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Anatoma del Plexo

Braquial
Publicado en Miembro superior.

Dr. Carlos Sforsini 1 Dr. Julin Capurro 2 Dr Carlos Bollini 3


1 Mdico Anestesilogo recertificado. Hospital Britnico
de Buenos Aires. Profesor Adjunto de la Ctedra de
Anestesiologa, Facultad de Medicina de la Universidad del
Salvador.
2 Mdico Anestesilogo recertificado. Hospital Britnico
de Buenos Aires. Profesor Auxiliar de la Ctedra de
Anestesiologa, Facultad de Medicina de la Universidad del
Salvador.
3 Mdico Anestesilogo recertificado. Instituto Argentino
de Diagnstico y Tratamiento. Fundador GEAR. Docente
Curso Superior AAARBA-UBA
La anestesia regional puede ser considerada un ejercicio
de anatoma aplicada. Por lo tanto, el conocimiento
detallado de los nervios en general desde la micro
estructura hasta la anatoma macroscpica, as como la
conformacin, el trayecto y las relaciones con las
estructuras vecinas del plexo braquial, son solo algunas
de las muchas claves para realizar con xito y sin
complicaciones las distintas tcnicas de bloqueos
regionales en la extremidad superior.

Estructura del nervio perifrico: de la histologa a


la macroscopa. Axones, fascculos, endoneuro,
perineuro y epineuro.
Todos los nervios perifricos son similares en estructura.
Consisten en haces paralelos de fibras nerviosas o
axnes, los cuales pueden ser somticos o viscerales,
aferentes (sensitivos) o eferentes (motores). La neurona
es la unidad funcional responsable de la conduccin del
estmulo nervioso y el axn el encargado de transmitirlo.
Cada neurona tiene un nico axn, el cual est constituido
por axoplasma, limitado por una membrana o axolema. A
su vez, los axones pueden ser mielinizados (envueltos por
las clulas de Schwann) o no mielinizados. Por fuera de
esta estructura, se encuentra una membrana llamada
neurolema. (Fig 1 y 2)

Fig 1: Esquema de un nrvio perifrico

Figura 2 Axon mielinizado


En su recorrido, desde su origen en el sistema nervioso
central hasta el receptor perifrico, las fibras nerviosas o
axones no siguen cursos aislados o independientes, sino
se agrupan y organizan en haces o fascculos, en forma
similar a un cable elctrico (fig 3). Estos fascculos a su
vez, se asocian entre si para formar los troncos nerviosos
primero y luego los nervios perifricos (fig 4).

Epineuro, Perineuro y
Endoneuro
Las fibras nerviosas que constituyen un nervio perifrico
se mantienen unidas a travs de varias envolturas de
tejido conectivo las cuales cumplen diferentes funciones.
El Epineuro (Fig. 3 y 5) es la capa ms externa de un
nervio perifrico, que rodea al mismo en forma de vaina
envolvente separndolo de las estructuras vecinas. El
volumen del epineuro es variable a lo largo del nevio, as
como entre distintos nervios. Contiene adems los vasos
nutricios, los linfticos y los nervi nervorum.

El Endoneuro est dispuesto entre los axones dentro de


los fascculos proporcionando sostn a los mismos (Fig. 3).
Se trata de un tejido conectivo laxo, que protege a los
fascculos de las fuerzas deformantes.
El Perineuro (Fig. 3 y 5) es una vaina de tejido conjuntivo
circundante que rodea y contiene cada fascculo. Consta
de tres capas microscpicas de epitelio metabolicamente
activo, que controla el endoneuro en la misma forma que
la aracnoides lo hace con el sistema nervioso central. Su
funcin es proteger las fibras nerviosas que rodea, actuar
como una barrera de la difusin ya que el endotelio de los
vasos endoneurales y el perineuro actan como una
barrera hemato-nerviosa para los fascculos y tambin
tiene relacin con las propiedades de conduccin del

impulso nervioso.
Estas estructuras de tejido conectivo permiten un cierto
grado de estiramiento sin que se produzca dao en las
fibras nerviosas ya que las mismas, al tener una forma
ondulada, cuando son estiradas el tejido conectivo
circundante tambin lo es brindndoles cierta proteccin.
Esta circunstancia quizas tenga un rol protector durante
los bloqueos nerviosos permitiendo que los nervios sean
empujados en lugar de penetrados por la aguja
durante las tcnicas de bloqueo, ya sea por
neurolocalizacin o ultrasonido. Ello hace prudente evitar
fijar los nervios o plexos durante la realizacin de los
distintos bloqueos nerviosos.
Los vasos sanguneos que irrigan el nervio corren en
forma longitudinal junto al epineuro. Si bien son
protegidos por ste ltimo, al igual que las fibras
nerviosas, pueden sufrir lesiones por presin o
estiramiento lo que constituye un potencial mecanismo
de lesin nerviosa consecutivo a un bloqueo nervioso.
Las races nerviosas, a diferencia de los nervios
perifricos, carecen de vaina perineural por lo que se
encuentran ms expuestas a las lesiones (por favor
revisar esta frase. Es posible que uds se refieran a la falta
de tejido conectivo formando una vaina alrededor del
epineurio, pero puede llevar a la confusin que las races
no tienen perineurio).
Los fascculos varan en tamao, entre 0.4 a 2 mm y
ocasionalmente pueden llegar a medir 4 mm de dimetro.
Ocupan un 25 a 75% del rea de seccin transversa de un

nervio, dependiendo de la altura donde se haga la


seccin.
Cada fascculo puede contener fibras motoras, sensitivas
y simpticas, en distinto nmero y combinaciones. Los
fascculos se unen y dividen en reiteradas ocasiones,
dando lugar a verdaderos plexos intraneurales, raramente
un fascculo viajar ms de 1 cm. sin dividirse ni
fusionarse.
En el plexo braquial el nmero de los fascculos aumenta
de proximal a distal de una media de 2 a nivel de los
nervios espinales a 24 a nivel de las ramas terminales. El
dimetro en cambio, lo hace inversamente, disminuyendo
de proximal a distal. El nmero de fascculos tambin
aumenta a nivel de las articulaciones.
Algunos nervios, en un momento de su trayecto pueden
estar constituidos por un solo fascculo. En el plexo
braquial, ello es ms frecuente a nivel de los nervios
espinales, las divisiones anterior y posterior del tronco
primario superior y en los orgenes de los nervios
supraescapular y musculocutaneo. En estos puntos, en los
que el nervio es monofascicular, una lesin que provoque
disrupcin del perineuro, como tericamente podra
suceder con la punta de una aguja, podra tener peor
pronostico.
Figura 3: Esquema de un corte transversal de un nervio
perifrico

Figura 4 Conformacin de un nervio perifrico


Figura 5. Estructura histolgica de un nervio perifrico:
fascculos contenidos dentro del epineuro. Los fascculos
contienen fibras nerviosas y vasos capilares rodeados de
tejido conectivo (endoneuro). El perineuro est constituido
por mltiples capas de tejido epitelial que rodea cada uno
de los fascculos.

