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QUIN1~ ED~CN

Julio Meneghello R.
Profesor de Pediatdn y Emrito, Univcrsqnd de Chile
Profesor Adjunto de Pediatra, Gcorgetown University, Washington DC (Estados Unidos)
Profesor Titular de Pediatra, Pontificia Universidad Cntlica de Chile (19541967)

Enrique Fanta N .
Profesor Titular de Pediatra. Pontificin.Univemdad Cutlica de Chile
Profesor Titular de Pedia~rfa, Universidad de Chile ( 1970-1980)

Enrique Paris M.
Profesor Auxiliar y Jefe de Servicio de Pediatra. Pontifica Universidad Callca de Chile

1eodoro F. Puga
Profesor Titular de Pediatra. Universidad de Buenos Aires (MC), Argcntina
Ex Presidente, Sociedad Argentina de Pedintr(n
Director de Publicaciones, Sociedad Argentina !k Pediatra

@EDITORIAL M.fDICA~

panamertcana

MARCELO T. OE ALVEAR 2145- BUENOS AIRES


BOGOT CARACAS MADRID MXICO SO PAULO

Coordinadores

JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediairics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.
Parte XX/l/. Enfermedades metablicas

FELIPE HEUSSER RISOPATRN


Profesor Auxiliar de Pediatra. Director, Unidad de
Cardiologa Peditricn, Hospital Clnico, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.

MARA ANTONIETA BLANCO


Mdica Pediatm Fisiatrn. Docente de Fisiatra, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Directora Acadmica,
Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago, Sociedad
Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.

EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatra, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

Parte XXXI. Rehabilitacin de enfermedades invalidames


de la infancia

FRANCISCO LAURAN BARROS


Profesor Auxiliar, Dcpnrtamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,

Santiago, Chile.

GUILLERMO J, BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedrn de Clnica Peditrica, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentina.
Parte X. lnmwrolog(a

Parte XI. Enfermedades alrgicas y trastomos relacionados

Pane XV. Enfermedades de/aparato cardiovascular

Parte XVIII. Enfermedades tlel aparato urinario

Parte XVII. Enfermedades del apamto digesti1o


JORGE LAS HERAS BONE1i'O
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Parte XX, Oncolog(a


RUBN J, CUTTICA
Jefe, Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
Parte XII. Enfermedades de/tejido conectivo en nilio.1
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titulnr de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago, Chile.
Parte lll. Tra/C/miento medicamenwso en pecliatrfa
Parte IX. Enfermedades inficdo.ms y pt~rasiwrias

Parte XXXIV. Apndices


HERNN GARCA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Invesrigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidnd de Chile,
Santiago, Chile.

Parte XXI. Enfermedades del sistema endocrino


ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Universidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatra. Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.

Parte XXV. Salud mental y problemas psicosocia/es


y psiquiltricos
WALTER GUBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatologa y
Microbiologa. Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.

Parte XXVII. Enfermedades (/e la piel

RAMIRO MOLINA
Profesor Tilular de Ob~tetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Ma~ler en. Salud Pblica, Universidad Johns 1-Iopkins;
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facullnd de Medicina, Universidnd
de Chile, Santingu, Chile.
Parte VI. RcpmduccicSnlmmmw y ginecologfa pedictrim
HEHNN MOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Tmunmtulogfa y Orlopedia, Hospllal Roberto
del Rfo, Santiago, Chile.

Parte XXIX. l'rol1/emas ortopclicosfncuemes


TERESA NEGROTTI
Docente de Gentica Mdica de Posgrndo, Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Gentica,
Departamento oc Pcdiatra,l-lospitalllaliano, Buenos Aires,
Argentimt

Pcll'le XXII. Fwu/amt/1/os clt gcm!tim clnica


en pedimrfa
FRANCISCO OSSANDN
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facullad
de Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio
de Ciruga, Hospilal Luis Calvo Mackcnna.
Santiago, Chile.
Par/L' XX\'lll. Problemas qrtirrrgicos

VIII

Coordinadores

ENRIQUE PARIS M.
Profesor Auxiliar de Pcdiatrfa. Jefe del Servicio de Pediatrfa,
Hospital Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlico de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIl/. Principios de cuidados intensivos en pediatrfa
Parte XXXI/. EJ(ermedade.\' no clasijic:mlas
SAL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologfa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio de Of!almologfa, Hospital Roberto del Rfo,
Santiago, Chile.
Parte XXVI. Ofw/mologfa peditttrica
TEODORO PUGA
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pediatrfn.
Parte XXX/ll, Perspectivas defwuro
ERNESTO ROS
Profesor Asociado, Departamento de Pediatrfa, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
Ptlrte XIX. Enfermedades de la sangre
PATIUCIO ROMERO
Jefe, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel
Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
Parte./V, Tcnicas y procedimielllos en pediatrfa
Parte XXX. Accidentes, violencias e intoxicaciones
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pedintrfa, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIl/, Principios de cuidados imensivos en pediatrftl
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968); Asesor Regional en Salud Materno
lnfuntil, Organizacin Panamericana de In Salud (1968-1978).
Pan e l. Pedimrfa buegral,familia y cmllllllidtld

IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlicu de Chile, Santiago, Chile.

Parte XIV. Enfermedades del apara/o respira/ario

Colaboradores

CECILIA SCHELLHORN
Odontlogu, con especialidad en Odontopediutra. Encargada
de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, Ttulo por
Wellstnrt, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
Parte XVI. Salud oral y ttfecciones relacionadas
ANDRS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Britnico de Buenos
Aires, Argentina.
Parte Xl/l. Ofdo, nariz y garganta
LVARO TLLEZ
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Escela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte 11. Bases del diagnstico y de fa atencin en pediatrfa
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clnicas
Perinatnles, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte VI/, Perfotlo perinata/
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
. Santiago, Chile.
Pane V. Nutricin, alimentacin y trastornos mllricionales
HCTOR A. WAISilURG
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Clnicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juno P.
Gurralmn, BucnosAires, Argentina.
Pllrte XXIV. E1tjermet/(l{/es tlel sistema nenio.1o

KATIA ABARCA
Docente, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.

FRANCISCO LVAREZGUJSASOLA
Catedrtico de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid, Espaa.

JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinni
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.

JORGE ALVEAR
Profesor Adjunto, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de Jos Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.

NELLY ABODOVSKY
Profesora Asociada de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad Endocrinologa Infantil,
Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile.
MAR CELO L. ABRAtMCZYK
Infectlogo, Universidad Federal de Sfio Paulo, EscoJa
Paulista de Medicina, Brasil.

GRISELDA DE ANDA
Profesora Titular, Ctedra de Dermatologa, Hospital de
Clnicas Dr. Mnnuel Quintela, Fncullad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.
WERNERAPT
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad. de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

VALERIA ACEVEDO ARANGUA


Cardiloga Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.

JAVIER ARANCETA
Profesor Colaborador, Departamento de Pediutrfa, Hospital de
Bnsurto, Bilbao, Espaa. Profesor de Nutricin, Universidad
de Nvarra, Esp111ia.

JmNATO ACUA
Docente, Cirugfa Infantil, Universidud de Chile. Jefe, Servicio
Ciruga Infantil, Hospital San Junn de Dios, Snntingo, Chile.

CECILIA Al{ AYA


Psicloga. ProfesoCII Asociada. Universidad de Chile,
Suntiugo, Chile.

UELISARIO AGUA YO
Cirujano Infantil, Servicio Quemudos y de Ciruga Phlsticn
Infantil, Hospitnl Clnico San Borja Arrianin, Santiago. Chile.

MAGDALENA AI{AYA
Profesorn de Pedintra, Instituto de Nutricin y Tecnologa de
Jos Alimentos (INTA), Universidud de Chile, Santingo, Chile.

GUSTAVO ALDUNATE
Profesor Asociado de Ciruga Pedittrica, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.

.JULIO AIWUHA
Catcdntico de Pediutra. Facullnd de Mcdicinu, Univcr:;idad
de Valladolid, Esparia.

MARGARITA ALDUNATE
Instructora Docente, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

.JOS A. ARIAS
Profesor Asistente, Scmiologfa Psiquitrica, Licenciatura
en Psicologa, Universidad Catlica de Asuncin (UCA).
htstructor, Ctedra de Psiquiatrfn, Hospital Neuropsiquitrico
de Asuncin, Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay.

MARGARITA ALONSO
Profesora Titular de Pediatrfa, Facultad de Medicina,
Universidad de Valladolid. Jefa, Seccin de Gastroenterologa
y Nutricin Peditrica, Hospital Universitario de Valladolid.
Espaa.

.JAVIER DE AIUSTEGUI
Profesor de Pediatra. Universidad del Pas Vasco, Espaa.
lnfcctlogo Pcdintra.

JAIME ALTCHEH
Laboratorio de Parasitologa, Hospital General de Nios Dr.
Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina.

VILl\IA ARMENGOL
Centro de Estudios y Terapia Sistmica, Snntingo, Chile.

CECILIA LV AREZ G.
Instructora Asociada, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

PILAR ARNAIZ
Profesora Auxiliar de Pcdiatrfa, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

Colabmndorcs

CLAUDIO ARRETZ VERGARA


Centro Cnrdiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile. Cirujano Cardiovascular, Departamento
de Enfermedades Cardiovusculares, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
i'IORiYL\ B. ASPRES

Jefa, Consultorios Extemos de Pediatra, Hospital Municipal


Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.
PEDRO ASTUDILLO O.
Jefe, Programa Infecciones Respiratorias Agudas, Ministerio
de Sulud, Santiago, Chile.
EDUARDO ATALAH
Profesor de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS F.AVENDAO
Profesor Titular, Departamento de Microbiologa, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARA LUISA VILA AGERO
Fellow en Infectologfa Peditrica, Servicio de fnfectologfa,
Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, San
Jos, Costa Rica.
EDUARDO BANCALARI
Profesor de Pediatra. Director, Divisin de Neonatologfa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
PAULINA BAQUEDANO DROGUETT
Urloga y Cirujana Pcditrica, Departamento de Urologfa,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.
MARIO DEL BARCO
Directo"r Mdico, Servicio de Atencin Pedi1trica del Nio
Jess, Hospital Materno Infantil, Argentina.
LEWIS A. BARNESS
Professor of Pediatrics, Univcrsity of South Florida, Collcgc
of Medicine, Estados Unidos.
NORA BARONI
Mdica Especialista en Otorrinolaringologfa, lnslilllto de
. Alergia Infantil, Ccrdolw, Argcnlina.
PAMELA HAURAZA
Profesora Asistcnlc, Universidad de Chile. Unidad de
lnfcctologa, Hospital Rubcrlo del Ro, Suntiago, Chile.

Colaboradores

XI

FRANCISCO BEAS
Profesor Titular, Instituto de Investigaciones Materno Infantil,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

HORIS BIR~IAHER BAUM


Profesor Asociado de Psiquiatra, Centro Mdico de la
Universidad de Pittslmrgh, Western Psychiatric Institute
& Clinic, Estados Unidos.

RAQUEL BURROWS
Endocrinloga Infantil. Profesora Asistente, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile, Santiago, Chile.

JUAN P. BECA
Profeso Asociado de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, !:ianLi<~go, Chile. Consultor del
Programa Regional de Biotica pura Amrica Latina
y el Caribe.

ANr;EL BLANCO
Profesor Agregado, Departamento de Pcdiutra, Facullud
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Miembro
de In Sociedad Latinoamericana de Oncologfa Peditricn.

DANIEL BUSTOS
Director y Mdico Asocindo, Instituto Privado de Alcrgiu
Infantil, Crdoba, Argentina.

MARIO BECERRA
Investigador Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PEDRO BEDATE
Profesor Asociado y Gastrocntcrlogo, Hospital Rfo-IIortegn.
Universidad de Valladolid, Espaa.
EDGARD J, BELFORT
Profesor de Psiquiatra Infantil y Juvenil, Universidad Central
de Venezuela. Jefe, Servicio de Psiquiatra Infantil, Hospital
Psiquitrico de Caracas, Venezue.lri.
YEHUDA BENGUIGUI
Asesor Regional, Infecciones Respiratorias Agudas y
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de In
Infancia, Organizacin Pnnameiicana de la Salud
(OPS/OMS), Washington DC, Estados Unidos.
ALICIA M. BENTEZ
Miembro, Equipo de Seguimienlo de Prematuros, Hospital
Municipal Ramn Snrd, Buenos Aires, Argentina.
BERTA B. BENTEZ DE NALE
Federacin Latinoamericana de Psiquiatras de Nhios,
Adolescentes y Familias (FLAPIA). Miembro de In Comisjn
Directiva, Asociacin de Psiquintrfa de Rosario, Argentina.
ALBERTO BERCOWSKY
Profesor de Clfnicn Peditrica, Facultad de Medicina.
Univcrsidnd Cenlml de Venezuela. Jefe, Servicio de Pcdiutru
y Ncfrologfa, Hospitnl Pcdilltrico Elns Toro JVSS. Caracas,
Venezuela.
CF..SAR BERGAD
Dircclor, Cc111ro de lnvcsligacioncs Endocrinol<gkns
(CEDIE), Divisin de Endocrinologa. Hospital Gcnerul de
Nilios Dr. Ricardo Gutirrez, Buenos Aires. Argentina.

MARA ANTONIETA lJLANCO


Mdica Pediatra Fisiatrn. Docente de Fisiatrfn, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Directora
Acadmica, Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago,
Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
AURORA BOJORQUEZ OCHO A
Servicio de Nefrologn, Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico DF, !\lxico.
MARA LINA BOZA
Profesora Adjunta de Pediatra, Universidad de Chile. Jefa,
Unidad de Respiratorio Infantil, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
MIRE YA BRAVO
Profesora Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Universidad de Chile. Unidad de Hematologfn-Oncologfn,
Servicio de Pedintrfa, Hospital Roberto del Ro, Santiago, .
Chile.
LUIS BRA VJJ VALDIVIESO
Profesor Titular, Departamento de Educacin Especial,
Facultad de Educacin, Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Miembro, Academia Internacional de Investigadores en
Trastornos del Aprendizaje (IARLD). Miembro, Academia de
Ciencias de Nueva York, Estados Unidos.
PATRICIO iJRINCK MIZN
Jefe, Unidad de Gastrocnterologn, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
.JUAN BRINES
Catedrtico de Pedililra, Universidad de Vulcncia, Espniia.
INGRID BRINKMANN
Psiclogu, Snmiago, Chile.

CRISTINA BARREIRO
Profesora Adjunla, Citcdrn de Gcnlica Humana, Facultad
de Medicina, Universidad del Salvador, Buenos Aires. Jefa,
Servicio de Gentica, Hospital de Pcdiatrfn Prof. Dr. Juan P.
GmTahan, Buenos Ai~es, Argentina.

LIONEL BERNIER
P~ofe~or Adjunto, Universidad de Chile. Jefe. Unidad de
Recin Nacidos, Hospital Roberto del Ro, Santiago, Chile.

SOLANGE S. BRUGERE
Profesora Asistente de Farmacologa Clnica, Departamento
de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Mdica del Centro Cardiovascular, Hospital Clfnico,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

PABLO BERTRAND N.
Instructor Asociado de Pediatrfa, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

JOS BRUNO
Profesor Adjumo, Clnica Dcrmntolgicn, Hospital de
CHnicas, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

FRANCISCO BARRIGA
Profesor Auxiliar, Dcpanamenlo de Pcdiatrfa, Facultad
de Medicina, Ponlilicia Universidad Callica de Chile.
Hematlogo Oncol6gico.

.JUAN .J. HESTARD


Profesor Titular. Oiledra de Pcdilllra. Director, Departamento
de Educacin Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas.
Universidad Nacional de Asuncin, Pnrnguny.

OSCAR IHW~SEI~
Profesor de Pediatra. Jefe, Unidad de Gastroenlerologu,
Instituto de Nutricin y Tecnologfa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

LUCIANO T. BASAURI
Profesor Titular de Neurociruga, Universidad de Chile.
Departamento de Neurociruga, Clnica Las Condes,
Santiago, Chile.

.JOAO BEZERRA AL VES


Profesor de Pcdintra, Facult:!d Ciencias Mdicas de
Pernambuco. Coordinador de Enseanza. Instituto
Muterno Infantil de Pernambuco (!MIP), Brasil.

MEDARDO L. BURGUEO AGUILERA


Ayudunte Primero, Unidad de Endocrinologfa,lnstituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile, Samiago, Chile.

GUILLERMO J, BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedra de Clfnica Peditricn, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Insliluto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentinu.
GUSTAVO J, BUSTOS
Director Asociado, Instituto Privado de Alergia Infantil,
Crdoba, Argentina.
H.AL CABRERA
Jefe, Unidad de Dermatologa, Clfnicn Alemann, Santiago,
Chile.
LIDIA CCERES
Jefa, Seccin de Neurologa Infantil, Servicio de Pediatra,
Hospital Nacional Prof. A. Posadas, Ramos Meja, Buenos
Aires, Argentina.
RAL CALZADA LEN
Jefe, Servicio de Endocrinologfn, Instituto Nacional de
Pedintrfa, Mxico DF, Mxico.
JORGE CAMACHO-GAMBAt
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad Nncionul.
Ex Profesor de Pediatra, Escuela J.N. Carpas, Bogot,
Colombia.
MYIUAM CAMPBELL
Unidad Hemntologfa-Oncologa, Servicio de Pediatra,
Hospitnl Roberto del Rfo, Santiago, Chile.
M. CECILIA CAMPOS
Profesorn Titular, Dcpurtnmcnto Enfermera Pcditrica,
Escuela de Enfermcrfu, Pontificia Univcrsidnd Cntlica
de Chile, Santiago, Chile. Mngister en Salud Pblica con
Mencilin en Snlud Materno Infantil.
CIUSTINA A. CAMI'OYt
Bioqumica, Fundncin pnrn el Esllldio de las Enfcrmcdmlcs
Ncuromctnblicas, Buenos Aires, Argentina.
FERNANDO CASSORLA
Profesor Titulnr,lnstituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
JULIO CASTAOS
Jefe, Servicio de Neurologfa Infantil, Hospital Italiano,
Buenos Aires. Docente Autorizado, Universidad de Buenos
Aires, Argentina.
JUAN C. CASTERN
Instructor de Pediatra, Escuela de Medicina, Pontilicia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
CARLOS CASTILLO DURN
Profesor Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Xll

Colaboradores

Colaboradores

MARA ELISA CASTILLO NIO


Cardiloga Pediatra. Jefa, Unidad de Cardiologa Infantil,
Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile.

ETHEL CODNER DUJOVNE


Endrocrinologfa Infantil, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

ENZO DEVOTO CANESSA


Jefe, Departamento de Endocrinologfn, Hospital Clnico San
Borja Arrinrn, Santiago, Chile.

ANDREINA CATTANI
Profesorn Auxiliar, Departamento de Pediatra, &cuela de
Medicina, Pontifica Univcrsidud Catlica de Chile, Santiago,
Chile.

PILAR CODOER
Profesorn Titular de Pcdintra, Universidad de Valencia,
&pui\a.

ARMANDO DAZ C.
Profesor Auxiliar de Pedhurfa, Fncullml de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

HELOISA CA TTINI PERRONE


Profesora Adjunta. Jefa, Departamento de Pediatra
y Puericultura, Santa Casa de Slio Pnulo, Brasil.

JACOBCOHEN
Profesor Asistente de Pediatrfa y Microbiologfn, Facultad de
Medicina, Universidnd de Chile. lnfectlogo, Hospital Luis
Calvo Maekenna, Santiago, Chile.

JOS L. DfAZ ROSELLO


Centro Latinoamericano de Perinatologfa y Desanollo
Humano, Montevideo, Uruguay.

FELIPE CA VAGNAHO
Profesor Auxiliar (Nefrlogo Pediatra), Departamento
de Pediatda, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.

NGEL R. COLN
Section of Gastroenterology & Nutrition, Department .
of Pediatrics, Georgetown University Hospital, Estados
Unidos.

NGEL E. CEDRATO
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Presidente, Fundacin "Ctedra de Pediatra", Buenos Aires,
Argentina.

RAMN CRDOBA PALACIO


Profesor Emrito, Universidad Pontificia Bolivariana.
Profesor Titular de Pediatrfa, Universidad de Antioqua
y Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor de Biotica
y de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia.

MARIO CERDA
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Jefe,
Departamento de Pediatra, Clfnica Alemana, Santiago,
Chile.
JOS M. CERIANI CERNADAS
Neonatlogo. Jefe, Divisin Neonatologfa, Departamento
de Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires. Presidente,
Sociedad Argentina de Pediatra.
ELIANA CERUTI
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Especialista en Enfermedades Broncopulmonares,
Hospital Roberto del Rfo, Santiago, Chile.
AMANDA CF..SPEDES CALDERN
Neuropsiquintrn Infantil. Posgmdo en Psiquiatra Infantil,
Univcrsita degli Studi, Turn, Italia. Ex Docente, Escuelas
de Psicologa, Universidad Diego Portnles y Pontificia
Universidad Cntlica de Chile, Santiago, Chile.
.JUANA DEL CAI{MI~N CHACN SNClmZ
Pcdintm lnfcct<ilogn. lnstilllto Nacionnl de Pcdintrn,
Mxico.
NAIIUAFF CHAMAS
Servicio Ortnpcclin y Traumatologa Infantil, Hospital Luis
Calvo Mnckenna, Snntiago, Chile.
BERNARDO CHERNILO
Unidad de Traumatologa, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Snntingo, Chile.
ALUERTO CHINSKI
Profesor Adjunto de Otorrinolaringologa, Universidad
de Bueno:; Aire~. Jefe, Servicio de Otorrinolnringologfa,
Hospital lsmclita. lluenus Aires. Argentino.
AXEL CHHISTENSEN
OtoJTinolaringlogo, Clnicu Las Condes, Santiago, Chile.
MARTA CIACCIO
Servicio de Endocrinologa, Hospital de Pedintra SAMIC
Prof. Dr. Juan R. Garrahan.Buenos Aires, Argentinn.

RAL J. CORRALES
Profesor Asistente de Farmacologfa y Pediatra, Departamento
de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Pediatrn Neumlogo, Unidad de Cuidados Intensivos
Peditrica y Laborntorio Funcin Pulmonar, Clnica Alemana,
Santiago, Chile.
AMANDA CORTNEZ ROSSEL
Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
HORACIO COX MELANE
Departamento de Pediatra, Unidad de Neonatologn, Clnica
Alemana. Santiago, Chile.
CARLOS CRESPI
Mdico Rcsiden.te de In Carrera Superior de Dcnnatologn,
Fncultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina .
IICTOR CRESI'I
Profesor Titulnr de Dermntologn, Fncultad de Medicina,
Universidnd dei.Sulvador, Buenos Aires. Argentina.
l\IARCOS CUSMINSKY
Profesor de Medicina Infantil, Facultud de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Licenciado en
Salud Pblica.
RUBN .J. CUTTICA
Jefe, Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
ALFONSO DELGADO
Catedrtico Numerario de Pediatrn y Puericultura. Director,
Departamento de Pediatra, Universidad del Pas Vasco.
Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa.
NGELA DELUCCHI
Profesom Asociada de Pediatra, Universidad de Chile.
Nefrloga Infantil, Hospital Luis Calvo Mackennn. Sanriago,
Chile.

IGNACIO DOCK.ENDORFF
Profesor Agregado de Ortopedia y Traumatologa,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ALBERTO L. DUBROVSKY
Profesor Adjunto de Neurologfa, Universidad de Buenos
Aires. Jefe, Seccin de Enfermedades Neuromusculares
y Electromiograffa, Centro Neurolgico, Hospital Francs,
Buenos Aires, Argentina.
GASTN DUFFAU
Profesor Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Uni\'crsidad de Chile, Santiago, Chile.
LUISEGUIZA
Profesor Titular, Universidad Autnoma de Mxico, Mxico,
DF,Mxico.
PATRICIA EISSMANN VALENZUELA
Psicloga, Universidad de Chile. Docente, Departamento
de Psicologa, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ELIZABETH ERDOS
Mdica Ginecoobstelrn, Especialidad en Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia, Centro de
Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GUIDO ESPINOZA
Fisiatra. Docente de Fisiatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

XIII

Molestias Infecciosas, Facultad de Medicina de Marilia- SP,


Sao Pnulo, Brasil.
ODETTE FARR
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Fcllow of thc Amcrictm College of Cardiology.
Miembro Correspondiente, Sociedad de Cardiologa
Peditrica Europen.
CARLOS FASOLA
Profesor Auxiliar, Divisin de Cirugfa, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santingo, Chile.
ROBERTO FERNNDEZ LABRIOLA
Profesor Titular de Psiquiatra Biolgica, Instituto Superior
de Formacin de Posgrndo, Unidad Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado,
Universidad del Salvador, Buenos Aires. Profesor, Ctedrn
de Historia de la Psicofarmacologfa, Universidad de In
Fundacin Barcel, Argentina.
MARCELA FERRS GARRIDO
Profesora Auxiliar de Pediatrfa,Infectologn
Peditrica, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
GONZALO FIGUERAS
Profesor de Pedintrfn, Universidad Autnoma de Barcelona.
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Nuestra Seora del Mur,
Barcelona, Espniin.
DANIEL FONSECA
Profesor de Clfnica PcdiLrica, Facultad de Medicina,
Montevideo, Uruguay.
FAUSTO FOJUN ALONSO
Profesor Adjunto de Dcrmatologfa, Facullad de Ciencias
Mdicas de Suntn Cada, Siio Pnulo, Brasil.
HCTOR FHEILI,J
Laboratorio de Parnsitologfn, Hospital General de Nios Dr:
Ricardo Gutirrcz, Buenos Aires, Argentina.

JULIO ESPINOZA
Profesor de Pediatra. Instituto de Nutricin y Tecnologa de
los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.

MJCHAEL FIUWNDLICH
Profesor Clnico Asm:indo, Departamento de Pediatrfa,
University of Mlurni, School of Medicine, Miami, Florida.
Estados Unidos.

PAUL ESTOL HAYWARD


Centro Lutinoamcricano de Pcrinatologfa y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.

INGEUURG JiUHRMANN
Directora Aendmica, Centro de Estudios y Terapia
Sistmica, Santiago. Chile.

SASKIA ESTUPIN-DAY
Asesora Regional de Salud Oral, Organizacin Panamericana
de In Salud (OPS/OMS), Washington DC, Estados Unidos.

MARA PILAR CAMIJRA


Departamento de Microbiologfa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.

RAMN A. EXENI
Jefe. Servicio Nefrologa. Hospital de Ni nos de San Justo,
Provincia de Buenos Aires. Argentina.

STELLA l\1. GARA Y


Jefa, Un?dad Reunmrologfa. Hospital de Niiios Sor Mara
Ludovica, La Plata, Argcnrim1.

ENRIQUE FANTA N.
Profesor Tirulnr de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago. Chile.

PATRICIA GARCA
Profesora Instructora en Microbiologfn, Depnrtari1ento
Laboratorios Clfnicos, PonLificin Universidad Catlica
de Chile, Santiago. Chile.

CALIL K. FARHAT
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Federal de So
Paulo. Escota Paulista de lv!edicina. Profesor Titular de

CRIS;fiN GARCA BRUCE


Profesor Adjunto de Radiologa. Profesor Adscripto de

XIV

Colaboradores

Colaboradores

Pediatrfa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad


Catlica de Chile, Santiago, Chile.
HERNN GARCA URUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultnd de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
MIGUEL GARCA COTO
Mdico Especialista en Psiquiatra. Master en Psicologa
Cognitiva. Profesor Adjunto de Psicopatologa, Universidad
de Belgrano, Argentina.
MANUEL GARCA DE LOS ROS
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Fellow del American
College of Physicians.
EDUARDO H. GARIN
Professor and Chief, Divisin of Nephrology, Department
of Pediatrics. University of South Florida, Estados Unidos.
JAIME GARRIDO
Director, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital CHnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguirre, Santiago, Chile.
IRMA GENTILE-RAMOS
Profesora Emrita, Facultad de Medicina, Montevideo. Jefa,
Servicio de Infectocontagiosos, Hospital Pereira-Rosell,
Montevideo, Uruguay.
(#

LAURA GERMAIN
Profesora Asistente de Pediatra, Universidad de Chile.
Departamento de Pediatra, Servicio de Neuropsiquiatra,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
FABIO GIRALDO
Dermatlogo. Bogot, Colombia.
GUIDO GIRARD~ B.
Profesor Asociad9 de Pediatra, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
CARLOS Gl\'IEZ LIRA
Profesor Asistente de Obstetricia y Ginecologa, Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. Santiago, Chile.
LILIAN E. GMEZ PEA
Servicio de Ncumpsiquiatra Infantil, Hospital Luis Calvo
Mackcnna. Santiago, Chile.
ELECTRA GONZLEZ
Asistente Social. Master en fnvestiuacin en Poblacin.
Universidad Excter, Inglaterra. Ac;dmica, Escuela de Salud
Pblica. Universidad de Chile. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEMERA), Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
HERNN GONZLEZ
Profesor Adjunto de Pediatra. Jefe. Unidad de Neonatologa.
Hospital Clfnico, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad E:atlica de Chile, Santiago, Chile.
MARIO GON.LEZ
Profesor Asociado de Pcdintra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.

MILTON GONZLEZ
Jefe, Departamento Mdico, Instituto de Rehabilitacin
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.

PAUL R. HARIUS
Instructor, Divisin de Gastroenterologfa Pediltrica,
Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad
de Alnbnma, Birminghmn, Estados Unidos.

LV ARO GONZLEZ MORAND


Instructor de Pediatra, Unidml de Neonutologa, Hospital
Clfnico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.

iVTAHfA TS:\HEL HERANE

NAPOLEN GONZLEZ-SALDAA
Profesor de Pregrndo y Posgrado de Infectologfa. Jefe,
Departamento de lnfcctologa, Instituto Nacionul de Pediatra,
Mxico.

MARTA HERMOSILLA VALENCIA


Psicloga, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.

EDUARDO GOTUZZO
Profesor, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director,
Medicina Tropical, Instituto de Medicina Tropical Alexandcr
von Humboldt, Lima, Per.
ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Universidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatra, Hospital Lis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
JOS GRUNUERG
Jefe, Unidad de Nefrologa, Hospital Pereira-Rossell. Jefe,
Servicios de Pediatra, Hospitales Italiano y Espaol,
Montevideo, Uruguay.

Profesora Asistente de Dermatologa. Jefa, Unidnd de


Dermatologa, Universidad de Chile, Hospital San Juan de
Dios, Santiago, Chile.

GIUSELDA HERNNDEZ
Profesora del Posgrndo de Educacin Mdica Continuada,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y del Hospital
Santelena, l-.Ixico DF, Mxico.
ROBERTOHERNNDEZ
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Valencia,
Espaa.
HERlYIINIO R. IIERNNDEZ DAZ
Profesor Principal, Departamento de Pcdiatrn, Universidad
Peruana Cayetano Hercdia, Lima, Per.
IGNACIO HERNNDEZ NAVARRO
Unidad de Cardiologa y Cirugfa Cardiovascular, Hospital
Roberto del Ro, Santingo, Chile.

WALTER GUUELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatologa y
Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.

OSCAR HERRERA
Jefe, Unidad Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.

RAFAEL GUERRERO-LOZANO
Jefe, Servicio de Gastroenterologfa, Hospitallnfantil
Universitario Lorencitn Villegas de Santos, Santa Fe
de Bogot, Colombia.

FELIPE HEUSSER RISOPATRN


Profesor Auxiliar de Pediatra. Director, Unidad Cardiologa
Peditrica, Hospital Clnico. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

ANTONIO GUGLIELMETTI
Profesor Auxiliar de Pediatra Dermatolgica. Jefe, Ctedrn
de Dermatologa, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Valparaso, Valpnraso, Chile.

TAMARA HIRSCH BIRN


Profesora Asocinda, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

EI~NESTO GUIRALDES C.
Profesor Adjunto de Pediatra, Departamento tic Pediatra,
Fucultad de Medicina, Pontificia Universidad C;lltiica
de Chile. Santiago, Chile.

.JOS M. GUTIRREZ
Director.lnstituto Clodomiro Picado, Universidad de Costa
Rica.
HERNN GUZMN
Servicio Ortopedia y Traumatologa Infantil. Hospital Luis
Calvo Mackcnna, Santiago, Chile.
ROBERT .J. HAGGERTY
Profcssor of Pediatrics, Emcritus, Dcpartmcnt of Pcdiatrics,
University of Rochestcr. School of Medicine. Estados
Unidos.
EDUARDO HALAC
Profesor Adscripto y Docente, Ctedra de Clfnica Pcditrica,
Escuela de Medicina, Universidad Nacional de Crdoba,
Argentina.

MARA ISABEL HODGSON


Profesora Auxiliar de Pediatra, Facultad de Mcdicinn,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiugo, Chile.
J. MIGUEL HOFFMANN
Psiquiatra de la Primera Infancia. Director, Centro de
Investigaciones, Fundacin Infancia y Desarrollo Humano,
Buenos Aires, Argentina. Miembro del Comit Ejecutivo,
Tesorero, World Association for Infant Mental Health
(WAIMH).

XV

Jefe, Unidad Docente Asociada de Dermatologa, Pontificia


Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
LUIS HURTADO GMEZ
Profesor Emrito de Pediatra, Universidad Mayor de San
Andrs, ,\~adcmia J),Jiviana de 1\kdi~ina, 13olivia.
MAHA JUDITH IGLEsiAS
Terapista Fsica, Hospital de Pediatrfa Dr. Pedro de Elizalde,
Buenos Aires, Argentina.
ALBERTO E. IN
Jefe, Servicio de Ciruga Peditricn, Departnmento de
Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
DORA IVANOVIC
Q.F. Docente Parasitologa, Pontificia Universidnd Cntlica
de Chile, Santiago, Chile.
GERARDO IZQUIERDO
Urlogo Pediatra, Departamento de Especialidades
Mdico-quinrgicas, rea de la Salud, Banco de Previsin
Socinl, Uruguay.
CF..SAI{ IZZO
Profesor Titular de Ciruga Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Unidad de Urologfa, Hospital de Nios
Luis Calvo Mackenna, Snntiugo, Chile.
GERMN JARA
Profesor de Biologa y Ciencias Naturales. Magster en
Biologa de la Reproduccin, Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEMERA), Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
IVN JAnA l'AI>ILLA
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnico Universidnd
de Chile D1. Jos Jonqufn Aguirre, Santingo, Chile.
SERGIO .JARI'A
Prolcsor.Titulm de Pediatra, Pucultad de Mcdicinu,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ANA M. KAEMI'FFEI~
Profesora Titular, Mcdicinu Preventivu y Salud Materno
lnfnntil, Fncultml de Medicina, Univcrsidnd de Chile. Master
of Puhlk 1-(cllh. 1lmvard Univcrsity.
CATALINA P. KAMINKER
Mdica Genctista, Hospital de Pcdimra Dr. Pedro de Elizaldc,
Buenos Aires, Argentina.
ANA R. KAMINSKY
Profesoro Titular de Dermatologa, Facultad de Medicina,
Universidud de Buenos Aires, Argentina.

LUZ J .. HOLMGREN
Docente en Fisiatrfa, Facultad de Medicina. Universidad
de Chile. Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santinuo,
~
Sociedad Pro-Ayuda del Ni1io Lisiado. Chile.

MARSHALL KLAUS
Profcssor of Pcdiatrics, Univcrsidud de Oakland, Bcrkclcy,
California, Estados Unidos.

NILS L. HOLi'VIGREN P.
Instructor Asociado, Departamento de Pediatra, Pontillciu
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

CHAHLES S. KLEINMAN
Profcssor of Pediatrics, Dhision of Pediatrics Cardiology,
Yale University School of Medicine, Estados Unidos.

JUAN HONEYIVIAN
Profesor Titular de Dermatologa. Director, Departamento de
Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

CARLOS D. KOJ?MAN
Mdico, Centro Respiratorio, Hospital General de Nios
Dr. Ricardo Gutincz. Buenos Aires, Argentina.

XVI

Colaboradores

DINA KRAUSKOPF
Profesora Emrita, Universidad de Costa Rica, Psicloga
Clfnica.
CLAUSKREBS
Profesor Asocindo, Universidad de Chile. Subdirector
Mdico, Clnicn Alemnna, Santiago, Chile.
EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatrfn, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
ELIZADETH LAGOS
Ayudante Agregada, Universidad de Chile. Nefrloga,
Servicio de Pediatrfu, Hospital Snn Juan de Dios, Santiago,
Chile.

ROSSANA LAGOS
Pediatra, Infectloga,l-lospital Roberto del Rfo, Santiago,
Chile,
FRANCISCO J, LARRAfN BARROS
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
MARGARITA LARRALDE DE LUNA
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefa, Seccin
Dermatologa Peditrica, Hospital Ramos Mejfa, Buenos
Aires, Argentina.
JORGE LAS HERAS BONEITO
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
LUIS LASSALETA GARRA YO
Profesor Asociado de Pedintrfa, Facultad de Medicina,
Univcrsidud Autnoma, Mudrid. Jefe, Unidnd de Cirugfu
Neonatal, Departmnento de Cirugfa, Hospital Infantil La Paz.
Madrid. Espnn.
SOFA U~CAIWS
Psictlnga Clinka lnfantnjuvcnil. Servicio NcurologfaNcurocirugfa. Universidud de Chile: Snntingn, Chile.
HORACIO l.l~.JARRAGA
Profesor Titular de l'ediatru, Universidud de Buenos Aires.
Jefe, Servicio de Crecimiento y Dc:mrrollo, Hospital de
Pcdintrfa Prof. Dr. Juan P. Gnrruhnn, Buenos Aires,
Argentina.
LORETO LEWIN MimiNO
Servicio de Pedintrfn, Hospital Clfnico, Facultad
de Medicina, Pontificio Univcr.;idnd Cutlica de Chile,
Santiago, Chile.

Colaboradores
ALEJANDIW LLANOS-CUENTAS
Profesor Principal, Departamento de Medicina, Instituto
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad
Peruana Cuyellno Heredia, Per.
.JOSR LI.ORRNS-TEHOL

Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona,


Espan.
OMAR A. LPEZ CARRIEDO
Neonatlogo, Instituto Privado de Neonatologfa y Pedintrfa,
Crdobn, Argentina.
XIMENA LUENGO
Instructora, Departamento de Pediatra, Universidad
de Chile. Subdirectora, Centro de Medicina Reproductiva del
Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
MERCEDES MACiAS PARRA
Profesora Adjunta, Ctedra de Jnfectologa, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, Mxico,
CIROMAGUIA
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales,
Profesor Principal, Facultad de Medicina, Universidnd
Peruana Cayctano Heredia. Director, Instituto de Medicina
Tropical Alexnndcr von Humboldt, Per.
ANAM.MAIDA
Psiquiatra lnfnntil y Terapeuta Fnmiliar. Docente,
Universidad de Chile. Depnrtnmento de Pediatr(n, Servicio
de Neuropsiquintra, Hospital Luis Cnlvo Mackenna,
Snntingo, Chile.
SERAFN MLAGA GUERUERO
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Servicio Nefrologa
Peditricn, Depunnmcnto de Pediatra, Hospital Central
de Asturius, Universidad de Oviedo, Es paila.
JA VIEit MAI.LOI.
Profesor Titular. Fucultud de Ciencias Mdicas, Universidad
. de Chile. Neumlogo, Hospital El Pino, Santiago. Chile.
SILVIA U. MAUCIIJWSKY
Jefa. Scrvicin de Oncologa Pcdhltricu, Hospitnl Peditrico
Dr. Hurnhcrto Nnlli. Mcndozn. Jefn, Progrumn Pmvincinl de
Oncologa. Ministerio de Snlud y Desnrrollo Social, Provincia
de Mendo1.11. Argentina.
JOS MAUC DEL J>ONT
Mdico Pediatra lnfcctlogo, Hospital ltalinno, Buenos Aires,
Argentina.
FRANCISCO I\1AIWONES
Profesor Titular. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.

SUSANA LILLO
Do~:ente de Fisimra. Facullld de 1\ledicinn, Universidad
de Chile, Snntiag.o, Chile. Mdic;a Tratante, Instituto
de Rclmbilitncin lnlimtil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda
del Niiio Lisiado, Chile.

MIGUEL 1\'IAifi'EI.L
Profesor Agregado de Neonntulogfn, Fncultnd de Medicina,
Montevideo. Mdico Neonutlogo, Centro Lutinoumcricano
de Pcrinntologa (OPS/Of\1S), Montevideo. Uruguay.

ANBAL LLANOS
Profesor-de Fisiopalologa, Departamento de Mc.dicina
Experimental. Facultad de Medicina. Unhcrsidnd de Chile.
Santiago. Chile.

HUGO N. MARTIN
Mdico Peclintrn. Adseripto ni Servicio de
Otorrinolnringolog.u. Hospitnl de Pediatra Prof.
Dr. Juan P. Garrahan. Argentina.

XVII

FERNANDO MARTNEZ
Supervisor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Roberto
del Ro, Santiago, Chile.

Aires. Jefe, Seccin Ginecologn Infantojuvnil, Primera


Ctedra de Ginecologa, Hospital de Clnicas, Buenos Aires,
Argentina.

FERNANDO D. MARTNEZ
Director. Rcspiratory Sciences Centcr, College of Medicine,
The University of Arizona, Estados Unidos.

HERNN MENDILAHARZU
Servicio de Enclocrinologfa, Hospital de Pediatra
SAMIC Prof. Dr. Juan P. armhan, Buenos Aires,
Argentina.

WINSTON MARTNEZ
Mdico Dermatlogo, Clnica Alemana, Santiago, Chile.
CSAR MARTiNEZ-1\'lEYER
Profesor Titular de Pediatrfn, Universidad del Salvador,
Argentina. Profesor Adjunto de Pediatrfa, Universidad
de Buenos Aires, Argentinn. Jefe, Servicio de Pediatra,
Hospital R. Mejfa, Buenos Aires, Argentina.
ESPERANZA MARZOUKA
Hematloga Infantil. Jefa, Banco de Sangre, Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
MARIO E. L. MASSARO
Jefe, Seccin de Neuropediatra, Fundacin de Lucha
contra las Enfermedades Neurolgicns Infantiles (FLENI),
Argentina.

JULIO MENEGHELLO R.
Profesor de Pediatrfa y Emrito, Universidad de Chile.
MARA VERNICA MERICQ GUIL
Endocrinlogn Infantil e Investigadora Asociada, Instituto
de Investigaciones Materno Infantil, Universidad de Chile,
Snntingo, Chile.

TOMS MESA
Profesor Auxiliar de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Pontificin Universidad Catlicn de Chile, Santiago, Chile.
Especialista y Magster en Neurologa Infantil.
PATRICIO MICHAUD
Profesor Titular de Medicina, Departamento de
Endocrinologa, Fncultnd de Medicina, Pontificia
Univcrsidnd Catlicn de Chile, Santiago, Chile.

ANDRS MATURANA PEREA


Centro de Investigaciones C!Cnicas Perinatales, Facultad
de Medicina, Universidnd de Chile, Snniiago, Chile.

MAnCELA MILAD
Hospital Dr. Stcro del Rfo, Santiago, Chile.

GLORIA MAUREIRA LAGOS


Psicloga Clnica en Terapia Familiar. Coordinadora,
Departamento Salud Mental, Instituto de Rehabilitacin
Tnfnntil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.

L. DA VID MIRKIN
Professor of Pnthology nnd Pediutrics, Wright Stntc
University, School of Medicine. Director of Pathology and
Clinicnl Lnboratory, The Children's Medical Ccnter, Dayton,
Ohio, Estados Unidos.

CARLOS MEDINA
Jefe, Seccin de Neurofisiologfa, Hospital de Pediatrfn
Prof. Dr. Juan P. Garrahnn, Buenos Aires, Argentina.

RAMIRO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Mnstcr en Snlud P1blica, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desurrollo
lntcgrnl de Adolescentes, Facultud de Mcdicinn, Universidad
de Chile, Snntingo, Chile.

RICARDO MEISCHENGUISER
A cargo de In Seccin de Neuropcdintr(u, Servicio de
Pcdintria. Hospital Municipal Pirovnno, Buenos Aires,
Argentina.
miS I\IELLA GUERRA
Profesora Asociada de Medicina, Facultad de Medicina.
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ISMAEL MENA
Profesor Emrito de Ciencias Radiolgicos, Escuela de
Medicina, Universidad de California, Los ngeles, Estados
Unidos. Departamento de Medicina Nuclear, Clnica L1s
Condes. Santiago, Chile.
MARTA MENA
Mdica Fisintra Tratante, Instituto de Rehabilitacin Infantil
de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
PATRICIA MENA NANNIG
Profesora Asociada Adjunta, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Profesora Asociada,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Snntiago, Chile.

JOS !\I. MNDEZ RIBAS


Profesor Adjunto de Ginecologa, Universidnd de Buenos

LUIS MONAS'I'EIUO
Profesor Auxilinr de Ciruga, Universidad de Chile. Ciruga
Plsticn, Uriidnd de Fil;urudos, Clnica Alcrnnna, Suntingo,
Chile.
FERNANDO MNCKEBERG
Profesor Titulur de Pcdintra y Nutricin, Universidad
de Chile, Santigo, Chile.
HERNN MONTENEGRO
Profesor Asociado de Psiquiatra, Facultnd de Medicina,
Universidad de Chile. Profesor Titular de Psiquiatrfn Infantil,
Escueln de Psiquintrn, Pontificin Universidad Cntlica
de Chile. Director, Instituto de Terapia Familiar de Santiago,
Chile:
FRANCISCO MONTIEL
Jefe, Lnborntorio Microbiologa Clfnica, Hospital Clnico.
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cutlica
de Chile, Santiago, Chile.
IRMA MONTT FUENZALIDA
Psicloga, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.

XVIII

Colaboradores

Colabomdorcs

XIX

TERESA DEL MORAL


Profesora Asistente de Pediatra, Divisin de Neonatologa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
MARA MERCEDES MORALES GANA
Mdica Hematloga Pediatra. Subdirectora Centro
1-lcmol"licos, 1-lospilal Robcrtu dd Ro, Santiugo, Chile.
MOISS MORALES SU;\ImZ
Profesor Titular de Nconatologfa, Instituto Nacional
de Perinatologfa (INPer), Mxico.
PEDRO MORERA
Profesor Titular de Parasitologa Mdica, Facullad
de Medicina, Universidad de Costa Rica.
FERNANDO MOYA
Profesor de Pediatra, Obstetricia y Ginecologa, Universidad
de Texas, Southwestern Medica! Center, Dalias, Texas,
Estados Unidos.
HERNN MOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Roberto del
Rfo, Santiago, Chile.
HERNN MUOZ
Profesor Asistente y Jefe, Unidad de Perinatologa,
Departamento Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico
Universidad de Chile Dr.Jos Joaqun Aguirre, Santiago,
Chile.
JOS MUOZ-YUNTA
Profesor Asociado de Neuropediatra, Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Neuropediatra, Clnica Peditrica 1
Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona, Espaa.
SANTIAGO MUZZO BENAVIDES
Profesor Titular. Jefe, Unidad Endocrinologa, Instituto
de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (lNTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
CF..SAR NQUIRA VELARDE
Profesor Principal de Jlmsitologfa y Jefe, Seccin
Parasitologa. Depnrtmncnto de Microbiologn Mtlicn,
Instituto de Medicina TropicJ Daniel Carri<in, Universidd
Nacionnl Mayor de San Marcos, Lima, Per.
AIADOR NEGHIVIE't
Profesor Emrito, Universidad de Chile. Instituto de Chile,
Santiugo, Chile.
RlCAIWO NEGRONI
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Jefe,
Unidad Micologa. Hospital General de Infecciosos Francisco
J. Muiz. Buenos Aires, Argentina.
TERESA NEGROTTJ
Docente de Gentica Mdica de Posgrado, Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facultnd de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Genticn,
Departamento de Pediatra, Hospitalltnliano. Buenos Aires,
Argentina.
ISAI3EL NOEMI
Departamento de Parasitologa. Facultad de Medicina,

Universidad de Chile. Jefa, Unidad de Parasitologa, Hospital


Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
COLOJ\-IBA NORERO
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
l'ATRICIO NUEZ CARRERA
Mdico Subjefe, Servicio de Traumatologa y Ortopedia,
Hospital Roberto del Ro, Santiago, Chile.

MAURO PARRA
Instructor, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguine, Santiago, Chile.
SAL PASM;\NIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio Oftalmologa, Hospital Roberto del Rfo,
Santiago, Chile.

MARA GABRIELA OBREGN


Jefa, Seccin de Gentica, Departamento de Pediatra,
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.

VCTOR PENCHASZADEH
Profesor de Pediatra, Albert Einstein College of Medicine,
Nueva York. Jefe, Divisin de Gentica Mdica, Beth Israel
Hospital de Nueva York. Estados Unidos.

CARLA M. ODIO PREZ


Profesora, Ctedra de Pediatra, Escuela de Medicina,
Universidad Autnoma de Centroamrica, San Jos,
Costa Rica.

ANTONIO PERERA
Docente, Facultad de Medicimi, Universidad de Venezuela.
Jefe, Servicio de Ginecologa Infantil-juvenil, Hospital de
Nios J. M. de los Ros; Caracas, Venezuela.

ELHA OLIVARES
Unidad de Psiquiatrfa, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.

CARLOSPREZ
Profesor Asistente de Parasitologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santi.ago, Chile.

MANUEL OLIVARES
Pediatra-Hematlogo Onclogo Infantil. Profesor Asociado,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

CECILIA PERRET
Unidad Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.

PILAR ORELLANA BRIONES


Profesora Auxiliar, Departamento de Radiologa, Laboratorio
de Medicina Nuclear, Hospital Clfnico, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

FERNANDO PESSE
Profesor Asociado de Pediatra, Unidad de HematologfaOncologfa. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

MAnA DE LA LUZ OROZCO-COVARRUBIAS


Departamento de Dermatologa, Instituto Nacional de
Pediatra, Ciudad de Mxico, Mxico.
NELSONORTA
Profesor Titular de Pcdintra. Adjunto de Nefrologa
Pcdi11tricn, Hospital de Nios de Valencia, Universidad
de Carabobo, Venezuela.
JUAN .J. ORTEGA ARAMDURU
Profesor Asociado de Pediatra, Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Servicio de Hcmntologa y Oncologa,
Hospitnl Univcrsitnrio Materno Infantil Vall D'Hchron,
Barcelona, Espaa.
MIGUEL O'RYAN
Profesor Asistente, Departamento de Microbiologa. Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago. Chile.
FRANCISCO OSSANDN
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio de Ciruga,
Hospital Luis Calvo Mnckenna, Santiago, Chile.
ENIUQUE OYARZN
Director, Unidad de Medicina Perinntal, Departamento
Obstetricia y Ginecologa, Escuela de Medicina. Pontilicia
Universidad Catlicu de Chile, Santiago, Chile.
ENRIQUE J>ARIS iVI.
Profesor Auxiliar de Pediatra. Jefe, Servicio de Pediatra,
I-Jospitul Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

JUAN F. PETIT
Jefe, Unidad de Neonatologa, Instituto Privado de
Neonatologa y Pediatra. Crdoba, Argentina.
PEDRO H. PICCO
Director, Programa del Curso Superior Universitario de
Neurociruga, Universidad de Buenos Aires. Jefe, Divisin
de Neurociruga, Hospital General de Nios Dr. Ricardo
Gutirrcz. Buenos Aires. Jefe, Seccin de Neurociruga,
Departamento de Pediatra. Hospital Italiano. Buenos Aires,
Argentina.
FERNANDO PINTO LASO
Profesor Asistente, Facultad de Medicina. Universidad de
Chile. Santiago. Chile.
ERNESTO PLATA-RUEDAt
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Nacional
de Colombia. Profesor de Pediatra. Universidad del Rosario,
Colombia.
J, ANDRS PODLETE
Unidad de Medicina Perinatal. Depnrtmncnto Obstetricia y
Ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago. Chile.
HUGO U. POMATA
Docente, Ctedra de Neurociruga. Universidad de Buenos
Aires. Mdico Principal. Servicio de Neurocirugfn, Hospitnl
de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garralmn, Buenos Aires.
Argentina.
l\'IANUEL POi.HBO ARIAS
Catedrtico de Pediatra, Complejo Hospitalario Universitario,

Universidad de Santiago de Compostela. Jefe, Unidad


Endocrinologa, Hospital General de Galicia, Santiago
de Compostela, Espaa.
MARCELA IOTN
Pc.:diatra-lnfcctloga. Directora, Investigacin en Clnicas
Biolgicas, Laboratorio Smithkline Beecham, Santiago, Chile.
PRISCILLA PRADO
Profesora Instructora, Departamento de Pediatra, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
VALERIA PRADO
Profesora Titular.Jefa, Unidad Microbiologfa, Depnrtnmento
de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS PREGO SILVA
Ex Profesor de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, Facultad
de Medicina, Universidad de la Repblica, Uruguay.
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pedintrfa, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pedintru.

EDDA PUGIN PARETO


Asociada de Weflstart International. Coordinadora de
Proyectos de Investigacin, Centro de Educacin en Lactancia
de In Pontificia Universidad Catlica de Chile (CELUC),
Santiago, Chile.
,JUAN C.I'UIGDEVALL
Jefe, Divisi6n de Ciruga Peditrica, Hospital Italiano, Buenos
Aires, Argentina.
J-IUGO PUMARINO
Profesor Titular de Endocrinologa, Universidad de Chile.
Jefe, Seccitn Endocrinologa, Hospital Clnico Universidad
de Chile Dr. Jn~ Jonqufn Aguirre, Santiago, Chile.
.JUAN A. QUINTANA
Profesor Asistente de Pediatra. Pediatra Onclogo, Hospital
Luis Calvo Mackcnna y Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
TERESA QUIIWGA
Servicio Lalmmtorins CHnicns, Hospital Clnico, Facullnd de
Medicina, Pontificia Universidad Cutlica de Chile. Santiogo,
Chile.
MARA EUGENIA RADRIGN
Profesora Asociada de Pcdiatru, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ALFREDO l{AIMANN
Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa Infantil, Universidud de Chile. Jefe. Scnicio Ortopedia y Traumarologa
Infantil, Hospital Clnico San Borja Arrinnin. Santiago, Chile.
CARLOS A. REZZNICO
Profesor Titular. C!tedra Clfnica Pedhllrica, Univcrsidnd
Catlica de Crdoba. Argentina.
ERNESTO ROS
Profesor Asociado. Departamento de Pediatra. Facultad de

XX

Colaboradores

Colaboradores

Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo


Mackenna, Santiago, Chile.
GUSTAVO ROS RODRGUEZ
Profesor Adjunto, Departamento de Pediatrfn, Facultad de
l'vkdicilm, Universidad de Vnlparnso, Valparafso, Chile . .Jefe,
Servicio de Pediatrfa y Cuidados Intensivos, Hospital Gustavo
Fricke de Via del Mar, Via del Mar, Chile.

Scientifique, Francia. Profesor y Director de Investigacin,


Universidnd Tecnolgica de Compeigne, Frunca. Ex Profesor
Titulnr de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
KATHERINE ROSSEL
Ayudante Agregadtl, Divisin de Nconatologa, Hospital
Clfnico San Borja Arriarn, Santiago, Chile.

RAQUEL RIQUELME
Profesora Asistente, Departamento de Bioqumica y Biologa
Molecular, Fucultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para In Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organizacin Panamericana de la Salud ( 1968-1978).

MARCO A. RIVAROLA
Director Asociado de Docencia e Investigacin, Hospital de
Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.

PEDROROSSO
Profesor de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile.

LUIS RODRGUEZ
Jefe, Servicio Laboratorios Clnicos, Hospital Clnico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago, Chile.
MARIO T. RODRGUEZ
Jefe, Servicio de Neurologa Infantil, Hospital Vecinal
de Lnns, Buenos Aires, Argentina.
MANUEL RODRGUEZ LEIVA
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Ciencias,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JOS A. RODRGUEZ I'ORTALES
Profesor Adjunto de Medicina, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JUAN RODRGUEZ-SOJUANO
Catedrtico de Pediutra. Jefe, Departamento de Pcdiutrfa,
1-lospitul de Cruces, Bilbao, Esplllin.
UASILIO RO.JAS
Prufcsur Asociado de Oflnhnologu, Universidad de Chile,
Saruiago, Chile.

WOU'ItAM RO.JAS ECimVmtRfA


Profesor Titulur de Oflnlrnolog(n, Universidud de Chile,
Santingo, Chile. Miembro Titular, Socicdud Pmmmcricnnu
de Oflalmuloga.
GRACIELA ROMANO
A cargo de In Seccin de Neuropcdiutrn, Servicio de
Neurologa, Hospitul Francs, Buenos Aires, Argcntinn.
OMARROMERO
Ex Docente, Ctcdrn Inmunologfa, Universidad Nacional
de Crdoba, Argentina.

RAMN RUIZ MALDONADO


Profesor Titular de Dern1ntologa y Dermatologa
Peditrica, Instituto Nacional de Pediatra, Ciudad
de Mxico, Mxico.
RAL RUVINSKY
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Departamento Mntemo-infanto-juvenil, Hospital Durand,
Buenos Aires, Argentina.
CARLOS SAA VEDRA VALDIVIA
Ayudante Adjunto- Coordinador Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Subjefe, Servicio de
Ortopedia y Traumatologa, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
XA VIER SEZ-LLOUENS
Profesor de Pediatra e lnfectologa, Universidad de Panam,
Facultad de Medicina, Hospital del Niilo, Pananut.

CARLOS SAIEH
Profesor Asociado, Universidnd de Chile ( 1980-1988).
Subdirector de Servicios Mdicos, Clnica Lns Condes,
Santiago, Chile.

de Centro Amrica. Unidad de Dermatologa, Hospital


Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica.
IRIS T. SCHAPIRA
Mdica Pediatra y Neonatloga, Coordinadora del Sector de
Evaluacin del Neurodes:trrollo, Hospital Municipnl Ramn
Sard, Buenos Aires, Argentina.

HUGOSCHENONE
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

JOS L. TAPIA
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.

NSTOR SCHOR
Profesor Titular y Jefe, Departamento de Medicina,
UNIFESP, Brasil.

EULALIA TAULER-TORO
Pedintrn Especialista en Medicina de la Actividad Fsica
y el Deporte, Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona,
Espaa.

JOS A. SEPLVEDA
Cirujano Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
EDITH M. SERFATY
Mdica Psiquiatra, American Society of Adolescent Medicine,
Centro de Imestigaciones Epidemiolgicas, Academia
Nacional de Medicina, Colegio Argentino de
#
Neuropsicofarrnacologfa.
ANDRS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Britnico, Buenos Aires;
Argentina
RICARDO SILVA
Endocrinlogo Infantil, Hospitnl Roberto del Rfo, Santingo,
Chile.
FRANCO Sll\UNI
Centro Lntinonmcricano de Perimllologfa y Desurrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.

lUCARDO SALINAS
Centro de Investigaciones Perinatalcs, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.

PILAR SOLER
Cardiloga Pedintra, Servicio de Cardiologa, Centro Cardiovnscular, Hospilnl Luis Calvo Mnckennn. Santiago, Chile.

IATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL


.Jefa, rea de lnfectologa Neonatnl, Instituto Nacional de.
Pediatra, Mxico DF, Mxico.

RICARDO U. SORENSEN
Profesor de Pediatra e Inmunologa. Jefe, Divisin de Alergia
e Inmunologa, Depanamcnto de Pediatra. Louisiana State
University Medica! Ccnter. Ncw Orleuns. Louisiann. Estados
Unidos.

IUCARl>O IWNCO
Profesor Auxiliar de Pcdintria. Facultad de Medicina,
Pontilicin Universidlld Cutt\lica de Chile, Snntiugo, Chile.

IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago. Chile.

ALBERTO ROSETO
Director de Investigaciones, Centre Nucionnl de In Recherchc

IHARIO SANCHO
Prnrcsor de Pediatra y Dermatologa, Universidad Autnoma

F. BRUDER STAPLETON
Pcdiutrician-in-Chief, Children's Hospital and Medica!
Ccnter Seattle, Washington, Estados Unidos.

EDUARDO TALESNIK GUENDELMAN


Profesor Auxiliar de Pediatra, Inmunologfa Peditrica,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.

.JEANETIE SOLANO l\IORENO


Estngiaria en Pediatra y Puericultura, UNIFESP, Brasil.

I'ATitiCIO ROMERO
Jefe, Unidnd de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequicl
Gonzlcz Corts, Santiago, Chile.

SERGIO STAGNO
Professor and Chairman, Department of Pediatrics,
University of Alabama at Birmingham, Alabama,
Estados Unidos.

CECILIA SCHELLHORN
Odont61oga, con especialidad en Odontopecliatrfa. Encargada
de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, ttulo por
.Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.

MAIUO SALCEDO
Profesor Titular de Enfermedades lnfccciosus, Fncullad
de Medicina, Univcrsidnd de Chile y Pontificia Univer:ddnd
Cutlicn de Chile, Suntingo, Chile.

ELENA SNCHEZ
Profcsoru Titular de Pediutrfn, Facultad de Medicina,
Univcrsidnd del Pnfs Vasco. Mdicn Jefa, Seccin de
Pediatra, Hospitul de Unsurto, Bilbao, Espaa.

XXI

CLAUDIA E. SOTOMA \'OR


Profesora Adjunta, Inmunologa General e lnmunoqumicn,
Departamento de Bioqumica, Facullad de Ciencias Qumic;1s,
Universidad Nacional de Crdoba, Argentina.
l\IANUEL E. SOTO QUIRS
Profesor de Pediatra y Neumologa Peditriea. Universidad
de Costa Rica, Hospital Nacional de Nios. S un Jos. Costa
Rica.

MARA SOLEDAD TAGLE VARGAS


Pediatra en Atencin Primaria, Santiago, Chile.

LVAUO TltLLEZ
Profesor Auxilinr, Departamento de Pediatra, Escuela
de Mcdicinn, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiugo, Chile.
CARLOS A. TELLO
Docente de Ortopedia y Traumatologa, Universidad de
Buenos Aires. Jefe de In Unidad de Patologa Espinal,
Hospital de Pediutra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos
Aires. Argentina.
ALEJANDRO M. TEI,ER
Jefe, Labomtorio Pulmonnr, Centro Respiratorio,
Hospital General de Nios Dr. Ricnrdo Gutirrez, Buenos
Aires. Dircltor Asociado, Cnrreru de Neumonologn, Facultad
de Medicinn, Universidad Nncional de Buenos Aires,
Argentina.
VmGINIA TOLEDO
Jcli1, Unidad l'sicnsncial. Centro de Medicina y Desurrollo
lntcgml dd Adnlcsccntc, Fncultad de Medicina, Univcrsidud
de Chilc;Santingn. Chile. Psiquintrn Infantojuvenil, Master en
Salud Pblica, Univcrsidud Johns Hopkins, Estados Unidos.
ANDUS TORALES
Profesor de lnfcctnlngn Clnica, Escuela de Medicina.
Universidad Autl1nonm de Puebla, Mxico. Adscripto
al Servicio de Pediatra, Hospital General Regional del IMSS.
Puebla. Mxico.
.JORGE TORO ALBORNOZ
Docente. Escuela de Salud Pblica, Universidud de Chile.
Ex Jefe~ Departamento Epidcmiologu, Ministerio de Snlud,
Santi:1go. Chile.
1\IARA DI!:L VALLE TORRADO
Mdicn Principal. Servicio de Gentica, Hospital de Pediatra
Prof. Dr. Juan P. Gnrrahan, Buenos Aires, Argentina.
ISABEL l\'1. TORREALBA
Endocrinlogn Infantil, Hospital Stero del Ro, Santiago.
Chile.

XXII

Colaboradores

LIBIATORims
Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela. Adjunta, Servicio
de Nefrologfa, Hospital Peditrico Elas Toro IVSS,
Caracas, Venezuela.
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clnicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.

JUAN A. TOV AR
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Autnoma de
Madrid. Jefe, Departamento de Ciruga Peditrica, Hospital
Infantil La Paz, Madrid, Espaija.

MIGUEL W. TREGNAGHI
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Infantil Municipal,
Crdoba, Argentina. Presidente, Sociedad Latinoamericana
de Infectologa Peditrica.
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
FRANCISCA UGARTE
Endoerinloga, Instituto de Investigaciones Matemo Infantil,
Universidad de Chile. Unidad de Endocrinologa, Hospital
Dr. Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
JOS M. UGARTE
Profesor Titular, Facultad de.Medicina, Universidad
de Chile. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidnd Catlica de Chile, Santiago, Chile.
GONZALO URCELA Y MONTESINOS
Profesor Auxiliar de Pediatra. Cardilogo Pediatra, Hospital
Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santingo, Chile.
VERNICA VALDS LATORRE
Instructora Asociada de Pcdiatrn, Pontificia Univcrsidnd
Cattlica de Chile, Santingo, Chile. Profesora Adjunta de
Wcllstart lntcnmtional.
HERNN VALENZUELA HAAG
Profesor Titular de Ortalmologa. Director, Departamento de
Ortalmologfa, Fncul!ad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
ALFREDO VALLO BOA DO
Jefe, Seccin de Ncfrologa Peditrica, Hospi!lll de Cruces,
Bilbao, Espniia.
!1.-IARIO VARELA GUZI\-IN
Profesor Asistente de Ciruga Infantil. Universidad de Chile.
Jefe, Unidnd de Urologn, Servicio de Cimgfn, Hospital Luis
Calvo Mackcnna,Santiago. Chile.
ALFHEDO VARGAS KOTHER
Profesor Auxiliar de Oftnlmologn, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
SIL VANA VEINBERG
Fononudiloga. Master en LingUistica, Universidad de
Purduc. Directorn, Departamento de Pedagoga,

Colnboludorcs
Confederacin Argentina de Sordos. Asesora Pedaggica,
Fedemcin Mundial de Sordos.

Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, Santiago,


Chile.

EULOGIO VELSQUEZ ALCANO


Profesor de Oftalmologfa, Especializacin en Cirugfa Plstica
Oftalmolgica, P:~cultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.

ROBERTO A. YUNES
Profesor Adscripto, Universidnd de Buenos Aires. Director,
Hospitnl Carolina Tob<lr Garca, Buenos /\ires, \rgenlina.
Presidente, Asociacin Argentina de Psiquiatrn lnfnntil.

LUIS VELSQUEZ-JONES
Profesor de Pediatra de Posgrndo, Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Mxico. Mdico Adscripto al
Departamcn!o de Nefrologa, Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez. Miembro, Academia Nacional de Medicina,
Mxico.

JAMES ZAPATA PALLAGI


Mdico Adscripto, Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico DF,
Mxico. Profesor Adjunto. Especialidad de Neonatologa,
Instituto Nacional de Perinatologa. Instruclor Regional,
Programa de Reanimacin Neonatal, American Academy
of Pediatrics y American Heart Association.

AMPARO VENTO
Mdica Residente, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico,
Valencia, Espaa.
PATRICIO VENTURA-.TUNC
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Cntlica de
Chile, San!ingo, Chile,
MARA CRISTINA VER OCA Y
Jefa, Departamento de Pediatra y Servicio de Ncfrologa
Pcdiltrica, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y
Hospital Sanatorio Espaol, Montevideo, Uruguay.
PABLO A. VIAL
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica
de .~hile, Santiago, Chile.
JORGE VILDSOLA
Profesor Asociado de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GLADYS VILLABLANCA CARRASCO
Profesora Adjunta de Ortopedia y Traumatologa lnfuntil,
Universidad de Chile. Mdica Traumntloga Infantil. Servicio
de Ortopedia y Traumatologa Infantil, Hospital Clnico San
Borja Arriarn, S<mliago. Chile.
LUIS F. VILLAR LVAIU:Z
Psiquintra Visitante, Centro Mdico, Univcrsidud de
Pinshurgh. Estndos Unidos.
HltCTOR A. WAISBURG
Docente, Universidad de Duenos Aires. Jefe de Clnicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatrfn Prof. Dr. Juan P.
Garrahan, Buenos Aires, Argentina.
TOMS \"1'/.\LTER
Jefe, Unidad de Hcmatologa, Instituto de Nutricin
y Tecnologa de los Alimentos (!NTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
JOHNY \VENGER
Profesor Agregado de Pcdiutra. Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
MARA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
Emlocrinloga Pedhltrica, Hospital Militar y Hospiwl Fnch,
Santi;go, Chile.
RONALD YOULTON RIVADENEIRA
Prolcsor de Pcdiatriu, Serl'icio de Gentica, Hospital Clnico

XXIII

EMILIA ZEGPI
Profesora Instructora, Departnmento de Dermatologa,
Universidad de Chile, Samiago, Chile.
MARA SOLEDAD ZEGPI TRUEBA
Prnfesom Auxiliar, D.:pmta111cnto d..: D..:nnatologa,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
GASTN ZILLERUELO
Profesor de Pediatra, Divisin Nefrologn Pcditrica,
Universidad de Miami. Director Mdico, Unidad Dilisis
Pcditrica, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida,
Estados Unidos.

Algunos prrafos del Prlogo


a la 1a edicin de 1972

La necesidad que tiene el estudiante de medicina de


disponer de un texto en el que pueda obtener una infor~
macin sistematizad de las materias fundamentales de
la pediatra, de acuerdo con la realidad que viven los pases de la Amrica Latina, nos ha decidido a publicar este libro. En esta forma creemos desligarlo en parte de tener que recurrir a las anotaciones personales, generalmente incompletas y a veces inexactas, o a la informacin en tratados forneos de medicina infantil, cuyas enseanzas no siempre pueden aplicarse en nuestro medio.
No tenemos la ambicin de reemplazar a muchos excelentes textos existentes, sino que, por lo contrario, habr
quienes muchas veces debern completar la informacin
con ellos, muy especialmente cuando en su desempeo
ulterior en la prctica de atencin del nio se vean enfrentados a revisar problemas que no son habituales en
nuestra patologa.
.
Ofrecer un libro que sea de utilidad para el estudiante
de medicina y para el mdico activo en la prctica peditrica no es tarea fcil, ms an cuando se pretende que
ste sea diferente de los tratados clsicos. El esfuerzo de
resumir demasiado presenta el inconveniente de hacerlo
menos didctico y rgido. reducindolo a un contenido
escaso para el aprendizaje de los requerimientos informativos actuales. La inevitable tendencia a la subcspccializacin en pediatra conspira de igual forma cuando
se trata de hacer una sinopsis que logre el objetivo de
constituir una informacin satisfactoria.
El inusitado avance tecnolgico, unido al progreso fisiopatolgico que explique los mecanismos fundamentales de las enfermedades. exige un esfuerzo que equilibre la distancia entre la ciencia btsica y la clnica pcditrica. Si se hubiera resuelto el problema de combinar la
brevedad y la claridad no existiran tantos textos, que
-es obvio- estn buscando un equilibrio que es difcil de
alcanzar.
Este libro pretende nnalizar ciertos problemas peditricos sobre la base de In experiencia obtenida en ambientes de condiciones socioculturales y econmicas
propias de los pases en desarrollo. Tal vez sea sta una
de las razones por las cuales no hemos vacilado en romper con las exigencias tradicionales que. a nuestro juicio.
llevan a esclavizar el contenido a un orden impuesto mts
bien por In elegancia y armona editorial que por la verdadera necesidml que tiene el estudiante de aprender lo
que realmente le ser til en su descmpcii.o profesional.
Las precarias condiciones econmicas, culturales y soein les de muchos pases en nuestra Amrica Latina configuran una situacin peculiar que, por un lado, nos enfrenta a considerar en phmo prominente el anlisis biodemogrfico de las poblaciones y su patologu predominan-

te y, por otro, a no descuidar los progresos que enriquecen en forma casi vertiginosa la tecnologa mdica. No
creemos haber logrado el objetivo, pero hemos intentado
insistir en aquello que consideramos contribuir a una
mejor y amplia informacin prctica de estudiantes y
mdicos latinoamericanos. Por tanto, no se extrm1e el
lector si encuentra a veces una excesiva extensin de algunos cuptulos, porque en parte lo hemos hecho respondiendo u un propsito determinado. Obviamente, nuestros mdicos de la generacin presente y de la futura inmediata debcnn tener conocimientos definidos en planificacin y administracin de servicios mdicos, que les
permitan distribuir acertadamente recursos con los cuales muchas veces se cuenta sin utilizarlos en forma adecuada. Es necesario, por tanto, que en un libro de esta na4\uralczn se lmgu lomar conciencia sobre estos aspectos.
Los problemas de salud en la infancia, condicionados
por In diversa magi1itud del impacto que ejerce sobre los
procesos de desarrollo de la vida infantil un ambiente de
variable riesgo, fuerzan a nuestros mdicos a conocer
plenamente los medios preventivos individuales y colectivos de la patologa comn que nos atlige; deben tambin poseer slidos conocimientos para el diagnstico y
tratamiento de los principales procesos mrbidos, como
la diarrea, la desnutricin y las afecciones agudas respiratorias.
La medicina infantil debe adecuar mtodos y tcnicas
para la informacin elicaz de profesionales que dispongan preferentemente de soluciones de proyeccin colectiva en el muntenimiento o reparacin de la salud del nio, d1ndoks el sello y la dimensin social que los pases
que se esfuerzan por salir del subdesarrollo exigen. Lo
hace imperativo el m mero pavoroso de muertes que puede ser evitado en Amrica Latina.
Si del contexto de este libro el lector lograra recibir el
mensaje de que el desafo significa comprender el problema de salud con1o un engranaje armnico, que reclama la integracin de las ms variadas disciplinas, nos daramos por satisfechos.
Otm caracterstica del libro reside en que no se trata de
un texto completo, por consiguiente, para consultas ms
especializadas se ha considcrudo la existencia de otros
tratados muy difundidos, de los cuales existen satisfactorias traducciones al espaol. Cada captulo consigna una
bibliografa seleccionada que pcrmitin complemelllar
los conocimientos cuando scu necesario.
Hemos tratado de evitar, en lo posible, las repeticiones; empero, no creemos que cuando existan constituyan
un defecto grave; por lo contrario, estamos tentados a
pensar que son preferibles a un exceso de referencias
cruzadas, las cuales a menudo significan molestias pura

XXVI

Algunos prrafos del Prlogo a la 1" edicin de 1972

el lector. Muchas de las repeticiones se deben al simple


hecho de que numerosos problemas diferentes obedecen
a causas bsicas semejantes.
La participacin de numerosos colaboradores, muchos
de los cuales son reconocidas personalidades mdicas de
~mrica Latina y Espaa, significa para el editor cientfico un hono; y pan~ los lectores la posib.ilidad de disponer de un mas amplio espectro de la pedmtrfa y sus problemas en el continente sur. Hemos tratado de conservar
el contenido de interpretacin de los colaboradores en su
casi totalidad, y cuando algn cambio se ha introducido
'
es de responsabilidad exclusiva del autor.
Agradecemo.s sinceramente a todo el personal mdico
y de colaboracin que nos ha acompaado durante muchos aos en nuestra labor asistencial y docente con ab-

negacin y generosidad. Al esfuerzo sostenido de todos


ellos se debe que este libro haya podido ser realidad.
L~s seoras S~ra Verdugo, Blanca Carvallo y Edith
Mohna, secretanas del Departamento de Pediatra del
Hospital Roberto del Rfo en Jos ltimos diez aos han
significdo un apoyo constante y han desempead~ una
eficiente labor.
E! personal de la editorial ha comprometido nuestra
gratitud, al habernos facilitado con su experiencia ellogro de nuestros objetivos.
JULIO MENEGHELLO

Prlogo a la

sa edicin

R.

Santiago, Chile
Febrero de 1972

i~

Ha transcurrido ms de un quinquenio desde la ltima


publicacin de nuestro libro Pediatrfa y, como era de esperar, en esta em de profundos y acelerados avances
cientfico-tecnolgicos, la sn edicin que hoy presentamos ha experimentado cambios de gran magnitud.
En extensin, el nuevo libro comprende 34 Partes con
480 Captulos y 2 Apndices, de Jos cuales casi la mitad
son nuevos.en su totalidad y los restantes han sido ampliamente remozados y actualizados. Ello ha significado
ampliar la obra de manera sustancial.
A pesar de esta amplitud, hemos intentado mantener
Jos principios bsicos que nos propusimos desde el comienzo: un libro que sea de utilidad para el estudiante de
medicina, el mdico general y el pediatra en ejercicio
profesional de pases que viven en condiciones de subdesanollo econmico y sociocultural.
No obstante, y habida consideracin de los progresos
en educacin y saneamiento ambiental y de los adelantos
cientfico-tecnolgicos que estos pafses han registrado
en los ltimos decenios, amn de la repercusin del surgimiento de un nuevo perfil demoepidemiolgico, se ha
logrado que muchas naciones latinoamericanas mejoren
la calidad de vida de las personas y, en consecuencia, enfrenten nuevos problemas emergentes de salud en la infancia, la niez y la adolescencia.

A muchos de los factores mencionados se les hu dedicado adecuada y amplia atencin, por lo cual se hu configurado un libro acorde con la situacin actual que vive
la pediatra.
Una obra de esta magnitud ha requerido de mucho
pensamiento y esmero. Nos complace expresar nuestro
reconocimiento a todos los pediatras que han contribuido
con su esfuerzo y dedicacin entregando lo mejor de sus
experiencias.
La ardua tarea en el complejo proceso de las diversas
etapas que encierra la produccin de una publicacin tan
extensa ha comprometido nuestra gratitud con el personal tcnico de la Editorial Mdica Panamericana, con su
Presidente, el Sr. Hugo Brik, y con el Dr. Hora~io Argente, porque han demostrado gran eficiencia, caballerosidad y cooperacin en todo momento.
Deseo destacar en fonna muy particular la labor de
mis secretarias, las seoras Mara Edith Malina T. y Rosa Olivares A., sin cuya competente y desinteresada ayuda no habra sido posible llevar a cabo esta tarea.
JUI.IO MENEGHELLO

R.

Santiago, Chile
Agosto de 1997

Estructura general de la obra

TOMO!
PARTE
1
II
111

IV
V

VI
VII
VIII
IX
X

XI
XII
XIII
XIV

Pediatra integral, familia y comunidad


Bases del diagnstico y de la atencin en pediatrfa
Tratamiento medicamentoso en pcdiatrfa
Tcnicas y procedimientos en pediatra
Nutricin, alimentacin y trastomos nutricionales
Reproduccin humana y ginecologa pcditrica
Perodo perinatal

Principios de cuidados intensivos en pcdiatrfa


Enfermedades infecciosas y parasitarias
Inmunologa
Enfermedades alrgicas y trastomos relacionados
Enfermedades del tejido conectivo en nios
Ofdo, nariz y garganta
Enfermedades del aparato respiratorio

TOM02
PARTE

XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX

XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXX
XXXI
XXXII
XXXIII
XXXIV

Enfem1cdades del aparato cnrdiovascular


Salud oral y afecciones relacionadas
Enfermedades del aparato digestivo
Enfermedades del aparato urinario
Enfermedades de la sangre
Oncologa
Enfermedades del sistema endocrino
Fundamentos de gentica clnica en pediatra
Enfermedades metablicas
Enfem1edades del sistema nervioso
Salud mental y problemas psicosociales y psiquitricos
Oftalmologa peditrica
Enfermedades de la piel
Problemas quirrgicos
Problemas ortopdicos frecuentes
Accidentes, violencias e intoxicaciones
Rehabilitacin de enfermedades invalidantes de la infancia
Enfem1edades no clasificadas
Perspectivas de futuro
Apndices

Indice

TOMOl
PARTE l. PEDIATRA INTEGRAL, FAMILIA
Y COMUNIDAD

15. Conceptos bsicos de la supervisin del nio


sano

128

Marcos Cusminsky
l. El pediatra en Amrica Latina

Julio_ Meneghe/lo R.

16. Semiolog(a en clnica peditrica: historia clfnica


y examen fsico

2. Resea histrica de la pediatra latinoamericana

134

Lewis A. Bamess

Teodoro F. Puga
3. Indicadores biodemogrficos y sociales

21

17. Mtodos rpidos de diagnstico por el laboratorio


Luis Rodrfguez y Patricia Garcfa

24

18. Los mtodos de diagnstico por imngenes en In


prctica peditrica

146

Jos M. Ugarte
4. Promocin de la salud en pediatra

Robert J. Haggerty

152

Cristiatz Garcfa Bruce

5. Valores, derechos y riesgos del nio y de la familia


Jorge Rosselot

28

6. Conceptos y prioridades en salud familiar

31

19. Informtica y telemtica en pediatrfa


Franco Simini y Jos L. Dfaz Roseflo

157

Jorge Rosselot
7. El nio y In familia en situacin de riesgo biosocial

PARTE III. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO


167
EN PEDIATRA
36

Jorge Rosselot

20. Bases farmacolgicas de la teraputica peditrica

167

Juan Brin es, Roberto Herncndez y Amparo Vento


8. Situacin de la salud maternoinfantil en Amrica
Latina y el Caribe

40

Jorge Rosselot
9. La salud y el bienestar social del adolescente
y del jo\'cn en Amrica Latina y el Caribe

55

Ana M. Kaempffer
10. tica en pediatra

61

Juan P. Beca
11. Aspectos biolgicos del desarrollo

65

PARTE IV. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS


EN PEDIA TR(A

235

22.1. Dhlisis peritoneal aguda

235

22.2. Dilisis peritoneal crnica intermitente

240

Felipe Clnagnaro y Eclda Lagomarsino


79

Enrique Fanra N.
13. El juego,la educacin fsica y el deporte
en el nio

178

Patricio Romero

Pedro Rosso
12. Gufa del crecimiento y desarrollo en el nio
y el adolescente

21. Frmacos de uso en pediatra


Solange S. Bmgcre y RaiI J. Corrales

22.3. Hemofiltracin y hcmodiafiltracin continua


en pediatra

241

Felipe Cal'agnaro
22.4. Puncin pleural y torncoccntesis
117

244

Pmricio Romero

Tcodoro F. Puga
22.5. Pcricardioccmcsis

248

Patricio Romero
PARTE II. BASES DEL DIAGNSTICO Y DE
LA ATENCIN EN PEDIATRA

125

22.6. Ostcoclisis tibia!

250

Enrique Pars M.
14. Modelos de atencin en pediatrfa
/l'(lro T/lez

125

22.7. Instalacin de catter intraartcrial

Enrique Pars M.

251

XXXII

ndice

ndice

XXXIII

22.8. Cntcterizucin yugular interna por vfu percutnea 252


Enrique Pars M.
22.9. Cutetcrizacin femoral por vfn percutnea
Rical'tlo Ronco

254

22.10. Cutelerizacin de In vena suhclavia por va


percutnca
Ricardo Ronco

255

22.11. Cmter de arteria pulmonar


Ricardo Ronco

257

22.12. lnsllllacin y uso del catter en el bulbo yugular 258


Jreto Lewi11 Merino y Ricardo Ronco
22.13. Tonometr(n intragstricn
L!Jreto Lewin Merino y Ricardo Ronco .

260

22.14. Intubacin endotrnquenl


Pablo Bertrmul Navttrrete

261

22.15. Enfermera en tcnicas y procedimientos en


pedintrfn
M. Cecilia Campos
PARTE V. NUTRICIN, ALIMENTACIN
Y TRASTORNOS NUTRICIONALES

264

271

PARTE VI. UEPRODUCCIN HUMANA


Y GINECOLOGA PEDITRICA
34. Desarrollo embrionario y fetacin
Amonio Pert?m

52~

367

37. Regulacin neuroendocrina del eje hipotlamohipofisario en la pubertad


Francisca Ugarte

384

53. Asfixia perinntal y su repercusin sistmica


Anbal Llanos y l?aqrwi/Uqut!lme

486

-_s)~eanimncin neonaml

489

L~/

Mario del Barco


:-: --)
( 55. I:!renaturez y bajo peso de nacimiento
\.____./Patricio Vemura-Ju11c
56. Retardo del crecimic!nto intrauterino

57. Patologa placentaria con repercusin fetal


Jorge Las Heras Bo11etto

528

76. Septicemia y shock sptico


Xavier Sez-Llorens

647

39. El adolescente y In sexualidad


Ramn Crdoba Palacio

399

58. Nutricin del recin nacido de alto riesgo


Patricia Mena Nmmig

531

77. Reanimacin cardiopulmonar


Enriq11e Paris M.

650

40. Adolescente embarazada


Rm11iro Molina, Ximena Lllt!llgo, Virgi11ia
Toledo y Electro Gonzrflez

405

59. Enterocolitis necrosante


Mario Becerra y Ricardo Uauy

539

78. Sndrome de distrs respiratorio del adulto


en el nio
Eliana Ceruti y Fernando Martfnez

60. Traumntismo fetal en el parto


Daniel Fonseca

544
550

553

41. Regulacin de la fecundidad en In adolescencia:


anticoncepcin
Ramiro Malina

282

43. Educacin sexual: conceptos bsicos


Germn Jara

414

62. Hipocalcemia neonatal


Femando R. Moya

25. Lnclnncia materno


Vt!rduim Valdc~r Lmorre y Eclcla PuRIII Parcw

295

44. Scmiologfa ginecolgica de In nia y


In ndolesccntc
Eli:.obeth El'(/ils

419

45. Patologfn ginecolgica en la infancia


y la adolescencia
F.ll:.abt?tlt Erc/lis

425

27. Desnutricin enlrico-pmlcica: marasmo


y liwnshiorlwr tn In infnndn
Fcrnmu/o Miiuc/;/1~
2R. Desnutrkin sccundarin
.lorxe Ahwu y Sr,r:io .larm
29. Alimentacin cnlernl en pedintrfn
Cmlos Castillo Durtn
30. Asistencia nutricional intensiva: nutricin
parcnlcrnl
Mada lsa!JC'/ Hod:srm
31. Obesidad infnnto-juvenil
Elena Srncl11'':.
32. Trnslornos del apetito y anorexia nervioso
Ell'lla Srnchf!:

no
.l2

331

46. Mtodos auxiliares de dingnstico en


ginccnlogfn infantojuvcnil
.losr M. Afllndf!::. Rilms
PARTE VII. PERODO PERINATAL

PARTE VIII. PRINCIPIOS DE CUIDADOS


INTENSIVOS EN PEDIATRA

406

24. 1 Evaluncin del estado nutricionnl en pcdiatrfa


\.._...-.--/ Jlnier Amncem

---\

510

392

409

26. Nutricitn y nlimentacin del nio y del ndolc:;cente 306


Marra r:ux,nio Rtulrixtfn

643

38. Desarrollo psicosexual del nio y del adolescente


Virginia Toledo

42. Abuso sexual en nias y adolescentes


Eli?.abeth Erdiis

75. Transporte nconntal


Eduardo Halac, Juan F. Petit y Omar A.
Lpez Cctrrietlo

634

Enrique Oyarztll, J. A11drs Poblete, Jorge


Torres-Pereyra y Ricardo Salinas

271

.<-:----

501

74. Evuluacin del desarrollo psicomotor y deteccin


precoz de trnsturnos del neurodcsarrollo
y sensoriales durante el seguimiento en recin
nacidos prematuros
Iris T. Schapirtl

630

388

61. Hipoglucemia
Jorge torres-Pereyra. Andrs Ma111rana
Perea y Horacio Cox Melane

23. Pollicasy programas de nutricin en Amricn


Latina y el Cnribe
Eduardo Ata/ah y Fmncisco..1ardmu.>s

7'3. ~recimiento en nios de muy bajo peso al nacer


483 L..-----(MBPN)
Norma B. Aspres

367

35. Malformaciones congnitas urogcnitalcs en niiius:


etioputogenia y conducta teraputica
372
Amonio Perf!ra
36. Salud reproductiva del adolescente
Ramiro Molino y Ximena Luengo

Apego de los padres hacia su hijo y contacto


inmediato
Marshalf Klaus

__.---""'"""\

6l.--1ctericia neonntal
\.....-."' Jost! M. Cerimzi Cemadas

4-tO

4-t5

559

79. Insuficiencin heptica aguda


Mario Cerda
80. Traumatismo infantil grave: dingnstico
y manejo inicial
Patricio Romero

647

658
664

667

81. Ventilncin mecnica en pediatrfn


Ricardo Ronco

674

82. Posopcrntorio del nio trasplantndo


Carlos Faso/a

679

64. Enfcnnedad hemoltica


Moi.w!s Momles Surl'::. )'James Ztlpoltl Pllllagi

569

65. Enfcnnednd de memhrana hialina


Ec/unrclo Bmzcolari ." Ttre.w del Moral

571

83. Rcgulncioncs y alteraciones del equilibrio


hidroelcctrolflico y cido-base
Luis Vclt.rruC't.-Jones

66. Maduracin pulmonar fctnl


Femmu/o R. Moya. Amlr.r Mamrrma Paf!a
y Jorge TorresPf!rf!,l'rcl

5!17

84. lnsuliciencha renal ngudn


Gu.1tmol?fos Raddgue'l.

67. Cuidado intensivo del recin nacido


Eduardo Bancalari ,1' Ttresa del Moral

592

85. Palel del surfnctantc exgeno en cltrntami~nto


del dislrs respiratorio agudo del Iacwntc
Jos 1.. 1'apia y Ricardo Rauco

682
6R5

690

__

,,~~\

445

335

47. Cuidados fetales nntenatales e intrapnrto


Hermn Mmioz. Mauro Parra y Jaime
Garrido

459

341

48. Control prcnntal por imgenes


Carlos Grme;: Lira

464

349

-!9. Nutricitn materna y crecimiento feral


PcdmRos.w
50.-xmncn del recin nacido
Uo~ul Bt!rnier

467

3J. Efectos de In nutricin lcmpnma en ellnrgo pinzo:


pnpcl del pediatra en ln prcvcncitn de has
enfermedades crnicas del adulto
358
Ricardo Umt,\' '' Marrcla Mitad

<,"'"'~--..~

51. Valoracin y atencin inmediata del recin nacido 475

Mi,r!,llc'l Mclrftlly Pa11/ Eslol Hayll'artl

68. hifecciones virales congnitns y perinntales


\.._ .. -" Pablo A. Vial, Priscilla Pmdo y Sergio Sragno

597

PARTEIX.ENFERMEDADESINFECCIOSAS
Y PARASITARIAS

693

, 69:~~Septicemia bacteriana neonatnl


'--,_//Jorge Torres-Pert?yra y Katllerine Rosul

608

86. Magnitud del problema de las enfermedades


infecciosas y parasitarias en Amrica Latina
r:niiquf! Frmw N.

693

70. Enccfnlopata hipxi.::o-isqumic:a


Fermuuio Pililo Lttso

614

71. Hemom1gin intracrancnna en el recin nacido


Hemn Gonz.dlez y Tomlis Mesa

620

.~-...

(.]_i .seguimiento de prematuros de muy bajo


- peso ni nacer
Alicia M. Benftez

626

87. Vncunaciones
Jorge Toro Alb_ornoz

710

88. Antimicrobinnos en pediatra


ngel E. Cedrato )'Csar Martfne~-Meyer

725

89. Anlivirales
Luis F. Ateu/mio

736

XXXIV

. ndice

ndice

90. El laboratorio en las enfermedades infecciosas


Jacob Cohen

744

9!. El laboratorio en las enfermedades parasitarias


Dora lwmovic

753

110. Infecciones por H(temophilus influenzae


Carta M. Odio Prez y Marfa Luisa
vi/a Agilero

865

l 11. Infecciones por anaerobios en el niiio


l'danuel Rodrfguez {.eiva

871

130. Infecciones por virus de Epstein-Barr:


mononuclcosis infecciosa
Maree/a Ferrs Garrido, Katia Abarca
y Priscilla Prado

974

131. Virus herpes simple (HSV 1 y 2)


Cecilia Perret y Pablo A. Vial

977

132. Virus herpes humano 6


Cecilia Perret y Pablo A. Vial

983

133. Virus herpes humano 7 y 8


Cecilia Perret y Pablo A. Vial

986

92. El hemogramn en hw o:nli::rmcthuJes infecciosas


y parasitarias
Fernando Pesse

757

112. Gonococias
Luis Eguiza

876

93. Flora normal y patolgica del niilo


Manuel Rodrfguez Leiva

767

113. Infecciones por grmenes gramnegativos


lrma Geulile-Ramos

878

94. Infecciones de partes blandas


Tamara Hirsch Bim .

770

114. Lis!eriosis (Listeria monocytogenes)


Rossana Lagos

883

95. Meningitis bacteriana


Teodoro F. Puga y Rml Ruvinsky

777

115. Meningococias
Jos Llorens-Terol

885

134. Infecciones por virus varicela-zoster:


varicela y herpes zoster
Pablo A. Vial y Cecilia Perrer

96. Sndrome febril en el nio


Femando Pesse

793

116. Psitacosis
Luis Eguiza

135. Parotiditis infecciosa epidmica


Jos Llorens-Terol

994

897

117. Ttanos

136. Poliomelitis

999

Infecciones bacterianas

801

898

97. Carbunco (Bacil/us anthracis)


Franclsco Montiel

801

98. Botulismo
Mercedes Macfas Parra y Napolen
Gonzcfez-Sa/daia

805

99. Brucelosis
Herminio R. Henlndez Daz

806

IDO. Clamidiasis
Maree/a Potfn

808

101. Clera
Valeria Prado

813

103. Enfermedad de Lyme


Marfa Pilar Gambra y Miguel O'Ryan

822

104. Estafilococias
Juan Brnes

828

105. Endocarditis infecciosa


Maree/a Ferrs Garrido y F,/ipe Heus.1er
Ri:mpatrn

837

106. Estreptococias
Miguel W. Tregnaghi

841

107. Enfermedad por amazo de gato


(linforrcticulosis benignu por inoculacin)
/'dara Luisa ita Agiiao y Carla
M. Odio Prez

849

!OS. Fiebre por mordedura de rala

851

109. Fiebres tfficas y otras salmonelosis


Enrique Fama N.

