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Manual de Tratamiento de La Diarrea PDF
Manual de Tratamiento de La Diarrea PDF
NUMERO
Manual de tratamiento de la diarrea
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 13
1987
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1987
ISBN 92 75 71015 5
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser re-
producida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, me-
cnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1987
Prefacio
Pgina
Introduccin 1
v
vi Manual de tratamiento de la diarrea
1
2 Manual de tratamiento de la diarrea
Tomado de Gardner, E. et al., Anatomy: A Regional Study of Human Structure (4th edi-
tion), W.B. Saunders Co., 1975, p. 384.
Descamacin
Desmosomas
Clula en copa
Arteria
Cripta
Clulas no !
diferenciadas
Msculo
circular OOOOOOOSCgQO
cao Cb o Semi-
Adaptado de Vega Franco, L., Bases fisiolgicas de la hidratacin oral. En Mota Hernndez,
F. y Velsquez Jones, L. eds. Hidratacin oral en diarreas: Memorias del Primer Seminario
Taller Internacional, Mxico, UNICEF/OPS/Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,
1985, p. 42.
C = cripta: secrecin
V = vellosidad: absorcin
Zt = clulas transicionales
Tomado de Carrazza, F., Hidratao oral: atualizao. Projeto ries, Centro de Estudos
"Prof. Pedro de Alcntara", Universidad de So Paulo, Brasil, 1985, p. 14.
Microvellosidades.
Espacio
intercelular-
estrecho
:.*B sa r.i
1 i'
' i
M
kj-
VkJ*
cuales pasan agua, iones y solutos. El tamao de los poros llenos de agua
determina las caractersticas de absorcin de la mucosa. El "tamao efec-
tivo de los poros" es mayor en el duodeno y el yeyuno (donde la absorcin
es ms rpida) que en el estmago (donde la absorcin es mnima) y se
estima que el tamao de los poros del leon es alrededor de la mitad de los
del duodeno y yeyuno (2).
En la siguiente seccin se describe la absorcin de lquidos, electrolitos y
de los alimentos.
\ /
1. Menos permeable.
3-4
L 2. Absorcin de Na* y agua es activa.
leon
/l-5\
L
\ /
0,2L
H2O
NaCI
H2O Fluido
Isotnico
NaCI
H2O
145 mmol/1. El ion principal del lquido intracelular es K + , que tiene una
concentracin de 4,5-5,0 mmol/L en el suero (5, 20, 21).
El conocimiento de la distribucin del fluido corporal en el espacio in-
tracelular (EIC) y el espacio extracelular (EEC), as como las fuerzas que
mantienen tal distribucin, es importante para entender la patogenia de
las diferentes formas de deshidratacin. El 45% del peso del nio menor
de un ao de edad est formado por agua intracelular (EIC); el 25% de su
peso est formado por agua que est fuera de las clulas (EEC). Es decir,
que el volumen del EIC corresponde a 65% del volumen total del agua y el
EEC corresponde a 35%. El EEC se subdivide anatmicamente en el
fluido intravascular (el plasma) que constituye el 6% del peso corporal y el
fluido intersticial que forma el 19% del peso corporal. Tanto el EIC como
el EEC, as como los subcompartimientos del EEC, son fisiolgicamente
importantes y cada uno posee una composicin caracterstica y sus propios
mecanismos para el mantenimiento de su volumen (20-21).
Puesto que la clula muscular es la ms numerosa del organismo (60%),
la descripcin de la fisiologa del agua y electrolitos en el tejido muscular
puede ser razonablemente extrapolada al resto de los tejidos (20). Toda el
agua corporal tiene una concentracin de solutos de aproximadamente 280
mosm/Kg, exceptuando algunos fluidos altamente especializados; la ma-
yora de estos solutos son los electrolitos monovalentes: Na + , K + , C l - y
HCO3-. Estos minerales o electrolitos constituyen la anatoma qumica
principal de los lquidos corporales.
En el fluido intracelular muscular los iones con carga positiva (cationes)
son K + y magnesio (Mg + + ) y una cantidad pequea de Na + . Las sustan-
cias con carga negativa (aniones) son fosfato (P04=), sulfato (S0 4 =),
HCO3- y las molculas orgnicas, con poco o ningn contenido de C l - . El
fluido extracelular muscular tiene al Na + como el catin principal y canti-
dades muy pequeas de K + , calcio (CA + + ) y Mg + + . Los aniones son Cl - ,
HCO3- y cantidades muy pequeas de P04= y aniones orgnicos. Estos
dos fluidos, con composicin notablemente diferente, estn separados en-
tre s solamente por las membranas de la pared celular, que son permea-
bles al agua y a los electrolitos monovalentes. Para mantener la concentra-
cin normal de estos iones intra y extracelulares, el organismo gasta una
considerable cantidad de energa a travs del mecanismo ATPasa Na-K,
que expulsa el Na + del interior de la clula e incorpora el K + (2, 20). Los
aniones orgnicos mayores no se difunden bien, de tal modo que el Cl -
termina siendo excluido del interior de la clula.
El plasma, que es el componente intravascular del EEC, se asemeja al
componente intersticial con la excepcin que contiene 60 a 70 g/1 de pro-
Fisiologa de la absorcin intestinal 21
6. Absorcin de nutrientes
Tomado de O'Donnell, A., Nutricin infantil. Editorial Celcius, Buenos Aires, 1986, p. 46.
Q Esterificacin
IGi
J ^ \i2MG #Hr> 2MG
TG<=0
C, CE, PL,
B protenas
(3) Formacin
de quilomicrons
Aminocidos
Lisina
bsicos *Y Arginina
Na (
Tripsina , Carboxi
* Pptidos
peptidasa B Pptidos d e ^
Dicarboxili *
% (Peptdasa Glutamato
eos *
3
5:
acidica Aspartato
Pptidos de C
Glicina
Glicina
i peptidasa"
Glicina
Pptidos
5
Ouimio
2
trtpsina Pptidos de *
5 'Imino
i peptidasa
Hidroxi
prolina
y Pro i
H
Pptidos _ _JPeptidasa AA
neutros " ^k i n e u t r a e u t o s .
Pptidos Amino
Aminocidoss *
neutros 2* cidos
Neutros
Na( &
Luz Intestinal Mucosa intestinal
7. Referencias bibliogrficas
BACTERIAS
Shigellae sp Salmonellae sp
Escherichia coli Yersinia enterocolitica
enterotoxignica (ECET)
Escherichia coli Aeromonas hydrophila
enteropatgena (ECEP)
Escherichia coli Escherichia coli
enterohemorrgica (ECEH) enteroinvasora (ECEI)
Campylobacter jejuni Plesiomonas shigelloides
Vibrio cholerae (Muy
importante en otras
regiones)
VIRUS
Rotavirus Virus de 27 nm
(Virus pequeos)
Adenovirus atpicos Astrovirus
Calicivirus
PROTOZOOS
Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Cryptosporidium sp
leves de diarrea que son pasados por alto en los estudios que estn limita-
dos a centros de tratamiento y permiten reconocer a los portadores sanos
con mayor frecuencia que en los estudios basados en hospitales (13,
15-17).
