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Proteinuria
Nora Vanegas Arroyave1, Mario Arbelez Gmez2.
Resumen: la proteinuria describe una condicin en la cual la orina contiene una cantidad
aumentada de protenas. Es un hallazgo relativamente frecuente en los adultos en consulta
externa que se presenta por una alteracin en la barrera de filtracin glomerular que deja
escapar las protenas hacia la orina. La proteinuria puede ser una manifestacin de una en-
fermedad renal crnica como de una causa benigna como la fiebre, el ejercicio intenso, la
deshidratacin y algunas enfermedades agudas. La proteinuria se clasifica en tres categoras
dependiendo del origen de la patologa y de las protenas excretadas en la orina: proteinuria
glomerular, proteinuria tubular y proteinuria por sobreflujo. En el presente mdulo se des-
criben las principales causas de proteinuria, las enfermedades asociadas a esta entidad y
los exmenes de laboratorio iniciales que permitan clasificar a los pacientes. Por ltimo se
presenta un algoritmo para la evaluacin del paciente con esta condicin.
Palabras claves: proteinuria, diagnstico, laboratorio, enfermedades glomerulares.
Vanegas-Arroyave N, Arbelez-Gmez M. Proteinuria. Medicina & Laboratorio 2007; 13:
327-344.
Mdulo 11 (Orina), nmero 3. Editora Mdica Colombiana S.A., 2007.
L
a proteinuria puede ser un hallazgo tanto incidental y transitorio, como la manifesta-
cin de una enfermedad renal primaria o sistmica con compromiso de los riones.
Teniendo en cuenta que puede representar la manifestacin de una enfermedad
renal crnica y ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y mortalidad [1], es importante diferenciar cundo se trata de una pro-
teinuria no significativa y cuando se trata de una manifestacin de enfermedad renal [2].
Mdica, Programa de Educacin Mdica Continua. Editora Medica Colombiana S.A. Medelln, Colombia.
1
Mdico especialista en Medicina Interna y Nefrologa. Profesor Titular. Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina
2
concentracin de protenas en la orina tan baja como 30 mg/dL, por lo tanto una muestra de
orina muy concentrada puede dar positiva aun cuando en la medicin cuantitativa de protenas
en orina de 24 horas la concentracin sea inferior a 150 mg/da.
En el presente mdulo se describen los aspectos relacionados con el hallazgo de protenas en
el uroanlisis, los estudios derivados de este hallazgo y el enfoque diagnstico del paciente
afectado.
Fisiopatologa de la proteinuria
Normalmente, las protenas en orina son 30% albmina, 30% globulinas sricas y 40% prote-
nas tisulares, de las cuales el mayor componente es la protena de Tamm-Horsfall. Este perfil
puede alterarse en condiciones que afectan tanto la filtracin glomerular como la reabsorcin
tubular [2].
Aproximadamente 15 Kg de protenas pasan diariamente a travs del rin de un adulto;
sin embargo, gracias a la barrera glomerular selectiva, en la orina slo se excretan hasta
150 mg. Las barreras de filtracin de las
protenas comienzan en el glomrulo,
conformado por el endotelio capilar
permeable a los lquidos y a pequeos so-
lutos, pero no a las protenas plasmticas
de mayor tamao (>20.000 daltons). La
membrana basal adyacente y el epitelio
visceral estn cubiertos por proteogli-
canos cargados negativamente, lo cual
crea una barrera para aniones como la
albmina [5, 6]. De esta forma, las pro-
tenas atraviesan la pared de los capilares
glomerulares en proporcin inversa a su
tamao y carga negativa. Otro factor que
regula la cantidad de protenas que pasan
a la orina es la presin intraglomerular,
que aumenta en relacin directa a la
presin hidrosttica y a la selectividad
del tamao de la barrera glomerular.
