Anexo 03: Formato para levantamiento de información de servidores en el Grupo

de Riesgo – COVID 19

DECLARACIÓN JURADA
Yo,..........................................................................., identificado (a) con Documento Nacional de Identidad
Nº ………………………, domiciliado en................................................................, servidor público ocupando el
cargo de ………………………………….. en la oficina/unidad/división de..........................................................de
la Municipalidad Distrital de La Punta en amparo al principio de veracidad establecido en el artículo IV,
numeral 1.7 del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N°27444- Ley de Procedimiento
Administrativo General, declaro bajo juramento que no/me encuentro dentro del grupo de riesgo
determinado en la Resolución Ministerial Nº 193-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú,
consecuentemente preciso lo siguiente:

PRESENTÓ ALGUNAS DE LAS S N

SIGUIENTES CONDICIONES DE SALUD I O
Gestante
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 40 a más
Asma moderado o grave
Enfermedad pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica con hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

En tal sentido, considerando la naturaleza de la prestación de mis servicios y habiendo sido notificado
para reincorporarme, manifiesto que me encuentro habilitado para acudir a las instalaciones de la
Municipalidad Distrital de La Punta, lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a
lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales
y penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las
siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

Lima,……. de.....................................del 2020.

………………………………………………………………
Nombres y Apellidos
D.N.I. N°……………………..

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