TEMA DE ACTUALIZACIN

Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de diagnstico

y tratamiento en ciruga general*

Actualizacin sobre Neumotrax

Update on pneumothorax

Dr. Benito Andrs Sanz Menndez

Facultad de Ciencias Mdicas "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.

1. Neumotrax

1.1. Concepto y clasificacin

1.1.1. Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por:

comunicacin entre los espacios pleural y alveolar, comunicacin directa entre la
atmsfera y el espacio pleural, o presencia de un organismo productor de gas en el
espacio pleural. Se entiende por: neumotrax espontneo primario (NEP) aquel en
cuya etiologa no hay clnica o evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o
iatrogenia; neumotrax espontneo secundario (NES) el que est asociado a una
enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o infecciosa),
tpicamente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); neumotrax
provocado (NP), utilizado en el pasado en la Tb para inducir una respuesta con fines
teraputicos; neumotrax traumtico (NT) el que se debe a un trauma directo o
indirecto, penetrante o no del trax; y neumotrax iatrognico (NI) el que se produce
como resultado no intencional de una maniobra diagnstica o teraputica.

1.1.2. Segn el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado, es ligero

cuando el tamao es < 20 %, moderado de 20 a 40 %, y masivo > 40 %.
2. Neumotrax espontneo primario(NEP)

2.1. Etiologa

En el neumotrax espontneo primario se describen anomalas anatmicas del rbol

bronquial, aun en ausencia de enfermedad de base demostrable: bullas,reas de
porosidad pleural por disrupcin de capas de clulas mesoteliales y elastofibrosis,
obstruccin de vas areas pequeas o distales por clulas inflamatorias a menudo
relacionadas con el hbito tabquico, incremento de la presin negativa intrapleural,
isquemia apical, tejido conectivo anormal, estadios precoces de cambios enfisematosos
en personas altas y delgadas porque presentan un mayor gradiente de presin en los
vrtices pulmonares, as como rutas alternativas de fugas areas por rupturas
alveolares en el intersticio peribroncovascular. Usualmente el neumotrax espontneo
primario no est asociado al esfuerzo fsico.

2.2. Diagnstico

2.2.1. Manifestaciones clnicas: no se correlacionan bien con el tamao del

neumotrax, son mnimas o estn ausentes, a diferencia del NES, en que pueden ser
muy manifiestas an en neumotrax pequeos. Se caracteriza por:

- Dolor torcico de aparicin sbita, ipsilateral, de tipo pleurtico, que puede ser el
nico sntoma y desaparecer en horas, tos irritativa y disnea de presentacin
repentina, la cual determina la estrategia teraputica, proporcional al tamao y
velocidad de instalacin del neumotrax y reserva cardiopulmonar del paciente.

- Al examen fsico se observa sndrome de interposicin gaseosa. Puede aparecer

enfisema subcutneo.

- La gravedad de los sntomas no guarda relacin con el tamao del neumotrax.

- La presencia de hipotensin, cianosis, marcada taquicardia, desviacin de la trquea

al lado contralateral y la ingurgitacin venosa yugular, sugieren un neumotrax a
tensin (ver 5.1).

- No es necesaria la realizacin sistemtica de gasometra arterial, pulsioximetra o

electrocardiograma.

- El NEP es ms frecuente que el NES, predomina en el sexo masculino con una

relacin 6:1, en sujetos por otro lado sanos, altos y delgados en edades entre 15 y 30
aos, recurre en un 30 % de casos, sobre todo, en el primer ao tras el primer evento,
y se seala como factores de riesgo de recidiva el consumo de tabaco, el peso, la talla
(altura) y edad del paciente (ver 2.3).

2.2.2. Estudios imaginolgicos:

- Rayos x simple de trax: en inspiracin, y en caso de neumotrax pequeo, en

expiracin forzada, identifica la lnea de la pleura visceral y la ausencia de trazados
pulmonares distal a ella. Se impone el diagnstico diferencial con el enfisema bulloso
que pudiera acarrear un tratamiento errneo. Paralelamente puede identificar un
enfisema subcutneo o un neumomediastino.

- Otros estudios en casos individuales pueden comprender:

Rayos x lateral, rayos x en decbito supino y lateral, o US

torcico en pacientes que no pueden se movilizados o no
soporten la posicin erecta (traumatizados).

Tomografa axial computarizada (TAC): a pesar de su

exactitud no se justifica su uso rutinario atendiendo a la
relacin costo-beneficio. Es ideal en la deteccin de
neumotrax ocultos, pequeos, tabicados, en posicin
anterior al pulmn. Atendiendo a su tamao, permite
descartar enfermedades asociadas, en la difcil
interpretacin del enfisema bulloso, la posicin de
drenajes y en neumotrax recurrentes, para determinar la
actitud que debe adoptarse ante fugas de aire persistentes
o para planificar una intervencin quirrgica.

Ms recientemente la radiografa digital.