853

137. Rabia
Griselda Hernndez

1006

138. Rubola
Pamefa Barraza

1008

119. Tuberculosis
Enrique Fama N.

912

139. Sarampin
Enrique Fanta N.

1011

120. Tulnremia
Andrs Torales

929

140. Infeccin por HIV en el nio


Alfonso Delgado

1020

lnfecciolles parasitarias

!033

Infecciones virales

932

l 22. Adenovirosis
Mercedes Madas Parra

932

123. Diugnslico difcrenciul de los exantemas


virales
Eulalia Tau/er-Toro

935

124. Entcrovirosis en el nio

937

141. Amebiasis
Carlos Prez

1033

142. Angiostrongilosis abdominal


Pedro Morera

1036

143. Ascaridiosis
Pedro Morera

1038

144. Balantidiasis
Enrique Fama N. y Amador Neghme

1041

145. Blastocistosis (Bfastocystis hominis)


Enrique Fallta N.

1041

1042

125. Erircma infeccioso y parvovirosis humanas


Lrlis F. Avendmio

941

126. Fiebre ammilla, fiebre hemorrgica viral,


dengue y fmntavirus
Marctlo L. Abramc:;yk y Ca/il K. Far/wr

943

146. Tcniasis y otras cestodiasis


Enrique Fanta N. y Amador Neglrme

127. 1-lcmtitis virales


ngl'l R. Colrn

951

147. Coccidiosis intestinales: criptosporidiosis,


isosporosis, snrcocistosis y ciclosporosis
Enrique Fama N.
/?}-

128. Hcpmitis crnica


.~uan Brines )'Pilar Codmier

959

/ 129. Infecciones por citomegalovirus


\
/ Pablo 11. l'ial. Cecilia Perrer y Kmia Abarca

1056

151. Filnriasis
Jocio Bezerra Alves

1058

152. Giardiasis (lambliasis)


Enrique Fanta N. y Amador Neghme

1060

153. Hidatidosis (quis!e hidatdico o equinococosis)


Enrique Fanla N. y Amador Neghme

1062

154. Leishmaniasis
Alejandro Llanos Cuentas y Csar
Nquira Ve/arde

1065

155. Malaria (paludismo)


Joiio Bezerra Alves

1069

156. Oxiuriasis (enterobinsis)


Enrique Fama N. y Amador Neghme

1072

157. Sndrome de larvas migrnntes en pediatra


Isabel Noemi

1074

158. Toxoplasmosis
Jaime Altcheh y Hctor Freilij

1077

159. Tricocefalosis (tricuriasis)


Enrique Fama N.

1083

160. Triquinosis (triquinelosis)


Enrique Fama N. y Amador Neghme

1085

161. Uncinariasis
Jucm J. Bestard

1088

Infecciones por treponemas

1090

162. Mal de pinto


Jorge Camaclw-Gamba

1090

163. Frambcsia {pian, buba)


Fal1io Gira/do

1091

164. Lep!ospirosis
Mario Salcedo

1092

165. Sfilis
Napolen Gonzlez-Saldaiia, Palricia
Salrigeml Simema/ y Juana del Carmen
Chacn Slinchez

1095

lnfecciot~es

1099

---.....

930

Jmier de Aristegui

Mario Gonzlez

903

Ciro Maguilia y Eduardo Goruzzo

816

150. Fascioliasis (distomatosis)


Enrique Fmlla N. y Amador Neghme

987

118. Tos ferina


Jos Llorens-Terol

121. Verruga peruana o enfermedad de Carrin

102. Difteria
l:.l1riqueFalllaN.

Karia Abarca

Napolen Gonzlez-Saldaria, Patricia


Salrigeral Simental y Juana del Carmen
Chacn Snchez

XXXV

968

148. Enfermedad de Chagas


"-"-/ Werner Apt
149. Esquistosominsis
Joiio Bczerra Alles

por hongos

1047

166. Micosis superficiales


Ricardo Negroni

1099

1050

167. Micosis profundas y sistmicas


Ricardo Negroni

1102

1053

168. Micosis oportunistas


Ricardo Negroni

1107

XXXVI

ndice

Mord_eduras por armias, escorpio11cs y serpientes

169. Euvenenamienlos provocados por araas


y escorpiones
Hugo Schenone.

ndice

1110
IJJO

170. Envenenurnienlo ofdico


Jos lvl. Glllirrez

1115

PARTE X. INMUNOLOGA

1119

171. El sistema inmune


Claudia E. Sotomayor

1119

186. Lupus eritemntoso sistmico (LES)


Rubn J. Cullica y Stella M.. Garay

1189

187. Dermatomiositis
Ste/la M. Garay y Rubn J. Culfca

1193

1264

215. Bronquiectasias
Eliana Cerllfi
216. Atelectnsin
Eliana Cel'llli

1336

1268

217. Edema agudo de pulmn en la altura


Luis Hurtada Gmez

1341

1288

218. Apnea del sueo en lactantes y nios

1348

204. Resfro comn, influenza y otras infecciones

respiratorins virales
Luis F. Avendmio
205. Asma bronquial

XXXVII
. 1332

Efiana Ceruti

188. Esclerodermia
Rubt!n J. Cuttica y Stelltt M. Garay

1195

189. Vasculitis

1200

206. Obstruccin de la va area superior

Ma1111el E. Soto Quirs

172. Evaluacin del sistema inmune


OmarRomero

1136

173. Inmunodeficiencins
Ricardo U. Sorensen y Gustal'o J. Bustos

1142

175. Diagnstico y lratnmiento de lns enfermedades


alrgicas
Guillermo J. Busto.~

PARTE XIII. ODO, NARIZ Y GARGANTA

1209

1159

179. Annfilnxiu
Gu.\'ltlt'o J. /Justos

1166

1!!O. Alergia a inscclns


Gustmo J. /Justo.\'

1167

181. Alergia alimentnl'ia


Ct1rh1s A. Re~::.rlne'c1

1168

1173

1178

Stella M. Gamy y RubtJn J. Cwtictt


1186

1306

211. Neumonfa viral


Marfa Lina Boza

1312

219. Tratamiento ambulatorio del sndrome


de obstruccin bronquial
Guido Girardi B. y Pedro Astrrdil/o O . .

1351

220. Farmncologa aplicnda a los trastornos


broncopulmonares
Rml J. Corrales

1354

221. Insuficiencia respiratoria


Eliana Ceruti y Fernando D. Martfnez

1363

222. Fibrosis qustica

1374

Ignacio Snclrez D. y Emesto Guiraldes C.


1315

1219

213. Neumonitis intersticial crnica


Armando Dfaz C.

1320

194. Otitis
A11tlrr!s Sibbalt!

1221

214. Enfermedades de la pleura

1324

195. Sinusilis
HugaN.Martn

1224

196. Faringoamigdalilis
Jti.w!Mmntle/Pcmt

1226

197. Procesos supurativos de la faringe


Albtrw Cllillskl

1229

198. Epistnxis
AlberwCitim'ki

1230

199. Otros lemas otorrinnlnringnhgicos


Alber/11 Cltimki

1231

Juan Brlt1es

223. Estudio rndiolgico en las infecciones


respimtorias agudas bajas en el lactante
y clniiio mayor
Cri,ltit1n Gardtt B.

1380
1385

224. Acrosoltcrnpin en lactantes y nios


JmicrMallo/

CONTENIDO DEL TOMO 2

I'ARTE XIV. ENFERMEDADES DEL APARATO


RESPIRATORIO
1235

PARTE XV. ENFERMEDADES DEL APARATO


CARDIOVASCULAR

232. Insuficiencia cardiaca

225. Aspectos hsiens del desarrollo cmhrionario del


cornztSn, circulacitn fetal y ndnptndn cardiovascular
al nacimiento
Fdipc Htusser Ri.wptltl't/1

233. Trustomos del ritmo curdfnco


Ft/iul/eus.\'1'1' Ri,\'IIJICif/'1111 ~ Vtileria Arcl't'do AI'IIIIRIIll

226. Evaluacin del sistema cardiovascular en clnirio


Felipe Hcusstr Risopatr11 y GmrwftJ Urce/ay
Molllesinos

Ignacio /lcmtfl/(ltz Nmarm

234. Enfcrmcdmlc~ del miocardio


Pilar Amai-:. ,\' l'ilar Sq/tr
235. Enfermedades del pericardio
lgnado Hemcindcz Nmarro

227. Cardiopat.fns congnilas. Generalidades

Julio Ardwa

236. Tumores cardiacos

228. Cardiopatas congnitas acianticas


Felipe Heusser Ri.wwtrll y \'aleria Acel'('(/0
Arangua

237. Fiebre reurmtica


Felfpe Neu.fscr Ri.wmtrdn y Mart'tl Eli.m Castillo Nhio

PilarArnai<.

1235

1177
1177

210. Complicaciones de las neumonas bacterianas


Cecilia Al11arez G. e Ignacio Snchez D.

212. Neumopatfas atfpicns


lgnacia Snchez D. y Nils L. Holmgren P.

200. Magnitud del problema de las infecciones


rcspimtorias agudas en Amrica Latina
YelmclaBellguigui

183. Introduccin al e1i1udio de lns enfermedades

1301

Osear Herrera

193. El desarrollo del lenguaje en el nio sordo


y el hipoacsico
Sill'tmtt Vei11berg

1165

185. Espondilonrtropnlfas scronegativas


Stel/a A-1. Garay y Ruhctn J. Cwtil'tt

1297

Ignacio Snchez D. y Pablo Bertrand N.

1155

17!!. Urticaria y anginedcmn


Guillermo J. Bu.1tos y Daniel /Justos

184. Artrilis crnica juvenil

208. Bronquiolitis aguda

1205

1217

1162

del tejido conectivo en nios


Rubn J. Cuttictl

reum1lticas en nios
Rubn J. Cultica, Stelltl M. Garay y Marta

Jutlitlt Iglesias

192. Pesquisa (screening) de hipoacusia grave


A11tlrs Sibbllld

177. Rinilis alrgica


Nortlllamni y Dmrit/ Bu.\Jos

Ignacio Snchez D.

Ignacio Snchez D. y Armando Dfaz C.

1209

1160

PARTE XII. ENFERMEDADES DEL TEJIDO


CONECTIVO EN NIOS

1293

190. Trntamiento integral de las enfermedades

191. Anatoma, fisiologa y procedimientos


diagnsticos
Arel Christensen

176. Intervencin temprana en lns cnfermedndes


alrgicas
Guillermo J. Bustos

1!!2. Alergi:1 a medicnmenlos


Dcmitlllu.ftos

207. Sibilancias recurrentes en lactantes

209. Neumonas bacterianas

PARTE XI. ENFERMEDADES ALRGICAS


Y TRASTORNOS RELACIONADOS 1155
174. Bnses inmunolgicas ~e lns reacciones alrgicas
- Omar Romero y Gustavo J. Bustos

Rubr!11 J. Cuttica y S te/la M. Garay

20 J. Crecimiento y desnrrollo del pulmn desde


el primer no de vidu
Ftmtmdo D. Marflile<:.

1247

202. Bases funcionales de la exploruci6n del apanllo


respiratorio
Armmulo Dfm:. C. e lg11ado Stndre:. D.

1250

\
\

\ 229. Cardiopatas congnitas cianticas


Gonzalo Urce/ay Motlfe.I'iws
\.

203. Funcin pulmonar en lactantes y nios pequeos 1260


Ah',jmulro M. Ttptr y CmJos D. Kofman

230. Ciruga en el tralamicnto de las cardiopalfns congnitas

Claudia Arret:; Vergara


231. Cntetcrismo cardiaco teraputico
Felipc Heusser Risopatrn

238. Enfcrmcdud de Knwusaki


Maree/a Ferrls Garrido y Eduardo Talemik
G111'11dt'fman
239. Ecocardiografa fewl
Charles s._Khd!IIIUIII}' Gonzalo Urce/ay Montesinos

Jo 'Crdiopatfas congnitas en el recin nacido


\
VOdtlleFarrtl

XXXVIII

ndice

ndice

241. 1-Jipertensin pulmonar

255. lcera ppticn. Gastritis

Alvaro Gonzlez Morand y Gonzalo Urce/ay


Montesinos

Margarita Alonso y Pedro Bedate


256. Enfermedades inflamatorias intestinales

Hipertensin arterial (vase el captulo concspondiente


c:n la Parte XVllL Euft:rntcadcs del aparato urinario)

Pmrl R. Harris
257. Hepatomegalia
;
Patricio Brinek Miz6n

PARTE XVI. SALUD ORAL Y AFECCIONES


RELACIONADAS

274. Nefropatfas intersticiales


Carlos Saeh
275. Litiasis renal
Heloisa Cattini Perrone, Nstor Schor, F. llruder
Stapleton y Jeanette Solww \;/areno

Alberto Bercowsky y Libia Torres

258. Hipertensin portal


277. Hipercalciuria

. Alberto Bercowsky y Libia Torres

242. La salud oral en Amrica Latina y el Caribe

Saskia Eswpicn-Day
243. Conceptos actualizados de odontologa peditrica.
Manejo clnico y preventivo de las afecciones
de la salud oral

Ceeilia.Schellhom
244. Fisura labial y palatina

Luis Monasterio

245. Anatoma y fisiologa del aparato digestivo

Osear Brunser, Magdalena Araya


y Julio Espinoza

Paul R. Harrs

Csar lzzo

Colomba N01ero

Jos Grrmberg, Marta Cristina Veroeay y Gerardo


Izquierdo
262. Diagnstico por imgenes en nefrouro!oga peditrica

263. El rin del recin nacido

Felipe Cavagnaro

PARTE XIX. ENFERMEDADES DE LA SANGRE


282. Crecimiento y desarrollo de los rganos ~
hematopoyticos

264. Malformaciones congnitas del aparato urinario

283. Procedimientos diagnsticos en hematologfa


Ernesto Rfos

265. Enfermedades hereditarias


284. Clasificacin y diagnstico de las anemias

285. Anemia ferropriva

Mcmual Olil'(lfes
267. Reflujo vcsicourctcrnl y nefropata del reflujo

Erlda Lagomarsino, Paulimr Baquee/ano Drogue/1,


Pllrr Ordlcma Briones, Cristicm Gmcfa Bruee y Felipe
Cmagnaro

286. Anemias hemolfticas

Francisco l1arez-Guisa.mla
287. Anemias uplsicas

Frcmcisco l1arez-Guisasola

Serajfn Mclaga Grw'l'ero


288. Neutropenias adquiridas y congnitas

Emesto Ros
289. Adenopatas en el nio

270. Insuficiencia renal crnica

251. Constipacin

Emesto Rfos
290. Prpuras

271. Sndrome nefrtico. Glomcrulonefritis aguda

Tomc.~

\Valter

posc~trcptocdca

Edda Jgomarsno

291. Coagulacin, hemostnsia y sus alteraciones

Marta Mercedes Momles Gana

Rafael GuerreroLo~cmo
272. Sndrome ncfrtico
253. Dolor abdominal recurrente

Eduardo H. Garin

Emesto Gui/'(/fdes Camemti


Jolmy Wenger

299. Osteosarcoma en nios


Juan A. Quintana y Nahuaff Chamas

302. Tumores del sistema nervioso central enln infancia


y la ndolescencia
Lucano T. Basauri y Jorge Las He ras Bonello
303. Histiocitosis
L. Dal'id Mirkit1
PARTE XXI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA
ENDOCRINO
304. Caractersticas generales del sistema endocrino
Frandscolleas

Trastornos da/ crecimicmto y el desarrollo


305. raclmc.s rcguladnrcs del crecimiento
y el desarrollo prcnntal y posnatal

Francisco }Jeas
306. Talln baja

Hemcn Garda /Jmct )' Manuel Pombo Arias


307. Talla alta

/Jern11 GCircfa Brm:e

Juan Rodrfguez-Sorimw y Alfredo


Vallo Boado

Trastomos tiroideos
308. Hipotiroidismo congnito
Nclly Aboclmwky
309. Hipotiroidismo adquirido del nio y del adolescente

Santiago Mu:.=o llctull'itles

292. Terapia transfusional


Espermr;,a Marzouka

310. Bocio

293. Trasplante de mdula osen en pediatra


Jucm J. Ortega Arambrmr

311. Bocio endmico

273. Enfermedades tubulares renales


254. Hemorragia digestiva

Francisco Barriga y Jorge Las }Jeras Bonello

Ram6n A. Exeni
Gastn Zillemelo

252. Dolor abdominal

298. Tumores slidos de In infancia

Mireya Bral'o
266. Infeccin del tracto urinario

269. Sndrome urmico hemolftico

Francisco J. Larran Barros

Jorge Las Heras Bonetto

30 l. Tumores testiculares
Jorge Las Heras Bonello y Csar lz~o

268. Insuficiencia renal aguda

250. Reflujo gastrocsofgico


Julio &pinaza, Osear Brunser y Magdcrlena
Araya

297. Linfomas

281. Hipertensin arterial

26 I. Sfntomas y signos oricntndores de enfermedades del


aparato urinnrio

Elida Lagomarsino

249. El nio vomitador


Rafael Guerrero-Lozano y Emes/o Plata-Rueda

Jorge Vildsola y Myriam Campbell

300. Neuroblustoma
Silvia B. Marchevsky

247 .2. Infecciones entricas virales

248. Diarrea crnica


Emes/o Guiraldes Camerati

296. Leuccmias

280. Patologfa de los genitales externos


masculinos
Paulina Baquedano Droguell

Eliwbelr Lagos

247.3. Diagnstico y trntamicnto del sndrome diarreico


agudo
Gast611 Duffwr

lu oncologa pedhtricu

260. Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina, biopsia


y funcin renales

247.1. Infecciones entricas bacterianas

Miguel O'Ryan

<1

Francisco Barriga

279. Traumatismo urogenital en pediatra

Francisco Ossandn
Va/era Prado

295. Introduccin

259. Embriologa, antomfa y fisiologfa renal


Edda Lagoliwrsino

Ernesto Rfos
247. Sndrome diarreico agudo\

JuanA.Qu/nlclna

278. Disfunciones vesicales


ngela Delucchi

Pilar Ore/lema Briones y Cristin Garcfa Bruce


246. Tecnologa de apoyo y procedimientos diagnsticos
en gastroenterologa peditrica

294. Panorama latinoamericano en cncer infantil

PARTE XVIII. ENFERMEDADES DEL APARATO


URINARIO

Jos Gmnberg, Nelson Orla y Michael Freundlich


PARTE XVII. ENFERMEDADES DEL APARATO
DIGESTIVO

PARTE XX. ONCOLOGA

276. Hematuria: diagnstico diferencial

Johny Wenger

XXXIX

Patricio Miclwucl
Santiago Muu.o Benwides

XL

ndice
ndice

312. Tirotoxicosis en el nio y el adolescente


Andreina Caucmi

Pubertad y sus alteraciones


313. Pubertnd normul
Francisca Ugarte
314. Pubertad precoz
Fernando Cassorla
315. Pubertad retrasada
Csar Bergadc~
316. Ginecornastia
Marfa Vernica Mericq G11il

Trastomos hipojisarios
317. Diabetes insfpidn de origen central
Hemn Mendilaharz11, Marta Ciaccio y Marco
A. Riwwola

Trastomos srlprarrellalos
318. Fisiologfa de In glndula suprarrenal
Amanda Cortfnez Rosscl

Trastomos go11ada/es

344. Ellnborntorio en las enfermedades metablicas


Jos E. Abdenur

362. Electromiografa
Alberto L. Dubrovsky

329. Micropene
RiC:CIJ'{lo Si11'a

345. Trastornos del metabolismo de los hidratos de


cmbono
Jos E. Abdenur

363. Electroencefalografa
Carlos Medina

330. Criptorquidia
Francisco Beas

346. Defectos del metabolismo del piruvato


Jos E. Abdenur

331. Disgenesins gonadales


Merar<lo L. Burgue1io Agui/era

347. Trastornos de In fosforilaein oxidntiva


Jos E. Abdenur

Trastomos tleurolgicos

Trastomos del metabolismo de la glucosa

348. Trastornos de la oxidacin mitocondrial de los cidos


grasos (~-oxidacin)
Jos E. Abdenur

365. Malformnoiones estructural~s del sistema nervioso


central
Mario T. Rodrfgr1ez y Hctor A. Waisburg

349. Trastornos del metabolismo de los aminocidos


Jos E. Abdenur

366 .. Macrocefalia y microcefalia


Hctor A. Waisburg

350. Acidosis orgnicas


Jos E. Abdenur

367. Sfndromes neurocutneos


Hctor A. Waisburg

351. Trastornos del metabolismo de las vitaminas


Jos E. Abdenur

368. Retardo mental


Hctor A. Waisburg

352. Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas


Cristina A. Campoy

369. Trustomos del desarrollo del lenguaje


Julio Castmios

353. Defectos del metabolismo de los metales


Cristina A. Campoy

370. Parlisis cerebral


Hctor A. Waisburg

328. Trastornos de la diferenciacin sexual


Ronaltl Youlton Rivadeneira

332. Diabetes en el nio


Iris Mella Guerra y Hemn Gar~fa Bruce
333. Cetoacidosis diabtica
RatU Calzada Le11 y Aurora Bojorquez Ochoa
334. Perspectivas futuras en el tratamiento y la prevencin
de la diabetes insulinodependiente
Manuel Garcfa de los Rfos
335. Hipoglucemia
Ethel Codner Dujo111re y Marfa Vernica
MericqGuild
(1

364. Neuroimgenes del sistema nervioso central


Hctor A. Waisburg

319. Insuficiencia suprmTenal en el nio y el adolescente


Isabel M. Torrealbtl

PARTE XXII. FUNDAMENTOS DE GENTICA


CLNICA EN PEDIATRA

354. Enfermedades del transporte


Jos E. Abdenur

371. El nio hipotnico


Mario E.L. Mas.mro

320. Hiperplasin suprarrenal congnita


Ammu/t Cortnez Rns.wl

336. Enfermedades genticas y defectos congnitos


Vfctor B. Penchaszadel!

355. Enfermedades lisosomnles


Cristina A. Campoy

372. Enfermedades ncuromuseulares


Alberto L. Dulmll'sky

321. Hipcrsccrecin de minernlocorticoides


Jo.w! A. Rodrfgiii!Z Porftlle.f

337. Etiologfa de los defectos congnitos


Catalina P. Kaminker y Marfa Gabriel(/ Obregtn

356. Enfermedades peroxisomnles


Cristina A. Campo')'

373. Sfndromc convulsivo en pcdiatrfn


Hc:tor A. Waisfmrg

338. Diagnstico de enfermedades genticas y defectos


congnitos
Vfctor B. Penclwszadelr

357. Alteraciones del metabolismo de las glucoproteflias


Jos E. Abdenur

374. Fisiologfa y pal<llugfus del sucio


Ricardo Meisrlun~lti.I'C'r

358. Pesquisa neonatal de enfermedades metablicas


Jos E. Abdenur

375. Sfndrume de hipertensin cnducmneana

322. Hiperfuncin de la mdula supmrrenal


Jos A. R(/(lrf.~uez.PortalC's
:l23. Sndmmc de Cushing
Marta Hu genia Willslww Zt1mort1
:124. Hirsutismo
Enza De1oto Cmu!ssa

Trastnmos de/metabolismo fosfoclcico


325. Raquitismo
Hugo Pumarbw

339. El nio con retardo de crecimiento disunnnico.


Displasins seus
Homcio Lejcwraga y Cristina Barreiro
340. Retardo mental de etiolog(a gentica
Marfa del V(il/e Torrado
341. Manejo del nio con patologa gentica y su familia
Teresa Negrotli
.

PARTE XXIV. ENFERMEDADES DEL SISTEMA


NERVIOSO

llltroduccill a la 11euro/ogia ill/alltil


Hctor A.Waisburg

342. Aspectos ticos en gentica peditrica

Vctor B. Penclwszadeh

359. Neurobiologfa del desarrollo infantil normal


y anormal: conceptos generales
Hctor A. Waisburg

Traslomos paraliroidcos
PARTE XXIII. ENFERMEDADES 1\IETAIJLICAS

360. Semiologfa y examen ncurolgico


GmciciCI Romano

326, Hipoparntiroidismo y seudohipoparntiroidismo


Raquel Burrow.f

lnlroduccill

Procedimientos llellrodiagnslicos

327. Hiperparntiroidismo
Raquel Burrnll's

343. Cundo debemos pensar en enfermedades metublicas'l


Jos E. AluiC'Ilur

361. Lquido cefalorraqudeo y radiograffa simple


de cnneo
Hc/rlr A. Waislmrg

Liditl CtC'I!I'C'S

376. Cefaleas en pcdiatrfa


Lidia Ctceres
377. Ataxia en In infancia
Mario E.L. Massaro
378. Trastornos visuales en In infancia desde
el punto de vista ncurolgico
flctm A. Waisbill'g
379. Sndromes meningucncefalticos de eliologfa
infecciosa
Hc:tor A. Wc1islmrg
379.1. Meningitis bacterianas y otros focos supurativos
del encfalo
Hctor A. IVaislmrg
379.2. Meningitis micticas
Ht!c/or A. Waislmrg

XLI

XLII

ndice
ndice

3793. Encefalitis virales y meningoencefalitis


Hctor A. Waisburg

397. Trastornos de ansiedad en el nio y el

ndolescente
Bori.r Bimwher Baum y Luis F. Villar lvarez

379.4. Meningoencefalitis por parsitos

Hctor A. Waisburg
380. Enl'cnncades cerebrovasculares en fa infam:ia

In adolescencia
Hctor A. Waisburg

398. Manejo psicolgico de la ansiedad por scpnracin,


el rechazo escolar y el mutismo electivo
Sojra Lecaros y Cecilia Araya

399. Enuresis

Amanda Cspedes Ca/dcr6n

417. Adopcin
Marta Hermosi/la Valencia
418. Diagnstico psicolgico: test de uso frecuente
lngrid Brinkmmm
PARTE XXVI. OFTAUIOLOGA PEDITRICA
419. Anatoma, fisiologa y semiologfa del sistema visual

Smll Pasmanik

381 . Deterioro intelectual y motor: enfermedades

neurodegenerativas
. Hctor A. Waisburg

400. Encopresis

Lilian E. Gmez Pe1Ta

382. Traumatismo encefalocraneano y vertebromedular


Hugo B. ?amara, Pedro H. Picea y Carlos A. Te/lo

401. Elnutismo infantil

383. Manifestaciones neurofgicas de las enfermedades

402. Trastornos generalizados del desarrollo; comorbilidad

sistmicas
Hctor A. Waisburg

Luis Prego Silva

y diagnstico diferencial

420. Vicios de refraccin


Smll Pasmanik

422. Ojo rojo en nios


Wolfram Rojas Echcl'errfa

Miguel A. Garcfa Coto


403. Tics y sndrome de Gills de la Tourette

384. Introduccin a la psiquiatra del nio y del adolescente

Arturo Grau Marrfncz

424. Retinoblastoma
Hemn ValenzuelaHaag

y bulimin nerviosas
Roberto A. Yrme.v

425. Retinopatfa del prematuro

Basilio Rojas
385. Problemas psicosociales de la niez

Henun Molllencgro
386. Salud mental infantil

Henu11 Monlenegro
387. El desarrollo psicolgico del nio: Erikson y Piagct

Patricia Eissnuum Valcmzuela

388. Los trnstomos psiquitricos del nio: conceptos actuales


E/ba 0/il'(lres

405. Trastomos del sueo en el nio y el adolescente


Berta B. Bcnfrez de Na/e

:wo.

426. Traumatismos oculares en nios


Eulogio Velsquez Alca1o

406 ..~risis social y dificultades en la adolescencia

Dina Krauskopf

PARTE XXVII. ENFER.\IEDADES DE LA PIEL


407. Dingnstico del abuso y de la dependencia de sustancias
en el nio y el adolescente
.los A. Arias

427. Anatomfn y fisiologa de la piel


Rmfl Cabrera y Wii!SI0/1 Martfnez

408: Delincuencia infnntil y juvenil

42ll. Scmiologfa cutnea


/l'Cil Jara Padilla

Gmrwlo Fiueras
389.

438. Acn
Ana R. Kwninsky
439. Lesiones vasculares cutneas en la infancia

Mllrfa Soledad Zegpl Trueba

440. Tumores cutneos en In infancia


EmiliaZegpl
441. Alteraciones de los anexos: pelos y uas
Marfa Isabel Herane

I,ARTE XXVIII. PROBLEMAS QUIRRGICOS

442. Consideraciones ticas en ciruga neonatal


Francisco Ossaml6n

Sml Pasmanik

Jos Mmioz-Yrmta
404. Alteraciones de la conducta alimentaria: anorexia

Antonio Guglie/melli

421. Estrabismo
A/ftedro Vargas K01her

423. Catarata congnita

PARTE XXV. SALUD MENTAL Y PROBLEMAS


PSICOSOCIALES Y PSIQUITRICOS

437. Yirosis

Pllto/ogfa quinrgica del recill 11acido

443. Atresia de esfago


Alberto E. /Mn

444. Obstruccin intestinalneonatul


Luis Lassalcta Garbayo
445. Mnlformacioncs anorrcclnles
Mario Vlm!la Guvndll
446. Hcrnin <linfragmtica congnita
Luis 1.~.wlew Garbayo

44 7. Dcf~ctos congnitos de In pared abdominal:


onfaloccle y gnstrosquisis
ClausKrdJs

Entrcvi~ta

clnica y examen mental del nio


Elba OlimrC'.\'

409. Maltrato infnntil

Teadora F. l'ull

Psiquiatrfn de la primera infancia


J. Mi:ut'llloj(mmm

391. Problemas de consulta frecuente que no cunstiiUycn

patologa. Ynriilcic>nes nonnalcs y Mbitos


desadnptativos
Mar(a S(}/edad Tal{ le Var:as

41 O. Elnil1o enfrcntndo n In enfermedad crnica


y n lunmcrlc
li.lba

0/il'lln'.~

41 1. NeuroSPECT; imgenes funcionales en psiquiatrfa

infantil
l.mull'!Mena
412. Y nadie nos ense a ser padres
lmw Monlt Fuenza!idn

393. Trastorno por dficit de atencin con hipcractividad

(TDAH): aspectos clnicos


Arturo Grau Martinc::.
394. Aspectos teraputicos dclrrasrorno por dficit

de atencin
l:'dl{ard J. /Jc/fort

413. Psicofrmncos en el nio: uso y abuso


Arruro Grau klanfnez
414. Terapia familinr: una alternativa pura abordar

problemas
l..<mra Gemwin y tina M. Maida

J95. Trnslorno depresivo en el nrio y el adolescente


Robcrto Fcnufnde::. Ll1briola

415. Nio, familia y enfermedad

396. Riesgo suicida en adolcsccmes

416. El nio y la separacin de sus padres


lngdmrN Fuhrmwm

Edith M. Serfaty

l'atoluga quinrgicn propia tic/ lactante y el11ititJ

430. Dcrmntitis utpica y prurigos alrgicos

448. Jnvaginaci(lll intcstinnl


Jwm C.l'uigc/,a/1

Juan Hcmeymcm
431. Dcnuntitis de contacto y dermatitis de la regin

ghlteo-genital
Gri.w:lcla de Anda y Jos Bruno
432. Dcrmntitis seborrcicn

392. El frac;Jso c~colnr y los trastornos del aprendizaje

Luis Bmo \laldilit:so

429. Dermatosis neonutalc.s


Marge1rita Larra/de de Luna

l'ilmn Armengol y lngeburg Fulmnmm

Hctor Crcspi y Carlos Crcspi


433. Afecciones critematoescamosas (psorinsis

pitiriasis rosada)

Ramn Rui'i:.Maldonado y Mara ele la Luz


Oro::.co-Cmarrubias

449. Estenosis hipcrtrlicn del ploro


ClcmsKrC'!J.r
450. Putologrn de la regin inguinoescrolal
Fnmci.~co

Os.wuuMn

451. Abdomen agudo


Frcmci.te'cJ O.rsmuln

434. Dermatosis parasitarias

Mario Sancho

Prob/euus complejos cr1 cirugfn


452. Reflujo gastrocsofgico quirrgico

Jua11 ti. TCJI'llr

435. Micosis superficiales en In infancia'


Fausto Forin Alonso

453. Malfonnuciones pulmonares


Gusuno Aldwwre y Margarita Aldrmatc

436. Piodcrmias

454. Tumores de medh1s1ino


Ingt'l Blanco

Wa/t,rGu/Jelin

XLIII

XLIV

fndice

455. Vas de acceso quinlrgico

Renato Acwia y Jos A. Septflleda

PARTE XXXI. REHABILI'rACIN DE


ENFERMEDADES INVALIDANTES
DE LA INFANCIA

PARTE XXIX. PROBLEMAS ORTOPDICOS


FRECUENTES

470. Aspc:ctos ge~ernles de In rehabilitacin

456. Semiologa ortopdica infantil

471. Tratamientos. en In parlisis cerebral

HemdnMoya

457. Patologa ortopdica del pie


Gladys Vi/lahlcmca Carrasco

Mona Antometo Blanco

Luz J. Holmgren Y Marra Alltolliera Blallco

459. DefomJidadcs de In columna

474.

460. Necrosis seas avasculnres en el nio


HernnMoya

461. Infecciones osteoarticulares


Nahua.ff Clwmas y HeriUfn Guzm(fll

462. Fracturas frecuentes en el nio


Carlos Sa(tVedra Valdivia

PEDIATRIA INTEGRAL, FAMILIA:


Y COMUNIDAD

472. Rehabilitacin en enfermedades neuromusculares

473. Espina b(fida


Susana Lil!o y Miltoll Gonz/ez

Ignacio Dockentlorff

Marra Antometa Blanco

458, Displasin y luxacin congnitas de cudem

Alfredo Raimamr

PARTE!

Trasr~mos ~osrurales en enfermedades invnliduntcs

en In mfnncJa

Susona Lillo y Mlltoll Gonzlez

475. Moduli~~de~ teraputicas en medicina ffsicn


.
Y rehabJhtacn
Marra Anronieta Blanco, Susana Lil/o
,
Marta Mella y Guido Espilroza

476. Norn~ns de a!encin psicolgica en pacientes


con dlscnpacJdad motora
Gloria Maureira Lagos

463, POrlopt;dia en las enfermedades neuromusculares


atrlcto Nw1ez Carrera

464. Medicina del deporte

Bemardo Chemilo

PARTE XXXII. ENFERMEDADES ..


NO CLASIFICADAS

PARTE XXX. ACCIDENTES, VIOLENCIAS


E INTOXICACIONES
465.

Mngnill~d de los llccidcnres en Amrica Lntina

Yel Canbe
Ptllricio Romero

466. Accidentes en la inlimcia


l'mricio Romcn1

467. Qucrnadurns en el nio

478. JShock
11011

hemorr~ico con encefalopntfa (golpe de calor)

468.

dDingn~stic~, lr~tamicnto general y prevencin


e las llltOXJCIICJOIICS

Enrique Pars M.

469. lnroxicncioncs ms frecuemes


Enrique /'(lri.l M. y M(lrfo Ct'l'(/a

JULIO MENEGHELLO

C. Caster(/11

479. Falta de medro

INTRODUCCIN

OBSERVA ClONES GENERALES

En 1972, hace 25 aos. escribimos este captulo en In


primera edicin de nuestro libro, cuando los pa(ses latinoamericanos se encontraban en una situacin econmico-social que permita englobarlos en un todo homogneo con caractersticas especiales: elevada tnsn de mortalidad general; crecimiento vegetativo en constante numento; mortalidad infantil superior a 100 por cada 1.000
nncidos vivos, y mortalidad por causas obsttricas y perinatnles significativamente preocupantes.
En lneas generales estos pases estaban inmersos
en condiciones ambientales donde predominaban
peyorativos factores demogrficos, socioeconmicos,
culturales y sanitarios que condicionaban graves estados de desnutricin presa de infecciones intestinales
traducidas en procesos diarreicos con deshidratacin, a
los cuales se sumaba otra pntologa infecciosa y parasitaria predominante (sarampin, difteria, coqueluche.
tuberculosis, poliomielitis, sffilis, neumonas-bronconeumonas y ttanos). que diezmaban a las poblaciones.
Hoy, a 3 aos de iniciarse el final del siglo XX. si bien
la situacin ha experimentado una modificacin sustancial de sus problemas, que se proyectan en un amplio espectro que incluye las reas clnica, docente y de investigacin, subsisten mn grandes desaffos que no han sido
superados y hacen todava vigentes los comentarios vertidos en nuestras ediciones anteriores.

El pediatra latinoamericano debe enfrentarse con los


problemns propios de su pns, que dependen de la. ubicacin geognfica, caractersticas climticas, tnicas y otras
que surgen de las condiciones socioeconmicas y culturales de cadn pas y que tienen su origen en el subdcsnrrollo. El hecho de vivir en un pas de insuficiente desarrollo le plantea al pediatrn situaciones de salud complejas, e incluso ulgunas que exceden este campo y nfectan
su actividad profesionul y universitaria. Los problemas
que gravitan sobre el pediatra son de tal naturaleza que
no es posible soslnyarlos sin peligro de que la lnbor asistencial, docente y de investigacin se esterilice. Tampoco se Jos puede postergnr, porque se trata de situaciones
que estn nctuando en forma dinmica y ncumulativa.
Muchos de ellos son propios de las condiciones generales de vida de los pases con grandes extensiones territoriales, sin medios adecuados de comunicacin. con migracion~s imporl:lntes y decreciente ruralidnd, alto analfabetismo, bajo ingreso pcr capif(l y subalimentncin y
que originan problemas de salud importantes (alta mor~
talidad infantil, desnutricin, prematuridad, elevada incidencia de trastornos digestivos, enfermedades infectocontagiosas y parasitarias).
El anlisis de los problemas sealados nos indica que
la solucin de algunos de ellos no es responsabilidad exclusiva de la medicina, y que tampoco es posible implementar con rapidez y eficacia patrones y modelos, que

Alfonso Delgado

PARTE XXXUJ. PERSPECTIVAS DE FUTURO


41!0. La mctlkina molecular en la pedintrn del siglo XXl

AlberroUo.wto

llt>li.mrio Aguttyo
lnto).fcaciones

..

El pediatra en Amrica Latina

477. Muerte sbita en cllnctunte


Jorge Las Heras Bonetto

PARTE XXXIV. APNDICES

l. Valores de referencia nonnalcs en pediatra


Teresa Quil'ogcry Luis Rodrrguez

2. Publicacione~.del Profesor Meneghello y otras


en colaboraciOn con pediatras latinoamericanos
NDICE ANALTICO

El pcdlnlrn en Amrica Latina

Pediatra intcgnl, fmnilin y comunidad

hoy estn empleando con buen resultado los pases desarrollados e indus'trializados. Buscar las soluciones en su
propia realidad y con los medios que tiene a su alcance
constituye el gran desafo que tiene hoy el pediatra latinoamericano.
.
Este desafo concierne tanto a su actividad profesional
como a la actividad universitaria. A wntinuacin se trata de abordar en forma separada estos diferentes aspectos
que, con frecuencia, tienen interrelaciones e imbricaciones cuya separacin muchas veces es imposible.
ASISTENCIA MDICA

Poblacin injallfil, natalidad y mortalidad. Dentro de


su trabajo asistencial, el pediatra latinoamericano se encuentra con una labor inmensa. Casi el 40% de la poblacin es menor de 15 aos, y constituye el sector ms susceptible, el que depende en forma ms directa de las condiciones familiares que lo rodea, tanto econmicas como
culturales. La mortalidad infantil se mantiene elevada si
la comparamos con la de pases ms desarrollados; a pesar de que actualmente existen adelantos importantes en
la medicina que permiten a estos ltimos pases mantener un ndice bajo de mortalidad, parece evidente que en
los pases subdesarrollados existen impedimentos para
que se logren los beneficios de la medicina moderna, los
cuales no siempre parecen ser de tipo econmico. Com. pensando esta elevada mortalidad, existe simultneamente un alto fndice de nacimientos, de tal modo que el
crecimiento demogrfico es del 2 al 4% en los diferentes
pases. Hasta ahora este fenmeno permita un aumento
moderado de la poblacin, a pesar de la elevada mortalidad infantil; sin embargo, en los ltimos tiempos, el descubrimiento de medios teraputicos ms efectivos y las
modernas orientaciones de la medicina preventiva estn
ocasionando, en todos los pases, un quiebre de la elevada curva de mortalidad, hecho que conduce a un aumento verdaderamente explosivo de la poblacin. El pediatra
latinoamcricuno dcbcn tener conciencia de este fenmeno -alla natalidad y alta mortalidad- cuando tenga que
decidir sobre el desarrollo de programas de planificacin
familiar, porque va a estar continuamente presionado entre estas do:; fuerzas, en especial cuando se sahc que los
sectores con mayor mortalidad coinciden con IQs de mayor natalidad.
\wn.~ de la lll<'dcina planij/cada. El C'quipo de
salud. En nuestras grandes urbes se han ido formando
verdaderos cinturones de pobreza con:;tituidos, en gran
parte, por familias rurales que han e111igmdo de los cmnpos en busca de mejores posibilidades de vida. Este fenmeno ha creado una necesidad de salud mayor que en
cualquier otra poca. Para satisfacer estus nuevas necesidudcs,la pcdiutra ha tenido que proyectarse fuera del recinto del hospital, donde se hace una medicina fundamentalmente curativa, hacia los sectores perifricos. en
el lugar mismo donde hts necesidades ocurren. para atendcr la demanda asistencial con criterio social y preventivo. Nuestro mdico se est enfrentando con esta 11/ll!\'ll
pl'diatrf, que no slo obedece a una evolucin natural.
sino a una necesidad categrica e impostergable.
Mucho:; pases latinoamericanos, conscientes de los
bcnclir:ios reales de la medicina moderna, que se hace
cada vez nus onerosa a medida que progresa. estimulan
su extensin bajo la responsabilidad preferentemente estatal a todos los sectores de In poblacin en forma progresiva. Lo:; progresos de la medicina planificada llevan

inevitablemente hacia una medicina funcionaria, que. posee un enfoque muy diferente de la liberal privada. El pediatra latinoamericano deb tomar conciencia de este fenmeno e ir preparndose para cumplir con eficacia su
futura labor. Este tipo de atencin mdica se realiza con
un equipo multiprofesional ele salud, integrado por mdicos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, auxiliares
de enfermera y nutricionistas. En este grupo, el mdico
debe desempear el papel de lder, lo cual le exige conocimientos de administracin y de organizacin de la comunidad. La integracin del mdico y un equipo multiprofesional no constituye una labor fcil, en especial
cuando est acostumbrado a trabajar con una medicina
individualista. Sin embargo, esta integracin ocurre con
el tiempo si el mdico toma conciencia de los problemas
de su pas y de su comunidad, y comprende que su rendimiento se acrecienta con esta modalidad de trabajo, ya
que le permite circunscribirse a la atencin tcnica ms
compleja, dejando a otros profesionales muchos aspectos
que antes pretendfa solucionar, no siempre con suficiente idoneidad. Otro beneficio indiscutible del trabajo de
equipo es la posibilidad de realizar programas masivos
de tipo preventivo (vacunaciones, entrega de leche, control de niiios sanos y educacin sanitaria), en particular
en el nivel de atencin primaria de salud.
El pediatra y la subcullllra de la pobreza. No se puede hacer un enfoque realista de los problemas de la salud
de la poblacin sin poseer un conocimiento adecuado de
las costumbres, hbitos y creencias que tienen las personas que la constituyen. La mayorfa de Jos mdicos de
nuestros pases provienen de familias ms o menos acomodadas, que participan de In cultura occidental; sin embargo, investigaciones antropolgicas realizadas en al&unos pases latinoamericanos han comprobado que la revolucin industrial y la elevacin del nivel de vida de las
ciudades originnron la migracin de gente hacia ellas, casi siempre de origen rural: junto con su instalacin en los
arrubales de lus ciudades, han trado sus costumbres
arraigadas desde untiguo, muchas heredadas de sus antepasados aborgenes. Los antroplogos han comprobado
que no :;e ha producido la asimilacin total de esta gente
a la cultura propia de los sectores urbanos, sino que siguen manteniendo sus costumbres, y sobre todo, sus
creencias. Por consiguiente. se ha ido formando alrededor de las ciudades una masa amorfa que no se ha integrado y conservu su cultura. que se ha denominado la
suhc'ulfllra ele la po/Jre:.c1. El mdico general y el pl.!dialra ven con frecuencia el esca5o efecto que logran sus esfuerzos y sus desvelos frente a enfermedades corrientes.
como. por ejemplo, la desnLHricin, la diarrea infanlil,la
bronconeumona y en general las infecciones.
Se evitaran muchos inconvenientes en la accin mdica si el mdico conociera esta cultura en la cual el empac/w, el mal de ojo, las meicas, las parteras, las brujas
y quiromnticas, la supersticin y la adoracin idoltrica
de las imgenes son algunas de las curactersticas principale:;. No se pretende que estas costumbres :;can eliminadas en pocos aiios. pues, para con:;eguirlo. probablemente sea necesario esperar una o dos gcnentciones, sino que
el conocimiento y el buen manejo de ellas permitan, en
muchas ocasiones. lograr la confianza de la comunidad.
que de suyo es desconfiada, fcilitando In introduccin
de la medicinu cientfica.
Enfoque pretellfii'O de los grandes pmblemas de .~a
lud delnillo lalinoamericano. Los pases en desarrollo
pre:;entan graves problemas de salud que los desarrollados han solucionado con xito. Entre ellos estn la des-

nutricin del niiio menor, que afecta su dcsanollo fsico


y probablemente el desanollo mental; la diarrea aguda,
que adquiere caractersticas. epid~micas en los perfo.dos
estivales: las enfermedades mfecctosas como saramptn,
tos ferina. tifoidea, difteria y tuberculosis. que ocasionan
todos Jos aiios numerosas muertes; las enfermedades parasitarias y tropicales que afectan a muchos pases (malaria, anquilostomiasis, bilharziasis, enfermedad de Chagas y lepra); adems de los uccidentes en el hogar, que
constituyen una parle importante de las consultas en los
servicios de urgencia y otros de diversa ndole.
Buscar la solucin de estos grandes problemas es tmo
de los desafos mayores que tiene nuestra pediatra en su
prctica diaria. No cabe duda de que las n~edidas ms eficaces se encuentran en el terreno preventtvo. En algunos
pases se est~n .apro.vech~ndo las fa~il.idades que proporciona la medtcma fmancmda y plmufrcada por el Estado
para unificar criterios y recu:sos, con 1~ f!nalidad de
abordar estos problemas. medtante un entena de salud
pblica eminentemente preventivo ..
Otro problema importante del pedtatra en nuestros pases, que incluso ha sido dif(cil abor~ar en otros con mayores recursos es la elevada mortahdad neonatal. No es
necesario insis'tir aqu en el hecho, por todos conocido,
de que muchas enfermedades del recin nacido se ges!a.n
durante el embarazo y que muchas de ellas son preVISIbles. Por este motivo, el pediatra latinoamericano debe
tener bien claro el concepto. de que su labor no comienza
con el nacimiento del nio, sino mucho antes; por tanto,
debe promover la cooperacin con el obstetra para estimular e impartir una ~ueri~ultura pret~alal Y.peri~ab<;l con
el criterio de que el bmomJo maternomfantrl es md!soluble e indivisible. Adems, se debe estimular la atencin
del parto y del recin nacido en el hospital, con la creacin de servicios de tratamiento intensivo y neonatal, en
los casos de mayor riesgo.
Esca.re:. de mdicos y especialistcis. En la mayora de
los pases latinoamericanos hay escasez de mdicos y. a
su vez, una mala distribucin de ellos. En los pueblos
graneles. capitules de estados y provincias, se concentrn
el mayor nmero de mdicos, quedando abandonados los
pueblos pequeos y la poblacin rurul. que hoy da tnmbin estn despertando u los beneficios de la salud. a.m:dida que se va extendiendo el desarrollo rural. Este lenomeno, que se observa en la dotacin y dbtribuci(ln de los
mdicos. se ngudiza con los especialistas. entre los cuales el pediatra no e:; una excepcin. Esta responsabilidu~
gravita sobre el mdico latinoamericano. que debe mechtar y resol\'cr con oenerosidad y a veces con sacrificio,
pero ello sin duda ~ proporcionan satisfuccioncs y .con
tinuar una pmle importante de su formacin profesiOnal
y humana. Al respecto. cabe destacar que el planteamiento expuesto exige imperativamente el desarrollo adecuado de los recursos humanos propios de la atencin de la
salud, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
Es importante en esta materia considerar tanto lu formacin del personal como analizar su distribucin e idnea
capacitacin.
En el temu expuesto. uno de los factores 1ms importantes se relaciona con In inarmnica promocin de profesionales tcnicos y pcrsonul auxiliur. lo que restringe
las posibiliddcs del trabajo grupal en equipo.
Dkmoma l'ilfre medicina funcionaria." meclieina priada. Nuestro pediatla tampoco es ajeno a los problemas que afectan a los pases ms cle:;arrollados. Existe en
nuestros pases una dicotoma inevitable entre dos tipos
de medicina. cuyos problemas son por completo clifcren-

tes: la medicina que atiende en consultorios priva~o~ a


los hijos de la poblacin ms acomodada y la medJcm.a
que se practica en los ;onsultorios del Est.ado para los hijos de los sectores m~ pobres. En ~1 ~r~mer gmpo, los
problemas de ~alud ttenen mucha s.mul~ud con los d~
pases desarrollados, tanto e~1 lns ex1genctns como en ~<1
naturaleza de la putologu nusma. No es raro que e~ J~le
dico se vea enfrentado con una patologa a veces triVIal,
pero que cuusu un trasr.o~no impo,rtante ~n el medio ~~mi
Jinr, porque las cond!CJones psrcol.gJeas .Y matenales
que rodean ul niiio son de una modal!dad d1ferente de la
que tiene la clientela de los consultonos del Estado; adem~s. ul mdico le es posible disponer de medicamentos Y
anlisis de laboratorio con mayor facilidad, encontrndose como nico responsable de su paciente, hecho que no
siempre sucede en !a medi.cin~ funci?na~i~. En. nuestr?s
pases es muy difcil prescmdn del eJerciCIO pnvado sm
daar gravemente las condiciones econ~n.1icas del. md.ico, porque nudie desconoce que 1~ medrcma func.wnan.u
no ha logrado alcanzar remuneraciOnes que penmtan VIvir de acuerdo con las necesidades que exige un profesionaluniversitnrio. Este fenmeno encierra un nuevo peligro pam nuestros mdicos latinoamericanos; as. no es
raro <1ue se :;ientnn ulrudos por los beneficios econmicos de la medicina libcml y comiencen a descuidar sus
obligaciones funcionuri~ts, creando una. scpar~cin ;e~f
entre los dos tipos de clientela, con desdoblan11ento lrt'llan!c e injusto de su personalidad. El desafo es mantener
el equilibrio humnno y profesional en estas dos situaciones, con plena con.cienci:t ?? su dependencia econ~nic.a
de una de ellas y :;m postbthdades actunles de prescmdn
de dicha dependencia.
Medicina Jmdidmwlversus medicina plcmijicada. No
terminan aqu todos los problemas que se le presentan al
mdico en ::;u actividad profesional en los pases subdesarrollado::;. Los adelantos de la ciencia y de la tcnica
acontecen en el mundo en f(mna acelerada e ininterrumpida, sobre todo en los pnsc:; induslrinlizados. El progreso en la medicina, en el dingn:;tico y la teraputica es
enorme. Se e:;t insistiendo en cnf'ermcdadcs que !mee
mio:; se desconocan n apenas se sospechaban (enfermedudes metnhcilicas. genticas y endocrinns); la difusin
de los medios de conHmicci6n hace po:;ible lfliC lus infecciones se extiendan con rapidez increble a todas parles del mmufo. Aqu aparece oii'O desafo para nuestra
medicina infantil: por un Indo. :-;e hJia ngobiada por problcmus locales y dcrhadns de :;u condicin subdesarrollada; por otro. se cncucnlm comlicionudu por lus caractersticas de umt medicina altnmente tecnificada y cientfica. Su dilema reside en escoger entre dos posiciones
doctrinarias distintas. aplicar un criterio prioritario los
problemas de sulud: desnutricin. diarrea infantil, enfermedades infecciosa:; y parasitarias, postergando el caso
individual con patologas menos comunes que requieren
nu:; recursos humunos y materiales segn los nuevos alcunees y logros de In medicina moderna, o bien considerar qus cl1!1.d.ico debe tr:ttar.a lo~ enfermos agotan~o. to
d<ts las posthll1dmks que la I.'Jenct puede aporrar. sm unportar In cmuidnd y calidad de los recursos que deben
emplearse. si e~t;in dirig.idos u la mejora del nio. con
independencia de qu niito y de qu patologa frecueme
o excepcional se trata.
El mdico latinoamericano debe resolver c:;te dilema
con criterio amplio y humano en la asignacilSn ele recursos que promuevan, en forma racional. la cobertura, y se
consideren las prioridades que demandan los mayores
riesgos hinsociulcs.

El pediatra en Amrica Latina

Pcdialr(a integral, familia y comunidad

, Ne:esidad de desarrollar la psicologfa infantil con


enfasls en los p~o.blei!IOS socioculturales. Queda otro
campo de la mechcmn mfnntil que en los pases en desarrollo es m~ complejo que en los desnn-ollados, por el
hec.ho ya se.nalndo. de que la profesin se ejerce en dos
est~~r.o~ soct~les dt~erentes. Nuestra Amrica Lntina no
es <IJCilt~ a l?s cumbJOs que hoy se estn produciendo en
:~ cons!ttuctn de la sociedad y la crisis que vive la famitn, que se ve constantemente amenazada de disolucin
As( como l.os medios de difusin nos traen Jos ltimo~
adelantos CJent(ficos y tcnicos, nos traen tambin la ola
de rebeldfa,descontento y frustracin de lajuventud. Los
sectores ms favorecidos econmicamente estn enfrentando graves. problemas con sus escolares y adolescentes, en espectal con estos t11timos. El mismo problema se
o?serva en los sectores ms modestos pero por causas
dtferentes; En estos ltimos, los factor~s dinmicos tienen su orJgen en el hecho de haber nacido y crecido en
est~ subcult~ra de In pobreza, caracterizada por el alcoholismo, 1 ~ tlegalidnd. Y la delincuencia. Parece evidente
que In pe.dt~trfa n~ceslta ~esnrrollar la psicologa infantil,
con una mstslencta espectal en estos problemas sociales
q~e afe~tan los ~os ni~eles. No cabe duda de que el m~
dtco latm?amet'lcan~ ttene la responsabilidad de buscar
u.nn s~luc!n preventiva a problemas como el del nio en
Sltuactnlrregulnren !odas sus fomms y desarrollarequip~s. lo bnstm~te capacttados, que renan diferentes disciplmas pro_fesJOnales, pura abordar en forma integral In
problemnt1ca de In adolescencia
Un nn~lisis gene~al del desnff~ de un pafs subdesarrollado hacm sus !Jldtcos pemlite afirmm que exige de stos una fommctn mucho mns amplia y extensa que la
aceptabl~ pnm .el mdico de un pas desarrollado, er~
que al O:ISmo. tiempo lo exponen a set' ms superfickl y
'
menos c1entfftco.
ACTIVIDAD UNIVERSITARIA
~1 p~din.tra latinoamericano con vocacin por la vida
t'Tversttana .se encuentra tambin con problemas geneLos primeros se refieren
papel que debe tener la
t~nlvcr~Jdnd en los pnfscs suhdcsarrolludos y frente n la
commudud: los segundos tienen relacin con los as >ec10;; docente~ .Y de in.vcstigncilln en el campo de 1~ '1;ddiutn,t en Amcm:u Lnllna.

~n1cs.y especmlcs P~':n resolver.


'' ~ ,tcl~ml concepcmn sobre el

Docencia

Desafos ltllilersilllrios Jlrioritarios. La universidad


e~~ nuestra

poca se halla en frecuente crisis porque, enttc o.tro,s factores, debe enfrentar el acelerado proceso de
crecmuento de In ciencia y de In tcnica, el crecienie nut~lcnto de nuevos ~ducandos en mltiples inquietudes y
el d:spertar, en la JUVentud, el deseo de participar en los
destinos ~e su pas e incorpornr a lodos los sectores d~
1~ co!l~UIHdad a los henenc10s de fa cultura y de la civi
'
hzucton.
El docente latinoamericano se encuenlru en este 1110 _
men!o con nuevos conceptos sohre In misin de In universt.dnd, que e:;tn cambiando su posicin hacia In commudad a In cual pertenece. Se sostienen dos conceptos
ent_re los cuales ~1 .~niversitnri~ debe elegir. Uno de ellos
e~ttma que In mtslon de In unrversidad es-formar profesiOnales y promover In inve:;tigncin cientfica y lns be-

Jlas ?rtes; independientemente del pas donde dicha universidad ~e e~~uentra, debe alcanzar el mayor nivel docente y c1enttfco, progresando dentro de lo posible al
unsono con los logros de cualquier universidad del
mundo. La .otrn tendencia, si bien concuerda con el concepto nntenor, e1~ lo que se ~efierc al nivel cientfico y
docent~ de su pe1sonal, constdera que la universidad no
debe atslarse y .que necesita conocer la realidad del pas
en el cual est mserta, y debe colaborar en forma activa
en su ~esanollo, e~ ~1 sentido d~ contribuir a modificar
la socteda.d y adqun:lr responsabtlidades. De este modo,
la formacin profesiOnal debe estar orientada a analizar
los gr~ndes problemas nacionales, y capacitar al futu;o
profesl~nal e~ el ~onocimi~nto de su realidad, evitando
frustract~mes mtde~ y p7hgrosas. De acuerdo con este
razonamJento, la umversldad debe identificar los grandes problemas. de su pas por medio de sus profesionales
Y de la extenstn.universitaria, dirigida hacia todos los
sectores de In sociedad, para contribuir al mejoramiento
de su desarrollo y de su nivel de vida. El problema planlea~o es arduo y ofrece dificultades para alcanzar su solucin, aunque se est observando en este ltimo tiempo
un. avance de In segunda concepcin, la cual est conqutstnndo numerosos adeptos entre los jvenes educandos y los docentes.
Al'li~ICes de la medicina moderna y las necesidades
apremumtes de salud de la poblacin. El problema genera~ plm!teado es de trascendental importancia, porque
grav!ta drrectamente en los objetivos de la formacin
mdrc~ en un pafs subdesarrollado. L!J. medicina es una
profestn que posee una constitucin particular; es una
~ezc!a de.tsm.ca y arte con fundamento cientffico en las
c:e~~Jns bJOiogtcas y sociales. Por un lado, tiene una tradtcron que se remonta a las primeras pocas del hombre
alcanzando actualmente ~n alto nivel cientfico y tcni~
co. Por otra parte, su accin se extiende en formq directa a to?os Jos es~ratos de la sociedad y en su labor diaria
se enflenta conl.t~~uamente con un sinnmero de problen~as que la n~odtftca.n o la limitan. El mdico, en su actiVIdad profeslonnl, tJene la oportunidad de conocer profundamente los aspectos econmicos, sociales y culturae~ de su pueblo. El pediatra es, quizs el mdico ue
1 ~1 ~5 cstrecl1amel~le vive es.ta realidad, d~ ah que se jitsttltc~ ~n su totalidad In ortcntacin que esta rama de In
medt~ll.ln hu tomado en muchos pafscs latinonmericnnos
convJrttndosc en una pediatra cUnica y social. Nu~s~~~
doccnt~ se encuentra, entot!ces. entre dos tendencias: por
una. pmte, cst~ e~ avance ctcntrlico y tecnolgico que le
obhga a espcctahzarse y supcrespecializarse, separndolo ca~ a vez ms del enfermo, considemdo como una unidad u~tcgral; por la otra, existe una poblacin con tales
nccest~ades de salud, con problemas cuya magnitud
urgencm son tm~ enormes e impostergables que lo tienta~
a lomar una actitud docente ms simplista y pragmtica
pero 9ue 1~ m.nenaza de superficialidad y falta.de espfrl-'
tu .~mversrrarto., El equ!librio entre estas dos fuerzas es.
qtuzs, el d~saflo m~s Importante que tiene nuestro doc7nte, ~n L~!t~lOamrtca: formar mdicos de capacitacin
ctcnttltc.a .solida y modema, que al mismo tiempo estn
en comhcmnes de afrontar con espritu realista)' racional
los pro?Jemns de salud de su comunidad.
. Hac!a ~a fonu~t~i~n de md~cos genemles con slida
n ep~u,ttcln pedwtr!ca. En pnmer lugar, In docencia en
med!cma debe constderarse como una continuidad que
co.nllenza en el pregraduad?, pasa po~ el grnduado y tern~~~~~ en el ~ocente. ~os obJetivos de mformncin, expedtcton, hbitos y actitudes sern diferentes se~n el ni-

la formacin de especialistas entre los pafses latinoamevel al que se dirija la enseanza. Se ha sealado antes
ricanos que tienen problemas similares de salud y desaque en nuestros pases latinoamericanos existe unl} escarrollo, siempre que dispongan de la experiencia y los mesez real de mdicos, sobre todo en las poblaciones de
dios necesarios para impartir la docencia en un nivel sapocos habitantes y en Jos sectores rurales. Se hace impetisfactorio, aunque no sen con una tcnica tan depurada y
rativa In solucin de esta situacin, que es urgente e inaltamente cientfica como In de un pas desarrollado; en
justa. Se ha visto tambin que en nuestros pases predocambio, tendrn In gran ventaja de no desorientar y frusmina la poblacin joven, ya que casi el40% es menor de
trar al mdico, que una vez formado volver a trabajar en
15 aos. Estos dos problemas apuntan a la necesidad ac.
su pas.
tual de disponer de mdicos generales con una slida
Formacin del docimte. Conocimiento de la realidad
formacin peditrica. Este mdico, adems, debe reunir
nacional. Regionalizacin asistencial y docente. Tamconocimientos amplios del medio con el cual tomar
bin existen algunos aspectos que es necesario tener precontacto, en especial de los sectores ms pobres, cuya
sente en relacin con el docente latinoamericano. Es hacultura y costumbres obedecen a otros principios. Adebitual que no se preste mucha atencin a su formacin,
ms, el mdico general debe tener prctica en la medicila cual se hace en la mnyorfa de los casos en forma auna ambulatoria y en la atencin primaria, que ocupa
todidacla y desordenada. Creemos respecto a esto que tegran parte de su actividad diaria, y del manejo adminisnemos que definir muy bien cul debe ser el docente que
trativo de los consultorios. En los pases donde la instinuestros pnfses necesitan. Los departamentos de pediatucionalizacin de la medicina se estn desarrollando, los
tra, que imparten enseanza a los diferentes niveles de
docentes no deben olvidar estos aspectos, que influyen
educandos, deben propugnar la formacin de docentes
con preponderancia en los objetivos de habilidades tcque vean muy claros Jos o~jetivos de la enseanza pedinicas y expedicin clnica. La enseanza en estos casos
trica y en especial, que conozcan las condiciones en las
debe desplazarse desde el hospital hacia los consultorios
que el futuro docente debe salir por un tiempo n-trabajar
perifricos de atencin primaria ambulatoria y al sector
en contacto directo con la realidad nacional en los cenrural, importante campo de prctica de nuestro mdico
tros provinciales o departamentales. Existe, en muchos
latinoamericano.
centros de formacin peditricn, la falsa idea de que la
Sin embargo, no basta la formacin de mdicos genedocencia debe dnrse prioritariamente en el hospital, gasrales exclusivamente. En In mayora de los pases, el
tando grun parte del tiempo curricular de los alumnos en
mdico general no especializado puede terminar aqu su
el aprendizaje de una patologa de atencin hospitalaria.
formacin, Jo que de ordinario slo constituye una etapa
Esta concepcin afecta los requerimientos de personal
obligatoria que el Estado exige a todos los mdicos jdocente que el servido solicita a la universidad para imvenes para contribuir a solucionar los problemas de sapart1t la docencia, y en muchas ocasiones deforman los
lud del pas, otorgndoles posteriormente facilidades padocentes jvenes, porque los estimula a formarse en el
ra que completen su formacin eq algn centro especiasentido de una medicina superespecializndn desde un comienzo, sin preocuparse por tener antes una visin realizado.
Formacin del e!t1Jecia/ista en pediatrfa. Pediatrfa
lista e integral de la pediatra. El contacto del fututo dogeneral o subespecializada? E11 la formacin del especente con los servicios provinciales o departamentales
cialista surgen nuevos aspectos que el docente tendr que
tiene otro beneficio, que recae sobre los profesionales
resolver. Debe estar la especializacin, en el caso de la
que se encucntrnn trubajando en forma permanente en
pediatra, dirigida hacia la formacin de un pediatra geestos lugares. Pura ellos :;ignifica una renovacin de sus
neral o a la formacin del subespecinlista en alguna rama
conocimiento:; y tcnicns. con la posibilidad de volver a
de la pediatra? Estos interrogantes tendr que resolverconcctnr:;e con In universidad aprovechando las conexioJos el docente, tratando de equilibrar las vocaciones indines que truc el mdico joven. Quizs ste sea un mecaviduales de cada educando y las necesidades que In co
nismo cncuminndo a :mplir, en parte, una falla. de que
munidad tengn. Connnmente, el criterio que con nus
ndolcce nuestra cnsciinnzu universitaria en Amrica Lnfrccucnciu se emplea en nuestros pases es la fonnncin
tinu y que constiluyc el motivo de queja casi permanende un pediatnt general. quien una vez terminndo su pcrfote de los profesionales que cumplen su tmbajo en zonas
do de adiestmmiento, puede elegir o no una subcllpeciaalejadas de los graneles centros universiiarios. Se ha oblidad. Queda an por resolver un aspecto importante de
servado que la pnrticipnci6n de In universidad en la forIn formacin del especialista. Dnde debe recibir su formacin de profcsionnlcs se detiene bruscamente una vez
macin?: en su pas de origen o en el extranjero? El
que les da el ttulo, quedando stos ubandomtdos en el
ideal es que sen en su propio pas, pero esto no siempre
nivel que recibieron en las uulns, sin avanzar en sus coes posible por diversos motivos, entre los cuales puede
nocimientos y sin modemizur sus tcnicas. As, no es racontarse un recargo de In enseanza de pregrado que im
ro ver a mdicos con 1O o 15 nos de profesin realizanpide el surginiiento de una preocupacin verdaderamendo medicina esencialmente pragmtica, cuyos fundate intensa y profunda que impulse a la formacin del gramentos cientficos son escasos y adems anticuados. Se
duado; en otros casos, faltan algunos departmnentos. sin
han creado escuelas de posgraduados en muchos pases
los cuales no es posible completar la formacin del espepnru obviar este inconveniente, pero, por desgracia, su
cialista; a veces existe la necesidad de crear un servicio
accin se limita a la programncin de cursos cortos. la
de subcspecialidnd que no haya en el pufs, con un persomayor(n de las veces tericos y en algunas ocasiones sin
nal idneo para su direccin y funcionamiento. Adnde
una visin clara de lo que el mdico necesita en la realidebe ir el futuro especiulista? Es comn que se decida
dad. Se han pluntcado otras soluciones adcnus de la
enviarlo a un servicio (le llll pas desarrollado, pero por
creacin de escuclns de posgradundos, entre las cuate:;
desgracia, esta actitud expone al futuro especialista a
existen algunas a largo plazo y otras que necesitan ur1
perder de v'ista el verdadero objetivo de su formacin,
tiempo ms corto. Entre las primeras est la descentraliporque se pone en contacto con una realidad mdica dizacin de la universidad, con la creacin de centros uniferente de la que existe en su pnfs de origen. Parece que
versitarios distribuidos en puntos estratgicos del pas,
la medida ms adecuada se1a establecer intercambios en

Ellcdiatrn en Amrica Latina


6

Pedintin integral, familia y comunidad

que puedan extender su influencia a toda In nacin. Entre las segundas, est el.envo a provincias de mdicos
jvenes que hayan completado un perodo de adiestramiento de 2 a 3 aos en pediatra en un centro docente
universitario. Ya se ha analizado el beneficio que esta
medicina aporta al mdico joven y a la regin que lo recibe. Sin embargo, este t !limo procedimiento puede l'racasar si el mdico que se incorpora al equipo provincial
no tiene el respaldo del centro docente que lo forma y no
se ha establecido un intercambio entre ambos servicios,
con visitas peridicas informativas y evaluativas. Por
ese motivo, es muy prometedora la iniciativa de algunos
pases que han empezado un plan de regionalizacin,
que divide al pas en reas de dos a ms provincias adyacentes, que son asignadas a centros docentes calificados, los cuales se comprometen a establecer un intercambio permanente de docentes becarios y materiales
con el fin de elevar el nivel mdico del rea regionalizada a su cargo, y a solucionar los problemas asistenciales
que necesitan alta especialidad. Es evidente la necesidad
de una enseanza continua de posgrado.
Carrera acadmica. Creemos que los docentes latinoamericanos deben exigir la instauracin de una carrera acadmica, que contemple etapas que deben cumplirse obligatoriamente antes de pasar a la etapa inmediatamente superior en el ascenso acadmico. Tambin se debe decidir el tipo de docente que estl capacitado para alcanzar los grados acadmicos superiores y los puestos directivos importantes. Debe ser ste un docente que ha
cumplido todas las etapas, partiendo de una formacin de
pediatra generul con una experiencia en servicios provinciales o departamentales que haya participado en la formacin del pregrado y posgrado, adems de habe1 colaborado y dirigido algunas lnens de investigacin? O debe ser un docente que no ha cumplido todas estas etapas,
pero que conoce muy bien una rama de la pediatr(a en la
cual tiene actividad creadora'?
lnlegrac:in emre Unhersidad y senic:io.\' de salud.
En los pases en desarrollo, en los cuales los recursos
econmicos y humanos destinados a la doccnciu y a )
asistencia mdica son siempre insuticientes, se hace imperativa la colaboracin entre el Ministerio de Salud y la
Universidud. El primero puede proporcionar nlos docentes y a su cducundns las dependencias asistenciales y los
rc<:msos materiales parn que la enselianza pueda des:uTollnrse en la forma nus adecuada, medh1n1c la implementacin de sus servicios nHs esenciales, en un nivel 6ptimo. Los docentes universitarios, a su vez. tienen la opOI'tunidad, con la colaboracin de los profesionales de snlud estalales. con el debido reconocimiento universitario,
de impartir una cnsc11anza en un medio poblacional similar a aquel que los futuros mdicos y especialistas tcndnn la oportunidad de atender. Ambas instituciones saldnn beneficiadas. La Universidad ampliar sus recursos
humanos y materiales y el Estado ayudar a formar a sus
fuwros profesionales asistenciales del pas. Todo esto facilitar tanto la etupa de formacin de pregrado como la
cducackn continuada de posgrado. nus si estos progrumas se integran a una adecuada rccionalizacitn mdica
del pas, tal como se ha comentado anteriormente. En este contexto tambin son muy titiles los esfue1~1.os de instituciones privadas o fundaciones de docencia oientndas
al mismo objetivo.
Futum cl}bque de la en.lc1an:a tmil'asitaria. En el
futuro de In enseanza se vislumbra un camhio imporrantc derivado del incremento acekmdo de los conocimientos. Este hecho hace pensar, con fundumento, que en un

futuro cercano, la funcin de la Universidad en la enseanza no va a ser la entrega de contenidos especializados


para la formacin de los profesionales, sino que su ftincin ser la de ensear a aprender, por s mismo, a sus
educandos el manejo de la informacin, para que ellos se
vayan renovando er1 su labor cotidiana. Por este mismo
lu-:cho se har evidente la necesidad de una formacin
continua del profesional, y la trascendencia que adquirirn los centros universitarios que cumplan con esta misin renovadora permanente, que no tem1ina con la entrega de un ttulo o un certificado, sino en una entrega de
informacin y orientacin durante toda la vida til del
profesional. Este, a su vez, podr en forma continua contrastar su realidad laboral con el desarrollo cientfico y
tecnolgico, con un beneficio para la comunidad a la
cual sirve.
Investigacin
Al'ance cientfjico y tecdolgico de los pafses industrializados y sus repercusiones en los pases /atinoamericcmos. Hasta ahora se ha analizado el aspecto docente
de la actividad universitaria, la que hemos separado artificialmente de la pnrte de la investigacin, aunque se sabe que ambas deben ir ntimamente unidas. En nuestros
pases latinoamericanos surgen una serie de problemas
con respecto a la investigacin que el universitario tambin debe enfrentar y resolver con espritu crtico. El
avance cientfico y tecnolgico de los pases industrializados ha llegado a un nivel que parece increble. Nadie
duda en la actualidad de que casi siempre este progreso
es paralelo a una elevacin del nivel de vida y econmico de la poblacin. Poco a poco, estos pases se van constituyendo en centros de atraccin cientfica para otras naciones menos desarrolladas, en especial para sus elementos mtls talentosos. Este desnivel que se establece.l!n los
pases que tienen distinto desarrollo econmico y social
estimula o favorece una dependencia cientfica y tcnica,
llena de riesgos paru los pafses preindustrializados, porlue puede poner en peligro el desarrollo de las potencialidades originales y desviur la atencin a temas y actividades sin relaci6n direct; con los problemas nacionales y
autctonos. Este ltimo fenmeno es inevitable. porque
los intereses de los investigadores de pafses desarrollados son distintos y de <Jtra naturaleza. Lu tradici6n cientfica y la disponibilidad de instrumental, de equipos y de
personul especializado, les permite una invcstignddn en
ciencias bsicas en la ultrafnmtcra del conodmienlo. En
la investigachn aplie<1da o clnica, tambin sus intereses
son distintos, porque sus problemas prcticos o inmediatos no tienen relacin con los grandes problemas que
aquejan n un pafs subdesarrollado (desnutricin. infccc:ioncs. prcmaturidad. enfermedades infecciosas).
Necesidad ineltulible ele la ime.wigacin. Es necesario
hacer una tltima rellexin sobre lu investigacin en general. Es absolutamente indispcnsuble que Jos pases en
desnrrollo estimulen y realicen la invcstigaci<Sn en lodos
los cmnpos de la ciencia. Si no se elaboran planes renovados al respcclo, se va a ahondar mucho ms lu brecha
existente con los pasc:; de mayor desarrollo y que yu utilii'.an una tecnologa nHs avunzada.
Falta tic tmdici11 ciem(/ica y cscasl':. de rcmr.1os ltuIIU/1/0S y materiales. A la inllucnciu que ejercen los centros cientfico:; extranjeros en nuestros invcsligadoresse
agregan otros factores que hacen nuls diffcil su lnbor: u)
en muchos departamentos peuitricos de Lutinonmricu

zando las posibilidades que le proporc_idna una beca, o


no existe una tradicin cientfi~a ~n una ra~na es~ecffie.a
bien nceptar sta y exponerse a los peligros qt~e .e~la sude la pediatra, sin la cual es d1ffcil produc1r una mv~sti
pone. Es indudable que dentro de estus dos pos1bJhdudes
gacin original; b) existe escasez. re~urso~ matenales
no le queda otra solucin que escoger In segunda, pero
y humanos; e) finalmente, la presion asislencml y docendebe evitar todos los factores de fraca~~; para esto, el bete es de tal magnitud que la mayora de las energfas de
cario necesitar cumplir algunos reqllls_Itos entre lo~ ~ua
nuestros mdicos st.: gasta en satisJ'accrlu, qur;~ando escales estn: a) obtener un programa pre~10 de lns actiVtdaso tiempo para las actividades d~ investigaciOn, que nedes que debe desarrollar en .el. ~xtranJero; b) que ~a forcesitan tranquilidad y c,oncen.tracin.
.
.
macin adquirida tenga pos1bl11dades de ser contmuada
Generalizando, podna decirse que l.os ~~andes pt?bleen el pas de origen, y e) que se establez~an lazos permamas internos de la investigaci~l peda1tnca en Latmoanentes entre el Departamento que lo recibe, para J~o permrica se centran, en la mayor.a de los departamentos,
der el contacto ni el estmulo, qu7 ~on tan :11e~esanos paen la falta de tradicin cientfica y en 1~ escasez ~e reclll:ra el progreso cientfico. Las v1s1tas pcr!6diCas de ~os
sos personales y materiales. Si en realidad s: quiere estimiembros de ambos equipos y la elaboraci6n de trabaJOS
mular la investigacin creadora y de al~o mve~, .se debe
conjuntos que tengan beneficios para ~mbas partes ayumantener el optimismo y no rechazar, sm anhs1s, soludan a obviar las dificultades que se senalaron en un cociones que no siempr~ son las n!eJores, pero que pueden
mienzo.
d 1
r
abrirle el camino hacm las defimtr;a~. . ,
Formacin de espec:iali.ytas en ~IIW ra_ma . e a pet ICINecesidad de formar ut1CI tradzczn cze111fica. Contrfa. Otro ca1ino para mejorar la. I_nvesttgacin en nuestratacin de ciemficos y el papel de las becas., Elyr~
tros pases es fomentar la formac10n de .grupos de trabablema de la tradicin cientffica es uno de los I"J!as dffeljo que se dediquen a una rama de la pcdmt:fa ,Y se su~es
les de abordar. No cabe duda de que la formacin de un
pecialicen en ella. El aumento de l.os conocm11entos c!engrupo de investigadores alrededor de una o dos p~rsonas
tficos y lu necesidad de emplear mst!11mentos Y.eqtupos
que hayan realizado aportes originales a la ciencw ~s .un
complicados estn haciendo nccesnnn e~ta mcchda. Las
acontecimiento que necesita tiempo y a v;ces cond~c!O
investigaciones serias y creadoras se realizan ~on el plannes excepcionales para que ocurra espontaneamente, peteamiento de hiptesis seguidas, ininterru.mpl~ament~ Y
ro una vez formado, deber mantenerse con los aportes
sin dispersi6n de los temas y con un ~onocimJentoyio
de los elementos ms jvenes, los cuales, a su vez, los
fundo y completo de lo que se e~l l~nc1endo en elmts~1o
transmitirn a sus sucesores. Lo importante es crea~ escampo en otros centros. La dechcacJn a una ~u.bespecta
te ambiente y favorecerlo. No sin razn, muc~as umye~
lidad favorece el cumplimiento de estos requ1s1tos.
sidades de Norteamriea y de muchos_P~fses mdustnallPoltica etlucativa. Por ltimo, queda un aspecto gezados contratan investigadore~ prestigiosos en alguna
neral que tiene importancia en !~1 for!na~in de ~os futurama de la ciencia, con la finahdad de formar a su alreros investigadores y que tp,do umver~1tano tmtara d~ pr~
dedor una plyade de investigadores con un pro_fundo
movcr en su pas. La pohtrca cduc~~va escola_r_Y p1eumconocimiento del mtodo cientfico y una lfnea. de mvesversituria debe estimulur, en los IllllOS y los.Jovenes, la
tigacin bien definida. Parece. que este mecanr~nlO, que
formacin del mtodo cicntfic~ -que debe, ~Jgurny,como
permite a un cientfico ex~ranJei:o cr~ador trabaJar en un
parte importm~te en sus. contenidos- el .cspmtu. cnti~~.el
pafs cuyo desarrollo de la mv~st1gaci!l e~ s.t~ficJ~nte1 seautoaprcndi:r.aJe, In !6grc.u Y. el pensa!nicnto m~ltem.allc<?
ra el ms fructfero parn inicmr una tradicwn c.Jenufica
En la ensclianza uJuversJtnrm. ndemas c~e conttn.um ap!Jque ms tarde dar sus resultados. Por desgrucm. es un
cando las mismas exig,cncins. es uconscJnble esumula~ al
recurso que por razones diversas, ent1:c las ~mlles las
tlumno y con posterioridad ni graduado, pnra qu?..rcahce
econmicas son las ms importantes, solo esta al alcan;rubajos de investigacin dirigidos y bien plaml1cndos:
ce de los pases desarrollados. Qu~da otro recurso q~: -~s
de c~te modo :;e familiariza en el empleo del mtodo
el nus empleado en nuestros p:mes! :ero que. cnc1e11 a
eientlico y llcgn comprender que al ~ado de la cuma del
muchos inconvenientes, si no se adn~mrstra en fornm, m~
enfermo. en el consultorio nmbulll<!l'lo y ~n la ela~10ra
cional. Las organizacion~s intcrnacJO!lales y .lo~ pa1~es
ci6n de progranws de salud. est unpl.fc1tn el ~net_odo
industrializados. por mecho de fundncton~s o m~tiiUcio~
cientfico. sin el cunl no se puede trnba.rur con <hgnrdnd
nes universitarias, dan bccus a los futuros I}lvesttgull<!res
ni ser un verdmlero profesional.
.
y subespccinlistus para que tengan un penu~lo de .ndJesEmpleo racional tic lo.\' rc'C'/11'.\'<~s. Proy('C'/o.nle mtcs:
tnuniento en un centro bien equipado y con mvcstlgadotigaci<Jn /Jien dal)(mulos. El otro grun problema de 1.~
rcs de !'nmn mundial.
. .
invcstigaci6n cientfica en los pases ~ubdcsarro.lludos
Al~wzos pr!ligros de las becas. Este proced!nu~~~to.
consiste en la cscasei'. de r~curso~ m~t;nalcs. L~s tondo;<;
que cla In oportunidad de formarse a mucl~os unJVCISJt!nacionales dedicados a la mvestJgaciOn en 1~ucstr?s pUlrios, entraa un peligro cuyas consccuencws las ~xpcn
ses son escasos y estn destinados. con prclcrenc!a ~ la
mentaron muchos de nuestros jvenes, en especml ~or
in~~sligacin lecnol?g~cn? ap.l~cnda. ~a fuente pr,Hl~lpal
una mala oricntucin al lijar Jos objctiv~s ?e su~ trabajos
de recursos para la mvest1gac10n provren~ <.le l.t wl.Jboen el extranjero. De modo general y qurza por jUVentud,
racin extranjera. fundan!e.n~almentc en rnstru.m~ntos. Y
inmadurez falta de conviccin en los proye.ctos q~c
apamtos modernos de annlls1s. los cunles rcquJcJen pt:~
pensaban desarrollnr. cambi~n.f;cilmente, su orre!lt~~l.tl.ll
sonal adiestrado en su uso y udecuado gnsiO de manteniprimitiva y comienzan a participar de la !mea de lll'.~.:sll
;11icnto. Esto lillimo crea responsubiliua<.l a. las personas
gacin del centro cientfico que los acoge. El mnb1cnte
que vun a realizar la invesli~aci<in ~!entfrc.a: ~n!t:u: ,d:
cientfico y la facilidad de disponer de recu.r~os van acoscentralizar los recursos cuya msralucJon Y. l~h.llll~.:~urnl~l~
turnbr:mdo a nuestro mdico a c:;tas comh~mnes d~ t!~
lo resulta muy onerosa para que sean UIIIIz.,cJos JIOI t:l
bajo. de modo tal que al regresar a su palna le es .<h.fi~Il
m1yor nmero posible de investiguuorcs: procun1r '!ue la
adaptarse considerndose frustrado e in.capaz d~ ~mewr
cl;tbomcin de proyectos de invcstigacitn sea reah~ath~
una actividad creadora denlro de su metilo. Elmcd1co laen forma cuidadosa. para cvitnr el fracaso del. trabajo s1
tinoamericano se encuentra frente al dilema de pennane110 se previeron con anticipacin los inconvenientes qut.!
<:er uislado en su pas, sin csperanzns de pwgresar. recha-

?e

Pediatra integral, familia y comunidad


Resea histrica de In pediatra latinoamericana

ten~. Tambin debe evitarse la repeticin de trabajos ya


realizados, ta~t~ en el extranjero como dentro del pas,
por des?o.nocJmJento de su existencia, sin que se aporte
nada ?ngm~l a la hi~6tesis primitiva.
Elmvest~gador latmoamericano decidir en qu temas
desea :rabaJnr. Debe ser en temas cuyo inters trascienda los ~ntereses locales de su pas o debe hacerlo en aquellos atmentes a la actividad profesional y local? Nadie
duda de que nuestros pases tienen graves problemas en
alguno~ campos d~ la medicina peditrica. Los trastornos
c.ongl1lto~ y permatales, la desnutricin, la prematur~dnd, las tnfe~ci~mes entricas, las enfermedades infecctosa~ Y pnrns1tanns y las que impactan el desarrollo psicosoctal son un desafo para el investigador latinoamerica~o. ~ucho~ de .estos temas pueden ser materia virgen
pma.Ia mv~stJgactn por su frecuencia, prevalencia geogrfica, latitud y etnologa.
Conclusin. Se ha abordado en este anlisis gran par~~ de los problemas que a diario tiene que enfrentar el pedJ~tra latmoamerican<! e1.1 su vida profesional y universitana. Se h~ tratado, asimismo, de describir algunas de las
caractersticas d~ la pediatra latinoamericana comparada
co~ la de las nact~nes altamente industrializadas y se han
senalad?, por ltimo, las reas de controversia, cuando
~Ilas ex1sten, entre corrientes doctrinarias distintas, resenand? ~lgunas de las posibles causas de los problemas
que hm1~an esta labor. Se debe destacar que la bsqueda
?e solu~IOnes. adecuadas a los problemas en referencia es
Imperativa, st se pretende obtener la meta, de consenso
umversal~ de alcanzar la Salud para Todos en el mio
200!J. Es tmp~rtante contar para ello con el concurso del
pedmt1~, a quien le compete un papel insustituible en la
~ro~oc16n de la salud y bienestar para el nio y su famih.a_, stend?, por lo tanto, imperativo fortalecer su formacton contmua idnea clnica-social.
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CAPTUL02

Resea histrica de la pediatra latinoamericana


TEODORO F. PUGA

La historia es el recuerda
ni senidfJ de una t'.fJ1l'mm:.a
I'EDRO LAIN ENmALOO

ORGENES DE LA PEDIATRA
DE OCCIDENTE
l:acer una .res~a histrica de la pediatrfa lalinoameri-

cm~t\ puede s1gmficar abocarse a relatar la vida y la obra

de sus figuras seeras o a escribir la crnica de las insti-

!u~im~es que de una u otr!l' forma se ocuparon de la salud


mlantrl.
. Pero debe ser reconocido que desde el comienzo de Jos
tiempos. Y durante muchos siglos, el cuidado de In salud
de los 111os parece haber sido una preocupaCin exclusiva de las n~adres y el reflejo de las lfneas de pensamiento Y de las Ideas y culturas que existieron en las distintas
pocas.
Es posible. que ~~~ ~olo ejemplo pueda aclarar este
c~nc~pto. El.mfnntiCldto que viene desde la prehistoria,
solo fue p~mble despus de In llegada de la civilizacin
romanu. Sm embargo, hasta mediados de nuestro siglo

Fig. 2-1. Los primitivos mdicos


occidentnles aprendfun de Hipcrnres In importancia de In obscnncin
y de In annmncsis, n In sombrn del
phlano de Cos.

fue una prctica comn entre las tribus esquimales cuando el primer hijo era una nia, pues precisaban asegurar
la descendencia masculina pura la supervivencia y el
control de sus poblaciones; eran slo los hombres los
que salan desde el igh a cazar y a traer el sustento para toda la tribu.
Han quedado documentados hechos y referencias de
las antiguas civilizaciones que muestran la preocupacin
por la madre, el nio y la familia. Las tablas de arcilla
con escritura cuneiforme encontradas en la Mesopotamia, que datan del 2100 a.C., los papiros (le Ebers ( 1550
a.C.), de Westenr o de Berlfn, los escritos de la escuela
de Alejandra y el cdigo de Hammurabi. son ejemplos
demostrathos.
Poemas como el Veda o las le\'es de Mam, el Malwbarata, el manuscrito Bower de!'ao 400 d.C. y el Cara
Kasamhita. que describe la teraputica brahrmnicu, son
asimismo documentos que contienen dcscl'ipciones sobre
distintos aspectos vinculados con la salud de los nios.
Los antiguos griegos no contaban con mdicos o laIros para la asistencia de los nios. pero conocan las
enfermedades de la inli111cia. Se rcl'ernn a Paidda. que
todava u principios del siglo V a.C. significaba crianza de los nirios, una definicin similar a la de Puel'icultura. Hasta los 18 aos. al referirse al nio. hablaban de
Pafs y denominaban Efebo ni adolescente hasta los 21
aos.
No tena iguales cnracterfsticns ser nio en Atenas. en
Esparta o en Troya. En Esparta. por ejemplo, In disciplina militar ern rfgida desde el nacimiento y en los Tribunales. si los recin nacidos presentaban malformaciones
despus de una evaluacin fsica, se los arrojaba desde lo
alto del monte Taigeto. siguiendo las leyes espartanas de
Licurgo.
En Atenas tanto las nias como los nios eran atendidos en el gineceo y compnrtfun los juegos )msta los siete
ni1os. Muecas. sonajeros de barro, pelotas ele trapo. objetos blicos de madera, columpios, balancines, fueron
hallados en excavaciones vecinas n la ciudad.
En el Corpus Hippacraticum. entre los Aforismos.
existen referencias de nios tratados de diversas entermedades (lig. 2-1 ). La famosa despedida de Hctor y An-

drmaca en la llfada de Homero, revela algunos pasajes

pedittricos muy interesantes.


La cultura romana tambin enriqueci a la medicina
infantil. Basta con recordar los aportes del Derecho Romano y el inicio de los estudios sobre Derecho de Familia, Jos libros de o~stelricia con conceptos sobre Puericultura de Aurelio C.~ornelio Celso, lus reflexiones peditricas de Galeno de Prgnmo (siglo I) y Areteo de Capadacia (siglo 11), nsf como los conocimientos de So rano de
Efeso, discpulo de la escuela metodista de Asclepades,
sobre higiene y nutricin infantil y su relato sobre raquitismo.
La historia pediltricn 1rahe comienza con el Corn y se
concctn con uutorcs que tradujeron los ms importantes
textos de medicina de la poca e hicieron diversos aportes a los conocimientos de la medicina del nio. Entre
ellos debemos mencionar a Razcs (860-932), que describi cicntlicmncnlc el sarampin y la vi111ela, a Avicena
(980-1037), cumbre de cxcclcncin en In medicina 1rabc,
cuyo Canon se us como libro de texto hnsla In Edad Media ( 1650), enumeracin que se completa con los nombres de Averrocs (1126-1198), Avenzoar (1072-1162) y
Mnimnides ( 1135-1204).
El oscurantismo de In Edad Media, con el predominio
del cristianismo. hiz.o que el saber mdico se aislara en
conventos y en las grutas y cuvcmns de magos y alquimistas. El conceplo de infancia no exista y los nios
eran tratados como adultos pequeos.
La medicina de los siglos XI y XII elev su nivel a travs de la Escuela de Salerno, una "Civitas Hippocratica"
que comenz u entregar ttulos de "Mcdicinae Doctor"
(M.D.) a los alumnos que culminaban sus estudios.
En ef m1o 1400 un nio nuciclo en Europa tena una esperanza de vida de alrededor de 30 aos.
Con la llegada del Renacimiento comienza un perodo
de renovacin y de incesante actividad intelectual. A la
invencin de In imprenla debemos asociar la publicacin
del 21 de abril de 1472 del primer libro sobre pediatra
Libellus de Egriwdinibuslnfantiwn, cuyo autor fue Pao"
lo Bngellardo de la Universidad de Padun. as como en
15.:10. la edicin de Scbastinnus Austrius en Basilen. de
la obra De l!f'mrun sil'e puerorum nw/Tomm el symo-

10

Pcdintrn intcgn11, rnmilin y comunidnd

matwn dia.gnotione twn curatione liver y la aparicin en


1545 del ltbro The Boke of Children, el primero en lengua inglesa, escrito pOI' Toms Phayre (1510-1560).
LA P.~tDIATRA ABORIGEN Y LA CONQUlSTA
ESPANOLA

La llegada de los espaoles al continente americano en


1492 determina una modificacin en el desarrollo de las
ciencias mdicas. Se enfrentan dos culturas absolutamente desconocidas entre s, diferentes no solamente por
e! grado y estilo de formacin sino tambin por el ambiente natural que les toca vivir y sus circunstancias ecolgicas.
Al cambim: de mbito, el conquistador tuvo que incorP?r~r necesanam~nte nuevos hbitos de vida para sobreVIVIr y, a su vez, Imponer los suyos.
Es all donde tiene su origen la Pediatra Latinoamericana,_ en la forma como Jos aborgenes de la poca precolombma actuaban frente a la madre, al nio y la familia
Y que los primeros conquistadores recogieron, intecrrndolas a su propio acervo.
"'

Fi~. 2-2. l?in~a az~<'Cil Tlnwlh:ull. tlilada con aJiicadunc~ llllll<'ada\


!ramucs (Jicdra HlJil) en el al'ln lklnncimicnln.

