Manual de Cuidados de Enfermería - Hospital de León PDF

MANUAL DE
CUIDADOS DE ENFERMERA
HOSPITAL DE LEN
DIRECCIN DE ENFERMERA
UNIDAD DE FORMACIN CONTINUADA Y CALIDAD
Aunque no puedas escoger el trabajo,
siempre puedes escoger como lo hars
Stephen C. Lundin
Manual de
Cuidados
de Enfermera
ndice
Introduccin
Modelo de cuidados de enfermera
Puntos de nfasis generales a todos los protocolos
Relacin de protocolos
01.- ADMISIN DEL PACIENTE
0101. Admisin de la paciente gestante.

0102. Admisin del paciente en la unidad de hospitalizacin.
0103. Admisin del paciente en la unidad de pediatra.
0104. Admisin del paciente en la unidad de psiquiatra.
0105. Admisin del paciente en la unidad de urgencias.
0106. Admisin del recin nacido en la unidad de nidos.
0107. Admisin del recin nacido en la unidad de prematuros.
0108. Admisin del paciente en la unidad de coronarias.
0109. Admisin del paciente en la unidad de dilisis.
0110. Admisin del paciente en la unidad de ciruga general.
0111. Admisin del paciente en la unidad de traumatologa.
0112. Admisin del paciente quirrgico de urgencia.
0113. Identificacin inequvoca de los pacientes.
02.- SIGNOS VITALES
0201. Determinacin de la frecuencia cardiaca.

0202. Determinacin de la frecuencia respiratoria.
0203. Determinacin de la presin arterial.
0204. Determinacin de la temperatura corporal.
0205. Valoracin de signos neurolgicos.
03.- HIGIENE DEL PACIENTE
0301. Higiene del paciente en encamado.

0302. Higiene de la cabeza.
0303. Higiene de los ojos.
0304. Higiene de la boca.
0305. Higiene de uas, manos y pies.
0306. Higiene de los genitales del hombre.
0307. Higiene de los genitales de la mujer.
0308. Higiene del paciente en UCI.
04.- NECESIDAD DE NUTRICIN
0401. Cuidados y retirada de la sonda nasogstrica.

0402. Nutricin enteral por sonda nasogstrica.
0403. Nutricin parenteral total.
0404. Sondaje nasogstrico.
Manual de Cuidados de Enfermera.
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Personal de Enfermera.
Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Cuidados
de Enfermera
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05.- LQUIDOS Y ELECTROLITOS
0501. Determinacin de la presin venosa central.
06.- OXIGENACIN
0601. Aspiracin de secreciones a traves de una cnula.

0602. Dificultad respiratoria.
0603. Incentivacion respiratoria.
0604. Mantenimiento del tubo orotraqueal.
0605. Nebulizadores.
0606. Oxigenoterapia.
07.- NECESIDAD DE ELIMINACIN URINARIA Y GASTROINTESTINAL
0701. Catter nefrostoma.

0702. Enema de limpieza.
0703. Evacuacin gstrica.
0704. Irrigacin por colostoma.
0705. Lavado de sonda vesical.
0706. Residuos vesicales.
0707. Sondaje rectal.
0708. Sondaje vesical.
08.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO
0801. Abscesos, quistes y exudados.

0802. Esputo.
0803. Gasometra arterial.
0804. Heces.
0805. Hemocultivos.
0806. Liquido peritoneal.
0807. Orina.
0808. Toma y manipulacin de muestras arteriales.
0809. Vial de transporte de anaerobios.
0810. Tracto respiratorio superior.
09.- REALIZACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS
0901. Arteriografa.
0902. Colangio - pancreatografia retrograda endoscopica.
0903. Colonoscopia.
0904. Drenaje toracico.
0905. Ecografia de estrs con dipiramidol.
0906. Electrocardiograma.
0907. Monitorizacin del ndice biespectral (UCI).
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Cuidados
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0908. Cardioversin.
0909. Doppler transcraneal.
0910. Paracentesis.
0911. Paracentesis evacuadora.
10.- TCNICAS GENERALES
1001. Alteraciones psicopatolgicas.

1002. Aplicacin del colirio.
1003. Arteriografa. Cuidados.
1004. Cateterizacin de la arteria pulmonar (UCI).
1005. Cuidados de la epistaxis: taponamiento nasal.
1006. Cuidados de la herida quirrgica.
1007. Cuidados de la herida quirrgica craneal (NRC).
1008. Cuidados de la herida quirrgica de columna (NRC).
1009. Colocacin de fundas de compresin secuencial.
1010. Control y cambio de colectores de drenajes.
1011. Dolor torcico.
1012. Hemorragia digestiva.
1013. Intoxicacin por va cutnea.
1014. Intoxicacin por va inhalatoria.
1015. Intoxicacin por va oftlmica.
1016. Intoxicacin por va oral.
1017. Intoxicacin por va parenteral.
1018. Lavado del catter peritoneal en quirfano.
1019. Manipulacin y cuidados de drenajes.
1020. Ostomas digestivas.
1021. Puncin de la favi.
1022. Rehabilitacin cardiaca.
1023. Rotura prematura de membranas.
1024. Tromboembolismo venoso.
1025. Ulceras por presin.
1026. Cuidados de la ulcera isquemica.
1027. Cuidados de la fractura de fmur.
1028. Cuidados del ictus.
1029. Fibrinolisis.
1030. Preangioplastia coronaria.
1031. Postangioplastia coronaria.
1032. Heridas quirrgicas en ciruga cardiaca.
1033. Radiodermitis en radioterapia.
1034. Transfusin de componentes sanguneos
11.- ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
1101. Pacientes postquirrgicos en la unidad de ciruga.

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Cuidados
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1102. Pacientes postquirrgicos en la unidad de ginecologa.

1103. Pacientes prequirrgicos en la unidad de ciruga.
1104. Pacientes prequirrgicos en la unidad de ginecologa.
1105. Laringectoma postquirrgica.
1106. Preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico.
1107. Preparacin de piel para cateterismo.
12.- MEDIDAS DE PREVENCIN DE TRANSMISIN DE MICROORGANISMOS
1201. Desinfeccin de monitor de hemodilisis.

1202. Descontaminacin y limpieza de material.
1203. Medidas de aislamiento.
1204. Medidas de aislamiento (Hemodilisis).
1205. Medidas de aislamiento (UCI).
1206. Lavado antisptico de manos.
1207. Lavado higinico de manos.
1208. Lavado quirrgico de manos.
1209. Toma de muestras para anlisis de agua.
13.- REANIMACIN
1301. Carro de paradas.

1302. Soporte vital bsico.
14.- MATERNO-INFANTIL
1401. Cuidados de pacientes posquirrgicos.

1402. Cuidados del cordn umbilical.
1403. Fototerapia.
1404. Higiene del recin nacido.
1405. Higiene del recin nacido en la incubadora.
1406. Insercin de catter venoso central (prematuros).
1407. Insercin de catter venoso perifrico.
1408. Lactancia mixta.
1409. Limpieza de incubadora al alta.
1410. Limpieza de incubadora ocupada.
1411. Sondaje vesical.
1412. Recogida de virus sincitial.
1413. Recogida de orina.
1414. Cuidados del postparto.
1415. Cura perineal.
15.- BIENESTAR
1501. Prevencin de riesgos de cadas.

1502. Contencin mecnica.
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Cuidados
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16.- VAS DE ADMINISTRACIN
1601. Bomba de infusin por va subcutnea. Bolos. Infusin continua.

1602. Insercin de catter venoso central.
1603. Insercin de catter venoso central por va perifrica.
1604. Insercin de catter venoso perifrico.
1605. Reservorio subcutneo.
17.- PSIQUIATRIA
0104. Admisin del paciente en la unidad de psiquiatra.

1502. Contencin mecnica.
1701. Cuidado de enfermera con ansiedad grave o pnico.
1702. Cuidado de enfermera en pacientes con demencia.
1703. Cuidado de enfermera en pacientes aislados.
1704. Cuidado de enfermera en pacientes con trastorno alimentario.
1705. Cuidado de enfermera en pacientes con alteraciones del sueo.
1706. Cuidado de enfermera en pacientes con ansiedad.
1707. Cuidado de enfermera en pacientes con terapia electroconvulsiva.
1708. Cuidado de enfermera en pacientes que rechazan el tratamiento.
1709. Cuidado de enfermera en pacientes con riesgo de conductas violentas.
1710. Cuidado de enfermera en pacientes con alteraciones psicopatolgicas.
BIBLIOGRAFA

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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Introduccin
Este Manual de Cuidados de Enfermera es el resultado del trabajo del personal de

enfermera en el anlisis de la evidencia y el consenso de expertos para la revisin y
elaboracin de los nuevos protocolos.
Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su

prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta.
Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la
asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que
exigen competencia tcnica.
La Direccin del Complejo Asistencial de Len apostamos por la prestacin de los

cuidados de un adecuado rendimiento tcnico, para ello nos acoplamos a la tecnologa y a
travs de intranet ponemos a disposicin de los profesionales este Manual interactivo con el
fin de facilitar el acceso a la consulta de manera fcil y rpida que nos ayude a garantizar la
calidad en los cuidados.
El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramienta para

los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporacin al trabajo, Pretende ser
expresin de la adecuacin entre la asistencia que se presta, los avances cientficos y la
capacitacin de los profesionales, lo que implica la ejecucin de todas las intervenciones de
enfermera con destreza, de forma satisfactoria para los usuarios.
El Manual homogeniza criterios de actuacin, evitando la variabilidad en las

intervenciones de los profesionales de enfermera, facilitando as, el establecimiento de
indicadores para su evaluacin y posteriormente la aplicacin de medidas de mejora y sobre
todo contribuir al cuidado integral que prestamos en nuestro hospital, con la confianza en
que estos nuevos recursos se acompaen de resultados tangibles en ganancia de salud o
bienestar de los ciudadanos.
Desde aqu quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de

enfermera, en especial a los autores de este Manual por su dedicacin y esfuerzo. Al tiempo
que animo a los profesionales a aportar sugerencias que contribuyan a la mejora del mismo,
dado el dinamismo de los cuidados de enfermera.
Pilar Garca Rodrguez

Directora de Enfermera

Introduccin
Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
Segn VIRGINIA HENDERSON, la funcin propia de la enfermera consiste en

atender al individuo enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a
su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte),
actividades que l realizara si tuviera fuerza, voluntad o conocimiento necesario.Por eso
adoptamos su modelo con sus 14 necesidades bsicas, ya que considera que los cuidados
bsicos de enfermera, como un servicio derivado del anlisis de las necesidades humanas, son
universalmente los mismos porque tenemos necesidades comunes. Conjuntamente con el
sistema de apoyo educativo de DOROTEA OREN. Segn Dorotea la enfermera instruye y
orienta a cada persona para que lleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de
aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tiene
limitaciones e incapacidades.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir
estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados bsicos de enfermera. Estos
cuidados bsicos se aplican a travs de un Plan de Cuidados de enfermera, elaborado en razn
de las necesidades detectadas en el paciente.
Definicin de salud
La calidad de la salud, ms que la vida en s misma, es ese margen de vigor fsico y

mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y alcanzar su nivel
potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Considera la salud en trminos de habilidad del
paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermera y
equipara salud con independencia.
Definicin de paciente
Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la

muerte pacfica. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son
considerados como una unidad.
Necesidades bsicas
Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para
mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito
ms que como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes
de satisfacer, independiente de la situacin en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar
el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones Considera
catorce necesidades:

Modelo de Cuidados de Enfermera
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
Respirar normalmente.
Comer y beber adecuadamente.
Eliminar residuos corporales.
Moverse y mantener una postura convenientemente.
Dormir y descansar.
Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
Mantener limpieza e integridad en la piel.
Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.
Profesar su religin.
Trabajar en alguna actividad que produzca una sensacin de rendir provecho.
Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a
la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.
Nuestros mtodos de trabajo recogen procedimientos basados en el mtodo cientfico:
Plan de Cuidados individualizado:
9 Valoracin basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y

observacin).
9 Deteccin de necesidades alteradas mediante Diagnstico de enfermera aprobados
por la NANDA.
9 Formulacin de objetivos con el paciente y / o familia.
9 Planificacin de Acciones asociadas a los diagnsticos.
9 Ejecucin de las actividades conforme a prescripcin y pauta.
9 Evaluacin continua.
9 Continuidad de cuidados al alta.
Plan de Cuidados estandarizados:
9 Asignacin del Plan de Cuidados de enfermera para el diagnstico mdico a su ingreso.

9 Valoracin utilizada como mtodo de ajuste al Plan de Cuidados.
9 Revisin y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia.
9 Revisin y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermera en funcin de los
diagnsticos.
9 Ejecucin de las actividades conforme al Plan de Cuidados.
9 Evaluacin continua.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Modelo de Enfermera
9 Continuidad de cuidados al alta.
Esto favorece:
9 Metodologa del trabajo en equipo.

9 Continuidad de los cuidados.
9 Asignacin de responsabilidades de cuidados.
9 Aplicacin del mtodo cientfico.
Los Planes de Cuidados as, como el dossier de enfermera van incluidos en la Historia clnica
del enfermo.
Cartera de Servicios:
9 Procedimientos de enfermera.
9 Planes de Cuidados.
9 Normas de actuacin de las unidades de enfermera.

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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Puntos de nfasis Generales para Todos los Protocolos
1. Presentarse con nombre y categora profesional.
2. Verificar la identidad del paciente.
3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educacin y el respeto que
merecen.
4. Explicar los cuidados y/o tcnicas que aplique a los pacientes.
5. Verificar la comprensin de las explicaciones recibidas.
6. Verificar las rdenes Mdicas.
7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada.
8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.
9. Desechar el material utilizado en la aplicacin de sus cuidados segn la normativa vigente.
10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.

Puntos de nfasis para todos los Procedimientos.
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Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Evaluacin
I.- EVALUACIN DE PROCESO

Indicadores:
% de HC en las que consta registro de la actividad
% de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza
I.I. - FRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO

N de HC en las que consta registro de la actividad
N de HC de pacientes evaluados
N de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza

II.- EVALUACIN DE RESULTADO

% de pacientes cuidados de acuerdo a protocolo
II.I. - FRMULA DE LOS INDICADORES DE RESULTADO

N pacientes cuidados de acuerdo a protocolo
UNIDAD:
EVALUACIN DE PROTOCOLO DE:
PERIODO DE ESTUDIO:
CRITERIOS NHC
Consta registro de la actividad

Consta identificacin del
personal que lo realiza
CRITERIOS NHC

CRITERIOS NHC


Procedimiento: Evaluacin de los Protocolos
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Autores
GRUPO DE METODOLOGA
Purificacin Fernndez Arias

Pilar Garca Rodrguez
Vctor Garca Muiz
Herminia Lara Snchez
Covadonga Pends lvarez
Sabina freile Garca
Carmen Coso Mndez
Flix Diez Medina
Esperanza Fariza Vicente
Mercedes Rodrguez Dez
COLABORACIN
PERSONAL DE ENFERMERA HOSPITAL DE LEN

Autores
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
R .L WESLEY (1997): Teoras y modelos de enfermera. M Hill Interamericana, Mxico.

Juana Hernndez Conesa (1995): Historia de la Enfermera anlisis histrico de los cuidados
de Enfermera, McG Intermericana, Madrid.
Florence Nightingale (1990): Notas sobre Enfermera. Qu no es? , Masson -Salvat
Enfermera, Barcelona.
Taxonoma NANDA Diagnsticos de enfermera
Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood Modelos y teoras en enfermera
ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello.
Rouvire, H., Delmas, A. ISBN: 844580804-4. 2002.
ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo II. Tronco. Rouvire, H.,
Delmas, A. ISBN: 844580805-2. 2002.
ANATOMIA HUMANA. Descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo III. Miembros Sistema
Nervioso Central.(10 edi.). Rouvire, H., Delmas, A. ISBN: 844580806-0. 2004.
ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. ADAM, Olson, T.R. ISBN: 844581258-0. 2004.
ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Netter, F.H. ISBN: 844581297. 2004.
EMBRIOLOGA HUMANA. Larsen, W. ISBN: 84-8174-655-X. 2003.
EMBRIOLOGA. Biologa del desarrollo. Castilli, M.E., Hoffmann, P.G., Martnez, A., Tomasini
Ortiz, M.C. ISBN: 868609939-5. 2002.
HISTOPATOLOGIA BASICA DE WHEATER. Stevens, A. ISBN: 84-8174-582-0. 2003.
MANUAL MOSBY DE EXPLORACIN FSICA. Seidel, H.M. ISBN: 84-8174-683-5. 2003.
ARRITMIAS. Principios, interpretacin y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002.
CARDIOLOGA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot,J. ISBN:84-8174-647-9. 2003.
EMFERMERIA COMUNITARIA I. Salud Pblica. Girbau, M R. ISBN: 844581204-1. 2002.
ENFERMERIA COMUNITARIA II. Epidemiologa. Icart, M T., Isla, P., Gurdia, J. ISBN:
844581271-8. 2003.
ENFERMERIA CUMUNITARIA III. Atencin Primaria. Caja, C. ISBN: 844581359-5. 2003.
ENFERMERIA. Administracin de Servicios Enfermera. Mompart, M.P. ISBN: 844580257-7.
2003.
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA. Esquemas. Tests de autoevaluacin. Estudio de
casos. Canela, J. ISBNA: 844581274-2. 2003
OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIN SANITARIA. Colina, J.,
Rodrguez, D. ISBN: 844580777-3. 2005.
PREVENCIN DE LA INFECCIN EN AREAS QUIRRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 84-
8174-675-0. 2002.
SALUD PBLICA Y EDUCACIN PARA LA SALUD. Fras Osuna, A. ISBN: 844581003-0.
2002.
ARRITMIAS. Principios, interpretacin y tratamiento. Huszar, R. ISBN: 84-8174-628-2. 2002.
EL LIBRO DE LA U.C.I. Marino, P.L. ISBN: 844580906-7. 2003.

Bibliografa
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano,

A. ISBN: 844581234-3. 2002.
INTRODUCCIN A LA ELECTROCARDIOGRAFA. Mtodo autodidacta de interpretacin
del ECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004.
MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN:
844581168-1. 2003.
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Gua diagnstica y protocolos de actuacin.
Jimnez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003.
PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS EN EL PACIENTE CRTICO. Parra, M L., Arias, S., Esteban,
A. ISBN: 844581195-9. 2003.
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003.
TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003.
NUTRICION Y DIETTICA. Cao, M J. ISBN: 844581398-6. 2003.
APLICACIN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboracin. Alfaro-Le
Fevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003.
ATENCIN DOMICILIARIA. Organizacin y prctica. Contel, J.C., Gen, J., Peya, M. ISBN:
844581361-7. 2003.
EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Krouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005.
ENFERMERIA. Enfermera Fundamental. Fernndez Ferrn, C., Garrido Abejar, M., Santo
Toms, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003.
ENFERMERIA. Etica y Legislacin en Enfermera. Antn Almenara, P. ISBN: 844580942-3. 2003.
LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisin crtica y gua prctica. Luis, M T. ISBN:
844581407. 2004.
NOTAS SOBRE ENFERMERA: Qu es y qu no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9. 2004.
ENFERMERIA GERIATRICA. Garca Hernndez, M., Torres Egea, M P., Ballesteros Prez, E.
ISBN: 844581396 X. 2003.
GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencin
gerontolgica. Tomo I. Generalidades y educacin gestual especfica. Abric, M., Dotte, P. ISBN:
844581213-0. 2003.
GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencin
gerontolgica. Tomo II. Aplicaciones clnicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004.
MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guilln, F. ISBN: 844580211-9. 2002.
METODO DE MANUTENCIN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN:
844581170-3. 2002.
TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Prctica. Durante, P., Pedro, P. ISBN:
844581369-2. 2004.
CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderi, X. ISBN: 84-8174-
638-X. 2003.

Bibliografa
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Bibliografa
HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la prctica clnica. Gil, J.L. ISBN:

844581289-0. 2003.
ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003.
ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003.
ANESTESIA Y NEUROCIRUGA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003.
ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutricin y Eliminacin. Oto, I., Montiel,
M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003.
ENFERMERIA. Enfermera Mdico Quirrgica: Generalidades. Barrachina Bells, L. ISBN:
844580925-3. 2003.
PREVENCIN DE LA INFECCIN EN AREAS QUIRRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN: 84-
8174-675-0. 2002.
TCNICAS QUIRRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003.
NEUROANATOMA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1.
2004.
MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P.
ISBN: 84-8174-598-7. 2002.
PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-8174-
711-4. 2003.
TECNICAS DE AYUDA ODONTOLGICA / ESTOMATOLOGICA. Estap Sallent, M A.
ISBN: 844580749-8. 2002.
CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazn, P., Aseguinolaza Chopitea, L., Garca-Campayo, J. ISBN:
844581394-3. 2003.
ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN:
844581395-1. 2003.
ENFERMERIA. Enfermera Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MDICA. Gradillas, V. ISBN:
844581099-5. 2002.
CARDIOLOGA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.
ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.

Bibliografa
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0101. Admisin de la Paciente Gestante
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades y tcnicas de enfermera que se realizan al ingreso de la paciente gestante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar cuidados de enfermera.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermera.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.1.2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Ropa (camisn y toalla).
III.2.2.- Accesorios de higiene (compresas tocolgicas).
III.2.3.- Dossier de Enfermera.
III.2.4.- Esfingomanmetro.
III.2.5.- Termmetro.
III.2.6.- Electrocardigrafo.
III.2.7.- Bombas de infusin.
III.2.8.- Guantes.
III.2.9.- Espculo.
III.2.10.- Pinzas.
III.2.11.- Carro de curas.
III.2.12.- Pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:

IV.1.- Preparacin del material.
IV.2.- Lavarse las manos.
IV.3.- Identificar al paciente y presentarse tratndole de usted.
Presentarse tratndole de usted.
IV.4.- Valoracin de la paciente.
IV.5.- Colocar pulsera identificativa.
IV.6.- Informar al paciente:
IV.6.1.- TE de la tcnica.
IV.6.2.- TI del tiempo.
IV.6.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Realizacin de la tcnica:
IV.7.1.- Acompaar al paciente a la habitacin.
IV.7.2.- Si trae peticin analtica o no conoce el grupo sanguneo
realizar extraccin sangunea y registrar en la grfica.
IV.7.3.- Trasladar a la sala de exploracin (zona de partos) a las
gestantes de mas de 20 semanas, salvo orden contraria.
IV.7.4.- Revisar ordenes a su vuelta a la Unidad.
IV.7.5.- Si la paciente refiere dolor cambio en su estado se
Procedimiento: Admisin de la Paciente Gestante.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Obstetricia.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0101. Admisin de la Paciente Gestante
comunicar al servicio de partos.

IV.7.6.- Recoger material utilizado.
IV.8.- Cumplimentacin de los registros.
PUNTOS DE NFASIS
Presentarse al paciente tratndole de usted.

Valorar al paciente.
Registrar grupo sanguneo en grfica.

Procedimiento: Admisin de la Paciente Gestante.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin

Acciones de enfermera relacionadas con la admisin del paciente en las Unidades de
Hospitalizacin.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.I.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad.
II.2.4.- Valorar la situacin del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin limpia y ordenada.
III.2.2.- Cama limpia y hecha.
III.2.3.- Caja de prtesis dental s/p.
III.2.4.- Toalla de aseo, pijama o camisn.
III.2.5.- Carpeta para la historia del proceso.
III.2.7.- Manual de Acogida.

IV.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitacin, etc.
IV.4.- Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa.
IV.5.- Presentar al paciente si procede a los compaeros de habitacin.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.7.- Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
IV.8.- Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
IV.9.- Baar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
IV.10.- Entregar folletos informativos.
IV.11.- Avisar al mdico.
IV.12.- Recoger Historia Clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas.
IV.14.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn Necesidades.
IV.15.- Registrar actividades.
IV.16.- Informar al servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.17.- Aplicar medidas de seguridad segn protocolo en pacientes que lo precisen.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Hospitalizacin.
Ao 2006.
Personal de Enfermera Grupo Planes de Cuidados.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0102. Admisin del Paciente en las Unidades de Hospitalizacin
PUNTOS DE NFASIS

Registrar grupo sanguneo en grfica.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Hospitalizacin.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra

Presentacin al paciente y su familia de los cuidados que se van a prestar.
II.- OBJETIVOS:
II.l.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la recepcin del
paciente peditrico.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir la adaptacin del paciente y la familia al medio hospitalario.
II.2.2.- Ofrecer la informacin que precise el paciente y la familia para conseguir de
esta forma reducir su estado de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a.
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijama o camisn.
III.2.3.- Aparato de tensin arterial.
III.2.4.- Vaso de recogida de orina o bolsa en nios pequeos (Multistix).
III.2.5.- Cinta mtrica (permetros nios menores de dos aos).
III.2.6.- Bscula y medidor de altura (tallaje).
III.2.7.- Toalla, esponja jabonosa y paales segn edad.
III.2.8.- Botella de agua con vaso o bibern.
III.2.9.- Cama, cuna o nido cerrada y equipada.
IIl.2.10.-Hoja informativa de las Normas de la Unidad.
IIl.2.11.-Colocar pulsera identificativa.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:

IV.1.- Recepcin del paciente en el control.
IV.2.- Identificar al paciente y acompaarlo a la sala de enfermera.
IV.4.- Presentacin del personal del personal de enfermera.
IV.5.I.- TE de la tcnica.
IV.5.5.- CO de lo que debe comunicamos.
IV.6.1.- Peso, talla y bao si precisa.
IV.6.2.-Constantes vitales (temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca).
IV.6.3.- Historia completa segn protocolo del Servicio.
IV.6.4.- Acompaar y acomodar al paciente y su familia en la habitacin.
IV.6.5.- Presentacin a sus compaeros.
IV.6.7.- Aplicar las medidas de seguridad pertinentes (barrotes de cama, laterales
Procedimiento: Admisin del Paciente en Pediatra.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Pediatra.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0103. Admisin del Paciente en la Unidad de Pediatra
en cuna, topes en ventana, etc.

IV.6.8.- Entregar la Hoja Informativa de la Unidad aclarando posibles dudas
coordinando dicha informacin entre los profesionales del equipo.
IV.6.9.- La supervisora se presentar al paciente y familiar dentro de las 24-48
horas despus del ingreso.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros:
IV.7.I.- Anotar en Libro de Registros
Fecha.
Hora.
Nombre completo.
Especialidad a la que pertenece.
Nmero de Historia Clnica.
Unidad de procedencia del paciente en su caso.
IV.7.2.- Registrar en la Hoja de Enfermera la evolucin de este Procedimiento.
PUNTOS DE NFASIS
Conseguir la adaptacin del paciente al medio hospitalario.

Entregar Hoja Informativa de la Unidad.
Trato personalizado y humano.

Procedimiento: Admisin del Paciente en Pediatra.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra

Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en la Unidad de
Psiquiatra.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la admisin
del enfermo.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e informacin adecuados con el
enfermo y la familia.
II.2.3.- Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital
al enfermo y a la familia.
II.2.4.- Valorar la situacin Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la
Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares de Enfermera.
III.1.3.- Celador (Si fuera necesario).
III.1.4.- Personal de Seguridad (Si fuera necesario).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin individual o compartida segn el estado del paciente.
III.2.3.- Caja de prtesis dental si precisa (s/p).
III.2.4.- Vaso de agua.
III.2.5.- Toalla de aseo, camisn o pijama.
III.2.6.- Sujecin mecnica si fuera preciso.
III.2.7.- Carpetas para la historia del proceso clnico.

IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin y explicarle normas de funcionamiento de
la Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la
habitacin), si el estado del paciente lo permite.
IV.5.- Retirar ropa de calle y efectos personales entregndolos a la familia o
recogindolos si viene solo.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el mdico le permita utilizar la
suya.
IV.7.- Presentar al paciente a los compaeros de habitacin si es posible a otros
pacientes ingresados.
Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Psiquiatra.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0104. Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra
IV.9. - Bao general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual
si es posible.
IV.10.- Entregar hoja informativa especfica de la Unidad a la familia.
IV.11.- Pedir a la familia un telfono de contacto y el nombre de su mdico de familia.
IV.12.- Solicitar informacin y colaboracin del paciente y familiares respecto a
objetos potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicacin
txicos que siempre se retiraran.
IV.14.- Establecer toda la documentacin segn normas de Historias Clnicas.
IV.15.- Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermera segn necesidades del
paciente.
IV.17.- Informar al Servicio de diettica sobre la dieta del paciente.
IV.18.- Aplicar medidas de seguridad segn rdenes mdicas de ingreso siguiendo
protocolos establecidos para cada caso.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente y familia.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Psiquiatra.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0105. Admisin del Paciente en la Unidad de Urgencias

Actuacin del/la enfermero/a ante un paciente que llega al puesto de Clasificacin para la
Recepcin, Acogida y Derivacin al rea correspondiente, segn los sntomas y las
manifestaciones subjetivas del paciente y/o acompaante, en funcin de una priorizacin
para la atencin mdica y cuidados enfermeros, acorde con los recursos materiales y
humanos disponibles.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del/la enfermero/a en la admisin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario.
II.2.4.- Valorar el estado del paciente y derivarlo al rea correspondiente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Libro de Registro.
III.2.2.- Historia de Urgencias.
III.2.3.- Plantilla distribucin de pacientes en rea de Medicina interna.
III.2.4.- Telfono.

IV.1.- Preparar el material:
IV.1.1.- Libro de Registro de Urgencias:
IV.1.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa.
IV.1.1.3.- Observacin, Traumatologa, Ginecologa, Pediatra
(en las propias reas).
IV.1.2.- Historia de Urgencias:
IV.1.2.1.- Lugar de apertura de Historia:
IV.1.2.1.1.- Medicina interna y Consultas.
IV.1.2.1.2.- Otorrinolaringologa y Oftalmologa.
IV.1.2.1.3.- Traumatologa.
IV.1.2.1.4.- Ginecologa (en rea correspondiente).
IV.1.2.1.5.- Pediatra (en el rea correspondiente).
IV.1.2.2.- Consta de:
IV.1.2.2.1.- 1 Hoja (original) de color blanco.
IV.1.2.2.2.- 2 Hoja (1 copia) de color amarillo.
IV.1.3.- Plantilla distribucin de pacientes rea de Medicina Interna.
(Hoja especifica de control de pacientes de Medicina interna, para saber su
ubicacin tanto en los boxes como en otras reas si la demanda lo
requiere. Se reflejarn ubicacin, nombre y Valoracin de Enfermera del
paciente).
Procedimiento: Protocolo Admisin del Paciente en Urgencias.
Ao 2006
Personal de Enfermera de la Unidad de Urgencias.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.1.4.- Telfono y listado de telfonos internos y buscas.

IV.2.- Recibir al paciente y utilizar preferentemente el usted:
IV.2.1.- El/la enfermero/a se ocupar de recoger la informacin aportada.
IV.2.2.- Realizar las preguntas necesarias para emitir un diagnstico de enfermera
(previo) y obtener una visin global del estado general del paciente.
IV.3.- Valorar al paciente en base a manifestaciones objetivas y subjetivas:
IV.3.1.- Revisar la informacin escrita, en caso de ser aportada.
IV.3.2.- Realizar preguntas sencillas y concretas al paciente y/o acompaante (qu
le pasa?, tiene dolor?, es alrgico o toma algn medicamento?, padece
alguna enfermedad? teniendo en cuenta otros factores de riesgo visibles
(edad, movilidad, deficiencias fsicas y/o psquicas), con el fin de obtener el
diagnstico de enfermera y una visin global que nos permite derivarlo al
rea correspondiente.
IV.4.- Registrar en la Historia de Urgencias la identificacin del paciente y la valoracin de
enfermera:
IV.4.1.- Libro de Registro:
IV.4.1.1.- Identificacin del paciente, mediante pegatina adhesiva emitida
por el Servicio de Admisin.
IV.4.1.2.- Ubicacin del paciente. Lugar donde situamos al paciente.
IV.4.1.3.- Actitud, reflejando hora de resolucin y la derivacin al
domicilio, al rea de Observacin o Unidad de Hospitalizacin,
propia o concertada.
IV.4.2.- Historia de Urgencias:
IV.4.2.1.- Identificacin del paciente (pegatina adhesiva emitida por el
Servicio de Admisin) en las dos hojas.
IV.4.2.2.- Ubicacin del paciente en el rea, box o consulta, (se reflejar en
la parte superior derecha, en el recuadro habilitado a tal efecto),
excepto en las reas de Ginecologa y Pediatra, donde ser
realizado por el/la enfermero/a adscrito a dicha rea.
IV.4.2.3.- Diagnostico de Enfermera, realizado una vez obtenidos los datos
en la Valoracin Incluyendo las alergias medicamentosas
conocidas y las observaciones que se crean convenientes.
* Con el fin de que las dos hojas de la Historia sean
legibles, se utilizarn medios de escritura adecuados (no
usar rotuladores).
* Comunicacin constante con las reas dependientes
directamente del puesto de Clasificacin, para rectificar
cambios y registrar Ingresos y altas, actualizndolo
Igualmente en la planilla de distribucin.
IV.5.- Adjudicar rea y/o Box al paciente. (Seguir Normas establecidas para los casos
especiales pacientes que precisan aislamiento clnico, psiquitricos y detenidos).
Segn el tipo de patologa que presente, gravedad y necesidades personales, para la
puesta en marcha de la Planificacin de las Intervenciones, segn Protocolos del
rea de Clasificacin.
La estructura fsica del Servicio de Urgencias, contempla la Intimidad del paciente
con boxes de atencin urgente Individuales.
Seguir normas establecidas para los casos especiales (Pacientes que precisan
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
aislamiento clnico, Psiquitricos, Detenidos, Menores de Edad y Adulto sin familiar/

acompaante).
IV.6.- Asumir el control y demandas requeridas por los pacientes espera fuera
pendientes de ubicacin en el rea asignada:
IV.6.1.- Valorar sus necesidades de urgencia (priorizacin).
IV.6.2.- Solicitar la intervencin del personal correspondiente para la asistencia
necesaria, que no pueda esperar a la ubicacin del paciente, bien sea
mdica, cuidados o tcnicas de enfermera.
IV.7.- Ordenar al celador/a el traslado para la ubicacin correspondiente:
IV.7.1.- Valorar su transporte (camilla, silla, caminando).
IV.7.2.- Adjuntar la Historia de Urgencias y los Informes aportados por el paciente,
(todo ello unido con un clip), que sern entregados al personal sanitario del
rea asignada.
* Los pacientes derivados al rea de Consultas, pasarn alternativamente
a las salas de espera par o impar segn nmero asignado en la Historia de
Urgencias.
IV.8.- Informar a familiares y/o acompaantes si los hubiera, de las Normas de
Funcionamiento del Servicio:
IV.8.1.- Cada paciente podr estar acompaado por una persona.
IV.8.2.- Se les indicar la existencia de Carteles informativos en todas las Salas de
Espera y boxes.
IV.9.- Siempre que el paciente sea menor de edad, y no venga acompaado:
IV.9.1.- Avisar a los padres o familiares.
IV.9.2.- Dejar constancia de ello en la Historia de Urgencias, (anotar telfono, hora
de llamada y persona receptora de la misma).

Ao 2006
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la
admisin de un recin nacido (R.N.) a trmino o con ms de 2500 gr. de peso que no
presente problemas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener permeable la va respiratoria.
II.3.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamientos preventivos.
II.4.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados de alimentacin e higiene del R.N.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III. 2.- Materiales:
III.2.1.- Cuna trmica.
III.2.2.- Cuna.
III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Pesa-bebs.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Esponja jabonosa.
III.2.8.- Peine.
III.2.9.- Cinta mtrica.
III.2.10.- Gasas.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Konakion Peditrico oral.
III.2.13.- Pomada de Eritromicina oftalmolosa.
III.2.14.- Paal y ropa de R.N.
III.2.16.- Documentos para Historia Clnica:
III.2.16.1.- Hoja libro de medicacin.
III.2.16.2.- Hoja Grfica.
III.2.16.3.- Hoja alta mdica.
III.2.16.4.- Volante para peticin de grupo y Rh.
III.2.16.5.- Si ms de 12 18 h. de bolsa rota, hacer peticiones segn los
protocolos correspondientes.

IV.3.- Identificar al R.N.
IV.5.1.- Colocacin de guantes.
IV.5.2.- Baar al R.N. con esponja jabonosa sin retirar totalmente el
Procedimiento: Admisin del Recin Nacido en Nidos.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Nidos.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0106. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Nidos
vrmix caseoso.
IV.5.3.- Secar perfectamente sin frotar.
IV.5.4.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico.
IV.4.5.- Pesar.
IV.5.6.- Vestir.
IV.5.7.- Comprobar datos identificacin del RN con historia del Parto.
IV.5.8.- Colocar en cuna trmica en decbito lateral de 1 a 2 horas.
IV.5.9.- Aspirar secreciones oro-farngeas, pasando la sonda hasta estmago.
IV.5.10.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.5.11.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrgica va oral con una ampolla de Konakion Peditrico.
IV.5.12.- Realizar evaluacin fsica del R.N.
IV.5.13.- Vigilar temperatura, dificultad respiratoria, primera eliminacin de heces y
orina, temblores, convulsiones, color de piel.
IV.5.14.- Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con bibern de
suero glucosado 5% y lactancia materna entre 4 y 6 horas de vida.
La alimentacin mixta o artificial la pautar el Pediatra.
IV.5.15.- El/la enfermero /a sacar por primera vez al R.N. a su madre en la toma
que corresponda, entre las 4 y 6 horas de vida, informando sobre la
lactancia y la ayudar.
Entregar las hojas informativas sobre lactancia materna y cuidados de
enfermera del R.N.
IV.6.- Puesta en orden:
IV.6.2.- Avisar para que limpien la baera.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros.
IV.7.1.- Anotar en hoja del parto las medidas y peso del R.N.
IV.7.2.- Anotar en hoja del libro de medicacin
Apellidos del RN.
Sexo.
Hora de nacimiento.
Fecha y hora del comienzo de la alimentacin.
Cuidados realizados y a realizar.
Tratamiento y pruebas y anlisis solicitados.
IV.7.3.- Anotar en la grfica el peso y en observaciones de enfermera, los cuidados
y tratamiento realizados.
IV.7.4.- Llamar al Servicio de Admisin para pedir nmero de Historia Clnica.

Procedimiento: Admisin del Recin Nacido en Nidos.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros
I.- DEFINICIN DE ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de enfermera para la
admisin de un recin nacido (R.N.) pretrito, (menos de 37 semanas), peso bajo para edad
gestacional (PBEG) y a trmino que presente problemas de cualquier tipo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Dar cuidados seguros al R.N.
II.2.- Mantener la temperatura adecuada de R.N.
II.3.- Mantener permeable la va respiratoria.
II.4.- Observar al R.N. en busca de signos de sufrimiento.
II.5.- Reducir morbilidad y mortalidad realizando pruebas y tratamiento preventivos.
II.6.- Orientar a los padres en lo relativo a cuidados que necesita su hijo, segn
caractersticas actuales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incubadora preparada con temperatura de 35 a 36 C.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Sonda de aspiracin controlada y sonda de alimentacin.
III.2.4.- Aspirador conectado.
III.2.5.- Oxgeno (02) con caudalmetro y sonda.
III.2.6.- Recipiente con agua destilada.
III.2.7.- Tres hisopos estriles.
III.2.8.- Pesa-bebs.
III.2.10.- Jeringa de insulina con aguja.
III.2.11.- Una ampolla de Konakion va intramuscular (I.M.).
III.2.12.- Pomada de Eritromicina Oftalmolosa.
III.2.13.- Gasas.
III.2.15.- Documentos para Historia Clnica (H.C.):
III.2.15.1.- Hoja libro de medicacin grfica.
III.2.15.2.- Hoja de Observaciones de Enfermera.
III.2.15.3.- Hoja de Curso Clnico.
III.2.15.4.- Hoja de rdenes Mdicas.
III.2.15.5.- Volantes para peticin de Grupo y Rh., Hemograma
y Microbiologa (si ms de 12 18 h, de bolsa rota,
hacer peticiones segn protocolos).
III.2.15.6.- Tarjeta cuadro de hospitalizacin.

IV.1.- Preparacin de material.
IV.3.- Identificar al R. N.
Procedimiento: Ingreso del Recin Nacido en Prematuros.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Prematuros.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0107. Admisin del Recin Nacido en la Unidad de Prematuros

IV.5.2.- Pesar al R.N. siempre que su estado lo permita.
IV.5.3.- Colocar al R.N. en la incubadora y secar perfectamente
IV.5.4.- Aspirar secreciones oro-farngeas pasando la sonda hasta estmago.
IV.5.5.- Comprobar permeabilidad de coanas y recto.
IV.4.6.- Tomar medidas de talla y permetros ceflico y torcico.
IV.5.7.- Profilaxis ocular con pomada de Eritromicina oftalmolosa en ambos ojos y
profilaxis hemorrgica inyectando en muslo 1c.c. I.M. de vitamina K
(Konakion).
IV.5.8.- Tomar constantes: temperatura, fr. cardiaca y respiratoria.
IV.5.9.- Realizar la evaluacin fsica del R.N.
IV.5.10.- Vigilar temblores, convulsiones, color de la piel.
IV.5.11.- Identificar incubadora con datos del RN.
IV.5.12.- Informar al padre sobre el R.N. y las normas de la Unidad
IV.6.2.- Reponer material.
IV.7.- Cumplimentacin de registros:
IV.7.1.- Registrar en libro de ingresos.
IV.7.2.- Llamar al Servicio de Admisin para dar el ingreso.
IV.7.3.- Hacer tarjeta de cuadro de hospitalizados.
IV.7.4.- Comprobar y completar datos en volantes de peticin de analticas.
IV.7.5.- Anotar en libro de medicacin: tratamiento y cuidados prescritos y
pruebas solicitadas.
IV.7.6.- Registrar en Observaciones de Enfermera los cuidados realizados.

Procedimiento: Ingreso del Recin Nacido en Prematuros.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias

Actuacin del personal de enfermera ante un paciente que llega a la Unidad de Coronarias;
para la recepcin, acogida y posterior aplicacin de cuidados y tratamiento preciso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro de la Unidad.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin la informacin adecuados.
II.2.4.- Se llevarn a cabo los puntos anteriores siempre y cuando el paciente est
consciente.
II.2.5.- Valorar la situacin y estado del paciente a su ingreso en la Unidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Box limpio y ordenado.
III.2.3.- Electrodos para monitorizacin.
III.2.4.- Equipos elctricos activados.
III.2.5.- Bombas y equipos de perfusin preparados.
III.2.7.- Libro Informativo.
III.2.8.- Carpeta de historial y planilla de enfermera.
III.2.9.- Pulsera Identificativa.

IV.1.- Material preparado.
IV.2.- Recibir y presentarse al paciente, utilizando preferentemente el usted.
IV.4.- Si viene acompaado de familiares, se les invitar a esperar fuera.
IV.5.- Pasar al paciente de la camilla a la cama, siempre monitorizado y preguntndole si
tiene dolor:
Si no tiene dolor se pasar el slo con sumo cuidado.
Si tiene dolor, se le pasar a la cama en maniobra conjunta del personal.
IV.6.- Conectar al monitor central de la Unidad, para toma de FC, TA y saturacin de O2.
IV.7.- Realizar un electrocardiograma.
IV.8.- Canalizar vas venosas:
Para perfusin de suero y medicacin.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Coronarias.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0108. Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Para obtencin de muestras para analtica.

IV.9.- Recoger muestras de sangre para una analtica completa si no la trae de
Urgencias.
IV.10.- Retirar la ropa y los objetos personales que traiga para posteriormente
entregarlo a la familia que firmar en hoja establecida, confirmando que lo ha
recibido.
IV.11.- Aplicar las medidas y tratamientos urgentes que precise.
IV.12.- Una vez estabilizado el paciente se le asear si es preciso.
IV.13.- Organizar la documentacin de su historia clnica.
IV.14.- Anotar primeros eventos en la tablilla de enfermera.
IV.15.- Registrar en el libro de ingresos y altas de la Unidad.
IV.16.- Integrar en el registro informatizado de la Unidad:
Nombre, apellidos y sexo.
Direccin, poblacin y provincia.
Fecha de nacimiento.
Lugar de procedencia (urgencias u otras unidades).
Diagnstico de entrada.
IV.17.- Una vez estabilizado el paciente se permitir pasar a los familiares,
facilitndoles el libro de Informacin del paciente coronario.
IV.18.- Informar a la familia del horario de visita e Informacin mdica.
IV.19.- Solicitar a la familia telfonos de contacto.
IV.20.- Informar al servicio de dietas de ingreso del paciente para peticin de las
mismas.
PUNTOS DE NFASIS
Adaptar al paciente a un entorno nuevo y extrao.

Informar al paciente y familiares.
Valoracin de su estado.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Coronarias
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis

Acciones de enfermera encaminadas a la recepcin del paciente desde que llega al Hospital
de Len y hasta su conexin al monitor de dilisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones de enfermera en la preparacin del paciente antes de
la conexin al monitor.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermera, mediante el seguimiento
de las normas a cumplimentar.
II.2.2.- Facilitar el cumplimiento de las normas por parte de los pacientes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeros/as.
III.1.2- Auxiliares de enfermera.
III.1.3- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pijamas y camisones.
III.2.2.- Jabn.
III.2.3.- Solucin desinfectante.
III.2.4.- Papel seca-manos.
III.2.5.- Bsculas de pie.
III.2.6.- Silla-bscula.
III.2.7.- Cama-bscula.

IV.1.- Preparacin del material, antes descrito.
IV.2.- Normas a seguir por parte del paciente:
IV.2.1.- El paciente acudir al Hospital para recibir su tratamiento de dilisis.
IV.2.2.- Si el estado del paciente lo permite, esperar en la sala de Nefrologa el
aviso para entrar en la unidad. Si sus condiciones fsicas no lo permiten,
pasar directamente a la sala.
IV.2.3.- En los vestuarios el paciente cambiar su ropa por el pijama o camisn.
IV.2.4.- Proceder a lavarse el brazo de la fstula con agua y jabn, y se secar con
papel, nunca con toalla, bajo el control de la Auxiliar.
IV.2.5.- En la Unidad:
IV.2.5.1.- Identificar al paciente correctamente.
IV.2.5.2.- Se pesar, controlado por el personal de Enfermera.
IV.2.5.3.- El paciente acomodar su cama segn sus gustos. Si por sus
limitaciones fsicas no pudiera hacerlo, se dirigir al personal de
enfermera.
IV.2.5.4.- Una vez en la cama, dejar el brazo de la FAVI al descubierto para
que el personal de enfermera proceda a la desinfeccin.
IV.3.- Informar al paciente de las normas a seguir.
IV.4.- Normas a seguir por parte del personal de enfermera:
Procedimiento: Recepcin del Paciente.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de la Unidad de Hemodilisis.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0109. Admisin del Paciente en la Unidad de Dilisis
IV.4.1.- Fomentar en los pacientes el autocuidado, estimulndoles para que realicen

aquellas actividades que puedan por s mismos, aumentando con ello su
autoestima.
IV.4.1.1.- Mantener buena higiene corporal diaria.
IV.4.1.2.- Incidir en la importancia del cuidado del miembro portador de la
FAVI.
IV.4.1.3.- Pesaje de los pacientes.
IV.4.1.4.- A los pacientes con limitaciones fsicas se les pesar en la bscula
-silla, y a los encamados se les pesar en la bscula con la
colaboracin del celador.
IV.5.1.- Comprobar que todos los pacientes han acudido para recibir su tratamiento
IV.5.2.- Comprobar el correcto funcionamiento de camas y bsculas.
IV.6.- Cumplimentacin de los Registros:
IV.6.1.- Hoja diaria de registro del peso, tanto el de la entrada como el de la salida
del paciente.
IV.6.2.- Hoja diaria para la secretaria.
IV.6.3.- Hoja mensual para la carpeta del paciente.
IV.6.4.- Hoja de seguimiento de FAVI o catter, de cumplimentacin semanal.
IV.6.5.- Hoja de valoracin de enfermera al ingreso.
IV.6.6.- Etiquetas del paciente.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar el estado del paciente.

Ayudar al paciente con limitaciones en todo lo que pudiera necesitar.
Comprobar que el exceso de peso se adecua a la ganancia interdilisis propia de
cada paciente.
Comprobar que el paciente se encuentra cmodo, en espera del tratamiento.
Identificacin del personal que lo realiza.

Procedimiento: Recepcin del Paciente.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General

Ciruga.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio hospitalario.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:

IV.3.- Acompaar al paciente a la habitacin e instruir al paciente y/o a la familia sobre
las normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las instalaciones de la habitacin, etc.
IV.4.- Colocar pulsera identificativa
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital
IV.12.- Recoger historia clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn manual de historias clnicas.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga.
Ao 2006.
Personal de Enfermera de las unidades de Ciruga general.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0110. Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga General
PUNTOS DE NFASIS
Presentarse al paciente, tratndole de usted.

Informar al paciente.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Ciruga.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa

traumatologa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de enfermera en la admisin del
paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la Integracin del paciente en el medio hospitalario.
II.2.2.- Establecer canales de comunicacin e Informacin adecuados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.6.- Pulsera de Identificacin.

IV.3.- Colocar pulsera de Identificacin.
IV.4.- Acompaar al paciente a la habitacin e Instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita,
manejo de las Instalaciones de la habitacin, etc.
IV.6.- Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
IV.12.- Recoger Historia Clnica.
IV.13.- Establecer toda la documentacin segn Manual de Historias Clnicas.

Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0111. Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa
PUNTOS DE NFASIS


Procedimiento: Admisin del Paciente en la Unidad de Traumatologa.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia

Acciones de Enfermera relacionadas con la admisin del enfermo en las Unidades quirrgicas
procedentes de urgencias.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar acciones del personal de Enfermera en la admisin del
enfermo.
II.1.2.- Dar al paciente el mejor cuidado integral posible.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la integracin del paciente dentro del medio quirrgico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:

IV.1.- Recepcin en el transfer:
IV.1.1.- Preparacin del material.
IV.1.2.- Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
IV.1.3.- Identificacin del paciente
Documentacin: comprobar que la historia corresponda con el paciente
Verbal: comprobar que est consciente y orientado para corroborar los
datos
IV.1.4.- Comprobar que la historia clnica est completa.
(preoperatorio, analticas RX. Consentimientos informados y firmados)
IV.1.5.- Comprobar que el paciente est en las condiciones ms adecuadas para su
intervencin.
-Aseado (no carmn, uas sin pintar, rasurado s procede,...)
-Sin objetos personales (Anillos, pendientes, pearcing, ...)
-Sin prtesis externas (Dentales, pticas.)
-Marcapasos, alergias, prtesis internas y toda aquello que pueda interferir en
el aparataje quirrgico.
IV.1.6.- Canalizar va venosa ,si no la tuviera.

Procedimiento: Admisin del Paciente en quirrgico de urgencia
Ao 2007.
Personal de Enfermera de la Unidad de Quirfano
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0112 Admisin del Paciente Quirrgico de Urgencia
IV.2.- Recepcin en el quirfano.

IV.2.1.- Comprobar de nuevo la identificacin del paciente, tanto con H como
verbalmente
IV.2.2.-Que est en las condiciones adecuadas (ya enumeradas en el apartado
anterior)
IV.2.3.-Traslado a la mesa quirrgica con suavidad
IV.2.4.-Monitorizacin del mismo y toma constantes.
IV.2.5.-Proceder a preparar todo lo necesario para la intervencin quirrgica.
IV.2.6.- Registrar actividades.
PUNTOS DE NFASIS


Procedimiento: Admisin del Paciente en quirrgico de urgencia
Ao 2007.
Personal de Enfermera de la Unidad de Quirfano
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes
I.- DEFINICIN:
La identificacin inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administracin de
medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas, transfusiones de sangre y
hemoderivados, etc.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Asegurar la correcta identificacin del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar errores.
II.2.2.- Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificacin del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Administrativo del Servicio de Admisin.
III.1.2.- Enfermeras de las Unidades Asistenciales.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisin.
III.2.2.- Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos:
III.2.2.1.- Nombre y apellidos.
III.2.2.2.- Nmero de Historia Clnica del Paciente.
III.2.2.3.- Cdigo de barras.

IV.1.- Los brazaletes o pulseras sern facilitados por los Servicios de
Admisin junto con la documentacin de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc.
IV.2.- Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se
advirtiera algn error en los datos se solicitar al servicio de Admisin un nuevo
brazalete identificativo con los datos correctos.
IV.3.- Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia
de llevarle durante su estancia en el hospital.
IV.4.- Colocar en la mueca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirar
cuando el paciente sea dado de alta a su domicilio.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete
se solicitar al Servicio de Admisin un nuevo brazalete que se colocar
inmediatamente.
V.2.- En caso de fallecimiento del paciente no se le deber retirar el brazalete hasta su
llegada al mortuorio.
V.3.- Antes de cualquier procedimiento quirrgico, prueba diagnstica, exploracin,
administracin de medicacin o componentes sanguneos se deber hacer no slo
la identificacin verbal sino tambin la identificacin mediante el brazalete.