2.2.3. Determinacin del tamao del neumotrax:

- Al definir la estrategia de tratamiento, el tamao del neumotrax es de capital

importancia para determinar la gua teraputica, es menos importante que el grado de
compromiso clnico.

- No existe consenso para clasificarlos segn su cuanta. La mayora de los mtodos

subestiman su volumen, y en caso de ser localizados, entonces se seala:

Rayos x simple de trax, que tiende a subvalorar el

tamao del neumotrax al suministrar una imagen
bidimensional, mientras que la cavidad pleural tiene una
estructura tridimensional.

Se considera un neumotrax pequeo cuando la distancia

del vrtice pulmonar a la cpula torcica es < 3 cm, y
grande si es > 3 cm, para otros el lmite sera de 2 cm.
Ambos criterios sobrevaloran el volumen en caso de
neumotrax tabicado en el vrtice pulmonar.

La presencia de un margen > 2 cm entre la pleura visceral

y la pared torcica a nivel hiliar (neumotrax de un
volumen aproximado de un 50 %) diferencia al
neumotrax grande del pequeo, preferiblemente
mediante radiografa digital o TAC.

ndice de Light: se basa en que la aproximacin del

volumen del pulmn colapsado y el del hemitrax, son
groseramente proporcionales al cubo de sus dimetros. La
frmula siguiente nos da el porcentaje estimado del NE:
NEP %= {1"(P3 / H3)} 100

donde: p representa el dimetro de pulmn colapsado y H el dimetro interno del

hemitrax, medidos ambos a nivel hiliar.

Otros consideran al neumotrax como parcial o pequeo, si la separacin de la pleura

visceral ocupa solo una parte de la cavidad pleural, y es ms frecuente a nivel apical;
completo o moderado, cuando la separacin entre la pleura visceral y la parietal se
produce a todo lo largo de la cavidad pleural sin llegar al colapso total (el pulmn
colapsado se identifica a mitad de distancia entre la pared torcica y la silueta
cardiaca); y total, si hay colapso pulmonar con formacin uniforme de un mun, el
que se aprecia separado del diafragma.

La determinacin del colapso pulmonar del NEP est basado en el promedio de la

distancia interpleural. La frmula siguiente nos da el porcentaje estimado del
neumotrax espontneo primario (NEP):

NEP %= {(a + b + c) / 3} 10

donde: a representa la mxima distancia interpleural entre el vrtice pulmonar y la

cpula torcica, b representa la mxima distancia interpleural entre el hilio y vrtice
pulmonar, y c representa la mxima distancia interpleural entre el hilio y la base
pulmonar.

2.3. Tratamiento

- La apropiada teraputica del NE es motivo de continuo debate, y est condicionada

por su etiologa, magnitud y condiciones clnicas del paciente.

- Su objetivo teraputico es la reexpansin del pulmn, evitar las recidivas, y en los

NES tratar la enfermedad de base que lo ha ocasionado, frecuentemente la EPOC,
porque es menos tolerado, y con respuesta teraputica, menos favorable.

- El NEP no tratado o tratado mediante aspiracin simple o sondas torcicas tiende a

recidivar, y se sealan como factores de riesgo la edad avanzada, el sobrepeso y la
alta estatura.

- Los procederes dirigidos a la prevencin de la recurrencia, motivo de controversias,

deben reservarse para despus del primer evento, en el segundo neumotrax, excepto
en situaciones especiales (ver 2.3.2).

2.3.1. Mtodos teraputicos a aplicar en el NEP, previa hospitalizacin y estabilizacin

del paciente:

A. Mtodos conservadores: reposo relativo, observacin, oxigenoterapia, aspiracin

simple manual, catteres pequeos de drenaje.

B. De acometividad intermedia: drenajes por sondas torcicas, pleurodesis mdica a

travs de estas sondas.

C. Invasivos:
- Ciruga torcica video asistida (CTVA) o toracoscopia sin video asistencia, con:

Reseccin de blebs subplurales y/o bullectomas,

mediante suturador mecnico, electrocoagulacin,
asa elctrica, ablacin con lser o sutura manual,
en dependencia de recursos tecnolgicos
disponibles y experiencia institucional.

Tcnicas de pleurodesis: abrasin pleural limitada

generalmente a la mitad superior del hemotrax,
pleurectoma parietal parcial (mejores opciones), o
pleurectoma total (proceder agresivo, pero con
menor ndice de recurrencia), insuflaciones de talco
(talco pulverizado, poudrage, mediante
toracoscopia).

Sealar que resecciones de blebs/bulla sola son

menos efectivas en la prevencin de recurrencias
que cuando se asocia a una tcnica de pleurodesis,
la que realizada sola, sin resecciones
de blebs/bullas se puede justificar, con buenos
resultados, en ausencia de fugas demostrables.

Iguales procederes a travs de toracotoma abierta,

si no est disponible la toracoscopia sola o video-
asistida, realizada a travs de toracotomas con
vas de acceso a travs de incisiones ahorradoras
de secciones musculares, amiotmicas o axilares.
Con cualquiera de estos procederes, se logran
iguales resultados.