Rcscn histticn de In pcdiutrn lutlnomncricnnn

Hbitat, costumbres, herboristera, ritos, supersticiones, curas mgicas, profundamente internalizaclas a travs ele los siglos, fueron transmitidas de padres a hijos y
se conservan todavfa entre las pautas culturales de la medicina popular, de la folkmedicinn, que a veces vemos en
las puerta~ de las graneles ciudades de Amrica Latina y
que ~1 pedwtr~ debe aprender, interpretar, orientar y si es
prectso corregrr.
~~ medicina, .Y 111~1~ especialmente la farmacopea, adqumeron otra chmensin. El hallazgo de nuevas hierbas
enriqueci la teraputica europea e increbles supersticiones, revelnro~ en Amrica Latina un ser humano que
~ecurna a extranas maneras de ahuyentar el dolor y conJUrar la enfermedad. Los nativos, como en todas las medicinas primitivas, atribuan las calamidades del cuerpo y
el espritu a la determinacin divina, y la magia y la hechicera dominaron el empirismo, no obstante ser ste,
muchas. veces, de considerable valor.
Los aztecas adoraban a una diosa de la medicina que
llamaban Izapohatenan, a la que ofrecan sacrificios huma!l_?s en ~iertas oport~I~ida~es. El dios Ope protegfa al
rcciCn nacido y Xoathicttl velaba las cunas durante las
noches. Piltzustenetli em un dios de "lite", destinado a
los nios acidos de matrimonios legales, sobre todo, nobles (fig. 2-2).
A pesar de los cruentos sacrificios humanos que ofrecan a los dioses, esta civilizacin distante e ignota tambin tena normas de vida y principios morales simhares
a los de culturas ms evolucionadas.
Despus de nacer, el nio era baado al tiempo que se
pronunciaba unu oracin especial.
:
Al cuarto ~quinto da se efectuaba el segundo bao,
antes de la sah~a del sol, con una ceremonia y maniobras
de orden p_rcu.co rodeadas ~e un halo d'; n~isterio y de
temor 9!'e lllliptraban los conJuros y las suphcus.
El nmo era puesto ni pecho al segundo da de vida. Lo
tomaba dunmte dos o tres aos y si la madre no pocla alimentarlo se recurra a una nodriza. El destete constitua
asimismo una ceremonia.
lxtlillon significa el pcquctio negro. Los nios enfermos eran llcvndos a su templo parn ser curados. Los pequeos que estaban en condic:iones de hacerlo deban
bailar hasla caer rendidos. repetir las oraciones que fornwlahan sus padres y bebe el agua bendita.
. El escud<~ que el dios llevn en su brazo izquierdo tiene
pmtado el s1mholo del sol y en la numo derecha lleva un
cetro en cuya extremidad se ve un coraz6n. En la actualidad. el Hospilal Infantil de Mxico an conserva como
cmblenm este dios que posda el poder de curar n los niiios enfermos (tig. 2-3).
~~~a creencia tpica de los a:.tecas, y muy difundida. se
re lena al hecho de pasar por encima de un nio acostado
o ~entado. ~sic acto. llamado "Tequcnchol huilistli", le
qtutnba la VIrtud de crecer. Para rcpnmr el dao deba desandarse ~1 camino. Los nios deban dormir sqbre esteras pura fortalecerse: se baaban con agua fra y se alimentaban casi exdushmncnre de cereales.
A la celad de Xo 9 mios comenzuban a ser caslic.ados
por~~~ pereza. Al principio eran pinchados con agu]as de
maguey. despus de los 11 mios les hncan respirar vapores de chili. Los ~.asligos inferidos las nilias eran conIJ~llados pun.t no afectar su belleza. A partir de los 12
anos. las lllllJCres. y de los 15. los varones. pasnbana dcpend7r.(!el estado. La orientacin hacia la guerra y hach1
la rcl.rgiOn :omenzaba en In cuna. prosegua en la adolescenc arrmgnndn en ellos slidos principios morales sobre ht di\'inidad. In patria y ht fnmilia.

La figura del mdico se identifica, en. esta cultura, con


la del sacerdote y con la del brujo. Los herbolarios, en
cambio, ernn una especie de farmacuticos que se dedicaban a recoger todo tipo de hierbas; andariegos incansables que llegaron a formar verdaderas boticas en las que
incluan piedras y objetos de origen animal.
Lpez de Gomnrn menciona en su crnica de la Nueva Espaa algunas "casillas": antidiarreicos, narcticos,
yerbas para hacer orinar, para provocar abortos y blsamos para calmar las enfermedades de la piel. Pero especialmente purgantes, vomitivos, y sudorficos que ayudaban a expulsar del cuerpo los malos espritus que lo enfermaban.
Los niayas aplicaban los remedios mediante una ceremonia mgica, no obstante conocer las propiedades de
vegetales que empleaban como purgantes, sedantes o
calmantes; otros ayudaban a orinar, transpirar y bajar la
fiebre. Curaban las enfermedades de los ojos con la leche
de los tallos del "chicalote". La ingestin de cocimiento
de las hojas de "izbut" aumentaba la secrecin lctea de
la madre.
Los sibonevs de Cuba se conformaban con sangras y
purgantes y, 'en ocasiones. recurran a las propiedades
narcticas del tabaco.
En algunas regiones, la medicina para el hombre formaba un captulo aparte. As suceda entre los indios piaches en Venezuela y las Antillas, losj(baros y carahybas
del Amazonas, los hondos o buhitis en las zonas orientales cerca del Pacfico, los lwcmcavilcas sin dientes, Jos
mahanes, los vilcacamas y los ZIJaros del Ecuador, Jos
camitas, camatas y colla,raguas de Ilolivia y Per y los
l'Citiris de Puno.
Entre los indios quijos del Ecuador. cuando un nio
nncfa, la mujer continuaba con sus tareas domsticas en
tnnto que el marido tomaba su lugar en la cama de la embarazada y hacfn dieta, a \'eces hasta el extremo de morir
por inanicin.
En el ao 1964. tuvimos la oportunidad de presenciur
en Ecuador el parto de una india de In tribu ecuatoriana
de los colorados, Jiu mudos as porque tanto la mujer como el hombre se pintuban de rojo la cura, parte del cuerpo y la mujer. los senos. La parturienta era sostenida en
posicin vertical desde las axilas y al mu:er. el recinnucido cna sobre un colchn de pasto preparado al efcclo.
Viajantes. cronistas y misioneros coinciden en describir el trato mnoroso dado por las madres aborgenes brnsileas u sus hijos. Tanto el "cavalheiro" Pigaf'ctta en
1519. como Stadcn en 1557 y el padre capuchino Claude
d'Abbcville, ul referirse n la prim.itiva madre tllpiuunbd
o a las indias de> Maranluui se1ialan que "cariosas y vigilallles" cargan a sus hijos al lado de sus cth!rpos. casi
siempre prendidos al pecho. con una faju de ulgodn. la
"tipoia''. y as. con ellos. trabajan. Los nios duermen y
van contentos. por 1ms que ellm; se agachen o se muevan
!... ) nunca Jos abandonan ni les dan custigos. Destacan In
asombrosa energa fsico de las mujeres que paren en. los
campos y npidumentc despus del parto se lavun con su
nilio en el ro m:s prximo y no reposan nus de 2 o J
das. Mientrns que el hombre se acuesta en la hamaca de
su choza parn recibir visitas. mimos de su mujer y comidas especiales. como si fuera l quien va a parir [... )los
ni1ios pueden llegar a nmnmr 7 u 8 aos."
La ~eou\'ndc".o "chctf dos. il1dios. cuando van u parir lasmujercs. im1>resimi sobre todo ni pudre. Simiio de
Vasconcellos. Pum el indio el hijo le sale de los lomos.
miemras que la mujer apenns gurda el semen en su vientre. donde se crin el nio. El hijo es una multiplicuci6n

11

Fig. 2-3. Dios lxtlillun.

del padre. Sociolgicamcnte, escribe Gilberto Freyre, la


"couvade" representa el primer paso en el sentido de reconocer la importancia biolgica del padre en ).generacin de un hijo.
El adulterio femenino causaba horror. Los 111pim comfan a sus hijos cuando morun despus de nacidos. Jos
lmrorcs los mutubun para uplacar malos sueos y 110 fumaban ni bebun agua parn que el nlio fuera resistente ul
humo y a In sed. Los cumpeb no coman carne hum:mu.
Los ca.rinwu.1 hacan rcgfmenes dietticos. EJpadrc seccionaba el ctmltn umbilical del recin nucido con los
dicnles o lo cmtuha con piedras frol:ldns una contra la
otra y algunos usahan hiSl'a de tucuara.
En el Bmsil primitivo lus enfermedades autticlonus
cmn pocas y benignas.
Los pueblos Boro/'( y Xawmte del Mato Grosso practicaban la planilkacidn familiar. Para no quedar cmhara7.adas las indias usuban varias plantas (tallo. llor. ra?.).
cuyos nombres mantennn en secreto. Prepurubun inl'usioncs. Una planta habra sido el "C:1pitao".
En numerosas tribus los deficientes eran sacrificados
:ti nacer. por eso rara \'e7. se enconlruban nilios discapa
citados o prematums.
Cumulo indagamos en las costumbres incas encontramos que' tambin l'llos disponan de un pequcliu rito pal'll destetar nlnitio" los 2 :uius de ed:td. Se le cortaba por
primera vez el cabello. d:mdo d padrino el primer tijeretazo ..En ese momento se le impona el nomhre y rcliha
numerosos presentl!s.
Los medios que disponan para curar 11 los ni1ios eran
muy primitivos y m:gicos. Ablllcer el nilio, se le cortaba el cordn umbilicul y lo guardaban para <hrsclo u chupar cuundo se enfermaba: si padeca tlcbre lo lavaban
con orina de la nuuiana y si la consegu:m del mismo en-

12

Pedlntrn Integral, fnmilin y comunidad

fermito, le daban de beber una pequea cantidad. Lamaco. Esta costumbre ha continuado hasta hoy entre los
dre calmaba los dolores del hijo con su saliva; las pulmocan~pesinos. Su sabidura natural les inspir una especie
n!ns con su leche y las picaduras con sus excrementos.
de mcubadora para colocar a los prematuros. Consista
S1~1 embargo, dentro de la prctica mdica, la cimgfn inen una olla de bano "ynpepo", recubierta de plumas por
cmca alcanz gran desanoiJo, destacndose como exitodentro y colocada no muy alejada del fuego. Los alimensos trepnnadores de cnneo.
taban con agua, miel y grasa de tamb. Como antihel. _Lu dcforma~i~n del cn\neo habfa alcanzado gran difumntico agregaban una cucharita de ficus a la leche. En
SJon en .la Amenea precolombina. Aunque no se conoce
la zona del Paraguay, lo primero que daban al recin naa.ci~n~ia cierta sumotiva.c!6n, Pedro Weiss la atribuye a
cido era un t de yerba mate al que algunas veces agred!stmttvos d~ grupos fam!lmres o categoras y rangos sogaban una cucharadita de aceite comestible. Denominactales u ofic1os. Se efectuaban durante In infancia Poban t a cualquier infusin caliente o fra de hojas de nadan ser de tres clases, cada una con aparatos y tct;icas
ranja, de malva o de tilo. El t de yerba favoreca la exdeterminadas.
pulsin de la pez (meconio). Los indios la llamaban
Tanto en In zona del Per y de Bolivia, como en el
"ca" (yerba por excelencia).
noroeste argentino, el susto era una enfermedad mstica
Co~nba~an los parsitos con 1~1edicamentos de proba(psicosomtica)_, .originada por un impacto violento que
da eftcacta como el chenopodto, planta difundida en
s.ep~raba el, espmtu del cue~o, provocando un desequiAmrica del Sur con el nombre de "paico". Para combahbno. Segun el grado de la unpresin, podan aparecer
tir "los gusanos de los nios" colocaban polvo de semivmitos, fiebre e incluso la muerte.
lla de paico en la mazamorra, despus de retirarla del
Los, nio~ eran los ty,s vulnerables, pues su espritu
fuego, "para que no se amargue". Posteriormente sellaera mas dbtl. La curacmn se efectuaba mediante una cem "t de los jesuitas", debido al uso que le dieron los
remonia por 1~ cual se restitua el alma al cuerpo.
misioneros. A pesar de su probada toxicidad, an hoy se
Otra creencm sobre el futuro del recin nacido afirmaba
sigue usando en mcleos poblacionales suburbanos, lleq~e un nio haba nacido :'uicado", porq~e la madre haba
gando a producir incluso la muerte de algunos nios.
vtolado las normas prescnptas para la mujer embarazada.
Los tupi-guaranes practicaron las escarificaciones.
"Aicado" significa que no caminara en el momento adeAlgunas de carcter mdico-religioso, que se efectuaban
cuado, que tendra poco peso, deshidratacin, etc.
en las nias en su primera menstruacin, y en los nios
Para tratarlo lo colocaban desnudo dentro de las entrapequ~os 1~ llamada escarificacin bautismal, que se
as de un animal recin sacrificado. En realidad la falta
p1actrcaba JUnto con el padre para_ dar al recin nacido
de locomocin y dems sntomas eran productd de una
parte de su espritu.
grave desnutricin.
Segn el padre Cobo, las paperas, que llamaban "co. Cuando. el parto ~e atrasaba procellfan a ovillar y desoto", las trataban haciendo morder la zona parotidea por
VIllar un lulo espectnlllamado lloque, para que por "simuna culebra pequea.
pata" el nio se "desenredara" en el tero materno.
El pueblo araucano, que cubra amplias zonas de ChiEn el noroeste argentino y, sobre todo, en la provincia
le y la Argentina, confiaba la curacin de sus enfermos a
argentina de Santiago del Estero, al morir un nio se
los hechiceros o "machis" que se limitaban a realizar hoefectuaba el "velorio del angelito". Solfn durar 2, 4 o 6
rribles contorsiones implorando la mediacin de ros diodas, pues los vecinos y amigos solicitaban a Jos padres o
ses. pues crean que slo ellos estaban facultados para
dcu~os el cuerpo de la criatura para celebrar en su casa
curarlos. Las cunas de los pequeos eran cajones de borla btenhadada fiesta. El cadver en descomposicin era
d~s bajos o tablas en las cuales eran atados: esto les perllev~d? ~le casa en casa, dando motivo a que la juventud
mltfa apoyarlos contra un rbol o una piedra. Para darles
se drvrrtrera. Una cinta roja o azul cefa el cuerpito del
d~ mammlos sostenan ~on la tabla. Ligeros de ropa, los
"ngel", Cada uno de los pre/\cntes hacfn un nudo en ella.
n,ros no comfan car~e nt grasa. slo legumbres y harinas
P}lra que llevara al ciclo un recuerdo de quienes lo quesm.sn!, Cuando ernnmdo!cntes les lastin]aban las piemas
nan.

ohhgmulolos a correr hacta el agua del no donde se Java, Los indios tobas y tllllltlcos de la regitn chnquca tehan. El fro. la alimentacin li\'iann y el dolor fsico eran
ruan escasos conocimientos aceren de lus enrermedndcs.
elementos que contribuan u lonnnrlos giles y fuertes.
pero saban distinguir los males intestinales y especialLos pampas y lllllpuchC's trataban las enfermedades
mente la pnrasitosis de los niiios.
gastrointestinales con bilis de guanaco por va oral o con
Los guaranes, como ningn otro pueblo en el mundo.
enemas. A los nios con trastornos gstricos les daban
segn Moiss Bertoni, sltpieron resolver de mnnera bripolvos de buche de avestmz. Muchos medicamentos rell.ant~ los prol~l~mns de la higiene. El "puy" era quien
sultaban ridculos, pero los hubo de probada eficacia, coeJercm la m.edrcma~ empleando magnetismo y sugestin
mo el empleo del hgado crudo en casos de debilidad.
en actos y ntos vnnados. Tambin la practicaba el "avaEn In Tierra del Fuego habitaban los indios onas llnr arnnd", hombre de edad. que era el sabio de la tribu.
mudos, a s mismos, "shelknam". Vivan en medio de
El P.u:to de la mujer se realizaba en cuclillas y el cordn
una increble escasez, prcticamente sin jefes. El homumbtltcal era cortado con un cuchillo ele tncuaremb.
hre.la mujer y los hijos constituan una cenada comunicostumbre que tambin siguieron los clwrnas de la Redad que nos remonta a los orgenes del hombre: los hijos
nblica Oriental del Uruguny.
e!~ esta raza tan aparta~la eran giles y bien dispuestos. El
Los guamnes, uno de los grupos ms numerosos del
lno y las largns recorndas despertaban en ellos un apetiParaguay y del litoral argentino no fajaban a los nios
to voraz .
. como en el Norte y les daban el pecho hasta los 3 o 4
Los senos de In mujerona estaban bien desarrollados.
aos, y hasta los 8 en ocasiones. Al comenzar el destete
no obstante. ser muy delgadas y producan cuantiosa lese ag1:egaba a su alimentacin fti.rtas y miel de abeja.
che. Er~ clntual de.l amamantamiento participaban todas
Tambtn c,or~1an man~ioca pre\iament<; masticada por la
lus lll~Jere.s ~~ la tnbu. Lo.hadan de la misma forma que
madre y rnptdamenrc mclufan como alimento el "tmnbti
la mUJCt' crv1hzadn. el pezon entre los deds ndice y maasado". <]Ue es el gusano que se cra en el carozo de coyor y la lactancia se prolongaba hasta los 3 o 4 aos.

Resea histrica de lu pcdintrn lntinoamcricann


El recin nacido recubierto de pieles era ubicado sobre
acolchados de lana de guanaco. Protegfan los ojos de los
nios con una vscera atada con tiento, que segn las
abuelas los preservaban de la reverberacin de la nieve.
Tenan un sentido de la belleza muy especial que los haca depilar completamente. Este culto se extenda hasta
el nio, quien a los pocos das de nacido era depositado
sobre el suelo donde luego de retirarle las pieles, le quitaban todo el vello. A las pocas semanas era colocado en
el "tahalsh'' semejante a la cuna de los araucanos, pero
sta poda clavarse en el piso.

Los o1ws, como los telwelclles, de la Patagonia y de la


llanura pampeana, establecieron una relacin entre la
unin sexual y la preez, creyendo que las repetidas cpulas contribuan al feliz desarrollo del feto. El parto se
realizaba en cuclillas y el recin nacido podfa llegar al
mundo en medio de muy bajas temperaturas. El nico
auxilio que reciba era el corte del cordn umbilical con
una valva afilada. Al tercero o cuarto da de vida la madre untaba las articulaciones de brazos y piernas del nio
con una pasta blanda de greda y saliva. Se sabe que sufran de sebonea y que algunas de sus caractersticas fsicas eran: abdomen prominente, coloracin triguea rosada que luego se modificara y rpido desarrollo pondoestatural.
.
El ap011e de trigo, cebada y legumbres que hicieron
los espaoles a la exclusiva alimentacin de maz, frijol
y chile, que consumfan otros indgenas, no lleg hasta
habitantes tan australes.
PEDIATRA COLONL-\.L
En varias regiones de Amrica Central, Amrica del Sur
y en el Ro de la Plata, los partos se producan regularmente en el hogar y la puericultura del recin nacido quedaba
en manos de las matronas. Una orden real .de 1795 que documentaba la 1plicacin del aceite de palo en el cordn
umbilical, como prevencin del mal de los siete das, da
motivo a una cartndirigida al virrey de Buenos Aires que
dice: " ...dir solamente sobre este pm1to. que las matronas
de Montevideo, y particularmente Madama Sanson, usaba
al mismo fin. aunque ignoro con qu antecedentes. el blsamo de Copa ybu llamado vulgarmente aceite de pulo".
Este aceite habfa sido descubierto en Cuba.
Mal de los siete das era como se dcnominabu en ton-
ces al ttanos neonatal, que se pwduca por el uso difunclido de la telaraa para la hemostasia del cordn cuando
sta contena esporas del Clostridium.
No cabe duda de que la medicina aborigen influy en
gran medida en el tratamiento de las enfermedades y al ir
conocindola, el hombre blanco lleg a descubrir coincidencias con la teraputica del Viejo Continente, como el
empleo ele piedras bezoares, clculo intestinal de vicua
u otro animal similar, que hacan los indios comechin~o
nes de la regin cordobesa argentina y que usaban como
antdoto contra toda clase de cnvencnurnientos, tcnicu
sta empleada en Europa en la Edad Media.
La introduccin en el Nuevo Mundo de la religin catlica aporta a las prcticas mgicas de los nativos algunos elementos nuevos (oraciones y cruces). Dicho sincretismo fue posible por la coincidencia de elementos
que rundumcntari el proceso de una mismu concepcin
terica en una y otra cultura. Por ejemplo el sahumerio,
comn en la Amrica aborigen. es trado de Espaa en el
ritual de ceremonias de la Iglesia. El conquistador lo introduce con sus pnctkas mdicas, rundamentalmente

13

para conjurar daos o brujeras como el mht de ojo o mal


aire.
Durante la conquista, no obstante estar en pleno renacimiento, Espaa conserva su fanatismo t'eligioso y con
l muchas prcticas y creencias medievales que daban fe
de las brujeras al igual que los indgenas americanos.
Pero la cultura europea estaba en plena transicin y la
medicina comenzaba a ser experimental:
De este lado del Atlntico el antiguo hechicero se iba
despojando poco a poco de sus disfraces y elnwchis se
transform en la machis, es decir en la curandera conservadora del carcter 1;ngico de la medicina y refugio de
los espritus superstiCiosos.
Cataplasmas y, ventosas alternaban con "tiradas de
cuerito", clsico mtodo de "quebrar" el empacho.
Dentro de la terminologa empleada por la medicina .
popular infantil 'no haba "enfermedad" ms diagnosticada que el "empacho"; prximo a l y sobre todo en el primer ao de vida el "mal de Simen" y la "pata e' cabra"
son denominaciones empleadas por las curanderas con
bastante frecuencia para catalogar trastornos digestonutritivos. El empacho, dellatfn implagium (accin de llenar) ya se menciona en los versos de Bretn de los Heneros:
"Turrn ... lo que quieras t,
no hay ninguno que me empache
mazapn, nieve, guirlache ...
...entra luego n relntar
las gracias de los muchachos
sus lombrices. sus tmpachos
su romper y su chillar.''
Desde el punto de vista conceptual el empacho es interpretado como un "asiento", una sustancia extraa que
queda retenida en algn lugnr del aparato digestivo y que
es necesario eliminar o "quebrar".
Telmnco Susini en su tesis de doctorado del ao 1879
"Contribucitln al estudio del empacho", al hacer una clasiflcucin clfniea lo divide en empacho ngudo y crnico.
destacando que el primero se prcscnta en los primeros
meses de vida. ohscrvndosc el segundo despus del primer ari(l.
Adcnus de usar la populnr numiohra ele despegar la
piel. "timr el cucrito". a los lados de la columna vertebral y u la altura del nhtlomcn. se trntuba con purgantes.
bmios calientes con mostnzas y emplastos. Tambin
erun populares el incienso y los polvos de buche de
avestruz.
Las viejas costumbres se fueron relajnndo en uno y
otro bando, se cometieron abusos y el nii'io fue el principal receptor de tal dcscomposici~n. st.l.abandono se. hizo
frecuente. Aunque hubo en la !egsfacton ro muna clausulas que rcconocfan a la patl'la potestad el derecho de
abandonar al hijo en ciertas circunstancias, el cristianismo modific completamente ese espritu de posesin y lo
considr criminal. Fue a:; que para reparur la vileza de
unos existi el altruismo de otros. Muy pmnto npnrccieron en Mxico y en Per inslituciones que rccogicmn los
nios abandonad.os y los hurfanos. siendo las nus tpicas las Casas de Exp6sitos. denominadas tambin lnclusus. La primera se cre en Lima en 1596. seg1r narra el
padre Bernab Cobo. ~a ele M~xico surgi~~~ 1?82 cuundo Pedro Lpcz fundo el hospt.t~l de la ,Eptlanrn. y arregl un departamento parn los !unos expos1tos. pero no se
conoci su destino. En ese pms la verdadera Casa de Ex-

14

Pediatra integl'al, fmnilin y conmnidnd

Rcsciin histrica de la pcdintra lntinonmerlcnnn


Flg. 2-4. Un antiguo lorno rcfaccio
nado, que se.conservn en un convenCnnnclilas Dcscnlzns en Buc

IO de

nos Aires,

P~.sit~s se innug;u en -1776 a In llegada del arzobispo

E~~ C~Iombia lo~ nii1os abm1donados yacan en "La


Gloueta , en el antiguo Hospital Sun Juan de Dios en la
calle I2 ele Caracas.
En Chile tom estado pblico en 1758 con los bienes
lcgud~s por el comerciunte vulcnciano Pedro Tisbe y Jus
donuc1ones de su nlbaccn .luan Nicohs Aguirre.
En 1761 ~ por Rcul Cdula de Carlos 111 se fund6 la
C:a~:~ el~ Hurfanos, que cobijaba a nit1os lactantes que
~IVI.'ll.lJllllto a. sus amas de leche; haba tambin una al~t p.ua partuncntas vergonzantes y un tomo parn expSitos.
La C;!:;a de Expt.~ito:; dl' Buenos Ail"l~s fue fundndu
por el. Vtrrcy .luan Jos de Vrti~ d 14 de julio de 1779
a !)~(licio d<;l ent~HJccs procurador sndic1i general don
~~~~.os .lo~e ,de Rtglos. ~1u7 en nota dirigida ni Virrey dcC,I.'I. .: ..que c,/1/re. la:\' f!.ub~~as nc<e.lidade.\' que padece//
clfa <IUt/(1(/ ,\ su Jlfl'l.wllcnon. cs de las nus ur~c'IIIC!.I' que
!!aya una casa en que medwt recogerse los ,;mcho.1 ni110.1' que se cxpone11. Son, a la l'erdad, mur /amelllables
/~11 1'llce.1~ 11 que se han e.rperimc'lllado. Cu(ntos, no sentu/os altumw de exponerlo,\ hanJerecido a las puer1a1
Y ~n~anas,cle los l'ecinos por la misma intemperie de,;,
noc ~~~ Cua/1/(~.l'.f)(J~ que c.rmnerlo.1 en la misma l'ereda
~!:as(:, luu: .Hdo nsaclo.1: Cudnw.1 comidos de perms \'
t ~' dn.\ Citc~ntos que c~rroJac/o.\ en las calles nblica.1 /l(icllc: -~~~~ po~ildo rcn~c:char su :rdgica mua/e, Y siendo lo
111a.1 eomrm e.\'fl0/1/CIIl/o/o.\ .1'111 agua ele /mutismo cm cu1
rre C'.l'~a W'(/\'IIUI cii'C//11,\'/(///C'l/ para hacer 1/Ur do/oroSO su ufe'/i~.fal/ecimiento."

El 7 de agosto ele 1779 se uhrcn al servicio pblico h


s~s~ ~.e_' .lorno. En Sl~ portada se lea la siguiente inscripCJOIl. M1 padre y 1111 madre me arro;an de s la piedad
cill"lna me recoge aqu" (fig. 2-4).
'
En el Un1gt!ny. el padre Lnrrmiaga logra el apovo del
gobernador Y lunda la Casa. que comienza a funcio.nar en
Ft,m~rtsco Antonto Lorenzana y Butrn.

Montevideo, en el Hospital de Caridad en noviembre de


1818.
'
E~J Bras.il la primera providencia oficial de proteccin
a los marg,lllados y n.bandonados la lleva a cabo la Metrpole en Rm 51e Jnnc1ro en 1693 y dos siglos despus en
1738, RonHl? de Maltos Duarte inaugura la Roda dos Expostas, el pnmer asilo pam nios.
'
PEDIATRA MODERNA

Influencia de los pases europeos


Y. c~e los Estados Unidos en In pediatra
lattnoameticnna
. E!~ nuestra 1\mt:icn, ?1 siglo XIX fue testigo del advcntmlen!o. de lus Unr~crstdadcs y con ellas el anumeccr de
la m:~JCIIHI ncndmtca. As surgieron las Facultades de
M~d!cmu. :u?'IIS d!cdrus rundumentnlcs fueron Clnicu
Mechen. Chmca Qlllrrgicn y Obstetricia.
, .. Por :quello:; n?s: con la concepcin de que el nio
c1.1 un ,dulto en mmnllura,la enseanza de sus cnfermedade~ ~staba d~ntro de los contenidos educacionales de
la Chn!cu Mdrca o de la Cttcdra de Partos como se la
denommaha entonces.
La difusin de los descubrimientos bacteriolgicos logrados en .Europa por Listcr, Erlich, Koch, P~stcur y
Scml!l.elw~ts: su metodologa cientfica y su pen;amicnto Cl"ltl~'(~, lll!lu_yer~)JJ Cll Ju lllCdicina )' especiuJmenle en
la mech.~m.a mlantll, que dio origen n las urandcs escuelas pcdt~llncas europeas.
~

La n11rnda. t.lc.los primeros pediatras de Amrica LntiI_HI. ~~~tmo dJI'I~Ida a esas notables escuelas pcditricas.
so_b1c t1~do a. la ln~nc~sa y ~lla alc11~ana. que fueron los cillliCJl~t~s de l,ty~chntna lmmonmencun.a moderna y que la
nutti~:I~)IJ pructJcamcntc desde sus comienzos. Entre
otros. fueron los aportes ele l3retonncnu. Ribadeau-Du-

mas. Trousscnu, Marfan. Parrot, Hutinel, Hayem, padre


de la hematologfa, Roger. Grancher y Comby en Francia;
de Heubner, Keller, !\loro, Pfaundler, Schlossmnnn,
Czerny, Escherich, Hcnoch y Finkelstein en Alemania;
de Cadogun. Armstrong y Marriot en Gran Bretaa: ele
Von Rosen en Sut!cia; de Margan, Koplik y Jacobi en
Estados Unidos; de Maragliano y Golghi en Italia y de
Ramn y Cajnl, Marniion, Suier, Benaventc y Mnrtinez
Vargas en Espaia, que bsicamente enriquecieron a los
profesionales de nuestro continente.
Es recin alrededor de 1880, que en las Facultades de
Medicina latinoamericanas comienznn a crearse las ctedras de Pediatra y de esta manera, al tomar individualidad y personalidad propia la enseanza de la medicina
infantil, se inician avances notables con relacin al conocimiento de la crianza del nio, de los cuidados de su salud y de sus enfermedades.
Se inauguran servicios de pediatra en hospitales genenlles y comienzan a funcionar los primeros hospitales
peditricos tomando como ejemplo el "Hopital des Enfants Malades", fundado en Pars en 1802, que fue el
primer hospital dedicado exclusivamente n la internncin de nios. A partir de entonces, la medicina del nio y los pediatras comienzan a gannr espacio en forma
continuada.
No fue cnsual entonces que por ese sentido gregario
que tienen los grupos humanos, en las primeras dcadas
del siglo XX se fueran crenndo las Sociedades Nacionales de Pediatra, que han cumplido hasta el momento actual una relevante labor cientfica en todos los pases de
Amrica Latina.
Iniciaron sus actividades en las cnpitales de cada pas
donde los pediatras realiznban reuniones peridicas, que
consistan en In presentacin de qbservaciones de inters
clnico y muchas veces de pacientes con patologas excepcionales en ateneos anatomoclnicos.
As las cosas, fue ine\'table la aparicin de las primeras revistas cientficas. hoy extendidas en todo el continente. Tal vez la primera publicacin especializada editada en Amrica Latina desde junio de 1889, aunque de
manera precaria, haya sido la Re1i.~ta de la Clnica de los
Nilio.1 Polm.1 que diriga Jos Manuel de los Rfos, ilustre profesional y pionero de la sistcncia infuntil venezolana. acompaado por Francisco A. Rsquez.. En 1897 se
funda In Relista del Hospital ele Nilios Dr. Rimrt!o Grr
tic:rrez en Buenos Aires. a la que se sum6. poco tiempo
despus una publicacidn seera. verdadero incunahle.los
t\r'chi1os Latinow11ericanos ele Ptlliatra (fig. 2-5).
Creada por cuatro grundes de lu pediatru de Amrica
del Sur: Luis Morquio. de Montevideo. Gregorio Araoz.
Alfaro, de Buenos Aires. Olinto de Olivcira, de Porto
Alegre y Fcmndez Figucirns. de Ro de Janeiro, desde
su aparicin en marzo de 1905. marc un hito en el periodismo cientfico latinoamericano.
En el primer nmero qued rcncjada la mentalidad y
la concepcin ele una pediatra total que defina a sus editores. Una intcresa111e crnica seala In importancia que
los destacados pediatras de principios de siglo le daban.
ya por entonces, a los gmndcs temas que hoy agrupamos
dentro de la Pediatra Social. Y ele c6mo, no sohuncntc
haba que interesar a los poderes pblicos. sino tnmbi!l
d~~le difusin y participacin a la comunidad en la soluCion de muchos de. los problemas de la patologa infantil.
Pasaron 25 aos de intercambio cientficopenancnte
entre Amrica y Europa. a travs de los_Archii'(Js Lati1U~m~lericmro.\ y paralelamente a In publichcin que una
e mlormaha. se fueron desarrollando muchas de las So-

15

ciedadcs Nacionales de Pediatrfa y junto a ellas, nacieron


del gran tronco comn, varias revistas societarias que
fueron sus herederas: Archivos Argentinos de Pediatra,
Re1ista Chilena de Pediarrfa, Joma/ de Pcdiatrfa de
Brasil y Archil'O.I' de Pediatrfa del Umguay.
A mediados uel siglo, las Asociaciones se fueron federal izando, se crearon Filiales en las ciudades principales
de cada pas, alcanzando el conjunto de ellas una dimensin nacional. En algunas, lns Filiales llegaron a ser tan
numerosas que se hizo necesaria la Regionalizacin.
A las revistas se agregaron normas de diagnstico y
tratamiento, boletines informativos, folletos, libros y los
encuentros cientficos aumentaron su frecuencia. Comenzaron las Jornadas y Congresos Regionales y Nacionales, con In participncin de pediatras destacados a nivel nacionnl, que Juego fueron representantes de sus pases a nivel internacional.
La culminacin fue la organizacin de Congresos Internacionales de Pediatra en varias naciones latinoamericnnas, como el XII Congreso del ao 1968 en Mxico,
el XIV Congreso en el ao 1974 en Buenos Aires y en
1992, el nmero XX en Rfo de Janeiro.
El11Uge de las especialidades peditricas, signific la
inicincin de los Comits, Secciones o Cnpftulos nacionales de estudios, del trabajo de Subcomisiones en temas
especficos y con ellos la ampliacin del campo de actividad de las Asociaciones. Simposios, Conferencias, Seminarios, Talleres y Cursos de perfeccionamiento enriquecieron la taren acadmica y significaron un avance
importante en In nctualizncin de los pediatras latinoa-.
mericanos.
Varias Sociedades crearon Programas Nacionales de
Actualizacin Pcditricn a Distancia y Consejos de Evaluacin Profesional reconocidos oficialmente, que certifican y recerlifican al pediatra general y a las especialidades peditricas para In obtencin de ttulos.
Se fornmron bibliotecas especiulizudns para todo el
equipo de Snlud pedi<trico, se crcnron becas de investigacin y pcrtcccionamicnto, se otorgaron premios a los
mejores trabajos cientl1cos y en algunas sociedades surgieron Fundaciones tlue realizaron y realizan nccioncs de
cducnci1n para la salud en medios masivos de comunicaci<in. escuelas y asociaciones colnttnitarias. En la mayor
parte de los pases, este ctmulu de tareas se hizo l'omplcmentando la educHei1n mdica de pregrado y posgrado .
que se llcvnha a cabo en las Ctcdras de Pediatra de las
Facultades de Medicina y en los Servicios pedi<tricos
hospitalarios. con prolcsionalcs destacados que interactuaban en tod;~s esas Instituciones.
A travs de los mios. J'uc cada ve~ mayor la vineulucitn. el acercamiento y la toma ele resoluciones conjuntas, de las Asm:iaciones con los Ministerios de Salud y
con organizaciones intenmcionales. como el Centro lnternncional ele la Infancia. el Instituto lntcrmnericano del
Nilio, la OPS/OMS y UNICEF. La vinculacin con el
Centro Internacional" de la Infancia en Pars facilitl la
contit.lllidacl ele la rclacidn con la pediatra .francesa. represen lada en rigums como Robert Dcbr.!VI. Lclong. A.
Rossier. A. lvlinkowski. A. Thomas, Saint-Anne O~trgas
sies v Pierrc Rover. Dentro de la Pediatra Soda! l'uc nolnhlc la inllucnc'ia de NathHlic f\1assc v de su continuador
:vi. Mnnciaux. El libro de Nathalic sobre el tema ha sido
consultmlo_por generaciones de pediatras.
El acerca1nicnto a la Organizacin Sanitaria Panamericana (OPS) permiti el L'Ontncto pcnnancnte con In
pediatra ele los Estados Unidos. partkipar de sus progresos. sohre lodn cn las especialidades pedhtrkas y en

16

Pcdlntrfn intcgnl, fnmllln y comunidad

Resea histrica de In pediatra lntinonmel'icana

.
~~!'!H~IJ,c!:~' ;,ltt;t.)il:''f'::u ':::~t;:U~i!

::,,;J. :! .." !: :).:_: :.-'.:'-":~;.;,.'.,;.'_ _.;.,..

~~,~~-=~- ;;, ;.;ti~:,~:A: k~~i~~

'~:{~:~: :e~;j~;::.~1-:iy: T.:"'t4,,..;-'

~ ~.~ :~ ~!~?~ ~:.~.,: ~:' ;:_:'':::" '.~~ ::~. .. ~:"~'"''' :.~~;:::~~tii\~,;(;;;;;:.~~~::~f;,


Fig, 25 l'nl1mln de t\rchil'lls l.minomluric'mws tltl'l'llimrla. ~uyn primcm cdkhn upmeci1i en ubril de 1905.

l~rnpi.~t i1~~cnsivn nelmntnl y pediltrica, y recibir nuevos


t:OJ~octmlcntos de !lllmerosus profesionales, entre los
que po~f.cmos mencJomr u C. Smith, Hess, Lubchcnko
Mctcoff. Barness, Wilkins, Gcllis, Oski Krugmm'
~1E: A~ery. K~ndig, Cuffey, Bchkmnn. We,hrle, Ush,er:
SJiverm.m, Odell, Stern. Khms, Fanurof nurnelt y Taranta.
'
, A~imisJ~lO, ~1~) qu~remos dcjur de seiinlnr la importan!~ YcomptomctJdn t.tren clesurrollnda por quien fuera Dir~ctor General de ~NICEF, James P. Grunt. En Jaactuahdad to?ns.lns Soc:d~des esttn nfiliadus a In International Ped.mtnc Assoc1:ton (IPA) y u In Asociacin Latinoamencana.dc Peduuria (ALAPE) fundudus en 1910 y
196J respect1vmnente.
La obra nu~s trascendente de la pedimria lminonmcricana en este s1glo se ha cumplido u travs de la atencin
de l~1 ~alud del nilio en dispensados, centros de stlud
se~vicJ~s d~ pediatra de hospitales genemles y hs~ita.'
les. pcd!tr!cos; a tnl\'s de In docencia en las ctedms
~m~ver~un:1ns cumpl!mentando el proceso de enseiianzaplendJZaJe Yen In fecunda lnbor de lus Sociedades N1
c1onales de Pediatra.
'

. Algu~10s. de. !os pri!1!eros Hospit!lles de Nios surgicJ~lll de J, llunslormac1on de las nn11guas Casas de Expsitos o Casa~ Cunas y _otros se inaugumron directamente
com? Hospitales Pedutricos. En Mxico, Argentina v
Bn!s1l en la segunda mitad del siglo XIX en Colombii
Ch1le Y Uruguay al iniciarse el siglo XX nos ms ta;.:
de, en otros pnfses de Amrica Latina
. De.l~s naciones del continente tmnbin surgi la orgnmzn;JOn de la. Soci7dad Sudamericana de Pediatra, que
l.lego ~~ orgmu.~nr s1~te Congresos Sudamericanos, que
s~ realizaron smmltanenmente con Congresos Panamencanos.
C!iiTord q. Grulee, uno de los fundadores de la Aca~le:uu Amcncunu de Pediatru de los Estados Unidos, en
JUIHO de 1930 y su pl'imer presiclente.Isane Abt. participaron e1! esos Congresos Panamericanos: Gnrlce tuvo la
1dcn de m:orporar.a los pediatrus de Centro y Sudamrica ~n una lntegr~1c16n que benefici a ambos grupos. As
se fueron orgamznndo en Amrica Latina, los Captulos
~le !t~ ~mene~~~ Acudemy of Pedin~rics. qu.e cumplieron.
, p.uur~e In scgm~da guerrnmundml, umtlmportante labor de mtercnmb1o nacional y regional y de perfec-

cionamiento, por intermedio de becas y pasanlfns para


profesionales, en diferentes centros de alto nivel cientfico de los Estados Unidos.
La adquisicin de nuevos conocimientos npidamente
se vio renejada en el mejoramiento de la atencin de los
nios y de In organizacin de los Servicios de Pediatra y
Neonatologa de los distintos pases. A ello debemos sumar la tarea realizada por los Comits de especialidades
de la Academia, que aportaron normas de diagnstico,
tratamiento y prevencin y recomendaciones peridicas
para el mejor manejo de las patologas infantiles. Este
modelo de los Comits de estudios fue asimilado por las
distintas Sociedades Peditricas Nacionales de Amrica
Latina y ha rendido importantes frutos.
Uno de los ejemplos ms demostrativos ha sido In labor del Comit de Enfennedades Infecciosas de la Academia, que a travs del Red book o Libro Rojo, desde su
ln edicin en 1938 y despus de ms de 20 ediciones, sigue prestando enormes beneficios a los pediatras latinoamericanos. Asimismo, hnn sido trascendentes los aportes
de reconocidas publicaciones cicntrticas. Entre ellas queremos destacar n Pediatrics, revista oficial de In Academia Americana, que desde principios de siglo ha nutrido
a nuestros pediatras de los avances que se producan, al
Year Book de Pediatrfa, que ao tras aiio nos present
una seleccin compendiada de In mejor bibliografa peditricn del aiio, con comentarios de destacados colaboradores, en un volumen que lleg a ser verdadera obra de
consulta y n las Clfnicas Peditricas de Norteamrica
que en volmenes trimestrales, desde hace medio siglo,
nos entrega temas actualizados exhaustivamente .
Una mencin especial para In Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE).
En los Congresos Sudamericano, Panamericano Y. Nacional de 1960, llevados a Cabo en Caracas, Venezuela,
los representantes de Mxico y Guatemala manifestaron
su inquietud de incorporarse al grupo sudamericano. La
idea fue aceptada en forma unnime,.formndose una comisin permanente para estudiar una nueva organizacin
y sus estatutos. Tendra carcter latinoamericano, reemplazara a la original sudamericana y su sigla sera
ALAP, siendo linulmente ALAPE por razones legales.
Presidi la comisin Luis Guribny Gutirrcz de Mxico, en ese momento Rector de In Universidad de Gundnlajara, actuando como Secretario ~jccutivo Eduardo Urdanetn, de Venezuela y como representantes de otros mses Jos Rml Vsquez, de Argentina, Aldo Muggia, de
Ecuador, No Hummn. de Per. Anbal Ariztia, de Chile y Alfonso Vurgns Rubiano y 1ms !urde Ernesto Plata
Rueda, ambos de Colombia.
El 1 de ugosto de 1963 en los Congresos de Pediatra
de Quito, Ecuador, con la firma del Acta de Quito se concret su creacin, se aprobaron los estatutos y se eligi la
primera Comisin Directiva que fue presidida por Luis
Garibay Gutirrez.
Durante ms de 30 aos. la Asociacin Latinoamericana de Pediatra ha desam)llado una importante tarea de
acercamiento e intercambio cientfico entre las distintas
Sociedades de Pediatra del continente, habiendo realizado diez Congresos en las principales ciudades de Amrica Latina.
El XI Congreso Latinoamericano se realiznn en Santiago de Chile en el mes de abril de 1998, donde ser entregado por primera vez el Premio "Dr. Carlos Gianantonio" al mejor trabajo de Clnica Pedi<tricn.
Asimismo se han organizado en su seno numerosos
Comits de estudios de ~espccialiclndes, que han influido

17

en la ampliacin de las actividades de la ~ociedad. Dadas las dificultades de la comunicacin, se encuentra en


estudio la Regionnlizncin de ALAPE, sobre la base de
cuatro Regiones: Cono Sur, Andina o Bolivariana, Centroamericana y Mxico y el Caribe.
En distintas pocas, dos Revistas cientficas han sido
sus rganos oficiales Acta Pedictrica Latinoamericana
que dirigi Lzaro Bennvides, de Mxico y Criterio Pedidtrico que dirige actualmente J. Cnmnrena Bolaiios.
En distintas pocas han ocupado la Presidencia de la
Asociacin, los Dres. E. Plata Rueda, de Colombia, Jos
R. Vsquez y A. Cedrato de Argentina, E. Kasse Acta de
Repblica Dominicana, B. Schmidt y F. Olinto de Brasil,
Enzo Dueas de Cuba, S. Guerra Jimnez y J. Camarena
Bolaos, de Mxico y actualmente Julio Lorenzo, de
Uruguay.
En Europa estn adheridas a ALAPE, las Socieddes
Espaola, Portuguesa e Italiana de Pediatr(a.
Debemos mencionar tambin a la Sociedad Latinonmericnnu de Investigacin Peditrica -SLAIP- creada en
In ciudad de Mendozn, Argentina, en 1962, que ha promovido en el continente el desarrollo de In investigacin,
estimulando In formacin de investigadores jvenes.
Varios hitos deben ser sealados en esta proyeccin de
ms de cien aos ele la moderna pediatra.
PEDIATRA SOCIAL y PROTECCIN
A LA INFANCIA
A principios de siglo, las Instituciones de Proteccin a
la Infancia y los Patronatos crearon lactarios, centros para inspecciones de nodrizus, institutos de puericultura y
dispensarios de lnctuntes que fueron la reproduccin de
las "Gotas de leche" que entre otros organizara Pie1Te
Budn, en Pars.
En esa lfnca y siguiendo los conceptos de Luis Morquo, en 1927 se cre en Montevideo el Instituto Interamericano del Nio, organismo dependiente de In OEA.
Los fundamentos tcnicos de Jos dispensarios, modelos de atencin primaria, siguen siendo vlidos hoy y
contribuyeron significativamente n la disminucin de las'
tnsns de mortalidad infmllil, que entonces eran superiores
al 300 por mil.
En las dcadus del 20 y del 30, lus diarreas y los llamados tmstornos nutritivos del lactante, fueron unn gran
preocupucin de los pediatras. Comcnz. el dcsaiTollo de
la industria de la alimentacin en la infancia: primero las
diluciones de In leche de vaca: despus las leches acidificadas, entre ellas el Babcurrc, por slo nombnir una,
descubierto por los holandeses: luego In leche albuminosa de Finkelstein y finalmente las leches modificadas actuales. Fue tanto el progreso que In industria se sobredimension y lleg a prcscribirse In lactancia artilicial,aun
en las situaciones de normalidad, en los cuales In Jactancia natural erlt posible.
Se gener una intropatologn preocupante, que hizo
necesaria la organizacin de campaas de promocin del
amamantamiento materno y hace nus de veinte mios la
aprobacin por parte de la OMS, a la que se adhirieron
lps Sociedades Nacionales de Pedintra. del Cdigo de
Etica de comerciulizaci6n de fnnulas infantiles.
Tambin han quedado en la historia las distrofias farimceas del lactante. las inyecciones de leche tyndalizada
y los abscesos de fijacin para aumentar las defensas, las
inyecciones de sangre intramuscular para tratar enfermedades alrgicas. la rehidratacin con sueros subcut\neos

18

Rcsciia histrica de In pcdlntrfa lntlnonmcrlcnnn

Pcdintl'{n inlegrnl, familia y comunidad

con la formacin del tercer espacio y la puncin del seno


longitudinal a travs de la fontanela anterior, que se realiz hasta la dcada de140. Ya no vemos las salas hospitalarias donde se internaban adultos y nios en la misma
sala, ni las que estaban dedicadas a patologas especiales
como las de difteria y ttanos, por ejemplo. Han desaparecido la seudopnnlli~is de Parrot y otrus munifesluci.ones
clnicas de la sfilis connatal, el craneotabes y el rosario
costal del raquitismo, las encas sangrantes del escorbuto y los sntomas oculares de hipovitaminosis A. Ya no
diagnosticamos las graves ictericias del recin nacido por
incompatibilidad Rh, que observbamos antes de la llegada de la exanguinotransfusin, las hidrocefalias incontrolables antes de las derivaciones del LCR, las secuelas
de poliomielitis ... y tantas otras que sera muy largo enumerar.
A la vacuna antivarilica iniciada por Jenner en el siglo XVIII, se sumaron otras y en el momento actual, con
las nuevas vacunas, el captulo de la prevencin n travs
de las inmunizaciones ha tomado una dimensin impensada.
A quien recona el tema de las enfermedades inmunoprevenibles por vacunas y lo compare con lo que suceda
a principios de siglo, no le ser difkil comprobar los importantes cambios que se produjeron en la epidemiologa
de patologas como la difteria, el ttanos, la tos ferina y
el sarampin.
La llegada de las sulfamidas en 1935 y de los nntibi. ticos en 1942 modific la historia natural de muchas enfermedades infecciosas en la infancia.
La introduccin de los corticosteroides, los avances,
en la dcada del 50, de los mtodos auxiliares de diagnstico en el estudio del medio interno 9 del estado cido-base, produjeron un cambio en el manejo de Jos problemas metablicos, en la atencin del recin nacido prematuro y de bajo peso y en el control de las patologas
neonatalcs y de todas las especialidades pedhtricas.
La enfermedad diarreica aguda, una preocupacin permanente de la pediatra de todas las pocas, ha sido controlada y el aporte de las sales de rehidratucin oral para
su tratamiento mostr un beneficio indiscutible.
Hacia 1960, las investigaciones sobre fisiologa obsttrica y perinallll, iniciadas en Montevideo (Uruguay), en
el Centro Latinoamericano de Perinatologu y Desarrollo
Humano (CLAP) de OPS/OMS. que organizc y dirigi
dumnte nus de un cuarto de siglo Roberto Caldeyro Burda. alcanznron enorme trnsccndencia y gmn difusitn internacional.
Rdpiclamentc, estos estudios se vieron rcrJejados en el
mejon1micnto de la atencin obsttrica y nconatul de muchas maternidades y servicios de iJConatologa de Amrica Laliia.
~
En esa misma poca, la insistencia de Florencio Escard sobre los dmios que produca el hospitalismo y lu
necesidad ele la internacin conjunta efe la madre con
su hijo. comenz a ser implementado en los servicios
hospitalarios. Adems la "nurscry'' clsica de los Servicio:; de Neonatologa comenz a cucslionurse. As
nacieron los sectores ele alojamiento conjunto o "rooming in". donde el recin nacido se encuentra junto a
su madre desde el momento del nacimiento. favoreciendo la formacin del vneulomadre-hijo v la lactancia nliltcrna.

Dentro de la literatura mdica. desde fines del siglo
pasado y en el trnnscurso de este siglo. algunos textos !u. vieron gran intluenciu en la formacin de los pediatras de
Amrica Latinu.

Entre ellos, el Trait des maladies de l'enftmce de J.


Grancher y J. Comby, editado en Pars y en el que participaron varios autores latinoamericanos; los tratados de
las Enfermedades ,{e/ nilio de PfuundJe y Schlossmann
y de Enfermedades dellacta/lle de Heinrich Finkelstein,
editados en Alemania; el 7httado de Pediatra de Guido
Fanconi y A. Wallgren editado en Suiza y el Tratado de
Pediatra de Waldo E. Nelson de los Estados Unidos.
De autores latinoamericanos, debemos mencionar dos
libros de excepcin.
El primero apareci en 1921 y en el curso de 40 aos
tuvo 8 ediciones, con ms de 80 n1il ejemplares. Su autor
Juan P. Garrahan, brillante docente, lo escribi con gran
claridad de concepto y con lectura fcil y agradable. Poco a poco desplaz a Jos tratados clsicos.
El segundo, editado en 1972,1Ien6 el espacio que haba dejado vacante el libro Medicina Infamil de Garrahan. Su ttulo Pediatrfa, lleva cuatro ediciones, est dirigido por Julio Meneghello, uno de los pediatras ms destacados de nuestra Amrica, al cual se ha sumado un nmero importante de relevantes pediatras. Hoy estamos
publicando la 5" edicin .. :
Merece una profunda reflexin la evolucin histrica
de la atencin de la salud del nio y la familia y el desequilibrio producido en la asistencia peditrica, segn los
niveles de atencin.
En esta ltima mitad del siglo XX, la invasin permanente de nueva tecnologa en los grandes centros urbanos, aunque no en forma uniforme, dio paso a un desarrollo espectacular de la alta complejidad.
La perinntologfa, los avances en terapia intensivn peditriea y neonatal, en nefrologn, cardiologa, infectologra, endocrinologa, oncologa, trasplantes, gentica,
etctera, muestran esos enormes progresos. Han sido tan
avasnllantes, que hoy se ve con mucha claridad el desequilibrio producido.
Por un lado. el nio enfermo y su tratamiento. en base
a la alta tecnologa, a veces usada sin la idoneidad debida y con la consiguiente iatrogenin. Por otro. el nio sano, la familia y su dinmica, In prevencin y promocin
de la salud.los aspectos psicosocialcs y lcgalc:;, es decir,
el equivalente a la puericultura de Caron y Pinard de
principios de siglo, que tambin demostr en las estadsticas su eficacia.
En 197R. con la participacin de lns uutmidacfcs de
salud de todos los pnses del mundo, en la rcuni<n de
ALMA-ATA. se intent corregir ese desequilibrio bajo
el lema "Salud parn todos en el mio 2000" y con la estrategia de "Atencin primurin paru In salud" parn concretarla.
Debemos destacar que yn antes de la reuni6n de ALMA-ATA. en algunos pases de Amrica Latina se haban desarrollado programas orientados u una concepcin holstica de In atencin peditrica.
El Servicio Nacional de Salud de Chile, creado en
1952, fue un hito histrico relevante: asumi la responsabilidad !Otal de la atencin matcrnoinfantil en un contexto sistmico. basado en la planificacin y en la programacin integrad de salud n lo largo de todo el pas.
Estns se llevaron n cabo en los niveles hospitalarios y
ambulatorios. pr(lycct<ndose udcnus a la comunidad. De
la misma manera. la organizacin de In atencitn pccli:trica en la provincia argentina de Neuqun, Jos programas
desarrollmlos en Costa Rica y Panmm tambin con la
participacin de la comunidad. y la puesta en marcha de
la mencin de In salud infantil en Cuba hace rms de 30
arios. con resultados cspecwculares en la disminucin de

las tasas de mortalidad infantil y con una organizacin


parecida a la de Chile, fueron realizaciones trnscende.ntes
que es imprescin~ible sealar en honor a la verdad hr~t
rica. Nosotros mrsmos en la dcada del 70, en el Instituto Maternoinfantil de Lans, un departamento del Gran
Buenos Aires, llevamus a cabo una enorme tarea basada
en esta estrategia, tanto en el campo asistencial como en
el docente. En un hospital sin muros, nos proyectamos a
la comunidad y nuestros pediatras residentes y el equipo
de salud peditrico, se nutrieron de sus enseanzas y de
sus costumbres y creencias.
A pesar de In propuesta de ALMA-ATA y del apoyo
permanente de OPS, OMS. y UNICEF, los desfnsnjes
continuaron y todnvfa no existe una oferta moderna y de
excelencia de cuidado primario, primordial o.prioritario,
que ha quedado solamente en cuidado precano.
Tambin fueron notorios en este siglo los avances en la
educacin peditrien de pregrado y posgrado. Los contenidos educacionales predominantemente biologistas y organicistas se enriquecieron con los psicolgicos, intelectuales y sociales y con la concepcin de equipo de salud peditrieo, de In multidisciplina y de la interdisciplina.
Sin embaroo, es necesaria una permanente reflexin
sobre la actu~lizacin y la aplicacin de estos contenidos, en especial en la educacin que se imparte en las residencias peditricas de posgrado y diferenciar la formacin del pediatra del primer nivel de at!:!ncin, del pediatra internista y del pediatra de las especialidades.
Los avances logrados se reflejaron, aunque en muchos
pases no en la medida deseada, en la disminucin de las
tasas de mortalidad infantil y tambin en la aparicin de
la nueva morbilidad peditrica del siglo XXI.
Hoy, muchos nios no se mueren, pero quedan con ~e
cuelas definitivas y, por ejemplo, el fantasma de In dr~
rrca de otro tiempo ha sido sustituido por la gran cantidad de accidentes (enfermedad nccidente) que los nios
y adolescentes sufren en el hogar o en la va pblie~.
Discapacidades motoras, secuelas de la prcmaturrdad.
parlisis cerebral, dficit sensoriales (hiiloacusia, sordera, ceguera). violencia, abuso sexual, abandono, mnltr~
to, suicidio de adolescentes, adicciones. SIDA, trabu.Jo
infantil, nios de la calle. trastornos genticos, adopcin,
los derechos del niiio en las nuevas familias. trnstornos
de aprendizaje. senn temas que el pediatra dcben ahordnr con mucha frecuencia en el prximo siglo y los contenidos educacionales de prcgrado y posgrado que procramcn nuestras Universidades deberdn rcncjar esos
cambios.
Asimismo. In Educncin paru la Salud de nuestras comunidndcs scn tambin una prioridad que dcbcn avanzar desde el marco terico a la prctica.
Despus de haber recorrido su historia. con las vicisitudes y cambios del :;iglo XX. podemos decir que !a pediatra actual es la que cuida y controla la salud pnmero
y atiende In enfermedad despus. Es la que incorpora In
tomografn computariznda por un lado y rescata la figura de los abuelos por el otro, In que considera a la madre
y recupera al padre como factores esenciales en. el desarrollo del niiio. la que detiene atentamente su mrrada ante los trastornos psicocmocionales de la sociedad actual,
de tantos contrastes en muchas regiones de Amrica
Latina.
Es la pcdintrn que integra def-initivamente como tarea
fundamental la atencin del adolescente: que nos devuelve la laetnncin materna y la internacin conjunta madrehijo al mismo tiempo que realiza un tntsplantc. atiende
un beb de probeta. respeta la ecologa. protege a la in-

19

fancia de los factores ambientales y tien~ en. cuenta los


aspectos ticos de In prctica profesional.
.
No debe existir ningn tipo de duda de que el mdrco
de familia y de cabecera del nio, desde su cor~eepcin
hasta el final de su crecimiento y desarrollo, ha srdo y seguin1 siendo el pediatra.
Por eso decimos que In pedintrfa latinoamericana actual no es slo cosa de pediatras y hablamos de equipo de
salud, no es slo cosa de medicina y hablamos de n~tri
cin, de snnn convivencia~ de educacin,de modcrmzacin y cumplimiento de la nueva Convencin de los Derechos del Nio y dems leyes sociales referidas a la madre y al nio; hablamos de economa y de programas de
gobierno.
Si nuestras falencias actuales consistieran slo en la
carencia de algunos aparatos, no serfnn tan graves.
Nuestros problemas, ms que de subdesarrollo son de
inmadurez, y potlo tanto, de organiz~cin y de respeto a
In organizacin.
Cuando digo "pediatra posible',' para ~mri~~ ~atina
no peso el dinero qu7 nos falla! smo la d1spos.!C.ron que
tenemos para producrr un cambio antes que exJgulo.
Los pediatras, como parle integrante ele ln.sociedad lntinonmcricana, podemos y debemos ser factor de cambio
dentro de In comunidad. Ese cambio lo podemos efectuar
de dos muncms.
Por un Indo, a travs de nuestra capacitcin y perfeccionamiento, cunlquiera que sea el lugar y el pas del
continente que habitemos. Por el otro, evaluando el acontecer pcditrico oficial, privado o de la .scgl~ridad social
y acercando a los gobernantes nuestras mqutetudes.
Hoy ms que nunca se necesita el dilogo, In participacin y comunicacin permanentes y adems, la constancia y fuerzas necesarias para conocer y hacer cono.cer!
para aprender y ensear, informar, evaluar y corregrr SI
fuera necesario.
Esa relacin debe existir entre nosotros los pediatras,
pero tambin con las autoridades encargadas de administrar eficazmente dichos conocimientos y tareas.
En sntesis, la comunicacin y la participacin en la
accin son indispen:mhles para poner en marcha, en forma coherente y racion:tl, toda esn rica teora almacenada
por aiios.
Como lo hemos visto en esta resctia de lu pcdiatru la
tinomnerieann. seg.1n los ticmpos,los enfoques pcdhtricos.hun variado. Pero el espritu de la pediatra, esa eonslantc de atender al nit1o y la familia en cualquier tiempo
y lugm. con prcocupncilSn, n;spommhilidad y profundo
caririo, hacen a su permnnencw.
ADDENDUM
No sera completa una resea histrica ele la pediatra
latinoamericana si no seiinlramos In trascendencia que
tuvieron en su desarrollo, lns Instituciones de Salud que
cobijaron a sus nios. y los pediatras que Jos asistieron.
desde l segunda mitad del siglo XIX y a lo largo del siulo XX. con vocacin. compromiso. inteligencia y respeto de los valores ticos. En el rescate de los nombres cst< el rescate de las ideas y del criterio eon que se enfoc
cada idiosincrasia. Aspiramos ir cue quienes necesiten
profundizar en Jos caminos que la pediatra de cada pas
tom en el cuidado de sus nios, puedan hacerlo desde la
trayectoria de sus predecesores. En los no!nbre~ que destacamos los englobamos a todos. que sllencmsamcntc
"caminando con los pies de los niiios''. siguen luchando

20

Pediofifa iJtcgra, fmnili~ y comunld~d


Indicadores biodemogncos y sociales

"por u!1 ~io sano en un mundo mejor", porque "nada


hay mns Importante que un nio".

Argentina
Dres. M. Blancas, M. Herreru Vegas, A. Centeno, O. Araoz
Alfnro, E.. Coni, M. Acuiia, P. de Elizalde, r. Schweizer, J.C.
Navarro, f. YA. Lnrgufu, R. Cibils Aguirre, Florencia Escard,
J.P. G?rrahan, fos Rivurola, J. Mnurin Navarro, C. Cometto,
~ Ortt~, J. Omco, J. M. Vnlds, A. Chatts, A. Segura, C. Munta~urrm, F. Menchnca, H. Noui, R. Kreutzer, N. Sbarrn, L..
Connt, J~. Murt?gh, J.R. Vasquez, J.M. Albores, A. Minujin,
J. Noce111 Fassolmo y Carlos Gianantonio.

Bolivia
Dres.' V.Abecia,J. Mendoza,M.Ascencio Villn~oel,N. Mornles_Ytllazn, N: Salinas Aramnyo, V. Sumos, N. Medrnno,J,
Rnmtrez Ach, Vlllnrrenl, E. Hertzog, J. A. Osorio, R. Pacheco
IlutTalde, J. Pereirn, P. Torres Bmcnmonte, E. Trigo Pizarra, c.
Abela Dehez? C. Femttino, Marra J. Snavedm, L. Hurtado Gomez, L. Peretm y O. Moseoso.

Brasil
Ores. F. Franco de Mello, J. B. de Andrnda o Silva, da Rocha Mozarm, ~J. Xavier, MJ.M. Durochcr ( Jrv purtern diplomada), J. Pcret~ Rego (Bnriio do Livradio), C. Costa, C.A.
. M?ncorvo de Ftgueiredo, Baptistn, Cnmeiro, C. de Barata Rivetro, A. Fernandes Figueim, L. Gonzaga, J. Martinho da Rochn . Gomes d~ Mallos, Pedro de Alcntara, L.P. Bnrbosn, A.
Agumr, ~ Oh?to, N. Al?nno, L. Torres Bnrbosa, C. Perneua,
R. Morer?, Ohnto de O!Jvciru, F. Ygnrta, D. Mnrtins Costa,
C. H?fme1ster, Marra C. Mnriano da Rocha, Murtagilo Gcstei. ra, Cm~n, R. ~e Lama~, N. Barros, R. Mcnezes Martins, A.
Magalhnes, Ehczer Audtfucc y F. Figucims.
Clrile
Ores. F. J. Tocornnl, Phillipi, Snnrn Cmz, Th. Amstmng. B.
Saldes . Scrvom, Roberto del Rfo, Luis Cnlvo Muckcnmt, A.
Custodto Snnhuczn, L. Fuenznlida Bravo, Arturo Scroggic A
Commentz. E. Cicnfucgos,J. Schwarzcnbcrg, R. Ortega A;un~
Y.o. P. Aruyn, Com. Mnycrs (In i"'" muJer pcdiulm}, Anibal Ariztm, A: Bnc1.:1 Go1, A. Stccgcr. J. Mcncghcllo y Hcinrich Finkclstcm.
Colombia
Drcs. A. Vargas Reyes. GJ. Cnstaedn.J. C. Mutis, M. Plutn Azucro, J. l. llarhcri, C. Torres Umnn. M:lrqucz, lriurtc.
Mont?yu. J. Cnn!ncho Cimnhn, E. Plnln Rucdn. J. K. Bonillo, L.
CnllcJas. L. Cnsulln. C. E. Cnstillo y A. Vnrgns Ruhinno.
Costa

Rica

~res. C. Saenz Herrcnt. R. Lorin Corts. Pei1a Chavnrrfn.


Lujn y R. Hcnuindcz.

Cuba
Ores. J. Gunno, JJ. Hcvin, J. Cristbal Dunn y Bomls, A.
Jover. Ang_cl Arr.uro Abnlli (padre de la pcdimria cubnnn), Mcslrc. J. Duenas Pnclo. O. Arostcgui. D. Madnn.lncln, Victn, F.
Hur111do, G~po Nacional de Pcdintrfn: E. Ouc1ias Gmez, S.
Vnlds Martm,J. Jordnn Rodrguez. Blanco Rabassn, Luis Cordovn. M. Amador. R.L. Rivcron y L. Borholhm Vnchcr.

Ecuador
Dres. C. Andrnde Marfn, Fn~sio, Estrada Coello, Arnujo, F.
de 1cn.za Bustamnnte, Aldo Muggiu, A. Ceballos CmTin, P.
~nrnnJo, M. A. Buyos Valle, C.R. Sanchez, E. Prndo p., N. Espmo~n Romn, L. F. Snnchez Astudillo, O. Arias, L. Estupinn,
P. Vtll:unar, F. V:sconez Romn, F. Bnlmmondt:.
Mxico
O~es. M. Torree:! la, M. Crdenas de In Vego, M. Herrera, M.
Dommguez, Mendzbnl, Alnreon, Escontra, R. AguiJar Pico
J. Muoz .Tumbull, R. Soto Allande, F. L6pez Ciares, el Mues~
tro Fedenco Gomez .snntos, L. Garibay Gutierrez, S. Frenk
Freud, Lzaro Bennv1des, R. Ramos Gnlvn, J. Craviouo, E.
Jurado Gnrcf~, J. Barn F.,~ Valenzueln, J. Lozoya Solis, E.
Dfaz del Castillo C:, G. Gordtllo, A. Garclida Chavarrfa, L. Velasco Cndano, H. Femndez Varela.

Pauam
Ores. R Arce, E. Burgos, P. Nuez, L. Benedetti, J.R. Esquive!, P. Vasco Nuez, R. Crespo, C. Sousa Lennox, J. Vnllnrino,
P. Moscoso, H. Cambrn de Vnreln (Iom pediatra panamea).

Paraguay
Ores. Ludgero de Oliveirn Campos, B. Coronel, R. Odriosoln, J. Roy, O. Valenzuela de Franco Torres, J.C. Chen-B.ordn . ~- Gubetich, P. N. Ciancio Sarubi, M.A. Mnftiodo, c.
Sanuvmgo, C.V. Ros, F. Vallejos, S. Baudo, M. Britez Caballero de Frutos, J. J. Bestard.

do, Pastor Oropeza, Lya Jmber de Coronil. E.S. Mendozn, E.


Urda neta. C. Costilla.
Otros pases de Amrica Ceutral
Ores. Llcrcna, Cinnzalcz. Ramos. Peralta; en Be/ice: Dr. H.
Ahmadiych; en El Sal1atlor: Ores. Trigueros, M.A. Vilanobu,
B. Montes; A.G. Funes, J. Cnldern, N. Onz Nuila, C. Lard
Allhs, R. Cceres Bustnmnnte; en Guatemala: Ores. P. Molna Flores, C. Canosa, Moiss Bchar, O. Arroynve, G. Cnslmie
da, R. Montiel Hedges; en Hailf: Dr. J. Jenn llnptiste, en Holl
dums: Ores. R. Villedn Momles, O. Osorio.Contreras,J. Mar
tfnez Ordnez, C.M. Ghez; en Nicamgua: Ores. O. Castillo,
A. Cuadra, J. Gmez, R. Bolaos, A. Nuiiez; en Puerto Rica:
Ores. R. Torres Pinedo, M. lvarez Pngn.
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Apuntes histtricos. 1994.

Perr
Ores . Vnlds, Ahnennrn Butler, Ncuhnus, c. Krumdiek E.,
E. Gnrem Cnldern, O. Lioso Ric~ets, M. Snlcedo F:o. H. Cnchny. J. Mon.tenegro, A. Mispiretn, O, Filo meno, M. Coppo. G.
Morey. M. PrzmTo. O. Bollo, Hunnun No, M. Salcedo, u. Loznno Scg.arrn, M. Oliveros, A. Mezu Cundrn, E. Len Gnrda,
Ego AgUJrrc, Su:rez.

CAPTULO 3

Indicadores biodemogrficos y sociales


JOS M. UGARTE

Reptblica Domi11ica11a
Ores.~ Peguero. R. Mirundn, J. Jorge, M. Lebrn Saviiion,
R. Smllmu. A. Hmlrigucz. V. Febles, V. Cholas, P. Pudovnni J
A.l~nposo,IL Sarmiento, N. Caldern, JI. Mcndozn, E. Ka~s~
~l'tn. N. de ~nto,tt.Aeru, T. G~nrticr Abreu, O. Bcrgcs.J. Pudtlln. J. Rodng11cz Htb, A. Kollrtc, R. Cruzudo, L. Guerrero, A.
C:nsnnova. Huyd~c Rondon Snchcz (1"" mujer Prcsidcnln Socrcdad de Pcdiutrn).

Uruguay
Drcll. Luis Morquio. P.M. Castro, F. Soca, c. Pclfort, J.llonnbn. R. Berro, J.A. Bauz. A. Cnrrau, W. Pinggio Garzn. J.
Mnrcos, V~ Escard y Annyn. Mnrfn Annand Ugn p Peno V
Zcrbi~o, V. ~colpini. H. C. Bazznno, E. Pcluffo, Mnrfn L. Sal:
ddn de Rodrtguez, J .A. Soto. J. Obes Pollcri. J. Lorenzo y Leal.
R. Negro. A. Rnmn Guerra, R. Cnldciro Barcia, M. Gajcr.
Vene:.uela
Orcs. J.M. de los Rfos, Crdenas, Villcgas Ruiz, G.H. Mnchudo, R. Delgado Rovuti, G. Barrera Moncndn, F. Castellanos.
O. Tobar. H. Mcndez Cnstcl!nnos. A. Moto Solazar, E. F'igueron Perdomo. Prcz Cnrrco. C. Ollolinn. P. Lobo, Vizcnrron-

INTRODUCCIN
El conocimiento del nivel de snlud de la pohlnd<ln
permite el dingnstico. In progrnmm:in .la ejecucin y la
evuluucin de los progmmns dcstinndos a su mejoramiento. Sin embnrgo.ln medicin de este nivel es un proceso complejo por clmimero y diversidad de los factores
que innuycn en su dctcnninncin. y que son difciles de
evaluar. ya que el nivel de salud de!'endo est en un continuo proceso de cambio debido al progre;o,
La determinacin del nivel de salud actual. as como
sus posibles cambios en el tienJpo. utiliza los llamados
indicadores biodemogrficos. Estos son cocientes que
procuran medir In probabilidad de ocunencin de hechos
vitales como los nacimientos. las enfermedades y las
muertes. as como conocer la existencia y evaluar el rendimiento de diferentes recursos de salud.
El cumplimiento de estos propsitos requiere que los
indicadores posean ciertos requisitos:. a) Especialidad,
entendida como la capacidad de reconocer In ocurrencia
o existencia del hecho que se desea medir. b) Sensibili
dad, es decir la posibilidad de modificar su magnitud
frente u cambios en la ocurrencia del hecho medido. e)

Factibilidad, entendida como la posihilidnd de obtener


los datos necesarios para su clculo. d) Conjiahilidad, es
decir la verosimilitud de los duros por usar, en trminos
de su intcgridnd n cuhcrtum. Todos estos requisitos se
cumplen en grado variable por los diferentes indicadores. lo que es una lirnitantc para su interpretacin. Sin
embargo. los errores dchidos n dcliciencias en el cumplimiento son de carcter sistemtico, lo cuul es un inconveniente importanle para el estudio de tendencias en
el tiempo.
Las fuentes de obtencin de los datos para el clculo
de los diferentes indicudores biodemogrlicos son diversas. En trminos generales. se obtienen de las publicaciones de 'los Ministerios de Salud, de los Institutos Nacionales de Estadstica. dLl Registro Civil as como de otro
tipo de publicaciones que entreguen informacin rclacionadu con In sulud.

INDICADORES BIODEl'viOGRFICOS
Los indicadores de salud son cocientes en los cuales
el numerador indica In rrecuencin con que sucede el

Indicadores biodemogrlicos y sociales


22

23

I>ediatru integral, familia y comunidad

hecho cuya probabilidad de ocurrencia se desea conoc~r y el denominador, la poblacin expuesta a dicho
nes&o El cociente obtenido se multiplica por una potencia de lO para darle una expresin en cifras enteras.
El i1~dicador es llamado tambin tasa, dado que intenta
medir la probabilidad de ocurrencia de hechos vitales
tales como nacimientos, enft:rmcclades y muertes, los
que se producen en forma continua en el tiempo y el lugar en que suceden los hechos registrados, tanto en el
numerador como en el denominador, lo que permite su
estudio en e[ tiempo.
En trminos globales, los indicadores incluyen a aquellos que se refieren a la probabilidad de ocurrencia de un
hecho yital, relacionado con la poblacin total, y que se
denom!nan wsas generales; los que inciden en un grupo
determmado de personas expuestas al riesgo reciben el
nombre de tasas especfjicas. En el presente captulo se
har referencia especial a los indicadores relacionados
con la salud maternoinfantil.
Tasa de natalidad general

Este cociente, que tiene un amplio uso, en realidad no


mide la probabilidad de tener un hijo, sino que slo exp~esa el nmero de nacidos vivos que ocurren por mil habitantes en un perfodo y rea determinados. Su utilidad
reside en que, relacionado con la tasa de mortalidad ge~
.neral, se puede medir el crecimiento vegetativo de lapoblacin. Su procedimiento de clculo es:

No total de nacidos vivos en


rea y tiempos dados
- - - - - - - - - - - - - - x 1.000 hnb.
Poblacin total a mitad de perodo
en esa misma J'ea y tiempo

Tasa de mortalidad ueouatal precoz

Suma de las tasas especficas de


fecundidad multiplicada por la
magnitud del intervalo de clase usado

x 1.000 mujeres
1.000
La importancia del conocimiento de estas tasas de nay fecu!1didad resid~ en el hecho de que su comparacJOn en el tiempo pernute conocer tnnto el porcentaje
de crecimiento natural o vegetativo de la poblacin como
f':_cilitar ~a es.tiJ~Jacin.~el nmer? de nios en el primer
ano de VIda, mformacwn que es Importante para los distintos programas de atencin infantil.
tali?~d

Con el propsito de conocer mejor ~1 riesgo de muerte en las primeras cuatr~ se.manas de v1da y alrede~lor d~l
parto, se utilizan otros mchcac~ores de carcter mus refinado como la tasa de mortalidad neonatal precoz, que
mide dicho riesgo en el perodo indicado y cuya frmula
de clculo es la siguiente:

No de defunciones de menores
ele 7 das en rea y
tiempo dados

x 1.000 nacidos vivos

N de nacidos vivos en esa


misma rea y tiempo

Tasa de mortalidad infantil

El riesgo de morir del nio en el primer ao de vida es


ms alto que en el resto de los aos siguientes. El indicador de la probabilidad de muerte en este perodo se conoce con el nombre de tasa de mortalidad infantil, utilizado
frecuentemente como una sei'ial del nivel de vida de la
poblacin, debido a la influencia que tienen los factores
sociales, econmicos, educacionales y otros, aparte de
los de carcter mdico propiamente tal. Su procedimien
to de clculo es el siguiente:

No de defunciones de menores
de 1 ao en rea y
tiempo dados
- - - - - - - - - - - - x -1..000 nacidos vivos
N de nacidos vivos en esa
misma rea y tiempo

Dado que el riesgo de morir es diferente en el curso


del primer aiio de vida, siendo mayor en los primeros
meses, !a tasa de m01:talidud infuntil se desglosa en diversos penados en el pnmer aiio de vida, los que se de tullan
a conrinuncin.

Tasa de mortalidad perinalal

La tnsa de mortalidad pel'inatal es una estimacin del


riescro de muerte alrededor del nacimiento. Es una medida dril, tanto porque evita muchas de las _dificult~de.s que
existen al determinar si un recin nac1do esta VIVO o
muerto en el momento del parto, como tumbin debido al
hecho de que las causas de mu~rte, en e~ ltin;o trimesu~e
del embarazo y durante los pruneros srete dms des~ues
de l, son muy semejantes. por lo que es muy conveJ.Hcnte considerar a estos dos grupos como una sola entidad.
Su frmula de clculo es la siguiente:
N de muertes fetales tnrdfas
ms las defunciones de 7 das
en rea y tiempo dados
- - - - - - - - - - - - x 1.000 nucidos vivos
No de defunciones fetales
tardas ms el No de nacidos
vivos en esa rea y tiempo

Tasa especfica de fecundidad por edad

cin ms aproximad~ ncerca del estado dd salud del niiio


menor, al ponderar el riesgo de morir del nio menor de
S aos. Su frmula de clculo es la siguiente:
No de defunciones de menores
de S mios en rea y tiempo
dados
- - - - - - - - - - - - - x 1.000 nacidos vivos
N de nacidos vivos en esa
misma rea y tiempo
Tasa de mortalidad matema

Esta tasa procura medir el riesgo de muerte a que estn expuestas las mujeres embarazadas por causas propias de esta condicin, como son las mnternas y puerperales. La confiubilidad de este indicador depende de lo
difcil q"ue es conocer el n!nero. ~e mujeres embara~a
dus, recurrindose a una estunac10n de ellas en funcrn
del nmero de nacidos vivos. Su frmula de clculo es la
siguiente:
N de defunciones por causas
del embarazo, parto y puerperio
en rea y tiempo dados

x 1.000 nacidos vivos

N" total de nacidos vivos en


esa misma rea y tiempo

CONFIAUILIDAD DE LOS INDICADORES

La con fiabilidad de los diversos indicadores biodemogrMicos pam determinar el nivel de salud de una pobl~
cin, en trminos del valor cue cxpresun, depende de ehversos factores que influyen de distinta manera en.los diferentes pases. Estos factores son variables y no son de
.carcter excluyente, y pueden, de una manera gencrul,
cla~ificarsc en los siguientes grupos:

Tasa de mortalidad fetal

Este !ndicador procuru medir In probabilidad de que


u~Hl muJer de u!1u edad ~eterminada tenga un hijo nacido
VIVO !::U un pcnodo de llempn determinado.
Esrus tasas se takulan pum grupos de edud quinquenales entre los 15 y 49 niios y se expre:mn por mil muje~es _del grupo de edad corrcspontliente. Por ejemplo, este
mciJcador paru las mujeres de 25 u 29 aiios se culcula de
la siguiente maneru:
N" de nacidos vivos de mujeres de
25 a 29 mios de edad en rea y

tiempo dndos
- - - - - - - - - - - - - - x 1.000 mujeres
N" de mujeres de 25 a 29 mios de
edad existentes en csn rea y
tiempos dndos

Tasa global de fecundidad

Dado que es:; ta'lls dilicren para los distintos grupos


de edad, se las resume en una tusa global de fecundidnd
que. expresa el promedio de hijos que se espera que una
muJer tenga durante su vida frtil. Su procedimiento de
cIIculo es el siguiente:

Tasa de mortalidad uemwtal

Esta lnsu procura medir el riesgo de morir del recin


nacido en !as prim~ras cuatro sem:mas ~le vida, dado que
en es~ p~rwdo el nc:;go es mayor. deb1do que lns caus.as prmcipalcs de l~lllerte, entre ellas las congnitas o las
ligadas. u prematundnd, son nus freluentes y graves. Su
proecdnnicnto de clculo es el siguiente:
N" de defunciones de ni1ios
menores de 28 das en rea

Esta tasa intenta medir el riesgo de morir untes del nacimiento. v su validez depende de la calidad e integridad
del registro de las defunciones fetales. Su fcnnula de ctltulo es la siguiente:
N" de defunciones fetales
- - - - - - - - - - - - - x 1.000 nacidos vivos
N" de defunciones fcrnles
ms N" de nacidos vivos

Conviene tener presente que se distinguen tres grupos

y tiempo dados
x 1.000 nm:iclos vivos
N" de nncidos vivos en esa
misma :rea y tiempo

de defunciones fetales: las precoces (menos de 20 scma


nns de gestacin), las intermedias (20 a 28 seJilaml~. de

gestacin) v lus tardas (nHs de 28 scmmms de gcstncJOn).


be csros ties grupos, :;6lo se conoce el tltimo cuundo
existe registro de este tipo de defuncio1!cs y_c_s. por lo t!lll
to. el que se emplea cuando es ncccsano _u11~1zar este upo
de infonmtdcn en el c;lculo de 11lgunos mchcadores.

Determinacin tle los e.rmestos al riesgo

El requisiiU fundamentnl para que los indicadores ponderen la probabilidad de ocurrencia de un hecho es que
el denominador de didw cucieme exprese la magnitud de
los que en reulidud esun expueslos al riesgo de ocurrenda de. ese hecho. A mane m de ejemplo, se puede indicar
que lu tasa de natalidad general wm en el denominador la
poblacin total a miwd .del perodo ya que esr sometida
a un proceso de cambio durante el ailo. por lo que la
magnitud indicada es In mejm estimacin de su tamaiio
.
para el cIIculo de la probabilicla~ buscada.
Orro cnso es la tasa de mortalldncl materna. En ngor,
se dcb~ru usar el m mero de mujeres embarazadas, cifra
imposible de conocer con exuctitud. por lo que se usa una
csrimacitn de ella. en trminos del mmero de nacidos
vivos. por lo que :;u v_a!or es una subc~ainmci6n de grado
variable de la prohah1hdad exacta.

Tasa de mortafitlad de 28 das a 11 meses


~~te in(~icad~r procura medir el riesgo de muerte del

rc_(.'lell n:!c1do VIVO en los 11 meses restantes del primer


ano de vJdu. En gcnernl. su reduccin es mts ftcil. debido a que lns causns de muerte son de difcrcme tipo de las
del grupo unterior.

Tasa de mortaliclatl mnularia (TMMS)

En uiios recientes. Naciones Unidas. conmndo con el


liderazgo de UNICEF. lm promovido la utilizacin del.
indicador del epgrafe. que proporcionara tina informu-

Calidad del registra tic los l~eclzos italcs

Este conjunto de fm:torcs afecta la integridad del regisrro de los hechos cuyn frecuencia se desea conocer, y depende. rumlamemalmente, tanto de la organiznci6n del

24

Pediatra intcganl, rnmllin y comunfdnd

Indicadores biodemogl'ficos y sociales

sistema encargado de la recoleccin de los datos, como


de la y~racidacl del dato requerido. Po1 ejemplo, el Registro Civ1l u otm organismo similar no tiene al mismo desarrollo en los diferentes pases pm diversas razones, lo
que afecta el grado ele cobertura en la obtencin de los
c~atos requeridos. Otro fncto1 es la calidad y al mismo
l1empo la verncidnd del dato proporcionado al organismo
antes mencionado. Un porcentaje variable de los certificados de defuncin se llenan sobre In base de informacin de testigos, por lo que In informacin referente a la
causa de muerte no tiene una exactitud satisfactoria hecho que tambin se observa en los certificados ext;ndidos por mdicos que muchas veces se limitan a la causa
inmediata, sin proporcionar datos sobre otras causas.
Todos ~stos factores constituyen limitanles tanto para
comparacmnes entre pa(ses como dentro de cndn uno de
ellos, en los estu?ios de carcter longitudinal, ya que
pueden ser correg1dos a t1avs del tiempo.

Medici1t del nivel de salud


Como y~ se dijo. los indicadores biodemognficos procurm: med1r el n1vel de salud de la poblacin. Sin embargo, SI se observa el comportamiento de ellos en el tiempo, se adviert~ la .gran variabilidad segn el pas, que en
~encr~l van d1smmuyenclo y con un diferente grado de
mtensJdad.
. La,compar~cin ~e este descen.so, que en principio indlcana un meJoramiento de los m veles de salud y de vida de In poblacin, no indica una correlacin sntisfactor~a_. ya.ue persisten factores como el grado de desnutriCIOn de In poblacin, su bajo nivel educacional condiciones de vivienda deficientes, mal sanenmiento otros. Es-

tn discordancia se debe bsicamente al mejommiento de


la atencin de salud, incluida la disponibilidad de nuevos
elementos teraputicos que han permitido un tratamiento
ms eficaz de diversas enfermedades. Ello ha determinado que en la actualidad se est buscando un indicador ele
cancter sinttico. que englobe no slo los factores de orden mdico sino que incluya, con la debida ponderacin.
todos a9uellos que se han mencionado con el propsito
de medtr ms exacta y adecuadamente el nivel de salud
de la poblacin.
Para ello, en aos recientes ha surgido la necesidad de
vulo!ar las cm~di~iones de de~arrollo humano, concepto
que mcluye a mchcudores conJuntos de crecimiento econmico equitativo, desarmllo social eficaz y de acceso
expedito a programas de cuidado integral de la salud.

