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Monografia Sindrome de Rett
Monografia Sindrome de Rett
SNDROME DE RETT
Junio 2011
SNDROME DE RETT
Antecedentes Histricos
En 1980, Hagberg comunica 16 casos, en nias suecas, que cursan con demencia infantil,
autismo y prdida del uso de las manos; forman parte de un trabajo multicntrico posterior,
en el que se propone para designar este fenotipo clnico la denominacin de sndrome de
Rett (SR), en reconocimiento al autor de la primera descripcin.
Los primeros criterios establecidos en Viena, en 1984, se modifican en 1988, por The Rett
Syndrome Diagnostic Criteria Work Group y, posteriormente por Hagberg, en 1993, y se
establecen criterios diagnsticos necesarios, de apoyo y de exclusin; se considera que los
primeros tienen que presentarse obligatoriamente, los segundos pueden presentarse o
ausentarse y la presencia de uno o ms de los terceros excluye el diagnstico (Tabla I).
Definicin y Diagnstico
Entre los criterios necesarios, tienen mayor valor predictivo la prdida cualitativa de los
logros adquiridos y las estereotipias manuales, que, aun sin ser patognomnicas, son muy
sugestivas y caractersticas en el contexto global. Entre los criterios de apoyo, por su
frecuencia y, a veces, espectacularidad, se encuentran las disfunciones respiratorias y, con
posterioridad, los trastornos trficos y vasomotores.
El EEG en sueo lento muestra, habitualmente, entre los tres y medio y cinco aos, una
actividad de punta-onda continua, y tambin la mirada preservada, incluida en los puntos
aadidos en el estadio II, nombrado como imantacin ocular; porque, si se acerca y mira
fijamente a la cara de una nia con SR, se observa que sta no slo mantiene la mirada, sino
que aproxima su cara a la nuestra hasta, en ocasiones, rozarla. Casi simultneamente al
establecimiento de los primeros criterios diagnsticos del SR clsico (SRC) se publican
casos que, aunque cumplen un gran nmero de ellos y tienen un aire familiar, difieren de
los SRC por el inicio ms temprano o tardo, los sntomas iniciales como las crisis
epilpticas, o sus manifestaciones clnicas, ms atenuadas o incompletas. Se denominan SR
atpicos o variantes (SRV).
Tabla I. Criterios diagnsticos para el Sndrome de Rett (Nieto, et al; 2003)
Las diferentes expresiones fenotpicas del SRC y SRV se recogen en la tabla II (Nieto, et al;
2003).
La amplia variedad clnica de los SRV indujo a Hagberg y Skjeldal, en 1994, a sugerir un
modelo de criterios de inclusin, diferentes a los del SRC, aplicables a la edad escolar,
aunque tambin puedan aplicarse a otras edades, que se dividen en dos grupos: grupo A, de
criterios primarios ms caractersticos de SR, pero con poder diagnstico dbil si no se
asocian a los criterios siguientes, y B, de criterios evidentes en el examen clnico con mayor
poder diagnstico (Tabla III).
Tabla III. Criterios de Sndrome de Rett Variante (criterios de exclusin) (Nieto, et al; 2003).
Etiologa
La prdida del uso til de las manos en aquellas que lo hacen ms tarde, mantienen o
logran, con el tiempo, un cierto grado de prensin para usos muy concretos. As, toman
palomitas o gusanitos y se los meten en la boca, o tiran objetos, pero no son capaces de
darle otra utilidad voluntaria.
La marcha se hace cada vez menos armnica, con inestabilidad, torpeza, escaso juego
articular y, a partir de los 10-12 aos, andan con frecuencia de puntillas; los reflejos
musculares profundos se hacen vivos y aparece hipertona de segmentos distales, que
evoluciona hacia una espasticidad marcada con deformidades osteoarticulares.
La disfuncin respiratoria es frecuente; aparece hacia los 4-6 aos y predominan las crisis
de hiperventilacin. Las crisis epilpticas, frecuentes en el 70% de los casos, se controlan
precozmente en el 80% y persisten ms all de la pubertad en un 20%.
La escoliosis es una complicacin tarda, que se manifiesta a partir de los 10-12 aos. Los
trastornos trficos y vasomotores aparecen tambin tardamente en la primera dcada.
Corresponde a un estadio IV-A precoz, pues el tiempo que permanece ambulante es escaso.