Desde el ao 1981, el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas
(CED) de la OMS ha apoyado el desarrollo de 40 estudios etiolgicos en
diferentes pases del mundo (18). Al presente, se cuenta con informacin
final o parcial de 32 de ellos. De stos, la mayora (73%) se hicieron en
hospitales, practicando coprocultivos en nios con diarrea aguda de sufi-
ciente intensidad como para requerir tratamiento mdico institucional y en
un nmero igual de casos testigo en nios sin diarrea. El resto (29%) se
llev a cabo en comunidades y reflejan la etiologa de-todos los episodios de
36 Manual de tratamiento de la diarrea
En instituciones
(multicentro) En comunidades
Agentes (n = 4) (n = 6)
2.1 Bacterias
Entre los agentes bacterianos que se han identificado sistemticamente
en los estudios sobre la etiologa de diarrea en nios estn Shigellae sp,
ECET, ECEP y Campylobacter jejuni. Otras enterobacterias que se en-
cuentran menos frecuentemente como causa de diarrea son: Salmonellae
sp, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enteroco-
litica, Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) y Escherichia coli enterohe-
morrgica (ECEH). Vibrio cholerae es muy importante en otras regiones
del mundo y se conoce poco sobre la importancia de otros vibrios.
2.1.1 Shigellae sp
Las especies de shigella son bacilos Gram-negativo, inmviles, que se
dividen en cuatro grupos especficos:
S. dysenteriae (Grupo A), S. flexneri (Grupo B), S. boydii (Grupo C), y
S. sonnei (Grupo D). Estos grupos se dividen a su vez, sobre bases serolgi-
cas, en varios tipos y subtipos, existiendo alrededor de 30 serotipos del
gnero Shigella. Sin embargo, los serotipos predominantes en la mayora
de las reas ecogrficas son dos o tres tipos de S. flexneri y S. sonnei. Por
otro lado, S. dysenteriaej no causa una proporcin importante de casos en
reas endmicas, pero puede ser responsable por epidemias de gran
magnitud (19-24).
Las infecciones clnicas por Shigella ocurren solamente en los humanos
y en los gorilas, chimpancs y otros primates superiores, siendo el hombre
su principal reservorio. En los pases con malas condiciones de sanea-
miento ambiental y prcticas higinicas pobres, la shigellosis es usual-
mente endmica siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Sobre esta base endmica pueden producirse brotes epidmicos (20), como
Etiologa de la diarrea 39
los provocados por S. dysenteriae (13, 16, 19, 20-25). Tambin, son en-
dmicas en instituciones caracterizadas por el hacinamiento y las malas
prcticas higinicas, siendo sta la situacin epidemiolgica ms comn en
los pases desarrollados (20). La dosis infectante (inoculo) es muy pe-
quea; una dosis de diez organismos de Shigella es suficiente para provo-
car una infeccin que se manifiesta clnicamente (19-21); por lo tanto, es-
tas infecciones se transmiten fcilmente por contacto directo, por la va
fecal-oral, aunque tambin se transmiten a travs del agua y de los alimen-
tos contaminados.
Las Shigellas son organismos invasores que invaden las clulas epite-
liales de la mucosa del intestino delgado terminal y del colon, donde proli-
feran provocando la muerte de las clulas. La secuencia de una infeccin
tpica por Shigella consiste en (25):
Colonizacin temporal del intestino delgado, que puede resultar en
clicos abdominales leves, fiebre y diarrea lquida, seguida por
colonizacin extensa del intestino grueso e invasin del epitelio
colnico,
multiplicacin bacteriana intracelular en el epitelio e invasin de
las clulas de la submucosa o lamina prpria,
destruccin local de la regin invadida de la mucosa, y
provocacin de una respuesta inflamatoria aguda con ulceracin
subsecuente de la mucosa.
Como resultado de las lesiones colnicas se produce dolor abdominal
agudo, tenesmo y disentera. Sin embargo, la destruccin de la mucosa se
limita a las capas superficiales del colon, siendo muy rara la invasin bac-
teriana del torrente sanguneo. Es normal la recuperacin espontnea en
pocos das despus de la aparicin de los sntomas (20). Sin embargo, se ha
comprobado que en poblaciones con alta prevalncia de desnutricin y
malas condiciones higinicas, la infeccin por un mismo serotipo de Shi-
gella puede prolongarse por varias semanas, asocindose este proceso a
diarrea persistente (15).
La propiedad virulenta esencial de las Shigellas que producen disentera
es su capacidad para penetrar y multiplicarse en las clulas epiteliales del
colon y destruirlas. Adicionalmente, producen una potente citotoxina que
tiene tambin efectos enterotxicos (19-20,26-27). La aptitud para invadir
las clulas epiteliales depende de un plsmido de 120-140 Mdal (19,27).
Los plsmidos son elementos extracromosomales de DNA que pueden
autorreplicarse; generalmente, transportan consigo genes con aptitudes
virulentas, tales como: produccin de enterotoxinas, factores de coloniza-
40 Manual de tratamiento de la diarrea
est bien definida. Anteriormente, se crea que las infecciones por ECEI
eran poco frecuentes en nios menores de dos aos. Sin embargo, informa-
cin ms reciente proveniente del Brasil sugiere, por lo menos, que en los
lugares donde se les ha buscado cuidadosamente, usando tcnicas espe-
ciales, pueden ser causa importante de diarrea en nios menores de dos
aos (44).
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH): Recientemente, se ha in-
formado acerca de brotes y casos espordicos de deposiciones con sangre y
colitis causados por la cepa 0157 :H7 de ECEH. Este sndrome clnico es
diferente de la disentera bacilar, ya que la fiebre no es prominente y las
deposiciones sanguinolentas son ms bien copiosas y no escasas como en
las otras disenteras. El sndrome clnico se llama colitis hemorrgica (19,
45-46). Estas cepas de ECEH no poseen un plsmido enteroinvasor de 140
MDalton, como las cepas de ECEI, ni invaden las clulas epiteliales; sin
embargo, poseen un plsmido de 60-70 MDaltons, que codifica la produc-
cin de un tipo distinto de fimbrias y que es necesario para su adherencia a
las clulas epiteliales (47). Ms aun, las cepas de ECEH son productoras
relativamente potentes de varias citotoxinas de las cuales una parece ser
virtualmente idntica a la toxina del bacilo Shiga. Una segunda citotoxina
es igualmente potente, pero no es neutralizada por antitoxina Shiga y se
cree que es importante en la patognesis de la diarrea con sangre causada
por ECEH (19, 34, 45-46). Algunos autores llaman a este tipo de toxina
Verotoxina, por el efecto que causa cuando es inoculada a histocultivos de
clulas Vero, mientras que otros las llaman toxinas semejantes a toxina
Shiga.
