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Libro Rojo Pediatria
Libro Rojo Pediatria
La presente edicin del Red Book la dedicamos al Dr. Georges Peter, FAAP, quien ha
trabajo 21 aos en el Comit de Enfermedades Infecciosas (Committee on Infectious
Diseases, COID) y que ha coordinado cinco ediciones (20 a 24) del Red Book
(1986-1997). Durante su gestin en COID el Dr. Peter trabaj con ocho directores
generales de dicho comit y otros asociados ms, lo que asegur la continuidad y la
coherencia institucional del libro que comentamos y tambin la de muchos temas
considerados por ese comit. Nuestro homenajeado llev tal labor a cabo sin desatender
sus tareas de profesor de tiempo completo en el Departamento de Pediatra de la
Escuela de Medicina de la Universidad Brown del Hospital Rhode Island.
La primera edicin que coordin el Dr. Peter en 1986 tena ms de 500 pginas.
Fue la primera en poseer la estructura de cinco secciones que tiene desde esa fecha;
de 1986 a 1997 se sucedieron innumerables cambios en el campo de la pediatra,
en particular en el de las enfermedades infecciosas y las vacunaciones. Incluyeron la
identificacin de enfermedades o sndromes clnicos nuevos, mtodos rpidos de
diagnstico, terapias recientes y adelantos en la prevencin, en especial en el rea
de inmunizaciones. Los cambios estructurales que introdujo el Dr. Peter permitieron
tener acceso fcil a la informacin y en particular, a la ms actualizada, lo cual se
tradujo en beneficios para los profesionales en este terreno.
Detrs de cada gran hombre hay una gran mujer. En este caso se trata de Carolyn,
que ha sido la esposa de George durante 39 aos, en los que ella le ha brindado
ininterrumpidamente apoyo, aliento y paciencia y que han permitido la consecucin
plena de las metas que l se traz. Ella ha descrito a su marido como un hombre que
se apasiona en todo lo que hace. El Red Book ha ocupado el segundo lugar en la vida
del Dr. Peter y todos hemos sido beneficiados por esa preferencia. Le expresamos
nuestra gratitud perenne y nos honramos en dedicarle esta vigesimosexta edicin del
Red Book. Gracias, Dr. Georges Peter.
Prefacio
El Comit de Enfermedades Infecciosas (COID) tiene como tarea dar a los especialistas
de este campo y a otros mdicos la informacin ms actual y exacta con que se cuenta
hasta el momento. La prctica de la infectologa peditrica muestra cambios rpidos,
y ante la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas, podemos advertir que asume
mxima importancia la capacidad de contar inmediatamente con cualquier tipo de
informacin. El Red Book es actualizado cada tres aos, pero es importante que los
profesionales que atienden nios visiten peridicamente la pgina Web de AAP
(www.aap.org) y la nueva pgina Web Online de Red Book (www.aapredbook.org),
en las cuales se suministran datos de actualizacin provisionales.
El Comit de Enfermedades Infecciosas se basa en la informacin y la orientacin
que aportan los innumerables expertos que integran su lista de participantes. Expresamos
nuestro agradecimiento a todas las personas de otros comits de AAP, the Center for
Disease Control and Prevention, the Food and Drug Administration, the National
Institutes of Health, the Canadian Paediatric Society, Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y otras muchas instituciones que permitieron la publicacin de este texto.
Adems, se han tomado en consideracin las muchas sugerencias hechas por miembros
individuales de AAP que mejoraron la presentacin de datos sobre puntos especficos,
bajo el atinado liderazgo de Larry K. Pickering, MD, director, y los directores asociados
Carol J. Baker, MD, Gary D. Overturf, MD y Charles G. Prober, MD. Tambin
agradecemos a Edgar O. Ledbetter, MD, las muchas horas que dedic a reunir los
materiales grficos que son parte de la versin electrnica de Red Book y que brind
su auxilio utilsimo a esta edicin.
Como destacamos en las ediciones anteriores, son inevitables en un texto de esta
ndole algunas omisiones y errores. Abrigamos la esperanza de que los miembros de la
AAP sigan auxiliando activamente al comit al sugerir formas especficas de mejorar
la calidad de futuras ediciones.
Introduccin
El Comit de Enfermedades Infecciosas (COID) de la Academia Estadounidense
de Pediatra (American Academy of Pediatrics, AAP) es el encargado de elaborar y revisar
las directrices de dicha academia para el control de enfermedades infecciosas en nios.
Cada tres aos, aproximadamente, el comit publica Red Book: Memoria del Comit de
Enfermedades Infecciosas, que contiene un resumen de las recomendaciones actuales que
hace la Academia en cuanto a las enfermedades mencionadas y las inmunizaciones de
lactantes, nios y adolescentes. Las recomendaciones en cuestin constituyen opiniones
que en consenso plantean los miembros del comit junto con representantes de enlace
del Center for Disease Control and Prevention (CDC), la Food and Drug Administration
(FDA), los National Institutes of Health, el National Vaccine Program, la Canadian
Paediatric Society, los consultores del Red Book y numerosos colaboradores. La edicin se
ha basado en la informacin acumulada hasta enero de 2004.
Algunas de las limitaciones propias de este texto son producto de dilemas cientficos
no resueltos, la complejidad de la prctica mdica, la abundancia de informacin nueva
y las diferencias inevitables de opinin entre los expertos. En el marco de tales
limitaciones, el Comit se propone hacer recomendaciones actuales, importantes y
defendibles para evitar y tratar las enfermedades infecciosas de lactantes, nios
y adolescentes. En algunos casos, puede haber alguna diferencia con otros comits y
expertos, en la interpretacin de datos y las recomendaciones resultantes. En algunos casos
es imposible hacer una sola recomendacin, porque son igualmente aceptables diversas
opciones de tratamiento.
En sus recomendaciones dentro del Red Book, el Comit reconoce las diferencias
sealadas en cuanto a opiniones y para ello se vale de las frases casi todos los expertos
recomiendan ... y algunos expertos recomiendan .... Ambas expresiones denotan
recomendaciones vlidas, pero la primera seala que existe un mayor apoyo entre los
expertos, que es menor en la segunda frase. Algunos expertos recomiendan ... es una
frase que denota un criterio minoritario que se basa en datos, experiencia o ambos
elementos, pero que es lo suficientemente vlido como para ser tomado en consideracin.
Como aspecto inevitable de la prctica clnica surgen algunas dudas que es
imposible solucionar con base en los datos disponibles hoy da. En tales casos, el
Comit intenta plantear directrices y aportar informacin que, junto con el juicio
clnico del profesionista, facilitar la toma de decisiones perfectamente fundadas.
Agradecemos las preguntas, criterios y perspectivas diferentes y recomendaciones
distintas que hemos recibido, y alentamos cualquier sugerencia o forma de
correspondencia en virtud de las cuales mejorarn las futuras ediciones de este texto.
Gracias al proceso en cuestin, uno de los objetivos del comit es brindar una gua
prctica y autorizada para los mdicos y otros profesionales asistenciales, en la atencin
de los nios.
Al surgir datos nuevos, inevitablemente comienza el proceso de envejecimiento de
algunas recomendaciones en Red Book y obliga a que los profesionales en este campo
se enteren de los adelantos y los cambios resultantes en ellas. Entre una edicin y la
XV
INTRODUCCIN
Contenido
Aviso de cambios en Red Book, edicin de 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
xxiv
SECCIN 1
INMUNIZACIONES ACTIVA Y PASIVA
Prlogo
................................................
Fuentes de informacin sobre vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informacin a pacientes y sus padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inmunizacin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agentes inmunizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo y almacenamiento de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones . . . . . . . . . . . . . . . .
Calendario de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edades e intervalos mnimos entre vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posibilidad de intercambiar vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin simultnea de mltiples vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retrasos y omisiones en las vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones . . . . . . . . . .
Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dosis de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inmunizacin activa de personas que han recibido recientemente
concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas con tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Archivos y registros de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escasez de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguridad y contraindicaciones de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riesgos y reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comit de Revisin de Seguridad de las Vacunaciones
(Instituto de Medicina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Colaboracin Brighton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Notificacin de reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Red de Evaluacin de la Seguridad
de la Inmunizacin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proyecto de Enlace de Datos sobre inocuidad de las Vacunas . . . . . . .
Iniciativa de Estndares de Identificacin de Vacunas . . . . . . . . . . . .
Compensacin de daos causados por la vacunacin . . . . . . . . . . . . .
Precauciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reacciones de hipersensibilidad a constituyentes de la vacuna . . . . . .
Conceptos errneos sobre las contraindicaciones de la vacunacin . . .
Notificacin de enfermedades evitables por las vacunas . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENIDO
XVII
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101
SECCIN 2
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE NIOS
EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Terrorismo biolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin
del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones . . . . . . . . . . . . . . . . .
Componentes hemticos y derivados plasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medidas actuales de seguridad en el uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programas de revisin de antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agentes transmitidos por transfusiones: peligros identificados
y patgenos potenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mejora en la seguridad del uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inmunizacin de madres y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transmisin de agentes infecciosos por la leche materna . . . . . . . . . . . . .
Agentes antimicrobianos en la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nios en el sistema asistencial extrahogareo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificacin de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medidas de control y prevencin de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones para inclusin o exclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos epidemiolgicos y control de enfermedades infecciosas . . . . . . . .
Prcticas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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117
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XVIII
CONTENIDO
Salud escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades evitables con las vacunaciones sistemticas en la niez . . . . . . .
Otras infecciones diseminadas por vas respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecciones diseminadas por contacto directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecciones diseminadas por la va fecal-bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecciones diseminadas por la sangre y lquidos corporales . . . . . . . . . . .
Control infectolgico de nios hospitalizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Precauciones seguidas en el aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salud ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Visitas de hermanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Visitas de mascotas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Control infectolgico en el consultorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades de transmisin sexual en adolescentes y nios . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades de transmisin sexual en adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico y tratamiento de STD en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repercusiones sociales de la STD en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso sexual y STD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis en jvenes en correccionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valoracin mdica inicial en busca de enfermedades infecciosas en nios
extranjeros adoptados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hepatitis vrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virus citomeglico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enteropatgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sfilis
................................................
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inmunizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones por agujas desechadas en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mordeduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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195
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205
SECCIN 3
RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adenovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amibianas, meningoencefalitis y queratitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amibiasis
................................................
Araazo de gato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arbovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arcanobacterium haemolyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ascaris lumbricoides, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspergilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Astrovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENIDO
Babesiosis
................................................
Bacillus cereus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bacteriana, vaginosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bacteroides y Prevotella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Balantidium coli, infecciones (balantidiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blastocystis hominis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blastomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Borreliosis (fiebre recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brucelosis
................................................
Burkholderia, infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calicivirus
................................................
Campylobacter, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Candidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carbunco
................................................
Chancroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choque txico, sndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Citomeglico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chlamydia (Chlamydophila) psittaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chlamydia trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clostridios, infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Botulismo en nios y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clostridium difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clostridios, mionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clostridium perfringens, intoxicacin alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coronavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cryptococcus neoformans, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cutnea, larva migrans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cyclospora, infecciones (ciclosporiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Difteria
................................................
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ehrlichia, infecciones (ehrlichiosis de humanos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enterobiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enterovirus, infecciones (no poliomielticos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epstein-Barr, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escabiasis
................................................
Escherichia coli, y otros bacilos gramnegativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escherichia coli, diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esporotricosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esquistosomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estafilococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estafilococos, intoxicacin alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estreptoccica (por especies no pertenecientes a grupos A o B)
y enteroccicas, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estreptococos del grupo A, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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326
XX
CONTENIDO
338
345
346
348
355
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374
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410
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497
498
499
499
502
511
513
514
519
CONTENIDO
Paracoccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parainfluenza, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parasitosis
................................................
Parotiditis
................................................
Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pasteurella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pediculosis de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pediculosis del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pediculosis del pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plvica, enfermedad inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peste
................................................
Pneumocystis jiroveci, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poliomieltico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Priones, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transmisibles, encefalopatas espongiformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Q, fiebre
................................................
Rabia
................................................
Rata, fiebre por mordedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Respiratorio, virus sincitial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rhinovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rickettsiosis pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rotavirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rubola
................................................
Salmonella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sarampin
................................................
Shigella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sfilis
................................................
Ttanos
................................................
Tifus endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tifus epidmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tia de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tia corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tia del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tia versicolor (pitiriasis versicolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tos ferina
................................................
Toxocariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxoplasma gondii, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trichomonas vaginalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tricuriasis
................................................
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tularemia
................................................
XXI
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523
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580
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581
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663
663
665
666
667
688
XXII
CONTENIDO
Uncinariasis (anquilostomiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ureaplasma urealyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Varicela-zoster, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vermes planos, enfermedades (teniasis y cisticercosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vermes planos, enfermedades por otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vibriones, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras infecciones por vibriones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Viruela
................................................
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis, infecciones . . . . . . . . . . . .
690
691
693
707
709
711
711
715
715
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SECCIN 4
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fluoroquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso apropiado de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios de uso apropiado en infecciones de vas respiratorias altas . . . . .
Principios del uso apropiado de la vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevencin de la resistencia a antimicrobianos en el medio asistencial . . . .
Cuadros de dosis de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedades de transmisin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antimicticos contra infecciones sistmicas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pirimidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Azoles
................................................
Equinocandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dosis recomendadas de antimicticos parenterales e ingeribles . . . . . . . . . . . .
Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios . . . . . . . . . . .
Productos tpicos contra micosis superficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antivricos contra infecciones no producidas por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia con antirretrovricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frmacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDWatch-Programa de Informacin sobre Seguridad
y Notificacin de Reacciones Adversas (FDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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723
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725
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809
SECCIN 5
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Profilaxia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patgenos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sitios corporales predispuestos a infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hospedadores vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaxia antimicrobiana en pacientes peditricos quirrgicos . . . . . . . . . . . .
Frecuencia de administracin de antimicrobianos profilcticos . . . . . . . . .
Profilaxia inapropiada con antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Directrices para empleo adecuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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811
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CONTENIDO
XXIII
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816
816
816
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817
817
826
APNDICES
I. Directorio de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Estndares para la vacunacin de nios y adolescentes . . . . . . . . . . . . .
III. Gua de contraindicaciones y precauciones
en las vacunaciones, 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Ley nacional de daos por vacunas en nios. Cuadro de notificaciones
y compensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Requisitos estatales de inmunizacin para la incorporacin escolar . . . .
VI. Sndromes clnicos que surgen en enfermedades
de origen alimentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Prevencin de enfermedades por productos alimenticios
potencialmente contaminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. Enfermedades transmitidas por animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX. Enfermedades infecciones de notificacin nacional
en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Servicios de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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835
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848
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855
861
862
SECCIN 1
Cifras de referencia
de morbilidad anual
en el siglo XX
Morbilidad
de 2001
Disminucin
porcentual
Viruela
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Poliomielitis paraltica
Sarampin
Parotiditis
Rubola
Sndrome de
rubola congnita
Infeccin por
Haemophilus influenzae
tipo b
48 1642
175 8853
147 2714
1 3145
16 3166
503 2827
152 2098
47 7459
0
2
7 580
37
0
116
266
23
100
>99
95
97
100
>99
>99
>99
82310
>99
20 00011
18112
>99
2
3
4
5
10
11
12
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended
for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers
for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710.
Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres aos antes de contar con la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro aos antes de contar con la vacuna.
Nmero estimado de casos con base en el nmero notificado de muertes durante 1922-1926, en el
supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
Cifra de casos notificados en 1968, el primer ao en que comenz la notificacin y el primero despus
de que se aprob la distribucin de la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres aos antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna.
Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la poblacin y del peligro de que las
mujeres infectadas durante el ao de procreacin procrearan un feto con sndrome congnito de rubola.
Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna en 1985.
Representa enfermedad invasora en nios menores de cinco aos e incluye cepas de H. influenzae
que no fueron serotipificadas.
Cifras de referencia
de morbilidad anual
en el siglo XX
Morbilidad
de 2001
Disminucin
porcentual
Viruela
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Poliomielitis paraltica
Sarampin
Parotiditis
Rubola
Sndrome de
rubola congnita
Infeccin por
Haemophilus influenzae
tipo b
48 1642
175 8853
147 2714
1 3145
16 3166
503 2827
152 2098
47 7459
0
2
7 580
37
0
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20 00011
18112
>99
2
3
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10
11
12
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended
for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers
for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710.
Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres aos antes de contar con la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro aos antes de contar con la vacuna.
Nmero estimado de casos con base en el nmero notificado de muertes durante 1922-1926, en el
supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
Cifra de casos notificados en 1968, el primer ao en que comenz la notificacin y el primero despus
de que se aprob la distribucin de la vacuna.
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres aos antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna.
Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la poblacin y del peligro de que las
mujeres infectadas durante el ao de procreacin procrearan un feto con sndrome congnito de rubola.
Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna en 1985.
Representa enfermedad invasora en nios menores de cinco aos e incluye cepas de H. influenzae
que no fueron serotipificadas.
Pediatrics. En esta revista, que sale a la luz en el lapso intermedio de una y otra
ediciones de Red Book, hay declaraciones normativas emitidas por el Committee on
Infectious Diseases (COID) que ofrecen recomendaciones actualizadas. Las
declaraciones en cuestin tambin se publican en una pgina Web de the American
Academy of Pediatrics (AAP) (www.aap.org).
Los calendarios de vacunacin actualizados y recomendados para nios y
adolescentes en Estados Unidos se publican cada ao en el nmero de enero de Pediatrics
y en otros sitios (vase Calendario de vacunaciones ms adelante en esta seccin).
AAP News. Las declaraciones normativas (o a veces resmenes) hechas por COID
suelen ser publicadas inicialmente en AAP News que es la publicacin mensual de
la Academia para informar a sus miembros inmediatamente sobre las nuevas recomendaciones.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Publicacin semanal de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), que contiene recomendaciones
actuales sobre vacunas, notificaciones de actividad en enfermedades especficas,
palabras de alerta sobre la disponibilidad de la vacuna, cambios en las presentaciones
e inocuidad, modificaciones en las declaraciones normativas y otros datos sobre
enfermedades infecciosas y vacunas. Las recomendaciones del Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) de los CDC se publican peridicamente, a menudo en la forma de suplementos, y se incluyen en la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/mmwr).
Informacin de los fabricantes (en las etiquetas de los frmacos). Los fabricantes
aportan datos especficos con cada vacuna. La informacin tambin se publica en Estados
Unidos en el nmero anual de Physicians Desk Reference (Medical Economics, Montvale,
NJ) (y en publicaciones de este tipo en pases de habla hispana). La informacin del
fabricante debe cumplir absolutamente con las normas de la US Food and Drug
Administration (FDA) en cuanto a los datos que deben acompaar a todo frmaco que
se adquiera con receta, que incluyen indicaciones y uso, dosis, va de administracin,
aspectos de farmacologa clnica, contraindicaciones y reacciones adversas. La informacin
del fabricante seala el contenido de cada vacuna, e incluye conservadores, estabilizadores,
agentes antimicrobianos, coadyuvantes y lquidos para suspensin, todos los cuales
pueden originar inflamacin o desencadenar una respuesta alrgica. Los profesionales
encargados de la atencin de la salud deben conocer en detalle las caractersticas y datos
que acompaan a cada producto que administran. Casi todos los fabricantes tienen
pginas Web con informacin actual sobre las nuevas vacunas en el mercado y los cambios
en la informacin de la etiqueta. Adems, en Estados Unidos se cuenta en el caso de
Physicians Desk Reference con nmeros telefnicos para contacto las 24 h en caso de
dudas clnicas (http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.
Command).
Health Information for International Travel. Monografa til publicada por los
CDC aproximadamente cada dos aos para orientar en las normas obligatorias
respecto de inmunizaciones especficas en diversos pases. La monografa tambin
aporta informacin sobre otras vacunas recomendadas para cuando se viaja a reas
precisas, as como otros datos para viajeros. El documento se adquiere en
Superintendent of Documents, US Government Printing Office, Washington, DC
20402-9235. Tambin se puede obtener los datos de la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/travel). Para mayor informacin al respecto consltese el apartado
de Viajes internacionales ms adelante en esta seccin.
Documentacin registrada
en la historia clnica del paciente
1
2
3
VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones
de informacin sobre vacunas).
Obligatorio segn la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios.
Obligatorio segn las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso
de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros.
Recomendado por la American Academy of Pediatrics.
Documentacin registrada
en la historia clnica del paciente
1
2
3
VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones
de informacin sobre vacunas).
Obligatorio segn la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios.
Obligatorio segn las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso
de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros.
Recomendado por la American Academy of Pediatrics.
Sealamiento de riesgos
Los profesionales asistenciales deben prever que algunos padres cuestionarn la necesidad
de las vacunaciones o la inocuidad de ellas y rechazarn la aplicacin de algunas vacunas o
incluso de todas en sus hijos. Algunos progenitores pueden tener objeciones religiosas
o filosficas a las vacunas; otros quiz lo nico que deseen sea iniciar un dilogo con el
mdico de sus hijos para conocer los riesgos y beneficios de una o ms vacunas. Lo mejor
es asumir una actitud acrtica. Lo ideal es que los profesionales de la atencin de la salud
determinen en trminos generales qu entienden los padres sobre las vacunas que
recibirn sus hijos, la ndole de sus preocupaciones, sus ideas sanitarias y la informacin
que para ellos es creble. Las inquietudes se revisarn al plantear las preguntas siguientes:
1) Tiene usted alguna idea cultural, religiosa o personal en cuanto a las vacunaciones?
2) Su hijo o cualquier nio que usted conozca han tenido una reaccin adversa grave
despus de alguna vacunacin? 3) Tiene usted alguna duda o preocupacin por la
inocuidad de las vacunas? 4) Qu informacin sobre la inocuidad de las vacunas le
gustara recibir del mdico?.
Las personas entienden y reaccionan a la informacin sobre vacunas, conforme
a factores diversos como son experiencias anteriores, actitudes, ideas sobre salud, valores
personales y enseanza. Tambin contribuyen a entender lo referente a las vacunaciones
el mtodo que se escoge para plantear los datos sobre ellas, as como la percepcin que
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
La inmunizacin activa entraa la aplicacin de un microorganismo en su totalidad
o parte de l o un producto modificado obtenido del mismo (como un toxoide, un
antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para desencadenar
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
La inmunizacin activa entraa la aplicacin de un microorganismo en su totalidad
o parte de l o un producto modificado obtenido del mismo (como un toxoide, un
antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para desencadenar
INMUNIZACIN ACTIVA
una respuesta inmunitaria que remede la infeccin natural, pero que imponga riesgo
mnimo o nulo a quien lo recibe. La inmunizacin puede originar una antitoxina,
alguna actividad antiadherencia, antiinvasora o neutralizante u otros tipos de respuesta
protectora de ndole humoral o celular en el receptor. Con algunos agentes inmunizantes
se obtiene una proteccin completa casi permanente (durante toda la vida) contra la
enfermedad; con otros se obtiene proteccin parcial, y algunos otros habr que administrar
los repetidas veces a intervalos regulares. La eficacia de una vacuna o un toxoide se
valora por medio de los signos de proteccin que genera contra la enfermedad natural.
La induccin de anticuerpos suele ser un ndice indirecto de proteccin, pero en el caso
de algunas enfermedades, como la tos ferina, no se conoce en detalle la magnitud de
la respuesta inmunitaria que guarda relacin con la proteccin; adems, la
concentracin de anticuerpos sricos no siempre es un elemento que predice tal
fenmeno protector.
Las vacunas hechas con un agente infeccioso intacto pueden incorporar
microorganismos vivos (atenuados) o muertos (inactivados). Las vacunas aprobadas
para la inmunizacin en Estados Unidos se incluyen en el cuadro 1-3. La Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos sostiene y actualiza una pgina Web
en que se sealan las vacunas que han sido aprobadas para inmunizacin en Estados
Unidos (www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). Muchas vacunas vricas contienen
virus vivos atenuados. Despus de administrarlas surge infeccin activa por la rplica
vrica, pero es escasa o nula alguna reaccin adversa en el hospedador. Las vacunas
contra algunos virus y casi todas las bacterias son preparados inactivados (muertos)
hechos de subunidades (componentes purificados), o por medios qumicos se
desconjuga con protenas inmunobiolgicamente activas (como los toxoides tetnicos).
Los virus y las bacterias en preparados a base de subunidades e inactivadas y conjugados
no son capaces de multiplicarse en el hospedador; por tal razn, tales productos deben
contener una masa antignica suficiente para estimular la respuesta buscada. Conservar
la inmunidad permanente con vacunas a base de virus o bacterias inactivadas obliga a
veces a la administracin peridica de dosis de refuerzo. Las vacunas con productos
inactivados quiz no desencadenen toda la variada respuesta inmunitaria que se obtiene
con los agentes vivos atenuados. Por ejemplo, la vacuna hecha de virus inactivados
puede desencadenar despus de su inyeccin la produccin de suficientes anticuerpos
sricos o de inmunidad de tipo celular, pero desencadenar slo la mnima produccin
de anticuerpos locales en la forma de inmunoglobulina secretoria (Ig) A. Por tal razn,
la proteccin de la mucosa despus de administrar vacunas inactivadas suele ser inferior
a la inmunidad de mucosas, inducida por las vacunas con microorganismos vivos. La
presencia de factores sricos (anticuerpos) y celulares evita o aplaca la infeccin
sistmica, pero hay infeccin local o colonizacin con el agente. Sin embargo, los virus
y las bacterias en vacunas inactivadas no muestran rplica (multiplicacin) ni pueden
ser excretados por quien recibe la vacuna en la forma de agentes infecciosos y, por
consiguiente, no afectan de manera adversa a los hospedadores con inmunosupresin
o sus contactos.
Es importante cumplir las recomendaciones en cuanto a dosis, almacenamiento
y manejo de vacunas, va y tcnica de administracin y calendario de inmunizacin
para lograr una inmunizacin predecible y eficaz (vanse resmenes especficos
de las enfermedades infecciosas en la seccin 3). Las recomendaciones similares son
de mxima importancia para obtener buenos resultados de las prcticas de
vacunacin.
INMUNIZACIN ACTIVA
Tipo
Va
BCG
Amarilla, fiebre
Difteria-ttanos (DT, Td)
DTaP
Bacterias vivas
Virus vivo
Toxoides
Toxoides y componentes bacterianos
inactivados
Toxoides y componentes bacterianos
inactivados, antgeno vrico
recombinante, virus inactivado
Antgeno vrico inactivado
Antgeno vrico recombinante
Antgenos vricos inactivados
y recombinantes
Conjugado de polisacrido-protena
Conjugado de polisacrido-protena
con toxoides y componentes
bacterianos inactivados
Conjugado de polisacrido-protena
con antgeno vrico recombinante
Componentes vricos inactivados
Virus inactivado
Polisacrido
Virus vivo atenuado
Polisacridos
Conjugado de polisacrido-protena
Virus vivos atenuados
Virus inactivado
Virus inactivado
Virus vivo atenuado
Virus vivo atenuado
Toxoide
ID (preferida) o SC
SC
IM
IM
IM
SC
SC
SC
IM o SC
IM
SC
SC o IM
IM
SC
SC
IM
Polisacrido capsular
Bacterias vivas atenuadas
Virus vivo
Virus vivo
IM
Oral
SC
Escarificacin solamente
IM
IM
IM
IM
IM
IM
IM
BCG, bacilo de Calmette-Gurin; ID, intradrmico; SC, subcutneo, IM, intramuscular; DTaP, toxoide
diftrico y tetnico y tos ferina acelular, adsorbidas (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis);
PRP-T, toxoide tetnico-fosfato de polirribosilribitol (polyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid); PRP-OMP
fosfato de polirribosilribitol-protena de la membrana externa meningoccica (polyribosylribitol
phosphate-meningococcal outer membrane protein); Hib, Haemophilus influenzae tipo b; MMR, virus vivos
de sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella); IPV, virus de poliomielitis inactivados
(inactivated poliovirus); Td, toxoides diftrico y tetnico (para nios de siete aos y mayores y adultos);
DT, toxoide diftrico y tetnico (para nios menores de siete aos); OPV, virus poliomieltico por va
oral (oral poliovirus).
Otras vacunas aprobadas en Estados Unidos, pero que no se distribuyen a nivel poblacional incluyen la
del carbunco, la vacuna OPV, la vacuna contra la enfermedad de Lyme y la tetravalente de rotavirus.
La FDA conserva una pgina Web que seala las vacunas aprobadas en Estados Unidos
(www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm).
Vase el cuadro 3-19.
10
INMUNIZACIN ACTIVA
Antgenos inmunizantes
Los mdicos deben conocer en detalle los principales constituyentes de los productos
que usen. Tales elementos son sealados en la informacin que suministra el fabricante.
Si la vacuna es producida por distintos fabricantes pudiera haber algunas diferencias
en los ingredientes activos y los inertes y tambin las cantidades relativas que estn
presentes en los diversos productos. Los principales constituyentes de las vacunas son:
Antgenos inmunizantes activos. Algunas vacunas consisten en un solo antgeno
que es un constituyente altamente definido (como sera el toxoide tetnico o el
diftrico). En otras vacunas, los antgenos que generan las respuestas inmunitarias
protectoras varan mucho en cuanto a su composicin qumica y nmero (como
los componentes acelulares de tos ferina, los productos de Haemophilus influenzae
tipo b y los neumoccicos y meningoccicos). Las vacunas que contienen virus
vivos atenuados (debilitados) (como la de sarampin-parotiditis-rubola
[measles-mumps-rubella, MMR], varicela, virus poliomielticos ingeribles [oral
poliovirus, OPV]); virus muertos o fracciones de ellos (como sera el virus
poliomieltico inactivado y reforzado [inactivated poliovirus, IPV] y vacunas
de influenza a base de microorganismos inactivados) y fragmentos vricos
inmunolgicamente activos, incorporados en la vacuna por tecnologa recombinante
(como la vacuna contra hepatitis B) producen respuestas de tipo humoral y celular
para asegurar la proteccin por largo tiempo (quiz permanente).
Agentes de conjugacin. Cuando las protenas portadoras con capacidad
inmunolgica probada (como el toxoide tetnico o diftrico, la protena de la
membrana externa de meningococos) se combinan qumicamente con antgenos
polisacridos menos inmungenos (como los polisacridos de H. influenzae tipo b,
meningococos y neumococos), refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas
inmunitarias en personas con sistemas inmunitarios y maduros, en particular nios
menores de dos aos de vida.
Lquido de suspensin. Este lquido suele ser agua estril inyectable o solucin
salina, pero tambin puede ser un lquido complejo de cultivo tisular. Dicho
componente puede incluir protenas u otros constituyentes derivados del medio
de suspensin y el sistema biolgico en el cual se produce la vacuna (como
antgenos de huevo, gelatina y antgenos derivados de cultivos tisulares).
Conservadores, estabilizantes y agentes antimicrobianos. Por lo comn se
incluyen cantidades pequesimas de sustancias qumicas (p. ej., mercuriales como
timerosal [vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas
vacunas y concentrados inmunoglobulnicos en Reacciones de hipersensibilidad
a los constituyentes de la vacuna]), y algunos agentes antimicrobianos (como el
sulfato de neomicina o de estreptomicina) para as evitar la proliferacin bacteriana
o estabilizar un antgeno. Pueden surgir reacciones alrgicas si el receptor es
sensible a uno o ms de tales aditivos. En la medida de lo posible, tales reacciones
deben ser previstas si se identifica de antemano la hipersensibilidad del hospedador
a componentes especficos de la vacuna.
Aditivos. Por lo regular se utiliza en cantidades variables alguna sal de aluminio
para intensificar la capacidad inmungena y prolongar el efecto estimulante, sobre
todo en vacunas hechas con microorganismos inactivados, o sus productos (como
la de hepatitis B y los toxoides diftrico y tetnico).
INMUNIZACIN ACTIVA
11
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Management Recommendations for Handling and Storage of
Selected Biologicals. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1999.
2-8C. No congelar
2-8C. No congelar.
Dos aos
contina
2-8C, No congelar
Aspecto normal
Duracin de la estabilidad
Temperatura recomendada
Vacuna
12
INMUNIZACIN ACTIVA
Meningoccica, vacuna
2-8C. No congelar
Neumoccico, vacuna
de polisacrido
Neumoccico, vacuna de
conjugado
Presentacin reconstituida:
2-8C. No congelar. Almacenar el
diluyente con el producto
Temperatura recomendada
Vacuna
Duracin de la estabilidad
contina
Aspecto normal
INMUNIZACIN ACTIVA
13
Consltese MMR
Sarampin-parotiditis-rubola
Presentacin liofilizada: 2-8C pero se
(MMR), vacuna de virus de, vivos puede congelar. Proteger de la luz que
puede inactivar los virus.
Diluyente: almacenar a temperatura
ambiente o refrigerar
Presentacin reconstituida: 2-8C.
Proteger de la luz que puede inactivar
los virus
2-8C. No congelar
contina
Consltese MMR
Consltese MMR
Aspecto normal
Consltese MMR
Consltese MMR
Consltese MMR
Duracin de la estabilidad
Temperatura recomendada
Vacuna
14
INMUNIZACIN ACTIVA
Consltese MMR
2-8C. No congelar.
Consltese MMR
Aspecto normal
Consltese MMR
Duracin de la estabilidad
Temperatura recomendada
Vacuna
INMUNIZACIN ACTIVA
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16
INMUNIZACIN ACTIVA
EQUIPO
MTODOS
INMUNIZACIN ACTIVA
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18
INMUNIZACIN ACTIVA
que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los lmites recomendados
de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupcin
larga del suministro de corriente elctrica (ms de 4 h), es necesario empacar
las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan
conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del
consultorio debe conocer los dems sitios de almacenamiento y recibir
instruccin de las tcnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y as
impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas,
y tambin evitar la congelacin de vacunas que necesitan slo ser refrigeradas
(cuadro 1-4).
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN
LAS VACUNAS
El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar
al mnimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras
personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y despus de cada contacto
con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo
que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en
contacto con lquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las
agujas deben ser estriles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos
accidentales de agujas o la repeticin de su uso es importante no colocar de nuevo la
capucha o caperuza a la aguja despus de usada, y habr que descartar inmediatamente
agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos.
No es necesario cambiar la aguja que se us para extraer la vacuna del frasco y de ah
a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al nio. Tampoco se mezclarn
vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobacin especfica
y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la
Occupational Safety and Health Administration.
Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes
de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros
productos biolgicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones
alrgicas, incluida la anafilaxia (vase ms adelante en esta seccin Reacciones
de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna). Es importante contar con
instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de
hipersensibilidad; la recomendacin anterior no impide la administracin de vacunas
en escuelas o en otros entornos no clnicos. En la medida de lo posible habr que
observar al paciente en busca de una reaccin alrgica, durante 15 a 20 min despus
de recibir la vacuna o vacunas.
A veces, despus de la aplicacin de la vacuna puede surgir un sncope,
particularmente en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe captar las
manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones
en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente
rpido del sncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar
muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna
que se siente o acueste durante 15 min despus de la aplicacin del producto. En caso
18
INMUNIZACIN ACTIVA
que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los lmites recomendados
de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupcin
larga del suministro de corriente elctrica (ms de 4 h), es necesario empacar
las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan
conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del
consultorio debe conocer los dems sitios de almacenamiento y recibir
instruccin de las tcnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y as
impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas,
y tambin evitar la congelacin de vacunas que necesitan slo ser refrigeradas
(cuadro 1-4).
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN
LAS VACUNAS
El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar
al mnimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras
personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y despus de cada contacto
con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo
que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en
contacto con lquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las
agujas deben ser estriles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos
accidentales de agujas o la repeticin de su uso es importante no colocar de nuevo la
capucha o caperuza a la aguja despus de usada, y habr que descartar inmediatamente
agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos.
No es necesario cambiar la aguja que se us para extraer la vacuna del frasco y de ah
a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al nio. Tampoco se mezclarn
vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobacin especfica
y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la
Occupational Safety and Health Administration.
Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes
de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros
productos biolgicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones
alrgicas, incluida la anafilaxia (vase ms adelante en esta seccin Reacciones
de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna). Es importante contar con
instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de
hipersensibilidad; la recomendacin anterior no impide la administracin de vacunas
en escuelas o en otros entornos no clnicos. En la medida de lo posible habr que
observar al paciente en busca de una reaccin alrgica, durante 15 a 20 min despus
de recibir la vacuna o vacunas.
A veces, despus de la aplicacin de la vacuna puede surgir un sncope,
particularmente en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe captar las
manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones
en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente
rpido del sncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar
muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna
que se siente o acueste durante 15 min despus de la aplicacin del producto. En caso
INMUNIZACIN ACTIVA
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INMUNIZACIN ACTIVA
del glteo mayor, lejos de la regin central de los glteos, y hay que dirigir la aguja en
sentido anterior, es decir, si el nio est sobre su vientre la aguja se dirigir en sentido
perpendicular a la superficie de la mesa y no en sentido perpendicular al plano de la
piel. El sitio ventroglteo quiz no conlleve tanto peligro para la inyeccin IM porque
no posee grandes vasos o nervios; dicho sitio est en el centro de un tringulo en el cual
sus lmites son la espina iliaca anterosuperior, el tubrculo de la cresta iliaca y el borde
superior del trocnter mayor.
Se necesita inyectar en un plano profundo dentro de la masa muscular, las vacunas
que contienen aditivos (como DTaP adsorbida en aluminio, toxoides diftrico y tetnico
en nios menores de siete aos [DT], los mismos toxoides para nios de siete aos o
mayores y adultos [Td], y vacunas contra hepatitis B y A). No se aplicarn por va
subcutnea ni intracutnea porque pueden ocasionar irritacin local, inflamacin,
formacin de granuloma y al final necrosis tisular. Los concentrados inmunoglobulnicos
solos, contra la rabia (rabies immune globulin, RIG) y contra hepatitis B, as como otros
productos similares usados para la inmunoprofilaxia pasiva tambin se inyectan por va
intramuscular, excepto cuando RIG se infiltra alrededor del sitio de una mordedura.
Las agujas utilizadas en inyecciones IM deben tener la longitud suficiente para
penetrar en la masa muscular y as evitar que la vacuna se infiltre en el tejido subcutneo
y reducir al mnimo las reacciones locales; tampoco sern excesivamente largas como
para lesionar nervios, vasos sanguneos o huesos subyacentes. En el caso de los neonatos,
en particular los pretrmino, por lo comn basta una aguja de 1.5 cm de largo. Se
recomienda una aguja de 2.1 o 2.5 cm para asegurar la penetracin de los msculos
del muslo en productos a trmino de dos a 12 meses de edad. En el caso de inyeccin
en el muslo o el msculo deltoides en preescolares y nios de mayor edad, se sugiere
usar agujas de 2.1 cm a 3.1 cm segn el volumen del msculo. Se prefiere el deltoides
para la inmunizacin de adolescentes y adultos jvenes. La aguja debe tener 2.5 a 5 cm
de largo segn el peso de quien recibe la vacuna (2.5 cm para mujeres que pesan menos
de 70 kg; 3.6 cm en mujeres de 70 a 100 kg; 2.5 a 3.6 cm para varones de 120 kg o
que pesan menos y 5 cm para varones que pesan ms de tal cifra y mujeres cuyo peso
rebasa los 100 kg). En el caso de casi todas las vacunas IM conviene usar una aguja de
calibre 22 o 25 para su inyeccin.
Rara vez surgen complicaciones graves de las inyecciones intramusculares. Entre
las notificadas estn rotura de agujas, contractura de msculos, lesin de nervios,
abscesos bacterianos (por estafilococos, estreptococos y clostridios), abscesos estriles,
manchas de la piel, hemorragia, celulitis, necrosis tisular, gangrena, atrofia local,
periostitis, formacin de quistes o cicatrices e inyeccin inadvertida en algn espacio
intraarticular.
Las inyecciones subcutneas (SC) se harn con un ngulo de 45 en la cara
anteroexterna del muslo o la porcin superoexterna del trceps mediante la
introduccin de una aguja en un pliegue de piel y tejido subcutneo tomado con los
dedos. Se recomienda utilizar agujas de calibres 23 o 25 de 1.5 a 1.8 cm de largo. Las
respuestas inmunitarias despus de la aplicacin subcutnea de vacunas contra hepatitis
B o antirrbica recombinante, disminuyen en comparacin con las que surgen despus
de la aplicacin IM de cualquiera de ambas; por tal motivo es mejor no usar la va
subcutnea con ellas. En sujetos con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo
el peligro de un hematoma despus de inyeccin IM si se aplica la vacuna
inmediatamente despus de que la persona recibi el factor de reposicin, se emplea
una aguja de calibre 23 o menor y se aplica de inmediato presin directa al sitio de
INMUNIZACIN ACTIVA
21
INMUNIZACIN ACTIVA
21
22
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
23
Calendario de vacunaciones
La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta
inmunitaria adecuada y que se beneficiar muy posiblemente de la proteccin que
aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria
ptima para la persona y la necesidad de que se obtenga proteccin eficaz contra
enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina
pueden ser menos inmungenas en la lactancia temprana que en la tarda, pero el
beneficio de obtener proteccin de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en
fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos sricos. Por la
razn comentada, en algunos pases en desarrollo desde el nacimiento se administra
la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de
los anticuerpos especficos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige
la edad y fecha ptima de aplicacin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de
virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera ndices subptimos de seroconversin
en el primer ao de vida, ms bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que
llegan al producto por va placentaria. Si se administra la vacuna con el componente
antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunar al pequeo entre los 12
y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis aos de vida conviene usar una tercera dosis.
Un factor ms para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener
una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta despus de
una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubola hecha con virus vivos desencadena una
respuesta predecible con mayor frecuencia despus de una sola dosis. La dosis nica de
algunas vacunas genera una respuesta menor de la ptima en quien la recibe y como
resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo,
algunas personas reaccionan slo a los tipos 1 2 de virus poliomielticos despus de
vacuna antipoliomieltica de tal forma que se aplican dosis mltiples para generar
anticuerpos contra los tres tipos y as asegurar la proteccin completa para la persona y
una cifra de respuesta mxima para la poblacin. En el caso de algunas vacunas se aplican
peridicamente dosis de refuerzo (como sera el caso de los toxoides tetnico y diftrico)
para conservar la proteccin inmunitaria.
Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma
simultnea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos
en cuestin. Dicha informacin cobra importancia particular al hacer los calendarios
de vacunaciones en nios que muestran omisin o retraso en sus vacunaciones o para
personas que se preparan para hacer algn viaje internacional (vase ms adelante
INMUNIZACIN ACTIVA
23
Calendario de vacunaciones
La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta
inmunitaria adecuada y que se beneficiar muy posiblemente de la proteccin que
aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria
ptima para la persona y la necesidad de que se obtenga proteccin eficaz contra
enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina
pueden ser menos inmungenas en la lactancia temprana que en la tarda, pero el
beneficio de obtener proteccin de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en
fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos sricos. Por la
razn comentada, en algunos pases en desarrollo desde el nacimiento se administra
la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de
los anticuerpos especficos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige
la edad y fecha ptima de aplicacin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de
virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera ndices subptimos de seroconversin
en el primer ao de vida, ms bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que
llegan al producto por va placentaria. Si se administra la vacuna con el componente
antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunar al pequeo entre los 12
y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis aos de vida conviene usar una tercera dosis.
Un factor ms para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener
una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta despus de
una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubola hecha con virus vivos desencadena una
respuesta predecible con mayor frecuencia despus de una sola dosis. La dosis nica de
algunas vacunas genera una respuesta menor de la ptima en quien la recibe y como
resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo,
algunas personas reaccionan slo a los tipos 1 2 de virus poliomielticos despus de
vacuna antipoliomieltica de tal forma que se aplican dosis mltiples para generar
anticuerpos contra los tres tipos y as asegurar la proteccin completa para la persona y
una cifra de respuesta mxima para la poblacin. En el caso de algunas vacunas se aplican
peridicamente dosis de refuerzo (como sera el caso de los toxoides tetnico y diftrico)
para conservar la proteccin inmunitaria.
Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma
simultnea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos
en cuestin. Dicha informacin cobra importancia particular al hacer los calendarios
de vacunaciones en nios que muestran omisin o retraso en sus vacunaciones o para
personas que se preparan para hacer algn viaje internacional (vase ms adelante
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INMUNIZACIN ACTIVA
2 inactivados
Inactivado y vivo
2 vivos parenterales1
1
Algunas vacunas orales de virus vivos (como la vacuna tifodica Ty21a o la vacuna oral de virus
poliomieltico) se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo antes o despus de usar
vacunas parenterales de grmenes inactivados o vivos.
INMUNIZACIN ACTIVA
25
INMUNIZACIN ACTIVA
25
Edad
HepB #
Nacimiento
2
meses
DTaP
Hib
Hib
IPV
Hib
IPV
6
meses
DTaP
4
meses
DTaP
HepB #2
1
mes
Varicela
Influenza
Hepatitis A series
PPV
Varicela
MMR #2
MMR #1
DTaP
Td
13-18
aos
MMR #2
11-12
aos
HepB series
4-6
aos
IPV
PCV
24
meses
El calendario indica las edades recomendadas para la administracin habitual de las vacunas autorizadas en la actualidad, al primero de diciembre de 2002 en Estados Unidos para nios hasta los 18 aos de
vida. En cualquier visita ulterior, cuando est indicado y sea factible, se administrarn las dosis que faltaron en la edad recomendada.
Indica grupos de edad en que est justificado un esfuerzo especial para
aplicar las vacunas que no se administraron. En el transcurso del ao es posible que se aprueben y recomienden nuevas vacunas. Cabe utilizar vacunas aprobadas (combinaciones) siempre que convenga el uso
de cualquiera de los componentes de la combinacin y no haya contraindicacin con otros componentes de la vacuna. Las personas que aplican vacunas deben consultar la informacin proporcionada por el
fabricante, en busca de recomendaciones detalladas.
(Consltese la pgina siguiente para mayor informacin)
Influenza
18
meses
IPV
Hib
DTaP
15
meses
HepB #3
12
meses
PVC
PVC
PVC
PCV
Contra neumococos6
Las vacunas por debajo de la lnea de guiones se usan en poblaciones escogidas
Hepatitis A7
Varicela5
Difteria, ttanos
y tos ferina2
Haemophilus
influenzae tipo b3
Poliomielitis
(virus inactivado)
Sarampin,
parotiditis y rubola4
Hepatitis B1
Vacuna
Aprobado por el Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/nip/org), la American Academy of Pediatrics (www.aap.org), y la American Academy
of Family Physicians (www.aafp.org).
Para obtener ms informacin sobre vacunas, incluidas precauciones y contraindicaciones para la vacunacin y la escasez de vacunas, visitar la pgina the National
Immunization Program Website en www.cdc.gov/nip o llamar a National Immunization Information al 800-232-2522 (habla inglesa) u 800-232-0233 (habla hispana).
1. Vacuna antihepattica B (HepB). Todo lactante debe recibir la primera dosis de la vacuna
mencionada poco despus de nacer y antes de retornar a su hogar; tambin puede administrarse
la primera dosis cuando tenga dos meses de vida si la madre no tiene el antgeno de superficie
HB. Se podr utilizar slo la vacuna monovalente para la dosis en el neonato. Tambin cabe
recurrir a la vacuna monovalente o mixta para completar la serie. Una vez aplicada la dosis
neonatal se administran cuatro dosis ms. La segunda debe administrarse como mnimo cuatro
semanas despus de la primera, excepto en el caso de vacunas mixtas que no pueden ser
administradas antes de las seis semanas de vida. La tercera dosis se administrar 16 semanas
(como mnimo) despus de la primera y como mnimo ocho semanas despus de la segunda. La
ltima dosis en la serie (tercera o cuarta) no se administrar antes de los seis meses de vida.
Hijos de madres con el antgeno de superficie de HB: deben recibir la vacuna HepB y
concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) a razn de
0.5 ml en trmino de 12 h del nacimiento en sitios independientes. Se recomienda aplicar la
segunda dosis cuando tenga el pequeo uno a dos meses de vida. La ltima dosis de la serie no
debe administrarse antes de los seis meses de edad. Es importante buscar en estos pequeos el
antgeno de superficie de HB y anticuerpos contra l, entre los nueve y 15 meses de vida.
Hijos de madres de las que se desconoce su estado respecto del antgeno de superficie de
HB: deben recibir la primera dosis de la serie de vacunas HepB en trmino de 12 h del
nacimiento. Conviene obtener sangre de la madre lo ms pronto posible para conocer su estado
en cuanto al antgeno mencionado: si se detecta dicho antgeno, el lactante deber recibir el
concentrado inmunoglobulnico contra HB tan pronto sea posible (que no rebase un lapso de una
semana). Se recomienda usar la segunda dosis entre el primero y segundo meses de vida. No se
administrar antes de los seis meses de edad la ltima dosis de la serie de vacunas.
2. Toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra tos ferina (DTaP). Es posible administrar
la cuarta dosis de DTaP. incluso desde los 12 meses de vida, a condicin de que hayan transcurrido
seis meses desde la tercera y haya pocas posibilidades de que el nio, entre los 15 y 18 meses
retorne con el mdico. Se recomienda usar toxoides tetnico y diftrico (Td) entre los 11 y 12 aos si
han transcurrido como mnimo cinco aos desde la ltima dosis de una vacuna que contena los dos
toxoides. Se recomienda cada 10 aos nuevos refuerzos sistemticamente de este toxoide.
3. Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Se han autorizado para usar en
nios tres vacunas conjugadas de Hib. Si a los dos y a los cuatro meses se aplic PRP-OMP
(PedvaxHIB o ComVax [Merck]) no se necesita otra dosis a los seis meses de vida. Conviene
no usar combinaciones de DTaP/Hib como vacunacin primaria a los dos, cuatro o seis meses de
vida, pero pueden utilizarse como refuerzos despus de aplicar cualquier vacuna de
Haemophilus influenzae tipo b.
INMUNIZACIN ACTIVA
27
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas4
DTaP (6 semanas)
IPV (6 semanas)
HepB3 (nacimiento)
4 semanas
4 semanas
3 semanas (y 16 semanas
despus de la primera dosis)
Dosis 2 a dosis 3
6 meses
4 semanas2
Dosis 3 a dosis 4
4 semanas: si se administr
4 semanas6: si el nio
8 semanas (dosis final): esta
la dosis antes de los 12 meses actualmente tiene ms
dosis ser necesaria slo en
de vida
de 12 meses
nios de 12 meses a cinco
8 semanas (dosis final): si la
aos que recibieron tres dosis
primera dosis se administr
antes de cumplir 12 meses
entre los 12 y los 14 meses
de vida
de vida
8 semanas (dosis final)6: si el
No se necesitan ms dosis: si la nio tiene actualmente 12
primera dosis se administr
meses o ms y la segunda dosis
a los 15 meses de vida o ms
se administr antes de los
15 meses de vida
No se necesitan ms dosis: si la
dosis anterior se administr
a los 15 meses o ms
Dosis 1 a dosis 2
Dosis 1
(edad mnima)
6 meses1
Dosis 4 a dosis 5
contina
28
INMUNIZACIN ACTIVA
PCV : (6 semanas)
Dosis 1
(edad mnima)
Dosis 2 a dosis 3
Dosis 3 a dosis 4
Dosis 1 a dosis 2
contina
INMUNIZACIN ACTIVA
29
Td: 6 meses
IPV9: 4 semanas
HepB: 8 semanas (16 semanas despus de la primera dosis)
Dosis 1 a dosis 2
Td: 4 semanas
IPV9: 4 semanas
HepB: 4 semanas
Varicela10: 4 semanas
Td8:
6 meses: si la primera dosis
se administr antes de los
12 meses y el nio tiene
actualmente menos de
11 aos
5 aos: si la primera dosis se administr a los 12 meses
o ms y la tercera dosis se administr antes de los siete
aos y el nio tiene actualmente 11 aos o ms
10 aos: si la tercera dosis se administr a los siete aos
o ms
IPV2,9
contina
* Calendarios para poner al da e intervalos mnimos entre las dosis en nios que tienen retraso en sus vacunaciones. No hay necesidad de comenzar de nuevo toda una serie de
vacunas, sea cual sea el lapso que ha transcurrido entre las aplicaciones. Utilizar el esquema adecuado para la edad del nio. Si se desea ms informacin sobre vacunas, incluidas
precauciones, contraindicaciones y escasez de ellas, visitar la pgina Web National Immunization Program www.cdc.gov/nip o llamar al nmero telefnico directo de National
Immunization Information 800-232-2522 (habla inglesa) u 800-232-0233 (habla espaola). Sealar las reacciones adversas a las vacunas, al Vaccine Adverse Event Reporting System.
Para informacin en la notificacin de reacciones despus de vacunacin, visitar la pgina www.vaers.org o llamar a la lnea gratuita de informacin a nivel nacional que funciona
las 24 h, 800-822-7967. Notificar casos sospechosos de enfermedades prevenibles con vacunas a los departamentos sanitarios estatal y local.
1
Toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP). No es necesaria la quinta dosis si se administr la cuarta
poco despus de cumplir cuatro aos el nio.
2
Vacuna de virus poliomieltico inactivado (inactivated poliovirus, IPV): En el caso de nios que recibieron series de OPV o IPV exclusivamente, no se necesita una cuarta dosis si
la tercera se administr a los cuatro aos de vida o ms. Si como parte de la serie se administraron los dos tipos de vacuna, habr que aplicar un total de cuatro dosis sea cual sea la
edad del nio en el momento en que se le atiende.
30
INMUNIZACIN ACTIVA
10
Vacuna contra hepatitis B (HepB): Se inmunizar contra la hepatitis B a todos los nios y adolescentes, y para ello se comenzar una serie de vacunas de este tipo durante
cualquier visita al mdico. El personal asistencial debe hacer esfuerzos especiales por inmunizar a los nios que nacieron en zonas del mundo donde la infeccin por virus de
hepatitis B es endmica en grado moderado o intenso, o cuyos padres nacieron en tales reas.
Vacuna triple (vrica) (MMR): Se recomienda aplicar sistemticamente la segunda dosis de MMR entre los cuatro y seis aos de edad, pero puede hacerse en fecha ms temprana
si as se desea.
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Por lo comn no se recomienda usar la vacuna en nios de cinco aos o mayores.
Hib: En caso de que el nio en el momento de su atencin tenga menos de 12 meses y que las primeras dos dosis hayan sido de PRP-OMP (PedvaxHIB o ComVax [Merck
Vaccine Division, West Point, PA]), se administrarn la tercera (y ltima) dosis entre los 12 y 15 meses de vida y ocho semanas, como mnimo, despus de la segunda dosis.
Vacuna de conjugado neumoccico (pneumococcal conjugate vaccine, PCV): Por lo comn no se recomienda en nios de cinco aos o mayores.
Vacuna con toxoides tetnico y diftrico (Td): En el caso de nios de siete a 10 aos de edad, se determina el intervalo entre la tercera dosis y la de refuerzo en el momento en
que se aplica la primera dosis. En el caso de adolescentes de 11 a 18 aos, dicho intervalo se seleccionar con base en la edad que tena el adolescente cuando recibi la primera
dosis. En el caso de adolescentes de 11 a 18 aos de edad el intervalo en cuestin se seleccionar con base en la edad que tenan cuando recibieron la tercera dosis.
IPV: Por lo comn no se recomienda la vacuna en personas de 18 aos de edad o mayores.
Varicela: Administrar una serie de dos dosis a todos los adolescentes susceptibles de 13 aos o mayores.
INMUNIZACIN ACTIVA
31
Nacimiento
4 semanas
6 meses4
6 semanas
10 semanas
14 semanas
12 meses
4 aos
6 semanas
10 semanas
14 semanas
12 meses
6 semanas
10 semanas
14 semanas
18 semanas
6 semanas
10 semanas
14 semanas
12 meses
12 meses
Nacimiento-2 meses
1-4 meses
6-18 meses
2 meses
4 meses
6 meses
15-18 meses
4-6 aos
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
2 meses
4 meses
6-18 meses
4-6 aos
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
12-15 meses8
Hepatitis B12
Hepatitis B2
Hepatitis B33
Difteria y ttanos, toxoides
de, y vacuna acelular de
tos ferina (DTaP)12
DTaP2
DTaP3
DTaP4
DTaP5
Haemophilus influenzae
tipo b (Hib)12,6
Hib2
Hib37
Hib4
Inactivado, virus poliomieltico
(IPV)12
IPV2
IPV3
IPV4
Neumoccico, vacuna
de conjugado (PCV)16
PCV2
PCV3
PCV4
Sarampin-parotiditis-rubola
(triple) (MMR)1
Edad mnima
al recibir la dosis
Edad recomendada
para recibir la dosis
Vacuna y nmero
de dosis
2 meses
6 meses
3-5 aos
2-14 meses
3.5 aos
2 meses
2 meses
2 meses
6-9 meses
2 meses
2 meses
6-12 meses
3 aos
1-4 meses
2-17 meses
2 meses
Intervalo recomendado
con la dosis siguiente
4 semanas
8 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
8 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses4,5
6 meses4
4 semanas
8 semanas
4 semanas
contina
Cuadro 1- 7. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre una y otra dosis de vacunas1
32
INMUNIZACIN ACTIVA
11
10
4 semanas9
6 meses4
4 semanas
5 aos
5 aos11
4 semanas9
6-18 meses4
1 mes
Intervalo recomendado
con la dosis siguiente
Se cuenta con vacunas mixtas. Se prefiere usar vacunas mixtas autorizadas en vez de aquellas que entraan la inyeccin del componente equivalente, en un sitio separado (fuente: Centers for Disease
Control and Prevention. Combination vaccines for childhood immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice [ACIP], the American Academy of Pediatrics
[AAP] and the American Academy of Family Physicians [AAFP]. MMWR Recomm Rep. 1999:48[RR-5]:1-15). Al utilizar las vacunas mixtas, la edad mnima para hacerlo sera la fecha ms cercana al
lmite de caducidad de cualquiera de los componentes individuales; el intervalo mnimo entre una y otra dosis es igual al intervalo mximo de cualquiera de los antgenos individuales.
Se cuenta con una vacuna mixta de hepatitis B-Hib (Comvax, fabricado por Merck Vaccine Division, West Point, PA) y otra mixta DTaP/hepatitis B/IPV (Pediarix, fabricado por GlaxoSmithKline
Biologicals, Rixensart, Blgica). No se usarn tales vacunas en nios menores de seis semanas de vida.
La vacuna contra hepatitis B3 debe administrarse ocho semanas o ms despus de aplicar la vacuna contra hepatitis B2 y 16 semanas despus de la de hepatitis B1, y no debe aplicarse antes de los seis
meses de vida.
Meses calendario.
Se recomienda que el intervalo mnimo entre DTaP3 y DTaP4 sea de seis meses o ms. Sin embargo, no es necesario repetir DTaP4 si se administr cuatro meses o ms, despus de toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina-3 (DTaP3).
En el caso de Hib y PCV, los nios que recibieron la primera dosis de vacuna a los siete meses de vida o ms necesitarn menos dosis para completar la serie (consltese Centers for Disease Control and
Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae, type b disease among infants and children two months of age and older: recommendations of the ACIP. MMWR
Recomm Rep. 1991;40(RR-1):1-7; y Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices [ACIP]. MMWR Recomm Rep. 2000;49[RR-9]:1-38).
En el caso de usar el preparado hecho de protena de membrana externa meningoccica-fosfato de poliorribosilribitol (PRP-OMP [PedvaxHIB, fabricado por Merck Vaccine Division, West Point, PA]),
no se necesita la dosis que se administra a los seis meses de edad.
En un brote de sarampin, si el ataque se observa en nios menores de 12 meses de vida, puede emprenderse como una medida de control la vacunacin antisarampionosa de pequeos de seis meses y
mayores. Sin embargo, no hay que incluir como parte de la serie las dosis administradas antes de los 12 meses de edad (fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps, and rubella:
vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP].
MMWR Recomm Rep. 1998;42[RR-8]:1-57).
Los nios de 12 meses a 13 aos necesitan slo una dosis de vacuna contra la varicela. Los adolescentes de 13 aos y mayores deben recibir dos dosis separadas por un lapso de cuatro semanas o ms.
Es recomendable usar dos dosis de vacuna hecha de virus de influenza inactivados con una diferencia de cuatro semanas, en nios de seis meses a nueve aos de vida que reciben tal producto por primera
vez. Los nios de seis meses a nueve aos que recibieron previamente la vacuna mencionada y los de nueve aos y mayores slo necesitan una dosis por estacin en que prevalece la influenza.
Es recomendable administrar una segunda dosis de PPV a personas expuestas al mximo riesgo de contraer una infeccin neumoccica grave y los que tienen la probabilidad de mostrar un decremento
rpido de la concentracin de anticuerpos antineumoccicos. Cabe pensar en una nueva vacunacin tres aos despus de la dosis previa, en nios expuestos al mximo riesgo de infeccin neumoccica
grave que para la fecha de la nueva vacunacin tendran menos de 10 aos (vase Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practice [ACIP]. MMWR Recomm Rep 1997;46[RR-8]:1-24).
2 aos
7 aos11
13 meses
12 meses
2 aos
30 meses
6 meses4
4-6 aos
12-15 meses
2 aos
30 meses
MMR2
Varicela9
Hepatitis A1
Hepatitis A2
Influenza10
Neumoccico, vacuna
de polisacrido (PPV)1
PPV2
Edad mnima
al recibir la dosis
Edad recomendada
para recibir la dosis
Vacuna y nmero
de dosis
Cuadro 1- 7. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre una y otra dosis de vacunas1 continuacin
INMUNIZACIN ACTIVA
33
34
INMUNIZACIN ACTIVA
consultorio o se le atiende por alguna causa diferente de la vacunacin (p. ej., revisin
de otitis media). En dicha situacin el clnico podr considerar la aplicacin de la
vacuna antes del intervalo o edad mnimos. Si el clnico conoce al nio, ser preferible
reprogramarlo para la vacunacin en una fecha e intervalo ms cercanos a los
recomendados. Si el clnico desconoce a los padres o al nio, o no tiene la seguridad
de que regresen (p. ej., habitualmente no acuden a las citas), es preferible administrar
la vacuna en esa visita en vez de reprogramar al pequeo para otra posterior. Hay que
contar como vlidas las dosis administradas cuatro das o menos, antes del intervalo
o edad mnimos; dicha recomendacin de cuatro das no es vlida para la vacuna
antirrbica porque ella sigue un programa propio y peculiar. No se contarn como
dosis vlidas las administradas cinco das o ms, antes del intervalo o edad mnimos
y es mejor repetirlas en la edad apropiada. La repeticin de la dosis se espaciar despus
de la dosis no vlida en un lapso mayor que el intervalo mnimo recomendado que se
incluye en el cuadro 1-7. En algunas situaciones, las normas locales o estatales obligan
a administrar dosis de vacunas escogidas en edades especficas o despus de ellas,
y as se anula tal recomendacin de cuatro das.
INMUNIZACIN ACTIVA
35
para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP,
es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftrico o
tetnico y vacunas de clulas enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio
de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinacin de virus poliomielticos inactivados,
vase resumen de Tos ferina, seccin 3. Las recomendaciones en cuestin pueden ser
modificadas conforme surjan nuevos datos.
INMUNIZACIN ACTIVA
35
para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP,
es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftrico o
tetnico y vacunas de clulas enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio
de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinacin de virus poliomielticos inactivados,
vase resumen de Tos ferina, seccin 3. Las recomendaciones en cuestin pueden ser
modificadas conforme surjan nuevos datos.
36
INMUNIZACIN ACTIVA
Dosis de vacunas
Es mejor no aplicar dosis fraccionadas o disminuidas de DTaP o de cualquier otra vacuna,
incluidas las que se usan en prematuros o productos de bajo peso neonatal.
No se ha demostrado la utilidad de tal prctica como medio de disminuir la frecuencia de
reacciones adversas; asimismo, el procedimiento en cuestin quiz genere menor
proteccin contra las enfermedades, del que se logra con las dosis recomendadas. Se ha
sealado una menor respuesta de anticuerpos en productos a trmino y prematuros,
despus de recibir dosis menores de toxoides diftrico y tetnico y vacuna contra la tos
ferina (diphteria and tetanus and pertussis, DTP). No se tomar en cuenta la
administracin previa de una dosis menor de la habitual o la que se aplic por una va no
estndar, y habr que revacunar al nio con dosis y fechas adecuadas a su edad. Rebasar
las dosis recomendadas tambin puede ser peligroso. Las concentraciones locales excesivas
INMUNIZACIN ACTIVA
37
38
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
39
Escasez de vacunas
De 2001 a 2003 en Estados Unidos se observ una escasez no vista antes en el
calendario de vacunacin de nios y adolescentes; tal situacin incluy cinco vacunas
utilizadas para prevenir ocho de las 11 enfermedades infecciosas de nios, evitables con
vacunas, y fue ms intensa en algunas regiones de dicho pas que en otras. Ante tal
deficiencia, hubo necesidad de hacer cambios temporales en las recomendaciones para
vacunar nios, y en ellos intervinieron AAP, ACIP y el National Immunization Program
de los CDC, que incluyeron el retraso de determinadas inmunizaciones en algunos
menores, el establecimiento de prioridades de vacunas en caso de nios de alto riesgo y
la suspensin en algunos estados, de las exigencias de vacunacin para incorporacin a
escuelas y centros asistenciales. Algunos comits de organizaciones a nivel nacional,
como el National Vaccine Advisory Committee y la US General Accounting Office, han
planteado estrategias integrales para evitar que se repitan en lo futuro tales problemas, y
alientan a las autoridades de alta jerarqua a colaborar para emprender acciones
correctivas.
Cuando hay escasez de vacunas, los mdicos y otros profesionales asistenciales
deben conservar listas de nios y adolescentes que no fueron vacunados en la fecha o
edad recomendada para llamarles cuando el abasto de tales productos se vuelva
suficiente. Para tener informacin complementaria sobre la escasez de vacunas y las
40
INMUNIZACIN ACTIVA
recomendaciones en este sentido conviene consultar las pginas Web del National
Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics
(www.aap.org). Para anlisis recientes de la escasez de los productos en cuestin se pueden
consultar las pginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo)
y la General Accounting Office (www.gao.gov).
40
INMUNIZACIN ACTIVA
recomendaciones en este sentido conviene consultar las pginas Web del National
Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics
(www.aap.org). Para anlisis recientes de la escasez de los productos en cuestin se pueden
consultar las pginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo)
y la General Accounting Office (www.gao.gov).
INMUNIZACIN ACTIVA
41
vacunal del nio enfermo con sntomas compatibles puede servir de apoyo para probar
un vnculo con la vacuna (p. ej., poliomielitis vinculada con la vacuna, con la aplicacin
de OPV). En casi todos los casos de vacunas hechas de virus vivos, la prueba de la
relacin causal entre la vacuna y un cuadro patolgico posterior obliga a aislar e
identificar la sepa de la vacuna del vacunado, a pesar de que el aislamiento de un virus
de la vacuna puede ser totalmente fortuito y aleatorio.
Un cuadro especfico que surge en una sola persona despus de vacunada no constituye
prueba suficiente para afirmar que el trastorno fue causado por la vacuna, pero es
importante la notificacin de reacciones adversas despus de vacunacin, al Vaccine Adverse
Event Reporting System (VAERS; vase ms adelante en esta seccin Notificacin de
reacciones adversas) en Estados Unidos, porque si se juntan otros sealamientos quiz
aporte pruebas de una reaccin adversa imprevista. Los casos de nios y adolescentes que
terminan por mostrar una enfermedad evitable por vacuna en cualquier fecha despus de la
vacunacin (ineficacia) deben ser notificados al departamento de salud local o estatal y
tambin al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas por Vacunas.
COMIT DE REVISIN DE SEGURIDAD DE LAS VACUNACIONES
(INSTITUTO DE MEDICINA)
En Estados Unidos, los CDC y el National Institute of Health comisionaron
al Institute of Medicine (IOM) de la National Academy of Sciences para integrar un
Immunization Safety Review Committee, en el ao 2000. Dicho comit independiente
de expertos tuvo como tarea explorar como mnimo nueve hiptesis sobre aspectos
dudosos de la seguridad o inocuidad de la vacunacin, existentes y nuevos hasta el ao
2003. Hasta el ao 2002 dicho comit haba revisado las hiptesis siguientes:
Que existe un vnculo entre la vacuna triple (MMR) y el autismo
Que las vacunas que contienen timerosal pueden contribuir a trastornos del
desarrollo del sistema nervioso como autismo, discapacidades didcticas (dislexias)
y retraso en el habla
Que las vacunaciones mltiples pueden acompaarse de disfuncin del sistema
inmunitario, como sobrecarga del mismo
Que la vacuna contra hepatitis B pudiera vincularse con trastornos neurolgicos
desmielinizantes
Que la contaminacin de la vacuna antipoliomieltica por virus simio (simian virus,
SV)-40 puede acompaarse de cncer
Pueden consultarse datos sobre el IOM, sealamientos del Immunization Safety
Review Committee y revisiones de otros comits, en la Web
(www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/immunization+safety+review).
Vacuna triple (MMR) y autismo. En 2001, el Immunization Safety Review
Committee del IOM evalu la posibilidad cientfica de la hiptesis de que la vacuna
triple contribuye a la aparicin de la gama del trastorno autista (autistic spectrum
disorder, ASD). El comit concluy que el reciente incremento de la tendencia en
el nmero de casos diagnosticados de autismo no se puede atribuir a la vacuna
mencionada. El IOM, despus de reconocer que las conclusiones de los estudios
cientficos nunca son absolutas, recomend nuevas investigaciones para explorar la
posibilidad de que la exposicin a la vacuna triple pudiera constituir un factor de riesgo
de que surgiera ASD en casos raros. Dicho comit tambin concluy que habra que
dejar sin cambios las recomendaciones actuales del uso sistemtico de la vacuna triple
42
INMUNIZACIN ACTIVA
entre los 12 y 15 meses de edad y cuatro a seis aos de edad. AAP tambin convoc a
un grupo de expertos para revisar el problema antes de la revisin del IOM y dicho
grupo seal que las pruebas disponibles no apoyan ni refuerzan la hiptesis de que la
vacuna triple cause autismo, trastornos similares ni enteropata inflamatoria.*
Timerosal y vacunas. El Immunization Safety Review Committee del IOM examin la
hiptesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos especficos
del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de dficit de atencin/
hiperactividad y retrasos en la adquisicin del habla o el lenguaje. El comit concluy que
las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
El comit en cuestin seal que: Los efectos que tiene el timerosal en la salud
son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros
reales y probados, a nios, lactantes y embarazadas no vacunados. A finales de 2001,
todas las vacunas en el calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes
no contenan timerosal o slo cantidades nfimas de l.
Vacunaciones mltiples y disfuncin inmunitaria. El Immunization Safety
Review Committee del IOM valor las pruebas que sustentan la hiptesis de que
vacunaciones mltiples agravan el peligro de disfuncin inmunitaria. Entre las
consideraciones especficas se incluyeron pruebas epidemiolgicas y mecanismos
biolgicos posibles vinculados con infecciones, diabetes mellitus de tipo 1 y cuadros
alrgicos. El comit en cuestin advirti que las pruebas epidemiolgicas permitan el
rechazo de una relacin causal entre las vacunaciones mltiples y el mayor peligro de
infecciones y la aparicin de diabetes mellitus de tipo 1. Las pruebas mencionadas en
cuanto al riesgo de que surgiera un trastorno alrgico, y en particular el asma, no
fueron suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
Vacuna contra hepatitis B y trastornos neurolgicos desmielinizantes. El
Immunization Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas existentes
permiten rechazar una relacin causal entre la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B
en adultos y la incidencia y recidiva de esclerosis mltiple. El comit concluy que las
pruebas no eran suficientes para aceptar ni rechazar una relacin causal entre la vacuna
mencionada y el primer episodio de un trastorno desmielinizante del sistema nervioso
central, encefalomielitis diseminada aguda, neuritis ptica, amnionitis transversa,
sndrome de Guillain-Barr y neuritis del plexo braquial.
Contaminacin de la vacuna antipoliomieltica con virus simio-40, y cncer. El
Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas no eran suficientes para decidir
si la contaminacin de la vacuna antipoliomieltica de 1955 a 1963 con el virus comentado
origin cncer. Desde 1963, la vacuna antipoliomieltica no ha contenido virus simio-40.
LA COLABORACIN BRIGHTON
Este organismo cuenta con la colaboracin voluntaria internacional y se form para
preparar definiciones aceptadas y estandarizadas a nivel global, de reacciones adversas
despus de vacunaciones. Se les conocer como las Definiciones Estandarizadas de
Casos Brighton. El proyecto comenz en 2000 con la formacin de un comit directivo
y la creacin de los primeros seis grupos de trabajo; stos estuvieron integrados por
* Halsey NA, Hyman SL y el Conference Writing Panel. Measles-mumps-rubella vaccine and autistic
spectrum disorder: report from the New Challenges in Immunizations Conference convened in Oak Brook,
Illinois, June 12-13, 2000. Pediatrics 2001;107(5). Visitar: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/5/e84.
INMUNIZACIN ACTIVA
43
* Ver apndice I.
+ Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for safety after inmunization: Vaccine Adverse Event.
Reporting System (VAERS) United States, 1999-2001. MMWR Surveill Summ. 2003; 52(55-1):1-24
44
INMUNIZACIN ACTIVA
E-MAIL: info@vaers.org
FAX: 1-877-721-0366
Slo para usar en sealamientos a
CDC/FDA
Nmero VAERS
Nombre
Mdico responsable
M.I.
Relacin con
el paciente
Direccin
Nombre de la institucin/direccin
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Nmero de Telfono (
1. Estado
Ciudad
Estado
3. Fecha de nacimiento
mes
da
Persona que
aplic la vacuna
Paciente/
Padres
Fabricante
Otros
Cdigo postal
Nmero de telfono (
Fecha recibida
Forma completada por (Nombre):
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Nmero de telfono (
ao
5. Sexo
M
mes
da
ao
Si
No
Se desconoce
11. Inicio de
efectos adversos
10. Fecha de
vacunacin
mes da
Hora
ao
AM
PM.
mes da
Hora
ao
AM
PM.
13. Sealar las vacunas aplicadas hasta la fecha que se indic en el inciso 10
Vacuna (tipo)
Fabricante
Nmero de lote
Va/Sitio
No. de dosis previas
a.
b.
c.
d.
14. Cualquiera vacunaciones aplicadas en trmino de 4 semanas antes de la fecha incluida en el inciso 10
Vacuna (tipo)
Fabricante
No. de lote
Va/Sitio
No. de dosis previas
Fecha en
que se aplicaron
a.
b.
17. Otros medicamentos
15. La vacunacin se hizo en:
16. La vacuna se adquiri con:
Consultorio privado/hospital
Clnica/hospital militares
No
Al mdico
Al departamento
de salud
Al fabricante
Fondos privados
Fondos pblicos
Fondos militares
Otros/se desconoce
kg
La ley exige a los prestadores de servicios asistenciales y a los fabricantes (42 USC 300aa-25) que notifiquen las reacciones a las vacunas incluidas
en la Table of Reportable Events Following Immunization (Tabla de Hechos Notificables despus de Vacunacin). Los sealamientos de reacciones a
otras vacunas son voluntarios excepto cuando se les exige como condicin para conceder alguna subvencin en programas de inmunizacin.
INMUNIZACIN ACTIVA
45
46
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
47
48
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN ACTIVA
49
Nios con enfermedades febriles frecuentes. Habr que solicitar a los padres
o al nio con una enfermedad febril moderada o grave en la fecha de la vacunacin
programada que retorne a vacunarse tan pronto ceda el cuadro febril y as
completar el ciclo de vacunas.
Nios con inmunodeficiencia. Hay que prestar consideracin especial a los nios
con tal problema, incluidos los que muestran inmunodeficiencias congnitas,
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o un cncer, o que han
recibido terapia inmunosupresora (vase ms adelante en esta seccin Nios
inmunodeficientes).
En el apndice III se incluye un resumen de contraindicaciones y precauciones para
vacunar.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A CONSTITUYENTES
DE LA VACUNA
Pocas veces se observa este tipo de reacciones. Es necesario contar con las instalaciones
y los profesionales en la atencin de la salud para combatir las reacciones de hipersensibilidad
inmediata en todas las situaciones y sitios en que se apliquen vacunas. La recomendacin
anterior no impide que se administren vacunas en escuelas o en otros sitios extraclnicos.
Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad que segn los expertos estn
vinculados con los constituyentes de la vacuna son: 1) reacciones alrgicas a antgenos
del huevo (elemento de la vacuna); 2) sensibilidad al mercurio en algunos nios que
reciben concentrados inmunoglobulnicos y vacunas que contienen dicho metaloide
(vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas vacunas y
concentrados inmunoglobulnicos); 3) reacciones alrgicas inducidas por
antimicrobianos y 4) hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna como gelatina,
protena de levaduras y el propio agente infeccioso.
Reacciones alrgicas a antgenos del huevo. Las vacunas actuales contra
sarampin y parotiditis se obtienen de cultivos de fibroblastos de embriones de pollo,
pero no contienen cantidades importantes de protenas ovgenas reactivas. Los estudios
indican que los nios con alergia al huevo, incluso los que tienen hipersensibilidad
intensa, estn expuestos a peligro pequeo de mostrar reacciones anafilcticas a tales
vacunas, solas o en combinacin (como la triple) y que las cutirreacciones con vacuna
diluida no aportan datos que permitan predecir una reaccin alrgica a la vacunacin.
Al parecer casi todas las reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de aplicar la
vacuna triple son respuestas a otros componentes de la vacuna, como la gelatina o
la neomicina. Por esa razn, habr que aplicar sistemticamente a nios con alergia al
huevo, las vacunas triple, antisarampionosa o antiparotidtica sin hacer cutirreacciones
previamente.
En la actualidad las vacunas contra fiebre amarilla y virus de influenza inactivados
contienen protenas de huevo y en raras ocasiones producen reacciones alrgicas
inmediatas que incluyen anafilaxia. Se recomiendan cutirreacciones con las vacunas
contra fiebre amarilla antes de aplicarlas a sujetos con el antecedente de sntomas
anafilcticos sistmicos (urticaria generalizada, hipotensin, manifestaciones de
obstruccin de zonas alta o baja de vas respiratorias) despus de ingerir huevo.
Tambin se ha utilizado la cutirreaccin en nios con reacciones anafilcticas graves
al huevo y que recibirn vacuna de virus de influenza inactivado. A pesar de ello,
por lo comn conviene mejor que no reciban tal vacuna por el peligro de que surja una
50
INMUNIZACIN ACTIVA
reaccin adversa, por la posible necesidad de vacunacin anual y porque se cuenta con
quimioprofilaxia contra la influenza (vase Influenza, seccin 3). Las manifestaciones
locales o menos intensas de alergia al huevo o las plumas no son contraindicaciones
para administrar la vacuna contra la fiebre amarilla o la de virus de influenza
inactivados y no justifican la cutirreaccin con la vacuna.
Es importante someter a prueba con la vacuna (como el caso de la vacuna contra
fiebre amarilla) a los nios sensibles al huevo, antes de utilizarlas, y para ello hay que
seguir estos pasos:
Prueba de escarificacin, puncin o picadura. El operador aplica en la cara
palmar del antebrazo una gota de vacuna en dilucin al 1:10 con solucin salina
fisiolgica en el sitio de la escarificacin superficial, la puncin o la picadura.
Tambin se hacen pruebas testigo positiva (histamina) y negativa (con solucin
salina fisiolgica). El operador lee la prueba despus de 15 a 20 min. Se considera
como resultado positivo si la roncha tiene 3 mm ms de dimetro que la de la zona
testigo con solucin salina, a menudo con eritema en su alrededor. Tambin debe
ser positiva la prueba de histamina para una interpretacin vlida, pero si es negativa
se practicar una prueba intradrmica.
Prueba intradrmica. El operador inyecta en plano intradrmico en la cara
palmar del antebrazo una dosis de 0.02 ml de vacuna diluida al 1:100 con solucin
salina fisiolgica; al mismo tiempo se hacen como se describi en prrafos
anteriores las cutirreacciones testigo positiva y negativa. Se considera reaccin
positiva a la aparicin de una roncha que tiene 5 mm o ms, en comparacin con
la zona testigo negativa, con eritema en su periferia.
Si los resultados de la prueba mencionada son negativos, se aplica la vacuna. Si son
positivos an se podr aplicar la vacuna con un mtodo de desensibilizacin si se
considera que est justificada la inmunizacin ante el peligro de complicaciones como
consecuencia de la enfermedad. Un protocolo sugerido es la administracin subcutnea
de dosis sucesivas de vacuna a intervalos de 15 a 20 min:
1. 0.05 ml de dilucin al 1:10
2. 0.05 ml de vacuna concentrada (pura)
3. 0.10 ml de vacuna concentrada (pura)
4. 0.15 ml de vacuna concentrada (pura)
5. 0.20 ml de vacuna concentrada (pura)
Las pruebas por escarificacin, puncin o picadura con otros alergenos han
ocasionado accidentes letales en personas fuertemente alrgicas. En las pruebas con la
vacuna no se han sealado tales efectos perjudiciales, pero todas las cutirreacciones y
mtodos de desensibilizacin deben ser hechos por personal experto en el tratamiento
de reacciones anafilcticas. Conviene tener a la mano medicamentos y equipo necesario
para combatir tales complicaciones (vase ms adelante en esta seccin Tratamiento de
reacciones anafilcticas).
Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos.
El timerosal es un conservador con mercurio que se ha usado como aditivo de agentes
biolgicos y vacunas desde el decenio de 1930 para evitar la contaminacin por
bacterias y hongos particularmente en recipientes abiertos con varias dosis. Ante la
posible conveniencia de disminuir la exposicin al mercurio, los fabricantes de vacunas,
la FDA, otras organizaciones de servicios sanitarios y AAP han logrado eliminar el
timerosal de todas las vacunas que se usan en el calendario recomendado para
inmunizar nios y adolescentes. Nunca han contenido timerosal preparados como las
INMUNIZACIN ACTIVA
51
vacunas con virus poliomielticos inactivados y otras con virus vivos como MMR, OPV
y varicela. La vacuna de conjugado neumoccico no tiene timerosal y los fabricantes de
futuras vacunas para nios evitarn el uso de tal conservador para as obtener la
aprobacin oficial y general. Entre las vacunas que an se usaban a finales de 2002
que contienen timerosal como conservador estn DT y Td, una vacuna hecha con
polisacridos y neumoccico, vacunas antimeningoccicas, algunas vacunas con virus
de influenza inactivados y una vacuna contra la rabia
(www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm#1).
En Estados Unidos los nicos agentes biolgicos diferentes de las vacunas que
contienen timerosal y siguen producindose y distribuyndose son el concentrado
inmunoglobulnico de vacuna (vaccinia) y algunos antivenenos. El concentrado
mencionado de tipo intravenoso no contiene timerosal u otros conservadores y ninguno
de los productos concentrados inmunoglobulnicos humanos contra Rho (D) contiene
dicho conservador (www.fda.gov/cber/blood/mercplasma.htm).
Reacciones alrgicas inducidas por antimicrobianos. Se sospecha que aparecen
este tipo de reacciones en personas con alergias identificadas y que han recibido vacunas
que contienen cantidades nfimas de antimicrobianos (consltense las instrucciones del
fabricante de cada producto, para su inclusin en listas especficas). Es difcil y a veces
imposible de probar que exista una relacin causal.
La vacuna IPV contiene cantidades nfimas de estreptomicina, neomicina y
polimixina B. Tambin tienen rastros de neomicina vacunas hechas de virus vivos como
de sarampin, parotiditis, rubola (solas o en la vacuna triple) y varicela. Algunas
personas alrgicas a la neomicina pueden tener una reaccin local tarda 48 a 96 h
despus de la administracin de vacunas IPV, triple o contra la varicela. Tal reaccin
consiste en una ppula eritematosa, pruriginosa. Esta reaccin leve carece de
importancia en comparacin con el beneficio de la vacunacin y no debe ser calificada
de contraindicacin. Sin embargo, si el nio o el joven tienen el antecedente de una
reaccin anafilctica a la neomicina, no se usarn vacunas que contengan tal antibitico.
Ninguna vacuna recomendada en la actualidad contiene penicilina o sus derivados.
Hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna, incluido el agente infeccioso.
Algunas vacunas hechas de virus vivos, como la triple (MMR), la antivariclica y la
hecha contra la fiebre amarilla contienen gelatina como estabilizador. Las personas con
antecedente de alergias a dicha sustancia rara vez muestran anafilaxia despus de recibir
las vacunas que la contienen. Cabe pensar en la prctica de cutirreacciones en estos
individuos antes de administrar una vacuna con gelatina, pero no se dispone de ningn
protocolo ni de sealamientos de experiencias en este sentido. La gelatina utilizada en
Estados Unidos como estabilizador de la vacuna suele ser porcina, y las presentes en los
alimentos quiz se obtengan slo de bovinos, razn por la cual el antecedente negativo
con el consumo de alimentos no descarta la posibilidad de una reaccin a la vacuna en
cuestin.
La vacuna contra hepatitis B se elabora mediante biotecnologa y se obtiene el
antgeno purificado de superficie del virus de dicha hepatitis, de clulas de levadura
modificadas genticamente que contienen el gen del antgeno mencionado. La
purificacin hace que disminuya sustancialmente la cantidad de la protena de la
levadura en la vacuna, pero en raros casos, quienes la reciben y que tienen notable
hipersensibilidad a los productos de levadura pueden mostrar una reaccin alrgica
a la vacuna contra la hepatitis B que constituira una contraindicacin para la
administracin de ms dosis del producto.
52
INMUNIZACIN ACTIVA
Las reacciones que surgen con vacunas DTaP son mucho menos frecuentes que con
las vacunas DTP. A veces han surgido reacciones urticarianas o anafilcticas en quienes
reciben DTP, DTaP, DT, Td o toxoide tetnico. Se han identificado en algunos de los
pacientes en cuestin anticuerpos especficos de tipo IgE contra el antgeno del ttanos
y la difteria. Es difcil atribuir alguna sensibilidad especfica a componentes de la
vacuna, pero la reaccin alrgica inmediata, grave o anafilctica a alguna de las vacunas
constituye una contraindicacin para usar de nuevo el producto especfico. Sin embargo,
la urticaria transitoria no es contraindicacin para aplicar nuevas dosis (apndice III).
Las personas que tienen altas concentraciones del anticuerpo IgG antitetnico en
suero como consecuencia de haber recibido frecuentemente refuerzos, muestran una
mayor incidencia y gravedad de las reacciones adversas a las nuevas dosis administradas
(vase Ttanos, seccin 3).
En cerca de 6% de personas despus de recibir un refuerzo de vacuna diploide
humana antirrbica han surgido reacciones que se asemejan a la enfermedad del
suero, segn algunos sealamientos, y quiz fueron consecuencia de sensibilizacin
a la albmina humana que fue alterada qumicamente por el agente inactivador
del virus.
Las vacunas antisarampionosas, que incluyen la triple y la vacuna antirrbica,
contienen albmina, que es derivado de la sangre humana. La FDA, ante el hecho de que
hay una seleccin eficaz de donantes y procesos estrictos de elaboracin, considera
que es muy pequeo el peligro de transmisin de cualquier enfermedad vrica por la
albmina en dichos productos.
La vacuna del virus de encefalitis japonesa se ha vinculado con la aparicin de
urticaria y angioedema generalizadas, a veces con dificultad respiratoria e hipotensin,
que surgen en trminos de minutos de aplicacin de la vacuna pero que pueden surgir
incluso dos semanas despus de aplicada. No se conoce en detalle la patogenia de tales
reacciones. La persona con el antecedente de urticaria est expuesta a un mayor peligro
de mostrar dicha reaccin adversa, de tal forma que hay que observar a quienes reciben
la vacuna y que han tenido tal antecedente, 30 min despus de aplicarla, y sealarles la
posibilidad de que en forma tarda surja urticaria y angioedema que puede ser letal.
Son raras las reacciones intensas de hipersensibilidad que surgen como resultado de
las vacunas contra neumococos, Hib, hepatitis A o virus poliomieltico.
CONCEPTOS ERRNEOS SOBRE LAS CONTRAINDICACIONES
DE LA VACUNACIN
Los profesionales asistenciales y los progenitores a menudo tienen conceptos errneos
sobre las contraindicaciones para vacunaciones. Las enfermedades o las circunstancias
comunes que no constituyen contraindicaciones para la vacunacin incluyen:
Enfermedad aguda benigna con febrcula o un cuadro diarreico leve en un nio
por lo dems sano
Fase de convalecencia de alguna enfermedad
Tratamiento antimicrobiano en curso
Reaccin al uso previo de una dosis de DTaP o DTP que incluy slo
adolorimiento, enrojecimiento o hinchazn en la zona inmediata a la de
vacunacin, o temperaturas menores de 40.5C
Premadurez: la edad adecuada para iniciar casi todas las vacunaciones en el
prematuro es la cronolgica recomendada; no hay que disminuir las dosis de
INMUNIZACIN ACTIVA
53
INMUNIZACIN ACTIVA
53
54
INMUNIZACIN ACTIVA
revisin se dio el nuevo nombre de Normas para las Prcticas de Vacunacin de Nios
y Adolescentes. Se recomienda que las usen todos los profesionales de la atencin de la
salud que atienden en instituciones de salud pblica o privada y que participan en
la administracin de vacunas, o los servicios de vacunacin de nios. Se pretende que
su empleo mejore las cifras de vacunacin de preescolares, evite brotes de enfermedades
evitables por vacunas y permita alcanzar los objetivos de vacunacin a nivel nacional.
Las normas revisadas reflejan la participacin cada vez mayor de mdicos privados, la
importancia de vacunar adolescentes y la intensificacin reciente de dudas y
preocupaciones por la inocuidad de vacunas, entre el pblico en general.
INMUNIZACIN ACTIVA
55
que lo que ocurre con otros tipos de agentes teraputicos, y ello refleja el estricto
control de calidad a que se someten las vacunas.
Es peligrosa la vacunacin con varios productos a la vez? Innumerables
estudios han indicado que la aplicacin de varias vacunas en una sola sesin a nios
y adolescentes puede ser innocua. Los cientficos calculan que el sistema
inmunitario reconoce y reacciona a cientos de miles (quiz millones) de antgenos.
Las vacunas recomendadas utilizan slo una funcin pequea de la memoria del
sistema inmunitario. El Safety Review Committee del IOM no detect pruebas
que respalden la teora de que las vacunaciones mltiples agravan el riesgo de
disfuncin inmunitaria (vase antes en esta seccin Comit de Revisiones
de Seguridad de las Vacunaciones [Instituto de Medicina]).
Los profesionales asistenciales deben obtener y distribuir copias de los documentos
de vacunacin de los CDC y la AAP, as como de las declaraciones de informacin
sobre vacunas (VIS) para esclarecer las dudas y preocupaciones de los padres. Estos
materiales auxiliares les ayudan a tomar decisiones informadas sobre la vacunacin
de sus hijos. Se cuenta tambin con otras fuentes de informacin objetiva sobre el tema
(vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web autorizadas) que son tiles
para que los profesionales en cuestin respondan preguntas y esclarezcan conceptos
errneos en cuanto a vacunaciones y enfermedades evitables por vacunas.
Los padres y los profesionales en esta rea muchas veces ven los datos cientficos
en formas diferentes. Los primeros a menudo no tienen suficientes conocimientos sobre
temas de microbiologa, inmunologa o epidemiologa como para juzgar qu estudios
sobre vacunas se realizaron satisfactoriamente. A menudo revisan aspectos de salud en
forma subjetiva, en relacin con los mecanismos por los que los afectan a ellos y a sus
hijos personalmente. Los profesionales en este campo necesitan destacar a nivel
individual los peligros de las enfermedades y los beneficios de la vacunacin.
En el comienzo, las supuestas reacciones adversas despus de la vacunacin pueden
publicarse en medios de comunicacin masivos. Algunos progenitores quisieran tener
respuestas inmediatas a sus dudas. Convendra que los profesionales asistenciales contaran
con una lista de pginas Web (vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web
autorizadas) que les ayudara a esclarecer las dudas planteadas por los padres. Las
organizaciones en cuestin suelen hacer intentos de resolver dudas y contestar preguntas
planteadas en los medios de comunicacin, en un lapso de 24 a 48 h. Como otra
posibilidad, los mdicos en Estados Unidos pueden llamar a la lnea directa a nivel nacional
sobre vacunaciones (1-800-232-2522).
La National Network for Immunization Information (NNii), creada a iniciativa
de Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, AAP,
y American Nurses Association, brinda enseanza e informacin sobre aspectos de
la vacunacin. El organismo en cuestin tambin aporta otros recursos veraces para la
informacin sobre las vacunaciones actuales, y ha publicado un auxiliar informativo
denominado Communicating With Patients About Immunization. Los datos sobre
vacunacin se pueden conseguir en la pgina Web NNii (www.immunizationinfo.org).
ASOCIACIONES, ORGANIZACIONES Y OTROS GRUPOS DE LOS QUE SE
PUEDE OBTENER INFORMACIN SOBRE VACUNACIONES
Algunas asociaciones de profesionales de la salud, grupos no lucrativos, universidades
y organizaciones oficiales aportan datos, por Internet, sobre vacunaciones.
56
INMUNIZACIN ACTIVA
INMUNIZACIN PASIVA
57
Organizaciones oficiales
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://phil.cdc.gov/phil
www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm
National Center for Infectious Diseases (NCID)
www.cdc.gov/ncidod
National Immunization Program (NIP)
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/nip/publications
National Vaccine Program Office (NVPO)
www.cdc.gov/od/nvpo
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines
World Health Organization
www.who.int/vaccines
INMUNIZACIN PASIVA
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de un anticuerpo preelaborado
a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se sealan a
continuacin, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas muestran sntesis deficiente de anticuerpos como resultado de
algn defecto congnito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinacin con
otras inmunodeficiencias
Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme
posibilidad de exponerse a dicha infeccin, en particular cuando existe un alto
riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el nio leucmico
expuesto a un enfermo de varicela o sarampin), o cuando el tiempo no permite
contar con proteccin adecuada por medio de la inmunizacin activa sola, como
algunas situaciones despus de exposicin a enfermedades como sarampin, rabia
o hepatitis B
Con fin teraputico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden
aplacar o facilitar la supresin de los efectos de una toxina (como en el caso del
botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el ttanos), o suprimir la
respuesta inflamatoria (como en el sndrome de Kawasaki)
Se ha logrado la inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La sustancia
elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la ndole del anticuerpo
buscado, la va de administracin, las fechas y otras consideraciones. Los productos
incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados especficos (globulina
hiperinmunitaria) y aplicacin intramuscular, concentrados especficos de
inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por va
intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal.
En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados
inmunoglobulnicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas.
La sangre y sus componentes para transfusin (incluido el plasma), obtenida de
bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar
patgenos que por ella viajan, incluidos los de la sfilis, los virus de hepatitis B y C
INMUNIZACIN PASIVA
57
Organizaciones oficiales
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://phil.cdc.gov/phil
www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm
National Center for Infectious Diseases (NCID)
www.cdc.gov/ncidod
National Immunization Program (NIP)
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/nip/publications
National Vaccine Program Office (NVPO)
www.cdc.gov/od/nvpo
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines
World Health Organization
www.who.int/vaccines
INMUNIZACIN PASIVA
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de un anticuerpo preelaborado
a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se sealan a
continuacin, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas muestran sntesis deficiente de anticuerpos como resultado de
algn defecto congnito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinacin con
otras inmunodeficiencias
Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme
posibilidad de exponerse a dicha infeccin, en particular cuando existe un alto
riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el nio leucmico
expuesto a un enfermo de varicela o sarampin), o cuando el tiempo no permite
contar con proteccin adecuada por medio de la inmunizacin activa sola, como
algunas situaciones despus de exposicin a enfermedades como sarampin, rabia
o hepatitis B
Con fin teraputico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden
aplacar o facilitar la supresin de los efectos de una toxina (como en el caso del
botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el ttanos), o suprimir la
respuesta inflamatoria (como en el sndrome de Kawasaki)
Se ha logrado la inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La sustancia
elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la ndole del anticuerpo
buscado, la va de administracin, las fechas y otras consideraciones. Los productos
incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados especficos (globulina
hiperinmunitaria) y aplicacin intramuscular, concentrados especficos de
inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por va
intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal.
En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados
inmunoglobulnicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas.
La sangre y sus componentes para transfusin (incluido el plasma), obtenida de
bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar
patgenos que por ella viajan, incluidos los de la sfilis, los virus de hepatitis B y C
58
INMUNIZACIN PASIVA
Concentrados de inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas que se utilizarn en clnica se obtienen de plasma de varios
adultos, por un mtodo de fraccionamiento por alcohol. Los concentrados consisten
ms bien en la fraccin de inmunoglobulina (Ig) (como mnimo 96% de IgG y
cantidades nfimas de IgA e IgM); es estril y no transmite, hasta donde se sabe, virus
hepatotrpicos, VIH ni otros agentes infecciosos. La inmunoglobulina es una solucin
protenica concentrada (en promedio tiene 16.5% o 165 mg/ml) que tiene anticuerpos
especficos en proporcin a la experiencia infecciosa y de inmunizacin de la poblacin
a partir de la cual se prepar el plasma. Se utiliza un gran nmero de donantes (cuando
menos 1 000 donantes por lote de producto final) para asegurar que se han incluido
anticuerpos de muy diversa ndole.
Se recomienda administrar el concentrado inmunoglobulnico por va
intramuscular. Algunas personas que lo reciben muestran dolor local y muchas
molestias en el sitio de aplicacin; por esa razn el concentrado debe aplicarse en un
plano profundo y un msculo con gran masa, por lo regular en la regin gltea o
la cara anterior del muslo en un nio (vase antes en esta seccin Administracin de
vacunas). No se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o un nio de gran
peso; en el caso de nios de menor edad y lactantes se usarn volmenes menores (1 a
3 ml). Rara vez se justifica administrar (si es que se justifica) ms de 15 ml en una sola
aplicacin. Se puede diferir la donacin de sangre de la persona despus de administrar
cualquier preparado inmunoglobulnico, segn la razn por la que se administr.
Por lo regular se alcanzan las concentraciones sricas mximas de anticuerpos 48
a 72 h despus de administracin IM. La semivida en suero por lo general es de tres a
cuatro semanas.
Est contraindicada la aplicacin intravenosa del concentrado inmunoglobulnico y
tampoco se recomienda el uso intradrmico.
INDICACIONES PARA EMPLEAR UN CONCENTRADO
INMUNOGLOBULNICO
Reposicin en caso de trastornos por deficiencia de anticuerpos. La dosis usual es
de 100 mg/kg (que equivalen a 0.66 ml/kg de peso) por mes por va intramuscular. Se
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INMUNIZACIN PASIVA
Concentrados de inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas que se utilizarn en clnica se obtienen de plasma de varios
adultos, por un mtodo de fraccionamiento por alcohol. Los concentrados consisten
ms bien en la fraccin de inmunoglobulina (Ig) (como mnimo 96% de IgG y
cantidades nfimas de IgA e IgM); es estril y no transmite, hasta donde se sabe, virus
hepatotrpicos, VIH ni otros agentes infecciosos. La inmunoglobulina es una solucin
protenica concentrada (en promedio tiene 16.5% o 165 mg/ml) que tiene anticuerpos
especficos en proporcin a la experiencia infecciosa y de inmunizacin de la poblacin
a partir de la cual se prepar el plasma. Se utiliza un gran nmero de donantes (cuando
menos 1 000 donantes por lote de producto final) para asegurar que se han incluido
anticuerpos de muy diversa ndole.
Se recomienda administrar el concentrado inmunoglobulnico por va
intramuscular. Algunas personas que lo reciben muestran dolor local y muchas
molestias en el sitio de aplicacin; por esa razn el concentrado debe aplicarse en un
plano profundo y un msculo con gran masa, por lo regular en la regin gltea o
la cara anterior del muslo en un nio (vase antes en esta seccin Administracin de
vacunas). No se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o un nio de gran
peso; en el caso de nios de menor edad y lactantes se usarn volmenes menores (1 a
3 ml). Rara vez se justifica administrar (si es que se justifica) ms de 15 ml en una sola
aplicacin. Se puede diferir la donacin de sangre de la persona despus de administrar
cualquier preparado inmunoglobulnico, segn la razn por la que se administr.
Por lo regular se alcanzan las concentraciones sricas mximas de anticuerpos 48
a 72 h despus de administracin IM. La semivida en suero por lo general es de tres a
cuatro semanas.
Est contraindicada la aplicacin intravenosa del concentrado inmunoglobulnico y
tampoco se recomienda el uso intradrmico.
INDICACIONES PARA EMPLEAR UN CONCENTRADO
INMUNOGLOBULNICO
Reposicin en caso de trastornos por deficiencia de anticuerpos. La dosis usual es
de 100 mg/kg (que equivalen a 0.66 ml/kg de peso) por mes por va intramuscular. Se
INMUNIZACIN PASIVA
59
tiene la costumbre de aplicar dos veces la dosis en la fase inicial y ajustar el intervalo
entre la administracin de las dosis (dos a cuatro semanas), con base en la cifra de
concentracin mnima de la IgG y la respuesta clnica (desaparicin o aplacamiento
de las infecciones). Sin embargo, en casi todos los casos se ha sustituido el concentrado
IG por el concentrado IGIV. Los estudios en adolescentes y adultos con deficiencias de
anticuerpos denotan que la administracin subcutnea lenta del concentrado es
innocua, menos cara que IGIV, cmoda y adecuada para la terapia en el hogar. En
menos de 1% de las aplicaciones de ese tipo surgieron reacciones alrgicas sistmicas,
y las locales por lo comn fueron leves.
Profilaxia contra hepatitis A. El concentrado inmunoglobulnico puede evitar la
hepatitis A en personas susceptibles en quienes est contraindicada la vacunacin, si se
aplica en trmino de 14 das de la exposicin. Entre sus indicaciones estaran el uso en
nios menores de dos aos que viajan a pases extranjeros y la profilaxia despus de
exposicin (vase Hepatitis A, seccin 3).
Profilaxia contra sarampin. La administracin de concentrado inmunoglobulnico
a personas expuestas y susceptibles al sarampin evitar o modificar dicha infeccin, si
se usa en trmino de seis das de haber ocurrido la exposicin (vase Sarampin,
seccin 3).
REACCIONES ADVERSAS AL CONCENTRADO INMUNOGLOBULNICO
La reaccin adversa ms frecuente que surge con el empleo de dicho preparado son
las molestias y el dolor en el sitio de aplicacin (que se aplaca si el preparado est a
temperatura ambiente en el momento de ser inyectado). Otras reacciones menos
frecuentes son hiperemia facial, cefalea, escalofros y nusea.
Las reacciones graves son poco comunes y pueden incluir dolor retrosternal
y sensacin constrictiva, disnea o anafilaxia y colapso general. La administracin
intravenosa inadvertida puede incrementar el peligro de una reaccin sistmica.
Las personas que han recibido dosis repetidas del concentrado han sealado sentir
reacciones sistmicas como fiebre, escalofros, sudacin, sensaciones incmodas
y choque.
El concentrado inmunoglobulnico contiene rastros de IgA y por ello las personas
que muestran una deficiencia selectiva de dicha inmunoglobulina srica rara vez
presentarn anticuerpos contra ella y reaccionarn a una dosis ulterior del
concentrado, a la transfusin de sangre completa o a la venoclisis con plasma, con
la aparicin de sntomas sistmicos como escalofros, fiebre y otros similares al
choque. En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con los
anticuerpos contra IgA, el empleo de preparados IGIV sin dicha inmunoglobulina
puede disminuir la posibilidad de futuras reacciones. Dada su poca frecuencia no se
recomienda la deteccin sistemtica de la deficiencia de inmunoglobulina A.
Las personas sanas que reciben concentrado inmunoglobulnico pueden generar
anticuerpos contra alotipos de IgG heterlogos. Por lo comn, dicho fenmeno
carece de importancia clnica; sin embargo, en raras ocasiones surge una reaccin
sistmica.
El concentrado de inmunoglobulina intravenosa, el de IG y los preparados
especficos de este tipo, excepto el concentrado inmunoglobulnico de vacuna
(vaccinia), no contienen timerosal (vase antes en esta seccin Contenido de
timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos).
60
INMUNIZACIN PASIVA
Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona
con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina.
Las reacciones sistmicas al concentrado son raras (vase antes en esta seccin
Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico) pero es importante tener
a la mano adrenalina y otros frmacos o equipo para tratar reacciones agudas
En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado
inmunoglobulnico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier
coagulopata que podra impedir la inyeccin intramuscular. En esos casos se
recomienda usar inmunoglobulina intravenosa.
No se recomienda la prctica sistemtica de mtodos de deteccin de deficiencia de
IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulnico (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico).
60
INMUNIZACIN PASIVA
Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona
con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina.
Las reacciones sistmicas al concentrado son raras (vase antes en esta seccin
Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico) pero es importante tener
a la mano adrenalina y otros frmacos o equipo para tratar reacciones agudas
En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado
inmunoglobulnico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier
coagulopata que podra impedir la inyeccin intramuscular. En esos casos se
recomienda usar inmunoglobulina intravenosa.
No se recomienda la prctica sistemtica de mtodos de deteccin de deficiencia de
IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulnico (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico).
INMUNIZACIN PASIVA
61
Publicado por Centers for Disease Control and Prevention. Availability of immune globulin intravenous
for treatment of immune deficient patients: United States, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1999;48:159-162
Aprobado nicamente por NIH Consensus Development Conference.
62
INMUNIZACIN PASIVA
INMUNIZACIN PASIVA
63
64
INMUNIZACIN PASIVA
Plasma humano
El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de
aceptacin unnime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con
quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son
suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido til
para tratar a los lactantes que tienen enteropatas con prdida protenica. En algunos
pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez
de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al
tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes
pueden ser tratados con IGIV (o con la administracin subcutnea lenta de IG).
64
INMUNIZACIN PASIVA
Plasma humano
El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de
aceptacin unnime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con
quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son
suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido til
para tratar a los lactantes que tienen enteropatas con prdida protenica. En algunos
pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez
de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al
tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes
pueden ser tratados con IGIV (o con la administracin subcutnea lenta de IG).
INMUNIZACIN PASIVA
65
66
INMUNIZACIN PASIVA
Volumen de la inyeccin
IV en ml
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
1.0
67
INMUNIZACIN PASIVA
Va de
administracin
ID
ID
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
IM
IM
Volumen de la
inyeccin ID, SC
o IM en ml
1:1 000
1:1 000
1:1 000
1:100
1:100
1:100
1:10
1:10
1:10
Suero sin diluir
Suero sin diluir
Suero sin diluir
Suero sin diluir
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
0.1
0.3
0.6
1.0
68
INMUNIZACIN PASIVA
muy breve plazo (horas a tres das) despus de haber administrado el suero. Los
antihistamnicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito,
el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden
controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a
desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un
rgimen apropiado sera el de prednisona o prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg de peso al da; mximo, 60 mg/da) durante cinco a siete das.
Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varan
considerablemente. Suele comenzar en trmino de minutos de la exposicin al agente
causal y en trminos generales cuanto ms rpido aparece ms grave ser la evolucin
global. Entre las manifestaciones ms importantes estn: 1) cutneas: prurito, congestin
facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias,
disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso dbil y acelerado, hipotensin y arritmias; y
4) vas gastrointestinales: clicos, vmitos, diarrea y xerostoma (boca seca). La anafilaxia
constituye un cuadro de urgencia mdica.
68
INMUNIZACIN PASIVA
muy breve plazo (horas a tres das) despus de haber administrado el suero. Los
antihistamnicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito,
el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden
controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a
desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un
rgimen apropiado sera el de prednisona o prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg de peso al da; mximo, 60 mg/da) durante cinco a siete das.
Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varan
considerablemente. Suele comenzar en trmino de minutos de la exposicin al agente
causal y en trminos generales cuanto ms rpido aparece ms grave ser la evolucin
global. Entre las manifestaciones ms importantes estn: 1) cutneas: prurito, congestin
facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias,
disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso dbil y acelerado, hipotensin y arritmias; y
4) vas gastrointestinales: clicos, vmitos, diarrea y xerostoma (boca seca). La anafilaxia
constituye un cuadro de urgencia mdica.
INMUNIZACIN PASIVA
69
Adems de la adrenalina son de mxima importancia conservar la ventilacin (libre trnsito de aire) y la
administracin de oxgeno.
Si se aplica en forma inyectable algn agente que causa reaccin anafilctica, puede inyectarse la
adrenalina en el mismo sitio para lentificar la absorcin.
70
INMUNIZACIN PASIVA
Dosis
Agentes de bloqueo H2
(tambin antihistamnicos)
Cimetidina
Ranitidina
Corticosteroides
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisona
Agonistas beta2
Albuterol
Otros
Dopamina
71
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Immunization of preterm and low
birth weight infants. Pediatrics. En prensa.
72
de la masa muscular til del prematuro y quiz sea menor que la longitud estndar
(2.1 cm) recomendadas en los productos a trmino.
La vacuna contra hepatitis B aplicada a un producto pretrmino y los de bajo peso
neonatal, que pesan 2 000 g al nacer, origina una respuesta inmunitaria similar a la
obtenida en lactantes a trmino. Por tal razn, los pequeos pretrmino mdicamente
estables que pesan ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno de superficie
de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg) pueden recibir la primera dosis de
la vacuna contra dicha enfermedad al nacer o poco despus. En el pequeo pretrmino
mdicamente inestable que pesa ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno
mencionado se puede diferir la aplicacin de la vacuna contra dicha forma de hepatitis
hasta que se haya estabilizado su estado clnico. Las cifras de seroconversin y las
concentraciones de anticuerpos en productos de muy bajo peso y extraordinariamente
bajo peso, que han recibido vacuna contra hepatitis B poco despus de nacer, por lo
regular son menores que las observadas en productos a trmino vacunados al nacer
y en pequeos pretrmino vacunados en etapa ulterior. Sin embargo, la vacuna contra
hepatitis B al parecer protege a los pequeos pretrmino cuya madre muestra el
antgeno de superficie comentado (HBsAg-positiva), contra las complicaciones que
surgen con la exposicin perinatal al virus y la infeccin por hepatitis B, sea cual sea su
peso al nacer. Algunos estudios han confirmado que la edad cronolgica de un pequeo
pretrmino mdicamente estable, para la fecha de recibir la primera dosis de vacuna
contra hepatitis B, es el elemento que mejor predice el logro de la seroconversin, sean
cuales sean el peso neonatal o la edad gestacional al nacer el pequeo. Tambin un
elemento que puede predecir la reactividad inmunitaria es el incremento ponderal
constante por parte del prematuro despus de recibir la primera dosis de vacuna contra
hepatitis B. Los pequeos mdicamente estables con crecimiento constante y que pesan
menos de 2 000 g, muestran respuestas de anticuerpos predecibles, congruentes y
suficientes al virus de hepatitis B de la vacuna cuando se le aplica este preparado, a los
30 das de edad, como primera aplicacin. Los pequeos pretrmino que pesan menos
de 2 000 g que tienen un estado lo suficientemente sano como para ser dados de alta
antes de cumplir 30 das de edad cronolgica pueden recibir en el momento del alta la
vacuna contra hepatitis B (vase Hepatitis B, seccin 3). Comenzar la serie de vacuna
contra hepatitis B al mes de edad, sea cual sea el peso del pequeo pretrmino, brinda
ms opciones de cumplir el calendario de vacunaciones en la sala de cunas de asistencia
especial, disminuye el nmero de inyecciones simultneas a los dos meses de vida
(cuando es necesario hacer las dems vacunaciones recomendadas en nios); brinda
proteccin ms temprana a pequeos pretrmino vulnerables que muy a menudo
reciben mltiples hemoderivados y son sometidos a intervenciones quirrgicas y
aminora el peligro de transmisin horizontal de portadores crnicos ocultos de hepatitis
B en miembros de la familia, visitantes del hospital y otros cuidadores. Los estudios
tambin han sealado que cuanto ms cercana se aplique la vacuna contra hepatitis B
a la fecha del nacimiento, mayor ser la posibilidad de completar puntualmente y en
forma oportuna todas las vacunas para los nios.
Todos los productos pretrmino y con bajo peso neonatal cuya madre muestra el
antgeno de superficie (HBsAg-positiva) deben recibir el concentrado inmunoglobulnico
contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) en trmino de 12 h del
nacimiento y tambin al mismo tiempo vacuna contra la hepatitis mencionada, en
sitios diferentes (vase Hepatitis B, seccin 3). Si al nacer el pequeo se desconoce el
estado de la madre en cuanto al antgeno en cuestin, los productos pretrmino o de
73
bajo peso deben recibir la vacuna contra la hepatitis B de acuerdo con las recomendaciones
que se hacen para pequeos que son hijos de madres que tienen el antgeno de
superficie comentado. En el caso de esquemas de inmunoprofilaxia contra hepatitis B
en productos pretrmino y de bajo peso neonatal que son hijos de madres sin el
antgeno en cuestin, que tienen el antgeno o aquellas de las que se desconoce el
estado antignico, conviene consultar el cuadro 3-26 y Consideraciones especiales en
Hepatitis B, seccin 3.