Plexo Braquial
En la raz de los miembros superior e inferior, los ramos
anteriores de los nervios espinales se organizan para
formar plexos complejos como el cervical y braquial en la
raz del miembro superior y los plexos lumbar y sacro en
el miembro inferior.
La porcin ms proximal del plexo braquial se localiza
dentro del tringulo posterior del cuello. Los lmites
anatmicos de este tringulo incluyen: la clavcula por
abajo, el msculo trapecio por detrs y el msculo

esternocleidomastoideo hacia adelante (ver bloqueo


interescalnico). El msculo cutneo del cuello, la fascia
profunda, y la piel completan la anatoma subcutnea y
de superficie del tringulo.
Figura 6: lmites del tringulo posterior del cuello
El plexo braquial se encarga de brindar inervacin motora,
sensitiva y simptica del miembro superior, excepto en la
zona alta y lateral del hombro cuya sensibilidad
corresponde al plexo cervical y es suplida por ramas de
dos nervios puramente sensitivos: el supraclavicular y el
supraacromial. Tambin, en otra zona en la axila y cara
interna del brazo, que corresponde al nervio
intercostobraquial que es rama del segundo nervio
intercostal.

Formacin y Conformacin
El plexo braquial se forma por la unin de las ramas
primarias anteriores de los nervios espinales cervicales,
quinto a octavo (C5-8), y la mayor parte del primer nervio
torxico (T1) (Fig. 8). Sin embargo, las variaciones
anatmicas son muy frecuentes, por lo cual tambin
puede recibir contribuciones del cuarto nervio cervical
(C4) lo que se conoce como plexo prefijado, o la
contribucin del segundo nervio torxico T2 y se
denomina plexo postfijado. Cuando el plexo es prefijado

tiene una disposicin en el cuello ms vertical y cuando


es postfijado, ms horizontal.
Cada nervio espinal (o raz del plexo) es el resultado de la
fusin de las races ventrales (motoras) y dorsales
(sensitivas) al atravesar los formenes intervertebrales
tambin conocidos como agujeros de conjuncion. (Fig. 7)
Apenas las races emergen por los agujeros de
conjuncin, la rama posterior o dorsal que inerva los
msculos espinales se separa de la rama anterior o
ventral que formar los nervios espinales (Fig. 7). A nivel
cervical, los nervios espinales toman la denominacin de
la vrtebra inmediatamente inferior. Por ejemplo, el nervio
espinal C5 emerge entre la 4 y 5 vrtebra cervical. A
nivel torcico en cambio, al existir la raiz C8 entre C7 y
T1, el nervioT1 emerge entre la 1 y 2 vrtebra torcica
tomando los mismos la denominacin de acuerdo a la
vrtebra inmediatamente superior. (Fig. 8)
Los nervios espinales pasan por detrs de la arteria
vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por

Figura 8. Races del plexo braquial (modificado de 25)


Las races anteriores del plexo braquial son casi iguales
en tamao, pero variables en el modo de unirse. Como
resultado de esas uniones, las fibras que constituyen el
plexo braquial se denominan en forma sucesiva: troncos
primarios (superior, medio e inferior), divisiones
(anteriores y posteriores), troncos secundarios o cordones
(lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios
terminales (Fig. 9). As es como las races anteriores de C5
y C6 se unen cerca del borde lateral del msculo escaleno
medio para formar el primer tronco primario o Tronco

Primario Superior, la sptima raz cervical (C7) continua


sin unirse y forma el segundo tronco primario o Tronco
Primario Medio y las races de C8 y contribuciones de T1,
se unen y forman el tercer tronco primario o Tronco
Primario Inferior.

Figura 9 Sistematizacin del plexo braquial


Una vez conformados, los tres troncos se renen y dirigen
en forma descendente y lateral hacia la axila, pasando
por encima de la primera costilla, por detrs de la arteria
subclavia y entre ambos msculos escalenos. Es a este
nivel que el plexo braquial presenta su menor rea de
superficie. Posteriormente, al producirse las divisiones
anteriores y posteriores, el rea de superficie aumenta
nuevamente, al igual que en la axila, donde se generan
las ramas colaterales y terminales.
La arteria subclavia suele labrar un surco en la cara
superior de la primera costilla, donde casi siempre se
apoya el tronco inferior, quedando parcialmente oculto
por ella, de esta manera la arteria se convierte en una
verdadera barrera que impide, an a grandes volmenes
de anestsico local, ponerse en contacto con el tronco
inferior, esto explica por qu clnicamente no es fcil
bloquear la zona de distribucin del nervio cubital cuando
se realiza un bloqueo interescalnico, ya que sus
fascculos se encuentran en posicin bastante central
dentro del tronco inferior y ste por detrs o por debajo
de la arteria subclavia.
A nivel del borde lateral de la primera costilla y por atrs
del tercio medio de la clavcula, los tres troncos
experimentan una divisin primaria, estas son las
divisiones anteriores y posteriores (Fig. 9). Esta divisin es
significativa ya que las estructuras neurales que
suministrarn la porcin ventral (flexora) de la extremidad

superior se separan de las que suministrarn el aspecto


dorsal (extensora).
Al pasar por debajo de la clavcula las fibras se
reorganizan para formar tres cordones, fascculos o
troncos secundarios. A partir de las divisiones posteriores
de cada uno de los tres troncos se forma el cordn
posterior, tronco secundario posterior o radiocircunflejo
que dar origen a los nervios radial y circunflejo. Las
divisiones anteriores del tronco primario superior y medio,
forman el cordn lateral, tronco secundario antero externo
o mediomusculocutneo, que da la raz externa del nervio
mediano y termina como nervio musculocutaneo.
La divisin anterior del tronco inferior forma el cordn
medial, tronco secundario antero interno o
mediocubitocutaneo, que da la raz interna del mediano,
el nervio braquial cutneo interno y su accesorio
terminando como nervio cubital. Nuevamente, a los fines
prcticos y por su relacin con la arteria axilar,
llamaremos a los cordones medial, lateral y posterior para
facilitar la descripcin posterior.
Figura 10. Plexo braquial (modificado de 35)
Por su parte la arteria subclavia, al transformarse en
axilar, cambia su relacin con el plexo: como arteria
subclavia se halla por delante y en estrecho contacto con
los troncos, en cambio la arteria axilar se halla en el
medio de los tres cordones (Fig. 10) y es a partir de esta
relacin como se mencion previamente, de donde deriva
el nombre de cada cordn. La vena subclavia, luego de

pasar por encima de la primera costilla, tambin se


acompaa a la arteria por dentro de la fascia
perineurovascular.
Los cordones viajan caudalmente y en proximidad de la
apfisis coracoide de la escpula, se encuentran cubiertos
por el msculo pectoral menor y mayor. A nivel del borde
lateral del pectoral menor, los tres cordones dan sus
ramas terminales.

