Consenso IU 2011 PDF

Primer Consenso
Venezolano de Infeccin
Urinaria 2011
Editores:
Dr. Leonardo Borregales C

Dr. Fernando Giordano
Dr. Leonardo Contreras
I
Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011.
Primer Consenso Venezolao de Infeccin Urinaria 2011
Editores:

Versin impresa
Depsito Legal lf63420116102073
ISBN 978-980-6905-74-0
Versin CDROM
Depsito Legal lfx63420116102147
ISBN 978-980-6905-75-7
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. +58-212-793.5103

* Fax: +58-212-781.1737
www.ateproca.com
e-mail: ateproca@gmail.com
Impreso en Caracas, Venezuela
Impresin:
Libros 1000 ejemplares, julio 2011
CDROM: 3 000 ejemplares, julio 2011
II Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.
Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.III-IV.
CONTENIDO
Prlogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales,
Leonardo Contreras V
Autores. Editores VII
Captulo I. Definiciones. Epidemiologa de las infecciones urinarias.

Factores de riesgo
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack,
Francisco Cannico 1

Captulo II. Profilaxis antimicrobiana en urologa
Drs. Gustavo Ugas, Serafn lvarez, Mario Marn,
ngela Cordero 11
Captulo III. Manejo de la infecciones urinarias en urologa peditrica

Drs. Hermes Prez, Carmen Martnez, Diana Hidalgo,
Francisco Chang, Luis Benavides 25
Captulo IV. Manejo de la infeccin urinaria no complicada

Drs. Alberto Pez, Jos Manuel Rojas, Luis Guiaquirin,
Nicolo Danna 41
Captulo V. Infeccin del tracto urinario complicada (ITU C).

Enfermedad litisica. Efermedad con catteres. Gerontes.
Urosepsis. Absceso renal
Drs. Antonio Len, Len Montenegro, Jos Manuel Pardo,
Krisell Contreras 53
Captulo VI. Manejo de las prostatitis aguda y crnica. Epididimitis.

Orquitis
Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso
Guzmn, Hugo Dvila Jess Vizcano 65
III
Captulo VII. Infecciones de trasmisin sexual

Dr. Juan Carlos Luigi, Ftima De Abreu, Bernardo
Cuomo, Pedro Gonzlez, Ricardo Blanch 85
Captulo VIII. Infecciones urinarias en el embarazo

Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos,
Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras 113
Captulo IX. Buenas prcticas para prevenir infecciones urinarias

Drs. Alirngel Quintero, Jos Gregorio Saavedra,
Baudilio Ortiz 123
Captulo X. Rol del diagnstico por imgenes

Dra. Ana Gascue 135
IV Borregales L, Giordano F, Contreras L.

PRLOGO
La Sociedad Venezolana de Urologa, pionera en la realizacin de

consensos mdicos en el pas, tiene el agrado poner a la disposicin del gremio
mdico el libro PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE INFECCIONES
URINARIAS 2011. Este Consenso, viene a llenar el vaco que hay en nuestro
medio con relacin con la informacin de una patologa frecuente y con severas
repercusiones como es la infeccin urinaria.
Por primera vez en nuestro pas, se renen representantes de cuatro

especialidades mdicas como son, Urologa, Obstetricia y Ginecologa,
Infectologa y Radiologa, para tratar los temas que aqu se abordan. Aunque
fue difcil reunir a este grupo de expertos, consideramos que vali la pena el
esfuerzo, porque nos permiti tener un producto de alta calidad, porque adems
de estar acorde con todas las guas clnicas mundiales que se han publicado
en esta materia, cuenta con la experiencia que cada uno de los autores ha
plasmado los captulos desarrollando de esta manera, el estado del arte de
cada tema en particular.
En un solo tomo prctico y didctico se presentan diez captulos con

los tpicos ms importantes relacionados con las infecciones urinarias,
diferencindolos, por grupos etarios, por sexo y por situaciones especiales como
el embarazo donde esta patologa cobra particular importancia. Igualmente se
incluye un captulo relacionado con las infecciones de transmisin sexual que
generalmente estn muy relacionadas con el tema central de este libro. Al final
se incluy un captulo con consejos prcticos que el mdico debe conococer
para instruir a la comunidad en cmo evitar esta patologa.
Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento al Laboratorio

Bayer-Schering-Pharma, en la persona de la Lic. Carla Velasco por el apoyo
V
que desde el comienzo nos dio para la realizacin, organizacin y difusin

del Consenso .
Esperamos que esta obra sea de utilidad para los mdicos de las diferentes
especialidades y que redunde en la salud nuestros pacientes.

Dr. Leonardo G. Borregales C.
VI Borregales L, Giordano F, Contreras L.

EDITORES
Fernando Giordano. Presidente de la Sociedad Venezolana de Urologa. Jefe
de Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Mrida.
Leonardo G. Borregales C. Secretario de Eventos Cientficos de la Sociedad

Venezolana de Urologa. Urlogo del Hospital Centro Mdico de Caracas.
Leonardo Contreras. Secretario de Archivo y Biblioteca de la Sociedad

Venezolana de Urologa. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.
AUTORES
Serafn lvarez. Urlogo, egresado del Hospital General del Oeste Dr.
Jos Gregorio Hernndez de Caracas. Coordinador del Curso de Posgrado
de Urologa del mismo centro hospitalario.
Roberto Benatuil. Urlogo. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.

Hospital de Clnicas Caracas.
Luis Benavides. Urlogo General-Peditrico, egresado del Hospital

Universitario de Caracas, y Hospital J.M de los Ros.
Ricardo Blanch. Gineclogo. Jefe del Departamento de Obstetricia y

Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas. Coordinador de la Seccin
de Uroginecologa y piso pvico de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa
de Venezuela.
Luis Caricote. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas, Director

de la Seccional del Centro de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Andy Cardozo. Urlogo.
VII
Francisco Cannico. Urlogo, egresado Hospital Vargas de Caracas.
Francisco Chang. Urlogo generalpeditrico, egresado del Hospital Vargas

de Caracas y del Hospital de Nios J.M. de los Ros. Caracas.
Alessandro Colantuono. Urlogo. Expresidente de la Sociedad Venezolana

de Urologa.
Krisell Contreras. Mdica internistainfectlogo. San Cristbal, Estado

Tchira.
Angela Cordero. Urloga.
Bernardo Cuomo. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.

Hospital Centro Mdico de Caracas.
Hugo Dvila. Urlogo. Director de la Unidad de Ciruga Robtica del Hospital

Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Nicolo Danna. Urlogo, egresado Hospital Universitario de Caracas
Ftima De Abreu. Mdica internista-infectloga del Hospital Dr. Domingo

Luciani. Hospital Centro Mdico de Caracas.
Ana Gascue. Radiloga. Hospital Centro Mdico de Caracas.
Luis Guaiquirin. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Dr.
Miguel Prez Carreo, Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana
de Urologa.
Pedro Gonzlez. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Dr.
Pedro Emilio Carrillo y Director del Curso de Posgrado.
Alfonso Guzmn. Mdico internista-infectlogo. Hospital Centro Mdico

de Caracas.
VIII Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Diana Hidalgo. Urloga-pediatra del Hospital de Nios J.M. de los Ros.
Caracas.
Antonio Len. Urlogo, Coordinador del Posgrado de Urologa Hospital

Universitario de Caracas.
Juan Carlos Luigi. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas.

Secretario de Relaciones Institucionales de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Susan Mack. Urloga, egresada del Hospital Vargas de Caracas.
Nirka Marcano. Urloga. Jefa del Servicio de Urologa del Hospital Militar
Carlos Arvelo, Caracas.
Mario Marn. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.
Franzo Marrufo. Urlogo. Director de la Seccional Metropolitana de la

Sociedad Venezolana de Urologa.
Carmen Martnez. Urloga. Expresidenta de la Sociedad Venezolana de

Urologa.
Nelson Mederos. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital

Universitario de Caracas. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Universitario de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Policlnica Metropolitana de Caracas.
Len Montenegro. Urlogo. Director de la Seccional Zulia de la Sociedad

Venezolana de Urologa.
Ricardo Montiel. Urlogo. Vicepresidente Sociedad Venezolana de Urologa.
Baudilio Ortiz. Urlogo.
IX
Alberto Pez. Urlogo. Coordinador del Curso de Posgrado de Urologa del

Hospital Vargas de Caracas. Secretario de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Jos Manuel Pardo. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital
Vargas de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Hermes Prez. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital de

Nios J.M de los Rios Caracas. Jefe de Servicio de Urologa del Hospital
Oncolgico Padre Machado, Caracas.
Alirngel Quintero. Urlogo. Director de la Seccional Andina de la Sociedad

Venezolana de Urologa.
Jos Manuel Rojas. Urlogo. Coordinador del Posgrado de Urologa del

Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas.
Jos Gregorio Saavedra. Urlogo.
Henry Salas. Urlogo
Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecologa. Profesora de Obstetricia

y Ginecologa Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina UCV.
Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital General del
Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. Caracas.
Gustavo Ugas. Urlogo, Egresado Hospital Vargas de Caracas.
Jesus Vizcano. Urlogo egresado del Hospital General del Oeste Dr. Jos
Gregorio Hernndez. Caracas. Adjunto del Hospital Central de San Cristbal,
Estado Tchira.
X Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Primer Consenso
Venezolano de Infeccin
Urinaria 2011
Editores:

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo I
2011. Caracas: Editorial Ateproca; 2011.p.1-10.
DEFINICIONES. EPIDEMIOLOGA DE LAS

INFECCIONES URINARIAS. FACTORES DE
RIESGO
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Cannico
Se define infeccin urinaria (ITU), como la presencia de

microorganismos patgenos en el tracto urinario; esta puede ser
sintomtica o asintomtica. Comprende un amplio espectro clnico
que va desde la bacteriuria asintomtica hasta la pielonefritis aguda
complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja,
alta y bacteriuria asintomtica(1,2). Se considera que es la infeccin
bacteriana ms comn, y que tiene un alto impacto en la poblacin
tanto en el mbito de salud, como en el econmico.
DEFINICIONES
Bacteriuria asintomtica
Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias
(UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados
con un intervalo de 24 horas o ms, sin que hayan sntomas compatibles
con infeccin urinaria.
Bacteriuria sintomtica
Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatgeno
en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontneamente
o por cateterismo (3).
Piuria
Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran
1
aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido de una alcuota de

orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. Generalmente
indica una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasin bacteriana.
Una bacteriuria sin piuria sugiere colonizacin, mientras que
ante una piuria sin bacteriuria se deben realizar evaluaciones clnicas
y complementarias para descartartuberculosis, clculos o cncer.
En algunos casos resulta til la evaluacin general de la orina con
tiras reactivas, inclusive para la determinacin de leucocito esterasa,
de hemoglobina y de nitritos.
Primoinfeccin
Corresponde al primer episodio de infeccin de las vasurinarias
Infecciones urinarias no complicada

Se consideran infecciones del tracto no complicada (ITUnc),
aquellas que se presentan en individuos sanos, con estructuras y
funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se presentan en
mujeres y pueden ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis
aguda, con una bacteria susceptible de ser erradicada con un curso
corto de antibiticos.
ITU complicada
Para definir infeccin urinaria complicada (ITUc) deben
estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una
o ms condiciones asociadas tales como catteres permanentes
(renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo
posmiccional > 100 mL, uropatas obstructivas, clculos, tumores,
reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales
posradiacin o quimioterpicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes,
inmunosupresin, geronte, etc.
Infecciones recurrentes (recidivantes)

Pueden ser reinfeccin o persistencia bacteriana. En las mujeres,
ms del 95 % de las infecciones recidivantes son reinfecciones.
2 Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Definiciones. Epidemiologa de las infecciones urinarias.
Factores de riesgo
Reinfeccin
Es una infeccin recurrente con diferentes bacterias provenientes
del exterior del tracto urinario. Para determinar si se trata de un
nuevoevento se debe contar con un cultivo negativo, despus de la
infeccinprevia.
Persistencia bacteriana
Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria
desde un foco infeccioso que est dentro del tracto urinario,como por
ejemploun clculoinfectado o desde la prstata. El trminorecada o
reincidenciaes un trmino frecuentemente usado como similar.
EPIDEMIOLOGA
En Venezuela, no hay datos sobre la prevalencia de los distintos

tipos de ITU y su repercusin sobre la calidad de vida de la poblacin
afectada, esta situacin es comn en otros pases de Amrica, Europa
y Asia. En Estados Unidos, las ITU son responsables de ms de 7
millones de consultas mdicas anuales; de ellas ms de 2 millones
corresponden a cistitis(1).
Aproximadamente un 15 % de los antibiticos prescritos en la
comunidad de Estados Unidos son para el tratamiento de ITU, lo que
representa un costo anual de ms de un billn de dlares(2). Por otra
parte, los costos directos e indirectos asociados a las ITU adquiridas en
la comunidad en Estados Unidos, se estima que exceden 1,6 billones
de dlares(1).
Las infecciones urinarias representan ms de 100 000
hospitalizaciones al ao, la mayora por pielonefritis. Asimismo,
representan aproximadamente el 40 % de todas las infecciones
nosocomiales, que en la mayora de los casos, estn asociadas a la
colocacin de catteres(2-4). La bacteriuria nosocomial se desarrolla hasta
en un 25 % de los pacientes que requieren una cateterizacin urinaria
Montiel R, Marcano N, Mack S, Cannico F. 3

por ms de 7 das, con un riesgo diario de un 5 %(5). Se estima que un

episodio de bacteriuria nosocomial, aumenta de 500 a 1 000 dlares
el costo directo de hospitalizacin(6). La ITU nosocomial constituye
el mayor reservorio institucional de agentes patgenos resistente a los
antibiticos.
En nios, la ITU es una afeccin frecuente; su incidencia es
ligeramente menor a las infecciones del tracto respiratorio y vas
digestivas, y vara segn el sexo y la edad. Antes de los tres meses de
edad, la ITU se presenta en varones en un 3,7 %, mientras que en las
hembras lo hace en un 2 %. De all en adelante, la incidencia cambia,
se presenta en un 3 % en hembras y un 1,1 % en varones. En trminos
generales constituye la causa ms comn de fiebre de origen desconocido
en varones menores de tres aos.
El riesgo de ITU durante la primera dcada de la vida en varones
representa 1 % y 3 % en las hembras(7). Los episodios de ITU en edad
escolar se presentan en 5 % en nias, y 0,5 % en varones.
La evolucin de la ITU usualmente es benigna, sin embargo,
mientras menor es la edad del nio, mayor es la posibilidad de desarrollar
cicatrices renales (64 %), con secuelas tardas que se manifiestan en
el adulto, como hipertensin, proteinuria, dao renal y la enfermedad
renal crnica. Esto se debe a la respuesta inflamatoria aguda, que se
produce en la papila renal que se acompaa de liberacin de enzimas
y radicales libres, que permiten la prdida de parnquima renal con
secuelas sobre el funcionalismo.
En los neonatos, la incidencia de bacteriuria asintomtica es de
0,7 % - 3,4 %; en los nios menores de tres meses es de 0,7 % - 1,3 %
y en preescolares es de 0,2 % en nios y 0,8% en nias.
Las mujeres pueden adquirir bacteriuria en cualquier etapa de
su vida. Sin embargo, el embarazo se considera un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de ITU. La prevalencia de bacteriuria
en embarazadas oscila entre 4 % a 10 %(16); y del 20 % a 40 % de
ellas desarrollan pielonefritis. Asimismo, est bien documentada la
relacin entre bacteriuria asintomtica en la gestacin, con el riesgo de
prematuridad y posibles efectos adversos sobre el feto(17,18). Por tanto

Factores de riesgo
Cuadro 1.1
Prevalencia y factores de riesgo de infeccion urinaria segn sexo y edad
Grupo Mujeres Hombres

de edad Prevalencia Factor de riesgo Prevalencia Factor de riesgo
(aos) % %
<1 1 Alt. urolgica Alt. urolgica

funcional o 1 funcional o
anatmica anatmica
1-5 4-5 Alt. congnita Alt. congnita
vesicoureteral 0,5 Fimosis
6 - 15 4-5 Reflujo
vesicoureteral 0,5 Desconocido
16 - 35 20 Actividad sexual
Diafragma vaginal 0,5 Homosexualidad
36 - 65 35 Ciruga Hiperplasia nodular
ginecolgica prosttica
Prolapso vesical 20 Obstruccin
Cateterismo
Ciruga
> 65 40 Lo anterior, Lo anterior.
Incontinencia. 35 Incontinencia.
Sonda vesical a Sonda a
permanencia permanencia
se recomienda realizar descarte de bacteriuria como rutina durante la

gestacin.
En gerontes de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante
crnica u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25 %
de la poblacin.
La prostatitis crnica bacteriana es una patologa frecuente en
hombres de todas la edades y estratos socioeconmicos. En Estados
Unidos, corresponde a ms de 2 millones de consultas mdicas, lo
que traduce una prevalencia de 11 % a 16 %; mientras que en Canad

un urlogo atiende en consulta un promedio de 262 pacientes por ao

con esta patologa. El impacto de la prostatitis crnica en la calidad
de vida del hombre es semejante al de un paciente con enfermedad de
Crohn o con un infarto del miocardio reciente.
En Europa Central, la uretritis inespecfica es ms frecuente que
la uretritis gonocccica. Se considera que existe una correlacin entre
promiscuidad y estado socioeconmico, y la frecuencia de infecciones
producida por Neiseria gonorrheae y Chlamidyae trachomatis.
La prevalencia de la epididimitis se desconoce. Esta entidad
se presenta en todas las edades, y es la quinta causa de diagnstico
urolgico entre los 18 y 50 aos con una media de 41 aos(1).
Finalmente, hay patologas que predisponen a una mayor
incidencia o severidad de las ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante
de rgano slido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crnica,
SIDA y enfermedades neurolgicas, en especial los que presenta lesiones
medulares(20-22).
Figura 1.1. Incidencia del ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomtica

de acuerdo con edad y sexo. Warren J.W.

Factores de riesgo
PATOGNESIS DEL ITU
Los microorganismos pueden colonizar el tracto urinario por va

hematgena o linftica, sin embargo, la va ms comn es el ascenso de
microorganismo a travs de la uretra, especialmente las enterobacterias
(Eschericha coli y otras) Esto explica por qu las ITU son ms frecuentes
en mujeres que en hombres, y el aumento de la patologa despus de
una cateterizacin o instrumentacin.
La colocacin de una sonda uretrovesical se complica con una
ITU en el 1 % a 2 % de los casos. Los sistemas de drenaje urinario
siempre condicionan una ITU; en los sistemas de drenaje abierto en el
100 % de los casos en trmino de 3 a 4 das, mientras que los sistemas
de drenaje cerrado se tarda ms la aparicin, aunque no lo impiden. Se
piensa que las bacterias migran en el espacio mucopurulento entre la
uretra y el catter uretral, permitiendo as, el desarrollo de bacteriuria
en todos los pacientes a las cuatro semanas.
Los enfermos portadores de catteres urinarios tienen mayor
riesgo de desarrollar ITU, por ello constituyen una de las infecciones
nosocomiales ms frecuentes. El paciente con un sistema cerrado
por un perodo superior a 4 das tiene un 10 % - 20 % de incidencia
de infeccin, comparado con un 95 % cuando el catter persiste por
encima de 30 das. El 1 % de los pacientes ambulatorios desarrollan
ITU tras una cateterizacin nica(19).
Ms del 95 % de las infecciones urinarias son monobacterianas
y la Escherichia coli es la responsable de la mayora de los casos,
especialmente en pacientes ambulatorios con infeccin aguda.
En pacientes con infeccin recurrente (uropata obstructiva,
anomalas congnitas, vejiga neurognica, etc.) y en infecciones
intrahospitalarias, aumenta en forma significativa la frecuencia relativa
de otros microorganismos, como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.

Cuadro 1.2
Flora normal, y patgena del tracto urinario
Uropatgenos Uropatgenos menos Flora normal

comunes frecuentes
Escherichia coli Neisseria gonorrheae Diphteroides

Klebsiella spp. Streptococcus Bacillus spp.
Proteus spp. agalactiae Micrococcus
Pseudomonas Gardnerella vaginalis Lactobacillus spp.
aeruginosa Corynebacterium jeikum Strepcoccus grupo
Enterobacter spp. Corynebacterium grupo viridans
Serratia marcescens D-2
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Staphylococcus
saprophyticus
Providencia spp.
Morganella morganii
Candida spp.
Staphylococcus
coagulasa negativo
El Cuadro 1.2 muestra la patogenicidad de una serie de

microorganismos presentes en el tracto urinario.
REFERENCIAS
1. Gonzalez CM, Schaeffer AJ. Treatmentof urinaria tractinfection:

Whatsold, whatsnewandwhat works. J. Urol. 1999;17:372-382.
2. Stamm WE, Hootom TM. Management ofurinaryinfections in adults. N
Engl J Med. 1993;329:1328-1334
3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice, JC, Schaeffer A, Hooton TM;
Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology;

Factores de riesgo
American Geriatric Society. infectious diseases Society of America

Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria
in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar;40(5):643-654.
4. Naber KG, (Chair), Schaeffer AJ, Hynes CF, Matsumoto T, Shoskes DA,
Bjerklund Johansen TE (EDS) (2010). EAU/International consultation on
Urological infections. Thenetherlands, European Association of Urology-
5. Hootom TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated
urinary tract infectio. Infect Dis Clin North Am. 1997 sept;11:(3) 551-
581.
6. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study
in Europe and Brazil on Clinical aspects and antimicrobial resistance
epidemilology in females with cystitis (ARESC): Implications for emipiric
therapy. EurUrol 2008 nov; 54(5):1964-1975.
7. Stamm WE, Hootom TM. Manegement of urinary tract infections in
adults. N Engl J Med. 1993 Oct 28;329(18):1328-1334.
8. Bradbury SM. Collection ofurinespecimens in general practice:
tocleanornottoclean? J R Coll Gen Pract. 1988 aug;38(313):363-365.
9. Lifshitz E, Kramer L. Outpatienturine culture: does collections technique
matter? Arch Intern Med. 2000 Sep 11;160 (16):2537-2540.
10. Lonergan GJ, Peninigton DJ, Morrison JC, Haws RM, Grimley MS, Kao
TC. Childhood Pyelonephritis: Comparison of gadolinium-enhanced
MR Imaging and renal cortical scintigraphy for diagnosis. Radiology.
1998;207:377.
11. Jodal U. The natural historyof bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin
North Am. 1987 Dec;1(4):713-729.
12. Hatton J, Hugues M, Raymond CH. Manegement of bacterial tract
infections in adults. Ann Pharmacother. 1994;28:1264-1272.
13. Andriole VA, Patterson TF. Epidemiology, natural history and manegement
of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin North Am. 1991;75:
359-373.
14. Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and
lowbirth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin Infect.

Dis. 1992;14:927-932.
15. Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DJ, Jacobsen
SJ. Prevalenceof a physician-assigned diagnosis of prostatitis: The
Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status Among
Men. Urology. 1998;51:578.
16. McNaughton-Collins M, Meigs JB, Barry MJ, Walker CE, Giovannucci E,
Kawachi I. Prevalence and correlates of prostatitis in Health Professionals
Follow-up Study Cohort. J Urol. 2002;167:1363.
17.- Fihn SD. Acute uncomplicate urinary tract infection in women. N Engl
J Med. 2003;349:259-266.
18. De Pinho AMF, Lopes GS, Ramos-Filho CF, Santos ODR, De Oliveira
MPB, Halpern M, Gouvea CAB, Schechters M. Urinary tract infection
in men with AIDS. Genitourin Med. 1994;70:30-34.
19. Alibadi H, Gonzlez R, Quie PG. Urinary tract disorders in patients with
chronic granulomatous disease. N Engl J Med. 1989;321:706-708.
20. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Douglas
RG, Bennett JE, editores. Principles and practice of infectious disease.
2 edicin. Nueva York: John WilleyandSons; 1990.p.582-610.
21. Pezzlo M. Detection of urinary tract infection by rapid metods. Clin
Microbiol Rev. 1988;2:268-280.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo II
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN UROLOGA
Drs. Gustavo Ugas, Serafn lvarez, Mario Marn, ngela Cordero
INTRODUCCIN
La profilaxis antimicrobiana (PA) es una conducta, de eficacia

probada en la prevencin de las infecciones del sitio quirrgico, y
se considera un indicador de la calidad de atencin en los servicios
quirrgicos.
Consiste en la administracin de antibiticos con el objetivo de
disminuir la incidencia de infecciones posoperatorias, principalmente
las del sitio de la herida operatoria(1). Otros autores la definen como
la administracin de agentes antimicrobianos, con el objeto reducir los
riesgos de infecciones locales y sistmicas posterior a un procedimiento
quirrgico.
Esta conducta en urologa es controversial, y la mayora de los
estudios realizados en este campo estn dirigidos solo a reducir la
morbilidad infecciosa en los pacientes operados. Algunos de ellos
confirman que el cumplimiento adecuado de las pautas de profilaxis,
se traduce en una mayor eficacia, con disminucin del nmero de
infecciones posoperatorias, por tanto, disminuye el costo y la estancia
hospitalaria(2-4). Es importante que cada servicio establezca protocolos
de tratamiento acorde con los procedimientos que realiza, el tipo de
paciente y la etiologa o los grmenes ms frecuentes(4-6).
Actualmente, no hay dudas de la eficacia de la PA en ciruga
urolgica, demostrada en ensayos aleatorizados controlados. La PA
11
reduce la infeccin posoperatoria tanto de la herida quirrgica como la

de las vas urinarias(1,7-9); sin embargo, en algunas situaciones clnicas
la literatura es escasa o los resultados son controversiales como por
ejemplo en procedimientos diagnsticos (cistoscopia, urodinamia,
ureteroscopia, RTUV y otros procedimientos de implantacin reciente)
y de teraputica urolgica (litotripcia extracorprea).
PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA QUIRR-

GICA
Los criterios en la administracin de antimicrobianos se basan
en algunas premisas(1):
1. La profilaxis se debe aplicar en cirugas con riesgo de infeccin;
este se estima en ms del 5 %.
2. Para el clculo de riesgo de infeccin de cada procedimiento es til
la clasificacin de las cirugas segn Altemeier que observamos
en el Cuadro 2.1(10); y en funcin de esta indicar la profilaxis.
3. Se debe utilizar un antibitico que sea eficaz frente al germen
ms comnmente implicado en la infeccin.
4. El antibitico debe difundir por todos los tejidos afectados por la
intervencin, y alcanzar niveles eficaces en sangre, as como, en
los tejidos comprometidos durante el procedimiento quirrgico.
5. Debe elegirse el antibitico con mejor relacin costo-riesgo-
beneficio, siendo el ms eficaz, el menos txico y utilizado de la
manera ms breve posible(8).
De acuerdo con la clasificacin de Alteimier la tasa de infeccin

es: en cirugas limpias 2 %; en cirugas limpias contaminadas menos
del 10 %; en las contaminadas hasta 20 %; y en las sucias 40 %(11).
TIEMPO Y VA DE ADMINISTRACIN DEL FRMACO

ELEGIDO
Se prefiere la va intravenosa, puesto que se obtienen niveles

del frmaco en sangre, adecuados para el tratamiento, en un corto

Profilaxis antimicrobiana en urologa
tiempo. Sin embargo, la administracin por va oral puede tener la

misma eficacia de la endovenosa y puede indicarse cuando el paciente
pueda ingerir medicamentos. Lo ideal es administrar el antibitico
una (1) hora antes de iniciar la intervencin, excepto en los casos en
los que se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas endovenosas, en
los que se recomienda su administracin dos horas antes de la ciruga.
Hay aceptacin unnime en la eficacia de la unidosis profilctica de
antibiticos de larga vida media(1,4,10,11,15).
ELECCIN DE LOS ANTIBITICOS PROFILCTICOS
Las recomendaciones en este sentido, son variables(1,4,9,11,15). Se

debe tener en cuenta por ejemplo, que la bacteriemia, en el perodo
posoperatorio, ocurre entre el 10 % y el 32 % de los pacientes sin
bacteriuria previa(3,12).
Asimismo, es importante recordar que se ha demostrado que el
tejido prosttico puede contener colonias bacterianas en una cantidad
cercana al 25 %(5,13). De acuerdo con lo anterior, en estos casos, para
el uso de antibiticos profilcticos se deben considerar antibiticos que
tengan buena penetracin al tejido glandular, como las sulfas, quinolonas
y cefalosporinas. Los aminoglucsidos se utilizan con mucha frecuencia
en las infecciones genitourinarias, pues son rpidamente excretados por
filtracin glomerular. Con ellos se logra una concentracin en orina
100 veces mayor que las concentraciones sricas en pacientes con
funcin renal normal(13). Los antimicrobianos recomendados para uso
periprocedimiento y sus dosis, se pueden observar en el Cuadro 2.2.
FACTORES DE RIESGO
La profilaxis antimicrobiana quirrgica se justifica cuando el beneficio

para el paciente es mayor que los riesgos relacionados con el tratamiento. Este
beneficio se modifica segn los siguientes factores:
1. Factores relacionados con el paciente (susceptibilidad del husped para
responder a invasin bacteriana). Cuadro 2.3
Ugas G, lvarez S, Marn M, Cordero 13

2. Factores relacionados con el procedimiento (susceptibilidad de invasin

bacteriana en el sitio operatorio). Cuadro 2.3
3. Potencialidad del agente microbiano.
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN

LOS PROCEDIMIENTOS Y CIRUGAS UROLGICAS HABITUALES
Recomendada en todos los pacientes que sean sometidos a:
Biopsia transrectal de prstata

Reseccin transuretral de prstata
Cirugas en las que se comprometa segmento intestinal
Implante de dispositivos protsicos
Ureterolitotoma endoscpica proximal
Nefrolitotoma percutnea.
Ciruga abierta del tracto urinario
Litotripsia extracorprea
Laparoscopia con apertura del tracto urinario e intestinal
No recomendada en:
Cistoscopia
Evaluacin urodinmica
Ureteroscopia
Ureterolitotoma endoscpica distal no complicada
Reseccin trasuretral de tumor vesical
Operaciones limpias.