Se considera que todos los productos pretrmino estn expuestos a un mayor
peligro de complicaciones de la influenza, razn por la cual, habr que aplicar dos dosis
de vacuna con virus inactivado de dicha enfermedad con una diferencia de un mes,
comenzando a los seis meses de edad cronolgica, antes que comience la estacin de la
influenza (vase Influenza, seccin 3). Los pequeos pretrmino que tienen menos
de seis meses de vida y los lactantes con complicaciones crnicas de la premadurez, de
cualquier edad, son extraordinariamente vulnerables si se exponen al virus de influenza,
de forma que es prudente que reciban la vacuna con el virus inactivado de dicha
enfermedad, cada ao, los contactos dentro del hogar, los encargados de la atencin de
nios y el personal de salas de cuna del hospital que atienden a los productos
pretrmino (vase Influenza, seccin 3). Todos los productos pretrmino que tienen
menos de 32 semanas de edad gestacional y los nios con neumopata crnica y
trastornos cardiovasculares especficos, hasta los dos aos de edad, pueden beneficiarse
de la inmunoprofilaxia mensual con palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el
virus sincitial respiratorio) durante la estacin de ataque del virus sincitial mencionado.
Algunos pequeos escogidos, que tienen 32 a 35 semanas de edad gestacional pueden
beneficiarse tambin de dicha profilaxia (vase Respiratorio, virus sincitial, seccin 3).
El palivizumab no interfiere con la administracin de las vacunaciones habituales
infantiles a productos pretrmino o de bajo peso neonatal. El concentrado de
inmunoglobulina intravenosa contra el virus sincitial respiratorio tiene escasa aplicacin
en los pequeos pretrmino con cuadros clnicos primarios especficos.
Embarazo
La vacunaciones en el embarazo imponen riesgos tericos al feto. Ninguna prueba ha
indicado que las vacunas actuales tengan efectos nocivos en el producto, pero las
embarazadas deben ser vacunadas slo si hay pocas posibilidades de que la vacuna
origine dao, sea grande el peligro de exposicin a la enfermedad y la infeccin
imponga un riesgo significativo a la gestante o al feto. Si se piensa aplicar una vacuna
en el embarazo, una precaucin razonable para llevar al mnimo la preocupacin en
cuanto a la posible teratogenicidad sera administrarla hasta el segundo o tercer
trimestre, en la medida de lo posible.
Las nicas vacunas recomendadas sistemticamente para administrar durante el
embarazo en Estados Unidos, a condicin de que por lo dems estn indicadas (para
vacunacin primaria o refuerzo), son las del ttanos, la difteria y la influenza. La
embarazada que no ha recibido la dosis de refuerzo del toxoide diftrico y tetnico (Td)
en los ltimos 10 aos debe recibir tal refuerzo, y las mujeres no vacunadas o aquellas en
que hubo vacunacin incompleta deben completar la serie primaria. En pases
en desarrollo con una elevada incidencia de ttanos neonatal se administra
sistemticamente el toxoide de difteria y ttanos durante el embarazo, sin pruebas de
efectos adversos y con disminucin notable de la frecuencia de ttanos neonatal.
73
bajo peso deben recibir la vacuna contra la hepatitis B de acuerdo con las recomendaciones
que se hacen para pequeos que son hijos de madres que tienen el antgeno de
superficie comentado. En el caso de esquemas de inmunoprofilaxia contra hepatitis B
en productos pretrmino y de bajo peso neonatal que son hijos de madres sin el
antgeno en cuestin, que tienen el antgeno o aquellas de las que se desconoce el
estado antignico, conviene consultar el cuadro 3-26 y Consideraciones especiales en
Hepatitis B, seccin 3.
Se considera que todos los productos pretrmino estn expuestos a un mayor
peligro de complicaciones de la influenza, razn por la cual, habr que aplicar dos dosis
de vacuna con virus inactivado de dicha enfermedad con una diferencia de un mes,
comenzando a los seis meses de edad cronolgica, antes que comience la estacin de la
influenza (vase Influenza, seccin 3). Los pequeos pretrmino que tienen menos
de seis meses de vida y los lactantes con complicaciones crnicas de la premadurez, de
cualquier edad, son extraordinariamente vulnerables si se exponen al virus de influenza,
de forma que es prudente que reciban la vacuna con el virus inactivado de dicha
enfermedad, cada ao, los contactos dentro del hogar, los encargados de la atencin de
nios y el personal de salas de cuna del hospital que atienden a los productos
pretrmino (vase Influenza, seccin 3). Todos los productos pretrmino que tienen
menos de 32 semanas de edad gestacional y los nios con neumopata crnica y
trastornos cardiovasculares especficos, hasta los dos aos de edad, pueden beneficiarse
de la inmunoprofilaxia mensual con palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el
virus sincitial respiratorio) durante la estacin de ataque del virus sincitial mencionado.
Algunos pequeos escogidos, que tienen 32 a 35 semanas de edad gestacional pueden
beneficiarse tambin de dicha profilaxia (vase Respiratorio, virus sincitial, seccin 3).
El palivizumab no interfiere con la administracin de las vacunaciones habituales
infantiles a productos pretrmino o de bajo peso neonatal. El concentrado de
inmunoglobulina intravenosa contra el virus sincitial respiratorio tiene escasa aplicacin
en los pequeos pretrmino con cuadros clnicos primarios especficos.
Embarazo
La vacunaciones en el embarazo imponen riesgos tericos al feto. Ninguna prueba ha
indicado que las vacunas actuales tengan efectos nocivos en el producto, pero las
embarazadas deben ser vacunadas slo si hay pocas posibilidades de que la vacuna
origine dao, sea grande el peligro de exposicin a la enfermedad y la infeccin
imponga un riesgo significativo a la gestante o al feto. Si se piensa aplicar una vacuna
en el embarazo, una precaucin razonable para llevar al mnimo la preocupacin en
cuanto a la posible teratogenicidad sera administrarla hasta el segundo o tercer
trimestre, en la medida de lo posible.
Las nicas vacunas recomendadas sistemticamente para administrar durante el
embarazo en Estados Unidos, a condicin de que por lo dems estn indicadas (para
vacunacin primaria o refuerzo), son las del ttanos, la difteria y la influenza. La
embarazada que no ha recibido la dosis de refuerzo del toxoide diftrico y tetnico (Td)
en los ltimos 10 aos debe recibir tal refuerzo, y las mujeres no vacunadas o aquellas en
que hubo vacunacin incompleta deben completar la serie primaria. En pases
en desarrollo con una elevada incidencia de ttanos neonatal se administra
sistemticamente el toxoide de difteria y ttanos durante el embarazo, sin pruebas de
efectos adversos y con disminucin notable de la frecuencia de ttanos neonatal.
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Los estudios indican que las mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo
y el puerperio temprano, que no tienen otros factores de riesgo subyacentes, estn
expuestas a un mayor peligro de complicaciones y hospitalizacin por la influenza. Por
tal motivo, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC
recomienda aplicar la vacuna hecha de virus inactivado de influenza a toda mujer que
ha rebasado las 14 semanas del embarazo, durante la temporada de influenza (vase
Influenza, seccin 3).
Las vacunas antineumoccicas se pueden aplicar a la embarazada que est expuesta
a un gran peligro de enfermedad grave o complicada por infeccin con Streptococcus
pneumoniae. A las embarazadas tambin se aplicarn, si as conviene, las vacunas contra
las hepatitis A o B. No se dispone de datos sobre la inocuidad de las vacunas en el feto,
pero no cabra esperar riesgo alguno porque ellas contienen virus inactivado por formol
(hepatitis A), o el antgeno infectante de superficie (hepatitis B). A diferencia de ello, la
infeccin con cualquiera de los dos agentes en una embarazada originar enfermedad
grave en ella y en el caso de la hepatitis B, infeccin crnica en el neonato.
El embarazo constituye una contraindicacin para aplicar todas las vacunas hechas
de virus vivos, excepto cuando la susceptibilidad y la exposicin son muy probables y la
enfermedad por evitar constituye una amenaza mayor que la vacuna, para la mujer o el
feto. Si bien una vacuna de virus vivos slo plantea un riesgo terico para el feto, la
cifra bsica es decir, en la poblacin general, de anomalas en embarazos no
complicados, puede ocasionar un defecto que podra atribuirse inapropiadamente a la
vacuna. Por esa razn ser mejor no usarlas durante la gestacin. A pesar de ello, cabe
aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla a la embarazada expuesta al riesgo sustancial
de una exposicin inminente a la infeccin como en algunas circunstancias de viajes
internacionales. Las embarazadas a quienes se ha vacunado en forma completa o parcial
contra el virus de poliomielitis pueden recibir la vacuna del virus poliomieltico
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). En el caso de mujeres no vacunadas se
recomienda que todas las dosis sean de vacuna IPV (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Las vacunas contra sarampin, parotiditis, rubola y varicela estn contraindicadas
en las embarazadas, razn por la cual se harn todos los intentos por vacunar a las
mujeres susceptibles contra las cuatro enfermedades comentadas antes de que se
embarace la paciente. A pesar de que slo tiene inters terico, no se ha sealado
ningn caso de embriopata causada por la vacuna contra la rubola. Las pruebas
acumuladas demuestran que la administracin inadvertida de la vacuna contra la
rubola a embarazadas susceptibles, slo en raras ocasiones (si es que as ocurre) origina
defectos congnitos. Tambin se desconoce el efecto (si lo hay) que tiene la vacuna
contra la varicela en el feto. Los fabricantes, en colaboracin con los CDC en Estados
Unidos han establecido el Registro VARIVAX de Embarazos para conocer y vigilar los
resultados para la madre y el feto, de mujeres que reciben inadvertidamente vacunas
contra la varicela desde tres meses antes del embarazo hasta cualquier fecha durante l.
De marzo de 1995 a marzo de 2002, en Estados Unidos se notificaron a dicho registro
los casos de 462 mujeres (110 de las cuales eran seronegativas) que recibieron
inadvertidamente la vacuna contra la varicela antes del embarazo o durante el mismo,
y cuyos resultados de la gestacin se conocen. Ninguno de los productos procreados
tena cuadros clnicos de varicela congnita, aunque tres haban tenido malformaciones
congnitas, que es la cifra de anomalas de este tipo en la poblacin general. Conviene
la notificacin de casos y puede hacerse telefnicamente (1-800-986-8999). La
75
Nios inmunodeficientes
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La inocuidad y eficacia de las vacunas en personas con deficiencias inmunitarias
dependen de la naturaleza y el grado de la inmunosupresin. Las personas con
inmunodeficiencia varan cuantitativamente en lo que toca a inmunosupresin y
tambin en su susceptibilidad a la infeccin. Los nios inmunodeficientes constituyen
una poblacin heterognea respecto de las vacunaciones. Los cuadros de
inmunodeficiencia se pueden agrupar en primarios y secundarios (adquiridos). Los
cuadros primarios del sistema inmunitario por lo comn son hereditarios e incluyen
alteraciones en la inmunidad mediada por linfocitos B (humoral), inmunidad mediada
por linfocitos T (celular), complemento y funcin fagocitaria. Los trastornos
secundarios son adquiridos y se observan en personas con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), sndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cnceres; personas que han recibido un trasplante y otras que reciben terapia
inmunosupresora o radioterapia (vase cuadro 1-13). Es escasa la experiencia
acumulada con la aplicacin de vacunas en nios inmunodeficientes; en casi todas las
situaciones las consideraciones tericas son la nica orientacin para aplicar la vacuna,
porque no se ha acumulado experiencia con vacunas especficas en personas con
trastornos especficos. Sin embargo, datos acumulados en lactantes infectados con VIH,
permiten tener confianza en cuanto a la cifra pequea de reacciones adversas en dichos
pacientes despus de la vacunacin.
Vacunas de virus vivos. En trminos generales, toda persona con inmunodeficiencia
profunda o en la que se desconoce su estado inmunitario, no debe recibir vacunas de
virus o bacterias vivos por el peligro de que las cepas vacunales originen la enfermedad.
A pesar de que se insiste en las precauciones, contraindicaciones y la eficacia subptima
de las vacunaciones en pacientes inmunodeficientes, algunos nios con tal problema
pueden beneficiarse del uso especial y tambin de algunas de las vacunaciones
recomendadas sistemticamente.
Vacunas de virus o bacterias inactivadas e inmunizacin pasiva. Las vacunas
de grmenes inactivados y los preparados de inmunoglobulinas (concentrados) deben
utilizarse cuando convengan, dado que el riesgo de complicaciones con su uso no
aumenta en personas inmunodeficientes. Sin embargo, pueden variar y tal vez sean
inadecuadas las respuestas inmunitarias de nios inmunodeficientes a vacunas de
productos inactivados (como DTaP, hepatitis B o A, virus poliomieltico inactivado,
Hib, neumococos y virus de influenza). Por las razones comentadas, puede disminuir
sustancialmente la capacidad inmungena de la vacuna en los nios en cuestin. En el
caso de menores con inmunodeficiencia secundaria, la posibilidad de desencadenar
una respuesta inmunolgica adecuada depende de la fecha en que se produjo la
inmunosupresin. En nios en quienes se interrumpe la terapia inmunosupresora, surge
75
Nios inmunodeficientes
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La inocuidad y eficacia de las vacunas en personas con deficiencias inmunitarias
dependen de la naturaleza y el grado de la inmunosupresin. Las personas con
inmunodeficiencia varan cuantitativamente en lo que toca a inmunosupresin y
tambin en su susceptibilidad a la infeccin. Los nios inmunodeficientes constituyen
una poblacin heterognea respecto de las vacunaciones. Los cuadros de
inmunodeficiencia se pueden agrupar en primarios y secundarios (adquiridos). Los
cuadros primarios del sistema inmunitario por lo comn son hereditarios e incluyen
alteraciones en la inmunidad mediada por linfocitos B (humoral), inmunidad mediada
por linfocitos T (celular), complemento y funcin fagocitaria. Los trastornos
secundarios son adquiridos y se observan en personas con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), sndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cnceres; personas que han recibido un trasplante y otras que reciben terapia
inmunosupresora o radioterapia (vase cuadro 1-13). Es escasa la experiencia
acumulada con la aplicacin de vacunas en nios inmunodeficientes; en casi todas las
situaciones las consideraciones tericas son la nica orientacin para aplicar la vacuna,
porque no se ha acumulado experiencia con vacunas especficas en personas con
trastornos especficos. Sin embargo, datos acumulados en lactantes infectados con VIH,
permiten tener confianza en cuanto a la cifra pequea de reacciones adversas en dichos
pacientes despus de la vacunacin.
Vacunas de virus vivos. En trminos generales, toda persona con inmunodeficiencia
profunda o en la que se desconoce su estado inmunitario, no debe recibir vacunas de
virus o bacterias vivos por el peligro de que las cepas vacunales originen la enfermedad.
A pesar de que se insiste en las precauciones, contraindicaciones y la eficacia subptima
de las vacunaciones en pacientes inmunodeficientes, algunos nios con tal problema
pueden beneficiarse del uso especial y tambin de algunas de las vacunaciones
recomendadas sistemticamente.
Vacunas de virus o bacterias inactivadas e inmunizacin pasiva. Las vacunas
de grmenes inactivados y los preparados de inmunoglobulinas (concentrados) deben
utilizarse cuando convengan, dado que el riesgo de complicaciones con su uso no
aumenta en personas inmunodeficientes. Sin embargo, pueden variar y tal vez sean
inadecuadas las respuestas inmunitarias de nios inmunodeficientes a vacunas de
productos inactivados (como DTaP, hepatitis B o A, virus poliomieltico inactivado,
Hib, neumococos y virus de influenza). Por las razones comentadas, puede disminuir
sustancialmente la capacidad inmungena de la vacuna en los nios en cuestin. En el
caso de menores con inmunodeficiencia secundaria, la posibilidad de desencadenar
una respuesta inmunolgica adecuada depende de la fecha en que se produjo la
inmunosupresin. En nios en quienes se interrumpe la terapia inmunosupresora, surge
Funcin fagoctica
Ninguna
contina
Ninguna
Complemento
Grave combinada
OPV1; las dems vacunas de grmenes Todas las vacunas probablemente son eficaces.
vivos al parecer son innocuas, pero es La respuesta vacunal puede ser aplacada
indispensable la precaucin en su uso
Eficacia y comentarios
Vacunas contraindicadas
Ligada al X y agammaglobulinemia
variable comn
Inmunodeficiencia especfica
Primaria
Linfocitos B (humoral)
Categora
Cuadro 1 - 13. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y secundarias
76
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Eficacia y comentarios
Vacunas contraindicadas
VIH/SIDA
Inmunodeficiencia especfica
OPV, vacuna oral de virus poliomieltico (oral poliovirus); IGIV, concentrado inmunoglobulnico intravenoso; Ig, inmunoglobulina; VIH, virus de inmunodeficiencia humana;
SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; BCG, bacilo de Calmette-Gurin; Triple (MMR), sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella).
En Estados Unidos no se recomienda ya usar la vacuna OPV en forma sistemtica.
Vacunas de virus vivos: triple, OPV, varicela, vaccinia (viruela). Esta ltima vacuna no es recomendable para nios.
Vacunas de bacterias vivas: BCG y la vacuna de Salmonella typhi Ty21a.
Los nios infectados de VIH deben recibir IG despus de estar expuestos a sarampin (vase Sarampin, seccin 3) y pueden recibir vacuna contra la varicela si su recuento de
linfocitos CD4+ es igual a 25% (vase Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Secundaria
Categora
Cuadro 1 - 13. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y secundarias continuacin
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una respuesta adecuada por lo comn entre los tres y los 12 meses despus de
suspender la aplicacin. Hay que aplicar cada ao la vacuna de virus de influenza
inactivados a los nios inmunosuprimidos de seis meses de edad y mayores antes de
cada temporada de influenza. En nios con cnceres se aplicar la vacuna contra la
influenza no antes de tres a cuatro semanas despus de interrumpir la quimioterapia y
cuando el nmero de granulocitos y linfocitos perifricos exceda de 1 000 clulas/l
(1.0 x 109/L).
Inmunodeficiencias primarias. Hay que pensar en la aplicacin de vacunas contra
el sarampin y la varicela en nios con trastornos de linfocitos B; sin embargo, quiz
no se desencadene la respuesta a base de anticuerpos, por la enfermedad primaria y
porque peridicamente la persona recibe concentrado de inmunoglobulina intravenosa
(IGIV). Todas las dems vacunas de grmenes vivos estn contraindicadas en casi todos
los pacientes con defectos de linfocitos B, salvo la deficiencia de inmunoglobulina A
(IgA). Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en todos los nios con trastornos
de la funcin inmunitaria mediados por linfocitos T (vase cuadro 1-13). En nios con
trastornos de la funcin de linfocitos T han surgido infecciones letales por los virus de
poliomielitis y vacunal del sarampin, despus de recibir las vacunas de virus vivos. En
Estados Unidos se ha dejado de recomendar para uso diario la vacuna ingerible, de
virus poliomieltico.* Si se dispone de la vacuna de virus poliomielticos inactivados se
la administrar. Los nios con capacidad deficiente para la sntesis de anticuerpos no
pueden desencadenar una respuesta de anticuerpos a las vacunas y deben recibir dosis
regulares del concentrado inmunoglobulnico (por lo comn IGIV) para obtener
proteccin pasiva contra muchas enfermedades infecciosas. Se cuenta para profilaxia
despus de exposicin, con concentrados inmunoglobulnicos especficos (p. ej.,
concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster [varicella-zoster immune globulin,
VZIG]) para profilaxia despus de exposicin a algunas infecciones (vase antes en esta
seccin Inmunoglobulinas especficas). Los nios con deficiencias menos intensas de
linfocitos B y anticuerpos muestran un grado intermedio de reactividad a la vacuna y a
veces en ellos se necesita vigilancia de los ttulos de anticuerpos despus de la vacunacin
para confirmar el carcter inmungeno de la vacuna.
Los nios con deficiencias tempranas o tardas de complemento pueden recibir
todas sus vacunaciones incluidas las de las vacunas de grmenes vivos. Los menores con
trastornos de la funcin fagocitaria, como enfermedad granulomatosa crnica y defectos
en la adherencia de leucocitos, pueden recibir todas las vacunaciones excepto las
vacunas hechas de bacterias vivas (bacilo Calmette-Gurin [BCG] y Salmonella typhi
Ty21a). Casi todos los expertos piensan que las vacunas con virus vivos son ms
innocuas para los nios con deficiencias de complemento y trastornos fagocitarios.
Inmunodeficiencias secundarias (adquiridas). Hay que tomar en consideracin
varios factores en la vacunacin de nios con inmunodeficiencia secundaria como la
enfermedad primaria, el rgimen inmunosupresor especfico (dosis y plan posolgico),
as como la enfermedad infecciosa y la historia de vacunaciones de la persona. Las
vacunas de virus vivos por lo comn estn contraindicadas ante el mayor peligro de que
causen graves efectos adversos. Las excepciones son nios con infeccin por VIH que
no muestran inmunodeficiencia profunda y en quienes se recomienda la vacuna triple
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevencin de poliomielitis:
recomendaciones para el uso exclusivo de la vacuna del virus poliomieltico inactivado para inmunizaciones
de rutina. Pediatrics. 1999;104:1404-1406.
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vacunado presente una erupcin, en particular vesiculosa. En tales casos el nio vacunado
debe evitar el contacto directo con hospedadores susceptibles inmunodeficientes
durante el lapso en que est presente la erupcin. En caso de contacto inadvertido no
conviene administrar concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster (varicella-zoster
immune globulin VZIG) porque es poco el peligro del contagio. Asimismo, una vez que
ha ocurrido la transmisin, el virus ha conservado sus caractersticas atenuadas. En casi
todos los casos no se necesita administrar antirretrovricos, aunque su empleo puede
emprenderse en caso de que surja la enfermedad (vase Varicela-zoster, infecciones por
el virus, seccin 3).
CORTICOSTEROIDES
Los nios sometidos a corticoterapia pueden mostrar inmunodeficiencia. La dosis
mnima de los corticosteroides sistmicos y el lapso de administracin que baste para
originar inmunosupresin en un menor por lo dems sano no se han definido con
exactitud. Otro de los factores tradicionales que influyen en la inmunosupresin son la
frecuencia y la va de administracin de dichos compuestos, la enfermedad primaria
y otras terapias coexistentes. A pesar de los aspectos inciertos mencionados, se ha
acumulado experiencia suficiente para recomendar directrices empricas para la
administracin de vacunas de virus vivos a nios que haban estado sanos y que reciben
corticosteroides contra cuadros que no originan inmunodeficiencia. Muchos consideran
que la dosis que equivale a 2 mg o ms de prednisona/kg de peso al da o su
equivalente, hasta un total de 20 mg/da para nios que pesan ms de 10 kg, en
particular si se administra por ms de 14 das, es una dosis suficiente para despertar
preocupacin respecto de la inocuidad de las vacunas de virus vivos. Sobre tales bases,
se muestran algunas directrices para administrar dicho tipo de vacunas en quienes
reciben corticosteroides:
Terapia tpica o inyecciones locales de corticosteroides. La aplicacin de
corticosteroides tpicos en la piel o en las vas respiratorias (por aerosol) o los ojos
o inyecciones intraarticulares, en bolsas sinoviales o tendones, no origina
inmunosupresin que constituira una contraindicacin para aplicar vacunas de
virus visos. Sin embargo, es mejor no usar este tipo de vacuna en caso de que los
datos clnicos o de laboratorio de inmunosupresin sistmica sean consecuencia de
la aplicacin prolongada, hasta que se haya interrumpido durante un mes como
mnimo la terapia con el corticosteroide.
Dosis de sostn fisiolgico de corticosteroides. Los nios que reciben slo dosis
fisiolgicas de sostn de los corticosteroides pueden recibir vacunas de virus vivos
durante la corticoterapia.
Dosis bajas o moderadas de corticosteroides sistmicos diariamente o en das
alternos. Los nios que reciben menos de 2 mg de prednisona o su equivalente/kg
de peso al da o <20 mg/da si pesa ms de 10 kg, pueden recibir vacunas de virus
vivos durante la corticoterapia.
Dosis altas de corticosteroides sistmicos diariamente o en das alternos durante
menos de 14 das. Los nios que reciben 2 mg de prednisona o su equivalente/kg de
peso al da o 20 mg/da si pesa ms de 10 kg pueden recibir vacunas de virus vivos
inmediatamente terminado el tratamiento. Sin embargo, algunos expertos retrasaran la
vacunacin para hacerla dos semanas despus de haberse suspendido la corticoterapia,
en la medida de lo posible (si el estado del enfermo permite la interrupcin temporal).
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* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics.
2000;105:136-141.
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antimicrobianos administrados en la profilaxia. Los padres deben saber que todas las
enfermedades febriles pueden ser graves en los nios sin bazo y que hay que solicitar
inmediatamente la atencin mdica porque los signos y sntomas iniciales de la
bacteriemia fulminante pueden ser sutiles. Si surge la posibilidad de bacteriemia, el
mdico debe hospitalizar al menor, obtener muestras de sangre y material de cultivo y
de otro tipo, segn lo indicado, y comenzar inmediatamente la administracin de un
rgimen de antimicrobianos eficaces contra S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.
En algunas situaciones clnicas cabe utilizar otros antimicrobianos, como los
aminoglucsidos. Si el nio asplnico viaja o reside en una zona donde no se dispone
de atencin mdica, es necesario contar inmediatamente con algn agente
antimicrobiano apropiado, y se orientar al cuidador respecto de su uso apropiado.
En la medida de lo posible, hay que pensar en alternativas de la esplenectoma, es
decir otros procedimientos posibles. Entre las opciones teraputicas se incluyen diferir
el mayor tiempo posible la prctica de esplenectoma en caso de anemias hemolticas
congnitas; conservar los bazos accesorios; practicar esplenectoma parcial para eliminar
tumores benignos del bazo; aplicar tratamiento conservador (no quirrgico) de
traumatismos del bazo, y en la medida de lo posible, reparar y no extraer el bazo, y si es
factible, no practicar esplenectoma en casos de inmunodeficiencia (como en el sndrome
de Wiskott-Aldrich).
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detalle las precauciones estndar y los mtodos para manipular sangre y lquidos
corporales contaminados y atender traumatismos con hemorragia. Tambin deben
identificar a los nios infectados por HBV para asegurar el tratamiento inmediato y
adecuado en tales circunstancias. Entre las enfermedades especficas de inters estn las
siguientes (vanse los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3, para
conocer las recomendaciones detalladas).
Sarampin. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo. Las recomendaciones para su tratamiento cuando se
identifique un caso de sarampin incluyen: 1) en trmino de 72 h de la exposicin
aplicar la vacuna de virus vivos de sarampin (dentro de la vacuna triple) a todos
los nios susceptibles de un ao de edad o mayores en quienes no est contraindicada
dicha vacunacin; y 2) aplicar una dosis de concentrado inmunoglobulnico de
0.25 ml/kg de peso o 0.5 ml/kg de peso a nios inmunodeficientes (dosis mxima,
15 ml), a la brevedad posible y en trmino de seis das de exposicin a todos los
nios susceptibles y expuestos menores de un ao de vida. Los pequeos que
recibirn el concentrado IG necesitarn, de cualquier manera, vacunas de virus
vivos (dentro de la vacuna MMR o triple) a los 12 meses de edad o despus, segn
la edad y la dosis del concentrado inmunoglobulnico administrado (vase cuadro
3-62, para el intervalo adecuado entre la aplicacin del concentrado y la de la
vacuna triple).
Parotiditis. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles no vacunados dentro de
instituciones de cuidado a largo plazo. Los principales peligros son la interrupcin
de las actividades, la necesidad de cuidados intensivos de enfermera en situaciones
difciles y a veces complicaciones graves (como el caso del personal adulto susceptible).
Si surge la parotiditis en una situacin en que residen personas susceptibles, no se
cuenta con medidas profilcticas que limiten la propagacin o modifiquen la
enfermedad en dichas personas. El concentrado inmunoglobulnico no es eficaz y no se
cuentan con concentrados inmunoglobulnicos de parotiditis. La vacuna del virus de
parotiditis quiz no sea eficaz despus de la exposicin, pero habr que administrarla a
personas susceptibles para protegerlas de infeccin resultante de exposiciones futuras.
Influenza. La influenza puede ser una enfermedad devastadora en nios internados
en instituciones de cuidado a largo plazo o en custodia. La propagacin rpida, la
exposicin intensiva y la enfermedad primaria pueden originar un cuadro grave de
alto riesgo que pudiera afectar a muchos residentes simultneamente o en sucesin
rpida. Entre las medidas actuales para erradicar la influenza en instituciones estn:
1) un programa de vacunacin anual contra influenza entre los nios internados y
el personal y 2) uso adecuado de quimioprofilaxia durante la epidemia de influenza
(vase Influenza, seccin 3). Al considerar el empleo de quimioprofilaxia, los
profesionales asistenciales deben obtener informacin de las cepas de influenza
prevalentes en la comunidad, datos que podrn obtener del personal de los
departamentos sanitarios locales y estatales.
Tos ferina. Es posible que el retraso progresivo del desarrollo origine el retraso en
la vacunacin contra la tos ferina, y por ello muchos nios dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo quiz no reciban la serie completa de vacunas o sean
vacunados de manera incompleta contra la tos ferina. La vacuna contra la tos ferina
no origina enfermedad progresiva del sistema nervioso y la propia tos ferina
conlleva un riesgo ms grande que la vacunacin contra ella en un nio especfico;
por tal motivo, todo nio que no haya sido vacunado con la serie completa y que
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tenga menos de siete aos de vida debe recibir la vacuna contra la tos ferina. Si se
identifica la enfermedad en cuestin, los pacientes infectados y sus contactos
cercanos deben recibir quimioprofilcticos.
Hepatitis A. En instituciones de custodia pueden surgir brotes de hepatitis A que
afecten a los nios internados y al personal, por la transmisin fecal-bucal. La
infeccin suele ser leve o asintomtica en nios de corta edad, pero puede ser grave
en adultos. Se cuenta con una vacuna contra HAV que es eficaz para nios de dos
aos y mayores, pero no se ha definido la utilidad de tal vacuna para erradicar o
evitar los brotes en las situaciones mencionadas. Al surgir un brote, debe aplicarse
concentrado IG (0.02 ml/kg por va intramuscular) a todos los nios internados
susceptibles y miembros del personal en contacto personal cercano con los
pacientes.
Hepatitis B. Se supone que todo nio que est en una institucin de cuidado
a largo plazo, en particular los que tienen retraso en el desarrollo, y tambin
sus cuidadores, estn expuestos a mayor peligro de contagiarse con HBV. La
prevalencia alta de marcadores de HBV en nios que son atendidos dentro
de las instalaciones en cuestin, indica que la hepatitis por virus B tiende a
propagarse dentro de este tipo de instituciones, quiz por exposicin a la sangre
y lquidos corporales que contienen el virus de hepatitis B. Entre los factores
vinculados con la prevalencia alta de marcadores de HBV estn apiamiento,
proporciones altas entre internos y personal, as como la falta de programas
educativos, dentro de los servicios, para el personal. En la presencia de los
factores mencionados, la prevalencia de HBV aumenta con la duracin del
tiempo que pasan dentro de la institucin. Por tal razn, hay que vacunar
contra la hepatitis B a todos los nios internados y al personal que se
incorpora o que ya resida en instituciones para los nios con discapacidades
del desarrollo; quiz resulte costosa la bsqueda sistemtica de marcadores
serolgicos de HBV antes de la inmunizacin.
Despus de exposicin parenteral o sexual a pacientes internados en una
institucin para cuidados a largo plazo, identificados como portadores del antgeno
de superficie de HB, deben recibir inmunoprofilaxia activa y pasiva los pacientes y
el personal no inmunizados y que son susceptibles.
Infecciones por neumococos. Los nios con graves discapacidades fsicas o
psquicas, en particular los que no abandonan su lecho y que tienen un estado
deficiente de la respiracin o son capaces slo de actividad fsica limitada, pueden
beneficiarse del conjugado neumoccico, la vacuna de polisacridos, o de ambos
(vase Neumococos, infecciones, seccin 3).
Varicela. La varicela es muy contagiosa y aparece en una proporcin alta de nios
susceptibles dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Deben ser vacunados
todos los nios sanos de un ao de vida o mayores que no tienen el antecedente
fiable de varicela. En la actualidad se recomienda la profilaxia con VZIG (cuadro
3-77) slo para nios susceptibles inmunodeficientes, en peligro de mostrar
complicaciones graves o muerte por varicela.
Otras infecciones. Otros microorganismos que originan enfermedades que se
propagan en instituciones de cuidado a largo plazo y contra los cuales no se cuenta
con vacunas son Shigella, E. Coli O157:H7, otros enteropatgenos, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, virus de vas respiratorias, virus citomeglicos, sarna
y pediculosis.
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Personal asistencial*
Los adultos cuyo trabajo y ocupaciones los pone en contacto con sujetos con enfermedades
contagiosas estn expuestos a un mayor peligro de contraerlas, incluso las evitables
por vacunas, y si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. El personal que labora en
instituciones de cuidado a largo plazo y del tipo asistencial que incluyen mdicos,
enfermeras estudiantes y auxiliares, debe protegerse a s mismo y a los pacientes
susceptibles y para ello aplicarse las vacunas apropiadas. Los mdicos, los hospitales y
las escuelas de profesionales asistenciales deben intervenir de manera decisiva para llevar
a la prctica tales normas. En prrafos siguientes presentaremos las infecciones evitables
* Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 1997:46(RR-18):1-42
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Personal asistencial*
Los adultos cuyo trabajo y ocupaciones los pone en contacto con sujetos con enfermedades
contagiosas estn expuestos a un mayor peligro de contraerlas, incluso las evitables
por vacunas, y si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. El personal que labora en
instituciones de cuidado a largo plazo y del tipo asistencial que incluyen mdicos,
enfermeras estudiantes y auxiliares, debe protegerse a s mismo y a los pacientes
susceptibles y para ello aplicarse las vacunas apropiadas. Los mdicos, los hospitales y
las escuelas de profesionales asistenciales deben intervenir de manera decisiva para llevar
a la prctica tales normas. En prrafos siguientes presentaremos las infecciones evitables
* Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 1997:46(RR-18):1-42
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por vacunas, que tienen inters especial para quienes participan en la asistencia de nios
(vanse tambin los resmenes de la seccin 3, de enfermedades especficas, para
recomendaciones ms precisas).
Rubola. Se ha notificado brotes de rubola en personal asistencial. El cuadro es
leve en adultos, pero el peligro para el feto obliga a corroborar la inmunidad a la
enfermedad en el personal hospitalario, de uno y otro sexos. Las personas en
peligro de transmitir el virus de rubola incluyen personal hospitalario en reas de
pediatra, mdicos y enfermeras en la atencin ambulatoria peditrica y obsttrica
(incluido en los departamentos de urgencias) y todo individuo que trabaja en reas
asistenciales donde hay mujeres embarazadas. Se considerar que una persona es
inmune slo si as lo demuestran las pruebas serolgicas o hay una prueba
corroborada de vacunacin contra rubola a los 12 meses de vida o despus de esa
fecha. El antecedente de haber padecido la rubola no es fiable y no se le usar para
corroborar el estado inmunitario. Toda persona susceptible debe recibir la vacuna
triple (o la vacuna monocomponente de rubola si se ha corroborado la inmunidad
a sarampin y parotiditis) antes del contacto inicial o ininterrumpido con
embarazadas.
En Estados Unidos suele considerarse prueba aceptable de inmunidad a la
rubola el haber nacido antes de 1957, pero las instituciones asistenciales deben
considerar la aplicacin de una dosis de vacuna triple a trabajadores no
inmunizados que nacieron antes de la fecha comentada y que no tienen datos
de laboratorio que prueben que estn inmunes a la enfermedad.
Sarampin. El sarampin en personal asistencial ha contribuido a la propagacin
de la enfermedad en los brotes, pero hay que exigir pruebas de inmunidad al
personal asistencial nacido en 1957 o fechas ulteriores que estarn en contacto
directo con los pacientes. La corroboracin de la inmunidad (vacunacin) es
definida por el sarampin corroborado por el mdico, una prueba serolgica
positiva que denota la presencia de anticuerpos contra la enfermedad o haber
recibido en forma probada dos dosis de la vacuna de virus vivo, la primera aplicada
a los 12 meses o despus de tal fecha. Se considera que el personal asistencial que
naci antes de 1957 es inmune al sarampin. Sin embargo, dado que han surgido
casos de la enfermedad en el personal de dicho grupo de edad, las instituciones
asistenciales deben considerar el planteamiento de que se aplique como mnimo
una dosis de vacuna contra el sarampin a personas que no tienen pruebas de
inmunidad a l, particularmente en comunidades con brotes corroborados
de la enfermedad.
Parotiditis. La transmisin de parotiditis en las instituciones asistenciales puede ser
perturbadora y costosa. Por lo comn se considera que los adultos que nacieron
antes de 1957 son inmunes a la parotiditis; los que nacieron en el ao en cuestin
o en fecha ulterior se consideran como inmunes si tienen corroboracin de haber
recibido una sola dosis de la vacuna antiparotidtica cuando cumplieron los 12
meses o despus, o bien, datos de pruebas de laboratorio que sealen inmunidad.
Hepatitis B. Se recomienda aplicar la vacuna contra dicha enfermedad en el
personal asistencial que posiblemente estar expuesto a sangre o lquidos corporales
sanguinolentos. En Estados Unidos, la Ocupational Safety and Health Administration
del US Department of Labor ha emitido una norma que exige a los patrones de
trabajadores en peligro de exposicin ocupacional a HBV brindar la vacunacin
contra tal partcula a sus empleados, misma que sufragar el patrn. Los empleados
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Refugiados y migrantes
La prevencin de enfermedades infecciosas en nios refugiados y migrantes plantea
problemas especiales por las enfermedades a las cuales estuvieron expuestos y las
prcticas de vacunacin que son peculiares de sus pases de origen. En 1996 en Estados
* Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-54.
+
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BGC vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996:45
(RR-4):1-18
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Refugiados y migrantes
La prevencin de enfermedades infecciosas en nios refugiados y migrantes plantea
problemas especiales por las enfermedades a las cuales estuvieron expuestos y las
prcticas de vacunacin que son peculiares de sus pases de origen. En 1996 en Estados
* Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-54.
+
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BGC vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996:45
(RR-4):1-18
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Viajes internacionales
Los nios y los adolescentes deben tener perfectamente actualizadas todas sus vacunaciones
recomendadas en forma sistemtica antes de viajar a otros pases. Adems, cada viaje
obliga a pensar en la necesidad de otras vacunas para evitar hepatitis A, fiebre amarilla,
enfermedad por meningococos, fiebre tifoidea, rabia y encefalitis japonesa. A veces se
exige o recomienda la vacunacin segn el destino y el tipo de viaje internacional
(cuadro 1-14). Las personas que viajan a zonas tropicales y subtropicales a menudo se
exponen al peligro de contraer paludismo, dengue, leptospirosis, diarrea y otras
enfermedades contra las cuales no hay vacunas. En el caso de viajeros en peligro, otras
medidas preventivas importantes son la quimioprofilaxia antipaldica, precauciones
contra insectos y cuidado de la higiene con alimentos y bebidas (vase Paludismo,
seccin 3).
Una fuente excelente de informacin en Estados Unidos es Health Information for
International Travel (el Libro Amarillo) que los CDC publican cada dos aos como
obra de consulta para personas que orientan a los viajeros internacionales respecto de
peligros para la salud. Cada 15 das los CDC tambin publican un Summary of Health
Information (La hoja azul) que seala zonas afectadas por fiebre amarilla y clera y
tambin indica cualquier cambio en las recomendaciones publicadas por los CDC o la
OMS para internarse en algunos pases. La informacin y las recomendaciones
mencionadas se obtienen del fax de los CDC (888-232-3299) o telfonos (877-3948747 o 877-FYI-TRIP) o por lnea directa (www.cdc.gov/travel). El libro amarillo y la
hoja azul tambin pueden obtenerse en la pgina web de los CDC. Los departamentos
sanitarios locales y estatales, as como las clnicas de viajes tambin aportan informacin
actualizada.
VACUNACIONES RECOMENDADAS
Lactantes y nios que emprendern viajes internacionales deben contar con
vacunaciones actualizadas y adecuadas para su edad; incluyen la aplicacin de
las vacunas DTaP, IPV, Hib, MMR (triple), varicela, contra neumococos y HBV (vase
fig. 1-1). En el caso de viajar a muchos pases y algunas zonas de Estados Unidos con
cifras endmicas altas de infeccin por hepatitis A, quiz tambin se recomiende la
vacunacin contra HAV (vase Hepatitis A, seccin 3). Para asegurar la obtencin
de inmunidad antes del viaje, a veces se necesita aplicar las vacunas siguiendo un
calendario acelerado (cuadro 1-14).
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Viajes internacionales
Los nios y los adolescentes deben tener perfectamente actualizadas todas sus vacunaciones
recomendadas en forma sistemtica antes de viajar a otros pases. Adems, cada viaje
obliga a pensar en la necesidad de otras vacunas para evitar hepatitis A, fiebre amarilla,
enfermedad por meningococos, fiebre tifoidea, rabia y encefalitis japonesa. A veces se
exige o recomienda la vacunacin segn el destino y el tipo de viaje internacional
(cuadro 1-14). Las personas que viajan a zonas tropicales y subtropicales a menudo se
exponen al peligro de contraer paludismo, dengue, leptospirosis, diarrea y otras
enfermedades contra las cuales no hay vacunas. En el caso de viajeros en peligro, otras
medidas preventivas importantes son la quimioprofilaxia antipaldica, precauciones
contra insectos y cuidado de la higiene con alimentos y bebidas (vase Paludismo,
seccin 3).
Una fuente excelente de informacin en Estados Unidos es Health Information for
International Travel (el Libro Amarillo) que los CDC publican cada dos aos como
obra de consulta para personas que orientan a los viajeros internacionales respecto de
peligros para la salud. Cada 15 das los CDC tambin publican un Summary of Health
Information (La hoja azul) que seala zonas afectadas por fiebre amarilla y clera y
tambin indica cualquier cambio en las recomendaciones publicadas por los CDC o la
OMS para internarse en algunos pases. La informacin y las recomendaciones
mencionadas se obtienen del fax de los CDC (888-232-3299) o telfonos (877-3948747 o 877-FYI-TRIP) o por lnea directa (www.cdc.gov/travel). El libro amarillo y la
hoja azul tambin pueden obtenerse en la pgina web de los CDC. Los departamentos
sanitarios locales y estatales, as como las clnicas de viajes tambin aportan informacin
actualizada.
VACUNACIONES RECOMENDADAS
Lactantes y nios que emprendern viajes internacionales deben contar con
vacunaciones actualizadas y adecuadas para su edad; incluyen la aplicacin de
las vacunas DTaP, IPV, Hib, MMR (triple), varicela, contra neumococos y HBV (vase
fig. 1-1). En el caso de viajar a muchos pases y algunas zonas de Estados Unidos con
cifras endmicas altas de infeccin por hepatitis A, quiz tambin se recomiende la
vacunacin contra HAV (vase Hepatitis A, seccin 3). Para asegurar la obtencin
de inmunidad antes del viaje, a veces se necesita aplicar las vacunas siguiendo un
calendario acelerado (cuadro 1-14).
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DTaP, toxoides de difteria y ttanos y la vacuna de tos ferina acelular (diphtheria and tetanus toxoids and
acellular pertussis); +, recomendado; , considerar.
Consltense los captulos especficos de enfermedades en la seccin 3 en busca de detalles. Si se desean
otras fuentes de informacin, vase el texto.
Si no ha habido tiempo suficiente para completar la serie primaria semestral pueden utilizarse series
aceleradas (consltese el texto).
Para regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes
de informacin sobre vacunas).
Indicado para viajeros que consumirn agua y lquidos en zonas con deficiencias sanitarias.
Recomendable en regiones endmicas de frica, durante epidemias locales y como condicin para viajar
a Arabia Saudita en lo que toca a Hajj.
Indicado en personas con alto riesgo de exposicin a animales (especialmente perros) y para viajeros a
pases endmicos.
En regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes de
informacin sobre vacunas). En el caso de actividades de alto riesgo en zonas en que han surgido brotes,
se recomienda aplicar la vacuna incluso si los viajes son breves.
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obtener proteccin, deben estar totalmente vacunados los nios viajantes, contra el
virus mencionado. Habr que aplicar antes de su viaje tres dosis de la IPV. Si es
necesario, las dosis se aplican a intervalos de cuatro semanas, aunque se prefieren los
intervalos de seis a ocho semanas. Los nios deben recibir una cuarta dosis
suplementaria entre los cuatro y los seis aos de vida (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Los casos de sarampin importados siguen siendo una causa importante de esta
enfermedad en el territorio estadounidense. Por tal motivo, las personas que viajan al
extranjero deben ser inmunes a la enfermedad para contar con proteccin personal y
reducir al mnimo la importacin de la infeccin. Habr que considerar a toda persona
como susceptible al sarampin, salvo que tenga pruebas estrictas de vacunaciones
apropiadas, sarampin diagnosticado por un mdico o datos de estudios de laboratorio
de inmunidad a la enfermedad, o bien que haya nacido en Estados Unidos antes de
1957. En el caso de individuos nacidos en ese pas en 1957 o fechas ulteriores, se
necesitan dos dosis de vacuna contra el sarampin para asegurar la inmunidad, la
primera aplicada a los 12 meses de vida o despus (vase Sarampin, seccin 3). Es
posible comenzar la vacunacin contra la enfermedad antes de la edad sealada en el
caso de nios que viajan a zonas con una frecuencia alta de contagio de la misma. Los
lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de vacuna que incluya la fraccin
antisarampionosa. Tales nios recibirn dos dosis ms de la misma vacuna, con una
diferencia de un mes como mnimo, comenzando a los 12 a 15 meses de vida.
En la actualidad se recomienda aplicar la vacuna contra la hepatitis B en todos los
nios, pero habr que considerar su uso particularmente en personas de cualquier edad
que viajan a zonas donde la enfermedad es fuertemente endmica, como pases de Asia
y frica y otros ms de Amrica del Sur (vase Hepatitis B, seccin 3). Entre los
factores de riesgo para contraer dicha infeccin estn el contacto muy cercano con la
poblacin local por lapsos largos (ms de seis meses), contacto con sangre o lquidos
corporales sanguinolentos o relacin sexual con residentes de tales reas. Se ha aprobado
un plan acelerado respecto de una vacuna contra hepatitis B (Engerix-B,
GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica) en el cual se aplican las primeras tres
dosis al nacimiento, uno y dos meses. Dicho plan tal vez beneficie a los viajeros que no
cuentan con tiempo suficiente (es decir, menos de seis meses) para completar el
calendario habitual con tres dosis antes del viaje. Si se usa el plan acelerado, habr que
aplicar una cuarta dosis 12 meses despus de la tercera (vase Hepatitis B, seccin 3).
VACUNACIONES EXIGIDAS O RECOMENDADAS ANTES DE VIAJAR
Conforme al destino del viaje, la actividad planeada, el tiempo que se permanecer
el extranjero, se necesitan o recomiendan otras vacunaciones (vanse cuadro 1-14
y los resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3).
La inmunoprofilaxia contra la hepatitis A est indicada para personas susceptibles
que viajan a otras naciones, y en particular zonas con cifras intermedias o altas de
infeccin por HAV; incluye todas las zonas del mundo, excepto Australia, Canad,
Japn, Nueva Zelanda y el Occidente de Europa. Para tal fin, son eficaces las vacunas
hechas de virus inactivados y el concentrado inmunoglobulnico intramuscular (IG);
sin embargo, la proteccin a largo plazo se logra slo con los productos con virus
inactivados. Para nios de dos aos y mayores se prefiere la vacuna. Para asegurar la
proteccin inmediata de personas cuya salida es inminente habr que aplicar juntas en
104
105
106
encefalitis japonesa, hay que analizar con gran cuidado los posibles beneficios y peligros
que conlleva. No se dispone de datos de la inocuidad de tal producto biolgico ni de su
eficacia en pequeos menores de un ao de vida. El protocolo de vacunacin seala la
administracin subcutnea de tres dosis en los das cero, siete y 30, serie que se
completar cuando menos 10 das antes de viajar a un rea endmica para as observar
al paciente en busca de posibles reacciones alrgicas tardas. Si limitaciones cronolgicas
obligan a seguir un calendario abreviado, se puede aplicar la vacuna a los das cero, siete
y 14 (vase Arbovirus, infecciones, seccin 3).
La vacunacin contra la influenza puede estar justificada en personas que viajan
al extranjero segn su destino, duracin del viaje, riesgo de contraer la enfermedad
(en parte con base en la estacin del ao) y el estado de salud previo de cada viajero.
La estacin de ataque de la influenza es diferente en los hemisferios septentrional y
meridional. Puede haber diferencia en las cepas epidmicas y por tal motivo la
composicin antignica de las vacunas de virus de influenza inactivado que se utilizan
en Estados Unidos pudieran ser distintas de las administradas en el hemisferio sur
(vase Influenza, seccin 3).
El peligro de contagiarse con infeccin de tuberculosis latente (latent tuberculosis
infection, LTBI) durante viajes internacionales depende de las actividades del viajero y de
los aspectos epidemiolgicos de la enfermedad en las zonas a las cuales se viajar. En
trminos generales, al parecer es reducido el peligro de contagiarse con LTBI durante las
actividades tursticas usuales, y no se recomienda sistemticamente someter antes o
despus del viaje a estudios en este sentido. Cuando los viajeros viven o trabajan entre la
poblacin general de un pas con prevalencia alta de la enfermedad, el riesgo puede ser
mucho mayor. En naciones con la mxima prevalencia no se investigan los contactos de la
tuberculosis y no se cuenta con el tratamiento de LTBI. Dos estrategias son aceptables
para los nios estadounidenses que estarn viviendo temporalmente en un pas de
prevalencia alta. La primera es practicar una prueba cutnea con tuberculina ocho a 12
semanas despus de que vuelven del viaje; dicha estrategia se recomienda particularmente
en nios que estn seis meses o menos en el pas con alta prevalencia. La segunda
estrategia incluye aplicar al nio antes del viaje la vacuna BCG. A pesar
de que en Estados Unidos se cuenta con una forma de dicha vacuna, son pocos los
individuos a los que se la aplican. Muchos expertos sugieren que el nio debe ser
vacunado con BCG inmediatamente despus de llegar a un pas de prevalencia alta. Esta
estrategia pudiera ser la mejor en pequeos en que LTBI puede evolucionar rpidamente
hasta que aparece la tuberculosis como enfermedad. Algunos pases pueden exigir la
vacuna BCG para conceder permisos de trabajo y residencia a trabajadores expatriados
y su familia. Los nios que retornan a Estados Unidos pueden tener signos o sntomas
compatibles con tuberculosis y deben ser valorados en busca de enfermedad activa.
Otras consideraciones. Adems de enfermedades evitables con vacunas, los viajeros
que visitan pases tropicales se expondrn a otras enfermedades, como paludismo, que
pueden ser letales. Las estrategias de prevencin en estos casos son dobles: impedir las
picaduras de mosquitos y emprender la quimioprofilaxia antipaldica. Vase el resumen
de Paludismo, seccin 3, para conocer las recomendaciones del uso adecuado de
quimioprofilcticos, que incluyen consejos para embarazadas, lactantes y mujeres que
amamantan a su hijo.
La prevencin de las picaduras de mosquito har que disminuya el peligro de
contraer paludismo, dengue y otras enfermedades transmitidas por dichos insectos.
107
Pueden ser muy eficaces las medidas adecuadas de proteccin personal, en particular
durante el periodo de picaduras que va del atardecer al amanecer. Las medidas en
cuestin incluyen usar camisas o blusas de algodn de manga larga y pantalones largos;
aplicar un repelente de insectos como la dietiltoluamida (DEET) a la piel al descubierto
y utilizar mosquiteros de malla de alambre en ventanas y lechos. La concentracin de
DEET en los repelentes no debe exceder de 20 a 30% y habr que aplicarlos con
parquedad, slo a zonas expuestas de la piel alejadas de reas de piel y mucosas
irritadas, y se lavar cuando el nio est bajo techo. Pueden aplicarse a ropas personales
y mosquiteros nebulizaciones contra insectos y otros tipos de sustancias que contengan
la permetrina, insecticida de accin residual.
La diarrea de los viajeros es un problema grave que puede ser aplacado si se presta
atencin meticulosa a los alimentos y las bebidas ingeridos y tambin si se da el
tratamiento adecuado a las fuentes hdricas sospechosas porque el agua y los alimentos
contaminados transmiten bacterias, virus y parsitos intestinales. Por lo comn no se
recomienda la quimioprofilaxia, pero es importante orientar y ensear a la familia el
tratamiento hogareo, en particular la rehidratacin oral. Durante viajes internacionales, a
veces las familias buscan llevar un agente antimotilidad y otro agente antimicrobiano
para tratar a un nio de mayor edad o un adolescente (vase Escherichia coli, diarrea,
seccin 3).
SECCIN 2
* Centers for Disease Control and Prevention. Biological and Chemical terrorism: strategic plan for
preparedness and response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR
Recomm Rep. 2000;49(RR-4):1-14
Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: new classification for deaths and injuries
involving terrorism. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51 (Special Issue):18-19; or
www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/appendix1.htm
Sistema nervioso
Parlisis flccida
Encefalitis
Hemorragia
Coagulacin intravascular diseminadas
contina
Botulismo
Ataque por virus alfa (encefalomielitis equina venezolana y de las regiones oriental y occidental de
Estados Unidos)
Aparato cardiovascular
Choque despus de un cuadro apneico agudo
Sangre
Trombocitopenia
Neutropenia
Viruela
Carbunco cutneo
Tularemia ulceroglandular
Tularemia, brucelosis, fiebre Q, trastornos por virus alfa (encefalomielitis equina venezolana, y de
las regiones oriental y occidental de Estados Unidos)
Carbunco por inhalacin, plaga neumnica, tularemia por inhalacin, ricino, exposicin en
aerosol a la enterotoxina B Staphylococcus, virus Hanta
Tularemia bucofarngea
Agentes/enfermedades
Piel
Vesculas3 que se acompaan de fiebre, cefalea y malestar general
lceras indoloras que evolucionan a una escara negra
lceras y adems linfadenopata regional dolorosa y un
cuadro similar al de influenza
Petequias3 con fiebre, mialgia, postracin
Vas respiratorias
Un cuadro similar al de influencia +/- neumona atpica
Manifestaciones clnicas2
110
TERRORISMO BIOLGICO
Se incluyen nicamente los agentes que en opinin de los expertos en bioterrorismo muy probablemente sern usados en un ataque de ese tipo.
Puede ser muy amplio el espectro de manifestaciones clnicas de muchos de los agentes mencionados. Las manifestaciones incluidas en este cuadro son las que muy probablemente
haran que cualquier persona afectada solicite inicialmente atencin mdica y se basan en la va de exposicin durante el ataque (p. ej., las manifestaciones de carbunco difieren si
la exposicin fue por inhalacin o por penetracin mediante alimentos). Manifestaciones tempranas de muchas enfermedades son fiebre, cefalea, vmitos y diarrea.
Las erupciones de enfermedades que causan petequias o vesculas cutneas pueden inicialmente asumir la forma de lesiones maculosas o papulosas.
Peste bubnica
Tularemia oculoglandular
Otras
Linfadenopata dolorosa
Conjuntivitis purulenta con linfadenopata periauricular
o cervical
Escherichia coli O157:H7 y otros E. coli productores de toxina shiga; Shigella dysenteriae
Fiebre hemorrgica, ataque o virus Hanta
Riones
Sndrome hemoltico-urmico, prpura trombocitopnica
trombtica
Oliguria, insuficiencia renal
Carbunco por inhalacin, peste septicmica y neumnica, ataque por virus alfa (encefalomielitis
equina venezolana y de las regiones oriental y occidental de Estados Unidos)
Meningitis
Vas gastrointestinales
Diarrea
Agentes/enfermedades
Manifestaciones clnicas2
Cuadro 2 1. Manifestaciones clnicas tempranas y ms notables despus de exposicin a agentes de bioterrorismo1 continuacin
TERRORISMO BIOLGICO
111
Periodo
de incubacin
Carbunco
1-60 das
Alfa, virus
2-10 das
(encefalomielitis
equina venezolana
y de las regiones
oriental y
occidental de
Estados Unidos)
Agente
Precauciones en
el aislamiento
Opciones
teraputicas
Profilaxia despus
de exposicin1
Ciprofloxacina2 o Ciprofloxacina2 o
doxiciclina3;
doxiciclina3 o
combinar
amoxicilina;5
con uno o dos
vacuna contra el
antimicrobianos
carbunco
ms, en caso de
gastrointestinales
enfermedades,
por inhalacin
gastrointestinales
o bucofarngeas4
LCR para aislar virus; Habituales; precauciones Medidas de sostn Proteccin de mosquitos
deteccin de anticuerpos de tipo respiratorio en
vectores
en dicho lquido y
caso de ataque del virus
suero de fase aguda
de encefalitis equina
y de convalecencia
de la zona occidental
Muestras para
el diagnstico
contina
Comentarios
112
TERRORISMO BIOLGICO
Periodo
de incubacin
Transmisin por
alimentos:
2 h-8 das; por
inhalacin:
24-72 h
5-60 das
2-4 das
Agente
Botulismo
Brucelosis
Peste
Precauciones en
el aislamiento
Cultivo de sangre o
Habitual; contacto de
mdula sea; suero de lesiones cutneas
fase aguda y
hmedas
convalecencia para
identificacin de
anticuerpos
Muestras para
el diagnstico
contina
Sulfatos de
Doxiciclina3; tetraciclina3 TMP-SMX en un
estreptomicina o
frmaco alternativo;
gentamicina,
cloranfenicol contra
doxiciclina3
meningitis
o tetraciclina3
TMP-SMX puede
sustituir a la
rifampicina con
doxiciclina
Doxiciclina3 y
Doxiciclina3 y rifampicina
rifampicina; si el
nio tiene menos
de 8 aos,
administrar
trimetoprimsulfametoxazol
(TMP-SMX)
Comentarios
Es necesario
administrar antitoxina
especfica de tipos en
la medida de lo
posible; dicho
producto evita el
dao adicional
de nervios, pero no
revierte la parlisis
existente
Profilaxia despus
de exposicin1
Medidas de sostn;
se necesita a veces
ventilacin
mecnica y
nutricin. Tan
pronto sea posible
administrar
antitoxina
botulnica equina
(CDC)6
Opciones
teraputicas
TERRORISMO BIOLGICO
113
Periodo
de incubacin
10-40 das
7-19 das
3-12 h
4-8 h
Agente
Q, fiebre
Viruela
Estafilococos,
enterotoxina B
Ricino
Habituales
Precauciones en
el aislamiento
Suero, secreciones
de vas respiratorias
o ambos materiales
para la prctica de
EIA
Habituales
Cultivo de material
De transmisin por el
farngeo o de lesiones aire o contacto
cutneas obtenido
con aplicador
Muestras para
el diagnstico
Doxiciclina3 o
tetraciclina3
Doxiciclina3 o
tetraciclina3
Profilaxia despus
de exposicin1
Opciones
teraputicas
contina
El cloranfenicol es una
alternativa para
tratamiento o
profilaxis
Comentarios
114
TERRORISMO BIOLGICO
Precauciones en
el aislamiento
Cultivo o deteccin,
Habituales, gotculas
o ambos, de antgeno y precauciones de
de sangre y otros
contacto8
tejidos corporales7;
suero de fase aguda
y convalescencia
en busca de anticuerpos
Muestras para
el diagnstico
Ribavirina IV
contra fiebre de
Lassa; plasma de
convalecientes en
casos de la fiebre
hemorrgica
Argentina; medidas
de sostn
Opciones
teraputicas
Profilaxia despus
de exposicin1
Comentarios
LCR, lquido cefalorraqudeo; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; EIA, inmunoanlisis enzimtico (enzyme immunoassay); IV, intravenosa.
Hay que emprender la profilaxia slo despus de consultar con funcionarios de salud pblica y slo en situaciones en que hay gran probabilidad de exposicin. No se ha precisado
la duracin de la profilaxia en el caso de casi todos los agentes.
Si se desconoce la susceptibilidad o denota resistencia a otros agentes. La Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado el uso de ciprofloxacina en personas menores
de 18 aos de vida, pero puede estar indicada en infecciones potencialmente graves o letales.
En Estados Unidos la FDA no ha aprobado las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, y por lo comn estn contraindicadas en nios menores de ocho aos, pero su uso est
justificado en algunas infecciones graves y escogidas.
En el comienzo habr que emprender el tratamiento por va parenteral, pero se puede cambiar a la va bucal en el caso de infecciones de la piel no diseminadas.
La amoxicilina puede utilizarse en la profilaxia slo si se sabe que el organismo es susceptible a ella.
Es posible obtener la antitoxina botulnica del CDC Drug Service, 404-639-3670 (turno diario, 8:00-16:30 horas) o 404-639-2888 (fines de semana, noches o das festivos).
Se intentarn medidas de aislamiento slo en caso de trastornos de nivel 4 de bioseguridad.
Ante el riesgo de transmisin nosocomial, es necesario comunicarse con el departamento estatal de salud y los CDC en busca de orientacin especfica en cuanto al tratamiento y
el diagnstico de casos sospechosos.
6-17 das
Vrica, fiebre
hemorrgica
Periodo
de incubacin
Agente
TERRORISMO BIOLGICO
115
116
TERRORISMO BIOLGICO
117
118
Paludismo, vCJD
VIH, HBV, HCV, otros agentes de hepatitis,
parsitos (como los que causan paludismo,
enfermedad de Chagas o babesiosis)
VIH, HCV, HBV
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano (human T-lymphotropic virus); vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob; HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; anti-HBc, anticuerpo contra el
antgeno central de hepatitis B (antibody to hepatitis B core antigen); ALT, transaminasa de alanina
(alanine transaminase); FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos.
La deteccin sistemtica de donadores de plasma (como actividad lucrativa) es semejante pero no
idntica. Por ejemplo, HTLV-I y HTLV-II son agentes transportados por clulas, no se busca anticuerpos
contra HTLV-I/II en plasma donado. Se estudia a los donantes en busca de sfilis cuando menos cada
cuatro meses.
119
120
estado general del receptor. En el cuadro 2-5 se incluyen algunas de las infecciones
importantes ms conocidas transmitidas por sangre en transfusin y algunos de los
nuevos agentes que estn en investigacin.
VIRUS
Virus de inmunodeficiencia humana, de hepatitis C y B (vanse Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], Hepatitis B y Hepatitis C,
seccin 3). La probabilidad de infeccin en personas que estn expuestas a los virus
comentados al recibir sangre es del 90% en el caso de VIH y HCV y de 70%, en lo
que toca a HBV. Se practican pruebas de cribado para identificar tales virus en la sangre
donada pero siempre queda un pequeo riesgo de infeccin que es consecuencia casi
exclusivamente de sangre donada y obtenida durante el periodo de ventana o asintomtico
de la infeccin, es decir, el que acaece poco despus del contagio, durante el cual el
donante es infectante pero los resultados de pruebas de cribados son negativos.
Para acortar el lapso en que pueden pasar inadvertidas infecciones vricas, en 1999
se comenz a practicar el mtodo de cido nucleico (nucleic acid testing, NAT) de
sangre y plasma donados, en busca de VIH y HCV. Dicho mtodo se realiza en el
estudio y aplicaciones de algunos nuevos frmacos de investigacin. A pesar de que su
uso no es obligatorio, NAT se realiza esencialmente en todas las unidades de sangre y
plasma donadas en Estados Unidos. Algunas estimaciones sugieren que NAT
de grandes cmulos de varios donantes pudiera disminuir el periodo de ventana de
seroconversin antes de que surjan anticuerpos, de 22 das a 13 y 15 das en el caso
de VIH, y de 70 das a 10 y 29 das en el de HCV. Se han elaborado modelos
matemticos para calcular los riesgos bajsimos de transmisin de VIH, HCV y HBV
en sangre y hemoderivados usados en transfusiones (cuadro 2-5).
Virus linfotrpico T humano de tipos I y II. Las infecciones con HTLV son
relativamente frecuentes en algunas zonas geogrficas y en poblaciones especficas,
como el caso de HTLV-I en Japn, pases caribeos y sur de Estados Unidos, y HTLV-II
en indgenas de las tres zonas del continente americano y entre toxicmanos que se
inyectan drogas en Estados Unidos y Europa. Ambos tipos I y II de virus son
transmitidos por transfusin de los componentes celulares de sangre, pero no por
plasma ni sus derivados. Se ha calculado que el riesgo de transmisin del virus en sangre
sometida a cribado y donada durante el periodo de ventana es de un caso por 641 000
unidades estudiadas. Sin embargo, hay menor posibilidad de que la transmisin de
HTLV origine infecciones, que la transmisin de VIH, HBV y HCV, con una cifra
aproximada de seroconversin de 27% en sujetos estadounidenses que reciben
componentes celulares de la sangre, de donantes infectados.
Virus citomeglico (vase Virus citomeglico, infecciones, seccin 3). Los
sujetos inmunodeficientes, entre ellos los prematuros, los individuos que reciben
rganos slidos y mdula sea en trasplante, y otros ms, estn en peligro de contraer
enfermedades potencialmente letales y graves por CMV transmitido en transfusin.
En consecuencia, hay muchos centros en donde tales personas reciben slo sangre de
donantes que no tienen anticuerpos contra dicha partcula. Por medio de
leucorreduccin disminuye el peligro de transmisin del virus porque tal partcula
reside en una fase latente dentro de los leucocitos.
Parvovirus B19 (vase Parvovirus B19, seccin 3). La sangre donada no es
sometida a mtodos de bsqueda de parvovirus B19 (cribado) porque la infeccin por
121
Transmitidos
Capacidad
por transfusin patgena
Riesgo estimado de
contaminacin por unidades
(estudios estadounidenses,
excepto si se seala lo contrario)
S
S
S
S
S
S
Se desconoce
S
S
S
Se desconoce
Se desconoce
S
S
S
S
S
S
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano; CMV, virus citomeglico; HAV, virus de hepatitis A; HGV, virus de
hepatitis G; TTV, virus transmitido por transfusin (transfusion-transmitted virus); HHV, virus herptico
humano (human herpesvirus); CJD, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
Si se desea ms informacin, consultar Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP.
Transfusion medicine: first of two parts: blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-447; and
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine: second of two parts:
blood conservation. N Engl J Med. 1999;340:525-533.
Otros agentes transmitidos por transfusiones incluyen Toxoplasma gondii y especies de leishmanias.
122
tal partcula est relativamente generalizada en los seres humanos. Las cifras de
seroprevalencia en adultos donantes vara de 29 a 79%. Los clculos de viremia por
parvovirus B19 en donantes de sangre han indicado que van de 0 a 2.6 por 10 000. Al
igual que el CMV, el parvovirus por lo comn no ocasiona enfermedad grave en
hospedadores inmunocompetentes, pero puede constituir un peligro para algunas
personas (como embarazadas no inmunes, personas con hemoglobinopatas, del tipo de
la enfermedad drepanoctica y la talasemia, y en sujetos inmunodeficientes). Segn
expertos, rara vez se transmite el parvovirus B19 de componentes hemticos de un solo
donante. Sin embargo, los derivados plasmticos de mltiples donantes suelen incluir
DNA del parvovirus B19 porque dicha partcula no tiene una cubierta de lpidos, lo
cual lo vuelve resistente al tratamiento con solventes y detergentes. Los hemoflicos
tienen mayores ndices de seropositividad de parvovirus B19 en comparacin con
testigos de igual edad; sin embargo, no se ha definido la importancia clnica del
parvovirus en hemoflicos. Para mejorar la seguridad, algunos fabricantes de derivados
plasmticos someten a prueba conjuntos pequeos de plasma de varios donadores para
identificar DNA del parvovirus.
Virus de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3). La infeccin con el virus
mencionado (HAV) ocasiona un lapso relativamente breve de viremia y no surge un
estado de portador crnico. Se han notificado algunos casos de infeccin postransfusional
por HAV, pero son raros. En Europa, antes de 1995, en Africa del Sur y recientemente
en Estados Unidos se han identificado grupos de infecciones por HAV transmitidas
por concentrados del factor de coagulacin. A semejanza del parvovirus, HAV no tiene
una cubierta de lpidos y puede sobrevivir al tratamiento con solventes y detergentes.
Virus de hepatitis que no pertenecen a los tipos A a E. Una proporcin pequea
de personas con hepatitis postransfusional y tambin con hepatitis de origen comunitario
no arrojan datos positivos, es decir la presencia de los agentes conocidos de la hepatitis.
En aos recientes se ha estudiado a virus recin descubiertos como posibles agentes
etiolgicos. El virus de hepatitis G/el virus GB de tipo C (variantes de subtipos de un
miembro de la familia Flaviviridae) y el virus TT (TT virus, TTV) (que recibi su
nombre del paciente en el que fue aislado en el Japn) pueden identificarse en sangre
de donantes y se transmiten por transfusin, pero ninguno de los dos se ha vinculado
con la gnesis de hepatitis postransfusional y por ello no seran virus hepatticos.
Se ha calificado al virus SEN como agente de hepatitis que no es de tipos A a E.
En un estudio, se advirti que por pruebas de suero almacenado de donantes y de
personas operadas del corazn, en promedio 2% de los donantes tuvieron DNA de
virus SEN (positividad), y la proporcin de individuos operados del corazn que
tuvieron signos de nueva infeccin por el virus en cuestin fue 10 veces mayor entre
quienes haban recibido sangre en transfusiones, en comparacin con quienes no la
haban recibido. De los 12 sujetos con hepatitis que no era del tipo A a E y que
recibieron sangre, 11 (92%) mostraron la presencia del virus SENV (positividad)
despus de la transfusin. La ampliacin de esta investigacin ser esencial para probar
que el virus mencionado muestra rplica en el interior de los hepatocitos. No existen
datos que muestren que el virus mencionado es causa de insuficiencia heptica fulminante
y no se ha definido su participacin en la hepatitis criptgena crnica y la cirrosis.
No han aprobado mtodos para someter a prueba a donantes, en busca de cualquiera
de los virus en cuestin y tampoco hay datos que sugieran que ellas podran ser beneficiosas.
Virus herptico humano 8. El virus recin sealado (human herpesvirus 8, HHV-8)
ha sido vinculado con el sarcoma de Kaposi en personas con infeccin por VIH,
123
el mismo sarcoma pero de origen diferente (no VIH) y algunos cnceres raros. El
mecanismo predominante de transmisin es el contacto sexual entre varones en Estados
Unidos y el contacto no sexual ntimo en Africa. Se ha detectado DNA de dicho virus en
mononucleares de sangre perifrica y muestras de suero, y por ello ha surgido preocupacin
de que tal partcula pueda ser transmitida por la sangre y los hemoderivados. Asimismo,
estudios recientes han detectado un vnculo entre las pruebas serolgicas de HHV-8 y la
toxicomana con drogas inyectables. En teora, es posible, pero no se ha detectado la
transmisin de HHV-8 en investigaciones de grupos pequeos de personas que han
recibido sangre de donantes en quienes se ha corroborado seropositividad de HHV-8.
Asimismo, la seroprevalencia de dicha partcula en personas expuestas a sangre y
hemoderivados (como personas con hemofilia), suele ser similar a tal variable entre personas
sanas seronegativas respecto de VIH. Se necesita estudiar mayores poblaciones de
personas que han recibido sangre o hemoderivados de sujetos con positividad de HHV-8
para valorar con mayor detalle tal posibilidad.
Virus del Nilo Occidental. Se ha demostrado que el virus en cuestin es
transmitido en la sangre de transfusiones. Es importante notificar a los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) a travs de las autoridades sanitarias estatales y
locales, los casos de enfermedad por tal virus en sujetos que han recibido sangre en
transfusin en el trmino de cuatro semanas anteriores al comienzo de la enfermedad.
Hay que conservar para estudios ulteriores muestras de suero y tejidos; tambin hay que
notificar casos de infeccin por el virus comentado, diagnosticada en personas que han
donado sangre en el trmino de dos semanas de haber comenzado la enfermedad.
BACTERIAS
Se han hecho grandes progresos en los aspectos de la seguridad hematolgica, pero la
contaminacin de hemoderivados por bacterias sigue siendo una causa importante de
reacciones postransfusionales. La contaminacin mencionada puede aparecer durante la
obtencin, la preparacin y la transfusin de los hemoderivados.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente, lo que facilita la proliferacin
de bacterias contaminadas. Sin embargo, suele ser poca la sospecha de tal complicacin
y regularmente no se adoptan mtodos adecuados para detectarlas. Por las razones
comentadas, es posible que no se estime en toda su magnitud la contaminacin
bacteriana de hemoderivados y por ello no se le identifique con la frecuencia necesaria.
El microorganismo que contamina predominantemente las plaquetas es Staphylococcus
epidermidis, aunque ha habido sealamientos de tal problema con especies de Bacillus,
grmenes ms virulentos como Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. Es
posible que no identifiquen con la frecuencia debida las reacciones postransfusionales
atribuibles a plaquetas contaminadas, porque en sujetos que necesitan dichos elementos
son frecuentes episodios de bacteriemia por microorganismos de la piel, y quiz no se
sospeche el vnculo con la transfusin.
En comparacin con las plaquetas, existe menor posibilidad de que las unidades
de eritrocitos contengan bacterias en el momento de la transfusin porque la
refrigeracin destruye o inhibe la proliferacin de muchas de ellas. Sin embargo,
algunas, y en particular Yersinia enterocolitica, pueden contaminar los eritrocitos que
sobreviven el periodo de almacenamiento en fro. Se han corroborado casos de
choque sptico y muerte atribuibles a la transmisin de Y. enterocolitica por sangre
transfundida.
124
125
transfusiones y casi todos fueron atribuidos a Babesia microti, pero tambin se ha dicho
que participan Babesia de tipo WA1. Las babesias son parsitos intracelulares que
infectan eritrocitos; sin embargo, como mnimo cuatro casos se han vinculado con la
administracin de plaquetas, que suelen contener una pequea cantidad de eritrocitos.
Casi todas las infecciones son asintomticas, pero la babesiosis puede originar cuadros
letales y graves, particularmente en ancianos o enfermos sin bazo. La infeccin grave
puede originar anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal. Las encuestas
que han utilizado mtodos de antibiticos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) en reas altamente endmicas de Connecticut y
Nueva York han indicado cifras de seropositividad de B. microti de 1.2 y 4.3%,
respectivamente. En un estudio de donantes en Connecticut, 19 (56%) de 34 donantes
seropositivos mostraron resultados positivos respecto del cido nucleico tal como se
identific por la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).
La sangre de tres de los 15 donantes (20%) en que hubo resultados positivos en PCR
fue infectante cuando se inocul a crimigetos, y la infeccin se transmiti a quienes
recibieron sangre, de uno de cada cuatro donantes con resultados positivos a la reaccin
en cadena de polimerasa.
En la actualidad no se dispone de un mtodo aprobado para detectar Babesia en
donantes. Se solicita a quienes intentan donar sangre pero que tienen antecedentes de
babesiosis que no lo hagan por lapso indefinido. Los individuos con enfermedad aguda
o fiebre no son candidatos para donaciones de sangre, pero los infectados a menudo no
tienen sntomas o si acaso tienen slo manifestaciones clnicas leves e inespecficas. En
suma, algunas especies de Babesia originan infecciones crnicas asintomticas durante
aos en personas por lo dems sanas. Un mtodo ineficaz ha sido interrogar a los
donantes en cuanto a picaduras recientes de garrapatas, porque aquellos que muestran
positividad, es decir, presencia de anticuerpos contra agentes transportados por
garrapatas al igual que los donantes seronegativos no recuerdan haber tenido picaduras
de tales artrpodos.
ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES: ENFERMEDADES
POR PRIONES
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y enfermedad variante del mismo nombre (vase
Priones, enfermedades, seccin 3). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) y su variante (vCJD) son trastornos neurolgicos
letales al parecer causados por agentes peculiares conocidos como priones (vase
Transmisibles, encefalopatas espongiformes en Priones, enfermedades, seccin 3).
CJD espordica. Se ha considerado slo especulativo el riesgo de transmitir CJD
por sangre. No se han corroborado casos de CJD que hayan sido consecuencia de haber
recibido sangre en transfusin, y en estudios de casos y testigos tampoco se ha
identificado un vnculo entre el hecho de recibir sangre y la aparicin de CJD. No se
han publicado casos de CJD en individuos con cuadros hematolgicos en que se
necesitan transfusiones frecuentes, como la enfermedad drepanoctica y la talasemia.
En los estudios de personas que recibieron sangre de donantes que ms adelante
presentaron CJD y la vigilancia en busca de tal enfermedad en personas con hemofilia
tampoco se han obtenido pruebas de CJD transmitida por transfusin. En forma
global, tales datos epidemiolgicos sugieren que es muy escaso el peligro de CJD, si es
que lo hay, por transfusin.
126
127
128
LECHE MATERNA
129
receptores de sangre de productos plasmticos. Adems, se han usado para estudiar las
complicaciones infecciosas de transfusiones en depsitos a gran escala de muestras de
donantes y receptores.
La vigilancia de infecciones transmitidas en transfusiones es crucial y tambin debe
aunarse a la capacidad de investigar a brevsimo plazo los casos notificados y realizar
medidas necesarias para evitar ms infecciones. Es importante notificar al fabricante (o
como otra alternativa, al distribuidor para que enve tal sealamiento al fabricante),
reacciones adversas graves y problemas del producto farmacolgico. Los profesionales
asistenciales tambin pueden sealar directamente estos datos a la FDA por el programa
MEDWATCH, por telfono (1-800-FDA-1088), fax (1-800-FDA-0178), Internet
(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm), o correo electrnico (vase MEDWATCH,
seccin 4). Se ha considerado que cada notificacin voluntaria es indispensable para
vigilar la inocuidad de productos biolgicos.
LECHE MATERNA
El amamantamiento genera innumerables beneficios de salud a los lactantes, como
proteccin contra complicaciones y muerte por enfermedades infecciosas de origen
bacteriano, vrico y parasitario. Adems de ser la fuente ptima de nutricin, la leche
humana al estar relativamente estril y no contaminada de patgenos ambientales,
contiene factores protectores como clulas, anticuerpos secretorios especficos y factores
innatos, como glucoconjugados, y componentes antiinflamatorios. Los pequeos
amamantados tienen altas concentraciones de bifidobacterias y lactobacilos protectores
en sus vas gastrointestinales, lo que mejora la resistencia a patgenos especficos. Las
pruebas tambin indican que la leche materna puede modular el desarrollo de los
sistemas inmunitarios de los pequeos. La proteccin que brinda la leche materna se
determina con mayor nitidez en el caso de patgenos que causan infecciones de vas
gastrointestinales. Adems, dicho lquido al parecer protege de otitis media, infeccin
invasora por Haemophilus influenzae tipo b o por virus sincitial respiratorio y de otras
causas de infecciones de la zona alta y baja de las vas respiratorias.
Las declaraciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) en sus publicaciones
incluyen un manual de alimentacin infantil que aporta datos ms detallados sobre los
beneficios del amamantamiento y las prcticas recomendadas en ese sentido.* En el
Pediatric Nutrition Handbook y en la declaracin de principios de la AAP sobre leche
materna se exponen temas como la inmunizacin de las mujeres que amamantan a su
hijo y a los pequeos amamantados, transmisin de agentes infecciosos por la leche
humana y efectos potenciales que tienen los antimicrobianos administrados a la madre,
en los pequeos amamantados.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. En prensa.
LECHE MATERNA
129
receptores de sangre de productos plasmticos. Adems, se han usado para estudiar las
complicaciones infecciosas de transfusiones en depsitos a gran escala de muestras de
donantes y receptores.
La vigilancia de infecciones transmitidas en transfusiones es crucial y tambin debe
aunarse a la capacidad de investigar a brevsimo plazo los casos notificados y realizar
medidas necesarias para evitar ms infecciones. Es importante notificar al fabricante (o
como otra alternativa, al distribuidor para que enve tal sealamiento al fabricante),
reacciones adversas graves y problemas del producto farmacolgico. Los profesionales
asistenciales tambin pueden sealar directamente estos datos a la FDA por el programa
MEDWATCH, por telfono (1-800-FDA-1088), fax (1-800-FDA-0178), Internet
(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm), o correo electrnico (vase MEDWATCH,
seccin 4). Se ha considerado que cada notificacin voluntaria es indispensable para
vigilar la inocuidad de productos biolgicos.
LECHE MATERNA
El amamantamiento genera innumerables beneficios de salud a los lactantes, como
proteccin contra complicaciones y muerte por enfermedades infecciosas de origen
bacteriano, vrico y parasitario. Adems de ser la fuente ptima de nutricin, la leche
humana al estar relativamente estril y no contaminada de patgenos ambientales,
contiene factores protectores como clulas, anticuerpos secretorios especficos y factores
innatos, como glucoconjugados, y componentes antiinflamatorios. Los pequeos
amamantados tienen altas concentraciones de bifidobacterias y lactobacilos protectores
en sus vas gastrointestinales, lo que mejora la resistencia a patgenos especficos. Las
pruebas tambin indican que la leche materna puede modular el desarrollo de los
sistemas inmunitarios de los pequeos. La proteccin que brinda la leche materna se
determina con mayor nitidez en el caso de patgenos que causan infecciones de vas
gastrointestinales. Adems, dicho lquido al parecer protege de otitis media, infeccin
invasora por Haemophilus influenzae tipo b o por virus sincitial respiratorio y de otras
causas de infecciones de la zona alta y baja de las vas respiratorias.
Las declaraciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) en sus publicaciones
incluyen un manual de alimentacin infantil que aporta datos ms detallados sobre los
beneficios del amamantamiento y las prcticas recomendadas en ese sentido.* En el
Pediatric Nutrition Handbook y en la declaracin de principios de la AAP sobre leche
materna se exponen temas como la inmunizacin de las mujeres que amamantan a su
hijo y a los pequeos amamantados, transmisin de agentes infecciosos por la leche
humana y efectos potenciales que tienen los antimicrobianos administrados a la madre,
en los pequeos amamantados.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. En prensa.
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LECHE MATERNA
LECHE MATERNA
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LECHE MATERNA
LECHE MATERNA
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casos de transmisin del virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV) tipo 1
despus de amamantamiento, en presencia de lesiones mamarias. La aparicin de
lesiones extragenitales al parecer ocurre con mayor frecuencia con una infeccin
primaria por HSV que con otra recurrente, y por ello algunos expertos recomiendan que
las mujeres con enfermedad mucocutnea primaria no den el seno a sus hijos hasta
que hayan mostrado resolucin las lesiones. Tambin aquellas con lesiones herpticas en
las mamas no deben alimentar a su hijo; las lesiones activas en otras zonas deben ser
cubiertas durante la sesin de amamantamiento, y hay que tener una higiene minuciosa
de las manos.
Rubola. Se han aislado las cepas natural y vacunal del virus de la rubola, de la
leche materna. Sin embargo, la presencia de tal partcula en este lquido no se ha
vinculado con enfermedad grave en lactantes y es ms probable que la transmisin se
haga por otras vas. Conviene que no alimenten a sus hijos al seno las mujeres con
rubola o las que han recibido recientemente la vacuna del virus vivo atenuado de esa
enfermedad.
Varicela. No se sabe si el virus de la vacuna de la varicela se secreta en la leche
materna o si podra infectar al pequeo amamantado. Habra que pensar en la aplicacin
de vacuna contra varicela en una mujer susceptible en fase de amamantamiento, si el
riesgo de exposicin al virus natural de varicela-zoster es grande. Se cuenta con
recomendaciones para utilizar el concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster
y la vacuna contra varicela en mujeres que amamantan a sus hijos y que han tenido
contacto con individuos en quienes ha surgido la enfermedad, o en contactos de una
mujer que amamanta a su pequeo, en quien apareci la enfermedad (vase Varicelazoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Virus del Nilo Occidental. El RNA del virus mencionado ha sido detectado en
leche obtenida de mujeres con enfermedad atribuible a dicho virus. El pequeo
amamantado termin por formar anticuerpos de tipo inmunoglobulina M al virus en
cuestin, pero no present sntomas. Los experimentos animales han indicado que el
virus del Nilo Occidental puede ser transmitido en la leche de animales y tambin lo
pueden ser otros flavivirus similares, a seres humanos, por medio de la leche no
pasteurizada de rumiantes. Se desconoce el grado en el cual se transmite el virus
comentado en la leche materna y la frecuencia por la cual los pequeos amamantados
terminan por infectarse. Muchos lactantes y nios de corta edad infectados por el virus
del Nilo Occidental son asintomticos o presentan un cuadro leve; pocas veces surge
ataque grave del sistema nervioso.
BANCOS DE LECHE MATERNA
En algunas situaciones, como sera el parto prematuro, no es posible el amamantamiento.
En ellas el pequeo puede recibir leche obtenida de su propia madre o de donantes
individuales. La posibilidad de transmisin de agentes infecciosos por la leche obliga a
la seleccin adecuada y al examen y eleccin de donantes, as como a la obtencin,
preparacin y almacenamiento cuidadosos de tal lquido. En la actualidad, los bancos
en Estados Unidos que se ocupan de tal tarea, y que pertenecen a Human Milk Banking
Association of North America, cumplen voluntariamente las pautas elaboradas en
consulta con la Food and Drug Administration y los Centers for Disease Control and
Prevention. Estas directrices incluyen seleccin y bsqueda de anticuerpos contra VIH-1,
VIH-2, HTLV-I, HTLV-II, antgeno de superficie de HB, hepatitis C y sfilis en todas
134
LECHE MATERNA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics, 2001;108:776-789.
135
LECHE MATERNA
Cloranfenicol
Metronidazol
Fluoroquinolonas
Isoniazida
cido nalidxico
Nitrofurantona
Sulfonamidas
Tinidazol
Comit de Evaluacin de
Frmacos de AAP
Se desconoce el efecto en el
pequeo amamantado pero
pudiera ser importante
Mutgeno in vitro
Se desconoce el efecto en el
pequeo amamantado, pero
pudiera ser importante; se
puede interrumpir el
amamantamiento 12 a 24 h
para que se excrete la dosis
del frmaco si la madre
recibi una sola dosis
Ninguna en el caso de
No se dispone de datos de
ciprofloxacina u ofloxacina
otras fluoroquinolonas
Ninguno; secrecin del metabolito Por lo comn compatible con
acetilo, pero no se ha sealado
el amamantamiento, algunos
efectos txicos en el hgado
expertos permitiran la
del lactante
administracin de clorhidrato
de piridoxina al lactante
Hemlisis en el pequeo con
Por lo comn compatible con
deficiencia G6PD
el amamantamiento
Hemlisis en el pequeo con
Por lo comn compatible con
deficiencia G6PD
el amamantamiento
Cautela en el pequeo con ictericia Por lo comn compatible con
o deficiencia de G6PD y tambin el amamantamiento
en el nio enfermo, con hipoxia
o prematuro
Consultar lo referente a
No ha sido aprobado por la
metronidazol
FDA en Estados Unidos
136
* El material del captulo presente ha sido modificado de American Academy of Pediatrics, American Public
Health Association, and Maternal and Child Health Bureau. Caring for Our Children. National Health and
Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. 2nd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2002.
136
* El material del captulo presente ha sido modificado de American Academy of Pediatrics, American Public
Health Association, and Maternal and Child Health Bureau. Caring for Our Children. National Health and
Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. 2nd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2002.
137
Los programas de asistencia infantil deben exigir que todos los nios y miembros
del personal reciban vacunas conforme a su edad, as como asistencia regular. Adems,
con estos programas los padres jvenes inexpertos tienen la oportunidad de recibir
orientacin diaria sobre el desarrollo, la higiene, la nutricin apropiada de su hijo y el
tratamiento de enfermedades de poca monta.
Clasificacin de servicios
Los servicios asistenciales de nios suelen clasificarse segn el tipo de entorno, el
nmero de nios en los grupos as como el estado de salud y la edad de los pequeos.
Los hogares de asistencia infantil pequeos brindan atencin y enseanza incluso a
seis nios simultneamente, incluidos los preescolares del prestador de servicios, en
una residencia que por lo comn es el hogar de dicha persona. Los hogares de
asistencia infantil grandes brindan atencin y enseanza de siete a 12 nios cada
vez, incluidos los preescolares del prestador de servicios en una residencia que por lo
comn es el hogar de alguna de estas personas. El centro de atencin infantil es una
institucin que se encarga de dar atencin y enseanza a cualquier nmero de nios
en un medio no residencial, o 13 o ms nios en cualquier lugar si la instalacin abre
sus puertas en horarios regulares. La institucin para nios enfermos brinda atencin
a uno o ms nios que son segregados temporalmente de su entorno regular
asistencial. En Estados Unidos, los 50 estados autorizan la atencin extrahogarea;
sin embargo, la acreditacin se orienta a la atencin brindada en centros; pocos
estados o municipios autorizan el funcionamiento de hogares para atender nios de
familias pequeas o grandes.
El agrupamiento de los menores segn sus edades vara, pero en los centros de
atencin infantil, los grupos corrientes comprenden lactantes (desde el nacimiento
hasta los 12 meses de edad), nios que comienzan la ambulacin (13 a 35 meses de
vida); preescolares (36 a 59 meses de vida) y escolares (cinco a 12 aos de vida).
Los lactantes y nios en fase inicial de la ambulacin necesitan cambio de paales o
auxilio al utilizar el retrete, explorar el entorno con la boca, tienen poco control de sus
secreciones y excreta, son inmunes a pocos patgenos y necesitan contacto manual con
quienes los cuidan. Adems, los nios que comienzan la ambulacin muestran contacto
directo con sus coetneos. Por tal razn, los programas de asistencia que se ocupan de
atender a lactantes y nios en el inicio de la ambulacin necesitan prestar atencin
especial a medidas de erradicacin de infecciones.
Otros2
Virus de hepatitis B
...
Virus
Tambin existe la posibilidad de transmisin de microorganismos por alimentos y animales en el medio asistencial infantil (vase el apndice VI, Sndromes clnicos que surgen
en enfermedades de origen alimentario, y el apndice VIII, Enfermedades transmitidas por animales).
Parsitos, hongos, caros y piojos.
...
Fecal-bucal
Vas respiratorias
Bacterias
Va usual de transmisin1
138
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
139
140
141
Aspectos epidemiolgicos
y control de enfermedades infecciosas
(Vanse tambin resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3)
ENFERMEDADES DE ORIGEN INTESTINAL
El contacto personal ntimo y desaseo de nios de corta edad permiten la propagacin
fcil de bacterias, virus y parsitos intestinales en el entorno de la asistencia infantil.
Los patgenos de origen intestinal transmitidos de una persona a otra como rotavirus,
adenovirus intestinales, astrovirus, calicivirus, Shigella, E. coli O157:H7, Giardia
142
lamblia, Cryptosporidium parvum y HAV han sido los patgenos principales observados
en brotes de enfermedades, segn las autoridades. Pocas veces especies de Salmonella,
Clostridium difficile y Campylobacter han originado enfermedades en nios dentro de
instituciones asistenciales. Casi todos los reptiles transportan Salmonella, y los pequeos
(como las tortugas) que a veces son manipulados por nios transmiten Salmonella u
otras bacterias a los menores.
Se advierte un incremento de la frecuencia de diarrea y de infeccin por HAV en
nios de corta edad que no tienen control de esfnteres. La contaminacin del entorno
por excrementos es frecuente en los programas de asistencia infantil y alcanza su
frecuencia mxima en zonas de lactantes y nios en el comienzo de la ambulacin. Los
patgenos intestinales son diseminados por la va fecal-bucal, de manera directa de una
persona a otra o indirecta por objetos inanimados, superficies del entorno y alimentos.
La contaminacin de alimentos aumenta si los miembros del personal que cambian el
paal a los nios tambin preparan o sirven alimentos. Algunos patgenos de origen
intestinal como los rotavirus, HAV, quistes de G. lamblia y oocistos de C. parvum,
viven en superficies ambientales lapsos que van de horas a semanas.
Los programas de asistencia infantil pueden ser el medio ms importante para la
propagacin de HAV en la comunidad. El virus de hepatitis A difiere de muchos otros
patgenos en los centros asistenciales de nios porque los cuadros sintomticos aparecen
ms bien en los contactos adultos de nios asintomticos infectados. Para identificar
brotes y emprender medidas adecuadas de erradicacin, los profesionales asistenciales
y los cuidadores de nios necesitan conocer dichas caractersticas epidemiolgicas (vase
Hepatitis A, seccin 3). Hay que pensar en el uso de vacuna contra HAV para el
personal que labora en los centros asistenciales de nios en que hay brotes en marcha
o repetitivos y en comunidades en que los pacientes y nios atendidos en el centro
asistencial constituyen una fuente importante de infeccin por virus de hepatitis A.
El mtodo ms importante para llevar al mnimo la transmisin fecal-bucal son las
medidas frecuentes de higiene de las manos, en combinacin con la preparacin del
personal y la vigilancia de los mtodos y tcnicas que practican. Es importante llevar a
un rea separada a todo nio que muestre diarrea aguda o ictericia, y separarlo del
contacto con otros coetneos, hasta que l pueda ser excluido por un progenitor o un
tutor. Los criterios de exclusin se incluyen en el apartado de Recomendaciones para
inclusin o exclusin (vase antes en esta seccin).
ENFERMEDADES DE VAS RESPIRATORIAS
Los microorganismos que se propagan por las vas respiratorias incluyen los que
causan infecciones agudas en la zona superior de ellas o que se vinculan con
enfermedades invasoras como Haemophilus influenzae tipo B (Hib), Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis y Mycobacterium tuberculosis.
Entre los mecanismos posibles de diseminacin de los virus de vas respiratorias
estn aerosoles, las gotculas de vas respiratorias (de Pflgger), y contacto manual
directo con secreciones y objetos inanimados, ambos contaminados. Los virus
patgenos que ocasionan enfermedades de vas respiratorias en medios asistenciales
de nios son los que originan enfermedades en la comunidad, como los virus:
sincitial respiratorio, de parainfluenza, de influenza, adenovirus y rhinovirus. La
incidencia de infecciones vricas en el aparato respiratorio aumenta en instituciones
asistenciales de nios.
143
144
excluir de grupos de asistencia a lactantes y nios de corta edad que tienen infecciones
por VIH y tuberculosis. El adulto tuberculoso impone peligros a los nios de un grupo
asistencial, y por ello se recomienda practicar cutirreacciones tuberculnicas de todos los
mayores que tienen contacto con nios en el medio asistencial, antes de emprender
dicho contacto. Los adultos con infeccin por VIH y tuberculosis quiz no reaccionen
a la cutirreaccin tuberculnica (vase Tuberculosis, seccin 3). Se valorar la
necesidad de pruebas peridicas con tuberculina en personas sin reacciones clnicamente
importantes, con base en su riesgo de adquirir una infeccin nueva y en las
recomendaciones de los departamentos de salud local o estatal. El personal asistencial
que tiene tuberculosis debe ser segregado del centro de atencin y no se le permitir
atender a nios hasta que por medio de la quimioterapia se hayan tornado no
infectantes (vase Tuberculosis, seccin 3).
OTROS TRASTORNOS
Parvovirus B19. No estn justificadas las medidas de aislamiento o exclusin de
personas inmunocompetentes con infeccin por parvovirus B19 en el entorno
asistencial infantil, porque en las secreciones de vas respiratorias hay pocos virus, o no
los hay, para el momento en que aparece el eritema infeccioso. Adems, dado que
menos de 1% de las maestras embarazadas durante los brotes de eritema infeccioso
experimentaran un resultado adverso, tampoco se recomienda excluir a ellas y a otras
embarazadas de su entorno laboral en instituciones de asistencia o escolares (vase
Parvovirus B19, seccin 3).
Virus de varicela-zoster. Los nios con varicela que han sido excluidos del
entorno asistencial pueden volver a l despus de que se hayan secado y encostrado
todas sus lesiones, lo que suele ocurrir en el sexto da despus de haber comenzado la
erupcin. Habr que notificar a todos los miembros del personal y los padres cuando
surja un caso de varicela; tambin se les informar de la mayor posibilidad de una
infeccin grave en adultos y adolescentes susceptibles y en personas inmunodeficientes
susceptibles, adems de la posibilidad de dao fetal si la infeccin afecta a la
embarazada. Habr que plantear la administracin de vacuna contra la varicela a los
adultos susceptibles, salvo que est contraindicada. Habr que enviar inmediatamente a
todo miembro susceptible del personal asistencial, en particular mujeres embarazadas
y expuestas a nios con varicela, a un mdico calificado o a otro tipo de personal para
la orientacin y tratamiento, que incluyen el posible empleo del concentrado
inmunoglobulnico de varicela-zoster. En Estados Unidos, los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics recomiendan utilizar
la vacuna contra la varicela en mujeres no embarazadas inmunocompetentes
susceptibles en trmino de 72 h de haberse expuesto a la enfermedad (vase
Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
La decisin de excluir a miembros del personal o nios con infecciones por herpes
zoster (boqueras), en el caso que sea imposible cubrir tales lesiones, se har con base en
criterios semejantes a los seguidos en el caso de la varicela. Las lesiones herpticas que
pueden ser cubiertas entraan poco riesgo para personas susceptibles, porque la
transmisin del virus suele ser resultado de contactos directos con el lquido que emana
de ellas.
Virus de herpes simple. Los nios con gingivoestomatitis por virus de herpes
simple (herpes simplex virus, HSV) que no tienen control de las secreciones de su boca
145
(babeo) deben ser excluidos de la institucin asistencial si tienen lesiones activas. HSV
puede ser transmitido de la madre al feto o al neonato, pero las infecciones por HSV en
ella que constituyen una amenaza para su hijo por lo comn son transmitidas al
pequeo durante su paso por el conducto del parto, infectado; por tal motivo, la
exposicin de una embarazada a HSV en una institucin de asistencia infantil conlleva
poco riesgo para el feto. Los prestadores de servicios deben recibir orientacin y
enseanza sobre la importancia de la higiene manual y otras medidas para limitar la
transferencia de material infectado desde nios con virus de varicela-zoster o infeccin
por HSV (como sera saliva, lquido tisular o el que emana de una lesin cutnea).
Infeccin por virus citomeglico. La propagacin de citomegalovirus (CMV)
desde nios asintomticos infectados en una institucin asistencial, a su madre o a sus
cuidadores constituye la consecuencia ms importante de una infeccin por CMV en
dicho tipo de instituciones (vase Virus citomeglico, infecciones, seccin 3). Existe
mayor posibilidad de que los nios que participan en programas de cuidado infantil
adquieran el virus que los nios que son atendidos predominantemente en su hogar.
Las cifras mximas (70%) de excrecin de virus se observan en nios de uno a tres aos
de vida y tal excrecin persiste durante aos. En estudios de seroconversin de CMV en
prestadores de servicios a nios se ha advertido que las cifras de seroconversin
anualizadas van de 8 a 20%. La exposicin al virus junto con la mayor frecuencia de
contagio que aparece en el personal asistencial muy a menudo origina una cifra mayor
de infeccin gestacional por CMV en mujeres seronegativas miembros del personal y
un mayor peligro de infeccin congnita por dicha partcula en sus hijos. Las mujeres
seropositivas antes de embarazarse no estn en peligro de exposicin a nios, pero las
seropositivas cuya infeccin por CMV se reactiva durante el embarazo, tienen un riesgo
pequeo (de uno en 500) de procrear un producto con una infeccin congnita por
CMV; en promedio, 5% de los pequeos infectados durante la exposicin a la
reactivacin muestras secuelas, que son leves y que ms bien consisten en hipoacusia
moderada.
La excrecin de virus citomeglico es tan prevalente, que son imprcticos e
inapropiados los intentos de aislar y segregar a los nios que excretan dicho virus. En
forma semejante, tampoco es apropiado emprender pruebas a los nios para detectar la
excrecin, porque esta ltima suele ser intermitente y los resultados de las pruebas son
desorientadores. Ante el peligro de infeccin por CMV en personal asistencial y las
posibles consecuencias de infeccin gestacional por dicha partcula, es necesario orientar
a los miembros del personal asistencial respecto de los riesgos; tal orientacin puede
incluir la prctica de mtodos para identificar anticuerpos sricos contra CMV y as
valorar la inmunidad de los prestadores de servicios contra el virus, pero no se
recomienda la prctica sistemtica de mtodos serolgicos para tal objetivo.
INFECCIONES POR VIRUS HEMATGENOS
Los virus de hepatitis B, VIH y hepatitis C (HCV) son hematgenos. El peligro de
contacto con sangre que contenga algunas de las partculas mencionadas es pequeo en
instituciones que atienden nios, pero por medio de las prcticas apropiadas de control
de infecciones se evitar la transmisin de los patgenos hematgenos en caso de surgir
exposicin.
Virus de hepatitis B. Se han descrito casos de transmisin de virus de hepatitis B
(HBV) en instituciones que tienen nios, aunque son raros. Ante el peligro pequeo de
146
147
148
importante que los prestadores de servicio cuenten con datos del nio que padece la
inmunodeficiencia, sea cual sea su origen, pues necesitan saber la forma de protegerlo
contra otras infecciones. Por ejemplo, los nios con inmunodeficiencia expuestos a
sarampin o varicela deben recibir inmediatamente inmunoprofilaxia despus de la
exposicin (vanse Sarampin y Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Los datos publicados no justifican el respaldo de la afirmacin de que los adultos
afectados por VIH transmitirn dicho virus a nios en sus tareas y actividades normales.
Por esa razn, los adultos infectados que no tienen lesiones cutneas abiertas que no
pueden cubrirse, otros trastornos que permitiran el contacto con sus lquidos
corporales o una enfermedad infecciosa transmisible, pueden atender a nios en los
programas asistenciales. Sin embargo, los adultos inmunodeprimidos con infeccin por
VIH pueden estar expuestos a un mayor peligro de contagiarse de agentes infecciosos
de los nios y deben consultar a su mdico sobre la seguridad de seguir trabajando en la
atencin de menores.
Virus de hepatitis C. Se desconocen los peligros de transmisin de la infeccin por
HCV en instituciones de asistencia infantil. Se calcula que el riesgo general de infeccin
por dicho virus despus de exposicin percutnea a sangre infectada es 10 veces mayor
que la correspondiente a VIH, pero menor que la que es propia de HBV. Es probable que el
riesgo de transmisin de HCV por contaminacin de las mucosas o prdida de
continuidad de la piel se localice en un punto intermedio entre el riesgo de transmisin
de VIH y el de HBV con sangre contaminada. Es importante cumplir con las
precauciones regulares (vase Hepatitis B, seccin 3) para evitar la infeccin con virus
de hepatitis C.
VACUNACIONES
Una medida importante en la atencin de nios es la vacunacin corriente en las
edades apropiadas, porque los preescolares pueden tener cifras de incidencia altas
(especficas de edades) de sarampin, rubola, enfermedad por Hib, cuadros
invasores por S. pneumoniae atribuibles a serotipos contenidos en la vacuna,
varicela y tos ferina.
Es importante dar a padres o tutores de todos los nios que son atendidos en
diversas instituciones documentacin escrita de las vacunaciones adecuadas para cada
grupo de edad. Salvo que surjan contraindicaciones o que haya habido exenciones o
dispensas de tipo religioso o filosfico, los registros de vacunacin deben demostrar tal
maniobra como se incluye en el Calendario recomendado de vacunaciones de nios y
adolescentes (fig. 1-1). Tambin se puede conocer las normas de vacunacin estatales
para nios en instituciones o grupos de atencin infantil (www.immunize.org/laws).
Es importante vacunar tan pronto sea posible a todo nio que no ha sido vacunado
conforme a su edad, antes de ser internado en una institucin, y habr que completar la
serie de vacunas segn los datos de la figura 1-1 y el cuadro 1-6. En el lapso
intermedio, se permitir que los nios no vacunados o que han sido vacunados
inadecuadamente acudan al programa de atencin infantil, salvo que en dicho
programa haya alguna enfermedad evitable por vacuna a la cual puedan ser susceptibles;
tales enfermedades incluyen sarampin, parotiditis, rubola, poliomielitis, varicela,
difteria, tos ferina e infeccin por HAV. En dicha situacin, habr que excluir a todo
nio subinmunizado en lo que dure la posible exposicin o hasta que hayan
completado su ciclo de vacunaciones.
149
Prcticas generales
Para disminuir la transmisin de agentes infectantes en una institucin que atiende
nios, son recomendables las prcticas siguientes:
Cada institucin de este tipo debe contar con normas escritas para tratar a nios
y empleados enfermos, dentro de la institucin.
Es importante conservar la higiene estricta en zonas de retretes y en el equipo
con el cual se entrenar a los preescolares para que logren el control de esfnteres.
Las superficies para cambiar paales no deben ser porosas, y entre una y otras
sesiones de uso habr que desinfectarlas. Una alternativa es cubrir dicha superficie
con hojas o cojincillos de papel desechable, que se eliminarn despus de cada
sesin. Si la superficie se moja o mancha habr que limpiarla y desinfectarla.
Es importante colocar seales escritas en el rea de cambio que incluya las
tcnicas de cambio de los paales. Los paales sucios y cualquier lienzo
desechable sucio (usado para limpieza) deben desecharse dentro de un recipiente
revestido de plstico, que cuente con un pedal y sea seguro. Los paales deben
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Report. 2002;51:904-908.
150
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
151
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69.
152
SALUD ESCOLAR
SALUD ESCOLAR
La acumulacin de nios dentro de las escuelas constituye una situacin que permite
la propagacin de enfermedades infecciosas; sin embargo, acudir a tales instituciones es
importante para ellos y para los adolescentes y por tal razn habr que reducir al
mnimo las barreras o impedimentos innecesarios para que asistan a la escuela. Precisar
la posibilidad de que la infeccin de uno o ms menores imponga un riesgo a sus
compaeros depende del conocimiento de algunos factores como: 1) el mecanismo por
el cual el microorganismo que causa la infeccin se propaga; 2) la facilidad con que se
propaga tal germen (contagio); 3) la posibilidad de que los compaeros de clases sean
inmunes por vacunacin o haber sufrido previamente la infeccin. La decisin de
intervenir y evitar que se propaguen infecciones dentro de las escuelas se tomar por
colaboracin entre funcionarios escolares, de salud pblica local y profesionales
asistenciales, para lo cual se tomar en consideracin la disponibilidad y eficacia de
mtodos especficos de prevencin, as como el peligro de complicaciones graves por
infecciones.
Los agentes infecciosos se diseminan por una o ms de las vas siguientes: fecalbucal; respiratoria; contacto con piel infectada y contacto con sangre, orina o
secreciones corporales. Dentro de las escuelas, las secreciones de vas respiratorias
y el contacto cutneo constituyen los medios ms frecuentes de transmisin de
microorganismos. En la atencin de preescolares en instituciones extrahogareas (vase
antes en esta seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo) y en nios de
mayor edad con problemas de salud o discapacidades del desarrollo, un punto
importante por considerar es la transmisin por la va fecal-bucal y por contacto con la
orina. Algunas circunstancias especficas, como el cuidado de lesiones sangrantes o el
contacto ntimo entre compaeros de clase, brindan la oportunidad de transmisin por
la sangre y otros lquidos corporales.
Entre los mtodos genricos para la erradicacin y prevencin de la transmisin de
infecciones en el medio escolar se encuentran los siguientes:
En el caso de enfermedades evitables por vacuna, habr que revisar los documentos
del estado de vacunacin de los nios inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad
legal de asegurar que los estudiantes han sido vacunados contra enfermedades
evitables por vacunas en la fecha de su inscripcin o incorporacin conforme a las
152
SALUD ESCOLAR
SALUD ESCOLAR
La acumulacin de nios dentro de las escuelas constituye una situacin que permite
la propagacin de enfermedades infecciosas; sin embargo, acudir a tales instituciones es
importante para ellos y para los adolescentes y por tal razn habr que reducir al
mnimo las barreras o impedimentos innecesarios para que asistan a la escuela. Precisar
la posibilidad de que la infeccin de uno o ms menores imponga un riesgo a sus
compaeros depende del conocimiento de algunos factores como: 1) el mecanismo por
el cual el microorganismo que causa la infeccin se propaga; 2) la facilidad con que se
propaga tal germen (contagio); 3) la posibilidad de que los compaeros de clases sean
inmunes por vacunacin o haber sufrido previamente la infeccin. La decisin de
intervenir y evitar que se propaguen infecciones dentro de las escuelas se tomar por
colaboracin entre funcionarios escolares, de salud pblica local y profesionales
asistenciales, para lo cual se tomar en consideracin la disponibilidad y eficacia de
mtodos especficos de prevencin, as como el peligro de complicaciones graves por
infecciones.
Los agentes infecciosos se diseminan por una o ms de las vas siguientes: fecalbucal; respiratoria; contacto con piel infectada y contacto con sangre, orina o
secreciones corporales. Dentro de las escuelas, las secreciones de vas respiratorias
y el contacto cutneo constituyen los medios ms frecuentes de transmisin de
microorganismos. En la atencin de preescolares en instituciones extrahogareas (vase
antes en esta seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo) y en nios de
mayor edad con problemas de salud o discapacidades del desarrollo, un punto
importante por considerar es la transmisin por la va fecal-bucal y por contacto con la
orina. Algunas circunstancias especficas, como el cuidado de lesiones sangrantes o el
contacto ntimo entre compaeros de clase, brindan la oportunidad de transmisin por
la sangre y otros lquidos corporales.
Entre los mtodos genricos para la erradicacin y prevencin de la transmisin de
infecciones en el medio escolar se encuentran los siguientes:
En el caso de enfermedades evitables por vacuna, habr que revisar los documentos
del estado de vacunacin de los nios inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad
legal de asegurar que los estudiantes han sido vacunados contra enfermedades
evitables por vacunas en la fecha de su inscripcin o incorporacin conforme a las
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SALUD ESCOLAR
todas las personas no inmunes durante un brote de una y otra enfermedad, respectivamente,
excepto en personas con contraindicaciones para la vacunacin. Los estudiantes que por
primera vez reciben la vacuna contra el sarampin o la varicela en las circunstancias
mencionadas podrn inmediatamente reincorporarse a la escuela.
Se ha demostrado que la vacuna contra la parotiditis aplicada despus de la
exposicin al virus no evita la infeccin en contactos susceptibles, pero habr que
vacunar a los estudiantes no vacunados para protegerlos de la infeccin en exposiciones
ulteriores.
La rubola por lo comn no constituye un riesgo grave para escolares
preadolescentes, pero habr que revisar el estado de inmunizacin de los contactos y
habr que solicitar documentacin y pruebas de vacunacin contra la enfermedad en
estudiantes que no haban sido inmunizados. Habr que tranquilizar a las embarazadas
con inmunidad contra la rubola serolgicamente confirmada desde comienzos del
embarazo y asegurarles que estn lo suficientemente protegidas. Habr que recomendar
la consulta con el mdico en toda embarazada susceptible expuesta a la rubola (vase
Rubola, seccin 3).
SALUD ESCOLAR
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de incubacin del medio de cultivo, salvo que haya fiebre o se trate de un nio de corta
edad con desaseo y poco control de las secreciones. Los contactos asintomticos por lo
comn no necesitan valoracin ni tratamiento.
La meningitis bacteriana en nios de edad escolar suele ser causada por Neisseria
meningitidis. Se considera que las personas infectadas no son contagiosas despus de 24 h
de recibir antimicrobianos apropiados. Una vez dados de alta del hospital no imponen
ningn riesgo a sus compaeros de clase y pueden reanudar sus labores escolares. En el
caso de contactos escolares no se recomienda usar antimicrobianos con fin profilctico,
en casi todas las circunstancias. Conviene la observacin minuciosa de los contactos y
habr que valorarlos en forma inmediata si surgen en ellos algunas enfermedades febriles.
Los estudiantes expuestos a secreciones bucales de un compaero infectado, como sera
por besos o alimentos y bebidas compartidos deben recibir productos quimioprofilcticos
(vase Meningoccicas, infecciones, seccin 3). Es necesario considerar la vacunacin
de contactos escolares con vacuna antimeningoccica que contiene antgenos polisacridos
para los serogrupos A, C, Y y W-135, en consulta con las autoridades locales de salud
pblica, si las pruebas sugieren un brote dentro de un colegio, atribuible a algunos de
los serogrupos meningoccicos que estn en la vacuna.
Es necesario excluir a los estudiantes y al personal con tos ferina diagnosticada,
hasta que hayan recibido eritromicina durante cinco das. En algunas circunstancias es
recomendable la quimioprofilaxia para los contactos escolares (vase Tos ferina,
seccin 3).
Los nios tuberculosos por lo comn no son contagiosos, pero los estudiantes que
estn en contacto muy cercano con un menor, el maestro u otro adulto tuberculosos
deben ser valorados en busca de infeccin, y para ello se practicar la cutirreaccin con
tuberculina (vase Tuberculosis, seccin 3). El adolescente o el adulto tuberculosos
casi siempre son fuente de infeccin para nios de corta edad. Si se identifica fuera de
la escuela algn adulto infectado e infectante (como el padre o el abuelo de un
estudiante), se harn todos los intentos para dilucidar si otros estudiantes han estado
expuestos a la misma fuente y si se justifica valorarlos en busca de infeccin.
Conviene permitir a los nios con eritema infeccioso acudir a sus clases escolares
porque el periodo de contagio se produce antes de que se manifieste el eritema. La
infeccin por parvovirus B19 no impone peligro de enfermedad grave a los compaeros
sanos de la clase, aunque en nios infectados y con enfermedad drepanoctica u otras
hemoglobinopatas puede surgir una crisis aplstica. Es importante explicar a las
estudiantes embarazadas y maestros expuestos a nios en las etapas incipientes de
infeccin por parvovirus B19, cinco a 10 das antes de que aparezca el eritema, el riesgo
relativamente pequeo de dao al feto. La mujer expuesta debe consultar a su mdico
en busca de orientacin y la prctica posible de pruebas serolgicas.
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SALUD ESCOLAR
con la piel. El personal asistencial que ha tenido contacto duradero piel con piel con
estudiantes infestados durante los turnos diurnos, por las discapacidades fsicas o
psquicas de los colegiales, pueden beneficiarse de medidas profilcticas (vase
Escabiasis, seccin 3).
