas tuvieran un segui-
La principal preocupación de las mujeres meno- miento más estricto en cuanto a mamografías que las
páusicas con respecto a la utilización de la terapia hor- no usuarias. Destaca el hecho de que la mortalidad
monal sustitutiva es el posible aumento del riesgo de también fuera inferior en las usuarias de THS tanto
desarrollar la temida enfermedad. con antecedentes familiares de cáncer de mama como
Varios metaánalisis han demostrado que no se evi- en las que carecían de dicho antecedente.
dencian cambios en el riesgo de cáncer de mama con En una importante revisión sobre THS y cáncer de
el uso de THS en la mujer menopáusica, si bien exis- mama, basada en 51 estudios epidemiológicos, con un
ten dudas cuando el tratamiento se realiza a largo pla- total de 52.075 mujeres con cáncer de mama y 108.411
zo y su relación con un posible incremento del ries- mujeres sin cáncer de mama, Beral(5) como portavoz
go de padecer cáncer de mama. del Collaborative Groupon Hormonal Factors in Bre-
Varios estudios de grandes series sugieren que pue- ast Cancer aportaría una serie de hallazgos muy in-
de haber un pequeño incremento del riesgo de desa- teresantes. El RR de recibir el diagnóstico de cáncer
rrollar cáncer de mama en usuarias de THS, especial- de mama era 1,023 por cada año de uso de THS en
mente con la combinación de estrógenos y progestá- usuarias actuales o en las que el abandono del trata-
genos, apareciendo dicho riesgo más evidente en las miento era inferior a cinco años. Después de más de
usuarias de más de cinco años(1). cinco años del cese de la THS no habría incremento
La THS influiría en la densidad mamográfica apa- alguno en el riesgo. Además, el aumento del riesgo del
reciendo un incremento de la misma en las pacientes diagnóstico de cáncer de mama en las usuarias de THS
usuarias de estrógenos y en las que utilizan la com- se asoció a un predominio de enfermedad localizada
binación de estrógenos y gestágenos, si bien en el gru- y con un mejor pronóstico que en las no usuarias. La
po control de pacientes no usuarias de tratamiento hor- valoración de los datos de este estudio se opone tam-
monal sustitutivo no habría alteraciones de este tipo. bién a la creencia de que los estrógenos inicien el cán-
Al parecer el cese de THS en breves períodos de tiem- cer de mama, ya que de ser así incurriría que al cabo
po podría producir una reversión del incremento en la de cinco años de abandono de la THS, incluso en tra-
densidad mamográfica(2, 3). Tibolona y raloxifeno ca- tamientos a largo plazo, un mayor riesgo de cáncer de
recen de dicha acción sobre la densidad mamográfica. mama deja de ser evidente en estos casos.
Los antecedentes familiares de cáncer de mama Otro importante trabajo es el de Iowa Women's He-
constituyen un importante factor de riesgo, por lo que alth Study(6), es un estudio prospectivo de cohortes con
es muy importante que el profesional sepa informar miras a valorar distintos factores en la incidencia del
a dichas mujeres sobre el uso de la THS. cáncer de mama en mujeres entre 55 y 69 años. Los
En un trabajo de Sellers(4), sobre el papel de la THS datos que se derivan del mencionado estudio de-
y el riesgo de cáncer de mama valorando además la muestran que el pronóstico asociado a un cáncer de
281
mama por THS sería mucho más favorable, siendo los este hallazgo era un objetivo primario de análisis del
cánceres de mama de mejor pronóstico los que están estudio.
asociados a la THS. El que con diferencia ha marcado un antes y un des-
En una conferencia de consenso celebrada en Ju- pués en el ámbito de la THS, ha sido el estudio
nio de 1999 y cuyos resultados fueron publicados en WHI(13–16), ensayo clínico multicéntrico (EE.UU.), ale-
la revista Lancet del mismo año, en lo que hace refe- atorizado, doble ciego y controlado con placebo. Se
rencia a la posible relación entre THS y cáncer de ma- diseñó con el objetivo de evaluar los beneficios y ries-
ma se hicieron al respecto las siguientes considera- gos de la THS de mayor uso en EE.UU. (CEE 0,625
