El accidente cerebrovascular desde la

mirada del rehabilitador

lvaro Moyano V.
Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin, HCUCh.

SUMMARY Stroke is the most common acquired neurological disease in the adult population worldwide.
With advances in medicine, mortality from this cause has declined significantly, generating
greater number of disabled as a result. Rehabilitation in stroke patients should be started
early even in complex care units and follow-up extended beyond the recovery phase; should
constitute a continuum of actions in time seeking to minimize the neurological deficit and its
complications, encourage family and social reintegration of the individual and improve their
quality of life. For this, the rehabilitation team must use all the techniques and technology that
have proved useful in managing these patients in different stages of rehabilitation.

D e acuerdo a la Organizacin Mundial de 1.000 hbtes, aumentando con la edad (hasta 25 x

la Salud (OMS) se entiende por Accidente
Cerebro Vascular (ACV) un sndrome clnico de
desarrollo rpido debido a una perturbacin focal
de la funcin cerebral de origen vascular y de ms
de 24 horas de duracin(1). Sus consecuencias de-
pendern del lugar y el tamao de la lesin. Otras
denominaciones para este cuadro son los trminos
ataque cerebral, stroke o ictus.
ACV COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
Cada ao, alrededor de seis millones de personas
en el mundo mueren de un ataque cerebral, cons-
tituyndose como la patologa neurolgica ms
comn y primera causa de discapacidad en la po-
blacin adulta.
En Chile se estima una incidencia de 130 por
100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 6 por
1.000 sobre los 65 aos) y se constituye como la
2a causa de muerte general y representa el 9% de
todas las muertes en nuestro pas.(1)
Desde la perspectiva de la rehabilitacin, el ac-
cidente cerebrovascular es un gran generador de
discapacidad, tanto fsica como cognitiva. De la
poblacin que sufre ACV, un 15 a 30% resulta con
un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que
implica un alto grado de dependencia de terceros.
Adems, el ACV se ha establecido como la segun-
da causa de demencia a nivel mundial.
Gracias al advenimiento de nuevas terapias, la
mortalidad por ACV ha disminuido notablemente
en los ltimos aos(1,2,3,5), lo que deja un nmero
cada vez ms alto de sobrevivientes con mayor pro-
babilidad de recurrencia. Si a esto se suma una po-
blacin envejecida (por el aumento en la esperanza