Los nios con sarna o piojos de la cabeza, ambos diagnosticados, deben ser
excluidos de la escuela hasta que se inicia el tratamiento. Los contactos escolares por lo
comn no son sometidos a medidas profilcticas.
SALUD ESCOLAR
159
pueden ocasionar la exposicin del personal asistencial a orina, saliva y en algunos casos
sangre. La aplicacin de las Precauciones Estndar para evitar la transmisin de patgenos
hematgenos es recomendable para nios atendidos fuera del hogar (vase antes en esta
seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo). Los miembros del personal
escolar que se ocupan sistemticamente de la asistencia inmediata de nios con epistaxia
o hemorragia por lesiones, deben utilizar guantes desechables y tambin seguir medidas
apropiadas de higiene manual inmediatamente despus que se los quitan, para protegerse de
patgenos hematgenos. Los miembros del personal en el sitio mismo de una lesin o
un incidente hemorrgico que no cuentan con guantes deben usar algn tipo de barrera
para evitar la exposicin a sangre o materiales que la contengan; recurrir a medidas
adecuadas de higiene manual y cumplir los protocolos apropiados para manipular
material contaminado. El empleo sistemtico de tales precauciones evita la necesidad de
identificar a los nios que estn infectados por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), as como los virus de hepatitis B (HBV) o C (HCV), e indica que la exposicin
no reconocida conlleva como mnimo el mismo riesgo que la exposicin a un nio
infectado identificado.
En la adolescencia aumenta la posibilidad de infeccin atribuible a HBV, VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual (sexually transmitted diseases, STD) en
proporcin a la actividad sexual. Todos los nios deben recibir vacunacin contra HBV
antes de los 13 aos de vida y se orientar a los adolescentes sobre mtodos apropiados
de prevencin de las enfermedades de origen sexual.
El personal escolar no necesita identificar a los estudiantes infectados con VIH,
HBV o HCV; al no ser identificados nios y adolescentes infectados por dichos virus,
hay que establecer y cumplir normas y mtodos para tratar posibles exposiciones a
sangre o materiales sanguinolentos. Los padres y los estudiantes deben ser orientados en
cuanto a los tipos de exposicin que imponen un riesgo para los contactos escolares. Es
importante conservar el derecho a la intimidad de los educandos, pero los padres o los
tutores, junto con el mdico de atencin personal, son los que tomarn decisiones
respecto de actividades en la escuela, sin olvidar las necesidades sanitarias del estudiante
infectado y de sus compaeros de clase.
No se han realizado estudios prospectivos que permitan precisar el peligro de
transmisin de VIH, HBV o HCV durante deportes por contacto en estudiantes
universitarios, pero las pruebas publicadas indican que dicho riesgo es pequeo. Se han
elaborado directrices para tratar lesiones sangrantes de deportistas universitarios y
profesionales, despus de reconocer la posibilidad de que exista alguna infeccin no
identificada por VIH, HBV o HCV en cualquier competidor. En 1999* se publicaron
las recomendaciones hechas por la American Academy of Pediatrics (AAP) para evitar la
transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos en algunos deportes.
Los deportistas infectados de los virus VIH, HBV o HCV podrn participar en
competencias deportivas.
El mdico debe respetar el derecho de los deportistas infectados a la
confidencialidad; ello incluye no revelar el estado infectolgico de la persona a
otros participantes ni al personal de los programas deportivos.
No es obligatorio para los deportistas o los participantes en deportes someterse a
pruebas para identificar patgenos hematgenos.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Human immunodeficiency
virus and other blood-borne viral pathogens in the athletic setting. Pediatrics, 1999;104:1400-1403.
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SALUD ESCOLAR
Se insta a los pediatras a que orienten a los deportistas infectados con VIH, HBV o
HCV, y les aseguren que es poco el riesgo que tienen de infectar a otros competidores.
Los deportistas infectados podrn seleccionar un deporte en el cual el riesgo sea
relativamente pequeo; ello puede proteger a otros participantes y a los propios
deportistas con la infeccin y as disminuir su posible exposicin a patgenos
hematgenos, distintos del que estn infectados. Es probable que la lucha
grecorromana y el box sean las actividades en que exista mayor posibilidad de
contaminar la piel lesionada con sangre. AAP se opone al boxeo como deporte para
jvenes, por otras razones.
Los programas deportivos deben sealar a los jvenes y a sus padres que funcionan
bajo las normas de las recomendaciones anteriores y que los deportistas tienen un
riesgo pequeo de infectarse con un patgeno hematgeno.
Los clnicos y el personal de los programas deportivos deben promover
intensivamente la vacunacin contra HBV entre todos los jvenes, as como en
entrenadores e instructores, manejadores de equipo, personal de lavandera y otros
sujetos en peligro de estar expuestos a la sangre de los deportistas como riesgo
ocupacional.
Todos los entrenadores y los instructores deben recibir enseanza de primeros
auxilios y atencin de urgencia y tambin de las medidas para evitar que se
transmitan patgenos hematgenos en los deportes. De este modo, dichos
miembros del personal tambin ayudarn a llevar a la prctica las recomendaciones
en cuestin.
Los instructores y miembros del personal asistencial deben ensear a los deportistas
las precauciones descritas en estas recomendaciones. La enseanza en cuestin debe
incluir los riesgos mayores de transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos
por actividad sexual y comparticin de jeringas durante el uso de drogas
inyectables, incluidos esteroides anablicos. Se pedir a los jvenes que no
compartan artculos personales como maquinillas de rasurar, cepillos dentales ni
cortauas que pudieran estar contaminados con sangre.
Segn las leyes de algunos estados de la unin norteamericana se exige a las escuelas
que cumplan con las normas llamadas Occupational Safety and Health Administration,
(OSHA)* para evitar el contagio con patgenos hematgenos. Los programas
deportivos deben seleccionar las normas que son vlidas para cada situacin. El
cumplimiento de las normas OSHA es una precaucin razonable y recomendable a
pesar de que no sea exigida especficamente por las autoridades estatales.
Es necesario adoptar las precauciones que se sealan a continuacin en deportes
con contacto corporal directo y otras actividades en que la sangre u otros
lquidos corporales sanguinolentos del joven pueden contaminar la piel o las
mucosas de otros participantes o miembros del programa deportivo. Incluso si se
siguen tales precauciones, no quedar totalmente eliminada la posibilidad de
que un participante o miembro del personal se infecte con un patgeno
hematgeno en las actividades deportivas.
Los deportistas deben cubrir cortaduras, excoriaciones, heridas existentes u
otras zonas de solucin de la continuidad de la piel, con un apsito oclusivo
* American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
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sudor (contengan o no sangre visible los lquidos, las secreciones o la excrecin); piel no
intacta y membranas mucosas. Las tcnicas de barrera tienen como finalidad disminuir la
exposicin del personal asistencial a lquidos corporales que contengan el virus de
inmunodeficiencia humana u otros patgenos hematgenos. Indefectiblemente se utilizar
en todo momento las precauciones porque por medio de la anamnesis y la exploracin
fsica no se pueden identificar con certeza a todos los pacientes infectados por tales agentes.
Las precauciones estndar disminuyen la transmisin de microorganismos de personas que
no han sido identificadas como portadoras de patgenos posibles, como seran las bacterias
resistentes a antimicrobianos. Entre las precauciones comentadas estn:
Se necesitan higiene manual* antes de todo contacto con pacientes y despus de
tocar sangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones y artculos contaminados,
se usen o no guantes. La higiene de las manos se realizar con agentes antispticos
concentrados o jabn y agua inmediatamente despus de quitarse los guantes, entre
uno y otro contactos con los pacientes y cuando estn indicados segn otras
situaciones, para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y a
objetos del entorno, como telfonos, teclados de computadoras y expedientes clnicos.
La persona debe usar guantes (limpios y no estriles) cuando toque sangre, lquidos
corporales, secreciones y excreciones, as como artculos contaminados con tales
lquidos. Es importante usar guantes limpios antes de tocar las mucosas y la piel no
intacta. Entre una y otra sesiones y mtodos en el mismo paciente se cambiarn los
guantes despus de contacto con el material que pudiera contener un gran nmero
de microorganismos. Habr que quitarse los guantes inmediatamente despus de
usarlos y se aplicarn medidas de higiene manual antes de tocar artculos no
contaminados y superficies ambientales y antes de contacto con otros pacientes.
El personal debe usar mascarillas, protectores de ojos y de cara para protegerse la
mucosa de los ojos, las vas nasales y la boca durante procedimientos y tareas de
atencin directas en las que pueden generarse salpicaduras o gotitas de sangre,
lquidos corporales, secreciones o sustancias eliminadas.
Las batas no esterilizadas que son resistentes a los lquidos protegern la piel e
impedirn que la ropa se ensucie durante procedimientos y tareas de atencin al
paciente que pudieran provocar que la sangre, los lquidos corporales, las
secreciones o las sustancias eliminadas manchen o salpiquen. Es importante
quitarse inmediatamente las batas sucias y manchadas.
El equipo asistencial que se haya usado debe ser manejado de forma tal que se
evite la exposicin a la piel o mucosas y la contaminacin de las ropas personales.
Se considera que todas las ropas de cama usadas estn contaminadas y habr que
manejarlas, transportarlas y prepararlas por tcnicas que impidan la exposicin de
piel y membranas mucosas y la contaminacin de ropas personales.
Se evitar la exposicin de patgenos hematgenos al seguir precauciones para
evitar lesiones cuando se usen, limpien y eliminen agujas, bisturs y otros
instrumentos y dispositivos cortantes.
Es importante tener a la mano en todas las reas de atencin abrebocas, balones
de ventilacin y otros aparatos ventilatorios, los cuales se utilizarn en vez de la
reanimacin boca a boca.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
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Clostridium difficile
Conjuntivitis, vrica y hemorrgica
Difteria (cutnea)
Virus de origen intestinal (enterovirus)
Escherichia coli O157:H7 y otros E. coli productores de toxina shiga
Virus de hepatitis A
Virus de herpes simple (neonatal, mucocutneo o cutneo)
Herpes zoster
Imptigo
Abscesos, celulitis o lceras por decbito de gran dimensin (no contenidas)
Virus de parainfluenza
Pediculosis (piojos)
Virus sincitial respiratorio
Rotavirus
Escabiosis
Shigella
Staphylococcus aureus (cutneo)
Fiebres hemorrgicas vricas (bola, Lassa o Marburg)
Es posible combinar los tres tipos de precauciones (para evitar la transmisin
aerfora, por gotculas y por contacto) en el caso de enfermedades por
microorganismos que tienen varias vas de transmisin. Las precauciones basadas en la
transmisin, solas o en combinacin, se usarn siempre adems de las precauciones
estndar recomendables en todos los pacientes. En el cuadro 2-8 se indican las
especificaciones para estas categoras de precauciones en el aislamiento. El cuadro 2-9
incluye sndromes y cuadros que sugieren infecciones contagiosas y obligan a seguir
precauciones empricas de aislamiento mientras se identifica el patgeno especfico. Una
vez identificado, en la seccin 3 se indican las recomendaciones de aislamiento y el
lapso que ste durar conforme al patgeno o enfermedad especficos.
Una sola
estancia
Dispositivos de
proteccin
respiratoria
Batas
Guantes
Va aerfora
No2
No2
Gotculas
S, con ventilacin
de aire a presin
negativa
S3
No2
No2
Contacto
S3
S, mascarillas4 para
personas cercanas
al paciente
No
1
2
Estas recomendaciones se agregan a las de las Precauciones estndar para todos los pacientes.
A veces se necesitan batas y guantes como componente de las Precauciones estndar (p. ej., para la
obtencin de sangre o durante mtodos en que posiblemente haya dispersin de ella).
Preferible aunque no necesaria. Es necesario agrupar en cohortes a los nios infectados con el mismo
patgeno.
Vase el texto.
167
Patgenos
potenciales3
Precauciones
empricas4
Patgenos intestinales5
Clostridium difficile
Contacto
Contacto
Neisseria meningitidis
Gotculas
N. meningitidis
Virus de varicela
Virus de sarampin
Gotculas
Aerforas y por contacto
Aerforas
Bacteria resistente
Contacto
Bacteria resistente
Contacto
Staphylococcus aureus,
Contacto
estreptococo del grupo A
Se insta a los infectlogos profesionales que modifiquen o adapten este cuadro segn las necesidades
locales. Para asegurar la prctica de precauciones empricas apropiadas, los hospitales deben contar con
sistemas para valorar sistemticamente a los pacientes con base en dichos criterios como parte de sus
requisitos previos a la lesin y a la admisin.
Los individuos con sndromes o cuadros incluidos pueden mostrar signos o sntomas atpicos (como tos
ferina en neonatos, ausencia de tos paroxstica o intensa en adultos). La fuerte sospecha por parte del
clnico debe guiarse por datos de prevalencia de cuadros especficos en la comunidad y el juicio clnico.
Los microorganismos en la columna no representan todas las entidades o incluso las ms frecuentes, sino
ms bien son grmenes causales posibles en que se necesitan precauciones complementarias, adems de
las Precauciones estndar hasta que sea posible descartarlos.
La duracin del aislamiento vara con cada agente (vase Garner JS. Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
1996;17:53-80).
Los patgenos incluyen Escherichia coli productora de toxina shiga que comprende E. coli O157:H7,
Shigella y Salmonella, Campylobacter, virus de hepatitis A, y virus de origen intestinal que incluyen
rotavirus y Cryptosporidium.
Bacterias resistentes segn los criterios del Programa de erradicacin de infecciones, con base en las
recomendaciones actuales a nivel estatal, regional o nacional, que sealan su importancia clnica o
epidemiolgica especial.
168
CONSIDERACIONES EN NIOS
Las diferencias peculiares en la atencin de nios en comparacin con la que se brinda a los
adultos obliga a hacer modificaciones posibles de estas directrices, que incluyen:
1) cambio de paales; 2) empleo de aislamiento en una sola estancia, y 3) uso de reas
comunes, como seran las salas de espera de los hospitales, salitas de juego o salones de clases.
El cambio de paales no ensucia siempre las manos y por ello no es indispensable
usar guantes, excepto cuando se exigen estos ltimos como parte de las precauciones
conforme al tipo de transmisin.
Se recomienda usar estancias privadas en todos los pacientes que sern sometidos
a precauciones para evitar la transmisin (aerfora, por gotculas y por contacto).
Los nios sometidos a dicha forma de aislamiento no pueden salir de su cuarto para
usar reas comunes, como cuartos de juego, salones de clase o reas de espera. Las
directrices para las precauciones estndar indican que deben estar en cuartos solos los
nios que no pueden controlar sus eliminaciones corporales. Casi todos los nios de corta
edad no son continentes, y por ello tal recomendacin no es adecuada para el cuidado
sistemtico de nios no infectados.
Se recomienda de manera especfica seguir directrices de aislamiento que ha
planteado el CDC para atender nios hospitalizados; es importante no extrapolarlas
a escuelas, centros de asistencia extrahogareos y otros sitios en que se congregan y
comparten espacios los nios sanos.
Salud ocupacional
En la atencin de nios es importante evitar la transmisin de agentes infecciosos
entre los menores y el personal asistencial. Las mujeres del personal que estn
embarazadas y que cumplen con las precauciones recomendadas no deben estar
expuestas a un mayor riesgo de infecciones que pudieran tener efectos adversos en el
feto (como parvovirus B19, virus citomeglico, rubola y varicela). En el caso de
miembros del personal inmunodeficientes y que estn expuestos a un mayor peligro
de infecciones graves (como M. tuberculosis, virus de sarampin, herpes simple y
varicela-zoster), es necesario buscar consejo y orientacin del profesional en asistencia.
Contagiarse de infecciones de los adultos tiene consecuencias notables para los
nios. Los menores muy a menudo no tienen inmunidad contra muchos virus y
bacterias comunes y por ello constituyen una poblacin altamente susceptible. Las
enfermedades benignas o leves en adultos, como las gastroenteritis vricas (infecciones
por virus en vas respiratorias altas, como el virus sincitial respiratorio), la tos ferina, el
herpes simple o la tuberculosis, pueden ocasionar cuadros letales en lactantes y nios.
Los individuos expuestos a mayor riesgo son los prematuros, los nios con cardiopatas
o neumopatas crnicas y los pacientes inmunodeficientes.
La transmisin de agentes infecciosos dentro de los nosocomios se facilita por el
contacto cercano e inevitable entre los pacientes y el personal asistencial. Adems, los
nios no siempre cumplen las prcticas de higiene.
Los hospitales deben haber establecido normas y servicios para su personal, para as
frenar los peligros de infeccin entre los nios y dicho personal, y viceversa. Asume
importancia particular asegurar que el personal est protegido contra sarampin,
rubola, parotiditis, hepatitis B, varicela, influenza, poliomielitis, tos ferina, ttanos y
difteria, por el establecimiento de normas adecuadas de seleccin y de vacunaciones.
169
*En el caso de infecciones que no son evitables con vacunas, habr que orientar
al personal sobre las exposiciones y la posible necesidad de ausentarse si estn expuestos a
un portador de un patgeno especfico (o enfermos), no importa que la exposicin
ocurra en el hogar, la comunidad o dentro del centro hospitalario o asistencial.
Los datos de epidemiologa de la localidad sern los que rijan la frecuencia y la
necesidad de deteccin sistemtica de bacilos tuberculosos y la tuberculosis en el
personal asistencial. Es importante valorar a personas con infecciones corrientes como
gastroenteritis, dermatitis, lesiones de herpes simple en piel al descubierto o infecciones
de vas respiratorias altas para valorar el riesgo resultante de transmisin a pacientes u
otro personal asistencial.
El personal asistencial, incluidas las embarazadas, debe recibir enseanza sobre
patgenos a los cuales estn expuestos (o no) con mayor riesgo, en caso de cumplir las
precauciones estndar.
La enseanza del personal mencionado asume importancia prioritaria en la
erradicacin de infecciones. Los profesionales asistenciales en pediatra deben conocer
los mecanismos de transmisin de agentes infecciosos, las tcnicas apropiadas de higiene
manual y los posibles riesgos graves que imponen a los nios algunas infecciones leves
de adultos. Por medio de sesiones frecuentes se reforzar el cumplimiento de tcnicas
seguras y tambin la importancia de normas de erradicacin de infecciones. OSHA
seala en forma obligatoria la adopcin de normas y mtodos escritos en cuanto a
lesiones por pinchazos de aguja o instrumentos cortantes. Tambin los empleados
deben recibir enseanza sobre normas de hospital. Se cuenta con recomendaciones
para la profilaxia despus de lesiones (vanse Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia [VIH], y cuadro 3-36).
Visitas de hermanos
Es importante alentar la visita de hermanos y otros parientes a centros obsttricos,
salas de posparto, pabellones peditricos y unidades de cuidado intensivo. Las medidas
intensivas en neonatos, cada vez ms complejas, hacen que los neonatos enfermos
permanezcan cada vez mayor tiempo en los hospitales y asumen importancia la visita de
los familiares. Si se cumplen las directrices, no aumentar la frecuencia de infecciones
ulteriores en los pequeos enfermos o en los sanos cuando reciben la visita de hermanos
y otros parientes.
Las directrices para las visitas de hermanos y familiares deben establecerse para
llevar al mximo las oportunidades de visitar a los pequeos y reducir al mnimo los
riesgos de propagacin de patgenos que los visitantes jvenes lleven al hospital. A
veces es necesario que enfermeras, pediatras, obstetras y el personal de infectologa
locales modifiquen tales pautas para abordar problemas especficos dentro del hospital.
Las pautas bsicas para las visitas de hermanos o parientes a los nios son:
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:904-908.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
170
En el caso de todos los lactantes y nios hospitalizados habr que alentar las visitas
de sus hermanos y parientes.
Antes de la visita, un profesional asistencial experto entrevistar a los progenitores
fuera de la unidad para valorar el estado que tiene cada hermano o hermana
visitantes. No se permitir la visita de nios con fiebres o sntomas de alguna
enfermedad aguda como infecciones de vas respiratorias altas, gastroenteritis o
dermatitis. Tampoco se permitir que entren los hermanos que en fecha reciente
estuvieron expuestos a una persona con una enfermedad transmisible diagnosticada
y que son susceptibles. Las entrevistas deben registrarse por escrito en el expediente
clnico y habr que anotar el permiso para la visita de cada hermano o pariente.
Se supone que estn ya inmunes los hermanos asintomticos recientemente
expuestos a la varicela pero que haban sido vacunados previamente.
El visitante debe estar solo con su hermano o hermana.
Los nios deben lavarse lo mejor posible las manos antes del contacto con
cualquier paciente.
En el tiempo que dure la visita, los padres o un adulto responsable supervisarn
la actividad de los hermanos visitantes y slo se podr estar en la estancia privada
de la madre o el paciente o en otras zonas asignadas.
Deben establecerse pautas para las visitas de otros parientes y amigos cercanos. No se
permitir la entrada a ninguna persona con fiebre o enfermedades contagiosas. El
personal mdico y de enfermera debe vigilar la posibilidad de que los padres y otros
adultos visitantes tengan enfermedades transmisibles (p. ej., un pariente con tos que
pudiera tener tuberculosis; el progenitor con un resfriado que visita a un nio fuertemente
inmunodeficiente).
Visitas de mascotas
Las visitas de ese tipo dentro de hospitales se pueden dividir en dos categoras: visitas
de una mascota personal del nio y visita de la mascota como parte de los programas
teraputicos en pediatra. Es importante definir las pautas para la vista de mascotas y
as llevar al mnimo los peligros de transmisin de patgenos de ellas a los humanos,
o de alguna lesin que ellas inflijan. El entorno hospitalario y el nivel de precauciones
contra zoonosis sern los elementos que influyan en la imposicin de normas de
visita de los animales. Las normas hospitalarias deben ser elaboradas en consulta con
pediatras, infectlogos, personal de enfermera, el epidemilogo del hospital y
veterinarios. Entre los principios bsicos para las normas de visita de mascotas a
hospitales estn:
Deben excluirse del hospital mascotas personales, excepto gatos y perros. No se
podrn llevar al nosocomio reptiles (iguanas, tortugas, serpientes), anfibios, pjaros,
primates, hurones o roedores.
Las mascotas deben tener un certificado de vacunacin expedido por un veterinario
con permiso de ejercicio profesional y verificacin de que la mascota no tiene
enfermedades contagiosas.
La mascota debe haber sido baada y arreglada para la visita.
En la unidad de cuidados intensivos no son apropiadas las visitas de mascotas.
El personal hospitalario apropiado debe aprobar la visita de la mascota (p. ej., el
director del programa teraputico en pediatra), y debe observar el temperamento
y el estado general de la mascota en el momento de la visita. El animal no debe
171
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Practice and
Ambulatory Medicine, Infection control in physicians offices. Pediatrics.2000;105:1361-1369.
Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
171
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Practice and
Ambulatory Medicine, Infection control in physicians offices. Pediatrics.2000;105:1361-1369.
Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
172
* Garland JS, Hendrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular devicerelated infection. Pediatrics. 2002;110:1009-1013.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
172
* Garland JS, Hendrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular devicerelated infection. Pediatrics. 2002;110:1009-1013.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
173
seal importante que orienta hacia un posible abuso sexual. Este tipo de abuso en los nios
ha estado presente durante muchas generaciones, pero slo en fecha reciente se ha aceptado
su prevalencia y los posibles efectos psicolgicos devastadores que impone. Siempre que se
sospecha abuso sexual, habr que sealarlo a servicio social y organismos de cumplimiento
de la ley para asegurar la proteccin del menor y la orientacin adecuada.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Guidelines
for Health Supervision III. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997 (updated 2002).
174
Contacto sexual con persona con STD identificadas o antecedentes de haberlas tenido
Signos o sntomas de STD
Mltiples compaeros sexuales
Vida en las calles (como jovencitos sin hogar)
Coito con un nuevo compaero en los ltimos dos meses
Ms de dos compaeros sexuales en los 12 meses previos
Persona que no usa mtodos anticonceptivos ni de barrera
Usuario de drogas inyectables
Varn homosexual activo
Sexo como forma de supervivencia (tener contacto a cambio de dinero, drogas, refugio o
alimento)
Tiempo dentro de instituciones de deteccin
Haber sido paciente atendido en una clnica de STD
1
Modificado de Health Canada. Canadian STD Guidelines: 1998 Edition. Ottawa, Ontario: Population
and Public Health Branch, Health Canada; 1998. Disponible en:
www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/std98/index.html.
* Elster AB, Kuznets NJ, eds. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) Recommendations and
Rationale. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1994.
175
practicar estudios para detectar ineficacia teraputica (pruebas de cura) en pacientes que
reciben regmenes teraputicos recomendados contra infecciones por Neisseria gonorrhoeae
o C. trachomatis, salvo que haya dudas de que se cumpli el tratamiento o persistan
los sntomas. Si se utiliza un rgimen con mltiples dosis es posible que el paciente
no cumpla con las rdenes teraputicas. Los nuevos estudios para detectar infeccin por
clamidias en un lapso menor de tres semanas despus del tratamiento pueden arrojar
resultados positivos falsos como consecuencia de la presencia de microorganismos
residuales no viables. Algunos expertos recomiendan repetir las pruebas en los adolescentes
cuatro a seis semanas despus del tratamiento contra STD por la gran posibilidad de
reinfeccin en dicho grupo de edad, en comparacin con los adultos, a travs de un
compaero sexual corriente que no fue tratado o de un nuevo compaero sexual.
PREVENCIN
Los pediatras pueden contribuir a la prevencin primaria de las STD al alentar a los
adolescentes a diferir el mayor tiempo posible el comienzo de su vida sexual, y en ellas, a
estar preparadas a utilizar mtodos anticonceptivos de barrera desde la primera experiencia
en tales actividades. Los pediatras deben instar a las adolescentes que han tenido ya
relaciones sexuales, a practicar abstinencia secundaria (celibato), reducir al mnimo el
nmero de compaeros sexuales en toda su vida, utilizar mtodos anticonceptivos de
barrera en forma constante y precisa y tener conciencia del fuerte vnculo entre el
consumo de alcohol o drogas y el hecho de no utilizar anticonceptivos de barrera. En los
cuadros 2-11 y 2-12 se revisa el uso adecuado de los condones para varn y mujer.
176
2
3
4
De los Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted disease treatment guidelines
2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
Personal Products Co, Skillman, NJ.
Biofilm, Vista, CA.
Mayer Laboratories Inc, Oakland, CA.
177
Estrategias de intervencin
Con autorizacin de Health Canada. Canadian STD Guidelines: 1998 Edition. Population and
Public Health Branch, Health Canada; 1998. Available at: www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/
std98/index.html.
178
Abuso sexual
Accin a seguir2
Gonorrea3
Sfilis3
Infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana5
Infeccin por Chlamydia trachomatis3
Infeccin por Trichomonas vaginalis
Infeccin por Condylomata acuminata3
(verrugas anogenitales)
Herpes (genital)
Vaginosis bacteriana
Valor diagnstico4
Valor diagnstico
Valor diagnstico
Notificacin
Notificacin
Notificacin
Valor diagnstico4
Fuerte sospecha
Sospecha
Notificacin
Notificacin
Notificacin
Sospecha
No concluyente
Notificacin6
Vigilancia mdica
3
4
5
6
Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for
the evaluation of sexual abuse of children: subject review [la versin corregida apareci en Pediatrics.
1999;103:1049]. Pediatrics. 1999;103:186-191.
Las notificaciones se harn a la institucin u organismo idneos en la comunidad que reciba las
notificaciones de sospecha de abuso sexual.
Si no hay posibilidad de adquisicin perinatal.
Slo el cultivo que use mtodos habituales de confirmacin; ser mejor no utilizar las sondas de DNA
como mtodo diagnstico.
Si no hay posibilidad de que se haya adquirido en fase perinatal o por transfusin.
Salvo que haya el antecedente claro de autoinoculacin.
Las infecciones con periodos largos de incubacin (como la infeccin por el virus
de papiloma) y las que pueden ser asintomticas por tiempo largo despus de transmisin
vertical (sfilis, infeccin por VIH o por C. trachomatis) son ms problemticas. En tales
casos hay que pensar en la posibilidad de transmisin vertical, pero tambin est
justificada la valoracin de las circunstancias del paciente por parte de los servicios de
proteccin a menores, de la localidad.
A pesar de que es posible la transmisin sexual del virus de la hepatitis B, de la
vaginosis bacteriana, de la escabiosis y la pediculosis pubis, se sabe tambin de otros
mecanismos de transmisin. La identificacin de cualquiera de los trastornos mencionados
en un nio prepber no justifica la notificacin a los servicios de proteccin infantil,
salvo que el clnico detecte otros datos que sugieran abuso.
179
que no es su cuidador; si dicha agresin no consisti en una lesin por arma de fuego o
punzocortante, el paciente o sus progenitores decidirn si notificarn la agresin sexual a
alguna autoridad local de cumplimiento de la ley. En algunos casos, el abuso o la agresin
sexual entraan el contacto fsico que permite la transferencia de microorganismos de
transmisin sexual. En promedio 5% de nios a los que se abus sexualmente se contagian
de STD como resultado de haber sido las vctimas de tal agresin.
IDENTIFICACIN DE STD EN NIOS ASINTOMTICOS VCTIMAS
SEXUALES
Los factores que influyen en la posibilidad de que un nio sexualmente victimado
adquiera una STD incluyen la prevalencia regional de este tipo de enfermedades en la
poblacin de adultos, el nmero de agresores, el tipo y la frecuencia de contacto fsico
entre el agresor y el nio, la infectividad de diversos microorganismos, la susceptibilidad
del menor a la infeccin y si el pequeo ha recibido algn tratamiento intercurrente
como antimicrobianos. El lapso que media entre el contacto fsico del menor con su
agresor y la valoracin mdica influye en la posibilidad de que un nio expuesto
muestre signos o sntomas de una enfermedad de transmisin sexual.
Es importante tomar en forma individualizada la decisin de obtener muestras
de material de genitales o de otro tipo en un nio para hacer una valoracin en busca de
STD. Las situaciones siguientes entraan un alto riesgo de que haya STD y constituyen
una indicacin de gran peso para emprender estudios:
El nio tiene o ha tenido signos o sntomas de una STD o una infeccin de
transmisin sexual, incluso si no hay sospecha de abuso sexual.
Un hermano, otro nio o un adulto en el crculo familiar o en el entorno
inmediato del menor tiene una enfermedad de transmisin sexual.
Se sabe que el asaltante sospechoso tiene STD o gran probabilidad de tenerla (es
decir, tiene mltiples compaeros sexuales con antecedentes de STD).
El paciente o sus parientes solicita la prctica de pruebas.
La prevalencia de STD en la comunidad es grande.
Existen pruebas de penetracin o eyaculacin genital, bucal o anal.
Vase el cuadro 2-14, si se intenta emprender pruebas en busca de STD en un menor.
Casi todos los expertos recomiendan la prctica impostergable o unnime de
mtodos de deteccin de STD de pacientes pospberes, porque tienen una alta
prevalencia de infecciones asintomticas persistentes. Al realizar los mtodos de
deteccin sistemtica de STD deben orientarse a posibles sitios anatmicos de infeccin
(segn lo indiquen los datos de anamnesis o consideraciones epidemiolgicas) e
incluirn la valoracin en busca de infecciones por VIH si el paciente, sus parientes o
ambas partes consienten en que se hagan los mtodos de deteccin serolgica; la
valoracin en busca de vaginosis bacteriana en mujeres y tambin de tricomoniasis;
un frotis de Papanicolaou en mujeres, y mtodos para identificar N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y sfilis. Para conservar la cadena de custodia en cuanto a informacin
que ms tarde se puede transformar en evidencia legal, hay que etiquetar con enorme
cuidado las muestras para anlisis de laboratorio, obtenidas de vctimas de ataque sexual
y tambin hay que cumplir con gran cuidado los mtodos hospitalarios estndar para la
transferencia de las muestras de un sitio a otro. Se utilizarn slo pruebas con alta
especificidad, y las obtendrn slo los profesionales asistenciales con experiencia en la
valoracin de nios vctimas de abuso y agresiones sexuales. La visita de vigilancia unas
180
Muestras y pruebas
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Sfilis
Virus de la inmunodeficiencia
humana
Virus de hepatitis B
Vase el texto para conocer las indicaciones de emprender pruebas en busca de STD (Deteccin de
STD en nios asintomticos vctimas de abuso sexual).
No se recomienda obtener muestras de cuello uterino en nias prepberes.
dos semanas despus de la exposicin sexual ms reciente puede incluir una nueva
exploracin fsica y la obtencin de muestras complementarias. Quiz se necesite otra
visita de vigilancia 12 semanas despus de la exposicin sexual ms reciente para
obtener suero de convaleciente.
PROFILAXIA DESPUS DE ABUSO O AGRESIN SEXUALES
Casi ningn experto recomienda la profilaxia con antimicrobianos despus de abuso
de nios prepberes porque en ellos la incidencia de STD es baja, es pequeo el riesgo
de que se propague la enfermedad a la porcin superior de las vas genitales en una nia
prepber y por lo comn se puede asegurar que se har vigilancia. Si hay datos positivos
de la existencia de STD, puede emprenderse un tratamiento. Los factores que pueden
incrementar la posibilidad de infeccin o que constituyen indicacin para la profilaxia
son los mismos incluidos en deteccin sistemtica de STD en nios asintomticos
vctimas de abuso sexual (vanse prrafos anteriores).
Muchos expertos piensan que est justificada la profilaxia en mujeres pospberes
que solicitan atencin en trmino de 72 h de haber sufrido un ataque sexual por la alta
prevalencia de infecciones asintomticas preexistentes y el peligro notable de que exista
enfermedad inflamatoria plvica en dicho grupo de edad. Habr que practicar pruebas en
busca de STD importantes a todas las personas sometidas a medidas profilcticas (vase
el cuadro 2-14) antes de emprender el tratamiento. En mujeres posmenrquicas se
harn pruebas de embarazo antes de emprender tratamiento antimicrobiano o
181
Peso mayor de 45 kg
182
Fuentes: Hampton HL. Care of the woman who has been raped [la correccin publicada aparece en
N Engl J Med. 1997;337:56]. N Engl J Med. 1995;332:234-237; y Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR6):1-80.
Consultar el texto respecto de algunos aspectos de la profilaxia contra la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) despus de abuso o agresin sexual.
La cefixima no se fabrica en Estados Unidos. En caso de jvenes de 18 aos y mayores cabe recurrir a
una sola dosis de una fluoroquinolona en zonas en que es baja la prevalencia de Neisseria gonorrhoeae
resistente a dicho antibitico. Ante el problema de la resistencia ser mejor no usar fluoroquinolonas si el
contagio de la infeccin se produjo en Asia, islas del Pacfico (incluida Hawaii) y California.
Es importante que la prueba de embarazo sea negativa antes de emprender medidas anticonceptivas de
emergencia.
183
183
184
Hepatitis A
La infeccin por hepatitis A es frecuente en Estados Unidos, y en muchas regiones los
niveles y la persistencia de la transmisin podran calificarse de endmicos (vase
Hepatitis A, seccin 3). Las correccionales en Estados Unidos rara vez notifican casos
de dicha forma de hepatitis y no se cuenta con datos de prevalencia a nivel nacional de las
poblaciones en crceles. Los estados de la unin norteamericana que han evaluado la
prevalencia en jvenes menores de 20 aos encarcelados muestran una distribucin tnica
similar en cuanto al predominio en los encarcelados indios americanos/nativos de Alaska
y personas de extraccin latina o hispnica, como se refleja en las poblaciones en peligro
en su conjunto. Algunas estimaciones sugieren una seroprevalencia global de hepatitis
entre 22 y 39% en los prisioneros adultos, con una prevalencia de 43% en prisioneros de
40 a 49 aos de vida. Los factores de riesgo de hepatitis A en adolescentes que pudieran
contribuir a los brotes incluyen uso de drogas subrepticias inyectables y no inyectables,
mltiples compaeros sexuales y participacin en actividad homosexual por largo tiempo.
La infeccin concomitante por virus de hepatitis A agrava las complicaciones hepticas en
sujetos con una hepatopata crnica causada por las infecciones por virus de hepatitis B o C,
punto importante en los jvenes encarcelados que muestran cifras mayores de hepatitis C en
comparacin con adolescentes que no tienen contacto alguno con el sistema judicial. Los
internos que residen o estn detenidos en instituciones en estados y regiones de Estados
Unidos con una alta cifra endmica de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3) estn
particularmente en peligro de tener las dos formas de hepatitis simultneamente.
185
Hepatitis B
La cifra de infeccin por hepatitis B en la poblacin general estadounidense recibe la
influencia de conocidos factores de riesgo que permiten el intercambio de sangre, saliva,
semen y lquido vaginal o la exposicin a ellos (vase Hepatitis B, seccin 3). Los
adolescentes en correccionales expuestos al peligro de dicha hepatitis incluyen los presos
pertenecientes a poblaciones minoritarias (asiticos, indios americanos/nativos de
Alaska, negros y latinos en orden descendiente de prevalencia de la enfermedad por
hepatitis B); los prisioneros que se inyectan drogas por medio de agujas compartidas;
los internos que desde temprana edad se iniciaron en actividades sexuales (coito),
actividades sexuales no protegidas, mltiples compaeros sexuales o el antecedente de
STD; y los varones adolescentes que participan en actividad homosexual. Los estudios
que han investigado los brotes de hepatitis B en la poblacin de prisioneros tambin
sugieren que puede haber transmisin horizontal cuando hay portadores crnicos del
virus de hepatitis B. Las adolescentes prisioneras tambin tienen otros problemas en la
valoracin y tratamiento de hepatitis B si se descubre que estn embarazadas durante su
encarcelamiento, caso en el cual adquiere enorme importancia coordinar la asistencia
para la madre y el hijo.
Ninguno de los estudios publicados hechos a nivel nacional ha precisado la cifra
de prevalencia de hepatitis B en jvenes encarcelados, pero las cifras de seroprevalencia de
dicha forma de hepatitis en jvenes sin hogar y de la calle expuestos a alto riesgo son
mayores cuando se comparan con sus coetneos que no muestran dichos factores de
riesgo. Desde 1996, el empleo generalizado de la vacuna contra hepatitis B en estados
que exigen vacunacin contra tal enfermedad en nios de enseanza elemental y media
(www.immunize.org/laws) ha contribuido a que ms de 40% de los jvenes encarcelados
en tales estados muestren en su suero anticuerpos contra HBs (anticuerpos contra
186
187
serie iniciada en fechas previas, salvo que haya una prueba indudable de que se complet
la serie previa de vacunas. No existen lmites cronolgicos ni restricciones en los
intervalos para completar la serie de vacunas contra la hepatitis mencionada, razn por
la cual los funcionarios de la correccional deben pensar en la posibilidad de aplicar la
vacuna contra esa enfermedad a los internos para completar una serie que se comenz
en fecha previa. La flexibilidad en el calendario de vacunacin contra la hepatitis B, que
incluye regmenes de dos dosis para jovencitos de 11 a 15 aos, permite una gran
flexibilidad cuando se escoja un rgimen que lleve al mximo la probabilidad de
completar una serie de vacunas en el lapso en que est encarcelado el adolescente o
poco despus (vase Medidas de erradicacin en Hepatitis B, seccin 3). Sin embargo,
es de suma importancia comenzar la serie de vacunas contra tal enfermedad porque una
sola dosis puede proteger de las complicaciones que representa el estado de portador
crnico en adolescentes de alto riesgo que quiz ya no retornen a las visitas de
vigilancia. No se recomienda la deteccin serolgica sistemtica antes y despus de la
vacunacin. En estados donde la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B es una de
las exigencias para la incorporacin escolar, las correccionales pueden utilizar una
combinacin de antecedentes de vacunacin, datos de registro de ella y mtodos
serolgicos para elaborar normas institucionales respecto de la necesidad de vacunacin
contra hepatitis B en grupos de adolescentes de edades especficas. Las correccionales
deben contar con mecanismos vigentes para completar la serie de vacunas de hepatitis B
en la comunidad despus que el joven sale de la correccional. Es importante dar a l, a
sus padres o al tutor legal datos de la vacunacin, el registro estatal de esta medida y el
sitio en que se preste atencin mdica futura en la comunidad.
En Estados Unidos se cuenta con regmenes profilcticos despus de exposicin a
hepatitis B para adolescentes encarcelados no inmunizados, despus de las posibles
exposiciones percutneas o sexuales al virus de dicha enfermedad (vase Atencin de
personas expuestas en Hepatitis B, seccin 3). Si se advierte la presencia (positividad)
del antgeno de superficie de dicha hepatitis en el individuo que fue la fuente de la
exposicin, el interno no vacunado expuesto por va percutnea debe recibir
concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin,
HBIG) en trmino de 72 h de la exposicin. En caso de exposicin de tipo sexual no
se necesita aplicar el concentrado en cuestin y slo habr que completar la serie de
vacunas contra hepatitis B. Los jvenes expuestos que no han completado su serie
de vacunas deben recibir las faltantes, segn el calendario programado.
Habr que practicar pruebas en busca del antgeno de superficie de HB en toda
adolescente embarazada en el momento en que se identifica la gestacin, sean cuales
sean sus antecedentes de vacunacin contra dicha enfermedad y los resultados previos
de identificacin de dicho antgeno y el anticuerpo contra l. Si no se detecta el
antgeno de superficie en la adolescente mencionada, se comenzar la aplicacin de
una serie de vacunas contra hepatitis B lo ms pronto posible durante la evolucin
del embarazo. La gestacin no constituye contraindicacin para la aplicacin de
vacuna de hepatitis B en cualquier trimestre. Habr que notificar a la institucin
prenatal de la paciente si se identifica antgeno de superficie en la adolescente
embarazada, al hospital en que dar a luz a su pequeo y al departamento de salud
estatal en que se har la asistencia y el tratamiento. Los hijos de madres que tienen el
antgeno de superficie comentado deben recibir la vacuna contra hepatitis B y HBIG
en trmino de 12 h de su nacimiento (vase Atencin de personas expuestas en
Hepatitis B, seccin 3).
188
Hepatitis C
De los cerca de cuatro millones de casos de infeccin por virus de hepatitis C en
Estados Unidos, en promedio 30% corresponden a personas que han pasado algn
tiempo dentro de correccionales en tal pas. El consumo de drogas inyectables explica la
proporcin ms alta de infecciones en los internos, y el segundo lugar corresponde a la
exposicin a mltiples compaeros sexuales. Se sabe que incluso 80% de los internos
que consumen drogas subrepticias inyectables se infectarn del virus de hepatitis C en
trmino de cinco aos de haber comenzado el consumo de tales productos. Se piensa
que los tatuajes y la perforacin de zonas del cuerpo no constituyen un punto de origen
notable de transmisin del virus de hepatitis C. A diferencia de las infecciones por virus
de hepatitis A y B, una vez que la persona se infecta del virus C, la infeccin crnica es
la norma sin excepciones. Hasta 80% de personas con el cuadro seguirn mostrando la
infeccin crnica y 20% de ellos terminarn por mostrar cirrosis. En Estados Unidos el
nmero de fallecimientos anuales por virus de hepatitis C va de 8 000 a 10 000 personas,
lo cual es mayor que la cifra de mortalidad por infeccin por virus de hepatitis B, en un
factor de dos. La infeccin concomitante con VIH incrementa el nmero de partculas
del virus de hepatitis C y acelera la evolucin hasta llegar a la cirrosis. La coexistencia de
los virus de hepatitis A o hepatitis B incrementa el peligro de hepatopata fulminante
letal. La persistencia del virus de hepatitis C y su supervivencia en una comunidad son
mediadas por las personas con infeccin crnica. La circulacin de un segmento de la
sociedad que entra y sale de las correccionales hace que se cuente con un reservorio
constante del estado de portador del virus de hepatitis C crnica que aumenta ao tras ao.
Son escasos los estudios de prevalencia de la infeccin por virus de hepatitis C en
jvenes encarcelados, pero indican un incremento del doble al cudruple en tal cifra
cuando se les compara con la de jvenes que no llegan al sistema de justicia juvenil. El
uso de drogas inyectables constituye el factor de riesgo predominante de la infeccin
por tal virus en los jvenes detenidos, y como aspecto notable, la cifra siempre es mayor
189
190
y alcohol, y recibir orientacin sobre prcticas sexuales seguras para proteger a sus
compaeros de sexo y a la comunidad en su totalidad (www.hepprograms.org).
Estudios recientes que han valorado la terapia con antivricos sugieren mejores
resultados si se emprende su administracin en forma oportuna. Se cuenta con
tratamientos teraputicos que incorporan el empleo de interfern alfa, ribavirina e
interfern pegilado en adultos con hepatitis C crnica (infeccin vrica). Sin embargo,
en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de dichos regmenes para personas
menores de 18 aos. La consulta con un especialista experto en hepatopatas crnicas
permitir esclarecer las opciones de nuevos tratamientos, y si han sido aprobados para
usar en nios (www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm). Si el
adolescente tiene una infeccin por virus de hepatitis C diagnosticada debe recibir
vacunas contra los virus de hepatitis A y B si no fue inmunizado previamente.
Se ha definido con certeza la enorme frecuencia de hepatitis en las poblaciones de
jvenes en correccionales. Tales instituciones, de forma conjunta con los departamentos
de salud pblica y otros recursos de la comunidad, tienen la oportunidad de valorar,
incluir, erradicar y evitar la infeccin del hgado en un segmento tan vulnerable de la
sociedad como son los jvenes internados. La hepatitis C constituye uno de los grandes
problemas dentro de las correccionales en su conjunto porque no se cuenta con una
vacuna para proteger a los prisioneros y al pblico. La cifra extraordinariamente grande
de estado de portador crnico en sujetos ya infectados, agrava el peligro para sus
propias comunidades al ser liberados. La naturaleza controlada del sistema correccional
permite emprender muchas de las estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis
en una poblacin de nios que por lo dems sera difcil de abordar. Los pediatras
deben colaborar con las organizaciones de salud pblica estatales y locales, as como con
los administradores de correccionales, para ocuparse de las necesidades sanitarias de los
jvenes detenidos y tambin para proteger a la comunidad en su totalidad.
190
y alcohol, y recibir orientacin sobre prcticas sexuales seguras para proteger a sus
compaeros de sexo y a la comunidad en su totalidad (www.hepprograms.org).
Estudios recientes que han valorado la terapia con antivricos sugieren mejores
resultados si se emprende su administracin en forma oportuna. Se cuenta con
tratamientos teraputicos que incorporan el empleo de interfern alfa, ribavirina e
interfern pegilado en adultos con hepatitis C crnica (infeccin vrica). Sin embargo,
en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de dichos regmenes para personas
menores de 18 aos. La consulta con un especialista experto en hepatopatas crnicas
permitir esclarecer las opciones de nuevos tratamientos, y si han sido aprobados para
usar en nios (www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm). Si el
adolescente tiene una infeccin por virus de hepatitis C diagnosticada debe recibir
vacunas contra los virus de hepatitis A y B si no fue inmunizado previamente.
Se ha definido con certeza la enorme frecuencia de hepatitis en las poblaciones de
jvenes en correccionales. Tales instituciones, de forma conjunta con los departamentos
de salud pblica y otros recursos de la comunidad, tienen la oportunidad de valorar,
incluir, erradicar y evitar la infeccin del hgado en un segmento tan vulnerable de la
sociedad como son los jvenes internados. La hepatitis C constituye uno de los grandes
problemas dentro de las correccionales en su conjunto porque no se cuenta con una
vacuna para proteger a los prisioneros y al pblico. La cifra extraordinariamente grande
de estado de portador crnico en sujetos ya infectados, agrava el peligro para sus
propias comunidades al ser liberados. La naturaleza controlada del sistema correccional
permite emprender muchas de las estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis
en una poblacin de nios que por lo dems sera difcil de abordar. Los pediatras
deben colaborar con las organizaciones de salud pblica estatales y locales, as como con
los administradores de correccionales, para ocuparse de las necesidades sanitarias de los
jvenes detenidos y tambin para proteger a la comunidad en su totalidad.
191
Hepatitis vrica
La prevalencia de los marcadores de la infeccin por el virus de hepatitis B (hepatitis B
virus, HBV) que incluye el antgeno de superficie de dicha partcula (hepatitis B surface
192
RPR, reagina plasmtica rpida; VDRL, Venereal Disease Research Laboratories; ART, prueba
automatizada de reagina (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponema (fluorescent treponemal antibody absorption).
Vase el texto
193
Virus citomeglico
No se recomienda la identificacin sistemtica de los virus citomeglicos.
Enteropatgenos
Por medio del estudio coproparasitoscpico en busca de huevecillos y parsitos, hecho
por un laboratorio experto, se podr identificar algn elemento patgeno en 15 a 35%
de los nios extranjeros adoptados. La prevalencia de parsitos intestinales vara con la
edad del menor y su pas de origen. Los patgenos identificados con mayor frecuencia
son Giardia lamblia, especies de Hymenolepis, Ascaris lumbricoiodes y Trichuris trichiura.
Se identifican con menor frecuencia parsitos como Strongyloides stercoralis, Entamoeba
histolytica y uncinarias. Por lo comn basta una muestra de excremento para la
194
Tuberculosis
Los nios adoptados provenientes de otros pases suelen padecer tuberculosis. Las cifras
notificadas de una infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis varan de 0.6 a
19%. La enfermedad puede ser ms grave en nios de corta edad y reactivarse en aos
ulteriores, razn por la cual adquiere importancia particular en dicha poblacin de alto
riesgo la deteccin sistemtica con la prueba de tuberculina (cutirreaccin) (tuberculin
skin test, TST) (vase Tuberculosis, seccin 3). No est indicada la prctica
sistemtica de radiografas de trax en nios asintomticos cuyos resultados de la
cutirreaccin con tuberculina son negativos. Sin embargo, dado que es comn
la malnutricin entre los nios extranjeros adoptados, surge la preocupacin y la duda
de que algunos de ellos puedan ser anrgicos. Si se sospecha malnutricin, habr que
repetir la cutirreaccin tuberculnica una vez que mejor la nutricin del pequeo.
Haber recibido la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no constituye
contraindicacin para practicar TST, y la positividad de la cutirreaccin tampoco debe
ser atribuida a la vacuna mencionada. En los nios en cuestin se necesitan ms
estudios para saber si tienen tuberculosis y si necesitan tratamiento (vase Tuberculosis,
seccin 3). Si se sospecha dicha enfermedad en nios adoptados provenientes de otros
pases, habr que hacer todos los intentos por aislar la micobacteria y estudiar su
susceptibilidad a frmacos, dada la elevada prevalencia de resistencia a medicamentos,
en muchos pases.
Sfilis
La sfilis congnita, en particular la que ataca el sistema nervioso central, quiz no se
diagnostic o incluso fue tratada inadecuadamente en nios adoptados provenientes de
algunos pases en desarrollo. Cada pequeo de ese grupo debe ser sometido a pruebas
sistemticas en busca de sfilis, por estudios serolgicos fiables sin treponemas y con
treponemas, independientemente del antecedente o informe del tratamiento (vase
Sfilis, seccin 3). Se valorar a todo nio con una prueba serolgica treponmica
195
Inmunizaciones
Algunos nios extranjeros adoptados poseern documentacin escrita de vacunaciones
hechas en su pas de origen. A pesar de que suele haber documentacin de vacunaciones
como la del bacilo BCG, la aplicacin de toxoides diftrico y tetnico y de tos ferina
(diphtheria and tetanus toxoids and pertussis, DTP), la vacuna contra virus
196
Contra sarampin-parotiditis-rubola
(triple o MMR)
Contra varicela
contina
de hepatitis B
Vacunar con DTaP y emprender pruebas serolgicas
Nios cuyos registros indican haber recibido tres dosis o ms:
para detectar anticuerpos IgG especficos contra las
estudios serolgicos para detectar anticuerpos IgG especficos
toxinas de ttanos y difteria en caso de que surja
contra las toxinas de difteria y ttanos antes de aplicar dosis
reaccin local intensa a la primera dosis
complementarias o usar una sola dosis de refuerzo de DtaP,
seguidos de mtodos serolgicos despus de un mes para
buscar anticuerpos IgG especficos contra las toxinas de
difteria y ttanos para volver a vacunar segn sea apropiado
(vase el texto)
Contra hepatitis B
Estrategia alternativa
Estrategia recomendada
Vacuna
197
Estrategia alternativa
Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the
American Academy of Family Physicians. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-2):1-35. Vanse tambin figura 1-1 y cuadro 1-6.
Contra neumococos
Estrategia recomendada
Vacuna
Cuadro 2-18. Estrategias para la valoracin y la vacunacin de nios extranjeros adoptados1 continuacin
198
VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
199
200
iniciales para detectar la infeccin preexistente por dicho virus. Si los resultados de los
estudios iniciales son negativos, ello refuerza la conclusin de que cualquier resultado
positivo ulterior reflejar infeccin transmitida por el pinchazo de la aguja. La positividad
de la prueba en un nio obliga a investigar ms sobre la causa, como transmisin
perinatal, abuso o actividad sexual o consumo de drogas. Otra opcin sera obtener y
conservar una muestra de suero (inicial o primera) para buscar en ella ms tarde
anticuerpos contra VIH en el caso poco probable de que un resultado ulterior fuese
positivo. Se necesitan consejo y orientacin antes de realizar la prueba y despus de
hacerla (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Es pequeo el peligro de contagio de VIH por una aguja desechada en pblico. En
tales casos, la cifra del riesgo sera menor que el riesgo de 0.3% de contagio del virus a
un miembro del personal asistencial por la lesin ocasionada por la aguja con sangre de
una persona con infeccin sabida por VIH. No se cuenta con datos de la eficacia de la
profilaxia despus de una exposicin a base de antirretrovricos en las circunstancias
mencionadas en adultos o nios, y como resultado, el Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos no ha hecho ninguna recomendacin en pro o en contra de las medidas
preventivas en tales circunstancias.* Adems, la administracin de antirretrovricos
conlleva algn riesgo, y por lo comn es el de ocasionar efectos adversos notables (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Por tal
situacin no conviene emprender sistemticamente en tales casos la profilaxia despus
de la exposicin. Sin embargo, algunos expertos recomiendan pensar en la
quimioprofilaxia con antirretrovricos si se cuenta con la aguja, la jeringuilla, o ambos,
y se descubre que contienen sangre visible y que la fuente es una persona infectada por
VIH. Otros expertos recomiendan emprender la quimioprofilaxia si la jeringuilla o la
aguja contienen sangre visible, y otros ms recomiendan emprender tal medida en
todos los casos de pinchazo por agujas. La bsqueda de VIH en la jeringuilla no es
prctica ni fiable y por ello no se le recomienda. Es mejor consultar con un especialista
en infeccin por VIH antes de decidir si se emprende la quimioprofilaxia mencionada.
Si la decisin consiste en emprender tal estrategia preventiva, es necesario reducir al
mnimo cualquier retraso en la administracin de los medicamentos (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Los medicamentos que se
sugieren son iguales a los que se emplean despus de exposicin ocupacional al VIH
(vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Los estudios de vigilancia en busca de anticuerpos sricos contra VIH en un nio
incluirn mtodos practicados a los seis meses y tambin a las seis y 12 semanas despus
del pinchazo. Los mtodos en cuestin tambin son convenientes si surge un cuadro
anormal compatible con el sndrome agudo vinculado con VIH antes de la prueba
hecha a la sexta semana (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], seccin 3).
En orden de importancia, el patgeno hematgeno que ocupa el tercer lugar sera
el virus de hepatitis C. A pesar de que es innegable la transmisin del virus entre
usuarios de drogas al compartir jeringuillas, es poco el riesgo de contagio a partir del
* Centers for Disease Control and Prevention. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other
nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy: Public Health
Service statement. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-17):1-14.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
MORDEDURAS
201
equipo descartado, porque es pequea la viabilidad del virus en las superficies del entorno.
Los concentrados globulnicos y los antivricos no protegen de la infeccin por el virus
de hepatitis C, y no hay certeza en cuanto a la necesidad de emprender estudios para
identificarlo. En caso de que se acepte la bsqueda de anticuerpos contra dicho virus,
se emprender desde el momento de la lesin y se repetir seis meses despus.
Los resultados positivos deben ser confirmados por medio de mtodos suplementarios
de laboratorio orientados a ese fin (vase Hepatitis C, seccin 3).
Los pinchazos de aguja en nios pueden llevarse al mnimo si se cumplen programas
sanitarios de eliminacin segura de tales dispositivos y mediante programas de intercambio
de jeringuillas y agujas usadas, es decir, recibir las que han usado los toxicmanos y
reponerlas por otras estriles. El intercambio de agujas y jeringuillas disminuye la
posibilidad de eliminacin inadecuada y la propagacin de patgenos hematgenos sin
acrecentar la frecuencia de uso de drogas inyectables. En Estados Unidos la American
Academy of Pediatrics apoya los programas de intercambio de agujas, junto con
programas de destoxicacin y dentro del contexto de la investigacin incesante para
corroborar su eficacia.
MORDEDURAS
Hasta 1% de todas las consultas para atender a nios en los departamentos de urgencia
en los meses de verano, comprenden el tratamiento de mordeduras por humanos o
animales. Se ha calculado que cada ao en Estados Unidos ocurren 4.5 millones de
mordeduras de perros, 400 000 mordeduras de gatos y 250 000 mordeduras de
humanos. Las cifras de infeccin despus de mordeduras de gato puede exceder de 50%
y las correspondientes a las mordeduras de perros o humanos pueden ser de 15 a 20%.
Las mordeduras de humanos, animales salvajes o mascotas exticas pueden ser causa
de infecciones graves. Conviene sealar a los padres que orienten a sus hijos a no tener
contacto con animales salvajes y que pongan a buen recaudo los botes de basura para
que los mapaches y otros animales no sean atrados al hogar y a los sitios en que
pueden jugar los nios. Las posibilidades de contagio de rabia aumentan en caso de
mordedura de un animal salvaje (en particular un murcilago o un carnvoro) o si el
agresor fue un animal domstico que no puede ser observado durante un lapso de
10 das despus de tal accidente (vase Rabia, seccin 3). Es indispensable alejarse
de todo animal muerto porque pueden tener el virus de la rabia en tejidos del sistema
nervioso y en la saliva y estar infestados de artrpodos (pulgas o garrapatas) y a su vez
infectados con bacterias, ricketssias, protozoos o virus de muy diverso tipo.
Las medidas recomendadas en el tratamiento de mordeduras se incluyen en el
cuadro 2-19. Por lo comn no hay suficientes estudios prospectivos y comparativos que
sirvan de sustento para recomendar el cierre de las mordeduras. En trminos generales,
es posible suturar las lesiones recientes, al parecer no infectadas y de bajo riesgo despus
de limpieza meticulosa de ellas, lavado y desbridamiento. Los mtodos en cuestin se
pueden facilitar con el uso de anestsicos locales. la colocacin de suturas agrava el
peligro de infeccin de la herida, y por tal razn algunos clnicos prefieren tratar las
heridas pequeas simplemente al aproximar sus bordes con tela adhesiva o material
adhesivo para tejidos. Las mordeduras en la cara, que pudieran tener trascendencia
esttica, raras veces se infectan y ser mejor cerrarlas, en la medida de lo posible. Existe
MORDEDURAS
201
equipo descartado, porque es pequea la viabilidad del virus en las superficies del entorno.
Los concentrados globulnicos y los antivricos no protegen de la infeccin por el virus
de hepatitis C, y no hay certeza en cuanto a la necesidad de emprender estudios para
identificarlo. En caso de que se acepte la bsqueda de anticuerpos contra dicho virus,
se emprender desde el momento de la lesin y se repetir seis meses despus.
Los resultados positivos deben ser confirmados por medio de mtodos suplementarios
de laboratorio orientados a ese fin (vase Hepatitis C, seccin 3).
Los pinchazos de aguja en nios pueden llevarse al mnimo si se cumplen programas
sanitarios de eliminacin segura de tales dispositivos y mediante programas de intercambio
de jeringuillas y agujas usadas, es decir, recibir las que han usado los toxicmanos y
reponerlas por otras estriles. El intercambio de agujas y jeringuillas disminuye la
posibilidad de eliminacin inadecuada y la propagacin de patgenos hematgenos sin
acrecentar la frecuencia de uso de drogas inyectables. En Estados Unidos la American
Academy of Pediatrics apoya los programas de intercambio de agujas, junto con
programas de destoxicacin y dentro del contexto de la investigacin incesante para
corroborar su eficacia.
MORDEDURAS
Hasta 1% de todas las consultas para atender a nios en los departamentos de urgencia
en los meses de verano, comprenden el tratamiento de mordeduras por humanos o
animales. Se ha calculado que cada ao en Estados Unidos ocurren 4.5 millones de
mordeduras de perros, 400 000 mordeduras de gatos y 250 000 mordeduras de
humanos. Las cifras de infeccin despus de mordeduras de gato puede exceder de 50%
y las correspondientes a las mordeduras de perros o humanos pueden ser de 15 a 20%.
Las mordeduras de humanos, animales salvajes o mascotas exticas pueden ser causa
de infecciones graves. Conviene sealar a los padres que orienten a sus hijos a no tener
contacto con animales salvajes y que pongan a buen recaudo los botes de basura para
que los mapaches y otros animales no sean atrados al hogar y a los sitios en que
pueden jugar los nios. Las posibilidades de contagio de rabia aumentan en caso de
mordedura de un animal salvaje (en particular un murcilago o un carnvoro) o si el
agresor fue un animal domstico que no puede ser observado durante un lapso de
10 das despus de tal accidente (vase Rabia, seccin 3). Es indispensable alejarse
de todo animal muerto porque pueden tener el virus de la rabia en tejidos del sistema
nervioso y en la saliva y estar infestados de artrpodos (pulgas o garrapatas) y a su vez
infectados con bacterias, ricketssias, protozoos o virus de muy diverso tipo.
Las medidas recomendadas en el tratamiento de mordeduras se incluyen en el
cuadro 2-19. Por lo comn no hay suficientes estudios prospectivos y comparativos que
sirvan de sustento para recomendar el cierre de las mordeduras. En trminos generales,
es posible suturar las lesiones recientes, al parecer no infectadas y de bajo riesgo despus
de limpieza meticulosa de ellas, lavado y desbridamiento. Los mtodos en cuestin se
pueden facilitar con el uso de anestsicos locales. la colocacin de suturas agrava el
peligro de infeccin de la herida, y por tal razn algunos clnicos prefieren tratar las
heridas pequeas simplemente al aproximar sus bordes con tela adhesiva o material
adhesivo para tejidos. Las mordeduras en la cara, que pudieran tener trascendencia
esttica, raras veces se infectan y ser mejor cerrarlas, en la medida de lo posible. Existe
menos de 8 h
Mtodo de limpieza
No
contina
Cuadro 20-19. Medidas profilcticas para evitar la infeccin en mordeduras de humanos o animales
202
MORDEDURAS
S en caso de:
Igual que el que se hace en heridas de menos de 8 h y
Mordeduras moderadas o graves, especialmente
en mordeduras con signos de infeccin
si hay edema o lesin por aplastamiento
Heridas puntiformes, en particular si hubo
penetracin de hueso, vainas tendinosas o articulaciones
Mordeduras de la cara
Mordeduras de manos y pies
Mordeduras en el rea genital
Heridas en personas inmunodeficientes y asplnicas
Revisar la herida en busca de signos de infeccin
Igual que el que se hace en heridas con menos de 8 h
en el trmino de 48 h
menos de 8 h
Es eficaz utilizar una aguja de calibre 18 y una jeringa de gran volumen. Las soluciones con antimicrobianos o productos contra infecciones no tienen ventaja alguna y pueden
intensificar la irritacin tisular.
Conviene hacer estudios radiogrficos en lesiones de la cara y la cabeza si se sospecha alguna lesin penetrante del sistema nervioso central.
Vase Ttanos, seccin 3.
Vase Rabia, seccin 3.
Vase Hepatitis B, seccin 3.
Vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia (VIH), seccin 3.
Vase cuadro 2-20 respecto de la seleccin de frmacos sugeridos.
Vigilancia
Cuadro 20-19. Medidas profilcticas para evitar la infeccin en mordeduras de humanos o animales continuacin
MORDEDURAS
203
Perro/gato
Humano
Amoxicilinaclavulanato potsico
Va oral
Cefalosporina de espectro
extendido o trimetoprimsulfametoxazol Y
ADEMS clindamicina
Clindamicina Y ADEMS
gentamicina
Cefalosporina de espectro
sulfametoxazol extendido
o trimetoprim Y ADEMS
clindamicina
Otros frmacos
intravenosos para usar
en pacientes alrgicos
a la penicilina1
1 En el caso de nios con antecedentes de alergia a la penicilina o alguno de sus congneres, se recomienda probar otros frmacos. En algunas circunstancias son aceptables una
cefalosporina u otro lactmico beta. Sin embargo, no deben utilizarse en pacientes con hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) a la penicilina porque en promedio 5 a 15% de tales
personas tambin sern alrgicas a las cefalosporinas.
2 Como otra posibilidad cabe usar ticarcilina-clavulanato.
Reptil
Microorganismos que
posiblemente causen
la infeccin
Animal
agresor
Agente antimicrobiano
Otros frmacos que Va intravenosa
pueden usarse en
pacientes alrgicos
a la penicilina1
204
MORDEDURAS
205
un mayor peligro de infeccin en las heridas de manos y pies y ser mejor tratarlas
despus de consultar a un cirujano especialista en ellas. Conviene elevar las zonas
lesionadas para reducir al mnimo la hinchazn.
Son escasos los datos para orientar respecto de la terapia con antimicrobianos, en el
caso de nios con heridas que no estn francamente infectadas. El empleo de un
antimicrobiano en trmino de 8 h de acaecida la lesin, durante un lapso de dos a tres
das, puede disminuir la frecuencia de infeccin. Los nios expuestos al mayor riesgo de
infeccin (los que tienen inmunodeficiencia o en caso de haber penetracin de una
articulacin) deben recibir terapia emprica. No se necesita el uso de antimicrobianos
en caso de nios con heridas poco graves en que slo hay abrasin de la piel. En el
cuadro 2-20 se sealan directrices para seleccionar el rgimen con antimicrobianos
en el caso de mordeduras de humanos y animales, y en ella se toma en consideracin
los microorganismos que posiblemente causen infeccin segn los animales o humanos
agresores. La terapia emprica puede modificarse cuando se cuente con los resultados de
los cultivos.
Las medidas profilcticas o teraputicas de un nio alrgico a la penicilina, que ha
sido mordido por un humano o un animal son problemticas. La actividad de la
eritromicina o la doxiciclina contra Staphylococcus aureus y anaerobios es impredecible,
y el uso de tetraciclinas, que son activas con Pasteurella multocida, en nios menores
de ocho aos debe compararse con el riesgo de que queden manchas permanentes en
su dentadura. La azitromicina dihidratada tiene satisfactoria actividad in vitro contra
grmenes que suelen causar las infecciones en mordeduras, excepto algunas cepas de
estafilococos, pero no hay estudios en humanos que corroboren su eficacia. El
antibitico comentado no debe utilizarse para tratar las infecciones de las mordeduras.
Para evitar dicho tipo de infecciones puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible o por va parenteral, que es eficaz contra S. aureus, P. multocida y Eikenella
corrodens, junto con el clorhidrato de clindamicina, que es activo in vitro contra
bacterias anaerobias, estreptococos y S. aureus. Cabe recurrir en vez de terapia
parenteral en pacientes alrgicos a la penicilina pero que toleran las cefalosporinas, a la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas; en el caso de sujetos alrgicos a la cefalosporina,
otra posibilidad sera usar clindamicina.
205
un mayor peligro de infeccin en las heridas de manos y pies y ser mejor tratarlas
despus de consultar a un cirujano especialista en ellas. Conviene elevar las zonas
lesionadas para reducir al mnimo la hinchazn.
Son escasos los datos para orientar respecto de la terapia con antimicrobianos, en el
caso de nios con heridas que no estn francamente infectadas. El empleo de un
antimicrobiano en trmino de 8 h de acaecida la lesin, durante un lapso de dos a tres
das, puede disminuir la frecuencia de infeccin. Los nios expuestos al mayor riesgo de
infeccin (los que tienen inmunodeficiencia o en caso de haber penetracin de una
articulacin) deben recibir terapia emprica. No se necesita el uso de antimicrobianos
en caso de nios con heridas poco graves en que slo hay abrasin de la piel. En el
cuadro 2-20 se sealan directrices para seleccionar el rgimen con antimicrobianos
en el caso de mordeduras de humanos y animales, y en ella se toma en consideracin
los microorganismos que posiblemente causen infeccin segn los animales o humanos
agresores. La terapia emprica puede modificarse cuando se cuente con los resultados de
los cultivos.
Las medidas profilcticas o teraputicas de un nio alrgico a la penicilina, que ha
sido mordido por un humano o un animal son problemticas. La actividad de la
eritromicina o la doxiciclina contra Staphylococcus aureus y anaerobios es impredecible,
y el uso de tetraciclinas, que son activas con Pasteurella multocida, en nios menores
de ocho aos debe compararse con el riesgo de que queden manchas permanentes en
su dentadura. La azitromicina dihidratada tiene satisfactoria actividad in vitro contra
grmenes que suelen causar las infecciones en mordeduras, excepto algunas cepas de
estafilococos, pero no hay estudios en humanos que corroboren su eficacia. El
antibitico comentado no debe utilizarse para tratar las infecciones de las mordeduras.
Para evitar dicho tipo de infecciones puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible o por va parenteral, que es eficaz contra S. aureus, P. multocida y Eikenella
corrodens, junto con el clorhidrato de clindamicina, que es activo in vitro contra
bacterias anaerobias, estreptococos y S. aureus. Cabe recurrir en vez de terapia
parenteral en pacientes alrgicos a la penicilina pero que toleran las cefalosporinas, a la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas; en el caso de sujetos alrgicos a la cefalosporina,
otra posibilidad sera usar clindamicina.
206
SECCIN 3
208
ADENOVIRUS, INFECCIONES
filamentos; los extremos de los filamentos individuales pueden sobresalir de la periferia del
grnulo con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Se cuenta con tinciones de
inmunofluorescencia para identificar especies de Actinomyces. Es importante obtener las
muestras, transportarlas y cultivarlas en un entorno anaerobio en medios semiselectivos.
TRATAMIENTO: El tratamiento inicial incluir la penicilina G o la ampicilina
intravenosas durante cuatro a seis semanas, seguida de altas dosis de penicilina por va
oral (incluso 2 g/da para adultos), o se pueden usar amoxicilina, eritromicina,
clindamicina, doxiciclina o tetraciclina en un lapso total de seis a 12 meses. No
conviene usar las tetraciclinas en nios menores de ocho aos. A veces se necesita el
drenaje quirrgico como complemento del manejo mdico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda practicar las precauciones
estndar. No hay transmisin de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene apropiada de la boca, cuidados regulares de la
dentadura y limpieza cuidadosa de heridas, incluidas las mordidas de personas para as
evitar la infeccin.
Adenovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sitio ms comn de ataque de adenovirus es la porcin
superior de las vas respiratorias. El cuadro incluye sntomas propios del resfriado comn,
faringitis, amigdalitis, otitis media y fiebre faringoconjuntival. A veces surgen infecciones
diseminadas que pueden ser letales, neumonitis grave, meningitis y encefalitis,
particularmente en lactantes de corta edad y hospedadores inmunodeficientes. Los
adenovirus son causa poco frecuente de conjuntivitis hemorrgica aguda, un sndrome
similar a la tos ferina, croup (traqueobronquitis aguda), bronquiolitis y cistitis
hemorrgica. Unos cuantos serotipos del adenovirus originan gastroenteritis.
CAUSAS: Los adenovirus son virus de DNA sin cubierta y con doble filamento; cuando
menos 51 serotipos diferentes, divididos en seis especies (A a F) causan infecciones en
seres humanos. Algunos serotipos originan ms a menudo sndromes especficos; por
ejemplo, los adenovirus de tipos 3, 4, 7 y 21 se acompaan de enfermedad aguda de
vas respiratorias, particularmente en reclutas recientes no vacunados; los tipos 8, 18 y
37 se vinculan con la aparicin de queratoconjuntivitis epidmica y los tipos 40, 41, y
en menor magnitud 31, se acompaan de gastroenteritis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin puede aparecer en cualquier edad en
lactantes y nios. Los adenovirus que originan infecciones de vas respiratorias
generalmente son transmitidos por secreciones de vas respiratorias mediante
contacto directo de una persona a otra, aerosoles y objetos inanimados, y en estos
ltimos, es factible la transmisin porque los virus son estables en el entorno. No se
han definido con exactitud otras vas de transmisin, y pueden variar con la edad, el
tipo de infeccin y factores ambientales y de otro tipo. El microorganismo puede
penetrar por las conjuntivas. Los brotes de fiebre faringoconjuntival vinculada con
los adenovirus en las comunidades se han atribuido a exposicin al agua de piscinas
contaminadas y objetos como toallas compartidas. La transmisin nosocomial de las
infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales por adenovirus pueden ser
consecuencia de exposicin a profesionales asistenciales infectados y equipo
contaminado. La queratoconjuntivitis epidmica a menudo se ha relacionado con la
transmisin nosocomial en consultorios de oftalmlogos. Las cepas entricas de
adenovirus se transmiten por la va fecal-oral. La incidencia de enfermedad de vas
respiratorias inducida por adenovirus aumenta un poco a finales de invierno, en la
208
ADENOVIRUS, INFECCIONES
filamentos; los extremos de los filamentos individuales pueden sobresalir de la periferia del
grnulo con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Se cuenta con tinciones de
inmunofluorescencia para identificar especies de Actinomyces. Es importante obtener las
muestras, transportarlas y cultivarlas en un entorno anaerobio en medios semiselectivos.
TRATAMIENTO: El tratamiento inicial incluir la penicilina G o la ampicilina
intravenosas durante cuatro a seis semanas, seguida de altas dosis de penicilina por va
oral (incluso 2 g/da para adultos), o se pueden usar amoxicilina, eritromicina,
clindamicina, doxiciclina o tetraciclina en un lapso total de seis a 12 meses. No
conviene usar las tetraciclinas en nios menores de ocho aos. A veces se necesita el
drenaje quirrgico como complemento del manejo mdico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda practicar las precauciones
estndar. No hay transmisin de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene apropiada de la boca, cuidados regulares de la
dentadura y limpieza cuidadosa de heridas, incluidas las mordidas de personas para as
evitar la infeccin.
Adenovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sitio ms comn de ataque de adenovirus es la porcin
superior de las vas respiratorias. El cuadro incluye sntomas propios del resfriado comn,
faringitis, amigdalitis, otitis media y fiebre faringoconjuntival. A veces surgen infecciones
diseminadas que pueden ser letales, neumonitis grave, meningitis y encefalitis,
particularmente en lactantes de corta edad y hospedadores inmunodeficientes. Los
adenovirus son causa poco frecuente de conjuntivitis hemorrgica aguda, un sndrome
similar a la tos ferina, croup (traqueobronquitis aguda), bronquiolitis y cistitis
hemorrgica. Unos cuantos serotipos del adenovirus originan gastroenteritis.
CAUSAS: Los adenovirus son virus de DNA sin cubierta y con doble filamento; cuando
menos 51 serotipos diferentes, divididos en seis especies (A a F) causan infecciones en
seres humanos. Algunos serotipos originan ms a menudo sndromes especficos; por
ejemplo, los adenovirus de tipos 3, 4, 7 y 21 se acompaan de enfermedad aguda de
vas respiratorias, particularmente en reclutas recientes no vacunados; los tipos 8, 18 y
37 se vinculan con la aparicin de queratoconjuntivitis epidmica y los tipos 40, 41, y
en menor magnitud 31, se acompaan de gastroenteritis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin puede aparecer en cualquier edad en
lactantes y nios. Los adenovirus que originan infecciones de vas respiratorias
generalmente son transmitidos por secreciones de vas respiratorias mediante
contacto directo de una persona a otra, aerosoles y objetos inanimados, y en estos
ltimos, es factible la transmisin porque los virus son estables en el entorno. No se
han definido con exactitud otras vas de transmisin, y pueden variar con la edad, el
tipo de infeccin y factores ambientales y de otro tipo. El microorganismo puede
penetrar por las conjuntivas. Los brotes de fiebre faringoconjuntival vinculada con
los adenovirus en las comunidades se han atribuido a exposicin al agua de piscinas
contaminadas y objetos como toallas compartidas. La transmisin nosocomial de las
infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales por adenovirus pueden ser
consecuencia de exposicin a profesionales asistenciales infectados y equipo
contaminado. La queratoconjuntivitis epidmica a menudo se ha relacionado con la
transmisin nosocomial en consultorios de oftalmlogos. Las cepas entricas de
adenovirus se transmiten por la va fecal-oral. La incidencia de enfermedad de vas
respiratorias inducida por adenovirus aumenta un poco a finales de invierno, en la
ADENOVIRUS, INFECCIONES
209
212
AMIBIASIS
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
AMIBIASIS
213
colon. Los quistes que ms tarde se forman son los elementos fundamentales de la
transmisin, especialmente en el caso de excretores asintomticos de ellos. Los sujetos
infectados excretan intermitentemente quistes, a veces durante aos, si no son tratados.
En ocasiones la transmisin se ha vinculado con el consumo de agua y alimentos
contaminados y equipos para enemas.
El periodo de incubacin es variable y va de das a meses o aos, pero por lo
comn es de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin intestinal depende de identificar
los trofozotos o los quistes en muestras de excremento. A veces se necesita el estudio de
muestras seriadas. El operador debe revisar las muestras de excremento, material
obtenido por raspado en endoscopia (no por friccin) y fragmentos de biopsia, en una
preparacin hmeda en trmino de 30 min de la obtencin del material y fijado en
formol y alcohol polivinlico (se le obtiene en estuches) para concentracin y tincin
permanente. No es fcil diferenciar Entamoeba histolytica de E. dispar ms prevalente e
incruenta, aunque los trofozotos que han ingerido eritrocitos muy probablemente sean
de E. histolytica. Se puede distinguir entre una y otra formas de amibas por la reaccin
en cadena de polimerasa, el anlisis de isoenzimas y la deteccin de antgeno basado en
anticuerpos monoclonales.
La deteccin de anticuerpos sricos por medio del mtodo de hemaglutinacin
indirecta (indirect hemagglutination assay, IHA) puede ser til, sobre todo en el
diagnstico de colitis amibiana (resultados positivos, 85%) y amibiasis extraintestinal
con afeccin del hgado (resultados positivos 99%). En encuestas de personas en pases
desarrollados se han obtenido resultados positivos con IHA en 5% de los casos. Incluso
30% de la poblacin tendr anticuerpos en IHA en reas endmicas. La infeccin por
E. dispar no har que se obtenga IHA positivo.
Por ultrasonografa y tomografa computadorizada se podr identificar eficazmente
los abscesos hepticos y otros sitios extraintestinales de la infeccin. El material aspirado
de un absceso en hgado por lo comn no muestra trofozotos ni leucocitos.
TRATAMIENTO:* El tratamiento consiste en eliminar los trofozotos que invaden tejidos,
as como los microorganismos en el interior del intestino. La infeccin por Entamoeba
dispar no obliga a emprender tratamiento. Los corticosteroides y los productos
antimotilidad aplicados a personas con amibiasis empeorarn los sntomas y el proceso
patolgico. Se recomienda usar los regmenes siguientes:
Personas asintomticas que excretan quistes (infecciones intraluminales): tratar
con una amibicida luminal como yodoquinol, paromomicina o furoato de
diloxanida.
Personas con sntomas intestinales leves a moderados o graves o enfermedad
extraintestinal (incluido absceso de hgado): se tratarn con metronidazol (o
tinidazol), seguidos de un ciclo teraputico de algn amibicida de accin luminal
(yodoquinol o paromomicina).
Habr que considerar la posibilidad de administrar dehidroemetina, a la que
seguir un ciclo teraputico con un amibicida luminal, en pacientes en quienes ha sido
ineficaz el tratamiento de la enfermedad invasora o no puede ser tolerada. Otro
tratamiento contra el absceso heptico es el fosfato de cloroquina junto con
metronidazol (o tinidazol) o si es necesario dehidroemetina, seguido por un ciclo
teraputico de amibicida luminal.
* Para mayores datos vase tambin Frmacos antiparasitarios, seccin 4.
214
ARBOVIRUS, INFECCIONES
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
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AMIBIASIS
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
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CARBUNCO
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
CARBUNCO
247
La forma bucofarngea puede incluir lceras en la retrofaringe que de manera tpica son
unilaterales y que se acompaan de intensa hinchazn del cuello, adenopata regional y
sepsis. Puede surgir meningitis hemorrgica por la diseminacin hematgena del
microorganismo despus del contagio de cualquier forma de la enfermedad. El ndice
de letalidad para sujetos con carbunco cutneo tratado adecuadamente suele ser menor de
1%, pero en las variantes por inhalacin o gastrointestinal, la mortalidad puede rebasar
el 50 por ciento.
CAUSAS: Bacillus anthracis es un bacilo no mvil, esporgeno, encapsulado,
grampositivo y aerobio. La espora mide 1 x 2 m. El bacilo en cuestin posee tres
factores principales de virulencia: una cpsula antifagoctica y dos endotoxinas que son
la letal y la del edema. Las toxinas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas
primarias, como hemorragia, edema y necrosis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El carbunco es una zoonosis que surge en muchas
regiones rurales del planeta. Las esporas de Bacillus anthracis permanecen viables en la
tierra durante aos y constituyen una fuente posible de infeccin para el ganado,
despus de ingeridas. La infeccin natural de las personas ocurre por el contacto con
animales infectados o productos contaminados que incluyen reces en canal, pellejos,
pelo, lana, carne y harina de huesos. Han surgido brotes a nivel internacional de
carbunco de tipo gastrointestinal despus de ingerir carne mal cocida o cruda. En
Estados Unidos, la incidencia del carbunco de seres humanos natural disminuy de
unos 130 casos al ao en los comienzos del siglo XX a un caso en 2000 y en 2001. La
mayor parte de estos casos (ms de 95%) fueron infecciones cutneas en manejadores
de animales o molineros. El ltimo caso de carbunco por inhalacin adquirido por un
mecanismo natural en Estados Unidos ocurri en 1976 en una persona que trabajaba
con hilaza importada.
Bacillus anthracis es uno de los agentes biolgicos con mayor probabilidad de ser
usado como arma porque: 1) sus esporas son muy estables; 2) las esporas pueden
penetrar e infectar por la va respiratoria y 3) el cuadro por inhalacin resultante
conlleva una elevada mortalidad. Adems del aerosol existe en teora un riesgo sanitario
vinculado con las esporas de B. anthracis introducidas en productos alimenticios o
abastos de agua. En 1979, la dispersin accidental de esporas de B. anthracis en una
instalacin de microbiologa militar en la antigua Unin Sovitica ocasion 69
fallecimientos. En 2001, se identificaron en Estados Unidos 22 casos de carbunco (11
por inhalacin y 11 cutneos) despus de la contaminacin intencional de cartas y
material postal; cinco de los casos por inhalacin (el 45%) culminaron en la muerte. El
uso de B. anthracis en un ataque biolgico obligara a la reaccin inmediata y la
movilizacin de los recursos sanitarios. El carbunco natural es raro en Estados Unidos,
y por tal razn habr que notificar inmediatamente todo caso sospechoso al
departamento sanitario local o estatal (vase Terrorismo biolgico, seccin 2).
El periodo de incubacin en todas las formas de carbunco suele ser menor de dos
semanas. Sin embargo, dada la inactividad de la espora y la lentitud con que la eliminan
los pulmones, el periodo de incubacin en la forma por inhalacin puede prolongarse y
ser de varios meses. La secrecin de las lesiones cutneas puede ser infecciosa, pero rara
vez se ha sealado transmisin directa de una persona a otra. En trabajadores de
laboratorio se ha sabido de casos de la enfermedad por inhalacin y cutnea.
MTODOS DIAGNSTICOS: Segn el cuadro inicial, habr que hacer tincin de Gram y
cultivo en muestras de sangre, lquido pleural y cefalorraqudeo y tejido de biopsia o de la
secrecin de las lesiones de la piel. Sin embargo, el tratamiento previo con
248
CARBUNCO
CHANCROIDE
249
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
214
ARBOVIRUS, INFECCIONES
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
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ARBOVIRUS, INFECCIONES
Distribucin geogrfica
de los virus
Periodo
de incubacin
en das
5-15
3-10
4-18
4-14
1-4
2-10
5-15
A pesar de que se les nombra como agentes de encefalitis, dichas infecciones por arbovirus pueden
ocasionar encefalitis, meningitis asptica, mielitis, parlisis u otros signos de ataque del sistema nervioso
o enfermedades sistmicas.
Todos son transmitidos por mosquitos, excepto el virus de encefalitis Powassan que lo es por garrapatas.
216
ARBOVIRUS, INFECCIONES
Enfermedad1
Fiebre por
garrapata
de Colorado
Distribucin geogrfica
del virus
Sndrome clnico
Periodo de
incubacin
en das
1-14
2-7
3-6
1-12
2-6
Todas son transmitidas por mosquitos excepto la fiebre por garrapatas de Colorado en que intervienen
estos artrpodos, y la fiebre por virus Oropouche, transmitida por una variedad de jejenes.
En la actualidad se han detectado en Estados Unidos mosquitos vectores Aedes aegypti (fiebre amarilla y
dengue) y Aedes albopictus (dengue) que pueden transmitir el virus ya introducido por otras vas.
ARBOVIRUS, INFECCIONES
217
Gnero
Bunyaviridae
Bunyavirus
Phlebovirus
Nairovirus
Togaviridae
Hantavirus
Alfavirus
Flaviviridae
Flavivirus
Reoviridae
Coltivirus
Rhabdoviridae
Vesiculovirus
218
ARBOVIRUS, INFECCIONES
estn el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre por virus Oropouche y por virus
chikungunya porque los vectores infectados propagan la enfermedad de una persona a
otra (transmisin antropontica). En el caso de los dems arbovirus, no hay
propagacin directa de una persona a otra. Se ha transmitido la fiebre de garrapata del
Colorado y WNV por sangre en transfusin (vase Aspectos de seguridad en el uso de
sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en
transfusiones, seccin 2) y se ha transmitido WNV en trasplante de rganos.
En Estados Unidos, las infecciones por arbovirus transmitidas por mosquitos
aparecen generalmente a finales del verano y comienzos del otoo, pero en el llamado
Sur Profundo, surgen durante todo el ao casos de EEE. Se han notificado a nivel
nacional cada ao unos cinco casos de WEE y EEE. En epidemias de SLE puede haber
infeccin de personas de cualquier edad, pero los casos de enfermedad clnica surgen
ms a menudo en los extremos de la vida, particularmente en ancianos. Los brotes de
SLE en conglomerados urbanos han ocasionado cientos de casos, y afectan de manera
desproporcionada a vecindarios de clases socioeconmica baja y personas sin hogar. La
encefalitis atribuida al virus LAC se transmite siguiendo un perfil endmico en
entornos boscosos de las zonas occidental y del medio oeste de Estados Unidos y
California. Prcticamente los 100 casos, en promedio, notificados cada ao son de
nios menores de 15 aos de vida. El virus del Nilo occidental es transmitido entre
mosquitos y aves, y los seres humanos y los caballos se infectan de manera accidental.
Tambin ha ocurrido la infeccin por transfusiones de sangre y rganos en trasplante.
En los cuadros 3-1 y 3-2, se sealan los periodos de incubacin y distribuciones
geogrficas de algunas infecciones por arbovirus mdicamente importantes y escogidas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma por mtodos
serolgicos en lquido cefalorraqudeo (LCR) o suero o por aislamiento de los virus.
Tambin tiene carcter confirmatorio detectar la inmunoglobulina M como anticuerpo
especfico de virus en LCR, y su presencia en una muestra de suero constituye prueba
presuncional de infeccin reciente en una persona con infeccin aguda del SNC.
Tambin se confirma la presencia de la infeccin, si hay un cambio mayor de cuatro
tantos en el ttulo de anticuerpos sricos en pares de muestras de suero obtenidas con
una diferencia de dos a cuatro semanas. Un solo ttulo mayor de anticuerpos define a un
caso como supuesto. La reaccin en cadena de polimerasa para detectar algunos
arbovirus ha sido una tcnica de creacin reciente, pero no se ha introducido en el
diagnstico habitual de laboratorio. En varios laboratorios comerciales, estatales, de
investigacin y especializados en Estados Unidos se practican mtodos serolgicos para
identificar el dengue y los arbovirus transmitidos en dicho pas. Durante la fase aguda
de dengue, fiebre amarilla, CTF, encefalitis equina venezolana (venezuelan equine
encephalitis, VEE) y otras infecciones por arbovirus, se ha aislado el virus de la sangre,
y en el caso de VEE, de la faringe. En personas con encefalitis se intentar aislar el virus
en una muestra de LCR o material de biopsia, o de las muestras postmortem de tejido
enceflico. Los resultados serolgicos deben interpretarse en el contexto de
inmunizaciones previas con vacunas contra fiebre amarilla y encefalitis japonesa, as
como de sitios en que vivi y a los que viaj el enfermo.
TRATAMIENTO: La vigilancia clnica activa y las intervenciones de apoyo pueden salvar
la vida a sujetos con DHF, YF y encefalitis aguda.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se ha aislado el virus de VEE de la
bucofaringe de sujetos con infeccin aguda y por tal razn, se recomienda emprender
precauciones de tipo respiratorio. Los sujetos con dengue y YF agudos tienen dichos
ARBOVIRUS, INFECCIONES
219
virus circulando en su sangre, de tal forma que habra que alejarlos de los posibles
mosquitos vectores que pudieran alimentarse de su sangre y ms tarde transmitir la
infeccin a otras personas, de quienes obtendrn sangre por succin.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Proteccin contra los vectores. Los programas de erradicacin de mosquitos,
administrados por los departamentos de sanidad, son importantes para desterrar los
vectores. Entre las precauciones personales para evitar las picaduras de tales artrpodos
estn usar repelentes, ropas protectoras e insecticidas en aerosol y permanecer en sitios
protegidos con mallas finas o con aire acondicionado. Muchas de las especies de vectores
muestran mayor actividad en el crepsculo y el amanecer, pero algunos de los que
transmiten la encefalitis LAC y la EEE se alimentan durante horas diurnas. Aedes aegypti,
vector del dengue y de la fiebre amarilla urbana aparece alrededor de casas y zonas
techadas incluso en hoteles perfectamente construidos. Las personas que viajan a pases
tropicales deben pensar en la posibilidad de llevar mosquiteros e insecticidas en aerosol.
Vacunacin activa
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220
221
221
222
ASPERGILOSIS
223
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
ASPERGILOSIS
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Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
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ASPERGILOSIS
ASTROVIRUS, INFECCIONES
225
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
ASTROVIRUS, INFECCIONES
225
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
226
BABESIOSIS
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
226
BABESIOSIS
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
227
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
227
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
228
BACTERIANA, VAGINOSIS
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
228
BACTERIANA, VAGINOSIS
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
BACTERIANA, VAGINOSIS
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230
230
231
231
232
232
BLASTOMICOSIS
233
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
BLASTOMICOSIS
233
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
234
BORRELIOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
234
BORRELIOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
BORRELIOSIS
235
236
BRUCELOSIS
los pacientes en las primeras 12 h de tratamiento. No obstante, la reaccin de JarischHerxheimer en nios por lo regular es leve y se le puede tratar con los solos
antipirticos.
Se recomienda como terapia inicial la penicilina G procanica, o la penicilina G
intravenosa para personas que no pueden ingerir el antibitico. En el caso del
tratamiento oral, son recomendables las dosis estndar de penicilina V, eritromicina o
tetraciclina o doxiciclina (si el nio tiene ocho aos o ms). La administracin de una
sola dosis puede curar la fiebre recurrente transmitida por piojos; se sabe menos del
tratamiento de una sola dosis de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, pero
quiz tambin sea eficaz. A pesar de ello, para evitar las recadas se recomienda el
tratamiento durante cinco a siete das, particularmente en la fiebre recurrente
transmitida por garrapatas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. En caso de infestacin por piojos tambin estn indicadas las precauciones
para evitar la transmisin por contacto (vase Pediculosis en esta seccin).
MEDIDAS PREVENTIVAS: El contacto con garrapatas puede limitarse por el empleo de
ropas protectoras, acaricidas y repelentes (vase Prevencin de infecciones transmitidas
por garrapatas, seccin 2). La posibilidad de exposicin a ellas disminuye si se impide
el acceso a roedores en los stanos y ticos de hogares o cabaas. Las viviendas
infestadas por garrapatas suaves deben ser tratadas profesionalmente con agentes
qumicos y otros mecanismos a prueba de roedores. En un entorno infestado por piojos
es posible controlar el ataque de dichos artrpodos (corporales) por medio de bao,
lavado de ropas personales a intervalos frecuentes y el empleo de pediculicidas (vase
Pediculosis en esta seccin). Es importante notificar los casos sospechosos de fiebre
recurrente a las autoridades sanitarias para emprender una investigacin inmediata e
instituir medidas preventivas.
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
236
BRUCELOSIS
los pacientes en las primeras 12 h de tratamiento. No obstante, la reaccin de JarischHerxheimer en nios por lo regular es leve y se le puede tratar con los solos
antipirticos.
Se recomienda como terapia inicial la penicilina G procanica, o la penicilina G
intravenosa para personas que no pueden ingerir el antibitico. En el caso del
tratamiento oral, son recomendables las dosis estndar de penicilina V, eritromicina o
tetraciclina o doxiciclina (si el nio tiene ocho aos o ms). La administracin de una
sola dosis puede curar la fiebre recurrente transmitida por piojos; se sabe menos del
tratamiento de una sola dosis de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, pero
quiz tambin sea eficaz. A pesar de ello, para evitar las recadas se recomienda el
tratamiento durante cinco a siete das, particularmente en la fiebre recurrente
transmitida por garrapatas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. En caso de infestacin por piojos tambin estn indicadas las precauciones
para evitar la transmisin por contacto (vase Pediculosis en esta seccin).
MEDIDAS PREVENTIVAS: El contacto con garrapatas puede limitarse por el empleo de
ropas protectoras, acaricidas y repelentes (vase Prevencin de infecciones transmitidas
por garrapatas, seccin 2). La posibilidad de exposicin a ellas disminuye si se impide
el acceso a roedores en los stanos y ticos de hogares o cabaas. Las viviendas
infestadas por garrapatas suaves deben ser tratadas profesionalmente con agentes
qumicos y otros mecanismos a prueba de roedores. En un entorno infestado por piojos
es posible controlar el ataque de dichos artrpodos (corporales) por medio de bao,
lavado de ropas personales a intervalos frecuentes y el empleo de pediculicidas (vase
Pediculosis en esta seccin). Es importante notificar los casos sospechosos de fiebre
recurrente a las autoridades sanitarias para emprender una investigacin inmediata e
instituir medidas preventivas.
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
BRUCELOSIS
237
cada ao son notificados 100 casos de brucelosis, de los cuales, menos de 10% aparecen
en nios menores de 19 aos. Casi todos los casos son consecuencia de viajes al
extranjero o de la ingestin de productos lcteos no pasteurizados. En raras ocasiones se
ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra.
El periodo de incubacin vara de menos de una semana a varios meses, pero
la enfermedad termina por manifestarse entre las tres y las cuatro semanas despus
de la exposicin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se corrobora al identificar Brucella
de sangre, mdula sea u otros tejidos. Diversos medios permitirn la proliferacin de
especies de Brucella, pero el personal de laboratorio debe incubar los cultivos durante
cuatro semanas, como mnimo. En sujetos con una enfermedad clnicamente
compatible, los estudios serolgicos podrn confirmar el diagnstico con un aumento
de cuatro veces o ms de ttulos de anticuerpos en muestras de suero reunidas con una
diferencia de dos semanas. El mtodo ms usado es el de aglutinacin en suero (serum
agglutination test, SAT) en el cual se detectarn anticuerpos contra B. abortus, B. suis y
B. melitensis, pero no contra B. canis porque para ello se necesitara el antgeno
especfico de tal Brucella. Si bien un solo ttulo no confirma el diagnstico, muchos de
los pacientes con infeccin activa tienen un ttulo de 1:160 o mayor. Es posible detectar
ttulos ms bajos en los comienzos de la infeccin. En las infecciones aguda o crnica, y
en las recadas, se advierten mayores concentraciones de aglutininas de tipo
inmunoglobulina G (IgG). Al interpretar los resultados de SAT, hay que considerar la
posibilidad de reacciones cruzadas de anticuerpos contra Brucella con los que surgen
contra otras bacterias gramnegativas, como Yersinia enterocolitica serotipo 09, Francisella
tularensis y Vibrio cholerae. Para evitar el fenmeno de prozona, habr que diluir el
suero a 1:320 o ms antes de practicar la prueba. El inmunoanlisis enzimtico es un
mtodo sensible para identificar anticuerpos de tipo IgG, IgA e IgM contra Brucella.
Mientras no se haga una mejor estandarizacin, habr que pensar en los inmunoanlisis
enzimticos slo en casos sospechosos que tengan resultados negativos en SAT o para
valorar pacientes en que se sospeche recada o una reinfeccin. Se cuenta con la reaccin
en cadena de polimerasa, pero no la practican muchos de los laboratorios clnicos.
TRATAMIENTO: Se necesita la administracin prolongada de antimicrobianos para
obtener la curacin. Las recidivas por lo comn no dependen de la generacin de
resistencia por parte de Brucella, sino ms bien de la interrupcin prematura del
tratamiento.
Durante cuatro a seis semanas habr que administrar 2 a 4 mg de doxiciclina
ingerible/kg de peso al da; mximo, 200 mg/da en dos fracciones (o 30 a 40 mg de
tetraciclina ingerible/kg al da; mximo 2 g/da en cuatro fracciones). Sin embargo, es
mejor no usar tetraciclina ni doxiciclina en la medida de lo posible en nios menores
de ocho aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Otros
frmacos adecuados para pacientes de menor edad son el trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible (trimetoprim, 10 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 480 mg/da y
sulfametoxazol, 50 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 2.4 g/da) en dos fracciones
durante cuatro a seis semanas.
Para disminuir la incidencia de recadas, muchos expertos recomiendan la terapia
por combinacin a base de una tetraciclina (o trimetoprim-sulfametoxazol si estn
contraindicadas las tetraciclinas) y rifampicina (15 a 20 mg/kg de peso al da; mximo,
600 a 900 mg/da en una o dos fracciones). Ante la posibilidad de que surja resistencia
a la rifampicina no se recomienda usarla como frmaco nico.
238
BURKHOLDERIA, INFECCIONES
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
238
BURKHOLDERIA, INFECCIONES
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
BURKHOLDERIA, INFECCIONES
239
CAUSAS: Los miembros del gnero Burkholderia son bacilos gramnegativos, que no
fermentan la lactosa, que producen catalasa y cuya preferencia nutricional es
heterognea. El complejo de Burkholderia cepacia comprende como mnimo siete
especies, y cuatro han recibido nombres especiales (Burkholderia multivorans,
Burkholderia vietnamiensis, Burkholderia stabilis y Burkholderia ambifaria).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Todas las especies de Burkholderia son patgenas para
animales o plantas, pero no lo son en los hospedadores humanos inmunocompetentes.
Las especies en cuestin son grmenes transportados por el agua y la tierra que
sobreviven largo tiempo en un medio hmedo. Los estudios epidemiolgicos de
campamentos y de otros eventos sociales al que acuden personas con fibrosis qustica,
de diferentes reas geogrficas, han demostrado la propagacin de persona a persona de
B. cepacia. No se ha identificado el mecanismo de contagio de dicho germen por parte
de sujetos con enfermedad granulomatosa crnica. La propagacin nosocomial de tal
microorganismo muy a menudo se vincula con la contaminacin de soluciones
desinfectantes utilizadas para limpiar equipo reutilizable de pacientes, como
broncoscopios y transductores tensionales, o para desinfectar la piel. Se ha aislado
Burkholderia gladioli del esputo de personas con fibrosis qustica y pudiera ser tomada
errneamente por B. cepacia. Se desconoce la importancia clnica de B. gladioli.
Burkholderia pseudomallei suele transmitirse en los comienzos de la vida, y entre los
seis y 42 meses de vida surgen las mximas cifras de seroconversin. La infeccin
sintomtica puede aparecer incluso desde el primer ao de edad. Entre los factores de
peligro estn diabetes mellitus y disfuncin renal.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el medio ms adecuado para diagnosticar
infeccin por B. cepacia. En la infeccin pulmonar de la fibrosis qustica, se recomienda
cultivar el esputo en agar selectivo para aminorar la posibilidad de proliferacin excesiva
de P. aeruginosa mucoide. Burkholderia cepacia y B. gladioli se pueden identificar con la
reaccin en cadena de polimerasa, aunque tal mtodo no se le practica de manera
habitual. El diagnstico de melioidosis se hace al aislar B. pseudomallei de la sangre u
otros sitios infectados. El mtodo de hemaglutinacin indirecta se utiliza muy a
menudo en nios de corta edad, y la positividad de tal mtodo permite una prediccin
ms vlida de infeccin en este grupo de edad, que en nios mayores y en adultos.
Otros mtodos rpidos para el diagnstico de melioidosis incluyen la prueba de
anticuerpos fluorescentes directos para identificar el microorganismo en el esputo, un
inmunoanlisis enzimtico a base de inmunoglobulina M, un mtodo con anticuerpos
monoclonales y las sondas de cido desoxirribonucleico.
TRATAMIENTO: El meropenem es el agente ms activo contra B. cepacia. Casi todos los
expertos recomiendan combinaciones sinrgicas de antimicrobianos. Burkholderia
cepacia es intrnsecamente resistente a aminoglucsidos y a sulfato de polimixina B.
Otros agentes con actividad variable contra B. pseudomallei son ceftazidima, piperacilina
sdica, cloranfenicol, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
para evitar la transmisin por contacto y por gotculas en sujetos infectados con cepas
polirresistentes a frmacos.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Algunas cepas de B. cepacia son muy transmisibles y no se
conoce en detalle su virulencia; por tal razn, muchos centros que tienen pacientes de
fibrosis qustica limitan el contacto entre los pacientes con tal enfermedad infectados
por tal microorganismo y los no infectados. Ello incluye a los internados, los atendidos
en consulta externa y el entorno social. Por ejemplo, los individuos con fibrosis qustica
240
CALICIVIRUS
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
240
CALICIVIRUS
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
241
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
241
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
242
CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
* www.cdc.gov/foodnet.
CANDIDIASIS
243
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
CANDIDIASIS
243
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
244
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS
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246
CARBUNCO
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
474
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
475
476
CHANCROIDE
249
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
250
CHANCROIDE
espontnea y al tacto, y sin induracin. Junto con la lcera puede haber inflamacin
dolorosa de un ganglio inguinal en el mismo lado (bubo) que suele supurar y mostrar
fluctuacin.
En casi todos los varones el chancroide asume la forma inicial de una lcera en
genitales o de una zona dolorosa al tacto en la ingle. En muchas mujeres no hay
sntomas, pero segn el sitio de la lcera, puede haber manifestaciones menos evidentes,
como disuria, dispareunia, secrecin vaginal, dolor al defecar o rectorragia. Pocas veces
hay sntomas generalizados.
CAUSA: El chancroide es causado por Haemophilus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual,
ntimamente vinculada con la pobreza, la prostitucin urbana y el consumo de drogas
ilcitas. Es endmica en muchas zonas de Estados Unidos y tambin surge en la forma
de brotes aislados. Incluso en 10% de los pacientes coexiste con sfilis o ataque por el
virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV). El chancroide es un cofactor
perfectamente definido para transmisin del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Se sabe que el contacto sexual es el nico mecanismo de transmisin, razn por
la cual la identificacin de un chancroide en lactantes y nios de corta edad constituye
una prueba slida de abuso sexual.
El periodo de incubacin va de tres a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se hace con base en los signos
clnicos y la exclusin de otras infecciones que se acompaan de lceras en genitales,
como la sfilis, la infeccin por HSV o el linfogranuloma venreo. El estudio directo del
material clnico por medio de tincin de Gram puede sugerir decididamente el
diagnstico si se identifica gran nmero de cocobacilos gramnegativos. La confirmacin
se hace al identificar o recuperar H. ducreyi en una lcera genital o en el lquido de
aspiracin de ganglios linfticos. Sin embargo, para el aislamiento se necesitan medios
de cultivo y un entorno especiales; si se sospecha chancroide hay que transmitir dicho
dato al laboratorio. El material purulento obtenido de los bubones intactos casi siempre
es estril. Por medio de las tinciones de anticuerpos monoclonales fluorescentes y las
reacciones en cadena de polimerasa se puede hacer un diagnstico ms especfico, pero
no se le practica en casi ninguno de los laboratorios comerciales.
TRATAMIENTO: Los regmenes recomendados comprenden azitromicina dihidratada
en una sola dosis, ceftriaxona sdica en una sola dosis, eritromicina base durante siete
das o ciprofloxacina durante tres das (vase cuadro 4-3). No se ha aprobado el uso
de ciprofloxacina para personas menores de 18 aos y no se le administrar en
embarazadas o mujeres que amamantan (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). Los individuos con infeccin por VIH necesitan a veces
tratamiento ms prolongado.
La mejora clnica ocurre en trmino de siete das de comenzar el tratamiento
satisfactorio, y la curacin es completa en unas dos semanas. A menudo la adenitis cede
con mucha lentitud y puede obligar a la aspiracin con aguja o la incisin quirrgica.
Habr que revisar de nuevo a los pacientes tres a siete das despus de comenzar el
tratamiento para corroborar que estn en fase de curacin. Si no se ha producido la
curacin, el diagnstico quiz no sea el exacto y se necesiten ms pruebas. Puede haber
recidivas; sin embargo, por lo regular es eficaz la repeticin del rgimen original.
Es importante valorar a los pacientes en busca de otras enfermedades de
transmisin sexual como sfilis, hepatitis por virus B, infeccin por Chlamydia
trachomatis, gonorrea e infeccin por VIH, para la fecha del diagnstico. El chancroide
251
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
CLAMIDIASIS
261
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
262
CLAMIDIASIS
263
263
264
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS
El periodo del incubacin del ataque de las clamidias es variable, segn el tipo de
infeccin, pero es de una semana, como mnimo.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma al aislar el
microorganismo en cultivo tisular y por amplificacin de cidos nucleicos, en
circunstancias selectivas.* Las especies de Chlamydias son intracelulares obligadas, por lo
que las muestras para cultivo deben incluir clulas epiteliales y no slo exudado. Los
mtodos de amplificacin de cido nucleico (nucleic acid amplification tests, NAAT)
como las reacciones en cadena de polimerasa y cadena de ligasa, y otras, son ms
sensibles que el cultivo celular, la sonda de DNA, los mtodos de anticuerpos
fluorescentes directos (direct fluorescent antibody, DFA) o los inmunoanlisis
enzimticos (enzyme immunoassays, EIA), aunque su especificidad es variable.
Los mtodos para detectar el antgeno de clamidias (EIA, DFA), las pruebas de DNA
y NAAT son tiles para el estudio de muestras de material uretral de varones obtenidas
con aplicador, muestras endocervicales obtenidas con la misma tcnica en mujeres y
muestras de secrecin conjuntival de lactantes (aunque no todos los mtodos en cuestin
han sido aprobados por la Food and Drug Administration para tal fin). Las reacciones de
cadena de polimerasa y de ligasa son tiles para evaluar las muestras urinarias de ambos
sexos. No se recomiendan mtodos que no incluyan cultivos para detectar C. trachomatis
en muestras uretrales de mujeres, obtenidas por aplicador, y muestras vaginales obtenidas en
la misma forma, de adolescentes posmenrquicas y adultas. Adems, no se recomienda
practicar NAAT en el caso de muestras rectales y farngeas obtenidas con aplicador.
Si es posible que un resultado positivo falso conlleve consecuencias mdicas,
sociales o psicolgicas adversas, habr que verificar los resultados positivos de pruebas
como DFA, EIA, sonda de DNA o NNAT, con cultivo, una segunda prueba sin cultivo
diferente de la primera o el empleo de un anticuerpo bloqueante (como
Chlamydiazyme, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) o una sonda competitiva. Al
revisar a un menor en la investigacin de un posible abuso sexual, quiz la nica prueba
diagnstica aceptable en algunas jurisdicciones legales sea identificar el microorganismo
por cultivo. Si es imposible hacer el cultivo, algunos expertos se pronuncian por el
empleo de NAAT, si un resultado positivo puede ser verificado por otra NAAT. Los
mtodos EIA y DFA no deben utilizarse en el estudio de muestras de material rectal,
vaginal o uretral de lactantes y nios, ante la escasa sensibilidad y especificidad.
La conjuntivitis por C. trachomatis en neonatos se diagnostica por tincin con
tcnica Giemsa del material conjuntival obtenido por raspados. El signo diagnstico es
la identificacin de inclusiones intracitoplsmicas teidas de azul dentro de las clulas
epiteliales. La sensibilidad del estudio vara de 22 a 95%, segn la tcnica usada para
obtener la muestra y la experiencia del examinador.
Las concentraciones de anticuerpos sricos son difciles de valorar y slo unos
cuantos laboratorios clnicos realizan tal tcnica. En nios con neumona, tiene valor
diagnstico el ttulo de inmunoglobulina (Ig) M srico agudo por
microinmunofluorescencia de 1:32. El incremento cudruple del ttulo por
inmunofluorescencia a antgenos de LGV o un ttulo de fijacin de complemento
1:32 sugieren LGV en presencia de signos clnicos compatibles.
Las pruebas indirectas de neumona por clamidias incluyen hiperinflacin e
infiltrados difusos bilaterales en las radiografas, eosinofilia de 0.3 a 0.4 x 109/L (300 a
* Centers for Disease Control and Prevention. Screening to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae infections-2002. MMWR 2002;51(RR-15):1-38.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
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268
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
269
2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
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2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
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CLOSTRIDIOS, INFECCIN
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
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paciente, en cuyo caso cabe recurrir a una enema de agua estril no bacteriosttica. A
veces tarda varios das la obtencin de los resultados de mtodos de laboratorio, y por
ello habr que emprender inmediatamente la aplicacin de la antitoxina con base en la
sospecha clnica nicamente. El signo electromiogrfico ms notable es un incremento
progresivo de los potenciales provocados con una estimulacin de alta frecuencia de
nervios (20 a 50 Hz). Adems, se observa un perfil caracterstico de potenciales de
accin motora francamente abundantes, de baja amplitud y breves; dicho perfil tal vez
no se observa en lactantes, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
TRATAMIENTO:
Medidas meticulosas de sostn. Un aspecto importante del tratamiento para todas las
272
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
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CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
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CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
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CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
275
en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En el tratamiento de la herida, habr que cumplir con medidas
como el desbridamiento inmediato y cuidadoso de ella, el lavado de las heridas
contaminadas y la extraccin y eliminacin de material extrao.
La penicilina G (50 000 U/kg al da) o la clindamicina (20 a 30 mg/kg al da)
pudieran ser tiles para profilaxia en personas con heridas excesivamente contaminadas.
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en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En el tratamiento de la herida, habr que cumplir con medidas
como el desbridamiento inmediato y cuidadoso de ella, el lavado de las heridas
contaminadas y la extraccin y eliminacin de material extrao.
La penicilina G (50 000 U/kg al da) o la clindamicina (20 a 30 mg/kg al da)
pudieran ser tiles para profilaxia en personas con heridas excesivamente contaminadas.
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COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
276
COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
COCCIDIOIDOMICOSIS
277
278
COCCIDIOIDOMICOSIS
placas para medios de cultivos. Si la imagen del cultivo es sospechosa, habr que sellarlo
y manipularlo con equipo y mtodos especiales de seguridad. Una sonda de DNA
permite identificar C. immitis en cultivos, con lo que disminuye el peligro de
exposicin al hongo infectante.
La prueba cutnea puede ser un indicador til de exposicin, y en consecuencia se
utiliza ms bien en estudios epidemiolgicos. La reaccin de hipersensibilidad tarda a una
prueba cutnea con coccidioidina o esferulina denota que hubo o hay infeccin. La prueba
con esferulina se prefiere para uso general, y la conversin de un resultado negativo a otro
positivo en un sujeto con un sndrome clnicamente compatible sugiere cabalmente
coccidioidomicosis. La positividad de la prueba cutnea puede ocurrir 10 a 45 das despus
de la infeccin, pero la anergia es frecuente en casos de enfermedad diseminada. En la
actualidad ya no se practican dichas pruebas cutneas en Estados Unidos.
TRATAMIENTO: Los antimicticos no estn indicados en casos de infeccin primaria no
complicada.
La anfotericina B es el frmaco recomendado en un inicio contra la infeccin
diseminada, progresiva y grave que no afecta el sistema nervioso central (SNC), as
como en sujetos inmunodeficientes, que incluyen nios con infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) (vase Frmacos contra micosis invasoras y graves
de otro tipo, cuadro 4-6). Se recomienda usar fluconazol en infeccin del SNC. Dicho
antimictico y el itraconazol tambin son tiles para tratar infecciones diseminadas
menos graves. En el caso de infecciones del SNC que no mejoren con fluconazol, al
tratamiento intravenoso con anfotericina B se agrega la instilacin repetitiva de dicho
frmaco por va intrarraqudea (LCR). El reservorio subcutneo facilita la
administracin en el espacio cisternal o el ventrculo lateral del encfalo. Con el
fluconazol y el itraconazol ingeribles se ha logrado suprimir meningitis por coccidios de
muchos pacientes, pero se necesita administrarlos permanentemente. Es recomendable
consultar con un especialista para tratar a los nios con ataque menngeo.
En algunas infecciones localizadas con fondo de saco, fstulas o abscesos, se ha
instilado localmente la anfotericina B o utilizado para lavar heridas.
La duracin de la terapia con anfotericina B es variable y depende de los sitios
afectados, la respuesta clnica y los resultados de estudios micolgicos e inmunolgicos.