Cuadro 2.1
Clasificacin de la ciruga en relacin con la contaminacin y riesgo
creciente de infeccin
Limpia Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumtica, no infectada
Sin inflamacin
Sin fallas en la asepsia
Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas,
genitourinarias o bucofarngeas
Limpia-contaminada
Penetracin en aparatos digestivo, respiratorio o
genitourinario bajo condiciones controladas y sin
contaminacin poco comn.
Apendicectoma
Penetracin bucofarngea
Penetracin en vagina
Penetracin en aparato genitourinario sin urocultivo
positivo
Penetracin en vas biliares sin bilis infectada
Falla menor en la tcnica
Contaminada
Heridas traumticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetracin en vas genitourinarias o biliares en
presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la tcnica
Incisiones en las que existe inflamacin no purulenta
aguda
Sucia e infectada
Herida traumtica con retencin de tejido
desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin
Fecal, tratamiento tardo o por una fuente sucia
Vscera perforada
Inflamacin bacteriana aguda en la que se encontr
pus durante la operacin

Cuadro 2.2
Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria
Fluroquinolonas Levofloxacina 500 mg VO dosis niva
Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h
Ofloxacina 400 mg VO c/12 h
Aminoglicsidos Gentamicina 5 mg/kg EV dosis nica
Tobramicina 5 mg/kg EV dosis nica
Amikacina 5 mg/kg EV dosis nica
Cefalosporinas
primera generacin Cefalexina 500 mg VO c/6 h
Cefradina 500 mg VO c/6 h
Cefadroxilo 500 mg VO c/6 h
Cefazolina 1 g VEV c/8 h
Cefalosporinas
segunda generacin Cefefaclor 500 mg VO c/8 h
Cefproxil 500 mg VO c/12 h
Cefuroxime 500 mg VO c/12 h
Cefoxitin 1-2 g IV c/8 h
Cefalosporinas
tercera generacin Ceftizoxima 1 g IV c/8 h
Ceftazidine 1 g IV c/12 h
Ceftriaxona 1-2 g IV dosis nica
Cefotaxime 1 g IV c/ 8 h
Otros
Amoxacilina-clavulnico875 mg VO c/12 h
Ampicilina 1-2 g IV c/6 h
Ampicilina/sukbactam 1,5 3 g IV c/6 h
Clindamicina 600 mg IV c/8 h
Eritromicina base 1-2 g VO
Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h
Neomicina 1-2 g VO
Piperacilina/Tazobactam 375 g IV c/6 h
Ticarcilina/clavulanato 3 g VEV c/6 h
Sulfa-trometropin 1 tableta doble VO c/ 12 h
Vancomicina 1 g IV c/12 h

Cuadro 2.3
Profilaxis en la instrumentacin del tracto urinario inferior
Procedimiento Profilaxis Antimicrobiano(s) Alternativa

(organismos)1 indicada en de eleccin antimicrobiana2
Remocin de Pacientes con Fluoroquinolona
Aminoglicsidos factores de
catter urinario riesgo5 Trimetropi- Ampicilina
externo3,4 sulfametoxazol
Cistografa Cefalosporinas
Urodinamia de primera y
Cistouretroscopia segunda gen
(tracto GU) Amoxacilina/ac.
clavulnico
Cistouretroscopia Todos los Fluoroquinolona
con pacientes Trimetropi-
manipulacin6 sulfametoxazol Cefalosporinas
(tracto GU) de primera y
Aminoglicsidos segunda gen
Ampicilina
Amoxacilina/ac.
clavulnico
Braquiterapia de Incierta Cefalosporinas de Clindamicina
prstata o primera
Crioterapia (piel) generacin
Biopsia Todos los Fluoroquinolona Aminoglicsidos
transrectal de pacientes + metronidazol
prstata o clindamicina
(intestino)
Gen: generacin; GU: genitourinario
1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp.,
Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,
Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp,
Estrp. sp del grupo A.
2
El orden de los agentes no indica preferencia.
3
Si el cultivo de orina es negativo antes del procedimiento, la profilaxis antimicrobiana
no es necesaria.
4
Curso completo de antimicrobianos seleccionados por cultivo (tratamiento no
profilctico).
5
Factores de riesgo.

Cuadro 2.4
Profilaxis en la instrumentacin del tracto urinario superior

Onda de choque Todos los Fluoroquinolona Aminoglicsidos

Litotripsia pacientes Trimetropi- Ampicilina
Ureteroscopia sulfametoxazol
(Tracto )GU Cefalosporinas
de primera y
segunda gen

Amoxacilina/ac.
clavulnico
Ciruga renal Todos los Cefalosporinas de Aminoglicsidos

percutnea pacientes primera y segunda Ampicilina
(tracto GU y gen
piel)

Cefalosporinas
Aminoglicsidos de primera y
+ metronidazol o segunda gen
clindamicina
Amoxacilina/ac.
clavulnico
1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,
Proteus sp., Enterococos . Piel: S. aureus, Estaf sp. coagulasa negativa, Estrp.
sp. del grupo A
2
6
Incluye reseccin transuretral de tumor de vejiga y prstata, y cualquier
biopsia, reseccin, cauterizacin, extraccin de cuerpo extrao, dilatacin
uretral, uretrotoma o instrumentacin ureteral incluyendo cateterizacin o
colocacin o retiro de stent.

Cuadro 2.5
Profilaxis en ciruga abierta o laparoscpica

Ciruga vagina Todos los Cefalosporinas de Ampicilina-sulbactam

(tracto GU, pacientes primera y segunda
piel y Estrep. gen Fluoroquinolona
del grupo B)
involucre Aminoglicsidos
entrada en el + metronidazol o
tracto urinario clindamicina
(tracto GU y
piel)
Sin entrada al Pacientes Cefalosporinas de Clindamicina dosis
tracto GU (piel) con factores primera dosis nica
de riesgo5 nica
Involucre Todos los Cefalosporinas de Ampicilina-sulbactam
intestino (tracto pacientes segunda y tercera
GU, piel e generacin
intestino) Ticarcilina-c
Aminoglicsidos clavulnico
+ metronidazol o Piperacilina/tazobactam
clindamicina Fluoroquinolona
Involucre Todos los Fluoroquinolona Ampicilina-sulbactam
implantacin de pacientes Ticarcilina-c
prtesis (tracto clavulnico
GU y piel) Piperacilina/tazobactam

1
Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,
Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa
negativa, Estaf. sp, Estrp. sp del grupo A.
2
Factores de riesgo-ver cuadro 2.6.

Cuadro 2.6
Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio
Fluoroquinolonas Levofloxacina: 500 mg VO una
dosis
Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h
Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h
Aminoglicosidos Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis
Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis
Amikacina 15 mg/kg EV una dosis
Cefalosporinas de primera generacin Cefalexina: 500 mg VO c/6 h
Cefradina: 500 mg VO c/6 h
Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h
Cefazolina: 1 g EV c/8 h
Cefalosporinas de segunda generacin Cefaclor: 500 mg VO c/8 h
Cefprozil: 500 mg VO c/12 h
Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h
Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h
Cefalosporinas de tercera generacin
(agentes orales no se incluyen en la lista) Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h
Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h
Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis
Cefotaxima: 1 g EV c/8 h
Otros Amoxacilina/ ac. Clavulnico:
875 mg VO c/ 12 h
Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h
Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g
EV c/6 h
Clindamicina: 600 mg EV c/8 h
Eritromicina base (para preparacin
del intestino): 1-2 g VO (variable)
Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para
preparacin del intestino) 1-2 g VO
(variable)
Contina en pg. 21

continuacin de Cuadro 2.6

Neomicina (para preparacin del
intestino): 1-2 g VO (variable)
Pipercilina-tazobactam: 3,375 g
EV c/6 h
Ticarcilina-clavulnico: 3,1 g
EV c/6 h
Trimetropin-sulfametoxazol:
1 tableta doble VO c/12 h
Vancomicina; 1 g EV c/12 h
G: gramo; h: hora; EV: endovenoso; kg: kilogramos; mg: miligramos;VO:

va oral; c: cada.
Cuadro 2.7
Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta husped en
las infecciones quirrgicas
Factor Resultados
Alteracin de los mecanismos de defensa

Edad avanzada Disminucin de los mecanismos
Anomalas anatmicas del tracto urinario de defensa del tracto urinario y
Desnutricin sistema inmune
Hbito de fumar
Uso crnico de corticosteroides
Aumento de la concentracin local de
bacterias y/o espectro de la flora
Catteres externo
Colonizacin de materia endgeno o
exgeno Aumento de la concentracin
Coexistencia de infeccin a distancia local de bacterias y/o del espectro
Hospitalizacin prolongada
Modificado de Schaeffer AJ y Schaeffer EM: Infections of the urinary tract.

In Campbell Walsh Urology, 9th. Edited by AJ Wein, LR Kavoussi, AC
Novick, AW Partin and CA Peters. Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007;
vol 1, pp223-303.

Cuadro 2.8
Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones
ortopdicas
Criterios
Riesgo elevado para diseminacin Riesgo elevado de bacteremia asociada

hematgena de infeccin de las a procedimientos urolgicos
articulaciones
Con dos aos de reemplazo protsico Manipulacin de clculos (incluye
de articulacin onda de choque con litotripsia)
Incisin transmural en el tracto urinario
(no incluye ligadura simple con escisin
o procedimiento de drenaje percutneo)
Endoscopia del tracto urinario superior
urter y rin)
Procedimientos queincluyansegmentos
de intestino
Inmunocompromiso y reemplazo Biopsia transrectal de prstata
protsico de las articulaciones Entrada al tracto urinario (excepto
Artropata inflamatoria (Ej: artritis cateterizacin uretral) en individuos
reumatoide, lupus eritematoso de alto riesgo de colonizacin bacterial
sistmico) Catter permanente o cateterizacin
Inmunosupresin inducida por intermitente
drogas Stent ureteral permanente
Inmunosupresin inducida por Retencin urinaria
radiacin Historia de infeccin del tracto
urinario o prostatitis reciente o
Comorbilidad recurrente
Infeccin previa en prtesis articular Derivacin urinaria
Desnutricin
Hemofilia
Infeccin por VIH
Diabetes
Malignidad

Adaptado de Asociacin Urolgica Americana; Asociacin

Americana de Cirujanos Ortopdicos: Profilaxis antimicrobiana para
pacientes urolgicos con reemplazo articular total. J Urol. 2003;169:796.
REFERENCIAS
1. Llanes Gonzlez L, Ruiz de la Roja JC, Martn Oses E, de Paz Cruz L,

Zarate Rodrguez E, Snchez Snchez E, et al. Profilaxis antimicrobiana
en Urologa. Actas Urol Esp. 1997;21(6):540-548.
2. Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB, Von Allmen SD, McGowan JE Jr.
Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections:
A prospective interhospital comparison. Am J Med. 1981;70(1):51-58.
3. Lizn-Garca M, Gallego C, Martnez I. La infeccin de localizacin
quirrgica: una aproximacin al coste atribuible. Medicina Preventiva.
2004;vol X:6-11.
4. Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, ek M, Grabe
M, et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract
infection. 2006. http://www.uroweb.org/nc/professionalresources/guidelines/
online/.
5. Sanz C, Fernndez J, Sinz A, Moral L. Evaluacin de los protocolos de
antibioprofilaxis quirrgica en los hospitales del INSALUD. Medicina
Preventiva. 2000;VI(3):23-27.
6. Cano M, Castrodeza J, Fernndez E, De la Cruz M. Utilizacin de dos
protocolos de profilaxis antibitica en el servicio de Urologa del H.C.U.
de Valladolid. Medicina Preventiva. 2000;VI(1):12-18.
7. Santana Sarrhy L, Ferrn Fernndez M, Pisonero JJ. Costo-beneficio
de la profilaxis antibitica perioperatoria en los pacientes operados de
hiperplasia prosttica. Rev Cubana de Ciruga. 2002;41(4).
8. Delgado Rodrguez M. Quimioprofilaxis en ciruga: Problemas en su
cumplimiento. Ponencia en las I Jornadas Internacionales y IV Nacionales
sobre avances en Medicina Preventiva-Espaa. Marzo. 2001:69-76.
9. Larsen EH, Gasser TC, Madsen PO. Antimicrobial prophylaxis in urologic
surgery. Urol Clin North Am. 1986;13(4):591-601.

10. Mangran AJ, Horan TC, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR Guideline for
Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132; quiz 133-4
11. Best Practice Pilicy Statement on Urology Surgery Antimicrobial
Prophylaxis, American Urological Association, April 2010.
12. Del Rio G, Dalet F, Chechile G. Antimicrobial prophylaxis in urologic
surgery: Does it give some benefit? Eur Urol. 1993;24(3):305-312.
13. Scherz H.C, Lowell C. Prophylactic Antibiotics in Urology. Urol Clin
North Am. 1987;14(2):265-271.
14. Hofer D, Schaefer A. Use of antimicrobials for patients undergoing
prostatectomy. Urol Clin North Am. 1990;17:595.
15. Gorelick Ji, Senterfit Lb, Vaughn Ed. Quantitative bacterial tissue cultures
from 209 prostatectomy specimens: Findings and interpretation. J Urol.
1988;139:57.
16. Jensen W. Profilaxis antimicrobiana en ciruga. Rev Chil Infect.
2000;17(Supl 1):8-12.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo III
MANEJO DE LA INFECCIONES URINARIAS EN

UROLOGA PEDITRICA
Drs. Hermes Prez, Carmen Martnez, Diana Hidalgo,

Francisco Chang, Luis Benavides
EPIDEMIOLOGA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones
bacterianas ms frecuentes en pediatra(1-3). Su incidencia vara de
acuerdo con la edad y el sexo. En los primeros 3 meses de vida la
infeccin urinaria es ms comn en los varones (3,7 %) que en las
hembras (2 %), posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos a la
infeccin bacteriana y a la sepsis. Posteriormente cambia la incidencia
y se presenta en mayor proporcin en las nias (3 %), y en un 1 % en
los nios antes de la pubertad(4,5).
La incidencia de bacteriuria asintomtica es 0,7 %-3,4 % en los
recin nacidos, 0,7 %-1,3 % en nios menores de 3 meses de edad y
entre el 0,2 % y 0,8 % en nios y nias preescolares, respectivamente(6).
Se seala una asociacin entre la presencia de prepucio y una
mayor incidencia de infecciones del tracto urinario, encontrndose en los
nios no circuncidados una tasa de ITU mayor que los circuncidados(7,8).
En cuanto a los factores raciales encontramos una baja incidencia
en los nios afroamericanos y una mayor incidencia en nias caucsicas
en relacin con otras razas(9).
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos causantes de ITU en nios generalmente
son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las
especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.%
25
a 90 %), Proteus mirabilis (3 % a 9 %) y Klebsiella (2 % a 8.%(10,11).

Las infecciones hospitalarias muestran un patrn semejante pero ms
amplio en cuanto a organismos ms agresivos, tales como Klebsiella,
Serratia y Pseudomonas spp(10,12,13). Los organismos Gram positivos
(en particular, enterococos y estafilococos) representan 7,5.% de los
casos. Grupos A y B de estreptococos son relativamente frecuentes en
el recin nacido y en adolescentes el Staphylococcus saprophyticus(13).
Las infecciones secundarias a instrumentacin urolgica o posquirrgica
generalmente son etiologa mixta(14).
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

En circunstancias normales, el tracto urinario es un espacio estril
con un revestimiento impermeable(14). Esto se debe a un mecanismo
de vaciamiento completo y peridico de la vejiga, a la integridad de la
unin ureterovesical y al esfnter uretral, la descamacin constante del
epitelio urinario, el flujo y las caractersticas de la orina, las barreras
inmunitarias y la flora normal de la uretra anterior(15). Las alteraciones
de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores
que predisponen a la ITU.
Generalmente el agente causal que se encuentra en el tracto
intestinal, y que ha colonizado las zonas perianal, perineal y genital,
migra a la vejiga a travs de la uretra va ascendente. De la misma
manera los microorganismos llegan a la vejiga o rin procedentes de
una instrumentacin, sondeo, cistoscopia, etc.(15,16). La va hematgena
es menos frecuente y los agentes causales son el Staphylococcus,
Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una
consecuencia de un foco infeccioso de origen distinto, y se presenta
con mayor frecuencia en recin nacidos(17). A travs de la va linftica,
llegan directamente los grmenes por migracin desde el intestino al
rin o por paso a travs de la pared vesical, por ello se considera un
factor importante el sndrome de constipacin(18,19).
Las anormalidades congnitas del tracto urinario predisponen a
las infecciones urinarias; la obstruccin (vlvulas de uretra posterior,
obstruccin de la unin pelvicoureteral) la estasis urinaria no obstructiva

Manejo de la infecciones urinarias en urologa peditrica
(reflujo vesicoureteral o el sndrome de Prune Belly) y la disfuncin

miccional son las causas ms comunes(20).
El reflujo vesicoureteral es un hallazgo frecuente en los nios
con infecciones febriles, y se encuentra en aproximadamente el 1 %
de la poblacin asintomtica y el 35 % de las personas con infeccin
urinaria. El reflujo vesicoureteral aumenta el riesgo de infeccin, en
parte por la presencia de un mayor volumen urinario residual y por
pasar por alto uno de los mecanismos de defensa del husped contra
la invasin del tracto superior, al permitir que cepas menos virulentas
alcancen el rin(19,20).
En los nios, las disfunciones miccionales no neurognicas y
neurognicas (hiperactividad vesical, espina bfida, disinergia del
esfnter, el sndrome de eliminacin disfuncional, etc.) en un nio
condicionan trastornos de miccin como micciones infrecuentes,
presiones de llenado elevadas y residuos patolgicos que favorecen
la colonizacin del tracto urinario(19,21,22).
La fimosis predispone a la infeccin del tracto urinario debido a
que la colonizacin del saco prepucial, superficie glandular y la uretra
distal son colonizadas por las Enterobacterias provenientes de la flora
intestinal. Entre estos organismos las cepas de E. coli expresan fimbrias
P que se adhieren a la capa interna de la piel del prepucio y las clulas
uroepiteliales(23).
Entre otras causas menos comunes de las infecciones urinarias
se encuentran la adhesin labial, el estreimiento crnico, los hbitos
higinicos inadecuados, la presencia de oxiuriasis y la incontinencia
fecal(19,21).
La pielonefritis crnica y las cicatrices renales se desarrollan en
etapas tempranas de la vida debido a la combinacin de una infeccin
urinaria, reflujo intrarrenal y vesicoureteral. A veces surge en el tero
debido a una displasia. Ms tarde en la infancia, la presencia de
bacteriuria parece irrelevante a la progresin de las cicatrices existentes
o la formacin inusual de nuevas cicatrices. Las cicatrices renales
pueden producir graves complicaciones a largo plazo, tales como la
hipertensin y la insuficiencia renal crnica(24).
Prez H, Martnez C, Hidalgo D, Chang F, Benavides L 27

SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas de infeccin urinaria en la edad peditrica son
variables y van a depender de la edad y la severidad de la enfermedad.
En el recin nacido se caracteriza por sintomatologa inespecfica:
signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vmitos,
diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto asociado a la miccin. Pueden
presentarse como un estado sptico caracterizado por deshidratacin,
acidosis metablica, letargia e ictericia. Otras veces su nico signo es
el aplanamiento de la curva de peso(25). En nios menores de 2 aos la
fiebre elevada sin foco es uno de los sntomas que obliga a sospechar
ITU(3).
En los nios mayores de dos aos, las manifestaciones ms
frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria,
dolor suprapbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre(26).
CLASIFICACIN
Las infecciones del tracto urinario se clasifican en trminos de un
primer episodio o recurrencia, de acuerdo con la gravedad del cuadro
clnico y el sitio anatmico.
La infeccin urinaria recurrente es la reaparicin de bacteriuria
significativa, despus de haber obtenido un cultivo estril. Puede ser
clasificada en tres grupos:
Infeccin no resuelta: causadas por dosis subteraputicas de
antibiticos, no cumplimiento del tratamiento, mala absorcin,
o la presencia de agentes patgenos resistentes.
Persistencia bacteriana: puede ser debido a un nido para la
infeccin persistente en el tracto urinario. Para la disfuncin
urinaria puede ser necesaria la correccin quirrgica o
tratamiento mdico.
La reinfeccin: es una nueva infeccin adquirida de la flora
periuretral, perineal o rectal.
Bacteriurias asintomticas cultivos significativos de
grmenes en la orina sin sintomatologa clnica.
Recada: cuando se asla un germen diferente o el mismo

pero de un serotipo distinto (2,27,28).

Desde el punto de vista clnico, las infecciones urinarias se
pueden diferenciar en(29):
Infeccin urinaria severa o grave: esta se relaciona con la
presencia de fiebre mayor de 39 C, afectacin del estado
general, vmitos persistentes y deshidratacin moderada o
severa.
Infeccin urinaria simple: puede tener solo fiebre leve, pero
es capaz de ingerir lquidos y medicamentos por va oral.
En neonatos la infeccin urinaria es un problema de extrema
gravedad, que se asocia con alto riesgo de sepsis, complicaciones,
secuelas y muerte(30).
Desde el punto de vista anatmico, clsicamente la infeccin
urinaria se clasifica en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin
embargo, hay que tomar en consideracin que a menor edad hay mayor
dificultad para lograr esta diferenciacin(2,3).
DIAGNSTICO
Examen fsico. Antes del examen fsico se debe realizar el
interrogatorio a la madre de las caractersticas del chorro, la frecuencia
miccional, y caractersticas de la orina, ya que nos permite sospechar
la presencia de obstruccin o disfunciones miccionales. El examen
fsico debe ser dirigido a la bsqueda de: fimosis o malformaciones de
genitales, lesiones o estigmas de espina bfida y signos de pielonefritis
(dolor lumbar, fiebre y alteracin del estado general)(1,31,32).
Pruebas de laboratorio. El diagnstico definitivo de infeccin
urinaria en nios se realiza con un urocultivo positivo. La orina se debe
tomar en condiciones bacteriolgicas confiables. Un cultivo positivo se
define como la presencia de ms de 100 000 Ufc/mL de un patgeno.
Para un nio menor de 4 aos existen diferentes formas de obtencin
de la muestra y ninguna est exenta de riesgo de contaminacin(31,32).
Coleccin de muestra de orina
1. Aspiracin vesical suprapbica: es el mtodo ms sensible(2,32).
2. Cateterizacin vesical: es un mtodo muy sensible aunque con

riesgo de introduccin de grmenes nosocomiales (2,33).

3. Adhesin de bolsa plstica a los genitales: presenta alta
incidencia de falsos positivos (85 % - 99 %). Es til solo
cuando el estudio reporta negativo(34).
Cuantificacin de bacteriuria: la concentracin de bacterias
en nios est directamente relacionada con el mtodo de recoleccin,
diuresis, mtodo de almacenamiento y transporte de la muestra(16).
CRITERIOS DE ITU EN NIOS
Mtodos de Cuenta de Probabilidad de

recoleccin colonias infeccin (%)
Aspirado Cualquier nmero 99

suprapbico

Cateterizacin 104 95
transuretral
Chorro del medio 104 95
Nio 105 95
Nia 104 Sintomtica:

sospecha
Asintomtica:
poco probable
Marcadores bioqumicos
a) Nitritos: productos de degradacin de los nitratos del
metabolismo de las bacterias, en especial de las gramnegativas.
Sensibilidad de 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%-
98.%(36).

b) Esterasa leucocitaria: producida por la actividad de leucocitos.

Sensibilidad (48 %-86 %) y especificidad de (17 %-93 %).
Una combinacin de nitritos y esterasa leucocitaria mejora
la sensibilidad y especificidad, aunque presenta el riesgo de
resultados falsos positivos(5,6,37).
c) Protena C-reactiva: marcador no especfico, til para distinguir
una pielonefritis aguda y otras causas de bacteriuria.
d) N-acetil-B-glucosaminidasa: marcador de dao tubular, est
aumentado en ITU febriles, aunque tambin se eleva en
presencia de reflujo vesico-ureteral(38).
Bacteriuria sin piuria:

1. Contaminacin bacterial
2. Colonizacin (bacteriuria asintomtica)
3. Haber recolectado la muestra antes de inicio de la reaccin
inflamatoria.
En dichos casos se recomienda repetir el examen
Piuria sin bacteriuria.

1. Tratamiento incompleto de ITU
2. Urolitiasis y cuerpos extraos
3. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis
Ni la piuria ni la bacteriuria son parmetros confiables para
diagnosticar o excluir ITU. Su cuantificacin puede estar modificada
por diversos factores, la hidratacin, mtodo de recoleccin de la
muestra y el modo de centrifugacin(4,5).
Por todas estas razones en neonatos y nios menores de 6 meses
de edad, tanto la piuria, bateriuria o test de nitrito, tienen un mnimo
valor predictivo para ITU. En nios mayores, la presencia de piuria
con test de nitritos positivos es ms confiable para el diagnstico de
ITU con valor predictivo positivo de 98 %(4,5).

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES

DEL EXAMEN DE ORINA(3)
Valoracin Sensibilidad Especificidad
(%) (%)
Esterasa de leucocitos 83 ( 67 a 94) 78 (64 a 92)
Nitrito 53 (15 a 82) 98 (90 a 100)
Esterasa de leucocitos y nitrito positivo 93 (90 a 100) 72 (58 a 91)
Leucocituria 73 (32 a 100) 81( 45 a 98)
Bacteriuria 81 (16 a 99) 83 (11 a 100)
Esterasa, nitritos, leucocituria y bacteriuria 99,8 (99 a 100) 70 (60 a 92)
IMAGINOLOGA DEL TRACTO URINARIO

Las caractersticas de una tcnica gold standard es aquella
que contemple, costo-beneficio, sin dolor, segura, con mnimo o sin
radiacin y con capacidad de definir alteraciones estructurales en el
rbol urinario. Las tcnicas actuales no cumplen a cabalidad con todos
estos determinantes.
Ultrasonido: es muy til con seguridad, velocidad, y con
alta precisin en la evaluacin de la anatoma urinaria. Es
un mtodo operador dependiente, y no ofrece detalles de la
funcin renal (39).
Gammagramagrafa: DMSA Tc-99m. Esta tcnica es til en el
diagnstico de la funcin de parnquima renal. Un defecto de
replecin permite el diagnstico de pielonefritis aguda, mientras
que un defecto de llenado focal en la corteza se asocia con la
lesin crnica renal o cicatriz renal(40,41).
Uretrocistografa miccional:
* Uretrocistografa miccional convencional: es una
exploracin radiolgica ampliamente utilizada para el
estudio del tracto urinario inferior. Es mandatario en el
estudio de la infeccin urinaria en nios(42).
* Uretrocistografa isotpica: permite la evaluacin del
reflujo con menor dosis de radiacin aunque no permite la

evaluacion de la anatoma del tracto urinario inferior(43- 45).

Evaluacin urodinmica: cuando existe un patrn de disfuncin
miccional, residuo miccional elevado, incontinencia urinaria,
o engrosamiento de la pared vesical por ecografa se deben
considerar los estudios de evaluacin urodinmica con
uroflujometra, cistometra electromiografa y estudios de
presin de flujos(45).
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INFECCIONES URINARIAS

EN NIOS
Tratamiento
Persigue 4 objetivos principales:
Eliminacin de sntomas y erradicacin de la bacteriuria en
episodio agudo
Prevencin de cicatriz renal
Prevencin de ITU recurrente
Correccin de lesiones urolgicas asociadas
Infeccin urinaria severa

Las infecciones urinarias severas ameritan un reemplazo adecuado
de fluidos por va parenteral y el uso de antibioticoterapia apropiada
preferiblemente cefalosporinas de tercera generacin. El tratamiento
con antibitico se debe iniciar con base emprica, pero debe ser
ajustado a antibiograma lo antes posible. En pacientes con alergia a las
cefalosporinas, se pueden utilizar el aztreonam o la gentamicina. Se
deben evitar el cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina
y anfotericina B y quinolonas. En nios menores de 6 semanas, debe
evitarse el uso de ceftrixone, pues se asocia a la ictericia.
Las tetraciclinas estn contraindicadas, en razn de que producen

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN URINARIA EN NIOS

hipoplasia dental. Las quinolonas se asocian con toxicidad del cartlago,

sin embargo, de ser necesario pueden ser usadas como segunda lnea
teraputica por un lapso de 24-36 horas.
Una vez que el nio este afebril y sea capaz de tolerar la va oral
se debe continuar con el tratamiento ambulatorio por 10-14 das.
De existir cualquier anomala urinaria, se debe plantear la
correccin quirrgica(46,47).
Infeccin urinaria simple

Se considera ser una infeccin de bajo riesgo. Se recomienda
iniciar tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas o
amoxacilina/cido clavulnico por 5 a 7 das. Si la respuesta es pobre
se debe hospitalizar al paciente para recibir tratamiento parenteral.
Asimismo, todo nio menor de 3 meses con infeccin urinaria se debe
hospitalizar para realizar estudios y tratamiento.
Profilaxis
La profilaxis est indicada cuando hay riesgo elevado de
pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos de
primoinfeccin urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente(46,47).
TRATAMIENTO DE ITU FEBRIL EN NIOS
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA DOSIS VA INTERVALO
Ac nalidxico 12
50 mg/kg/da O 6a8h
Amikacina12 7,5 a 15 mg/kg/da IM 12 a 24 h
Ampicilina11 50 a 100 mg/kg/da O P 6h
Ampicilina/sulbactam9 100 mg/kg/da O 6h
Amoxicilina12 30 a 50 mg/kg/da O 8h
Amoxicilina/clavulnico12 50-100 mg/kg/da P 8h
Amoxicilina/sulbactam9 50 mg/kg/da O 8h
Cefaclor9 20-40 mg/kg/da O 8h
O: oral; P: parenteral; h: horas Contina...