ciones. La THS está asociada a un discreto aumento mg+ MPA 2,5 mg/día) en mujeres posmenopáusicas.
del riesgo de padecer cáncer de mama en usuarias ac- Aunque inicialmente se calculó que finalizaría en el
tuales y recientes, incrementándose dicho riesgo a me- año 2005, se tuvo que detener prematuramente a los
dida que aumenta el tiempo de utilización de la THS. 5,2 años de seguimiento debido a un incremento de la
Al cabo de cinco años de haber cesado la THS no exis- incidencia de eventos adversos de diversa índole que
te incremento del riesgo, y en pacientes que sólo lle- incrementó la ecuación riesgo/beneficio por encima
van uno o dos años de duración, a partir de los 50 años, de lo aceptable. Por otro lado, las mujeres tratadas con
había seis casos más de cáncer de mama pasando pues estrógenos en monoterapia podían continuar la me-
de 45 a 51; además, estos cánceres serían de mejor pro- dicación ya que permanecía incierta la relación ries-
nóstico que los no asociados a THS(7). go/beneficio en este grupo, y no ha sido hasta el año
En el estudio sobre la cohorte NHANES se des- 2004 en que esta línea de investigación ha sido cesa-
cribieron 219 casos de cáncer de mama, no aprecián- da antes de alcanzar el plazo previsto de tiempo de se-
dose ningún aumento asociado al uso de THS. En el guimiento. En este estudio se halló un ligero aumen-
año 2000 aparecen dos publicaciones también con to, aunque significativo, del riesgo de cáncer de ma-
aportaciones muy interesantes Schairer, del grupo de ma en la mujeres tratadas con THS continua en un se-
investigadores del National Cancer Institute (Bet- guimiento de 5,2 años. Dicho aumento de riesgo con
hesda) en enero del 2000 afirma que la combinación nivel de evidencia 1b, no fue mayor en mujeres con
de estrógenos y progestágenos presenta un incremento factores de riesgo para el cáncer de mama, tales como
del riesgo de cáncer de mama, muy superior al que se la edad, la historia familiar, la paridad, el IMC o la
existe cuando se administran solos. Ambos grupos edad del primer parto.
presentan alto riesgo cuando se comparan con las usua- El WHI sentó las bases actuales de tratamiento de
rias, y confirma el hecho de no lo hay en tratamien- la menopausia, ya que modificó el enfoque de la THS
tos de menos de cuatro años, habría más riesgo en mu- hasta el momento considerado tratamiento integral de
jeres delgadas, y el riesgo relativo sería de 8% por año la menopausia, para orientar su uso a síntomas espe-
con la pauta estrógenos-progestágenos, y para el ca- cíficos del climaterio y siempre en un corto plazo de
so si se utiliza sólo estrógenos el riesgo sería de un tiempo (menor de 5 años).
1%(8). En estos últimos meses ha sido muy comentado otro
También en este mismo año Ross evidencia datos estudio realizado en Inglaterra conocido como Million
similares a los anteriormente expuestos en el riesgo de Women Study(17). La sorprendente cifra de un millón
cáncer de mama cuando se usan sólo estrógenos; pa- de mujeres de entre 50 y 64 años fueron reclutadas en-
ra dicho autor el riesgo para la THS global sería de tre los años 1996 y 2001 para este estudio observa-
1,10 por cada 5 años de uso, es decir, la THS inclu- cional. Las conclusiones del MWS han sido que las
yendo progestágenos tendría un riesgo de un 24% mujeres tratadas acumulan 6 casos más de cáncer de
mientras que para la THS con sólo estrógenos, el ries- mama por 1.000 mujeres tras 5 años de TH combi-
go relativo sería de un 6%(9). nada, y 1-2 casos más por 1.000 mujeres con estróge-
En cuanto a los conocidos estudios WEST(10) y nos solos. Este reciente estudio también mostró que
HERS(11,12), en sus dos ramas, ninguno pudo demos- ese aumento de riesgo comienza a desaparecer cuan-
trar que el THS aumentase el riesgo de padecer cán- do se suspende el THS, de suerte que al año ya el ries-
cer de mama, si bien es cierto que en ninguno de ellos go es el mismo que en las mujeres que nunca han re-
282
la FDA, la ACOG y la AEMPS en España, a elabo-