2.1.3. Salmonella sp
El gnero Salmonella incluye ms de 2.000 bioserotipos diferentes,
muchos de los cuales estn asociados con procesos de gastroenteritis aguda
en el hombre y animales. Dentro de estos patgenos humanos, los ms
comunes son: S. enteritidis bioserotipo typhimurium, S. enteritidis
bioserotipo enteritidis, S. enteritidis bioserotipo heidelberg, S. enteritidis
bioserotipo newport, S. enteritidis bioserotipo infantis y S. cholerasuis.
Unos cuantos bioserotipos, principalmente S. typhi y S. enteritidis
bioserotipos paratyphi A y B (tambin conocidos como S. paratyphi A y
B), causan una infeccin generalizada comnmente sin producir diarrea,
llamada fiebre entrica (fiebre tifoidea y paratifoidea) (19).
Las cepas de Salmonella que causan gastroenteritis tienen la capacidad
de pasar de la luz intestinal a la lamina prpria a travs de las clulas
Etiologa de la diarrea 45
monella, pero rara vez se aisla en nios control sanos (18, 48). Un espectro
de infeccin similar se encuentra en nios menores de 6 meses en pases en
vas de desarrollo. Sin embargo, en los nios mayores de seis meses de
estos pases se encuentra C. jejuni tanto en nios con diarrea, como en
nios control sanos. El reservorio de C. jejuni incluye tanto animales do-
msticos, de rebao y aves de corral, como portadores humanos sanos. Su
transmisin ocurre principalmente a travs del agua y alimentos con-
taminados.
An no se conoce totalmente la patogenia de C. jejuni. Muchas cepas
son invasoras de las clulas epiteliales; algunas producen citotoxinas y
otras elaboran enterotoxinas semejantes a las toxinas de Vibrio cholerae y
L T c E . CO/(50).
2.2 Virus
2.2.1 Rotavirus
Los rotavirus estn incluidos en la familia Reoviridae y causan diarrea
en varias especies de mamferos jvenes (61-62). Tienen 70 nm de dime-
tro y su material gentico se divide en 11 segmentos de RNA. Los animales
jvenes de muchas especies, incluyendo ratones, conejos, cerdos, terneras,
monos y humanos sufren de diarrea causada por rotavirus; sin embargo, la
patogenicidad de los rotavirus es generalmente especfica para cada espe-
cie. Su existencia no se conoca antes de 1973, hasta que por primera vez se
visualizaron por el microscopio electrnico en muestras de tejido duodenal
tomadas por biopsia, de un nio menor de un ao enfermo con diarrea, en
Melbourne, Australia (63). Poco tiempo despus, se identificaron en varios
50 Manual de tratamiento de la diarrea
2.3 Protozoos
2.3.3 Cryptosporidium sp
Recientemente se estableci que un protozoo coccidio, el Crytospori-
dium sp, es una causa importante de diarrea endmica en nios menores
de tres aflos, tanto en la naciones industrializadas como en los pases en va
de desarrollo (82). Estas infecciones son ms comunes durante los meses
clidos. En general, el Cryptosporidium sp causa un sndrome relativa-
mente leve de deposiciones lquidas y vmitos y con fiebre baja; no se en-
cuentra en las heces, sangre ni moco. Por el contrario, en pacientes in-
muno deficientes, la enteritis por este coccidio puede ser grave,
prolongada e incluso intratable, y puede causar la muerte. Este tipo de
Cuadro 3. Caractersticas epidemiolgicas de las bacterias que causan diarrea ms frecuentemente
Multiplica- Reservorio Edad de Medidas de
cin en el Va de transmi- Variacin incidencia Otras caracte- control
Agentes ambiente humano animal ambiental sin principal estacional mxima rsticas principales
CDIGOS:
A = Higiene personal y domstica
B = Preparacin y almacenamiento higinico de alimentos
C = Disponibilidad de agua limpia y en cantidad suficiente
D = Disposicin higinica de excretas
? = Incierto
Cuadro 4. Caractersticas epidemiolgicas de los virus que causan diarrea ms frecuentemente
Multiplica- Reservorio Edad de Medidas de
cin en el Va de transmi- Variacin incidencia Otras caracte- control
Agentes ambiente humano animal ambiental sin principal estacional mxima rsticas principales
CDIGOS:
A = Higiene personal y domstica
B = Preparacin y almacenamiento higinico de alimentos
C = Disponibilidad de agua limpia y en cantidad suficiente
D = Disposicin higinica de excretas
? = Incierto
Cuadro 5. Caractersticas epidemiolgicas de los protozoos que causan diarrea ms frecuentemente
Multiplica- Reservorio Edad de Medidas de
cin en el Va de transmi- Variacin incidencia Otras caracte- control
Agentes ambiente humano animal ambiental sin principal estacional mxima rsticas principales
Entamoeba No S No No 1) Fecal-oral Nios mayores Algunos brotes A/B/C/D
histolytica 2) Hombre a hombre y adultos por contamina-
3) Directa cin de agua
4) Va alimentos y
agua
Giardia lambia No S S No 1) Fecal-oral Niflos menores En instituciones, A/B/C/D
2) Hombre a hombre de S aos diarrea del
3) Directa viajero,
4) Va alimentos y algunos
agua brotes
5) Posible: Animales por contamina-
a hombre cin de agua
Chriptosporidium
sp
CDIGOS:
A = Higiene personal y domstica
B = Preparacin y almacenamiento higinico de alimentos
C = Disponibilidad de agua limpia y en cantidad suficiente
D = Disposicin higinica de excretas
? = Incierto
Cuadro 6. Comparacin de cuatro clases de Escherichia coli que causan diarrea
Clases de Sndromes Sndromes Serogrupos O Relacin con Elaboracin Plsmidos
. coli clnicos Epidemiolgicos ms comunes los enterocitos de toxinas (tamao)
Enterotoxignica Deposiciones Diarrea en pases 06,08,015,020, Se adhiere por- Enterotoxina Si (30-75 Mdalton)
(ECET) lquidas subdesarrollados; 025,027,063, fimbrias, sin cau- termolbil
diarrea en adultos 078,080,085 sar cambios morfo- (LT)y/o
turistas 0115,0128,0148 lgicos termoestable (ST)
0159 .