En trminos generales, se contina el tratamiento hasta que las pruebas clnicas y de
laboratorio indiquen que ha cedido la infeccin activa. El lapso mnimo del tratamiento
en el caso de la coccidioidomicosis diseminada es de un mes. No se ha precisado la
duracin necesaria del tratamiento con productos azlicos, excepto en individuos con
infeccin del SNC o infeccin primaria por VIH, situaciones en las cuales la terapia
supresora debe ser permanente.
En el caso de lesiones localizadas, sintomticas, persistentes, resistentes o
progresivas se ha recomendado practicar el desbridamiento quirrgico o la extirpacin
de lesiones en hueso y pulmones.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir precauciones
estndar. Se tendr enorme cuidado al manipular, cambiar y descartar apsitos,
enyesados y materiales similares que hayan sido contaminados con artroconidios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda emprender medidas para erradicar el polvo en zonas
endmicas, sitios de construccin, proyectos arqueolgicos y puntos en los que otras
actividades perturben excesivamente la tierra y el suelo. Es importante recomendar a personas
inmunodeficientes que residen en reas epidmicas o que viajarn a ellas que no se expongan
a actividades que puedan dispersar esporas al producir aerosoles en la tierra contaminada.
CORONAVIRUS
279
Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
281
la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
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CORONAVIRUS
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Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
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CRIPTOSPORIDIOSIS
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la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
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CYCLOSPORA, INFECCIONES
283
Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
CYCLOSPORA, INFECCIONES
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Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
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DIFTERIA
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
257
258
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260
dicho medicamento. El cidofovir es eficaz para tratar la retinitis por virus citomeglico
en adultos, pero no se le ha estudiado en nios y es nefrotxico. En Estados Unidos la
Food and Drug Administration ha aprobado el uso de fomivirsen sdico para administracin
intraocular.
Los agentes antivricos disponibles no curan la enfermedad por virus citomeglico
en sujetos infectados con VIH. Se necesita profilaxia permanente en pacientes con el
antecedente de ataque por virus citomeglico, para evitar la recidiva. El tratamiento con
antirretrovricos fuertemente activos (highly active antiretroviral therapy, HAART) ha
disminuido notablemente la gravedad del ataque. En nios con enfermedad por virus
citomeglico no se cuenta con datos que orienten la decisin de interrumpir la profilaxia
secundaria (terapia de sostn crnico) cuando el nmero de linfocitos T CD4+ ha
aumentado en respuesta al tratamiento con antirretrovricos fuertemente activos.
AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas. Al atender a todos los nios, es recomendable la
peditrica cuenten con programas educativos que les sealen los aspectos
epidemiolgicos del virus citomeglico, sus riesgos potenciales y las medidas de higiene
CLAMIDIASIS
261
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
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DIFTERIA
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
DIFTERIA
285
el cultivo. Se necesitan medios especiales y por ello habr que avisar al personal de
laboratorio de que se sospecha infeccin por C. diphtheriae. En zonas alejadas, los
materiales reunidos se pueden colocar en envases de gel de silicn o cualquier medio de
transporte o recipiente estril, y se enviarn a un laboratorio especializado para su
cultivo. Cuando se identifica C. diphtheriae, habr que valorar la capacidad toxgena de
la cepa en un laboratorio recomendado por las autoridades estatales y locales. Todos los
grmenes de C. diphtheriae aislados se enviarn a travs del departamento sanitario
estatal al National Center for Infectious Diseases de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
TRATAMIENTO:
Antitoxina. El estado del nio con difteria puede deteriorarse rpidamente, razn por la
cual habr que aplicar una dosis nica de antitoxina equina con base en el diagnstico
clnico, incluso antes de contar con los resultados de los cultivos. Para neutralizar la
toxina con la mayor celeridad posible se prefiere la va intravenosa, y antes de
administrarla se practicarn estudios de sensibilidad al suero equino, inicialmente con
prueba de escarificacin con dilucin de antitoxina en solucin salina al 1:1 000 (vase
Anticuerpos de origen animal [antisueros animales], seccin 1). Si el nio es sensible
a la antitoxina equina se necesitan medidas de sensibilizacin (vase Desensibilizacin a
sueros de animales, seccin 1). Los concentrados inmunoglobulnicos intravenosos
pueden contener cantidades variables de anticuerpos a la toxina diftrica, pero no se ha
aprobado el empleo de los concentrados de ese tipo para tratar la difteria cutnea ni de
vas respiratorias. En Estados Unidos se puede obtener la antitoxina de National
Inmunization Program de los CDC (vase apndice I, Directorio de recursos).
Factores que permiten estimar la dosis de antitoxina son el sitio y el tamao de las
membranas diftricas, la intensidad de los efectos txicos y la duracin de la
enfermedad; la presencia de ganglios cervicales inflamados, blandos y difusos sugieren
absorcin moderada o intensa de la toxina. Las dosis sugeridas varan dentro de los
lmites siguientes: ataque farngeo o larngeo de 48 h de duracin o menos, 20 000 a
40 000 U; lesiones nasofarngeas, 40 000 a 60 000 U; enfermedad extensa que ha
durado tres das o ms, o hinchazn difusa del cuello, 80 000 a 120 000 U. Es probable
que la antitoxina no sea til en el ataque cutneo, pero algunos expertos recomiendan
aplicar 20 000 a 40 000 U de ella, porque se han sealado secuelas txicas.
Antimicrobianos. Una terapia aceptable incluira la eritromicina ingerida o por va
parenteral durante 14 das, la penicilina G por vas intramuscular o intravenosa durante
14 das o la penicilina G procanica por va intramuscular durante dos semanas. Se
necesitan los antimicrobianos para erradicar el microorganismo y evitar su propagacin;
la administracin de ellos no sustituye a la antitoxina. La eliminacin del
microorganismo se corroborar con la obtencin de dos cultivos negativos consecutivos
despus de completado el tratamiento.
Difteria cutnea. La limpieza minuciosa de la lesin con jabn y agua, as como la
administracin del antimicrobiano apropiado durante 10 das son las medidas
recomendadas.
Portadores. Si no estn inmunizados, los portadores deben ser sometidos a
vacunacin activa inmediatamente, y se emprendern medidas para que se complete el
calendario de vacunaciones. Si el portador ha sido vacunado, pero no ha recibido en
trmino de 12 meses una dosis de refuerzo, habr que aplicarle dicha dosis con un
preparado que contenga toxoide diftrico (DTaP, DT o Td, segn su edad). Los
286
DIFTERIA
portadores deben recibir eritromicina o penicilina G ingeribles durante siete das o una
sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para quienes pesen
menos de 30 kg y 1.2 millones de U para nios que pesan 30 kg o ms, y adultos).
Despus de dos semanas, como mnimo, de haber completado el tratamiento se harn
cultivos de vigilancia, y si sus resultados son positivos, habr que emprender otro ciclo
ms de 10 das con eritromicina ingerible y despus hacer los cultivos de vigilancia. Se
han identificado cepas resistentes a la eritromicina, pero no se ha precisado su
importancia epidemiolgica. Fluoroquinolonas, rifampicina, claritromicina y
azitromicina dihidratada tienen actividad satisfactoria in vitro y han sido toleradas
mejor que la eritromicina, pero no han sido sometidas a valoracin crtica en infeccin
clnica o en portadores.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas en el caso de
pacientes y portadores con difteria farngea, hasta que no se detecte ms C. diphtheriae
en dos cultivos de material obtenidos de vas nasales y de faringe. Se recomiendan las
precauciones para evitar la transmisin por contacto en personas con difteria cutnea
hasta que no haya microorganismos detectables en dos cultivos de lesiones cutneas
hechos de material obtenido con una diferencia de 24 h, y practicados despus de
terminar la administracin de antimicrobianos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios expuestos. Siempre que se sospeche cabalmente o se corrobore el
diagnstico de difteria hay que avisar en forma inmediata a los funcionarios de sanidad
pblica de la localidad. El tratamiento de personas expuestas se basa en circunstancias
individuales, que incluyen el estado de vacunacin y la posibilidad de cumplir con
rdenes mdicas, as como vigilancia y profilaxia. Se recomiendan las medidas siguientes:
Hay que emprender de manera inmediata la identificacin de contactos muy
cercanos de la persona en quien se sospecha difteria. La identificacin de los
contactos debe comenzar en el ncleo familiar y por lo regular se limita a los
miembros del crculo familiar y otras personas con el antecedente de contacto
cercano habitual con la persona en quien se sospecha la presencia de la enfermedad.
En el caso de contactos muy cercanos sea cual sea su estado de vacunacin, habr que
emprender las medidas siguientes: 1) vigilancia durante siete das en busca de
manifestaciones de la enfermedad; 2) cultivo en busca de C. diphtheriae y
3) profilaxia con antimicrobianos, que incluye la eritromicina ingerible (40 a
50 mg/kg de peso al da durante siete das, dosis mxima 2 g/da) o una sola
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para los nios que
pesan menos de 30 kg y 1.2 millones de U para los menores que pesan 30 kg o ms,
y los adultos). Se ha supuesto que la profilaxia con antimicrobianos es eficaz, aunque
no se ha corroborado tal planteamiento. Hay que practicar cultivos del material
farngeo para vigilancia de los contactos que han resultado ser portadores, a las dos
semanas, cuando menos, de haber terminado el tratamiento (vase antes en este
resumen Portadores). Si los cultivos son positivos, habr que emprender un ciclo
complementario de 10 das con eritromicina y practicar los cultivos de vigilancia.
Los contactos cercanos asintomticos ya vacunados deben recibir una dosis de
refuerzo de un preparado que contenga toxoide de difteria (DTaP, DT o Td, segn
la edad), si no han recibido la dosis de refuerzo del toxoide mencionado en trmino
de cinco aos. Los nios que necesitan la cuarta dosis deben ser vacunados.
DIFTERIA
287
288
EHRLICHIA, INFECCIONES
288
EHRLICHIA, INFECCIONES
289
EHRLICHIA, INFECCIONES
Agente
causal
Vector
Ehrlichiosis monoctica
de seres humanos
(HME)
Ehrlichia
chaffeensis
Garrapata tejana
(Amblyomma
americanum)
Ehrlichiosis
granuloctica de seres
humanos (HGE)
Anaplasma
Garrapata de patas
(antes Ehrlichia)
negras o de ciervo
phagocytophila
(Ixodes scapularis)
Ehrlichiosis
granuloctica
Ehrlichia ewingii
Garrapata tejana
(A. americanum)
Distribucin
geogrfica
En Estados Unidos,
predominantemente
en estados del
sureste, centro-sur y
medio oeste
En Estados Unidos,
estados del noreste
y norte-centro y del
norte de California
En Estados Unidos,
estados del sureste,
centro-sur y medio oeste
290
ENTEROBIASIS
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
292
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los enterovirus diferentes del virus poliomieltico son los
que causan enfermedades importantes y frecuentes en lactantes y nios, y generan
manifestaciones clnicas proteicas. La manifestacin ms frecuente es un cuadro febril
inespecfico que en nios de corta edad puede conducir a una valoracin en busca de
sepsis bacteriana. Los neonatos que adquieren infeccin sin anticuerpos de la madre
estn expuestos a enfermedad grave con una tasa de mortalidad alta. Las
manifestaciones incluyen las siguientes: 1) de tipo respiratorio: resfriado comn,
faringitis, angina herptica, estomatitis, neumona y pleurodinia; 2) piel: exantema; 3)
sistema nervioso: meningitis asptica, encefalitis y parlisis; 4) vas gastrointestinales:
vmitos, diarreas, dolor en abdomen y hepatitis; 5) oculares: conjuntivitis hemorrgica
aguda y 6) corazn: miopericarditis. Cada una de las manifestaciones en cuestin puede
ser causada por diferentes enterovirus, pero hay que destacar algunos vnculos entre
virus especficos y enfermedades particulares. Tales vnculos incluyen el ataque por virus
coxsackie A16 y enterovirus 71 con el sndrome de mano, pie y boca; la variante A24
de virus coxsackie y enterovirus 70 con conjuntivitis hemorrgica aguda; el enterovirus
71 con encefalitis del tallo enceflico y parlisis similar a la causada por virus de
poliomielitis; echovirus 9 con un exantema petequial y meningitis, y los virus coxsackie
B1 a B5 con pleurodinia y miopericarditis.
Los pacientes inmunodeficientes que muestran perturbaciones de tipo humoral en
su inmunidad pueden mostrar infecciones persistentes del sistema nervioso central, un
sndrome similar a dermatomiositis o ambos cuadros que duren meses o ms.
CAUSAS: Incluyen los enterovirus no poliomielticos, que son virus de RNA, y que
abarcan 23 virus coxsackie de grupo A (tipos A1 a A24, excepto el tipo A23, reclasificado
como echovirus 9), seis virus coxsackie de grupo B (tipos B1 a B6), 28 echovirus (tipos 1
a 33, excepto los tipos 8, 10, 22, 23 y 28) y cinco enterovirus (tipos 68 a 71 y 73).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por enterovirus son frecuentes y se
propagan por las vas fecal-oral y respiratoria, as como de la madre a su hijo en la etapa
periparto. Los enterovirus pueden sobrevivir en superficies del entorno por lapsos lo
suficientemente largos para ser transmitidos desde artculos inanimados. De manera
tpica las infecciones y los ataques clnicos son mximos en nios de corta edad, y las
infecciones aparecen con mayor frecuencia en reas tropicales y en casos de deficiencia
de la higiene. En climas templados, las infecciones por enterovirus son ms frecuentes
en el verano y comienzos del otoo, pero los perfiles estacionales son menos manifiestos
en los trpicos. La propagacin del virus por los excrementos puede persistir durante
varias semanas de haber comenzado la infeccin, pero la propagacin desde el aparato
respiratorio generalmente se limita a una semana o menos. La excrecin de virus surge a
veces sin signos de enfermedad clnica.
El periodo de incubacin usual va de tres a seis das, excepto la conjuntivitis
hemorrgica aguda, en que tal periodo es de 24 a 72 horas.
293
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
293
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
294
sntomas hasta infeccin letal. Las infecciones por lo comn pasan inadvertidas en
lactantes y nios de corta edad. Puede surgir alguna erupcin, y es ms frecuente en
nios tratados con ampicilina y con otras penicilinas. Entre las complicaciones del
sistema nervioso central (SNC) estn meningitis asptica, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr. Complicaciones raras son rotura del bazo, trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemoltica, sndrome hemofagoctico, orquitis y miocarditis. La
rplica del virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) por linfocitos B y la
linfoproliferacin resultante suelen ser inhibidas por las respuestas de clulas T y clulas
citolticas naturales. En personas que tienen inmunodeficiencias de tipo celular congnitas
o adquiridas, puede haber una infeccin diseminada letal o linfomas de clulas B.
El virus de Epstein-Barr ocasiona otros cuadros diferentes, que incluyen sndrome
linfoproliferativo ligado al X, trastornos linfoproliferativos despus de trasplante, linfoma
de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y linfomas del sistema nervioso central por clulas B
y diferenciadas. El sndrome linfoproliferativo ligado al X aparece en nios con algn
defecto gentico recesivo, hereditario y proveniente de la madre, que se caracteriza por
algunas expresiones fenotpicas que incluye la aparicin de mononucleosis infecciosa en
etapa temprana de la vida en varoncitos, linfomas de clulas B nodulares, a menudo con
ataque del SNC e hipogammaglobulinemia profunda.
El virus de Epstein-Barr que aparece en las enfermedades linfoproliferativas
ocasiona diversos sndromes complejos en sujetos inmunodeficientes, como seran los
que reciben trasplantes o individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). La mayor incidencia de tales cuadros se observa entre quienes han
recibido trasplantes de hgado y corazn. Otros sndromes por EBV adquieren mayor
importancia fuera de Estados Unidos, e incluyen linfoma de Burkitt (tumor de clulas B),
que aparece ms bien en frica Central, y el carcinoma nasofarngeo, que se observa en
el sureste asitico.
El sndrome de fatiga crnica no guarda relacin especfica con la infeccin por
EBV. Un reducido nmero de individuos con sntomas recurrentes o persistentes
muestran anormalidades en los resultados de estudios serolgicos para detectar EBV, as
como otros virus.
CAUSAS: El virus de Epstein-Barr, que es un virus herptico linfotrpico B, es la causa
ms frecuente de mononucleosis infecciosa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de EBV.
Generalmente se necesita el contacto personal muy cercano para la transmisin. El virus
es viable en saliva varias horas fuera del cuerpo, pero se desconoce la participacin de
artculos inanimados en la transmisin. El virus tambin es transmitido a veces por
sangre en transfusin. La infeccin suele contraerse en los comienzos de la vida,
particularmente en miembros de grupos socioeconmicos bajos, en los cuales es
frecuente la propagacin intrafamiliar. La mononucleosis infecciosa endmica es frecuente
en algunos grupos de adolescentes, como en instituciones educativas. No se ha
corroborado un perfil estacional. La excrecin de virus por vas respiratorias surge
muchos meses despus de la infeccin, y es frecuente el estado de portador
asintomtico. La excrecin intermitente dura toda la vida y el periodo de
transmisibilidad es indeterminado.
El periodo de incubacin de la mononucleosis infecciosa, segn clculos, es de
30 a 50 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar el virus de Epstein-Barr de las secreciones
bucofarngeas, pero en el laboratorio de diagnstico corriente por lo comn no se
295
practican las tcnicas para tal finalidad, y el aislamiento del virus no indica
obligadamente la presencia de una infeccin aguda. Por tal razn, el diagnstico
depende de mtodos serolgicos. Los practicados con mayor frecuencia son estudios
inespecficos en busca de anticuerpo heterfilo, que incluye la prueba de Paul-Bunnell y
la reaccin de aglutinacin en laminilla. El anticuerpo heterfilo es predominantemente la
inmunoglobulina (Ig) M, que surge en las primeras dos semanas de enfermedad para
desaparecer poco a poco en un lapso de seis meses. Los resultados de las pruebas para
valorar el anticuerpo mencionado suelen ser negativos en nios menores de cuatro aos
con infeccin por EBV, pero identifican alrededor de 90% de los casos (probados por
mtodos serolgicos especficos de EBV) en nios de mayor edad y en adultos. Un dato
caracterstico, aunque inespecfico, es el incremento absoluto del nmero de linfocitos
atpicos en la segunda semana de la enfermedad, con mononucleosis infecciosa. Sin
embargo, detectar ms de 10% de linfocitos atpicos junto con la positividad de una
prueba de anticuerpo heterfilo se considera como datos que permiten diagnosticar una
infeccin aguda.
En los laboratorios de virologa diagnstica se practican mltiples mtodos
serolgicos especficos para identificar anticuerpos en la infeccin por EBV (cuadro 3-10).
El mtodo que ms se practica es el de la deteccin de anticuerpo contra el antgeno de
la cpside vrica (viral capsid antigen, VCA). El anticuerpo de tipo IgG contra dicho
antgeno aparece en altos ttulos poco despus de comenzar la infeccin, por lo que
quiz no sea til para definir la presencia de tal situacin, someter a prueba las muestras
de suero de fase aguda y de convalecencia en busca del anticuerpo recin mencionado.
Buscar el anticuerpo IgM contra VCA y anticuerpos contra el antgeno temprano
permite identificar infecciones recientes. El anticuerpo srico contra el antgeno nuclear
de EBV (EB nuclear antigen, EBNA) aparece slo despus que han transcurrido
semanas o meses del inicio de la infeccin, razn por la cual si se detecta el anticuerpo
comentado, ello permite descartar la infeccin primaria.
Los estudios serolgicos del virus de Epstein-Barr particularmente son tiles para
valorar a pacientes que tienen mononucleosis infecciosa sin anticuerpo heterfilo. En
tales enfermos quiz tambin convenga buscar otros antgenos vricos, en particular el
virus citomeglico. En estudios de investigacin, mtodos como el cultivo de muestras
de saliva o la bsqueda de EBV mononucleares de sangre perifrica, la hibridacin de
DNA in situ o la reaccin en cadena de polimerasa, permitirn identificar la presencia
de EBV o su DNA, y quiz se pudiera asignar una participacin causal del virus en un
sndrome como el de linfoproliferacin.
IgG contra
VCA
IgM contra
VCA
EA (D)
EBNA
+
+
+
+
+/-
+/+/-
+/+
IgG contra VCA, anticuerpo de la clase de la inmunoglobulina (Ig) G contra el antgeno de la cpside
vrica; IgM contra VCA, anticuerpo de la clase IgM contra VCA; EA (D), tincin difusa del antgeno
temprano (early antigen diffuse staining); EBNA, antgeno nuclear de virus de Epstein-Barr.
296
ESCABIASIS
Escabiasis
(Sarna)
298
299
CAUSAS: Las cepas de Escherichia coli con el antgeno polisacrido capsular K1 ocasionan
en promedio 40% de los casos de septicemia y 80% de los de meningitis ocasionada por
tal microorganismo. Otros bacilos gramnegativos importantes que causan septicemia
neonatal incluyen cepas de E. coli (que no son del tipo K1), Klebsiella, Enterobacter,
Proteus, Citrobacter, Salmonella, Pseudomonas y especies de Serratia. Otros patgenos
que rara vez ocasionan trastornos son las cepas no encapsuladas de Haemophilus
influenzae; Streptococcus pneumoniae; estreptococos de los grupos A, C o G; Neisseria
meningitidis y bacilos gramnegativos anaerobios.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El punto del origen de E. coli y otros patgenos
bacterianos gramnegativos en las infecciones neonatales son las vas genitales de la
mujer. Adems, se ha corroborado el contagio nosocomial de grmenes gramnegativos
por transmisin de una persona a otra en personal de enfermera y salas de cuna, y de
sitios del entorno como fregaderos, soluciones para usos mltiples y contratapas,
especialmente en productos pretrmino que necesitan medidas de cuidados intensivos
por tiempo prolongado. Entre los factores predisponentes en las infecciones neonatales por
bacterias gramnegativas estn la infeccin de la parturienta durante el parto, gestacin
menor de 37 semanas, bajo peso neonatal, rotura duradera de membranas y parto
traumtico. Se ha dicho que a veces intervienen anormalidades metablicas, como
galactosemia, hipoxia y acidosis fetales, que constituyen factores predisponentes. Los
neonatos con defectos en la integridad de piel o mucosas (como seran los que tienen
mielomeningocele), estn expuestos a un mayor peligro de mostrar infecciones por
bacterias gramnegativas. En unidades de cuidados intensivos de neonatos, los sistemas
complejos de apoyo respiratorio metablico, las tcnicas invasoras o quirrgicas, la
colocacin permanente de catteres en vasos y el empleo frecuente de antimicrobianos,
permite la proliferacin selectiva de cepas de bacilos gramnegativos patgenos
resistentes a mltiples antimicrobianos.
El periodo de incubacin es muy variable; el lapso que media hasta el comienzo de
la infeccin vara del nacimiento a varias semanas despus del mismo, o un lapso mayor
en productos de bajsimo peso, pretrmino.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma cuando prolifera E. coli u otros
bacilos gramnegativos, obtenidos de sangre, lquido cefalorraqudeo o sitios por lo
dems estriles.
TRATAMIENTO:
El tratamiento emprico inicial en casos de sospecha de septicemia o meningitis
bacteriana en los neonatos incluye ampicilina y un aminoglucsido. Puede
recurrirse a otro rgimen con ampicilina y una cefalosporina de espectro expandido
(como la cefotaxima), pero si se les utiliza sistemticamente pueden aparecer
rpidamente cepas resistentes a la cefalosporina, y en particular especies de
Enterobacter cloacae y Klebsiella y Serratia. Por tal razn no se recomienda el uso
sistemtico de una cefalosporina de espectro expandido, salvo que se sospeche
decididamente que existe meningitis bacteriana por gramnegativos.
Una vez que se identifique el agente causal y su perfil de susceptibilidad a
antimicrobianos in vitro, las infecciones no menngeas deben ser tratadas con
ampicilina, un aminoglucsido apropiado o una cefalosporina de espectro
expandido (como la cefotaxima). Muchos expertos trataran las infecciones no
menngeas causadas por especies de Enterobacter, Serratia o Pseudomonas y otros
bacilos menos comunes gramnegativos, con algn antimicrobiano lactmico
300
300
301
Aspectos
epidemiolgicos
Enteroinvasor
(EIEC)
Enteroagregado
(EAEC)
Enteropatgeno
(EPEC)
Enterotoxgeno
(ETEC)
Tipo
de diarrea
Mecanismo
patgeno
Sanguinolenta
o no
sanguinolenta
Adherencia y
borramiento,
produccin
de citotoxina
Acuosa
Adherencia
y borramiento
Acuosa
Adherencia,
produccin de
enterotoxina
Adherencia,
invasin de la
mucosa e
inflamacin
Adherencia y
lesin de la
mucosa
Sanguinolenta
o no sanguinolenta;
disentera
Acuosa y a veces
sanguinolenta
secuela grave de la infeccin entrica por STEC, especialmente por E. coli O157:H7. El
sndrome mencionado se define por la trada de anemia hemoltica microangioptica,
302
trombocitopenia y disfuncin renal aguda. En muchos nios con diarrea causada por
E. coli O157:H7, surgen en las dos semanas siguientes al comienzo de la diarrea,
cambios hematolgicos microangiopticos leves que ceden por s solos;
trombocitopenia, nefropata o la trada de conjunto. La prpura trombocitopnica
aparece en adultos, puede surgir despus de la infeccin por STEC e incluye ataque del
sistema nervioso central y fiebre; puede tener un comienzo ms gradual que HUS y es
parte de un espectro patolgico que a menudo ha sido llamado TTP-HUS. Muchos
casos de HUS en nios en Estados Unidos son causados por E. coli O157:H7, pero
gran parte de los casos de TTP en los adultos no tienen causa conocida.
CAUSAS: Cada tipo patolgico de E. coli posee caractersticas especficas de virulencia,
algunas codificadas en plsmidos especficos para cada tipo patolgico. Cada tipo
patolgico posee un conjunto peculiar de antgenos somticos (O) y flagelares (H).
Las caractersticas patgenas son:
La enfermedad causada por E. coli O157:H7 sigue una evolucin bifsica. La fase
intestinal se caracteriza por la formacin de la lesin de adherencia y
borramiento, con lo cual surge diarrea secretoria. Despus de la fase mencionada
sigue la elaboracin de la toxina shiga, citotoxina potente que tambin aparece en
Shigella dysenteriae 1. La accin de la toxina shiga en clulas de intestino origina
colitis hemorrgica, y la absorcin de la toxina en la circulacin causa
complicaciones sistmicas, como HUS y secuelas neurolgicas.
Las cepas de EPEC se adhieren a la mucosa del intestino delgado, y a semejanza de
E. coli O157:H7, originan lesiones adherentes y de borramiento. Las cepas
mencionadas histricamente fueron definidas como miembros de serotipos
especficos de E. coli a los que se achacaron desde el punto de vista epidemiolgico,
ser causas de diarrea de nios; en la actualidad una definicin patgena ms exacta
incluye la capacidad de formar las lesiones de adherencia y borramiento sin que
exista la produccin de toxina shiga.
Las cepas de ETEC colonizan el intestino delgado sin invadirlo y producen
enterotoxinas termolbil o termoestable, o ambas. Las cepas que originan la enterotoxina
termoestable son las que causan casi todos los casos de enfermedad en seres humanos.
De manera tpica, E. coli enteroinvasora, a semejanza de las especies de Shigella, no
fermentan la lactosa e invaden la mucosa del colon, donde se propagan en sentido
lateral e inducen una respuesta inflamatoria local.
E. coli enteroagregada ha sido definida por su perfil de adherencia caracterstico en
pilas de ladrillos en mtodos basados en cultivos celulares. Estos microorganismos
elaboran una o ms enterotoxinas y desencadenan dao en la mucosa intestinal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las cepas de E. coli que ocasionan diarrea son
transmitidas por personas sintomticas infectadas o portadores, o bien por alimentos o
agua contaminados con excrementos de seres humanos o animales. El nico tipo
patolgico de E. coli que suele causar diarrea en nios que viven en Estados Unidos es
STEC, e incluye E. coli O157:H7, que es exteriorizado y se propaga en el excremento
de ganado vacuno y, en menor extensin, del de ovejas, ciervos y otros rumiantes, y es
transmitido por la carne molida mal cocida, la leche no pasteurizada y muy diversos
vehculos contaminados con excremento de bovinos. Son cada vez ms frecuentes en
Estados Unidos las infecciones causadas por E. coli O157:H7, y surgen de manera
espordica o en brotes. Se ha vinculado la aparicin de estos ltimos con el consumo de
sidra de manzana contaminada, verduras crudas, salami, yogur, agua potable y la
303
304
ESPOROTRICOSIS
305
Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
494
MICOSIS
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
106/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 106/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
106/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 106/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 106/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
Reservorios o vas
de penetracin
Inmunosupresin;
Entorno
alteracin de la integridad
cutnea; asma o plipos
nasales; sinusitis crnica
Especies de Exserohilum
Pseudallescheria boydii
Trastornos primarios
del hospedador
Especies de Curvularia
Faehifomicosis
Especies de Bipolaris
Cigomicosis
Especies de Rhizopus;
Mucor; Absidia;
Rhizomucor
Enfermedad
y agente
Mtodos
diagnsticos
de laboratorio
Cultivo y estudio
histopatolgico
de tejido
Sinusitis mictica alrgica; Cultivo y estudio
dermatitis invasora;
histopatolgico
infeccin diseminada
de tejido
Sinusitis; infeccin
diseminada
Infeccin rinocerebral;
Cultivo y estudio
infeccin pulmonar;
histopatolgico
infeccin diseminada; con de tejido
menor frecuencia hay
ataque de piel y vas
gastrointestinales
Manifestaciones
clnicas comunes
contina
Itraconazol4; extirpacin
quirrgica contra infeccin
pulmonar, en la medida de
lo posible
Itraconazol o AmB;
extirpacin quirrgica
Tratamiento
MICOSIS
495
Trastornos primarios
del hospedador
Neumona; infeccin
Cultivo y estudio
diseminada; osteomielitis histopatolgico
o artritis sptica
de tejido
(pacientes
inmunocompetentes)
Mtodos
diagnsticos
de laboratorio
Cultivo
Itraconazol3 o AmB
Tratamiento
Inmunosupresin
Infeccin hematgena;
Cultivo de sangre; AmB o fluconazol
endocarditis; neumonitis estudio
histopatolgico
de tejido
Neumonitis; dermatitis
invasora; infeccin
diseminada
Entorno
Manifestaciones
clnicas comunes
Reservorios o vas
de penetracin
Tricosporonosis
Trichosporum beigelii
Penicilios
Penicillium marneffei
Especies de Malassezia
Hialohifomicosis
Especies de Fusarium
Enfermedad
y agente
346
Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
347
infectan tambin perros, gatos, castores y otros animales. Todos ellos pueden
contaminar el agua con excrementos que tengan quistes infectantes para los seres
humanos. Las personas se pueden infectar de manera directa (por la transferencia
mano-boca de quistes provenientes de los excrementos de una persona infectada) o de
manera indirecta (por ingestin de agua o alimentos contaminados por heces). Muchas
personas que adquieren la infeccin por G. lamblia no presentan sntomas. Muchas de
las epidemias a nivel comunitario han sido consecuencia del abasto de agua
contaminada. Las epidemias que son producto de la transmisin directa de una persona
a otra se observan en centros de atencin peditrica e instituciones para personas con
discapacidades del desarrollo. En ocasiones se infectan los miembros del personal y de
la familia en contacto con las personas en tales situaciones y circunstancias. Las
inmunodeficiencias de tipo humoral predisponen a las infecciones sintomticas y
crnicas por G. lamblia. Las encuestas realizadas en Estados Unidos han sealado cifras
de prevalencia de Giardia en muestras de excrementos, que van de 1 a 20%, segn el
sitio geogrfico y la edad de las personas. La duracin de la excrecin de quistes es
variable y puede ser de meses. La enfermedad es transmisible durante todo el tiempo en
que la persona infectada excrete quistes.
El periodo de incubacin suele ser de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se corrobora por la identificacin de trofozotos
o quistes en frotis directos o mediante la bsqueda con anticuerpos inmunofluorescentes
en muestras de heces o lquido duodenal. Por lo regular se rene excremento y se
conserva en formol al 10% amortiguado hasta pH neutro, pero puede recurrirse a otros
conservadores, o bien estudiar el excremento recin obtenido. Un solo estudio de un frotis
directo de excremento posee sensibilidad de 75 a 95%. La sensibilidad aumenta en el caso
de muestras de diarrea porque contienen una mayor concentracin de microorganismos.
La sensibilidad mejora si se estudian tres muestras o ms reunidas con diferencias de 48 h.
Para mejorar la deteccin, poco despus de obtener el material se proceder al examen
microscpico de las muestras de excremento o de lquido duodenal, o bien, se colocarn
las heces en fijador, se concentrarn y estudiarn en un preparado hmedo con una
tincin permanente como la tricrmica. Los estuches comerciales para la obtencin de
excrementos contienen un frasco de formol al 10% amortiguado hasta pH neutro y
otro frasco con el fijador, que es el alcohol polivinlico, en recipientes a prueba de
nios muy cmodos para conservar las muestras reunidas en el hogar. Si se sospecha la
giardiasis sobre bases clnicas, pero no se identifica el microorganismo en varias
muestras de heces, se estudiar el contenido duodenal obtenido por aspiracin directa o
por medio de una cuerda que se vende en el comercio (Enterotest, HDC
Corporation, San Jos, CA), con lo cual puede confirmarse el diagnstico. En raras
ocasiones se necesita la biopsia de duodeno para el diagnstico. Tambin en el comercio
se pueden adquirir algunos estuches de inmunoanlisis enzimticos, pero debido a
problemas recurrentes con resultados falsos positivos y negativos, es necesario
interpretar con cautela los datos obtenidos del inmunoanlisis enzimtico en busca de
especies de Giardia. El estuche para practicar la prueba de anticuerpos fluorescentes
directos (Meridian Diagnostics, Dallas, TX) tiene la ventaja de visualizar los
microorganismos, lo que ofrece un mayor nivel de confianza en el caso de un
diagnstico positivo que el inmunoanlisis enzimtico.
TRATAMIENTO: Es necesario corregir la deshidratacin y las anormalidades de
electrlitos. El metronidazol es el frmaco ms indicado: un ciclo de cinco a siete das
tiene un ndice de cura de 80 a 95%. El tinidazol, que es un nitroimidazol, posee un
348
GONOCOCOS, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
348
GONOCOCOS, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
GONOCOCOS, INFECCIONES
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GONOCOCOS, INFECCIONES
GONOCOCOS, INFECCIONES
351
gonoccica, hay que pensar en abuso sexual, salvo que se corrobore lo contrario. Hay
que practicar cultivos de secrecin genital, rectal y farngea en todos los pacientes antes
de emprender la administracin de antimicrobianos. Es importante conservar todos los
gonococos aislados de tales enfermos. Es imposible confiar para el diagnstico de
infeccin gonoccica, para este fin, en mtodos que no incluyan cultivo de gonococos,
incluidos la tincin de Gram, la sonda de DNA, los inmunoanlisis enzimticos o bien
estudios de amplificacin de cidos nucleicos de muestras de bucofaringe, recto o vas
genitales en nios, porque con ellos surgen a veces resultados positivos falsos. En nios
prepberes, cuando no se cuenta con cultivos, algunos expertos se inclinan por el uso
de pruebas de amplificacin de cido nucleico, de material obtenido de aplicadores en
vagina, si se verifica un resultado positivo con otra prueba de amplificacin de cido
nucleico. Hay que obtener los cultivos pertinentes de las personas que han tenido
contacto con el nio del cual se sospecha abuso sexual. Los menores en quienes se
sospecha tal acto ilegal por la deteccin de gonorrea, deben ser valorados para
identificar otras enfermedades de transmisin sexual, como infeccin por C. trachomatis,
sfilis, infeccin por virus de hepatitis B y tambin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
TRATAMIENTO: Ante la prevalencia de N. gonorrhoeae resistente a penicilina y
tetraciclina, es recomendable como terapia inicial en nios administrar una
cefalosporina de espectro extendido (como la ceftriaxona sdica); para los adultos se
recomienda una cefalosporina de espectro extendido o una fluoroquinolona (vase
cuadro 4-3). En muchas partes de Estados Unidos se han aislado ocasionalmente cepas
de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas. Ante tal situacin, ser mejor no usar las
fluoroquinolonas si el sujeto contrajo la infeccin en Asia, islas del Pacfico, incluido
Hawaii, y California. Pocas veces surge resistencia a la espectinomicina.
Se recomienda administrar cefalosporinas parenterales en nios de corta edad; se ha
aprobado el uso de ceftriaxona en todas las infecciones gonoccicas en nios, y tambin
ha recibido aprobacin la cefotaxima sdica slo contra la oftalma gonoccica. Los
antimicrobianos administrados por va oral cuya eficacia en el tratamiento de la uretritis
y la cervicitis gonoccica en adultos y adolescentes de mayor edad ha sido demostrada
incluyen ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina. En Estados Unidos ya no se fabrica
la cefixima. En trminos generales no se recomienda usar fluoroquinolonas en personas
menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), y estn
contraindicadas en embarazadas y mujeres que amamantan a su hijo.
Es importante valorar a todo paciente en que se supone o comprueba la presencia
de gonorrea, en busca de otros cuadros coexistentes como sfilis, infecciones por virus
de hepatitis B, VIH y C. trachomatis. Las personas que han rebasado el periodo
neonatal deben ser tratadas en forma presuncional y como si tuvieran infeccin por
C. trachomatis (vase Chlamydia trachomatis en Clamidiasis en esta seccin).
No es necesario practicar una prueba de cura por medio de cultivo en adolescentes
y adultos con gonorrea no complicada que quedan asintomticos despus de recibir
uno de los regmenes antimicrobianos recomendados. Los nios tratados con
ceftriaxona no necesitan cultivos de vigilancia, pero si fueron tratados con otros
regmenes conviene practicar los cultivos mencionados.
Estas son las recomendaciones especficas para el tratamiento y la terapia con
antimicrobianos.
Enfermedad en la etapa neonatal. Es importante hospitalizar a los pequeos con
manifestaciones clnicas de oftalma del neonato, abscesos en el cuero cabelludo o
352
GONOCOCOS, INFECCIONES
Enfermedad2
IM, intramuscular.
Adems del tratamiento recomendado contra la infeccin por gonococos, conviene emprender medidas contra Chlamydia trachomatis en el supuesto de que la persona tambin
tiene infeccin coexistente por tal microorganismo.
Hay que pensar en la hospitalizacin, en especial de personas ambulatorias cuya infeccin no ha mejorado y de sujetos que posiblemente no cumplan con los regmenes
teraputicos.
No se recomienda usar espectinomicina para tratar infecciones farngeas; en el caso de quienes no pueden ingerir ceftriaxona o ciprofloxacina, puede administrarse espectinomicina
contra la faringitis, pero es necesario practicar cultivos de vigilancia.
Los regmenes alternativos incluyen espectinomicina (2 g, IM en una sola dosis), ceftizoxima, cefotaxima y cefoxitina. Se recomienda nicamente el uso de ceftriaxona y
ciprofloxacina contra la faringitis; en nios que no pueden ingerir cualquiera de los dos frmacos, puede recurrirse a la espectinomicina, pero se necesita un cultivo de vigilancia.
Las fluoroquinolonas estn contraindicadas en embarazadas, mujeres que amamantan y por lo comn personas menores de 18 aos de vida (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). Es mejor no usar fluoroquinolonas en infecciones adquiridas en Asia, islas del Pacfico, incluida Hawaii, o California.
Vulvovaginitis, cervicitis,
uretritis, proctitis
o faringitis no complicadas
Enfermedad2
Cuadro 3-16. Infeccin gonoccica no complicada: tratamiento de nios que han rebasado
el periodo neonatal, y de adolescentes1
GONOCOCOS, INFECCIONES
353
Meningitis
o endocarditis
Conjuntivitis5
Enfermedad
inflamatoria plvica
Infecciones
gonoccicas
diseminadas3
Enfermedad2
Conjuntivitis5
Meningitis
o endocarditis
Infeccin gonoccica
diseminada (como el
sndrome de artritisdermatitis)
Enfermedad2
Cuadro 3-17. Infeccin gonoccica no complicada: tratamiento de nios que han rebasado
el periodo neonatal, y de adolescentes1
354
GONOCOCOS, INFECCIONES
GRANULOMA INGUINAL
355
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
GRANULOMA INGUINAL
355
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
356
GRANULOMA INGUINAL
vascularizadas e indoloras, sin adenopata regional. Las lesiones por lo comn afectan
los genitales, pero en 5 a 10% de los pacientes se detectan infecciones anales; rara vez
surgen lesiones en sitios distantes (como cara, boca e hgado). La extensin subcutnea
en el rea inguinal origina induracin que puede remedar una adenopata inguinal (el
seudobubn del granuloma inguinal). La fibrosis se manifiesta por trayectos
fistulosos, adherencia y linfedema, con lo cual hay enorme deformidad de los genitales.
CAUSA: El trastorno es causado por Calymmatobacterium granulomatis, un bacilo
gramnegativo intracelular.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. En Estados Unidos y muchos pases desarrollados ya no
se detectan casos propios de granuloma inguinal; los casos que aparecen en la nacin
mencionada provienen de otros pases. La donovanosis es endmica en Papua, Nueva
Guinea y partes de India, frica del Sur, Australia Central y en menor grado en pases
del Caribe y parte de Amrica del Sur, sobre todo Brasil. La incidencia mxima de la
enfermedad se observa en entornos tropicales y subtropicales; al parecer, la infeccin
guarda ntima relacin con temperaturas altas y sostenidas y humedad relativa intensa.
La infeccin tambin se contagia por el coito, ms a menudo con una persona con el
cuadro activo, pero tambin quiz de otra con una infeccin rectal asintomtica. El
granuloma inguinal es medianamente contagioso y a veces se necesita la exposicin
repetida para que aparezca la enfermedad. Los nios de corta edad se infectan por
contacto con secreciones contaminadas. El periodo de transmisibilidad abarca todo lo
que duran las lesiones activas o la colonizacin rectal.
El periodo de incubacin es de ocho a 80 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es difcil cultivar el microorganismo causal, y para el
diagnstico es necesaria la demostracin con microscopio de los cuerpos de Donovan
intracitoplsmicos de color oscuro con la tincin de Wright o de Giemsa en una
preparacin por aplastamiento, de material de raspado por debajo de la superficie de la
lesin o del tejido. El microorganismo tambin se detecta en el estudio histolgico de
las muestras de biopsia. Sin embargo, hay que cultivar las lesiones en busca de
Haemophilus ducreyi para descartar chancroide (seudogranuloma inguinal). El
granuloma inguinal a veces es diagnosticado errneamente como carcinoma, lo cual
puede descartarse por estudio histolgico del tejido o por la respuesta de la lesin a
antimicrobianos. Slo en laboratorios experimentales se hace el diagnstico por medio
de reaccin en cadena de polimerasa y mtodos serolgicos.
TRATAMIENTO: Segn sealamientos son eficaces la doxiciclina (que no debe
administrarse a nios menores de ocho aos), y el trimetoprim-sulfametoxazol. La
ciprofloxacina, que no es recomendable para usar en embarazadas o en personas menores
de 18 aos, y el sulfato de gentamicina dan buenos resultados, aunque se reservan slo
para casos resistentes. La eritromicina base se ha usado en el tratamiento de embarazadas.
Otro frmaco al que puede recurrirse es la azitromicina dihidratada. La administracin
de antimicrobianos se contina durante tres semanas, como mnimo, o hasta que
muestran resolucin las lesiones. Si dichos frmacos son eficaces, en trmino de siete das
se observar curacin parcial. Puede haber recada, en particular si se interrumpe el uso
del antimicrobiano antes de que haya curado por completo la lesin primaria.
Es importante valorar al paciente en busca de otras enfermedades de transmisin
sexual, como gonorrea, sfilis e infeccin por Chlamydia trachomatis, hepatitis B y virus
de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
357
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359
360
Se define como las personas que viven con el caso ndice, o que no viven con l pero que han dedicado
4 h o ms con l durante cinco de los siete das anteriores (como mnimo) al da de la hospitalizacin del
caso ndice.
La vacunacin completa se define como la aplicacin de una dosis, como mnimo, de la vacuna de
conjugado a los 15 meses o ms; dos dosis entre los 12 y 14 meses de vida; o una serie primaria de dos a
tres dosis si el nio tiene menos de 12 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses o ms.
361
Vacunacin
362
Abreviatura
Nombre
comercial
Protena
transportadora
Wyeth-Lederle, Vaccines
(Philadelphia, PA)
Merck & Co, Inc,
(West Point, PA)
HbOC
HibTITER
PRP-OMP
PedvaxHIB
PRP-T
ActHIB,
OmniHIB
Comvax
Aventis Pasteur,
(Swiftwater, PA)
Merck & Co, Inc,
(West Point, PA)2
1
PRP-OMP/
Hep B
OMP
Las vacunas en cuestin pueden formar parte de productos mixtos o bien ser productos reconstituidos con
toxoides de difteria o ttanos y vacuna acelular de tos ferina (DTaP), a condicin de que la forma mixta o
la vacuna reconstituida sean aprobados por la Food and Drug Administration en Estados Unidos con base
en la edad del nio y tambin se justifique administrar el otro componente de la vacuna. Los productos
mixtos como DTaP/Hib no se utilizarn en la vacunacin primaria en lactantes a los dos, cuatro o seis
meses de edad, pero pueden usarse como dosis de refuerzo despus de cualquier vacuna Hib. Hubo que
revocar la licencia para fabricar ProHIBiT (PRP-D) a solicitud del fabricante, en febrero de 2001.
En Estados Unidos se ha aprobado la mezcla de vacuna contra H. influenzae (PRP-OMP) y hepatitis B
(Recombivax, 5 g) para utilizar a los dos, cuatro y 12 a 15 meses de vida (Comvax).
OMP, complejo protenico de membrana externa (outer membrane protein complex).
Ineficacia de las vacunas. Incluso en nios que han sido vacunados con un
producto de conjugados puede aparecer enfermedad por Hib. Las respuestas de
anticuerpos sricos no se desarrollan antes de una a dos semanas de la vacunacin,
por lo que no puede esperarse que quienes las reciben estn protegidos durante este
lapso inmediato posterior a la vacunacin. Los datos de vigilancia en Estados Unidos
indican que cada ao ocurren unos 15 casos de enfermedad invasora por Hib en nios
menores de cinco aos que recibieron en fecha previa la serie primaria con vacuna de
conjugados de Haemophilus influenzae tipo b.
Reacciones adversas. Las reacciones de este tipo a las vacunas mencionadas son
escasas. En 25% de los vacunados, en promedio, hay dolor, enrojecimiento e hinchazn
del sitio de la inyeccin, pero las manifestaciones en forma tpica son leves y duran
menos de 24 h. Son raras las reacciones sistmicas. Cuando se aplican las vacunas de
conjugado en la misma sesin que se administran los toxoides diftrico y tetnico y la
vacuna acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), las cifras de reacciones sistmicas no difieren de las observadas cuando se
administra la vacuna DTaP sola.
Recomendaciones para vacunacin
Indicaciones y plan
Es necesario vacunar a todos los nios con el preparado de conjugado de Hib, desde
los dos meses de edad, en promedio, o tan pronto sea posible despus de esa fecha
(vase cuadro 3-20). Se indican a continuacin otras recomendaciones generales:
La vacunacin se puede comenzar desde las seis semanas de vida.
Puede aplicarse la vacuna durante las sesiones o visitas en que se apliquen
las vacunas de DTaP, antineumoccica, contra virus de poliomielitis, contra
363
HbOC o PRP-T
PRP-OMP
Rgimen recomendado
Inicialmente, 3 dosis a intervalos de
2 meses; la cuarta dosis se aplica entre
los 12 y los 15 meses de vida; se puede
usar cualquier vacuna de conjugado para
la cuarta dosis2
Dos dosis con diferencia de 2 meses, si es
factible usar la misma vacuna para la
primera y la segunda dosis;3 la tercera
dosis se aplica entre los 12 y 15 meses
de edad; se puede utilizar cualquier
vacuna de conjugado para la tercera dosis
Consltese el texto y el cuadro 3-19 sobre ms datos de vacunas especficas y explicacin de abreviaturas.
Las vacunas pueden ser parte de productos mixtos o vacunas reconstituidas, con toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina (DTaP) a condicin de que la US Food and Drug Administration
haya aprobado la vacuna mixta o reconstituida segn la edad de los nios y tambin se justifique la
administracin de los otros componentes vacunales.
Es posible que la inocuidad y eficacia de PRP-OMP, PRP-T y HbOC sean equivalentes para nios de 12
meses de vida y mayores.
Si hay intercambio de vacunas en la serie primaria, no se necesitan tres dosis y adems un refuerzo.
364
planes recomendados (vase cuadro 1-6). Para la vacunacin acelerada puede dejarse
transcurrir un intervalo mnimo de cuatro semanas entre una y otra dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se inici entre los siete y 11 meses de vida,
los planes recomendados en cuanto a HbOC, PRP-OMP y PRP-T son idnticos
e incluyen tres dosis. Las primeras dos dosis se aplican con una diferencia de dos
meses, y la tercera o de refuerzo de aplicar cuando el nio tenga 12 a 15 meses
de vida, de preferencia dos meses despus de la segunda dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se emprendi entre los 12 y 14 meses de
edad, los regmenes recomendados correspondientes a HbOC, PRP-OMP y
PRP-T son idnticos e incluyen dos dosis con una diferencia de dos meses.
En el caso de nios en los que la vacunacin se inici entre los 15 y los 59
meses de vida, el rgimen recomendado incluye una sola dosis de cualquier
vacuna de conjugado aprobada.
Si las circunstancias son tales que conviene una vacunacin ms rpida para
ponerse al corriente, el intervalo recomendado entre una y otra dosis es de
cuatro semanas.
stas son algunas circunstancias especiales:
Retrasos u omisiones. Las recomendaciones para nios con el problema de
retraso u omisin en el plan de vacunaciones se basa en datos escasos. Las
recomendaciones actuales se resumen en el cuadro 1-6.
Prematuros. En el caso de los prematuros las vacunaciones se basarn en la edad
cronolgica, y se emprendern a los dos meses de vida, segn lo indicado en el
cuadro 3-20. Dichas recomendaciones se basan en los datos publicados que
sugieren que incluso los productos de bajsimo peso pueden tener respuestas
adecuadas de anticuerpos a las vacunas, si bien las concentraciones de
anticuerpos sricos pueden disminuir en los pequeos con enfermedades
crnicas, en comparacin con lo que muestran los productos a trmino.
Nios expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por Hib debido a
anormalidades inmunitarias o disminucin de las defensas del hospedador (como
sera enfermedad drepanoctica y asplenia anatmica). No son necesarias ms
vacunaciones en los nios con disminucin o falta de la funcin esplnica, que
han recibido una serie primaria de vacunaciones contra Hib y un refuerzo a los
12 meses de vida o ms. Los nios que han recibido una serie primaria y una
dosis de refuerzo y que sern sometidos a la extirpacin planeada del bazo
(p. ej., en caso de enfermedad de Hodgkin, esferocitosis, trombocitopenia
inmunitaria o hiperesplenismo), pueden beneficiarse de una dosis
complementaria de cualquier vacuna aprobada hecha de conjugados. La dosis
se aplicar como mnimo siete a 10 das antes de la operacin. Los nios con
infeccin por VIH o deficiencia de inmunoglobulina subclase G2 y quienes
reciben quimioterpicos contra cnceres estn expuestos a un mayor peligro de
enfermedad invasora por Hib. No se sabe si los menores en cuestin recibirn
algn beneficio con las dosis adicionales una vez completada la serie primaria
de vacunaciones y aplicada la dosis de refuerzo a los 12 meses de vida. Los
encargados de la vacunacin harn su mejor esfuerzo por completar la
vacunacin primaria y tambin la serie de refuerzos.
En el caso de nios de 12 a 59 meses de edad con un cuadro primario que
predispone a la enfermedad por Hib, que no han sido vacunados o que
recibieron slo una dosis de la vacuna del conjugado antes de los 12 meses de
365
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368
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
368
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
369
369
370
siete a nueve das despus de comenzar la enfermedad en las personas mucho muy
graves con tales infecciones. En individuos con fiebre de Lassa surgen a veces sntomas
de las porciones altas y bajas de las vas respiratorias. En las fiebres hemorrgicas
sudamericanas y en casos graves de fiebre de Lassa se observan signos encefalopticos,
como temblor, alteraciones de la conciencia y convulsiones.
CAUSAS: Los microorganismos patgenos son virus de RNA. Las principales fiebres
hemorrgicas por arenavirus del Nuevo Mundo aparecen en el hemisferio occidental, y
son AHF, BHF y VHF; son causadas por los virus Junin, Machupo y Guanarito,
respectivamente. Hay un cuarto arenavirus que es el Sabia, que ha originado un solo
caso de fiebre hemorrgica espontnea en Brasil. El complejo de arenavirus del Viejo
Mundo incluye el de Lassa, que origina la fiebre de igual nombre, enfermedad que
aparece en frica Occidental, y el virus de coriomeningitis linfoctica (vase
Linfoctica, coriomeningitis en esta seccin), que produce el cuadro menos grave
causado por tales partculas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los arenavirus persisten en la naturaleza al vincularse con
algunos hospedadores roedores especficos en los que producen viremia y viruria
crnicas. Las vas principales de infeccin son la inhalacin y el contacto con mucosas y
piel (a travs de cortaduras, raspones o abrasiones), con secreciones salivales y orina.
Todos los arenavirus son infectantes en la forma de aerosoles; los que ocasionan la
forma hemorrgica son muy peligrosos para quienes trabajan con tales partculas en el
laboratorio. La distribucin geogrfica y los hbitat de los roedores especficos que
constituyen reservorios son los elementos que rigen en gran medida la extensin de las
reas endmicas y poblaciones en peligro. Antes de que se contara con vacunas, se
observaban cientos de casos de AHF en trabajadores agrcolas y habitantes de las
pampas argentinas. En pequeas poblaciones surgieron epidemias de BHF de 1962 a
1964; desde esa fecha ha subsistido actividad espordica en las zonas campesinas. La
fiebre hemorrgica venezolana fue identificada originalmente en 1989 y surgi en las
zonas rurales del norte y centro de Venezuela. La fiebre de Lassa es endmica en gran
parte de frica Occidental, zona en la cual el roedor hospedador vive en gran cercana
con los seres humanos y origina cada ao miles de infecciones. Se han notificado casos
de dicha fiebre en Estados Unidos, en viajeros que provienen de frica Occidental.
Los periodos de incubacin varan de seis a 17 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin aguda se diagnostica al demostrar la presencia
de inmunoglobulina (Ig) M srica especfica del virus o el antgeno vrico. La respuesta
a base de anticuerpos IgG es tarda. El cido nucleico vrico tambin puede detectarse
en el cuadro agudo por medio de la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa. Los virus en cuestin pueden ser identificados en la sangre de personas con un
cuadro agudo y tambin en diversos tejidos obtenidos en la necropsia, pero se intentar
el aislamiento de la partcula slo con las medidas de bioseguridad de nivel 4.
TRATAMIENTO: La administracin de plasma de convalecientes ha sido eficaz para disminuir
la cifra de mortalidad que es propia de AHF, de 15 a 30% en personas no tratadas, a menos
de 1% en quienes han recibido tal preparado en cantidad apropiada (con base en su
contenido de anticuerpos neutralizantes), en los primeros ocho das de la enfermedad. La
ribavirina intravenosa disminuye significativamente las cifras de mortalidad en personas con
fiebre grave de Lassa, en particular si la reciben en la primera semana de la enfermedad, y
probablemente ayuda a combatir las infecciones por arenavirus sudamericanos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, en
todas las fiebres hemorrgicas causadas por arenavirus se recomiendan precauciones
371
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
371
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
372
373
medicin diaria en busca de fiebre, a las personas que han tenido contacto directo con
sangre u otras secreciones de sujetos con CCHF. Cuando aparece el primer signo de
enfermedad, hay que emprender inmediatamente la administracin intravenosa de
ribavirina.
Inmunoprofilaxia del entorno. La vigilancia de las colonias de ratas de laboratorio y
las campaas para combatir roedores en zonas urbanas pudieran ser eficaces en caso de
HFRS transmitido por ratas.
CCHF. Los aracnicidas para desterrar artrpodos tienen escasa utilidad, pero deben
emplearse en algunos corrales transitorios para ganado. Pueden ser eficaces algunas
medidas de proteccin personal (como la eliminacin fsica de garrapatas y usar ropas
protectoras rociadas con permetrn).
RVF. La vacunacin de animales domsticos es importante para circunscribir o
evitar brotes de RVF y proteger a los seres humanos. Las medidas de erradicacin de
mosquitos por lo comn son ineficaces.
Notificacin a autoridades sanitarias. Ante el peligro de transmisin nosocomial de
CCHF y la confusin diagnstica con otras fiebres vricas hemorrgicas, es importante
374
HEPATITIS A
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
374
HEPATITIS A
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
HEPATITIS A
375
por alimentos; los transmitidos por agua son raros. Pocas veces hay transmisin
nosocomial, pero se han sealado casos de brotes surgidos por transmisin de pacientes
hospitalizados a profesionales asistenciales. Adems, se ha sabido de brotes en unidades
de cuidado intensivo de neonatos, de recin nacidos infectados por sangre transfundida
y que ms adelante transmitieron el virus a otros neonatos y al personal de la unidad.
En centros de atencin peditrica, la enfermedad sintomtica reconocida (ictrica)
aparece ms bien en los contactos adultos de nios. Casi todos los nios infectados en
centros peditricos son asintomticos o tienen manifestaciones inespecficas. Por tal
razn, antes de que se identifique el primer caso (caso ndice) suele propagarse la
infeccin por el virus dentro y fuera del centro mencionado. Los brotes ocurren ms a
menudo en grandes centros de ese tipo y los que atienden nios en paales.
En la mayora de personas infectadas, en la primera a segunda semanas antes de
que comience el cuadro clnico, se advierten los mximos ttulos de HAV en las heces,
fase en que los pacientes tienen ms probabilidades de transmitir el virus. Ms adelante
disminuye el peligro de transmisin y llega a su mnimo una semana despus de que
comenz la ictericia. Sin embargo, es posible detectar el virus en los excrementos por
lapsos ms largos, especialmente en neonatos y nios de corta edad.
El periodo de incubacin es de 15 a 50 das, con un promedio de 25 a 30 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el comercio se cuenta con pruebas serolgicas para
detectar anticuerpos de inmunoglobulina IgM totales especficos contra HAV. La IgM
srica aparece desde el comienzo de la enfermedad y desaparece en trmino de cuatro
meses, pero puede persistir seis meses o ms. La presencia de IgM en suero denota
infeccin actual o reciente, aunque pueden surgir resultados positivos falsos. Se puede
detectar IgG contra HAV poco despus de que aparezca IgM. La presencia del
anticuerpo contra HAV sin que surja IgM como anticuerpo contra HAV denota
infeccin pasada e inmunidad.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios en
paales e incontinentes durante una semana despus de haber comenzado los sntomas.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Medidas generales. Los mejores mtodos para evitar infecciones por HAV son la
mejora en la sanidad (p. ej., en los abastos de agua y en la preparacin de alimentos) y
en la higiene personal (p. ej., lavarse perfectamente las manos despus de cambiar
paales en centros peditricos), vacunacin contra hepatitis A y aplicacin del
concentrado inmunoglobulnico (IG).
Escuelas, centros peditricos y labores. Es importante aislar temporalmente durante
una semana de haber comenzado la enfermedad, a los nios y a adultos con infeccin
aguda por HAV que trabajan en el manejo de alimentos o que atienden o trabajan en
centros de atencin peditrica.
Concentrado inmunoglobulnico. El concentrado inmunoglobulnico por aplicacin
intramuscular, si se administra en trmino de dos semanas de exposicin a HAV tiene
una eficacia superior a 85% para evitar la infeccin sintomtica. En los cuadros 3-21 y
3-22 se sealan las dosis recomendadas del concentrado antes y despus de la
exposicin, as como la duracin de la proteccin.
Vacuna de hepatitis A. En Estados Unidos se cuenta con dos vacunas de virus de
hepatitis A inactivado, que son Havrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica)
376
HEPATITIS A
Posible duracin de la
exposicin en meses
<2
<3
3-5
Largo plazo
<32
3-52
Largo plazo
1
2
3
Profilaxia recomendada
Concentrado de IG, 0.02 ml/kg1
Concentrado de IG, 0.06 ml/kg1
Concentrado de IG, 0.06 ml/kg de peso al
iniciar el viaje y cada cinco meses contina
la exposicin al HAV1
Vacuna contra hepatitis A3,4
O
Concentrado IG, 0.02 ml/kg1
Vacuna contra hepatitis A3,4
O
Concentrado IG, 0.06 ml/kg1
Vacuna contra hepatitis A3,4
y Vaqta (Merck & Co Inc, West Point, PA). Las vacunas se preparan a partir de virus
adaptado en cultivo celular, propagado en fibroblastos humanos y se le purifica de
lisados celulares, se inactiva en formol y se adsorbe a un coadyuvante de hidrxido de
aluminio. La frmula de Havrix incluye el 2-fenoxietanol, un conservador; Vaqta carece
de dicha sustancia.
Administracin, dosis y planes posolgicos (vase cuadro 3-23). En Estados
Unidos se ha aprobado el uso de vacunas contra hepatitis para nios de dos aos de
edad y mayores; hay presentaciones para nios y adultos que se administran en un plan
posolgico de dos dosis. Las presentaciones para adultos son recomendables para
jvenes de 19 aos y personas mayores. Las vacunas aprobadas se aplican por va
intramuscular. En el cuadro 3-23 se incluyen las dosis y los calendarios recomendados
de estos diferentes productos y sus presentaciones. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de una vacuna combinada o mixta contra hepatitis A/B (Twinrix, GlaxoSmithKline
Biologicals, Rixensart, Blgica) para jvenes de 18 aos y mayores y se aplica en un
plan de tres dosis.
Deteccin de anti-HAV despus de vacunacin. Las concentraciones de
anticuerpo contra HAV que surgen despus de la vacunacin contra dicho virus son
10 a 100 veces menores que las producidas despus de infeccin natural, y pudieran ser
menores que las concentraciones de deteccin de las tcnicas comerciales de laboratorio.
Las concentraciones menores de anticuerpos inducidas por la aplicacin de una sola
dosis de vacuna pueden medirse por inmunoensayos modificados, y se expresan en
miliunidades internacionales/mililitro (mUI/ml). Las concentraciones de anticuerpos
377
HEPATITIS A
No
S
>2
No
S
Todas
las edades
2
Todas
las edades
2
Profilaxia
recomendada
Concentrado IG, 0.02 ml/kg1
Concentrado IG, 0.02 ml/kg1
Y
Vacuna contra hepatitis A2
No se emprende profilaxia
Vacuna contra hepatitis A2
despus de la dosis de refuerzo suelen detectarse con los mtodos comerciales estndar
para medir tales inmunoglobulinas. No se ha definido el lmite inferior de anticuerpos
necesario para generar inmunidad. En casi todos los estudios hechos con el producto
Havrix, se consider que brindaban proteccin las concentraciones de 20 mUI/ml o
mayores segn se midieron por la tcnica de inmunoanlisis enzimtico modificado;
los estudios con el producto Vaqta se han basado en concentraciones mayores de
10 mUI/ml medidas por tcnicas modificadas de radioinmunoensayo.
Inmunoglobulina M contra HAV despus de vacunacin. A veces se detecta la
inmunoglobulina M contra HAV con mtodos estndar en adultos, dos semanas
despus de la aplicacin de vacuna contra hepatitis A. No se dispone de datos de nios
a las dos semanas despus de la vacunacin; en un estudio, un mes despus de la
aplicacin de la vacuna ninguno tuvo el anticuerpo IgM detectable contra virus de
hepatitis A.
Capacidad inmungena. Las diferentes formulaciones de la vacuna tienen
capacidad inmungena similar si se administran de acuerdo con los calendarios y las
dosis recomendadas. Una dosis de Havrix induce seroconversin a los 15 das en 88 a
93% de los nios, adolescentes y adultos, y al mes en 95 a 99% de ellos; un mes
despus de la segunda dosis, que se aplica seis meses despus de la primera, se ha
logrado la aparicin de concentraciones protectoras de anticuerpos en 100% de los
vacunados con elevados ttulos medios geomtricos. Se han obtenido resultados
similares con Vaqta. Un mes despus de la primera dosis, 95 a 100% de los nios,
adolescentes y adultos haban mostrado concentraciones protectoras de anticuerpos. Un
mes despus de aplicar la segunda dosis, lo cual se hizo seis meses despus de la
primera, en 100% de los receptores hubo seroconversin.
Los escasos datos de capacidad inmungena de la vacuna contra hepatitis A en
lactantes indica cifras altas de seroconversin, pero los ttulos geomtricos medios de
anticuerpos sricos son significativamente menores en lactantes que han recibido en
378
HEPATITIS A
Volumen
por dosis
en ml
Nmero
de
dosis
Calendario
2-18
Havrix
720 ELU
0.5
2-18
Vaqta
25 U2
0.5
19
Havrix
1 440 ELU
1.0
19
Vaqta
50 U2
1.0
18
Twinrix3
720 ELU
1.0
2
3
forma pasiva anticuerpo contra HAV de su madre, en comparacin con quienes han
recibido la vacuna y que no tienen tales anticuerpos. Estn en marcha estudios sobre la
capacidad inmungena de la vacuna de hepatitis A en lactantes.
Eficacia. En estudios doble ciego, comparativos y con asignacin aleatoria, la
eficacia protectora para evitar la infeccin clnica por hepatitis A fue de 94 a 100 por
ciento.
Duracin de la proteccin. No se ha podido precisar la necesidad de dosis de
refuerzo porque tampoco se ha definido la eficacia que tienen a largo plazo las vacunas
contra hepatitis A. Sin embargo, persisten anticuerpos detectables despus de dos dosis,
durante ocho aos como mnimo en adultos, y cinco aos en nios. Los modelos
cinticos sugieren que las concentraciones protectoras de anticuerpos persistirn
durante 20 aos, como mnimo.
Vacuna en pacientes inmunodeficientes. La respuesta inmunitaria en dichos
pacientes, que incluyen las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia
humana, pudiera ser subptima.
Efecto del concentrado inmunoglobulnico en la capacidad inmungena
de la vacuna. La administracin simultnea de concentrado IG con la primera dosis de
la vacuna no disminuye los ndices de seroconversin, pero se alcanzan a veces menores
concentraciones de anticuerpos sricos; es posible que esta menor capacidad
inmungena no tenga gran importancia clnica. Si se necesita proteccin rpida (en
menos de dos semanas) despus de aplicar la primera dosis de la vacuna, conviene
administrar en forma concomitante el concentrado inmunoglobulnico.
Intercambio de vacunas. Vaqta y Havrix, si se administran en la forma
recomendada al parecer muestran eficacia similar. Estudios en adultos no han detectado
HEPATITIS A
379
Viajes al extranjero. En el caso de personas susceptibles que viajan a zonas con cifras
endmicas intermedias o altas de infeccin por HAV, o que trabajan en ellas, conviene
la inmunoprofilaxia antes de internarse en dichas regiones. Las zonas en cuestin
incluyen pases adems de los de la zona occidental de Europa, Pennsula Escandinava y
Australia, Canad, Japn y Nueva Zelanda. Entre los factores que deben considerarse al
seleccionar la profilaxia activa, pasiva o de ambos tipos estn el lapso que media antes
del viaje, los costos relativos y la disponibilidad del concentrado IG y la vacuna contra
HAV, la duracin de la permanencia y la posibilidad de repetir la exposicin en un
nuevo viaje (vase cuadro 3-21). Independientemente de estos factores, en el caso de
nios de dos aos de vida y mayores siempre es preferible la vacuna y no el concentrado
inmunoglobulnico, salvo que exista alguna contraindicacin especfica.
Se considera que el concentrado inmunoglobulnico protege contra la hepatitis A
inmediatamente despus de aplicarlo, en tanto que no se ha definido el lapso preciso
necesario para que al recibir una dosis de vacuna se genere proteccin, pero quiz se
requieran de dos a cuatro semanas. Para asegurar la proteccin en viajeros que estn
a punto de partir, cabe administrar simultneamente el concentrado IG (vase
cuadro 3-21) y la primera dosis de la vacuna (vase antes en este resumen Efecto del
concentrado inmunoglobulnico en la capacidad inmungena de la vacuna). Sin
380
HEPATITIS A
HEPATITIS A
381
382
HEPATITIS A
HEPATITIS B
383
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
HEPATITIS B
383
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
384
HEPATITIS B
HEPATITIS B
385
identificarse el anticuerpo a HBsAg (anti-HBs) que apareci. Los adultos con infeccin
crnica eliminan el antgeno s y terminan por mostrar anticuerpos contra HBs, a razn
de 1 a 2% anualmente. En la niez, la cifra anual de desaparicin es menor de 1%.
Con la inmunosupresin es posible que se reactive una infeccin crnica resuelta.
CAUSAS: La partcula infectante es un hepadnavirus de 42 nm de dimetro que contiene
DNA. Entre los componentes importantes de tal partcula estn los antgenos de
superficie, el antgeno central y el antgeno e. El anticuerpo contra el antgeno
de superficie (anti-HBs) protege de la infeccin por dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La hepatitis B se transmite por sangre o lquidos
corporales, que incluyen exudado de heridas, semen, secreciones cervicouterinas y
saliva. La sangre y el suero son los lquidos que contienen el nmero mximo de virus,
en tanto que la saliva contiene el nmero ms bajo. Las personas con infeccin crnica
son los reservorios primarios de la enfermedad. Entre los mecanismos frecuentes de
transmisin estn la exposicin percutnea y de mucosas a lquidos corporales
infectantes, uso compartido de jeringuillas o agujas no esterilizadas; contacto sexual con
una persona infectada y exposicin perinatal a la madre infectada. En la actualidad en
Estados Unidos es rara la transmisin por sangre o hemoderivados contaminados
transfundidos porque se hace una deteccin sistemtica del virus en donantes de sangre,
y algunos hemoderivados son sometidos a tcnicas de inactivacin vrica (vase
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de
infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). La propagacin directa, es decir,
de persona a persona, puede surgir en situaciones que incluyen el contacto
interpersonal por largo tiempo, como cuando una persona con infeccin crnica reside
en un ncleo familiar. En el ncleo en cuestin, la transmisin no sexual surge ms
bien de un nio a otro, y los nios de corta edad estarn expuestos al mximo riesgo de
ser infectados. Se desconocen los mecanismos exactos de transmisin directa de un nio
a otro; sin embargo, la forma ms posible de transmisin quiz sea el contacto
interpersonal frecuente de la piel o las mucosas no intactas con secreciones
sanguinolentas o tal vez saliva. Tambin se observa transmisin al compartir objetos
inanimados como toallas y sbanas, maquinillas de rasurar o cepillos dentales. El virus
de la hepatitis B sobrevive en el entorno una semana o ms, pero es inactivado por
los desinfectantes de uso comn, como seran los desinfectantes y blanqueadores caseros
diluidos al 1:10 con agua. El virus en cuestin no es transmitido por la va fecal-oral.
La transmisin perinatal del virus es muy eficiente y suele ocurrir por exposiciones
de sangre durante la primera y segunda fases del parto. Es rara la transmisin in utero y
causa menos de 2% de las infecciones perinatales, en casi todos los estudios. El peligro
de que un producto se contagie de HBV de su madre infectada es de 70 a 90% en el
caso de hijos de madres que tienen los antgenos de superficie y e; el riesgo es de 5 a
20% si el pequeo es hijo de una madre sin el antgeno e.
Innumerables estudios han corroborado cifras altas de transmisin en la niez
temprana (no perinatal) del virus de hepatitis B. En el decenio de 1980, antes de que
fuera sistemtica la vacunacin de nios contra hepatitis B, se calculaba que cada ao se
infectaban unos 16 000 nios (menores de 10 aos de vida). El mximo riesgo de
transmisin en la niez temprana se observa en menores que migraron a los Estados
Unidos de pases en que la infeccin por dicho virus es altamente endmica (como el
sureste asitico y China).
Otros nios de corta edad en peligro de infectarse incluyen: 1) los contactos del
ncleo familiar de personas con infeccin crnica por HBV; 2) nios internados en
386
HEPATITIS B
387
HEPATITIS B
HBsAg
Antgeno de superficie
de hepatitis B
Anti-HBs
Anticuerpos
contra HBsAg
HbeAg
Antgeno e
de hepatitis B
Anti-HBe
Anticuerpos
contra HBe
Anti-HBc
Anticuerpo
contra HBcAg1
IgM anti-HBc
Anticuerpo IgM
contra HBcAg
Uso
Deteccin de personas con infeccin
aguda o crnica; antgeno usado
en la elaboracin de la vacuna
contra hepatitis
Identificacin de personas en que ha
habido infecciones resueltas, por
HBV; conocer el estado de
inmunidad despus de la
vacunacin
Identificacin de personas infectadas
expuestas a un mayor peligro de
transmitir HBV
Identificacin de personas infectadas
con menor peligro de transmitir
HBV
Identificacin de personas con
infecciones aguda resuelta o crnica
por HBV (no presente despus de
la vacunacin)
Identificacin de sujetos con
infecciones agudas o recientes por
HBV (incluidos los individuos sin
antgeno de superficie, durante la
fase de ventana de la infeccin
Ig, inmunoglobulina.
No se dispone de prueba alguna en el comercio para medir el antgeno central de la hepatitis B (HBcAg).
388
HEPATITIS B
los adultos con infeccin crnica y hepatopata logran la remisin por largo tiempo
(prdida del DNA detectable de HBV o del antgeno e) despus de recibir interfernalfa. La cifra de remisin comentada es 20% mayor, en promedio, que la de remisin
espontnea observada en testigos sin tratamiento. Los adultos en los cuales desaparece el
antgeno e muestran menores cifras de mortalidad y de las complicaciones clnicas de la
cirrosis. No se cuenta con tantos datos respecto del tratamiento de nios, pero algunos
estudios indican que en promedio 30% de los menores con mayores concentraciones de
transaminasa que han recibido interfern alfa-2b durante seis meses, muestran
desaparicin del antgeno e, en comparacin con 10%, en promedio, de los testigos no
tratados. El interfern alfa es menos eficaz contra infecciones crnicas adquiridas en los
comienzos de la niez, en particular si las concentraciones de transaminasa son
normales. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de lamivudina para tratar infeccin
crnica por HBV en nios de dos aos de edad y mayores. Los nios con
infeccin crnica tratados con dicho antivrico han mostrado cifras ms altas de
respuesta virolgica (prdida del DNA detectable de HBV y del antgeno e) despus de
un ao de tratamiento, que quienes recibieron placebo (23 en comparacin con 13%).
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el adefovir dipivoxilo para tratar la infeccin
crnica por HBV en adultos, pero no se ha definido su inocuidad y eficacia en
los nios.
Los nios y los adolescentes con infeccin crnica por HBV estn en peligro de
presentar hepatopata grave, incluido el carcinoma hepatocelular primario
(hepatocellular carcinoma, HCC), al tener mayor edad. La incidencia mxima de dicho
cncer primario se localiza en el quinto decenio de la vida, pero tal carcinoma a veces
ataca a nios que se han infectado en fase perinatal o en los comienzos de la niez. El
principal factor de riesgo de que surja hepatopata grave es haber adquirido la infeccin
crnica desde el nacimiento o en la niez temprana. Habr que someter
peridicamente a todo nio con infeccin crnica a estudios sistemticos para buscar
complicaciones hepticas, y para ello se practicarn valoraciones de transaminasa
heptica en suero, concentracin de fetoprotena alfa y ultrasonografa abdominal. No
se han hecho recomendaciones definitivas sobre la frecuencia y las indicaciones de
estudios especficos porque se carece de datos de su viabilidad para predecir las secuelas.
Habra que enviar al gastroenterlogo para su tratamiento a todo paciente que muestre
en forma persistente mayores concentraciones sricas de ALT (que rebasen dos tantos
los lmites superiores de lo normal) y sujetos con mayor concentracin de fetoprotena
alfa srica o con signos anormales en el ultrasonograma abdominal. Es importante
aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo sujeto con infeccin crnica por hepatitis B
que no sea inmune a la hepatitis A.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Conviene seguir las precauciones estndar
en todo paciente con infeccin aguda o crnica por virus de hepatitis B.
En el caso de pequeos que nacieron de madres con el antgeno de superficie no se
necesitan medidas especiales, salvo eliminar la sangre de la madre, tarea que
corresponde a un auxiliar con guantes, y seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estrategia para evitar HBV
El objetivo primario de los programas para evitar HBV es disminuir las cifras de
infeccin crnica y hepatopata crnica por tal partcula. El objetivo secundario sera
evitar la infeccin aguda de hepatitis B. En los ltimos 20 aos, se ha creado una
HEPATITIS B
389
390
HEPATITIS B
difiere entre una y otra vacunas, pero sus ndices de seroconversin son equivalentes
despus de aplicarlas a lactantes, nios, adolescentes o adultos jvenes
inmunocompetentes en las dosis recomendadas (vase cuadro 3-25).
Es posible aplicar simultneamente la vacuna contra hepatitis B, con otras ms
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
Intercambio de vacunas. Las vacunas de hepatitis B son intercambiables, dentro
de una serie de vacunas. La respuesta inmunitaria con una o dos dosis de la vacuna
elaborada por un fabricante, seguida de una o ms dosis ulteriores del producto de otro
fabricante, es similar a un ciclo completo de vacunas con la misma marca. Es limitada
la posibilidad de intercambiar las vacunas mixtas, es decir de toxoides de difteria y
ttanos y acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), virus poliomielticos inactivados (inactivated poliovirus, IPV) y vacuna con
hepatitis B (Pediarix [GlaxoSmithKline Biologicals], Rixensart, Blgica) por las vacunas
aprobadas de DTaP, IPV y hepatitis B biotecnolgica, por el componente DTaP (vase
Tos Ferina en esta seccin).
Vas de administracin. La vacuna se aplica por va intramuscular en la cara
anteroexterna del muslo o la zona deltoidea, segn la edad y talla de quien la recibir
(vase Administracin de vacunas, seccin 1). La aplicacin en los glteos o
intradrmica se ha acompaado de disminucin de la capacidad inmungena, y no es
recomendable. En personas con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo el
peligro de hemorragia despus de la aplicacin intramuscular de la vacuna, si se
administra inmediatamente despus que el paciente recibi factor de reposicin, se usa
una aguja de calibre 23 (o ms pequea) y se aplica presin directa al sitio de
vacunacin durante 2 min, como mnimo.
Eficacia y duracin de la proteccin. Las vacunas contra hepatitis B aprobadas en
Estados Unidos tienen una eficacia de 90 a 95% para evitar la infeccin por dicho virus
y la hepatitis B clnica en nios y adultos susceptibles. Los estudios a largo plazo en
ambos grupos de edad indican que la memoria inmunolgica permanece intacta
durante 15 aos o ms y protege de infecciones agudas clnicas e infecciones crnicas
por HBV, a pesar de que las concentraciones del anticuerpo contra el antgeno de
superficie pudieran tornarse bajas o no detectables con el paso del tiempo.
Dosis de refuerzo. En el caso de nios y adultos con estado inmunolgico normal,
no se recomiendan sistemticamente las dosis de refuerzo. En pacientes sometidos a
hemodilisis y otras personas inmunodeficientes expuestas a un riesgo incesante de
infeccin, habr que valorar la necesidad de una dosis de refuerzo con la medicin
anual de anticuerpos contra el antgeno de superficie de HB, y se aplicar una dosis de
refuerzo si la concentracin de dicho anticuerpo es menor de 10 mUI/mililitro.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en
adultos y nios son dolor en el sitio de inyeccin, sealado por 3 a 29% de los
vacunados, y una temperatura mayor de 37.7C, dato sealado por 1 a 6%. La
anafilaxia es poco comn, y surge aproximadamente un caso en 600 000 vacunados,
segn la notificacin pasiva de hechos adversos por la vacuna. Los datos de grandes
estudios epidemiolgicos comparativos no han sealado vnculo entre la vacuna de
hepatitis B y el sndrome de muerte repentina del lactante, diabetes mellitus o
enfermedad desmielinizante, incluida la esclerosis mltiple.
Vacunacin durante el embarazo o la lactancia. La vacunacin de una
embarazada no ha originado ningn efecto adverso en el feto. La infeccin por HBV
puede originar ataque grave en la mujer e infeccin crnica en el neonato, por lo que el
391
HEPATITIS B
Dosis de Recombivax
HB2, g (ml)
4
5
Dosis de
Engerix-B3, g (ml)
5 (0.5)
10 (0.5)
5 (0.5)
10 (0.5)
10 (1.0)
40 (1.0)4
20 (1.0)
40 (2.0)5
392
HEPATITIS B
antgeno de superficie de HB. Adems, los productos de madres con el antgeno recin
mencionado deben ser sometidos a pruebas para detectarlo y tambin los anticuerpos
contra l, a los nueve y 15 meses de vida. Algunos expertos prefieren realizar pruebas
serolgicas uno a tres meses despus de haber completado la serie primaria (vase
despus en este resumen Prevencin de infeccin perinatal por HBV).
Tratamiento de personas que no reaccionan. Las personas que han recibido
vacuna, pero que no desencadenaron una respuesta srica de anticuerpo contra HBs
(10 mUI/ml) despus de una serie de vacunas primarias, deben ser vacunados de
nuevo (salvo que se advierta que poseen el antgeno de superficie) con otra serie
complementaria de tres dosis. Las personas que siguen mostrando ausencia del antgeno
de superficie despus de una nueva serie de vacunas quiz no reaccionen a las dosis
extra de estos productos.
Alteracin de dosis y calendarios. A veces se necesitan dosis ms altas
de la vacuna, un nmero mayor de ellas, o ambas estrategias, para obtener
concentraciones protectoras de anticuerpos contra HBs en adultos sometidos a
hemodilisis (cuadro 3-25). En ocasiones tambin se necesitan ms dosis, o que stas
sean mayores, en personas inmunodeficientes, incluidos los VIH-seropositivos. Sin
embargo, son escasos los datos correspondientes a adultos, y no hay informacin de
nios respecto de la reaccin inmunitaria a dosis mayores de vacunas en tales pacientes,
por lo que es imposible hacer recomendaciones especficas. En el caso de nios con
insuficiencia renal crnica progresiva, se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis B
en los comienzos de la evolucin de la enfermedad para obtener proteccin y disminuir
posiblemente la necesidad de recurrir a dosis mayores una vez iniciada la dilisis. Para
personas de 11 a 15 aos se ha aprobado un calendario de dos dosis con la presentacin
univacunal; cuatro a seis meses despus de la primera dosis se aplica una segunda.
Vacunacin universal previa a exposicin. En todos los lactantes se recomienda la
vacunacin sistemtica antes de cualquier exposicin. La primera dosis se aplicar poco
despus del nacimiento y antes del alta del hospital u otro centro de atencin. La
primera dosis tambin puede aplicarse a los dos meses de vida, pero slo si la madre no
tiene antgeno de superficie de HB. Entre los seis y 18 meses de vida se completar la
serie de vacunas contra hepatitis B (tres o cuatro dosis; consltese los comentarios en
cuanto a la dosis que se aplica al neonato, en prrafos siguientes) en hijos de madres sin
el antgeno mencionado. En cualquier visita al mdico se comenzar la serie de vacunas
en todo nio y adolescente que no ha sido vacunado contra la hepatitis B.
Se alcanzan cifras altas de seroconversin y concentraciones protectoras de
anticuerpo contra HBs (10 mUI/ml) cuando se aplica la vacuna en cualquiera de los
calendarios de tres y cuatro dosis, incluidos los que iniciaron la aplicacin poco despus
del nacimiento en productos a trmino. Slo se utilizar vacuna contra un solo
antgeno de hepatitis B si se aplica entre el nacimiento y las seis semanas de vida. La
vacuna de un solo antgeno o varios de ellos puede utilizarse para completar la serie;
cabe aplicar cuatro dosis de la vacuna si se aplic una de ellas al nacer el producto y se
utilizar para completar la serie* una vacuna mixta que contenga un componente
contra hepatitis B. Consltese el cuadro 1-7 las directrices para los lapsos mnimos de
programacin entre una y otra dosis de la vacuna, en lactantes. El calendario
* Centers for Disease Control and Prevention. Combination vaccines for childhood immunization.
recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of
Pediatrics (AAP), and the American Academy of family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep. 1999;48
(RR-05):1-15
HEPATITIS B
393
394
HEPATITIS B
HEPATITIS B
395
Grupos tnicos con alto riesgo de contraer la infeccin por HBV. A pesar de que se
comenz la vacunacin sistemtica de lactantes, subsisten muchos nios y adolescentes no
vacunados que estn expuestos al peligro de contraer la infeccin por HBV. En particular, si
no se vacuna en los comienzos de la niez, es de esperarse que persistan las cifras altas de
infeccin por HBV en nios nativos de Alaska y habitantes de las islas de Asia-Pacfico y en
menores que viven en el hogar de migrantes de primera generacin que provinieron de
pases donde es endmica la infeccin por HBV. Como consecuencia, se necesitan intentos
particularizados para obtener la proteccin mxima con la vacunacin de tales menores.
Adolescentes y adultos heterosexuales sexualmente activos. Hay que vacunar a
toda persona en que se haya diagnosticado una enfermedad de transmisin sexual u
otras que hayan tenido ms de una pareja sexual en los seis meses anteriores.
Contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de personas con infeccin
crnica por HBV. Estos dos tipos de contactos de personas con infeccin crnica por
HBV identificados en deteccin prenatal, en deteccin de donantes de sangre o
mtodos diagnsticos o serolgicos de otro tipo deben ser vacunados.
Profesionales asistenciales y otras personas con exposicin ocupacional a la
sangre. El peligro de exposicin de un profesional asistencial al HBV depende de las
tareas que realice. Los profesionales en contacto con sangre o lquidos corporales
sanguinolentos deben ser vacunados. Los peligros de infeccin ocupacional por HBV
suelen ser mximos en la etapa de aprendizaje de dichos profesionales, por lo que se
completar la serie de vacunas durante esa etapa y antes de entrar en contacto con sangre.
Nios internados y personal de instituciones de personas con discapacidades
del desarrollo. Es importante vacunar a todo nio susceptible que est dentro de
instituciones para personas con discapacidades de desarrollo, as como al personal que
los atiende. Los menores que han salido de ese tipo de instituciones y se han
reincorporado a programas comunitarios (como escuelas, talleres protegidos) deben ser
sometidos a pruebas para identificar antgenos de superficie de HB y as emprender
medidas apropiadas para evitar la transmisin del virus. Se necesita la vacunacin
tambin de nios y personal susceptibles que viven o trabajan con grupos ms
pequeos dentro de instituciones y en las que se sabe que otros miembros del personal
o nios internados tienen el antgeno de superficie, as como del personal de programas
de atencin peditrica de instituciones que no atienden menores por largo tiempo
(como las escuelas y otros grupos), al cual acuden personas con discapacidad del
desarrollo, pero que tienen el antgeno mencionado. Hay que valorar si conviene
vacunar a todos los participantes de programas de instituciones que no asisten por largo
396
HEPATITIS B
tiempo (no residenciales) atendidas por personal con antgeno de superficie de HB; se
recomienda enfticamente su prctica si un interno con antgeno de superficie se
comporta en forma agresiva o tiene problemas mdicos especiales (como una dermatitis
exudativa o lesiones cutneas abiertas) que incrementen el peligro de exposicin a la
sangre o a las secreciones de dichos usuarios.
Pacientes sometidos a hemodilisis. Es recomendable que los pacientes
susceptibles que reciben hemodilisis sean vacunados. Conviene la vacunacin en el
comienzo de la evolucin de la nefropata porque la reaccin inmunitaria es mejor que
cuando est en etapa avanzada.
Nios adoptados y sus contactos familiares, provenientes de pases en que es
endmica la infeccin por HBV. Es importante practicar mtodos de deteccin de
antgeno de superficie de HBV en todo nio adoptado de pases en que la infeccin por
tal virus es endmica, para la fecha de la adopcin o antes de que ocurra. Tambin se
vacunarn a todos los miembros no vacunados de la familia y otros contactos del
ncleo familiar si se advierte que el nio adoptado tiene el antgeno de superficie en
cuestin, medida que se emprender preferentemente antes de la adopcin. Tambin se
vacunar a los nios adoptados que no tienen el antgeno de superficie de hepatitis B.
HEPATITIS B
397
398
HEPATITIS B
Inmunoprofilaxia1
Referencias
Vacunacin HBIG
(cuadro 3-30)
Vacunacin
Vase texto
Vacunacin + HBIG
Vase texto
Vacunacin + HBIG
Vacunacin + HBIG
Vase texto
Vase texto
Vacunacin
Vase texto
no tengan el antgeno de superficie pero que estn expuestas a gran peligro de infeccin
por HBV, (es decir, usuarios de drogas inyectadas y los que tienen en forma
intercurrente enfermedades de transmisin sexual) o que muestran hepatitis clnica.
Tambin se vacunar a los contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de mujeres
con el antgeno de superficie comentado. Es importante notificar los casos de estas
mujeres a los departamentos sanitarios para el tratamiento adecuado que garantice la
vigilancia de sus pequeos y la vacunacin de contactos sexuales en el ncleo familiar.
En poblaciones en que es imposible la bsqueda de antgeno de superficie de HB en
todas las embarazadas, ser necesario aplicar la vacuna contra hepatitis B en todos los
neonatos en trmino de 12 h de haber nacido; la segunda dosis se aplica a los dos meses
de edad, y la tercera, a los seis meses.
Tratamiento de hijos de madres con antgeno de superficie de HB. Los neonatos
hijos de las madres con esas caractersticas, incluidos los productos pretrmino, deben
recibir la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en trmino de 12 h de haber
nacido (vase cuadro 3-25 para conocer las dosis apropiadas) y tambin al mismo
tiempo, pero en sitios anatmicos diferentes, se aplicar concentrado de HBIG (0.5 ml).
Se aplicarn dosis ulteriores de vacuna tal como se recomienda en los cuadros 3-26 y
3-29. En el caso de productos pretrmino que pesen menos de 2 000 g al nacer, no se
contar la vacuna inicial dentro del calendario de tres dosis exigidas (un total de cuatro
dosis de vacuna contra hepatitis B) y las tres dosis siguientes se aplicarn con base en el
calendario de vacunacin de productos pretrmino (vase Productos pretrmino y
productos con bajo peso neonatal, seccin 1).
Hay que buscar anticuerpos contra HBs y el antgeno de superficie en todo
pequeo nacido de una mujer con dicho antgeno, una vez terminada la serie de
vacunas entre los nueve y 15 meses de vida. Es mejor no hacer tales pruebas antes de
los nueve meses para no detectar anticuerpos contra el antgeno de superficie que eran
parte del concentrado de HBIG administrado en la lactancia y as llevar al mximo la
posibilidad de detectar infecciones tardas por HBV. La bsqueda del antgeno de
superficie permitir identificar a productos que terminaron por mostrar infeccin
crnica a pesar de la vacunacin (por infeccin intrauterina o ineficacia de la vacuna) y
399
HEPATITIS B
Segunda dosis
Tercera dosis
1
2
3
4
5
Edad
ser til para su atencin mdica a largo plazo. Los pequeos con concentraciones de
anticuerpo contra HBs menores de 10 mUI/ml y que no tienen el antgeno de
superficie deben recibir tres dosis ms de vacuna en un plan que comience en el mes
cero, al mes y a los seis meses, seguidos de nuevos estudios para buscar anticuerpo
contra HBs un mes despus de la tercera dosis. Otra posibilidad es aplicar dosis
adicionales de la vacuna (una a tres) y repetir las pruebas para medir anticuerpos contra
HBs un mes despus de cada dosis para saber si se necesitan ms dosis de la vacuna.
Hijos de mujeres en las que no se busc el antgeno de superficie de HB durante el
embarazo. En el caso de embarazadas de las que se desconozca en el parto su estado de
antgeno de superficie de HB, habr que practicar estudios hemticos lo ms pronto
posible para determinar dicho estado. En tanto llegan los resultados, se aplicar la
primera dosis de la vacuna contra hepatitis B al pequeo en trmino de 12 h de haber
nacido conforme a las dosis recomendadas para los productos hijos de madres con el
antgeno de superficie (vase cuadro 3-25). La vacuna contra hepatitis B aplicada al
nacer el producto es muy eficaz para evitar la infeccin perinatal en productos a
trmino, y por ello el posible valor agregado y el costo del concentrado no justifiquen
su empleo inmediato en productos a trmino si se desconoce el estado antignico de la
madre (HBsAg). En caso de que ella tenga el antgeno de superficie, su hijo a trmino
debe recibir concentrado de HBIG (0.5 ml) tan pronto sea posible, pero en un lapso
que no rebase los siete das desde el nacimiento, y debe completar la serie de vacunas
contra hepatitis B tal como se recomienda (vanse cuadros 3-25 y 3-26). Si no se
400
HEPATITIS B
cuenta con el concentrado de HBIG, de cualquier manera el pequeo debe recibir las
dos dosis subsecuentes de la vacuna contra la hepatitis B entre el primero y segundo
mes de vida y a los seis meses de edad (vase cuadro 3-29). Si la madre no tiene el
antgeno de superficie, habr que completar las vacunas contra hepatitis B en el plan de
dosis y calendario habitual recomendados para productos a trmino hijos de madres sin
el antgeno en cuestin (vase cuadro 3-25). Si se sigue desconociendo el estado
antignico de la madre, algunos expertos aplican el concentrado de HBIG en trmino
de siete das del nacimiento y completan la serie de vacunas contra la hepatitis B tal
como se recomienda para productos hijos de madres con el antgeno de superficie
(cuadro 3-26).
Productos pretrmino hijos de madres en las que no se busc el antgeno de
superficie de HB durante el embarazo. Es importante conocer lo ms pronto posible el
estado de la madre respecto del antgeno de superficie de HB. Los productos pretrmino
hijos de madres de las que se desconoce el estado de dicho antgeno deben recibir vacuna
contra hepatitis B en las primeras 12 h de vida. En los que pesen ms de 2 000 g al
nacer, y con una madre de la que se desconozca el estado antignico, deben acatarse las
recomendaciones correspondientes a los productos a trmino. Los pequeos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer y que sean hijos de madres de las que se desconoce
el estado del antgeno de superficie deben recibir concentrado HBIG (0.5 ml) si es
imposible conocer en trmino de las primeras 12 h del nacimiento el estado de dicho
antgeno, ante la posible menor capacidad inmungena de la vacuna en tales pequeos.
En estos ltimos, no debe contarse la vacuna inicial en las tres dosis de tal preparado
necesarias para completar la serie de vacunas. Las tres dosis ulteriores (un total de cuatro
dosis) se aplicarn conforme a las recomendaciones para vacunar a productos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer, segn el estado del antgeno de superficie de la
madre (vase cuadro 3-26). Se recomiendan pruebas de vigilancia una vez terminada la
serie de vacunas en todo pequeo pretrmino cuya madre tenga el antgeno de superficie
de HB (vase antes en este resumen Tratamiento de productos nacidos de mujeres con
antgeno de superficie de HB).
Amamantamiento. El amamantamiento de un lactante por parte de una madre
con antgeno de superficie de HB no impone un mayor peligro de contagio de la
infeccin para el pequeo (vase Leche materna, seccin 2).
Contactos del crculo familiar de personas con infeccin aguda por HBV. Los
nios menores de 12 meses de vida en contacto muy cercano con cuidadores primarios
que tienen la infeccin aguda, necesitan inmunoprofilaxia. Si para el momento de la
exposicin el pequeo ha sido vacunado en forma completa o ha recibido como
mnimo dos dosis de la vacuna, se supone que estar protegido y no se necesitar el
concentrado de HBIG. Si se le aplic slo una dosis de la vacuna, habr que aplicarle la
segunda dosis si el intervalo es apropiado, o se administrar el concentrado HBIG si la
vacunacin no se ha realizado. Si no se han iniciado las vacunaciones, el pequeo debe
recibir el concentrado HBIG (0.5 ml), y se le aplicar la vacuna contra hepatitis B
conforme al plan recomendado de tres dosis sistemticamente (vase antes en este
resumen Vacunacin universal antes de la exposicin).
No est indicada la profilaxia con el concentrado HBIG en el caso de otros
contactos familiares no vacunados de personas con la infeccin por HBV, salvo que
haya en ellos exposicin hemtica identificable al paciente ndice, como sera compartir
cepillos dentales o maquinillas de afeitar. Las exposiciones en cuestin deben tratarse en
la misma forma que las exposiciones sexuales a una persona con infeccin aguda por
HEPATITIS B
401
HBV. Toda persona debe ser vacunada a la brevedad posible contra la hepatitis B, ante
la posibilidad de futuras exposiciones en el seno del hogar.
Compaeros sexuales de personas con infeccin aguda por HBV. Los
compaeros sexuales susceptibles deben recibir una sola dosis del concentrado HBIG
(0.06 ml/kg de peso) y en ellos comenzar la serie de vacunas contra hepatitis B. Los
compaeros sexuales de personas con infeccin aguda estn expuestos a un mayor
peligro de infeccin; el concentrado tiene una eficacia de 75% para evitar tales
infecciones. Se desconoce el periodo despus de la exposicin sexual durante el cual es
eficaz el concentrado, pero muy probablemente no exceda de 14 das.
Exposicin a sangre que contiene antgeno de superficie HB o que podra
contenerlo. En el caso de una exposicin percutnea inadvertida a la sangre
(pinchazo de aguja, desgarro o mordeduras) o a travs de las mucosas (como las
del ojo), la decisin de emprender profilaxia con concentrado HBIG y vacunar a
las personas expuestas comprende analizar si se conoce el estado de HBsAg de la
persona que fue el punto de partida de la exposicin, as como la vacunacin
contra hepatitis B y la respuesta inmunitaria de la persona expuesta. Se recomienda
la vacunacin de toda persona que haya estado expuesta pero que no haba sido
vacunada. En la medida de lo posible, habr que buscar el antgeno de superficie
de HB en toda muestra de sangre obtenida de la persona que fue el punto de
partida de la exposicin, y se practicar la profilaxia adecuada conforme al estado
de vacunacin contra hepatitis B y el de respuesta contra HBs (si se conoce) de la
persona expuesta (vanse cuadro 3-30 y Lesiones por agujas desechadas en la
comunidad, seccin 2).
En las recomendaciones del Comit Consultor sobre Prcticas de Vacunacin de
los Centers for Disease Control and Prevention* (vase tambin cuadro 3-30) se incluyen
directrices detalladas para el tratamiento y asistencia de profesionales asistenciales y
otras personas expuestas a la sangre que pudiera tener antgeno de superficie de HB
o que lo tiene.
Vctimas de agresin o abuso sexual. Las vctimas de tales accidentes, si estaban
ya vacunadas, cabe suponer que estn protegidas de la infeccin aguda o crnica por
HBV. En el caso de las vctimas no vacunadas, habr que emprender la profilaxia activa
despus de exposicin (es decir, la vacuna sola), y se aplicar la primera dosis de vacuna
como parte de la valoracin clnica inicial. Salvo que se conozca que el agresor tiene
hepatitis B, no se exige la aplicacin del concentrado HIBG para lograr un alto nivel de
proteccin despus de la exposicin. En el caso de los nios, el abuso sexual suele
ocurrir durante un periodo prolongado, por lo que es difcil en tales casos definir la
ltima exposicin. Sin embargo, si se identifica abuso sexual, habr que comenzar la
vacunacin contra hepatitis B en nios que no haban sido vacunados.
Cuidado de nios. En todos los nios, incluidos los que estn en centros de
atencin peditrica, se debe aplicar la vacuna contra hepatitis B como parte de su
calendario habitual de vacunaciones. La medida en cuestin, adems de disminuir la
posibilidad de transmisin despus de mordeduras, tambin disipar la angustia en
cuanto a la posibilidad de transmisin por parte de quienes reciben la atencin del
centro y que pudieran tener el antgeno de superficie de hepatitis B.
* Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus infection: a comprehensive immunization
strategy to eliminate transmission in the United States-2003 update: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. En prensa.
No se hace tratamiento
No se hace tratamiento
No se hace tratamiento
No se hace tratamiento
Se desconoce la
respuesta
inmunolgica
Vacunada previamente
Que reacciona
No se hace tratamiento
inmunolgicamente
Que no reacciona
Concentrado HBIG (una dosis) y reiniciar
inmunolgicamente
la revacunacin3 o la aplicacin de HBIG (dos dosis)
No vacunada
Persona expuesta
Cuadro 3-30. Recomendaciones para profilaxia contra hepatitis B despus de exposicin percutnea a sangre que contiene
o que pudiera contener el antgeno de superficie de HB1
402
HEPATITIS B
HEPATITIS C
403
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
HEPATITIS C
403
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
404
HEPATITIS C
HEPATITIS C
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HEPATITIS C
HEPATITIS D
407
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
HEPATITIS D
407
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
408
HEPATITIS D
HEPATITIS E
409
Hepatitis E
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por hepatitis E es una enfermedad aguda
cuyos sntomas incluyen ictericia, malestar general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y
artralgias. Tambin se observan casos de infeccin subclnica.
CAUSAS: El virus de hepatitis E (hepatitis E virus, HEV) es un virus de RNA de
filamento positivo, sin cubierta y esfrico, y es el nico agente conocido de hepatitis
transmitida por mecanismos entricos no-A ni-B. Anteriormente se clasificaba el virus
de hepatitis E dentro de la familia Caliciviridae, gnero Calicivirus; sin embargo, se ha
hecho una reasignacin para colocarlo dentro del gnero no asignado de virus
similares a hepatitis E, porque HEV posee algunas caractersticas que lo diferencian de
los calicivirus tpicos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El contagio del virus se hace por la va fecal-oral.
La enfermedad es ms comn en adultos que en nios y tiene un ndice
extraordinariamente alto de letalidad en embarazadas. Se han notificado casos en
epidemias o de manera espordica en zonas de Asia, frica y Mxico. Los brotes por lo
comn dependieron de la ingestin de agua contaminada. En Estados Unidos rara
vez se ha notificado la infeccin por el virus de hepatitis E, y casi todos los casos
publicados se han observado en viajeros que van a regiones endmicas. Sin embargo, se
han sealado casos de infeccin aguda por este virus, corroborada al aislar la cepa
estadounidense de l en personas sin el antecedente reciente de haber viajado fuera de
dicho pas. La identificacin de un virus porcino en Estados Unidos muy similar a
HEV humano plantea la posibilidad de que exista un reservorio zoontico del virus. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad despus de infeccin aguda, pero durante dos
semanas comnmente hay dispersin del virus por las heces y viremia. Al parecer no se
produce la infeccin crnica.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin aguda por HEV se hace
al detectar el anticuerpo inmunoglobulina (Ig) M contra HEV (anti-HEV) en suero,
o al detectar el RNA de la partcula por reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa en muestras de suero o excremento. En laboratorios de investigacin y
comerciales se practican los mtodos basados en la reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa y tambin los serolgicos, para el diagnstico de
infeccin aguda por HEV. Sin embargo, ninguno de tales procedimientos ha
recibido la aprobacin de la Food and Drug Administration para tal finalidad. Los
criterios de los CDC para considerar si es necesario someter a prueba una muestra
de suero de fase aguda para buscar signos de infeccin por HEV incluyen un cuadro
clnico de comienzo poco preciso con ictericia o una concentracin de transaminasa
de alanina srica cuando menos 2.5 veces mayor que el lmite superior de los
resultados normales y negativos para bsqueda de anticuerpo IgM contra el virus de
hepatitis A, anticuerpo IgM contra el antgeno central de hepatitis B y el anticuerpo
contra el virus de hepatitis C.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas ms eficaces estn practicar una higiene
satisfactoria y no ingerir alimentos y agua posiblemente contaminados. En Estados
Unidos, no ha sido eficaz la inmunoprofilaxia pasiva con concentrado
inmunoglobulnico.
410
HEPATITIS G
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusiontransmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
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HEPATITIS G
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusiontransmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
HERPES SIMPLE
411
412
HERPES SIMPLE
HERPES SIMPLE
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HERPES SIMPLE
HERPES SIMPLE
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todas las personas con ese cuadro inicial en genitales deben recibir antivricos. En los
adultos, el aciclovir y el valaciclovir acortan la duracin de los sntomas y tambin la
excrecin vrica en el herpes primario. El aciclovir ingerido, cuya administracin se
comienza en trmino de seis das de haber iniciado la enfermedad, acorta dicho
padecimiento y tambin la excrecin o propagacin de virus, tres a cinco das. El
valaciclovir y el famciclovir al parecer no son ms eficaces que el aciclovir, aunque una
de sus ventajas es que su dosificacin es menos frecuente. No hay presentaciones de
valaciclovir o famciclovir para nios. El aciclovir intravenoso est indicado en sujetos
con infeccin primaria grave o complicada que obliga a hospitalizacin. No se
recomienda el aciclovir tpico (pomada al 5%) contra la infeccin primaria de
genitales. El tratamiento sistmico o tpico de las lesiones primarias no modifica la
frecuencia o gravedad de las recidivas ulteriores.
Recurrente. Los antivricos contra el herpes genital recurrente pueden
administrarse en forma episdica para mejorar o acortar la evolucin de las lesiones, o
de manera continua como terapia supresora para aminorar la frecuencia de recidivas.
Muchos pacientes se benefician de los antivricos, por lo que habr que comentar con
todos los enfermos las opciones teraputicas. El aciclovir ingerible cuya administracin
se comience en trmino de dos das de haber iniciado los sntomas acorta el curso
medio, aproximadamente en un da. El mdico, al suministrar el frmaco o una receta,
debe dar instrucciones al paciente para emprender inmediatamente el tratamiento una
vez que se manifiesten los sntomas. En Estados Unidos, el valaciclovir y el famciclovir
han sido aprobados para tratar adultos con herpes genital recurrente; sin embargo, no
existen datos para tratar a nios. El aciclovir tpico no es beneficioso en hospedadores
inmunocompetentes.
En adultos con recidivas frecuentes de HSV de genitales (seis episodios o ms por
ao), la ingestin de aciclovir diariamente como terapia de supresin disminuye la
frecuencia de las recidivas sintomticas. Despus de un ao de terapia continua diaria,
aproximadamente, habr que interrumpir el uso del frmaco y valorar el ndice de
recidiva. Si reaparece el cuadro habr que pensar en frmacos supresores adicionales. Al
parecer, el aciclovir es inocuo para los adultos que lo han recibido por ms de 15 aos,
pero se desconocen sus efectos a largo plazo. Los datos tambin refuerzan la funcin
supresora del valaciclovir o el famciclovir en adultos.
No se cuenta con datos sobre el uso de aciclovir, valaciclovir y famciclovir como
terapia supresora en nios. Tampoco se ha definido la inocuidad de los tres frmacos
anteriores a nivel sistmico en embarazadas. La informacin disponible seala que no se
agrava el peligro de que surjan defectos congnitos importantes en comparacin con la
poblacin general en mujeres que recibieron aciclovir en el primer trimestre de la
gestacin. Dicho antivrico puede ser ingerido por las embarazadas en el primer episodio
del herpes genital o en el cuadro herptico grave y recurrente, y se le aplicar por va
endovenosa a las gestantes que tienen una infeccin grave por virus de herpes simple.
Forma mucocutnea
416
HERPES SIMPLE
Sistema nervioso central. Los nios con encefalitis por HSV deben ser tratados 21 das
con aciclovir intravenoso. El tratamiento es menos eficaz en adultos de mayor edad que
en nios. Los sujetos en coma o en estado semicomatoso al comenzar el tratamiento
tienen un mal pronstico. En el caso de personas con parlisis de Bell habr que pensar
en la combinacin de aciclovir y prednisona.
Ojos. El tratamiento en estos casos se consultar con un oftalmlogo. Se ha
probado la eficacia contra la queratitis superficial de algunos productos tpicos como
trifluridina al 1 o 2%, yododesoxiuridina al 0.1% y vidarabina a 3%. Los
corticosteroides tpicos estn contraindicados en casos de que se sospeche conjuntivitis
por HSV; sin embargo, es posible que los oftalmlogos los utilicen junto con antivricos
para combatir infecciones invasoras locales. En el caso de nios con lesiones recurrentes
de los ojos pudiera ser beneficiosa la terapia supresora con aciclovir ingerido (80 mg/kg de
peso al da en tres fracciones; dosis mxima, 1 000 mg/da).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
habr que cumplir las recomendaciones siguientes.
Neonatos con infeccin por HSV. Los neonatos con este problema deben ser
hospitalizados y tratados con precauciones para evitar la transmisin por contacto si
presentan lesiones mucocutneas.
Neonatos expuestos a HSV durante su nacimiento. Los pequeos que nacieron de
mujeres con lesiones activas por HSV deben ser tratados con precauciones para evitar la
transmisin por contacto durante el periodo en que estn en la incubadora. Algunos
expertos piensan que no se necesitan estas precauciones si los productos expuestos
nacieron por cesrea, a condicin de que las membranas hubieran permanecido rotas
menos de 4 h. Es reducido el peligro de infeccin por HSV en productos posiblemente
expuestos (como el caso de hijos de una mujer con un antecedente de herpes genital
recurrente).
Otro mtodo de control de la infeccin en neonatos con exposicin perinatal
corroborada al HSV es la habitacin conjunta y constante con su madre en una
estancia privada.
Mujeres en primera etapa del parto y purperas con infeccin por HSV. Las mujeres
con lesiones activas por HSV deben ser tratadas en la primera y segunda fases del parto y
en el puerperio, con precauciones para evitar la transmisin por contacto. Es importante
orientarlas sobre la trascendencia de la higiene cuidadosa de las manos antes de cuidar a
su pequeo y despus de hacerlo. Ellas deben cubrirse con una bata limpia para que el
HERPES SIMPLE
417
hijo no entre en contacto con las lesiones ni con las secreciones infectantes. La mujer
con herpes labial o estomatitis debe utilizar una mascarilla quirrgica desechable cuando
toque a su recin nacido, hasta que las lesiones tengan costra y estn secas. Tampoco
besar ni har caricias con la nariz a su pequeo hasta que hayan desaparecido las
lesiones. Es importante cubrir las lesiones herpticas o en otros sitios de la piel.
Es aceptable el amamantamiento si en las mamas no hay lesiones o si estn cubiertas
las lesiones activas en otros sitios del cuerpo (vase Lecha Materna, seccin 2).
Nios con infeccin mucocutnea por HSV. Se recomienda seguir precauciones para
evitar la transmisin por contacto en los pacientes con el ataque mucocutneo grave
por HSV. Los sujetos con lesiones recurrentes localizadas deben ser tratados con las
precauciones estndar.
Pacientes de infeccin por HSV en SNC. Se recomiendan precauciones estndar en
nios con infeccin circunscrita al sistema nervioso central.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Prevencin de infeccin neonatal. Se han sucedido cambios notables en la opinin de los
418
HERPES SIMPLE
lesiones genitales activas, ocurre en una fecha en que todava son inmaduros los
pulmones del feto. Algunos expertos recomiendan administrar a la gestante aciclovir
intravenoso (15 mg/kg en tres fracciones, con dosis mxima de 1 200 mg/da) si se
difiere el trabajo de parto y la expulsin. Se desconoce la utilidad y los riesgos
del aciclovir en tal situacin. En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de
aciclovir para tal indicacin.
Atencin de neonatos de madres con lesiones genitales activas
Parto vaginal. El riesgo de los pequeos expuestos a lesiones por virus de herpes
simple durante su nacimiento vara en diferentes circunstancias, de menos de 5 a 50%
o ms; por tal razn no hay consenso en cuanto a la decisin de tratar al pequeo
expuesto pero asintomtico, con medidas empricas, como el aciclovir intravenoso. La
cifra de infeccin de hijos de madres con herpes genital recurrente y activo es menor de
5%; por esa causa, muchos expertos no trataran empricamente a los pequeos con
aciclovir. Sin embargo, hay que instruir a los progenitores o los cuidadores para que
reconozcan los signos y sntomas de la infeccin por HSV en el neonato.
En los hijos de mujeres con infeccin genital primaria el riesgo de infeccin puede
rebasar el 50%. Ante esta cifra alta, algunos expertos recomiendan el tratamiento
emprico con aciclovir en el neonato despus que se ha obtenido material para cultivo y
conocido sus resultados, en tanto que otros practicaran cultivos en busca de HSV 24 a
48 h despus del parto y emprendern la administracin del aciclovir slo si se
identifica el virus en tales cultivos. No obstante, si el producto tiene sntomas que
sugieran la infeccin, como erupciones en la piel o el cuero cabelludo (en particular las
vesculas) o manifestaciones clnicas no explicadas (como las de sepsis), habr que
obtener material de cultivo y hacerlos, independientemente de la edad, y emprender
inmediatamente la administracin de aciclovir.
Distinguir entre la infeccin primaria de genitales y la infeccin recurrente por HSV
en la gestante permitir valorar el peligro de infeccin por dicho virus en el producto
expuesto, pero tal diferenciacin suele ser difcil. Los primeros episodios de la infeccin
clnica quiz no sean infecciones primarias. A menudo estas ltimas son asintomticas,
situacin en la cual el primer episodio sintomtico en realidad representa la reactivacin
de una infeccin (recurrente). En casos escogidos pueden ser tiles los mtodos
serolgicos. Por ejemplo, si la mujer con lesiones herpticas no tiene anticuerpos
detectables contra HSV, su caso ser el de infeccin primaria. Para la valoracin de las
mujeres seropositivas es necesario diferenciar entre los anticuerpos contra HSV-1 y
contra HSV-2. En la actualidad tal diferenciacin es fiable si se practican los mtodos
basados en deteccin de la glucoprotena G con especificidad de tipo.