TRATAMIENTO DE UTIS FEBRIL EN NIOS (cont)
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA DOSIS VA INTERVALO
Cefalexina 12
50 mg/kg/da O 6a8h
Cefetamet9 10-20 mg/kg/da O 12 h
Cefixima11 8 mg/kg/da O 24 h
Cefpodoxima9 5-10 mg/kg/da O 12 h
Cefradina9 20-40 mg/kg/da O 8-12 h
Cefradoxilo9 25-50 mg/kg/da O 12 h
Ceftibuten9 9 mg/kg/da O 24 h
Ceftriaxona11 50 mg/kg/da P 12 a 24 h
Ceftazidima11 150 mg/kg/da P 8h
Cefotaxima11 100 a 150 mg/kg/da P 8h
Ciprofloxacina12 20 mg/kg/da O 12 h
Gentamicina11 3 a 5 mg/kg/da IM 8-12-24 h
Mezlocilina9 200-300 mg/kg/da P 6h
Netilmicina12 6 a 7.5 mg/kg/da IM IV 8 a 12 h
Nitrofurantoina12 5 a 7 mg/kg/da O 6h
Piperacilina9 200-300 mg/kg/da P 6h
Sisomicina12 2 mg/kg/da IM 8 a 12 h
Trimetoprim11-12 6 a 10 mg/kg/da O 12 h
Sulfametoxazol11-2 30 a 60 mg/kg/da O 12 h
TRATAMIENTO (dosis nica)
Amoxacilina12 50 mg/kilo O 1 dosis

Trimetroprim12 10 mg/kilo O 1 dosis
Sulfametoxazol12 50 mg/kilo O
TRATAMIENTO (profilctico)
Nitrofurantona12 1 a 2 mg/kg/da O DUN

Trimetropim12 2 mg/kg/da O DUN
Sulfametoxazol12 10 mg/kg/da O DUN
cido nalidxico3 15 mg/kg/da O DUN
Cefadroxilo2 10 mg/kg/da O DUN
O: oral; P: parenteral; h: horas; DUN: dsis nica en la noche

REFERENCIAS
1. Gastelbondo R, Aristizabal DE. Infeccin urinaria en nios. Pediatra. 1994;29:
198-201.
2. Ma J, Shortliffe LD. Urinary tract infection in children: Etiology and epidemiology.
Urol Clin North Am. 2004;31:517-526.
3. SVI Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias peditricas
en Venezuela.
4. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence
of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr. 1993;123:17-23.
5. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging
studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med.
2003;348:195-202.
6. Sharifi R, Geckler R, Childs S. Treatment of urinary tract infections: Selecting
an appropriate broadspectrum antibiotic for nosocomial infections. Am J Med.
1996;100(6A)Suppl:76-82.
7. Craig JC, Knight JF, Sureshkuman P, Mantz E, Roy LP. Effect of circumcision on
incidence of urinaryt ract infection in preschool boys. J Pediatr. 1996 Jan;128(1):23-
27.
8. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn
boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet. 1998;352(9143):1813-
1816.
9. Shortliffe LMD. Infection and inflammation of the pediatric genitourinary tract.
En: AJ Wein, editor. Campbell-Walsh Urology. 9 edicin. Filadelfia: Saunders
Elsevier; 2007.p.3232-3268.
10. Villarroel E, Navarro P, Ramos R, Andrade E, Bolvar A, Marcano J. Escherichia coli
identificadas en pacientes con infecciones urinarias: Sensibilidad antimicrobiana.
Rev Soc Ven Microbiol. 2002;22(1).
11. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in
pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections
Surveillance System. Pediatrics 1999, Apr;103(4):e39.
12. Abrahamsson K, Hansson S, Jodal U, Lincoln K. Staphylococcus saprophyticus
urinary tract infections in children. Eur J Pediatr. 1993 Jan;152(1):69-71.
13. Cavagnaro F. Infeccin urinaria en la infancia. Rev Chil Infect. 2005;22(2):
161-168.

14. Meneghello R, et al. Pediatra. 5 edicin. Buenos Aires: Panamericana;

1997;266:1659-1665.
15. Martinez C, Cambronero J, Senovilla J. Fisiopatologa de la infeccin urinaria.
Clnicas Urolgicas de la Complutense, 5. 51 64. Servicio de Publicaciones.
UCM, Madrid, 1997.
16. Craig JC, Knight JF, Sureshkuman P, Mantz E, Roy LP. Effect of circumcision on
incidence of urinary tract infection in preschool boys. J Pediatr. 1996 Jan;128(1):23-
27.
17. Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys
and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet. 1998 Dec;352(9143):1813.
18. Garilmaldi JE, et al. Infecciones urinarias en la infancia y adolescencia. Universidad
Nacional de Ro Cuarto. 1998:1-519.
19. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional
elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections
in children. J Urol. 1998;160:1019-1022.
20. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract
infection. Drugs. 1997 Apr;53(4):583-592.
21. Schulman SL. Voiding dysfunction in children. Urol Clin North Am. 2004
Aug;31(3):481-490.
22. Shaikh N, Hoberman A, Wise B, Kurs-Lasky M, Kearney D, Naylor S, et al.
Dysfunctional elimination syndrome: is it related to urinary tract infection or
vesicoureteral reflux diagnosed early in life? Pediatrics. 2003;112:1134-1137.
23. Fussell EN, Kaack MB, Cherry R, Roberts JA. Adherence of bacteria to human
foreskins. J Urol. 1988 Nov;140(5):997-1001.
24. Gary R. Lerner Nephropathy Refl ux. Pediatric Clin North Am. 1987;3:801-827.
25. Marild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infections
in children under 6 years age. Acta Pediatric. 1996;87:549-552.
26. Clark C, Kennedy W, Shortliffe L. Urinary Tract infection in Children: When to
Worry. Urol Clin N Am. 2010;37:229-241.
27. Rueda EP. El pediatra eficiente. Infecciones del rin y de las vas urinarias. 4
edicin. Bogot: Panamericana; 1990:659-678.
28. Busch R, Huland H. Correlation of symptoms and results of direct bacterial
localization in patients with urinary tract infections. J Urol. 1984 Aug;132(2):282-
285.

29. Grabe M, Bjerklund-Johansen T, Botto H, ek M, Naber K, Tenke P, Wagenlehner

F. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2010.
30. Arredondo J, Segura E, Caldern E, Mancilla J, Snchez G, Solorzano F.Consenso
Mexicano en Infecciones de Vas Urinarias en Pediatra. Acta Pediatr Mex.
2007;28(6):289-293.
31. Watson AR. Pediatric urinary tract infection. EAU Update Series 2, 2004 Sep,
pp. 94-100. http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/euus/article/
PIIS1570912404000406/abstract
32. Koch VH, Zuccolotto SM. Urinary tract infection: A search for evidence. J Pediatr.
(Rio J) 2003 May;79(Suppl 1):97-106.
33. Hellerstein, S. Urinary tract infection in children: Pathophysiology, risk factors
and management. Infect Med. 2002;19:554-560.
34. Stutley JE, Gordon I. Vesico-ureteric reflux in the damaged non-scarred kidney.
Pediatr Nephrol. 1992 Jan;6(1):25-29.
35. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary
tract infections. ClinMicrobiol Rev. 2005:18(2):417-422.
36. Jacobson SH, Eklf O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development
of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow
up. BMJ. 1989;299(6701):703-706.
37. Devill WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter
LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the
accuracy. BMC Urol. 2004;4:4.
38. Jantausch BA, Rifai N, Getson P, Akram S, Majd M, Wiedermann BL. Urinary
N-acetylbetaglucosaminidase and beta-2-microglobulin in the diagnosis of urinary
tract infection in febrile infants. Pediatr Infect Dis J. 1994;13(4):294-299.
39. Kangarloo H, Gold RH, Fine RN, Diament MJ, Boechat MI. Urinary tract infection
in infants and children evaluated by ultrasound. Radiology. 1985;154(2):367-373.
40. Kass EJ. Imaging in acute pyelonephritis. Curr Opin Urol. 1994;4:39-44.
http://journals.lww.com/courology/Abstract/1994/01000/Imaging_in_acute_
pyelonephritis.g.aspx
41. Britton KE. Renal radionuclide studies. En: Whitfield HN, Hendry WF, Kirby
RS, Duckett JW, editores. Textbook of genitourinary surgery. Oxford: Blackwell
Science; 1998.p.76-103.
42. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Paediatric urinary tract infection and the necessity
of complete urological imaging. BJU Int. 2000;86(1):94-96.

43. De Sadeleer C, De Boe V, Keuppens F, Desprechins B, Verboven M, Piepsz A.

How good is technetium-99m mercaptoacetyltriglycine indirect cystography? Eur
J Nucl Med 1994;21(3):223-227. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8200390
44. Piaggio G, Degl Innocenti ML, Tom P, Calevo MG, Perfumo F. Cystosonography
and voiding cystourethrography in the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr
Nephrol. 2003;18(1):18-22.
45. Vela Navarrete R. [Urinary tract infections in children.] In: Tratado de urologa
tomo I. En: Jimnez Cruz JF, Rioja LA, editores. Barcelona: Ed Prous; 1993.p.
499-507. [article in Spanish;
46. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in
children. Cohrane Database Syst Rev 2005 Jan; (1):CD003772 http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/15674914 44 UPDATE APRIL 2010
47. Deutsche Gesellschaft fr pdiatrische Infektiologie e.V. (DGPI) (ed). Textbook
for infections in children and adolescents. 4 edicin. Futuramed: Munich; 2003.p.
148-157.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo IV
MANEJO DE LA INFECCIN URINARIA

NO COMPLICADA
Drs. Alberto Pez, Jos Manuel Rojas, Luis Guiaquirian, Nicolo Danna
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, despus de las del
aparato respiratorio, las ms frecuentes en la prctica clnica diaria. Sin
embargo, y a pesar de su frecuencia siempre se plantean dudas sobre
todo en cuanto a su manejo.
Los diferentes tipos de infeccin urinaria tienen caractersticas
comunes y grandes aspectos diferenciales las ITU y de acuerdo a ello se
clasifican en dos grandes grupos: las infecciones urinarias complicadas
y las no complicadas.
DEFINICIONES
Se define ITU no complicada aquella que afectan a individuos con

un tracto urinario estructuralmente normal (sin alteraciones anatmicas
o funcionales) en ausencia de otras patologas y cuyos mecanismos de
defensa se encuentran intactos(1).
Este tipo de infecciones afecta principalmente a mujeres jvenes,
pero tambin pueden ocurrir en varones (fundamentalmente en nios
y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos).
Las ITU no complicadas incluyen diferentes modalidades clnicas
que dependen de la severidad de la patologa y del segmento del tracto
urinario comprometido, lo que da lugar a entidades como cistitis simple,
41
cistitis hemorrgica, pielonefritis aguda. La mayora de las infecciones

no complicadas responden bien al tratamiento antibitico, siempre que
este sea el adecuado.
Cistitis aguda simple: es la inflamacin aguda de la vejiga
urinaria en ausencia de patologa subyacente; representa la infeccin
urinaria ms frecuente. Cuando involucra los capilares de la submucosa
y aparece hematuria se le denomina cistitis hemorrgica.
Pielonefritis aguda no complicada: es la inflamacin del
parnquima renal y las estructuras adyacentes (pelvis y clices renales),
de origen infeccioso con intenso infiltrado polimorfonuclear en ausencia
de una patologa urolgica o instrumentacin previas.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de infecciones urinarias tanto en hombres como en

mujeres vara de acuerdo con la edad del individuo. En los primeros
aos de vida el riesgo es similar en ambos sexos. Entre los 15 y 35
aos el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres y en el hombre aumenta
a partir de los 60 aos principalmente por los trastornos obstructivos
urinarios. En la tercera edad el riesgo es semejante en ambos sexos(2).
Un 60 % de las mujeres experimentar al menos un episodio de infeccin
en su vida y aproximadamente el 10 % de las mujeres experimenta un
episodio de infeccin urinaria al ao(3).
PATOGNESIS
Las infecciones urinarias son el resultado de la interaccin entre

la virulencia de los microorganismos y los factores biolgicos de
defensa del individuo infectado(4) . La mayora de las infecciones son
causadas grmenes de la flora intestinal que colonizan la vagina, o la
regin periuretral y por va ascendente invaden el sistema urinario.
En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes
variaciones en los distintos grupos de edad y sexo, sin embargo, hay
ciertos microorganismos que aparecen ms frecuentemente en un

Manejo de la infeccin urinaria no complicada
determinado grupo de poblacin, como por ejemplo Proteus sp en

los varones menores de 14 aos y mayores de 60, S. saprophyticus en
mujeres jvenes, etc. Los microorganismos involucrados en las ITU
en las embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de
su misma edad (5,6).
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo podemos citar: relaciones sexuales

frecuentes, infeccin urinaria previa, no realizar de miccin despus
de las relaciones sexuales, y mtodos ACO tpicos intravaginales(7,8).
Tambin se han relacionado con los grupos sanguneos P1 y
No secretor (9,10: 21 y 2 cons esp). Grupo sanguneo P1: se refiere
a aquellos glbulos rojos que presentan en su superficie el antgeno
P1 (protena de superficie de la membrana plasmtica), y su presencia
en las clulas uroteliales condiciona en quienes lo poseen una mayor
afinidad de algunas cepas de E. coli altamente patgenas y nefritgenas.
La orientacin teraputica se basa en la frecuencia de los grmenes
involucrados en las ITU no complicadas: E coli (75 % a 95 %) y en
menor frecuencia enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella).
Asimismo, se debe tener en cuenta los patrones de resistencia bacteriana
que varan de una regin o pas a otro (9,10-12).
DIAGNSTICO
Clnico. Se basa en los sntomas irritativos del tracto urinario

inferior: disuria, frecuencia miccional, dolor suprapbico, urgencia
miccional en ausencia de signos de infeccin o irritacin vaginal; se
puede presentar hematuria en los casos ms severos. En infecciones
del tracto urinario superior: fiebre, dolor en flanco y compromiso del
estado general.
Laboratorio. El examen de orina es el examen que orienta el
diagnstico de infeccin urinaria, ya que la presencia en orina de ms
de 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia de ITU(13). La piuria
Pez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 43

indica inflamacin del tracto urinario y se puede ver tambin en orinas

contaminadas o en nefritis intersticiales. Sin embargo, el 30 % a 52.%
de los gerontes, puede tener piuria sin bacteriuria por tanto su deteccin
no es til para diagnosticar bacteriuria, ni para diferenciar infecciones
sintomticas o asintomticas(14).
El urocultivo se recomienda cuando se sospecha pielonefritis
aguda, los sntomas no se resuelven en las 2 a 4 primeras semanas
del tratamiento (fracaso teraputico), se presentan sntomas atpicos,
o cuando la infeccin se considera recurrente(15-17).
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA EN ADULTOS

Se considera que hay una bacteriuria significativa en adultos,
cuando en un urocultivo encontramos:
1. Una cantidad 103 uropatgenos/mL de orina de la mitad de la
miccin en la cistitis aguda no complicada en mujeres.
miccin en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres.
miccin en mujeres o 104 uropatgenos/mL de orina de la mitad
de la miccin en varones (o en orina recogida directamente del
catter en mujeres) con ITU complicadas.
4. Cualquier recuento bacteriano es significativo en una muestra
obtenida por puncin vesical suprapbica.
En las pielonefritis agudas, el anlisis de orina debe evaluar la
presencia de glbulos rojos, glbulos blancos y nitritos. El recuento
de colonias de uropatgenos 104 indica bacteriuria (18).
Imaginologa. La ecografa del tracto urinario superior est
indicada para descartar patomografa computada y gammmagrafa
renal, se reservan para los casos en los que persistan sntomas como
fiebre despus de 72 h de tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la

sintomatologa y eliminar la bacteria del tracto urinario. Si la eleccin

del antibitico es la adecuada, la mejora clnica se suele producir
rpidamente y administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar
el microorganismo responsable de la misma.
La eleccin del antibitico, se realiza de manera emprica o guiada
por la identificacin del germen y su sensibilidad mediante el cultivo
y antibiograma de la orina(19).
Al inicio del tratamiento generalmente se utiliza la forma
emprica. En este caso, la eleccin del antibitico y la duracin
de la terapia dependen fundamentalmente de la localizacin de la
infeccin, de los microorganismos ms frecuentemente encontrados y
de la susceptibilidad de los mismos en esa zona geogrfica. Tambin
pueden influir otros factores del husped como la edad, sexo, embarazo,
enfermedad subyacente, historia previa de ITU, etc. Asimismo, se
deben tener en cuenta la relacin costo-efectividad, la tolerabilidad,
los efectos adversos y la disponibilidad del medicamento as como la
comodidad del paciente para el cumplimiento(20).
CISTITIS AGUDA
En el tratamiento emprico de la cistitis aguda no complicada se
recomienda, tratamiento corto, tres das de duracin) con alguno de
los antibiticos recomendados en estos casos, seleccionado de acuerdo
los niveles de evidencia, grados de recomendacin y disponibilidad
en nuestro medio, as como por su espectro de accin y patrones
de resistencia. Como primera opcin de tratamiento emprico, se
recomienda alguno de los siguientes esquemas teraputicos previa
toma de muestra para urocultivo:

Nitrofurantoina: 50 mg c/6 h durante 5 a 7 das o 100 mg c/12 h
durante 7 das (NE 1b; GR A).
Cefuroxime: 250 mg bid durante 5 das.
Ciprofloxacina XR 500 mg o 1000 mg OD durante 3 das (NE
1b; GR A).

En el cuadro 4.1 podemos observar otras opciones teraputicas
Cuadro 4.1
Opciones teraputicas en cistitis aguda
Antibitico Dosis Duracin
Levofloxacina 250 mg od 3 das

Lomefloxacina 400 mg od 3 das
Norfloxacina 400 mg bid 3 das
Ofloxacina 200 mg bid 3 das
Pefloxacina 800 mg DU 3 das
Fleroxacina 200 mg od 3 das
Trimetropin-sulfametoxazol 160-800 mg bid 3 das
PIELONEFRITIS AGUDA
En los casos de pielonefritis aguda leve o moderada, la teraputica
antibitica se indica en forma oral durante 7 a 14 das de acuerdo con
el esquema teraputico seleccionado.
Ante una pielonefritis aguda extrahospitalaria no complicada, sin
criterios de gravedad y sin otras alteraciones, se indica el tratamiento por
va oral de forma ambulatoria (AII) o bien se puede iniciar tratamiento
parenteral durante 12-24 horas de observacin, seguido de tratamiento
oral ambulatorio (BII) durante 14 das (AI). Los antibiticos de
eleccin recomendados incluyen amoxicilina-clavulnico o cefixima.
La ciprofloxacina se debe reservar para pacientes que no hayan recibido
antibioterapia previa (BIII).
En los casos de pielonefritis severas y/o que cursen con nuseas y
vmitos, est indicado el tratamiento parenteral. Las recomendaciones de
las guas europeas para la terapia emprica en casos leves o moderados:

Cuadro 4.2
Antibioticoterapia en pielonefritis aguda
Antibitico Dosis Duracin
Ciprofloxacina 500-750 mg bid 7-10 das

Levofloxacina 250-500 mg od 7-10 das
Levofloxacina 750 mg od 5 das
Ceftibuten 400 mg od 10 dias
PIELONEFRITIS SEVERAS
Los pacientes con pielonefritis grave, complicada, en embarazadas
o que no hayan respondido al tratamiento oral, requerirn ingreso
hospitalario (AII). Egresarn para tratamiento oral ambulatorio cuando
se obtenga mejora clnica.
Con base en los niveles de evidencia, grados de recomendacin y
disponibilidad en nuestro medio, as como por su espectro de accin y
patrones de resistencia, se sugiere como primera opcin de tratamiento
el uso de ertapenem o una combinacin de cefalosporinas de tercera
generacin con un aminoglucsido. En el cuadro 4.3 podemos observar
las alternativas de tratamiento.
La eleccin del antimicrobiano depende de si se trata de una
pielonefritis extrahospitalaria o no, del estado del paciente y de los
patrones de sensibilidad de los microorganismos ms frecuentes (AIII).
Los estudios realizados con los distintos antimicrobianos son escasos y
no controlados, por lo que la mayora de las recomendaciones se basan
en opiniones de expertos (BIII).
Cuando una pielonefritis aguda, con tratamiento adecuado, no
responde al tratamiento antibitico en 3-4 das, se debe pensar en
complicaciones (obstruccin de las vas urinarias, abscesos, pielonefritis
enfisematosa) por tanto, se deben indicar estudios de imagen para
descartarlas (BIII).

Cuadro 4.3
Antibioticoterapia en pielonefritis severa
Antibitico Dosis
Ciprofloxacina 400 mg bid

Pasar a va oral completar 2
semanas
Levofloxacina 250-500 mg od
750 mg od
Cefotaxime 2 g tid
Ceftazidime 1-2g tid
Cefepime 1-2 g bid
Amoxicilina-ac. clavulnico 1,5 g tid
Piperacilina-tazobactam 2,5-4,5 g tid
Gentamicina 5 mg/kg od
Amikacina 15 mg/kg od
Ertapenem 1g od
Imipenem/cilastatin 0,5/0,5 g tid
Meropenem 1 g tid
Doripenem 0,5 g tid
INFECCIN URINARIA RECURRENTE

La infeccin urinaria recurrente se considera recidiva (20 %) o
reinfeccin (80 %)(21) .
La recidiva se produce a las 1-2 semanas postratamiento y se
debe a la persistencia de la cepa original en el foco de la infeccin(21).
La reinfeccin se presenta ms de 2 semanas postratamiento(21) y
corresponden a nuevas infecciones causadas por cepas que pueden
ser diferentes.
No hay evidencias de que las infecciones urinarias recurrentes
en ausencia de anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario
se asocien con dao renal o hipertensin arterial(22).
El diagnstico se hace con urocultivo y antibiograma para aislar
el microorganismo y determinar su sensibilidad(23). En estos casos no

se recomienda realizar estudios como urotac, cistografa micional o

cistoscopia(24).
TRATAMIENTO
Si la infeccin urinaria sintomtica recidiva tras antibioticoterapia
inferior a los 14 das se debe instaurar, previo urocultivo(24), igual
tratamiento durante 14 das.
Si la infeccin urinaria sintomtica recidiva tras 14 das de
tratamiento se puede administrar otro ciclo de 14 das o 6 semanas de
tratamiento(24).
En general en una segunda recidiva se aconseja antibioticoterapia
prolongada durante 4 a 6 semanas con amoxacilina-clavulanico,
cefalexina, trimetopin-sulfa, ciproploxacino, nitrofurantoina (50-100
mg diarios x 7 das). Este tratamiento se mantendr hasta suprimir la
bacteriuria significativa y si se mantiene o recurre durante el tratamiento,
se administrar otro antibitico, asumiendo que el microorganismo es
resistente. Si la recidiva se produce tras el tratamiento prolongado se
aconseja la profilaxis nocturna por 6 meses con nitrofurantonia (50 mg/
da), ciprofloxacino (250 mg/da), TMP-SMX (40 mg y 200 mg/da)(21).
Otro medidas no farmacolgicas(25) que pueden disminuir la
frecuencia de los episodios de recurrencia son: evitar la retencin de
orina y promover la miccin poscoital, evitar el uso de espermicidas,
evitar el estreimiento, recomendar el uso de estrgenos intravaginales
en mujeres posmenopusicas.
Antes de iniciar la profilaxis hay que tratar la reinfeccin y
comprobar que el urocultivo de control sea negativo.
El jugo de arndanos (o sus tabletas), contiene una sustancia
que disminuye la adhesividad bacteriana a las clulas uroteliales, en
la prevencin de la recidiva. De estar disponible, se recomienda, ya
que es una medida profilctica original y agradable de seguir y con
la que logra una disminucin del 30 % de la incidencia de recidiva.
Tiene como inconveniente que hasta el momento este jugo no est
comercializado en nuestro pas por tanto es difcil de encontrar(26-28).
En estudios aleatorizados se ha demostrado que la terapia

imunoactiva es ms efectiva que el placebo y aunque esta terapia se

encuentra en fase experimental representar una buena alternativa.
El uso de probiticos para restablecer la colonizacin vaginal
(lactobacilos productores de agua oxigenada) es una terapia
complementaria de gran ayuda(29).
REFERENCIAS
1. Pigrau Serrallach C, Andreu Domingo A. Infecciones urinarias. En:

Ausina Ruiz V, Moreno Guilln, editores. Tratado SEIMC de enfermedades
infecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Mdica Panamericana;
2006.p.1229-1240.
2. Sheffield JS, Cunnigham FG. Urynary tract infection in women. Obstet
Gynecol. 2005;106:1085-1092.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbidity,
and economics cost. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):5-13.
4. Krieger JN. Urinary tract infections: What's new? J Urol. 2002;168:2351-
2358.
5. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: An update. J
Antimicrob Chemother. 2000;46(Suppl 1):1-7.
6. Sheffield JS, Cunnigham FG. Urinary tract infection in women. Obstet
Gynecol. 2005;106:1085-1092.
7. Norrby R. Urinary tract infections. En: Goldmann L, Ausiello D,
editores. Cecil. Textbook of medicine. 22 edicin. Filadelfia: Saunders;
2004.p.1909-1911.
8. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C, Rogatko A, Fair WR.
Association of the Lewis blood-group phenotipe with recurrent urinary
tract infections in women. N Engl J Med. 1989;320:733-737.
9. Lomberg H, Hanson LA, Jacobsson B, Jodal U, Leffer H, Svanborg-
Edn C. Correlation of P bloog group, vesicoureteral reflux and bacterial
attachment in patients with recurrent pyelonephritis. N Engl J Med.
1983;308:1189-1192.

10. Ronald A. Etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging

pathogens. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):15-19.
11. Rodrguez FC, Franco-lvarez de Luna F, Gordillo RM, Ibarra A, Casal
M. Microorganismos aislados de muestras de orina procedentes de la
comunidad y patrn de sensibilidad en un perodo de 12 aos. Rev Esp
Quimioter. 2005;18:159-167.
12. Siroky MB. Pathogenesis of bacteriuria and infection in the spinal cord
injured patient. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):67-79.
13. Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in
adult patients. Clin Infect Dis. 2004;38:1150-1158.
14. Shortliffe LMD, McCune JD. Urinary tract infection at the age extremes:
Pediatrics and geriatrics. Am J Med. 2002;113(Suppl 1A):55-66.
15. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Shaeffer A, Hooton TM.
Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis
and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis.
2005;40:643-654 (Erratum: Clin Infect Dis. 2005;40:1556).
16. Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in
adult patients. Clin Infect Dis. 2004;38:1150-1158.
17. Clarridge JE, Johnson JR, Pezzlo MT. Cummitech 2B: Laboratory
diagnosis of urinary tract infections. Washington DC. American Society
for Microbiology. 1998.
18. Shoff WH, Green-McKenzie J, Edwards C, et al. Acute Pyelonephritis.
2009. http://emedicine.medscape.com/article/24559-overview
19. Vouloumanou EK, Karageorgopoulos DE, Kazantzi MS, et al. Antibiotics
versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: A
meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect. 2009;64(1):16-
24.
20. Naber KG, Schito G, Botto H, et al. Surveillance study in Europe and
Brazil on clinical aspects and antimiocrobial resistance epidemiology in
females with cystitis (ARESC): Implications for empiric therapy. Eur
Urol. 2008;54(5):1164-1175.
21. Pigrau-Serrallach C. Infecciones urinarias recurrentes. Enferm Infecc

Microbiol Clin. 2005;23(Suppl 4):28-39.

22. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE.
Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann
Intern Med. 2005;143:20-27.
23. Fowler JE Jr, Pulaski ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy
women with urinary-tract infection: A prospective study. N Engl J Med.
1981;304(8)462-465.
24. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, et al. Randomized trial of
cranberry lingoberry juice of Lactobacillus GG drink for the prevention
of urinary tract infections in women. Br Med J. 2001;322:1571.
25. Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect
Dis Clin North Am. 1997;11:719-733.
26. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Bennett's principles and
practice of infectious diseases. 6 edicin. Vol 1. Filadlefia: Chrurchill.
27. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, et al. Prevention of recurrent urinary
tract infections with immuno-active E. coli fractions: A meta-analysis of
five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents.
2002;19(6)451-456.
28. Naber KG, Cho YH, Matsumoto T, et al. Immunoactive prophylaxis
of recurrent urinary tract infections: A meta-analysis. Int J Antimicrob
Agents. 2009;33(2)111-119.
29. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost-
effectiveness of naturopathic cranberry products as profilaxis against
urinary tract infection. Can J Urol. 2002;9:1558-1562.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo V
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

COMPLICADA (ITU c).
ENFERMEDAD LITISICA.
ENFERMEDAD CON CATTERES.
GERONTES. UROSEPSIS.
ABSCESO RENAL
Drs. Antonio Len, Len Montenegro, Jos Manuel Pardo,

Krisell Contreras
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario son comunes y afectan hombres

y mujeres de todas las edades y varan en su presentacin y secuelas.
Son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad. Aunque el tracto
urinario est generalmente libre de bacterias, estas pueden ascender
desde su reservorio natural rectal y causar las infecciones urinarias.
Bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina y piuria es la
presencia de leucocitos en la orina lo cual indica generalmente infeccin
e inflamacin como respuesta del urotelio a las bacterias.
De acuerdo al rgano afectado las infecciones se clasifican
clnicamente en: uretra: uretritis; vejiga: cistitis y rin: pielonefritis.
La cistitis aguda se manifiesta clnicamente con disuria, frecuencia,
53
urgencia y ocasionalmente dolor supra pbico.

