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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MANEJO:
1. Primer episodio: Siempre realizar UC.
Si con la tincin GRAM se encuentran (GRAM -) se puede usar TMP-SMX
160/800c/12h.
Si se encuentran GRAM (+) usar: Amoxicilina 500mg c/8h
Todos los hombres deben ser tratados por 7-10 das. A diferencia de las
mujeres no existen datos sobre tratamiento a corto plazo, la duracin se
establece en funcin de las complicaciones. Si los sntomas mejoran no son
necesario ni cultivo, ni control, ni imgenes.
3. Bacteriuria asintomtica
No se recomienda su rastreo en >65 aos. Porque no se ha demostrado que
disminuya la mortalidad ni morbilidad. Y adems su tratamiento expone al
paciente al riesgo de efectos adversos.
4. Paciente sondado:
Las personas con sonda con frecuencia tienen bacteriuria con 2 o ms
semanas, esta se asocia a la duracin de la sonda. La prctica del sondaje
intermitente disminuye la posibilidad de bacteriuria asintomtica en relacin
con la sonda permanente.
Orientan al Dx:
- Confusin mental
- Delirio de aparicin reciente
- Sensibilidad en el ngulo costo-vertebral
- Dolor suprapbico
- Escalofros
- Fiebre >37.9C en 2 ocasiones durante 12h.
En pacientes sondados con fiebre hacer:
- Examen fsico
- Excluir otras fuentes de infeccin
- Enviar muestra de orina para UC
- Tratamiento con antibitico. Este solo se hace cuando el paciente
presenta sntomas.
TRATAMIENTO:
Uretritis gonoccica:
Amoxicilina
Doxiciclina (100mg c/12h)
Ceftriaxona (125mg IM)
Cefixima (400mg VO)
Ciprofloxacina (500mgg VO)
Ofloxacina (400mg VO)
Eritromicina
Uretritis no gonoccica:
Doxiciclina (100mg c/12h) o azitromicina (1gr OD)
+ ceftriaxona.
CLINICA:
Prostatismo: conjunto de sntomas obstructivos e irritativos que se
presentan en forma crnica y van variando en el tiempo. >6 meses de
evolucin lenta, remisin y reaparicion espontanea.
- Sntomas obstructivos:
Dificultad para iniciar la miccin.
Disminucin de la fuerza y calibre del chorro
miccional
Goteo postmiccional
Sensacin de vaciamiento incompleto
- Sntomas irritativos:
Urgencia miccional
Polaquiuria
Nocturia
Disuria o ardor al orinar (los pacientes con HPB,
rara vez tienen disuria, solo cuando hay una
infeccin sobreagregada)
EXAMEN FISICO:
Tacto rectal: Primer evaluar el tono del esfnter anal (descarta patologas
neurogenicas que tambin causan sntomas urinarios).
Evaluar:
- Tamao de prstata: 2 x 1,5 x 2cm con 20cc. El tamao de la
prstata tambin puede ser medido por ecografa.
- Consistencia: parecida a la punta de la nariz.
- Superficie: Lisa y homognea.
- Limites: precisos y regulares, debe poder palparse toda su cara rectal,
claramente separada de las estructuras vecinas.
- Sensibilidad: no debera doler.
- Movilidad: rgano mvil.
En HPB:
- Tamao:
o Grado I: 25-50cc
o Grado II: 50-100cc
o Grado III: >100cc.
Hay pacientes que solo tienen HPB del lbulo medio presentando los
sntomas sin poder Dx al tacto rectal.
- Consistencia: Duro-elstica.
- Superficie: lisa sin ndulos.
- Limites: no detectables. En los pacientes con HPB se borra el surco
prosttico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Sedimento urinario: suele ser normal. Descartar piuria y hematuria.
- Dosaje de creatinina: Es raro que se altere si esta alterada hacer
ecografa renal.
- PSA: Glucoproteina producida por el epitelio prosttico. Su valor
normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patolgico. El
problema radica en que puede elevarse en HPB, prostatitis, CP,
masaje e instrumentacin prosttica y prstata normal.
