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nanda,nic y noc

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2° Encuentro Regional de Cardiología ANCAM Zacatecas Capítulo de Enfermería

Elaboración de PLACE´s con la Metodología NANDA, NIC Y NOC
Módulo IV: Síndrome isquémico coronario, agudo y quirúrgico Coordinador Lic. Erik Hernández Navarrete

Profesor: Enf. Jorge Alejandro Rosales Encino
Licenciado en Enfermería Especialidad en Salud Pública (U de G) Especialidad en Administración y Docencia (UNAM) Diplomado de Gerencia en Salud (ITESM) Docente de la Universidad Autónoma de Zacatecas (UAZ) EJP del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

• Mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente. • Establecer líneas metodológicas • Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería (PLACE) con criterios unificados y homogéneos. .Introducción • Diversidad en los sistemas y planes de trabajo en enfermería.

Actividades independientes .

Propósito del PLACE .

Método enfermero .

NANDA. NIC Y NOC .

NNN PAE VDPEE NANDA NIC NOC Individualizado Estandarizado Estandarizado con modificaciones Computarizado .

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Lenguaje estandarizado  NANDA. PLACE  ETIQUETA DIAGNÓSTICA  CARACTERISTICAS DEFINITORIAS  FACTORES RELACIONADOS  FACTORES DE RIESGO  VALORACIÓN  ESCALA LIKERT DE 5 PTS. NOC  PAE. NIC.  PUNTUACION DIANA  RIESGO POTENCIAL  DIAGNÓSTICO REAL  FORMATO PES           INDICADOR ESCALA DE VALORACIÓN PLAN DE CUIDADOS PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DOMINIO FUNCIONAL DOMINIO FISIOLÓGICO CLASE PAUTA ACCIONES INTERDEPENDIENTES R/C. M/P .

PASOS PARA ELABORAR UN PLACE 1. Determinación del problema Construcción del diagnóstico enfermero Selección de resultados Selección de intervenciones . 2. 4. 3.

Determinación del problema Ingresos Egresos y consultas Principales causas-eventos Morbi-Mortalidad Infecciones Nosocomiales .1.

diaforesis • Náuseas • Refiere que los síntomas desaparecen con el reposo • Edema de Ms Is + Signos vitales • • • • TA: 140/85 FC: 86 FR: 27 T°: 36.EJEMPLO: valoración DATOS SIGNIFICATIVOS • Masculino de 59 años • Dolor torácico • Irradiación a cuello y brazo izquierdo • Fatiga • Disnea de esfuerzo • Palpitaciones • Palidez.8 .

Construcción del diagnostico enfermero (valoración) .2.

.2. Construcción del diagnostico enfermero • Una vez analizados los datos se deberá proceder a seleccionar la etiqueta diagnóstica.

L L .

NANDA dominio 4 actividad reposo clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares Código DIANGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 24 29 32 34 92 94 200 201 202 203 204 205 206 33 Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar Disminución del gasto cardíaco Patrón respiratorio ineficaz Respuesta ventilatoria disfuncional al destete Intolerancia a la actividad Riesgo de intolerancia a la actividad Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz Riesgo de perfusión renal ineficaz Perfusión tisular periférica ineficaz Riesgo de shock Riesgo de sangrado Deterioro de la ventilación espontánea .

L L .

NANDA / dominio 12 confort clase 1: confort físico Código DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 132 Dolor agudo 133 Dolor crónico 134 Náuseas 183 Disposición para mejorar el confort 214 Disconfort .

Diagnóstico DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO 00029 DOLOR AGUDO 00132 • R/C • Alteración del ritmo cardiaco • M/P • Edema • Palpitaciones • Diaforesis • R/C • Agentes lesivos biológicos • M/P • Respuestas autónomas (cambio de pulso y respiración) .

