RECOMENDACIONES ACTUALES EN

REANIMACIN NEONATAL

Cada ao 130 millones de neonatos nacen en el mundo y 3.7 millones de

estos recin nacidos mueren en el primer mes de vida. El 23% de las muertes
neonatales es producto de asfixia, esto sugiere que la muerte de un gran
porcentaje de estos recin nacidos se puede prevenir usando correctamente
las tcnicas de reanimacin.
Aproximadamente un 85% de los recin nacidos iniciar las
respiraciones espontneas entre los 10 y 30 segundos tras el nacimiento, 10%
lo har durante estimulacin y secado, un 3% lo har tras recibir ventilacin a
presin positiva (VPP), un 2% ser intubado para apoyar la ventilacin y un
0.1% requerir compresiones torcicas y/o uso de epinefrina.
A partir del ao 2000 la American Heart Association y la Fundacin
Interamericana del Corazn realizan guas sobre reanimacin cardiopulmonar
basndose en publicaciones cientficas analizadas segn los criterios de
medicina basada en la evidencia, clasificando las acciones y recomendaciones
en diferentes clases y en las cuales se basan las actuales propuestas. Las
ltimas recomendaciones para la reanimacin fueron publicadas el 2015.

Por qu los recin nacidos requieren un enfoque de reanimacin

distinto al de los adultos?
En el adulto, las causas ms prevalentes de un paro cardaco tienen relacin
con traumatismos o enfermedades cardacas preexistentes. En estas personas,
es sumamente til comenzar la reanimacin cardiopulmonar con compresiones
torcicas hasta que la desfibrilacin elctrica o los medicamentos restablezcan
la funcin cardaca. En este caso la secuencia de reanimacin bsica est
conformada por C A B, siendo C compresiones torcicas, A la va area y B
la ventilacin.
En los recin nacidos, la principal causa de paro es producto de un
problema con la respiracin que causa un intercambio gaseoso inadecuado.
En este caso la secuencia de reanimacin es A B C.

Cmo recibe oxgeno un neonato antes de nacer?

El oxgeno que utiliza el feto se difunde a travs de la membrana

placentaria desde la sangre de la madre a la sangre del feto.
Antes del nacimiento, nicamente una pequea porcin de la sangre
fetal pasa a travs de los pulmones fetales. Los pulmones del feto no funcionan
como una va para transportar oxgeno a la sangre ni para eliminar el dixido
de carbono. Por lo tanto, el flujo sanguneo hacia los pulmones no es
importante para mantener la oxigenacin fetal normal y el equilibrio cido-
base. Los pulmones fetales se expanden en el tero, pero los sacos areos
(alveolos) potenciales dentro de los pulmones estn llenos de lquido, en lugar
de aire. Adems, las arteriolas que perfunden los pulmones fetales estn muy
contradas, parcialmente debido a la baja presin parcial de oxgeno en el feto.

1
Imagen 1: Alveolo lleno de lquido y vasos sanguneos contrdos en el pulmn
antes del nacimiento.

Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del lado derecho del
corazn no puede ingresar a los pulmones debido al aumento de resistencia
ejercida sobre el flujo por los vasos sanguneos contrados en los pulmones
fetales. En su lugar, la mayora de la sangre toma la ruta de menor resistencia
a travs del conducto arterioso en la aorta.

Imagen 2: Derivacin de sangre a travs del conducto arterioso y fuera del

pulmn antes del nacimiento.

Despus del nacimiento, el recin nacido ya no est conectado a la

placenta y depender de los pulmones como la nica fuente de oxgeno. Por lo
tanto, en cuestin de segundos, el lquido de los pulmones debe ser absorbido
de los alveolos, los pulmones deben llenarse de aire que contenga oxgeno, y
los vasos sanguneos y los pulmones deben relajarse para aumentar el flujo
sanguneo a los alveolos de modo que el oxgeno pueda ser absorbido y
transportado al resto del organismo.

Qu ocurre despus de nacer?

1. El lquido de los alveolos es absorbido.
2. Las arterias umbilicales se contraen y luego las arterias y las venas
umbilicales se cierran cuando se aplican las pinzas al cordn umbilical.
3. Los vasos sanguneos de los tejidos pulmonares se relajan,
disminuyendo la resistencia al flujo sanguneo.

Qu puede salir mal durante la transicin de este neonato?

- Los pulmones podran no llenarse de aire incluso cuando est presente
una respiracin espontnea (ventilacin inadecuada).
- Puede no suceder el aumento esperado en la presin sangunea
(hipotensin sistmica).
- Las arteriolas pulmonares podran permanecer contradas despus del
nacimiento.

Fisiopatologa de la asfixia

Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire.

Clnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave

2
disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones,
que resulta en hipoxemia (baja de oxgeno), hipercapnia (exceso de CO2) e
hipoxia tisular (baja de oxgeno en los tejidos) con acidosis metablica (Fuente
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnasfixia.html).

Cuando los neonatos presentan asfixia tanto en el tero como luego del
nacimiento, sufren una conocida secuencia de eventos (apnea se define como
ausencia de ventilaciones espontneas).

1. Apnea Primaria: cuando el feto es deprivado de oxgeno ocurre un periodo

inicial de ventilaciones rpidas. Si continua la asfixia cesan los movimientos
respiratorios, la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y el nio entra en
un periodo de apnea primaria. La exposicin al oxgeno y la estimulacin
durante esta apnea en la mayora de los casos inducir respiraciones
nuevamente.
2. Apnea secundaria: si contina la asfixia el feto desarrollar respiraciones
profundas, jadeantes (boqueos o gasping), la frecuencia cardiaca contina
disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer. Las respiraciones se
hacen cada vez ms dbiles cayendo en una apnea secundaria. El neonato
esta vez no responde a la estimulacin y debe iniciarse ventilacin a presin
positiva.

