HISTORIAS CLNICAS ORIENTADAS A LA

SOLUCIN DE PROBLEMAS Y SOAP.

Resumen

Las historias clnicas no es un sin nmero de informacin suelta y sin conexin, por
el contrario debe cumplir con mltiples requisitos como el de ser secuencial y clara;
las historias clnicas orientadas a problemas son un mtodo de recoleccin de
datos para una evaluacin continua del estado de salud del paciente por todos los
miembros del equipo de atencin del recin nacido. Una de las principales partes
de la HCOP son las notas SOAP, pues por medio de stas se compila la evolucin
que van teniendo los pacientes durante su estancia en el hospital. En los RN estas
notas son realmente importantes ya que cada minuto que pasa puede representar
grandes cambios para la vida de los miembros de este grupo de edad.

Palabras clave

SOAP (Subjetivo, Objetivo, Anlisis, Plan), Historia clnica, Nota de admisin, Nota
de evolucin, HCOP (Historias clnicas orientadas a la solucin de problemas).

SUMMARY

Medical records are not a countless loose information and without connection,
conversely it must comply with multiple requirements such as being sequential and
clear; problem oriented medical records are a method of data collection for ongoing
evaluation of patient health status by all newborns team members care. One of the
main parts of the POMR are SOAP notes, because through these the evolution of
patients during their hospital stay is compiled. In newborns these notes are really
important because every minute can mean big changes to the lives of this age
group members.

Key words

SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), Medical records, Admission note,

Evolution note, POMR (Problem Oriented Medical Record).

NTRODUCCIN

Aunque hoy en da la neonatologa se ha convertido en una de las ramas de la

medicina encargada de prevenir gran parte de las muertes a nivel mundial, fue tan
solo hace unos 150 aos que se empez a dar importancia a la etapa neonatal.
Pierre Budin y sus colaboradores comenzaron a reconocer las principales
enfermedades que aquejan a los recin nacidos (RN) y a realizar un acto mdico
enfocado en sus necesidades1. Hoy en da sabemos que la etapa ms difcil de
supervivencia para todo ser humano es la neonatal, desde el momento del
nacimiento y durante esos primeros 28 das de vida este RN llega a un mundo
nuevo donde debe adaptarse a condiciones muy diferentes a las que se encontraba
habituado durante la vida intrauterina.

El neonato tiene grandes particularidades, as mismo debe ser una historia clnica,
enfocada a reconocer factores de riesgo y signos de enfermedad que nos permitan
abordar al RN de forma ntegra. La historia clnica orientada a problemas (HCOP)
nos ayuda a realizar un registro dinmico de la informacin, favoreciendo la
comunicacin, la docencia y la investigacin, al mismo tiempo que se renen los
datos ms relevantes para definir la situacin de todo paciente 2.
Una de las principales partes de la HCOP son las notas SOAP, por medio de estas
se compila la evolucin que van teniendo los pacientes durante su estancia en el
hospital. En los RN estas notas son realmente importantes ya que cada minuto y
cada hora que pasa puede representar grandes cambios para esta corta vida.

METODO

Este artculo de revisin se hizo haciendo una bsqueda juiciosa y explorativa de

informacin de las fuentes bibliogrficas disponibles en las bases de datos
electrnicas como PubMed, UpTo Date, Google Scholar y EndNote, del 13 de
noviembre de 2014 al 16 de noviembre del mismo ao. Los registros obtenidos
oscilaron entre 4 y 15 registros tras la combinacin de las diferentes palabras clave.

HISTORIA

Desde los inicios de la medicina, hay registros donde se describa detalladamente a

los enfermos y sus caractersticas, sto en la poca Hipocrtica. Posteriormente
luego Corvisart, Laenec, entre otros de su poca definieron el significado de los
signos y sntomas, creando as el examen fsico. En 1847 se describieron por
primera vez en forma escrita, los registros mdicos clsicos, desde ese entonces
hasta an despus de que Sir Willian Osler y sus seguidores introdujera la
medicina moderna, no se vieron modificados; mantenindose las historias clnicas
idnticas en su estructura hasta despus del siglo XIX 3.
En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un nuevo modelo
de historia clnica que tena ventajas para el almacenamiento de la informacin,
favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin, dando la libertad
necesaria a su vez para consignar datos especficos de cada paciente, que hasta el
momento no haban podido tomarse en cuenta ya que no eran diagnsticos
mdicos. Dichos datos o fueron definidos como "problemas" y a esta historia la
denomin "historia clnica orientada a problemas" (HCOP). Originalmente esta
historia estaba compuesta de cinco partes:
1. Una base de Datos del paciente
 2. Una lista de Problemas
3. El plan Inicial de Accin (suprimida luego por Rakel)
4. Notas de Evolucin para cada problema consignado
5. Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes
complementarios y la medicacin prescrita.

