Fundación Jiménez Díaz

CASO CLÍNICO

Dupilumab, un año después

Blanca Barroso García
Fundación Jiménez Díaz

INTRODUCCIÓN

Dupilumab es el primer tratamiento biológico indicado en la dermatitis atópica. Se trata de

un anticuerpo monoclonal humano IgG4 contra el receptor
-IL4, que inhibe la activación de
IL-4 e IL-13, disminuyendo la respuesta linfocitaria Th2.
En marzo de 2017 fue aprobado por la FDA (The United States Food and Drug Administration)
con la indicación de dermatitis atópica moderada-grave del adulto, no controlada con trata-
mientos tópicos o en la que éstos están contraindicados1.Actualmente, en Europa, se encuentra
en fase de pre-comercialización con la misma indicación2.
Dupilumab, frente a placebo, ha demostrado presentar mejoría de las lesiones de la dermati-
tis atópica en extensión e intensidad, reducir el prurito, los niveles de ansiedad y depresión y, en
consecuencia, mejorar la calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad3.
Las reacciones adversas descritas son escasas y leves, principalmente: alteraciones en el área
de inyección, infecciones herpéticas y alteraciones oculares (molestias inespecíficas, conjuntivi-
tis, queratitis)3 y es que, al bloquear la IL-13 que interviene en la formación de la lágrima4-5, dupi-
lumab tiende a producir sequedad ocular.
Aunque en la actualidad la única indicación de dupilumab es la dermatitis atópica, se encuen-
tra en ensayo clínico fase II para la esofagitis eosinofílica6, la rinitis crónica con poliposis nasal7 y
la alopecia areata8, y en fase III para asma9-10, con resultados muy prometedores, aunque la FDA
ya ha aprobado la indicación en asma grave.
Los ensayos clínicos para asma han mostrado mejoría del valor de FEV1 basal, reducción de
las exacerbaciones de asma9 y del uso de corticoides orales10, respecto a placebo.
A continuación, presentamos nuestra experiencia con este medicamento a lo largo de 52
semanas, en diez pacientes mayores de 18 años con dermatitis atópica moderada-grave no con-
trolada con tratamientos sistémicos previos.

EXPOSICIÓN DEL TEMA

La prevalencia de la dermatitis atópica global se ha estimado en un 25% en niños11, 2-5% en

adolescentes11 y 1-3% en adultos12. Sin embargo, se dispone de muy pocos datos respecto a los
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casos moderados y graves. Recientemente se ha publicado el dato de 0,05% en tres comunida-

des autónomas españolas (Asturias, Baleares y Cataluña)13, pero no disponemos de otros datos
con qué comparar.
En primer lugar, quisimos calcular la prevalencia de la dermatitis atópica moderada-grave en
nuestra área sanitaria (Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz), obteniendo un valor de
0,028%14.
De este pequeño porcentaje de pacientes con dermatitis atópica no controlada con trata-
mientos tópicos, se seleccionó diez no respondedores a diversos tratamientos sistémicos, en
los que se inició dupilumab. Se les administró una primera dosis de 600 mg vía subcutánea, y se
repitió la dosis de 300 mg cada quince días, a lo largo de 52 semanas. Para homogeneizar la infor-
mación de los resultados, se muestran los datos del seguimiento tras 24 semanas en nueve de
los pacientes, ya que en el momento de la exposición no todos habían completado las 52 sema-
nas de tratamiento.

Características demográficas de nuestra población

• Diez pacientes con dermatitis atópica moderada-grave mayores de 18 años.

• Un 30% con dermatitis moderada (IGA-3) y un 70%, grave (IGA-4).
• 90% varones y 10% mujeres, con edades comprendidas entre 23 y 53 años, con una
mediana de 31,5 años.
• Edad de inicio de la enfermedad: entre 1 y 33 años. El 60% presentaba comienzo en la
infancia, el 10% en la adolescencia y el 30% en la edad adulta.
• Tiempo de evolución de la enfermedad: entre 10 y 30 años, con una mediana de 22,5 años.
• Comorbilidades de espectro atópico: cuatro pacientes con alergia alimentaria, tres con
rinoconjuntivitis y tres con asma alérgica.
• Tratamientos previos: todos los pacientes habían sido ya tratados con corticoides tópicos
y orales, inhibidores de calcineurina y ciclosporina. Algunos, además, con: helioterapia,
metotrexato, azatioprina, apremilast, ustekinumab y/o omalizumab.