El cuadro clnico puede no distinguir entre los dos tipos de apnea. Esto
significa que cuando un neonato esta en apnea debe suponer que est en
apnea secundaria y la reanimacin debe iniciarse inmediatamente.
La atencin que reciba un recin nacido asfixiado en los primeros
minutos de vida, puede tener consecuencias sobre el resto de su existencia y
afectar directamente su calidad de vida futura. Por este motivo, resulta
fundamental la implementacin de tcnicas bsicas de reanimacin, as como
la presencia de personal capacitado con experiencia y entrenamiento
permanente en este campo.

Los objetivos de una reanimacin son:

Mantener la va area permeable.
Brindar oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Asegurar gasto cardaco adecuado.
Mantener la temperatura adecuada y estable, evitando las prdidas de
calor.

Preparacin para la reanimacin

Hay dos factores a tener en cuenta para una rpida y efectiva

reanimacin:
1. Anticipar la necesidad de reanimar
La mayora de las reanimaciones neonatales puede anticiparse.
El personal debe estar preparado para manejar ms problemas de los
que encuentra.
El nacimiento de un asfixiado puede ser anticipado sobre la base de
la historia pre-parto e intraparto (valorar con antelacin los factores
de riesgo).

2. Adecuada preparacin tanto del personal como del equipo

Lugar fsico: Este debe quedar contiguo a la sala de parto.
Equipamiento: Elemento de entrega de calor radiante, reloj de pared y
equipos para realizar examen fsico y para ejecutar la reanimacin.
Medicamentos: En un lugar visible debe haber una tabla con la
concentracin en que vienen los medicamentos y las dosis a administrar.
Personal: en cualquier parto debe haber al menos una persona
para asistir al neonato y si existen factores de riesgo debe haber al
menos dos personas entrenadas en reanimacin y una o dos personas
adicionales listas por si se presenta una emergencia de reanimacin.
Cuando se prevee el nacimiento de un asfixiado dos personas que
trabajen como equipo deben estar presentes en la sala de partos.

3
 Equipo de trabajo ideal:
o Lder: debe estar claramente identificado desde el principio. Puede
ser cualquier miembro del equipo que domine el diagrama de
reanimacin y que tenga habilidades de liderazgo. El lider debe
informarse de toda la situacin clnica y no debe realizar una sola
actividad ya que puede distraerse del panorama general. Esto se
llama conciencia situacional. Si el lider debe asumir una
responsabilidad (ejemplo ventilaciones) debe designar a otro lder
explicitamente para que asuma esta funcin.
o Primer reanimador: maneja la va area.
o Segundo reanimador: verificacin de la frecuencia cardaca y
realiza compresiones torcicas.
o Tercer reanimador: instala cateter umbilical y maneja
medicamentos.

Previo al nacimiento y antes de comenzar su reanimacin y/o la

preparacin de sus materiales y equipos, debe realizar una anamnesis dirigida
consultando especficamente por:
- Cul es la edad gestacional esperada?
- Cuntos recin nacidos se esperan?
- El lquido amnitico es claro?
- Hay algn factor de riesgo adicional?

A continuacin, preparar sus materiales, para esto puede considerar la

nemotecnia ACAVODE donde:
A = ANAMNESIS
C = CALOR
A = ASPIRACIN
V = VENTILACION
O = OXIGENO
D = DROGAS
E = EXTRAS

Materiales y equipos para reanimacin neonatal

1. CALOR
Cuna de calor radiante encendido
Campos o paos calientes
Bolsa de polietileno para prematuro menor de 32 semanas
Sensor de temperatura
Gorro
Colchn trmico para prematuro menor de 32 semanas

2. ASPIRACIN
Pera de goma
Red de aspiracin disponible o succionador mecnico a una presin de
80-100 mmHg
Manmetro
Siliconas de conexin
Catteres de aspiracin calibre 6 8 10 12 Fr.
Aspirador de meconio

3. VENTILACION E INTUBACIN
Dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable, bolsa
inflada por flujo y/o reanimador con pieza en T
Flujmetro fijado a 10 Lts/min
Mascaras faciales para trminos y prematuros
Laringoscopio
Hoja de laringoscopio recta 00 opcional (pretermino extremo), 0
(pretrmino) y 1 (trmino)
Bombillas y bateras de repuesto para laringoscopio
Tubos endotraqueales (TET) 2.5 a 3.5 mm de dimetro interno
Estilete (opcional)

4
 Cinta mtrica y/o tabla de profundidad de insercin de tubo
endotraqueal
Detector de CO2 o capngrafo (opcional)
Mscara larngea tamao 1

4. OXIGENO
Red de oxgeno y aire disponible
Mezclador de oxgeno fijado a 21% (entre 21 y 30% con prematuros
menores de 35 semanas) y 21% en RN de termino
Macroflujmetros
Siliconas de conexin
Oxmetro de pulso con sensor
Tabla de objetivo de saturacin de oxgeno

5. DROGAS
Adrenalina 1:10.000 (0.1 mg/ml), es decir diluir 10 veces la solucin
que viene segn presentacin de fbrica (1:1.000; 1 mg/ml))
Suero fisiolgico (NaCl 0,9%)
Equipo para cateterizacin venosa umbilical
Catteres umbilicales de lmen simple 3.5 y 5 Fr
Llaves de 3 pasos
Cordonete estril
Pinza pequea (hemosttica)
Frceps (opcional)
Bistur
Portabistur
Solucin antisptica
Llave de tres pasos
Venda adhesiva transparente (opcional)

6. EXTRAS
Electrodos del monitor cardaco electrnico (ECG) y monitor ECG
Sondas de alimentacin 8 Fr
Estetoscopio neonatal
Guantes estriles y de procedimiento
Telas adhesivas
Tijeras
Jeringas 1, 3, 5, 10, 20 y 60 ml
Agujas 25 21 18 G
Algodn estril
Alcohol 70%
Reloj o cronmetro con secundero

5
Diagrama de flujo en la reanimacin

Imagen 3: Diagrama o flujograma de reanimacin neonatal con

recomendaciones 2015.

