ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-269-A-10

26-269-A-10

Amputaciones del miembro superior

H. Barouti
M. Agnello
P. Volckmann

Resumen. Las amputaciones del miembro superior son raras. Son ms frecuentes en
los hombres que en las mujeres y el miembro dominante est afectado en el 74 % de
los casos; la distribucin derecha/izquierda es igual. Las causas ms frecuentes son
traumticas y tumorales.
La prescripcin de una prtesis es todava aleatoria, en funcin del nivel de amputacin
y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prtesis.
Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prtesis en poliuretano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfolgicos con mano
elctrica. Ottobock para adulto y para nios y Steeper (para nios), y los efectores intermediarios con codos Utah y Boston.
La rehabilitacin es primordial, sobre todo en la fase preprotsica. La eleccin de la
prtesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesionales) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introduccin

Elsevier, Pars

Las amputaciones del miembro superior son relativamente

raras. Requieren un tratamiento triple: quirrgico, de rehabilitacin (mdica, kinesiteraputica, ergoteraputica) y
por ltimo, una prtesis adaptada y controlada por un protesista. El objetivo de la rehabilitacin es mejorar la funcin
residual para superar la minusvala fsica y el choque psicolgico, y para facilitar la integracin social y profesional. Es
entonces evidente que la adaptacin del amputado est
relacionada con mltiples factores personales (edad, nivel
sociocultural, integracin profesional previa al accidente,
perfil psicolgico, deseo de superarse). De ninguna manera la prtesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje-

Henri BAROUTI: Spcialiste des hpitaux des Armes.

Mathieu AGNELLO: Protho-orthsiste.
Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des
Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France.
Pierre VOLCKMANN: Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mdecine physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

to de una decisin de grupo que tenga en cuenta las posibilidades evolutivas, en funcin de su utilizacin y/o de su
costo.

Epidemiologa - Etiologas - Devenir

Epidemiologa
Los amputados del miembro superior representan el 14 %
del total de los amputados. Los estudios epidemiolgicos
son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia
de los estudios sobre los amputados de los miembros inferiores).
Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francs
de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones.
La incidencia es del 0,026 para los miembros superiores
(MS) por una tasa global del 0,17 . El nmero de amputados tendera a disminuir un 0,001 cada ao.
Se estima que el nmero de amputados en Francia es de 8 000
a 10 000. Son jvenes que ejercen una actividad profesional:
dos tercios tienen menos de 40 aos [1]. El promedio de
edad al momento de la amputacin es de 36 aos [16]. El
pgina 1

Cuadro I.
Andr, 1990

Wright, 1995

Desarticulacin del hombro

1%

15 %

Desarticulacin del brazo

28 %

40 %

Desarticulacin del antebrazo

Desarticulacin de la mueca

70 %

33 %
11 %

Cuadro II.
Andr, 1990

Wright, 1995

Neurolgico

9%

9%

Congnito

6%

Tumoral

15 %
83 %

Traumtico, mecnico, quemadura

75 %

Cuadro III.
Coic, 1988

Wright, 1995

Amputacin del brazo

42 %

43 %

Amputacin del antebrazo

55 %

60 %

miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las

amputaciones mayores (por encima de la mueca) con
igual distribucin derecha/izquierda. Las amputaciones
afectan principalmente a los hombres: a razn de 1,4 a 2,2
hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores,
la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de
las mujeres [16]. El sitio de la amputacin es sobre todo a
nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables
segn los autores (cuadro I).
Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 %
del total de los pacientes [5, 13].

Etiologas
Los diferentes autores presentan idntica distribucin en la
frecuencia de las etiologas [1, 16]. Las amputaciones traumticas o secundarias a tumores son ms frecuentes en los
hombres que en las mujeres [16] (cuadro II).
Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18
aos. Debe sealarse la gran proporcin de quemaduras
elctricas en los pacientes quemados que han necesitado
una amputacin [5].
La adaptacin de la prtesis se demora en estos pacientes
pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados.