Enteroinvasora Deposiciones con Adultos afectados 028,0112,0124, Invaden y se Parecida a toxina Si (140 Mdalton)
(ECEI) moco y sangre usualmente; algu- 0136,0143,0144 multiplican den- de Shigella
nos brotes de ori- 0147,0152,0164 tro de los ente-
gen alimentario rocitos; causan
infiltracin po-
limorfonuclear
Elterohemorrgica Deposiciones san- Brotes de origen 0157, 0266 No invaden, Parecida a Toxina Si (70 Mdalton)
(ECEH) guinolentas; coli- alimentario adherencia me- de Shigella
tis hemorrgica diada por fim-
brias es un
paso prelimi-
nar seguido por
disolucin
de las micro-
vellosidades
Enteropatgena Deposiciones li- Brotes de diarrea 055,086, La bacteria se Parecida a Toxina Si (55-60 Mdalton)
(ECEP) quidas. Diarrea en salas de recin 0111,0114,0119 adhiere intima- de Shigella
aguda y persis- nacidos; epidemias 0125,0126,0127 mente a los en-
tente de diarrea infan- 0128,0142 terocitos resul-
til y espordica tando en prdi-
en comunidades; da de micro-
raramente diarrea vellosidades y
en adultos. copamiento de la
membrana
alrededor de las
bacterias (visto
en microscopio
electrnico)
&
8-
s-
S-
o'
3
62 Manual de tratamiento de la diarrea
2.3.5 Helmintos
Con excepcin de Capillaria philippinensis, que se ha sealado como
causa de diarrea en las Filipinas, no se ha mostrado convincentemente que
otros helmintos sean causa de enfermedad diarreica en nios.
Los mecanismos patognicos por los cuales los microorganismos descri-
tos causan diarrea se presentan en el captulo siguiente.
Etiologa de ia diarrea 63
3. Referencias bibliogrficas
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cai settings. AmJEpidemial 119:114-123, 1984.
68 Manual de tratamiento de la diarrea
2.1.2 Bacterias que causan diarrea por disolucin del borde en cepillo
de la mucosa intestinal.
Las cepas enteropatgenas de E. coli (ECEP), que corresponden a los
serotipos "clsicos" descritos en los aos 1940 y 1950, se adhieren estre-
74 Manual de tratamiento de la diarrea
un curso asintomtico;
la ausencia de trofozotos hematfagos;
80 Manual de tratamiento de la diarrea
Giardia lamblia:
La colonizacin del intestino delgado superior por G. lamblia ocurre an-
tes que este parsito produzca diarrea. El perodo de incubacin, entre
ingestin de alimentos o agua contaminados con G. lamblia puede ser de 7
a 15 das, aunque se observan perodos ms largos de varias semanas (19).
Los trofozotos de Giardia lamblia se adhieren al borde en cepillo de las
clulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado proximal por medio
de su disco de adhesin (figura 4). La unin de los trofozotos a la mucosa
produce un acortamiento de las vellosidades intestinales. No se conoce
exactamente el mecanismo por el cual G. lamblia causa diarrea. Se han
formulado tres hiptesis: 1) efecto de una toxina, 2) que la diarrea es el
resultado de una respuesta inmune mediada por linfocitos T, y 3) que la
diarrea se debe a la mala absorcin intestinal causada por el dao directo a
la mucosa que produce el agente.
Cryptosporidium sp:
Recientemente se descubri que Cryptosporidium sp es un agente im-
portante de diarrea; sin embargo, se sabe poco acerca de la forma en que la
causa. Cuando se examinan con microscopio electrnico bipsias de mu-
cosa intestinal de pacientes con diarrea causada por Cryptosporidium sp,
se encuentran numerosos cryptosporidium en los enterocitos borrando el
borde en cepillo de la mucosa intestinal. Esta ntima interaccin entre
husped y parsito es morfolgicamente similar a la causada por ECEP
(figura 5) (20-21).
Patogenia de la diarrea 81
Campylobacter Diarrea, disen- 2-7 das Intestino delgado y Invasin, Diarrea o disen- Poco comn;
jejuni tera colon enterotoxina tera, dolor ab- (muy comn en
y citotoxina dominal, fiebre, algunos pases
malestar con clima tro-
pical)
Yersinia entero- Diarrea, adeni- 2-7 das Colon, leon termi- Invasin y Diarrea, fiebre, Poco comn
colitica tis mesentrica nal enterotoxina? dolor abdominal
(puede sugerir
apendicitis),
eritema nodoso
Vibrio cholerae Clera 6 horas a Intestino delgado Enterotoxina Diarrea lquida Muy comn
5 das causa diarrea profusa, vmitos
secretora
Cuadro 4. Relacin entre virus enteropatgenos y cuadro clnico
Sitio de infec- Sntomas y
Perodo de cin en el trac- signos ms Infeccin
Agentes Enfermedades incubacin to G.I. Patognesis comunes asintomtica
Rotavirus Diarrea aguda y 1-3 das Intestino delgado Destruccin de Diarrea lquida, Comn
vmitos enterocitos vmitos, fiebre
en pices de
vellocidades
Virus Pequeos Diarrea aguda y 1-2 das Intestino delgado No se co- Vmitos, diarrea,
(27 nm) vmitos noce fiebre, dolor
abdominal
Adenovirus ente- Diarrea aguda y 1-2 das Intestino delgado No se co- Diarrea lquida
ricos (serotipos vmitos noce
40 y 41)
Cuadro 5. Relacin entre protozoos enteropatgenos y cuadro clnico.
Sitio de infec- Sntomas y
Perodo de cin en el trac- signos ms Infeccin
Agentes Enfermedades incubacin to G.I. Patognesis comunes asintomtica
Entamoeba Disenteria, 2-4 semanas Colon . Invasin Diarrea o disen- Muy comn
histolytica amebiasis tera, dolor ab-
dominal, tenesmo
Giardia Diarrea, giardia- 1-3 semanas Duodeno, yeyuno ? Diarrea, dolor Muy comn
Lamblia sis abdominal, fla-
tulncia, prdi-
da de peso o de-
tencin del cre-
cimiento
90 Manual de tratamiento de la diarrea
d) Vmito (solamente)
Se estima que el 1-2% de los nios que sufren una infeccin intestinal
presentan clnicamente vmitos con poca o ninguna diarrea; en todos estos
casos debe descartarse una complicacin de tipo neurolgico para aclarar
el diagnstico. Los virus de gastroenteritis de 27 nm, tal como el agente
Norwalk, constituyen la etiologa ms importante de los casos que se pre-
sentan con vmitos nicamente (28). En general se trata de un problema
agudo acompaado por fiebre baja. En los casos ms graves pueden regis-
trarse vmitos repetidos; sin embargo, la enfermedad comnmente es de
corta duracin, prolongndose por alrededor de 24 horas. Por esta razn el
tratamiento debe consistir principalmente en rehidratacin, sin usar anti-
emticos.
Se pueden observar formas subagudas y ms prolongadas de casos de
vmitos en infecciones causadas por G. lamblia y Strongyloides stercoralis,
que provocan duodenitis y yeyunitis. Si se comprueba que estos parsitos
son la causa, debe indicarse una terapia especfica contra ellos.
e) Diarrea lquida grave con heces abundantes de aspecto de agua
de arroz
Este sndrome clnico se observa en aquellas reas geogrficas donde el
clera es endmico. Ocasionalmente, es causado por otros agentes etiolgi-
cos, tal como ECET. En estos casos, el paciente elimina heces lquidas de
gran volumen con aspecto de agua de arroz, que tienen alta concentracin
de sodio (cerca de 100 mmol/1 en nios menores de dos aos y 135 mmol/1
en nios mayores y adultos). Los pacientes con este sndrome clnico
pueden desarrollar rpidamente una deshidratacin grave.