La pielonefritis aguda es un sndrome clnico caracterizado por
escalofros, fiebre y dolor en flanco correspondiente. Se acompaa
de bacteriuria y piuria, lo cual implica una infeccin bacteriana del
rin. La ausencia de dolor en el flanco la descarta, por tanto es difcil
diagnosticarla en pacientes con lesiones de la mdula espinal y en los
ancianos que no estn en condiciones de localizar el malestar(1).
Las infecciones urinarias tambin se pueden definir segn el
estado anatmico y funcional del tracto urinario y de las condiciones
del paciente en: no complicadas y complicadas.
Las infecciones urinarias no complicadas son las que se presentan
en individuos sanos y con estructuras y funcionamiento urinario normal.
En la mayora de los casos son mujeres con una cistitis aislada o
recurrente o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible a ser
erradicada con un curso corto y econmico de antibiticos(2).
Las infecciones complicadas estn asociadas a factores que
aumentan el chance de aumentar su virulencia y disminuir la eficacia
de la terapia. Cuando el husped tiene un tracto urinario funcional
o anatmicamente deficiente, la virulencia y resistencia bacteriana
aumenta. La mayora de estos pacientes son hombres.
Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se
presentan en: hombres, embarazadas, nios, personas de la tercera
edad, diabticos, con inmunosupresin, o pacientes con lesiones de
mdula espinal, con uso recientes de antibiticos, catteres urinarios,
instrumentacin urolgica, infeccin urinaria intrahospitalaria y clnica
de ms de 7 das de evolucin(3).
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS
La infeccin urinaria complicada (ITUc) es una infeccin asociada

a una condicin, estructural o funcional del tracto urinario o en la
presencia de una enfermedad de base que altere los mecanismos de
defensa del husped la cual aumenta el riesgo de adquirir la infeccin
y que el tratamiento falle.

Infeccin del tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litisica.
Enfermedad con catteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal
Un amplio rango de bacterias puede causar una infeccin urinaria

complicada el cual es mucho mayor que en las infecciones urinarias
no complicadas. As como que las bacterias son generalmente ms
resistentes a los antimicrobianos.
Un amplio margen de bacterias pueden producir ITUc. Es espectro
es mayor que en las infecciones urinarias no complicadas ( ITUc ). E.
coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, serratia y enterococo son las
bacterias generalmente identificadas en los cultivos. La enterobacterias
predominan en un 60 %-75 % de ellas la E. coli es la ms comn.
El esquema de tratamiento depende de la severidad de la
enfermedad y debe cumplir tres objetivos: manejo de la anormalidad
urolgica, la terapia antimicrobiana, y hospitalizacin en caso de ser
necesario soporte general y para evitar la resistencia bacteriana, en
lo posible el tratamiento debe administrarse guiado por urocultivo y
antibiograma(4).
La terapia emprica tambin se puede utilizar y el espectro de
antibiticos se decide de acuerdo con los grmenes ms frecuentes. En
caso de falla de la terapia inicial o en caso de una severa infeccin, se
deben utilizar los antibiticos de amplio espectro incluyendo antibiticos
anti pseudomonas. Usualmente la terapia debe administrarse de 7 a 14
das y en ocasiones por 21 das.
Se debe identificar los factores predisponentes, en razn de que
hasta que los factores predisponentes no sean controlados, la infeccin
no podr ser resuelta. Los urocultivos de control, se deben solicitar 5-9
das posteriores a la culminacin del tratamiento antibitico y repetir
a las 4-6 semanas(5).
Para definir una infeccin urinaria complicada, deben estar
presentes dos criterios: urocultivo positivo y una o ms condiciones
asociadas como: catteres permanentes (renales, ureterales o uretrales)
o cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatas
obstructivas, clculos, tumores, reflujo vesico ureteral, derivaciones
urinarias, lesiones uroteliales posradiacin o quimioterpicos,
insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresin, etc.
La infecciones urinarias complicadas se presentan en un grupo
Len A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 55

heterogneo de pacientes en los cuales ni la edad, ni el sexo forman

parte de su definicin. Para su tratamiento podemos englobarlas en
dos grandes grupos: 1. los pacientes en los cuales el factor asociado
puede ser resuelto como: clculos, catteres, obstruccin urinaria y 2.
en las cuales el factor asociado no puede ser resuelto: como catteres
permanentes, clculos residuales, vejiga neurognica(6).
Una infeccin urinaria complicada puede o no presentarse con
repercusin clnica de dolor, fiebre, trastornos urinarios. La clnica puede
variar desde una severa pielonefritis por obstruccin con inminente
sepsis hasta una infeccin urinaria con catter posoperatorio la cual
puede desaparecer espontneamente al retirar el catter. Tambin
se debe tomar en cuenta que la clnica puede estar ocasionada por la
enfermedad de base y no con la infeccin propiamente dicha.
En un paciente asintomtico dos urocultivos positivos con una
diferencia > de 24 horas y donde el germen se repita es necesario.
Las tiras reactivas pueden ser de utilidad y de evaluacin rutinaria
incluyendo esterasas leucocitarias, hemoglobina y reaccin de nitritos.
La bacteriuria significativa se define como el contaje de ms de 100.000
ufc/mL en el chorro medio en las mujeres y de 10 000 ufc/mL en los
hombres. Y 10 000 ufc/mL en la toma del catter directamente. La
piuria se define como el contaje de 10 leucocitos por campo de x 400
en el sedimento urinario.
Los pacientes con infecciones urinarias complicadas tanto de
la comunidad como las nosocomiales presentan una gran diversidad
de microorganismos con una alta tasa de resistencia y con falla de
tratamiento si la anormalidad subyacente no se corrige. La resistencia
de una cepa no define una UTI como no complicada(7).
INFECCIN URINARIA COMPLICADA EN ENFERMEDAD

LITISICA
En contraste a las dems IUC, en la enfermedad litisica

generalmente encontramos proteus y pseudomonas; de las bacterias
desdobladoras de la urea predominan: proteus, providencia, morganella

y C. urealiticum. La klebsiella, pseudomona, serratia y estafilococo que

en cierto modo son productoras de ureasa tambin pueden encontrarse (8).
El 88 % de los pacientes con clculos coraliformes, presentan
IU complicadas y el 82 % presentan bacterias desdobladoras de la
urea. La enzima ureasa desdobla la urea en dixido de carbono y
amonio. Este ltimo en la orina lesiona la capa de glicosaminaglicano
(GAG) y el cambio incrementa la adherencia bacteriana y estimula la
formacin de cristales de estruvita. Como resultado se forman clculos
e incrustaciones en los catteres.
El potencial patognico del estafilococo coagulasa negativo y del
estreptococo del grupo D es controversial. Solo se presentan en ciertas
circunstancias como clculos o cuerpos extraos. De otra manera los
estafilococos no son comunes en las IU complicadas(9).
El tratamiento depender de la severidad de la infeccin, del
antibitico adecuado y de la correccin de la enfermedad litisica y
la hospitalizacin depender de la severidad de la enfermedad y de la
necesidad de cuidados especiales.
El tratamiento emprico se debe dirigir a los patgenos involucrados
en estas infecciones y de los patrones de resistencias locales as como
de la severidad de la enfermedad litisica y del funcionalismo renal.
La sospecha de bacteriemia debe influir en el tratamiento emprico.
El tratamiento emprico se debe sustituir lo antes posible de acuerdo
con los resultados de los cultivos para evitar infecciones recurrentes
y resistencias bacterianas(10). En los pacientes con insuficiencia renal
las dosis de antibiticos se deben ajustar de acuerdo con los resultados
de las pruebas renales.
Se recomiendan las fluoroquinolonas que se excretan va renal,
por tener un amplio espectro antimicrobiano para los patgenos
sospechados y alcanzar altas concentraciones tanto en orina como en
los tejidos urogenitales. Estas adems se pueden utilizar por va oral y
parenteral. Otras alternativas de tratamiento parenteral son las amino
penicilinas contra betalactamasas, las cefalosporinas de 3 generacin
y los aminoglicsidos.
En la mayora de los pases la E. coli muestra una alta resistencia

al TMP SFX, por tanto se debe ser evitar como terapia de primera lnea.
Las amino penicilinas, ampicilina o amoxicilina, no se consideran
activas contra la E. coli.
En caso de falla a la terapia inicial el tratamiento debe ser cambiado
a antibiticos de amplio espectro que incluya contra pseudomonas,
fluoroquinolonas (si no fueron usadas en la terapia emprica,
amino penicilinas anti betalactamasas, piperacilina, cefalosporinas
de 3 generacin, carbapenem, generalmente combinadas con
aminoglicsidos. Algunas instituciones recomiendan el uso en la terapia
emprica en pacientes con enfermedad severa el uso de antibiticos
endovenosos antipseudomonas para evitar el riesgo de urosepsis.
Despus de varios das de terapia parenteral con mejora clnica
los pacientes pueden ser tratados con terapia oral. Se debe reconsiderar
la terapia cuando se identifica la cepa y se conoce la susceptibilidad.
La terapia por 7 a 14 das generalmente es suficiente. En ocasiones,
de acuerdo con las condiciones subyacentes, esta se puede prolongar
por hasta 21 das.
La extraccin completa de los clculos y la terapia antibitica
adecuada son necesarias para erradicar la infeccin. Si un nicho
litisico, clculo o infeccin permanecieran, la formacin de un clculo
se presentar. Una terapia de largo plazo ser necesaria en caso de no
ser extrada completamente la litiasis(11).
TRATAMIENTO
Las fluoroquinilonas no deben ser utilizadas en Venezuela ya

que el resultado de resistencia de proteus y pseudomonas es > 10 %
INFECCIONES COMPLICADAS ASOCIADAS CON CAT-

TERES
La infeccin del tracto urinario es la infeccin nosocomial ms

frecuentemente presentada particularmente cuando la vejiga est
cateterizada. La mayora de estas infecciones provienen de la propia

flora colnica del paciente y el catter predispone a la infeccin de

diferentes maneras. El factor ms importante asociado a la infeccin
es la duracin del cateterismo. La mayora de las bacteriurias son
asintomticas y son causadas por solo germen. Otros organismos
pueden sumarse cuando el cateterismo supera los 30 das.
Se deben tomar en cuenta dos consideraciones: los sistemas de
cateterizacin cerrados y el tiempo mnimo de cateterizacin. La bolsa
de drenaje debe ser colocada siempre debajo de la vejiga. En caso de
cateterismo de corta duracin la terapia profilctica no se recomienda.
No hay datos que avalen el uso de terapia profilctica en cateterizacin
de larga duracin ni en cateterismo intermitente. La irrigacin con
antibiticos de la vejiga y los catteres no representan una ventaja.
Los trabajadores de la salud deben estar conscientes de la infeccin
cruzada entre los pacientes cateterizados por tanto deben regirse por
los protocolos de lavado de manos y uso de guantes.
En algunos pacientes los catteres suprapbicos, los drenajes tipo
condn y el cateterismo intermitente son preferibles al cateterismo uretral
permanente. Mientras el catter est colocado y el paciente asintomtico,
la bacteriuria no debe ser tratada excepto en casos especiales. Los
cultivos en pacientes asintomticos no estn recomendados porque
el tratamiento no es generalmente recomendado. El tratamiento solo
se recomienda en pacientes sintomticos. Los antibiticos de amplio
espectro elegidos, de acuerdo con la susceptibilidad local es el tratamiento
de eleccin y deben indicarse segn los resultados de los cultivos. La
terapia supresiva de largo plazo no es efectiva(12).
TRATAMIENTO
OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRI-

CO EN LITIASIS
ANTIBITICOS RECOMENDADOS EN TRATAMIENTO

EMPRICO INICIAL
- Quinolonas: Ciprofloxacina
- Aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasas
- Cefalosporinas de 2 y 3 generacin
- Aminoglicsidos
ANTIBITICOS RECOMENDADOS EMPRICOS EN

TRATAMIENTO DE CASOS DE FALLAO INFECCIONES SEVERAS
- Fluoroquinolonas ( si no se utilizaron en la terapia inicial )

- Piperacilinas contra betalactamasas
- Cefalosporinas de 3 generacin
- Carbapenem
- Terapia combinada: aminoglucsidos + contra betalactamasas
aminoglucsidos + fluoroquinolonas
ANTIBITICOS NO RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTOS

EMPRICOS
- Aminopenicilinas
- Trimetropin-sulfametoxasol (solo si la susceptibilidad lo reconoce)
- Fosfomicina trometanol.
REFERENCIAS
1. Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. En: Bergan T, editor.

UTIs. Infectiology.Vol 1. Basel: Karger; 1997.p.19-26.
2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, et al. Evaluation of new anti-infective
drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases
Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect
Dis. 1992 Nov;15(Suppl 1):216-227.
3. Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new
anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J

Antimicrob Agents. 1999 May;11(3-4):189-196.

4. Sharifi R, Geckler R, Childs S. Treatment of urinary tract infections:
selecting an appropriate broadspectrum antibiotic for nosocomial
infections. Am J Med. 1996 Jun;100(6A)Suppl:76-82.
5. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary
tract infection. Drugs. 1997 Apr;53(4):583-592.
6. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults.
N Engl J Med. 1993 Oct;329(18):1328-1334.
7. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including
the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993
Oct;6(4):428-442.
8. Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte
Metab. 1987;13(4):278-285.
9. Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SG, et al. Effect of ammonium on
bacterial adherence to bladder transitional epithelium. J Urol. 1984
Aug;132(2):365-366.
10. Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljergen A, et al. Unique ability of the
Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary
calculi. Infect Immun. 1994 Jun;62(7):2998-3003.
11. Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious
bacterial urinary tract infections. Drugs. 2004;64(12):1359-1373.
12. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian
guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary
tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(Suppl):68-78.
13. Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los
antimicrobianos en Venezuela. www.provenra.org
ABSCESOS RENALES
Los abscesos renales y perirrenales corresponden a infecciones

supurativas que comprometen el rin y/o el espacio perinefrtico. Son

infrecuentes pero potencialmente letales, con cifras de mortalidad que

estn alrededor de 50 % a pesar de un drenaje adecuado.
No existe una presentacin clnica caracterstica del absceso
renal y se debe sospechar frente a la presencia de sntomas de infeccin
urinaria que no responden a un tratamiento antimicrobiano adecuado.
En pacientes diabticos y ancianos, esta presentacin puede ser an
ms vaga y el examen fsico muchas veces no refleja la gravedad de
la infeccin por lo que el diagnstico se retrasa aumentando el riesgo
de mala evolucin y su letalidad. Debido a esto que el diagnstico
definitivo se realiza mediante imgenes.
Esta patologa es ms frecuente en mujeres con predominio de las
bacterias gramnegativas y se deben generalmente a una complicacin
tarda de una infeccin urinaria, especialmente si esta se asocia con la
presencia de urolitiasis. Otros factores de riesgos descritos incluyen
diabetes mellitus, obstruccin ureteral, reflujo vesico ureteral, uso de
drogas endovenosas e inmunosupresion.
La ciruga y el uso de los antimicrobianos son los pilares
fundamentales del tratamiento. Estrategias como ciruga mnimamente
invasiva tales como el drenaje percutneo, el uso pigtails o la nefrostoma,
han obviado la necesidad de procedimientos quirrgicos.
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Definicin
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin renal grave, que
consiste en la necrosis del parnquima renal con formacin de gas en el
mismo, en el sistema colector y los tejidos perirrenales. La presencia
de gas solamente en la pelvis renal sin afectar el parnquima se define
como pielitis enfisematosa(1). Es una condicin poco frecuente, se
produce de manera bilateral en el 5 % de los casos y se asocia a elevada
mortalidad.
Etiologa
La Echerichia coli se encuentra entre el 70 %-90 % de los casos(2),

seguida de la Klebsiella pneumonie. La pseudomona, streptococus,

aspergullus y candida tambin se han aislado en los cultivos.
Epidemiologa
La edad media de presentacin reportada es a los 55 aos, (rango
de 19-81 aos). Es seis veces ms frecuente en mujeres y el 95 % de
los casos se reportan en pacientes con diabetes mellitus no controlada.
En los pacientes no diabticos, el 22 % presentan obstruccin del
tracto urinario superior, 4 % presentan riones poliqusticos y 4 % con
insuficiencia renal terminal. Estados de inmunosupresin condicionan
la aparicin de pielonefritis enfisematosa.
Clnica
El paciente se presenta con fiebre, dolor abdominal y de flanco,
similar a la pielonefritis aguda. Sin embargo, se asocia a letargo,
confusin y shock, disminucin de la funcin renal, trombocitopenia
especialmente en casos severos.
Diagnstico
La clnica no basta para el diagnstico; la urotomografa es el
estudio ms sensible para establecerlo, donde la presencia de gas
confirma la pielonefritis enfisematosa. Reportamos la clasificacin
tomogrfica de Huang (ao 2000).
Clasificacin clnico radiolgica de pielonefritis enfisematosa,

Huang 2000:
. Clase 1: Gas confinado al sistema colector.

. Clase 2: Gas confinado al parnquima renal solamente.
. Clase 3 A: Gas Extensin del gas al espacio perinefrtico o
absceso a ese nivel.
. Clase 3B: Extensin de gas a espacio hasta la fascia de Gerota.
.Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en rin nico(3).

Las formas ms benignas son la clase I y II.
TRATAMIENTO
Se impone una antibioticoterapia agresiva junto con el tratamiento
quirrgico. El tratamiento quirrgico inicial consiste en el drenaje
percutneo dirigido por ecosonografa o tomografa, pudiendo ser
necesaria la nefrectoma parcial o total. Con antibioticoterapia sola la
mortalidad flucta entre 30 %-40 %.
En la serie de Huang, los pacientes de la clase I y II fueron
tratados con antibioticoterapia y drenaje percutnea con sobrevida
total. El 85 % de las clases III y IV con menos de dos factores de riesgo
(trombocitopenia, insuficiencia renal, alteracin de conciencia y shock)
tuvieron evolucin satisfactoria con terapia combinada. Las clases III y
IV con ms de dos factores de riesgo el 75 % fueron a nefrectoma por
falla de la terapia combinada de antibiticos con drenaje percutneo y
presentaron una mortalidad del 50 % a pesar del tratamiento radical (3-4).
REFERENCIAS
1. Shokeir AA, et al. Emphysematous pyelonephritis: A 15 years experience.

Urology. 1997;49:343-346.
2. Patel NP, Lavengod RW, et al. Gas-formig infections in urynari trac.
Urology. 1992;39:341-345.
3. Huang JJ, Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis clinicoradologycal
classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Interm
Med. 2000;160(6):197-805.
4. Hudson Ma, Weyman PJ. Emphysematous pyelonephritis: Succesfull
management by percutaneus drainage. J Urol. 1986;136:884-886.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo VI
MANEJO DE LAS PROSTATITIS AGUDA Y

CRNICA. EPIDIDIMITIS.
ORQUITIS
Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmn,

Hugo Dvila Jess Vizcano
PROSTATITIS
INTRODUCCIN
La prostatitis es una entidad clnica de origen multifactorial, que

puede estar asociada o no a procesos infecciosos-inflamatorios. Se
manifiesta con una variedad de sntomas relacionados con el aparato
urogenital inferior y el perin. Se estima que el 22 % de los varones
padecen de sntomas de prostatitis en algn momento de su vida y tiene
una prevalencia que oscila entre 2 % y 16 %(1). En Estados Unidos
se producen 2 millones de consultas anuales por esta causa, lo que
representa el 8 % del total de consultas urolgicas. La mayora de los
diagnsticos de esta patologa, se realiza en el nivel primario de atencin.
Definicin de trminos
Tradicionalmente, en el trmino prostatitis se incluye tanto
la prostatitis bacteriana aguda como la prostatitis crnica, en la que se
acepta un origen infeccioso.
Actualmente se maneja el concepto de sndrome de prostatitis
que incluye todas las patologas prostticas inflamatorias de origen
infeccioso o no. Recientemente otros autores introdujeron el sndrome
65
de dolor plvico crnico (SDPC), cuyo origen es multietiolgico, y en

la mayora de los casos desconocido, sin poderse identificar un agente
infeccioso.
La prostatitis y la SDPC se diagnostican por los sntomas y signos

de inflamacin e infeccin localizados en la prstata(1). Un agente causal,
sin embargo, se detecta por los mtodos de rutina solo entre el 5 %-10.%
de los casos(2), porcentaje este que le da una base racional a la terapia
antimicrobiana. El resto de los pacientes son tratados empricamente
con numerosas modalidades mdicas y fsicas. En los ltimos aos,
los avances en la clasificacin y la aplicacin de mtodos modernos,
como la biologa molecular, permitirn la adecuada sistematizacin
del tratamiento(3-5).
Clasificacin
El problema clnico fundamental es el diagnstico diferencial entre
las prostatitis bacterianas y las no bacterianas, lo que determina que
los sndromes de prostatitis se clasifiquen en cuatro tipos (Cuadro 6.1).
Cuadro 6.1
Clasificacin de las prostatitis
DRACH 1978 NIH 1975

Terminologa Categoras Nueva terminologa
Prostatitis bacteriana aguda I I Prostatitis bacteriana aguda

Prostatitis bacteriana crnica II II Prostatitis bacteriana crnica
Prostatitis crnica abacteriana III III Sndrome P. crnica/Dolor
plvico crnico
IIIa Con inflamacin
IIIb Sin inflamacin
Prostatodinia IV IV Prostatitis inflamada asintomtica

prostatitis histolgica

Manejo de las prostatitis aguda y crnica. Epididimitis. Orquiditis
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Es el proceso inflamatorio agudo por infeccin de la glndula

prosttica, que se desarrolla rpidamente constituyendo una emergencia
mdica.
Causas
La prostatitis aguda, por lo regular es causada por una infeccin
bacteriana de la glndula prosttica. Cualquier bacteria que pueda causar
una infeccin urinaria puede producir una prostatitis bacteriana aguda,
esto incluye: Enterococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphilococcus aureus
Algunas infecciones de transmisin sexual (ITS) tambin pueden
causar prostatitis aguda, particularmente en hombres menores de 35
aos. Estas infecciones incluyen: Clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis
y la debida a Ureaplasma urealyticum.
La prostatitis secundaria a una ITS, por lo general se produce,
poco despus de un contacto sexual con una pareja infectada. En
hombres mayores de 35 aos, la E. coli y otras bacterias comunes son
las responsables de las prostatitis. La prostatitis por E. Coli puede
presentarse espontneamente o despus de un episodio agudo de
epididimitis, uretritis o de infecciones urinarias.
Asimismo, la prostatitis aguda se puede desarrollar posterior a
problemas que involucran la uretra o la prstata, tales como: obstruccin
de la salida de la vejiga, sondaje o cistoscopia, biopsia de prstata,
traumatismo, fimosis, sexo anal (rectal) o cirugas transuretrales.
La prostatitis es rara en varones jvenes. Los hombres de 20 a
35 aos que tengan parejas sexuales mltiples tienen un mayor riesgo.
Tambin estn en alto riesgo los hombres que mantienen relaciones
sexuales anales, especialmente cuando no se usa condn.
Los hombres de 50 aos o ms que tengan hiperplasia prosttica
benigna, tienen un mayor riesgo de sufrir prostatitis, debido a las
frecuentes infecciones urinarias que presentan estos pacientes.
Marrufo F, Colantuono A, Guzmn A, Dvila H, Vizcano J 67

Sntomas
La prostatitis puede ocurrir con una infeccin en los testculos o
a su alrededor (epididimitis u orquitis), especialmente si fue provocada
por una ITS, en cuyo caso tambin habr sntomas de la otra afeccin.
Los sntomas de la prostatitis aguda, comienzan rpidamente
y causan molestias al paciente. Entre otros se pueden mencionar los
siguientes: dolor abdominal generalmente en la regin pbica, ardor
al orinar, fiebre con escalofros, incapacidad de vaciar por completo
la vejiga, lo que conlleva a retencin urinaria. Lumbago, dolor con
la miccin, dolor al evacuar, dolor con la eyaculacin, dolor perineal.
Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:
hemospermia, hematuria, disminucin en la fuerza del chorro urinario,
dificultad al orinar (disuria), orina maloliente, aumento de la polaquiuria
o tenesmo vesical, dolor en el testculo.
Al examen fsico, se pueden encontrar los siguientes signos:
secrecin a travs de uretra, agrandamiento o sensibilidad en los ganglios
linfticos inguinales, inflamacin o sensibilidad en el escroto, prstata
inflamada, dolorosa, caliente con secrecin uretral.
Pruebas y exmenes complementarios

Examen simple de orina y urocultivo. Anlisis de la secrecin
de la prstata en donde se puede encontrar un aumento de los glbulos
rojos y bacterias.
El masaje prosttico no se recomienda en los procesos agudos,
si la prstata presenta inflamacin o sensibilidad obvias, en razn de
que con el masaje se puede propagar la infeccin y causar bacteriemia
o sepsis. Estas infecciones son potencialmente mortales si se produce
una bacteremia con posibilidad de sepsis.
En esta patologa se pueden alterar la hematologa completa, el
antgeno prosttico especfico (PSA) y la naturaleza del semen.
Estudios complementarios
Son de utilidad el ecosonograma abdomino-pelviano, la tomografa
computada abdomino- plvica y la resonancia magntica computada.

TRATAMIENTO
La ciruga, el sondaje urinario o la cistoscopia no se recomiendan
para pacientes con prostatitis aguda. En caso de un absceso prosttico,
est indicado el drenaje transrectal guiado por ultrasonidos. Si se
presenta una crisis de retencin aguda de orina se procede a realizar
una cistostoma por puncin.
Otras terapias incluyen el orinar con frecuencia y por completo
para disminuir los sntomas de polaquiuria y tenesmo vesical y el uso
combinado de antibioticoterapia y alfabloqueantes.
PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA
Se habla de prostatitis crnica, cuando los sntomas de una

prostatitis bacteriana persisten durante al menos 3 meses(3-5). Los
sntomas predominantes son el dolor y los que reflejan irritacin del
tracto urinario inferior(6,8).
La prostatitis es la causa ms frecuente de infecciones recurrentes
del tracto urinario inferior en el hombre(9).
Causas
Los posibles factores de riesgo para la prostatitis crnica incluyen:
el sndrome obstructivo urinario bajo con residuo urinario elevado,
trastornos neurolgicos que comprometan las vas urinarias bajas,
problemas con el control de los esfnteres, infecciones vesicales o
uretrales, la prctica del ciclismo, sondaje y cateterismo uretrovesical,
infeccin por VIH y hbitos sexuales.
En la mayora de los pacientes con prostatitis crnica es difcil
demostrar la presencia de un agente microbiano causal.
Sntomas
Los sntomas son hemospermia, hematuria (macro y micro), dolor
en la regin pbica, entre los genitales y el ano (perineal), en la regin
lumbar, en el escroto, en la punta del pene o en la uretra. Problemas
con la miccin: disminucin de la fuerza y calibre del flujo miccional,

polaquiuria y urgencia, dolor o ardor al orinar, vaciado incompleto de

la vejiga. Dolor al evacuar. Dolor con la eyaculacin.
El examen fsico es normal, sin embargo, en ocasiones la prstata
puede estar inflamada, suave o firme, caliente y sensible.
Exmenes y pruebas
Los exmenes de orina pueden mostrar leucocituria y
microhematuria. En el espermatograma se observa aumento de los
glbulos blancos y bajo conteo de espermatozoides, con motilidad
deficiente y anormalidades morfolgicas.
Prueba de Meares-Stamey o prueba de los cuatro vasos, descrita
en 1968, es el estudio microbiolgico que permite diagnosticar y
clasificar el sndrome de prostatitis e indicar de manera confiable la
posible localizacin de procesos inflamatorios de origen infeccioso en
el tracto urinario bajo.
En el estudio bacteriolgico de la prostatitis bacteriana crnica,
es fundamental saber si hay patologa infecciosa a nivel uretral o
vesical, pues el solo estudio de la secrecin prosttica nos llevara a
diagnsticos errados
La prueba de Meares y Stamey consiste en la toma de muestras
fragmentarias, la primera que es la muestra uretral (VB1), corresponde
a los primeros 10 cm3 de orina de la miccin, se toma luego de realizar
una retraccin del prepucio y una asepsia adecuada del glande. Esta
muestra indicar el estado de colonizacin y de inflamacin de la uretra.
La segunda muestra corresponde a la vesical (VB2) y es la orina
de la mitad de la miccin.
La tercera muestra corresponde a la secrecin prosttica (EPS); esta
se obtiene mediante un masaje prosttico vigoroso que debe realizarse
lbulo por lbulo, de la parte lateral a la medial para terminar con una
presin uniforme sobre la uretra prostato-membranosa.
La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones
prostticas con el masaje, y corresponde a la toma de 10 cm3 de orina
posmasaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones de la
uretra prosttica obtenidas con el masaje.