Promocin de la salud en pediatra


ROJ!ERT .I.IIAGGERTY

M. ZIAI. 1975

L~ prom?cin de In salud, trmino que abarca la prc-

v~ncton ~ctJva

as( como el mantenimiento de In salud, ha


stdo elegtclo ~omo ltulo de estn seccin por considerarlo
clmls nproptndo. No decimos mantenimiento de la salud
porque implica t~na sitt!aci?n 1mis estticn de In que vem~s en la mfnncm. Pcchntna preventiva es demasiado Jinu~n~tc. y pedintrfn prospeetivn o predictiva. trminos
~~~~z~ mc.rorc~. no.~on de us~ ~onuln. Pero ct~ulquicrn que
sc.t '' dcnommac10n t]ue ullhcemos. las nc11vidadcs que
tt:ularcmos en cstu sccci6n son nqucllus en lns que el pecharra n~rual insume cnsi la mil.ad de su tiempo.
El pnmcr paso en In pmmocJt)n de la salud es conocer
las enfermedades que deseamos prc,enir. En tiempos pnsn~os. y aun a~tualmente en algunas punes del mundo. In
mitad de los mos nncidos vivos mueren untes de llegnr
a los 5 aos. En estas situaciones, las enfermedades que
pueden causnr In mucrrc son la preocupacin principnl de

La prevenci11 de las enfermedades del adulto


comiema en/a injallcia

DIDLIOGRAFfA
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CAPTUL04

"La i1(anciano es un .fin ,\inn unmtclio."

En la actualidad esta actitud se ha desmTOIIado rpidamente hasta el punto de que muchos piensan que la mala salud se debe enteramente n la mala atencin mdica o
a la falta de ella. Las expectativas de la sociedad en cuanro a la atencin mdica han sido muy limitadas en otros
tiempos y ahora son demasiado amplias. Muchos factores, adems de la atencin de la salud, contribuyen a sta: vivienda, nutricin, medio, herencia y hbitos sanitarios. Gran parle del trabajo del mdico en el consultorio
en cuanto a promocin de la salud es educar a Jos nios
y a sus familias acerca de las mltiples causas de enfermedad, la importancia de un estilo de vida sano y las limitaciones de la medicina curativa.

In mcdicinn. Pero en los Estndos Unidos, hoy por hoy,

n~cnos ele 1 cada 500 nios ha de morir durante In infan-

cm, una vez p~sado sin riesgos el perodo neonatal. Esra


notable reduccin de las muertes en la infancia durante el
tltimo siglo vuelve ms importante y posible concentrar
nuestros esfue~zos en aquellas enfermedades, discapacidades y molestms que. aunque no es probable que terminen en la muerte. lienen In capacidad de causar considembles sufrimientos y disfunciones.

El !ndico del consultorio de salud infantil debe estar


cspecmlmenrc preocupado por la prevencin de estas enfcnncch!dcs y. en consecuencia. por las actividades de
pmmoc!tSn de la snlud. En otros tiempos. In mala salud y
la mu~rl~. sobre todo en los primeros tiempos de la vidn.
se ntnbumn a netos de Dios o a errores personales. y se
ucepta?an ~on ciena ecuanimidad npoyada por In fe. En
estas Sltu~cmnes,la atencin mdica tena principalmente la finahdnd de lograr que el sufrimiento fuern menos
intenso. Slo en el siglo pasado se pens que la atencin
mdica podfa mejorar In salud.
.

La infancia debe ser el comienzo de una vida adulta


sana. El objetivo de la pediatra es mantener sano al individuo durante toda su yida, asf como durante la infancia. Por lo tanto, el pediatra deber conocer bien los problemas de salud del adulto. Cuatro enfe1medades -cardiopatas, cncer, golpes y accidentes- constituyen el
70% de las muertes entre los norteamericanos. Las enfermedades cardacas, la artritis, el reumatismo, los problemas de cintura y de cadera, las enfermedades mentales y
nerviosas y la hipertensin son responsables del 40% de
las discapacidades no fatales en el adulto. Los problemas
de conducta, el fracaso escolar y laboral, las discordias
conyugales, los embarazos no deseados, las enfermedades venreas y la violencia son causas principnles de disfuncin en los adolescentes y los adultos. El pediatra, por
lo tanto, deber dar prioridad a lo que puede hacer durante la infancia para prevenir estas situaciones.
Los factores principales que contribuyen a algunas de
ellas han sido definidos razonablemente bien: para la enfermedad cardiovascular, sobrealimentacin (especialmente grasa y colesterol), hipertensin, exceso de cigarrillo y poca actividad fsica; para el C!ncer, excesivo consumo de tabaco, deficiencias y excesos nutricionales, y
algunas exposiciones ocupacionules; pum los accidentes,
alcoholismo, abuso de drogas, personalidad impulsivo.
defectos de las ctuTcteras y de los diseos de automviles.
Muchos de estos factores son hbitos que tienen su
origen en In infancia. Varios problemas de los adultos
que no son fatales, pero sf frecuentes, tmnbin tienen su
origen en la infancia, como In obesidad (que se correlaciona con varias enfermedades de la vida udulta). Por
ejemplo, un estudio permiti demostrar que los lactantes
rollizos a los 6 meses de edad tenfan tms probabilidad de
ser adultos obesos que los delgados. Nuestro xito en
educar a los nios para prevenir estos problemas no esl!
claramente demostrado, pero es un asunto que debe interesar al mdico de nios.
El riesgo de enfermedad en el adulto se debe tambin
en parte a la herencia. En el futuro, la identificacin de
los individuos con riesgo gentico de enfermedad, especialmente por exposicin a ciertos riesgos del ambiente.
sen\ una de las principales tareas del pediatra. Por ejemplo, si podemos identifcnr ul individuo con riesgo de
cncer de pulmn entre los que no se encuentran en el
mismo riesgo, es probable que podnmos persuadirlo de
que no fume, con mayor xito que los programas para
combatir el cigarrillo en el nivel general.
El papel y la eficiencia del mdico personal en la prevencin de estos problemas en la vida adulta son, eviden-

25

temente, limitados. Pero la educacin debe cbmenznr durante la infancia, con refuerzos en todo momento posible.
Para el control efectivo de muchos de estos ~roblemas
podemos aceptar cierto grado de control extremo, como
la prohibicin de conducir vehculos en estado de ebriedad y las leyes de seguridad en el trnsito para prevenir
la enfermedad y la muerte. Parece probable que una
combinacin de la educacin con la legislacin pueda tener el mejor xito para la correccin ele un estilo de vida
insalubre.
.
stos son algunos de los hechos de la infancia que tienen consecuencias sobre la salud ms adelante, mucho
despus que el individuo ha dejado de ser un paciente del
pediatra. Por lo tanto, es necesario abarcar un perodo
mucho ms prolongado de la salud del nio de la actualidad. Se trata de realizar durante la infancia aquellas cosas que promueven y mantienen la salud durante toda la
vida. Esto es ms difcil cuando se trata de enfermedades
en las que transcurre un largo perfodo entre In causa y el
efecto que en el caso de servicios preventivos como la
vacuna antipoliomielftica, cuya eficacia es ms fcil de
demostrar de manera directa. Dado que el xito de muchos servicios preventivos actuales, destinados como estn a los problemas de la salud que nuestros pacientes
pueden tener cuando llegan a adultos, no es inmediatamente visible pum el nio y sus padres, nuestro objetivo

preventivo es ms difcil de lograr.


El mejornmiento de la salud es un proceso prolongado. Se contribuir a que los padres y los nios se fijen objetivos a largo trmino, desde muy temprnno, para logmr
la conviccin personal ncercn de las medidas preventivas
y de un modo de vida sano. Aun ct!.tndo insistamos, esto
es difcil de alcanzar, ya que debemos recordar que algunos objetivos a corto plazo, como las inmunizaciones,
aunque son nus fciles de lograr, no siempre se cumplen
lotalmente en ulgunos nios. En el intento de lograr objetivos a largo trmino no deben descuidarse los inmediatos.
SERVICIOS DI~ PROMOCIN DE LA SALUD
A comienzos de siglo, en los Estados Unidos los servicios preventivos se hnllnbnn separados de los curntivos, pncticn que todava se sigue en muchas partes del
mundo. Los dcpartnmc.nros de salud proporcionaban
atencin ni nio sano. micntrus que las enfermedades
eran atendidas por el mdico particular o en el hospital.
En los ltimos 50 m1os,cn los Estudos Unidos se han unido los servicios curativos a los preventivos para el paciente privado, micntrus que para los menesterosos seguan separados hastu alrededor de 1960, cuando aparecieron los centros de salud vecinales, los programas para
la infancia y la juventud y otros programas de salud amplios.
Hay mucho que decir en favor de la integracin de los
servicios curativos y preventivos sobre una base individual, per tambin tiene sus problemas. En un sistema
que no est basado en la poblacin, nadie sabe quines
los usan. mienlras que los servicios preventivos organizados por sepnrndo por 1reas geognficas permiten que se
desarrollen programas que comprenden a aquellos que
no recutTen voluntariamente a esos servicios. Como ocurre a menudo, cndu sistema liene sus desventajas y ninguno de ellos atiende al nuximo ambos fines.
En esta seccin, partimos de lu base ele que un mdico que acta en un consultorio, o su equipo. proporcio-

26

Indicndorcs biodcmogrficos y sociales

Pediatra integral, familia y comunidad

na a uri grupo conocido de nios servicios curativos y


preventivos eh el mismo local. Es til tener una lista de
pacientes para determinar en una poblacin definida
quin no ha recibido los servicios preventivos, con el
objeto de identificar al paciente de alto riesgo y dedicarle una atencin especial e iniciar contacto con estos pacientes. Rara vez constituye un problema el aspecto tico ele la bsqueda del paciente. Los recordatorios de la
necesidad de una visita profilctica al dentista hace
tiempo que se han constituic)o en parte de la atencin
dental y muchas familias agradecen el inters demostrado por esta prctica.
Creemos que, en el futuro, una de las funciones del departamento de salud ser identificar a quienes no reciben
atencin, en la poblacin en general, y en insistir en que
lo hagan. Esto llevar a que se deseche la creencia del
mdico "a la caza" del paciente. Como ya lo dijimos, sin
embargo, esto rara vez es un problema.
PRINCIPIOS GENERALES

Ser til tener como base para los captulos que siguen
acerca de la promocin de la salud en edades especficas,
algunos de nuestros principios y creencias generales sobre el tema.
La promocin de la salud es una de las mayores prio. ridades. Se ha insistido sobre los lmites de la medicina
curativa. Esto torna ms importante la tesis de que la promocin de la salud es la medicina del futuro. El punto
principal en la atencin de la salud del nio es el desarrollo de sus potencialidades por medio de la determinacin
de las vulnerabilidades y el empleo juicioso de los aspectos positivos de l y su familia. Creemos con Miller y
col. (1974) "que la cuestin centml de la medicina actual
es cmo hacer que la prevencin de la enfermedad sea
profesionalmente tan satisfactoria como su tratamiento".
El estudio de la salud y las evaluaciones prospectivas
en el nio difieren de los que se realizan en el adulto en
lo siguiente: 1) en el adulto, dado que se ha consumido
gran parte de su potencialidad, los objetivos de la prevencin deben ser a plazos ms cortos que en los nios,
y muchas de las posibles opciones de la prevencin han
desaparecido por el paso del tiempo: 2) el estudio de In
salud y las evaluaciones pcdittricns prospcctivas en un
nio exigen que vayan acompaados del mismo estudio
en los pudres que se encuentran en un nivel evolutivo
muy diferente; por desgracia el estudio de los pacientes
adultos no incluye, a menudo, la evaluacin de sus hijos.
La buena salud ffsica no es necesariamente el valor
nHS elevado en los nilios, o dicho de otra manera, el precio de la salud ffsica puede ser demasiado alto en algunos casos. Por ejemplo, la obsesin por lo que se cree
una dieta nutritiva, o el intento de evitar todas las infecciones o todos los riesgos, quita parte de la alegra de vivir. objetivo ste tambin importante. Como en todas las
cosas, el objetivo debe ser el equilibrio. El mdico, la familia y el nio. cuando ste tiene edad suficiente, dcbenn comentar los orjetivos de la salud. stos pueden variar de una familia a otra y de un mdico a otro. Es prudente que el mdico determine qu valores y expectativas tiene cada familia y que- haga un "contntto'' (no escrito) con ellos con respecto a lo que consideran el equilibrio adecuado, sin presionar a sus pacientes con sus
propias creencias.
Nos llaman la atencin los recursos nutocorrcctivos de
los nios y creemos que a veces se ha perjudicado en vez

ele beneficiar con el tratamiento ac.tivo de problemas tales como las variaciones normales en el proceso del crecimiento o la presencia de piernas arqueadas y la dependencia preescolar. Preferimos estar dispuestos a ayudar
cuando se nos llame, conteniendo nuestro impulso de
adelantarnos en ciertos casos.
La humildad debe ser la base de la prctica. Debemos
reconocer las grandes limitaciones de nuestros conocimientos sobre cmo guiar a tlll nio hacia la salud. Comparado con las dems fuerzas de la sociedad, el mdico
tiene relativamente pocas opciones para mantener y promover la salud. Esto es asf en parte a causa de factores
biolgicos invariables, en parte por falta de conocimiento de Jo que acta, y en parte por las fuerzas sociales extraordinariamente poderosas ajenas a la atencin de lasalud. La credibilidad nos exige que no ofrezcamos ms de
lo que podemos dar.
Es tan importante la salud fsica como la psicolgica.
En la actualidad, muchos pediatras dedican gran parte
de sus esfuerzos a orientar acerca de la conducta, el desarrollo, el juego,la escuela, la televisin y la educacin
sexual, ms que a tratmIas enfermedades fsicas. As es
como debe ser, dado que stos son hoy los principales
problemas de la infancia. Dado que todo lo que interfiera en el bienestar f(sico o mei1tal del nio debe preocupar al mdico, tanto l como sus colegas pnramdicos
deben estar preparados para ayudar u orientar, si bien reconociendo que hasta el momento no se ha determinado
exactamente cmo cumplir estas tareas con resultados
ptimos. El mdico no tratar de solucionar los problemas JOr sf solo. Sin embargo, un reciente estudio efectuadd' en Australia sugiere que el mdico interesado y
experto puede prevenir los problemas de conducta por
medio de sesiones de orientacin de 20 a 30 minutos, 2
veces por ao, clurnnlc los mios preescolares. En este estudio controlado el grupo experimental de nios tuvo
menos temores, perturbaciones del sueo o problemas
con la alimentacin, y mostr menor agresividad (Collen, 1976).
El desarrollo de relaciones mdico-pacientes constructivas es uno de los principales objetivos de las visitas de
rutina, porque estas relaciones constituyen la herramienta m;s importante para el diagnstico y el tratamiento de
los problemas del nio, sean ellos fsicos o psicolgicos.
La continuidad y la coordinaci6n de la atendn, as( como su disponibilidad durante las enfermedades agudas.
ayudarn a obtener esta relacin.
Tanto los pacientes como los mdicos tienen necesidades emodonales: la neccsidnd de ser amado, la necesidad
de xitos, cte. Como en un matrimonio, no debe ser una
de las partes la que lo d todo. Considerar con tacto la
conducta inazomtble de los pacientes es tan importante
como permitirles que se muestren francamente en desacuerdo con algunas acciones del mdico.
Las visitas de promocin de la salud debern fortalecer la autoestima de los padrcs.y el niiio por medio de
francas palabras de aprobacin y elogio. Los padres desean y necesitan atencin, reconocimiento e inrers por s(
mismos tanto como sus hijos. Si se los elogiu cumplinn
mejor con su tarea y fortalecenn su propio yo.
La depresin y olros problemas emocionales en los padres y en sus hijos son comunes. Deben ser cons idcrados
por el pediatra porque los nios son a menudo una especie de "tarjeta de cntntda", aunque el paciente primario
es el padre. Existen diferencins indhidunlcs de rempcrumento entre los nilios y. si los padres comprenden esto.
los ayudar mucho.

Cualquier teraputica o cambio en el modo de vida de


la familia, por lo menos en nios pequeos, debe ser logrado en gran parte a travs de los padres, no del mdico. Por lo tanto, es fundamental para el xito la comprensin ele los sentimientos de In madre y del padre, su medio, sus valon:s y sus deseos.
Se debe educar a los nios para que asuman mayor
responsabilidad sobre su propia salud y para que apren'dan a utilizar convenientemente los servicios de salud.
Cada visita es una oportunidad para ensear actitudes
que lo llevan a bastarse a s m~smo, a disminu~ ~u dependencia y a fomentar el uso raciOnal de los serVICIOS de salud. Los experimentos en que nios de 6 a 8 aos van soJos a la consulta mdica, dndoseles una copia de las indicaciones para los padres, son nuevas maneras de promover una mayor responsabilidad del paciente en la
atencin de su salud.
El pago de los servicios de promocin de la salud es el
tpico central para determinar cmo se prestan dichos
servicios. Es preciso que ellos sean gratuitos en el momento de su empleo, aunque reconocemos que pocos los
utilizarn por considerarlos innecesarios. (En la experiencia canadiense, este grupo representa solamente alrededor del 1% de la poblacin.) Dado que el pago de honorarios parciales o totales en el momento de la prestacin del servicio demuestra que limitan su empleo (especialmente tratndose de servicios preventivos), el sistema no arancelario en el momento de la atencin parecerfa conveniente, ya que as tendra acceso a ella un 15 a
20% de los que no utilizan los servicios preventivos a
causa de su costo.
Creemos que una manera conveniente de organizar el
pago anticipado consistira en la organizacin de "programas" de atencin preventiva. Un "programa bsico"
podr(a consistir en procedimientos comprobadamente
tiles, por ejemplo inmunizaciones y ciertos estudios de
deteccin. Estos deberan ser garantizados por la socielhtd para todos los nios. Algunos "programas mejorados" que constan de procedimientos prudentes, pero de
valor no comprobado, podran ser adquiridos por familias, grupos o compafas de seguros si lo desean. En ellas
se descartaran los mtodos de valor cuestionable.
Se deberan preparar proyectos especiales para evaluar
nuevos procedimientos o aquellos cuyo valor es incierto.
La mayora de los pediatras desea usegumrse de que sus
pacientes recibun servicios comprohadamcntc tiles. Si,
como sociedad, debemos hace elecciones en virtud de
nuestros recursos limitudos, h1 prioridad debe ser usegumrse de que todos los nios setm sometidos u procedmientos de valor "comprobado". y no que algunos gocen
de las vcntujus de todos los mtodos, aun los de vulor
cuestionable, mientras que otros no puedan contar con
ninguna de ellas.
Nos sentimos menos seguros en recomendar servicios
sin aranceles para la atencir1 de todns las enfermedades
que para los servicios preventivos, por elnbuso que de
ellos pueden hacer los mdicos o el paciente. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que los nios no son los
que usan con exceso los servicios de enfermedades, aun
cuando stos sean de fcil accesibilidad. Debemos reconocer que una minora de la poblacin emplea los servicios de manern despropordonadu, pero no neeesariamcntc intil. En un estudio, el 15% de los nios utiliz el.
50% de los servicios. En nuestros estudios (Robertson y
col., 1974). sin c.mburgo.la fcil accesibilidad de los ser~
vicios preventivos llev a que disminuyeran las visitas
por enfermedud. resultado ntlioso en nuestra opini6n.

Nio

Familia

27

Comunidad

Potencialidades

Recursos

Vulnerabilidades

Enfermedades
y problemas
Acciones
desarrolindns

Fig. 4-1. Esquema conceptual de In visita de promocin ele In snlud.

Adems de financiar los servicios, muchos otros factores de organizacin determinan la prestacin de esos
servicios. El mdico debe analizar la organizacin de su
prctica y su propia personalidad y estilo en su consultorio, y tratar de evaluar el efecto que tiene sobre sus esfuerzos en la promocin de la salud.
No existe un "programa" nico de atencin que convenga a todos los niiios. Podemos bosquejar un plan de
la frecuencia de visitas a diferentes edades, y de los procedimientos por emplear, pero slo se usnr como gufa,
modificada de acuerdo con las necesidades. Un primognito prematuro, hijo de una madre adolescente soltera,
tiene mayores necesidades de servicio que el segundo hijo de trmino de una familia que ha criado convenientemente a un primer hijo. Por medio de estudios se buscann problcmus previamente no conocidos y para los cuales existen trutamicntos eficaces.
'
La pcdiutrfu prospcctivn prepanm al nio y a la familia para los hechos cierlos; es decir. las etapas del
desarrollo, y puru los inciertos, o sea las crisis y otms
tensiones.

Dadn su dcclicacitn al mantenimiento de In snlud, los


estudios y In evaluncitn pcdiiltricu pruspectiva, el mdico de nios es un profesmnal orientado hacia lns personas llmto como hncia los problemas. Como se ve en In figura 4-1, el pediatra se concentra en personas (el nio y
su familia) ms que en los problemas solamente.
La promocin de In salud en el nitio es directa, pero difcil de alcanzar.
La madre necesita una dicta fnvornblc durante In gcsrncin y
una utcnchn pn:nntnl y obsttrica simple pero clicicll!c; los niilos ncccsilnn 111111 dicta mfnima pero ndccundtt-prcfcriblcmcn. te leche de' mmlrc en los primeros meses de In vida- con especial arcncin 11 :;us ncccsidndcs nutricicmales en el pcdodo del
desrcte y poslerior n l. Precisan un medio rawnnblemcntc limpio con [JUndancin de agua limpin: ncccsihm las inmuni7.aciones bsica:> contra las cnfcrmetdc:> contagiosas comunes de la
infancia. que deben ser rcnli7.ndns por v;cumls potcnrcs; requieren un trutnmicnto simple pero veloz, poco costoso y flcilmcntc accesible cuando csun enfermos. y In posibilid11d real de nn
npida derivacin n cstublecimicntos profesionales especiulizndos cunndo sen preciso. Neccsiwn una fnmilin c1llida y cri-

28

Vnlorcs, dc1echos y riesgos del nio y de In fnmilia

Pcdiaha Integral, familia y comunidad

osa, y mejor an con una seguridad econmica mfnimn. Es


prefenble que la familia sen reducida, con un intervalo generoso entre cada hijo (Wray, 1975).

A ~ste "programa bsico" agregaramos que los nios


ncces1tnn una. relacin continuada con un mdico que
t~1.1ga la cupuc!dnd de establecer un lazo con el padre y el
hiJO y Ul~~ sociedad que trate de promover In salud.
Los .nmos l?resentan problemas de muy diversa ndole
Yrequieren.di.ferentes enfoques para la promocin de la
salud en d1stmtas edades. Este enfoque que tiene en
cuenta la etapa de desarrollo es una de las diferentes claves e~tre la pediatra y otras ramas de In medicina.
Existen ciei~os principios gufa para la promocin de la
salud que no tienen en cuenta la edad, pero s las necesi~a.des. Estos se ~e.scriben en In figura 4-l que es una gufa
utll para cada v!s1tn. En un eje se obtendr informacin
acer.c~ de tres mveles de organizacin social: el nio, la
fatmha y la comunidad. Para cada una de estas tres reas
se buscarn cuatro tipos de inforinncin: potencialidades,
recu!~os . vulnerabilidades y enfermedades, y hay una
secc1on fmal sobre las acciones tomadas por cada una de
estas tres unidades sociales. Es til mantener un sistema
de registro que siga estas lneas, el cual no debe llenarse

en cada visita sino que puede servir como resumen que


se completar peridicamente.
BlnLIOGRAFfA

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Coll~n

CAPTULO 5

Valores, derechos y riesgos del nio


y de la familia

IJ

JORGE ROSSELOT

INTRODUCCIN

. Los problemas propios de la vida infnntll y familim


afectan n grupos definidos, que eslln en ciertos medios
cxpucs!os ni eventual impucto del subdesurrollo socioeconrmco y cultural. us como ni incremento demognfico ~c:lcrudo: ste puede dificultnr el otorgamiento de
sc1:VICIOS s.ocml.e;o;udecundos. incluidos Jos de ndole snnitana. La s1tuacion mencionada determina riesgos que innuye_n en los procesos de crecimiento, desarrollo y reproduc.cJn. Y subsecuentemenle en las condiciones de salud
Y btencstar posteriores del nio. del joven y del adulto.
ConvenciOnalmente, se ha estimado que In fraccin de
1~ poblacin en referencia abarca todo un perodo generacJOnnl. ~~- <1ue se pu~d~ considerar que comienza en In
concepcron, y se conunun durante el perodo embrionario
Y fetal -etapa que corresp~nde n In poca gestncionnl- y
gue despus .del parto pros1gue durante la infancia, la ninez. In ~d?lescencia y la juventud. Asf. se ciernt el ciclo y
se conch?!ona la a~erturn de un ~uevo proceso amlogo.
Los mnos y los J<\v~ncs nccc:;ltan proteccin especial,
tan!o ~~~. los aspcc10s ltgndos u su adaptacin armnica a
1:1 lmlllh.a y a la comuni~nd. co!n? en su preparacin par,, L~na vrda que les perrmtn part1c1pnr con eficiencia en In
soctednd.
. En el deveni: histrico, en pocas pasadas y con distintas co~t~otncJOnes gc~g~llticns. demogrficas y tnicas. las d1ferentes colecttvtdades han asignado diversos

valores y prioridades a la promocin de las condiciones


qu~ aseguren el bienestar integral del nio. lo que imperntlvmnente se r~J~ciona con el nivel de vida que puedan
alcanzar las famllras, que es el entorno inmediato en el
que transcurre la vida infantil.
DECLARACIN DE I>ImECHOS
HUMANOS

. Des~c In dcada del 20 se hnn registrado avances sigm~cauvos en la problemtica reseada, que se han con~oltdado en _fomm pr'?wesiva en los postulados de consenso colectivo. especificados en In Dec:laracin de Derecho.~ Humc!nos. y que incluyen el otorgamiento de asistenc.m y cmdad~s espe.ciales durante el perodo de la mnt~rn!~nd Yen la mfancm. y un nivel de vida adecuado a In
lmmh~, fo.~lentando. como seal la Constitucin de la
Orgmuzncton Ivlundml de la Snlud, In capacidad de 1irir
en armonfa con un mmu/o que cambia constantemente.
~l.des~tfo

que aun implica la atencin satisfactoria de


tnfancm se hnce explfcito en toda su magnitud al considerar que en In actualidad el volumen de la poblacin
menor.de 15 nos en Amrica Latina alcnnz a cerca de.
160 mtll?nes de habitantes, estim1ndose el nmero correspondiente anual de nacimientos en 12 millones.
. Por otra prte. cabe destacur que los riesgos se traduJeron en 1990 en tasas de mortalidad infantil del orden de
1~

47%o en Latinoamrica, en tanto que en Canad y en Estados Unidos por va de comparacin, alcanzaron a 7 y
9%o, respectivamente.
La Declaracin de los Derechos Humanos ya mencionada. as como los pactos internacionales que desde 1973
la complementan en aspectos rehtlivos 11 derechos civiles, polticos, econmicos y culturales, constituye el sustrato en que se fundamentan las posibilidades de que los
nios y las familias tengan una mejor salud y gocen de
un mayor bienestar. Ello, pese a las situaciones adversas
actualmente existentes, segn se indicar.
DECLARACIN DE LOS DERECHOS DEL NIO

Los Derechos del Nio fueron inicialmente postulados


en 1924 en Ginebra, con el patrocinio de la Unin Internacional de Proteccin de In Infancia. stos se han ido
perfeccionando en forma sucesiva en ulteriores declaraciones, en Washington, D.C. (1930) y en Caracas (1942
y 1948). En estas ltimas. se puso nfasis en la proteccin familiar y en la salud integral, respectivamente.
A partir de la dcada del 50, se inicia una notoria expansin de las actividades y de los programas de bienestar infantil, contando con el apoyo de las Naciones Unidas y de sus organismos especializados, en particular de
UNICEF. Esta institucin. que se haba creado hacia
1946 como una entidad integrada a la Agencia Internacional de Reconstruccin y Auxilio (UNNRA), para subvenir las necesidades de los nios en la .posguerra, se
constituy en 1953 en un organismo administrativo autnomo, con su denominacin actual de Fondo de las Naciones Unidas para In Infancia. En aquella poca empez
a codificarse la continua actividad que sobre la materia
se estaba realizando en provecho de la infancia, hasta llegar el 20 de noviembre de 1959, en Nue\'a York, a In
ProclamacirJn de los Derechos del Niiio cuyo texto, en
atencin a su trascendencia. se transcribe in extenso.

Principio 1
El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en
esta declurncin. Estos derechos scnn reconocidos a todos los nios sin excepcin alguna ni distincin o discriminacin por motivos de raza. color. sexo. idiomu. rcligi6n. opiniones polticas o de otra ndole. origen nacional o social. posicin econmica. nacimiento u otra condicin. ya sen del propio nio o de su familia .

Principio 2
El nio gozar de una proteccin especial y dispondr
de oportunidndes y servicios. dispensado todo ello por In
ley y por otros medios. para que puedn desnnollnrse fsica, mental. moral. espiritual y socialmente en forma saludable y normal. as como en condiciones de libertad y
dignidad. Al promulgar leyes con este fin. In consideracin fundamental a que se atender ser el inters superior del nio.

Principio 3
El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y n una nacionalidad.

29

Principio 4
El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendr derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin deber proporcionarse tanto n l como a
su madrt!, cuidados especiales, incluso atencin pr~natnl
y posnntal. El nio tendr derecho a disl'rutar ele alimentacin, vivienda, recreo y servicios mdicos adecuados.

Principio S
El nio ffsica y mentalmente impedido o que sufra algn impedimento social debe recibir el tratamiento, la
educacin y el cuidado especial que requiere su caso particular.

Principio 6
El nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su
personalidad,necesita amor y comprensin. Siempre que
sea posible, deber crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente ele
afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deber separarse al nio de corta
edad de su madre. Ln sociedad y las autoridrides ptblicas
tendrn la obligacin de cuidar, especialmente a los nios sin familia o que carezcan de medios adecuados de
subsistencia. Para el mantenimiento de los hijos de familias numerosas conviene concede subsidios estatales o
de otra ndole.

Principio 7
El nio tiene derecho a recibir educacin, que ser
gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. Se le dar una educacin que favorezca su cultura
general y le permita, en condiciones de igualdnd de oportunidades. desarrollar sus aptitudes y su juicio individual. su sentido de responsabilidad moral y social. y llegar n ser un miembro (lti! de la sociedad.
El inters superior del nio debe ser el principio rector
de quienes tienen la rcsponsnbilidacl de su educacin y
orientacin: dicha rcspommhilidad incumbe. en primer
trmino, n sus pudres.
El nio debe disfrutnr plenamente de juegos y rccreacione:;.los cuales dehcnn estar orientados hncin los tincs
perseguidos por la cducuci6n: In sociedad y lns nutoridndes publicas se esforzarn po1 promover el goce de este
derecho.

Principio 8
El nio debe. en todas tus circunstancias. figurar entre
los primeros que reciban proteccin y socorro.

Principio 9
El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono. cnteldnd y explotacin. No ser objeto de ningn
tipo de trata.
No deber permitirse al nio trabajar antes de una
edad mnima adecuada: en ningtn caso se le dedican ni

30

Pediatra integral, familia y comunidad

se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo alguno que pueda pe1judicar su salud, educacin, impedir
su desarrollo fsico, mental o moral.
Principio 10
El nio debe ser protegido contra las prcticas que
puedan fomentar la discriminacin racial, religiosa o de
cualquier otra ndole. Debe ser educado en un espritu de
comprensin, tolerancia, amistad entre Jos pueblos, paz y
fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe consagrar sus energas y aptitudes al se1vicio de sus
semejantes.

Los principios en. referencia han sido divulgados extensamente y han constituido la fase inicial de un proceso de
institucionalizacin progresiva de acuerdo con la cual los
gobiernos han adquirido el compromiso de atender las necesidades de la infancia y de la niez en concordancia con
recomendaciones surgidas en el nivel internacional.
LA INFANCIA Y LA JUVENTUD
EN LA PLANIFICACIN GENERAL
DEL DESARROLLO
En coincidencia con la formulacin, en la dcada del
60, de los planes globales de desarrollo econmico-social por las Naciones Unidas, surgen oportunidades para
una amplia promocin sanitaria, en la que se priorizan
los programas de salud infantil y familiar. Muy apropiada, para llevar a cabo dicho cometido, fue la adopcin
del enfoque recomendado en la Conferencia Internacional de Bellagio, Italia ( 1-7 de abril de 1964), acerca de la
necesidad de incorporar, para obtener una mayor eficacia, la atencin de la infancia y la juventud a la planificacin general del desarrollo.
En un orden similar de ideas, cabe mencionar, por Jo
que respecta a Amrica Latina, la ejecucin a partir del
decenio de los 60, de cuatro sucesivos planes deccnales
de salud, los que, orientados por la Oficina Sanitaria Pun~mcricana (_OPS/OMS). constituyen un renovado, cfic!sntc y co:Jtmuo apoyo pa_ra. los procesos de programacJon coonhnada de las actiVIdades de salud matcrnoinfantil en los pases de Latinoamrica. y que se han prolon~ndo al incluirse en los propsitos de obtener la metu
socwl, de consenso universal, de alcanzar la Salud para
Todos en d A1io 2000.
El esfuerzo mencionado, nunque persiste con idntica
magnitud. ha tenido resultados que se han visto rcstringid?s en pocas recientes, debido a que los grupos biosocmles mas vulnerables de la poblacin se han visto afec~ados po~ la cris.is financ_icrn internacional y su ulterior e
mequ1tat1vo rC!lJUSie socml acaecido en los ltimos aos.
AO INTERNACIONAL DEL NIO
Debe estimarse como una circunstancia favorable In
proposicin hecha por la Asamblea General de Naciones
Unidas de proclamar 1979 como el Afio Internacional del
Nilio. senl<ndosc que dicho evento. con el patrocinio de
UNICEr. constituira un estmulo para que los pases
fortalecieran sus programas de bienestar familiar, de
acuerdo con sus prioridades nacionales. y teniendo presente el cumplimiento de las siguientes finalidades:

Conceptos y pl'lorldodcs en snlud fomilinr

n) Subrayar la relacin que existe entre la salud, la


educacin, el bienestar dctnio y el desarrollo socioeconmico, poniendo de relieve su futura participacin en el
mismo durante su juventud y en la vida adulta. b) Conceder la debida atencin, no slo al bienestar fsico, sino
tambin al desarrollo intelectunl, psicolgico y social infantil. e) Destacar en especial la condicin jurdica de los
nios, para protegerlos contra todo tipo de negligencias,
crueldad o explotacin. d} Insistir en que se brinde especial asistencia a los nios desposedos y en general a los
que integran los grupos ms vulnerables.
En el curso de los aos recientes se ha llevado a cabo
una vasta labm de informacin, anlisis y divulgacin en
los niveles regionales y de los pases, la cual ha servido
para el estmulo del desarrollo de los programas pertinentes.
Pese a dichos esfuerzos, los riesgos que contina enfrentando el nio son an innecesariamente elevados, ya
que en gran medida pueden prevenirse.
Ello se ha traducido en Latinoamrica en el deceso
anual de cerca de l milln de nios con anterioridad al
quinto ao de vida, en desnutricin, y en general en el
deterioro de la calidad de vida infantil y familiar.
La problemtica mencionada es la consecuencia, en
gran medida, de su coexistencia frecuente con la pobreza cr~tica que se registra y cuyo control progresivo es imperativo.
CONVENCIN DE LOS DERECHOS
DEL NIO Y CUMBRE MUNDIU,.
A FAVOR DE LA INFANCIA
En noviembre de 1~89 se realiz en Nueva York,
contando con el patrocmio ele UNICEF,la Conl'encin
de los Deteclws del Nilio, en la que purticiRaron 130
pafses.
.
En dicha reunin se procedi a actualizar el conjunto
de recomendaciones de Naciones Unidas en torno a la
proteccin del nio, dcstac;ndose usimismo que la implementacin de los nuevos derechos que se establecen
es de responsabilidad de los gobiernos. teniendo presente lo dispuesto en los pactos intcn)acionalcs de derechos
civiles, polrticos, econmicos, sociales y culturales. Posteriormente, y en este contexto. el 30 de setiembre de
1990. en la Sede de las Naciones Unidas en Nueva York.
se efectu, con el auspicio de UNICEF.la Reunin Cumbre Mundial en favor de la infancia, en la que fue aprobada la Dcclarncin sobre la supervivenciu, la proteccin
y el desarrollo del ni1io.
El evento mencionado. al que asistieron 7 I jefes de
estado y de gobierno, constituy un compromiso sin
precedentes de apoyo a la infancia, y se bas en una
nueva tica que debe garantizar una mxima prioridad
para atender los requerimientos de los nios. Con este
motivo se formul un Plan de Accin rigurosnmehle
e!aborado. qu.e estableci objetivos y melas. los que debieran cumplirse de acuerdo con una estrategia a insertarse en el plan correspondiente al Cuarto Decenio de
Naciones Unidas pura el Desarrollo ( 1990-2000). Entre
los componentes esenciales del Plan se incluven los rel:ivos a la salud matemoinfantil y familiar. la nutrici6n.lu educacin. la proteccin frente a la agresin del
medio ambiente.la erradicacin de la pobreza. y el apoyo necesario al niJio en situacin especial, debido al
abandono. maltrato. minusvalidez o porque presenta
conducta antisocial.

Para llevar a cabo el Plan de Accin, se inst al cumplimiento, antes del niio 2000, entre otros, de los siguientes objetivos:
-- Reduccin n un tercio de las tasas de mortalidad ele los
menores de 5 aos.
- Disminucin a la mitad de las tasas actuales de mortalidad materna.
- Disminucin a la mitad de la desnutricin moderada y
grave de los menores de 5 aos.
- Suministro de agua potable y provisin de saneamiento ambientnl bsico a toda la familia.
- Educacin oportuna y accesible a todos los nios y reduccin en un 50% de las tasas de analfabetismo.
- Reconocimiento de las necesidades especiales de la
mujer a lo largo de todo el ciclo vital.
- Acceso a los servicios de atencin prenatal, atencin
tcnica de! parto y a la informacin en actividades de
regulacin de la fecundidad.
- Divulgacin educativa en materia de seguridad alimentaria domstica a toda In familia, incluido el fomento de
la lactancia materna. promovindose el amamantamiento hasta al menos Jos seis meses de vida del nio.
- Institucionalizacin de la vigilancia y promocin del
desarrollo infantil.
- Vacunacin del85% de los nios para controlar lns enfermedades inmunoprevenibles.
- Proteccin de todos los nios en situacin especial, incluidas las acciones soeinles y jurdicas que sean requeridas.
- Compromiso en la divulgacin de los principios y disposiciones de la Convencin de los Derechos del Nio
y evaluacin permanente de las actividades cumplidas

31

al respecto, incluido el apoyo internacional, segn as


procediera.
Las metas mencionadas constituyen promedios interrcgionales, de modo que cacla pas deber considerarlas
slo como trminos de referencia, debiendo adaptarlas u
la realidad nacional de acuerdo con los problemas existentes y los recursos disponibles. En todo caso, el cumplimiento requiere el diseo de una estrategia intersectorial en la que se contemple el empleo de una tecnologa
apropiada, se ponderen las condiciones de especial riesgo y se concite la participacin de la comunidad.
BlllLIOGRAFA

Bnnco Mundlnl. Informe sobre el Desurrollo Mundial. Wlllihington,


D.C. 1995.
CELADE-UNICEP. Morlnlidnd en In Niilez. Unn base de datos nctun
lizndos. Santiago, Chile, 1995.
CEPAL. Esludio Econmico de Amrica LnJinn 1995. Washington,
D~IH~
.
CEPAL. Panorama Social de Amrica Lntinn. Snntingo, Chile. 1995.
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Naciones Unidas. Convencin da los Derechos del Niilo. Nueva York,
1989.
.
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Primnrin de In Snlud. ALMA-ATA 1978. Salud pnra todos N" l,
1978, Ginebra,l979.

Orgnnizncin Pnnnmericnnn de In Snlud. Cumbre Mundial en favor de


la infnncin. Comit Coordinador lnterngcncinl pnrn los Amricns.
Washington, D.C. 1995.
Organizacin Pnnmncricnnn de In Snlud. Las Condiciones de Sulud en
las Amricas. Publ. Cien!. N" 549. Washington, D.C. 1994.

CAPTULO 6

Conceptos y prioridades en salud fa1niliar


JORGE ROSSELOT

INTRODUCCIN
El logro de la meta (de consenso universal) de alcan;-.ar la Salud para Todos 1!11 ('{ Afio 2000, postulada en
1977 por la Organizacin Mundial de la Salud y refrendada en 1978 por las Naciones Unidas, est sujeto a la
implcmenhtcin de una estmtegia basada en la atencin
primaria de salud.
El contexto mencionado tiene un rol primordial: concitar la participacin activa de la comunidad y en particular de la familia, esta ltima en atencin a que constituye el entorno biosocial tms prximo e importante en
que se promueve la salud de las personas. y en particular
la del nio.
Al respecto, cabe destacar, de acuerdo con el Dr. Halfdan Mahler, director emrito de la Organizacin Mundial
de la Salud. que "sera difcil exagerar la importancia de
l:1 familin pl\ra la salud y la felicidad de la generacin actual Y de lns venideras. Sin familias sanas, no hay puc-
blll~ sanos. Sin embargo, en muchs lugares no se est
hac1endo ni con mucho lo que sera necesario para dispensar a las familias cuidados adecuados de salud".

En los tltimos aos. se hnn cstndo obteniendo experiencias importantes, en orden a considcrnr In fumilin como unidad de salud, lo que implicn tanto un conocimiento epidemiohigico de rigor cientfico. como una atencin
individualizada y humanista de las pcnmnas.

CONCEPTO, VALORES Y DERECHOS


DE LA FAMILIA

c'onccpto
De aucnlo con lns Naciones Unidas, y fundamentalmente en relacin con la obtencin de informacin censal, se postulan los siguientes distingos conceptuales:
Familia: es la unidad psicosocial condicionnda por la
conjuncin de convivencia cmmn, consanguinidad e intimidad solidnria y socinlizuntc.
Hogar: se refiere a una o ms personas que conviven,
cualquiera que sea su relacin de parentesco, y que com
parten una vivienda (hogur-vivicnda) o alimentacin y
necesidades b\sicas comunes (hogar-unidad domstica).

Conceptos y pl"ioridndes en salud fmnilim

32

En la prctica, los enfoques conceptuales mencionnd?s suelen ser a veces de diffcil delimitacin, en reJaCI~ con las diversas circunstancias en que deben ser
aplicados.
La fnmilin puede comprender una o ms generaciones
de !tcuerdo con las caractersticas de su ciclo biolgico
temendo p1:esente el c?ntexto socioeconmico y cultural
correspondiente, prop1o de cada regin, pa(s o sector
geogrfico.
En di~ha ~orma, el concepto de familia es esencial~
n;ente dmm!co y abare~ la~ etapas ligadas a su formaCIn, expansi~n, consohdac1n, apertura y disolucin.
Sus caractersticas dependen de sus antecedentes tnicos
y culturales y de la naturaleza del entorno ffsico socioeconmico y jurdico existente.
'
Como resultado de los cnmbios continuos que se registrnn en los pases, con referencia a su desarrollo global y
de lo_s nuevos tipos de relacin entre los factores de produccin, la fisonoma de las familias tiende a modificarse, en lo que respecta al nmero de tipo de sus integrantes. A ello contribuye asimismo, y de un modo especial
el proceso de modernizacin de las ciudades debido ~
subsecuentes pr?~esos de migracin temporal' o permanente de l~s fam1has o de algunos de sus miembros, desde ~1 med1o rural. De este modo, se tiende a registrar una
vanable p1:evalencia d~ familias nucleares constituidas
por una ~~!dad gene:ac10nal, propia de las reas urbanas
Y de fam1has extendidas, que incluyen a ms de una unidad generacional (proyeccin vertical) o n individuos de
pnre1!t~sco cercano (proyeccin horizontal) y que se
Jd<:nt1f1ca con grados restringidos de desarrollo comunitariO.
En sfntesis, In familia como unidad bsica de In socie_dad puede. considerarse un micros!stema muy dinmico
en el qu~ se cumplen, entre otros Importantes procesos
l?s reh1c1onados con las 1rens biolgica, psicolgica, so:
cJOcultural. econmica, educacional y afectiva.

33

PecJintr(n lntegrnl, rnmllln y COillllllldnd

Algunas otra~ se si.enten inciertas y desanimadas de


cara a ~u cometido, e mclus en estado de duda o de i!!noranc!n con r~specto al significado ltimo y a la verdad
d7 In vrda f~nuh.nr y conyugal. Otras, en fin, a causa de
dfere~tes Situaciones de injusticia, se ven impedidas para r~ahzar :ms derechos fundamentales.
~malmente . cnbe destacar que en 1993 las Naciones
Umdas patrocmnron el Ao Internacional de In Familia,
oportun!dad en que se analiz todo lo relacionado con la
promoctn del bienestar familiar integral.

Ctlractl!r(sticas

Formacin
Expunsin
Consolidacin y
nperturn
Disolucin

Nmiazgo y matrimonio
Nnc:imicntn y c:rianzn inicinl de los hijns
Familia con nios cseolnres o ndolescenles, lmsln
su abandono del hogar
Ancinnidnd \' ,iudez, hnstn el fin de In vidn de los

progenilores

In uh!ncin prinm3.

DINMICA FAMILIAR
En !n vida de las personas, como en In de las fnn~ilins
se regtstran etapas, que en condiciones normales se su:
cede~ ~rm?nicam~nte. Sin embargo, cabe seala; que la
tran~!ct?n mtet;fsica, al implicar modificaciones en un
equlltbrro previO, puede originar alteraciones significati~ns que s.e traducen. en situaciones de crisis,las que constituyen ctrcunstancas que, al afectar a los individuos y a
l~s familias, configura'! obstculos en sus expectativas
vttales que ~uelen ser msuperables al no ser atendidas
con oportumdnd y eficiencia, en particular en Jo que respecta a los nios.

Dichas consideraci.o~es son impo!'antes, ya que de este modo se pueden ongmar repercusiOnes inadecuadas en
el funcionamiento f~milinr y e~ las actividades especfficns que l_as caractertznn y que mfluyen en el bienestar \'
en 1~ .calidad de la salud de los integr1,1ntes de Jos grups
fnnuhares.
. Es por ello ne:~snrio conocer tant~ la capacidad func~onal de. las famJ~tas como Jos mecanismos de apoyo de
d1verso tiP? que tienden a fortalecerla, en los casos que
as lo amenten.

Vnlorcs y derechos

~e a~uerdo con Erikson. hay que


gu1ent~s etapas y caractet{sticas en lo

Lns Naciones Unidas, en 1948, en lu Decfaracir111 de


lo.\'Perc;chos Humanos, destacan en el artfculo 16.3 que

clos VItales {se ilustrnn en las tablns).


~ns _ct.upns de los ciclos vitales yn mencionados de cada md~v,1duo se ~clacionan con las de otros miembros de
la fmmha ~ ~onllgurun de este modo In naturaleza de las
etapas fmmll11rcs cuyas fisonomas se observan en las tnhlns 6-1 y 6-2.

h! lnrmhn ~s el elemento nnturul y fundamental de lusoC.'ICdad, Y l1cne derecho a In pmtcccil)n de la sociedad y


artculo 25, que toda persona
vida ndccua~lo, que le nseguJe, .1s1 com? a su fmmha,la salud y el bienestar. y en espccl~l la _nl~mentacin. el vestunrio, In vivienda, In asis~c.I~CI~ mediCa Y los servicios sociales necesarios, Tiene,
IStmlsmo,' de~cch~ a los ~eguros en caso de desempleo.
enfc~med,Jd. mvnh~lcz. vmdez, vejez u otros casos de
prd1da d~ sus mcd10s de subsistencia, por circunstancias
1ndcpcnchcntcs de su voluntad.
P?r o~~a parte. en 1984 la Asamblea General de In Org_m~Jzaclon d~ los Estados Americanos estnbleci dispos~cmncs tendientes a proteger el bicncstnr econmico-socm( Y el pr~greso cultural de sus integrantes. Pese a todo
~!lo, son evidentes los vados existentes al respecto y que
ruc:ron hechos explcitos por :;u Santidad Juan Pablo U ni
s~nalnr en In E~l~ortacin Apostlica Familiaris Cons;JJtw. q~rc: la fnnuha, en los tiempos modernos, ha sufrido
q~nz~ts com~ ninguna o!rn institucin,Ja acometida de las
u_ansformac10nes amplias, profundas y rpidas deJa so-
ctedad Y 1~ cultura. Muchas familias viven esta situacin
permaneciendo fieles a Jos valores que constituyen el
fundamento de la institucin familiar.

Ewpa

fuonlc: Horwilt, N. Floo:nzuno. R y l!in~<lin~. l; Familia )" salud fun1iliar. Un enfoque pum

Etapas de los ciclos vitales individual y fnmiiar

~el Estado, y sc1inlan, en el


t_1e1~c ~lcrccho a un ni~~~ de

Tabla 6-2. Etapas del ciclo familiar

distinguir las sireferente a los ci-

Esfems de funcionamiento familiar


A.las famili~s .compete el cumplimiento de diversas
funciones, en d1stmtos tipos de reas; su logro adecuado
Tabla 6-1. Etapas del ~iclo l'ital indI'idual
lnfnndn
Niez 1cmprnnu
Nifiez consolidmln
Esc:oluridud
Adullo jo\'cn
Adullonmduro
Adullo lnrdCo

Adquisicin de confinmm bsicn


Adquisicin del scmido de uutonomfa
Adquisicin del sentido de iniciarha
r\dquisicitln del scnlido dC' induslrialidml
Adquisicin del sen! ido de idcntidnd
Adquisicin del senlido de producli\"idnd
Adquisicin del sentido de integridad

-que es coincidente con las condiciones normales de In


salud- se ve influido por diversos factores, sean stos de
tipo biodemognfico, socioeconmico, educacional o
cultural. En dicho contexto, pasan a precisarse las esferas funcionales en referencia: Biolgica: reproducciil,
crianza de los hijos, nutricin, proteccin de la salud y
recreacin de los integrantes. Psicolgica: seguridad
emocional. identidad de sus miembros, mnduracin de la
personalidad. proteccin psicolgica, adaptacin familiar y comunitario. Socioculmral: transferencia de valores, socializacin y normas de comportamiento. Econmica: adquisicin y distribucin de recursos, satisfaccin
de las necesidades bsicas actuales y previstas a futuro.
Educacio11al: promocin de conocimientos, habilidades
y actitudes apropiadas, preparacin para In vida adulta y
parn la convi\"encia social. Afectiva: estmulo de vnculos
de solidaridad a lo latgo de todo el ciclo vital.
La normalidad en el funcionamiento de las reas mencionadas configura la esencia de lo que cabe calificar como ptimas condiciones de salud y bienestar de la familia. La ponderacin de esta situacin exige un enfoque
pluridisciplinario. en torno tanto al control de las anomalas eventuales, como a la prevencin de los riesgos pertinentes, y ni fomento adecuado de condiciones que se
estimen fuvorables.
Es por ello de singulur inters poder contar con ndices prcdictorcs de In cnpacidad funcional de la familin.
los que asimismo scnn de utilidad tanto en el mnncjo de
las crisis familiares como en la utilizaci<n de hts redes de
upoyo de la familia, cuando as proceda.
Al respecto, cabe destacnr la importancia del indicador
propuesto por Smilkstcin e idcntificudo como el APGAR
Familiar. cU}'Os componentes, que se enumeran a continuacin, ponderan por medio de preguntas especficas en
entrevistas cul lwc, el gntdo de satisfaccin y armona
existente en la vida familiar (tabla 6-3).
El APGAR constituye, en sntesis, un instrumento til
para determinar si la familia es un recurso o si, por el
contrario, constituye un impedimento para el logro de su
normalidad. contribuyendo de este modo a la salud de
ella.
En la tabla 6-4 se senlan los hechos nus significativos, cuyu aparicin condiciona las crisis normativas de
superacin nus fcil. y que tienen un nfusis educativo.
y lns crisis no normativas que implican, al ser de mayor
severidad, una actitud de intervencin. segn sea el caso,
propia de la psicoterapin individual o de la terapia familiar. Adems de la capacidad resolutiva internn, c<).racterstica de la fmnilia, es importante evaluar In calidad de
la red externa de recursos. que implican un apoyo social.
en particular en las condiciones de riesgo o de nnornalns

Tabla 6-3. APGARfamiliar. Capacidadfuilcional de la


familicl
Capucidnd de u1ilizar recursos familiares y conmnitnrios pnrn resolver situaciones de crisis
Capacidad de compartir lns problemus y cxplorur
Participacin
l"nnul;ts rcsolulivas
Gradienle de cre- Cumcidad de progrcsnr en lns elltpns del ciclo familiar en forma madura
cimiento
Cupncidad de demostrar cnriiio, preocupacin y
Afecto
emociones pnra cudu miembro de la fnmilin
Cnpacidad de insrnunentnlizur los rubros nnlcs
Resolucin
mcncinnudos, compnrlicndo el concurso de cada miembro de ht fnmiliu

Adnplnbildnd

rucnlc: Smlksteln, O. The fnmily APGAR: A 11mposal for n fnmly funcliuns le<! nnd lts use
offmuilyprncllcc.

ya establecidas en la familia o en sus integrantes. De


acuerdo con Smilkstein, un sistema de apoyo del tipo sugerido incluye los siguientes componentes bsicos y sus
cnracterfsticas: Sociabilidad: lneas abiertas de comunicacin, en particular en familias extendidas, que comprenden amigos y organizaciones comunita!'ias. Cultura:
participacin de un sistema de conocimient{)s, normas y
valores propios de un sistema tnico, ideolgico o nacional. Religiosidad: creencias y vivencias trnscendentes
que ordenan la propia vida, como asimismo permiten la
incorporacin a un grupo externo. Educachn: la adecuada pam comprender yPenfrentar los problemas existentes.
Atencin mdica: preventiva y curativa, y accesible a la
fnmlia, para promover su salud.
En circunstancias en las que exista un aislamiento social extremo, o situnciones tnicas o culturales especiales
y deterioros sociocconmicos importantes, es mucho
nus difcil poder afrontar adecuadamente unn situacin
de crisis. Tal es el caso de las situaciones que caracterizan la extrema pobreza.

SALUD FAMILIAR
La salud de la familia trasciende la adici<in de los niveles de snlud de sus integrantes. proyccttndosc hacia la
lptinm intcg.l'l\C(n de stos, y promoviendo su armnkn
inscrci6n comunitaria. De ncuerdo con este aserto, la sa-

Tabhl 6-4. Crisis en la !"ida familiar


Crisis 1w narllllllii"IIS

Crisisnoruwtil'cts

Adicin
N;tcimicnto del hijo
Adupci6n

,\hmuh>lll>
Mucrlcs fumilian:s
Prdidas tic funchn
Alcjmnicnln de lns
hijos
Cmnhin d~ .vwrm
Camhio de cslilo de
vida o de c1apas
del ciclo vilnl o
de cxpcclnlivns

Emhnrnzo no dc$cl\do
Llegmla de parienlcs o nmigns
no plan~;uht
lkscrci<n ck lns hijos
1h>$pil:tliz;d6n
Scmrm:icin o mucrlc de uno de
los micmhw~ de la p;ucjn

t\kohnlismn. drogndkdtn, delincucncin. infid~lidnd. tlismi


nucitn o prdidu del ingrcsn.

Fu~:ntt:': SIUilbl\!in. . Th!! (nmily ,\PG,.\It: ;\ prultto;al rnr n fouuily fun~lion\ tc.,l nmJ
llffmnily(lr.1CIC\.,

jb

u..c

34

l'cdin!rn inlcgrnl,fnmilin y comunidad

lud familiar es una interfase entre los procesos de salud


de las personas y los cmTespondientes de la colectividad.
En pocas recientes, se ha tendido a priorizar el enfoque de salud familiar, en particular en Jos aspectos atinentes al desarrollo de las actividades propias de la atencin primaria.
CONCEPTOS, COMPONENTES Y FACTORES
CONI)ICIONANTES
Concepto

La salud de la familia es el resultado de los factores internos, propios de la salud de sus integrantes, as como
~e los externos, caractersticos del entorno biosocial pertmente, y los que en su conjunto, en un proceso dinmico, mantienen la normalidad de las reas de funcionamiento al interior de la familia.
Componentes

Entre los componentes de la salud familiar cabe destacar los que se identifican con los factores genticos, la reproduccin humana, el crecimiento y el desarrollo de los
hijos, la alimentacin y la nutricin de todos los inte. gran tes, as como su proteccin frente a los agentes mrbidos, en particular los de ndole ambiental,la asistencia
mdico-social de los adultos y de los ancianos y, fundamentalmente, la educacin del grupo familiar y la promocin de su participacin informada en el cuidado de
su salud.
Factmcs condicionantes

La normalidad de la salud familiar est ligada a la posibilidad de subvenir sus requerimientos especficos, los
que son multifactc.:os y de cancter intcrscctorial. Idnticas caractersticas tienen tambin las circunsll1ncias
condicionantes de la salud de la familia, entre las que cabe mencionar las relacionadas con los panmctros que indican:
. Medio ambicn1e: geognfico, mctcorolcgico y ecolgico.
Fi.1onmna s~JCial: tnico-cultural, sociocconmica, labond y educacmnnl.
Estructura y dindmica familiar: nmero, calidad biolgica e interaccin de los miembros.
PROBLEMAS E INDICADORES
DE SALUD

Estos rubros deben analizarse sei'ialando explcitamente tmllo los que son de _ndole individual y que
pueden repercutir en la normalidad de la familia. como
los que son propios de sla. consideradu en s misma
como unidad epidcmiol<giea y de atencin de ltt salud
global.
Problemas

Ellos corresponden a una amplia gama de afecciones


que pueden presentar los integrantes de los grupos fa-

Conceptos y Jll'iol'idndcs en snlud fnmllinl'

miliares, priorizando los que impliquen mayores riesgos actuales o potenciales en el futuro, y los que ejercen su impacto durante el ciclo reproductivo, el desanollo infanta-juvenil, In actividad en la madurez adulta
y en la adaptacin fsica y psicosocial en el curso de la
vejez.
Al respecto, cabe destacar que existen problemas de
salud que afectan al individuo en forma aparentemente
exclusiva e independiente, como suele ocutTir en el caso
de las enfermedades intercurrentes agudas, en tanto que
en otros casos, en especial en Jos de fndole crnica, la interferencia familiar de Jos mismos es significativa. Finalmente, en ciertas ocasiones,los problemas existentes son
originados por situaciones anmalas especficas de las
familias, como ocurre en circunstancias de conflictos
psicoemocionales, incluido el alcoholismo, la drogadiccin, y las conductas violentas o delictivas; problemas
socioeconmicos agudos en los casos de desempleo o subempleo, y jurdico-conyugales, tales como la gestacin
acaecida en las adolescentes solteras, la unin consensual, la disrupcin familiar, y el abandono o maltrato de
:
Jos hijos.
En todo caso, en cualquiera de las situaciones mencionadas siempre es fundamental pmceder al estudio global
del funcionamiento de la familia.
Un enfoque similar fue planteado en el curso de la' IV
Reunin Internacional sobre la Mujer efectuada en Beijing, China, en 1995.
Indicadmcs
Los indicadores en referencia pueden abordar as,)ectos
relacionados tanto con In salud individual como con el
bienestar global familiar. Asimismo, deberan ponderarse los factores ligados a la problemtica de la provisin
.
de los servicios asistenciales pertinentes.
Los indicadores individuales son, en general, de ndole indirecta, y tienden a evaluar la salud por la magnitud
de los daos acaecidos -con el anlisis de las tasas de
morbimortaliclad e incapacidad- en particular en los grupos biolgicamente nus vulnerables y los que tienen mayor inlluencia en la salud integral del ncleo familiar. La
utilizucin de indicadores directos que expresen en trminos positivos el desarrollo humuno puede traducir con
mayor fidelidad el estado de la salud de cada miembro de
la familia, y de sta en su conjunto. Sin embargo. hasta
la fecha. con excepcin de evaluaciones no continuas del
estado nutricional. dicho enfoque an no se ha materializado suficienlementc.
En lo referente a los indicadores globales que pcrmilen evaluar la sulud y el bienestar de la familia, ellos deberan poder identificar las alteraciones eventualmente
existentes en torno al cumplimiento de las funciones de
la familia, en las distintas reas a las que se ha hecho referencia con anterioridad. tales como los grados de armona familiar, de seguridnd emocional, de maduracin de
la personalidad. de sociabilizacin de los hijos. de aclquisid<in de nonnns y lubitos adecuados de conducta y finalmente. de capacidad econmica. cxprcsnda en trminos de oponunidacles satisfactorias de trahaj9. ingreso,
consumo y ahorro.
La situacin de In salud de cualquier familia cventunlmcnle puede ser afcclacla en forma negativa o positiva
por los factores mencionados. La familia misma cuenta
con respuestus variables, frente a los estmulos que im-
pliquen situaciones ele estrs. los que impactan en cliver-

so grado en su ciclo vital. El conocimiento de este hecho,


que define .un ecosistema ;speciat,. ~s important~ ~a que
slo en su contexto debenan plamf1carse las actiVIda(!es
integradas que se llevan a cabo, contando con expe(IJto
acceso a los servicios de salud y a los afines de bienestar
social.
Se comprende el inters en promover ~studio~ pluridisciplinarios e intersectoriales, para prec1snr la mteraccin de los indicadores de mayor relevancia y -de ser
ello factible- en una etapa ulterior, configurar sobre la
base de ellos, ndices globalizadorcs que tendr(nn utilidad parn establecer el diagnstico y materializar la atencin de la salud y del bienestar familiar.
PROGRAMAS DE SALUD
FAMILIAR

En el perodo de los aos 70, se inician en diversas regiones actividades de apoyo, principalmente bajo la responsabilidad de organismos especializados de Naciones
Unidas, para el desarrollo en los pases que lo precisaran,
de la extensin de programas integrados de salud maternoinfantil y familiar.
En Jo que respecta a Latinoamrica y el Caribe, dt~ran
te la III Reunin de Ministros de Salud de las Amncas,
llevada a cabo en Santiago de Chile, en 1972, fue aprobado el segundo Plan De~cenal de Salud Pertinente, donde se hace una recomendacin especfica en tomo a la salud familiar, y concretamente seala que: "Debe formularse una pol~ica intersectorial de proteccin a la familia, la maternidad y la infancia, en In que se incluyan aspectos relacionados con disposiciones que garanticen sus
derechos cvicos y jurdicos, reglamentaciones que aseguren su proteccin econmico-laboral; In promoci1~ en
la niez y en la juventud, de actividades de recreac1n,
educacin y orientacin vocacional. y en la que se considcrcla ejecucin de actividades programadas de salud
maternoinfantil y bienestar familiar. El programa mencionado deber obtener cobertura universal, eficiencia
operativa y accesibilidad gcognfica, institucional y financiera".
En 197:0, la Organizm:in Mundial de la Salud convoC<, en su sede en Gincbru. a un grupo inlerdisciplinario
de estudio. que annlizt en forma exhaustiva el marco de
referencia correspondiente a la prohlcnutica de la salud
familiar, considerando con cspeciul relevancia los aspectos J'c)l<:ionados con el desarrollo y gesti6n de los programas pertinentes.
La implementacin coiTCspondientc se ha enriquecido
mucho en los ltimos aiios, habindose realizado importanles investigaciones.tanto epidemiolgicas -referentes
a los hechos biolgicos miS caractersticos que ocurren
en el ciclo vital familiar-. como operativas. en las que se
destaca el carcter integrador e intcrsectorial que deben
tener las acciones. sobre todo en los aspectos rcfetentes
a la atencin. Asimismo. se ha adverlido, en particular en
Latinmunrica, un inters creciente por parte de los gobiernos y de las universidades de fortalecer el proceso de
adiestramiento correspondiente en torno ni tema en referencia. C\llltando con um1 impol:tante l'olaborad6n de distintas organizaciones internacionales. debiendo citarse
entre ellas las Organizaciones i'vlundial y Panamericana
de la Salud. UN!CEF. el Fondo de Naciones Unidas pam ac1ividades de poblacin. el Instituto Interamericano
del NiJio,la Fundacin W.K. Kcllog y la Federacin Panamericana de Falulludcs ele ivledicina.

35

A la luz de las premisas expuestas, se lan desarrollado en la mayora de los pases de la regin de las Amricas, programas aplicados principalmente e1.1 el nivel de la
atencin primuria, cuya implementacin ha sido progresiva, en atencin a que se trata de una empresa de organizacin compleja, que debe ser desarrollada en etapas
sucesivas, a medida que se dispone de financiamiento y
de recursos humanos adiestrados.
En el nivel de ejecucin local, deben llevarse a cabo
las siguientes actividades:
a) Establecer un cronograma operacional, que conduzca
a la materializacin progresiva, en el contexto de los
servicios de salud, de un proceso de sectorizacin
geogrfica, que permita la asignacin del cuidado
continuo de la salud de las familias residentes, a equi
pos sanitarios razonablemente estables.
b) Aplicar las normas tcnicas y administrativas que
. permitan sistematizm la implementacin de lns actividades de salud familiar, incluidas las pertinentes del
.
proceso de evaluacin.
e) Fortalecer el proceso de educacin de las familias, para lograr su participncin activa, promoviendo esencialmente el cuidado responsable de su salud y de la
comunidad a que ellas pertenecen.
el) Fomentar la colaboraci<ln insustituible de los organismos de bienestar social, que permiten 'apoyar las redes comunales de programas de seguridad social. As,
se deben asegurnr oportunidades dignas y permanentes; proporcionar los subsidios y asignaciones legales
vigentes, y faciliuu la utilizacin de las instituciones
de cuidndo de niiios y de los adolescentes en riesgo, y
de los servicios de atencin especial de los minusv:Jidos y de los uncianos. Todo ello deberfa operar en el
marco de una permanente articulacin comunitaria e
intersectorinl.
e) Apoyur las actividades docenles, de investigacili y
de evaluncin que se precisen -requiriendo la colaboracin internacional en :reas especficas- y cuyos resultados deben conduciJ' tanto al perfeccionamiento
de las actividades como a la obtencin de una grntilicaci\n funcionaria. econmicn, profesional. cvica y
humanitaria.

Por otrn parte, cabe ~eiialar que en 1980 la Organizaci6n Pnnamericana de la Salud. al implementar la instrumcntacilin de las estmtcgias regionales, destinadns al logro de la salUd para todos el ao2000, acordd que una de
las principnl?s lneas d:J plan es el !omento y .dc~i.nTollo
de pollicas mtersectonales que cstunulcn y lacJIJien la
prestacin de asistencia integral n In familia. Ello exige
el examen crtico de las polticas y de la legislacin actual correspondicnles. y la formulacin de pautas para introducir las reformas necesarias que promuevan la salud
y el bienestar social de la familia,los nios.l~s escolares
y los jcvencs.
Bllll.IOGitAJo'A
CEI't\L: Ln pnhn:;:a en A1111iricu l.:uinn: dim~nsiun~s y pnl1ic:~s. EMu
dins e lllfnrmcs N" .'-1. S:nui;1gu de Chile. t!Jli5.
Corpornci<ln de Prnnuu:iln Unhcrsilnria (CI'U). Smlli;gn. 19!'i6.
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36

Pedintrfn integral, fmnilin y comnnldnd

El nio y In fnmilin en situucin de riesgo biosocinl

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Cook. Gcneva, 1994.

CAPTULO 7

El nio y la familia en situacin


de riesgo biosocial
JORGE ROSSELOT

INTRODUCCIN
. El des~I!ollo nnnnico del nio y su adaptacin a Jn
~tda fnmtlmr y comunitaria estn relacionados con mt11ttples factores biolgicos, socioeconmicos y culturales
'
que ncttla~ en estrecha interdependencia.
Cualqurer !~echo que .origine un impacto peyorativo
puede deternunar condtciones de irregularidad en el
trans.curso de 1~ vida infantojuvenil, que se proyectarn
ulteno~mente SI en forma oportuna no se han realizado
lus ncc!~nes de prevencin, tratamiento, rehnbilitnci6n.
educacton especutl y apoyo jur(dico tutelar, segtn corresponda.
.. <;~nstituye ..u In luz d7 lus id~us expuestus, una respon~~htl~dud tcm~a y U!l t111pernt1vo tico, el proceder, de
.JcueJ do con lus p_rem1sns expuestus, en concordancia con
lns ~.crcchos .UniVl~rsales que nscguran ni nio una JlroIL'Cclon cxpccral.
_Los d~tos de In snlud parvularin hnn experimentndo en
anos rec1cntcs unn rcndcncin decreciente en su magnitud
en la mayora de los pases de Amrica Lutina y el Caribe. hec~lo que se ha traducido en un descenso de lus tasas !?er~mcntes de mortalidad, debido al control de In des
nu11rc1on y dc.lns secuelas de las enfermedades infeccios~t~ severas. Sm embargo, cabe ndvertir que dicha situnCion! aun c~undo puede ser vlidn como reflejo de promcdt~s nactonales, no excluye In existencia de unn renlidad diferente en el ~ivcl de lns ~as marginales periurbm~ns y ru.ralcs, .debrdon unn restncta extensin de In col~~~.~~~r~ a~tslcncml. In que. suele ser discontinua y de cfic.tcl_n lnmtndu. Es nccesnrro, po1 ello. que en los aos por
\'Cntr se establczcnn prioridades rcnovudas que conlempl;! la pro.tcccin integral infantil y familiur, con el proposlto ~C: lomenlnr la calidad de la vidn de los menores
supervrv1.c1;tes. Esto implican el obtener las ms ndccun~
da~ condrc1~~es de salud pn.,itil'tl.~ que pemitan In udlip
~~~1n del !llllo a su entorno biosocinl prximo. Ln situaCIOI~ !ncncJonndu exiginl el desarrollo de programas cspectfJcos por llevarse n cabo en el contexto de planes de
desmT~IIo global. en que pueda privilcgiarse la situacin
que cxtstn en medios de mayor carencia sociocultural y

afectiva, especialmente donde In pobreza cr(tica es prevnlente.

Collcepto
El !nstitut? .Interamericano del Nio (IIN) en su Vocnbulnrto Mult1l!ngOe aceren de la terminologfn por utilizar
en. la protecctn de los menores, los identifica como
qmenes no ha!l al~nnza_do an su plena capacidac,i desde
el punto de VJsta_Jurfdtco y de participacin social. La
cd~d en que el!o ?curre flucrn. de acuerdo con lu Jegislnct~ de. los dtstmt~s p~fse~: entre los 18 y Jos 21 aos.
P.m ot!l! p~rte. la mstJtllcJon antes mencionada define
In sllltacum trregu/ar como aquello en la que se encuent!a u~ menor, tanto cuando ha incurrido en un hecho un~lsocml como ct~undo afronta condiciones de peligro, de
.1bandono mntcrml o moral. o padece de un dficit fsico
~l. me1.1~nl que pu~de llegar a ser cliscupucitnnte. Dicha
~cpct~m. que se tncluye en el concepto actual de riesgo
h1osocml: se ampla asimismo a los nios que no reciben
el tratumrento: In. e~lucu~in y los cuidados que corresponden a ~us mdtvJduahda~les. La concepcin expuesta
es lo, sufictet~tcm7~1te amplm como pura considerar que
cst~nan en srtuac1on especial los nios cuvos derechos
estipulados por Naciones Unidas. se encuetr~n cercen~~
dos.
En general. debe se_n!nrse q~re In legislacin pertinente de los pufses de Amertcn Lntma y el Caribe es disfmil.
~ceptnd_ose quc.ln esencia del proceso que caracteriza la
m-e~ularrdud !'e~tde en~! severo deterioro o en In inexistencm c~c luturcrn farmlmr.lo que dctcnninaunn falta de
protecctcn del menor y una alterncin de su conducta.
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
stas estn lign~ns tanto a factores congnitos. muc!Jns vec:s susceptibles de prevenir y que pueden condic!o!nr. mmusva!(a fsica y social. como 1111omalfns de la
dtnmmca de In lamilia y de su entorno. determinadas fre-

cuentemente por Jos hechos que caracterizan a In c11ltura

37

CATEGORAS CLINICOSOCIALES

de la pobre::.a, tales como bajo ingreso econmico, redu-

cido nivel de calificacin laboral y educacional y deficiente organizacin social. En el centro de la gnesis de
la irregularidad se encuentra un medio familiar anmalo.
en situacin de crisis permanente, que genera altos ndices de desproteccin del menor, cuyas ne.cesidades se encuentran insatisfechas.
Montenegro y Dahse en Chile han realizado investigaciones que caracterizan el proceso aludido, anotando
que, entre otras variables. debe destacarse la pobreza, In
cesanta, la inestabilidad laboral, la anormal situacin
conyugal (unin consensual o abandono} y la ausencia de
figuras parentales en el hogar, ya sea porque los padres
no se encuentran presentes o porque estndolo, no ejercen sus roles en forma adecuada.
TIPOLOGA PSICOSOCIAL
sta puede definirse teniendo presentes las siguientes
variables.
a) Educacionales, definidas por bajo nivel de escolaridad, unida a trastornos del aprendizaje, retmso escolar y desercin precoz de In escuela.
b) Cognitiras, identificadas por retardo mema/ sociocultural que constituye unn deficiencia intelectual
originada por condiciones ambientales negativas.
e) Lingl/(sricas, las que suelen se insuficientes para
transmitir informacin que pem1ita un dilogo constructivo.
d) Afectims y emocionahs. que condicionan un desarrollo social inarmnico en el que predomina la desconfianza y la indiferencia.
e) Vi1enciales, traducidas en sentimientos de minusvala
personal.
1) De la conduc!CI, que determinan egocentrismo, acompaado de la bsqueda de gratificaciones inmediatas y
de reacciones de conductu impredecible o exagerudn.
Las caractersticas resendas pueden llegar u ser udaptntivas, como un medio de supervivencia a la inseguridad: tal puede ser el origen del abuso de ch'ogas como
una for111a de escape u una realidad fnmiliar hostil e indiferente, como tambin el origen de netos agresivos que
generan una conductu nmisocinl.
MAGNITUD DEL PROHLEMA
La diversidad en la apreciacin conceptual antes
mencionada y In tendencia evolutiva prolongada de los
trastornos correspondientes dificultan el ponderar con
precisin su severidad en trminos de valorar su incidencia. Ello puede superarse parcialmente realizando
investigaciones Jocnles de rigor cientfico que orienten
hncia In probable realidad que existe en el nivel nacional.
De ncucrdo con Montenegro y col . en Chile, hnciu
1970, en un rea periurhnna que contaba con un restricto
nivel de vida, se comprob la prevalencia de 39,9% de
menores en situnci1~ irregulur, de los cuales el 6,47%
eran menores con conducta antisocial, 33,4% se encontraban en necesidad de proteccin, estando el 15,4 y el
17.9% en situacin de peligro social y emocionul, respectivumente.

Cabe sealar ni respecto que con frecuencia las categoras son interactuantes y pueden coexistir, hecho que
tiene especial importancia en lo referente n su prevencin
y control.
Deben distinguirse en esta materia los siguientes rubros patolgicos:
a) Minusl'(t/fa. Es un trastorno secundario a distintas
afecciones congnitas, hereditarias o adquiridas, y
que origina dificultades para cumplir roles en In sociedad.
La minusvala es la etapa de mayor severidad en
una dinmica orgnica que se ha iniciado con un dficit, caracterizado por nnomalfas estructurales o funcionales a las que sucede la invalidez, que implica
restriccin parcial o total para realizar una actividad.
Los agentes causnles estn constituidos por afecciones de mltiple etiolog(a: alteraciones intelectuales,
psicolgicas, sensoriales, musculoesquelticns y viscemles,lus que a su vez se han originado por daos de
In snlud secundarios u factores hereditarios, congnitos, y lesiones ocurridas durante la vida fetal y/o perodo perinutal, o como resultado de secuelas de enfermedades infccciosus, desnutricin y accidentes.
Es importante destacar que cuulquieJ'a de los tipos
de minusvulu reseados pueden interactum con otras
circunstancias determinantes de irregularidad, tales
como el abandono, el maltrato familiar y la conducta
antisocial.
Sin duda, en el tpico en amlisis tienen una especial gmvedad Jus minusvalas ligadas al retardo mental y n los dficit auditivos, visual y del lenguaje. El
hecho de que en Amrica Latina.entre el 6 y el 10%
de la poblacin infuntil necesitu utencin especial por
sus limitaciones de orden psquico o fsico, pone de
manifiesto In magnitud del problema, que tiene mm
proyeccin social, jurdica. econmica, cultural y
ufectivu. En efecto, el minusvlido, por ser sujeto de
derecho, debe ser protegido en su persona y en sus
bienes, debiendo tenc1se presente que u menudo ellos
mismos pueden intervenir como autores y vctimas de
delitos. Es necesario. por lo tanto. que los deficientes
mentales queden sometidos a una normativa que debt:
formar parte de la legislacin especial de menores. En
el :mbito internacional este asunto ha sido contemplado en la Dcclaraci6n de Nuciones Unidas ( 1971)
sobre los Derechos de los Deficientes Mentales. los
que consagran la seguridad econmica, el ejercicio de
una nctividad til. In convivencia en la familia propia
o adoptiva, y en general el otorgnmiento de facilidades para participar en los distintos aspectos de la vida
social.

b) Conducta antisocial. Esta incluye todas las manifestaciones de In conducta del menor contrarias a In ley
penal. normas jurdkas. estilos de vida y escala de valore!; de la comunidad.
La violacin jurdica originada por el menor no es
imputnble. debido a que ste no tiene plena conciencia de las consecuencias de su actuacin, y por otra
parte no posee tumpoco capacidad de derecho.
La imputabilidad del menor generalmente se ha establecido en la mayora. de los pases con posterioridad a los 18 aos. existiendo sin embargo algunos
medios en los que se contempla entre Jos 16 y los 1R
aos una etapa en que se analiza la capucidad de dis-

38

Pcdiata intcgrnl, familia y comunidad


El nio y In familia en situacin de riesgo biosocial

c.ernimiento y, de acuerdo con sta, se procede a cali


f) Otras cmegorfas. Adems de las ya mencionadas, es
f1car el grado de punibilidad que corresponda.
importante tener presente las que cuentan con una
El .acto antisocial en s interesa tambin porque
etiologa ligada a familias econmicamente minusvconst1tuye un sntoma de que el nio o el joven se enlidas, o jurdicamente mal estructuradas, las que culcuentra en estado de peligro, y que es necesario adopminan en la separacin ele los padres, que puede ser
tar con premura medid<L<; de proteccin, asistencia,
refrendada por la ley, como en el caso de la nulidad
cducncin, y rehabilitacin.
matrimonial o del divorcio.
e) Situacidn de peligro. As se denominun los casos de
. Const~tuyen asimismo circunstancias propicias de
predelincuencia, en los que tiene gran importancia la
nTegulandad del menor las reacciones no compensainfluencia ndversa que puede ejercer un medio amdas
de ste -principalmente por falta de apoyo afectibiente riesgoso, que puede llegar a controlarse en sus
vo o moral- frente a hechos fortuitos que debe afronefectos si se acta con criterio preventivo, evitndose
tar el nio ante la enfermedad, los accidentes, la interel potencial delito.
nacin hospitalaria o el deceso de familiares o de perEl fenmeno de la predelincuencia es trascendente
sonas ligadas por vnculos de amistad.
en la actualidad dado su tendencia al incremento, co. Finalmente, debe considerarse en este acpite el
mo resultado, entre otros factores, de la urbanizacin
nesgo de carcter globalizante, que afecta a los indino planificada, de los procesos de migracin, y en oeviduos, a las familias y a la comunidad, otorgndoles
neral de la modificacin, en sentido desfavorable,"'de
una condicin de vulnerabilidad. Al respecto cabra
los valores que se registran en la sociedad moderna
referirse a las crisis de diversa ndole que afectan a
urbana. En este contexto deben incluirse los casos de
pases o regiones de stos. Tal es el caso de 1as recealcoholismo, drogadiccin, vagancia, vandalismo,
siones
econmicas que suelen ser sucedidas por proprostitucin y violencia.
gramas de reajuste social inequitativo y pueden cond) A~andono .. Este yuede ser de tipo material, en que
tribuir a intensificar la migracin masiva y anrquica
exJste neghgencm en lo que respecta a la alimentade las familias o ele algunos de sus integrantes.
cin, higiene, vestuario y atencin de la salud del meEn casos extremos, la crisis en referencia puede
nor, por ~nrte tunto de los padres como de los tutores,
asimismo ligarse a hechos blicos, sean de proyeccin
o de caracter moral, en que las carencias impactan
internacional o de ocurrencia en el interior de los papreferentemente al proceso educativo, en una forma
ses, llegando en estos casos la violencia a adquirir una
tal que puede convertir al menor en un ser inadaptado
gran severidad y a asociarse aun a fenmenos en los
para la normal convivencia social.
cuales los menores pueden ser vctimas o tambin auEl aspecto ms importante por considerar en el
tores de actos de terrorismo.

ooandono es el lograr la integracin a un hogar estable, sea ste constituido por la familia natural o, si sta no contara con un funcionamiento normal recuSISTEMAS Y ESTRATEGIAS
rriendo a la colocacin familiar o la adopcin.'
DE PREVENCIN, PROTECCIN
e) Ma/rraw. Constituye un caso severo de irregularidad.
Y CONTROL
Generalmente, aunque no en forma exclusiva, se origina en la familia mismn y tiene una fisonoma clniEl riesgo del menor debe ser prevenido, o en ~asas en
ca definida. Este trastorno exige la adopcin de medique ste ya haya ocurrido se exige el desarrollo de aclidas de proteccin del mcnor,las que suelen incluir acvidad.cs sis!e1~1nt!z~das educ~tivns.: de.upoyo biosocial y
ciones teraputicus y de apoyo sociul: asimismo, los
de us1stencw JUndJca. Con chcha lmnhdad, los pases de
cuad!os. ~n rc_fcrencin plantean comnmente probleAmrica
Latina, en conocimiento de In experiencia permas JUnthcos 1111portantcs, tmto en rclaci6n con el calincnte adquirida en pases de Europa occidcntul y en los
r:cter ddit:tivo que pueden adquirir las acdoncs de
Estados Unidos, tienden a proceder n su aduptacin de
:;us cawmntes como por la imperativa necesidad de esacuerdo con cadu realiclml nacional.
tablecer la tuicitn del menor y de proceder en forma
. El proceso mencionado, en atcncitn u su origen multemporal o permanente a ~u separacidn de la familia.
tJcausal, debe plantcurse necesariamente en un tmbito
El maltmto, por su extcriorizaci<in clnica manifiesta
intersectorial, materiulizando sus acciones en un contexes analizado con especial detalle en otro captulo del
to po!tico y adn~ini~trativo (1(//toc:. propio de cada pas y
texto.
que
tiende a pcrlecciC>narse en el t1cmpo. Para ello es imPor otm parte. en el trustorno en referencia cabe inportante el mHlisis estricto de los programas realizados
duir (IJ~lbi~r~ los delit~s s~xuules. en los que los despara proceder a su eventual reajuste.
bordes JlcgrtJmos del mstmto sexual se traducen en
En la formulacin de un phm nacional de fomento del
violencia o perversin. constituyendo liCios reprobabienestar integml de la minoridad, entre otros sectores a
dos por la moml. En el rubro que se comenta se abarquienes compete una definida responsabilidncl, deben
ca In. ~iolacin. el incesto. el estupro. e! rupto. y as
contemplarse lo~ Ministerios de Salird. Educacin, GotnmbJen los abusos sexuales y la corTupcJn de menobierno Interior, Justicia y Planificacin. En lo que resres. Los casos de delito se.xual pueden no afectar a vepecta a las acciones operativas mismas, stas deben ser
l'es a una persona en particular. sino que atentan conprogranwdas )' supcrvis&~das por instituciones gubernatra toda In sociedad. en cuanto representan un ultraje
mentales
o semiautnonws, lus que pueden delegar parte
a las buenas costumbres. Por t !timo, cabe serialar que
de su quehacer en organismos no o11cinles. comnmente
l_os casos individuales de delitos sexuales ocurren prefilumrpicos o que ncllan en el interior de la comunidad
ferentemente en los preadolesccntes. origimndolcs
y a menudo en su representacin.
trastornos psicopatolgicos y de la vida afectiva. y
En general, en Amrica Latina y el C&~ribe prctica
so.n. ~on frecuencia producidos pm integrantes ele famente todos los pases han constituido instituciones de
llllhas con francos msgos anormales que incluyen el
coordinacin. la mayora de las veces ubicadas en el conakoholismo crnico.
texto de la administracin pblic&~, y contando con dile-

rente posicin jurdica, nivel de jerarqua, di~n~nsin presupuestaria y dota~in de p~rsonal. Este ul~H~lo. es. un
problema de gran unportancm, dada. la multtdtsctphnariedad e idoneidad que debe caractenzarlo.
Al respecto, cabra referirse a 1<~ ~abor que cum~len la
Subsecretara del Menor y la Fanuha en la Argentrna; In
Funda~ao Nacional do Bem-Estar do Menor en Brasil
(FUNAEB); el Instituto Colombiano de Bie.nestar del
Menor (ICBF) en Colombia; el Patronato Nac10nal de la
Infancia en Costa Rica; el Servicio Nacional del Menor
(SENAME) en Chile; el Instituto Nacio.nal para el ~io
y la Familia (INNF) en Ecuador; el S1stema Nac1onal
para el Desarrollo Integra~ de la Famil_i~ (~I_F) en M~i
co el Instituto Panameno de Habihtacwn Espectal
(IPHE) en Panam; el Instituto N.a~ional de Asistencia y
Promocin del Menor y la Fmmha (INAPROMEF) en
Per y los Consejos del Nio existentes en Uruguay y
Venezuela.
En general, las actividades que se realizan en el mbito de las instituciones mencionadas incluyen, entre otras
las siguientes:
&~)

Prevencin, orientada hacia aquellos casos en que In


situacin que presenta la fa~1ilia del nyenor .o el. medio social que la rodea constttuyan un nesgo mm mente para aqul. Las medidas adoptadas con este objeto
deben apoyar la labor de la familia para ~bten~r el logro del desarrollo integral normal delmno, sm desarraigo de su ambiente familim.
b) Proteccin, destinada a la atencin de aquellos menores cuya situacin de riesgo tiene un marcado acento
sociognico, cbmo son los casos de orfandad, abandono y maltrato.
e) Rehabilitucin, responsable de la atencin de aquellos
menores que presentan deficiencias psquicas o fsicas, adenus de alteraciones de In tuicin.
ti) Observacin, diagnstico y asesora cuyo objetivo es
prestar upoyo a los tribunales de menores, con el fin
de sugerir al juez de menores la medida de atencin
nus adcuuda en cada caso.
El sistema jurdico, que tan importante papel dcscmpclin en lu proteccin de !u minoridad. est basado por regla generul tanto en las disposiciones legales comunes
estipuladas en distintos cdigos. como en las relacionadus con lus nonimtivas establecidas en los Derechos de
Menores y de Familia.
En todo cuso, debe destacarse que la institucin bsica en materias jurdicas desde el punto de vista opcrucion:tl reside en el Tribunal y Juzgado de Menores, dependientes de In rbita judicial y teniendo responsabilidades
de tutela, proteccin y reeducacin. Sus actividades se
realizan en coordinacin con las Casas de Menores, establecimientos que cuentan con secciones ligudas con la
Justicia y con otros sectores con responsabilidades en In
proteccin del nio y de la familia.
En todo el quehacer relacionado con las actividudcs
jurdicas desempea una labor singular el equipo pwfesioml constituido por mdicos pediatras, psiquiatrns,
psiclogos y trabajndores sociales, quienes entre otrus
funciones cumplen con la de orientur a las autoridadeli
judiciales en la determinm:in del grado de disc.:crnimicnln con que han actuado los menores, especialmente cuando han realizado netos antisociales. Cabe sellulur que In
imputabilidad penal tiene en los distintos pases de Amrica Latina una diversa conccptunlizadn, como ya se
seal anteriormente.

39

De acuerdo con el diagnstico realizado' en las casas


de menores stos pueden ser remitidos al tribunal pertincnic para que se promueva la rea?aptacin del nio segn corresponda en centros especmles o fuera c!e ?llos,
aplicando el sistema de la li11ertad vigilada. Asumsmo,
en los casos que as lo ameriten, las funciones de tratamiento y rehabilitacin, principalmente ~~~ casos de retraso mental y sensorial avanzados, precrsan de centros
ad lwc de apoyo y de protecci!l de discapacitados .. En
otras ocasiones, el menor es envmdo a centros de etudado diurno, a hogares sustitutos o entregados en adopcin.
Este ltimo sistema es de singular importancia y ha evolucionado significativamente a lo largo del tiempo, tanto
en lo que respecta a su concepcin con~o a las bases de
su gestin. Sin duda, la adopcin conslltuye uno de los
ms importantes recursos de proteccin y de apoyo social del menor, y est destinado a proporcionar un hogar
a los nios que no lo tienen o que carecc:n en l de una
tuicin satisfactoria.
La adopcin se rige por disposiciones jurdicas .variables en los distintos pases y que tienden a garanttzar la
eficacia del procedimiento utilizado, estableciendo requisitos que deben cumplirse. As, los adoptantes deben
ser mayores de 25 y menores de 60 aos y deben tener 20
aos de diferencia con el menor adoptado, cuyos derechos son diferentes de acuerdo con la legislacin vigente, pudiendo ser permanentes e i~tegrales e1i los casos de
adopcin plena, o transitorios e mcompletos en la adopcin simple.
Finalmente, cabe enfatizar que de acuerdo con la di mmica de In morbilidad en situaciIJ.de riesgo y en lo que
ataiie a su gnesis, es imperativa la adopcin de programas que tiendan a otorgar ~ontinuidad al ~~mento d~l
bienestar y de lu salud del mo y de la fnm1ha. C:on dicho propsito, en los pases latinoamcrica!los,)llrtrcula~
mentc en los ltimos aos, se han extcnd1do y fortalecido redes de apoyo S(Jciul que benefician a los hogares
mismos en l'nnu directa o a travs de instituciones intermedias que proveen cuidado infantil. Tal es el caso de
centros educativos, de rccreaci6n, de promocin alimcnturiu o de ndole ms nmpliu que incluyen los jardines
infm;tilcs. en los que se cumplen funciones biolgi~as, de
formacin de lubitos, educntivns, de estmulo pslcosocial y de convivencia.
Todas lus acciones expuestas, pum que tengan elkacia, deben estar debidamente pmgrmnadas e inserlas en
planes de desarrollo social indicativo, en tue se ~oordi
nen lns acciones que competen ni Estmlo en sus d1versos
niveles con las prvndas, princip.al!ncr~tc con las. exister~
tes en distritos y comunas. pnvllegrando el lm1alcctmiento jurdico y socioecommico, y fundamentando
conductas solidarias y ticas.

IIIIII.IOGRAFA
CEPA L. ,\ilu hnl.'rn:ll:innnll lns llllll:didus. Sl.'nidn1lc tnrurnmcilin
N" J:l2. S:uui:gu. tJH:!.
.
.
. .
Curls JE: c:mtch:riMio:a~ Jl''''UMII:ralc~ del mcnnr en ~llnn.:n\n rrrcgu
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40

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Situacin de In snlud matcmoinfantil en Amrica Latina


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CAPTULO 8

Situacin de la salud maternoinfantil


en Amrica.Latina y el Caribe
JORGE ROSSELOT

INTRODUCCIN

quirir permanencia, al revertirse la actual situacin econmica.


La situacin de la salud maternoinfnntil en Aml'ica
Latina es el resultado de la interaccin de factores demogrficos, socioeconmico y culturales, cuyas caracDINMICA DE LA POBLACIN
tersticas han sido variables en el curso del tiempo, en
P.nrticular u partir de la segunda mitad del p1esente
La poblacin global de Amrica Latina y el Caribe
srglo.

ascendi estimativamente a 482 millones de ha.bitnnles


As(, en el mbito de In dinmica de la poblacin, desen 1995, eslando previsto que hacia el mio 2025 alcanpus de haberse registmdo husta los aos 70 un numento
ce a 700 millones. Desde el punto de vista de la dinmisignificntivo de su tnmniio, se est comprobando nctualca demognficu, cabe destacar entre los hechos ms imr~lente una tendencia notoria hacia la transicin demogrportantes, el significativo incremento de la poblacin
ltcn, fenmeno condicionado por In exislencin de tosas
registrado en las dcadas nus recicnles -1.8% entre
declinuntes, en un inicio de morrnlidnd general y luego
1990 y 1995- delerminado muyormenle por descensos
de nutulidnd. Por otrn pnrte. se ha evidenciado lnmbin
nprecinblcs de las lusas de morlalidad. y ms restringun proceso paulatino de migrncicn y de urhnniznch~n.
dos de lns lasas de natalidad. Sin emhnrgo, el proceso
Todo ello ha tenido influencia en In mngnilud y en la nnha sido muy dislinto de un lugar u otro en el contincntumlcza de los dm1os de In salud.
le. Los incrernenlos segn pnfses ha variado desde 0.6%
En lo referente al csccnnrio econmico-social cnhe
en Uruguay n 3,1% en Honduras. En In tubln 8-1 se ilusdeslacar cuc en los lllimos decenios. como consecuenlra ucercn de In fisonoma demognrica y de lus variacia de sucesivns crisis llnancicras inlernncionnlcs, los
bles delerminuntcs regislradas en pa(ses de In regin de
pmcesos de renjuste de Jos planes correspondientes -ni
las Amricas.
~arcccr de una indispensnble cquidnd- hnn afectado preEl acelerado crecimiento de In poblacin en Amrica
lcrentcmcnle el desarrollo socinl, impactando en los
Latina hu esludo influido en singular medida por In eleprogramas de proteccin inlcgrnl de los grupos de mn
vada fecundidad, cuyas tosas en los ltimos aos han
yor vulnerubilidad biolgicu e interfiriendo por lo tonto
fluctuado entre el 2.3o/I'C' en Uruguay y el 3,1o/l'c. en Hond~- un modo especial en la snlud de las madres y de los
durus, en tanto que por va comparativa, en Cunad y Esnmos cuyas familias subsislcn en L'onclicioncs ccom)milados
Unidos de Amrica han nlcanzndo slo a 1.2%t y
cns precarias.
1%r rcspcclivnmcnte. Es as como, al llegur n la edad de
Pese n ello, ha proseguido In cxpnnsi1i yn iniciadn de
In procreacin. generaciones cado vez ms numerosas
la cobertura nsislcncial, sobre lodo a nivel de las ;rcas
han originado un mmcro de nacimienlos cada vez mn
pcriurbnnns y dclmcdio rural, utilizando la eslnllcgia de
yor. que ha aumentado desde 36 millones en el pcrfodo
l1~ atencin prirnnrin. Esle proceso hu sido apoyado prinquinquenal 1950-1955. hasta 60 millones entre .1990 v
ctpalrncnlc, por In ampliacin del sislcnm educacional,
1995, y se posiUia que diha cifra seni del orden de 64
por una mns ndccundn usignncin de Jos recursos humamillones en el quinquenio 2000-2005.
nos. por In utilizacin de lccnolog(a apropiado y por In
Ln poblucin de Amrica Lalinn es notoriamente joparticipacin de In comunidad.
ven. Entre 1950 y 1955 el grupo de Q. 14 aos represenEn el contexto mencionado. la snlud mntcrnoinfanlil
tnbu el 41% ele la poblacin lotnl y en 1995 ste alcanzaha revelado cierto gmdo de progreso. el cual dcbcriludbu 341ff. ele los ctmles el 3.31k fueron menores de 1 ao.

41

Cnribe

Tabla 8-1. Indicadores demogrcjicos en pases seleccionados de las Amricas


Tasa
brilla
nma/idad

Pafs

<;,

Argentina
Bolivia
Brasil
Canad
Chile
Colombia
Costa Ricn
Cuba
Ecuador
El Salvador
Estados Unidos
Guatemala
Hnit
Honduras
Jnmnica
Mxico
Nicaragua
Panam
Parnguay
Pcn1
Rep. Domnicana
Trinidad
'!ruguay
Venezuela

"#

20,4
35,7
24,6
15,1
21,9
24
26,3
16,9
28,3
33,5
15,9
38,7
35,3
37,1
21,7
27
4
25
33
27,3
27
20,9
17,1
27,4

Tasa
global
jCCIIIIdidad

'Ira

2,8
4,8
2,9
1,9
2,5
2,7
3,1
1,8
3,5
4
2,1
5,4
4,8
4,9
2,4
3,1
5
2,9
4,3
3,4
3,t
2,47
2,3
3,3

Tasa
Ut!d//II.'II/0
(/llllalde
po/Jiaciin '7~

Ta.m
brwa
morwlidad
'k o

1.2
2,4
1,7
1.2
1.6
1.6
2.4
0,8
2,1
2.2
1
2,9
2

8,2
10,2
7S
7,6
5,7
6
3,7
6,8
6,3
7,1
8,7
7,7
12
6,2
6,2
5.2
6,8
5.3
5.5

3
0,7
l.S
3.7
1.9
2.8
1.9
1,9
1.1
0,6

6,9

5,6
5,8

10.4

4.7

Espt!l'(lll:a
di! 1ida

Poblacin
urbana%

mios
1-1

68,6
57,7
64
74,2
68,5
66,4
74
73,5
66,4
63,9
72,5
62,4
54,9
65,4
71,4
68,5
64,8
70,9
68,1
64.1
67,6
69,3
69,3
68,9

75,7
61
68,7
80,7
75,6
72,3
78,6
77,3
71,4
68,8
79,3
67,3
58,3
70,1
75,8

88
61
78
77
84
73
50
76
61
45
76
42
33
44
54
75

74~'i

68,5
75
77,9
67,9
71,7
74
75,7
74.7

63

53
53
72

65
72

90
93

l'ucnle: OPS/OMS. Situncitln do sulud <n 1 Am~rlcns.

Estas tendencias son consecuencia de la dinmica propia


de las distintas etapas de In tmnsicin demogrfica, lns
que configuran caractersticas singulares a la pirdmide de
pob/acir11 propias de cuela regin y de los pases que las
integran.
.
.,
.
.
Un rasgo muy smgulur de In poblnc1on lntmonmencanu es el ritmo ucelerudo con que nn se produce el pro
ceso de urbunizncidn. que alcanz a 74.5* en 1995 (In
bla 8-2). Una caracterstica muy definida de la urbaniza
cin en In rcui6n es su lcndcncin n la concentraci6n en
grandes ciudades. Cerca del 75% de In po~lncin urb~
na vive ci1 ciudades de ms de 100.000 habitantes. y mus
del 50% de la poblnci6n \'ive en la ciudad ms populosa. Hacin fines del siglo. Amrica Latina tendr cercn de
50 ciudades de nus de 1 milln de habitanles. y probablemente 5 ciudades estann entre lus diez ms grandes
del mundo. con ms de 20 millones de habitantes residiendo en cada una de ellas. Esto implica la aparicin en
estos medios de riesgos adicionales para la snlud. condicionados primordialmente por In conlmninacin am
biemnl. los accidentes del trnsito y la inadaptacin sociocullurnl.
Cabe sealar que In disp('J',\'/1 de la poblacin rurnl se
hu reducido comparati\'amente poco. persistiendo en
gran medida el aislamiento acentuado de una gran mayor(a de las comunidades rurales. La inte1pre1acin de los
fenmenos reseados esH relacionada fundaincntalmente con las oportunidades de empleo. los raclores culturales. psicosocinles y las pcrspecti\'as que los individuos
tienen pnrn ellos mismos y sus hijos. En resumen, el Inmario y la composicicn de In poblacin eshn relaciona-

dos con las tendencias de las tusas de mortalidad, fecundidad y migraciones.