Nuestra experiencia sobre efectividad

A lo largo de las 52 semanas de seguimiento, se monitorizaron las siguientes escalas:

• EASI (eczema area and severity index): escala de extensión e intensidad del eccema, con
valores comprendidos entre 0 y 72 puntos.
• Se observa una mejoría progresiva, hasta obtener una puntuación menor a 5/72 puntos en
el 90% de los pacientes, en la semana 24 (Fig. 1A).
• SCORAD (scoring atopic dermatitis): escala de gravedad de la dermatitis atópica, con valo-
res comprendidos entre 0 y 103 puntos.
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• Mejoría progresiva, excepto en uno de los pacientes, obteniendo una puntuación menor de
25/103 puntos en el 70% de los pacientes, en la semana 24. Según la clasificación del Eczema
Task Force de 2015, esta puntuación supondría una clasificación de la dermatitis atópica de
“leve”, siendo “moderada” aquella con 25-50 puntos y “grave” con > 50 puntos (Fig. 1B).
• EVA prurito: escala analógica de picor, con valores comprendidos entre 0 y 10 puntos.
• Mejoría progresiva del prurito, excepto en uno de los pacientes. En la semana 24, el 80%
de ellos clasifican el prurito con < 4/10 puntos (Fig. 1C).
• QoLIAD (quality of life index for atopic dermatitis): escala de calidad de vida, con valores
comprendidos entre 0 y 25 puntos.
• Mejoría progresiva hasta la semana 12, a partir de la cual ocurre cierto estancamiento. En
la semana 24, el 100% de los pacientes presentan un QoLIAD menor de 10/25 puntos
(Fig.1D).

Fig. 1. Resultados de las escalas de seguimiento clínico a lo largo de 24 semanas de tratamiento con du-
pilumab. A. EASI. B. SCORAD. C. EVA prurito. D. QoLIAD.

Nuestra experiencia sobre seguridad

• Alteraciones en el área de inyección e infecciones herpéticas. No se observó ningún incidente

al respecto.
• Alteraciones oculares. Desde el inicio de tratamiento con dupilumab, indicamos a todos los
pacientes el uso de lágrimas artificiales como profilaxis primaria de conjuntivitis y otras
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alteraciones oculares derivadas de la sequedad ocular. A las 12 semanas, se realizó una

revisión oftalmológica completa. Solo uno de los pacientes presentó alteraciones ocula-
res, con una queratitis punteada superficial del tercio inferior del ojo derecho, sobre el
que presentaba previamente un glaucoma grave. La clínica se resolvió por completo con
tratamiento tópico, sin precisar la suspensión de dupilumab.
• Por lo tanto, en nuestra experiencia, obtuvimos una incidencia de alteraciones oculares
del 10%15, menor que otras, como la del grupo de Simpson del 5-28%16 o la de Wallenberg,
de 25-50%17. Consideramos que la diferencia con éstas pudo atribuirse al uso de lágrimas
artificiales como profilaxis primaria. Por tanto, consideramos oportuno recomendar su
uso rutinario a todos los pacientes en tratamiento con dupilumab.
• Alopecia. Uno de los pacientes (varón de 31 años), desarrolló una alopecia areata, con-
firmada mediante biopsia, seis semanas después del inicio de tratamiento con dupilu-
mab. La alopecia se resolvió con la administración de una única dosis de corticoide
tópico, sin precisar la suspensión de dupilumab. Revisando la literatura, encontramos
descrito únicamente un caso similar, con desarrollo de alopecia areata cinco semanas
después del inicio de dupilumab18 . De forma semejante a nuestro caso, la clínica se
resolvió con corticoterapia tópica y no fue preciso suspender el tratamiento bioló-
gico. La relación entre alopecia areata y dupilumab no tuvo que ser necesariamente de
causalidad, puesto que la prevalencia de alopecia en dermatitis atópica es mayor que en
población general.
• En contraste al caso anterior, encontramos que otro de los pacientes (varón de 53 años),
que presentaba una alopecia universal desarrollada durante el tratamiento previo con
ciclosporina, comenzó a presentar crecimiento capilar en el área de la barba y cuero cabe-
lludo once meses después de recibir tratamiento con dupilumab. Revisando la literatura,
se encontró un caso similar, de una niña de 13 años con alopecia universal desde los dos
años, que comenzó a presentar crecimiento de pelo en cuero cabelludo nueve meses des-
pués del inicio de tratamiento con Dupilumab.19
• Otros. No se observó ninguna otra reacción adversa.