Finalmente, las protenas ms pequeas
son reabsorbidas en su mayora en el
tbulo contorneado proximal y slo se
eliminan en pocas cantidades (ver figura
1) [7-9]. La inmunoglobulina G circulan-
te tiene una carga neutra o positiva y no
es restringida por la carga negativa de Figura 1. Filtracin glomerular en el nefrn. Los riones
la membrana basal, en lugar de ello las tienen entre 2 y 3 millones de unidades funcionales lla-
madas nefrones. El glomrulo es un grupo de capilares
inmunoglobulinas son restringidas por la pequeos con paredes delgadas. A medida que la sangre
barrera de selectividad del tamao de la pasa a travs de ellos, ciertas partculas y productos de
membrana y el diafragma de la hende- deshecho son filtrados hacia la orina. En tanto la pared
dura epitelial localizado en los espacios del glomrulo est intacta, las clulas sanguneas y las
de los podocitos. protenas no podrn ser filtradas por su gran tamao.
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Clasificacin de la proteinuria
La proteinuria se clasifica en tres categoras dependiendo de su origen y de las protenas ex-
cretadas en la orina. El paso anormal de protenas a la orina puede ser debido a que:
El filtro glomerular se vuelva ms permeable a las protenas de alto peso molecular, como
la albmina. Es la causa ms frecuente de proteinuria.
El tbulo proximal puede daarse de tal forma que las protenas (usualmente de bajo peso
molecular) que normalmente son reabsorbidas, continan su paso por la orina.
Proteinuria glomerular
Es la ms comn [12] y resulta por un dao en el glomrulo que causa un aumento en la per-
meabilidad de los capilares glomerulares a las protenas, predominantemente a la albmina
[13].
Los pacientes con proteinuria glomerular se pueden dividir como nefrticos (los que excretan
ms de 3,5 g por da) o no nefrticos (menos de 3,5 g por da).
Para el diagnstico diferencial, se debe obtener una historia detallada y un examen fsico
completo, y con base en stos, ordenar las pruebas de laboratorio apropiadas; entre ellas, prue-
bas de funcin renal (BUN, creatinina, proteinuria de 24 horas, depuracin de creatinina) y
heptica, hemograma completo, electroforesis de protenas en suero y orina, determinacin de
albmina srica, complemento (C3 y C4), protenas totales, colesterol total y lipoprotenas de
baja (LDL) y de alta densidad (HDL), triglicridos, glucosa y calcio. Se deben complementar
con otras si la proteinuria se acompaa de hematuria.
Se debe considerar la biopsia renal para hacer un diagnstico ms preciso en las glomeru-
lopatas primarias y/o para clasificar la lesin en el caso de las glomerulopatas secundarias
[2].
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Proteinuria
Proteinuria tubular
La proteinuria tubular se presenta cuando hay lesiones agudas o crnicas que comprometen la
regin tbulointersticial. Ocurre como resultado de una alteracin en la reabsorcin de protenas
de bajo peso molecular que normalmente son filtradas, [14]. Sustancias de bajo peso molecular
tales como las 2-microglobulinas, aminocidos y cadenas livianas de inmunoglobulinas que
tienen un peso molecular de alrededor de 25.000 daltons (la albmina pesa 69.000). Estas
protenas pequeas son fcilmente filtradas a traves de la membrana basal y completamente re-
absorbidas por las clulas del tbulo proximal. Una gran cantidad de enfermedades que pueden
lesionar los tbulos y el intersticio pueden alterar la reabsorcin de esas molculas. Algunas
enfermedades glomerulares pueden estar asociadas a lesin y proteinuria tubular. El mtodo
de la tirilla no detecta esas protenas. Las mediciones especficas para 2-microglobulina son
muy sensibles a la lesin tubular, pero no son especficas de alguna enfermedad en particular.
En estos casos, la cantidad de protenas en orina de 24 horas raras veces es mayor a 2 g [13].
Un anlisis cuantitativo por el laboratorio que demuestre niveles urinarios de albmina y
2-microglobulina con una relacin 10 a 1, sugiere la presencia de proteinuria tubular, en tanto
que en la proteinuria glomerular la relacin puede ser mayor de 1.000 a 1 (en la orina normal,
la relacin albmina:2-microglobulina vara entre 50 a 1 y 200 a 1 [2]. Las alteraciones que
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Transitoria
Se puede observar en el 4% de los hombres y en el 7% de las mujeres en el examen ocasional.
