SEGURO COLECTIVO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
TIMBRE DE INGENIERÍA

Por favor llenar todos los campos de forma concisa y letra legible,
ya sea a mano o computadora.
Si los beneficiarios tienen únicamente un nombre o un apellido
especificarlo entre parentesis.
La suma total de los porcentajes debe ser el 100% ni mas ni menos.
Imprimir a doble cara.

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre Completo: Bayron Eduardo Pop Calel
Departamento de Nacimiento: Alta Verapaz
Municipio de Nacimiento: San Cristóbal Verapaz
Fecha de Nacimiento: trece de octubre de mil novecientos ochenta y seis DPI: 1625-33284-1603

Dirección de Residencia: 0 calle, 4-84 Zona de Residencia: zona 2, San Cristóbal Verapaz
Estado Civil: Casado
Nombre del Cónyuge: Lilian Selena Hernández Picón de Pop

NOMBRE COMPLETO DE LOS BENEFICIARIOS PARENTESCO PORCENTAJE TELÉFONO

Lilian Selena Hernández Picón de Pop esposa 100% 46682177

OBSERVACIONES:

05
Guatemala, __________ noviembre
de __________________ 19
20_____

(f): _______________________________

AUTÉNTICA:

cinco de noviembre del dos mil diecinueve

En la ciudad de Guatemala, el ___________________________________________________________
COMO NOTARIO DOY FE: Que la firma que antecede es auténtica por haber sido puesta por
Bayron Eduardo Pop Calel
el (la) ingeniero (a) ________________________________________________________________,
persona a quien conozco y que además se identifica con Documento Personal de Identificación
1625-33284-1603
(DPI): ______________________________extendida el Registro Nacional de las Personas -RENAP-
en: ______________________________________
Leopoldo Bol Pop
que el signatario firma la presente acta junto con el infrascrito Notario ________________________
colegiado número 17076.
_______________________________________________________________________________________

(f): _______________________________ (f): _______________________________

Ingeniero (a) Notario
 INSCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
Datos del cónyuge
Nombre Completo: Lilian Selena Hernández Picón de Pop
Título: No. de Colegiado:
Fecha de Nacimiento: veinte de julio de mil novecientos noventa y cinco DPI: 3437-81018-1602
Dirección de Residencia: 0 calle, 4-84 zona 2 San Cristóbal Verpaz, Alta Verapaz Teléfono Residencia: 46682177
Dirección de Trabajo: Teléfono Trabajo:
Nacionalidad: Guatemalteca

INSCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

Hijos menores de 21 años

Nombre Completo: Adolfo Manuel Pop Hernández

Fecha de Nacimiento: veinticinco de noviembre del dos mil quince DPI:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: DPI:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: DPI:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: DPI:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: DPI:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: DPI:

ADJUNTAR:
1. Fotocopia de Documento Personal de Identificación (DPI) del cónyuge e ingeniero auntenticado
por un abogado.
2. Fe de edad original o fotocopia autenticada de sus hijos menores de 18 años.
3. Fotocopia de Documento Personal de Identificación (DPI) de sus hijos de 18 a 21 años.