A todas las muestras se les realiza un examen microscpico

del extendido del sedimento y se cultivan en medios para grmenes
gramnegativos. Adems, se solicitan cultivos para hongos y
micobacterias.
La presencia de UFC, se podr orientar el diagnstico. El
nmero de UFC puede ser variable y no hay un nmero definido para
considerar el examen positivo. Solamente la variacin en el recuento
de las diferentes muestras orientar hacia el diagnstico.
En las uretritis, la muestra ms contaminada ser la VB1; en
la infeccin del tracto urinario, ser positiva la muestra VB2, y en la
prostatitis bacteriana sern positivas la tercera y cuarta muestras.
Nickel y col., con el objeto de disminuir costos, han propuesto
la toma de solo dos muestras. Una correspondiente a una toma
vesical, VB2, y otra a una toma de orina posmasaje con resultados
satisfactorios. El exceso de bacterias uropatgenas y leucocitos en
la muestra posmasaje indican la posibilidad diagnstica de prostatitis
categora II. La presencia de leucocitos sin crecimiento bacteriano,
orientara al diagnstico a una posible prostatitis categora III A, y la
ausencia de leucocitos y bacterias a una prostatitis categora III B.
Se debe tener en cuenta que algunos pacientes con prostatitis
bacteriana crnica, tienen asociado un cuadro de uretritis. En estos
casos hay que tomar una muestra inicial VB1, la cual ser positiva
junto con la muestra posmasaje.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la prostatitis bacteriana es difcil. El objetivo
es el control de los sntomas, debido a que la cura es difcil de lograr.
Frmacos
Muchas veces se recurre a la antibioticoterapia a largo plazo para
constatar que la bacteria no est causando la prostatitis. Sin embargo,
en los pacientes que han tenido sntomas por un largo perodo y que
no mejoren con la administracin de antibiticos se les debe suspender
el tratamiento. Los bloqueadores alfa-adrenrgicos ayudan a relajar
los msculos de la glndula prosttica; entre otros se han utilizado:

doxazosina, tamsulosina y terazosina. Generalmente la mejora se

observa despus de 6 semanas de tratamiento.
El cido acetilsaliclico (aspirina), el ibuprofeno y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden aliviar los sntomas
en algunos pacientes.
En algunos casos se ha tenido un xito con el uso de extractos
de polen (Cernitin) y alopurinol. Igualmente, se pueden recomendar
los laxantes para reducir la molestia con las evacuaciones.
Otras terapias
Se ha utilizado los baos calientes que pueden aliviar el dolor
perineal y del lumbago. Otras terapias son: el masaje prosttico, la
acupuntura y los ejercicios de relajacin. Sin embargo, ninguna de
estas terapias ha demostrado que ofrezca beneficios.
Pronstico
Muchos pacientes responden al tratamiento, sin embargo, otros
no mejoran a pesar de mltiples intentos de tratamiento. Los sntomas
a menudo reaparecen despus del tratamiento y a la larga pueden no
ser curables.
PROSTATITIS CRNICA. DOLOR PLVICO CRNICO
La prostatitis tipo III es la ms frecuente y representa cerca del 90 %

del total de las prostatitis sin demostrarse crecimiento bacteriano. Tiene
una alta morbilidad con afeccin de la calidad de vida. Los tratamientos
son empricos, muchas veces experimentales y no est indicado el uso
de antibiticos. Se sealan numerosos factores etiolgicos entre otros
la alta concentracin de prostaglandinas, problemas inmunolgicos,
alteraciones psicolgicas y la disfuncin del cuello vesical. La forma
de tratamiento ms utilizada es la combinacin de alfabloqueantes y
antiinflamatorios.
Se subclasifica en: III A: inflamatoria y III B: no inflamatoria

PROSTATITIS TIPO IV
El diagnstico se establece por los hallazgos histopatolgicos en
una biopsia prosttica o en una RTUP. Es frecuente que los pacientes
con PSA elevado. No se recomienda tratamiento antimicrobiano.
USO ANTIBITICOS EN PROSTATITIS

Si bien el trmino de prostatitis sugiere etiologa bacteriana, se ha
demostrado que solo un pequeo porcentaje (10 %-15 %) se beneficia
del tratamiento con antibiticos y en menos del 10 % se logra demostrar
etiologa bacteriana(19,20).
De este grupo de prostatitis aproximadamente el 1 % son agudas
y el resto son prostatitis crnicas(21) sin embargo, la alta incidencia de
prostatitis a lo largo de la vida 25 % de los hombres presentarn en
algn momento algn episodio de prostatitis(22) hace que un gran nmero
de pacientes requieran antibiticos para el tratamiento de prostatitis.
Para el tratamiento de las prostatitis bacterianas tanto agudas
como crnicas, debemos considerar en primer lugar los grmenes ms
frecuentemente implicados y las tasas de resistencia bacteriana a los
antimicrobianos as como la penetracin de los antibiticos al tejido
prosttico y las concentraciones que alcanzan los antibiticos en este
rgano(23) y finalmente debemos considerar la formacin de biofilm a nivel
prosttico que limita la actividad de los antibiticos como discutiremos
ms adelante(25,26) las enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, P.
mirabilis) son los principales microorganismos implicados en los
cuadros agudos y en los casos de prostatitis crnica(27). Es importante
resaltar que en los ltimos aos se ha aislado con mayor frecuencia
grmenes grampositivos en las prostatitis crnicas principalmente
Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus(28). Esto puede estar
asociado a un mayor nmero de pacientes portadores de sonda uretral
o sometidos a procedimientos urolgicos. Asimismo, en las prostatitis
crnicas, se deben tener en cuenta los microorganismos intracelulares
de difcil aislamiento (Chlamidya, Trichomonas, Helicobacter, Brucella
y Micobacterias) y los nanomicroorganismos (nanobacterias)(29).
Como se mencion anteriormente para la seleccin del antibitico

se deben tomar en cuenta los patrones de resistencia local. Si bien en

Venezuela no contamos con datos de patrones de resistencia en lquido
prosttico, se pueden utilizar los primeros cinco aislamientos bacterianos
en urocultivos (Cuadro 6.2) reportados en el Programa Venezolano de
Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA) publicados en 2009(12).
Cuadro 6.2
Principales aislamientos de urocultivos en Venezuela con porcentaje
de sensibilidad a distintos antimicrobianos. 2009. PROVENRA
Germen (N) Amik Quino Imi Erta Nitro TM Ampi-

/Antibitico acina Cef. 3 lonas penem penem furan P- Sulbac
toina SMX tam
E. coli
(9294) 91 92 63 99,6 97,8 91,5 45 69
K.
pneumoniae
(1063) 91,4 90 80 97,8 94 58 60 63
P. Mirabilis
(759) 98 99 84 99 99 58 70,3 84
Como cuarto germen identificado en urocultivos en Venezuela

encontramos el E. faecalis (338 aislados) con una sensibilidad de 98 % a
ampicilina y 100 % a vancomicina. Luego encontramos a Pseudomonas
aeruginosa (318 aislados) con los problemas de resistencia propios de
esta bacteria y las dificultades teraputicas asociadas a su tratamiento.
Finalmente y como un problema particular tenemos la formacin
de biofilm, que es una estructura compleja de exopolmeros, generada por
una variedad de especies bacterianas que logran comunicarse mediante
un sistema de seales (qurum sensing) y en el que la bacteria pasa de
estado plactnico a estado latente, con alta resistencia a los antibiticos,
lo que impide su erradicacin con los antibiticos usuales(30). Esto

explica las altas tasas de recadas y falla teraputica en la prostatitis

bacteriana crnica.
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Siempre requiere tratamiento con antibiticos sistmicos, puede

complicarse con sepsis por lo que muchas veces es necesario iniciar
antibioticoterapia de forma emprica y ajustar el tratamiento al tener
resultados de los cultivos microbiolgicos. Se debe tener presente
la importancia de tomar las muestras para cultivo antes de iniciar el
tratamiento emprico; sin embargo, no debe demorarse el inicio del
tratamiento antibitico si nos encontramos ante un paciente con sepsis
severa y no tenemos la posibilidad de tomar las muestras para cultivo.
Se recomienda tomar muestras para hemocultivo pues en un 20 % de
los casos estos resultan positivos y aportaran informacin diferente
con relacin al germen aislado en el urocultivo(31).
De acuerdo con lo anterior, y con los patrones de resistencia
bacteriana que se describen para Venezuela, se recomienda como
tratamiento emprico en las prostatitis agudas que requieren
hospitalizacin el uso de carbapenmico como monoterapia o el
tratamiento combinado de cefalosporina de tercera generacin con
un aminoglicsido. Si hay riesgo de que la infeccin sea debida a
pseudomonas se debe iniciar el tratamiento con imipenem o meropenem;
si se sospecha enterococcus se debe asociar ampicilina o elegir imipenem.
En caso de no haber riesgo para infeccin por pseudomonas o
enterococcus se recomienda el uso de ertapenem (carbapenmico) o
cefalosporina de tercera sin actividad antipseudomonas (ceftriaxone/
cefotaxime). Las quinolonas han demostrado ser antibiticos con muy
buena penetracin a tejido prosttico, con excelente biodisponibilidad
oral y muy buena actividad en biofilm lo que las hace una buena
alternativa para el tratamiento de prostatitis, sin embargo, tienen una
resistencia en Venezuela, de ms del 40 %, por tanto, no pueden ser
recomendadas como tratamiento emprico en pacientes con infeccin
severa. Al tener resultado de los cultivos, se debe ajustar el tratamiento

(terapia de descalamiento) a antibiticos de menor espectro para los

cuales se demuestre sensibilidad, y si entre estos se encuentran las
quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) estas deben ser las de
eleccin.
PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA (Tipo II)
Los pacientes con prostatitis bacteriana crnica se benefician del

tratamiento con antibiticos sistmicos (Evidencia IIb) obtenindose los
mejores resultados al combinar antibiticos activos con alfa-bloqueantes
(evidencia Ia). Usualmente en estos pacientes no es necesario el uso de
antibiticos empricos salvo que el paciente se presente con fiebre(32).
En los pacientes con prostatitis crnica sintomtica (Tipos II III)
siempre se debe realizar la prueba de Meares-Stamey para determinar su
posible etiologa bacteriana ya que la presencia de un urocultivo simple
positivo no confirma ni descarta el diagnstico de prostatitis crnica
bacteriana. Algunos estudios demuestran que el uso de antibiticos en
pacientes con cultivos negativos no mejora la sintomatologa aunque
pueden bajar los niveles de PSA sin tener muy claro la implicacin de
este ltimo hallazgo.
En prostatitis bacteriana crnica el tratamiento se debe guiar por
el resultado del cultivo y por tanto individualizar en cada caso, teniendo
en cuenta que el antibitico a seleccionar debe alcanzar altos niveles
en el tejido prosttico (Cuadro 6.3)(2).
Al igual que en la prostatitis bacteriana aguda, las quinolonas son
de eleccin para esta patologa siempre y cuando el germen aislado
sea sensible. En mltiples estudios no obtuvieron diferencias entre
ciprofloxacina 500 mg BID, levofloxacina 500 mg OD o levofloxacina
750 mg OD(33-35).
EPIDIDIMITIS. ORQUITIS
La epidimitis, la orquitis y la orquiepidimitis se definen como la

inflamacin del epiddimo, del testculo y de ambos respectivamente.

Cuadro 6.3
Antibiticos con caractersticas farmacolgicas, reporte de casos clnicos o licencia que apoye
su uso para el tratamiento de la prostatitis bacteriana
Frmaco Concentracin el lquido o
tejido prosttico Aprobacin FDA Referencias
Amoxacilina-clavulanato Tejido 3,8-7,2 g/g amoxacilina UTI (55,56)
Ampicilina-sulbactam Tejido 0,42-548,33 g/g ampicilina No (57)
Piperacilina Tejido 70,7 g/g UTI (42,56)
Piperacilina-tazobactam No
Cefalexina Tejido 0,5-10 g/g UTI,ABP (42,50,60)
Cefazolina Lquido <10 g/mL UTI,ABP (42,60)
Cetaclor Tejido 0,74 g/g C-UTI, UC-UTI (42,61)
Cefuroxima Tejido 7,6-29,2 g/g UTI (62,64)
Cefotetan Tejido 36 g/g liquid 0,8 g/mL UTI (42,65)
Cefotaxima Tejido 6,8-22,5 g/g UTI (42,66,68)
Ceftriaxone Tejido 12,9-79,5 g/g UTI (42,60)
Ceftazidime Tejido 23,4 g/g UTI (70)
Cefepine C-UTI, UC-UTI
Cefpodoxime Tejido 1,8 g/g UC-UTI (71)
Cefixime Tejido 0,5 g/g UC-UTI (72)
Aztreonam Tejido 6-10 g/g C-UTI, UC-UTI (73,74)
Imipenem Tejido 5,3 g/g C-UTI, UC-UTI (21,42)
Doripenem C-UTI,
Ertapenem C-UTI, (75)
Vancomicina No (76,77)
Trimetropin-
sulfametoxazol Tejido 7,1 g/g, 24 g/g de
sulfonamida UTI (78)
Nitrofurantoina UTI
Ciprofloxacina Tejido 0,6-4,19 UTI-CBP (79)
Ganfloxacina Lquido 1,72-3,1 g/mL UTI (80)
Levofloxacina Nivel en tejido mayor que el
correspondiente a plasma C-UTI, UC-UTI (81)
Mofloxacina Lquido 3,8-8,5 No (82,83)
Ofloxacina Tejido 4,1 g/g
Lquido 4,0 g/mL C-UTI, UC-UTI-BP (84)
Prulfloxacina Tejido 1,9-5,5 g/g No (85)
Clindamicina Nivel en tejido mayor que el
correspondiente a plasma No (42)
Azitromicina Lquido 2,54 g/g No (96)
Claritomicina Tejido, 3,08-3,72 g/g No (87)
Nota: ABP Prostatitis bacteriana aguda. Prostatitis bacteriana, CBP: Prostatitis bacteriana
crnica, C-UTI infeccin del tracto urinario complicada, FDA,USF dAdministracin de drogas y
alimentos, UC-UTI: Infecin del tracto urinario no complicada; UTI: infeccin del tracto urinario.
*Frmacos administrados
*Drogas reportadas para el tratamiento de prostatitis bacteriana

La etiologa de estas entidades vara con la edad del paciente. En

nios la etiologa ms frecuente es la viral, en prepberes las bacterias
coliformes que infectan la va urinaria, en hombres sexualmente
activos predominan las infecciones por Chlamidya trachomatis y
N. gonorroeae y en hombres mayores con menor actividad sexual y
con antecedentes de patologa obstructiva urinaria o instrumentacin
reciente, lo ms frecuente es la infeccin por patgenos urinarios como
E. coli y Pseudomonas. Otras causas, son tuberculosis, brucelosis, la
secundaria a traumatismos, por medicamentos y con menor frecuencia
de causa idioptica.
La orquitis pura (solo afeccin del testculo), es menos frecuente
y se observa en algunos casos asociada al desarrollo de distintas
enfermedades virales, en general luego de la pubertad. La ms comn
es la secundaria a parotiditis (fiebre urleana). En esos casos, alrededor
del 15 % al 20 %, la afeccin del testculo se produce das despus de la
inflamacin de las partidas, cuando este proceso ya est en remisin(36)
FACTORES DE RIESGO
En nios: AP de infecciones respiratorias, de infecciones de vas
urinarias crnicas o antecedentes de enfermedades congnitas.
Los factores de riesgo de orquitis transmitida sexualmente
incluyen: comportamientos sexuales de alto riesgo, mltiples parejas
sexuales, antecedentes personales de gonorrea u otra ITS, pareja sexual
con una ITS diagnosticada.
Los factores de riesgo de orquitis que no se debe a una ITS
son ms de 45 aos, uso prolongado de una sonda de Foley, no estar
vacunado contra la parotiditis, problemas congnitos de las vas
urinarias, infecciones urinarias regulares, ciruga de las vas urinarias
(ciruga genitourinaria).
Sntomas
Se describe: hemospermia, secrecin a travs del pene, fiebre,
dolor inguinal, dolor en la relacin sexual o durante la eyaculacin,
disuria, inflamacin del escroto, rea inguinal inflamada y sensible

en el lado afectado. Testculo sensible, inflamado y con sensacin

de pesadez. Dolor testicular que empeora por las defecaciones o el
esfuerzo al defecar.
Signos y exmenes
Al examen fsico: agrandamiento o sensibilidad en la prstata,
sensibilidad e inflamacin de los ganglios linfticos en el rea inguinal
del lado afectado, testculo agrandado y sensible en el lado afectado.
En cuanto a los exmenes se debe realizar: hematologa completa,
ecografa testicular, descarte de clamidia y gonorrea (frotis uretral),
anlisis de orina, urocultivo (de una muestra limpia), en ocasiones es
necesario la toma de muestras de orina del chorro inicial, orina de la
mitad del chorro y orina despus de un masaje de la prstata(37).
Tratamiento
Antibiticos: si la infeccin es causada por bacterias (en caso de
gonorrea o clamidia, se deben tratar las parejas sexuales)
Adultos con enfermedad aguda y prcticas sexuales de riesgo
Ceftriaxone (250 mg) o azitromicina (1 g) monodosis y
continuar con doxiciclina (100 mg BID) por 14 d
Levofloxacina o ciprofloxacina por 10 14 das
Antiinflamatorios: AINES por 10 a 14 das

Analgsicos
Medidas de generales:
Reposo con elevacin del escroto
Crioterapia en el rea afectada
Pronstico
En la orquitis de etiologa bacteriana, el diagnstico y tratamiento
adecuados preservan la funcin normal del testculo. Si el testculo
no retorna completamente a la normalidad despus del tratamiento,
se deben hacer pruebas adicionales para descartar cncer testicular.

La orquitis parotdica (urleana) se trata sintomticamente y la

evolucin clnica es variable y puede llegar hasta la esterilidad.
Complicaciones
Algunos nios que adquieren orquitis causada por parotiditis
presentarn encogimiento de los testculos (atrofia testicular). La
orquitis tambin puede causar infertilidad.
Otras complicaciones potenciales son: epididimitis crnica
infarto testicular, fstula en la piel del escroto (fstula escrotal cutnea),
absceso escrotal.
El dolor agudo en el escroto o los testculos puede ser causado
por la torsin de los vasos sanguneos testiculares lo cual constituye
una emergencia quirrgica.
REFERENCIAS
1. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J. Predictor sof patient response to

antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:
A prospective multicenter clinical trial. J Urol. 2001;165:1539-1544.
2. Lipsky B, Byern I, Hoey C. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infec
Dis. 2010;40(12)1641-1652.
3. Weidner W, Wagenlehner FM, Marconi M, Pilatz A, Pantke KH, Die- mer
T. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome: Andrological implications. Andrologia. 2008;40:105-112.
4. Clemens JQ, Meenan R, OKeefe M, Gao S, Calhoun E. Incidence and
clinical Characteristics of National Institutes of Health Tipe III Prostatitis
in the community. J Urol. 174:2319-2322
5. Charalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D, CharalabopoulosA,
Giannakopoulos X, Sofikitis N. Penetration of antimicrobial agents into
the prostate. Chemotherapy. 2003;49:269-279.
6. Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapyrationale and evidence for optimal
drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue.
Andrologia. 2003;35:331-335.

7. Nickel JC, Costerton JW, McLean RJ, Olson M. Bacterial biofilms: Influence
on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections. J
Antimicrob Chemother. 1994 May;33 Suppl A:31-41.
8. Nabert K, Weidner W. Chronic Prostatitis an Infectious disease? J
Antimicrobial Chemoth. 2000;46:157-161.
9. Lee JC. Microbiology of the prostate. Curr Urol Rep. 2000 Aug;1(2):159-
163.
10. Beckman TJ, Edson RS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
prostatitis. Urology. 2007 Apr;69(4):779.e1-3.
11. Wood HM, Shoskes DA. The role of nanobacteria in urologic disease. World J
Urol. 2006 Feb;24(1):51-54.
12. Programa Venezolano de Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA).
Disponible en. www.provenra.org.
13. Lasa I, Del Pozo JL, Penads JR, Leiva J. Infecciones bacterianas y Biofilm.
An Sist Sanit Navar. 2005 May-Aug;28(2):163-175.
14. Etienne M, et al. Should blood cultures be preformed for patients with
acute prostatitis? J Clin Microb. may 2010;48(5):1935-1938.
15. Bjerklund TE, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic
prostatitis: A consensus statement. Eur Urol. 1998;34 457-466.
16. Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic
bacterial prostatitis: A prospective, non-comparative multicentre clinical
trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. Int
J Antimicrob Agents. 2000 Mar;14(2):143-149.
17. Naber KG, Roscher K, Botto H, Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg
once daily in the treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob
Agents. 2008 Aug;32(2):145-153.
18. Bundrick W, Heron SP, Ray P, Schiff WM, Tennenberg AM, Wiesinger
BA, Wright PA, Wu SC, Zadeikis N, Kahn JB. Levofloxacin versus
ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: A randomized
double-blind multicenter study. Urology. 2003 Sep;62 (3):537-541.
19. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J. Predictors of patient response to
antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:

A prospective multicenter clinical trial. J Urol. 2001;165:1539-1544.

20. Lipsky B, Byern I, Hoey C. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infec
Dis. 2010;40(12)1641-1652.
21. Weidner W, Wagenlehner FM, Marconi M, Pilatz A, Pantke KH, Diemer
T. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome: Andrological implications. Andrologia. 2008;40:105-112.
22. Clemens JQ, Meenan R, OKeefe M, Gao S, Calhoun E. Incidence and
clinical Characteristics of National Institutes of Health Tipe III Prostatitis
in the community. J Urol. 174:2319-2322.
23. Charalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D, Charalabopoulos A,
Giannakopoulos X, Sofikitis N. Penetration of antimicrobial agents into
the prostate. Chemotherapy. 2003;49:269-27.
24. Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapyrationale and evidence for optimal
drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue.
Andrologia. 2003;35:331-335.
25. Nickel JC, Costerton JW, McLean RJ, Olson M. Bacterial biofilms: Influence
on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections. J
Antimicrob Chemother. 1994 May;33 Suppl A:31-41.
26. Nabert K, Weidner W. Chronic Prostatitis an Infectious disease?. J
Antimicrobial Chemoth. 2000;46:157-161.
27. Lee JC. Microbiology of the prostate. Curr Urol Rep. 2000 Aug;1(2):159-
163.
28. Beckman TJ, Edson RS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
prostatitis. Urology. 2007 Apr;69(4):779
29. Wood HM, Shoskes DA. The role of nanobacteria in urologic disease. World J
Urol. 2006 Feb;24(1):51-54 .
30. Lasa I, Del Pozo JL, Penads JR, Leiva J. Infecciones bacterianas y Biofilm.
An Sist Sanit Navar. 2005 May-Aug;28(2):163-175.
31. Etienne M, et al. Should blood cultures be preformed for patients with
acute prostatitis? J Clin Microb. 2010;48(5):1935-1938.
32. Bjerklund TE, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic

prostatitis: A consensus statement. Eur Urol. 1998;34:457-466.

33. Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic
bacterial prostatitis: A prospective, non-comparative multicentre clinical
trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. Int
J Antimicrob Agents. 2000 Mar;14(2):143-149.
34. Naber KG, Roscher K, Botto H, Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg
once daily in the treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob
Agents. 2008 Aug;32(2):145-153.
35. Bundrick W, Heron SP, Ray P, Schiff WM, Tennenberg AM, Wiesinger
BA, et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic
bacterial prostatitis: A randomized double-blind multicenter study.
Urology. 2003 Sep;62(3):537-541.
36. Krieger JN. Prostatitis, epididymitis, and orchitis. En: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious Diseases.
7 edicin. Filadelfia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009;109.
37. MacDonald NE. Epididymitis, orchitis, and prostatitis. En: Long SS,
editor. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3 edicin.
Filadelfia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008;57.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo VII
INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL
Dr. Juan Carlos Luigi, Ftima De Abreu, Bernardo Cuomo,

Pedro Gonzlez, Ricardo Blanch
INTRODUCCIN
El trmino, infecciones de trasmisin sexual (ITS) engloba

un grupo de sndromes clnicos causados por patgenos que se
adquieren y trasmiten predominantemente a travs de la actividad
sexual.
Las ITS se encuentran entre las causas ms frecuentes de
morbilidad en el mundo, con importantes consecuencias de salud,
as como econmicas y sociales muchos pases.
La aparicin y diseminacin del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) han tenido un impacto importante en el manejo y control
de las ITS. Entre la diseminacin de las ITS convencionales y la
trasmisin del VIH hay una fuerte correlacin. Se ha observado
que las ITS ulcerativas y las no ulcerativas aumentan el riesgo de
trasmisin sexual de VIH. Asimismo, el estado de inmunosupresin
complica el manejo y control de estas infecciones.
De igual forma, la resistencia de algunos patgenos
transmitidos sexualmente, a los agentes antimicrobianos aade
problemas teraputicos, con el consecuente aumento del costo
econmico. Este costo mayor, aparente, debe compararse con
85
Cuadro 7.1

1998 1999 2000 2001 2002
casos casos casos casos casos
Sfilis congnita 93 50 50 13 135

Sfilis todas las formas 6 181 3 065 2 024 1 534 5 000
Infeccin gonoccica 8 451 3 272 6 815 1 829 8 000
Chancro blando 156 63 85 71 196
Linfogranuloma venreo 33 17 14 01 50
Granuloma venreo 20 09 08 05 20
Herpes genital 350 254 975 135 15 000
Infeccin por VPH 1 354 4 169 3 401 714
Condiloma acuminado 2 173 885 2 993 348 55 000
Tricomoniasis 1 460 1 863 1 904 382 6 500
Candidiasis genital 1 687 1 276 8 398 1 466 90 000
Molusco contagioso 60 49 27 07 145
Pediculosis pubis 35 18 40 04 95
Escabiosis 1 995 280 1 879 8 780 2 458
Tia cruris 456 113 501 141 1 428
Otras 9521 1 897 35 643 2 137 200 000
Total 40 224 21 233 72 562 37 008 395 026
Datos: Ministerio del Poder Popular para la Salud: Programa ITS/VIH-SIDA
el costo que se genera de una terapia inadecuada, como son

complicaciones, recadas y la trasmisin de la infeccin.
El equipo de salud, juega un papel importante en la educacin
de la poblacin, la prevencin y el tratamiento de las ITS.
PERSONAS DE RIESGO (1)
Personas con antecedentes de ITS, hombres que tienen

sexo con hombres, personas que utilizan drogas endovenosas,

Infecciones de trasmisin sexual
trabajadores/ras sexuales, indigentes, personas que hayan recibido

transfusiones entre 1978 y 1985 (riesgo especfico para VIH),
personas que han tenido sexo vaginal o anal, sin proteccin con
ms de una pareja o personas con mltiples parejas sexuales.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ITS EN VENEZUELA
En Venezuela, se desconocen las estadsticas actuales de

ITS. En los cuadros 7.1 y 7.2 podemos observar la tendencia de
las ITS desde 1998 a 2002.
Correnti y col.(4), en 2001, reportaron la existencia de VPH en
forma variable en distintas zonas del pas. Un hallazgo importante
de ese trabajo, fue que el 70 % de la poblacin femenina estudiada
fue positiva para el virus tipo 16, que es uno de los de mayor
potencial oncognico. En otro estudio realizado en el Hospital
Jess Yerena de Ldice, encontraron un elevado nmero de casos
de infeccin por VPH (alrededor de 1 000 casos por ao.
En cuanto a la infeccin por el VIH-SIDA, para junio de
2005, 13 728 venezolanos reciban medicacin antirretroviral
a travs del sistema pblico. De ellos, 419 eran nios; 10 664
varones y 3 064 mujeres. Entre 1998 y 2005 se haban atendido
690 mujeres embarazadas. Del 2006 al 2009, 36 610 nuevos
pacientes ingresaron al programa para recibir tratamiento, de
estos 28 960 hombres y 7 460 mujeres; para un total de 50 338
pacientes en control. Con una prevalencia estimada en poblacin
de 15-49 aos de 0,7 %(2).
Se estima, que por cada caso de SIDA pueden haber entre
10 y 20 casos de portadores del VIH; esto implica entre 500 mil
y 1 milln de personas infectadas. Probablemente el nmero es
mayor, pues solo el 5 % de los portadores conoce su condicin.
Uno de los mejores marcadores epidemiolgicos de las ITS es
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, Gonzlez P, Blanch R 87

la tasa de sfilis congnita, la cual ha ido en aumento progresivo en los

ltimos aos (cuadro 7.1), con cifras alarmantes en la actualidad: 81 casos
para 2009 y para 2010, 115 casos(3); con estas cifras se demuestran, los
deficientes controles, prevencin, deteccin y tratamiento de las ITS.
Igualmente elevadas son las cifras de infeccin por el virus de
hepatitis B, que para el 2009, fue de 868 casos, aumentando a 1 021
casos en el 2010(3); si tomamos en cuenta que esta es una de las pocas
ITS que puede prevenirse con vacuna, nos pone de manifiesto las
fallas en prevencin en nuestro pas. En hepatitis C las cifras no son
mucho ms esperanzadoras; con valores de 334 casos en 2009 y 222
casos para 2010(3).
No existen datos sobre infeccin por herpes en nuestro pas, pero
es conocido que la infeccin genital por el VHS-2 es ms frecuente en
mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que hombres
(aproximadamente en uno de cada ocho hombres). Esto puede deberse
a que es ms probable que la transmisin ocurra de hombre a mujer
que de mujer a hombre.
PREVENCIN DE ITS
Las medidas generales para la prevencin de las ITS:
abstinencia y reduccin del nmero de parejas sexuales, vacunacin
pre-exposicin condn masculino condn femenino, microbicidas
y espermicidas tpicos, condones y espermicidas vaginales N-9,
uso rectal de espermicidas N-9, mtodos de anticoncepcin no de
barrera, esterilizacin quirrgica e histerectoma, circuncisin
masculina, anticoncepcin de emergencia (CE), profilaxis
posexposicin (PEP) para VIH y ITS, profilaxis preexposicin
(PEPr) para VIH y ETS, retestar para detectar infecciones repetidas.
INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL ULCERADAS
Sfilis, herpes, chancroide, granuloma inguinal (donovanosis),

linfogranuloma venreo

SFILIS
Es una enfermedad sistmica causada por el Treponema

pallidum subsp. pallidum.
La sfilis, comprende varias etapas evolutivas: infeccin
primaria (lcera o chancro en el sitio de infeccin), infeccin
secundaria (manifestaciones que incluyen, pero no se limitan a,
erupcin en la piel, lesiones mucocutneas, y linfaadenopatas),
infeccin neurolgica (disfunsin de nervios craneales, meningitis,
ACV, alteracin del estado mental agudo o crnico, prdida de la
sensibilidad vibratoria, y anormalidades oftlmicas y auditivas, las
cuales pueden presentarse a travs de la historia natural de una
infeccin no tratada), o infeccin terciaria (lesiones cardacas o
gomatosas).
Las infecciones latentes son aquellas que no presentan
manifestaciones clnicas por tanto se detectan por medio de
pruebas serolgicas. Cuando se da en el primer ao despus
de la infeccin se denomina sfilis latente temprana; el resto de
los casos corresponden a sfilis latente tarda o sfilis latente de
duracin desconocida(5).
La sfilis, al igual que las otras ITS, aumenta el riesgo de
adquisicin y trasmisin de VIH.
Transmisin
La principal forma de trasmisin es a travs del contacto
sexual: anal, oral o vaginal(6). Pero tambin se puede adquirir
por contacto: oral oral (besos), compartir agujas, transfusin de
derivados sanguneos, inoculacin accidental (trauma con agujas
huecas) y trasplante de rgano slido, aunque rara vez han sido
reportados con vas de trasmisin(7,8).
Los estadios primarios, secundarios y latentes tempranos, son

considerados infecciosos, con un riesgo de trasmisin estimado por

pareja de alrededor 60 %(9). El contacto directo (frecuentemente
ntimo) con lesiones sifilticas primarias y secundarias poseen
el mayor riesgo de trasmisin. La sfilis latente temprana es
considerada infecciosa debido al 25 % de chance de recada a
un estadio secundario(10).
La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis
transmite la infeccin al fruto durante la gestacin ya sea por va
hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del
neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones
clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el
sistema inmunolgico ya se ha desarrollado, aunque el treponema
puede pasar la circulacin fetal desde la novena semana. Si la
madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana es
casi siempre posible que se prevenga el dao al feto y de aqu la
importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales
en el embarazo temprano. El riesgo de trasmisin en mujeres
no tratadas es de 70 % a 100 % con sfilis primaria o secundaria,
40 % en sfilis latente temprana y 10 % en los estadios latentes
tardos en el embarazo(11). Cerca del 40 % de los embarazos en
mujeres con sfilis terminan en bitos(12).
Madres que tienen lesiones de sfilis primaria o secundaria
y que amamantan tienen el riesgo terico de trasmisin de sfilis
a sus bebs(13).
Manifestaciones clnicas(6)
Estadio primario: chancro; adenopata regional. Perodo
de incubacin 3 semanas (3 a 90 das).
Estadio secundario: rash, fiebre, malestar, linfadenopatas,
lesiones mucosas, condiloma lata, alopecia difusa o areata,
meningitis, cefalea, uvetis, retinitis, perodo de incubacin: 2-12

sem (2 sem a 6 meses).