TABLA III
rar una serie de nuevas recomendaciones respecto a la
Duración total de THS y tipo Riesgo relativo de THS, todas ellas unánimes en que el balance riesgo-
cáncer de mama beneficio de la THS es favorable para el tratamiento
invasivo de los síntomas climatéricos que afecten negativamente
a la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mí-
Nunca han sido tratadas con THS 1,00 (0,96-1,04)
nima efectiva y durante el menor tiempo posible(18,19).
Estuvieron tratadas con THS en el pasado 1,01 (0,95-1,08)
Actualmente en tto con estrógenos solos
<1 año 0,81 (0,55-1,20)
1-4 años 1,25 (1,10-1,41) THS Y PACIENTES CON ANTECEDENTES
5-9 años 1,32 (1,20-1,46) DE CÁNCER DE MAMA
>10 años 1,37 (1,22-1,54) Existe una considerable base científica, pero pocos
Actualmente en tto con estrógenos y estudios observacionales metodológicamente correc-
progestágenos
tos y ninguno randomizado respecto al uso de THS en
<1 año 1,45 (1,19-1,78)
1-4 años 1,74 (1,60-1,89) mujeres con historia clínica de cáncer de mama. Así a
5-9 años 2,17 (2,03-2,33) pesar de los conocimientos sobre la fisiología del cán-
>10 años 2,31 (2,08-2,56) cer de mama, la utilización de estrógenos y/o proges-
Actualmente en tto con tibolona 1,45 (1,25-1,67) tágenos debería prescribirse con una juiciosa pruden-
Actualmente en tto con otro tipo de THS 1,44 (1,17-1,76) cia.
Riesgo relativo de cáncer de mama invasivo en relación con la
Además, en la actualidad se dispone de un impor-
toma de THS, la duración total del tratamiento y el tipo de THS. tante arsenal terapéutico en pacientes que no puedan
Fuente: Estudio Million Women Study. THE LANCET 2003 Agos- o no deseen recibir THS. La clonidina, el veralipride
to 9;362:419-27. y también los fitoestrógenos serían útiles para el tra-
tamiento de las sofocaciones, la naturopatía con el uso
de plantas medicinales, la homeopatía, etc. La osteo-
cibido THS. Al concluir, las mujeres diagnosticadas porosis puede tratarse con bifosfonatos (alendronato
con cáncer de mama tenían una media de seguimien- y risodrinato), calcitonina, calcio, vitamina D, etc., y
to de 2,6 años, lo que de entrada generó críticas, pues también la enfermedades cardiovasculares pueden ser
el tiempo supuesto para que un tumor de mama se ge- objeto de prevención mediante el uso de fármacos hi-
nere y se desarrolle hasta el límite de la detección clí- polipemiantes. La sequedad vaginal puede también be-
nica, no puede descartarse que se tratara de cánceres neficiarse de cremas hidratantes y también de la apli-
que ya estaban presentes. Debido al corto tiempo de cación de cremas de estrógenos.
seguimiento,m las muertes aún no han podido ser es- En Noviembre de 1999 se hicieron públicas una se-
timadas, pero en los casos en que la mujer falleció, rie de recomendaciones efectuadas por la ACOG
la media de tiempo transcurrido entre el diagnóstico (American Colege of Obstetrician Gynecologist Co-
del cáncer y la muerte fue de 1,7 años (Tabla III). mitee Opinion) que constituyen una abordaje razo-
En conclusión, este estudio demuestra que la THS, nable y actual del problema.
en todas sus formas, incluida la tibolona, aumenta sig- Recomienda el uso de terapias no hormonales, pe-
nificativamente el riesgo de cáncer de mama e inclu- ro en el caso de que éstas no sirvan para aliviar la sin-
so detecta un aumento significativo de la mortalidad tomatología, la THS podría ser considerada. De todas
por este motivo, aunque cabe mencionar que éste es formas recuerda la opción de medidas dietéticas, prác-
un estudio con diversos sesgos y un bajo nivel de evi- tica de ejercicio físico, hábitos sanos, abandono del ta-
dencia. baquismo, reducción de la ingesta de alcohol, etc. An-
La difusión mediática de estos estudios y su con- tes de tomar una decisión al respecto conviene expli-
secuente repercusión en la opinión pública, ha obli- car a la paciente los beneficios ya muy reconocidos de
gado a las diferentes sociedades y comités de espe- la THS, pero también los riesgos desconocidos, para
cialistas, entre ellos cabe destacar la NAMS, la BMS, que la decisión sea consensuada. En caso de decidir
283
aplicar la THS, sería conveniente motorizar adecua- bre de enfermedad de 2 a 5 años, siempre en pautas
damente a la paciente durante el período que dure di- continuas combinadas (estrógenos progestágenos).
cho tratamiento(20). Otros autores recomendarían para receptores de es-
Por otra parte, como consecuencia de haberse pro- trógenos negativos (con independencia de aceptación