Procedimiento Identificacin Inequvoca de Pacientes.
Ao 2006.
Direccin de Enfermera. rea de Recursos Materiales
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0113. Identificacin Inequvoca de los Pacientes
PUNTOS DE NFASIS
Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que
debe constar de forma legible, el nombre y apellidos y el nmero de historia
clnica del paciente.
Verificar siempre los datos del paciente.

Procedimiento Identificacin Inequvoca de Pacientes.
Ao 2006.
Direccin de Enfermera. rea de Recursos Materiales
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca

Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contraccin del ventrculo izquierdo,
considerando el nmero de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Valorar el ritmo (pulso rtmico o arrtmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e
intensidad de las contracciones cardiacas.
II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (nmero de contracciones por minuto).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Un reloj que registre segundos.
III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).
III.2.3.- Bolgrafo azul.
III.2.4.- Grfica.

IV.1.- Preparacin del material:
IV.1.1.- Comprobar segundero.
IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga.
IV.3.- Identificar al paciente.
IV.4.3.- SI de los sntomas.
IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.
IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayora de las veces. Deprimir
ligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en
la mueca, en la base del pulgar con el canal radial.
IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las
pulsaciones.
IV.5.3.- Comenzar a contar el n de pulsaciones cuando el segundero est en cero.
IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso
es regular.
IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar
pulso apical.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decbito supino para tomar el pulso apical.
IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazn, en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular y contar las pulsaciones
un minuto.
IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomala se debe sealar (frecuencia, ritmo,
volumen, elasticidad de la pared arterial, simetra e intensidad).
Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Cardiaca.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 3 y 4 Secciones.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0201. Determinacin de la Frecuencia Cardiaca
IV.6.1.- Antes de salir de la habitacin, poner el timbre al alcance del paciente.

IV.6.2.- Limpiar el material utilizado.
IV.6.3.- Lavarse las manos.
IV.7.- Cumplimentacin de los registros:
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo azul en
la columna correspondiente a la hora o turno de la medicin.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermera las alteraciones observadas.
PUNTOS DE NFASIS
Los dedos ndice y pulgar, tienen pulso

propio.
No comprimir fuertemente el plano seo
para evitar resultados errneos.
Los puntos ms comunes donde puede
tomarse el pulso son: temporal, carotdeo,
braquial, radial, femoral, poplteo y pedio.
Es ms rpido por la noche que por la
maana. El ejercicio muscular, las comidas y
las emociones le aceleran.
Normalmente el pulso es tanto ms rpido
cuanto ms elevada este la temperatura (se
admite que el aumento de 1C corresponde
a un aumento de 10 a 20 pulsaciones por
minuto.

Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Cardiaca.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria

Precisar la cantidad de ciclos inspiracin-espiracin que se producen en un minuto.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermera en la determinacin de la
Frecuencia respiratoria.
II.2.- Especfico:
II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas
de la respiracin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Reloj con segundero.
III.2.2.- Grfica del paciente.
III.2.3.- Bolgrafo o rotulador negro.
III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.

IV.1.1.- Disponer de reloj.
IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p.
IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cmoda.
IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la tcnica.
IV.5.3.- Sostener la mueca del paciente encima de su pecho como si fuera a
contar el pulso.
IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el nmero de veces que se eleva el trax.
IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y caractersticas
de las respiraciones.
IV.5.6.- Realizar la determinacin con el fonendoscopio en el hemotrax durante
un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles.
IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta.
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.
Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Respiratoria.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0202. Determinacin de la Frecuencia Respiratoria
PUNTOS DE NFASIS
Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son

regulares.
Evitar que el paciente se de cuenta de la tcnica a efectuar, (alterara el ritmo).
Parmetros normales de Frecuencia Respiratoria.
1. Recin nacido: 30-50 respiraciones por minuto.
2. De 2 a 12 aos: 20-30
3. Adolescente y adulto: 12-20

Procedimiento: Determinacin de la Frecuencia Respiratoria.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0203. Determinacin de la Presin Arterial

Es la medida de la presin sangunea a su paso por las arterias. La tensin sistlica (el n ms
elevado) mide la presin durante la contraccin de los ventrculos; y la tensin diastlica (el n ms
bajo) mide la presin de los ventrculos cuando estn en reposo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Medir la presin que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relacin a
la intensidad del flujo sanguneo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Estetoscopio.
III.2.3.- Bolgrafo verde.
III.2.4.- Grfica.

IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.
IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.3.- Identificar al paciente
IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente est tranquilo y no ha fumado o hecho
ejercicio fsico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensin.
IV.5.2.- Colocar al paciente cmodamente sentado, con el brazo ligeramente
flexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del
corazn.
IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una
extremidad que tenga suero, heridas o fstula arteriovenosa.
IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital.
IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manmetro en lugar
visible.
IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, un poco
ms abajo que el manguito, no debajo de l.
IV.5.7.- Cerrar la vlvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la
ltima pulsacin audible.
IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manmetro, abrir la vlvula para dejar que
escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.

Procedimiento: Determinacin de la Presin Arterial.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0203. Determinacin de la Presin Arterial
IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del ltimo sonido
audible.
IV.5.10.- Abrir completamente la vlvula para dejar salir todo el aire del manguito
IV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
IV.5.12.- Retirar el manguito.
IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posicin cmoda y correcta.
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente con bolgrafo verde.
IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolucin de Enfermera las alteraciones observadas.
PUNTOS DE NFASIS
El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus

condiciones, nivel de actividad e indicaciones del mdico.
Si no se puede usar ningn brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del
muslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria popltea.
Si la presin arterial no es audible con el estetoscopio, se har la lectura por
palpacin, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la lectura
al sentir el primer latido.
No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presin cada 15 minutos
o menos.

Procedimiento: Determinacin de la Presin Arterial.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0204. Determinacin de la Temperatura Corporal

Toma de la temperatura corporal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:
II.1.1.- En el momento del ingreso.
II.1.2.- Segn el registro grfico diario: maana tarde.
II.1.3.- Segn la curva de temperatura establecida o ante signos o sntomas que
sugieran la presencia de fiebre.
II.2.- Identificar alteraciones patolgicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Cono desechable.
III.2.3.- Bolgrafo o rotulador rojo.
III.2.4.- Grfica del paciente.

IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal.
IV.5.2.- Introducir el cono en el pabelln auricular.
IV.5.3.- Activar el aparato para medicin de temperatura.
IV.5.4.- Desechar el cono utilizado.
IV.6.1.- Anotar en la grfica del paciente, mediante un punto con bolgrafo rojo en la
columna correspondiente a la hora o turno de la medicin.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termmetro.

Procedimiento: Determinacin de la Temperatura Corporal.
Ao 2007.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0204. Determinacin de la Temperatura Corporal

Procedimiento: Determinacin de la Temperatura Corporal.
Ao 2007.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0205. Valoracin de Signos Neurolgicos

Actividades de enfermera dirigidas a realizar una valoracin del estado neurolgico del
paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoracin del estado neurolgico del paciente.
II.2.- Especfico
II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con
facilidad y responde a estmulos de forma adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde slo a estmulos rigurosos y repetitivos y las
respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estmulo vuelve a
no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque
conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en
coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIN Y COMPRESIN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI
NO
II.2.2.2.- Comprende rdenes: SI
NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disrtrico: Defecto en la articulacin de las palabras.
II.2.3.3.- Afsico: Se detectan defectos de la capacidad de expresin, de
escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontnea.
II.2.4.2.- Ante rdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ...................................................................... 0
Se observa contraccin muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................... 2
Vence gravedad .................................................................. 3
Vence resistencia ............................................................... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5
II.2.4.4.- Hemipleja: Dficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Dficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Dficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
II.2.5.- Evaluar la posible desviacin de la comisura bucal.

Procedimiento: Valoracin de Signos Neurolgicos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Neurociruga.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0205. Valoracin de Signos Neurolgicos
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parmetros:

II.2.6.1.- Tamao.
II.2.6.2.- Simetra: Isocricas si son simtricas, anisocricas si son
asimtricas.
II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:
o Reactivas.- Si responden al estmulo luminoso.
o Arreactivas.- Si no responden a dicho estmulo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.

IV.1.1- Llevar los termmetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea.
IV.2.- Preparacin del paciente:
IV.2.1- Explicar la atencin que se le va a prestar.
IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia segn los parmetros descritos.
IV.3.2.- Evale comunicacin y comprensin.
IV.3.3.- Evale el tipo de lenguaje.
IV.3.4.- Evale los movimientos de extremidades segn los parmetros descritos.
IV.3.5.- Evale si existe desviacin comisura bucal izda. o dcha.
IV.3.6.- Evale las pupilas.
IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
IV.5.2.- Lvese las manos.
PUNTOS DE NFASIS
Valorar el nivel de conciencia segn los parmetros descritos.

Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.

Procedimiento: Valoracin de Signos Neurolgicos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0301. Higiene del Paciente en Encamado

Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patologa clnica no se puedan
levantar de la cama.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.2.2.- Activar la circulacin.
II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o
permitido.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.
III.2.3.- Jabn neutro dermatolgico o esponja jabonosa.
III.2.4.- Crema hidratante.
III.2.5.- Colonia o locin anti-escaras.
III.2.6.- Toallas.
III.2.7.- Pijama o camisn.
III.2.8.- Lencera de cama.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Dentfrico o cepillo de dientes.

IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente.
IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.
IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda araar la piel (anillos,
pulseras...).
IV.5.2.- Desnudar al paciente tapndole parcialmente con la sbana.

Procedimiento: Higiene del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.5.3.- Realizar el aseo bucal.

IV.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
Ojos.
Cara. (Con agua sola, no usar jabn).
Orejas.
Cuello,
Brazos y axilas.
Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana).
Pecho y abdomen. (Prestar atencin a los pliegues submamario e
inguinal).
Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner inters especial en
los espacios interdigitales).
Genitales.
IV.5.5.- Cambiar el agua.
IV.5.6.- Colocar al paciente en decbito lateral y realizar lavado en el siguiente
orden:
Parte posterior del cuello.
Hombros.
Espalda.
Nalgas.
Extremidades inferiores.
Zona perianal.
IV.5.7.- Solo se expondr la zona del cuerpo que se esta lavando y se secar tan
pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente regin del
cuerpo.
IV.5.8.- Frotar la espalda con locin o crema hidratante
IV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo)
IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisn.
IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posicin correcta.
IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...)
IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las
alteraciones observadas.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la tcnica, favoreciendo

en la medida de lo posible su intimidad.
Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en que
sea necesario.
Mantener puertas y ventanas cerradas.
Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise.
En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario.
Retirar de las manos todo lo que pueda araar la piel (Anillos, pulseras...)

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0302. Higiene de la Cabeza

Cuidado y limpieza del cuero cabelludo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.
II.2.- Prevenir parsitos.
II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Silla.
III.2.3.- Palangana.
III.2.4.- Jarra o palangana pequea.
III.2.5.- Gel o champ neutro.
III.2.6.- Empapadores.
III.2.7.- Toallas.
III.2.8.- Bolsa grande de plstico o cubo.
III.2.9.- Peine.
III.2.10.- Secador.
III.2.11.- Torundas de algodn.

IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas.
IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama.
IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla.
IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patologa del paciente).
IV.4.- Informar al paciente y/o familia:
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin adecuada
IV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros del
paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande de plstico o
el cubo para recoger el agua.
IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente.
IV.5.5.- Colocar torundas de algodn en los odos del paciente.

Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado.
Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0302. Higiene de la Cabeza
IV.5.7.- Mojar la cabeza.

IV.5.8.- Aplicar champ o gel neutro.
IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos.
IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello.
IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla.
IV.5.12.- Peinar el cabello
IV.5.13.- Retirar torundas de los odos
IV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso
IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
IV.6.2.- Ordenar la habitacin.
PUNTOS DE NFASIS
Identificacin de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patologa.

Riesgos:
o Abrasiones en cuero cabelludo.
o Cabellos largos.
o Periodos largos de estancia en cama.
Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento.
Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo ms cmoda posible durante la
tcnica.
Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.

Procedimiento: Higiene de la cabeza del Paciente Encamado.
Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
0303. Higiene De Los Ojos

Cuidado e higiene de los ojos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios los ojos.
II.2.- Proteger la cornea.
II.3.- Prevenir erosiones corneales.
II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Suero fisiolgico o agua.
III.2.2.- Jeringas.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Batea.
III.2.5.- Pomada o colirio oftalmolgico por prescripcin facultativa.
III.2.6.- Esparadrapo antialrgico o de papel.
III.2.7.- Guantes.

IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrs, en decbito supino
IV.5.3.- Limpiar prpados y pestaas con suero fisiolgico y gasa estril.
(Se limpia el ojo desde el ngulo palpebral interno hacia el externo)
IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estril (Una para cada ojo)
IV.5.5.- En paciente en coma:
Cargar jeringas con suero fisiolgico.
Abrir los prpados e instilar solucin salina.
Cerrar los prpados y secar con gasa estril.
Poner colirio o pomada como profilaxis.
Procurar que el paciente en coma, permanezca con los prpados
cerrados a fin de evitar lceras corneales.

Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0303. Higiene De Los Ojos
IV.5.6.- Poner gasa estril sobre cada prpado y sujetar con esparadrapo
antialrgico.
IV.6.3.- Evitar la luz directa.
alteraciones observadas y la medicacin administrada.
PUNTOS DE NFASIS
Evitar erosiones al realizar la higiene diaria.

Realizar el lavado desde el ngulo palpebral interno al externo.
Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.

Procedimiento: Higiene de los ojos del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0304. Higiene de la Boca

Cuidado e higiene de la boca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpios dientes y boca.
II.2.- Evitar infecciones.
II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.
II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.
II.5.- Brindar sensacin de bienestar y comodidad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Guantes.
III.2.3.- Antisptico bucal.
III.2.4.- Torundas.
III.2.5.- Toalla.
III.2.6.- Vaselina.
III.2.7.- Vaso supletorio para prtesis (si precisa).
III.2.8.- Cepillo de dientes.
III.2.9.- Dentfrico.
III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados.

IV.1.1.- Preparar material necesario.
IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Incorporar la cama
IV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del paciente
IV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la boca
IV.5.5.- Humedecer torunda en solucin antisptica
IV.5.6.- Comenzar por la enca superior, luego la enca inferior y a continuacin el
interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas, lengua y dientes.
IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirar y limpiar.
IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.

Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0304. Higiene de la Boca
IV.5.9.- Secar la cara con la toalla.

IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten.
IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con una jeringa
que contenga solucin antisptica, aspirando despus de frotar con una
torunda.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posicin correcta.
IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado.
PUNTOS DE NFASIS
Evitar daar la mucosa y tejido gingival.

No provocar nauseas.
En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse.
Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.

Procedimiento: Higiene de la Boca del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0305. Higiene de Uas, Manos y Pies

Cuidado e higiene de uas, manos y pies.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener limpias uas manos y pies.
II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:
Deformidades.
Ulceras por presin.
Infecciones.
II.3.- Preservar la comodidad.
II.4.- Ensear los cuidados adecuados al paciente y familia.
II.5.- Estimular la circulacin perifrica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Jabn neutro.
III.2.3.- Toalla.
III.2.4.- Guantes.
III.2.5.- Agua templada.
III.2.6.- Cortauas, tijeras o alicates.
III.2.7.- Cepillo.
III.2.8.- Acetona.
III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodn, vendas, esparadrapo).
III.2.10.- Crema hidratante.

IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.5.1.- Colocarse de guantes.
IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador.
IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay.
IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagndolos o introducindolos en una palangana
con agua jabonosa.
IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre los dedos

Procedimiento: Higiene de uas, manos y pies del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0305. Higiene de Uas, Manos y Pies
con una toalla o esponja, limpiando las uas con el cepillo.

IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espacios interdigitales.
IV.5.7.- Cortar y conservar las uas de los pies rectas y las de las manos ovaladas.
IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme grietas.
IV.6.2.- Colocarlo en su sitio.
PUNTOS DE NFASIS
No usar instrumentos de material punzante.

No remover o lesionar la cutcula.
Evitar cortar demasiado.
Especial precaucin en pacientes diabticos.
En casos de complicacin en el crecimiento de las uas, informar al facultativo.
Ensear al paciente y la familia la importancia de dar una atencin adecuada a la piel.

Procedimiento: Higiene de uas, manos y pies del Paciente Encamado.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0306. Higiene de los Genitales del Hombre

Cuidado e higiene de los genitales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Favorecer la comodidad del paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutneas, infecciones urinarias y parafimosis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Bolsa de basura.
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabn neutro dermatolgico.
III.2.4.- Guantes desechables.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cua.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Colector o paal si precisa.
III.2.10-Povidona yodada.

IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.
IV.5.2.- Colocar la cua.
IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testculos por arrastre, con agua y
jabn, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si
precisa.
IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial,
secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar edema
de glande.
IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona pbica, testicular y por ltimo la parte anal de
adelante hacia atrs y de dentro hacia fuera.

Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0306. Higiene de los Genitales del Hombre
IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden.

IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfeccin del
pene con povidona yodada.
IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situacin cmoda.
PUNTOS DE NFASIS
Evitar la humedad en la zona genital.

Evitar edema de glande.
Si usa colector de orina, paal o sonda vesical, seguir protocolo.

Procedimiento: Higiene de los Genitales del Hombre.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

Cuidado e higiene de los genitales femeninos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener los genitales limpios.
II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente.
II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
II.4.- Prevenir lesiones cutneas e infecciones urinarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Palangana con agua tibia.
III.2.3.- Esponja jabonosa o jabn neutro dermatolgico.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Cua.
III.2.8.- Frasco lavador.
III.2.9.- Compresa o paal si precisa.

IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente.
IV.3.- Identificar a la paciente.
IV.4.- Informar a la paciente:
IV.5.2.- Colocar la cua.
IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona pbica y vulvar de dentro a
fuera y de arriba hacia abajo).
IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa.
IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas
limpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de
dentro hacia fuera.
IV.5.7.- Limpiar por ltimo la zona anal.
IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado. Evitar la
humedad.

Procedimiento: Higiene de los Genitales de la Mujer
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0307. Higiene de los Genitales de la Mujer

IV.6.1.- Retirar el material utilizado.
IV.6.2.- Colocar al paciente en situacin cmoda.
PUNTOS DE NFASIS
Evitar la humedad en la zona genital.

Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida.
Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo.
Si utiliza paal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.

Procedimiento: Higiene de los Genitales de la Mujer
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0308. Higiene del Paciente en UCI

Acciones de enfermera para realizar el aseo general diario del paciente ingresado en
U.C.I., dependiendo de su estado hemodinmico y neurolgico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el aseo general.
II.2.- Especficos:
II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
II.1.3.- Estimular la circulacin perifrica.
II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.
II.1.5.- Evitar infecciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Bata.
III.2.4.- Esponjas jabonosas.
III.2.5.- Dos toallas.
III.2.6.- Funda de colchn.
III.2.7.- Dos sbanas.
III.2.8.- Dos empapadores.
III.2.9.- Fundas de almohada.
III.2.10.- Mepentol
III.2.11.- Colonia.
III.2.12.- Carro de ropa limpia.
III.2.13.- Carro de ropa sucia.

IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium al entrar al box.
IV.2.- Preparacin del material necesario, acercar los carros de ropa limpia y sucia
situados en cuarto de lencera y cuarto de sucio.
IV.3.- Slo meter en el box el material necesario para el aseo.
IV.4.- Identificacin del paciente.
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro y sencillo:
IV.5.1.- TE. De la tcnica.
IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinmico, neurolgico del paciente.
Procedimiento: Higiene del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.6.2.- En pacientes neurolgicos, administrar medicacin (sedacin, relajacin....),

si es necesario.
IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla segn patologa del paciente.
IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo.
IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente.
IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden:
o Cara, con compresa hmeda, no usar jabn.
o Orejas y cuello.
o Brazo y axila. Desechar esponja.
o Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en
espacios interdigitales.
Desechar agua y esponja.
Uas: recortar una vez a la semana (lunes).
o Pecho y abdomen. Prestar atencin a pliegues submamario e
inguinal. Desechar esponja.
o Parte anterior de extremidades inferiores.
o Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en
espacios interdigitales. Desechar esponja y agua.
Uas: recortar una vez a la semana (viernes).
o Genitales: segn protocolo.
o Colocar al paciente en Decbito Lateral (colocar gra si est
contraindicado).
Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte
posterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar.
o Lavar zona perianal.
o Despus del secado aplicar Mepentol en espalda y zonas de
apoyo (Codos, talones...)
o Hacer cama segn protocolo.
o Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras.
o Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama.
o Higiene ocular y bucal segn protocolo.
o Procurar el afeitado de los varones a das alternos ( avisar
peluquero)
V.- PUESTA EN ORDEN:

V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia.
V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores.
V.3.- Desinfectar palangana con leja al 10%.
V.4.- Dejar box limpio y colocado.
V.5.- Desechar batas, guantes...
V.6.- Lavado de manos al salir del box.
VI.- CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS:

VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera las incidencias que pudieron
surgir durante el procedimiento: desaturacin, aumentos de PIC......

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar el estado hemodinmico, neurolgico del paciente.

No introducir en el box ms material del necesario.
Desinfectar palangana.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0401. Cuidados y Retirada de la Sonda Nasogstrica

Acciones de enfermera destinadas al cuidado y retirada de la sonda nasogstrica (S.N.G.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en el cuidado de la
S.N.G.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar lceras por decbito.
II.2.2.- Garantizar la correcta utilizacin de la S.N.G.
II.2.3.- Evitar aspiraciones de lquido gstrico en la retirada de la S.N.G.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso.
III.2.2.- Suero fisiolgico.
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Esparadrapo.
III.2.6.- Jeringa de alimentacin.
III.2.7.- Fonendoscopio.
III.2.8.- Equipo de aspiracin si precisa (s/p).
III.2.9.- Tapn de sonda (s/p).
III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.2.- Lavado de manos.
IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Acomodar al paciente en posicin sentado o semisentado 45.
IV.6.1.- Colocacin de los guantes.
IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijacin de S.N.G.
IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa empapada en
suero fisiolgico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la piel.

Procedimiento: Cuidados y retirada de la Sonda Nasogstrica (S.N.G.).
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Cuidados
de Enfermera
IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antispticos si est indicado,
hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.
IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la
sonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para
evitar lesiones por presin en la mucosa nasal y gstrica.
IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de
pantaln o bien con un fijador de los existentes en el mercado.
IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no est acodada o
pinzada en ningn punto.
IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gstrico fluye ligeramente hacia la
bolsa colectora, siempre colocada a nivel ms bajo que el
paciente. (Mediante una ligera presin sobre la pared abdominal
y cambiando al paciente de posicin).
IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la
aspiracin se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de
Hg).
IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introduccin de 30 cc de suero
fisiolgico con una jeringa, sin ejercer presin, siempre con la
autorizacin del mdico.
IV.6.8.- Extraccin de la sonda:
IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posicin de fowler.
IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapn en el extremo externo
para evitar la aspiracin del lquido drenado al pasar la sonda por
la nasofaringe.
IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijacin de la sonda.
IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento
moderadamente rpido, mientras en paciente expulsa aire
lentamente, con respiracin profunda.
IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede
producir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.
IV.7.1.- Recoger el material.
IV.7.2.- Lavado de manos.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera.
IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.
IV.8.1.3.- Control de la aspiracin:
IV.8.1.3.1.- Cantidad.
IV.8.1.3.2.- Color.

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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Mantener permeabilidad de la sonda.
Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.

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Cuidados
de Enfermera
0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica

Acciones de Enfermera dirigidas a una correcta administracin de la nutricin enteral
(N.E.) por sonda nasogstrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalizacin.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la preparacin
y administracin de la N.E.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, clicos abdominales), y
nutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc).
II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el da.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasa.
III.2.3.- Bolsa o botella de N.E.
III.2.4.- Equipo de administracin (goma y conexiones).
III.2.5.- Etiqueta de identificacin.
III.2.6.- Bomba de infusin.
III.2.7.- Agua.

IV.1.- Preparacin del material necesario ya descrito.
IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar contaminaciones.
IV.3.- Preparar la dieta aspticamente, en reas alejadas del paciente:
IV.3.1.- Acoplar el equipo de administracin (botella, tubos de conexin y
regulador de infusin).
IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentacin
IV.3.3.- Abrir el bote y aadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y
ajustar al equipo.
IV.3.4.- Poner etiqueta de identificacin con nombre de paciente, tipo de
alimentacin, cantidad, horario de administracin y velocidad de
infusin. (El periodo de infusin de un mismo contenedor no debe de
sobrepasar las 8-12 horas).
IV.4.- Identificacin del paciente
IV.5.- Informar al paciente de la actividad:

Procedimiento: Administracin de Nutricin Enteral (N.E.) por Sonda Nasogstrica (S.N.G.).
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Cuidados
de Enfermera
0402. Nutricin Enteral por Sonda Nasogstrica

IV.6.1.- Preparacin del paciente, incorporar cama a 30 durante el periodo de
infusin y durante media hora despus.
IV.6.2.- Comprobar la correcta localizacin de la S.N.G. segn protocolo de
sondaje nasogstrico.
IV.6.3.- Comprobar resto de alimentacin residual en el estmago, antes de
iniciar la nueva infusin.
IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusin una vez est purgado, regular la
velocidad de infusin y conectar el tubo el tubo de administracin al
extremo proximal de la sonda.
IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusin sea uniforme, una infusin rpida
puede dar lugar a clicos abdominales.
IV.6.6.- Observar si existen sntomas de aspiracin sobre todo al inicio de la
infusin y si el paciente refiere tener nuseas, vmitos, regurgitacin o
sensacin de plenitud.
IV.6.7.- Al terminar la alimentacin, limpiar la sonda con una embolada de agua
corriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes
con N.E. continua se administrar el agua cada 3 4 horas.
IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermera:
Tipo de alimentacin.
Hora de inicio.
Duracin.
Respuesta del paciente.
Cualquier otra incidencia durante la actividad.
PUNTOS DE NFASIS
Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30.

Comprobar colocacin correcta de la S.N.G.
Anotar en Registros de Enfermera la cantidad y velocidad de infusin.

Procedimiento: Administracin de Nutricin Enteral (N.E.) por Sonda Nasogstrica (S.N.G.).
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Cuidados
de Enfermera
0403. Nutricin Parenteral Total

Aporte mediante un catter venoso central, de algunos o todos los nutrientes necesarios
para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por completo las necesidades
nutricionales de los pacientes, que no pueden alimentarse por el tracto gastrointestinal.
II.- OBJETIVOS:
II.I.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las tcnicas de administracin de Nutricin Parenteral Total
(N.P.T.).
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situacin clnica.
II.2.2.- Manipulacin en condiciones de asepsia ms estrictas de la bolsa de N.P.T.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Pao estril.
III.2.2.- Solucin antisptica.
III.2.3.- Gasas estriles.
III.2.4.- Guantes estriles.
III.2.5.- Esparadrapo hipoalrgico.
III.2.6.- Tijeras de punta roma.
III.2.7.- Bolsa de nutricin.
III.2.8.- Equipo de perfusin.
III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.
III.2.10.- Bomba volumtrica para infundir la N.P.T.
III.2.11.- Mascarilla.

IV.1.- Preparacin del material necesario.
IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T. corresponde al del
paciente al que se le va a administrar.
V.- REALIZACIN DE LA TCNICA:

V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo
inferior no se contamine.
V.2.- Descubrir la zona de insercin del catter.
V.3.- Quitar el apsito que cubre la conexin equipo-catter, procurando no tocarla

Procedimiento: Administracin de Nutricin Parenteral Total (N.P.T.).
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Cuidados
de Enfermera
0403. Nutricin Parenteral Total
directamente con la mano.

V.4.- Colocar los guantes estriles segn tcnica.
V.5.- Limpiar la conexin con una gasa impregnada en antisptico, pasando solamente
una vez la misma gasa.
V.6.- Pinzar el catter. Desconectar el equipo del catter.
V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catter y la llave reguladora del
equipo, asegurndose que en la cmara de goteo cae el lquido con continuidad.
V.8.- Limpiar con una gasa y antisptico la conexin del equipo con catter.
V.9.- Proteger la conexin del catter con el equipo con gasa y apsito estriles.
V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusin prescrito por el mdico, que viene
registrado en la pegatina de la bolsa.
V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha segn las instrucciones de la
casa distribuidora de la bomba.
V.12.- NUNCA agregar ningn otro medicamento a la bolsa de N.P.T.
V.13.- No administrar ninguna medicacin por la misma va venosa que la de la N.P.T. Es
necesario disponer de una va perifrica para administrar otro tipo de
medicacin. (Analgesia, antibiticos, etc,).

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermera:
VI.1.1.- Fecha de cambio de apsito del punto de insercin.
VI.1.2.- Aspecto del punto de insercin.
PUNTOS DE NFASIS
Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas.

Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa.
No agregar ninguna medicacin a la bolsa.

Procedimiento: Administracin de Nutricin Parenteral Total (N.P.T.).
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Cuidados
de Enfermera
0404. Sondaje Nasogstrico

Acciones de enfermera destinadas a colocar sonda nasogstrica con fines teraputicos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la colocacin de la
sonda nasogstrica (S.N.G.).
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Extraer el contenido gstrico.
II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.
II.2.3.- Realizar lavado gstrico.
II.2.4.- Administrar medicacin oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas de diversos calibres.
III.2.10-Fonendoscopio.
III.2.11-Equipo de aspiracin si precisa (s/p).
III.2.12-Tapn de sonda(s/p).
III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.2.- Lavado de manos. (Segn Protocolo Lavado de manos)
IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Retirar prtesis dentales, si tuviera.
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin sentado o semisentado 45, con el cuello

Procedimiento: Sondaje Nasogstrico.
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Cuidados
de Enfermera
ligeramente flexionado hacia delante.

IV. 6.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales.
IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzando desde la
nariz, pasando por el pabelln auricular, bajar al esfago y estmago.
IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm).
IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal ms permeable, hasta la parte superior
de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabeza hacia atrs,
llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante.
IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglucin para
deslizar la sonda de faringe a estmago (paciente consciente).
IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisa
IV.6.8.- Revisar que la sonda no est en la boca
IV.6.9.- Comprobar mediante auscultacin en epigastrio del sonido de la inyeccin
de 50 c.c. de aire a travs de la sonda, o bien introducir el extremo de la
sonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee..
IV.6.10.- Colocar un tapn en la sonda, si es para alimentacin o administracin de
medicacin oral. Para vaciado gstrico conectar a una bolsa colocada en el
lateral de la cama a nivel ms bajo que la cabeza y paralela a la nariz.
IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal. Nunca
fijar en la frente.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera:
IV.8.1.1.- Fecha de colocacin.
IV.8.1.2.- Colaboracin del paciente.
IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales.
IV.8.1.5.2.- Color.
IV.8.1.6.- Calibre de la sonda.
IV.9.- Observaciones:
IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda.
IV.9.2.- Vigilar la aparicin de posibles decbitos y lceras por presin.
IV.9.3.- Movilizacin y revisin de la fijacin de sonda c/ 24 horas y siempre que sea
preciso.
IV.9.4.- En caso de obstruccin, lavar con pequea cantidad de agua y movilizar
sonda, salvo en patologas que lo contraindique, en este caso consultar con
mdico.
IV.9.5.- Valorar:

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Cuidados
de Enfermera
IV.9.5.1.- Disminucin nivel de conciencia, reflejo tusgeno alterado o

incapacidad de colaboracin y riesgo de intubacin pulmonar
inadvertida.
IV.9.5.2.- Si hemodinmica inestable: colocar al paciente de lado izquierdo
para favorecer la introduccin de la sonda a travs del cardias.
IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia de
lquido cefalorraqudeo por nariz, ya que estara contraindicado el
sondaje.
IV.10.- Puesta en orden.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar la colocacin de la sonda.
Evitar maniobras agresivas.
Vigilar posibles ulceras por presin (U.P.P.).

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0501. Determinacin de la Presin Venosa Central

Nos permite medir la presin en cm. de agua que existe en la vena cava o en la aurcula derecha.
INDICACIONES:
Hipovolemia.
Hipervolemia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC.
II.2.- Determinar y valorar:
Volemia del paciente.
Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Catter.
III.2.2.- Equipo desechable de PVC.
III.2.3.- Manmetro (regla de medicin).
III.2.4.- Pie de gotero.
III.2.5.- Suero fisiolgico 500 cc y sistema de suero.
IV.- DESCRICCIN DE LA SISTEMTICA:

IV.1.1.- TE de la tcnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperacin,
explicndole el por qu deben medirse estas cifras.
IV.1.2.- TI del tiempo, el tiempo ptimo de realizacin de la prueba estimado es
de 15 minutos.
IV.1.3.- SIN de los sntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medicin.
IV.2. - Filiacin del paciente.
IV.3.1.- Situarle en decbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si el
estado respiratorio del paciente est muy afectado, bajar la cabecera de
la cama tanto como pueda tolerar.
IV.3.2.- Insertar un catter central en una vena (baslica, femoral, yugular,
subclavia; cuyo extremo distal est en la vena cava o en la aurcula
derecha.
IV.4.1.- Catter central.
IV.4.2.- Manmetro (Regla de medicin).
IV.4.3.- Equipo desechable de PVC.
IV.4.4.- Suero fisiolgico 500cm y sistema de suero.
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decbito supino, con la
cama horizontal sin almohadas.
Procedimiento: Determinacin de la Presin Venosa Central.
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Personal de Enfermera Grupo Plan de Cuidados.
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Cuidados
de Enfermera
0501. Determinacin de la Presin Venosa Central
IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar la permeabilidad

de la va central, cerrar la vas de medicacin.
IV.5.3.- Conectar el sistema de presin venosa central al suero salino y purgar el
sistema evitando la presencia de burbujas.
IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manmetro, debe
colocarse a nivel de la aurcula derecha (lnea media axilar
aproximadamente en el 4 espacio intercostal derecho).
IV.5.5.- Girar la llave de tres vas, de modo que se llene la columna graduada de
suero fisiolgico hasta 15-20 cm.
IV.5.6.- Girar la llave de tres vas de modo que la columna quede comunicada con
el catter del paciente.
IV.5.7.- En la regla de medicin el descenso del flujo de la columna en un principio
ser rpido, luego se producirn oscilaciones con la respiracin. En el nivel
en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC.
IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicacin con la columna y conectar el
catter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo segn
prescripcin.
IV.6.- Registra la medicin y resultados obtenidos en la grfica.
IV.7.- Notificar al mdico cualquier aumento o disminucin de las cifras de PVC:
Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua)
Aurcula dcha. (0-4 cm de agua)
V.- COMPLICACIONES:
V.1.- Desconexin del sistema.
V.2.- Infeccin por tcnica poco asptica.
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar una tcnica estril durante toda la manipulacin.

Vigilancia del apsito colocado en el sitio de insercin del catter para descubrir
hemorragia y humedad.
Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.
Restablecer el flujo suero/paciente.
Registrar los resultados obtenidos en la grfica.

Procedimiento: Determinacin de la Presin Venosa Central.
Ao 2004.
Personal de Enfermera Grupo Plan de Cuidados.
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Cuidados
de Enfermera
0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula

Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado del paciente portador de cnula endotraqueal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de
los pacientes portadores de cnula endotraqueal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador
de cnula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios
(tos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.II.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Aparato de aspiracin conectado a sistema de vaco.
III.2.3.- Terminal de aspirador.
III.2.4.- Sondas de aspiracin (CH n 12 a 18).
III.2.6.- Jeringa y aguja.

IV.1.- Preparacin del material necesario en el carro de curas.
IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiracin.
IV.4.- Conectar la sonda del nmero adecuado al terminal del aspirador.
IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la
potencia de la aspiracin y no producir erosin en la mucosa.
IV.6.2.- Introducir la sonda a travs de la cnula.
IV.6.3.- Despinzar la sonda.
IV.6.4.- Retirar la sonda despacio.
IV.6.5.- No mantener la sonda ms de diez segundos dentro de la cnula.
IV.6.6.- Repetir la operacin si fuese necesario.
IV.6.7.- Si hay tapn mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiolgico a travs de la
cnula.
IV6.8.- Esperar unos segundos.
IV.6.9.- Repetir la aspiracin.

Procedimiento: Aspiracin a travs de una Cnula en el adulto.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Otorrinolaringologa.
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Cuidados
de Enfermera
0601. Aspiracin de Secreciones a Travs de una Cnula
IV.7.1.- Recoger el material dejndolo todo bien ordenado.

IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, as como las
caractersticas del tapn mucoso si lo hubiere.
IV.8.2.- Anotar la colaboracin del paciente.
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar siempre sondas de aspiracin atraumticas.

Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la potencia
de la aspiracin.
No mantener la aspiracin ms de 10 segundos para evitar la creacin de presin
negativa en los pulmones.

Procedimiento: Aspiracin a travs de una Cnula en el adulto.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0602. Dificultad Respiratoria

Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias afectado de una
dificultad respiratoria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermera.
II.2.- Especfico:
II.2.1.- Optimizar la actuacin de enfermera del Servicio de Urgencias ante pacientes
con dificultad respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Camisn abierto.
III.2.3.- Mascarilla ventimask.
III.2.4.- Pulsioxmetro.
III.2.7.- Jeringuilla gasometra arterial.
III.2.8.- Batea con material para venoclisis.
III.2.9.- Esfigmomanmetro.
III.2.10.-Termmetro.
III.2.12.- Aparato electrocardigrafo.
III.2.13.- Carro paradas.

IV.1.- Valoracin inicial y registro en Historia de Enfermera:
IV.1.1.- Observacin nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del
paciente:
IV.1.1.1.- Estado crticoBox 0 para iniciar con facultativo maniobras de
Soporte Vital.
IV.1.1.2.- Consciente Box TR (Traumatismo torcico)
Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea:
IV.1.2.1.- Forma de instauracin (sbita / lenta).
IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo.
IV.1.2.3.- Situacin en que aparece (reposo / actividad).
IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torcico, obstruccin
va area, inhalacin txico, hemorragia aguda, neurosis de
ansiedad).

Procedimiento: Paciente con Dificultad Respiratoria.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.1.2.5.- Episodios anteriores.

IV.1.2.6.- Teraputica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,).
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoracin (aspecto y cantidad),
hipersecrecin salivar, inflamacin garganta, afona, fiebre, mareo,
taquicardia, dolor torcico, lesiones penetrantes en trax.
IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologas (cardiacas, diabetes, neuro musculares)
y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicacin del paciente en un Box, siempre acompaado por un celador y auxiliar.
IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitndole esfuerzos fsicos.
IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prtesis dentales que se entregarn al familiar y
en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en la
Historia de Enfermera).
IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posicin decbito supino
y elevar barandillas.
IV.2.4.- Realizar exploracin integral:
IV.2.4.1.- Estado de la piel: .
Coloracin: (cianosis, palidez)
Sudoracin
Lesiones traumticas (heridas, quemaduras, fracturas).
IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusin lengua, M.M.I.I.).
IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retraccin supraesternal, intercostal).
IV.2.4.4.- Estado higinico.
IV.2.4.5.- Estado nutricional.
IV.2.5.-Cubrir con camisn abierto, sbana y manta si precisa.
IV.2.6.- Respetar privacidad.
IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera).
IV.2.9.- Mantener estado higinico (cua, papel WC).
IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin.
IV.4.- Lavarse las manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos).
IV.6.1.- De las tcnicas.
IV.6.2.- Del tiempo.
IV.6.3.- De los sntomas.
IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.
IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
IV.8.1.- Utilizacin de guantes.
IV.8.2. - Colocacin pulsioxmetro:
IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulstil:
IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No eleccin en
enfermedad vascular perifrica e hipotermia.
IV.8.2.1.2.- Lbulo oreja.
IV.8.2.1.3.- Nariz

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
IV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies.

IV.8.2.1.5.- Mueca o mano en bebs.
IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en nios.
IV.8.2.3.- Impedir movimientos.
IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un
valor constante (aprox. 30).
IV.8.3.- Extraccin gasometra arterial (segn Protocolo Gasometra Arterial) y envo
a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno.
IV.8.4.- Instauracin Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask .
(segn Protocolo Administracin de Oxigeno).
IV.8.5.- Toma de constantes vitales.
IV.8.6.- Venoclisis perifrica y extraccin de analtica (Hemograma, Bioqumica bsica,
Coagulacin).
IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma.
IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica.
IV.8.9.- Aspiracin de secreciones, si precisa.
IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorizacin cardiaca, saturacin O2, nivel conciencia,
control lquidos / diuresis.
IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas,
IV.10.- Cumplimentacin de los registros en Historia de Enfermera, anotando
constantes, tcnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
PUNTOS DE NFASIS
Calmar ansiedad del paciente.

Elevar camilla 450 a 900.
Instaurar con prontitud oxigenoterapia.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0603. Incentivacin Respiratoria

Actividades de enfermera encaminadas a ensear al paciente, las ventajas y el uso
adecuado del inspirmetro incentivado que consiste en inspirar profundamente alentando
la Inhalacin Mxima Prolongada a travs de una resistencia externa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de
los pacientes que precisan incentivacin respiratoria ya que su conducta
respiratoria normal se ha modificado.
II.2.- Especficos:
II-2.1.- Ensear al paciente la utilizacin correcta del incentivador.
II-2.2.- El paciente utilizar el incentivador en los das antes de la intervencin
quirrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta para
contrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilacin.
II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la va area, expandiendo los pequeos sacos
de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilacin pulmonar.
II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratorios por
su efecto estimulador de la tos.
II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumonas y/o
atelectasias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Incentivador.
III.2.2.- Pauelos de papel.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA

IV.2.- Informacin al paciente:
IV.2.1.- TE de la tcnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su nivel
de comprensin, y las razones del uso del incentivador.
IV.2.2.- TI del tiempo: Insistir en la realizacin de ciclos de al menos10 a la hora.
IV.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido y
sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del
inspirmetro.
IV.3.- Comprobar que se realiza la tcnica adecuadamente.
V.- REALIZACIN DE LA TECNICA:

V.1.- Preparacin del material.
V.2.- Lavado rutinario de manos.
V.3.- Comprobar que el paciente est consciente y receptivo.
Manual de Cuidados de Enfermera

Procedimiento: Incentivacin respiratoria
Ao 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0603. Incentivacin Respiratoria
V.4.- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta, preferentemente sentado con

la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujecin manual de la zona afectada en
los pacientes en los pacientes posquirrgicos.
V.5.- Colocar el incentivador en posicin vertical, vaciar los pulmones exhalando
normalmente.
V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el paciente realizar una
inspiracin forzada, lenta y enrgica, comprobando el N de bolas que levanta
mantenindolas elevadas unos tres segundos.
V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente.
V.8.- Despus de cada respiracin profunda, se tomara un momento para descansar y
respirar normalmente. Posteriormente repetir el ejercicio varias veces ms.
V.9.- Es importante estimular la tos, se toser enrgicamente intentando expulsar
secreciones, sujetndose la incisin en las situaciones post-quirrgicas.
Figura1 Figura 2 Figura 3 Figura 4
V.10.- Puesta en orden:

V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudindola para secarla.
V.10.2.- Dejar al paciente en posicin cmoda.
V.10.3.- Lavado de manos.

VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermera.
VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptacin del enfermo a la tcnica.
PUNTOS DE NFASIS
La inhalacin forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitud
respiratoria.
La eficacia de la tcnica depender de la comprensin y colaboracin de paciente
y/o familiares.
La educacin de pacientes quirrgicos debe realizarse antes de la intervencin, ya
que se corresponde con el momento de mxima receptividad adems, de
especificarnos su capacidad respiratoria previa.
En la incentivacin en pacientes posquirrgicos se sujetar manualmente con una
faja, la zona de la incisin.

Procedimiento: Incentivacin respiratoria
Ao 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal

Acciones de enfermera encaminadas a mantener la permeabilidad de la va area.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermera en el mantenimiento del tubo
orotraqueal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.).
II.2.2.- Evitar lceras por presin.
II.2.3.- Evitar bronco aspiracin.
II.2.4.- Mantener situacin correcta del T.O.T.
II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso y estriles.
III.2.2.- Sondas de aspiracin de varios calibres:
(No han de ser mayores de un nmero que el doble del tamao del T.O.T.).
III.2.3.- Sistemas de aspiracin.
III.2.4.- Lubricante.
III.2.5.- Hiladillo.
III.2.6.- Antisptico.
III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).
III.2.10- Bolsa baln autohinchable (Amb).
III.2.11- Mascarilla de Amb
III.2.12- Caudalmetro.
III.2.13- Reservorio de Amb
III.2.14- Alargadera.
III.2.15- Suero Fisiolgico.
III.2.16- Cnula oro-farngea (Guedel) o mordedor apropiado.
III.2.17- Vaselina.
III.2.18- Humidificador.
III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask).
III.2.20- Manmetro medidor de presin de baln del T.O.T.
III.2.21- Gasas.
III.2.22- Mascarilla de proteccin.
III.2.23- Gafas protectoras.

Procedimiento: Mantenimiento del tubo orotraqueal (T.O.T.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

IV.4.1.- TE De la tcnica.
IV.4.2.- TI Del tiempo.
IV.4.3.- SIN De los sntomas.
IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar.
IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
IV.5.2.- Aspiracin de secreciones oro-farngeas segn precise, previa colocacin de
guantes desechables.
IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y despus de la aspiracin, administrando al
menos 5 insuflaciones con Amb conectado a un flujo de O2 al 100%
En el caso de estar con ventilacin mecnica, cambiar la Fi O2 al 100% al
menos durante 1 minuto.
IV.5.4.- El/la enfermero/a proceder a colocarse los guantes estriles, previo lavado
de manos.
IV.5.5.- La auxiliar de enfermera le entregar la sonda abierta, segn procedimiento
estril habitual.
IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y ajustar la
presin de succin, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg para neo
natos y nios).
IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiracin hasta la carina. Durante la aspiracin la
sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio,
aplicando la aspiracin de forma intermitente y no ms de 10-12 segundos.
(Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermera sujetar con firmeza
el T.O.T., as como aprovechar para ordear los circuitos de agua.
IV.5.8.- Si es preciso se repetir la tcnica tras 4 o 5 respiraciones.
IV.5.9.- Si hay tapn mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5 veces
con Amb y posteriormente realizar aspiracin de secreciones.
IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presin del neumotaponamiento (20-
25mm Hg).
IV.5.11.- Retirada y cambio de la seal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz
una vez cada 24 horas (turno de maanas) y cuantas veces se precise. As
mismo se cambiar el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese
momento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel y
mucosas.
IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados as como las

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias.

Realizar la tcnica lo ms asptica posible para evitar neumonas
nosocomiales.
Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones.
Comprobar si ha sido efectiva la aspiracin.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
0605. Nebulizadores

La funcin de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando
partculas de distinto dimetro que en situacin ideal, se introducen lentamente en las
zonas ms distales de la va area. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las
partculas alcanza las vas areas inferiores y fluidifican las secreciones.
II.- OBJETIVO:
Utilizacin correcta de los distintos mtodos de aerosolterapia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2):
Caudalmetro de O2 con regulador de caudal.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Jeringa.
Suero fisiolgico (para diluir).
Medicacin a utilizar.
III.2.2.- Nebulizador ultrasnico:
Nebulizador ultrasnico.
Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.
Agua.
Gasas.
Suero fisiolgico.
Jeringa.

IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar.
IV.5.1.- Nebulizacin con O2 :
El paciente deber estar incorporado o semiincorporado.
Preparar la medicacin prescrita y diluir hasta completar 5 cc con
suero fisiolgico.
Conectar el equipo mediante el tubo al caudalmetro.
Regular el caudal segn prescripcin mdica.
Colocar la mascarilla al paciente.

Procedimiento: Nebulizadores.
Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
0605. Nebulizadores
Una vez finalizada la nebulizacin limpiar la piel en contacto con el

medicamento y limpieza de la boca sistemticamente, muy
especialmente tras la utilizacin de corticoides.
IV.5.2.- Nebulizador ultrasnico:
El paciente deber estar incorporado o semiincorporado.
Preparar la medicacin prescrita y diluir hasta completar 15 cc con
suero fisiolgico.
Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador.
Colocar la mascarilla al paciente.
Una vez finalizada la nebulizacin limpiar la piel en contacto con el
medicamento y limpieza de la boca sistemticamente, muy
especialmente tras la utilizacin de corticoides.
Cuidados del nebulizador
Despus de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la
utilizacin de corticoides limpiar los accesorios.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera.

Procedimiento: Nebulizadores.
Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
0606. Oxigenoterapia

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxgeno por va respiratoria
mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Colaborar con el equipo mdico en la mejora de la funcin respiratoria del paciente.
II.2.- Administrar oxgeno al paciente la concentracin prescrita.
II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de la administracin de
oxgeno (infecciones bucales, lceras por presin, etc.).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Fuente de oxgeno central o botella porttil.
III.2.2.- Caudalmetro para medir el flujo.
III.2.3.- Vaso humidificador.
III.2.4.- Cnula nasal o mascarilla.
III.2.5.- Medios de fijacin (gasas, esparadrapo y almohadillado).

IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensin, la razn
de la administracin de oxgeno, que este proceso no es doloroso y que la
duracin del tratamiento depender de su evolucin.
IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecar las vas respiratorias.
IV.2.3.- Aconsejarle que slo utilice cremas hidrosolubles.
IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes lquidos si no existen
contraindicaciones.
IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales estn permeables.
IV.2.6.- Ensear al paciente:
A qu flujo litros/minuto debe tomar oxgeno.
Cmo ponerse correctamente mascarilla, cnula, etc.
El uso y manejo de las balas de oxgeno, si debe seguir este
tratamiento en su domicilio.
Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lo
relacionado con la administracin y cuidado del oxgeno.
IV.3.1.- Preparacin del material.
IV.3.2.- Lavado rutinario de manos.
IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo y
acoplarlo directamente al caudalmetro.
IV.3.4.- Conectar caudalmetro con frasco humidificador a la toma de oxgeno.

Procedimiento: Administracin de Oxgeno.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Interna.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y el otro

al dispositivo de administracin.
IV.3.6.- Segn mtodo de administracin:
Mascarilla:
Seleccionar el % prescrito.
Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando la
goma por detrs de la cabeza.
Gafas nasales:
Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosas
nasales.
Fijar el sistema de ajuste.
Carpa de oxgeno:
Instalar la carpa cubriendo la cabeza del nio.
Cerrar la abertura de la carpa con un plstico (si precisa)
para mantener la concentracin de oxgeno en la carpa.
Ajustar el flujo de oxgeno en el Caudalmetro a la dosis
prescrita y comprobar la salida del mismo.
Dejar al paciente en posicin cmoda, a ser posible
semisentado.
Anotar el plan de cuidados, indicando hora, mtodo de
administracin y porcentaje de oxgeno (concentracin y
volumen fijo).
IV.4.- Atencin especial:
IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas para evitar
ulceraciones.
IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusin mental y coloracin del paciente.
IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes lquidos, excepto contraindicaciones.
IV.4.4.- Vigilancia del humidificador:
No rellenar los humidificadores desechables.
Lavar diariamente con agua y jabn.
Observar que el agua del humidificador est en el nivel
adecuado.
Cambiar todo el contenido lquido de los depsitos no
desechables cada ocho horas y con agua bidestilada.
Prohibicin de manipular por parte de los familiares el
caudalmetro.
IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular.
IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas de manera
correcta.
IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir la entrada
de oxgeno.
IV.4.8.- Vigilar que la concentracin y el flujo sean correctos varias veces durante
el turno para detectar anomalas.
IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cnula o mascarilla cada 72 horas y siempre que sea
necesario.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

IV.5.1.- Hora de administracin, mtodo y concentracin litros/minuto.
IV.5.2.- Cambios en el equipo de administracin.
IV.5.3.- Tolerancia y adaptacin del enfermo al tratamiento.
PUNTOS DE NFASIS
Ajustar flujo de oxgeno.
Vigilar nivel de agua del humidificador.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0701. Catter Nefrostoma

Cuidados de enfermera al paciente portador del catter de nefrostoma (puncin renal
para drenaje).
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catter.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Empapador.
III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer.
III.2.4.- Solucin salina estril.
III.2.8.- Pinza de diseccin y pinza de Kocher.

IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos
IV.5.1.- TE de la tcnica
IV.6.- Preparacin del paciente. Se coloca al paciente en decbito lateral
IV.7.1.- Colocacin del empapadores para evitar mojar al paciente.
IV.7.2- Colocacin de guantes estriles.
IV.7.3.- Desinfectar con gas estril punto de puncin y cambiar apsito para fijar
catter y evitar salida del mismo.
IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia.
IV.7.5.- Comprobar conexin a bolsa de orina evitando oclusiones.
IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catter en cada turno y siempre que precise.
IV.7.8.- Lavado del catter.
IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiolgico estril al
catter e introducir despacio.
IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontneamente.
IV.7.11.- En caso de obstruccin:
Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.

Procedimiento: Catter Nefrostoma.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Urologa Oftalmologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0701. Catter Nefrostoma
No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urlogo.

Medir dbito y anotar.

IV.8.1.- Colocar al paciente en posicin correcta.
IV.8.2.- Recoger el material utilizado.
IV.9.1- Registrar la actividad y la tcnica.
PUNTOS DE NFASIS
Vigilancia rigurosa del catter para mantener permeabilidad.

Medir dbito.
En caso de no poder desobstruir, avisar al urlogo.

Procedimiento: Catter Nefrostoma.
Ao 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante

Accin de enfermera que consiste en la inyeccin de lquido en recto y colon sigmoide a
travs del ano con diferentes fines: eliminacin de heces y gases, administracin de
medicamentos y realizacin de pruebas diagnsticas (Enema Opaco).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los pacientes a los
que se les va a administrar un enema de limpieza.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Eliminacin de gases.
II.2.2.- Eliminacin de heces.
II.2.3.- Administracin medicamentos.
II.2.4.- Realizacin de pruebas diagnosticas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermera
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema irrigador
III.2.2.- Solucin a irrigar.
III.2.3.- Pinza para el control del flujo
III.2.4.- Guantes.
III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador).
III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas
III.2.8.- Cua.

IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente.
IV.2.-Lavado de manos.
IV.3.-Identificar al paciente.
IV.4.-Informar al paciente:
IV.4.4.- CO de 1o que debe comunicamos.
IV.5.- Comprobar que no haya intervencin quirrgica (I.Q.) reciente.
Colocado en decbito lateral izquierdo y piernas flexionadas.
IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados.
IV.7.2.- Proteger la cama.
IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.
Procedimiento: Administracin de Enemas de Limpieza y/o Casen.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga. 3 y 4 Secciones.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0702. Enema
de la Paciente
de Limpieza
Gestante
IV.7.4.- Lubricar bien la cnula.

IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm).
IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm.
IV.7.7.- Introducir la cantidad de solucin, prescrita por el mdico, lentamente.
IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente.
IV.7.9.- Variar la posicin del paciente.
IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solucin al menos durante 10 minutos.
IV.7.11.- Levantar al WC si es posible.
IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales.
IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos.
IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.
PUNTOS DE NFASIS
Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa).

Posicin de SIMS.
Buena lubricacin de la cnula.
No forzar si se aprecia alguna resistencia.
Variar la posicin a lateral derecho.
Intentar retener acostado.
Levantar al WC.

Procedimiento: Administracin de Enemas de Limpieza y/o Casen.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0703. Evacuacin Gstrica

Acciones de enfermera destinadas a la evacuacin y lavado gstricos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la evacuacin y
lavado gstrico con sonda orogstrica de Faucher.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Extraer el contenido gstrico.
II.2.2.- Realizar lavado gstrico.
II.2.3.- Administrar medicacin oral.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Pinzas.
III.2.4.- Gasas.
III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.
III.2.6.- Vaso con agua.
III.2.8.- Sondas orogstrica de Faucher de diversos calibres.
III.2.11.- Equipo de aspiracin si precisa (s/p).
III.2.12.- Tapn de sonda (s/p).
III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte.
III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p).
III.2.15.- Aspirador.

Procedimiento: Evacuacin Gstrica (aspiracin-lavado sonda orogstrica Faucher).
Ao 2004.
Direccin de Enfermera. Unidad de Formacin Continuada.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0703. Evacuacin Gstrica
IV.5.2.- Acomodar al paciente en posicin decbito lateral izquierdo, con las

piernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).
IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente.
IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricante
hidrosoluble (unos 15 cm).
IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogstrica de Faucher (calibres Ch 22, Ch
28 y Ch 32).
El/la auxiliar de enfermera sujetar la sonda con su mano para evitar
desplazamientos de la misma.
IV.6.5.- Aspirar el contenido gstrico.
IV.6.5.1.- Si indicacin mdica, recoger muestra para Toxicologa, en
contenedor debidamente identificado.
IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiolgico en nios) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne lquido claro (entre 3 y 5
litros).
IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se realiza el
lavado.
IV.6.8.- Administrar carbn activado.
IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco aspiracin.
IV.7.2.- Acomodar al paciente.
IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera:
IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogstrica de Faucher.
IV.8.1.2.2.- Color / aspecto.
IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados.
IV.8.1.4.- Administracin de carbn activado.
PUNTOS DE NFASIS

Procedimiento: Evacuacin Gstrica (aspiracin-lavado sonda orogstrica Faucher).
Ao 2004.
Direccin de Enfermera. Unidad de Formacin Continuada.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.10704.
Admisin
Irrigacin
de la Paciente
por Colostoma
Gestante

Acciones de enfermera dirigidas a favorecer la evacuacin de heces y gases en pacientes
portadores de una colostoma, mediante lavado intestinal, por medio de la introduccin de
agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal a travs del estoma en el colon distal.
Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigacin son:
Portadores de colostomas descendentes y sigmoidostomas de una sola boca o estoma.
Estomas visibles y sin complicaciones.
Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al da como mximo.
Condiciones fsicas optimas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de la irrigacin
por colostoma.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreimiento u obstruccin.
II.2.3.- Preparacin del intestino para pruebas diagnosticas y para intervencin
quirrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeras.
III.1.2.- Aux. de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo irrigador:
III.2.1.1.- Irrigador graduado.
III.2.1.2.- Tubo de conexin transparente con pinza de control de flujo.
III.2.1.3.- Cono de plstico blando.
III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigacin con adhesivo, abierta por arriba y
por abajo.
III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga.
III.2.2.- Guantes de plstico o goma.
III.2.4.- Agua templada a 37.
III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal.
III.2.6.- Bolsa, obturador o apsito de gasa.
III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador.

Procedimiento: Irrigacin por Colostoma.
Ao 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.10704.
Admisin
Irrigacin
de la Paciente
por Colostoma
Gestante

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37).
IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.
IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura del hombro del
paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro.
IV.8.- Pegar la manga de irrigacin alrededor del estoma, o sujetar con el cinturn.
IV.9.- Hacer una dilatacin del estoma, con el guante ligeramente lubricado.
IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a travs del extremo
superior de la bolsa.
IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 10 minutos se deja pasar el agua
lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira el cono y se cierra la
parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se deja en el inodoro durante
otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir el agua y las heces, a
continuacin se podr cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza y esperar
30 o 40 minutos que es lo que tardar en salir todas las heces.
IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner a continuacin
una nueva bolsa colectora, obturador o apsito de gasa.
IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduada del
irrigador.
IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermera, fecha, hora, eficacia del enema y cantidad y
consistencia de las heces si es preciso.
PUNTOS DE NFASIS
Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estos
son:
1. Ileostomizados.
2. Colostomias transversas.
3. Enfermos de Crohn.
4. Hernias periestomales.
El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.

Procedimiento: Irrigacin por Colostoma.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0705. Lavado de Sonda Vesical

Cuidados de enfermera al paciente portador de sonda vesical.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de obstruccin de
la misma por secreciones, cogulos, restos quirrgicos, etc.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Jeringa de irrigacin estril de 50 c.c. de cono catter.
III.2.4.- Solucin salina estril para irrigacin.
III.2.5.- Recipiente estril para solucin salina.
III.2.6.- Guantes desechables y estriles.
III.2.7.- Gasas estriles y pinza de Kocher.

IV.1.2.- Colocar.
IV.4.2.- TI del tiempo material al lado de la cama del paciente.
IV.4.4.- CO de los que debe comunicarnos.
IV.5.1.- Colocacin de los guantes desechables y empapadores para evitar mojar
al paciente.
IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexin entre la sonda y el tubo
de drenaje.
IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del nivel
de la vejiga.
IV.5.4.- Colocacin de guantes estriles y del pao estril por debajo de la
sonda, bajo el punto de conexin de esta y el tubo de drenaje.
IV.5.5.- Colocacin del material en el pao estril.
IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje.
IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solucin salina estril y conectar la
jeringa a la sonda e introducir suavemente la solucin.
IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el lquido por gravedad hacia el recipiente;

Procedimiento: Lavado de Sonda Vesical.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Urologa-Oftalmologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0705. Lavado de Sonda Vesical
si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda.

IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la solucin,
se valorar cambio de sonda, previa movilizacin de la misma y lavado de la
sonda.
IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, as como el
estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de
drenaje.
IV.6.1.- Dejar al paciente en posicin correcta.
IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera los cuidados realizados y registrar la
tcnica.
PUNTOS DE NFASIS
Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical.

Ante hematuria intensa, avisar al urlogo.

Procedimiento: Lavado de Sonda Vesical.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Urologa-Oftalmologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0706. Residuos Vesicales

Procedimiento de enfermera en la paciente susceptible de precisar control de residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la realizacin de
residuos vesicales.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Medir la orina residual despus de una miccin espontnea.
II.2.2.- Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea rionera.
III.2.2.- Batea estril.
III.2.3.- Gasas.
III.2.6.- Sonda vesical desechable.
III.2.7.- Solucin salina.
III.2.8.- Lubricante urolgico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solucin antisptica (Povidona Yodada).
III.2.11.-Recipiente estril para recogida de muestras s/p.

IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la habitacin.
IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin ginecolgica.
IV.8.1.- Sondaje vesical:

Procedimiento: Residuo vesical
Ao 2004
Personal de Enfermera de la Unidad de Ginecologa
Direccin de Enfermera Unidad de Calidad
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0706. Residuos Vesicales
IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.

IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica, como
las que colaboran con la misma.
IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo
(Povidona Yodada).
IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estriles.
IV.8.1.6.- Lubricar la sonda.
IV.8.1.7.- Colocar la batea rionera en la zona inferior.
IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato
urinario.
IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina.
IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera da y hora del sondaje
vesical:
IV.10.1.2.- Aspecto de la orina.
IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontnea y residual.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Las sondas deben introducirse empleando tcnica asptica y equipo estril.
No rasurar.
V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
V.3.- En caso de retencin urinaria, y una vez insertado el catter, se deben extraer 500
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarn con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE NFASIS
Instruir al paciente.
Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.

Ao 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0707. Sondaje Rectal

Acciones de enfermera destinadas a facilitar la evacuacin intestinal del paciente, mediante
la introduccin de una sonda por va rectal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de
pacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Eliminacin de gases intestinales.
II.2.2.- Facilitar la evacuacin de heces.
II.2.3.- Administracin de enemas de limpieza.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton.
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Guantes.
III.2.4.- Cua.

IV.5.1.-TE de la tcnica.
IV.5.2.-TI del tiempo.
IV.5.3.-SIN de los sntomas.
IV.6.1.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la pierna izquierda
flexionada.
IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante.
IV.7.3.- Se separan los glteos del paciente y se introduce la sonda en el ano sin
forzar y con movimientos de rotacin hasta que llegue al recto,
aproximadamente se introducen 15 20 cm.
IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cua con gasas, se deja la
sonda puesta de 20 a 30 minutos.

Procedimiento: Sondaje Rectal.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0707. Sondaje Rectal
IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermera, la eficacia del sondaje, si ha habido emisin de

gases o heces, aspecto y consistencia de estas.
PUNTOS DE NFASIS
Posicin de decbito lateral izquierdo del paciente.
Anotar en el Registro de Enfermera.

Procedimiento: Sondaje Rectal.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0708. Sondaje Vesical

Acciones de enfermera destinadas a colocar sonda vesical con fines teraputicos.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la colocacin de la sonda
vesical.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Vaciar la vejiga, mantenindola en reposo y medir la diuresis.
II.2.2.- Evitar la retencin urinaria y el deterioro del aparato urinario.
II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de mtodo alternativo en la incontinencia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeros/as.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Gasas.
III.2.4.- Pao ojos estril.
III.2.5.- Jeringa 10 cc.
III.2.8.- Sonda vesical del n y tipo deseado.
III.2.10.-Lubricante urolgico.
III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.12.-Solucin antisptica (Povidona Yodada).

IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin:
Hombre.- Decbito supino, con las piernas separadas.
Procedimiento: Protocolo Sondaje Vesical.
Ao 2004.
Comisin de Infecciones.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Mujer.- Posicin ginecolgica.

IV.8.1.- Sondaje vesical femenino:
IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica,
como las que colaboran con la misma.
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia
abajo (Povidona Yodada).
IV.8.1.6.- Comprobar el estado del baln de la sonda.
urinario.
IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solucin salina en el baln de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.8.2.- Sondaje vesical masculino:
IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la tcnica,
como las que colaboran con la misma.
IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrs
(Povidona Yodada).
IV.8.2.6.- Comprobar el estado del baln de la sonda.
IV.8.2.8.- colocar la batea rionera entre las piernas del paciente.
IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posicin.
IV.8.2.10.- Introducir la sonda del n que precise.
IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un
ngulo de 60
IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solucin salina en el baln de la sonda
(Nunca aire).
IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo.
IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera:

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad).

IV.10.1.6.- Calibre de la sonda.
V.- OBSERVACIONES:
No rasurar.
V.2.- Utilizar un catter del menor calibre posible (existen excepciones, como
situaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar
obstrucciones).
V.3.- El tipo de catter depender de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a
permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los ms usuales son las
sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o
acodadas.
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc
y as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina.
V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecologa, se debern guardar
tambin todas las medidas de asepsia.
VI.- MANTENIMIENTO:
VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
VI.2.- Una vez al da, lavar con agua y jabn la regin genital perianal y siempre tras
defecar.
VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:
IV.4.1.- Evitar acodamientos del catter (en pacientes encamados situarlo por
encima del muslo).
IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que est llena, salvo
indicacin expresa del facultativo.
IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
VI.5.- Pinzar el catter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la
bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.
VI.6.- Reemplazar los catteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra
permeabilizarlos.
VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad,
aumentando el riesgo de infeccin, solo se realizarn en determinadas ocasiones y
siguiendo ordenes mdicas.
VI.8.- Los catteres urinarios de silicona debern cambiarse cada dos meses, los de ltex
cada tres semanas.
VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de pinzado y
despinzado de la misma. Dicha maniobra estar indicada por el facultativo cuando
sea necesaria (proceso de reeducacin en vejigas desfuncionalizadas mucho
tiempo).

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
VII.- OBTENCIN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE

SONDADO:
VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos.
VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con Povidona Yodada.
VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estril y extraer unos ml de orina.
VII.4.- Recoger en recipiente estril.
VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiologa par su procesamiento.
Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio,
debe mantenerse en nevera a 4C. (En estas condiciones se mantiene bien
durante 24 horas).
VIII.- RETIRADA DE LA SONDA:

VIII.1.- Lavado de manos.
VIII.2.- Colocacin de guantes.
VIII.3- Colocacin del paciente:
VIII.3.1.- Mujer.- Posicin ginecolgica.
VIII.3.2.- Hombre.- Decbito supino, con piernas separadas.
VIII.4.- Proceder a la extraccin del contenido del baln de la sonda con jeringa.
VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente.
VIII.6.- Realizar higiene de los genitales.
IX.- OBSERVACIONES:
IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del baln, para evitar
uretrorragias.
IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijacin se realiza con esparadrapo; por tanto,
en este procedimiento no se realizar ningn tipo de extraccin del baln.
PUNTOS DE NFASIS
Evitar maniobras agresivas.

Ao 2004.
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Manual de
MANUAL PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS -1-
Cuidados
de Enfermera
0801. Abscesos, Quistes y Exudados
EX.VAGINAL
-Recoger una torunda de algodn estril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda sin medio
de transporte (Gram).
-Envo inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera.
-En caso de sospecha de Trichomonas vaginalis no refrigerar, mantener a T ambiente y el menor
tiempo posible.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE

CODIGO 207013
CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL
-Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de Amies y
NO REFRIGERAR, mantener a T ambiente un mximo de 3-6 horas. (Si se utiliza una torunda de
algodn debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de ser muy inmediato).Enviar una
segunda torunda de algodn sin medio de transporte para tincin de Gram.
-Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodn con medio de transporte de
Amies y conservar en nevera si el envo no puede ser inmediato.
-Otros estudios: Torunda de algodn con medio de transporte.
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE

CODIGO 207013
HISOPO NORMAL CODIGO 219006
Manual para la Recogida de muestras

Procedimiento: Recogida de Exudados.
Ao 2004.
Personal del Laboratorio de Microbiologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0802. Esputo
Es preferible el primer esputo de la maana.

El paciente debe enjuagarse la boca con agua y emitir expectoracin profunda.
Recoger 2-10 ml de muestra.
Enviar en contenedor estril.
Puede conservarse hasta 24h en nevera.
Para estudio de Micobacterias enviar 3 muestras en das consecutivos.
No es una muestra aceptable para estudio de anaerobios.
Especificar la solicitud: Cultivo habitual, micobacterias, hongos etc.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Esputo.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0803. Gasometra Arterial

Acciones de enfermera destinadas a la obtencin y transporte de muestra de sangre
arterial por puncin de la arteria.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera en la obtencin y
transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para
realizar la toma de muestra.
II.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra.
II.2.3.- Transportarla correctamente para su posterior anlisis.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Antisptico: Povidona Yodada o Clorhexidina.
III.2.4.- Jeringa de gases (con tapn).
III.2.5.- Batea.
III.2.6.- Impreso de laboratorio.
III.2.7.- Envase para tubo neumtico.

IV.2.- Lavado de manos. (segn Protocolo Lavado de Manos)
IV.4.- Informar al paciente.
IV.5.- Preparacin del paciente
IV.6.2.- Seleccionar el lugar de puncin: arteria radial, braquial o femoral.
IV.6.3.- Desinfeccin con antisptico de la zona que se va a puncionar.
IV.6.4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presin).
IV.6.5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ngulo de 45 (radial o braquial) o
90 (femoral), para no atravesar la arteria.
Se valorarn como criterios fiables (posicin correcta de la aguja en la
arteria): El desplazamiento espontneo del mbolo de la jeringa, el color
rojo de la sangre.

Procedimiento: Gasometra Arterial.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0803. Gasometra Arterial
Si la puncin es infructuosa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel,

modificar ligeramente el ngulo y volverla a introducir.
IV.6.6.- Una vez obtenida la muestra, retirar la aguja y tras expulsar posibles burbujas
de aire de la jeringa, taparla con el tapn.
Presionar fuertemente durante 5 minutos (o hasta que cese la
hemorragia) en zona de puncin.
IV.6.7.- Etiquetar la muestra.
IV.6.8.- Enviarla rpidamente al laboratorio.
IV.7.1.- Recoger el material. (La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o
cortantes).
IV.9.1.- Anotar en la Hoja de Enfermera.
PUNTOS DE NFASIS
Puncin en arterial radial preferentemente.

Presionar durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de
puncin.
La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes.

Procedimiento: Gasometra Arterial.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0804. Heces
I.- COPROCULTIVO:
Recoger heces en frasco estril.
Cantidad: mayor de 2 g (tamao de una nuez/5-10ml).
Se pueden mantener 1 h a T ambiente y 24 h en nevera.
II.- PARSITOS:
Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en das diferentes.
Mantener en nevera.
En caso de sospecha de amebiasis las heces lquidas pueden contener trofozoitos pero su estudio
debe ser inmediato.
III.- CLOSTRIDIUM DIFFICILE:

Heces blandas.
Recoger 5-10ml.
Se conservan 1 h a Tambiente y 24 horas en nevera.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Heces.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0805. Hemocultivos
Desinfectar meticulosamente la piel haciendo crculos, primero con alcohol y luego con povidona
iodada.
Adultos: 2-3 extracciones con intervalo de 15-30 minutos, en cada puncin:
o una botella aerobia (tapn azul) y una botella anaerobia (tapn rojo-violeta).
o Se inoculan 8-10ml en cada botella (no menos de 5 ml y no ms de 10ml).
Nios:
o una botella peditrica (tapn amarillo).
o Volumen: 1-5ml de sangre segn la edad.
-No tapar la pestaa del cdigo de

barras
-Colocar la etiqueta en el lado

opuesto o en la parte inferior del
cdigo de barras
1
-Marcar siempre en cada botella el
orden de la extraccin (1, 2 o 3)

Procedimiento: Recogida de Hemocultivos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0806. Liquido Peritoneal
I.- LCR
Se recogen 1-2 ml por puncin lumbar para estudio bacteriano.
Si se buscan Micobacterias hay que recoger la mayor cantidad posible: mnimo 1-2 ml
adicionales.
Para estudio de hongos, Brucella y/o virus se aadirn 1-2 ml por peticin.
Enviar al laboratorio de forma inmediata. Si la peticin es urgente contactar con el laboratorio
o con el facultativo de guardia (llamar a centralita).
Se conserva hasta 24h en estufa a 35-37C.
Para estudio de virus, mejor el procesamiento inmediato, pero puede conservarse en nevera
hasta un mximo de 72 h.
TUBO 12 ML CODIGO 2014; TUBO 4 ML CODIGO 2012
II.- OTROS LIQUIDOS: PERITONEAL, SINOVIAL, PLEURAL, ETC

Recoger la muestra con aguja percutnea o mediante ciruga.
Recoger la mayor cantidad de lquido posible.
No recoger nunca con torunda o hisopo.
Enviar inmediatamente al laboratorio:
o en recipiente estril y en frasco con medio de transporte para anaerobios.
o en jeringa, cambiando la aguja por una nueva con cubierta y sellando la unin (No se
recomienda pinchar en tapn de goma por el riesgo de accidentes).
o en tubo o recipiente estril bien cerrado (y lleno hasta la superficie para mantener
anaerobios).
o existe la posibilidad de inocular estas muestras en frascos de hemocultivos (5-10ml).
o en la bolsa colectora etc.

Procedimiento: Recogida de Liquido Peritoneal.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0807. Orina
Lavado cuidadoso de genitales externos.

Primera orina de la maana, miccin media.
En contenedor estril (no sirven los tubos de bioqumica).
Lo ideal es sembrar de forma inmediata, pero se puede conservar hasta 24 h en nevera.
Con sonda urinaria:
o Desinfectar la sonda en el punto de puncin y recoger con jeringa estril 5-10 ml de orina.
o Transferir a contenedor estril.
Si se buscan Micobacterias, enviar 3 muestras en das diferentes y en cantidad apropiada: >100ml.
Para estudio de virus enviar la orina de forma inmediata y refrigerada.
CODIGO 219003

Procedimiento: Recogida de Orina.
Ao 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0808. Toma de la Paciente
y Manipulacin GestanteArteriales
de Muestras
I.- INTRODUCCIN:
La toma de una muestra de sangre, as como su manipulacin y transporte son factores
clave en la exactitud de los anlisis en el laboratorio clnico y en definitiva en la calidad
del cuidado del paciente. Unos resultados incorrectos en los anlisis en sangre pueden
ser peores para el paciente que la falta de resultados.
II.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de Enfermera dirigidas a la toma y manipulacin de las muestras del catter
arterial.
III.- OBJETIVOS:
III.1. - General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la toma y
manipulacin de muestras arteriales para la fiabilidad de los resultados.
III.2. - Especficos:
III.2.1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos para la toma de
muestras.
III.2.2.- Extraer y manipular de forma idnea la muestra.
III.2.3.- Almacenarla correctamente hasta su posterior anlisis.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermeros.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Guantes de un solo uso.
IV.2.2.- Gasas.
IV.2.3. - Jeringa de 5cc.
IV.2.4 - Jeringa de gasometra con tapn de caucho.
IV.2.5.- Analizador de gases.
IV.2.6.- Batea.
IV.2.7.- Suero a temperatura entre 0-4.
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:

V.2.- Lavado de manos.
V.3.- Identificacin del paciente.
V.4.- Comprobar la estabilidad de ventilacin del paciente sin que haya habido variacin.
durante al menos 20 minutos, y registrando los parmetros de ventilacin.
V.5.- Informar al paciente.
V.6.- Realizacin de la tcnica:
V.6.1.- Colocacin de los guantes.
V.6.2.- Conectar la jeringa de 5c.c. a la llave del catter arterial.
V.6.3.- Abrir la llave para desechar 3 cc. de sangre.
V.6.4.- Cerrar la llave y desconectar la jeringa.
V.6.5.- Conectar la jeringa de gasometra.
V.6.6.- Extraer entre 1 y 2 cc. de sangre.

Procedimiento: Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales (U.C.I.).
Ao 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0808. Toma de la Paciente
y Manipulacin GestanteArteriales
de Muestras
V.6.7.- Retirar la jeringa.

V.6.8.- Colocar la jeringa en sentido vertical, golpeando suave y repetidas veces la
jeringa para colocar las posibles burbujas de aire en la parte superior.
Empujar el mbolo hasta eliminar todo el aire. Una vez purgada, sellar la
jeringa con el tapn de caucho. Esta operacin se debe realizar antes de
un minuto.
V.6.9. -Lavado de la llave y de la lnea arterial.
V.6.10.- Cierre de la llave con el tapn.
V.7.- Transporte de la muestra:
V.7.1.- Si el anlisis de la muestra se realiza antes de 10 minutos, no se precisa
almacenamiento especial.
V.7.2.- Si se ha de almacenar una muestra ms de 10 minutos, debera enfriarse
entre 0-4 c para retrasar el metabolismo. No deber almacenarse ms
de 30 minutos.
V.7.3.- El transporte debe realizarse en agua con hielo.
V.8.- Anlisis:
V.8.1.- Mezclar bien la muestra invirtindola repetidas veces y girndola
horizontalmente.
V.8.2.- Eliminar las primeras gotas de sangre de la punta de la jeringa.
V.8.3.- Introduccin de la muestra en el analizador.
V.9.1.- Recogida de material.
V.10.- Cumplimentacin de los Registros:
V.10.1- Anotar en la grfica de Enfermera los parmetros de ventilacin en el
momento de la extraccin y los valores de la gasometra.
PUNTOS DE ENFASIS
Eliminacin de las burbujas de aire.

Homogenizacin de la muestra.
Correcto transporte y almacenaje de la muestra.

Procedimiento: Toma y Manipulacin de Muestras Arteriales (U.C.I.).
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0809. Vial de Transporte de Anaerobios
NO UTILIZAR SI EL MEDIO HA TOMADO COLOR AZUL.
Inocular a travs del tapn de goma por puncin sin penetrar en el medio.
Para muestras slidas, abrir el tapn de goma y depositar sobre el medio, procurando mantener
el frasco en posicin vertical.
En casos excepcionales pueden cortarse las torundas de forma asptica e introducir dentro del
medio (enviar una segunda torunda para aerobios).
CODIGO 4199

Procedimiento: Recogida de Muestras Vial Transporte de Anaerobios.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0810. Tracto Respiratorio Superior
CAVIDAD ORAL:
o Frotar la lesin con torunda.
o Especificar peticin: Hongos, Virus, Gram...
EX.NASAL:
o Humedecer el hisopo en solucin salina.
o Recoger de ambas fosas nasales.
EX.FARNGEO:
o Recoger muestra de faringe posterior, amigdalas y reas inflamadas.
Pueden conservarse en nevera 24h (mejor con medio de transporte)
HISOPO CON MEDIO DE TRANSPORTE CODIGO 207013
CODIGO 219005 (fino) CODIGO 219006 (normal)

Procedimiento: Recogida de Muestras del Tracto Respiratorio Superior.
Ao 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0901.de Arteriografa
la Paciente Gestante

Es un trmino general que describe el examen radiolgico de estructuras vasculares
arteriales de una determinada localizacin anatmica (siempre que se sospeche patologa
vascular arterial, tanto en la propia arteria como en el parnquima de un rgano, como
sospecha de sangrado por una malformacin) tras la introduccin de un contraste yodado.
Los procedimientos se van a denominar con nombres ms especficos dependiendo de la
localizacin anatmica de las arterias a estudiar (aortoarteriografa, arteriografa cerebral,
arteriografa renal, etc.).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Identificar la anatoma o los procesos patolgicos de los vasos que se estn
estudiando.
II.2.- Homogeneizar los cuidados de enfermera. Facilitar la calidad de cuidados al
paciente que se realiza este estudio.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdicos radilogos intervensionistas.
III.1.2.- Enfermeras/os.
III.1.3.- Tcnico especialista en radiologa.
III.1.5.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sala de angiografa.
III.2.2.- Material de radio proteccin.
III.2.3.- Material necesario para monitorizacin.
III.2.4.- Material de anestesia y reanimacin.
III.3.5.- Material necesario para campo estril.
III.3.6.- Equipo de angiografa.
III.3.7.- Equipo de paos estriles.
III.3.8.- Jeringas de 10 cc (3), 10 cc cono luer - lock (1), de 2,5 cc (1).
III.3.9.- Catter venoso perifrico (Ch 18 y/o Ch 20).
III.3.10.- Agujas.
III.3.11.- Hoja de bistur.
III.3.12.- Llave y alargadera de presin.
III.3.13- Guas y catteres (depende de localizacin y calibre de la arteria a
estudio).
III.3.15.- Heparina Na. al 1%.
III.3.16.- Contraste yodado no inico.
III.3.17.- Guantes, batas y compresas estriles.

IV.2.- Colocacin de guantes para preparar mesa estril.
IV.3.- Preparacin de la mesa estril.

Procedimiento: Arteriografa.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Radiologa.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
IV.3.1.- Pao grande para mesa.

IV.3.2.- Equipo de arteriografa.
(Batea grande, cpsulas, pinzas, tijeras, porta, mosquito, etc.).
IV.3.3.- Paos, bata, gasas estriles y guantes.
IV.3.4.- Gorros estriles para tapar pantallas y tubo RX.
IV.3.5.- Agujas.
IV.3.6.- Catter venoso perifrico Ch 18 o Ch 20.
IV.3.7.- Alargadera y llave de presin.
IV.3.8.- Jeringas: una de 10 cc con anestesia local, dos de 10 cc para el suero de
lavado, una de 10 cc como luer lock marcada para el contraste y una de
2,5 cc con heparina.
IV.3.9.- Introductor con lavado lateral arterial.
IV.3.10-Catteres, guas, etc.
IV.4.- Preparacin del lavado arterial:
IV.4.1.- Presurizador.
IV.4.2.- Suero fisiolgico de 500 1000 cc plstico.
IV.4.3.- Equipo de goteo.
IV.4.4.- Heparina Na. Al 1% (1000 U.I. Heparina Na. Al 1% cada 1000 cc S.F.).
IV.5.- Preparacin bomba inyeccin de contraste:
IV.5.1.- Jeringa de bomba estril.
IV.5.2.- Contraste.
IV.5.3.- Alargadera de presin.
IV.5.4.- Programacin de la bomba (dependiendo del estudio a realizar).
IV.8.- Revisin de la Historia Clnica (coagulacin, hemograma, bioqumica, alergias, etc.).
IV.9.- Preparacin del paciente.:
IV.9.1.- Canalizar va y mantener con suero fisiolgico.
IV.9.2.- Monitorizacin.
IV.9.3.- Tomar constantes.
IV.9.4.- Premedicacin si precisa.
IV.9.5.- Rasurado zona de puncin si precisa.
IV.10.1.- Paciente en decbito supino.
IV.10.2.- Colocacin mandil y collarn plomado.
IV.10.3.- Colocacin de bata y guantes estriles.
IV.10.4.- Desinfeccin zona de puncin.
IV.10.5.- Colocacin de pao o sbana de ojos estril sobre el paciente, dejando
libre la cabeza y zona de puncin.
IV.10.6.- Colocacin de gorro estril para cubrir tubo RX.
IV.10.7.- Anestesia de la zona de puncin.

Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
IV.10.8.- Puncin y canalizacin de la arteria (normalmente femoral comn o

braquial), aplicando tcnica de Seldinger.
IV.10.9.- Sustitucin del catter de puncin por el introductor con lavado lateral
arterial.
IV.10.10.- Colocacin del catter (curva y calibre adecuado) mediante una gua en
la zona deseada.
IV.10.11.- Conexin del catter a la bomba de contrate.
IV.10.12.- Inyeccin de contraste y obtencin de imgenes de la zona a estudiar.
IV.10.13.- Retirada del catter mediante la introduccin de una gua al finalizar el
estudio.
IV.10.14.- Retirada del introductor con lavado arterial.
IV.10.15.- Compresin en el punto de puncin para evitar sangrado, unos 15 20
minutos, dependiendo de la coagulacin del paciente y el calibre del
introductor.
IV.10.16.- Colocacin de apsito.
IV.10.17.- Traslado del paciente a la cama.
IV.11.1.- Recogida de material.
Exploracin realizada.
Fecha.
Constantes durante la exploracin.
Cantidad y tipo de contraste administrado.
Medicacin administrada.
Cualquier tipo de incidencia durante la exploracin.
Cuidados post-arteriografa (vigilar zona de puncin y toma de
constantes).
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Mximo respeto en fecha de citacin y hora.
V.2.- Colocar al paciente lo ms cmodamente posible para evitar movimientos durante la
exploracin y sus consecuencias.
V.3.- Cuidados durante permanencia en departamento de radiologa intervensionista
antes, durante y despus de la exploracin.
V.4.- Tomar las medidas adecuadas de seguridad en la movilizacin del paciente.
V.5.- Acompaar al paciente a la unidad correspondiente cuando su estado lo precise.

Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
0902. Colangio-Pancreatografa
1.1 Admisin de la Paciente
Retrgrada
GestanteEndoscpica

Es una tcnica mixta, endoscpica y radiolgica, que se realiza recorriendo el tubo digestivo
con el endoscopio desde la boca hasta la segunda porcin duodenal.
Est indicada para pacientes sin ictericia, pero con sntomas y signos que sugieran
enfermedad de los conductos biliares, enfermedad del esfnter de Oddi y/o ampolla de Vater,
o sospecha de tumor pancretico. Esta indicada para pacientes con ictericia y datos de
obstruccin biliar y/o etiologicamente indefinida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Obtener datos diagnsticos de la patologa biliar y pancretica, (mediante el relleno
de sus conductos con material de contraste radiopaco).
II.I.I.- El contraste se inyecta de forma retrgrada a travs de la papila de Vater, en la
que desembocan los conductos biliar y pancretico.
II.2.- Realizar actuaciones teraputicas (tratamiento de las patologas de estos rganos).
II.2.1.- Las principales acciones teraputicas son: Esfinterotoma endoscpica,
extraccin de clculos de coldoco, dilatacin de estenosis y colocacin de
prtesis de plstico o metlicas autoexpandibles en la va biliar y pancretica.
III.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA:

III.1.- Identificacin del paciente.
III.2.- Informacin al paciente.
III.2.1.- Sobre la tcnica:
Colocacin del paciente (Posicin en decbito prono con cabeza
lateralizada hacia la derecha).
Motivo por el que se realiza.
Riesgos potenciales.
Tiempo aproximado de realizacin (vara en funcin de su
patologa y de la necesidad de accin terapetica, puede variar
entre 15 y 45 minutos).
Sedacin para una mejor tolerancia de la prueba. Esto permite que
el paciente est ms relajado, aunque permanece consciente.
Confirmar la comprensin por parte del paciente (o familiar),
solventando las posibles dudas.
III.2.2.- El da anterior a la prueba (tanto si el enfermo se encuentra ingresado en
la Unidad, como si ingresa de forma programada, tras recibirle e
informarle, se debe seguir una preparacin:
Va venosa perifrica (a ser posible en miembro superior derecho).
Analtica (incluye un estudio de coagulacin y Hemograma).
Administracin de frmacos (antibiticos y sedantes).
Dieta absoluta desde las 24 horas del da previo.
III.2.3.- El da que se realiza la prueba:
Comienzo de pauta antibitica a la hora establecida en la Unidad.
Comprobar en la Historia Clnica:
1. Anlisis de sangre.
2. Consentimiento informado.
3. Etiquetas identificativas.
Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaa Retrgrada Endoscpica (C.P.R.E.).
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Digestivo.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
0902. Colangio-Pancreatografa
1.1 Admisin de la Paciente
Retrgrada
GestanteEndoscpica
4. Hoja de constantes vitales.

Traslado del paciente a la sala de C.P.R.E.
Al regresar a la Unidad comprobar.
Constantes.
Revisar Historia Clnica para seguir rdenes Mdicas en
cuidados post. C.P.R.E. (analgesia, sueros, reposo, tolerancia a
lquidos, anlisis de sangre).
Se comunicar al personal auxiliar de enfermera las
indicaciones sobre reposo y tolerancia, de forma verbal y
escrita, quedando registrada esta informacin.
PUNTOS DE NFASIS
Identificar al paciente.
Cumplimentar Registros.

Procedimiento: Colangio-pancreatogrfaa Retrgrada Endoscpica (C.P.R.E.).
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia

Tcnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino
grueso. Se introduce un tubo de fibra ptica flexible a travs del ano que permite ver las
paredes del intestino.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solucin evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (da anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del da anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Guantes de plstico.
III.2.4.- Agua templada a 37 C.
III.2.5.- Bolsa, o apsito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografa.
III.2.8.- Va venosa perifrica.
III.2.9.- Equipo de suero.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37) y Duphalac.
IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo
en el soporte.

Procedimiento: Colonoscopia.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cnula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos.
IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la tcnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica.
IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.
PUNTOS DE NFASIS
Preparacin, adecuada del intestino.
Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico.
Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.

Ao 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia

Tcnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior del intestino
grueso. Se introduce un tubo de fibra ptica flexible a travs del ano que permite ver las
paredes del intestino.
II.-OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades de enfermera en la aplicacin de cuidados pre y
post-colonoscopia.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.
II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solucin evacuante o
aplicando enema de limpieza.
II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (da anterior a la prueba).
II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del da anterior a la prueba.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Guantes de plstico.
III.2.4.- Agua templada a 37 C.
III.2.5.- Bolsa, o apsito de gasa.
III.2.6.- Soporte para el irrigador.
III.2.7.- Aparato de electrocardiografa.
III.2.8.- Va venosa perifrica.
III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37) y Duphalac.
IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente y colocarlo
en el soporte.

Ao 2004.
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Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0903.deColonoscopia
IV.8.- Introducir suavemente la cnula a travs del recto, aproximadamente unos 15cm.
IV.9.- Administrar la solucin, regulando la entrada de lquido mediante la pinza del
sistema o modificando la altura del recipiente.
IV.10.- Cuando se advierta que la solucin est a punto de terminarse, pinzar y retirar la
cnula, evitando el paso de aire.
IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el lquido unos diez minutos.
IV.12.- Despus de la evacuacin, proceder al aseo del paciente.
IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posicin de Sims: decbito lateral
izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
IV.14.- Registrar la tcnica y resultados.
IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.
IV.16.- Canalizacin de va venosa perifrica.
IV.17.- Realizacin de electrocardiograma.
PUNTOS DE NFASIS
Preparacin, adecuada del intestino.
Evitar tratamiento con anticoagulantes y cido acetilsaliclico.
Vigilar sangrado, si ha habido extraccin de plipos.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0904. Drenaje Torcico

Evacuacin de aire, lquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, a travs de un
sistema de drenaje cerrado con o sin aspiracin.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presin sub-atmosfrica en la cavidad pleural, permitiendo as la reexpansin
del pulmn del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo para rasurar.
III.2.2.- Equipo de curas.
III.2.3.- Guantes y paos estriles.
III.2.4.- Jeringas y agujas.
III.2.5.- Anestsico local.
III.2.6.- Tubos de drenaje torcico.
III.2.7.- Hojas de bistur.
III.2.8.- Cmara de drenaje torcico.
III.2.9.- Sistema de aspiracin.
III.2.10.- Hilos de sutura.
III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas.

IV.5.1.- Colocacin del paciente, generalmente en decbito supino.
IV.5.2.- Rasurar si es preciso.
IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estril.
IV.5.4.- Colaborar con el mdico, suministrando todo el material necesario para la
insercin y posterior fijacin del tubo torcico.
IV.5.5.- Conectar el tubo torcico al sistema de drenaje torcico (Pleur- evac)
compuesto por tres cmaras:
Cmara de control de succin: se llenar con suero fisiolgico o agua
estril a travs de la ventilacin atmosfrica hasta la marca de 20.
Despus se vuelve a poner el tapn silenciador.

Procedimiento: Drenaje Torcico.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Neumologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0904. Drenaje Torcico
Cmara de cierre hidrulico: se llenar a travs del tubo de succin

hasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada.
Cmara de recogida.
IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torcico mediante la
oscilacin del cierre hidrulico con la tos y/o la respiracin.
IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiracin, si precisa.
IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con un apsito estril.
IV.5.9.- Mantener la cmara de drenaje a 30 cm. como mnimo por debajo de la zona
de insercin del tubo torcico.
IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, segn orden mdica.
IV.5.11.- Control radiolgico para comprobacin de la colocacin del tubo torcico.
IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torcico permeable mediante:
IV.5.12.1.- El lavado del tubo torcico.
IV.5.12.2.- El ordeo del sistema de drenaje.
IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurando las
conexiones, si precisa, con esparadrapo.
IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiolgico.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje.
IV.7.2.- Anotar las caractersticas y cantidad del lquido drenado.
IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiracin aplicado.
IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermera realizados al paciente y las posibles
complicaciones.
PUNTOS DE NFASIS
Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

Evitar pinzar el tubo de drenaje torcico por posible ruptura del mismo o por
posible neumotrax a tensin.
En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada.
Cambiar la cmara de drenaje torcico cuando:
1. La cmara colectora est llena.
2. Si accidentalmente se cae y pasa lquido de una cmara a otra.

Procedimiento: Drenaje Torcico.
Ao 2004.
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Manual
Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol

Es una prueba para el diagnstico y valoracin de la cardiopata isqumica (C.I.), mediante la
provocacin farmacolgica de isquemia miocrdica.
I.1.- Indicaciones:
I.1.1.- Estudio del dolor torcico o valoracin de una cardiopata isqumica ya
conocida, en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo (P.E.) con
ejercicio por:
Claudicacin intermitente.
Problemas a la deambulacin: artrosis cadera, rodilla....
Pacientes en los que la P.E. con ejercicio no es concluyente por no
alcanzar frecuencias cardiacas submximas.
I.2.- Contraindicaciones:
Pacientes con asma.
Trastornos de la conduccin: Enfermedad del seno.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnstico del dolor torcico: Diagnstico de C.I.
II.2.- Evaluar el lugar y la extensin del rea de riesgo, en pacientes que han sufrido un
infarto agudo de miocardio (I.A.M.).
II.3.- Evaluacin precoz de una revascularizacin percutnea o quirrgica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Una camilla cmoda.
III.2.2.- Ecocardigrafo con capacidad de almacenamiento de imgenes en
movimiento y en formato digital.
III.2.3.- Electrocardigrafo de 12 derivaciones.
III.2.5.- Bscula.
III.2.6.- Electrodos desechables.
III.2.7.- Bomba volumtrica de infusin.
III.2.8.- Material de reanimacin cardio-pulmonar (RCP).
III.2.9.- Frmacos (Dipiridamol, Aminofilina, Nitroglicerina).
III.2.10.- Sueros, sistema de llaves, equipo de venopuncin, equipo de sueros.

IV.1.1.- TE de la tcnica, se recomienda que el paciente est en ayunas tres horas
antes de la prueba y especficamente evitar el t, caf y bebidas con cola
las 24 h. anteriores a la prueba.
IV.1.2.- TI del tiempo: el tiempo ptimo de realizacin de la prueba estimado es de
20 a 30 minutos.
IV.1.3.- SIN de los sntomas: Arritmias, bradicardia, hipotensin, nauseas,
Procedimiento: Ecocardiografa de Estrs con Dipiridamol.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cardiologa no Invasiva.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol
bronco espasmo.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar: Cefaleas, mareos y dolor precordial.
IV.2.- Filiacin del paciente.
IV.3.1.- Preguntar si el paciente est en ayunas.
IV.3.2.- Canalizacin de va venosa perifrica y mantenimiento de la misma, con
solucin fisiolgica 0.9%.
IV.3.3.- Toma de constantes basales, FC, TA, ECG, y pesar.
IV.3.4.- Colocacin de electrodos (Rasurando para realizacin de ECG, con
desplazamiento V2, V3, V4, V5, V6 para la adquisicin de imgenes por
Eco.
IV.3.5.- Hacer ECG Basal, 12 derivaciones.
IV.4.1.- Colocacin de los electrodos del Ecgrafo (derivaciones convencionales)
para poder adquirir las imgenes sincronizadas con el ECG.
IV.4.2.- Preparacin de la infusin de Dipiridamol (10 amp. de Dipiridamol en 100
cc. de suero fisiolgico 0.9%).
IV.4.3.- Preparacin de la bomba de perfusin para la administracin del frmaco
segn peso del paciente.
IV.4.4.- Desfibrilador.
IV.4.5.- Frmacos: Aminofilina, Nitroglicerina.
IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente en decbito lateral izquierdo.
IV.5.2.- Monitorizacin continua del ECG durante la prueba y diferentes cortes
ecocardiogrficos al final de cada etapa.
IV.5.3.- Se administra Dipiridamol endovenoso, mediante bomba de perfusin, y
siguiendo las etapas que se detallan a continuacin:
4 minutos a una dosis 0.56 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 8.4 a la dilucin de 10
ampollas en 100 cc).
4 minutos libres de frmaco.
2 minutos a una dosis de 0.28 mg./kg. de peso (dosis que se obtiene
multiplicando el peso del paciente por 4.2 para la dilucin
mencionada) .En caso que la prueba fuese negativa, o el cardilogo lo
estime necesario.
5 a 10 minutos en reposo, monitorizado, controlando constantes
(T.A, F.C.), electrocardiograma (E.C.G.) y ecocardiograma.
1hora, El paciente permanecer en la sala de espera, sin retirar va
venosa. Pasado este tiempo si el paciente se encuentra bien; se retira
va venosa y se puede ir.
Registro de constantes y ECG: basal, despus de cada fase y
durante el reposo.
IV.6.- La prueba finaliza por:
IV.6.1.- Parmetros Clnicos:
Aparicin de bradicardia, hipotensin, cefalea, bronco-espasmo.
IV.6.2.- Parmetros Elctricos:
Ao 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
0905.
1.1 Ecografa
Admisin de
de laEstrs
Paciente
conGestante
Dipiramidol
Depresin horizontal o descendente del segmento ST, superior a

0,01mv.
Elevacin del segmento ST.
Aparicin de arritmias: Bloqueo AV.
IV.6.3.- Parmetros Ecocardiogrficos:
Alteraciones de la contractilidad: Hipocinesia, discinesia, acinesia.
utilizacin de Aminofilina y Nitroglicerina sublingual.
En el caso de que se considere oportuno, puede antagonizarse el
efecto del Dipiridamol con la utilizacin de Aminofilina intravenosa
(70-240 mg en 1-3) o nitratos sublinguales.
IV.7 - Periodo de recuperacin:
Se recomienda estar bajo control de 5 a 10 minutos (tiempo en que tarda en
desaparecer el efecto del frmaco) en la sala de exploraciones. Durante esta fase
de recuperacin, es necesario el control de la FC. TA. y ECG .
Una vez transcurrido este tiempo, se retiran los electrodos, se cambian las
sbanas, se airea la estancia. El paciente (sin retirar la va endovenosa), pasar a la
sala de espera, donde permanecer durante una hora; pasado este tiempo si el
paciente se encuentra bien, se retira va endovenosa y puede marchar.
Todos los datos del paciente, el resultado de la prueba, el nombre del mdico que
realiz la prueba, quedan registrados en el ordenador y el libro de estadstica de
ecocardiogramas.
El resultado se le da al paciente en mano si la prueba ha sido pedida en
ambulatorios, Centros de Salud, o bien se introduce en la Historia si es un
paciente ingresado o de nuestras consultas externas.
PUNTOS DE NFASIS
Asegurarse de que el paciente no tenga antecedentes de enfermedad

respiratoria Obstructiva.
Vigilancia continua de la tensin arterial (TA) y electrocardiograma (ECG).
Comprobacin del material de reanimacin cardio-pulmonar (RCP).

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0906. Electrocardiograma

Es una representacin grfica de las fuerzas elctricas que se generan en el corazn. Cada
fase del ciclo cardaco se refleja en ondas especficas que son captadas y registradas en una
tira de papel para electrocardiograma.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera.
II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG.
II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizar al menos un ECG.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliar de enfermera (opcional).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Electrocardigrafo de seis canales.
III.2.3.- Algodn.
III.2.4.- Maquinillas de rasurar.

IV.1.1.- Comprobar que el electrocardigrafo est cargado.
IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg).
IV.1.3.- Conectar filtros.
IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro.
IV.4.1.- Sobre la tcnica.
IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la tcnica.
IV.4.3.- Sobre los sntomas que puede notar.
IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo.
IV.5.1.- Se colocar al paciente en decbito supino.
IV.5.2.- Se descubrir el trax y los miembros (a nivel de tobillos y muecas).
IV.5.3.- Se rasurar si procede el trax en la zona de colocacin de los electrodos.
IV.5.4.- Se utilizar suero fisiolgico como lquido conductor, impregnando bien la
zona de colocacin de electrodos.
IV.5.5.- Colocacin de pinzas segn mtodo RANA:
Rojo miembro superior derecho
Amarillo miembro superior izquierdo
Negro miembro inferior derecho
Verde miembro inferior izquierdo
IV.5.6.- Colocacin de electrodos precordiales:
V1 cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
Procedimiento: Electrocardiograma.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cardiologa.
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Cuidados
de Enfermera
0906. Electrocardiograma
V2 cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo.

V3 en la posicin intermedia entre V2 y V4.
V4 quinto espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular.
V5 quinto espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior.
V6 quinto espacio intercostal izquierdo sobre la lnea medio axilar.
IV.5.7.- Se recuerda al paciente que est tranquilo y relajado.
IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardigrafo en automtico.
IV.6.1.- Se retiran los electrodos.
IV.6.2.- Se coloca al paciente en posicin cmoda.
IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado.
IV.6.4.- Se conecta el electrocardigrafo a la red.
IV.6.5.- Se lavan las manos.
IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con:
Nombre y apellidos.
Edad.
Nmero de Historia Clnica.
Nmero de habitacin.
Fecha y hora de realizacin.
Sintomatologa si procede.
IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clnica del paciente.
IV.7.3.- Se registra su realizacin en la Hoja de Enfermera.
PUNTOS DE NFASIS
Informacin clara al paciente, sobre el procedimiento.

Colocacin correcta de los electrodos.
Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.

Procedimiento: Electrocardiograma.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Cardiologa.
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Cuidados
de Enfermera
0907. Monitorizacin del ndice Biespectral (UCI)

El ndice Biespectral (BIS) es una til herramienta, de reciente aparicin, cuya finalidad
es la de lograr el ptimo control del nivel de conciencia del enfermo crtico ingresado
en Cuidados Intensivos. Con ello se consigue disminuir las complicaciones derivadas de
la infla-sedacin, o de la sobre dosificacin de frmacos sedantes.
El BIS se obtiene mediante la aplicacin de un sensor especfico sobre la frente del
paciente, y se refleja en el monitor de cabecera del enfermo en forma de cuatro
parmetros:
BIS (ndice Biespectral); reflejado como una cifra de 0 a 100, desde la ausencia total
de actividad EEG (cero), hasta una actividad EEG normal paciente despierto-
(cien). Est complementado por la visualizacin en el monitor de la onda del EEG
de la zona frontal.
EMG (Electromiograma); representado en el monitor mediante un nmero de 0 a
100. Se complementa la medicin con un grfico de barras en el monitor de
cabecera del enfermo.
TS (Tasa de Supresin); presentada como un tanto por cien. Su valor ptimo debe
ser lo ms prximo a cero.
ICS (ndice de Calidad de la Seal); reflejado como tanto por cien. Su valor ptimo
es 100. Podemos verlo en el monitor como grfico de barra, junto a la
representacin del EMG.
II.- OBJETIVO DE LA MONITORIZACION DEL BIS:

II.1.- Medicin objetiva y continua del nivel de conciencia del paciente ingresado en la
Unidad de Cuidados Intensivos, y sometido a sedacin moderada o profunda.
II.2.- Facilitar la dosificacin ptima de sedantes en las siguientes situaciones:
Paciente sometido a ventilacin mecnica invasiva.
Instauracin y mantenimiento del coma inducido, (coma barbitrico).
A criterio facultativo, para el mejor manejo del enfermo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero /a. (La monitorizacin del BIS debe ser realizada por el /la
enfermero /a encargado del paciente).
III.1.2.- Auxiliar de enfermera (El Auxiliar de enfermera, a cargo de ese
paciente, prestar al / la enfermero /a que realice la tcnica la ayuda
oportuna).
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Sistema de monitorizacin de cabecera.
III.2.2.- Mdulo de adaptacin (Philips BIS Module M 1034 A de color
amarillo-) del Sistema de medicin de BIS de Aspect Medical System,
para la monitorizacin de Hewlett Packard disponible en la Unidad.
III.2.3.- Cable de adaptacin (Mod. 1034 A) del mencionado mdulo, al sistema
BIS XP PLATFORM de Aspect Medical System.
III.2.4.- Mdulo Engine del BIS XP PLATFORM (de color azul).
III.2.5.- Mdulo de digitalizacin de la seal EEG (DSC-XP, Mod. 185-0124), o
Motor del BIS de Aspect Medical System.
Procedimiento: Monitorizacin del ndice Bioespectral en la U.C.I.
Ao 2004.
Direccin de Enfermera Unidad de Calidad.
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Cuidados
de Enfermera
III.2.6.- Sensor de EEG de cuatro electrodos BIS CUATRO.

