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Autores :
Dra. Ana Isabel Rosell Mas.
Dra. M Luz Juan Marco.
Dr. Fco Javier Rafecas Renau.
Servicio de Hematologa H. U. Dr Peset.
Valencia.
Correspondencia:
Dra. Ana Isabel Rosell Mas.
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INDICE
I.- INTRODUCCION-FISIOPATOLOGIA.
II.- DIAGNOSTICO.
II.1- CLINICA.
A. Cardiovasculares.
B. Neurolgicos.
C. Cutneos, mucosas y faneras.
D. Gastrointestinales.
E. Genitourinarios.
F. Otros.
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b. Indice reticulocitario alto.
0- Anemia hemoltica Autoinmune.
1- Anemia hemoltica inducida por frmacos.
2- Anemia falciforme.
3- Anemia por defecto de protenas de
membrana y enzimticas.
0- Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
1- Anemia hemoltica microangioptica.
A.6/ Recuento leucocitos y plaquetas.
B. Otras determinaciones.
V.- TRATAMIENTO.
V.1- MEDIDAS GENERALES.
A. Cundo transfundir?.
A.1/ Anemia aguda.
A.2/ Anemia crnica.
B. Cuntas unidades de concentrados de hemates?
V.2-MEDIDAS ESPECIFICAS
A. Anemia ferropnica.
A.1/ Va oral.
A.2/ Va parenteral.
B. Anemia de procesos crnicos.
C. Anemia macroctica.
C.1/ Dficit de Vit B12.
C.2/ Dficit de cido flico.
D. Anemias hemolticas.
E. Anemia falciforme.
VII.- BIBLIOGRAFA.
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ANEMIA
I.-INTRODUCCION-FISIOPATOLOGIA.
Los hemates circulan en sangre perifrica unos 90-120 das, siendo necesario un recambio del
1% al da, siendo el bazo el principal rgano hemocatertico.
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Defecto maduracin Defectos nucleares y Bajo o Disminuidos Aumentados
citoplsmicos alto
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II.-DIAGNOSTICO.
Clnica.
Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con
cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas.
A. Cardiovasculares y respiratorios.
Los sntomas cardiolgicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia,
hipotensin postural, angor e infarto de miocardio. Tambin claudicacin, edemas, soplos
sistlicos e incluso cuadros sincopales.
Una dilatacin cardiaca esta casi siempre presente en pacientes politransfundidos, ya que a
menos que se realice una quelacin intensa del hierro estos enfermos estn abocados a un a
hemosiderosis miocrdica.
B. Neurolgicos.
Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor tolerancia al fro.
Existen otros sntomas que son ms especficos de la anemia por deficiencia de vit B12 los
cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones en la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espstica, por
desmielinizacin de los cordones laterales y dorsales de la mdula espinal. Pudiendo simular
cuadros psiquitricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicticas y esquizofrenia
paranoide (sntomas psiquitricos con potenciales evocados alterados).
Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen
trombtico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrgico se presenta con mayor frecuencia
en la edad adulta.
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0- Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al
adelgazamiento del epitelio.
1- Rgades (estomatitis angular).
2- Estenosis o membrana esofgica postcricoidea.
3- Atrofia gstrica.
Tambin piel seca, uas frgiles y cada del cabello.
D. Gastrointestinales.
Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea.
Las anemias hemolticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por clculos
de bilirrubinato calcico.
E. Genitourinarios.
Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia.
F. Otros.
Un sntoma peculiar y tpico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestin de hierro,
tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uas en cuchara).
del cuerpo (espalda, trax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden favorecerse
con el fro, la deshidratacin, por infecciones, stress, menstruacin, o consumo de alcohol, ya
que todo ello parece que favorezca la falciformacin, produciendo la crisis vaso-oclusiva.
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Otra caracterstica de la anemia falciforme, son las lceras maleolares de predominio bilateral,
cuya patognia parece estar relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la microcirculacin
cutnea.
Exploracin clnica.
A. Historia clnica.
0- Antecedentes familiares para descartar anemias congnitas, hereditarias o enfermedades
inmunolgicas. La historia familiar de enfermedad autoinmune, incluyendo tiroides,
suprarrenales, alteraciones cutneas (vitiligo) nos sugerirn anemia perniciosa, ya que pueden
confluir en familias con enfermedades autoinmunes.
4- Hbitos alimenticios. Para asegurar el aporte completo de los nutrientes necesarios para
una correcta hematopoyesis.
5- Historia de sangrado o traumatismos, toma de medicamentos y tto quimioterpico.
1- Signos de sangrado, sea menstrual, digestivo, etc. Conviene conocer las caractersticas de
las heces, esputo, vmitos y orina.
2- Adenopatas y esplenomegalia presentes en anemias secundarias a procesos malignos.
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0- Ictericia que sugiere cuadros hemolticos, puede acompaarse de dolor abdominal, orinas
oscuras y plasma rojo. En casos graves objetivamos fiebre, hepatoesplenomegalia,
hematuria e incluso fallo cardaco.
