Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-465-A-10 E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones

de los nervios perifricos
C Dumontier
MT Froissart
C Dauzac
J Monet Resumen. El tratamiento rehabilitador de un paciente con una lesin nerviosa perifrica es un
A Sautet trabajo largo y difcil. Es preciso repetir peridicamente las evaluaciones del diagnstico kinesi-
teraputico ya que se trata de un proceso evolutivo. A partir de los datos fisiolgicos que se
recuerdan en este artculo, el kinesiterapeuta adapta sus tcnicas de rehabilitacin al paciente,
a sus posibilidades de recuperacin y a sus necesidades funcionales y profesionales. Debe ense-
arle a protegerse y a potenciar al mximo sus capacidades, ya que las secuelas son frecuentes
y requieren a veces el aprendizaje de compensaciones.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nervio perifrico, rehabilitacin, fisiologa de los nervios, rehabilitacin motora,
rehabilitacin de la sensibilidad, ortesis.

Introduccin
Los nervios perifricos estn constitui-
dos por grupos de axones y sus envol-
turas de tejido conjuntivo. Vehiculan la
informacin entre los efectores o los
receptores situados en la periferia y el
soma celular, situado en la mdula en
el caso de los nervios motores y en el
ganglio espinal en el de los nervios sen-
sitivos. Por ello, salvo en casos particu-
lares, las lesiones nerviosas perifricas
no acarrean la muerte del soma celular
y en teora la regeneracin es posible.
En esta regeneracin potencial del ner-
vio se basan los principios de la rehabi- 1 Representacin esquemtica de las relaciones entre el soma celular, situado en la mdula para las
litacin. fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los rganos diana (fibras musculares, recep-
tores sensitivos).
Existe una gran discordancia entre la
profusin de trabajos experimentales y
la prctica clnica. Muchos de los datos
culo se han desarrollado sobre todo los tuviera el tamao de un hombre, el
obtenidos en dichos estudios no pre-
conceptos fisiolgicos, sin extenderse axn medira 3 km), exige un sistema
sentan an una aplicacin clnica. Sin
en las reseas anatmicas, fcilmente de comunicacin muy complejo entre
embargo, todos los protocolos de reha-
disponibles en otras fuentes. la periferia y el soma [17].
bilitacin deben basarse en el conoci-
miento de la fisiologa de los nervios Las fibras nerviosas estn empaqueta-
perifricos. Por ese motivo, en este art- das con el tejido endoneural en fasccu-
los, los cuales comprenden fibras moto-
Nervio perifrico: ras, sensitivas y simpticas y estn
resea anatmica rodeados por una barrera con propie-
dades mecnicas y qumicas complejas:
Christian Dumontier : Matre de confrences, chirurgien des Una neurona est constituida por un el perineuro, que asla los tejidos ner-
Hpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jou- soma celular y sus expansiones, es
venet, 75016 Paris, France. viosos del medio exterior. El perineuro
Marie-Thrse Froissart : Masseur-kinsithrapeute, ADERF, decir, numerosas dendritas asociadas al constituye una barrera mecnica suma-
107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
Christophe Dauzac : Masseur-kinsithrapeute. soma celular y una larga prolongacin, mente slida, capaz de soportar una
Jacques Monet : Masseur-kinsithrapeute. el axn (fig. 1). La longitud de este lti-
Alain Sautet : Professeur des Universits, chirurgien des H- isquemia prolongada, as como una
pitaux. mo, que puede ser 5 000 veces superior barrera a la difusin. Su hermeticidad
Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. al dimetro del soma celular (si el soma permite explicar el hecho de que un
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
nervio pueda cruzar un foco purulento
sin sufrir lesiones. El perineuro es una
prolongacin del tejido menngeo,
equivalente perifrico de la barrera
hematoenceflica. El conjunto de los
fascculos, protegido por el perineuro,
est a su vez incluido en un tejido con-
juntivo rodeado por el epineuro. Por
este tejido conjuntivo circula la mayor
parte de los vasos epineurales. Su gro-
sor vara de unos nervios a otros, entre
el 25 % y el 75 % del volumen del ner-
vio, y en cada nervio, vara a lo largo de
su trayecto. Es ms grueso en las arti-
culaciones [20, 25]. El epineuro permite al
nervio deslizarse sobre las estructuras
adyacentes, deslizamiento fisiolgico
que oscila entre 3 mm para los nervios
colaterales de los dedos y 15 mm para el
nervio mediano en el tnel carpiano [28].
La desaparicin de este deslizamiento
fisiolgico, como se observa en las
compresiones crnicas, provoca micro-
hemorragias y reacciones inflamatorias
que agravan la compresin.
Las fibras nerviosas pueden ser mielni-
cas o amielnicas. En ambos casos estn
rodeadas por clulas de Schwann. La
membrana que rodea la clula de Sch-
wann y el axn (o axones) se denomina
endoneuro. En las fibras mielnicas, un
axn est rodeado por una sola clula
de Schwann que se enrosca a su alrede-
dor en varias capas formando la vaina
de mielina. En las fibras amielnicas,
una clula de Schwann rodea varios
axones (fig. 2). Las clulas de Schwann,
organizadas en sentido longitudinal, se
renen en los ndulos de Ranvier
dejando un pequeo espacio que per-
mite a los iones extracelulares llegar al
axn, un proceso importante para la
conduccin saltatoria del impulso ner-
vioso. En realidad, esta estructura ner-
viosa terica no es igual en todos los
nervios. Algunos, como el nervio media-
no, contienen entre 20 000 y 30 000
fibras; otros, como los intercostales,
apenas superan las 1 500. Adems, en
algunos nervios predomina el contin-
gente motor o el sensitivo. Por ltimo,
la disposicin de los fascculos en el
nervio vara mucho. Es muy frecuente
el paso de fibras nerviosas de un fasc-
culo a otro, de modo que la seccin de
un nervio puede cambiar de aspecto a
unos pocos centmetros de distancia, lo
que impide cartografiarlo con preci-
sin. Sin embargo, en la proximidad de
los rganos efectores, las fibras nervio-
sas de un fascculo suelen estar ya des-
tinadas a un determinado tipo de efec-
tores, lo que permite en cierta medida
trazar un esquema cartogrfico que
influye en las tcnicas quirrgicas [25].
Existe una relacin directa entre el di-
metro de la fibra nerviosa y su veloci-
dad de conduccin. Erlanger y Gasser
dividieron las fibras nerviosas en tres
2
1
2
3
a
4
b
c
2 Representacin esquemtica de la microanatoma de un nervio perifrico.
a. Los fascculos estn rodeados por el perineuro y se agrupan en el seno de un tejido conjuntivo ro-
deado por el epineuro; b. axn amielnico; c. axn mielnico; 1. perineuro; 2. endoneuro; 3. epineuro;
4. axn; 5. clulas de Schwann ; 6. vaina de mielina; 7. mielina; 8. ndulo de Ranvier.
grupos A, B y C. Las fibras de tipo A
son las ms gruesas y las de mayor
velocidad de conduccin. Corres-
ponden a las fibras mielnicas aferentes
y eferentes. Se subdividen a su vez en
A (dimetro 15-20 m) o fibras moto-
ras eferentes, A (dimetro 8-15 m)
asociadas al tacto y A (dimetro 2-5
m) asociadas al dolor agudo y a la
temperatura. Las fibras de tipo B son
fibras mielnicas del sistema autnomo
preganglionar y las de tipo C son las
fibras amielnicas viscerales y las fibras
del sistema autnomo posganglionar.
Se piensa que estas fibras de tipo C
vehiculan los dolores de carcter uren-
te (dimetro 0,1-1 m).
Por ltimo, el nervio est vascularizado
en la periferia, pero un plexo vascular
longitudinal muy importante circula en
su interior, fundamentalmente en el
tejido epineural y tambin en el peri-
neuro y el endoneuro. Este plexo vas-
cular permite movilizar el nervio (y por
tanto la seccin de los vasos que lo
rodean) en un margen de casi 6 a 8 cen-
tmetros, sin que se produzcan modifi-
caciones importantes de la vasculariza-
Kinesiterapia
5
6
7
8
cin endoneural [17] (fig. 3). Por el con-
trario, la elongacin de un nervio en el
8 % de su longitud bloquea la circula-
cin venosa y cuando alcanza el 15 %,
toda la circulacin del nervio cesa por
completo. La distribucin de los plexos
venosos es similar a la de la vasculari-
zacin arterial.
Nervio perifrico:
resea fisiolgica
La mayor parte de las actividades
metablicas de la neurona se concentra
en el soma, mientras que la transmisin
de los impulsos elctricos y la secrecin
de las sustancias de transmisin se
sitan a distancia. Esto supone relacio-
nes de interdependencia entre el ncleo
y la periferia y permite explicar que las
lesiones perifricas (lesin de un ner-
vio, por ejemplo) puedan repercutir en
las actividades metablicas del ncleo,
y que estas ltimas a su vez causen una
degeneracin axnica [17]. Se cree que
estos factores neurotrficos son sinteti-
zados por los receptores diana o por los
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
1 4
2
A 1
3 Representacin esquemtica de la vascularizacin de un nervio perifrico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudi-
nales.
A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.
B. Los vasos extrnsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del peri-
neuro (4) e incluso en el endoneuro (5).
componentes del nervio, por ejemplo
las clulas de Schwann. De este mo-
do, en la embriognesis, entre el 50 y
el 80 % de las neuronas que no se
conectan con los receptores mueren,
como si en los tejidos diana hubiera
una cantidad limitada de factores trfi-
cos disponibles [17]. De estos factores
neurotrficos el ms conocido es el fac-
tor de crecimiento nervioso (nerve
growth factor, NGF), si bien su mecanis-
mo de accin sigue sin conocerse por
completo. El transporte axnico impli-
ca una maquinaria compleja, ya que el
soma debe aportar a la periferia tanto
neurotransmisores y sus precursores
como estructuras del tipo de las mito-
condrias, o factores necesarios para la
construccin del citoesqueleto axni-
co. El transporte axnico lento (0,1-30
mm/d) vehicula los componentes
necesarios para el citoesqueleto, mien-
tras que el transporte axnico rpido
(hasta 400 mm/d) aporta las vesculas
de almacenamiento, los lpidos, las glu-
coprotenas y las diversas enzimas
necesarias [17].
Adems de este transporte axnico ante-
rgrado, existe un transporte retrgrado
desde la terminacin axnica hasta el
soma. Se destinara sobre todo a material
reciclado, pero tambin es utilizado
por el virus de la rabia o del herpes para
llegar hasta el soma neuronal [17].
El trmino neurotropismo, acuado a
principios del siglo XX, significa que
un axn que se regenera se dirige pre-
ferentemente hacia un conducto ner-
vioso. Este concepto, criticado entre las
dcadas de los cuarenta a los sesenta,
ha recobrado credibilidad gracias a
numerosos estudios in vitro e in vivo
en los que se ha demostrado una
atraccin preferente entre dos frag-
mentos nerviosos. Al volver a crecer,
un nervio seccionado se dirige prefe-
rentemente hacia otro conducto nervio-
so. Se cree que este neurotropismo se
5
basa en la quimiotaxis, fenmeno muy
difundido en el organismo y por el cual
determinadas clulas se ven atradas
por diversos factores qumicos (por
ejemplo, los leucocitos atrados por los
productos bacterianos y los factores del
complemento). Por lo tanto, se piensa
que el NGF desempea un papel esen-
cial en esta quimiotaxis [17]. Adems, en
los estudios ms recientes parece
demostrarse que adems de la atrac-
cin especfica hacia un tejido nervioso
existe tambin una atraccin topogrfi-
ca, de modo que las fibras sensitivas se
dirigen preferentemente hacia otras
fibras sensitivas y las fibras motoras lo
hacen hacia otras de su mismo tipo [23].
Clasificacin
de las lesiones
nerviosas
Los nervios perifricos suelen tener
una capacidad de resistencia a la elon-
gacin bastante elevada. Se calcula que
para romper un nervio cubital se nece-
sita una fuerza comprendida entre 9 y
26 kg. Se han propuesto numerosas cla-
sificaciones, teniendo en cuenta los dis-
tintos factores causales, pero en la prc-
tica se utilizan dos, las cuales hacen
referencia a las lesiones mecnicas. La
clasificacin de Seddon data de 1943 y
comprende tres niveles:
la neurapraxia consiste en un bloqueo
de la conduccin local en el que se con-
servan tanto la continuidad axnica como
su excitabilidad ms all de la lesin.
Correspondera a una desmielinizacin
aguda localizada, como la de las compre-
siones. La curacin se logra tan pronto se
consigue la remielinizacin local;
el segundo grado o axonotmesis im-
plica una prdida de la continuidad
axnica a nivel de la lesin, pero los
tubos endoneurales y perineurales per-
manecen intactos. Se observa en las
E 26-465-A-10
3
2
B
compresiones o en las lesiones por trac-
cin y culmina en una degeneracin
walleriana distal. El tiempo necesario
para la recuperacin equivale al que
tarda la regeneracin axnica en llegar
a los tejidos diana, pero como los tubos
endoneurales estn intactos, el prons-
tico es bueno;
el tercer nivel lesional es la neurot-
mesis, que implica la prdida de conti-
nuidad de todo o parte de un nervio
perifrico. No es posible la regenera-
cin espontnea.
Sunderland propuso ulteriormente una
clasificacin ms precisa en la que se
tienen en cuenta las lesiones anatmi-
cas. Los tipos 1 y 2 de Sunderland
corresponden a los dos primeros tipos
de Seddon, pero subdivide la neurot-
mesis en tres tipos. El tipo 3 correspon-
de a una prdida de continuidad del
axn y de los tejidos endoneurales,
pero el perineuro est intacto. Esta
lesin se observa en las compresiones
importantes y los traumatismos por
elongacin. Se pierden la continuidad y
la orientacin de las fibras nerviosas.
Esta desorganizacin se agrava por la
hemorragia intraneural, el edema y la
isquemia, los cuales provocarn fibro-
sis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la pr-
dida de continuidad del perineuro (y,
por lo tanto, de la barrera hematoence-
flica que representa) con conservacin
del epineuro, mientras que el tipo 5
consiste en una rotura del epineuro
como la que se observa en las lesiones
por seccin (fig. 4). La principal limita-
cin de estas clasificaciones es su falta
de utilidad pronstica, ya que la grave-
dad de la lesin slo suele conocerse a
posteriori.
Regeneracin nerviosa
Como se ha visto, la recuperacin ner-
viosa depende de la importancia de las
lesiones axnicas. Cuando los tubos
3
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos Kinesiterapia