La situacin referente a la di mmica de la poblacin en
Amrica Latina. considerando la regin en su conjunto,
tiene importancia. ni definirse 1~anmctr~s de. compa~a
cin con otras rcg10nes. y alanahzar las srtuacrones existentes en cudn pas. De acuerdo con ello. parece factible
incluir en tatcgorns relativamente scmejnnlcs a pases
de una din:mica de pohlaci<n ufn.
En un primer grupCl. cubra incluir a la Argentina. Chile. Cubo y Uruguny. En los pases mencionados el proce-.
so de transicin demognifica se commtchu en una ctnpa
avanzndn nucurando el incremento demognfico entre el
0.6 y el 1:7%. como rcsuhado de que lns tasas de natalidad y de morlrilidad son razonablemente moderndas.
Tabla 8-2.

Porc('IIU{i('

de poblacin urba11a

('/1

la re-

gi<ll de las Amricas, 1960-2000


Subrr:itlJ

Amricn Lntinn
Cnrihc
Amrica Ccnrr.tl
Amrica del Sur Templada
Amrica del Sur Tropical
Amrica del Norte
Fucnll:: llnih.d
~U55.

N~tliuns.

/960

1980

1ft

1ft

-19.1
3ll,7
-16,7
72.7
45,7
69,9

65,..1
51 ..i
60.7
!!2,:!
66.:!
76,9

2000
t.

75.7
62J
71.6

S7.S
77.6
ll3.1

furinlills."li nmJ Jlrnjcclinn~ nf urh:m. rurnl :md rily pll\ulalinn.

JCI~O

42

Situacin de In snlud mnternoinfnntil en Amrica Latinn y el Caribe

Pediatra integral, familia y comunidad

43

En un segundo grupo de pafses, las caracterfsticas demogrficas bsicas son de una mayor heterogeneidad, incluyendo a Costa Rica, Panam, y a ciertos pases del
Caribe ingls, los que se encuentran en una etapa de transicin que ha registrado cambios notorios en la ltima
dcada, y a Brasil, Colombia y Mxico. En general, en el
grupo de pases mencionados el crecimiento demognfico es igual o algo superior al promedio regional ( 1,8%),
. las tasas de natalidad y fecundidad son ms elevadas que
en el grupo anterior, y la mortalidad tiene tendencia al
descenso. En los pases en referencia, la urbanizacin ha
sido ms tarda y la concentracin urbana es variable, pero se encuentra en notorio incremento.
El tercer grupo engloba a los pses restantes de la regin y tiene una fisonoma demogrfica peculiar, caracterizada por altas tasas de natalidad, fecundidad y mortalidad, y que son propias de pafses que se encuentran en
las fases iniciales de la transicin demogrfica, comprobndose un ndice de crecimiento de poblacin comnmente superior a 3%. En este grupo,la urbanizacin ha
sido un fenmeno tardo y es ail reducido, siendo la
concentracin urbana moderada.
Finalmente, cabe destacar que las caractersticas demogrficas de Latinoamrica, y en especial de los pafses
que la integran, coinciden en medida importante con el
proceso de desarrollo socioeconmico existente.
DESARROLLO ECONOMICOSOCIAL

Para interpretar la ecologa de la salud matemoinfantil


y familiar es menester estudiar tambin,junto a los factores demogrficos mencionados, los ligados al desarrollo economicosocial y cultural, analizando el ingreso familiar y las condiciones de trabajo, vivienda, alimentacin y nutricin, calidad del medio ambiente y la participacin comunitaria.
Los panmetros glObales, que definen el desarrollo
econmico, constituyen los ndices de mayor trascendencia que influyen en la calidad de vida de los pases y de
las comunidades. En Latinoamrica, stos se sitan en
una posicin intermedia entre las grandes regiones del
mundo. En los mios 70, en Amrica Lntinu el fenmeno
ha sido el resultado de un crecimiento moderado, que alcanz en 1973 a un .5,6%. Sin embargo. In situacicn actual es muy diferente, debido a la prolongada recesin fimmciem mundial innuicla pCll" la crisis cnerglica inicia-
da en la dcada del 70 y prolongada por el proceso de reciclaje y endeudamiento subsecuente. Es as como se han
registrado tendencias declinantes, que se tradujeron en
un incremento restricto en 1980 de un 2.6% con fluctuaciones importantes entre los diversos pases y dentro de
cada pafs.
Este proceso se ha modificado a partir de 1991. alcanzando a 4,6% en 1994. y se ha acompmiado ele limitaciones en la movilidad social que se han constituido
en factores determinantes de importantes rasas de desempleo, principalmente juvenil. Todo ello traduce la
incap:Jcidacl de la cconomu para generar oportunidades
Jabontles. e impacta de un modo especial en lm; condiciones sociales y sanitarias de una fraccin importante
de la poblacin. Por otra parte, las desigualdades en la
distribucin del ingreso son muy uccntuadas, tmllo en
los pases como en los diversos estratos sociales de cada tmo de ellos.
Cabe destacar al respecto que la desigualdad de ingreso entre niveles 1ms bajos y 1111s altos es de 1 a JO en al-

gunos pases. Tal es as, que aun cuando el incremento


pertinente en Latinoamric subi entre 1950 y 1994 ele
398 a 2.888 dlares la prevalencia de la pobreza no se redujo proporcionalmente, y el nmero de pobres aument
a nus del doble. Adems, la mera concentracin del ingreso en los estratos sociales altos no ha tenido un efecto suticiente para generar las tasas de inversin requeridas para reactivar el proceso econmico, ni tampoco ha
asegurado una equidad distributiva que permita superar
las condiciones de marginalidad,las cuales tienen su ms
connotada y dramtica expresin en las llamadas condiciones de pobreza bsica y extrema o de indigencia, que
se analizarn con mayor detalle dada su trascendencia.
La extrema pobreza

Para conocer la magnitud y las caractersticas de lapobreza, es necesario establecer un paradigma que permita
identificar la poblacin pobre en una sociedad determinada. El criterio seguido e las investigaciones de CEPAL
ha sido el consumo alimentario. Para ello se estim el
costo de una canasta de alimentos segn las caractersticas de produccin, ingresos, consumo y precios de cada
pafs, y que permite satisfacer, al menor costo, los requerimientos calricos y proteicos mfnimos para el desarrollo nonnal de una persona. Los valores de dicha canasta
se expresan luego en monedas de cada pas convertidos a
una cantidad monetaria comn (dlar norteamericano)
con el fin de poder realizar comparaciones entre los distinto~ases. Esto a su vez permite definir los niveles mfnimos aceptables ele satisfaccin de un conjunto de necesidades bsicas. Si stas no logran cumplirse, se estar
frente a una situacin de deprivacin crtica para el desarrollo de las personas y de las familias que estn en esta
condicin y que se identifica con la lnea de lq pobreza
extrema o la indigencia. Esto significa que dichas personas, aunque destinaran la totalidad de sus ingresos a la
alimentacin, no lograran cubrir sus requerimientos mnimos.
Obviamente, la alimentacin constiluye slo una parte
de las necesidndes bsicns ele las personas. Por lo tanto,
es preciso analizar ia relacin entre lo gastudo en alimcnraci6n y el resto de las necesidades b{isicas. Cubc dcstucnr que los grupos urbanos cuyo ingreso superaba el valor de la c:masta dcstinahnn al costo de la alimentacin
uproximad:unentc el 50% de su gasto rornl de consumo.
De nqu que se ha convenido en que la lnea de pobreza
es equivalente al doble del valor de la canasta de alimentos. ya que aquellos que tengan un ingreso inferior a dicho valor no estn en condiciones de satisfacer sus necesidades fundamentales.
Los clculos de la condicin de la pobreza en el pasado indican que. alrededor de 1960. la mitad de la poblacin latinoamericana viva en condiciones ele pobreza bsica. porcentaje que se redujo al 40% en 1970. y se estima que en 1984 alcanz a cerca del JO% de In poblacin.
El crecimienro econmico es una co1dicin necesaria
pero no suficiente para mejomr las condiciones de vida
de los grupos pobres de la poblacin. As(, el tipo de desanollo en e~tos aos fue ineficaz para reducir las comliciones de pobreza que afectaban a una ulta proporcin de
la poblucidn hllinoamericann.
La proyecci\111 realizada para estimar la magnit~1d de la
pobreza para 1980 se bas en anrecedentes sobre distinws pa:;es Iurinoamcricunos. y revel que la incidencia de
la pobreza en ese niio fue ele alrededor del 35CX.. afecrun-

do aproximadamente a 130 millones de personas, situacin que se ilustra en la tabla 8-3.


Dicha proyeccin, basada en los mismos pases y en
supuestos similares a la estimada para 1980, permite prever que a fines del siglo el nmero de pobres se halm expandido casi en un tercio con respecto a 1980, llegando
a 170 millones de personas, pese a haberse obtenido una
reduccin en el porcentaje de la poblacin total que se
encontrara en situacin de pobreza de 35 a 30%. En la
tabla 8-3 se ilustra acerca de la magnitud del proceso
mencionado y de la estimacin de sus tendencias hacia el
lllO 2000.
Se hace urgente una revisin de los estilos de desarrollo prevalecientes por cuanto, si se mantienen las caractersticas que han tenido en el pasado,lo ms probable es
que el costo del ajuste que estn experimentando las economfas latinoamericanas recaiga de una manera despro
porcionada e injusta en los sectores ms pobres, que por
otra parte fueron los que obtuvieron un menor beneficio
en los perodos de bonanza.
Las condiciones en que se encuentran los pases latinoamericanos son muy diferentes, tanto por la magnitud
de la pobreza absoluta como por la capacidad para enfrentarla. As(, por ejemplo, Bolivia, El Salvador, Haitf,
Honduras y Nicaragua, que tienen un producto interno
bruto por persona de entre 500 y 1.000 dlares anuales y
a In vez una elevada magnitud de pobreza, no podrn superar esa situacin en un horizonte razonable de tiempo
si no se cuenta con una decidida y especial cooperacin
internacional y particularmente regional. Tambin se encuentran en una posicin desmedrada Guatemala, Paraguay, Per, Repblica Dominicana y Ecuador.
En el resto de los pases, que podran clasificarse como de mediano desarrollo. tambin existen algunas diferencias importantes entre ellos, pero es presumible que
su cupacidad econmica actual y potencial les permitir,
eventualmente, enfrentar en forma exitosa un programa
de superacin de la pobreza absoluta.
Lu heterogeneidad de Amrica Latina hace imposible
pl:mtear polticas de validez generul, pero Jos rusgos colllliiH!s que existen entre grupos de pases permiten proponer algunas orientaciones de polticas y sugerir prioridades.
La pobreza no puede tralarsc como un fenmeno ais
lado de In <]Ue ocurre en el resto de la sociedad. Por lo
tml!o. el objetivo de supcrucidn de lu pobreza y Jus polticas especfic<~s que th:nen ese prop6sito deben formar
purtc de los >lunes glob<~les de desarrollo econmicosocial.

El propsito centntl de una estrategia orientada a supe~


mr In pobrez es Jogrnr que el ingreso (1!nl permanente de
cada familia sea, por lo menos, equivalente al que se requiere para satisfacer sus necesidades b:sicns. El ingreso
1"\.nl de las familias es el que obtienen como compensacin monetaria por el trabajo.de sus integrantes, y el que
perciben a travs del acceso a bienes y servicios que conninmente se ponen a su disposicin en fornm gratuitn y
subsidiada.
Se considera que la distribucin ele los activos existentes constiluye la va m:s directa pura incrementar los ingrc:ms de los pol?rcs, pew a la vez es In m:s cnflictiva
desde el punto de vista de las resistencias que dicho proceso puede gcnernr.
Lns mltics redistributi1as, en lugar de afectar la disui~lucin primaria del ingreso. tienden a corregir su inelJllllativa distribucin mediante lrunsferencias de ingresos y de bienes o de servicios entre los distintos grupos

Tnbla 8-3. Amrica Latina: pobreza total


1970
Argentina

Brasil
Culombiu
Co~ln Ricn
Chile
Hondums
Mxico
Pnnnm
Pe ni
Venezuela
Towl Anu!rim llina

/980

2000

N1mem dc personas (miflmws)


2,3
2,2
J.')
65,6
52,6
46,7
t5,6
11,1'
9.-t
0,7
0,5
0.-t
2,1
1,8
. 1.6
4,5
2,4
1.7
24,3
20,2
17.4
0,9
0,7
0.6
14,7
8,6
6,7
6,3
3,7
2.8
170
/30
112
Porccnrajes tfe.la po/Jiacicln

Argentina

llrasil
Culombin
Cosln Ricn
Chile

49
45
24
17
65

8
43
43
22
16
64

34

2!1

39
50
25

37
49.
24
35

Hundurns

Mxico
l'mmm:l
Pcnl
Vcnczucln
Tow/AmrimLatina

40

7
35
41
19
14
64
2t
32
4!l
23
JO

rucntc: (1;1'111.: 1.1"'""''" en llmmCll l.otimc dlntcnl< ..cs y Jtlfticn

de Iu poblacin, Jos que son provistos gratuitamente o a


precios inferiores n los del mercado.

PROBLEMTICA SOCIAL ~ECTORIAL

En relacin con la siluacin social, cabe mencionar los


siguienles fnctores ecohgicos que influyen en la salud
m;ternoinfantil y familiar:

Vil'icmltl y .\tmemuicuta mnbieutal


Siendo In urhani;ncin lntinunmeric:um un proce:;o no
plnnificndo y descupitalit.;do,la extensin del permelro
de las ciududcs hn dndo mil:!en 11 barrios de condiciones
habitacionales precarias, a los <lliC dchcn mindirsc los
sectores cntricos nntiguos nu renovados y que han entrado en progresivo deterioro. En conjunto, ambns situncioncs afectnn entre un 5 y un 50% de lns trens urbanas.
La disponibilidad de agua potable en el quinquenio
1990-1995 traduce la existencia de progresos ocurridos.
espccinlmente en las ltimas dos dcadas. As, Chile.
Cosla Rica y Cuba revelan cohcnuras de alrededor de un
90%, en t&mlo que los vulores n~ts hnjos se registran en
Hait (28%) y en Bolivia (55%). En lo concerniente ni saneamiento adecuado. los avances han sido 1ms limilados
y van desde cifras bajas en Hait (24lfr) hasta elevadas en
Cosla Rica (97%).
Existe. al respecto. un margen nprccinble de superacin en relacin con las mctns pertinentes postuladas por
Naciones Unidas pant el iuio 2000~ y cuyo logro es impemlivo si se pretende reducir el impacto de aquella situadn en la morbimortalidad excesiva que :un registran

,-----------

44

Situacin de In snlud mutcrnoinfnnlil en Aml'ica Lutina y el Curibc

45

Pedlntrfn lntcgrnl, fnmilln y comunidad

T~bln 8-4. Disponibilidad de tlgua potable )' sanea


mtelllo adecuado{%) en Amrica Llllina y el Caribe (alrededor de 1992)

DispmJibilitlml

%Pabltldtll
cm1 ttrce.\'11 a agua wlable

Toln1
Urbnnn

80
87
51

Runtl

Totnl
Urbana
Rural

% Saneamitmlo cult!cllatlo
68
71
36

l'ucntc: UNICEF. Estado mundlnl de In htrancia. 1996.

diversas infecciones infantiles, en particular las entricas


(tabla 8-4).
Educacin

En las ltimas dcadas se ha advertido un significativo ~vanee en la cobertura de los sistemas educativos, espectalmente desde 1950, que ha conducido a una reduc. cin del analfabetismo y a una mejora en los niveles de
instruccin. La situacin mencionada se ha visto influida, en cierta medida, por la urbanizacin acelerada y la
industrializacin, que han obligado a incorporar mano de
obra de cierta capacitacin a una economa mifs moderna. Las tasas de alfabetismo en 1992 fluctuaban entre el
97% en Uruguay y el 42% en Hait, siendo ms elevadas
en las reas urbanas. En general, la cobertura de la educacin primaria ha progresado apreciablemente, pero an
son elevadas las tasas de los que han de repetir el curso
y de los que abandonan los estudios.

Alimentaciu

En lo que rcspcctn u un componente hlsico del desanollo social. que es la condici<n alimentaria y nutric.:ional. se hu comprobndn que hn existido un incremento del
cons~rmo calrico. pero mn se mantienen importantes diferencias entre los diversos pases. <.on fluctuaciones que
van desde 1.707 a 3.180 cnlor(as, en I-Juit( y In Argentina, respcctivnmcnte; Todo ello en relnci6n tanto con la
diferencia en la produccin y la disponibilidad de alimentos como con su distrihucic.Sn.
Cabe destacar. por otra. parte, que los consumos de
protenas totales y de origen animal tambin se han incrementado discretamente, pero. de nuevo se revela una
gran dispnridad de situnciones entre un pnfs y otro, con
fluctuactones de 46 g n 105.2 g de protenas totales en
Haitf y ~rgcntina . r~~pcctivamente. Influye en ello tanto
In cnpnctdnd adqtt1stt1Va de consumo como el nivel educacional y las polticas paliativas de intervencin nutricionnl y alimentaria que llevan n cabo In mayora de los
pn(ses de la regin.
La mala nutricin que ufelta a In madre embarazada
origina da~os en su snlu~ '! con<!iciona el riesgo prevenible del baJO peso del rec1en nnc1do. Por otra parte, ha sido muy evidente la disminucin de la prevalencia de marasmo y kwushiorkor, que correspondfan n formas severas de desnutricin del nio menor.

Dinmica familiar
Finalmente, y como. hecho de In mayor trascendencia,
cabe destacar que In familia, que es el medio ambiente
ms inmediato en el cual transcurre la vidn del nio en
particular en la menor edad, est< impactada por la situacin econmico-social descrita, que influye en forma decisiva en las condiciones de la normalidad de sus integrantes, en especial de quienes tienen una mayor vulnerabilidad biolgica y social, o ambas.
La estructura y la dinmica familiar condicionan en
forma decisiva la calidad de vida y el bienestar de sus
miembros. Al respecto, los riesgos adversos ms importantes estn constttuidos por la condicin njurfdica traducida. en la .unin consensual temporal o permanente o en
su dtsoluctn legal o defacto. Ello se suele ligar a In mal
llamada ilegitimidad infantil, que en pases de In regin
de las Amricas alcanza hasta un 70% y que tiene un decisivo impacto en In calidad de vida de la descendencia
Tambin debe recordarse el problema determinado por 1~
ausencia de los padres del hogar, por razones muchas veces justificadas, como bdsqueda de oportunidades !abo. rales, hecho en particular importante en el caso de las migraciones familiares. A todo ello debe agregarse-la inexistencia de un suficiente conocimiento sobre las responsabilidades de la vida familiar, incluyendo los derechos v
In adquisicin de. ~apacidnd~s especficas que conduzcan
a la armona famthar y al cutdado adecuado de los nios.
Debe, en consecuencia, ponerse el nfasis en la necesaria promocin de una paternidad responsable que incluya ~a tica, libre e info!~mda decisin acerca de la oportumdnd de In procreacton, que conduzca a la obtencin
de los ~ijos ~e:~eados, e~gendrados. teniendo presente la
normaltdad ftstca, psfqutca y emoc10nal de los progenitores.
SITUACIN ACTUAL Y PERSPECTIVAS
DE LA SALUD MATERNOINFANTIL

En Latinoamrica se han logrado progresos sustanciales en las condiciones de salud de fracciones importantes
de In poblacin. en purticular a partir de los aos sesenta. Ello es incuestionablementc el resultado de las dcl'i
siones pol(ticas ndoptadus por los gobiemos de los pases
de In regin. tendientes n priorizur una utencin integral
y sistemntizndu de las personus y de las comunidaCJcs.
hasndn en el desarrollo de uctividadcs que, a un costo razonable. han permitido extender significutivnmente la
cobertura asistencial. en particular de los grupos bioluicn y econmicamente ms vulnerables. Todo ello ha configurado un proceso continuo de accin, basado en un
conocimiento epidemiolgico cada vez ms perfeccionado. el que en singular medida est influido por la fisonoma dell!~gnficu y el escenario econmico-social. Esto
!m pcnmlldo formular programas espedficos, que se han
mcorporado u los planes generales de desarrollo.
Ln situacin de In salud en Latinoamrica. en la actualidad, slo puede evaluarse en forma aproximada. utilizando indicadores indirectos que permiten ponderar los
riesgos de morir y enfermar analizando las tasas de mortalidad y morbilidad, de variable grado de continbilidad.
La m~rtnlidad general de la regin, a partir de 1970. hu
descendtdo desde un promedio de 9,4%r. habitantes en el
qui.nqu~nio 19z0-1975 a 6,5%c et:tr~ .1990 y 1995. Segtn
cst1mucrones etectundas por la DIVISIn de Poblacin de
Naciones Unidas. estn tendencia a In disminucin conti-

Tnbla 85. Amrica La1ina: Morwlidad infantil seg111 pafses, por qllinquenios. 1960-1995
Morwlidml inftmlil
(mr mil)

Pafs

Argentina
Bolivia
Bl'llsil
Chile
Colombin
Cosln Ren
Cubn
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Hondurns
Mxico
Nicnrngun
Panam
Parnguny
Pen
Rep. Dominicana
Uruguay
Vcnezueln

/990-

1960
/<i65

/9651970

1970
1975

1975/980

i985

/985/990

60
164
109
109

57
157
100

49
151
91
69
73
53

41
131
79
45

32
109

27
90

24
75

71

63

57

38

22

95
105
102
152
t04
69
98
43

82
95

24
41
19
17
65
77
79
122
65
47
80
30
46
82
71

18
30
16
13
50
54
67
100
53
40
65
28
41
70

14
27
14
10
44
44

55

33

24

:14

27

42
20
23

92
81

59
119
113
118
t76
135
88
131
63
62
136
lt7
-18

73

90
82
68
50
107
110
116
165
119
79
115
52
59
126
105
47
60

59
30

92
139
81

57
90

35

46

51
100
R4
42

49

39

55
110
. 94

/9.'?0-

/995 11

55
90
43
34
52
25

38
56

fouonlc: CELADEL'~ICEF. 1996.


:Valorosproycota.,,,

nuar, hasta alcanzar en el ltimo quinquenio del presente siglo una tasa de monalidad bruta de 6 defunciones
por mil habitantes.
La disminucin de In mortalidad general en Amrica
Latina ocurrida en los ltimos aos se explica, en parte,
por la reduccin lograda en In mortalidad de los nios
menpres de 5 aos, y en especial en la mortalidad infantil. Esta ha disminuido desde valore!! situados alrededor
de 85,2 defunciones infantiles por mil nacimientos en el
quinquenio 1965-70 a 47'l-c entre 1990 y 1995. En igual
forma. las defunciones de niiios de 1 n 4 uos de edad
han descendido durante lu dcudu, desde 8.4%c a 6,3%r
nios de dicho grupo etario (tablas 8-5 y 8-6).
A dichos logros han contribuido fundmncntnhnentc el
mejoramiento paulatino del estado nutricional en In me
nor edud: el progresivo control de los riesgos derivmlos
del peyorativo saneamiento del ambiente; la atencin de
lu salud en extensin continua, especialmente en el nivel
primario e incluyendo actividades de gran eficacia: tul es
el caso de los programas de inmunizaciones, de supervisin durante el ciclo reproductivo y el perodo del crecimiento y desmTollo, las intervenciones alimentarias: In
regulacin de la fecundidad libremente decidida, y de un
modo s'ingular. la educacin de las familias en el cuidado personal de su salud y la participacin eapncitnnle de
la comunidad. Obviamente. el quehacer sanitario expuesto tiene una amplia gama de cumplimiento segn los
pases y sus estrutos socioeconmicos. Todo eUo ha conducido a que en In actualidad se registre un incremento
de la esperanza de vida, la que alcanz en 1994 a 65,2 y
67,4 aos en hombres y mujeres, respectivamente. Cabe
sealar que In mayor supervivencia de los grupos de In
poblacin. donde as ha ocurrido, ha tendido a configurar
una tipologa de riesgos y daos de la salud anloga a la
comprobada en pases y regiones de mayor grado de de-

sarrollo global. As se explica que en dichas circunstancias, en ciertos medios y pases, prevalezcan rubros mrbidos tales como enfermedades cardiovasculares, tumores y accidentes.
En lo referente a lu morbilidad, los sistemas de registro de la informacin correspondientes no tienen precisin amloga, por lo que no siempre es fcil (a veces es
imposible) estimar los progresos obtenidos.
La situacin de la salud infantil en Latinoamrica es
una tmduccin de In fisonorn(n global sanitariu existente en los pases de In regin y se cnracteriza por la alta
prevalencia de daos reducibles. Este fenmeno se configura entre otros f'nctores, tanto por los que determinan
una especial susccplihilidud del niiio frente u las circunstancias ecolgicns nntcs reserindas y muchas veces
adversas. como por la influencia de la polticn sanitaria
en ejecucin y la actilud participante de las familias en
el cuidado de la salud de sus hijos. Las condiciones de
salud mencionadas se traducen indirectamente en los
riesgos cuantificables de la mortalidad acaecidos en
aquel perodo de la vida. Entre otros indicadores bsicos. es comn el analizar las tasas de mortalidad en el
primer ao de vida, reconociendo que dicho fndice tiene, en particular en los medios en subdesarrollo, un carcter r~stringido debido u las omisiones producidas en
el registro estnd(stico.
En In tnbla 8-5 se ilustra aceren de las tendencias declinantes de la mortalidad infantil observada entre los
aos 1960 y 1995. En la tabla 8-6 se ~egistra In disminucin ms acentuada ocurrida en menores de 5 mios.
Por otra parte, los indicadores mencionados no expresan el riesgo ulterior de morir en las diversas etapas de la
vida infantil, ni tampoco traducen los eventuales dmios
de salud de los sobrevivientes debido a las secuelas invnlidantes de los trastornos que puedan haberse condicio-

Situacin de In salud malcrnolnfnnlll en Amrica Latina Yel Caribe

46

I>cdlntra inlcgml, familia y comnnidml

Tabla 8-6. Amrica Latina: Mortalidad en menores de cinco a1ios segn pases, por quinquenios. /960-1995
Morllllicfcul cm menore.v ele cinca CCiias

Pafs

Tabla 8-7. ndice de desarrollo humm10 en pafses sefecciomulos (c/recledor tle 1992)
/Dfl
Rcmu

Pas

(fJ/11'11/J)

/9601965

Argentinu
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Cos!a Ren
Cuba
Ecundor
El Salvador
Guatemala
Hnitf
Hondurns
Mxico
Nicnrnguu
Pnnmn
Pnrnguny
Per
Rcp. Dominicnnn
Uruguay
Vcnczucln

73
274
152
134
131
111
76
175
183
218
263
201
134
198
97
86
220
18-!
53
103

/965/C.J70

69
259
139
105
114
87
59
155
164
193
247
174
118
174
82
81
200
158
53
R4

47

1970ICJ75

58
244
125
80
101
64
44
136
!52
162
227
150
98
151
68
75
167
132
52
67

1975/980

48
206
107
53
80
39
27
116
136
139
20T
114
74
137
52
69
147
111
47
52

/9SO
1985

38
162
96
28
52
24
21
89
108
118
179
89
57
117
42
60
118
89
37
42

/9.'15

/990-

/990

19!15"

32
132
87
22
41
19
16
67
73
99
155
70
48
90
38
52
97
70
28
33

28
99
79
17
37
16
12
57
57
82
137
55
42
70
33
47
76
56
23
28

Fucmc: CEI.AD!l-UN.ICEI'. 11196.


": Vnlures pmycclmlns.

nado en la menor edJd. Por ltimo, cabe sealar que es


imprescindible, en el futuro, establecer indicadores directos y positivos que traduzcan el gruclo de bieneslur del
nio. Quiz<i para ello In vulorucin del crecimiento y dcsmTollo infantiles podra estimnrse como un panmetro
de gran utilidad. Obviamente, clichn informacin, al menos en los niveles internacionales, esh disponible en la
actual idael.
En In presenle dcada, Naciones Unidns (PNUD} ha
promovido un nuevo indicador de mayor globalidad: el
Indice de Desarrollo Humano, que incluye panmetms
biodemognl'icos. sociales y de crecimiento econmico.
En es la forma, y como lo ilustra la labia X- 7. pueden eslllblcccrse calcgoras de rango que permiten visualizar situaciones de progreso muy variables en los pases.
Debe destacarse que los riesgos de morir en la infancia y niez son an elevados. en pnrticular si se establecen compnracioncs rcspctto de l<> acaecido en Norteamrica. Es as como las razones de muerte de menores de 5
aos en esta ltima subregi6n cmn, en 1980, de un 2,8%
del total de los decesos. en ttmto que en Centro y Sudamrica las cifras fueron de 33 y 24%, respectivamente.
Sin duda. Jos datos de la salud infantil estn influidos
significativamente, por las condiciones propias de In .m
lud matcnw, incluidas las pcrtincnles ul perodo del desarrollo fetal y a las caraclcrsticas del perodo del recin
nacido, A esle respecto. cabe destacar la existencia de
importantes riesgos de morir durante la gestacin y el
parto, la mayora de ellos prevcnibles. y que se trnducan.
alrededor de 1984. en tasns de mortnlidad materna promedio del orden del 9 y 0,9%r en Amricn Latina y Norteamrica, respectivamente.
En la tubln 8-8 se ilustra aceren de las tasas de morta
lidad materna rc;gistradas en pases de In regin de las
Amricas, cuyos vulores, emre otros panlmetros. guar-

dan relacin con la extensin de las coberturas de atencin institucional del parto. cuyo rango fluctuaba, en
1994, entre 20% en Hnit y 98% en Cuba y en Chile.
En Latinoamrica se registran aproximadamente
28.000 muertes mntcrnns. pero existe un notorio subregistro y una deticicnte certificacin ele los factores que
las ocasionan, como se ilustm en la tabla 88, donde se
consignan asimismo algunas vnriublcs epidemiolgicas
importnntcs.
Sin dejar de considemr las circunstancias macrosocinlcs que aclun como condicionantes, la mayora de las
muertes maternas en In regin pueden prevenirse me~
diante ucciones sistcmalizadus de sulud. La existencia de
tusas clcvadus de mortnlidud maternu en un pas consti
tuye una seria advcrlcncin acerca de las deficiencias que
seguramente existen. tmllo en lo referente n la coberturu
y/o cnlidnd de los servicios de salud como del restringido cumplimiento de los derechos fundamcntnlcs de la
mujer. La salud de lu gestante inrluye e~1 lu inmaturidad.
y en general. en el bujo peso al nacer. Eslns constituyen
circunstancius ele alto valor predictivo en In salud infantil, tnnto por lo que se retiere ul riesgo de muerte como a
las condiciones de salud ulteriores. Debe destacarse que.
en lo referente al bajo peso alnaeimiento. su prevalencia
f'luctu amplimnenle en los distintos medios: es as como
estudios comparativos revelan una variacin que vn des~
de el 6% en Cannd: al 15% en Gualemala.
Existe lnmbin una rclnci6n muy imporlanle cnlrc vnrinblcs ligadas al proceso de In reproduccin hun1(inn. en
particular la baja edad mnterna.mmero total y de orden
de los hijos en la familia, y los mayores riesgos de mor.
talidad mmema, infantil y neonatnl.
Debe destncnrsc, por otra parte. que el riesgo de muerte en los nios menores se ve agravado por In reduccin
de la lactancia matcmn. llegando en los primeros meses

Cunad
E~tados

Unidos
Jupn
Noruegn
Fmncin
Alemnnin
l~dno Unido
Co~tn Rica
Argentina
Untguay
Chile
Vcnczucln
Colo111bin
nrusil
Cuba
l'cr
lloli\ht
llnit

Mmrfcu/(lt!.lt"Ofar
huliceillll'grcula

Espcnmzcr efe 1icfa


AI1CJS

'ir.

77,4
76
79.5
76,9
76,9
76
76
73,3
72,1
72.5
73,!1
71,7
69,3
76,3
75,3
66
59.4
56,6

100
95
77

2
3
7

RR

86
81
77
66
79
77
71
71
67
70
80
79
66
30

8
15

18
28
30
32
33
47
57
63
72
93
113
148

PNB
Dclfcrres
perctlpitcl

19.970
24.740
3!.490
25.970
22.490
23.560
18.060
2.150
7.220
3.830
3.170
2.840
1.400
2.930
1.170
1.330
750
370

:11 culo: I'NUD,Iurmm de dc,.;tmdlo hun1:1nn. 1995.

de vida hasta duplicarse la moryalidad po~ dicha.circun~


tancia y siendo el fenmeno mas ~evero s1 no :x!sten al!mentos sustituti)s adecuados o SI faltan condtctones lu.
.
. . .
ginicas bsicas.
Uno de los hechos mus stgmficattvos de la mortnhd~d
infantil y la de los nios menores de 5 aos es el cam~10
observado en la composicin de su estructura: A medt~a
que las tasas descienden.las causas de defunctn adqme-

ren significudo diferente, coe~istiendo las cn~sas p1~opias


de la pobreza con las prcvalcct~nlel! e_n _los pmses mas desarrollados. Asf, tienden a dcclmar mtcJ~h!lente las enfermedades infcctocontngiosns y la desnut.ncJn, a aun~cntar
los accidentes y lus cnfermeda~es cr?~Jcodegenernt~vas.
La escasa entidad de In certtficacton de las funciOnes
acaecidas en la infancia determin q~e el verdad7ro sustrato de sta -la desnutricin- no rcgtstrnra antenormen

;. 1ti1Ia \'el Caribe (alredcdor de /994)

Tuhlu 8-8, lndicadorc.~ sclecciomulos de Milud matema en Ame 11<a


l'af.1
Ar!l~'nlinn

llnlivin
Brn~il

Chile
Colomhin

Morwficlllcilllcl/c'l'llll

(mr lOO mili


24
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200
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200

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48

Situacin de la salud male1noinfnntil en Amrica Lntinn y _el Caribe

49

Pedinlrfn inlegrnl, familia y comunidad

te su real prevalencia. sta, sin embargo, fue comprobada en la Investigacin Interamericnnn de mortalidad en la
Niez, renlizuda en 1968, en In que la desnutricin en In
il~fancin, unida a fu insuficiencia ponderal del recin nacido, se revelaron como causns bsicas y nsocindns de los
decesos ocurridos en la menor edacl en el 57% de los
casos.
En suma, se demostr en la investigacin mencionada
que, estimativamente, cerca de medio milln de nios
desnutrido~ moran en el primer ao de vida por enfermedades d1versas, en que lns deficiencias nutricionales
h~n sido la causa subyacente. A ello deben agregarse 28
nullones de casos de desnutricin entre los supervivientes, de los cuales 8 millones fueron severos.
El anlisis de la tasa de mortalidad en menores de 1
ao, hast~ la dcada del 70 revel que el grupo de enfetmedndes mmunotransmisibles y el de afecciones originadas en el perfodo perinatal eran la causa de mortalidad
ms _importante. Desde esa poca, el ordenamiento se ha
modificado, llegando las afecciones de perodo neonatnl
a adquirir la primera prevalencia.
Las tasas de mortalidad en nios de 1 a 4 aos tienen
como causa ms frecuente las enfermedades infecciosas
'
las entricas, los accidentes y los tumores.
En lo referente a lu mortalidad en el grupo de 5 a 14
niios, continan predominando las causas exlernas, revelndose unu preeminencia de los nccidenles de lrnsilo.
. _En el perfodo de In adolescencia y entre los 15 y 25
anos, se aaden n las causas mencionadas tus relacionadas con los daos de lu salud materna y con In violencia
(homicidios y suicidios).

PLANES, PROGRAMAS Y ACTIVIDADES


DE SALUD MATERNOINFANTIL
La promocin de In snlud de In madre, elniiio y el joven solo se concibe en el marco de In ejecucin de piunes generulcs de desarrollo econmico-socinl y de progrmnns de sal u~ y .bienestar de la fumiliu que contribuyen
a f~v~recer su mlormada cooperacin para cataliznr las
actividades que competen a los servicios de salud. Precismnente ste fue el espritu de Jns mctns snnilurins estipuladas en In Carla de Puntn del Este y rcl'rcndudns en In 1
l~eunicn de Ministros de Sulud de Amricn -Washington, D.C., 1963- y una de lm; cuales residi< en la rcducciln en la dcuda 1961-197 1 en un 50% de Jus lnsus de
mortalidad registradas en nios menores de 5 aos. Asimismo, en aquella ocasin se poslul que parn In obtencin de dicho proplisito era imperativo llevnr n cabo un
Plnn Decena! de Salud, integrado en la programacidn geneml del d~sarrollo de los pases. Sin embargo, como
conscct!:ncm de hnherse logruclo una restringida implementacl~ll1 de los piunes y programas a que se hu hecho
referencia, se han estado comprobando en Latinoamrica
Y.el Cnrtt:e progresos limitados en lo que respectan cambto~.~ohttcos estru~t.urulcs .crecit~lient~ econmico y cxt~nsl~m de los serv1~tos socmlcs. mcltudos los de tipo snllltarro. Ello es particularmente Vllido en el sector de In
sal.ud, er~ cspeciul en lo rcferenle u la proteccin matcrnomfantll. E~ u~( como las metas convenidas no lograron
pleno cumpl.umento. mm cuando se comprob un descenso en el nesgo de morir en la menor edad, aunque ste, en general, se mnnluvo por debajo de los indicadores
postulados.
Por otra parte. debe nccptarse que ni inicio de Jos aos
70. en .la nmyorn de los pnses de Lntinonmrica y el Ca-

ribe~ la co~ertura ~e los pr~grmnas d~ ~alud maternoinfnntll contmunbn s1endo hmlladn, renltzandose las acthidades sin In continuidad y In eficacia requeridas, y no
contndose comnmente con In necesaria coordinacin
con las acciones correspondientes de los programns ntincs,entre otros, de Jos de !llcncinmclico-odonrol6oicn
epidemiologa, nutricin, salud mental, educacin pa~a 1~
salud, y promocin comunitaria, llevados a cabo por Jos
Ministerios de Salud y por otras instituciones del sector
salud y de otros sectores.
La pro?lemtica 7xpuest~ explica que, en la mayora
de los pmses de Latmoamnca, la cobertura en materia
de asistencia de embarc1zadas es an restringida y de ordinario alcanza niveles inferiores a un 70%. En consecuencia, es comprensible que todo esfuerzo destinado a
sup~rar la actual situac_in descrita, deba contemplar,
particularmente en las nreas ms carentes de recursos
t~nto el incorporar progresivamente al programa men:
cronado personal adicional auxiliar como el establecer
pl'ioridades selectivas de control que permitan asignar la
asiste1~cia de los casos de alto riesgo a la responsabilidad
profesmnnl. El funcionamiento en dichos niveles de hogares de embarazadas que otorgan alojamiento, apoyo
domstjco, educacin y s.upervisin mdica u gestantes
proyenJentes de reas leJanas coadyuvan a dicho propstlo.
Lct atenci~'! tcnica a~lecuatla del parto, de prefereJl"cra en serVICIOS obsttncos, sean stos especializados
~com? sue.le ocurri~ en el nivel metropolitano) o con
rden~JficncJn de umdades especficas .en centros hospitnlanos generales, de variables cntegorfns, debe conslitui_r la etnpn subsiguiente al control prennrnl. La realidad
existente en esta materia caracteriza la situacin propia
de ciert.os pafses latinoamericanos que revela valores
p:omedrales de 75% en In regin, con grandes diferenc~ns; puede destncnrse que en ellos una proporcln im~
portante de los pnrtos no estaba recibiendo asistencia
profesionul, la que generalmente tenfn Jugar con motivo
de la atencin que se efecta a nivel de hospitales ubicndos.en el medio urbano y pnrticulnrmente en las ciudades
cnpllales de provincias y en In metrpoli. En estas condic}ones, pre~u~iblemente en dichos medios y por un penodo lransrtono, debenn promoverse soluciones realistas que compntibilicen la garanta de una asislenciu tcnica eficiente del parto con las limilaciones de los recur
sos Jocale;~. Un phu~tenmicnto de este tipo debera poslular l,ayartlclpacrn unporlante en el proceso del personal
au~r,har <!c. enfermera, y contem~hlr asimismo la cnpncirucron bns1ca de personal empfnco debidamente seleccionado y con habiliducl rcnica y reconocido prestigio
humano en el seno de la comunidad, a ttulo de solucin
rempornl y en reas rurales dispersas. En la rabia anteriormente expuesta, se ilustra acerca del rango existente
en pases de la regin de las Amricas en lo que respecta u la cobertura institucionnl del pnrto.
lFf.cont~ol en el perodo d~l pucqu!rio constituye una
actrvJdnd unportunte en el cu1dado tanto de In madre, en
lo que respecta a .In supervisin ginecol6gica de rigor.
como a su promocrn cducntiva en aspectos relacionados
con J vid<t familiar. En este senrido cabe destacar que
actualmente su cobertunt promedio regional es de cerca
del 50%. En muchos pases, con motivo de la atencidn
del pueiJ~erio se estn dando condiciones que fncilitan la
p,aomocJon de la maternidad responsnble. poniendo nfaSIS en ~~~ aspectos educativos y en la provisin ulterior
de scrvrc1os que permitan la regulacin de In fecundidad.
respetando la libertad y la dignidad de In~ personas en lo

referente a Jos procedimientos tcnicos por adoptar. Asimismo, el control del puerperio permite iniciar an ms
pronto la supervisin del nio en el perodo neonatal, en
el que exislen riesgos elevados.
Dada la severidad y la fuctibilidad de prevencin de
los daos de la salud nmterna, desde la dcada del 80,
OMS y OPS, con la colaboracin de UNICEF y UNPFA,
iniciaron el desarrollo de un programa especfico de apoyo tcnico a los pases de In regin para alcanzar mw maternidad sin riesgos. Esta estrategia contempla la atencin precoz, oportuna y eficaz durante todas las etapas de
la gestacin, e incluye tambin la educacin en activida~
des que nseguren la patemidnd responsable, y en general,
contribuyan a la ptima salud reproductiva femenina.
Aun cuando ltimamente se ha registrado un descenso
apreciable en las tasas de mortalidad materna, infantil y
parvularia como consecuencia del relativo perfeccionamiento de los programas sanitarios y de apoyo social,
persisten sin embargo diferencias regionales y sociales
en torno a diversas condiciones de ruralidad, analfabetismo y pobreza.
Es difcil ponderar en trminos positivos lo acnecido
en la menor edad en el ltimo decenio, en particular en
lo referente n la obtencin de un desarrollo psicosocial
normal del nio. Parece que, en ciertas condiciones, las
reducciones en la mortalidad han pennitido la supervivencia de menores con deficiencias intelectuales y sensoriales, condicionadas ranto por In persistencia de secuelas biolgicas, como por el efecto de la deprivacin
sociocullural debido u lus condiciones de mnrginnlidad
en SJUe viven sectores importantes de la poblacin y que
originan especiales riesgos para In infancia y la niez, y
cuyo cuidado es precario y se relaciona con el abandono
y hasta con el maltrato.
Los riesgos de morir ms all del perfodo de la niez,
y durante In adolescencia. son considerablemente menores: las causas prevalecientes en esta poca esti1 relacionadas con accidentes, muertes violenras, cierto tipo de
enfermedndes infecciosas, afecciones metablicas, endocrinas y tmnorules. Es manifiesto en esta etapa de la ida
el papel mrbido preponderunle que han adquirido Jos
trastornos psicosocinles que contribuyen o son consecuencia de la disarmona fmniliar y que se trnducen en
drogadiccin. tabaquismo. nlcolmlismo. trastomos sensoriales. dilic:ultades del uprendiznje, y anomalas de la
conduela que pueden llevar a la prostitucin y a la delincuencia juvenil. Una mencin especial debe lmccrsc. en
el perodo de la adolescencia, de In importnncia que udquiere la putologu ligada a In inicincin el ciclo reproductivo, como consccuenciu del cambio progresivo de
los roles y de los valores pertinentes y de la falla de unu
adecuada educacin sexual para Ju vida familiar. Todo
ello favorece la aparicin de enfermedades de tnmsmisin sexual. incluido el SIDA. de la procreacin no deseada y del aborto inducido clandestino.
Debe tenerse presente que en Amrica Lntinn existen
25 millones de adolescenrcs mujeres. las que dan origen
u 2 de los 13 millones de nacimiemos anuales de la regin.
El descenso de la fecundidad en edades mayores determina que la proporcin de embarazos en adolescentes
aumente. pese a que no siempre se registrnn.tasus nuls altas de fecundidad en este perodo. Los hijos de madres
jvenes afrontnn riesgos especiales que incluyen In negligencia y clmultrato infantil. y predisponen a que ocurra
aborto inducido. Todo ello se favorece en el caso de madres uclolescentes solterns.

Con ocasin de la Segunda Reunin de; los Ministros


de la Salud de las Amricas (Suntiago de Chile, 1972),
y en el contexto del Plan Decenal de Salud aprobado en
dicho evento se analizaron los problemas de salud infantil y de mayor gravedad an existentes, y se establecieron metas tanto en lo que respecta a la reduccin de riesgos como a la expansin de coberturas. Se dise una
estrategiu para favorecer el cumplimiento de los propsitos mencionados y orientada a solucionar los problemas tcnico-administrativos que limitaban la eficacia de
los programas. Concretamente, se postul, en lo referente a In reduccin de riesgos, el descenso promedia/ en

Amrica Latina y el Caribe en w1 40% de las rasas de


mortalidad materna e infantil, y en un 60% en los niiios
de 1 a 4 cu1os. En lo relativo a la ampliacin de la cobertum de los pi'Ogramas, se recomend promover el logro,
al trmino de la dcada, de un 90 y de un 50% en lo referente a las actividades de salud en embarazadas y nios menores de 1 ao y de 1 a 4 aos de edad, respectivamente. Como es obvio, las metas mencionadas tradujeron cifras estimativas regionales, debiendo Jos pases
adaptarlns de acuerdo con las val'iadas circunstancias
que curncterizaban la problemtica nacional. Las estrategias sugeridas bsicamente contemplaron las siguientes premisas, cuyo grado de implementacin hu sido variable en los distintos pases:
a) Formulacin de una polftica intersectorial de proteccin de In fnmilin, In maternidad y la infancia, que gnrantice sus derechos cvicos, jurdicos, y de proteccin econmico-lnboml, y que promueva en la niez
y en In juventud, actividades recreativas, educativns,
y de orientacin vocacional.
b) Elaboraci<n de 1111 programa, que en el contexto de
los servicios genemles de salud promueva la proteccin maternoinfantil. Este programa deber ser accesible, tener cobertura universal y eficiencia, y su ejecucin debern renlizarse en coordinacin con lns actividnde!l ufines de In promocin del bienestar familiar, ororglndosc un especial nfasis u la atencin de
los procesos de reproduccin humnnn, por cuanto
ellos influyen en el crecimiento y el desarrollo del ni
iio y en general en In salud matcrnoinf'antil.
En el prol.'eso progrmnlico mencionado, si as prol.'ediera, deben cstahl"c<:crse criterios que perniitun la nsistencia preferente y oportuna de los cusos que lo ameriten
por su peculiar riesgo /Jiomt1dico-social. Todo ello exige
que se materialice en la orgnnizlcin sanitaria nacional
una estructura tl.'nico-ndministrativu definida, pero no
independiente, con responsabilidad en la formulacin,
asesora y evaluacicn de lus actividades que realicen los
serviios sistematizados de cuidados de la salud 11 los niIios y u sus familias, cunlquiera que sea su condicin econmico-social y ubicacin geogrfica. Los servicios
mencionados implican lu existencia de un sistema de re
gimwli<.{IC'in asistencial de diversa complejidad e implementado funclamenlnlmcntc sobre la bn:;c tnnto del
trnbujo sectorizado de equipos multiprofesionales y funcionarios como de la nsignaciln. con la mayor pcnnanencia posible en el prog.rmna, de familias que viven en
distrilos administrativos definidos, con lo que puede facilitarse In articulacin comunitaria y concitarse con mayor facilidad el inters de In colectividad en su propia salud. Al respecto cabe desrncnr que es plenamente concordanle con las recomendaciones de la Conferencia Internacional de ALMA-ATA (URSS) pntrocinadn pm OMS y

50

Pediatra integral, familia y comunidnd

UNICEF en 1978 y en la que se insta a los gobiernos a


su instrumentacin, empleando la metdica de la atencin primaria. sta tiene por objeto alcunzar la meta de
consenso universal de obtener Salud para Todos en el
wio 2000. postul<ndosc una prioridnd singular a la problem<tica relacionada con la salud maternoinfantil y familiar. Este programa exige asegurar la continuidad, In
oportunidad y In eficiencia de acciones que deben extenderse a lo lnt~go de todo el proceso del crecimiento y el
desarrollo, desde la etapa preconcepcional hasta la niez
y la adolescencia, en cuyo per{odo la proteccin en el inicio del ciclo reproductivo tiende a asegurar el cuidado de
la salud de la nueva generacin. En todo el proceso deben considerarse tres etapas estrechamente ligadas, en
las cuales deben cumplirse las actividades que se indican: orientacin familiar; proteccin materna; supervisin de la salud.del prvulo y proteccin sanitaria del escolar, del adolescente y del joven.
El ptimo estado de salud de los progenitores, la educacin oportuna en materias ligadas a la responsabilidad
conyugal y familiar, la supervisin sanitaria prenupcial,
incluida la actividad de importancia creciente del consejo gentico y la orientacin hacia el ejercicio de una maternidad conscientemente deseada, constituyen acciones
bsicas en la etapa preconcepcional y que deben contribuir a evitar algunos riesgos prevenibles de la salud de la
madre y del nio. El cuidado prenatal precoz, iniciado
en el primer trimestre del embarazo y mantenido con una
sistematizada regularidad, de ser posible mensual, deber ser integral e incluir Msicamente supervisin mdica,
obsttrica y dental, promocin de hbito~ higinicos, en
particular orientacin y suplementacin alimentarias,
gua psicosocial y proteccin econmica y laboral, si asf
procediera; todo ello de acuerdo con Jos requerimientos
fisiolgicos propios del perfodo gestacional. El esquema
resetiado no siempre es fcil de materializar. debido R
que exige no slo contar con una disponibilidad adecuada de recursos. fundamentalmente de personal. que en
general son reducidos, sino que adems requiere una informada motivacin por parte ele las mismas madres respecto de Jos beneficios por adquirir con motivo del control realizado durante In gcstnci<'in.
La ,\'11/)('l'l'isirn de la salud dl'lnilio. en particulm en la
infancia y la niez, pocas de la vidu en las que los procesos de crecimiento y desarrollo adquieren gran importancia. puede con notorio beneficio pondcmrsc en gnficas ad lwc y constituye la llave maestra de la protccc.:i6n
infantil. Ln supervisin aludida y In atencin subsiguiente representan un proceso lnico, que contempla la ejecucin coordinada de actividades preventivas y curativas.
El proceso mencionado debe iniciarse precozmente; es
indudable que el cumplimiento de este objetivo. como ya
se ha destacado, se liga estrechamente a los recursos disponibles con que sea posible materializar el cuidado ericiente de la salud materna -incluida In adopcin de expeditos sistemas de referencia con postcrioridnd al parto- y
que permitan In captacin oportuna del recin nacido, en
pnrticulm en los casos que constituyen un mayor riesgo.
La supcrvisicn de la salud infantil debe ejercitarse en una
cobertura suficiente. que constilllyn un nivel til operacional. En este sentido. la situaci6n en la mavora de los
paises latinoamericanos es deficitaria. en paricular en lo
referente a lo acaecido en In niaicz. El control infantil debera constituir una labor continua. cuyo nfnsis. particularmente requerido por la restriccin de recursos. estar
determinado por la eventunlidad de prevenir los nus altos riesgos que implicn In menor cdncl (controles mcnsuu-

Situacin de In salud molernoinfontil en Amrlco Latina y el Cal'ibe

les, cuatrimestrales o anuales en la infancia y niez respectivamente) y la peculiar condicin biolgica del nio
(anomalas congnitas, premnturidad, desnutricin) y
econmico-sociales y culturales de la familia (cesantfa
laboral, alcoholismo. distorsin jurdica o psicosocial
conyugal, anulfabelismo, desconocimiento de la identidad de los padres).
.
La supervisin aludida tiene por finalidad bsica guiar
la normal evolucin del desarrollo orgnico en este per{odo, para lo cual deben implementarse las tareas por
realizar. Entre ellas se incluye fundamentalmente la evaluacin del crecimiento antropomtrico y de la maduracin fsica y psicosocial del nio, ponderando su interdepe.ndencia con las diversas variables endgenas o ambientales que lo condicionan, en particular, y en el medio
latinoamericano, con las condiciones alimentario-nutricionales del nio y del grupo familiar a que ste pet1enece. En este ltimo sentido, las acciones por realizar deben tender a reforzar la educacin, en especial en lo referente al amamantamiento y condiciones del destete, y a
la promocin, sobre todo en el medio rural, del in.cremento de las disponibilidades locales de alimentos merced a la ejecucin de pmgramas de extensin agr{cola y
nutricin aplicada. Pese a estos hechos, es indudable que
en muchos pases y en fracciones importantes de la poblacin, la det1ciente disponibilidad alimentaria, en especial por parte de los grupos biolgica y econmicamente
vulnerables de la comunidad, exige el suplemento nutricional a tmvs de instituciones de salud o de bienestar.
stas deberan suministrar gratuitaJ!lente (o a un costo
reducido) alimentos protectores, entre los que cabe mencionar la leche desecada, completa o modificada, u otro
tipo de producto, generalmente de elaboracin sinttica,
y que se caracteriza por su aporte importante de nutrientes esenciales, su bajo costo y su razonable aceptabilidad.
Puede discutirse conceptualmente tanto la exteQsin a esenia nacional de las actividades reseadas como en particular el canctcr transitorio o permanente de este tipo de
poltica, pero es indudable que, en tanto no se logre modificar la realidad econmico-social y agraria propia de
las regiones en subdesarrollo, la distribucin expedita de
alimentos suplementnrios a las gestantes, las nodrizas y
los nios que especialmente as lo requieran, constituye
una medida eficiente en la promoci<ln de la salud de dichos grupos.
Las actividades mencionadas deben facilitar el logro
de In supervisin continua del desarrollo del nio y de su
estmulo psicosocial. constituyendo asimismo la mejor
oportunidud para In prevencin de los desgos sanitarios
del perodo. Se destacan especialmente las tcnicas de
vacunacin con eficientes agentes profilcticos, que permiten la prevencin de la tuberculosis, el ttanos, la difteria, la tos ferina. In poliomielitis y el sarampin. Ellas
han permitido, merced a la gestin en Amrica Latina en
In presente dcada del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) -en un proceso coordinado por OPS-, incrementar apreciablemente la cobertura pertinente, la
que en la grnn mayora de los pases ha alcanzado un
9W/c-: tambin se han incorporado nuevas vacunas quc
demostraron ser eficaces, entre ellas la de la rubola y tu
de In parotiditis.
Asimismo. la atencin de la morbilidad del niaio en los
servicios intcgrndos de salud es realizada juntamente con
la supervisin del desarrollo. debiendo disponerse para
este propsito del mismo personal. utilizando equipo y
capacidad instnlnda comunes y aprovechando los beneficios suhsi.ruientes a Jos sistemas de coordinacin y re-

gionalizacin asistencial existente y que permitan establecer giles mecanismos de referencia hacia el nivel de
los centros hospitalmios prximos. Vale tambin mencionar el avance que ha significado en los ltimas dcadas el control ele las infecciones entricas relacionadas
con la deshidratacin -merced al desarrollo de actividades de hidratncin oral- y de las afecciones respiratorias
obstructivas, muy frecuentes en los meses invernales y
de especial gravedad, en nios menores de l ao.
.
.. En las acciones de control de la salud infantil tiene una
importancia destacada la educacin sanitaria. Son sus tpicos bsicos en la mayorfa de los medios en Latinoamrica los relacionados con la ptima alimentacin del nio
y de la familia, la preYencin de los riesgos de enfermedades transmisibles y de accidentes, la promocin de hbitos higinicos y la ms adecuada adaptacin psicosocial en el hogar y en la comunidad. Para cumplir estos
objetivos, las tcnicas son diversas y no excluyentes, pudiendo aprovecharse las oportunidades que proporcionan
los mltiples contactos del nio y la madre con los servicios de salud. Tambin se ptiede, en casos selectivos, recurrir a las visitas domiciliarias, las cuales comnmente
son de la competencia del personal de enfennerfa graduado o auxiliar.
Finalmente, en tomo a la proteccin infantil integral
que se ha reseado, cabe hacer mencin especial de que
ella debe atender el objetivo de satisfacer las necesidades de los nios en materia de recreacin, esparcimiento y actitudes de con\'iYencia social, que pueden matel'ializarse en diferentes formas, pero cuya ejecucin ms
racional exige conocimiento de la biopsicologfa de esta
etapa del desarrollo de la vida, lo que no es un hecho frecuente. Todo ello, unido a la modernizacin de In vida
familiar, especialmente en el medio urbano, justifica la
existencia y el desarrollo progresivo de los jardines in.fantiles y. en general. de centros de atencin diurna. entidndes que vienen a responsabilizarse de las ncciones
antes mencionadas, y que deben cumplir una valiosa labor sustituta temporal en los casos, en incremento paulatino, en que as{ lo demande el desempeo laboral materno. La proteccin /Jialgica del escolar y del adolescc'llle debe prolongar la labor efectuada durante la infanda y In niaiez, finalizndose en esta formn la promocin
de la salud rculizmla durante el ciclo l!lobal del desarrollo y abrindose. en consecuencia, h~ perspectiva de la
proteccin sanitaria por materializarse en el curso de In
nueva gcncraci6n.
En los mses en vas de desarrollo. en particular en Latinoamricn, y debido $Obre todo a la limitacin de los re~.ursos disponibles y a los mnyores riesgos registrudos en
la menor edad. puede explicarse parcialmente (aunque
no justificarse) el menor nfasis con que son ejecutados
los programas de proteccin sanitaria en las etapas escolar y juvenil. Sin embargo, es indudable que durante los
pe(odos mencionados. cuya delimitacin cronolgica es
difcil de establecer y que conscnsualnicntc podrfan considerarse terminados al finalizar la segunda dcada de vida. debe mantenerse una proteccin ele la salud b<sica y
eficiente. As lo exigen tanto la magnitud demognfica
de.l perfodo -30% de la poblacin global- como la mnplta oportunidad pre\cntiva que puede desarrollarse
frente a los riesgos bio16!!icos nus caractersticos de
nqul, que inciden en las f~ses finales de .la mndurucin
org:inica y que configuran la capacidad de logrm una
;,~lccuada udnptacin ('colgica al medio fsico y psicosoctal. La proteccin bioltigica del nilio en In escolaridad
-pruceso en incremento progresivo en Latinoamrica- y

51

en el inicio de la juventud, debe realizars~. al igual que


en los perodos de la infancia y la niez, en armona con
las actividades complementarias y destinadas en su conjunto a la obtencin del bienestar integral en esta poca
de la vida y que se proyectan a la formacin educativa, la
orientacin familiar, la capacitucin y proteccin laborales, y la incorporacin cvica.
El nio escolar necesita, en atencin a los requerimientos adicionales que exige el proceso de aprendizaje,
una supervisin individual en algunos aspectos de su desarrollo fsico y mental, adversamente impactado en el
medio latinoamericano, entre otros factores, por la subnutricin previa, que tiende a adquirir permanencia ulterior. El control pertinente, de ndole multidisciplinario y
en el que cabe, junto al mdico y al odontlogo, una importante participacin al personal de colaboracin y auxiliar en salud, y de un modo singular u los maestros, debe tener una sistematizada periodicidad -controles al inicio y al trmino de la escolaridad- concordante con los
recursos disponibles, que prevea asimismo la asistencia
selectiva individual de Jos casos de referencia, y que impliquen un alto riesgo biolgico y social. En todo caso, el
control debera estar integrado por acciones btsicas que
cuenten con un nfasis educativo importnntc. Entre aquellas prevalecen las relacionadas en la mayora de Jos medios con la prevencin, entre otros, de lo~ riesgos de la
subnutricin -merced al aporte alimentario adicional de
desayunos y almuerzos escolares-, de las alteraciones
bucodentarias -anomalas congnitas o adquiridas-, caries y periodontopatfas, cuya repercusin en ulteriores
perfodos de la vida es trascendente; de cierto tipo de enfermedades infecciosas transmisibles, en particular de las
vncunables -cuyas dosis de refuerzo BCG y diftrica deben administrarse en esta poca: accidentes, trastornos y
anomalas relacionadas con el proceso pedaggico,
trnstornos ortopdicos, nnomnlns de la visin, audicin
y capncidnd resllingida de aprendizaje.
Por ltimo, debe destacarse lo mucho que cabe esperar
del efecto de catdlisis que sobre el desarrollo de los programas sanitarios escolares mencionados puede tci1cr.
eventualmente. el concitar el inters de grupos organizados parentales -crculos o centros de padres-: de Jos mismos educandos -clubes deportivos, asociaciones de
,\'C'outs. Cruz Roja Juvenil- y de la comunidnd, tales como
municipios y juntas vecinales. El adolesccl/lc' constituye
un grupo ctnrio cuyas actividades. en tendencia creciente
en Latinoamrica al menos en el 1rca urbana y en las
grundes ciudades, transcurren en el medio escolar, y por
tanto le son aplicables tambin las pautns antes reseadas.
A ellas debe aadirse las que plnntenn In necesidad de
subvenir los requerimientos gcncmdos durante la pubertad, que se traducen en modificaciones orgtnicas diversas. De esta forma se configura la patologa prevrilccicntc del perodo. en la que adquieren relevancia Jos trastornos endocrinos, algunos de los cuales csun ligndos n anomalas de la maduracin y conducta sexual -c.mbarazos
prccoc;s. aborto inducido. homosexualidad, prostitucin
ju\'enil y enf('rmedades wnreus-. los accidentes, incluidos los condicionados por la Yiolendu. en incremento
progresivo. y las ullernciones de conducta.lllnto las manifiestas. como d alcoholismo. el t11h:1quismo. la drogadit:cin y la delincuencia juvenil. como las de sintomatologa larvmlu. y que inciden en la ammnla ndaptucidn a la
vida J'nmilinr. escolar y laboral. La pr<lblem<tica expuesta explica que se tienda a considerar como propsito htsico en la proteccin de la salud y promodcn del bienestar en este perodo de vida. el logro de la tms adecuada

52

Situucin de la sulud mntcrnoinfantil en Am1ica Latina y el Cnl'ibc

Pcdiatrfn intcgrnl, fumllln y conmnldnd

Tabla 8-9. Recursos lmmanos seleccionados en 8 pa(ses de la regin de las Amricas (alrededor de 1992)*
Pafs

Mt!dicos

Enfermems

Auxilit~res

de salud
Argentina
C;mud
Cosru Ren
Cubu
Chile
Estado~ Unidos
Mxico
Per

26,!!
22,1
12,6
4:1,4
11
24~1

17
10.6

5,4
95,8
9,5
69
4,2
87,8
9,2
.. 8,7

15.4
31,3
12,5
0,3
21,2
54,9

7
17,3

TnSUl 10 mil bubllnnle&.


Fuenre: Orgnnluri6n l'unnmcrlcono da lu Salud. Las eondlclnncs de lud en la. Am.!ricns,
1994.

adaptacin f(sicn, mentnl y social del joven en su cmnbiante ambiente, que incluye la familia, el establecimiento educacional o laboral y los crculos comunitarios. La
mencionada es una tarea muy compleja acerca de In cual
no hay en Latinoamrica una importante experiencia, pero s un creciente inters por realizar, lo que es exigido
por la toma de conciencia por pnrte de la misma juventud
de su rol en el desmTollo de In sociedad. La orientacin a
la vida familim, incluida la armnica adaptacin conyugal y la promocin de la paternidad responsable, In seleccin vocacional y In motivada incorpomcin dvicn, constituyen, entre otras, las actividades a ejecutar en el cumplimiento de los objetivos antes reseados. La materializacin del progrnmn expuesto exige impef.ttivnmente un
sistema de formacin y capacitacin de todo el personal,
basndose en una metdica que asegure In enseanza y el
adiestramiento continuos, de acuerdo con los problemas
de cada comunidad, y que a su vez contribuya a esthnular
el desmTollo de investigaciones que permitan perfeccionar In eficiencia de los servicios.

Recursos humnnos e invcstigncin


Alannlizar los recut"SOS hunmnos que contribuyen u la
atencin de In salud de lnnmdrc, del nio y de In familiu,
se pueden destacar ulgunos aspectos que uyudan n definir la fisonoma de In problcnutkn.
Al respcclo, cabe deslncar que el recurso humano potencial de mayor relevancia es la propia madre dC'Inilio.
Le siguen en orden de importancia: las integrnntcs femeninas del ntcleo fnmiliar,las vecinns,los l(deres de In comunidad, incluidos los maestros, y parteras empl'icns si
se fuera el caso, las que a clinrio inlluyen en aspectos
importantes de In salud materna e infantil, en particular
en el nivel de la atenci<ln rural. Los recursos humanos
mencionados constituyen lo que se hu convenido en
identificar como el sistema l!{oruwl de snlud, que debe
upoyarse en el sistema .formal. estructurado por varindos
profesionales, tcnicos. y personul de colabonlci<n auxiliar (pedlalms, obstetras. mdicos generales. enfermeras,
obstelrices. trnbnjndorcs socinlcs, educndores :mnilnrios
y parvulnrios,nUiricionistas. psiclogos, y personul polivalente auxiliar). los cuules. cuando se orgnnizun rncin
na! mente en trminos tanto cunntitutivos como cunlilnti
vos, y guardando relaciones armnicas que impliquen un
mutuo apoyo cataltico pura la ejecucitSn de las actividndes pertinentes. constituyen un autntico eq1dm de .WI
lite!. cuyo rol en los progrmnas sanitarios es insustituihle.

en particular en lo que respecta a In atencin primaria.


Para ello es de gran importancia promover en el nivel de
los centros de salud distritales un proceso de sectorizacin geogrfica, sobre cuya base cabe asignar respon~a
bilidades especficas u los integrantes de los equipos, en
torno al cuidado continuo de la salud de las familias en
control. Esta metdica es eficaz, proporciona una atencin de calidad tcnica y humana y contribuye ni desarrollo de actividades de docencia, de adiestramiento y de
investigacin epidemiolgica y operacional.
Deben mencionarse, entre otros aspectos, a los que tienen relacin con la pisponibilidad de los recursos humanos correspondientes, su formacin y adiestramiento
continuo, y su racional utilizacin. En lo referente al nmei'O de personal participante en los programas de salud,
cabe destacar que se ha registrado en aos recientes un
incremento, pero no suficiente, en la disponibilidad de
mdicos y personal de enfermera, tan ligados a los programas de salud maternoinfnntil. En la tabla 8-9 puede
apreciarse la disponibilidad de .mdicos, enfermeras y
auxiliares de enfermer(a, e.n pases de las Amricas en el
transcurso de In ltima dcada. Sin duda, In problemtica actual en lo que se refiere a recursos humanos contempla, y de modo prioritario, aspectos de tipo cualitativo relacionados con las nuevas funciones por cumplir, ya no
tan slo en el orden individual, sino tambin con las resultantes de la modit1cacin de roles exigidos imperativamente por el trabajo realizado en el contexto del equipo de salud. Ello es especialmente vlido en lo que respecta al nivel de atencin primaria e implica la expansin
de las actividades por realizar, la subsecuente delegacin
de funciones, y un incremento en los procesos de adiestramiento y supervisin continuos, que han recibido en
forma regular un apoyo internacional muy importante.
Debe hacerse mencin n In contribucin de la Oficina sanitaria Pnnmncricnnn en el desarrollo de cursos. . awmzados de proyeccit111 latinoamericana, emre otros, los de
petllatrfa c/(nic'a y .wcia/, y de atencir1n primaria en .mfud inftmtil, en colaboracin con departamentos de pedialrfa universitarios y las escuelas de salud pblicn. Es
tns ltimas instituciones son de insustituible valor en la
l'ormucin sanitaria. Asimismo, se hit fortalecido el
adiestramiento e investigacin en el tmbito de In utenci6n pcrinatnl contundo con el upoyo de una red de centros nacionales espcciulizudos. orientados por el Centro
Latinonmerknno de Perinatologa (CLAP/OPS). Por otra
parle, en el rca de In capacitacin, se ha contado en
Amrica Latina con la colaboracin del Centro lnternacionnl de la Infancia de Pars y del Instituto Interamericano del Niilo. en tomo ni desarrollo intcgrnl del nio y
de lal'nmilin.abordnclose los aspectos biolgicos, sociales y de proteccin jurdica.
Concomitantemente con el apoyo docente mencionado, debe sealarse que en diversos pases de Amrica Latina se han llevado n cubo imestigaciones cooperatims,
en 1rens tules como crecimiento y desarrollo (Centro Internacional de la Infancia. OPS y OMS). amamantamiento (OMS y Centro Internacional de In Infancia). atencin
primarin l'nmilinr (OPS. Fundacin Kellog), reproductin humana (OPS. OMS) gentica y anomnlfas de conduela (OPS y OMS).

nido siempre en Amrica Latina una significativa importancia. sta ha sido brindada pm distintas instituciones,
sean de tipo privado, gubemamental o de cooperacin
multilateral. pertenecientes mayormente a la Organizacin ele Naciones Unidas. Las actividndes colaborativas
en el contexto de la salud maternoinl'antil han significado en ciertas ocasiones un apoyo directo a las acciones
especficas nacionales. en tanto q~e en o.trns el be!1eficio
para la salud de la madre y del nmo I~a s1do o,btemdo c~
mo resultado de programas cooperattvos de mdole samtaria global. Tal es el caso de Jos realizados fundamentalmente en torno a la higiene de In vivienda, el saneamiento ambiental y la erradicacin de enfermedades epidmicas que pueden afectar a toda la poblacin.
Una cooperacin de gran magnitud~ continuid~d es la
que ha prestado desde comienzos del stglo la Oficma Sanitaria Panamericana, Secretariado Regional de las Organizaciones Panamericana y Mundial de In Salud. Dicha
institucin ha ajustado racionalmente sus actividades de
colaboracin de acuerdo con una dinmica que ha contemplado las necesidades y el requerimiento de los pases, en concordancia con la problemtica sanita~ia global
de las Amricas, favoreciendo de este modo el mtercambio de las experiencias y la cooperacin tcnica entre los
pafses latinoamericanos. Por otra parte, debe destacarse
que la labor de la Oficina Sanitaria Panamericana, en el
transcurso de las ltimas dcadas, ha pasado de la asistencia en situaciones covunturales a corto y mediano plazo (tales como la erradicacin de enfermedades cuarentenales e infecciosas, saneamiento rural -con el apoyo
del Banco Interamericano de Desarroll<r.-, nutricin Yespecialmente la formacin de recursos humanos) a una
cooperacin tcnica conjunta a largo plazo, sirviendo de
apoyo a los servicios de salud, con nfasis en el desanollo de las actividades de saludmaternoinfantil y familiar,
en el contexto sucesi\'amente de Jos Planes de Salud
Continentales -1961-1981- y actualizados hasta el ao
2000.

Con motivo de In postulacin por In Organizacin


Mundial ele la Salud de In meta de ulcanzar la Salud para Tndos m el mio 2000. y de la adopcin para ello en
1978 de la Estrate:ia lit' la Atencin Primaria, acordada
enln Conferencia Intemacionnl de ALMA-ATA ya anteriormente mencionuda. se hu materializado en l'ormu progresiva en los pases de la rcgi6n de las Amricas un plan
de accin cuya finalidad reside en la obtcnci6n al. trmino del milenio. del cumplimiento de metas nactonnlcs
que contemplan diver:;os objetivos. Entre stos, cabe
destacar los siguientes: (tabla 8-10).

Colaboracin inlcrnncional

a) Alcanzar tasas inferiores a 30 y a 3.4%(. en lo refercn


te a mortalidad infantil y parvulario, respectivamente.
b) Otorgnr atencin b1isica de salud al 100'*- de In poblacin.
e) Vacunar al total de los grupos susceptibles. en particular de los nios.
d) Extender apreciablemente la l!tencin institucional
del purlo: proporcionar informacin y servicios de regulacin de los nacimientos n las familias que libre
mente lo requieran: promover un control oportuno'y
eficaz del recin nacido y del plrvulo.
e) Asegurar condiciones satisfactorias respecto del saneamiento ambiental. en particular del abastecimiento de agua potable y de disposicin de excretas.

Ln cooperm:itn internacional en relacin con In salud


en general. y en particular la del nio y In familia. ha te-

Todo el proceso expuesto implica ~tn importante con~


promiso gubernamental en orden a fortalecer los serv1-

53

Tabla 8-10. Amrica La!ina: morlalidc/d infimlil y en


menores de cinco mios, lllio 1990 y melas para el mio
2000
q(5)~

q( 1)'~

!'m:v

Hnitf
Bolivin

Per
Gunlcnmla

Brnsil
Nicnrugun
El Snlvndor
R. Dominicana
Honduras
Ecundor
Pnruguny
Mxico
Colombia
Punnm
Argcntinn
Vcnczuuln
Uruguuy
Chile
Cosln Ren
Cubn

/990

2000

95
82
63
61
60
59
49
49
48
47
40
37
29
27
26
25
22
16
15
12

50
50
42
41
40
39
33
33
32
31
26
25
19
18
17
17
15
11
10
8

IYYO

2000

146
116

70
70
58
60
55
53

87

91
83

80
65
63
63

62
50
45
39
36
30
31
26
20

!JI
14

43

42
42
41
33
30
26
24
20

20
17

13
12
9

r~timou:hm~:s por mil nucldns vl\'m.


Nom: fa mclltC11Inb1~:c:c: n."tlnccitntl!s de un tcrdn u unn morlulidnd inrmuil Ycnntl!Ulli'\!S cit.~ .cin~
en nlt\ di! $0 y 70 por mi1tmcidus \'l\'11!i, n:spc&:llvumL'111C', til clln Npn::-amtn mm nturtnldud

tncnnr.
l'ucnlc: Cfii.Alli!UNICill'. I1J1ll1,

cios locales de salud (SILOS), adoptando un proceso de


descentmlizacitll distrital, en el que se contemple la
aplicacin de prioridades asistenciales segn riesgos b~o
sociales existentes; In utilizucin de tecnologfns nproptadns; la purticipncin eomunituriu y la coordinacin in tersectorial.
En In dcada del 90. se h:m formulado nuelas orientaciones estra/l~~icas y prioridades pro:rmmtica.1, que
han privilegiado el enfoque de l!1 promoci6n de la salu~l,
In cducaci6n, el !'omento de h:httos saludables .y la parltcipncin comunitaria.
El Fondo de /a.\' Naciones Unidas wm la ft(/(lllda
(UNICEF) ha sido ~l~nt de las agcnci:!~ de Nacionc~ U.nidas cuya colahoracton L'onstanlc y cllcaz hu contnburdo
a In promoci<ln de la salud y del bienestar del nio y de
In familia. tanto por su participacin en los pmycclos
cooperativos internacionales antes mencionados como
en los que han significado un apoyo de actividades especficas en el campo de la alimentacin infantil y el fomento de In lactancin mnterna,los programas de vacunacin. la implementacin de.unid~des de nte~1ci1~ pcdhtrica en divcr:;os niveles nsJstcncmles. con enfas1s Cl) In
atcncipn primaria aharc~!1do to~l~ la gama de ct~tid:!clcs
asistenciales de proteccton al ntno. tales como JUrdmes
infantiles. mclcos escolares y centros de tutela de menores. y que en su conjunto confi~urnn l?s Pmg1:mnas N~l
cionales de Menorc'.l' de los pa.tscs htltnomnoncunos. Se
ha puesto en estos casos un n!'nsis. especial en el forl!llccimiento de las acciones de csumulnctn tempruna pstcosensorinl. sobre todo a nivel de las reas de deprivacin
sociocultural. propius de los medios de pobreza crti~a. en
que actan los proyectos y para los cuales se ha rcctbtdo
el apoyo del Instituto lnterumericuno del Nio (IIN).

54

Pcdiatrn integral, fumilia y comunidad

agencia especializada de la Organizacin de Estados

~me~icanos (OEA) y cuya finalidad reside en la protec-

CIn mtegral de la maternidad, del nio y de la familia.


En ltimo trmino, de lo que se trata, como ha sido
seal.ado por UN!CEF, es de resolver la problcnutica
relaciOnada con la supervivencia y el desarrollo normal
del nio, y que ha sido analizada en la Convencin de
los Derechos del Nio ( 1989) y luego en la Cumbre
Mundial en favor de la Infancia (1990). En estos eventos, que fueron convocados por Naciones Unidas con el
patrocinio de UNICEF, se obtuvo el compromiso de todos los gobiernos para lograr al trmino de la presente
d~cada metas especficas y adopt-r estrategias que pernHtan obtener en los ai'ios por venir el bienestar del nio
y de su familia.
Finalmente, cabe sealar que en los aos recientes
UNICEF ha otorgado un nfasis especial a la prevencin
Ycontrol de los daos que afectan a la infancia, y que son
la consecuencia de la pobreza, las actividades violentas
(maltrnto intrafamiliar) y carencia de proteccin en las
emergencias naturales y en los conflictos blicos, ocasiones en que el nio tiene la mayor vulnerabilidad.
En ~calidad, Salud para Todos constituye un propsito socwl del mayor significado biolgicoy tico, que slo podrc alcanzarse si exisle 1'0/umad poltica en los nivele.~ llctcional e inlernacional. Debe destacarse el apoyo

tcnico que ha prestado Naciones Unidas y sus organismos especializados, para favorecer el logro de las metas
reseiiadas. La colaboracin en este nibito ha incluido
t~nto a los organismos de financiumiento (Banco Mundial, PNUD, Banco Interamericano de Desarrollo) como
de apoyo tcnico (FAO, UNESCO, UNPFA, PNUMA).
De este modo, se ha podido materializar en las ltimas
dcadas, en el nivel internacional, una serie sucesiva de
conterencias mundiales sobre el desarrollo humano de
los pafses, cspccinlmcnte de sus sectores mts desfavorecidos.
Es en dicho contexto que en los mios por venir deberan materializarse los piunes relacionados con la salud y
el bic!1cstm de la infancia, In juventud y la familia.
El mtcrrognnte mayor ncerca del cumplimiento de lus
metas expucstus es saber si el crecimiento econmico de
lt~s J;.ases de 0mrica Lmina y el Caribe sen capaz hacia !mes del s1glo de respaldar el csl'ucr~:o que tcndnn
que rcalizur los scctorc; sociales. incluido clrclncionado
con la :mlud. Las perspectivas estin limitadas. como consecuencia de la crisis financiera mundial acaccidu en las
ltimas dos dcadas. y que se proyecta con incertidumbre en los :uios por venir.
Ello exige. imperativamente. llevar a caho procesos
de modificaciones estructurales en el interior de los pases. que l'ucilitcn la utilizacin de Jos servicios sanitarios
y de bienestar social. para poder de este modo satisfacer
las. necesidades de quienes con mayor prioridad lo reqLueran.
IIIIII.IOCIItAFA

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11

Wnrltl llealth Orgmtiz:uinn. l~cncwing thc Hcallh-Fnr All Str.U~g1.


C1>nsul1atinn Dncumcm. Cit:tJcv; l1JIJ5.
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Wnrld H.::tlth Org:miz:Uiun. The World Hcnlth Rcpl>l'l 191J6.1lrtldng
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\Vurld He:1hh Orgunizmion. Wumml's lkalth and Hum:m Riglus. Tl>tl.
J. Cnuk. Gcnc\':t 191!9.

CAPTULO 9

La salud y el bienestar del adolescente y deljoven


en An1rica Latina y el Caribe
ANA M. KAEMPFER

INTRODUCCIN

La preocupacin por el adole~cente y el joven es ~e!a


tivamente reciente y no se mamfest en forma explicita
sino despus de la segunda guerra mundial.
Varias y poderosas razones pu~den ~xplicar. este aparente abandono de una etapa del Ciclo VItal tan Importante. En los aspectos biomdicos la mayor parte de los pases de la regin enfrentaban el desafo de reducir las tasas de mortalidad infantil, que alcanzaban niveles de tal
magnitud que obligaban a priorizar los programas de supervivencia del menor de 1 ao.
Por otra parte. en el mbito de lo social las exigencias
en materia educacional v de capacitacin laboml eran
menores que las de hoy. ~Iuchos adolescentes podan incorporarse al mercad~ laboral con pocos aos de escol~
ridad y destrezas bstcas porque los avances tecnolgicos incipientes Jo permitan. Muchas nias se casaban a
edades tempranas porque su rol social se limitaba a ser
una buena ama de casa. una esposa sumisa y una buena
madre. La incorporacin al mundo de IOS#ldultos no era
tun brusca como las ceremonias de iniciacin de las culttll'as tribales, aunque era mucho ms rpida y f\cil que
en la actualidad.
El siglo XX ha trado un gran nmero de cambios. Los
progresos en los cuidados de la salud y las mejoras en la
nutricin hun acelerado el crecimiento fsico y In madurad6n sexual. El desaiTollo de los medios de comunicacin ha sido muy importante en la cstimulacin y en la
creacin de necesidades que el adolescente de hace 50 o
60 aiios no tena.
Dm; guerras mundiales en 30 mios obligaron, en un comienzo. a las mujeres a integrarse al mundo laboral. a enfentar riesgos y n tomar decisiones que enm privatints
de los hombres. No se ha estudiado lo suficiente cmo
in!luyerun en lu progresiva incol'poracin.lle la mujer a
lns uctividudes laboralc:; de toda ndole y que deben haher repercutido en Jos cambios de lm; cxpcctativns juveniles. en In dinmica ramilinr. en los patmnes reproductivos y sobre todo en la pmlongaci6n de Jos aiios de escolaridud para capnciturse para trabajos de muyor exigencia tecnolgica.
El mundo que se les presenta a los udolcsccntcs y a los
jvenes del siglo XXI es complejo. competitivo y exigente
y con esenias de valores diferentes y muchas veces colllm
dictorius respecto de Jm; de las generaciones preccdenh.:s.
Lu taren de los padres como guus, orientadmcs y pro\'eedorcs de afecto y seguridad en los momentos difil'iles
tampoco resulta sencilla.
C,\RACTERSTICAS Y PROBLEMAS
DEL ADOLESCENTE

La udolescencia es la clltpa de la vida en la que se prod~lcen una serie de cambios fsicos. psicolgicos y de
a.JU!.tc sochtl que condu~cn a la adultez.

A pesar de la importuneia creciente que se le est< dando a este grupo en In sociedad y en la medicina de hoy,
no existe consenso sobre los lmites cronolgicos de la
adolescencia. En algunos pases el inicio se ubica alrededor de los 12 aos, y el trmino cuando el individuo alcanza la total autonoma, lo que a su vez depende de factores econmicos, sociales y culturales.
En muchos pases de la regin se ha optado por ubicar
la adolescencia entre los 1O y los 19 uos; en el ltimo
tiempo se ha extendido el pel'fodo para. abarcar adolescencia y juventud como un grupo que enfrenta probl~nuts
similares en el rea social en muchos pases. Por eJemplo: una de las ltimas publicaciones de OPS lleva por ttulo "La sulud del udolescente y el joven".
Lu adolescencia es una etapa del ciclo vital en que
ocurren numerosos y dramticos cambios en Jo fsico,
psicolgico y social, es decir en todus las facetas del crecimiento y desarrollo humano.
En Jo ffsico oculTe en primer lugar una brusca aceleracin del crecimiento, con desproporciones transitorias de
la armona corporul; se pioduce la pubertad y el desarrollo de los caructeres sexuales secundarios, tan bien descritos por T:mne1 y que siendo los cambios ms predecibles presentan unu gran variubilidad en su aparicin.
En lo psicolgico cmnbia el estilo de pensamiento hacia el hipottico-deductivo, que se truducc en In prctica
en connictos constuntcs con las figuras de autoridad y
crticas, no siempre inl'undadns. n la sociedad actual.
En el terreno de Jo social es donde el adolescente y el
joven encuentran Jos pwblemns m:s candentes y difciles de resolver. Los largos perodos de escolaridad en:Jas
sociedndes industrinlizndas y en desarrollo. junto n unu
mnyor prt.!cocidad en In mndurucitin fsica y psicol{gicn.
creun espucios n ~cces prulongnd{~s e!1 !os cuales el ~tdo
lesccnlt.: se conv1crtc en adulto hmlogico aunque s1gue
dependiendo en gnmmedida de los recursos ecommcos
de su; padres.
La juventud ( 15 n 2-t m1os) es una cntegorn soC{llgica y es la eta?n pospuh~ml de In ndol.csc~n~ia. Mien.tras
la udolescencm parece hgudn a cnmh10s lfs1cos y piiiCOIuicos.lajuventud cst; ligadn los pwccsos de intcrm:cin socinl. de delinici<n de In identidd y de In toma de
rcsponsnbilidades por los jvenes. Es por ello qt!e In condicin juvenil vnra de itcuerdo con el grupo socml que se
considere y dista de ser una categora uniforme.
Al examinar el nivel de salud de un gmpo determinudo
de un,pohlacitn convicne.tcner um~ de~ni~ilin cronolcicn. En l!cneral. el nwncJO suele mchur lundamentnllnente a h;s ni1ios de JO H 19 m1os. Se hace. entonces. necesario crear algtln grado de consenso sobre los lmites
del grupo etaru infantojuvcnil.lo que no rcsulla f;cil.
La poblacitn adolescente representa uproximadamente el 25% del total de la regin. Se estima que en el aiio
2000 sumann unos 225 millones, de los cuales un 70%
se encuentra en Amrica Lutina y en el Cnribe.
Cuando se desea medir los pwblemas de salud de un
grupo es posible recurrir a diferentes fuentes de informa-

56

Pccllnlrn lntegrnl, familia y comunidad

La salud y el bienestar del adolescente y del joYcn en Amrica Latina y el Caribe

Tabla 9-1. Intervenciones en la salud del adolescente


Nll'elim/Mc/ual
BiomMico

Ni1e/ co/eclii'O
Pslctlmdal

Familiares

Sociales

Promocin de In salud

Usu del tiempo libre. Tc- Talleres de desarrollo


Educacin para la vida J'n- Edueacin. Centros cullunicus deportivns
Gun nnticipntorin. Afectimilinr. Legislacin sobre
rnles. Centros jureniles
vi dad
el menor

Prevencin primnrin

Educncin sexual. Seguri- Alcohol y drogns. Sexuali- Escuelas de padres, Talle- Brigadas de salud. Campadad en el trnsito. Cnpndad. Servicios de orienres de padres activos.
as. Concursos
citncin pnrn no escolares
!acin escolar
Orientacin fmnilinr

Diagnstico precoz

Examen de salud escolar. Prevencin del suicidio. Programas de medicin de Entrenamiento de lderes y
Screening ETS y gmpos
Programns pnrn hijos de
funcionalidad familiar.
profesionales. Control
npoyo. Servicios de uralcohlicos. Embnrazndn
Familias de riesgo
narcotrfico
gencia
udolescente

Tratamiento y
rehnbilitncin

Servicios integrales. Aten- Servicios integrnles. Cen- Unidades de salud fmnilinr. Centros de rendnptncin socin primnrin. Uniclndes
Iros de rehnb.ilitacin
Medicina familiar. Intercial. Asistencia legnl.
hospitalarias. Servicios
drogadictos. Centros de
vencin en crisis. TcrnServicios para menores
de snlud mcnt11l. Apoyo
tratamiento alcoholismo.
pin familiar
en situncin irregular
psicolgico en probleUnidud pum ndolcsccnmns mdicos
tes emburnzndns

IITS: enrcm1cdndcs de lrnnsmisin suunl.

cin, cada una de las cuales tiene ventajas y limitaciones


(vase tabla 9-1).
Mortalidad

La mortalidad es un indicador fcil de obtener, ya que


la muerte es fcil de definir, ocurre una sola vez y en la
mayor parte de Jos pases el registro es, o debera ser,
completo. Sin embargo, este indicador, muy til en Jos
nios menores, es de escasa utilidad en los adolescentes.
E_n genernl In mortalidad de este grupo es baja. En la regrr~ alcanza a alrededor de 7 x 10.000. La regin andina trene una tasa de 11 x 10.000 y el Cono Sur de 5,9.
Mayormente la tasa de mortalidad de los adolescentes es
10 veces inferior 11 In mortalidad general en muchos pases. La tasa de mortalidad de los adolescentes varones
casi duplicn la de las muJeres. Las m1s baJas se encuentran en el subgrupo de 10 u 14 ni1os.
Las principales cnusns de muerte en los adolescentes
son los accidentes, envenenamientos y la vinlcncili que
en vurios paf:;es (Estados Unidos, Chile) representan el
60% de las defunciones totales del grupo, miemras que
en otros no llega al 50% por existir otras patologas ngud:ts prcvnlecientes. En segundo lugnr de mayor frecuenc!a se encuentrun los tumores malignos. Las muertes delmlns a embnrazo. parto y puerperio representan un 19%
de las de adolescentes mujeres en Paraguay. 13% en
Ecuador, y menos del3% en Chile y en Cuba.
El problema de Jos accidentes y de In violencia, en aumento como causa de muerte, es tema de preocupacin
por ser In primera causu de aos p(ltenciales de vidn perdidos y por ser muertes prevenibles.
Morbllldnd

B1 amlisis de In morbilidad udolescente en Aml'icn


Latina est limitado por problemas de calidad y cailtidad
de la informacin. derivada a su vez de In escasez (por no
lmblnr de inexistencia) de programas de atencin de snlud de este grupo. Se mencionan cifrns globnles de algunas patologas que estn siendo objeto de inters. como

los trastornos de aprendizaje, el dficit atencional y los


trastornos del apetito.
Se mencionan tres enfermedades: la tuberculosis. relacionada con las condiciones de vida, la fiebre reumtica
como indicativa de acceso a los servicios de salud. y el
~IDA, relacionada con estilos de .vida y conductas de
nesgo.
La tuberculosis es an un problema y su incidencia vara entre el 21, por 100.000 en Uruguay al 180 por
100.000 en Peru, en el grupo de 15 a 19 aos. Se supone
un subregistro del 20 al 30%.
Los datos sobre fiebre reumtica son escasos y la situacin de los pases es muy heterognea.
Los casos de SfDA en adolescentes de 1Oa 19 mios representan el 4% del total de casos notificados, excepto
Honduras (8,3%) y Estados Unidos (9.8%). Segn la
OMS al menos la mitad de los infectados por el 1-IIV tienen menos de 25 aos, por lo que el SIDA es una preocupacin importante.
Otro de los focos de inters de problemas puntuales
de los adolescentes es la conducta sexual y la sulud reproductiva. Huy que reconocer en primer lugar que In tasa de fecundidad en ndolescentes ha ido disminuvendo
pero. co!no. las tasas de fecundidad en mujeres miryorc;
hu chsmmutdo en mucho mnyor medida. la importnncia
relativa de hijos de adolescentes aumenta. Por otra parte, el grupo de mujeres de 15 a 19 aos ha aumentado.
Por lo tanto. aunque 1!! tasa de fecundidad muestra descensos, la proporcin de embarazos en adolescentes nun~:ntn. As(, por ejemplo. en Colombia el porcentaje subto del 10,4 a 15,3% de todos los nacimientos para el
quinquenio 85-90. En Cosla Rica fue de 12.4 a 16.3% en
igual perodo.
Lu iniciacin de relaciones sexttales en la regin es
precoz: un 50% lus comienza antes de los 20 mios. Los
vurone~ iniinn relaciones a edades ms tempranas que
lns mujeres.
.
La mayor parte de los jvenes entre los 15 y Jos 19
nilos se han casado o viven en uniones libres con frecuencias que fluctan entre un 11% en los Estados Unidos y un 30% en BISalvador. En Chile ms del 60' de
los hijos de adolescentes provienen de uniones libres pernmnentcs o transitorias.

