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Guia Alergia Proteina Leche Vaca PDF
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MINISTERIO DE SALUD
Gua Clnica Alergia a Protena de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
NDICE
Contenido
FLUJOGRAMA 6
RECOMENDACIONES CLAVE 8
1. INTRODUCCIN 9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 9
1.2 Alcance de la gua 11
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 11
Usuarios a los que est dirigida la gua 11
1.3 Declaracin de intencin 12
2. OBJETIVOS 12
3. RECOMENDACIONES 13
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua 13
3.2 Prevencin primaria 13
Sntesis de evidencia 13
Recomendaciones 13
3.3 Sospecha diagnstica 14
Sntesis de evidencia 14
Recomendaciones 15
3.4 Confirmacin diagnstica 16
Sntesis de evidencia 16
Recomendaciones 17
3.5 Tratamiento 17
Sntesis de evidencia 17
Recomendaciones 19
3.6 Seguimiento 19
Sntesis de evidencia 19
Recomendaciones 19
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 20
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la
implementacin de las recomendaciones 20
4.2 Diseminacin 20
4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua 20
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Sospecha APLV
Figura 1: Algoritmo para el diagnstico y manejo de la alergia protena leche de vaca (APLV) en lactantes menores
de un ao alimentados con leche materna exclusiva (LME); LM = Lactancia materna; FeH = frmula extensamente
hidrolizada.
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Sospecha APLV
FeH (2 4 semanas)
Derivar a especialista y
Mejora No mejora considerar frmula de
aminocidos
Figura 2: Algoritmo para el diagnstico y manejo de la alerga protena leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados
con frmula. FeH = frmula extensamente hidrolizada.
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GUA CLNICA: ALERGIA A PROTENA DE LECHE DE VACA
RECOMENDACIONES CLAVE
Las alergias alimentarias son un conjunto de enfermedades en las que los sntomas se producen
por la respuesta inmunolgica del organismo frente a un alrgeno presente en algn alimento. Las
manifestaciones clnicas afectan al tracto gastrointestinal, respiratorio y/o piel principalmente,
predominando las manifestaciones gastrointestinales en lactantes y nios menores.
Las alergias alimentarias ocurren en alrededor del 2-6% de los nios y se ha visto internacional-
mente que van en aumento1. La alergia a la protena de leche de vaca (APLV), incluida en esta cifra,
se presenta en alrededor de 2 a 3 % de los menores de 3 aos de edad2. Otros alrgenos alimen-
tarios frecuentes en nios son huevo, soya, man, nueces, trigo, pescados y mariscos. Los facto-
res de riesgo principales para desarrollar alergias a alimentos son la historia familiar de atopia y
enfermedades alrgicas y la comorbilidad personal de enfermedades alrgicas, particularmente
dermatitis atpica.
En Chile no contamos con estudios de prevalencia de esta patologa. Diversos estudios prospec-
tivos europeos han estimado un rango de 1,9 a 4,9 % APLV en lactantes menores de un ao3-5. La
prevalencia disminuye gradualmente a edades mayores.
Aunque la carga antignica contenida en los alimentos es alta, el tejido linftico especializado
intestinal es capaz de discriminar entre los alimentos y los organismos patgenos, y desarrollar el
mecanismo conocido como tolerancia. En lactantes, existen barreras anatmicas y funcionales
(acidez gstrica, enzimas intestinales y glicoclix) y barreras inmunolgicas (IgA secretora), las
que se encuentran inmaduras en su desarrollo, permitiendo el paso de antgenos alimentarios al
torrente sanguneo, por lo que existe menor capacidad de tolerancia del sistema inmune intes-
tinal6, 7. Es por esta razn que las alergias alimentarias se desarrollan con mayor frecuencia en el
perodo de lactantes, y en aquellos que han sido expuestos tempranamente a alrgenos alimen-
tarios, como la protena de leche de vaca. Un mecanismo fundamental en el desarrollo del meca-
nismo adaptativo inmunolgico es la microflora intestinal y la presencia de IgA intestinal, a lo que
contribuye significativamente la alimentacin con leche materna exclusiva8. La leche materna
contiene, adems, una mnima cantidad de alrgenos9, 10.