Tipo de lesin Repercusin Bases Pronstico

funcional anatomofisiolgicas

Bloqueo de la Bloqueo local Interrupcin de la Recuperacin

conduccin de la conduccin circulacin intraneural. inmediata
fisiolgica de Bloque metablico
tipo A

Bloqueo de la Bloqueo local Edema intraneural, Recuperacin

conduccin de la conduccin bloqueo metablico en algunos das
fisiolgica de y aumento de la presin o semanas
tipo B endoneural

SEDDON SUNDERLAND

Neurapraxia 1 Bloqueo local Lesin localizada Recuperacin

de la conduccin. de la mielina. en algunas semanas
Lesin La continuidad del o meses
sensitivomotora axn est preservada.
No hay degeneracin
walleriana

Axonotmesis 2 Desaparicin de Desaparicin de la Recuperacin tras

la conduccin continuidad axonal. regeneracin axonal,
nerviosa a nivel Degeneracin orientacin correcta
de la lesin walleriana. Los tubos de las fibras porque
y ms all de ella endoneurales no los tubos
estn daados endoneurales estn
preservados,
reinervacin correcta
de los efectores

3 Desaparicin Desaparicin de la Los conductos

de la conduccin continuidad axonal endoneurales estn
nerviosa a nivel y endoneural. destruidos. Existe
de la lesin El perineuro est una cicatriz que va
y ms all de ella intacto a obstaculizar la
regeneracin axonal.
Mal pronstico

Neurotmesis 4 Desaparicin Desaparicin de la Ruptura y

de la conduccin continuidad axonal, desorganizacin
nerviosa a nivel lesin del endoneuro completa de los
de la lesin y el perineuro. elementos nerviosos.
y ms all de ella El epineuro est Ciruga obligatoria, ?
intacto porque no es posible
la recuperacin
? ?
5 Desaparicin Seccin o rotura La recuperacin
de la conduccin nerviosa depende de la
nerviosa a nivel reparacin nerviosa
de la lesin y de los factores
y ms all de ella lesionales

4 Los bloqueos de la conduccin de tipo 1 y 2 no pertenecen a las clasificaciones de Seddon ni Sunderland.

En la columna de la derecha, los rieles representan las fibras nerviosas, la va es el tubo endoneural, el tren es el impulso nervioso y los cables elctricos son
los microvasos que aportan energa. En la neurapraxia, el tren est bloqueado porque hay destrozos en los rieles, pero la va en sentido distal y el sistema
elctrico estn intactos. En la axonotmesis, los rieles estn daados y han desaparecido ms all del punto de lesin, pero la va est intacta y puede recons-
truirse correctamente. En la neurotmesis, los rieles y la va estn destruidos, y la reconstruccin conduce a errores de direccin.

endoneurales estn intactos, como des-
pus de un aplastamiento agudo locali-
zado, no tarda en producirse la regene-
racin nerviosa, se reinervan correcta-
mente los rganos diana y el bloqueo
del material intraaxnico es limitado
en el tiempo.
Cuando se produce la seccin del ner-
vio, la lesin ms frecuente, la regene-
racin axnica tarda ms y el material
intraaxnico permanece bloqueado
durante un largo perodo debido a
errores de orientacin de las fibras ner-
viosas.
La regeneracin nerviosa posee caracte-
rsticas particulares por tratarse no de
una cicatrizacin hstica sino de regene-
racin celular; los axones deben encon-
trar sus tubos neurales en el seno de una
proliferacin hstica (fibroblastos, clu-
las endoteliales, clulas de Schwann)
que obstaculizar dicha regeneracin.
Tras la seccin de un nervio perifrico,
se observan modificaciones importan-
tes en el ncleo celular, que se prepara
para la regeneracin axnica. Estas
modificaciones complejas generarn la
produccin preferente de materiales de
construccin a expensas de las vescu-
las sinpticas [17]. El neuroma es el modo
de cicatrizacin normal de un nervio
seccionado. El bulbo neuromatoso est
constituido por fibroblastos y clulas
de Schwann, con axones regenerativos
dispuestos de manera anrquica.
Puede ser muy voluminoso, a menudo
bastante mayor que el calibre del ner-
vio lesionado.
En la seccin nerviosa se observa una
modificacin del extremo proximal, con
una degeneracin axnica que deja un
tubo neural vaco. Esta degeneracin
retrgrada se extiende hasta uno o
varios ndulos de Ranvier, segn la
importancia de la lesin. De este modo,
en las lesiones por aplastamiento o por
elongacin con rotura del nervio se pro-
pone a veces esperar antes de proceder
a la sutura nerviosa para localizar mejor
la parte proximal y todava viva del ner-
vio. Se piensa que esta degeneracin
retrgrada es ms importante en las
fibras sensitivas que en las motoras, lo
que explica que la recuperacin de las