2.3.1.1. Medidas generales

- Dejar de fumar (medida preventivo-teraputica a priorizar en todo momento de la

historia de la enfermedad).

- Analgesia (evitar el dolor ocasionado por el propio neumotrax o por el tratamiento

aplicado).

- Si hay reposo, realizar profilaxis tromboemblica con heparinas de bajo peso

molecular, habitualmente fraxiheparina (ampolletas de 0,3 y 0,6 mL [0,3 mL= 2 800
U], a dosis de 0,3 mL subcutnea/da, o de 1 mg/kg de peso cada 12 h o 24 h
subcutnea/da de enoxaparina).

- Oxgeno suplementario, hasta 10 L/min, con precaucin en los pacientes con EPOC,
el que reduce la presin parcial de nitrgeno en los capilares y aumenta hasta 4 veces
la velocidad de reabsorcin del gas intrapleural, velocidad que normalmente oscila
entre 1,25 y 2,2 % (50-75 mL) diarios.

- Fisioterapia respiratoria (se contraindican las maniobras de expiracin forzada

durante la fase aguda del neumotrax).
2.3.1.2. Medidas especficas

Incluye: los mtodos conservadores y de acometividad intermedia (observacin, la

aspiracin simple manual con remocin inmediata del catter una vez lograda la
reexpansin, la colocacin de catteres de dimetros pequeo o medianos, o ms
comnmente de drenajes con sondas torcicas, conectados a equipos de sello de agua
o a drenaje vlvular unidireccional tipo Heimlich, pleurodesis mdica intrapleural) y los
mtodos invasivos.

2.3.1.2.1. Mtodos conservadores y de acometividad intermedia

2.3.1.2.1.1. Observacin:

Actitud de eleccin durante 12-24 h en

neumotrax pequeos o parciales (15 a 20
% de colapso pulmonar segn ndice
de Light o < 3 cm de distancia del vrtice
pulmonar a la cpula torcica).

Paciente estable, clnicamente asintomtico

o con pocos sntomas (< 24 respiraciones
por min, frecuencia cardiaca entre 60-120
latidos por min, saturacin de oxgeno > 90
%).

Control radiogrfico en 24 horas. De

permanecer estable o disminuir de tamao,
ser dado de alta a las 48 h, previo nuevo
control radiolgico.

Posteriormente, control ambulatorio al

menos cada 2 semanas, con instrucciones
claras de acudir en cualquier momento al
servicio de urgencias si en el intervalo se
presenta dificultad respiratoria.

2.3.1.2.1.2. Aspiracin simple o manual:

Proceder de primera eleccin en la mayora

de los casos, tan eficaz a corto y largo plazo
como el drenaje torcico, produce menos
dolor, reduce el tiempo de ingreso
hospitalario y las complicaciones asociadas
a la insercin de un tubo intercostal.
Fracasa en 1/3 de los pacientes y requiere
de una segunda opcin. Su tcnica se
resume a:

o Posicin semisupina, preparacin del

campo quirrgico, y bajo anestesia
local introduccin de catter
intravenoso de tefln de pequeo (<
 14 F) o mediano (16-20 F) calibre, o
de un catter "pigtail" (6F u 8F),
tcnica de Seldinger.

o Utilizacin de equipos de drenajes

torcicos de pequeo calibre (d 14
F). El dimetro externo de la sonda
se mide en unidades francesas o
"charrire" (F, Fr o Ch), de las que se
obtiene la conversin en mm
dividiendo entre 3 (3 Fr= 1 mm).

o El catter se coloca en segundo o

tercer espacio intercostal, lnea
medio clavicular o lateralmente en
lnea media axilar, en el cuarto o
quinto espacio intercostal, conectado
mediante llave de 3 pasos a
jeringuilla de 50 mL, iniciando la
aspiracin hasta sentir resistencia y
cesar la aspiracin de aire.

o Rayos x de comprobacin con catter

en posicin, el que puede retirarse
comprobada la reexpansin.

o Si persiste la salida de aire o no

resolucin del neumotrax, se
admite repetir proceder 1 o 2 veces
ms con pocas probabilidades de
xito, a menos que se justifique por
dificultades tcnicas, tales como
bloqueo o acodaduras del catter.

2.3.1.2.1.3. Drenaje con tubo torcico (e 16 F). Generalmente no son necesarios

drenajes > 16 F, los que con iguales resultados resultan ms dolorosos:

- Existe una dependencia excesiva de su aplicacin en detrimento de la aspiracin

simple.

