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INTRODUCCIN AL CONCEPTO
La encopresis es una de las alteraciones donde se aprecia mejor el
equilibrio entre lo psquico y lo fisiolgico, sin olvidar lo orgnico, por lo que en
muchas ocasiones se precisa para su intervencin un equipo multidisciplinar.
En general el trmino encopresis se utiliza para designar una pauta de
defecacin inadecuada, consistente en que el nio evacua su intestino en
lugares socialmente inapropiados (dficit en el control de la evacuacin
intestinal)cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto
(retrete) y no padece ninguna enfermedad orgnica que pueda explicarlo.
Encontramos ciertas discrepancias entre la definicin de este trmino en
diferentes autores en relacin a la edad de comienzo, el carcter voluntario o
involuntario de la defecacin A pesar de estas discrepancias se observan
ciertos puntos de consenso: descartar la presencia de factores orgnicos como
causa primaria del trastorno y el carcter involuntario del problema.
En concreto, el DSM-IV-TR define encopresis como un trastorno de
eliminacin, cuya caracterstica esencial consiste en la evacuacin repetida de
heces en lugares inadecuados (por ejemplo, ropa o suelo) cuando el nio ha
superado los 4 aos de edad o un nivel de desarrollo equivalente y su
frecuencia ha de ser de un episodio al mes como mnimo durante un perodo
continuado de 3 meses. Como criterio de exclusin, se establece que la
incontinencia no debe ser consecuencia de una enfermedad mdica (diarrea
crnica), ni ocasionada por la ingestin de alguna sustancia (laxantes).
La prevalencia de la encopresis no es muy elevada, las publicaciones
indican que oscila entre el 1,5 y el 5,7% (Levine, 1975) con mayor proporcin
de varones (2,3%) que en mujeres (0,7%). Las fluctuaciones observadas
pueden atribuirse a la discrepancia en la definicin de encopresis, a la edad y a
la extraccin de muestras.
Tipos de encopresis
Las diferentes clases se han organizado en funcin del inicio o curso del
problema, adecuacin del entrenamiento recibido en la infancia y la presencia o
ausencia de estreimiento. Las ms comunes son:
Diagnstico diferencial
Es necesario descartar la presencia de cuadros orgnicos o la ingestin
de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia.
El ensuciamiento sin retencin fecal (encopresis no retentiva) puede
estar provocado, por ejemplo, por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal,
como la colitis ulcerosa (la enfermedad de Crohn), disrafismo espinal oculto, la
intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancretica. En otras ocasiones la
incontinencia es una secuela de lesiones posquirrgicas ocasionadas en los
msculos esfintricos.
Prcticamente la totalidad de los nios con encopresis retentiva padecen
estreimiento de origen funcional. El estreimiento de origen orgnico es poco
frecuente y puede estar ocasionada por algn trastorno de tipo anatmico
(localizacin anterior del ano, estenosis anal, ano imperforado, fstula anal);
neurolgico (enfermedad de Hirschsprung) enfermedad que se caracteriza por
la ausencia de clulas ganglionares del plexo mientrico en un determinado
segmento del colon y como consecuencia no se producen los reflejos de la
defecacin-, mielomeningocele la forma ms grave de espina bfida-, parlisis
cerebral, sndrome pseudoobstructivo fallo progresivo de la motilidad intestinal
que incluyen dolor abdominal intenso, estreimiento grave con megacolon,
vmitos, diarrea y distensin abdominal-, metablico o endocrino
(hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes, hipercalcemia) o farmacolgico
(metilfenidato, fenitona, imapramina, analgsicos con codena, abuso de
laxantes).
FACTORES ETIOLGICOS
Explicacin multicausal
Como en la mayor parte de los trastornos infantiles, resulta muy
complicado identificar con claridad la etiologa primaria de la encopresis. La
intervencin de diferentes factores conlleva a una explicacin multicausal sobre
su origen y mantenimiento. Entres stos, se ha n considerado los factores
fisiolgicos asociados al ciclo de estreimiento-ensuciamiento; anomalas
dietticas; problemas de desarrollo; factores de predisposicin; factores de
aprendizaje relacionados con la inadecuacin del entrenamiento intestinal, con
hbitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencias o
sucesos estresantes; etc. Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio
individualizado para cada nio sin consideraciones etiolgicas
predeterminadas, as como realizar un anlisis funcional, ya que los factores
que estn manteniendo el problema pueden ser diferentes de las
circunstancias que lo estn provocando.
Las conductas requisito para una buena respuesta intestinal seran:
discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin, retener las
heces y encontrar el lugar adecuado para defecar, saber desvestirse para
evacuar, sentarse en el orinal o retrete y adoptar las postura ms apropiada,
contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de
las heces y conductas de higiene. Se supone que la encopresis se produce
cuando sta cadena se interrumpe en algn eslabn. En este sentido, se
sugiere que la encopresis funcional primaria no retentiva se debe a que el nio
no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integracin de los
reflejos defecatorios o a que los hbitos de higiene no han sido correctamente
reforzados. En contraposicin, la encopresis funcional primaria retentiva se
suele explicar basndose en los principios del aprendizaje de evitacin. El nio
aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la
ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la
ansiedad. Una vez aprendida esta pauta de respuesta, puede convertirse en
habitual; ante la necesidad de defecar, el nio contrae automticamente los
msculos del suelo plvico sin ser realmente consciente de que lo hace. Se
supone que sta y otros factores, como la presencia de acontecimientos
estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. Se ha
sugerido tambin que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un
proceso de reforzamiento positivo que opera a travs de la atencin paterna.