4
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
primeras sea ms difcil [20]. Entre unas
horas y unos das despus, los axones
mielnicos producen gran nmero de
fibras nerviosas rodeadas por una sola
clula de Schwann y que avanzan hacia
la parte distal. Una parte de estas fibras
desaparecer, sobre todo cuando se
establezcan las conexiones nerviosas.
Un axn seccionado puede dar origen a
varios axones mielnicos de menor
tamao, tal vez en un intento de resta-
blecer lo antes posible la barrera peri-
neural.
En el fragmento distal se observa la de-
generacin walleriana, con desaparicin
del axn, que es fagocitado por las c-
lulas de Schwann y los macrfagos. El
dimetro de los tubos endoneurales dis-
minuye al menos entre el 10 y el 20 %,
pero parece que los nuevos axones que
se regeneran son capaces de dilatarlos.
La disminucin del dimetro es mxima
en el tercer mes, despus del cual la
sutura nerviosa da peores resultados [20].
La vaina de mielina y los axones se
fragmentan y desaparecen entre la pri-
mera y la segunda semana. Las clulas
de Schwann proliferan a partir del pri-
mero al quinto da despus de la sec-
cin nerviosa formando los cordones
de Bngner. Con la llegada de los axo-
nes se produce una nueva proliferacin
que precede a la formacin de mielina.
Los cordones de Bngner se consideran
guas para la regeneracin nerviosa, as
como ayudas trficas [17]. Con el tiempo,
y en ausencia de regeneracin axnica,
el nmero de clulas de Schwann dis-
minuye hasta desaparecer tras un ao
de evolucin (fig. 5).
Despus de la sutura del nervio, las
prolongaciones axnicas se dirigen
hacia el fragmento distal. Las que no
abandonan el nervio pueden invadir
los cordones de clulas de Schwann o
bien crecer al azar en los tejidos con-
juntivos del nervio. Al principio, el
nmero de fibras del fragmento distal
supera ampliamente al del fragmento
proximal, pero esta diferencia disminu-
ye porque las fibras que no establecen
conexiones nerviosas se atrofian y
desaparecen. Por el contrario, los axo-
nes que llegan a la periferia maduran y
se hipertrofian. Las clulas de Schwann se
organizan en respuesta a una seal
todava desconocida, para que los axo-
nes mielnicos que se regeneran que-
den rodeados por una sola clula de
Schwann. En consecuencia, se observa
que una sutura nerviosa, aun siendo de
excelente calidad, no permite restable-
cer la fisiologa normal. Una parte de
los axones motores se dirigir hacia las
vainas neurales sensitivas; otra parte
reinervar un territorio motor antago-
nista [20].
Tambin degeneran las placas motoras
musculares, proceso que alcanza el
mximo hacia el tercer mes. Los mscu-
E 26-465-A-10
Soma Lmina basal de una clula Terminacin
celular Membrana de Schwann nerviosa
Ncleo
A
Mielina Axn (neutro)
B
Seccin de la fibra
Modificacin del Degeneracin y
soma celular eliminacin de la mielina
y del axn en el
fragmento distal
C
Proliferacin de las clulas de Schwann
del fragmento distal
D
Remielinizacin de la Regeneracin del extremo
regeneracin axnica proximal
Regeneracin completa
de la fibra nerviosa
E
5 Representacin esquemtica de la degeneracin walleriana y de la regeneracin nerviosa.
A. Aspecto normal.
B. La seccin nerviosa causa la fragmentacin distal del axn y de la mielina.
C. Proliferacin de las clulas de Schwann en el fragmento distal; los macrfagos fagocitan los de-
sechos.
D. Las clulas de Schwann del segmento distal se han alineado formando los cordones de Bngner. El
fragmento proximal comienza a regenerarse, dando origen a varios axones que quedan rodeados por el
citoplasma de clulas de Schwann.
E. Conexin del axn con la periferia, maduracin de las fibras nerviosas. Los axones que no se unen
a un efector desaparecen.
los desnervados pueden sobrevivir ms mielnicas de pequeo calibre. Las
tiempo, hasta 3 aos. En el terreno clulas de Merkel se comunican con las
experimental, la estimulacin elctrica fibras mielnicas gruesas. Se excitan
no modificara su evolucin hacia la por la presin constante. El impulso
atrofia muscular [20]. que producen comienza, dura y termi-
Tambin los receptores sensitivos dege- na con la estimulacin. Se exploran
neran tras la seccin nerviosa y se mediante el tacto constante, la prueba
supone que no pueden recuperarse de Semmes-Wenstein y la prueba de las
completamente ni siquiera tras la rei- dos puntas de Weber [8, 9]. Los mecano-
nervacin. Por lo tanto, la rehabilita- rreceptores de adaptacin rpida son
cin sensitiva es siempre peor que la corpsculos sensibles a los movimien-
motora [20]. Sin embargo, la degenera- tos y las vibraciones. Su impulso se
cin nunca es completa, como lo produce al principio y al final de la
demuestra la recuperacin de una cier- excitacin. Se exploran mediante el
ta sensibilidad, incluso tras una sutura tacto mvil o el diapasn [8, 9, 10]. Se trata
nerviosa tarda (varios aos). Entre de los corpsculos de Meissner, sensi-
estos receptores se distinguen las ter- bles sobre todo a las vibraciones de baja
minaciones nerviosas libres y los recep- frecuencia, y los corpsculos de Pacini,
tores nociceptivos sensibles a las esti- sensibles a las vibraciones de alta fre-
mulaciones termolgicas, a las puncio- cuencia (100 Hz).
nes, al calor y al fro. Estos receptores La velocidad de crecimiento axnico
de la sensibilidad de proteccin se depende de numerosos factores. Es
asocian a fibras amielnicas o a fibras ms lenta tras la seccin que tras el
5
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
aplastamiento y disminuye con el
tiempo. Se estima en 1 o 2 mm/d en el
hombre.
Entre los factores que influyen en la
regeneracin axnica puede citarse el
tipo de lesin (los aplastamientos se
recuperan mejor que las secciones ner-
viosas), la edad, que es el factor ms
importante (debido a una mejor adap-
tacin cerebral, porque en los distintos
estudios anatmicos y electrofisiolgi-
cos se ha demostrado que la calidad de
la reinervacin no es mejor [26]), diversas
hormonas, campos electromagnticos
(in vitro la estimulacin elctrica
podra mejorar la regeneracin nervio-
sa, quiz por inducir la liberacin de
NGF) y factores locales, en particular la
proliferacin de fibroblastos hsticos,
que puede representar una barrera
para la regeneracin nerviosa, lo que
ha llevado a utilizar numerosas sustan-
cias destinadas a bloquear la prolifera-
cin fibroblstica hstica (sobre todo
corticosteroides y antimitticos) y que
en la actualidad carecen de inters cl-
nico. Por ltimo, tambin interviene la
calidad de los tejidos locales (vasculari-
zacin, entorno cicatricial, tensin
sobre la reparacin, etc.).
Caractersticas
de las compresiones
nerviosas
Las lesiones corresponden nicamente
a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el
medio experimental, la compresin
continua de un nervio produce:
estasis venosa;
aumento de la permeabilidad vas-
cular seguido de edema y fibrosis. Se
observa luego una degeneracin de la
vaina de mielina y de las fibras amiel-
nicas (en el electromiograma slo se
registran las fibras mielnicas);
aparicin de pequeos axones
amielnicos y no funcionales;
aumento del tejido conjuntivo, que
se manifiesta por un engrosamiento del
epineuro y el perineuro;
afectacin heterognea de los fas-
cculos, sobre todo en la periferia del
nervio [18].
Desde el punto de vista clnico, aparece
una tumefaccin proximal y distal en
lugar de la compresin, consecuencia
sobre todo de un edema intersticial
importante. Una compresin intermi-
tente y prolongada ocasiona las mis-
mas lesiones en la neurona si dura ms
de un ao. Desde el punto de vista ana-
tmico, se observa un abombamiento
del nervio en la parte proximal a la
compresin, que se ha podido explicar
por el bloqueo del flujo axnico. Las
6
Kinesiterapia
vainas de mielina estn deformadas,
sobre todo en el lugar de mxima com-
presin. Salvo que se produzca una
degeneracin walleriana, de aparicin
tarda en el mbito experimental, siem-
pre es posible la regeneracin, que evo-
luciona lentamente [17].
En los trabajos experimentales y clni-
cos se indica que una compresin pro-
ximal puede inducir un aumento de la
sensibilidad del axn en el segmento
distal a la compresin [17, 27]. Tambin es
probable que una compresin distal
tenga repercusiones proximales [17]. 6 Neurlisis del nervio cubital en la mueca. El
cirujano ha separado la rama sensitiva (en la
parte superior de la imagen), clnicamente intac-
ta, de la rama motora (abajo), que presenta un
Principios de la ciruga neuroma bien visible como consecuencia de una
seccin aislada de la rama motora del nervio
de los nervios cubital.
perifricos
La ciruga de los nervios es una ciruga
minuciosa que debe realizarse con
microscopio quirrgico y material de
sutura adecuado. En las lesiones por
compresin, la maniobra ms importan-
te consiste en liberar el nervio (neurli-
sis). Segn las caractersticas de las le-
siones por seccin, el cirujano realiza una
sutura, un injerto o una neurotizacin.
NEURLISIS
Consiste en liberar el nervio de las
estructuras que lo comprimen. Se libe- A
ra primero el nervio seccionando las
zonas de compresin (msculo super-
numerario, ligamento, arcada fibrosa,
etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera de
las zonas a las que est adherido. El
cirujano diseca el tronco nervioso sin
abrir el epineuro e intentando preser-
var al mximo la vascularizacin. En B
ocasiones, es necesario incidir el epi-
neuro engrosado. Se han abandonado 7 Representacin esquemtica de las suturas
las neurlisis en el interior del nervio nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura peri-
neural.
(neurlisis intrafasciculares), porque
inducen una fibrosis cicatricial de efec-
tos perjudiciales.
SUTURAS
Las suturas nerviosas se rigen por dos
principios: la alineacin correcta de los
axones y la ausencia de tensin (figs. 7, 8).
Alineacin de los axones
En la prctica es irrealizable. El cirujano
slo puede percibir grupos fasciculares,
siempre y cuando no sean muy numero-
sos. Se realizan fundamentalmente
suturas epineurales. Las denominadas 8 Vista microscpica de una sutura del nervio
perineurales (en realidad por grupos colateral de un dedo. Obsrvese el pequeo di-
fasciculares) se reservan sobre todo para metro del material de sutura.
los nervios mediano y cubital a la altura
de la mueca, en donde las principales
ramas estn ya individualizadas. segn el tamao del nervio), debe ser lo
Esta sutura, que se realiza con micros- ms cuidadosa posible. Se ha calculado
copio quirrgico y utilizando material que una rotacin de 10 grados de las
de sutura adecuado (entre 70 y 140 m, secciones del nervio cubital en la
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
mueca determinara que al menos el
20 % de las fibras nerviosas quedaran
mal orientadas.
Ausencia de tensin
Cualquier tensin en una sutura ner-
viosa reduce e incluso interrumpe la
vascularizacin venosa, la arterial o
ambas. Esta interrupcin es responsa-
ble de necrosis y, por lo tanto, del fra-
caso de la sutura, lo que explica que no
deba aplicarse ninguna tensin a las
suturas nerviosas y que tambin sea
perjudicial inmovilizar una articula-
cin en flexin para permitir la sutura y
protegerla, ya que la tensin intraneu-
ral es excesiva cuando la articulacin se
coloca de nuevo en extensin.
Ante la mnima duda, es preferible un
injerto nervioso corto a una sutura en
tensin. A menudo es necesaria una
inmovilizacin complementaria. No
debe superar las tres semanas, ya que
para esta fecha las suturas son suficien-
temente slidas.
INJERTO NERVIOSO
Est indicado en los casos en los que
una sutura podra quedar a demasiada
tensin o cuando existe prdida de sus-
tancia entre los dos extremos del ner-
vio. Se trata siempre de un autoinjerto
que debe revascularizarse a partir del
tejido en el que se coloca. Esta es la
razn por la que slo pueden utilizarse
nervios de pequeo dimetro, ya que
uno demasiado grueso se necrosara en
la parte central (fig. 9). Los nervios
donantes deben poder extirparse sin
dejar demasiadas secuelas. En la prcti-
ca se utiliza sobre todo el nervio sural,
que contiene unas 1 500 fibras y puede
llegar a medir 40 cm. Su extirpacin
deja a lo sumo una zona de disestesias
en el dorso del pie. Los otros nervios
donantes son el nervio cutneo lateral
