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Comunicacion Medico Paciente PDF
Comunicacion Medico Paciente PDF
5 Tiro
Palabras de agradecimiento
2
La Comunicacin
MDICO-PACIENTE
en la Consulta Mdica
1era. Edicin
2008
Inge Debrouwere
Mdico Familiar
Magister en Salud Pblica
ISP-PUCE
3
Una publicacin de:
Proyecto Fortalecimiento de los Servicios
Pblicos de Atencin de Salud en el
Distrito Metropolitano de Quito.
LA COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MDICA
UN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TCNICAS
PARA UNA BUENA ENTREVISTA.
Autora:
Inge Debrouwere
Colaboradoras:
Larisa Montesdeoca
Erika Tinoco
Revisin:
Galo Snchez
Disponible en:
www.saluddealtura.com
Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no
siempre es claro, que los exmenes complementarios solicitados no son factibles
en el contexto dado, que el diagnstico es presuntivo y puede variar en el tiempo,
que el tratamiento puede ser difcil de cumplir por parte del paciente.
El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presenta
los elementos de este modelo ampliado de consulta mdica, que contiene muchos
elementos de la consulta clsica, como la anamnesis, el examen clnico, el diagnstico
y el tratamiento. Al mismo tiempo, le aade varios elementos nuevos y matiza a
otros. Introduce la entrada y la orientacin como elementos de base para definir
de qu temas o problemas se tratar en esta consulta particular. En este momento,
quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del mdico es escuchar lo que el
paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan teraputico, donde no es
solamente la palabra del mdico que cuenta, quien puede proponer el tratamiento
y seguimiento ptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo con
las posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado ptimo de este
dilogo y negociacin es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidir
ambas perspectivas. Finalmente, el momento de cierre sirve para verificar si la
consulta cumpli con las expectativas de ambos.
La ltima parte refiere a algunos temas especficos, como las malas noticias y
algunos elementos del entorno organizacional, que pueden apoyar o dificultar
una buena comunicacin.
Este manual debera formar parte del currculo de formacin del pre-grado en
medicina, ya que una buena comunicacin es un pilar para la excelencia. No es
suficiente contar con buenos clnicos, sino con profesionales que saben escuchar,
y hacerse escuchar.
Johan Herteleer
Mdico Familiar y Co-director Proyecto Salud de Altura
Quito, 30 de octubre de 2008
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................. 8
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LA COMUNICACION MDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MDICA
Un modelo de consulta y algunas tcnicas
para una buena entrevista semi-estructurada
Introduccin 1
Entre, mijita.
Ya s por qu viene?...
ha de ser de nuevo las amgdalas
Djame ver
Ya ve De nuevo necesitas antibiticos.
Te voy a inyectar.
Veras que maana estars muy bien
1
Elaborado en base al artculo: Pascual P & Indurain S (2001) Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas? Anales Sis San Navarra;
24 (Supl. 2), 15 22.
2
Aunque en las dems publicaciones de la serie Herramientas de calidad del Proyecto Salud de Altura, se utiliza el trmino
8 usuario, este manual utiliza el trmino paciente, que de forma ms especfica expresa la relacin de asimetra de poder que
existe en la consulta.
b. Las habilidades propeduticas (content skills)
Este curso ensea al mdico como realizar una consulta de manera dirigida y
sistemtica, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda la
atencin. Esto implica que el mdico demuestre respeto y empata hacia el
paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con su
propia responsabilidad y competencia.
Para lograr aquello debera cambiar la actitud del mdico durante la consulta:
desde una apertura total a lo que cuenta el paciente, pasando por una actitud
que dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como mdico,
hacia una negociacin que lleva a un consenso.
3
Con la palabra consulta mdica no nos referimos nicamente a la pregunta que el paciente quiere hacer al mdico, sino
a todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente consulta al mdico sobre un tema o problema relacionado a su
salud. Sin embargo, tambin se utiliza las palabras encuentro o encuentro medico cuando nos referimos al contacto entre el
mdico y el paciente al hablar de la razn del encuentro, o sea la razn de la consulta mdica (the reason for encounter).
4
Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicacin mdico-paciente: el informe del consenso
de Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 44. 9
Cada da son ms los casos de demandas mdicas, en las cuales se ha observado
que se deben ms a una mala comunicacin que a una mala prctica. Los
pacientes no tienen necesidad ni obligacin de saber los aspectos tcnicos de la
atencin en salud, pero s comprenden lo que puede ser su nico nexo entre lo
anterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educacin, la sonrisa, etc.
Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa
y honesta, en tanto que para los mdicos, es un tcnico que hace diagnsticos
correctos.
Es all donde la consulta mdica hace uso de sus fortalezas siendo una herramienta
de vital importancia en el diagnstico llegando a tener un 75% de efectividad,
adems de las actividades preventivas y de educacin para la salud que realiza.
Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que el
mdico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cmodos cuando opinan
en forma contraria.
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EL MODELO DE CONSULTA MDICA: TERMINOLOGA
TCNICAS Y HERRAMIENTAS DE COMUNICACIN
APLICADAS AL MODELO DE CONSULTA
SEMIESTRUCTURADA
Ideas para mejorar
Aprender a escuchar, que no es lo mismo que or.
Todo esto nos puede dejar una duda: muy probablemente estamos haciendo
bien las cosas, pero quizs tambin hay cosas que podemos hacerlas mejor. Por
eso ponemos en consideracin una propuesta respecto a la estructura y algunas
tcnicas de comunicacin para la consulta mdica. La introduccin del siguiente
modelo de consulta en nuestra prctica, con tcnicas que fomentan una buena
comunicacin, permitir abarcar de forma consciente los aspectos tradicionales
de la consulta, pero adems permitir una entrada, orientacin y cierre de la
misma con nfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todo
el encuentro.
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CAPTULO UNO
El modelo sirve para que la consulta sea ms efectiva y eficiente. Sin embargo, no
es necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo mpetu. A veces hay partes
omitidas, pero nunca sern etapas enteras.
Este modelo de consulta surgi desde una necesidad didctica para dar estructura
a los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento terico, destrezas
y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hasta
que punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la prctica diaria de un
mdico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitacin para
la discusin sobre uno de los instrumentos ms importantes del mdico: la
consulta.
Antes de empezar, no como parte del modelo pero s de gran importancia, se debe
considerar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la informacin que se ha
obtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocido
en el consultorio mdico. Puede ser informacin informal, no anotada en la
historia, o informacin que consta en la historia clnica del paciente: el resumen
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clnico, notas de evolucin, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea del
contexto de salud del paciente y sirve para darnos una gua durante la introduccin
de la consulta (entrada y orientacin). Sin embargo, no puede convertirse en una
camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino en
aquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relacin con los
anteriores.
LA INTRODUCCIN
a. Saludo cordial
Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguien
que molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables que
disminuyen el miedo, la desconfianza o el grado de agresividad que podra existir.
Tambin es el momento de la presentacin, cuando aun no se conocen el mdico
y el paciente. A travs del uso del paralenguaje, como la inflexin del tono de voz,
se genera un ambiente de confianza.
5
El motivo de consulta es parte de la razn para el encuentro que viene del ingls reason for the encounter utilizada en los 15
textos en ingls.
Con qu entra o se presenta el paciente? A veces comenta
primero algo que en realidad no es la razn para el encuentro.
Cules son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta
o la entrega de unos exmenes tcnicos solicitados no son una
queja.
Cules son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre
son problemas.
Cules son las preguntas y los motivos de entrada? Sin
embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales,
o no siempre se trata de preguntas.