III.2.7.- Gasas, alcohol, y guantes de exploracin.
III.2.8.- Otras medidas de aislamiento de contacto en caso de pacientes
colonizados, o infectados.
IV.- PREPARACION DEL PACIENTE:

El paciente no requiere ninguna preparacin especial. No es necesario que el paciente
se encuentre en ninguna posicin determinada, ni explicarle lo que se la va a hacer, ya
que se encuentra sedado.
Hay que tener las siguientes precauciones:
Limpiar con una gasa seca la zona frontal del paciente, con el fin de facilitar la
adherencia del sensor.
Limpiar la frente con una gasa impregnada en alcohol. En caso de que la frente del
paciente presente restos de sustancias grasas, o lquidos orgnicos.
Si hay solucin de continuidad en la piel de la zona de colocacin, instalar el sensor
en otra zona de la frente que no tenga la piel alterada.
Aliviar la ansiedad de la familia explicndoles, de forma breve y comprensible, en el
momento de la visita al paciente, qu es y para qu sirve el dispositivo.

Para la correcta monitorizacin del BIS se deben seguir escrupulosamente los siguientes
pasos:
V.1.- Montaje adecuado del mdulo de adaptacin (Philips BIS Module M 1034 A de
color amarillo-) del sistema de medicin del BIS de Aspect Medical Systems, para
el sistema de monitorizacin de Hewlett Packard instalado en la UCI del Hospital
de Len, Instalaremos el mdulo en uno de los puertos de la CPU del monitor
de cabecera del enfermo.
V.2.- Conectar el cable de adaptacin (Mod. 1034 A) del mencionado mdulo, al
Mdulo Engine (de color azul) de Aspect Medical System. Verificar que las
conexiones estn correctamente realizadas.
V.3.- Conectar el mdulo Motor del BIS (DSC-XP, Mod. 185-0124) al Mdulo
Engine, y sujetar el Motor del BIS a la cama del enfermo de forma adecuada
(incluye pinza de fijacin). Cuidar que el mdulo Motor del BIS no se golpee, ni
se humedezca.
V.4.- Limpiar y secar la piel del enfermo segn se explica en el epgrafe: preparacin
del paciente.
V.5.- Extraer el Sensor BIS CUATRO de su envase (no extraerlo hasta el momento
de su colocacin para evitar que se seque la gelatina de los electrodos) y
colocarlo en la frente del enfermo siguiendo las instrucciones reflejadas en el
envoltorio del sensor:
V.5.1.- Aplicar el electrodo nmero 1 del sensor en la lnea media del frontal, a
unos 5 centmetros de la raz de la nariz.
V.5.2.- Seguidamente aplicar el electrodo nmero 2 (toma de tierra).
V.5.3.- Despus situar el electrodo nmero 4 en la zona externa del arco
superciliar, por encima de la terminacin de la ceja.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
V.5.4.- Colocar el electrodo nmero 3 en la zona temporal, entre el ngulo

externo del ojo y el nacimiento del cabello. Poner especial cuidado en no
situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se produciran
artefactos, y la medicin sera errnea.
V.5.5.- Presionar con firmeza durante 5 segundos, para un contacto ptimo, las
zonas del sensor marcadas con los nmeros 1, 2, 3, y 4, (electrodos).
V.5.6.- Presionar, despus, suavemente sobre toda la superficie del sensor para
una adherencia mxima.
V.5.7.- Conectar el terminal del sensor BIS CUATRO al cable del Motor del BIS.
V.6.- Comprobacin de impedancia: si este proceso no se lleva a cabo de forma
automtica, debemos realizarlo manualmente accediendo a la pantalla del BIS en
el monitor del paciente. La captacin de la seal ser ptima si aparece el color
verde en la representacin grfica de los electrodos en el monitor.
V.7.- Registrar en la grfica los valores de BIS, EMG, TS, e ICS cada hora, como el resto
de las vitales del enfermo. Se recomienda un BIS < 60 (de 40 a 60) para una
sedacin confortable, y que el paciente no presente memoria explcita de los
hechos. Un EMG entre 30 y 50, indica una situacin de confortabilidad para el
paciente. La TS debe ser lo ms cercana a cero. El ICS debe ser siempre lo ms
prximo a cien, admitindose como normal un ICS de 90 a 100.
V.8.- Cambiar el sensor por otro nuevo cada 24 horas, procurando variar levemente el
lugar de colocacin para no alterar la piel.
V.9.- Retirar el sensor y limpiar la frente de restos de adhesivo cuando ya no sea
preciso conocer el nivel de sedacin del paciente (enfermo despierto, o indicacin
facultativa).
VI.- FINALIZACION DE LA TCNICA:

VI.1.- Recogida del material cuando no sea necesaria la medicin del BIS:
VI.1.1.- Se desechar SOLO el sensor.
VI.1.2.- Se entregarn los cables, y el resto de mdulos, a la Auxiliar de enfermera
para que proceda a su limpieza y desinfeccin.
VI.2.- Limpieza y desinfeccin. Al finalizar la utilizacin del sistema BIS se debe recoger
todo el material para proceder a su limpieza y desinfeccin con un pao
impregnado en solucin de leja al 10%, u otros desinfectantes empleados para
este fin.
La limpieza con solucin desinfectante de los cables y mdulos se realizar sin
sumergirlos en el lquido desinfectante. Basta con frotarlos con el pao
impregnado en desinfectante.
VI.3.- Puesta en orden:
Se recogern de forma adecuada, y se guardarn en las cajas de las que se
extrajeron, colocndolos en el almacn de la unidad donde se depositen el resto
de los materiales de monitorizacin, en la zona reservada para los elementos de
monitorizacin del BIS.

Ao 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0908.deCardioversin

Tcnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco (ritmo sinusal).
I.1.- Indicaciones:
I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER, TV...).
I.2.- Contraindicaciones:
1.2.1.- En general, ninguna.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la tcnica.
II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personal facultativo.
II.2.3.- Vigilancia de evolucin del paciente hasta el trmino de la tcnica
(cardioversin efectiva o no).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales:
III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.- Especficos:
III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado.
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturacin O2 .
III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.2.5.- Equipo de aspiracin central.
III.2.2.6.- Electrocardigrafo
III.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicacin de RCP.
III.2.2.8.- Bombas volumtricas de presin.
III.2.2.9.- Baln de O2 y mascarilla con reservorio.
III.2.2.10-Medicacin prescrita para sedacin.

IV.2.1.- Informar al paciente de la tcnica que se le aplicar.
IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajacin y colaboracin.
IV.3.- Aplicacin de la tcnica:
IV.3.1.- Monitorizacin central de TA, FC y saturacin de O2.
IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversin.
IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor de
cardioversin.
Procedimiento: Cardioversin.
Ao 2005.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0908.deCardioversin
IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP.

IV.3.5.- Retirar prtesis y objetos personales.
IV.3.6.- Verificar va venosa permeable para la administracin del suero y la
medicacin.
IV.3.7.- Sedacin con medicacin a criterio del cardilogo que dirige la
cardioversin: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol.
IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilacin sincronizada.
IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicar.
IV.3.10.-Se avisar a todo el personal que est actuando.Equipo preparado para
descarga.
IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargas incontrolada.
IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100 Julios y para
Fibrilacin Auricular entre 100-300 Julios; hasta un mximo de tres
intentos.
IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturacin de O2 hasta que el
paciente est despierto.
IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversin.
IV.3.15.- Anotacin en grfica de enfermera de todos los eventos.
PUNTOS DE NFASIS
Procurar una sedacin tranquila mediante los frmacos correspondientes.

Aplicar la tcnica correcta en cada caso de cardioversin.
Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.

Procedimiento: Cardioversin.
Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0909. Doppler Tranascraneal

Esta tcnica de doppler transcraneal es til en la deteccin de Shunt derecha-izquierda.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Diagnstico etiolgico.
II.2.- Evitar nuevos eventos.
II.3.- Indicacin del tratamiento.
II.4.- Reducir el tiempo de hospitalizacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 10ml.
III.2.2.- 1 llave de tres vas.
III.2.3.- 1 catter venoso (18G).
III.2.4.- Contraste: 9 ml. de suero salino isotnico estril + 1 ml. de aire.
IV.- DESCRIPCIN DE LA TCNICA:

IV.1.- Paciente en decbito supino.
IV.2.- Monitorizacin bilateral de la arteria cerebral media.
IV.3.- Inyeccin de contraste salino, tanto en la basal como en Valsalva.
IV.4.- Deteccin de ShDl 3 veces en basal.
IV.5.- Deteccin de ShDl 3 veces durante maniobra de Valsalva.

Procedimiento: Doppler Transcraneal
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Neurologa.
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de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0910 deParacentesis

Extraccin de lquido de la cavidad peritoneal (asctico), para su anlisis y posterior
diagnstico.
II.- OBJETIVO:
Diagnosticar la etiologa del lquido asctico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Paos estriles.
III.2.3.- Gasas o compresas estriles.
III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.5.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematologa, Bioqumica, A.Patolgica, Microbiologa).

IV.4.2.- TI de tiempo.
IV.5.1.- Colocacin del paciente. Decbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estril.
IV.5.5.- Colaborar con el mdico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con apsito
estril.
IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulacin e identificacin de los
tubos.
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.
Procedimiento: Paracentesis Diagnstica.
Ao 2005.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1.1 Admisin
0910 deParacentesis
IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la puncin.

IV.7.2.- Anotar las caractersticas del lquido extrado.
complicaciones.
PUNTOS DE NFASIS
En caso de que el apsito estril se manche cambiarlo tantas veces fuera

preciso.
Identificar los tubos para enviarlos a las distintas secciones de laboratorio.

Procedimiento: Paracentesis Diagnstica.
Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
0911. Paracentesis Evacuadora

Evacuacin del lquido de la cavidad peritoneal del paciente a travs del sistema de drenaje
cerrado con o sin aspiracin.
II.- OBJETIVO:
Restablecer la presin en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Equipo de paracentesis.
III.2.4.- Gasas o compresas estriles.
III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc.
III.2.6.- Agujas I.M. y I.V.
III.2.8.- Sistema de aspiracin.
III.2.9.- Frascos de vaco estriles.

IV.5.1.- Colocacin del paciente. Decbito lateral o supino.
IV.5.2.- Rasurar si precisa.
IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.
IV.5.4.- Preparar el campo estril.
IV.5.5.- Colaborar con el mdico suministrando el material necesario.
IV.5.6.- Comprobar el sistema de vaco.
IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubrindola con apsito
estril.
IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa segn orden mdica.
Procedimiento: Paracentesis Evacuadora
Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
0911. Paracentesis Evacuadora

IV.6.3.- Desechar correctamente frascos con lquido extrado.
IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la puncin.
IV.7.2.- Anotar las caractersticas y cantidad del lquido extrado.
complicaciones.
PUNTOS DE NFASIS
Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.

En caso de que el apsito estril se manche cambiarlo tantas veces fuera
preciso, haciendo presin sobre el mismo.
En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.

Procedimiento: Paracentesis Evacuadora
Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
Cuidados
deEnfermera
de Enfermera
1001. Alteraciones Psicopatolgicas
1.1 Admisin de la Paciente oGestante
Reacciones Txicas
por Alcohol, Drogas o Medicamentos

I.1.- Alteracin en los procesos del pensamiento: estado en el que el paciente experimenta
una interrupcin en actividades mentales, tales como pensamiento consciente,
orientacin respecto a la realidad, solucin de los problemas, juicio y comprensin
relacionada con trastornos de la adaptacin (de la personalidad y mentales).
I.2.- Alteraciones sensoperceptivas: estado en el que el enfermo experimenta un cambio
en la cantidad, o en los patrones de recepcin de estmulos, acompaado de una
disminucin, exageracin, distorsin o incapacidad para responder a dicho estmulo,
relacionado con percepciones reales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los dems.
II.1.3.- Conseguir una percepcin realista sobre s mismo y el paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador: Si fuera necesario.
III.1.4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin individual.
III.2.2.- Sujecin mecnica.

IV.1.- Recibir al paciente segn protocolo.
IV.2.- Valorar:
IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgnica.
IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales.
IV.2.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamnicos.
IV.2.4.- Expresin verbal de sospechas, ideas paranoicas, or voces, ver cosas no
presentes en el ambiente externo.
IV.2.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren dao a s mismo o
a otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aqu, te vas a
acordar!).
IV.2.6.- Gritos peridicos o continuos.
IV.2.7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
IV.2.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros pacientes).
IV.2.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
IV.2.10.-Desorientacin respecto a tiempo, lugar o persona.
IV.2.11.-Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
IV.2.12.-Fomentar comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la
persona.

Procedimiento: Alteraciones Psicopatolgicas o Reacciones Txicas.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
Cuidados
deEnfermera
de Enfermera
1001. Alteraciones Psicopatolgicas
1.1 Admisin de la Paciente oGestante
Reacciones Txicas
por Alcohol, Drogas o Medicamentos
IV.2.13.-Ayudar al paciente a definir la realidad, preguntndole su nombre,

orientar en tiempo, lugar y persona.
IV.2.14.-Favorecer el bienestar fsico: aseo, alimentacin, hidratacin,
alimentacin y vestido.
IV.2.15.-Prevenir la agitacin, utilizando el aislamiento, la medicacin pautada y la
sujecin fsica mientras persista la agitacin segn protocolo.
IV.2.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia s mismo
o hacia los dems, segn protocolo.

Procedimiento: Alteraciones Psicopatolgicas o Reacciones Txicas.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1002. Aplicacin
de la Paciente
del Colirio
Gestante

Acciones de enfermera destinadas a la aplicacin de gotas por va oftlmica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de pacientes
que precisan colirios oftlmicos.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Aplicacin correcta de colirios u otras soluciones oftlmicas.
II.2.2.- Evitar riesgos de infeccin traumatismos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Colirios.
III.2.3.- Apsito oclusivo oftlmico.
III.2.4.- Guantes.

IV.6.- Preparacin del paciente. Se coloca al paciente sentado.
IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrs y con la mirada fijada hacia
arriba.
IV.7.3.- Separar suavemente el prpado inferior con un dedo y dejar caer la
gota en el saco conjuntival.
IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.
IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener as
durante unos segundos.
IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar
efectos sistmicos.
IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediatamente despus de utilizar el producto.
IV.8.1.- Colocar al paciente en posicin correcta.

Procedimiento: Aplicacin de Colirio.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1002. Aplicacin
de la Paciente
del Colirio
Gestante

IV.9.1- Registrar la actividad.
PUNTOS DE NFASIS
No tocar el extremo del frasco con los dedos.

No tocar el ojo, ni zonas prximas al ojo con la punta del frasco. (Podra
contaminarse).
Desechar el frasco a los 30 das de su apertura aunque no se haya terminado.
Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.

Procedimiento: Aplicacin de Colirio.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1003. Arteriografa. Cuidados

Estudio radiolgico de las arterias.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermera.
II.2.- Especifico:
II.2.1.- Facilitar calidad en actuaciones de enfermera.
II.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
II.2.3.- Facilitar monitorizacin de cuidados.
II.2.4.- Facilitar evaluacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Auxiliares enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.4.- Segundero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.7.- Equipo de suero. (Abbocath. Drum. Dial-a-flow).
III.2.8.- Gasas.
III.2.10.- Aguja y jeringuillas.
III.2.11.- Batea.
III.2.12.- Betadine o Mercromina.
III.2.13.- Soporte para bolsa de orina.
III.2.14.- Sonda vesical.
III.2.15.- Bomba de perfusin.
III.2.16.- Compresas quirrgicas.
III.2.17.- Gel de bao.
III.2.18.- Ropa cama, camisn-pijama, empapadores, toallas.
III.2.19.- Cuas o botellas.

IV.1.- Preparacin material.
IV.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
IV.4.- Aplicar protocolo de admisin del paciente de la unidad.
IV.5.1.- TE De lo tcnico.

Procedimiento: Arteriografa Cuidados.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga Vascular.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1003. Arteriografa. Cuidados
IV.5.2.- TI Tiempo.
IV.5.3.- SIN De los sntomas.
IV.5.4.- CO De lo que debe comunicarse.
IV.6.- Realizacin de la tcnica previa al estudio:
IV.6.1.- Informacin sobre medicacin del paciente (anticoagulante, hipotensores
etc. as como la posible alergia a contrastes yodados u otras).
IV.6.2.- Rasurado.
IV.6.3.- Bao.
IV.6.4.- Estudio analtico (Hemograma, Coagulacin y Bioqumica elemental).
IV.6.5.- Dieta absoluta al menos 8 horas antes del procedimiento, menos
medicacin.
IV.6.6.- Canalizar va perifrica para extraccin de sangre y dejar
heparinizada.
IV.7.- Realizacin de la tcnica posterior al estudio:
IV.7.1.- Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria)
y vigilancia de apsitos y lugar de puncin al llegar a la Unidad.
IV.7.2.- Reposo en cama con extremidad estirada 6 horas.
IV.7.3.- Control de constantes y de lugar de puncin:
IV.7.3.1.- cada 30 durante las 2 horas iniciales.
IV.7.3.2.- cada 120 durante las 4 horas siguientes.
IV.7.4.- Control de diuresis por turno durante las 24 primeras horas.
IV.7.5.- Fluidoterapia hasta que tolere dieta (6 horas).
IV.7.6.- Vigilancia frente a la aparicin de complicaciones tras el estudio
destacando hematoma pulstil, fstula, FAV, trombosis arterial y/o
embolismo perifrico. Insuficiencia renal.
IV.7.7.- Aseo (retirar sabanilla, poner pijama).
IV.7.8.- Retirar sueros si tolera y dejar va heparinizada.
IV.8.- Cumplimentacin Registros
IV.8.1.- Reflejar en la Hoja de Enfermera todos los cuidados realizados y las
incidencias que hayan surgido.

Procedimiento: Arteriografa Cuidados.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga Vascular.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
1.1 Admisin dedela laPaciente
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)

Conjunto de actividades de enfermera dirigidas al manejo y cuidado de pacientes
portadores de un catter de Swan-Ganz.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Permite el diagnstico, la monitorizacin y la evaluacin de tratamientos en
pacientes crticos con patologas pulmonares y/o hemodinmicas graves.
II.2.- Permite la medicin de la presin de la aurcula derecha (PAD), presin de la
arteria pulmonar (PAP), presin capilar pulmonar (presin pulmonar enclavada o
presin pulmonar en cua o presin de oclusin de arteria pulmonar) (PCP), la
determinacin del gasto cardaco (GC) y la obtencin de muestras de sangre
venosa mezclada. A partir de dichas mediciones se pueden obtener, mediante
clculo, datos sobre la funcin ventricular, cortocircuitos, procesos pulmonares,
estados de shock y procesos metablicos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico.
III.2.- Recursos materiales:
III.2.1.- Bata estril.
III.2.2.- Guantes estril.
III.2.6.- Gorro.
III.2.7.- Povidona yodada.
III.2.8.- Anestesia local sin vasoconstrictor.
III.2.9.- Agujas (1 intramuscular para anestesia y 1 intravenosa o para cargar).
III.2.10.- Jeringuillas de 10 cc (tres unidades).
III.2.11.- Llaves de 3 pasos (dos unidades).
III.2.12.- Conector macho-macho.
III.2.13.- Equipo catter Swan-Ganz, bien de fibra ptica para gasto cardaco
continuo o por termodilucin (catter Swan-Ganz y jeringuilla para hinchar
el baln) y el monitor correspondiente.
El catter tiene un recubrimiento de heparina antimicrobiano, mide
110 cm de largo y 7,5 French de ancho.
En los catteres con medicin continua del GC el conector del
filamento trmico produce energa trmica, y termina a 4 cm de la
punta del catter. Gracias a las variaciones de temperatura determina
el GC.
El conector del mdulo ptico permite la medicin de la SvO2, y
termina en el extremo distal del catter.
III.2.14.- Equipo introductor percutneo (de 8,5 Fr).
III.2.15.- Equipo de sutura para fijacin cutnea del catter.
III.2.16.- Suero, sistema de presin, transductor y cable de monitorizacin.

Procedimiento: Cateterizacin de la Arteria Pulmonar.
Ao 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1004. Cateterizacin
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
III.2.17- Jeringuillas para gasometras de muestras venosas y/o mixtas.
Ser la auxiliar de enfermera la encargada de preparar el material necesario, as como

de asistir, junto con la enfermera, al mdico que introduce el catter durante la
ejecucin de la tcnica.

IV.I.- Informar al paciente de:
IV.1.1.- TE de la tcnica, si est consciente.
IV.1.4.- CO de lo que debe comunicar.
IV.2.- Colocar al paciente de forma adecuada.
IV.3.- Desinfeccin de la zona de puncin con povidona yodada.

V.1.- Seleccionar el acceso vascular. Es preferible la vena yugular interna derecha, ya que
proporciona la va ms directa y corta hacia el corazn derecho. La insercin se
realiza siguiendo la tcnica de Seldinger.
V.2.- Desinfeccin de la zona de puncin con povidona yodada.
V.3.- Encender y calibrar el monitor previamente a la insercin del catter (20 min.
antes). La calibracin debe realizarse sin extraer el catter de su envase (in vitro).
V.4.- Cebar con suero las luces proximal y distal, las alargaderas y sistema de presin
del transductor de forma asptica.
V.5.- Colocar el transductor al nivel de la aurcula izquierda e introducir el nivel cero al
sistema: mediante llave de 3 pasos se cierra la comunicacin del catter con el
transductor y se abre el transductor al aire ambiente; se da al monitor este valor
como cero.
V.6.- Comprobar la integridad del baln del catter hinchndolo con 1,5 ml de aire.
V.7.- Conectar llaves de 3 vas a las luces proximal y distal, y stas entre s mediante el
conector macho-macho.
V.8.- Conectar la jeringa con 1,5 ml de aire en la luz del baln.
V.9.- Conectar el sistema de presin del transductor a la luz distal.
V.10.-Conectar el cable para medicin de gasto cardaco al monitor del Swan-Ganz.
V.11.-Insercin del catter mediante tcnica de Seldinger.
V.12.-Colocacin del monitor a la vista del facultativo para seguimiento de la progresin
del catter a travs del valor y la forma de la curva de presin registrada a travs
del orificio distal del catter:
V.12.1.- En el adulto, si se inserta por yugular o subclavia, a unos 15-20 cm
aparece la curva de PVC.
V.12.2.- Inflar el baln con el volumen de aire que indique el fabricante (1-1,5 ml)
y avanzar el catter.
V.12.3.- A unos 30-35 cm aparece la curva de VD y a unos 40-50 cm, la de AP.
V.12.4.- Seguir avanzando hasta que el catter obstruye una rama de la AP
(enclava), que se reconoce por la aparicin de una curva (PCP) de tipo

Ao 2004.
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Cuidados
de
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Enfermera
1004. Cateterizacin
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
auricular, con descenso de la presin media que se hace igual o inferior a

la diastlica de la AP.
V.12.5.- Deshinchar el baln para obtener de nuevo la curva de AP. Si al
deshinchar el baln no reapareciera la curva de la AP, se debera retirar el
catter unos centmetros y probar a hinchar y deshinchar el baln hasta
conseguir la aparicin de las curvas de PCP y PAP alternativamente.
NUNCA RETIRAR UN CAP CON EL BALN HINCHADO.
La luz distal tiene el orificio de salida en la punta del catter, y debe
quedar alojada en la arteria pulmonar. Por ella se extraern las
muestras de sangre venosa mixta. Se utiliza para medir la PAP y la
PCP. Se mantiene permeable con el sistema presurizado.
La luz proximal tiene el orificio de salida a 26 cm. de la punta del
catter, quedando alojado en la aurcula derecha, por lo que nos
permite medir la PVC. Es la luz por la que se ha de introducir el
bolo de suero necesario para medir el GC en los catteres que
lo miden por termodilucin. Se pueden perfundir lquidos o
frmacos por esta luz, as como extraer muestras sanguneas para
analtica.
V.13.- Vigilar en todo momento la aparicin de EV y episodios de TV durante la
introduccin del catter al pasar por el VD. Generalmente ceden al pasar a la AP
o al retirar el catter a la AD.
V.14.- DEJAR EL BALN DESHINCHADO cuando no se est realizando medicin de la
PCP; y realizar esta medicin en el menor tiempo posible.
V.15.- Suturar el introductor para fijar su posicin y extender y fijar sobre el CAP la
vaina protectora que permite manipulaciones posteriores.
VI.- PUESTA EN ORDEN:

VI.1.- Depositar en el recipiente correspondiente los objetos punzantes (agujas de
inyeccin, bistur y aguja de sutura).
VI.2.- Retirar paos y dems material empleado.
VI.3.- Proteccin del punto de insercin de forma estril.
VI.4.- Colocar al paciente de forma adecuada.
VI.5.- Registro de la tcnica y del catter en la hoja de registro.
VI.6.- Comprobar radiogrficamente.
OPERACIN DEL MONITOR DE GASTO CARDACO CONTINUO (GCC):

Vigilance (Edwards Lifesciences)
1. Conectar el monitor a la corriente elctrica.

2. Pulsar el interruptor verde de potencia en la parte frontal inferior izquierda del
monitor y observar el encendido de la pequea luz verde LED, con aparicin de un
mensaje de autocomprobacin en la pantalla. El monitor proceder entonces a la
inicializacin.
3. Conectar el extremo instrumental del cable de interfase del catter al receptculo del
panel frontal, en la parte inferior derecha del monitor. Pulsar el conector hacia adentro,
hasta lograr un correcto acople.

Ao 2004.
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Cuidados
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Enfermera
1004. Cateterizacin
ArteriaGestante
Pulmonar (UCI)
4. Para medir SvO2, conectar el mdulo ptico al conector SvO2 en la parte frontal del
Monitor Vigilance. DEJAR 20 MINUTOS PARA QUE SE CALIENTE EL MDULO
PTICO.
5. Si se necesita monitorizacin del volumen diastlico final, conecte el enchufe miniatura
de pulgada del cable encadenado de EKG a la toma del monitor de EKG situado en
el panel posterior de la unidad Vigilance, y conecte el otro extremo del cable
encadenado a la salida de seal del monitor de EKG del paciente.
6. Tras la autocomprobacin e inicializacin internas, se presenta la pantalla PANTALLA
PRINCIPAL.
7. Si se desea medicin de SvO2:
7.I.- Conectar el catter al mdulo ptico.
7.II.- Pulsar SvO2 en la barra.
7.III.- Seleccionar CALIBRACIN IN VITRO en la barra.
7.IV.-Usar la tecla CURSOR para seleccionar Hb (hemoglobina) o Hct
(hematocrito). Teclear valor de laboratorio (lab) mediante la barra.
7.V.- Pulsar la tecla CALIBRAR. Aparecer el siguiente mensaje:
Calibracin in vitro en curso.
Tras completar una calibracin con xito, el monitor presentar el
siguiente mensaje:
Calibracin in vitro OK. Inserte el catter, luego pulse Iniciar SvO2.
8. Preparar el catter para su insercin (ver el prospecto que acompaa al catter).
9. Si se desea monitorizar el SvO2 y el catter se halla correctamente colocado en el
paciente, pulsar la tecla INICIAR SvO2 en la barra. Aparecer el siguiente mensaje:
Actualizacin del mdulo ptico en curso.
Se mostrar automticamente la pantalla PANTALLA PRINCIPAL, con un valor SvO2.
10. Si se desea monitorizar el GCC, pulsar la tecla GCC para iniciar el proceso de
monitorizacin del GCC. La monitorizacin del VDF continuo comenzar tambin si la
seal del EKG del paciente est conectada al monitor.
11. Existen cinco teclas de funcin (GCC (INACTIVADA/ACTIVADA), TENDEN, DATOS
PACIENT, CONFIG y ALARMAS), ordenadas verticalmente, a la derecha de la pantalla.
Estas teclas dan acceso a pantallas opcionales que a su vez cambian las funciones y
etiquetas de teclas individuales. La barra azul al pie de la pantalla permite cambiar las
modalidades de operacin y la entrada de datos, con arreglo a las funciones
seleccionadas.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal

Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminacin del sangrado
nasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el
servicio de urgencias
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicacin de
un taponamiento nasal.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.
II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
II.2.4.- Evitar lceras por decbito locales.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Mdico especialista O.R.L.
III.1.3.- Aux. de enfermera.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del n 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antisptico tipo povidona yodada.
III.2.5.- Suero y equipo.
III.2.6.- Fuente de luz adecuada.
III.2.7.- Rinoscopio.
III.2.8.- Aspirador nasal.
III.2.9.- Depresor lingual.
III.2.11.- Pinza bayoneta.
III.2.12.- Apsito estril para vas venosas.
III.2.13.- Pinza de Kocher.
III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.
III.2.15.- Gasa de borde, esponja sinttica (tipo Merocel) o sonda bibalonada.
III.2.16.- Suero fisiolgico (viales de 10 ml.).
III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
III.2.18.- Vaselina y ungento antibitico.
III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.
III.2.20.- Especulo nasal.

IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.
IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
Procedimiento: Cuidado de pacientes con Epistaxis: Taponamiento nasal.
Ao 2004.
Grupo Planes de Cuidados.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.2.- Identificar al paciente y su patologa.

IV.5.- Preparacin del paciente
IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia delante
recomendndole la expulsin de cogulos por la boca.
IV.5.3.- Colocacin de catter venoso perifrico.

V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR
V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla.
V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa.
V.1.3.- Localizacin de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior.
V.1.4.- Valoracin de la desviacin septal para la introduccin del
taponamiento nasal.
V.1.5.- Exploracin de orofaringe con depresor lingual para descartar
sangrado posterior.
V.1.6.- Cauterizacin con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante se
ha localizado y es accesible.
V.1.7.- Taponamiento clsico con gasa de borde impregnada en vaselina o
ungento antibitico.
V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma que
rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual se
apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal
llevndola lo ms atrs posible con la pinza de bayoneta.
Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de
borde que se van comprimiendo sobre las subyacentes con
el especulo nasal y la propia pinza.
V.1.8.- Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de
Kocher siguiendo el suelo de la fosa y la direccin del tabique nasal.
V.1.8.1.- Hidratar la esponja sinttica con suero inyectado con la
aguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimido
que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una
hemostasia por compresin).
V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el
depresor para descartar sangrado posterior a pesar de
taponamiento.
V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puede
reforzar taponamiento con gasa de borde introducida en la
misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.
V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.2.- TAPONAMIENTO POSTERIOR:

V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sonda bibalonada lleva
dos balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a la
coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye la
fosa nasal completamente.
V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la direccin del tabique.
V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiolgico el
baln posterior. Debe hacerse de forma lenta, esta
maniobra produce mucho dolor, en la mayora de los casos
no es necesario introducir los 10 ml de suero que admite
el globo
V.2.2.2.- Se produce la traccin de la sonda en sentido inverso para
impactar el baln en la coana.
V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el baln anterior
entre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamao de la
fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal
importante. Tambin es habitual la cefalea hemifacial e
incluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hay
que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al
paciente).
V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificar que el sangrado ha
cedido explorando de nuevo la orofaringe.
V.2.2.5.- Si es as, se colocar gasa de borde alrededor de los
terminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar el
decbito por presin sobre la narina, que puede necrosarse.
V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendr al menos tres das. El
paciente necesita ser ingresado, precisa sedacin y
controles analticos diarios. Se intentar dejar la mnima
presin necesaria en los balones que controlen el sangrado,
desinflando e inflando los balones.
V.3.- PUESTA EN ORDEN:
V.3.1.- recogida de material.
V.3.2.- lavado de manos.

VI.1.- Registrar las constantes del paciente.
VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada.
VI.3.- Catter venoso que se le ha pinchado y lugar de puncin.
VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.
PUNTOS DE NFASIS
Control de T.A., pulso y respiracin.

Cumplimentacin de registros.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.

Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1006.
1.1 Admisin
Cuidadosdede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirrgica
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de las heridas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los cuidados de la herida
quirrgica
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrizacin.
II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.
II.2.3.- Realizar las actividades con una tcnica asptica para prevenir o reducir la
infeccin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.4.- Esparadrapo antialrgico.
III.2.7.- Suero salino al 0,9%.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Bolsa de plstico para residuos.
III.2.11.- Apsito adhesivo.
III.2.12.- Material especfico segn la cura que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de
colostoma...).

IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
IV.6.1.- Ponerse guantes desechables.
IV.6.2.- Retirar el apsito evitando tirar de l ya que podra afectar a las suturas o
al tejido de cicatrizacin. Si hay dificultad para descubrir la herida, se
deber humedecer con suero fisiolgico.
Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirrgicas.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Ciruga. 3 y 4 Secciones.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1006.
1.1 Admisin
Cuidadosdede
la Paciente
la HeridaGestante
Quirrgica
IV.6.3.- Exploracin exhaustiva de la herida. Se valorarn signos de infeccin

(Enrojecimiento, edema, exudado, inflamacin, induracin, dolor...)
IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos.
IV.6.5.- Ponerse guantes estriles (si es necesario).
IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiolgico, para eliminar el resto de
antisptico y grmenes, mediante aplicaciones en circulo, desde dentro
hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismo sitio.
IV.6.7.- Secar la zona con gasas
IV.6.8.- Aplicacin del antisptico indicado que dejaremos actuar entre 3 y 5
minutos usando la misma tcnica que para la limpieza.
IV.6.9.- Colocar apsito estril.
IV.7.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las
PUNTOS DE NFASIS
Realizar la tcnica de forma asptica utilizando el equipo de curas.

Si se hace solo con guantes estriles deber haber dos personas.
En curas infectadas:
1. Se realizar siempre en ltimo lugar, una vez terminadas las curas limpias
2. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que facilitara la
contaminacin a otros pacientes.

Procedimiento: Cuidado de las Heridas Quirrgicas.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Ciruga. 3 y 4 Secciones.
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Cuidados
de Enfermera
1007. Cuidados de la Herida Quirrgica Craneal (NRC)

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas quirrgicas
de crneo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados
de los pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente y su reinsercin social.
II.2.2.- Evitar riesgos de complicaciones postoperatorias.
II.2.3.- Favorecer la movilizacin precoz del paciente.
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
II.2.5.- Administracin del tratamiento mdico prescrito.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Bolsas de drenaje.
III.2.4.- Esparadrapo ancho (tipo Mefix).
III.2.5.- Frasco de redn.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de S.N.G. y S. Vesical.

IV.2.- Colocar carro de curas al lado del paciente.

Procedimiento: Heridas Quirrgicas de Crneo.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

V.1.- Herida quirrgica en crneo.
V.1.1.- Valorar estado de consciencia.
V.1.2.- Colocacin de paciente con cabeza ladeada (salvo en una incisin coronal,
que se le dejara en decbito supino).
V.1.3.- Tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y Pulso.
V.1.4.- Retirar capelina y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para
detectar posible sangrado, coleccin subcutnea y/o salida de lquido
cefalorraqudeo.
V.1.5.- Limpieza de la herida y sus alrededores con suero fisiolgico, retirando los
restos de sangre seca.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (LCR, hematoma).
V.1.7.- Limpieza con antisptico: preferentemente yodado.
V.1.7.- Secado de la herida.
V.1.8.- Las dos primeras curas en planta colocar un apsito de tul, para que no se
pegue la gasa al borde de la herida.
V.1.9.- Tapar con gasas y poner capelina; a partir del 3 - 4 si no hay inflamacin,
se puede sustituir la capelina por una malla.
V.1.10.- Las curas se realizan diariamente.
V.1.11.- Valorar efectividad del redn de aspiracin, observando el aspecto de lo
drenado. Retirar el redn a las 24 48 horas, dando un punto de sutura,
con todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarn a la a los 7 das y el resto al da siguiente, y se
deja la herida al aire, salvo presencia de acmulo.
V.1.13.- Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos,
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones.
NOTAS SOBRE LA CAPELINA Y EL REDON:

La capelina se har con venda elstica de crep.
Hacer una proteccin de las orejas poniendo algodn delante y detrs de ellas para
no comprimirlas contra la mastoides y que se puedan ulcerar.
Las capelinas, en principio NO son COMPRESIVAS, salvo indicacin facultativa.
Si estamos ante un defecto seo, haremos una proteccin alrededor del borde del
hueso, con algodn con el fin de almohadillar los bordes y prevenir su necrosis.
Los redones en neurociruga NO se VACIAN salvo que haya un exceso de cantidad
de drenaje.
Se retiran siempre a las 24 48 horas.
Slo se vaciarn los drenajes de Jackson Pratt empleados en las intervenciones de
hematomas subdurales y los higromas cerebrales.

VI.1.- Registro de constantes medidas.
VI.2.- Controles de entrada y salida de lquidos.

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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes y drenajes.

Localizacin del dolor.
Movilizacin precoz del paciente.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1008. Cuidados de la Herida Quirrgica de Columna(NRC)

Actividades de Enfermera dirigidas al cuidado de los pacientes postoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados de los
pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante las
primeras 24 - 48 horas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de sonda nasogstrica (S.N.G.) y sonda
vesical.


Procedimiento: Heridas quirrgicas de Columna.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

V.1.- Herida quirrgica en columna cervical (va anterior).
V.1.2.- Colocacin de paciente en decbito supino con el cuello recto.
V.1.3.- Medir tensin arterial (T.A.), temperatura (T) y pulso (F.C.).
V.1.4.- Retirar apsito y revisar presencia tipo y estado de los apsitos para
detectar posible sangrado, coleccin subcutnea.
V.1.6.- Observar la herida: enrojecimiento, edema, tensin (hematoma).
V.1.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical.
drenado. Retirar el redn a las 24 horas, dando un punto de sutura, con
todas las normas de asepsia, para cerrar el orificio.
V.1.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente, y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones,
levantando al paciente lo antes posible.
V.2.- Herida quirrgica en columna cervical (va posterior).
V.2.1.- Valorar estado de conciencia.
V.2.9.- Tapar con gasas y poner collarn cervical.
V.2.12.- Los puntos se retirarn, la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente. y
se deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones,
levantando al paciente lo antes posible.
V.3.- Herida quirrgica en columna lumbar.
V.3.9.- Tapar con gasas.
V.3.12.- Los puntos se retirarn la mitad a los 7 das y el resto al da siguiente, y se
deja la herida al aire, salvo presencia de exudado.
cambios posturales etc.) para prevenir posibles complicaciones, levantando
al paciente lo antes posible.

VI.1.- Registro de constantes vitales medidas.
VI.2.- Registro de controles de entrada y salida de lquidos.
PUNTOS DE NFASIS

Observar el drenado por posible salida de LCR.

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Cuidados
de Enfermera
1009. Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial

Actividades de enfermera encaminadas a la colocacin de fundas de compresin
secuencial en los pacientes que lo precisen. Este dispositivo, se utiliza en la Profilaxis de
las Trombosis Venosas Profundas (TVP) y Embolismos pulmonares. Ejerce una accin
preventiva gracias a que maximiza el volumen de sangre transportado e impide la estasis
de la sangre.
La trombosis venosa profunda, es una enfermedad caracterizada por la formacin,
desarrollo o existencia de un cogulo de sangre (Trombo) en el interior de la luz del sistema
venoso en algn punto de su extensin.
El estasis venoso y por tanto el riesgo de TVP esta relacionado con:
Pacientes inmovilizados o personas encamadas.
Durante y en postoperatorio de grandes intervenciones.
Pacientes neoplsicos.
Posicin supina.
Efectos de la anestesia.
Depsitos de plaquetas, fibrina, clulas rojas, en las paredes de las vlvulas.
CARACTERSTICAS DEL SISTEMA:

a) Evala el retorno venoso despus de una compresin, mediante una evaluacin
personalizada de los tiempos de retorno venoso para cada paciente.
b) Despus de cada evaluacin ajusta automticamente el tiempo de ciclo para cada paciente
de una forma totalmente individualizada.
c) Aplicable para cualquier tipo de ciruga, en la que exista un riesgo elevado de sufrir la
formacin de trombosis.
d) Secuencial: Infla las cmaras en direccin ascendente (Tobillos- Gemelos - Muslos)
Gradiente Compresin; 45-40-30 mmHg (Milmetros de Mercurio). - 45 mmHg: Tobillo /
40 mmHg: Gemelos / 30 mmHg: Muslo
e) Compresin Neumtica Circular: Se produce a lo largo de toda la pierna.
f) Intermitente: Ciclo Automtico de 11 segundos de compresin y X segundos de
descompresin (dependiendo del retorno venoso de cada paciente).
INCOMPATIBILIDADES:
No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de trombosis venosa
profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del trombo.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes que precisan medias de compresin secuencial debido a su grado Medio
/ Alto, de padecer Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
II.2.- Especficos:
II-2.1.- Ensear al paciente la utilizacin y mantenimiento correcto de las medias
de compresin secuencial.
II-2.2.- El paciente conocer las funciones y efectos beneficiosos de la tcnica.
II-2.3.- Mantener un adecuado retorno venoso.

Procedimiento: Colocacin de Fundas de Compresin Secuencial.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ciruga 2 y 4 secciones.
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Cuidados
de Enfermera
II-2.4.- Prevenir complicaciones y/o problemas secundarios a estasis venoso en

miembros inferiores.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III-1-1.- Enfermero/a.
III-1-2.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Dispositivo controlador con microprocesador.
III.2.2.- Fundas estriles de un solo uso
III.2.3.- Tubos de Conexin.
III.2.4.- Guantes no estriles.

IV.2.- Informacin al paciente.
1V.2.1.- TE de la tcnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta su
nivel de comprensin, y las razones del uso del sistema.
1V.2.2.- TI del tiempo: La colocacin se realizara previo al quirfano y se
mantendr hasta iniciar movilidad.
1V.2.3.- SI de los sntomas.
1V.2.4.- CO de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido
y sabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del aparato.
IV.3.- Comprobar que se realiza la tcnica adecuadamente.

V.2.- Lavado rutinario de manos.
V.3.- Comprobar que el paciente est consciente y receptivo
V.4.- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta, generalmente en
decbito supino y/o con la cama a 45.
V.5.- Colocar el dispositivo controlador con microprocesador en la trasera el lateral
de la cama.
V.6.- Medir la longitud de la pierna y el dimetro del muslo y de la pantorrilla, para
determinar el tallaje de las fundas.
V.7.- Colocar las fundas estriles de un solo uso en cada pierna con su zona ms suave
para la cara interna.
V.8.- Ajustar los velcros.
V.9.- Conectar las fundas al dispositivo y este a un enchufe.
V.10.-Pulsar el botn de encendido y comprobar que funciona, incluida la alarma
sonora y visual.
V.11.- Activar el sistema de refrigeracin si el paciente refiere calor.
V.12.- Puesta en orden.
V.12.1.- Dejar al paciente en posicin cmoda.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

VI.1.- Registrar en la hoja de enfermera.
VI.2.- Especificar tolerancia y adaptacin del enfermo a la tcnica.
PUNTOS DE NFASIS
Informar al paciente. La Profilaxis de TVP es Altamente efectiva para pacientes

con Factor de Riesgo Medio o Alto.
Los pacientes con riesgo medio /alto de padecer TVP son subsidiarios de
utilizar este sistema.
No se pueden utilizar bajo ningn concepto en personas con sospecha de
trombosis venosa profunda, ya que podra favorecer el desprendimiento del
trombo.
La retirada de las fundas se realiza una vez que el paciente desarrolla una
adecuada movilidad segn su proceso.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes

Drenaje es un procedimiento tcnico y material adecuado, destinado a mantener
asegurada la salida de lquidos orgnicos normales y/o secreciones patolgicas.
Definicin de la actividad: Actividades de enfermera dirigidas al cuidado y control de los
drenajes en pacientes postoperados.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados y
registros de los controles de los pacientes portadores de algn drenaje en el
postoperatorio.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Realizar de manera homognea el registro del dbito de los drenajes.
II.2.2.- Unificar tcnicas para el recambio del frasco colector de los redones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.4.- Frasco de redn graduado.
III.2.7.- Gasa estriles.
III 2.8.- Tijeras.
III.2.9.- Bolsa de drenaje.
III.2.10.-Bolsa de basura.

IV.5.- Colocar el material junto al paciente.
Cuidado de drenaje de penrose.

Procedimiento: Control y cambio de colectores de drenajes.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1010. Control y Cambio de Colectores de Drenajes
IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba hacia abajo

protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente.
IV.6.3.- Medir el dbito del drenaje.
IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaje sucia en la bolsa de basura.
IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suero fisiolgico
realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera; secar bien
con gasa estril, despus volver a limpiar con gasa estril y solucin
yodada de la misma manera.
IV.6.6.- Ajustar el dimetro de la bolsa al del drenaje, para evitar el contacto con
el contenido de desecho, que puede irritar la piel prxima al drenaje.
IV.6.7.- Cuidar que la piel est bien seca para favorecer la adhesin de la bolsa y
prevenir fugas.
Cambio del frasco del drenaje de redn:
IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redn y la del tubo del drenaje.
IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo.
IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza el cambio.
IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje.
IV.6.12.- Medir el debito del drenaje.
IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera:
IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje.
IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del lquido drenado.
IV.8.1.3.- Localizacin y tipo de drenaje.
PUNTOS DE NFASIS
Registrar aspecto y cantidad del lquido de drenaje.
Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje estn abiertas.

Procedimiento: Control y cambio de colectores de drenajes.
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Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico

Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado de dolor
torcico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Unificar criterios del personal de enfermera.
II.2.- Optimizar actuacin de la enfermera del servicio de urgencias ante pacientes con
dolor torcico.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.7.- Monitor.
III.2.9.- Gafas de Oxgeno.
III.2.10- Guantes.

IV.1.- Valoracin inicial del paciente.
IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del
paciente:
Estado crtico Box 0 para maniobras de soporte vital.
Consciente Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre el dolor:
Localizacin e irradiacin.
Descripcin (opresivo, punzante, quemazn).
Duracin.
Situacin en que aparece (reposo, actividad).
Episodios anteriores.
Teraputica extrahospitalaria.
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos:
Mareo.
Sudoracin.
Palpitaciones.
Sensacin de ahogo.
Fatiga.
IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas.

Procedimiento: Dolor Torcico.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico
IV.2.- Identificar al paciente (Registro en historia de enfermera).

IV.3.- Ubicacin del paciente en un Box, siempre acompaado por un/a A.E. y Celador.
IV.3.1.- Ayudar a desvestir al paciente evitndole esfuerzos fsicos
IV.3.2.- Retirar joyas y prtesis dentales que se entregarn al familiar.
IV.3.3.- Colocarlo en camilla en posicin decbito supino.
Estado higinico.
Estado nutricional.
Edemas.
Estado de la piel.
IV.3.5.- Cubrir con camisn abierto y manta si precisa.
IV.3.6.- Respetar privacidad.
IV.3.7.- Explicar normas funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera,)
IV.3.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel WC, )
IV.3.10- Resolver necesidades nutricionales si no existe contraindicacin.
IV.6.1.- TE de las tcnicas.
Asegurarnos su perfecta comprensin.
IV.7.- Regular altura camilla, bajar barandilla.
IV.8.1.- Colocacin de guantes desechables.
IV.8.2.- Toma de constantes vitales:
Tensin arterial (T.A.).
Frecuencia cardiaca (F.C.).
Frecuencia respiratoria (F.R.).
Temperatura (T).
IV.8.3.- Electrocardiograma (E.C.G.) (entregado inmediatamente al facultativo).
IV.8.4.- Monitorizacin.
IV.8.5.- Venoclisis perifrica con extraccin analtica,
(Hemograma, Bioqumica Bsica y Coagulacin).
IV.8.6.- Valorar instauracin oxigenoterapia con gafas nasales.
IV.8.7.- Si asocia patologa respiratoria, camilla a 45.
IV.10.1.- Recoger material.
IV.10.2.- Acomodar paciente.
IV.10.3.- Subir barandilla.
IV.11.1.- En la historia de enfermera, anotando tcnicas realizadas, hora y
responsable de las mismas.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1011. Dolor Torcico
PUNTOS DE NFASIS
Realizar con prontitud ECG que siempre ser mostrado al facultativo.

Tranquilizar al paciente.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1012. Hemorragia Digestiva

Conjunto de actuaciones de enfermera que se realizan ante un paciente que sufre
hemorragia digestiva; esta puede ser baja o alta.
Hemorragia digestiva ALTA: Toda perdida de sangre originada en el tracto digestivo
superior, entre regin Faringo-esofgica y ngulo de Treiz, de una intensidad
suficiente como para que se manifieste por hematemesis y/o melenas.
Hemorragia digestiva BAJA: prdida hemtica cuya fuente se localiza por debajo del
ngulo de Treiz y que se manifiesta en forma de rectorragias o melenas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar actuaciones de enfermera, ante el paciente que presenta
hemorragia digestiva.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Reconocer y diferenciar la hemorragia digestiva.
II.2.2.- Facilitar monitorizacin de cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Vas perifricas.
III.2.5.- Bombas de infusin.
III.2.6.- Monitor de constantes.
III.2.8.- Gafas de oxigeno, mascarillas.
III.2.9.- Ropa de cama, empapadores, camisones abiertos.
III.2.10.- Sondas de hemostasia, (sonda nasogstrica S.N.G.)
S.N.G. tipo LEVIN.
_ Para administracin de alimentos.
_ Para lavado gstrico con suero fro.
_ Para control y deteccin de sangrado.
S.N.G. tipo LINTON-NACHLAS.
_ Para hemostasia por comprensin en varices hemorrgicas en fundus
gstrico y rea de cardias.
S.N.G. de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE.
_ Para hemostasia de varices esofgicas, que acta comprimiendo los
vasos rotos y evitando as temporalmente la hemorragia a travs del
hinchado de los globos esofgico y gstrico de que va prevista la
sonda.

Procedimiento: Hemorragia Digestiva.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

IV.1.- Identificar al paciente que se encontrar en la unidad de sangrantes o
excepcionalmente en una habitacin.
IV.2.- Informar al paciente y acompaante:
IV.2.1.- TE de la tcnica sobre actuaciones que se van a realizar durante su
ingreso.
IV.2.2.- TI del tiempo aproximado que durar el proceso en funcin de la
evolucin.
IV.2.3.- SIN de los sntomas: ensearle a valorar sntomas y signos ante los que se
debe avisar al personal, por que podran indicar un sangrado.
IV.2.4.- CO de lo que debe comunicar ante cualquier sntoma no esperado.
IV.3.3.- Vigilar nivel de consciencia, coloracin de piel y mucosas: son signos de
mala perfusin perifrica (estado de pre-shock o shock), palidez, frialdad
de piel, cianosis distal, sudoracin fra, livideces en extremidades.
IV.3.4.- Toma de constantes, monitorizacin si precisa: control de constantes cada
ocho horas y ante sospecha de sangrado. La importancia de la
hemorragia se apreciar por la presencia de pulso acelerado y dbil,
descenso de las cifras tensionales, palidez, angustia, aumento de la
frecuencia respiratoria y posible estado de shock (perdida del 20% de
volumen).
IV.3.5.- Vigilar sangrado: reconocer y diferenciar Signos de sangrado * as como
de volumen aproximado de la prdida.
*Hematemesis: Expulsin de sangre, con esfuerzo de vmito,
generalmente de color rojo y brillante que se presenta inmediatamente
despus del sangrado (hemorragia reciente) en varices esofgicas,
gastritis erosiva.
*Vmitos en poso de caf: vmito de sangre negra (sangre alterada por
las secreciones gstricas) que puede estar mezclada con restos
alimenticios o biliosos (hemorragia no reciente).
*Melenas: emulsin por recto de heces negras, pastosas, brillantes muy
ftidas y parecidas al alquitrn. El color se debe a sangre alterada por la
accin del jugo gstrico y bacterias intestinales lo que nos indica que el
origen de la hemorragia es alto en esofgitis, tumores gastroesofgicos.
*Rectorragia: sangre roja que se emite por el recto mezclada o no con
heces procedentes de los ltimos tramos del tubo digestivo en colitis
ulcerosa, diverticulitis, tumores intestinales.
*Hematoquecia: deposicin de restos hemticos mezclados con heces
(patologa ano-rectal) en hemorroides, fisuras, proctitis.
IV.3.6.- Canalizacin de vas venosas perifricas: todo paciente considerado
sangrante deber disponer de al menos dos vas perifricas de grueso
calibre para administracin de medicacin, volumen, sangre y/o derivados
si precisara.
IV.3.7.- Control de lquidos y/o diuresis segn orden mdica.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.3.8.- Colocacin de sondas de hemostasia si precisara.