del antebrazo, el nervio cutneo medial
del brazo, el nervio interseo posterior
despus del nacimiento de las ramas
motoras, etc. En algunas indicaciones
extremas se utiliza un nervio vasculari-
zado como injerto para cubrir prdidas
de sustancia extensas: citico poplteo
externo para injertos en casos de prdi-
da de sustancia del citico poplteo
interno, o nervio cubital para injertos
en las prdidas de sustancia del nervio
mediano. Las indicaciones son excep-
cionales. El injerto debe ser un poco
ms largo que la prdida de sustancia,
para poder fijarse sin tensin. Se nece-
sitan varias suturas. El injerto ha de ser
ms grueso que el tronco nervioso en el
que se coloca.
NEUROTIZACIN
Consiste en desviar un nervio sano
hacia un nervio o un territorio desner-
9 Injertos en los nervios colaterales del pulgar.
Obsrvese que son intencionalmente de mayor
dimetro que el nervio y ms largos, para no
someterlo a una tensin que obstaculizara la
regeneracin nerviosa.
vado cuando es imposible realizar
suturas o injertos. Se utiliza fundamen-
talmente en las lesiones del plexo bra-
quial, ya que la ausencia de nervios
donantes sanos obliga a utilizar los de
las regiones adyacentes. Por ejemplo,
se sutura la rama terminal del XI sobre
el nervio supraescapular o tres nervios
intercostales sobre el musculocutneo
(fig. 10). En ocasiones se puede utilizar
un nervio o una raz C7 contralateral.
Ciruga paliativa
Se recurre a las transferencias paliati-
vas en los casos en los que la repara-
cin nerviosa es imposible o ha fraca-
sado. Su objetivo es mejorar la funcin
global supliendo la prdida de un
movimiento esencial, eliminando una
fuerza deformante o mejorando la
estabilidad y el equilibrio de una arti-
culacin. En la medida de lo posible,
se prefiere restablecer la funcin
mediante una transferencia tendinosa,
en lugar de paliar su deficiencia con
una artrodesis. Cuando se plantea una
transferencia musculotendinosa, es
preciso definir los siguientes elemen-
tos: el msculo donante, la polea de
reflexin utilizada, el punto de fija-
cin, la movilidad y la estabilidad de
las articulaciones atravesadas.
MSCULO DONANTE:
DISPONIBILIDAD, FUERZA,
RECORRIDO
El msculo previsto como donante
debe ser utilizable, es decir, su extirpa-
cin no debe acarrear secuelas. Por con-
siguiente, es lgico utilizar un flexor
superficial del cuarto dedo para corre-
gir una deformacin en garra de la
mano, cuando la parlisis cubital es
baja. Si la lesin cubital se sita en el
codo, el flexor profundo del cuarto
dedo est paralizado y est contraindi-
cado tomar el superficial como injerto.
Tambin debe evaluarse la fuerza del
msculo. Depende de la superficie de
E 26-465-A-10
10 Neurotizacin del nervio musculocutneo
mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) en
un hombre joven que sufri un arrancamiento
completo del plexo. Se observan claramente los
intercostales reunidos para anastomosarse direc-
tamente (sin injerto) al nervio musculocutneo,
que ha sido desviado. La zona de sutura es clara-
mente visible sobre el campo de color, bajo el
msculo pectoral mayor sujeto por un separador.
seccin del cuerpo muscular y se halla
en torno a 3,6 kg/cm2 de seccin [24].
Debe sumarse esta fuerza a la fuerza de
tensin viscoelstica, de manera que el
conjunto produce una curva en cono-
cida con el nombre de curva de Blix [24].
La capacidad de trabajo del msculo es
el producto de su fuerza por su longi-
tud, es decir, en la prctica es propor-
cional a la masa del msculo (un
msculo largo como el flexor profundo
de los dedos tiene una capacidad de
trabajo 3,5 veces mayor que la de un
msculo interseo, porque si bien la
superficie de seccin es idntica, la
masa del flexor es 3,5 veces superior a
la del interseo). Existen tablas
mediante las que se puede conocer la
fuerza potencial de un msculo, lo que
permite seleccionar el mejor msculo
para transferir cuando esta eleccin es
posible. Otras tablas permiten conocer
el recorrido potencial del tendn trans-
ferido, con objeto de adaptarlo a la fun-
cin del msculo que se desea reani-
mar. De esta forma, los flexores de la
mueca tienen un recorrido compren-
dido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7
cm para los flexores de los dedos.
Por ltimo, al elegir el msculo donan-
te es preciso tener en cuenta la fuerza
de los msculos antagonistas para evi-
tar una hipercorreccin y utilizar prefe-
rentemente las sinergias musculares
existentes (flexores de los dedos-exten-
sores de la mueca).
POLEA DE REFLEXIN
Es el elemento que define el ngulo de
ataque del tendn transferido, por lo
que se selecciona segn la funcin que
se desea restablecer. De este modo, un
flexor superficial puede ejercer una
funcin de oposicin ms o menos
acentuada segn que la polea de refle-
xin se site alrededor del flexor cubi-
tal del carpo, por fuera de l o en el reti-
nculo flexor (figs. 11, 12).
7
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
11 Transferencia del extensor propio del ndice
para restablecer la aduccin del pulgar en una
parlisis cubital baja. Se libera el msculo para
seleccionar el trayecto ms directo posible.
12 En la misma paciente, reanimacin de los
msculos interseos mediante el desdoblamiento
de un tendn flexor superficial.
PUNTO DE FIJACIN
Permite elegir con ms precisin el
movimiento que se desea restablecer.
La fijacin de un msculo transferido
al abductor corto del pulgar permite
reanimar conjuntamente la oposicin y
la abduccin del pulgar, movimientos
realizados por la contraccin de dicho
abductor corto del pulgar. La fijacin
del tibial anterior en posicin lateral
con relacin al eje de abduccin-aduc-
cin del pie permite tratar de evitar a la
vez el equino y el varo del pie en la
parlisis del nervio citico poplteo
externo.
MOVILIDAD Y ESTABILIDAD
DE LAS ARTICULACIONES
ATRAVESADAS
Slo es posible realizar una transferen-
cia si las articulaciones concernidas
pueden movilizarse pasivamente.
Casi siempre es necesaria una inmovili-
zacin de 3 a 6 semanas. Luego puede
emprenderse un trabajo activo, pero la
potencia definitiva del msculo trans-
ferido slo se alcanza pasados al menos
3 meses [24]. Resulta til colocar ortesis
protectoras durante 4 a 6 semanas tras
el perodo de inmovilizacin.
Es mucho menos frecuente recurrir a la
ciruga paliativa de nervios sensitivos.
En las lesiones del nervio mediano que
respetan el nervio cubital, la nica indi-
cacin prctica consiste en transferir el
pulpejo (sensible) del cuarto dedo al
pulpejo del pulgar (figs. 13, 14).
8
13 Paciente que sufri aplastamiento y avul-
sin de la piel del pulgar. Se reconstruy el dedo
con un colgajo tomado del antebrazo que no era
sensible. Se traslad el pulpejo cubital del 4 dedo
(territorio del nervio cubital) al pulgar para
devolverle la sensibilidad, conservando el pedcu-
lo vasculonervioso. La prdida de sustancia oca-
sionada por la ablacin del pulpejo se cubri con
un injerto de piel.
14 Aspecto del neo-
pulgar. Se ve perfecta-
mente el colgajo de
resensibilizacin, que
da como resultado un
pulpejo sensible.
Rehabilitacin
de las lesiones
nerviosas
Para comenzar un tratamiento ser
necesaria una evaluacin previa com-
pleta, la cual debe quedar transcrita y
ser apta para su comunicacin. En la
actualidad se dispone de numerosas
fichas sintticas de evaluacin que no
se detallarn en este artculo. Adems
de recopilar la relacin de lesiones
objetivas y sus consecuencias, el proce-
so de diagnstico kinesiteraputico
debe propiciar tambin que se mani-
fiesten las expectativas del paciente.
Como en toda evaluacin, se requiere
una sala tranquila y un paciente atento.
Se debe anotar cada resultado para
poder compararlo con las evaluaciones
sucesivas, ya que la regeneracin ner-
viosa es un proceso evolutivo. Dadas
las numerosas variaciones interindivi-
duales, el mejor elemento de referencia
es el lado sano. En la evaluacin kinesi-
teraputica inicial es importante anotar
el nombre, la edad y el sexo del pacien-
te, su profesin, sus aficiones y su lado
dominante. Tambin son importantes
los datos siguientes: la fecha del acci-
dente (agotamiento de la regeneracin
nerviosa con el tiempo, atrofia de los
rganos diana), el tipo de lesiones
(aplastamiento, seccin, arrancamien-
to) y el nivel lesional (cuanto ms pro-
ximal, peor es la regeneracin nervio-
sa). Este proceso de diagnstico se ase-
Kinesiterapia
meja al del diagnstico mdico, por lo
que la comunicacin entre el mdico y
el kinesiterapeuta permite identificar
eventuales discordancias o aspectos
poco claros.
Este artculo se centra en las lesiones
nerviosas, pero estas ltimas rara vez
estn aisladas, por lo que tambin debe
realizarse un recuento de las lesiones
asociadas, en particular cutneas: esta-
do de la piel, presencia de cicatrices
(tamao, calidad, adherencias a los pla-
nos profundos, etc.). Tambin deben
consignarse las rigideces articulares
postraumticas o consiguientes a la
inmovilizacin, que a veces se incluyen
en el marco de una algodistrofia y per-
turban la rehabilitacin motora. Por
ltimo, se debe evaluar el estado trfi-
co de la extremidad, en particular la
vascularizacin.
La rehabilitacin de las lesiones nervio-
sas vara segn el momento en el que
se atiende al paciente. Inicialmente se
orienta sobre todo a prevenir las com-
plicaciones; luego, a medida que se
produce la recuperacin nerviosa, se
adapta paulatinamente a los dficit
motores y sensitivos. Si se plantea la
posibilidad de realizar transferencias
paliativas, es preciso preparar el ms-
culo que se va a trasplantar antes de la
intervencin.
Por ltimo, no se har referencia al
estudio electrofisiolgico (electromio-
grama [EMG]), que no suele ser res-
ponsabilidad del kinesiterapeuta y
cuya correlacin con la recuperacin
clnica no es excelente, lo que le quita a
menudo inters pronstico. No obstan-
te, el EMG permite precisar el estado
de un msculo (desnervacin aguda o
crnica, posibilidad terica de reiner-
vacin) y de la conduccin nerviosa
(ausente o disminuida). Es frecuente
realizarlo al principio para confirmar
que una reparacin nerviosa progresa,
ya que es mucho ms sensible que el
examen clnico.
PREVENCIN
DE LAS COMPLICACIONES
Es preciso preparar al paciente para
que recupere una funcin, lo que supo-
ne los requisitos siguientes:
estado satisfactorio de la piel y el tejido
subcutneo: prevencin de las adheren-
cias, lucha contra el edema. Colocacin
de la extremidad en posicin elevada,
masaje venoso mediante maniobras de
deslizamiento profundo en el sentido
de la circulacin venosa, espaciado
unos 10 segundos. Cuando existen
zonas de hiperestesia se toleran mejor
los masajes linfticos. Tambin pueden
proponerse aplicaciones de fro, iontofo-
resis o baos compresivos de diversas
sustancias (presoterapia). Las adheren-
cias cicatriciales se previenen mediante
masajes que flexibilizan la piel;
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
conservacin de la amplitud de los
movimientos articulares, combatiendo la
retraccin capsuloligamentosa de las
articulaciones paralizadas. Las movili-
zaciones pasivas siempre estn precedi-
das por la aplicacin de masajes y agen-
tes fsicos. Se trata de manipulaciones
analticas, articulacin por articulacin,
movilizando el segmento distal con res-
pecto al proximal. La movilizacin pasi-
va queda limitada por el dolor y sobre
todo por las posibles lesiones asociadas
(tendinosas, suturas nerviosas, consoli-
dacin sea en curso);
conservacin de la extensibilidad de los
msculos antagonistas sin crear desequi-
librios con los agonistas, para evitar la
aparicin de retracciones musculares.
Los estiramientos musculares tienen
como finalidad prevenir las retraccio-
nes musculares y se aplican a los
msculos sanos antagonistas de los
paralizados. Se trata de un trabajo ana-
ltico, msculo por msculo;
mantenimiento del trofismo de los
msculos paralizados, a la espera de la
recuperacin: la eleccin del tipo de
corriente vara segn el carcter total o
parcial de la desnervacin y las posibi-
lidades de reinervacin (fig. 15). Si la
desnervacin es total y no existe posibi-
lidad de reinervacin, es intil realizar
una estimulacin elctrica, que nunca
impide la atrofia y esclerosis del mscu-
lo. Si se sobrepasa el plazo de reinerva-
cin, pero la desnervacin es parcial, es