Dificultades:
2. Orientacin
Es muy importante diferenciar la orientacin de la anamnesis: durante la
orientacin quiero entender al paciente, sentir y saber lo que l siente respecto
a los problemas y quejas enunciados. Durante la anamnesis debo sopesar la
importancia de cada informacin en relacin con la(s) hiptesis y el diagnstico
diferencial respecto a la problemtica.
Se puede resumir en una sola frase: averiguar por qu el paciente viene hoy, aqu
y ahora con su problema? Qu ha pasado para que en este momento preciso
venga por este problema?
Esto significa indagar las ideas, los problemas y las expectativas (las IPE) que
tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puede
utilizar varias frases y tcnicas:
Luego de esta orientacin, el mdico puede realizar una primera sntesis mental:
Se trata de un tipo de conclusin intermedia en la consulta,
la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas.
Sobre todo en consultas difciles puede ser muy til preguntarse
si en este momento se tiene claro
cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta.
No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta sntesis.
INFORMACIN DIRIGIDA
3. Anamnesis
Esta ltima forma para llegar a un diagnstico provisional implica mayor riesgo
de trabajar sobre una base ms limitada.
Durante la anamnesis, el mdico busca interpretar las quejas y los problemas del
paciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referencia
mdico (tcnico-cientfico). En la orientacin, el mdico busca entender las
ideas, sentimientos, dificultades y expectativas de los problemas; las preguntas
esclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnstico diferencial. Se trata en este
caso de la vivencia del paciente en un marco humano.
4. Examen Clnico
El examen clnico dirigido, basado en la segunda sntesis mental, debe permitir
finalizar la construccin de hiptesis.
Al final de esta etapa vale la pena hacer una tercera sntesis mental:
Cmo mdico, cmo veo ahora el problema?
Es indispensable que se separe este momento del informe,
primera fase de la siguiente etapa, llamado plan teraputico,
aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la informacin.
22
EL CONSENSO
5. Plan Teraputico
Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntas
esenciales, cuya respuesta se prepara durante la tercera sntesis mental al final de
la etapa anterior, aqu son:
Por lo tanto, aqu no se trata tan solo de informar el tratamiento. Este ltimo es
tan solo una parte de esta etapa de la consulta.
a. El informe
Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que desea
ser informado sobre su salud y mejorar la comprensin del paciente respecto a
su enfermedad. Tambin estimula la adhesin al tratamiento y facilita cambios,
aunque no los garantiza.
6
Esta es la mayor razn por la cual no se puede dar un buen informe durante el examen clnico, cuando el mdico aun no llega a 23
un diagnostico final.
Uno de los aportes ms importantes en este modelo de consulta es la nocin
de cerrar ciclos, en este caso con los datos de la orientacin. Cuando el mdico
cuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas
por las razones que l mismo haba pensado, estimula al buen cumplimiento del
tratamiento propuesto. Tambin puede servir para disminuir o quitar miedos
expresados al inicio de la consulta.
Aqu cabe el mismo comentario del prrafo anterior: existen varias estrategias
diagnsticas para complementar el proceso diagnstico emprendido y tambin
aqu debe existir espacio para la negociacin. En todo caso, este paso debe ser
precedido por un cuestionamiento explcito por parte del mdico: Qu es lo
que quiero saber por medio de este o estos exmenes? Si no nos hacemos esta
pregunta, encarecemos de manera no justificable la salud personal del paciente
y la salud pblica de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto al
cumplimiento de ciertos principios ticos anhelados.
d. El transcurso esperado
6. Cierre
Aunque no exista un patrn especfico para este momento, es un momento esencial
ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina.
Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta para
regresar con frases como regrese siempre que tenga alguna duda, complicacin
y/o preocupacin o vuelva siempre que las cosas no vayan como deberan ir o
que vayan peor.
Observacin:
25
CAPTULO DOS
1. La Comunicacin No-verbal
a. La conexin con el paciente (el contacto)
El lograr contacto es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten que
se entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente
tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Varios
factores influyen en este proceso: el grado de estar libre por parte del mdico,
la posicin-percepcin del mdico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestosos
o a su vez muy necesitados,) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma de
llamar al paciente, el saludo, la invitacin para sentarse,...).
Tambin durante la entrevista el mdico puede sentirse muy cerca del paciente
26
(p.ej. al reconocer una situacin vivida, al percibir al paciente como muy
simptico,). En este caso puede ser un aliado para el mdico el tiempo limitado
para la consulta, lo cual evitara un contacto demasiado emptico.
Para cada mdico es una tarea compleja el lograr contacto y a su vez mantenerse
como observador lo ms objetivo posible.
Estos factores tienen aun ms peso cuando el uso de las palabras no es muy
especifico y cuando lo que se dice es mas subjetivo (p.ej. lo relacionado con los
sentimientos y los sentidos).
Todos estos factores filtran el mensaje del paciente (filtro de salida) y lo filtran
de nuevo cuando el mdico escucha este mensaje (filtro de entrada). Cuando
este ltimo formula una rplica, de nuevo pasa el mensaje por un filtro de salida
(en el mdico) y un filtro de entrada (en el paciente).
De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa:
no se trata simplemente de or no ms. Escuchar es un proceso ms profundo ya
que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que omos.
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Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender de
forma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidad
de nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos escuchar con un propsito, por ejemplo para obtener 27
informacin, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los dems, dar apoyo,
etc.
Si queremos que la conversacin avanza debemos hacer sentir y demostrar al otro
que escuchamos y que hemos escuchado. Solo esto le dar confianza al paciente
para continuar y dar ms informacin. Solamente de esta manera aumentamos la
posibilidad de que poco a poco el mdico y el paciente se entiendan bien. De esta
manera debemos como mdicos estar a completa disposicin y libre para poder
escuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nos
emite.
Una fuerte carga emocional tambin puede impedir que el mdico este
completamente con el paciente. En este caso no entra bien lo que dice el
paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respecto
y reflexionar sobre posibles estrategias para enfrentar este problema.
Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar,
moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar,
amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar ctedra,
advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj
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Elementos a evitar en la escucha activa:
c. La observacin9
Cmo est sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse,
con las manos muy inquietas, tranquilo,?
Cmo mira el paciente: evita mirar a los ojos del mdico, mirada fija,
mirada triste, mirada asustada,?
El mdico tambin utiliza varios signos no-verbales que son observados por el
paciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejora
el contacto mediante inclinaciones afirmativas con la cabeza. De esta manera
el paciente se sentir estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en
pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el mdico deber utilizar todas sus
tcnicas no-verbales para lograr una comunicacin satisfactoria.
d. El silencio funcional
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a. Parafrasear
No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que son
tcnicas que desaniman la emocionalidad y afirman una posicin neutra. Tampoco
se utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisin.
Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este est siendo
escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar la
informacin. De esta manera tambin se ayuda al paciente a que ordene sus ideas
y pensamientos.
Para el mdico es til esta tcnica para moderar emociones fuertes que impiden
continuar con la conversacin, solamente en este caso, cuando un acercamiento
emptico desestructurara aun mas. En este caso la tcnica del parafraseo ayuda
a retomar camino. El parafrasear obliga al mdico escuchar activamente y
controlar su entendimiento del paciente. Ayudar a obtener ms informacin
e informacin ms especifica sin tener que hacer demasiado pronto preguntas
dirigidas que delimitan enseguida el terreno. Tambin es una tcnica til para
delimitar en cierto modo la informacin en contactos con pacientes prolijos. En
este caso solamente se parafrasea la informacin relevante. Y por ltimo ayudar
a estructurar tambin las ideas del mdico (sntesis mentales) (p.ej. Entonces, le
entend bien si hace algn tiempo usted sinti ardor en el estmago, luego de la
operacin sinti un vaco y ahora desde hace 14 das siente dolor?)
