CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .

DEFINICION: Cuadro clnico caracterizado por la inflamacin del apndice

APENDICITIS vermicular. La principal causa de abdomen agudo inflamatorio. Siempre de

resolucin quirrgica ( Apendicectoma )

HISTORIA: La primera descripcin del cuadro clnico se llev a cabo

en el siglo XVI como un proceso abdominal inferior con pus y la inevitable
conduccin a la muerte. Se lo atribuy al ciego, por lo que se lo denomin
PERITIFLITIS.
Hacia 1827 Melier le atribuy el proceso iliaco a la inflamacin del apndice
y fue 60 aos despus cuando Reginald Fitz en 1886 estableci que el
tratamiento curativo era la apendicetoma y realiz la primera.
En 1889 Charles Mc Burney describi los hallazgos clnicos y la evolucin
signosintomatolgica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibili-
Charles Mc Burney
dad mxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur
(1845-1914)
implement una tcnica quirrgica : Apendicectoma de Mc Burney.

ANATOMIA: El CIEGO es la porcin inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox. 6x6 cm
con se contina hacia arriba con el colon ascendente. El lmite superior del ciego es el bor
de inferior de la vlvula ileoclica ( mal llamada ileo-cecal ) de Bahuin. Se encuentra situado en la fosa ilaca derecha.
Presenta austraciones como todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadas tenias, las
que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una prolongacin cecal denominada apndice vermicu
lar. El APNDICE VERMICULAR, es entonces una prolongacin del ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la
implantacin del intestino delgado, en lo que se llama ngulo ileocecal ( entre la cara interna del ciego y el ileon ),
LOCALIZACIN:
Quen y Heitz-Boyer determinaron que
el apndice al momento del nacimiento
est pendiendo de la cara inferior del
ciego, pero al experimentar ste mayor
crecimiento de su cara externa, queda
situada en la interna, unida al ciego y la
ltima porcin del ileon por el mesoapn-
dice.
La localizacin del apndice respecto del
recto vara:
- 44% descendente interna
- 26% subcecal
- 17% ascendente interna
- 13% retrocecal
Vvula de - resto: intrapelviana
Bahuin
mesocelaca
Arteria: Arteria apendicular, rama termi
nal de la arteria mesentrica superior.
Vena: drena a las venas del ciego
Linfticos: se incian en folculos submuco
sos y de all a los ganglios del ciego
primero y mesentricos despus
Nervios: plexo mesentrico superior del
Vlvula de GERLACH plexo solar.
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HISTOLOGIA Durante mucho tiempo se desconoci la funcin del apndice, hoy al hacer el estudio
histolgico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo asociado a mu
cosa) ms precisamente al GALT ( a mucosa intestinal: junto con amgdalas ). Apndice - Corte histolgico
La estructura histolgica del apndice es muy similar a la
del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas
Muscular
gruesa por la gran cantidad de folculos linfoideos.
La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular y
carece de vellosidades, presenta criptas de Lie-
berkhn (glndulas tubulares simples con revestimiento
de clulas mucosecretoras ) (1). Las clulas mucosas (2)
presentan a la microscopa electrnica bordes en cepillo
con grnulos argentafines secretores de serotonina.
Despus de la mucosa vemos una lmina propia (2) (3)
totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando
los caractersticos folculos linfoideos (3) que forman un
anillo completo, importantsimo en la histopatogenia de la (1)
apendicitis. La submucosa, muscular y serosa no difie-
ren del recto. Por ltimo quiero recordar que la mucosa
se pliega en la desembocadura con el ciego formando la Luz
denominada VLVULA DE GERLACH.