Distribucin:
Segn su origen, los nervios del plexo braquial se
clasifican en supraclaviculares e infraclaviculares. A nivel
supraclavicular las ramas colaterales de las races y los
troncos son todas motoras con la nica excepcin del
nervio supraescapular que tambin tiene fibras sensitivas
(Fig. 10 y 11)
Ramas Colaterales Supraclaviculares (Fig.11)
Ramas de las Races
1) Nervios para los msculos largos del cuello y escalenos
2) Nervio torcico largo
3) Nervio dorsal de la escpula
4) Colateral para el Nervio frnico
Ramas de los Troncos
1) Nervio del msculo subclavio

2) Nervio supraescapular (el nico nervio supraclavicular


que tiene ramas sensitivas que inervan el supraespinoso,
infraespinoso y la articulacin del hombro).
Fig. 11 Conformacin del Plexo Braquial (modificado de
24)
Ramas Terminales y Colaterales Infraclaviculares (Fig.11)
A la altura del borde lateral del msculo pectoral menor,
cada uno de los tres cordones se divide y da lugar a una
rama, que contribuye a formar o forma por si sola, cada
uno de los nervios terminales. (Cuadro 1)
El Cordn externo o lateral tiene tres ramas:
El Nervio Musculocutaneo (C4, C5, C6, y C7): rama
terminal mayor.
La raz lateral externa del nervio Mediano (C5, C6, y C7):
rama terminal mayor que se va a unir con la rama central
del nervio mediano para formar el nervio mediano.
El nervio pectoral externo o mayor (C5, C6, y C7): rama
colateral menor que perfora la fascia claviculopectoral e
inerva el msculo pectoral mayor.
El Cordn Posterior, tiene cinco ramas que generalmente
suministran la inervacin del aspecto dorsal de la
extremidad superior:
El Nervio Circunflejo (C5 y C6): rama terminal mayor que
inerva el deltoides y redondo menor y termina
suministrando la piel sobre la regin deltoidea del hombro
y superior del brazo.
El Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, y T1): rama terminal
mayor

El Nervio Superior del subescapular (C5 y C6): rama


colateral menor que suministra el msculo subescapular.
El nervio del dorsal ancho o toracodorsal (C6, C7 y C8),
rama colateral menor para el msculo dorsal ancho.
Nervio Inferior del subescapular (C5 y C6): rama colateral
menor, que suministra inervacin al msculo redondo
mayor.
El Cordn interno, medial o tronco secundario antero
interno tiene cinco ramas:
Nervio Cubital (C7, C8, y T1): rama terminal mayor
La raz central interna del nervio Mediano (C8 y T1): rama
terminal mayor que se une con la lateral proveniente del
cordn lateral para formar la V invertida
Nervio Braquial Cutneo Interno (C8 y T1): rama colateral
mayor, inerva el aspecto medial del antebrazo.
Nervio Accesorio del Braquial cutneo interno (C8 y T1):
rama colateral, que inerva la cara medial del brazo y una
porcin del antebrazo. Dentro del axila, se une con el
nervio (T2 intercostobraquial) que brinda la inervacin
sensitiva a la piel de la cara medial del brazo, as como el
piso del axila.
Nervio pectoral interno o menor (C8 y T1): rama colateral
menor que pasa por el pectoral menor y el pectoral
mayor, suministrando ambos grupos musculares.
En la axila (Fig.12) nicamente los nervios Mediano,
Radial, Cubital y Braquial Cutneo Interno siguen en
relacin con la arteria y la vena dentro de la fascia, pero
ni el nervio Circunflejo ni el Musculocutaneo se
encuentran dentro de este paquete. El nervio

intercostobraquial siempre est localizado paralelo a la


vaina axilar pero por fuera de ella; el nervio accesorio del
braquial cutneo interno suele acompaarlo y a veces
permanece dentro de la vaina.
Cordn lateral Cordn Posterior Cordn medial
Ramas colaterales N. Pectoral externo N. del dorsal
ancho o toracodorsal
N. superior del subescapular
N. inferior del subescapular N. Pectoral interno
N Braquial cutneo interno (BCI)
N. accesorio del BCI
Ramas terminales N. Mediano (raz externa)
N. Musculocutaneo
N. Circunflejo o Axilar
N. Radial N Cubital
N. Mediano (raz externa)
Cuadro 1. Ramas colaterales y terminales del plexo
braquial a nivel infraclavicular
1. Vena axilar
2. arteria axilar
3. cordn lateral
4. nervio musculocutaneo
5. msculo coracobraquial y porcin corta del bceps
6. nervio axilar
7. nervio radial
8. raz lateral del nervio mediano
9. raz medial del nervio mediano
10. nervio mediano

11.
12.
13.
14.

nervio cubital
nervio braquial cutneo interno
nervio toracodorsal
arteria torcica lateral

Figura 12. Diseccin de la axila con el pectoral mayor y


menor retrados y la vena axilar resecada. (modificado de
24)

Ramas Terminales del Cordn


Externo
Nervio Musculocutneo (C5-C6 )
El nervio musculocutneo, es la rama terminal principal
del cordn externo. Las fibras que lo forman proceden casi
en su totalidad del quinto y sexto pares cervicales aunque
algunas pueden proceder del sptimo. Se desprende en la
axila (Fig. 12 y 13), en general detrs del msculo
pectoral menor, poco despus de dar origen a la raz
lateral del nervio mediano. En su origen se sita, por
encima y por fuera del mediano y de la arteria axilar.
Cuando abandona el plexo braquial se dirige
oblicuamente hacia abajo y afuera, primero cruza el
tendn del subescapular, luego la parte interna del
coracobraquial al que perfora. Atraviesa la axila de esta
forma, mantenindose fuera de la fascia vasculonerviosa
y lejos de ella. En el tercio proximal del brazo, se ubica
entre el bceps y el coracobraquial, atraviesa
diagonalmente el brazo y luego aparece en el canal

bicipital externo. A la altura del pliegue del codo perfora la


aponeurosis y se hace subcutneo pasando por delante y
detrs de la vena ceflica donde luego se ramifica. Brinda
inervacin motora a los msculos flexores del antebrazo
(coracobraquial, bceps y braquial) finalizando como
nervio cutneo externo del antebrazo (Fig. 16), sensitivo
puro, para el lado radial (externo) del antebrazo (Fig. 21).
Tiene anastomosis con el nervio mediano en la parte
media del brazo y tambin con el braquial cutneo
interno.
Figura 13 Nervio Musculocutneo