posible estimular la parte inervada del
msculo con microimpulsos rectangula-
res bifsicos (impulsos de corta dura-
cin, entre 200 y 400 s), para obtener
una hipertrofia compensatoria.
En un msculo totalmente desnervado,
pero que todava puede reinervarse, se
utilizan impulsos galvnicos rectangu-
lares largos (entre 100 y 300 ms), adap-
tando la intensidad para obtener una
contraccin isomtrica mxima. La
intensidad se adapta tambin a la per-
cepcin dolorosa de la corriente. En
caso de desnervacin parcial, se utili-
zan corrientes con impulsos triangula-
res largos de pendiente progresiva. Los
impulsos aislados estn separados por
perodos de reposo largos y la frecuen-
cia de estimulacin es lenta (< 3 a 4
c/min). Cada haz muscular es someti-
do a 10 o 20 impulsos por sesin con
objeto de evitar la fatiga muscular, que
es lo opuesto al resultado buscado.
A estas tcnicas se asocian tambin las
medidas siguientes:
a veces inmovilizaciones, ya sea para
proteger una sutura nerviosa o tendi-
nosa, o para prevenir una posicin
viciosa como consecuencia de la parli-
sis. Las ortesis deben ser adecuadas y
cmodas. Es preciso supervisarlas con
regularidad, sobre todo en los puntos
que apoyan sobre las zonas anestesia-
das. Pueden ser ortesis de reposo, cuya
No es posible
la reinervacin
Desnervacin
parcial
Impulsos rectangulares
bifsicos de corta duracin
(200 a 400 s)
Desnervacin
total
No hay indicaciones
finalidad es inmovilizar las articulacio-
nes en posicin de funcin. Se utilizan
generalmente en la etapa de parlisis
completa. Las ortesis correctoras pue-
den ser estticas o preferentemente
dinmicas, y con ellas se busca corregir
una posicin viciosa. Por ltimo, las
ortesis de sustitucin funcional (o de
ayuda a la funcin) se emplean cuando
se inicia la rehabilitacin motora.
Pueden ser estticas (ortesis de suje-
cin de la mueca en una parlisis
radial, para potenciar la funcin de los
flexores de los dedos) o dinmicas,
para suplir o ayudar cuando el movi-
miento es demasiado dbil;
otras tcnicas fisioteraputicas:
hidrokinebalneoterapia con fines an-
tilgicos y trficos, como duchas
escocesas, chorros a baja presin
sobre las articulaciones y los tendo-
nes, baos de burbujas o chorros fili-
formes a alta presin sobre las super-
ficies cutneas;
tambin se puede recurrir a la fan-
goterapia o a la iontoforesis clcica,
pero su utilidad sigue siendo objeto
de controversia.
EVALUACIN DE LAS FUNCIONES
SIMPTICAS
La prdida de las funciones simpticas
se manifiesta sobre todo en las lesiones
nerviosas de la mano, pero los trastor-
nos son idnticos para todos los ner-
vios y su intensidad vara segn la
importancia del contingente simptico
que acompaa al nervio lesionado. El
territorio de desaparicin de las funcio-
nes pilomotoras, vasomotoras y sudo-
motoras es similar al de la prdida de
sensibilidad [5]. La asociacin de lesio-
nes simpticas y sensitivas es responsa-
ble de trastornos trficos caractersticos
(cuadro I).
Las variaciones observadas guardan
relacin con la parlisis de las fibras
simpticas, cuya recuperacin no siem-
pre se correlaciona con la recuperacin
sensitiva. La piel, inicialmente caliente,
se vuelve fra y sobre todo muy sensible
a los cambios de temperatura. De ello
E 26-465-A-10
15 Protocolo de estimu-
Es posible la reinervacin lacin elctrica de los
msculos total o parcial-
mente desnervados.
Impulsos triangulares
largos
Impulsos rectangulares
largos (100 a 300 ms)
deriva una hipersensibilidad al fro
muy molesta y que no desaparece por
completo con la regeneracin nerviosa
[15]
. Por su parte, los trastornos trficos
son reversibles con la recuperacin
nerviosa [5]. No existe una rehabilitacin
especfica de los trastornos simpticos.
EVALUACIN CLNICA
DE LA SENSIBILIDAD
La exploracin de la sensibilidad es
slo un enfoque parcial de la sensa-
cin [8]. La sensibilidad representa un
conjunto de operaciones en las que la
estimulacin de los receptores genera
impulsos centrpetos que llegan hasta
la corteza cerebral. La sensacin es una
operacin central en la cual la integra-
cin de los impulsos centrpetos y su
confrontacin con los recuerdos llevan
a una interpretacin mental del entor-
no. No obstante, la mayor parte de los
mtodos de exploracin de la sensibili-
dad requieren el anlisis de la sensa-
cin, tal y como la describe verbalmen-
te la persona. Por consiguiente, el ruido
de fondo, la edad, la capacidad de
atencin, la plasticidad del cerebro o la
rehabilitacin pueden compensar o
empeorar el funcionamiento del apara-
to perifrico de la sensibilidad [8].
La inervacin sensitiva puede variar
mucho con respecto a las descripciones
de los tratados de anatoma (fig. 16).
Adems, es frecuente que los territorios
sensitivos se superpongan, lo que obsta-
culiza el estudio. Por consiguiente, es
preciso concentrarse en la zona autno-
ma del nervio, cuya inervacin no
puede ser suplida por ningn otro ner-
vio. En la mano, el pulpejo del dedo
ndice representa la zona autnoma del
nervio mediano, el pulpejo del quinto
dedo, la del nervio cubital. El nervio
radial no dispone de zona autnoma [8].
Inmediatamente despus de la seccin
nerviosa se observa anestesia de la zona
autnoma, con hipoestesia en los bor-
des. Esta zona de hipoestesia disminuye
a medida que las fibras nerviosas perif-
ricas penetran en la zona lesionada. El
concepto de zona autnoma reviste
9
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
Cuadro I. Evaluacin y consecuencias funcionales de las lesiones de las fibras simpticas.
Funciones
simpticas
Criterios
Vasomotricidad Coloracin cutnea
Temperatura cutnea
Sudomotricidad Sudacin
Pilomotricidad Respuesta de tipo carne
de gallina
Trofismo Textura cutnea
Atrofia de las partes
blandas
Modificaciones ungueales
Crecimiento del vello
Velocidad de cicatrizacin
menos importancia en la extremidad
inferior, cuyos territorios de inervacin
son ms extensos, lo que limita las posi-
bilidades de superposicin.
La aparicin de dolor al pellizcar es a
menudo uno de los primeros signos de
regeneracin nerviosa y precede con fre-
cuencia al signo de Tinel, el cual se
explora percutiendo con intensidad
moderada el trayecto nervioso, desde la
parte distal a la proximal. El punto ms
distal en el que el paciente percibe una
sensacin elctrica que se irradia al terri-
torio sensitivo del nervio es el punto
positivo de este signo [5]. Mediante el
signo de Tinel se pone de manifiesto el
nivel de progresin de la regeneracin
nerviosa. Se anota su ubicacin toman-
do como referencia un punto fijo (seo),
para seguir su evolucin.
A partir de los trabajos de Dellon [9, 10], se
sabe que la recuperacin nerviosa sigue
una progresin lgica: recuperacin de
la sensibilidad a la presin y a la pun-
cin, seguida de la reinervacin de los
corpsculos de Meissner (vibracin de
30 Hz, tacto mvil, prueba de las dos
puntas mviles), luego de los corpscu-
los de Merkel (tacto esttico, prueba de
Weber) y por ltimo de los corpsculos
de Pacini (vibracin de 256 Hz). Al
principio, las sensaciones se localizan
mal y la precisin slo aparece al final
de la recuperacin nerviosa [5]. La cali-
dad de la localizacin guarda una estre-
cha correlacin con la sensibilidad a la
prueba de las dos puntas de Weber [5].
En las compresiones nerviosas el cua-
dro clnico difiere un poco, ya que la
sensibilidad a las vibraciones y las
pruebas de umbral de la sensibilidad
(Semmes-Wenstein) se ven afectadas
ms tempranamente que las pruebas
10
Alteraciones tempranas Alteraciones tardas
Enrojecimiento Piel marmrea
o ciantica
Caliente Fra
Piel seca Piel seca o, por el
contrario, muy hmeda
Ausente Ausente
Piel blanda, flexible Piel flexible, no elstica
Moderada Ms pronunciada, sobre
todo en los pulpejos
Manchas o estras Uas curvadas en sentido
en las uas longitudinal y transversal,
endurecimiento ungueal
Cada temprana o, por el Cada temprana o, por el
contrario, crecimiento contrario, crecimiento
acelerado de vello fino acelerado de vello fino
Ms lenta Ms lenta
de densidad de la inervacin (Weber y
tacto mvil).
Las pruebas sensitivas pueden dividirse
en dos categoras: pruebas de determi-
nacin del umbral (liminares) y pruebas
de determinacin de la densidad.
La finalidad de las pruebas liminares
consiste en identificar el estmulo mni-
mo necesario para producir una sensa-
cin; son las pruebas del dolor, el calor,
el fro, el tacto y las vibraciones. La
prueba de la temperatura es demasiado
imprecisa y difcil de realizar, por lo
que no se utiliza. En la prctica, se
explora el dolor con un imperdible. El
paciente debe sealar cundo nota el
pinchazo. Con el tiempo, se le pide que
diferencie la sensibilidad en el lado
punzante y el lado romo [5]. La sensibi-
lidad al tacto se evala con los monofi-
lamentos de Semmes-Wenstein. Son
filamentos de nylon de diversos cali-
bres y marcados de 1,65 a 6,65, lo que
representa el logaritmo de diez veces la
fuerza en mg necesaria para curvar el
filamento (log 10 Fmg). De esta mane-
ra, el filamento 1,65 se curva con una
fuerza de 0,0045 mg, y el filamento 6,65
lo hace con una fuerza de 448 mg [5]. Se
empieza por los filamentos ms finos y
si el filamento se curva sin que el
paciente note una sensacin se pasa al
tamao superior. La prueba de la sensi-
bilidad vibratoria se realiza con un dia-
pasn a 256 Hz.
La finalidad de las pruebas de densi-
dad es evaluar la cantidad de recepto-
res sensitivos funcionales. Consisten en
la prueba de las dos puntas mviles
descrita por Dellon y la prueba de las
dos puntas fijas o prueba de Weber (fig.
17). Durante estas pruebas se debe suje-
tar la mano del paciente, para evitar
Kinesiterapia
que la desplace buscando el contacto.
Slo se realiza la prueba en los pulpejos
de los dedos (con un clip desplegado y
de puntas romas, o con un instrumento
adecuado). Se aplican una o dos puntas
sobre el eje longitudinal del pulpejo. La
presin utilizada debe justo blanquear
la punta, pero no debe extenderse al
pulpejo. Para una separacin dada
entre las puntas, es habitual que se exi-
jan siete respuestas correctas de diez
ensayos [19]. Se considera normal la sen-
sibilidad si discrimina una separacin
entre las puntas inferior a 6 mm, media
si la separacin est comprendida entre
6 y 10 mm, mala si lo est entre 11 y 15
mm, y nula si es superior a esta cifra.
La prueba de las dos puntas mviles se
realiza de una manera bastante similar.
Se desplazan las dos puntas desde la
parte proximal a la distal del pulpejo,
siguiendo el eje longitudinal del dedo.
Se registra la presin con la que el
paciente percibe un estmulo. El valor
normal es de 4 mm [9, 10].
Se han descrito numerosas pruebas
para evaluar la sensibilidad funcional
de la mano en su conjunto. Cada equi-
po tiene sus hbitos. Se trata general-
mente de evaluar la capacidad de asir y
reconocer objetos en un tiempo crono-
metrado. La ms tradicional es la prue-
ba del picking-up de Mberg, consisten-
te en colocar en una caja una serie de
objetos corrientes, primero con los ojos
abiertos y luego tapados. Se cronome-
tra la prueba (nmero de objetos reco-
gidos en 30 segundos) y los pulpejos
sensibles se insensibilizan con espara-
drapo. Dellon ha propuesto normalizar
los objetos utilizados y pedir al pacien-
te que los reconozca al tiempo que los
toma en la mano.
Se punta seguidamente la sensibili-
dad en uno de los 6 niveles propuestos
por el British Medical Council:
S4: recuperacin completa;
S3 +: recuperacin de la discrimina-
cin de las dos puntas en la zona aut-
noma;
S3: recuperacin de la sensibilidad
tctil y dolorosa sin hiperestesia;
S2: recuperacin de cierto grado de
sensibilidad dolorosa y tctil en la zona
autnoma, con hiperestesia;
S1: recuperacin nicamente de la
sensibilidad dolorosa de proteccin;
S0: no hay recuperacin.
Para que la prueba sea precisa, debe
realizarse en el centro de la zona lesio-
nada y no en la periferia, para evitar las
superposiciones.
Existe una correlacin entre la sensibili-
dad y la densidad de corpsculos rei-
nervados [8]. De este modo, la funcin
general de la mano se correlaciona, en
orden decreciente, con la prueba de las
dos puntas mviles, la prueba de las dos
puntas fijas y el umbral de presin [9].
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos E 26-465-A-10