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Los centros de atencin para emban\zadas adolescenLa preferencia por uniones consensuales no es un buen
tes han aumentado en la regin pero sin alcanzar la coaugurio para la estabilidad de la familia en Amrica Latina por las numerosas carencias que suelen implicar tanbertura necesaria ni los recursos calificados y suficientes
to para la madre y el padre adolescentes como por los
como para emprender programas de prevencin del emriesgos biolgicos econmicos y sociales que enfrentar
barnzo no deseado ni planificado, como los que existen
la familia, entre ellos una alta rasa de divorcios.
en algunos pases desarrollados en los que, adems de los
En investigaciones realizadas entre 1960 y 1970 tmnrecursos, existe el compromiso social y la voluntad polbin las mujeres del mundo desarrollado que tenan hijos
tica de abordar el problema especialmente con educacin
durante la adolescencia comprometan gravemente su
sexual oportuna. Resulta lastimoso darse cuenta del nivel
desarrollo educacional. econmico y personal y las oporde ignomncia sobre salud reproductiva que existe entre
nuestros adolescentes escolares. Sin embargo, ms del
tunidades de sus hijos.
Sin embargo, el comportamiento reproductivo es slo
14% de los varones tienen relaciones sexuales. Un 88%
una de las facetas del problema; es necesario fijar poltide los adolescentes opina que la educacin sexual debecas para adolescentes de ambos sexos en materias educara ser una asignatura obligatoria.
Como se ha dicho, la actividad sexual se inicia temcionales y de empleo. servicios de salud fsica y mental
y cambios de actitud de los jvenes y los adultos ante las
pranamente, pero ello no ha ido acompaado por una
transformaciones y las nuevas formas de relaciones y de
mayor utilizacin de anticonceptivos. Por un lado, en
muchos pases de la regin las relaciones sexuales precoestructuras familiares y sociales.
ces y fuera del matrimonio son consideradas pecaminoSe ha observado una relacin inversa entre el grado de
sas o una "deshonra" para la familia. Los servicios de saescolaridad y la mortalidad infantil. Un mayor tiempo
lud son renuentes a recomendar y proveer los anticondentro del sistema escolar y mejores oportunidades de
ceptivos ms aconsejables, ya sea por falta de normativas
trabajo remunerado podran ser buenas estrategias para
claras o por prejuicios del personal. Por otro lado, los
disminuir o retardar el ejercicio de la fecundidad.
Las mujeres con 6 aos de escolaridad sobrepasan el adolescentes aducen que no tenfan o no tienen idea sobre
la asociacin causal entre relacin sexual y embarazo,
50% en Brasil, Colombia, Repblica Dominicana, Ecuaque no saben c<lmo ni d6nde obtenet los anticonceptivos
dor, Mxico, Chile, Per, Trinidad Tobago, si bien relao que no lo huccn por temor a la crftica de los mayores.
tivamente pocas tienen ms de 1O aos de escolaridad
Poco se ha investigado sobre los problemas del padre
promedio (Chile).
adolescente que asume su responsabilidad. l enfrenta
Asimismo existen grandes diferencias en la proporlos mismos problemas educacionales, laborales y persocin de muchachas con empleos remunerados, que tlucnales que la madre udolescente. Para ello no hay sino exta entre un 6,9% en Trinid11~ Tobago y un 31.3% en
cepcionalmente progrmnas especiales de apoyo y de serBrasil, entre las que hay que investigar cuntas abandonan sus estudios. Cuanto ms instruida es la joven sus
vicio.
Cules son las estrategias que utilizuron los pases
probabilidades de inicio de relaciones sexuales antes de
que han reducido las tasas de embarazo y de aborto en
los 20 aos es menor. especialmente entre las que tienen
adolescentes? Suecia y Holanda tienen las tasas m~s baJO o ms aos de escolaridad.
Detrs de todas estas cifras hay otra problemltica. jas de Europa occidental y Norteamrica. Por lo general,
los pases que han tenido un impacto importante en In
compleja: el embarazo mismo. Muchos embarazos, cuyo
disminuein del embarazo en el adolescente comparten
nmero conocemos slo parcialmente, terminan en aborlus siguientes carncterfsticas: un mmcro creciente de clfto, con frecuencia clandestino y tardo, debido al fennicas de planificacitin familiar que ofrecen servicios grameno de negacin del embamzo, sobre todo en In adolestuitos o de hnjo costo a los adolescentes (estos servidos
cente menor.
se ofrecen a toda la poblaci6n y no sdlo a los de tms baEl sufrimiento psicosocial del embarazo precoz ha dajos ingrcsos);clnicas especiales para adolescentes. que
do origen al trmino "sndrome del fracaso". que contrim:mtiencn relaciones con las escuelas, y brindan servibuye a perpetuar el ciclo de pobreza y a grupos de nios
cios confidenciales de planificacin familiar como parte
que sufrett abuso fsico y emocionnl y que exhiben prode
las acciones de salud y unu poltica nacional clara, diblemas de salud fsicos. desnutricin y comportamientos
rigida a ayudar u jvenes sexu:tlmente activos a evitar el
unormnles.
embnrazo. El nfnsis estl puesto nus en la nnticonccpEl embnrazo en landolescencia se asocia con factores
cin que en la planificucin familiar, la cual no forma
que abarcan el bajo nivel socioeconmico. adenus de
parte de las preocupaciones de los adolescentes.
inestabilidad htboral. disfunciones fmniliarcs. el antecedente de provenir de una madre adolescente, la baja autoestimn y bsqueda de In relacin sexual como escape
SALUD MENTAL .
de la soledad. del ubandono. del ubuso. de la familia disfuncional.
No es f:cil dclimitnr. en el contexto global de la salud
En cuanto al embarazo como fenmeno biolgico. lns
n1ental. qu es la salud mental de los adolescentes. En esadolescentes mayores no corren riesgos de morbimortale n1omento. incluso se los considera como un grupo
lidad diferentes de los de mujeres tmls adultas. siempre
"nuevo" (Dra. V. Toledo. comunicacin personal) por
que reciban una atencin adecuada en el control prenatal.
estar en un nivel dc transicin en el que no es posible peel parto y el puerperio por parte de personal debidamente adiestrudo. En cambio. las nias menores de 16 o 17
dirles que cumplan con la definicin del l'vlinisterio de
Salud de Canud: de 19XS la cual expresa:
aos presentan nus riesgos de putologns. como toxemiu
"La salud mental es la capacidad de las pcrsonas y los
y mayor riesgo de mortnlidud maternu.
.
Muy poco se han estudiado los problemas de salud
urupos para interactuar entre s y con el medio nmbicntc
ae modo de promover el bienestar subjetivo, el desarromental que produce el emburazo, Jos cuales se agregan a
llo y uso ptimo de las potencialidades psicolgicas.
los propios de la crisis de In adolescencia. Son especialmente severos en las emharnzadns menores de 15 aiios.
cognitivas. afectivas Y. relacionadas al logro de las metas

58

Pediatra intcgal, familia y comunidad

individuales y colectivas en concordancia con la justicia


ciones, desde escolares "normales" a consultantes en sery el bien comn".
vicios de urgencia, crceles, etctera y Murillo y col. traEs probable que en un contexto tan amplio el adolestan de sugerir o encontrar estrategias multisectoriales de
cente est "a medio camino". La mayor parte de los esenfoque, muy particularmente sobre la edad de inicio y
tt~dios disponibles se refieren a las patologas psicoorgde consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) e ileganicas \J a co1iductas desviadas o desadaptativas.
les (marihuana, cocana, herona, solventes).
Hemos encontrado que en un estudio realizado en
El alcohol y el tabaco, hasta aqu drogas legales, son
Chile en 1984 se analizaron diferentes situaciones famide consumo endmico en todos los pases de la regin.
liares que, en lugar de cumplir un papel protector frente
Como forman parte de In cultura ancestral de los puea las angustias, frustraciones e inquietudes de sus adoblos, la lucha nntialcohol se ha iniciado a causa de la
lescentes, tienen hbitos o conductas que Jos peljudican.
precocidad del consumo; In antitabquica, despus que
El mtodo empleado fue el de revisar las fichas de con- . todos los estudios epidemiolgicos sealaron al tabaco
sultantes en un centro especializado en adolescentes de
como el causante de entre el 8 y el 20% de la mortaliambos sexos, quienes a lo largo de-sucesivas entrevistas
dad de adul~os, lo cual no haba sido percibido cuando
iban aportando espontneamente datos sobre sus proble- . la esperanza de vida al nacer era corta y Jos efectos del
mas.
tabaco en el nivel familiar y social no eran tan reconoEn primer lugar, los padres pueden estar daando la
cibles y dramticos como los que provoca el alcohol.
salud mental de sus hijos a travs de hbitos y conductas.
Los estudios sobre sustancias psicotrpicas provienen
Entre los 243 nios que mencionaron la relacin con los
de Mxico, Colombia, Canad, Costa Rica, Ecuador,
padres se encontr un 18% de padres alcohlicos o adicBnhamas, Estados Unidos, Argentina y Chile. All se
tos a otras sustancias; un 20% de padres y madres consiencuentran pases productores de psicofrmacos y paderados como muy restrictivos; en un 14% el nio consises consumidores.
deraba defectuosa In comunicacin afectiva con los paCasi todos los estudios coinciden en que el uso y
dres al mismo tiempo que un 8% se quejaba de madre soabuso de alcohol y tabaco son los m<s frecuentes y los
b~eprotectora. Un 20% dio como dato negativo la ausenque m1s tempranamente se inician. Adems, provocan
cm de alguno de sus padres o la separacin de ellos. Un
daiios fsicos y psicolgicos no slo al consumidor sino
8% revel tener problemas por patologa psiquitrica de
a .quienes viven con l. La lucha antitabquica y antial
alguno de los padres.
cohlica emprendida en varios pases no tiene mucho
Cuando se revisaron fuentes de conflicto derivadas de
xito si no se cuenta con el decidido apoyo de grupos
la relacin con Jos hermanos, de los 142 nios quemensociales influyentes por su tamao o. por su capacidad
cionaron esa categora un 43% estaba resentido por ser el
de dictar normas. El xito ha sido algo mayor en la lu"hijo del medio" y un 38% el f. hijo nico". En los casos
cha antitabquica, a pesar de todas las dificultades que
de familias extendidas, slo 38 nii1os se refirieron a propresenta.
blemas derivados de esa situacin. Un 40% habl de reTambin existe consenso en que, de las drogas ilegalaciones interpersonales difciles; un 17% mencion el
les, la primera que se ensaya es la marihuana y luego In
alcohol y las drogas.
cocana y algunos compuestos poco refinados qiJe crean
Cuando se analiz el medio extrafamiliar ms prxiadiccin muy rpidamente. Los consumidores habituales
mo, la escuela, slo 6 nios tuvieron percepcin de dao:
y los adictos suelen consumir varias drogas simult<neala mitad por sobreexigencia escolar. En relacin con el
mentc.
grupo de pares, 19 de 21 alumnos refirieron rechazo por
El tntlco y el consumo de drogas ilegales es difcil de
sus pares.
combatir. Es tul su difusin y los intereses econmicos y
Los autores concluyen recomendando la educacin de
aun polfticos que se mueven a su alrededor. que las prolos nios y los padres para In vida familiar. que, fuera de
habilidades de erradicacin son bajas. Nuestro rol con
ser el eje central del futuro del ni1io, es el mbito en
los niiios es el de promover su salud, de modo de evitar
el cual los niiios identificaron la mayor cantidad de proque ellos se pongan en contacto con este tipo de sustnnblemas.
cins mediante un desarrollo sano.
Las otras ;reas que han mtivado a los investigad(lrcs
Debemos tener presente que en el ciclo vital humano
son el consumo y In adiccin u diferentes tipos de sustancada etapa, a pesar de diferencias en la forma y velocicias. Aunque el problema abarca a la sociedad completa.
dad del crecimiento y de los cambios corporales, psicoel origen del consumo y de la ndiccin se dn en la ndolgicos y sociales, forma parte de un proceso continuo.
lcscencia. Diversos autores en toda In regin han estudiaCada fase es un resultado y un pronstico.
do el fenmeno que, segn el Director de la OPS de ese
Por lo tanto; un desarrollo sano debe partir desde las
momento ( 1990) es un problema de salud prioritario no
primeras etapas de la vida y presupone el acceso a la saslo para el individuo sino una amenaza para las institulud en todos sus niveles: no slo es responsabilidad del
ciones sociales, polticas y jurdicas de la regin.
sector salud. sino de otros como son la educacin, eltraEl abuso de bebidas alcohlicas y de tnbaco es endbajo.la cultura y el deporte .las organizaciones religiosas
mico en muchas de nuestras sociedadc:;. mientras que el
y otras organizuciones sociales.
abuso de sus!andas psicoactivas presenta caractersticas
Los servicios de salud deben coordinar su accionar
diferentes. Aunque el fcndmeno no sea nuc\'o ( y en la
con todos ellos para promover la salud de los jvenes con
dcada del 20 fue frecuente en dcrtos grupos sociales) s
el fin de mantenc1 informados a todos aquellos que se
lo es la modalidad que revist..: en la actualidad. Las conocupan de Jos nirios y los j<\'cncs.
secuencins rebasan el :ren de J salud; tienen que ver
Actualmente. la transicin de la infancia a la edad
tambin con cnmhios en pncticas agrkolas en detrimenadulta tiene lugar en el marco de cambios de una cspccto de la muricin. y con el delito y la violencia que genetacularidud sin precedentes. Los modelos tradicionules
ra el inters econmico cleltrMico de drogas ilcitas.
de tonducta y lns cxperiencins y los consejos de los maEn un conjunto de estudios epidemiolgicos realizayores con frecuencia purecen curecer de pertinencia en el
dos en 10 pases utilizando estudios en dili:rentes poblacontexto moderno.

Ln salud y clllicnestar deladolcsccnlc y del joven en Aml'icn Latina y el Cnrillc

59

Los jvenes son menos vulnerables a In enfermednd


Violencia
comn pero no a los cambios sociales: mayores POJ:c~!1Entre los diferentes grupos de edad el de la adolescentajes de embarazo precoz. enfermedades de transmJsion
cia es uno de los ms afectados por la violencia en sus
sexual, alcohol, tabaco y otras drogas fciles de consediferentes formas. Las principales vctimas de las violaf!Uir. violencia voluntaria e involuntaria. nutricin inadel!iones son mujeres adolescentes. Los hombre jvenes
cuada.
son los que aportan las mayores cuotas n las tasas de hoEn el pasado reciente solamos hablar de "factores de
micidio del pas. Buena parte de los muertos en ambos
riesgo" y la investigacin epidemiolgica se interesaba
bandos de los conflictos blicos que desde hnce aos
por identificnrlos_y prevenir sus consecuen_cias. E!lla a~
tualidad se maneJa un concepto ms ampho y mas posiafectan la regin son menores de 20 aos, y son los jvenes de ambos sexos los principales integrantes de los
tivo, como es el estudio de factores protectores, que no
registros de suicidios, como sucede en Canad y Estados
slo tienen que ver con la salud fsica, sino con un desa
Unidos.
rrollo integral hacia un adulto sano. Dicho concepto se
A Jos "nios de In calle" de las ciudades no los espera
engloba en el trmino "resiliencia", que es la capacidad
de reponerse hasta la nom1alidad despus de recibir un
una adolescencia mejor: sern los integrantes de las legiones de desempleados marginales. Y son tambin adodao.
lescentes de ambos sexos los que reciben maltrato en el
El principal factor de proteccin para el desarrollo sahogar, en la escueln, en las crceles y en los centros de
no es la familia, la cual es fundamental durante la crianza. La familia debe ser apoyada y estimulada en el cumtrabajo.
Pero no slo son vctimas; con frecuencia son actores,
plimiento de sus roles bsicos, como proveer proteccin,
agentes intermediarios o directos de diversas formas de
seguridad, pertenencia y afecto, los que pueden cumplirse en forma ptima aunque los controles sobre el nio y.., violencia cuando individualmente o como pandillas asalel adolescente sean menores que en el pasado.
tan, violan, hieren o roban.
Otro importante factor de proteccin es el sistema escoLa violencia como realidad humnnn implica su elubolar, que debe estar coordinado con el sector de la salud,
racin, su direccionalidad, su mediatizacin y su ejercicon el del tmbajo y con las asociaciones de padres para
cio en los contextos de relaciones sociales establecidas.
purticipnr en la orientacin de la conducta y de la vocacin
La violencia es un proceso, en tnnto elaborada. Conviene separarla del uccidente, que es fortuito. Ln conciende los nios y los jvenes. adems de crear instancias de
capacitacin pura los niiios que han dejado la escuela, pacia social de In violencia es baja: existe una especie de
m fomentar un mayor nivel de aspiraciones y apartarlos de
aceptacin del fenmeno y se le asigna slo su aspecto
conductas asociadas con el ocio improductivo.
policial.
Muchos adolescentes inician su vida laboral muy preLa OPS registr 76.715 homicidios y 49.589 suicidios
cozmente debido a.la pobreza o a la miseria y cada vez
en In regin en 1990. El28% de los homicidios y un 18%
de los suicidios ocurrieron en personas de 15 a 24 aos.
que se produce cesanta los mts afectados son los jvenes. especialmente las mujeres.
A todo esto debe agregarse el tema del maltrato infantil
que afecta tambin a los adolescentes.
En In mayor parte de los pases el sector de In salud no
Los delitos cometidos por adolescentes tmnbin van
dispone de suficientes recursos para la salud integral de
los udolcscentes y los j\'enes, a quienes. por Jo dcnus.
en aumento. A veces los delitos. sin ser muy numerosos.
se los considera sanos porque sus problemas no son los
pueden ser :;eiiales de ulannu socinl, proyechnclose hacia
tpicos de la niez. ni de los del adulto. Por ejemplo, los
In medicina forense y 11 lus instituciones de pmtcccin
m:cidcntcs causan entre el 40 y el 60% de las defuncio;
social y jur(dicas.
nes de adolescentes y jl1\'cnes; la mlll'tnliducl materna es
muy nlta entre h1s niiias de 15 a 17 aos; lm; tasas de cnfcrmcdmlcs de trunsmisin sexual notilicablcs se produPobrezn y empleo
~en en los grupos de 20 a 24 mios. y es muy probable que
la mayor(u de los casos de SIDA en udultos jvenes hnEl porcentaje de jtvcnes de 13 a 17 mios que estaba
y;m sido contagiados durante la adolescencia y la primetmbajando en 1992 ~:n Amrica fluctuaba. en lus trcas
ra juventud.
urbmius. entre el 6% en Chile, el 13% en Venezuela y
Costa Rica y el 32% en Brnsil. En casi todos los pases el
La obesidad, el htbito tabtquico y el abuso de otras
sustancias se inician en la adolescencia. La sulud bucal
porcentaje de adolescentes rumies que tmbaju duplica el
tampoco debe ser descuidada.
registrado en zonas urbanas.
Los comportamientos destructivos, en especial el
La preocupacin por el desempleo juvenil se vincula
~omportmniento suicida ha ido en aumento. Se calcula
con el desafo de In tmnsformacin productiva. El deque por cuda suicidio consumado hay 40 intentos de suisempleo y el subempleo de este grupo implican el desaciclio en este grupo.
provechamiento de un recurso esencial pum la modcmizacin y que lu pnrticipncin de jvenes educados y capacitados.cn el proceso pmductivo es impcriusu para las
l~L BIENESTAR SOCIAL
economas de la regi<n.
Las diswrsiones surgen l'unndo el adolescente y el joEl bienestar social forma parte del concepto de snlud
ven se ven forwdos a acortar su ndolcsccncia parn ingrede la OMS. ,Qu podemos entender por bienestar social'!
sar prematuramente en. el trabajo. sin antes haber comLa palabra "bienestar" es definida como "comodidad.
pletado el ciclo de educacilin/fmnHIC<n que le gamntiz.aconveniencia y sutisfacci6n''. ,Gozun de bienestar sociul
ra una insercin ocupacionul adecuada. Esto le <K'liiTe
l~s :dolesecntes y los j\'cncs de Amrica Latina y del
habituahncnte 11 los adolescentes y los jvenes ele escaCan be'! Es difcil imaginar <u e esa sea la situacin cuansos recursos que necesitan sobrevivir y que aumentan In
d!l para. ellos se hucen evidentes problemas tales como la
poblacin econmicamente activa no agrcola por migra\'llllencm. el desempleo y la pobreza.
ci6n a las ciudades. lo que los huce iniciar su vida labo-

60

Pcdfnhn Intcgrnl, fnmiliu y comunldnd

rnl en condiciones muy desfavorables por falta de capacitacin, como bajas remuneraciones, inestabilidad laboral y marginacin.
Hay una mmcada diferencia de oportunidades entre
los jvenes nmtles e indgenas de los estratos ms pobres, y los jvenes de grupos sociocconmicos altos.
En Ecuador slo el 20% de los adolescentes de 15-19
aos obtienen ingresos iguales o algo mejores que el salado mnimo por 40 o ms horas de trabajo semanal. El
45%, a pesm de trabajar al menos 40 horas a In semana,
percibe ingresos inferiores al mnimo vital.
Los jvenes reciben salarios inferiores a los que cobran los mayores de 24 aos por un trabajo similar.
Todo esto perpeta el crculo vicioso de pobreza-desempleo.
En el caso de Mxico, en 1987 un 55% de Jos adolescentes y un 27% de Jos jvenes ocupados tenfan salarios
inferiores al mnimo vital, y los adolescentes ocupados
sin remuneracin alcanzaban el 14%.
Se hace urgente crear polticas de empleo juvenil que
permitan la realizncin de programas de capacitacin.
La situacin de incorporncin precoz al trabajo limita
las posibilidades de capital educacional. En In mayora
de las reas urbanas 3 de cada 4 adolescentes con trabajo no estudian. La excepcin es Brasil, pas en donde trabaja una alta proporcin de adolescentes, In mitad de los
cuales siguen estudiando. La situacin es mucho ms
dramtica en zonas rurales porque la proporcin de adolescentes que trabajan, a veces sin remuneracin, es ms
alta y slo el 15% siguen estudiando.
El ordenamiento de los pases de acuerdo con In escolaridad promedio de los jvenes no autnomos de 15 a 24
aos refleja un grado importante de asociacin invesa
con el porcentaje de adolescentes que trabaja. En Brasil,
hacia 1990, los jvenes urbanos tenan una escolaridad
promedio de 6,6 aos, y trabajaba un 32%; en cambio, en
Chile los jvenes alcanzaban nlgo m1s de 10 aos de escolaridad y slo el 6% entre 13 y 17 aos estaba trabajando.
Los datos empricos sealan que los adolescentes de
estrato bajo y medio bajo se incorporan al mundo laboral
para elevnr o mantener el ingreso l'amiliar. En las zonm;
rurales hay menos ndolcsccntes de los cstutos medio y
medio bajo que dcchuen lmhajm. pero eso no significa
que la rnuym parte est estudinndo: no estudian ni truhnjan, lo que implica mayor desaprovechamiento de los recursos de In sodcdnd. Esos nios quedan ulrapados entre
la l'altn de colegios de cnse11nnzn secundaria. las escusas
fuentes de trubnjo remunerado y la imposibilidad de establecerse por cuenta propia.
En los ltimos aos en la regin el porcentaje de adolescentes que no estudian ni trabajan en los estratos pobtes constituye uno de los "ncleos duros" de la pobreza
y comprende a quienes sern protagonistas del crculo vicioso y de su reproduccin a corto y mediano plazo. Adetms. de este grupo proviene gran pm1e de Jos que engrosaran In legin de los nios "en la calle" y "de In calle",
con sus secuelas de mendicidad. pmstitucin, delincuencia e infelicidad.
PROGRAMAS DE SALUD INTEGRAL
PARA EL ADOLESCENTE Y m.. .JOVEN
E~

general, los autores reconocen que los programas


son madecundos yu sea porque toman un solo problema
(embarazo. drogas. irreguluridnd) o porque enfrentan al-

gunas falencias, como falla de personal entrenado paro la


atencin de los jvenes, fragmentacin de In atencin en
programas diversos, indefinicin respecto de si los progrumos deben seguir perteneciendo a una especialidad
bsica (pediat(n, por ejemplo) falta de financiamiento
permanente, falta de volumad poltica para crear instancias programticas y legislativas: fallas en la utilizacin
de los servicios por los adolescentes. medicalizacin de
In atencin con desconocimiento de lo que otros sectores
pueden hacer.
En In mayor parte de los lineamientos programticos
se sugieren las siguientes caractersticas deseables de los
programas:
1) Enfoque de salud integral: toda la problemtica juve-

nil. Carcter anticipatorio (resiliencia).


2) Enfoque interdisciplinario, multiprofesional.
3) Sistema jerarquizado que asegure el acceso a todos

los niveles de complejidad de los servicios.


4) Activa participacin social y comunitaria. Si la parti-

cipacin de las familias, organizaciones comunitarias, instituciones es suficientemente activa y organizada se puede llegar a la cogestin.
Es de suma importancia que en el programa de atencin integral de adolescentes y jvenes se enfaticen con
especial. inters los dos conjuntos sociales pl'imordiaJes:
la familia y la escuela.

CAPTULO
10
.,

Etica en pediatra

JUAN PADLO DECA

La preocupacin y el desarrollo de la tica en su relacin con la medicina y, por lo tanto con la pediatra, ha
existido siempre. Pero en los ltimos aos el vertiginoso
avance de la ciencia, de la tecnologa y de los diversos sistemas de salud planten nue\'os problemas. stos exigen un
anlisis con una nueva perspectivn,la biotica como disciplina, que integra los valores del paciente y de la sociedad
a las nom1as de comportamiento profesional. Se hace necesario entonces considerar un anlisis multidisciplinario
que logre desarrollar un mtodo de trabajo que pennita In
toma de decisiones en una \'ariedad de situaciones nuevas
y en aquellas que el mayor conocimiento y el desarrollo
planteen en el futuro. De esta manera, los conocimientos
de la biotica han llegado a constituir parte irrenunciable
del ejercicio de una medicina modema que cumpla con su
papel de promover y recuperar la salud en el nivel individual y en el social o comunitario. Este captulo se propone revisar brevemente el tipo de situaciones que en pediatra constituyen dilemas o desafos ticos. Jos principios y
enfoques ms aceptados hoy en biotica, y las bases fundamentales del mtodo aplicable en ~tica clnica.

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pliginns.

DILEMAS TICOS FRECUENTES


EN PEDIATRA

Como ya se ha dicho, los nuevos problemas plantendos por la medicina moderna, altamente tecnificada y
diversificada en especialidades y subespecialidades, son
numerosos y variados. Se podra decir que ellos se concentran alrededor del inicio v del final de la vida. en el
plano de la relacin mdico:paciente y de In organizacin de las prestaciones de salud en sus respectivos ni\'eles.
En la prctica pediti'ica los dilemas o conllictos ticos
que con mayor frecuencia hacen necesaria una reflexin
profunda. imparcial y muhidisciplinaria :;e refieren a: In
aplicacin de tratamientos aparentemente dcspropmcinnados o extraordinarios. prolongaci6n o su:;pensin de
tratamientos. ingreso o no a unidades de cuidado intensivo, rdenes de no resucitar. suspensin de ventilacin
mecnicn. cirugfas complejas en nios con dnios crnicos o congnitos severos. cirugn y cuidados paliativos
de pacientes terminales, y otras situaciones propias de la
prctica hospitalaria. A ellos hay que agregm los connictos que plantean los diagnsticos prenatales y las conductas posibles que de ellos se dtrivan. el tratamiento de
prematuros extremos d conocido mal pronstico. particularmente cuando no se cuenta con upoyo social pra su
seguimiento. Jos problemas del consejo gentico. y todo
lo relacionado con la pediatra ambulatoria en hts distintas edades y en sus vuriadas formas de ejercicio .

cstab.lecer una relacin de confianza con el nio desde la


edad de lactante, cuando slo se tratar de una comunicacin afectiva realizada a travs de gestos y actitudes,
hasta la edad de los adolescentes menores y mayores,
cuando se deber crear una atmsfera que favorezca la
comunicacin mediante el dilogo y el respeto recproco
entre mdico y paciente. POI' otra parte, esta relacin, as
como la construccin y el refuerzo de la confianza tambin deben establecerse con los padres, que son los primeros responsables de la salud de sus hijos. Y aqu nuevamente la variacin es enorme en condiciones socioeconmicas variadas, en edades, en grados de madurez, y en
niveles de estabilidad familiar muy diversos.
En todas las situaciones mencionadas, el hecho de lograr una buena relacin mdico-paciente basada en la
confianza. la vemcidad, la lealtad con el paciente, y el
respeto a los principios ticos, es condicin irrenunciable
para unn buena pncticu peditrica. Sin ella,habr desde
errores diagnsticos hasta fallas en el cumplimiento de
los tratamientos, adenus de toda suerte de conflictos interpersonalcs y de litigios legales. Por otro lado, una vez
establecida una relacin de confianza con los padres y
con el niilo o nia. el pediatra contar con toda la infor~
mncin necesaria pan1 el cuso, la colaboracin para el
cumplimiento de los tratamientos, y la comprensin en
las situaciones en las cuales el curso de la enfemedad o
de sus complicaciones no encuentren adecuada solucin.
Sin embargo, la relaci6n mdico-paciente en la medicina moderna no se concreta slo entre el paciente y sus
padres por un lado y el pediatra por el olro. La medicina
subespecializada e institucionalizada hace necesario encontrar formas que permitan igual o similar relacin de
confianz.n cuando Jos pacientes consultan a un especialista a quien no hnban vislo antes. a un mdico residente o
a quien (por las inevitables rotaciones) les correspondi
en esa ocasin. Los parientes deben llegar confiar en
los profesionales e instituciones aunque sean annimas.
pero los mdkns deben tratar a los pacientes como personas individunles necesitadas de ayuda o tratamiento y
jams como an6nimos o s<llo como un "cuso" portador
de una enfermedad.
Particulur importancia reviste el caso de los pacientes
en hospitales o consultorios cxtern.os del sector ptb!ico
de salud. Se tmta de personas que t1enen escasa conciencia de sus derechos y mnima capacidnd para exigirlos.
con escalas de valores o conceptos culturales diferentes
de Jos del mundo profesional. pero que tienen las mismas
necesidades y sensibilidades de todo paciente. Es por lo
tanto responsabilidad del pediatra buscar formas de comunicacin v de ntencidn a los pacientes que respeten los
principios icos sin distincin alguna por sus condiciones culturales o econmicas, aunque hts csttuctunts de
trabajo muchas veces no lo favorezcan.

RELACIN IVIDICO-PACIENTE
EN PEDIATRA

PROBLEMAS SOCIALES Y FAI\HLIARES

En la prctica peditrica In relacin mdico-paciente


se ejerce en muy variadas situaciones. El pediatra debe

La enfermedad en general se produce o se condiciona


a travs de una relacin estrecha con factores nmbienln-

62

licn en pcdiatl'fn

Pcdiatrn integrnl, l'amilia y comunidad

les de diversa ndole. En el caso de la pediatra, a los factores ambientales generales se agrega la ntima relacin
entre la salud del nio y factores sociales de nivel educacional, pobreza, vivienda y capacidad de acceso a lasalud,junto a factores de In estructurn familiar misma del
nio. Es claro que tanto la prevencin como la consulta
oportuna y el desarrollo de la enfermedad, su tratamiento y su rehabilitacin varan sustmcialmente si se trata de
un paciente de extrema pobreza, hijo de una madre adolescente y de bajo nivel cultural, o de aquellos con igual
patologa pero que son parte de familias bien estructuradas, con adecuados niveles de educacin y capacidad de
acceso a las prestaciones de salud necesarias. Si bien estos problemas de tipo social, econmico, cultural o de la
estructura familiar son cuestiones de tica social y econmica y no directamente temas de tica en medicina o
en pediatr(a, ellos condicionan fuertemente las decisiones que se deben tomar en la prctica profesional. Su conocimiento y anlisis con realismo y rigurosidad constituyen, por lo tanto, una base importante en los complejos
procesos de toma de decisin que enfrenta a menudo la
prctica peditrica.
PROBLEMAS FUTUROS O EMERGENTES

La prctica cotidiana, tanto en el nivel de los hospitales


especializados y bien equipados como en el de la atencin
ambulatoria, est repleta de situaciones que revisten dilemas o conflictos ticos. Pero si se piensa en la medicina del
futuro prximo se debe tambin pensar en nuevas situaciones que inevitablemente deber enfrentar el pediatra con
los debidos criterios ticos y mtodos de anlisis. Entre estas nuevas situaciones est<n la medicinu y la ciruga fetal,
el diagnstico gentico antenatal, las posibilidades de seleccin o de intervencin gentica smmitica o germinal, teraputica o de mejoramiento, el tratamiento de recin nacidos prematuros cada vez mls inmaduros y de pronstico
ms incierto, los trasplantes de rganos a edades ms tempranas, la donacin de rganos de niiios en muerte cerebral. la prolongacin "exagerada" de la vida.los problemm;
relacionados con la conducta y el medio ambiente, particularmente en adolescentes. entre otros casos.
Los cambios en los sistemas de salud. por otra parte.
esttn creandonuevns condiciones en las cuales los mdicos dchcnusumir.junto a su responsabilidad principal de
atender y lmtar al paciente con todo lo disponible. un rol
social y econmico de asignar recursos en fornw proporconnda y equitativa. Nadie duda de que cuidar nus los
recursos que al paciente es ticamente reprochable, tanto
como buscar el lucro personal antes que el bien del enfermo. Sin embargo, hacer que el paciente, su organizacin previsional o el pas incurran en costos desproporcionados es tambin ticamente reprochable por cuanto
en ltimo trmino perjudica a la comunidad y a los mismos pacientes en culmto miembros de ella. Si bien el
equilibrio en este punto es extremadamente difcil. es
una necesidad a la cual se ver enfrentado cada da nHs
todo pediatra. tanto en su condicin de mdico tratante
intra o extrahospitalario. como cunndo asume responsabilidades directivas en programas o servicios de salud.

EL DUELO EN PEDIATRA
Junto a estos dilemas propios de la pnctica peclitrica
y de la aplicacin de procedimientos teraputicos es ne-

cesario considerar las especiales implicancias de algunas


situaciones particulares y ntre ellas resalta el problema
que plantea el cuidado del paciente terminal. Es importante analizar en este tema la actitud del pediatra ante la
muerte de un paciente ele las distintas edades que considera la pediatra: recin nacidos, lactantes, preescolares,
escolares y adolescentes. Cada una de estas situaciones
es vivida, desde un punto de vista psicolgico y antropolgico, en diversas formas por las distintas familias. Pero todas necesitan al pediatra como gua que, con experiencia y especial sentido de la compasin, otorgue ptimos cuidados al nio y todo el apoyo necesario a los padres. La prctica muestra sin embargo que-con frecuencia el pediatra enfrenta el estado terminal y la muerte del
paciente sin comprenderlos ni aceptarlos como procesos
naturales e inevitables, sino ms bien como una frustracin o un fracaso de su capacidad tcnica o profesional.
Esta posicin es determinante de un deterioro de la confianza y contribuye en forma muy negativa a la aceptacin de los hechos y a la elaboraCin del duelo que los
padres deben realizar. El tema de la actitud y conductas
del pediatra ante In muerte inminente o actual del paciente debe ser desanollado y profundizado por cada pediatra y grupo de profesionales, como condici9n indispensable para mejorar la calidad del ejercicio de In especialidad. Es importante aceptar la muerte del paciente, cuando es inevitable, como parte final del proceso de la enfermedad, otorgar el "mximo cuidado" paliativo, favorecer
el contacto con la familia. informar completamente sobre
los hechos y las conductas, y finalmente establecer las
causas y aprender de ellas. Las reuniones (lOSteriores con
Jos padres constituyen valiosas oportunidades para clarificar hechos, dar consejo familiar o reproductivo, y ofrecer apoyo psicolgico.

EL ,PROBLEIVIA DE LA ,INVESTIGACIN
CLINICA EN PEDIA TRIA
La investigacin biomdicu con participacin de seres humanos constituye um1 preocupacin primordial
de la hiotica. Se trata de proteger a quienes participan
en la investigacin de eventuales ahusos. y de favorecer slo aquellas investigaciones que, siendo inobjctahles en lometodo16gico y en lo tico. conduzcan a conclusiones v;lidas. Despus de la comprohaci6n de abusos gravsimos en expcrimentaci6n hum;rna. los ofganismos internacionales han fonnuludo diversas n~co
mendaciones y cdigos a los cuales debe ajustarse. El
ltimo de los cdigos es el de CIOMS. el cual hncc referencia espedfica al problema que se suscita en pediatra en In Pauta N" 5.
La participacin de seres humanos en proyectos de investigacin exige que ellos lo hagan en forma voluntaria.
expresando su aceptacin mediante actas de consentimiento informado que deben ser llenadas despus de un
proceso de informacin completa y comprensible. sin
que se ejcr7.a presin alguna. En el caso de ndult<ls. esto
presenta siempre algunas dificultades. pero en el caso de
menores el consentimiento v:lido debe ser otonwdo en
forma subrogada por los padres. lo que sigue sicdo discutido. De cualquier manera. fu partidpaci6n ele niiios en
proyectos de investigacin debe reducirse a emprendimicnlos de clam utilidad. irreprochables en lo metodolgico. con riesgos demostradamente mnimos. con claras
cl:usulas de suspensin de la investigncin si aparecen
erectos lalcrnlcs o complicaciones. y siempre que se ob-

tenga un consentimiento informado vlido de los padres


si son menores y adems del de los nios si ellos son mayores. Aparte del tema del consentimiento informado, de
la justificacin del tema de la investigacin, de la atJsencia de riesgos para el paciente, se debe respetar la confidencialidad de la participacin del paciente y del resultado de la investigacin. Esto es an ms importante cuando se truta de temas que contemplan patologas relacionadas con conductas humanas tales como las enfermedades de transmisin sexual, el uso de drogas, el maltrato
iutnntil y otras.
La regulacin tica de la investigacin es una responsabilidad !!Ompartida entre investigadores, pediatras clnicos que colaboran, y los organismos acadmicos o fundaciones que concurren a su financiamiento. Las entidades que deben aprobar los proyectos son los Comits de
tica de la imestigaci6n, los cuales deben estar integrados por investigadores ajenos al proyecto, especialistas
en el tema. representantes legales e idealmente tambin
miembros de la comunidad. Estos comits evalan la
idoneidad de los investigadores, los objetivos y validez
del mtodo, los riesgos y condiciones de seguridad para
el paciente, el proceso de informacin y el acta de con:;cntimiento informado, las condiciones de libertad para
participar o negarse a hacerlo, la confidencialidad de los
resultados, y los eventuales conflictos de intereses involucmdos. Ningn proyecto de investigacin debera realizarse sin la aprobacin de un comit de tica debidamente reconocido.

PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS
I>E BIOTICA

La variedad y la complejidad de los temas antes plantcmlos slo pueden ser resueltos mediante mtodos de
amilisis basados en slidos conceptos que logren respetm
unmnicamente los valores y principios ticos en juego.
Esto es lo que propone In biotica como disciplina, bustando formas de pensar y mtodos que un:rn el mundo de
los "hechos" propios de la ciencia y de la tecnologa con
los "valores'' propios de las diferentes culturas. Por lo
tnn.lo husca planteamientos que deben ser seculares. pluralrstas. racionales y autnomos. El principio hlsico y
universal de la vida moral es el respeto ufos seres humanos, considcnndolos siempre como fines en s mismos y
lodo lo dcnus como medios. Sobre esta hase se han definido teoras y enfoques divcn;os, siendo probublemcnte los ms relevantes los Principios de la Molica, desarrollados mnyoritarimnente por la escuela norteamcricann: .bencliecncin, no maleficencia. autonoma y justicia.
1.~.1 principio de beneficencia es blsico en la prctica
clnrca y se refiere a ccntmr las decisiones en la bsqueda del m:ximo beneficio pura el paciente. Se considera
en este concepto "el bien" del paciente en forma rms integral que la sola curacin de la enfermedad o el alivio
de los slllomas. Establecer el bien o "el mejor inters"
del enfermo, en funcin de sus propios valores y csper:umts. es condicin b:sica para la toma de dcci.sioncs.
Se h? relacionado el principio de bcncllccncia con concepcroncs demasiado patcrnalistas de la medicina, lo
cu:~l es una objecin vlilida slo si se la consideru o se la
npllca en formu autoritaria y en desmedro del ejercicio de
-los derechos del paciente.
.
~1 principio de no maleficencia. basado en la mtxima
PI"IIIIIIIIIIIOIIIWcen. es b:sieo en la tica mdica hipocn-

63

ticn y es obligatorio e irrenunciable como principio. No


se trata simplemente del lado negativo del concepto de
beneficencia, sino de un principio en s mismo, que obliga a definh con la mayor precisin posible lo que se pueda considerar "dao" al paciente. Bl principio de no maleficencia se relaciona estrechamente con la tica de la
investigacin por un Indo y con importantes temas de tica clnica tules como la diferencia entre mutar y dejar
morir, la suspensin de tratmnientos en pacieiltes terminales, el tratamiento de nios severnmente mnlfonnndos
o de pacientes con dao neurolgico profundo, y otras situaciones,
El principio de uutonomfa se refiere u un conjunto de
conceptos de autogobierne, libertad, derechos individuales y privncidad. En el campo de la salud se refiere
a la capacidad y derecho de cada persona a tomar sus
propias decisiones. El ejercicio de In autonoma ha dado paso al concepto y documentos de consentimiento
informado, de tanta importancia en la medicina actual.
La aplicacin de este principio requiere personas autnomas capaces de comprender la informacin sobre su
enfermedad y condicin, de razonar y nnulizar alternativas, que tengan una jerarqua de valores y sean cupaces de aplicarlos. Cuando estas condiciones no existen
o estn disminuidas, como ocurre en pediatra y en
otras situaciones clnicas frecuentes, los intereses del
paciente deben ser representados por terc'ems perJ;onn>
que son habitualmente sus familiares. Si bien mu-:h:
situaciones en In prctica mdica pueden constilurr
atropellos explcitos o inadvertidos de la autonomfa del
paciente, la aplicacin irrestricta de sta puede llevar a
una relacin mdico-paciente poco equilibrada en In
cual el mdico llega a ser slo un prestador de servicios que no asume un papel como agente moral en las
decisiones.
El principio de justicia es rector en la tica de la salud
pblica y debe constituir la base de las decisiones polticas y de nsignacin de recursos con criterios de equidad.
Aplicar justicia en salud es materia compleja que incluye decisiones en muchos niveles en cuanto a equilibrios
de salud primaria y terciaria, seguros de salud, privatit.aci<in de salud. conceptos de derechos u In sulud, introducci6n de nuevas tecnologas y otros. Igualmente imporlllll
te es la considernciln y nplicaci<in del principio de justicia en las decisiones que cada instituchn de salud debe
tomar en la distribuci<in de sus recursos. bustando un
equilibrio entre fu soluci<in de problemas frecuentes y urgentes por un lado. y el progreso y nmyor cohertura por
otro. Desde el punto de vista del puciente individuul. el
principio de justicia se refiere ni concepto de merecimiento. es decir, que cada paciente reciba la atcnciln necesaria de acuerdo con su patologa y pronstico. con un
criterio de proporcionalidad a los recursos existentes y a
los resultados esperables.
Lo~ cuatro principios brevemente descritos han sido
ampliamente aceptados pero igualmente discutidos. Lll
principal dificultad es que no todos los valores morales
se pueden enmarcar en ellos. y que no queda clnra la
prioridud entre ellos. Es evidente que los principios explicitan valores fundnmcntales que deben ser respetados
y que l'acilitan el nn:lisis de los aspectos ticos de cnsos
clnicos. proyectos de investigaci\il y de decisiones de
polticas de-salud. Sin embargo. su aplicacin armnica
es difcil y no siempre se llega a ucuerdos, por lo cual se
critica actualmente el "principnlismo" como un modelo
posiblemente insuficiente en biotica.

64

Aspcclos 1Jiol6gicos del dcsanollo

Pcdintrn integrul, fnmilin y comunidnd

nitorio. Se comienza por el anlisis del caso clnico con


su grndo de certidumbre en el diagnstico y el pronstico, parn luego precisar Iris dudas ticas que han surgido.
En segundo lugar deben conocerse muy bien los antecedentes sociales y circunstanciales, las opiniones y las espcnmzas de los padres y del mismo niiio segn su ednd.
Luego deben unnliznrse todas las nlternntivns o los cursos de nccin posibles, con los aspectos ticos que se
comprometen en cada uno de ellos. Slo entonces puede
intentarse definir lo que se considera "el mejor inters
del paciente", es decir la alternativa que mejor respeta su
propio bien sin vulnerar principios ticos. Sobre esta base los consultores en tica cl(nica o los comits de tica
pueden establecer recomendaciones para las decisiones
que debe tomar el mdico tratante juntamente con el paciente o su representante.

Una de las propuestns que complementa la tica basada


en los principios es la llamada "tica del cuidado del lmciente" que, para el caso de In tica en pediatra, tiene
enorme importancia y riqueza conceptual. Se enfatiza en
esta propuesta el concepto de que en la relacin mdicopaciente interactan dos ilgcntcs en un mismo nivel: mdicoy puciente, con sus valores, esperunzas y creencias. Las
decisiones se toman caso a caso, considerando y ponderando sus circunstancias y entorno, y otorgando importancia a sentimientos, emociones y afectividad. Se da primada al concepto de sanar a una persona enferma por sobre
el de curar una enfem1ednd. Esta propuesta permite la
aplicacin equilibrada de los pringipios y pone el foco en
el paciente como el fin de In medicina y en el mdico como agente moral que nctttn buscando el mejor inters del
paciente. Se hace entonces necesario desanollnr una relacin de confianza en la cual el paciente confa en el mdico, en el equipo profesional y tambin en las instituciones
que lo atienden. Para lograrlo se requiere volver al antiguo
concepto de la profesin mdica como vocacin, como
compromiso de vida que "profesa" en funcin de la bsqueda del bien del paciente. Es In llamada tica de la virllld que vuelve al antiguo nfasis de In tica que busca descubrir el bien y lograr personas buenas que adquieran caractersticas deseables, las que reciben el nombre de "virtudes". La tica de In virtud propone que para In medicina
clnica lo esencial son las virtudes del mdico y otros profesionales de In salud. Si se tienen profesionales virtuosos,
que hayan logrado incorpornr las virtudes a su manera de
actuar y de ser, se logrnm priorizar el bien del enfermo,
evitar cargas excesivas paro l y su familia, respetar su voluntad y valores, y asignar los recursos con prioridades
justas. Las principnles virtudes necesarias pura ser buenos
profesionales de In salud son: benevolenc,iu, tidelidnd a la
confianza del pa<;iente, compasin,justicia, honestidad intelectual, fortalezn mornl, postergacin del inters personal, y por sobre todo la vi11ml de lu. "pntdencin".
La pnctica de la medicina es un arte que, junto con las
destrezas y lus tcnicas indispensables, se ejerce lomando
continuas decisiones. muchas de ellas complejas y dif'ci-
les. Es precisamente en las decisiones de qu es mejor para el enfermo donde se delincn los mejores resultados de
la accidn prof'csionnl y donde se hace necesario aplicar
juicios de valor. Aplicarlos adecuadamente es misin del
mdico.

Los problemas y situaciones clnicas o sociales que en


pediatra plantean dilemas ticos son numerosos e irn en
aumento con la emergencia de nuevos conocimientos,
tecnologa y alternativas teraputicas. Ante ellos no es
plunteable ni puede existir una posicin nica y universal, as como tampoco normas de conducta que solucionen estos problemas. Los ideales y los principios ticos
aplicables en pediatra son los de cada sociedad y, por lo
tanto, son compartidos entre pacientes y profesionales de
la salud. La biotica aporta una visiQn nus clara de estos
principios y propone formas y mtodos de anlisis para
que lns decisiones respeten armnicamente los vnlores
comprometidos. Como tal, es una disciplina en desarrollo y necesariamente abierta a la crtica y a In contribucin de todos.
Siempre habr dilemas y problemas cuyas ~ccisiones
plantean connictos morales. Su solucin adecuada exige
que los pediatras hayan adquirido conocimientos de principios y mtodos de la biotica, y que ndenus hayan incorporndo las virtudes propias del buen ejercicio de In
profesin. M1s que dictar y uplicat normus se requiere,
ante las complejas decisiones de la prctica mdica. una
reflexin multidisciplinnria con la participacin de pacientes. la cual en el caso pedi1trico incluye a los padres
y u los nios mayores.

COl\HTS DE It'riCA HOSPITALARIA

IIIIH.IOGRAFA

Los procesos de toma de decisin en situaciones con


dilemas ticos requieren capacidad cientfico-tcnica, virtudes propias de la medicina, conceptos de bioticn y ulgn mtodo que logre aplicarlos correctamente. Es por lo
tanto necesario concretar lns teoras y principios de In
bioticn en formas de trabajo que apliquen un mtodo
apropiado a la medicina clnicn. a la mvestigncin y u In
formulacin de progrmnns y polticas de salud pblica.
Los diferentes tipos de comits de tica cumplen esta funcitn. de acuerdo con sus propios objetivos.
Los comits de tica hospitaluria son grupos intcrdisdplinarios que se ocupan de las consullus. el estudio. el
consejo y la docenciu frente n los dilcmns ticos que surgen en In pncticn de In ntencin mdicn hospituluriu. Los
mtodos que se aplican al anlisis de casos clnicos con
conllictos ticos deben ser rigurosnmente objetivos para
evitar que las impresiones personales. sesgos, prejuicios
o presiones ele diversa ndole desempeen un pnpel deli-

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CAPTULO 11

Aspectos biolgicos del desarrollo


PEDRO ROSSO

INTRODUCCIN
CONCLUSIONES

Un ser humano adulto es el producto de la transformacin de una clula inicial en un organismo pluricelular
capaz de vivir en forma autnoma y de reproducirse. Esta transfonnacin involucra dos procesos: In multiplicacin de la clula inicial en muchos billones de clulas hi
jas, y la organizacin espacial de estas clulas en rganos
y tejidos dotados de caractersticas morfolgicas y funciones especficas.
El proceso de multiplicacin celular y, ms tarde, el
nurnento en el tamao de cada clula individual determinan un incremento progresivo en el tamao y In masa
corporal que finaliza poco despus de haberse nlcnnzudo
la madurez sexual. Este aumento de tamao corporal se
denomina crecimiento. Por otro Indo, el ordenamiento
especial de las clulas en rganos y tejidos, su organizacin en sistemas, la adquisicin grndual de especificidad
y capacidad funcional cuantitativamente similares al
adulto se denomina desarrollo o macluracin. Ambos
procesos son simulhineos y, en gran medida, interdependientes. Muchas veces el crecimiento puro permite maduracin funcional. Por ejemplo, el crecimiento de los
tbulos renales posibilita un mejor control del equilibrio
hidrosalino: otras veces. In maduracin influye en el crecimiento; por ejemplo, la madurncicn gonadal y la Jiroduccin de andrgenos acelcrn el crecimiento muscular
en los hombres.
El control de! cecimicnto y desarrollo reside en el cddigo gentico. Este regula un plan de complejidad extrema. el1 el que eventos sucesivos ocurren dentro de lmites de tiempo muy precisos. Si algn factor. ya sea externo, o una anomala del ctdigo mismo, impide la ocu!Tencia de un evento dentro de los plazos necesarios. se puede producir una ultemcin pennanente del crecimiento o
del desarrollo. El resultado de esta alteracin puede manifestarse en una anomala severa anatmica o funcional.
Estos perodos en los que una desviacin. a veces pequei1a, de la normalidad determina un cambio irreversible. se
llaman perodos crticas. Estudios teratolgicos han demostrado que la misma noxa puede producir efectos muy
diversos o no producir efecto alguno. dependiendo del
perodo de crecimiento en que sta se aplique.
DETERl'viiNACIONES GENTICAS
Y AMBIENTALES

Junto con la programacin gentica. la intluencia


del medio ambiente. definirlo como el conjunto de fac-

tores externos al genotipo, es decisiva en el crecimiento y desarrollo de un individuo. El ambiente puede retardar o acelerar el crecimiento y, de esta manera, junto a la orden gentica, contribuye a plasmar las caracterfsticas finales que tendr el individuo como adul.to.
Establecer las magnitudes relativas de las influencias
genticas y las ambientales en las caracterfsticas del
crecimiento y desarrollo de un nio puede ser muy diffcil. Ms an cuundo se truta de toda una poblacin
de nios. Por ejemplo, In con.elncin signiricativa entre In estuturn 'de pudres e hijos se suele interpretar
como un efecto gentico. Sin embargo, el medio
ambiente familiur es nus parecido entre dos generuciones de la misma fumilin que entre dos familias diversas. Por lo !'unto, la correlacin entre estatura adulta de padres e hijos, es, muy probnblcmcnte, el resultado combinado de factores genticos y ambientales.
Por otra parte, In influencia gentica en In estutura es
un hecho bien estahlccido. Un estudio de crecimiento
en parejas de mellizos hu demostmdo que existe una
corrclacidn en la estatura de pares monocigticos de
0,94, mientras que en pares dicig(ticos la corrclnci<in
bujn n 0.49.
Existen dos tipos de medio nmbientc: fsico y socioculturnl. El ambiente fsico csll determinado por factores clhmticos y por altura. El ambiente sociocultural
cst detcnninndo por el ingreso familiur. la cclucaci6n
de los padres y la composici<'111 de la f:unilia como aspeciOs primarios. De estos aspectos primnl'ios del'iva
una constelaci<in de fm:tores secundarios. como la nutricin o el riesgo de contraer enfermedades. que son
los efectos reales del m~dio amhicntc en el crecimiento. A estos factores ambientules hahrn que agr~gar el
umbientc materno durante la poca de crecimiento prenatal. Desviaciones extremas del crecimiento fetal nor
mal. provocadas por enfermedades de la madre o por
desnutricin. consumo de alcohol o cigarrillos pucd~n
tener un impacto permanente en el crecimiento posnatal. Lu influencia de factores ambientales queda de manifiesto en las comparaciones del crecimiento de nios
pcrtencientcs a grupos de ingteso diverso dentro del
mismo pas. Los niiios de clases ms acomodadas suelen ser ms altos que los nios de grupos de bajos ingresos. Entre grupos extrem~s. la diferencia en est~llu
ra es ya manifiesta a los 2 anos y aumenta progresivamente con la edad. En Europa las diferencias en estatura entre adultos de bajo y alto ingreso son de 5 a 7
cm. En pases en vas ele desarrollo. donde las disparidades socioeconmicas en calidad de vida son mucho
ms acentuadas que en Europa. las diferencias en esta-

66

Aspectos biolgicos del dcsmrollo

Pcdint1a integral, familia y comunidad

tura promedio entre individuos de alto y de bajo ingreso son de 10-15 cm.
CRECIMIENTO NORMAL
Hay una estrecha relacin entre la normalidud del crecimiento y el estado de salud de un nio. Por esta razn,
la evaluacin del crecimiento y del desarrollo fsico
constituye uno de los aspectos ms importantes y ms caractersticos del examen fsico peditrico. La evaluacin
se realiza en dos etapas: medicin de valores y comparacin de los valores observados con una norma.
Medicin del crecimiento

Las variables tradicionales usadas para evaluar el crecimiento fsico son el peso y la estatura o, en los nios
ms pequeos, la longitud corporal en posicin supina. A
estas mediciones bsicas suelen agregarse otras que reflejan el crecimiento de segmentos, rganos o tejidos determinados, como la circunferencia craneana, la circunferencia torcica, la circunferencia del brazo, el pliegue
cutneo, la estatura en posicin de sentado y otros. Estas
ltimas suelen utilizarse tambin en la evaluacin del estado nutritivo. Para una estimacin adecuada, las mediciones deben ajustarse a ciertas prcticas comunes y deben ser realizadas en forma rigurosa.
a) Peso. Para esta medicin debe procurarse que el nio
est desnudo, condicin obligatoria si se trata de un
lactante menor. En un nio de ms edad podra aceptarse la mepor cantidad posible de ropa, siempre que
el peso de esta pueda ser evaluado de manera que permlla expresar los resultados como peso desnudo. Es
importante, tambin, que la balanza sea de palancas y
no de resortes, por la menor exactitud de estas ltimas.
E1i conveniente dcterminat' el peso en ayunas o tener
en cuenta la ingestin previa de comida o lquidos.
Adenus, sobre todo en nios pequeos, pueden influir
en el peso las condiciones de plenitud o vaciamiento
del intestino y de la vejiga.
b) Longitud. Puede hacerse la medicicn con el nio acostado o de pie; esto ltimo es preferible en los mayores
de dos aiios. Ambas mediciones. si se hacen en el mismo niiio. dan resultados algo superiores parn lu /ongiuu/ cnmsicirn de acoswdo. Para medir la longiuul ele
pie, el nio debe mantenerse con la cubeza,la espalda
y ll~s talones apoyudos contra la pared y la vista fija
hacta adelante, de modo que una lnea imaginaria que
pase por el ngulo interpalpcbral y el meato auditivo
incida en la pnrcd en un ngulo de 90". Se baja, en ese
momento. en ngulo recto contru In pared una burru
mvil que se detiene al tomar contacto con la cabeza.
y en ese punto se Ice en la escala graduada. La longitud tomada con el nitio en dectbito dorsal requiere el
u:;o de un cartabn especial denominado pedfmetro o
infanlcmetro. Se mantiene al niiio sobre este ped6metro, con la cabeza apoyuda contra el dique fijo y lus caderas contra la superricic y se desplaza el dique mvil
. contra la placn ele los pies. Se lec en una escala adherida a la superficie.
e) Circlll!/"creacia crcmeww. Se mide pasando una cinta
de medir. para muyor exactitud una metJica, alrededor de la cabeza. Se toman como puntos de referencia.
para la ubicaein de la cintu. el occipucio y el reborde
supruciliar.

Normas

La evaluacin de los valores obtenidos en la medicin de un nio se basa en la comparacin entre lo observado y (os valores obtenidos en una poblacin representativa de la misma edud. Estos valores se presentan
generalmente en forma de curvas y tablas. Las normas
para evaluar el crecimiento humano tradicionalmente se
han confeccionado a partir de estudios transversales. Un
estudio transversal consiste en medir variables de crecimiento en grupos de nios de diversas edades, por ejemplo, desde recin nacidos hasta 18 aos, y los valores
obtenidos se consideran representativos de las etapas
por las que debe pasar un individuo. En las cunas
construidas de esta manera se supone que la unin de todos los puntos observados para las diversas edades representa la modalidad normal de crecimiento de tUl individuo. En cambio, en los estudios longitudinales el
mismo grupo de nios se mide en intervalos peridicos
hasta el cese del perodo de crecimiento. Existen, tumbin, estudios de tipo mixto en los que se combinan estas dos modalidades. Como es fcil imaginar, la realizacin de estudios longitudinales reviste mucha dificultad
y requiere un plazo de tiempo considerable para completarse. Sin embargo, sus resultados tienen la ventaja
de reflejar,con mayor fidelidad que un estudio transversal, la verdadera modalidad del crecimiento.
Los valores de peso, estatura y otras variables biolgicas de un grupo de nios normales y sanos se distribuyen de acuerdo con una curva gaussiana. La dispersin de la mayorfa de los valores alrededor del promedio aritmtico es, generalmente, de un 12-15%. De
acuerdo con esto, el 66,6% de los individuos tiene valores iguales o inferiores a los correspondientes a 1 desviacin estndar (DE), 2 DE comprenden el 98% de la
mu~s~ra y 3 DE el _99,7%. La mediana es el,valot que
esta slluudo en la mttud del rango de valores 0bservados
y, por lo tanto divide el rungo de dos mitades iguales: el
50% superior y el 50% inferior. Por esta razn. el valor
de la mediana se denomina el perccntilo 50. Para facilitar la evaluacin individual del crecimiento de un nio
se lmn agregado otros percentilos superiores e inferiores al perccntilo 50. De esta manera. una curva de crecimiento tradicionul, como la que se mucslnt en la figura 11-1. posee los siguientes perccntilos: 5, 10, 25. 50.
75, 90 y 95. La ubicacin de los valores de un nhio en
esta curva permite hacer una comparacin inmediata
con otros nios de la mismu edad. Por ejemplo. si los
valores de la talla de un nio se acercan a los del pcrcentilo 75. esto indica que un 75% de los nitios de esa
poblacin son nus bajos.
A partir del tercero o cuarto mes de vida, perfodo en
el cual los eventos prenatales influyen en forma manifiesta en las caractersticus del crecimiento. los nios se
estabilizan en un ritmo de crecimiento que los mantiene
en un pcrccntilo fijo. Es decir. un niiio que al cuarto mes
de vida tiene una talla correspondiente al perccntilo 50
tcnden n mantenerse en ese perccntilo. stos se consideran "canales" o "rnles" de crecimiento: cualquier desviacin de un canal determinado merece la atencin del
observador. Debido n la influencia que ejercen en el crecimiento los factores genticos y ambientales discutidos
con anterioridad, ha sido motivo de gnm preocupacin
el uso de normas en las cuales la presencia de estos factores no constituye un elemento de error de evaluacin.
generalmente sobrcstimacin de valores. Por ejemplo. si
los nios pertenecientes u grupos de bajos ingresos tie-

nen una estatura menor que la de ni~s pertenecientes a


grupos de ingresos ms al~~s, parece madecuado eyaluar
el crecimiento de estos mnos usando normas denvadas
de observaciones obtenidas en nios pertenecientes a
grupos de ingresos nitos. Sin cmb_argo, se pu~de. argumentar que si los nios s<-;_n ~!el mtsn~~ grup? :tntco, y,
por lo tanto, con cara;t~nsttcas, genet1c~s smulares l~s
diferencias en el crecmuento solo refleJan la presencm
de factores ambientales adversos en los nhios pertenecientes al grupo de bajo ingreso. Luego, el uso de normas derivadas de nios con mejores condiciones de vida permitir aquil.atar ~1 impacto_ ~egntivo del me~io
ambiente. Este mcwcmio parece log1co, y en la prct1ca
se usa, pero la situacin no es tan simple. Estudios realizados en InglateiTa han demostrado que la estatura
puede ser un factor ele movilidad social en la mujer. Mujeres ms ultas tienden a ~ubir peldaos en l~ esc.ala. social, mientras que las muJeres de e~tatura mas baJa ti~~l
dcn a hacer lo contrario. Esto sug1ere una segregac1on
de estaturas en la polarizacin social que, necesariamente, agrega un componente gentico a las diferencias de
eshttura entre clases sociales.
El factor gentico ligado a etnicidad, al que ~e aludi
en p:rrafos anteriores, es otro aspecto por constderar en
el uso de normas de crecimiento. Diversos grupos raciales parecen tener distintas estaturas promedios. Por
ejemplo, los blancos y los negros parecen ser ms altos
que los orientales o que los amerindios. Desafortunadamente, muchas de estas comparaciones interraciales esllln distorsionadas por factores ambientales cuya influencia no est del todo bien establecida. El prob~ma
de etnicidad y crecimiento tiene proyecciones pncticas
obvias en Lntinoamrica donde, en un mismo pas coexisten habitantes de descendencia africana, nmerindia y
europea en diversos grados de mestizaje. An ms,en la
mayora de estos pases los grupos tnicos tienden a distribuirse en estratos de ingresos distintos. con predominio de los descendientes de curopeo"s en los grupos de
ingresos tms altos y de negros y amcrindios en los grupos de ingresos bajos. En considcrucin u estos hechos.
parc<.'C difcil escoger una norma de validez universal
apropiada paru Latinoamrica y. en consecuencia, los
dhlrsos estudios realizados en diferentes pases del
continente no tienen nHs que un inters regional. Mientras lil' cncucntrn una rc:;puestn :;atisfactorin al problema.
el Uli(l de curvas de crecimiento realizadas en Europu o
l'll los Estmlos Unidos parece ser la soluci6n trunsitmia
m~is apropiada. De las diversas curvas de crecimiento
puhlicndas en la llima dcada, las preparadas por el
C~ntro Nacional de Estadsticas de Salud (CNES) de los
l.~htados Unidos son las que ofrecen aspectos de nus inters para Latinoamrica. Entre otras razones. porque un
mmero significntivo de estadounidenses es tnicamente
negro, "hispnico'' o mnerindio. Despus de un amlisis
detallado del conocimiento actual sobre crecimiento en
div~rsos grupos tnicos. dentro y fuera de los Estados
Unzdos, un comit de expertos lleg a In conclusin de
que efuso de las curvas del CNES como norma para todos los nios estadounidenses, de cualquier raza. "no
prod.ucira errores graves". Estas cunas y las tablus n:spccll\'Us se presentan en las figuras 11-1 11-1 Oy en las
lnhlas 11111 11-5.

Sobre estas mistmts curvas del Centro Nacionul de


E:stadsticas de Saluddc Estados Unidos. la Organizul'tn Mundial de lu Salud desarrolld una fichu de crccimiemo para uso internucionul en el cuidado de la salud
matcrnu e infantil. Esm licha de servicio (figs. 11-11 a

67

11-14) est hecha para ser utilizada en el ontrol de salud durante los primeros 5 aos de vida del nio. Al mismo tiempo que permite la evaluacin del:crecimiento,
agrupa resumidamente un conjunto de otras informaciones b(lsicas de salud relacionadas con la familia, las inmunizuciones, la alimentacin, etctera, por lo llue su
empleo parece altamente recomendable en la labor diaria del mdico pediatra.

Intcl'pretacln de las normas

La interpretacin del significndo de valores individuales comparados con las normas sugeridas sigue preceptos bien establecidos. Valores entre los percentilos
25 y 75 con toda probabilidad representan crecimiento
normal. Un entrecruzamiento de percentilos dentro de
este rango no es raro y puede considerarse normal
siempre que la desviacin no se haga progresiva, sea
en sentido positivo o negativo, antes de la pubertad.
Valores entre los percentilos lO y 25 o entre el 75 y el
90 pueden ser anormales. La decisin de investigar estos cusos debe adoptarse considerando los valores obtenidos en mediciones anteriores, las caractersticus
ambientules y la estatura paterna. Valores bajo el percentilo 10 o sobre el 90 deben ser motivo de sospecha
y exploracin mdica, una vez que las niediciones se
hayan aceptado como conect~s. Mediciones que s_ugieren un "salto" de un percentllo a otro dentro de mtervalos de tiempo relativamente breves (en relacin con
la edad del nio), deben ser consideradas primariamente como un error de medicin o de anotacin, y solamente reflejo de cambios reales cuando haya razones
para sospechar la existencia en stas. Sin embargo, _no
es infrecuente que algunos nios presenten cambios
marcudos en el ritmo de crecimiento prepuberal sin
que existan causas aparentes.
Durante la pubertad se produce un aumento notable
del ritmo de crecimiento. Todos los nios experimentan
este cambio, pero en edades diversas; por este motivo.
los niiios que inician la pubertad zms tempmno comienzan a sobrepasar en estatura a sus cochncos. Esto se muni fiesta en un traslado de los valores de peso y wlla hacia percentilus m:s nitos. Pm el. cc>ntrari~>. en aq~Jcllos
nii10s en los que la pubertml comzcnza en lorma mas !urda se produce un de:;ccnso de los valores de tamao
corporal hacia perccntilos nus bajos. En el uso de una
curva de crecimiento debe rcconlurse siempre que, en la
comparaci6n de val mes individuales, con la norma solamcntl! se clasifica e identifica In situnci<n de un niiio
ccm respecto a sus coet;neos, pero no se hace un dingnstico. El diagnstico de normalidad o anormalidad es
un paso posterior que debe basarse en los antecedentes
am1mns1cos, el examen clnico y los resultados de una
exploracin.diagn6stica. Por ejemplo. un nio por debajo del percentilo 1Ode pc:;o y talla puede cstnr padecicnclo de dcsnutricicn o de alguna otra putologu que interfiere co1 el crecimiento normal, pero tambin es posible
que sea perfectamente normal y que tenga padres muy
bajos. En general. cuando un nilio de edad prcpuhcral
csi por dehnjo del pcrccntilo 1O para su edad. debe in\'Cstigurse a tr:ns de la historh1 fmniliur, antcccdentes
del emb~m1zo y parto. incluyendo peso de nacimiento.
antecedentes de enfermedades. antecedente:; dietticos.
actividad fsica. sntomas gastroenterolgicos y sntomas de otrasaJternciones de tipo cardiovascular o respiratorio. La ausenda de antecedentes significativos eon

68

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69

Aspectos biolgicos del dcsnrrollo

Pedinh'n inlcgul, fnmllln y comunidad

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70

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Edad (meses)

Edad (meses)

Fig. 11-9. PcrccntiloR de circunlcrencin crnncnnn entre el nacimiento


y los 36 mese5 de vida en nias estadounidenses.

Flg. 11-10. PcrccntiloR de circunferencia crnneanu cmre el nacimiento


y los 36 meses de vidn en ni1ios cstndounidenses.

Tabla 1 t-3. Percentilos de estatura (cm) entre los 2 y los /8 {//ios de ida para nilios estadounidenses de ambos
sexos

respecto a estas posibilidades, o de hallazgo en una exploracin diagnstica de rutina, sugiere la neces1dad de
estudios mns especializados, incluyendo evaluacin endocrinolgica.
La percepcin por parte de los padres de que el crecimiento de un hijo no parece normal, en comparacin con
hermanos o amigos, motiva consultas peclitricas con relativa frecuencia, especialmente para quienes estln en
edad puberul. En este perodo no es raro que el nio mismo exprese preocupacin por su retardo aparente en
el crecimiento. Una explicaci(il de las caractersticas del
crecimiento puberal o una demostruci6n de la ubicacin
del niiio en una curva de crccimicnlo suele ser una ayuda udccuntla para In discusin del caso y para reducir la
ansiedad del pndre o del hijo.

CURVA DE CRECIMIENTO GENERAL


Y SUS EXCEPCIONES

Si graficumos los datos obtenidos en el estudio longitudinal de un infante, poniendo en las ordenadas las diversus magnitudes y el tiempo en Jus ubscisas, obtendremos una representacin de las variaciones que experimenta con el puso de los aos el parmetro escogido. lo
que llamamos una "curva de crecimiento". La figura 1115 expone uno de estos gnficos basudos en los datos de
la estatura y nos indicu la magnitud que sta alcanza en
cada edad, como tambin sus fluctuaciones. Si estos mismos dutos de "magnitud alcunzmla" los expresamos comu incrementos de longitud, es decir.la cantidad de centmetros crecidos cada aiio, obtendremos esta vez una

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102.0
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109,9
IIJ.5
117.0
120,J
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IJ5.7
l.iS,II

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169,R
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ISJ,I)

11\5.4
ISCI.(
1:17.:1
11\7.6
IS7.6

72

l'cdinlrn lntcgrnl, fnmllin y conmnldnd


Ficha da servicio (para nios)

Tubla 11-4. Percentilos de peso ( kg) entre los 18 meses ( 1,5 {/Jios) y los 18 arios de vida ennitios eswdounidenses de

ambos sexos

Nio

Estatura

Ficha da crecimiento

t3orrn~rrnorrnn~TrrrrnT~~~~~~~~

Eclad

Nbitts

(mios)

Nilias

Pc>rcelllilos

--

125

Percemi/as

--+-

1.5
2,0
2,5

9,02

9,16
10.32
11.35
12.26

9,95
10,80
11,61
12,37
13,11
13,83
14,55
15,29
16,05
16,85
17,71
18,62

3,0

3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8.5
9,0

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11.0
11.5
12.0
12,5
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50.75
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30,57

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25,27

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34.42

14.0
14.5
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23,70

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35,98

17,86

17,51
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10,38
11,80
13,03
14,10
15,07
15;96
16,81
17,66
18,56
19,52
20,61
21,84
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24,84
26,58
28,46
30,45
32,55
34,i2
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39,23
41,53
43,84
46.10
48,26
50.28
52.10"

10,96
12,11
13,11
14,00
14,80
15,55
16,29
17,05

13,84
14,56
15,26
15,97
16,72

20,68
21.82
23,05
24,36
25.75
27,24
28,83

50

9,61

n.os

19,62

9,5
10,0

25

5(1,44

56,69
56,71

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10,94
12,73
15,23
15,50
16,59
17,56
18,48
19,39

17,77
18,93
20,06
21,23

20,36

22,48

21,44
22,68
24,16
25,90

23,89

27,88

30,08
32,44
34.94
37,.'i3
40,17
42,84
45,48

48,07
50,56
52.91
55,11
57,09

11,75
13,58
15,16
16,54

25,50
27,39
29,57

32,04
34,73
37,60
40,61

43,70
46,84
49,96
53,03
55,99

58,81
61,45
63,87
66,1!4

12,36
14,15
15,76
17,22
18,59
19,91
21,24

22,62
24,11
25,75
27,59
29,68.
32,07
34,71
37,58
40.64
43,85
47.17
50,57
54,00
57.42
60,81
64,12
67,30
70,30
73,118

9,72
10,49
11,27
12,05
12,84
13,64
14,45
15,27

10

10,18
10.96
11,77

12,58
13,41

14.24
15,10
15,96

16,09

16,83

16,93

17,72
18,62
19,53
20,45
21.39
22,34
23.33
24.38
25.52
26.78
28,17
29,72
31.46
33,41
35,60
38.03
40.64
43.34
46.06

17,78
18,64
19,52
20,40
21~11

22,25
23,25

24.33
25,51

26,80
28.24
29,85
31,64
33,64

35,85
38.22
40.66
43.11
45.50
47.74
19,76

25

10,51
11,55
12.55
13,52
14,46
15,39
16,30
17,22
18,14
19,07
20,02
21,00

22,02
23,09

24.21
25,40
26,68
28,07
29~~9

31,25
33,08
35,09

37.31
39.74
42,40
45.21
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50.92

50
11,09

12.02

12,34
13,52
14,62
15,68
16,69
17,69
18,67

13,36

19,67
20,69

21.74
22,85
24,03
25,30
26.66
28.13
29,73
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33JO
35.30
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64,39
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55.28

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61.61
62.61

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15,78
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17,99
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22,40
23,62
24,94
26,36
27,91
29,61
31,46

33,46
35,61
37,92
40,.18
43.00
45,77
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55,02
58,31
61.58
64.72
57.64
70.26
72.46

74,17
75,32

76.04

90

12.95
l.t,38
15,71
16,95
18.15
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21,70
22,96
24,31
25,76
27,36
29,11
31,06

95

115

14,42
15,50
16,01

33.22

36,96

39,58
42,35
45,27

52,73

55.91
59.12
62.35

i
(.)

Nombre del padre

j N" de registro

Dnde vive la familia (domicilio) - - - - - - -- - ..

65,02

Hermanos y hermanas
MesNac Madrebadr ObseM!cfones MesNac IMrlelnte ObselvacX:nes

85
80
75

~T~ub~e-ro-ub~s~ls~(~BC~G~)~--~V~ac~u~nac~~~~~~~~--------

65

Fecha de vacunacin ...............

Fecha de vacunacin ......................


Fecha de examen de la vacuna.....
Fecha de revacunacin ...................

Tos ferina, ttanos y difteria

Poliomielitis

60~~~~--+-~

55

Fecha da la primera Inyeccin........ Fecha de la primera vacunacin ........


Fecha de la segunda lnyeccil1...... Fecha de la segunda vacunacin .....
Fecha de la lercera inyeccin......... Fecha de la tercem vacunacin........
45

40~~uu~~~~~~~~~~~~~
o
Meses

Sarampin

Fecha de.~acunacln ................

Fig.llll. Ficha de cre.:imiento parn uso internacional. A. Talla de nios de 1 mes 11 5 ;~ns.ll, Datos familiurcs y de vncunncion~s.

Ficha de servicio (para nios)


Nombre............................. .
Peso al nacer.....................,kg

~Nio

Molivos de cuidado especial

22
21
20 1-4-H+f.H,I-+1-!H-Hi+Hi+H+H

191H.fl.rf++f.14+ftl+H+il+4

Tabln 11-5. Pcrccmilos de circmifrencia crammw ewre l'l1wcimielllo ,\'los 36 meses de l'idtt en nilios estadouni-

dense.\' de ttmbos ,\'cxos


l:'tlml

Nit1as

(lllt'JC'S)

Rcdl!n nacidos
1 mes

J m~scs.
l! mese~
11 mese~
I.:!JileSL'S
IX mese'
~~ ll\CSt.:'!oa

JU meses
:l6meses

Ni11os
PercC'IIIi/os

f>trcc>milo.t

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25

50

75

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75,66
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85.62
80.84
8859
8358
9J.:H
86.14
93,73
88,41
95,76

105

~F-~~~~~~-r-

51,47
54,73
58,09
61~~2

Fecha de nacimiento

110

90

23,09

jw de registro

95

24,66
26,34
28,16
30,12
32,73
34,51

35.57
38,11
40.80
43.63
46.57
49.61

Fecha de la primem visita


Nombre de la madre

100

17,77
18,98
20,27
21,63

Nombre del nio

120 r--1---1

10

----,

IN" de nio

Centro de salud

41!.1
49,.1

50,6
51.4
52.2
5.:!.8
Fig. 1112. Fichn de crcdmicnto paru uso intcrnm:i1>nnl. Peso de nilius d.: 1 mes u 5 ;Ui11S. (OPSIOi\ISl.

Aspectos biolgicos del dcsorrollo

Ficha de servicio (para nias)


Nia

Estatura

Ficha de crecimiento

130
125

l.

... - - - ; ..
:.

110

i
""i"

105

g 85
~ 80

i"'''"~

jFecha do nacimiento---

Nombre de la madre

jN de registro

No more 001 padre

jN de registro

r-
_._

95

Fecha de la prlmem visila

1
1

90

Nombre del nio

,
A

' .
t.-

. ,.

115

100

c3

r-

- .

120.

Centro de salud

Dnde vive la familia (domicilio) ----

---

1
t

75

-1

70

~T~~~e~rcu-.l~~~s~(BC~G~)----V~a~c=un,ac~~~~=esr~--------------~
Fecha de vacunacin. ..............

65

Fecha de vacunacin......................
Fecha de examen de la vacuna .....
Fecha de revacunacin ...................

'ri1i:;::o::::sf:::en:;:.n::::a,:;:t:;:lano:::::::s=y=.d;;;:ifle::::;ri;::a====: Poliomletis
Fecha de la primera lnyecci6n........ Fecha de la primera vacunacin ........
Fecha de la segunda lnyecci6n...... Fecha de la segunda vacunacin .....
Fecha de la lercem lnyecci6n......... Fecha de la tercem vacuoac!o ........
Sarampin
12

18

24 30
Meses

36

42

48

54

60

Fechadevacunacl!l................

Flg. 11 13. Fichn de crecimiento pnm uso intt:nutcionnl. A. Tnlln de niiin~ de 1 me~ n 5 mios; B. Dntos familiares y de vacunaciones.

Ficha de servicio (para nias)

Nombre..............................
Peso al nacer...................... kg

Motivos de cuidado especial

22
21H+H+H+H+~M+H+~
20H4~~~~~+H+tH

Nia

19 H4+H~~+H+H+H+tH

lr-~~~rT,rr~~rT~~~~~~
rr~~~-rrT01~18~~~~H+~~~
10

Esvnc~~~g"

nunlo

~~0 ~ 5

PMtr

H-+-t-+-+-+-+-+-+4-f-H-1-+4-f-+-1-rl

. . . . . . . . . ' . ._..

......

~ . . . ..,,.

17H4-+1f++H.+t++tt+H:lo+"''Hti

........ 16 ......... ..

...................................

15
15 H+HJ.t'RH+H+H+H+~
14 ............... ........... ... .... .. 14 A+H+H+H+H+H+H+*I

Peso

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Eslatura

.........~.~!?:~~

130
120

4" ao

1 2

Cerebro
El cerebro completa su desanollo con rapidez. El permetro craneal, cuyos valores parecen ser buenos indicadores del tamuo cerebrul, alcanza a los 6 aos valores
correspondientes a un 90% de lo que se considera el permetro craneal del udulto.
Un estudio renlizndo con material de autopsias demostr que la cantidad de DNA cerebral comienza a hnce1:se
constante cercu del 8"- 1O" mes de vida; esto significa que
la multiplicacin celular es prcticamente nula despus
del primer ao. La cantidad de protenas, en cambio, hasta los 14 meses de vida, edad mxima incluida en este estudio, mantena an una relacin lineal con la edad; lo
mismo ocurre con el peso. Este aumento progresivo en la
cantidad de protenas. pese a que In cantidad de clulas
despus de los 10 meses sealados es pnkticamente

cm/aos
24
22
21
20
19
16
17
16
15
14
13
12
t1
11
10
9

Aumento do estatura

3" ao

8 91 1112111111111111

ll 1J

conocer con exactitud su verdadera for~1a. Un estudio


longitudinal nos hace, adems, conocer la edad ms
frecuente en que esta curva se inicia o alcanza su tmximo y sus correspondientes desviaciones estndar o
percenlilos; esto hace posible la realizacin de curvas
de crecimiento en que aparecen sealadas las variaciones normales que el proceso del crecimiento experimenta durante este perodo para cada uno de los percentilos del rango normal.
La mayora de los rganos y tejidos sigue en su crecimiento, con mucha aproximacin, la misma curva del crecimiento general, entre ellos el esqueleto, la musculatura
estdada, el hgado, el bazo, los riones, los pulmones y el
cornzn. Hay, empero, diversas excepciones que se apartan en forma apreciable de este patrn de crecimiento, de
las cuales se mencionarn las ms caractersticas.

5" ao

Edad en aos

50

J1

Hombres

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cm
190

8
5'
m
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o

curva que nos demuestra la "velocidad" con que el mismo individuo aumenta de tamao en las edades consideradas (fig. 11-16).
La longitud sigue con estrecho paralelismo las variaciones que experimenta el cuerpo durante el crecimiento considerado corno un lodo, y lm; curvas anteriores, en
consecuencia, nos permiten analizar las caractersticas
de lo que podramos titular "curva de crecimiento general", es decir, las variaciones que experimenta en el
tiempo el crecimiento del cuerpo considerado como un
todo. En primer lugar, se advierte que el crecimiento no
tiene una velocidad constante; por el contrario, tiene
cambios bruscos en algunos perodos. Durante el primer
ao de vida, pese a que todos los parmetros aumentan
con celeridad de magnitud, la velocidad del proceso nos
demuestra que ste se encuentra en una fase de desaceleracin que se inicia en las ltimas etapas de la vida fetal y que contina, con un ritmo cada vez ms lento, hasta el tercero o cuarto ao de vida. Comienza a esas edades una fase de crecimiento regular y uniforme que termina, despus del 9 ao en la mujer y del 12 en el
hombre, con la sbita iniciacin de una etapa de crecimiento acelerado, el nico de la vida extrauterina, que
corresponde a la adolescencia. Lo que vuelve a restar
del crecimiento es una fase de desaceleracin, que termina esta vez en un punto O, es decir, la detencin del
proceso, alrededor de los 20 aos.
La aceleracin que ocurre en la adolescencia reviste
caractersticas similares en todos los nios, pero la
edad en que se inicia, como sucede con la menarqua o
la aparicin del vello pubiano, ti.~ne grandes variaciones individuales. Como ya lo hemos mencionado, un
estudio transversal distorsiona aesta edad el. verdadero aspecto de la curva de crecimiento general, porque
"promedia" los valores individuales. En un estudio
longitudinal, en cambio, la forma de esta curva aparece en los datos de cada uno de los nios estudiados, lo
que nos permite, mediante su adecuada combinacin,

75

2" ao

1 2. 3 4 5 6 7 8

'9

10 1012 1314 151617 11!19

Edad en meses

Flg. 11-15. Eslnturn alcanzada en diferentes edudcs (has In lus 2 aiios.


Fig. 11-11. Ficha de credmi~nto para u~o lliL'rnadonal. Pc~o de niiias ~~~ 1 m.:~ a 5 niios. (OPS!Ol\IS).

mcditln aLostmlos).

Edad en aos

1 2 3 4 5 G 7 8 910111213141516171819

Fig. 11-l<. lncrcmenlos ;mua les de la es1murn en di\'crsas ed;dcs (los


mismos dutos de J; lig. ;uncrior).

76

Pcdinlrn intcgrnl, fnmilin y comunldnd

Aspectos biolgicos del d~~arrollo

...... ..

mm~~----------------------~~----,

130
120

Grosor del panlculo adlposq

110
100,

..

:~ \. . .

;\

Mx.

160

140

90

60

200
180

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50% Q

.-----

120

Min. O

40
50%d'

20

Min.d'

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718

Edad en al'los

Flg, 11-17. Vnrincioncs en el grosor del pnnfculo adiposo en el homb!'C y en In mujer c.luranre el crccimicnro. Lns curvns represenrun In medmnn, Y los punros y tringulos los vnlores m1ximos y mnimos pnra

40
20

\.Tipo neural ___ _

.Jl----------~::_.>
/:?
Tipclgeneral_
/
,.
,,
i

60
30

\..

.:

80

Tipo linfoide .........

100

.................... .

d
1/

1
./

~.,..--------- ..."/
B

Tipo genitaL-

8 10 .12 14 16 18 20
Edad en aos
2 mes

Fig. U-18, Formns cnrncter(sticns de crecimiento posnntnl de diven;os


rejidos comparados con In curva general de CI'Ccimienlo.

cndu sexo.

constante, nos indica que el crecimiento cerebral ya ha


entrado en su tercera fase (de hipertrofia). El mejor indicador de esta diferencia lo constituye la relacin protenas/DNA. En trminos de velocidad de crecimiento, lo
anterior significa que el cerebro experimenta una desaceleracin constante en su crecimiento, sin que ste tenga
prcticamente ninguna modificacin durante la udolesccncia.
Tejido mli>Oso
El tejido adiposo crece con celeridad durante los 9
primeros meses de vida y desde entonces hasta los
9 mios el incremento es pncticamente nulo. En esta
poca vuelve a comenzar una etapa npida que culmina
en los mios previos a In ndolesccncin y que suele dcterminar, con bastante frecuencia, una obesidad transitoria. Este mayor contenido de tejido udiposo. en especial
el suhcuttnco, es t',\'tirado o repartido uniformemente
por el crecimiento en l.a talla que ocurre en este perodo. Junto con esta redistrilmdtn, se inicia un pe(odo
ele verdadera prdida o incremento negativo, que dura
hasta In edad adulta. Las ullernativns descritas pertenecen al tejido adiposo masculino: la mujer, adems de
mantener siempre mayor p1oporcin de grasa corporal
no presenta In disminucin en los depsitos que se origina al final de In adolescencia y llega a In edad ndultn
con un contenido de lpidos bnstantc superior al hombre
( fig. 11-17).
Gnndns

El crecimiento de estas glndulas. as como el de los


rganos relacionados con In reproduccin. se mantiene
desde el nacimiento hasta los 8 aiios, nproximadamente.
en una desacelerucin constante y rpida. que termina a

77

5 mes
(fetales)

Recin
nacido

2aos

6 anos

12 aos

25 aos

Flg. 11-19. Proporcin de los diver~os segmentos corporales desde el segundo mes de vidn intrauterina hasta In edad ndulta.

esa edad en una verdadera detencin de[ proceso. ste se


reanuda al comenzar el perodo de la adolescencia y llega a un vrtice de mxima velocidad con In pubertad. A
ella sigue una nueva desaceleracin que termina con la
edad adulta.

Tejido linftico
Durante los primeros 2 o 3 meses de vida extrauterina
hay un rpido incremento en el tamao de los ganglios y
folculos linfticos, donde aumenta la densidad de linfocitos, clulas plasmocitoides y clulas plasmticas. En
forma concomitante, existe tambin un aumento en la
cantidad de ganglios. Este crecimiento del tejido linf:tico se mantiene durante los primeros 12 aos de vida.
aproximudamentc: coincidiendo con el inicio de la adnlescencia, estos tejidos comienzan una npidn desaceleracin que finuliza con la edad adulta. El timo, que al nacer pesa alrededor de 12 a 15 g, ha triplicado este peso a
los 7 aos, ms o menos, y desde ese momento deja de
crecer. En la figura 11-18 se expone la curva de crecimiento general y algunos de los patrones de crecimiento
antedichos.
Cambios en la popmcin de los segmentos
corporales
Las diferencias en la velocidad de crecimiento que
presentan distintos lSrgnnos y tejidos en las diversas etapas del proceso ocasionan cambios notables. tanto en la
coilliguracin externa como en la proporcin de los distintos segmentos corporales (fig. 11-19). Los dos cambios ms importantes en cuanto a In proporcin de los
segmentos son: mayor crecimiento de las extremidades
compnmdas con el tronco y aumento del tamai'io del
cuerpo en relaci6n con el tamao de la cabeza. Esto tlli-

1;0

se debe. como ya sealamos, al rpido crecimiento


del cerebro en relacin con el resto del cuerpo durante
los primeros aos de vida, con una estabilizacin posterior cerca de los 10 aos.
En cuanto a la relacin entre In longituq del tronco con
In longitud de las extremidades inferiores, medida segn
lu relacin longitud cabezn-sntisis pubiana/snfisis-planIn de los pies. que es de 1.7 en el recin nacido, se hace
de 1 cerca de los 1O aos. valor que permanece casi invariable en el adulto. Esta relacin est ulterudn en diversas patologas que comprometen seriamente el crecimiento seo en forma caractcr:.;ticn: el cretinismo y In
condrodistrofin.
MADURACIN DEL ESQUELETO
Y EDAD SEA
Al comienzo de este captulo se haban puesto como
ejemplo de desarrollo los cambios histolgicos del hueso. El estudio de esta metamorfosis, que transforma el esqueleto membranoso y cartilaginoso del feto en los !mesos del adulto calcificados y organizados por completo,
es una fuente de informacin muy importante para evaluar el progreso del desarrollo de un nio. Este proceso
de osificacit1n origina una serie de cambios en los huesos
que pueden \'erse en una radiografa y sirven como indicadores de madurez, la denominada edttd tsea, porque
tienden a ocurrir con regularidad en un orden definido e
irreversible. En la mujer todos estos cambios ocurren en
un perodo aproximado de 20 aos, y en el hombre en un
tiempo algo rn~:~yor.
El lapso en que se desarrolla este proceso es divisible
en tres fases bien definidas (aunque tienden a sobrepo
nerse algo en los extremos): la primera es de osificacin
de la dilfisis de los huesos largos y cortos y se completa

in utero: la segunda es de osteognesis en la epffisis de


estos huesos y en los huesos redondos, coillienza antes
del nacimiento y ya est! completa en el momento en que
se inicia In pubertad; la fase final es la fusin de la epfisis y la dilifisis, proceso que comienza con In pubertad y
seala el trmino del crecimiento. Esta coincidencia del
trmino del crecimiento con la fusidn de la epfisis comprende uno de los elementos que valorizan 1ms la importancia de este pnnmelro y que permiten, incluso, segn
los datos aportados. hacer un pronstico respecto del
probable crecimiento que va a alcanzar un individuo. Si
se toma al azar un grupo de niiios de 15 mios, resul!an
obvias lus grandes diferencias que existen entre clloli, no
Sllo en cuanto altamaiio. sino, sobre todo. en lo referente al desarrollo puesto de relieve en lu musculatura. timhrc de voz e hirsutismo. Estas diferencius se deben las
variaciones individuales del desarrollo y se destacan mds
esta edad. porque el m mero de cambios por unidad de
tiempo es mucho mayor que en olt'lls pocas de la vida.
Para designarlas se crel el trmino cdad flsioltgica: como In maduracin del esqueleto sigue con estrecho paralelismo todos estos cambios que anteceden al trmino del
crecimiento. la edad sta es la mejor representacin ele
esta edad fisioltgica.
Se han realizado una serie de mapas o atlas. tomando
como base la secuencia en la osilicnci6n. En el lactante
mayor.)trvulo y escolar se usa la tmuicca y la mtmo. En
el lactante menor de un ao la cadera y In rodilla. Esto
puede apreciarse en lu figura ll-20 A y B.
De acuerdo con sus patrones de crecimiento y desarrollo, los nilios pueden clasificarse en seis grupos:
l. Un grupo que se aproxima a In curva promedio de peso y talla para edades determinadas.
2. Nios de maduracin temprana, que son mds altos
que el promedio, pero slo porque son nus maduros.

78

Pediati'a intcgml, familia y comunidad

Gua del ceclmicuto y desarrollo en el nio y el adolescente

Vrr O \10 CJ( \J( \JTI cm cm


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Naclmlanlo
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Cabozadol
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1 ao

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Cobez:a del radlo

Ef~T2~~1a

Trapecio
Escafokfos

Trapezoide
Eplllsls del
cbllo

Uni:ilorme(4m)

Mano

Cndorn

Hueso grande
defamuneca

Plramldai.Epil.

ep,f~,~~:r:!d,a

Epll.la1angoo

rnotacarplano.

Cabeza del
fmur

Cnbezndel
poron

~bla

Piacuboldos

Cunaiforme
externo
Eplflslstibfa

Eplfisls
poron

10

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10

11

Trclaa
Olcranon

Eplcndilo
externa
Estll. dol
Cliblla

Pisiforme
Epll.del
trocnter
menar

Tubrculo
llblal

Rr;fa
Eplf. del
calcneo

Cunolformefnfemo CunoiformemedJo
Epll.melalarslanos Escafofdasdolple

Los centras de osilicacln nuevos que aparecen cada ao estn sealadas en negra
Los contras da osificacin nuevos que aparecen cada ao estn sealados en negra

..

Fg. 11-20. Orden cronolgico de npnrcin de los centros de osificucin del esqueleto.
Alt~rminar su desarrollo no son ms altos que el promedio.

3. Nios con maduracin temprana, genticamente altos. Son nios que se hacen adul!os antes y con un tumao menor que el promedio.
4 y 5. Grupos opuestos al 2 y 3.
6. Infantes que comienzan su pubertad mucho antes, o
mucho despu:;. en forma brusca o gradual, y tienen
una ida de crecimien/0 ms corta o nus larga.

DENTICIN
Los dientes aparecen en edades determinadas de In
vida, y de acuerdo con cierta frecuencia. Estas etapas
sucesivas en el desarrollo de In dentadura, por Jo menos
las primeras, significan capacidad de recibir alimentacin diversa. El momento de iniciacin del proceso,
considerado para nuestros fines como la erupcin de In
dentadura, no guarda mayor paralelismo con el crecimiento del resto del cuerpo. Es frecuente observar en
nios con graves trastornos del crecimiento que la denticin progresa en forma adecuada. La denticin tiene
dos etapas sucesivas: en primer trmino, la erupcin de
la dentadura decidua o de leche y ms tarde la denticin
definitiva.