Las respuestas inmunolgicas a antgenos alimentarios se clasifican como mediadas por IgE y no
mediadas por IgE. Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan por un desarrollo rpido de
los sntomas (segundos a pocas horas), que en su manifestacin ms severa puede alcanzar una
reaccin anafilctica grave. El mecanismo que produce la reaccin se debe a la unin del antgeno
del alimento con IgE especfica que est incorporada a la superficie de mastocitos y basfilos, los
que liberan histamina y otros mediadores de inflamacin alrgica. Las reacciones no mediadas por
IgE son mediadas por clulas y sus sntomas se desarrollan en horas o das. En algunas situaciones,
existen varios mecanismos fisiopatolgicos involucrados.
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GUA CLNICA: ALERGIA A PROTENA DE LECHE DE VACA
La APLV tiene un gran impacto mdico, social y econmico en el paciente afectado y su familia3.
Las formas graves de APLV as como de otras alergias alimentarias pueden causar morbilidad aso-
ciada importante e incluso amenazar la vida del paciente, particularmente en formas inmediatas
(mediadas por IgE). Debido a que el tratamiento en la mayora de los casos considera la evitacin
estricta de protena de leche de vaca, esta enfermedad tiene una carga econmica importante
debido al alto costo de frmulas alternativas que se requieren para alimentar al nio afectado
cuando este no puede recibir lactancia materna.
Una gua clnica de diagnstico y tratamiento de APLV es esencial, sin la cual es frecuente el sobre
y subdiagnstico de esta enfermedad. La identificacin correcta y tratamiento apropiado de APLV
en un nio va a permitir un crecimiento y desarrollo saludable. Por otra parte, una dieta restringida
en PLV que no tiene indicacin o la prolongacin de esta cuando el nio puede ya haber desarro-
llado tolerancia, puede afectar el crecimiento y calidad de vida, adems de representar un costo
econmico innecesario11.
El pronstico de mediano y largo plazo de los pacientes es favorable dado que en la mayora de los
casos esta enfermedad se resuelve durante los primeros aos de vida.
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Lactantes y nios menores de 2 aos con APLV en sus diferentes formas de presentacin:
- Urticaria aguda
- Anafilaxia y otras formas mediadas por IgE
- Proctocolitis alrgica
- Enteropata alrgica
- Enterocolitis inducida por protena alimentaria
- Esofagitis eosinoflica
- Gastroenteritis eosinoflica
Mdicos pediatras
Mdicos familiares
Nutricionistas
Inmunlogos peditricos
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GUA CLNICA: ALERGIA A PROTENA DE LECHE DE VACA
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance
del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn
evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la ad-
herencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la uti-
lidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con alergia a protena de leche de
vaca.
Promover la lactancia materna con dieta de exclusin materna como tratamiento efectivo
de APLV.
3. RECOMENDACIONES
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua.
Qu antecedentes en la historia clnica y examen fsico deben hacer sospechar una APLV?
La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses puede tener un rol en la prevencin de enfer-
medades atpicas y se ha demostrado como el nico factor modificable que puede aplicarse en la
prevencin primaria de la APLV. La evitacin de alimentos durante el embarazo no se recomienda
en ningn caso dado que no hay evidencia que lo sustente para prevenir APLV1.
Frente a la sospecha de una APLV, una historia clnica completa y un examen fsico acucioso son
fundamentales para el diagnstico, dado que los sntomas frecuentemente son inespecficos. En la
historia clnica son de importancia la edad del paciente, la edad de inicio, el tipo de sntomas y su
frecuencia, tiempo entre la ingestin y el inicio de los sntomas, detalles del tipo de alimentacin
(leche materna o frmula) y antecedentes de atopia personal y familiar. El riesgo de atopia en un
paciente aumenta si uno de los padres o hermano gemelar tienen enfermedad atpica (20-40%
y 25-35% respectivamente). Este riesgo aumenta an ms si ambos padres son atpicos (40-
60%)12. Frecuentemente los lactantes con APLV tienen dermatitis atpica como comorbilidad11.