348 Rev Hosp Cln Univ Chile 2010; 21: 348 - 55

de vida), se genera un importante impacto sanita-
rio: ms poblacin con dcit funcional, quienes
tienen ms probabilidad de presentar complicacio-
nes asociadas y que stas sean de mayor gravedad.
ACV COMO ENFERMEDAD DISCAPACITANTE
Como en todo cuadro que ocasiona discapacidad,
el mdico rehabilitador debe establecer la afecta-
cin del individuo en sus distintos niveles en base a
la Clasificacin Internacional del Funcionamiento,
Discapacidad y Salud (CIF), que data de mayo del
2001 como modificacin a la clasificacin Inter-
nacional de Dficit, Discapacidad y Minusvala
(ICIDH) publicada por la OMS en 1980. De esta
manera, debern establecerse los componentes de
las siguientes categoras:
Dficit: anormalidad de la estructura o funcin de
un rgano o sistema.
Limitacin de la actividad: dificultad que una
persona puede tener en el desempeo o realizacin
de actividades.
Restriccin de la participacin: impedimento
para el cumplimiento o desempeo de un papel
o rol.
Es importante en el mbito de la rehabilitacin
consignar tambin, toda vez que sea posible, la
afectacin que la enfermedad produce en la per-
cepcin de la calidad de vida.
Para cada uno de estos niveles existen instrumen-
tos que traducen la evaluacin clnica y permiten
expresar resultados de una manera ms objetiva y
cuantificable, los que son conocidos como escalas
de valoracin funcional. Estas escalas permiten
hacer un seguimiento fiable de la evolucin del
cuadro clnico y determinar en cada momento el
objetivo teraputico prioritario y as poder escoger
la estrategia de tratamiento ms adecuada.
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ESCALAS DE DFICIT (O NEUROLGICAS)
La American Heart Association-Stroke Outcome
Classication (AHA-SOC) sistematiza los dcit
neurolgicos en seis dominios o reas: motora,
sensitiva, comunicacin, visual, cognitiva y emo-
cional.
Para medir las afectaciones o dficit neurolgicos
se emplean las denominadas escalas neurolgicas.
Las ms utilizadas en nuestro medio son: escala
americana (National Institutes of Health Stroke
Scale - NIHSS), escala escandinava (Scandinavian
Neurological Stroke Scale - SSS) y escala canadiense
(Canadian Neurological Scale - CNS). La primera
de stas (NIHSS) sera preferible al denir mejor
la gravedad del cuadro y por poseer mayor valor
predictivo.
ESCALAS DE LIMITACIN EN LA ACTIVIDAD
Para valorar el grado de limitacin se utilizan las
escalas de actividades de la vida diaria (AVD), las
que evalan el estado funcional del individuo. Las
ms empleadas son: ndice de Barthel, Medida de
Independencia Funcional (FIM), ndice de Activi-
dades de la Vida Diaria de Katz.
ESCALAS DE RESTRICCIN EN
LA PARTICIPACIN
Hacen referencia a las desventajas sociales que ex-
perimenta el individuo como consecuencia del d-
ficit causado por la enfermedad. Para su medicin
se emplean escalas de evaluacin global: Escala
de Hndicap de Oxford, Escala de Evolucin de
Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS).
ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA
Las escalas de calidad de vida miden la salud per-
cibida. Algunas de ellas son: Perfil de Salud de
Nottingham, Perfil de Impacto de Enfermedad,
Cuestionario de Salud SF-36.
349
 REHABILITACIN DEL ACCIDENTE De esta manera, el 95% de los pacientes alcanza
CEREBRO VASCULAR su mejor nivel de recuperacin funcional dentro
de las 13 semanas, pero el 80% lo habr hecho
La rehabilitacin es un proceso dirigido a permi- dentro de las primeras seis. Esta velocidad de recu-
tir que personas discapacitadas alcancen un nivel peracin funcional depende de la severidad inicial
funcional ptimo (mental, fsico y social), propor- del ictus, siendo ms lenta mientras mayor sea la
cionndoles las herramientas para ello, incluyendo severidad inicial del cuadro(4).
las medidas dirigidas a compensar prdidas o limi-
taciones funcionales y otras dirigidas a facilitar el Existe consenso en que la recuperacin funcional
reajuste social. global ocurre dentro de los primeros 6 meses desde
el inicio del ictus, y que es precedida por la recu-
Es un proceso complejo, orientado por objeti- peracin neurolgica en un promedio de 2 sema-
vos y limitado en el tiempo, que trata de conse- nas(4). (Figura 1)
guir una situacin funcional, familiar y social lo
ms prxima a la que el paciente tena previo al FUNDAMENTOS DE LA
ACV. De esta forma, los problemas detectados REHABILITACIN EN ACV
y las medidas que se deciden realizar en cada
paciente con ACV deben estructurarse dentro En un paciente con recuperacin favorable de sus
de un programa de rehabilitacin especfico e dcits se observa habitualmente que la mejora
individualizado. transcurre al inicio. Esta mejora precoz se debe,
en parte, a la recuperacin del tejido en penumbra
PERFIL TEMPORAL DE RECUPERACIN de la periferia del rea isqumica (relacionado con
FUNCIONAL EN AVC la resolucin del edema perilesional, los procesos
oxidativos y el ujo de Na+ y Ca++) y en parte, a
Luego de ocurrido un accidente cerebrovascular, la resolucin de la disquisis (fallo transinptico de
la evolucin ms probable es de recuperacin, si- reas lejanas relacionadas).
guiendo sta una curva ascendente de pendiente
progresivamente menor(3). Por otro lado, la mejora a largo plazo se atribuye
a la plasticidad neuronal: las neuronas sanas pue-
Cumulated rate of patiens having reached their best score, %
den aprender funciones de las neuronas afectadas,
100
pudiendo sustituir a stas al menos parcialmente.
Existe una reorganizacin cerebral que puede ser
80 modulada por tcnicas de rehabilitacin a travs
del fenmeno de plasticidad neuronal. Pero se
60
puede demostrar la utilidad de la rehabilitacin en
40 la reparacin lesional? Diversos experimentos (mo-
delos animales y estudios neurosiolgicos) mues-
20
Functional Neurological tran que la neuroplasticidad inducida por la ex-
periencia desarrolla las terminaciones dendrticas
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17
18 19
20> 20 que comunican con otras neuronas, fortaleciendo
Weeks from stroke onset
las conexiones sinpticas, lo que aumenta la exci-
Figura 1. Tasa de recuperacin neurolgica y funcional del total tabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos
de pacientes con AVC.
hemisferios. Adems, los estudios de neuroimagen