Cuando se hace en dos oportunidades sucesivas se ha reportado una frecuencia de 0,5% a 5%
y el valor predictivo de enfermedad urogenital vara de 0% a 11%. Generalmente es leve (no
excede ms de un gramo por da). Ocurre con mayor frecuencia en la poblacin peditrica y
se resuelve espontneamente en pocos das [16]. Puede ser el resultado de fiebre, ejercicio
extenuante, exposicin al fro, deshidratacin, convulsiones, procesos inflamatorios o estrs
emocional [17-20]. Cuando ocurre en pacientes mayores, se debe generalmente a una insufi-
ciencia cardiaca congestiva [21]. Si se identifica una causa no renal y los uroanlisis posteriores
son negativos, no hay necesidad de hacer evaluaciones posteriores [22, 23].
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Proteinuria
Ortosttica
Ocurre principalmente en adolescentes mayores y se caracteriza por el aumento de las pro-
tenas en la posicin erecta que retorna a valores normales en la posicin supina. Al igual
que la transitoria, raras veces es mayor a un gramo por da y no se asocia con morbilidad.
Se cree que es secundaria al aumento en la presin de la vena renal durante la posicin de
pies. Ocurre en el 3% a 5% de los adolescentes y adultos jvenes (usualmente de talla alta).
Si la funcin renal del paciente es normal, no son necesarias otras evaluaciones. [23-25]. Se
deben hacer dos recolecciones separadas de la orina: una de 16 horas mientras el paciente
est activo y otra de 8 horas mientras est en reposo y comparar la proteinuria, ser mayor
en vigilia que en reposo.
Estudio de la proteinuria
Los exmenes de laboratorio iniciales para el paciente con proteinuria incluyen: el uroanlisis
(prueba de tirilla ms el anlisis microscpico del sedimento urinario), la cuantificacin de la
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Uroanlisis
Prueba de tirilla
La proteinuria puede detectarse cualitativamente por medio de una tirilla impregnada con un
indicador de pH, usualmente azul-tetrabromofenol, y una sustancia tampn (como el cido
ctrico) para mantener un pH de 3. El color de la tirilla se torna verde-azul en respuesta a un
cambio de pH relacionado con el contenido de protenas en la orina, principalmente albmina, a
partir de una concentracin mnima detectable de 20 a 30 mg/dL [26]. Pueden ocurrir resultados
falsos positivos cuando la tirilla es sumergida en la orina durante un tiempo prolongado, en
orinas concentradas, en presencia de hematuria o leucocituria, cuando el paciente est consu-
miendo tolbutamida, sulfonamidas o penicilina, o cuando la protena presente no es albmina
(presencia de moco, secreciones vaginales o espermatozoides) [14, 27]. Los resultados falsos
negativos ocurren cuando las protenas excretadas son -globulinas o la protena de Bence Jones,
tambin en orinas diluidas o alcalinas. Sin embargo, cuando se presenta proteinuria mayor de
un gramo en 24 horas, raras veces ocurre un resultado falso negativo. Es importante tener en
cuenta que este mtodo tiene mayor sensibilidad para la albmina que para las globulinas o
la protena de Bence Jones [28].
Los resultados en la tirilla de reactivos se clasifican de la siguiente forma:
Negativo: menos de 10 mg/dL
+: 30 mg/dL
++: 100 mg/dL
+++: 300 a 1.000 mg/dL
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Proteinuria
Ante cualquier hallazgo de protenas en orina deben adoptarse las medidas apropiadas para
determinar qu tipo de poteinuria se est presentando [29]. La proteinuria persistente es un
signo casi invariable de dao renal estructural y frecuentemente requiere se realice biopsia
renal para esclarecer el diagnstico definitivo.
Sedimento urinario
Un resultado positivo para protenas en la prueba de tirilla amerita la evaluacin microscpica
del sedimento urinario. Este examen puede ayudar a determinar su causa. Por ejemplo, los
cilindros eritrocitarios por lo general indican la presencia de glomerulonefritis. Los cuerpos
ovales grasos (clulas epiteliales renales con grasa) y los cilindros grasos acompaan a la
proteinuria glomerular nefrtica. La ausencia de hematuria o de componentes grasos y la
presencia de leucocitos urinarios y proteinuria leve son caractersticos de la enfermedad
tbulo-intersticial [7]. Los hallazgos ms frecuentes en el sedimento urinario y los procesos
asociados a ellos se describen en la tabla 3.