Su valor se correlaciona con el tamao. Sin embargo no todo PSA
elevado es = a CA de prstata, aunque las mayores elevaciones
correspondan a CP y no a HPB. Por lo tanto su determinacin no
confirma ni descarta el diagnostico de HPB, su funcin principal es
descartar CP. No medirlo despus de tacto, posteyaculacion o
prostatitis.
- Residuo postmiccional (RPM): Cantidad de orina que queda en la
vejiga luego de una miccin normal. Su valor normal es <10%. Entre
10-20% hablamos de zona gris y >20% RPM (obstruccin en el
tracto vesical o dificultad de contraccin del musculo detrusor). Este
RPM se evala con ecografa de vejiga.
- Flujometria: Detecta la presencia de obstruccin urinaria. NO
CONFIRMA el Dx. Se considera normal cuando el volumen urinario en
5 segundos es de 75mL y obstruccin cuando es menor de 50.
- Uroflujometro: Normal >150mL.
o Flujo mximo (Qmax): Mximo flujo obtenido durante la
miccin: >15mL/sg
o Flujo promedio (Qprom): Flujo urinario promedio durante la
miccin: >10mL/sg
o Tiempo miccional neto: <30seg para una miccin de 250-
300cc.
En HPB el hallazgo de un flujo mximo muy bajo <5mL/s es un factor de
riesgo para desarrollo futuro de una retencin urinaria aguda.
- Determinacin de fosfatasa alcalina y acida: Valor pronostico, no hace
el diagnostico.
COMPLICACIONES:
- Retencin urinaria: Factores de riesgo:
o Flujo urinario bajo
o Gravedad de los sntomas
o Agrandamiento prosttico
o Mayor edad
- IR
- Infecciones urinarias
- Macrohematuria
- Litiasis vesical
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cistitis: entidad menos frecuente en hombres.
Prostatitis crnica: bastante comn, suele cursar con
sntomas irritativos y obstructivos y molestias perineales
o hipogstricas inespecficas. Mas frecuente en jvenes.
Vejiga hiperactiva: urgencia miccional, polaquiuria,
nocturia e incontinencia de urgencia. Poco frecuente.
Litiasis vesical: poco comn.
CA de vejiga: poco frecuente. Descartar en pacientes
>50 aos con prostatismo y hematuria.
Estrechez uretral: antecedente de trauma en uretra,
instrumentacin o uretritis a repeticin. Hay disminucin
de la fuerza y calibre del chorro miccional, goteo
postmiccional, chorro entrecortado.
CA de prstata: progresin de sntomas rpidos. El
paciente refiere dolor lumbar, anorexia o perdida de
peso, sntomas obstructivos idnticos a HPB, sin
embargo en estos casos el CA ya esta muy avanzado. En
este la prstata al tacto es de consistencia dura, puede
palparse un ndulo duro como piedra o una zona
irregular dura. Sin embargo, este, crece en la periferia
cuando este es palpable hablamos de un estadio
avanzado. Factores de riesgo para cncer:
>50 aos
Rasa negra
Factor hereditario?
Factor gentico
Determinacin de fosfatasa alcalina y acida: Valor
pronostico, no hace el diagnostico.
La metstasis ms frecuente de este cncer es a la
Columba lumbar y rodilla (tejido seo), estos pacientes cursan
con lumbalgia. Por ello descartarlo en todo paciente mayor de
50 aos con lumbalgia.
TRATAMIENTO:
Lo primordial es una conducta expectante, monitorizando al paciente y
reevaluando mediante exmenes fsicos y de laboratorio. Es importante
indicarle al paciente cambios del estilo de vida y actividad fsica puesto que
esto disminuye los sntomas.
Tratamiento medico:
- AINES.
- Sonda vesical (ante obstruccin)
- Alfa bloqueantes adrenrgicos selectivos: Relajan el musculo
liso del cuello vesical y prstata, disminuyen la resistencia uretral,
mejoran el vaciado y disminuyen los sntomas.
