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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CAPTULO 1
FISIOPATOLOGA DE LA ISQUEMIA
CEREBRAL
MARA ALONSO DE LECIANA
SERVICIO DE NEUROLOGA. UNIDAD DE ICTUS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMN Y CAJAL.
MADRID.
CORRESPONDENCIA:
e-mail: malonsoc.hrc@salud.madrid.org
GUIA NEUROLOGICA 8
I NTRODUCCIN
La isquemia cerebral es un fenmeno complejo y dinmico. Si bien la isquemia
tiene lugar de manera abrupta, las alteraciones moleculares que se producen
en las clulas (tanto en neuronas como en gla y en elementos vasculares de la
microcirculacin en la zona afectada) ocurren de manera secuencial a lo largo de un tiempo
que depende de la gravedad de la isquemia, de que sta sea permanente o transitoria y de que
se apliquen o no medidas teraputicas dirigidas proteger el tejido afectado. Conocer cules
son los trastornos fisiopatolgicos responsables del dao por isquemia cerebral, as como su
perfil temporal, es fundamental para poder aplicar tratamientos eficaces, farmacolgicos o no
farmacolgicos, que protejan el tejido cerebral de los efectos deletreos de la isquemia. En
este conocimiento y en el desarrollo de diversos frmacos y estrategias neuroprotectoras se ha
avanzado considerablemente en las ltimas dcadas (1-3).
La isquemia cerebral focal resulta de la interrupcin del flujo sanguneo regional a causa de
la oclusin de una determinada arteria, por mecanismo tromboemblico, o bien hemodinmico
(4-6). Conocer la etiologa determinar la estrategia ms adecuada para la prevencin secundaria.
Independientemente de la etiologa, la isquemia cerebral focal da lugar al ataque cerebrovascular
vascular (Ictus-ACV) isqumico o infarto cerebral cuando es permanente o al ataque isqumico
transitorio (AIT), cuando no lo es (4,6).
Teniendo en cuenta que el tejido cerebral es dependiente del aporte adecuado de oxgeno
y glucosa para su funcionamiento normal, el cese del mismo ocasionar diversas alteraciones
funcionales que conducirn finalmente a la muerte celular. Las manifestaciones clnicas dependern
de la arteria afectada y de la extensin de tejido lesionado. A lo largo de este captulo se
resumen los trastornos que conducen al desarrollo de un infarto cerebral como consecuencia
de una isquemia focal; con el fin de presentarlos de manera que permitan al neurlogo clnico
comprender las bases de las distintas estrategias neuroprotectoras frente a la isquemia.
Esquematizar estos mecanismos fisiopatolgicos de manera que su explicacin resulte sencilla y
de utilidad, supone necesariamente incurrir en una excesiva simplificacin. No debemos olvidar
que todos estos trastornos se desencadenan de manera secuencial, pero no necesariamente
organizada ni rgida y que en funcin de distintas intervenciones o circunstancias se puede
modificar la expresin e importancia relativa de alguno de los mediadores de lesin frente a otros,
ya que todos estn relacionados entre ellos a travs de distintas vas de sealizacin.
Por ltimo es necesario indicar que aquellas variables biolgicas implicadas en el
mantenimiento de una adecuada homeostasis (tensin arterial, glucemia, temperatura, oximetra)
influyen de manera importante en todos los mecanismos responsables del desarrollo de
un infarto cerebral (2,7).
Apoptosis
Clula
normal
Necrosis
Figura 2. Esquema representativo de los mediadores bioqumicos implicados en la cascada isqumica y su interrelacin. Modificado de Pulsinelli 1992
(28). En negrita se sealan los principales mediadores del dao isqumico, con el exceso citoslico de calcio ocupando un papel central.
CCDV: Canales de calcio dependientes de voltaje. CCDR: Canal de calcio dependiente de receptor. NO: xido ntrico.
de calcio al interior del citoplasma a travs de canales dependientes de voltaje (35,36). Adems la
despolarizacin induce la liberacin, desde terminales presinpticas, de aminocidos excitadores
como glutamato, que abren canales de calcio dependientes de receptor (AMPA y NMDA) en
la neurona postsinptica y activan receptores metabotropos (diacilglicerol, inositol-trifosfato,
fosfocratina) que facilitan la liberacin de calcio de depsitos intracelulares, incrementando
la concentracin de calcio libre intracelular (37). El calcio activa diversas enzimas lticas
que destruyen componentes celulares (proteasas, lipasas, endonucleasas) (35), facilita la
sntesis de xido ntrico y la formacin de radicales libres derivados de xido ntrico
(peroxinitritos) (38) y desacopla la fosforilacin oxidativa comprometiendo aun ms la
disponibilidad energtica (Figura 2).
Por otra parte el calcio activa diversos factores de transcripcin que favorecen la
activacin de la cascada de apoptosis o bien la inhiben dependiendo de la concentracin
intracelular, constituyendo uno de los factores que relacionan ambas vas de muerte celular.
As, concentraciones normales de calcio favoreceran la expresin de genes de supervivencia,
concentraciones moderadas la expresin de genes de muerte inductores de apoptosis y
concentraciones masivas, por los mecanismos descritos induciran necrosis (39-41). La isquemia
induce tambin una respuesta inflamatoria que depende de la activacin de factores de
transcripcin como el factor nuclear kappa-beta (NFB) que da lugar a la expresin de citocinas
proinflamatorias que, junto a la accin quimiotctica de los leucotrienos producidos por la
actividad de fosfolipasas activadas por calcio inducen la infiltracion leucocitaria. Los propios
leucocitos segregan posteriormente ms citocinas y molculas de adhesin para perpetuar el
proceso. La respuesta inflamatoria juega un importante papel en la alteracin del flujo en la
microcirculacin y en la destruccin tisular (42,43).
de relacin entre los mecanismos responsables de la muerte celular por necrosis y por apoptosis
si tenemos en cuenta que el DNA se lesiona tras la activacin de la cascada isqumica de necrosis
por efecto de los radicales libres o de endonucleasas activadas por calcio.
tipos de muerte parecen estar relacionados, de manera que seran los dos extremos de un
espectro continuo que se decantara hacia uno u otro lado en funcin de la intensidad y duracin
de la isquemia, as como de la gravedad de la deplecin energtica producida y de la existencia
o no de energa residual. Conocer los mecanismos responsables de la muerte celular tras la
isquemia, sus factores agravantes y su perfil temporal de expresin permitir aplicar medidas
teraputicas neuroprotectoras eficaces dirigidas a inhibir los mediadores de lesin para reducir
las consecuencias de esta devastadora enfermedad.
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