Nervio Mediano C6-T1


Las fibras motoras proceden de C5-T1 y sus fibras
sensitivas, de C6-C8. Nace en el trayecto axilar del plexo
braquial, por la unin de dos ramas: una externa y otra
interna (Fig. 12 y 14). La raz externa proviene del cordn
externo o tronco mediomusculocutneo; la raz interna,
del cordn interno o tronco mediocubitocutaneo. La unin
de ambas tiene lugar detrs del borde inferior del
msculo pectoral menor. La raz externa sigue el lado
externo de la arteria axilar; la interna aparece entre la
arteria y la vena axilares, las dos races convergen una
hacia la otra, se renen a la manera de los brazos de una
V y se continan por un tronco nico, el nervio mediano.
Fig 14 Nervio Mediano

La raz externa generalmente es menos voluminosa que la


interna y su grosor es variable. Se ha comprobado que es
ms dbil cuanto mayor es la anastomosis que el
musculocutneo enva al mediano. Si la raz externa falta,
el mediano no se constituye entonces, sino hasta despus
de haber recibido la anastomosis del musculocutneo.
Desciende verticalmente por el lado interno del brazo
dentro del conducto o canal braquial (Fig. 15). El mismo
se encuentra delimitado por el bceps y el tabique
intermuscular interno por arriba, el trceps por abajo y
lateralmente por el braquial anterior y el coracobraquial.
En el conducto braquial, esta en relacin con el nervio
braquial cutneo interno que est primero situado por
dentro del mediano, pero no tarda en hacerse satlite de
la vena baslica, con la que perfora la aponeurosis para
hacerse
1.
2.
3.
4.
5.
6.

nervio musculocutaneo
nervio mediano
nervio braquial cutneo interno
nervio cubital
arteria humeral
nervio radial

Fig. 15 Conducto braquial: corte sagital a nivel del canal


humeral subcutneo; con el nervio cubital est situado
tambin en la parte superior del brazo, por dentro de la
arteria, aplicando al tabique intermuscular interno,
perfora este tabique hacia el tercio medio del brazo

acompaando de la arteria colateral interna superior y


desciende entonces entre el tabique intermuscular y el
trceps hasta la epitrclea. Aqu, inclinndose
oblicuamente hacia fuera, se aproxima al eje del
miembro, llega a l y se hace mediano, situacin que le
ha valido su nombre.
En el codo el nervio mediano se sita por dentro de los
vasos y est separado de ellos por un espacio triangular
de vrtice superior. Mientras que los vasos humerales
descienden oblicuamente de dentro afuera por un canal
interno para llegar al centro del pliegue del codo, el nervio
mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior
de la trclea. En el antebrazo transcurre entre los
fascculos superficial y profundo del msculo pronador
redondo. En la mueca est solamente cubierto por la
aponeurosis anterobraquial y es accesible a travs del
intersticio comprendido entre el palmar mayor y el palmar
menor a nivel del canal carpiano. En la mano termina
formando cinco ramas terminales o nervios digitales
palmares
Durante el curso de su largo trayecto, el nervio mediano
no da ramas en la axila ni el brazo (Fig. 16). Recin da
ramas motoras a la mayora de los msculos flexores y
pronadores del antebrazo, inerva todos los msculos
ventrales superficiales menos el cubital anterior y todos
los ventrales profundos menos la mitad cubital del flexor
comn profundo de los dedos. En la mano da inervacin
motora a la eminencia tenar y los primeros dos
lumbricales. Las ramas sensitivas inervan la piel de la
cara palmar del pulgar y de los dedos ndice, medio y

mitad el anular, as como el extremo distal dorsal de los


mismos. (Fig. 23)
Tiene anastomosis con el musculocutaneo, con el cubital
y con el braquial cutneo interno.

Ramas Terminales del Cordn


Interno
Figura 16. Cordones medial y lateral con sus ramas
terminales (modificado de 35)
Nervio Accesorio del Braquial Cutneo Interno
Tambin denominado Cutneo Medial del Brazo, sus fibras
proceden del octavo nervio cervical C8 y la primera raz
dorsal T1. Es la segunda rama colateral del fascculo
interno, del cual se separa por encima del braquial
cutneo interno (Fig. 17) ubicndose tambin por dentro
de la arteria axilar. Se dirige despus hacia abajo y
adentro, cruza la cara anterior de la vena axilar y
desciende por dentro de este vaso. En la parte inferior de
la axila se anastomosa con el ramo perforante lateral del
segundo nervio intercostal o intercostobraquial, brindando
en conjunto la inervacin de toda la cara interna del brazo
hasta la epitrclea (Fig. 23).
Atraviesa la aponeurosis braquial abandonando el
paquete vasculonervioso. Una vez superficial, desciende
por la cara interna del brazo hasta la epitrclea. En el
curso de su trayecto brinda numerosos ramos sensitivos
que se distribuyen en los tejidos de la base de la axila y

en la regin interna del brazo hasta la epitrclea (Fig.


23). Tiene anastomosis con el ramo perforante del
segundo nervio intercostal; con el braquial cutneo
interno y con algunos filetes del circunflejo con el que
forman la rama cutnea del hombro.
Fig. 17 Accesorio del braquial cutneo interno y Braquial
cutneo interno

Nervio Braquial Cutneo


Interno, C8-T1.
Tambin denominado Cutneo Medial del Antebrazo, sus
fibras proceden del octavo nervio cervical C8 y del
primero dorsal T1. Es la tercera rama del cordn interno,
se origina en la raz interna del mediano, tronco
secundario antero interno, por dentro y por encima del
cubital.
Se encuentra en la axila, detrs del pectoral menor,
situado en la parte interna de la arteria axilar y por dentro
del cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila
con el paquete vasculonervioso (fig17) y penetra con los
vasos humerales y el nervio mediano en el
compartimiento anterior del brazo (Fig. 15), mientras que
el cubital pasa al compartimiento posterior. En el brazo,
desciende por dentro de la arteria humeral, pero se dirige
hacia delante, llegado al punto en que la vena baslica
viene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la
aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a

la vena y se vuelve subcutneo, dividindose a la altura


del codo en dos ramas una posterior y otra anterior.
La rama posterior llega a la superficie posterior del
antebrazo y se distribuye por numerosos ramos en la piel
de la regin posterointerna del antebrazo, desde el codo
hasta la mueca y por ultimo se une al ramo cutneo
interno del radial. La rama anterior contina la direccin
del tronco primitivo y llega al pliegue del codo. Aqu se
divide en varios ramos que pasan por delante y por detrs
de la vena mediana baslica. Se anastomosa en la cara
anterior del brazo con los filetes terminales del nervio
Musculocutneo y algo por encima de la mueca, con un
ramo que proviene del nervio cubital.
Inerva la piel de toda la cara antero interna y
posterointerna del antebrazo hasta la mueca. Cerca de la
axila emite un filamento nervioso que da la inervacin a
toda la piel que cubre el bceps hasta el codo (Fig. 23).