digado cada vez más el uso del cribado mamográfico, ganglionar o no) la THS.
se identifican numerosos cánceres de mama en esta- En casos de receptores de estrógenos positivos y no-
dios precoces, por lo que los distintos tratamientos per- afectación ganglionar recomendarían gestágenos con-
mitirán mejorar la supervivencia de las pacientes y ob- tinuos y después de 5 años añadir estrógenos. Final-
tener un considerable número de curaciones. mente, receptores de estrógenos positivos y afectación
Muchas de estas mujeres sufrirán una menopau- ganglionar aconsejan tamoxifeno de 2 a 5 años(24,25).
sia precoz como consecuencia del uso de quimiote- En la actualidad diversas publicaciones documen-
rapia, como parte de los tratamientos adyuvantes; que- tan casos de pacientes tratadas con THS después de
dando expuestas aun déficit estrogénico precoz, pre- un cáncer de mama. El número de casos de los distin-
sentando un mayor riesgo de padecer osteoporosis en- tos estudios oscila entre 28 y 146, por lo que se trata
fermedad cardiovascular, sofocaciones, síndrome de- de una casuística relativamente escasa y en general
presivo, dispareunia, etc. con un seguimiento también limitado. La mayoría co-
Con los conocimientos actuales es imposible obte- rresponde escasa y, en general, con un seguimiento
ner conclusiones sobre el riesgo de administrar THS también limitado. La mayoría corresponde a estadios
en mujeres que han padecido un cáncer de mama. iniciales, de forma que no es de extrañar que la tasa de
La THS en la mujer menopáusica después de un recidivas sea baja, si bien los datos publicados hasta
cáncer de mama es un tema de controversia actual. De la fecha no evidencian un aumento de las recidivas en
hecho hay que recordar que en 1896 se llevó a cabo la mujeres sometidas a THS(26-31).
primera castración ovárica como tratamiento comple- De todas formas, la mayoría de autores coinciden
mentario de un cáncer de mama con metástasis, evi- en la necesidad de llevar a cabo estudios aleatoriza-
denciándose la hormonodependencia de cáncer de ma- dos, y controlados, con un gran número de casos que
ma. permita obtener unas conclusiones difinitivas.
De forma clásica se ha aceptado que el cáncer de Una revisión de Col y cols. del 2000 confirma el
mama constituye una contraindicación para la admi- hecho de que no se aprecia aumento en la tasa de re-
nistración de THS. La posibilidad de aparición de recidivas, pero destacando también que son datos ba-
cidivas, enfermedad contralateral, posible activación sados en estudios observacionales(32).
de micometasis, etc., son factores se han de tener en Otros autores valoran también la utilización de tra-
cuenta. También hay que recordar que la administra- tamientos alternativos en estas pacientes, utilizando el
ción de estrógenos favorece el incremento de la den- raloxifeno, fitoestrógenos, etc.(33,34).
sidad mamaria lo que puede dificultar los controles ra- De todas formas y a la vista de las últimas publi-
diológicos habituales. caciones y de lo expuesto hasta ahora, parece que se-
En mujeres intervenidas por un carcinoma intra- ría preferible evitar la THS en pacientes con antece-
ductal o intralobulillar no parece estar clara la ino- dentes personales de cáncer de mama.
cuidad de la THS convencional, debiendo valorarse
en ambos casos la posible utilización del tamoxife-
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285
Hormone replacement therapy after breast cancer: a sys- te 12 días; y también otro grupo en el que se añadiría
tematic review and quantitative assesment of risk. Jour- el acetato de medroxiprogesterona (MPA) a dosis de
nal of Clinical Oncology 2000;19(8):2357-63.
10 mg/día, durante 12 días, y MPA en pauta conti-
33. Pritchart KI. The role of Hormone replacement therapy nua de 2,5 mg/día.
in women with a previous diagnosis of breast cancer and Los resultados no evidencian ningún caso de ade-
review of posssible alternatives. Annals of Oncology
2001;12(3): 301-10. nocarcinoma en el grupo de tratamiento, y sí un caso
en el grupo placebo. Existía un importante incremen-
34. This P. De la Rochefordiere A. Clough K, Fourket A, to de la hiperplasia endometrial en el grupo tratado con
Magdelenat H. The breast cancer Group of the Institu-
te Curie. Phytoestrogen after breast cancer. Endocrine- EEC solamente (33% hiperplasia simple, 27% hiper-
Related Cancer 2001;8(2):129-34. plasia compleja y 14% con atipias). Para el grupo pla-
