ALERGIA A LA PROTENA DE

LECHE DE VACA (APLV)

GASTROENTEROLOGA INFANTIL
NEREA GONZLEZ ARZA - 6 CURSO MEDICINA

CONCEPTO
REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE DE VACA

Alergia a Leche de Vaca

-Desorden inmune (inflamatorio)
-Reaccin a la protena de la leche

Mediada por IgE

-Anticuerpos IgE
-Mastocitos y linfocitos
B
-Ej. urticaria, dermatitis
atpica

No mediada por IgE

-linfocitos Th2
-Ej: enteropata
alrgica,enterocolitis
inducida por protenas,
proctocolitis

Intolerancia a Leche de Vaca

-Deficiencia de una enzima
-Ej. intolerancia a lactosa

Mixta
(ej., gastroenteropata
eosinoflica)

EPIDEMIOLOGA DE LA APLV

PLV1 antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades

importantes.

APLV alergia alimentaria ms frecuente en los lactantes

y nios pequeos.

PREVALENCIA difcil de establecer. Amplia variacin entre

publicaciones:

Frecuencia de APLV:

1-17,5% en los preescolares

1-13,5% entre 5 y 16 aos
1-4% en adultos.

Tras la realizacin de pruebas de provocacin oral con leche, los valores

bajan a:

0,5-2% en preescolares
0,5% entre 5 y 16 aos
menos del 0,5% en adultos.

PATOGENIA

La LV contiene varias PROTENAS

que pueden desencadenar una
reaccin alrgica en un nio
sensibilizado. Las prot con mayor
poder alergnico se encuentran
en SUERO Y CASENA:

REACTIVIDAD CRUZADA CON

PROTENAS DE LECHE DE OTROS
MAMFEROS: ocurre cuando 2 protenas
comparten su secuencia de a o cuando
la conformacin tridimensional hace a 2
molculas similares en su capacidad de
unirse a un ac especfico.

Dos aspectos a tener en cuenta:

COCCIN Y LECHE FERMENTADA
(YOGUR).

CLNICA:

MUY VARIABLE. NINGN DATO PATOGNOMNICO

AFECTACI
N

MECANISM
O IgE

MECANISM
O MIXTO

CUTNEA

ERITEMA
URTICARIA
ANGIOEDEM
A

DERMATITIS
ATPICA

RESPIRATORI
A

RINITIS
BRONCOESP
ASMO

DIGESTIVA

REACCIN
GASTROINTE
STINAL
INMEDIATA
S. ALRGICO
ORAL

MECANISM
O CELULAR
(NO IgE)

ESTREIMIEN
TO

HEMOSIDER
OSIS
PULMONAR
ESOFAGITIS Y
GASTROENT
EROPATAS
EOSINOFLIC
AS

NO
CLASIFICAD
AS

ENTEROPAT
A ALRGICA
ENTEROCOLI
TIS
INDUCIDA
POR PROT
PROCTOCOLI
TIS

REFLUJO
GASTROESOF
GICO
CLICO DEL
LACTANTE

CLNICA: REACCIONES MEDIADAS

POR IGE

CLNICA entre minutos y 2 horas tras la toma de leche de vaca. La

intensidad de las reacciones vara desde leve a reacciones que
pueden comprometer la vida del nio como la anafilaxia.

La gran mayora de nios (75-92%) presentan >1 sntoma.

Sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y angioedema)

cuadro clnico ms frecuente!

Manifestaciones gastrointestinales agudas Puede tener sntomas

desde boca hasta intestino distal.

Sntomas respiratorios: (broncoespamo y rinitis): secundarios a

ingesta de leche de vaca o a inhalacin de protenas de leche de
vaca.

Anafilaxia manifestacin ms grave de APLV. Asocia inicio rpido de

sntomas cutneos , digestivos , respiratorios ,
cardiovasculares y neurolgicos .

CLNICA: REACCIONES MIXTAS

Se incluyen la esofagitis, gastritis, gastroenteritis y colitis

eosinoflica grupo muy heterogneo pero con una
CARACTERSTICA COMN: presencia de un denso infiltrado
eosinoflico que afecta a una o varias partes del tracto
digestivo.
CLNICA tarda tras la introduccin de la protena implicada y vara
en funcin del tramo digestivo afectado:

En la esofagitis: sntomas de RGE que no responden al tto habitual,

trastornos de la alimentacin o disfagia con impactacin alimentaria.
En la gastroenteritis: diarrea, dolor abdominal y malabsorcin.
En la colitis: deposiciones sanguinolentas.

Trasfondo atpico en un % importante de casos y responden a

dietas de exclusin. En ocasiones, precisa corticoides.

CLNICA: REACCIONES NO MEDIADAS POR IGE

LAS MS FRECUENTES!

CLNICA: sintomatologa mas crnica. Comienza entre varias horas y

das despus de la ingesta.

Dx: difcil ya que los tests cutneos y los estudios inmunolgicos suelen
ser negativos, precisando frecuentemente test de supresinprovocacin. Adems, en algn caso puede ser preciso endoscopia y
biopsia gastrointestinal.

Sndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar

Enteropata alrgica o sensible a alimentos
La enterocolitis inducida por protenas alimentarias
Proctocolitis alrgica

CLNICA: REACCIONES NO CLASIFICADAS

Otras manifestaciones menos definidas que

han sido relacionadas con la APLV:

Estreimiento: estudiando a nios con

estreimiento crnico idioptico y
sometindolos a una dieta exenta de PLV se
observ que un alto % mejoraba, y por el
contrario, recaa tras su reintroduccin.