Latente: asintomtica. Perodo de incubacin: temprana<
1 ao, tarda > 1 ao.
Terciaria
Sfilis cardiovascular: aneurisma artico, regurgitacin
artica, estenosis de los ostium de las coronarias. Perodo de
Incubacin de 10-30 aos.
Neurosfilis: Va desde asintomtica, hasta sintomtica con
cefalea, vrtigo, cambios de personalidad, demencia, ataxia,
presencia de la pupila de Argyll Robertson. Perodo de incubacin:
< 2 aos 20 aos.
Gomas sifilticas: Destruccin tisular de cualquier rgano,
las manifestaciones dependen del sitio involucrado. Perodo de
incubacin: 1- 46 aos (la mayora de los casos 15 aos).
Congnita
Temprana: dos tercios puede ser una infeccin diseminada
fulminante asintomtica, lesiones mucocutneas, osteocondritis,
anemia, hepatoesplenomegalia, neurosfilis. Perodo de
incubacin: El ataque < 2 aos.
Tarda: queratitis intersticial, linfadenopata, hepato-
esplenomegalia, alteraciones seas, dientes de Hutchinson,
neurosfilis. Perodo de incubacin: Persistencia. > 2 aos despus
de nacer.
Diagnstico (13)
Diagnstico en lquido cefalorraqudeo
Los criterios para estudio del LCR incluyen:
Presencia de signos o sntomas neurolgicos
Sfilis congnita.

Cuadro 7.2
Despistaje inicial: VDRL Test confirmatorio: Test confirmatorio: Condicin ms probable

TP-PA FTA abs
No reactivo No reactivo Reactivo Sfilis primaria; con

hallazgos compatibles
en la historia clnica.
Reactivo (dils pueden

variar) Reactivo Reactivo Sfilis en cualquier estadio
(probablemente sea una
infeccin si el VDRL
tiene > de 32 dils)
o
Sfilis tratada previamente.
o
Seguimiento de una sfilis
tratada.
o
En personas de pases
endmicos.
o
Enfermedad de Lyme.
No reactivo Reactivo Reactivo Usualmente sfilis tratada

o
Infeccin temprana (sfilis
primaria temprana).
o
Latente tarda/sfilis
terciaria.
o
En personas de pases
endmicos.
o
Enfermedad de Lyme.
Reactivo No reactivo No reactivo Falso positivo *
FTA-abs: Anticuerpo absorbente fluorescente de Treponema.

VDRL: Reagina plasmtica rpida
TP PA: Partcula de aglutinacin del Treponema pallidum
*Algunas causas de falsos positivos incluyen: enfermedades del colgeno, embarazo, uso de drogas
endovenosas, enfermedad de Lyme, etc. o un falso positivo inherente al Kit o a la tcnica utilizada.

Pacientes tratados previamente quienes no alcanzan una

adecuada respuesta serolgica.
Sfilis terciaria (14)
Pacientes HIV positivos con signos y sntomas neurolgicos(15),
sfilis latente tarda, VDRL > 1:32 dils, CD4 < 350 clulas/mm3, o
sfilis tratada con subptima declinacin de los ttulos de VDRL;
Algunos expertos recomiendan estudiar el LCR en todos los
pacientes con VDRL > 32 dils o en pacientes con infeccin por
VIH(16).
En el LCR se debe realizar contaje celular con diferencial,

protenas, VDRL y/o FTA abs. El VDRL en LCR es altamente especfico
pero poco sensible. El FTA abs en LCR es altamente sensible pero
no especfico para neurosfilis; un FTA abs negativo ayuda a excluir
el diagnstico de neurosfilis(14,17,18). El diagnstico de neurosfilis,
usualmente se realiza en una combinacin de resultados serolgicos
reactivos, anormalidades del contaje celular o de protenas del LCR o
un VDRL reactivo con o sin manifestaciones clnicas.
Tratamiento
Aunque regmenes con penicilina procana IM diariamente por

10 a 14 das son igualmente eficientes a los regmenes con penicilina G
benzatnica, esta ltima es de eleccin debido a una mejor adherencia
con dosis menos frecuentes (semanal).
La penicilina benzatnica de liberacin prolongada alcanza niveles
sricos detectables de penicilina por 2 a 4 semanas en adultos, no as
en las embarazadas. Las penicilinas de accin corta no son adecuados
para alcanzar la cura.

Cuadro 7.3
Estadio Tratamiento de Eleccin Tto alternativo
Adultos, no embarazadas Penicilina benzatnica G*: Doxiciclina 100 mg VO BID

Primaria 2,4 mil U IM una dosis. por 14 das (21,22) (B-II).
Secundaria (19,20)(A-II para no VIH Alternativo (circunstancias
Latente temprana (<1ao) y A-III para VIH) especiales). Ceftriaxone 1 g
IV o IM OD por 10 das (23)
Adultos, no embarazadas Penicilina benzatnica G Considerar desensibilizacin

Sfilis latente tarda. 2,4 mill uds IM semanal- a penicilina.
Sfilis latente de duracin mente por tres dosis Doxiciclina 100 mg VO BID
desconocida. (24,25) (A-II) por 28 das (26) (B-II)
Sfilis cardiovascular u otras Alternativo (circunstancias
sfilis terciaria que involucre especiales). Ceftriaxone 1g IV
el SNC. o IM OD por 10 das (27)(C-III)
Adultos Penicilina G 3-4 mill U IV Fuerte recomendacin a

Neurosfilis cada 4 h (16-24 mill desensibilizacin a penicilina y
uds/da) por 10-14 das tratar con esta.
(25) (A-II) Ceftriaxone 2 g IM/IV OD
por 10-14 das (25-29)(B-II)
Tratamiento epidemiolgico Penicilina benzatnica G Ver comentario abajo sobre

de los contactos sexuales 2,4 mill U IM una sola azitromicina.
en los 90 das que siguen a dosis (B-II)
sfilis primaria, secundaria
y latente temprana
*Algunos expertos recomiendan 3 dosis semanales (total 7,2 mill U) de penicilina Benzatnica
G en pacientes infectados por el VIH.
Azitromicina: En virtud de los recientes reportes de falla de

tratamiento de sfilis temprana con azitromicina, y de la resistencia del T.
pallidum a este medicamento(30-31), no se recomienda como tratamiento
de sfilis, a menos que pueda realizarse seguimiento estrecho de estos
pacientes.

Cuadro 7.4
Estadio Tratamiento de eleccin Tto alternativo para pacientes

alrgicos a penicilina
Embarazadas: Penicilina Benzatnica G*: No hay tratamiento alternativo a

Primaria 2,4 mill de U IM semanal- penicilina satisfactorio para
Secundaria mente por 1 o 2 dosis. (32) embarazadas; los datos para
Latente temprana (<1ao) (B-II una dosis, C-III recomendar ceftiaxone son
dos dosis) insuficientes.
Fuerte recomendacin para
desensibilizar a penicilina y utilizar
esta como tratamiento.
Embarazadas: Penicilina Benzatnica G No hay tratamiento alternativo a

Sfilis latente tarda. 2.4 mill U IM semanal- penicilina satisfactorio para
Sfilis latente de duracin mente por tres dosis (33) embarazadas; los datos para
desconocida. recomendar ceftiaxone son
Sfilis cardiovascular u insuficientes.
otras sfilis terciaria que Fuerte recomendacin para
involucre el SNC. desensibilizar a penicilina y
utilizar esta como tratamiento.
Dada la complejidad de la sfilis en los estadios tempranos

agudos, algunos expertos recomiendan que los casos de sfilis primaria,
secundaria y latente temprana en el embarazo sean tratados con
dos dosis de penicilina benzatnica G 2,4 mill U con una semana
aparte; la eficacia de este rgimen en prevenir sfilis fetal es
desconocida(34).
REFERENCIAS
1. Clinical Guidelines. Screening for HIV: A review of the evidence for the
US Preventive Services Task Force. Ann Internal Med. 2005;143:55-73.
2. Datos suministrados por el MPPS; Divisin ITS/ VIH-SIDA.
3. Boletn Epidemiolgico. Enfermedades de Notificacin Obligatoria N
de Casos Venezuela, Semana Epidemiolgica N 52. 2009 2010.

4. Correnti M, et al. Infeccin por el Virus de Papiloma Humano: un problema

de Salud Pblica en Venezuela. Sin publicar.2001. SE DEBE ELIMINAR
5. Morbidity and Mortality Weekly Report. Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines, 2010. December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12
www.cdc.gov/mmwr.
6. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical,
epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev.
1999;12:187-209.
7. Cortes NJ, Afzali B, MacLean D, et al. Transmission of syphilis by solid
organ transplantation. Am J Transplant. 2006;6:2497-2499.
8. Franco A, Aprea L, DellIsola C, et al. Clinical case of seroconversion
for syphilis following a needlestick injury: Why not take a prophylaxis?
Infez Med. 2007;15:187-190.
9. Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural
history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control
of infection. Sex Transm Dis. 1997;24:185-200.
10. Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis: An epidemiologic
investigation of the natural course of syphilis infection based upon a study
of the Boeck-Bruusgaard material. Acta Derm Venereol. 1955;35(Suppl
34):1-368.
11. Fiumara NJ. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol.
1975;18:183-189.
12. Snchez PJ, Wendel GD, Grimpel E, et al. Evaluation of molecular
methodologies and rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital
syphilis and central nervous system invasion by Treponema pallidum. J
Infect Dis. 1993;167:148-157.
13. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections (2008 update)
v-Management and Treatment of Specific Infections Syphilis (chapter
revised January 2010).
14. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: Resurgence of
an old problem. JAMA. 2003;290:1510-1514.
15. Libois A, De Wit S, Poll B, et al. HIV and syphilis: When to perform a

lumbar puncture. Sex Transm Dis. 2007;34:141-144.

16. Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities
in patients with syphilis: Association with clinical and laboratory features.
J Infect Dis. 2004;189:369-376.
17. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241
patients. JAMA. 1972;219:726-729.
18. Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA.
Cerebrospinal fluid treponemal antibodies in untreated early syphilis.
Arch Neurol 1995;52:68-72.
19. Smith C, Kamp M, Olansky S, Price EV. Benzathine penicillin G in the
treatment of syphilis. Bull World Health Organ. 1956;15:1087-1096.
20. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of
enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human
immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group.
N Engl J Med. 1997;337:307-314.
21. Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: A long term
follow up. Indian J Dermatol. 1982;27:119-124.
22. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline
compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.
Clin Infect Dis. 2006;42:e45-49.
23. Moorthy TT, Lee CT, Lim KB, Tan T. Ceftriaxone for treatment of primary
syphilis in men: A preliminary study. Sex Transm Dis. 1987;14:116-119.
24. Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis. 1995;20 (Suppl
1):23-38.
25. Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: Nonpregnant
adults. Clin Infect Dis. 1999;29(Suppl 1):21-28.
26. Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener
Dis. 1979;55:110-115.
27. Augenbraun MH, Workowski K. Ceftriaxone therapy for syphilis: Report
from emerging infections network. Clin Infect Dis. 1999;29:1337-1338.
28. Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of

latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected

with human immunodeficiency virus. Am J Med. 1992;93:481-488.
29. Shann S, Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex
Transm Infect. 2003;79:415-416.
30. Mitchell SJ, Engelman J, Kent CK, Lukehart SA, Godornes C, Klausner
JD. Azithromycin-resistant syphilis infection: San Francisco, California,
2000-2004. Clin Infect Dis. 2006;42:337-345.
31. Morshed MG, Joners HD. Treponema pallidum macrolide resistance in
BC. CMAJ. 2006;174:349.
32. Alexander JM, Sheffield JS, Snchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy
of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:5-8.
33. Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Cochrane
Library 2002:3.
34. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect. 2000;76:73-
79.
CHANCRO BLANDO (CHANCROIDE)
La prevalencia de chancro blando ha disminuido en todo el

mundo, presentndose solo como brotes espordicos, aunque en algunas
regiones de frica y del Caribe, aun pueden presentarse casos con
cierta frecuencia(3).
El diagnstico definitivo del chancro blando requiere de la
identificacin de Haemophilus ducreyi en medios de cultivo especial,
que no se encuentran usualmente disponibles de manera comercial, y
aun cuando se usa este medio la sensibilidad es menor al 80 %(3).
La combinacin de lcera genital dolorosa y adenopatas
inguinales supurativas sugieren el diagnstico de chancro blando(3). El
diagnstico probable de chancro blando, desde el punto de vista clnico,
puede ser hecho siguiendo alguno de estos criterios : paciente con una
o ms lceras genitales dolorosas, paciente sin evidencia de infeccin
de T. pallidum al examen de exudado ulceroso en campo oscuro o por

test serolgico realizado dentro de los primeros 7 das posteriores a la

aparicin de las lceras, presencia de linfadenopata regional asociada
a las lceras genitales, test serolgico negativo para Herpes virus tipo
II realizado al exudado de las lceras.
Tratamiento
El xito del tratamiento para chancroide cura la infeccin, resuelve
los sntomas clnicos y previene la trasmisin a otros. En cuanto a los
esquemas de tratamiento recomendados, tenemos: azitromicina 1 g oral
en dosis nica, o ceftriaxona 250 mg IM dosis nica, o ciprofloxacina
500 mg oral 2 veces al da por 3 das (contraindicada en embarazadas
y durante perodo de lactancia), o eritromicina base 500 mg oral 3
veces al da por 7 das.
La azitromicina y la ceftriaxona, ofrecen la ventaja de la dosis
nica. Se han reportado algunas cepas de H. ducreyi con resistencia
intermedia a ciprofloxacina y eritromicina, sin embargo, los datos
disponibles son pocos, ya que no se realizan los cultivos de manera
rutinaria.
Los hombres no circuncidados y con infeccin por VIH, no
responden de la misma forma al tratamiento, por lo que a estos pacientes
se les debe realizar serologa para VIH y sfilis, en el momento del
diagnstico, y si este primer test resulta negativo, se deben repetir tres
meses despus.
Seguimiento
Los pacientes se deben reevaluar a los 3 y 7 das posterior al inicio
del tratamiento, las lceras mejoran subjetivamente a las 72 horas y
objetivamente a los 7 das de terapia cuando esta es efectiva. Cuando
no hay mejora clnica en este perodo se plantea: un diagnstico es
incorrecto, que el paciente tiene otra ITS concomitante, que es VIH
(+), que el tratamiento se aplicade forma incorrecta, o que la cepa de
H. ducreyi es resistente al medicamento.
El tiempo necesario para la resolucin completa de los
sntomas, depende principalmente del tamao de las lceras; las

lceras de mayor tamao suelen requerir ms de 2 semanas para

curar, las lceras localizadas debajo del prepucio en hombres no
circuncisos, tambin demoran ms tiempo, asimismo, la resolucin
definitiva de las linfoadenopatas regionales frecuentemente
requiere de aspiracin con aguja, incisin y drenaje.
Manejo de la pareja sexual

El compaero sexual siempre debe ser examinado,
independientemente de si presenta sntomas o no; y debe recibir
tratamiento en caso de haber mantenido contacto sexual con
el paciente durante los 10 das anteriores a la aparicin de los
sntomas.
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)
El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa genital,

causada por una bacteria intracelular gramnegativa llamada Klebsiella
granulomatis anteriormente conocida como Calymmatobacterium
granulomatis, con baja frecuencia en Estados Unidos y Europa, pero
endmica en algunas zonas tropicales o pases en desarrollo como India,
Papua, Nueva Guinea, El Caribe, Australia Central y SurAfrica(1,3,4).
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por lesiones ulcerativas
no dolorosas de lento crecimiento en genitales o perin, sin la
presencia de linfadenopatas regionales, tambin pueden presentarse
granulomas subcutneos (pseudo bubones). Las lesiones son altamente
vascularizadas de fcil sangrado al contacto; adems pueden presentarse
como variantes hipertrfica, necrtica o esclerosante. Tambin se pueden
observar infecciones en reas extragenitales como regin inguinal,
rganos intrabdominales, hueso y boca. Las lesiones pueden desarrollar
infecciones bacterianas secundarias y coexistir con otras ITS.
El microorganismo causal es de difcil cultivo y el diagnstico
requiere la visualizacin de los llamados cuerpos de Donovan los cuales
se tien de color oscuro en la biopsia.

TRATAMIENTO
Hay varios esquemas para el tratamiento de esta enfermedad,
aunque solo existe un nmero limitado de trabajos controlados que se
han publicado (3). El tratamiento ha mostrado detener la progresin de
las lceras, las cuales tpicamente comienzan a sanar desde los bordes
hacia el centro, requirindose en ocasiones terapias prolongadas para
permitir la completa granulacin y reepitelizacin de las mismas. Se
pueden observar recurrencia de la enfermedad en perodos de 6 y hasta
18 meses posteriores a la terapia efectiva inicial.
Dentro de los esquemas de tratamiento que han sido utilizados
tenemos las siguientes alternativas:
1. Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al da por al menos 3 semanas
o hasta curar las lceras.
2. Azitromicina 1 g VO una vez por semana por al menos 3 semanas
o hasta la completa curacin de las lceras.
3. Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al da por al menos 3 semanas
o hasta la completa curacin de las lceras.
4. Eritromicina base 500 mg VO q.i.d. por al menos 3 semanas o
hasta la completa curacin de las lceras-
5. Trimetropin-sulfametoxazol 160/800mg VO 2 veces al da por
al menos 3 semanas o hasta la completa curacin de las lceras.
Se puede considerar la posibilidad de un aminoglicsido

(gentamicina 1mg/kg IV cada 8 horas o amikacina 1g IV diaria), si
no hay mejora evidente en los primeros das de la terapia. Se debe
efectuar un seguimiento clnico hasta que los signos y sntomas hayan
desaparecido.
Manejo de la pareja sexual

La pareja sexual siempre debe examinarse e indicarsele
tratamiento siempre que el contacto sexual, con personas, que
tengan diagnstico de granuloma inguinal haya sido dentro de
los 60 das antes de aparicin de los sntomas. El valor de la
terapia emprica en ausencia de signos y sntomas clnicos an

no se ha establecido.
Consideraciones especiales
Embarazo
El embarazo es una contraindicacin relativa para las
sulfonamidas. Las embarazadas o mujeres lactando deben ser tratadas
con eritromicina, y considerar si se combina con un aminoglicsido
parenteral (ej gentamicina). La azitromicina, puede utilizarse, aunque
se carece de datos publicados. La doxiciclina y la coprofloxacina estn
contraindicada en el embarazo.
INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL NO ULCERADAS
Sin secrecin uretral o vaginal: virus de papiloma humano.

Con secrecin uretral o vaginal: Neisseria gonorrheae, Clamydia
trachomatis, Tricomona vaginalis.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infeccin por virus del papiloma humano (VPH) es la

infeccin viral de transmisin sexual ms frecuente. Existen ms
de 100 subtipos de VPH, y de ellos, ms de 40 pueden afectar el rea
genital. En un alto porcentaje estas infecciones son asintomticas
o subclnicas. Los subtipos oncognicos llamados tambin de alto
riesgo se asocian al cncer de cuello uterino; los ms frecuentes
son el 16 y 18. Otros subtipos como el 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 55, 58, 59, 66 y 68 se asocian ms a lesiones subclnicas, sin
embargo, ocasionalmente pueden ocasionar verrugas o asociarse
a tumores de pene, vulva, vagina y ano(1).
Los subtipos no oncognicos o de bajo riesgo (6 y 11)
producen lesiones verrugosas genitales y anales. La infeccin
genital asintomtica es comn y usualmente autolimitada; se
estima que ms del 50 % de las personas sexualmente activas han

estado en contacto con el virus en algn momento de su vida(2).

En los estadios subclnicos, el dignstico se hace por la
observacin de zonas aceto-blancas; sin embargo, estas no
son especficas para infeccin por VPH por tanto, los falsos
positivos son frecuentes. El diagnstico definitivo se hace por
la determinacin del cido nucledo viral.
El tratamiento est dirigido a remover las lesiones
macroscpicas pero no a erradicar el virus. Algunos estudios
clnicos han demostrado que los mtodos teraputicos disponibles
tienen una efectividad de 22 % a 94 %. Las tasas de recurrencia
son elevadas, de por lo menos 25 % en tres meses(3). Algunos
autores opinan que, las lesiones verrugosas son ms infectantes que
las lesiones subclnicas por lo que el riesgo de transmisin puede
minimizarse eliminando estas lesiones. Muchas recurrencias
son el resultado de reactivacin de lesiones subclnicas que de
reinfecciones por contacto sexual.
El tratamiento puede realizar con agentes qumicos como
el cido tricloro actico y el imiquimod, y medios fsicos como
la crioterapia, electrocauterizacin y la exresis quirrgica(4).
REFERENCIAS
1. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al. Carcinogenicity of human

papillomaviruses. Lancet Oncol. 2005;6:204.
2. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. Mathematical model for the natural
history of human papillomavirus infection and cervical carcinogenesis.
Am J Epidemiol. 2000;151:1158-1171.
3. Krieger J. New sexually transmitted diseases treatment guidelines. J
Urol. 1995;154:209-213.
4. http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/(accessed 1 February 2004)

HERPES GENITAL
El herpes genital es una enfermedad causada por los virus del

herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Es la causa ms comn
de lceras en el rea genital, las cifras nacionales no son conocidas y
podemos decir que en Estados Unidos por lo menos 45 millones de
personas de 12 aos en adelante (1) o uno de cada cinco adolescentes y
adultos ha tenido una infeccin por herpes virus simple (HVS).
Muchos de los casos son transmitidos por personas que no saben
que son portadores o que se encuentran asintomticos. El diagnstico
basado en la historia y el examen fsico no es suficiente y debe
complementarse con evaluacin serolgica.
1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type
1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA. 2006;296:964-
973.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL CARAC-

TERIZADAS POR SECRECIN URETRAL
Uretritis. Se caracteriza por la inflamacin de la uretra, puede

ser resultado de enfermedades infecciosas y no infecciosas. En un alto
porcentaje son asintomticas; las sintomticas presentan secrecin muco-
purulenta o purulenta, disuria y/o prurito uretral. La N. gonorrhoeae
(identificada por la presencia de diplococos intracelulares gramnegativos
en frotis uretral) y la C. trachomatis son los agentes infecciosos ms
frecuentes y con mayor significado clnico, generalmente se presentan
en conjunto. El Mycoplasma genitalium tambin se encuentra entre
los agentes etiolgicos, aunque en menor proporcin(1,8,9). Cuando no
se puede identificar el agente etiolgico, los pacientes deben recibir
tratamiento tanto para la gonorrea como para la clamidia.
La uretritis no gonocccicas (UNG) se diagnostica cuando la
microscopia indica inflamacin sin las caractersticas de gonococcia.
Cuando la C. trachomatis coloniza sola es la causa ms frecuente de

uretritis no gonoccica (15 % - 55 %), sin embargo, la prevalencia

es variable de acuerdo al grupo etario, con menor frecuencia en los
hombres adultos (10) . Las complicaciones de la UNG por C. trachomatis
en hombres incluyen epididimitis, prostatitis y el sndrome de Reiter.
La pareja debe recibir evaluacin y tratamiento.
La etiologa UNG diferente a la Chlamydia t. se desconoce. Se han
implicado el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma genitalium, sin
embargo, la deteccin de estos organismos a menudo es difcil(8,9). La
Tricomona vaginalis, VHS, y adenovirus tambin pueden causar UNG.
La tincin de Gram es la prueba de diagnstico rpido ms utilizada
en la uretritis. Es altamente sensible y especfica para documentar
tanto la uretritis y la presencia o ausencia de la infeccin gonoccica.
La infeccin gonoccica se establece mediante la determinacin de
glbulos blancos que contienen GNID.
El tratamiento emprico se recomienda solo en pacientes con
alto riesgo de infeccin y en los que es poco el seguimiento. Estos
pacientes deben ser tratados para gonorrea y clamidiasis. La pareja
de los pacientes tratados empricamente tambin deben ser evaluados
y tratados.
Las infecciones gonoccicas en adolescentes y adultos

En Estados Unidos, cada ao se producen aproximadamente
700 000 nuevas infecciones por N. gonorrhoeae (2,7,14) y representa
la segunda infeccin de transmisin sexual de origen bacteriano
en ese pas. La mayora de las infecciones GNID en los hombres
produce sntomas. El tratamiento curativo a tiempo, evita secuelas
graves, pero en ocasiones cuando se instaura es tardo, para
prevenir la transmisin a otras personas.
En la mujer, generalmente, la infeccin gonoccica es
asintomtica, por lo que se debe descartar en los grupos de riesgo
como son: menores de 25 aos, mltiples parejas sexual, uso de
drogas y trabajadoras sexuales. Cuando son sintomatomticas,
se manifiestan con cervicitis o vaginitis que se acompaan de

secrecin blanca o blanco-amarillenta inodora. Puede interesar

la uretra, las glndulas de Bartholino o las de Skene, ascender
al endometrio o a las trompas y originar infeccin alta del tracto
genital. Todos los casos (sintomticos o asintomticos) pueden
causar enfermedad inflamatoria plvica con secuelas en las trompas
uterinas que pueden determinar infertilidad o embarazo etpico.
Debido a la alta especificidad (> 99 %) y sensibilidad (>
95 %), de la tincin de Gram esta se impone en los casos de
uretritis masculina; leucocitos polimorfonucleares con diplococos
intracelulares gramnegativos hacen el diagnstico de la infeccin
por N. gonorrhoeae. En todo paciente con infeccin por clamidia,
con sfilis o VIH (+) se debe descartar infeccin por Neisseria
gonorreae.
Tratamiento
Se recomiendan los siguientes regmenes recomendados
Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica
Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
Regmenes recomendados *
1. Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis
2. Cefixima 400 mg por va oral en una dosis nica
3. Ciprofloxacina 500 mg por va oral en una dosis nica *
4. Ofloxacina 400 mg por va oral en una dosis nica *
5. Levofloxacino 250 mg por va oral en una dosis nica ms
tratamiento para Chlamydia si la infeccin clamidial no se
descarta(13,14).
INFECCIONES POR CHLAMYDIA
En Estados Unidos, la infeccin genital por Chlamydia es la

enfermedad infecciosa ms frecuentemente reportada, y la prevalencia
es mayor en menores de 25 aos (4,7). En mujeres, incluyen enfermedad

inflamatoria plvica, embarazo ectpico e infertilidad. Algunas mujeres

que tienen infeccin cervical sin complicaciones ya tienen la infeccin
subclnica del tracto reproductivo(3). El sntoma cardinal en la mujer con
cervicitis por Chlamydia es la secrecin mucopurulenta, flujo vaginal
o la deteccin en el examen ginecolgico, moco cervical purulento,
tambin puede manifestarse con disuria cuando produce uretritis.
Diagnstico. La C. trachomatis urogenital en las mujeres se puede
diagnosticar mediante pruebas de muestras de hisopado en endocrvix
o la vagina. El diagnstico de C. trachomatis en los hombres se puede
hacer con la prueba de un bastoncillo de la uretra demostrando el
antgeno para clamidia(3,7).
TRATAMIENTO
1. Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica
2. Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
Alternativos
1. Eritromicina base 500 mg por va oral cuatro veces al da durante
7 das
2. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por va oral cuatro veces al
da durante 7 das
3. Ofloxacina 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
4. Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das
En el embarazo.
Se sugiere la azitromicina, que es segura y efectiva (3,7,8). La
doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y estn contraindicados en
las embarazadas.
Tratamiento recomendados
Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica
Amoxicilina 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das
Alternativos
Eritromicina base 500 mg por va oral cuatro veces al da durante
7 das
Eritromicina 250 mg por va oral cuatro veces al da durante 14 das
Eritromicina etilsuccinato 800 mg por va oral cuatro veces al

da durante 7 das.
URETRITIS RECURRENTE Y PERSISTENTE
Para indicar terapia antimicrobiana deben estar presentes los

signos objetivos de la uretritis. No se ha demostrado fehacientemente,
el valor de extender el tratamiento en personas sin sntomas objetivos
de uretritis. Las personas que tengan uretritis persistente o recurrente
pueden tratarse de nuevo segn la pauta inicial, si no ha cumplido con el
rgimen de tratamiento o si es expuesta a una pareja sexual no tratada.
De lo contrario, un cultivo de T. vaginalis se debe realizar utilizando
un hisopo intrauretral o una muestra de orina de primera hora(1,2).
En los casos de uretritis recurrente despus de tratamiento con
doxiciclina se debe pensar que la etiologa pueda ser una cepa de U.
urealyticum resistente a la tetraciclina. En aproximadamente el 50 % de
los hombres con prostatitis crnica no bacteriana o con sndrome de dolor
plvico crnico no se identifica el patgeno microbiano responsable.
En pacientes que recibieron inicialmente rgimen compatible y en
quienes se puede excluir la reexposicin, se recomienda:
Metronidazol 2 g por va oral en una dosis nica
Tinidazol 2 g por va oral en una dosis nica, ms Azitromicina 1
g por va oral en una sola dosis (si no se utiliz para el episodio inicial)
En el embarazo, se recomienda doxiciclina. Estn contraindicadas
ofloxacina, levofloxacina. Sin embargo, la experiencia clnica y los
estudios sugieren que la azitromicina es segura y efectiva(3,6).
Tratamiento recomendado
Azitromicina 1 g por va oral en una dosis nica.
Amoxicilina 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das.
Tratamiento alternativos
7 das.
14 das.

da durante 7 das.
da durante 14 das.
Estolato de eritromicina est contraindicado durante el embarazo
debido a la hepatotoxicidad relacionada con las drogas. Cuanto menor
sea la dosis regmenes eritromicina durante 14 das se puede considerar
si la tolerancia gastrointestinal es una preocupacin.
ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR LA DESCARGA

DENTRO DE LA VAGINA
Manejo de pacientes que tienen infecciones vaginales
La vaginitis es generalmente caracterizada por un flujo vaginal, en
ocasiones puede acompaarse de prurito, ardor, en la vulva o mal olor
vaginal puede estar presente. Las tres enfermedades ms frecuentemente
asociadas con el flujo vaginal son tricomoniasis (Trichomonas vaginalis),
la candidiasis (por lo general causada por Candida albicans) y vaginosis
causada por Gardnerella vaginalis.
TRICOMONIASIS
La tricomoniasis es causada por el protozoario T. vaginalis.