La reaccin inmediata ms severa es la anafilaxia, se produce minutos hasta dos horas post
exposicin al alergeno. Se caracteriza por manifestaciones sbitas de piel y/o mucosas (ur-
ticaria, eritema, angioedema, prurito), con compromiso de al menos un sistema adicional:
- sistema respiratorio (disnea, broncoespamo, estridor, hipoxemia)
- sistema cardiovascular (hipotensin, sincope, shock)
- sistema gastrointestinal (vmitos, dolor abdominal, diarrea)
Las reacciones inmediatas gastrointestinales incluyen el sndrome de alergia oral, muy poco
frecuente en lactantes y nios menores, y alergia gastrointestinal inmediata (caracterizada
clnicamente por vmitos explosivos recurrentes).
Las reacciones respiratorias incluyen el inicio brusco de obstruccin bronquial o rinitis se-
cundaria a la ingestin o inhalacin de leche de vaca. Sin embargo, estas ocurren en forma
aislada de manera excepcional. El asma bronquial y la rinitis alrgica generalmente no son
gatillados por APLV.
Los pacientes con reacciones tardas por APLV desarrollan sntomas desde horas a varios
das despus de la ingestin, siendo las manifestaciones ms frecuentes gastrointestinales.
En este tipo de reaccin la presentacin clnica vara desde formas leves y moderadas a
casos severos, lo que determinar el manejo sugerido en cada paciente.
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Piel: dermatitis atpica moderada a severa, o con hipoalbuminemia y/o anemia y mal incre-
mento ponderal.
Si los sntomas son relevantes y APLV parece probable, se debe proceder a eliminar las protenas
lcteas de la dieta de la madre. Generalmente esto se realiza por dos semanas, lo que se puede
aumentar a cuatro en los casos de colitis alrgica (deposiciones lquidas con mucosidad abundan-
te y/o sangre).
Si los sntomas reaparecen al realizar la contraprueba, los lcteos deben ser eliminados de la dieta
materna mientras dure el perodo de lactancia materna. En el caso de destete parcial o total uti-
lizar una frmula lctea extensamente hidrolizada. La madre con dieta de eliminacin prolongada
debe recibir consejo nutricional y suplemento de calcio.
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GUA CLNICA: ALERGIA A PROTENA DE LECHE DE VACA
Por otro lado, si al someter a dieta de eliminacin de PLV a una madre de un lactante con sntomas
leves a moderados sugerentes de APLV el paciente no mejora, se deben considerar otros diagns-
ticos y derivarlo a gastroenterlogo o inmunlogo peditrico.
Si los sntomas son relevantes y APLV parece probable, se debe indicar frmula extensamente
hidrolizada al nio y evitar otros lcteos. Si el paciente no mejora despus de 2 a 4 semanas de
dieta de eliminacin de PLV se deben considerar otros diagnsticos y derivar al especialista. Si el
lactante alimentado con frmula con sntomas leves a moderados no mejora con frmula exten-
samente hidrolizada, se puede considerar cambio a frmula de aminocidos antes de excluir APLV.
Si se observa mejora, realizar contraprueba abierta con frmula lctea infantil de inicio o conti-
nuacin por indicacin mdica. Si en la contraprueba no presenta sntomas de alergia se descarta
APLV y se debe reiniciar protena lctea en la dieta realizando seguimiento.
En los casos severos se debe excluir PLV de la dieta inmediatamente, derivar al especialista (inmu-
nlogo, gastroenterlogo peditrico) e iniciar dieta de eliminacin con frmula de aminocidos.
