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Deteriorocognitivo PDF
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en el anciano
A. Lobo*, P. Saz**, J.F. Roy***
* Catedrtico de Psiquiatra y Jefe del Servicio de Psicosomtica
y Psiquiatra de Enlace.
** Profesor Titular de Psiquiatra.
***Licenciado en Psicologa. Becario FPI, Gobierno de Aragn.
Hospital Clnico Universitario y Universidad de Zaragoza.
Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Tabla 4.1
Importancia mdica del deterioro cognoscitivo y de su deteccin.
Demencias:
Alta prevalencia: 80% de los casos no han sido detectados/ tratados.
Mayor prevalencia en Residencias de ancianos, etc. Alta incidencia: 1% en >65
aos; 7% en >85 aos.
- Pseudo-demencias depresivas.
Dficit focales cognoscitivos:
Pacientes neurolgicos, neuroquirrgicos, etc.
Deterioro Cognoscitivo Leve.
Dficits cognoscitivos en hospital general:
Alta prevalencia: 26%-33%.
Delirium: 13%-24%.
Cribados en entornos especiales:
Urgencias.
Motivos legales.
Ensayos clnicos e investigacin:
Criterios de inclusin y exclusin.
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
Tabla 4.2
Sndrome de delirium.
a) Instauracin sbita (o subaguda) + Fluctuacin de los sntomas.
b) Obnubilacin de la consciencia/ torpeza mental
(y trastorno de la atencin).
c) Deterioro cognoscitivo global ( 3 funciones).
d) Frecuentemente ilusiones/alucinaciones; ideas delirantes/ deliroides; incoherencia
del pensamiento.
e) Trastornos psicomotores: agitacin (o hipoactividad).
f) Trastornos del ciclo sueo-vigilia:
Insomnio, pesadillas...
Hipersomnia diurna (y frecuentemente inversin del ciclo).
Empeoramiento vespertino de los sntomas.
g) Trastornos emocionales:
Disforia, ansiedad, irritabilidad, apata, etc.
h) Frecuente evidencia de enfermedad somtica (y EEG lentificado).
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Figura 4.1
Relevancia de los trastornos cognoscitivos.
Alta mortalidad entre pacientes oncolgicos.
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
las primeras investigaciones sobre este tema (Lobo y cols., 1979). Y en un estu-
dio europeo ms reciente, el Estudio ECLW (15.000 enfermos, en 13 pases y 60
hospitales), hemos documentado que fallecen durante su hospitalizacin el 13%
de los pacientes mdico-quirrgicos diagnosticados de delirium por los que se
han solicitado consultas a nuestras Unidades de Psicosomtica y/o Psiquiatra
de Enlace (UPPE) (Lobo y cols., 1992). Naturalmente, la mayor mortalidad en es-
tos enfermos no se debe al deterioro cognoscitivo, sino a la morbilidad cerebral
o sistmica que directamente en el primer caso, e indirectamente en el segundo,
causa dicho deterioro.
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Tabla 4.3
Sndrome demencial:
Deterioro de la memoria.
Deterioro de otras facultades cognoscitivas ( 2).
Que causan problemas de actividades cotidianas.
Estado de la consciencia claro, alerta.
Duracin de 6 ms meses.
Mxima frecuencia en:
Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
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Figura 4.2
Prevalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65+ aos).
Estudio EURODEM 2000.
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Captulo 4: Deterioro cognoscitivo en el anciano
Figura 4.3
Prevalencia de demencias en Europa (poblacin general de 65 + aos).
Estudio EURODEM 2000.
Tabla 4.5
Implicaciones de las demencias.
Sufrimiento, incapacidad.
Complicaciones conductuales (>50%).
Mortalidad (x 4 veces).
Malestar psquico del cuidador (50%).
Costes elevados.
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Figura 4.4
Desarrollo de una demencia degenerativa (DTA): Influencia de los factores
de riesgo y de proteccin
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Figura 4.5
Edad y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.