Mucho del efecto de esta tcnica depende del momento en que se la aplica, en
relacin a la cantidad de informacin dada por el paciente y a qu velocidad se da
esta informacin. Definir el momento en que parafrasear solo se aprende en la
prctica, aceptando los errores al inicio.
La falta de concentracin
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b. E-in-preguntas
Una pregunta E-in se refiere a una exploracin al interior del marco de referencia
del paciente mediante preguntas respecto a las ltimas expresiones del paciente
o al pedir una aclaracin o mayor informacin respecto a hechos, opiniones o
sentimientos que el paciente ha mencionado.
Una pregunta E-ex se refiere a una exploracin fuera del marco de referencia del
paciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamente
con lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia.
Ejemplo:
c. Eco
Ejemplo:
Mdico: Cansado...?
d. Interjeccin
Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como tambin verbales (p.ej.
hmmm). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantes
cuando tienen un tono ascendente. Caso contrario indican una conclusin y
ms bien frenan al paciente.
e. Confrontacin
Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas para
utilizarlas:
Debe existir una relacin de confianza para poder aplicar esta tcnica.
Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o que
implique algn juicio.
Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver si
l est en la capacidad de confrontarse con esta realidad.
3. La Empata
Existe un escala de empata para describir el grado de empata del mdico hacia
el paciente:
2: El mdico oye el problema real pero sus reacciones son nulas o superficiales
al respecto.
3: El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real pero que no
entiende porque esto es un problema para el paciente.
4: El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real, y tambin que
entiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo que
eso significa para el paciente.
5: El mdico deja ver que ha entendido bien el problema real del paciente y
tambin que entiende bien que es lo que significa este problema para l.
La importancia de utilizar esta tcnica se basa en el hecho que los seres humanos
generalmente recibimos fuertes influencias desde nuestras emociones y que no
funcionamos tan racionalmente como parece o como quisiramos funcionar.
Por esta razn es muy importante verbalizar este mundo emocional interior y
ponerle al paciente delante de un espejo. De esta manera l se da cuenta que es
lo que realmente le preocupa y por ende define su actuar.
Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta la
noticia ms grave).
Hay que ser exacto, sin pintar ni tergiversar los hechos. Eso no significa
que no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aqu lo nico es tratar
de reflejar de la manera ms exacta posible la vivencia del paciente.
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CAPTULO TRES
1. Preguntas Abiertas
Con estas preguntas el mdico solamente indica el mbito relativo al contenido
con el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular
su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. Qu est pasando?
o En qu le puedo ayudar?, hasta preguntas muy especificas, como p.ej. Luego
de la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con
preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes.
40 Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta
objetiva como tambin el espacio psicolgico para el paciente. El mismo se da
cuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que le
importa. Este tipo de preguntas adems ayuda al paciente a ordenar y explorar
sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, este
tipo de preguntas es muy til en las primeras etapas de la consulta (entrada y
orientacin). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el mdico,
ofrecen la posibilidad que l sea orientado por el paciente en su problemtica: en
la medida que el paciente da ms informacin, el mdico dispone de ms material
para formular su(s) hiptesis.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
2. Preguntas Cerradas
Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunas
desventajas, sobre todo cuando el mdico las utiliza de manera exclusiva:
Existe el riesgo de perder o desfigurar informacin, cuando p.ej. no se ha
mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntas
cerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el mdico ve
42
el problema, ms aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonacin
o se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lgico estricto. Tambin
es posible que el paciente responda segn lo que se espera de l y no segn lo que
el realmente piensa, p.ej. para complacer al mdico o para evitar que se tope algn
tema o que se hable de la situacin real.
Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relacin jerrquica
de autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y claras
desde el marco conceptual del mdico pero difciles de interpretar y entender
para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posicin
pasiva y dependiente del mdico, sin el permiso de ser responsable de su propia
historia. Lo ms seguro es que se quedar en este rol durante todo el proceso de
convalecencia.
Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo de
preguntas los siguientes objetivos o situaciones:
Aqu se trata de preguntas en las cuales ya est inmersa la respuesta: p.ej. Usted
duerme bien? Ms que una solicitud de informacin, es la expresin de la opinin
del mdico. Lo sugestivo de la pregunta puede estar en la formulacin verbal
de esta o en la entonacin o los gestos no verbales que acompaan a la pregunta
(p.ej. mover de manera afirmativa la cabeza).
De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipo
de preguntas, salvo en relacin a temas tab, p.ej. en relacin a suicidio: Estoy
bien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente que
usted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una pregunta
cerrada que permite obtener informacin muy clara y especifica al respecto.
De esta manera queda claro, que es mejor, que el mdico formule pregunta por
pregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, tambin cuando
este tarda en contestar o cuando el mdico piense en varias explicaciones posibles
a la vez. Cuando se hace dos o ms preguntas seguidas, el paciente por lo general
solamente contestar una lo ms probable la ltima Esto da la impresin al
mdico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun no
contestadas por lo cual se pierde informacin.
No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando el paciente por primera vez
formula su opinin sobre un tema o cuando est organizando sus ideas. Tampoco
se utiliza estas preguntas cuando se trata de alguna informacin que el paciente
posiblemente ya olvid y obviamente tampoco cuando no hay razn para dudar
de las respuestas del paciente.
El cambio de tema
La consulta mdica est compuesta por varios temas y el mdico puede definir el
tema de conversacin mediante el contenido de sus preguntas. Desde su punto
de vista las diferentes preguntas son coherentes y tienen una secuencia lgica, lo
cual en muchas ocasiones no esta tan claro para el paciente. El cambio de tema le
puede a su vez confundir y puede generar suposiciones no correctas que pueden
interferir con el diagnstico y el plan teraputico.
Se puede usar esta tcnica de cambio de tema cuando el paciente habla mucho
(demasiado) sobre un solo tema, aunque en este caso el mdico debe estar
pendiente si no existe algn problema emocional relacionado.
Cuando el paciente, por s solo, trae varios temas de los cuales el mdico quiere
explorar uno solo inmediatamente, debe informar al paciente que luego se tratar
los otros temas.
Se trata del uso de una lista de chequeo con puntos fijos a ser tratados. Son
tiles en un examen o chequeo general (control de nio sano, examen preventivo
en adultos,), cuando no se ha tratado (aun) sntomas o molestias especficos.
Tambin se utiliza cuando hay molestias o sntomas poco especficos y ya bien
explorados, lo cual hace sospechar algn problema serio. Se utiliza tambin una
lista de chequeo cuando se busca hiptesis alternativas o cuando tempranamente
en la anamnesis se lleg a hiptesis especficas.
No se debe utilizar una lista de chequeo cuando el tema es muy personal o tiene
una carga emocional muy fuerte, tampoco cuando el patrn de las quejas no est
claro o aun no conocido. No es til cuando se sospecha que exista una queja o
molestia aun no verbalizada, en problemas sencillos o benignos, en problemas
agudos y peligrosos o al inicio de (un primer contacto) con un paciente.
LA COMUNICACIN DURANTE
EL EXAMEN CLNICO
El mdico puede p.ej. decir: Creo que por ahora me ha contado lo suficiente. Si
est de acuerdo, quisiera ahora examinar su corazn y tomar su presin.
Bueno, ahora le voy a recetar las pastillas para tres meses, luego de un
examen mdico general. Cuando usted regrese, un poco antes que se
acaban las pastillas, quisiera realizar un examen ginecolgico y tomar
la muestra para un papanicolaou. Estos en realidad son exmenes
preventivos que me permiten evaluar bien el tero y los ovarios. El
examen clnico debemos hacer una vez por ao y el papanicolaou se
realiza cada tres aos.
