Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Actualizacion en Encopresis PDF
Actualizacion en Encopresis PDF
Fuentes Albero, M.; Carricajo Lobato, M.P.; Bustamante Navarro, R.; Garca Cortecero, L.
Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil II Elche
Introduccin
Encopresis retentiva
Est asociada a estreimiento. El 95% de los casos de estreimiento son de origen idioptico y no
existe un nico mecanismo responsable del estreimiento funcional, pueden influir varios factores,
como por ejemplo: constitucionales y hereditarios, psicolgicos, educacionales, dolor a la
defecacin y factores dietticos. Las causas orgnicas de estreimiento incluyen trastornos
neurolgicos, endocrinos y metablicos.
El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcional crnico. El estreimiento crnico
normalmente surge despus de un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los
lactantes y preescolares puede aparecer con un cambio en la dieta, un cambio en sus rutinas
diarias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia aterradora, un incidente que
haya producido una defecacin dolorosa, etc. El estreimiento funcional crnico no se explica por
un nico mecanismo, inciden factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta
intrnseca y factores psicolgicos. Por ejemplo, la expulsin de heces cuando hay estreimiento es
dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor , pero como la retencin se va
haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso, el paso por el recto de esas
heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos voluminosas, provoca una defecacin muy
dolorosa y no es raro que vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, maniobras
extraas para detener la progresin de la deposicin, hacer movimientos con las piernas y el
cuerpo para no eliminar las heces, rechazar sentarse en el retrete.... Derivado de esto pueden salir
al exterior heces lquidas o muy blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son solo una
Tambin puede ser debida a enfermedades mucho menos frecuentes como una enfermedad de
Hirschprung, malformaciones anales, mielomeningocele....
Los factores emocionales estn peor definidos que los fsicos, pero tambin estn relacionados con
el estreimiento y con la encopresis. Influyen de forma importante, el modo de entrenamiento de la
defecacin y la calidad de la relacin con los padres. La enseanza del control de esfnteres debe
empezar cuando el nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca se debe
empezar antes de que el nio ande solo y de que admita sentarse en un orinal apropiado, en lneas
generales, no antes de los 18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis que
comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida. La actitud de los padres durante la
etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y comprensivos, actitudes
excesivamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales, de este modo se considera que una
mala relacin paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres
como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le hace retener las heces
evitando la defecacin, esto provoca el efecto acumulativo de las heces que distienden el recto y se
dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la retencin, se termina produciendo un
alargamiento y dilatacin del intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a travs
de una historia detallada, de un megacolon de causa orgnica.
El subtipo retentivo de causa emocional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha
mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnteres, atendiendo a la madurez del
nio.
Algunos nios en edad preescolar pueden tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza
del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede
"no encontrar momento" para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en
marcha todo el trastorno.
Encopresis no retentiva
Cursa sin estreimiento. Las heces suelen ser de consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo
o parte de la deposicin.
Podemos encontrarla:
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una
tensin emocional puede provocar un fallo en el control de esfnteres, como ejemplos podramos
destacar la separacin de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano,
pudiendo convertirse en el inicio de una encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de
prdida del control de la defecacin que se encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un
estrs agudo.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no, stos utilizan
de forma intencionada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores, se
asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir, ocurre
en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y
excesivamente rgidos.
Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia por
parte de los iguales.
De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuencia ocurren formas de encopresis
mixtas, retentivas y no retentivas, en el curso evolutivo del trastorno.
Diagnstico
Segn CIE-10:
Tipos de encopresis
Los registros conductuales se han mostrado tambin muy tiles para la evaluacin e intervencin
en los problemas de encopresis, ya que aportan datos objetivos sobre los parmetros de la
conducta problema (el estreimiento, la frecuencia de ensuciamiento y evolucin de la intervencin)
y permiten establecer de forma inicial, la lnea base y, posteriormente, la valoracin de la
progresin en el tratamiento. Los registros deben ser diseados para cada caso y deben de tener
una forma sencilla y recoger un nmero limitado de parmetros (dnde, cundo, etc.).
Las tcnicas y medios especficos a utilizar en el tratamiento de la encopresis, sern las indicadas
por los resultados de la evaluacin. Esta determinar cuales sern las necesidades de
intervencin, sobre qu factores intervenir, las tcnicas o mtodos ms apropiados para cada caso
en concreto y el orden de intervencin.
El establecimiento del proceso de tratamiento debe estar fundamentado en un adecuado anlisis
funcional y para ello se requiere conocer cules son las caractersticas de la conducta problema,
as como las situaciones con las que est funcionalmente relacionada y de todos aquellos aspectos
que puedan influir en que la misma se produzca.
Es poco habitual que la encopresis se presente de forma aislada (ver tabla 1). La gran mayora de
ocasiones asocia otros diagnsticos psiquitricos. En ocasiones el diagnstico psiquitrico es
previo a la aparicin de encopresis, como es el caso de los trastornos de conducta (trastorno
negativista desafiante y trastorno disocial) y la encopresis no retentiva.