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Microalbuminuria
Se define como la excrecin urinaria de albmina de 30 a 300 mg en un da. La prevalencia
de microalbuminuria vara en la poblacin; est presente en el 4% de la poblacin sana y
hasta en el 30% de los pacientes diabticos o hipertensos. Adems de indicar el inicio de una
nefropata diabtica, la microalbuminuria es un predictor de morbimortalidad por causas car-
diovasculares en pacientes diabticos [31], hipertensos [32-40], fumadores y dislipidmicos
[41]. La microalbuminuria parece ser un marcador para los pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular. Es as como la enfermedad coronaria ocurre en el 31% de los pacientes con
microalbuminuria, en contraste con un 22% en los pacientes sin ella. De la misma forma, la
hipertrofia ventricular izquierda ocurre ms frecuentemente en este tipo de pacientes [42]. La
microalbuminuria ser el tema de un mdulo futuro en Medicina & Laboratorio.
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Proteinuria
Biopsia renal
A pesar de los avances tecnolgicos se pueden presentar complicaciones por la biopsia renal,
generalmente sangrado, en 1 de cada 8.000 a 10.000 procedimientos. Se indica en los casos de
proteinuria en rango nefrtico (> 3,5 g / 24 horas) o cuando persiste una proteinuria asintomtica
por ms de 6 a 12 meses, excepto
en presencia de nefropata dia-
btica o proteinuria inducida por
medicamentos, la cual se resuelve
cuando dicho medicamento es
suspendido [3, 43]. Es opcional de
acuerdo al juicio clnico en casos
de proteinuria leve (menor de un
gramo por da), con funcin renal
conservada y sedimento urinario
normal [44, 45].
Otros estudios
Segn los hallazgos clnicos y de
laboratorio, puede realizarse un
diagnstico presuntivo para cada
paciente con el fin de orientar las
evaluacines posteriores. En la
tabla 5, se indican algunos de
los estudios que deben conside-
rarse de acuerdo con la sospecha
diagnstica. Los pacientes con
hipertensin y diabetes mellitus
deben ser evaluados regularmente
para determinar la presencia de
proteinuria, la cual indica un pro-
nstico pobre. La relacin costo/
beneficio de evaluar los pacientes
sin sntomas o enfermedades im-
Figura 2. Patrones electroforticos de suero y orina en pacientes portantes asociadas es an motivo
con excrecin anormal de protenas. de controversia [46].
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Tabla 5. Exmenes adicionales que deben ser considerados ante la presencia de proteinuria
Prueba Justificacin
Anticuerpos antinucleares Ttulos elevados en lupus eritematoso sistmico
Ttulos de antiestreptolisina O Niveles elevados en glomerulonefritis postestreptocccica
Complemento C3 y C4 Bajos niveles en glomerulonefritis
Eritrosedimentacin Si es normal ayuda a excluir causas infecciosas e inflama-
torias
Glucemia en ayunas Elevada en diabetes mellitus
Hemoleucograma Disminuye en la enfermedad renal crnica al ocasionar un
dficit de eritropoyetina
ELISA para VIH, VDRL y pruebas El VIH, la hepatitis B y C y la sfilis se han asociado con la
serolgicas para hepatitis produccin de proteinuria glomerular
Albmina y lpidos en suero Disminucin de los niveles de albmina y aumento del coles-
terol en el sndrome nefrtico
Ionograma (Na+, K+,Cl-, HCO3-) Evala las alteraciones hidroelectrolticas derivadas de la
enfermedad renal
Electroforesis de protenas en suero y Pico monoclonal en la regin gamma en presencia de mieloma
en orina mltiple
Ecografa renal Aporta evidencia de una enfermedad renal estructural o de
una posible obstruccin
Convenciones: VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VDRL: prueba de la laboratorio para
investigacin de enfermedades venreas; Na+: sodio; K+: potasio; Cl-: cloro; HCO3-: bicarbonato
Sndrome nefrtico
Se caracteriza por presentar proteinuria en rango nefrtico (mayor de 3,5 g/1,73 m2 /24 horas),
hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria y hipercoagulabilidad. La retencin de
sodio y agua con el edema resultante se presenta secundario a la hipoproteinemia en algunos
pacientes o como resultado directo del dao glomerular en otros. Las principales causas se
definen a continuacin:
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Proteinuria
Glomerulopata membranosa
Es la causa ms comn de sndrome nefrtico primario en adultos, aproximadamente de 30%
a 40%. Su curso es extremadamente variable; un 60% de los pacientes presentan remisin
espontnea o proteinuria persistente sin desarrollar una enfermedad renal terminal y los dems
presentan progresin a falla renal entre 5 y 10 aos despus. Los factores de riesgo para una
enfermedad renal progresiva incluyen proteinuria severa, creatinina srica elevada al momento
del diagnstico y ser del sexo masculino. Por ejemplo, los pacientes con ms de 6 g de protei-
nuria al da tienen una probabilidad del 66% de progresar a enfermedad renal cnica [5, 9].