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA

1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad

Se ha aceptado como principal factor etiolgico de
Incidencia aproximada del 7% (entre 5 y 10% )
la apendicitis una OBSTRUCCIN LUMINAL
Rango etario entre 20 y 30 aos (enfermedad edad joven )
- 65% Hiperplasia linfoidea: Los folculos
Relacin varn mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 aos )
linfoideos de la lmina propia reaccionan da
(despus de los 30 aos se iguala o 20% ms para varones)
diferentes cuadros infecciosos generales
Rarsima en menores de 2 aos y en mayor de 60 aos
(respiratorios, sarampin, mononucleosis, )
Carga herditaria - Predomina en la raza blanca.
o locales (salmonella, shigella: dan una
enteritis y dificultan el diagnstico )
40% - 35% Fecalito:ms comn en adultos que en
infantes: se impacta coprolito o fibra vege-
30% tal no digerida, sobre la que sedimenta mo-
co y obstruye la luz.
20% Varn
- 4% Cuerpos extraos podemos citar:
parsitos: oxiuros, tenias, ascaris
10% semillas
bario depositado post rx contraste
Mujer
- 1% procesos tumorales
carcinoma cecal apendicular
tumor carcinoide mts tuberculoma
10 20 30 40 50 60 Enf. De Crohn
Edad en aos
En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar
HISTOGRAMA DE BARRAS
apendicitis secundaria a una infeccin abdominal
CURVAS DE RIESGO FUTURO (varn/mujer)
por CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las
apendicitis en HIV son por CMV )
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CAUSAS DE OBSTRUCCIN LUMINAL APENDICULAR

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apndice como la
amgdala intestinal, capaz de reaccin ante cualquier cuadro inflamatorio.
En el grfico vemos un corte transversal de una apndice, visto al microsc-
pio ptico donde se objetiva una marcada reduccin de la luz y una dila-
tacin importante de los folculos linfoideos de la lmina propia de la
mucosa apendicular. Esta causa de obstruccin luminal, que es ms comn en
la primera y segunda infancia, reactiva a una infeccin respiratoria puede
desencadenar aumento de presin y la consiguiente inflamacin del rgano

FECALITO (35%) Es ms comun

en adultos. En sta toma foto-
grfica endoscpica de ciego
vemos la concrecin de fibras
vegetales, materia fecal y moco
obturando el pliegue mucoso de
Gerlach, ( vlvula apendicular )
(1) (2)

NEOPLASIA DE CIEGO: endoscopa baja, donde el fibros-

copio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego
desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del
espesor de la pared, coloracin rojiza y mculas blan-
quecinas, lo que corresponde al tumor cecal. Bien hacia el
fondo, en forma triangular la vlvula de Bahuin (1) y hacia la
derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2)

ASCARIS LUMBRICOIDES: Parsito del

perro, chancho o caballo, que puede infec-
tar al hombre, apelotonarse y producir AA
obstructivo. Cuando obstruyen la luz a-
pendicular pueden desencadenar apendicitis.
Ve-mos una endoscopa con un hallazgo de
scaris en luz cecal y un ovillo de parsitos.

APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes,

la realizacin de exmenes radiolgicos baritados tiene como
consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo
apendicular1 . La mayora de estos pacientes permanecern
asintomticos, pero en otros casos se producir la instauracin
de un cuadro clnico sugestivo de apendicitis aguda. Radiografa
simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido
en la fosa ilaca derecha, 3 semanas despus de un trnsito
esofagogastroduodenal, en un paciente con clnica sugestiva de
apendicitis aguda.
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FISIOPATOLOGA DE LA APENDICITIS

La inflamacin del apndice se origina por una obstruccin luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos
anatomopatolgicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo
de evolucin del cuadro.
1 - APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstruccin se produce acumulacin de moco en la

luz apendicular con lo que aumenta la presin intraluminal. Dicho
aumento de la presin compromete el retorno venoso con lo que se
Edematoso produce acmulacin bacteriana, se compromete tambin el drenaje
Engrosado linftico y se ve una reaccin de los folculos linfoideos que producen
Congestivo un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas superficiales
del apndice.
Macroscopicamente vemos un apndice con edema, engrosado y con
APENDICITIS congestin de la serosa.
CONGESTIVA O CATARRAL
2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular contina secretando

Alta
moco, con lo que aumenta an ms la presin intraluminal. Aparecen
congestin
pequeas ulceraciones en la mucosa la que es invadida por enterobacte-
Edema
rias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. Conjunta-
Color rojo
mente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares ne todas
Exudado
las capas del rgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado
Fibrinoso
purulento a la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosa
intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado
fibrinopurulento en su superficie.
APENDICITIS
FLEMONOSA O SUPURATIVA 3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

Al aumentar la presin intraluminal se compromete el riego arterial, con

la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferacin bacteriana, en ESPE-
Areas cial anaerobios. Macroscopicamente el apndice presenta reas de color
Prpuras prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el
Verdes lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
Terrosas fecaloideo.