- Se aplica: en casos de fracaso de la aspiracin simple manual, en pacientes

clnicamente inestables, y cuando las aspiraciones simples realizadas sean mayores de
2,5 litros, sugiriendo no se lograr la reexpansin por persistencia de una fuga area.
Dado que se acepta que tanto la aspiracin simple (primera lnea de tratamiento en el
NEP) como el tubo de drenaje torcico, tienen igual grado de efectividad en trminos
de xitos y tasa de recurrencias, lo que implica para ambos el mismo porcentaje de
recurrencia por persistencia de fuga area, segn algunos autores, no se justifica que
donde la aspiracin ha fallado se sugiera como segunda opcin el tubo de drenaje y no
la CTVA, la que permitira el tratamiento definitivo de la fuga y prevencin de la
recurrencia (ver 2.3.1. C).
- El escenario de la realizacin del proceder estar en dependencia del cuadro clnico
del paciente y recursos disponibles, con predominando en la toma de decisin
la urgencia de la demanda respiratoria y/o el estado general del paciente.

- El drenaje se coloca bajo anestesia local, igualmente en segundo o tercer espacio

intercostal lnea media clavicular, o lateralmente en lnea media axilar en cuarto o
quinto espacio intercostal. El catter se dirige hacia el pex. En caso de colapso parcial
o neumotrax recurrente, el sitio de la insercin del drenaje depender del sitio de
ubicacin de la cavidad.

- Conectar el drenaje torcico a un sello de agua (mejor opcin), o a vlvula Heimlich.

Si el pulmn est reexpandido, en ausencia de fuga area y escaso drenaje de lquido

pleural:

Cuando este sea d 100 mL por da,

retirar la sonda nunca antes de las
12 h del cese de la fuga sin
previamente clampear (mejor
opcin, previo rayos x de trax para
comprobar la reexpansin.

En caso de
dudas, clampearlapreviamente,
prctica potencialmente peligrosa,
durante varias horas (promedio de 5
a 12 h) y control radiolgico antes de
su retiro.

Independientemente de si
seclampe o no la sonda, realizar
control radiolgico a las 24 h de su
remocin, para comprobar que el
neumotrax no ha recidivado.

En la prctica no existen diferencias

entre retirar la sonda en inspiracin o
expiracin forzada (motivo de
controversias), pero es ms
importante la tcnica utilizada al
momento de su retirada para evitar
la penetracin de aire en la cavidad
pleural.

Si hay reexpansin incompleta del pulmn y/o persiste la fuga area:

Conectar la sonda a un sistema de

aspiracin negativa, con presiones de
-10 a -20 cm de H2O (presin normal
intrapleural -3,4 a -8 cm de H2O),
que remueve el aire intrapleural a
una velocidad mayor que el que
 egresa a travs de la brecha en la
pleura visceral, lo que facilita la
cicatrizacin por aposicin de ambas
capas pleurales.

Presiones negativas mayores que

succionan mayores volmenes de
aire pueden conducir a: robo del
aire, hipoxemia o perpetuacin de la
fuga area.

La aplicacin precoz de rutina de un

sistema de aspiracin negativa se
desaconseja, ya que favorece el
edema de reexpansin pulmonar, a
veces fatal (tos, disnea, opresin
precordial o solo manifestaciones
radiolgicas, en ocasiones evidentes
en pulmn contralateral).

Pacientes con grandes colapsos

pulmonares de ms de 72 h de
evolucin pueden presentar despus
de un proceder de drenaje un edema
de reexpansin pulmonar, con
insuficiencia respiratoria e
inestabilidad hemodinmica de
carcter grave.

Si despus de 7 das persiste la fuga area o es incompleta la reexpansin, se

recomienda utilizar un procedimiento invasivo definitivo (ver 2.3.1.C):

En caso de contraindicacin
quirrgica, realizar un tratamiento
ambulatorio con vlvula de Heimlich
o intentar una pleurodesis mdica en
neumotrax totalmente reexpandidos
con fuga area persistente de ms
de 10 das de evolucin (ver 3.1.2).

Se desaconseja en caso de fuga

area persistente la colocacin de
sondas torcicas adicionales o los
intentos de sellar la fuga a travs de
broncoscopia.

Complicaciones de los drenajes torcicos:

Enfisema subcutneo:
 o De evolucin benigna y curso
autolimitado, disminuye
paulatinamente.

o Se produce por deslizamiento,

mala posicin, acodamiento,
obstruccin o pinzamiento del
drenaje, o cuando la salida
del aire a travs de la brecha
pleural visceral es mayor que
el permitido a travs del
dimetro de salida de la
sonda pleural, hechos que
requieren de inmediata
solucin.

o Tratamiento conservador
segn etiologa, si bien se
puede producir un incremento
exagerado de este,
compromiso respiratorio por
obstruccin aguda de la va
area, o compresin torcica,
requiere entonces de
punturas con agujas
hipodrmicas, traqueostoma,
o incisiones cutneas de
descompresin y drenaje
torcico.