El ABCD De La Reanimacin

A. Establecer una va area permeable

Posicionar
Aspirar boca, nariz y en algunos casos la trquea
Usar estmulo tctil
B. Iniciar la respiracin
Emplear ventilacin a presin positiva (VPP)
C. Mantener la circulacin
Con compresiones torcicas

6
D. Uso de drogas
Uso de medicamentos (adrenalina y/o expansores de volumen)

A
PASOS INCIALES DE LA REANIMACIN

El momento del parto y el pinzamiento del cordn umbilical

En el primer minuto, luego del parto, es sumamente importante mantener la

conexin del recin nacido a la palcenta ya que favorece una transicisn de la
circulacin fetal a la neonatal.
La hora de nacimiento debe ser registrada cuando la ltima parte del feto salga
del cuerpo de la madre. La evidencia actual indica que el pinzamiento del
cordn umbilical debe ser retrasada por al menos 30 a 60 segundos en los
neonatos de trmino y prematuros ms vigorosos.
En casos que exista alteracin de la indemnidad de la placenta, se debe pinzar
el cordn inmediatamente despus del nacimiento.

Una vez producido el nacimiento, todos los recin nacidos deben ser
valorados con las siguientes tres preguntas:

ES UN RN DE TRMINO?
TIENE BUEN TONO MUSCULAR?
RESPIRA O LLORA?

Si estas tres respuestas son SI, el nio NO necesita maniobras de

reanimacin y NO debe ser separado de su madre. En este caso se inician los
cuidados de rutina que aparecen en el flujograma anterior.
Si al menos una de estas preguntas tiene como respuesta un NO, usted
debe comenzar con los pasos iniciales de la reanimacin.

1. Proporcionar calor
Durante la reanimacin el recin nacido debe tener una temperatura
corporal de 36,5 a 37,5C. La sala de partos debe tener una temperatura
adecuada para el RN (26-28C).
Una vez que el nio ha nacido, se debe colocar bajo una fuente de calor
radiante (con entrega de calor al 100%) (imagen 4), se seca la piel, se retiran
los paos hmedos y se cubre con un pao o toalla seca precalentada.
Otra tcnica para impedir la prdida de calor, si no necesita otros
cuidados especiales, es colocar al nio una vez que se le ha secado, piel-con-
piel sobre el trax o el abdomen de la madre (Imagen 5).
Los recin nacidos prematuros menores de 29 semanas requieren de
una bolsa de polietileno donde se colocan dentro sin secar, asi se favorece un
ambiente hmedo y clido que disminuyen sus altos porcentajes de prdida de
calor.

Imagen 4: Posicin del neonato bajo Imagen 5: Manejo de paos.

calor en cuna radiante

7
 Imagen de contacto piel a piel.

2. Posicionar y despejar la va area

La posicin correcta es con el recin nacido en decbito supino con el
cuello levemente extendido (posicin de Rossier o de olfateo) (Imagen 6). Para
favorecer esta posicin se debe elevar el mentn o colocar un pao o campo
doblado debajo de los hombros (Imagen 7).

Imagen 6: Posicin del neonato para Imagen 7: Almohadilla bajo.

va area permeable. los hombros.

Aspirar slo si es necesario

Si el neonato tiene secreciones abundantes que obstruyan la va area
se aspirarn tan pronto como ha sido colocado en la posicin correcta. Si el
neonato nace sin complicaciones no precisa aspiracin mecnica de las
secreciones.
La aspiracin de la va area produce reduccin en la velocidad del flujo
sanguneo cerebral cuando se realiza de rutina (es decir, en ausencia de
secreciones nasales u orales). Sin embargo, hay evidencia de que la aspiracin
en presencia de secreciones respiratorias ayuda a disminuir la resistencia
ventilatoria. Por lo tanto, se recomienda que la aspiracin inmediata despus
del nacimiento se reserve solo para los recin nacidos que presentan
obstruccin evidente de la va area.
Si se decide aspirar, la boca debe succionarse primero que la nariz
para garantizar que no haya nada que el RN pueda aspirar en caso de que
boquee cuando se succione la nariz. Esto se puede realizar con una sonda de
aspiracin de 8-10 Fr o una pera de goma. La presin negativa para la
aspiracin con sonda debe ser entre 80 y 100 mm Hg (20 cm H2O). La
succin farngea debe ser muy cuidadosa ya que una succin agresiva puede
producir un espasmo larngeo y bradicardia vagal.

3. Secar y estimular al neonato, reposicionar la cabeza

En general, el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para
iniciar la ventilacin; si ello no fuera suficiente, se procedera a efectuar unas
palmadas en la planta de los pies o a frotar la espalda de forma vigorosa
(Imagen 8). Estos estmulos tambin son tiles para aumentar la frecuencia y
profundidad de las primeras ventilaciones. Posterior a estas acciones de debe
reposicionar al neonato con el cuello levemente extendido.

8
 Si no hay respuesta, debe pensarse que est en apnea secundaria e
iniciar ventilacin con presin positiva tras la evaluacin.

Imagen 8: Formas de estimulacin tctil en neonatos.

Qu hacer cuando hay meconio en el lquido amnitico?

Si existe meconio en el lquido amnitico (independiente de sus

caractersticas) se debe considerar el siguiente diagrama de flujo:

PRESENCIA DE MECONIO?

NO SI

RN VIGOROSO?