Trigmino Trigmino
C2 Rama posterior del
segundo nervio cervical
Plexo cervical

C2,C3 Plexo cervical

C4 C4 Rama posterior de
D2
D1 C5 Nervios intercostales los nervios raqudeos
C5 D1
D2 D3 Axilar Nervios intercostales
D3 D4
D4 D5 Nervio cutneo Axilar
D5 D6 medial del brazo
D7 Nervio cutneo
D6 D8 Radial medial del brazo
D7 D9
D10 D1
Nervio cutneo
D1 D8 D11 C6 Musculocutneo medial del antebrazo
C6 D9 D12
D10 Nervio cutneo medial Musculocutneo
L1 del antebrazo
D11 Radial
S1 Iliohipogstrico Iliohipogstrico
L2
L1 D12
S3 mayor
C8 L2 C8 Cubital
S4
Mediano
C7 C7 Cubital
S2
Mediano
Genitocrural
L3 L3 Cutneo femoral
L3 Cutneo femoral
Obturador Obturador

L4
Crural
Cutneo femoral
posterior
L5 L5
Citico poplteo externo
Crural
L4 L4

Citico poplteo interno

Citico poplteo externo

S1 Citico poplteo interno

16 Inervacin sensitiva radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.

discriminativa normal en el pulpejo y Por lo general se distinguen dos grupos:

la localizacin del tacto es imperfecta.
Son muy numerosos los factores anat-
micos y fisiolgicos que permiten
explicar esta recuperacin funcional
imperfecta. Slo puede concebirse la
rehabilitacin de la sensibilidad si es
posible mejorar esta recuperacin fun-
cional. Dos escuelas defienden pos-
turas opuestas. La mayora piensa que
17
Prueba de Weber. no es posible mejorar las capacidades
fisiolgicas sensitivas, pero la motiva-
cin del paciente y el aprendizaje pue-
REHABILITACIN den permitir una mejor utilizacin fun-
DE LA SENSIBILIDAD
cional. Otros, como Wynn-Parry [21] y
Es habitual distinguir la sensacin, que Dellon [9], piensan que es posible mejo-
es una impresin, de la sensibilidad, rar las capacidades fisiolgicas, como
que es la capacidad de sentir. Dado que lo demuestra la mejor discriminacin
las lesiones nerviosas son ms frecuen- de las dos puntas observada en el pul-
tes y, desde el punto de vista funcional, pejo de personas con ceguera adquiri-
ms graves en la extremidad superior, da. En cualquier caso, es evidente que
se distingue tambin la sensibilidad un paciente motivado puede aprender
acadmica (caliente-fro, puncin- a compensar su dficit de sensibilidad
tacto) de la sensibilidad funcional, que y mediante un programa adaptado
es el retorno de una discriminacin. puede mejorar sus capacidades sensiti-
Esta rehabilitacin de la sensibilidad se
vas funcionales para aumentar su sen-
realiza sobre todo en la mano. sibilidad [3]. A travs de estudios com-
En los distintos estudios publicados se parativos se ha demostrado que las
demuestra que la sensibilidad retorna parestesias dolorosas y la sensibilidad
correctamente en los nios menores de a las dos puntas mejoraban en los
10 aos, lo hace de manera imperfecta pacientes sometidos a rehabilitacin de
por debajo de los 30 y generalmente se la sensibilidad, a diferencia del grupo
recupera mal por encima de esta edad, que no haba recibido tratamiento reha-
es decir, no se obtiene una sensibilidad bilitador [14].
pacientes que no tienen ninguna
sensibilidad y a quienes es necesario
ensearles a proteger sus manos: se
les propone un programa de rehabilita-
cin de la sensibilidad protectora;
pacientes con cierta sensibilidad: se
les propone un programa para mejorar
la sensibilidad discriminativa.
Esta distincin se basa en el hecho de
que la recuperacin sensitiva sigue
siempre el mismo esquema:
recuperacin precoz de las fibras
amielnicas y de las fibras A, las ms
finas, que vehiculan la sensibilidad de
proteccin (tacto, temperatura);
recuperacin ms tarda, primero de
la percepcin de las vibraciones a 30
Hz, luego del tacto mvil, del tacto fijo
y, por ltimo, de la sensibilidad vibra-
toria a 256 Hz [9, 18].
Rehabilitacin
de la sensibilidad de proteccin
El objetivo es ensear al paciente a
compensar su carencia de sensibilidad
de proteccin. El empleo de objetos
cortantes o el contacto con elementos
calientes y/o fros entraan un gran
peligro, pero otros gestos aparente-
mente ms anodinos tambin pueden
causar lesiones:

11
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
utilizacin de la mano aplicando
una fuerza excesiva, lo que causa heri-
das e irritaciones cutneas;
utilizacin de la mano de manera
demasiado repetitiva en actividades que
requieren una fuerza ms moderada, lo
que origina ampollas o callosidades;
por ltimo, ausencia de sudacin de
la mano, por lo que a menudo la piel
est seca y se cuartea ms fcilmente [6].
Los mtodos son bastante sencillos y
fueron codificados por Paul Brand,
cuyos pacientes padecan lepra [3].
Consisten en medidas de sentido
comn asociadas a una observacin del
paciente por parte del kinesiterapeuta
y/o de sus allegados:
evitar la exposicin al fro, al calor o
a objetos cortantes;
ensear al paciente a controlar la
fuerza cuando toma un objeto con la
mano;
ensear al paciente que cuanto
menores son las prensiones con la
mano mayor presin se aplica sobre las
superficies cutneas. El paciente debe
aprender a modificar sus prensiones, a
ampliar la prensin o a utilizar ayudas;
evitar las tareas repetitivas con un
solo objeto;
cambiar con frecuencia de herra-
mientas;
observar con regularidad la piel en
busca de alteraciones (enrojecimiento,
edema, calor) y dejar la mano en repo-
so si aparecen estos signos;
si aparecen ampollas, heridas u otras
lesiones cutneas, saber tratarlas con
mucho cuidado para evitar su agrava-
miento;
conservar la piel flexible mediante
masajes diarios con cremas grasas y un
cuidado regular de la piel.
Rehabilitacin de la sensibilidad
discriminativa
En este caso, el principio de la rehabili-
tacin consiste en ensear al paciente a
interpretar mejor las informaciones
modificadas que recibe cuando est
utilizando la mano, a atribuir un nom-
bre familiar viejo a una sensacin des-
conocida nueva [6, 18]. Esta rehabilita-
cin no puede plantearse antes de que
el paciente haya recuperado un mni-
mo de sensibilidad de proteccin, y en
particular una sensibilidad al tacto
ligero sobre el pulpejo. Para
Callahan, es preciso que los pacientes
puedan sentir el tacto con un filamento
de Semmes-Wenstein de 4,31 o ms [6].
Tambin es necesario que estn motiva-
dos y sean capaces de comprender los
ejercicios y su utilidad, mientras que
los resultados son menos fciles de
aprehender. Por ltimo, el kinesitera-
peuta debe adaptar los ejercicios a las
capacidades del paciente; si son dema-
12
siado fciles, no permiten aprender, y
los que son demasiado difciles gene-
ran frustracin. Dado que exigen la
mxima concentracin, los ejercicios
han de ser breves y cada sesin no debe
sobrepasar los 10 a 15 minutos. El pro-
pio paciente puede repetir las sesiones
3 o 4 veces al da en su domicilio.
Callahan propone distinguir entre ejer-
cicios de localizacin (cuyos resultados
se correlacionan con la sensibilidad dis-
criminativa a las dos puntas) y ejerci-
cios de discriminacin.
Ejercicios de localizacin [6, 9, 18, 21]
Se utiliza el tacto mvil y el tacto fijo,
teniendo en cuenta que la recuperacin
del tacto mvil es siempre ms tempra-
na [25]. La mano se divide en varias
zonas. Mientras el paciente mantiene
los ojos cerrados se estimula una de
ellas con el pulpejo o una goma de
lpiz. Se le pide luego que muestre la
zona estimulada. En caso de error se
repite la estimulacin pidindole que
mire y se concentre para relacionar el
estmulo visual con la sensacin perci-
bida. Se aplica de nuevo el estmulo
con los ojos cerrados. Se repite el ejerci-
cio cambiando de zona. Las evaluacio-
nes peridicas permiten registrar los
progresos y modificar los estmulos
(zona de apoyo menos extensa, presin
menos fuerte).
Ejercicios de discriminacin
Lo ideal es utilizar ejercicios que el
paciente pueda hacer solo en su casa.
La progresin de los ejercicios sigue el
ritmo de la recuperacin sensitiva (y
motora). Cada ejercicio se realiza pri-
mero con los ojos cerrados y luego
abiertos, y de nuevo con los ojos cerra-
dos, utilizando la retroalimentacin de
la misma forma que en los ejercicios de
localizacin. No existen tcnicas cerra-
das, es decir, cada kinesiterapeuta
puede inventar ejercicios segn su ima-
ginacin. El objetivo es obligar al
paciente a utilizar la mano y a concen-
trarse en las sensaciones percibidas [18].
Discriminacin de los tejidos y las formas
Se empieza a menudo por estos ejerci-
cios, porque no requieren una gran
habilidad manual. Puede utilizarse
papel de lija fijado a una varilla, para
que el paciente pueda manipularlo l
solo, sin que el contacto del papel con
zonas sanas le aporte informacin. Se
pide al paciente que reconozca la dife-
rencia de estmulo entre dos papeles de
textura muy distinta; a medida que
avanza la rehabilitacin se utilizan
papeles de textura ms similar entre s.
Se emplean tambin tejidos de distintas
texturas y se pide al paciente que, entre
tres tejidos propuestos, reconozca el
elegido como modelo.
Kinesiterapia
Por ltimo, para distinguir la rugosi-
dad se recurre a objetos como tuercas,
monedas o tornillos que el paciente
manipula (en caso necesario los lleva
en el bolsillo durante todo el da) o bien
fija sobre un trozo de plastilina que
sujeta con la otra mano, en caso de que
la lesin motora le impida manipular
los objetos. Tambin se le puede propo-
ner que reconozca letras hechas en vel-
cro y adheridas a un soporte. El pacien-
te manipula las letras (una referencia
en el soporte le permite orientarlas con
los ojos cerrados) y abre los ojos cuan-
do piensa que las ha reconocido.
Tambin pueden utilizarse los objetos
de Braille, u otros sistemas [3, 6].
Cuando el paciente conserva la funcin
motora, se le pueden proponer ejerci-
cios como tomar objetos de forma y tex-
tura diferentes del interior de una caja,
inutilizando la sensibilidad de los pul-
pejos sanos al cubrirlos con esparadra-
po (los autores aconsejan a los pacien-
tes que realicen este ejercicio mirando
la televisin, para que no sientan la ten-
tacin de mirar dentro de la caja).
Tambin en este caso la progresin se
efecta de las formas ms dispares
hacia objetos de formas y/o texturas
ms similares. A su vez, se pueden pro-
poner gestos cotidianos (abrir grifos o
puertas, abotonar un abrigo, etc.) que
debern realizar sin ayuda de la visin.
Para valorar los resultados, lo cual es
siempre difcil, algunos ejercicios pue-
den cronometrarse y en otros se puede
contar el nmero de respuestas correc-
tas. Tambin puede utilizarse la prueba
de las dos puntas, pero se discute su
correlacin con la recuperacin sensiti-
va [6]. Por lo general, la mejora funcio-
nal de la sensibilidad se mantiene si el
paciente sigue utilizando la mano.
REHABILITACIN DEL DOLOR
Y DESENSIBILIZACIN
El dolor es un sntoma frecuente des-
pus de una lesin nerviosa. En algu-
nas ocasiones, su anlisis y clasificacin
es tarea de especialistas.
Es habitual clasificar el dolor en dos
grupos: el sndrome de dolor regional
complejo (complex regional pain syndro-
me, CRPS) de tipo I, que corresponde a
la antigua algodistrofia, y el CRPS de
tipo II, en el que existen lesiones ner-
viosas (en este grupo se incluye la anti-
gua causalgia).
Por lo general, los dolores suelen ser de
tipo II, pero tambin pueden observar-
se algodistrofias (CRPS de tipo I) [20].
Los dolores de tipo II son ms intensos.
Superan lo que cabra esperar conside-
rando las lesiones hsticas y se extien-
den rpidamente ms all de un terri-
torio nervioso o un dermatoma. Son de
carcter urente, difusos, superficiales y
profundos, de predominio palmar o
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos E 26-465-A-10

plantar. Los dolores espontneos son

frecuentes y los pacientes presentan Movimientos Msculos que realizan Inervacin radicular Inervacin troncular
hiperalgesia (dolor ms importante del articulares el movimiento Plexo braquial

que cabra esperar teniendo en cuenta Terminales

Races constitutivas
Elevacin

Colaterales

Musculocutneo
Raz
la intensidad del estmulo alggeno) y

Circunflejo

Mediano
espinal

Cubital

Radial
Trapecio

HOMBRO
alodinia (dolor causado por un estmu- del XI
(C1 a C5)
Proyeccin posterior
lo no doloroso) que en la exploracin
clnica contrastan con la hiposensibili- Romboides
Descenso Pectoral menor
dad [2]. En la evolucin se observa a Proyeccin anterior Serrato anterior
menudo hiperpata (descenso del Rotacin externa
Infraespinoso
Redondo menor
umbral de dolor, el cual alcanza con Antepulsin Deltoides (fascculo anterior)
demasiada rapidez su intensidad mxi- Pectoral mayor

BRAZO
Rotacin interna Subescapular
ma y no guarda relacin con el estmu- Redondo mayor
Aduccin
lo). Se asocian trastornos trficos (uas Pectoral mayor
Dorsal ancho
gruesas, estriadas, hiperpilosidad Retropulsin
Deltoides
seguida de cada del vello, alteracin Abduccin Supraespinoso
de la temperatura cutnea). Sobre todo, Bceps
Flexin Braquial anterior
existen anomalas motoras que pueden

ANTEBRAZO
Supinador largo
preceder a los dolores y poseen cinco Supinacin
Supinador corto
Bceps
componentes principales: dificultad Pronador redondo
Pronacin
para iniciar el movimiento, debilidad, Pronador cuadrado
Extensin Trceps
temblores, contracciones musculares y Extensin Cubital posterior
distona [22]. En la mano, la distona
MUECA

Radiales
Abduccin
Palmares
comienza por la flexin de los dedos Flexin
Cubital anterior
cuarto y quinto y evoluciona hacia la Aduccin Cubital posterior
aduccin y la flexin del brazo y la P1 sobre
Extensor comn
de los dedos
Extensin

mueca. El pie se coloca en inversin metacarpiano Extensor propio del II

Extensor propio del V
con flexin plantar. P3 sobre P2 + Interseos
y P2 sobre P1
La rehabilitacin forma parte del trata- Lumbricales
Aduccin Interseos palmares
miento de todos los dolores. Dado que (incluido el pulgar) Aductor del I
DEDOS

la movilizacin puede resultar doloro- Abduccin

Interseos dorsales
Abductor corto del V
sa, la programacin de sesiones en Oposicin del V Oponente del V
horarios fijos permite regular la toma P1 sobre
+ Interseos
Flexor corto del V
de medicamentos para evitar que apa- metacarpiano
Flexin

Lumbricales
rezca el dolor [2]. En las sesiones tam- P3 sobre P2 Flexor comn profundo
bin se garantiza la antialgia mediante P2 sobre P1 Flexor comn superficial
el empleo de tcnicas poco dolorosas P2 sobre P1
Flexin

Flexor largo
(masaje para aliviar las contracturas, P1 sobre metacarpiano Flexor corto
+ Oponentes
drenaje linftico) y de la neuroestimu- Oposicin
PULGAR

Abductor corto
lacin. Los ejercicios de movilizacin, Abduccin + Abductor largo
P1 sobre metacarpiano Extensor corto
tanto pasiva como activa, se rigen por
Exten-
sin

P2 sobre P1 Extensor largo

el principio de progresividad. En las
cicatrices resultan muy tiles los masa-
jes y los agentes trmicos [2]. En estas
sesiones, lo importante es conservar y
si es posible reforzar la motivacin del
paciente. Como la regeneracin nervio-
sa se inicia en los receptores nocicepti-
vos, la primera fase de la rehabilitacin
de la sensibilidad corresponde a la
desensibilizacin. Se lucha contra el
dolor mediante estimulaciones progre-
sivas no dolorosas destinadas a ocupar
la va de conduccin centrpeta cuyas
capacidades de transporte estn limita-
das [teora del control de las puertas
sensitivas (gate control) del dolor]. Por
ello se utilizan estimulaciones irritati-
vas pero soportables (vibraciones, tex-
turas, inmersin).
EVALUACIN DE LA MOTRICIDAD
La lesin nerviosa es responsable de
una parlisis cuando el nervio est sec-
cionado y de una paresia o una parli-
sis en el caso de lesiones compresivas o
lesiones traumticas por elongacin.
El diagnstico kinesiteraputico com-
prende dos etapas: analtica (fig. 18A,
B) y global.
Aduccin
18 Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.
A. Inervacin motora de la extremidad superior.
Etapa analtica
Consiste en evaluar la fuerza muscular
y supone ciertos requisitos: cerciorarse
de que el paciente comprende el movi-
miento que se le solicita, de que dicho
movimiento se acompaa de la visin,
que a veces lo facilita, y de la existencia
de rigideces articulares que pueden
obstaculizar el movimiento. Tambin
es preciso evaluar la extensibilidad de
los msculos. Resulta bastante sencillo
para los msculos extrnsecos. En el
caso de los msculos intrnsecos de la
mano, su extensibilidad se evala
mediante la prueba de Finochietto.
Los msculos extrnsecos pueden eva-
luarse de manera analtica. La fuerza
muscular se califica de 0 a 5 segn la
escala de Highet. El estadio 0 corres-
ponde a la ausencia de contraccin, el
estadio 1 a signos de contraccin sin
movimiento, en el estadio 2 es posible
el movimiento si se suprime la grave-
Cf. Aduccin de los dedos
A
dad, en el estadio 3 el movimiento es
completo contra la gravedad, en el
estadio 4 el movimiento es completo
incluso contra una resistencia ligera y
el estadio 5 corresponde al del msculo
normal. El estudio es comparativo con
el lado contralateral y los resultados se
registran en un cuadro, as como en las
fichas de evaluacin (fig. 18A, B).
Es ms difcil evaluar de manera analti-
ca los msculos intrnsecos de la mano,
por lo que suelen estudiarse sus funcio-
nes: abduccin y flexin de la articula-
cin metacarpofalngica del quinto
dedo para los msculos de la eminencia
hipotenar, oposicin pulgar-anular para
los msculos externos de la eminencia
tenar inervados por el nervio mediano,
y aduccin del pulgar para evaluar el
aductor del pulgar. Puede cuantificarse
el signo de Froment, que permite obser-
var cmo evoluciona la recuperacin del
nervio cubital [11]. Por ltimo, para eva-
luar los msculos interseos se solicita