Nervio Cubital C8-T1


Es la rama terminal del tronco secundario anterointerno,
luego que se desprende de este, la raz interna del nervio
mediano (Fig 18). Es un nervio voluminoso, se extiende,
desde la regin axilar hasta la punta de los dedos.
Nace en la axila por delante del msculo subescapular y
discurre medial a la arteria axilar. Con el brazo en
abduccin y ligera rotacin externa el nervio cubital es
inferior a la arteria.

Fig. 18 Nervio Cubital


Cuando la arteria axilar se transforma en humeral persiste
la misma relacin anatmica encontrndose cubierta por
los planos msculo aponeurticos que constituyen la
pared anterior de la axila. En la unin del tercio superior
con los dos tercios inferiores del brazo, aparece el tabique
intermuscular interno. El nervio cubital, acompaado de
la arteria colateral interna superior, pasa por detrs de
este tabique, al compartimiento posterior. Sigue el lado
posterointerno de este vaso, tiene un trayecto vertical
descendente hasta la parte posterior del codo, se aloja en
el canal epitrocleoolecraneano, corre hasta el extremo
superior de la difisis del cubito y la rodea de atrs
adelante, desciende hasta la mueca por debajo del
msculo cubital anterior, pasa por debajo del tendn del
flexor del carpo y es medial con respecto a la arteria
cubital. Luego se divide en sus ramas terminales
superficial y profunda a la altura del pisiforme (Fig. 16).
Al igual que el nervio mediano, en el trayecto braquial no
suministra ninguna rama colateral. En el antebrazo no
emite ramas sensitivas dando un ramo para la
articulacin del codo, ramos motores al msculo cubital
anterior y a la mitad del flexor comn profundo de los
dedos y finalmente, el nervio cutneo dorsal de la mano.
En la mano inerva todos los msculos que estn situados
por debajo y por dentro del tendn flexor largo del pulgar
y la piel del dedo meique, la mitad interna de la mano y
del dedo anular (Fig. 23).

Ramas Terminales del Cordn


Posterior
Nervio Circunflejo C5-C6
Se origina en las ramas anteriores de C5 y C6. Antes que
el tronco secundario posterior o radio circunflejo se
convierta en radial, da como rama el nervio circunflejo o
axilar. Corre en la rama anterior del msculo
infraescapular, penetra en el agujero cuadrado de
Velpeau (limitado por el cuello quirrgico del humero la
porcin larga del trceps, el m. Redondo mayor y el m.
Redondo menor) y abandona la axila rodeando
horizontalmente el cuello quirrgico del humero. (Fig. 20)
En todo su trayecto se acompaa de la arteria y venas
circunflejas humerales posteriores. Emite ramas motoras
a los msculos redondo menor y deltoides, fibras
sensitivas para la piel que cubre los dos tercios inferiores
de la parte posterior del msculo deltoides y tambin
brinda una rama articular para la articulacin del hombro.
(Fig. 23)
Figura 19 Nervio circunflejo y nervio radial
Figura 20. Cordn posterior y ramas terminales
(modificado de 35)

Nervio Radial C5-T1


Originado en los ramos anteriores de C5 a C8
(ocasionalmente T1). Es la rama terminal del fascculo
posterior y la de mayor tamao.
Nace en la axila, luego de la salida del nervio circunflejo
del cordn posterior del plexo braquial, por debajo del
borde inferior del pectoral menor, por detrs de la arteria
axilar y por delante del msculo subescapular. El nervio
radial corre por la parte posterior del paquete
vasculonervioso. Los elementos de este paquete que lo
cubren y que constituyen el plano anterior se disponen de
la siguiente manera de afuera hacia adentro:
musculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital, braquial
cutneo interno con su accesorio y la vena axilar. Sale de
la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior,
atravesando la hendidura humero-tricipital legando a la
cara posterior del brazo cruzndola en diagonal. La arteria
humeral profunda lo acompaa y se sita delante y fuera
de l.
Cuando llega a la cara posterior del brazo, el nervio radial
cruza oblicuamente de adentro hacia fuera la cara
posterior del humero corre en contacto con el hueso en un
surco situado por debajo del canal infradeltoideo
denominado canal de torsin del humero. La arteria
humeral profunda est situada tambin encima y por
fuera de l.
Va desde entonces por el canal bicipital externo hasta la
proximidad de la interlinea articular del codo, en la que se
divide en dos ramas terminales en un punto algo variable

segn los sujetos, unas veces encima, otras debajo del


epicndilo (Fig. 20). El ramo superficial anterior es
exclusivamente sensitivo y desciende cubierto por el
msculo, lateral a los vasos radiales. En el tercio inferior
del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y
termina a 4-5 cm. de la apfisis estiloides donde se divide
en tres ramas terminales. La rama posterior o profunda es
motora y corre por el canal bicipital externo y 2 cm. por
debajo del pliegue del codo, perfora el fascculo
superficial del supinador y se hace posterior para
continuar entre los dos fascculos del supinador dando
numerosas ramificaciones.
Da inervacion motora a los msculos extensoressupinadores del antebrazo y mano, e inervacin sensitiva
a toda la cara posterior y externa del brazo y a toda la
cara posterior del antebrazo hasta la mueca, tambin da
ramas sensitivas a la mano que inervan la cara dorsal de
la mitad radial de la mano (todo el pulgar, ndice y la
mitad externa del anular) hasta la articulacin
interfalngica distal. (Fig. 23)