Otras complicaciones de las sondas

torcicas:

o De insercin: lesiones de
arterias intercostales y del
parnquima pulmonar,
compresiones dolorosas de
nervios intercostales.

o De posicin: incluye la
traslocacin, deslizamientos,
y requieren de reinsercin.

o De infecciones: empiema,
infeccin de la herida.

o Otras: relacionadas con la

funcionalidad del sello de
agua o del Sistema de
Aspiracin Negativa
Controlada: fugas,
permeabilidad de la sondas
 (obstruccin, acodaduras,
pinzamientos, entre otras).

2.3.1.2.1.4. Pleurodesis mdica intrapleural

- La pleurodesis mdica mediante sustancias esclerosantes a travs del drenaje

torcico (talco en suspensin) est indicada preferiblemente en quienes no toleran o
rechazan la toracoscopia o una ciruga abierta (por ejemplo, severa comorbilidad,
ditesis hemorrgica).

- Menos eficaz que los procedimientos quirrgicos por un mayor ndice de recurrencias,
tanto en el NEP (donde generalmente no es recomendada), como en el NES.

- Apropiada en NEP o NES recurrente, cuando se contraindica el tratamiento

quirrgico, o en quienes rechazan la ciruga.

- Existen controversias en su uso en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga

area persistente en la que la pleurodesis puede facilitar el cierre de la fstula
broncopleural.

- Bajo condiciones aspticas y previa instilacin de anestesia local intrapleural. Por

ejemplo, 200 mg (20 mL) a 250 mg (25 mL) de lidocana al 1 %, en 50 mL de solucin
fisiolgica (SF) a travs del drenaje torcico. Administrar por igual va un agente
esclerosante diluido en 80 a 100 mL de SF, cerrar la sonda durante un perodo de 2 a 4
h, y se abrir y conectar a un sello de agua, para retirarla una vez que el lquido de
irritacin pleural drenado a travs de esta disminuya a < 200-300 mL por da.

- Algunos de los agentes sinfisiantes utilizados (ninguno exento de algn tipo de

complicacin): talco (trisilicato de magnesio hidratado), 4-6 g; iodopovidona al 10 %,
20 mL; tetraciclina, 1 500 mg; doxiciclina, 500 mg; minociclina, 7 mg/kg; bleomicina
(bulbos de 15 mg/mL), 20 mL por m2 superficie corporal intrapleural; ciclofosfamida,
30 mL por kg de peso; suero fisiolgico hipertnico, 200 mL de SF ms 5 mpulas de
ClNa hipertnico; sangre autloga, de 50 a 250 mL, promedio 100 mL.

2.3.1.2.2. Mtodos invasivos (ver 2.3.1.C)

2.3.2. Indicaciones de tratamiento invasivo despus del proceder inicial en el NEP:

- Fuga area prolongada en el primer neumotrax.

- Segundo episodio de NEP homolateral.

- Primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo.

- Primer neumotrax con demostracin de vesculas subpleurales o bullas

contralaterales, para evitar recidivas o neumotrax bilateral simultneo.

- Primer episodio de NEP hipertensivo.

- Hemoneumotrax espontneo significativo y profesiones o actividades de riesgo

(pilotos, buceadores, paracaidistas).
- Fallo en la reexpansin pulmonar.

2.3.3. Una vez lograda la reexpansin pulmonar, comprobada en rayos X de trax 48 h

despus de retirado el drenaje:

- No deben viajar en avin hasta 72 h despus de retirado el drenaje pleural.

- Evitar en general viajes en avin en un intervalo de 6 sem del episodio, que se

ampla a un ao en los NES que no hayan sido intervenidos quirrgicamente.

- Disuadirlos de actividades de riesgo como el submarinismo, paracaidismo o buceo.

- Reincorporacin al trabajo una vez resuelto el cuadro clnico, y si bien la recurrencia

no se relaciona con el esfuerzo fsico, es prudente desaconsejar de inicio los grandes
esfuerzos.

2.4. Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer NEP

El tratamiento inicial estar en dependencia de su tamao y sintomatologa:

- Observacin, aspiracin simple a travs de un catter plstico percutneo, o la

colocacin de una sonda. La prevencin de la recurrencia se realizar en el segundo
neumotrax, excepto en situaciones especiales.

- De resultar estos procederes inefectivos y en dependencia del cuadro clnico, realizar

precozmente CTVA con reseccin de blebs subpleurales y/o bullas y/o pleurodesis,
preferiblemente mediante abrasin pleural y/o pleurectoma. Alternativamente realizar
iguales procederes a travs de toracotoma abierta, acceso amiotmico o axilar.

- Si no estuvieran disponibles los mtodos teraputicos invasivos o cuando se

contraindican o en quienes lo rechazan, intentar una pleurodesis, preferiblemente con
talco o doxiciclina, a travs de los drenajes torcicos, siempre que el pulmn se
encuentre reexpandido.

- En caso de fuga area persistente, no reexpansin pulmonar, o NEP recurrente,

considerar preferiblemente la CTVA o la toracotoma amiotmica o axilar.