SI NO

CONTINUAR CON LOS PASOS INICIALES EN LLEVAR A CUNA RADIANTE Y

REANIMACIN Y PUEDE PERMANECER CON LA REALIZAR PASOS INICIALES.
MADRE: ADICIONALMENTE PUEDE
DESPEJAR BOCA Y NARIZ DE SUCCIONAR BOCA Y NARIZ.
SECRECIONES
SECAR, ESTIMULAR Y REPOSICIONAR

Ante el nacimiento de un RN con meconio se debe evaluar si este est

vigoroso o no. El concepto de vigoroso quiere decir que el recin nacido tiene
una FC mayor a 100 lpm, un buen esfuerzo respiratorio y un buen tono
muscular.
En el caso de que el neonato est vigoroso se continua con los pasos
iniciales de la reanimacin de forma inmediata, y puede permanecer con su
madre. Simplemente use una pera de goma para eliminar las secreciones
teidas con meconio de la boca y la nariz.
En el caso que el recin nacido no est vigoroso, es decir que al menos
una de las tres caractersticas anteriores est alterada (apnea o dificultad
respiratoria, hipotona muscular o frecuencia cardaca menor a 100 lpm), lleve
directamente a la cuna radiante y realice los pasos iniciales de la reanimacin.
Use una pera de goma o cateter de succin para eliminar secresiones de boca
y nariz. Si el recin nacido no respira o su frecuencia cardaca es menor a 100
latidos por minuto despus de completarse los pasos iniciales, proceda con la
Ventilacin a Presin Positiva.

9
No se recomienda la intubacin de rutina para succin de la traquea, ya que no
hay evidencia suficiente para continuar recomendando esta prctica.

Una vez que se han realizado los pasos iniciales de la reanimacin se

debe EVALUAR al recin nacido.

EVALUAR:
1. FRECUENCIA CARDIACO
2. ESFUERZO RESPIRATORIO

Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca (FC) y del Esfuerzo Respiratorio:

En el recin nacido que ventila adecuadamente (llanto vigoroso o
respiracin regular) y tiene frecuencia cardaca sobre 100, se debe
continuar con los cuidados de rutina.
Si la frecuencia cardaca est bajo 100 latidos por minuto (lpm) y/o si el
neonato ventila de forma inadecuada (respiracin irregular, jadeo o
gasping) o no ventila (apnea), se debe iniciar VPP.
Se recomienda evaluar la frecuencia cardaca mediante uso de
fonendoscopio durante 6 segundos y multiplicarlo por 10 para obtener
rpidamente una estimacin o palpando el flujo sanguneo en la base del
cordn umbilical, aunque esta ltima puede no ser tan fidedigna,
particularmente cuando los latidos estn enlentecidos (Imagen 9).

Imagen 9: Mtodos de determinacin de FC.

Cianosis persistente o dificultad respiratoria

Si el recin nacido respira y tiene una frecuencia cardaca mayor a 100
lpm, pero su respiracin es dificultosa y/o presenta cianosis persistente se
debe instalar inmediatamente un oxmetro de pulso para determinar saturacin
de oxgeno en sangre, administrar oxgeno suplementario de ser necesario y se
debe considerar administracin de presin positiva contnua de la va aerea
(CPAP = continuous positive airway pressure).
Se sugiere revisar el tema de CPAP en la bibliografa entregada en su
curso.

Oxmetro de pulso
El sensor del oxmetro de pulso detecta saturaciones de hemoglobina
entre 60 y 100%, por lo tanto, cuando el oxmetro no marca ningn valor es
debido a que la saturacin se encuentra bajo el valor mnimo.
El sensor se debe instalar antes de conectarlo al oxmetro y en el brazo
derecho para detectar sangre en regin pre ductal (Imagen 10). El oxmetro
tarda alrrededor de un minuto en marcar la saturacin del neonato tras su
instalacin, por lo tanto, puede demorar en marcar un resultado de forma
rpida.

10
 Imagen 10: Oxmetro de pulso conectada.

Niveles de saturacin preductal y administracin de oxgeno

Tras la instalacin del oxmetro de pulso se debe considerar la siguiente
tabla para determinar si la saturacin del recin nacido es adecuada o si
requiere oxgeno adicional:

Imagen 11: Rangos de valores de oximetra preductal.

El oxgeno es un medicamento que puede producir especiales daos en

el recin nacido. Es por esta razn que se recomienda iniciar la reanimacin del
recin nacido de trmino con un porcentaje de oxgeno de 21% y a medida
que se requiera se puede ir incrementando este valor (siempre considerando
oximetra de pulso). En los recin nacidos prematuros se recomienda iniciar la
reanimacin con oxgeno entre 21 y 30% (ms adelante se detallarn las
consideraciones especiales en la atencin del neonato de pretrmino). La
entrega de un porcentaje determinado de oxgeno se puede realizar mediante
el uso de un mezclador de oxgeno.
Si el valor de saturacin del recin nacido es menor a los valores de la
tabla, se debe administrar oxgeno a flujo libre (en el caso que exista esfuerzo
respiratorio y una FC mayor a 100 lpm). Se puede adminstrar mediante:
1. Una mscara de oxgeno
2. Un tubo de oxgeno sostenido a 2 centmetros de la nariz y boca del
neonato (Imagen 12).
3. Una bolsa inflada por flujo y mscara (sin sellar la mscara a la cara del
neonato).
4. Reanimador con pieza en T (sin sellar la mscara a la cara del neonato).

11
 Imagen 12: Tubo de oxgeno cerca de cara del neonato.

EL FLUJO DE OXIGENO OTORGADO EN LA REANIMACION DEBE SER DE 10

LITROS/MINUTO.
NO SE PUEDE ADMINISTRAR OXIGENO A FLUJO LIBRE A TRAVES DE LA
MASCARA DE LA BOLSA AUTOINFLABLE.

El neonato debe permanecer con oxgeno adicional segn requerimientos

particulares y dependiendo siempre de la oximetra de pulso.
Si se administra oxgeno a flujo libre con una FiO2 de 100% y el neonato
respira con dificultad o la saturacin sigue bajo los parmetros esperados se
debe considerar el uso de presin continua en las vas areas (CPAP) o de
ventilacin a presin positiva (VPP).