Relaciones Anatmicas del


plexo Braquial e implicancias
clnicas
El plexo braquial, desde su formacin esta en intima
relacin con importantes estructuras como la arteria

vertebral, las apfisis transversas, los msculos escalenos


anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina
perineurovascular.
Las races del plexo braquial, discurren en la cara
superior der los procesos trasversos, inmediatamente
posterior a la arteria vertebral. La arteria
vertebral se origina de las arterias braquioceflica y
subclavia en el lado derecho e izquierdo respectivamente.
Viaja hacia ceflico, para entrar un canal seo formado
por los procesos trasversos a nivel de C6 (Fig. 8). La
ubicacin y direccin de la punta de aguja es muy
importante cuando se realiza el bloqueo interscalnico
para evitar una potencial inyeccin intravascular.
El plexo braquial transcurre entre los msculos
escaleno anterior y medio. El escaleno medio se origina
en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas
de las seis ltimas vrtebras cervicales y se inserta en la
primera costilla justo por detrs del surco subclavio. El
escaleno anterior se origina en los tubrculos anteriores
de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales,
tercera, cuarta, quinta y sexta, insertndose en el
tubrculo de Linsfranc de la primera Costilla. El surco
interescalnico se define como la regin comprendida
entre los msculos escaleno anterior y medio. Reconocer
este surco es de suma importancia, no solo para el
bloqueo interescalnico, sino para todos los bloqueos
supraclaviculares que en definitiva son todos
interescalnicos (Fig. 21). El surco es ms ancho a nivel
inferior, cercano a la insercin muscular en la primera
costilla, donde adems puede palparse el latido de la

arteria subclavia. Al cruzar por sobre la primera costilla,


los troncos se hallan apilados unos sobre otros (superior
medio e inferior) y ms cercanos en el sentido
anteroposterior al escaleno medio que al escaleno
anterior, esto tambin tiene importancia clnica
anestesiolgica ya que una vez identificado el surco
interescalnico la aguja debe entrar ms cercana al borde
anterior del escaleno medio, que del borde posterior del
escaleno anterior.
Figura 21: palpacin del surco interescalnico
El nervio frnico, que se forma de la tercera, cuarta y
quinta races (C3-5), corre paralelo a la arteria vertebral y
pasa por el cuello sobre la superficie ventral del msculo
escaleno anterior (Fig.8). Debido a la cercana con el plexo
braquial el mismo resulta bloqueado en un alto porcentaje
de casos en todo tipo de bloqueos supraclaviculares.
El nervio laringeo recurrente tambin se ubica cercano
al plexo braquial, especialmente del lado derecho y
tambin puede ser bloqueado por la difusin del
anestsico local inyectado a nivel supraclavicular.
La cpula pleural se encuentra por dentro del borde
interno de la primera costilla. El escaleno anterior se
inserta en la primera costilla y la insercin lateral del
esternocleidomastoideo (ECM) en la clavcula se
encuentra en el mismo plano parasagital que el escaleno
anterior. Por ello, el borde lateral del ECM puede ser
utilizado como punto de referencia para determinar la
ubicacin de la cpula pleural. Durante la realizacin de

un bloqueo supraclavicular, la aguja nunca debe cruzar el


plano parasagital del escaleno anterior debido a riesgo de
neumotrax.
El ECM se inserta en el tercio medial de la clavcula y el
trapecio en el tercio externo. El plexo braquial y la arteria
y vena subclavia se encuentran por debajo del tercio
medio clavicular. Estas proporciones son constantes
independientemente del tamao del paciente y su masa
muscular.
Medial al escaleno anterior corre la cadena simptica
cervical. Medial y dorsal se encuentra la arteria vertebral
y estructuras del SNC con lo cual existe el riesgo de
Sndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos) e
inyeccin intravascular, epidural o subaracnoidea de
anestsico local.
La pleura y los vasos subclavios pasan por debajo del
plexo braquial.
La vena yugular externa, cruza el surco interescalnico
al nivel de C6 en casi el 80% de los casos. Sin embargo,
esto no se debe utilizar como un reparo anatmico seguro
ni constante, a causa de la variabilidad entre individuos.
La arteria subclavia, entra el tringulo cervical posterior
del cuello y se relaciona con el plexo braquial en el borde
lateral del msculo escaleno anterior.
Cursa atrs de la clavcula, y esta en contacto directo con
la primera costilla donde labra un surco por debajo.
Posterior e inferior a la arteria se encuentra el tronco
inferior del plexo. En este punto se producen las
divisiones anteriores y posteriores, del plexo de braquial.
En el borde lateral de la primera costilla, la arteria

subclavia se transforma en la arteria axilar. En el borde


lateral del msculo pectoral menor, la arteria axilar se
rodea en sus tres lados (lateral, posterior, y la medial) por
los fascculos o cuerdas que reciben su nombre de
acuerdo a la relacin con la arteria. Cuando entra la axila,
asume su ubicacin tpica con relacin a las ramas
terminales del plexo: anterior al nervio radial,
posteromedial al nervio mediano, y a antero lateral al
nervio cubital. Una vez que la arteria axilar pasa el lmite
inferior del msculo redondo mayor, llega a ser la arteria
braquial.
A nivel de la articulacin escapulo-humeral se generan
las ramas colaterales y terminales del plexo braquial.
A nivel mediohumeral el canal humeral se encuentra
delimitado por la fascia de los msculos coracobraquial
por arriba y braquial anterior por debajo.
Los nervios supraclaviculares del plexo cervical, tienen
tambin importancia en la ciruga de la extremidad
superior y el hombro. Ellos son derivados de la tercer y
cuarta raz (C3 y C4) que se unen para formar un tronco
comn que surge del punto medio del borde posterior del
msculo esternocleidomastoideo. Desciende por detrs
del msculo cutneo del cuello y la fascia cervical
profunda, donde se divide en tres ramas: medial, lateral e,
intermedio. Las tres ramas perforan la fascia profunda
apenas por encima de la clavcula. El nervio
supraclavicular medial cursa hacia caudal y medial entre
las inserciones clavicular y esternal del
esternocleidomastoideo y la vena yugular externa, para
inervar la piel hasta la lnea media y la segunda costilla. El

nervio supraclavicular intermedio, cruza la clavcula para


inervar la piel sobre el pectoral mayor y deltoides y hacia
abajo hasta la segunda costilla, adyacente a la regin
suministrada por los nervios circunflejo e
intercostobraquial. Finalmente, el nervio supraclavicular
lateral desciende superficialmente a travs del trapecio y
acromion para inervar la piel de la parte superior y
posterior del hombro.
El nervio intercostobraquial (ICB) es independiente del
plexo braquial y tiene gran importancia clnica para los
bloqueos de la extremidad superior. Es la rama lateral
cutnea del segundo nervio intercostal, se dirije
lateralmente por la cara posterior del pectoral menor y
entra a la axila anterior al msculo dorsal ancho. Contina
por el piso de la axila hasta la cara medial del brazo,
donde se une con el nervio accesorio del braquial cutneo
interno. Los dos nervios perforan la fascia profunda e
inervan la piel de la mitad superior, posterior y medial del
brazo (Fig 23). El tamao y contribucin del nervio ICB es
inversamente proporcional al tamao y a la contribucin
del nervio accesorio del braquial cutneo interno.