13
E 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos Kinesiterapia

REHABILITACIN
Inervacin radicular Inervacin troncular DE LAS LESIONES MOTORAS
Citico En el estadio de parlisis no existe

Plexo lumbar

Plexo sacro
Obturador
Movimientos Msculos que realizan
rehabilitacin propiamente dicha. Se

Crural
los movimientos

Tronco

CPE
CPI
investiga la extensibilidad del msculo
Flexin
o de los msculos deficitarios en movi-
Psoasilaco
Pectneo
lizaciones pasivas, analticas o multi-
segmentarias, practicadas en el sentido
Articulacin de la cadera

Medio
Aduccin
+ Aductores Menor
Mayor
inverso de las retracciones previsibles,
MUSLO

Obturador externo con objeto de limitar o prevenir la

Rotacin externa Obturador interno fibrosis muscular. Pueden utilizarse las
Cuadrado femoral
Piramidal tcnicas de electroestimulacin ya
Extensin + Glteo mayor mencionadas. Las solicitaciones a los
Medio
Abduccin
y rotacin interna
Glteos
Menor
msculos desnervados se inician siste-
Extensin
Tensor de la fascia lata mticamente con una masoterapia
+ Cudriceps
superficial y rpida que permite una
Articulacin de la rodilla

Sartorio
Semi-
estimulacin sensitiva de la regin y
PIERNA

una solicitacin propioceptiva del ms-

Rotacin

tendinoso
interna

Flexin + Isquio- Semimem- culo. Se asocian maniobras de friccin

tibiales branoso
en los tendones (y en sus receptores).
Rotacin
externa

Bceps Los primeros signos de recuperacin

Inversin del pie motora consisten en dolores en el cuer-
Tarso

(aduccin + + Tibial posterior

rotacin interna) po muscular y, en ocasiones, calambres.
Trceps sural Estos signos preceden a las primeras
Tarso Tobillo

Extensin del pie

(o flexin plantar) contracciones.
PIE

Largo
Eversin del pie Peroneos
(abduccin + laterales
Corto
Las tcnicas de solicitacin muscular
rotacin externa)
son fundamentalmente manuales. Sin
Tobillo

Dorsiflexin
del pie
+ Tibial anterior obviar la fatigabilidad muscular, se
+ Extensor comn hace trabajar a los msculos sanos o ya
Extensin
de los dedos del pie
Extensor propio del I
reinervados para provocar una res-
Pedios puesta de los msculos deficitarios en
Falanges y metatarsianos

Flexor largo de los dedos

del pie fase de reinervacin. Estas tcnicas
DEDOS DEL PIE

Flexin Flexor largo propio del I consisten en solicitaciones del msculo

Flexor corto plantar en recorrido interno, asociadas a esti-
Abductor del I
mulaciones exteroceptivas y propio-
Abduccin ceptivas (percusin sobre el cuerpo
Interseos dorsales
muscular para solicitar el reflejo idio-
Aductor del I muscular) [13]. La contraccin puede ser
Aduccin
Interseos plantares facilitada por el control visual y el
acompaamiento voluntario del movi-
B
18 (continuacin) Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier. miento. En la medida de lo posible, el
B. Inervacin motora de la extremidad inferior. kinesiterapeuta intenta hacer interve-
nir contracciones sinrgicas de los ms-
culos inervados por el mismo tronco
al paciente que coloque la mano sobre viosa [11]. Lo ms sencillo es utilizar un nervioso. Por ejemplo, la flexin dorsal
una mesa con la palma hacia abajo y que dinammetro de Jamar. Se solicita al del pie bajo resistencia puede propiciar
extienda el dedo medio y lo desplace paciente que apriete el puo con la la contraccin del cudriceps (msculo
lateralmente. Es la prueba de Egawa. mayor fuerza posible. Pueden seguirse crural). La utilizacin de cadenas de
facilitacin neuromuscular propiocep-
dos mtodos: aumentar progresiva-
tiva (PNF) permite integrar un conjun-
Etapa global mente la separacin para obtener una to de msculos sinrgicos en un movi-
curva en forma de campana, de mane- miento global (diagonales de Kabat
Se observan y analizan los desequili-
ra que la primera separacin ofrece un que promueven la extensin-abduc-
brios musculares que surgen en las
valor menos bueno, seguido de las cin-rotacin interna de la cadera,
pruebas de actividad (deambulacin,
separaciones quinta y cuarta [1, 12]; o bien sumada a la extensin de la rodilla y a
prensin, ciclo de la marcha). Por ejem-
plo, en la fase basculante de la marcha, dejar la separacin fija (la segunda la flexin plantar del tobillo y el pie) [16].
una flexin dorsal deficiente del tobillo separacin es la que da la mayor fuer- Por ltimo, cuando la reinervacin pro-
y el pie induce una flexin ms impor- za) y realizar tres mediciones sucesivas. gresa, se puede iniciar el fortalecimien-
tante de la rodilla y la cadera, y ya no se Debe obtenerse una curva horizontal o to propiamente dicho haciendo variar
ligeramente descendente [12]. Alternan- la intensidad de la resistencia, el tiem-
controla el apoyo del pie, hecho que se
do rpidamente la mano derecha y la po de contraccin y el recorrido mus-
constata auditivamente. Este anlisis
izquierda se descubre con mayor facili- cular (hacia el recorrido externo). La
permite objetivar la participacin de
dad a los simuladores [1]. Por lo general, solicitacin de los msculos se realiza
los msculos afectados en una cadena de manera esttica y dinmica, tenien-
muscular, pero sobre todo debe servir la mano dominante es un poco ms
do en cuenta las actividades habituales
para clasificar y localizar las suplencias fuerte que la contralateral, pero el 28 % de cada uno de ellos. Se utiliza enton-
automticas que se establecen para de los pacientes tiene ms fuerza en la ces el trabajo en cadena cintica cerra-
finalizar la accin. mano no dominante [12]. Tambin pue- da. Al final del programa se introducen
En la mano debe evaluarse la fuerza den evaluarse las pinzas pulpolatera- las tcnicas de rehabilitacin propio-
global, porque est estrechamente les, pulpopulpares, pulpobidigitales y ceptiva, para obtener una buena estabi-
correlacionada con la recuperacin ner- del pulgar con los otros dedos. lizacin y mejorar la coordinacin.

14
Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos
La rehabilitacin motora es ms com-
pleja cuando afecta a un nervio mixto,
sensitivo y motor. En estos casos es
indispensable que el paciente se gue
por la visin.
Por ltimo, el kinesiterapeuta debe ayu-
dar al paciente a participar en su rehabi-
litacin fuera de las sesiones, aportndo-
le consejos prcticos para la vida cotidia-
na que le ayuden a utilizar al mximo las
capacidades funcionales. Durante el
perodo de regeneracin nerviosa, las
actividades que solicitan el miembro
afectado se realizan lentamente: apoyo y
desarrollo del paso lo ms completo
posible, desaconsejando al paciente, por
ejemplo, que corra. Asimismo, le incitar
a utilizar sus aferencias sensoriales
(audicin, visin) para controlar el movi-
miento y su calidad.
La ergoterapia puede ser un comple-
mento muy til. Integra los msculos
desnervados en actividades gestuales
de la vida cotidiana y evita que se des-
cuide el miembro lesionado. Rara vez se
aplica en el ejercicio liberal, pero es un
complemento interesante para los
pacientes hospitalizados que no desem-
pean sus actividades cotidianas. Los
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rducation des lsions nerveuses pri-
phriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-465-A-10, 2002, 16 p.
Bibliografa
cuidados consisten fundamentalmente
en actividades de reprogramacin del
gesto en tareas de la vida diaria (vestir-
se, cocinar) e incluso profesionales (elec-
tricidad, bricolaje). El kinesiterapeuta
suele integrar en su prctica actividades
de ergoterapia con objeto de responder
al proyecto del paciente.
UTILIZACIN DE LAS ORTESIS
Deben adaptarse a la lesin nerviosa.
No obstante, se rige por los siguientes
principios comunes: impedir que los
msculos desnervados estn en una
posicin de elongacin mxima, preve-
nir las rigideces articulares y las postu-
ras viciosas, mejorar las posibilidades
funcionales de la mano [7]. De este
modo, en las parlisis bajas del nervio
cubital, la ortesis debe impedir la hiper-
extensin de la articulacin metacarpo-
falngica para prevenir una mano en
garra, con rigidez secundaria de las
articulaciones interfalngicas proxima-
les. En las parlisis bajas del nervio
mediano, la ortesis previene la defor-
macin del pulgar en aduccin y man-
tiene abierta la primera comisura.
E 26-465-A-10
Conclusin
Durante la rehabilitacin, el kinesitera-
peuta sigue el proceso de recuperacin
nerviosa vigilando y evitando la apari-
cin de complicaciones inherentes a la
prdida de movilidad (retraccin mio-
capsuloligamentosa). Se requiere una
gran experiencia para encontrar el
punto de equilibrio entre esfuerzo y fati-
gabilidad. Siempre se debe preferir un
gesto armonioso, incluso lento, a un
movimiento forzado que se acompaara
de compensaciones.
Sin embargo, es preciso saber que en caso
de recuperacin incompleta y/o de secue-
las invalidantes las compensaciones son
obligatorias y tiles para el paciente. El
papel del kinesiterapeuta en los trastor-
nos de los nervios perifricos consiste en
propiciar que el paciente tome conciencia
del control del gesto. Se trata de una
rehabilitacin de larga duracin, que evo-
luciona por etapas y resulta a veces
desesperante, tanto para el paciente como
para el kinesiterapeuta, cuando las secue-
las son importantes.
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