Se asocia frecuentemente a la enuresis, que es otro trastorno de la eliminacin caracterizado por la
emisin de orina de da o de noche en momentos y lugares considerados socialmente inadecuados
cuando el nio ya cuenta con una edad suficiente para haber adquirido un adecuado control sobre
su vejiga urinaria y sin la existencia de patologa orgnica que la determine. La enuresis aparece
en aproximadamente el 35% de nios encoprticos (1/3 asocian enuresis nocturna, un 20%
enuresis diurna). El estreimiento crnico se asocia a una hipertrofia del esfnter anal interno, lo
que puede generar una hiperactividad del esfnter uretral y del suelo plvico, explicando sto la
aparicin de enuresis. Un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recurrentes.
Adems la encopresis suele asociar rechazo por parte del grupo de iguales, incluso de la propia
familia. Estos pacientes son blanco de burlas, humillaciones, lo que provoca disminucin de la
autoestima y aislamiento social. Adems aparece el sentimiento de culpa y vergenza, pudindose
incluso desencadenar sintomatologa depresiva. Adems los hbitos anmalos del menor provocan
frecuentes discusiones en el mbito familiar, convirtindose el momento de la defecacin en un
tiempo en el que la hostilidad y la ansiedad son las emociones predominantes.
Tambin aparece encopresis en nios que han sufrido un estrs agudo como respuesta al miedo y
a la ansiedad. Alguno de estos estresores puede ser el nacimiento de un hermano, el inicio de la
escolarizacin, separacin de los padres, conflictividad familiar elevada, abuso sexual, etc.
Tambin aquellas situaciones donde el menor reciba castigos, amenazas, insultos o elevadas
exigencias pueden provocar conductas oposicionistas o fbicas, manifestadas por encopresis.
o Refuerzo social: expresiones de elogio de la conducta objetivo (por ejemplo: "me ha gustado
mucho que hicieras caca en el vter"
o Refuerzo de actividad: eleccin de una actividad gratificante (ver un determinado programa de
televisin, montar en bici, ir al parque, jugar con los padres a un juego de su eleccin, etc.
o Refuerzos materiales: sorpresas, juguetes, etc.
Este paquete de tratamiento es til para la encopresis no retentiva en la que claramente se observa
que hay una falta de adquisicin de hbitos adecuados. Los pasos son:
o Ensayos de conducta con los padres: para ensearles a elogiar verbalmente las conductas
correctas y aprender a aplicar un tono emocional neutro cuando ordenen al nio lo que debe hacer
cuando se ensucia.
o Ensayos de conducta con los nios: van destinados a ensearles cmo utilizar expresiones
verbales de excusa que les permita abandonar actividades sociales en el momento en el que
sienten ganas de defecar, sin sentirse incmodos por ello (cmo pedir permiso al profesor para ir al
bao,...)
o Entrenamiento en hbitos defecatorios: Incluye sentarse 15 minutos en el inodoro despus de
cada comida y hacer ejercicios de contraccin-relajacin del esfnter para fortalecerlo y evitar que
tengan escapes no deseados en momentos distintos de los de estar sentados en el aseo.
o Consecuencias por ensuciarse: los padres deben revisar la ropa del nio 5 veces al da: antes del
desayuno, comida, cena, al volver de clase y antes de ir a la cama. Se retiran todos los calzoncillos
o braguitas del nio, salvo 7 (uno para cada da de la semana), para evitar que se cambie y evitar
el castigo por haberse ensuciado.
Si se detecta un episodio de ensuciamiento, el nio debe realizar el entrenamiento en limpieza que
incluye:
o Lavarse a s mismo
o Lavar su ropa
o Lavar la toalla con la que se ha secado
o 3 ensayos de prctica positiva que consisten en: sentarse 10 minutos en un lugar de la casa
neutro (no cuarto oscuro) sin hacer nada y acudir al bao y estar otros 10 minutos sentado
intentando defecar (castigo).
o Motivacin: Para incrementar la motivacin en el curso del tratamiento se negocian contratos de
conducta con el nio en el que hasta que no se reduzcan en un 50% los accidentes no se podr
realizar ninguna actividad de fin de semana extraordinaria (cine, parque,...).
Programa de Wright
Evolucin y pronstico
El tratamiento requiere mucha paciencia por parte de la familia y del paciente. A lo largo del tiempo
de este tratamiento hay que explicar, el porqu de las recadas teniendo en cuenta que en
ocasiones hay que empezar desde cero, en las mejores circunstancias, son necesarios varios
meses de tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia aos. Las tasas de
recurrencia a medio plazo son de ms del 50%. En general el 90% mejorar durante el primer ao
de tratamiento.
Sin tratamiento, casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aunque se describen
algunos adultos con encopresis, es muy raro.
Conclusiones
En la actualidad no existe todava ninguna evidencia cientfica que avale tratamiento alguno para la
encopresis. Se habla de tratamientos probablemente eficaces, pero ninguno asegura la efectividad
completa. Estos tratamientos son:
1. Tratamiento mdico (sin fibra) ms reforzamiento positivo, con un porcentaje de xito del 73%
2. Tratamiento mdico completo ms reforzamiento positivo, 53% de xito
3. Tratamiento conductual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajacin de esfnter) ms
tratamiento mdico completo, 78% de xito.
4. Tratamiento mdico completo ms biofeedback centrado en la contraccin paradjica, tasa de
xito 55%
Es necesario la realizacin de nuevos estudios con buen control metodolgico para poder concluir
qu tratamiento es el ms efectivo para cada tipo de pacientes.
Adems es tambin importante tratar la sintomatologa comrbida, ya que, sin ello, no se lograr
controlar las emisiones de heces inadecuadas.
Bibliografa