Los primeros signos de anormalidad aparecen hacia los 9-10 meses.
La prdida del contacto social tiene lugar hacia los 20-22 meses y el dficit progresivo del
lenguaje a los 20 meses. La prdida del uso de las manos ocurre a una edad algo inferior
que la del fenotipo I.
La prdida de la deambulacin ocurre meses despus de haberla logrado y pasan por una
etapa de inestabilidad y dispraxia de la marcha cada vez ms pronunciada.
La disfuncin respiratoria se inicia hacia los 3-4 aos y alterna fases de crisis de
hiperventilacin con otras de crisis de apnea, a veces muy espectaculares, por retener la
respiracin largo tiempo y ponerse intensamente cianticas.
Las crisis epilpticas se controlan en dos tercios de ellas y persisten en el otro tercio.
La escoliosis se instaura relativamente pronto, a los 6-8 aos, cuando la nia est en la silla
de ruedas, y progresa con relativa rapidez.
Los trastornos neuromotores se caracterizan por debilidad del tronco y miembros, con
consuncin y aparicin de rigidez, con signos distnicos, con flexin casi constante de pies,
lo que es muy caracterstico de este fenotipo.
Los trastornos trficos y vasomotores aparecen hacia los 5-6 aos.
Los trastornos del contacto social se manifiestan claramente a los 18 meses, y la prdida del
balbuceo o primeros bislabos, si los posea, ocurre hacia los 12 meses; la prdida del uso
til de las manos tiene lugar entre los 8 y los 24 meses, con una edad media de 17,8 meses,
algo inferior a la de los otros dos grupos.
Las estereotipias aparecen hacia los 13-14 meses, antes que en los fenotipos I y II, y son
con frecuencia bucomanuales, sobre todo al principio; se meten la mano, a veces el puo,
en ocasiones como se si golpearan, con o sin salivacin; ms tarde, alternan las
estereotipias bucomanuales con estereotipias manuales, no siempre bimanuales con
contacto, sino manuales individualmente, y entrelazan o engurruan los dedos, pero
siempre axiales, en la parte interior del cuerpo.
Las crisis epilpticas se presentan en la misma proporcin y en las mismas edades que en
los otros fenotipos, pero la evolucin vara, con una supresin temprana o tarda en la mitad
y persistencia, a pesar de los tratamientos, en el resto.
La escoliosis es una complicacin precoz y progresiva, que les deforma cada vez ms.
Incidencia (anual) del Sndrome de Rett: 1 de cada 10,000-15,000 nacimientos de mujeres vivas
Tasa de incidencia del Sndrome de Rett: aproximadamente 1 de cada 10,000 o 0.01% o 27,200 personas en
EEUU
CONCLUSIONES
Averiguar la existencia de otros genes cuyas mutaciones puedan estar en el origen del SR
y de anomalas en la maduracin del sistema nervioso central, en general.
Con ellos se sabe hoy da que el gen MECP2 es la causa principal del SR, aunque su
funcin no es slo reprimir la transcripcin de otros genes, sino tambin regular la
expresin dinmica de otros genes en las neuronas. Por ello, en el SR hay una alteracin de
la plasticidad neuronal, una disfuncin de las neuronas aminrgicas con fallos en la
sinaptogenia, una detencin del normal desarrollo neuronal, alteraciones todas ellas
complejas, para las que tambin existen otros genes implicados y que asimismo se hayan en
otros sndromes, como el autismo.
Aunque muchos aspectos se van clarificando poco a poco, como los criterios de inclusin
para estudios moleculares, sern necesarios muchos ms trabajos para entender el
funcionamiento normal del desarrollo cerebral y los genes implicados en ste.
Referencias
Tejada, M (2006) Sndrome de Rett: actualizacin diagnstica, clnica y molecular. REV NEUROL; 42 (Supl
1): S55-S59
Nieto-Barrera, M; Nieto-Jimnez, M; Siljestrm, ML (2003) Fenotipos clnicos del sndrome de Rett clsico
REV NEUROL; 36 (Supl 1): S146-S152
Poch-Oliv, ML (2006) Evaluacin y diagnstico del paciente con retraso del desarrollo: protocolos
estandarizados desde el punto de vista del neuropediatra REV NEUROL; 42 (Supl 1): S99-S102
DeFries, J (2006) Gentica de la Conducta. Ed, Ariel, Barcelona, 2006, Pag. 159