A.2/ Hemoglobina corpuscular media (HCM) que refleja la cantidad de Hb por hemates:
Hb/n hemates x1012 /L
A.3/ Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM):
Hb/Hcto
A.4/ Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) midiendo el grado de anisocitosis
eritrocitaria, siendo muy valiosa su informacin:
VCM normal-- estados iniciales de ferropenia y/o dficit Vit B12 y/o cido flico
hemoglobinopatas, anemias sideroblsticas, mielofibrosis.
VCM >96 fl--anemias hemolticas, dficit de vit B12 y/o ac. flico, hemoglobina SS,
crioaglutininas.
b. RDW normal (poblacin eritroide homognea):
VCM <80 fl--talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crnica. VCM normal--
enf crnicas y oncohematolgicas, quimioterapia y hemorragia aguda.
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VCM >96 fl--anemia aplsica.
A.5/ Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% 25-85 x109 /L,
generalmente expresado en porcentajes. En caso de anemia debemos corregir los valores, ya
que pueden estar falsamente aumentados y lo haremos con la siguiente frmula:
Dficit c flico:
Causas nutricionales.
Aumento de requerimientos.
Embarazo, lactancia, hiperemesis e infancia.
Infiltracin medular con enfermedad maligna.
Anemia hemoltica.
Psoriasis.
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Malabsorcin de folatos.
Con mucosa intestinal normal (frmacos y congnita). Con mucosa
intestinal anormal(sprue tropical, enteritis regional) Defecto de
captacin de folato.
Anemia aplsica familiar.
Inadecuada utilizacin celular del folato.
Antagonista de folato (metotrexate).
Deficiencia enzimtica hereditaria implicado el folato. Frmacos
(mltiples efectos sobre el metabolismo del folato). Alcohol,
trimetropin-sulfametoxazol, sulfasalazina, pirimetamina,
difenilhidantoina, barbitricos.
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Talasemias. Enfermedades hereditarias que se caracterizan por la hipoproduccin de
las cadenas o de la hemoglobina. No estando la anemia presente al nacimiento
instaurndose progresivamente en los primeros meses de vida.
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b. Indice reticulocitario alto (indica respuesta adecuada de la mdula sea) se deben a
hemorragia o aumento de la destruccin.
B. Otras determinaciones.
Estudio de Hb Buscar causa Signos, VSG, Mdula sea, (digestivo, gine- rouleaux,
neutrofilia, hemosiderina ,
colgica) linfopenia, albmina. sideroblastos en anillo.
en leucocitos y plaquetas
Anemia 2
a enf crnicas Anemia Hipoplsica
Uremia
Hepatopata Estudio de mdula sea
Hipotiroidismo Aplasia/ Fibrosis
HIV Infiltracin/Neoplasia
Mielodisplasia
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Reticulocitos aumentados (VCM 80-96)
Morfologa
hemates
Coombs directo
Negativo Positivo
Hemlisis inmune
Macroctica(VCM>96 fl)
Datos clnicos, sangre perifrica, bioqumica.
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2 Test de Shilling Buscar causa Estudio de mdula sea.
diseritropoye
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IV. ACTUACION EN EL AREA DE URGENCIAS
V. TRATAMIENTO.
A. Cuando transfundir?
La indicacin de transfusin depende del estado clnico del paciente y no del
resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la
transfusin pues la adecuada capacidad transportadora de oxgeno se garantiza con valores de
Hb superiores a 7 gr/dl en ausencia de enfermedad cardaca o pulmonar severa asociada.
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A.1/ Anemia aguda. -Deberemos transfundir en caso de inestabilidad hemodinmica
(TA<100 mmHg y >100 lat/min) y/o mala tolerancia a la anemia (insuficiencia cardaca,
ngor hemodinmico).
-En caso de perdida de grandes volmenes (> 1 lit) sobre todo si ha sido rpido en el tiempo.
-Tambin como medida de sostn en hemorragias con repercusin en el hematocrito y que se
prev van a continuar (mientras se corrige la causa que produjo la hemorragia)
En caso de compromiso vital se realizara trasfusin sin pruebas cruzadas en los primeros
momentos. Esto suele solo presentarse en casos de sangrado agudo, no as en el resto de
causas que no precisan una reposicin tan urgente.
A.1/ Va oral. Para su mayor absorcin debe tomarse fuera de las comidas. La cantidad de
hierro elemental debe estar entre 50-100 mg por dosis, cifras superiores no se absorben.
Estando la dosis diaria entre 150-200 mg repartido en tres dosis. Una vez se alcanzan cifras
de Hb normales, debemos mantener el tratamiento hasta 6-12 meses para reponer depsitos.
A.2/ Va parenteral. Est indicado en caso de intolerancia oral, cuadros de malabsorcin, o en
contraindicaciones de la va oral como son: la lcera pptica y enfermedad inflamatoria
intestinal.
C. Anemias macrocticas.
C.1/ Vit B12 intramuscular. Se inicia con una dosis diaria (1.000 g) la 1 semana, luego una
dosis semanal durante cuatro semanas, para administrar una dosis mensual de por vida.