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1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado Leve 4 Levemente comprometido 5 Ninguno Gravemente comprometido Sustancial/m comprometido Moderada/m comprometido Desviación moderada del rango normal Moderado No comprometido Desviación Desviación grave del rango sustancial del normal rango normal Ninguno Escaso Desviación leve Sin desviación del rango del rango normal normal Sustancial Extenso Extenso Muy débil Inadecuado Mayor de 10 Nunca positivo Nunca demostrado Sustancial Débil Ligeramente adecuado 7-9 Raramente positivo Raramente demostrado Moderado Moderado Moderada/ adecuado 4-6 A veces positivo A veces demostrado Escaso Intenso Sustancial/m adecuado 1-3 Ninguno Muy intenso Completa/m adecuado Ninguno Frecuentement Siempre e positivo positivo Frecuente/m demostrado Siempre demostrado .

CRITERIO DE RESULTADO NOC VII DOMINIOS Y 31 CLASES I II Salud Fisiológica III DOMINIO Salud Funcional Mantenimiento A de la energía Crecimiento y B Desarrollo Salud Psicosocial IV Conocimiento y conducta de salud Conducta de Q Salud V Salud Percibida Salud y calidad de U vida SintomaV tología Satisfacción con e los cuidados VI Salud Familiar Ejecución W del cuidador familiar Bienestar X familiar Estado de salud de Z los miembros de la familia Ser Padre VII Salud Comunitaria E F G CLASE CardioPulmonar Líquidos y electrolitos Respuesta Inmune MBienestar psicológico b c Bienestar comunitario Protección de la salud comunitaria Eliminación NAdaptación psicosocial R Creencias sobre Salud C Movilidad D Autocuidado H I OAutocontrol P Interacción Social Conocimientos S sobre Salud Regulación Metabólica NeuroCognitiva Nutrición Integridad Tisular T Control de Riesgo y seguridad J K L Y d Función Sensitiva Respuesta a Terapéutica .

NOC/dominio II: salud fisiológica clase e. cardiopulmonar Código CRITERIO DE RESULTADO (NOC) 409 400 401 402 410 403 405 406 404 407 408 411 412 413 414 Coagulación sanguínea Efectividad de la bomba cardíaca Estado circulatorio Estado respiratorio: intercambio gaseoso Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Estado respiratorio: ventilación Perfusión tisular: cardíaca Perfusión tisular: cerebral Perfusión tisular: órganos abdominales Perfusión tisular: periférica Perfusión tisular: pulmonar Respuesta de la ventilación mecánica: adulto Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto Severidad de la pérdida de sangre Estado cardio-respiratorio .

Ninguno Desviación grave – Sin desviación Enzimas cardiacas Prueba de esfuerzo Frecuencia del pulso radial Presión arterial media PAM Arritmia Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Grave .Ninguno Grave . INDICADOR Fracción de eyección Fracción enclavada pulmonar ESCALA TIPO LIKERT 1 .5 Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación NOC: (0405) PERFUSION TISULAR CARDIACA Diaforesis profusa Náuseas Grave .Ninguno .Ninguno Grave .Ninguno Vómito Hallazgos del ECG Grave .Ninguno Taquicardia Bradicardia Grave .Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca.

5 Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Pulsos periféricos Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Frecuencia cardiaca apical Frecuencia respiratoria Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Ritmo respiratorio Eliminación urinaria Desviación grave – Sin desviación Desviación grave – Sin desviación Saturación de oxigeno Intolerancia a la actividad Palidez Cianosis Distensión de venas del cuello Desviación grave – Sin desviación Grave .Ninguno . INDICADOR ESCALA TIPO LIKERT 1 .Ninguno Grave .Ninguno Grave .Ninguno Grave .NOC: 0414 estado cardio-respiratorio Definición: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxigeno.Ninguno Grave .Ninguno Edema periférico Fatiga Grave .

VALORACION NOC INDICADORES Grave Sustancial Moderada Leve Sin D Desviación Presión arterial media PAM Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Pulsos periféricos 1 2 X 3 X 4 5 X X Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio INDICADORES Intolerancia a la actividad Grave X X X Sustancial Moderada Leve Ningun o Cianosis Distensión de venas del cuello Edema periférico Fatiga SUMA X 2 6 X X X 15 4 0 .