Algunos hombres que estn infectados con T. vaginalis puede no tener
sntomas, otras tienen UNG. Muchas mujeres infectadas tienen sntomas
caracterizados por una secrecin maloliente, vaginal amarillo-verdosa
con irritacin vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tienen sntomas
mnimos o nulos.
Diagnstico de la tricomoniasis vaginal se realiza por mediante
microscopia de las secreciones vaginales, pero este mtodo tiene una
sensibilidad de tan solo aproximadamente el 60 % - 70 % y requiere
una evaluacin inmediata de la preparacin de los portaobjetos hmedo
para obtener resultados ptimos.
En los hombres, la secrecin es infrecuente, y se requiere cultivo
de muestra de la uretra, la orina y el semen para una sensibilidad ptima.

Tratamiento recomendado
Metronidazol 2 g por va oral en una dosis nica
Tinidazol 2 g por va oral en una dosis nica
Esquema alternativo
Metronidazol 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
MICOSIS GENITAL
Los sntomas principales son prurito, dolor, eritema y edema

vulvar. La secrecin es blanca y grumosa, el examen microscpico de
la secrecin vaginal se hace con una gota de solucin salina y KOH al
10 % evidenciado las pseudohifas.
Agentes intravaginal:
Isoconazol ovulo 600 mg dosis nica
Butoconazol crema 2 % 5 g por va intravaginal durante 3 das *
Butoconazol crema 2% 5 g (Butaconazole1 liberacin sostenida),
la aplicacin intravaginal nica.
Clotrimazol crema al 1 % a 5 g por va intravaginal por 7 - 14
das *
Agente oral:
Fluconazol 150 mg tableta oral, una tableta de dosis nica
REFERENCIAS
1. Schwebke JR, Hook EW III. High rates of Trichomonas vaginalis among

men attending a sexually transmitted diseases clinic: Implications for
screening and urethritis management. J Infect Dis. 2003;188:465;58-112.
2. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2004. Atlanta, GA:
U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center
for HIV, STD, and TB Prevention; 2005.
3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection:
recommendations and rationale. Am J Prev Med. 2001;20(Suppl 3):90-
94.

4. CDC. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria

gonorrhoeae infections, 2002. MMWR 2002;51(No. RR-15).
5. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A
randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin
for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 2001;184:1352-1356.
6. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, et al. An observational cohort study
of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transmit Dis.
2006;33:106-110.
7. 93. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2008. Atlanta, GA:
US Department of Health and Human Services, CDC; 2009.
8. Manhart LE, Holmes KK, Hughes JP, et al. Mycoplasma genitalium among
young adults in the United States: An emerging sexually transmitted
infection. Am J Public Health. 2007;97:1118-1125.
9. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M, et al. Detection and quantification
of Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect
Dis. 2003;37:602-605.
10. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, et al. Etiologies of nongonococcal
urethritis: Bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure.
J Infect Dis. 2006;193:336-345.
11. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M, et al. Detection and quantification
of Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect
Dis. 2003;37:602-605.
12. Weinstock H, Berman S, Cates W, Jr. Sexually transmitted diseases among
American youth: Incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex
Reprod Health. 2004;36:6-10.
13. Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated
gonococcal infections. Clin Infect Dis. 1995;20(Suppl 1):47-65.
14. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of
gonorrhea in adults in the United States. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl
3):84-101.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo VIII
INFECCIONES URINARIAS
EN EL EMBARAZO
Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Mederos, Roberto Benatuil,

Judith Toro Merlo, Krisell Contreras
Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan la principal

causa de infeccin bacteriana durante el embarazo, y la segunda causa
de morbilidad mdica, superada solo por la anemia. A pesar de esto,
en nuestro pas no hay estadsticas al respecto. En trminos generales
se presentan en el 17 % - 20 % de los embarazos(1).
Al igual que en la no embarazada se clasifica ITU sintomticas (bajas y
altas), con una incidencia del 17,9 % y asintomticas (bacteriuria asintomtica)
que se presenta con un rango de 2,5 % a 13 % de todos los embarazos(2-6).
Algunos autores sealan mayor incidencia para la bacteriuria asintomtica(7,8),
sin embargo, en razn de su carcter silencioso y de no ser investigada de
rutina en la consulta prenatal es subdiagnosticada.
El diagnstico de bacteriuria asintomtica durante la gestacin es
importante puesto que entre en un 20 % a 40 % de los casos se puede
desarrollar pielonefritis aguda que tiene alta morbilidad materna y
perinatal(9-12).
FACTORES DE RIESGO
Las modificaciones fisiolgicas que se observan en organismo
materno durante la gestacin constituyen los principales factores de
riesgo para el desarrollo de la patologa. Entre ellos podemos sealar(10):
Dilatacin ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de
gestacin y contina hasta el trmino de la misma. Esta dilatacin es
ms marcada del lado derecho, en razn de la dextrorrotacin uterina,
113
que determina una compresin del urter de ese lado, en su entrada al

estrecho superior de la pelvis. Adems la vena ovrica derecha tambin
puede comprimir al urter, cuando lo cruza en su direccin hacia la
vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en
ese lado.
Elevacin de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento
uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trgono vesical,
con acortamiento de la porcin intramural de los urteres que producen
mayor reflujo vesico-ureteral (10).
Hipotona de la musculatura del sistema renal (vejiga, urter,

pelvis renal) por accin de la progesterona placentaria, lo que produce
la transformacin de la orina contenida en el urter, en una columna
esttica que facilita la migracin ascendente de las bacterias hacia
el tracto urinario superior, despus que se produce la colonizacin
bacteriana de la vejiga(4).
Glucosuria. Esta, es producto del aumento del ndice de filtracin

glomerular de la glucosa, en combinacin con una disminucin de la
capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a
la orina en un medio de cultivo favorable para la replicacin bacteriana(10).
Alcalinizacin del pH urinario. Este se presenta en etapas

avanzadas de la gestacin y es producto de la hiperventilacin materna
con eliminacin de CO2 y que como mecanismo compensatorio, se
produce eliminacin de bicarbonato renal con mayor alcalinizacin
de la orina.
Otros factores son: bajo nivel socio econmico, mala higiene

genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones
urinarias.
Tratando de hacer una agrupacin prctica de estos factores,
podramos decir que existen tres grupos de factores predisponentes
Inherentes al embarazo: edad materna, paridad, obesidad sobre todo

Infecciones urinarias en el embarazo
previa a la gestacin, tipo de embarazo (mltiple), glucosuria. Cambios

hormonales, especficamente producidos por la progesterona y los
cambios anatmicos, como ya se haba comentado previamente(11-13).
Inherentes al sistema urinario: alteraciones anatmicas y antecedentes de
patologas diagnosticadas previas al embarazo por ejemplo: estrechez de
la unin ureteropilica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones
urinarias, etc.
Comorbilidades: diabetes mellitus, enfermedades neurolgicas
(vejiga neurognica), anemia falciforme, enfermedades autoinmunes,
enfermedades de transmisin sexual (VIH).
Otros: bajo estatus econmico, actividad sexual, lavado genital pre y
poscoital, lavado genital de atrs/adelante, patrn miccional inadecuado
(12,14)
.
DIAGNSTICO
Antes de enumerar los mtodos diagnsticos se presentan las

definiciones que no servirn de base para ello.
Bacteriuria asintomtica, se considera cuando existe un crecimiento
bacteriano significativo en dos muestras de orina espontneamente
obtenidas consecutivas de por lo menos 105 UFC, de un mismo
germen o una sola muestra obtenida por cateterismo con las
caractersticas antes sealadas.
Bacteriuria sintomtica, cuando exista un crecimiento de
un uropatgeno en forma significativa de 103 UFC, de orina
obtenida espontneamente o por cateterismo, acompaada de
sintomatologa del arbil urinario(9).
Pielonefritis: infeccin urinaria que implica inflamacin del
parnquima renal y sistema excretor.
Primo infeccin y recurrencia. Primo infeccin se considera la
existencia de microorganismos patgenos en el sistema urinario
con o sin sntomas, por primera vez en el embarazo (15) e infeccin
urinaria recurrente en el embarazo se considera cuando se
presentan dos episodios o ms en seis meses o menos. Recada
Caricote L, Cardozo A, Mederos N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 115

es la presencia del mismo uropatgeno en las dos semanas

siguientes a la terminacin del tratamiento con o sin sntomas y
reinfeccin como la presencia de una nueva ITU ocasionada por
un microorganismo distinto al anterior(16).
Mtodos de diagnstico.
Urocultivo. Es el mtodo ms confiable para el diagnstico de ITU
(sintomtica y asintomtica). Se recomienda, realizar un urocultivo por
trimestre, con la finalidad de poder detectar la bacteriuria asintomtica.
Este mtodo tiene una sensibilidad del 73 % y una especificidad del
94 %(17,18).
En las infecciones sintomticas adems, tenemos los siguientes
recursos
Sntomas urinarios bajos de almacenamiento tipo disuria,
frecuencia urinaria diurna, nocturia, urgencia, incontinencia por
urgencia, bajos de vaciamiento: sensacin de vaciamiento vesical
incompleto, tenesmo vesical o, alteraciones del chorro miccional,
Sistmicos. Sugestivos de infeccin urinaria baja: malestar
general, dolor en hipogastrio, dolor o molestias en caderas,
sntomas urinarios o sntomas genitales dolorosos, hematuria.
Sugestivos de infeccin urinaria alta: escalofros, fiebre, nuseas,
vmitos, masa en regin lumbar, dolor lumbar, malestar general,
astenia, sntomas urinarios, hematuria.
Como exmenes complementarios de laboratorio son importantes

realizar:
Perfil hematimtrico (hemoglobina, hematocrito, contaje y frmula

blanca, plaquetas) en este punto es necesario considerar que en
el embarazo existe una leucocitosis fisiolgica por tanto si
no existe una alteracin en la frmula blanca (desviacin a la
izquierda) no tendra valor para el diagnstico.
Perfil qumico (urea o BUN, creatinina, glicemia),
Uroanlisis. Tiene una sensibilidad del 40 % -70 % y una
especificidad de 85 %-95 %. La presencia de piuria tiene una

sensibilidad del 95 % y especificidad del 71 %.

Urocultivo (ya discutido).
Electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro),
Hemocultivo en pielonefritis (al momento del escalofro o fiebre),
Imaginologa
Ultrasonido abdomino-plvico, el cual es un mtodo no invasivo
de fcil acceso y aporta informacin bsica la cual pudiese ser
usada como patrn de seguimiento. Se recomienda tanto en
bacteriuria asintomtica como en la sintomtica, incluso en los
casos con sospecha de infeccin urinaria baja y en primo infeccin,
a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infeccin
urinaria alta y en la recurrencia.
Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de
precisar el ndice de resistencia vascular y diagnosticar un
problema obstructivo posrenal,
Resonancia magntica nuclear, con efecto urogrfico en T2, cuando
existe sospecha de infeccin urinaria secundaria a obstruccin
posrenal,
Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda despus de la
semana 20 del embarazo y cuando exista sospecha de obstruccin
ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por
los estudios mencionados previamente y sea esta el factor
predisponente de la infeccin urinaria.
ETIOLOGA
El germen ms frecuentemente implicado, en cualquiera de las

formas de ITU en el embarazo, es la Escherichia coli (80 % a 90.%)
y en los casos de ITU recurrentes en un 70 % a 80 %. Le siguen
otros microorganismos gramnegativos como: Klebsiella pneumoniae
1,7.%-6 %), Proteus mirabilis (3 %-3,5 %), Pseudomona aeruginosa
y grampositivos: Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp(19).

Conducta
En el embarazo el uso de antibiticos, se rige por el patrn de
resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripcin
en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Adems se
debe considerar la funcin renal (filtracin glomerular) en el embarazo,
la tolerancia clnica individual, las comorbilidades, la severidad de la
infeccin y si la adquisicin es nosocomial o en la comunidad.
Para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica y sintomtica
(infeccin urinaria baja) se recomienda lo siguiente:
Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 das, 7- 10 das (puede

ser usada con seguridad hasta la semana 37).
Trimetropin/sulfas: 800/160 mg cada 12 horas por 7-10 das (solo
puede y debe ser usado en el segundo trimestre).
Amoxicilina/clavulnico, 500 mg cada 12 horas, por 7-10 das.
Aunque la medicina basada en evidencia del grupo COCHRANE

LE 1a-grado A recomienda antibioticoterapia por perodos cortos de
3 das, dado los anlisis de posibles recurrencia se recomiendan en
este trabajo, la duracin de 7-10 das(20,21). Y para la seleccin de los
antibiticos puede observarse el cuadro anexo de patrones de resistencia
(*).
Todos estos medicamentos son categora B en cuanto a riesgo de
teratognesis, lo que significa: que los estudios realizados en animales
no han mostrado riesgo teratognico para el feto pero no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios
realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que
un decremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios
controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no
existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
En los casos de bacteriuria asintomtica y sintomtica (infeccin
urinaria baja) el tratamiento es va oral y ambulatorio, en la mayora de
los casos. En los casos de pielonefritis e infeccin urinaria complicada,

el tratamiento se debe hacer con hospitalizacin de la paciente.

En cuanto a pielonefritis se refiere a continuacin se esquematiza
las opciones de tratamiento:
Regmenes de tratamiento para pielonefritis aguda en el
embarazo
Antibitico Dosis
Ceftriaxone 12 g IV or IM q24 h
Aztreonam 1 g IV q812 h
Piperacillintazobactam 3,3754,5 g IV q6 h
Cefepime 1 g IV q12 h
Imipenemcilastatin 500 mg IV q6 h
Ampicillin + gentamicin 2 g IV q6 h 35 mg/kg/da IV
dividido en 3 dosis.
Y tanto para las infecciones urinarias recurrentes como para la

pielonefritis en el embarazo se recomienda 7 a 10 das de tratamiento
y segn COCHRANE LE4-grado B de recomendacin (20,21).
La intervencin del urlogo en las infecciones urinarias (ITU)
asociadas al embarazo se justifica para diagnstico y tratamiento
(conservador o intervencionista) en los siguientes casos,
Cuando no responda al tratamiento mdico, en el marco de una
evaluacin mdica multidisciplinaria,
En casos de recurrencia y reinfeccin,
Infecciones severas y complicadas, por ejemplo: obstruccin
urinaria, litiasis, colecciones perinefrticas, absceso renal, etc.
Evaluacin obsttrica
Ecosonografa seriada, con monitorizacin de la frecuencia
cardaca fetal, dinmica uterina para valorar el estado fetal, en razn
de las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos de
pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto
pretrmino, crecimiento fetal restringido y rotura prematura de
membranas(22,23).

Seguimiento
En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente:
Urocultivo inmediatamente luego de culminar la terapia, segn
COCHRANE, LE 4, grado A de recomendacin(20)
En profilaxis recomendamos:
Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego
cada tres meses (paciente embarazada normal).
Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo
mensual sobre todo para bacteriuria asintomtica, sintomtica y
pielonefritis(22, 23).
En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas
al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito,
COCHRANE, LE 2b- grado de recomendacin B. El antibitico
recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis nica
y nitrofurantona 50 mg(24).
Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento)
podra ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantona
es el antibitico recomendado con una dosis de 100 mg en la
noche (horas sueo) y se mantendr hasta dos a cuatro semanas
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de
anemia hemoltica en el recin nacido, la duracin de la terapia
debe ser cuidadosamente evaluada(20).
REFERENCIAS
1. Bacak SJ, Callaghan WM, Dietz PM, Crouse C. Pregnancy-associated

hospitalizations in the United States, 1999-2000. Am J Obstet Gynecol.
2005;192(2):592-597.
2. Masinde A, Gumodoka B, Kilonzo A, Mshana SE. Prevalence of urinary tract
infection among pregnant women at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania.
Tanzan J Health Res. 2009;11(3):154-159.
3. Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoglu O, Ak C, Erkaya S. Prevalence,
detection and treatment of asymptomatic bacteriuria in a Turkish obstetric
population. J Reprod Med. 2003;48:627-630.

4. Delzell JE Jr, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am

Fam Physician. 2000;61:713-721.
5. Abyad A. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: Urinalysis
vs urine culture. J Fam Pract. 1991;33:471-474.
6. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria
in pregnancy? J Antimicrob Chemother. 2000;46:29-34. McIsaac W,
Carroll JC, Biringer A, et al. Screening for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:20-24.
7. Harris RE, Gilstrap LC . Cystitis during pregnancy: A distinct clinical
entity. Obstet Gynecol. 1981;57:578-80.
8. Hamdan Z, Hamdan A, Haliem M, Ziad A, Salah A, Ishag A. Epidemiology
of urinary tract infections and antibiotics sensitivity among pregnant women
at Khartoum North Hospital West Afr J Med. 2010 Sep-Oct;29(5):339-343.
9. Grabe M, Bjerklund-Johansen T, Botto H, ek M, Naber P, Tenke P,
Wagenlehner F. Guidelines on Urological Infections. 2010. Europeam
Association of Urology.
10. Hazhir S. Asymptomatic in Pregnant Women. Urology J. 2007;4:25-35.
11. Gonzlez P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L. Tratamiento
de la infeccin urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes.
Rev Med Chile. 1988;116:895-900.
12. Infecciones urinarias durante el embarazo. Pontificia Universidad Catlica de
Chile 2002.
13. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: Physiology and
pathophysiology. Am J Med Sci. 1992;303(3):184-205.
14. Haider G, Zehra N, Munir AA, Haider A. Risk factors of urinary tract infection
in pregnancy. J Pak Med Assoc. 2010;60(3):213-216.
15. Dimetry SR, El-Tokhy HM, Abdo NM, Ebrahim MA, Eissa M. Urinary tract
infection and adverse outcome of pregnancy. J Egypt Public Health Assoc.
2007;82(3-4):203-218.
16. Basu JK, Jeketera CM, Basu D. Obesity and its outcomes among pregnant South
African women. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110(2):101-104.

17. Amiri FN, Rooshan MH, Ahmady MH, Soliamani MJ. Hygiene practices and
sexual activity associated with urinary tract infection in pregnant women. East
Mediterr Health J. 2009;15(1):104-110.
18. Echevarra-Zarate J, Sarmiento Aguilar E, Fernando Osores-Plenge
E. Infeccin del tracto urinario y manejo antibitico. Acta Med Per.
2006;23:26-31.
19. Consenso de SVI 2009.
20. Ajayi AB, Nwabuisi C, Aboyeji PO, Fowotade A, Fakeye OO. Reliability of
urine multistix and gram stain in the detection of asymptomatic bacteriuria
in pregnancy. Department of Obstetrics & Gynaecology, General Hospital
Mushin, Ikeja, Lagos State, Nigeria. Callakin 2002.
21. Mignini L, Carroli G, Abalos E, Widmer M, Amigot S, Nardin JM, et al
for the World Health Organization Asymptomatic Bacteriuria Trial Group.
Accuracy of diagnostic Test to detect asymptomatic bacteriuria during
pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:346-352.
22. Goldemberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infetiom and
preterm delivery. N Engl J Med. 2000;342:1500-1507.
23. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary
tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008;38(Suppl 2):50-57.
24. Mittal P, Wing D. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol.
2005;32:749-764.
25. Vazquez JC, Villar J. Treatments for sympt omatic urinary tract infections
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002256.
26. Smaill F, Vazquez JC. Antibiotic for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 apr 18;(2):CD000490 .
27. Le J, Briggs G, McKeown A, Bustillo G. Urinary tract infections during
pregnancy. Ann Pharmacother. 2004;38:1692-1701.
28. Tan JS, File TM. Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs.
1992;44(6):972-980.
29. Pfau A, Sacks TG. Effetive prophylaxis for recurrent urinary tract infections
during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992 Apr 14;(4):810-814.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo IX
BUENAS PRCTICAS PARA PREVENIR

INFECCIONES URINARIAS
Drs. Alirngel Quintero, Jos Gregorio Saavedra, Baudilio Ortiz
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las enfermedades
infecciosas de mayor prevalencia, lo que constituye un problema de salud
pblica. Existen evidencias clnicas y experimentales que respaldan el
concepto de que el mecanismo causal ms comn de las ITU, es que
son adquiridas en un 40 % de la poblacin, mediante el ascenso de
bacterias a travs de la uretra, generalmente secundarias a cateterismo
uretrovesical(1,2). El desarrollo de la bacteriuria nosocomial est por
encima del 25 % en los pacientes que mantienen catter urinario por
ms de 7 das(3).
En Estados Unidos las ITU son responsables de 7 millones de
consultas a centros de salud, con aproximadamente el 15 % de las
prescripciones farmacolgicas por esta patologa, lo que lleva a un
costo estimado de 1 billn de dlares por ao(4).
Ciertas grupos de personas tienen mayor riesgo de desarrollar ITU.
Las mujeres, debido a que su uretra es ms corta y est ms cerca del
ano; los ancianos, los diabticos y los nios tambin desarrollan estas
infecciones con ms frecuencia. De all la necesidad de crear o promover
buenas prcticas para prevenir la frecuencia de estas infecciones.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR IN-

FECCIONES URINARIAS
Consumo de lquidos:
123
Se deben consumir de 8 a 12 vasos de agua diarios (adems de

otros consumo de lquidos como jugos u otras bebidas).
Hbito miccional:
Se debe estimular el hbito de orinar cada 2 a 3 horas an sin tener
deseo miccional, y de esta manera evitar el aguantar o retener las
ganas de orinar.
Orinar antes y despus del acto sexual
Medidas de higiene genital
Usar jabones con pH neutro o de glicina, para el lavado de
genitales externos dos veces al da adems de realizarlo antes y
despus del acto sexual.
Evitar el aseo repetitivo o exagerado.
No realizar duchas vaginales.
Preferir el uso de manguera de mano sobre el uso de bidette.
No usar tampones.
Evitar uso diario de protectores diarios.
Debe realizar limpieza de la regin vulvar siempre en sentido
antero-posterior o tocando y retirando el papel absorbente (Papel
sanitario, preferiblemente blanco).
Evitar mantenerse con el traje de bao mojado por tiempo
prolongado.
Evitar uso de ropa interior ajustada e hilos dentales.
Visitar regularmente al gineclogo para evitar flujos persistentes
o infecciones vaginales.
Utilizar la profilaxis con arndanos, a pesar de la falta de datos
farmacolgicos y el pequeo nmero de los estudios clnicos,
que concluyen que no hay pruebas suficientes que apoyen el
concepto de que el arndano (vaccinium macrocarpon) es til en
la reduccin de la tasa de infecciones del tracto urinario inferior
en las mujeres.
En la prctica, se recomienda el consumo diario de productos
de arndano, que suministren un mnimo de 36 mg diarios de
proanthocyanindina que es el compuesto activo.
Le 1b, GR C.