Nefropata diabtica
Antes del inicio de una falla renal evidente con proteinuria masiva, nitrgeno ureico y crea-
tinina srica elevados, los pacientes diabticos presentan una fase de nefropata incipiente.
En esta etapa los parmetros hematolgicos son normales; sin embargo, la excrecin urinaria
de albmina es de 30 a 300 mg en 24 horas (microalbuminuria). Teniendo en cuenta que la
microalbuminuria no es detectada por la tirilla de reactivos, en los pacientes con diabetes y un
uroanlisis normal, es necesario solicitar un estudio de protenas en orina de 24 horas y una
prueba especfica (ELISA) para detectar el grado de excrecin de albmina; esta medicin est
indicada luego de 5 aos en los pacientes con diabetes tipo I y al momento del diagnstico en
los pacientes con diabetes tipo II [50].
Una vez se detecta microalbuminuria en orina, debe repetirse la prueba a los 3 y 6 meses, y
si ambas muestras son positivas para albuminuria, el paciente debe ser tratado [51]. Si las
muestras son negativas, el paciente debe continuar siendo evaluado anualmente. La reduc-
cin de la proteinuria utilizando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un
antagonista del receptor de angiotensina, debe ser el objetivo de la estrategia renoprotectora
en este tipo de pacientes [52].
La glomeruloesclerosis diabtica es la causa ms comn de sndrome nefrtico secundario tanto
en nios como en adultos. Por razones desconocidas, menos de la mitad de los pacientes con
diabetes mellitus estn en riesgo de desarrollar glomeruloesclerosis diabtica luego de 10 o
ms aos de iniciada la enfermedad. La manifestacin ms temprana de la glomeruloesclerosis
diabtica es tambin la microalbuminuria [53-55].
Sndrome nefrtico
Se caracteriza por una inflamacin glomerular, que se manifiesta tpicamente con proteinuria
y hematuria. Algunas veces puede presentarse tambin una combinacin de oliguria, hiper-
tensin y edema. El examen microscpico del sedimento urinario muestra caractersticamente
glbulos rojos dismrficos y cilindros eritrocitarios. Puede no existir proteinuria o alcanzar un
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valor nefrtico, pero generalmente es menor de un gramo en 24 horas. Entre las principales
causas se encuentran:
Prpura de Henoch-Schnlein
Es la forma ms comn de vasculitis sistmica en la niez. Se presenta clsicamente como un
brote distribuido en las extremidades inferiores y en los glteos. Otras manifestaciones frecuentes
son la nefritis, el dolor abdominal y las artralgias. Las manifestaciones renales son bsicamente
las de una glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, oliguria e hipertensin). Los cambios glo-
merulares en la prpura de Henoch-Schnlein son idnticos a los de la glomerulopata por IgA.
El pronstico global de la prpura de Henoch-Schnlein es bueno, pero la morbilidad a largo
plazo depende del compromiso neurolgico y renal. Los pacientes que desarrollan exclusiva-
mente hematuria no desarrollan enfermedad renal terminal, a diferencia de los pacientes que
presentan hematuria y proteinuria. Como en otras glomerulopatas, la proteinuria persistente
en rango nefrtico es el factor predictivo ms acertado de una falla renal [59-61].