3. Neumotrax espontneo secundario (NES)

Se describe en numerosas enfermedades respiratorias; por ejemplo, EPOC con

enfisema, fibrosis qustica, tuberculosis, cncer de pulmn, Pneumocystis jiroveci,
previamente conocido comoPneumocystis carinii asociado a HIV, y en las pocos
frecuentes linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X. Igualmente puede verse en
algunas enfermedades no respiratorias, como en la ruptura espontnea del esfago
(sndrome de Borhave). En el NES la relacin de hombres y mujeres es de 3,2:1. Es
ms frecuente en mayores de 55 aos con enfermedad pulmonar crnica, comnmente
EPOC. El porcentaje de recurrencia 40-56 % es mayor que en el NEP, y los factores de
riesgo de recidiva son: la edad, la presencia de fibrosis y el enfisema pulmonar.
3.1. Dado el previo compromiso respiratorio, son de grave pronstico y requieren de
una accin teraputica inmediata:

- Ingreso hospitalario y oxigenoterapia, la que se usar con precaucin en casos de

hipercapnea.

- NES parcial sin disnea: se mantendr en observacin al menos durante 24 h con

oxigenoterapia.

- NES pequeos sintomticos: la aspiracin simple o manual, menos exitosa, en

general no se contraindica, puede utilizarse tratando de evitar la insercin del drenaje
torcico y sus posibles complicaciones.

- NES sintomticos o inestables: colocar un drenaje torcico (e 16 F) conectado a un

sello de agua, mejor opcin, o a vlvula Heimlich, con excepcin de los pacientes
conectados a ventilacin mecnica, a los que se aconseja usar tubos de mayor calibre.

3.1.1. Si existiera reexpansin pulmonar sin presencia de fuga area durante 24 h, se

sugiere:

Realizar siempre la prevencin de recurrencias despus del primer episodio, dada su

alta frecuencia y elevada mortalidad, dependiendo el proceder de la enfermedad
pulmonar de base y sus posibilidades de tratamiento, y de las condiciones del paciente.
Se sealan como posibilidades:

- En casos seleccionados, con pruebas funcionales respiratorias previas satisfactorias,

retirar el drenaje previo control radiolgico en espera de un segundo neumotrax para
realizar algn tipo de proceder, a pesar de su potencial letalidad.

- CTVA o ciruga abierta efectuada a travs de incisiones sin secciones musculares: las
mejores opciones teraputicas para evitar un segundo neumotrax, ofrece iguales
resultados con ambos procederes.

- Realizar en el primer evento una pleurodesis mdica basada en: contraindicaciones

quirrgicas del paciente, preferencias teraputicas o pobre pronstico de la
enfermedad de base.

- Se considera inapropiado en el NES la realizacin de pruebas funcionales

respiratorias para la toma de decisiones teraputicas, si bien las pruebas previas
satisfactorias apoyaran a quienes rechazan en el primer evento un proceder para
evitar la recurrencia, pues toleraran mejor un segundo neumotrax con menor riesgo
de muerte. Las pruebas previas no satisfactorias sugeriran desaconsejar a aquellos
pacientes que en el primer evento rechazan un proceder para evitar la recurrencia.

3.1.2. Si en aproximadamente 7 das (muchos resuelven tratndose

conservadoramente por perodos hasta de 2 sem) no se ha reexpandido el pulmn o
persiste una fuga area, est indicado realizar un proceder invasivo (ver 2.3.1.C). Si
hay contraindicacin del proceder invasivo se puede realizar.

- Tratamiento ambulatorio con vlvula de Heimlich.

- Pleurodesis mdica en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga area
persistente de ms de 10 das de evolucin, preferiblemente con talco, doxiciclina, y en
algunos casos, sangre autloga extrada del brazo del paciente sin adicin de heparina.

- Una vez instilado el agente seleccionado, la sonda se mantendr abierta y el sello de

agua elevado a una altura de 60 cm por encima del nivel de salida del drenaje del
trax, para permitir as actuar al agente sinfisiante, y a la vez, evitar el neumotrax a
tensin.

- A las 24 h se revisar el sello de agua en busca de persistencia de la fuga, y se

realizar control radiolgico antes y despus de retirar la sonda, sin
previamente clampear, cubriendo el orificio de salida torcico con un apsito de forma
tal que permita la salida y no entrada del aire a la cavidad pleural.

3.1.3. Tratar la enfermedad de base, frecuentemente la EPOC.

3.2. Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer NES:

En dependencia del cuadro clnico y tamao del neumotrax:

- NES parcial asintomtico: observacin 24 horas, con oxigenoterapia.

- Sintomticos, pequeos: aspiracin simple o manual.

- Sintomticos, inestables: drenaje torcico conectado a sello de agua o vlvula

Heimlich.

Si hay reexpansin pulmonar 24 h, sin fuga area, realizar prevencin de recurrencias

en el primer episodio:

- CTVA o ciruga abierta, abordajes sin seccin muscular.