OBJETIVO

La nota de evolucin SOAP, es una metodologa lgica para documentar la

atencin que se le est prestando al paciente, que a diferencia de los dems
mtodos utilizados anteriormente, permite una mayor o total comunicacin entre los
diferentes profesionales que atienden al paciente, ya sean mdicos especialistas u
otro tipo de profesionales del rea de la salud; y todo esto a lo largo de los
diferentes procesos patolgicos que puede tener un paciente. Este mtodo
concentra toda la informacin alrededor de las necesidad y quejas del paciente, lo
cual facilita que se pueda elaborar una hiptesis del diagnstico o confirmar el
diagnstico; la informacin consiste en signos y sntomas, y se tiene en cuenta el
entorno del paciente en todas las reas, para as hacer una aproximacin
diagnstica.

VENTAJAS4

1. Toma en cuenta los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales.

2. Exige una comprensin cabal de la situacin del paciente para poder
identificar sus problemas.
3. Mejora la lgica del razonamiento clnico.
4. Facilita la recoleccin de datos para los trabajos de investigacin.
5. Permite evaluar la atencin mdica.
6. Impulsa al estudiante y al mdico a obtener datos del paciente con
minuciosidad, veracidad y precisin, a desarrollar su capacidad de anlisis y
sntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de accin con
eficiencia.
7. Hace factible el trabajo interdisciplinario.

HCOP: Historias clnicas orientadas a la solucin de problemas

Las historias clnicas no es un sin nmero de informacin suelta, por el contrario

debe cumplir con mltiples requisitos como el ser secuencial y clara. Las HCOP
son un mtodo de registro de datos sobre el estado de salud de un paciente en un
sistema de resolucin de problemas, ste mtodo recolecta los datos de una
manera fcilmente accesible, para una evaluacin continua y la revisin del plan de
cuidado de la salud de todos los miembros del equipo de atencin del recin
nacido2, 5.
El formato del sistema utilizado vara de un lugar a otro, pero los componentes del
mtodo son similares; sus principales elementos son 2, 5, 6:
1. Base de datos. Est constituida por los datos obtenidos del interrogatorio a
la madre o familiares, los hallazgos del examen fsico y los resultados de los
estudios complementarios. Forman parte de esta base los antecedentes
personales y familiares, la exploracin fsica y los exmenes
complementarios previos. L3
2. Lista de problemas. Son los procesos orgnicos, mentales, personales o
sociales que afecta la salud del paciente y que implica una evaluacin
diagnstica o una decisin teraputica por parte del mdico o de los dems
componentes del equipo de salud. Se elabora a partir de la base de datos y
de las notas de evolucin enteriores. Los problemas se deben enumerar por
orden de aparicin, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad
de leer cada evolucin.
3. Notas de evolucin. ste es el tem en el que se centra este trabajo. La
estructura de las notas de evolucin de la historia clnica orientada a
problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S.O.A.P.
4. Planes de accin. Cada problema debe generar un plan de accin de las
conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin

FORMATO DE NOTA SOAP

El formato de nota SOAP, es un mtodo de documentacin que facilita la adecuada

comunicacin entre todos los entes involucrados en el cuidado del recin nacido
pues contiene de forma organizada la evolucin, problemas y planes del paciente.

Los cuatro componentes de una nota de SOAP son: el subjetivo, el objetivo, el

anlisis, y el plan. Hay que tener en cuenta que el enfoque de cada componente de
una nota SOAP vara en funcin de la especialidad; por ejemplo, una nota de
SOAP quirrgica por lo general ser mucho ms breve que una nota de SOAP de
neonatologa. A continuacin se presenta una definicin amplia de los componentes
del formato 2, 7, 8:

Datos subjetivos (Subjective): en ste tem se describe de forma narrativa la

condicin actual del neonato en las propias palabras de la madre o acompaante;
ademas se incluyen la edad de la madre, el nmero de gravideces, la planeacin
del embarazo, la residencia de los padres, su hemoclasificacin, profesin y estado
civil con el fin de identificar posibles factores de riesgos a nivel sociofamiliar. Por
otro lado se registran datos relevantes concernientes a la gestacin, parto y post-
parto, como el nmero de controles prenatales, ecografas y sus hallazgos,
exmenes de ITS, enfermedades que afecten al feto o induzcan nacimiento
prematuro, APGAR, TSH y vacunacin neonatal.

Datos Objetivos (Objective): en esta seccin se compila los hallazgos a partir de

la exploracin fsica y los resultados de las pruebas y procedimientos diagnsticos;
se incluyen la antropometra, los signos vitales, la apariencia general y los
hallazgos del examen fsico.