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Mientras se procede al diagnstico etiolgico, se debe administrar ac. flico (por aumento de
requerimientos). En caso de inestabilidad hemodinmica, precisara transfusin que deber ser
valorada por el hematlogo.
E. Anemia falciforme.
Es recomendable que el paciente permanezca con Hb >10g/dl para mantener una Hb S<50%
responsable de la falciformacin. Debe mantenerse una buena hidratacin del paciente,
precisando en algunos casos la utilizacin de mrficos para el control del dolor. Tambin
utilizaremos frmacos (hidroxiurea) que aumentan la sntesis de Hb F, y con ello disminuir la
Hb S.
0- En la prctica se acepta que existe anemia cuando la cifra de Hb< 13g/dl en el varn y <12
g/dl en la mujer.
-Un nmero excesivamente elevado de eritrocitos y un valor hematocrito normal o incluso algo
disminuido, con escasa hipocroma en relacin con una intensa microcitosis, har sospechar un
sndrome talasmico.
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0- La anemia de procesos crnicos es la respuesta de la eritropoyesis a un amplio rango de
injurias: infeccin, inflamacin o neoplasias estando todas acompaadas por esta forma de
anemia.
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5. Qu hallazgo es el ms importante en el diagnstico de anemia hemoltica
autoinmune? a.- Aumento de reticulocitos.
b.- Presencia de estomatocitos.
c.- Presencia de anticoagulante lpico.
d.- Test de antiglobulina directa positivo.
e.- Pico de IgG monoclonal.
10. Mujer de 51 aos que se ha sentido cansada durante meses. Una analtica hemtica
demuestra lo siguiente: Hb 9.5, Hto 28.1 y VCM 134. El ndice de reticulocitos es bajo. En la
extensin de sangre perifrica se observan PMN hipersegmentados. Qu test debe realizarse a
continuacin:
a.- Folato y B12 srica.
b.- Biopsia de mdula sea.
c.- Ferritina srica.
d.- Electroforesis de hemoglobinas.
e.- Test de anticuerpos VIH.
12. Todos los hallazgos siguientes estn presentes en los deficit de folato y B a.- c.-
Cuerpos
Hemates macrocticos. de
b.- Neuropata perifrica. Howell-
d.- Altos niveles de LDH y bilirrubina indirecta como resultado de la eritropoyesis ineficaz.
e.- Neutrfilos hipersegmentados con 6 7 lbulos.
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13. La deplecin del hierro se caracteriza por:
a.- Sideremia disminuida con transferrina elevada
b.- Ferritina disminuida con sideremia normal
c.- Ferritina disminuida con sideremia disminuida
d.- Anemia microctica e hipocrmica
e.- No tiene traduccin analtica
15. Cual de las siguientes afirmaciones sobre el ancho de distribucin eritrocitaria es correcta?
a. - Su valor normal oscila entre 11.5-14.5%
b. - Esta elevado (> 14.5%) en las anemias ferropnicas
c. - Su valor permanece normal en la talasemia minor
d. - Es un dato mas precoz de ferropenia que la sideremia, la saturacin de transferrina
y la ferritinemia.
e. - Todas las anteriores son ciertas
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17. Seale la respuesta errnea:
a. - La manifestacin ms precoz de una megaloblastosis es el aumento del volumen
corpuscular medio.
b. - En la anemia perniciosa no se detectan anticuerpos anti-FI en jugo gstrico y si en
suero.
c. - Es frecuente la aparicin de anemia perniciosa en pacientes con ciertas
enfermedades autoinmunes.
18. Que enfermedad sospechara ante una Hb de 5 g/l, un VCM de 120, reticulocitos de
2%, LDH 5 veces el valor normal e hiperbilirrubinemia no conjugada.
a.- Eritroblastopenia selectiva.
b.- Anemia hemoltica.
c.- Sndrome de Zieve.
20. Seale la causa mas frecuente de fracaso de una terapia con Fe en pacientes
ferropnicos: a.- Perdida mantenida de sangre
b.- Falta de cumplimiento por parte del paciente
c.- Intoxicacin por plomo
d.- Absorcin defectuosa
e.- Insuficiencia renal y dficit de eritropoyetina asociado
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21. Seale efectos secundarios asociados a la administracin de Fe
parenteral: a.- Reacciones anafilcticas
b.- Hipotensin
c.- Artritis
d.- Flebitis
e.- Cualquiera de las anteriores
b.- Hipovolemia
c.- Hipotensin
d.- Acidosis
e.- Hipercapnia
b.- Se asocia con mas frecuencia a prtesis en posicin artica que mitral
c.- Suele asociarse a hemoglobinuria y a ferropenia importante
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RESPUESTAS
1.-e 11.-e 21.-e 2.-a 12.-b 22.-a 3.-d 13.-c 23.-c 4.-
c 14.-b 24.-d 5.-d 15.-e 25.-d
6.-d 16.-e
7.-d 17.-b 8.-e 18.-d 9.-b
19.-d 10.-a 20.-b
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