Buenas prcticas para prevenir infecciones urinarias
En caso de estreimiento se sugiere alto consumo de dieta rica

en fibra, adems de abundante lquido.
Evitar coito anal y de utilizar esta prctica, no alternar la va anal
con la va vaginal sin un aseo previo.
Durante el acto sexual la penetracin debe ser dirigida por la
mujer para evitar el roce con la regin anal.
En mujeres posmenopusicas se sugiere aplicacin de cremas de
uso tpico con baja cantidad de estrgenos alrededor del meato
uretral y del orificio vaginal.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A

CATTER
Cateterismo vesical
El cateterismo o sondaje vesical consiste en la introduccin, a
travs de la uretra, de un catter o sonda hasta la vejiga urinaria. El
sondaje uretral solo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario
(IA). Puede ser:
De corta duracin cuando se mantiene por menos de siete das.
De larga duracin o cnico cuando permanece ms de 28 das.
Intermitente el que se utiliza para vaciar regularmente la vejiga
(generalmente varias veces todos los das).
Con base en las guas de la EAU, publicadas en 2007, la cual

presenta los resultados de una actualizacin completa producida
como un esfuerzo conjunto de la Sociedad Europea para la Infeccin
en Urologa (el ESIU es una oficina de EAU seccin completa), la
Asociacin Urolgica de Asia, la Asociacin Asitica de Infeccin
Urinaria/Enfermedades de Transmisin Sexual, la Sociedad Occidental
del Pacfico para la Quimioterapia, la Federacin de Sociedades Europeas
de la Quimioterapia y la Infeccin, y la Sociedad Internacional de
Quimioterapia para la Infeccin y el Cncer. Este texto fue recientemente
publicada como las directrices europeas y asiticas en la gestin y
prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas al catter(5).
Se revis la extensa literatura sobre el desarrollo, el tratamiento y
Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 125

la prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas al catter

(ITUAC). Se realizaron bsquedas sistemticas para el metaanlisis
de ensayos controlados disponibles en Medline, dando preferencia
al Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados y tambin se
consideraron otras publicaciones pertinentes, dependientes de la base
de su calidad de contenido, dando una pauta cercana al estudio basado
en la evidencia para todas las disciplinas mdicas, con especial nfasis
en urologa, en el que el cuidado del catter es un tema importante.
El tracto urinario es la fuente ms comn de infeccin nosocomial,
especialmente cuando la vejiga est cateterizada (LE: 2a).
La mayora de ITUAC se derivan de la propia flora del colon del
paciente (LE: 2b) y el catter predispone a la ITU.
Un catter permanente debe ser introducido en condiciones
antispticas. GR: B y se debe reducir al mnimo el trauma uretral
con el uso de un adecuado lubricante. GR : B
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la
bacteriuria asociada al catter es la duracin del mismo. (LE: 2a).
La mayora de los episodios de bacteriuria a corto plazo
asociada al catter son asintomticos y son causadas por un
solo microorganismo (LE: 2a), sumndose un nmero mayor de
microorganismos en los pacientes que estn con sonda durante
ms de 30 das.
El clnico debe tener en cuenta dos prioridades: que el sistema del
catter permanecezca cerrado y la duracin de la cateterizacin
debe ser la mnima necesaria (GR: A).
La bolsa de drenaje debe permanecer siempre por debajo del
nivel de la vejiga y el tubo de conexin (GR: B).
En caso de cateterismo a corto plazo, la profilaxis de rutina con
antibiticos sistmicos no se recomienda (GR: B).
Para los pacientes con sonda intermitente de rutina no se
recomienda la profilaxis con antibiticos (GR B).
La irrigacin con antibiticos de la sonda y la vejiga no tiene
ninguna ventaja (GR: A).
Los trabajadores de la salud deben ser conscientes del riesgo

de infeccin cruzada entre pacientes cateterizados. Se deben

observar los protocolos de lavado de manos y la necesidad de
utilizar guantes desechables (GR: A).
Los pacientes con sondas uretrales durante 10 aos o ms deben
ser examinados anualmente para descartar el cncer de vejiga
(GR: C).
Los mdicos siempre deben considerar alternativas a los catteres
uretrales que sean menos propensos a causar infeccin sintomtica.
(Silicone o de ltex recubiertos de silicone, debido a que este
material proporciona una menor adherencia de incrustaciones
intraluminales).
Despus de la iniciacin del tratamiento emprico, los antibiticos
de amplio espectro deben ser ajustados en base a los patrones de
susceptibilidad por urocultivo (GR: B).
A largo plazo la terapia supresora con antibiticos no es eficaz
(GR: A)
Antispticos o antibiticos tpicos aplicados a la sonda, la uretra
o meato no se recomiendan. GR:A
Los beneficios de los antibiticos profilcticos y sustancias
antispticas nunca se han establecido, por lo tanto, no se
recomiendan. GR:A
La remocin de la sonda permanente despus de la operacin no
urolgica en el menor tiempo posible podra ser beneficiosos.
GR B
Catteres a largo plazo debe ser cambiado a un ritmo adaptado
a cada paciente, sin embargo, no hay evidencia de los intervalos
exactos de cambio del catter. GR B
Cultivo de la orina de rutina como diagnstico en pacientes
asintomticos con sonda no es recomendable. GR B
Se debe tomar cultivo de orina y de sangre en pacientes spticos
antes de iniciar cualquier tratamiento antibitico. GR C
Los episodios febriles en pacientes con catter a largo plazo
se encuentran solo en <10 %. Es por lo tanto extremadamente
importante descartar otras fuentes de la fiebre. GR A

El tratamiento antimicrobiano se recomienda solo para la infeccin

sintomtica. GR B
En caso de sntomas IUAC, podra ser razonable para reemplazar
o quitar el catter antes de iniciar la terapia antimicrobiana si el
catter est en vigor durante ms de 7 das. GR B
Pacientes de sexo femenino de edad avanzada pueden necesitar
un tratamiento, si la bacteriuria no se resuelve espontneamente
despus de retiro del catter. GR C
Hay pruebas limitadas de que la cateterizacin intermitente
postoperatorio reduce el riesgo de bacteriuria en comparacin
con catteres permanentes.
Hay poca evidencia para sugerir que la profilaxis con antibiticos
disminuye la bacteriuria en pacientes mediante la cateterizacin
intermitente, por tanto, no se recomienda. GR B
Los pacientes portadores de sonda uretral por 10 aos o ms,
deben ser examinados para el cncer de vejiga. GR C
* GR = grado de recomendacin
UROSEPSIS
Se decribe que entre un 20 % a 40 % de los pacientes hospitalizados

mueren por infeccin de origen nosocomial o adquirida en la comunidad.
El tratamiento de la urosepsis debe combinar la bsqueda de la
causa (obstruccin), y el tratamiento adecuado con antibiticos(6).
En tal situacin, se recomienda que los urlogos y especialistas en
enfermedades infecciosas colaboren con cuidados intensivos para el
manejo del paciente.
Medidas preventivas
Los mtodos para prevenir urosepsis nosocomiales son los mismos
que se utilizan en infecciones adquiridas en la comunidad.
Aislamiento de todos los pacientes infectados con mltiples
microorganismos resistentes, para evitar la infeccin cruzada.
Uso prudente de agentes antimicrobianos, tanto en la profilaxis

como en tratamiento de infecciones establecidas, a fin de evitar

la seleccin de cepas resistentes.
El agente antibitico debe ser elegido de acuerdo con los patgenos
predominantes en el ambiente hospitalario o en el sitio determinado
de la infeccin.
Reduccin de la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los
largos perodos de hospitalizacin antes de la ciruga conducen
a una mayor incidencia de infecciones nosocomiales(7,8).
Se debe retirar en forma temprana un catter uretral, tan pronto
como lo permita la condicin del paciente. Infecciones urinarias
nosocomiales son promovidas por sondaje vesical, as como por
la colocacin de catter ureterales(9).
La profilaxis antibitica no previene la colonizacin que aparece
en el 100% de los pacientes con un catter uretral permanente y
en el 70% de las personas con catter temporal.
El uso del catter de drenaje cerrado y la minimizacin de las
interrupciones en la integridad del sistema, por ejemplo, para la
toma de muestras de orina o del lavado de vejiga.
Utilizar mtodos menos invasivos para liberar la obstruccin del
tracto urinario hasta que el paciente se estabilice.
Atencin a tcnicas de asepsia y antisepsia para minimizar el riesgo
de infeccin, incluyendo, lavado de manos, guantes descartables
y el uso de medidas de control de enfermedades infecciosas a fin
de prevenir infecciones cruzadas.
Medidas ineficaces o contraproducentes

Irrigacin continua o intermitente de vejiga con antibiticos o
antispticos urinarios, que aumentan el riesgo de infeccin con
bacterias resistentes(10,11).
La administracin de antimicrobianos a los pacientes con sondas,
reduce la incidencia de bacteriuria solo por unos das y aumenta
el riesgo de infeccin por bacterias multirresistentes(10).
Su uso puede ser reservado para pacientes inmunodeprimidos.
El reconocimiento temprano de los sntomas puede disminuir la

mortalidad por el tratamiento oportuno de trastornos del tracto

urinario, por ejemplo, obstruccin, urolitiasis.
La prevencin del sndrome de sepsis depende de las buenas
prcticas para evitar las infecciones nosocomiales y el uso de la
terapia antibitica en una manera prudente y bien aceptada.
URETRITIS
La uretritis primaria tiene que ser diferenciada de la uretritis secundaria,

que puede encontrarse en pacientes con catter o estenosis uretral, y
puede ser causada por uropatgenos o por estafilococos. Adems de
causas infecciosas de uretritis, qumica, mecnica y causas inflamatorias
no infecciosas, que tambin tienen que ser consideradas, tales como
de Reiter, de Behcet y enfermedades de Wegener(11).
SEGUIMIENTO Y PREVENCIN
Los pacientes deben regresar para la evaluacin a ver si los
sntomas persisten o reaparecen despus de la finalizacin de la terapia.
Los pacientes deben tener instrucciones para abstenerse de tener
relaciones sexuales hasta 7 das despus del inicio de la terapia, lapso
este en que los sntomas se resuelvan y sus parejas sexuales sean
tratadas adecuadamente.
Las personas que han sido diagnosticadas con una ITS deben
recibir nuevas pruebas para enfermedades de transmisin sexual,
incluyendo sfilis y VIH.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN INFECCIONES EN NIOS

En general
Deben ingerir abundante agua
Las evacuaciones ( pup ) deben realizarse por lo menos 1 vez
al da
Acudir al bao siempre que sea necesario, sin posponerlo por
juegos, clases u otras actividades

La maestra debe permitirle a los alumnos ir al bao siempre que

el nio o nia lo solicite
Cmo deben orinar correctamente?
Nias
Bajarse completamente la vestimenta ( Hasta los tobillos )
Debe existir una apertura correcta de las piernas
Al terminar de orinar deben limpiarse de adelante hacia atrs y
realizarse por contacto y no por friccin
Nios
Retraer el prepucio al momento de la miccin para evitar el
acumulo de orina en el glande
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EMBARAZADAS

Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego
cada tres meses (paciente embarazada normal).
Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo
mensual sobre todo para bacteriuria asintomtica, sintomtica y
pielonefritis(12).
En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas
al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito,

COCHRANE, LE 2b- grado de recomendacin B. El antibitico

recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis nica
y nitrofurantona 50 mg(13).
Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento)
podra ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantona
es el antibitico recomendado con una dosis de 100 mg en la
noche (horas sueo) y se mantendr hasta dos a cuatro semanas
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de
anemia hemoltica en el recin nacido, la duracin de la terapia
debe ser cuidadosamente evaluada(14).

REFERENCIAS
1. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impacto on

management. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 2):1720-1722.
2. Ruden H, Gastmeier P, Daschner FD, Schumacher M. Nosocomial and
community-acquired infections in Germany. Summary of the First National
Prevalence Study (NIDEP). Infection. 1997 Jul-Aug;25(4):199-202.
3. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with
urinary catheters. Emerg Infect Dis. 2001 Mar;75(2):495-513.
4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbilidity,
and economic costs. Am J Med. 2002 Jul;113(Suppl 1A):5-13.
5. Tenke P, Kovacs B, Johansen TE, Bjerklund, Matsumoto T,
Tambyah PA, Naber KG. Europeo y Directrices de Asia sobre la
gestin y la prevencin de infecciones del tracto urinario asociadas
al catter. Int J Antimicrob Agentes de 2008;31(Supl:68-78.
http://www.ischemo.org/abstracts/TenkeIJAA2008.pdf)
6. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis.
N Engl J Med 2003 Jan;348(2):138-150. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/12519925
7. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for
prevention of nosocomial infections in intensive care unit.) Arnette Ed
Paris 1994:41-53. [article in French]
8. Riedl CR, Plas E, Hbner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflger H. Bacterial
colonization of ureteral stents. Eur Urol. 1999;36(1):53-59.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10364656.
9. DeGroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary
catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1988 Feb;9(2):72-76.
10. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in a veterans
hospital. Urology. 1992 May;39(5): 443-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/1580035.

11. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse
of Wegeners granulomatosis presenting as a destructive urethritis and
penile ulceration. Clin Rheumatol. 1998;17(3):239-241.
12. Le J, Briggs G, McKeown A, Bustillo G. Urinary tract infections during
pregnancy. Ann Pharmacother. 2004;38:1692-701 Tan JS, File TM.
Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs 1992;44(6):972-980.
13. Pfau A, Sacks TG. Effective Prophylaxis for recurrent urinary tract
infections during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992 Apr 14;(4):810-814.
14. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002256.

Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria Captulo X
ROL DEL DIAGNSTICO POR IMGENES
Dra. Ana Gascue
La infeccin del tracto urinario (ITU) es probablemente, la

enfermedad urolgica ms comn. En esta patologa, la radiologa
ha sido parte del proceso diagnstico durante largo tiempo. En los
ltimos aos, el desarrollo de la imaginologa, con mtodos tales
como ultrasonidos (US), tomografa axial computarizada (TAC) y
resonancia magntica (RM) ha agregado herramientas importantes para
el diagnstico. Se busca la tcnica gold standard que sera aquella
con mejor rendimiento costo beneficio, segura, no dolorosa con nula
o poca radiacin y con mayor resolucin para deteccin de anomalas
y/o daos estructurales.
En cuanto a patologa urinaria, no existe hasta el momento, una

sola tcnica que cumpla con todas estas caractersticas, por tanto,
comentaremos la utilidad y recomendaciones de las ms apropiadas y
las desarrollaremos con referencia a la pielonefritis (PN) que es una
de las principales causas de nefritis intersticial(1).
Papel de la imaginologa
En las pielonefritis no complicadas, no est indicado, realizar de

rutina la evaluacin mediante imgenes. Sin embargo, el US, se utiliza
cada vez ms con mayor frecuencia como un estudio basal o de inicio,
como comentaremos ms adelante(1). Las imgenes para determinar la
135
naturaleza y extensin de la enfermedad actual y sus complicaciones.
Radiologa simple de abdomen
Es rpida, econmica, y til para identificar litiasis y gas en el

rea renal, sin embargo, no da una caracterizacin del parnquima renal.
Por tanto no se considera til en este tipo de patologa.
Urografa de eliminacin
En los ltimos aos se ha sustituido progresivamente por la

tomografa computada y la resonancia magntica, sin embargo, sigue
siendo til en los sitios donde no se dispone de otra tcnica.
Con este estudio podemos determinar el tamao renal, las
variantes del sistema urinario, procesos obstructivos, clculos y aire
con dificultad. Asimismo, aporta datos sobre el funcionalismo, aunque
no caracteriza el parnquima por lo cual no la consideramos indicada
en la nefritis intersticial(1,2).
Ultrasonidos
Constituye el mtodo diagnstico de primera lnea. Con esta

tcnica se evala el tamao y morfologa renal. Tambin se pueden
determinar anomalas congnitas, presencia de litiasis y descartar
obstruccin. Sin embargo, no es un buen mtodo para el diagnstico de
nefritis intersticial. Con ultrasonidos, se diagnostican aproximadamente
el 24 % de las alteraciones.
Se pueden observar:
Borramiento del seno renal por edema.
Zonas hipoecoicas parenquimatosas por edema.
Zonas hiperecoicas por hemorragias.
Prdida de la relacin corticomedular.
Focos de alta ecogenicidad con sombra acstica posterior lineal

Rol del diagnstico por imgenes
que se relaciona con clculos.

Focos de alta ecogenicidad con sombra acstica reverberante,
que nos indica aire.
reas licueficadas hipoecoicas bien delimitadas con
pseudocpsulas que nos orienta hacia la presencia de abscesos.
reas de disminucin o ausencias de perfusin cortical en el
eco-Doppler color.
Siempre se debe evaluar la vejiga con determinacin del grosor
de la pared y medicin del volumen residual posmiccional.
Medir prstata
La presencia de lesiones hipoecoicas desde mdula hasta cpsula
renal suelen representar edema, o vasoconstriccin
Las limitaciones de esta tcnica son que es operador dependiente,

tiene dificultades en pacientes obesos y que no da informacin del
funcionalismo renal.
SPECT (Technetium-99 M dimercaptosuccinic acid)
En modelos experimentales se encontr para este estudio, una

sensibilidad del 91 % y una especificidad del 93 % en el diagnstico
de pielonefritis; mientras que otros estudios resonancia magntica tiene
89 % y 87 %; la tomografa computada 86 % y 87 % y el eco-Doppler
que tiene 74 % y 56 % respectivamente.
El radiotrazador es eliminado por secrecin tubular y da una
resolucin de corteza renal. El criterio diagnstico de pielonefritis
aguda es la evidencia subjetiva de reas focales de disminucin de
captacin vistas en dos proyecciones; es especialmente til en nios
y en los controles.
La limitacin de este estudio es que no evala la extensin peri
renal. Adems se pueden confundir focos fotopnicos de cicatrizacin
con focos inflamatorios agudos. Limitada a resolucin espacial(2).
Gascue A 137
Tomografa computada
La tomografa computada es uno de los mtodos diagnsticos de

eleccin en la pielonefritis bacteriana aguda(1). Se prefiere la tcnica
helicoidal con posibilidad de reconstrucciones.
Debe realizarse en tres fases:
Fase sin contraste: en la que se evala el tamao renal, la
posibilidad de litiasis, gas, hemorragia, obstruccin, o tumoracin
inflamatoria.
Fase con contraste: adquisicin a los 50-90 segundos luego de
la administracin de contraste yodado. Produce una excelente
caracterizacin de la corteza y de la mdula.
Fase de eliminacin: en esta se evala el sistema colector, y el
retardo en la eliminacin. Es la mejor fase para el diagnstico
de abscesos tanto intra como extrarrenal.
Los hallazgos en pielonefritis son:

- reas triangulares de baja densidad con menor impregnacin
que se extienden desde la papila hasta la corteza renal.
- Retardo y persistencia de la impregnacin hasta 3 a 6 horas
despus de la administracin del contraste.
- Lesiones redondeadas que eventualmente pueden confundirse
con tumor, sobre todo las zonas perifricas.
- Signos secundarios y complicaciones: borramiento de la grasa
perirrenal, engrosamiento de la fascia de Gerota, formacin de
abscesos intra o extra parenquimatosos. La TC es la mejor tcnica
para el diagnstico de estas lesiones.
A pesar de sus bondades, la TC tiene las limitaciones del uso

de radiaciones y del uso de contraste yodado. En los ltimos aos, la
FDA hace recomendaciones en relacin con el uso de menores dosis de
radiacin en toda la poblacin sobre todo en nios y de ser prudentes
con el nmero de estudios de control.

Resonancia magntica
La resonancia magntica compite en informacin con tomografa

computada. Si bien las bases fsicas son completamente diferentes
los hallazgos son muy similares. Se usan varias secuencias. Las
bsicas recomendadas son: SPIN ECHO T1, FAST SPIN ECHO T2 y
FAST SPIN ECHO INVERSION RECOVERY antes y despus de la
administracin de gadolinium. Los diferentes planos de adquisicin
son: axiales, sagitales y coronales. Esta tcnica provee informacin
morfolgica y funcional altamente sensitiva que se puede utilizar en
pacientes alrgicos al iodo, nios y embarazadas(3).
Sus limitantes estn dadas por la necesidad de sedacin sobre
todo en nios el tiempo de duracin del estudio es mayor, no permite
la deteccin de litiasis y tiene mayor costo.
En cuanto al contraste, gadolinium, se est comenzando a conocer
deterioro de la funcin renal posterior a la administracin del mismo
y tambin la aparicin sobre todo en pacientes con insuficiencia renal
previa de una entidad rara que es la fibrosis sistmica nefrognica.
Se trata de un desarrollo excesivo de tejido fibroso en los ojos, piel,
articulaciones y rganos sistmicos. Generalmente es una enfermedad
de curso fatal por tanto se debe evitar en este tipo de pacientes.
Tiene un sensibilidad de 91 % y especificidad de 93 %. Muchos
investigadores creen que la resonancia magntica se puede convertir
en el gold standard para el diagnstico pielonefritis.
NEFRONA LOBAR O NEFRITIS BACTERIANA FOCAL

AGUDA
Es una tumoracin renal causada por infeccin local sin

licuefaccin de baja densidad, aparece redondeada, sin imagen de la
cpsula y forma parte probablemente del espectro de lesiones que si no
hay respuesta al tratamiento llegan a la formacin del absceso renal.
El estudio ecogrfico no es sensible para la nefrona lobar. El
SPEC, la RM y la TC lo pueden hacer probablemente con la misma
Gascue A 139
sensibilidad y especificidad y la decisin para realizar uno de ellos

estar sujeto a la disponibilidad del mismo recordando que en nios
se recomienda la RM.
ABSCESOS RENALES
Los abscesos corticomedulares habitualmente son causados

por infeccin ascendente, a diferencia de los abscesos corticales que
generalmente se originan por diseminacin hematgena. El absceso
configurado es fcil de diagnosticar por cualquier mtodo, sin embargo,
consideramos que la TC es el mtodo para su diagnstico sobre todo
cuando hay extensin a la cpsula o perforacin perirrenal.
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Es una enfermedad aguda necrotizante grave, en la que se

demuestra la presencia de gas dentro o fuera de los riones. La utilidad
del ultrasonido, en estos casos es limitada sobre todo para demostrar la
presencia de aire. La tomografa computada es el mtodo de eleccin
con el que podemos identificar aire intra y extra renal, la presencia
de focos necrticos, abscesos, colecciones en el diagnstico de la
pielonefritis enfisematosa(4).
Clasificacin clnico radiolgica pielonefritis enfisematosa,
Huang 2000:(4)
. Clase 1: Gas confinado al sistema colector.
. Clase 2: Gas confinado al parnquima renal solamente.
. Clase 3 A: Gas con extensin al espacio perinefrtico o absceso a ese
nivel.
. Clase 3B: Extensin de gas a espacio hasta la fascia de Gerota.
. Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en rin nico(3).
Las formas ms benignas son la clase I y II
Con el ultrasonido tambin se puede detectar la presencia de aire

dentro un sistema colector sobre todo si este, se encuentra dilatado y

se reconocen artefactos de reverberacin.

La resonancia magntica no es de utilidad para evaluar la presencia
de aire dentro del parnquima o dentro del sistema colector renal.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Se trata de un proceso granulomatoso crnico, destructivo, por

tanto se pueden identificar mltiples hallazgos imaginolgicos: aumento
del tamao renal, presencia de clculos siendo el de tipo coraliforme el
ms frecuente, hidronefrosis con signos de destruccin y adelgazamiento
del parnquima, pelvis renal contrada, expansin de los clices,
compromiso del funcionalismo renal y se asocia frecuentemente a
cambios inflamatorios perirrenales. Puede ser uni o bilateral
TUBERCULOSIS
El tracto urinario es el sitio ms comn de localizacin extra

pulmonar de la TBC. Los granulomas renales pueden permanecer
muchos aos asintomticos. Si hay reactivacin la ea se extiende a
mdula con compromiso de la papila, y al sistema colector; se produce
fibrosis, se pierde funcin renal y se pueden originar alteraciones en la
fascia retroperitoneal. Una de las imgenes ms tpicas es la necrosis
papilar que se puede observar tanto en el eco, como en los mtodos
imaginolgicos (urografa de eliminacin, tomografa computada
y resonancia magntica). Hay engrosamiento del sistema colector,
ulceraciones, fibrosis y reas estenticas. Tambin pueden encontrarse
calcificaciones finas o gruesas en 40 %-70 % de los casos. La estrechez
pielo infundibular, la necrosis papilar, tumoraciones de baja densidad,
cicatrices y calcificaciones hacen un espectro altamente sugestivos de
TBC.
PIELONEFRITIS CRNICA
Es una infeccin crnica activa derivada de infecciones recurrentes
Gascue A 141
o cambios estables por infeccin simple antigua.

Los principales hallazgos imaginolgicos son:
Disminucin del tamao renal
Adelgazamiento segmentario de la corteza renal (cicatrices). El
tejido normal puede confundirse con una masa tumoral.
Los estudios contrastados urografa de eliminacin, TC o RM
pueden demostrar retraccin de la papila, deformidad de los
clices y retardo en la eliminacin y prdida del funcionalismo
renal.
ESCROTO AGUDO
En el escroto, son varias las condiciones que se presentan en

forma aguda o subaguda. Generalmente, el ultrasonido es la modalidad
diagnstica de eleccin y de ser posible en conjunto con evaluacin tipo
Doppler. El modo B con tcnicas de alta resolucin caracterizar la
alteracin , y el Doppler color la vascularidad y viabilidad del testculo(5).
La RM es til cuando hay dudas en los hallazgos ecogrficos pues
permite la caracterizacin de masas intra o extratesticulares y permite
caracterizacin tisular como quistes, lquido libre, masas slidas, grasa,
fibrosis. El uso de gadolijium puede ayudar en el diagnstico diferencial
entre lesin benigna vs. sospecha de malignidad. Tambin es til en
el diagnstico de infarto testicular(4).
La RM, preferiblemente con el uso de magnetos de campo alto
(1,5 Tesla), es mejor que el ultrasonido para detectar un testculo no
descendido.
La TC no compite con ninguna de estas dos tcnicas. Aunque suele
indicarse con alguna frecuencia, consideramos oportuno recalcar que
no tiene la resolucin de contraste que tiene la RM , no da informacin
del flujo y eventualmente la viabilidad del testculo y adems se irradia
directamente a tejidos sensibles. No recomendamos su uso de rutina.
Imagen ecogrfica normal del escroto

- Estructura ovoidea.

- Ecogenicidad media a baja.

- Linea ecognica que lo rodea (albugnea).
- Linea ecognica que lo atraviesa (mediastino).
- Epiddimos polo testicular (cabeza - cuerpo - cola).
- Apndices testiculares: (hidtide de Morgagni y otros.
- Cordn espermtico.
TORSIN HIDTIDE
- Entre 7 14 aos edad.
- Masa ecognica en polo superior del testculo.
- Aumento flujo del epiddimo y tejidos perifricos.
- Flujo testicular normal.
- Engrosamiento de las tnicas.
- Hidrocele reactivo.
TORSIN TESTICULAR
- Normal inicio.
- Hipoecoico despus de 4 - 6 horas.
- Heterogneo despus de 24 horas.
- Engrosamiento del cordn y tnica.
EPIDIDIMITIS
- Aumento de tamao epiddimo.
- Engrosamiento de pared escrotal.
- Afectacin difusa o focal del testculo.
ORQUIEPIDIDIMITIS
- Aumento flujo sanguneo en epiddimos y testculo.
- Disminucin del flujo diastlico.
- Patrn baja resistencia.
- Puede encontrarse discreta cantidad de lquido.
Gascue A 143
ORQUITIS
- Bilateral 14 % - 35 %.
- Aumento de tamao y disminucin de la ecogenicidad
heterogenicidad.
- Hiperemia con flujo venoso aumentado.
HEMATOCELE
- Contenido ecognico, septos y loculaciones internas disminuye

la ecogenicidad en el tiempo.
INFILTRACIN LEUCMICA
- Afectacin inicial o luego de la remisin medular.

- Aumento de tamao.
- Hipecognica homognea o focal.
- Generalmente bilateral.
- Aumento flujo vascular y desorganizado.
CONCLUSIONES
El diagnstico de la patologa urolgica infecciosa permanece

primariamente como una condicin clnica. La decisin de que mtodo
usar y del momento depender del curso de la enfermedad y de las
tcnicas disponibles.
El ultrasonido puede considerarse la primer tcnica de evaluacin
teniendo en cuenta el tiempo evolutivo de la enfermedad y la gravedad
de la misma.
La tomografa computada suele ser la de mayor sensibilidad
a pequeos hallazgos sobre todo en infeccin por pielonefritis aguda
o nefrona lobar.
La tendencia actual es a la indicacin cada vez ms frecuente de
la RM dados sus menores tiempos de adquisicin y sus posibilidades en

el diagnstico imaginolgico de las lesiones estructurales y funcionales

del sistema urinario. Importante su uso para controles y en la poblacin
infantil.
REFERENCIAS
1. Craig W, Wagner B, Travis M. Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic

Review. Radiographics. 2008;28:255-276.
2. Majad M, Nussbaum A, Markle B, Shalaby-Rana E. Acute pyelonephritis:
Comparison of diagnosis with TC99-DMSA SPECT, spiral ct, mr
imaging and power Doppler us. In an experimental pig model. Radiology:
2001;218:101-108.
3. Weiserm A, Amukele S, Leonidas J, Palmer L. The rol of gadolinium
enhance magnetic resonance imaging for children with suspected acute
pyelonephritis. J Urol. 2003;169:2308-2311.
4. Huang JJ,Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis- Clinicoradiological
classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Inter Med.
2000;160(6):197-805.
5. Kim W, Rosen M, Langer J. US-MR Imaging correlation in pathologic
conditions of the scrotum. Radiographics. 2007;27:1239-1253.
Gascue A 145

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Primer Consenso

Dr. Leonardo Borregales C

Primer Consenso Venezolao de Infeccin Urinaria 2011

Dr. Leonardo Borregales C

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. +58-212-793.5103

Impreso en Caracas, Venezuela

II Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Autores. Editores VII

Captulo I. Definiciones. Epidemiologa de las infecciones urinarias.

Captulo III. Manejo de la infecciones urinarias en urologa peditrica

Captulo IV. Manejo de la infeccin urinaria no complicada

Captulo V. Infeccin del tracto urinario complicada (ITU C).

Captulo VI. Manejo de las prostatitis aguda y crnica. Epididimitis.

Captulo VII. Infecciones de trasmisin sexual

Captulo VIII. Infecciones urinarias en el embarazo

Captulo IX. Buenas prcticas para prevenir infecciones urinarias

Captulo X. Rol del diagnstico por imgenes

IV Borregales L, Giordano F, Contreras L.

La Sociedad Venezolana de Urologa, pionera en la realizacin de

Por primera vez en nuestro pas, se renen representantes de cuatro

En un solo tomo prctico y didctico se presentan diez captulos con

Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento al Laboratorio

que desde el comienzo nos dio para la realizacin, organizacin y difusin

Dr. Fernando Giordano

VI Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Leonardo G. Borregales C. Secretario de Eventos Cientficos de la Sociedad

Leonardo Contreras. Secretario de Archivo y Biblioteca de la Sociedad

Roberto Benatuil. Urlogo. Egresado del Hospital Vargas de Caracas.

Luis Benavides. Urlogo General-Peditrico, egresado del Hospital

Ricardo Blanch. Gineclogo. Jefe del Departamento de Obstetricia y

Luis Caricote. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas, Director

Andy Cardozo. Urlogo.

Francisco Cannico. Urlogo, egresado Hospital Vargas de Caracas.

Francisco Chang. Urlogo generalpeditrico, egresado del Hospital Vargas

Alessandro Colantuono. Urlogo. Expresidente de la Sociedad Venezolana

Krisell Contreras. Mdica internistainfectlogo. San Cristbal, Estado

Angela Cordero. Urloga.

Bernardo Cuomo. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.

Hugo Dvila. Urlogo. Director de la Unidad de Ciruga Robtica del Hospital

Nicolo Danna. Urlogo, egresado Hospital Universitario de Caracas

Ftima De Abreu. Mdica internista-infectloga del Hospital Dr. Domingo

Ana Gascue. Radiloga. Hospital Centro Mdico de Caracas.

Alfonso Guzmn. Mdico internista-infectlogo. Hospital Centro Mdico

VIII Borregales L, Giordano F, Contreras L.

Antonio Len. Urlogo, Coordinador del Posgrado de Urologa Hospital

Juan Carlos Luigi. Urlogo, egresado del Hospital Vargas de Caracas.

Susan Mack. Urloga, egresada del Hospital Vargas de Caracas.

Mario Marn. Urlogo, egresado del Hospital Universitario de Caracas.

Franzo Marrufo. Urlogo. Director de la Seccional Metropolitana de la

Carmen Martnez. Urloga. Expresidenta de la Sociedad Venezolana de

Nelson Mederos. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital

Len Montenegro. Urlogo. Director de la Seccional Zulia de la Sociedad

Ricardo Montiel. Urlogo. Vicepresidente Sociedad Venezolana de Urologa.

Baudilio Ortiz. Urlogo.

Alberto Pez. Urlogo. Coordinador del Curso de Posgrado de Urologa del

Hermes Prez. Urlogo. Jefe del Servicio de Urologa del Hospital de

Alirngel Quintero. Urlogo. Director de la Seccional Andina de la Sociedad

Jos Manuel Rojas. Urlogo. Coordinador del Posgrado de Urologa del

Jos Gregorio Saavedra. Urlogo.

Henry Salas. Urlogo

Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecologa. Profesora de Obstetricia

Gustavo Ugas. Urlogo, Egresado Hospital Vargas de Caracas.

X Borregales L, Giordano F, Contreras L.