Recomendaciones. El tratamiento de lactantes asintomticos expuestos que
nacieron por va vaginal de mujeres con lesiones genitales activas puede dividirse de la
forma siguiente, con base en el tipo de la infeccin de su madre.
Mujer con infeccin primaria
Mujer con lesiones recurrentes identificadas
Mujer de la que se desconoce su estado (lesiones primarias o recurrentes)
En el caso de los pequeos de cada una de las categoras anteriores habr que
obtener material de cultivo y buscar en l HSV 24 a 48 h despus del nacimiento. Las
muestras para cultivo deben incluir orina y excrementos, as como material rectal, de la
boca y nasofaringe obtenido con aplicador (vase antes en este resumen Mtodos
Diagnsticos). En lo que toca a hijos de mujeres de las que se supone o comprueba la
HERPES SIMPLE
419
420
HISTOPLASMOSIS
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
420
HISTOPLASMOSIS
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
HISTOPLASMOSIS
421
campos pulmonares; los sntomas persisten dos das a dos semanas. La exposicin
intensa a las esporas puede originar sntomas graves de vas respiratorias e infiltrados
nodulares difusos en pulmones, fiebre duradera, fatiga y prdida ponderal. El eritema
nudoso tambin ataca a adolescentes. Pueden surgir infecciones cutneas primarias
despus de traumatismos.
La histoplasmosis diseminada progresiva (progressive disseminated histoplasmosis,
PDH) puede aparecer en pequeos por lo dems sanos, menores de dos aos de vida.
Entre las manifestaciones iniciales estn fiebre duradera, retraso del crecimiento y
hepatosplenomegalia; sin tratamiento aparecern malnutricin, adenopata difusa,
neumona, lceras de mucosas, pancitopenia, coagulopata intravascular diseminada y
hemorragia de vas gastrointestinales. A menudo hay ataque del sistema nervioso
central. Rara vez surgen las infecciones pulmonar y diseminada crnicas. La
histoplasmosis puede reactivarse en individuos con deficiencias en su inmunidad
mediada por clulas, aos despus de la infeccin primaria; un sntomas inicial sera la
fiebre sin un foco manifiesto. Ms adelante aparecen neumonitis difusa, lesiones de la
piel, meningitis, linfadenopata, hepatosplenomegalia, pancitopenia y coagulopatas.
CAUSAS: Histoplasma capsulatum var capsulatum es un hongo dimorfo. Prolifera en la
tierra como un moho esporgeno con macroconidios, pero se transforma en levadura a
la temperatura corporal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El germen causal est distribuido en muchas zonas del
mundo y es endmico en las zonas oriental y central de Estados Unidos,
particularmente en los valles de los ros Mississippi, en Ohio y en Missouri. Las
infecciones aparecen de manera espordica y en brotes cuando las condiciones
climticas predisponen a la dispersin de las esporas o en epidemias en un solo punto
por exposicin a actividades de jardinera u horticultura; jugar en graneros, rboles
huecos, cuevas o perchas de pjaros; o por excavacin, demolicin, limpieza o
renovacin de edificios contaminados. El germen prolifera en tierra hmeda. Su
multiplicacin es facilitada por los excrementos de murcilagos, aves y pollos. Las
esporas son dispersadas por aire seco o cuando las actividades ocupacionales o de recreo
perturban o trastocan sitios contaminados. La infeccin la adquiere el paciente por
inhalacin de las esporas (conidios). El inculo inhalado, la virulencia de la cepa y el
estado inmunitario del hospedador son los factores que influyen en el grado de
enfermedad. La reinfeccin es posible pero se necesita un inculo de gran magnitud.
No hay transmisin directa, de una persona a otra.
El periodo de incubacin es variable, pero va de una a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el mtodo definitivo de diagnstico.
Histoplasma capsulatum en mdula sea, sangre, esputo y muestras de tejido prolifera en
los medios micolgicos corrientes en trmino de una a seis semanas. En el caso de los
cultivos de sangre se prefiere el mtodo de centrifugacin-lisis. La sonda de DNA de
H. capsulatum permite la identificacin rpida.
La demostracin de las tpicas formas en levadura intracelulares por estudio con
metenamina argntica de Gomori u otros colorante de tejidos, sangre, mdula sea o
muestras de lavado broncoalveolar refuerza netamente el diagnstico de histoplasmosis
cuando son compatibles los datos clnicos, epidemiolgicos y de otros estudios de
laboratorio.
Un mtodo rpido y especfico de diagnstico es detectar el antgeno polisacrido
de H. capsulatum (H. capsulatum polysaccharide antigen, HPA) en suero, orina o lquido
de lavado broncoalveolar, por tcnicas de radioinmunoensayo o inmunoanlisis
422
HISTOPLASMOSIS
423
Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
690
UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
691
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33C). En un lapso de uno a dos das, de los
huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
447
448
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
448
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
INFLUENZA
449
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
423
Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
424
425
Categora N: No sintomtico
Nios sin signos ni sntomas que en opinin de expertos son resultado
de infeccin por VIH o que tienen slo uno de los cuadros incluidos
en la categora A.
Categora A: Levemente sintomticos
Nios con dos o ms de los cuadros incluidos pero ninguna de las
situaciones sealadas en las categoras B y C.
Linfadenopata (dimetro de 0.5 cm o mayor en ms de dos sitios;
bilateral en un sitio)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infeccin recurrente o persistente de vas respiratorias altas,
sinusitis u otitis media
Categora B: Moderadamente sintomtico
Nios con cuadros sintomticos diferentes de los incluidos en las categoras A
o C atribuibles a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
Anemia (hemoglobina, <8 g/100 ml [<80 g/L]); neutropenia (recuento
leucoctico, <1 000/l [<1.0 x 10 9/L]), trombocitopenia o ambos
trastornos (nmero de plaquetas, <100 x 103/l [<100 x 109/L])
que persiste 30 das o ms.
Meningitis, neumona o sepsis bacterianas (episodio aislado)
Candidiasis bucofarngea (algodoncillo) que persiste (ms de dos meses)
en nios que tienen ms de seis meses de vida
Cardiomiopata
Cuadro 3-32. Categoras clnicas de nios menores de 13 aos con infeccin por virus
de inmunodeficiencia humana (VIH)1
426
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
Infeccin por virus citomeglico que comenz antes del mes de edad
Diarrea, recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis por virus de herpes simple (HSV), recurrente (ms de dos
episodios en trmino de un ao)
Con modificacin de Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of
age. Official authorized addenda: human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43
(RR-12):1-19.
427
B1
B2
B3
A1
A2
A3
B: Signos
y sntomas
moderados4
C3
C2
C1
C: Signos
y sntomas
intensos4
25
<750
<15
1 500
<500
500-999
1 000
<15
15-24
25
25
<200
<15
200-499 15-24
500
Con modificacin de Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years
of age. Official authorized addenda: human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR Recomm Rep.
1994;43(RR-12):1-19.
Se clasifica con este apartado con la letra E (expuestos en la fase perinatal) a los nios cuyo estado de la infeccin por VIH no ha sido confirmado y se les sita antes del cdigo
de clasificacin apropiado (p. ej., EN2)
Para convertir valores en l en unidades del sistema internacional (x 109/L), multiplicar por 0.001.
La neumonitis intersticial linfoide en las categoras B o C es notificable a departamentos sanitarios estatales y locales, como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (vase
cuadro 3-32, para mayor definicin de las categoras clnicas).
1: No hay signos
N1
de supresin
2: Signos de supresin N2
moderada
3: Supresin intensa
N3
Definiciones
inmunolgicas
Clasificaciones clnicas2
N: No hay
A: Signos y
signos
sntomas
ni sntomas leves
Categoras inmunolgicas
Nmero de linfocitos T CD4+ especficos
de edad y porcentaje de linfocitos totales3
menos de 12 meses 1 a 5 aos
6 a 12 aos
Cuadro 3-33. Clasificacin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en nios menores de 13 aos1
428
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
429
430
431
Comentario
PCR de DNA de VIH Mtodo preferido para diagnosticar la infeccin por VIH en lactantes y
nios menores de 18 meses; muy sensible y especfica a las dos semanas
de edad, y posibilidad de realizarla; se le practica en mononucleares de
sangre perifrica
Antgeno p24 de VIH Resultados menos sensibles positivos falsos durante el primer mes de
vida, resultados variables; no se recomienda
Antgeno p24 de ICD Puede practicarse en diversos sitios; un resultado negativo no descarta
infeccin y por ello no se la recomienda
Cultivo de VIH
Mtodo caro, poco asequible, que necesita incluso de cuatro semanas
para su realizacin
PCR de RNA de VIH No se recomienda para el estudio sistemtico de lactantes y nios
menores de 18 meses porque no se puede utilizar un resultado
negativo para excluir la infeccin por VIH
1
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; PCR, reaccin en cadena de polimerasa; ICD, complejo
inmunitario disociado (immune complex dissociated).
embargo, tal resultado puede ser negativo incluso en personas infectadas por el virus.
El mtodo ha sido aprobado por la Food and Drug Administration slo en su formato
cuantitativo, por lo que se le utiliza para cuantificar el nmero de virus presente como
un elemento para predecir la evolucin de la enfermedad y no de manera sistemtica
para diagnosticar la infeccin en lactantes.
En todo pequeo nacido de una mujer infectada por VIH se practicar la reaccin
en cadena de polimerasa de DNA del virus en las primeras 48 h de vida. Dada la
posible contaminacin con sangre de la madre, para tal cuantificacin no debe utilizarse
la sangre del cordn umbilical. Se har una segunda prueba entre el primero y el
segundo meses de vida. Obtener la muestra desde los 14 das de edad permite decidir
si se emprende la administracin de antirretrovricos en fecha ms temprana. Se
recomienda practicar un tercer estudio entre los dos y los cuatro meses de edad. Todas
las veces en que haya positividad de la prueba, habr necesidad de repetirla en una
segunda muestra de sangre lo ms pronto posible, para confirmar el diagnstico. Se
considera que el pequeo est infectado si hay positividad en dos muestras separadas.*
Habr que identificar anticuerpos contra VIH en muestras de sangre, lquidos de la
boca u orina. Se ha aprobado para usar en Estados Unidos un mtodo rpido para
identificar anticuerpos contra VIH; el estudio en cuestin se usa ampliamente a nivel
mundial, en particular como mtodo de deteccin sistemtica en unidades de atencin
obsttrica. Puede descartarse razonablemente la presencia de la infeccin cuando son
negativas dos tcnicas de PCR de DNA de VIH hechas cuando el pequeo tiene un
mes de edad o ms, y la tercera se realiza en una muestra obtenida a los cuatro meses o
ms. Otra posibilidad es considerar como no infectado a un pequeo que en dos
muestras de sangre no mostr anticuerpos contra VIH, obtenidas despus de seis meses
de vida y separadas por un intervalo de un mes, como mnimo.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case
surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency
syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1-28.
432
433
434
Consultar apndice I, Directorio de recursos: AIDS Clinical Trials Information Service (informacin
disponible en la pgina www.aidsinfo.nih.gov).
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV
infection. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-4):1-31
435
adaptarse a las directrices para adultos, aunque hay una moderada variacin en las
dosis de los frmacos segn el desarrollo fsico (estadios de Tanner).*
Se ha demostrado que la terapia con antirretrovricos mixta es ms eficaz que un
solo frmaco. Los datos indican que se logra supresin satisfactoria del virus con tres
frmacos, que incluyen un inhibidor de proteasa o un inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa inversa, lo cual indica que en la medida de lo posible habr que
administrar tres antirretrovricos. El objetivo buscado es suprimir el virus hasta niveles
no detectables. Hay que pensar en algn cambio en los antirretrovricos si hay signos de
evolucin de la enfermedad (virolgicos, inmunolgicos o clnicos), efectos txicos o
intolerancia a frmacos o datos que sugieren un rgimen superior.
Es recomendable aplicar el concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) en
combinacin con los antirretrovricos slo en nios infectados que tienen uno o ms de
los elementos siguientes: 1) hipogammaglobulinemia (IgG <400 mg/100 ml [4.0 g/L]);
2) infecciones bacterianas graves y recurrentes que se definen como dos o ms de ellas,
como bacteriemia, meningitis o neumona en un lapso de un ao (a pesar de que no se
logra beneficio adicional con el concentrado inmunoglobulnico en nios que reciben
trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxia contra PCP); 3) incapacidad de sintetizar
anticuerpos contra antgenos comunes, y 4) infecciones crnicas por parvovirus B19.
La dosis del concentrado IGIV por lo comn es de 400 mg/kg de peso por dosis, cada
cuatro semanas. A veces se necesitan dosis mayores en el caso de infeccin por
parvovirus B19. Asimismo, puede ser til administrar concentrado inmunoglobulnico
contra Rho (D) o IGIV para tratar la trombocitopenia vinculada con VIH en una dosis
de 500 a 1 000 mg/kg al da durante tres a cinco das. Adems, los nios con bronquiectasia
pueden beneficiarse de la terapia coadyuvante con IGIV a razn de 600 mg/kg de peso
por dosis, cada mes.
El diagnstico temprano y el tratamiento intensivo de infecciones por oportunistas
pueden prolongar la vida. Es importante identificar por diversos mtodos la infeccin
por el virus de hepatitis C en pequeos que nacieron de una madre que tena las dos
enfermedades, por VIH y hepatitis C. PCP puede ser una complicacin temprana de
infeccin por VIH adquirida en fase perinatal y la cifra de mortalidad es alta; por tales
motivos habr que emprender la quimioprofilaxia en productos expuestos a VIH. En el
caso de nios menores de 12 meses de vida con infeccin posible o probada por VIH,
habr que emprender profilaxia contra PCP desde las cuatro a seis semanas de edad y
continuar todo el primer ao de vida, salvo que se descarte la infeccin por VIH. La
necesidad de profilaxia contra PCP en el caso de nios de un ao de edad o mayores
infectados por VIH depende del nmero de linfocitos T CD4+ especficos de la edad
(vase Pneumocystis jiroveci, infecciones por en esta seccin).
Las directrices para la prevencin y el tratamiento de infecciones por oportunistas
en nios, adolescentes y adultos aportan indicaciones para administrar frmacos contra
infeccin por MAC, CMV, toxoplasmosis y otros microorganismos. Como dato
notable, la administracin de antirretrovricos potentes y muy activos (highly active
*Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
adult and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR
Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56. Consultar la pgina www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones
peridicas que incluyen frmacos y nuevas recomendaciones teraputicas.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of
America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
436
antiretroviral therapy, HAART) que logran suprimir la rplica de VIH hasta niveles no
detectables ha disminuido la aparicin de infecciones por oportunistas; tambin ha
disminuido en forma impresionante la frecuencia de PCP, retinitis por CMV, infeccin por
MAC, toxoplasmosis y criptosporidiosis. No se dispone de datos sobre la inocuidad de
interrumpir la profilaxia en nios infectados por VIH que reciben HAART; se espera que
persista la evolucin de las recomendaciones para orientar a los mdicos respecto al
momento de interrumpir la profilaxia en nios en quienes ha sido satisfactoria la supresin
de los virus y tambin la reconstitucin inmunitaria, conforme se tengan mayores datos.
Recomendaciones de vacunaciones (vanse tambin Nios inmunodeficientes,
seccin 1 y cuadro 3-35).
Los nios infectados por VIH deben ser vacunados tan pronto convenga segn su
edad, y para ello se utilizarn vacunas de partculas inactivadas (toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular contra tos ferina [diphtheria and tetanus toxoids and acellular
pertussis, DTaP], virus poliomieltico inactivado [inactivated poliovirus, IPV],
Haemophilus influenzae tipo b, virus de hepatitis B y vacuna de conjugado neumoccico),
y tambin la vacuna anual contra influenza. El plan sugerido para aplicar tales
inmungenos es el que plantea el Calendario de Vacunaciones Recomendado en Nios
y Adolescentes (fig. 1-1). Ya no se recomienda utilizar sistemticamente la vacuna de
Infeccin sabida
en nios asintomticos
Infeccin sintomtica
por VIH
Contra hepatitis B
DTaP
IPV2
Triple (MMR)
Hib
Contra neumococos4
Contra influenza5
Contra varicela6
BCG
Contra hepatitis A7
S
S
S
S
S
S
S
Considerear
No
Consultar el texto
S
S
S
S3
S
S
S
Considerar
No
Consultar el texto
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; DTaP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular contra
tos ferina; IPV, virus poliomieltico inactivado; triple (MMR), sarampin, parotiditis y rubola, de virus
vivos; Hib, conjugado de Haemophilus influenzae tipo b; BCG, bacilo de Calmette-Gurin.
Vase figura 1-1 y resmenes especficos para cada enfermedad y edad, en la cual est indicada la
aplicacin de vacunas especficas.
Se usar nicamente la vacuna IPV en nios infectados con VIH en lactantes expuestos al virus, cuyo
estado serolgico no se conoce y contactos del ncleo familiar de personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
No se aplicar la vacuna triple (MMR) a nios fuertemente inmunodeficientes infectados por VIH
(consultar el texto).
Habr que aplicar vacuna contra el neumococo a todos los nios infectados por VIH, de edad apropiada.
Los nios mayores de dos meses deben recibir vacuna antineumoccica en la fecha del diagnstico. En
una y otra circunstancias se recomienda vacunar de nuevo despus de tres a cinco aos.
Cada otoo se aplicar la vacuna contra influenza a lactantes expuestos a VIH de seis meses de vida y
mayores, a nios y adolescentes infectados por VIH y contactos del ncleo familiar de personas
infectadas con virus de inmunodeficiencia humana.
Pensar en tal situacin en nios infectados por VIH que pertenecen a las clases N1 y A1 de la clasificacin de
los Centers for Disease Control and Prevention (vase Varicela-Zoster, virus, infecciones en esta seccin).
Vase tambin Hepatitis A (en esta seccin).
437
virus poliomieltico ingerible en todo nio en Estados Unidos, incluidos los nios
infectados por VIH o miembros de su crculo familiar.
La vacuna triple (contra sarampin-parotiditis y rubola [measles-mumps-rubella,
MMR]) se aplicar a los 12 meses en el nio infectado por VIH, salvo que tenga
inmunodeficiencia profunda (categora 3, cuadro 3-33; vase tambin Sarampin en
esta seccin).* Puede aplicarse la segunda dosis de vacuna triple incluso cuatro semanas
despus de la primera en vez de esperar hasta que el menor comience su enseanza
escolar. Los nios que reciben IGIV sistemticamente como profilcticos quiz no
reaccionen a la vacuna triple. En un brote de sarampin en que hay posibilidad de
exposicin del menor, la vacunacin debe comenzar entre los seis y nueve meses de vida.
En trminos generales, los nios con infeccin sintomtica por VIH tienen
respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas. Por tal motivo, los menores en
cuestin, si se exponen a una enfermedad evitable por vacuna como sarampin o
ttanos, deben ser considerados como susceptibles, independientemente de sus
antecedentes de vacunacin, y debern recibir, si as conviene, inmunoprofilaxia pasiva
(vase despus en este resumen Vacunacin pasiva en nios con infeccin por VIH).
Tambin habr que administrar concentrado inmunoglobulnico (IG) a cualquier
miembro no inmunizado del crculo familiar que est expuesto a la infeccin por
sarampin, para as disminuir la posibilidad de exposicin del nio infectado por virus
de inmunodeficiencia humana.
Los menores infectados con VIH pueden estar expuestos a mayor peligro de
complicaciones por varicela y herpes zoster. Los escasos datos sobre la vacunacin
contra varicela en nios infectados por VIH en la categora inmunolgica 1 de los
CDC indican que la vacuna es innocua, inmungena y eficaz. Despus de comparar los
riesgos y los beneficios posibles habr que pensar en el uso de la vacuna contra varicela
en los nios infectados por VIH dentro de las categoras N1 y A1 de los CDC (es decir,
que no tienen signos ni sntomas de la enfermedad o que si los tienen son leves).
Se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo nio que vive en estados
o regiones donde hay incremento constante de la frecuencia de ataque de dicha
infeccin y a personas con hepatopata crnica (vase Hepatitis A en esta seccin).
No se recomienda aplicar la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) en
Estados Unidos y en zonas en que es baja la prevalencia de tuberculosis. Sin embargo,
en pases en desarrollo en que es alta la prevalencia de la enfermedad, la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda aplicar la vacuna mencionada a todo pequeo al nacer,
si est asintomtico, sea cual sea la infeccin por VIH de su madre. Se ha sabido de
diseminacin de la infeccin por BCG en lactantes infectados por VIH que recibieron
la vacuna de Calmette-Gurin.
Nios seronegativos que viven dentro del hogar de un paciente con infeccin
sintomtica por VIH. En un hogar en que un adulto o un nio sufre inmunodeficiencia
como consecuencia de la infeccin por VIH, todos los menores en l deben ser
vacunados con IPV. Los contactos dentro del crculo familiar pueden recibir la vacuna
triple, porque los virus que la componen no son transmisibles. Para disminuir el peligro
de que se transmita influenza a individuos con infeccin por VIH sintomtica, tambin
habr que vacunar cada ao contra dicha enfermedad a todos los miembros de la
unidad familiar de seis meses de vida o mayores (vase Influenza en esta seccin).
* American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
438
439
Va
Oral
Dosis
200 mg tres veces al da o 300 mg
dos veces al da
Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for
use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions
to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51
(RR-18):1-38. Se puede obtener en lnea directa (www.aidsinfo.nih.gov) informacin sobre otros
antirretrovricos para disminuir la frecuencia de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia
humana.
440
VIH-1 en el caso de mujeres infectadas por dicho virus, en trabajos de parto que no
haban recibido terapia y en el caso de pequeos hijos de madres que tampoco
recibieron antirretrovricos durante la gestacin o durante el parto.*
Los datos de un metaanlisis han indicado que la tasa de transmisin disminuy por
mitad en ausencia de zidovudina cuando el pequeo naci por cesrea planeada antes de que
se rompieran las membranas y comenzara la primera fase del parto. La cifra de transmisin
disminuy a 2% cuando la gestante haba recibido antirretrovricos y fue sometida a cesrea
planeada antes de comenzar la primera fase del parto y antes de que se rompieran las
membranas. El parto vaginal y la terapia antirretrovrica se acompaaron de ndices de
transmisin de 7%. Sin embargo, las cifras de transmisin de mujeres que recibieron
antirretrovricos por combinacin en quienes el nmero de virus disminuy a niveles por
debajo de los de deteccin en cuantificaciones, quiz sea menor que en mujeres que recibieron
la zidovudina como nico frmaco. Se desconoce el beneficio extra de la cesrea para disminuir
todava ms el riesgo de transmisin en las mujeres mencionadas, y quiz no rebase el posible
riesgo del parto en la mujer infectada. En Estados Unidos, el American College of Obstetricians
and Gynecologists recomienda orientar a toda embarazada infectada por VIH con una carga
vrica de 1 000 partculas/ml o mayor, sobre el posible beneficio de que su hijo nazca por
cesrea planeada, para as disminuir el riesgo de transmisin perinatal del virus.
Amamantamiento (vase tambin Leche materna, seccin 2). Se ha demostrado la
transmisin del VIH en el amamantamiento, especialmente de mujeres que adquirieron
la infeccin en el periodo posparto. En Estados Unidos, en que es fcil contar con alternativas
seguras de alimentacin, que pueden sufragarse y son aceptadas culturalmente, la mujer
infectada por VIH debe recibir orientacin para no amamantar a su hijo y que tampoco done
la leche a un banco. Las directrices de la AAP para mujeres estadounidenses son:
Es importante que la mujer y los profesionales asistenciales que la cuidan conozcan
el posible peligro de transmitir la infeccin por VIH a los lactantes durante el
embarazo y el periodo periobsttrico, y tambin por medio de la leche humana.
En todas las mujeres, parte de la atencin prenatal debe ser la prctica sistemtica
de mtodos para detectar VIH, con el consentimiento de la persona. Cada mujer
debe conocer su estado en cuanto a VIH y los mtodos disponibles para evitar el
contagio y la transmisin de VIH y saber si es apropiado el amamantamiento.
En la primera etapa del parto, si se desconoce el estado inmunolgico (VIH)
de la mujer en el embarazo presente, se recomienda decididamente que reciba
orientacin y se someta a las pruebas idneas con la mayor rapidez posible. El
conocimiento de su estado serolgico permitir a cada persona entender los
beneficios para ella y para el pequeo. Es importante administrar antirretrovricos
durante la primera etapa del parto y tambin al producto en la mujer seropositiva,
con la esperanza de evitar o disminuir la transmisin del virus. Tambin es de gran
trascendencia que la mujer sepa el estado de su infeccin por VIH en cuanto a
nuevas decisiones sobre el amamantamiento. Por fortuna, por medio de la
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
*
American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of
vertical transmission of HIV infection. ACOG Comm Opin. 2000;234:1-3.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding, and
transmission of HIV-1 infection in the United States. Pediatrics. En prensa.
441
442
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
443
del menor debe ser el mnimo necesario para asegurar la atencin apropiada. La
familia tiene el derecho, pero no est obligada a informar a las autoridades
escolares. Las personas que intervienen en la atencin y la enseanza de un
estudiante infectado deben respetar el derecho que l posee a la intimidad.
Todas las escuelas deben adoptar los mtodos corrientes para manipular sangre o lquidos
sanguinolentos, que incluyan la eliminacin del papel sanitario, independientemente de
que acudan a tal servicio los estudiantes con infeccin por VIH. Es importante que
profesionales de atencin escolar, maestros, administradores y otros empleados reciban
enseanza respecto a tales procedimientos (vase despus en este resumen Medidas de
limpieza en la eliminacin de sangre y lquidos corporales).
Los nios infectados pueden estar expuestos a un mayor peligro de sufrir complicaciones
graves por infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin, CMV y virus de herpes
simple. En la escuela se establecern mtodos para notificar a todos los padres sobre las
enfermedades contagiosas, como la varicela o el sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de infeccin de VIH en los escolares.
Al prolongarse la esperanza de vida de los nios y de los adolescentes infectados
tambin aumentar la poblacin escolar de unos y otros con la enfermedad. El
conocimiento de los efectos de la enfermedad crnica y la identificacin de los
problemas en el desarrollo del sistema nervioso en alguno de los menores son esenciales
para brindar programas educativos apropiados. Se exponen a continuacin algunas de
las recomendaciones de la AAP en cuanto a la enseanza de nios infectados:*
Todos los nios infectados deben recibir educacin apropiada, adaptada a sus
necesidades especiales en evolucin. La variedad de tales necesidades difiere con la
etapa de la enfermedad y la edad del menor.
La infeccin por VIH debe ser tratada como se hace con otras enfermedades
crnicas en que se necesitan enseanza especializada y otros servicios similares.
Es necesario asegurar, en la escuela o en el hogar, la continuidad de la enseanza.
Ante el estigma que se impone a la enfermedad, es esencial conservar el aspecto
confidencial de ella. La informacin se revelar slo con el consentimiento informado
de los padres o tutores y la aceptacin del estudiante (apropiada a su edad).
Virus de inmunodeficiencia humana en los deportes. Los deportes y el personal de
programas de este tipo pueden estar expuestos al contacto con sangre durante las
actividades mencionadas. AAP ha elaborado recomendaciones para evitar la transmisin
de VIH y otros patgenos hematgenos en los deportes (vase Infecciones diseminadas
por la sangre y lquidos corporales en Salud escolar, seccin 2).
Atencin de menores y casas de adopcin. Las recomendaciones actuales de la AAP
en este campo son:
No existe razn para restringir la atencin en hogares adoptivos o la adopcin de
nios que tienen infeccin por VIH, para proteger la salud de otros miembros de la
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Education of children with human
immunodeficiency virus infection. Pediatrics. 2000;105:1358-1360.
En lo que toca a comentarios adicionales sobre recomendaciones de cuidados de nios, vase Nios en el
sistema asistencial extrahogareo, seccin 2.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Identification and care of
HIV-exposed and HIV-infected infants, children, and adolescents in foster care. Pediatrics. 2000;106:149-153.
444
Adultos con infeccin por VIH que trabajan en instituciones de asistencia infantil o
escuelas. Los adultos infectados pero asintomticos pueden atender nios en escuelas o
445
446
los riesgos reales que imponen el pinchazo de aguja o el abuso sexual a un lactante o a
un nio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha sabido de contagio de VIH por pinchazo
accidental con aguja en situaciones no ocupacionales.
En 1995, se utilizaron datos de vigilancia de personal asistencial en un estudio de
casos-testigos, que sugirieron que el uso de zidovudina se acompaa de una disminucin
de 81% (CI de 95 = 48-94%) en el peligro de infeccin por VIH despus de exposicin
percutnea a sangre infectada por el virus. La cifra anterior quiz estime en demasa los
beneficios, por limitaciones metodolgicas.
Todos los agentes antirretrovricos ocasionan efectos adversos. Se sabe que 24 a
36% de los adultos dejan de consumir los frmacos en la combinacin, al aparecer tales
efectos. Se ha notificado entre los efectos graves, nefrolitiasis, nefrotoxicidad, pancreatitis,
pancitopenia o hepatotoxicidad.
Es mejor no utilizar, en trminos generales, los antirretrovricos si es poco el peligro
de contagio (como sera el pinchazo de aguja de origen no ocupacional desconocido) o
si la persona solicita atencin despus de que han transcurrido ms de 72 h de la
exposicin notificada.* El mdico y el paciente o sus padres deben decidir si es grande
el peligro de infeccin, si se necesita intervencin rpida y si hay posibilidades de que se
cumplan las rdenes mdicas. Es esencial la consulta con un pediatra experto en atencin
de nios con virus de inmunodeficiencia humana.
Sangre, hemoderivados y factores de coagulacin. La deteccin de anticuerpos
contra VIH en sangre y plasma ha disminuido impresionantemente el peligro de
infeccin (vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados:
disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). Sin
embargo, es importante el escrutinio minucioso de las necesidades de sangre,
hemoderivados o factores de coagulacin, por parte del paciente.
Personal asistencial expuesto al virus de inmunodeficiencia humana. La exposicin
accidental del personal mencionado, al virus de inmunodeficiencia humana, como sera
despus de lesiones por pinchazo de aguja o sangre infectada por el virus, rara vez ha
originado infeccin por l. El peligro de infeccin vara con la gravedad y el tipo de
exposicin. El riesgo de infeccin despus de exposicin percutnea a sangre infectada
con VIH es de 0.3%. El riesgo despus de contacto de las mucosas y la piel expuestas a
la sangre infectada son de 0.1% y menos de 0.1%, respectivamente. Muchos de los
casos identificados pudieron haber sido evitados por el cumplimiento cuidadoso de las
medidas de erradicacin de la infeccin (vase antes en este resumen Medidas de
erradicacin). La persona que atiende pacientes y que ha estado expuesta en zonas
percutneas o de mucosas a sangre o secreciones sanguinolentas de un paciente
seropositivo debe recibir orientacin y ser valorado mdicamente a la brevedad posible
despus de tal incidente. Habr que practicar una primera prueba en busca de
anticuerpos contra VIH y tambin investigar el estado serolgico de la persona de la
que provino la sangre. El trabajador asistencial seronegativo debe ser sometido de nuevo
a pruebas serolgicas cuatro a seis semanas, 12 semanas y seis meses despus de la
exposicin para saber si ha ocurrido el contagio. Muchas de las personas expuestas que
terminaron por ser infectadas mostrarn seroconversin en los primeros tres meses
despus de la exposicin.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
447
INFLUENZA
449
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
450
INFLUENZA
INFLUENZA
451
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: reduction of the
influenza burden in children. Pediatrics. 2002;110:1246-1252; and American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Disease. Technical report: reduction of the influenza burden in children. Pediatrics.
2002;110(6). Disponible en: www.pediatrics.org/cgi/content/full/110/e80
452
INFLUENZA
Amantadina
Rimantadina
A
Oral
Un ao de edad
o ms
A
AyB
AyB
Oral
Inhalacin
Oral
13 aos de edad Siete aos de vida Un ao de edad y ms
o ms
o ms
Zanamivir
Un ao de edad
o ms
Un ao de edad
o ms
No aprobada
Oseltamivir
13 aos de edad y ms
Nusea, vmito
Edades aprobadas.
nios de siete aos y mayores. Se le presenta en polvo para inhalacin que se aplica dos
veces al da durante cinco das, para lo cual se usa un inhalador especial de plstico
activado por la inspiracin. Oseltamivir ha sido aprobado para nios de un ao de vida
y mayores y se ingiere dos veces al da durante cinco das. En una investigacin sobre
eficacia en nios de cinco a 12 aos de edad, cuando se emprendi el uso del zanamivir
en trmino de 36 h de haber comenzado el cuadro, disminuy un da el lapso en que
duraron los sntomas, en comparacin con el placebo. No se han definido la inocuidad
y la eficacia de ambos frmacos en nios expuestos a alto riesgo de tener cuadros
mdicos primarios. En nios de uno a 12 aos, oseltamivir acort la duracin de los
sntomas, 1.5 cinco das. Los inhibidores de neuraminidasa son los nicos agentes
antivricos que son activos contra la influenza B, aunque se necesitan ms estudios de
su utilidad en el tratamiento de los nios.
Hay que valorar el tratamiento contra la infeccin por virus de influenza en:
1) pacientes en los que se puede obtener beneficios particulares al acortar o aplacar los
sntomas clnicos, como los nios expuestos a un mayor peligro de infeccin grave o
complicada por influenza; 2) nios sanos con enfermedad grave y 3) personas con
situaciones especiales de tipo ambiental, familiar o social en que sera nociva la
persistencia de la enfermedad. El virus de influenza A puede tornarse rpidamente
resistente a la amantadina y la rimantadina durante su administracin, pero ello al
parecer no menoscaba sus beneficios clnicos. No se ha demostrado que el virus
resistente se disemine con mayor facilidad u origine un cuadro ms grave, y tampoco
se ha sabido que persista en la poblacin, en caso de no emprender farmacoterapia
antivrica. A pesar de todo, no se conocen las consecuencias epidemiolgicas de la
resistencia del virus de influenza A contra los antivricos. Cualquier virus de influenza
aislado de un sujeto mientras recibe profilaxia con tal enfermedad debe ser enviado a
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para valorar su susceptibilidad
a antivricos, a travs de un departamento de sanidad estatal. Se ha identificado
la aparicin de resistencia a zanamivir y oseltamivir durante el tratamiento, pero al
parecer no es frecuente, si bien no se ha definido en detalle la importancia clnica de la
resistencia a los inhibidores de neuraminidasa.
Si se ordena la administracin de antivricos, el tratamiento se iniciar con la
mayor prontitud posible despus de haber comenzado los sntomas, y se interrumpir
24 a 48 h despus de su resolucin (amantadina o rimantadina) o despus de un ciclo
INFLUENZA
453
454
INFLUENZA
Dosis en ml2
No. de dosis
Va3
6-35 meses
3-8 aos
9 aos y mayores
0.25
0.5
0.5
1-24
1-24
1
Intramuscular
Intramuscular
Intramuscular
1 Los fabricantes incluyen Aventis Pasteur (Fluzon, vacuna de fracciones de virus, aprobada para nios
de seis meses de edad y mayores) y Evans Vaccines Ltd (Fluvirin, antgeno de superficie purificado,
aprobado para nios de cuatro aos de edad y mayores). No se fabrica ya Flushield (Wyeth-Lederle).
2
Las dosis son las recomendadas en aos recientes. Conviene que los mdicos consulten la circular anual
de los productos para asegurar que aplican las dosis apropiadas.
3
En el caso de nios y adultos de mayor edad, el sitio recomendado de aplicacin es el msculo deltoides.
En el caso de lactantes y nios de corta edad se prefiere la cara anteroexterna del muslo.
4
Se recomienda aplicar dos dosis con una diferencia de un mes, como mnimo, en nios que reciben por
primera vez la vacuna hecha de virus de influenza inactivados. De ser posible antes de diciembre se
aplicar la segunda dosis.
Estados Unidos no han sido aprobadas por la FDA para los integrantes de ese grupo
de edad.
Consideraciones especiales, vacuna de virus inactivado de influenza
INFLUENZA
455
nios de mayor edad y de adultos en contacto muy cercano con los lactantes de
alto riesgo.
Algunos estudios indican que la vacuna contra la influenza puede disminuir la
incidencia de otitis media aguda en nios atendidos en centros de asistencia
peditrica.
456
INFLUENZA
INFLUENZA
457
nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece ms bien
6 a 24 h despus de la vacunacin en nios menores de 24 meses de vida. Las
reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. En ese
grupo de edad y en nios mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de
quienes reciben la vacuna.
En algunos aos la vacunacin se ha vinculado con una frecuencia levemente
mayor de sndrome de Guillain-Barr (Guillain-Barr syndrome, GBS). Es difcil
estimar el riesgo preciso de que surja un cuadro tan raro como se, pero un estudio
hecho de 1992 a 1994 indic que puede haber habido un incremento pequeo del
nmero de casos de GBS en adultos vacunados e inmunizados; ello represent una cifra
de exceso de un caso de GBS por milln de personas vacunadas. Incluso si GBS
formara un efecto adverso con relacin causal, el riesgo pequeo calculado del sndrome
en cuestin (GBS) es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido
evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las
vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaa de un incremento
detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones.
Los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de
pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados
pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada.
La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado inocuamente a los nios
en cuestin despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin
pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante
el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de
contar con quimioprofilaxia contra la influenza.
Quimioprofilaxia: Otro mtodo para proteger a los nios de la influenza
458
ISOSPORIASIS
Isosporiasis
(Isospora belli)
458
ISOSPORIASIS
Isosporiasis
(Isospora belli)
KAWASAKI, SNDROME
459
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
KAWASAKI, SNDROME
459
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
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KAWASAKI, SNDROME
KAWASAKI, SNDROME
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KAWASAKI, SNDROME
investigaciones han sealado que los nios tratados con los corticosteroides solos o en
combinacin con aspirina, muestran una mayor frecuencia de anormalidades de
coronarias, y otros estudios no comparativos sugieren que la prednisona ingerida o
intravenosa puede ser til en algunos pacientes resistentes a dosis repetidas de
inmunoglobulina intravenosa.
Aspirina. La aspirina o cido acetilsaliclico se usa por sus propiedades
antiinflamatorias y antitrombticas, aunque no se dispone de datos convincentes de que
tal frmaco disminuya anormalidades de arterias coronarias. Se administra en dosis de 80 a
100 mg/kg de peso al da en cuatro fracciones en la fase aguda. Los nios con el
sndrome de Kawasaki tienen menor absorcin del frmaco y una mayor eliminacin de
l, de tal modo que en algunos no se alcanzan concentraciones teraputicas. En casi
todos los menores ello no tiene importancia clnica y tampoco es necesario medir en
forma seriada las concentraciones de la aspirina. Una vez controlada la fiebre durante
cuatro a cinco das se disminuye la dosis del medicamento a 3 a 5 mg/kg al da para
que persista en su actividad antitrombtica. Se interrumpe el uso de la aspirina si no se
detectan anormalidades de arteria coronaria entre seis y ocho semanas de haber
comenzado la enfermedad. Habr que continuar por lapso indefinido la administracin
de dosis bajas de ella en personas en quienes surgen anormalidades en las arterias
mencionadas. Ante el posible riesgo de que surja sndrome de Reye en nios con
influenza o varicela que reciben salicilatos, habr que instruir a los padres de los mismos
que se comuniquen con el mdico pediatra inmediatamente si el menor presenta
sntomas o si queda expuesto a una u otra enfermedades.
Cuidados cardiovasculares.* En la fase incipiente de la enfermedad habr que
practicar un ecocardiograma y repetirlo seis a ocho semanas despus del comienzo. La
atencin de nios con carditis debe incluir la participacin de un cardilogo experto en
el tratamiento de pacientes de sndrome de Kawasaki y para valorar los estudios
ecocardiogrficos en las arterias coronarias de nios. La atencin a largo plazo debe
basarse en el grado de afeccin de las arterias mencionadas. Habr que valorar a los
nios en los primeros dos meses para detectar cualquier manifestacin de arritmias,
insuficiencia congestiva cardiaca y regurgitacin valvular. Adems de dosis pequeas y
prolongadas de aspirina para suprimir la agregacin plaquetaria en pacientes con
anormalidades persistentes de arterias coronarias, algunos expertos recomiendan
administrar 4 mg de dipiridamol/kg de peso al da, en tres fracciones. La aparicin de
aneurismas gigantes en arterias coronarias (8 mm o ms de dimetro) puede obligar a
aadir un anticoagulante, como warfarina sdica, para evitar la trombosis.
Vacunacin ulterior. Es importante diferir las vacunaciones contra sarampin y
varicela 11 meses despus de administrar concentrado IGIV en nios que han recibido
dosis del mismo para tratar el sndrome de Kawasaki. Si es grande el peligro de
exposicin del menor al sarampin se le vacunar y se repetir la vacunacin cuando
menos 11 meses despus de la aplicacin del concentrado IGIV salvo que las pruebas
serolgicas indiquen que se logr la inmunizacin con la primera dosis (vase
Sarampin en esta seccin). No debe interrumpirse el plan de administracin ulterior
de otras vacunas de la niez. En nios de seis meses de vida y mayores que necesitan
* En lo que se refiere a las recomendaciones especficas de la American Heart Association, consultar Dajani AS,
Taubert KA, Takahashi M, et al. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease:
Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 1994;89:916-922.
463
por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
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por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
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LEISHMANIASIS
465
Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
LEISHMANIASIS
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Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
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LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS
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468
LEPRA
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
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LEPRA
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
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470
LEPTOSPIROSIS
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
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LEPTOSPIROSIS
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
LEPTOSPIROSIS
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LINFTICA, FILARIASIS
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
476
477
expulsin del feto. La infeccin materna se ha vinculado con casos de aborto, parto
pretrmino y bito fetal. La infeccin neonatal de comienzo tardo puede surgir por
contagio del microorganismo al pasar el feto por el conducto del parto o de fuentes
ambientales, seguida de invasin hematgena desde los intestinos. Se ha sabido de
brotes nosocomiales en salas de cuna.
El periodo de incubacin es variable y vara de un da a ms de tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar el microorganismo en agar-sangre,
en cultivos de muestras de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR), meconio,
material de lavado gstrico, placenta, lquido amnitico y otros tejidos infectados
que incluyen lquidos sinovial, pleural o pericrdico. El microorganismo se puede
identificar por la tincin de Gram de material de aspiracin gstrica, tejido
placentario o muestras de biopsia de la erupcin en la infeccin de comienzo
temprano con el LCR de un nio infectado. A veces se confunde Listeria
monocytogenes con un contaminante o un saprfito, por sus rasgos morfolgicos
semejantes a los de difteroides y estreptococos.
TRATAMIENTO:
Se recomienda en infecciones graves administrar como frmacos iniciales
ampicilina intravenosa y un aminoglucsido, por lo comn sulfato de gentamicina;
tal combinacin es ms eficaz que la sola ampicilina in vitro y en modelos animales
de infeccin por L. monocytogenes. Despus de que se manifiesta la respuesta
clnica, o en infecciones menos graves en hospedadores inmunocompetentes, se
puede administrar la sola ampicilina. Si el paciente es alrgico a la penicilina, otro
frmaco al que cabe recurrir es trimetoprim-sulfametoxazol. Las cefalosporinas no
son activas contra L. monocytogenes.
En el caso de infecciones invasoras sin meningitis acompaante, es satisfactorio el
tratamiento durante 10 a 14 das. Si surge meningitis por el microorganismo, casi
todos los expertos recomiendan 14 a 21 das de tratamiento. Se necesitan ciclos
ms largos en pacientes en muy grave estado o que tienen endocarditis o
tromboencefalitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La administracin de antimicrobianos para combatir la infeccin diagnosticada
durante el embarazo puede evitar la infeccin fetal o perinatal y sus consecuencias.
En Estados Unidos ha disminuido sustancialmente la incidencia de listeriosis desde
1989 en que las instituciones normativas comenzaron a imponer directrices de
tolerancia nula en alimentos de consumo rpido, infectados por L. monocytogenes.
Las directrices generales para evitar la listeriosis son semejantes a las que se siguen
para impedir otras enfermedades de origen alimentario (cocer lo mejor posible la
carne de animales, lavar verduras crudas, separar las carnes crudas de las verduras,
no consumir productos lcteos no pasteurizados y lavar manos, cuchillos y tablas
para picar despus de exposicin a alimentos crudos). Adems, las personas
expuestas a un gran peligro de mostrar complicaciones por listeriosis (embarazadas
y personas inmunodeficientes), deben cumplir con las recomendaciones dietticas
sealadas en el cuadro 3-39.
La listeriosis es una enfermedad de notificacin nacional en Estados Unidos y hay
sealar los casos al departamento sanitario regional para facilitar la identificacin
oportuna y la erradicacin de brotes de fuentes comunes.
478
LYME, ENFERMEDAD
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
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LYME, ENFERMEDAD
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
LYME, ENFERMEDAD
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LYME, ENFERMEDAD
LYME, ENFERMEDAD
481
482
LYME, ENFERMEDAD
Frmacos y dosis1
Doxiciclina ingerible, 100 mg, dos veces al da durante
14 a 21 das
Amoxicilina ingerible, 25-50 mg/kg de peso al da en
dos dosis (dosis mxima, 2 g/da) durante 14 a 21 das
2
3
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Garrapatas. Vase Prevencin de infecciones por garrapatas, seccin 2.
Quimioprofilaxia. Muchas de las personas que solicitan la atencin mdica despus
de picadura de una garrapata, dicho artrpodo no transmiti la enfermedad de Lyme.
El riesgo de infeccin por B. burgdorferi despus de una picadura confirmada de
garrapata del venado, incluso en zonas fuertemente endmicas, es lo suficientemente
reducido al grado de que no conviene iniciar sistemticamente el uso profilctico de
antimicrobianos en casi todos los individuos. Los estudios en animales indican que la
transmisin de B. burgdorferi a partir de garrapatas infectadas por lo comn obliga a
que el artrpodo est adherido 36 h o ms. No conviene el anlisis de las garrapatas
para saber si estn infectadas o no porque se desconoce el valor predictivo de tales
estudios en el caso de la enfermedad en seres humanos. A pesar de que basta una sola
dosis de 200 mg de tetraciclina para evitar el eritema migrans despus que se ha
adherido por ms de 72 h una garrapata de venado en adultos que viven en reas
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
483
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
472
LINFTICA, FILARIASIS
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS
473
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS
473
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
474
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
PALUDISMO
515
Paludismo
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas clsicos del paludismo son fiebre alta,
escalofros, espasmos musculares, sudores y cefalea que pueden surgir en paroxismos. Si
no se emprende el tratamiento apropiado, la fiebre y los paroxismos pueden surgir en
un perfil cclico. Con base en la especie del plasmodio infectante la fiebre surge cada 48
o 72 horas. Otras manifestaciones incluyen nuseas, vmitos, diarrea, tos, artralgias y
dolor abdominal y dorsal. La anemia y la trombocitopenia son frecuentes y a veces hay
palidez e ictericia causada por hemlisis. Puede haber hepatosplenomegalia.
La infeccin por Plasmodium falciparum puede ser letal y muy a menudo origina
una enfermedad febril, inespecfica, similar a influenza sin signos de localizacin. Sin
embargo, en el caso de enfermedad ms grave, la infeccin por dicho plasmodio puede
manifestarse por alguno de los sndromes clnicos que se indican a continuacin:
Paludismo enceflico que puede incluir manifestaciones neurolgicas variables como
convulsiones, hipertensin intracraneal, confusin y evolucin al estupor, coma y
muerte.
Hipoglucemia que a veces acompaa a la administracin de quinina y que obliga a
correccin urgente.
Edema pulmonar no cardigeno, difcil de tratar y que puede ser letal (raro en los
nios).
Insuficiencia renal causada por necrosis tubular aguda (rara en nios menores de
ocho aos).
Insuficiencia respiratoria y acidosis metablica sin edema pulmonar.
Anemia profunda atribuible a la intensa parasitemia y a la hemlisis que origina.
Colapso vascular y choque que se acompaan de hipotermia e insuficiencia
suprarrenal.
Las personas con asplenia que se infectan de plasmodios estn expuestas a un gran
peligro de muerte.
Los sndromes que surgen predominantemente por la infeccin con Plasmodium
vivax y Plasmodium ovale son:
Anemia atribuible a la parasitemia aguda.
Hiperesplenismo con peligro de que tardamente se rompa el bazo.
Recidiva incluso tres a cinco aos despus de la infeccin primaria, atribuible a la
permanencia del plasmodio en forma latente en el hgado.
Los sndromes causados por infeccin por Plasmodium malariae incluyen:
Parasitemia asintomtica crnica incluso aos despus de la ltima exposicin.
Sndrome nefrtico por depsito de complejos inmunitarios en el rin.
Rara vez surge paludismo congnito como consecuencia de la transmisin perinatal.
Casi todos los casos de tipo congnito han sido provocados por P. vivax y P. falciparum;
P. malariae y P. ovale originan menos de 20% de los casos mencionados. Las manifestaciones
pueden asemejarse a las de sepsis neonatal, que incluyen fiebre y sntomas inespecficos,
como inapetencia, irritabilidad y letargia.
CAUSA: El gnero Plasmodium incluye especies de parsitos intraeritrocticos que
infectan a animales, aves y reptiles de muy diverso tipo. Las cuatro especies que infectan
a los seres humanos son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El paludismo o malaria es endmico en las zonas
tropicales de todo el planeta y se adquiere por la picadura de la hembra de la especie de
mosquito Anopheles que se alimenta durante la noche. La mitad de la poblacin
516
PALUDISMO
mundial vive en zonas en que es fcil la transmisin. A nivel mundial se sabe que cada
ao hay 300 a 500 millones de casos y que mueren 1.5 a 2.7 millones de personas.
Gran parte de los pacientes que fallecen son nios de corta edad. La infeccin paldica
conlleva riesgos sustanciales para las embarazadas y su feto, y puede ocasionar aborto
espontneo y muerte del producto. Quienes corren ms peligro de contraer el paludismo
son las personas que viajan a pases subsaharianos, Papua Nueva Guinea, las islas
Salomn y Vanuatu; el riesgo alcanza nivel intermedio en Hait y el subcontinente
Indio, y es reducido en gran parte del sureste asitico y Amrica Latina. La transmisin
es posible en climas ms templados que incluyen zonas de Estados Unidos donde
prevalecen especies de Anopheles. Los mosquitos en aeroplanos que provienen de pases
de climas tropicales han sido el punto de partida de casos ocasionales en personas que
trabajan o viven cerca de los aeropuertos internacionales. Sin embargo, prcticamente
los 1 200 casos anuales notificados en Estados Unidos son consecuencia de infeccin
adquirida en pases extranjeros. Otros mecanismos menos frecuentes de transmisin del
paludismo son el congnito, por sangre transfundida o por uso de agujas o jeringuillas
contaminadas.
Plasmodium vivax y P. falciparum son las especies ms comunes a nivel mundial.
El paludismo por Plasmodium vivax prevalece en el subcontinente indio y en Amrica
Central. La enfermedad por P. falciparum prevalece en frica, Hait y Papua Nueva
Guinea. El paludismo atribuible al ataque de P. vivax y P. falciparum es comn en el sur
y el sureste de Asia, en Oceana y en Amrica del Sur. Plasmodium malariae, si bien
mucho menos comn, tiene una distribucin amplia. El paludismo por Plasmodium
ovale aparece ms a menudo en frica Occidental, aunque se le ha sealado en otras reas.
En el caso del paludismo por P. vivax y P. ovale puede haber recadas, por la etapa
persistente de infeccin heptica (hipnozotos). La infeccin por P. falciparum y P.
malariae se recrudece cuando una parasitemia persistente (reducido nmero de
parsitos) hace que reaparezcan los sntomas de la enfermedad. En reas hiperendmicas
de frica y Asia, la reinfeccin en personas con inmunidad parcial origina una
prevalencia alta de parasitemia asintomtica.
La propagacin de cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina en todo el mundo
ha adquirido importancia cada vez mayor. En la actualidad se advierte resistencia a
otros antipaldicos en muchas zonas en que los frmacos se usan ampliamente. Se han
sealado en Indonesia, Papua Nueva Guinea, Islas Salomn, Myanmar, India y Guyana
cepas de P. vivax resistente a cloroquina.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo depende de identificar el parsito
en extensiones teidas de sangre. Hay que analizar las extensiones de gota gruesa y fina.
La extensin de gota gruesa permite la concentracin de la sangre para detectar los
parsitos que pudieran estar en nmero reducido, en tanto que la gota fina es ms til
para la identificacin de especie y tambin para valorar el grado de parasitemia (el
porcentaje de eritrocitos que tienen parsitos en su interior). Si los primeros frotis de
sangre no sealan la presencia de especies de Plasmodium, pero subsiste la posibilidad
de paludismo, habr que repetir el frotis cada 12 a 24 h en un lapso de 72 horas.
En reas hiperendmicas, detectar paludismo en un frotis de sangre no constituye
prueba concluyente de la enfermedad como causa de las manifestaciones clnicas, dado
que a veces se sobreaaden otras infecciones a la parasitemia (corto nmero de
parsitos) en nios con inmunidad parcial.
La confirmacin y la identificacin de la especie de los plasmodios en el frotis de
sangre es importante para orientar el tratamiento. Los mtodos serolgicos por lo
PALUDISMO
517
* Para obtener ms datos sobre las formas de evitar el paludismo en los viajeros vase la publicacin anual de
US Public Health Service, Health Information for International Travel, 2001-2002. Atlanta, GA: US Dept of
Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine; 2001 o visitar la pgina Web de CDC
(www.cdc.gov/travel/malinfo.htm).
518
PALUDISMO
519
520
SARAMPIN
599
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
600
SARAMPIN
SARAMPIN
601
602
SARAMPIN
concentracin puede variar con los lotes y el fabricante. En el caso de nios que reciben
regularmente IGIV, la dosis usual de 100 a 400 mg/kg debe ser adecuada para la
profilaxia antisarampionosa despus de exposiciones que ocurrieron en trmino de tres
semanas de recibir el concentrado inmunoglobulnico intravenoso.
En el caso de nios que reciben IG para modificar o evitar el sarampin despus
de exposicin, habr que aplicar la vacuna antisarampionosa (si no est contraindicada)
cinco meses (si la dosis fue de 0.25 ml/kg) o seis meses (si la dosis fue de 0.5 ml/kg)
despus de administrar IG, a condicin de que el nio tenga como mnimo 12 meses
de vida. Se necesitan intervalos ms largos despus de usar dosis ms grandes de IGIV
(vase cuadro 3-62).
Infeccin por VIH.* Deben recibir profilaxia con concentrado IG todos los nios
y adolescentes con infeccin por VIH y menores del cual se desconoce el estado
infectolgico que nacieron de una madre infectada por dicho virus y que estn
expuestos al sarampin de tipo natural (0.5 ml/kg, IM, dosis mxima, 15 ml),
independientemente de su estado vacunal o de inmunizacin (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). Una excepcin sera
el paciente que recibe IGIV (400 mg/kg) a intervalos regulares en quien se aplic la
ltima dosis en trmino de tres semanas de la exposicin. Ante el metabolismo rpido
de IGIV, algunos expertos recomiendan administrar una dosis complementaria de IGIV
si la exposicin al sarampin se produjo dos semanas o ms despus de la ltima dosis
regular de inmunoglobulina intravenosa.
Personal de hospital. Para disminuir la frecuencia de infeccin nosocomial hay que
establecer programas de vacunacin que aseguren que los profesionales asistenciales
que pudieran estar en contacto con pacientes sarampionosos estn inmunes a la enfermedad
(vase Personal asistencial, seccin 1).
Vacuna antisarampionosa. El nico preparado de este tipo aprobado en Estados
Unidos es una vacuna de una cepa de virus vivos ms atenuados preparada en
embriones de pollo en cultivo. Las vacunas contra el sarampin distribuidas por el
Programa Expandido de Vacunacin en pases en desarrollo cumplen con las normas de
la Organizacin Mundial de la Salud y suelen ser similares a la vacuna que se distribuye
en Estados Unidos. La vacuna en cuestin se distribuye en una presentacin
monovalente (slo contra el sarampin) y en mezclas o combinaciones como el caso
de las vacunas de sarampin-rubola (measles-rubella, MR) y sarampin-parotiditisrubola o triple (measles-mumps-rubella, MMR). Esta ltima vacuna es el producto
recomendado en casi todas las circunstancias. La vacuna (mixta o como producto
monovalente) en una dosis de 0.5 ml se aplica por va subcutnea. Es posible aplicar
simultneamente las vacunas antisarampionosa y alguna mixta que contenga la fraccin
mencionada junto con otras vacunas en una jeringuilla separada y en un sitio distinto
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
En alrededor de 95% de los nios vacunados a los 12 meses de edad y en 98% de
los vacunados a los 15 meses de vida aparecen anticuerpos sricos contra el sarampin.
La proteccin que confiere una sola dosis es duradera en casi todos los que la reciben.
Sin embargo, una fraccin pequea de personas vacunadas pueden perder la proteccin
despus de varios aos. Ms de 99% de personas que han recibido dos dosis con una
diferencia mnima de un mes (cuatro semanas) y la primera dosis se aplic al cumplir
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
603
SARAMPIN
Va
U o ml
Dosis
mg de IgG/kg
de peso
250 U
aprox. 10
0.02 ml/kg
3.3
0.06 ml/kg
10
0.06 ml/kg
10
20 UI/kg
22
0.25 ml/kg
0.50 ml/kg
40
80
5
6
125 U/10 kg
(mximo
625 U)
...
20-39
15 mg/kg
Ninguno
10 ml/kg
10 ml/kg
Insignificante
10
0
3
10 ml/kg
20-60
10 ml/kg
10 ml/kg
80-100
160
6
7
...
300-400
...
400
Intervalo
en meses1
contina
604
SARAMPIN
Va
U o ml
RSV-IGIV
ITP
ITP o sndrome
de Kawasaki
IV
IV
IV
...
...
...
Dosis
mg de IgG/kg
de peso
750
1 000
1 600-2 000
Intervalo
en meses1
9
10
11
SARAMPIN
605
Recomendaciones
1
2
606
SARAMPIN
primera y la segunda dosis sea de cuatro semanas, como mnimo. Los nios que no
fueron revacunados al incorporarse a la escuela deben recibir la segunda dosis entre
los 11 y los 12 aos de vida. Si el menor recibe una dosis de la vacuna antes de los
12 meses de vida, se necesitan dos dosis adicionales, que se comenzarn entre los 12
y 15 meses de edad y que estarn separadas por una diferencia mnima de cuatro
semanas. En 2001, en Estados Unidos todos los escolares debieron haber recibido dos
dosis de vacuna que contena la fraccin antisarampionosa.
Estudiantes de preparatoria y personas de mayor edad. Ante la aparicin
ininterrumpida del sarampin en nios de mayor edad y adultos jvenes, habr que
conceder enorme importancia a identificar y vacunar de manera apropiada a
adolescentes y adultos jvenes que puedan ser susceptibles, y que estn en preparatoria,
universidad y en el entorno asistencial. Habr que considerar a toda persona como
susceptible salvo que haya corroboracin escrita de dos dosis de la vacuna
antisarampionosa administradas con una diferencia de un mes, sarampin
diagnosticado por mdico o datos de estudio de laboratorio de inmunidad a la
enfermedad o personas que nacieron antes de 1957. En el caso de nios, adolescentes
y adultos que nacieron en 1957 o en fecha ulterior, se necesitan dos dosis de vacuna
antisarampionosa como prueba de inmunidad. Se considera que no es documentacin
adecuada el sealamiento de la vacunacin hecho por un padre. Los mdicos deben
llevar un registro de vacunaciones para los pacientes, slo si ellos aplicaron la vacuna
o se han enterado de un registro en que se corrobora la vacunacin.
Universidades y otras instituciones educativas despus de la preparatoria. Las
universidades y otras instituciones deben exigir que todos los estudiantes que a ella se
incorporan cuenten con documentos de que un mdico diagnostic el sarampin,
pruebas serolgicas de inmunidad o haber recibido dos dosis de vacuna que contenan
la fraccin antisarampionosa. Es importante en todo estudiante que no tiene la
documentacin de la vacunacin ni de inmunidad, reciba una dosis al comenzar sus
estudios, seguido de otra dosis ms cuatro semanas despus.
Vacunacin durante un brote. En un brote, puede aplicarse vacuna monovalente
a pequeos incluso de seis meses de edad (vase despus en este resumen Erradicacin
de brotes). Si no se dispone de dicha vacuna puede aplicarse la vacuna triple. Sin
embargo, las cifras de seroconversin despus de usar esta ltima son significativamente
menores en nios vacunados antes de cumplir el primer ao de vida, que las cifras de
seroconversin en nios vacunados despus de esa fecha. Por todo lo comentado, los
menores vacunados antes de cumplir el primer ao de vida deben recibir la vacuna triple
entre los 12 y 15 meses de edad (cuando menos cuatro semanas despus de la primera
vacuna antisarampionosa) y de nuevo al incorporarse a la escuela (cuatro a seis aos).
Viajes internacionales. Los nios que viajan a otras naciones deben ser inmunes al
sarampin. En el caso de menores de corta edad que acuden a zonas en que la
enfermedad es endmica o epidmica quiz haya necesidad de disminuir la edad para
recibir la primera vacuna. Los lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de
vacuna monovalente antes de emprender el viaje y despus una vacuna triple entre los
12 y 15 meses de vida (cuando menos cuatro semanas despus de la primera vacuna) y
de nuevo entre los cuatro y seis aos de vida. La primera dosis de vacuna triple debe
aplicarse antes del viaje a los nios de 12 a 15 meses. Los menores que han recibido
una dosis y que viajan a una zona en que es endmico o epidmico el sarampin deben
recibir la segunda dosis antes del viaje, siempre y cuando el intervalo entre una y otra
dosis sea de cuatro semanas o ms.
SARAMPIN
607
608
SARAMPIN
para identificar alergia a huevos no permiten predecir las reacciones a la vacuna triple
y no son necesarias antes de administrar esta ltima u otras vacunas que contengan la
fraccin antisarampionosa. Las personas con alergia a pollo o plumas no estn expuestas
a un mayor peligro de reaccin a la vacuna.
Las medidas que deben aplicarse en nios que han tenido notable reaccin de
hipersensibilidad despus de la primera dosis de vacuna antisarampionosa incluyen:
1) someterse a pruebas para valorar su inmunidad contra el sarampin y, si estn
inmunes, no recibirn una segunda dosis; o 2) valoracin y posible cutirreaccin antes
de recibir la segunda dosis. Las personas que han mostrado una reaccin anafilctica
inmediata a un intento previo de aplicar la vacuna no deben ser revacunadas, pero se
necesitar la prctica de pruebas para saber si son inmunes.
Los nios que han mostrado reacciones anafilcticas a la gelatina o a la neomicina
tpica o sistmica deben recibir vacuna antisarampionosa slo en circunstancias en que
sea posible tratar y combatir tales reacciones y despus de consulta con un alerglogo o
un inmunlogo. Sin embargo, muy a menudo la alergia a la neomicina se manifiesta
por dermatitis de contacto, que no constituye contraindicacin para la aplicacin de la
vacuna antisarampionosa.
Trombocitopenia. En raras ocasiones la vacuna triple puede acompaarse de
trombocitopenia en trmino de dos meses de aplicada, con un agrupamiento
cronolgico de dos a tres semanas despus de la vacunacin. Con base en notificaciones
de casos, el riesgo de trombocitopenia posvacunal puede ser mayor en personas que han
mostrado dicho problema, en particular cuando surgi en relacin cronolgica con la
aplicacin previa de la vacuna triple. La decisin de vacunar a estos nios debe basarse
en los beneficios de la proteccin contra sarampin, parotiditis y rubola, en
comparacin con los riesgos de que reaparezca la trombocitopenia despus de la
vacunacin. No se han publicado casos de trombocitopenia vinculada con la aplicacin
de vacuna triple que haya culminado en la muerte.
Administracin reciente de concentrado de IG. Los concentrados de IG
interfieren en las respuestas serolgicas a la vacuna antisarampionosa durante lapsos
variables segn la dosis administrada. Los intervalos sugeridos entre la aplicacin del
concentrado o un hemoderivado y la vacunacin contra el sarampin se sealan en el
cuadro 3-62. Si la vacuna se aplica a intervalos ms cortos de los indicados, como
pudiera estar justificado si es inminente el peligro de exposicin a la enfermedad, el
menor debe ser revacunado en el intervalo apropiado para la vacunacin o despus
del mismo (como mnimo, cuatro semanas despus de la vacunacin ms temprana),
salvo que las pruebas serolgicas indiquen que se produjeron anticuerpos especficos
contra el sarampin.
Si se pretende administrar el concentrado IG como preparativo para un viaje
internacional, por lo menos dos semanas antes se aplicar la vacuna como paso previo a
la aplicacin del concentrado y as no interferir con la rplica de los virus vacunales.
Tuberculosis. La cutirreacin con tuberculina no es un requisito previo para la
vacunacin antisarampionosa. Ante la duda terica de que la vacuna pudiera exacerbar
la tuberculosis, habr que emprender la terapia antifmica antes de administrar la
vacuna triple a nios con tuberculosis activa no tratada. Si por lo dems conviene la
cutirreaccin con tuberculina, podr hacerse el da mismo de la vacunacin. En caso
contrario, habr que diferir cuatro a seis semanas la prueba en cuestin porque la
vacunacin antisarampionosa temporalmente suprime la reactividad a la prueba cutnea
con tuberculina.
SARAMPIN
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610
SHIGELLA, INFECCIONES
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
483
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
484
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
485
486
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Otros contactos. Estn justificadas las medidas profilcticas en personas que han
estado en contacto con las secreciones de la boca del paciente, por beso o por compartir
cepillos dentales o utensilios de la mesa, marcadores de contacto social cercano, en los
siete das anteriores al comienzo de la enfermedad en el caso original. Tambin deben
recibir quimioprofilaxia las personas que comen o duermen frecuentemente en la
misma estancia que la persona infectada, en el lapso mencionado. En el caso de vuelos
en aeroplanos, que han durado ms de 8 h, los pasajeros sentados junto a la persona
infectada deben ser considerados como candidatos para recibir profilaxia. No se
recomienda la profilaxia sistemtica en profesionales asistenciales (cuadro 3-42) salvo
que hayan tenido exposicin muy cercana como ocurre con la reanimacin boca a boca
sin proteccin, intubacin o aspiracin (succin) antes de emprender la administracin
de antimicrobianos.
Regmenes con antimicrobianos para la profilaxia (vase cuadro 3-43). Los
frmacos apropiados para la quimioprofilaxia en los adultos son rifampicina, ceftriaxona
y ciprofloxacina. El medicamento ms indicado en casi todos los nios es la
rifampicina, y su rgimen recomendado se incluye en el cuadro 3-43. Algunos expertos
recomiendan la azitromicina dihidratada, que es eficaz para la erradicacin.
Se ha demostrado que una sola dosis intramuscular de ceftriaxona tiene la misma
eficacia que la rifampicina oral para erradicar el estado de portador farngeo de
meningococos del grupo A. La eficacia de la ceftriaxona ha sido confirmada slo contra
las cepas del grupo A, pero su efecto posiblemente sea semejante con otros serogrupos.
Tiene la ventaja de que se administra fcilmente, lo cual mejora el cumplimiento de las
rdenes teraputicas, y es inocua durante el embarazo. No se recomienda usar rifampicina
en embarazadas.
487
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Ms de 1 mes
Ceftriaxona
15 aos o menos
Ms de 15 aos
Ciprofloxacina1
18 aos y mayores
Duracin
125 mg por va
intramuscular
Dosis nica
250 mg por va
Dosis nica
intramuscular
500 mg, por va oral Dosis nica
Eficacia
porcentual
Precauciones
72-90
Puede interferir en
la eficacia de los
anticonceptivos
ingeribles y
algunos frmacos
usados para evitar
convulsiones y los
anticoagulantes;
puede manchar
las lentes blandas
de contacto
97
Para aplacar el
dolor en el sitio
de la inyeccin,
diluir con
lidocana al 1%
90-95
No se ha aprobado
su uso en
personas menores
de 18 aos
488
MENINGOCCICAS, INFECCIONES
aunque en sitio diferente. No se cuenta en el pas mencionado con una vacuna para
prevenir la enfermedad por el grupo B.
La vacuna a base del polisacrido meningoccico del serogrupo A es inmungena
en nios de tres meses y mayores, aunque slo entre los cuatro y cinco aos de vida
desencadena una respuesta similar a la observada en adultos. En el caso de nios
menores de 18 meses de vida se han administrado dos dosis con tres meses de
diferencia para el control de una epidemia, si bien no se dispone de datos de la eficacia
de este plan vacunal. Cuando se aplica la vacuna cuadrivalente con los serogrupos A, C,
Y y W-135 a lactantes durante un brote causado por el grupo A es inadecuada la
respuesta a otros polisacridos meningoccicos. El polisacrido del serogrupo C es poco
inmungeno en nios menores de 24 meses que la reciben. Se ha demostrado que son
inmungenos e inocuos para nios de dos aos y mayores las vacunas de polisacridos
de los serogrupos Y y W-135.
Las vacunas del conjugado polisacrido del serogrupo C han sido aprobadas en
Europa y Canad para utilizar en lactantes y nios.
Indicaciones. No se recomienda la vacunacin sistemtica a base de vacuna con
polisacrido meningoccico en nios, porque en la poblacin la tasa de infeccin es
pequea, la reaccin que desencadena la vacuna es dbil e inadecuada en nios de corta
edad, la inmunidad dura poco tiempo y la respuesta a dosis ulteriores de la vacuna se
bloquea en lo que toca a algunos serogrupos y con ello disminuye. Sin embargo, se
recomienda la vacunacin en nios de dos aos de vida y mayores que pertenecen a
grupos de alto riesgo, como personas con asplenia funcional o anatmica (vase Nios
asplnicos, seccin 1) e individuos con deficiencias de los componentes terminales de
complemento o de properdina. Los universitarios que residen en dormitorios por
primera vez estn expuestos a un mayor peligro de mostrar enfermedad invasora por
meningococos. Es importante que los pediatras los orienten y tambin a sus padres
sobre el peligro de una enfermedad meningoccica evitable con vacuna, y tambin de
que existe una vacuna segura y eficaz. Los mdicos deben vacunar a los estudiantes si
ellos o sus padres lo solicitan, si as lo exige la institucin educativa en que estn o si es
obligatorio por la ley estatal (www.immunize.org/laws). En la actualidad no hay ningn
dato que sugiera que los nios y adolescentes que no hacen uso de dormitorios
(extrauniversitarios) estn expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por
meningococos.
La vacunacin puede ser beneficiosa para quienes viajan a pases que tienen
enfermedad meningoccica hiperendmica o epidmica causada por un serogrupo
evitable con la vacuna. En la actualidad se aplica la vacuna a todos los reclutas militares
en Estados Unidos. Los datos sugieren que N. meningitidis aislados conlleva el posible
riesgo para microbilogos y que tales grmenes aislados deben ser manipulados de
manera que se lleve al mnimo el peligro de exposicin a aerosoles o gotculas. Hay que
pensar en la vacunacin de cientficos expuestos todos los das a N. meningitidis en
solucin.
Revacunacin. Son escasos los datos para valorar la necesidad de revacunacin o la
fecha para hacerlo, en caso de que persista o reaparezca el peligro de enfermedad. En los
nios y en particular los vacunados antes de los cinco aos de vida, las concentraciones
de anticuerpos disminuyen notablemente en los primeros tres aos despus de la
vacunacin. La revacunacin pudiera estar indicada para personas expuestas a un gran
peligro de infeccin (quienes residen en zonas en que es epidmica la enfermedad),
particularmente menores que recibieron la primera vacuna cuando tenan menos de
489
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
MICROSPORIDIOS, INFECCIONES
497
Microsporidios, infecciones
(Microsporidiosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nios con infeccin intestinal expulsan diarrea acuosa
no sanguinolenta. Es poco comn la fiebre. Son ms frecuentes infecciones intestinales
que originan a menudo diarrea crnica en personas inmunodeficientes, en particular
las que han sido infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La evolucin
clnica es complicada por la malnutricin y por la prdida ponderal progresiva. La
infeccin crnica en personas inmunocompetentes es rara. Otros sndromes clnicos
que a veces surgen en pacientes infectados de VIH en personas inmunocompetentes
incluyen queratoconjuntivitis, miositis, nefritis, hepatitis, colangitis, peritonitis y
enfermedad diseminada, pero son muy poco comunes.
CAUSAS: Los microscoporidios son protozoos esporgenos intracelulares obligados.
Se ha dicho que en las infecciones de seres humanos participan Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Brachiola y Vittaforma, y tambin
se ha dicho que participan especies no clasificadas de Microsporidium. Enterocytozoon
bieneusi y Enterocytozoon (Septata) intestinalis constituyen causas importantes de diarrea
crnica en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los datos de algunas investigaciones indican que la
transmisin se hace por medio del agua. Tambin hay una propagacin directa por la
va fecal-oral. Se han detectado tambin las esporas en otros lquidos corporales, pero
se desconoce su participacin en la transmisin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por especies de microsporidios se corrobora al
identificar los microorganismos en muestras de biopsia obtenidas del intestino delgado.
Las esporas de la especie tambin se detectan en muestras de excremento fijadas en
formol, o aspiracin duodenal, teidas con un producto cromotrpico (modificacin
de la tincin tricrmica) y examinadas por un bacterilogo experto. Tambin se han
utilizados tinciones de Gram, para acidorresistentes, de cido perydico de Schiff y
Giemsa para detectar los microorganismos en cortes de tejido. A menudo no se les
identifica porque son pequeos, casi no captan el colorante y desencadenan una
respuesta inflamatoria mnima. El empleo de tcnicas de concentracin de excrementos
al parecer no mejora la capacidad de detectar esporas de E. bieneusi. Tambin puede
utilizarse para el diagnstico la reaccin en cadena de polimerasa. La identificacin con
fines de clasificacin y confirmacin diagnstica de la especie obliga a usar microscopia
electrnica o tcnicas moleculares. No se cuenta con mtodos serolgicos fiables para el
diagnstico de microsporidiosis de seres humanos.
TRATAMIENTO: No existe un tratamiento eficaz. En un nmero escaso de pacientes se
ha dicho que disminuye la diarrea sin erradicar el microorganismo, frmacos como
albendazol, metronidazol, atovacuona, nitrazoxanida y fumagilina. El albendazol es el
frmaco ms indicado contra infecciones causadas por E. intestinalis, pero no es eficaz
en infecciones por E. bieneusi, que pueden mejorar con la fumagilina. Al terminar la
terapia es frecuente que reaparezca la diarrea. En individuos infectados por VIH, la
evolucin de la enfermedad se puede modificar provechosamente con la terapia a base
de antirretrovricos muy activos mejora concomitante del nmero de linfocitos T CD4+.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales e incontinentes todo el tiempo que dure la enfermedad.
498
MOLUSCO CONTAGIOSO
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
498
MOLUSCO CONTAGIOSO
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
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528
PARASITOSIS
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
Cosmopolita, Mamferos
principalmente marinos
Japn
Anisakiasis
Angiostrongylus
costaricensis
No
Transmisin
directa
(persona a
persona)
Consumo de
No
moluscos
infectados
malcocidos o
alimentos
contaminados
por las
secreciones de
moluscos que
contienen larvas
Algunos peces Consumo de
No
de agua salada, peces infectados
calamares y
y crudos
pulpos
Babosas y
caracoles
Consumo de
moluscos
infectados y
mal cocidos
Generalizada en Ratas
los trpicos,
particularmente
islas del
Pacfico, sureste
asitico y
Amrica
Central
Amrica
Roedores
Central
y del Sur
Angiostrongylus
cantonensis
Babosas y
caracoles
Sitio en
Hospedador Hospedador Mecanismos
que se puede definitivo
intermediario de infeccin
adquirir la
de seres
infeccin
humanos
Enfermedad,
agente o
ambos
contina
Dolor abdominal,
eosinofilia
Mtodos de
laboratorio
diagnstico
en seres
humanos
PARASITOSIS
529
Lejano Este,
zona oriental
de Europa,
Federacin
Rusa
Clonorchis
sinensis,
Opisthorchis
viverrini,
Opisthorchis
felineus
Dracunculiasis
(Dracunculus
medinensis)
Ninguna
Mapaches
Transmisin
directa
(persona a
persona)
No
Consumo de
No
agua infestada
Consumo de
peces de agua
dulce crudos
infectados
Exposicin a
No
excrementos de
mapache (pica,
geofagia)
Sitio en
Hospedador Hospedador Mecanismos
que se puede definitivo
intermediario de infeccin
adquirir la
de seres
infeccin
humanos
Baylisascaris
Norteamrica
procyonis
(verme redondo
de los mapaches)
Enfermedad,
agente o
ambos
Identificacin
del verme
adulto o
eclosin en
tejidos
subcutneos
Hembra adulta
(verme)
contina
Mtodos de
laboratorio
diagnstico
en seres
humanos
530
PARASITOSIS
Fasciolopsiasis
(Fasciolopsis
buski)
Ingestin de
pescado
infectado
crudo
Consumo de
plantas
infectadas
crudas
Intestinal,
capilariasis
(Capillaria
philippinensis)
Fascioliasis
(Fasciola
hepatica)
Transmisin
directa
(persona a
persona)
Incierta
No
Consumo de
No
plantas
infectadas crudas
como el berro
acutico
Sitio en
Hospedador Hospedador Mecanismos
que se puede definitivo
intermediario de infeccin
adquirir la
de seres
infeccin
humanos
Enfermedad,
agente o
ambos
Huevos y el
parsito en
las heces
Huevos en
excremento,
lquido
duodenal o
bilis; mtodos
serolgicos
Huevos o vermes
en excrementos
o lquido
duodenal
Mtodos de
laboratorio
diagnstico
en seres
humanos
PAROTIDITIS
531
532
PAROTIDITIS
PAROTIDITIS
533
534
PAROTIDITIS
Enfermedades febriles. Los nios con cuadros de poca monta, con fiebre o sin ella,
como infecciones de vas respiratorias altas, pueden ser vacunados (vase Seguridad y
contraindicaciones de las vacunas, seccin 1). La fiebre no constituye contraindicacin
para la vacunacin. Sin embargo, si otras manifestaciones sugieren que existe una
enfermedad ms grave, ser mejor esperar hasta que el nio se recupere de sus trastornos.
Alergias. El empleo generalizado de la vacuna antiparotidtica desde 1967 ha
ocasionado slo en muy raras ocasiones informes de reacciones alrgicas. En ocasiones
aparecen reacciones alrgicas a los componentes de la vacuna (como neomicina y
gelatina). Se sabe que pueden surgir, aunque slo en raras ocasiones se han sealado, las
de tipo grave como la anafilaxia. Casi todos los nios con hipersensibilidad a huevo de
gallina pueden recibir sin mayor problema la vacuna triple (vase Sarampin en esta
seccin). Los nios con el antecedente de reacciones anafilctica, anafilactoide u otras
de tipo inmediato despus de ingerir huevos pueden estar expuestos a un mayor
peligro de reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de la vacunacin.
Administracin reciente de concentrado inmunoglobulnico. Habr que aplicar
la vacuna de virus vivos como mnimo dos semanas antes de administrar el concentrado
inmunoglobulnico (IG) o sangre en transfusin, o cuando menos tres meses despus,
ante la posibilidad terica de que los anticuerpos neutralicen el virus parotidtico e
interfieran en la inmunizacin satisfactoria. Grandes dosis del concentrado IG (como
las que se usan para tratar el sndrome de Kawasaki) pueden inhibir la respuesta a la
vacuna antisarampionosa durante intervalos ms largos, razn por la cual habr que
diferir la aplicacin de la vacuna triple por un periodo ms largo despus de administrar
el concentrado IG (vase Sarampin en esta seccin).
Alteracin de la inmunidad. Es mejor no aplicar la vacuna antiparotidtica (vase
Nios inmunodeficientes, seccin 1) a personas con enfermedades por inmunodeficiencia
y otras que reciban inmunosupresores (como los pacientes de leucemia, linfoma o
cnceres generalizados), incluidas dosis altas de corticosteroides sistmicos, agentes de
alquilacin, antimetabolitos o radiacin, o nios por lo dems inmunodeficientes. Las
excepciones seran los nios con infeccin por VIH que no muestran inmunodeficiencia
PARVOVIRUS B19
535
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
499
500
501
adultos el nivel puede quedar alto indefinidamente; por tal razn, los anticuerpos de
tipo IgM no obligadamente indican la presencia de una infeccin actual. Sin embargo,
el incremento de IgM especficos contra M. pneumoniae en nios o adultos jvenes
universitarios durante enfermedades compatibles de vas respiratorias altas sugiere
infeccin por M. pneumoniae. El diagnstico serolgico se puede hacer al demostrar un
incremento cudruple o mayor del ttulo de anticuerpos entre las muestras de suero de
fase aguda y convalecencia cuando se utiliza el mtodo de fijacin de complementos. El
ttulo de anticuerpos alcanza su mximo entre las tres y las seis semanas y persiste dos a
tres meses despus de la infeccin. Los anticuerpos contra M. pneumoniae pueden
mostrar reaccin cruzada con otros antgenos, razn por la cual hay que interpretar con
cautela los resultados de tales procedimientos cuando se valoren enfermedades febriles
de origen desconocido. Sin embargo, los anticuerpos contra M. pneumoniae no
muestran reaccin cruzada con otros patgenos de vas respiratorias que originan
enfermedades clnicamente semejantes a las causadas por M. pneumoniae. En todos los
mtodos serolgicos pueden aparecer resultados negativos falsos.
En cerca de la mitad de los nios con neumona causada por M. pneumoniae, al
comenzar la segunda semana de la enfermedad se detectan criohemaglutininas sricas
en ttulos de 1:32 o mayores. El incremento cudruple en el ttulo de dichas
aglutininas, en muestras de suero de fase aguda y de convalecencia, se observan ms a
menudo en nios con M. pneumoniae grave que en personas con enfermedad menos
intensa. El mtodo mencionado, no obstante, tiene poca especificidad para detectar
infeccin por Mycoplasma, y otros agentes como los adenovirus, el virus de Epstein-Barr
y el sarampin pueden ocasionar enfermedades en lactantes o nios que se acompaan
de un aumento en el ttulo de criohemaglutininas. Si no se detectan tales sustancias en
el suero, ello no descarta el diagnstico de infeccin por micoplasma. Al poder practicarse
ampliamente los mtodos que valoran anticuerpos especficos, no se concede tanta
importancia al uso de esta prueba.
TRATAMIENTO: La bronquitis aguda y los cuadros de vas respiratorias altas causados por
M. pneumoniae por lo comn son leves y muestran resolucin incluso sin antimicrobianos.
Los agentes antimicrobianos preferidos para tratar la neumona y la otitis media en nios
menores de ocho aos son los macrlidos, incluida la eritromicina; son igualmente eficaces
claritromicina y azitromicina dihidratada. La tetraciclina y la doxiciclina tambin son
eficaces y pueden utilizarse en nios de ocho aos y mayores. Las fluoroquinolonas son
eficaces pero no se les recomienda como agentes de primera lnea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas durante todo el
tiempo que dure el cuadro sintomtico.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El diagnstico del paciente infectado debe despertar la fuerte
sospecha de que surja infeccin por M. pneumoniae en miembros del crculo familiar y
contactos muy cercanos, y habr que someterlos a tratamiento si alguno de los contactos
muestra alguna enfermedad compatible de vas respiratorias bajas.
No se recomienda el uso sistemtico de antimicrobianos como profilcticos en los
contactos expuestos. Se ha demostrado que la tetraciclina y la azitromicina con fin
profilctico disminuyen las enfermedades sintomticas y aminoran los ndices de
transmisin dentro de las familias y las instituciones. Convendra valorar a toda persona
que est expuesta en forma cercana a una persona infectada por M. pneumoniae o que
vive en un ncleo familiar con otra persona que tiene un trastorno primario que
predisponga a infeccin grave por dicho microorganismo, como nios con enfermedad
502
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
512
NOCARDIOSIS
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
ONCOCERCOSIS
513
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
ONCOCERCOSIS
513
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
514
PALUDISMO
520
521
522
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
523
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
523
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
524
PARAGONIMIASIS
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
524
PARAGONIMIASIS
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
525
zonas del este de China una forma partenognica triploide de P. westermani, de mayor
tamao, que produce ms huevecillos y desencadena un cuadro patolgico ms intenso.
Paragonimus heterotremus aparece en el sureste asitico y zonas vecinas de China. La
paragonimiasis no clsica es causada por las etapas larvarias de Paragonimus skrjabini y
Paragonimus miyasakii. Los gusanos rara vez maduran. Paragonimus skrjabini aparece en
China y P. miyasakii en Japn. Entre las formas africanas que causan la paragonimiasis
clsica estn Paragonimus africanus (Nigeria, Camern) y Paragonimus uterobilateralis
(Liberia, Guinea, Nigeria, Gabn). En Mxico, Costa Rica, Ecuador y Per se
identifican Paragonimus mexicanus y Paragonimus ecuadoriensis. Paragonimus kellicotti,
que es la duela pulmonar del visn y de las zarigeyas en Estados Unidos, tambin
causa una infeccin zoontica en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La transmisin se produce cuando la persona ingiere
cangrejos o langostinos de ro crudos o mal cocidos, que contienen larvas (metacercarias).
Las metacercarias salen del quiste en el intestino delgado y penetran en la cavidad
abdominal en donde permanecen varios das antes de migrar a los pulmones. Paragonimus
westermani y P. heterotremus maduran dentro de los pulmones en un lapso de seis a
10 semanas, fecha en que comienza la produccin de huevos. Estos ltimos escapan de las
cpsulas pulmonares dentro de los bronquios y salen del hospedador humano en el esputo
o los excrementos. Los huevos eclosionan en agua dulce en trmino de tres semanas y dan
origen a los miracidios. Estos ltimos penetran en caracoles de agua dulce y emergen
semanas despus en la forma de cercarias que se enquistan dentro de los msculos y
vsceras de crustceos de agua dulce antes de madurar en la forma de metacercarias
infectantes. La transmisin tambin ocurre cuando los seres humanos ingieren carne
cruda de cerdo, en particular cerdos salvajes que contienen las etapas juveniles de especies
de Paragonimus (se han descrito en Japn).
Los seres humanos son hospedadores accidentales (terminales) de P. skrjabini y
P. miyazakii; tales duelas no maduran en los seres humanos y por ello no producen huevos.
Las especies de Paragonimus tambin infectan otros mamferos, como cnidos,
mustlidos, flidos y roedores, que tambin sirven como hospedadores y reservorios
animales.
El periodo de incubacin es variable; la produccin de huevos comienza
aproximadamente ocho semanas despus de ingerir las metacercarias de P. westermani.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se pueden identificar en el estudio microscpico
de excrementos, esputo, lquido pleural y cefalorraqudeo y otras muestras tisulares. Es
sensible y especfico el mtodo serolgico con anticuerpos de inmunotransferencia que
se practica en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero no diferencia
entre la infeccin activa y la pasada. Elementos tiles para el diagnstico son los
cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos en el esputo. Las radiografas de trax pueden
tener una imagen normal o asemejarse a las de los pacientes de tuberculosis. Es posible
que el diagnstico sea errneo salvo que se sospeche paragonimiasis.
TRATAMIENTO: El praziquantel durante dos das es el medicamento ms indicado
y se vincula con cifras altas de curacin, como lo demuestra la desaparicin de la
produccin de huevos y de las lesiones radiogrficas en los pulmones. El frmaco
tambin es eficaz contra algunas manifestaciones extrapulmonares. Otro producto al
que cabe recurrir es el bitionol, que se obtiene en los CDC (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
526
526
PARASITOSIS
527
clnicos, y tambin hasta una a tres semanas despus que desaparecieron los sntomas,
segn el serotipo. Pueden surgir en personas inmunodeficientes enfermedades graves de
las vas respiratorias bajas con dispersin y secrecin duradera del virus. En dichos
pacientes la infeccin puede propagarse ms all de las vas respiratorias y llegar al
hgado y a los ganglios linfticos.
El periodo de incubacin vara de dos a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El virus se puede aislar de las secreciones nasofarngeas por
lo comn entre cuatro y siete das posteriores a la inoculacin del cultivo o en fecha
anterior por medio de centrifugacin de la muestra en una monocapa de clulas
susceptibles y ms adelante usar tincin del antgeno vrico (mtodo de centrifugacin
y cultivo). La confirmacin se hace por deteccin rpida de antgeno, por lo comn
mediante inmunofluorescencia. Cabe recurrir a tcnicas de identificacin rpida de
antgenos, que incluyen las de inmunofluorescencia, inmunoanlisis enzimticos,
radioinmunoensayos y fluoroinmunoensayos para detectar el virus en las secreciones
nasofarngeas, pero varan las sensibilidades de cada una. Se cuenta para detectar y
diferenciar los virus de parainfluenza con los mtodos de reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa mltiple, que poseen sensibilidad y especificidad altas.
El diagnstico serolgico que se hace en forma retrospectiva al tomar en consideracin
el incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre muestras de suero obtenidas
en la fase aguda de la infeccin y la convalecencia, puede ser desorientador porque es
frecuente que haya aumentos de las concentraciones de anticuerpos heterotpicos
atribuibles a infecciones causadas por otros serotipos de virus de parainfluenza y
parotiditis. Adems, la infeccin tal vez no se acompae siempre de una respuesta
homotpica y notable de anticuerpos. Poco se sabe de la respuesta de anticuerpos a la
infeccin de tipo 4, pero la respuesta homotpica es usual en la infeccin primaria.
TRATAMIENTO: No se dispone de una terapia antivrica especfica. Muchas de las
infecciones ceden por s solas y no necesitan tratamiento. A veces es til la medicin
seriada de la oxigenacin y de la hipercarbia en los nios afectados muy gravemente con
enfermedad de vas respiratorias bajas. Por lo regular se utiliza adrenalina en aerosol en
los nios hospitalizados con laringotraqueobronquitis muy intensa para disminuir la
obstruccin ventilatoria. Se ha demostrado que la administracin parenteral de dosis
altas de dexametasona (ms de 0.3 mg/kg) o dexametasona ingerible (0.15 a 0.6 mg/kg)
y corticosteroides nebulizados aplacan la intensidad y acortan la duracin de los
sntomas y la hospitalizacin en nios con laringotraqueobronquitis moderada o
intensa. La dexametasona ingerible (0.15 mg/kg) tambin es eficaz para nios
ambulatorios con crup menos grave. Por lo dems, el tratamiento es de apoyo. Los
antimicrobianos deben reservarse para infecciones bacterianas secundarias corroboradas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes
y nios de corta edad hospitalizados, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
Se controlar la propagacin dentro del nosocomio si se cumplen fielmente los mtodos
de erradicacin de infecciones, que incluyen prevencin de la contaminacin ambiental
por secreciones de vas respiratorias e higiene cuidadosa de las manos. Los nios
inmunodeficientes con infeccin de tipo 3 deben ser aislados para evitar el contagio
dentro de los nosocomios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los intentos se orientan a disminuir las infecciones
nosocomiales y hay que insistir en la higiene meticulosa de las manos.
528
PARASITOSIS
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
PARVOVIRUS B19
535
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
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PARVOVIRUS B19
Hospedadores usuales
Eritema infeccioso
(quinta enfermedad)
Sndrome de poliartropata
Anemia crnica/aplasia
eritroctica pura
Crisis aplstica transitoria
Nios inmunocompetentes
de siete a 10 das un cuadro inespecfico leve y breve que comprende fiebre, malestar
general, mialgias y cefalea. Las artralgias y la artritis rara vez surgen en nios infectados,
pero afectan comnmente a adultos y en particular a mujeres.
El parvovirus humano B19 tambin origina otras manifestaciones (cuadro 3-53)
que incluyen infeccin asintomtica, ataque leve de vas respiratorias y erupcin, una
erupcin atpica de eritema infeccioso que pudiera ser rubeliforme o petequial, un
sndrome de poliartropata (artralgia y artritis en adultos sin que surjan las dems
manifestaciones de EI); hipoplasia eritroide crnica en pacientes inmunodeficientes,
as como una crisis aplstica transitoria que dura siete a 10 das en sujetos con anemias
hemolticas (como seran la enfermedad drepanoctica y la anemia hemoltica
autoinmunitaria), y otros cuadros que se acompaan de disminucin de las
concentraciones de hemoglobina y que incluyen hemorragia, anemia profunda y
talasemia. La infeccin crnica por parvovirus puede originar anemia intensa en nios
infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Adems, en ocasiones la
infeccin por el parvovirus B19 se ha acompaado de trombocitopenia y neutropenia.
Los nios con crisis aplsticas pueden tener un cuadro prodrmico con fiebre, malestar
y mialgias, pero sin erupcin. La aplasia eritroctica depende de la infeccin ltica en los
precursores eritrocticos.
La infeccin por parvovirus B19, si surge en el embarazo, puede originar anasarca y
muerte fetales, pero no constituye una causa probada de anormalidades congnitas. El
riesgo de muerte fetal va de 2 a 6%, y el mximo peligro surge en la primera mitad del
embarazo.
CAUSAS: El parvovirus humano B19 es una partcula de DNA de un solo filamento sin
cubierta que muestra rplicas slo en eritroblastos de personas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parvovirus B19 est distribuido a nivel mundial y es
causa comn de infeccin en seres humanos, que son los nicos hospedadores conocidos.
Entre los mecanismos de transmisin estn el contacto con secreciones de vas respiratorias,
exposicin percutnea a la sangre o hemoderivados y transmisin vertical de la madre
al feto. Las infecciones por esta partcula estn muy extendidas y a veces surgen
espordicamente casos de EI o en brotes en escuelas primarias o secundarias a finales
del invierno y comienzos de la primavera. La propagacin secundaria a miembros
susceptibles del crculo familiar es frecuente y ocurre en cerca de la mitad de ellos. La
cifra de transmisin en escuelas es menor, pero la infeccin puede ser un riesgo
ocupacional del personal que atiende a escolares y nios, y 20%, en promedio, de las
personas susceptibles terminan por mostrar la infeccin. En nios de corta edad, la
PARVOVIRUS B19
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538
PASTEURELLA, INFECCIONES
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
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PASTEURELLA, INFECCIONES
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
PEDICULOSIS DE LA CABEZA
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Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
PEDICULOSIS DE LA CABEZA
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Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
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PEDICULOSIS DE LA CABEZA
PEDICULOSIS DE LA CABEZA
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MANIFESTACIONES CLNICAS: Con este tipo de pediculosis es frecuente que surja prurito
intenso, particularmente en la noche. Los piojos y sus huevos viven en las costuras de ropas
personales; rara vez se advierte un piojo en el momento de succionar su alimento en la piel.
La infeccin bacteriana secundaria de la piel causada por rascado es un signo frecuente.
CAUSAS: Pediculus humanus corporis (o humanus) es el piojo del cuerpo. Las ninfas y los
piojos adultos se alimentan de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los piojos del cuerpo por lo comn infestan a personas
desaseadas. Los objetos inanimados a veces intervienen en la transmisin. Este tipo de
artrpodos no vive lejos de la sangre que constituye su alimento, por ms de 10 das. A
diferencia del piojo de la cabeza, el del cuerpo es un vector perfectamente identificado
de enfermedades (como el tifus epidmico, la fiebre quintana o de las trincheras o
fiebre recurrente).
El periodo de incubacin que va desde la puesta de los huevos hasta que sale la
primera ninfa de ellos es de seis a 10 das. Los piojos maduros capaces de reproducirse
aparecen dos a tres semanas despus.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible a simple vista identificar huevos, ninfas y piojos,
aunque el diagnstico se confirma ms bien por medio de una lupa o un microscopio.
Rara vez se detectan piojos adultos porque se desplazan de manera muy rpida y se
esconden eficazmente.
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MANIFESTACIONES CLNICAS: Con este tipo de pediculosis es frecuente que surja prurito
intenso, particularmente en la noche. Los piojos y sus huevos viven en las costuras de ropas
personales; rara vez se advierte un piojo en el momento de succionar su alimento en la piel.
La infeccin bacteriana secundaria de la piel causada por rascado es un signo frecuente.
CAUSAS: Pediculus humanus corporis (o humanus) es el piojo del cuerpo. Las ninfas y los
piojos adultos se alimentan de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los piojos del cuerpo por lo comn infestan a personas
desaseadas. Los objetos inanimados a veces intervienen en la transmisin. Este tipo de
artrpodos no vive lejos de la sangre que constituye su alimento, por ms de 10 das. A
diferencia del piojo de la cabeza, el del cuerpo es un vector perfectamente identificado
de enfermedades (como el tifus epidmico, la fiebre quintana o de las trincheras o
fiebre recurrente).
El periodo de incubacin que va desde la puesta de los huevos hasta que sale la
primera ninfa de ellos es de seis a 10 das. Los piojos maduros capaces de reproducirse
aparecen dos a tres semanas despus.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible a simple vista identificar huevos, ninfas y piojos,
aunque el diagnstico se confirma ms bien por medio de una lupa o un microscopio.
Rara vez se detectan piojos adultos porque se desplazan de manera muy rpida y se
esconden eficazmente.
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Parenteral: rgimen A2
Cefotetn, 2 g IV cada 12 h
O
Cefoxitina, 2 g IV cada 6 h
Y ADEMS
Doxiciclina, 100 mg ingeridos o por va IV cada 12 h
O
Parenteral: Rgimen B5
Clindamicina, 900 mg IV cada 8 h
Y ADEMS
Gentamicina: dosis inicial, IV o IM (2 mg/kg) seguido por una dosis
de sostn (1.5 mg/kg de peso) cada 8 h. Puede sustituirse por
una sola dosis diaria
NOTA
Es posible interrumpir la terapia parenteral 24 h despus que la mujer
mostr mejora clnica; si se contina la terapia con un producto ingerible
incluir doxiciclina (100 mg, por va oral, dos veces al da) o clindamicina
(450 mg, por va oral, cuatro veces al da) hasta completar un total
de 14 das de tratamiento.
547
TOS FERINA
641
Tos ferina
(Pertusis)
642
TOS FERINA
vmitos. No hay fiebre o es mnima. Los sntomas disminuyen poco a poco en el curso
de semanas a meses (fase de convalecencia). La enfermedad en nios menores de seis
meses puede ser atpica; la apnea es una manifestacin comn y casi nunca hay estridor.
En forma semejante, los nios de mayor edad y adultos pueden tener manifestaciones
atpicas, con tos duradera que tenga paroxismos y sin estridor. La duracin del clsico
cuadro de tos ferina es de seis a 10 semanas. Entre las complicaciones estn
convulsiones, neumona, encefalopata y muerte. El trastorno es ms grave si ataca a
nios menores de seis meses de vida, en particular los pretrmino y que no han sido
vacunados. Con base en los casos notificados a los departamentos sanitarios locales y
estatales (1990 a 1999) aparecieron neumona, convulsiones y encefalopata en 22, 2 y
menos de 0.5%, respectivamente, de nios menores de 12 meses con tos ferina. La tasa
de letalidad fue cercana a 1% en quienes tenan menos de dos meses de vida y menos
de 0.5% en los pequeos de dos a 11 meses de edad. Sin embargo, dado que casi todos
los nios sealados con tos ferina estaban hospitalizados, es posible que las cifras de
complicaciones representen slo los casos ms graves.
CAUSAS: Bordetella pertussis es un bacilo pleomrfico gramnegativo trofoespecfico.
Otros agentes infecciosos que pueden originar un cuadro de tos similar son Bordetella
parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae.
Bordetella bronchiseptica y algunos adenovirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de B. pertussis. La transmisin se hace por contacto muy cercano con gotculas en
aerosol emitidas por los enfermos. La tos ferina surge en forma endmica, en ciclos de
tres a cinco aos de enfermedad ms intensa. Adquieren el trastorno incluso 80% de
contactos no vacunados del crculo familiar. Una fuente importante de contagio de
nios de corta edad y lactantes son los hermanos de mayor edad (incluso los adolescentes)
y los adultos, y pudieran tener slo enfermedad leve o atpica. Los pacientes presentan
la fase de mayor contagiosidad en la fase catarral y en las primeras dos semanas despus
del comienzo de la tos. Los factores que modifican la duracin de la transmisibilidad
incluyen edad, estado vacunal o episodio previo de tos ferina y terapia antimicrobiana
apropiada. Por ejemplo, un lactante de corta edad no vacunado ni tratado puede ser
infectante seis semanas o ms despus del comienzo de la tos; un adolescente vacunado
pero no tratado puede ser infectante slo dos semanas despus de comenzar la tos. La
administracin de eritromicina disminuye la infecciosidad y frena la propagacin. En
los cultivos de material nasofarngeo por lo comn no se detecta B. pertussis en trmino
de cinco das de haber emprendido el tratamiento.
El periodo de incubacin va de seis a 21 das, por lo comn siete a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Para el cultivo de B. pertussis se necesita inoculacin de una
muestra de secreciones nasofarngeas obtenidas por aspiracin o con un aplicador de
Dacron (treftalato de polietileno) o alginato clcico, o medios especiales (como ReganLowe o Bordet-Gengou fresco) con un periodo de incubacin de 10 a 14 das. Es
posible que no siempre se cuente con los medios mencionados, por lo que habr que
indicar al personal de laboratorio la sospecha de B. pertussis. Las muestras deben
inocularse en medio de transporte especiales (Regan-Lowe) y ser transportadas
inmediatamente al laboratorio; para lograr la mxima confirmacin diagnstica, la placa
de agar debe ser inoculada en forma directa junto al enfermo. Son comunes los
resultados negativos incluso en la fase temprana de la enfermedad porque el
microorganismo es trofoespecfico y los cultivos por lo comn no arrojan resultados
positivos despus de la cuarta semana de enfermedad, si se vacun previamente al
TOS FERINA
643
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TOS FERINA
TOS FERINA
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Otros frmacos a los que puede recurrirse en nios que no toleran la eritromicina son
los nuevos macrlidos claritromicina y azitromicina. El uso inmediato de la quimioprofilaxia
en contactos del ncleo familiar limita el contagio secundario. La base terica para
emprender la quimioprofilaxia en todos los contactos del crculo familiar y otros cercanos,
sea cual sea su edad o estado vacunal, es que la inmunidad contra la tos ferina no es
absoluta y la vacunacin quiz no evite la infeccin. Las personas con la enfermedad
leve que quiz no se identifique como tos ferina pueden transmitir la infeccin.
Las personas que han estado en contacto con un sujeto infectado deben ser
vigilados con gran detenimiento en busca de sntomas de vas respiratorias durante
21 das despus del ltimo contacto con el sujeto infectado.
Unidades de atencin para nios. Es importante observar a todo nio expuesto,
en particular los que han recibido vacunacin incompleta, en busca de sntomas de vas
respiratorias durante 21 das despus de terminado el contacto. La vacunacin y la
quimioprofilaxia contra la tos ferina deben hacerse tal como se recomend para los
contactos del crculo familiar y otros cercanos. Los nios sintomticos y los menores
con tos ferina confirmada deben ser excluidos de la unidad de atencin peditrica
mientras los valora el mdico o se complete un ciclo de cinco das con eritromicina (u
otro antimicrobiano recomendado), que deber administrarse durante 14 das o hasta
que hayan transcurrido 21 das del comienzo de la tos. Habr que pensar en la
quimioprofilaxia del personal adulto con contacto muy cercano o extenso. Los
miembros del personal deben ser vigilados en busca de sntomas de vas respiratorias,
y sern sometidos a cultivos en busca de B. pertussis en caso de surgir sntomas, y
recibirn antimicrobianos si presentan tos en trmino de 21 das de la exposicin (vase
Tratamiento, prrafos anteriores en este mismo resumen).
Escuelas. Es necesario excluir de la escuela a los estudiantes y a personas con tos
ferina; si su estado clnico lo permite podrn retornar cinco das despus de haber
iniciado el ciclo de eritromicina y otra terapia recomendada (14 das). Las personas que
no reciben antimicrobianos apropiados deben ser excluidos durante 21 das de la escuela
despus de haber comenzado los sntomas. No se han definido otras recomendaciones
sanitarias para controlar el contagio de la enfermedad. Por lo regular no se ha
recomendado la quimioprofilaxia a todos los miembros del colegio o del grupo escolar
por el retraso en la identificacin de los brotes y dificultades para llevar a cabo las
medidas en cuestin. Es importante revisar el estado vacunal o de inmunizacin de los
nios menores de siete aos, y se aplicar la vacuna si as conviene, y tambin para
todos los contactos del ncleo familiar y otros cercanos. La tos ferina debe ser incluida
entre las entidades que se considerarn en el diagnstico diferencial de personas con
cuadros tusgenos que pudieran haber estado expuestas. Hay que notificar a padres y
patrones sobre las posibles exposiciones a la tos ferina. Tambin habr que pensar en la
exclusin de personas expuestas con cuadros tusgenos, mientras son valorados por el
mdico. Ser necesario consultar con el departamento de sanidad local la prctica de
estas medidas de erradicacin y de otras ms.
Vacunacin. Se recomienda la inmunizacin universal con vacuna contra tos ferina en
nios menores de siete aos. Los tipos de estos preparados que se usan en Estados Unidos
son la acelular en combinacin con toxoides de difteria y ttanos. Las recomendaciones
para utilizar la vacuna mencionada (DTaP o triple) son similares a las recomendaciones
para utilizar DTP, que se sigue administrando a lactantes y nios en muchos pases del
planeta. Las vacunas acelulares estn adsorbidas en sales de aluminio y deben aplicarse por
va intramuscular; dichas vacunas contienen uno o ms inmungenos derivados de
646
TOS FERINA
B. pertussis. Los antgenos en cuestin incluyen toxina destoxicada de tos ferina (es decir,
toxoide pertusis llamado tambin factor estimulante de linfocitosis); hemaglutinina
filamentosa, protenas de fimbrias o pelos (aglutingenos) y pertactina (protena de 69 kd
de la membrana externa). En enero de 2003 se aprob en Estados Unidos el uso de
cuatro vacunas que contenan la fraccin acelular de tos ferina (DTaP) y todas han sido
aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para utilizar en lactantes y
en vacunaciones primarias. Las vacunas comprenden tres preparados triples (DTaP) y una
vacuna mixta que incluye DTaP, y antgeno de hepatitis B (HepB) y virus de poliomielitis
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). Adems se ha aprobado una mezcla de DTaP y
vacuna de conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b, para la dosis que se aplica
entre los 15 y 18 meses de edad (cuadro 3-68). Las vacunas aprobadas difieren en su
frmula de antgenos de tos ferina, pero su eficacia al parecer es similar. Todos los
preparados triples contienen toxoide de tos ferina (pertusis). Las recomendaciones de su
uso se actualizan y publican cada enero en la revista Pediatrics.
La frecuencia de reacciones locales (eritema e induracin en el sitio de la inyeccin),
fiebre y otros sntomas generales comunes (somnolencia, inquietud y anorexia) es mucho
menor con las vacunas acelulares que con las que tienen el microorganismo entero. Se ha
observado que las escasas reacciones adversas que pueden ser ms graves y se han
vinculado con el uso de DPT, como las convulsiones, se detectan con menor frecuencia
despus de emplear la vacuna acelular (vase Reacciones adversas despus de vacunacin
contra tos ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Dosis y va. Cada dosis de vacuna triple es de 0.5 ml por va intramuscular. No se
recomienda usar un volumen reducido de las dosis individuales de las vacunas contra la
enfermedad ni dosis mltiples con menor volumen (fraccionada). No se ha identificado
el efecto de tales prcticas en la frecuencia de reacciones adversas graves ni en la
proteccin contra la enfermedad.
Intercambio de vacunas acelulares. En la medida de lo posible debe utilizarse
para toda la serie de vacunas el mismo producto de la vacuna triple (DTaP). No existen
datos suficientes sobre la inocuidad, la capacidad inmungena o la eficacia de diferentes
vacunas triples si se intercambian en la primera serie, como para hacer
recomendaciones. Sin embargo, en circunstancias en que se desconoce el tipo de vacuna
triple aplicada o no se dispone de los productos que se administraron previamente,
cabe recurrir a cualquier vacuna triple aprobada para utilizar en la serie primaria.
Profilaxia antipirtica. La administracin planeada de acetaminofn u otro
antipirtico en el momento de la vacunacin con DTaP y 4 a 8 h despus de practicada
puede disminuir la incidencia ulterior de fiebre y reacciones locales.
Recomendaciones para la vacunacin corriente en nios. Se recomienda que haya un
total de cinco dosis aplicadas de vacuna contra la tos ferina antes que el nio comience
su vida escolar, salvo que haya contraindicaciones (vase Contraindicaciones a la
vacunacin contra tos ferina y Precauciones contra la vacunacin de tos ferina, ms
adelante en este mismo resumen). Si se aplica la cuarta dosis de vacuna contra tos ferina
despus que el nio ha cumplido cuatro aos de vida, a causa de retrasos para completar
el plan de vacunas, no est indicada la quinta dosis. La primera dosis se administra a los
dos meses de vida y le siguen dos dosis ms a intervalos de dos meses, aproximadamente;
se recomienda aplicar la cuarta dosis entre los 15 y 18 meses. La quinta dosis se aplica
antes de que el nio acuda por primera vez a la escuela (kindergarden o escuela
elemental), a los cuatro o seis aos de vida, para protegerlo de la tos ferina en aos
siguientes y disminuir la transmisin de la enfermedad a nios de menor edad.
GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica
GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica
Infanrix (DTaP)
TriHIBit3 (DTaP-Hib)
DAPTACEL (DTaP)
Tripedia (DTaP)
PT, FHA
PT, FHA
Antgenos
Uso recomendado
DTaP, vacuna triple, es decir que incluye toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular de tos ferina; Hib, vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b; PT, toxoide de tos
ferina (pertussis toxoid); FHA, hemaglutinina filamentosa (filamentous hemagglutinin); DTP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna contra tos ferina; IPV, virus poliomieltico
inactivado.
El plan recomendado con DTaP incluye aplicar a los dos, cuatro, seis y 15 a 18 meses y cuatro a seis aos de vida. La cuarta dosis se puede aplicar incluso desde los 12 meses de
edad, a condicin de que hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis. La quinta dosis no es necesaria si la cuarta se aplic al cumplir el nio cuatro aos o poco despus de
ello. Conviene consultar las instrucciones de los fabricantes para una informacin integral del producto en cuanto a indicaciones del uso de las vacunas comentadas.
No se distribuye en Estados Unidos ACEL-IMUNE ni Certiva.
TriHIBit es ActHIB (liofilizada) reconstituida con Tripedia.
Fabricantes
Nombre comercial2
TOS FERINA
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648
TOS FERINA
En Estados Unidos se prefiere utilizar la vacuna triple en toda la serie, por las
reacciones adversas que surgen con dicha aplicacin, como fiebre y reacciones locales.
Pueden utilizarse productos mixtos que contengan el componente de vacuna acelular a
condicin de que hayan sido aprobados por la FDA con base en la edad actual del menor
y se justifique la administracin de los dems componentes del preparado biolgico.
A continuacin se indican otras recomendaciones:
Para la cuarta dosis puede aplicarse la vacuna triple desde los 12 meses de vida si
han transcurrido como mnimo seis meses entre la tercera y la cuarta dosis y se
considera poco probable que el nio retorne al mdico o al puesto de vacunacin a
la edad recomendada, que es de 15 a 18 meses, para que reciba dicha dosis.
Es aceptable la administracin simultnea de la vacuna triple y otras recomendadas.
Conviene no mezclar los productos biolgicos en la misma jeringuilla salvo que la
FDA haya aprobado la combinacin o mezcla especfica (vase Administracin
simultnea de mltiples vacunas, seccin 1 y Haemophilus influenzae, infecciones
por, en esta seccin).
Si prevalece la tos ferina en la comunidad, puede iniciarse la vacunacin incluso
desde las seis semanas de vida, y se pueden aplicar la segunda y la tercera dosis de
la serie primaria a intervalos de cuatro semanas.
No se recomienda la vacunacin contra tos ferina en nios de siete aos o mayores.
En nios que comenzaron su plan de vacunacin primaria con DTP, pero que no
lo completaron, se utilizar la vacuna triple aprobada por la FDA para completar el
plan de vacunacin contra la enfermedad.
Los nios con alguna contraindicacin para que se les administre la vacuna contra
tos ferina no deben recibir ms dosis de dicha vacuna (vase Contraindicaciones
de la vacunacin contra tos ferina y Precauciones para la vacunacin contra tos
ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Vacuna mixta. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration aprob en
diciembre de 2002 una vacuna mixta que incluye la vacuna triple (DTaP), la
recombinante HepB y la vacuna IPV (Pediarix, Glaxo-SmithKline Biologicals, Rixensart,
Blgica) para utilizar en lactantes. La vacuna mixta recin mencionada puede
administrarse en una serie de tres dosis aplicadas por va intramuscular a intervalos de seis
a ocho semanas (de preferencia ocho semanas) en nios de dos, cuatro y seis meses de
vida. La vacuna mixta comentada no debe aplicarse a nios de siete aos o mayores o a
lactantes que an no tienen seis semanas de vida, y en consecuencia, no se utilizar para la
dosis neonatal de la vacuna contra hepatitis B en ningn pequeo. Se administrar a
lactantes menores de seis semanas de vida slo la vacuna monovalente contra hepatitis B.
La vacuna mixta comentada (DTaP-HepB-IPV) tambin puede utilizarse para completar
la serie primaria de vacunacin con DTaP en hijos de madres que no tienen el antgeno
de superficie o que tienen dicho antgeno de hepatitis B y que han recibido una dosis o
ms de vacuna monovalente contra hepatitis B, una vacuna mixta que contiene vacuna
contra hepatitis B o ambos productos biolgicos y que estn programadas para recibir los
dems componentes de la vacuna mixta. Lo anterior exigira aplicar una dosis
complementaria de vacuna contra hepatitis B, prctica que es aceptable.* Si se utiliza la
vacuna mixta que se ha mencionado como tercera dosis en la serie contra hepatitis B,
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Combination vaccine for childhood
immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the
American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP). Pediatrics
1999;103:1064-1077.