Dgale claramente que es lo que debe sacar: Por favor descubra ahora
todo el pecho y la espalda o Por favor squese el pantaln. Puede
quedarse puesto la ropa interior.
Cuando durante el examen clnico se dice Cuando aplasto aqu, puedo provocar
el dolor que me describiste hace un momento?, se correlaciona la informacin de
la orientacin y la anamnesis con lo observado durante el examen clnico. Adems
es una oportunidad para el paciente para controlar, corregir o complementar.
El examen clnico es muchas veces el mejor momento para explicar algn auto-
examen, p.ej. el auto-examen de los senos. Se puede indicar como se lo realiza, dar
explicaciones y pedir al paciente que haga el auto-examen para poder corregirla
en caso de no hacerlo bien.
Tocar al paciente durante el examen clnico no solo tiene una funcin diagnstica,
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sino tambin habla de una relacin muy estrecha que existe entre el mdico y el
paciente.
Una zona social, entre 1,22 y 3,6 metros: una distancia segura en relacin
a personas desconocidas.
Una zona personal, entre 0,46 y 1,22 metros: una distancia segura en una
reunin de amigos.
Una zona ntima, entre 0,15 y 0,46 metros: solamente las personas que
emocionalmente estn muy cerca de nosotros pueden entrar en esta zona
(amantes, familiares cercanos, muy buenos amigos). La zona de menos
de 0,15 metros es la zona ms ntima en la cual solamente se puede entrar
mediante contacto fsico.
Por lo tanto, no es tan evidente y por otro lado muy nico que el mdico, quien
por lo general no pertenece a las personas ms cercanas al paciente, pueda
entrar en esta zona. Los otros significados de este contacto fsico pueden ser los
siguientes:
* Puede ser que este contacto fsico durante el examen clnico para
pacientes mayores o solitarios sea nico en relacin al contacto
fsico y humano con otras personas. 55
De esta manera nos podemos preguntar si hoy en da la medicina actual aun
respeta y reconoce la importancia de este examen clnico y de la importancia
del contacto fsico en relacin a la comunicacin mdico-paciente. Los exmenes
tcnicos cada vez ganan ms importancia. Y en los hospitales son los estudiantes
o residentes quienes realizan los exmenes clnicos mientras que el propio mdico
tratante generalmente solamente supervisa. Son sobre todo los mdicos de familia
quienes pueden revalorar este aspecto en la comunicacin mdico-paciente.
56
CAPTULO CINCO
1. Introduccin
Durante la consulta hay varios temas sobre los cuales el mdico puede informar:
el origen de una molestia o enfermedad, los exmenes y/o sus resultados, un
tratamiento, posibles reacciones adversas de algn medicamento, Aunque el dar
informacin coincide ms con el plan teraputico del modelo de la consulta aqu
presentado, no se limita estrictamente a esta etapa. Por ejemplo, se informa antes
del examen clnico sobre los exmenes que se va a realizar y el por qu de estos
exmenes. Durante el examen clnico se puede comunicar ciertos aspectos de los
resultados, sobre todo cuando aquello disminuye la tensin en el paciente10.
10
57
Se puede leer ms respecto a este tema en el captulo la comunicacin durante el examen clnico
su enfermedad. Por esta razn, antes de dar instrucciones respecto a como
informar, entramos primero un momento en el tema de la importancia de dar y
recibir informacin.
Como mdicos en muchas ocasiones no nos imaginamos que este sea un tema
clave, tambin cuando se trata de informacin no agradable. Los pacientes por lo
general desean recibir ms informacin detallada de lo que su mdico generalmente
ofrece. Los mdicos subestiman esta necesidad. En ciertas ocasiones, la necesidad
de recibir informacin es ms grande que la necesidad de recibir medicamentos.
11
Cassileth et al., 1980, Information and participation preferences among cncer patients. Annals of Internal Medicine, 92, 832-836;
Ley, 1982, Improving patients understanding, recall, satisfaction and compliance. In: Broome, A.K. (Ed.); Health psychology: processes
and applications. London, Chapman and Hall, 74-102. Fallowfield et al., 1990, Psychological outcomes of different treatment policies
in women with early breast cncer outside a clinical trial. British Medical Journal, 301. 575-580.
58
12
Egbert et al., 1964, Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. New England Journal of
Medicine, 270, 825-827.
Sin embargo, existen algunos obstculos y el ms importante es la presin del
tiempo. Al recortar la consulta la parte ms afectada es en dar informacin.
En este caso se debe en primer lugar escuchar antes que dar ms informacin.
Tambin se puede generar malentendidos cuando la informacin del mdico no
coincide con las opiniones del paciente respecto a su enfermedad, sus causas y su
posible curso.
De esta manera se podra suponer que las personas quienes hacen ms preguntas,
son las personas con mayor necesidad de informacin. Por lo general, las mujeres
hacen ms preguntas y reciben ms informacin. Tambin son las personas
con mayor nivel de estudios o de una clase social ms alta quienes reciben
ms informacin. Sin embargo, esto no significa que los hombres, las personas
con menor nivel de estudios o de una clase social ms baja necesitan menos
informacin.
Se ha demostrado en ciertos estudios que este ltimo grupo desea tanta informacin
como las personas de la clase social alta13.
Por otro lado se podra suponer que las personas quienes no desean
responsabilizarse por su propia salud y quienes de manera expresa han indicado
que el mdico es el responsable de su salud, no necesitan tanta informacin.
Sin embargo, la necesidad de informacin y la autonoma del paciente son dos
dimensiones diferentes. Pacientes quienes no desean tomar sus propias decisiones
respecto a su salud, a su vez, s demuestran una gran necesidad de recibir toda la
informacin posible.
Por lo tanto, el mdico debe ser cuidadoso con las suposiciones respecto a la
necesidad de informacin en base a lo que el paciente por s solo pregunta.
13
Waitzkin H., 1985, Information living in medical care. Journal of Health and Social Behavior, 26, 81-101.
59
Es ms seguro pensar que probablemente el paciente quiere ms informacin de
lo que pide de manera expresa. Siempre se puede preguntar al paciente si quiere
saber algo ms.
Informar bien por lo tanto no es sencillo al estar en juego estos tres objetivos.
De manera sistemtica se puede considerar tres etapas en el plan teraputico: en
primera instancia debemos sintonizar para verificar que es lo que el paciente
piensa y siente respecto al diagnstico, para luego dar la noticia en s y finalmente
controlar si realmente entendi todo y resumir. Es una oportunidad nica para
verificar si el plan propuesto va en contra de los pensamientos, sentimientos,
valores y actitudes del paciente y si est dispuesto a seguir el consejo o no.
a. La sintonizacin
Para poder informar bien, se debe poder escuchar bien. Estar dispuesto a escuchar
es una condicin bsica para informar bien ya que se debe escuchar la pregunta
concreta detrs de la pregunta general formulada por el paciente. El paciente
p.ej. puede pedir una explicacin respecto a una enfermedad en general mientras
que en realidad quiere saber si se trata de una enfermedad hereditaria y si por lo
tanto el tambin la pueda adquirir. Una orientacin ptima al inicio de la consulta
facilita esta sintonizacin ya que en este momento el mdico ya sonde respecto a
las expectativas, el conocimiento previo y las preocupaciones del paciente respecto
a su problema. En la primera fase de proporcionar informacin relacionada al
plan teraputico, se sintoniza la noticia en si con la vida real del paciente y por
ende con sus expectativas, conocimiento previo y sentimientos.
60
Sintonizacin con las expectativas
b. La noticia en s
62 14
Ley et al., 1976, Increasing patients satisfaction with comunications. British Journal of Social and Clinicial Psychology, 15, 403-
413.