El ciclo estreimiento-ensuciamiento
La presencia de estreimiento contribuye de modo importante a la
encopresis, por lo que un estreimiento prolongado en el tiempo incrementa
significativamente el riesgo de encopresis.
El estreimiento sera la dificultad o la demora en el trnsito de las heces
en algn tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los
siguientes criterios: menos de tres deposiciones por semana; defecaciones
dolorosas; presencia de heces duras, expulsin peridica de gran cantidad de
heces (una vez cada 7-30 das); masa fecal palpable en recto o abdomen y
cualquier otro indicio que revele retencin intestinal. Segn seala Wald (1989)
en la mayora de los pacientes con estreimiento funcional se observa: una
alteracin subyacente de la motilidad o de la absorcin intestinal en el colon;
anomalas en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio; una
percepcin distorsionada de los hbitos intestinales o un problema de
comportamiento subyacente.
Schaefer (1979) describe tres formas de estreimiento funcional:
- Estreimiento rectal: cuando el nio no obedece al deseo de defecar e
inhibe voluntariamente la defecacin, o bien porque est inmerso en
otras actividades ms atractivas, como el juego, o tambin porque trata
de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el
acto de defecar. Con la resistencia a la evacuacin el recto se
acomodad a la presin existente y el deseo de defecar disminuye,
progresivamente se acostumbra a tolerar una presin elevada de
materias fecales y las heces se vuelven duras, secas y difciles de pasar.
- Estreimiento atnico: ocurre a consecuencia de que la musculatura del
colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el
recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que,
paradjicamente, pueden generar estreimiento, ya que la motilidad
intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estmulos artificiales.
- Estreimiento espstico: suele estar provocado por factores
emocionales, como el estrs prolongado. Se acompaa de dolor
abdominal, ocasionado por espasmos musculares del colon.
PROCESO DE EVALUACIN
Evaluacin mdica
El principal objetivo es descartar la existencia de cuadros orgnicos que
puedan ser responsables de la incontinencia. Desechadas causas como
anomalas anatmicas, neurolgicas, endocrinas, metablicas la exploracin
mdica tambin permite valorar el grado de retencin fecal y las disfunciones
fisiolgicas asociadas con la presencia de estreimiento funcional.
En general, el protocolo de evaluacin sigue una secuencia de decisin:
- Historia mdica: indagar sobre los hbitos de defecacin (frecuencia, tamao,
estructura), sintomatologa de estreimiento, problemas urinarios, hbitos
dietticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestin de frmacos y presencia
de otros sntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la
existencia de vmitos, distensin y dolor abdominal.
- Exploracin fsica: para detectar la presencia de fisuras o excoriaciones que
contribuyen al ensuciamiento indirectamente y proporcionar informacin sobre
el tono del esfnter interno, la fuerza del msculo puborectal y la fuerza del
esfnter externo. Incluye la exploracin abdominal, inspeccin perianal y tacto
anorectal.
- Anlisis de sangre especficos y cultivos de orina: alteraciones metablicas y
endocrinas e infecciones del tracto urinario.
- Estudios radiolgicos: reservadas para casos de estreimiento grave y
duradero y para cuando existe alguna sospecha de lesiones orgnicas o
cuando el diagnstico est dudoso. Los mtodo utilizados son la radiografa
abdominal (ofrece informacin sobre el grado y extensin de la retencin y
detecta anomalas en la parte baja de la columna vertebral); enema de bario
(radiografa de contraste que permite observar todo el colon, muy eficaz para
evaluar la enfermedad de Hirschsprung y detectar plipos o tumores);
marcadores radiopacos (determinan el tiempo de duracin del trnsito
intestinal); proctografa (explora la morfologa anal, de la ampolla rectal y del
conducto anal en reposo, empuje y retencin).
- Manometra anorectal: su prctica debera restringirse para la presencia de
estreimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidas a partir de
la historia clnica o la exploracin fsica y fracaso del tratamiento mdico
convencional. Se pueden obtener los parmetros del umbral de sensacin
rectal, la acomodacin o distensibilidad rectal, las respuestas de los esfnteres
ante distensin, la fuerza de contraccin del esfnter externo y la presin
abdominal (umbral del reflejo anorectal inhibidor).
- Electromiografa: permite obtener una medida ms pura de la fuerza de
contraccin del esfnter.
- Biopsia rectal: Estudia la composicin qumica y estructura anatmica de los
tejidos. Se considera el mtodo definitivo para diagnosticar la enfermedad de
Hirschsprung. Se realiza a travs estudios histolgicos o histoqumicas.
Evaluacin conductual
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