- Pleurodesis mdica si hay contraindicaciones quirrgicas o mal pronstico de la

enfermedad de base.

Si las pruebas funcionales respiratorias previas son satisfactorias, realizar la

prevencin en un segundo neumotrax. Si en 7-14 das no hay reexpansin pulmonar
o persiste fuga area:

- Realizar un proceder invasivo: CTVA o toracoscopia sin video asistencia, o ciruga

abierta con abordaje sin seccin muscular.

- Si hay contraindicaciones: vlvula de Heimlich o pleurodesis mdica en neumotrax

totalmente reexpandido con fuga area persistente de ms de 10 das de evolucin,
con tcnica que prevea el neumotrax a tensin.

- Tratar la enfermedad de base.

4. Neumotrax adquirido
4.1. Neumotrax traumtico:

- Existen 3 subtipos: simple, abierto, y el neumotrax a tensin.

- La cusa ms comn es la entrada de aire en cavidad pleural por lesin pulmonar,

ocurre el de tensin cuando la presin del aire en cavidad pleural excede el de la
presin atmosfrica (ver 5.1).

- Ocurren por ruptura alveolar por un aumento brusco de la presin intratorcica,

dislaceracin pulmonar por fractura costal, desgarro pulmonar por desaceleracin,
rupturas alveolares por trauma cerrado, y casi siempre en las heridas penetrantes por
laceracin directa del parnquima pulmonar, o por aire procedente del exterior.

- El diagnstico se establece por el cuadro clnico, y es el enfisema subcutneo

indicativo de un neumotrax subyacente. Se ordena rayos x simple de trax, US y
TAC, y es esta ltima la que diagnostica neumotrax ocultos. Estos estudios
permitirn, adems de tratar de determinar su tamao y significado clnico, evidenciar
otras lesiones insospechadas, tales como, ruptura diafragmtica, hemotrax asociado,
o hematomas de la pared torcica.

- La urgencia del tratamiento depende igualmente ms de la sintomatologa y

respuesta fisiolgica, que del tamao aparente imaginolgico. Es controversial el
tratamiento de aquellos neumotrax ocultos solamente visualizados mediante TAC, en
los que, sin otro tipo de lesin aparente y estando estables desde un punto de vista
hemodinmico y respiratorio, sern observados y controlados radiolgicamente cada 6
a 24 h para despistar si no progresan.

- Pacientes estables hemodinmicamente, con heridas penetrantes de trax sin

neumotrax en su estudio inicial, sern controlados radiolgicamente cada 6 h, y se les
da de alta de permanecer normales.

- No est indicada la aspiracin simple o manual, porque puede ser peligrosa en

pacientes con mltiples lesiones.

- El escenario de la colocacin del drenaje torcico estar en dependencia de la

demanda respiratoria y/o el estado general del paciente (ver 2.3.1.2.1.3).

- Se sugiere drenaje torcico en presencia de: dos o ms fracturas costales; paciente

con neumotrax oculto sometido a ventilacin con presin positiva; pacientes
politraumatizados, con trauma craneal o shock hemorrgico que no pudieran tolerar su
progresin; y pacientes que requieran de operaciones urgentes en servicios de
especialidades, tales como, Ortopedia o Neurociruga, donde la observacin de la
progresin del neumotrax pudiera no resultar tan confiable como en una UCI.

- Las heridas abiertas se cubrirn con apsitos oclusivos de forma tal que, actuando
como un mecanismo valvular, permitan la salida y no entrada del aire en la cavidad
pleural.

- Los neumotrax a tensin se descomprimirn precozmente mediante agujas o

drenajes torcicos (ver 5.1).
4.2. Neumotrax iatrognico:

- Se presenta despus de toracocentesis, cateterizacin venosa central, ventilacin

mecnica a presin positiva, biopsias pulmonares percutneas, biopsias pleurales,
biopsias trans-trqueo-bronquiales, barotrauma, bloqueo nervioso, acupuntura y
despus de la ciruga.

- Habitualmente son pequeos y cursan asintomticos, y su diagnstico es

generalmente tardo, por lo que deben sospecharse despus de los procederes
invasivos descritos. Resuelven espontneamente y no requieren de tratamiento.

- En caso de neumotrax grande o sintomtico se hace necesaria la aspiracin simple

manual o la colocacin de un catter pequeo. Las sondas de drenaje torcico pueden
ser necesarias en pacientes enfisematosos o en casos de ventilacin mecnica.

5. Neumotrax en situaciones especiales

5.1. Neumotrax a tensin:

- Emergencia mdica que requiere de un alto ndice de sospecha en una gran variedad
de situaciones clnicas: pacientes ventilados en UCI, traumatizados, tras la resucitacin
cardiorrespiratoria, con enfermedades como el asma y la EPOC, con drenajes torcicos
bloqueados, traslocados o pinzados.