A continuacin se presenta a modo de ejemplo una tabla con diferentes categoras
y elementos de informacin del plan teraputico:
Categora instrucciones
Desde la psicologa sabemos que una persona recuerda mejor lo que se ha dicho
primero (primacy effect). Hay quienes dicen que una persona recuerda tambin
mejor lo que se ha dicho al ltimo (recency effect), aunque otros contradicen
este enunciado. Por lo tanto es mejor iniciar en cada categora con los elementos
ms importantes, los que para nada pueden ser olvidados.
Simplificar la formulacin
Este punto se relaciona con el punto anterior: utilice frases especficas, ms que
frases generales. Las frases especficas son consideradas como ms importantes y
las frases consideradas como importantes son mejor recordadas por el paciente.
El punto de partida para el mdico debe ser la situacin de aqu y de ahora,
basada especialmente en la molestia concreta del paciente. P.ej. para indicar a una
seora que debe bajar de peso es mejor decir usted debe baja 25 libras de peso
antes que usted debe bajar de peso.
Tambin sabemos que una persona recuerda mejor un mensaje que haya sido
repetido. Por lo tanto no hay que temer caer en la repeticin. El mdico puede
volver a mencionar los puntos principales al cerrar cierta categora de la noticia
en s o puede solicitar al paciente a que lo haga.
c. El control
Esta fase cumple con tres funciones: en primer lugar es el momento de resumir
toda la informacin. En segundo lugar se da la oportunidad al paciente para
hacer preguntas y completar y/o aclarar la informacin. Por ltimo se controla
64
si el paciente ha entendido y recordado todo de manera correcta. Se cumple
con la primera y ltima funcin al pedir al paciente un resumen como forma de
autocontrol:
3. La Forma de Informar
a. El estilo de hablar
Existe una relacin cercana entre el estilo de hablar y el uso de la voz. Las palabras
ganan color mediante su articulacin y el tono, el volumen, la entonacin y el
ritmo de la voz. Una articulacin clara es indispensable. Alzar la voz de manera 65
sistemtica solamente es necesario en pacientes con una disminucin de su
capacidad auditiva, como p.ej. en personas adultos mayores. Mediante el tono y
la entonacin se puede poner nfasis en ciertos aspectos.
c. La expresin no verbal
d. El material visual
66
CAPTULO SEIS
La seora Cevallos era una de aquellas damas amables y bondadosas, viuda desde hace
muchos aos y muy preocupada por su salud. Reciba un tratamiento para la hipertensin
arterial y problemas en la circulacin sangunea a nivel cerebral. A menudo me consultaba
por el menor cambio percibido en su estado de salud. Durante varios aos yo era su mdico
de familia de confianza y tenamos una relacin muy amena y agradable.
La pregunta que me quedaba rondando en la cabeza era: Por qu acuda a menudo donde
mi si nunca se tom pastilla alguna de todo lo que haba recetado?
67
1. La Adherencia al Plan Teraputico Negociado
a. Qu es la adherencia?
Sin embargo, tambin pueden surgir obstculos luego del supuesto acuerdo al
interior del consultorio mdico. El paciente puede aun desistir del acuerdo en
base a influencias de otras personas o al revisar una vez ms sus propias ideas.
Ante esta falta de certeza plena es mejor como mdicos basarnos en ambas
maneras de evaluar la adherencia: tanto en el resultado del tratamiento en s como
tambin en la respuesta a la pregunta al paciente al respecto.
15
Haynes et al., 1979, Compliance in health care. Baltimore, The Johns Hopkins University Press; Steele et al., 1990, Have you been 69
taking your pills? The adherence-monitoring sequence in the medical interview. The Journal of family Practice, 30, 294-299.
En el ltimo caso es importante formular preguntas claras y no complicadas.
Una pregunta complicada, o compuesta, es: Ha tomado sus pastillas segn el
esquema que le d? Esta pregunta incluye en realidad dos preguntas: Ha tomado
sus pastillas? y Las ha tomado segn el esquema que le d? Es mejor formular
preguntas simples como:
a. Motivar es difcil
Por lo general es ms difcil aplicar los consejos relacionados con los hbitos de la
vida que los consejos en relacin al uso de ciertos medicamentos.
La falta de adherencia al plan acordado puede ser la expresin del deseo del
paciente de mantener cierto control sobre la situacin y/o de sentirse ms
importante o seguro. Por lo tanto es bueno tomar en cuenta estos aspectos, sobre
todo en aquellos pacientes difciles.
Los mdicos pueden reaccionar de diferentes formas, en las cuales puede estar
el paciente en el centro, o el mdico, o alguna tercera persona. Las tres primeras
tcnicas son las ms coherentes con el modelo de consulta aqu presentado.
En todo caso, sin que importe la tcnica que se utilice, la decisin para aplicar el
plan y/o cambiar algn hbito surge desde la motivacin intrnseca del paciente.
71
El proceso de los cambios actitudinales
1. La Etapa Pre-contemplativa
El paciente est reflexionando sobre si le hara bien bajar de peso o no. Sin
embargo, aun no tiene planes concretos al respecto. Existe un conflicto entre las
razones para cambiar y las razones para no cambiar. Los argumentos a favor y
los argumentos en contra estn en la balanza pero el peso mayor aun lo tiene el
no bajar de peso.
72 16
Prochaska J & DiClemente C (1984) The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Ill.,
Dow-Jones-Irwin.
3. La Fase Preparatoria
4. La Accin
El paciente inici hace menos de 6 meses su dieta. En esta etapa comienza a sentir
que tiene en sus manos su propia vida. Esta etapa a veces puede ser muy difcil y
por ello es muy importante poder contar con personas cercanas quienes apoyan
la decisin y motivan al paciente mantener la dieta y el programa de ejercicios. En
esta etapa el mdico puede enviar mensajes de apoyo al paciente o llamarlo por
telfono para mantener un contacto estimulante y continuo.
5. La Persistencia
A veces es necesario pasar varias veces por todo este ciclo de cambio actitudinal
hasta lograr un cambio definitivo.
a. La etapa de la aclaracin
Utilizar preguntas abiertas que buscan aclarar los enunciados del paciente
respecto a su preocupacin. P.ej. Qu piensa respecto al nmero de
cigarrillos que usted fuma cada da? o Qu piensa sobre su hbito de
tomar?
Reflejar (hacer espejo) o parafrasear los enunciados del paciente respecto
a su preocupacin. De esta manera el paciente siente que sus enunciados
son importantes y merecen ser escuchados.
Sintetizar para verificar si se ha entendido bien al paciente.
Etiquetar de manera positiva un enunciado negativo del paciente. Una
rplica positiva aumenta la autoestima del paciente, lo cual es muy
importante para atreverse a iniciar un cambio. P.ej.: Paciente: Dudo
si en algn momento podr dejar de fumar. Ya lo intente tantas veces
y siempre he vuelto a fumar. Mdico: Ya lo has pensado mucho y
tambin ya te has esforzado bastante, solo que hasta el momento aun no
lo has logrado.
Utilizar un enunciado paradjico con el cual el mdico enuncia las
razones por las cuales sera mejor no intentar el cambio, lo cual puede
ser el motivo para reafirmar su deseo de cambiar. En este caso el mdico
se convierte en abogado del diablo, por lo tanto se necesita un poco
de experiencia y cuidado al aplicar esta tcnica ya que se puede caer
fcilmente en cinismo. P.ej. Mdico: Pienso que tienes razn.
74 17
Priest V & Speller V (1991) Risk factor management manual. Oxford, Radcliffe Medical Press.
Hasta ahora todos estos intentos tan solo han sido fracasos. Quizs es
porque en el fondo no deseas cambiar.