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ms, que no se produce el declive de modo homogneo en todas las reas in-
telectuales. Es bien conocida, por ejemplo, la mayor prdida de memoria de
capacidades fluidas y de hechos recientes y la mejor conservacin de la me-
moria remota, de hechos ms antiguos y de capacidades cristalizadas. En
el rendimiento en bateras o tests clsicos como el Test de Wechsler-R (WAIS-R)
se ha documentado una escasa influencia de la edad en algunas pruebas (vo-
cabulario, informacin, comprensin verbal, span de dgitos, registro y aten-
cin, registro de memoria lgica), por el contrario, otras pruebas se afectan
ms con la edad (memoria visual, pares visuales asociados, span de memo-
ria visual, smbolos de dgitos, diseo de bloques)
Tabla 4.6
Entre las personas mayores, quejarse de prdida de memoria
no equivale a tener una demencia.
Se quejan:
1/3 de las personas sanas.
Del 55% al 80% de los deprimidos.
No se quejan:
El 20% de los enfermos de Alzheimer.
Es muy frecuente, por otra parte, que los mayores se quejen, al menos
cuando se les pregunta, de que pierden memoria. Pero, como indica la Tabla 4.6,
resumiendo datos del Proyecto ZARADEMP (2003), ni son todos los que estn,
ni estn todos los que son: aunque las quejas subjetivas aumentan con la edad
(50% de los mayores de 80 aos), stas se dan tambin en personas sin deterio-
ro patolgico y no se dan, por el contrario, en una proporcin considerable de
enfermos de Alzheimer. Adems, la depresin aumenta esas quejas subjetivas,
que tienden tambin a producirse en personas preocupadizas, auto-crticas o en
quienes estn sujetos a un nivel de exigencia importante. Las dificultades objeti-
vas de memoria, documentadas en tests estndar que pueden ser muy sencillos,
son mucho menos frecuentes, pero tambin aumentan con la edad; y cuando
son importantes, como veremos, sugieren patologa cerebral.
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Tabla 4.7
Deterioro mnsico (cognoscitivo) leve: Un nuevo cuadro clnico?
No hay demencia.
Preservadas:
Funcin cognoscitiva general.
Actividades cotidianas.
Quejas subjetivas de memoria.
Deterioro mnsico (cognoscitivo) objetivo y leve.
Heterogeneidad de causas y de sntomas.
Prevalencia: grandes diferencias comunicadas.
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no son tan elevadas, parece claro que, a la vista de lo anterior, el estudio del
deterioro cognoscitivo leve tiene un gran inters. Estn en marcha en estos
momentos varios ensayos clnicos, incluso, para verificar en estos casos las hi-
ptesis sobre la efectividad del tratamiento preventivo de un mayor deterioro.
En relacin con ello, el estudio de los potenciales factores de riesgo en estos
cuadros clnicos tiene implicaciones para una medicina preventiva. Es aqu don-
de adquieren gran importancia los estudios como el SCOPE que, como veremos
ms adelante, fue diseado en parte para verificar si un tratamiento temprano
de la hipertensin puede ser efectivo para prevenir el deterioro cognoscitivo.
Figura 4.6
Deterioro cognoscitivo leve: evolucin a demencia?
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Figura 4.7
Versin espaola: A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo ZARADEMP.
Tabla 4.8
La utilidad del Mini-Mental (Folstein y cols, 2001).
Ayuda para el examen clnico.
Medicin breve, cuantitativa y objetiva.
Fiable y vlido (distintos entornos)
Rpido y fcil de utilizar.
Aceptable para evaluadores e individuos evaluados.
No pretende ser un instrumento diagnstico por s mismo.
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imprescindible tener en cuenta la edad del sujeto, como hemos visto en la Fi-
gura 4.5. Lo mismo sucede con la escolarizacin, como vemos en la Figura 4.9,
Figura 4.9
Escolarizacin y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.
Tabla 4.10
Falsos positivos y falsos negativos en el Mini-Mental.
Falsos positivos:
Edad avanzada.
Escolaridad deficiente.
Psicastenia, apata.