Devenir de los amputados

El 90 % de los aparatos prescritos son prtesis automotrices
por cable y el 10 % son prtesis mioelctricas. Los autores
americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tratamiento debe comenzar lo ms pronto posible (dentro de
los 10 das y no ms all de los 30 das) [1, 2, 3, 12]. Para otros
autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no
encuentran relacin entre ste y una utilizacin correcta y
duradera de la prtesis [16]. Segn los criterios de Malone,
el beneficio de la prtesis es evidente en el 50 % de los
amputados. Para Andr, el 50 % utiliza la prtesis regularmente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la
abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos elepgina 2

mentos (38 % de abandono), con una proporcin de rechazo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin
relacin con la edad en el momento de la amputacin. Las
razones invocadas para el abandono son mltiples: ningn
beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Segn
Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neurolgicos postamputacin (serie relativamente limitada).
Aun as, estos pacientes utilizan la prtesis. La mayor frecuencia de utilizacin est relacionada con una amputacin
a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuando es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen
tendencia a utilizar la prtesis de manera constante [5, 13].
Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que
se han adaptado mejor a la lateralizacin utilizan ms la
prtesis.
La reinsercin profesional es variable, ms frecuente en los
pacientes menores de 50 aos. El 70 % de los pacientes trabajaban antes de la amputacin, el 21 % en un trabajo intelectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la reincorporacin profesional es posible segn el nivel de la
amputacin y de la edad del paciente (cuadro III).
Estos datos de Wright se han obtenido despus de 12 aos de
evolucin. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi
idntica antes (78 %) y despus de la amputacin (75 %,
inmediatamente despus de la adaptacin de la prtesis). Esta
cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La evaluacin a distancia muestra datos ms clsicos (cuadro I).
El retorno a una actividad de distraccin es posible para el
58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de
actividad (el 52 % utiliza la prtesis).

Prtesis
Las prtesis del miembro superior se componen de varias
partes:
efectores terminales, instrumentos y manos protsicas;
efectores intermediarios;
empalmes.
Las piezas intermedias aseguran la cohesin del conjunto y
la esttica.

Efectores terminales
Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano
esttica), sin ninguna pieza mvil ni dispositivos de control.
Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayuda contralateral o de otra persona (cpula de la mueca,
codo de friccin, hombro de rtula, segn el nivel de la
amputacin).
Activos: son controlados por el amputado, sin la intervencin de la mano contralateral.
Las manos activas para prtesis automotrices disponen de una
abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cierre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posible. Los instrumentos son variables; entre los no morfolgicos estn la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn.
Los instrumentos morfolgicos con cable pueden ser semifuncionales o seudoanatmicos, semejantes a la mano
Ottobock (esqueleto metlico con el ndice y el medio en
bloque, en oposicin al pulgar orientado hacia las articulaciones metacarpofalngicas) (fig. 1) [4].
Las manos activas movidas por energa externa pueden ser
morfolgicas o no morfolgicas, como la pinza elctrica
Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor
Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre
por cable.

Kinesiterapia

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AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

1 Prtesis de brazo exoesqueltica con control por

cable utilizada para amputaciones del tercio medio inferior del brazo.

Entre los instrumentos seudoanatmicos, la mano elctrica

Ottobock (fig. 3) [4] es la ms prescrita. Est constituida por
un bloque ndice-medio y el pulgar recubierto con una
envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes
son superiores a las de la mano automotriz pero la velocidad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa
slo 65 g. Pueden proponerse varios modelos segn el nivel
de la amputacin:
mueca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la pronosupinacin se puede ajustar libremente;

por encima de la mueca y con bloqueo de sta, 8E17 u

8E38; el segundo modelo es una evolucin del primero y
necesita menos energa.
Recientemente comenz a comercializarse la llamada mano
elctrica proporcional. La fuerza de prensin es proporcional
a la actividad elctrica del msculo. La velocidad tambin se
adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una
mejora al utilizarla.
Las manos elctricas para nios son con frecuencia desproporcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad es
pgina 3

Efectores intermediarios

dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los

nios. La mano elctrica (para nios) Ottobock 2 000 es el
resultado de las innovaciones tcnicas actuales. Pesa 160 g
(incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso
de una prtesis de antebrazo para 4 aos. El pulgar puede
girar al igual que el ndice y el medio solidarizados (fig. 5).
El cierre de la mano est combinado con un ahuecamiento
de la palma, que hace posible la pronacin. Esta mano existe en cuatro tamaos.
Hay dos manos para nios comercializadas por Steeper.
Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre
automtico por resorte) (fig. 6) [14].
Los instrumentos anatomomimticos estn todava en
curso de investigacin. Estas manos son animadas por varios
motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a
pesar de la instalacin de sistemas computarizados de regulacin [14].
pgina 4

Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi

las muecas. Los codos se utilizan en este contexto con la
posibilidad de bloquearlos en una posicin determinada
(bloqueo-desbloqueo y flexin activa garantizados por dos
cables) (fig. 7). La extensin se hace por gravedad.
Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercializarse. La adicin de un resorte en espiral sobre una leva
permite un incremento de la fuerza de flexin.
Los efectores intermediarios elctricos permiten todos los movimientos:
la mueca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal
hace la pronosupinacin;
el codo Hosmer, de utilizacin relativamente sencilla,
tiene un mando para la flexin y otro para la extensin;
el codo Boston (casa Steeper) permite la flexin con un
trabajo activo ms importante, tiene un mando mixto elctrico o mecnico;
el codo Utah, que representa una verdadera revolucin
en la instrumentacin de los amputados de los brazos.
Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se caracteriza por numerosos sensores conectados a un microprocesador central que permite movimientos armoniosos.
Hace posible la flexin del codo, la abertura y el cierre de
la mano y a veces, la abduccin y la propulsin del hombro.
Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al
codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y
resiste una sobrecarga de 23 kg en posicin de bloqueo. Los
sensores mioelctricos, sensibles a una tensin de 10 V,

Kinesiterapia

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AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

accionan un codo y una mano que posee control automtico de la prensin y de la pronosupinacin. Son posibles los
movimientos automticos y pasivos como el balanceo del
miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un
sensor mecnico controlan todas las funciones (flexinextensin, abertura-cierre, pronosupinacin). Estas funciones son posibles gracias a un sensor mioelctrico proporcional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo
as rapidez en el movimiento y desplazamiento de las funciones que se solicitan.
El bceps y el trceps son los dos msculos indispensables:
la contraccin del trceps permite la extensin del codo;
la contraccin del bceps permite la flexin del codo;
el sostenimiento de una contraccin durante un segundo conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El
trceps abre la mano, el bceps la cierra;
apretando un botn auxiliar se controla la pronosupinacin, ejercida por el trceps y el bceps;
la contraccin simultnea del bceps y el trceps desbloquea el codo.
El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo
como mnimo del tercio medio, con un mun tnico, un
brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular
del hombro.
la mano Monestier-Lescur (fig. 9): es una prtesis
mecnica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de
todas las falanges, cuya destreza permite empuar los objetos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos.
Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idntico al de
una prtesis clsica con arneses y est accionada por el
hombro contralateral.
El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el
inconveniente de no permitir gestos de fuerza.

10

Empalme (figs. 10 y 11)

Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atencin particular para conseguir una adaptacin perfecta. El cono de
encajamiento, ya sea clsico o de contacto, permite la fijacin de la prtesis al mun. Los empalmes de prtesis de
miembro superior de tipo Contacto, son hechos por moldeamiento orientado. Estos empalmes, a travs de adherencias musculares, procuran un contacto ntimo entre el mun y la prtesis. El tipo de encaje difiere segn el nivel de
la amputacin.
Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible
escoger una prtesis con horma amplia, que adopte la
forma del hombro. sta ser de tipo clsico, pues la masa
muscular es insuficiente para realizar el contacto.
La prtesis est sostenida por correas que mantienen la
horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de
cables de mando de la mano protsica y de la pinza se fijan
sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14).
Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posible hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia
muscular. En este caso, no habr horma sino simplemente
una prtesis en material plstico. Para ciertos casos difciles
(mun doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bridas, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma
o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de
enganche con muescas o lisa para facilitar su sostn a la prtesis. Este manguito en silicona permite una mejor adherencia al mun, protege del empalme rgido y aumenta la
comodidad (figs. 15 y 16).
En el extremo de las prtesis, al nivel del codo, se puede
adaptar un codo mecnico de control manual: ya sea un
codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo
elctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o
un codo con un microprocesador (tipo Utah), ms simple
(fig. 19).

11

pgina 5

12

13

14

15

Estas prtesis son accionadas por un sistema de arneses con

cables, las prtesis estticas slo necesitan un empalme flexible (fig. 20).

Piezas intermedias
La unin puede ser consolidada por una barra y en este
caso la prtesis se califica de endoesqueltica (material slido). Esta unin puede ser mantenida tambin por una
estructura externa rgida que reproduce la morfologa y en
este caso se trata de una prtesis exoesqueltica (material
ligero adaptado a la vida social).
pgina 6

16

Indicaciones
La adaptacin de la prtesis para un amputado debe ser
objeto de una reflexin de grupo en la cual se incluye al
paciente.