TOS FERINA
649
debe aplicarse a los seis meses de vida o ms para inducir una respuesta satisfactoria al
componente de la vacuna contra hepatitis B. Algunos expertos prefieren completar la serie
de la vacuna contra esta ltima enfermedad con un preparado monovalente contra
hepatitis B en hijos de mujeres que tienen el antgeno de superficie de dicho virus, porque
no hay datos de eficacia de la vacuna mixta que se ha sealado, en tales pequeos.
La vacuna mixta DTaP-HepB-IPV puede intercambiarse con el componente de la
vacuna triple (DTaP) del mismo fabricante (Infanrix [GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica]) para completar la serie primaria con vacuna triple en lactantes y
nios programados para recibir los dems componentes de la vacuna. La vacuna mixta
que se ha reseado puede utilizarse para completar la serie primaria de vacuna triple
(DTaP) en lactantes y nios que han recibido otra marca de la vacuna (triple), si la
persona que aplica la vacuna desconoce o no cuenta con la marca de DTaP que
administr previamente o si los lactantes y nios tambin estn programados para
recibir los dems componentes de la vacuna. En la medida de lo posible habr que
utilizar la misma marca de vacuna triple para todas las dosis de la serie primaria. Es
posible utilizar la vacuna mixta (DTaP-HepB-IPV) para completar las primeras tres
dosis de la serie de cuatro dosis recomendada de IPV en lactantes y nios que han
recibido una o dos dosis de vacuna IPV de otro fabricante y que estn programados
para recibir los dems componentes de la vacuna. La administracin debe tomar en
consideracin el intervalo mnimo entre una y otra dosis, correspondiente a cada uno
de los componentes (vase cuadro 1-7, seccin 1). La vacuna mixta comentada puede
aplicarse junto con la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b o la vacuna de
conjugado neumoccico, en sitios independientes. Surgen con mayor frecuencia ataques
de febrcula en nios que reciben la vacuna mixta en comparacin con aquellos que
recibieron las tres vacunas por separado. No debe usarse la vacuna mixta como dosis de
refuerzo despus de las tres dosis de la serie primaria con DTaP, porque no se dispone
de datos en cuanto a su inocuidad y eficacia si se le emplea como refuerzo.
Recomendaciones para programar la vacunacin contra tos ferina en circunstancias
especiales
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TOS FERINA
TOS FERINA
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mostrarlas despus de recibir DTP. Ningn dato indica que tales convulsiones
vinculadas con vacunas induzcan dao enceflico permanente, causen epilepsia y
agraven trastornos del sistema nervioso o afecten el pronstico de los nios con
trastornos primarios. Sin embargo, dado que aumenta el peligro de una convulsin
despus de la vacunacin, ser mejor diferir la aplicacin de la vacuna contra tos
ferina en nios que han sufrido recientemente convulsiones, hasta descartar un
trastorno neurolgico progresivo. Pueden recibir DTaP los lactantes y nios con
convulsiones muy bien controladas o aquellos en quienes posiblemente no
reaparezca el problema mencionado. Tambin habra que analizar la administracin
de acetaminofn u otro antipirtico apropiado para la fecha de la vacunacin y
cada 4 h en las siguientes 24 horas.
Lactantes y nios que tienen cuadros neurolgicos (o se sospecha de su
presencia) que predisponen a la aparicin de convulsiones o deterioro
neurolgico. Los trastornos en cuestin incluyen esclerosis tuberosa y algunas
metabolicopatas hereditarias o enfermedades degenerativas. Hay que analizar
la posibilidad de diferir la vacunacin contra tos ferina en dichos pacientes. En la
evolucin normal de tales enfermedades pueden aparecer convulsiones o
encefalopata y, por tal razn, tambin pueden surgir despus de cualquier
vacunacin. La aplicacin de DTaP puede acompaarse de manifestaciones francas
de los trastornos que originarn confusin en cuanto a las causas. Por todo lo
expuesto, los menores con trastornos del sistema nervioso, inestables o en
evolucin que pudieran predisponer a convulsiones o a deterioro neurolgico
deben ser observados antes de la vacunacin para precisar el diagnstico y el
pronstico del trastorno neurolgico primario. En cada visita hay que reconsiderar
la vacunacin contra tos ferina, que incluya la vacuna triple (DTaP). Si se observ
resolucin, correccin o erradicacin del problema, ser posible vacunar a los nios.
Premadurez. Ningn dato indica que la premadurez, en ausencia de otros
factores, agrave el peligro de convulsiones despus de la vacunacin, y el estado
prematuro no constituye una razn para diferir la vacunacin (vase Productos
pretrmino y productos con bajo peso neonatal, seccin 1). En forma
semejante, cuadros neurolgicos estables, como seran retraso del desarrollo o
parlisis cerebral, no constituyen contraindicaciones para la aplicacin de vacuna
contra tos ferina.
Aplazamiento temporal de la vacunacin contra tos ferina. Los nios en su
primer ao de vida que tienen trastornos neurolgicos que obligan a aplazar en
forma temporal la aplicacin de la vacuna contra tos ferina no deben recibir DTaP
o DT, porque en Estados Unidos es remota la posibilidad del contagio de difteria o
ttanos en nios menores de un ao de vida. Al cumplir el nio un ao o antes de
hacerlo, habr que decidirse la aplicacin de la vacuna en forma de DTaP o DT
para asegurar que el nio est vacunado, cuando menos, contra difteria y ttanos;
conforme comienza a caminar el menor aumenta el peligro de heridas en que
fcilmente puede aparecer ttanos.
Los menores con trastornos neurolgicos que se identifican despus de que
ellos cumplen el primer ao de vida muy a menudo han recibido una o ms dosis
de vacuna que contiene la fraccin contra la tos ferina. El mdico puede diferir
temporalmente la aplicacin de ms dosis de DTaP antes de esclarecer el estado
neurolgico del menor. Si el facultativo seala que el nio probablemente no deba
recibir ms vacunas contra tos ferina, habr que completar la vacunacin con DT
656
TOXOCARIASIS
Los progenitores de nios como los que tienen antecedentes personales o familiares de
convulsiones y que pudieran estar expuestos a un mayor peligro de presentarlas despus
de recibir la vacuna contra la tos ferina, deben recibir informacin de los peligros y
beneficios de la vacunacin contra dicha enfermedad en tales circunstancias. Es
necesario dar consejo en cuanto a la fiebre y las medidas antipirticas (vase Profilaxia
antipirtica, pginas anteriores en este mismo resumen) y las medidas mdicas
apropiadas en caso de que surja remotamente una convulsin.
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
290
ENTEROBIASIS
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
ENTEROBIASIS
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292
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los enterovirus diferentes del virus poliomieltico son los
que causan enfermedades importantes y frecuentes en lactantes y nios, y generan
manifestaciones clnicas proteicas. La manifestacin ms frecuente es un cuadro febril
inespecfico que en nios de corta edad puede conducir a una valoracin en busca de
sepsis bacteriana. Los neonatos que adquieren infeccin sin anticuerpos de la madre
estn expuestos a enfermedad grave con una tasa de mortalidad alta. Las
manifestaciones incluyen las siguientes: 1) de tipo respiratorio: resfriado comn,
faringitis, angina herptica, estomatitis, neumona y pleurodinia; 2) piel: exantema; 3)
sistema nervioso: meningitis asptica, encefalitis y parlisis; 4) vas gastrointestinales:
vmitos, diarreas, dolor en abdomen y hepatitis; 5) oculares: conjuntivitis hemorrgica
aguda y 6) corazn: miopericarditis. Cada una de las manifestaciones en cuestin puede
ser causada por diferentes enterovirus, pero hay que destacar algunos vnculos entre
virus especficos y enfermedades particulares. Tales vnculos incluyen el ataque por virus
coxsackie A16 y enterovirus 71 con el sndrome de mano, pie y boca; la variante A24
de virus coxsackie y enterovirus 70 con conjuntivitis hemorrgica aguda; el enterovirus
71 con encefalitis del tallo enceflico y parlisis similar a la causada por virus de
poliomielitis; echovirus 9 con un exantema petequial y meningitis, y los virus coxsackie
B1 a B5 con pleurodinia y miopericarditis.
Los pacientes inmunodeficientes que muestran perturbaciones de tipo humoral en
su inmunidad pueden mostrar infecciones persistentes del sistema nervioso central, un
sndrome similar a dermatomiositis o ambos cuadros que duren meses o ms.
CAUSAS: Incluyen los enterovirus no poliomielticos, que son virus de RNA, y que
abarcan 23 virus coxsackie de grupo A (tipos A1 a A24, excepto el tipo A23, reclasificado
como echovirus 9), seis virus coxsackie de grupo B (tipos B1 a B6), 28 echovirus (tipos 1
a 33, excepto los tipos 8, 10, 22, 23 y 28) y cinco enterovirus (tipos 68 a 71 y 73).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por enterovirus son frecuentes y se
propagan por las vas fecal-oral y respiratoria, as como de la madre a su hijo en la etapa
periparto. Los enterovirus pueden sobrevivir en superficies del entorno por lapsos lo
suficientemente largos para ser transmitidos desde artculos inanimados. De manera
tpica las infecciones y los ataques clnicos son mximos en nios de corta edad, y las
infecciones aparecen con mayor frecuencia en reas tropicales y en casos de deficiencia
de la higiene. En climas templados, las infecciones por enterovirus son ms frecuentes
en el verano y comienzos del otoo, pero los perfiles estacionales son menos manifiestos
en los trpicos. La propagacin del virus por los excrementos puede persistir durante
varias semanas de haber comenzado la infeccin, pero la propagacin desde el aparato
respiratorio generalmente se limita a una semana o menos. La excrecin de virus surge a
veces sin signos de enfermedad clnica.
El periodo de incubacin usual va de tres a seis das, excepto la conjuntivitis
hemorrgica aguda, en que tal periodo es de 24 a 72 horas.
548
PESTE
Peste
MANIFESTACIONES CLNICAS: La peste suele manifestarse en su forma bubnica en que
hay fiebre de comienzo agudo e hinchazn y dolor de ganglios linfticos regionales
(bubas). Las bubas surgen ms a menudo en la regin inguinal aunque pueden hacerlo
en zonas axilar o cervical. Con menor frecuencia, la peste asume la forma septicmica
(hipotensin, cuadro disneico agudo, coagulopata intravascular) o peste neumnica
(tos, fiebre, disnea, o hemoptisis) y en raras ocasiones la forma menngea. En todos los
casos los signos caractersticos son fiebre, escalofros, cefalea y debilidad de evolucin
rpida. En ocasiones, los enfermos tienen sntomas de linfadenitis leve o manifestaciones
PESTE
549
550
502
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
503
504
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Frmaco y sitio
del germen aislado
Germen susceptible,
mg/ml
Penicilina/amoxicilina
Cefotaxima O ceftriaxona
No menngeo
Menngeo
0.06
0.1-1.0
2.0
1.0
0.5
2.0
1.0
4.0
2.0
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
505
506
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Susceptible a penicilina
Vase cuadro 3-49 en cuanto a dosis. Algunos expertos recomiendan las dosis mximas.
En cuanto a la terapia inicial, consltese Meningitis bacteriana posiblemente causada por
S. pneumoniae o causada con certeza por l en este resumen.
Algunos mdicos se deciden por esta alternativa por comodidad y ahorro pecuniario.
que se utilizan para combatir S. pneumoniae y otros patgenos potenciales, con las dosis
recomendadas en la actualidad (vase cuadro 3-49).
En el caso de lactantes en estado crtico y nios con infecciones invasoras quiz
atribuibles a S. pneumoniae cabe pensar en la terapia antimicrobiana adicional contra
cepas que posiblemente no sean susceptibles a penicilina, cefotaxima y ceftriaxona.
Los pacientes de tal categora incluyen los que tienen miopericarditis o neumona
multilobar grave, hipoxia o hipotensin. Si se administra vancomicina ser mejor
interrumpir su uso tan pronto los mtodos de susceptibilidad a antimicrobianos
demuestren que son eficaces otros frmacos.
Si el microorganismo es fuertemente resistente a la penicilina, la cefotaxima y
la ceftriaxona, habr que modificar el tratamiento con base en la respuesta clnica, la
susceptibilidad a otros antimicrobianos y los resultados de cultivos de vigilancia de
sangre y otros lquidos corporales. Tambin habr que pensar en consultar a un
infectlogo.
En el caso de nios con hipersensibilidad profunda a los antimicrobianos
lactmicos beta (penicilinas y cefalosporinas) el tratamiento inicial contra la posible
infeccin por neumococos debe incluir clindamicina o vancomicina, adems de los
antimicrobianos contra los otros patgenos posibles, segn sea conveniente. Ser mejor
no continuar el uso de vancomicina si el microorganismo es susceptible a otros
antimicrobianos que no sean lactmicos beta. Tambin habr que pensar en la consulta
con el infectlogo.
Infecciones invasoras neumoccicas no menngeas en el hospedador inmunodeficiente.
Las recomendaciones anteriores para tratar las posibles infecciones por neumococos que
obligan a hospitalizacin tambin son vlidas para los nios inmunodeficientes, a
507
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
4-6 h
8h
12-24 h
6h
12 h
6h
...
8h
...
4-6 h
8h
12-24 h
6h
...
6h
6-8 h
8h
6h
condicin de que no estn en estado crtico. Si lo estn, habr que pensar en emprender
la administracin de vancomicina, junto con cefotaxima y ceftriaxona. Habr que
interrumpir el uso de vancomicina tan pronto los resultados de las pruebas de
susceptibilidad indican que se cuenta con antimicrobianos eficaces de otro tipo.
Dosis. Las dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos para tratar
infecciones neumoccicas invasoras se incluyen en el cuadro 3-49.
Otitis media. Casi todos los expertos recomiendan iniciar el tratamiento de la otitis
media aguda (acute otitis media, AOM), sobre bases empricas que incluyan dosis altas
de amoxicilina ingerible (80 mg/kg al da). La duracin corriente de la terapia es de 10
das, pero pueden ser tratados durante cinco das nios mayores de dos aos de edad
con la enfermedad no complicada. Con base en las concentraciones en el lquido del
odo medio y la actividad in vitro, ninguno de los antimicrobianos ingeribles de que se
dispone hoy da tiene mayor actividad que la amoxicilina contra S. pneumoniae no
susceptibles.
En el caso de nios en quienes ha sido ineficaz el tratamiento clnicamente
definido cuando se valoran despus de tres a cinco das de haberlo emprendido, los
otros agentes idneos deben mostrar actividad contra neumococos no susceptibles a
penicilina y tambin contra Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis productores
de lactamasa beta. Los agentes en cuestin incluyen las formas ingeribles de cefdinir y
cefuroxima axetilo, la forma intramuscular de ceftriaxona y la combinacin de
amoxicilina-clavulanato ingerible, en altas dosis. Esta ltima debe administrarse a razn
de 80 mg/kg de peso al da (componente de amoxicilina [p. ej., la presentacin 7:1])
para disminuir la incidencia de diarrea. Otros frmacos a los que cabe recurrir en caso
508
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
509
un plan que incluya un nmero menor de dosis, con base en los datos del cuadro 3-50.
Los nios de 23 meses o menores que comienzan la serie de vacunas para estar al
12 a 23 meses
24 a 59 meses
Nio inmunocompetente
1 dosis
Alto riesgo, incluido nio inmunodeficiente 2 dosis, con diferencia de 6 a 8 semanas
PCV7, vacuna conjugada neumoccica heptavalente.
corriente con el preparado PCV7, a los siete meses de vida o despus, deben hacer tal
ajuste a la primera oportunidad.
Vacunacin de nios de 24 a 59 meses de vida con gran riesgo de mostrar la
enfermedad neumoccica invasora. Se recomienda aplicar la vacuna PCV7 en todo nio
510
NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Edad
4 dosis de PCV7
24-59 meses
24-59 meses
1 dosis de PS23
24-59 meses
Recomendaciones
Aplicar PCV7 segn los datos
del cuadro 3-50
1 dosis de vacuna PS23 a los 24 meses
de vida, como mnimo 6 a 8 semanas
despus de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 3 a 5 aos despus
de la primera dosis de PS23.
1 dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 6 a 8 semana despus
de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 3 a 5 aos despus de
la primera dosis de PS23.
2 dosis de PCV7 con una diferencia
de 6 a 8 semanas, comenzando 6 a 8
semanas despus de la ltima dosis
de PS23.
1 dosis de vacuna PS23, 3 a 5 aos
despus de la ltima dosis de PS23.
2 dosis de PCV7 con una diferencia de
6 a 8 semanas.
1 dosis de vacuna PS23, 6 a 8 semanas
despus de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de vacuna PS23, 3 a 5 aos
despus de la primera dosis de la
misma vacuna.
de aplicarla, se recomienda usar una sola dosis de PS23 despus de administrar PCV7,
particularmente en nios con antepasados indios norteamericanos. Por medio de PS23 se
obtiene una proteccin antineumoccica ms amplia contra serotipos no contenidos en
PCV7, porque la vacuna del conjugado puede brindar proteccin contra 75% o menos
de los serotipos patgenos en nios mayores de 24 meses de vida. Sin embargo, cabe
utilizar cualquiera de las dos vacunas para la aplicacin planeada en nios de 24 a 59
meses expuestos a riesgo moderado de presentar la enfermedad.
Vacunacin de nios de cinco aos y mayores. Las vacunaciones a los cinco aos o
ms pudieran ser adecuadas para algunos menores en quienes persiste el alto riesgo,
porque sufren alguna enfermedad primaria crnica. Son escasos los datos sobre
seguridad (inocuidad) y eficacia en cuanto a los dos tipos de vacunas en nios de
60 meses de vida o mayores. Los estudios de grupos pequeos de nios con enfermedad
drepanoctica e infeccin por VIH sugieren que PCV7 es segura e inmungena si se
aplica a los menores hasta los 13 aos de vida. Por tal razn, no est contraindicada la
administracin de una sola dosis de PCV7 a nios de cualquier edad, en particular los
que estn expuestos a un gran peligro de presentar enfermedad neumoccica invasora.
NOCARDIOSIS
511
Sin embargo, PS23 tambin puede ser eficaz e inmungena en nios de mayor edad,
razn por la cual es aceptable la inmunizacin con una sola dosis de PCV7 o PS23. Si
se usan ambas vacunas, habr que aplicar en primer lugar PCV7, y despus de un
intervalo mnimo de seis a ocho semanas se aplicar PS23.
Vacunacin de nios con otitis media intensa o recurrente. Las vacunas de
polisacridos neumoccicos no han disminuido la incidencia de otitis media aguda
(AOM) en nios de todas las edades; por todo lo comentado, no se recomienda usar
PS23 para evitar dicha enfermedad. La vacuna PCV7 logra una disminucin pequea
de las formas recurrentes de AOM (definidas por tres episodios o ms en seis meses o
cuatro episodios o ms en un ao). PCV7 puede ser beneficiosa en nios de 24 a 59
meses que en etapa previa no haban recibido las vacunas antineumoccicas y que
tienen el antecedente de AOM recurrente o AOM complicada por la colocacin de
tubos de timpanostoma.
Control de la transmisin de la infeccin neumoccica y la enfermedad invasora en
nios atendidos en el sistema asistencial extrahogareo. Las cifras de infeccin
neumoccica invasora en nios atendidos fuera de su hogar son dos o tres veces
mayores que en nios sanos de la misma edad que no participan en tal sistema
asistencial. La vacuna PS23 no disminuye el estado de portador de neumococos en
nasofaringe, pero datos escasos sugieren una disminucin mayor de 50% en el estado
de portador nasofarngeo del serotipo presente en la vacuna en nios que reciben el
preparado neumoccico conjugado. No hay suficientes datos para recomendar cualquier
rgimen antimicrobiano que evite o interrumpa el estado de portador o la transmisin
de la infeccin neumoccica en tales situaciones, razn por la cual, no se recomienda la
quimioprofilaxia con antimicrobianos en contactos de nios con enfermedad neumoccica
invasora, sea cual sea su estado de vacunacin.
Recomendaciones generales para utilizar vacunas antineumoccicas
512
NOCARDIOSIS
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
551
552
553
No es necesaria la profilaxia
Profilaxia
Profilaxia
No es necesaria la profilaxia
Emprender profilaxia si: el nmero de linfocitos
T CD4+ es menor de 500 clulas/l o el
porcentaje es menor de 15%4,5
Emprender profilaxia si: El nmero de
linfocitos T CD4+ es menor de 200 clulas/l
o el porcentaje es menor de 15%5
Con autorizacin de los Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines for
preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US
Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.
2002;51(RR-8):1-46.
Los nios que han mostrado PCP deben ser sometidos a profilaxia permanente contra dicha forma de
neumona.
Es posible descartar razonablemente la infeccin por VIH en nios que han tenido dos resultados
negativos o ms en los mtodos diagnsticos para identificar el virus, y ambos se realizaron al mes de
edad o en etapa ulterior y uno se hizo a los cuatro meses de edad o etapa ulterior, o bien dos resultados
negativos o ms en los mtodos para identificar anticuerpo a inmunoglobulina G contra VIH hechos a
los seis meses de vida o ms en nios sin manifestaciones clnicas de enfermedad por VIH (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Es necesario continuar la profilaxia en todo nio de uno a dos aos de vida que reciba profilaxia contra
PCP y cuyo nmero de linfocitos T CD4+ sea menor de 750 clulas/l o un porcentaje menor de 15%
antes de los 12 meses de vida.
Hay que pensar en la profilaxia en forma individual en nios que en otras situaciones estaran en peligro
de contraer PCP, como aquellos que muestran disminucin rpida en los nmeros o porcentajes de
linfocitos T CD4+ o menores dentro de la categora C de la infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
554
555
momento en que fue aceptado el injerto por el organismo y se continuar durante seis
meses; se rebasar tal lmite en todos los nios que reciben inmunosupresores (como
prednisona o ciclosporina) o en nios con enfermedad de rechazo inverso crnica (injerto
contra husped).
El frmaco recomendado para la profilaxia contra PCP en todos los nios
inmunodeficientes es el trimetoprim-sulfametoxazol administrado tres das consecutivos
cada semana (cuadro 3-57, que incluye dosis). Los nios que no toleran dicho
medicamento podrn recibir si tienen cinco aos de edad o ms como otro frmaco, la
pentamidina en aerosol aplicado por medio de Respigard II (VitalSigns Inc, Totowa, NJ).
Otro medicamento al que cabe recurrir es la dapsona ingerida, diariamente, para la
profilaxia en nios, en particular los que tienen menos de cinco aos (vase cuadro 3-57).
La pentamidina intravenosa se ha utilizado pero es ms txica que otros medicamentos
administrados con fin profilctico.
Otros productos que pueden ser usados en la profilaxia incluyen la combinacin de
pirimetamina y dapsona y leucovorina, pirimetamina-sulfadoxina y atovacuona
Con autorizacin de Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines for
preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US
Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;
51(RR-8):1-46.
Si el nio no tolera la dapsona, la pentamidina en aerosol o la atovacuona, algunos clnicos usan
pentamidina intravenosa (4 mg/kg) cada dos a cuatro semanas.
556
556
557
Vacunas. Los dos tipos de vacuna contra la enfermedad incluyen la elaborada de virus
inactivados, que se aplica por va parenteral (subcutnea o intramuscular) y la hecha
558
559
los cuatro y seis aos). No se necesita la cuarta dosis si se administr la tercera cuando
cumpli cuatro aos el menor o despus de esa fecha.
La vacuna oral antipoliomieltica es la ms indicada para la erradicacin global.
Su uso se recomienda en las reas siguientes: 1) sitios en que hay circulacin continua o
reciente de virus natural; 2) casi todos los pases en desarrollo en que el alto costo de la
vacuna IPV impide su empleo y 3) en sitios en que la sanidad inadecuada obliga a que
haya una barrera ptima de las mucosas a la circulacin del virus natural.
En Estados Unidos no se distribuye la vacuna oral; sin embargo, sigue siendo una opcin
en salud pblica el posible empleo de ella para desterrar un brote futuro de poliomielitis
paraltica. Siempre que se administra dicha vacuna, hay que comentar con los padres o
cuidadores el riesgo de que surja VAPP entre quienes la reciben y los contactos en la familia.
Nios con vacunacin incompleta. Los menores que no han recibido las dosis
recomendadas de vacunas antipoliomielticas con base en un programa deben recibir
dosis suficientes de la vacuna IPV para completar la serie correspondiente a su edad
(vase cuadro 1-6, seccin 1).
Recomendaciones para adultos. Casi todos los adultos que viven en Estados Unidos
son inmunes como consecuencia de la vacuna que recibieron en su niez y tienen un
pequeo peligro de exposicin a los virus naturales en dicho pas. Se recomienda la
vacunacin slo en el caso de algunos adultos expuestos a un mayor peligro de exposicin
al virus recin mencionado (natural), que en la poblacin general e incluyen:
Personas que viajan a zonas o pases en que la poliomielitis es epidmica o
endmica o puede serlo
Miembros de comunidades o grupos poblacionales especficos con enfermedad
causada por virus naturales
Personas que trabajan en laboratorios y que manejan muestras que pudieran
contener virus naturales de poliomielitis
Profesionales asistenciales en contacto muy cercano con pacientes que pudieran
excretar virus naturales de poliomielitis
En el caso de adultos no vacunados se recomienda la inmunizacin primaria con
la vacuna IPV; hay que administrar dos dosis de tal preparado a intervalos de uno a dos
meses (cuatro a ocho semanas); se administra una tercera dosis seis a 12 meses despus
de la segunda, salvo que se haya agravado el peligro de exposicin, como en el caso de
viajes a zonas en que est circulando en forma comprobable el virus natural de la
poliomielitis. Si el tiempo escaso no permite la administracin de tres dosis de vacuna
IPV, segn el plan recomendado para la obtencin de proteccin, cabe seguir las
alternativas siguientes:
Si no se necesita la proteccin hasta las ocho semanas o ms, habr que administrar
tres dosis de vacuna IPV con una diferencia mnima de cuatro semanas
Si no se necesita la proteccin durante cuatro a ocho semanas, habr que
administrar dos dosis de la vacuna mencionada con una diferencia mnima de
cuatro semanas
Si se necesita la proteccin en un lapso menor de cuatro semanas, se administrar
una sola dosis de la vacuna IPV
Habr que administrar ms adelante el resto de las dosis de la vacuna para
completar el plan primario de inmunizacin si persiste el mayor riesgo para la persona.
Estas son las recomendaciones en otras circunstancias:
Adultos con vacunacin incompleta. A los adultos a los que se administr menos
del ciclo primario completo de vacunas OPV o IPV se aplicarn las dosis restantes
560
Cuadros de inmunodeficiencia. Deben recibir la vacuna IPV los sujetos con cuadros
de inmunodeficiencia, como seran infeccin por VIH, inmunodeficiencia combinada,
anormalidades de la sntesis de inmunoglobulinas (sndromes de deficiencia de
anticuerpos), leucemia, linfoma o cnceres generalizados o personas que recibirn
tratamiento inmunosupresor a base de frmacos (vase Nios inmunodeficientes,
seccin 1) o radioterapia. No es posible asegurar que se obtenga una respuesta
inmunitaria protectora a la vacuna mencionada en un paciente inmunodeficiente.
Contactos del crculo familiar de personas con enfermedad por inmunodeficiencia,
estados de alteracin inmunitaria, inmunosupresin atribuible al tratamiento de otras
enfermedades o infeccin diagnosticada por VIH. Se recomienda en los casos anteriores
el uso de la vacuna IPV, y ser mejor no utilizar la vacuna OPV. Si inadvertidamente se
introduce la vacuna OPV en el crculo familiar de una persona inmunodeficiente o
infectada por VIH, hay que llevar al mnimo el contacto cercano entre el paciente y
quien recibi la vacuna OPV, cuatro a seis semanas despus de la vacunacin. Habr
que orientar a los miembros del crculo familiar a la realizacin de prcticas que lleven
al mnimo la exposicin del sujeto inmunodeficiente o infectado con VIH a la vacuna
que tiene virus de poliomielitis excretable. Las prcticas en cuestin incluyen cumplir
con la higiene de las manos despus de contacto con el nio por todas las personas y
evitar que la persona inmunodeficiente cambie los paales del menor.
Embarazo. Ante el riesgo terico es mejor no aplicar la vacuna durante el
embarazo, aunque ninguna prueba convincente indica que aumenten en las
embarazadas o en el feto las cifras de reacciones adversas a la vacuna IPV. Si se necesita
proteccin inmediata contra la poliomielitis se recomienda utilizar dicha vacuna (vase
Recomendaciones para adultos, prrafos anteriores).
Reacciones de hipersensibilidad o anafilcticas a las vacunas IPV u OPV o
agentes antimicrobianos contenidos en ellas. La vacuna IPV est contraindicada para
personas que han mostrado una reaccin anafilctica despus de haber recibido una
dosis previa de la misma o algunos de los siguientes antimicrobianos: estreptomicina,
neomicina y polimixina B.
El amamantamiento y la diarrea no constituyen contraindicaciones para administrar
las vacunas IPV u OPV.
Notificacin de reacciones adversas despus de la vacunacin. Es importante
notificar a las autoridades idneas (vase Notificacin de reacciones adversas, seccin
1) todos los casos de VAPP y otros hechos graves vinculados cronolgicamente con la
aplicacin de vacuna antipoliomieltica.
Notificacin e investigacin de casos. Es importante notificar inmediatamente a
los departamentos de sanidad estatales todo caso sospechado de poliomielitis, que ser
el punto de partida de una investigacin epidemiolgica inmediata. Hay que incluir a la
poliomielitis en las entidades del diagnstico diferencial de todos los casos de parlisis
flccida aguda que incluyen el sndrome de Guillain-Barr y la mielitis transversa. Si la
evolucin es compatible clnicamente con poliomielitis hay que obtener muestras para
estudios de virus (vase Mtodos diagnsticos, pginas anteriores en este mismo
561
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-StrasslerScheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
561
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-StrasslerScheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
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Q, FIEBRE
563
Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
Q, FIEBRE
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Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
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Q, FIEBRE
RABIA
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Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
RABIA
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Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
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RABIA
RABIA
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personas no vacunadas y por deteccin del cido nucleico vrico en tejidos infectados. Es
importante consultar a expertos de laboratorio antes de enviar las muestras para as
arreglar la reunin y transporte apropiados de los materiales.
TRATAMIENTO: Una vez que han surgido los sntomas, el pronstico no se mejora con la
vacuna ni con el concentrado inmunoglobulnico antirrbico. No existe un tratamiento
especfico. Slo unos pocos pacientes de rabia han vivido con el uso de medidas de apoyo
intensivas; todos los dems han fallecido a pesar del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar durante todo el tiempo que dure la enfermedad. Si el enfermo ha mordido a otra
persona o su saliva ha contaminado una herida abierta o una membrana mucosa, habr
que lavar perfectamente la zona afectada y emprender profilaxia despus de exposicin
(consultar Cuidados de personas expuestas, ms adelante).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Una medida de importancia fundamental es ensear a los nios
que eviten el contacto con animales callejeros o salvajes. Tambin hay que pedirles que no
provoquen ni intenten la captura de ambos tipos de animales o que toquen los animales
abiertos en canal. El contacto inadvertido de los miembros de la familia y las mascotas
con animales que pueden estar rabiosos, como mapaches, zorros, coyotes y mofetas, puede
disminuir al asegurar la eliminacin de basura y excreta para disminuir la atraccin de
animales domsticos y salvajes. En forma semejante, hay que identificar y cubrir
chimeneas y otros posibles sitios en que pudieran penetrar animales no domsticos,
incluidos los murcilagos. Hay que recomendar a personas que viajan a zonas de rabia
endmica de perros, en otras naciones, que eviten la exposicin a los perros callejeros, y si
acuden a un rea de ese tipo, en que es escaso el acceso inmediato a la atencin de
mdicos y productos biolgicos, que se sometan a profilaxia antes de exposicin.
Riesgo de exposicin y decisiones para aplicar inmunoprofilaxia. La exposicin a la
rabia es consecuencia de la solucin de continuidad de la piel causada por los dientes
de un animal rabioso o por contaminacin de raspaduras, abrasiones o membranas
mucosas con saliva de un animal enfermo. La decisin de vacunar a una persona expuesta
debe tomarse en consulta con el departamento sanitario local, el cual puede aportar datos
sobre el peligro de rabia en la zona particular, respecto a cada especie de animal y en
correspondencia con las directrices del cuadro 3-58. En Estados Unidos existe mayor
posibilidad de que los mapaches, las mofetas, los zorros y los murcilagos estn infectados,
que otros animales, pero tambin pueden estarlo, coyotes, ganado vacuno, perros, gatos,
hurones y otras especies. Las mordeduras de roedores como ardillas y ratas, o lagomorfos
como conejos y liebres, obligan a seguir normas especficas de profilaxia antirrbica. Hay
que tomar en consideracin factores adicionales cuando se decida si conviene emplear la
inmunoprofilaxia. Un ataque repentino, sin provocacin, sugiere ms que el animal tiene
rabia, que una mordedura durante intentos de alimentarlo o manipularlo. Los perros,
gatos y hurones perfectamente vacunados tienen mnima posibilidad de presentar rabia;
sin embargo, en casos raros en ellos ha surgido la enfermedad a pesar de estar vacunados.
La profilaxia contra la rabia despus de exposicin es recomendable en toda
persona mordida por mamferos carnvoros salvajes o murcilagos o por animales
domsticos que pueden estar infectados. A excepcin de las mordeduras, las
exposiciones rara vez han ocasionado infeccin, pero el contacto fsico al parecer
insignificante con murcilagos pudiera ocasionar transmisin de los virus incluso sin el
antecedente claro de una mordedura. Se recomienda la profilaxia despus de exposicin
en sujetos que indican que una herida abierta, raspadura o la propia membrana mucosa
se contamin con saliva o con otro material potencialmente infectante (como el tejido
568
RABIA
Evaluacin y
destino del animal
Recomendaciones para
profilaxia despus
de exposicin
RABIA
569
sospechada. El solo contacto casual con la persona infectada (p. ej., al tocar al paciente) o
contacto con lquidos de tejidos no infectantes (orina o excrementos) no constituye
exposicin y no es indicacin para emprender la profilaxia (vase Cuidado de contactos
en hospitales, ms adelante en este resumen).
Manejo de animales sospechosos de ser rabiosos. Es necesario capturar, confinar a un
perro, un gato o un hurn sospechoso de tener rabia y que sea observado por un
veterinario durante 10 das. Cualquier cuadro anormal en el animal debe ser informado
inmediatamente al departamento sanitario local. Al surgir signos de rabia, habr que
sacrificar piadosamente al animal; se separar su cabeza y enviar en refrigeracin (hielo
pero no congelada) a un laboratorio especializado, para su estudio.
Hay que notificar inmediatamente al departamento sanitario de la localidad, la
presencia de otros animales que muerden y que pudieron haber expuesto a una persona a
rabia. El tratamiento que se siga con ellos depende de su especie, la circunstancia de la
mordedura y la frecuencia epidemiolgica de rabia en la zona. La vacunacin del animal
previamente tal vez no anule la necesidad de sacrificarlo sin dolor y someterlo a prueba, si
se desconoce para esa especie el periodo de dispersin o propagacin del virus. Es difcil
interpretar con exactitud las manifestaciones clnicas de rabia en un animal salvaje, razn
por la cual hay que sacrificar inmediatamente sin dolor a todo mamfero no domstico
sospechoso de tener rabia, y se estudiar su encfalo en busca de signos de la enfermedad.
No es necesario tratar a la persona expuesta si los resultados del examen rpido del encfalo
por medio de anticuerpos fluorescentes son negativos en cuanto a rabia.
Cuidados de contactos nosocomiales. La inmunizacin de los contactos nosocomiales
de un paciente con rabia debe reservarse para personas que fueron mordidas o cuyas
membranas mucosas o heridas abiertas han entrado en contaco con saliva, LCR, o tejido
enceflico de un paciente con rabia (vase Cuidado de personas expuestas). Otros
contactos dentro del hospital del paciente con rabia no requieren inmunizacin.
Cuidados de personas expuestas
570
RABIA
Producto
Fabricante
Mtodo de
administracin
Vacuna antirrbica
humana
Vacuna de clulas
diploides humanas
(HDCV) (Imovax)
Vacuna antirrbica
adsorbida (RVA)
Vacuna de clulas de
embriones de pollo
purificadas (PCEC)
(RabAvert)
Imogam Rabies-HT
Aventis Pasteur
IM
IM
Chiron Corporation
IM
Infiltrar alrededor
de la herida1
Aventis Pasteur
Bayer
Infiltrar alrededor de
la herida1
Concentrado
inmunoglobulnico
antirrbico
Bay-Rab
1
IM, intramuscular.
Cualquier volumen sobrante debe aplicarse por va intramuscular.
aplica por va intramuscular 1.0 ml de cualquiera de las tres en la zona deltoidea o la cara
anteroexterna del muslo en el primer da de la profilaxia despus de exposicin, y se repite
tal dosis en los das tres, siete, 14 y 28 despus de la primera, en un total de cinco dosis. En
circunstancias ptimas habra que comenzar y completar la serie de vacunas con el mismo
producto vacunal, salvo que surjan graves reacciones alrgicas. No se han realizado estudios
clnicos que valoren la eficacia o la frecuencia de reacciones adversas cuando se completa la
serie con un nuevo producto. El volumen de la dosis no disminuye si se usa en nios. No se
necesitan las pruebas serolgicas para corroborar la seroconversin despus de aplicar
cualquiera de las tres vacunas antirrbicas, pero a veces se ha recomendado practicarla en
caso de personas que las reciben y que son inmunodeficientes.
Se tendr gran cuidado de aplicar por va intramuscular la vacuna. En Estados
Unidos no se recomienda la va intradrmica en la profilaxia despus de exposicin, pero
en algunos pases se usa tal va por razones de costo y disponibilidad. Las respuestas de
anticuerpos en adultos que fueron vacunados en la zona gltea a veces han sido menores
que las observadas despus de inyeccin en el msculo deltoides; por esa causa esta ltima
zona debe utilizarse siempre, excepto en lactantes y nios de corta edad en quienes el sitio
apropiado es la cara anteroexterna del muslo.
Reacciones adversas y precauciones con la vacuna de clulas diploides humanas
(human diploid cell vaccine, HDCV), la vacuna antirrbica adsorbida (rabies
vaccine adsorbed, RVA) y la vacuna hecha de clulas purificadas de embriones
de pollo (purified chicken embryo cell, PCEC). Las reacciones despus de la
vacunacin, que han sido sealadas predominantemente en adultos, han sido menos
frecuentes que despus de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco
comunes en nios. En los adultos se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reacciones
locales, como dolor, eritema, hinchazn o prurito, en el sitio de la inyeccin y se ha
sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como
cefalea, nuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. Tambin ha habido sealamientos
RABIA
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RABIA
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Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
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Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
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Casi todos los nios han padecido la infeccin como mnimo una vez para cuando
tienen dos aos de edad, y es frecuente que haya brotes de reinfeccin durante toda la
vida. Los nios de mayor edad y los adultos por lo comn muestran enfermedad de vas
respiratorias altas, pero tambin pueden presentar una infeccin ms grave en la porcin
baja de dichas vas. Se observa a veces exacerbacin del asma u otras neumopatas crnicas.
CAUSAS: El agente patgeno es un paramixovirus de RNA con cubierta que no posee
neuraminidasa ni glucoprotenas de superficie de tipo hemaglutinina. Se han identificado
dos graves tipos (A y B), y a menudo circulan conjuntamente. No se ha precisado la
importancia clnica y epidemiolgica de las variaciones en las cepas, pero las pruebas
sugieren que las diferencias antignicas pueden modificar la susceptibilidad a la infeccin
y que algunas cepas pueden ser ms virulentas que otras.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
transmisin por lo regular se hace por contacto directo o cercano con secreciones
contaminadas, que pueden incluir partculas u objetos inanimados. El virus persiste en
superficies del entorno durante varias horas y 30 min o ms en las manos. La infeccin
en personal hospitalario y otros sujetos puede ocurrir por autoinoculacin con
secreciones contaminadas. Es importante poner en prctica rigurosamente las normas
de erradicacin de infecciones para disminuir el peligro de transmisin de RSV, de tipo
nosocomial. La propagacin nosocomial de RSV a personas que reciben un rgano en
trasplante o pacientes con anormalidades cardiopulmonares o cuadros de inmunodeficiencia
se ha vinculado con enfermedad grave y letal en nios y adultos.
El virus sincitial respiratorio suele afectar en epidemias anuales durante el invierno y
comienzos de la primavera en clima templado. Sin embargo, durante todo el ao pueden
surgir casos espordicos de la infeccin. Es frecuente que se propague entre miembros del
crculo familiar y contactos en la unidad de cuidado peditrico, incluidos adultos. El
periodo de dispersin o secrecin del virus suele ser de tres a ocho das, pero puede durar
ms, especialmente en lactantes de corta edad en que dicho fenmeno puede continuar
incluso tres a cuatro semanas.
El periodo de incubacin va de dos a ocho das, y es ms frecuente que abarque
cuatro a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos rpidos
que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia y inmunoanlisis enzimtico para detectar
el antgeno vrico en muestras de nasofaringe, y por lo comn generan resultados
fidedignos. La sensibilidad de tales tcnicas en comparacin con el cultivo vara entre 53
y 96%, y muchas estn en lmites de 80 a 90%. Aislar el virus de las secreciones
nasofarngeas en cultivos celulares requiere el transcurso de tres a cinco das, pero los
resultados y la sensibilidad varan de un laboratorio a otro porque los mtodos de
aislamiento son difciles y lentos y RSV es un virus relativamente lbil. Es necesario
consultar a un laboratorio de virologa experto en cuanto a mtodos ptimos de reunin
y transporte de las muestras. Cabe recurrir a estudios serolgicos hechos en muestras de
suero de fase aguda y de convalecencia para confirmar la presencia de la infeccin; sin
embargo, es poca la sensibilidad del diagnstico serolgico de la infeccin en lactantes de
corta edad. Se ha aplicado la reaccin en cadena de polimerasa para detectar RSV en
muestras clnicas, pero no se le practica comercialmente.
TRATAMIENTO: El tratamiento primario es de sostn y debe incluir hidratacin, valoracin
clnica cuidadosa del estado respiratorio, que incluya medicin de la saturacin de
oxgeno y empleo de dicho gas suplementario, y si es necesario, ventilacin mecnica. La
ribavirina posee actividad antivrica in vitro contra RSV, pero por lo comn no se
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El producto que nace a las 32 semanas de gestacin o antes puede beneficiarse con la
profilaxia contra RSV, incluso si no tiene neumopata crnica. En los lactantes en
cuestin, entre los principales factores que deben considerarse estn su edad gestacional
y edad cronolgica al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los productos que nacen
con 28 semanas de gestacin o antes pueden beneficiarse de la profilaxia durante la
primera estacin de ataque de RSV, si surge en los primeros 12 meses de vida. Los
productos que tienen 29 a 32 semanas de gestacin al nacer pueden beneficiarse al
mximo de la profilaxia, incluso hasta los seis meses de vida. En lo que respecta a dicha
recomendacin, el lmite de 32 semanas de gestacin se refiere al producto nacido en la
semana trigsima segunda o antes de ella (es decir, 32 semanas, cero das). Una vez que
el nio cumple con los requisitos para comenzar la profilaxia, en el inicio de la estacin
de ataque de RSV, la administracin debe continuar durante toda la estacin y no
interrumpirse en la fecha en que el pequeo cumple seis meses o 12 meses de vida.
Se ha demostrado que el palivizumab y RSV-IGIV disminuyen la posibilidad de
hospitalizacin en productos nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin
(p. ej., entre las 32 semanas un da y las 35 semanas, cero das), pero hay que considerar
con gran detenimiento el costo de practicar la profilaxia en este gran grupo de
pequeos. Por todo lo comentado, muchos expertos recomiendan reservar la profilaxia
para lactantes de este grupo expuestos al mximo riesgo de infeccin grave y que tienen
menos de seis meses de vida al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los datos
epidemiolgicos sugieren que hay mayor posibilidad de que la infeccin por RSV
culmine en hospitalizacin de los lactantes en cuestin si surgen los siguientes factores
de riesgo: asistencia del nio a un centro de atencin peditrica; hermanos en edad
escolar; exposicin a los contaminantes areos ambientales; anormalidades congnitas
de las vas respiratorias o enfermedad neuromuscular grave. Sin embargo, ningn factor
de riesgo aislado y por s solo origina incremento enorme de la cifra de hospitalizacin,
y el riesgo es aditivo conforme aumenta el nmero de factores de riesgo de un lactante
particular. Por todo lo expuesto habr que pensar en la profilaxia en lactantes de 32 a
35 semanas de gestacin slo si estn presentes dos o ms de los factores mencionados
de riesgo. La exposicin al humo del tabaco es un factor de riesgo que puede ser
anulado o controlado por los parientes de un lactante expuesto a un mayor peligro de
mostrar enfermedad por RSV, y las medidas preventivas indudablemente sern menos
caras que la profilaxia con palivizumab. Nunca se expondr a los lactantes de alto riesgo
al humo del tabaco. Los pequeos de alto riesgo deben alejarse de multitudes y de
situaciones en que es imposible controlar la exposicin a personas infectadas. La
participacin en los cuidados de nios debe restringirse durante la estacin de ataque
de RSV en el caso de los pequeos de alto riesgo, en la medida de lo posible. Hay que
orientar e insistir a los padres respecto de la importancia de la higiene meticulosa de las
manos. Adems, hay que vacunar contra la influenza a todo pequeo de alto riesgo y a
sus contactos, desde los seis meses de vida.
La profilaxia contra RSV debe iniciarse poco antes de que comience la estacin de
ataque del virus y terminar al finalizar tal temporada. En casi todas las estaciones
y la mayor parte de las regiones del hemisferio septentrional, la primera dosis de
palivizumab debe administrarse en los comienzos del mes de noviembre, y la ltima
|a comienzos de marzo, y as se obtendr proteccin que persistir en el mes de abril.
Los mdicos, para conocer los aspectos epidemiolgicos de RSV en el rea en que
laboran, deben consultar a los departamentos de sanidad local o laboratorios de
virologa diagnstica, o en Estados Unidos a los Centers for Disease Control and
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RHINOVIRUS, INFECCIONES
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
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RHINOVIRUS, INFECCIONES
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
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Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
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Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
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RICKETTSIOSIS
hospedadores accidentales, excepto en el caso del tifus epidmico (por piojos), en que
constituyen el principal reservorio, y el piojo humano del cuerpo es el vector. Las
rickettsias son patgenos intracelulares obligados y no proliferan en medios acelulares. En
forma tpica tienen paredes de bacterias y membranas citoplsmicas y se dividen por
fisin binaria. En forma tpica su ciclo natural incluye reservorios mamferos, y la
transmisin de un animal a un ser humano o de un vector a un ser humano sucede como
resultado de exposicin ambiental u ocupacional.
Las garrapatas son los vectores de innumerables rickettsiosis; por tal razn, las
medidas de erradicacin incluyen evitar la transmisin de las rickettsias por dichos
artrpodos a los seres humanos (vase Prevencin de infecciones transmitidas por
garrapatas, seccin 2).
Las rickettsiosis poseen innumerables caractersticas en comn, como:
Multiplicacin del microorganismo en un artrpodo hospedador.
Rplica intracelular.
Aparicin geogrfica y estacional que depende de los ciclos vitales del artrpodo
vector, su actividad y distribucin.
Son zoonosis.
Los seres humanos son hospedadores accidentales (excepto en el caso del tifus por
piojos).
En algunas rickettsiosis, y en particular la del grupo de las fiebres maculadas,
aparecen escaras primarias locales.
Entre los signos ms notables estn fiebre, erupciones (en particular en el caso de
rickettsiosis como la fiebre maculada y el tifus), cefaleas, mialgias y sntomas de vas
respiratorias.
El signo patolgico primario de la fiebre maculada y de la rickettsiosis del grupo del
tifus es el dao del endotelio capilar y de vasos finos a nivel sistmico.
Los anticuerpos especficos del grupo son detectables en el suero de casi todos los
pacientes siete a 14 das despus de comenzar la enfermedad.
Se cuenta con varios mtodos serolgicos para detectar los anticuerpos. En casi todos los
casos se recomienda el mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) por su sensibilidad y especificidad relativas.
La reaccin en cadena de polimerasa permite detectar las rickettsias en sangre o
tejidos, aunque tales estudios se practican ms bien en laboratorios de investigacin.
En laboratorios con personal experto, mtodos como la tincin inmunoqumica o la
reaccin en cadena de polimerasa de fragmentos de piel para biopsia obtenidos de
sujetos con una erupcin, son tiles para diagnosticar las rickettsiosis.
El tratamiento hecho en los comienzos de la enfermedad puede tornar menos
intensas o retrasar las respuestas serolgicas.
Las rickettsiosis a muy corto plazo pueden poner en peligro la vida de tal forma que
es importante su tratamiento inmediato y especfico, para el pronstico y los
resultados. Los antimicrobianos tienen su mxima eficacia en pacientes tratados en la
primera semana de la enfermedad. Si transcurren dos semanas sin tratamiento,
incluso las medidas ptimas sern menos eficaces para evitar las complicaciones. Los
mtodos de laboratorio de tipo confirmatorio son retrospectivos, por lo que las
decisiones teraputicas no deben diferirse hasta que se conozcan los resultados de los
estudios.
La inmunidad contra la reinfeccin por el mismo agente despus de la infeccin
natural por lo comn dura largo tiempo, excepto en el caso del tifus de los matorrales
583
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
581
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
583
584
diseminada y choque que culmine en la muerte. Son frecuentes las secuelas importantes a
largo plazo en personas con RMSF grave, incluidas las de tipo neurolgico (paraparesia;
hipoacusia; neuropata perifrica; incontinencia vesical y rectal, as como disfuncin
cerebelosa, vestibular y motora) y efectos no neurolgicos (discapacidad por amputacin
de una extremidad).
CAUSAS: Rickettsia rickettsii es un patgeno intracelular obligado y miembro de la familia
de rickettsias de la fiebre maculada. Los sitios predilectos de la infeccin en los mamferos
hospedadores son las clulas del endotelio de los vasos finos de todos los tejidos y rganos
importantes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La enfermedad se transmite a los seres humanos por la
picadura de una garrapata. Muchos pequeos animales salvajes y perros tienen
anticuerpos contra R. rickettsii, pero no se ha definido su intervencin como
hospedadores naturales, porque las garrapatas son a su vez reservorios y vectores de
R. rickettsii. En las garrapatas el agente es transmitido en la fase transovrica e interestadial.
Estn expuestos a un mayor peligro de contagio del microorganismo las personas con
exposicin ocupacional o de recreo a la garrapata vectora (como los propietarios de
mascotas, manipuladores de animales y personas que pasan tiempo al aire libre). El
germen puede infectar a personas de cualquier edad pero la mayor parte de los casos se
localizan en nios menores de 15 aos. Los meses de mxima incidencia son abril a
septiembre. La infeccin adquirida en laboratorio ha sido producto de la inoculacin
accidental y la contaminacin con aerosol. En raras ocasiones tambin el contagio ha
ocurrido por transfusiones de sangre. La mortalidad alcanza su mximo en varones, en
personas mayores de 50 aos y sujetos en quienes no se supo de la picadura o adherencia
de la garrapata. No tener conocimiento de una picadura reciente del artrpodo no descarta
el diagnstico. El retraso en la identificacin de la enfermedad y en el comienzo de las
medidas contra rickettsias agrava el peligro de muerte. Los factores que contribuyen al
retraso del diagnstico incluyen el hecho de no surgir la erupcin, que es el cuadro inicial,
antes del cuarto da de la enfermedad y enfermedad que comienza durante meses que no
incluyen de mayo a agosto.
La enfermedad surge extensamente en Estados Unidos, y muchos casos han sido
notificados en las zonas atlntica sur, sureste y estados del centro-sur de tal pas. La
garrapata del perro (Dermacentor variabilis) ms bien es la que origina la transmisin en
tales reas geogrficas y algunas reas del occidente de Estados Unidos. En esta ltima
regin, los estados septentrionales de las Montaas Rocosas muestran la mxima
incidencia, zona en que el vector suele ser la garrapata de la madera (Dermacentor
andersoni). La transmisin demuestra correspondencia con la estacin en que proliferan
las garrapatas en un rea geogrfica particular. La enfermedad se observa tambin en
Canad, Mxico y zonas de Amrica del Centro y del Sur.
El periodo de incubacin suele ser de aproximadamente una semana, pero vara de
dos a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se puede confirmar por algunos de los muchos
mtodos serolgicos especficos para grupos de rickettsias. Confiere certeza diagnstica el
cambio cudruple o mayor en los ttulos de las muestras de suero de fase aguda y de
convalecencia cuando se valoran por tcnicas como anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos (indirect immunofluorescence antibody, IFA), inmunoanlisis enzimtico
o fijacin de complemento, aglutinacin de ltex, hemaglutinacin directa o
microaglutinacin. El mtodo IFA es el de tipo confirmatorio que ms se practica. En
general, los anticuerpos son detectados por tal tcnica siete a 10 das despus de comenzar
585
la enfermedad. Se puede plantear el diagnstico probable con un solo ttulo srico de 1:64
o ms por el mtodo IFA. No se recomienda el mtodo serolgico de Weil-Felix (que
detecta aglutininas de Proteus vulgaris OX-19 y OX-2) por ser inespecfico e insensible.
En general no se intenta cultivar R. rickettsii por el peligro de transmisin al personal
de laboratorio; intentarn tal mtodo slo los laboratorios que cuenten con equipo
adecuado de proteccin contra riesgos biolgicos. Rickettsia rickettsii se puede identificar
por tincin inmunohistoqumica de muestras tisulares (de biopsia o de necropsia),
obtenidas del sitio de la erupcin. El mtodo anterior es muy especfico pero no es
sensible. En circunstancias ptimas habra que obtener una muestra antes de emprender
la administracin de antimicrobianos porque la sensibilidad disminuye en trmino de 24
a 48 h de haber comenzado el tratamiento. Por medio de la reaccin en cadena de
polimerasa para detectar R. rickettsii en muestras de sangre y de biopsia en la fase aguda
de la enfermedad se confirma el diagnstico, pero el procedimiento en cuestin se practica
slo en laboratorios especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina es el frmaco ms indicado, y como frmaco alternativo est
el cloranfenicol. Por lo comn la tetraciclina no se administra en nios menores de ocho
aos de vida por el riesgo de que manchen los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4), pero casi todos los expertos consideran que la doxiciclina es el
medicamento ms indicado para nios de cualquier edad. Entre las razones de tal
preferencia estn: 1) el manchado de los dientes depende de la dosis de tetraciclina, 2) hay
menor posibilidad de que la doxiciclina manche los dientes en desarrollo, en comparacin
con otras tetraciclinas; 3) la doxiciclina es eficaz contra la ehrlichiosis, que puede remedar
RMSF, pero quiz no el cloranfenicol (vase Ehrlichia, infecciones por, en esta seccin)
y 4) el empleo del cloranfenicol genera problemas por los graves efectos adversos que
ocasiona, la necesidad de medir en forma seriada las concentraciones sricas del frmaco
y el hecho de no contar con un preparado ingerible en Estados Unidos. Asimismo, un
estudio retrospectivo seal que el cloranfenicol pudiera tener menos eficacia que la
doxiciclina para el tratamiento de RMSF. La terapia se contina hasta que el nio no
tiene fiebre durante tres das, como mnimo, y ha mostrado mejora clnica; la duracin
comn del tratamiento va de siete a 10 das. La terapia se emprende con base en el cuadro
clnico y aspectos epidemiolgicos. Con el tratamiento que comience antes del quinto da
de la enfermedad en nios con manifestaciones clnicas compatibles, se obtiene la mayor
posibilidad de producir resultados satisfactorios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No es prctico erradicar a las garrapatas en su hbitat natural.
La mejor medida preventiva es no internarse en reas infestadas por tales artrpodos
(p. ej., zonas que bordan regiones boscosas). Si se penetra en un rea infestada por los
artrpodos, las personas deben utilizar ropas protectoras y aplicar repelentes contra
garrapatas o insectos a las ropas y zonas corporales expuestas para obtener proteccin
adicional. Es importante ensear a los adultos que se revisen muy minuciosamente a s
mismos, a sus hijos (cuerpos y ropas) y a las mascotas en busca de garrapatas, despus de
estar un tiempo al aire libre en la estacin de proliferacin de los artrpodos y tambin
que separen las garrapatas inmediatamente y de manera apropiada, de la zona en que
estn (vase Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Los antimicrobianos no tienen utilidad para evitar RMSF. En Estados Unidos no se
cuenta con una vacuna aprobada contra R. rickettsii.
586
ROTAVIRUS, INFECCIONES
Rotavirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ocasionar diarrea no sanguinolenta,
por lo comn antecedida o acompaada de vmitos y fiebres. Los sntomas casi siempre
persisten tres a ocho das. En casos graves, surgen a veces deshidratacin, anormalidades de
electrlitos y acidosis. En nios inmunodeficientes incluidos los infectados por el virus
de inmunodeficiencia humana puede surgir infeccin persistente. No se ha precisado el
riesgo de invaginacin intestinal despus de infeccin con el rotavirus natural, pero casi
todos los datos sugieren que el rotavirus no constituye una causa importante de tal
trastorno gastrointestinal.
CAUSAS: Los rotavirus (Rvs) son virus de RNA de doble filamento, segmentados, que
pertenecen a la familia Reoviridae y que poseen como mnimo siete grupos antignicos
distintos (A a G). Los virus del grupo A son las causas principales de la diarrea por
rotavirus a nivel mundial. Tambin se han identificado a los virus de los grupos B y C
como causas de gastroenteritis en seres humanos. La serotipificacin se basa en la
glucoprotena VP7 (G) y la hemaglutinina desdoblada por proteasa VP4 (P); los tipos G1
a 4 y 9 y los tipos P 1A y 1B son los ms comunes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las infecciones en seres humanos son
producto del contacto con personas infectadas. Las infecciones atribuibles a rotavirus
se observan en muchas especies animales, pero no se ha corroborado
concluyentemente que haya transmisin de animales a seres humanos. Sin embargo,
ante la naturaleza segmentada del genoma, surge a veces redisposicin entre rotavirus,
seres humanos o animales y con ello aparecen nuevas cepas. El rotavirus aparece en
nmero abundante en excremento de pacientes infectados que muestran diarrea, que
es la nica muestra que siempre contiene los virus (positividad). El rotavirus aparece
en el excremento antes de que comience la diarrea y persiste a veces incluso 21 das
despus de comenzar los sntomas en hospedadores inmunocompetentes. Se supone
que la transmisin se hace por la va fecal-oral. El rotavirus puede aparecer en
juguetes y superficies duras en centros de asistencia peditrica, lo cual indica que los
objetos inanimados pueden servir para la transmisin. La transmisin por va
respiratoria tambin tiene importancia en el contagio. La propagacin en el seno
de las familias y las instituciones es frecuente. El rotavirus es la causa ms comn de
diarrea de origen nosocomial en nios y es una causa importante de gastroenteritis
aguda en menores atendidos en unidades de atencin peditrica. En raras ocasiones
se han sealado brotes de origen comunitario, provenientes del agua o alimentos
contaminados.
Las infecciones humanas por rotavirus aparecen a nivel mundial y surgen en etapa
ms temprana de la vida, y quiz sean ms frecuentes en grupos socioeconmicos bajos.
Los rotavirus constituyen los agentes aislados ms comunes de diarrea grave en nios
menores de dos aos. En pases en desarrollo las infecciones por tales partculas
constituyen la causa principal de deshidratacin y muerte.
En climas templados la enfermedad permanece ms durante los meses fros.
En Amrica del Norte el pico epidmico anual de manera caracterstica comienza
en el otoo en Mxico y en la zona suroeste de Estados Unidos, de modo que se
desplaza en forma seriada hasta alcanzar la porcin septentrional de dicho pas y la
zona martima de Canad, para la primavera. Los perfiles estacionales especficos en
climas tropicales son menos notables, pero la enfermedad es ms frecuente en los
meses ms secos y fros.
ROTAVIRUS, INFECCIONES
587
Prcticamente todos los nios han mostrado la infeccin para cuando cumplen tres
aos de vida. La gastroenteritis por rotavirus ms a menudo afecta lactantes y nios de
cuatro a 24 meses de edad, y hay gran posibilidad de que las infecciones en los primeros
tres meses de vida y las reinfecciones en nios de mayor edad sean asintomticas. La cifra
de hospitalizacin por diarrea por rotavirus en nios infectados puede llegar a 2.5%. Se
sabe que 30 a 50% de los contactos adultos de lactantes infectados terminan por
infectarse, si bien slo una minora presenta sntomas. No se ha corroborado que el
amamantamiento evite la infeccin, pero pudiera vincularse con una enfermedad menos
grave y ser interesante alentar dicha prctica.
El periodo de incubacin vara de dos a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es imposible diagnosticar la infeccin por rotavirus con base
en el solo cuadro clnico inicial o por los datos inespecficos de mtodos de laboratorio.
En el comercio se practican mtodos como el inmunoanlisis enzimtico y aglutinacin
de ltex para detectar el antgeno del grupo A de rotavirus en los excrementos. Los
mtodos tienen gran especificidad, pero en neonatos y en personas con alguna
enfermedad intestinal primaria pueden surgir reacciones positivas falsas e inespecficas.
Es factible diferenciar entre las reacciones inespecficas y las reacciones positivas
verdaderas por medio de mtodos confirmatorios. El virus tambin se identifica
en el excremento con microscopia electrnica y por tcnicas de amplificacin de cido
nucleico especficas.
TRATAMIENTO: No se cuenta con terapia antivrica especfica. Las soluciones orales o
parenterales se usan para evitar y corregir la deshidratacin. La ingestin del concentrado
inmunoglobulnico humano, usado como frmaco de investigacin en personas
inmunodeficientes con infecciones duraderas, ha disminuido la dispersin del virus y
acortado la duracin de la diarrea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar conviene
seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el tiempo que dure la
enfermedad. Ante la larga etapa de secrecin o dispersin de nmeros pequeos de virus en
los excrementos despus de la fase de restablecimiento, se justifica continuar con las
precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el lapso de la hospitalizacin,
particularmente si puede haber contagio de lactantes inmunodeficientes y pretrmino.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios. Se cuenta con medidas generales para interrumpir la transmisin
intestinal en centros de atencin peditrica (vase Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Las superficies deben lavarse con jabn y agua. Se puede
inactivar el rotavirus con una solucin de etanol al 70% u otros desinfectantes, los cuales
pueden ser ayudar a evitar la transmisin de la enfermedad que es consecuencia del
contacto con superficies del entorno.
Vacunas. No se cuenta con presentaciones comerciales de alguna vacuna que evite la
infeccin por rotavirus. En agosto de 1998 en Estados Unidos la Food and Drug
Administration aprob la vacuna tetravalente con rotavirus rhesus (Rotashield, que haba
sido elaborada por Wyeth-Ayerst Laboratories, Philadelphia, PA) y se incorpor en los
planes de vacunacin regular de 1999; ya no se recomienda su uso por el vnculo
supuesto de dicha vacuna con la invaginacin intestinal. En octubre de 1999 se retir
voluntariamente el producto de la distribucin comercial. Los nios que recibieron la
vacuna en el periodo en que fue aprobada no estn ms expuestos en lo futuro a un
mayor peligro de presentar invaginacin. Contina la evaluacin de otras vacunas hechas
con virus vivos atenuados, ingeribles.
588
RUBOLA
Rubola
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Rubola posnatal. La rubola generalmente es una enfermedad benigna caracterizada por
una erupcin maculopapulosa eritematosa generalizada, linfadenopata generalizada
(por lo comn en grupos suboccipitales, posauriculares y cervicales) y febrcula. Rara vez
se observa en nios poliartralgia y poliartritis transitoria, pero son comunes en adolescentes
y adultos y en particular las mujeres. Entre las complicaciones raras estn la encefalitis
y la trombocitopenia. La rubola durante el embarazo puede originar aborto espontneo,
bito fetal y muy diversas anomalas congnitas (sndrome de rubola congnita).
Rubola congnita. Las anomalas descritas con mayor frecuencia en caso del
sndrome de rubola congnita son oftalmolgicas (cataratas, retinopata y glaucoma
congnito); cardiacas (persistencia del conducto arterioso, estenosis de la porcin
perifrica de la arteria pulmonar), auditivas (deficiencia neurosensorial) y neurolgicas
(trastornos conductuales, meningoencefalitis y retardo psquico). Adems, los pequeos
con el sndrome congnito muestran retardo del crecimiento y pueden tener una
osteopata radiolcida, hepatosplenomegalia, trombocitopenia y lesiones purpricas de la
piel (que dan una imagen de panquecillo veteado). Las formas leves de la enfermedad
por lo comn no se acompaan de manifestaciones clnicas evidentes, o si las hay son
escasas, en el nacimiento. La aparicin de defectos congnitos llega a 85% si la infeccin
ocurre en las primeras cuatro semanas de la gestacin, 20 a 30% en el segundo mes
y 5% en el tercero o cuarto meses.
CAUSAS: La partcula patgena es un virus de RNA con filamento positivo y con cubierta,
clasificado como Rubivirus dentro de la familia Togaviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
rubola posnatal se transmite ms bien por contacto directo o gotculas de secreciones
nasofarngeas. La incidencia mxima de la infeccin se observa a finales del invierno y
comienzos de la primavera. Se sabe que 25 a 50% de las infecciones son asintomticas.
La inmunidad con el virus natural o de la vacuna por lo regular es duradera, pero se ha
demostrado en raras ocasiones reinfeccin y en contadas veces ha originado rubola
congnita. El periodo de mxima transmisibilidad va de das antes de comenzar la
erupcin a siete das despus de que surge. Los estudios en voluntarios ha demostrado la
presencia del virus de rubola en secreciones nasofarngeas de siete das antes de que
comienza la erupcin a 14 das despus de que surgi. Un nmero pequeo de lactantes
con rubola congnita sigue dispersando el virus por las secreciones nasofarngeas y la
orina durante un ao o ms, y puede transmitir la infeccin a contactos susceptibles.
Antes de que se usara de manera generalizada la vacuna contra rubola, la
enfermedad apareca en epidemias, en ciclos de seis a nueve aos y muy a menudo
afectaba nios. La incidencia de la enfermedad en Estados Unidos ha disminuido en
promedio 99%, en comparacin con la que surga antes de contar con la vacuna. El
peligro de contagio de rubola ha disminuido en todos los grupos de edad, incluidos
adolescentes y adultos jvenes. En la era de la vacuna, muchos de los casos han surgido en
adultos jvenes no vacunados, en brotes en instalaciones universitarias y en entornos
ocupacionales. El nmero de personas susceptibles ha disminuido desde la introduccin
del uso generalizado de la vacuna de rubola, pero encuestas serolgicas recientes indican
que en promedio 10% de los adultos jvenes son susceptibles de mostrar la enfermedad.
Puede ser mayor el porcentaje de personas susceptibles en algunos grupos poblacionales
migrantes, en particular adolescentes y varones adultos de Amrica Latina.
RUBOLA
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590
RUBOLA
RUBOLA
591
De los nios susceptibles a quienes se aplica la vacuna triple (MMR), surge fiebre en
5 a 15% de ellos, cinco a 12 das despus de la vacunacin. En 5% de los nios
vacunados surge erupcin y tambin aparece a menudo linfadenopata leve.
En cerca de 0.5% de los nios de corta edad se ha sealado la aparicin de artralgias,
por lo comn en articulaciones perifricas pequeas. Dicha molestia y la artritis
transitoria tienden a ser ms frecuentes en mujeres pospberes susceptibles, y la cifra
de frecuencia en ellas es de 25 y 10%, respectivamente, de las mujeres vacunadas. La
afeccin de las articulaciones suele comenzarse de siete a 21 das despus de la
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RUBOLA
Precauciones y contraindicaciones
SALMONELLA, INFECCIONES
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Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
SALMONELLA, INFECCIONES
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Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
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SALMONELLA, INFECCIONES
(D), Newport (C2), Heidelberg (B), Javiana (D), Montevideo (C1), Muenchen (D) e
Infantis (C1). En fecha reciente se ha cambiado la nomenclatura de Salmonella (vase
cuadro 3-60).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los reservorios principales de las salmonelas no tifodicas
son animales que incluyen aves de corral, ganado, reptiles y mascotas. los vehculos
principales de la transmisin son alimentos de origen animal, como la carne de aves de
corral, reces, pescados, huevos y productos lcteos. Se ha dicho que en algunos brotes
intervienen otros alimentos como frutas, verduras y productos de panadera; los alimentos
en cuestin por lo comn quedaron contaminados por contacto con un producto animal,
o a veces por un ser humano infectado. Otros mecanismos de transmisin han incluido la
ingestin de agua contaminada; el contacto con reptiles infectados (como tortuguitas,
iguanas, lagartijas, serpientes) y la exposicin a medicamentos contaminados, colorantes e
instrumentos mdicos. A diferencia de los serotipos no tifodicos, S. serotipo Typhi
aparece slo en seres humanos y su presencia denota contacto directo con una persona
infectada o con un objeto contaminado por un portador. La fiebre tifoidea, a pesar de que
es poco comn en Estados Unidos (unos 400 casos al ao) es endmica en muchos pases.
En consecuencia, las infecciones de ese tipo en dicho pas por lo comn fueron producto
de contagio durante viajes a otras naciones.
Las cifras de ataque de infeccin por Salmonella, especfica de cada grupo de edad,
alcanzan su mximo en personas menores de cuatro aos, con una mxima o pico en
los primeros meses de vida. La frecuencia de infecciones invasoras y muertes es mayor
en lactantes, ancianos y sujetos con cuadros inmunosupresores, hemoglobinopata
(incluida enfermedad drepanoctica), cnceres y SIDA. Casi todos los casos publicados
son espordicos, pero se ha sabido de brotes generalizados que incluyen los ocurridos en
nosocomios, instituciones de cuidado a largo plazo y salas de cuna. De 1996 a 2000 la
frecuencia de ataque por salmonelas ocup el segundo lugar despus del ataque por
Campylobacter como causa de casos de enfermedad intestinal confirmada por datos de
Nombre propuesto
por CDC
S. enterica1 subespecie
enterica serotipo Typhi
S. enterica subespecie enterica
serotipo Typhimurium
S. enterica subespecie enterica
serotipo Newport
S. enterica subespecie enterica
serotipo Choleraesuis
S. enterica subespecie arizona
serotipo 18:z4,z23:S. enterica subespecie houtenae
serotipo Marina
S. ser. Typhi
S. typhi
S. ser. Typhimurium
S. typhimurium
S. ser.Newport
S. newport
S. ser. Choleraesuis
S. choleraesuis
S. ser. 18:z4,z23:-
Arizona hinshawii
S. ser. Marina
S. marina
SALMONELLA, INFECCIONES
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SALMONELLA, INFECCIONES
597
SALMONELLA, INFECCIONES
los huevos y otros alimentos de origen animal. Ser mejor no consumir huevos crudos
ni alimentos que los contengan. Otras medidas importantes para deteccin e
investigacin de brotes son la notificacin a las autoridades sanitarias pblicas y la
identificacin del serotipo.
Cuidado del nio. Son raros los brotes de infeccin por salmonelas, pero se han
identificado en programas de atencin infantil. Las estrategias especficas para desterrar
infecciones en las unidades de cuidados extrahogareos incluyen cumplir las prcticas
higinicas, entre ellas la higiene meticulosa de las manos (vase Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2).
Si en un nio sintomtico que acude a una unidad de atencin infantil o en un
miembro del personal que en ella labora se identifica una infeccin por S. serotipo
Typhi, habr que hacer cultivo de excremento de los dems nios y miembros del
personal y excluir a todas las personas infectadas. La duracin de la exclusin
recomendada vara con la edad del paciente; en nios menores de cinco aos se
recomienda para reintegrar al pequeo a la unidad, que tres muestras de excremento
sean negativas. En los que tienen cinco aos o ms, se recomienda que hayan
transcurrido 24 h sin diarrea antes de reincorporarse a los grupos de atencin.
Cuando se identifican serotipos diferentes de S. serotipo Typhi en nios
sintomticos atendidos en unidades de asistencia infantiles o en miembros del personal
que tienen enterocolitis, no es necesario excluir a los nios de mayor edad y el resto del
personal salvo que muestren sntomas. No se impone la prctica de cultivos de
excremento en los contactos asintomticos. Tampoco se recomienda administrar
antimicrobianos en personas con infeccin asintomtica o diarrea no complicada o en
nios que son contactos de una persona infectada.
Vacuna contra la tifoidea. La resistencia a la infeccin por S. serotipo Typhi se
intensifica gracias a la vacunacin contra la tifoidea, pero es escaso el grado de
proteccin que se obtiene con las vacunas disponibles en la actualidad. En Estados
Unidos se han aprobado dos vacunas contra dicha enfermedad (vase cuadro 3-61).
La eficacia demostrada de las dos vacunas aprobadas vara de 50 a 80%. La vacuna
se escoge con base en la edad del nio, la necesidad de dosis de refuerzo y las
contraindicaciones y reacciones posibles (vase Precauciones y contraindicaciones y
Reacciones adversas, ms adelante en este resumen).
Ty21a
ViCPS
1
Va
Edad
No. de
mnima dosis1
en aos
para
aplicarla
Microorga- Oral
6
nismos
vivos
atenuados
Polisacridos Intramuscular 2
Frecuencia
de aplicacin
de dosis de
refuerzo en
aos
Efectos
adversos
(incidencia,
%)
<5
<7
598
SALMONELLA, INFECCIONES
SARAMPIN
599
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
296
ESCABIASIS
Escabiasis
(Sarna)
ESCABIASIS
297
298
ESQUISTOSOMIASIS
307
Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
308
ESQUISTOSOMIASIS
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulasenegative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
610
SHIGELLA, INFECCIONES
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
SHIGELLA, INFECCIONES
611
612
SHIGELLA, INFECCIONES
En el caso de cepas susceptibles son eficaces ampicilina y trimetoprimsulfametoxazol; es menos eficaz la amoxicilina por su absorcin rpida desde
las vas gastrointestinales. Se recomienda la va oral salvo en nios en muy grave
estado. En situaciones en que se desconoce la susceptibilidad o se identifica una
cepa resistente a la ampicilina y al trimetoprim-sulfametoxazol, cabe recurrir a la
ceftriaxona sdica por va parenteral, una fluoroquinolona (como la ciprofloxacina
o la ofloxacina) o la azitromicina dihidratada. No se recomienda usar las
fluoroquinolonas en personas menores de 18 aos, excepto en situaciones en que
los posibles riesgos son menores que los beneficios potenciales (vase Antimicrobianos
y frmacos similares, seccin 4).
En forma tpica el tratamiento con antimicrobianos dura cinco das.
Estn contraindicados los antidiarreicos que inhiben el peristaltismo intestinal,
porque pueden prolongar la evolucin clnica y bacteriolgica de la enfermedad.
Se pueden administrar suplementos nutricionales que incluyan vitamina A
(200 000 UI) para acelerar la resolucin clnica en zonas geogrficas en que los
nios estn expuestos al peligro de malnutricin.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las que evitan la transmisin por contacto durante el tiempo que dure
la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Centros de atencin peditrica. Se recomiendan medidas generales para interrumpir
la transmisin entrica en centros de atencin peditrica (vase Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2). La medida ms importante para disminuir la
transmisin es la higiene meticulosa de las manos. Tambin las cifras de infeccin
disminuyen si se elimina el acceso a reas de juego acutico compartidas y paales
contaminados.
Una vez que se identifica la infeccin por Shigella en un nio atendido en una
unidad peditrica o en un miembro de esta ltima, habr que obtener y cultivar
muestras de excremento de los dems nios y miembros del personal sintomticos.
Tambin habra que hacer cultivo de las muestras de heces de los contactos en el crculo
familiar que tengan diarrea. Es importante emprender la administracin de
antimicrobianos apropiados (vase Tratamiento, prrafos anteriores en este resumen)
en toda persona sintomtica en quienes se detecten shigellas en los estudios de
excrementos, y no se les permitir reincorporarse a la unidad de atencin peditrica
hasta que haya cesado la diarrea o no se identifiquen especies del microorganismo en
los cultivos de excrementos. Si estn infectadas varias personas, habr que pensar en un
sistema de cohorte hasta que en los cultivos de heces no se identifiquen ms Shigellas;
dicho sistema debe combinarse con la higiene de las manos y la administracin de
antimicrobianos.
Medidas generales de erradicacin. La propagacin suele frenarse si se presta
atencin estricta a la higiene de las manos. Otras medidas importantes hacia ese
objetivo incluyen mejorar la sanidad, contar con un abasto de agua limpia y potable
por cloracin, cocer y almacenar adecuadamente los alimentos, excluir a personas
infectadas para que no manipulen alimentos y emprender medidas para disminuir la
contaminacin de alimentos por las moscas caseras. Es esencial la notificacin de casos
a las autoridades sanitarias apropiadas (como sera el personal de erradicacin de
infecciones en nosocomios y del departamento de sanidad).
Vacunacin. No se cuenta con ninguna vacuna aprobada.
VIRUELA
715
Viruela
En 1980, la Organizacin Mundial de la Salud declar que se haba erradicado
satisfactoriamente en todo el planeta la viruela. El ltimo caso natural de la enfermedad
se identific en Somalia en 1977, seguido de dos casos atribuibles a exposicin en el
laboratorio, en 1978. En 1971 en Estados Unidos se dej de practicar la vacunacin
sistemtica antivariolosa en nios, y tambin la vacunacin sistemtica de personal
asistencial, en 1976. Prosigui hasta 1990 la vacunacin del personal militar
estadounidense. Desde 1980 se ha recomendado usar la vacuna nicamente en personas
que trabajan con orthopoxvirus que no son de viruela. Dos de los laboratorios
especializados de la OMS fueron autorizados para conservar reservas de virus de viruela.
Hay una preocupacin cada vez mayor de que pueda hacerse mal uso del virus y de la
experiencia para utilizarlo como arma de bioterrorismo. La viruela se incluye en esta
edicin por primera vez desde 1977 ante tal preocupacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La persona infectada de viruela muestra un cuadro
prodrmico intenso caracterizado por fiebre alta (38.9 a 40C) y sntomas generales,
como son malestar, cefalea intensa, dorsalgia, dolor abdominal y postracin, cuadro que
dura dos a cinco das. Los nios infectados pueden mostrar vmitos y convulsiones en
el periodo prodrmico. En casi todos los pacientes el cuadro es muy grave y durante el
prdromo febril el nio est postrado. Despus del periodo prodrmico aparecen
enantemas (lesiones en la mucosa de la boca o la faringe) que quiz el propio paciente
no advierta. La fase anterior aparece menos de 24 h antes de que lo haga la erupcin
que suele ser la primera manifestacin reconocida de un cuadro infeccioso. Al comenzar
los enantemas el paciente se torna infectante y permanece en tal situacin hasta que se
han desprendido las costras de la piel. El exantema o erupcin tpicamente comienza
en la cara y evoluciona a muy breve plazo para abarcar antebrazos, tronco y piernas en
distribucin centrfuga (hay una mayor concentracin de lesiones en la cara y en las
extremidades de su porcin distal). Muchos pacientes mostrarn lesiones en las palmas
y las plantas. Al comenzar la erupcin disminuye la fiebre pero no hay una
defervescencia total. Las lesiones comienzan en la forma de manchas que evolucionan
a ppulas y despus vesculas firmes y por ltimo pstulas duras y profundas descritas
como perlas de pus y cada fase dura uno o dos das. Entre el sexto y sptimo das de
aparecida la erupcin, las lesiones comienzan a umbilicarse o confluir. Su tamao
aumenta aproximadamente durante ocho a 10 das y despus de esa fase comienza la
de encostramiento. Una vez que se han desprendido las lesiones que ocurre tres a cuatro
semanas despus de iniciar la erupcin, el paciente deja de ser infectante. Las personas
infectadas sufren cicatrices notables una vez desprendidas las costras. Ante la evolucin
relativamente lenta y constante de las erupciones, todas las lesiones en cualquier zona
del cuerpo muestran la misma fase de evolucin.
La varicela o viruela loca es un cuadro que muy a menudo es tomado errneamente
por viruela. En trminos generales, los nios con varicela no tiene el prdromo febril y en
los adultos el prdromo es breve y benigno. Se pueden confundir fcilmente las dos
enfermedades en los primeros das de la erupcin, pero en las lesiones de la viruelas se
evolucionan hasta la forma de pstulas firmes y en el plano profundo en la dermis,
en tanto que las de la varicela terminan siendo vesculas superficiales. La varicela hace
erupcin en cmulos de lesiones de evolucin rpida y por esta razn las lesiones en
cualquier zona del cuerpo presentarn etapas distintas de evolucin (ppulas, vesculas y
costras). Es diferente la distribucin de la erupcin en las dos enfermedades. La varicela
716
VIRUELA
muy a menudo ataca la cara y el tronco y deja relativamente indemnes a las extremidades
y las lesiones de palmas y plantas son raras.
Adems del cuadro tpico inicial de la viruela (90% o ms de los casos) se conocen
dos formas poco comunes de ella: hemorrgica (caracterizada por hemorragia en las
lesiones de la piel y coagulacin intravascular diseminada) del tipo maligno o plano (en
que las lesiones de la piel no evolucionan hasta la fase pustulosa sino que permanecen
planas y blandas). Cada variante ha aparecido en 5%, aproximadamente, de los casos y
se ha acompaado de una tasa de mortalidad de 95 a 100%. La erupcin hemorrgica
muy a menudo se le confunda con meningococcemia. La viruela plana (aterciopelada)
surga ms a menudo en nios. A diferencia de ello la viruela menor o alastrim se
acompaaba de un nmero menor de lesiones, una evolucin menor ms rpida de la
erupcin y una cifra mucho menor de mortalidad (en promedio 1%) que la viruela
(negra) o tpica.
La viruela en una persona no vacuna conllevaba una cifra de letalidad de 30%,
aproximadamente durante las epidemias. La tasa de mortalidad alcanzaba su mximo
en nios menores de un ao y en adultos mayores de 30 aos. Se desconoce las
posibilidades que tienen los modernos medios de apoyo en teraputica para mejorar los
resultados. Muy a menudo el sujeto mora en la segunda semana de enfermedad y ello
se atribua a la viremia sobreaguda. Surgan infecciones bacterianas secundarias pero
constituan una causa menos importante de muerte.
CAUSAS: El virus de la viruela es miembro de la familia Poxviridae (gnero Orthopoxvirus).
Las partculas de DNA son algunos de los virus de mayor tamao y complejidad
conocidos y difieren de muchos de los dems virus de DNA porque se multiplican en
el citoplasma. Otros miembros del gnero son la viruela de simios, la vaccinia o vacuna
y el llamado cowpox y pueden ocasionar zoonosis en humanos pero por lo comn no se
contagian de una persona a otra. Los humanos son el nico reservorio natural del virus
de viruela. La vacuna original usada por Edward Jenner contena virus de cowpox, pero
la vacuna actual contiene virus de vaccinia o vacuna.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La viruela se propaga muy a menudo en gotculas de la
bucofaringe de nios infectados aunque tambin se han sealado casos poco frecuentes
de transmisin por el contacto con aerosoles o directo con lesiones infectadas, ropas
personas o de cama. Los pacientes no son infectantes en el periodo de incubacin o el
prdromo febril pero lo son cuando comienzan las lesiones de mucosas (enantemas)
que aparecen en trmino de horas de haber surgido la erupcin. Se considera como
periodo ms infectante la primera semana del cuadro con la erupcin, si bien
los pacientes siguen sindolo hasta que se han desprendido las costras. Muchas
de las personas con viruela estn en muy mal estado e inmovilizadas en cama, por lo
que la propagacin casi siempre se limita a los contactos del crculo familiar,
trabajadores de hospitales y otros profesionales asistenciales. Las cifras de ataque
secundario en el crculo familiar respecto a la varicela eran siempre menores que las
del sarampin y semejantes a las de la varicela o menores que las de ella.
El periodo de incubacin es de siete a 17 das (media, 12 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible detectar el virus de viruela en el lquido de
vesculas o pstulas por medio de cultivo o la reaccin en cadena de polimerasa. Por
medio del microscopio electrnico se detecta la infeccin por orthopoxvirus, pero no se
distingue entre las diversas partculas de la familia. Slo los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) en Estados Unidos realizan mtodos diagnsticos de viruela,
aunque tal situacin quiz se ample en el futuro. Habr que seguir de inmediato tres
VIRUELA
717
718
VIRUELA
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using smallpox vaccine in a pre-event
vaccination program. MMWR Dispatch. 2003;52(Dispatch):1-16.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious. Policy statement: smallpox vaccine. Pediatrics.
2002;110:841-845. Solicitar en la pgina:
http://aappolicy.aapjournals.org/cgi/content/full/pediatrics;110/4/841.
719
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
ESPOROTRICOSIS
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Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
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ESPOROTRICOSIS
ESQUISTOSOMIASIS
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Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
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ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulasenegative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
310
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
Los estafilococos mencionados son los que causan la bacteriemia en nios que reciben
tratamiento de leucemia, linfoma o tumores slidos y tambin entre quienes reciben
mdula sea en trasplante. Las infecciones suelen vincularse con la presencia de
catteres intravasculares, derivaciones del lquido cefalorraqudeo, sondas en peritoneo o
vejiga, injertos vasculares o parches intracardiacos, prtesis de vlvulas cardiacas,
electrodos o alambres de marcapasos o prtesis articulares. Tambin se han descrito
mediastinitis despus de operaciones con corazn abierto, endoftalmitis despus de
traumatismo de ojos, as como onfalitis y abscesos de piel cabelluda en neonatos. Los
estafilococos de esta categora tambin pueden penetrar en la corriente sangunea desde
las vas respiratorias en prematuros ventilados mecnicamente, o provenir de las vas
gastrointestinales de lactantes con enterocolitis necrosante. Algunas especies de CoNS
provienen de infecciones de vas urinarias, incluidos Staphylococcus saprophyticus en
mujeres adolescentes y adultas jvenes, a menudo despus de coito, y Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus haemolyticus en personas hospitalizadas que tienen sondas
en la vejiga. En trminos generales, las infecciones por CoNS siguen un curso clnico
indolente.
CAUSAS: Los estafilococos son cocos grampositivos, catalasa-positivos cuyo aspecto
microscpico es de cmulos o racimos de uvas (en griego Staphylos significa racimo).
Existen 32 especies que guardan relacin muy cercana, conforme a la composicin de
las bases de DNA, pero slo 17 especies pertenecen al gnero humano per se.
Staphylococcus aureus o estafilococo dorado es la nica especie que produce coagulasa.
De las 16 especies que no producen coagulasa, las que ms a menudo originan
infecciones son S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, Staphylococcus schleiferi y
Staphylococcus lugdunensis. Los estafilococos muestran una distribucin amplsima y
sobreviven en situaciones extremas de secado, calor y medios hipxicos e
hipernatrmicos. Staphylococcus aureus tiene muchas protenas de superficie, incluidos
los receptores MSCRAMM (componentes de superficie microbiana que reconocen las
molculas de matriz adherente [microbial surface components recognizing adhesive matrix
molecule]), que permiten al estafilococo ligarse a tejidos y cuerpos extraos recubiertos
de fibronectina, fibringeno y colgena, y as permiten que un corto nmero de los
microorganismos se adhiera a material de sutura, catteres, prtesis valvulares y otros
dispositivos. Los estafilococos coagulasa-negativos producen una biocapa de depsito de
exopolisacridos que hace que estos microorganismos, al unirse a prtesis o dispositivos
como los catteres, se vuelvan relativamente inaccesibles a las defensas del hospedador y
a los antimicrobianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus o estafilococo dorado, que ocupa el
segundo lugar despus de los estafilococos coagulasa negativos como causa de
bacteriemia nosocomial, ocupa el mismo lugar que Pseudomonas aeruginosa como la
causa ms frecuente de neumona nosocomial y es el que origina casi todas las
infecciones en los sitios en los que se ha practicado ciruga en hospitales. El estafilococo
dorado coloniza la piel y las mucosas de 30 a 50% de adultos y nios sanos. Los sitios
usuales de tal fenmeno son la porcin anterior de las vas nasales, la faringe (lactantes
y nios de corta edad), las axilas, el perineo, la vagina o el recto. La porcin anterior de
las vas nasales son las zonas colonizadas con mayor intensidad y tal fenmeno puede
persistir durante aos en 10 a 20% de personas afectadas. Se sabe que 25 a 50% de los
portadores nasales portan transitoriamente microorganismos en las manos u otras zonas
de la piel. Se han observado cifras de transportacin mayores de 50% en nios con
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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permite que proliferen las cepas con susceptibilidad intermedia a dicho antibitico
(vancomycin-intermediately susceptible S. aureus, VISA). Se han orientado medidas de
erradicacin rpida e intensivas para contener a las cepas de VISA y as evitar su
propagacin. Entre las medidas recomendadas por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) han estado los mtodos diagnsticos rpidos para detectar VISA,
estudios confirmatorios de las cepas aisladas; medidas para restringir el uso de
vancomicina y medidas estrictas de erradicacin de la infeccin en el caso del paciente y
la institucin infectados. A pesar de que son raros, se han sealado en Francia, Espaa y
Japn brotes de ataque de MRSA con menor susceptibilidad a la vancomicina y
heterorresistencia. La transmisibilidad subsiste en la medida en que estn presenten y
no desaparezcan las lesiones en el individuo portador.
Estafilococo dorado resistente a vancomicina. En el ao 2002 en Estados Unidos se
identificaron dos cepas de estafilococo dorado resistente a vancomicina ([vancomycinresistant S. aureus, VRSA]; concentracin inhibitoria mnima de 32 mg/ml o mayor) en
adultos, en dos estados (uno de cada uno). Las directrices para determinar dichos
microorganismos y evitar su propagacin son semejantes a los recomendados en el caso
de VISA. Es posible obtener directrices de la CDC para evitar la propagacin de VRSA
en la pgina www.cdc.gov/ncidod/hip/10_20.pdf.
Estafilococos coagulasa negativos. Los estafilococos recin mencionados habitan
comnmente en la piel y las membranas mucosas. Prcticamente todos los lactantes a
los dos a cuatro das de vida muestran colonizacin en mltiples sitios. Especies
diferentes colonizan zonas especficas del cuerpo. Staphylococcus epidermidis y
S. haemolyticus aparecen con mayor frecuencia en zonas de la piel con numerosas
glndulas apocrinas. En los ltimos 20 aos ha aumentado constantemente la
frecuencia de infecciones nosocomiales por CoNS. Los lactantes y los nios en
unidades de cuidado intensivo, incluidos los neonatos, tienen una mayor incidencia de
infecciones en la corriente sangunea por CoNS. Los estafilococos coagulasa negativos
que colonizan la piel pueden ser introducidos en el momento de colocacin de un
dispositivo mdico, a travs de soluciones de continuidad de las membranas mucosas o
la piel o durante la manipulacin por catteres. Con menor frecuencia transmiten el
microorganismo profesionales asistenciales con colonizacin por CoNS del ambiente.
Se desconoce la participacin del entorno o de objetos inanimados en la transmisin de
estafilococos coagulasa-negativos.
CoNS resistente a meticilina. Los estafilococos coagulasa negativos resistentes a
meticilina (CoNS) son los que causan casi todas las infecciones nosocomiales por este
tipo de microorganismo. Muchas de las cepas susceptibles a meticilina muestran
resistencia heterognea a dicho antibitico, como se describi en el caso de MSSA. Las
cepas resistentes a dicho antibitico tambin lo son a todos los lactmicos beta incluidas
cefalosporinas, y por lo comn otros tipos de frmacos. Como se observa en el caso de
MRSA, una vez que la cepas se tornan endmicas en un hospital es difcil erradicarlas o
quiz imposible, incluso si se cumplen tcnicas estrictas de erradicacin de infecciones.
CoNS con susceptibilidad intermedia a vancomicina. CoNS resistentes a meticilina
pueden mostrar resistencia heterognea a la vancomicina, como se describi en el caso
de MRSA. El uso de vancomicina para combatir infecciones por CoNS resistentes a
meticilina permite que surjan cepas con susceptibilidad intermedia a la vancomicina.
Las infecciones causadas por tales cepas, aunque eran poco frecuentes, se han tornado
cada vez ms comunes. Entre ellas, las ms resistentes son las infecciones causadas por
S. haemolyticus. Para evitar o retrasar la aparicin de resistencia en Estados Unidos, los
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ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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MIC, concentracin inhibitoria mnima; VISA, S. aureus con susceptibilidad intermedia a la vancomicina;
MRSA, estafilococo dorado resistente a meticilina; CDC, Centers for Disease Control and Prevention.
Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory capacity to detect antimicrobial resistance,
1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;48:1167-1171.
Los puntos lmite de MIC en lo que toca a la vancomicina son: susceptible 4 g/ml; intermedio, 8
a 16 g/ml; y resistente, 32 g/mililitro.
En lo que se refiere a datos de la erradicacin de la propagacin de VISA y de estafilococos resistentes a
vancomicina, enviar correo electrnico a la direccin: SEARCH@cdc.gov o visitar la siguiente pgina en
Internet: www.cdc.gov/ncidod/hip/default.htm.
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Susceptibilidad
...
...
...
Slo para nios alrgicos a penicilinas y cefalosporinas
...
Comentarios
Nafcilina u oxacilina1,2
Cefazolina1
Clindamicina
Vancomicina
Ampicilina + sulbactam
Vancomicina
Clindamicina
Nafcilina u oxacilina1
Antimicrobianos
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Trimetoprim-sulfametoxazol o
clindamicina (si la cepa es susceptible)
Vancomicina2
Trimetoprim-sulfametoxazol
Linezolid3
Quinupristina-dalfopristina3
Fluoroquinolonas
...
...
...
...
...
...
Los nios alrgicos a penicilinas y cefalosporinas deben recibir siempre vancomicina como primer frmaco contra infecciones graves.
Habr que agregar al rgimen teraputico agentes complementarios, gentamicina o rifampicina en el caso de infecciones letales como endocarditis o meningitis por la cepa de
S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina. Hay que consultar con un infectlogo para saber qu agente administrar y por cunto tiempo.
El linezolid y la quinupristina-dalfopristina son dos agentes con actividad in vitro y eficaz en adultos con microorganismos grampositivos resistentes a mltiples frmacos, incluido
el estafilococo dorado. Es escasa la experiencia con dichos frmacos en nios y por ello antes de usarlos habr que solicitar la consulta con un infectlogo.
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
rpidamente, al parecer en el caso de infecciones por CoNS bastan tres a cinco das del
tratamiento. Se sugiere seguir un ciclo de dos semanas o ms cuando el germen patgeno
es el estafilococo dorado; los expertos difieren en la duracin ptima. Si el nio necesita un
nuevo catter, ser mejor esperar algunos das despus de que ha cedido la bacteriemia para
colocarlo. Si se necesita la hechura de un tnel para el catter, para la asistencia
ininterrumpida, cabe intentar el tratamiento in situ de la infeccin. Si hay mejora con los
antimicrobianos y la bacteriemia por el estafilococo dorado muestra resolucin inmediata
podr continuarse el tratamiento durante 10 a 14 das por va parenteral. Si en los cultivos
de sangre se siguen identificando los estafilococos por ms de tres a cinco das, habr que
extraer el catter, continuar la terapia parenteral y valorar al nio en busca de focos
metastsicos de la infeccin. En caso de que surja hipotensin en cualquier momento
durante la teraputica contra la infeccin por catter, habr que extraer inmediatamente tal
dispositivo. Habr que pensar en vegetaciones o un trombo en el corazn o un gran vaso si
se infecta un catter intravascular. La ecocardiografa transesofgica es la tcnica ms
sensible para identificar vegetaciones. Habr que valorar siempre la posibilidad de
diseminacin metastsica en nios con bacteriemia por S. aureus.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes. En nios con lesiones expuestas (como seran heridas
hmedas, sndrome de dermatosis exfoliativa estafiloccica, quemaduras, imptigo
ampollar o abscesos causados por MSSA) se recomiendan las precauciones para evitar la
transmisin por contacto durante todo el tiempo que dure la enfermedad. En el caso de
neumona por MSSA es recomendable cumplir precauciones para evitar la transmisin
por gotculas en las primeras 24 h de emprender el uso de antimicrobianos. Las
precauciones contra gotculas deben conservarse todo el tiempo que dure la enfermedad
en el caso de traquetis por MSSA o MRSA, si est colocada una sonda de traqueostoma.
En el caso de nios infectados o colonizados por MRSA hay que cumplir las
precauciones para evitar la transmisin por contacto, ante el ataque de
microorganismos resistentes a mltiples frmacos, durante todo el tiempo que dure la
enfermedad porque el estado de portador de dichos microorganismos puede persistir
durante aos. En Estados Unidos, los CDC, para evitar la transmisin de VISA y
VRSA, han expedido recomendaciones especficas de erradicacin de la infeccin que
deben cumplirse (cuadro 3-12). Si el microorganismo patgeno es CoNS resistente a
meticilina se recomienda seguir las precauciones estndar. En el caso de CoNS con
susceptibilidad intermedia a la vancomicina y cepas epidmicas identificadas de MRSA,
habr que practicar las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Estafilococos coagulasa-negativos. Las medidas de prevencin y erradicacin de las
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
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Paciente individual
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.
MMWR. En prensa.
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ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for the prevention and control of
staphylococcal infection associated with reduced susceptibility to vamcomycin. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 1997;46:626-628.
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332
Los menores que muestran recidiva de la faringitis por GAS poco despus de
completar un ciclo de 10 das con el antimicrobiano ingerible recomendado pueden ser
tratados de nuevo con el mismo agente, recibir otro agente ingerible o bien una
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica, en particular si existe la
posibilidad de que no se hayan cumplido adecuadamente las rdenes teraputicas, es
decir el menor no ingiri el frmaco. Otros frmacos comprenden una cefalosporina de
espectro reducido, amoxicilina-clavulanato potsico, clindamicina, eritromicina u otro
macrlido. Las opiniones de expertos difieren en cuanto a la terapia ms adecuada en
tal circunstancia.
Es un problema tratar a un paciente que muestra episodios repetitivos y frecuentes
de faringitis aguda, junto con la identificacin de GAS por medio de pruebas de
laboratorio (pruebas positivas). Es importante esclarecer los factores siguientes para
saber si el paciente es un portador viejo de estreptococos en su faringe y que ha
mostrado episodios repetidos de faringitis vrica intercurrente (situacin frecuente en
muchos casos): 1) si los signos clnicos sugieren ms ataque de GAS o un virus
patgeno; 2) si los factores epidemiolgicos en la comunidad sugieren ms bien que
GAS es el agente patgeno o un virus lo es; 3) la naturaleza de la respuesta clnica a los
antimicrobianos administrados (en caso de ataque verdadero por GAS la respuesta la
terapia por lo comn es rpida); 4) si entre uno y otro episodios de faringitis aguda se
detectan y aslan en el laboratorio GAS (pruebas positivas), y 5) si ha surgido una
333
La pomada de mupirocina (local) puede ser til para limitar el contagio directo de
una persona a otra del imptigo con GAS y para erradicar la enfermedad
localizada. En el caso de lesiones mltiples o en ataque de imptigo en varios
miembros del ncleo familiar, grupos de asistencia peditrica o equipos deportivos,
habr que tratar el imptigo con regmenes antimicrobianos administrados a nivel
sistmico. Los episodios de imptigo pueden ser causados por Staphylococcus aureus
o Streptococcus pyogenes, pero los menores con imptigo por lo regular sern
tratados con un antimicrobiano que sea activo contra GAS y S. aureus.
Otras infecciones
334
335
Sin embargo, tal estrategia debe ser frenada ante las preocupaciones de que surjan
patgenos resistentes como seran Streptococcus pneumoniae pero no estreptococos del
grupo A.
Los contactos del ncleo familiar de pacientes con enfermedad invasora y grave con
GAS, incluido el sndrome de choque txico por estreptococos estn expuestos a un
mayor peligro de presentar enfermedad invasora y grave por GAS, en comparacin con
la poblacin general, pero el peligro no es lo suficientemente alto como para justificar la
bsqueda sistemtica de colonizacin por GAS o la quimioprofilaxia sistemtica de
todos los contactos del ncleo familiar de personas con enfermedad invasora por dicho
microorganismo. Sin embargo, ante el mayor peligro de enfermedad espordica e
invasora por GAS en algunas poblaciones, y ante el riesgo de muerte de individuos de
65 aos y mayores que terminan por mostrar enfermedad invasora por dicho
microorganismo, los profesionales asistenciales deben considerar la quimioprofilaxia
particularizada a contactos del ncleo familiar que tengan 65 aos de vida o ms o que
sean miembros de otras poblaciones de alto riesgo (como seran los grupos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, varicela, diabetes mellitus). No se
recomienda la quimioprofilaxia en escuelas ni unidades de atencin infantil ante la
rareza de casos subsecuentes y el bajo riesgo de infecciones invasoras por GAS en nios,
en trminos generales.
Profilaxia secundaria contra fiebre reumtica. Los nios que poseen antecedentes
perfectamente corroborados de fiebre reumtica aguda (incluidos casos que se
manifiestan slo por corea de Sydenham) y los pacientes con signos corroborados de
cardiopata reumtica deben recibir profilaxia antimicrobiana continua para evitar
ataques recurrentes (profilaxia secundaria) porque las infecciones por GAS,
asintomticas o sintomticas, pueden hacer que reaparezca el cuadro reumtico. Habr
que emprender la profilaxia continua tan pronto se corrobore el diagnstico de fiebre
reumtica aguda o cardiopata reumtica.
Duracin. La profilaxia secundaria debe durar largo tiempo y quiz ser permanente
en sujetos con cardiopata reumtica (incluso despus de la colocacin de una prtesis
valvular porque tales pacientes siempre tendrn el peligro de que reaparezca la fiebre
reumtica). El riesgo de recurrencia disminuye conforme se ampla el intervalo a partir
del episodio ms reciente y los nios sin cardiopata reumtica estn expuestos a un
menor peligro de recurrencia que los que tienen afeccin del corazn. Las consideraciones
anteriores influyen en la duracin de la profilaxia secundaria en adultos, pero no alteran
la prctica de profilaxia secundaria en nios y adolescentes. Es importante continuar
durante cinco aos, como mnimo o hasta que la persona tenga 21 aos de vida con la
profilaxia secundaria de todo paciente que ha mostrado fiebre reumtica, sea cual sea su
duracin (vase cuadro 3-14). La profilaxia tambin debe continuar si es grande el
peligro de contacto con personas con infeccin con GAS, como seran los padres de
escolares y los maestros.
Cuando las infecciones estreptoccicas afectan a contactos del crculo familiar de
pacientes con el antecedente de fiebre reumtica, habr que tratar inmediatamente con
un antimicrobiano apropiado a las personas infectadas (vase Indicaciones para
pruebas en busca de GAS y Tratamiento, en pginas anteriores en este resumen).
Los regmenes medicamentosos del cuadro 3-15 son eficaces como profilaxia
secundaria. El rgimen intramuscular ha sido el ms fiable, porque los buenos
resultados de la profilaxia con productos ingeribles depende ms bien del cumplimiento
de rdenes teraputicas por parte del paciente; sin embargo, la incomodidad y el dolor
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Duracin
337
Dosis
Penicilina G benzatnica
O
Penicilina V
O
Sulfadiazina o sulfisoxazol
Eritromicina
1
Va
2
Intramuscular
Oral
Modificado con autorizacin de Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Treatment of acute
streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals:
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young. The American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758-764.
En situaciones de alto riesgo se recomienda la aplicacin cada tres semanas.
338
339
340
Ante el riesgo sealado de que existan tambin otras infecciones, habr que
observar con gran cuidado el gemelo o cualquier mltiplo del primer caso con
enfermedad de comienzo temprano o tardo y valorar y tratar sobre bases empricas
como si se tratara de una infeccin sistmica sospechada, en caso de surgir
cualquier manifestacin de la enfermedad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las
precauciones estndar, excepto durante un brote en una sala de cunas de enfermedad
atribuible a GBS (vase Medidas preventivas, brotes en salas de cuna, ms adelante en
este resumen).
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Quimioprofilaxia. Las recomendaciones para evitar la infeccin neonatal de comienzo
temprano por GBS se basan en datos que comparan un mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo) con otro mtodo basado en riesgos para identificar a mujeres que
deben recibir durante el parto antimicrobianos como profilcticos y que han
demostrado una eficacia mucho mayor, en lo que toca al mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo).
Las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)*
indican lo siguiente:
Es importante identificar sistemticamente entre las 35 y 37 semanas de gestacin,
la colonizacin de vagina y recto en todas las embarazadas (fig. 3-1). Las nicas
excepciones a tal recomendacin para practicar de manera sistemtica y unnime
los cultivos como tcnica de deteccin inicial son las mujeres con bacteriuria por
GBS durante el embarazo actual o las que han procreado un producto previamente
que mostr enfermedad invasora por GBS, y ellas deben recibir siempre
quimioprofilaxia durante el parto. En el comienzo de la primera fase del parto o al
romperse las membranas, habr que emprender la quimioprofilaxia a todas las
embarazadas que hayan sido identificadas como portadoras de GBS. La
colonizacin en un embarazo previo no constituye indicacin para practicar
quimioprofilaxia durante el parto, salvo que los resultados de la deteccin
sistemtica sean positivos en el embarazo actual.
Deben recibir quimioprofilaxia durante el parto todas las gestantes con GBS
aislado de la orina en cualquier nmero (p. ej., 103) en el embarazo presente,
porque ellas por lo comn muestran una colonizacin intensa por el
microorganismo y estn expuestas a un mayor peligro de dar a luz a un pequeo
con enfermedad de comienzo temprano por GBS; no se necesita el cultivo
prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
La gestante que en ocasin anterior dio a luz a un pequeo por enfermedad
invasora por GBS debe recibir quimioprofilaxia durante el parto presente; no se
necesita la prctica de un cultivo prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
Si al comenzar la primera fase del parto o al romperse las membranas no se conoce
si hay colonizacin por GBS, habr que practicar quimioprofilaxia durante el parto
a toda mujer con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: gestacin menor de
37 semanas; rotura de membranas que ha durado 18 h o ms o temperatura
durante el parto de 38.0C o mayor.
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised
guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-11):1-22.
Excepciones: mujeres con bacteriuria por GBS durante el embarazo presente u otras que dieron a luz anteriormente un producto con enfermedad invasora por estreptococos
del grupo B.
Si se sospecha corioamnionitis habr que cambiar IAP contra GBS, por antimicrobianos de amplio espectro que incluya algn agente que muestra actividad contra
dicho microorganismo.
Fig. 3-1. Indicaciones para la profilaxia antimicrobiana durante el parto (intrapartum antimicrobial prophylaxis, IAP) para
evitar la enfermedad de comienzo temprano por estreptococos del grupo B (GBS), usando la estrategia universal de cultivo
prenatal como medio de deteccin sistemtica entre las 35 y 37 semanas de la gestacin en todas las mujeres
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Valoracin limitada4
Observacin durante 48 h o ms
Si se sospecha sepsis, emprender valoracin diagnstica integral2 y
terapia emprica3
Si no se emprendi IAP en la gestante contra GBS a pesar de que exista alguna indicacin, los datos no son suficientes para recomendar una sola estrategia teraputica.
Incluye hematimetra completa (complete blood cell, CBC) con recuento diferencial, cultivo de sangre y radiografa de trax si han surgido anormalidades respiratorias. En caso de
que surjan signos de sepsis habr que practicar puncin lumbar, en la medida de lo posible.
La duracin de la terapia vara con los resultados del cultivo de sangre, los datos en lquido cefalorraqudeo (si se extrajo) y la evolucin clnica del neonato. Si los resultados de
laboratorio y la evolucin clnica no indican una infeccin bacteriana, la duracin puede ser incluso de 48 horas.
Hematimetra completa que incluye recuento leucoctico y recuento diferencial y cultivo de sangre.
La aplicacin es vlida slo en el caso de penicilina, ampicilina o cefazolina y supone que se seguirn los regmenes recomendados de dosificacin.
Es posible que retornen a su hogar despus de 24 h, el producto de aspecto sano que tena 38 semanas de gestacin o ms al nacer y cuya madre recibi 4 h o ms de IAP antes del
parto si se satisfacen otros criterios de alta y se cuenta con una persona que tiene la capacidad de cumplir meticulosamente las instrucciones para la observacin en el hogar. Si no se
cumplen algunas de las condiciones mencionadas, ser mejor observar al pequeo dentro del hospital durante 48 h, como mnimo y hasta que se cumplan los criterios de alta.
No se hizo valoracin
No se hizo teraputica
Observar 48 h o ms6
No
No
No
Fig. 3-2. Tratamiento emprico del neonato cuya madre recibi durante el parto profilaxia antimicrobiana (IAP) para evitar
la enfermedad de comienzo temprano por estreptococos del grupo B (GBS)1 o ante la sospecha de corioamnionitis.
El algoritmo presente no constituye el esquema exclusivo de tratamiento; quiz sean adecuadas las variaciones
que incorporen datos de circunstancias individuales o preferencias nosocomiales
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344
ESTRONGILOIDIASIS
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para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
324
325
* Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due
to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA. 1995;274:1706-1713.
326
ESTRONGILOIDIASIS
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para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
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Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
SFILIS
613
Sfilis
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Sfilis congnita. La infeccin sifiltica intrauterina puede originar bito o hidropesa
fetales o premadurez. Los lactantes pueden tener hepatosplenomegalia, romadizo,
linfadenopata, lesiones mucocutneas, osteocondritis o seudoparlisis, edema,
erupciones, anemia hemoltica o trombocitopenia, al nacer o en los primeros meses de
vida. Sin tratamiento, independientemente de que hayan surgido manifestaciones en la
lactancia temprana, los nios pueden presentar manifestaciones tardas, por lo comn
despus de dos aos de vida que abarcan el sistema nervioso central (SNC), huesos y
articulaciones, dientes, ojos y piel. Es posible que algunas consecuencias de la infeccin
intrauterina se manifiesten slo despus que hayan transcurrido muchos aos desde el
nacimiento, como sera queratitis intersticial (cinco a 20 aos); sordera por ataque del
octavo par (10 a 40 aos), dientes de Hutchinson (clicos, incisivos centrales con
muescas), genovaro anterior, prominencia frontal, molares en forma de mora, nariz en
silla de montar, grietas y articulaciones de Clutton (hinchazn simtrica e indolora de
las rodillas). Se conoce a las primeras tres manifestaciones como trada de Hutchinson.
Sfilis adquirida. La infeccin se divide en tres etapas. La fase primaria se caracteriza
por la presencia de una o ms lceras induradas e indoloras (chancros) de la piel o las
mucosas en el sitio de la inoculacin; muy a menudo se les identifica en los genitales.
La etapa secundaria que comienza uno o dos meses despus se caracteriza por
erupciones, lesiones mucocutneas y linfadenopata. La erupcin maculopapular
polimrfica es generalizada y en forma tpica abarca las palmas y las plantas. En zonas
hmedas alrededor de la vulva o el ano se observan lesiones papulares hipertrficas
(condilomas planos). Se observan a veces linfadenopata generalizada, fiebre, malestar
general, esplenomegalia, faringitis, cefalea y artralgia. Surge despus un periodo variable
de latencia, aunque a veces es interrumpido en los primeros aos por recidivas de
sntomas de la sfilis secundaria. La sfilis latente se define como el periodo despus de
la infeccin en que los pacientes son serorreactivos pero no muestran manifestaciones
clnicas de la enfermedad. La sfilis latente con contagio en los 12 meses anteriores se
conoce como latente temprana; los dems casos corresponden a la latente tarda o a la
sfilis de duracin indeterminada. La etapa terciaria de la infeccin incluye la formacin
de gomas y ataque cardiovascular pero no ataque del sistema nervioso (neurosfilis). La
etapa terciaria se caracteriza por aortitis o cambios gomatosos de piel, huesos o vsceras,
aos a decenios despus de la infeccin primaria. La neurosfilis se define como la
infeccin del sistema nervioso central por Treponema pallidum; sus manifestaciones
pueden surgir en cualquier fase de la infeccin, particularmente en personas infectadas
por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Treponema pallidum es una espiroqueta mvil fina extraordinariamente
trofoespecfica que vive slo por lapsos breves fuera del hospedador. Es imposible
cultivar satisfactoriamente dicha espiroqueta en medios artificiales.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La sfilis, que es rara en muchos de los pases
industrializados, persiste en Estados Unidos y en pases en desarrollo. Despus de 1985
y antes de 1995 se observ un incremento impresionante en la incidencia de sfilis
adquirida y la congnita, pero la cifra disminuy ms adelante. Las tasas de infeccin
siguen siendo desproporcionadamente altas en grandes zonas urbanas y en reas rurales
del sur de Estados Unidos. En los adultos la enfermedad es ms frecuente en personas
con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
614
SFILIS
SFILIS
615
616
SFILIS
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Para valorar una posible neurosfilis habr que
realizar el mtodo VDRL en lquido cefalorraqudeo (LCR). Adems de este mtodo
recin mencionado, tambin se utiliza en dicho lquido procedimientos para valorar
protenas y el nmero de leucocitos y as evaluar la posibilidad de ataque del sistema
nervioso central. Algunos expertos tambin practican la prueba FTA-ABS, con la idea
de que es ms sensible aunque menos especfica que VDRL en LCR. Es importante
interpretar con cautela los resultados de la prueba VDRL porque un resultado negativo
con ella en LCR no descarta el diagnstico de neurosfilis. Son pocos los datos
publicados de la aplicacin de la prueba TP-PA en LCR y no existen datos respecto
a la prueba RPR; ser mejor no usar ambos procedimientos para el estudio de lquido
cefalorraqudeo.