IV.3.9.- Colocacin de sonda vesical si precisara.
IV.3.10.-Administracin de oxigeno si precisara.
IV.3.11.-Seguir indicaciones mdicas sobre tratamiento, reposo y dieta.
IV.3.12.-Cuidado de la higiene y confort del paciente.
IV.4.- Cumplimiento del registro de actividades:
Se anotar en hoja de observaciones de enfermera.
IV.4.1.- Constante por turno.
IV.4.2.- Vigilancia de signos de sangrado.
IV.4.3.- Incidencias: Signos de sangrado, si precis actuacin, el episodio,
reposicin de volumen de lquidos, administracin de tratamiento extra,
endoscopia, etc.
ACTUACIN ANTE UN SHOCK HIPOVOLMICO:
Cuando un paciente sufre un shock hipovolmico (taquicardia, hipotensin, palidez de

piel y mucosas, sudoracin fra) debemos seguir unas normas de actuacin:
Toma de constante.
Avisar al mdico responsable.
Extraccin de analtica urgente. (Hemograma, bioqumica, coagulacin).
Reposicin de volumen con suero o expansores de plasma si se indica.
Transfusin de sangre (se utilizan bombas de infusin) o derivados segn
indicacin.
Traslado al servicio de endoscopia si precisa.
Preparacin si es preciso para intervencin quirrgica (realizar preoperatorio).
PUNTOS DE NFASIS
Toma de constantes por turno y ante sospecha de sangrado activo.

Reconocer precozmente signos de hemorragia para actuar eficazmente.

Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1013.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Cutnea

Actuacin de enfermera ante un paciente que llega al servicio de urgencias afectado por
un txico que ha penetrado a travs de la piel.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar criterios del personal de enfermera.
II.2.- Especfico:
Optimizar la actuacin de la enfermera en el servicio de urgencias con el fin de
disminuir o cesar la absorcin del txico y contrarrestar su accin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua.
III.2.2.- Jabn.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Bolsas desechables.
III.2.6.- Sbanas.

IV.1- Valoracin inicial y registro en historia de enfermera.
IV.1.1.- Observacin paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre txico:
IV.1.2.1.- Tipo de txico.
IV.1.2.2.- Cantidad.
IV.1.2.3.- Tiempo de exposicin.
IV.1.2.4.- Tiempo transcurrido del contacto.
IV.1.2.5.- Teraputica extrahospitalaria.
IV.1.3- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicacin del paciente, acompaado por el celador y auxiliar, en un Box M.I.
IV.2.1- Protegido por doble guante, retirar toda la ropa y recogerla en bolsas
para evitar nueva contaminacin.
IV.2.2- Realizar exploracin integral.
IV.2.2.1.- Extensin superficie afectada por el txico.
IV.2.2.2.- Grado quemadura.
IV.2.2.3.- Edemas.
IV.2.3.- Colocar en camilla si precisa.
IV.2.4.- Respetar privacidad del paciente.
IV.2.6.- Explicar normas funcionamiento (timbre, sala de espera).
IV.3.- Preparar material.

Procedimiento: Intoxicacin Va Cutnea.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1013.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Cutnea
IV.4.- Lavarse manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos).

IV.6.1.- De la tcnica a emplear.
IV.7.- Realizacin tcnica:
IV.7.1.- Colocacin 2 pares de guantes desechables.
IV.7.2.- Lavado exhaustivo con agua durante 15 min, en caso de custicos, y con
agua y jabn durante 10 15 min, en caso de pesticidas.
IV.7.3.- Cubrir camilla con sbanas limpias
IV.7.4.- Colocar camisn abierto y manta si precisa.
IV.7.5.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin de
antdotos).
IV.8.1.- Retirada de material, acomodacin paciente, recolocacin de barandilla.
IV.9.- Cumplimiento de los registros en la historia de enfermera, anotando tcnica
realizada, hora y responsable de la misma.
PUNTOS DE NFASIS
Recoger con doble par de guantes la ropa contaminada por el txico en bolsas
desechables.
Lavado exhaustivo del paciente durante 10 15 min.

Procedimiento: Intoxicacin Va Cutnea.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1014.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por Va Gestante
Inhalatoria

Actuacin del personal de enfermera ante un paciente que llega al S. de urgencias
afectado por un txico que ha penetrado en su organismo por inhalacin.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Especfico:
Optimizar actuacin de la enfermera en el S. de urgencias para contrarrestar de
manera rpida el efecto del txico en el organismo del paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Mascarilla de oxgeno.
III.2.3.- Jeringuilla gasometra arterial.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.10- Electrocardigrafo.
III.2.11- Guantes.
III.2.12- Camisn abierto.

IV.1.- Valoracin inicial y registro en historia de enfermera.
IV.1.1.- Observacin del paciente:
IV.1.1.1.- Estado crtico Box 0 para iniciar con facultativo maniobras
de soporte vital.
IV.1.1.2.- Consciente Box M.I., acompaado de celador y auxiliar.
IV.1.2.- Entrevista sobre el txico:
IV.1.2.1.- Tipo txico y cantidad inhalada.
IV.1.2.2.- Tiempo de exposicin al txico.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde inhalacin.
IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos, dificultad respiratoria
IV.1.4.- Entrevista otras patologas y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I.
IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente.
IV.2.2.- Retirar joyas y prtesis dentales, que se entregarn al familiar.

Procedimiento: Intoxicacin Va Inhalatoria.
Ao 2004.
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Manual
Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1014.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por Va Gestante
Inhalatoria
IV.2.3.- Colocarlo en camilla incorporada a 45.

IV.2.4.1.- Coloracin piel y mucosas (cianosis).
IV.2.4.2.- Edemas.
IV.2.4.3.- Estado piel.
IV.2.4.4.- Estado higinico y nutricional.
IV.2.5.- Cubrir con camisn, y manta si precisa.
IV.2.6.- Preservar privacidad del paciente.
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del servicio (timbre, sala de espera...).
IV.2.9.- Mantener estado higinico (cua, papel WC,).
IV.2.10.-Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicacin.
IV.4.- Lavarse las manos. (Segn Protocolo Lavado de Manos)
IV.6.1.- De las tcnicas a realizar.
IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
IV.8.2.- Pulsioxmetro.
IV.8.3.- Extraccin gasometra arterial y posterior envo al laboratorio.
IV.8.4.- Mascarilla de O2 alto flujo (100% si intoxicacin por CO).
IV.8.5.- Constantes vitales (T/A, FC, FR, T).
IV.8.6.- Venoclisis perifrica con extraccin analtica (Hemograma, Bioqumica
bsica, coagulacin).
IV.8.7.- Electrocardiograma.
IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin
antdotos,).
IV.9.- Puesta en orden (retirada material, acomodar paciente, subir barandilla).
IV.10.-Cumplimentacin de los registros:
IV.10.1.- En la historia de enfermera, anotando tcnica realizada, hora y
responsable de la misma.
PUNTOS DE NFASIS
Instaurar con prontitud oxigenoterapia mediante mascarilla de alto flujo.

Elevar camilla 45.

Procedimiento: Intoxicacin Va Inhalatoria.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1015.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Oftlmica

Actuacin de enfermera ante un paciente que llega a urgencias afectado por un txico
que ha penetrado por va oftlmica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Especfico:
Optimizar actuacin de la enfermera del servicio de urgencias con el fin de
disminuir o impedir la absorcin del txico contrarrestar su accin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Agua o Suero Fisiolgico.
III.2.4.- Jeringuilla.
III.2.6.- Rionera.

IV.1.- Valoracin inicial y registro en Historia de Enfermera.
IV.1.1.- Observacin paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre el txico:
IV.1.2.1.- Tipo txico.
IV.1.2.2.- Cantidad.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido del contacto.
IV.1.3.- Entrevistas sobre otras patologas y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicacin del paciente, acompaado por el celador en el Box de OFT.
IV.2.1.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posicin
decbito lateral sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia
ese lado).
IV.6.1.- De la tcnica a emplear.

Procedimiento: Intoxicacin Va Oftlmica.
Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1
1015.
Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Oftlmica

IV.7.1.- Colocacin de guantes desechables.
IV.7.2.- Cubrir con empapador y situar rionera bajo mejilla del paciente.
IV.7.3.- Retraer suavemente prpados superior e inferior.
IV.7.4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm. de
distancia del ojo e irrigar dirigiendo la solucin (agua o S. Fisiolgico)
dentro del saco conjuntival inferior hacia el canto externo.
IV.7.5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos.
IV.7.6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuacin mdica (aplicacin
antdotos).
IV.8.- Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,).
IV.9.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermera, anotando volumen y
de solucin empleada, hora y responsable de la misma.
PUNTOS DE NFASIS
Irrigacin continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiolgico para

prevenir quemadura qumica de la crnea.
No aplicar presin directa en el ojo durante la irrigacin para evitar su lesin.

Procedimiento: Intoxicacin Va Oftlmica.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1.1 Admisin de la Paciente Gestante

Actuacin protocolizada del personal de enfermera ante un paciente que llega al S. de
urgencias afectado de una intoxicacin por va oral (90% de las intoxicaciones).
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Especfico:
Optimizar la actuacin de enfermera para conseguir disminuir o cesar la absorcin del
txico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.6.- Monitor.
III.2.7.- Batea con material venoclisis.
III.2.8.- Batea con material para vaciado gstrico.
III.2.8.1.- Sonda orogstrica de Faucher.
III.2.8.2.- Mordedor.
III.2.8.3.- Bolsa para contener 2 litros de agua o S. Fisiolgico en nios.
III.2.8.4.- Jeringuilla de 50 ml. para aspiracin, recipiente recogida
muestra txico).
III.2.9.- Aspirador.
III.2.10- Guantes desechables.

IV.1.- Valoracin inicial y registro en la historia de enfermera.
IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurolgico del
paciente:
Coma por intoxicacin grave maniobras de soporte vital en Box 0.
Asintomtico por toxicidad leve Box M.I.
IV.1.2.- Entrevista sobre txico:
IV.1.2.1.- Tipo txico.
IV.1.2.2.- Cantidad ingerida.
IV.1.2.3.- Tiempo transcurrido desde ingesta.
IV.1.2.4.-Teraputica extrahospitalaria.
IV.1.3.- Entrevista sobre otras patologas y alergias medicamentosas.
IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I., siempre acompaado del celador y auxiliar.

Procedimiento: Intoxicacin Va Oral.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera

IV.2.3.- Colocarlo en decbito supino en la camilla.
IV.2.4.- Realizar exploracin integral.
IV.2.4.3.- Edemas.
IV.2.4 4.- Estado de la piel.
IV.2.5.- Cubrir con camisn abierto y manta, si precisa.
IV.2 6.- Respetar intimidad del paciente.
IV.2.8.- Explicar normas funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera).
IV.2.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel WC,).
IV.4.- Lavarse manos.
IV.6.1.- De las tcnicas
IV.6.2.- Del tiempo
IV.6.3.- De los sntomas
IV.8.- Realizacin tcnica:
IV.8.1.- Colocacin guantes desechables.
IV.8.2.- Toma constantes vitales (T/A, FC, FR, T).
IV.8.3.- Venoclisis perifrica con extraccin de analtica (Hemograma, Bioqumica
bsica, coagulacin).
IV.8.4.- Vaciado gstrico:
IV.8.4.1.- Indicado por orden mdica.
IV.8.4.2.- Contraindicado en:
Custicos, barnices, pulimentos, derivados del petrleo, cianuro.
Embarazo, nios menores de 6 meses.
Trastornos graves de la coagulacin.
Shock.
METODOS DE VACIADO GSTRICO:
a) Induccin al vmito:
Indicado en nios y adultos que no toleran lavado gstrico.
Se utiliza Jarabe de Ipecacuana, frmula magistral preparada por S.
de Farmacia.
Contraindicado en caso de frmacos convulsionantes y en estado de
coma.
b) Aspiracin-lavado por sonda orogstrica de Faucher.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
Colocar paciente decbito lateral izquierdo con piernas flexionadas y

en Trendelemburg (pies camilla elevados 20 cm.).
Introducir mordedor en la boca del paciente.
Insertar con suavidad sonda orogstrica de Faucher (30-36 F y
dimetro inferior a 10 mm.) El/la auxiliar sujetar la sonda con su
mano para evitar desplazamientos de la misma.
Aspirar contenido gstrico y recoger muestra para Toxicologa.
Introducir 250 cc de agua (S. Fisiolgico en nios) a temperatura
ambiente, en cada lavado, hasta que retorne lquido claro (3-5 l.).
Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras se
realiza el lavado.
Administrar carbn activado.
Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar bronco
aspiracin.
IV.8.5.- Valorar instauracin oxigenoterapia.
IV.8.6.- Electrocardiograma.
IV.8.8.- Vigilancia continua (monitorizacin, nivel conciencia, control diuresis).
IV.9.1.- Recoger material.
IV.9.2.- Acomodar paciente.
IV.9.3.- Subir barandillas.
IV.10.1.- En Historia de enfermera, anotando tipo y calibre de sonda insertada,
volumen lquido empleado, contenido aspirado, as como la hora y responsable de la tcnica.
PUNTOS DE NFASIS
No proceder al vaciado gstrico sin consultar naturaleza del txico con el facultativo.
Tener presentes las posibles complicaciones de la insercin de la sonda orogstrica:
1. Rotura esofgica.
2. Bronco aspiracin.
3. Bradicardia e hipotensin por estimulacin vagal.
El paciente ha de ser objeto de una vigilancia continua.

Ao 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral

Actuacin protocolizada del personal de Enfermera ante un paciente que llega al S. De
Urgencias afectado de una intoxicacin por va parenteral, casi siempre endovenosa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.2.- Especfico:
Optimizar la actuacin de enfermera para conseguir disminuir o cesar la
absorcin del Txico y contrarrestar sus efectos.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Esfigmomanmetro
III.2.6.- Electrocardigrafo
III.2.7.- Monitor.
III.2.10- Guantes desechables.
IV.- DESCRIPCIN SISTEMTICA:

IV.1.- Valoracin inicial y registro en la historia de enfermera.
IV.1.1.- Observacin del nivel de conciencia temporo-espacial y estado
neurolgico del paciente.
IV.1.2.- Entrevista sobre otras patologas y alergias.
IV.2.- Ubicacin del paciente en el Box M.I., siempre acompaado del celador y auxiliar.
IV.2.3.- Colocarlo en la camilla en posicin lateral de seguridad.
IV.2.4.3.- Edemas.
IV.2.4.4.- Estado de la piel.
IV.2.5.- Cubrir con camisn abierto y manta, si precisa.
IV.2.6.- Respetar intimidad del paciente.

Procedimiento: Intoxicacin Va Parenteral.
Ao 2004.
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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral
IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de

espera,).
IV.2.9.- Mantener estado higinico (cuas, papel W.C.).
IV.6.1.- De las tcnicas.
IV.8.1.- Colocacin guantes desechables.
IV.8.2.- Toma de constantes vitales (T/A, FC, FR, T).
IV.8.3.- Venoclisis perifrica:
IV.8.3.1.- Estabilizar la extremidad.
IV.8.3.2.- Colocarla en posicin declive.
IV.8.3.3.- Seleccionar una vena bien dilatada:
Friccionando de parte distal a proximal.
Abriendo y cerrando el puo.
Golpecitos leves con el dedo sobre la vena.
Aplicando calor a la extremidad.
IV.8.3.4.- Limpiar el lugar de la insercin con Povidona Yodada
(Betadine), dejando secar 2 min., o si es alrgico, Clorhexidina 5%
(Hibitane).
IV.8.3.5.- Realizar venopuncin segn tcnica.
IV.8.3.6.- Extraer sangre para analtica (Hemograma, Bioqumica bsica
coagulacin).
IV.8.3.7.- Conectar fluido terapia (S. Fisiolgico hasta indicacin mdica).
IV.8.4.- Extraer gasometra arterial e instaurar oxigenoterapia si precisa.
IV.8.5.- ECG.
IV.8.7.- Vigilancia continua (monitorizacin, control nivel de conciencia, control
diuresis).
IV. 9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas.
IV.10.- Cumplimentacin de los registros en historia de enfermera anotando constantes
vitales, tipo y calibre de catter, lugar de insercin, hora y responsable de la
tcnica.

Ao 2004.
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Manualde
de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1017.
1.1 Admisin
Intoxicacin
de la Paciente
por VaGestante
Parenteral
PUNTOS DE NFASIS
Estabilizar la extremidad de la puncin.

Nunca puncionar en reas con signos de infeccin, infiltracin o trombosis, y
siempre alejados de los puntos de flexin.
No rasurar el vello de la zona (recortar con tijera).
Vigilancia continua.

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Cuidados
de Enfermera
1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano

Acciones de enfermera destinadas a realizar el lavado del catter peritoneal, tras su
colocacin en quirfano.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el lavado del catter
peritoneal recin implantado.
II.2- Especficos:
II.2.1.- Probar el funcionamiento del catter.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y poder
tratarlas de forma inmediata.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermeros/as
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Conexin de titanio.
III.2.2.- Prolongador.
III.2.5.- Bolsa caliente.
III.2.6.- Dos tapones nuevos.
III.2.7.- Heparina al 1%.
III.2.8.- Suero salino.
III.2.10.-Una jeringuilla de 10 c.c.

IV. 1.- Preparacin del material.
IV. 2.- Identificacin del paciente, previo a la colocacin del catter.
IV. 3.- Informar al paciente, antes de la colocacin del catter:
IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos, si est despierto.
IV.4.1.- Poner mascarilla.
IV.4.2.- Poner guantes estriles.
IV.4.3.- Colocacin del conector de titanio.
IV.4.3.1.- Introducir la cubierta de presin por el extremo del catter.
IV.4.3.2.- Insertar el extremo del titanio en el catter hasta que est
totalmente cubierto.
IV.4.3.3.- Deslizar la cubierta de presin sobre el extremo del catter.
IV.4.3.4.- Enroscar la cubierta en el titanio.
IV.4.4.- Enroscar el prolongador en el titanio.
Procedimiento: Lavado de Catter Peritoneal en Quirfano.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1018. Lavado del Catter Peritoneal en Quirfano
IV.4.5.- Conectar el sistema de doble bolsa al extremo del prolongador.

IV.4.6.- Infundir y drenar alternativamente, volmenes de aproximadamente 500 ml.
IV.4.7.- Lavar hasta que el lquido drenado salga claro.
IV.4.8.- Preparar jeringuilla con 4 c.c de heparina al 1% y 6 c.c de suero salino al 0.9%.
IV.4.9.- Desconectar el sistema de doble bolsa e introducir la dilucin de heparina en
el prolongador.
IV.4.10.- Colocar el tapn estril.
IV.4.11.- Colocar apsito cubriendo totalmente el catter y el prolongador.
IV.6.1.- Registrar la colocacin del catter y las incidencias en la hoja de observacin
de enfermera.
IV.6.2.- Registrar la colocacin del catter en el libro de registro de la Unidad de
Dilisis Peritoneal.
IV.6.2.- Registrar la colocacin del catter en la hoja de listado de catteres Unidad
de Dilisis Peritoneal.
PUNTOS DE NFASIS
Enroscar perfectamente, el conector y el prolongador, para evitar fugas de lquido.

Extremar medidas de asepsia en las conexiones, para evitar contaminacin.
Lavar hasta eliminar los restos hemticos, para evitar la obstruccin del catter por
cogulos de fibrina.

Procedimiento: Lavado de Catter Peritoneal en Quirfano.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1019. Manipulacin y Cuidados de Drenajes

Conjunto de actividades del personal de enfermera realizadas para cuidar y controlar
los drenajes quirrgicos, que aseguran la salida de lquidos y tejido muerto de las
heridas en el postoperatorio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Control de dbito de exudados postquirrgicos.
II.2.- Deteccin de posibles hemorragias.
II.3.- Disminucin del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida o
incisin.
II.4.- Deteccin de posibles fstulas.
II.5.- Favorecer la cicatrizacin de la herida quirrgica.
TIPOS DE DRENAJES:
Drenaje Simple o pasivo.- drena los lquidos por capilaridad. Los ms utilizados son:
Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a la piel por un
punto de sutura.
Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en ciruga heptica y de vas biliares los extremos
cortos se colocan en coldoco y en el conducto heptico, mientras que el extremo
largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta a una bolsa colectora.
Tejadillo.- lamina de plstico flexible, con irregularidades estriadas, se utiliza
principalmente en heridas infectadas que se dejan cicatrizar por segunda intencin.
Drenaje activo o por aspiracin.-se conectan a un sistema de aspiracin o de vaco para
mantener una presin negativa continua , con el fin de aspirar lquidos, aire o
secreciones.
Redon.- tubo de plstico flexible, con el extremo proximal perforado, y el extremo
dista se conecta a un frasco con vaco, que ejerce una aspiracin continua.
Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vaco elctrico o central y est sellado con
agua.(drenajes torcicos).
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Auxiliares de enfermera
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes de un solo uso
III.2.3.- Frasco de drenaje
III.2.4.- Bolsa colectora.
III..2.5.- Antisptico.

Manual de cuidados de Enfermera
Procedimiento: Manipulacion y cuidados de drenaje
Ao 2004
Personal de Enfermera de Cirugia 1 y 4 seccion
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.2.- lavado de manos.

IV.4.- Informar a paciente:
IV.5.1.- Levantar el apsito del drenaje.
IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antisptico, la herida del drenaje con
movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera.
IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijacin del drenaje se mantiene en
buen estado, etc..
IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del lquido drenado, avisar al mdico si se
detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje o cambio de su
aspecto.
IV.5.5.- Colocar un apsito de gasa alrededor del punto de insercin del drenaje,
fijar con esparadrapo.
IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no est acodado e impida
la salida del lquido.
IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.) pinzar el
extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes de
desconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzar
tanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar la
maniobra.
IV.7.1.- Anotar en la grfica del paciente y en la Hoja de Observaciones de
Enfermera:
IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del lquido drenado.
IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje.
IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiracin o si esta se ha perdido.
PUNTOS DE NFASIS
Anotar cantidad y aspecto del lquido drenado.

Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje.
Avisar al mdico, si se observa un aumento importante de la cantidad de
drenaje.

Ao 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

Ao 2004
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1020. Ostomas Digestivas

Actividades de enfermera dirigidos al cuidado y enseanza de los pacientes ostomizados en
su auto cuidado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los cuidados del
paciente ostomizado as como el aprendizaje para su auto cuidado.
II.2.- Especficos:
II 2.1.- Favorecer la integracin del paciente en la sociedad y la aceptacin de su
nueva imagen corporal.
II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma.
II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo, para su
auto cuidado favoreciendo su independencia.
II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de su estoma y
la piel periestomal.
II.2.5.- Saber medir correctamente el tamao del estoma y aplicar el dispositivo
adecuado en cada caso.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III 1.2.- Auxiliares de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Pao de celulosa.
III.2.4.- Medidor de estomas.
III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamao adecuado al estoma.
III.2.6.- Jabn de pH neutro.
III.2.7.- Pasta protectora.
III.2.9.- Batea.
III.2.10.- Espejo porttil.
III.2.13.- Gasa estriles.
III 2.15.- Tijeras.

IV.3.- Identificar al paciente y acompaarle al bao.

Procedimiento: Cuidado de Pacientes portadores de ostomas digestivas.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (En el
bao.)
IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.
IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba hacia abajo
protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente. Desechar
dispositivo en la bolsa de basura.
IV.6.3.- Limpiar estoma con pao de celulosa.
IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural el paciente en su
domicilio), no aplicar jabn sobre el estoma.
IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabn neutro y agua templada, secar con
suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para no
erosionarla ni daar la mucosa del estoma.
IV.6.6.- Medir el dimetro del estoma si es la primera vez que se cambia y cada 4
5 das hasta que se estabilice el estoma.
IV.6.7.- Ajustar el dimetro de la bolsa al del estoma, para que no quede piel libre
entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 3 mm mximo
de piel libre) para evitar el contacto con el contenido de desecho, que
puede irritar la piel periestomal.
IV.6.8.- Cuidar que la piel est bien seca para favorecer la adhesin de la bolsa y
prevenir fugas.
IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando el borde
inferior del dispositivo al estoma, asegurndose de que quede
perfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie para
evitar fugas.
IV.6.10.- Si las heces son lquidas se puede aplicar pasta protectora
alrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.
Y a continuacin colocar la bolsa.
IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:
Lavar estoma con suero fisiolgico.
Secar con gasas estriles dando pequeos toques.
Aplicar antisptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unos
minutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevo
dispositivo.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.8.1.2.- Aspecto del estoma.

IV.8.1.3.- Estado de la piel periestomal.
IV.8.1.4.- Funcionamiento de la colostoma.
IV.8.1.5.- Dimetro del estoma.
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones del fabricante.
V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la tcnica del auto cuidado
del estoma.
V.3.- Poner en contacto con la asociacin de ostomizados, ADO Aragn telfonos
900129129, 976223505. ADO Navarra telfono: 948236266. Adems todas las
casas comerciales disponen de un n 900 al que se le puede consultar.
PUNTOS DE NFASIS
Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.
Comprobar que el paciente entiende la tcnica para cambiar la bolsa e
identifica el material necesario para ello.

Ao 2004.
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Manual de
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Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1021. Puncin
1.1 de
Admisin
la Fstula
de Arterio
la Paciente
Venosa
GestanteInterna (FAVI)

Acciones de enfermera encaminadas a la puncin de la FAVI en hemodilisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar acciones de enfermera en la puncin de la FAVI.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Mejorar la calidad en las actuaciones de enfermera.
II.2.2.- Facilitar monitorizacin de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evaluacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.4.- Jeringa de 10 cc.
III.2.8.- Compresor.
III.2.9.- Agujas de puncin de FAVI.
Puncin Arterial: n 15.
Puncin Venosa: n 16.

IV.1.- Preparacin del material, antes descrito.
IV.3.- Identificar al paciente correctamente.
IV.5.1.- Preparacin del paciente: Lavado del miembro portador de la FAVI con
solucin jabonosa antisptica y situarlo en decbito supino.
IV.5.2.- Preparacin del material sobre un campo estril.
IV.5.3.- Colocacin del pao estril bajo la zona de puncin.
IV.5.4.- Comprobacin del funcionamiento de la FAVI.
IV.5.5.- Eleccin de los puntos de puncin, comprobando que no existen signos
de infeccin y/o hematomas.
IV.5.6.- Desinfeccin de las zonas de puncin.

Procedimiento: Puncin de la Fstula Arterio-Venosa Interna (FAVI).
Ao 2004.
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Manual de
de
Cuidados
Cuidados
de
de Enfermera
Enfermera
1021. Puncin
1.1 de
Admisin
la Fstula
de Arterio
la Paciente
Venosa
GestanteInterna (FAVI)
IV.5.7.- Colocar el compresor, asegurando suficiente presin manteniendo un

buen pulso distal.
IV.5.8.- Colocacin de guantes estriles.
IV.5.9.- Canalizacin: Iniciar las punciones con un ngulo de 45 y avanzar hasta
que aparezca sangre en la cnula. En ese momento se disminuye a 25-
30 y se sigue introduciendo la aguja de modo que quede bien
canalizada. En ocasiones es necesario la rotacin de la aguja 90 para
que el bisel quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso
impidiendo la entrada de sangre a la aguja.
Puncin arterial: Se realizar en una vena arterializada lo ms lejos
posible de la anastomosis para evitar hematomas prximos a la
misma que puedan comprometerla.
Puncin venosa: Sirve cualquier vena del organismo, pinchando en
direccin proximal y siempre por encima de la puncin arterial,
con una separacin de 4-5 cm. para evitar recirculacin.
IV.5.10.- Retirada de las agujas al final de la sesin: Se realizar cuidadosamente
evitando desgarrar la vena y se presionar la zona de puncin hasta
que cese el sangrado.
IV.5.11.- Eliminar los restos sanguneos con solucin salina, aplicar antisptico y
colocar apsitos de manera que no rodeen la extremidad totalmente.
IV.7.1.- Hoja diaria de registro.
IV.7.2.- Hoja mensual de registro.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar el funcionamiento de la FAVI antes de cada puncin.

Vigilar signos de infeccin y/o disfunciones para detectar precozmente posibles
complicaciones.
Es aconsejable la rotacin de las zonas de puncin para evitar complicaciones
(aneurismas.......)
Ensear y responsabilizar al paciente a ser portador de una FAVI.
Identificacin del personal que lo realiza.

Procedimiento: Puncin de la Fstula Arterio-Venosa Interna (FAVI).
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Cuidados
de Enfermera
1022. Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado

Acciones de enfermera destinadas a mejorar la vida del paciente al alta y disminuir la
mortalidad y morbilidad de los pacientes coronarios.
Movilizacin durante su estancia en la unidad coronaria y primeros das en unidad de
cardiologa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los niveles de actividad fsica en el paciente con I.A.M. estable.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.
II.2.2.- Prevenir el deterioro fsico y las secuelas fisiopatolgicas que produce el
reposo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.2.- Mdico.
III.I.4.- Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Espacio confortable.
III.2.2.- Cama confortable.
III.2.3.- Silla confortable.

IV.1.- Reposo estricto en la cama las 24 primeras horas despus del I.A.M.
IV.2.- A las 24 horas si el paciente est estable participar en su autocuidado
(aseo, alimentacin). Puede comenzar a realizar ejercicios de movilizacin pasiva.
Para la realizacin de los mismos, el paciente permanecer en la cama en posicin
horizontal. (Habiendo pasado ms de dos horas de la ltima ingesta). Estos son:
IV.2.I.- Ejercicios respiratorios:
Abdominal.
Torcico.
IV.2.2.- Ejercicios de cuello:
Mover el cuello girando de izquierda a derecha.
Sin mover tronco, levantar cuello para verse los pies.
IV.2.3.- Ejercicios de extremidades inferiores:
Piernas estiradas, hacer flexiones y extensiones de los pies.
En la misma posicin realizar crculos con los pies.
En posicin de pedaleo acostado realizar 5 pedaleos y volver
a la posicin de reposo.
IV.2.4.- Ejercicios de extremidades superiores:
Brazos estirados en posicin vertical flexionarlos por el codo hacia
atrs (inspirar al flexionar y expirar al extender).
Brazos paralelos al cuerpo, cruzar uno por encima del trax hasta
agarrar la mano contraria.
Procedimiento: Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con I.A.M.
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Cuidados
de Enfermera
1022. Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (i.a.m.) No Complicado
Abrir y cerrar puos con fuerza.

IV.3.- A partir del segundo da del inicio del I.A.M. y permaneciendo el paciente
estable, se podr levantar a una silla. La duracin del tiempo fuera de la cama
aumenta progresivamente.
IV.4.- Al tercer da del I.A.M. y si el paciente permanece estable, subir a la unidad de
cardiologa. Se le permite ir al cuarto de bao y dar paseos cortos
acompaado por el personal de enfermera.
IV.5.- Al cuarto o quinto da el paciente puede ir al cuarto de bao solo y dar paseos
por la habitacin. Puede realizar una tabla de ejercicios sentado con la espalda
recta. Como son:
IV.5.1.- Ejercicios de cuello:
Girar de cabeza, despacio, tomando el aire en un extremo por la nariz
y exhalando por la boca en el otro extremo.
Flexionar y extender el cuello hacia adelante y hacia atrs.
Flexiones laterales despacio.
IV.5.2.- Ejercicios de extremidades superiores:
Trceps: Colocar ambos brazos en vertical flexionando y estiran por
los codos (inspirar al flexionar y espirar al estirar).
Bceps: Con los brazos colgando al lado del cuerpo cruzar uno para
agarrar la otra mano, flexionar el brazo no cruzado oponiendo
resistencia con el otro.
IV.5.3.- Ejercicios de extremidades inferiores:
Cuadriceps: Posicin sentado estirar alternativamente las rodillas.
Gemelos: levantar las piernas, estando flexionadas por la rodilla con los
pies en el suelo.
Abductores: Posicin sentado separar y unir las rodillas.
PUNTOS DE NFASIS
Valorar el estado clnico del paciente, la ausencia de signos subjetivos y

objetivos de isquemia.
Acompaar al paciente en la realizacin de ejercicios y en las primeras horas de
movilizacin.

Procedimiento: Rehabilitacin Cardiaca en Pacientes con I.A.M.
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de Enfermera
1023. Rotura Prematura de Membranas

Actividades de personal sanitario dirigido al cuidado y control de la paciente con rotura
prematura de membranas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la aplicacin de medios
adecuados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Reducir la ansiedad de la paciente.
II.2.2.- Control de prdida de lquido amnitico.
II.2.3.- Evitar corioamnionitis.
II.2.4.- Evitar sufrimiento fetal.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Mdico especialista en Obstetricia.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del n 18 o mayor calibre.
III.2.4.- Antisptico tipo Povidona yodada.
III.2.7.- Espculo vaginal.

IV.1.- Preparacin del material necesario:
IV.2.- Identificar a la paciente y su patologa.

Procedimiento: Rotura Prematura de Membranas.
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1023. Rotura Prematura de Membranas

IV.5.- Preparacin de la paciente:
IV.5.1.- Ingreso de la paciente en cama.
IV.5.2.- Rasurado de perin.
IV.5.3.- Colocacin de catter venoso perifrico si precisa.

V.1.- Colocar pao verde estril para valoracin prdida lquido amnitico.
V.1.1.- Toma de temperatura y frecuencia cardiaca.
V.1.2.- Cardiotocografa fetal no estresante.
V.1.3.- Realizar analtica (Hemograma y P.C.R.) cada 24 horas durante 3 das y
posteriormente cada 48 horas.
V.1.4.- Toma de muestra exudado vaginal cada 48 horas.
V.1.5.- Ecografa obsttrica semanal.
V.2.- Aplicacin de Tratamiento:
V.2.1.- Tratamiento antibitico para evitar infecciones (corioamnionitis).
V.2.2.- Tratamiento maduracin fetal con corticoides (si la gestacin se encuentra
entre las 24 y la 33 semanas.

VI.1.- Registrar las constantes de la paciente.
VI.2.- Registrar pruebas realizadas.
VI.3.- Catter venoso que se le ha pinchado y lugar de puncin.
PUNTOS DE NFASIS
Control de Temperatura, pulso y T.A.
Control prdida lquido amnitico.
Mantener reposo absoluto.
Movilidad de MM.II.

Procedimiento: Rotura Prematura de Membranas.
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1024. Tromboembolismo Venoso

Actividades del personal de enfermera, realizados para cuidar a los pacientes
afectados por tromboembolismo venoso.
Alojamiento de un cogulo sanguneo, desprendido de algn lugar del territorio
venoso, en una arteria pulmonar con la consiguiente obstruccin del flujo sanguneo al
parnquima pulmonar.
I.1.- Factores de riesgo:
I.1.1.- Pacientes posquirrgicos.
I.1.2.- Pacientes con trastornos de la coagulacin.
I.1.3.- Otras causa:
Enfermedades tromboemblicas previas.
Neoplasias.
Edad > 40 aos.
Varices.
Obesidad.
Cardiopatas.
Parlisis de extremidades.
Accidentes cerebro vasculares / traumatismos.
Tratamiento anticonceptivo y /o embarazo.
I.2.- Sntomas:
I.2.1.- Disnea con taquicardia.
I.2.2.- Dolor torcico.
I.2.3.- Tos.
I.2.4.- Sudoracin.
I.2.5.- Angustia.
I.2.6.- Lipotimias y sincopes.
I.2.7.- Hemoptisis.
I.2.8.- Nauseas y / o vmitos.
I.3.- Signos:
I.3.1.- Taquicardias.
I.3.2.- Fiebre precoz.
I.3.3.- Roce pericrdico.
I.3.4.- Estertores pulmonares.
I.3.5.- Cada de tensin arterial.
I.3.6.- Cianosis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera, dirigidas al cuidado de
los pacientes que padecen enfermedad tromboemblica venosa.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Detener la progresin del mbolo.
II.2.2.- Prevenir la formacin y extensin del trombo, a la vez que corregir el
factor causante.
II.2.3.- Aliviar el dolor.
II.2.4.- Disminuir la ansiedad.
Procedimiento: Tromboembolismo Venoso.
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Cuidados
de Enfermera
II.2.5.- Prevenir las posibles complicaciones de la inmovilizacin.

II.2.6.- Corregir la hipoxemia.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Medicacin
III.2.1.1.- Anticoagulantes (intravenoso, subcutneo y oral).
III.2.1.2.- Analgsicos.
III.2.1.3.- Ansiolticos.
III.2.1.4.- Laxantes.
III.2.3.- Equipo de perfusin.
III.2.5.- Gasas.
III.2.6.- Desinfectante tpico.
III.2.7.- Catter venoso.
III.2.8.- Apsito estril.
III.2.9.- Jeringas / agujas.
III.2.10.- Compresor hemosttico.
III.2.11.- Mascarilla ventimask o gafas de oxigeno.
III.2.12.- Caudalmetro.
III.2.13.- Venda.
III.2.14.- Algodn planchado.
III.2.15.- Apsito autoadhesivo transparente.
III.2.16.- Apsito hidrocoloide o taloneras.
IV.- DECRIPCIN DE LA SISTEMTICA:

IV.5.1.- Colocacin del paciente en posicin de fowler de 35 a 45, explicndole
la importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realizacin de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
IV.5.2.- Canalizacin de va venosa, segn protocolo, para administracin de
tratamiento mdico.
IV.5.3.- Ayudar en la higiene personal.

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Cuidados
de Enfermera
IV.5.4.- Vigilancia de puntos de apoyo y proteccin de los mismos si precisa.

IV.5.5.- Comunicacin dialogante para disminuir la ansiedad.
IV.5.6.- Administracin de oxigeno.
IV.6.3.- Asegurarnos de que el enfermo haya comprendido la importancia de
permanecer en reposo absoluto.
IV.7.- Cumplimiento de los registros:
IV.7.1.- Anotar la fecha y hora de inicio de tratamiento anticoagulante y
posteriores modificaciones segn control hematolgico.
IV.7.2.- Anotar fecha de inicio de reposo absoluto as como de la finalizacin
del mismo.
IV.7.3.- Registro de cuidados de enfermera realizados al paciente y de las
posibles complicaciones.
IV.8.- Planificacin del alta:
IV.8.1.- Enseanza al paciente y familia:
IV.8.2.- Conocimiento del frmaco anticoagulante prescrito, finalidad, dosis,
pauta y efectos secundarios (riesgo de hemorragias).
IV.8.3.- Factores de riesgo y medidas preventivas.
IV.8.4.- Signos y sntomas de tromboflebitis.
IV.8.5.- Razones para el empleo y procedimientos de medias anti-embolia.
IV.8.6.- Importancia de la prevencin del deterioro del retorno venoso.
PUNTOS DE NFASIS
Colocacin del paciente en posicin de fowler 35 a 45, explicndole la
importancia de permanecer en reposo absoluto y la no realizacin de
esfuerzos y/o movimientos bruscos.
Aliviar el dolor.

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de
Cuidados
Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presin
Gestante

Conjunto de actividades, realizadas por el personal de enfermera, para el cuidado de las
lceras por presin, que presentan las pacientes inmovilizados.
Es una lesin de la piel producida cuando se ejerce una presin sobre un plano o
prominencia sea, provocando un bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como
consecuencia de la isquemia se produce una degeneracin rpida de los tejidos.
El mecanismo de produccin de las Ulceras por Presin (UPP) se basa en la alteracin
del riego sanguneo de la zona por una causa externa, la presin.
I.1.- Factores de riesgo:
I.1.1.- Estado general del paciente.
Alteraciones de la nutricin.
Edad.
Nivel de conciencia.
Movilidad.
Incontinencia.
Administracin de frmacos.
Enfermedades generales.
I.1.2.- Alteraciones de la sensibilidad.
I.1.3.- Alteraciones de la circulacin.
I.1.4.- Alteraciones de la respiracin.
I.1.5.- Alteraciones endocrinas metablicas.
I.1.6.- Hospitalizacin.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermera en prevencin de UPP.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermera, mediante la aplicacin de
ste Protocolo.
II.2.2.- Analizar los cuidados de enfermera ante la prevencin de los UPP.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celadores.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Higiene.
III.2.3.- Esponja jabonosa.
III.2.4.- Toalla.
III.2.5.- Ropa de Cama.
III.2.6.- Guantes.
III.2.7.- Hidratacin de la piel con solucin de cidos grasos poli-saturados
(Corpitol).
III.2.8.- Dispositivos de incontinencia S/P (braga paal - colector - S.V.).
Procedimiento: Ulceras por Presin (UPP).
Ao 2004.
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Cuidados
de
deEnfermera
Enfermera
1.1 Admisin
1025. Ulceras
de la Paciente
por Presin
Gestante
III.2.9.- Algodn, vendas, apsitos hidrocoloide y/o taloneras.

III.2.10.- Dispositivos para aliviar la presin (almohadas, etc.).
III.2.11.- Nutricin.
IV.- DESCRIPCIN SISTEMTICA:
IV.1.- Identificacin de pacientes de riesgo (escala Norton modificada).
IV.2.- Registro del paciente.
IV.3.- Identificacin zonas de riesgo.
IV.4.- Informacin al paciente y/o familiar:
IV.5.2.- Realizar higiene corporal de forma sistemtica.
IV.5.3.- Hidratacin de la piel cada 3 horas (valoracin del estado de la piel).
IV.5.4.- Cambios posturales rigurosos cada 3 horas, manteniendo rotacin.
IV.5.5.- Aplicacin medidas de proteccin talones.
IV.5.6.- Vigilar estado nutricional y modificacin S/P.
IV.5.7.- Movilizacin activa y/o pasiva.
IV.5.8.- Puesta en orden del material utilizado.
IV.5.9.- Cumplimentacin de los registros.
PUNTOS DE NFASIS
Identificacin paciente de riesgo.

Identificacin del riesgo.
Informacin al paciente asegurando su comprensin.
Aplicacin del Protocolo.

Procedimiento: Ulceras por Presin (UPP).
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Cuidados
de Enfermera
1026. Cuidados de la Ulcera Isquemica

Cuidados de Enfermera dirigidos al paciente que presenta lcera isqumica.
II.- INTRODUCCIN:
II. 1.- Caractersticas de las lceras arteriales:
II.1.1.- LOCALIZACIN:
1/3 inferior maleolo externo.
Dedos distales.
Prominencias seas del pie.
Zona pretibial.
II.1.2.- ASPECTO:
Profundas.
Necrticas.
Bordes ntido.
Poca granulacin.
Fondo plido e isqumico.
II.1.3.- EXPLORACIN FSICA:
Pierna fra y plida.
Piel atrfica alrededor de la lcera.
Sin vello.
Dolor.
Ausencia de pulsos.
II.1.4.- COMPLICACIONES:
Infeccin local.
Gangrena seca o hmeda.
Amputacin.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de la lcera
isqumica.
III.2.- Especficos:
III.2.1.- Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.
III.2.2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.2.3.- Prevenir o controlar la infeccin.
III.2.4.- Promover el bienestar del paciente.
III.2.5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrizacin.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermera/o.
IV.1.2.- Auxiliar de enfermera.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material no estril.
IV.2.1.1.- Carro de curas.
Procedimiento: Cuidados de Enfermera al paciente con lcera isqumica
Ao 2005
Personal de Enfermera Unidad de Ciruga Vascular
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Cuidados
de Enfermera
IV.2.1.2.- Guantes desechables.

IV.2.1.3.- Jabn.
IV.2.1.4.- Algodn.
IV.2.1.5.- Vendas.
IV.2.1.6.- Esparadrapos.
IV.2.1.7.- Bolsas de desechos.
IV.2.1.8.- Protectores cama.
IV.2.1.9.- Crema hidratante.
IV.2.2.- Material estril.
IV.2.2.1.- Guantes estriles.
IV.2.2.2.- Paos verdes.
IV.2.2.3.- Gasas y compresas.
IV.2.2.4.- Pinzas de diseccin y kocher.
IV.2.2.5.- Tijeras.
IV.2.2.6.- Hojas de bistur.
IV.2.2.7.- Solucin salina.
IV.2.2.8.- Jeringas de diferentes tamaos.
IV.2.2.9.- Tomas de cultivo.
IV.2.2.10.- Antispticos.
IV.2.2.11.- Pomadas antibiticas (Sulfadiacina argntica, Nitrofurantoina,
cido fusdico, Neomicina).
IV.2.2.12.- Sustancias enzimticas (Colagenasa).
IV.2.2.13.- Sustancias hidrocoloides (Apsitos, hidrogel, pasta, fibra de
hidrocoloide, hidropartculas.
IV.2.2.14.- Apsitos hidrocelulares.
IV.2.2.15.- Apsitos de carbono activado.
IV.2.2.16.- Apsitos de plata.

V.2.- Preparacin del material necesario.
V.3.- Identificar al paciente.
V.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
V.5.- Informar al paciente:
V.5.1.- TE de la tcnica.
V.5.2.- TI del tiempo.
V.5.3.- SIN de los sntomas.
V.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.
V.6.- Cuidados locales de la ulcera:
V.6.1.- Administrar analgsicos prescritos si precisa.
V.6.2.- Limpieza de la lcera con suero eliminando restos de curas anteriores.
V.6.3.- Limpieza quirrgica si procede.
V.6.4.- Retirada de restos necrticos.
V.6.5.- Curas con pomadas de colagenasa, apsitos no oclusivos.
(hidrogeles, hidrofibra de hidrocoloide, apsitos de plata, etc.).
V.6.6.- Las lesiones de los dedos si son hmedas y se quieren momificar se curarn
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Cuidados
de Enfermera
con productos yodados.

V.6.7.- Evitar y tratar las infecciones (apsitos de plata, cido fusdico, etc.).
V.6.8.- Si el paciente presenta una isquemia severa con ndice tobillo/brazo < 0.7 la
lesin no se le curar hasta que se le practique un tratamiento quirrgico
de revascularizacin.
V.7.- Cuidados para favorecer la circulacin arterial:
V.7.1.- Posturales:
Reposo en cama con la cabecera elevada.
Caminar despacio todo lo que pueda.
V.7.2.- Vendaje:
Vendaje algodonoso protector sin comprimir para mantener el calor y
proteger de roces mientras existe ulceracin colocando gasas
interdigitales.
Calcetines de lana o algodn despus de la curacin de la lcera.
V.8.- Cuidados sobre la piel periulceral:
V.8.1.- Cuidados de la piel atrfica.
V.8.2.- Eliminacin de restos de la lcera (agua y jabn pH 5.5).
V.8.3.- Hidratacin de la piel con cremas que regeneren el manto cido o con
cidos grasos hiperoxigenados.
V.9.1.- Recoger todo el material utilizado.
V.9.2.- Colocar al paciente en la posicin ms cmoda.
V.9.3.- Lavarse las manos.
V.10.- Cumplimentacin de los registros:
V.10.1.- Anotar en la hoja de enfermera los cuidados realizados, as como las
alteraciones observadas y la evolucin de la lcera.

Ao 2005
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Cuidados
de Enfermera
1027. Cuidados de la Fractura de Fmur

Es la lesin traumtica del fmur caracterizada por la interrupcin de continuidad del tejido
seo.
El paciente a su ingreso es imprescindible colocar una traccin esqueltica para alinear la fractura
hasta que pueda ser intervenido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermera.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la calidad en las actuaciones de enfermera.
II.2.2.- Facilitar monitorizacin de los cuidados.
II.2.3.- Facilitar la evacuacin.
II.2.4.- Evitar manipulaciones innecesarias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del nmero 18 o mayor calibre.
III.2.6.- Pie de gota.
III.2.7.- Aparato de tensin.


Procedimiento: Fractura de fmur.
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Traumatologa. Ortopedia infantil, pie y cadera.
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Cuidados
de Enfermera
PREOPERATORIO
IV.6.1.- Revisin hoja premedicacin anestesia.

IV.6.2.- Toma de constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca).
Anotacin: no slo en la hoja de anestesia, sino tambin en la grfica,
sealando mediante una flecha roja el da de la intervencin quirrgica.
Protocolo de Trauma.
IV.6.3.- Comprobacin consentimientos informados.
IV.6.4.- Da de la intervencin quirrgica:
IV.6.4.1.- Aseo del paciente.
IV.6.4.2.- Va perifrica con suero glucosalino (salvo excepciones).
DESPUS DE LA INTERVENCIN
En la unidad post-intervencin:
IV.6.5.- Toma de constantes al llegar a planta.
IV.6.6.- Reposo en cama.
IV.6.7.- Incorporador-trapecio.
IV.6.8.- Medidas antirotatorio (en caso de intervencin quirrgica de prtesis de
cadera)
IV.6.9.- reposo en cama en caso de columna.
IV.6.10.-Tolerancia iniciar 6 horas despus de su entrada en reanimacin salvo
excepciones o complicaciones.
IV.6.11.- Analgesia intravenosa.
IV.6.12.- Educacin sanitaria al enfermo.
PRIMER DA DE POSTOPERATORIO
IV.6.13.- Control constantes (maana-tarde-noche).

IV.6.14.- Retirar sonda vesical.
IV.6.15.- Suspender antibiticos (no se retirara la va venosa hasta el da siguiente).
IV.6.16.- Incorporacin en cama.
IV.6.17.- Dieta progresiva.
IV.6.18.- Analgesia intravenosa.
IV.6.19.- Atencin herida quirrgica (sangrado, seroma, lquido purulento).
IV.6.19.1.- Preparacin del materia.
IV.6.19.2.- Lavarse las manos.
IV.6.19.3.- Informar al paciente:
IV.6.19.3.1.- TE de la tcnica.
IV.6.19.3.2.- T 1 del tiempo.
IV.6.19.3.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.19.3.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.6.19.4.- Realizacin de la tcnica:
IV.6.19.4.1.- Colocacin de guantes no estriles. Retirar apsito.
IV.6.19.4.2.- Colocacin de guantes estriles.

Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
IV.6.19.4.3.- Valoracin de la herida, sangrado, seroma, lquido

purulento.
IV.6.19.4.4.- Cura.
SEGUNDO DA POSTOPERATORIO
IV.6.20.- Control constantes (maana-tarde-noche).

IV.6.21.- Retirar va venosa.
IV.6.23.- Cura herida.
IV.6.24.- Retirar drenaje.
IV.6.25.- Actividad funcional:
IV.6.25.1.- Sentar en silla alta (prtesis de cadera).
IV.6.25.2.- Evitar posicin de declive miembros inferiores en prtesis de
rodilla.
IV.6.25.3.- Reposo en cama (columna) si precisa movimiento en bloque.
IV.6.25.4.- Solicitud de bastones.
IV.6.26.- Analgesia va oral.
IV.6.27.- Control ritmo intestinal.
TERCER DA SPTIMO DA DE POSTOPERATORIO:
IV.6.28.- Constantes en las tres horas.

IV.6.29.- Vigilar evolucin herida.
IV.6.30.- Comienzo de deambulacin segn patologa (andador, bastones, cors).
IV.6.31.- Dieta normal.
IV.6.32.- Problemas sociales.
IV.6.33.- Entrega encuesta satisfaccin.
IV.6.34.- Informe de alta de enfermera.
IV.7.1.- Recogida, limpieza y esterilizacin del material.
IV.6.2.- Limpieza, colocacin y reparacin del material de carros de cura.
IV.8.1.- Registro de constantes.
IV.8.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados.
IV.8.3.- Comprobar los consentimientos informados.
PUNTOS DE NFASIS
Movilizacin precoz.
Registro de actividades.

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Cuidados
de Enfermera
1028. Cuidados del ICTUS

Actividades realizadas por el personal de enfermera dirigida al cuidado de pacientes con
ICTUS.
Ataque sbito repentino de lesin cerebral. Se le llama infarto cerebral cuando el ictus
es por obstruccin de una de las arterias que lleva sangre al cerebro. (Puede ser
producido por cogulo o por ateroesclerosis). Se llama hemorragia cerebral cuando es
por rotura de un vaso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los que sufren episodio de
insuficiencia cerebrovascular.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin y el confort del paciente.
II.2.2.- Valorar estabilidad clnica y hemodinmica del paciente.
II.2.3.- Valorar funcin respiratoria.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero /a.
III.13.- Auxiliar de enfermera.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama adecuada con barrote.
III.2.3.- Pulsiosimetro.
III.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.
III.2.5.- Carro de paradas.
III.2.6.- Bombas volumtricas de infusin.
III.2.7.- Kit de presin arterial.
III.2.8.- Equipo aspiracin.