Es necesaria la prtesis?
El elemento clave de la decisin es la motivacin, pero debe
ser modulada por la apreciacin de la personalidad del
paciente (edad, sexo, ocupacin, nivel intelectual, comportamiento psicomotor, identidad cultural).

Kinesiterapia

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

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17

Sensores

Codo UTAH
Mano OTTOBOCK

19

Cul es el modo de accionamiento de la prtesis?

18

Prtesis para amputacin del

brazo. Codo y mano mioelctricos.

Para qu va a servir la prtesis? A quin debe

proponerse y segn qu criterios?
Nivel de la amputacin, psicologa del paciente, experiencia del equipo de rehabilitacin (en particular para las prtesis mioelctricas y el codo Utah), posibilidad de reinsercin profesional.

La eleccin del control depende del tipo de efector (terminal o intermediario):

para los efectores terminales y en caso de un aparato
provisional, el control mecnico automotor con cables es el
ms utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez).
Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de
preparacin, que a nosotros nos parece indispensable,
incluso si se han aplicado los criterios de seleccin;
para los efectores terminales con aparato definitivo, se
ofrece al paciente el control mioelctrico si l lo desea, si la
abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa;
para los efectores intermediarios: el control de la mueca es mioelctrico si hay suficiente espacio. El accionamiento del codo es mioelctrico, en caso de amputacin bilateral, o pasivo, en caso de prtesis de apoyo para una amputacin unilateral.
pgina 7

taciones quirrgicas (traumticas, neoplsicas), pero el cuidado de miembros carbonizados es complejo.

stos presentan varios factores desfavorables:
fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la presencia de grafes olvidados);
hiperestesia dolorosa inicial;
tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculiza la instrumentacin;
bridas, tardas y frecuentes, que limitan la amplitud y se
asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia
(ejemplo: limitacin de las amplitudes del codo en la amputacin del antebrazo) [5].
Con frecuencia, la eleccin se orienta hacia una prtesis
esttica.

Fase de rehabilitacin preprotsica

20

Prtesis esttica
ra amputacin
brazo. Empalme
xible. Guante de
cona.

padel
flesili-

Es una fase esencial del tratamiento de los amputados.

La accin de los diferentes participantes debe ser simultnea y complementaria.
Examen clnico inicial

El aprendizaje del control mioelctrico se facilita si los grupos musculares en contacto con los electrodos de superficie
(contacto muscular) tienen una funcin que coincide con
la nueva funcin protsica (bceps: flexin del codo; epitrocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15].
La prtesis mioelctrica est formalmente contraindicada si
la seal muscular es demasiado dbil para el electrodo, si la
aceptacin por el paciente es defectuosa (funcionamiento,
mantenimiento e higiene) o si ste ejerce una ocupacin
expuesta a riesgos (albail, etc.) [1, 14].
La contraindicacin es relativa si existe una anestesia del
mun (modulada por las posibilidades de adaptacin del
empalme).

Es importante pues va a guiar la eleccin de la prtesis

segn las posibilidades del paciente y sus exigencias socioprofesionales:
estado del mun (trofismo, longitud, estado de las
cicatrices, calidad de los msculos, sensibilidad, etc.);
estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cuello, hombro contralateral, codo) y de los msculos importantes incluyendo los torcicos y cervicales;
estado de la postura del raquis cervicodorsal.

Rehabilitacin

Desde el punto de vista del trofismo

Todos los autores estn de acuerdo sobre la necesidad absoluta de proponer al paciente la prtesis lo ms pronto posible, si sta est indicada (desde la cicatrizacin) [1, 2, 3, 12, 16].
Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrizacin
cutnea del da 0 al da 30, etapa preprotsica del da 30 al
da 45, etapa de adaptacin de la prtesis del da 45 al da
75, etapa de instalacin definitiva del da 75 al da 90, renovacin cada 5 aos.
Es interesante insistir en la importancia del enfoque psicolgico del paciente amputado, el cual permitir evaluar
mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psicosocio-familiar y profesional, y sus reticencias.
El paciente debe recibir una informacin objetiva, neutra y
documentada que le permita una eleccin adaptada.
El apoyo psicolgico en esta etapa es primordial. La escucha de sus quejas y angustias as como el conocimiento, respeto, acompaamiento y seguimiento de la elaboracin del
duelo por parte del equipo (mdicos, enfermeras, ergoterapeutas, protesistas, psiclogo) y del crculo familiar,
deben hacer posible la adaptacin del programa de rehabilitacin al ritmo de la conclusin de cada etapa.