4- APENDICITIS PERFORADA
APENDICITIS
GANGRENOSA O Las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el
NECROTICA Y borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se
PERFORADA hace francamente purulento.

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epipln y de las asas delgadas ad-
yacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentar bloquear el proceso para impedir una peritonitis gene-
ralizada. Esto se denomina plastrn apendicular. Cuando la perforacin se lleva a cabo dentro de un plastrn y el
proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrn digieren el apdice y producen pus, hablamos de lo que se
denomina ABSCESO APENDICULAR.
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CUADRO CLINICO DEL SNDROME APENDICULAR APENDICITIS

El sndrome apendicular cursar con una serie de sntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa
anamnesis y de una signologa que obtendremos del examen fsico. Acurdense que EL MDICO TIENE QUE
CONOCER LOS SNTOMAS PARA PODER PREGUNTARLOS Y LOS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS.
Desde ya que el sntoma fundamental ( supersntoma ) del cuadro es el DOLOR,
SNTOMAS con el cual concomitarn NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA.

DOLOR El dolor apendicular TIPICO (55%)

tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal Aferencia somtica
definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del
ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a
que la distensin de la serosa visceral transmite
aferencias va simptica al plexo solar, el que se integra
a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que Plexo solar
traduce el dolor a nivel epigstrico o umbilical. (1) (2)
Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somtico, la aferencia se (1)
integra en la mdula lumbar y de ah vuelve la eferencia Serosa parietal
como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)
Eferencia
John Benjamn Murphy (1857-1916) Somtica
Reconocido cirujano EE.UU. y mdico Serosa visceral
personal del presidente Roosvelt y
maestro de ciruga, fue quien deter-
min la evolucin del dolor apen-
dicular, desde la vaga molestia epi-
gstrica al dolor localizado en la fosa FISIOPATOLOGA DEL DOLOR APENDICULAR
ilaca dcha entre 6-8-12 hs despus. CRONOLOGA DE MURPHY

En la cronologa de Murphy todos los autores que le convienen en que la epigastralgia es siempre difusa y sopor-
table, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas despus se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.

PHILIP THOREK reconocido anatomista, semilogo quirrgico, docente y escritor de medicina de mediados del
siglo pasado ( Philadelphia EE.UU ) estableci respecto de la evolucin clnica de la apendicitis, los clsicos
POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS.

POSTULADOS DEL DOLOR THOREK

1) Dnde le comenz el dolor? 2)Dnde le duele ahora?
1- Toda molestia epigstrica difusa y que
en el transcurso de 24 hs se localiza en la
FID es una apendicitis aguda aunque se de-
muestre lo contrario.
2- Si el paciente exige calmantes para el
dolor, difcilmente se trate de una apen-
dicitis.
3- Un dolor que se inicie en el hemiab-
domen inferior y all se quede localizado,
corresponde mas a una enfermedad pel-
viana que a una apendicitis.
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DOLOR ATPICO: (45%) Es el que no sigue la sucesin clsica NAUSEAS Y VOMITOS:

de dolor visceral y dolor somtico; pudiendo ser somtico slo,
localizado en al fosa iliaca derecha desde el principio.
Otras veces depende de la localizacin del apndice inflamado,
cmo ser el cuadro del dolor:
1- Apndice localizado en el fondo pelviano: cursa con tenesmo
vesical o rectal, dolor suprapbico, puede diarrea por irritacin
rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas.
2- Apndice localizado subheptico: Dolor localizado en flanco
derecho. Puede simular una colecistitis.
3- Apndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar.
4- Malrotacin intestinal con apndice en fosa iliaca izquierda:
suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto
de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localizacin mesocelaca: ingresa en la raiz del
mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de
mayor dificultad diagnstica. Diferenciar con hernias internas.
Las naseas y los vmitos estn presentes en
el 90% de los casos pero son de escasa cuan-
ta. El paciente vomita una o dos veces y
siempre luego del dolor.
Uno de los postulados clnicos de la apendici-
tis aguda es que:
LOS VOMITOS NUNCA PRECEDEN AL
DOLOR
ANOREXIA
Est presente en el 100% de los casos.
Puede estarlo desde el inicio del cuadro o
una vez que se instal el dolor en FID.
NO HAY ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