IV.2.- Informar al paciente familia segn nivel de conciencia:
Cefalea, hipertensin nauseas, vmitos y disminucin del nivel de
conciencia.
IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar (mareos, cefaleas, disnea, afectacin
del lenguaje, parlisis miembros, vrtigos, visin, doble etc.).
IV.3.- Cuidados del paciente:
IV.3.1.- Colocar cama a 45.
IV.3.2.- Asegurar permeabilidad va area.
Procedimiento: Ictus. ACV
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Cuidados
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1028. Cuidados del ICTUS
IV.3.3.- Evitar broncoaspiraciones.

IV.3.4.- Control de constantes y saturacin de O2.
IV.3.5.- Canalizar va venosa Perifrica con suero salino va heparinizada.
IV.3.6.- Vigilar temperatura axilar.
IV.3.7.- Determinar glucemia capilar.
IV.3.8.- Extraer muestra de sangre (hemograma, coagulacin, bioqumica).
IV.3.9.- Realizar EKG.
IV.3.10- Prevencin de U.P.P.
IV.3.11- Administracin de dieta vigilando capacidad masticatoria y deglutoria
del paciente para prevenir riesgo de aspiracin. En caso necesario
instaurar sonda nasogstrica.
IV.4- Cumplimentacin de los Registros:
IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas.
IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermera, constantes, balance hdrico.
IV.4.3.- Cuidados e incidencias.
PUNTOS DE NFASIS
Mantener decbito supino con miembro extendido sin flexionarlo.

Vigilar zona puncin y pulsos dstales, color y temperatura miembro.
Controlar constantes vitales.

Procedimiento: Ictus. ACV
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1029. Fibrinolisis

Actividades de enfermera dirigidas a la aplicacin del tratamiento de la fibrinolisis.
La fribrinolisis pretende la reinstauracin del flujo sanguneo cerebral.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la aplicacin del
tratamiento de la fibrinolisis.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar una lesin irreversible.
II.2.2- Mejorar el pronstico funcional.
II.2.3.- Reducir el tiempo de hospitalizacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- 2 jeringas de 60 ml.
III.2.2.- 2 viales de Actylise (rt-pA de 50 mg.).
III.2.3.- 100 ml. de solucin reconstituyente para diluir Actylise.
III.2.4.- 1 jeringa de 1 ml. (t-PA bolo).
III.2.5.- Bomba de infusin.
III.2.6.- 1 envase de suero salino de 100 ml. (t.PA infusin).


V.1.- Comprobar que el neurlogo ha revisado los criterios de inclusin/exclusin y
que ha puesto las rdenes de tratamiento.
V.2.- Diluir el Actylise 100 mg. (concentracin 100 mg. = 1 ml.).
V.3.- Con jeringa de 10 ml. cargar la dosis de bolo (t-PA bolo).
V.4.- Vaciar el suero salino de 100 ml. para utilizar el envase para la dosis de perfusin.
Tambin se puede retirar la misma cantidad en ml. que se van a administrar.
V.5.- Cargar la dosis de infusin con la jeringa de 60 ml. e introducirla en el envase de
salino.
V.6.- Preparar la bomba de infusin y perfundir en una hora.

Procedimiento: Fibrinolisis.
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Cuidados
de Enfermera
1029. Fibrinolisis
PUNTOS DE NFASIS
Mejorar el pronstico.
Reducir tiempo de hospitalizacin.

Procedimiento: Fibrinolisis.
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Cuidados
de Enfermera
1030. Preangioplastia Coronaria

I.I.- Angioplastia: dilatacin mecnica de una pared arterial mediante la introduccin de
un catter dispuesto de un baln.
Ocasionalmente se procede a la colocacin de un stent para mantener abierta la luz
del vaso.
Los cuidados de enfermera estarn encaminados a la preparacin del paciente para
ser recibido por el servicio de Hemodinmica en condiciones ptimas para realizar
la angioplastia.
I.1.I- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa, que sea
tcnicamente dilatable.
I.I.2.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas; lesiones no abordables tcnicamente o que
conlleven un menor riesgo con tratamiento quirrgico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los pacientes de
preangioplastia.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Informacin al paciente y familiares de la tcnica a realizar, con la firma
del consentimiento.
II.2.2.- Favorecer un estado ptimo de la relajacin del paciente previo a la
angioplastia.
II.2.3.- Preparacin higinica del campo previo a la intervencin.
II.2.4.- Aportacin de analticas y pruebas necesarias al servicio de
hemodinmica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Medico.
III.1.4.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchn sin muelles.
III.2.2.2.- Hojas de consentimiento informado.
III.2.2.3.- Electrodos y Electrocardigrafo.
III.2.2.4.- Monitor central con FC, TA, y saturacin O2.
III.2.2.5.- Monitor transportable con palas de desfibrilacin.
III.2.2.6.- Material y medicacin de RCP.
III.2.2.8.- Equipo de aspiracin central.
III.2.2.9.- Bombas volumtricas de presin.
Procedimiento: Preangioplastia Coronaria
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Cuidados
de Enfermera
III.2.2.10.- Baln de O2 y mascarilla con reservorio.

III.2.2.11.- Nobecutan y compresas estriles.
III.2.2.12.- Respirador porttil en pacientes intubados.

IV.2.1.- Informar al paciente y familiares de la tcnica que se le aplicar.
IV.2.2.- Verificar que el paciente, o en su caso los familiares, han firmado la hoja
de consentimiento informado:
IV.2.3.- Informacin del da y hora del procedimiento, debiendo estar presentes
los familiares.
IV.3.- Aplicacin de la tcnica:
IV.3.1.- Disposicin de las pruebas que se aportan al servicio de Hemodinmica
IV.3.1.1.- RX de trax (PA y lateral).
IV.3.1.2.- Analtica reciente: bioqumica general, hemograma y
coagulacin; se tomarn las muestras 2 horas antes de la
intervencin.
IV.3.1.3.- Electrocardiograma reciente.
IV.3.2.- Anotacin en la plantilla de enfermera del peso y talla del paciente.
IV.3.3.- Precauciones con la medicacin:
IV.3.3.1.- Verificar la suspensin de Sintrn 48 horas antes del
procedimiento, si lo est tomando.
IV.3.3.2.- Se pueden mantener los Antiagregantes y Heparinas de bajo
peso molecular.
IV.3.3.3.- En caso de Heparina Sdica se suspende o mantiene a criterio
mdico.
IV.3.4.- El da anterior u horas previas a la intervencin se le practicar un
rasurado que comprende la zona entre la cintura y parte media de los
muslos.
IV.3.5.- El paciente estar en ayunas desde las 24:00 horas del da anterior. Puede
tomar agua con la medicacin oral de la maana.
IV.3.6.- A primera hora de la maana se le practica una higiene completa y
posteriormente se le roca con Nobecutn las zonas rasuradas
cubrindolas con compresas estriles.
IV.3.7.- Se le retiran prtesis dentales y objetos personales.
IV.3.8.- En ausencia de contraindicaciones se le administrar un comprimido de
Trankimazin 0.5mg sublingual 30 minutos antes del traslado.
IV.3.9.- Se traslada al paciente al servicio de hemodinmica con una va venosa,
preferentemente en brazo izquierdo.
IV.3.10.- Se aportar historia clnica y hoja de enfermera.
IV.3.11.-En paciente agudo ingresado en la unidad de coronarias se har el
traslado al servicio de hemodinmica siempre acompaado de
enfermero/a; adjuntando monitor porttil con palas y material de RCP.

Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Procurar informacin adecuada al paciente y sus familiares.

Aportacin de pruebas necesarias.
Procurar una higiene y relajacin ptimas previo a la intervencin.

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Cuidados
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1031. Postangioplastia Coronaria
I. DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
I.I.- Cuidados de enfermera encaminados a evitar las complicaciones en la post-angioplastia.
I.I.1.- Angioplastia = dilatacin mecnica de una pared arterial o venosa mediante la
colocacin y dilatacin a ese nivel de un baln. Ocasionalmente se procede a la
colocacin de un stent para mantener abierta la luz de un vaso.
I.I.2.- Indicaciones:
Evidencia de isquemia producida por una estenosis significativa que sea tcnicamente
dilatable.
I.I.3.- Contraindicaciones:
Habitualmente son relativas, lesiones no abordables tcnicamente o que conlleven un
menor riesgo con tratamiento quirrgico enfermedad de tronco, de arteria
coronaria izquierda no protegida.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Unificar actividades de enfermera en el cuidado de los pacientes post-angioplastia.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin y el confort del paciente.
II.2.2.- Evitar complicaciones hemorrgicas secundarias a la anticoagulacin y
puncin vascular.
II.2.3.- Vigilar estabilidad clnica y hemodinmica del paciente.
II.2.4.- Prevenir complicaciones secundarias al uso de contrastes.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.11.- Medico.
III.12.- Enfermero/a.
III.13.- Auxiliar de enfermera.
III.14.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Generales: los propios de todo paciente ingresado.
III.2.2.1.- Cama adecuada con colchn sin muelles (encamado 24h.).
III.2.2.2.- Electrodos.
III.2.2.3.- Monitor constantes vitales, saturacin de oxgeno (O2).
III.2.2.5.- Desfibrilador y material de reanimacin (RCP).
III.2.2.6.- Electrocardigrafo.
III.2.2.7.- Varias bombas volumtricas de infusin.
III.2.2.8.- Kit de presin arterial (si lleva introductor).
III.2.2.9.- Presurizadores.
III.2.2.10.-Equipo aspiracin.
III.2.2.11.-Novecutan.
III.2.2.12.-Anestesia local.
III.2.2.13.-Botella para compresin arterial.
III.2.2.14.-Vendas compresin (Tensoplast).

Procedimiento: Postangioplastia Coronaria.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera

IV.2.1.- TE de la tcnica. El paciente tiene que estar en reposo (decbito supino).
Depende del tipo de cierre del vaso:
IV.2.2.1.- Con dispositivo cierre percutneo, perclose, 6 horas.
IV.2.2.2.- Sin dispositivo percutneo-8 horas.
No flexionar la cadera 24 horas.
IV.2.3.- SIN de los sntomas, bradicardia, hipotensin, arritmias, nauseas, bronco
aspiracin, sangrado (hematuria, hematoma, retroperitoneal, puntos de puncin
digestivo, epistaxis, mucosas, hemoptisis) rash cutneo,etc.
IV.2.4.- CO de lo que se debe comunicar, mareos, dolor precordial, cefaleas, dolor de
espalda, disnea, reacciones alrgicas: prurito, calor etc.
IV.3.- Cuidados del paciente:
IV.3.1.- Poner electrodos. Conectar monitor de constantes vitales.
IV.3.2.- Hacer electrocardiograma al ingreso, a las 6 y 12 horas.
IV.3.3.- Presurizar arteria.
IV.3.4.- Abundantes lquidos por va venosa y oral.
IV.3.5.- Canalizar va venosa para extracciones.
IV.3.6.- Vigilar zona puncin. Si aparece hemorragia, hematoma, comprimir, marcar zona
y avisar mdico guardia.
IV.3.7.- Control de constantes y saturacin de O2 y estado circulatorio del miembro
(calor, temperatura y pulso dstales) cada 30 en las primeras 2 horas y cada hora
en las cinco siguientes.
IV.3.8.- Controles habituales segn protocolo de unidad coronaria.
IV.3.9.- Dieta lquida durante 6 horas y despus dieta habitual. Lquidos orales 1000-2000
ml. en 12 horas.
IV.3.10- Si presenta dolor torcico, reacciones alrgicas tardas avisar mdico de guardia.
IV.3.11- Extraccin de analtica CK, CK MB, Troponina, perfil B, Hemograma a las 6 horas
y 12 h. Coagulacin segn protocolos, Heparina, Reopro o Tirofiban.
IV.3.12- Aspirina 300 mgs. / 24 horas.
IV.3.13- Clopidogrel / 24 horas.
IV.3.14- Reopro en infusin durante 12 horas.
IV.3.15- Heparina en infusin intravenosa durante 12 horas.
IV.3.16- Nitroglicerina iv. Para mantener TAS Sobre 110 mm Hg.
IV.3.17- Analgsicos si precisa.
IV.3.18- Otros tratamientos segn rdenes mdicas.
IV.4.1.- Anotar en el libro de ingresos y altas.
IV.4.2.- Reflejar en la historia de enfermera, constantes, balance hdrico.
IV.4.3.- Cuidados e incidencias.
IV.4.4.- Anotar analticas seriadas en los protocolos de enzimas y coagulacin.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Mantener decbito supino con miembro extendido sin flexionarlo.

Vigilar zona puncin y pulsos dstales, color y temperatura miembro.
Controlar constantes vitales.

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Cuidados
de Enfermera
1032. Heridas Quirrgicas en Ciruga Cardiaca

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de las heridas en pacientes postoperados
de ciruga cardiaca.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en los cuidados de la
herida quirrgica.
II.2.- Especficos:
infeccin.
III.- RECURSOS:
III.1.-Personales:
III.2.-Materiales:
III.2.8.- Antisptico. (Povidona yodada).
III.2.9.- Venda de crep.
III.2.10.-Bolsa de plstico para residuos.
III.2.11.-Apsitos adhesivos estriles.

IV.6.1.- Sistemtica para todas las heridas:
IV.6.1.1- Ponerse guantes desechables.
IV.6.1.2.- Retirar todos los apsitos en este orden (de ms a menos
limpios):
Procedimiento: Heridas quirrgicas no complicadas en C.C.
Ao 2005.
Personal de Enfermera Unidad de Cardiologa C.C.
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Cuidados
de Enfermera
1. Esternotoma.
2. Abordaje axilar.
3. Abordaje radial de miembro/s superior/es.
4. Safenectoma.
5. Abordaje femoral.
6. Heridas de tubos de drenaje.
7. Cable de marcapasos.
IV.6.1.3.- Preparar campo estril y colocar en l todo lo necesario para la
cura.
Gasas con suero fisilogico (un paquete por herida).
Gasas con povidona yodada (un paquete por herida).
Gasas secas (un paquete por herida).
Apsitos estriles.
IV.6.1.4.- Mediante guantes estriles y gasas impregnadas en suero

fisiolgico limpiar la primera herida para eliminar restos de
sangre o secreciones.
IV.6.1.5.- Secar la herida con gasas estriles.
IV.6.1.6.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
IV.6.1.7.- Proceder del mismo modo con cada herida en el orden
descrito anteriormente.
IV.6.1.8.- Cubrir con apsitos adhesivos estriles transpirables.
IV.6.1.9.- Si no existe supuracin, sangrado, etc, al 4 da postoperatorio
se retirarn todos los apsitos y vendajes y el paciente se
duchar diariamente con agua y jabn lavando las heridas para
limpiarlas de restos de sangre o secreciones, se aclarar
abundantemente de cuello a pies y se secar en el mismo
orden descrito con toalla usada slo para ello; aplicaremos
povidona yodada y se dejarn al aire.
IV.6.2.- Herida de safenectoma:
IV.6.2.1.- Realizar cura estril o ducha y aplicacin de povidona yodada
segn el da postoperatorio y tapar con apsitos.
IV.6.2.2.- Colocar vendaje compresivo del miembro con venda de crep,
en espiga, desde la raz de los dedos hasta el final de la herida
quirrgica. Mantener hasta el da siguiente que se retirar para
la ducha.
IV.6.2.3.- Colocar tiras de esparadrapo longitudinalmente encima de la
venda a lo largo del taln y en el final del vendaje abarcando la
piel en la parte posterior para evitar que se deslice al
deambular.
IV.6.2.4.- En caso de sangrado puntual o linforragia por la safenectoma
se realizar compresin en el punto durante 3-5 min.,
cubriendo posteriormente con un paquete de gasas y
realizando vendaje compresivo habitual.

Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.6.2.5.- Cuando la herida de safenectoma lleve seca tres das y la

pierna no est excesivamente edematosa, se sustituir la venda
de crep por media de compresin fuerte.
Nota: en pacientes con vasculopata perifrica arterial e
isquemia crnica de miembros inferiores consultar al mdico si
se debe vendar la pierna. Si cualquier paciente tras el vendaje se
queja de dolor en dedos o apreciamos cianosis o livideces de
los mismos se retirar la venda y se notificar al mdico en el
siguiente pase de visita.
IV.6.3.- Cables de marcapasos epicrdicos:
IV.6.3.1.- Curar diariamente los puntos de insercin con suero fisiolgico
y povidona yodada al final de la cura del resto de heridas.
IV.6.3.2.- Mantener los cables enrollados en una gasa estril y tapados
mediante un apsito hasta su retirada, habitualmente, el 5 da
postoperatorio.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermera los cuidados realizados, as como las
PUNTOS DE ENFASIS

1. Se realizar siempre en ltimo lugar, una vez terminadas las curas
limpias
2. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que
facilitara la contaminacin a otros pacientes.

Ao 2005.
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Cuidados
de Enfermera
1033. Radiodermitis en Radioterapia

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado de la radiodermitis en pacientes con
tratamiento de radioterapia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en el cuidado de la
radiodermitis.
II.2.- Especficos:
infeccin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.8.- Antisptico.(Povidona yodada).
III.2.9.- Lmina de silicona.

IV.6.1.- Sistemtica para todas las heridas
IV.6.1.1.- Mediante guantes estriles y gasas impregnadas en suero
fisiolgico limpiar la primera herida para eliminar restos de
sangre o secreciones.
IV.6.1.2.- Secar la herida con gasas estriles.
IV.6.1.3.- Impregnar la herida con gasas con abundante povidona yodada.
Procedimiento: Cura de Radiodermitis
Ao 2005.
Personal de Enfermera Unidad de radioterapia
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Cuidados
de Enfermera
1033. Radiodermitis en Radioterapia
IV.6.1.4.- Proceder del mismo modo con cada herida.

IV.6.1.5.- Cubrir con lmina de silicona ms apsito.
IV.8.1.- Anotar en la hoja de enfermera los cuidados realizados, as como las
PUNTOS DE ENFASIS

1. No se deber llevar en ningn caso el carro de curas ya que
facilitara la contaminacin a otros pacientes.

Procedimiento: Cura de Radiodermitis
Ao 2005.
Personal de Enfermera Unidad de radioterapia
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Cuidados
de Enfermera
1034. Transfusin de Componentes Sanguneos

La transfusin de sangre es una actividad, bsicamente de enfermera, que requiere un
manejo meticuloso de la atencin al paciente y la aplicacin correcta de un protocolo,
para prevenir, o en su caso detectar precozmente, las serias complicaciones que
puedan presentarse.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las Actividades de enfermera en la transfusin de componentes
sanguneos y vigilancia de los posibles efectos adversos.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Recepcin adecuada de los componentes sanguneos procedentes del
Banco de Sangre.
II.2.2.- Correcta identificacin del componente sanguneo y del paciente.
II.2.3.- Transfusin de los componentes sanguneos.
II.2.4.- Deteccin precoz de posibles reacciones transfusionales y actitud a
seguir.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estriles.
III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catteres venosos perifricos de varios nmeros (18-22g).
III.2.7.- Jeringa, obturador y vlvula de sistema cerrado.
III.2.9.- Equipo de transfusin.
III.2.11.- Esparadrapo y apsito estril.
III.2.12.- Bolsas conteniendo los componentes sanguneos.
III.2.13.- Manguito de tensin arterial y fonendoscopio.
III.2.15.- Contenedor de residuos rgido.

IV.1.- Definicin de Responsabilidades:
IV.1.1.- Responsabilidad del personal de enfermera del Banco de Sangre:
comprobacin del grupo ABO del paciente en cabecera en todas las
transfusiones de hemates o glbulos rojos y transfusin de hemates
(primera unidad en los casos en que se soliciten dos o ms unidades para
un mismo paciente).
IV.1.2.- Responsabilidad del personal de enfermera de las unidades clnicas y
Procedimiento: Transfusin de componentes sanguneos.
Ao 2006.
Banco de Sangre. Servicio de Hematologa y Hemoterapia
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Cuidados
de Enfermera
quirfanos: transfusin de la segunda (y en su caso sucesivas) unidades

de hemates a un paciente al que el personal de enfermera del Banco de
Sangre ha transfundido la primera unidad; transfundir las unidades de
plasma y plaquetas.
IV.2.- Recepcin de los componentes sanguneos a transfundir:
IV.2.1.- Unidades de Hemates: el personal de Banco de Sangre que transfunde la
primera unidad, dejar a la enfermera de la unidad clnica la/s unidad/es
de hemates restantes en la nevera, le entregar un Informe de
Transfusin y un equipo de transfusin para cada una de las unidades.
IV.1.2.- Unidades de Plasma y Plaquetas: personal de Banco de Sangre entregar
en mano las unidades correspondientes para un paciente con un Informe
de Transfusin para cada una de las unidades y un equipo de transfusin.
IV.3.- Actuacin inicial:
IV.3.1.- Tomar las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y
temperatura) y anotarlas.
IV.4.- Identificacin del producto y del paciente.
IV.4.1.- Identificacin del producto: Comprobar que el nombre y nmero de
historia clnica as como el grupo sanguneo (ABO/Rh) coinciden en el
Informe de Transfusin y en la Etiqueta de Transfusin adherida a la
parte posterior de la bolsa que contiene el componente sanguneo.
IV.1.2.- Identificacin del paciente: Confirmacin positiva de la identidad del
receptor: si este estuviera consciente, realizando preguntas del tipo:
Cmo se llama usted?. Me dice su nombre completo?. Si el paciente
estuviera inconsciente o desorientado hay que identificarlo realizando las
mismas preguntas a un familiar, acompaante o a su propio mdico.
Comparar la informacin obtenida con la que aparece en la etiqueta de
transfusin adherida al componente sanguneo y en el Informe de
Transfusin.
IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con lenguaje claro y sencillo:
IV.5.1.- TE de la tcnica, procurando averiguar si ha sido transfundido
previamente y como se sinti.
IV.5.3.- SIN de los sntomas: no tiene que sentir nada especial.
IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos: aparicin de sntomas sugestivos de
una posible reaccin transfusional (tiritona, prurito intenso, vmitos,
fiebre...).
IV.7.1.- Actuar segn protocolo de cuidado de vas venosas perifricas. Instaurar
una va intravenosa de calibre suficiente. Salvo dificultades o situaciones
especficas, debe utilizar un acceso del calibre 18 - 22 g. Si el paciente ya
dispusiera de acceso venoso i.v, debe eliminarse todo resto de
medicacin o solucin intravenosa lavando con suero fisiolgico: 20 ml
son suficientes.
IV.7.2.- Insertar el equipo de transfusin en la unidad del componente sanguneo
a transfundir y purgarlo convenientemente.

Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.7.3.- Conectar la transfusin e iniciarla lentamente. A excepcin de pacientes

que estn bajo vigilancia continua (quirfano, hemodilisis, UCI) es
obligatorio permanecer junto al paciente los primeros 5 minutos
observando si presenta algn signo de reaccin transfusional, dado que
es en estos primeros minutos cuando tienen lugar el mayor nmero de
reacciones graves asociadas a la transfusin.
IV.7.4.- La velocidad de la infusin, pasados estos minutos depender del estado
hemodinmico del enfermo, siendo el tiempo ptimo de duracin de
120 minutos para cada unidad de concentrado de hemates o sangre
total, y de unos 20 minutos para las plaquetas, el plasma y los
crioprecipitados. Las circunstancias clnicas del enfermo pueden
aconsejar disminuir el ritmo de transfusin de hemates a indicacin del
mdico responsable, no siendo aconsejable superar las 4 horas en ningn
caso.
IV.7.5.- Una vez finalizada la transfusin del componente sanguneo, verificar la
situacin clnica del paciente, tomar las constantes vitales, retirar el
envase (la bolsa vaca) y enviarlo lo antes posible al Banco de Sangre.
Mantener la va venosa permeable con un goteo lento de solucin salina
fisiolgica durante, al menos 5 10 minutos. Recoger todo el material
utilizado, teniendo espacial cuidado en la manipulacin de la aguja
metlica y materiales punzantes para evitar accidentes. Utilizar
contenedores rgidos.
IV.8.- Devolucin de componentes sanguneos no transfundidos:
IV.8.1.- Si la bolsa no ha sido transfundida, proceder a devolver la bolsa junto
con el Informe de Transfusin. Informar de la causa por la que se
devuelve y de las condiciones en que ha estado conservada.
IV.8.2.- Si la bolsa ha sido parcialmente transfundida, actuar de la misma manera,
excepto en que el Informe de Transfusin debe quedar en la historia
clnica del enfermo.
IV.9.1.- Registrar en el Informe de Transfusin:
IV.9.1.1.- Apartado Inicio de transfusin: fecha y hora en que se
inicia la transfusin y firma de la persona que la inicia.
IV.9.1.2.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales
tomadas al inicio de la transfusin.
IV.9.1.3.- Apartado Final transfusin: fecha y hora en que finaliza la
transfusin y firma de la persona que la finaliza.
IV.9.1.4.- Apartado Constantes: anotar las constantes vitales al
finalizar la transfusin.
IV.10.- Actitud a seguir ante una sospecha de reaccin transfusional:
IV.10.1.- Interrumpir la transfusin si presenta: fiebre alta, tiritona, disnea,
urticaria, nauseas o vmitos, o malestar general.
IV.10.2.- Mantener la va permeable con suero fisiolgico.
IV.10.3.- Avisar inmediatamente al mdico que se encuentre ms cerca del
paciente en ese momento, al Banco de Sangre y al hematlogo de
guardia.

Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.10.4.- Tomar constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.

IV.10.5.- Reservar la bolsa (aunque ya est completamente transfundida) para el
Banco de Sangre.
IV.11.- Informacin adicional:
IV.11.1.- Temperatura de los componentes sanguneos: Si el enfermo precisa
transfusin de componentes a temperatura superior a 4C se debe
solicitar el calentador apropiado (en ningn caso emplear sistemas de
calentamiento rpido, como chorros de agua caliente, inmersin del
componente en recipientes de agua caliente o uso de otras fuentes de
calor: placas, etc.).
IV.11.2.- No aplicar mecanismos de compresin no controlada sobre la sangre
(manguitos de presin o las propias manos del personal).
IV.11.3.- No aadir lquidos o frmacos al contenedor de la sangre. La nica
solucin que puede entrar en contacto con la sangre es la solucin
salina al 0,9% (suero fisiolgico).
PUNTOS DE NFASIS
Identificacin correcta del componente sanguneo y del paciente.

Vigilar estrechamente los primeros minutos de la transfusin y advertir
al paciente que avise ante un posible efecto adverso.
No aadir lquidos o medicaciones a las bolsas que contienen los
componentes sanguneos ni al equipo de transfusin.
No calentar la sangre ni aplicar manguitos de presin sobre las bolsas.

Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del pacientes posoperados: control de
constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado de las heridas
quirrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.4.- Administracin de analgesia adecuadamente pautada al menos durante
las primeras 48 horas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.6.- Bolsas colectoras para drenajes de sondas nasogstrica (S.N.G.) y
vesical.


Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en la Unidad de Ciruga.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1101. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ciruga
IV.6.1.-Valorar estado de conciencia.

IV.6.2.-Colocar al paciente con la cabeza ladeada.
IV.6.3.-Medir tensin, temperatura y pulso.
IV.6.4.-Revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar posibles
sangrados.
IV.6.5.- Valorar efectividad de drenajes de aspiracin.
IV.6.6.- Vigilar aspecto de drenajes, S.N.G. y S. Vesical.
IV.6.7.- Comprobar las vas venosas que el paciente tiene canalizadas
(tipo, calibre, y signos de flebitis).
IV.6.8.- Valorar la frecuencia y calidad de la respiracin.
IV.6.9.- Localizacin e intensidad del dolor, si existe.
IV.6.10.-Promover el ejercicio fsico en cama (movilizacin de piernas y brazos,
cambios posturales etc.). Para prevenir posibles embolismo pulmonares.
IV.6.11.-Estimular ejercicios respiratorios para favorecer la oxigenacin y
expansin pulmonar (tos productiva, inspirmetro, clapping).
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de controles de entrada y salida de
lquidos.
PUNTOS DE NFASIS


Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en la Unidad de Ciruga.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1102. Pacientes postquirrgicos en la Unidad de Ginecologa

Cuidados de enfermera a la paciente postquirrgica ginecolgica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su recuperacin, situndola en las mejores
condiciones fsicas y psquicas.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad haciendo que se sientan seguras y colaboren
en su autocuidado.
II.3.- Prevenir las complicaciones postoperatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Pie de suero.
III.2.9.- Gasas.
III.2.10- Batea.
III.2.11- Jeringa.
III.2.12- Aguja.
III.2.13- Esparadrapo.
III.2.14- Betadine
III.2.15- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto).
III.2.16- Solucin antisptica higiene corporal.
III.2.17- Compresas tocolgicas.
III.2.18- Soporte para bolsa de orina y sonda nasogstrica.
III.2.19- Bomba de perfusin.

IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.

Procedimiento: Cuidados Posquirrgicos Ginecolgicos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Ginecologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

IV.5.1.- Colocarse los guantes
IV.5.2.- Vigilar nivel de conciencia, coloracin de piel y mucosas.
IV.5.3.- Tomar constantes vitales.
IV.5.4.- Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales.
IV.5.5.- Vigilar la herida quirrgica (sangrado y exudados).
IV.5.6.- Vigilar sangrado vaginal.
IV.5.7.- Cuidar vas venosas.
IV.5.8.- Control de redones.
IV.5.9.- Control de sondas (vesical y nasogstrica).
IV.5.10.- Control de drenajes:
Emplazamiento.
Fijacin.
Permeabilidad.
Signos de inflamacin e infeccin.
IV.5.11.- Control de la primera miccin postintervencin (ha de producirse en las
primeras 8 horas).
Color.
Cantidad.
Aspecto.
IV.5.12.- Modificar en lo posible las condiciones ambientales (reduccin de
ruidos, luz, personas..).
IV.5.13.- Presentarse a la paciente como su enfermero/a y auxiliar de
enfermera responsables de su cuidados.
IV.5.14.- Informar a la paciente antes de realizar cualquier tcnica o
procedimiento.
IV.5.15.- Cumplimentar rdenes mdicas prescritas.
IV.5.16.- Valorar el dolor:
Localizacin.
Irradiacin.
Tipo.
Intensidad.
IV.5.17.- Administrar la pauta de analgesia a la hora y dosis indicadas.
IV.5.18.- Movilizar al paciente despacio y facilitarle la adopcin de postura
cmoda y antilgica.
IV.5.19.- Si presenta vmitos, colocar la cabeza hacia un lado (vigilar el aspecto y
cantidad del vmito emitido).
IV.5.20.- Instar a la paciente a realizar inspiraciones profundas y sostenidas.
IV.5.21.- Ensear a inmovilizar la zona intervenida (para amortiguar las
vibraciones que produce la tos).
IV.5.22..- Cuidar los aspectos de higiene corporal. Presentar en todo momento
una higiene correcta (ducha diaria) y participar progresivamente en las
actividades de su autocuidado.
IV.5.22..- Mantener rigurosa asepsia en cuidados de catteres, drenajes y sondas
vesicales.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.5.23.- Vigilar los bordes y alrededores de la herida quirrgica, por si se

presentan signos de intolerancia a los apsitos o signos de infeccin.
IV.5.24.- Realizar glucemias si el paciente es diabtico.
IV.5.25.- Iniciar ingesta por va oral, continuando con dieta progresiva si no
existe distensin abdominal.
IV.5.26.- Realizar cuidados de eliminacin urinaria e intestinal cuando la paciente
lo precise.
IV.5.27.- Cambiar la ropa de cama y uso personal cuando sea preciso.
IV.5.28.- Animar a la paciente a que informe de cualquier malestar.
IV.5.29.- Respetar condiciones d intimidad y confort.
IV.5.30.- Proporcionar informacin sobre el estado de salud a la paciente y su
familia, as como de otras cuestiones que nos planteen.
IV.5.31.- Levantamiento precoz.
IV.5.32.- Valorar riesgos del entorno para de seguridad e la paciente.
IV.5.33.- Valorar sistemas de apoyo de la paciente (familia, amigos, valores,
creencias).
IV.5.34.- Anotar en la Historia de Enfermera todos los cuidados e incidencias
que surjan.
IV.5.35.- Enviar informe de cuidados de enfermera al alta para continuidad de
tratamiento (si precisa) en Atencin Primaria.
IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado.
IV.6.2..- Lavado de manos.
IV.7.1.- Registrar en la historia de enfermera todos los cuidados e incidencias
que surjan.
PUNTOS DE NFASIS


Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga

Actividades de enfermera dirigidas al cuidado del paciente pre-quirrgico: higiene,
valoracin nutricional, atencin psicolgica, aplicacin del tratamiento mdico,
actualizacin de pruebas pre-operatorias si es preciso.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la aceptacin de la intervencin quirrgica.
II.2.2.- Facilitar la recuperacin postoperatoria
II.2.3.- Optimizar la preparacin quirrgica.
II.2.4.- Desinfeccin y rasurado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.3.- Vas venosas perifricas del nmero 18 o mayor calibre.
III.2.6.- Pie de gota.

IV.6.1.- Revisar rasurado y limpieza de la piel.

Procedimiento: Fractura de Fmur
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Traumatologa. Cadera, Ortopedia infantil y pie
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1103. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ciruga
IV.6.2.- Retirar prtesis dentales.

IV.6.3.- Retirar joyas.
IV.6.4.- Limpiar esmalte de uas.
IV.6.5.- Medir tensin arterial (TA), temperatura (T) y Pulso.
IV.6.6.- Colocar catter venoso: central o perifrico, con preferencia en
miembro superior izquierdo.
IV.6.6.1.- Poner guantes estriles.
IV.6.6.2.- Desinfectar zona de puncin con povidona yodada.
IV.6.6.3.- Insertar catter y comprobar que la va est permeable,
conectar el suero.
IV.6.6.4.- Fijar el catter con apsito estril.
IV.6.7.- Aplicar tratamiento pre-anestsico.
IV.6.8.- Aplicar profilaxis anti-trombtica, para prevenir posibles embolismos
pulmonares.
IV.6.9.- Aplicar profilaxis antibitica.
IV.7.1.- Registro de constantes medidas.
IV.7.2.- Registrar en la hoja de plan de cuidados, tipo de va canalizada.
PUNTOS DE NFASIS
Control de constantes.
Desinfeccin y rasurado de la piel.
Comprobar consentimientos informados.

Procedimiento: Fractura de Fmur
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad de Traumatologa. Cadera, Ortopedia infantil y pie
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1104. Pacientes prequirrgicos en la Unidad de Ginecologa

Cuidados de enfermera a la paciente prequirrgica ginecolgica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar a la paciente en su preparacin situndola en las mejores condiciones
fsicas y psquicas.
II.2.- Verificar y completar informacin que tiene la paciente.
II.3.- Disminuir la ansiedad, temor y dudas.
II.4.- Prevenir complicaciones.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.5.- Guantes.
III.2.7.- Solucin evacuante.
III.2.8.- Jabn antisptico.
III.2.9.- Antisptico bucal.
III.2.10.- Batea.
III.2.11.- Jeringa.
III.2.12.- Aguja.
III.2.14.- Tubos para extraccin de sangre.
III.2.15.- Ropa de cama, toallas y camisn (cerrado / abierto).
III.2.17.- Compresas tocolgicas.
III.2.18.- Equipo de canalizacin venosa.
III.2.19.- Medias de compresin.
III.2.20.- Medicacin:
Antitrombticos.
Preanestesia.
Antibiticos.
Domiciliaria.

IV.1.1.- Colocar el material al lado de la paciente.
IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento de este.
IV.3.- Identificar a la paciente y su patologa.
Procedimiento: Cuidados Prequirrgicos Ginecolgicos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera

IV.5.1.- Acogida de la paciente en la Unidad segn Protocolo de Admisin.
IV.5.2..- Informar a la paciente de los procedimientos a realizar,(hora
aproximada y lugar de intervencin).
IV.5.3.- Toma de constantes vitales.
IV.5.4.- Realizar preoperatorio urgente si no lo tiene.
IV.5.5.- Preparar campo quirrgico.
IV.5.6.- Evacuacin intestinal con enemas de limpieza y/o soluciones evacuantes,
comprobando efectividad.
IV.5.7.- Ducha pos-rasurado del campo quirrgico la noche previa a la
intervencin.
IV.5.8.- Medicacin preanestsica pautada, la noche previa.
IV.5.9.- Medicacin antitrombtica, puesta la noche previa.
IV.5.10.- Adaptarle las mejores condiciones para que duerma y descanse la noche
previa a la intervencin.
IV.5.11.- Informar a la paciente que guarde ayuno desde las 00,00 horas.
IV.5.12.- Retirar agua y alimentos de la mesilla.
IV.5.13.- Ducha previa a la intervencin.
IV.5.14.- Medicacin preanestesia el da de la intervencin.
IV.5.15.- Colocar medias de compresin si procede.
IV.5.16.- Retirada de prtesis dentales, oculares, objetos metlicos y prendas
interiores.
IV.5.17.- Administracin de profilaxis antibitica prescrita.
IV.5.18.- Toma de constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y
temperatura).
IV.5.19.- Al bajar a quirfano:
Identificar a la paciente.
Entregar la Historia Clnica al celador.
IV.5.20.- Informacin a los familiares de:
Ubicacin del rea quirrgica.
Zona de espera durante la intervencin.
Lugar donde les informar el mdico.
IV.6.1.- Recoger y limpiar el material utilizado.
IV.7.1.- Registrar en la H. de Enfermera los Cuidados realizados.
IV.7.2.- Registrar en la H. de Enfermera las incidencias surgidas.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTO DE NFASIS
Las pacientes que se encuentran tranquilas y descansan, estn en mejores

condiciones para afrontar su proceso sin angustias y miedos, y as facilitar su
recuperacin.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1105. Laringectoma postquirrgica

Cuidados de enfermera al paciente traqueostomizado.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonoma, para poder satisfacer sus necesidades
fsicas, psquicas y sociales y conseguir una buena calidad de vida.
II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.
II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- General:
III.2.1.1.- Termmetro.
III.2.1.2.- Esfigmomanmetro.
III.2.1.3.- Segundero.
III.2.1.4.- Fonendoscopio.
III.2.1.5.- Pie de suero.
III.2.1.6.- Equipo de suero.
III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogstrica.
III.2.1.8.- Guantes.
III.2.1.9.- Jeringas y agujas.
III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.
III.2.1.11.-Lencera del paciente.
III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.
III.2.2.- Especfico en la habitacin:
III.2.2.1.- Sondas de aspiracin.
III.2.2.2.- Botella suero fisiolgico de 500 ml.
III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.
III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.
III.2.2.5.- Equipo de aspiracin central o de campana.
III.2.2.6.- Guantes desechables.
III.2.2.7.- Pauelos de celulosa.
III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plstico al lado de la mesilla del paciente.
III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual para cada
paciente.
III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catter para cuando comienza la tolerancia.
III.2.2.11.-Cepillo limpieza cnula.
III.2.3.- Especifico en la sala de curas.
III.2.3.1.- Aspirador.
III.2.3.2.- Sondas de aspiracin.
III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.
III.2.3.4.- Rinoscopio.
III.2.3.4.- Tijeras.

Procedimiento: Cuidados posquirrgicos en pacientes laringectomizados.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
III.2.3.5.- Humidificador.
III.2.3.6.- Cnulas de distinto tipo y calibre.
III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elsticas.
III.2.3.8.- Esparadrapo.
III.2.3.9.- Antisptico yodado y suero de lavar.
III.2.3.10.-Apsito especfico tipo Allevyn.
III.2.3.11.-Redones.
III.2.3.12.-Guantes estriles.
III.2.3.13.-Pao verde estril.
III.2.3.14.-Fotforo + frontoluz.
III.2.3.15.-Depresores.
III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.
III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).
III.2.3.18.-Tomas de O2.
III.2.3.19.-Equipo de O2 en T.
III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.
III.2.3.21.-Mechero de alcohol.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA:

IV.1.- Preparacin del material segn situacin:
IV.1.1.- Recepcin o cura quirrgica.
IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarse.
IV.5.- Realizacin de la tcnica en la recepcin del paciente:
IV.5.2.- Valorar necesidades de O2.
IV.5.3.- Valorar ventilacin a travs de la cnula de traqueostoma:
IV.5.3.1.- Comprobar colocacin de la cnula.
IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cnula.
IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no est pegado a la cnula.
IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de baln de la cnula.
IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cnula.
IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apsitos, sistemas de drenajes y redones.
IV.5.5.- Valoracin de nauseas y vmitos.
V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogstrica est cerrada.
IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminacin:
V.5.6.1.- Vigilar la 1 miccin despus de la retirada de la SV.
IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vas centrales y perifricas.
IV.5.8.- Valorar la movilizacin precoz del paciente:
IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello.
IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con las manos.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.6.- Realizacin de la primera cura en la sala de O.R.L.:

IV.6.1.- Campo estril.
IV.6.2.- Colocacin de guantes estriles.
IV.6.3.- Colocacin de pao verde estril en encimera.
IV.6.4.- Equipo de curas.
IV.6.5.- Tijeras estriles.
IV.6.6.- Cnula que se precise preparada + protector cutneo tipo Allevyn.
IV.6.7.- Vendas elsticas y gasas.
IV.6.8.- Suero fisiolgico de lavar y antisptico yodado.
IV.6.9.- Retirada de apsitos y vendaje circular, cortndolo con tijera en la zona ms
distal del estoma.
IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cnula aspirando con jeringa de 5 cc.
IV.6.11.-Extraccin de la cnula.
IV.6.12.-Limpieza de zona quirrgica estoma y periestoma.
IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirrgicas del cuello.
IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario).
IV.6.15.-Colocacin de la cnula + apsito + protector periestomal y fijacin con
lazada de la misma.
IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vaco y cantidad).
IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apsitos de la fijacin de la SNG o SNE
y punto de apoyo.
IV.6.18.- Aplicacin de pomadas nasales si precisa.
IV.6.19.- Revisin del estado de va central y perifrica.
IV.7.- Puesta de orden:
IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado.
IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermera todos los cuidados e incidencias que
hayan surgido durante la recepcin del paciente y en la primera cura y
siguientes.
PUNTOS DE NFASIS
Mantener secreciones fluidas y cnula interna siempre limpia.

Valoracin de la existencia de tapn mucoso en va respiratoria y si precisa
aspiracin con sonda sin orificios laterales.
Utilizar cnula con baln si sangrado.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1106. Preparacin de Piel y Mucosas del Enfermo Quirrgico
I.- INTRODUCCIN
La aplicacin de las correctas medidas de higiene y desinfeccin cutnea en la zona de
cuerpo que va a ser sometida a ciruga, reducen por s mismas de manera importante el
riesgo de infeccin postoperatoria.

La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zona quirrgica,
minucioso secado, y desinfeccin, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente de la piel.
II.1.- Flora Residente
Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente
en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
II.2.- Flora Transitoria
Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que
contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en
la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones
nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin de heridas quirrgicas, homogeneizando las actividades
del personal de enfermera respecto a la higiene y desinfeccin de la piel y mucosas
del enfermo prequirrgico.
III.2.- Especficos:
III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgnica de la piel y mucosas.
III.2.2: Conseguir que la zona de la incisin quirrgica est totalmente libre de
microorganismos (Flora Transitoria y Residente).
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Enfermero/a..
IV.1.2.- Auxiliar de enfermera.
IV.1.3.- Barbero.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Material necesario para el bao.
IV.2.2.- Jabn lquido con antisptico.
IV.2.3.- Gasas y compresas estriles.
IV.2.4.- Antisptico bucal.
IV.2.5.- Guantes.
IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente elctrica).
IV.2.7.- Quitaesmaltes.
IV.2.8.- Enema de limpieza.
IV.2.9.- Antisptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada, Clorhexidina, o el que
designe a tal efecto Medicina Preventiva).
IV.2.10.- Paos de campo.
IV.2.11.- Apsito estril.

Procedimiento: Preparacin de piel y mucosas del enfermo quirrgico.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.2.12.- Esparadrapo.

V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
V.1.1.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar.
V.1.2.- Seleccin de la zona operatoria, de acuerdo con el grfico anexo I, limpieza de la
misma con jabn lquido desinfectante y secado.
V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente con maquinilla elctrica,
evitando cortes e irritaciones.
V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada.
V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicacin de enemas segn intervencin.
V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uas.
V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras u otros adornos
personales.
V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prtesis mviles.
V.1.9.- Ducha con jabn lquido antisptico, explicando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, as como el ombligo.
V.1.10.- Enjuague bucal con solucin antisptica.
V.1.11.- Preparacin del campo quirrgico:
V.1.11.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes.
V.1.11.2.- Limpieza y desinfeccin de la zona:
V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antisptico.
V.1.11.2.2.- Secado.
V.1.11.2.3.- Aplicacin de Povidona yodada (preguntar posibles
alergias).
V.1.11.3.- Colocacin de apsito estril y sujecin del mismo.
V.1.11.4.- Recogida del material.
V.1.11.5.- Lavado de manos.
V.1.12.- Utilizacin de antispticos adecuados, segn protocolo especfico, en desinfeccin
del aparato genito-urinario para intervenciones que incluyan estas zonas.
V.2. EN REA QUIRRGICA:
V.2.1.- Recepcin del enfermo.
V.2.2.- Informacin al paciente de las tcnicas que se van a realizar.
V.2.3.- Inspeccin de la zona quirrgica y comprobacin de que la piel no tenga vello.
V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, frulas y/o escayolas, se les
retirar la escayola o vendaje en el ante quirfano o zona de transferencia,
evitando introducir en la sala quirrgica tracciones, vendajes u otros objetos.
V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, se proceder a lavar la zona
cutnea que ha estado cubierta con jabn lquido antisptico y posterior secado.
V.2.6.- Colocacin del enfermo en la mesa quirrgica.
V.2.7.- Preparacin del campo quirrgico:
V.2.7.1.- Lavado de manos y colocacin de guantes estriles.
V.2.7.2.- Desinfeccin de la zona quirrgica seleccionada segn el tipo de
intervencin:
V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solucin antisptica (Povidona Yodada o el
que se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo el

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
exceso de solucin, evitando que esta corra de la piel del

enfermo a la mesa quirrgica y se estanque debajo del
paciente.
V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de la incisin, con
movimientos circulares, en espiral de dentro hacia fuera. Se
debe aplicar con presin suficiente y friccionando
vigorosamente con el fin de que el arrastre sea ms efectivo.
V.2.7.2.3.- Desechar las gasas despus de llegar a la periferia de la zona.
Nunca regresar con una gasa usada hacia el centro del rea a
desinfectar.
V.2.7.2.4.- Repetir la aplicacin varias veces, con gasas diferentes en cada
ocasin, siempre friccionando de dentro hacia fuera y de
arriba hacia abajo.
V.2.7.2.5.- En las histerectomas descontaminar previamente la vagina
con antisptico (Povidona Yodada o el que se determine por
Medicina Preventiva).
V.2.7.3.- Colocacin de paos estriles.
PUNTOS DE NFASIS
Inspeccin de la zona quirrgica y comprobacin de que la piel no tenga vello.

Ducha con jabn lquido antisptico, explicando al enfermo que debe insistir en
axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, as como el ombligo.
Enjuague bucal con solucin antisptica.
Limpieza intestinal con aplicacin de enemas.
Desinfeccin de la zona quirrgica seleccionada segn el tipo de intervencin
anexo I.
En la desinfeccin de la piel friccin de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo,
con un nico pase por cada gasa con desinfectante.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1107. Preparacin de Piel para Cateterismo

Actividades de enfermera dirigidas a preparar la piel del paciente sometido a un
cateterismo cardiaco.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en la preparacin de la
piel del paciente sometido a cateterismo cardiaco para evitar o reducir
complicaciones tras el procedimiento.
II.2.- Especficos:
II.2.1.-Eliminar la suciedad de la piel.
II.2.2.-Conseguir que la zona de puncin est libre de microorganismos.
II.2.3.-Prevenir que a la retirada del vendaje compresivo se erosione o ulcere la
piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Barbero.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Material necesario para la ducha (esponja de un solo uso, jabn lquido,
toalla).
III.2.2.- Compresas estriles.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Maquinilla de rasurar.
III.2.5.- Quitaesmaltes.
III.2.6.- Spray para crear una pelcula protectora de la piel (Nobecutan).

IV.5.1.- Rasurar el vello de zona pblica, mitad del muslo anterior y posterior,
abdomen y regin lumbar. (Pantaln ciclista).
IV.5.2.- Duchar y comprobar la adecuada higiene especialmente de las zonas
spticas: genitales, ingles, ombligo, pies y uas.
IV.5.3.- Colocar camisn abierto.
IV.5.4.- Retirar prtesis dental.

Procedimiento: Preparacin de la piel en el KT
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad Crdiologia C.C.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1107. Preparacin de Piel para Cateterismo
IV.5.5.-Retirar joyas.
IV.5.6.-Limpiar esmalte de uas si hubiera.
IV.5.7.-Encamar al paciente.
IV.5.8.-Colocarse guantes estriles.
IV.5.9.-Colocar compresa estril cubriendo zona de puncin, si no hay otra
indicacin, ser la zona inguinal derecha.
IV.5.10.-Colocar compresa estril cubriendo genitales y sujetar a la piel con
esparadrapo.
IV.5.11.- Rociar toda la zona rasurada con Nobecutn.
IV.6.1.- Registro de las actividades realizadas en Observaciones de Enfermera y
en la Hoja de Plan de Cuidados estandarizado de cateterismo cardiaco.
PUNTOS DE NFASIS
Higiene adecuada y rasurado de la piel.

Comprobar consentimientos informados.

Procedimiento: Preparacin de la piel en el KT
Ao 2005.
Personal de Enfermera de la Unidad Crdiologia C.C.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis

Acciones de las Auxiliares de Enfermera a realizar en la desinfeccin y limpieza de los
monitores.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta
desinfeccin y limpieza de los monitores.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir un uso correcto de los productos qumicos.
II.2.2.- Conocer las posibles complicaciones, para detectarlas precozmente y
poder subsanarlas de forma inmediata.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de averas.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Leja.
III.2.2.- Instrunet.
III.2.3.- Formol.
III.2.4.- Guantes.
III.2.6.- Pipeta.

IV.2.- Identificar monitor.
IV.3.- Comprobar el tratamiento a seguir.
IV.4.- Ponerse guantes y mascarilla.
IV.5.- Realizacin de la tcnica, una vez finalizada la sesin de hemodilisis:
IV.5.1.- Pulsar paro de dilisis y restitucin.
IV.5.2.- Desconectar paciente.
IV.5.3.- Pulsar vaciado y confirmar.
IV.5.4.- Colocar hamsen azul en monitor, mientras, desmontar, tirar lneas y
cartucho.
IV.5.5.- Colocar hamsen rojo en el monitor (si no sale en pantalla sin lavado
lavado final) pulsar paro.
IV.5.6.- Pulsar lavado final.
IV 5.7.- Pasados 3 minutos pita posicin conector blanco, colocar en su sitio.
IV.5.8.- Esperar lavado final en curso.
IV.5.9.- Pantalla inicial.
IV.5.10.-Colocar conector amarillo a pipeta amarilla (desinfectante).
IV.5.11.-Pulsar desinfeccin qumica, instrunet (da noche).
IV.5.12.- Pulsar iniciar.

Procedimiento: Desinfeccin y limpieza de monitor.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Hemodilisis.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1201. Desinfeccin de Monitor de Hemodilisis
IV.5.13.- Pasados unos minutos indica posicin conector amarillo,colocar en

su sitio.
IV.5.14.- Esperar que finalice el ciclo.
IV.6.2.- Desechar guantes y mascarilla..
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar monitor listo para su funcionamiento.

Reponer material necesario para siguiente dilisis (garrafa de cido, cartucho,
pipeta).