Pruebas durante el embarazo. Es importante la prctica de pruebas serolgicas
como medios de deteccin sistemtica en todas las mujeres en busca de sfilis en los
comienzos del embarazo, y para ello se usar estudio no treponmico (VDRL o RPR),
que de preferencia se repetir en el parto. En zonas de alta prevalencia y en mujeres que
estn expuestas a un gran peligro de contraer sfilis, conviene practicar una prueba
srica no treponmica en el comienzo del tercer trimestre (28 semanas de gestacin).
En mujeres tratadas durante el embarazo se necesita la prctica seriada de mtodos
serolgicos para evaluar la eficacia del tratamiento. A veces en el embarazo hay
resultados positivos falsos con ttulos bajos en las pruebas no treponmicas con
anticuerpos. El resultado de una prueba positiva no treponmica debe confirmarse
con la prctica de una prueba de anticuerpos treponmicos (como FTA-ABS). Si una
embarazada tiene un resultado reactivo en una prueba no treponmica y
persistentemente hay un resultado negativo en la prueba treponmica, se confirmar la
existencia de un resultado positivo falso.
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita. Ningn neonato debe ser dado
de alta del hospital sin conocer el estado serolgico respecto a sfilis, de su madre. No es un
mtodo adecuado para la deteccin sistemtica el estudio de una muestra de sangre del
cordn o del suero del neonato porque los resultados de las pruebas quiz no sean reactivos,
incluso en una madre seropositiva. Todo pequeo que es hijo de una madre seropositiva
requiere la exploracin cuidadosa y que se le practique una prueba no treponmica
cuantitativa para deteccin de sfilis. La prueba realizada en el lactante debe ser la misma
que la que se hizo en la madre para as poder comparar los resultados de los ttulos.
Es importante valorar al pequeo con ms pruebas para buscar sfilis congnita si
hubo un incremento cudruple del ttulo materno, si el ttulo del recin nacido es
cuatro veces mayor que el de su madre o si el pequeo muestra sntomas. Adems,
habr que valorar al lactante con mayor detenimiento si es hijo de una madre con
resultados positivos en las pruebas no treponmica y treponmica y si la gestante tiene
uno o ms de los cuadros siguientes:
Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del
tratamiento (vase Tratamiento, ms adelante en este resumen).
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen no penicilnico como sera el
uso de eritromicina.
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado con penicilina, pero
sin la disminucin prevista del ttulo de anticuerpos no treponmicos despus de la
terapia.
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto (porque surge ineficacia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento ha dado resultado).
SFILIS
617
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
La valoracin del lactante en busca de sfilis debe incluir los aspectos siguientes:
Exploracin fsica.
Mtodo serolgico no treponmico cuantitativo del suero obtenido del pequeo en
busca de sfilis (no se usar sangre del cordn umbilical porque con ella pueden
surgir resultados positivos y negativos, ambos falsos).
Prctica de prueba de VDRL en LCR y anlisis del mismo lquido en busca de
clulas y concentracin de protena (vase Mtodos en lquido cefalorraqudeo,
ms adelante en este resumen, para conocer las indicaciones).
Radiografas de huesos largos (salvo que el diagnstico se haya corroborado con
otros medios).
Recuento celular y de plaquetas completo en la sangre.
Otros mtodos indicados clnicamente (como radiografas de trax y pruebas de
funcin heptica).
Tambin es recomendable el estudio patolgico de la placenta o del cordn
umbilical por la tincin fluorescente especial de anticuerpos antitreponmicos, si se
practica el mtodo.
En el cuadro 3-64 se incluye una gua para interpretar los resultados de las pruebas
serolgicas no treponmicas y treponmicas. La prueba en un neonato infectado puede
ser reactiva o no reactiva, segn la fecha en que ocurri la infeccin de la gestante y del
feto, razn que explica el nfasis que se concede a la deteccin sistemtica de sfilis en
sangre materna. Por lo contrario, en la gestante que ha sido tratada adecuadamente de
la sfilis durante el embarazo, puede haber transmisin transplacentaria de anticuerpos
no treponmicos y treponmicos al feto, lo cual origina resultados positivos de la
prueba en un neonato sin la infeccin. El ttulo de la prueba no treponmica del
neonato en tales circunstancias por lo comn se negativiza en cuestin de cuatro a seis
meses, en tanto que el resultado positivo de las pruebas FTA-ABS o TP-PA, por la
adquisicin pasiva de anticuerpos desde la madre quiz no se torne negativo durante
12 meses o ms.
En un producto con signos clnicos o histolgicos que sugieren sfilis congnita, la
positividad de un resultado de la prueba no treponmica srica refuerza decididamente
el diagnstico, sea cual sea la terapia que la gestante recibi durante su embarazo.
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Es importante estudiar el lquido mencionado
en todos los productos en quienes se valora la posible sfilis congnita, si el pequeo
tiene alguno de los factores siguientes: 1) signos anormales en la exploracin fsica
compatibles con sfilis congnita; 2) un ttulo cuantitativo srico no treponmico cuatro
veces mayor que el ttulo de la madre; o 3) una prueba de anticuerpos que en campo
oscuro o fluorescente es positiva, hecha en lquidos corporales. En otras situaciones
conviene estudiar el LCR para saber cul ser el tratamiento apropiado (vase
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita, prrafos anteriores en este
resumen y Tratamiento, en prrafos siguientes). Habr que estudiar tambin el
lquido cefalorraqudeo en toda persona en que se sospeche neurosfilis o sfilis no
tratada adquirida de ms de un ao de duracin. Las anormalidades en LCR en
personas con neurosfilis incluyen mayor concentracin de protenas y mayor nmero
de leucocitos con un resultado reactivo de la prueba VDRL. Algunos expertos
recomiendan tambin practicar la prueba FTA-ABS en lquido cefalorraqudeo en el
entendido de que puede ser ms sensible pero menos especfica que la prueba de VDRL
618
SFILIS
Resultado de estudios
treponmico
(como MHA-TP, FTA-ABS)
Gestante
Producto
Interpretacin1
+o-
VDRL, Veneral Disease Research laboratory; RPR, reagina plasmtica rpida (rapid plasma reagin); ART,
prueba de reagina automatizada (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponemas; +, reactiva; -, no reactiva.
El cuadro es una gua y no una interpretacin definitiva de los resultados de estudios serolgicos de sfilis
en las gestantes y sus neonatos. Los antecedentes de la gestante constituyen el aspecto ms importante
para interpretar los resultados de la prueba. Entre los factores que es necesario considerar est la fecha de
la infeccin de la gestante, naturaleza y fecha del tratamiento de la mujer, ttulos cuantitativos de la
gestante y el producto y medicin seriada de los ttulos de pruebas no treponmicas en la madre y el
lactante.
Las gestantes con sfilis latente pueden mostrar falta de reactividad en los resultados de mtodos no
treponmicos.
en LCR, para detectar neurosfilis. Ante la enorme variacin de los valores normales en
el nmero de leucocitos y en la concentracin de protena en el LCR del neonato, la
interpretacin puede ser difcil. Se podran considerar como normales el nmero de
leucocitos incluso de 25 clulas/ml y una concentracin de protenas mayor de 150 mg/
SFILIS
619
100 ml, pero algunos expertos recomiendan que deben considerarse como los lmites
superiores de lo normal los siguientes parmetros: recuento leucoctico de 5 clulas/ml
de concentracin de protenas de 40 mg/100 ml. El resultado negativo de las pruebas
VDRL o FTA-ABS de LCR no descarta la existencia de neurosfilis congnita y es una
de las razones por las que los productos con sfilis congnita probada o probable
necesitan 10 das de tratamiento parenteral con penicilina G, sean cuales sean los
resultados de los estudios con el lquido cefalorraqudeo.
TRATAMIENTO:* La penicilina G parenteral sigue siendo el frmaco preferido para
tratar la sfilis en cualquier etapa. Las recomendaciones de su uso y la duracin del
tratamiento son variables segn la etapa de la enfermedad y las manifestaciones clnicas.
La penicilina G parenteral constituye el nico frmaco eficaz corroborado para nios
con neurosfilis, sfilis congnita o en caso de sfilis durante el embarazo y se
recomienda decididamente en personas infectadas por VIH. Los pacientes mencionados
deben recibir siempre penicilina, incluso si se necesita desensibilizacin por alergia
a ese antibitico. Si es imposible administrar penicilina G, se puede conseguir
recomendaciones de otros tratamientos en la pgina web
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm).
Alergia a la penicilina. Por medio de pruebas cutneas para detectar
hipersensibilidad a la penicilina con los determinantes mayor y menor es posible
identificar con certeza a nios expuestos a gran riesgo de reaccionar a la penicilina; en
la actualidad en el comercio se practican las pruebas con el determinante mayor
(benzilpiniciloil poli-L-lisina) y penicilina G, en la piel. Se ha calculado que con el uso
del determinante mayor de penicilina G no se identifica a 3 a 6% de pacientes alrgicos
a la penicilina que estn expuestos a grave peligro de mostrar reacciones graves o letales.
De este modo, conviene seguir una estrategia cauta con el uso de la penicilina cuando
es imposible someter al paciente a pruebas con todos los reactivos penicilnicos usados
en cutirreacciones. Se cuenta con un protocolo de desensibilizacin oral o intravenosa
para personas con positividad de las pruebas cutneas, y debe realizarse dentro de
hospitales.* Se considera que la desensibilizacin oral es ms segura y ms fcil. La
desensibilizacin por lo comn se completa en unas 4 h, despus de usar la primera
dosis de penicilina.
Sfilis congnita: neonatos (vase cuadro 3-65). Se emprender tratamiento de la
sfilis congnita de lactantes si tienen enfermedad probada o probable demostrada por
alguno de los factores siguientes o varios de ellos: 1) signos fsicos, de laboratorio o
radiogrficos de enfermedad activa; 2) resultados positivos en placenta o cordn
umbilical, es decir presencia de treponemas, por medio de la tincin DFA-TP o el
estudio en campo oscuro; 3) un resultado reactivo en la aplicacin de la prueba VDRL
en lquido cefalorraqudeo; o 4) un ttulo srico cuantitativo de prueba no treponmica
como mnimo o cuatro veces mayor que el ttulo de la madre, con empleo de la misma
prueba y de preferencia el mismo laboratorio. Si el ttulo de la gestante es cuatro veces
mayor que el de su hijo, an puede haber sfilis congnita. Cuando se justifica valorar
a un neonato en busca de sfilis congnita (vase Valoracin de neonatos en busca de
infecciones congnitas, pginas anteriores en este resumen), el pequeo debe recibir
tratamiento si los resultados no descartan la infeccin, si es imposible valorar
exhaustivamente al lactante o si no se puede asegurar que se har vigilancia adecuada.
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-United
States, 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
620
SFILIS
Terapia antimicrobiana1
IV, intravenosa; IM, intramuscular, LCR, lquido cefalorraqudeo; CBC, hematimetra completa (complete blood cell).
Vase el texto en cuanto a detalles.
Si se dej de aplicar el antibitico por ms de un da, habr que comenzar de nuevo y seguir el ciclo completo.
Se han aprobado para aplicacin IM slo las penicilinas G benzatnica y procanica.
Vase el texto en cuanto a una definicin (incluye a los lactantes en quienes el ttulo cuantitativo del estudio serolgico treponmico es el mismo o menos de cuatro veces el ttulo
de la gestante). Si el seguimiento de la valoracin del pequeo es anormal o no se realiz o si no son interpretables los datos del anlisis de LCR, se necesitar un periodo de 10
das a base de penicilina.
Algunos expertos no someteran a tratamiento al lactante y en vez de ello tendran vigilancia minuciosa con estudios serolgicos.
Estado clnico
SFILIS
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SFILIS
SFILIS
623
Neurosfilis3
Sfilis terciaria
Adultos
Nios
624
SFILIS
SFILIS
625
Vigilancia y tratamiento
Sfilis primaria/secundaria
Si persisten o reaparecen signos o sntomas clnicos, o se advierte un incremento
cudruple del ttulo de mtodos no treponmicos, habr que valorar el lquido
cefalorraqudeo y el estado de VIH y repetir el tratamiento.
Si el ttulo no treponmico no disminuye cuatro tantos en trmino de seis meses de
tratamiento, habr que buscar VIH; se repetir el tratamiento salvo que se pueda
asegurar la vigilancia para valoracin clnica y serolgica ininterrumpida. Algunos
expertos recomiendan valoracin del lquido cefalorraqudeo.
Sfilis latente: En las situaciones siguientes habr que realizar estudio de LCR y
tratar de nuevo:
Si los ttulos aumentan cuatro tantos.
Si un ttulo inicialmente alto (>1:32) no disminuye como mnimo cuatro tantos en
trmino de 12 a 24 meses.
Si surgen signos o sntomas atribuibles a la sfilis.
En todos estos casos habr que repetir el tratamiento si est indicado, y se aplicarn
tres inyecciones semanales de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatnica por
va intramuscular, salvo que el estudio del LCR indique la presencia de neurosfilis, y en
ese caso y en ese momento se emprendern medidas teraputicas contra ella. Los
626
TTANOS
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
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709
710
en el hospedador porque los huevos pueden hacer eclosin dentro de los intestinos y
reiniciar el ciclo y as surgen nuevos vermes y un gran nmero de ellos. El ciclo anterior
dificulta la erradicacin de la infeccin por medio de praziquantel. Si ella persiste
despus del tratamiento conviene repetirlo con el mismo frmaco.
Dipylidium caninum. El verme en cuestin es la tenia adulta ms frecuente y ms
distribuida, de perros y gatos. Dipylidium caninum infecta nios que han deglutido
inadvertidamente la pulga de gato o perro, la cual sirve de hospedador intermedio. El
diagnstico se confirma al detectar los huevecillos caractersticos o segmentos mviles
de la tenia en los excrementos. Los segmentos del verme se semejan a granos de arroz
aglutinados. La terapia con praziquantel es eficaz; otra opcin teraputica sera la
niclosamida.
Diphyllobothrium latum (y especies similares). La tenia en cuestin, llamada de
peces, tiene a estos animales como uno de sus hospedadores intermedios. El consumo
de carne infectada y cruda de peces de agua dulce (incluido el salmn) ocasiona la
infeccin. Se necesita el paso de tres a cinco semanas para que la tenia adulta madure y
comience a depositar huevos. El verme a veces origina obstruccin mecnica de los
intestinos o diarrea, dolor abdominal y en raras ocasiones anemia megaloblstica que es
consecuencia de la deficiencia de vitamina B12. El diagnstico se hace al identificar los
huevecillos y progltides caractersticos, expulsados en los excrementos. La terapia con
praziquantel es efica, y como otra posibilidad cabe usar niclosamida.
Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. Las formas larvarias de estas
tenias son las causas de enfermedad hidatdica. La distribucin de Echinococcus
granulosus guarda relacin con las cras de ovinos o vacunos. Los pases con la mayor
prevalencia incluyen Argentina, China, Grecia, Italia, Lbano, Rumania, frica del Sur,
Espaa, Siria, Turqua y los pases de la antigua Unin Sovitica. En Estados Unidos,
existen pequeos focos endmicos en Arizona, California, Nuevo Mxico y Utah, y se
ha adaptado una cepa a lobos, renos y caribes en Alaska y Canad. Los perros, los
coyotes, los lobos, los dingos y los chacales se han infectado al ingerir las protosclices
del parsito dentro de los quistes hidatdicos en los rganos de ovejas u otros
hospedadores intermedios. Los perros expulsan huevos embrionados en sus excrementos
y las ovejas se infectan al ingerir los huevecillos. En caso de que los seres humanos
deglutan tales huevecillos se tornarn hospedadores intermedios inadvertidamente y
pueden desarrollarse los quistes en algunos rganos como el hgado, los pulmones, los
riones y el bazo. Los quistes por lo comn crecen lentamente (1 cm de dimetro al
ao), pero al final pueden contener varios litros de lquido. De romperse, surge una
reaccin anafilctica y la distribucin de mltiples quistes secundarios por siembra de
protosclices. Es difcil el diagnstico clnico. Es til el antecedente de contacto con
perros en un rea endmica. Por medio de radiografas, ultrasonografa o tomografa
computadorizada de diversos rganos se demuestran las lesiones expansivas. Son tiles
mtodos serolgicos que se practican en los Centers for Disease Control and Prevention,
pero surgen resultados falsamente negativos. El tratamiento quirrgico est indicado en
algunos nios y obliga a prestar atencin muy meticulosa a diversas maniobras para
evitar que se desparrame el contenido del quiste. La inyeccin de soluciones escolecidas
en el interior del quiste antes de su extirpacin pudiera llevar al mnimo el peligro de
diseminacin en caso de que se rompa y desparrame el contenido. El tratamiento con
albendazol durante varios meses es beneficioso en muchos pacientes.
Echinococcus multilocularis, una especie en la cual el ciclo vital incluye zorros, perros y
roedores, origina la forma alveolar de la enfermedad hidatdica que se caracteriza por la
VIBRIONES, INFECCIONES
711
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
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TTANOS
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
TTANOS
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TTANOS
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TTANOS
TIG3
Td2
TIG3
<3 o se desconoce
34
No
No
S
No6
S
No
5
6
S
No5
Td, vacuna de toxoides de difteria y ttanos para el adulto; TIG, concentrado inmunoglobulnico
antitetnico (humano).
Por ejemplo (pero no exclusivamente), heridas contaminadas con suciedad, excremento, tierra y saliva;
lesiones puntiformes; avulsiones y heridas como consecuencia de proyectiles, aplastamiento, quemaduras
y congelamiento.
En el caso de nios menores de siete aos de edad se recomienda la vacuna triple (toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina [DTaP]); si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina, se
aplica la vacuna de toxoides de difteria y ttanos (DT). Para nios de siete aos o mayores se recomienda
la vacuna de difteria y ttanos (Td).
Hay que usar la antitoxina tetnica equina si se cuenta con ella en caso de que no se distribuya
concentrado inmunoglobulnico antitetnico (TIG).
Si el nio ha recibido slo tres dosis del toxoide fluido, habr que aplicar una cuarta dosis, de preferencia
toxoide adsorbido. A pesar de que su uso est aprobado, rara vez se utiliza el toxoide tetnico fluido.
S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se necesitan aplicaciones ms
frecuentes de las dosis de refuerzo porque pueden agravar los efectos adversos.
630
TTANOS
TTANOS
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TIFUS ENDMICO
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
TIA DE LA CABEZA
635
Tia de la cabeza
MANIFESTACIONES CLNICAS: La micosis del cuero cabelludo se manifiesta por alguno
de los sndromes clnicos particulares siguientes:
Zonas aisladas de exfoliacin similar a la caspa con alopecia sutil o extensa, que se
confunden fcilmente con caspa, dermatitis seborreica o atpica.
Zonas circunscritas de alopecia, en que hay abundantes restos de cabellos rotos,
cuadro al que se le conoce como tia en grano de plvora o de puntos negros.
Innumerables pstulas o excoriaciones delimitadas con escasa alopecia o
exfoliacin.
Querin, una masa inflamatoria blanda rodeada de pstulas foliculares, es una
reaccin de hipersensibilidad a la infeccin mictica. El querin se acompaa a
veces de fiebre y linfadenopata local y se le diagnostica errneamente como
imptigo, celulitis o un absceso del cuero cabelludo.
Las lesiones del cuero cabelludo se acompaan a veces de una erupcin
papulovesicular fina y pruriginosa (dermatoftide o reaccin de ide) que abarca el
tronco, las manos o la cara causada por una respuesta de hipersensibilidad al hongo
patgeno.
La tia de la cabeza puede confundirse con otras enfermedades, como dermatitis
seborreica o atpica, psoriasis, alopecia areata, tricotilomana, foliculitis, imptigo y
lupus eritematoso.
CAUSAS: Trichophyton tonsurans es la causa de la tia de la cabeza en ms de 90% de los
casos en Amrica del Norte y Central. Son menos frecuentes agentes como
Microsporum canis, Microsporum audouinii y Trichophyton mentagrophytes. Los agentes
causales varan en distintas reas geogrficas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin del cuero cabelludo por T. tonsurans es
consecuencia del contagio de una persona a otra. A pesar de que el microorganismo
permanece viable en peines, cepillos de cabello y otros objetos por largo tiempo, no
se ha definido la importancia que tienen tales objetos en la transmisin. En ocasiones se
cultiva T. tonsurans del cuero cabelludo de nios asintomticos, y tambin en forma
fcil parientes asintomticos de personas infectadas. Segn se piensa, las personas
asintomticas que albergan el microorganismo intervienen significativamente como
reservorios de la infeccin y de la reinfeccin en las familias, escuelas y comunidades.
La tia de la cabeza atribuible a T. tonsurans aparece ms a menudo en nios de tres a
nueve aos, y al parecer es ms comn en los menores de raza negra.
La infeccin por Microsporum canis es consecuencia de la transmisin de un animal
a un ser humano. Suelen ser consecuencia del contacto con mascotas caseras.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICO: Es posible obtener muestras de cabello por el raspado suave
de la zona humedecida en el cuero cabelludo, por medio de un bistur romo, un
cepillo dental o tenacillas para el estudio en una preparacin hmeda a base de
hidrxido de potasio, y cultivos. En la tia en grano de plvora habr que obtener
para el diagnstico los cabellos rotos. En casos de infeccin por T. tonsurans, en el
estudio microscpico en una preparacin hmeda con hidrxido de potasio se
advertirn innumerables artroconidias dentro del tallo piloso. En la infeccin por
Microsporum, el tallo mencionado est rodeado de esporas. El empleo de un medio
para identificar dermatofitos tambin es una forma sencilla, fiable y barata de
diagnosticar tia de la cabeza. Se inoculan directamente en el medio de cultivo y se
636
TIA CORPORAL
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
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TIA CORPORAL
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
TIA INGUINAL
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Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
TIA INGUINAL
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Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
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TIA INGUINAL
639
interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
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interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
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TIA VERSICOLOR
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
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TIA VERSICOLOR
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
TOS FERINA
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Tos ferina
(Pertusis)
251
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
252
Con autorizacin de Wharton M, Chorba TL, Vogt RL, Morse DL, Buehler JW. Case definitions for
public health surveillance. MMWR Recomm Rep. 1990;39(RR-13):1-43.
menstruaban, con predileccin por las adolescentes y mujeres jvenes sin anticuerpos
circulantes contra TSST-1. Los cambios en la composicin del tampn o toalla ntima y
la disminucin en su capacidad de absorcin realizados en los ltimos 20 aos
coincidieron con una disminucin significativa de la proporcin de casos vinculados
con la menstruacin, lo que explic menos de la mitad de los casos publicados en 1996.
Los factores de riesgo de que surja TSS no menstrual se incluyen en el cuadro 3-6.
En los adultos las cepas de S. aureus productoras de TSST-1 pueden ser parte de la
flora normal de la porcin anterior de las fosas nasales, y de la vagina. Se piensa que la
colonizacin produce anticuerpos protectores, y ms de 90% de los adultos tienen
dichas inmunoglobulinas contra TSST-1. Las personas en quienes surge TSS mediada
por S. aureus por cepas productoras de TSST-1 por lo comn no tienen anticuerpos
contra dicha toxina-1. Rara vez hay transmisin directa de TSS de una persona a otra.
253
Los casos nosocomiales no son frecuentes y muchos han surgido despus de mtodos
quirrgicos. En dicha situacin posoperatoria el microorganismo por lo comn
proviene de la propia flora del paciente.
El periodo de incubacin de TSS en el posoperatorio puede ser de 12 h. Los
cuadros vinculados con la menstruacin por lo regular surgen en el tercero o cuarto da
de tal fenmeno. La cifra de mortalidad es menor de 5% en forma global, y es mxima
en varones y mujeres mayores de 45 aos.
TSS mediada por Streptococcus pyogenes. La incidencia de TSS mediada por S. pyogenes al
parecer alcanza su mximo en nios de corta edad, particularmente aquellos con varicela
concomitante, y en los ancianos, aunque puede afectar a personas de cualquier edad. De
todos los casos de infecciones estreptoccicas invasoras graves en menores, menos de 10%
terminan por causar TSS, en comparacin con incluso 33% de tales infecciones en personas
mayores de 75 aos. Otras personas expuestas a un mayor riesgo de TSS son las que tienen
diabetes mellitus, alguna cardiopata o neumopata crnicas y la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana, as como los usuarios de drogas intravenosas y alcohol. En dos
estudios se ha calculado que el peligro de infeccin invasora grave en contactos sera como
mnimo 15 veces mayor que el correspondiente a la poblacin general, pero an as es un
cuadro raro. Muchos contactos tienen colonizacin asintomtica.
Las cifras de mortalidad son mayores en adultos que en nios y dependen de si
TSS mediada por S. pyogenes se acompaa slo de bacteriemia o de una infeccin focal
especfica (fascitis necrosante, miositis o neumona).
254
255
256
257
656
TOXOCARIASIS
Los progenitores de nios como los que tienen antecedentes personales o familiares de
convulsiones y que pudieran estar expuestos a un mayor peligro de presentarlas despus
de recibir la vacuna contra la tos ferina, deben recibir informacin de los peligros y
beneficios de la vacunacin contra dicha enfermedad en tales circunstancias. Es
necesario dar consejo en cuanto a la fiebre y las medidas antipirticas (vase Profilaxia
antipirtica, pginas anteriores en este mismo resumen) y las medidas mdicas
apropiadas en caso de que surja remotamente una convulsin.
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
657
657
658
659
660
Infeccin por VIH. Los nios con infeccin por VIH con otra infeccin latente
por T. gondii tienen ttulos variables de anticuerpo IgG contra este ltimo microorganismo,
pero rara vez tienen anticuerpos de tipo IgM. Se observan a veces seroconversin e
incrementos de cuatro tantos en los ttulos de anticuerpos de tipo IgG, pero la
inmunosupresin anula la posibilidad de diagnosticar enfermedad activa en nios con
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. En pacientes infectados con VIH con
seropositividad de IgG contra T. gondii (presencia de dicho anticuerpo) se diagnostica
en forma provisional la encefalitis por el microorganismo con base en la presencia de
los signos clnicos o radiogrficos caractersticos. Si la infeccin no mejora con un lapso
de prueba emprico con frmacos contra T. gondii, puede ser necesario demostrar la
presencia del microorganismo, su antgeno o DNA en tejido de biopsia, sangre o
lquido cefalorraqudeo.
Los hijos de mujeres que muestran infeccin simultnea por VIH y T. gondii deben
ser valorados en busca de toxoplasmosis congnita por una mayor posibilidad de que
surja reactivacin en la gestante y transmisin congnita.
La toxoplasmosis ocular se diagnostica con base en la observacin de las lesiones
retinales caractersticas junto con la presencia de anticuerpos de tipo IgM o IgG
especficos contra T. gondii en suero.
TRATAMIENTO: Muchos casos de infeccin adquirida en un hospedador inmunocompetente
no necesitan de antimicrobianos especficos. Cuando as conviene (como sera la
coriorretinitis o dao notable de rgano), el rgimen ms aceptado en nios y adultos con
un cuadro sintomtico agudo es la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina* que tiene
accin sinrgica contra T. gondii (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Como otra
posibilidad se puede utilizar pirimetamina en combinacin con clindamicina si la persona
no tolera la sulfadiazina. Los corticosteroides al parecer son tiles en el tratamiento de
complicaciones oculares y ataque del sistema nervioso central en algunos nios.
Los pacientes infectados con VIH que han tenido encefalitis por toxoplasma deben
recibir terapia supresora permanentemente para evitar la recidiva. Los regmenes de
tratamiento primario tambin son eficaces para la terapia supresora.
En el caso de adultos infectados con VIH en Estados Unidos, el Prevention of
Opportunistic Infections Working Group de la Public Health Services and Infectious
Diseases Society of America recomienda usar la quimioprofilaxia primaria a base de
trimetoprim-sulfametoxazol contra la toxoplasmosis, en personas que tienen T. gondii
(seropositivos) y recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 100 x 106/L (<100/l).
Los datos actuales no son suficientes para plantear pautas especficas para nios; hay
que pensar en la quimioprofilaxia, que es recomendable segn algunos expertos. Con el
trimetoprim-sulfametoxazol administrado para profilaxia de la neumona por
Pneumocystis se puede obtener una accin similar contra la toxoplasmosis. Los nios
profundamente inmunosuprimidos que no reciben trimetoprim-sulfametoxazol ni
atovacuona y en quienes se observa seropositividad de especies de Toxoplasma deben ser
sometidos a profilaxia (como sera dapsona y adems pirimetamina) contra la neumona
por Pneumocystis y la toxoplasmosis.
* Se puede obtener de Eon Labs, Laurelton, NY (800-526-0225).
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46. Consultar:
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5108a1.htm.
661
666
TRIQUINOSIS
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
TUBERCULOSIS
667
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
661
662
TRICURIASIS
663
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
TRICURIASIS
663
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
664
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
665
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
665
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
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TRIQUINOSIS
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
TUBERCULOSIS
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Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
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TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
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TUBERCULOSIS
teraputicos o est infectado por una cepa farmacorresistente. Si el frotis de esputo no tiene
microorganismos AFB en tres das separados y ha cesado la tos, puede considerarse que
la persona tratada no contagia. Rara vez son contagiosos los nios menores de 12 aos
con tuberculosis pulmonar primaria, porque sus lesiones en pulmones son pequeas, la
tos no es productiva y hay poca o nula expulsin de bacilos.
El periodo de incubacin desde la infeccin hasta que se vuelve positivo el
resultado de TST es de dos a 12 semanas. El peligro de que se desarrolle la enfermedad
tuberculosa es mxima a los seis meses despus de la infeccin y sigue el nivel alto
durante dos aos; sin embargo, pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin
inicial y la enfermedad.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al aislar M. tuberculosis por
cultivo, de muestras de material de aspiracin gstrica, esputo, lquido de lavado
bronquial, lquidos pleural y cefalorraqudeo (LCR), orina, u otros lquidos corporales o
una muestra de biopsia. La mejor muestra para diagnosticar tuberculosis pulmonar en
cualquier nio de corta edad o adolescente que muestra tos no productiva o no la muestra
es el material de aspiracin estomacal de los comienzos de la maana. Las muestras
mencionadas deben obtenerse con una sonda nasogstrica al despertar el nio y antes
de que camine o reciba alimentos. Hay que enviar al laboratorio muestras de aspiracin
reunidas en tres das diferentes. Los resultados de los frotis del material de aspiracin
estomacal (para detectar AFB) por lo comn son negativos y a veces surgen resultados
positivos falsos causados por la presencia de otras micobacterias. Se harn intentos para
demostrar la presencia de AFB en esputo, lquidos corporales, o en ambos, por medio
de mtodo de Ziehl-Neelsen o por la tincin con auramina-rodamina y microscopia
fluorescente. Los mtodos fluorescentes son ms sensibles y si se les practica son los
preferidos. Puede ser til el estudio histopatolgico en busca de AFB y la demostracin
de dichos microorganismos en muestras de biopsia, de ganglios linfticos, pleura,
hgado, mdula sea y otros tejidos, pero es imposible diferenciar M. tuberculosis de
otras micobacterias en muestras teidas. Sean cuales sean los resultados del frotis en
busca de AFB habr que cultivar cada muestra.
M. tuberculosis es un germen de proliferacin lenta, por lo que su deteccin en
medios slidos puede requerir el transcurso de 10 semanas; los medios lquidos
permiten tal maniobra en trmino de una a seis semanas. Incluso con tcnicas ptimas
de cultivo, el aislamiento de las micobacterias es menor de 50% en los nios y 75% en
lactantes con tuberculosis pulmonar diagnosticada por otros criterios. La identificacin
de las especies de las micobacterias aisladas por cultivo puede ser ms rpida si se utiliza
una sonda de DNA o cromatografa lquida a alta presin.
En Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de pruebas
de amplificacin de cido nucleico para diagnstico rpido slo en muestras de vas
respiratorias que tienen micobacterias acidorresistentes en los estudios con tincin.
La reaccin en cadena de polimerasa muestra sensibilidad similar a la del cultivo de
muestras de aspiracin estomacal, pero con ellas, as como tambin con el esputo, LCR
y muestras tisulares han ocurrido resultados negativos y positivos falsos.
La identificacin del caso de origen refuerza el diagnstico provisional en el nio
y define la posible susceptibilidad del microorganismos que l tiene, a frmacos.
Hay que obtener material de cultivo de nios con manifestaciones de enfermedad
tuberculosa, en particular cuando: 1) no se cuenta con un germen aislado del caso original;
2) El caso original tiene tuberculosis farmacorresistente; 3) el nio tiene inmunodeficiencia
en particular la infeccin por VIH o 4) el menor tiene enfermedad extrapulmonar.
TUBERCULOSIS
671
672
TUBERCULOSIS
Las directrices actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
American Thoracic Society y la American Academy of Pediatrics aceptan como un
resultado positivo en cualquier persona 15 mm o ms de induracin. La interpretacin
de induracin que tenga 5 mm o ms o 10 mm o ms se resume en el cuadro 3-69. La
interpretacin se facilita si se conocen los factores de riesgo de infeccin y enfermedad
tuberculosa en el nio. Es recomendable la valoracin radiogrfica inmediata en todos
los menores cuya reaccin a TST sea positiva.
TUBERCULOSIS
673
Interpretacin de los resultados de TST en personas que han recibido vacuna BCG.
674
TUBERCULOSIS
contina
Comentarios
TUBERCULOSIS
675
Comentarios
Meningitis
676
TUBERCULOSIS
Tabletas ranuradas
100 mg
300 mg
Isoniazida1
10-152
15-25
10-20
50
20-30
50
600 mg
2g
Diariamente,
300 mg
Dos veces por
semana, 900 mg
2.5 g
Dosis mxima
Reacciones adversas
Rifamate (Aventis Pharmaceuticals, Bridgewater, NJ) es una cpsula que contiene 150 mg de isoniazida y 300 mg de rifampicina. Con dos cpsulas se tiene la dosis usual para el
adulto (ms de 50 kg) diarias de cada frmaco. Rifater es una cpsula que contiene 50 mg de isoniazida, 120 mg de rifampicina y 300 mg de pirazinamida. Tambin se cuenta con
isoniazida y rifampicina para administracin parenteral.
Cuando se utiliza una dosis de isoniazida mayor de 10 mg/kg de peso al da en combinacin con rifampicina, puede aumentar la frecuencia de efectos hepatotxicos.
Rifampicina1
Pirazinamida1
Tabletas
100 mg
400 mg
Etambutol
Dosis diaria,
mg/kg
Jarabe
10 mg/ml
Tabletas ranuradas
20-40
500 mg
Cpsulas
10-20
150 mg
300 mg
Jarabe
preparado en forma de
jarabe con el polvo de
las cpsulas
Presentaciones
Frmacos
TUBERCULOSIS
677
Tabletas
250 mg
500 mg
750 mg
Ampolletas
1g
4g
Tabletas, 250 mg
Ciprofloxacina2
Adultos
500-1 000 mg (una vez al da)
10 g
1g
1g
1g
15-20, en 2 a 3 fracciones
1g
1.5 g
1g
1g
Dosis mxima
20-40
Adultos
500 a 1 500 mg dosis total al da
(dos veces al da)
Ototxicos y nefrotxicos
Psicosis, cambios de personalidad, convulsiones,
erupciones
Efecto terico en el cartlago en crecimiento,
perturbaciones de vas gastrointestinales,
erupciones, cefalea
Reacciones adversas
Los frmacos mencionados deben usarse despus de consultar con un especialista en tuberculosis.
En Estados Unidos no se ha aprobado el uso de las fluoroquinolonas para personas menores de 18 aos; su empleo en pacientes de menor edad obliga a la evaluacin de los
posibles riesgos y beneficios (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
Para-aminosaliclico,
cido (PAS)
Levofloxacina2
Kanamicina
Ampolletas
75 mg/2 ml
500 mg/2 ml
1 g/3 ml
Tabletas
250 mg
500 mg
Ampolletas
25 mg/ml
Sobres, 3 g
Ampolletas, 1 g
Cpsulas, 250 mg
Capreomicina
Cicloserina
Estreptomicina
(aplicacin
intramuscular)
Etionamida
Presentaciones
Frmacos
Cuadro 3-73. Frmacos menos usados para tratar tuberculosis farmacorresistente en lactantes, nios y adolescentes1
678
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
679
680
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
681
682
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
683
684
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
685
686
TUBERCULOSIS
personales adaptados y sellados contra partculas, para todos los contactos del paciente
(vase Control infectolgico de nios hospitalizados, seccin 2). El paciente
contagioso debe estar en un cuarto en que haya presin negativa en el hospital.
La principal preocupacin en la erradicacin de la infeccin reside en los miembros
adultos del crculo familiar y los contactos que pudieran constituir el caso original. En
todas ellos habr que hacer una radiografa de trax para descartar tuberculosis
contagiosa y se practicar TST. Se seguirn las precauciones contra tuberculosis o AFB
en todos los miembros del crculo familiar y los contactos cuando hagan visitas hasta
que se demuestre que ya no tienen tuberculosis contagiosa. Se prohibir la visita
hospitalaria a todos los contactos del crculo familiar que no cumplan con las rdenes
teraputicas, hasta que la evaluacin sea completa y se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa o el tratamiento haya hecho que los casos originales pierdan
su carcter contagioso.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La erradicacin de la tuberculosis en Estados Unidos exige la colaboracin entre
profesionales asistenciales y el personal del departamento de salud; para tal fin se har
una anamnesis muy detallada de la exposicin a personas con tuberculosis contagiosa,
estudios de los contactos de manera oportuna y eficaz, interpretacin apropiada de los
resultados de TST y tratamiento antifmico apropiado que incluya servicios de terapia
directamente observada.
Tratamiento de contactos, incluida la investigacin epidemiolgica. Los nios con un
resultado positivo de TST o con enfermedad tuberculosa deben ser el punto de partida
de investigaciones epidemiolgicas por parte del departamento de sanidad local. Se
practicar TST en todos los contactos muy cercanos de un nio con positividad en esa
prueba, y habr que hacer mayores estudios en las personas con un resultado positivo
de la misma o sntomas compatibles con enfermedad tuberculosa. Los nios con
tuberculosis primaria generalmente no son contagiosos, por lo que es posible que no
estn infectados sus contactos, salvo que ellos tambin hayan estado con una gran
cercana al mismo adulto que constituyera el caso original. Una vez identificado el
supuesto adulto que sirvi de caso de origen para la tuberculosis del nio, habr que
valorar los dems contactos de dicho adulto.
Tratamiento de los contactos. Las personas expuestas en los 90 das anteriores a un
caso contagioso de enfermedad tuberculosa deben ser sometidos a la prueba TST y a la
prctica de una radiografa de trax. En el caso de los contactos expuestos con
deficiencias inmunitarias (como sera la infeccin por VIH) y todos los contactos del
ncleo familiar menores de cuatro aos habr que emprender el uso de isoniazida,
incluso si es negativo el resultado de TST, una vez que se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa (vase Terapia de LTBI, pginas anteriores en este resumen).
Las personas infectadas pueden tener un resultado negativo en TST porque todava no
ha surgido reactividad de tipo celular o por anergia cutnea. Habr que practicar de
nuevo la misma prueba 12 semanas despus del ltimo contacto, si fue negativo el
resultado; si an sigue siendo negativo dicho resultado en una persona inmunocompetente,
se interrumpe el uso de isoniazida. Si el contacto muestra inmunodeficiencia, es
imposible descartar LTBI y habr que continuar dicho tratamiento durante nueve
meses. Si el resultado de TST del contacto se torna positivo, habr que continuar por
nueve meses el uso de isoniazida.
Atencin del nio y asistencia escolar. Los nios con enfermedad tuberculosa
pueden acudir a la escuela o a los centros de atencin peditrica si reciben tratamiento
TUBERCULOSIS
687
* Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis
and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996;45(RR-4):1-18.
688
TULAREMIA
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
489
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
490
Especie frecuente
Infeccin cutnea
M. chelonae, M. fortuitum,
M. abscessus, M. marinum
MAC
M ulcerans1
Linfadenitis
Infeccin otolgica
Infeccin pulmonar
1
2
M. kansasii, M. fortuitum, M.
malmoense2
M. abscessus
M. fortuitum
MAC, M. kansasii, M. abscessus M. xenopi, M. malmoense,2 M.
szulgai, M. fortuitum, M.
simiae
M. chelonae, M. fortuitum
M. abscessus
personas con infeccin por VIH suele incluir MAC. Se conocen como micobacterias
de proliferacin rpida a Mycobacterium fortuitum, M. chelonae y M. abscessus porque
se puede lograr en el laboratorio proliferacin suficiente e identificacin en trmino
de tres a siete das, en tanto que otras NTM y Mycobacterium tuberculosis necesitan el
transcurso de semanas para que haya proliferacin suficiente. Se ha dicho que las
micobacterias de proliferacin rpida intervienen en infecciones de heridas, partes
blandas, hueso, pulmones, catter en vena central y odo medio. Otras especies de
micobacterias que por lo comn no son patgenas han originado infecciones en
hospedadores inmunodeficientes o se han vinculado con la presencia de un cuerpo extrao.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Muchas especies de NTM tienen amplsima distribucin
en la naturaleza y estn en la tierra, los alimentos, el agua y los animales. El agua
corriente constituye el principal reservorio de M. kansasii, M. simiae y de micobacterias
de proliferacin rpida a las que se han atribuido infecciones de origen asistencial. En
lo que toca a M. marinum, el agua de una pecera o un acuario constituye el punto de
origen de la infeccin. Muchas personas estn expuestas a NTM, pero slo unas
cuantas exposiciones culminan en infeccin crnica o enfermedad. Los puntos usuales
de penetracin de NTM, segn se piensa, son abrasiones cutneas (como las lesiones
de la piel causadas por M. marinum); incisiones quirrgicas (en particular catteres en
vena central); mucosa bucofarngea (supuesto punto de penetracin en el caso de la
linfadenitis cervical); vas gastrointestinales o respiratorias en el caso de MAC
diseminada y vas respiratorias (incluidos los tubos de timpanostoma) en otitis media,
neumopatas y casos raros de adenitis mediastnica y enfermedad endobronquial.
Muchas infecciones permanecen localizadas en el punto de penetracin o en los
ganglios linfticos regionales. La diseminacin a sitios distales se observa
predominantemente en hospedadores inmunodeficientes, sobre todo en aquellos con
491
Otitis media
Mycobacterium abscessus
Infeccin cutnea
Mycobacterium marinum
Tratamiento
Extirpacin de ganglios grandes; si es incompleta o reaparece la enfermedad, administrar
claritromicina o azitromicina y, adems, etambutol con rifampicina.
Claritromicina o azitromicina y, adems, etambutol con rifampicina o rifabutina
(ablacin de lbulos pulmonares en algunos pacientes). Si la enfermedad es grave, se
suele incluir un ciclo inicial de amikacina o estreptomicina.
Vase el texto.
Extirpacin de tejido; la terapia inicial incluye la combinacin de amikacina y cefoxitina
por va IV seguidas de eritromicina, claritromicina, doxiciclina1 o ciprofloxacina
ingeridos.
Extraccin de la sonda o catter y administracin de la combinacin de amikacina y
cefoxitina por va IV; claritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina
ingeridos, con base en pruebas de susceptibilidad in vitro.
Rifampicina y, adems, etambutol con isoniazida.
Desbridamiento quirrgico con administracin duradera de antimicrobianos como
rifampicina y, adems, etambutol con isoniazida.
Ninguna si es de poca monta; usar rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol,
claritromicina o doxiciclina1 si la enfermedad es moderada; las lesiones extensas
pueden obligar al desbridamiento quirrgico.
Claritromicina y, adems, un ciclo inicial de amikacina y cefoxitina; se necesita a veces
desbridamiento quirrgico.
Enfermedad grave, claritromicina, amikacina y cefoxitina con base en los datos de
estudio de susceptibilidad; a veces se necesita ablacin quirrgica y conviene solicitar el
consejo de un experto.
IV, intravenosa.
No debe administrarse doxiciclina en nios menores de ocho aos, salvo que los beneficios de la administracin sean mayores que el peligro de que aparezcan
manchas en dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
Infeccin pulmonar
Osteomielitis
Infeccin en catter
Forma diseminada
Infeccin cutnea
Mycobacterium kansasii
Linfadenitis
Infeccin pulmonar
Enfermedad
Microorganismo
492
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
493
494
MICOSIS
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
106/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 106/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
106/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 106/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 106/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
688
TULAREMIA
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
TULAREMIA
689
690
UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
632
TIFUS ENDMICO
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
TIFUS EPIDMICO
633
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
TIFUS EPIDMICO
633
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
634
TIFUS EPIDMICO
fase febril inicial, pero no se les detecta en las secreciones. Si no se cuenta con el piojo
vector, no hay propagacin directa de la enfermedad de una persona a otra. En Estados
Unidos se han notificado casos ocasionales en seres humanos que al parecer guardan
relacin con el contacto con ardillas voladoras infectadas, sus nidos o sus ectoparsitos.
De manera tpica la enfermedad en tales animales tiene un cuadro inicial menos grave.
El periodo de incubacin es de una a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia prowazekii de muestras de sangre,
por inoculacin en cobayos y ratones o el saco alantoideo de embriones de pollo o por
cultivo tisular, pero el aislamiento es peligroso y rara vez se intenta. Para el diagnstico
definitivo se necesita visualizar las rickettsias en los tejidos, aislarlas, detectar su identidad
por reaccin en cadena de polimerasa o hacer pruebas en muestras de suero obtenidas
durante las fases aguda y de convalecencia de la enfermedad. El mtodo de anticuerpos
fluorescentes indirectos es el de tipo serolgico preferido, pero tambin se practican
inmunoanlisis enzimtico, microaglutinacin y aglutinacin de ltex. El signo diagnstico
del tifus epidmico o del tifus endmico es un incremento cudruple del ttulo de anticuerpos
entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia. La prctica del mtodo de
absorcin de anticuerpos permite diferenciar entre una y otra enfermedades, pero no se le
practica sistemticamente. En los Centers for Disease Control and Prevention se practica el
mtodo inmunohistoqumico para detectar R. prowazekii en muestras fijadas en formol.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados contra el tifus epidmico o por piojos es la
doxiciclina por vas intravenosa u oral a razn de 2.2 mg/kg de peso cada 12 h (dosis
mxima, 300 mg/24 h). Los frmacos se administrarn hasta que la persona est afebril
durante tres das, como mnimo y se corrobore su mejora clnica; el tratamiento suele
durar siete a 10 das. La enfermedad grave obliga a seguir un ciclo ms largo de
tratamiento. A pesar de la preocupacin por las manchas de dientes despus de utilizar
algn antimicrobiano de la clase de las tetraciclinas en nios de ocho aos o menores
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), la doxiciclina tiene accin
superior contra esta enfermedad que puede ser letal. En personas que no las toleran,
puede recurrirse a cloranfenicol o fluoroquinolonas intravenosas. No se recomienda
usar estas ltimas en personas menores de 18 aos. Para impedir que la enfermedad
se propague a otras personas, los pacientes infestados de piojos deben ser tratados con
pediculicidas en crema o gel, que contengan piretrinas (0.16 a 0.33%), butxido de
piperonilo (2 a 4%), crotamitn (10%) o lindano (1%). En situaciones epidmicas
en que pudiera ser escaso el abasto de antimicrobianos (como en campamentos de
refugiados), quiz una sola dosis de doxiciclina constituya tratamiento eficaz (4.4 mg/kg
en nios que pesan menos de 45 kg o 200 mg en nios de mayor peso).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar; se emprendern otras para eliminar los piojos de los pacientes hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda la eliminacin cabal de los piojos en situaciones
epidmicas, particularmente entre los contactos expuestos de los casos. Se necesita a
veces varias aplicaciones porque los huevecillos (liendres) son resistentes a muchos
insecticidas. Lavar las ropas personales en agua caliente destruye a los piojos y sus
huevecillos. Durante las epidemias son eficaces los insecticidas espolvoreados en la ropa
de personas infestadas por piojos. Para prevenir y erradicar el tifus vinculado con
ardillas voladoras hay que seguir precauciones para evitar que los animales vivan junto
con los seres humanos, como sellar las vas de acceso. No se cuenta ya con la vacuna en
Estados Unidos. Los casos deben ser notificados a los departamentos locales o estatales
sanitarios.
691
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33C). En un lapso de uno a dos das, de los
huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
692
NGU). Se sabe que 15 a 55% de los casos de NGU son causados por Chlamydia
trachomatis, pero U. urealyticum podra originar incluso 20 a 30% de los casos restantes,
segn algunos estudios, y la fraccin restante de tal ataque no tendra causas conocidas.
Sin tratamiento, la enfermedad por lo comn muestra resolucin en trmino de uno a
seis meses, aunque despus de esa fecha puede persistir la infeccin asintomtica. En los
varones la infeccin por U. urealyticum ha originado prostatitis y epididimitis, en tanto
que en las mujeres aparecen salpingitis, endometritis y corioamnionitis.
Se ha aislado Ureaplasma urealyticum en la zona baja de vas respiratorias y en
muestras de biopsia de pulmn de productos pretrmino, y pudiera contribuir a la
neumona y a la neumopata crnica de la premadurez. A pesar de que se ha
identificado el microorganismo en las secreciones de vas respiratorias de pequeos de
tres meses de vida o menores, con neumona, no hay certeza en cuanto a su
participacin en la gnesis de enfermedades de la zona baja de las vas respiratorias en
lactantes de corta edad, por lo dems sanos. Ureaplasma urealyticum ha sido aislado de
lquido cefalorraqudeo de neonatos con meningitis, hemorragia intraventricular e
hidrocefalia. No se ha definido la contribucin que hace este microorganismo patgeno
en el pronstico de dichos neonatos ante los efectos desorientadores que tienen la
premadurez y la hemorragia intraventricular en tales casos.
Se han sealado casos aislados de artritis, osteomielitis, pericarditis y enfermedad
sinopulmonar progresiva por U. urealyticum en nios inmunodeficientes.
CAUSAS: Los gneros Ureaplasma y Mycoplasma comprenden la familia
Mycoplasmataceae. Ureaplasma son bacterias pleomrficas pequeas que de manera
caracterstica no poseen pared. El gnero Ureaplasma est integrado por una sola
especie, que es U. Urealyticum, que incluye como mnimo 16 serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El reservorio principal de U. urealyticum en los seres
humanos son las vas genitales del adulto sexualmente activo. En cerca de la mitad de
mujeres sexualmente activas hay colonizacin, en tanto que la incidencia de varones
con las mismas caractersticas es menor. La colonizacin es poco comn en nios
prepberes y adolescentes que no son sexualmente activos, pero la identificacin del
microorganismo en cultivo de material genital por s misma no denota abuso sexual.
Es posible la transmisin durante el parto, de una madre colonizada pero asintomtica,
a su hijo. Ureaplasma urealyticum puede colonizar la faringe, los ojos, el ombligo y el
perineo de neonatos y persistir durante varios meses.
Por lo regular se asla U. urealyticum de la porcin inferior de las vas genitales de
la mujer y de la vas respiratorias del neonato sin que exista enfermedad; por esta razn la
positividad del cultivo no corrobora o establece su papel causal en la infeccin aguda.
El periodo de incubacin de NGU despus de transmisin sexual es de 10 a 20 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras para cultivo obligan a usar medios de
transporte especficos para especies de Ureaplasma, con refrigeracin a 4C. Es mejor
no usar aplicadores de algodn. Se cuenta con algunos mtodos de reaccin en cadena
de polimerasa que son sensibles y rpidos para detectar U. urealyticum, aunque en la
prctica diaria no se les practica. Ureaplasma urealyticum puede ser cultivo en caldo con
urea, recuperado en uno a dos das. Los mtodos serolgicos para detectar anticuerpos
contra el microorganismo tienen escasa utilidad y no se les utiliza en el diagnstico corriente.
TRATAMIENTO: La positividad del cultivo no indica la necesidad de tratamiento si el
nio est asintomtico. En el caso de nios de mayor edad, adolescentes y adultos
sintomticos, la doxiciclina es el frmaco ms indicado. Son frecuentes las recidivas. En
personas alrgicas a las tetraciclinas y en otras con infecciones causadas por cepas
693
693
694
695
Lquido de vesculas
Cultivos tisulares
DFA
Frotis de Tzanck
EIA
LA
IFA
FAMA
CF
PCR
Comentarios
HSV, virus de herpes simple (herpes simplex virus); DFA, prueba de anticuerpos fluorescentes directa (direct fluorescent antibody test); EIA, inmunoanlisis enzimtico (enzyme
immunoassay); IgG, inmunoglobulina G; LA, prueba de aglutinacin de ltex (latex agglutination test); IFA, prueba de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
immunofluorescence antibody test); FAMA, ensayo de anticuerpos fluorescentes a la membrana (fluorescent antibody to membrane assay); CF, fijacin de complemento (complement
fixation test); PCR, reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction).
Muestra
Mtodo
Cuadro 3-75. Mtodos para diagnosticar la infeccin por el virus de varicela-zoster (VZV)
696
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
697
698
una vez que se hayan formado costras de la erupcin, lo que puede tomar de algunos
das en casos leves, a semanas en casos graves o en nios inmunodeficientes.
La exclusin de nios con zoster, con lesiones que no puedan ser cubiertas, se basa
en criterios similares. Los nios excluidos pueden retornar a sus actividades una vez que
sus lesiones tengan costra. Las lesiones cubiertas al parecer conllevan escaso riesgo a
personas susceptibles. Habr que advertir a nios de mayor edad y miembros de
personal con zoster que se laven las manos si tocan lesiones potencialmente infectantes.
ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS:
Las intervenciones posibles para personas susceptibles expuestas a un individuo con
varicela incluyen la aplicacin de VZIG (una dosis incluso 96 h despus de la exposicin)
o vacuna contra la varicela (una dosis incluso 72 h despus de la exposicin).
Exposicin en el hospital. Si de manera inadvertida hay exposicin dentro del
hospital a un paciente infectado, profesional asistencial o visitante, se recomienda seguir
las medidas de control siguientes:
Hay que identificar al personal y los pacientes que han estado expuestos (vase
cuadro 3-76) y que son susceptibles a la varicela.
Habr que administrar concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster a los
candidatos apropiados (vase cuadro 3-77).
Habr que dar de alta a la mayor brevedad posible a todos los pacientes
susceptibles expuestos.
Se someter a aislamiento a todo paciente susceptible expuesto que no pueda ser
dado de alta, de ocho a 21 das despus de exposicin al paciente original. En el
caso de nios que han recibido VZIG habr que continuar el aislamiento hasta
el da 28.
Es necesario conceder permiso temporal o excusar a todo el personal expuesto y
susceptible, del contacto con el paciente desde ocho a 21 das despus de exposicin
al sujeto infectante. El intervalo se ampliar 28 das en el caso de personas que han
recibido VZIG (vase Inmunizacin activa de personas que han recibido
recientemente concentrados de inmunoglobulinas, seccin 1).
No se necesitan los mtodos serolgicos para valorar la inmunidad del personal que
haya sido vacunado porque 99% de los adultos mostrarn seropositividad despus
de la segunda dosis de la vacuna. Si se desea obtener ms informacin, consltese
las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).*
Se recomienda la vacunacin contra la varicela para el personal susceptible, si no
surgi la enfermedad a partir de la exposicin.
Vacunacin despus de exposicin. La aplicacin de la vacuna contra varicela a
nios susceptibles en trmino de 72 h (y posiblemente en trmino de 120 h) despus
de exposicin a la varicela puede evitar o modificar significativamente la enfermedad, y
hay que pensar en tal medida en las circunstancias mencionadas. Los mdicos deben
orientar a los padres y sus hijos de que la vacuna quiz no proteja de la enfermedad en
todos los casos, porque algunos nios quiz estuvieron expuestos para las mismas fechas
que el caso original. Sin embargo, si la exposicin a varicela no origin infeccin, la
aplicacin de la vacuna despus de la exposicin brindar proteccin contra
exposiciones futuras. No hay pruebas de que la aplicacin de la vacuna mencionada
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella update: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5.
699
700
previa a una persona con varicela o zoster; 4) niez en climas templados y 5) otros
datos como la descripcin clnica de la enfermedad.
Los datos de pruebas serolgicas en nios inmunocompetentes para conocer
el estado de su inmunidad son fiables, pero no lo son en los nios inmunodeficientes.
El factor determinante de la inmunidad en sujetos inmunodeficientes es el antecedente
perfectamente identificado de varicela. Por lo comn conviene administrar VZIG a
nios inmunodeficientes expuestos, pero sin antecedente de varicela, sean cuales sean
los resultados de los estudios serolgicos. Sin embargo, algunos expertos no recomiendan
administrar el concentrado mencionado cuando el nio es seropositivo, si tal situacin
se conoce por medio de un mtodo sensible (aglutinacin por ltex o inmunoanlisis
enzimtico) y no ha recibido un hemoderivado que le hubiera proporcionado pasivamente
el anticuerpo.
Los pacientes que reciben cada mes una dosis alta de concentrado inmunoglobulnico
intravenoso (IGIV) (400 mg/kg de peso o ms) posiblemente estn protegidos y no
necesiten VZIG, si recibieron la ltima dosis de IGIV tres semanas o menos, antes
de la exposicin.
Administracin y dosis. El concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster se
aplica con inyeccin intramuscular (IM) y contiene entre 10 y 18% de globulina, pero
no tiene timerosal. Se administra una ampolleta (volumen aproximado, 1.25 ml) que
contenga 125 U, por cada 10 kg de peso corporal, y es la dosis mnima. La dosis
mxima sugerida de VZIG es de 625 U (es decir, cinco ampolletas).
Es mejor no utilizar VZIG en nios con ditesis hemorrgica, en la medida
de lo posible. En esta situacin, una alternativa aceptable sera usar concentrado
inmunoglobulnico intravenoso. Nunca se administrar por va endovenosa el
concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
Indicaciones para aplicar VZIG. Los cuadros 3-76 y 3-77 indican cules son
las personas susceptibles que debern recibir VZIG si quedan expuestos, incluidos los
nios inmunodeficientes, embarazadas susceptibles y algunos neonatos.
En el caso de productos a trmino sanos expuestos a la varicela despus de nacer,
incluidos aquellos de madres cuya erupcin surgi en un lapso mayor de 48 h despus
del parto, no est indicado VZIG. Sin embargo, algunos expertos recomiendan usar
dicho concentrado en cualquier neonato susceptible y expuesto que tenga ataque grave
de la piel.
Adultos sanos. El concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster se puede
administrar a adultos sanos susceptibles despus de exposicin a la varicela, pero no
se recomienda su uso sistemtico. Se puede recurrir a un ciclo de siete das de
aciclovir en adultos susceptibles, que comience siete a nueve das despus de la
exposicin a la varicela, si la vacuna est contraindicada, o por si han transcurrido
ms de 72 h desde el momento de la exposicin. A pesar de todo, muchos adultos
sin el antecedente de varicela o con un dato incierto al respecto, estn inmunes.
Exposiciones ulteriores y vigilancia de nios que reciben VZIG. La aplicacin
de VZIG puede hacer que la infeccin por varicela se torne asintomtica; por ese
motivo, la prctica de pruebas para valorar el estado inmunitario en todo nio
que haya recibido VZIG, dos meses despus de la aplicacin o incluso un lapso
mayor, puede ser til en caso de exposicin subsiguiente. A pesar de ello, algunos
expertos recomiendan administrar VZIG despus de exposiciones posteriores,
sean cuales sean los resultados serolgicos, porque son poco fiables los resultados
de mtodos serolgicos en nios inmunodeficientes y no hay certidumbre en
701
Cuadro 3-77. Candidatos para recibir VZIG, siempre y cuando haya habido
exposicin significativa1
Nios inmunodeficientes2 sin el antecedente de varicela o aplicacin de la vacuna contra ella3
Embarazadas susceptibles
Neonato de una madre cuya varicela comenz en trmino de cinco das anteriores al parto o
de 48 h despus de l
Prematuro hospitalizado (con 28 semanas de gestacin o ms) de una madre que no tiene
antecedentes fiables de varicela ni signos serolgicos de proteccin contra ella
Prematuro hospitalizado (<28 semanas de gestacin o 1 000 g al nacer), sea cual sea el
antecedente materno de varicela o el estado serolgico respecto al virus de varicela-zoster
1
2
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705
para asegurar que se vacuna a las personas susceptibles. Sin embargo, no se necesita la
prctica de mtodos serolgicos porque la vacuna contra varicela es perfectamente
tolerada por personas que han quedado inmunes por haber sufrido la enfermedad. En
algunas situaciones, la vacunacin universal pudiera ser ms fcil de practicar que los
mtodos serolgicos y el rastreo. Casi todos los nios menores de 13 aos sin el
antecedente fiable de varicela deben ser considerados como susceptibles y vacunados sin
someterlos a pruebas serolgicas. No obstante, datos de algunas poblaciones indican
que una gran proporcin de los nios de nueve a 12 aos con un antecedente incierto
de varicela estn inmunes y que pudiera justificarse el costo de pruebas serolgicas antes
de decidir si son vacunados. Las cifras de seroconversin despus de una dosis de
vacuna contra varicela en nios menores de 13 aos, y despus de dos dosis en
adolescentes y adultos, son tan altas que se torna innecesaria la prctica de pruebas
serolgicas despus de la vacunacin.
El inmunoanlisis enzimtico del virus completo es el mtodo serolgico en el
comercio ms utilizado en casos de VZV. La sensibilidad del mtodo basta para decidir
si hay inmunidad despus de varicela natural, pero quiz no sea tan sensible para
valorar la inmunidad inducida por la vacuna. Son ms sensibles los mtodos como los
de anticuerpos fluorescente a antgeno de la membrana y aglutinacin por ltex, pero el
primero de tales procedimientos no se practica en laboratorios comerciales y la
aglutinacin por ltex no es conveniente para valoracin de grandes masas.
Vacunacin de refuerzo. No se recomienda revacunar a los nios aunque con el
tiempo habr que revalorar las necesidades de recomendar tal medida.
Contraindicaciones y precauciones
706
investigacin; este ltimo debe ser aprobado por la junta de revisin institucional y
tambin habr que hacer sesiones de vigilancia de su inocuidad.*
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. No est indicada la deteccin
sistemtica en busca de infeccin por VIH antes de aplicar en forma normal la vacuna
contra varicela. Los menores infectados por VIH pueden estar expuestos a un mayor
peligro de complicaciones por varicela y herpes zoster en comparacin con nios sanos.
Los datos escasos sobre la vacunacin de nios infectados por VIH dentro de la clase 1
de los CDC cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es de 25% o ms, indican que la
vacuna es segura, inmungena y eficaz. Por tal causa, despus de comparar los posibles
riesgos y beneficios habr que pensar en la aplicacin de la vacuna contra varicela en los
nios infectados por VIH dentro de la clase mencionada y con el porcentaje comentado
de linfocitos T CD4+ (25% o ms). Los nios considerados como candidatos deben
recibir dos dosis de vacuna contra varicela con un intervalo de 90 das entre una y otra
y regresar al mdico para ser valorados si presentan una erupcin variceliforme despus
de la vacunacin. Ante el uso cada vez mayor de la vacuna y la disminucin resultante de
la incidencia de varicela en la comunidad, disminuir la exposicin de hospedadores
inmunodeficientes a VZV. Conforme disminuya el peligro de exposicin y se generen
ms datos sobre el empleo de la vacuna en poblaciones de alto riesgo, seguramente
habr que valorar de nuevo el riesgo comparado con el beneficio de la vacunacin
contra varicela en nios infectados por virus de inmunodeficiencia humana.
Nios que reciben corticosteroides. Es importante no administrar la vacuna contra
varicela a personas que reciben altas dosis de corticosteroides de accin sistmica (2 mg
de prednisona/kg de peso al da o ms, o su equivalente o 20 mg de prednisona/da o
su equivalente si el nio pesa ms de 10 kg) durante 14 das o ms. Se recomienda que
transcurra por lo menos un mes entre la interrupcin de la corticoterapia y la aplicacin
de la vacuna contra varicela. Otras recomendaciones respecto al uso de ella en nios
que reciben corticosteroides se sealan en Nios inmunodeficientes, seccin 1.
Crculo familiar con posible contacto con personas inmunodeficientes. Se ha
corroborado la transmisin del virus VZV en la vacuna, desde personas sanas, aunque
es un hecho raro (vase Reacciones adversas, pginas anteriores en este resumen).
Incluso en crculos familiares con personas inmunodeficientes como las que tienen
infeccin por VIH, no se necesitan precauciones despus de vacunar a nios sanos en
quienes no aparece la erupcin. Las personas vacunadas en quienes aparece la erupcin
deben evitar el contacto directo con hospedadores inmunodeficientes susceptibles
durante todo el tiempo que dure tal manifestacin cutnea.
Embarazo y lactancia. La vacuna contra varicela no debe administrarse a
embarazadas porque se desconocen los posible efectos que tenga en el desarrollo fetal.
Al vacunar a mujeres pospberes, es importante que ellas no se embaracen durante un
mes como mnimo despus de la vacunacin. La embarazada u otro miembro del
crculo familiar no constituyen contraindicaciones para vacunar a un nio en dicho
crculo. La recomendacin anterior se basa en lo siguiente: rara vez hay transmisin del
virus en la vacuna, ms de 95% de los adultos son inmunes y la vacunacin del menor
* Para vacunar un nio con leucemia linfoctica aguda, consultar con The Varivax Coordinating Center,
Omnicare Clinical Research, 630 Allendale Rd, King of Prussia, PA 19406; telfono, 484-679-2856.
El fabricante, en colaboracin con los CDC, ha establecido el llamado Registro Varivax de Embarazo para
vigilar los resultados de madre y feto de mujeres que reciben inadvertidamente vacuna contra varicela tres
meses antes del embarazo o en cualquier fecha durante l. Si se desea notificar casos se puede usar el nmero
telefnico (800-986-8999).
707
VIBRIONES, INFECCIONES
711
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
712
VIBRIONES, INFECCIONES
VIBRIONES, INFECCIONES
713
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
VIBRIONES, INFECCIONES
713
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
714
VIBRIONES, INFECCIONESS
719
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
720
721
SECCIN 4
Antimicrobianos
y frmacos similares
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
SECCIN 4
Antimicrobianos
y frmacos similares
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
724
INTRODUCCIN
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
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INTRODUCCIN
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
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725
725
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Physicians y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para identificar cuadros
clnicos en los cuales podra disminuir o cesar el uso de antimicrobianos sin menoscabo
de la atencin del paciente.*
OTITIS MEDIA
Es necesario clasificar los episodios de otitis media como otitis media aguda (acute
otitis media, AOM) u otitis media con derrame (otitis media effusion, OME).
Los antimicrobianos estn indicados para tratar AOM; sin embargo, el diagnstico
obliga a corroborar el derrame en el odo medio y la frecuencia de signos o
sntomas de un cuadro local o sistmico agudo.
La otitis media aguda puede ser tratada con un ciclo de cinco a siete das de
antimicrobianos en casi todos los nios de dos aos de edad o mayores. Los nios
de menor edad y los que tienen algn trastorno mdico primario, anormalidades
craneofaciales, otitis media crnica o recurrente o perforacin de la membrana
timpnica deben ser tratados con el ciclo regular de 10 das. Habr que utilizar en
los episodios iniciales de la otitis media aguda algn antimicrobiano de espectro
restringido (como la amoxicilina).
Es previsible que persista el derrame en el odo medio (OME) dos a tres meses
despus del tratamiento de AOM y no es necesario repetir la terapia.
Los antimicrobianos no estn indicados en el tratamiento inicial de OME; su
administracin puede estar indicada si los derrames persisten por tres meses o ms.
La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse para erradicar AOM recurrente,
que se define como tres episodios, o ms, perfectamente corroborados y netos (o
ms) en un lapso de seis meses, o cuatro episodios o ms en 12 meses.
SINUSITIS AGUDA
Para hacer un diagnstico clnico de sinusitis bacteriana hay que cumplir con las
siguientes condiciones: secrecin nasal y tos diurna que no mejora durante 10 a 14
das, o signos y sntomas ms intensos de sinusitis aguda (temperatura de 39C o
mayor, hinchazn o dolor en la cara).
El resfriado comn es una rinosinusitis que suele incluir signos radiolgicos de
afeccin de senos paranasales; por tal razn, habr que realizar radiografas slo en
circunstancias escogidas e interpretarlas con cautela. La prctica de radiografas
puede estar indicada si los episodios de sinusitis son recurrentes o se sospecha que
han surgido complicaciones.
El tratamiento inicial de la sinusitis aguda con antimicrobianos debe incluir un
agente con el mnimo espectro que sea activo contra los posible patgenos.
tos/bronquitis
La presencia de un cuadro inespecfico con tos/bronquitis en nios, sea cul sea su
duracin, no justifica la administracin de antimicrobianos.
El tratamiento con antimicrobianos contra la tos perdurable (ms de 10 a 14 das)
* Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Principles of judicious use of antimicrobial
agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998;101:S163-S165; and Dowell SF,
Schwartz B, Phillips WR. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: part II: Cough, pharyngitis
and the common cold. The Pediatric URI Consensus Team. Am Fam Phys. 1998;58:1335-1342, 1345.
727
pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
(Vase Estreptococos del grupo A, infecciones, seccin 3).
El diagnstico de faringitis estreptoccica del grupo A debe hacerse con base en los
resultados de mtodos adecuados de laboratorio, junto con datos epidemiolgicos y
de la exploracin clnica.
No se administrarn antimicrobianos a un nio con faringitis, si no se han
identificado estreptococos del grupo A. En raras ocasiones, otras bacterias
pueden causarla (Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, estreptococos
hemolticos del grupo G y C, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium
haemolyticum) y se emprender tratamiento con base en las recomendaciones
hechas en los resmenes en que se exponen enfermedades especficas en la
seccin 3 de este texto.
La penicilina sigue siendo el frmaco ms indicado para tratar la faringitis por
estreptococos del grupo A.
RESFRIADO COMN
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
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pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
(Vase Estreptococos del grupo A, infecciones, seccin 3).
El diagnstico de faringitis estreptoccica del grupo A debe hacerse con base en los
resultados de mtodos adecuados de laboratorio, junto con datos epidemiolgicos y
de la exploracin clnica.
No se administrarn antimicrobianos a un nio con faringitis, si no se han
identificado estreptococos del grupo A. En raras ocasiones, otras bacterias
pueden causarla (Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, estreptococos
hemolticos del grupo G y C, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium
haemolyticum) y se emprender tratamiento con base en las recomendaciones
hechas en los resmenes en que se exponen enfermedades especficas en la
seccin 3 de este texto.
La penicilina sigue siendo el frmaco ms indicado para tratar la faringitis por
estreptococos del grupo A.
RESFRIADO COMN
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
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Penicilina G
procanica
Aminoglucsidos2,3
Amikacina
Gentamicina
Neomicina
Tobramicina
Antiestafiloccicas,
penicilinas4
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Aztreonam
Carbapenmicos5
Imipenem/cilastatina
Cefalosporinas
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona6
Clindamicina
Eritromicina
Metronidazol5
Penicilinas
Ampicilina4
Penicilina G,4 acuosa
Frmaco
25 cada 12 h
25 cada 12 h
25 cada 12 h
30 cada 12 h
25 cada 12 h
50 cada 12 h
50 cada 12 h
50 cada 24 h
5 cada 12 h
10 cada 12 h
7.5 cada 24-48 h
25-50 cada 12 h
25 000-50 000
U cada 12 h
...
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM, PO
PO
IV, PO
IV, IM
IV, IM
IM
IV, IM
IV, IM
PO solamente
IV, IM
Va
25-50 cada 12 h
25 000-50 000
U cada 12 h
50 000 U cada 24 h
50 cada 12 h
50 cada 12 h
50 cada 24-36 h
5 cada 12 h
10 cada 12 h
7.5 cada 24 h
25 cada 12 h
25-50 cada 12 h
25 cada 12 h
25-50 cada 12 h
30 cada 12 h
7.5 cada 12 h
2.5 cada 12 h
25 cada 6 h
2.5 cada 12 h
25-50 cada 8 h
25 000-50 000
U cada 8 h
50 000 U cada 24 h
50 cada 8 o 12 h
50 cada 8 o 12 h
50 cada 24 h
5 cada 8 h
10 cada 12 h
7.5 cada 12 h
25 cada 12 h
25-50 cada 8 h
25 cada 8 h
25-50 cada 8 h
30 cada 8 h
7.5-10 cada 12 h
2.5 cada 12 h
25 cada 6 h
2.5 cada 12 h
Lactantes de 0
Menores de una semana
a 4 semanas de edad
de edad
BW <1 200 g
BW 1 200
BW >2 000 g
a 2 000 g
25-50 cada 8 h
25 000-50 000
U cada 8 h
50 000 U cada 24 h
50 cada 8 h
50 cada 8 h
50 cada 24 h
5 cada 8 h
10 cada 8 h
7.5 cada 12 h
25 cada 8 h
25-50 cada 8 h
25 cada 8 h
25-50 cada 8 h
30 cada 8 h
7.5-10 cada 8 o 12 h
2.5 cada 8 o 12 h
25 cada 6 h
2.5 cada 8 12 h
contina
25-50 cada 6 h
25 000-50 000
U cada 6 h
50 000 U cada 24 h
50 cada 6 u 8 h
50 cada 8 h
50-75 cada 24 h
5-7.5 cada 6 h
10 cada 8 h
15 cada 12 h
25 cada 8 h
25-50 cada 6 h
25-35 cada 6 h
25-50 cada 6 h
30 cada 6 h
10 cada 8 h
2.5 cada 8 h
25 cada 6 h
2.5 cada 8 h
Cuadro 4-1. Antibacterianos para usar en neonatos: dosis1 (mg/kg o U/kg) y frecuencia de administracin
731
75 cada 12 h
15 cada 24 h
75 cada 12 h
10-15 cada 12-18 h
75 cada 8 h
10-15 cada 8-12 h
75 cada 8 h
10-15 cada 8-12 h
75 cada 6 h
10-15 cada 6 u 8 h
BW, peso neonatal (birth weight); IV, va intravenosa; IM, va intramuscular; PO, va oral o producto ingerible.
Las dosis se indican en mg/kg de peso, salvo que se indique lo contrario.
La dosis ptima debe basarse en la cuantificacin de las concentraciones sricas, sobre todo en productos de bajo peso neonatal (menos de 1 500 g). En productos de bajsimo peso
(<1 200 g) quiz sea apropiado en la primera semana de vida la administracin cada 18 a 24 horas.
Las dosis de aminoglucsidos pueden ser distintas de las recomendadas por el fabricante en sus instrucciones.
En casos de meningitis se recomienda la dosis mayor. Algunos expertos recomiendan usar dosis todava mayores en la meningitis por estreptococos del grupo B.
No se ha determinado su inocuidad en lactantes y nios. Se prefiere el meropenem si hay que administrar un carbapenmico en neonatos.
Ser mejor no administrar el frmaco a neonatos hiperbilirrubinmicos, en particular los prematuros.
Dosis igual de ticarcilina y clavulanato potsico.
Nota: En lo sucesivo se usar el trmino tableta como equivalente de comprimido o pastilla.
IV, IM
IV
Ticarcilina7
Vancomicina2
Va
Frmaco
Lactantes de 0
Menores de una semana
a 4 semanas de edad
de edad
BW <1 200 g
BW 1 200
BW >2 000 g
a 2 000 g
Cuadro 4-1. Antibacterianos para usar en neonatos: dosis1 (mg/kg o U/kg) y frecuencia de administracin continuacin
732
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
IV, IM
IV, IM
IV, IM
PO solamente
PO
IV, IM
IV, IM
IV, IM
Aminoglucsidos1
Amikacina (Amikin)
Gentamicina (Garamicina)
Kanamicina (Kantrex)
Paromomicina (Humatin)
Tobramicina (Nebcin)
Aztreonam2 (Azactam)
Carbapenmicos
Imipenem2,4 (Primaxin)
Comentarios
60 mg en 4 dosis (dosis
diaria del adulto, 2-4 g)
contina
Infecciones graves
30 mg en 3 dosis (dosis
mxima diaria para adulto,
4 g)
Inapropiada
3-7.5 mg en 3 dosis (dosis
diaria del adulto, 3-5 mg
en 3 dosis)
90 mg en 3 dosis (dosis diaria 120 mg en 4 dosis
del adulto, 3 g)
(dosis diaria del adulto, 8 g)
100 mg en 4 dosis
Inapropiada
Inapropiada
Inapropiados
733
IV
IV
PO
PO
PO
IV, IM
Meropenem2,4 (Merrem)
Ertapenem (Invanz)
Cefalosporinas2
Cefaclor (Ceclor)
Cefalexina (Keflex)
Cefalotina (Keflin)
Infecciones graves
Comentarios
30 mg en 2 dosis (dosis
diaria mxima del adulto,
2 g)
25-50 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
1-4 g)
80-100 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
20-40 mg en 2 a 3 dosis
(dosis diaria del adulto,
750 mg-1.5 g)
Inapropiado
100-150 mg en 4 a 6 dosis
(dosis diaria del adulto,
8-12 g)
Inapropiado
Inapropiado
Inapropiado
1 g cada 24 h
...
...
...
contina
Se ha demostrado la eficacia
de un rgimen con dos
dosis diarias para tratar la
otitis media aguda.
No se ha aprobado su uso
en personas menores de
18 aos. No es activo
contra especies de
Pseudomonas ni de
Actinobacter.
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
734
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
PO
PO
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM
PO
Cefdinir (Omnicef )
Cefditorn (Spectracef )
Cefepima (Maxipime)
Cefonicid (Monocid)
Cefoperazona (Cefobid)
Cefotaxima (Claforan)
Cefotetn (Cefotan)
Cefoxitina (Mefoxin)
Cefpodoxima proxetilo
(Vantin)
Infecciones graves
80-100 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
3-4 g)
10 mg en 2 dosis (dosis
diaria mxima del adulto,
800 mg)
100-150 mg en 3 dosis
(dosis diaria del adulto,
1-2 g)
20-40 mg en una dosis
(dosis diaria mxima del
adulto, 2 g)
100-150 mg en 2 o 3 dosis
(dosis diaria mxima del
adulto, 4 g)
75-100 mg 3 o 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-6 g)
Inapropiado
800 mg en 2 dosis
150-200 mg en 3 o 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
8-10 g)
40-80 mg en 2 dosis
(dosis diaria mxima
del adulto, 6 g)
80-160 mg en 4 a 6 dosis
(dosis diaria del adulto,
6-12 g)
Inapropiada
No se dispone de datos
No se dispone de datos
No se dispone de datos
14 mg en 1 o 2 dosis
Inapropiado
(dosis mxima 600 mg/da)
...
...
contina
No se ha aprobado para
utilizar en nios.
Actividad inadecuada
contra neumococos
resistentes.
No se ha aprobado para
nios menores de 12 aos.
No se ha aprobado para
tratamiento de la
meningitis.
No se ha aprobado para
utilizar en nios.
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
735
PO
PO
IV, IM
IV, IM
PO
IV, IM
Cefprozilo (Cefzil)
Cefradina
(Anspor)
(Velosef )
Ceftibutn (Cedax)
Ceftizoxima (Cefizox)
Inapropiada
Infecciones graves
100-150 mg en 3 dosis
(dosis diaria del adulto,
3-4 g)
150-200 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-6 g)
25-50 mg en 2 a 4 dosis
Inapropiada
(dosis diaria del adulto,
1-4 g)
50-100 mg en 4 dosis (dosis 100 mg en 4 dosis (dosis
diaria del adulto, 2-8 g)
diaria del adulto, 6-8 g)
...
contina
Se ha aprobado slo
cefalosporina con
actividad contra
Pseudomonas para usar
en nios.
Actividad inadecuada entre
neumococos que muestran
resistencia intermedia o
completa.
...
...
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
736
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
IV, IM
IV, IM
PO
PO
IM, IV
Ceftriaxona (Rocephin)
Cefuroxima (Zinacef )
Loracarbef (Lorabid)
Clindamicina (Cleocin)
15-25 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
600 mg-3.6 g)
Comentarios
25-40 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
1.2-2.7 g)
contina
...
100-150 mg en 3 dosis
...
(dosis diaria del adulto, 4-6 g)
Inapropiado
80-100 mg en 1 o 2 dosis
(dosis diaria del adulto, 4 g)
Infecciones graves
30 mg en otitis media y
Inapropiada
15 mg en otras indicaciones,
en 2 dosis (dosis diaria
mxima del adulto, 800 mg)
75-100 mg en 3 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
50-75 mg en 1 o 2 dosis
(dosis diaria del adulto, 2 g)
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
737
Cloranfenicol (Chloromycetin)
Cloranfenicol, succinato
Inapropiado
10-20 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
600 mg-1.8 g)
PO
IV
Infecciones leves
o moderadas
Va de administracin
50-100 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
Inapropiada
Infecciones graves
contina
La dosis ptima se
determina al medir las
concentraciones sricas y
hacer las modificaciones
pertinentes para alcanzar
concentraciones
teraputicas. Utilizar slo
contra infecciones graves
porque a veces surge
anemia aplstica despus
de su administracin. En
Estados Unidos no se
dispone de una
presentacin ingerible
(palmitato).
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
738
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
Azitromicina (Zithromax)
PO
IV
30-50 mg en 2 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
1-2 g)
Inapropiadas
Inapropiada
IV
Fluoroquinolonas3
Ciprofloxacina (Cipro)
PO
PO
Macrlidos/estreptograminas
Eritromicinas (diversos tipos)
Inapropiada
15-50 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
1-4 g)
Inapropiadas
contina
Se le expende en preparados
de base, estearato,
etilsuccinato y estolato.
Administrar en goteo
continuo o por inyeccin
lenta durante 60 min o
ms. Pueden ocasionar
arritmias cardiacas.
Otitis media: 10 mg/kg
el primer da; 5 mg/kg
por da durante 4 das ms.
Faringitis: 12 mg/kg
al da durante 5 das.
30 mg en 2 dosis (dosis
No se ha aprobado su uso
diaria del adulto, 1.0-1.5 g) para personas menores de
18 aos;3 sin embargo, la
ciprofloxacina tiene
indicaciones selectivas en
nios y adolescentes
(vase texto, al inicio de
esta seccin).
20-30 mg en 2 dosis (dosis ...
diaria del adulto,
400-800 mg en 2 dosis)
Infecciones graves
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
739
PO
IV
PO
PO
PO
PO, IV
Claritromicina (Biaxin)
Quinupristina/dalfopristina
(Synercid)
Metenamina, mandelato
de (Mandelamina)
Metronidazol (Flagyl)
Nitrofurantona (Furadantin)
Oxazolidinonas
Linezolid (Zyvox)
20-30 mg en 3 dosis
(dosis diaria del adulto,
800 mg)
50-75 mg en 3 a 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
15-35 mg en 3 dosis (dosis
diaria mxima del adulto,
1-2 g)
5-7 mg en 4 dosis (dosis
diaria del adulto,
200-400 mg)
15 mg en 2 dosis (dosis
diaria mxima del adulto,
1 g)
15 mg en 2 dosis (dosis
diaria del adulto, igual)
contina
...
Comentarios
Inapropiada
Inapropiada
Inapropiada
Inapropiada
Infecciones graves
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
740
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
PENICILINAS2
Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina (diversos tipos)
PO
Amoxicilina-cido clavulnico
(Augmentin, razn de 7:1)
PO
PO
IV
Ampicilina-sulbactam (Unasyn)
PO
IV, IM
45 mg de amoxicilina
en 2 dosis
90 mg de amoxicilina en
2 dosis
100-150 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
50-100 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
100-150 mg de ampicilina
en 4 dosis
Inapropiada
Inapropiada
200-400 mg de ampicilina
en 4 dosis (dosis diaria del
adulto, 6-12 g)
Inapropiada
200-400 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
6-12 g)
Inapropiada
Infecciones graves
contina
...
No se ha aprobado para
usar en lactantes y nios.
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
741
IV, IM
IV
IV, IM
IV, IM
IV, IM
Piperacilina5 (Pipracil)
Piperacilina-tazobactam5 (Zosyn)
Ticarcilina (Ticar)
Ticarcilina-clavulanato (Timentin)
Penicilinas G y V2,5
Penicilina G, cristalina, potsica
o sdica (diversos tipos)
IM
IV, IM
Mezlocilina (Mezlin)
Penicilina G procanica
(diversos tipos)
PO
(Augmentin XR)
Inapropiada
Infecciones graves
100-200 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-6 g)
100-200 mg de ticarcilina
en 4 dosis (4-6 g)
Inapropiada
100-150 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
6-8 g)
100-150 mg en 4 dosis (dosis
diaria del adulto, 6-8 g)
2 g, dos veces al da
(total, 4 000 mg)
contina
...
No se ha aprobado su uso
en nios.
Contiene 5.2 meq de sodio
por gramo.
...
Se ha aprobado para
adultos la presentacin
ingerible de liberacin
extendida.
...
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
742
INMUNIZACIONES ACTIVA Y PASIVA
PO
IV, IM
IV, IM
IV, IM, PO
Meticilina (Staphcillin)
Penicilinasas, penicilinas
resistentes a2
IM
Penicilina G benzatnica
(Bicillin, Permapen)
100-150 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-8 g)
100-150 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
50-100 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
2-4 g)
25 000-50 000 U en 3 o 4
dosis. Dosis mxima del
adulto, 500 mg/dosis,
cada 6 a 8 h (2 g/24 h)
150-200 mg en 4 a 6 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-12 g)
150-200 mg en 4 a 6 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-12 g)
100-150 mg en 4 dosis
(dosis diaria del adulto,
4-12 g)
Inapropiada
Inapropiada
Infecciones graves
contina
No se usa la presentacin
ingerible por su escasa
absorcin.
Su empleo principal es en la
prevencin de fiebre
reumtica por tratamiento
y profilaxia de infecciones
estreptoccicas.
ptimo para administrar
con el estmago vaco.
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
743
PO
IV
PO
PO
PO
PO
PO
Sulfonamidas
Sulfadiazina
Sulfisoxazol (Gantrisin)
Triples, sulfonamidas (diversos tipos)
Trimetoprim-sulfametoxazol
(Bactrim, Septra)
10-20 mg en 1 a 2 dosis
(dosis diaria del adulto,
600 mg)
PO
Infecciones graves
100-150 m g en 4 dosis
120-150 mg en 4 a 6 dosis
120-150 mg en 4 dosis
8-12 mg de trimetoprim,
40-60 mg de sulfametoxazol
en 2 dosis (dosis diaria del
adulto, 320 mg de
trimetoprim, 1.6 g de
sulfametoxazol)
120-150 mg en 4 a 6 dosis
120-150 mg en 4 a 6 dosis
120-150 mg 4 dosis
20 mg de trimetoprim,
100 mg de sulfametoxazol
en 4 dosis (utilizar slo en
neumona por Pneumocystis)
20 mg en 2 dosis. Dosis
mxima del adulto,
600 mg/24 h
20 mg en 2 dosis. Dosis
mxima del adulto,
600 mg/24 h
contina
...
...
...
En el caso de profilaxia en
personas inmunodeficientes,
la dosis recomendada es
de 5 mg de trimetoprim,
25 mg de sulfametoxazol/
kg de peso al da en
2 dosis.
Concentraciones sricas
excelentes despus de
administracin por la
boca.
No debe emplearse como
monoterapia, excepto
cuando se administra para
profilaxia.
...
...
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
744
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
IV
IV
Inapropiadas
Inapropiado
contina
8-12 mg de trimetoprim y
Si es imposible contar con
40-60 mg de sulfametoxazol la presentacin ingerible o
en 4 dosis
no se le puede administrar,
habr que usar la
presentacin intravenosa.
O
20 mg de trimetoprim,
Tratamiento de infeccin
100 mg de sulfametoxazol
por Pneumocystis.
en 4 dosis
10-25 mg en 2 a 4 dosis
Las tetraciclinas manchan
(dosis diaria del adulto,
los dientes en desarrollo;
1-2 g)
usar slo en nios de 8
aos o mayores, excepto
en situaciones en que los
beneficios de su
administracin rebasen los
riesgos y otros frmacos
sean menos eficaces o ms
txicos (vase
Tetraciclinas en el texto
al inicio de esta seccin).
Infecciones graves
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
745
PO, IV
Inapropiadas
PO
Infecciones graves
contina
Comentarios
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
746
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
IV
Infecciones graves
Comentarios
Vancomicina (Vancocin,
Vancoled, Vancor)
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
747
Microorganismos/
entidades patolgicas
Uretritis y cervicitis
Neisseria gonorrhoeae,
Uretritis: inflamacin de la uretra
Chlamydia trachomatis
con expulsin de exudado mucoide, Otros patgenos que causan
mucopurulento o purulento
uretritis y cervicitis comprenden
Cervicitis: inflamacin del cuello
Ureaplasma urealyticum, tal vez
uterino con exudado
Mycoplasma genitalium y a veces
mucopurulento o purulento
Trichomonas vaginalis y virus de
de dicha estructura. La cervicitis
herpes simple (HSV)
rara vez aparece en nias
prepberes (vase en este cuadro
Vaginitis prepber)
Sndrome
Ceftriaxona, 125 mg IM en
una sola dosis
O
Ciprofloxacina, 500 mg ingeridos
en una sola dosis2,3
O
Ofloxacina, 400 mg ingeridos
en una sola dosis2,3
O
Levofloxacina, 250 mg ingeridos
en una sola dosis2,3
Si no se descarta infeccin
por clamidias,
Y ADEMS
Azitromicina 1 g ingerido en una
sola dosis
O
Doxiciclina, 100 mg ingerido
dos veces al da durante 7 das
Tratamiento de
adolescentes
contina
Tratamiento
del lactante/nio
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
748
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Tratamiento de
adolescentes
...
...
...
Microorganismos/
entidades patolgicas
N. gonorrhoeae1
C. trachomatis1
T. vaginalis
Sndrome
contina
Tratamiento
del lactante/nio
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
749
Vulvovaginitis en adolescentes
Sndrome
T. vaginalis
HSV-infeccin primaria
contina
...
Vaginosis bacteriana
Tratamiento
del lactante/nio
Tratamiento de
adolescentes
Microorganismos/
entidades patolgicas
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
750
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Sndrome
Tratamiento de
adolescentes
Metronidazol, 500 mg ingeridos
dos veces al da durante 7 das
O
Gel de metronidazol, 0.75%,
un aplicador completo (5 g)
intravaginal una vez al da
durante 5 das
O
Crema de clindamicina al 2%,
con aplicador completo (5 g)
por va intravaginal a la hora
de acostarse, durante 7 das
O
Metronidazol, 2 g ingeridos
en una sola dosis
O
Clindamicina, 300 mg ingeridos
dos veces al da durante 7 das
O
Microorganismos/
entidades patolgicas
Vaginosis bacteriana
...
Tratamiento
del lactante/nio
contina
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
751
T. pallidum
HSV-infeccin primaria
Sfilis
vulos de clindamicina,
100 g por va intravaginal una
vez a la hora de acostarse
durante 3 das
Vase cuadro 4-4 Regmenes
recomendados contra la
candidiasis vulvovaginal
Aciclovir, 1 000-1 200 mg/da
ingeridos en 3 a 5 fracciones
durante 7-10 das
Vanse resumen de Plvica,
enfermedad inflamatoria,
seccin 3 y cuadro 3-55
Vase el resumen de Sfilis,
seccin 3
Tratamiento de
adolescentes
N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
anaerobios, bacterias coliformes
y especies de Streptococcus
Treponema pallidum
HSV-infeccin primaria
Especies de Candida
Microorganismos/
entidades patolgicas
Enfermedad inflamatoria
plvica (PID)
Sndrome
contina
...
...
Tratamiento
del lactante/nio
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
752
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Epididimitis
de transmisin sexual
Sndrome
C. trachomatis, N. gonorrhoeae
contina
Azitromicina, 1 g ingerido en
Nios que pesan menos de 45 kg:
una sola dosis
Ceftriaxona, 50 mg/kg IM en una sola dosis
O
O
Ceftriaxona, 250 mg IM en
Nios que pesan menos de 45 kg:
una sola dosis
Azitromicina, 20 mg/kg ingeridos
O
en una sola dosis (dosis mxima 1 g)
Ciprofloxacina, 500 mg ingeridos
dos veces al da durante 3 das3
O
Eritromicina base, 500 mg ingeridos
cuatro veces al da durante 7 das
Ceftriaxona, 250 mg IM en
...
una sola dosis
Y ADEMS
Doxiciclina, 100 mg ingeridos dos
veces al da durante 10 das
Ofloxacina, 300 mg ingeridos dos
veces al da durante 10 das
O
Levofloxacina, 500 mg ingeridos ...
una vez al da durante 10 das
Tratamiento
del lactante/nio
Tratamiento de
adolescentes
Microorganismos/
entidades patolgicas
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
753
Tratamiento
del lactante/nio
Tratamiento de
adolescentes
IM, intramuscular; STD, enfermedad de transmisin sexual (sexually transmitted disease); PID, enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory disease).
Si se desea ms informacin y recomendaciones, consltese Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80. Algunos regmenes no estn indicados para embarazadas adolescentes.
No deben utilizarse las quinolonas contra infecciones adquiridas en Asia o pases del Pacfico, incluida Hawaii. No es recomendable usar quinolonas para tratar
infecciones adquiridas en California.
La ciprofloxacina, la ofloxacina y la levofloxacina estn contraindicadas en embarazadas y mujeres que amamantan y en personas menores de 18 aos.
No se ha valorado su inocuidad en nios, y su uso est contraindicado en embarazadas.
Verrugas anogenitales
Microorganismos/
entidades patolgicas
Sndrome
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
754
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Las cremas y vulos mencionados tienen base de aceite que pudieran debilitar los condones y diafragmas de caucho. Consultar las instrucciones del fabricante de los condones o el
diafragma para obtener mayor informacin.
Preparados que se adquieren sin receta.
Agentes intravaginales:
Butoconazol, crema al 2%, 5 g, por va intravaginal durante 3 das1,2
O
Butoconazol, crema al 2% (liberacin sostenida), 5 g en una sola aplicacin intravaginal
O
Clotrimazol, crema al 1%, 5 g, aplicacin intravaginal durante 7-14 das1,2
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 100 mg durante 7 das1
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 100 mg, 2 tabletas durante 3 das1
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 500 mg, una tableta en una sola aplicacin1
O
Miconazol, crema al 2%, 5 g en aplicacin intravaginal durante 7 das1,2
O
Miconazol, vulo vaginal de 200 mg, un vulo durante 3 das1,2
O
Miconazol, vulo vaginal de 100 mg, un vulo durante 7 das1,2
O
Nistatina, tableta vaginal de 100 000 U, una tableta durante 14 das
O
Tioconazol, pomada al 6.5%, 5 g, en una sola aplicacin intravaginal1,2
O
Terconazol, crema al 0.4%, 5 g por va intravaginal durante 7 das1
O
Terconazol, crema al 0.8%, 5 g por va intravaginal durante 3 das1
O
Terconazol, vulo vaginal, 80 mg, un vulo durante 3 das1
Agentes ingeribles:
Fluconazol, tableta ingerible de 150 mg, una tableta en una sola dosis
755
756
Polienos
El desoxicolato de anfotericina B (anfotericina B corriente) es el frmaco ms indicado
contra casi todas las micosis diseminadas que pueden ser letales. La anfotericina B tiene
propiedades fungicidas contra muy diversas especies de hongos, sin incluir las de Fusarium
y Pseudallescheria boydii. El frmaco mencionado puede ocasionar reacciones adversas, en
particular efectos txicos en riones, que limitan su empleo en algunos pacientes. Tambin
se expenden en el comercio presentaciones lpidas de la anfotericina B.
La anfotericina B se aplica por va endovenosa en una sola dosis diaria de 0.5 a
1.5 mg/kg (dosis mxima, 1.5 mg/kg de peso al da). El frmaco se diluye en solucin
glucosada al 5% en concentraciones de 0.1 mg/ml y se introduce por medio de un
catter en venas central o perifrica (vase cuadro 4-5). En pocas pasadas se
recomendaba la venoclisis en goteo durante 4 a 8 h para evitar efectos txicos. En fecha
ms reciente se ha demostrado que los lapsos de goteo de 1 a 2 h son bien tolerados en
adultos y nios de mayor edad y en teora incrementaran el gradiente sangre-tejidos, lo
que mejorara la llegada del frmaco a las clulas. Despus de completar una semana de
tratamiento diario, por lo comn se conservan las concentraciones sricas adecuadas
del medicamento si se duplica la dosis diaria (dosis mxima, 1.5 mg/kg) en das
alternos (cada 48 h). La duracin del tratamiento depende del tipo y la extensin de
la mucosis especfica.
La anfotericina B es eliminada por los riones durante semanas despus de haber
interrumpido la terapia. No se necesita ajuste de dosis en neonatos o en nios con
deficiencias de la funcin renal porque en ellos no aumenta significativamente las
concentraciones sricas del frmaco. La hemodilisis o la dilisis peritoneal no
disminuyen de manera considerable las concentraciones sricas del medicamento.
Entre las reacciones a la anfotericina B en goteo endovenoso estn fiebre,
escalofros y a veces nuseas, vmitos, cefalea, malestar general, hipotensin y arritmias.
El cuadro de reacciones casi siempre se inicia 1 a 3 h despus de comenzar el goteo y
dura en forma tpica menos de una hora. La hipotensin y las arritmias son reacciones
idiosincrsicas que pocas veces surgen si no se observan despus de la dosis inicial,
aunque tambin pueden ocurrir si el goteo es rpido. Se han utilizado regmenes
mltiples en intentos de evitar las reacciones por el goteo endovenoso, pero se han
estudiado pocos de ellos en forma comparativa en seres humanos. El tratamiento
previo, acetaminofn, solo o en combinacin con difenhidramina, puede aplacar las
reacciones febriles, si bien las reacciones al parecer son menos frecuentes en nios que
en adultos. Tambin se puede agregar 25 a 50 mg de hidrocortisona en adultos y en
nios de mayor edad a la solucin de venoclisis para disminuir la reaccin febril y otras
de tipo sistmico. Con el paso del tiempo surge tolerancia a las reacciones febriles, lo
que permite disminuir poco a poco, y al final interrumpir, el uso de la hidrocortisona y
a menudo el de la difenhidramina y los antipirticos.
El clorhidrato de meperidina y el ibuprofn han sido eficaces para evitar o
combatir la fiebre y los escalofros en algunos nios refractarios al rgimen habitual de
premedicacin. Los efectos txicos de la anfotericina B pueden incluir nefrotoxicidad,
757
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
757
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
757
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
758
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
758
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
Va de
administracin1
IV
IV
PO
PO
Caspofungina4,5
Clotrimazol
Flucitosina
IV
IV
IT
Frmaco
Reacciones adversas2,3
contina
759
PO
IV, PO
Itraconazol3,5
PO
Griseofulvina
IV
Fluconazol3,5
Va de
administracin1
Frmaco
Reacciones adversas2,3
760
DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS PARENTERALES E INGERIBLES
IV, PO
Voriconazol
Reacciones adversas2,3
IV, intravenoso; IT, intrarraqudeo (intrathecal); PO, oral; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
Consltense las instrucciones del fabricante o la edicin actual de Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o la pgina
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
Es frecuente que surjan interacciones con otros medicamentos. Consultar el Physicians Desk Reference, alguna referencia de interacciones medicamentosas o una base de datos o a
un farmacutico antes de recetar o administrar estos frmacos.
Es escasa la experiencia acumulada con el uso del frmaco en nios.
Es escasa o nula la informacin sobre el uso del frmaco en neonatos.
No se ha definido la dosis diaria para nios de dos aos y menores.
PO
Terbinafina4
PO
PO
Va de
administracin1
Nistatina
Ketoconazol3,5
Frmaco
761
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
P, S
P
P, S
(P)
P
P
(P3)
...
...
...
S
...
P, S
...
...
...
...
...
A
(casos graves)
A
...
...
A
...
P
P
M
A
...
A, M
...
...
A, M
...
...
A, M
P, M
P
...
A, M
A
P
(P), A
...
A, M
M, (P)
...
...
(P), A, M
(P), A, M
A, M
A, M
A, M
...
...
A, M
...
A
...
...
...
...
...
...
...
...
A
...
P, tratamiento preferido en casi todos los pacientes (entre parntesis est el frmaco que algunos expertos consideran el tratamiento preferido); A, no se ha
definido suficientemente su eficacia o es un frmaco alternativo; M, usar en casos leves o moderadamente graves; S, se recomienda la combinacin si la infeccin
es grave (severa) o hay ataque del sistema nervioso central.
No se ha definido su eficacia y su inocuidad en nios.3
Por lo comn en combinacin con itraconazol o una sulfonamida.
Aspergilosis
Blastomicosis
Candidiasis:
Bucofarngea,
esofgica
Crnica,
mucocutnea
Sistmica
Coccidioidomicosis
Criptococosis
Esporotricosis
Histoplasmosis
Mucormicosis
(cigomicosis)
Paracoccidioidomicosis
Seudoalesqueriasis
Enfermedad
762
FRMACOS CONTRA MICOSIS INVASORAS Y OTRAS DE GRAVEDAD EN NIOS
1%
Clotrimazol (Rx
y OTC)
C, L
Econazol (Rx)
C, L, S, Com
Clotrimazol y
dipropionato de
betametasona (Rx)
1%
1, 8%
Ciclopirox (Rx)
C, L, S
1%
Butenafina (Rx)
2
2-4
1
Spectazole
Lotrisone3
1 (dermatfitos)
2 (candidiasis)
22
Loprox; Penlac
Mentax
Fungizona
Pincelaciones de
Castellani,
modificadas
C, L, O
S
Potencia
Anfotericina B (Rx)
3%
Bsica, fucsina, fenol,
resorcinol y acetona
(Rx)
Frmaco
contina
Reacciones adversas/
comentarios
763
2%
1%
100 000
C, P, O, Com
U/ml o
100 000 U/g
Miconazol (Rx
y OTC)
Naftifina (Rx)
Nistatina (Rx
y OTC)
Sulconazol (Rx)
Terbinafina (OTC)
Tolnaftato (OTC)
1%
1%
1%
Nistatina y acetnido
de triamcinolona (Rx)
Oxiconazol (Rx)
1%
2%
Ketoconazol (Rx)
C, S
C, Gel
C, P, S, Gel,
SpP, SpL
C, L
C, O
C, Gel
O, C, P, S,
SpP, SpL
C, Sh
C, S
C
1%
1%
Haloprogin (Rx)
Hidrocortisonayodoquinol (Rx)
Exelderm
Lamisil
>10 preparaciones;
consultar con el
farmacutico
Crema Mytrex,
ungento Mytrex
Oxistat
Nystatin, Nystop en
polvo, Pedi-Dri
en polvo
Naftin
>10 preparaciones;
consultar con el
farmacutico1
Nizoral
Halotex
Vytone Dermazene
Reacciones adversas/
comentarios
Dermatitis irritativa
contina
1-2 (tia
dermatoftica)
23
Dermatitis irritativa
No utilizar en nios menores de dos aos.2 Puede manchar
la ropa y la piel e interferir en la funcin tiroidea y en las
pruebas de fenilcetonuria.
1 (candidiasis),
Posible reaccin sulftica, con manifestaciones anafilcticas y
tia dermatofito asmticas; el champ puede hacer que el cabello quede
seco u oleoso e incremente la cada capilar
2 (seborrea),
Dermatitis irritativa y alrgica por contacto
aplicar dos veces
a la semana
durante
4 semanas
2 (C, L)
2 (P, L)
1 (C)
Dermatitis irritativa
2 (Gel)
2 (C)
Producto atxico, excepto si se le combina con
2-3 (P)
corticosteroides tpicos.4
2
3-4
Potencia
Frmaco
764
PRODUCTOS TPICOS CONTRA MICOSIS SUPERFICIALES
Sh
1%
Exsel
...
Manchas
Tintura fungoide,
3 (C, S)
Dermatitis irritativa
crema fungoide slo
para ua limpia
Consultar al
2 (tintura)
Dermatitis irritativa
farmacutico
Nebulizar 1-2 s
respecto a
presentaciones
y aplicaciones1
Reacciones adversas/
comentarios
Rx, medicamento que se obtiene slo con receta; C, crema; L, locin; O, pomada o ungento (ointment); S, solucin; OTC, producto que se obtiene sin receta (over the counter);
Com, combinaciones; Sh, champ (shampoo); P, polvo o talco (powder); Sp, nebulizador (spray); F, espuma (foam).
Conviene consultar al farmacutico respecto a presentaciones y frmulas disponibles o nuevas. Utilizan los productos de referencia Facts and Comparisons (Facts and Comparisons,
St Louis, MO [Division of Lippincott Williams & Wilkins]).
Hay que administrar con mucha cautela los corticosteroides tpicos en nios de corta edad y en zonas de piel delgada (como el rea del paal). En estas circunstancias puede surgir
una gran exposicin de tipo sistmico que culmine en la supresin endgena de la sntesis de corticosteroides y la posibilidad de efectos adversos graves. Entre estos ltimos estn
dermatitis irritativa, foliculitis, hipertricosis, erupciones acneiformes, hipopigmentacin, dermatitis peribucal, dermatitis alrgica por contacto, maceracin, infeccin secundaria,
atrofia cutnea, estras y miliaria.
No se fabrica ya la crema de Lotrisone; se puede obtener la locin.
Cualquier preparado tpico tiene la capacidad de irritar la piel y ocasionar prurito, ardor, sensaciones punzantes, eritema, edema, vesculas o ppulas.
Si se desea ms informacin sobre frmacos individuales, vase Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
L, Sh
2.5%
C, O, S, F,
SpP, P, jabn
8-25%
Undecilnico, cido,
y derivados (OTC)
S, C, Sp
2%
Porcentaje
variable
Triacetn (Rx)
Otros productos
Genciana, violeta
de (OTC)
Selenio, sulfuro
de (OTC)
Potencia
Frmaco
765
Oral
Oral
IV
IV
IV
Pacientes HSV-seropositivos
HSV neonatal
contina
IV
Oral
IV
Oral
Oral
Aciclovir1,2 (Zovirax)
Va
de Administracin
Indicacin
Nombre genrico
(comercial)
766
ANTIVRICOS CONTRA INFECCIONES NO PRODUCIDAS POR VIH
IV
Oral
Cidofovir (Vistide)
Famciclovir (Famvir)
Oral
Oral
Oral
IV
Oral
IV
IV
Va
de Administracin
Indicacin
Amantadina (Symmetrel)
Nombre genrico
(comercial)
767
IV
Foscarnet1 (Foscavir)
Ganciclovir (Cytovene)
Oral
Oral
Oral5
Oral5
Aerosol
Influenza A y B: tratamiento
Influenza A y B: profilaxia
Tratamiento de la infeccin por virus
sincicial respiratorio
Oseltamivir (Tamiflu)
Ribavirina (Virazole)
IO
Fomivirsen (Vitravene)
Va
de Administracin
Indicacin
Nombre genrico
(comercial)
contina
768
ANTIVRICOS CONTRA INFECCIONES NO PRODUCIDAS POR VIH
Tratamiento de la hepatitis C en
combinacin con interfern
Ribavirina (Rebetol)
Rimantadina (Flumadine)
Valaciclovir (Valtrex)
Inhalacin
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Va
de Administracin
IV, intravenoso; IO, intraocular; HSV, virus de herpes simple (herpes simplex virus); CMV, virus citomeglico (cytomegalovirus).
Es necesario disminuir la dosis en personas con deficiencia de la funcin renal.
La dosis de aciclovir ingerible en nios no debe exceder de 80 mg/kg de peso al da.
Indicaciones selectivas; vase Varicela-zoster, infecciones por el virus (seccin 3).
Algunos expertos usan ganciclovir en el hospedador inmunodeficiente con ataque de vas gastrointestinales y neumonitis, ambas por virus citomeglico (con la aplicacin del
concentrado inmunoglobulnico intravenoso contra CMV o sin ella).
La suspensin ingerible de oseltamivir se expende con una jeringuilla calibrada con graduaciones de 30, 45 y 60 mg; es posible administrar 75 mg con una combinacin de las
graduaciones de 30 y 45 miligramos.
Para mayor informacin sobre frmacos individuales, vase Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
Zanamivir (Relenza)
Indicacin
Nombre genrico
(comercial)
769
Lamivudina (3TC)/Epivir
Estavudina (d4T)/Zerit
Didanosina (ddI)/Videx
Adolescentes y adultos:
Ms de 60 kg de peso: 200 mg, dos veces al da
Menos de 60 kg de peso: 125 mg dos veces al da
Videx EC, adolescentes y adultos:
Ms de 60 kg de peso: 400 mg una vez al da
Menos de 60 kg de peso: 250 mg una vez al da
Nios: 1 mg/kg cada 12 h (peso de 30 kg o menos)
Neonatos: desde el nacimiento hasta los 13 das:
0.5 mg/kg cada 12 h
mayores de 13 das: 1 mg/kg cada 12 h
Adolescentes y adultos:
Ms de 60 kg de peso: 40 mg dos veces al da
30 a 60 kg: 30 mg dos veces al da
Nios: 4 mg/kg cada 12 h
Abacavir (ABC)/Ziagen
Componente de Combivir
Dosis1
Frmaco (siglas)/
nombre comercial
contina
Instrucciones especiales
770
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Zalcitabina (ddC)/HIVID
Tenofovir (DF)/Viread
Lamivudina (3TC)/Epivir
Componente de Combivir, Trizivir
Frmaco (siglas)/
nombre comercial
Dosis1
contina
Instrucciones especiales
771
Dosis1
Instrucciones especiales
IV, intravenosa.
Posologa para adolescentes segn las etapas de Tanner: los jvenes en los comienzos de la pubertad (etapas I y II de Tanner) deben seguir un esquema posolgico para nios, y los
que estn a finales de la pubertad (etapa V de Tanner) seguirn los esquemas de adultos. Los jovencitos que estn en el punto medio de la fase de crecimiento rpido (nias en
etapa III de Tanner y varones en etapa IV de Tanner) deben ser vigilados minuciosamente para corroborar la eficacia del medicamento y detectar efectos txicos cuando se siguen
directrices para adultos o nios.
Si se desea ms informacin sobre frmacos individuales, vase (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command o www.aidsinfo.nih.gov/.
Combivir (combinacin
de zidovudina y lamivudina
en dosis fijas)
Trizivir: (combinacin de abacavir,
zidovudina y lamivudina en
dosis fijas)
Frmaco (siglas)/
nombre comercial
772
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Efavirenz (EFV)/Sustiva
Nios: se desconoce
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos: 400 mg tres veces al da
Delavirdina (DLV)/Rescriptor
Instrucciones especiales
contina
Dosis
Frmaco (siglas)/
nombre comercial
773
Nios:
120-200 mg/m2, cada 12 h. Nota: emprender la
terapia con 120 mg/m2 una vez al da durante
14 das. Aumentar hasta llegar a la dosis completa
que se administra cada 12 h si no surgen erupciones
u otros efectos adversos.
O
2 meses a 8 aos: 4 mg/kg una vez al da durante
14 das para aumentar a 7 mg/kg dos veces al da.
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg una vez al da
durante 14 das para seguir con 4 mg/kg dos veces
al da. Dosis mxima, 400 mg/da.
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos: 200 mg cada 12 h. Nota: iniciar
la terapia con la mitad de la dosis en los primeros
14 das; llegar a la dosis completa si no surgen
erupciones u otras reacciones adversas.
Nevirapina (NVP)/Viramune
Instrucciones especiales
ddI, didanosina.
Nota: los frmacos metabolizados por el sistema de citocromo P-450 3A (CYP 3A) del hgado tienen la capacidad de originar interacciones considerables con diversos
medicamentos y algunas de ellas pueden ser letales. Las interacciones se sealan en detalle en Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents
among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56 y en
www.aidsinfo.nih.gov y en las instrucciones de la compaa farmacutica. Dichas interacciones no se repetirn en este documento, por lo que los profesionales asistenciales deben
revisar tal informacin para conocer los detalles. Antes de emprender la administracin de estos frmacos hay que revisar cuidadosamente el perfil de la farmacoterapia que recibe
el enfermo en busca de posibles interacciones medicamentosas.
Para mayor informacin sobre frmacos individuales consltese Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command o www.aidsinfo.nih.gov/.
Dosis
Frmaco (siglas)/
nombre comercial
Cuadro 4-10. Caractersticas de los antirretrovricos: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa continuacin
774
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Indinavir (Crixivan)
Amprenavir (Agenerase)
Instrucciones especiales
contina
Dosis
775
Ritonavir (Norvir)
Nelfinavir (Viracept)
Nios:
400 mg/m2, cada 12 h
Para llevar al mnimo las nuseas y los vmitos,
comenzar la terapia con 250 mg/m2 cada 12 h
y aumentar poco a poco hasta llegar a la dosis
completa en un lapso de 5 das, segn sea tolerada.
Lmites para nios:
350-400 mg/m2, cada 12 h
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos:
600 mg cada 12 h
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos:
400 mg para seguir con 100 mg al da
Nios:
30 mg/kg tres veces al da
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos:
750 mg, tres veces al da O
1 250 mg dos veces al da
Dosis
contina
Instrucciones especiales
776
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Nios:
50 mg/kg tres veces al da, como protocolo
en estudio
Neonatos: se desconoce
Adolescentes y adultos:
Cpsulas de gelatina blanda (Fortovase):
1 200 mg, tres veces al da
O
Cpsulas de gelatina blanda o dura, 400 mg en
combinacin con 400 mg de ritonavir
Inverase y Fortovase no son bioequivalentes
y no se pueden sustituir mutuamente
Invirase no debe administrarse como nico
inhibidor de proteasa en el rgimen HAART,
pero se le usar en combinacin con el ritonavir
como se seal antes.