Terazoina (Tratamiento de eleccin): tiene tambin un
efecto antihipertensivo, que en normotensos es leve. 5-
10mg c/12h aunque puede ser DU en la noche.
Doxazosina: 2-4mg/da.
Tamsulosina (mas eficaz) 0,4mg/da OD, dosis mxima
0,8mg. Produce eyaculacin retrograda.
Efectos adversos: mareos, cansancio, hipotensin ortostatica, somnolencia,
rinitis, disfuncin erctil, sincope.
El tratamiento se da en forma escalonada antes de dormir comenzando con
1mg y luego aumentando 2-5-10mg.
PROSTATITIS
Inflamacin de la prstata. Afeccin primaria que ocasiona molestias y/o
dolores perineales y/o genitales y suele estar acompaada por
sintomatologa urinaria, sea irritativa u obstructiva.
Puede ser de origen infeccioso desde cuadros asintomticos (prostatitis
crnica asintomtica) hasta otros muy intensos (prostatitis aguda). Pero en
la mayora de los casos la prostatitis crnica y recidivante (prostatitis
crnica bacteriana y no bacteriana). Siendo la prostatitis aguda es menos
frecuente que la crnica.
Clasificacin y fisiopatogenia:
1. Prostatitis aguda: Cuadro de instalacin brusca. Se caracteriza por
fiebre alta, escalofros, malestar general, lumbalgia e intensas
molestias miccionales (polaquiuria, disuria, urgencia miccional,
retencin completa de orina), con secrecin uretral y artralgia y
mialgia. En la orina es frecuente encontrar bacteriuria y hematuria. Al
tacto rectal: prstata blanda, dolorosa, congestiva. El PSA suele estar
elevado.
Causas:
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomona aeruginosa
S. aureus
Strepto. faecalis
Clamidia y anaerobios
Forma de contagio:
Reflujo de orina
Infeccin ascendente durante las relaciones sexuales.
- Anlisis de orina:
Prueba de los 4 vasos (ya no se usa)
Prueba de los 2 vasos o premasaje y postmasaje
prosttico (til para optimizar el diagnostico).
UC postmasaje es (+) cuando hay 10 o > ufc/ml y UC (-)
premasaje.
El UC en prostatitis crnica no bacteriana es negativo.
Sedimento puede ser (+ o -) segn el grado de
inflamacin de la glndula.
Espermocultivo: Se analiza y cultiva el semen. Su
negatividad no descarta el diagnostico. Cuando se
positivisa hay que investigar clamidia, ureoplasma y
mycoplasma.
TRATAMIENTO
1. Prostatitis aguda:
Interrogatorio
Sedimento y UC (+) ELECCION.
Tratamiento emprico: Si se piensa en un absceso
prosttico es aconsejable realizar ecograma prosttico
con transductor endorrectal.
CIPROFLOXACINA 500mg c/12h (ELECCION)
TMP-SMX 160/800mg c/12h.
Este tratamiento es por 14 das.
UC de control luego del tratamiento.
En caso de retencin completa hacer drenaje.
Hospitalizacin: Ancianos, mal estado general,
morbilidades coexistentes, inmunosupresin (todas estas
condiciones requieren tratamiento IV). TMP-SMX diluida
en 250ml de glucosada al 5% dextrosa, pasando de 60 a
90min.
2. Prostatitis crnica:
Tacto rectal (ELECCION): prstata indurada, congestiva,
dolorosa.
UC sale positivo solo en caso de reagudizacin por ello
no es el de eleccin.
Espermocultivo y cultivo postmasaje es negativo. Si es
positivo se hace el diagnostico de prostatitis crnica
bacteriana.
Tratamiento con ciprofloxacina 500mg c/12h
TMP-SMX 160/800 c/12h.
Este tratamiento se debe llevar a cabo por 2 meses.
Se puede aconsejar cambios del estilo de vida
Ansiolticos (BZD): efecto miorrelajante.
Reseccin transuretral de prstata (eliminado el tejido
infectado).
Si hay clamidia o gonococo (manejo como una ETS)