Situaciones especiales.
Depresiones (?).
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Falsos negativos:
Lesiones focales SNC.
Nivel intelectual/educativo elevado.
Un aspecto fundamental para evitar en la prctica los falsos positivos es
evaluar el rendimiento en las actividades cotidianas. Es cuando stas se afec-
tan por la prdida de la memoria y de otras facultades intelectivas cuando apa-
rece la significacin clnica, como hemos visto. Para ello, son de ayuda escalas
como la de Lawton y Brody (Proyecto Zarademp, 2003) (Tabla 4.11), que explo-
ra las actividades cotidianas instrumentales. Se pregunta al cuidador principal
si el anciano tiene algn problema en las actividades que se enumeran. Si la in-
dependencia es total punta 8; punta 0, en el otro extremo, cuando tiene pro-
blemas en todos y cada uno de los items explorados. Como puede sospechar-
s e, es ms til en las mujeres, porque explora actividades que ellas han
realizado y realizan con mayor frecuencia.
Tabla 4.11
Actividades cotidianas instrumentales: escalas de Lawton y Brody
Capacidad para
Utilizar el telfono.
Hacer compras.
Preparar la comida.
Cuidar la casa.
Lavar la ropa.
Usar medios de transporte.
Capacidad para
Responsabilizarse de su medicacin.
Manejo de sus asuntos econmicos.
Mxima dependencia: afectacin de los 8 tems (0 ptos.)
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Envejecimiento, hipertensin y deterioro cognitivo
Tabla 4.12
Test del informador (TIN).
Recuerda?
Nombres de personas ntimas, cosas recientes, los armarios de su casa,
lo que ha dicho hace un momento.
Entiende?
El peridico, TV, un aparato nuevo.
17 tems x 5 = 85 ptos. mximo.
Punto de corte 56/57.
Sensibilidad (demencia leve) 86%.
Especificidad 91%.
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Figura 4.10
Deterioro cognoscitivo en el anciano:
el razonamiento clnico.
Descartar:
1. Dficits no patolgicos 2. Pseudodemencias
Envejecimiento normal Depresin
Escolarizacin deficiente Otras
Dficit focales
Protocolo etiolgico
(Memoria y 2 + reas)
Protocolo Protocolo
etiolgico diagnstico
ancianos cuando tiene cierta intensidad; nosotros proponemos para ese diagns-
tico una sencilla exploracin clnica, pero escalas como la E.A.D.G. de Goldberg,
bien conocida en AP (Montn y cols., 1993) y estandarizada en nuestro medio,
tiene tambin gran utilidad. Debe adems considerarse la posibilidad de que exis-
ta una lesin cerebral focal, con dficits cognoscitivos aislados, que si se confir-
man deben indicar un protocolo neurolgico de bsqueda de la causa.
Descartadas esas posibilidades, el clnico tiene que plantearse si se cumplen
los criterios con los que hemos definido un deterioro global cognoscitivo: una pr-
dida de un mejor nivel previo al menos en tres funciones superiores (orientacin,
clculo, lenguaje hablado o escrito, etc.), y entre ellas casi siempre suele estar afec-
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con el envejecimiento cerebral, resulta oportuno referirse a las bases, pero tam-
bin a los resultados del Estudio SCOPE (Lithell y cols. En prensa) (Tabla 4.13).
Se trata de una investigacin ambiciosa por su extensin, como puede
comprobarse en la tabla, pero tambin por ser uno de los estudios pioneros en
Tabla 4.14
Estudio SCOPE. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
4.964 pacientes hipertensos (527 centros, 15 pases).
Candesartn
Reduce hipertensin > terapia control.
Reduccin modesta (n.s.) de eventos CV mayores.
Reduccin importante (signif.) en ACV no-fatales.
Mantiene funcin cognoscitiva.
Menor deterioro en Mini-Mental en el rango inicial 24-28 puntos (signif.).
Agradecimientos
Este captulo ha sido escrito con el apoyo del Proyecto FIS ZARADEMP III:
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