Nuestra experiencia en otras enfermedades de espectro atópico

• Asma. Uno de los pacientes (varón de 54 años) con dermatitis atópica grave mal contro-
lada a pesar de diversos tratamientos sistémicos durante 30 años (UVB, ciclosporina,
metotrexato, apremilast y azatioprina), desarrolló reacciones adversas graves con
varios de ellos, como un glaucoma grave del ojo derecho tras el uso de corticoides ora-
les.A partir de entonces, se le contraindicó el uso de corticoides tanto sistémicos como
inhalados. Presentaba, además, un asma persistente mal controlada que solo trataba con
salbutamol a demanda, por este motivo, que empleaba al menos una vez al día durante
todo el año.
• Previo al inicio de tratamiento con dupilumab, se le realizó un estudio de función pul-
monar, presentando una fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) de 87,8 ppb, una
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espirometría basal con FEV1/FVC 71,02, FEV1 73,6% (2,48L) y FVC 83,4% (3,49L), y
una prueba de broncodilatación positiva (con una mejoría del valor de FEV1 de 16,9%
y 420 ml).
• Un mes después del inicio del tratamiento con dupilumab, el paciente refería no haber
presentado ningún síntoma de asma y no haber precisado ningún rescate de salbutamol.
Se realizó entonces un nuevo estudio de función pulmonar, con FeNO de 35,4 ppb, espiro-
metría basal normal (FEV1/FVC 78,3, FEV1 92,6%, 3,12L y FVC 95,1%, 3,98L) y test de
broncodilatación negativo.
• A lo largo de las 52 semanas de tratamiento con dupilumab, se realizó un seguimiento del
nivel de control del asma y calidad de vida, mediante los cuestionarios ACT y mini AQLQ
de Junniper en castellano, objetivando cómo el paciente alcanza un buen control a partir
de la semana 4 y un control total desde la semana 24 (Fig. 2A y 2B).

Fig. 2. Cuestionarios de control de asma a lo largo de 52 semanas en tratamiento con dupilumab. A. ACT
(asthma control test). B. Cuestionario mini AQLQ de Junniper en castellano.

• Además, se monitorizó la función pulmonar, mediante realización sucesiva de FeNO,

espirometría basal y test de broncodilatación. Se observó una reducción progresiva del
valor de FeNO hasta 25 ppb (Fig. 3A), una estabilización de los valores espirométricos
basales (Fig. 3B y 3C) y el mantenimiento de la negatividad del test de broncodilatación
desde la semana 4 (Fig. 3D).
• Un año después del inicio del tratamiento con dupilumab, los valores de la espirometría
basal (sin uso de inhaladores, tampoco salbutamol) fueron: FEV1/FVC 73, FEV1 84% (2,84L)
y FVC 92% (3,8L) (Fig. 3B y 3C).

• Alergia alimentaria. Mujer de 30 años, con dermatitis atópica moderada y alergia alimenta-
ria a maíz con reacción de anafilaxia (demostrada mediante pruebas cutáneas e IgE especí-
fica positivas) y a pistachos, con reacción de urticaria (demostrada mediante prueba cutá-
nea en prick y provocación oral específica positivas), con patrón LTP. Tolera estos
alimentos después de iniciar semanas de tratamiento con dupilumab. La paciente advierte
un consumo inadvertido de estos alimentos en pequeña cantidad, contenidos en una
ensalada, cuya tolerancia se comprueba mediante sendas pruebas de provocación oral
específicas. Posteriormente, la paciente mantiene el consumo libre de estos alimentos en
su domicilio, con tolerancia completa20.
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Fig. 3. Estudio de función pulmonar a lo largo de 52 semanas, en tratamiento con dupilumab. A. Valor de
FeNO. B. Valor de FEV1/FVC. C. Valores de FEV1 y FVC. D. Test de broncodilatación.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, dupilumab es:

• Útil en el tratamiento de la extensión e intensidad de las lesiones de la dermatitis atópica.

B. Barroso García Dupilumab, un año después 23

• Reduce los niveles de ansiedad y depresión y mejora el prurito y la calidad de vida de los
pacientes.
• Seguro.
• Útil en comorbilidades de espectro atópico, como asma y alergia alimentaria.
• Útil en alopecia universal.
• La prevención primaria de la conjuntivitis en pacientes tratados con dupilumab mediante
el uso de lágrimas artificiales reduce su incidencia.

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