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CARRERA DE FONOAUDIOLOGA
NOMBRE:______________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________
EDAD:_________________________
FECHA DE EVALUACIN:________________________________
EVALUADOR:________________________
EXPLORACIN ANATMICA
MEJILLAS Tonicidad Simtricas Otros:
Normal Asimtricas
Hipotnica
s
Hipertnica
s
NARIZ Simetra Alas Alas Otros:
Asimetra redondeada aplanadas
s
LABIO SUPERIOR Tamao Forma Tonicidad Frenillo
Normal Normal Normal labial
Corto Fisura Hipotnico Normal
Largo unilat. Hipertnico Interdenta
Fisura bilat. l
Fisura
operada
LABIO INFERIOR Tonicidad Posicin Cierre Agrietado
Normotnic Normal Normal s
o Evertido Con Otros_____
Hipotnico esfuerzo __________
Hipertnico No logra ___
LENGUA Tamao Forma Tonicidad Frenillo
Normal Normal Normotni Normal
Macroglosi Bfida ca Corto no
a Acorazonad Hipotnica funcional
Microglosia a Hipertnica Corto
Fasciculaci funcional
o-nes
Posicin Otras caractersticas:
Retroincisiv
a
Descendid
a
Interdental
PALADAR DURO Forma Fisura Otros:
Normal Submucosa
Alto Paladar
Ojival prim.
Fisurado Paladar sec.
Paladar
completo
Operada
PALADAR BLANDO Normal Asimtrico Fisura no Fisura
operada operada
VULA Normal Bfida Desviada a Desviada
derecha a
izquierda
AMGDALAS Grado I Grado II Grado III Grado IV
Ausentes Otros:
EXPLORACIN FUNCIONAL
MEJILLAS Infla Desinfla
OBSERVACIONES:
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