B
VENTILACIN A PRESIN POSITIVA (VPP)

LA VENTILACION PULMONAR ES EL PASO MAS IMPORTANTE Y MAS EFECTIVO

EN LA REANIMACION CARDIOPULMONAR DE UN RN

Indicaciones para ventilacin con presin positiva

Si el recin nacido no respira (apnea)
Si el recin nacido respira de manera entrecortada
Si la frecuencia cardaca es menor a 100 lpm
Si la saturacin de oxgeno permanece por debajo de valores objetivo
(pese a haber aumentado al 100% el oxgeno complementario).

INMEDIATAMENTE CUANDO SE CONSIDERA EL INICIO DE LA VPP, SE DEBE

CONECTAR AL NEONATO EL OXIMETRO DE PULSO

Instrumentos necesarios para administracin de VPP:

Bolsa autoinflabe
Bolsa que se llena espontaneamente despus de haberla comprimido,
propulsando gas (aire, oxgeno o una mezcla de ambos) hacia la bolsa (Imagen
13).
Es porttil a diferencia de la de bolsa inflada por flujo. Hay 7 partes que
componen esta bolsa:

12
 Imagen 13: Partes de una bolsa autoinflable.

La bolsa autoinflable entrega oxgeno al 21% si no se conecta a un

reservorio de oxgeno (Imagen 14) ni a la red de oxgeno. Al conectar slo la
red de oxgeno al 100%, la bolsa puede entregar alrrededor de 40% si no se
encuentra conectado el reservorio. Si est conectada la fuente de oxgeno al
100% y el reservorio, la entrega de este gas a trave de este instrumento es de
alrededor del 100% hacia el neonato.

Imagen 14: Tipos de reservorios de oxgeno.

Ventajas:
Siempre se puede volver a inflar despus de ser comprimida, incluso sin
una fuente de gas comprimido.
La vlvula de liberacin de presin hace menos probable la
sobreinflacin.

Desventajas:
Se infla aunque no haya un sello hermtico entre la mscara y la cara
del neonato.
Requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentracin de
oxgeno.
No puede ser usada para proporcionar oxgeno a flujo libre a travs de la
mscara.
No puede ser usada para proporcionar presin constante en la va aerea
(CPAP). Esto slo se puede lograr si se agrega una vlvula de PEEP y
entra gas presurizado en la bolsa.

Bolsa inlfada por flujo

Bolsa que se llena slo cuando se conecta a una fuente de gas
comprimido (Imagen 15).

13
 .
Imagen 15: Partes de una bolsa inflada por flujo.

Ventajas:
Suministra entre 21 y 100% de oxgeno, dependiendo de la fuente.
Es ms fcil determinar si est colocada hermticamente.
Se puede usar para entregar oxgeno a flujo libre.

Desventajas:
Requiere de un selle hermtico entre la mscara y el paciente para
permanecer inflada.
Requiere de una fuente de gas para inflarse.
Requiere de un manmetro de presin para controlar la presin que se
de administra con cada respiracin.

Reanimador con pieza de en T

Funciona slo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. El gas es
dirigido al recin nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma
de T que tiene el tubo (Imagen 16).

Imagen 16: Partes de un reanimador con pieza en T.

Ventajas:
Entrega una presin constante.
Control confiable de presiones entregadas al neonato.
Entrega confiable de 100% de oxgeno.
El operador no se fatiga por el trabajo con la bolsa.

Desventajas:
Requiere de suplemento de gas comprimido.
Requiere que se fijen las presiones antes del uso.
Es ms difcil cambiar la presin de insuflacin durante la reanimacin.
Hay riesgo de tiempo de inspiracin prolongado.

Mscaras de reanimacin

Para realizar la ventilacin con presin positiva se utiliza una mascara

facial que debe ser del tamao adecuado al recin nacido, cubriendo boca y

14
nariz sin comprometer estructuras oculares y de material siliconado para
permitir una buena oclusin de la va respiratoria sin daar (Imagen 18).

Segn forma (Imagen 17):

1. Redonda
2. Anatmica

Imagen 17: Tipos de mscaras. Imagen 18: Uso de mscara.

Tamao de la bolsa
El volumen de la bolsa (de 200 a 750 ml) debe ser el adecuado para
facilitar la ventilacin con un volumen pequeo. Se recomienda que el tamao
para prematuros sea de 200 ml y de 450-500 ml para nios a trmino. Los
recin nacidos de trmino necesitan slo 10 a 25 ml por ventilacin (4 a 6
ml/Kg).

Uso de la bolsa y mscara

1. Elimine secreciones de las vas areas.
2. Solicite instalacin del oxmetro de pulso (si es que no estaba instalado
previamente).
3. Seleccione la mscara de tamao adecuado.
4. Colquese junto a la cabeza del recin nacido.
5. Asegure que haya una va area despejada.
6. Posicione correctamente la cabeza del neonato.
7. Asegure la mscara sobre la cara del neonato. La mscara se sostiene
sobre la cara con el pulgar y el ndice y el tercer dedo ciendo el borde,
mientras el anular sostiene la barbilla del paciente dentro del dispositivo.
8. Puede utilizar la tcnica de una mano (Imagen 19) o la de dos manos
(Imagen 20) para ventilar. La segunda tcnica se utiliza cuando es dificil
mantener con una mano un buen selle y la posicin correcta de la
cabeza.

Imagen 19: Tcnica de una mano.

15
 Imagen 20: Tcnica de dos manos con traccin mandibular.

9. Inicie la ventilacin a presin positiva con una presin de 20 cms de

H2O. Luego de algunas ventilaciones aumente la presin a no ms de
30-40 cms de H2O.

Frecuencia ventilatoria
La frecuencia debe ser de 40 60 por minuto. Puede ser til repetirse,
mientras ventila (Imagen 21):

Imagen 21: Frecuencia de las ventilaciones.