El objetivo de esta etapa es ayudar al paciente a que rena argumentos que ponen
ms peso en su balanza hacia el cambio. Debe ser informacin relevante para el
paciente. Para reunir esta informacin se puede pedir al paciente a que mantenga
un diario sobre la actitud que se busca cambiar, en el cual anote su actitud y
conducta. Se puede hacer un balance pro y contra de su actitud actual: Cules
son las ventajas y desventajas de su actitud actual en relacin a su salud fsica y
psquica, en relacin al dinero, y en relacin al mbito social y relacional?
c. La etapa de la negociacin
Luego se puede aclarar el (los) objetivo(s) del cambio de la actitud: Cul sera
un objetivo aceptable para ti? Hasta dnde quieres llegar con tu cambio?
Despus se necesita definir los recursos para implementar el cambio: Cmo les
vas a convencer a tus amigos que t no quieres tomar? Qu deporte quieres
ejercer y dnde y cundo lo vas hacer?
75
CAPTULO SIETE
Comunicar una mala noticia siempre es difcil. Sin embargo, no se dedica mucho
tiempo a este aspecto de la atencin durante el proceso de enseanza en Medicina
u otras profesiones del sector salud. Esto lo hace aun ms difcil y estresa mucho
a los mdicos. Puede generar mucha frustracin, tanto a nivel personal como a
nivel profesional, cuando el mdico no logra comunicar de manera adecuada o con
buen tino la mala noticia. Las vctimas de esta mala comunicacin, los pacientes
y/o sus familiares, a su vez viven procesos de incorporacin y aceptacin mucho
ms dificultosos y/o largos que las personas a quienes se logr comunicar de
manera adecuada una noticia similar.
1. Casos Concretos
Es mircoles en la tarde. Un mdico de familia recibe una llamada telefnica de
la fbrica donde uno de sus pacientes trabaja. El paciente, Lucas, es ingeniero
civil, trabaja en la planta qumica de la fbrica, tiene 30 aos y es padre de tres
nios pequeos de los cuales el menor tiene apenas 4 semanas de edad. Ocurri
una explosin en la fbrica por la cual falleci Lucas. Se pide al mdico de familia
avisar a su familia lo ocurrido.
La seora Anita Rodrguez, 45 aos de edad y madre de cuatro hijos, fue llevada
por emergencia al hospital ayer en la tarde debido a un dolor de cabeza intenso
y continuo. Al realizar los exmenes se diagnostica un aneurisma en el cerebro.
Unas horas despus de su llegada al hospital sufre una hemorragia intracerebral y
poco a poco pierde la conciencia. El mdico tratante debe comunicar a su esposo
e hijos lo que est sucediendo. El pronstico es muy malo.
El seor Pedro Jurado, 73 aos de edad, viene a la consulta ya que hace poco
tiempo esta estreido. Despus de la anamnesis y el examen clnico, el mdico
propone pedir una interconsulta con el cirujano. El seor Jurado pregunta
si se trata de algo preocupante. El mdico dice que en este momento no vale
preocuparse ya que primero hay que investigar porque esta estreido El seor
Jurado se somete a los exmenes en el hospital donde se le comunica que es
necesario realizar una operacin para extirpar un tumor en el intestino grueso.
Si se interviene a tiempo, se podra sacar todo el tumor y luego no tendra ninguna
molestia mas El seor Jurado se somete a dos operaciones seguidas en pocas
semanas y todo sale muy bien. Para l, ahora todo est bien Sin embargo, el
mdico de familia recibe una carta con la contrarreferencia del cirujano en la cual
se menciona que existen varias metstasis en el hgado. Aun no se ha informado
ni al paciente ni a sus familiares al respecto Por coincidencia, el seor Jurado
se acerca este da de nuevo donde el mdico de familia para realizar un control
postoperatorio y para ver si todo sigue bien
Una mujer intent durante varios aos tener un beb y por fin se
embaraz. Todo va bien hasta la ltima semana del embarazo cuando
el nio muere en el tero. El mdico dice: Esto s es mala suerte. Todos
sabemos que esto ocurre. Pero bueno, usted es joven aun y puede todava
intentar de nuevo.
Despus de algn tiempo llega el momento en que la persona que recibi la noticia
dir algo en el sentido de: Qu tengo que hacer ahora?. Cuando se ha dado
suficiente tiempo para el desahogo, llega ahora el momento del y ahora que, lo
cual no significa que debemos llegar con una serie de soluciones y sugerencias.
82
Las reacciones adecuadas en esta etapa son: escuchar las ideas de las personas
involucradas, sintetizar de manera estimulante, hacer preguntas abiertas respecto
a cmo esta persona ahora lo piensa, lo siente y quiere que se haga algo. Por ltimo
se puede ofrecer ciertas sugerencias, aceptando que estas pueden ser rechazadas
y permitiendo siempre que de nuevo surjan sentimientos que necesitan tiempo
para ser desahogados. En este caso tambin es necesario estar pendiente de no
defender demasiado estas sugerencias. Siempre hay que dar la oportunidad a la
persona que recibi el mensaje de aceptar o rechazar, aunque de manera temporal,
toda sugerencia, por bien intencionado que sea.
No es eficiente iniciar muy pronto con esta etapa. Cuando alguien todava est
lleno de emociones, no ha llegado aun el momento para buscar soluciones. A
veces tan solo se puede llegar a esta etapa en una conversacin posterior, luego
de algunas horas o das.
Reacciones a la noticia
A veces ocurre que por circunstancias se debe llamar por telfono a la persona
para dar la mala noticia. A medida de lo posible hay que evitar esta situacin ya
que la persona puede desmayarse o perder toda forma de autocontrol, lo cual es
peligroso sobre todo cuando esta persona est sola en casa. Sin embargo, a su
vez es mejor dar toda la noticia antes que dejar a la persona en duda. Esta duda
genera demasiado miedo y tensin, lo cual puede ser peligroso p.ej. cuando la
persona maneje el carro. Es mejor perder la conciencia y el autocontrol al telfono
que en pleno trfico. Cuando una persona no logra concentrarse o cuando sube
toda la agresin, el carro se convierte fcilmente en un arma peligrosa.
Tambin siempre es muy importante primero saber con seguridad con quin se
est hablando. Es importante hablar de manera clara y lenta, sobre todo cuando el
mdico no conoce bien a la persona a quien se da la noticia. Tambin es importante
presentarse y decir cmo se relaciona con el paciente con quien sucedi el hecho
trgico y/o la persona a quin se est llamando.
84
4. La Verdad en la Comunicacin de un
Pronstico Malo
a. La actitud base
Sin embargo, mucha pena tanto del enfermo como de la familia surge desde el
bloqueo de la comunicacin, lo cual es mucho ms que tan solo hablar. Tambin
implica la comunicacin no verbal, el contacto visual o hasta el contacto en
general. La verdad no se expresa solamente mediante palabras. La mayora de la
informacin respecto al estado emocional se transmite mediante la comunicacin
no verbal, en especial mediante la expresin de la cara y el tono de la voz. La
persona recibe todas estas seales y la naturalidad o acto forzoso con la cual son
transmitidas. Por lo general, los pacientes estn muy atentos para las seales no
verbales del mdico.
La comunicacin con personas que ya no pueden curarse debe ser ms amplia que
la comunicacin de un simple diagnstico. Se trata de mucho ms que palabras.
Se trata de la comunicacin del cuidar (Estaremos aqu para cuidarle), del
entender, del respeto y apoyo, de la comunicacin de una disponibilidad continua
y de un involucramiento, tanto con el paciente como con la familia. Esto a su vez
significa que es necesario organizarse y ponerse de acuerdo en caso que el mdico
85
no est disponible todo el tiempo.