cebo los % fueron respectivamente de 0,8%, 0,8% y
0%. Las tasa de hiperplasia en las mujeres que reci-
THS Y RIESGO DE CÁNCER bieron terapia combinada (estrógenos-progesterona)
DE ENDOMETRIO fueron similares a las mujeres del grupo placebo.
Existen multitud de estudios que demuestran que Si bien hay también algunos autores que encuen-
el empleo de estrógenos solamente, sin asociar ningún tran un riesgo discretamente aumentado con las pau-
gestágeno, como tratamiento hormonal sustitutivo en tas combinadas(7,8), de todas formas algunos de ellos
la posmenopausia, en mujeres que conservan el útero, son de limitada potencia estadística como en el caso
se asocia un incremento de padecer adenocarcinoma de Beresford, cuya casuística era algo reducida, ya que
de endometrio (RR oscila entre 2 y 22)(1-4). las conclusiones se basaron en una muestra de sólo 12
La valoración de los datos basados en 28 estudios mujeres en las que se desarrolló cáncer endometrial,
caso-control y 11 de cohortes publicados desde 1975 al cabo de 5 años o más del uso de THS secuencial.
sobre estrogenoterapia (TES) y adenocarcinoma de En resumen, podríamos afirmar que la opinión ge-
endometrio indica la existencia de un riesgo consi- neral en la actualidad es que la adicción de un gestáge-
derable para padecer la enfermedad. no, en dosis y duración adecuada, elimina el aumento
En un metaanálisis de Grady(5) se aportan hallaz- del riesgo de aparición de hiperplasia endometrial y ade-
gos muy interesantes que confirman el importante au- nocarcinoma de endometrio. Es por eso que a manera
mento de riesgo de padecer adenocarcinoma de endo- de conclusión, y teniendo en cuenta los beneficios de los
metrio. El RR es de 1,4 para el primer año de uso, cuan- estrógenos en la menopausia, se deben utilizar éstos con
do el período es de 1-5 años, el RR es de 2,8, para un una dosis adecuada de progesterona. En el momento ac-
tiempo de uso de 5-10 años, el RR es de 5,9 y cuan- tual, pautas de tratamiento con bajas dosis de estróge-
do sobrepasa los 10 años el RR es de 9,5. nos han demostrado ser efectivas en los síntomas va-
La THS (estrógenos y gestágenos) elimina el ries- somotores, trastornos vulvovaginales y prevención de
go de padecer hiperplasia y adenocarcinoma promo- osteoporosis, y en pautas combinadas se han obtenido
vido por el uso de TES (estrógenos solos). Si bien es tasas de amenorrea en pocos meses, protegiendo asi el
la pauta clínica el progestágeno debe administrarse de endometrio de la hiperplasia. La dosis ultra baja de ges-
12 a 14 días. tágeno sin oposición ha demostrado ser efectiva en cuan-
Los efectos de la THS sobre la histología endome- to a la prevención de la osteoporosis y en las metrorra-
trial en mujeres posmenopáusicas han sido muy bien gias posmenopáusicas con seguridad para el endome-
estudiados en el ensayo de intervenciones en muje- trio, según un estudio publicado en el 2003(9).
res postmenopáusicas con estrógenos/progestágenos
(PEPI)(6). El estudio incluyó a 596 mujeres distribui-
das al azar a uno de tres regímenes: estrógenos y ges- THS Y ANTECEDENTES DE CARCINOMA
tágenos, estrógenos solos y placebo. Las pautas fue- DE ENDOMETRIO
ron estrógenos equinos conjugados (CEE) 0,625 Aunque las mujeres afectadas de carcinoma de en-
mg/día, durante 28 días, en forma exclusiva, o aña- dometrio suelen ser de edad avanzada y generalmen-
diendo progesterona micronizada, 200 mg/día, durante obesas, por lo que difícilmente padecerían osteo-
286
porosis ni sintomatología climatérica; si bien en de- dometrial cancer in relation to use of estrogen combi-
terminados casos podrían precisar THS. ned with cyclic progestagen therapy in postmenopausal
woman. Lancet 1997;349:458-461.
En la actualidad se acepta la administración de THS
en pacientes con antecedentes personales de carcino- 8. Pike NC, Peters RK, Cozen W y cols. Estrogen progestin
replacement therapy and endometrial cancer. J Nat Canc
ma de endometrio, en estadios precoces de la enfer-
Inst 1997;89:1-116.
medad, estadio Ia, G1, G2, otros autores amplían la in-
dicación a los estadios I o II, G1 y con poca afectación 9. The North American Menopause Society. Estrogen and
progestin use in peri and postmenopausal Women. Po-
miometral. El intervalo libre de enfermedad ha de os- sition Estatement of The North American Menopause
cilar entre 1-3 años, aunque en caso de necesidad opi- Society; NAMS Sep. 2003.
nan que puede iniciarse cuando la paciente esté recu-