Patogenia de la diarrea 91
4. Referencias bibliogrficas
Fisiopatologa de la deshidratacin
causada por diarrea
1. Introduccin
2. Efectos de la deshidratacin
INFECCIN ENTRICA
Efectos
nutricionales
Mala absorcin
X
Anorexia
intestinal (Ayuno)
transitoria 3
O
Aumento del Prdida O.
Procesos fer-
mentativos en catabolismo de peso
el intestino
E'
Efectos
osmticos.
Liplisis y
gluconeo-
3
Produccin gnesis
gas
Mayor absor-
cin de H*
Aumento de
cuerpos
cetnicos
Diagrama 2. Efectos de la deshidratacin en el EEC.
Prdida de agua y elec-
trolitos (Na + , K* y
HCO3-) hacia el intes-
tino
Aumento del Disminucin T.F.G.
Na + del EEC Retencin de Na + , C l -
H + en EEC
pasa al EIC y agua
Eliminacin de K + y
8-
HCO3-
Aumento de I
Disminucin de
acidificacin S-
Aumento inicial,
respiracin. luego disminucin de
concentracin renal
Aumento pr-
dida de agua
Isotonicidad o
hipotonicidad
^1
98 Manual de tratamiento de la diarrea
3. Grados de deshidratacin
4. Complicaciones de la deshidratacin
Causas de hipernatremia
Actualmente se sabe que el factor ms importante que conduce a la hi-
pernatremia es la administracin de alimentos y lquidos con alto con-
tenido de solutos, particularmente aquellos con una concentracin alta de
carbohidratos. Al ser degradados por las bacterias intestinales, se forman
metabolitos orgnicos con elevada osmolalidad que atraen agua al intes-
tino, formando heces lquidas y voluminosas con alto contenido de agua,
pero bajo en Na + (3). Adems puede producirse gas, distensin e leo
paraltico y dificultar la absorcin colnica de agua y Na + . La fermenta-
cin intestinal produce acidemia, mientras que la distensin y el leo
Fisiopatologa de la deshidratacin 103
5. Referencias bibliogrficas
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106 Manual de tratamiento de la diarrea
Diarrea y nutricin
1. Introduccin
rreas. Por otra parte la mayora de las enfermedades diarreicas son de na-
turaleza aguda y se resuelven o mejoran en un tiempo promedio de cinco
das, por lo que no es necesario establecer restricciones en la dieta de la
gran mayora de los nios con diarrea aguda no complicada (17).
La informacin cientfica que apoya la alimentacin de nios con dia-
rrea se presenta en la siguiente seccin.
oral. Es interesante hacer notar que las tasas medias de prdida fecal
fueron prcticamente idnticas en todos los grupos tratados oralmente. La
absorcin neta y la retencin de macronutrientes fueron directamente pro-
porcionales a las cantidades consumidas de alimento. Notablemente, se
encontr que los incrementos en peso, circunferencia de brazo y de grasa
subcutnea medidos una a dos semanas despus de la admisin al hospi-
tal, tambin estuvieron relacionadas significativamente con la cantidad de
alimentos consumidos durante la fase temprana de la terapia.
Los estudios efectuados por Santosham y colaboradores (33) y por
Brown y colaboradores (34), sugieren que la idea tan generalizada de que
el aumento en la ingesta diettica causa prdidas mayores de heces, puede
ser cierta solamente cuando se usan dietas basadas en leche de animales.
Sobre la base de los estudios recientemente concluidos, sugieren que po-
dran utilizarse otras fuentes dietticas sin causar aumentos concomitantes
en la gravedad de la diarrea. Por consiguiente, el aspecto a investigar en el
futuro cercano ser ya no cundo alimentar al nio, sino qu alimentos
darle.
la terapia, de tal manera que los resultados de estos pocos estudios no son
concluyentes.
Algunos estudios han sugerido que menos de un tercio de los nios que
reciben leche durante la fase temprana de la enfermedad tendra mayores
prdidas fecales y/o un riesgo mayor de complicaciones. Igualmente un
nmero semejante de estudios ha concluido que no hay aumento en los
riesgos asociados al uso de la leche durante la fase temprana del trata-
miento de diarrea. Sin embargo, la mayora de los estudios ms recientes
compararon la introduccin temprana de la leche, tanto con la introduc-
cin tarda de la misma leche, como con la introduccin temprana de una
preparacin ms diluida de la misma leche. Por el contrario, los estudios
iniciales compararon generalmente la evolucin clnica de los pacientes ali-
mentados con leche con la de pacientes que recibieron una dieta libre de
lactosa. De tal manera que estas dietas eran ms apropiadas para la eva-
luacin del efecto de lactosa. Por consiguiente, existe razn para creer que
el uso de leche de vaca no diluida como la nica fuente de nutrientes
durante los primeros das de la terapia puede estar asociada con resultados
clnicos no favorables en una proporcin pequea de pacientes. En estos
casos el mdico diluye la leche, o disminuye la cantidad de leche ofrecida,
reduciendo en ambos casos la ingesta total de energa. Alternativamente,
parte o toda la leche debe ser reemplazada por una fuente de alimentos
que no contenga lactosa. En cualquiera de los casos, es imperativo que se
controle la respuesta clnica a la alimentacin con leche. Un aumento a
corto plazo en la prdida de heces fecales coincidente con la introduccin
de leche debe ser una indicacin para reducir la cantidad que se ofrece,
especialmente si se encuentra evidencia clnica de deshidratacin recu-
rrente. Pese a que en estos casos las sustancias reductoras en las heces van
a proporcionar evidencia confirmatoria de absorcin incompleta de carbo-
hidratos, las substancias reductoras por s solas (sin aumento en la grave-
dad de la diarrea y/o deshidratacin recurrente) no deben tomarse como
una indicacin para interrumpir la dieta.
Considerando la informacin sobre los resultados clnicos variables con
el uso de leche de vaca, es interesante notar que la experiencia clnica en
relacin con la leche humana durante la diarrea ha sido favorable, pese a
que el contenido de lactosa de la leche humana es mayor que el de la leche
de vaca. En un estudio terminado recientemente en Birmnia, se asigna-
ron al azar nios con diarrea aguda que haban sido alimentados pre-
viamente al pecho, a grupos de tratamiento en el cual la alimentacin de la
leche al pecho continuaba durante el perodo inicial de la terapia o bien se
interrumpa por un perodo de venticuatro horas. Se observ que la canti-
Diarrea y nutricin 117
4. Referencias bibliogrficas
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Diarrea y nutricin 119
*En algunos pases se usan sobres de SRO con cantidad para preparar 250 mi de solucin
SRO. Es conveniente asegurarse qu tamao de sobres se usan en cada pas al preparar las
normas de tratamiento y el material de capacitacin y educacin para la salud.