Fase de cicatrizacin cutnea

Es una fase indispensable que debe conducirse de manera
precisa. En general, la evolucin es favorable para las ampupgina 8

Preparacin fsica
Tiene por objetivo estabilizar el mun tanto en el aspecto
cutneo como del trofismo. El mantenimiento del potencial articular y muscular es, por supuesto, primordial.
Lo ms utilizado es el vendaje elstico con compresin
decreciente de la extremidad hacia la raz.
El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distancia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contencin se
retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia.
Desde el punto de vista muscular
Los objetivos son mltiples: mejorar el trofismo muscular y
la percepcin de contraccin de un msculo o de un grupo
muscular.
Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los mtodos clsicos de refuerzo estn permitidos (Kabat, isomtrico, dinmico). Algunos autores piensan que la utilizacin
de una preprtesis pesada puede ser til [10, 11]. La contractilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto
es devolver al msculo un umbral de excitabilidad comparable al del msculo sano). Se administran descargas de
baja intensidad con una duracin determinada que disminuye en cada ejercicio, dos veces por da, en sesiones de
media hora. Esta tcnica permite mejorar las calidades contrctiles del msculo (velocidad, umbral, etc.).
Mejorar la percepcin de contraccin: desde esta fase precoz,
la biorretroalimentacin es un elemento importante. Hace
posible individualizar un msculo o un grupo muscular
dentro de un esquema global bastante perturbado. El problema en esta etapa consiste en no crear automatismos que
puedan ser un inconveniente en el futuro.

Kinesiterapia

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

Desde el punto de vista articular

La prdida sistemtica de las amplitudes constituye una preocupacin constante. Despus de un trabajo activo ayudado
y activo clsico pero especfico, se obtienen casi siempre las
amplitudes esperadas. En una amputacin del antebrazo, es
tpica la prdida de la pronosupinacin. Restituirla debe ser
siempre un objetivo. Por regla general, la interfase munprtesis transmite slo dos tercios de la amplitud residual.
Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptacin
de prtesis para las amputaciones de los quemados a nivel
del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutneos, el
tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas
retrctiles y las capsulopatas del hombro plantean problemas difciles e intrincados que hacen ilusoria la colocacin
de una prtesis de manera precoz y funcional.
Desde el punto de vista sensitivo
La presencia de un mun doloroso limita la rehabilitacin
y la adaptacin precoz de la prtesis. Debe tenerse en cuenta la sensibilidad distal.
La utilizacin de tcnicas de desensibilizacin y de recuperacin del tacto son instauradas precozmente en ergoterapia: contacto con granos de formas y volmenes diferentes
(arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maz,
etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En
caso de defectos sensitivos difcilmente controlables, no
debe dudarse en la utilizacin de un tratamiento antlgico
(carbamazepina, clonazepam, clomipramina).
Es tambin el momento del aprendizaje de la actividad
bimanual y de la autonoma sin prtesis, en las actividades
de la vida corriente; las diferentes ayudas tcnicas se fijan al
mun, que tiene un manguito rudimentario. Si la amputacin compromete el lado dominante, el ergoterapeuta
efectuar una relateralizacin de ciertas actividades de la
vida corriente, al lado sano [7].
Desde el punto de vista general
Conservacin de las amplitudes del hombro contralateral y mantenimiento de la calidad muscular de la regin cervicoescapular.
Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales.
Ejercicios respiratorios y toracoabdominales.
Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, especialmente por medio de la marcha.
Prevencin de las modificaciones de la postura del
raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificacin de los
erectores del raquis y de conservacin del equilibrio de la
cintura escapular.
Apoyo psicolgico constante, para la readquisicin y
aceptacin del nuevo esquema corporal.
Preparacin para la utilizacin de los efectores
La utilizacin del efector, cualquiera que sea, necesita una
rehabilitacin especfica, asociada a la integracin de nuevos movimientos para generar otros antiguos que fueron
perdidos.
Prtesis automotrices
Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular
de los hombros y propulsin del hombro sano.
Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y
enderezando el raquis dorsal.
Flexin del codo por propulsin del mun del brazo.
Esta rehabilitacin se hace delante de un espejo cuadriculado con el fin de evitar los movimientos parsitos del tronco y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante
una actividad.