10. Creasman WT, Henderson D, Hinhaw W y cols. Es-
perada de la intervención quirúrgica. trogen replacement therapy in the patient treated for
Los trabajos que existen en la literatura dan una ta- endometrial cancer. Object Gynecol 1986;67:326-330.
sa de recidiva en pacientes que reciben THS poscar- 11. Lee RB, Burke TW, Park RC. Estrogen replacement the-
cinoma de endometrio, que oscila entre 0 y 3%; pero rapy following treatment for stage I endometrial carci-
dichas cifras tan bajas podrían ser debidas a que se tra- noma. Gynec Oncol 1990;36:189-191.
taría de una población sesgada, ya que la THS se pres- 12. Baker DP. Estrogen replacement therapy in patients with
cribió en estadios precoces(10-15). vious endometrial carcinoma. Comp Ther 1990;16:28-35.
La pauta ha de ser THS (combinada), es decir es- 13. Bryant GW. Administration of estrogen to patients with
trógenos y gestágenos, de forma continuada; o sea 2,5- a vious diagnosis endometrial carcinoma. Sotuh Med J
5 mg/día de medroxiprogesterona (MPA), o 100 mg/día 1990;83:725.
de progesterona micronizada. A los 5 años de estar li- 14. Suriano KA. Mchale M, Mc Laren C, DiSaia P. Estro-
bre de enfermedad, se pueden administrar estróge- gen Replacement Therapy in endometrial cancer patient,
nos solos(16). a matched control Study. Obstet Gynecology 2001;97:
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15. Chapman IA, Disaia PJ, Osann K y cols. Estrogen re-
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necological cancer survivors. Clin Rev Oncol Hematol Las opiniones al respecto son controvertidas la aso-
1998;27:1-10. ciación entre THS y tumores de ovario no está defini-
4. Grady D, Rubin SM, Petiti DB, et al. Hormone therapy tivamente aclarada.
to prevent disease and prolong life in postmenopausal Aunque algunos autores opinen que la THS aumen-
women. Am Int Med 1992;117:1016-37. taría el riesgo de padecer cáncer de ovario, revelando
5. Grady D, Geretsadik T, Kerlikowske K, Ernest V, Petit
un incremento definido en la incidencia del carcinoma
D. Hormone replacemet therapy and endometrial cancer endometroide y en el de células claras; si bien para la
risk: A metanalisys. Obstet Gynecol 1995;85:304-13. mayoría la THS no modifica el riesgo de padecer cán-
cer de ovario o incluso algunos autores llegan a opinar
6. Judd HL, Mebane-Sims I, Legault C, et al (The Writting
Group for the PEPI Trial). Effect of hormone replace- que la THS ejercería un efecto protector al igual que los
ment therapy on endometrial histology in postmenopau- anticonceptivos orales, diminuyendo dicho riesgo.
sal women. The postmenopausal estrogen/progestin in- El metaanálisis de Garg y cols.(2) concluye que el
terventions [PEPI] trial. JAMA 1996;275:370-5. RR sería de 1,15, incrementándose a partir de 10 años
7. Beresford SAA, Veis NS, Voigt LF y col. Risk of en- en un RR de 1,27.
287
De todas formas si existiera una verdadera relación placement therapy as a risk factor for epithelial ovarian
causal entre el empleo de THS y el desarrollo de un cán- cancer: Results of a case-control study. Obstet Gynecol
1997;89:1012-1016.
cer de ovario, la mayoría de los estudios epidemiológi-
cos confirmarían dicha asociación, y esto no es así. 4. Eeles RA, Tan S, Wiltshaw E y cols. Hormone repla-
cement therapy and survival after surgery for ovarian
La gran parte de los estudios no presentan relación cancer. Br Med J 1991;302:259-262.
entre THS y cáncer de ovario, por lo que se puede tran-
quilizar a las mujeres que el uso de THS no altera el 5. Geyer H, Teufel G, De Gregorio G, Pfleiderer A. Ste-
roid receptors in ovarian carcinomas and their clinical
riesgo de desarrollar un cáncer epitelial de ovario(3). significance. Onkologie 1984;7(Supl 2):44-52.
6. Grady D, Rubin SM, Petiti DB, et al. Hormone therapy
to prevent disease and prolong life in postmenopausal
THS Y ANTECEDENTES DE CÁNCER women. Am Int Med 1992;117:1016-37.
DE OVARIO 7. Serra NF. Tratamiento del Sindrome Climatérico en mu-
En cuanto al empleo de THS en pacientes previa- jeres con cáncer genital previo. Menopausia: Siglo XXI,
mente tratadas de cáncer de ovario hay pocos datos Mayo 2004.
disponibles, y aunque la mayoría de estudios no con-
traindican su uso, también es cierto que los expertos
sobre el tema recomiendan precaución antes de pres- THS Y RIESGO DE CÁNCER DE CÉRVIX
cribir una THS. En los trabajos de Hunt y Adami, no hay eviden-
El estudio retrospectivo de Eeles y cols. mostró que cias de que la incidencia de cáncer de cervix esté au-