350 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

funcional muestran cambios evolutivos de la acti-
vidad cerebral en ambos hemisferios en pacientes
que mejoran sus habilidades funcionales a travs
del entrenamiento(3,6).
Si bien existe evidencia de que la rehabilitacin
precoz e intensa se asocia a una disminucin de
la morbimortalidad asociada y mejora el desenla-
ce funcional(1-3,5), no est del todo claro cul de los
mtodos teraputicos propuestos es el mejor, ya que
ninguno ha demostrado ser superior a los otros;
cabe deducir que ninguna tcnica es por s sola
ecaz(3). La intensidad idnea de las terapias tam-
poco ha sido determinada, aunque se recomienda
oscile entre 30-60 minutos al da de cada una de
las intervenciones teraputicas (kinesiterapia, tera-
pia ocupacional y terapia fonoaudiolgica)(3).
Se reconocen 5 grandes funciones que cumple la
rehabilitacin en el ACV:
1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes.
2. Entrenar al paciente para una mxima inde-
pendencia funcional.
3. Lograr la adaptacin psicosocial del paciente y
su familia.
4. Reintegrar en la comunidad (incluyendo activi-
dades del hogar, familiar, recreacional y voca-
cional).
5. Mejorar la calidad de vida.
FASES DEL PROGRAMA E
INTERVENCIONES DE REHABILITACIN
La rehabilitacin no debe ser entendida como un
evento aislado, sino como un proceso con un enfo-
que integral que comienza en la fase aguda, con-
tina en el perodo de mxima recuperacin (fase
subaguda) y puede mantenerse en la fase tarda o
de estabilizacin, buscando en todo momento la
reinsercin del paciente en su medio.
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En todas estas etapas es esencial el trabajo en equi-
po, con un enfoque interdisciplinario, centrado en
las necesidades del paciente y tomando en consi-
deracin su entorno psicosocial. As entonces con-
currirn en este proceso diversos profesionales y
los miembros cercanos del crculo familiar-social
del paciente.
Cada una de las fases de este proceso es direccio-
nada por objetivos que determinan las acciones de
rehabilitacin que debern ejecutarse a fin de al-
canzar dichas metas.
FASE AGUDA
Esta fase se desarrolla generalmente en unidades
especializadas en el manejo de patologa cerebro-
vascular aguda (Unidades de Tratamiento del Ata-
que Cerebral - UTAC) o en Unidades de Paciente
Crtico, bajo la direccin de neurlogos expertos
en patologa cerebrovascular.
Los 2 grandes objetivos de rehabilitacin en esta
fase son:
1. Prevencin, diagnstico y tratamiento precoz
de complicaciones, ya sea que ellas se produz-
can por dcit propios del AVC o como conse-
cuencia del sndrome de inmovilizacin provo-
cado por ste. Algunas de estas complicaciones
son: TVP-TEP, neumona, lceras por presin,
dolor (en cualquiera de sus formas), contractu-
ras articulares, atrofia muscular, ortostatismo,
trastornos del vaciado vesical e infeccin urina-
ria, constipacin e impactacin fecal, etc.
Los principios que guan las acciones en esta
etapa son:
Posicionamiento adecuado en cama, con la
utilizacin de rtesis que faciliten el correcto
alineamiento de los segmentos corporales,
evitando posiciones viciosas y/o a favor de la
gravedad.
351
 Cuidados bsicos de piel (aseo, lubricacin)
y de las zonas invadidas (punciones venosas,
zonas de monitarizacin, etc).
Cambios de posicin frecuentes para descar-
gar la piel en zonas de apoyo.
Movilizacin precoz, ya sea en forma pasiva
(realizada por un tercero) o con activacin
voluntaria que puede ser asistida segn el
grado de compromiso motor.
Kinesiterapia respiratoria (drenaje bronquial
postural, tos asistida, ejercicios de muscula-
tura respiratoria, etc).
Manejo vesical e intestinal adecuados.
Evaluacin de la deglucin para definir va
segura de alimentacin y permitir aporte
nutricional apropiado en calidad y cantidad.
Estimulacin polisensorial o cognitiva se-