Sin embargo, es muy importante estar consciente que, aunque se haya preparado
bien esta conversacin, no se puede suavizar la noticia en s. Una mala noticia
sigue siendo una mala noticia, sin importar que tan bien haya sido comunicada.
No obstante podemos tomarnos el tiempo para que el paciente haga de manera
gradual el traspaso desde una persona sana hacia una persona que sufre una
enfermedad terminal. Por lo tanto, en vez de decir Pienso que usted sufre de
una enfermedad terminal, se puede avisar al paciente que hay que comunicarle
una noticia grave, y continuar con una frase abierta como Temo que se trata de
algo mucho ms grave que una ulcera en el estomago. Luego se puede esperar la
reaccin del paciente y continuar la conversacin segn esta reaccin.
En muchas ocasiones los pacientes mismos sienten lo que est pasando, sin que
sea necesario informarles de manera explcita al respecto. En este caso se trata de
fijarnos en sus propias expresiones respecto a lo que est pasando: afirmar y no
negar; verificar como sobrellevar esta realidad y que significa esta realidad para
l; asegurar que estamos ah para ayudarle en todo lo que le pasa; hacerle sentir
que no le vamos a dejar solo. Es muy importante nunca mentir y no evitar las
oportunidades que el propio paciente nos da para hablar respecto a su situacin
sino aprovecharlas. A menudo desaprovechamos sus preguntas y palabras como
se ilustra con el siguiente ejemplo: Un seor mayor contesta la pregunta del
mdico respecto a Cmo se siente hoy? de la siguiente manera:
Poco a poco voy para atrs, cada da un poco ms para atrs. Siento que ya no
86 tengo fuerzas. Ya no puedo hacer nada. Ha sido suficiente. El mdico contesta:
La medicina hoy en da puede mucho. Se puede curar muchas enfermedades. Ya
vers que todo estar bien. El paciente dice: Siento que no voy para adelante.
Yo s lo que significa eso. El mdico dice: Mientras hay vida, hay esperanza.
Finalmente el paciente tan solo repite esta frase con un suspiro y cambia el tema
de la conversacin hacia cosas irrelevantes.
Una reaccin adecuada por parte del mdico hubiese sido: Dgame como quisiera
usted que ahora le ayudemos. Qu es lo que alegrara su da hoy?.
La familia ya no es la misma
Cuando hablamos de la familia del enfermo debemos tomar en cuenta que esta
familia ya no existe como tal. En una familia hay diferentes personas quienes cada
uno se ha relacionado de su manera con el paciente: la situacin es muy diferente
para un esposo quien pierde su esposa luego de cuarenta aos de matrimonio que
para los hijos ya casados quienes cada uno ya construyeron su propia vida.
La hija que nunca se cas y vivi todo el tiempo con su madre vivir de manera
muy diferente est prdida que sus hermanos casados. Escuchar esta mala noticia
a veces es mucho ms difcil para el uno que para el otro, dependiendo de su
relacin con el enfermo, de la magnitud de la perdida, de las experiencias vividas
juntas y de los conflictos que puedan existir.
18
Ya que quien ama, tambin absorbe la pena que se anido en la vida, la vida tan amada, del otro, como una sombra al lado de 89
la luz del sol como un solo tejido (Bertus Aafjes, poeta flamenco)
Por lo tanto debemos brindar atencin individual a cada persona, sin que esto
signifique que debemos, como profesionales de la salud, cargarnos de todo el
5. Consejos Prcticos
Tambin vemos que esta actitud de negacin en cada momento regresa en los
familiares. A veces van a consultar a otros especialistas, en nombre del paciente.
Algunos padres quitan su hijo de todo tratamiento que aun pueda servir, aunque
sea de manera paliativa.
En una ocasin un padre deca de su hijo de 10 meses de edad: El mdico nos ha dicho
que nuestro hijo ya no puede curarse, que se va a morir, que nosotros debemos dejarlo ir.
Cuando el nio se muri luego de dos meses, el padre dice sobre el mismo mdico: Porque el
nunca nos dijo que mi hijo estaba tan grave, que no se iba a curar. Nos ha mentido siempre
y se comportaba como que nada estaba pasando
Tambin ocurre la negacin en los profesionales de salud. Puede ser una primera
reaccin a un diagnstico: No puede ser. No nos habramos equivocado?
Esta negacin a veces ayuda a los profesionales y los protege de la decepcin
y del desnimo. A veces se muestra esta negacin mediante la solicitud de ms
exmenes y mediante el continuar tratamientos que ya no tienen ningn sentido.
Otros profesionales se sienten, de manera inconsciente, omnipotentes y piensan
que lo pueden curar todo. Consideran que la muerte de un paciente es una forma
inaceptable de terminar su trabajo. Cuando finalmente ya no pueden negar la 91
situacin, pueden llegar a negar o rechazar al paciente, p.ej. al ya no visitarlo. De
esta manera se exteriorizan los sentimientos que el mdico siente para sobrellevar
la realidad de la muerte. Mediante supervisin o intervisin se puede trabajar de
manera positiva el propio miedo de la muerte del mdico.
d. Tratar la negacin
Un paciente terminal dice: Tengo miedo. Nadie le pregunta de que tiene miedo sino por
qu tiene miedo. Cuando hacemos la pregunta por qu buscamos a menudo una razn
racional mientras que tener miedo generalmente no tiene razones racionales. Cuando
le preguntaramos al paciente de qu tiene miedo, tememos que la respuesta sea: De la
muerte.
Cuando se trata de una negacin real por parte del paciente, debemos tomar en
cuenta que nuestra informacin a veces no llega totalmente. A veces pensamos
que hemos dicho todo al paciente o a su familia. Sin embargo, esto no siempre
significa que ellos tambin han escuchado todo. Es mejor asegurar al paciente o a
la familia que siempre estamos a las rdenes para contestar todas sus preguntas.
Cuando el paciente o su familia llegan al momento de querer salir de esta negacin,
se acordarn de esta apertura y posibilidad y comenzarn hacer preguntas.
92
Un chofer de transporte pesado de 55 aos con un linfosarcoma en estado avanzado,
hablaba sobre cmo se senta cuando durante la noche manejaba su camin por algn
camino interprovincial. Describa con detalle la oscuridad y el miedo porque la gasolina
ya se acababa, y de que tan solo se senta cuando pareca que no iba a llegar a la siguiente
gasolinera. Hablaba de la soledad, de la falta de contacto humano y de su miedo por la
situacin insegura. El mdico entr en el simbolismo del chofer y habl durante media
hora en idioma de chferes y camiones cuando en algn momento el paciente le miraba
directo a los ojos: Espero que usted se ha dado cuenta que no he hablado sobre los camiones
y el camino. El mdico le dejo ver que haba entendido de qu se trataba y le agradeca al
paciente que le haya compartido todos sus pensares y sentimientos
Sin embargo, puede ocurrir al revs cuando el mdico sigui demasiado al paciente
en su negacin, la cual puede tornarse daina como p.ej. cuando no se realiza un
tratamiento necesario o cuando no se sigue una dieta prescrita.
e. El lenguaje de la comunicacin
93
LA COMUNICACIN DE UNA MALA NOTICIA
Puntos de atencin en la prctica diaria
f. La importancia de la comunicacin no-verbal
95
Esquema Dos:
Puntos de Atencin para la Comunicacin
de un Pronstico Malo
1. Preparar la conversacin lo mejor posible al revisar todos los resultados
y toda la informacin posible de antemano.
2. Planificar la conversacin en un lugar adecuado y ubicando las sillas de
antemano.
3. Reflexionar un momento respecto a sus propios sentimientos antes de
recibir al paciente y/o sus familiares.
4. Proveer suficiente tiempo y evitar interrupciones.
5. Tomar en cuenta que lo que para uno todava puede significar
esperanza, para el paciente puede ser mala noticia y al revs, segn las
circunstancias.