la supervivencia de las pacientes que padecieron cán- mentada con la THS(1,2).
cer de ovario, y que recibieron THS durante el primer Se ha dicho que los A.O podrían actuar como co-
año fue mejor que las que no llevaron THS(4). carcinógenos, incrementando la expresión del onco-
Tampoco habría una correlación entre el tipo ana- gen HPV-16, y que las mujeres con Tratamiento Hor-
tomopatológico o el grado histológico del tumor con monal podrían tener un riesgo aumentado de cáncer
el estado de los receptores(5). de cérvix, especialmente después de 5 años de uso(4-6).
El hecho de que al menos un 20% de las mujeres Existe la posibilidad de que los estrógenos y proges-
afectadas de cáncer de ovario tendrán la enfermedad terona actúen descendiendo la cantidad de folatos y
en estadio I, con una supervivencia del 70% a los 10 éste actuaría como un co-carcinógeno con el VPH, in-
años, y muchas de estas mujeres serán jóvenes, en las crementando así el riesgo de CIN o de carcinoma in-
que pueden aparecer una serie de secuelas físicas y vasor, aunque estadísticamente este riesgo es muy ba-
psicológicas perjudiciales, como consecuencia de es- jo y es un tema aún en investigación. Si bien cabe men-
ta menopausia prematura, contribuye a pensar que la cionar que las hormonas utilizadas en la anticoncep-
THS sería útil para ellas. ción oral son diferentes de las pautadas en el THS, ade-
En el caso de tratarse de un carcinoma endome- más de actuar sobre mujeres de diferentes caracterís-
trioide o de células claras la terapia debe ser combi- ticas, por lo que no se pueden extrapolar las conclu-
nada (estrógenos más gestágenos)(6). siones de los ACO al THS quedando patente que son
necesarios más estudios sobre esta materia.
De todas formas se acepta que la tendencia actual
BIBLIOGRAFÍA es la de que la THS no influye sobre el riesgo de apa-
1. Cramer DW, Knapp RC. Review of epidemiologic stu- rición del cáncer de cuello uterino.
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tet Gyencol 1979;54:521-526.
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replacement therapy and the risk of epithelial ovarian DE CÉRVIX
carcinoma: a metaanalysis. Obstet Gynecol 1998;22: La THS no tiene afectación alguna en la mujer tra-
472-479. tada por cáncer de cervix, según los escasos estudios
3. Hempling RE, Wong C, Piver MS, y cols: Hormone re- que existen al respecto.
288
Éstos sugieren que en el caso del carcinoma epi- resultados son similares y se acepta que la THS no mo-
dermoide no habría inconveniente en iniciar el THS; difica el riesgo de padecer cáncer de vulva. Numero-
en el supuesto de que se tratase de un adenocarcino- sos autores como Weiss, Burger o Comino entre otros,
ma cervical, el tratamiento sería igual al del adeno- estiman que la THS poco tiene que ver con el cáncer
carcinoma de endometrio(6). de vulva y que al igual que en el cáncer de cuello ute-
rino aun está por ver el papel del HPV y los recepto-
res hormonales en este tejido.
BIBLIOGRAFÍA Tampoco estaría contraindicada en las pacientes
1. Hunt K, Vessey M, McPherson K, Coleman M. Long- que hubieran padecido dicha enfermedad.
term surveillance of mortality and cancer incidence in
women receiving hormone replacement therapy. Br J Vagina y trompa
Obstet Gynecol 1987;94:620-35. Los cánceres de vagina y trompa son muy raros y
2. Adami HO, Persson I, Hoover R, Schairer C, Bergkuist los trabajos al respecto muy escasos(4). Se acepta que
L. Risk of cancer in women receiving hormone repla- la THS no aumenta el riesgo ni de padecer cáncer de
cement therapy. Int J Cancer 1989;44:833-9. vagina, ni el de trompa. Tampoco está contraindi-
3. Vessey MpnLawless M, McPherson K, Yeates D. Ne- cada la THS en mujeres que hayan padecido la en-
oplasia of the cervix uteri and contraception: a possible fermedad.
adverse effect of the pill. Lance 1983;2:930-4.
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nital tract cancer. Int J Gynecol Cancer 1994;4:217-24. factors in vulva cancer. Case-control study. J Reprod
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3. Comino R., Lubian D. M. THS y Otras Neoplasias; Cua-
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pausi III. Edit. Panamericana 2000: 235-263.
Vulva 4. Birkhauser M. Hormone replacement Therapy and es-
Existen muy pocos estudios que valoren la relación trogen dependent cancer. Int J Fertil 1994;39(supl): 99-
entre THS y cáncer de vulva(1-3), pero igualmente los 114.0
289