gn estado de conciencia.
2. Estimar pronstico funcional, que consiste en
la identificacin de factores biomdicos, sico-
lgicos y sociales previos y posteriores al ACV
que pudieran incidir en la evolucin de la per-
sona.
En una persona con ictus la estimacin precoz
del pronstico funcional a mediano y largo plazo
resulta esencial para entenderse con el paciente y
sus familiares, para disear objetivos realistas de
rehabilitacin y para planicar la derivacin del
enfermo al alta.
Los factores predictores ms importantes en la re-
cuperacin funcional de la persona con ACV son
la severidad del compromiso inicial (con nfasis
en compromiso motor) y la edad. Tambin tienen
importancia pronstica la incontinencia urinaria
mantenida (mayor a 7 das) y el nivel de discapaci-
dad una vez obtenida la estabilizacin neurolgica
(el uso del Functional Independence Measure (FIM)
tiene amplio respaldo para ello).
352
Los resultados de recuperacin al ao y a los cinco
aos post ACV son mejores a mayor duracin de
la intervencin de rehabilitacin en la fase aguda
y subaguda(1).
FASE SUBAGUDA
La situacin de los pacientes que sobreviven a la
fase aguda del ACV y alcanzan la estabilizacin
neurolgica de su cuadro puede ser descrita de la
siguiente manera:
10% quedan sin secuelas, por lo que no requie-
ren rehabilitacin funcional.
10% quedan severamente daados, por lo que
no se benefician de rehabilitacin activa y el
manejo consiste en prevenir complicaciones y
entrenamiento familiar.
80% quedan con algn grado de dficit neu-
rolgico que se beneficiara de un proceso de
rehabilitacin activo.
Existen un mnimo de condiciones necesarias para
ingresar a un programa de rehabilitacin funcio-
nal activa, a saber:
1. Estado neurolgico estabilizado con dficit sig-
nificativo en al menos 2 reas (movilidad, au-
tocuidado, comunicacin, control esfinteriano,
deglucin).
2. Capacidad cognitiva que permita seguir ins-
trucciones.
3. Capacidad fsica para tolerar un programa de
terapia activa.
4. Metas teraputicas claras y realistas.
Para los pacientes que ingresen a esta fase de trata-
miento rige como principio el Obtener el mxi-
mo grado de funcionalidad posible al recuperar
las capacidades perdidas. Las principales tareas a
trabajar por el equipo rehabilitador son:
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a. Reeducacin del control postural, equilibrio y
marcha.
b. Mejorar la funcionalidad de extremidad superior.
c. Manejo de trastorno comunicacional.
d. Manejo de disfagia.
e. Intervencin en reas perceptivas/cognitivas.
f. Tratamiento de alteraciones emocionales.
La tendencia actual es orientar la rehabilitacin a
actividades funcionales con el entrenamiento en-
focado a tareas, de manera que la realizacin rei-
terada del mismo esquema termine por integrarse,
avanzando desde el aprendizaje explcito o cons-
ciente, al aprendizaje implcito o automatizado(3,7).
Para ejecutar estas terapias los tratantes basan su ac-
cionar en tcnicas de neurodesarrollo (por ejemplo:
Bobath, Kabat), terapias de induccin-constriccin
(mtodos restrictivos del miembro sano para obligar
la activacin del lado afectado) y uso de elementos or-
tticos y ayudas tcnicas, adems de tecnologa apli-
cada (sistemas de suspensin parcial de peso corporal
en unidades de marcha, electroestimulacin funcio-
nal - FES, realidad virtual aplicada, entre otros).
Toda vez que sea necesario debern realizarse los
tratamientos pertinentes de aquellas condiciones
que interfieran las terapias de rehabilitacin (dolor,
espasticidad, etc).
El plan de rehabilitacin activa concluye cuando
se cumplen los objetivos y el paciente alcanza la
meseta funcional.
FASE CRNICA Y SEGUIMIENTO
Es en esta fase donde el sujeto se dimensiona como
ser social, y por ello, el equipo de rehabilitacin
debe hacer un diagnstico precoz de la red socio-