Al decidir la normalidad o anormalidad de In forma


en que un nio crece o se desarrolla, se tendrn presentes los grupos anteriores, aunque en general debe hnerse sospechoso todo individuo que se aparte en un ao

Tabla 11-7. Empc:in demara deflntil'a

Denticin permanente
Los dientes deciduos son reemplazados gradualmente por la denticin permanente, perdindose el diente
deciduo algunos meses antes de In erupcin del di.ente
pcnnuncntc. Esta denticin consla de 32 piezas: 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares. Nuevamente existe una variacin individual considerable en
.
estus fechas (tabla 11-7).
El anlisis de Jos parmetros esenciales del desarrollo
infantil, antes mencionado, proporciona una adecuada
evaluacin de aqul y constituye por tanto un ndice positivo de la salud del nio, cuya normalidad depende de
diversos factores ecolgicos. La dinmica del proceso
pertinente exige su ponderacin continua, utilizando indicadores establecidos de acuerdo con el consenso internacional.
BIBLIOGRAFA

1213

11

Unin del
lsqulon y el
pubis

Troc:Antermeyor

{9masos)

RocfiUa,cpifisls
del lmur y do
la

Somiunar

&

Untnda la
cabeza y la
tuberosidad

mayor

menor

!
6

Tuberosidad
Emlnoncla

Codo

1
1

de los valores promedio correspondientes a su edad cronolgica.

79

Denticin dccidua
Los dientes de leche comienzan a calcificarse durunte el cuarto mes de v.ida extrauterina y las races no estn formadas del todo hasta dos aos despus de In
erupcin. Esta denticin completa consta de 20 piezas:
4 incisivos centrales, 4 laterales, 4 caninos, 4 primeros
molares y 4 segundos molares.
Como se dijo, el momento de la erupcin varfa muchsimo en Jos nios normales y el proceso mismo de
la erupcin de la corona puede dumr de uno a tres meses. Tanto el proceso de la erupcin como el de desprendimiento de esta dentadura tienden a ser ms precoces en In 11t1jer que en el hombre. En la tabla 11-6 se
observan las fechas promedio ele erupcin de la dentadura decidua.

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prensa).

CAPTULO 12

Gua del crecimiento y desarrollo en el nio


y el adolescente
ENRIQUE FANTA

Ft!dws
Dl!micitfn tlr!ddun

Tabla 11-6. Empcidn dentaria decidual


{)('lfficirndcciclua

Fl!chtl.l

promcdio

Primeros molares

Inferiores
Superiores

6 aiios
6-7 aos

Incisivos centrales

Inferiores
Supcrion:s

6-7 ai\os
6-7 m1os

lm:isi\"us l:uerales

lnf.:rinr.:s
Superiores

7-8 uiios
8-9 uos

Primeros premolares
Cuninos
Primeros prcmolnres
Segundos premolares
Caninos
Segundos premolares
Segundos molares
Terceros molnrcs

Supcrior.:s
Infcrion:s
Inferiores
Superiores
Superiores
Inferiores

10 aos
10-11 niios
11 niios
10-12 nos

df!C'I"IIJII'irlll

Incisivos centrales

Superiores
h1rcrhrcs

lndsilos laterales
Pri111cros moh1rcs
Cnninus
S~gundus molares

S" mes

Superiores
Inferiores
1:!" mes
18" mes
24" mes

pmmedio
cla erupcicin

11-12 niios
11-12 aos
12 m1os
17-25 m1os

En este cupfiUio se expondr un resumen de los acon1ecimientos decisivos nsf como de los lfmites normales
en exmcne; peridicos dumnte las distintas fases ele desarrollo y de consulta del nio sano. Los cxtlmenes peri<licos en etapas espedficus del desarrollo y del crecimienlo permiten identificar en forma temprana los problemas y fomentan una buena relacin entre el nio. In
madre. la familia y el pediatra.
Esta gua del crecimiento y del desarrollo debera servir
para cumplir el principio de lo que es razonable esperar que
l~s estudiantes ele medicina, los mdicos generales, los pedmtras. una madre. un padre, In fmnilia o la comunid11d reCOI~ozcan para que puedan actuar COilSCielllcmente y COn
can.o. Tambin es til al juzgmla adecuacin del cuidado
prov1sto. Es interesante comprender mejor para tomar ele-

cisiones acerca de cmo criar a los nios. La evaluacin


aceren de cmo se estn satisfaciendo sus necesidades dentro de un determinado contexto cultural puede ser abordada usando el mejor conocimiento disponible como criterio.
EL PRil\IER EXAi\IEN
El primer examen. que se cfccna en cJ momento del
nacimiento. debe ser minucioso. pues permite idcntificur
anonnalidudes y defectos congnitos, permeabilidad de
orificios, integridad del paladar y una gran variedad de
defectos leves e importantes. Es til informar inmecliatnmenle a los padres de todos los problemas que se encuentran e iniciar la aplicacin de la gua anticipatoria.

80

l'edinlrn lntcgnl, fnmllln y comunldnd

La gufa anticipntoria ha de ser parte integrante de enda consulta del nio sano. Los padres podrn conocer y
comprender los diferentes estados del desarrollo de sus
hijos. Esto les permite no slo observar y evaluar el desarrollo del nio sino tambin conocer en qu etapa estar en unas semanas o meses tniS. El uso de la gua mtieipatoria en el adolescente puede ayudar a comprender y
prevenir muchos de los problemas psicosocinles del joven (p. ej., el fumar, el abuso de drogas o de alcohol, los
problemas de sexualidad, etc.).
Para lograr el mximo provecho de la gua nnticipntoria es necesaria una udecuadn aplicacin. Para ello se requiere que el mdico logre una cq.municncin efectiva
con los padres, pues si In poca comprensin de stos interfiere con el cuidado peditrico, se debent a la incapacidad del mdico para comunicarse y no a In habilidad
del paciente para comprender. En general, In sensibilidad
del mdico a las necesidades y problemas de los pacientes y su destreza para comunicarse con ellos tiene un
efecto importante en el cuidado, en pm1iculnr, si nos referimos al pediatra. Si, tomando en cuenta lo nnteri01, Jogramos xito en la aplicacin de In gufn anticipatoria, y
en general, en la educacin de los padres, se establecet
nnturn!men.te una relacin mdico-paciente ptima, que
podr mt1un de modo favorable en In salud fsica y mental del nio y de su familia.
Es importante discutir los contenidos de la gua anticipatorin junto con Jos padres pam que no sea slo
una informacin escrita o un mero punteado oral, puesto que se caera en el riesgo de entregm un set de informaciones que podran no ser compatibles con el modo
ele ser de los padres, el temperamento del nio o el modo de interaccin entre unos y otros, tornndose entonces en un factor de riesgo pam In salud de cada uno. De
all( nuevamente In necesidad del conocimiento que
tenga el mdico y lu comunicacin que logre con los
padres y su hijo.
Finalmente, el uso de lns guns unticipatorius requiere
de una comprensin completa de lo que se esu entregando y no dche tomarse como unn mera receta que se da u
los padres y nlniiio.
L:n evalunci6n del recin nacido hahittmlmentc se basa
en el Apgar y posteriormente en el exnmen ncurolgicn.
Sin embargo. no hay que olvidar que lns reacciones del
nconato es ttil buscarlas cunndn csll en el nivel de calma (seis modos de cnncicndas de Prechtl). En este nivel
de calma y atencin. los recin nacidos responden 1mls y
son cnpaccs de las interacciones mts complcjns con el
entorno. Bmzclton idc6 una prueba pnra medir el desarrollo d~l recin nacido. Lu exploracin yue realiza el
test se efectta en In esfera motora. cognitiva, social y de
respucstns camctcrolgicas. No existe en cltcst un valor
tnico.final sino un conjunto de valores que intentan cnmctcnznr al RN en 4 nspectos fundamentales:
PI'Ocesos interacli\'os
Procesos mnlores
Procesos de orgnnizacin - Control del estado de condcnl'iu
- Respuestus fisiolgicas al estrs
Evalunci(il
Se describe la serie de tem considerados dentro del
test ordenados de acuerdo con las esferas de comporlumicnto untes mcndonmlas.

Gun del crecimiento y desarrollo en el nio y el ndolesccntc

Respuestas i11teractivas
- Orientacin hacia elementos innnimados
- Orientacin hacin sonido inanimado
- Orientacin hacia un rostro
- Orientacin hacia una voz
- Orientacin hacia un rostro y voz
-Alerta
- Enternecimiento
- Consolnbilidad

Resmestas motoras
- Tono muscular
- Nivel de actividad
- Madurez motora
- Facilidad para llevar In mano a In boca
- Movimientos defensivos
-Esfuerzo para sentarse

Control del estado de conciencia


- Disminucin de la respuesta a estmulos luminosos
- Disminucin de la respuesta n estmulos de ruido
- Disminucin de la respuesta a un timbre o campana
- Disminucin de la respuesta a pinchazos
- Rapidez de activacin hasta el llanto
- Peak de excitacin
- Irritabilidad
Autoaquietamiento
-Labilidad de los estados de conciencia

3. Sistemas de apoyo apropiados disponibles.

do con sus rodillas en flexin y con su cabeza descnnsnndo sobre el brazo de la madre; coloque una mano
sobre el abdomen del nio y presione frotando suavemente en un movimiento hacia anibn.
1.1.3. Irritacin por el paal: djelo sin paales el mximo de tiempo posible. Use otra marca de desechables. Si usa algodn, cambie el jabn, enjuague bien
y use vinagre en el enjuague final. Llame ul mdico
si no hay mejorfa y avise cualquier irritacin vaginal.
.
1.2. Aiorm contacto fsico y sonidos escuchados en el
tero.
1.2.1. Abrigo y comodidad: arrpelo y acarfcielo.
1.2.2. Msica: el arrullo es importante. La msica grabada es una manera fcil de darle msica.
1.2.3. Mecerlo: cunas y mecedoras son efectivas.
1.3. Necesidad ele estimulacin.
El desasosiego y nlboroto pueden ser una forma de decir del nio que no desea dormir.
1.3.1. Use portabeb (canguro) sobre el pecho para llevar ul nio. Goza con el sonido de los latidos del corazn de la madre y del movimiento.
1.3.2. Tome un bao con el nio.
1.3.3. Djelo desnudo. Los baos de sol permiten In libertad de movimientos. Cmbielo de posicin.
1.3.4. Smue al nio fuem de In casa para un cambio de
colores, sonidos y tempcratum.
2. Desasosiego persistente
2.1. Revise lns ropus: pueden ser incmodas (demasiado calurosas. demnsindo fras, demasiado apreta
das).
2.2. Clico:
2.2.1. Pecho: darle pecho m1s seguido, pero menos cantidad por vez.
2.2.2. Dieta de la madre: restringirse u comidas nus sencillas. No beber caf, t. No tomnr medicamentos o vitmninus: adicione una comida "al acostarse". y ven si
hay ulgtn cambio.
2.2.3. Alimcntaci6n con l'rmuln: mamudems 1ms scguidas, pcr<> en menor c1mtidad. Elimine vitaminas por
unos pocos dCus.
2.2.4. Consulte al mdico si no hay mejora.

Patrones de salud

EstimulacilJn

l. Nutricin
1.1. Lactancia materna o frmula es c1 nico alimenlo
necesario.
1.2. Vitnminu A. C. D. 10 gotas diarias.
2. Eliminaci(Sn
2.1. Deposiciones tienen poca consistencia.
2.2. Orina clara y sin olor. Si esto cambia. identificar la
causa, como por ejemplo, puede ser un signo precoz de
deshidratacin.

l. Lu estimulacin depende del nivel de energa e individualidad del nio.


2. El nhio reacciona a la eslimulacin de todos Jos sentidos: gusto. olfato. taclo. visin y audicin.
3. Interpretacin adecuada. por parte de la madre o niiieru. de las setiales del nitio, para descansar. estar tranquilo.
4. Los padres pueden dar una adecuadn cstimulacin alimentndolo. mecindolo. sostenindolo. cambindolo
de posicin. estublccicndo contacto visual, habl<ndole
y cunlndole.
5. Juguetes sugeridos para la cuna
5.1. Relojes con ruido musical (radio o grabada).
5.2. Pintnr una cara l'cliz en un cart{m y colgarla nproximadmncnte a 30 cm de la cara del nirio o colocndola
a ui1 Indo de In cuna.

2. Debe ser enpnz de fijar la mirada en una cosa u objeto y seguir su movimiento.
5. Screening neonntal
Ver los resultados de los ex<menes realizados pura
descartar hipotiroidismo, FKN y otros trastornos del metabolismo.
6. Haga una descripcin del desarrollo y personalidad
del nio ..Por ejemplo: se ve alerta, tiene buen tono.

Vacunaciones
-Asegurarse de que recibi BCG.
- Ver In reaccin local y si hay adenitis.

Gua anticipatoria para el perodo


de 2 a 8 semanas de Yida

Expectatims de este periodo


ste es un perodo de silenCio y de ajuste hacia una rutina diaria. establecida tambin para que los padres lleguen a ser ms sensitivos ala individualidnd del modelo
de reacciones de un nio y a In relacin interactiva que
se va estableciendo entre la madre y el hijo.
l. Madre
l.l. DesnJTollar su contianza en su habilidad para interpretar las necesidades de su hijo.
1.2. Gozar y tener satisfaccin con el cuidado del nio.
2. Beb

2.1. DesmTollar un modelo diario de sueo, alimentacin.y vigilia.


2.2. Tranquilizarse fcilmente cumido las necesidades
son satisfechas.

Respuestas fisiolgicas al estrs


Ambie11te familiar
- Temblorosidnd
- Cambios de color
- Sobrcsnltos

81

l. Ajuste de los miembros de In familin.


2. Satisfacer necesidades b!isicus y referir cuando sen

necesario, con seguimiento posterior.


CONSULTA DE SALUD DE LAS 2-4 SEMANAS
Supervisin del desarrollo

l. Analice la interaccin padre-hijo, hnsndose en In


miamnesis y la observacin.
1.1. Anote el estado emocional de los pudres:
Se sienten ngrndados con su hijo.
Se ve la madre fatigada, agobiada, deprimida.
1.2. Se ven los padres capaces de comprender las necesidades de su hijo.
Mencinele que en algunos nios es difcil interpretar sus necesidades, que pueden ,ser irregulares su suelio y la forma de alimentarse, y que es difcil lograr calmnrlos.
2. Anote el peso. talla, circunferencia craneana. y mustrclc los progresos a sus padres.
3. Exumcn fsico: revise el ombligo. pene. corazn y odo del nio. Busque signos de dacriocistiiis. resulte de
las caderas y mnsus abdominales.
4. Vea el desarrollo psicomotor. segn In anumnesis y la
observacin.
A cstn edad el nio debe ser capaz de:
1. Levantar moment:neamente la cabeza cuando est en
dectbito prono.

lnterpretmulo se1iales de/niio


1 Llora despus del alimento y la muda
1.1. Molestias fsicas
l. 1.l. Movimientos intestinales; es til colocar un apoyo
a los pies del nio para que empuje contru eso; sosttl
galo sobre los hombres y coloque la otra mano bajo las
plantas de sus pies.
1.1.2. Si hay aire en el estmago puede distenderlo: es
molesto y disminuye el apetito del nio. Djelo ncostn-

Seguridad
l. Los accidentes ocutTcn nus frecuentemente:

82

Gua del crecimiento y dcsnrl'ollo en el nio y el ndolcscenlc

Pediatra integral, familia y comunidad

1.1. Cuando la rutina vara (vacaciones, festividades,


enfermedad en la familia).
1.2. Luego de acontecimientos que causan tensin a la
persona que lo cuida.
1.3. Cuando la persona que lo cuida est cansada o enferma.
1.4. Al acercarse la noche.
2. Prevencin de accidentes
2.1. Cuna: los barrotes de la cuna a no ms de 5 cm de
separacin. Colchn firme. No usar forro de plstico
para el colchn.
2.2. Casa: sistema de alarma de incendio, plan de huida
en caso de incendio. No fumar e11.la pieza del nio. No
hay que dejar solo al nio en la casa, ni siquiera por un
minuto.
2.3. Para. llevarlo: "A lo rugbista": la criatura sobre la
cadera con una mano que contenga y proteja la cabeza.
La otra mano libre para prevenir que el que la lleva se
caiga.
2.4. Auto: cuna adecuada para el nio, y en el asiento
trasero.
2.5. El nio puede dormir en posicin prona, con la cabeza algo ms alta en caso de vmito, o de lado.
3. No' todas las lesiones son producto de accidente. Investigar posible agresin.
4. Instrucciones a In niera o persona que lo cuida.
;J. Telfonos de emergencia en Jugar visible.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 2 MESES

Supervisin del desarrollo


l. Los padres que se desenvuelven adecuadamente hacen todo lo posible para que su hijo se sienta complacido. La madre es capaz de entender las necesidades
del nio y utiliza diferentes formas de comunicacin
con su hijo. Estos padres lo entretienen con una gran
variedad de estmulos animados e inanimados. Se ganan la atencin de su hijo y utilizan diferentes modalidades, como tacto, visin y audicin, para que el nio
explore el mundo que lo rodea. Los padres que no se
desenvuelven adecuadamente se muestran ajenos a sus
hijos, ensimismados en sus problemas, deprimidos, y
slo mantienen una rclaci<n intermitente y catica con
su hijo. Muchas veces se observa exceso en estimulnci<n y estado de ansiedad respecto del hijo.
2. El nio que se desenvuelve adecuadamente se ve relajado, con un ritmo de sueo prolongado, y calma rpidamente su llanto cuando es atendido.
Se ve alerta y observa a las personas cuando le hablan.
Se alegra cuando se le estimula vi'sual, tctil y auditivamente.
El nio con patologa se ve aptico, no responde a los
estmulos, se altera y llora con facilidad.
3. Desarrollo psicomotor
A esta edad el nio debe ser capaz de:
3.1 . Mantener su cabeza erecta slo momentneamente
cuando es puesto de pie. Se mantiene fija a los 3 meses.
3.2. Coge un cascabel cuando es puesto en su mano.
3.3. Sostiene un cascabel trnnsitoriamentc.
3.4. l'vlucsrra una sonrisa social.
3.5. Vocaliza recprocamente.
3.6. Comienza a distinguir a los padres de otras personas. y responde nus a ellos.
3.7. Reacciona a ruidos fuertes.

3.8. Anote el peso,la talla, la circunferencia craneana y la


relacin peso/tnlla. Muestre los progresos a sus padres.
Vacunaciones
l. DPT.
2. Sabin.

3. Anti Hemophilus Injluenzae.


4. Prevenga a los padres sobre posibles reacciones: fiebre, irritabilidad, eritema y sensibilidad local.
Indique dosis de paracetamol cuando sea necesario
usarlo.
Gua antieipatoria para el perodo
de los 2-4 meses de vida

Expectativas de este perodo


La sonrisa como respues~a es una de las primeras evidencias importantes de que el nio comienza a tomar en
cuenta lo que lo rodea. A medida que sus sistemas fsicos
se estabilizan y maduran, sus energas estn liberadas para permitirle estar atento a lo que sucede a su alrededor.
Aunque contin(m respondiendo instintivamente, va desarrollando un modelo de reaccin frente al mundo. Reacciona alegre y con energa al cuidado adecuado y amoroso. Reacciona con llanto e irritabilidad cuimdo sus necesidades bsicas no son satisfechas. A los 4 meses de edad
sus reacciones sern menos instintivas: comenzar a responder de la manera que mejor sirva a sus propsitos.
l. Mam
1.1. Debe ser sensible al "ritmo" y seales del nio.
1.2. Debe ser capaz de definir y apreciar la individualidad de su hijo.
2. Beb
2.1. Responde con sonrisas a la persona que lo cuida. y
con el contacto visual prolongado, girando la cabeza al
or su voz.
2.2. Se tranquiliza y satisface fcilmente.

Ambiente familiar
1 Satisfaccin de necesidades b;sicas.
2. Padres.
2.1. Ajuste y deleite con los nuevos papeles.
2.2. Comprender el papel simbitico de la relacin madre e hijo y que ambos tendnn una importante base
emocional a Jos 4 meses.
2.3. Conocimiento y apreciacin de las tareas de desarrollo de la infancia.
3. Indicadores de agresin infantil
3.1. Debido a mal ajuste a los nuevos papeles y responsabilidades.
a. Fatiga y mala salud en los padres.
b. Nio odioso.
3.2. Presiones cmocionnles y sociales no solucionadas.
3.3. Padres agredidos en su infancia.

Patrones (/a salud


1 Nutricin
1.1. El pecho o frmula
adecuada y sutlcientc.

sigu~

siendo la nica nutricin

1.2. El nio comienza a desarrollar un horario de comidas (5 veces al da); la alimentacin nocturna se man-

tiene hasta que se d una mayor cantidad en el da. El


estmago tiene una capacidad de 120 a 180 ce.
1.3. Cuando se usa mamadera, el nio igualmente debe
ser alimenlado en los brazos.
1.4. Frente al desasosiego persistente despus y entre
comidas: investigar otras reas que necesiten satisfaccin y consultar al mdico si el problema persiste.
2. Sueo
2.1. El sueo es por perodos ms largos (8 homs): total
de 15-16 hs/da.
2.2. Descontinuar alimentacin nocturna, en tanto sea
capaz de tomar volmenes mayores durante el da.
2.3. Puede dormir a pesar del ajetreo casero cotidiano;
cuando el nio est dentro del recinto de actividad de
la familia, incluso si se est escuchando msica, puede
dormir tranquilamente.
2.4. A los 4 meses de edad, el nio est atento a la separacin de la madre: se desasosiega cuando no est. Los
ruidos y melodas familiares (conocidas) ayudan a disipar el sentimiento de soledad.
3. Eliminacin
3.1. Deposiciones: la mayor maduracin del sistema
digestivo permite una mayor absorcin de lquidos.
Las deposiciones son ms consistentes y menos frecuentes.
3.2. Orina: los riones no funcionan en su nivel de madurez completa hasta los 4 meses de edad. La deshidratacin an es una preocupacin.-

Crecimiento y desarrollo
l. Fsico
Sistema nervioso central: la mielinizacin sigue en
una direccin cefalocaudal.
1.1. Es el sistema de ms rpido crecimiento; la nutricin adecuada es esencial para su mximo desarrollo.
1.2. Cabeza: progresa de apoyarla sobre la cama a mantenerla en la lnea media.
1.3. Brazos: avanza con movimientos al azar y luego
con movimientos deliberados.
1.4. Manos: abre y cierru las manos. El pulgar ayuda en

la aprehensin.
1.5. Extremidades: inferiores: mueve las piernas vigorosumcnte; las saca afuera de la cuna.
1.6. Visin: la visin bifocal (estereoscpica) se desarrolla cuando mantiene la cabeza en la lnea media. La
madre observa su atraccin por los colores, examina
las cosus y "descubre" sus manos.
1.7. Audicin: discrimina sonidos (reconoce voces). La
madre observa que gira la cabeza al escuchar su voz.
2. Desarrollo emocional
La confianza bsica se establece por:
2.1. Quien lo cuida primordialmente y le da un cuidado
carioso y adecuado.
2.2. El nio le responde vocalizando. mirndola y sonriendo.
3. Desarrollo intelectual
3.1. Los modelos de reaccin son nus estables y consistentes: silencioso o ruidoso, pasivo o enrgico, alegre o
triste.
3.2. Hay conciencia y dependencia de la persona que lo
cuida: la permanencia mental de objetos (memoria) no
aparece mn: por lo tanto, se inquieta cuando se separa
de la madre o de la persona que lo cuida.

83

3.3. Lenguaje: produce sonidos y experimenta con ellos.


Pone mucha atencin a la boca de la madre cuando sta le habla.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Si la persona que lo cuida no es cariosa.
4.2. Si elniio es maioso, inconsolable.
5. Metodologa para la crianza
5 .l. Rgimen cotidiano regular: pocos cambios en cuanto a salidas o visitantes.
5.2. El tocarlo y mecerlo es necesario, adems de la alimentacin y el dormir.
5.3. Intervencin precoz para inquietudes y problemas.
6. Estimulacin
6.1. Comunicacin y sonidos.
6.1.1. Cntele.
6.1.2. Estimule la sonrisa y la risa.
6.1.3. Mantenga msica ambiental suave en forma discontinuada.
6.1.4. Introduzca sonidos nuevos: agua que corre, cascabeles, sonidos caseros.
6.2. Tacto y olfato
6.2.1. Abrcelo, sostngalo, bselo, dele golpecitos.
6.2.2. Alimntelo desde derecha a izquierda.
6.3. Visin
6.3.1. Coloque un objeto brillante y sencillo, como un mvil a unos 30 cm de los ojos; cmbielo frecuentemente.
6.3.2. Mueva objetos en arcos y crculos para que sus
ojos Jos sigan.
6.4. Motor grueso
6.4.1. Ejerc(tele brazos y piernas, mientras lo baa.
6.4.2. Djelo sobre su abdomen en una superficie firme
(preferentemente el piso, si ste es seguro; es decir, si
no hay animales y hermanos, artefactos elctricos, en.
chufes, braseros).
6.4.3. Aydelo a darse vuelta: primero de la posicin
pronn a la de espaldas y viceversa.
6.4.4. Si dispone de una silla de resortes que le permita
brincar, le aumentar la fuerza de sus piernas .y disfrutar con sus movimientos corporales.
6.5. Motor fino
6.5.1. Psele objetos de diferentes texturas pam que los
agarre.
6.5.2. Lleve sus manitos juntas alrededor de la mamadera.
6.5.3. Mustrele objetos brillantes para que los siga con
la mirnda.
6.6. Alimentacin
Haga de las alimentaciones un momento placentero y
relajado cada 3-4 horas.
6.7. Horados.
Una rutina diaria adecuada ayuda a establecer ritmos
corporales y respuestas anticipatorias.
7. Seguridad
7 .l. Los accidentes ocurren ms frecuentemente:
7.1.1. Cuando la rutina habitual cambia (fiestas, vacaciones, enfermedad en la familia).
7.1 .2. Despus de sucesos que causen tensin a quien lo
cuida ..
7.l.J. Cuando quien lo cuidn cst; cansado o enfermo.
7 .1.4. Al anochecer.
7.2. Prevencin de accidentes
7 .2.1. Que la cuna est lejos de la ve mana y de lns cuer
das de In persiana o cortina.
7.2.2. Fuego: nunca dejar al niiio solo en la casa.
7.2 .3. No llevarlo nunca en auto sin una silla porta beb
adecuada. Nunca llevarlo en las faldas de un adulto.
Todos los adultos deben usar cinturn de seguridad al
viajar.

84

Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente

Pediatra lntegal, familia y comunidad

7.2.4. La silla portabeb: el nio debe vitiar con cinturones de seguddad puestos, bien sentado en un rea
protegida (asiento trasero}.
7.2.5. Mnntenet todo objeto de menos de 5 cm de tmnno lejos de su nlcance.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 4 MESES
Supervisin del dcsartollo
l. Desarrollo psicomotor
A esta edad el nio debe ser capaz de:
1.l. Mantener su cabeza firme, al ponerlo en decbito
prono se sostiene sobre sus manos.
1.2. Mantiene su cabeza firme cuando es puesto en posicin vertical.
1.3. Se da vuelta de posicin prona a supina.
1.4. Mantiene sus manos en la lnea media.
1.5. Juega con sus manos.
1.6. Mira un nivil y agita sus brazos.
1.7. Sostiene en sus manos un cascabel.
1.8. Sigue los objetos y a sus padres con In mirndn en un
radio de 180".
1.9. Sonre, carcajea y gorjea.
1.1 O. Inicia contacto social con la sonrisa o vocalizacio. nes. Se enoja o llora cuando los padres.se alejan.
1.11 . Reconoce cuando le estn preparnndo sus alimentos y es capaz de esperar un corto tiempo.
2. Si se detecta un retraso del desarrollo psicomotor a
esta edad o despus, se deben descartar los problemas
neurolgicos u otros factores relacionados con el nio
o su fnmilia. Por ejemplo: est la madre deprimida o
agobiada? Si es as(, debe introducirse precozmente un
programa de estimulaci6n o indicar contmles posteriores. Si el retraso es leve, reevuluar en un perodo de 4
semanas.
3. Anote el peso, In talla, In circunferencia craneana y
In relacin peso/tnllu. Mustrcle los progresos a sus
padres.
4. Exnmen fsico: descarte In presencia de estrubismo.

Vncunncnncs
Indicar la segunda dosis dtl DTP. Sabin. Anti IIC'IIWJJ
Ml11s in.f/IIL'IIZlle.
A vcrigUe las reacciones producidas previamente por
la vacunncin.
Gua nnticipntorin >ara el perodo
de los 4 n 6 meses de edad

E.rJectati1as de este perodo


l. Es un delicioso perodo parn un niiio que ahoru es
fsicamente ms capaz y comienza u alejarse de
quien lo cuida y del medio. y as encuentra que sus
nctividudcs pueden influenciar el ambiente que lo
roden.
1.1. Padres
1.1.1. Responden a sus insinuaciones de atencin y
aprobucin.
1.1.2. Se inquietnn por el comportnmicnto negativo. Investigan y piden ayuda prol'csionnl. si no hny xito en
In comprensi<in e imimcin.

1.1 .3. Se aseguran de que la _persona que lo cuida sea


cuidadosa y afectuosa (p. ej., In niera).
1.2. Nio
1.2.1. Los gmjeos, las sonrisas, los movimientos corporales vigorosos y In mirada mantenida logran respuestas de aprobacin y atencin.
1.2.2. El desasosiego, el desvelo y In mala alimentacin
tambin logran atraer la atencin, y llegarn a ser un
modo de interaccin si stas son las nicas formas de
obtenerla.
2. Angustia de separacin
El nio va tomando conciencia generalmente de quin
lo cuida, y la permanencia mental de los objetos (memoria) no est suficientemente desarrollada como para darse cuenta de que la ausencia de esta persona no es constante.
2.1. Mam
Debe entender la angustia que provoca la separacin.
Hay que mantener la cuna en el rea familiar; los ruidos
familiares no deben disminuirse. El hablarle y la msica
pueden ayudar en este problema transitorio.
2.2. El desasosiego en el momento de dejarlo para ir a
dormir, incluso al irse de su la.do (p. ej., la madre), generan llanto angustioso.

Ambie11te familiar
1. Los padres deben dar un ambiente adecuado a cada
mienibro de la fmnilia

2. Los padres deben entender las necesidades de <;pda


nio
3. Adecuado sistema de apoyo para las necesidades de
los padres. stos no deben tener al nio como nica
fuente de gratificacin.

Patro11es tle saltul


l. Nutricin
1.1. El nio sigue requiriendo 110 cnllkg diurinmente.
1.2. El pecho exclusivo o frmula es el nico alimento
necesario hasta nproximadamente los 6mcses de edad.
1.3. Elnporte de vitaminas :;igue el esquema mdico.
1.4. El crecimiento ndccundn es 11110 de los indicadores
del esindo nutritivo.
1.5. En cnso de desasosiego persistente o llanto despus
de ulimcntarse: invcstigm otms causas adems de hmbrc (incomodidncl. instinto de mamar insatisfecho. neccsidnd de cario. ropa apretadn, nio que necesita mudarse. gases.nccesidad de eontncto corporal posterior ni
pecho). Consultar si el problema contina.
2. Alimentacin
2.1. Horario estable: duerme durante toda la noche
(8 horas); como el tamao del estmago aumenta. se
pueden dar cnntidades mayores de alimento durante el
dn.
2.2. Ln protrusin y el empuje de lu lengun disminuyen.
2.3. Huy mndumcin de las papilas gustativas. Se hace
presente In discl'iminacin de sabores.
2.4. No es necesario inti'Oducir nuevos alimentos: adicione cereal de nrroz: slo se agregar papilla.
2.5. Se debe estar alerta a la sobrealimentacin y la obesidad.
3. Salivncin
3.1. Aumcntu In actividad de lns glndulas snlivnles.lo
cual no es indicio de la salida de los dientes.

3.2. Hasta poco antes de los 2 aos, hay deglucin automtica.


4. Sueo
4.1. Desasosiego al irse a dormir. Trate de dejar una luz
tenue encendidn o msica ambiental.
4.2. Mantngalo en la cuna, pero llvelo a donde est lu
familia,. Se queda tranquilo slo con la seguridad de estar junto a otros.
5. Eliminacin
5.1. Deposiciones: son menos acuosas, ms formadas a
medida que el sistema digestivo madura.
5.2. Distensin: causada por comidas no digeribles o por
enfermedad. Reducir la dieta suprimiendo todos los
alimentos menos la frmula (mamadera); si contina,
diluir la frmula con agua. Consultar mdico si no hay
mejorfa.
5.3. Orina: observar el color y In cantidad. Si hay cambio, aumentar la ingesta de lquidos. Consultar mdico
si no hay mejorfa.

Cl'ecimiento y desarrollo
l. Fsico
1.1. Sistema nervioso central: mn es el sistema de ms
rpido crecimiento. La nutricin adecuada es esencial
para su desarrollo.
1.2. Habilidad motora gruesa: es capaz de sentarse con
apoyo, darse vuelta. sostener su peso de pie; utiliza y
disfruta de una silla con resortes.
1.3. Habilidad motora fina: es capaz de alcanzar y coger
cosas, de llevarse la mano a la boca.
2. Habla
2.1. Intenta producir sonidos; trata de repetirlos.
2.2. Presta atencin a los movimientos de In boca de
quien Jo cuida e intenta imitarlos.
2.3. Escucha sus propios sonidos e intenta repetirlos.
3. DesaJTollo emocionnl (segn Erikson)
El nio comienza en este perodo n sentir confianza en
sf mismo. Encanta a quien lo cuida y le presta atencin
de mancm sorprendente.
Repetir esta actividnd pnra atraer su atencin.
3.1. Sonre, vocaliza y logra huen contacto visual.
3.2. Tiene en quien lo cuidn a alguien cnri1ioso y uprobador. Se podn dcsaiTolhuun modelo de respuesta po
sitivo.
4. Desarrollo intelectual (segn Pingct)
Se desarrolla la permanencia mentnl de objetos (memoria). que comprueba en sus propins actividades y en la
de los otros.
4.1. Comienza a darse cuenta ele que si la nuum lo deja
solo. ella volver.
4.2. Se anticipa a los sucesos de la rutina diaria.
4.3. La mam observa que:
4.3.1. Al alcanzar y tocar. conoce tamaos. formns y
texturas.
4.3.2. Al cscuchm. reconoce voces y sonidos familiares
y responde a los ritmos.
4.3.3. Al mirar. se fascina por las caras (incluso su propiti reflejo) y por diferentes formas y colores.
4.3.4. Hay un gran desarrollo muscular: goza de la actividad libre, usa In silln para brincar y columpiarse (balancearse). se mueve a snltitos para alcanzar sus juguetes.
4.3.5. Tiene confianza en su cuerpo: goza al ser levantado en d nirc. o al ser columpiado intensamente (el columpiarlo o levanturlo por los brazos puede dislocar
sus codos. cuidado!).

8.5

4.4. Lenguaje: al responder los padres a lo que l vocaliza, tmta de imitarlos y repetir los sonidos.
5. Factores de alto riesgo
5.1. Padres
5.1.1. Inhabilidad para enfrentar los problemas.
5.1.2. Falta de placer y satisl'accin en el cuidado del ni1io.
5.1.3. No comprender la importancia de los principios
del desarrollo del nio.
5.2. Nio
5.2 .l. Presencia de retraso en su desarrollo fsico.
5.2.2. Deprivacin nutricional e inadecuado modelo de
desarrollo.
5.2.3. Inmadurez emocional: poco reactivo, sin contacto
visual, predominio del temperamento irritable.
5.2.4. Inadecuado cuidado del nio. Niera inapropinda.
6. Metodologa para la crianza
6.1. Horario regular: debe ser con el menor nmero de
interrupciones posibles. El aprendizaje del nio para
que anticipe los sucesos se ayuda con lo adecuado y
consistente del horario.
6.2. Demanda de atencin: hay que responder dentro de
lo razonable. Aportar diferentes estimulaciones: juguetes diversos, sonidos, cosas para mirar (cambiar de lugar la cuna dentro de la casa).
6.3. Snln cuna: In relacin niera-nio debe ser 1:3. Se
debe dar cstimulacin visual y auditiv.a. Es necesario
que hnyn tiempo puru ejercicios (no tenerlo todo el
tiempo en In cunu). Debe haber momentos para que
quien lo cuida lo tenga en brazos y lo acaricie.
6.4. Nicm (nana). Se debe seleccionar con cuidado. conocerla personalmente y tener referencias. Hay que
describirle el trab~tjo que ha de realizm, remunemrln
bien. Facilidad pam contactarla telefnicamente o localizarla.
7. Estimulacin
7.1 . Comunicaci<n y sonidos
7.1.1. Llame al nio por su nombre.
7.1 .2. Cuntele lo que usted c,~t1 haciendo, nmbrelc ohjetos.
7.1.3. Scllcle diferentes sonidos: el viento, los autos.
los animales, los susurros, etc.
7.2. Tacto y olfntn
7.2.1. Envulvalo con tclas.de diferentes texturas: seda.
lana, hilo.
7.2.2. Realice con l juegos en que se toquen mutuamente.
7.2.3. Presntcle diversos olores: flores, ropas. alinwntos,etc.
7.3. Visi<in
7.3.1. Movilice la cuna alrededor de In JJiczn. desplace ul
nio por las dile rentes habitaciones cerca de las ventanas.
7.3.2. Use sbanas. f'mzadas y ropas de colores vivos.
7.3.3. Colquelo fl'lmtc a un espejo.
7.4. Motor grueso
.
7.4.1. D lelo sentado por pcrfodos breves.
7.4.2. Sidntelo en un felpudo. sobre el piso.
7.5. Motor fino
7.5.1. Psclc un cascahd.
7.5.2. Estimlclo pum que haga ejercicios en su cuna.
8. Seguridad
S.1 . Los accidentes suceden con 1ms frecuencia:
8.1.1. Cuando la rutnu varu (vucuciones. fiestas. enfermedad en la fumilia).
8.1.2. Luego de sucesos que cmisan tensin en quien lo
cuida.
8.1 .3. Cuando quien lo cuida est cansado o enfermo.
8.1.4. Al anochecer.

86

Gufn del ccclmicnto y desmollo en el nio y clndolesccntc

Pcdiatl'a integral, fmnilia y comunidad

8.2.' Prevencin de accidentes


8.2.1. Se debe mantener la cuna lejos de ventanas abier-

tas y cordones de persianas.


8.2.2. Fuego: el nio nunca se debe dejar solo en la casa.
8.2.3. No llevarlo nunca en auto sin una silla adecuada
para tal efecto. No llevarlo en las faldas de un adulto.
Todo adulto debe viajar con el cinturn de seguridad
puesto.
8.2.4. Al usar silla portabeb: llevarlo con cinturones de
seg_uridad puestos, bien sentado, en un rea protegida
(asiento trasero).
8.2.5. Se debe mantener fuera de su alcance todo objeto
de menos de 5 cm de tamao. ..
CONSULTA DE SALUD DE LOS 6 MESES

Supervisin del desarrollo


(registre los hallazgos en la ficha de) paciente)
1 Aspectos en los cuales debe fijarse
1.1. Si ve al nio alegre, atento, entretenido con sus pa-

dres.
1.2. Muestra el beb placer, excitacin y goza en la relacin con sus padres?
.
1.3. Pueden los padres intuir y anticiparse a las necesi
dades de sus hijos?
2. Desarrollo psicomotor

A esta edad el nio debe ser capaz de:


2.1. Voltear su cuerpo.
2.2,. Mantener firn:; su cabeza cuando se lo moviliza o
s1enta.
Comienza a aparecer el "reflejo de paracaidista".
2.3. Se sienta con apoyo.
2.4. Se sostiene sobre sus pies momentneamente, si es
ayudado.
2.5. Puede alcanzar y sostener objetos. Al final de los 6
meses es capaz de transferir objetos de una mano a otra.
2.6. Es capaz de sostener su mamadera cuando se alimento.
2.7. Aproxima objetos hacia l con movimientos de rastrillo.
2.8. Juega con sus pies.
2.9. Reaccionan ruidos que se originan fuera de su habitaci<n. y cambia de actividnd.
2.10. Muestra los primeros signos de ansiedad frente n
personas extrm1as. que manifiesta en gestos de su cara
y cuerpo. Es capaz de distinguir las palnbras cariosas
de los regaos.
2.11. Sonre. canta y toma iniciativa en la interaccin
con los dems; imita sonidos. tales como tos, canaspeo, cte.: puede jugm y hacer ruidos mientras est solo
o acompaado.
2.12. Se enoja cuando le quitan un juguete.
3. Anote el peso, la talla, la circunferencia craneana, la
relacin peso/talla y mustrele los progresos a sus padres.
-L Examen fsico: destaque los hechos positivos como:
se ve fucnc. bien nlimcntado, muy activo.
5. Revise la visin y la audicin. ,Gira la cabeza cunncfo la madre entra en su pieza'?
Vacunaciones
l. Ti_ene alguna reaccin con las vncun:ts previas'! ,Cmo fueron'?

2, Debe recibir una tercera dosis de DTP, Sabin y anti


Hemophilus influenzae.
Gua anticipatoria para el perodo
de los 6 a 8 meses de edad

Expectativas de este perodo


l. Mayor integracin al medio:
Tiene un insaciable deseo de investigar: trata de tocar,
probar el sabor, observa lo que sucede.
1.1. Beb

Mayor intensidad de las pataletas; si desea alcanzar algo o experimenta algo se frustra cuando es incapaz de
realizarlo.
1.2. Padres
Deben:
a. Reforzar de manera positiva los logros del nio.
b. Dar estimulacin, pero en un ambiente seguro.
2. Ansiedad frente a extraos
2.1. A los 8 meses, la permanencia mental de los objetos
(memoria) est presente. Ahora puede identificar de
quin recibe mayor atencin y auxilio, y lo manifiesta
concentrmldo su atencin sobre esta persona. Otros
adultos parecen interferir con su esfuerzo por lograr un
vfnculo estrecho con quien lo cuida, y por lo tanto son
rechazados.
2.2. Este vnculo es el comienzo de la formacin de su
capacidad emocional para una futura relacin de confianza y amor.

2.3. Si esta ansiedad frente a ext.raos no est presente,


puede indicar que no huy una persona que lo cuide, que
sea significativa para l.

Ambiente familiar
1 Satisfacer necesidades b1sicas.
2. Padres

Capacidad de:
2.1. Evaluacin del desarrollo del nio
2.2. Entendimiento de la individualidad de cada nio

Patrones lle salud


l. Nutrici<n
1.1. Pe~ho: el nio que est en ~1 perodo de erupcin
de.ntana, cede en su comportmmento y se controla por
pnmera vez cuando al morder se le quita el pecho; as
el nio rpidamente abandona tal costumbre.
1.2. Destete: no hay momento ptimo para el destete;
puede ser ahora o ms adelante; depende del horario y
sentimiento de la madre y de las caractersticas ele! nio. Retardarlo si huy malestar por la salida de los dientes o por enfermedad. Hacerlo lentamente, en una semana o ms tiempo.

1.3~ Frmula: puede ser reemplnzada por leche de vaca


en polvo o evaporada (segn indicacin mdica). Los
riones y el sistema digestivo estn maduros para man~jar los solutos agregados y pam la digestin de todo
ah mento.
1.4. La leche descremada no es recomendable, debido a
la ausencia de cidos grasos esenciales.
1.5. Las vitaminas siguen segn esquema mdico.
2. Introduccin de nuevos ulimentos

2.1. Agiegue un nuevo alimento a la vez (uno por semana).


As pueden identificarse posibles reacciones alrgicqs.
2.2. El cereal es el primer alimento nuevo; comience con
arroz enriquecido con hierro. Use cereal seco mezclado con jugo de manzana (la leche disminuye la absorcin de hierro).
2.3. Verduras o frutas: son el segundo alimento nuevo;
comience con una cucharada de t, llegando a las 3-4
cuchamdas soperas de frutas y verduras al ao de edad.
2.4. Frutas: los pltanos y las manzanas son constipantes; Jos duraznos y las ciruelas dan las deposiciones
ms blandas.
2.5. Verduras: las verduras amarillas son dulces; por lo
tanto, comience con las verdes.
2.6. La carne o el pollo molido agrguelos al final, en
forma de pasta, usando licuadora o moledora de carne
y cedazo. Evite pescados y mariscos.
2.7. Si usa alimentos preparados, tener en cuenta que
una vez que se abre el frasco se usa de una vez. Lo que
sobre no se debe usar en una prxima oportunidad.
2.8. Lea el contenido de sal y azcar en la etiqueta del
frasco; evite los alimentos muy dulces (con exceso de
azcar).
3. Preparacin de comidas caseras
3.1. Equipo necesario
3.1.2. Fuentes para cocinar limpias.
3.1.3. Utensilios: cuchillo, rallador de plstico y no metlico, descarozador, escobilla para verduras, etc.
3.2. Congelamiento y servido
3.2.1. Despus de que prepar la comida (como pur)
virtala en los recipientes para cubos de hielo.

3.2.2. Congele rpidamente.


'3.2.3. El cubo ya congelado, squelo de su recipiente y
envulvalo en papel aluminio: etiqutelo y fchelo;
mantngalo en el freezer-congelador.
3.2.4. Que cada cubo tenga 3 cucharadas de t aproximndas.
3.2.5. Antes de servirlo. squelo del refrigerador y clesconglelo n bao de Morfa.
3.2.6. Un cubo se mantiene sin problemas si se lo traslada por trayectos co11os; se descongelan rpidamente.
3.3. rmtas.
:u.l. Las fmtas frescas retienen mejor su valor nutritivo:
sin embargo, se pueden usar jugos o frutas cnvusndos.
3.3.2. Lns frutas frescas o cnvnsodns deben hacerse pur. y la consistencia linal debe ser espesn.
3.3.3. No agregar azcar; los nios prefieren el sabor natu mi de las frutas.
3.3.4. Al pur de frutas puede agregarse quesillo o yogur
natural (que es una buena fuente de protenas, calcio y
rihoflavinn).

3.4. Verduras
3.4.1. Las verduras frescas tienen mejor valor nutritivo;
las congeladas tambin son adecuadas. Las verduras en
conserva ya vienen precocidas y slo necesitan hacerse pur.
3.4.2. Cuando use verduras enlatadas, que no tengan sal.
3.5. Carnes (en forma de pollo o carne de vacuno).
3.5.1. En la moledora tienden a desmenuzarse 1ms que a
hacerse pur. Es ms f\cil si primero vienen molidas.
Agregue una tacita de ngua por cada medio kilo de carne molida.
3.5.2. Los hfgados de pollo son muy buenos.
3.5.3. Las carnes deben cocinarse al homo o a la plancha; no frerlas. El sazonarlas no es necesario.
3.5.4. No es indispensnble dar carne todos los das (bastan 4 das por senmnu).

87

3.6. Todas las comidns pueden combin~rse para hacer


guisos. POI' ejemplo, carne, papas y verduras pueden
mezclarse juntos. El sazonado no es necesario.
3.7. Legumbres
3.7.1. Agrguelas 2 meses despus de la introduccin
del pur de verduras con curne.

3.7.2. Siempre pselas por cedazo y sin hollejos. No


compre preparados comerciales.
3.8. Preparacin del pur de verduras
3.8.1. Verduras que puede usar:
- acelgas
- zapallitos italianos
- espinacas
- zapallo
- zanahoria
.
- porotos verdes
- alcachofas (alcauciles)
- betarraga (remolachas)
- esprragos (de cabeza verde) - camote (batata)
-papa
3.8.2. Escoja 2 verduras cada vez, una de cada grupo.
3.8.3. Cueza en agua sin sal.
3,8.4. Pselas por cedazo plstico y no metlico.
3.8.5. Agregue l/2 o 1 cuclmradita de aceite de maz
(Mazola) o aceite de pepa de uva (Chef).
3.8.6. Sirva sin agregar sal, ni otra sazn.
3.8.7. Puede esparcir yema de huevo duro, sin clara.
3.8.8. La consistencia final debe ser espesa.
3.8.9. No obligue a su hijo a comer toda la cantidad preparada.
.
3.8.10. Puede preparar la comida por varios dfas. La que
no use djela en el congelador; pero una ve que la saque no debe volver a congelarla (se usa una sola vez y
lo que sobre debe desecharse).
3.9. Estableciendo buenos hbitos de alimentacin
3.9.1. El nio ingerir la comida suficiente para latisfacer
sus necesidades; cuando est satisfecho, no comer ms.
No lo obligue a consumir toda la cantidad preparada.
3.9.2. Los nios son desordenados, inquietos, de modo
que escupirn la comida, la arrojarn, darn vuelta el
plato, no estann sentados tranquilamente.
3.9.3. Dnr la alimenttcin en un ambiente grato y de
tranquilidad.
3.9.4. Los lllhitos alimcntnrios establecidos en la infancia pueden tener efectos para todu la vida.
3.9.4.1. El comer es una experiencia que se aprende. Cnda nio la dcsamllla a su propia velocidad.
3.9.4.2. Se adquieren las preferencias alimentarias.
3.9.4.3. Los patrnncs tnicos influyen en las prcfcrencius ulimentarins.
4. Sueo
4.1. Menos inquieto n In horn de ir a dormir. Puede necesitar de su juguete o frazada favorita.
4.2. Duerme durante todn la noche. Despierta temprano.
No llora. Puede entretenerse solo por perodos cortos.
4.3. An suele necesitar dos perodos de sueo durante
el dn.
5. Eliminacin
5.1. Los nuevos alimcnlos no crean problemas si se incorporaron gradual o progresivnmcnte. Si ocurre algn problem!l. suspenda la nueva comida y trate nuevamente. un
tiempo despus de hm:crlo. pero en peque Ji as cantidades.
5.2. Orina: contine revisando el volumen. el color y d
olor.

Crecimiento J' desarrollo


l. Fsico
1.1. Denticin: es la primera experiencia dolorosa del
nio. Gencrnlmentc el primer diente es el ms molesto.

88

Gufa del caccimicuto y desmaollo en el nio y cludolesccntc

Pedinhn lntegrnl, fnmilln y comunldncl

Disminuye la hinchazn de las encas y el dolor al darle un morded01 helado.


1.2. Baja inmunidad: es susceptible a infecciones. Su
sistema inmune es an poco experimentado. La proteccin de los anticuerpos mnternos disminuyen.
1.3. Habilidades motoras gruesas: progresa tle estar inmvil a la autopropulsin. De sentarse - arrastrarse gatear - pararse, hay un largo perodo ele ensayo y
CITO!".

1.4. Habilidades motoras finas: usa las manos parn alcanzar a agarrar y dejar algo; palpa como unn manera
ele investigar. El alcanzar algo es una destreza motora
de percepcin.
1.5. Habla
1.5.1. Intenta duplicm los sonidos. Repite sflabas como
"da-da", "ma-ma".
1.5.2. Al despertm balbucea contento.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
El establecimiento de una confianza bsica le da seguridad para investigar el medio que lo rodea. Esto es
hecho tentativamente: mira o vuelve donde est In mam para reasegurarse. Se necesita de un cuidador
apropiado para darle aliento en estas nuevas aventuras.
2.1. Aumento de la atencin al movimiento, color, sonidos.
2.1.1. Agudo observador de movimientos, colores, sonidos.
2.1.2. Alcanza, toca y sostiene las cosas.
2.1.3. Se fascina ul mirar y coger objetos pequeos.
2.2. Es un perodo peligroso, ya que el niQ<' es ffsicamente capaz de desplazarse y es incapaz de controlar
su comportamiento como para confiarse en el "no lo
hagas ele nuevo".
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
La permanencia mental de objetos (memoria) se desanolla mejor, y usa las acciones repetitivas para establecer una cantidad con propsito.
J. l. Las acciones repetitivus establecen una memoria de
causa y efecto.
::1.2. Desarrolla el control por ensayo y error. Se sienta
sin ayuda; usa la:~ piernas para desplazarse en un andndor (no aconsejnblc). gatea en direccin recta y alrededor de los obst:culos.
3.3. Lenguaje
3J.I. Goza cuando se le habla y se le canta: responde a

los ritmos.
3.3.2. El inters por Jo que sucede a su ulrededor predomina sobre el concentrarse paru desurrollnr la vocalizacin.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Mam
4. J. l. Incapaz de enfrentar los perodos de frustracin
de su hijo.
4.1.2. No dar un ambiente estimulante. No darle oportunidades a su hijo de moverse 11ibrcmentc.
4.1.3. Presencia de factores favorecedores de ugresin.
4.2. Niiio
U. l. Falta de buen desarrollo fsico.
4.2.2. Pusividud. No intcntuulcllll7.Ul' objetos ni investigar .
..J.2.3. Niera poco cariosa. inudecunclu.
5. Metodologa para l:t crianza (consejos pant el desurrollo personal)
5.1. Los perodos de patulctns pueden deberse a f'ruslraein por no ser capaz de tener, tonmr o realizar
algo.

5.2. La existencia y persistencia de dificultades hacen la


vida ms complicada tanto para el nio como para la
persona que lo cuida. .
5.3. Importancia del ambiente:
5.3.1. ~.ebc hubet un rea suficientemente grande para
pcrnllttr el gateo.
5.3.2. La seguridad es un factor importante:
5.3.2.1. No se puede confiar en que el nio controle su
comportamiento.
5.3.2.2. Retire objetos pequeos. Se los puede llevar a 1~
boca.
.
5.3.2.3. Es necesaria una vigilancia permanente. La persona que lo cuida necesita instrucciones adecuadas.
6. Estimulacin

6.1. Comunicacin y sonidos


6.1 .l. Elogie sus intentos de lenguaje, pero no se exceda.
6.1 .2. Psele juguetes que hagan ruido o tengan msica.
6.1.3. Hblele y cntele, ensele ritmos.
6.2. Tacto y olfato
6.2.1. Hgale diferentes movimientos, tales como baile.
juegos en el agua, balanceo.
6.2.2. Juegue con l hacindole cosquillas, tocndolo.
6.2.3. Psele objetos de diferentes texturas.
6.2.4. Presntele diferentes olores.
6.3. Visin

6.3.1. Alterne In seleccin de juguetes. Divfdalos en grupos. Cambie los grupos frecuentemente. As(, por ejemplo, si tiene 20 juguetes en total, haga 4 grupos de 5 y
psele un grupo cada da.
,
6.3.2. Haga juegos con espejos.
6.3.3. Indquele objetos que se mueven fue1a de In casa:
veh(culos, p1jaros, aviones, etc.
6.4. Motor grueso
6.4.1. Djelo mecerse de guatitn (posicin prona) sobre
una pelota de playa.
,
6.4.2. Aydelo a sentarse hasta que logre hacerlo solo.
6.4.3. Mntelo sobre sus hombros.
6.4.4. Permtule saltar en su silla de resortes.
6.4.5. Tngale un rea amplia y segura para que gatee.
6.4.6. Que tome clases de natacin con alguien que tenga experiencia en hacerlo.
6.5. Motor l'ino
6.5.1. Djelo que golpee bloques de madem.tupas. etc.
6.5.2. Tngnle reci1Jientes de diferentes tamaos pam
que los llene y vace.
.
6.5.3. Plscle objetos de diferentes formns para que los
tome (de tnmniio sul'iciente para que no se los tmgue).
6.6. Alimentacin
6.6.1. Ofrzcale la comida en taza, pocillo. plato, etc.
6.6.2. Que coma con la mano galletas. tostadas.
6.6.3. Unte sus dedos en las comidas,llveselos luego a
In boca.
.
7. Seguridad
7.l. Accidentes que ocurren ms frecuentemente.
7.1.1 . Cuando cambia la rutina diaria (lieslas. vacaciones. enfermedades en la familia).
7.1 .2. Lucgn de sucesos que produzcan tensidn a quien
lo cuida.
7.1 J. Cunndo quien lo cuida est cnnsndo o enfermo.
7.1 A. Al anochecer
7.2. Prevencin de accidentes
7.2.1. Cnsn "a p1Ueba de nios", segura: objetos calientes, frgiles o de vidrio, cables, fuera de su alcance; enchulcs protegidos.
7 .2.2. Movilidad~ sus nuevas habilidades hacen necesaria vigilancia constante.

7.2.3. Tenga cuidado con todo objeto que puedn llevarse a In boca.
7.2.4. Asfixia: aprender instruccione's bsicas, segtn indicacin mdica.
7.2 .5. Seguridad frente al agua: nunca lo deje solo en la
tina o la piscina.
7 .2.6. Tenga un lugar seguro para el nio, cuando la persona que lo cuida no est (p. ej., cuna-corral}.
7 .2.7. Use silla porta beb para el auto siempre.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 9 MESES

Supervisin del desarrollo


1. Control del desarrollo psicomotor, basado en la

anamnesis y la observacin.
A esta edad el nio es capaz de:
1.l. Sentarse correctamente.
1.2. Gatear, arrastrarse sobre sus manos o sobre su trasero.
1.3. Tiende a pararse.
1.4. Hurguetea con el dedo ndice.
1.5. Lanza dos juguetes juntos.
1.6. Puede alimentarse con la mano parcialmente.
1.7. Tiene una o dos vocnlizacion~s con significado,
imita y muestra balbuceo con monosflabos (y posiblemente con polislabos).
1.8. Responde a su propio nombre y a preguntas, tales
como: "dnde est mam?" o respecto de algn objeto familiar. Entiende algunas palabras no-no, chaochao.
l .9. Puede decir da-do o mam de una maner no especfica.
1.10. Disfruta de los juegos con los adultos.
1.11. Reacciona frente a Jos extmos con seriedad, ansiedad, incluso temor.
1.12. Demuestra sus emociones a tmvs de las expresiones faciales.
1.13. Imita gestos simples.
1.14. En la mayora de los casos tiene el concepto de
pennanenciu de los objetos: recupera un juguete escondido debnjo de un pallo.
2. Anote el peso, la talla, la circunferencia crnncnna y la
rclncin peso/tulla. Muestre .las mediciones sus pudres.
3. Ln determinaci6n de hemntocrito y hemoglobina es optntivo paru los nios de trmino entre los 9 y 12 meses.
Vacunaciones
AverigUe si el nio hn recibido todas sus vacunas. Al
ao, vacuna triple viral (antiparotiditis, antisarampin,
antirr.ubola-MMR).
CONSULTA DE SM.UD DE LOS 12 MESES

Supervisin del dcsturollo


l. Refcrencins generales
1.1. Los padres que se desenvuelven adecuadamente admiran In iniciativa del nio y aceptan su forma de ser.
El padre estimula al nio a supemrse y ofrece su apoyo en diferentes aspectos. incluyendo dependencia, curiosidad. agresin: ul mismo tiempo. establece lmites

89

adecuados para ayudar al nio a tomar la iniciativa en


su autocontrol. Acepta la separacin, pero est atento y
sabe cundo el nio necesita apoyo y una palabrn cariosa.
1.2. Los nios que se desenvuelven adecuadamente
aceptan lmites; continuumentc sorprenden a sus padres con nuevas y graciosas conductas, y muestran
una dlida relacin. Expresan una amplia gama de
conductas de significado social (simpata, alegra) y
son capaces de expresar protestas, rabia, ansiedad y
curiosidad.
2. Control del desarrollo psicomotor, basado en In
annmnesis. A esta edad el nio debe ser capaz de:
2.1. Tender a pararse.
2.2. Pode dar algunos pasos solo.
2.3. Mostrar el uso de la funcin de pinza en forma precisa.

2.4, Lanzar dos cubos juntos.


2.5. Poner un objeto dentro del otro.
2.6. Poder decir o hacer una o tres palabras o sonidos
con significado, y adem<S usar la palabra mmm o pap adecuadamente; imitar vocalizaciones.
2.7. Poseer el .concepto de permanencia de los objetos:
buscar un objeto escondido o que se ha cado.
2.8; Ayudar u vestirse y a alimentarse. Poder usnr una
taza.
Vacunaciones
A esta edad debe recibir la vacuna triple viral. Debe
advertirse a los padres sobre posibles reacciones adversas.
En la tabla 12-1 se presenta una recopilacin de modelos
de cartillas de desarrollo para nios desde su nacimiento
hasta los 12 meses utilizados en algunos pases ele Amrica Latina.
Gua anticipatmia para el petodo
de los 8 a 14 meses

ExpeclatiJas tle este perotlo


Estos 6 meses son un perodo crtico. tanto para los padres como para d hijo, ya que en esta etapa debe establecerse entre l(ls padres y el hijo na reluci6n de trabajo
cooperativo. Elnitio. con su nueva habilidad pum dcspfa ..
zursc, est ansioso de investigar lo que lo rodea. a su nmncra y para su ddeitc, sin interferencias. Es necesario que
los padres lo protejan durante estas aventuras y lo ayuden
a aprender que slo el comportamiento aceptable rccibin
premios y recompensas. A su vez aprende que para que
sus necesidades de aprobacin y afecto sean satisfechas
es necesario cumplir estas obligaciones. A travs de esta
voluntad de comprometerse el nio experimenta la maravillosa sensacin de autoestima y conl1anza.
1. Tnrcus de los padres
1.1. Un ambiente seguro que le d oportunidad para usar
sus nuevas habilidades molorus de g:tteo y marcha. y
parn satisface la necesidad de investigacin a lravs
del tocar, probar y manipular.
1.2. Si no est a cargo de la madre en el da. proveerlo
de una persona contiable y apropiada que vigile todo el
tiempo las actividades de su hijo.
1.3. Darle un rgimen cotidiano regular. de modo que
nnticipe y-acepte estas actividades diadas.

90

Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y cladulcscente

Peclialrfn integral, fnmilin y comunidad

1.4. Permitirle libertad de actividad dentro de este rgimen y ambiente, para que haya pocas posibilidades de
rebelin y frustracin.
1.5. Entender las etapas del desarrollo, de modo que no
se esperen tareas irrealizables (corno avisar sus necesidades: obrar y orinar, comer sin ensuciar, compartir, tener un comportamiento controlado).
1.6. Comprender que la atencin prestada a una actividad en particular har que sta se repita. Las recompensas y premios por un comporcnmiento dado ayudarn a
establecerlo como un patrn de conducta. El comportamiento inaceptable tender a repetirse si es el nico
modo de llamar la atencin.
1.7. Que quien lo cuide le d aliento y ayuda y que acepte bien las muestras de afecto del nio.
2. Tareas de desarrollo del nio
2.1. Dominio de las habilidades de marcha y uso de las
manos para llevar y manipular objetos.
2.2. Muestra un deseo insaciable para investigar lo que
lo rodea.
2.3. Aprende, por repeticin de una actividad, a anticipar su resultado.
2.4. Desarrolla una estrecha relacin de cario por alguien que est fuera de s mismo, a travs de una interaccin consistente con quien lo cuida.
3. La enfermera puede extender sus controles y visitas
domiciliarias, pues son una fuente de apoyo para los
padres, de tal manera que puedan enfrentar este perfodo crtico de crecimiento.
Ambiente familiar

l. Satisfaccin de necesidades bsicas


1.1. Si el paciente fue derivado, debe haber un seguimiento que asegure la eficacia o utilidad de la interconsulta.
1.2. Sistemas de apoyo adecuados disponibles
2. El grupo familiar
2.1. Mam
2.1.1. Satisfaccin con el papel desempeado; confiable, cariiiosa, enrgia.
2.1.2. Sistemas de apoyo ntegros. Presencia de intereses externos.
2.1.3. Nivel de madurez: satisfaccin de sus propias necesidades. Capacidad de mirar objetivamente a su beb
y no como una manera de satisfacer sus propias necesidades.
2.1 .4. Poder enfrentar los papeles contrapuestos ele la
mujer en la sociedad actual: derechos. profesin, divorcio, separacin, ejercer el papel del jefe de hogar.
2.2. Mam que trabaja
2.2. t. Satisfaccin con la distribucin de horarios para
cuidar a su hijo.
2.2.2. Ajuste a fu tensin fsica de los dos trabajos.
2.2.3. Capacidad para manifestarse y trabajar. a pesar de
reacciones emocionales tales como sentimiento de culpabilidad. necesidad por dejar la casa. angustia si va a
uabujar por necesidad y lograr satisfaccin por su nuevo papel.
2.3. Padre nico o madre nica
2J.l. Identificar necesidades y establecer las metas.
2.3.2. Si es derivado a otro especialista. debe haber seguimiento posterior adecuado.
2.3.3. Programar consultas nl profesional que corresponda, para apoyar y ayudar al establecimiento ele mcticas de crianza.

2.4. Padre y madre


2.4.1. Deben desarrollar una filosofa conjunta unificada
para la crianza de su hijo:
2.4.1.1. Evaluur Jos propios patrones con los cuales fueron ellos criados y sus influencias culturales.
2.4.1.2. Jdenlificar como stos influyen en sus mtodos
para la crianza de su hijo.
2.4.1.3. Lograr mayor conocimiento de los principios de
desarrollo.
2.4.2. Destrezas en fu comunicacin e interaccin.
2.4.2.1. Patrones de conducta cuando se est bajo tensin.
2.4.2.2. Conocer y aplicar tcnicas para la solucin de
problemas.
2.5. Hermanos
Su meta es lograr sentimientos positivos de unos con
otros.
2.5.1. Cada nio debe tener la oportunidad de desarrollarse a su propio ritmo, sin interferencia.
2.5.2. Debe haber planificaciones diferentes para cada
nio, segn edad, capacidad, intereses, etc. (hora de
dormir, actividades, juegos, colegios).
2.5.3. Los padres deben reforzar el comportamiento positivo y demostrar cario con sus hijos.
2.5.4. Los pudres deben apreciar los intentos del nio
por interesarse en el otro hermano.
Patroues de salud

l. Nutricin
1.1 . El nio demuestra poco inters en la comida; est1
demasiado ocupado investigando su mundo.
1.2. La velocidad de crecimiento es ms lenta, de modo
que la menor ingesta es nonnal.
1.3. Anemia. Es el perodo en que puede aparecer. Si se
sospecha, solicitar hemograma.
:
Para evitarla:
1.3.1. Dar dieta rica en hierro.
1.3.2. Limitar la ingesta de leche.
1.4. Debe haber una dieta balanceada, que incluya:
1.4.1. Alimentos que pueden comerse con la mano: frutns, verduras, carne.
1.4.2. Protenas: huevos, pescados, cereales integrules,
curne.
1.4.3. Leche: de vaca no descremada.
1.4.4. Agua: ofrzcala con frecuencia; no darle nunca
bebidas gaseosns.
2. Sueo
Hay que ayudar al nio u tranquilizarse.
2.1. Establecer una rutina para la hora de dormir. Que
sea una hora tranquila, con los padres que leen o escuchan msica ambiental. No es el momento para hacer
alboroto.
2.2. Ocasionalmente despierta durante la noche, pues
necesitu sentirse seguro a menudo. Dormir toda la noche cuundo logre una mejor autonoma y confianza en
s mismo.
2.2.1. Desarrolle algunas rutinas para estos perfodos:
mudarlo; or msica ambiental sunve; cantarle desde la
pieza de los paps, o encender una luz tenue.
2.2.2. Este perodo es parte de su desarrollo. Necesita
considera.ciones cuidadosas y respuestns consistentes
por parte ele los padres.
2.3. La cuna: hay que vigilar cuidadosamente los intentos de bajarse de la cuna. La seguridad es el factor primordial.

2.3.1. Si logra bajarse saltando las barandas, es mejor


que deje stas abajo, para evitar una cafda de altura.
2.3.2. Colocar el colchn a ras del piso o trasladarlo a
unu cama corriente.
2.3.3. Su habitacin debe ser a pmeba de nios: ventanas seguras y cajo.111.:s cerrados con llave.
2.3.4. Cerrar con una reja la salida de la pieza para que
no pueda salir de la casa mientras sus padres duermen.
3. Eliminacin
3 .l. Todava el control de esfnteres no est suficientemente desarrollado pura ensearle a avisar.
3.2. El volumen de orina ayuda a evaluar la ingesta de lquidos.
3.3. Puede haber constipacin de vez en cuando. sta
puede ser producida por exceso de protenas. Para prevenirla, incluya en la dieta mayor volumen de Hquidos,
cereales integrales, frutas secas, y consulte al mdico si
el problema persiste.
Crecimiento y desarrollo

1. Fsico
1.1. Desanollo motor
1.1.1. Motor grueso. Las alegras y peligros de que goza
y sufre en el aprendizaje del arrastrarse, avanzar o retroceder, gatear y caminar, logran una direccin rectilnea; logm detenerse, aprender a sentarse, sortear obstculos, incorporndose, movindose hacia atrs. Usar
los brazos y manos como barras de equilibrio. Necesidad de llevar algo en las manos.
1.1.2. Motor fino. Puede manipular objetos, girar perillas, abriendo o cerrando cosas, empujando, y logra
usar la mano como pinza.
1.2. Reaccin al dolor
1.2.1. Es incapaz de localizarlo.
1.2.2. No disminuye su actividad, a pesar del dolor.
1.2.3. La irritabilidad es el indicador habitual.
1.3. Reaccin a la enfermedad.
1.3.1. Se detiene la adquisicin de habilidades.
1.3.2. Vuelve a un estado de desarrollo previo.
1.3.3. La separacin de quien Jo cuida Jo angustia.
2. Dcsurrollo emocional (segn Erikson)
Existe una progresin: de;dc un estado de conrianza
bsica a uno de :mtonomu. Este es un perodo de trunsidn durante el cual, si es exitoso, muestra el sorprendente progreso de un niiio estacionario a uno vivaz. de
un nio impaciente n un incansable investigador. Comienza a darse cuema de que.gracins al aliento de quien
lo cuidn. es capaz de estar bien,la mayor parte del tiempo, solo.
2.1. Afecto: responde a los carios y a los besos.
2.2. Alegra; ante el retorno de los padres, al lograr cumplir una tarea y al ritmo del movimiento corporal.
2.3. Ambivalencia: retrocede en sus comportamientos
cuando est cansado. descontento o enfermo.
2.4. Obstinacin: persiste en resolver los problemas por
el mtodo del ensayo y error.
2.5. Enojo: reacciona as cuando se le interrumpe su juego o se le impide moverse.
2.6. Miedo y ansiedad: es una respuesta natural n las
uventurns nuevas. de modo que es importante que la
persona que lo cuide le d confianza.
2.7. Molestias: es irritable, ap<tico y poco caririoso. Pero es un factor de riesgo. si es su modo de ser predominante.
.1. Desarrollo intelectual (segn Pinget)

91

3.1. Desarrollo de la causalidad: progres~ desde actividades sin propsito hasta alcanzar aquellas que poseen
intencin en lo que se observa, y recordar los resultados previos de una actividad en particular.
3.2. Etapas en el aprendizaje del autocontrol
3.2.1. Ayuua al ser vestido.
3.2.2. Acepta esperar los hechos gratificnntes tales como: a) que se le sirva la comida; b) espera que vengan
por l cuando despierta primero.
3.2.3. Se entretiene solo por perodos ms largos.
3.2.4. Se satisface y se ayuda l mismo.
3.3. Memoria
3.3.1. Se reconoce en un espejo (se toma alguna parte de
su cuerpo que l observa en el espejo).
3.3.2. Se anticipa a In secuencia de la rutina diaria.
3.3.3. Permanencia mental de objetos (memoria); buscar algn objeto que desapareci de su vista.
33.4. Reconoce sonidos: el auto del pap, o sus pasos, o
las voces aisladas.
3.3.5. Realiza acciones repetitivas, para hacer seas.
3.3.6. Reconoce alimentos y demuestra sus preferencias
por ellos.
3 .4. Lenguaje
3.4.1. Desrrolla palabras: repite sonidos definidos (pap, mam!).
3.4.2. Comprende palabras antes de que. sea capaz de
usarlas (p. ej., rdenes simples, nombres, partes del
cuerpo).
3.4.3. Escucha su propia voz.
3.4.4. Presta atencin cuando quien lo cuida le menciona objetos que estn a su alrededor.
3.45. Puede dejar el desarrollo del lenguaje en un segundo plano, mientras aprende unn nueva habilidad
motora.
4. Factores de alto riesgo
4.1. Los padres deben identiticar favorecedores de agresin
4.1.1. Insatisfaccin de la madre con su papel materno.
4.1.2. Mnncrus como fueron criados ellos mismos. Pueden ser inadecuadas y no deberan aplicarlas con su
hijo.
;
4.1.3. Pobrc1.a cmocionul (baja autoestima. patrones de
respucst:1 rgidos, conflicto matrimonial).
4.2. Nilio
4.2.1. Retraso fsico y psicomotor.
4.2.2. hTitublc. :p:tico, tfmido.
5. Metodologa para la crinn7.a (consejos pnrn el desarrollo personal)
5.1 . Los pudres deben tener In confianza necesaria en
su capacidad pura enfrentarse con la realidad de sus
sentimientos csponllncos de frustracin, fustidio y
enojo, y apreciar In necesidad de tener pucicncin, ingenio y maneras positivas de expresar estas emociones.
5.2. Que haya respuestas honestas: el nio pronto aprende cmles de sus comportamientos generan "abrazos" y
cules causun molestias.
5.3. H:y que rcforznr el comportamiento positivo: que el
mnbiente que se le da al niiio permita pocas oportunidades de comportamiento negativo.
5.4. ldcn1il1car al niiio como un individuo con cupucidndcs y patrones de reaccin propios.
5.5. Crear un ambiente carioso. alegre.
6. Elementos de ayuda en el cuidado dclniiio
6.1. Niera
6.1.1. Su personalidad: debe ser cnriiiosa, enrgica pero
gentil.

92

Pediatra intcgal, familia y comunidad

6.1.2. Responsable; que siga el horario diario, que respete las normas de seguridad, que responda apmpiadamente a las caracter(sticas del nio, y que disfrute con
su cuidado.
6.2. Sala cuna
Los padres deben visilar las salas cunas, antes de cscoger alguna.
Entre los requisitos estn:
6.2.1. Aprobacin legal para su funcionamiento; con
personal profesional y entrenado.
6.2.2. Medio ambiente: atractivo, tranquilo, con espacio
suticientc para las actividades con equipamiento suficiente para la estimulacin, que se q_bserven las debidas
precauciones de seguridad.
6.2.3. Nieras: con experiencia en el cuidado de los nios; que responda a las necesidades individuales y tenga tiempo para atenderlos individualmente.
6.2.4. Servicios de salud:
6.2.4.1. Condiciones sanitarias y de seguridad adecuadas.
6.2.4.2. Alimentos nutritivos.
6.2.4.3. Buena identificacin del nio enfermo y con
planes apropiados para su cuidado (o derivacin).
6.2.4.4. Con st;rvicios de salud para los padres: reuniones de grupo, boletines de salud peridicos paru lns fnmilias.
6.2.5. Evaluacin de la sala cuna (sus facilidades):
6.2.5.1. Observe que los nios que asisten a In sala cuna
estn tranquilos, contentos.
6.2.5.2. Observe las respuestas de las nieras a los requerimientos de los nios.
6.2.5.3. Pida opiniones a otros padres.
7. Estimulacin
7.1. Comunicacin y sonidos
7.1.1. Tngale un telfono de juguete. Deje que escuche
un telfono verdadero.
7.1.2. Use un solo nombre paru cudn juguete. alimentos,
nombres de animales.
7.1.3. Nmbrele e indique lns diferentes pnrtes del cuerpo.
7 .1.4. Ihgale juegos en que se sople: cometns, globos,
burbujas.
7.1 .5. Lalc lil'uos con temas sencillos. repetitivos y con
rimas.
7.1 .6. D le juguetes que ul empujm a otros produzcun
ruidos.
7.2. Tucto
7.2.1. Estimule alnii'io para que devuelva el afecto.
7.2.2. Son juguetes adecuados pant el bao: botes, rccipicnics de diferentes tamaos, esponjas de colores vivos.
7.3. Visin
7.3.1. Que tenga cuadros con textum; nstelo n que los
toque, y cmbielas a menudo.
7.3.2. 0\mbielo de ambiente: vinjes a las tiendas: stiquelo en el auto, indietndole objetos lejanos tales como
pjnms. aviones, nubes.
7.4. Motor grueso
7.4.1. Ayuda al desvestirse.
7.4.2. Vu u buscnr y lleva cosas.
7.4.3. Trepnr.
7.4.4. Se mueve huciu atrtls y tambin sobre diferentes
superficies: pasto, colchn, nccru.
7.4.5. Que use lu piscina bnjo supervisin.
7.5. Motor tino
7.5.1. Coloca y saca cosas de cajas.
7 .5.2. Juega en la arena con cucharas. tazas. autitos. colador. etc.

Gua del cccimicnto y dcsaJ-rollo en el nio y el ndolcsccntc

7.5.3. Que lleve objetos.


7.5.4. Que construya tones de cubos.
7.5.5. Abre y ciei'Ja las puet1as de los muebles.
7.6. Alimentacin
7.6.1. Toca In comida: cereales,la masa, verduras,lquidos.
7.6.2. Salpica, revuelve y vierte la comida.
7 .6.3. Se alimenta solo; usa vasos, tazas.
8. Seguridad
8.1. Los accidentes ocurren con mayor frecuencia
8.1.2. Luego de episodios que causan tensin en quien
lo cuida.
8.1.3. Cuando quien lo cuida est cansado o enfem10.
8.1.4. Al anochecer.
8.2. Prevencin de accidentes
8.2.1. El nio tiene mayor movilidad y necesita lbertad para investigar, pero debe ser vigilado constantemente.
8.2.2. Debe estar en un lugar seguro mientras est fuera
de la vista de quien lo cuida.
8.2.3. Hay que instruirse en primeros auxilios para las
cn(das y quemaduras.

CONSULTA DE SALUD DE LOS 15 MESES


Supervisin del desarrollo

Con respecto al desarrollo psicomot<;>r, a esta edad el


nio debe ser capaz de:
l. Caminar solo, caminar hacia atrs, agacharse, explorar.
2. Subir escaleras.
3. Construir una torre de 12 cubos e introducir u objelo pequeo en unu botella.
.
4. Beber de una taza, usar sus manos para alimentarse.
5. Tener un vocabulario de 3 a 6 palabras, usar un lenguaje de jerga y gestos (si a los 18 meses no es capnz de pronunciar una pnlabru reconocible, debe ser
llevado pura que se le realice una evaluacin fonoaudialgica).
6. Reconocer y sealar una o dos partes de su cuerpo
cuando se le pide.
7. Entender 6nlcncs simples, por ejemplo: no, dme,
ven acti, cuando se le pide.
8. Mostrar sus zapatos. cuando se le pide que lo haga.
9. Disfmtar con las figuras de los libros de cuentos, y
entretenerse cuando se le narra una historia.
10. Reconocerse en un espejo.
1l. Encontrar un objeto que est fuera de su habitacin
cuando se le solicita.
12. Disfrutar mucho al tirar y recibir una pelota.
13. Sncitrse una prcndnde vestir y ponerse un sombrero.
14: Dar y recibir un juguete.
15. Dur abrazos y caricias.
Vacunaciones
Asegurnrse de que haya recibido todns sus vacunas,
especialmente la antisarampionosa. De no ser asf, debe
indicarse In que fnlte. Avisar a In madre que en In prxima supervisin de salud ni nio le coJTesponde ser vncunudo con DTP. Sabin y Anti Hemophilus lnfluen:.ae.

93

Tabla 12-1. Descripcin de cartillas de desarrollo. Pases de Amrica Latina recopilados por Llaiws Zuloaga
(UNICEF) de O a 12 meses de edad
J>uf.<~s

\'em:;,uc!la

Cmulll<'lll

Fijn In mimcla
Rc~pondc n lo~ ruidos
Aprictn dedo exnnlinndor
Ousen el ~e no de la madre
Abn: y cicrru manu-RcOcjo lloro
Postum hncia arriba, piernas y brazas rclujndos
Mlm In persono que lo observa
Re~pondc rl<!ndosc
Colocado sobre el pecho, levanta la
cnbezn csponulncnmcntc
Sostiene In cnbczn
Sonrfe esponu!nenmentc
Tiene reflejo lloro y succin
Fijo y sigue objetos
Intenta coser objetos
Renccionn ni sonajero
Se lle\'n lus manos n In bocn
Colocado sobre el pecho lcvnnln la
cnbezn npoytlndose en el nntebra
zo
Voltea In enbcza en direccin de \'OZ
u objelo
Alcnnzn y toma objetos pequeos
Sostiene objeto~ en In mono
Pasa objclos de lns mnnos
Disminuye reflejo lloro
Coge un objeto en cndn mono
Emite sonidos y \oculizn
Se dn In vuelta
Rfc espomnen y fuertcmenle
Lcvuntndo por lo~ brnzos uyudn cC~n
el cuerpo
Monos nbiea1us
Se sientn con npoyo y sostiene In <'3
beza
Se sostiene scntndo solo
Pnrticipn juegos. cnrillt~ escondidas
Se sicnlu sulo
Rcncjo llum ;mscntc
Gulen
Rcspundc rdenes con estos
Rc~onnc~ pcr.mnus. rcuccinnu nnt~
cxtrm\ns
Tr.thl de imitnr snnidns
l.lura :mtc~xtrnilt>s
P:1rlnhm
Tnmn nbjelos cnn pnnicip:u:i<in <M
1mlgnr
Se mm llllll)'ttdn
Tnmn jUJ.!Uclc (11 c:ul:1 mano
Dice pn>a, mamn
llche de una taza cnn nyudn
Dice mlitls con In mnno
Dice no con In cnhc7JI
Descubre niljt1os hujo un tmpo
Hnee pnlmmeo
Se para por un mmncnto
Se pnm y cnminn con ~poyo
Se paro y da pasos
Se ngaclm y se parn
lndicn sus dc!\cos cnn

f1cm~

Ra:in rmdtht.

Colombiu (iumcmaltl

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l:'mwlm

Unl,C:IIll.\'

Cmw/Unl Argcmlilla

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0-3
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l>icc duro pnptl )' mnnui
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Utili1.n pur lo m~nos unu pnlabm
cnn sentido
Camina hndu ntnis
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Camina hacia el lado
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94

Gua del Cl'Ccimicnto y desarrollo en el nio y el ndolcsccntc

l'ediaiJa Integral, familia y comunidad

Gua anticiilatol'ia parn el perodo

de los 14 a 18 meses

Los lineamientos anteriores debern ser revisados para identificar las tareas que los padres y el nio han logrado. El desarrollo es un proceso tan individual que sus
etapas no pueden relacionarse con un perodo determinado de la edad. Los controles mdicos o las visitas domiciliarias an necesitan programarse sobre una base personal.

Expectativas de este perodo


El nio es ahora un preescolar menor y con este nuevo ttulo, afortunadamente pam su familia, las habilidades adquiridas se afianzan. Fsicamente tiene una mejor
coordinacin y control muscular, y sus energas ahora ya
no se pierden en actividades al azar, sino que se usan para llevar a cabo una tarea especfica. Es capaz de retribuir
mejor la atencin de quien Jo cuida y est ms dispuesto
a responder con el tipo de comportamiento que logra una
mayor atencin, contina el encuentro de la nutoestima,
a travs del contwl del comportamiento y ahora es un
miembro ms cooperador en la familia.
1 Tareas de los padres
1.1. Alentar con alabanzas y recompensas (caricias, no
alimentos) el tipo de comportamiento esperado.
1.2. Continuar dando un ambiente seguro y un horario
regular.
1.3. Estimular nuevas actividades y luego dejar que el
nio las realice solo (pero sin presionar para una actividad completa).
1.4. Que la persona que lo cuide :;ea cariosa y preocupada.
2. Tareas del nio
2.1. Se adapta a la rutina casera.
2.2. Desarrollar un patrn de comportamiento que reciba la nuxima atencin de quien lo cuida.
2.3. Requiere a quien lo cuida de aliento y afecto.

Ambiente familiar
l. Satisfaccin de necesidades bsicas a travs de:
Seguridad del medio, estabilidad del modo de vida.
2. El grupo familiar
2.1. Padres
2.1.1. Un patrn de interaccin adecuado, habilidad para la re:;olucin de problemas.
2.1.2. Cooperncn mutua en el establecimiento de los
mtodos de crianza (dcsarmllo personal de su tipo).
2.2. Madre que trabaja
2.2.1. Arreglos adecuados para el cuidado del nio.
2.2.2. Aceptacin del compartir el cuidado del nio con
otros.
2.2.3. Comunicacin de la filosofa acerca de los mtodos de crianza de su hijo, a quien lo cuide.
2.2.4. Mantenimiento de la salud.
2.3. Padre tnico o madre nica
2.3.1. Debe tener un adecuado sistema de apoyo.
2.3.2. Debe muntcner buenos lubitos de salud.
2.3.3. Mantener sus metas de satisfaccin laboral.
2.4. Padre. Su importancia para el bienestar del nio:
2.4.1. Ampla la respuesta emocional.
2.4.2. Servir de modelo para sus hijos hombres.

2.4.3. Ayudar a sus hijas a desarrollar la habilidad para


formar una relacin estrecha con el sexo opuesto.
2.5. Hermanos
2.5 .1 . Que tengan actividades independientes y programas separados.
2.5.2. Que desarrollen un modelo de comportamiento
positivo hacia su hermano menor.

Patrofles de salud
l. Nutricin
1.1. Los factores fsicos y emocionales pueden aumentar
la dificultad para mantener una nutricin adecuada.
l.!. l. Factores fsicos: el nio tiene una velocidad de crecimiento ms lenta.
1.1.2. Factores emocionales: facilidad para distraerse y negativismo. Pueden rehusarse a comer como una fom1a de
mostrar poder.
1.2. Mejora en los hbitos de alimentacin: se mantiene
sentado por ms tiempo;. se divierte comiendo l mismo
(a mano).
2. Sueo
2.1. A los 18 meses se duerme ms fcilmente.
2.2. Es capaz de entretenerse y conversar solo; puede ignorar estmulos externos.
2.3. Duerme toda la noche. Despierta temprano y puede
entretenerse solo por ratos cortos.
2.4. Es importante que tenga un horario regular para dormir.
.
2.5. Siestas: vara de tener dos siestas a un perodo de sueo ms largo en la mitad del da.
3. Eliminacin
3.1. Se establece un hbito regular. Los nuevos alimentos
son menos irritantes.
3.2. Si huy distensin y flatulencia, volver u comidas ms
simples.

3.3. Permanece seco por perodos ms largos, conforme la


vejiga tiene mayor capacidad.

3.4. Entrenamiento para controlar y avisar sus necesidades


de defecar y orinar.
3.4.1. Observe la hora en que defecar, si es que ya estableci un patr6n, y adehntese a esto coloc<ndolo en la
bacinica.
3.4.2. Haga que prnctique: sintclo en una bncinica: primero con los paules puestos. y luego sin ellos (el inodoro
cotTicnte lo asusta).
3.4J. No espere xito enseguida. El presionarlo para que
lo logre, slo lo confunde.
3.4.4. Lns nias aprenden m<s npido que los nios. Los
ms pequeos aprenden ms fcilmente que los ms
grandes.
3.4.5. No le d demasiada importancia. Si l se da cuenta
de que as puede lograr mayor atencin entonces prolongar el proceso. ele aprendizaje.

Crecimiento y desarrollo
l. Fsico
1.1. Habilidad para alcanzar la mayora de los lugares.
Inicia la prctica de bajarse retrocediendo (p. ej., de los
sillones).
1.2. Fuerza aumentada: necesita usar msculos mts
grandes. Empuja o lleva objetos mayores.
1.3. Motor fino: se establece el movimiento ele pinzas.
Se deleita al tomar objetos pequeos. echarlos en una
bolsa, empujarlos. cambiarlos.

1.4. Agarra y suelta a voluntad. Si est bien establecido,


puede indicm que es tiempo de inicim el cntrcnnmien~
to para avisar sus necesidades.
1.5. Relaciones espaciales: gasta mucho tiempo trabajando en esto: colocar y sacar juguetes de cajas; dejar
caer y lanzar objetos; trepar (subiendo o bajando), sortear obstculos sin ayuda.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
2.l. Desarrollo de la autonoma. El nio est estableciendo un balance entre su deseo por la independencia
y la necesidad de llegar a ser un miembro de la sociedad. Esto significa hacerse capaz de aceptar reglas que
moderen sus impulsos y voluntad propios. Aprender
a hacer todo esto a travs de la aprobacin que obtenga al presentar el comportamiento esperado de la persona que lo cuida.
2.2. Desarrollo de la autoestima, se establece a travs
de:
2.2.1. Negativismo: prueba su poder para afectar a
otros.
2.2.2. Desafo en actividades fsicas: lleva objetos nus
pesados y trepa ms alto.
2.2.3. Tomando la iniciativa para las acciones: se entretiene solo.
2.2.4. Exigencias: se hace el interesante, maldadoso,
alegre.
2.2.5. Trata de hacer ms de lo que es capaz de hacer.
2.2.6. Absorbe actividades y sentimientos mostrados
por otros hacia l. Comienza a seleccionar el comportamiento que se ajusta a estas expectativas.
2.2 .7. Metodologa para la crianza.
2.2.7 .1. Tntelo con respeto; intente ver el mundo desde
su perspectiva.
2.2.7.2. Evite las batallas de "no" cuando sea posible y
no trate de ganarlas todas.
2 .2.7 .3. D le suficiente libertad para ensayar nuevas actividades.
2.2.7.4. Utilice refuerzos constructivos frente a los logros del nio.
2.3. Desarrollo del autocontrol
2.3.1. Identificado por:
2.3.1.1. Acepta y anticipa la rutina diaria; siendo menos
impulsivo, se adapta mejor a Jos planes familiares.
2.3.1.2. Aprende que su comportamiento tiene consecuencias; la reacci(n de los padres le cnsenn lo que
es "correcto" y lo que es "incorrecto".
2.3.2. Metodologa para la crianza
Proporcionarle un ambiente seguro, ya que no se puede conl'iar en que el nio, a esta edad, no acte sobre la
base de impulsos.
2.4. Dcsnrrollo de In agresividad.
2.4.1. Las frustraciones por el exceso de rdenc:; y expectativas poco realistas llevan a un almacenamiento
de energa; el nio tiene pocas maneras de liberar esta
energa de odio en forma constructiva.
2.4.2. Las frustraciones son causadas tambin por sus
hermanos, la fatiga, el hambre. la enfermedad. los
cambios en la rutina. el cambio de persona que lo cuida, cte.
2.4.3. Esta energa almacenada se libera deuna manera
destructiva para l mismo y para otros, ya sean pataletas, apnea emotiva; muerde, golpea, etc.
2.4.4. Metodologa para la crianza
2.4.4.1. Pataletas
2.4.4..1 .l. Sujetnrlo firmemente para tranquilizarlo (tenerlo bajo el brazo); no dejarlo solo, yn que el nio se
asusta al perder el control.

95

2.4.4.1.2. Anote los sucesos que preceden al incidente,


In intervencin y los resultados.
2.4.4.1.3. Dlc un ambiente seguro, carioso y consistente.
2.4.4.1.4. Consulte con un mdico si el comporlmt1icnto
destrm:tivu persiste.
2.4.4.2. Negativismo
2.4.4.2.1. Use el "no" como un medio de ensearle qu
comportamientos son aceptables; demustrele que el
aceptable tiene ms poder para lograr el cario y la
atencin de los suyos que el inaceptable.
2.4.4.2.2. Evite las oportunidades de que el nio use la
respuesta negativa: no le pida que elija lo que quiere
hacer, sino establezca usted lo que se han.
2.4.4.2.3. Establezca lmites, no ceda frente a peticiones
no razonables.
2.4.4.2.4. Mantenga una rutina dinria, cariosa, nlegre y
bien organizada.
2.4.4.2.5. Brinde un ambiente seguro, estimulante y amplio.
2.4.4.3. Factores de riesgo
2.4.4.3.1. Padres. Demandar un comportamiento que est ms all de la habilidad del nio.
2.4.4.3.2. Nilio: negativismo excesivo, pataletas frecuentes; predominio de los estados de nimo irritables
o apticos, enfermedades frecuentes.
3. Desarrollo intelectual (segn Pinget)
El nio est aprendiendo intuitivamente acerca de su
medio ambiente, gracias a In mayor agilidad fsica y el
desarrollo de la memoria. Est tambin dando sus primems pasos en el pensamiento simblico, pero primero necesita de smlfolos concretos (p. ej.: si quiere darle algo a
su mueca, necesita una taza o un vaso).
3.1. Acciones independientes: comienza a observar las
acciones de otros, para luego imitar al que lo cuida, a
hermanos y a sus padres.
3.2. Estudio: experimentos (cosas en movimiento. diferencia en pesos).
3.3. Lenguaje:
3.3.1. Vuelve a la fascinacin con las palabras; est descoso de ellas.
:
3.3.2. El vocabulario es mejor que la articulacin del
lenguaje. Mantiene conver:mcione:-; en jerga consigo
mismo y sus juguetes.
3.3.3. Experimenta con el uso de palnhrns para agradar a
uquellos que lo rmh:an.
3.3.4. Metodologa pura In criunza:
3.3.4.1. 1-hblele. n6mbrdc objetos, sentimientos. textura:;, sonidos, c:ntele.
3.3.4.2. Escuche: preste especial atencin cuando l intente hablarle.
3.3.4.3. Acepte sus esfuerzos por expresarse l mismo;
no lo sobrecorrija: no lo presione: deje que tome la iniciativa en lo que quiera decir.
3.3.4.4. Mustrelc fotografas y nmbrele cosas; no espere que est quieto mientras le cuenta un cuento.
4. Estimulacin
.f. l. Comunicaci6n y sonidos. lndicucioncs para los padres:
4.1.1. Lale cuentos simples.
.f.l.2. Dle rdenes sencillas.
4.1 .3. Nmbrele el objeto que el nio desea.
4.1.4. Brndele libros con p:iginus de curtn. dibujos
sencillos y coloridos. rimas y canciones. etc.
4.2. Tacto
Dle recipientes grandes para que pueda jugar con
agua (piscina. tina. etc.).