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Libro cabero XII 30/12/04 13:21 Página 01

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TEMA: CÁNCER DE CUELLO. CÁNCER DE ENDOMETRIO

TEMA: CÁNCER DE MAMA

Cáncer de mama y ovario hereditario. Consejo genético en predisposición hereditaria al cáncer

TEMA: CÁNCER DE OVARIO

Los tumores genitales femeninos

Los tumores genitales femeninos

Los tumores genitales femeninos

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Epidemiología de las infecciones por virus del

Diagnóstico Estados Unidos Comunidad Europea América Latina Mundial

Nº de mujeres > 15 años 100 M 155 M 165 M 1,890 M

F.X. Bosch, S. de Sanjosé

América Central 44,44

estabiliza a un nivel relativamente bajo, difícil de re-

das sigue aumentando de forma lineal. 80

Carcinoma de células escamosas

F.X. Bosch, S. de Sanjosé

cia cumulativa de 4 tipos (VPH 16, 18, 45 y 31) ex-

País (tipos virales Fracción (%) de progresión RR Referencia

Holanda(14) 7% 0,1% Rozendaal et al. 1996

Factor de riesgo Exposición al riesgo OR 95% IC

F.X. Bosch, S. de Sanjosé

Anatomía patológica desde la lesión cervical

Anatomía patológica desde la lesión cervical intraepitelial al carcinoma invasor

liales escamosas de bajo grado y de alto grado (co-

surgieron en la medida que algunos casos diagnosti- CRITERIOS HISTOLÓGICOS

pia, ésta es fácilmente reconocible por la hipertrofia y

Anatomía patológica desde la lesión cervical intraepitelial al carcinoma invasor

Anatomía patológica desde la lesión cervical intraepitelial al carcinoma invasor

Neoplasias cervicales en pacientes infectadas

INTRODUCCIÓN diera teóricamente disminuir las tasas de adquisición

Neoplasias cervicales en pacientes infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana

Neoplasias cervicales en pacientes infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana

INTRODUCCIÓN diante la introducción de la colpofotografía, el vídeo

do una imposibilidad de entendimiento y comparación

5. Seguimiento de pacientes tratadas. especialmente si es focal) o sincrónicas/metacró-