Variaciones anatmicas
Las variantes anatmicas dentro del plexo son
extremadamente comunes, y pueden ser consideradas la
regla antes que la excepcin. Muy pocas estructuras son
coincidentes en tamao, forma y localizacin entre

individuos, as como en lados opuestos de un mismo


individuo.
Como se mencion al inicio, el plexo braquial se forma por
la unin de las races C5 a T1 y la contribucin variable de
C4 y T2. De acuerdo a la descripcin de distintos autores,
la participacin varia entre 28 y 62% para C4 y 16 y 73%
para T2. Uno de estos estudios, sobre 156 plexos
braquiales (13) se encontr 62% de contribuciones de C3
o C4. Cundo esto ocurre, las contribuciones de T2 estn
generalmente ausentes y la rama de T1 es mnima. Esto
se llama un plexo prefijado.
Alternativamente, un plexo postfijado es aquel en que la
contribucin de C5 se reduce o esta ausente mientras los
de T1 y T2 son ms dominantes. Mc Cann y col (14)
informan que hasta 60% de plexos pueden ser
postfijados.

Vaina perineurovascular
Los msculos, rganos y elementos vasculonerviosos en
el cuello, la regin supraclavicular, infraclavicular y la
axila, estn rodeados de tejido conjuntivo que se
condensa en cubiertas o membranas que reciben el
nombre de aponeurosis, fascias o vainas. La envoltura del
plexo braquial, tambin llamada vaina
perineurovascular, es una coleccin de tejido conjuntivo
que rodea las estructuras del plexo braquial y los vasos
que lo acompaan desde un punto prximo a su origen

hasta el septum intermuscular a nivel del tercio proximal


del brazo. La misma est compuesta a nivel
supraclavicular por una continuacin de la aponeurosis
cervical profunda o prevertebral que cubre a los msculos
prevertebrales y envuelve a los msculos escalenos para
formar un espacio cerrado (el espacio interescalnico) que
contiene el plexo y la arteria subclavia. A nivel
infraclavicular este mismo paquete vasculonervioso est
rodeado por la fascia clavipectoral que se extiende desde
la clavcula y la apfisis coracoides hasta el vrtice de la
axila. Aqui, las fascias de los msculos del cuello y torax
tienen continuidad con las fascias de los msculos del
miembro superior y presentan lminas que penetran en
profundidad limitando espacios entre los msculos donde
discurren vasos y nervios. Aqu, la fascia que rodea al
plexo braquial es la que rodea a los msculos bceps y
braquial anterior.
La interpretacin clsica de esta vaina perineurovascular
como una estructura tubular, fibrosa y contnua ha
llevado a algunos autores como Winnie (16) a postular
que se podra realizar un bloqueo de la extremidad
superior con una sola inyeccin en cualquier punto de la
vaina, siendo el volumen de anestsico local utilizado, el
principal determinante para un bloqueo exitoso. Sin
embargo otros autores, mediante tcnicas de diseccin
anatmica, microscopa y Tomografa computada, han
descripto la existencia de mltiples septos de tejido
conectivo que se extienden hacia adentro que tabican la
vaina en forma incompleta. Rorie y Thompson (17), en
disecciones realizadas en cadaveres, encontraron

tabiques fibrosos y propusieron que la vaina era


multicompartimental, formada por capas delgadas del
tejido fibroso que rodean el plexo, con extensiones
internas formando pequeos tabiques. Como resultado, se
crean compartimientos de fascia individuales para cada
nervio. Estos autores postulan que estos compartimientos
pueden limitar funcionalmente la extensin
circunferencial de las soluciones inyectadas en un solo
punto, requiriendose separar las inyecciones en cada
compartimiento para lograr un bloqueo eficiente.
Partridge (18) describi la vaina como mltiples capas de
tejido conectivo delgado rodeando el paquete
vasculonervioso y tambin encontr tabiques fibrosos. Los
mismos eran finos e incompletos por lo cual no impidieron
la difusin de gelatina coloreada y por ende de los AL no
justificando las inyecciones mltiples para cada nervio.
Por ltimo Winnie (15), Vester-Andersen (17) y Zazzarini
(18) no los han encontrado y basan su tcnica de bloqueo
del plexo braquial, en la inyeccin del anestsico local
intraaponeurtica o perivascular.
Morimoto y cols. (30) utilizando ecografa en 30 pacientes
para la realizacin de bloqueos infraclaviculares,
analizaron la presencia de tabiques y su efecto sobre la
distribucin del anestsico local. Describieron la presencia
de tabiques en 4 pacientes de 6 en los que se haba
observado una distribucin unilteral del anestsico local.
Todos los tabiques observados se encontraron en la cara
posterolateral de la arteria axilar, por lo cual el anestsico
local parecera no alcanzar el cordn posterior. No se
observaron tabiques en los 22 pacientes en los que la

distribucin del anestsico local no sufri restricciones. En


todos los casos el bloqueo fue exitoso y se emplearon
inyecciones mltiples en los casos donde se observaron
tabiques, concluyendo que la presencia de tabiques
dentro de la vaina perineurovascular puede influenciar la
distribucin del anestsico local. Para otros autores, la
presencia de tabiques hace necesaria la inyeccin
mltiple en los distintos cordones (27
28) lo cual mejora la tasa de xito de bloqueos
infraclaviculares. Una revisin sistemtica reciente (32)
aport cierta evidencia de que las tcnicas de inyecciones
mltiples con neurolocalizacin en bloqueo axilar del
plexo braquial proveen anestesia ms efectiva que la
inyeccin nica o doble. Sin embrargo, no hubo evidencia
concluyente acerca de otros resultados como la seguridad
de dicha tcnica.
Todos estos trabajos demuestran que la descripcin de la
vaina compartimentada es generalmente bien aceptada,
pero su significado clnico aun continua en discusin.
Estudios recientes han puesto en duda la naturaleza y
existencia misma de la vaina a nivel axilar. Cornish y
Leaper, (29) en un estudio utilizando tomografia
computada con contraste a travs de catteres alrededor
del plexo braquial y del nervio citico, observaron que las
imgenes generadas eran idnticas con la excepcin de
que correspondan a localizaciones distintas.
Considerando que para el nervio ciatico no se encuentra
descripta ninguna vaina o envoltura, sino que se
encuentra rodeado por estructuras anatmicas rgidas al
igual que el plexo braquial, los autores postulan que estos