Presiones utilizadas en la ventilacin (Imagen 22)

La presin inspiratoria pico (PIP) es la presin ms alta administrada con cada

respiracin. La presin que debe utilizarse en este caso es con un PIP de entre
20 y 25 cms de agua. Los neonatos de terminos pueden necesitar un PIP
mayor (30 a 40).
La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es la presin de gas que
queda en los pulmones entre respiraciones cuando el recin nacido est
recibiendo respiracin asistida. El PEEP debe ser de 5 cms de agua.

Imagen 22: Presiones utilizadas en la VPP.

Evaluacin de una VPP efectiva

INDICADORES DE UNA VVP EFECTIVA

- AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
- MOVIMIENTO DE AMBOS CAMPOS PULMONARES
- AUSCULTACION DE SONIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES
- AUMENTO DE LA SATURACION DE OXIGENO (EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS)
16
-
 Se deben realizar dos evaluaciones: de la respuesta de la frecuencia
cardaca y de la VPP por separado.
La frecuencia cardaca debe ser evaluada despus de 15 segundo
de VPP. Si la frecuencia va aumentando se debe anunciar, y mantener la VPP y
realizar la segunda evaluacin de la FC luego de 15 segundos ms.
Si la FC no est aumentando se debe anunciar, y se debe verificar los
movimientos del trax con las respiraciones asistidas.
Si la FC no aumenta y el trax SI se mueve debe anunciarlo, continuar la VPP y
realizar una segunda evaluacin luego de 15 segundos ms a partir de la VPP
que mueve el pecho.
Si la FC no est aumentando y el trax NO se mueve debe anunciarlo, y
realizar pasos correctivos de la ventilacin. Alerte al equipo cuando se logre el
movimiento, contina la VPP que mueve el trax y realice la segunda
evaluacin de la FC despus de 30 segundos de VPP que mueve el trax.

Causas de una ventilacin a presin positiva inefectiva

Las principales causas de una ventilacin no efectiva son:

- Sello inadecuado entre la mscara y la cara del neonato.

- La va aerea del recin nacido est obstruida.
- No se est empleando suficiente presin para insuflar los pulmones.

17
 Si la VVP no es efectiva por alguna de las causas anteriores, se debe
emplear el mtodo correctivo denominado MR SOPA.

PASOS CORRECTIVOS ACCIONES

M MSCARA (AJUSTAR) ASEGURARSE DE QUE LA MSCARA SELLE BIEN SOBRE
LA CARA, SI SIGUE TENIENDO DIFICULTAD USE LA
TCNICA DE LAS DOS MANOS
R REUBICACIN DE LA VA LA CABEZA DEBE ESTAR EN POSICIN DE OLFATEO
AREA
S SUCCIN EN BOCA Y NARIZ VERIFICAR PRESENCIA DE SECRECIONES Y SUCCIONAR
SI LAS HAY
O BOCA ABIERTA (OPEN) VENTILAR CON LA BOCA LIGERAMENTE ABIERTA Y
LEVANTAR LA MANDBULA HACIA ADELANTE
P PRESIN (AUMENTAR) AUMENTAR GRADUALMENTE (5 A 10 CMS DE AGUA) LA
PRESIN CADA ALGUNAS RESPIRACIONES, HASTA QUE
HAYA SONIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES Y
MOVIMIENTOS DEL PECHO VISIBLE CON CADA
RESPIRACIN
A ALTERNAR A OTRA VA CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE REALIZAR
AREA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL O DE COLOCAR UNA VA
AREA CON MASCARA LARNGEA

Por lo tanto, si despus de las primeras 3 a 5 ventilaciones se evalu

efectividad y esta no se cumpla se deben considerar M y R. Luego se debe
ventilar nuevamente 3 a 5 veces y nuevamente evaluar efectividad de la
ventilacin. Si esta nuevamente no es efectiva, se debe considerar S y O y as
sucesivamente.
Cuando la ventilacin sea efectiva, desde ese momento se
comienzan los 30 segundos de VPP. Despus de 5 a 10 ventilaciones se
debe evaluar la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno, para considerar
la necesidad de aumento de la FiO2.
A los 30 segundos de VVP efectiva se debe evaluar nuevamente FC,
movimiento del trax, esfuerzo respiratorio y saturacin de oxgeno.
Si el neonato respira espontneamente y la frecuencia cardiaca es mayor a
100 lpm, usted debe discontinuar la ventilacin asistida de forma paulatina
(dependiendo del tipo de esfuerzo respiratorio del neonato). La mantencin de
oxgeno a flujo libre depender de la saturacin de oxgeno.
Si la FC es entre 60 y 100 lpm mantener la VPP, controlando la saturacin de
oxgeno. Si la frecuencia no va mejorando debe preguntarse: se mueve el
trax?, se escuchan sonidos respiratorios bilaterales? Y debe realizar pasos
correctivos si son necesarios.
Si la frecuencia cardaca es menor a 60 lpm, mantener la VPP controlando la
saturacin de oxgeno. Debe preguntarse: se mueve el trax?, se escuchan
sonidos respiratorios bilaterales? Y debe realizar pasos correctivos si son
necesarios. Aqu se recomienda enfticamente introducir una va area
alternativa y administrar 30 segundos de VPP efectiva a travs de las vas
areas. Si la frecuencia sigue bajo 60 lpm, se debe iniciar las compresiones
torcicas.

Sonda Orogstrica

A los neonatos con VPP por varios minutos se les debe instalar una
sonda orogstrica (8 Fr) a cada libre para evitar exceso de aire a nivel del
estmago. Se aspira con una jeringa de 20 cc y esta sonda se dejar all por
todo el procedimiento.
El aire introducido en el estmago interfiere en la ventilacin de la
siguiente manera:
1. Presiona el diafragma, impidiendo la completa expansin pulmonar
2. Puede causar regurgitacin del contenido gstrico
3. Pasa al intestino producindo distensin abdominal por varias horas.
Tambin presiona el diafragma haciendo ms dificultosa la respiracin.