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Prtesis mioelctricas
Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable,
largo y penoso, pero indispensable.
Este trabajo se comienza con una asociacin contralateral y
permite la objetivacin del grado de contraccin, el refuerzo de la calidad muscular y la separacin de los grupos
musculares que son solicitados. El entrenamiento busca
entonces: la disociacin, las contracciones simultneas, el
mantenimiento de un nivel y las oscilaciones.
Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento
tipo Myolab (biorretroalimentacin). Gracias a un electrodo activo puntiforme de investigacin (estilete de examen),
se busca la placa motriz (zona donde la estimulacin elctrica ms breve y dbil produce una contraccin global ms
neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulacin no es
posible sino ms all de 10 a 20 V. Esta preparacin se
hace en diferentes posiciones que simulan las posturas
corrientes. Al final de la preparacin, el amputado puede
contraer o relajar voluntariamente uno o varios msculos,
en un tiempo y con una intensidad perfectamente controlados [14, 15].
Preparacin para la independencia
Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara
para la readaptacin social, permite la conservacin de la
aptitud gesticular y calma algunas angustias.
A un equipo mnimo, se adaptan elementos que permiten
una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza
entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la dominancia si es necesario.

Fase de rehabilitacin con prtesis

En general, un mes despus de la amputacin.
Prtesis provisional
Slo puede considerarse si la voluntad del paciente est intacta. La prtesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier
problema debe ser solucionado al principio para no exponerse al rechazo de la prtesis. El aprendizaje de la instalacin de la prtesis y de los movimientos pasivos (pronosupinacin) son aspectos que deben abordarse. En principio, el
paciente domina rpidamente la movilizacin del miembro,
las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la
contraccin muscular til para un movimiento dado.
Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual
Cualquiera que sea el tipo de prtesis, slo existen tres funciones:
la pinza activa (abrir-cerrar);
la pinza pasiva (torno);
el sostn por presin (miembro de apoyo).
Aprendizaje de la utilizacin
Pinza activa:
Fase analtica: por intermedio de juegos que necesitan
una prensin cada vez ms fina y aumentando la precisin
en el curso de la rehabilitacin, con la mano (prensin tridigital) o con el gancho (prensin bidigital). Es tambin en
esta fase que se pueden trabajar, en funcin de la amputacin, el control de la flexin y extensin del codo, fcilmente recuperable; el control de la pronosupinacin, ms
difcil y ms lento; el control de la postura con un trabajo
en espejo; la integracin del esquema corporal; la propiopgina 9

cepcin; los problemas de compensacin; el descubrimiento de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la

presin de la pinza.
Fase global: por medio de un tcnica que utiliza la mano
o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestera, etc. En
trabajo simtrico, asimtrico o coordinado.
Pinza pasiva:
el aprendizaje de la utilizacin de la pinza pasiva requiere una tcnica bimanual. La prtesis sostiene pasivamente
el instrumento.
Sostn por presin
Una vez que esta tcnica ha sido explicada y practicada con
el paciente (trabajo con cartn, trazo en ebanistera, escritura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida
cotidiana.

21

Trabajo de la sensibilidad
Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del
mun y de la cintura escapular. Los daos sensitivos del
mun, la presencia de edema y las lesiones de la piel (quemadura) toman aqu toda su importancia.
El desarrollo de la sensibilidad tctil permite, luego de ejercicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los
volmenes de los objetos y de los materiales.
La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona
la adquisicin de una independencia funcional correcta.
Luego de esta rehabilitacin, el amputado podr identificar
un objeto, incluso con los ojos cerrados.
La integracin sensoriomotriz y espacial requiere un trabajo especfico conocido, guiado por una ergoterapia adaptada y controlada. La rehabilitacin bimanual lleva al paciente progresivamente a una independencia para las actividades de la vida corriente.
Independencia
El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de
la rehabilitacin simulando situaciones de la vida cotidiana
e instaura el aprendizaje de tcnicas monomanuales que
harn al paciente lo ms independiente posible.
El ergoterapeuta vigilar tambin la autonoma en la puesta de la prtesis. Sin embargo, la persona queda dependiente para determinados gestos.
Para el aseo
Ayuda tcnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las
uas del lado sin prtesis.
Para vestirse
Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado
sin prtesis.
Para las comidas
Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda
tcnica cuchillo-tenedor o sostener el tenedor con su prtesis (fig. 21).
Para la escritura
Requiere una relateralizacin previa o un aprendizaje con
el miembro con prtesis.
Prtesis definitivas
El trabajo realizado con una prtesis mecnica permite el
dominio de numerosos dficits funcionales. En las indicaciones ya se ha considerado la conveniencia de una prtesis
mioelctrica. sta puede ser propuesta al mismo tiempo
que un reentrenamiento y una reorientacin profesional.
Hay varios puntos importantes que se deben subrayar.
pgina 10