En la mayora de los casos el diagnstico de APLV se basa en la sospecha clnica y la respuesta del
paciente a la exclusin de la dieta del presunto alrgeno. Idealmente este tipo de intervencin
emprica debe ser confirmada mediante una prueba de provocacin, para reproducir la sintoma-
tologa ante la reintroduccin del alrgeno (contraprueba). Sin embargo, hay circunstancias en
que se decide no realizar una contraprueba dado que el diagnstico es muy claro o el riesgo de
realizarlo es muy grande11.
El mtodo de preferencia (gold standard) es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo
para evitar los efectos de tipo placebo o la interpretacin subjetiva de tolerancia o recada13. Sin
embargo, en la prctica clnica cotidiana, salvo casos muy especficos asociados a cuadros graves,
el enfrentamiento se realiza como provocacin abierta, es decir que tanto el paciente (o su fami-
lia) como el mdico tratante estn al tanto de la reintroduccin de la protena alergnica.
Frente a una sospecha de reaccin mediada por IgE se pueden solicitar IgE especficas a leche y
sus fracciones y/o pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick test), las que confirma-
ran este tipo de APLV. El seguimiento de estos exmenes en pacientes con APLV mediada por IgE
es til para determinar el momento en que se puede realizar una contraprueba1.
Frente a sospecha de reaccin mediada por clulas podra tener un rol la prueba de parche, sin
embargo no existe acuerdo ni estandarizacin en la preparacin y aplicacin del antgeno. Por esta
razn en la actualidad se debe reservar esta prueba para casos seleccionados por especialista1.
La interpretacin de exmenes de alergia debe ser basada en la clnica. Un examen alterado sin
evidencia clnica de alergia alimentaria no necesariamente significa que el paciente debe evitar
el alimento en cuestin.
En pacientes seleccionados con sospecha de APLV tarda que se presenta con manifestaciones
gastrointestinales severas puede estar indicado realizar estudio endoscpico e histolgico de la
mucosa.
3.5 Tratamiento
Si la madre se encuentra con lactancia materna exclusiva se recomienda mantener lactancia con
dieta de exclusin de lcteos a la madre. A los 6 meses de vida se indicar alimentacin comple-
mentaria con exclusin de todos los derivados lcteos. En las formas severas que no respondan a
la suspensin de PLV, se considerar suspender otros alrgenos que prevalezcan en la dieta ma-
terna (ejemplo: carne de vacuno, soya, man, nueces y mariscos).
En el caso de destete o nios alimentados con frmula, se debe utilizar una frmula lctea ex-
tensamente hidrolizada, al cual responde aproximadamente el 90% de nios con APLV. La madre
con dieta de eliminacin de PLV prolongada y el nio con alimentacin restringida deben recibir
asesora nutricional. La madre que se encuentre con dieta sin PLV debe recibir suplementacin
con calcio. En el nio con APLV se puede considerar suplementacin adicional con calcio segn
evaluacin nutricional. La dieta debe ser libre de protena lctea al menos hasta los 12 meses de
edad y al menos durante 6 meses despus de realizado el diagnstico, y podr prolongarse segn
la evolucin del paciente.
En segunda instancia, si no hay tolerancia o no hay mejora de los sntomas con el hidrolizado
extenso, se indicar frmula a base de aminocidos. En nios menores de 6 meses que presentan
formas graves y en nios de cualquier edad con reacciones de hipersensiblidad inmediata de tipo
anafilaxia se iniciar tratamiento con frmula de aminocidos.
En la APLV en tratamiento el primer enfrentamiento para el alta se inicia a los 12 meses de edad
o 6 meses del diagnstico y segn evolucin cada 6 meses. Este se realizar mediante prueba de
provocacin con PLV antes mencionada. En los nios con formas moderadas y graves y formas
inmediatas, la contraprueba de PLV se realizar bajo supervisin mdica por indicacin de espe-
cialista.