Bases de la TRO 123
3. Formulacin de SRO
tan algunos casos de diarrea por rotavirus con dao extenso a la mucosa
intestinal. En el captulo VII se presentan los casos en que no debe usarse
la TRO.
6. Prevencin de la deshidratacin
La solucin de SRO debe tener una composicin parecida al lquido del EEC. Se usa
para expandir el EEC y reponer las prdidas por diarrea y las prdidas normales por orina,
respiracin y sudor.
El balance entre los ingredientes de la solucin de SRO debe favorecer su absorcin
intestinal rpida.
"La lista de las recomendaciones puede solicitarse al Programa CED, de la OMS, Ginebra, Suiza.
""MPM = Medida pequea con la mano
MGM = Medida grande con la mano
TB = Tapita botella
':Se hicieron las siguientes equivalencias para convertir las medidas domsticas en concentraciones de gramos por litro.
1 cubito de azcar = 5g. 60
1 cucharadita al ras = (45 mi)
1 cucharadita (3 mi) = 3g; punta de cucharita = 0,6g
1 cucharita llena = 7g
1 cuchara = 15g
1 Tapa de botella al ras = 3g
1 pizca de sal (3 dedos o pulgar y 2 dedos) = 0,5g 3
1 puado de azcar = 25g
o
1 pinta = 500 mi
1 taza o vaso = 200 mi
Incluyendo Na + del N J H C O J y el agregado.
en
136 Manual de tratamiento de la diarrea
debe confundirse con el agua de arroz, que contiene menos solutos.) Tam-
bin se est investigando el uso de harinas de otros cereales, como el maz,
o algunas leguminosas, como lentejas (9).
Otras soluciones de este tipo, pero que no se han evaluado bien, incluyen
las sopas preparadas con pescado y pollo, o verduras, especialmente zana-
horias.
Se tiene menos experiencia en la promocin y uso sistemtico de estas
soluciones desde el inicio de la diarrea. La ventaja potencial de stas es que
en muchas reas, las madres estn familiarizadas con su preparacin y que
se preparan con ingredientes y utensilios que comnmente se encuentran
en el hogar. Los ejemplos de los lquidos tradicionales que se usan comn-
mente y que probablemente tengan una base fisiolgica importante (o sea,
que contienen concentraciones aceptables de almidn y sodio) incluyen los
cocimientos de cereales (atoles, panetelas, mazamorras) y ciertas sopas.
Adems, el uso adecuado y efectivo de estas soluciones requiere que se
entrene a las madres, especialmente si es necesario modificar la receta tra-
dicional para su preparacin, por ejemplo, si debe agregrsele ms de los
ingredientes comnmente utilizados. An debe determinarse si hay al-
gunas diferencias en la efectividad de las soluciones si se preparan en la
forma tradicional o de una manera modificada (por ejemplo, agregndole
sal) para hacerlas fisiolgicamente ms adecuadas.
7.1 Antiespasmdicos
Este grupo de drogas, usadas frecuentemente como "antidiarreicos",
por su accin sobre la motilidad intestinal, incluye a los alcaloides: co-
dena, elixir paregrico, tintura de opio y a dos derivados opiceos sintti-
cos: difenoxilato y loperamida. Ninguno de ellos se recomienda para el uso
en nios con diarrea, porque sus beneficios son muy pocos y pueden causar
serios efectos secundarios. Todos ellos pueden causar nusea, vmitos,
aletargamiento, leo paraltico e incluso paro cardiopulmonar. Adems,
pueden empeorar el curso clnico de las diarreas infecciosas. Por ejemplo,
en casos de shigellosis pueden prolongar la fiebre y el perodo de expulsin
por las heces fecales del agente causal (46). Por otro lado, este grupo de
drogas pueden causar retencin de lquidos dentro de la luz intestinal en
diarreas lquidas graves como las causadas por ECET y V. cholerae. Esto
se debe a que disminuyen los movimientos intestinales, interfiriendo con
los movimientos peristlticos normales de expulsin, pero no disminuyen
la secrecin ni favorecen la absorcin intestinal. De esta manera, pueden
confundir al clnico al subestimar las prdidas intestinales y la cantidad de
solucin SRO que debe administrar.
Se han realizado pruebas clnicas bien controladas para medir la efica-
cia del difenoxilato, habindose encontrado que no reduce significativa-
Bases de la TRO 139
7.3 Adsorbentes
El kaoln, carbn vegetal y otros adsorbentes se han usado extensamente
por su habilidad de ligar e inactivar toxinas bacterianas, pero los resulta-
dos de pruebas clnicas controladas han sido decepcionantes.
El kaoln no mostr eficacia en casos de clera (60). En diarreas
diferentes al clera aument la consistencia de las heces, pero su
peso y su contenido de agua no fue afectado.
El carbn vegetal tampoco fue efectivo en el tratamiento de casos
con clera (61). Adems, interfiri con el efecto de la tetraciclina
(62). Una preparacin experimental carbn-GM] gangliosido, que
liga las enterotoxinas de clera y LT de ECET, caus una reduccin
modesta en la tasa de prdida fecal en pacientes con clera, pero
solo por un perodo corto al comienzo de la diarrea (61). Aparte de
las diarreas toxignicas, esta terapia tendra poca aplicacin en
otros tipos de diarrea.
La colestiramina es una resina cuaternaria de intercambio no ab-
sorbible que se une vidamente a los cidos biliares y endotoxinas
bacterianas. Varios estudios clnicos no controlados sugieren que
puede ser usada en diarrea persistente en algunos nios. En un es-
tudio controlado a doble ciego en el que se us un placebo en
adultos (la mayora con diarrea persistente), no mostr efecto ben-
fico (63). Sin embargo, otros dos estudios mostraron una reduccin
importante en la duracin de la enfermedad y en el perodo de la
hospitalizacin, en nios con diarrea aguda (64-65). Pero al usarla
en dosis mayores, la colestiramina caus tambin acidosis pro-
longada, cuando no se corrigi suficientemente el dficit de la base.
Prosiguen los estudios para evaluar sus propiedades antidiarreicas.
7.5 Antibiticos
Son pocas las diarreas infecciosas en las cuales los antibiticos pueden
reducir significativamente la gravedad y duracin de la diarrea y acortar el
perodo de excrecin del agente causal (68).
En casos de clera, comprobados o sospechosos, puede adminis-
trarse tetraciclina durante dos das, porque disminuye en cerca de
50% el volumen total de las heces diarreicas y el volumen de las
soluciones orales y/o intravenosas necesarias para tratar la deshi-
dratacin. Se considera que el tratamiento durante dos das en un
caso de clera no produce la coloracin tpica en los dientes (69).
En los casos muy raros de resistencia del V. cholerae a la tetraci-
clina, puede usarse trimetoprim-sulfametoxazol, furazolidina,
cloranfenicol o eritromicina.