Instrucciones especiales
ddI, didanosina; HAART, terapia antirretrovrica altamente activa (highly active antiretroviral therapy).
Los datos sobre nios son escasos y las dosis pueden cambiar conforme se acumule mayor informacin sobre los aspectos farmacocinticos de estos frmacos en los menores.
Nota: los medicamentos metabolizados en el citocromo P-450 3A del hgado (CYP 3A) tienen la capacidad de originar interacciones mutables con diversos medicamentos y
algunas de ellas pueden ser letales. Las interacciones se sealan en detalle en Centers for Disease Control and Prevention. Report of the NIH Panel to Define Principles of Therapy
of HIV. Infection and guidelines for use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47(RR-5):1-82 y en
www.aidsinfo.nih.gov y en las instrucciones de la compaa farmacutica. Estas interacciones no se repetirn en este documento, por lo que los profesionales asistenciales debern
revisar dichos documentos para conocer los detallados. Antes de emprender la administracin de los frmacos habr que revisar cuidadosamente el perfil de la farmacoterapia en
busca de posibles interacciones medicamentosas.
Para una mayor informacin sobre frmacos individuales consltese Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
Dosis
777
Abacavir
Acidosis lctica
Didanosina (ddI)
Mayores cifras en las pruebas de funcin
Estavudina (d4T)
heptica, hepatitis, esteatosis heptica
Lamivudina (3TC)
Tenofovir
Zalcitabina (ddc)
Zidovudina (ZDV, AZT)
ZDV y lamivudina
ZDV y lamivudina y abacavir
Inhibidores no nuclesidos Delavirdina (DLV)
Erupcin quiz grave que incluye sndrome
de la transcriptasa inversa Efavirenz (EFV)
de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica
(NNRTI)
Nevirapina (NVP)
txica
Inhibidores nuclesidos/
nucletidos de la
transcriptasa inversa
(NRTI)
Clase de frmacos
contina
778
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Clase de frmacos
contina
779
Clase de frmacos
contina
780
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
NRTI, inhibidores nuclesidos/nucletidos de la transcriptasa inversa (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors); NNRTI, inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
inversa (nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors); PI, inhibidores de proteasa (protease inhibitors).
Clase de frmacos
781
782
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Los cuadros siguientes (4-13 y 4-14) han sido reproducidos de The Medical Letter.*
Incluyen recomendaciones que probablemente coincidan en muchos casos con las
del Comit de Enfermedades Infecciosas, tal como se seala en los resmenes dedicados
a ellas en la seccin 3. Sin embargo, las recomendaciones de dicha publicacin han sido
elaboradas independientemente y por ello a veces difieren de las del Comit mencionado.
Por tal motivo, habra que consultar a ambas. El Comit agradece a The Medical Letter
su cortesa de permitir la reimpresin de los cuadros.
En el cuadro 4-13 se incluyen frmacos de primera lnea y alternativos con las dosis
recomendadas para adultos y nios contra casi todas las parasitosis. En cada caso, habr
que comparar la necesidad del tratamiento con los efectos txicos de los frmacos. En
ocasiones tal vez lo ms indicado sea no emprender el tratamiento, particularmente si
los medicamentos pueden originar efectos adversos graves. Cuando inicialmente el
frmaco de primera lnea no surte efecto y es ms peligroso recurrir a los alternativos,
quiz sea prudente un nuevo ciclo teraputico con el primer medicamento antes de
recurrir a los otros.
Algunos frmacos que se recomiendan en el cuadro 4-13 no han sido aprobados
por la Food and Drug Administration, por lo que estn en fase de investigacin
(consultar los pies de cuadro). El mdico, si receta o administra un frmaco no
aprobado, debe informar al enfermo que se trata de un producto en investigacin
y tambin de sus efectos adversos.
Estas recomendaciones son actualizadas peridicamente (en general cada segundo
ao) por The Medical Letter, por lo que es probable que algunas de las ms recientes
salgan a la luz pblica antes de que se publique la siguiente edicin del Red Book
(www.medletter.com).
Frmaco
3.
4.
2.
*
1.
bid, dos veces al da; IM, va intramuscular; IV, va intravenosa; p.c., despus de los alimentos; PO, va oral; qid, cuatro veces al da; Sb, estibogluconato (stibogluconate); SMX,
sulfametoxazol; tid, tres veces al da; TMP, trimetoprim.
Problemas de disponibilidad y distribucin, vase cuadro 4-14.
Para tratar la queratitis causada por Acanthamoeba, se han obtenido buenos resultados con la aplicacin concomitante de isetionato de propamidina al 0.1% (Brolene) y adems la
solucin oftlmica de neomicina-polimixina B-gramicidina (SL Hargrave et al, Ophthalmology 1999; 106:952). Adems, tambin se han obtenido buenos resultados en un gran
nmero de pacientes con la biguanida polihexametileno tpica (polyhexamethylene biguanide, PHMB) al 0.02%, la clorhexidina o ambos productos (G Tabin et al, Cornea 2001;
20:757; YS Wysenbeek et al, Cornea 2000; 19:464). PHMB se obtiene de Leiters Park Avenue Pharmacy, San Jose, CA (800-292-6773).
Un caso de infeccin por Naegleria fue tratado satisfactoriamente con el empleo intravenoso e intrarraqudeo de anfotericina B y miconazol, y adems rifampicina (J Seidel et al,
N Engl J Med 1982;306:346). Son cuestionables otros informes de buenos resultados.
Frmaco aprobado, pero la Food and Drug Administration lo considera todava como producto en investigacin para tal indicacin.
Las cepas de Acanthamoeba aisladas de encefalitis amibiana granulomatosa letal son por lo comn susceptibles in vitro a pentamidina, ketoconazol (Nizoral), flucitosina (Ancobon) y (con
menor frecuencia) a anfotericina B. La meningitis crnica por Acanthamoeba ha sido tratada provechosamente en dos nios con una combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible, rifampicina y ketoconazol (T Singhal et al, Pediatr Infect Dis J 2001;20:623), y en un paciente de SIDA con una combinacin de fluconazol y sulfadiazina, y adems
extirpacin quirrgica de la lesin en el sistema nervioso central (SNC) (M Seijo Martinez et al, J Clin Microbiol 2000;38:3892). La infeccin cutnea diseminada en un paciente
inmunodeficiente fue tratada con buenos resultados con isetionato de pentamidina IV, clorhexidina tpica y crema de ketoconazol al 2%, seguido de itraconazol oral (Sporanox)
(CA Slater et al, N Engl J Med 1994; 331:85).
Acanthamoeba, queratitis
Frmaco de primera lnea o
Vase pie de cuadro 1
ms indicado:
caros, vase ESCABIASIS
AMIBIANA PRIMARIA, MENINGOENCEFALITIS
Naegleria
Frmaco ms indicado:
Anfotericina B2,3
Acanthamoeba
Frmaco ms indicado:
Vase pie de cuadro 4
Balamuthia mandrillaris
Frmaco ms indicado:
Vase pie de cuadro 5
Infeccin
Las infecciones parasitarias, o parasitosis, surgen en todo el planeta. Al aumentar los viajes, la migracin, el empleo de frmacos inmunosupresores y la propagacin del SIDA, es
probable que los mdicos de cualquier pas atiendan casos de infecciones que son causadas por parsitos que no eran conocidos. El cuadro incluye los frmacos de primera lnea y otros
alternativos contra casi todas las parasitosis. Los nombres de los fabricantes se incluyen en el cuadro 4-14.
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
783
Yodoquinol
Frmaco
contina
5. Amiba leptomixida de vida libre que origina enfermedad granulomatosa subaguda crnica en SNC. Isetionato de pentamidina in vitro a razn de 10 g/ml es amibasttico
(CF Denney et al, Clin Infect Dis 1997; 25:1354). Segn los consultores de Medical Letter se obtuvieron buenos resultados en un paciente con claritromicina (Biaxin) a razn de
500 mg tid, fluconazol (Diflucan) 400 mg una vez al da, sulfadiazina, 1.5 g cada 6 h y flucitosina a razn de 1.5 g cada 6 h (Ancobon).
6. Una amiba de vida libre descrita recientemente de la cual no se saba que era patgena para los seres humanos. El cuadro fue tratado satisfactoriamente con azitromicina,
pentamidina IV, itraconazol y flucitosina (BB Gelman et al, JAMA 2001; 285:2450).
7. El frmaco no se expende en el comercio, pero se puede obtener del Medical Center Pharmacy, New Haven, CT (203-688-6816) o Panorama Compounding Pharmacy 6744
Balboa Blvd, Van Nuys, CA 91406 (800-247-9767).
8. Despus del tratamiento se seguir un ciclo a base de yodoquinol o paromomicina en las dosis usadas para combatir la amibiasis asintomtica.
O
Paromomicina
Frmaco alternativo:
Furoato de diloxanida7
enfermedad intestinal leve
o moderada8
Frmaco ms indicado:9
Metronidazol
O
Tinidazol10
enfermedad intestinal y
extraintestinal grave8
Frmaco ms indicado:
Metronidazol
O
Tinidazol10
ANCYLOSTOMA caninum (enterocolitis eosinoflica)
Frmaco ms indicado:
Albendazol3
O
Mebendazol
O
Pamoato de pirantel3
O
Extraccin por endoscopia
Sappinia diploidea
Frmaco ms indicado:
AMIBIASIS (Entamoeba histolytica)
asintomtica
Frmaco ms indicado:
Infeccin
784
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Frmaco
y adems quinina
Atovacuona3
y adems azitromicina3
contina
Tambin es eficaz para tratar la amibiasis la nitazoxanida (producto en investigacin en Estados Unidos fabricado por Romark Laboratories, Tampa, Florida, 813-282-8544,
www.romarklabs.com) en dosis de 500 mg bid x 3 das (JF Rossignol et al, J Infect Dis 2001;184:381).
10. El imidazol, un nitroimidazol similar al metronidazol pero no disponible en Estados Unidos, al parecer tiene la misma eficacia que este ltimo y se tolera mejor. Tambin fuera de
Estados Unidos se puede obtener ornidazol, que es un producto similar
11. Casi todos los pacientes siguen una evolucin que cede por s sola y se recuperan del todo. Por medio de analgsicos, corticosteroides y la extraccin cuidadosa de LCR (lquido
cefalorraqudeo) a intervalos frecuentes es posible aliviar los sntomas (FD Pien and BC Pien, Int J Infect Dis 1999; 3:161; V Lo Re and SJ Glukman, Clin Infect Dis 2001;
33:e112). En un informe reciente, al parecer el uso de mebendazol y un glucocorticoide acort la duracin de la infeccin (H-C Tsai et al, Am J Med 2001; 111:109). Ningn
frmaco ha sido eficaz y algunos pacientes empeoraron su cuadro clnico cuando recibieron tiabendazol, albendazol, mebendazol o ivermectina.
12. El mebendazol ha sido utilizado en animales de experimentacin.
9.
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
785
Frmaco
Metronidazol3
Yodoquinol3
15.
16.
14.
13.
contina
Se ha recurrido a la exsanguinotransfusin en personas muy graves y los que tienen una gran parasitemia (mayor de 10%) (JC Hatcher et al, Clin Infect Dis 2001; 32:1117). La
combinacin de atovacuona y azitromicina tiene la misma eficacia que la de clindamicina-quinina y quiz se tolere mejor (PJ Krause et al, N Engl J Med 2000; 343:1454).
Segn informes, el empleo simultneo de pentamidina y trimetoprim-sulfametoxazol ha curado la infeccin por B. divergens, que es la especie ms comn de Babesia en
Europa (D Raoult et al, Ann Intern Med 1987; 107:944).
Ningn frmaco ha demostrado eficacia. La administracin de 25 mg de albendazol/kg/da x 10 das que comience antes del tercer da despus de la posible infeccin podra
evitar la enfermedad clnica, y es recomendable en nios con exposicin sabida (ingestin de excrementos de mapache o tierra contaminada) (MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002; 50:1153). Tambin es posible probar frmacos como mebendazol, tiabendazol, levamizol (Ergamisol) e ivermectina. La corticoterapia puede ser til, sobre todo en
infeccin de ojos y de SNC. Se ha tratado satisfactoriamente la bailisacariasis ocular con fotocoagulacin por lser para destruir las larvas intraretinianas.
Las tetraciclinas estn contraindicadas en embarazadas y en nios menores de ocho aos.
Es controvertida la importancia clnica de tales microorganismos, pero segn informes 750 mg de metronidazol tid x 10 das o 650 mg de yodoquinol tid x 20 das han sido
eficaces (DJ Stenzel and PFL Borenam, Clin Microbiol Rev 1996; 9:563). La resistencia al metronidazol puede ser frecuente (K Haresh et al, Trop Med Int Health 1999;
4:274). Otro rgimen al que cabe recurrir es trimetoprim-sulfametoxazol (UZ Ok et al, Am J Gastroenterol 1999; 94:3245).
Frmacos alternativos:
Infeccin
786
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Yodoquinol
Paromomicina3
Tetraciclina3,15
20.
21.
18.
19.
17.
contina
Pueden ser tiles tres das de tratamiento con nitazoxanida (vase pie de cuadro 9 para combatir la diarrea por criptosporidios en pacientes inmunocompetentes. Las dosis
recomendadas en adultos son 500 mg bid en nios de cuatro a 11 aos, 200 mg bid y en nios de uno a tres aos, 100 mg bid (JA Rossignol et al, J Infect Dis 2001; 184:103).
En un pequeo estudio con doble anonimato y asignacin aleatoria hecho en pacientes sintomticos infectados por VIH se observ que la paromomicina era semejante en sus
efectos al placebo (RG Hewitt et al, Clin Infect Dis 2000; 3:1084).
G Albanese et al, Int Dermatol 2001; 40:67.
Los nios infectados por VIH tal vez necesiten dosis mayores y un lapso de sostn ms largo. En caso de intolerancia al cotrimoxazol, ha sido eficaz la ciprofloxacina a razn de
500 mg bid x 7 das (R-I Verdier et al, Ann Intern Med 2000; 132:885).
No es curativo pero aplaca la inflamacin y facilita la extraccin del vermis. Segn sealamientos 400-800 mg de mebendazol al da durante seis das destruye directamente el vermis.
A diferencia de las infecciones con otras duelas, las causadas por Fasciola hepatica quiz no mejoren con praziquantel. El triclabendazol, un fasciolicida de uso veterinario, puede
ser inocuo y eficaz, aunque son escasos los datos con l (CS Graham et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1). Se le puede obtener en Victoria Pharmacy, Zurich, Suiza, 41-1-211-24- 32.
Se debe administrar con los alimentos, para su mejor absorcin.
O
Metronidazol
Diphyllobothrium latum, vase VERMES PLANOS (TENIAS), infeccin
DRACUNCULUS medinensis (gusano de guinea), infeccin
Frmaco ms indicado:
Metronidazol3,20
O
O
Trimetoprim-sulfametoxazol3
TMP 160 mg SMX 800 mg bid
x 7-10 das
Frmaco
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
787
Frmaco
27.
26.
24.
25.
22.
23.
75 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
60 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
75 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
75 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
75 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
10 mg/kg x 7 das
75 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
10 mg/kg x 7 das
Infeccin
788
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Frmaco
29.
30.
28.
40 mg/kg/da en 2 dosis x 1 da
60 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
40 mg/kg/da en 2 dosis x 1 da
15 mg/kg una vez27
60 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
Praziquantel
Praziquantel
Oxamniquina26
Praziquantel
Aplicacin tpica
200 g/kg PO una vez
Aplicacin tpica una vez
diariamente x 2
60 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
40 mg/kg/da en 2 dosis x 1 da
20 mg/kg/da en 2 dosis x 1 da27
60 mg/kg/da en 3 dosis x 1 da
40 mg/kg/da en 2 dosis x 1 da
Aplicacin tpica
200 g/kg PO una vez
Aplicacin tpica una vez
diariamente x 2
Praziquantel
Permetrina al 5%
Ivermectina3,25
Crotamitn al 10%
Mebendazol
Albendazol3
contina
En personas inmunodeficientes o con enfermedad diseminada puede ser necesario prolongar o repetir el tratamiento o usar otros agentes. En un paciente se uso una
presentacin veterinaria parenteral de ivermectina (PL Chiodini et al, Lancet 2000; 355:43).
La dosis sealada probablemente sea txica y haya que disminuirla.
Las bacterias Wolbachia endosimbiticas pueden intervenir en el desarrollo de las filarias y la respuesta del hospedador y pudieran constituir un nuevo blanco para tratamiento
(HF Cross et al, Lancet 2001; 358:1873). Se ha erradicado Wolbachia con 100 mg de doxiciclina al da x 6 semanas y se ha logrado esterilizar a los vermes adultos en la
oncocercosis (A Hoerauf et al, Lancet 2000; 355:1241).
ESQUISTOSOMIASIS (Bilharziasis)
S. haematobium
Frmaco ms indicado:
S. japonicum
Frmaco ms indicado:
S. mansoni
Frmaco ms indicado:
Frmaco alternativo:
S. mekongi
Frmaco ms indicado:
O
O
ESCABIASIS (Sarcoptes scabiei) o sarna
Frmaco ms indicado:
Frmacos alternativos:
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
789
Frmaco
33.
34.
32.
31.
Mebendazol3
Dietilcarbamazina33*
contina
Da 1: 1 mg/kg p.c.
Da 2: 1 mg/kg tid
Da 3: 1-2 mg/kg tid
Das 4 a 21: 9 mg/kg/da en 3 dosis
Da 1: 1 mg/kg p.c.
Da 2: 1 mg/kg tid
Da 3: 1-2 mg/kg tid
Das 4 a 14: 6 mg/kg/da en 3 dosis
Da 1: 50 mg, p.c.
Da 2: 50 mg tid
Da 3: 100 mg tid
Das 4 a 14: 6 mg/kg/da en 3 dosis
Da 1: 50 mg p.c.
Da 2: 50 mg tid
Da 3: 100 mg tid
Das 4 a 21: 9 mg/kg/da en 3 dosis
Casi todos los sntomas son causados por el vermis adulto. Las combinaciones de una sola dosis de albendazol (400 mg) con ivermectina (200 g/kg) o dietilcarbamazina (6
mg/ kg) son eficaces para disminuir o suprimir la microfilaremia de W. bancrofti (MM Ismail et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001; 95:332; TB Nutman, Curr Opin Infect
Dis 2001; 14:539).
A veces es necesario administrar antihistamnicos o corticosteroides para aplacar las reacciones alrgicas por desintegracin de las microfilarias en el tratamiento de las filariasis,
en especial la causada por Loa loa.
Para pacientes sin microfilarias en la sangre se pueden dar el primer da dosis completas.
En infecciones intensas por Loa Loa la destruccin rpida de las microfilarias desencadena a veces una encefalopata. Se ha sealado eficacia de la afresis para disminuir el
nmero de microfilarias en pacientes fuertemente infectados por Loa loa (EA Ottesen, Infect Dis Clin Noth Am 1993; 7:619). Tambin se han utilizado albendazol o
ivermectina para disminuir la microfilaremia; se prefiere al primero porque su accin tiene comienzo lento (AD Klion et al, J Infect Dis 1993; 168:202; M Kombila et al, Am J
Trop Med Hyg 1998; 58:458). El albendazol puede ser til para tratar la loiasis si la dietilcarbamazina es ineficaz o no se la puede usar, pero se pueden necesitar ciclos repetidos
(AD Klion et al, Clin Infect Dis 1999; 29:680). Se ha recomendado usar 300 mg de dietilcarbamazina una vez por semana para evitar la loiasis (TB Nutman et al, N Engl J
Med, 1988; 319:752).
Mansonella ozzardi
Frmaco ms indicado:32
Mansonella perstans
Frmaco ms indicado:32
Loa loa
Frmaco ms indicado:32,34
Infeccin
790
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
35.
36.
37.
38.
10 mg/kg/da x 3 das
10 mg/kg/da x 3 das
contina
La dietilcarbamazina no es eficaz; han sido eficaces 200 g/kg de ivermectina una vez.
La dietilcarbamazina puede curar gracias a la actividad que tiene contra vermes adultos y las microfilarias. La ivermectina es el nico agente activo eficaz contra microfilarias.
El tratamiento anual con ivermectina a razn de 150 g/kg puede evitar la ceguera causada por la oncocercosis ocular (D Mabey et al Ophthalmology 1996; 103:1001).
En un estudio, la nitazoxanida (vase el pie de cuadro 9) tuvo la misma eficacia que el metronidazol; ha sido utilizada satisfactoriamente en altas dosis para tratar un caso de
Giardia resistente a metronidazol y albendazol (JJ Ortiz et al, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1409; P Abboud et al, Clin Infect Dis 2001; 32:1792). La administracin de
400 mg de albendazol diariamente durante cinco das puede ser eficaz (A Hall and Q Nahar, Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:84; AK Dutta et al, Indian J Pediatr 1994; 61689). Tambin pueden ser eficaces bacitracina zinc o bacitracina a razn de 120 000 U dos veces al da durante 10 das (BJ Andrews et al, Am J Trop Med Hyg 1995; 52:318).
Ha sido eficaz la combinacin con dosis estndar de metronidazol y quinacrina administradas durante tres semanas en un nmero reducido de infecciones refractarias (TE Nash
et al, Clin Infect Dis 2001; 33:22).
Metronidazol3
Quinacrina7
Tinidazol10
Furazolidona
Paromomicina3,39
GNATOSTOMIASIS (Gnathostoma spinigerum)
Tratamiento ms indicado:40
Albendazol3
O
Ivermectina3
O
Extirpacin quirrgica
GONGILONEMIASIS (especies de Gongylonema)
Tratamiento ms indicado:
Extirpacin quirrgica
O
Albendazol3,41
6 mg/kg/da x 14 das
150 g/kg una vez
Dietilcarbamazina*
Ivermectina3
6 mg/kg/da x 14 das
150 g/kg una vez
Albendazol3
Frmaco
O
Mansonella streptocerca
Frmaco ms indicado:32,36
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
791
Frmaco
Paromomicina49*
45.
44.
43.
contina
Pentamidina
Frmacos alternativos:
*
39.
40.
41.
42.
Anfotericina B en liposomas46
Estibogluconato sdico*
Antimoniato de meglumina*
Anfotericina B3
LEISHMANIASIS43
Frmaco ms indicado:44
O
O
Infeccin
792
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Frmaco
contina
*46. Se han utilizado tres preparados de anfotericina B encapsulada en lpidos para tratar la leishmaniasis visceral. En Estados Unidos, la FDA, basada en gran medida en datos de
pacientes infectados por L. infantum, aprob el uso de anfotericina B en liposomas (AmBisome) para tratar la leishmaniasis visceral (A Meyerhoff, Clin Infect Dis 1999; 28:42;
JD Berman, Clin Infect Dis 1999; 28:49). Tambin se han utilizado con resultados satisfactorios el complejo lpido de anfotericina B (Abelcet) y el sulfato de colesteriloanfotericina B (Amphotec). Datos escasos en unos cuantos enfermos sugieren que la anfotericina B en liposomas pudiera ser eficaz tambin contra la enfermedad mucocutnea
(VS Amato et al, J Antimicrob Chemother 2000; 46:341; RNR Sampaio and PD Marsden, Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91:77). Algunos estudios indican que L. donovani
resistente a antimoniales pentavalentes pudiera reaccionar a la anfotericina B encapsulada en lpidos (S Sundar et al, Ann Trop Med Parasitol 1998; 92:755).
47. La dosis para pacientes inmunodeficientes por VIH es de 4 mg/kg/da (das 1-5), y 4 mg/kg/da en los das 10, 17, 24, 31 y 38. La cifra de recidiva es grande y ello sugiere que
puede convenir terapia de sostn.
48. Para el caso de L. donovani: 4 mg/kg de peso una vez/da x 15 dosis; contra la enfermedad cutnea: 2 mg/kg una vez/da x 7 o 3 mg/kg una vez/da x 4 dosis.
49. Se puede utilizar nicamente la paromomicina tpica en zonas geogrficas en que la variedad de leishmaniasis cutnea tiene escasa posibilidad de abarcar la mucosa. Segn
algunos sealamientos, una presentacin de paromomicina al 15% y cloruro de metilbenzetonio al 12% (Leshcutan) en parafina blanca blanda para uso tpico ha sido eficaz
en algunos pacientes contra la leishmaniasis cutnea por L. major (O Ozgoztasi and I Baydar, Int J Dermatol 1997; 36:61; BA Arana et al, Am J Trop Hyg 2001; 65:466).
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
793
Frmaco
52.
51.
50.
2 mg/kg/da x 7 das
Las lesiones oculares por E. hellem en pacientes infectados de VIH han mejorado con gotas oftlmicas de fumagilina preparadas a partir de Fumidil-B, producto comercial
(Mid-Continent Agrimarketing, Inc., Olathe, Kansas, 800-547-1392) utilizada para controlar la enfermedad por microsporidios en abejas (MC Diesenhouse, Am J Ophthalmol
1993; 115:293). En el caso de lesiones por V. corneae el tratamiento tpico por lo regular no es eficaz y a veces se necesita queratoplastia (RM Davis et al, Ophthalmology
1990; 97:953).
La fumagilina ingerible (vase pie de cuadro 50, Sanofi Recherche, Gentilly, France) ha sido eficaz para tratar E. bieneusi (J-M Molina et al, AIDS 2000; 14:1341), pero se ha
acompaado de trombocitopenia. La administracin de antirretrovricos muy activos (highly active antiretroviral therapy, HAART) puede ocasionar una respuesta
microbiolgica y clnica en personas infectadas por VIH con diarrea por microsporidios (NA Foudraine et al, AIDS 1998; 12:35; A Carr et al, Lancet 1998; 351:256). El
octretido (Sandostatin) ha producido alivio sintomtico en algunos nios con diarrea muy copiosa.
J-M Molina et al, J Infect Dis 1995; 171:245. No existe tratamiento definido contra Pleistophora.
o aadir
clindamicina3,57
Atovacuona/proguanill58
OESOPHAGOSTOMUM bifurcum
Frmaco ms indicado:
Vase pie de cuadro 53
Onchocerca volvulus, vase FILARIASIS
Opisthorchis viverrini, vase DUELAS hermafroditas, infeccin
Oxiuros, vase ENTEROBIUS vermicularis (oxiuros), infeccin
PALUDISMO, tratamiento (Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax y P. malariae)
P. falciparum resistente a cloroquina54
VIA ORAL
Frmacos ms indicados:
Sulfato de quinina
650 mg cada 8h x 3-7 das55
y adems
doxiciclina3,15
100 mg bid x 7 das
o aadir
tetraciclina3,15
250 mg qid x 7 das
o aadir
pirimetamina-sulfadoxina56
3 tabletas en una toma el ltimo da
de administracin de quinina
Infeccin
59
60,61
y adems
primaquina67
Halofantrina62,66*
Cloroquina
Sulfato de quinina
y adems
doxiciclina3,15
Mefloquina60,61
Artesunato64*
y adems
mefloquina60,61
Halofantrina62*
Mefloquina
Frmaco
53. El albendazol o el pamoato de pirantel pueden ser eficaces (HP Krepel et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:87).
contina
Frmacos alternativos:
Farmacos alternativos:
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
795
Clorhidrato de quinina70
Artemeter71*
Frmaco alternativo:
contina
54. En todas las zonas paldicas aparecen especies de P. falciparum resistentes a cloroquina, excepto en la zona centroamericana al occidente de la zona del Canal
de Panam, Mxico, Hait, Repblica Dominicana y gran parte del Oriente Cercano (se han sealado especies de plasmodio resistentes a cloroquina en
Yemen, Omn, Arabia Saudita e Irn).
55. En el sudeste asitico ha aumentado la resistencia relativa a la quinina y es necesario continuar el tratamiento durante siete das.
56. Las tabletas de Fansidar contienen 25 mg de pirimetamina y 500 mg de sulfadoxina. Se ha informado de casos de resistencia a la pirimetamina-sulfadoxina
en el sudeste asitico, la cuenca amaznica, pases subsaharianos, Bangladesh y Oceana.
57. Para usar en el embarazo.
Gluconato de quinidina70
Frmaco
Infeccin
796
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
54
Frmaco
30 mg base diario
500 mg (300 mg del frmaco base)
200 mg una vez/da
Prinaquina3,67,80
Fosfato de cloroquina
y adems proguanil81
Frmaco alternativo:
contina
En Estados Unidos se puede obtener combinaciones de atovacuona y proguanil en tabletas con dosis fijas: tabletas para adultos (200 mg de atovacuona/100 mg de proguanil,
Malarone) y tabletas para nios (62.5 mg de atovacuona/25 mg de proguanil, Malarone Pediatric). Para mejorar la absorcin es importante ingerirla en trmino de 45 min de
haber consumido alimentos (S Looareesuwan et al, Am J Trop Med Hyg 1999; 60:533). A pesar de que se ha aprobado su uso una sola vez al da, para aplacar las nuseas y los
vmitos, por lo comn se fracciona la dosis en dos mitades.
100 mg diariamente78
250 mg/100 mg (1 tableta para adulto)
diariamente79
Doxiciclina3,75
Atovacuona/proguanil58,75
O
O
58.
Mefloquina61,75,77
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
797
Atovacuona/proguanil58
Pirimetamina-sulfadoxina56
Tratamiento
61.
60.
Aplicacin tpica
Aplicacin tpica
Aplicacin tpica
200 g/kg una vez
contina
Para tratar P. falciparum resistente a mltiples frmacos en el sudeste asitico, y en particular Tailandia donde es frecuente la resistencia a la mefloquina y la halofantrina, se
recomienda un ciclo a base de quinina y tetraciclina durante siete das (G Watt et al, Am J Trop Med Hyg 1992; 47:108). En el caso de P. falciparum resistente a mltiples
frmacos cabe utilizar combinaciones de artesunato y mefloquina (C Luxemburger et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; 88:213), artemeter y mefloquina (J Karbwang et al,
Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:296), mefloquina y adems doxiciclina o atovacuona-proguanil.
Con estas dosis, pueden surgir efectos adversos como nuseas, vmitos, diarrea, mareos, prdida del sentido del equilibrio, psicosis txicas y convulsiones. La mefloquina es
teratgena en animales y no debe utilizarse para combatir el paludismo en las embarazadas. Tampoco se le administrar junto con quinina, quinidina o halofantrina y se tendr
gran cuidado en utilizar estos ltimos tres frmacos para tratar a personas paldicas que hayan recibido mefloquina como productos profilcticos. En Estados Unidos, la FDA
no ha aprobado tal dosificacin para nios. En algunas reas se ha sealado resistencia a la mefloquina, como Tailandia-Myanmar y la frontera con Camboya y la cuenca
amaznica en que habr que utilizar 25 mg/kg de peso.
En Estados Unidos, una tableta de 250 mg de mefloquina contiene 228 mg del frmaco base. Fuera de dicho pas cada tableta de 275 mg contiene 250 mg del frmaco base.
59.
Frmaco
Infeccin
798
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Frmaco
y adems pirimetamina89
Pentamidina en aerosol
Atovacuona3
63.
64.
El frmaco puede ser eficaz en el paludismo por P. falciparum resistente a mltiples frmacos, pero se han sealado ineficacia teraputica y resistencia al medicamento y ste ha
originado alargamiento de los intervalos PR y QTc y arritmias letales. No debe usarse en personas con defectos de conduccin cardiaca o con otros frmacos que pudieran
alterar el intervalo QT como quinina, quinidina y mefloquina. Se recomienda la vigilancia cardiaca y electrocardiogrfica. Surge el problema de variabilidad de la absorcin; la
halofantrina no debe ingerirse 1 h antes de ingerir alimentos o 2 h despus de haberlo hecho porque los alimentos intensifican su absorcin. Tampoco deben usarla las
embarazadas.
Se puede utilizar una dosis de 250 mg para repetir el tratamiento en infecciones leves o moderadas (JE Touze et al, Lancet 1997; 349:255).
K Na-Bangchang, Trop Med Int Health 1999; 4:602.
contina
Dapsona3
62.
Dapsona3
Frmacos alternativos:88
Trimetoprim-sulfametoxazol
Trimetoprim3
y adems dapsona3
Pentamidina
Atovacuona
y adems clindamicina3
Primaquina3,67
Frmacos alternativos:
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
799
Frmaco
66.
67.
65.
100 mg bid x 3 das o 500 mg una vez 100 mg bid x 3 das o 500 mg una vez
400 mg x 3 das
400 mg x 3 das
contina
P. vivax con menor susceptibilidad a la cloroquina ha surgido como problema importante en Papua-Nueva Guinea e Indonesia. Se ha sabido de algunos casos de resistencia en
Myanmar, India, Tailandia, las Islas Salomon, Vanuatu, Guyana, Brasil, Colombia y Per.
JK Baird et al, J Infect Dis 1995; 171:1678.
El fosfato de primaquina puede ocasionar anemia hemoltica, especialmente en sujetos con eritrocitos deficientes en deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (glucose-6-phosphate
dehydrogenase, G-6-PD). Tal deficiencia es muy frecuente en frica, personas asiticas y del Mediterrneo. Es importante practicar estudios sistemticos en busca de deficiencia
de G-6-PD antes del tratamiento. Las embarazadas no deben utilizar primaquina.
68.Si no se dispone de fosfato de cloroquina, tambin tiene la misma eficacia el de hidroxicloroquina; 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina es igual a 500 mg de fosfato de
cloroquina.
Frmaco alternativo:
Mebendazol3
O
Albendazol3
TRICOMONIASIS (Trichomonas vaginalis)
Frmaco ms indicado:95
Metronidazol
O
Tinidazol10
TRICURIASIS (Trichuris trichiura, tricocfalos)
Frmaco ms indicado:
Mebendazol
Frmaco alternativo:
Albendazol3
y adems
sulfadiazina
Frmaco alternativo:94
Espiramicina*
Tricocefaliasis,<69>Vase TRICURIASIS
TRICOESTRONGILIASIS
Frmaco ms indicado:
Pamoato de pirantel3
Infeccin
Frmaco
Nifurtimox96*
71.
72.
70.
69.
4 mg/kg/da IM x 10 das
20 mg/kg los das 1, 3, 7, 14 y 21
contina
En algunos pacientes con una parasitemia extraordinaria (ms de 10%), alteracin del estado psquico, edema pulmonar o complicaciones renales ha sido til la
exsanguinotransfusin (KD Miller et al, N Engl J Med 1989; 321:65).
Se recomienda medir en forma continua electrocardiogrfica (ECG), tensin arterial y glucemia, especialmente en embarazadas y nios de corta edad. Si se tienen problemas
con la obtencin de la quinidina, llamar al fabricante (Eli Lilly, 800-821-0538) o the CDC Malaria Hotline (770-488-7788). La quinidina pudiera tener mayor actividad
antipaldica que la quinina. En pacientes que han recibido quinina o mefloquina habr que disminuir u omitir la primera dosis. Si se necesita ms de 48 h de tratamiento
parenteral, habr que disminuir entre 33 a 50% las dosis de quinina o quinidina.
Artemether-Quinine Meta-Analysis Study Group, Trans R Soc Trop Med Hyg, 2001; 95:637. Ya no se obtiene en Estados Unidos.
Se han sealado recadas con dicho rgimen y por ello habr que emprender un segundo ciclo de 14 das con 30 mg del frmaco base/da. En el sudeste asitico y en Somalia
habr que usar inicialmente una dosis ms alta (30 mg del frmaco base/da).
T. brucei gambiense (tripanosomiasis de frica Occidental, enfermedad del sueo), etapa hemolinftica
Isetionato de pentamidina3
4 mg/kg/da IM x 10 das
Frmaco ms indicado:97
Frmaco alternativo:
Suramina*
100-200 mg (dosis de prueba) IV,
para seguir con 1 g IV en los das
1, 3, 7, 14 y 21
O
Eflornitina*
Vase el pie de cuadro 98
T. b. rhodesiense (tripanosomiasis de frica del Este, enfermedad del sueo), etapa hemolinftica
Frmaco ms indicado:
Suramina*
100-200 mg (dosis de prueba) IV,
para seguir con 1 g IV los das
1, 3, 7, 14 y 21
TRIPANOSOMIASIS
T. cruzi (tripanosomiasis americana, enfermedad de Chagas)
Frmaco ms indicado:
Benznidazol*
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
801
Frmaco
Eflornitina
76.
74.
75.
73.
contina
No hay garanta de que algn rgimen farmacoterpico proteja contra el paludismo. Si surge fiebre en trmino de 12 meses (particularmente en los primeros dos meses) de
haber viajado a zonas paldicas, habr que recomendar a los viajeros que busquen atencin mdica. Complementos importantes de la profilaxia contra el paludismo son los
repelentes de insectos, mosquiteros impregnados de insecticidas y el uso de ropas apropiadas.
En el embarazo se ha utilizado en forma amplia y segura la profilaxia con cloroquina.
Para evitar el ataque despus de salir de zonas endmicas de P. vivax y P. ovale, que incluye casi todas las reas en que se detecta paludismo (excepto Hait), algunos expertos
recetan adems fosfato de primaquina a razn de 26.3 mg (15 mg del frmaco base)/da o en nios, 0.3 mg del frmaco base/kg de peso/da en las ltimas dos semanas de la
profilaxia. Otros prefieren no desencadenar los efectos txicos de la primaquina y se basan en la vigilancia para detectar los casos cuando surjan, particularmente cuando la
exposicin fue escasa o dudosa. Vanse los pies de cuadro 67 y 72.
Se comenzar una o dos semanas antes del viaje y se continuar cada semana durante el tiempo de permanencia y cuatro semanas despus de haber salido de la zona.
Frmaco alternativo:
Albendazol3
UNCINARIASIS (anquilostomiasis) (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
Frmaco ms indicado:
Albendazol3
O
Mebendazol
O
Pamoato de pirantel3
O
TRIQUINOSIS (Trichinella spiralis)
Frmaco ms indicado:
Infeccin
802
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Frmaco
79.
78.
77.
contina
La dosis para nios no ha recibido aprobacin de la FDA y el frmaco no ha sido aprobado para usar durante el embarazo; sin embargo, segn informes es inocuo para uso
profilctico durante el segundo o tercer trimestres del embarazo y tal vez durante los comienzos del embarazo. (CDC Health Information for International Travel, 2001-2002,
pg. 113; BL Smoak et al, J Infect Dis 1997; 176:831). No se recomienda usar mefloquina en personas con anormalidades de la conduccin cardiaca ni en sujetos con
antecedente de convulsiones o trastornos psiquitricos (Medical Letter, 1990; 32:13). En algunas reas como Tailandia se ha sealado resistencia a la mefloquina; en dichas
regiones habr que utilizar doxiciclina en la profilaxia. Se ha utilizado la combinacin de proguanil y sulfisoxazol en nios menores de ocho aos (KN Suh and JS Keystone,
Infect Dis Clin Pract 1996; 5:541).
Comenzar uno a dos das antes del viaje y continuar el tiempo de permanencia en la zona y durante cuatro semanas despus de abandonarla. El empleo de tetraciclinas est
contraindicado en embarazadas y en nios menores de ocho aos. La doxiciclina origina perturbaciones gastrointestinales, moniliasis vaginal y reacciones de fotosensibilidad.
GE Shanks et al, Clin Infect Dis 1998; 27:494; B Lell et al, Lancet 1998; 351:709. Comenzar uno o dos das antes del viaje y continuar el tiempo de permanencia y durante
una semana despus de salir de la zona. En un estudio de profilaxia del paludismo, atovacuona-proguanil fue mejor tolerada que mefloquina en viajeros no inmunes (D
Overbosch et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1015).
Praziquantel3
Infeccin
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
803
92.
93.
89.
90.
91.
88.
87.
84.
85.
86.
83.
82.
81.
80.
103
(Toxocariasis)
Albendazol3
Mebendazol3
Frmaco
400 mg bid x 5 das
100-200 mg bid x 5 das
contina
Algunos estudios han indicado que la administracin diaria de primaquina que comenz un da antes del viaje y continu siete das despus de salir del rea paldica brinda
profilaxia eficaz contra P. falciparum resistente a cloroquina (JK Baird et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1990). Algunos estudios han sealado menor eficacia contra P. vivax. Las
nuseas y el dolor abdominal se pueden aplacar si se ingiere el frmaco con los alimentos.
El proguanil (Paludrine-Wyeth Ayerst, Canada; AstraZeneca, United Kingdom), que no se distribuye en Estados Unidos solo, pero s ampliamente en Canad y Europa, es
recomendable ms bien para utilizar en frica al sur del Sahara. Se recomienda la profilaxia durante la exposicin y durante cuatro semanas despus de ella. Se ha utilizado
proguanil en embarazadas sin manifestaciones de toxicidad (PA Phillips-Howard and D Wood, Drug Saf 1996; 14:131).
En caso de infestacin de las pestaas con ladillas, usar vaselina slida. En el caso de ladillas en el pubis, tratar con permetrina al 5% o ivermectina al igual que se hace contra la
sarna (vase Escabiasis (Sarna), en la seccin 3).
Se recomienda una segunda aplicacin una semana ms tarde para destruir las liendres en fase de eclosin. Algunos piojos son resistentes a las piretrinas y a la permetrina (RJ
Pollack, Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:969).
RJ Roberts et al, Lancet 2000; 356:540.
La ivermectina es eficaz contra piojos adultos pero no contra liendres (TA Bell, Pediatr Infect Dis J 1998; 17:923).
En la enfermedad grave con PO2 70 mmHg o gradiente alveoloarterial 35 mmHg, tambin se utilizar prednisona (S Gagnon et al, N Engl J Med 1990; 323:1444; E
Caumes et al, Clin Infect Dis 1994; 18:319).
La profilaxia primaria-secundaria en personas con VIH se puede interrumpir despus que el recuento de linfocitos CD4 aument a ms de 200 clulas x 106/L por ms de tres
meses (HIV/AIDS Treatment Information Service, US Department of Health and Human Services 2001; www.hivatis.org).
Otro rgimen a base de trimetoprim-sulfametoxazol es una tableta de doble dosis 3x/semana. La administracin semanal de 500 mg de sulfadoxina/25 mg de pirimetamina/
25 mg de leucovorina fue una medida profilctica eficaz contra neumona por P. carinii (P. carinii pneumonia, PCP) despus de trasplante de hgado (J Torre-Cisneros et al, Clin
Infect Dis 1999; 29:771).
Y adems leucovorina, 25 mg con cada dosis de pirimetamina.
En la toxoplasmosis de los ojos con ataque de la mcula se recomienda usar corticosteroides por su efecto antiinflamatorio en tales rganos.
Para tratar la toxoplasmosis del SNC en personas infectadas por VIH, algunos clnicos han utilizado 50 a 100 mg de pirimetamina diariamente (despus de una dosis inicial de
200 mg) con sulfadiazina, y al surgir sensibilidad a la sulfonamida han administrado 1.8 a 2.4 g/da de clindamicina en fracciones, en vez de sulfonamida (JS Remington et al,
Lancet 1991; 338:1142; BJ Luft et al, N Engl J Med 1993; 329:995). La atovacuona y adems la pirimetamina al parecer constituyen una estrategia alternativa eficaz en
pacientes que no toleran las sulfas (JA Kovacs et al, Lancet 1992; 340:637). El tratamiento es seguido de supresin crnica con dosis menores de los mismos frmacos. En el
caso de profilaxia primaria en sujetos con VIH con menos de 100 linfocitos CD4, cabe recurrir a trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina con dapsona o atovacuona con
pirimetamina o sin ella. La profilaxia primaria-secundaria se puede interrumpir cuando el nmero de linfocitos CD4 rebase las 200 clulas x 106/L por ms de tres meses
(HIV/AIDS Treatment Information Service US Department of Health and Human Services 2001; [www.hivatis.org]). Vase tambin pie de cuadro 92.
Y adems 10 a 25 mg de leucovorina con cada dosis de pirimetamina.
El neonato con infeccin congnita debe ser tratado con pirimetamina cada dos o tres das y una sulfonamida diariamente durante un ao, en promedio (JS Remington and G
Desmonts in JS Remington and JO Klein, eds, Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant, 5th ed, Philadelphia:Saunders, 2001, pg. 290).
Infeccin
804
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
Frmaco
103.
102.
101.
100.
99.
97.
98.
96.
95.
94.
Para uso profilctico en el embarazo. Si se confirma que la transmisin se produjo in utero, hay que comenzar la administracin de pirimetamina y sulfadiazina. La primera es
un teratgeno potencial y se la utilizar slo despus del primer trimestre.
Los compaeros sexuales deben ser tratados simultneamente. Se han sealado cepas resistentes a metronidazol y en ellas habr que utilizar dicho frmaco a razn de 2-4 g/da
x 7-14 das. Se ha recomendado la desensibilizacin en personas alrgicas al metronidazol (MD Pearlman et al, Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934). Tambin se ha utilizado
el tinidazol en altas dosis para tratar la tricomoniasis resistente a metronidazol (JD Sobel et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1341).
Se puede obtener en los CDC. La adicin de interfern gamma durante 20 das al nifurtimox en un nmero pequeo de pacientes y en animales de experimentacin, al
parecer acort la fase aguda de la enfermedad de Chagas (RE McCabe et al, J Infect Dis 1991; 163:912).
Para tratar la infeccin por T. b. gambiense, la pentamidina y la suramina tienen igual eficacia, pero la primera es mejor tolerada.
La eflornitina es muy eficaz contra T. b. gambiense pero su eficacia es variable en infecciones por T. b. rhodesiense. Su abasto es escaso y se le obtiene slo en la OMS; su dosis
es de 400 mg/kg/da IV en cuatro fracciones durante 14 das.
En pacientes debilitados, comenzar con 18 mg solamente y aumentar poco a poco la dosis. Se ha recomendado un tratamiento previo con suramina en los pacientes
debilitados. Tambin se han usado los corticosteroides para evitar la encefalopata por arsenicales (J Pepin et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:92). Incluso 20% de
individuos con infeccin por T. gambiense no mejoran con el melarsoprol (MP Barrett, Lancet 1999; 353:1113). Con un ciclo breve que consiste en 10 inyecciones de
2.2 mg/kg al da se obtienen resultados similares al plan corriente de 26 das (C Burri et al, Lancet 2000; 355:1419).
Los pacientes se pueden beneficiar de la extirpacin quirrgica de los quistes o necesitar de ella. El praziquantel es til en el preoperatorio o en casos de dispersin de lquido
durante la operacin. Para tratar la enfermedad por quiste hidatdico de hgado ha sido eficaz el drenaje percutneo con orientacin de ultrasonido y adems administracin
de albendazol (MS Khuroo et al, N Engl J Med 1997; 337:881; O Akhan and M Ozman, Eur J Radiol 1999; 32:76).
La extirpacin quirrgica o la tcnica PAIR (puncin, aspiracin, inyeccin y nueva aspiracin [re-aspirate]) es el nico procedimiento fiable de cura. Los sealamientos han
sugerido que en casos no extirpables el empleo de albendazol o mebendazol puede estabilizar el cuadro y a veces curar la infeccin (W Hao et al, Trans R Soc Trop Med Hyg
1994; 88:340; WHO Group, Bull WHO 1996; 74:231).
Las medidas iniciales contra la enfermedad del parnquima y convulsiones debe orientarse al tratamiento sintomtico con anticonvulsivos. El tratamiento de la enfermedad del
parnquima con albendazol y praziquantel es motivo de controversia y los datos de investigaciones con asignacin aleatoria no han sido concluyentes. La hidrocefalia
obstructiva se trata mediante la eliminacin quirrgica del quiste obstructivo o desviacin de lquido cefalorraqudeo. Junto con la operacin se puede administrar 40 mg de
prednisona al da. La aracnoiditis, la vasculitis o el edema cerebral se tratan con 60 mg diarios de prednisona o 4-16 mg de dexametasona/da en combinacin con albendazol
o praziquantel (AC White, Jr, Annu Rev Med 2000; 51:187). Los nios con quistes subaracnoideos o de tamao gigante en las fisuras deben recibir albendazol durante 30
das, como mnimo (JV Proano et al, N Engl J Med 2001; 345:879). Cualquier frmaco que destruya los cisticercos puede ocasionar dao irreparable cuando se use para tratar
los quistes en ojos o mdula espinal, incluso si se utilizan corticosteroides. Siempre se har un examen oftalmolgico antes del tratamiento para descartar la presencia de
quistes intraoculares.
No se conoce la duracin ptima del tratamiento; algunos consultores de Medical Letter lo haran durante 20 das. En caso de sntomas graves o ataque ocular cabe agregar
corticosteroides.
Infeccin
805
806
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
MEDWATCH
807
MEDWATCH-PROGRAMA DE INFORMACIN
SOBRE SEGURIDAD Y NOTIFICACIN
DE REACCIONES ADVERSAS (FDA)
MEDWATCH, el programa de informacin sobre seguridad y notificacin de reacciones
adversas de la Food and Drug Administration (FDA), es un programa que se extiende
al sistema asistencial e incluye mdicos, enfermeras, farmacuticos y pacientes, para
mejorar la eficacia de las actividades de control de riesgos de la FDA en el caso de todos
los productos clnicos y mdicos regulados, los cuales incluyen frmacos, productos
biolgicos, aparatos y dispositivos mdicos y suplementos de la dieta.
El programa MEDWATCH persigue dos objetivos: 1) aportar informacin
clnicamente valiosa y oportuna sobre inocuidad y seguridad a los profesionistas
asistenciales y sus pacientes; y 2) alentar y facilitar la notificacin de efectos adversos
graves. La FDA emplea estas notificaciones como fuente de datos para identificar y
valorar nuevos problemas de seguridad e inocuidad con frmacos y dispositivos despus
que han sido aprobados y usados ms ampliamente en la prctica. Con esta nueva
informacin, la FDA puede elaborar, junto con el fabricante, un producto modificado,
con informacin e instrucciones para el paciente revisadas y con mayor aporte de
opiniones profesionales, y una estrategia de uso diferente, todo lo cual redundar en
una mayor inocuidad del frmaco.
Los profesionales asistenciales estn colocados en la mejor posicin para identificar
reacciones adversas graves e inesperadas a frmacos (adverse drug reactions, ADR),
errores en la administracin de medicamentos y problemas de calidad de los productos
que surgen con el empleo de las diversas sustancias mdicas. En aras de la salud pblica,
la FDA y los fabricantes dependen de los clnicos para identificar e informar
voluntariamente tales situaciones cuando se sospecha un vnculo entre un producto
farmacutico y un efecto o resultado lesivos y graves.
Las reacciones adversas despus de aplicar vacunas no son notificadas a MEDWATCH,
pero deben serlo al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas a Vacunas
(www.fda.gov/cber/vaers/report.htm; vase Notificacin de reacciones adversas
seccin 1).
La forma de notificacin voluntaria a MEDWATCH es un formato sencillo de una
pgina, con porte postal pagado (fig. 4-1). La pgina web de MEDWATCH
(www.fda.gov/medwatch) ofrece una versin en lnea que puede llenarse y enviarse
inmediatamente a la FDA. La pgina web tambin tiene la posibilidad de descargar
e imprimir la forma. Dicho formato puede ser devuelto por fax (800-FDA-0178) o
correo. Se dispone de un nmero gratuito (800-FDA-1088) para que profesionales
asistenciales y consumidores realicen el informe por telfono o soliciten formas en
blanco con las instrucciones.
SECCIN 5
Profilaxia antimicrobiana
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Los agentes antimicrobianos por lo comn se administran para evitar infecciones en
lactantes y nios. La eficacia del empleo profilctico de tales agentes ha sido corroborada
en algunos cuadros, pero no en la mayor parte de ellos. Profilaxia se define como el
empleo de los antimicrobianos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas,
para as disminuir la incidencia del problema.
La quimioprofilaxia se dirige a objetivos diferentes, aunque no excluyentes
mutuamente: patgenos especficos, sitios del cuerpo predispuestos a infecciones y
hospedadores vulnerables. La profilaxia eficaz se alcanza con mayor facilidad en el caso
de algunos patgenos especficos y sitios corporales. En cualquier situacin en que se
considere la administracin profilctica de antimicrobianos hay que comparar el peligro
de que surjan microorganismos resistentes con los beneficios posibles. Los agentes
profilcticos deben contar con el espectro ms selectivo o limitado de actividad
antimicrobiana que sea posible y se utilizarn por el lapso ms breve que sea permisible.
Patgenos especficos
La profilaxia puede ser apropiada o estar indicada si hay un mayor peligro de infeccin
grave con un patgeno especfico y se cuenta con un antimicrobiano especfico que
puede eliminarlo en personas en peligro de contagio, con mnimos efectos adversos. En
el caso de algunos patgenos que colonizan la porcin alta de vas respiratorias, es difcil
eliminar el estado de portador que a veces obliga a utilizar algn antimicrobiano como
la rifampicina, que alcanza concentraciones eficaces en las secreciones nasofarngeas,
propiedad que no tienen muchos agentes de este tipo usados a menudo para combatir
infecciones causadas por los patgenos en cuestin. Para las situaciones en que se
recomienda la profilaxia, en la seccin 3 se describe el rgimen en el resumen especfico
de cada enfermedad.
810
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
810
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
811
experimentacin en animales y en seres humanos han definido los principios para el uso
eficaz de antimicrobianos en la profilaxia de infecciones de heridas quirrgicas, e incluyen
la seleccin de frmacos, el momento ptimo de administracin y la duracin.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site
infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:250-278.
812
otros pacientes hospitalizados en quienes pudiera surgir una infeccin de tipo nosocomial
vinculada con la asistencia mdica y causada por microorganismos resistentes a antimicrobianos.
Los mtodos en los cuales los beneficios justifican los riesgos incurridos en la profilaxia con
antimicrobianos son los propios de una mayor incidencia de infecciones posoperatorias y
otros en los que la posibilidad de infeccin quiz no sea grande, pero son extraordinarias las
consecuencias adversas de la infeccin, como en el caso de los materiales protsicos.
Un factor determinante en la probabilidad de que surja infeccin en un sitio operatorio
es el nmero de microorganismos en la herida o incisin al terminar el procedimiento.
La clasificacin de los mtodos quirrgicos se basa en la estimacin de la contaminacin
bacteriana y, por ende, el peligro de infeccin ulterior. Las cuatro clases son: 1) heridas o
incisiones limpias; 2) heridas o incisiones limpias-contaminadas; 3) heridas contaminadas, y
4) heridas sucias e infectadas. Tal como se advierte por la amplia variacin de las cifras de
infeccin dentro de las subclases mencionadas, la clasificacin de heridas o incisiones no es
el nico factor que influye en el peligro de infeccin en un sitio operatorio. Los otros
factores independientes incluyen el sitio de operacin, la duracin del mtodo y el estado de
salud que tena el paciente antes de la ciruga. Se ha demostrado que el ndice de riesgo
del paciente, que incorpora la puntuacin de la valoracin preoperatoria del estado fsico
planteada por la American Society of Anesthesiologists y la duracin de la operacin, adems de
la clasificacin mencionada de heridas, constituye el mejor elemento de prediccin de la
infeccin en el sitio operado despus de la intervencin.*
HERIDAS LIMPIAS
Las heridas de este tipo son las incisiones quirrgicas no infectadas, en las cuales
no hay inflamacin y no hay penetracin de vas respiratorias, gastrointestinales,
genitourinarias o de la cavidad bucofarngea. Los mtodos operatorios son planeados
y las incisiones fundamentalmente se cierran y, si es necesario, se drenan por tcnicas
cerradas. No hay trasgresin de las tcnicas aspticas. Las incisiones quirrgicas
posteriores a traumatismos abdominales no penetrantes deben ser incluidas en dicha
categora, en el entendido de que el mtodo operatorio no incluy la penetracin
en las vas gastrointestinales ni genitourinarias. Los beneficios de la profilaxia
con antimicrobianos sistmicos no justifican los posibles riesgos vinculados con el uso
de antimicrobianos en casi todas las tcnicas en que hay incisiones o heridas limpias,
dado que el riesgo de infeccin es pequeo (1 a 2%). Existen algunas excepciones en
que son grandes los peligros y las consecuencias de la infeccin. Entre los ejemplos est el
implante de prtesis intravasculares (como sera la colocacin de una prtesis valvular
en el corazn) o una prtesis articular, operaciones con corazn abierto para reparar
defectos estructurales, exploracin de cavidades corporales en neonatos y casi todas las
operaciones neuroquirrgicas. En estas circunstancias por lo comn se practica la profilaxia.
HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS
En este tipo de incisiones de heridas operatorias, se penetra en las vas respiratorias,
gastrointestinales o genitourinarias en situaciones controladas y sin contaminacin
* Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,
and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91(suppl 3B):
152S-157S.
813
814
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
814
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
815
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
815
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
Vas genitourinarias
Estmago y duodeno
Vas biliares
Colon y recto o apendicectoma
Vas gastrointestinales
Esfago
S. epidermidis, S. aureus
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, especies de
Corynebacterium, bacilos entricos
gramnegativos
25 mg/kg
25 mg/kg
40 mg/kg
40 mg/kg
2 mg/kg
10 mg/kg
50 mg/kg
50 mg/kg
2 mg/kg
2 mg/kg
10 mg/kg
25 mg/kg
25 mg/kg
10 mg/kg
50 mg/kg
2.5-3 mg/kg
Dosis preoperatoria
Cefazolina O
25 mg/kg
si es probable la presencia de MRSA,
vancomicina
10 mg/kg
Cefazolina
Cefazolina
Cefoxitina sdica O
cefotetn disdico2;
si existe gran riesgo, utilizar
gentamicina
Y ADEMS clindamicina
ampicilina
Ampicilina Y ADEMS
gentamicina
Gentamicina Y ADEMS
clindamicina
Cefazolina
Frmacos recomendados
Patgenos posibles
Operacin
contina
816
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
Gentamicina, ciprofloxacina,
ofloxacina, tobramicina o neomicinagramicidina-sulfato de polimixina B
O cefazolina
Cefazolina O si es posible la
presencia de MRSA, vancomicina
Cefazolina O
si es posible la presencia de MRSA,
vancomicina
Cefoxitina o cefotetn2
gentamicina O
gentamicina Y ADEMS
clindamicina
Cefazolina
Frmacos recomendados
S. epidermidis, S. aureus
S. epidermidis, S. aureus,
estreptococos, bacilos entricos
gramnegativos, especies de
Pseudomonas
S. epidermidis, S. aureus
Patgenos posibles
Operacin
10 mg/kg
40 mg/kg
2 mg/kg
2 mg/kg
10 mg/kg
25 mg/kg
Dosis preoperatoria
817
RIESGO MODERADO
Casi todas las dems malformaciones congnitas
del corazn (distintas de las de las categoras de
riesgo alto o insignificante)
Disfuncin valvular adquirida
(como la cardiopata reumtica)
Miocardiopata hipertrfica
valvular, engrosamiento de valvas o ambos
cuadros2
RIESGO INSIGNIFICANTE1
Defecto del tabique auricular de tipo secundum aislado
Reparacin quirrgica del defecto del tabique
interauricular, del tabique interventricular o del
conducto arterioso persistente (sin secuelas y despus
Derivaciones o conductos elaborados
Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin de los 6
meses de vida)
Una operacin previa de colocacin de injertos por
derivacin de arteria coronaria
Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin valvular2
Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes 2
Sndrome de Kawasaki previo sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular
Marcapasos cardiacos (intravasculares y epicrdicos) y
desfibriladores implantados
No recomendada
ALTO RIESGO
Prtesis valvulares del corazn incluidas las
bioprtesis y homoinjertos
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopata congnita ciantica compleja
(ventrculo nico, transposicin de grandes
arterias, tetraloga de Fallot)
quirrgicamente entre la circulacin sistmica
y la pulmonar
Recomendada
818
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
No recomendada
Extracciones dentales
Mtodos periodontales que incluyen operaciones, limpieza del trtaro
y cepillado de races, introduccin de sondas y mantenimiento sistemtico
Colocacin de implantes dentales y reimplante de dientes desprendidos
Instrumentacin o ciruga endodncica (canal de las races) slo
ms all del pice
Colocacin subgingival de fibras o tiras con antimicrobianos
Colocacin inicial de bandas ortodncicas pero no frenos dentales
Inyecciones intraligamentarias y anestsicos locales
Limpieza profilctica de piezas dentales o implantes durante la cual
se prev que surgir hemorragia
Recomendada
819
Histerectoma vaginal2
Parto vaginal2
Nacimiento por cesrea
En tejido no infectado:
Sondeo vesical
Dilatacin y legrado uterinos
Aborto teraputico
Mtodos de esterilizacin
Colocacin o extraccin de dispositivos intrauterinos
Cateterismo cardiaco que incluye angioplastia con baln
Implantacin de marcapasos, de desfibriladores y de
endoprtesis en coronarias
Incisin o toma de material de biopsia en la piel preparada
aspticamente
Circuncisin
Intubacin endotraqueal
Broncoscopia con aparato flexible, con toma de material de
biopsia2 o sin ella
Introduccin de sonda de timpanostoma
Ecocardiografa transesofgica2
Endoscopia con toma de material de biopsia de vas
gastrointestinales o sin ella2
No recomendada
Otras
Vas genitourinarias
Vas gastrointestinales3
Vas respiratorias
Recomendada
820
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
Agente
Adultos: 1.0 g; nios: 25 mg/kg IM o IV en un lapso que no exceda los 30 min antes del
procedimiento
Adultos: 500 mg; nios: 15 mg/kg, por va oral, 1 h antes del procedimiento
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg IV en un lapso que no exceda los 30 min antes
del procedimiento
Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg de peso, por va oral 1 h antes del procedimiento
Adultos: 2.0 g por va intramuscular (IM) o intravenosa (IV); nios: 50 mg/kg, IM o IV en un
lapso no mayor de 30 min antes del procedimiento
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg, por va oral, 1 h antes del procedimiento
Rgimen1
Situacin
Cuadro 5-5. Regmenes profilcticos en caso de procedimientos odontolgicos, de la boca, de vas respiratorias o de esfago
821
Ampicilina
Y ADEMS
sulfato
de gentamicina
Clorhidrato de vancomicina
Y ADEMS
gentamicina
Amoxicilina
O
ampicilina
Adultos: ampicilina, 2.0 g, por vas intramuscular (IM) o intravenosa (IV), y adems
gentamicina, 1.5 mg/kg (dosis mxima, 120 mg) en un lapso no mayor de 30 min de haber
comenzado el procedimiento; 6 h ms tarde: ampicilina, 1 g por vas IM o IV o amoxicilina,
1 g por va oral
Nios: ampicilina, 50 mg/kg, IM o IV (dosis mxima 2.0 g) y adems gentamicina, 1.5 mg/kg
en un lapso no mayor a 30 min de haber comenzado el mtodo; 6 h ms tarde: ampicilina,
25 mg/kg por vas IM o IV o amoxicilina, 25 mg/kg por va oral
Adultos: vancomicina, 1.0 g por va IV en un lapso de 1-2 h, y adems gentamicina, 1.5 mg/kg
por vas IV o IM (dosis mxima, 120 mg), completar la inyeccin/goteo en venoclisis en
trmino de 30 min de haber comenzado el procedimiento
Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV en un lapso de 1-2 h, y adems gentamicina, 1.5 mg/kg por
vas IV o IM; completar la inyeccin/goteo en trmino de 30 min de haber comenzado el
procedimiento
Adultos: amoxicilina, 2.0 g por va oral, 1 h antes del procedimiento, o ampicilina, 2.0 g IM o
IV en trmino de 30 min de haber comenzado el procedimiento
Nios: amoxicilina, 50 mg/kg de peso por va oral 1 h antes del mtodo o 50 mg/kg de
ampicilina por vas IM o IV, en trmino de 30 min de haber comenzado el procedimiento
Adultos: vancomicina, 1.0 g IV en trmino de 1-2 h; completar goteo en trmino de 30 min
de haber comenzado el procedimiento
Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV en trmino de 1-2 h; completar goteo en trmino de 30 min
de haber comenzado el procedimiento
Rgimen2
Agentes1
Situacin
Cuadro 5-6. Regmenes profilcticos en procedimientos en vas genitourinarias y gastrointestinales (excluido el esfago)
822
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
2-40
<1
30-50
<1
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Sustancias qumicas
5-14
6-14
2-7
5-14
Periodo de
incubacin (das)
+
+
+++
Intensidad de
la conjuntivitis1
Problemas concomitantes
Porcentaje
de casos
Causas de la
oftalma del neonato
823
824
Nmeros de telfono/fax
1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440,
USA & Canad)
1-301-519-0459 (Internacional)
TTY:1-888-480-3739
1-301-519-6616 (Fax)
American Academy of Pediatrics (AAP) 1-847-434-4000
141 Northwest Point Blvd
1-847-434-8000 (Fax)
Elk Grove Village, IL 60007-1098
Publicaciones/Servicio a clientes:
USA
1-866-THEAAP1
(1-866-843-2271)
Canadian Paediatric Society (CPS) 1-613-526-9397
2204 Walkley Rd, Ste 100
1-613-526-3332 (Fax)
Ottawa, Ontario K1G 4G8
Canad
Centers for Disease Control and
1-404-639-3311
Prevention (CDC)
1600 Clifton Rd
Atlanta, GA 30333
USA
Servicio las 24 h
1-404-639-2888
Divisin, bacterianas y
1-404-639-1603
micticas, enfermedades
Divisin, parasitarias,
1-770-488-7775 O 1-770-488-7760
enfermedades
Divisin, tuberculosis,
1-404-639-8120
erradicacin
Divisin, vrica, hepatitis
1-888-4-HEP-CDC(1-888-443-7232)
Divisin, vricas y rickettsiosis,
1-404-639-3574
enfermedades
AIDSinfo (SIDAinfo)
PO Box 6303
Rockville, MD 20849-6303
USA
Organizacin
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/index.htm
www.cdc.gov/nchstp/tb/default.htm
www.cdc.gov/ncidod/dpd/default.htm
www.cdc.gov/ncidod/dbmd
www.cdc.gov
www.cps.ca
www.aap.org
www.aidsinfo.nih.gov
Pgina Web
Directorio de recursos1
contina
APNDICES
APNDICE I.
www.cdc.gov/ncidod
www.ashastd.org/nah
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/hiv/hivinfo/npin.htm
www.cdc.gov/od/nvpo/vacsafe.htm
1-404-639-3401
1-800-342-AIDS (1-800-342-2437)
1-404-639-8200
Lnea directa en ingls: 1-800-232-2522
Lnea directa en espaol: 1-800-232-0233
1-888-CDC-FAXX (Fax) (1-888-232-3299)
1-800-458-5231
1-800-338-2382
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/index.htm
www.cdc.gov/travel
1-877-FYI-TRIP (877-394-8747)
1-888-232-3299 (Fax gratuito)
www.cdc.gov/publications.htm#soft
1-970-221-6400
1-800-232-SHOT (1-800-232-7468)
www.cdc.gov/publications.htm#pubs
www.cdc.gov/ncidod/srp/drugservice/index.htm
1-404-639-2888
1-770-488-7788
1-800-232-2522
1-404-639-8828 (Fax)
1-404-639-3534
www.cdc.gov/ncidod/srp/drugservice/index.htm
1-770-488-7100
Pgina Web
1-404-639-3670
Nmeros de telfono/fax
Organizacin
contina
826
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Nios, vacunaciones en
Vaccine Adverse Events Reporting System
(VAERS)
Immunization Action Coalition (IAC)
1573 Selby Ave, Ste 234
St Paul, MN 55104
USA
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
66 Canal Center Plaza, Ste 600
Alexandria, VA 22314
USA
www.fda.gov/cber
www.fda.gov/cder
1-301-827-2000 O 1-800-835-4709
1-301-594-6740
1-301-827-2127
1-301-827-2475 (Fax)
1-301-827-4460
1-800-FDA-1088 (1-800-332-1088)
1-800-FDA-0178 (Fax)
(1-800-332-0178)
www.immunize.org
www.idsociety.org
1-703-299-0200
1-703-299-0204 (Fax)
www.fda.gov/fdac/reprints/vaccine.html
www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm
1-651-647-9009
1-651-647-9131 (Fax)
1-800-822-7967
www.fda.gov
1-888-463-6332
www.fda.gov/oashi/aids/hiv.html
www.fda.gov/medwatch
www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/
mmwrhtml/00033199.htm
1-877-554-4225
Pgina Web
1-404-332-4555(Voz)
1-404-332-4565 (Fax)
Nmeros de telfono/fax
Organizacin
contina
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
827
www.iom.edu
www.nih.gov
www.niaid.nih.gov
www.peds.uab.edu/casg
www.nlm.nih.gov
www.immunizationinfo.org
www.pedhivaids.org
1-301-496-4000
1-301-496-2263
1-205-934-5316
1-888-346-3656
1-877-341-6644
1-703-299-0204 (Fax)
1-800-362-0071
1-973-972-0399 (Fax)
Pgina Web
Nmeros de telfono/fax
1-202-334-3300
Organizacin
contina
828
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
1-770-488-2040
Las direcciones de Internet y los nmeros de telfono/fax son los vigentes en el momento de elaborar esta publicacin.
www.pids.org
www.cdc.gov/od/nvpo
Pgina Web
1-703-299-6764
1-703-299-0473 (Fax)
1-301-496-4256
1-800-TRIALS-A (1-800-874-2572)
Nmeros de telfono/fax
Organizacin
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
829
830
APNDICE II
APNDICE II.
Estndares para la vacunacin de nios y adolescentes*
Recomendados por el
National Vaccine Advisory Committee (2003)
Aprobados por el
United States Public Health Service
Respaldados por la
American Academy of Pediatrics
Los estndares representan el consenso del National Vaccine Advisory Committee
(NVAC) y han sido respaldados por organizaciones mdicas y de salud pblica, que
incluyen la American Academy of Pediatrics. Los estndares indican las prcticas de
vacunacin esenciales y deseables y constituyen un elemento importante de la estrategia
nacional para proteger a los nios estadounidenses de enfermedades evitables por
vacunas. Los estndares son tiles para que los profesionales asistenciales identifiquen
los cambios necesarios en sus prcticas corrientes y obtengan recursos para emprender
prcticas de vacunacin deseables.
Desde que los estndares fueron publicados en 1992 por primera vez, la aplicacin
de vacunas en Estados Unidos ha cambiado en formas importantes. En primer lugar,
han aumentado de manera sustancial las cifras de proteccin con vacunacin en los
preescolares y tal tarea es vigilada en la actualidad por el National Immunization Survey.
En segundo lugar, la vacunacin de nios ha cambiado extraordinariamente del sector
pblico al privado, y se ha concedido importancia a la vacunacin en el marco de la
asistencia primaria y de la del hogar. El Vaccines for Children Program ha brindado un
apoyo crucial a este cambio, al cubrir el costo de vacunaciones en los nios y
adolescentes con escasos recursos. En tercer lugar, la creacin e introduccin de
mediciones de resultados, como el National Committee for Quality Assurances HEDIS
(Health Employer Data and Information Set), han orientado la atencin nacional hacia
la calidad de los cuidados preventivos, incluidas las vacunaciones. Por ltimo, la alta
calidad de las investigaciones de los servicios asistenciales ha permitido refinar
estrategias para mejorar y conservar los niveles de proteccin por vacunacin en nios,
adolescentes y adultos.
Los profesionales asistenciales que se encargan de vacunar a nios y adolescentes
siguen afrontando problemas importantes. stos incluyen un menor nivel de
experiencia con las enfermedades que evitan las vacunas, por parte de pacientes,
progenitores y mdicos; la disponibilidad inmediata de informacin sobre la vacuna,
que pudiera ser inexacta o desorientadora; la complejidad creciente de los planes o
calendarios de vacunacin; la imposibilidad de muchos planes asistenciales de cubrir
los costos propios de la vacunacin y la orientacin que se ha dado a la vacunacin
de adolescentes.
Los estndares estn dirigidos a los profesionales asistenciales, un trmino global
que incluye a innumerables personas del medio clnico que comparten la responsabilidad
* The National Vaccine Advisory Committee. Standards for Pediatric and Adolescent Immunization
Practices. Pediatrics. En prensa.
APNDICE II
831
American Academy of Pediatrics, Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project
Advisory Committee. The medical home. Pediatrics. 2002;110:184-186.
832
APNDICE II
Recomendaciones generales
para todas las vacunas
(DTaP, IPV, MMR, Hib,
contra neumococos, hepatitis B,
varicela, hepatitis A e influenza)
contina
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y tos ferina (pertussis) acelular (triple) (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis); DTP, toxoides de difteria y
ttanos y tos ferina (triple) (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis); IPV, virus poliomieltico inactivado (inactivated poliovirus); MMR, contra sarampinparotiditis-rubola (triple vrica) (measles-mumps-rubella); Hib, contra Haemophilus influenzae de tipo b (Haemophilus influenzae type b); GBS, sndrome de
Guillain-Barr (Guillain-Barr, syndrome); VIH, virus de inmunodeficiencia humana; PPD, derivado protenico purificado (tuberculina) (purified protein
derivative).
Las situaciones o trastornos incluidos dentro de las precauciones, aunque no constituyen contraindicaciones, deben ser analizados con mucho cuidado. Hay que
valorar los beneficios y los riesgos de aplicar una vacuna especfica a una persona en las circunstancias mencionadas. Si se piensa que los riesgos son mayores que
los beneficios ser mejor no vacunar, pero si los beneficios rebasan los riesgos (p. ej., durante un brote o un viaje al extranjero) se vacunar al nio. La decisin
de aplicar DTaP y el momento para hacerlo en nios con trastornos ocultos del sistema nervioso, corroborados o sospechados, debe tomarse sobre bases
individuales.
Si existe una alergia intensa (anafilctica) al caucho, ser mejor no administrar las vacunas que estn dentro de frascos mpula o jeringuillas que contienen
caucho natural, salvo que los beneficios de la vacunacin sean mayores que los riesgos de que surja una reaccin alrgica a la vacuna. En el caso de alergias a
caucho diferentes de las de tipo anafilctico (como antecedente de alergia por contacto a guantes de caucho), pueden aplicarse las vacunas que se distribuyen en
frascos mpula o jeringuillas que contienen caucho o ltex natural seco.
Contraindicaciones
Vacuna
Precauciones1
Esta informacin se basa en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el Committee on Infectious Diseases de la
American Academy of Pediatrics (AAP). A veces las recomendaciones varan de las que sealan los fabricantes en sus instrucciones. Para datos ms detallados los
profesionales asistenciales deben consultar las recomendaciones publicadas de ACIP, AAP y las instrucciones de los fabricantes de productos biolgicos. Estas directrices,
que fueron publicadas originalmente en 1993, han sido actualizadas para incluir las recomendaciones correspondientes a 2003 (informacin de febrero de 2003).
APENDICE III
833
APNDICE III.
Precauciones1
Hechos que no constituyen
contraindicaciones (es posible
administrar las vacunas)
contina
Contraindicaciones
Hay que analizar la administracin de acetaminofn antes de aplicar DTaP y subsecuentemente cada 4 h durante 24 h en nios con el antecedente personal o familiar (hermanos o
padres) de convulsiones.
La decisin de aplicar ms dosis de DTaP se tomar despus de considerar el beneficio de proseguir la vacunacin frente al riesgo de reaparicin del sndrome de Guillain-Barr.
Por ejemplo, se justifica completar la serie primaria en los nios.
DTaP
Vacuna
834
APNDICE III
Reacciones anafilcticas a
neomicina, estreptomicina
o polimixina B
Embarazo
Reaccin anafilctica a la
neomicina o la gelatina
IPV
Precauciones1
contina
Existe el riesgo terico de la aplicacin de vacunas con mltiples virus vivos en trmino de 30 das (cuatro semanas) entre s, si no se aplican en el mismo da, originar una
respuesta inmunitaria subptima. Sin embargo, ningn dato corrobora tal riesgo.
Se consideraba la reaccin anafilctica a la ingestin de huevos de gallina como contraindicacin, salvo que se realizaran las cutirreacciones y, si estaba indicada, la
desensibilizacin. Sin embargo, desde 1997 ya no se recomienda la cutirreaccin.
La decisin de vacunar debe tomarse con base en la consideracin y los beneficios de la inmunidad a sarampin, parotiditis y rubola, en comparacin con el riesgo de recidiva o
exacerbacin de la trombocitopenia despus de la vacunacin o de infecciones naturales de sarampin o rubola. En casi todos los casos, los beneficios de la vacunacin sern
mucho mayores que los posibles riesgos y justifican la aplicacin de MMR, ante el hecho de que despus de sarampin o rubola hay un riesgo todava mayor de trombocitopenia.
Sin embargo, si surgi el episodio previo de trombocitopenia muy cerca cronolgicamente de la vacunacin, puede ser prudente no aplicar la dosis siguiente.
Existe una base terica para la preocupacin de que la vacuna contra el sarampin pudiera exacerbar la tuberculosis. En consecuencia, antes de aplicar MMR a personas con
tuberculosis activa no tratada ser aconsejable emprender el tratamiento antifmico.
La vacunacin contra sarampin puede suprimir temporalmente la reactividad de la tuberculina. Se puede aplicar la vacuna MMR despus de la prctica de la prueba de la
tuberculina o el mismo da. Si se ha aplicado recientemente la vacuna triple vrica, habr que diferir la prctica de la prueba cutnea con tuberculina cuatro a seis semanas despus
de aplicar la vacuna contra sarampin-parotiditis-rubola (triple vrica).
MMR5,6
Contraindicaciones
Vacuna
APNDICE III
835
12
11
10
Precauciones1
Ninguna
Reaccin anafilctica
a la levadura de cerveza
...
Premadurez10
Inmunodeficiencia alterada
identificada (cnceres de la
sangre y slidos,
inmunodeficiencia congnita, Trombocitopenia o antecedente
infeccin grave por VIH
de prpura trombocitopnica7
y administracin de
Tuberculosis o positividad de PPD8
inmunosupresores por
largo tiempo)
Contraindicaciones
...
Embarazo
contina
En el caso de productos pretrmino que pesen menos de 2 kg al nacer, y cuya madre no tiene el antgeno de superficie de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg)-negativa,
habr que diferir el comienzo de la vacunacin hasta poco antes del alta del hospital, si el pequeo pesa 2 kg o ms, o hasta que tenga unos dos meses de edad aproximada, cuando
se hayan hecho las dems vacunaciones habituales, para mejorar la respuesta. Todos los pequeos pretrmino hijos de madres con positividad de HBsAg deben recibir
inmunoprofilaxia (concentrado inmunoglobulnico y vacuna contra hepatitis B), la cual se iniciar tan pronto sea posible despus del nacimiento, seguido de pruebas apropiadas
despus de la vacunacin.
Hay que considerar la aplicacin de vacuna contra varicela en nios asintomticos o levemente sintomticos infectados por VIH, en particular los que pertenecen a las categoras
N1 o A1 de los Centers for Disease Control and Prevention o con porcentajes de linfocitos T especficos de cada edad de 25% o mayores.
No se administrar la vacuna contra varicela a personas que tienen inmunodeficiencia de tipo celular, pero los sujetos con disminucin de la inmunidad humoral pueden ser
vacunados.
Hib
Hepatitis B
Vacuna
836
APNDICE III
13
...
Embarazo
...
...
Aplicacin reciente de concentrado
Embarazo de la madre del nio receptor
inmunoglobulnico (vase cuadro 3-62)
Inmunodeficiencia del contacto del ncleo
Antecedente familiar de inmunodeficiencia13 familiar
Contacto del ncleo familiar con VIH
No se aplicar la vacuna contra varicela a la persona con el antecedente familiar de inmunodeficiencia congnita o hereditaria en padres o hermanos, salvo que la competencia
inmunitaria de la persona haya sido corroborada clnicamente o verificada en el laboratorio.
Influenza
Hepatitis A
Ninguna
Embarazo
Reaccin anafilctica a la
neomicina o la gelatina
Neumococos
Varicela5
Precauciones1
Contraindicaciones
Vacuna
APNDICE III
837
838
APNDICE IV
APNDICE IV.
Ley nacional de daos por vacunas en nios.
Cuadro de notificaciones y compensaciones
El cuadro incluye reacciones adversas notificables al Vaccine Adverse Event Reporting
Systems (VAERS) (vase Seguridad y contraindicaciones de las vacunas, seccin 1), as
como las vacunas cubiertas por el National Vaccine Injury Compensation Program. Se
sealan en el cuadro los intervalos entre la vacunacin y el comienzo de una reaccin
para su notificacin a VAERS y para la posible compensacin por parte del programa
de compensacin de lesiones por vacuna.
Vacuna
No aplicable
7-30 das
0-6 meses
No aplicable
7-42 das
No aplicable
No aplicable
No aplicable
del fabricante
0-4 h
5-15 das
No aplicable
0-4 h
0-72 h
No aplicable
0-4 h
2-28 das
No aplicable
No aplicable
contina
Reacciones adversas
Cuadro de notificaciones y compensaciones conforme a la ley nacional de daos por vacunas en nios1
APNDICE IV
839
Vacuna
No aplicable
No aplicable
No aplicable
0-4 h
No aplicable
No aplicable
0-4 h
No aplicable
No aplicable
No aplicable
0-30 das
0-6 meses
No aplicable
0-30 das
0-6 meses
No aplicable
No aplicable
contina
Reacciones adversas
Cuadro de notificaciones y compensaciones conforme a la ley nacional de daos por vacunas en nios1 continuacin
840
APNDICE IV
Reacciones adversas
No aplicable
fabricante
No aplicable
No aplicable
No aplicable
No aplicable
del fabricante
0-30 das
No aplicable
No aplicable
No aplicable
No aplicable
contina
Vacuna
Cuadro de notificaciones y compensaciones conforme a la ley nacional de daos por vacunas en nios1continuacin
APNDICE IV
841
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular contra tos ferina (pertussis); DTP, toxoides de difteria y ttanos y pertussis (contra tos ferina); Hib, Haemophilus influenzae
tipo b; DT, toxoides de difteria y ttanos; Td, toxoide de difteria y ttanos del adulto; TT, vacuna de toxoide tetnico; OPV, virus poliomieltico oral (oral poliovirus); HHS, US
Department of Health and Human Services.
Fecha en que entr en vigor: agosto 26, 2002.
Con permiso de Cuadro de Reacciones Notificables (Reportable Events Table, RET) que incluye trastornos notificables por ley (42 (USC 300aa-25) al Sistema de Notificacin
Nacional de Reacciones Adversas a Vacuna (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS) que incluyen trastornos sealados entre las instrucciones del fabricante. Adems, se
pide a los mdicos que notifiquen cualquier reaccin clnicamente importante o inesperada (aunque no se tenga la certeza de que la vacuna origin la reaccin) respecto a
cualquier vacuna, est incluido o no en RET. Tambin se solicita a los fabricantes, por norma (21 CFR 600.80), que notifiquen al programa VAERS todos los hechos adversos
que les hayan sido sealados, respecto a cualquier vacuna. Es posible obtener las formas de notificacin y la informacin sobre VAERS al llamar a 1-800-822-7967 o de la pgina
Web (www.vaers.org).
Tomado del Cuadro de Lesiones por Vacunas (Vaccine Injury Table, VIT) que se utiliza en la adjudicacin de demandas interpuestas dentro del National Vaccine Injury
Compensation Program (VICP). Las demandas tambin pueden hacerse por cualquier trastorno que haya comenzado fuera de los lmites cronolgicos asignados o un trastorno no
incluido dentro de VIT. Los requisitos y datos auxiliares para la interpretacin que se presentan a continuacin definen situaciones o lesiones incluidas en el VIT. La informacin
para llenar una solicitud de demanda se puede obtener al llamar al 1-800-338-2382 o a travs de la pgina Web VICP (www.hrsa.gov/osp/vicp).
842
APNDICE IV
(6)
(4)
(5)
(3)
(1) Disminucin o ausencia de respuesta al entorno (el nio reacciona, si es que lo hace, slo a la voz intensa o a estmulos dolorosos);
(2) Disminucin o ausencia de contacto ocular (el nio no fija la mirada en los miembros de su familia u otras personas); o
(3) Respuestas inconstantes o ausentes a estmulos externos (no reconoce a miembros de su familia o cosas conocidas).
(E) Los signos clnicos siguientes, solos y en combinacin, no equivalen a encefalopata aguda o un cambio significativo en el estado psquico o nivel de conciencia, como
se describi en prrafos anteriores: somnolencia, irritabilidad, llanto de tono alto y poco usual, llanto persistente e inconsolable y prominencia de las fontanelas. Las
convulsiones por s mismas no bastan para constituir el diagnstico de encefalopata. En caso de no haber otras pruebas o signos de encefalopata, no se considerarn
las convulsiones como el primer sntoma o primera manifestacin de una encefalopata aguda.
(ii) La encefalopata crnica surge cuando algn cambio en el estado psquico o neurolgico, que se manifiesta en primer lugar durante el lapso de aplicabilidad o solicitud,
persiste por un lapso de seis meses como mnimo a partir de la fecha de la vacunacin. Los nios que recuperan su estado neurolgico normal despus de la encefalopata
no tienen lesin neurolgica desigual, segn se supone, despus de la reaccin; tampoco se supondr que cualquier encefalopata crnica ulterior constituye secuela de la
encefalopata aguda. Si la preponderancia de los signos y pruebas indican que la encefalopata crnica de un nio es consecuencia de factores genticos, prenatales o
perinatales, no se considerar a la encefalopata crnica como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
(iii) No se considerar a una encefalopata como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del VIT si, al proceder sobre peticin, se demuestra segn la
preponderancia de pruebas, que la encefalopata fue originada por una infeccin, una toxina, una perturbacin metablica, una lesin estructural, un trastorno gentico o
traumatismo (sin importar si se conoca la causa de deteccin, toxinas, traumatismo, perturbacin metablica, lesin estructural o trastorno gentico). Si en la fecha en que
se tom la decisin con base en una peticin presentada conforme a los datos de la seccin 2111(b) de la ley sobre lesiones o muerte por vacunas, era imposible saber la
causa, por preponderancia de las pruebas de una encefalopata, se considerar a esta ltima como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
(iv) Al decidir si una encefalopata es o no es un trastorno establecido dentro de las normas del VIT, el Tribunal tomar en consideracin todos los registros mdicos.
Acceso convulsivo y convulsin. Para finalidades de los prrafos (2) y (3) de esta seccin, los trminos acceso convulsivo y convulsin incluyen las convulsiones mioclnicas,
tonicoclnicas generalizadas (gran mal) y las simples y parciales complejas. No se considerar al mal de ausencia o pequeo mal como un trastorno incluido dentro de las
especificaciones del VIT. Los movimientos espasmdicos o crisis de la mirada fija solos no constituyen obligadamente indicacin o manifestacin de actividad convulsiva.
Secuelas. El trmino denota una situacin o reaccin que fue causada realmente por algunos de los trastornos incluidos dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
Artritis crnica. Para los fines del VIT, puede observarse artritis crnica en una persona que no tiene antecedentes de artropata en los tres aos anteriores a la vacunacin (ataque
articular) con base en:
(A) Documentacin mdica registrada en trmino de 30 das despus del comienzo, de signos objetivos de artritis aguda (hinchazn articular) que se produjeron entre los siete
y 42 das despus de la vacunacin contra la rubola;
(B) Documentacin mdica (registrada en trmino de tres aos de haber comenzado la artritis aguda) de persistencia de los signos objetivos de artritis intermitente o continua
y durado ms de seis meses despus de la vacunacin.
(C) Documentacin mdica de una respuesta de anticuerpos al virus de rubola.
Para los fines del VIT, no se considera a las entidades siguientes como artritis crnica: trastornos musculoesquelticos, como enfermedades difusas del tejido conjuntivo
(que incluyen, pero no exclusivamente, artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica, enfermedad mixta de tejido
conectivo, polimiositis/dermatomiositis, fibromialgia, vasculitis necrosante y vasculopatas y sndrome de Sjgren), artropata degenerativa, agentes infecciosos diferentes de
la rubola (por invasin directa o como reaccin inmunitaria), enfermedades metablicas y endocrinas, traumatismos, neoplasias, cuadros neuropticos, trastornos de hueso
y cartlago y la artritis propia de la espondilitis anquilosante, de la psoriasis, de la enteropata inflamatoria, del sndrome de Reiter o de hemopatas. Para los fines del VIT
es mejor no considerar como artritis crnica a las artralgias (dolor articular) o la rigidez sin que exista hinchazn articular.
La neuritis del plexo braquial se define como la disfuncin limitada a dicha estructura en la extremidad superior (es decir, troncos, divisiones o cordones) sin afectacin de otras
estructuras perifricas (races o un solo nervio perifrico) o centrales (mdula espinal) del sistema nervioso. Un cuadro que surge antes de que se manifieste el trastorno es dolor
profundo, constante y a menudo intenso y molesto en el hombro y brazo. Despus del dolor, en cuestin de das o semanas aparecen debilidad y atrofia en los grupos musculares
APNDICE IV
843
de la extremidad escapular. Los dficit motores se acompaan a veces de prdida sensitiva, aunque por lo comn es un signo menos notable. La neuritis o plexopata pueden
aparecer en el mismo lado o en el lado contrario al de la infeccin; a veces afecta ambas extremidades escapulares. Se necesita que haya debilidad para confirmar el diagnstico.
Los signos motores, sensitivos y reflejos advertidos en la exploracin fsica, as como los resultados de los estudios de conduccin nerviosa y electromiogrficos deben ser
compatibles para confirmar que tal disfuncin es atribuible al plexo braquial. Por tal razn, el cuadro debe ser diferenciable de otros trastornos que pueden originar disfuncin de
las races nerviosas (como las radiculopatas) y nervios perifricos (que incluyen mononeuropatas mltiples), as como estructuras perifricas y centrales del sistema nervioso
(como neuropatas de pares craneales y mielopatas).
(7) La prpura trombocitopnica se define por el recuento plaquetario menor de 50 000 clulas/mm3. La prpura mencionada no incluye casos de trombocitopenia que surgen por
otros orgenes, como hiperesplenismo, trastornos autoinmunitarios (que incluyen aloanticuerpos de transmisiones previas), mielodisplasias, prpura trombocitopnica
inmunitaria (formalmente llamada idioptica) (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) que son mediados, por ejemplo, por infecciones vricas o micticas, toxina o
frmaco. La prpura trombocitopnica no incluye casos de la trombocitopenia que aparece con la coagulacin intravascular diseminada, como se observa en el caso de
infecciones por bacterias y virus. Por ejemplo, estas ltimas incluyen las que son consecuencia del ataque por los virus de Epstein-Barr, citomeglico, de hepatitis A y B,
rinovirus, el de inmunodeficiencia humana (VIH), el adenovirus y el virus del dengue. Se puede demostrar que ha habido previamente una infeccin vrica por los signos y
sntomas clnicos aparecidos, y no es necesario confirmarla por mtodos serolgicos o cultivos. Si se practica el estudio de la mdula sea seguramente revelar un cuadro normal
o un nmero mayor de megacariocitos en la mdula por lo dems normal.
(8) La infeccin por virus de viruela de cepa vacunal se define como la enfermedad causada por una cepa vacunal que puede identificarse por las pruebas de anticuerpos
monoclonales especficos de vacunas o reaccin en cadena de polimerasa.
(9) La infeccin por virus poliomieltico de cepa vacunal se define como la enfermedad causada por un virus poliomieltico que se asla del tejido afectado y sobre el cual hay que
investigar si se trata de la cepa vacunal, para lo cual se usarn las reacciones de oligonucletidos o de cadena de polimerasa. Aislar el virus poliomieltico en los excrementos no
basta para definir la presencia de una infeccin especfica de tejidos o una enfermedad causada por el virus poliomieltico de cepa vacunal.
844
APNDICE IV
APNDICE V
845
APNDICE V.
Requisitos estatales de inmunizacin
para la incorporacin escolar
En Estados Unidos, los requisitos de vacunacin para poder ingresar a los centros
de atencin infantil, as como a las escuelas primaria y secundaria, son bsicos para
alcanzar los niveles altos y sostenidos de proteccin por vacunacin. Dicha estrategia
ha logrado no slo disminuir la frecuencia de enfermedades transmisibles en sitios en
que se renen los nios y transmiten infecciones, sino tambin ha reducido las
oportunidades de transmisin de enfermedades evitables con vacuna a nios no
vacunados, vacunados insuficientemente o inmunolgicamente dbiles. Todos los
estados de la Unin Americana exigen la vacunacin de los nios en el momento de
asistir por primera a las escuelas, y casi todos los estados exigen que el nio est
vacunado para ser atendido en instituciones de asistencia infantil autorizadas. Adems,
muchos estados norteamericanos exigen la vacunacin de nios de mayor edad en
grados superiores y tambin los que acuden por primera vez a la universidad. La
informacin actualizada sobre las vacunas que exige cada estado norteamericano
especfico se puede obtener del director del programa de vacunaciones de cada
departamento estatal de salud, de diversos departamentos sanitarios locales y de
www.immunize.org/laws/.
En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention renen y
publican datos especficos de cada estado sobre las leyes de ingreso escolar actuales, las
normas de asistencia infantil y de inmunizacin y vacunacin Head Start, as como las
exigencias de vacunacin en las universidades. Dicha encuesta de leyes escolares se
publica generalmente cada ao. Es posible obtener una copia de los datos de la ltima
encuesta en cuanto a exigencias para vacunacin en Estados Unidos si se enva una
solicitud a los Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization
Program, 1600 Clifton Rd, Mailstop E-52, Atlanta, GA 30333, o se llama al telfono
1-800-311-3435; tambin se pueden utilizar las formas de pedido de publicaciones en
lnea (https://www2.cdc.gov/nchstp_od/PIWeb/niporderform.asp). La pgina Web del
National Immunization Program es www.cdc.gov/nip/.
846
APNDICE VI
APNDICE VI.
Sndromes clnicos que surgen en enfermedades
de origen alimentario*
Las enfermedades de origen alimentario constituyen una causa importante de
complicaciones y muerte en nios y adultos en pases desarrollados. Los aspectos
epidemiolgicos de dichas enfermedades son complejos y cambiantes debido al gran
nmero de microorganismos vinculados con cuadros patolgicos, los cambios en la
produccin y distribucin de alimentos, la distribucin internacional rpida de los
mismos, las modificaciones en las costumbres alimentarias, la posibilidad de que surjan
manifestaciones extraintestinales de la enfermedad y la susceptibilidad de algunas
personas inmunodeficientes a infecciones y enfermedades graves.
Habr que pensar en la posibilidad de una enfermedad de origen alimentario
cuando dos personas o ms que han ingerido el mismo alimento tienen un cuadro
agudo que se caracteriza por nusea, vmitos, diarrea, sntomas del sistema nervioso y
otras manifestaciones extraintestinales. El diagnstico y el agente causal especfico los
sugieren los signos del sndrome clnico, el periodo de incubacin y los indicios
epidemiolgicos. Para facilitar el diagnstico habr que clasificar a los sndromes de las
enfermedades de origen alimentario segn su periodo de incubacin, el agente
patgeno y alimentos ms a menudo relacionados con causas especficas. Los alimentos
incluidos en el cuadro Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen
alimentario, en este apndice, son representativos aunque no incluyen a la totalidad.
El diagnstico se confirma con pruebas de laboratorio en excrementos, material de
vmito, sangre o los tres elementos, segn el agente causal. Si se sospecha un brote,
habr que avisar inmediatamente a los funcionarios de salud pblica locales o estatales
para que trabajen junto con los profesionales asistenciales locales, corroboren otros
informes y dispongan en la prctica de mtodos de laboratorio especiales de los que no
se dispone en los laboratorios clnicos.
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69. Se puede obtener ms informacin en
www.cdc.gov/foodsafety/ y www.nal.usda.gov/foodborne/.
16-72 h
6-24 h
Enterotoxina de B. cereus
0-2 h
<1-6 h
Tetrodotoxina
Ciguatoxina
Intoxicacin paraltica por mariscos
<1 h
<1-6 h
Nuseas y vmitos
Agentes causales
Periodo
de incubacin
Sndrome clnico
contina
Pez globo
Peces (casabe, barracuda, mero, guachinango)
Mariscos (ostras, mejillones, ostiones, veneras y
otros moluscos)
Mariscos
Mejillones
Comida china
Setas
Vehculos ms frecuentes
APNDICE VI
847
6-24 h
1-14 das
2-14 das
1-4 semanas
16-72 h
Insuficiencia hepatorrenal
1-4 das
1-5 das
72-120 h
Rotavirus
1-3 das
Shigella
Campylobacter jejuni
E. coli enteroinvasora
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahaemolyticus
E. coli enterohemorrgica
Agentes causales
Periodo
de incubacin
Sndrome clnico
contina
Vehculos ms frecuentes
848
APNDICE VI
Periodo
de incubacin
Manifestaciones de vas
12-48 h
gastrointestinales, despus visin
borrosa, boca seca, disartria, diplopa,
y parlisis descendente
Diarrea crnica con urgencia
Variable
Manifestaciones extraintestinales
Variable
Sndrome clnico
Trichinella spiralis
Vibrio vulnificus
Toxoplasma gondii
Listeria monocytogenes
Diarrea ftida
Especies de Brucella
Clostridium botulinum
Agentes causales
Vehculos ms frecuentes
APNDICE VI
849
850
APNDICE VII
APNDICE VII.
Prevencin de enfermedades por productos alimenticios
potencialmente contaminados*
Las enfermedades de origen alimentario se acompaan de morbilidad y mortalidad
considerables en personas de cualquier edad. En Estados Unidos los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) calculan que en ese pas cada ao surgen ms de
76 millones de casos de este tipo de enfermedades, lo que ocasiona 325 000
hospitalizaciones y 5 000 fallecimientos. Los nios de corta edad, los ancianos y en
particular los sujetos inmunodeficientes son los ms susceptibles a presentar las
enfermedades y las complicaciones causadas por muchos de los microorganismos
vinculados con este tipo de padecimientos. Las medidas preventivas que se sealan a
continuacin pueden ponerse en prctica para disminuir el peligro de infeccin y
enfermedad por alimentos potencialmente contaminados.
Leche y quesos no pasteurizados. La American Academy of Pediatrics (AAP)
recomienda decididamente el uso de leche pasteurizada y que los padres y funcionarios
sanitarios estn perfectamente informados de los riesgos importantes que acompaan al
consumo de dicho lquido no pasteurizado. En Estados Unidos, la Food and Drug
Administration prohbe la venta de leche cruda entre un estado y otro de la Unin
Norteamericana. Los nios no deben consumir ese tipo de leche o productos lcteos,
como queso y mantequilla, no pasteurizados. Se han atribuido infecciones sistmicas
graves por especies de Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium bovis y Escherichia coli
O157:H7 al consumo de leche no pasteurizada, inclusive la leche cruda certificada. En
particular, un nmero cada vez mayor de brotes de campilobacteriosis en nios se han
vinculado con excursiones escolares a granjas y el consumo de leche cruda; este ltimo
debe prohibirse en los viajes educativos. Los quesos de leche no pasteurizada se han
vinculado con aparicin de enfermedades atribuibles a especies de Brucella y Listeria
monocytogenes.
Huevos. Los nios no deben consumir huevos crudos o cocidos insuficientemente,
huevos en polvo no pasteurizados o productos que contengan huevos crudos. Los
principales vehculos de transmisin de especies de Salmonella son los alimentos de origen
animal, incluidos los huevos. La ingestin de tales alimentos crudos o mal cocidos puede
ocasionar salmonelosis grave. Entre los ejemplos de alimentos que pueden contener
huevos mal cocidos estn algunas coberturas de pasteles y mayonesa hechos en casa,
helados hechos de crema cruda, huevos preparados a la cazuela, aderezo de ensalada
Csar preparado en el momento, salsa holandesa y crema pastelera para galletas y pasteles.
Carnes crudas y mal cocidas. Los nios no deben consumir estas carnes o sus
productos, en particular las hamburguesas (tortas de carne molida). Varios productos
de carne cruda o mal cocida se han vinculado con enfermedad; por ejemplo, carne de
aves, con la infeccin por Salmonella o Campylobacter; carne molida de res, con infeccin
por E. coli O157:H7, E. coli enterohemorrgica o Salmonella; salchichas (perros calientes)
con infeccin por Listeria; cerdo, con triquinosis; y carne de animales salvajes, con
brucelosis, tularemia o triquinosis. Es importante que los cuchillos, tablones para picar,
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
APNDICE VII
851
platos y otros utensilios que se usan con carnes crudas no se empleen para preparar frutas
o verduras frescas, sino despus de una limpieza muy minuciosa.
Jugos no pasteurizados. Los nios deben consumir slo jugos pasteurizados, salvo
que la fruta haya sido lavada y exprimida recientemente (como el jugo de naranja) poco
antes de su consumo. El consumo de frutas empacadas y jugos de verduras no
pasteurizados o sometidos a tratamiento similar se ha vinculado con la aparicin de
enfermedades de origen alimentario atribuibles a especies de E. coli O157:H7 y
Salmonella. Los consumidores, para identificar un jugo empacado de material no
pasteurizado ni sometido a tratamiento similar, debern buscar en la etiqueta la
informacin de que el producto no ha sido pasteurizado y, por consiguiente, puede
contener bacterias nocivas que originen enfermedades graves en nios, ancianos o
personas con deterioro del sistema inmunitario.
Germinados de semillas. La FDA y los CDC han afirmado de nuevo las
recomendaciones sanitarias de que las personas expuestas a gran peligro de mostrar
enfermedades graves por alimentos, incluidos nios, personas con sistemas inmunitarios
deficientes y ancianos, no deben consumir grmenes crudos de semillas (germinados)
hasta llevar a la prctica mtodos intervencionistas para mejorar su inocuidad.* Se han
establecido vnculos entre el consumo de germinados crudos y brotes de enfermedades
por especies de Salmonella y E. coli O157:H7.
Frutas, verduras y nueces frescas. Muchas frutas y verduras frescas han ocasionado
enfermedades atribuibles a Cryptosporidium, Cyclospora, calicivirus, Giardia, especies de
E. coli y de Shigella. Los dos tipos de alimentos deben ser limpiados perfectamente
antes de ingerirlos. Los cuchillos, tablones de picar, utensilios y platos empleados con
carnes crudas no se utilizarn para preparar frutas o verduras frescas, y se les usar slo
despus de limpiarlos minuciosamente. Las nueces crudas con cascarilla se han
vinculado con brotes de salmonelosis.
Mariscos y peces crudos. Muchos expertos recomiendan que los nios no deben
consumir carne de peces o mariscos crudos, en particular los ostiones. Las especies de
Vibrio que contaminan los mariscos crudos pueden ocasionar cuadros graves en personas
con hepatopata. Algunos expertos recomiendan cuidar que los nios no ingieran carne
cruda de peces. El consumo de mariscos crudos, mejillones, almejas, ostiones, veneras y
otros moluscos se ha relacionado con la presencia de patgenos y toxinas (vase apndice
VI), y la carne de pescado crudo tambin se ha vinculado con la transmisin de parsitos.
Miel. Es importante no dar miel a nios menores de un ao porque se ha
demostrado que contiene esporas de Clostridium botulinum. Los jarabes claros y oscuros
de maz se fabrican bajo condiciones sanitarias estrictas. Sin embargo, los productos no
siempre se empacan con asepsia ni se esterilizan en forma terminal. Las esporas de C.
botulinum estn en el entorno y pueden aparecer en el jarabe de maz, razn por la cual
los fabricantes no pueden asegurar que todos los productos de este tipo no tengan
esporas del microorganismo mencionado.
Radiacin de alimentos. No existe ningn mtodo para eliminar todas las
enfermedades de origen alimentario; sin embargo, muchos expertos bromatlogos
piensan que la radiacin puede ser un medio eficaz para desterrar patgenos en
*
Si se desea ms informacin, puede solicitarse a FDA Food Information Line al 1-800-FDA-4010 o el US
Department of Agriculture al 1-800-535-4555 o 1-202-720-2791 o consultarse las siguientes pginas Web:
www.usda.gov/ y www.foodsafety.gov/.
American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. Technical report: irradiation of
food. Pediatrics. 2000;106:1505-1510.
852
APNDICE VII
APNDICE VIII
853
APNDICE VIII.
Enfermedades transmitidas por animales
La transmisin de enfermedades de los animales a los seres humanos tiene inters
especial en la atencin de los nios, pues ellos interactan con mascotas, roedores
indeseables y otros animales. En esta obra se revisan zoonosis importantes que a veces
surgen en Estados Unidos (vanse resmenes especficos de enfermedades en la seccin
3 para mayores datos), las cuales se incluyen en el cuadro Enfermedades transmitidas
por animales en este apndice. Entre los mecanismos primarios de transmisin estn:
contacto directo, rasguos, mordeduras, inhalacin, contacto con orina o heces e
ingestin de alimentos, agua o excrementos contaminados, as como el contacto con
artrpodos que actan como hospedadores intermedios. Para llevar al mnimo el
contagio de enfermedades intestinales en granjas de mascotas hay que insistir en las
siguientes actividades de erradicacin de infecciones: las instalaciones de lavado de
manos deben estar al alcance de todos y adaptadas para uso infantil; hay que separar las
actividades relacionadas con alimentos de las reas que albergan animales, y habr que
supervisar a los nios durante el contacto con los animales y durante el lavado de
manos. La transmisin directa de un ser humano a otro puede surgir en el caso
de algunas enfermedades zoonticas. Para una lista ms completa de las enfermedades
en cuestin conviene consultar los textos corrientes de infectologa.
Cada ao en los Centers for Disease Control and Prevention se notifican las
complicaciones que surgieron de enfermedades zoonticas escogidas (vase Summary
of Notifiable Disease en: www.cdc.gov/epo/dphsi/annsum/). La informacin tambin se
obtiene de las siguientes pginas Web:
Pgina Web del National Center for Infectious Diseases, Bacterial Zoonoses Branch:
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/misc/bzb.htm.
Rosenman K. ZoonosesAnimals Can Make You Sick. Lansing, MI: Michigan State
University; 1992. Pgina Web: www.cdc.gov/nsad/docs/d000701-d000800/
d000752/d000752.html.
Ganado vacuno
contina
Animales acuticos
Capnocytophaga canimorsus
Erysipelothrix rhusiopathiae
Bacterianas, enfermedades
Aeromonas, especies
854
APNDICE VIII
Micosis
Criptococosis (Cryptococcus neoformans)
Vibrio, especies de
Streptococcus iniae
Roedores salvajes
Picadura de garrapatas
Gatos
Murcilagos, aves y particularmente los
esterninos
Gatos, perros, conejos, roedores
contina
Aves de corral, reptiles, perros, gatos, roedores, Ingestin de alimentos contaminados, contacto directo,
hurones, tortugas, y otros animales salvajes
contacto con superficies contaminadas con
y domsticos
excrementos, transmisin de una persona a otra
Peces cultivados en granjas acuticas
Lesin cutnea durante el manejo de peces
(acuacultura)
Cualquier animal y de manera indirecta
Infeccin de heridas y lesiones de la piel o partes
por la tierra
blandas, con inoculacin de bacterias; mordeduras
contaminadas
Conejos salvajes, roedores, gatas almizcleras,
Picaduras de garrapatas y a veces picaduras de mosca del
topos, gatos
ciervo o mosquitos; contacto directo con el animal
infectado; ingestin de agua contaminada, transmisin
mecnica de garras o dientes (gatos), aerosol de tejidos
o excrementos
Mariscos (crustceos)
Lesin cutnea o contaminacin de una herida previa,
ingestin de alimentos contaminados
Cerdos; rara vez perros, gatos o roedores
Ingestin de alimentos o agua contaminados, rara vez
contacto directo de una persona a otra (fecal-oral)
APNDICE VIII
855
Perros, gatos
Equinococosis, hidatidiosis
(especies de Echinococcus)
Giardiasis (Giardia lamblia)
Cricetos, roedores
Gatos, ganado
Parasitarias, enfermedades
Anisakiasis (especies de Anisakis)
Babesiosis (especies de Babesia)
Balantidiasis (Balantidium coli)
Canina, teniasis (Dipylidium caninum)
Cisticercosis (Taenia solium)
contina
856
APNDICE VIII
Picaduras de garrapatas
Picaduras de mosquito
Picaduras de mosquito
Picaduras de mosquito
Picaduras de mosquito
Picaduras de mosquito
Picaduras de garrapata
Picaduras de mosquito
contina
APNDICE VIII
857
Rabia
858
APNDICE VIII
APNDICE IX
859
APNDICE IX.
Enfermedades infecciosas de notificacin nacional
en Estados Unidos
Los funcionarios de salud pblica en los departamentos sanitarios estatales y los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos colaboran para determinar las
enfermedades que deben ser objeto de notificacin a nivel nacional (vase cuadro
Enfermedades infecciosas clasificadas como notificables a nivel nacional-Estados Unidos,
2002, en este apndice). El Council of State and Territorial Epidemiologists, con orientacin
recibida de los CDC, cada ao hace recomendaciones en cuanto a adiciones y supresiones de
la lista de enfermedades notificables a nivel nacional. Se puede agregar a la lista una
enfermedad cuando surge un nuevo patgeno, o bien se puede eliminar una enfermedad al
disminuir su incidencia. Sin embargo, la notificacin de enfermedades a nivel nacional a los
CDC por parte de los estados de la Unin Norteamericana es voluntaria. Es obligatoria la
notificacin (por legislaciones o normas estatales) slo por estados individuales. Por lo tanto, la
lista de enfermedades notificables vara un poco con cada estado de la Unin Americana. Hay
que conocer las exigencias adicionales y especficas de los departamentos sanitarios estatales
apropiados. En todos los estados generalmente se notifican enfermedades que son objeto de
cuarentena a nivel internacional (como clera, peste y fiebre amarilla) en cumplimiento con las
Normas Sanitarias Internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud.
Cuando los profesionales asistenciales o mdicos sospechan o diagnostican un caso
de una enfermedad notificable en el estado en que ejercen, deben avisar su aparicin
por telfono o por correo al departamento sanitario local, del condado o estatal. Los
laboratorios clnicos tambin informan sobre resultados compatibles con la presencia de
enfermedades notificables. Los miembros del personal de los departamentos sanitarios
del condado o estatales emprendern medidas para erradicar la enfermedad segn se
necesite. La notificacin escrita se enva al departamento estatal de salud.
Los CDC en Estados Unidos actan como un agente comn para estados y territorios
que rene informacin y da a conocer las enfermedades notificables a nivel nacional. Los
informes de la aparicin de enfermedades de notificacin nacional se transmiten a los CDC
cada semana desde los 50 estados, dos ciudades (Washington, DC y Nueva York, NY) y
cinco territorios (Samoa Americana, la Comunidad en las Islas Septentrionales de Mariana,
Guam, Puerto Rico y las Islas Vrgenes). Se publican cada semana datos provisionales en el
Morbidity and Mortality Weekly Report; los datos finales los publican cada ao los CDC en el
Summary of Notifiable Diseases, United States. Las fechas de los informes semanales
provisionales aportan un dato que los CDC o los epidemilogos estatales o locales usan para
detectar e interrumpir con mayor eficacia los brotes. La notificacin tambin aporta
informacin oportuna necesaria para medir y demostrar el efecto de los cambios en las leyes
de vacunacin o en las nuevas modalidades teraputicas. Los datos anuales finales tambin
aportan informacin sobre la incidencia de una enfermedad notificada, necesaria para el
estudio de tendencias epidemiolgicas y la elaboracin de normas para evitar el trastorno.
Los CDC constituyen el nico sitio de concentracin de estos datos, utilizados ampliamente
por escuelas de medicina y de salud pblica, medios de comunicacin y compaas
farmacuticas o de otro tipo que producen artculos vinculados con la salud, as como
organizaciones sanitarias locales, estatales y federales y otras instituciones o personas que
trabajan con las tendencias de enfermedades notificables en Estados Unidos.
860
APNDICE X
APNDICE X.
Servicios de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC)
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Public Health Service,
Department of Health and Human Services (Atlanta, GA) son la organizacin federal
cuya tarea es proteger la salud pblica de los habitantes de Estados Unidos al evitar
enfermedades y otros cuadros discapacitantes. Los CDC administran programas
nacionales para evitar y erradicar lo siguiente: 1) enfermedades infecciosas;
2) enfermedades evitables por vacunas; 3) enfermedades y lesiones ocupacionales;
4) enfermedades crnicas; 5) lesiones y enfermedades provenientes de factores
ambientales, y 6) defectos congnitos y discapacidades del desarrollo. Los CDC
tambin brindan consultas a otras naciones y participan con organizaciones
internacionales en la erradicacin de enfermedades prevenibles. Adems, los CDC
dirigen y practican actividades y normas de cuarentena de extranjeros, y tambin
ofrecen consultas y asistencia para mejorar los resultados y las tareas de los laboratorios
clnicos.
Los CDC se ocupan de servicios vinculados con el tratamiento y erradicacin de
enfermedades infecciosas. A pesar de que este organismo es ms bien un recurso para
los departamentos sanitarios estatales y locales, tambin aporta servicios directos e
indirectos a hospitales y profesionales mdicos y asistenciales en su prctica. Los
servicios incluyen el diagnstico de laboratorios especializados y la consulta
epidemiolgica, ambos casi siempre a travs de departamentos sanitarios estatales.
El Drug Service de los CDC aporta algunos medicamentos profilcticos o
teraputicos especficos y agentes biolgicos. Entre los productos inmunobiolgicos
especficos que se pueden obtener de dicha institucin estn la antitoxina equina
botulnica (trivalente, ABE), el concentrado inmunoglobulnico de Vaccinia (Vaccinia
immune globulin, VIG), el toxoide botulnico pentavalente y la vacuna contra la vacuna
(vaccinia). Adems, es posible obtener algunos medicamentos para tratar parasitosis, y
que que no han sido aprobados para utilizar en Estados Unidos, dentro
de la esfera de frmacos nuevos en investigacin. Los antiparasitarios en cuestin
incluyen bitionol, dehidroemetina, citrato de dietilcarbamazina, melarsoprol,
nifurtimox, estibogluconato sdico y suramina.
Las solicitudes de productos biolgicos, antiparasitarios y la informacin afn
deben dirigirse a CDC Drug Service (vase apndice I, Directorio de recursos).