6. No suponer que otra persona ya haya comunicado informacin
importante.
7. No dar falsa esperanza pero tampoco quitarla del todo. Poner nfasis en
la disponibilidad y el apoyo prctico y positivo, para que el paciente se
sienta menos solo.
8. Dejar suficiente tiempo para que el paciente asimile la informacin.
9. Verificar lo que el paciente ha entendido de la informacin antes de cerrar
la conversacin.
10. Repetir la informacin dada en otro momento ya que mucha informacin
no llega al paciente en momentos muy emotivos.
11. Evitar que los padres de un nio se informen el uno al otro: Es
indispensable informar a ambos padres juntos. De esta manera se evita
malos entendidos y ms aun agresiones dirigidos hacia la pareja que da la
mala noticia. Estimular que ambos padres exterioricen y comparten sus
emociones.
12. No hacer predicciones respecto al tiempo que queda. La pregunta
referente al tiempo que queda a menudo ms bien significa que pueda
aun suceder.
13. Hacer enseguida una cita para una siguiente conversacin, preferiblemente
a corto plazo. Dar un telfono donde las personas se pueden comunicar
con usted o dar las direcciones de los servicios donde el paciente y su
familia pueden acudir en caso de crisis o emergencia.
14. Asegurarse que la persona que recibe la mala noticia se encuentre en
capacidad de llegar a su casa. Eventualmente se puede buscar otra
persona que la lleve.
96
CAPTULO OCHO
Una seora necesitaba hacerse un examen cardiolgico preventivo para su seguro mdico.
La enfermera la prepara en un cuarto con temperatura baja y la hace tomar asiento
semidesnuda en una bicicleta. Sin saber que est esperando, entra luego de 15 minutos un
mdico vestido con mandil blanco para hacer la anamnesis
Doctor, me sent un rato en su sala de espera. La msica que ah escucho me tranquiliza
bastante
Doctor, esta es la cuarta vez que usted contesta el telfono durante esta consulta. Mejor
har una cita en un momento ms tranquilo
Una seora cambia de mdico de familia con el siguiente argumento: En la sala de espera
del mdico anterior haba un rtulo que deca: La consulta dura mximo 10 minutos
Doctor, no pude hablar con el especialista donde usted me mand. Su escritorio es tan
grande que la distancia se hace inmensa
Una seora conversa con su amiga sobre su ltima visita al mdico: El no estaba ocupado
conmigo, sino con su computadora
Una seora de 80 aos aconseja a un mdico joven: Ponga revistas nuevas y lindas en su 97
consultorio, ya que donde mi mdico de familia anterior, pude adivinar su edad en base al
ao en el cual fueron editados las revistas de su sala de espera
Cuando queremos sorprender a nuestra pareja con una salida, buscamos un lugar
agradable en funcin del ambiente que queremos crear. Cuando los polticos
llevan discusiones importantes, buscan lugares alejados del ruido y de la gente.
Para ciertas psicoterapias basadas en la comunicacin, el entorno concreto y
directo es de suma importancia.
La msica
La temperatura
Los mdicos recibimos a las personas, por cual debemos ofrecerles un ambiente
con una temperatura adaptado a sus necesidades. Sin embargo, la percepcin al
respecto puede ser muy diferente entre uno y otro paciente.
Las sillas
99
El rincn para los nios
Un rincn para los nios indica que los nios estn bienvenidos en este servicio.
Su ventaja principal es que tranquiliza a los nios, y por ende tambin a sus
padres y a las otras personas que estn esperando. Una madre quien durante
una hora tuvo que tranquilizar a su hijo para que no moleste a las otras personas,
generalmente estar muy nerviosa en el consultorio mdico, lo cual dificultar la
comunicacin entre ella y el mdico.
b. El consultorio mdico
100
La separacin entre el espacio para conversar y el espacio para examinar
a. El contacto telefnico
b. El sistema de citas
c. La visita domiciliaria
De hecho esta forma de contacto tiene muchas ventajas para el paciente: De esta
manera es posible reducir rpidamente el nivel de preocupacin o miedo. Se evita
largos tiempos de espera. No se debe pedir permiso en el trabajo y no hay la
necesidad de trasladarse. La consulta es gratis, etc.
102 19
Allen D, Leavy F & Marks B (1988) Survey of Patients satisfaction with access to general practitioners. Journal of the Royal
Collage of General Practitioners, 38, 163-165.
Los mdicos a su vez mantienen una posicin ambivalente frente al contacto
telefnico. Ventajas posibles son menos visitas domiciliarias y la posibilidad de
reaccionar ms rpido en casos urgentes. Sin embargo, para los mdicos tambin
hay muchas desventajas: Existen interrupciones, a menudo durante las consultas
mdicas y muchas veces por cosas no importantes.
El mdico debe dar algn consejo sin poder realizar el examen clnico.
Generalmente no se registra este tipo de contacto en la historia clnica, etc.
Los mdicos y los pacientes tienen una diferente opinin sobre el contacto
telefnico y el paciente generalmente no est consciente de aquello por lo
cual se transforma en una fuente de malos entendidos: El mdico quiere
estar disponible, pero a su vez no quiere ser interrumpido a cada rato por
cosas no importantes.
Los contactos iniciados por el mdico son cuando se pide al paciente que le
llame para conocer el resultado de algn examen o para conocer la evolucin
intermedia de alguna enfermedad. Tambin puede ser para solicitar una cita o
para que el mdico le de al paciente alguna informacin por la cual el mismo
primero tena que consultar un libro o una persona. A su vez existen los contactos
iniciados por el paciente y pueden ser desde totalmente justificados, como p.ej. en
el caso de una emergencia, como tambin totalmente injustificados, como cuando
el paciente solicita un certificado mdico para justificar una falta en el trabajo sin
ni siquiera haber asistido a la consulta mdica.
A su vez tambin pueden ser sus propios familiares o amigos que llamen al
mdico durante el horario de atencin mdica. Es obvio que para ellos tambin
deberan existir las mismas condiciones o limites para interrumpirle en su trabajo
y es necesario de antemano ponerse de acuerdo al respecto o indicar durante la
llamada que usted est atendiendo a un paciente y que por lo tanto no dispone de
(mucho) tiempo para conversar por telfono.
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Algunas Indicaciones al Respecto:
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Mantn seguro el contacto telefnico
A menudo este contacto telefnico tambin deja dudas, y por ende un sentimiento
de inseguridad, en el mdico, lo cual puede impedirle estar plenamente presente
en las siguientes consultas con los otros pacientes.
Quin est al otro lado de la lnea?, aunque esto no nos asegura todo.
Generalmente es ms difcil valorar en este sentido a pacientes nuevos que
a pacientes ya conocidos. Sin embargo, no se puede confiar demasiado
p.ej. en la descripcin del nivel de algn dolor, lo cual nos puede llevar a
decisiones fatales o a la vez llevar a acciones no necesarias.
Est claro que es mejor no tratar ciertas situaciones va telefnica, como p.ej.
el dar una mala noticia. Para ello es mejor visitar a la persona en su casa o
invitarle, sin dejar entrever que se trata de una mala noticia, al paciente a 105
que acuda al consultorio y prever el tiempo suficiente para esta conversacin.
Tambin es difcil dar un diagnostico complicado o de alguna enfermedad
crnica va telefnica. En este caso es mejor formular un enunciado corto y
muy concreto y luego invitar al paciente a que se acerque al consultorio para
una conversacin ms amplia y detallada.
Elabore un folleto y/o rtulo en el cual usted haga conocer que las
citas mdicas se haga de preferencia antes de las 9.00 de la maana
para de esta manera poder planificar bien el trabajo.
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