SIGNOS 1- Temperatura y taquicardia: Clsicamente se deca que no existe apendicitis sin fiebre ni
taquicardia. Este concepto est totalmente perimido. La temperatura no supera los 38,5 C.
2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los msculos del abdomen cuando se intenta realizar una
palpacin profunda. Es un signo que debe alarmar al mdico. En caso de una apendicitis es sinnimo de ciruga.
3- Dolor a la descompresin: Es otro supersigno que indica la necesidad quirrgica. Habla de irritacin de la sero-
sa parietal. Cuando el dolor a la descompresin se localiza en la FID estamos frente al SIGNO DE BLUMBERG.
Si el dolor a la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY.
4- Punto de Mc Burney: clsico. Localizado en la unin del tercio medio con el tercio externo de una lnea que une
el ombligo con la EIAS. Nos habla de un sndrome de FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco.
5- Punto de Lecene: Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrs de la EIAS. Cuando es positivo
nos da nocin de un cuadro apendicular retrocecal.
6- Punto de Lanz: (se conoce tambin como punto anexial) La unin del tercio interno con el tercio externo de una
lnea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas anterosuperiores) (positivo en patologa anexial)
7- Signo de Rovsing: Es otro signo clsico de la patologa apendicular. Consiste en comprimir la fosa iliaca
izquierda, lo que por movilizacin de gas del colon, en sentido retrgrado, distiende el recto y produce dolor.
8- Signo de Meltzer Hausman: tambin conocido como SIGNO DEL PSOAS. Se coloca al paciente en decbito
lateral izquierdo con la rodilla derecha en extensin.
Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo
del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal.
9- Signo de Sachary-Cope: o Signo del Obturador :
Paciente de pie, flexiona la rodilla, entonces flexiona-
mos y rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el
obturador interno y produce dolor en la apendicitis
intrapelvianas.
10- Signo de Diuelafoy: consiste en un trada caracteri
zada por: 1- hiperestesia cutnea
2- Dolor en fosa iliaca derecha
3- Defensa muscular.
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DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CLINICO: Recordar que: - Patologa pulmonar de base derecha que irrite la

EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLNICO
LABORATORIO: Cursar con Leucocitosis (1/3 no la
presenta, en especial ancianos e inmunodeprimidos)
Pero no mayor a 12.000 x mm3 .
El sedimento Urinario puede estar alterado, pero no
descarta apendicitis.
IMGENES: Rx simple: Demostrar laterabilidad de
la columna, disminucin de la distancia entre el
reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho
respecto del izquierdo y la presencia del coprolito
(se ve en un 10% de los casos)
Ecografa: Determina aumento del largo y ancho del
rgano, la presencia de lquido periapendicular o
absceso. Imagen en escarapela ( caracterstica)
pleura parietal diafragmtica lateral (ver dolor
pleural )
- Adenitis mesentrica (especial en nios)
- Intesusceccin ( en nios, tacto rectal con sangre)
- Cuadros inflamatorios abdominales:
agudos: gastritis, lcera, colecistitis, diverticulitis,
pancreatitis, hepatitis. o crnicos (Crohn, ulcerosa)
- Meckelitis (ver divertculo de Meckel)
- INFECCIN URINARIA (pcipalmente en mujeres)
- Embarazo ectpico complicado (antes del cuadro
hipovolmico )
- Patologa anexial: quiste folicular inflamado,
folculo roto.
- EPI (enfermedad plvica inflamatoria
- Hernias internas y AA obstructivo ( para las apen
dicitis mesocelacas )

RECORDAR QUE:

1- El diagnstico de apendicitis es clnico-semiolgico

2- Puede haber apendicitis sin leucocitosis
3- Un sedimento urinario patolgico no descarta apendicitis.
4- Una panza que defiende y duele a la descompresin es un
abdomen agudo quirrgico.
5- No existe el abdomen agudo con apetito conservado.
6- La INFECCIN URINARIA es la gran simuladora.
7- No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnstico de
apendicitis.
8- No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnstico de
apendicitis.
9- Ante los cuadros abdominales inespecficos PROSCRIBIR el uso
de aines o antiespasmdicos.
10- Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.