PUNTUACION DIANA .

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Criterio de intervención NIC 7 campos y 30 clases 1 2 Fisiológico complejo 3 Conductual 4 Seguridad 5 Familia Cuidados de un W nuevo bebé 6 Sistema Sanitario Medicación 7 Comunidad DOMINIO Fisiológico Básico CLASE A B Control de actividad ejercicio Control de la eliminación Control de la inmovilidad Apoyo nutricional G Control de electrolitos y ácido base Control de fármacos O P Terapia conductual Terapia cognitiva U Control en casos de crisis Y H I J K V Control de riesgos del sistema sanitario Gestión del sistema sanitario c Fomento de la salud de la comunidad C Control neurológico Cuidados perioperatorios Control respiratorio Q Potenciación de la comunicación Ayuda para Rhacer frente a situaciones difíciles X Cuidados de la vida a D Fomento de la E comodidad física Facilitación de los F autocuidados Cuidados de crianza Z de un nuevo bebé Control de riesgos de d la comunidad b información Control de la Control de la L piel heridas Educación S de los pacientes M Termoregulación T Control de la perfusión N tisular Fomento de la comodidad psicológica .

control de fármacos CODIGO 2210 2300 2301 2311 2302 2312 2319 2313 2314 2304 2307 2317 2380 2440 INTERVENCIÓN Administración de analgésicos Administración de medicación Administración de medicación: enteral Administración de medicación: inhalación Administración de medicación: interpleural Administración de medicación: intradérmica Administración de medicación: intraespinal Administración de medicación: intramuscular (IM) Administración de medicación: intravenosa (IV) Administración de medicación: oral Administración de medicación: reservorio ventricular Administración de medicación: subcutánea Manejo de la medicación Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (N) .NIC/Dominio II: Fisiológico complejo clase h.

de acuerdo al protocolo del centro Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente Observar si existen posibles alergias. según ordenes médicas y protocolo del centro . interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos Preparar los medicamentos utilizando e equipo y técnicas apropiadas Registrar la administración de la medicación y capacidad de respuesta del paciente Tomar notas de las posibles alergias o reacciones adversas Verificar la receta o la orden médica antes de administrar el fármaco Verificar al paciente para determinar la necesidad d medicamentos según necesidades. si procede Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de administrar los medicamentos Inyectar los medicamentos lentamente.NIC: (2300) Administración de medicación Definición: Preparar administrar y evaluar la efectividad de los fármacos prescritos y de libre dispensación. ACTIVIDADES Administración de la medicación con la técnica y vía apropiadas Ayudar al paciente a tomar la medicación Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos.

según ordenes médicas y protocolo del centro Aplicar presión c/dedo índice al depósito p/asegurar la mezcla del medicamento con el líquido CSF Aplicar vendajes en el sitio. si procede Controlar si hay infección del SNC (fiebre. evaluar retornos de sangre o líquido turbio Inyectar los medicamentos lentamente.NIC:(2307) Administración de medicación: reservorio ventricular Definición: Administración y monitorización de la medicación a través de un catéter residente en el ventrículo lateral. ACTIVIDADES Seguir los cinco principios de administración de medicación Verificar historia de alergias del paciente Determinar el confort del paciente Determinar el conocimiento de medicación y comprensión del método Evaluar el estado neurológico Evaluar signos vitales Mantener técnicas asépticas Afeitar la zona encima del reservorio. según protocolo del centro. si procede y de acuerdo a protocolo del centro Aspirar el CSF antes de la inyección del medicam.. estado de conciencia. . según protocolo del centro Llenar el reservorio con CSF (liquido cefalorraquídeo) aplicando una suave presión Recoger muestras del CSF. náuseas y vómito) Documentar la administración d/medicación y respuesta del paciente.

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EJEMPLOS .

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Bibliografía .

com .jorgealejandrosales@hotmail.

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