El uso de leches de otros mamferos como oveja, cabra, bfala, yegua, burra, se debe evitar estric-
tamente ya que existe el riesgo de reacciones alrgicas cruzadas16, 17. Las leches no modificadas
de soya, arroz o almendras generalmente no se recomiendan para nios menores de un ao ya que
no cubren apropiadamente los requerimientos nutricionales del nio. Se han reportado reacciones
alrgicas a soya en un 10-30% de los lactantes menores de un ao con APLV no mediada por IgE18.
Los nios mayores de 15 kg de peso con antecedente de anafilaxia a PLV deben portar un autoin-
yector de adrenalina para ser usado en caso de anafilaxia1. Los padres de nios con peso menor
de 15 kg o de nios que no se pueden valer por si mismos por su edad o por otros impedimentos
deben consultar inmediatamente a un servicio de urgencia en caso de anafilaxia. Las reacciones
anafilcticas a PLV al igual que a otros alimentos deben ser manejadas primariamente con adre-
nalina intramuscular. Los corticoides y antihistamnicos por si solos no constituyen una terapia
efectiva para combatir la anafilaxia, esto debido a que su efecto es lento, incluso al administrarlos
por va parenteral.
3.6 Seguimiento
Los pacientes con formas leves de APLV no mediada por IgE pueden ser manejados ntegramente
a nivel de atencin primaria. Las formas moderadas y severas y las de hipersensibilidad inmediata
deben ser derivadas a gastroenterlogo o inmunlogo peditrico segn corresponda para su eva-
luacin y seguimiento.
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementa-
cin de las recomendaciones
Se requiere difundir la Gua Clnica entre los especialistas, con el objeto de uniformar crite-
rios y mejorar la retroalimentacin al nivel primario de atencin.
4.2 Diseminacin
Versiones resumidas (protocolo) de esta gua y material educativo en formato PowerPoint orienta-
do a profesionales y padres se encontrarn disponibles en http://www.minsal.cl.
Indicador de proceso
N de lactantes con sospecha de APLV severa referidos para evaluacin por especialista cuyo
Dg es confirmado por especialistaX 100
N de lactantes con sospecha de APLV severa referidos para evaluacin por especialista
N de lactantes con APLV severa referidos a evaluacin de especialista y evaluados por ste
en un plazo < a 15 das X100
N total de lactantes con APLV severa referidos a evaluacin por especialista
Indicadores de resultado
N de lactantes con sospecha APLV leve a moderada con confirmacin Dg por contraprueba
X 100
N de lactantes con sospecha APLV leve a moderada
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Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud re-
conoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser
objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los
integrantes de la lista.
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas, guas clnicas y estudios primarios, en Pub-
med, LILACS y Cochrane Database of Systematic Reviews.
Las recomendaciones fueron elaboradas mediante consenso simple del panel de expertos gas-
troenterlogos e inmunlogos peditricos.
Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, es-
tudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin
de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.
Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras
formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pro-
nstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios
con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora
de ellos.
Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial
de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia
de otros estudios con resultados negativos.
Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao
de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin
se encuentra avalada por la prctica.
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
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Fosfato Triclcico.
Conservantes: E270 (cido lctico).
Acidulantes: E325, E326, E327 (lactatos de
Na, K y Ca)
Aditivos: ninguno Emulsionantes: E472b (steres lcticos),
E481 y E482 (lactilato de Na y Ca).
Espesantes: H4511, H4512 (caseinato de Ca
y Na respectivamente).
Condimento de caramelo y azcar morena.
ALIMENTOS CON PROTEINA DE VACA Y SOYA
Todo producto que contenga leche entera, Leche de soya: lquida en polvo, o alimentos
evaporada, condensada, descremada, semi- que la contengan
descremada, leche en polvo
Chocolate caliente y toda leche con choco- Aceite de soya o aceites vegetales que con-
late tienen un porcentaje de aceite de soya
Cereales para el desayuno que contengan le- Miso, Tempeh, concentrado de soya, salsa de
che vaca soya, cereales que contengan soya
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