Procedimiento: Desinfeccin y limpieza de monitor.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Hemodilisis.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1202. Descontaminacin y Limpieza de Material
A la recepcin del material y una vez registrado, ser seleccionado para realizar el tratamiento de
limpieza y desinfeccin que proceda.
El mencionado proceso previo a la esterilizacin ser: lavado, desinfeccin y tratamiento de
mantenimiento y conservacin.
TRATAMIENTO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN
Instrumental quirrgico Lavado mecnico

Instrumental de microciruga: Lavado de ultrasonidos
Oftalmologa, ORL, Dermatologa, Lavado manual
Neurociruga.
Instrumental canulado Lavado ultrasonidos
Lavado manual
Instrumental de Endoscopia Lavado manual
Lavado mecnico
Material de anestesia Lavado manual
Lavado mecnico.
Zuecos Lavado mecnico
PROCESO DE DESINFECCIN Y LIMPIEZA MANUAL
MATERIAL CONTAMINADO:
- Se aplicar este proceso a todo el material que no pueda ser lavado en mquina.
- Dicho proceso lo realizar la A. E. destinada a ese puesto de trabajo.
Cubeta con detergente.
Cubeta con agua para aclarado.
Agua fra y caliente.
Detergente (seguir instrucciones fabricante).
Agua destilada para segundo aclarado.
Paos o compresas.
Cepillos.
Lubricante especfico para el instrumental.
Guantes.
Delantal plstico proteccin.
Gafas y mascarilla.
DESCRIPCIN DEL PROCESO:

1.- La Auxiliar se vestir con delantal plstico, gafas, mascarilla y guantes (si procede guantes
anticorte).
2.- Selecciona instrumental a lavar por este procedimiento.
3.- Prepara la cubeta con el detergente desinfectante (seguir indicaciones de dosificacin y
temperaturas indicadas por el fabricante).
4.- La preparacin de la solucin se preparar en el momento de su utilizacin.
5.- Se sumergir el instrumental en la solucin, previamente, se abrir (especial atencin con el
instrumental cortante y/o punzante.)
6.- El instrumental que no permita inmersin, se reservar.
Procedimiento: Normas de Descontaminacin y Limpieza de Material.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Esterilizacin.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1202. Descontaminacin y Limpieza de Material
7.- Permanecer sumergido el tiempo indicado (fabricante del detergente).Cepillado suave con
especial atencin a las zonas de articulacin. Se utilizarn cepillos suaves.
8.- El instrumental se colocar en un cestillo y se aclarar con agua templada.
9.- Colocar en otra cubeta con agua destilada unos 10.
10.- Colocar el instrumental sobre pao y secar con pistola y/o paos o compresas. Una vez seco
si precisa lubricar y comprobar su efectividad.
11.- Se retirar exceso de lubricante y se entregar a la zona de preparacin( por la exclusa).
12.- Una vez finalizado el proceso se proceder a recoger todo el material utilizado y
La limpieza de las cubetas y zona de lavado.
DESINFECCIN Y LIMPIEZA POR ULTRASONIDOS:
Una vez dispuesto el material a lavar se actuar de la siguiente forma:

1.- La persona destinada en la zona de lavado preparar la cuba con agua y
detergente (seguir indicaciones fabricante).
2.- Colocar el instrumental abierto en el cestillo.
3.- Introducir el cestillo en la cuba y poner en marcha. Programar tiempo en
funcin del tipo y cantidad.
4.- Transcurrido el tiempo retirar de la cuba y secar con pistola y/o paos.
5.- Entregar a la zona de preparacin a travs de la exclusa.
DESINFECCIN Y LIMPIEZA MECANICO MATERIAL CONTAMINADO
MATERIAL NECESARIO:
1.- Racks de carga de lavadora.
2.- Guantes.
3.- Gafas.
4.- Delantal plstico y/o bata.
DESCRIPCIN DEL PROCESO:
1.- Colocar en cestillos el instrumental abierto y seleccionado.

2.- Identificar el cestillo y el contenedor correspondiente.
3.- Los contenedores vacos y limpios se pasaran a la zona de preparacin (exclusa).
4.- Completar Rack e introducir en la lavadora. Seleccionar programa y poner en marcha.
5.- Al finalizar el programa de lavado retirar el material.
6.- Comprobar lavado, cerrar material con cremallera y preparar caja sobre protocolo.

Procedimiento: Normas de Descontaminacin y Limpieza de Material.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Esterilizacin.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1203. Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

Es un conjunto sistemtico de medidas que se toman ante determinados enfermos, que
pueden ser posible fuente de infeccin, para evitar la propagacin de una enfermedad
contagiosa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Controlar y prevenir la diseminacin de las enfermedades infecciosas.
II.2.- Realizar correctamente la tcnica de aislamiento.
II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.3.- Celador.
III.1.4.- Acompaante.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Calzas.
III.2.2.- Gorro.
III.2.4.- Bolsas de color especfico para material contaminante.
III.2.5.- Contenedor rgido con pegatinas identificativas de material infeccioso.
III.2.6.- Clorhexidina al 5%.

IV.1.- Identificar tipo de transmisin:
IV.1.1.- Areo.
IV.1.2.- Por gotitas.
IV.1.3.- Por contacto.
IV.2.- Informacin al paciente y acompaante:
IV.2.1.- TE de la Tcnica: ensear al acompaante a colocarse correctamente
bata, guantes, mascarilla... (segn precise) y a quitrselo.
IV.2.2.- TI del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar
el aislamiento.
IV.2.3.- SN de los Sntomas: valorar los sntomas de angustia, preocupacin,
vergenza..., que pueda presentar el paciente.
IV.2.4.- CO de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga
respecto a las medidas de aislamiento aplicadas.
IV.3.1.- Estndar:
Lavado de manos durante 30 segundos.
Colocacin de calzas y gorro si fuera preciso.
Colocacin de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos
horas).
Colocacin de bata si se va a entrar en contacto con material
contaminado.
Procedimiento: Medidas de Aislamiento (Enfermedades infecto-contagiosas).
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
Colocacin de guantes.
Entrar en la habitacin correctamente vestido.
Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se
est en contacto con material contaminante, y se vaya a realizar
otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo el
material desechable utilizado y depositar en el contenedor rgido
dispuesto en la salida.
Antes de abandonar la habitacin, retirar: calzas, gorro, mascarilla,
bata y guantes y depositar en el contenedor rgido dispuesto en la
salida.
El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.
Lavado de manos durante 2 3 minutos.
IV.3.2.- Especficas:
IV.3.2.1.- Transmisin area: TBC, Varicela y Sarampin.
IV.3.2.1.I.- Adems de las medidas estndar:
Habitacin individual manteniendo la puerta siempre
cerrada.
Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal
que entre en la habitacin.
Educar al paciente en el uso del pauelo cuando tose o
estornude.
Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitacin,
si es imprescindible colocar a la paciente mascarilla
quirrgica.
Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y
calzas durante su estancia.
IV.3.2.2.- Transmisin por gotitas: Difteria, Neumona por micoplasma,
Tosferina, Gripe, Rubola, Parotiditis...
IV.3.2.2.I.- Adems de las medidas estndar:
Habitacin individual o agrupamiento por casos. Si no es
posible mantener al enfermo a un metro de distancia del
resto de enfermos o visitantes.
Mascarilla quirrgica cuando se trabaje a menos de un
metro.
Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla
al enfermo.
IV.3.2.3.- Transmisin por contacto: Enfermedades entricas, SARM,
Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A,
Infecciones cutneas (Imptigo, Pediculosis, Herpes
Zoster...). Adems de las medidas estndar:
Habitacin individual.
Uso de guantes.
Uso de bata cuando se vaya a realizar algn contacto
con el paciente.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
En caso de transporte, informar al personal que lo

realice de las medidas higinicas necesarias.
Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes.
IV.3.3.- Cumplimentacin del Registro:
IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermera las medidas
especficas de aislamiento (guantes, bata, calzas y
mascarilla segn precise).
V.- OBSERVACIONES:
V.1.- El termmetro debe permanecer en la habitacin para su uso exclusivo, y
desinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
V.2.- Introducir en la habitacin el material estrictamente necesario, evitando el uso de
carro de curas.
V.3.- Esfigmomanmetro individual.
Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE NFASIS
Utilizar guantes y mascarilla.


Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1204. Medidas De Aislamiento (HEMODILISIS)
Los pacientes con IRC en Hemodilisis, constituyen un grupo de riesgo para las infecciones,
por lo que debemos tomar medidas para evitar la posibilidad de contagio.
CRITERIOS DE AISLAMIENTO
PACIENTES VIH POSITIVO
Todo paciente VIH positivo deber realizar las sesiones de Hemodilisis en una sala diferente
y con un monitor no utilizable para pacientes VIH negativos.
El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales y
utilizar, sobre todo cuando manipule objetos cortantes o punzantes, doble guante, bata,
calzas, mascarilla y gafas protectoras.
PACIENTES VHB POSITIVOS

Estos pacientes realizaran las sesiones de hemodilisis en sala diferente y en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal mantendr las medidas universales, utilizar guantes cuando realice cualquier
procedimiento en el que las manos se puedan contaminar (puncin de FAVI, extraccin de
sangre y manipulacin de sangre, desmontar el monitor de dilisis), lavado de manos despus
de retirar los guantes.
El material desechable de las sesiones se pondr en contenedores especiales para su
evacuacin.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina Preventiva.
PACIENTES VHC POSITIVOS

Los pacientes portadores de VHC, se realizarn las sesiones de hemodilisis en monitores
especiales que no se pueden compartir con pacientes negativos.
El personal realizar las sesiones manteniendo estrictamente las medidas universales,
poniendo especial cuidado en el lavando de manos despus de manipular el monitor o el
material utilizado con estos pacientes.
El material desechable de las sesiones, es aconsejable depositarlo en contenedores especiales
para su evacuacin.
Ante cualquier accidente con sangre de un paciente VIH positivo, deber lavarse la zona
inmediatamente y ponerse en contacto con el servicio de Medicina preventiva.
PACIENTES EN HEMODIALISIS
VHB POSITIVO VHC POSITIVO VIH POSITIVO
SALA MONITOR MONITOR SALA MONITOR

Procedimiento: Medidas de Aislamiento en Hemodilisis.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1205. Medidas de Aislamiento (UCI)
1. Pacientes colonizados o infectados con grmenes multirresistentes. Los ms frecuentes en

el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente y acinetobacter spp,
pseudomona aeruginosa. Se establecern medidas de PRECAUCION O AISLAMIENTO
DE CONTACTO.
1. Ubicacin de paciente: Habitacin individual o si no fuera posible agrupamiento o

aislamiento por cohortes en boxes consecutivos de estos enfermos, con personal
exclusivamente dedicado a los mismos. Esta medida tiene las limitaciones propias de la
estructura actual del Servicio, y la disponibilidad de personal.
2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y uso de guantes, y
bata cuando est indicado: aplicable al personal sanitario y visitas.
3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener las precauciones durante los
mismos.
4. Especial atencin al equipo y material utilizado con el paciente. En la medida de lo
posible de uso exclusivo (fonendoscopio, termmetros...etc.), y con especial atencin
a su limpieza/desinfeccin si lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios,
monitores, etc.).
5. Mantener medidas hasta cultivos negativos.
2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por

microorganismos que se transmiten por va area: Tuberculosis, rubola, varicela, SARS.
Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA .
1. Ubicacin del paciente. Habitacin individual con ventana y puerta. Actualmente boxes
4-5.
2. Utilizacin de mascarilla de alta capacidad de filtracin para el personal sanitario
siempre que se entre a la habitacin.
3. Utilizacin de mascarilla quirrgica para las visitas.
4. Utilizacin de mascarilla quirrgica para el paciente, durante las visitas y
desplazamientos, as como en determinadas pruebas diagnostico-teraputicas.
5. Medidas adicionales en el caso del SARS, segn instrucciones especficas.
3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidas por

microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis, Difteria, Mycoplasma
pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B, Streptococos spp, Influenzae,
Adenovirus. Las PRECAUCIONES DE TRANSMISIN POR GOTAS:
1. Ubicacin del paciente: Habitacin individual, y si no es posible, aislamiento por

cohortes. En caso de no ser posible lo anterior, establecer una distancia de al menos 1
metro con el paciente ms prximo.
2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas.
3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para el enfermo durante
los mismos.

Procedimiento: normas de aislamiento de pacientes en la UCI
Ao 2004
Personal de Enfermera de UCI
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1206. Lavado Antisptico de Manos
I.- INTRODUCCIN:
El lavado de manos es por si mismo el mtodo ms eficaz para evitar la adquisicin y
transmisin de microorganismos de persona a persona.

El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas,
seguida de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar
la suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente.
II.1. Flora Residente: Tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin
mecnica.
II.2. Flora Transitoria: Tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
Evitar y/o reducir la infeccin nosocomial, homogeneizando las acciones del
personal sanitario respecto al lavado de manos.
III.2.- Especficos:
III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgnica de las manos.
III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal asistencial.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
V.3.- Humedecer las manos.
V.4.- Aplicar jabn lquido con dosificador.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas
durante al menos 20 segundos.
V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.

Procedimiento: Lavado Antisptico de Manos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1206. Lavado Antisptico de Manos
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
VI.- INDICACIONES:
VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (insercin de catteres, sondas vesicales,
otros).
VI.2.- Antes y despus del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan
estar infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente
importantes.
VI.3.- Antes y despus del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situacin de
fundado riesgo de transmisin (Hematolgicos, Oncolgicos, Neonatos, UCI.,
otros).
PUNTOS DE NFASIS
Monitorizar y hacer constar peridicamente la adherencia, por Unidad o por

Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las
manos llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera
haberse realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta
sus resultados.
Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por
1.000 pacientes /da.
Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /da.
Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras,
relojes y otras joyas o adornos.

Procedimiento: Lavado Antisptico de Manos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1207. Lavado Higinico de Manos
I.- INTRODUCCIN:

mecnica.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
III.2.- Especficos:
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Trabajador hospitalario.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.3.- Jabn lquido ordinario, en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.3.- Humedecer las manos.
V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muecas
durante al menos 15 segundos.
V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.

Procedimiento: Lavado Higinico de Manos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1207. Lavado Higinico de Manos
VI.- INDICACIONES:
V.1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo.
V.2.- Antes y despus de utilizar los servicios.
V.3.- Antes y despus del contacto con cada paciente.
V.4.- Antes y despus de preparar y/o dispensar alimentos.
V.5.- Antes y despus de preparar y/o dispensar medicacin.
V.6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminacin de
las manos.
V.7.- Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad.
V.8.- Despus de quitarse los guantes.
PUNTOS DE NFASIS

Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las
manos llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera
haberse realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta
sus resultados.
Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por
1.000 pacientes /da.

Procedimiento: Lavado Higinico de Manos.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de Medicina Preventiva.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1208. Lavado Quirrgico de Manos
I.- INTRODUCCIN:

mecnica.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de
la mayora de las infecciones nosocomiales.
III.- OBJETIVOS:
III.1.- General:
III.2.- Especficos:
III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo adems cierta
actividad antimicrobiana residual.
IV.- RECURSOS:
IV.1.- Humanos:
IV.1.1.- Personal quirrgico.
IV.2.- Materiales:
IV.2.1.- Lavabo.
IV.2.3.- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina o
povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el servicio de
Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
IV.2.4.- Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin
antisptica).
IV.2.5.- Toalla o compresa estril.

V.2.- Durante el lavado mantener las manos ms altas que los codos.
V.4.- Humedecer las manos con abundante agua.

Procedimiento: Lavado Quirrgico de Manos.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y mueca
durante al menos 2 minutos.
V.7.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.9.- Aplicar Jabn lquido antisptico con dosificador.
V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales, muecas y
antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.
V.11.- Limpiar debajo de las uas con cepillo desechable durante al menos 30 segundos.
V.13.- Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril por cada
brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hasta los codos, manteniendo
siempre las manos por encima de los codos.
VI.- INDICACIONES:
IV.1.- Antes de participar en una intervencin quirrgica.
IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto grado de
asepsia.
VII.-RECOMENDACIONES:
VII.1.- Mantener las uas cortas y limpias. Las uas largas son ms difciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uas. No utilizar uas
artificiales.
VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos pueden actuar
como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
VII.3.- No utilizar el cepillo de uas para enjabonar y/o frotar manos y antebrazos, ya que
podra erosionar la piel, facilitando la colonizacin por microorganismos.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS

Servicio, con la siguiente frmula: nmero de episodios de higiene de las manos
llevados a cabo por el personal / nmero de ocasiones en que debera haberse
realizado. Ofrecer retroalimentacin al personal, teniendo en cuenta sus
resultados.
Monitorizar el volumen de jabn lquido y antisptico para piel usado por 1.000
pacientes /da.

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua

Actuaciones del/la enfermero/a y de la Auxiliar de enfermera encaminadas a la correcta
recogida de las muestras de agua para anlisis.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera para conseguir una correcta
recogida de las muestras.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Conseguir una recogida adecuada del lquido de dilisis.
II.2.2.- Conocer las posibles contaminaciones lo antes posible.
II.2.3.- Disminuir el riesgo de contaminacin cruzada.
II.2.4.- Eliminacin de la causa contaminante, en caso de existir.
III.- RECURSOS:
III.1.-Humanos:
III.1.1.- Enfermeros /as, auxiliares de enfermera, celador y personal de mantenimiento.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Tres vasos estriles, tres frascos estriles, gasas estriles, alcohol, una jeringa de
20 cm., etiquetas y volantes.
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:

IV.1.- Preparar el material.
IV.2.- Identificar monitor y recipientes.
IV.3.- Comprobar y seguir protocolo.
IV.4.- Ponerse guantes estriles.
IV.5.- Realizacin de la tcnica: PROCEDIMIENTO:
Se realiza durante la estabilizacin de los monitores y antes de iniciar la hemodilisis.
IV.5.1.- TOMAS DE LA ENTRADA DEL AGUA DE LA TRADA GENERAL.
IV.5.1.1.- Cerrar la llave de paso.
IV.5.1.2.- Limpieza de la conexin con gasas estriles y alcohol.
IV.5.1.3.- Abrir un poco la llave de paso y recoger el agua en el vaso estril,
comprobando identificacin.
IV.5.1.4.- Colocar conexin en la toma general.
IV.5.1.5.- Con jeringa estril se toman 5 ml del agua recogida en el vaso estril y
se llena el frasco igualmente identificado.
IV.5.2.- TOMAS DEL LQUIDO DE DILISIS A LA ENTRADA DEL DIALIZADOR,
CUANDO LOS HAMSEN YA ESTN CONECTADOS AL DIALIZADOR.
IV.5.2.1.- Limpieza del adaptador en el alargador del hamsen.
IV.5.2.2.- Extraccin con jeringa estril de 20 ml, que se reparte en el frasco y
en el vaso correctamente identificado.
IV.5.3.- DEL DRENAJE.
IV.5.3.1.- Limpiar el extremo del tubo de drenaje con gasas estriles y alcohol.
IV.5.3.2.- Tomar la muestra directamente al vaso estril.
IV.5.3.3.- Con jeringa estril se toman 5 ml del vaso recogido y se llena el
frasco con la misma identificacin.
Procedimiento: Toma de muestras para anlisis de agua.
Protocolo Ao 2005
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1209. Toma de Muestras para Anlisis de Agua
IV.5.4.- DE LA SALA DE TRATAMIENTO DEL AGUA:

IV.5.4.1.- Salida smosis:
IV.5.4.1.1.- Limpieza de la conexin de la toma.
IV.5.4.1.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un periodo de
tiempo de 1 minuto, o drenar una cantidad fija de agua de
litro, ya que los primeros decilitros de agua suelen tener
una carga bacteriana sensiblemente superior.
IV.5.4.1.3.- Recoger muestras en vaso y frasco.
IV.5.4.2.- Salida filtro de carbono:
IV.5.4.2.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un perodo de 1
minuto, o drenar una cantidad fija de 1 litro, por la carga
bacteriana superior que suelen tener los primeros
decilitros de agua.
IV.5.4.2.3.- Recoger muestras en vaso y frasco, debidamente
identificadas.
IV.5.4.3.- Entrada agua osmotizador.
IV.5.4.3.2.- Dejar correr el chorro del agua durante un perodo de
tiempo de 1 minuto o drenar una cantidad fija de agua de
1 litro, por la carga bacteriana superior que suelen tener
los primeros decilitros de agua.
IV.5.4.3.3.- Recoger muestras en vaso y frasco.
IV.5.5.- BOXES UVI, REA CARDACA Y REA CRTICOS.
IV.5.5.1.- Drenar una cantidad de agua durante 1 minuto, o 1 litro de agua.
IV.5.5.2.- Limpieza de la conexin de la toma de agua.
IV.5.5.3.- Abrir con suavidad la llave de paso y recoger en vaso estril.
IV.5.5.4.- Con jeringa estril de 5 ml, recoger del vaso estril y llenar el frasco,
debidamente identificados ambos.
IV.6.1.- Envo de las muestras, con sus respectivos volantes, al laboratorio de
microbiologa.
IV.6.2.- Desechar todo el material usado (guantes, gasas y jeringas).
Hoja de registro, que se cumplimentar cada vez que se hace la recogida de las muestras.
PUNTOS DE NFASIS
La recogida de muestras se har a partir del 5 da y hasta el 15 despus de la

desinfeccin de la red.
Comprobar que las conexiones estn listas para poder iniciar la sesin de
hemodilisis.

Procedimiento: Toma de muestras para anlisis de agua.
Protocolo Ao 2005
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1301. Carro de Paradas
FRMACOS CARRO DE PARADAS
Principio activo Nombre comercial Presentacin

ADENOSINA ADENOCOR Vial de 2 ml. con 6 mg.
ADRENALINA ADRENALINA Jeringa de 1 ml. con 1 mg.
ALEUDRINA ALEUDRINA Amp. de 1 ml. con 0,2 mg.
AMIODARONA TRANGOREX Amp .de 3 ml. con 150 mg.
ATROPINA ATROPINA Amp. de 1 ml. con 1 mg.
BESILATO ATRACURIO TRACRIUM * Amp. de 5 ml. con 50 mg.
CLORURO CALCICO CLORURO CALCICO Amp. de 10 ml / 9,14 mEq.
CLORURO SUXAMETONIO ANECTINE * Vial de 10 ml. con 500 mg.
DIAZEPAN Amp. de 2 ml. con 10 mg.
DIAZEPAN
VALIUM Amp. de 2 ml. con 10 mg.
FLUMACENILO ANEXATE Amp. de 5 ml. con 0,5 mg.
GUCONATO CALCICO CLUCONATO CALCICO 10 % Amp. de 10 ml. con 1,375 mg.
ACTOCORTINA 100 MG. Vial con 100 mg.
HIDROCORTISONA
ACTOCORTINA 500 MG. Vial con 500 mg.
LIDOCAINA LIDOCAINA 5% Amp.. de 10 ml. con 500 mg.
MIDAZOLAN DORMICUM Amp. de 3 ml. con 15 mg.
NALOXONA NALOXONA Amp. de 1 ml. con 0,4 mg.
* Frmacos de conservacin en frigorfico
SUERO FISIOLOGICO SUERO FISIOLOGICO Frasco de 500 ml.

BICARBONATO 1 Molar BICARBONATO 1Molar Frasco de 250 ml.
EXPANSOR PLASMA VOLUVEN 6% Bolsa de 500 ml.
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Carro de Paradas. Ao 2004. Personal de Enfermera de la

Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1301. Carro de Paradas
MATERIALES CARRO DE PARADAS
I.V. 0,9x25 MM.

AGUJA
I.M. 0,8 x40 mm.
BISTURI HOJA N 11
BOLSA - BALON AMBU ADULTO CON MASCARILLA
ADULTO
AUTOHINCHABLE + Y BOLSA RESERVORIO
MASCARILLA +
BOLSA PEDIATRICO * AMBU PEDIATRICO CON MASCARILLA
RESERVORIO
CENTRAL TIPO SELDINGER MONO /BILUMEN
CATETER VENOSO
PERIFERICO G14",G16",G18",G20",G22",G24"
CINTA PARA FIJAR TUBO
ENDOTRAQUEAL CINTA RETORTA
COMPRESOR
EQUIPO DE SUERO
ESPARADRAPO
FIADOR ENDOTRAQUEAL GRANDE, MEDIANO, PEQUEO
GASAS ESTERILES
GEL CONDUCTOR
GUANTES ESTERILES GRANDE, MEDIANO, PEQUEO
JERINGAS 10ML.,5ML., INSULINA*, GASES
LARINGOSCOPIO ADULTO CURVAS N 3 Y N 4
PALAS PEDIATRICO* CURVAS Y RECTAS N 0, N1, N2.
LINTERNA
LUBRICANTE SILKOSPRAY
LLAVE DE TRES VIAS
VENTIMASK ADULTO
MASCARILLA DE OXIGENO
VENTIMASK PEDIATRICO*
MASCARILLA DE OXIGENO VENTIMASK + RESERVORIO ADULTO
CON BOLSA RESERVORIO VENTIMASK + RESERVORIO PEDIATRICO*
ADULTO
MONITOR- DESFIBRILADOR PALAS
PEDIATRICAS*
PILAS PARA LARINGOSCOPIO LR 14, LR 7*
ADULTO
PINZAS DE MAGUILL
PEDIATRICO*
POVIDONA YODADA BETADINE
ADULTO CH 20,CH 16
SONDA ASPIRACION CONTROLADA
PEDIATRICA* CH 12, CH 8
ADULTO N 6 AL 8,5 C/ BALON
TUBO ENDOTRAQUEAL
PEDIATRICO* N 3 AL 5,5 S/ BALON
* PARA UNIDADES DE HOSPITALIZACION O SERVICIOS CON PACIENTES PEDIATRICOS
Manual de Cuidados de Enfermera. Procedimiento: Carro de Paradas. Ao 2004. Personal de Enfermera de la
Unidad de Urgencias. Direccin de Enfermera. Unidad de Calidad.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1302. Soporte Vital Bsico
PROTOCOLO DE ACTUACIN
SOPORTE VITAL BSICO
CONSEJO ESPAOL DE R.C.P.
ANALIZAR LA CONSCIENCIA
GRITAR Y ZARANDEAR
ABRIR LA VIA AEREA
( MANIOBRA FRENTE-MENTON )
( TRACCION MANDIBULAR )
ANALIZAR SI RESPIRA
OIR, VER Y SENTIR
SI RESPIRA :
POSICION LATERAL DE SEGURIDAD
NO RESPIRA:
BUSCAR PULSO
(10 segundos mximo)
CIRCULACION PRESENTE:
VENTILAR
1 insuflacin / 5-6 (10 x min.)
NO SIGNOS DE CIRCULACIN:
ALARMA DE PARADA
COMPRESIONES TORACICAS (100 x min.)

VENTILACIONES (10 x min.) 30
30 compresiones / 2 insuflaciones 2
Manual de
Cuidados
de Enfermera
1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos

Actividades de enfermera destinadas a recibir al paciente peditrico tras intervenciones
quirrgicas: control de constantes habituales y control y registro de drenajes y cuidado
de las heridas quirrgicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermera en los
cuidados de los pacientes peditricos postoperados.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Favorecer la recuperacin del paciente
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- Celador.
III.2.-Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Historia clnica completa.
III.2.6.- Bolsa colectoras para drenajes de SNG. y S. Vesical, si precisa.
III.2.7.- Soportes para drenajes o sondas vesicales, si precisa.

IV.1.- Recibir al paciente.
IV.3.- Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en su habitacin,
solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta
finalizar el procedimiento.
IV5.3.- SIN de los sntomas.
IV.6.-- REALIZACIN DE LA TCNICA:
IV.6.1.- Valorar estado neurolgico y coloracin.
IV.6.2.- Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y revisar
sueros para garantizar ritmo de perfusin.
IV.6.3.- Tomar constantes.
IV.6.4.- Revisar presencia tipo y estado de los apsitos para detectar

Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirrgicos en Pediatra
Ao 2004
Personal de Enfermera de Pediatra
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1401. Cuidados de Pacientes Posquirrgicos
posibles sangrados.
IV.6.5.- Comprobar la va venosa (posibles flebitis, extravasacin).
IV.6.6.- Vigilar coloracin y movilidad de miembros.
IV.6.7.- Proporcionar si precisa frulas, almohada, recipiente para c.
diuresis, etc.
IV.6.8.- Comprobar que el paciente mantiene la temperatura adecuada.
IV.6.9.- Facilitar acceso moderado de los familiares manteniendo un
ambiente cmodo y tranquilo para el paciente peditrico
postoperado.
IV.7.1.- Registro de constantes medidas y de nivel de conciencia.
PUNTOS DE NFASIS
Control de nivel de conciencia.
Vigilar apsitos y puntos de sangrado si los hubiera.

Procedimiento: Cuidados de pacientes posquirrgicos en Pediatra
Ao 2004
Personal de Enfermera de Pediatra
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1402. Cuidados del Cordn Umbilical

Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrizacin del cordn umbilical.
II.- OBJETIVO:
Evitar infecciones en el mun umbilical.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Enfermera y/o Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Gasas.
III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.

IV.1.1.- Antisptico.
IV.1.2.- Gasas.
IV.3.- Identificar al nio.
IV.4.2.- Lavar con agua y jabn para retirar la posible contaminacin de
meconio y orina.
IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar.
IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona del mun.
IV.5.- Precauciones y observaciones:
IV.5.1.- Observar signos de infeccin: Enrojecimiento, mal olor,
supuracin, sangrado.
IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos slo cuando es estrictamente
necesario y bajo prescripcin mdica ya que, su abuso puede
retrasar el secado, del cordn, por llevar vaselina como base.
Tambin pueden estimular la aparicin de bacterias resistentes a
mltiples antibiticos.
IV.5.3.- Se realizar todos los das, en el turno de tarde, hasta que se
caiga el cordn.
IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antisptico utilizado.
IV.6.2.- Tirar a la basura el material desechable.
IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermera la actividad realizada.

Procedimiento: Cuidados del Cordn Umbilical en el Recin Nacido.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Neonatologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1403. Fototerapia
I.- DEFINICIN DE ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones de Enfermera para la
administracin de luz.
II.- OBJETIVO:
II.1.- Reduccin de la concentracin de bilirrubina en suero en el RN mediante radiacin
fototeraputica.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermera y Auxiliar.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Protectores oculares.
III.2.2.- Venda elstica.
III.2.3.- Lmpara de fototerapia.

IV.1.- Preparacin del material, comprobando que las lmparas no estn fundidas.
IV.3.- Identificar al RN.
IV.4.1.- El RN estar en incubadora en la cuna trmica solo con paal para que la
luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Se colocan los
protectores oculares sujetndoles con venda elstica. IVA.3 Colocar la
lmpara a una distancia mnima de 30 cms del RN recomendable a 40 cms
y a una distancia de la incubadora y conectada.
IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decbito prono- decbito-supino cada 3
horas.
IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas.
IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas.
IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas.
IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia).
IV.4.7.- Control de aporte de lquidos, por va oral intravenosa.
IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas cuando precisa segn
prescripcin facultativa.
IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongado contacto visual
directo con la fuente de radiacin, se recomienda apagar la lmpara
cuando se realice cualquier actividad cuidado del RN.
V.- Puesta en orden

V.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lmpara limpindola despus de desenchufada,
con Armil diluido.
V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN.
V.5.3.- Si el RN est en cuna vestirle.

Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1403. Fototerapia

VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermera las actividades realizadas.
VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermera los cambios y evolucin de RN.

Procedimiento: Tratamiento de Fototerapia.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1404. Higiene del Recin Nacido

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferacin de grmenes en la piel.
II.2.- Proporcionar bienestar.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Baera.
III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.
III.2.4.- Jabn liquido esponja jabonosa.
III.2.5.- Compresa de algodn.
III.2.6.- Toalla.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Paal y ropa limpia.

IV.1.- Baera limpia y agua a la temperatura adecuada.
IV.4.2.- Desvestir al nio.
IV.4.3.- El bao deber de ser de arrastre, para no mantener el cordn en remojo.
IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones auriculares.
IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que lo precisen por su estado de
suciedad y una vez al da en el turno de tarde a todos los que se les haya
cado el cordn umbilical.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis , distrs)
IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel,
cordn umbilical y reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.
IV.5.5.- Dejar en ltimo lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar
infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la tcnica en el menor tiempo posible para prevenir la hipotermia.
Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN).
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1404. Higiene del Recin Nacido

IV.6.2.- Se echar a lavar la ropa mojada sucia.
IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermera la actividad realizada.

Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN).
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora
1.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general del cuerpo del
nio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Mantener la limpieza corporal.
II.2.- Proporcionar confort.
II.3.- Conservar el buen estado de la piel.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Recipiente con agua.
III.2.3.- Jabn lquido o producto antisptico adecuado a las necesidades de cada
nio.
III.2.4.- Esponja desechable.
III.2.5.- Toallas o compresas de algodn.
III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.
III.2.8.- Ropa de incubadora y paales limpios.

IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabn lquido
antisptico.
IV.4.2.- Poner debajo del nio una toalla o empapador.
IV.4.3.- El bao deber ser de arrastre, para no mantener el cordn en
remojo.
IV.4.4.- Atencin especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellones
auriculares.
IV.4.5.- Despus de aclarar, secar sin frotar con presin suave sobre la piel,
poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.
IV.4.6.- Aplicar locin hidratante si no est contraindicado.
IV.5.- Precauciones y Observaciones:
IV.5.1.- Estos cuidados se realizarn a los nios que su patologa lo permita una
vez al da en el turno de tarde.
IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la tcnica (cianosis, distrs...).
IV.5.3.- Aprovechar el momento del bao para explorar el estado de la piel,
cordn umbilical, reactividad del RN.
IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.

Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN) en la Incubadora.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1405. Higiene del Recin Nacido en la Incubadora
IV.5.5.- Dejar en ltimo lugar el lavado de zonas contaminadas para no

diseminar las infecciones.
IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.
IV.5.7.- Realizar la tcnica en el menor tiempo posible para prevenir la
hipotermia.
IV.6- Puesta en orden:
IV. 6.1.- Recoger el material utilizado.
IV. 6.2.- Se echar a lavar la ropa mojada o sucia.
Registrar en la Hoja de Enfermera la actividad realizada.

Procedimiento: Higiene del Recin Nacido (RN) en la Incubadora.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1406. Insercin de Catter Venoso Central (Prematuros)
I.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD

Acciones de Enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la
administracin de medicamentos y apoyo nutricional que se puede administrar por va
perifrica.
II.- OBJETIVOS
II.1.- Generales:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados
de una va venosa central.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa
perifrica.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de
la insercin.
III.- RECURSOS
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Gasas y paos estriles.
III.2.3.- Antisptico, solucin de povidona yodada.
III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusin.
III.2.7.- Kit de catter venoso central.
III.2.8.- Suero fisiolgico heparinizado (40 ui / 100 cc).
III.2.9.- Apsitos estriles.
III.2.10- Esparadrapo.

IV.3.- Identificacin del paciente:
IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiolgico heparinizado.

V.1.- Preparacin del paciente, colocarlo en la incubadora en decbito supino con la
cabeza girada hacia el lado de la puncin.
V.2.- Tapar al nio para que no se enfre.
V.3.- Colocarse los guantes estriles.

Procedimiento: Insercin del Catter Venoso Central en Prematuros.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.4.- Pintar el punto de insercin con unas gasas empapadas en el desinfectante, el

ayudante colocar el compresor en el brazo del paciente.
V.5.- Colocar el pao estril, preparando todo el material sobre l.
V.6.- Medir desde el punto de insercin hasta aurcula derecha y sealar en el catter
hasta el punto que debe insertarse.
V.7.- Purgar catter con Suero fisiolgico heparinizado.
V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir el catter a
travs de la cnula con pinzas, hasta el punto sealado.
V.9.- Retirar el fijador del catter presionando con los dedos en el punto de insercin
para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catter. Retirar la cnula,
romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidad de la vena.
V.10.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopuncin, para poder vigilar la zona y evitar maceracin por humedad que
favorecera la aparicin del crecimiento bacteriano.
V.11.- Enrollar el catter sobrante y colocar apsito estril sobre la zona y anotar fecha
de insercin.
V.12.- Realizar una radiografa de trax para comprobar la situacin del catter.
VI.- PUESTA EN ORDEN:

VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en la manipulacin
de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar accidentes.
VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS:

VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera:
VII.1.1.- Fecha de colocacin.
VII.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado.
VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter.
VII.1.4.- Si tiene hecha radiografa de control y si se ha modificado la situacin del
catter movindolo.
OBSERVACIONES:
Cura estril de la zona de puncin si precisa o una vez a la semana.

Mantener limpia y seca la zona de puncin.
Comprobar la permeabilidad de la va.
Observar: enrojecimiento, tumefaccin, dolor.
RETIRADA:
Material:
Torniquete.
Povidona yodada.
Tubo estril.
Hoja de bistur.
Apsito estril.
Gasas estriles.
Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
Guantes estriles.
TCNICA:
Colocar el torniquete proximalmente a la zona de puncin para evitar que un posible
fragmento del catter se desplace hacia el corazn.
Retirar el apsito.
Limpiar con povidona yodada el sitio de puncin.
Retirar suavemente el catter evitando que roce la piel comprobando que est ntegro.
Retirar torniquete.
Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estril. Enviar a Microbiologa para
analizar.
Comprimir durante 2-3 minutos la zona de puncin y colocar apsito estril.
Anotar en hoja de observaciones de enfermera.

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Cuidados
de Enfermera
1407. Cuidado de Vas Venosas Perifricas

Actividades de Enfermera en los cuidados del catter venoso perifrico, utilizado para
la administracin de medicamentos, sueroterapia y extraccin de muestras.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
Homogeneizar las actividades de enfermera en los cuidados al paciente
portador de la va venosa perifrica.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Implantar un catter en una va venosa para la administracin de
medicamentos, aporte de nutrientes y extraccin de muestras.
la insercin.
II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Batea.
III.2.2.- Gasas y compresas estriles.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Catteres venosos perifricos de varios nmeros.
III.2.7.- Jeringa, obturador y vlvula de sistema cerrado.
III.2.9.- Equipo de perfusin (llave de tres vas con alargadera, regulador de flujo.).
III.2.11.- Esparadrapo y apsito estril.
III.2.11.-Solucin a prefundir. (Identificar con los datos del paciente, fecha,
medicacin, ritmo de goteo, etc.).
III.2.13.- Protector de cama.
III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeo.

IV.2.- Identificacin del paciente. (Comprobar).
IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con lenguaje claro y sencillo:
Procedimiento: Cuidados de Vas Venosas Perifricas.
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Grupo de cuidados de Vas Venosas Perifricas.
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Cuidados
de Enfermera

IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocarlo sobre la cama en decbito supino.
IV.5.2.- Si existe vello en la zona de insercin, cortar con unas tijeras (no
rasurar para evitar erosiones).
IV.5.3.- Colocarse los guantes.
IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antisptico adecuado. Aplicar de forma
circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30 segundos.
IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de la vena
seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores,
respetando zonas de flexin y miembros afectados de inmovilidad).
IV.5.6.- Colocar gasas estriles debajo de la zona de puncin.
IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con el bisel de la
aguja hacia arriba, con un ngulo de 30 a 45.
IV.5.8.- Insertar el catter en la luz de la vena. Si est canalizada veremos un
reflujo de sangre en la cmara de aire del catter regular el sistema de
goteo.
IV.5.9.- Retirar el fiador del catter presionando por encima del punto de
puncin y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la va.
IV.5.10.- Fijar el catter con un apsito estril y sujetar.
IV.5.11.- Para mantener un catter permeable, sin suero de mantenimiento, lavar
con salino.
IV.5.12.- RETIRADA DEL CATTER:
IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vas.
IV.5.12.2.- Retirar apsito y catter aspticamente.
IV.5.12.3.- Comprimir punto de puncin con gasa impregnada de
antisptico.
IV.5.12.4.-. Colocar apsito.
IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la
manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar
accidentes, utilizando contenedores.
IV.7.1.- Registrar:
IV.7.1.1.- Fecha de colocacin y retirada.
IV.7.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter.
IV.7.1.4.- Caractersticas y problemas de la puncin.

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Cuidados
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PUNTOS DE NFASIS
No palpar punto de puncin tras aplicar antisptico.
Respetar el miembro dominante.
Comprobar la permeabilidad de la va, vigilar extravasaciones.

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Cuidados
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1408.- Lactancia Mixta
LACTANCIA MATERNA MS LACTANCIA ARTIFICIAL

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentacin adecuada al
recin nacido.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la administracin de la
lactancia mixta.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar una prdida ponderal entre el 5% y 10%.
II.2.2.- Conseguir una adecuada nutricin e hidratacin del lactante.
II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y tcnicas adecuadas en
relacin con la alimentacin de su hijo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Gasas.
III.2.2.- Biberones con tetina estril.
III.2.3.- Leche de frmula de inicio.
III.2.4.- Sacaleches (si precisa).
III.2.5.- Pezoneras (si precisa).
IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMTICA:

IV.3.- Identificacin del recin nacido.
V.- REALIZACIN DE LA TECNICA:

Lactancia materna:
V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa hmeda.
V.2.- Comprobar que el recin nacido coge bien el pecho y succiona.
V.3.- No tener ms de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por la ltima
de la toma anterior.
V.4.- Al finalizar la toma se facilitar la expulsin de gases, incorporando al lactante y/o
dando masajes en la zona epigstrica.
Lactancia artificial:
V.5.- A continuacin de la lactancia materna, se le dar la leche de frmula mono
dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormente
aumentando a razn de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las
necesidades del recin nacido y que este comience a ganar peso, momento en el
que se puede retirar la leche artificial.

Procedimiento: Lactancia Mixta.
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Cuidados
de Enfermera
1408.- Lactancia Mixta
PUNTOS DE NFASIS
La alimentacin mixta est indicada en:

Neonatos de 2.600 gr. o menos y 4.000 gr. o ms.
Nacidos mediante cesrea, por imposibilidad materna.
Prdida ponderal del 5 %.
En caso de antecedentes familiares de alergias, se utilizar una leche
hipoalergnica.
Si la leche de inicio no viniera preparada, la proporcin es de 1 cacito raso por
cada 30 cc de agua hervida.
Despus de la toma, se le acostar de lado en la cuna.

Procedimiento: Lactancia Mixta.
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Cuidados
de Enfermera
1409. Limpieza de Incubadora al Alta
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVO
II.1.- Dejar la incubadora preparada para su posterior utilizacin.
III.- RECURSOS
III. 1.- Humanos:
Auxiliar de enfermera.
Guantes.
Compresas estriles.
Armil concentrado.

IV.3.2.- Retirar ropa usada.
IV.3.3.- Quitar colchn, bandeja y piezas extrables del motor.
IV.3.4.- Limpiar con una compresa hmeda en Armil las superficies
acristaladas por dentro y por fuera.
IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora.
IV.3.6.- Limpiar el colchn, bandeja y piezas con Armil, y aclarar con agua
al grifo.
IV.3.7.- Secar con compresa.
IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchn.
IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilacin.
IV.4.1.- Recoger el envase de Armil.
IV.4.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Procedimiento: Limpieza Incubadoras al Alta.
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Cuidados
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1410. Limpieza de Incubadora Ocupada

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de la incubadora.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Prevenir infecciones del recin nacido (RN.).
II.2.- Aumentar el bienestar del nio.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
Auxiliar de enfermera.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Guantes.
III.2.2.- Compresas estriles.
III.2.3.- Armil concentrado y diluido al 1 x 1 000.

IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil diluido.
IV.4.3.- Limpiar las superficies internas.
IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies.
IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde est colocado el nio, con compresa
hmeda con Armil diluido y secar.
IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plstica, donde se asienta sta.
IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa hmeda en
Armil y secar.
IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde estn los mandos.
IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con la
mxima atencin para que el nio no se enfre y no sufra ningn
dao.
IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora estn
colocados y est bien cerrada.
IV.5.1.- Recoger envase de Armil.
IV.5.2.- Echar las compresas a lavar.
IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.

Procedimiento: Limpieza de Incubadora Ocupada.
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Cuidados
de Enfermera

Procedimiento de enfermera en la paciente susceptible de precisar control de residuo
vesical.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la realizacin de residuos
vesicales.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Medir la orina residual despus de una miccin espontnea.
II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1- Enfermeras.
III.2.- Materiales:
III.2.3.- Gasas.
III.2.8.- Lubricante urolgico.
III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
III.2.10.-Solucin antisptica (Povidona).

IV. 3.- Preparacin del material:
IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.
IV.7.1.- Acomodar al paciente en posicin ginecolgica.
IV.8.1.- Sondaje vesical:

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Cuidados
de Enfermera

IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La tcnica, como
las que colaboran con la misma.
IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo
(Povidona Yodada).
urinario.
IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.
IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermera da y hora del
sondaje vesical.
IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontnea y residual.
V.- OBSERVACIONES:
No rasurar.
cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y
as sucesivamente, si hubiese ms volumen de orina.
V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarn con todas las medidas de asepsia.
PUNTOS DE NFASIS
Instruir al paciente.
Los residuos vesicales sern valorados teniendo en cuenta los realizados
anteriormente.

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Cuidados
de Enfermera
1412. Recogida de Muestra Nasofarngea
(DIAGNSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)

El VRS es el mayor patgeno respiratorio en los lactantes y nios pequeos causando
epidemias anuales de neumona y/o bronquiolitis en ambos.
Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infeccin y de manifestaciones
clnicas ms graves. Los principales grupos de riesgo son los nios prematuros (menos de
35 semanas de gestacin) y aquellos con enfermedad pulmonar crnica, con cardiopata
congnita y con ciertas inmunodeficiencias.
El VRS se transmite fcilmente persona a persona, siendo muy frecuente la introduccin
del virus en el seno familiar por algn nio en edad escolar.
El perodo de incubacin es de 3 a 6 das. El VRS es muy lbil, no resistiendo los ciclos de
congelacin-descongelacin, a pesar de lo cual, puede permanecer en la piel durante 20
minutos, entre 30 y 60 minutos en pauelos de papel y en prendas de vestir, y ms de 6
horas en superficies no porosas como las cunas de los bebes.
Es muy frecuente la transmisin nosocomial en unidades peditricas, diversos autores
cifran entre un 20%,45% sta transmisin, siendo el personal sanitario un vector
importante del VRS ya sea por contacto o por diseminacin sobre las superficies. Es
importante insistir en el lavado en todos los medios incluido el domicilio.
Actualmente existen tratamientos para la prevencin de las infecciones por VRS como la
profilaxis con Palivizumab.
II.- OBJETIVO:
Recoger muestra nasofarngea para el correcto diagnstico de infeccin por Virus
Respiratorio Sincitial.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.1.- Suero fisiolgico estril.
III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.
III.2.4.- Jeringa de 20cc para el aspirado.
III.2.5.- Sonda nasogstrica.
III.2.6.- Recipiente estril.
IV. l.- Preparacin del material: cargar 5cc de suero fisiolgico estril.
Procedimiento: Recogida Muestra Nasofarngea. (Diagnstico Virus Sincitial).
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Cuidados
de Enfermera
1412. Recogida de Muestra Nasofarngea

IV 5. - Realizacin de la tcnica:
IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiolgico estril en cada fosa nasal.
IV.5.2.- Colocar al paciente en decbito supino.
IV 5.3.- Paciente en ayunas.
IV 5.4.- Lavado de manos y colocacin de los guantes.
IV 5.5.- En colaboracin con la auxiliar de enfermera que sujetar al
nio, introducir la sonda de aspiracin a travs de la fosa nasal
hasta la parte superior de la faringe.
IV5.6.- Aspirado de secrecin nasofaringea.
IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipiente
estril y enviar rpidamente al laboratorio.
IV.5.8.- Identificar la muestra.
V.- CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS:

V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observacin de Enfermera.

Procedimiento: Recogida Muestra Nasofarngea. (Diagnstico Virus Sincitial).
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Cuidados
de Enfermera
1413. Recogida de Orina
l.- DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD:

Tcnica de recogida de orina para cultivo en el rea de Pediatra.
II.- OBJETIVOS:
II-1.- Recogida de orina para diagnstico de infeccin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Agua y jabn.
III.2.5.- Bolsa colectora.
III.2.6.- Frasco etiquetado estril.
III.2.7.- Si el nio est encarnado se recoger con cua.

IV.4.2.- Ti del tiempo.
IV.5.1.- Menores de 2-3 aos. (Sin control de esfnter vesical):
Colocacin de guantes.
Lavar el rea genital con agua y jabn poniendo especial cuidado en
los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiolgico a presin.
Si el paciente es nio echaremos atrs el prepucio y si es nia
separaremos los labios mayores de la vulva y limpiaremos de delante
hacia atrs.
Secar la zona con gasas estriles y aplicar una bolsa colectora
cuidando de no abarcar con ella el orificio anal.
Tapar al nio /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamente
despus de la miccin.
Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estril y la
trasvasaremos a un frasco estril etiquetado antes de enviarla al
laboratorio.
OBSERVACIONES:
1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la
misma.
2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.
Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatra.
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Cuidados
de Enfermera
1413. Recogida de Orina
3. Si la miccin se demora, cambiar la bolsa y estimular al nio para que

orine.
4. La bolsa deber cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevo
lavado.
5. El volumen mnimo de una muestra ser de 5-10 mI.
IV.5.2.- Mayores de 2-3 aos. (Con control de esfnter vesical):
Limpieza del rea genital al igual que en los menores de 2-3 aos,
poniendo al paciente en posicin de decbito supino con las piernas
flexionadas, a no ser que tenga capacidad para realizarla l.
Le indicar que realice la miccin desechando la primera parte y
recogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si es posible
las ltimas gotas.
Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con una cua.
Etiquetar el frasco.
IV.5.3.- Nios con sondaje vesical:
Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra se obtiene
directamente de la misma mediante el siguiente proceso:
Pinzar durante unos minutos de la sonda.
Asepsia del lugar de puncin.
Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima del lugar
por donde est pinzada.
Vaciar la jeringa en frasco estril.
Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente se
guardar en nevera.
IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina.

Procedimiento: Recogida de Orina en la Unidad de Pediatra.
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Cuidados
de Enfermera
1414. Cuidados del Posparto

Cuidados de la purpera despus del parto
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de enfermera despus del parto.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones del parto.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Tensimetro.
III.2.2.- Guantes.
III.2.4.- Sabanilla.
III.2.6.- Bolsa de orina.
III.2.7.- Suero fisiolgico para lavado.
III.2.8.- Camisn.

IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente.
IV.3.- Lavado de manos y colocacin de guantes.

V.1.- Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.
V.1.1.- Valoracin del sangrado vaginal, diferenciando color y consistencia.

Procedimiento: Vigilancia del Posparto.
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Cuidados
de Enfermera
1414. Cuidados del Posparto
V.1.2.- Exploracin externa de contraccin de tero, mediante palpacin

abdominal.
V.1.3.- Masajear abdomen para favorecer la contraccin.
V.1.4.- Si la paciente expulsa abundantes cogulos acompaados de sangre liquida
que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma est indicado intensificar la
vigilancia, si persiste la hemorragia.
V.1.5.- Sondaje vesical evacuador para favorecer la contraccin uterina.
V.1.6.- Cambiar las compresas a la purpera para valorar la intensidad de la
hemorragia.
V.1.7.- controlar prensin arterial.
V.1.8.- Mantener la perfusin por va venosa con suero fisiolgico.
V.1.9.- Avisar al mdico.

VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE NFASIS
Vigilar sangrado.

Procedimiento: Vigilancia del Posparto.
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Cuidados
de Enfermera
1415. Cura Perineal

Cuidado de la herida quirrgica (episiotoma) despus del parto vaginal.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar los cuidados de la herida quirrgica (episiotoma).
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirrgica.
II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Pinzas.
III.2.3.- Guantes.
III.2.4.- Gasas.
III.2.6.- Suero fisiolgico para lavado.
III.2.7.- Antisptico tipo Povidona yodada.
III.2.8.- Pomada antihemorroidal.
III.2.9.- Cua.

IV.3.- Lavado de manos y colocar guantes.

Procedimiento: Cura Perineal.
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Cuidados
de Enfermera
1415. Cura Perineal
V.1.- Colocar a la paciente en posicin ginecolgica:

V.1.1.- Colocar cua.
V.1.2.- Retirar compresa.
V.1.3.- Limpiar la herida con suero fisiolgico, ayudndose de una torunda, siempre
arrastrando de arriba hacia abajo.
V.1.4.- Aplicar povidona yodada en la herida.
V.1.5.- Colocar compresa ginecolgica.
V.1.6.- En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar la
sutura).

VI.1.- Registrar actividad.
PUNTOS DE NFASIS
Mantener perin limpio y seco

Procedimiento: Cura Perineal.
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Cuidados
de Enfermera
1501. Prevencin de Riesgos de Cadas

Actividades de Enfermera dirigidas a proteger la integridad del paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermera dirigidas a la seguridad
del paciente.
II.2.- Especfico:
Evitar accidentes, durante su hospitalizacin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.1.1.- Enfermero/a..
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baos.
III.2.2.- Barandillas laterales de cama.
III.2.3.- Equipos de sujecin completos.
III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
III.2.5.- Barras de trapecio.
III.2.6.- Pasamanos en pasillos.
III.2.7.- Asideros en baeras y duchas.
III.2.8.- Taburetes "apoya pies".
III.2.9.- Gras para movilizacin.

IV.3.- Valoracin del paciente.
IV.4.- Informacin al paciente y acompaantes, sobre las medidas preventivas de
seguridad, durante su estancia en el Hospital.
IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario.
IV.6.- Indicarles la ubicacin del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su
utilizacin en caso de necesitar ayuda .
IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni
deambular por la habitacin o los pasillos cuando el suelo est mojado.
IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y baeras.
IV. 9.- Evitar obstculos que puedan provocar tropiezos y cadas.
IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.
IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado.
IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.
IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.
IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado.
IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de bao, paseos o traslados.
IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo
Pacientes con medicacin especial.