En las diarreas causadas por Campylobacter jejuni, el tratamiento
con eritromicina puede acortar su duracin, pero slo cuando tal
tratamiento se inicia desde el primer da de la enfermedad (70). A
menos que se cuente con un mtodo para el diagnstico rpido de
esta infeccin, no se recomienda el tratamiento con antibitico.
Las disenteras moderadas a graves, caracterizadas por fiebre y eva-
cuaciones de moco y sangre principalmente, son causadas casi
siempre por Shigella. En estos casos deben usarse antibiticos, se
cuente o no con un coprocultivo para identificar el agente etiol-
gico. Se recomienda usar trimetoprim-sulfametoxasol o ampicilina,
aunque algunas cepas de Shigella pueden ser resistentes. Si es posi-
ble debera recomendarse un antibitico basado en la susceptibili-
dad a los antibiticos de las Shigellas aisladas en el rea de donde
provienen los casos clnicos. En los nios menores de uno o dos
meses la diarrea puede estar acompaada de bacteremia. Cuando
se encuentren signos de infeccin sistmica que persisten despus
142 Manual de tratamiento de la diarrea
8. Referencias bibliogrficas
PREGUNTE SOBRE:
DIARREA Menos de cuatro deposi- De cuatro a diez deposi- Ms de diez deposiciones
ciones lquidas diarias. ciones lquidas diarias. lquidas diarias.
VMITOS Ninguno o poca cantidad Pocos. Muy frecuentes.
SED Normal Ms de la normal. No puede beber.
ORINA Normal Poca cantidad, oscura No orin durante seis
horas.
OBSERVE:
ESTADO Bueno, alerta. Indispuesto, somnoliento Muy somnoliento, incons-
GENERAL o irritable. ciente, hipotnico o con
DEL NIO convulsiones.
LAGRIMAS Presentes. Disminuidas. Ausentes.
OJOS Normales. Hundidos. Muy secos y hundidos.
BOCA Y LENGUA Hmedas. Secas. Muy secas.
RESPIRACIN Normal. Ms rpida de lo normal. Muy rpida y profunda.
3. EXPLORE:
PIEL El pliegue se recupera El pliegue se recupera El pliegue se recupera
con rapidez. con lentitud. con mucha lentitud:
Ms de dos segundos.
PULSO Normal. Ms rpido de lo normal. Muy rpido, dbil, o no
se siente.
FONTANELA Normal Hundida. Muy hundida.
(en menores de
12 meses).
4. TOME LA
TEMPERATURA
5. PESE, SES POSIBLE No hubo prdida de peso Prdida menor de 100 gra- Prdida mayor de 100
durante la diarrea. mos por cada kilogramo gramos por cada kilogramo
de peso. de peso.
6. DECIDA El paciente no tiene sig- Si el paciente tiene dos Si el paciente tiene dos
nos de deshidratacin. o ms de estos signos, o ms de estos signos,
padece de algn grado de padece de deshidra-
deshidratacin. tacin grave.
Aplique el plan A de Aplique el plan B de Aplique el plan C de
tratamiento. tratamiento. tratamiento.
154 Manual de tratamiento de la diarrea
PRIMERA REGLA
SEGUNDA REGLA
TERCERA REGLA:
cones del peso de los nios (sin balanza), o bien cuando se tiene una ba
lanza mal calibrada.
Seguido de:
Lactato de Ringer IV 40 ml/kg Dentro de las dos horas
siguientes.
*Los volmenes y las velocidades de administracin del tratamiento son promedios basa-
dos en las necesidades usuales. Esas cantidades deberan incrementarse si no bastan para
lograr la rehidratacin; o reducirse, si la rehidratacin se consigue antes de lo previsto o si la
aparicin de edema en torno a los ojos indica sobrehidratacin.
164 Manual de tratamiento de la diarrea
Historia diettica
Al momento de la admisin
Grado de deshidratacin
Cantidad de lquido a darse en las primeras 4 horas
Tipo de lquidos SRO, Lactato de Ringer IV
Otras medicinas prescritas (especifique la dosis)
Manejo del nio con enfermedad diarreica 165
Estado clnico
Aspecto Gral.
Sed
Pulso radial
Respiracin
Fontanela
Elasticidad de
la piel
Ojos
Lgrimas
Membranas
mucosa
Orina
Presin
sangunea
Temperatura
(contina en la pgina siguiente)
166 Manual de tratamiento de la diarrea
Estado clnico
*No deben usarse bebidas gaseosas, por su alto contenido de azcar y su bajo contenido de
electrolitos. Recuerde que un exceso de azcar puede agravar la diarrea.
Manejo del nio con enfermedad diarreica 169
La formulacin de las dietas para nios con diarrea debe basarse en las
siguientes recomendaciones:
170 Manual de tratamiento de la diarrea
Vmitos
Los vmitos suceden frecuentemente en los casos de enfermedad dia-
rreica. Usualmente preceden a la aparicin de las evacuaciones lquidas,
en especial en los casos de diarrea por rotavirus. Los vmitos no son un
obstculo para una buena rehidratacin oral. Lo que interesa es el balance
neto: si en un perodo de unas horas el io ingiere ms volumen de lo que
172 Manual de tratamiento de la diarrea
Fiebre
La fiebre es un sntoma que aparece en la gran mayora de los casos de
diarrea como respuesta a la infeccin intestinal, con el fin de aumentar los
mecanismos de defensa contra el agente etiolgico. Adems, durante la
deshidratacin se produce vasoconstriccin como resultado de la reduc-
cin del espacio intravascular, lo que impide que el calor se pierda ade-
cuadamente; por otra parte, en las deshidrataciones con hipernatremia es
posible que la "bomba de sodio", que suple el 30% de la temperatura cor-
poral, deba trabajar ms para poder expulsar el Na + intracelular contra
un gradiente de Na + muy alto en el espacio extracelular. Estos y otros fac-
tores hacen que el paciente deshidratado, en especial el hipernatrmico,
tenga hipertermia. Es frecuente observar que cuando el paciente se rehi-
drata, la temperatura corporal desciende al nivel normal.
El conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre, torna intiles los mto-
dos empleados para bajar la fiebre, por medios fsicos o por medicamentos
en los casos de diarrea. En la gran mayora de los casos, la fiebre desa-
parece cuando se rehidrata al paciente y no se vuelve a presentar, lo que
apoyara la idea de que la deshidratacin produce un aumento de la tem-
peratura corporal. Si el paciente ya hidratado contina con fiebre, se ad-
ministrar,, adems de la SRO para reponer las prdidas por diarrea, agua
a libre demanda para compensar las prdidas aumentadas.
Convulsiones
Las convulsiones como complicacin de la enfermedad diarreica pueden
presentarse en casos de shigellosis, deshidratacin hipernatrmica y rara
vez en la deshidratacin hiponatrmica. Puede tratarse de un caso fortuito
de una convulsin febril simple o bien ser el caso de un paciente epilptico
con enfermedad diarreica aguda. El antecedente de convulsiones o una
convulsin previa a la consulta por diarrea, as como una convulsin fugaz
durante la rehidratacin, no contraindica el uso de la rehidratacin oral,
pero si se presenta una convulsin franca al inicio de la TRO, es mejor usar
la va IV.