Anlisis (Assessment): en ste tem se hace un resumen de la historia clnica del

recin nacido que debe incluir los datos importantes de la anamnesis a los padres o
cuidadores y los hallazgos positivos del examen fsico, adems de una lista de los
diagnsticos probables y diferenciales, as pues los datos subjetivos y objetivos
deben utilizarse para evaluar y analizar el estado del paciente incluyendo tambin
la evaluacin de la terapia para as identificar los factores de riesgos biolgicos,
socio-familiares y adems determinar cul es el plan a seguir.

Plan: por ltimo, una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos, en el plan se
describen las conductas que se tomarn segn los diagnsticos descritos en el
anlisis. Se puede incluir laboratorio, pruebas de imgenes, medicamentos,
indicaciones, procedimientos a realizar y seguimiento.

Si se decide dar de alta a un neonato, se debe incluir adems recomendaciones de

alimentacin, puericultura, signos de alarma, cuidados del ombligo, estimulacin,
inscripcin al programa de crecimiento y desarrollo y revisin a las 48 horas por
consulta externa.

EJEMPLO DE NOTA SOAP

HISTORIA DE RECIEN NACIDO EN SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO.

NEONATOLOGA

Fecha: 16/11/14 Hora: 14:00

Identificacin: Recin nacido hijo de Tatiana Vlez Gmez. C.C.: 39420.090
Sala de alojamiento conjunto

S/: Madre de 32 aos de edad, primigestante G1V1A0P1C0, gestacin

programada, recin nacido esperado y anhelado de padres casados y residentes
de Sabaneta, padre abogado y madre empresaria, la madre asisti a 9 controles
prenatales y se hiz 3 ecografas gestacionales que no detectaron ningn hallazgo
anormal. Lquido amnitico en cantidad y aspecto normal, VDRL no reactivo del dia
15/11/14, AgsHB y VIH negativos del dia 15/11/14. Hemoclasificacin materna y
paterna O+. Parto a las 38 semanas va vaginal en vrtice espontneo con RAM,
se utiliz anestesia conductiva epidural. Neonato de 15 horas de nacido con
APGAR 8, 9, 10, sin infecciones perinatales, TSH 5.0; Vacunado con Hepatitis B y
BCG; tolera la va oral con leche materna; heces y orina +.
O/: Peso 3000 gr, Talla 50 cm, PC 33 cm, PT 32 cm, P.ABD 30 cm, saturacin 98%
sin oxgeno extra. Recin nacido de sexo masculino alerta, con buen aspecto
general, color adecuado y actividad espontnea.
-Cabeza: normocfalo, simtrico, adecuada implantacin capilar; fondo de ojo
normal; adecuada implantacin del pabelln auricular, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpnica ntegra y de color perlado; paladar ntegro, sin
frenillos ni dientes natales.
-Trax: normoexpansible, simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y sin soplos; sin
dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal sin sobreagregados.
-Abdomen: blando depresible sin megalias, ni masas; ombligo sano: 2 arterias y 1
vena, sin signos de infeccin local.
-Pelvis y cadera: pulsos femorales presentes; genitales masculinos
normoconfigurados con testculos descendidos y ano permeable. Barlow y Ortolani
negativos.
-Extremidades simtricas con movimientos conservados.
-Piel anictrica, sana, rosada, llenado capilar < 3 segundos.
-Neurolgico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con reflejos de:
bsqueda, succin, prensin palmo-plantar, moro, galant y patelar presentes.

A/: Recin nacido a trmino con peso adecuado para la edad gestacional, sin
riesgo biolgico o sociofamiliar. Cumple los cuatro criterios del alta: sin ictericia;
hemoclasificacin materna, paterna y neonatal 0+; con meconio y orina + y buena
tolerancia a la va enteral con leche materna; sin infeccin materna ni neonatal, RN
sin signos clnicos de cardiopata congnita y con saturacin mayor de 95%, ya se
inici esquema de vacunacin. TSH 5.0.

P/: Ordenes mdicas: .

Alta con los siguientes tems:
- Lactancia materna exclusiva C/ 2 horas alternando los senos en cada episodio.
- Puericultura y signos de alarma para la prevencin de la muerte sbita.
- Cuidados del ombligo sin aplicar alcohol y estimular contacto piel a piel.
- Inscripcin al programa de crecimiento y desarrollo.
- Revisin a las 48 horas por consulta externa por IPS primer nivel.

CONCLUSIONES

Actualmente es un mtodo muy utilizado, que ayuda a estandarizar la

informacin consignada en las historias clnicas de los pacientes, adems
obligando a ser minuciosos y precisos en la recoleccin de los datos.
La nota de evolucin SOAP permite interdisciplinariedad entre los
profesionales de la salud.
La manera en que se realizan las notas SOAP permite consignar la
informacin que el profesional de la salud considera ms importante
teniendo en cuenta lo biolgico, psicolgico y social.
 Ayuda al desarrollo de la capacidad de anlisis y sntesis del profesional de
la salud.

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