RGE: >del 30% de los casos de RGE del nio

es debido a la APLV.

Clicos del lactante: en un estudio realizado

seleccionando a nios con clicos graves sin
causa orgnica y que eran alimentados con
frmula, se observ que con una dieta exenta
de PLV un 15-25% mejoraban.

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA y EXPLORACIN FSICA

PRUEBA DE SUPRESION

PRESENCIA DE SENSIBILIZACIN
MEDIADA POR IgE

Pruebas cutneas
Pruebas analticas

PRUEBA DE PROVOCACIN ORAL

PRONOSTICO

La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una

tolerancia natural.

casos no mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, la

mayora de estos nios toleran la leche antes de los 2 aos de edad,
slo algunos de los casos de enterocolitis persisten hasta los 4 aos.
casos mediados por IgE, el pronstico es favorable en la mayora de
lactantes y nios pequeos, consiguiendo la tolerancia clnica:

el 28-56% al ao de edad
el 60-77% a los 2 aos
el 71-87% a los 3 aos
el 90% a los 6 aos.

APLV evidencia de una predisposicin gentica que se va a

expresar en el futuro con nuevas enfermedades alrgicas.

TRATAMIENTO

PILAR FUNDAMENTALsupresin de
leche y derivados de la alimentacin.

Si lactancia materna, se recomienda que

la madre no tome lcteos
Si lactancia artificial, debe tomar frmula
lctea extensamente hidrolizada o en
mayores de 6 meses y sin clnica digestiva
puede tomar frmula de soja. En el 75% de
los casos, asocia sensibilizacin a leche de
otros mamferos, por lo que se recomienda
su supresin, y en el 20% hay sensibilizacin
a carne de vaca.

TTO: TIPOS DE FRMULAS DE SUSTITUCIN

Protena de soja.pertenece a la familia de las leguminosas y no tiene reaccin cruzada con

la leche de vaca pero, al ser protena entera, existe el riesgo de sensibilizacin.

frmulas ms baratas y con mejor sabor que la frmula de protena lctea hidrolizada.
pueden utilizarse en el tratamiento de la APLV en todas sus manifestaciones, excepto en lactantes menores
de 6 meses, cuando exista enteropata o malabsorcin y tampoco estn indicadas con fines preventivos.

Protena de arroz hidrolizadaventajas sobre la protena de soja: poco valor alergnico y

carece de fitoestrgeno.

Protena de leche de vaca extensamente hidrolizada.

frmula extensamente hidrolizada si el peso molecular de los pptidos residuales <3.000 daltons. Son
ms caras, con sabor y olor desagradables. Muy rara vez producen reacciones adversas.

frmulas parcialmente hidrolizadas o frmulas HA cuyos pptidos tienen un peso molecular < 5.000
daltons. Nunca deben emplearse para el tratamiento de lactantes con APLV.

Frmula elemental, a base de a sintticos. No existe riesgo de reaccin adversa. Sus

inconvenientes principales son el precio y el sabor. Se emplearn en el lactante que no tolera
ninguno de los preparados anteriores (reacciones anafilcticas graves), en alergias alimentarias
mltiples y diarreas intratables.

REEVALUACIN DEL TTO

No evidencia suficiente para recomendar intervalos

ptimos.
Duracin de la exclusin depender de la edad, severidad
de los sntomas y positividad en IgE especfica. Se
recomienda realizar provocacin:

a los 3 meses si sntomas leves y pruebas alrgicas negativas.

o incluso despus de estar 12 meses con dieta especial si
sntomas intensos o pruebas alrgicas claramente positivas.

OBJETIVO evitar una dieta restrictiva durante tiempo

innecesario. Si la prueba de provocacin es positiva, se
puede continuar la dieta de supresin durante 6-12 meses.

INMUNOTERAPIA ORAL

Induccin de tolerancia oral

tratamiento activo en el paciente con
APLV.
Consiste en la administracin diaria de
leche, al principio con dosis muy bajas
(dilucin 1/100) y, posteriormente,
crecientes hasta conseguir la tolerancia
a las dosis habituales.

PREVENCIN

No hay un acuerdo en cuanto a las medidas de prevencin primaria. A efectos prcticos, los
Comits de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra, ESPGHAN y de la Asociacin
Espaola de Pediatra, han hecho unas recomendaciones basadas en estudios clnicos y que han
sido revisadas por la Seccin de Pediatra de la Academia Europea de Alergia:

PARA
TODOS
LOS
LACTANTES:
La madre no debe realizar
ninguna dieta especial durante
el embarazo ni durante la
lactancia.
La lactancia materna debe ser
exclusiva, por lo menos, durante
4 meses y, si es posible, durante
6 meses.
Si necesita un suplemento se
recomienda
una
frmula
adaptada de leche de vaca.
Retrasar la introduccin de
alimentacin
complementaria
hasta los 6 meses o, al menos,
hasta los 4 meses.

PARA LOS LACTANTES CON

ALTO RIESGO DE ALERGIA
Si necesitan un suplemento
para la lactancia materna, se
recomienda
utilizar
una
frmula
extensamente
hidrolizada hasta los 4 meses
de edad. A partir de los 4
meses, el nio de alto riesgo
puede ser alimentado como el
que no tiene riesgo de alergia.
Si el nio recibe lactancia
artificial, no se precisa ningn
tipo de frmula especial.

BIBLIOGRAFA

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S. Lapea Lpez de Armentia, D. Naranjo Vivas. Alergia a protenas de leche de
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Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica,
4 ed.Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica. Madrid: Ergon, 2012.

GRACIAS.