familiar con que cuenta el paciente, a fin de poten-
ciarla y activarla. Debe identificarse dicha red des-
de etapas tempranas porque define en gran medida
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el destino post alta del paciente y las posibilidades
concretas de integracin socio-laboral.
Lo que principalmente se persigue es que el pa-
ciente se adapte a las funciones residuales para al-
canzar tres grandes objetivos:
Reinsercin ptima a nivel familiar, social y,
eventualmente, laboral.
Mantener los logros funcionales obtenidos en la
fase subaguda.
Evitar la recurrencia del ACV.
Las acciones para conseguir exitosamente estos ob-
jetivos pueden haberse iniciado en etapas anterio-
res, e incluyen:
Reuniones peridicas con el crculo cercano del
paciente para incluirlos en las acciones de reha-
bilitacin y as instruirlos en cuidados y tcni-
cas bsicas de rehabilitacin.
Visitar el destino post alta para conocer barre-
ras arquitectnicas e indicar las modificaciones
ambientales que correspondan.
Contacto con empresa para conocer el pues-
to de trabajo, adecuar tareas, iniciar reintegro
progresivo, determinar prdida de capacidad de
ganancia acorde a la legislacin vigente, etc.
Definir las pautas de ejercicios para mantener la
mejor condicin fsica y cognitiva posibles a fin
de fomentar la independencia en actividades de la
vida diaria bsica e instrumentales. Debe definir-
se en conjunto con el paciente y su familia, el lu-
gar donde se ejecutarn dichas pautas (domicilio,
clubes de la comunidad, centros de rehabilitacin
comunitaria, etc).
El paciente que persiste en situacin de discapaci-
dad debe ser evaluado peridicamente por el m-
dico rehabilitador para:
Controlar los factores de riesgo.
353
 Diagnosticar y tratar oportunamente compli-
caciones tardas.
Identificar oportunamente cambios en la fun-
cionalidad alcanzada.
Mantencin de la integracin social.
Mantencin de la calidad de vida del paciente y
grupo familiar.
Algunas de las complicaciones tardas que pueden
presentarse son: sarcopenia, osteopenia/osteoporo-
sis, cadas y fracturas, malnutricin, retracciones
articulares, lceras por presin, trastorno del ni-
mo, trastornos cognitivos tardos, estrs del cui-
dador.
El tratamiento integral de algunas de estas com-
plicaciones puede justificar el ingreso (o reingreso)
a tratamiento rehabilitador multidisciplinario de
un paciente con ACV en etapa crnica, as como
cualquier prdida o retroceso de la funcionalidad
alcanzada. Tambin estara indicado un nuevo
programa de rehabilitacin tras realizar procedi-
mientos destinados a disminuir dficit residuales
(por ejemplo: infiltracin con fenol o toxina botu-
lnica para manejo de espasticidad) o para la pres-
354
cripcin y entrenamiento de dispositivos ortopro-
tsicos especficos.
CONCLUSIONES
La rehabilitacin en el ACV es un proceso que
con un enfoque integral e interdisciplinario busca
disminuir la incidencia de complicaciones preve-
nibles, evitar un aumento del dficit neurolgico,
disminuir los tiempos de hospitalizacin, apoyar e
integrar al paciente y a su familia en el proceso de
tratamiento y optimizar los resultados funcionales
y la reintegracin social.
Las acciones de rehabilitacin deben iniciarse en
etapas precoces, en el marco de un plan basado
en objetivos realistas y con la participacin de un
equipo multidisciplinario.
An cuando se haya alcanzado la meseta en la re-
cuperacin del paciente con ACV, es importante
realizar seguimiento mdico del paciente para ree-
valuacin peridica que asegure mantener la fun-
cionalidad y la calidad de vida del paciente y su
familia.
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile
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CORRESPONDENCIA
Dr. lvaro Moyano Vera
Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8040
E-mail: amv@vtr.net
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