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Es una forma poco frecuente de glomerulonefritis, tambin conocida como glomerulonefritis
mesangiocapilar, que ocurre generalmente en adolescentes. Puede presentarse en asociacin
con bacteremia crnica, hepatitis B, hepatitis C y deficiencia de -1-antitripsina. En un 75% de
estos pacientes ocurre hipocomplementemia y su presentacin clnica es variable, incluyendo
proteinuria asintomtica con hematuria microscpica, sndrome nefrtico agudo o sndrome
nefrtico; este timo indica un mal pronstico [62].
Glomerulonefritis lpica
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus eritematoso sistmi-
co. Su presentacin clnica es muy variable y puede clasificarse como: nefritis lpica mesangial
mnima, glomerulonefritis mesangioproliferativa, membranosa, proliferativa focal, proliferativa
difusa y esclerosis avanzada [59, 63]. La glomerulonefritis es la principal causa de morbilidad
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Proteinuria
en los pacientes con lupus eritematoso sistmico a largo plazo, y cuando no se detecta a tiempo,
puede desarrollarse una falla renal terminal. Es por esto que se recomienda realizar una biopsia
renal en los pacientes con un uroanlisis anormal y proteinuria significativa [62].
Proteinuria y obesidad
Ciertas lesiones estructurales y funcionales del rin pueden estar relacionadas con el exceso
de peso. El espectro de alteraciones abarca una glomerulopata con o sin glomeruloescleso-
sis, nefropata diabtica, carcinoma renal y nefrolitiasis, siendo los primeros signos de dao
renal la microalbuminuria o la proteinuria franca. En la patognesis de esta asociacin son
fundamentales la hiperfiltracin, el aumento de la presin venosa, la hipertrofia glomerular y
la sntesis de sustancias vasoactivas [64]. Otros factores involucrados incluyen la produccin
de protenas como la leptina, citoquinas proinflamatorias, angiotensingeno, factores de cre-
cimiento y bajos niveles de adiponectina en los pacientes obesos. Como consecuencia, pueden
desarrollarse hipertensin, diabetes y otros componentes del sndrome metablico, los cuales
incrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad renal crnica [65-67].
Proteinuria y medicamentos
Los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los antagonistas del receptor de angiotensina pueden disminuir la cantidad de protenas en
orina. Los antiinflamatorios disminuyen la proteinuria reduciendo la sntesis renal de pros-
taglandinas, lo cual produce una vasoconstriccin aferente y como consecuencia, una menor
tasa de filtracin glomerular [68]. En contraste, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina disminuyen la proteinuria produ-
ciendo una vasodilatacin eferente [69]. Ocasionalmente, los antiinflamatorios y los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina pueden causar una proteinuria reversible [68].
Hay varios estudios que muestran que la progresin de la enfermedad renal es proporcional al
grado de severidad de la proteinuria (> 1 g/da se asocia a una progresin ms rpida) [72].
Cualquiera que sea el efecto que produce la proteinuria sobre la progresin del dao renal,
los tratamientos asociados con reduccin de la proteinuria han mostrado que hacen ms lenta
dicha progresin. El tratamiento de la hipertensin y el uso de los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina II (IECAs) o de los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (ARAII) han mostrado disminucin en la progresin de la enfermedad renal
tanto en pacientes diabticos como en no diabticos [73, 74, 75].
Conclusin
Cuando se detecta algn grado de proteinuria es importante considerar inicialmente la posibili-
dad de un resultado falso positivo, el consumo de medicamentos que alteren la hemodinmica
renal y la presencia de condiciones en las cuales puede ocurrir una proteinuria transitoria.
Teniendo en cuenta que el significado clnico de la proteinuria es variable, se hace necesario
realizar un anlisis sistemtico en cada paciente con el fin de esclarecer si la causa de la pro-
teinuria es benigna o patolgica. La evaluacin y deteccin tempranas de una excrecin alterada
de protenas en pacientes con factores de riesgo o con hallazgos clnicos sugestivos de una
enfermedad renal, es esencial en la prevencin de una enfermedad renal terminal. La evaluacin
rutinaria en pacientes asintomticos y sin comorbilidades es an motivo de controversia. En
la figura 3 se presenta un algoritmo para la evaluacin del paciente con proteinuria [76].
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Nora Vanegas Arroyave, Mario Arbelez Gmez
Figura 3. Algoritmo para la evaluacin del paciente con proteinuria. Tomado de Carroll MF, Temte JL.
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