Procedimiento: Prevencin de Riesgo de Cadas.
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Cuidados
de Enfermera
1501. Prevencin de Riesgos de Cadas
Pacientes con alteraciones de:

Movilidad.
Conciencia.
Visuales o auditivas.
Vrtigos o debilidad muscular.
Nicturia.
PUNTOS DE NFASIS

Valorar al paciente de riesgo.

Procedimiento: Prevencin de Riesgo de Cadas.
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Cuidados
de Enfermera
15.2 Protocolo de Contencin Mecnica
UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRA
I.- DEFINICIN:
I.1.- Uso de procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los movimientos de
parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades fsicas
y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o a otros.
I.2.- Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente
en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo.
II.1.2.- Facilitar el reposo cuando est indicado.
II.1.3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a s mismo o
a otros.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1- Enfermera.
III.1.2- Auxiliar de enfermera.
III.1.3- Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Si necesario.
III.1.4- Personal de Seguridad. Si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1- Sistemas de sujecin propios del hospital.
III.2.2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas).
III.2.3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas).
III.2.4- Una sujecin de abdomen.
III.2.5- Dos alargados para extremidad inferior.
III.2.6- Pivotes de acero y capuchones de plstico con cierre magntico.
III.2.7- Dos imanes de apertura de los cierres magnticos.
III.2.8- Habitacin individual o de aislamiento.

IV.1- Comprobar la indicacin del procedimiento, prescrito por el mdico, salvo en los
casos de emergencia.
IV.2- Organizar el equipo. Valorar el nmero de personas necesarias para conseguir el
objetivo.
IV.3- Acompaar al paciente a la habitacin sujetndolo, reducirlo o trasladarlo segn
proceda.
IV.4- Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilizacin
(guantes, retirada de objetos potencialmente peligrosos).
IV.5- Determinar tipo de sujecin: Total o parcial.
IV.6- Determinar posicin del enfermo: habitualmente en decbito supino. En
intoxicado o su bajo nivel de conciencia en decbito lateral izquierdo para
prevenir broncoaspiraciones.
IV.7- Realizar la contencin del paciente de forma rpida, coordinada y eficaz.
Procedimiento: Protocolo de Contencin Mecnica
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
15.2 Protocolo de Contencin Mecnica
IV.8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser
peligrosos, incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prtesis,
mecheros, etc.
IV.9- Administrar medicacin si est indicada y prescrita por el mdico.
IV.10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se
llevar a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que
oscilar entre los 15 minutos en caso de intoxicacin y/o disminucin del nivel
de conciencia, los 30 minutos en inmovilizacin completa y los 60 minutos en
inmovilizacin parcial.
Vigilar efectos medicacin adicional si se ha utilizado.
Mantener la comunicacin verbal durante la sujecin para valorar el grado
de control del paciente.
Comprobar signos vitales.
Comprobacin del ajuste de las correas.
Comprobar hidratacin adecuada del paciente.
Comprobar grado de sedacin. Nivel de conciencia.
Facilitar si necesario miccin y/o evacuacin intestinal.
Permeabilidad de las vas areas.
Se vigilar sujeciones de extremidades para que no daen la circulacin. Si
es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilizacin.
Seguir pautas especficas segn protocolos y rdenes mdicas, incluida la
profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen.
IV.11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentacin, movilizacin)
quitarlas de una en una (las de las muecas las ltimas); hacer que est presente
el personal suficiente por si hay problemas.
IV.12- Mantener sujecin hasta la remisin de las causas que lo justifican.
IV.13- La enfermera anotar en la hoja de enfermera la hora de inicio y de finalizacin
de la sujecin as como las incidencias relevantes que sucedan en el
procedimiento mencionado adems al mdico responsable.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar indicacin.
Rapidez y seguridad.

Procedimiento: Protocolo de Contencin Mecnica
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1601. Bomba de Infusin por Va Subcutnea
en Bolos y en Infusin Continua

El bomba
esta formado por un deposito de globo de silicona elstico distensible que proporciona
la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre s mismo en el proceso
de volver a su posicin normal, protegido por una envoltura hecha de material rgido.
Este depsito tiene dos vas, una por la que se inyecta medicacin y otra conectada a un
tubo de prolongacin que garantiza el flujo constante.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Necesidad de homogenizar la prestacin de los Cuidados de Enfermera en
pacientes portadores de bomba de infusin.
II.2.- Especficos
II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador de bomba de
infusin.
II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la va oral no se puede
utilizar para la administracin de los frmacos.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonoma y movilidad), ya que no necesita
hospitalizacin para su uso (1).
II.2.4.- Es la va alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia, simplicidad y
bajo coste (2).
II.2.5.- Permite la administracin de varios frmacos a la vez que tambin pueden
usarse por va subcutnea (3).
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos
III.1.2.- Familia.
III.2.- De Material
III.2.1.- Infusores elastomericos desechables.
(Bomba de infusin con baln regulador de flujo variable desde cinco
horas hasta siete das, siendo el volumen distinto segn el modelo).
Estas bombas son de tamao reducido. Con peso mnimo, debido a su
forme ergonmica es discreto, fcil de llevar, tiene una cubierta
protectora resistente, es de fcil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm con
eliminacin automtica de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgo
de contaminacin, la lnea de infusin es resistente a la torsin tiene
bolsa de transporte, de fcil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, la
administracin es precisa y segura.
III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.
III.2.3.- Catter venoso perifrico tipo Palomilla n 21-23.
III.2.4.- Aguja de cargar.
III.2.5.- Guantes.
III.2.6.- Apsito transparente.

Procedimiento: Bomba de Infusin por Va Subcutnea en Bolos y en Infusin Continua.
Ao 2004.
Personal de Enfermera de la Unidad de Oncologa.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
III.2.9.- Medicacin a utilizar.

III.2.10- Funda para el infusor.

IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va a realizar.
IV.1.1.- Aclarar dudas.
IV.1.2.- Explicar la medicacin.
IV.2.- Lavado las manos.
IV.3.- Prepara el material en batea.
IV.4.- Cargar la medicacin con la jeringa luer-lock.
IV.5.- Insertar la medicacin preparada en la bomba.
IV.6.- Realizacin de la tcnica
IV.6.1.- Colocacin del paciente en decbito supino (si se puede).
IV.6.2.- Desinfeccin de la piel donde se va a insertarla palomilla.
IV.6.3.- Insertar la palomilla (despus de preguntar al paciente la zona que le
resulte mas cmoda).
IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla.
IV.6.5.- Colocar el apsito trasparente, protegiendo la palomilla y la zona de
alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexin.
IV.6.6.- Poner en marcha la bomba.
IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda.
IV.6.8.- En el paciente caquctico invertir el bisel de la palomilla para mejor
absorcin.
V.- INDICACIONES:
Cuando la va oral es impracticable ya sea por nauseas o, vmitos persistentes, disfagia
absoluta o problemas de deglucin, intolerancia a los frmacos por va oral (intolerancia
opioides, gran nmero de comprimidos de morfina) mala absorcin debilidad
extrema(fase agnica), inconsciencia o coma, obstruccin intestinal y para asegurar el
control y bienestar del paciente en estado de agitacin y ansiedad terminal. (1 y 2).
V.1.- Ventajas va subcutnea
V.1.1.- Facilidad para su colocacin como el mantenimiento.
V.1.2.- Tcnica poco agresiva.
V.1.3.- No precisa hospitalizacin ( siendo til en le atencin domiciliaria).
V.1.4.- Movilidad y autonoma del paciente.
V.1.5.- Menos efectos secundarios.
V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate) previamente
fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolor incidental.
V.1.7.- Posibilidad de administrar otros frmacos que se usen por va
subcutnea.
V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que la concentracin
plasmtica del frmaco es constante.
V.1.9.- Fcil aprendizaje para la familia. (1,2,3).
V.2.- Desventajas de la va subcutnea
V.2.1.- Infeccin en la zona de puncin (muy poco frecuente menos 2%).

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.2.2.- Reacciones cutneas menos 10% (eritema, induracin, crepitaciones,

hematomas).
V.2.3.- Salida accidental de la palomilla.
V.2.4.- Reacciones adversas a la medicacin.
V.2.5.- Reacciones adversas al material (reaccin local).
V.2.6.- Problemas mecnicos (desconexiones.....). (1, 2, 3)
VI.- ADMINISTRACIN:
VI.1.- Bolos
En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentando hasta
alcanzar su mxima eficacia, a partir de la cual empezara a disminuir. Estos
pueden ser puntuales o peridicos y se administran a travs de una inyeccin. Se
utiliza palomilla n 21-23; cuando se realice una administracin de soluciones de
varios frmacos, para evitar el dolor de los pinchazos repetidos facilitando la
administracin de la medicacin por la familia. (1, 2)
La administracin de la medicacin ser lentamente haciendo a la vez un ligero
masaje por encima del punto de insercin ( masaje circunflejo para favorecer la
absorcin a travs del liquido subcutneo). (2)
VI.2.- Infusin continua
El efecto es constante y la medicacin se administra a travs de bombas de
infusin, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutnea.
Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:
Colocar una segunda va subcutnea, esto se suele hacer cuando la
medicacin a administrar no puede mezclarse.
Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar el frmaco.
(1, 2, 3)
VI.3- Medicacin mas utilizada
Cloruro mrfico (fotosensible).
Haloperidol.
Metoclopramida (primperan).
Midazolam (dormicum).
N.B. bromuro de hioscina (buscapina).
VI.4- Medicacin no recomendada
Diacepam (produce irritacin local y precipita con otros frmacos).
Fenobarbital (luminal).
Diclofenaco (intolerancia local).
Clorpromacina (largactil) (inflamacin local).
Metamizol magnsico (nolotil).
Dexametaxona (Fortecortin) (puede precipitar soluciones, su administracin
puede ser en bolos).
Levopromacina (sinogan) (produce irritacin local).
Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, ser la mitad
que la que se administra por va oral. la biodisponibilidad de la morfina por va
subcutnea es mayor al evitarse la metabolizacin heptica.
VII.- MANTENIMIENTO:

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
VII.1.- Procurar la mxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zona de

puncin, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio de ropa.
VII.2.- Visualizar a diario el punto de insercin de la palomita para detectar cualquier
alteracin cutnea, si esto sucede cambiar la zona de puncin.
VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutneo, puede
producir alguna lesin, provocado por algn movimiento brusco, refluyendo
sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de puncin.
VII.4.- La duracin media de cada palomita es entre 7 y 10 das. (Cuando se administra
bolos se deber cambiar entre 4 a 5 das).
VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decbitos y facilitar el paso.
VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosas o que
presenten cualquier tipo de alteracin cutnea.
VII.7.- Las zonas ms frecuentes de la puncin son:
Zonas infraclaviculares.
Parte anterior de los brazos.
Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.
Parte anterior de los muslos.
VII.8.- Mezclar el menor nmero de frmacos posibles (3, 4)
VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermera:

VIII.1.- Fecha de colocacin.
VIII.2.- Zona de puncin y n de palomita.
VIII.3.- N de frmacos a administrar.
VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.
PUNTOS DE NFASIS
Vigilar diariamente punto de puncin.

No utilizar muchos frmacos dentro de la mezcla dentro del infusor.
Vigilar que los frmacos que se administran sean los correctos.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central

Acciones de enfermera para la insercin y cuidados de catter venoso, utilizado para la
administracin de medicamentos y apoyo nutricional que no se puede administrar por va
perifrica.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General
Homogeneizar las acciones del personal de enfermera en la insercin y cuidados
de una va venosa central.
II.1.- Especficos
II.1.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de medicamentos y
aporte de nutrientes que no deben de ser administrados por va venosa
perifrica.
II.1.2.- Medir la Presin Venosa Central (P.V.C.).
la insercin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales
III.1.2.- Auxiliar de Enfermera.
III.2.- Materiales
III.2.7.- Kit de catter venoso central.
III.2.8.- Rasuradora.
III.2.10.-Esparadrapo.

IV.1.- Lavarse las manos
IV.2.- Preparacin del material necesario
IV.3.- Identificacin del paciente
IV.3.1.- Informar al paciente de la actividad, explicndoselo con un lenguaje claro
y sencillo.
IV.3.2.- TE. De la tcnica.
IV.4.- Realizacin de la tcnica
IV.4.1.- Preparacin del paciente, colocarlo sobre la cama en decbito supino
IV.4.2.- Colocarse los guantes estriles,

Procedimiento: Insercin y Cuidado de Vas Centrales.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1602. Insercin y Cuidado de Catter Venoso Central
IV.4.3.- Pintar el punto de insercin con unas gasas empapadas en el desinfectante,

el ayudante colocar el compresor en el brazo del paciente.
IV.4.4.- Colocar el pao estril, preparando todo el material necesario sobre l
IV.4.5.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla y esperar que refluya
la sangre en el interior de la cnula, soltar el compresor y retirar la
aguja metlica, conectar el catter a la cnula y pedir al paciente que
gire la cabeza hacia el punto de insercin mientras introduce el
catter. (Favorece el avance del catter hacia el corazn
IV.4.6.- Retirar el fiador del catter y conecte el suero comprobando la
permeabilidad de la va
IV.4.7.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopuncin, para poder vigilar la zona y evitar maceracin por
humedad que favorecera la aparicin de crecimiento bacteriano.
IV.4.8.- Colocar un apsito estril sobre la zona
IV.4.9.- Realizar una radiografa de trax para comprobar la situacin del catter.
IV.5.- Puesta en orden
IV.5.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado en la
manipulacin de la aguja metlica y materiales punzantes para evitar
accidentes.
IV.6.- Cumplimentacin de registros
IV.6.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera
IV.6.1.1.- Fecha de colocacin
IV.6.1.2.- Tipo de catter que se ha colocado
IV.6.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catter
IV.6.1.4.- Si tiene hecha radiografa de control y si se ha modificado la
situacin del catter movindolo.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar la permeabilidad de la va.

Procedimiento: Insercin y Cuidado de Vas Centrales.
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1603. Insercin y Mantenimiento de Catter Venoso
Central de Insercin Perifrica (CVCP)

Accin de enfermera para la insercin en el sistema venoso de un catter venoso y sus
cuidados posteriores, con el fin de aportar lquidos, medicacin y apoyo nutricional que no
puedan ser administrados por va perifrica, as como para monitorizar Presin Venosa
Central (PVC) y extraer muestra analtica si se precisa.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
Homogeneizar la accin del personal de enfermera en la insercin y cuidados de
una va venosa central.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Proporcionar una va venosa para la administracin de lquidos, medicacin y
aporte de nutrientes que no deben ser administrados por va venosa
perifrica.
II.2.2.- Medir la PVC.
II.2.3.- Extraer muestras analticas.
II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
insercin.
III.- RECURSOS:
III.1.- Humanos:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Kit de cateterizacin de CVCP.
III.2.2.- Guantes estriles, bata, mascarilla.
III.2.5.- Suero salino 0,9%
III.2.6.- Apsito de esparadrapo.
III.2.7.- Jeringuillas.
III.2.8.- Maquinilla de rasurar.

IV.4.- Informar al paciente
IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin en decbito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner guantes estriles (bata y mascarilla) y organizar el campo estril.

Procedimiento: Insercin y mantenimiento del Catter Venoso Central Perifrico (C.V.C.P.).
Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.5.4.- Preparar el punto de puncin: pincelado con povidona yodada.

IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zona antecubital
de la vena baslica o ceflica, esperar que refluya la sangre en el interior de
la cnula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja de metal y colocar el
introductor como si se tratase de un catter perifrico, acoplndole el
tambor.
IV.5.6.- Soltar el compresor.
IV.5.7.- Progresar el catter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar, movilizar
el brazo del paciente hasta que consigamos seguir progresndolo sin
dificultad.
IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la puncin. Observar el
monitor de EKG para comprobar que no se producen extrasstoles. Si se
produjesen, retirar el catter unos centmetros.
IV.5.9.- Una vez colocado el catter, retirar el fiador metlico y comprobar con
ste hasta donde llega el catter. Conectar el suero y comprobar la
permeabilidad de la va.
IV.5.10.- Fijar el catter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto de
venopuncin para poder vigilar la cura y evitar maceracin por humedad
que favorezca la aparicin de crecimiento bacteriano.
IV.5.11.- Colocar apsito estril sobre la zona.
IV.5.12.- Realizar una Rx trax para comprobar la correcta colocacin del CVCP.
IV.6.- Puesta en orden
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en la manipulacin
de la aguja utilizada y material punzante para evitar accidentes.
IV.7.- Cumplimentacin de Registros
IV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermera
IV.7.1.2.- Tipo de catter colocado.
IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catter.
IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situacin
del catter movindolo.
V.- MANTENIMIENTO DEL CATTER:

V.1.- El apsito slo debe cambiarse cuando est sucio, hmedo o despegado. No est
demostrado que el cambio de apsito cada 24 horas o 48 horas disminuya el riesgo
de infeccin.
V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCP
V.1.1.1.- Guantes estriles.
V.1.1.2.- Gasas estriles.
V.1.1.3.- Paos estriles.
V.1.1.4.- Equipo de curas estril.
V.1.1.5.- Povidona yodada.
V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2.
V.1.1.7.- Esparadrapo.
V.1.2.- Realizacin de la tcnica

Ao 2004.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.1.2.1.- Lavado de manos.

V.1.2.2.- Retirar el apsito con guantes no estriles.
V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos.
V.1.2.4.- Ponerse guantes estriles y preparar campo estril.
V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en el campo estril,
gasas impregnadas en suero o agua oxigenada y Povidona yodada, as
como gasas secas y el equipo de curas si se dispone de l.
V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder a limpiar el punto
de puncin. ste siempre se debe limpiar con movimientos circulares
de dentro a fuera, y nunca se debe volver con la misma gasa al punto
de puncin despus de haber limpiado la piel circundante. Utilizar
una torunda cada vez, hasta que se limpien todos los restos de
povidona yodada.
V.1.2.7.- Secar del mismo modo.
V.1.2.8.- Aplicar la povidona yodada con el mismo procedimiento y dejar que se
seque.
V.1.2.9.- Proceder a la fijacin del catter. Se debe evitar la utilizacin de
esparadrapo tipo Mefix a modo de sutura externa, debido a que
ste no es estril. En su lugar, se deben utilizar puntos de papel.
V.1.2.10.- Tapar el catter con gasas (no es necesario utilizar muchas), y poner
el esparadrapo o apsito de poliuretano, procurando que quede
convenientemente ocluido, sin arrugas y sin que est apretado.
V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar la fecha de la cura e
incidencias, como por ejemplo aspecto del punto de puncin.
V.2.- El cambio de equipo de goteo se realizar siempre que est sucio por reflujo de
sangre o partculas de precipitado y cuando se proceda a cambio de catter.
V.3.- Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible
extraccin de sangre.
V.4.- Los equipos de infusin utilizados para administrar medicacin que no est en
perfusin continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre y cuando
la conexin del sistema haya estado protegida.
V.5.- Las llaves de tres pasos se cambiarn slo cuando estn sucias de sangre o
precipitado, lavndolas siempre que se realicen extracciones de sangre.
V.5.1.- Limitar su nmero eliminando las que no sean necesarias.
V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estriles o que haya
estado protegido.
V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiarn con
gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendo
aconsejable la utilizacin de guantes.

Ao 2004.
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Cuidados
de Enfermera
1604. Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica

Accin de enfermera en los cuidados de los catteres venosos centrales perifricos utilizados
para administrar medicamentos, sueroterapia, P.V.C. y extraccin de muestras.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales: homogeneizar las actividades del personal de enfermera en el cuidado del
paciente portador de una va venosa central.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Implantar un catter en una va venosa para la administracin de medicamentos,
aporte de nutrientes, toma PVC y extraccin de muestras.
II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugar de la
insercin.
II.2.4.- Mejorar la calidad de los cuidados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2. Materiales:
III.2.1.- Kt de cateterizacin de CVCP.
III.2.2.- Guantes estriles, bata y mascarilla.
III.2.5.- Apsito estril y esparadrapo.
III.2.6.- Jeringuillas y ampollas de suero salino.
III.2.7.- Catter a utilizar de una o dos luces.
III.2.8.- Equipo perfusin (llave de 3 vas con alargadera, regulador de flujo.)
III.2.10.- Solucin a perfundir identificada correctamente.
III.2.11.- Protector cama.
III.2.12.- Contenedor rgido pequeo.

IV.2.- Identificacin del paciente. (Comprobacin datos, pegatina)
IV.3.- Informar al paciente.
IV.4.- Lavarse las manos.(protocolo)
IV.5.1.- Preparacin del paciente, colocacin de cubito supino.
IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.
IV.5.3.- Poner bata, mascarilla, guantes estriles y organizar el campo.
Procedimiento: Cuidados de Vas Venosas Centrales de Insercin Perifrica.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
IV.5.4.- Desinfectar la piel con el antisptico, aplicndolo de forma circular, desde

dentro hacia fuera y dejar actuar 30 sg.
IV.5.5.- Proceder a puncionar la vena, el bisel de la aguja hacia
arriba, con un ngulo de 30-45.Generalmente zona
antecubitl (baslica o ceflica),esperar que refluya la sangre
en el interior de la cnula o catter.
IV.5.6.- Soltar compresor (el auxiliar)
IV.5.7.- Progresar el catter. Si notamos tope, no forzar ni retirar,
movilizar el brazo del paciente hasta conseguir progresar
sin dificultad.
IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la puncin.
IV.5.9.- Colocado el catter, retirar el fiador metlico y comprobar
aproximadamente con su longitud hasta donde puede
haber llegado en el enfermo. Conectar suero y comprobar
permeabilidad de la va.
IV.5.10.- Fijar el catter con apsito estril sobre la zona y esparadrapo
para sujetar equipo.
IV.5.11.- Realizar Rx. trax para comprobar la correcta colocacin
del CVCP.
IV.5.12.- Retirada:
IV.5.12.1.- Cerrar sistema y llave de 3 vas.
IV.5.12.2.- Lavar manos y poner guantes estriles.
IV.5.12.3.- Retirar apsito (con ayuda del auxiliar)
IV.5.12.4.- Retirar catter aspticamente.
IV.5.12.5.- Comprimir punto de puncin con gasa impregnada en antisptico.
IV.5.12.6.- Vigilar que el catter esta integro.
IV.5.12.7.- Colocar apsito.
IV.6.-Puesta en orden:
IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado con
agujas y material punzante (contenedor)
IV.7.1.- Registrar en la hoja de enfermera.
IV.7.1.1.- Fecha de colocacin y retirada.
IV.7.1.2.- Tipo de catter.
IV.7.1.3.- Miembro y lado donde esta colocado el catter.
IV.7.1.4.- Si tiene Rx. de control y si se ha modificado la situacin
del catter.
IV.7.1.5.- Incidencias en la insercin, manipulacin o retirada del catter.
V.- MANTENIMIENTO DEL CATTER.

V.1.- El apsito solo debe cambiarse si esta sucio, hmedo o despegado.
No disminuye la infeccin por cambios frecuentes de apsito.
Apsito estndar c/3 das, estril 3m c/7 das.
V.1.1.-Material necesario para la cura de CVCP.
V.1.1.1.- Guantes estriles
Ao 2005.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
V.1.1.2.- Gasas estriles

V.1.1.3.- Paos estriles.
V.1.1.4.- Equipo de curas estril.
V.1.1.5.- Antisptico
V.1.1.6.- Suero salino 0,9% y H2O2.
V.1.1.7.- Apsito estril y esparadrapo.
V.1.2.- Realizacin de tcnica:
V1.2.1.- Lavado de manos.
V.1.2.1.- Retirar apsito con guantes no estriles.
V.1.2.1.- Lavado de nuevo de manos.
V.1.2.4.- Ponerse guantes estriles y preparar el campo, con ayuda del
auxiliar.
V.1.2.5.- Limpiar punto de puncin con gasa impregnada en suero,
siempre con movimientos circulares, de dentro a fuera.
V.1.2.6.- Secar del mismo modo.
V.1.2.7.- Aplicar antisptico del mismo modo y dejar secar unos 30sg.
V.1.2.8.- Proceder a la fijacin del catter .Como sutura externa se
utilizaran puntos de papel estriles.
V.1.2.9.- Poner apsito estril
V.1.2.10.-Recoger todo el material, lavado de manos y hacer el
registro de enfermera.
V.2.- El cambio del equipo de gotero se realizara cuando este sucio ,por reflujo
de sangre, partculas de precipitado o cuando se cambie el catter.
V.3.- Evitar lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en lo posible
extraccin de sangre.
V.4.- Los equipos de infusin utilizados para administrar medicacin, que no este en perfusin
continua pueden ser reutilizados durante 24h.siempre que la conexin del sistema este
protegida.
V.5.- Las llaves de 3 pasos se cambiaran cuando estn sucias, lavndolas siempre que se realicen
extracciones de sangre.
V.5.1. Limitar el n de llaves a las mnimas.
V.5.2. Siempre tapadas con tapones estriles protegidos.
V.5.3. En la manipulacin de las llaves se utilizara antisptico, previo lavado
de manos y siendo aconsejable el uso de guantes.

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Cuidados
de Enfermera
PUNTOS DE NFASIS
Revisin de apsitos sistemtica (estndar 2/d. estriles 3M. c/7d.)
Mantener tapones y pinzas de clampado.
Si desconectamos catter, la tcnica ser estril y el luer-lock por
debajo de la altura del corazn.
Si infundimos hemoderivdos, lavaremos el catter con suero salino
antes y despus del proceso.
La N.P.T ira por una luz nica. Se cambiara c/24h el sistema y el filtro
lipdico.
Si el catter central esta en reposo se mantendr lavado con suero
salino, o bien si precisa ser heparinizado se har segn protocolo.

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Cuidados
de Enfermera
1605. Reservorio Subcutneo
I.- DEFINICIN:
Se compone de un catter radiopaco y una pequea cmara de titanio que se implanta
quirrgicamente en el tejido subcutneo del paciente, generalmente en la regin anterior
del trax. El extremo distal del catter se sita en una vena cava superior y se acopla a la
cmara mediante un anillo de sujecin. La parte central de la cmara se compone de una
membrana de silicona, a travs de la que se realizan las punciones (2000 3000
punciones).(1)
II.- OBJETIVOS:
II.1- General:
Necesidad de homogeneizar la prestacin de los cuidados de Enfermera en
pacientes con reservorio subcutneo, para facilitar la calidad de los mismos debido
al nmero de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestra unidad y en el
resto del Hospital.
II.2.- Especficos:
II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador de reservorio.
II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.
II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.
II.2.5.- Disminuir el ndice de infecciones por tratarse de un sistema interno
cerrado.
III.- RECURSOS:
III.1- Humanos:
III.2- Materiales:

Procedimiento: Reservorio Subcutneo.
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Cuidados
de Enfermera
III.2.4.- Pao verde.
III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).
III.2.6.- Agujas con bisel especial.
III.2.7.- Llave de tres vas con alargadera.
III.2.8.- Agujas IV.
III.2.9.- Guantes no estriles.
III.2.11.- Heparina Na 5%.
III.2.12.- Tubos de Vacutainer.
III.2.13.- Frascos de hemocultivos.
III.2.14.- Clorhetilo.
III.2.15.- Apsito transparente (Op-site).(1)
IV.- INDICACIONES:
IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS
IV.1.1- Nutricin Parenteral.
IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.
IV.1.3.- Antibioterapias.
IV.1.4.- Tratamientos antivricos.
IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicacin intravenosa.
IV.1.7.- Extraccin de muestras de sangre.(2)
V.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMATICA:

V.1.- Identificar al paciente.
V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catter, con una entrevista entre mdico-
paciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle las ventajas del
catter, tipo de tratamiento y duracin. Se vera si tiene las pruebas de laboratorio y
Rx....
V.3.- Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar.
V.5.- Preparacin del material aspticamente.
V.6.- Realizacin de la tcnica:
V.6.1.- Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado
opuesto al del catter.
V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cmara y comprobar que no hay
enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin cutnea o
supuracin.
V.6.3.- Realizacin de una primera desinfeccin local, se necesita 1 minuto de
contacto del antisptico con la piel para asegurar una descontaminacin
adecuada.
V.6.4.- Colocacin de guantes estriles y pao verde.
V.6.5.- Cebar la llave de tres vas con alargadera y la aguja con S.F. y clampar la
lnea.

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Cuidados
de Enfermera
V.6.6.- Desinfeccin por segunda vez de la zona alrededor del punto de puncin
realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera, cubriendo un rea
aproximada de 5 6 cm, y esperar otro minuto a que acte.
V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (no
necesariamente).
V.6.8.- Localizar por palpacin la cmara inmovilizndola con dos dedos.
V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de la cmara
hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el tope metlico y,
no inclinarla ni girarla.
V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguneo, para comprobar la
ausencia de trombosis venosa y la posicin de la aguja. Si no hay reflujo
sanguneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto no produce dolor ni
hinchazn local el punto puede usarse de forma habitual.
V.6.11.- No dejar abierta la aguja al aire cuando sta se encuentra puncionando la
cmara para evitar el riesgo de embolia area.
V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc de sangre y
posteriormente extraer la muestra sangunea.
V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.
V.6.14.- Si la administracin es intermitente de bolus, se dejara la aguja conectada a
la llave de tres vas con alargadera para permitir el acceso al reservorio
subcutneo.
V.6.15.- Sellado del reservorio.
V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la aguja cada 7 das. (3-4-5)
NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 cc

PORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LA
MEDICACION
V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACION

Lo importante de la manipulacin es la secuencia lavado-heparinizacin que permite
dejar la luz interna del catter y de la cmara en contacto con una solucin limpia
desprovista de elementos sanguneos y de protenas plasmticas.
Siempre debe realizarse la heparinizacin despus de lavar el sistema con S.F.
porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparina
ocasionando una obstruccin irreversible del catter (*). Al final del tratamiento
retirar la aguja manteniendo una presin positiva para evitar el reflujo de sangre en
el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estril antes de colocar el
apsito.
Si el catter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse
cada 4-6- semanas.(3-4-5)
LA HEPARINIZACIN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINO

HEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F.
(*) Se adjunta interacciones con la heparina

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Cuidados
de Enfermera
VI.- COMPLICACIONES:
VI.1- Obstruccin del catter
VI.1.1.- Llave cerrada.
VI.1.2.- Lnea doblada.
VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.
VI.1.4.- Cmara o catter desplazados. Verificar con Rx que el catter est en
su sitio, no roto o rotado y que la cmara no est desplazada.
VI.1.5- Efecto pared del catter (ste puede tener apoyado su extremo en la
pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de solucin
heparinizada).
VI.1.6- Fibrosis en la punta del catter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que acta a modo de vlvula), debe purgarse suavemente el
sistema con solucin salina estril.(1-3)
VI.1.7- Incompatibilidad entre frmacos. En este caso la obstruccin es
irreversible.
VI.1.8- Obstruccin debida a un cogulo: NO tratar una desobstruccin
mediante presin pues podra romperse el catter y provocar que un
fragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,
crear micrombolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primero
introduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejndola actuar
durante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agente
fibrinoltico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripcin mdica,
para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilucin del
agente fibrinoltico con solucin salina a una concentracin de 2.500
UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el cogulo
durante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstruccin en 10 minutos se realizan controles cada
5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se ha
desobstruido se puede repetir la operacin. A veces es efectivo
mantener la solucin durante toda la noche.
VI.2- Catter doloroso :
VI.2.1- Eritema en la zona de puncin, debido a una posible infeccin de la
sutura, cicatrizacin insuficiente... Se observara diariamente la zona,
manipular siempre con mximas condiciones de asepsia.
VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catter que funciona mal.
VI.2.3- Extravasacin: suspender la fluidoterapia y comprobar la posicin de
la aguja y del catter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-6-
7)
VII.- REGISTRO:
VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermera.
VII.1.1.- Fecha de colocacin del catter y sistema.
VII.1.2.- Tipo de catter.
VII.1.3.- Lugar de insercin.
VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.

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Cuidados
de Enfermera
VII.1.5.- Si el sistema esta lavado-heparinizado o siendo utilizado con

perfusiones.
VII.1.6.- Fecha de lavado-heparinizacin.
VII.1.7.- Cualquier otra incidencia que haya surgido.
INTERACIONES FARMACOLGICAS CON LA HEPARINA
Anticoagulantes cumarnicos: Aumento de la actividad anticoagulante.

Antihistamnicos: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Antiinflamatorios no esteroides: Aumento de la actividad anticoagulante con el cido
acetilsaliclico y otros antiagregantes plaquetarios, como el dipiridamol, el dextrano, la
fenibutazona, el ibuprofeno, la indometacina, el keterolaco o la hidroxicioroquina.
Corticosteroides: Antagonismo de los efectos de los Corticosteroides.
Diazepam: Aumento de los niveles plasmticos del Diazepam.
Digitlicos: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Insulina: Antagonismo de los efectos de la insulina.
Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Nicotina: Prebenecina: Disminucin de la actividad anticoagulante de la heparina.
Quinidnicos: Disminucin de la actividad anticoagulante de la heparina.
Tetraciclinas: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Cefalosporinas y penicilinas: (cefazolin, cefoxitin, ceftriasona, ampicilina, meticilina,
Oxacilina, penicilina G, piperacilina, ticarcilina) incrementan el riesgo de sangrado.
Nitroglicerina: disminucin de los efectos de la heparina.
Estreptokinasa: aumenta la resistencia a la heparina.
PUNTOS DE NFASIS
No deja abierta la aguja el aire cuando sta se encuentra puncionando la cmara para
evitar el riesgo de embolia area.
No inyectar a presin, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puede fisurar la
silicona y extravasar la medicacin.
La heparinizacin debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a una concentracin de
100 / ml S.F.
No tratar una desobstruccin mediante presin pues podra romperse el catter y
provocar que un fragmento migre a cavidades derechas.

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Cuidados
de Enfermera
1701. Cuidado de Enfermera con Ansiedad Grave o Pnico
I.- DEFINICIN (Posibles diagnsticos de enfermera):

I.1- Trastornos de la percepcin: Estado en el que el paciente experimenta un estado
de cambio negativo sobre la forma en que piensa, siente o se ve a s mismo
I.2- Ansiedad Grave: Percepcin muy reducida; se centra en detalles dispersos y es
incapaz de prestar atencin cuando se le pide que lo haga
I.3- Pnico: Percepcin distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas
imprevisibles, su comunicacin resulta incomprensible
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1- Reducir el nivel de ansiedad o pnico mediante:
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermera
III.1.3.- Celador si necesario
III.1.4.- Personal de Seguridad si necesario
III.1.5.- Mdico
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujecin mecnica

IV.1.- Valorar frecuentemente la conducta del paciente
IV.2.- Avisar al mdico
IV.3.- Limitar el mbito de movimientos a su habitacin para proteger a todos
IV.4.- Utilizar sujeciones fsicas si necesario, segn protocolo
IV.5.- Mantener precauciones de seguridad segn protocolo
IV.6.- Transmitir una sensacin de cuidado, seguridad y confianza (conducta en el
personal no verbal tranquila
IV.7.- Administrar los medicamentos segn rdenes mdicas
PUNTOS DE NFASIS
VALORAR CONDUCTA FRECUENTEMENTE

VALORAR NIVEL DE ANSIEDAD

Procedimiento: Ansiedad grave pnico
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Cuidados
de Enfermera
1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia
I.- DEFINICIN:
Alteracin y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la
memoria, el pensamiento, la orientacin, la compresin, el clculo, la capacidad
de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un
deterioro mental.
II.1.2.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo mas eficaz posible y
comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el
deterioro de las tcnicas verbales.
II.1.3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para
controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente.
II.1.4.- Disminuir el trastorno del sueo
II.1.5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el
nmero de episodios de incontinencia.
II.1.5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustracin
y desorientacin
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermeras
III.1.2.- Auxiliares de enfermera
III.1.3.- Celador.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin individual
III.2.2.- Barandillas o sujecin preventiva nocturna.
III.2.3.- Aparatos ortopdicos que faciliten el movimiento.

IV.1.- Recibir al enfermo segn protocolo
IV.2.- Valorar:
IV.2.1-Grado de deterioro mental
IV.2.2- Grado de incapacidad para el autocuidado.
IV.2.3- Grado de incapacidad para deambular.
IV.3.- Establecer una comunicacin verbal y no verbal lo ms eficaz posible; dirigirse al
paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y
mirar directamente al paciente.
IV.4.- Administrar medicacin prescrita
IV.5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro
sin objetos potencialmente peligrosos:
IV.5.1- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentacin
IV.5.2.- Planificar un esquema de evacuacin para evitar infecciones y conservar
la integridad cutnea.
Procedimiento: Demencia
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Cuidados
de Enfermera
1702. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Demencia
IV.5.3.- Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y control de la

intensidad de la luz durante la noche.
IV.5.4.- Realizar actividades enfocadas a evitar el sueo durante el da.
IV.6.- Vigilancia frecuente del estado del paciente.
IV.7.- Si ansiedad grave o pnico ver protocolo de riesgo de violencia.
PUNTOS DE NFASIS
ESTABLECER COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL.
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Procedimiento: Demencia
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Cuidados
de Enfermera
1703. Cuidado de Enfermera en Pacientes Aislados
I.- DEFINICIN:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se
dae a s mismo o a otros.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el dao al paciente y al entorno.
II.1.2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- PAS si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin de aislamiento.
III.2.2.- Sujecin fsica si necesario.
IV.- DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA DE AISLAMIENTO:

IV.1.- Compulsar la indicacin del procedimiento, prescrito por el mdico salvo en
casos de emergencia.
IV.2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente.
IV.3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente.
IV.4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones,
horquillas, joyera, relojes, medias, lpices, etc.).
IV.5.- Eliminar de la habitacin muebles y objetos innecesarios.
IV.6.- Al entrar en la habitacin de un paciente aislado hacer que est presente el
personal suficiente.
IV.7.- Dar lquidos y comidas peridicamente en envases desechables.
IV.8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal.
IV.9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente.
IV.10.- Mantener la comunicacin verbal durante el aislamiento frecuentemente para
valorar el grado del control del paciente.
IV.11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe
acompaarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situacin.
PUNTOS DE NFASIS
Comprobar indicacin.
Prevenir daos.
Observar frecuentemente.

Procedimiento: Pacientes aislados.
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Cuidados
de Enfermera
1704. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Trastorno Alimentario
I.- DEFINICIN:
I.1.- Alteracin en la nutricin.
I.1.1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo
de experimentar una reduccin de peso en relacin con una inadecuada
ingesta de nutrientes.
I.1.2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o est en riesgo
de experimentar un aumento de peso en relacin con una ingesta que
excede las necesidades metablicas.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado
II.1.2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades
metablicas.
II.1.3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin con WC con cerradura.

IV.1.- Valorar los efectos causales
IV.1.1.- Alteracin de la imagen corporal o en la percepcin de s mismo.
IV.1.2.- Depresin.
IV.1.3.- Historia de problemas (niez, influencias socioculturales).
IV.1.4.- Patrones dietticos actuales.
IV.1.5.- Nivel de actividad: Que ejercicio y con qu frecuencia?.
IV.1.6.- Conocimientos sobre nutricin.
IV.1.7.- Alteraciones fisiolgicas (nuseas, vmitos, fatiga, disfasia, estomatitis).
IV.1.8- Estado del pelo, piel, uas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres.
IV.2.- Tallar y pesar segn rdenes mdicas.
IV.3.- Controlar ingesta de cada comida.
IV.4.- Controlar lquidos y diuresis.
IV.5.- Reposar despus de cada comida.
IV.6.- Mantener cerrado el WC de su habitacin y acompaar al paciente cuando tenga
que usarlo.
PUNTOS DE NFASIS
Identificar factores causantes.
Adecuar ingestas.

Procedimiento: Trastorno Alimentario
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Cuidados
de Enfermera
1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo
I.- DEFINICIN:
Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueo
correspondiente a sus necesidades fisiolgicas y emocionales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueo.
II.1.2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los
periodos de mayor estrs fisiolgico y emocional.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin tranquila.
III.2.2.- Sujeciones si es necesario.
III.2.3.- Protecciones si es necesario.

IV.1.- Identificar factores causales.
IV.1.1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extrao o
ruidoso.
IV.2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupcin del sueo.
IV.2.1.- Disminuir la cantidad y clase de estmulos que recibe.
IV.2.2.- Adjudicarle un compaero de habitacin compatible si es posible.
IV.2.3.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueo.
IV.2.4.- Organizar los procedimientos para evitar el menor nmero de
molestias durante el periodo de sueo: administrar medicacin s/p
prescrita por el mdico.
IV.2.5.- Limitar las visitas durante los periodos de sueo.
IV.3.- Aumentar las actividades del da segn resulte necesario.
IV.3.1.- Limitar la cantidad y duracin del sueo durante el da.
IV.3.2.- Estimular para que permanezca despierto durante el da.
IV.4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueo.
IV.4.1.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a l tan
estrictamente como sea posible.
IV.4.2.- Proporcionar cuidados nocturnos en: bao, higiene, hidratacin.
IV.5.- Reducir el riesgo de lesin durante el sueo.
IV.5.1.- Utilizar sujeciones si es necesario.
IV.5.2.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.
IV.5.3.- Dejar alguna luz encendida si es necesario.
IV.5.4.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.

Procedimiento: Alteraciones del sueo
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Cuidados
de Enfermera
1705. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones del Sueo
PUNTOS DE NFASIS
Mantener actividad diurna.
Favorecer el descanso nocturno.

Procedimiento: Alteraciones del sueo
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Cuidados
de Enfermera
1706. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Ansiedad
I.- DEFINICIN:
Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activacin del
sistema nervioso autnomo como respuesta a amenazas vagas e inespecficas.
La ansiedad vara en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y
como la percibe el paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.3.- PAS si necesario.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Habitacin tranquila y silenciosa.
III.2.2.- Sujecin fsica si necesario.

IV.1.- Valorar el nivel de ansiedad.
IV.2.- Proporcionar bienestar y seguridad.
IV.3.- Llevar al paciente a su habitacin, limitando el contacto con otros pacientes hasta
que haya disminuido la ansiedad.
IV.4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de
enfermera.
IV.5.- Consultar al mdico la necesidad de medicacin adicional.
IV.6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.
PUNTOS DE NFASIS
Valorar nivel de ansiedad.

Reducir ansiedad.

Procedimiento: Ansiedad
Ao 2006.
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Cuidados
de Enfermera
1707. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Terapia Electroconvulsiva
I.- DEFINICIN:
Procedimiento mdico cuyo mecanismo de accin se fundamenta en la induccin de
convulsiones estimuladas elctricamente, siguiendo protocolo mdico especfico.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mantener la atencin integral al paciente antes y despus de la TEC.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Cama preparada con sujeciones fsicas.
III.2.2.- Aparato TEC.

El da anterior a la realizacin del TEC
IV.1.- Enema limpieza 20 horas.
IV.2.- Bao General y especial cuidado del aseo del pelo.
IV.3.- Cortar uas y retirar esmaltes.
IV.4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura.
IV.5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias
necesarios (electrodos y protector bucal).
El da que se realiza el TEC.

IV.6.- Dieta absoluta desde las 0 horas.
IV.7.- Tomar constantes una hora antes.
IV.8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirfano.
IV.9.- Poner paales de incontinencia.
IV.10.- Recoger pelo si es necesario.
IV.11.- Retirar joyas, dentadura postiza.
IV.12.- Trasladar al paciente a quirfano en cama con sujecin fsica preventiva.
IV.13.- Trasladar a quirfano el aparato TEC.
Cuidados Post-TEC
IV.14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujecin fsica
preventiva.
IV.15.- Vigilar nivel de conciencia.
IV.16.- Vigilar zona de colocacin de electrodos (posible quemadura).
IV.17.- Controlar constantes vitales.
IV.18.- Comprobar tolerancia de lquidos en una o dos horas.

Procedimiento: Terapia Electroconvulsiva
Ao 2006. PUNTOS DE NFASIS.
deAtencin
Direccin Enfermera. Unidad de Calidad.
personalizad antes y despues de T.E.C.
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Cuidados
de Enfermera
1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento
Farmacolgico o la Hospitalizacin
I.- DEFINICIN:
Comportamiento personal que se desva de los consejos, recomendaciones o
prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican.
Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisin personal de no
colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacolgico ni el ingreso voluntario y
as lo expresan.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento.
II.1.2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso.
II.1.3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir
en contra de la salud.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Depende de la situacin de cada paciente.

IV.1.- Comprobar que toma la medicacin.
IV.2.- Valorar resultados observando
IV.2.1.- Persistencia de los sntomas.
IV.2.2.- Progresin del proceso de enfermedad.
IV.2.3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito.
IV.2.4.- Actitud a la hora de tomar la medicacin.
IV.3.- Informar al mdico.
IV.4.- Valorar las quejas de la persona en relacin con el tratamiento farmacolgico.
IV.4.1.- Aparicin y duracin.
IV.4.2.- Con qu los asocia: actividad, comida, sueo, etc.
IV.5.- Ensear la importancia de seguir el tratamiento prescrito.
IV.6.- Explicar efectos de la medicacin.
IV.7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de
abandono improcedente de la Unidad.
IV.7.1.- Vigilar conducta frecuentemente.
IV.7.2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.
IV.7.3.- Avisar al mdico.

Procedimiento: Rechazo del Tratamiento
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1708. Pacientes que Rechazan el Tratamiento
Farmacolgico o la Hospitalizacin
PUNTOS DE NFASIS
Determinar las causas que lo provocan.
Comprobar que toman la medicacin.

Procedimiento: Rechazo del Tratamiento
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1709. Cuidado de Enfermera en Pacientes
con Riesgo de Conductas Violentas
I.- DEFINICIN DE POSIBLES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

I.1.- Riesgo de violencia en relacin con incapacidad para controlar la conducta: Estado
en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que est o puede estar
dirigida hacia s mismo o hacia los dems. Puede producirse como respuesta a
diversidad de problemas de salud, situaciones (personales, ambientales) y
conflictos.
I.2.- Riesgo de violencia en relacin con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad
para evaluar el ambiente de forma realista (es decir, percibir a los individuos u
objetos del medio como amedrentadores, amenazantes u hostiles) pueden
aumentar el riesgo de violencia.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Prevenir o disminuir el dao al individuo y a otros.
II.1.2.- Disminuir o eliminar la sintomatologa.
II.1.3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
II.1.4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptacin adecuados.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujecin fsicas.

IV.1.- Valorar conducta frecuentemente.
IV.1.1.- Evaluar nivel de angustia relacionado con:
IV.1.1.1.- Sentimientos depresivos o de desesperacin.
IV.1.1.2.- Cambios en la conducta, rigidez o aumento de la inquietud.
IV.1.1.3.- Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos
perceptivos (delirios, alucinaciones, etc.), alteraciones en el
humor, escaso o nulo control de impulsos, aislamiento.
IV.1.1.4.- Alteraciones sensoriales neurolgicas, metablicas, de
oxigenacin y hormonales.
IV.1.1.5.- Reaccin txica a medicamentos prescritos o no.
IV.1.1.6.- Consumo de drogas o alcohol.
IV.2.- Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
IV.2.1.- Fomentar la comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la
persona.
IV.2.2.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, orientar en tiempo, espacio y
persona.

Procedimiento: Cuidado de Enfermera en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1709. Cuidado de Enfermera en Pacientes
con Riesgo de Conductas Violentas
IV.2.3.- Favorecer el bienestar fsico: alimentacin, hidratacin, aseo, vestido,

descanso, espacios fsicos y ambiente general.
IV.2.3.- Actuar de forma adecuada; con pacientes de alto nivel de riesgo tomar
precauciones de seguridad inmediata.
IV.4.- Iniciar aislamiento si es necesario segn Protocolo.
IV.5.- Utilizar sujecin fsica si es necesario segn Protocolo.
IV.6.- Administrar los medicamentos segn rdenes mdicas.
PUNTOS DE NFASIS
Disminuir o eliminar la sintomatologa.
Mantener la seguridad del paciente y el entorno.

Procedimiento: Cuidado de Enfermera en Pacientes con Riesgo de Conductas Violentas.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas
ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS O REACCIONES TXICAS POR

ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS.
I.- DEFINICIN DE POSIBLES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

I.1.- Alteracin en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo
experimenta una interrupcin en actividades mentales, tales como contenido y
curso del pensamiento, orientacin respecto a la realidad, solucin de los
problemas, juicio y comprensin relacionada con trastornos de la adaptacin (de
la personalidad y mentales).
I.2.- Alteraciones sensoperceptivas - estado en el que el enfermo experimenta un
cambio en la cantidad, o en los patrones de recepcin de estmulos, acompaado
de una disminucin, exageracin, distorsin o incapacidad para responder a dicho
estmulo, relacionado con percepciones reales.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- Generales:
II.1.1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad.
II.1.2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los dems.
II.1.3.- Conseguir una percepcin realista sobre s mismo y entorno.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.2.- Materiales:
III.2.2.- Sujecin mecnica.

IV.1.- Recibir al enfermo segn protocolo.
IV.2.- Valorar:
IV.2.1.- Procesos de enfermedad orgnica.
IV.2.2.- Consumo de drogas legales o ilegales.
IV.3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamcicos, etc.
IV.4.- Expresin verbal de sospechas, ideas paranoicas, oir voces, ver cosas no
presentes en el ambiente externo.
IV.5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren dao a s mismo o a
otros (voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aqu, te vas a acordar!).
IV.6.- Gritos peridicos o continuos.
IV.7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
IV.8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros enfermos).
IV.9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
Procedimiento: Alteraciones Psicopatolgicas.
Ao 2006.
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Manual de
Cuidados
de Enfermera
1710. Cuidado de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Psicopatolgicas
IV.10.- Desorientacin respecto a tiempo, lugar o persona.

IV.11.- Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
IV.12.- Fomentar comunicacin que favorece la sensacin de integridad de la persona.
IV.13.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, preguntndole su nombre, orientar en
tiempo, lugar y persona.
IV.14.- Favorecer el bienestar fsico: aseo, alimentacin, hidratacin y vestido.
IV.15.- Prevenir la agitacin, utilizando el aislamiento, la medicacin pautada y la
sujecin fsica, mientras persista la agitacin segn protocolo.
IV.16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia s mismo o hacia
los dems, segn protocolo.
PUNTOS DE NFASIS
Prevenir la agitacin.
Identificar riesgo de violencia .

Procedimiento: Alteraciones Psicopatolgicas.
Ao 2006.
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MANUAL DE

01.- ADMISIN DEL PACIENTE

0101. Admisin de la paciente gestante.

02.- SIGNOS VITALES

0201. Determinacin de la frecuencia cardiaca.

03.- HIGIENE DEL PACIENTE

0301. Higiene del paciente en encamado.

04.- NECESIDAD DE NUTRICIN

0401. Cuidados y retirada de la sonda nasogstrica.

05.- LQUIDOS Y ELECTROLITOS

0501. Determinacin de la presin venosa central.

0601. Aspiracin de secreciones a traves de una cnula.

07.- NECESIDAD DE ELIMINACIN URINARIA Y GASTROINTESTINAL

0701. Catter nefrostoma.

08.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO

0801. Abscesos, quistes y exudados.

09.- REALIZACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

10.- TCNICAS GENERALES

1001. Alteraciones psicopatolgicas.

11.- ATENCIN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA

1101. Pacientes postquirrgicos en la unidad de ciruga.

1102. Pacientes postquirrgicos en la unidad de ginecologa.

12.- MEDIDAS DE PREVENCIN DE TRANSMISIN DE MICROORGANISMOS

1201. Desinfeccin de monitor de hemodilisis.

1301. Carro de paradas.

1401. Cuidados de pacientes posquirrgicos.

1501. Prevencin de riesgos de cadas.

16.- VAS DE ADMINISTRACIN

1601. Bomba de infusin por va subcutnea. Bolos. Infusin continua.

0104. Admisin del paciente en la unidad de psiquiatra.

Manual de Cuidados de Enfermera.

Este Manual de Cuidados de Enfermera es el resultado del trabajo del personal de

Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su

La Direccin del Complejo Asistencial de Len apostamos por la prestacin de los

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Nuestros mtodos de trabajo recogen procedimientos basados en el mtodo cientfico:

Plan de Cuidados individualizado:

9 Valoracin basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y

Plan de Cuidados estandarizados:

9 Asignacin del Plan de Cuidados de enfermera para el diagnstico mdico a su ingreso.

9 Continuidad de cuidados al alta.

9 Metodologa del trabajo en equipo.

Manual de Cuidados de Enfermera.

1. Presentarse con nombre y categora profesional.

2. Verificar la identidad del paciente.

4. Explicar los cuidados y/o tcnicas que aplique a los pacientes.

5. Verificar la comprensin de las explicaciones recibidas.

6. Verificar las rdenes Mdicas.

7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada.

8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.

9. Desechar el material utilizado en la aplicacin de sus cuidados segn la normativa vigente.

Manual de Cuidados de Enfermera.

I.- EVALUACIN DE PROCESO

I.I. - FRMULA DE LOS INDICADORES DE PROCESO

N de HC en las que consta identificacin del personal que las realiza