hallazgos son inconsistentes con la existencia de una


vaina alrededor del plexo braquial (lamentablemente uds
estn repitiendo un error que solo proviene de la cabeza
de Cornish. Cuando el dice en su trabajo que el nervio
citico no tiene vaina y da una referencia del libro de
Gray, esa referencia es falsa pues Gray en esa pagina y
en ninguna menciona algo parecido. Todos los nervios
perifricos tiene vaina de tejido conectivo fuera de su
epineurio. La historia de los tuneles rigidos es algo que
fcilmente se ve como falso en los laboratorios de
anatomia).
Franco y cols. (31) en un trabajo de diseccin sobre 11
cadveres embalsamados y uno fresco, observaron
macroscpicamente la existencia de una vaina o
estructura fibrosa alrededor del plexo braquial,
conteniendo tejido conectivo laxo y sin ningn tipo de
tabiques u organizacin aparente.
La diseccin cadavrica es una tcnica proclive a crear
planos en donde se espera encontrarlos. El tejido areolar
puede, al ser disecado, simular una fascia. Sin embrago,
con tcnicas de seccin criomicrotmicas, ninguna hoja
de fascia ha sido evidenciable. La ilusin de una fascia
tubular es en realidad sostenida por el patrn de difusion
de las sustancias inyectadas, que son contenidas por las
estructuras vecinas. Sin embargo, se han identificado,
conexiones entre compartimientos que puede justificar el
xito de las tcnicas de inyeccin nica.

Dermatomas, Miotomas y
Osteotomas
Se denomina dermatoma al area de piel cuya inervacin
es suplida por por la raiz dorsal (sensitiva) de cada nervio
espinal. Cada segmento se dispone horizontalmente con
excepcin de C1 que no tiene componente sensitivo. Hay
una clara y extensa superposicin entre dermatomas
perifricos consecutivos, ya que la divisin de una raz
individual, raramente produce una prdida apreciable de
la sensibilidad (19)
La distribucin de los dermatomas ha sido estudiada
trazando zonas de acuerdo a las erupciones de virus
zoster, a la sensacin residual despus de seccionar las
races a cada lado de un segmento intacto, a la falta de
sensacin despus de la seccin de la raz o por el efecto
de la anestesia, de la vasodilatation durante el estmulo
de races, o del dolor con la compresin de la raz del
nervio y a enfermedad visceral [20). Los esquemas
resultantes, muestran una falta de coincidencia
considerable.
Tambin se ha notado que hay una variabilidad
substancial entre sujetos [21), quizs debido a
interconexiones entre races. Como resultado de estos
estudios, la inervacin sensitiva de un sitio particular no
se puede asignar con certeza a ningn segmento. Los
dermatomas para la sensibilidad dolorosa y la
temperatura exceden generalmente las dimensiones del

dermatoma para el toque para la misma raz.


Hay neuronas sensitivas individuales, de segundo orden
en la medula que tienen sinapsis extensas con nervios
cutaneos, que estan suprimidas y latentes y que se
desemascaran slo despus de la prdida de una
aferencia perifrica dominante.
La Inervacion motriz, en la misma manera que la funcin
sensitiva, se puede analizar a base de las contribuciones
segmentales o perifricas del nervio. Se denomina
miotoma a la inervacin segmentaria del msculo
esqueltico por la rama ventral (motora) del nervio
espinal. La apreciacin de estos detalles explica el
movimiento inducido causado por el estmulo de los
nervios en varios sectores del plexo braquial. Cundo se
estimulan elctricamente los distintos nervios durante
bloqueo de plexo de braquial, se provoca una pauta
reconocible del movimiento especfico para cada nervio
mayor (Tabla 1).
El estmulo del tronco superior durante bloqueo
interscalenico produce la elevacin del hombro, la
contraccin del deltoides y del biceps.
El estmulo del nervio mediano tiene como resultado la
pronacin del brazo, la flexin de la mueca, la aduccin
de dedo, la flexin de los dedos, y la oposicin de pulgar.
El estmulo del nervio cubital provoca la desviacin cubital
de la mueca, flexin metacarpofalangica y aduccion de
pulgar.
La estimulacin del nervio radial produce la extensin de
la mueca, la supinacin del brazo, la extensin
metacarpofalangica y abduccin de pulgar.

Finalmente, la inervacin de los huesos (osteotomas) no


suele tener el mismo patrn segmentario que la
inervacin que los tejidos blandos (piel y msculos). (Fig.
24)
FIGURA 22.Distribucin de los dermatomas sensitivos de
la cara anterior y posterior del miembro superior.
FIGURA 23. Territorios cutneos de los distintos nervios
del miembro superior (modificado de 24)
Figura 24. Osteotomas de la extremidad superior con la
misma en supinacin y pronacin (modificado de 6)
Tabla 1. Inervacion Motora de la Extremidad Superior
Nervio Grupo Muscular(s) Funcion/Accin
Circunflejo
(C5,C6) Deltoides
Redondo Menor Abducccin brazo; flexin y rotacin
interna brazo (fibras anteriores); extiende y rota el brazo
(fibras posteriors).
Rota brazo lateral, adduction.
Supraescapular
(C5, C6) Supraespinoso
Infraespinoso Abduccins brazo
Rota brazo lateral; abduccin (fibras superiores);
adduction (fibras inferiores)
Musculocutaneo
(C5-C6) Coracobraquial

Biceps (Long head)


Biceps (Short head)
Braquial anterior Flexin y aduccion del brazo
Flexin del antebrazo y brazo.
Supinacin mano.
Flexin del antebrazo.
Radial
(C5-C8) Triceps (porcin larga)
Triceps (haz lateral)
Triceps (haz Medial)
Brachial posterior
Extensor radial del carpo
Extensor dedos
Extensor cubital del carpo
Supinador
Abductor largo del pulgar Extiende y aduce brazo
Extiende antebrazo
Extiende antebrazo
Flexiona antebrazo
Extiende y abduce la mano
Extiende dedos
Extencin y aduccin mano
Supina antebrazo
Abduccin y extencin del pulgar
Mediano
(C6-T1) Pronator redondo
Flexor radial del carpo
Palmar largo
Flexor superficial delos dedos
Flexor largo del pulgar

Pronador cuadrado Prona y flexiona el antebrazo


Flexiona y abduce mano y mueca
Flexiona mano y mueca
Flexiona mano, 1sero y 2da falange
Flexiona mano y falanges
Prona el antebrazo
Cubital
(C8-T1) Flexor cubital del carpo
Flexor profunndo de los dedos
Musculos intrinsecos de la mano Flexion y aduccin
mano y mueca
Flexiona las falanges y mano y mueca
Flexiona, extiende, abduce y adduce falanges