Si un recin nacido respira espontneamente y tiene una FC de al menos 100

lpm, pero respira con dificultad o presenta una baja saturacin de oxgeno a

18
pesar de usar oxgeno a flujo libre, el CPAP puede ser til. El CPAP no se puede
utilizar si el neonato no respira espontneamente o cuya FC es menor a 100
lpm.

C
COMPRESIONES TORCICAS (CT)

La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca

permanece bajo 60 latidos por minuto despus de 30 segundos de VPP efectiva
y con el neonato intubado.

DOS PERSONAS SON NECESARIAS PARA REALIZAR ESTA TECNICA,

UNO COMPRIME EL TORAX Y EL OTRO CONTINUA LA VENTILACION

INMEDIATAMENTE CUANDO SE CONSIDERA EL INICIO DE LAS CT, SE DEBE

AUMENTAR LA FIO2 AL 100% (EN RN DE TERMINO Y PRETERMINO) E
INSTALAR ELECTRODOS DEL ECG

La persona que inicia las CT debe posicionarse a la cabeza del recin nacido,
quien ventila debe permanecer a un lado del neonato.

Dos tcnicas se pueden utilizar para dar masaje cardiaco:

1. Tcnica de los pulgares (Imagen 23A): los dos pulgares son utilizados
para comprimir el esternn, con las manos rodeando el trax y los dedos
fijando la espalda.
Esta tcnica es menos agotadora, pero difcil de usar en neonatos grandes.
Los pulgares se ubican uno junto a otro o uno sobre el otro. Esta es la
tcnica preferida.
2. Tcnica de dos dedos (Imagen 23B): las puntas del dedo medio y la del
ndice o anular de una mano son usadas para comprimir el esternn. La
otra mano es usada para dar soporte a la espalda del neonato. Las ventajas
de esta tcnica es que se puede utilizar en neonatos grandes, las manos del
operador pequeas y facilita el acceso umbilical.

Imagen 23: Tcnicas e compresin torcica. A. Tcnica de los pulgares.

B. Tcnica de los dos dedos.

La presin se aplica sobre el tercio inferior del esternn, se ubica

dibujando una lnea imaginaria entre los ndulos mamarios (Imagen 24). Con
sus dedos y las manos correctamente colocados, debera usar la suficiente
presin como para deprimir 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. La
duracin de la compresin debera sera algo ms corta que la liberacin para
generar un mayor gasto cardaco.

19
 No saque los dedos del trax, estos debern permanecer en contacto
con el rea de compresin todo el tiempo.

Imagen 24: Posicin de los dedos en las CT.

RECUERDE NUNCA ADMINISTRAR CT SI EL NEONATO NO

VENTILA ADECUADAMENTE

Frecuencia
La VPP y el masaje cardiaco deben ser coordinados, con una ventilacin
superpuesta despus de cada tercera compresin, con un total de 30
respiraciones y 90 compresiones por minuto (Imagen 25).
La persona que realiza las compresiones debe llevar el rtmo coordinado
con la persona que est ventilando al recin nacido. Debera contar:

Imagen 25: Frecuencia de las CT.

El ciclo de cuatro eventos debera tomar 2 segundos. Debera haber 120

eventos por minuto (90 compresiones ms 30 respiraciones).
La compresiones se detienen brevemente despus de 60 segundos de
compresiones torcicas, adminsitracin de oxgeno al 100% y ventilacin a
presin positiva efectiva. Tambin puede detener brevemente la ventilacin
para poder evaluar la FC. El monitor cardaco (ECG) es el mtodo de
evaluacin preferido de FC en este caso.
Si la frecuencia cardiaca est sobre 60 lpm debe discontinuar las
compresiones torcicas, pero continuar la VPP a una frecuencia de 40 60
ventilaciones por minuto. Una vez que la FC se eleve por sobre 100 latidos por
minuto y el recin nacido respira espontneamente, usted retirar lentamente
la VPP.
Si la FC est sobre 60 lpm, debe deterner las CT y volver a administrar VPP a
una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto.
Si la FC est bajo a 60 lpm, si an no ha intubado al neonato, en este
momento se considera obligatorio. Luego debe preguntarse:
se mueve el trax?
se escuchan sonidos respiratorios bilaterales?
se est administrando oxgeno al 100%?
la profundidad de las compresiones torcicas son adecuadas?
es correcta la frecuencia de compresin?

20
estn bien coordinadas las CT y la VPP?

Si las CT eran adecuadas y coordinadas con la VPP, pero la frecuencia est

bajo 60 lpm, se deben administrar medicamentos.

D
MEDICAMENTOS

Los neonatos que a pesar de las maniobras anteriormente mencionadas,

se beneficiarn al recibir medicamentos. Su uso en reanimacin neonatal es
infrecuente y la mayor parte de los casos evolucionan favorablemente con
adecuada ventilacin.

Vas de administracin
La va de eleccin es la vena umbilical o la va intraosea, ambas vas
permiten la llegada rpida de los frmacos a la circulacin venosa central y se
pueden administrar por ella todos los medicamentos. En situaciones de
reanimacin es suficiente introducir el catter slo unos 3-5 cm (hasta que
refluya sangre) por va venosa umbilical o una agija intraosea. La insercin de
la aguja intrasea es preferentemente en superficie plana de pierna,
aproximadamente 2 centmetros por debajo y 1 a 2 centmetros medial a la
tuberosidad de la tibia (protuberancia sea debajo de la rtula).
La va endotraqueal es una buena alternativa en la reanimacin neonatal
para administrar medicamentos. La administracin puede realizarse mediante
instilacin directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal;
posteriormente, deben realizarse algunas insuflaciones con presin positiva
para que el medicamento alcance la circulacin pulmonar.
Otras va es la venosa perifrica, pero no se recomienda para
reanimacin neonatal.