Las convulsiones en casos de deshidratacin deben tratarse igual que
otros casos de convulsiones, con anticonvulsivantes (diazepn a la dosis de
174 Manual de tratamiento de la diarrea
A B
Absorcin intestinal de Bacterias
agua y electrolitos, 10-13 caractersticas epidemiolgicas, 56-57
carbohidratos, 23-25 identificadas en diarreas infantiles, 38-48
grasas, 25-29 patgenos bacterianos, 70-77
nutrientes, 21-30 Banco Interamericano de Desarrollo (B1D),
alteraciones, 107-109 iii
protenas, 29-30
sodio
en el colon, 16
en el intestino delgado, 13-16 c
Acidosis metablica descompensada, 104-
105 Calicivirus, 52
Adenovirus entricos, 51-52 Campylobacter jejuni, 45-46
Administracin de la solucin SRO, 158- Carbohidratos, absorcin de, 23-25
161 Carbn vegetal, 140
Adsorbentes en el tratamiento de la diarrea, Clasificacin clnica de las diarreas, 83-91
140 Clasificacin funcional de las diarreas,
Aeromonas hydrophila, 47-48 82-83
Agentes etiolgicos de la diarrea Colestiramina, 140
patgenos bacterianos, 70-77 Colon, absorcin de sodio en el, 16
patgenos protozorios, 78-82 Convulsiones, 173-174
patgenos virales, 77-78 Corona virus, 52
Agentes infecciosos de la diarrea, 35 Cryptosporidium sp, 55, 80
Agua, absorcin intestinal de, 4, 10-13
Alimentacin durante la diarrea
dietas basadas en leche, 115-117 D
estudios clnicos de, 113-115
ventajas de la, 112-113 Deshidratacin, complicaciones de la, 101-
Alimentos lquidos, 167-168 105
Alimentos slidos, 168-170 Deshidratacin por diarrea, fisiopatologa
Anatoma del tracto intestinal, 4-10 de la, 94-106
Antibiticos en el tratamiento de la diarrea, Deshidratacin, efectos de la, 95-100
141-142, 170 Deshidratacin, grados de, 100-101
Antiespasmdicos en el tratamiento de la Deshidratacin hipematrmica, 102-103
diarrea, 138-139 Deshidratacin hiponatrmica, 104
Antimicrobianos en casos especficos de dia- Deshidratacin, prevencin de la, 131-138
rrea aguda, 171 Diarrea aguda, manifestaciones clnicas de,
Astrovirus, 52 82-91
175
176 Manual de tratamiento de la diarrea
Diarrea infecciosa I
etiologa de la, 34-67
patogenia de la, 70-93 Intestino
Diarrea lquida grave, 90-91 absorcin de agua y electrolitos, 10-13
Diarrea y nutricin absorcin de nutrientes, 21-30
avances en el tratamiento nutricional, anatoma y fisiologa del tracto intestinal,
111-117 4-10
relacin entre, 109-111 secrecin intestinal, 17-19
Diarrea persistente, 91
Diarrea simple, 83, 84
Disentera, 84-90
Drogas antisecretorias en el tratamiento de K
la diarrea, 139-140
Kaolin, 140
E L
Electrolitos, absorcin intestinal de, 4, Lactancia materna en la diarrea, 166-170
10-13 Leche durante la diarrea, 115-117, 167-168
Entamoeba histolytica, 54, 55, 78-80 Lquidos, alimentos, 167-168
Escherichia coli, 40-44 Lquidos corporales, 19-21
cuatro clases que causan diarrea, com-
paracin de, 60, 70, 71, 72, 73, 74
Espacios lquidos corporales, 19-21
Evaluacin del niflo con diarrea, 148-150 M
Macronutrientes, absorcin intestinal de, 4,
21-30
F Manejo del nifio con enfermedad diarreica,
Fiebre, 173 148-174
Fondo de las Naciones Unidas para la Infan- evaluacin del paciente, 148-151
cia (UNICEF), 2, 120, 128 historia de la enfermedad, 149
Formulacin de las sales de rehidratacin deshidratacin
oral (SRO), 123-128 determinacin del grado de, 150
Formulario para registrar casos de diarrea, identificacin de los signos de, 149-150
164-165 nutricin, 166-170
Fundacin Panamericana de la Salud y Edu- tratamiento
cacin (PAHEF), i Plan A (para prevenir la deshidrata-
cin), 154-156
Plan B (para tratar la deshidratacin
G con SRO), 156-161
Plan C (para tratar rpidamente la
Giardia lamblia, 53, 80 deshidratacin grave), 161-163
Grasas, absorcin de, 25, 28 Manejo en el hogar del nifio con diarrea pero
sin deshidratacin, 154-161
Medicamentos en la diarrea, 138-142
Micronutrientes, absorcin de, 30
H
Helmintos, 62
Hiperkalemia, 105 N
Hipematremia, 102-103
Hipokalemia, 105 Normas para la terapia de rehidratacin,
Hiponatremia, 104 163
ndice Analtico 177
P
T
Patgenos
bacterianos, 70-77 Terapia de Rehidratacin Oral (TRO)
protozorios, 78-81 bases de la, 1 , 5 , 9 , 120-147
virales, 77-78 caractersticas y uso de la, 128-129
Pleisomonas shigelloides, 48 en la prevencin de la deshidratacin,
Programa Ampliado de Libros de Texto y 131-138
Materiales de Instruccin (PALTEX), principios del tratamiento con, 129-131
iii, iv, 2 Terapia de tratamiento intravenoso (IV),
Programa de Control de Enfermedades 161-163
Diarreicas (CED), 1, 2, 19 Tracto intestinal
Protenas, absorcin de, 28-30 anatoma y fisiologa, 4-10
Protozoos causantes de diarrea, 53-62 mucosa intestinal
caractersticas epidemiolgicas, 59 descripcin de la, 5-8
estructura funcional de la, 8-10
Tratamiento nutricional del nio con diarrea
R aguda, 111-117
TRO (vase Terapia de Rehidratacin Oral)
Registro de casos de diarrea, formulario de,
164-165
Rotavirus como causa de diarrea, 49-51
V
Vifcn'o cholerae y otros vibrios, 46-47, 70,
s 71, 72, 73
Sales de rehidratacin oral (SRO), 1, 19, 99, Virus causantes de diarreas, 49-52
120-147, 151-161 caractersticas epidemiolgicas, 58
bases cientficas de las, 122 patgenos, 77-78
formulacin de las, 123-128 Vmitos, 90, 171-172
Salmonella sp, 44-45 manejo de, 172-173
Secrecin intestinal, mecanismos de, 17-19
Shigella sp, 38-40
Signos de deshidratacin, identificacin de Y
los, 149-151
Sodio, absorcin de, Yersinia enterocolitica, 49
ISBN 92 75 71015 5