Los principios de la rehabilitacin con prtesis mioelctrica son idnticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad est
modificada por las informaciones atpicas del motor (puesta en marcha, vibraciones, cese).
Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro
sano. La calidad de la informacin eclipsa las percepciones
del miembro amputado.
Los ejercicios especficos para el codo Utah ya han sido descritos [10, 11]:
con el paciente en decbito y la prtesis en posicin
horizontal, el objetivo es obtener una flexin y extensin
completas pasando por el cenit;
el control de las contracciones del bceps y el trceps
permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuerza de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a
ambos lados de la vertical.
Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un control global rpido.
El trabajo analtico en ergoterapia debe continuarse con
una fase funcional, en la cual el mando se hace automtico,
gracias a los ejercicios que favorecen la coordinacin bimanual, la rapidez en la ejecucin, la utilizacin del gesto en
las actividades de destreza, de repeticin y de precisin, y
los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca
en situacin real ya sea en la institucin o en su propio
ambiente.
El riesgo de que aparezcan movimientos parsitos es importante (pronosupinacin en lugar de flexin-extensin). Por
ltimo, la adquisicin de la armona de los gestos es difcil
para los codos no controlados (Hosmer y otros).
El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del
brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instrumentacin de los muones es imperativa (fig. 22). La eleccin de la prtesis se hace en funcin del nivel de la amputacin para evitar la dependencia total.
El amputado de ambos antebrazos tiene la opcin entre las prtesis de cables de ambos lados, cuya instalacin sin ayuda de
otra persona es compleja pero no imposible, y las prtesis
mioelctricas, que se ponen con mayor facilidad. La rehabilitacin no es ms difcil en estos pacientes, pero los resultados son variables segn el tipo de aparato; en la prctica,
son mejores con las prtesis mioelctricas.
El amputado de ambos brazos queda dependiente para la instalacin de la prtesis. Cualquiera que sea el tipo de prtesis funcional que se escoja, la rehabilitacin es difcil y proporciona una independencia slo relativa, limitada a ciertas
actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su
necesidad, la acepta bien.

Kinesiterapia

26-269-A-10

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

la regularizacin del permiso, despus de la evaluacin de las

posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehculo:
caja automtica de cambios, direccin asistida, esfera al volante con control satlite, cpula.

Profilaxis
El mantenimiento de los sensores, de la prtesis, de los controles y del mun, y las precauciones locales de uso
corriente no son fciles de realizar y deben imponerse a
todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utilizacin de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y
de los desequilibrios trmicos).
Cuidados del mun
Debe hacerse, como mnimo, cada da con un lavado con
jabn neutro sin aditivos y aplicacin de productos protectores de la piel.

22

Readaptacin

Cuidados de la prtesis

A la vida profesional
Continuada por el empleador: debe contemplarse el
acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un reaprendizaje de los gestos profesionales si es necesario.
Inscripcin en un organismo nacional que pueda facilitar una eventual recalificacin profesional.
Incitacin a la continuacin de los estudios, en la medida de las posibilidades.
A las distracciones
Adaptacin posible segn las actividades previas del paciente si l desea continuarlas.

Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo contenido de alcohol.
*
**
El beneficio de una prtesis en los pacientes amputados de los
miembros superiores debe ser analizado. Su adaptacin depende
de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento fsico
del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitacin son
parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitacin es la
mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utilizacin apresurada de la prtesis ms moderna.

A la conduccin de automvil
Los ensayos en situacin real se hacen por intermedio de las
autoescuelas integradas a los centros de rehabilitacin y permiten la obtencin del permiso para conducir automviles, o

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BAROUTI

H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. Amputations du membre suprieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieMdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.

Bibliografa

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