Adrenalina (Epinefrina)
El hidrocloruro de adrenalina es un estmulante cardiaco, aumenta la
fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas con vasoconstriccin
perifrica. Est indicada cuando la frecuencia cardaca permanece por bajo 60
latidos por minuto despus de 30 segundos de VPP efectiva y otros 45-60
segundos de masaje cardiaco y VPP efectiva coordinados.
La adrenalina debe ser dada por la ruta ms accesible para entregar la
droga al msculo cardiaco, estas vas en el neonato son:
1. TET: ser absorbida por los pulmones hacia las venas pulmonares, el
tiempo de respuesta es ms lento que a travs de la vena umbilical.
2. Vena umbilical: entrar en la vena cava inferior, lo malo es que se necesita
tiempo adicional para insertar un catter en la vena.
3. Intraoseo: ser absorbido directamente por el torrente sanguneo.

PRESENTACION CONCENTRACION RECOMENDADA

1 MG/ML 1:10.000
1:1.000 (1 CC DE ADRENALINA + 9 CC DE
SUERO FISIOLOGICO)

SOLUCION RECOMENDADA DOSIS RECOMENDADA

SOLUCION 1:10.000 EN UNA 0.1 0.3 ML/KG POR VIA
JERINGA DE 1 ML ENDOVENOSA O INTRAOSEA

DOSIS RECOMENDADA VELOCIDAD DE

0.5 1 ML/KG POR VIA ADMINISTRACION
ENDOTRAQUEAL RECOMENDADA
RAPIDAMENTE, TANTO COMO
SEA POSIBLE Y LAVAR CON 0.5 A
1 CC DE SUERO FISIOLGICO

21
 Si la primera dosis se administr por va endotraqueal, la siguiente dosis
debe ser administrada por va umbilical o intraosea inmediatamente se haya
introducido el cateter o la aguja intrasea.
Mientras usted contina administrando VPP efectiva y compresiones
torcicas, la frecuencia cardiaca debera aumentar a ms de 60 latidos por
minuto, 60 segundos despus de la adrenalina. Si esto no sucede repetir la
dosis cada 3 a 5 minutos.
Si el recin nacido est plido y hay evidencia de sangramiento usted
puede considerar la hipovolemia. En este momento es probable que el neonato
haya desarrollado acidosis metablica. Tambin debe considerar una
neumotrax si el neonato no tiene una respuesta satisfactoria.

Expansores de Volumen
Si el neonato no responde a la reanimacin y hay evidencia de
sangramiento, puede estar indicada la administracin de un expansor de
volumen. Estos son utilizados para contrarrestar los efectos de la hipovolemia.
Las soluciones recomendadas son:
1. Solucin fisiolgica
2. Glbulos rojos O IV Rh (-) slo si existe evidencia de anemia fetal

SOLUCION RECOMENDADA VIA RECOMENDADA

SUERO FISIOLOGICO UMBILICAL

DOSIS RECOMENDADA PREPARACION RECOMENDADA

10 ML/KG VIERTA EL VOLUMEN ESTIMADO EN
UNA JERINGA GRANDE O EQUIPO
DE INFUSION

VELOCIDAD DE ADMINISTRACION
RECOMENDADA
ENTRE 5 Y 10 MINUTOS

Si el neonato no mejora despus de una primera dosis de expansor de

volumen, se puede considerar una segunda.
Si el neonato no mejora despus del uso del expansor de volumen, se puede
repetir otra dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.

Situaciones especiales en reanimacin

PREMATUREZ

Por qu los recin nacidos prematuros son de alto riesgo?

Sus pulmones, por falta de surfactante, pueden tener problemas para
ser ventilados. Adems, sus msculos respiratorios son dbiles
Piel delgada con amplia superficie expuesta y falta de grasa, facilita la
prdida de calor
Tienen ms posibilidades de nacer infectados
Su cerebro tiene mayor fragilidad capilar y pueden sangrar
Tejidos inmaduros pueden ser daados por el oxgeno excesivo
Su volumen se sangre pequeo los hace ms susceptibles a la
hipovolemia.

22
Elementos necesarios para su reanimacin y consideraciones
especiales
Manipule al neonato con delicadeza
No coloque los miembros inferiores del neonato a una altura superior
que la cabeza
Temperatura de la habitacin de al menos 23 a 25 C
Personal adicional capacitado
Uso de servocontrol
Controlar frecuentemente la temperatura del neonato
Uso del monitor de ECG con 3 electrodos
Bolsa de polietileno para cubrilo y evitar hipotermia (menores de 32
semanas)
Poseer una incubadora de transporte de doble pared
Oxmetro de pulso instalado desde pasos iniciales
Iniciar administracin de oxgeno con 21 a 30% de FiO2 en menores de
35 semanas
Considerar siempre administracin de CPAP
Uso de reanimador con pieza en T preferentemente

Cundo no se debe reanimar?

Es una pregunta controversial. En general el momento del nacimiento no
es adecuado para tomar decisiones vitales ya que se debe actuar con rapidez.
Las dos situaciones en que esto se plantea son fundamentalmente en recin
nacidos extremadamente inmaduros (menores de 23 semanas o 400 gramos)
o con malformaciones incompatibles con la vida. En caso de duda la decisin
no debe tomarse en la sala de partos.

Cundo suspender la reanimacin?

Esta es tambin una pregunta difcil de contestar en forma simple. Por
eso se plantea en general orientaciones generales que habr que aplicar a la
situacin clnica individual del recin nacido. La discontinuidad de los esfuerzos
por reanimar despus de 10 minutos de asistolia puede ser adecuado, aunque
no necesariamente significa que slo tienen que transcurrir 10 minutos para
ello, en algunas ocasiones puede ser ms tiempo.

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Actualizado por Acad. Inst. Mat. Pablo Glvez O y revisado por Prof. Asist.
Marcela Diaz Navarrete

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