- Surge a consecuencia de un mecanismo valvular unidireccional que permite la

entrada y no salida de aire en la cavidad pleural, con un incremento de la presin
intrapleural que dificulta el retorno venoso y la sstole cardaca, y conduce a la
hipoxemia y al compromiso hemodinmico.

- En pacientes ventilados en UCI se presenta con hipotensin, cada de la saturacin de

oxgeno y sstole cardiaca, incremento de presiones de inflacin y paro cardaco. En
pacientes despiertos su presentacin es progresiva: taquipnea, taquicardia e
hipoxemia, que conducen al paro cardiaco. En ambos casos puede observarse
desviacin traqueal, hipomotilidad e hiper-resonancia torcica.

- Su tratamiento implica la urgente descompresin con aguja o cnula introducida en

el segundo o tercer espacio intercostal, lnea medioclavicular o en el cuarto o quinto
espacio donde la pared torcica es menos gruesa, seguida de la colocacin de un
drenaje torcico conectado a un sello de agua.

5.2. En el embarazo:

- Puede ser manejado mediante simple observacin si la madre no est disneica, no

existe sufrimiento fetal, y el neumotrax es pequeo (< 2 cm). En caso contrario
puede realizarse una aspiracin simple, y preservar el drenaje torcico para fugas
areas persistentes.

- Dado el riesgo de recurrencia en subsecuentes embarazos, debe valorarse la CTVA

despus de la convalecencia como tratamiento definitivo.
5.3. Neumotrax catamenial:

- Usualmente ocurre del lado derecho con tendencia a recurrir con los ciclos
menstruales.

- Frecuentemente se asocia a endometriosis plvica, y de pleura visceral o

diafragmtica, en el que, a su vez, pueden coexistir fenestraciones, lo que
tericamente permite plantear la aspiracin de aire del abdomen y tracto genital, o
alternativamente la erosin de la pleura visceral por los depsitos endometrisicos en
su superficie.

- El sndrome de endometriosis torcica incluye el neumotrax, el hemotrax y la

hemoptisis catamenial.

- El tratamiento implica, adems del tratamiento hormonal dirigido a suprimir la

ovulacin con hormonas liberadoras de gonadotropinas, desde la histerectoma total
con salpingo-oforectoma bilateral utilizada en el pasado, hasta la ciruga torcica
actual con resecciones, plicaturas o colocacin de mallas sobre las fenestraciones
diafragmticas, electrocoagulacin de los depsitos endometriales y pleurodesis.

5.4. Neumotrax en el SIDA:

- Complicacin frecuente en el paciente infectado con HIV, y es el Pneumocystis

jirovecisu principal factor etiolgico, al producir una severa alveolitis necrotizante, en
que el parnquima pulmonar subpleural es reemplazado por quistes necrticos de
paredes finas y neumatoceles.

- Frecuentemente bilateral, acarrea fugas areas persistentes, mala respuesta

teraputica, recurrencias frecuentes y una alta mortalidad.

- Su tratamiento implica, conjuntamente con el tratamiento antiviral y la profilaxis

delPneumocystis jiroveci, una teraputica precoz agresiva, que incluyen el drenaje
torcico, la pleurodesis y las tcnicas quirrgicas, pero se descartan, por insuficientes,
la observacin y las aspiraciones simples.

5.5. Neumotrax en la fibrosis qustica:

- Asociado a un mal pronstico, constituye una complicacin frecuente en pacientes de

mayor edad, y en estadios avanzados de la enfermedad. Pueden ser bilaterales.

- En estos casos, la rigidez pulmonar, asociada a la retencin del esputo, condicionan

una demora mayor para la reexpansin pulmonar, por lo que requieren de una
adecuada antibioticoterapia.

- Si es pequeo y asintomtico se tratar mediante observacin o aspiracin simple.

Los de mayor tamao requieren de drenaje torcico, y puede necesitarse en quienes lo
toleren igual que para el neumotrax recurrente, de un tratamiento invasivo (ver
2.3.1.C). En los que no toleren el tratamiento invasivo, la pleurodesis mdica (ver
2.3.1.2.1.4) es una alternativa, la que ya no se considera una contraindicacin para el
trasplante. (Anexo)
Recibido: 26 de noviembre de 2012.
Aprobado: 17 de diciembre de 2012.

Dr. Benito Andrs Sanz Menndez. Facultad de Ciencias Mdicas "Dr. Salvador
Allende". La Habana, Cuba. Correo electrnico: bsm@infomed.sld.cu

* Esta presentacin constituye una reproduccin actualizada de los temas que integran el Manual de procedimientos
de diagnstico y tratamiento en Ciruga, de la autora del Grupo Nacional de Ciruga del Ministerio de Salud Pblica
de Cuba (MINSAP), el cual fue reimpreso por ltima vez en 1994. La Revista Cubana de Ciruga lo pone a
disposicin de los cirujanos cubanos y de todos los interesados, para que puedan utilizarlos en su trabajo diario y en
beneficio de los pacientes.

COMIT EDITORIAL
Revista Cubana de Ciruga