96

Gufn del crecimiento y desmollo en clniiio y el ndolesccntc

PedlnMn lnteganl, fnmllln y comunldnd

4.3. Visin
Coloque en la pieza cuadros grandes simples; indfquele cosas distintas.
4.4. Motor grueso
4.4.1. Sube y baja escaleras.
4.4.2. Se balancea en un pie.
4.4.3. Salta.
4.4.4. ManeJa un auto de juguete.
4.4.5. Se da "vuelta de carnero".
4.5. Motor fino
4.5.1. Usa papel y lpices para hacer garabatos. Psele
>apeles grnndes, como diarios viejos.
4.5.2. Disfruta pintando con Jos de~os.
4.5.3. Se lava y seca las manos.
4.5.4. Se pone los zapatos.
.
4.6. Alimentacin
. Ofrzcnle alimentos de diferentes texturas, sabor, color, etc.

5. Seguridad
5 .l. Los accidentes oc un-en ms a menudo:
5.1.1. Cuando la rutina habitual varfa: vacaciones, fiestas. enfennedad en In familia.
5.1.2. Luego de sucesos que causan tensin a la persona
que lo cuida.
5.1.3. Cuando esta persona est cansada o enferma.
.
5.1.4. Al anochecer.
5.2. Prevencin de accidentes
s.2.1. Es la edad ms peligrosa, ya que es un nio mvil
con poca habilidad para controlar su comportamiento;
su visin de profundidad es mala (puede caerse en una
escalera).
5.2.2. Casa,com1l. tenaza, seguros.
5.2.3. Es necesaria una vigilancia constante.
5.2.4. Insistir en mantener al nio sentado en su silla
cunndo viaja en auto.
CONSULTA DE SALUD A LOS 18 MESES
Supcvlsln del desarrollo
1. Contml del dcsilrrollo psicomotor
A esta edad el nio es cupaz de:
1.l. Caminar l'Uil SL'guridml
1.2. Correr. subir cscnlcrns sostenido de unnnumo. Cil
minat hncia ntnts. sentnrsc en unn silla pcqucu: subirse a llllil silh1 p<~rn adultos. patcnr unu pclotn.
1.3. Juntar 3 o 4 cubos: poner un nnillo sobre un cono.
de:mrmarlu y ordenarlo de nuevo.
1.4. Puede hojenr un libro o una revista.
1.5. Tcnetun vocabulario de 4 a 10 palabras. construir
frases de 2 palubras: entender y seguir indicaciones
simples; expresar dos o nus deseos; su capacidad pura imitur el vocabulario es mucho mayor que su vocabulario espontneo.
1'.6. Tirar un juguete.
1.7. Lanznr unn pelota.
1.8. Alimentarse por s( solo. usar una cuchara adecuadn, sostenerse y beber de un jnrro.
l.9. Mirar las figums de un libro e identificarlas.
1.10. Imitar un bosquejo sobre p~pel.
1.11. Sacar una pastilla de unn otelln sin previa demostracin.
1.12. Encnritiarse con un mueco o un osito de peluche.
1.13. Fruncir sus labios y besaren In mejilla.
2. Examen fsico

Anote el peso, la talla, la circunferencia craneana y la


relacin peso/talla; compruebe la marcha.
Vacunaciones
A esta edad debe recibir la cuarta dosis de DTP, Sabin
y Anti Hemophilus Injluen<.ae. Prevenga los probables
.
efectos colaterales.
Gua antlcipatoria pata el perodo
de los 18 a los 24 meses de edad
Revisar las guas previas como un punto de referencia
del nivel de desarrollo del nio. Es importante que la familia lo identifique all, donde el medio no apoya o facilita el desarrollo ptimo del nio. La intervencin apro
piada en ese momento puede ser de gran ayuda.

Expectativas de este perfodo


En estos meses contina el. largo camino de establecer
Un balance entre SUS necesidades y las expectativas SO
ciales. El nio comienza a experimentar y se anticipa a
los resultados que produce un comportamiento controlado. Sin embargo, el deseo y el impulso de independencia
regulan la mayorfa de sus actividades. Es tarea de los padres (o cuidadm) persuadirlo, a travs .de la atencin, del
afecto, de que vale la pena ajustarse a ciertos cnones
que de l se esperan. Ahora la adquisicin dellengunje es
una herramienta adicional, que puede hacer de este desarrollo una taren ms fcil.
l. Tareas de los padres
,
1.1. Continuar dando un ambiente seguro.
1.2. Proveer de oportunidades para que el nio desarro
lle fuerza y agilidad f(sicns.
1.3. Posibilitar que tenga experiencias diversas.
1.4. Alentar y recompensar los esfuerLos del nio, hu
hhndole y escuchando sus esfuerzos parn usar el lengunje.
2. Turcns del nio
2.1. Transigir parn ohtencr un comportnmiento adecuado.
2.2. Utilizar el lenguaje pnrn controlar sus uctiviclades.
:u. Aumento de In sociuliznci6n, se deleitu estando con
o mirundo a los denuis.

Ambiente familiar
l. Satisfaccin de necesidades bsicas
Con interconsultns pam In ayuda necesaria y con el seguimiento posterior de ellas.
2. El grupo familiar
2.1. Padres
2.1.1. Tienen salud y recursos suficientes para mantener
un estilo de vida satisfuctorio.
2.1 .2. Apreciar la importancia de este perodo de la vida
de su nio.
2.1.3. Establecer prcticas integrales y coherentes en Jos
mtodos de crianza delniiio.
2.2. Madre
2.2.1. Obtiene satisfaccin y orgullo por su papel.
2.2.2. Sutisl'nccin con el estilo de vida.
2.3. Madre <1ue trabaja

2.3.1. Tiene salud y nivel de energa suficiente para el


horario diario.
2.3.2. Hace an-eglos adecuados para el cuidado del nio.
2.3.3. Dispone todos los das de un tiempo, que puede
compartir libremente con sus hijos.
1.4. Padre nico o madre (mica
2.4.1. Recibe satisfaccin por el cuidado del nio, pero
no depende de este cuidado como la nica fuente de
apoyo emocional.
2.4.2. Desarrolla habilidades adecuadas para su pap~l.
2.4.3. Tiene sistemas de apoyo adecuados.
2.4.4. Mantiene sus metas de satisfaccin labmal.
2.5. Hermanos.
2.5.1. Los hermanos mayores demuestran dedicacin y
cario con su hermano.
2.5.2. Si llega un nuevo hermano:
2.5.2.1. Este nio de 18 a 24 meses va a presentar un
comportamiento que atmiga la atencin de los padres;
la regresin en el comportamiento debiera ser comprendida y no castigada.
2.5 .2.2. El nio experimenta In nueva emocin de los celos y tiene que aprender a manejarse con ellos.
2.6. El nio
2.6.1. Se satisfacen las necesidades fsicas y emociona
les bsicas.
2.6.2. Aprende que todas las necesidades son satisfechas, aunque no pueden satisfacerse todos sus deseos.
2.7. Factores de riesgo
2.7 .l. Las reacciones de los padres hacia los nios du
rante el divorcio o la separacin: falta de atencin, so breproteccin, usarlo como apoyo emocional, ruptura
de la rutina, abandono.
2.7 .2. Hermanos
Molestarlo o tener conductas agresivas con l, lo cual
frustra al nio, hace que derive en actos agresivos o fastidiosos y Jo llevan hacia conductas destructivas consigo

mismo o con los dems.

Patrones de salud
l. Nutricin
l. Suficientes culorns pant su nivel de energa: incluir
alimentos de nito \'alor nutritivo (papas. pan negl'(l,
vogur. miel).
2. Evitur darle gaseosas. bebidas de runtasa no gaseosas. conlites. chicles. cte.
3. Variedad en los alimentos: tngalc platos y acompaamientos sencillos. uiiuda alimentos nuevos en pequeas cantidades.
4. Hbitos de alimentacin:
a. Hay mejor atencin pnm comer, se distrae menos.
b. Espera alimentarse l mismo: por lo tanto. las comidas que puedun comerse con las manos son mejores.
c. Ofrzcale comidas simples. blandas: no le d sustitutos. ni colaciones entre las comidas si t'ehsa
comer a la hora habitual.
d. Observe In ingesta de leche y ofrzcnln slo despus de las comidas.
e. No di! excesiva importancia a la hora de la alimenHicin. Procure que sta dure un lapso adecuado y
no lo obligue a comer todo lo ofrecido.
2. Sueo
2.1. Duerme entre 1O a 15 horas al da.
2.2. Se establece un horario definitivo.

97

2.3. Es ms capaz de ignorar lo que sucede' a su u! rededor, y por lo tanto se duerme 1111s fcilmente.
2.4. Disfruta conversando solo, y necesita compaa, como una mueca o un osito de peluche, a In hora de dormir.
2.5. Vuelve a dormir durante toda la noche:
2.6. Siesta larga a mitad del da.
2.7. Fatiga: estar atento a su comportamiento; cuando
est cansado, aydelo a establecer un lugar tranquilo.
3. Entrenamiento para avisar sus necesidades
3.1. Lns nias aprenden ms rpido que los nios, y los
ms pequeos ms rpido que Jos ms grandes.
3.2. Aborde el problema de manera casual; prestar demasiada atencin al hecho, condicionar un retraso en
el aprendizaje de llamar la atencin.
3.3. Intente el entrenamiento si:
3.3.1. Se estableci ya un horario regular para obrar. .
3.3.2. Si ha vinculado el estmulo rectal con los deseos
de los padres para ir al bao (se dirige al bao cuando
siente la estimulacin rectal).
3.3.3. Si el nio est dispuesto a sentarse gustoso en la
bacinicn.
3.4. El control de In vejiga no se logra hasta, al menos,
los 3 uos.
4. Factores de riesgo
4.1. Enfermedades frecuentes.
4.2. Alcjm11icnto del pl!trn de crecimientoesperndo.
4.3. Nio irritable, con facilidad para distraerse.
4.4. Problemas de eliminucin o de alimentaciiJ exagerada.

Crecimiento y desarrollo
1. Fsico
1.1. Mejor coordinacin y agilidad.
1.1 .l. Necesita de espacios grandes "pan1 gastar su energa".
1.1.2. Salta y corre.
1.2. Relaciones espaciales: explom las posibilidades para trcpur (subir o bajar): gateu; deja caer sus juguetes
unos sobre otms: se fascina con las pelotas que ruednn
o dnn bote.
2. Desarrollo cmociunnl (segn Erikson)
2.1. Contina el desarrollo de su nutoestimu. Ln adquisi
cit)n del lenguaje es una nueva herramkntn que puede
dnr para aumentar este sentimiento, al ayudnrle a controlar sus propias actividades e influir en su medio nmbicnte.
2.2. Menos negativismo: deliarrolla el sentimiento de
competencia. que aumenta sus necesidades de probar el
poder.
2.3. Flucta menos en los estados de nimo. Las palabras le ayudan n que otros entiendan sus necesidades y
deseos.
2.4. Sigue demostrando afecto.
2.5. Sufre menos frustraciones: aprende a transformar
en pal'abras lo que le cnusa problemas.
2.6. Sigue siendo ego~ntrico: egosta, porlindo.
2.7. Sentimientos destructivos tales como el desafo. la
obstinacin v In comhntividad necesitan una cuidadosa
investiguci.pma determinar qu es lo malo (o equivocado) en el medio ambiente del nio.
2.8. Metodologa para la crianza.

2.8 .1 . La recompensa exagerada puede ser entendida como poco sincera por el nil1o.
2.8.2. Espera que se cumplan lns promesas.

98

Gua del crccimicnlo y desarrollo en el nio y el udolcsccnlc

Pedialtn integral, familia y comunidad

2.8.3. Brnclele ambientes diferentes para que los ob-

serve.
2.8.4. Juegue con l jueg~s que ejerciten la memoria, tal
es como jugar a las escondidas.
2.8 .5. Evite poner al nio en situaciones en las que se espera ms de lo que l puede realizar.
2.8.6. La sobreestimulacin puede reducir el deseo de
aprender.
2.8.7. Proporcinele un horario regular y tranquilo la
mayor parte del tiempo.
2.8.8. Escuche con atencin todas las cosas que tiene
que decir.
2.8.9. Empieza a evidenciar un est.Uo propio de aprendizaje (observador, conservador, etc.).
2.9. Factores de riesgo
2.9.1. Pataletas, apnea emotiva, irritabilidad, llorn.
2.9.2. Problemas con el comer, dormir yla eliminacin.
2.9.3. Retraso en el desarrollo: que persista en las caractersticas de los 14 meses de edad (se distrae fcilmente, no se interesa en nombrar objetos, negativismo xtremo).
2.9.4. Sobredependiente: falta de iniciativa.
2.9.5. Excesivamente llorn, que parezca flojo (siempre
que no haya un problema fsico; aparece la flojera).
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
El lenguaje le permite desarrollar la capacidad de usar
.las palabras para simbolizar acciones, objetos y sentimientos. Esta habilidad se desarrolla gracias a la repeticin de actividades, la memoria y el desarrollo del vocabulario.
3 .l. El lenguaje le abre un mundo nuevo; clasificar y categorizar el mundo es un trabajo difcil. Qu es eso?
es su pregunta favorita.
3.2. Mejora sus tcnicas para resolver problemas; busca
soluciones alternativas.
3.3. Aumenta la memoria. Reconoce lo que es propio y
dnde debe guardarse.
3.4. Ocupa tiempo observando el mundo a su alrededor,
hay gran inters cuundo mira u travs de la ventana o
anda en auto, o al llevarlo de compras.
3.5. Imita las acciones de quienes estln a su alrededor:
tono de voz. expresiones faciales, gestos.
3 .6. Tiene perodosen que aparentemente no hace nada:
se demora en "ponerse al da" (puede ser tlll factor de
riesgo, si esto se convierte en su conducta nus frecuente).
3.7. Lenguaje:
3.7 .l. Aprende qu es lo mejor que ha de conocer cuando necesita saber algo; recuerda, primero. las palabras
que le son importantes:
3.7 .1 .1 . Palabms que logran la atencin hacia l ("hacer", "yo'', "mirar").
3.7.1.2. Palabras que expresan sensaciones ("cansado",
"hambre").
3.7.2. Usa su propio nombre y el yo, lo cual indica un
mayor conocimiento de s mismo.
3.7 .3. La reaccin de quien lo cuida ante los esfuerzos
del niiio por expresarse da o quita motivacin para adquirir el lenguaje.
3.8. Metodologa de la crianza:
3.8.1. Debe haber un mnimo de instrucciones y correcciones: el niJio se frustra si las exigencias vai1 m<is alld
de su cnpacidad.
3.8.2. Observe los errores. pues ellos demuestran mtodos de aprendizaje.
3.8.3. Los que lo cuidan deben describirle en trminos
sencillos lo que estn haciendo. sus reacciones y emo-

ciones. Esto ayuda al nio a desarrollar un vocabulario


apropiado.
3.8.4. Quienes lo cuidan deben mirarlo cuando intenta
decirles algo.
3.8.5. Libros de aventuras sencillos, pues el nio tiene
lapsos de atencin breves y no puede esperarse que se
.
quede tranquilo escuchando el cuento.
3.8.6. Se fascina con las rimas y la msica; disfruta con
las rimas infantiles. Haga que cante con quien Jo cuida

(padres, nana).
3.8.7. Audicin: identifica diferentes sonidos e indica
los nuevos. Cercirese de que el nio escuche bien los
sonidos dbiles.
3.9. Factores de riesgo
3.9 .1. Que no responda hablando cuando se le habla a l.
3.9.2. No hay una persona que lo escuche y le hable.
4. Desarrollo social
4.1. Autonoma. Usa su propio nombre; es posesivo
acerca de sus cosas, demuestra hostilidad hacia sus hermanos mayores y pelea." Manda a sus hermanos meno-

res.

4.2. Autocontrol. Es mei1os impulsivo. Comienza a

comprender el efecto de sus acciones.


4.3. Egocntrico. Es incapaz de compartir; ve el mundo
slo desde su perspectiva.
4.4. Amoral. Comienza a apreciar cul es el comportamiento aceptable a travs de la enseanza de sus padres; eventualmente aceptar el cdigo moral y cultural de sus padres a cambio de seguridad, respeto y
amor.
.'
4.5. Metodologa para .fa crianza
4.5.1. Dle oportunida'f de que observe a otros nios.
4.5.2. No espere que comparta o juegue cooperativamente (en conjunto) con otros nios.
4.5.3. Enfatice el comportamiento aceptable, a travs de
_.
la atencin y del afecto.
4.5.4. Ignore el comportamiento inaceptable mientras
las normas de seguridad lo permitan.
5. Estimulacin
5.1. Comunicacin y sonidos.
5.1.1. El nio llena palabras de las historias y rimas.
5.1.2. Le gustan las muecas y las casas de muecas.
5.1.3. Enselc juegos.
5 .1.4. Audicin: que escuche sonidos, msica. pocsu.
etc.
5.1.5. Libros: ele rimas infantiles.
5.2. Visin
5.2.1. ldentilicurle colores.
5.2.2. Identificarle formus.
5.2.3. Indicarle e identificarle cosas distantes.
5.3. Motor grueso
5.3.1. Hacerlo vestirse con ayuda.
5.3.2. Hacerlo jugar juegos en que haya que caminar y
avanzar, mientras tengan un trayecto bien definido (p.
ej .. luche).
5.3.3. Hacerlo andar en juguetes a los que haya que subirse.
5.4. Motor lino.
5.4.1. Dle una pizarra.
5.4.2. Dle plasticina
5.4.3. Entrguclc un rompecabezas muy sencillo.
6. Seguridad
6.1. Los accidentes ocurren ms frecuentemente.
6.1.1. Cuando la rutina habitual cambia (fiestas, vacaciones, enfermedad en la familia).
6.1.2. Luego de sucesos que cuusan tensin n quien lo
cuida.

99

Tabla 12-2. Descripcin de cartillas de desarrollo, pases de Amrica Latina recopilado por Llaiws Zuloaga
(UNICEF). De 12 a 24 meses de edad
Pn.n.r
Cmulm:ltl

hnita Jo que hncen sus pndres


Trutn de comer solo
Dice 5 pnlnbrns
Arruslrn objetos
Combino por Jo menos 2 pnlnbms
fmsc
Sucn mcdins y znpntos
Cnminn seguro
Se quila In ropa
Aludn n vestirse
Corre
Sube escnJcrns npoyudo
Avisn cuando va n orinnr
Construye torre. con 2-3 cubos
En compnfn de otros ni1los juega
aisJndnmente
Dice su propio nombre
Usn JpJz
Dice el nombre de un dibuju
Lnuzn objetos n distnncln
Paten peloto hncin ndelnlllc
Reconoce pnrtcs de su cuerpo
Construye torres con 3-4 cubos
Dice frn:;es y oraciones
Abre y cierro pucrtns
Reconoce cosas de la cnsn

cnc;tl'ltt

l'cn

Colmubia Guatcmalu

1/msi/

Hcuacfor

1Jrus1my

Ctulflilirfl

t\1-;.:(.'lllillll

1/mu/urax

Mc:.riro

J5-IH
J6-J9
J2-J5

12JS
JJ-2J

J2-J8
J2-J8
J2-J8
J2-J8
J2-24
12-24
12-24
J2-24

12-24
12-24

12-24
J2-24

J2-24

J2-24

2430
J2-J5
JS-21

J3-21

18-24
JS-24
1824
1824

1224

20-23

J2-24

J6-19

J2-24
J2-24

20-23
24-30
2023

J5-J8
15J8
1224
12-15
24-36
J2-24
J2-24

12-24
J6-19

18-24
18-24
J2-24

2430

18-24
2J-24

J2-24

20-23
1619
20-23

24-30

12-24
- 2436
J224
J2,24

24-36
J2-24
J2-24

24-36
12-24
24-3C>
J2

ToluJ flem

6.1.3. Cuando esta persona est cansada o enferma ..


6.1.4. Al anochecer.
6.2. Prevencin de accidentes.

6.2.1. El perodo de negutivismo hace que el nio se tor-

ne desobediente.
6.2.1.1. Use un tono de voz severo para las emergencias.
6.2.1.2. Desarrollo un mtodo para avisar las emergencias (silbido, aplausos, etc.). Practquelo y use recompensas para ello.
6.2.2. No confe en el entrenamiento del nio. La falta
de control del comportamiento y poca memoria no lo
detendnn en una actividad peligrosa.
En la tabla 12-2 se presenta una recopilacin de modelos de cartillas de desarrollo para nios de 12 a 24 meses'
utilizndos en algunos pases de Amrica Latina.
La tabla 12-3 muestra la escala de evaluacin del desarrollo psicomotor de 1 a 24 meses realizada por Rodrguez S. y colnboradDres que se emplea en Chile.

1.7. Poseer un vocabulario de 50 o ms palabras y pue-

de construir frases con pronombres como yo, t, mi.


1.8. Referirse as{ mismo por su nombre (si el lenguaje

no es comprensible por los padreso est retrasado de~


be realizarse una evaluacin fonoaudiolgica).
1.9. Patear una pelota.
1.10. Hacer frecuentemente preguntas. Es la edad del
por qu?
1.11. Hacer trazos horizontales o circulares con un lpiz.
1.12. Iniciar el control de la miccin y defecacin.
1.13. Disfrutar con la imitacin de actividndcs domsticas o trahujos del adulto.
1.14. Cooprnr en vestirse, lavursc y secnrsc lns manos.
1.15. Usar adecuadamente sus juguetes.
2. Examen fsico
Anote el peso. la lnllll, la circunferencia craneana y la
relacin peso/tulla. Descarte In presencia de estrabismo,
compruebe la audicin.
Gua anticipntoria pnm el perodo de los 2 a 3 aos

CONSULTA DE SALUD DE LOS 2 AOS


Supervisin del desal'l'ollo y examen ffsico '

l. Desarrollo psicomotor. basndo en la anamnesis y la


observacin.
A esta edad el nio tiene que ser capaz de:
1.1. Subir y bajar solo escaleras.
1.2. Saltar con ambos pies juntos; sostenerse sobre un
solo pie momentneamente, correr con soltura ..
1.3. Abrir puertas.
1.4. Subirse a los muebles.
1.5. Alinear 3 a 5 cubos. despus de una demostracin.
1.6. Usnr con soltura una cuchara y una taza.

Revisar las guas anteriores para tener un punto de referencia del nivel de desarrollo del niiio y programar las
visitas aJ. mdico segn seun necesarias.

E.\]Jectati1as de aste perodo


Durante este ao tan importante, el nio completa las
tareas del primer pcrfodo de crecimiento. Puede esperarse que a los 3 aiios el desarrollo de estas tareas evolutivas est completo.
1. Estabilidad en los procesos corporales y dominio de
las habilidades ffsicas.

100

Gun del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente

l'cdintrfnlntegrnl, l'nmilin y comunidad

Tabla 123. Escala de evaluacin del descwrol/o psicomotor de Rodrfguez S. y col. utilizada en Chile. De 1 a 24 meses de edad

101

Tabla 12-3. (Cont.)


MES

.11/-:S
Ft:C.'fltl

FECfhl

EDAD

UN MES

DOS
MESES

TRES
MESES

CUATRO
MESES

lrcM
l. (S) !'ijn In mlrndn en el examinador
2. (l) Reacciono ni ~anido de !u cnmpnnllla
3. (M) Apricln el dedo lndice del cxuminudor
4.!C) Sigue con In vistilla nrgolln en dngulo de 90"
S. (M) Movimlenlo de cubcza en posicin prunn
6. (S) Mfmlcn en respuesta ni rostro del examinador
7. (LS) Vocalizo en respucstn n In sonrisa y con\ersucin del examinador
R. (CS) Renccinnn nntc In desaparicin de In cara del exnminndur
9. (M) lnlcntu cuntrolnr In cnbczn nlscr llevado a la posicin scntndn
10. (L) Vocnllzn dos smldos diferentes
11. (S) Sonrfe en respuesta n In sonriso del examinador
12. (CLJ Busca con In vlstn In fuente del sonido
13. IC) Sigue con la visln lu nrgulht en alngulo de IS(la
14. (M) Mnnlicnc In cnhc7Jt erguida nlscr lle\'Udo n la posichn scmndu
15. (L) Vucalizucitln pmlun!!ndu

16. (CI l..n cubc7JI sigue In cuchnrn cuumlo desaparece


17. CCL) Oirn In cnhczn ul ~anido de In cnmpanilln
IH. (M) En poslchln pmnn se Jevnutn n d mismo
19. (1\1) Lcvnntn In cnbczn y los hombm~ al ser lle\'Ddo n In posicin sentado
"20. (LS) IUe a cnrcnjmhL< 1

CINCO
ME.'iES

21. (SL) Vuelve In cubczn hacia 1uicn le hubla


22. tC) l'ulpa el borde de In me~n
2J. (CI hllcntn tumor lnnrgulln
2-1. IM) Tmccionn Jmsln lupmr In 111slci<ln ~cnrndn
2!\.tl\1) Se mantiene sentndn cnn IL\'e upnyo

SEIS
Mr!SF.S

:!h. (1\1) Se mnntlcnu scntallu ~nln. mmncntdncnmcnte


27. C) Vuelve la cuhczn hndnln cudmm cnlda
28.1CI CuJle In nrgulln
:!11.1<.') CuJlc el cubu
Jll. ti.SI \'t~<.1tli1n cmmh se le hnhln (imhuchlnl

SII!TH
MliSI!S

OCIICJ
Mf:.SE.S

Nlli!\'E
~li!SES

DIEZ
MESES

I'ONDER.-lCIN

c/u

c/u

-11. ti\III.OJlr.l llepnr n In ruslcin de Jli~.npoyndo en unmueltle


~2. 11\11 Cmninn Ml~tcnldo !onJu l11s bm7n<
~.l. tCI Co!c In pnstilla con mnictrnrin del pul!nr
~4. 1<.'1 llnncntra el cuhn h:~n cl1:u\nl
"'4S. ti-'\J Rc1t1:dnnn n t:utn~nrnrin!\ \'Crbah:"'
IC.ll'l Cu!e la lla'till:t cuu pul~ar e ndice
47. CSI hnitn g<"stn simples
-1~.1C1 Cope ~1 tcro:cr 'u hu dcjnndttuno de los dot~ primen"
-ll!. !Cl Junta los cubus en In lnea media

50.rSL\ Rcncclonn al notlO

ITEM

DOCE
MESES

51. (M) Camina ulgunos posos de In mnno


52, (C) Junta las mnnos en In lfnea media
53. (M) Se pone de ple solo
54. (LS) Enrregn como rcspucsm n unn orden

QUINCE
MESES

56. (M) Caminu solo


57. (C) Inrroducc In paslllln en el fmsco
58. (C) Espontdncnmcnte gnrnbatcn
59. (C) Coge el tercer cubo conservando los dos primeros
60, (L) Dice ni menos tres palabras

61. (LS)

clu

12

c/u

55. (L) Dice al menos dos pnlnbrns

Mu~stra

DIECIOCHO
MESES

VEINTIN
MESES
c/u

VEINTICUATRO
MESES

18

c/u

sus znpntos

62. (M) Camina varios pasos hacia el lado

63. (M) Caminn varios pnsos hacia ntnls


64. (C) Retiro inmedintnmcnte la pu.~tilln de lu botella
65. (C) Atrae un cubo con el palo
66. (L) Nombro un objeto de los cuatro presentados
67. (L) Imita tres p:tlnbms en el momento del exnmen
68. (C) Construye una torre con tres cubos
69. (L) Dice ni menos seis pnlnbms
70. (LS) Uso palabras pura comunicnr sus deseos

71. (M) Se para en un pie con ayuda


72. (L) J">ombm dos objetus de los cnntro presentados
*73. (S) Ayuda en tnrens simples
74. (L) Apuntn cuatro o ms pones del cuerpo de In muficcn
75. (C) Construye unn torre con cinco cubos

18
c/u

18
c/u

18
c/u

c/u

t:.'u

.11.1~11 Se lllnntlcnc ~cnlmln ulurur :111 ""'S nnuh


n.IC'llnl<'lll11<1>!1:rlnpa,till:l
,l.l,ll.l Erudta ~k'dhmnente lll1luhm~ rmnillnr~
;1~.1S1 C'nnpcm en hl'i juepn
;1!\. ICl Cu~c dn~ cuhns. uno en enda mono

.lft.tMI Se lenta Mtln )' 111: mnnti'llC .:rpuidt


;17.tMJ Trnt.'\'hlllll hu>ra lngrnr la l~l!lfcj\n de pie
;1li.IMJ lniciacitln de JIIIMI~ l<ll>tcnhh hajnlnli brazo
.W. tCJ Coge In p:Milla <'llll """imicnlll!l de rn.\lrlllo
~O.tl.l Dk..: dnodn'o <'tuhnll'nt

l'ONDcRACIN

EDAD

2. El nio se ve a sf mismo como un individuo valioso y


con habilidades.
3. Aparece seguro en sus netividades y con curiosidad
para investigar su mundo.
4. Usa el lenguaje como unu hernunientu para inlluir en
sus propias acciones ~ afectar su medio.
5. Es capaz de comprometer sus actividades para lograr
la atencin de una persona significativa para l.
6. Comparte el afecto con quien lo cuida.

Ambieute familiar
t:/u

.:.'u

c/u

l. Satisfaccin de necesidades bsicas


Autoorientado en resolver problemas (cuando hay
problemas no trata de que se los resuelva otro).
2. El grupo famifiar
2.1. Padres
2.1.1. Estabilidad en el modo de vida.
2.1.2. Entendimiento y mutua cooperacin en sus mtodos para criar al nio.
2.1 J. Comprender que el nio comenzar a alejarse de
ellos y se interesar en sus pares y en el mundo exterior.
2.1.4. Identificar e lilplementar un plan para desaiTollar
los propios intereses de Jos padres.
2.1.5. Comprender el papel como coordinadores fmniliares y transmisores de las normas de comportamiento
familiar. espiritual y civil.

2.2. Madre que trubajn


2.2.1 . Pncticas de sulud adecuadas y satisfaccin en su
modo de vida.

2.2.2. Disponer del tiempo suficiente con el niiio de tal


manera que permita aumentar su experiencia en la
crianza del niiio.
2.2.3. Disponibilidud de orientacit}n pam sus metas profesionales y apoyo personul.
2.3. Pudre nico o muche 1nica
2.3.1. Habilidnd para cv:1luur la calidad ele los cuidados
que le brinda la persona que lo tiene a su cargo. y coordinarlos con los propios.
2.3.2. Poseer un grupo de apoyo adecuado. No mirm al
nio como In nica mancrn de satisfaccin cmocionul.
2.4. Hermanos
2.4.1. Los padres dan la oportunidad a cada hijo de pasar a travs de cndn cstudo del desarrollo. sin que sus
hcrmnnos interlierun.
2.4.2. ldentifiar si un hijo es excesivamente dominante
o sumiso.
2.4.3. Prohibir que moleste al otro. Ensctiar maneras alternativas de interaccin.
2.4.4. Iniciarlo en el uso de sus habilidades de comunieacin, como una forma de expresar sus sentimientos.
2.4.5. Dar el ejemplo con actitud cariosa y cuidadosa.
2.4.6. Comprender la importancia de que cada nio necesita un espacio propio.

102

Pediatra integrnl, fmnilin y comunldnd

Gun del crecimiento y dcsmrollo en el nio y el ndolcsccntc

Patroues de salud

3.2.2. Las ropas deben ser fciles de sacar. Use pantalo-

l. Nutricin
1.1. Buen apetito; comer la mayor parte de lo que le

3.3.3. Observe cuidadosamente la reaccin del nilio al

ofrecen.
1.2. Se debe ofrecer una dicra adecuada.

1.2.1. Los nutrientes y caloras adecuadas pueden darse

de maneras simples, fciles de comer y que puedan tomarse con la mano; confiar en alimentos de alto contenido calrico, tales como pan, papas, queso.
1.2.2. Una ingesta suficiente de lquidos se puede
identificar por el color y olor de la orina. Evite bebidas dulces, tales como bebidas con chocolate, bebidas de fantasa no gaseosas y b'ebidas gaseosas. Estimule que tome agua y jugos de frutas diluidos, frecuentemente.
1.2.3. Investigar los perodos de irritabilidad y fatiga.
1.2.3.1. Ofrzcale comidas que se absorban rpidamente como jugo de fruta y una galleta.

1.2.3;2. Si-lo anterior es til, intente evitar estos perodos programando las comidas y colaciones a intervalos
ms frecuentes.

1.3. Hbitos de alimentacin


Son tantas las tareas por desarrollar en este perodo
que poner demasiada atencin en el alimento y en comer
puede llegar a ser una carga innecesaria para el nio.
1.3 .l. Preguntar qu quiere comer o darle a elegir puede
causar demasiada confusin a un nio ocupado en sus
propios asuntos (como experimentar con las cosas a su
alrededor y aprender un lenguaje),
1.3.2. Usar la comida a modo de recompensa puede iniciar el estableciiniento de la necesidad de satisfaccin
oral durante toda la vida, como se ve en el obeso, el fumador empedernido y aquellas personas que invie11en
el proceso y tienen dificultad para comer y disfrutar de
la comida.
1.3.3. Los nilios imitan el mundo que los rodea, y adoptarn las actitudes y hbitos sobre las comidas que tienen los dem:s.
2. Sueo
2.1. H:bito regular
2.1.1. Duerme 1O a 12 horas en la noche y, gencrahnente, la sicstu.
2.1.2. Se duerme npidamcnte.
2.1.3. Duerme toda la noche.
2.2. Las alteraciones en lo que era su ritmo habitual de
sueo pueden indicar problcmns de salud o emocionales.
2.2.1. Revise las guas anticipatorias previas para detectar las habilidades que no ha alcanzado.
2.2.2. Identifique cambios ambientales.
2.2.3. Verifquelo mediante examen fsico y de laboratorio.
2.3. Seguridad
2.3.1. Cmbielo de la cuna a una cama.
2.3.2. Su pieza y las ventanas deben ser segurus. Mantenga una reja en su puerta para evitnr que deambule en
la casa. mientras el resto de la familia duerme.
J. Elimnacidn
3.1. Su hbito es regular. Hay pocos efectos al introducir nucVU$ comidas. La persistencia de problemas requiere una invcstigac.:in especial.
3.2. Entrenamiento para avisar
Se espera que controle su lubito intestinal y el mojarse durnnte el da. a los 3 mios.

3.2.1. Programe horarios regulares para scmarlo en la


bacinica.

nes de entrenamiento (p. ej., buzo).


entrenamiento.
3.3.3.1. Si l lo usa como un medio de lograr atencin,
vea si hay insatisfaccin en otras reas.
3.3.3.2. El xito en el entrenamiento le da un sentimien-

to de autocontrol y aumenta su autoestima.


4. Factores de riesgo

4.1. Enfermedades frecuentes con padres excesivamente


ansiosos por ellas.

4.2. Mal apetito. Nutricin inadecuada.


4.3. Comportamiento regresivo.
Crecimie11to y desarrollo
1. Fsico
1.1. Motor grueso. Buena coordinacin, suavidad de

movimientos; agilidad, aumento en la fuerza muscular.


1.2. Motor fino. Mejora la coordinacin ojo-mano; pue-

de abotonar botones grandes, puede hacer lazos con alguna intencionalidad.


1.3. Disfruta de In actividad fsica; tiene confianza en su
cuerpo, le encanta rodar en una pendiente, salpicar y
chapotear en el agua.
1.4. Hay estabilidad en los sistemas corporales.
1.5. La velocidad de crecimiento disminuye.
1.5.1. Crece 7,5 cm en el ao.
1.5.2. Aumenta 2.200 gen el ao ...
1.5.3. Las piernas crecen ms rpido que el resto del
cuerpo. La cabeza disminuye su ritmo de crecimiento.
1.5.4. El nio pierde su apariencia rechoncha.
1.6. Habla
1.6.1. DcsmTollo del vocabulario: 50 palabras; cesa el
uso de la jerga.
1.6.2. Articulacin de la palabra;
'
1.6.2.1. Aparece semiinteligible a las personas extraas
a la familia.
1.6.2.2. Omite In mayor(a de las consonantes finales.
1.6.2.3. Usa todas las vocales.
1.6.3. Estructuracin de las frases:
1.6.3.1. Usa frases gramaticalmente correctos, de dos o
tres palabras.
1.6.3.2. Usa correctnmcntc los pronombres y las preposiciones.
1.6.3.3. Usa adjetivos simples (grande, chico, corto, largo).
1.6.3.4. Las formas verbales denotan sentido del tiempo,
no siempre usadas correctamente salvo hasta los 5 aos
de edad.
.
2. Desarrollo emocional {segn Erikson)
A los 3 aos el nio est listo para usar la autonoma
-o autoestima- que ya se ha estableddo, y puede moverse y usar sus habilidades para aprender otras nuevas
e intcrnctuar con los dcnus. Sin esta confianza el nio
se vuelve a sf mismo con un sentimiento de culpabilidad y vergenza. Erikson, sin embargo. conviene en
que estos mios son tiempos de gran fluctuacin en In
independencia y sobredcpendencia. Los rasgos de personalidad que se nsientan durnntc este mio son los siguientes:

2.1. Temperamento
2.1.1. Acciones positivas: realiza toreas sin usar actos
destructivos hacia s mismo o a los dems.
2.1.2. Agresividad: el control del nio es inadecuado
frente a las presiones ejercidas sobre l.

2.1.2.1. Sustituye acciones como enuresis o pataletas.


2.1.2.2. Observe con quines es agresivo e identifique

las razones.
2.1.3. Obstinacin. Vea si ella se produce al tener que

renunciar a algn agrado, o bien por miedo.


2.2. Temores y ansiedad
2.2.1. stos se desarrollan ahora, pues la memoria y la

fantnsa estn lo suficientemente activas para distorsionar la renlidad.


2.2.2. Exigirle que controle sus impulsos produce miedo
al fracaso; lo enfrenta proyectando el fracaso a otras
personas, o a otras cosas y puede incluso tener un amigo imaginario para echarle la culpa.
.
2.2.3. Necesita ayuda si los temores interfieren con las
funciones normales de la edad.

2.3. Afecto
2.3.1. Forma uniones con otras personas, adems de los
padres.
2.3.2. Es carioso y cooperador con los hermanos.
2.4. Ambivalencia
2.4.1. A pesar de insistir en el "yo lo hago", retorna frecuentemente a sus padres para reasegurarse.
2.4.2. Cambios en el medio ambiente y perodos de enfermedad causan regresin a patrones de comportamiento anteriores.
2.5. Cooperacin
Contina desarrollando la capacidad de posponer In
gratificacin y aceptar el compromiso de hacer algo previo.
2.6. Alegra
La combinacin de buena salud, autoestima y otros elementos pueden condicionar que la alegra sea su estilo
dominante.
2.7. Metodologfa para la crianza
2.7.1. Contine conversando con su hijo; aydelo a expresar sus ideas y sentimientos.
2.7 .2. Dle oportunidades para que se rena con sus pares.
2.7.3. Es necesaria una supervisin cuidadosa pura evitar que el nio llegue a ser muy dominante o muy sumiso.
2.7.4. Ln variedad de amigos le da la oporlunidad de observar una gama ms amplia de comportamiento.
2.7.5. Recuerde que el nio de 3 aos es complclamcnle
cgocnlrico.
2.7.6. "Jugar" a los 3 aiios consiste en disfrutar hacindolo con otro y mirndolo, pero con poca intcracci6n
entre s.
2.7 .7. Escuche sus conversaciones: cada uno habla sobre
un tpico diferente, que tiene poca importuncia para el
otro.
2.7.8. Al adulto se lo toma como un juez.
2.7.9. Cada vez que sea posible, dle un ambie11te coherente y cnriiioso.
2.7.10. Empiece a ampliar su medio ambiente para que
tenga experiencias ms variadas.
2.7 .11 . Proyecte otros mtodos. pero lugalo considerando lus capacidndes individuales de desarrollo. Cudese
de las reacciones regresivas.
3. Desarrollo intelectuul (segn Piaget)
Progresa el aprendizaje (de sensorial a intuitivo). lo
cual se demuestra por el desnrrollo de In memoria y el
juego simblico. La memoria se usa para recordar lo que
ha sucedido en las experiencias previas y predecir el resultado dc.Ja presente siluacin. En el juego simblico, ni
usar los smbolos {pulubras) para el objeto verdadero el
niiio se lihcm de la realidad y cae en la limtasra. o aparta

103

la realidad y la junta de una manera diferente para dar


forma a hechos rmgicos.
A los 3 aos estn presentes las siguientes cnractcrsticas:

3.1. Usa los juguetes parn diferentes cosas (los bloques de madera son puentes, cte.).
3.2. Anticipa las consecuencius de las acciones; espera la reaccin de sus padres cuando es sorprendido
haciendo algo malo, y es ms cuidadoso al intentar
las actividades fsicas.
3.3. Simboliza y finge; el simular es parte del juego.
3.4. Aparece el juego drnmtico; generalmente imita a
aquellos que lo rodean.
3.5. Se concentra en _sus proyectos, pero se mantiene
atento a lo que est ocurriendo a su alrededor.
3.6. Comprende lo que implica el tiempo: "antes",
"despus", "ayer".
3.7. Lenguaje:
3.7.1. Aumenta su vocabulario. Mejora la estructura y
gramtica de lns frases.
3.7.2. Contim1a rotulando y categorizando.
3.7 .3. Puede verbalizar la mayor parte de sus deseos.
3.7.4. Da a conocer en frases sus sentimientos ("Yo te
quiero", "Yo te odio", "Estoy enojado contigo").
3.7 .5. Comprende la mayor parte de lo que se le dice.
3.7 .6. Puede seguir instrucciones simples (en tres etapas: ej.: anda a la pieza de tu nbuelita; abre el cnjn,
y treme un zapato.
3.7.7. Puede relacionar experiencias del pasado reciente.
3.8. Metodologa para la crianza:
3.8.1. La estimulacin es importante en este perodo
para alentar el desarrollo inteleclual.
3.8.1.1. Tngnle apuralos pura que ejercite su agilidad
y use los msculos .ms grandes (barras para trepar,
balancn, etc.).
3.8.1.2. Motor fino: cosas para raynr, puzzles, variedad de texturas para palpar, juguetes con diferentes
formas y tamaos.
3.8.1.3. Relnciones espaciales: son tiles cajas de arena. tina de baiio.
3.8.1.4. Lenguaje: cuntclc historias sencillas y mllstrclc libros con J'igurns. Hable con l y dle un mnimo de instrucciones y correcciones. ya que el nio se
"frustru" si lu que de l se espera estt m1s all de sus
capucidudes.

:uu .5. No lo aguhic hacindolo elegir o ruzonur en


exceso.
3.R.2. Anticipando consecuencias:
3.8.2.1. Convrselc aceren de los piunes pnra el da.
3.8.2.2. Hagn que el nio tenga tantos planes como sen
posible (''despus del desayuno haremos ... ", etc.).
3.8.2.3. Discuta con l "si yo hago esto, luego tendr
que hacer esto otro".
3.8.2.4. Espere e insista en gratificncioncs retardadas
(si te portas bien hoy dfa, el domingo haremos talcosa ... )

3.8.2.5. Hngn que el nio inicie proyectos, pero pcrmi111 qc l los realice como quicru.
3.!!.2.6. El fin es tener estimulado ni niiio. pero no
agobindo.
3.8.3. Juegos dramlicos:
3.8.3.1. Algunas simuh1cioncs ayudan u aumcnt;u la
imaginacin.
3.8.3.2. Ayude al nio a desnhognrsc sobre temas conflictivos (rivalidad con sus hennanos, pnres dominantes, entrenamientos para avisar, miedo al abandono .. castigo. agresin).

104

Gufn del clecimicnto y desarrollo en el nio y el ndolcscentc

Pedintrfn lnlegml, fnmllln y comunldnd

3.8.4. Necesita de una atencin individual para recompensas personales e intercambio de afecto.
3.9. Factores de riesgo:
3.9.1. Coordinacin motorn pobre.
3.9.2. Retroso en el desarrollo del habla (investigue posible hipoacusia). Incapaz de usar el lenguaje como herramienta.
3.9.3. Incupaz de iniciar actividades por s mismo; juegos al azar, sin sentido o sin imaginacin.
3.9.4. No disponer de un cuidador a quien se vuelva por
ayuda y socorro.
4. Desarrollo social
4.1. Muestra iniciativas pam alejarse por sus propios
medios
4.1.1. La mayora de las veces se separa de su madre fcilmente.
4.1.2. Disfruta estando con sus pares, pero puede jugar
solo e iniciar sus propias actividades.
4.2. Puede demostrar afecto hacia otros
4.3. Practica el autocontrol, aprende a aceptar lmites
realistas
4.4. Contina necesitando de control externo para "portarse bien"
4.4.1. El incentivo es el afecto y aprobacin de Jos pudres; pero l necesita que se le fijen lmites consistentes antes de que su autocontrol sea digno de confianza.
4.4.2. Se siente culpable slo si lo descubren "portndose mal".
4.4.3. La aceptacin de la autocrtica y de la responsabi. lidad de sus ucciones necesita de mucha insistencia sobre los comportamientos deseables.
4.4.4. Culpar a otros e incluso usar un amigo imaginario como "chivo expiatorio''.
4.5. Tiene confianza en buscar ayuda en Jos adultos;
buen contacto visual.
4.6. Cooperador, afectuoso, fcilmente dispuesto a agradar.
4.7. Disfruta con un grupo reducido de sus pures; agudo
observador del comportnmiento de ellos; compnrte poco. no hay "conversaci<ln". cudn uno habla acerca de
sus propios intereses.
4.8. Se estahlccc la identidad sexual
4.H.I. Es capaz.dc observnr nlls alh de s mismo; nota
las diferencias corpomlcs.

4.1\.2. Selecciona los estereotipos que In socicdnd nceptn


para cada sello.
4.X.2.1. Nias: <hndolc refuerzos positivos sobre la indulgencia y afectividad.
4.8.2.2. Nios: dtndole refuerzos negativos y menos
carii'los: Jos juguetes y juegos son de naturaleza agresiva.
4.8.3. Modelo de papeles del cuidador femenino: lus nias son rceompensadns si adoptan el modelo de la cuidadora: los nios son castigados por ello. El comp011amiento deseable es de ensnyo y el1'or. que requiere tanto ingenuidad como crcuti\idad.
4.lL4. Mnsturhacin: es un rcsultudo nntuml de la mayor
noci<n del cuerpo. Preocuparse si se usa como una fornut importnnte de autosatisfaccitn.
4.9. Metodnlogu para la crianza:
-L9.1. La seguridad es In principal preocupacin. tus expectativns de lns personas <1ue lo cuiclnn pueden ser poco rculistus.
4.9.2. Aumente lns exigcncins. pero cuide que ellas no
sean excesivas.
-l.9.J. Suministrele amigos. l\'lirc y escuche cmo interm:lla: est tlispnnihlc cnmo juez.

4.9.4. Intente equilibrnr las expectativas de comportamiento de cada sexo.


4.9.4.1. Trate a Jos nios positivu y cariosamente.
4.9.4.2. Trate a las nius con mayores expectativas de
independencia y autoconfianza.
4.9.5. Acepte la masturbacin como un hecho normal;
consulte si se hace necesario.
4.9 .6. La "disciplina versus castigo": debe haber acciones positivas que promuevan el autocontrol versus acciones agresivas de quienes lo cuidan, lo cual llevara a
la nutodegradacin del nio.
4.9.7. Fije lmites: dle una mtina coherente y un medio
ambiente seguro. Ponga atencin a todo tipo de comportamiento aceptable; conijn el que sea inaceptable
prestndole poca y aparente atencin.
4.9.8. Papel de los padres: establecer ejemplos que el nio pue!fa identificar y entender.
4.10. Factores de nito riesgo:
4.10.1. Que la imposicin de lmites no termine en el
control de los impulsos.

4.10.1.1. Excesiva permisividad: como el nio no pierde


el afecto de sus padres no transa de ninguna manera
con un comportamiento adecuado para In aprobacin y
atencin.
4.1 O. 1.2. Padres excesivnmente estrictos: se siente temeroso del rechazo de sus padres, por lo cual no admite
haber cometido travesuras y culpa a otros o a un amigo imaginario. Se forma inseguro de controlar su comportamiento, ante una nueva situacin se rehsa a
tratar.
.
4.102. El nio es malo y cruel con los dems, incapaz
de sentir o dar afecto; por ejemplo, carece de la comprensin de los sentimientos de Jos otros, y no siente
remordimiento por sus. acciones hacia Jos dems.
4.10.3. Mam:
. 4.10.3.1. Excesivamente unsiosn, estricta o penniliva.
4.10.3.2. Desea que el nio alcance patrones que no puede sutisfacer.
4.10.3.3. Incapacidad para aceptar el sexo del nio y.
por lo tanto, alienta un comportamiento inapropiado.
4.10.4. Nio
4.10.4.1. Comportamiento inmaduro; ncgntivismo; ftcil
de distraer; impulsivo.
4.-10.4.2. Incapaz de relacionnrse con los adultos y pares
con afecto: parece lejano, agresivo. usustadizo, poco
feliz.

5. Seguridad
Los accidentes ocurren con m1s frecuencia:
5.1. Cuando la rutina habitual vara (vacaciones, fiestas.
enfermedad en la familia, etc.).
5.2. Luego de acontecimientos estresanles (para quien lo
cuida o parn el nio).
5.3. Si la persona que lo cuida est cansada o enferma.
5.4. Al anochecer.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 3 AOS

Dcsltrl'Ollo psicomotm
. A esta edad el nio es capaz de:
J. Saltar en el mismo lugar, pateur una pelota. bulancearse y mantenerse firmemente en un pie.
2. Conducir un triciclo.
3. Subir escaleras con pasos alternndos.
4. Abrir puertas.
5. Construir una torre de 9 cuhos.

6. Imitar un puente con 3 cubos.


7. Su lenguaje es 50% entendible (el nio con dificultades para construir frases o cuyo lenguaje es ininteligible debe ser referido para una evaluacin fonoaudiolgica).
8. Decir su nombre completo, saber su edad y su sexo,
contar hasta 3.
9. Comprender lo que es tener fro, estar cansado, estar
hambriento; entender las preposiciones sobre de y bajo
de; distinguir entre ms grande y ms chico. Usar tijeras, llave y lpiz.
10. Copiar un crculo, imitar una cruz y comenzar a reconocer Jos colores.
ll. Describir la accin que se muestra en un recuadro de
un libro de cuentos.
12. Ponerse algunas prendas de vestir.
i3. Alimentarse solo.
14. Lavarse y secarse sus manos solo.
Examen fsico
Mida la presin arterial, evale la audicin y el lenguaje, compruebe la agudeza visual, descarte estrabismo
cubriendo y descubriendo el ojo y observando en ambas
pupilas un punto luminoso.
Vacunacin a Jos 4 aos de edad
Antipoliomicltica-DTP.
Gua anticipatoria para el perodo
de 3 a 6 aos

Expectativas de este perodo


Estos 3 uos proveen el tiempo necesario para consolidar y expandir las habilidades ffsicas y psicosociales yn
establecidas. A los 6m1os de edad el nio tendr confianza en sr rllismo: un escolar de 1cr ao bsico, hbil' seguro y amistoso.
l. Madurez fsica
1.1. Aumenta la fuerza y resistencia muscular.
1.2. Desarrolla mayor inmunidad a lus cnfcnncdades infecciosas ..
2. La magia y In f'nntnsu dan paso a la rculidad,
3. Se desarrollan habilidades del lenguaje paru expresar
ideas y comenzar a e!llcnder lns ideas de los dctms.
4. Se internalizun Jos valores del medio que lo rodea, y
sus acciones son guiadas por estas normas.

Patrones de salud
Nutricin
1.l. El nio es ms selectivo e independiente en cuanto
a su alimentacin.
1.2. Estimule su pnrticipacin en la eleccin y preparacin de las comidas.
.
1.3. Estimule buenos lubitos referentes al desayuno,
preparndose para los niios escolares. .
1.4. Ofrezca a menudo pequeas cantidades de comidas
nutritivas.
1.5. Estimule el consumo de frutas y verduras (los nios
generalmente las prefieren crudas).
1.6. El nio no debe ser forzudo a comer, el mal apetito
necesita mayor investigacin.

105

1.7. La comida no debe usarse como sob011no, amenaza


o recompensa.
2. Salud
Los resfrfos son frecuentes debido a la compafa de otros
nios.
3. Sueo
3.1. Se establece un horario regular (10 a 12 horas en la
noche).

3.2. Siestas: aydelo a reconocer sus perodos de fatiga,


y provale un "rea de descanso".
3.3. Los sueos pueden asustarlo, ya que eL nio an est aprendiendo a distinguir los sueos de la realidad.
Investigue posible sobreestimulacin, ansiedad o agotamiento.
3.4. Bruxismo: si correlaciona con la frecuencia de pesadillas, puede ser una forma de descargar tensiones
emocionales.
4. Eliminacin
4.1. Se estableci un horario regular. Aprende a menjarJo solo.
4.2. Hay accidentes ocasionales, generalmente debido a
alguna enfermedad intercurrente, cambios en su mundo o alguna experiencia traumtica.
4.3. Es necesaria una mayor investigacin si manchu
continuumentc su ropa interior o vuelve a mojar la cama, y antes no ocurrfa.
4.4. Enurcsis.
5. Metodologfn parn In crianza
5.1. No le d recompensas por el solo hecho de estar enfermo.
5.2. La responsabilidad por hacer las cosas bien debe
formur parte del ap'fendizaje del nio.
5.3. Dlc oportuniclndes pura que exprese sus problemas
sobre funciones corporales, mallrato y otros.
6. Factores de alto riesgo
6.1. No habituarse a las normas blsicas de cuidados en
salud.
6.2. Utilizacin de problemas somticos pam obtener
apoyo emocional.

Crecimiento y tlc:wrrollo
l. Fsico
1.1. La velocidad de crecimiento disminuye n 7.5 cm/
afio.

1.1.1. Las piernas sun las que crct.en nus npido.


1.1.2. Se desarrollan los huesos de In cara y desaparecen
los cojinetes de grasa. de modo que a los 5 ai1os se vcn cmo sen de ndul!o.
1.1.3. El aumento de In fuerza y el desarrollo muscular
se debe n la nctividad; no dependen del sexo.
1.2. Motor grueso
La mejor coordinacin hace posible que pueda bailar.
saltmla cuerda, brincar, cte.
1.3. Motor fino
.
A los 5-6 niios el nio es capaz de dibujar objetos reconocibles.
1.4. Habla
1.4.1. Vocnbulnrio:
1.4.1.1. Aumcntn sin ningLn esfuerzo apnrente.
1.4.1.2. A los 5-6 aos mm corrcctamcnh:: lns formas
verbales y el plural.
1.4.2. Articulacin:
1.4.2.1. Ocasionalmente tnrtamudea, ya que lns ideas
son ms rpidas que las palabras que necesita para expresarlas.

106

41

Gun del cl'ccimlcnto y desarrollo en el nio y el ndolcsccnlc

Pcdintrfu inlcgl'nl, familia y comunidad

1.4.2.2. La vocalizacin levemente imperfecta hasta los


5-6 aos es una forma de madmacin.
2. Desa1TOilo emocional (segn Erikson)
2.1. Iniciativa versus culpa.
En esta etapa hay una progresin desde las actividades motivadas meramente como re~pucstas a estfmulos
o acciones imitativas hasta una actividad con propsito. El iniciar actividades tanto fsicas como intelectuales aumenta las capacidades y In sensacin de independencia. Sin disponer de las habilidades ffsicns o In
oportunidad de tener la libertad para explorar, manipular o desafiar el medio que Jo rodea, la suficiencia e independencia. que debera logrm se retarda o no se desanolla.
2.2. Conforme el nio se desmTolla, las emociones llegan a ser ms estables.
2.2.1. Sensacin de que puede hacer cosas por sf mismo.
2.2.2. Capacidad para manejarse lejos de su casa.
2.2.3. Capacidad para hacer amigos y relacionarse con
adultos que no sean sus padres.
2.2.4. Aumento en su capacidad intelectual, de modo
que comprende hechos y puede planear actividades.
2.3. Temperamento
2.3.1. Egocntrico: disfruta estando con sus pares, pero
slo a los 7-8 aos de edad podr entender el punto de
vista del otro nio.
2.3.2. Creaclo1 en sus actividades.
2.3.3. Acciones positivas: la mejor memoria y mejores
habilidades de lenguaje se utilizan para dirigit sus acciones y lo ayudan a influenciar a los dems.
2.3.4. Agresin: es un modo de comportamiento que
persiste al observar el modelo que presentan los adultos: una manera de liberar tensiones.
2.3 .5. Afecto: es una reaccin egocntrica para lograr
atencin y aprobacin.
2.3.6. Cooperacin. sigue vigente su pacto de comporta
miento adecuudo, a cambio de atencin y aprobacin.
2.3.7. Miedo: es una reaccin esperada, debido a su
mundo de fantasas y a su mayor osada en actividades
fsicas.
2.3.8. Pasividad: el excesivo control de los adultos puede tomarlo temeroso de actuar por s mismo. La falta
de controles internos del comportamiento puede impedirle el intentar una actividad.
2:3.9. Dehido a la gran cantidad de metas que debe lograr en estos :l aos, se puede espcnuuna ocasional regresin a modos de comportmnicnto anteriores.
2.4. Factores de alto riesgo
2.4.1. Timidez.
2.4.2. Rabia.
2.4.3. Ociosidad.
2.4.4. Retraimiento.
2.5. Metodologa para la crianza.
2.5 .l . Tres-cuatro mios:
2.5.1 .1. Debe tener perodos breves de compaa junto a
sus pares, con In supervisin de los adultos. Necesita
un tiempo suficiente para que l mismo desarrolle el
gusto por realizar y completar actividades.
2.5.1.2. Que tenga espacios nbicrtos y objetos grandes
para jugar.
2.5.1.3. Lmites seguros y precisos para su comportamiento.
2.5.1.4. Debe tener un adulto que lo escuche, en el que
confe y le d afecto y aprobacin.
2.5.2. Cuatro-cinco mios:
2.5.2.1. Que pase mayor tiempo con sus pares, pero con
supervishn constante.

2.5.2.2. Proveerle variedad de actividades y experiencias.


2.5.2.3. Posibilidad ele usar el lenguaje ms que actos
agresivos para obtener lo que quiere.
2.5.2.4. Darle oportunidades para tener la responsabilidad de su propio comportamiento.
2.5.2.5. Debe tener un udulto que le preste atencin, le
d afecto y en el cual conffe y lo escuche.
2.5.3. Cinco-seis aos:
2.5.3.1. Darle las oportunidades para usar sus mayores
habilidades en planear y realizar actividades independientes.
2.5.3.2. Planearle interaccin con sus pares y su participacin en sencillos juegos de grupo.
2.5.3.3. Ayudarlo a mejorar la comunicacin: que repita
ideas dadas por otros.
2.5.3.4. El nio necesita de un adulto que le d apoyo y
atencin.
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
Durante estos aos, el nio sigue mirando el mundo de
manera egocntrica. Aprende intuitivamente a travs de la
propia actividad; tiene poca preocupacin por la realidad y,
usando su mayor lenguaje y memoria, construye su mundo
a la manera de sus necesidades. A los 6 aos la influencia
de sus pares y sus propias experiencias Jo forzarn a tomar
el mundo desde un punto de vista ms realista.
3.1. Expectativas
3.1 .1 . Tres-cuatro aos:
3.1.1.1. Aprende intuitivamente a travs de actividades
de libre iniciativa.
3.1.1.1.1. Simulando papeles o actividades de otros (p.
ej., es piloto de un avin).
3.1 .1.1.2. Investigando y manipulando cada cosa que est a su nlcnnce.
3.1.1.1.3. Observando las actividades de otros.
3 .1.1.1.4. Mundo mgico: debido a lo limitado de sus experiencias da explicaciones incorrectas a lo que sucede.
3.1.1.2. Su memoria contina almacenando los sucesos
y sus resultados.
3.1.2. Cuatro-cinco aos:
3.1.2.1. Prosigue el aprendizujc intuitivo, a travs de intentar nuevas y creutivas mancrus de hacer cosus.
3.1.2.2. El mundo mtgico da paso n In realidad. a medida que las experiencias anteriores permiten predecir los
rcsultndos correctos.
3.1.2.3. An qucdu un largo camino para el razonamiento 16gico.
3.1.3. Cinco-seis aos
:u .3.1. Comienza a aprender a travs dcllcnguujc.
3.1 .3.2. Puede mantener una Hnea de pensamiento coherente, pero sencilla.
3.1.3.3. Escucha a los dem\s. pero intercambia pocas
ideas.
3.1.3.4. Integra las experiencias pasadas para fonnar
una versin ms confiable de la renlidad.
3.1.4. Factores de alto riesgo:
3.1.4.1. Pasivo y cauteloso en las actividades.
3.1.4.2. Si el pensamiento mgico es la actividad predominante a los 5 aos.
3.1.4.3. Si a los 5 aos tiene un comportamiento impulsivo y peleador.
3.1.4.4. Ausencia de un adulto que le d apoyo y atencin.
3.1.5. Metodologa para In criunzn:
3.1.5 .l. Proveerle <lrcas seguras donde pueda gastar su
alto nivel de energa.
3.1.5.2. Brindarle diversas actividades en las que tenga
la oportunidad de relacionarse con nhios algo mayores
que l.

3.1.5.3. Aparatos para jugar: adecuados para la mayor


actividad muscular; para el aprendizaje perceptivo, y
materiales y oportunidades para desarrollar el juego
dramtico.
3.1.5.4. Discusin de actividades. Debe haber un tiempo
pura que alguien lo escuche.
3.1.5.5. Debe tener un adulto que lo apoye y le d afecto.
3.2. Lenguaje
3.2.1. Tres-cuatro mios:
3.2.1.1. Hace declaraciones acerca de lo que quiere y
siente.
3.2.1 .2. Piensa en voz alta; no se puede esperar que
guarde un secreto.
3.2.1.3. Las conversaciones consisten en que cada nio
habla para s mismo, sin escuchar o responder a las
ideas de Jos dems.
3.2.1.4. El lenguaje corporal complementa aquellas limitaciones del lenguaje oral.
3.2.2. Cuatro-cinco aos:
Es un perodo de peleas para aprender a interactuar con
los otros; estas peleas fuerzan al nio a expresar sus ideas
y escuchar las de Jos dems.
3.2.3. A los 5 aos:
3.2.3. 1. Mejora la habilidad de escuchar a otros, pero slo hasta los 7-8 aos puede escuchar lo suficiente como
para intercambiar ideas.
3.2.3.2. Mejora la capacidad de usar las palabras en vez
de la accin. Necesita aprender esta actitud de alguna
persona que lo haga y le ayude a desarrollar tal capacidad.
3.2.4. Factores de alto riesgo:
3.2.4.1. Collportamiento impulsivo; incapaz de usar el
lenguaje como un control de sus acciones.
3.2.4.2. Demasiado tranquilo; si se queda callado en las
discusiones.
3.2.4.3. Si persiste el hablar como nene y con poca fluidez.
3.2.5. Metodologfn para la crianza:
3.2.5.1. Evite corregir los errores. El nio har sus propias correcciones.
3.2.5.2. No le preste utencin al tartamudeo en absoluto:
la excesiva impmtancin slo aumenta el problema.
3.2.5.3. Provale de adecuados modelos parn un buen
lenguaje y modo de hablar.
3.2.5.4. Escchelo pacientemente para que pueda expresar sus sensaciones e ideas.
3.3. Aptitudes escolurcs
3.3.1. Capuz de manejarse fuera de casa.
3.3.2. Capaz de aceptar lus expcctativus de control de su
comportamiento.
:l.3.3. Capaz de interactuar con otros adultos fuera de
sus padres.
3.3.4. Suficiente desarrollo del lenguaje como para expresar sus ideas.
3.3.5. Suficiente desarrollo de la capacidad de escuchar
a otros como para prestar atencin a sus ideas.
3.3.6. Satisfactoria autoestima como para poder llevar
una actitud independiente.
3.4. Mirar televisin
3.4.1. Es una actitud pasiva que reemplaza al conocimiento importante y buscado por s mismo.
3.4.2. Elnhio se fascina con el coltw.el sonido.y el movimiento. Pone su atencin en las imgenes, no en la
trama.

3.4.3. Es incapaz de distinguir la renlidad de la fantasa.


3.4.4. A los 5 aos, se relaciona con los personajes tonundolos como modelo. Considera aceptable el comportamiento agresivo.

107

3.4.5. Usurpa la convivencia familiar (conversacin e


interaccin).
3.5. Control de la televisin
3.5.1. Discuta con la familia qu programas vern, y que
cada miembro tenga una eleccin limitada.
3.5.2. Discuta los progrumas en el grupo familiar.
3.5.3. Mire junto con los nios tantos progrnmus como
le sea posible.
3.5.4. Instale juguetes cerca de In televisin como una
manera alternativa de mirarla.
3.5.5. Defina los momentos para ver televisin y aquellos en que estar apagada.
4. Desarrollo social
4.1. Expectativas
Hay un desarrollo secuencial para llegar a set un
miembro de In sociedad, ingresar en el primer ao bsico. Se deben haber logrado las siguientes expectativas,
de modo que haya superado su egocentrismo y pueda
aprender a disfrutar de la compaCa de otros nios.
4.1.1. Tres-cuatro aos:
4.1.1.1. Manejarse fuera de casa con suficiente habilidad para controlm su comportamiento.
,
4.1.1.2. Observador de lo que ocurre a su alrededor; las
relaciones con sus pares consisten en mirarse unos a
otros, pero juegan con independencia.
4.1.1.3. Promueve sus propias actividades.
4.1.1.4. Volviendo u los udultos para uyuda y apoyo.
4.1.2. Cuatro-cinco uos:
4.1.2.1. Acepta fcihnente el comportamiento adecuado
que de l se espera.
4.1.2.2. Las relaciones ~n sus pares n menudo son con
peleas, ya que el nifio quiere imponer su posicin.
4.1.2.3. Deseoso de agradar, y con sentimiento de culpa
si se le encuentra haciendo algo malo.
4.1.3. Cinco-seis nfios:
4.1.3.1. Es capuz de unirse n sus pares en juegos de interaccin sencillos.
4.1.3.2. Es dogmtico: cnmhia las reglas para su propio
beneficio.
4.1.3.3. Internnliza modelos de comportamiento, ac<;pta
los cnoncs familiares y del grupo de pares.
4.1.3.4. Tiene suficiente nutocstimn pnru nctividades independientes, 1iin tuc necesite que le pre:ilen ntenci(lll.
4.2. Identidad sexual
4.2.1. Entre los 3 y 5 :uios. genem1mcnte discrimina qu
sexo tiene; tomn uno u otm papel indistintamente: en
los juegos dmmatizn.
4.2.2. A los 6 mios prcl1crc la compara de su propio sexo; esta prefcrencta se nmnticnc hust<llu udolcscencin.
4.2.3. Se intcrnalizan lns cxpcctativns socinlcs de cada
sexo.
4.2.3.1. Los nios son nus combativos y tcmernrios.
4.2.3.2. Las nias usan el lenguaje como armn y molestan o se burlan para obtener lo que desean.
4.2.4. Modificaci<in de las conductas esperadas, segn el
sexo:
4.2.4.L. Nios: sonnus amnhles y recurren al castigo no
punitivo.
4.2.4.2. Niiias: desarrollan sentimientos de competencia
y trabajo: cont:iben actividades fsicas nus difciles y
proyectos intelectuales.
4.3. Factores de alto riesgo
4.3.1. Los padres con poca autoestima tienen diticultad
en encauzar al nio hncin patrones de comportamiento
consistentes.
4.3.2. Medio ambiente inndecado para un nio activo.
curioso.

108

Guu del clccimicnto y desarmllo en el nio y el adolescente

Pcdiatrfn integral, fnmllln y comunidad

4.3.3. Pocas oportunidades para estar con otros nios y


escusa supervisin cuando lo est.
4.3.4. Falta de un adulto que tenga la principal responsabilidad en su vida.
4.4. Metodologa para la crian7.a:
4.4.1. Promover el comportamiento aceptable dando:
4.4.1.1. Ambiente seguro, con suficiente espacio y equipo para actividades constructivas.
4.4.1 .2. Rutina diaria coherente. Expectativas de comportamiento definidas y mantenidas.
4.4.1 .3. Comprender las habilidades del niilo, para poder
pedirle lo que se puede esperar de l.
4.4.1.4. Disponer de algn tiempo para estar con nios
mayores. La imitacin es la forma ms fcil de que
aprenda (siempre que estos nios mayores sean un modelo adecuado).
.
4.4.1.5. Refuerzos positivos, tales como caricias y besos. Necesita aprobacin para cada etapa que avance,
por pequea que sta sen. Estm atento a las cosas que
hace bien.
4.4.1.6. Recordar que an no tiene la habilidad del razonamiento y la lgica.
4.4.2. Disciplina:
4.4.2.1. El comportamiento debe se controlado para
brindar al nio la atencin y aprobacin que l busca.
4.4.2.2. Reforzar positivamente todo comportamiento
adecuado.
4.4.2.3. Ha de impedirse el comportumiento peligroso
parn s mismo y para otro.
4.4.2.4. Necesidad de investigar los modelos del nio si
tiene un comportamiento habitualmente agresivo y no
controlado. Tambin buscar tensiones no desahogadas
y problemas fsicos.
4.4.2.5. El corregirlo en forma punitiva alimenta el odio
y la violencia.
S. Seguridad
5.1. Los accidentes suceden ms frecuentemente curmdo:
5.1.1. Lu mtina hubituul vara (fiestas, vacaciones, enfermedad en la familia).
5.1.2. Luego de sucesos que causan tensin, ya sea al niJlo o a la persona que lo cuida.
5.1.3. Si la pc1-sona que lo cuida csll cnnsada o enferma.
5.1.4. Al unochecer.
5.2. Prevencin de accidentes:
5.2.1. El nio comienzo u comprender las consecucncins
de las acciones.
5.2.2. El darle responsabilidades ul nillo den1ucstrn confianza en l.
5.2.3. El pensamiento nugico hnce que el nio crea que
puede hacer lo imposible.
5.2.4. Se deben estublecer y discutir las reglas familiares:
5.2.4.1. Hay que delinear las responsabilidades de cada
miembro de la familia.

5.2.4.2. Hty que hacer ejercicios. de escape de incendios


Y fijar puntos para reunirse en el exterior.
5.2.-U. Establecer planes de emergencia y ensayarlos.
CONSULTA DE SALUD DE LOS 6 AOS
Habilidades nd(uiridas

A esta edad el nio debe ser capaz de:


l. Hacer botnr una pelota 4-6 veces. lanznrln y recibirla.
2. Patinar.

3. Conducir una bicicleta.


4. Amarrarse los zapatos.
5. Contar ms de 10, escribir su nombre, escribir ms de
10 nmeros, y escribir unas pocas letras.
6. Diferenciar la derecha de In izquierda.
7. Dibujar una persona con todas sus partes y usando ropu.
Vacunaciones
Debe recibir a los 6 aos (1 bsico) la vacuna BCG y
triple viral. En 2 bsico, a la edad de 7 aos, la Toxoide,
DT (una dosis).
Gufn nnlicipntoria pnrn el perodo
de los 6-9 afios

Expectativas de este periodo


Como los otros perodos de edades, este perodo de los
6 a los 9 aos no es un perodo simple como un escaln
ms.
Al comparar un nio de 9 aos con UIJO de 6, se aprecia qu importante etapa es sta. El nio de 6 aos retiene muchas caractersticas de los perodos ya pasados, incluyendo la pugna por encontrar una forma de establecerse a s mismo con sus pares, y tambin va a su familia en busca de muestras de afecto. Sin embargo, a los 9
aos es un miembro firme de la pandilla: acepta sus reglas y "rituales" y soporta estoicamente sus desilusiones
y dolores. Este perodo, el primero que puede recordarse
cronolgicamente, incluye aos de libertad, diversin y
recuerdos gratos.
A los 9 aos el nio:
l. Se est separando de In familia y toma decisioites independientes.

2. Es capaz de relacionarse exitosamente con sus pares y


con ndultos que no senn sus padres.
3. Distiutn de In escuela y le es fcil aprender.
4. Desunolla proyectos: persevera en ellos y pospone In
diversin hasta completarlos.
5. Vuelve a su f'mnila para apoyo y aprobacin.
l'afl'(mes de salud

En cada control se deben identificar y discutir con el


nio las siguientes reas:
l. Nutricin
1.1. Aprender normas de ulimentacin y valores nutritivos de algunas comidas.
1.2. Participar en la eleccin y compra de las comidas.
1.3. Mantener una tabla adecuada de caloras y requerimientos nutricionales.
2. Enuresis.
3. Sueo
3.1. Hay un pntr6n individual (8-1 O horas).
3.2. Los nios mnyores tienden a acostarse ms tarde
que los menores, lo que permite n los padres estar con
cada uno y darles un sentimiento de individualidad.
3.3. Es capaz de despertar a tiempo en la maana.
4. Ejercicio
4.1. El alto nivel de energa y desarrollo muscular requiere oportunidades para el ejercicio.
4.2. Los programas de deportes en la escuela y fuera de
clln deben se1 supervisados.

4.3. Perodos para el juego libre en un ambiente seguro,


necesariamente limitados.
4.4. Restringir el tiempo asignado a mirar tlevisin.
5. Responsabilidad por la propia salud
5.1. Modelos de papeles adecuados.
5.2. Percibir el placer y la ventaja de la buena salud y las
desventajas de la enfermedad.
5.2.1. Conocimiento y buena voluntad para obtener el
cuidado de la salud.
5.2.2. Se deben identificar los problemas sociales y
emocionales. Pueden ayudar a esto los padres y el personal escolar.
6. Seguridad
6.1. El pensamiento realista promueve el ser ms caute-
loso.
6.2. El nio propenso a los accidentes: investigar posibles causas.
6.2.1. Torpeza motora.
6.2.2. Es temerario para lograr la atencin de los pares.
6.2.3. Ambiente inestable en el que hay poca preocupacin por el nio y por lo tanto un alto nivel de frustra~
cin.

CrecimielltO y desarrollo
l. Fsico
1.1. Ln velocidad de crecimiento disminuye en ambos

sexos.
1.1.1. El crecimiento muscular es igual para ambos se-

xos. Lo de,ermina la cantidad de ejercicio.


1.2. Dientes: "la edad del diente suelto".

1.2.1. El reemplazo de los dientes sigue el mismo orden


de erupcin de los dientes de leche.
1.2.2. Cuidado dental: discutir con el dentista un posible
tratamiento de fluoracin de los dientes si el agua potable no es fluorada.
1.3. Visin
A los 7 aos, la ngudeza visual es 20/20-20/30
1.4. Habla
1.4.1. Articulacin: enviarlo al fononudilogo si hy
problemas con la pronunciacin, J'nrfullco y lluidez.
1.4.2. Usa frases 1ms completas (5-7 palabras).
1.4.3. Rpido aumento del vocabulario.
1.4.4. La pronuneincin errnea puede perfeccionarse
silbando. cantando jingles, diciendo trubulcnguas y
cantando en gencrnl. Grubur In voz del nio tumbin
ayudu.
1.5. Desarrollo de las camctersticas sexuales secundarias:
El crecimiento de los rganos sexuales se inicia 2-4
mlos antes de In pubertad.
1.5.1. Nias: el "estirn"' ocurre entre los 9 y los 14; el
crecimiento de los pechos se produce entre los 8 y los
13 aos y la menstruacin entre los lO y los 16.
1.5.2. Nios: el "estirn'' ocurre entre los JO aos y medio y los 13 aos y medio; los testculos aumentan de
tamao entre los 9 aos y medio y los 13 y medio.
1.6. Metodologa para la crianza:
1.6.1. En cuanto a actividades deportivas. Debe asignilrse igual tiempo y recursos tanto para nios como nias.
1.6.2. Seis-siete mios
1.6.2.1. El nio est aprendiendo a interactuar, u jugar
con reglas, pero es un mal perdedor.
1.6.2.2. La coordinacin fsica hace posible realizar juegos sencillos como jugar a la pelota: la coordinacin
ojo/mano y la recepcin de profundidad an no esl<n lo

109

suficientemente desarrolladas como par~ juegos que


requieran mayor destreza.
1.6.2.3. Hay un rpido progreso en la fuerza y desarro-

llo muscular.
1.6.2.4. Mucho mejor resistencia fsica, pero es necesario saber reconocer los signos de fatiga.
1.6.3. Ocho-nueve aos:
1.6.3.1. El ser buen deportista es un requisito de la pandilla.
1.6.3.2. El nio puede interactuar lo suficiente para disfrutar de los deportes que son en equip.
1.6.33. Las nias necesitan suficientes oportunidades
pura desarrollar la fuerza muscular.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
2.1. Laboriosidad vs. inferioridad
.
Sobre la base de las habilidades de autoconfianza,
competencia e independencia previamente.desnrrollndas,
el nio intenta nuevos proyectos. En completar estos proyectos alienta las sensaciones de placer y satisfaccin, ni
hncer algo y obtener xito en ello. Estas mismas habilidades las aplica exitosamente para participar en la escuela y hacer nuevos amigos. Se desarrolla un sentimiento
de inferioridad, si no tiene la oportunidad para hacerlo.
2.2. Temperamento
2.2.1. El pensamiento egocntrico contina hasta los
7-8 aos, cuando el nio incluye en su mundo a sus
~~.

2.2.2. Afecto: busca afecto y aprobacin en su profesor.


y grupo de pares, ndem1s de su familia.
2.2.3. Es espont1nco y entusiasta: disfruta de su nuevo
. mundo exterior.
2.2.4. Acciones positivas: intenta persuadir n otros pura
hacer lns cosas u su manera; pide tener parte en ellas:
su turno de hacerlas y su pertenencia.
2.2.5. Autocontrol: se ve a s mismo diferente a los dems, y comienza a percibir sus propias habilidades.
2.2.6. Autoidcntidud: se despega de su familia; se vuelve dependiente de las imposiciones de su pandilla.
2.2.7. Autoestima: la aprobacin o desaprobacin de
aquellos que le son importantes se refleja en la forma
que se ve a s( mismo.
2.2.8. Identidad sexual: interacta mejor con los ele su
propio sexo (tanto adullos como pares): asume los pa
peles esperudos por la sociedad.
2.2.9. Frustrncilin: est aprendiendo a enfrentar los contratiempos y a tener expectativas nus realistas.
2.3. Factores de nito riesgo
Las actitudes de dcsnfo. rebelin, agresitn y pnsividncl excesiva requieren de esfuerzos cuidadosos e intensos para subsunarlos. ya que a esta edad habn 1ms oportunidad de un tratamiento exitoso de lo que sen posible
a cualquier otra edad.
2.4. Metodologa para la crianza
2.4.1. Debe haber independencia tanto de los padres eomo del nio. Es importante tener momentos juntos para plnncm. ucompmiarsc y apoyarse.

2.4.2. Observar cuidadosamente los xitos y fracasos del


nii1o n el colegio y con sus amigos: promueva una
adecuada cornunicadn paru llegar a la comprensin
de los problemas.
2.4.3. D le oportunidndes de tener experiencias positivas.
2.4.3.1. Nivel escolar de ncucrdo con las habilidades del
nio.
2.4.3.2. Que tenga compmleros de juegos de edad. tamao e intereses semejantes; jugar con nios mayores o
menores que l lo hunn dominado o dominante sin posibilidad de una interaccin recfproca.

110

Pediati'n integral, familia y conmnldnd

2.4.4. Afecto y aprobacin


2.4.4.1. Tiene la perspicacia suficiente para saber si me-

reca o no la aprobacin que se le hizo. Exige y da opiniones honestas.


2.4.4.2. El nio necesita ayuda para expresar su cario y
mnor; es imprescindible que tenga un modelo compasivo.
2.4.5. Pedir ayuda si:
2.4.5.1. El nio fracasa en el colegio o en hacer amigos.
2.4.5.2. Si es incapaz de controlar sus acciones o tiene
un comportamiento predominantemente pasivo.
2.4.5,3. Existe poca comunicac-in entre sus padres y l.
3. Desarrollo intelectual (segn Piaget)
Durante esta etapa, el nio progresa del aprender intuitivamente a hacerlo a travs de experiencias concretas.
Se aclara la diferencia entre la fantasa y la realidad, y es
reemplazada por hechos y secuencia. Organiza, clasifica
y piensa sistemticamente.
.
Los problemas necesitan ser probados en la realidad,
pues las hiptesis an le son incomprensibles.

3.1. Expectativas
3.1.1. Seis-siete aos:
3.1.1.1. An aprende intuitivamente, pero tiene mejor
memoria y construccin de experiencias, lo que le ayuda a ser ms realista.
3.1 .1.2. Dispuesto a aprender.
3.1.1.3. Es poco explcito para narrar acontecimientos.
3 .1.1.4. Puede recordar letras y nmeros.
3.1.1.5. Gasta mucha energa aprendiendo a manejarse
fuera de la casa y a interactuar con el profesor y sus pares, pudiendo cat_Isar problemas ele aprendizaje.
3.1.2. Siete-ocho aos:
3.1.2.1. Aprendizaje concreto; mejora el razonamiento
lgico.
3.1.2.2. Capaz de permanecer sentado por perodos ms
largos.

3.1.2.3. Mantiene la atencin por ms tiempo y mejora


su capacidad de escuchar a otros.
3.1.3. Ocho-nueve aos:
3.1.3.1. Busca la relacin causa-efecto (cientfica).
3.1.3.2. Comprende la inrorrnacin escrita ms fcilmente.
.~.1.3.3. Tiempo y lugar: le importa el pasado: se interc:m en lugures lejanos.
3.1.3.4. Se logra una escritura; ortogrufa y lectura bsicas .
.:u.4. Identificar el comportamiento intelectual por lo
siguiente:
3.1.4.1. Se adapta exitosamente a las nuevas situaciones.
3.1.4.2. Vara su modo de pensamiento frente a las nuevas necesidades.
.
3.1.4.3. l mismo maneja sus propios asuntos, y de manera efectiva.
3.1.4.4. Tiene un agudo sentido del humor.
3.1.4.5. Tiene metas clnras para lo que quiere hacer.
3.1.5. Factores de alto riesgo:
3.1.5.1. Mala adnptacin al alejamiento del lugar (al ir al
colegio, por ejemplo).
:u .5.2. Educacin inapropiada para las habilidades del
nio.
3.1.6. Metodologa para la crianzu:
3.1.6.1. Tener un in{ers sincero y consistente por los
deberes escolares del nio.
3.1.6.2. Participar en las organizaciones escolares.
3.1.6.3. Detinirle expectativas realistas, siguiendo el
consejo del profesor y su propio juicio.

Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente

3.1.6.4. Si surgen problemas sociales o acadmicos en

su carrera escolar, ste es el mejor momento para


darle al nio la oportunidad de recuperarse. Observe:
3.1.6.4.1. Nio: si es de los menores y ms chicos de
su clase.
3.1 .6.4.2. Nilin: si es de las menores de su clase, con
una historia familiar de pubertad tarda; si en 6 o 7
bsico es una niita mientras sus compaeras ya son
unas muchachas; si est socialmente inadaptada en
un perodo crucial del desarrollo.
3.2. Lenguaje
3 .2.1. El desarrollo del vocabulario es importante para poder expresar una gama ms nrnplia de sentimientos y experiencias.

3.2.2. El expresar IQs sentimientos e ideas se. usa como una forma de enfrentar y resolver los problemas.
3.2.3. Metodologa pani 'la crianza:
3.2.3.1. Desarrollo del vocabulario:
3.2.3.1.1. Estimule los juegos de palabras, puzzles,
pruebas de sinnimos y antnimos y el uso del diccionario.

3.2.3.1.2. El expresar lo~ sentimientos e ideas se usa


como una forma de enfrentar y resolver los problemas.
3.2.3.1.3. Estimule la lectura: lale hasta que pueda
hacerlo solo y lo disfrute. Planee idas a la biblioteca.
3.2.3.1.4. Televisin: aprende de las figuras y voces;
puede ser difcil llevar este aprendizaje a la lectura.
3.2.3.2. Aydelo a desarrollar sus-habilidades de comunicacin:

e
3.2.3.2.1. Expresando sus sentimientos y hallando el
vocabulario preciso para ello.
3.2.3.2.2. Definiendo Jos pwblemas.
3.2.3.2.3. Desarrollando mentalmente posibles soluciones.
.
3.2.3.2.4. Prediciendo el resultado de cada so'lucin.
3.2.3.2.5. Disponiendo de una persona adecuada que
lo escuche.
3.2.3.3. Casa bilingile:
3.2.3.3.1. La mayora de los nios lo llevan sin problemas.
3.2.3.3.2. Si hay problemas, el nii1o debe manejur
adecuadamente un idioma y luego retomar el otro.
3.2.3.4. Habilidades pam escuchar:
3.2.3.4.1. Pura el dcsarmllo del hahla: estimule el memorizar y recitar, el repetir listas de cifras (hacia
adelante y hacia atns); uprcnder trubalcnguas.
3.2.3.4.2. Msica: enseliarle a tocar un instrumento y
leer msica.
3.2.3.4.3. Ense1iarle a repetir la declaracin verbal del
otro antes de responder.
3.2.3.4.4. Un nivel de ruido ambiental alto disminuye
sus esfuerzos para escuchar.
3.2.3.4.5. Que tenga un adulto que lo apruebe y con
quien conversar.
3.2.3.5. Habilidades de escritura:
3.2.3.5.1. A los 6 mios tiene el suficiente control muscular para escribir letras maysculas.
3.2.3.5.2. A los 7-8 aos escribe frases cortas y sencillas, Ufla idea o un hecho, con pocos adjetivos o adverbios.
3.2.3.5.3. A los 9 aos puede redactar composiciones
de 200 palnbrus.
3.2.3.5:4. Ortografa: mejora su relacin entre lo que
oye y lo que escribe.
4. Desarrollo social

4.1. Expectativas
4.1.1. Seis-siete aos:
4.1.1.1. Se puede manejar bien todo un da en el cole-

gio, tomar el bus, comer fuera de la casa, con independencia para sus necesidades lisiol6gicas. Es capaz de manlencr:;e sentado, ntendcr, co111es1ar preguntas y estar particularmente atento a lo que hacen
otros.
4.1.1.2. Se establece una interaccin con el profesor.
4.1.1.3. Se debe controlar su comportamiento para brindarle la atencin y aprobacin que l desea.
4.1.1.4. Hace amigos con unos pocos compaeros de la
clase.
4.1.2. Siete-ocho aos:
4.1 .2.1. Disfruta al estar en el colegio y aprende con facilidad.
4.1.2.2. Es digno de confianza y acepta las expectativas
de comportamiento que de l se esperan.
4.1.2.3. Se hace de amigos, pero cambia a menudo de
afectos.
4.1.2.4. Los grupos tienen lazos dbiles: cambian para
servir sus propios propsitos.
4.1.3. Ocho-nueve aos:
Es un perodo excepcional de buena salud, buenos
rendimientos escolares, amigos y pocas preocupaciones.
4.2. Grupos de pares: es un fenmeno del comportamiento que se desanolla en toda sociedad.
4.2.1. Tiene reglas y rituales rgidos, forman Hmites de
comportamiento.
.
.
4.2.2. El jefe es el ms grande (en Jos nios) y la ms
conversadora (en las nias) y el que tiene la habilidad
de entender los sentimientos de los otros miembros de
la pandilla.
4.2.3. Satisfacen la necesidad de compaa y aprobacin.
4.2.4. Dle la oportunidad de comparar los estndares de
la pandilla con aquellos de la familia.
4.2.5. Se perpeta la segregacin: contina la discriminacin de sexos, incluso ms all de este grupo de edad
(fraternidades,logias. clubes de servicio. etc.); generalmente es parte de un grupo de vecinos, los cuales mantienen afiliaciones tnicas.
4.2.6. Los grupos de pares organizados. como scouts.
grupos de Iglesia, cte . mantienen los pntmnes culturnlcs de la sociedad.
4.3. Fnctores de alto riesgo
4.3.1. Incapacidad pura formar amistades.
4.3.1.1. Es solitario o huce dcnumdns extras ni profesor
parn llamar la atencin, es en especial cooperador (el
favorito del profesor).
4.3.1.2. Centra su afecto en mascotas, especialmente las
ni1ias que tienen dificultades para mantener amistades.
4.3.1.3. Usa un cierto comportamiento innceptable como medio para lograr la atencin de sus pares (p. ej., el
payaso de la clase. ntrevido, ladrn).
4.3.1.4. El sello recibido de su pandilla puede persistir
por todos los aos escolares (gordifln. payaso. chupamedias).
4.3.2. Grupos de pares con comportumiento inaceptable:
4.3.2.1. Darse cuenta de que los pares se usan por) necesidad de aprobacin y nfecto.
4.3.2.2, El criticar y/o hablar mal de sus amigos obliga
al nio a defenderlos, ya que su autoestima depende de
ellos.
4.3.3. Abrumado por la presin del colegio y sus pares.
o tiene un comportamiento pasivo o exngerado.

111

4.3.4. El divorcio de Jos padres es particularmente trau-

mtico.
4.3.4.1. Poca capacidad de reconocer en otros sentimientos que no se refieran a l.
4.3.4.2. Por el miedo al abandono.
4.4. Metodologa para la crianza
4.4.1. Expectntivus de eomportumicnto de acuerdo con

patrones familiares.
4.4.2. Revisar las tareas de desarrollo que se han logra-

do, e identificar aquellas que faltan.


4.4.3. Suministrarle un adulto carioso y preocupado,
con tiempo suficiente para hablarle y escucharlo.
4.4.4. Discutir planes que permitan retirar expectativas
inalcanzables para el niiio, y encontrar una manera de
que l pueda operar en un ambiente que le.permita tener xito.
4.4.5. Lns insuficiencias familiares y ambientales necesitan referirse a servicios de asistencia social y/o escuelu para padres.
4.5. Identidad sexual
4.5.1. Seis-siete aos: comienza a preferir compaeros
de juego del mismo sexo.
4.5.2. Siete-ocho uas:
4.5.2.1. Prefiere la compuifa ele su mismo sexo, pues se
relaciona mls mcilmentc.
4.5.2.2. Los nios aspiran a In masculini9ad y las nias,
a la femineidad.
4.5.2.3. Los padres y profesores del mismo sexo que el
nio son usados como modelo.
4.5.3. Ocho-nueve aos:
4.5.3.1. Curiosidad e inters en el otro sexo.
4.5.3.1.1. Comentarios a escondidas acerca del sexo:
cuenta "cuentos picuntes", experimentan o se inspec-
clonan uno al otro buscando en el diccionario palabras
que se refiernn al tema.
.
4.5.3.1.2. Es un momento upropiado para dar informacin y vocabulario acerca del tema, antes de que las
emociones se mezclen con In realidad.
4.5.3.2. Hay una mayor dcfiici<ln y adherencia a los papeles segn el sexo.
4.5.3.2.1. Los nios son nns ugrcsivos y se fijan mtas
vocacionales nus altas.
4.5.3.2.2. Las nias son menos agresivas y motivudns
para triunl'ur. Lus J~ucvos papeles de la mujer afectan
lcntmncntc los prolundos putroncs cullurales.
4.5.3.3. Las actitudes y acciones pmcntnlcs son modelos
de al'cctu y amor.

5. Seguridad
5.1. Estadsticas
5 .1.1. Los accidentes de wdo tipo son 1ms frecuentes en
los nios.
5.1.2. La mayor frecuencia la tienen los accidentes automovilsticos: luego, en orden decreciente. los-peatonales, por inmersin. fuego y cadas.
5.2. E~lucacin
5.2.1. Dar responsabilidades al nio que prueba ser con-

fiable.
5.2.2. Estar atento a la incidencia de accidentes.
5.2.3. Discutir y planear la prevencin de ellos.
5.2.4. Establecer y ensayar planes de emergencia.
5.3. Nilios propensos a accidentes
5.3.1. Los accidentes siguen a acontecimientos que cau-

. sen tensin.
5.3.2. Los accidentes son ms comunes cuando el comportamiento agresivo es una conducta reactiva.
5.3.3. Si usan los accidentes como una manera ele obtener atencin.

,.
112

Pcdintrn intcgnl, fnmilln y comunidad

CONSULTA DE SALUD
DELOS9AOS

Adems de las preguntas dirigidas a los padres, elm-

di~o debe estar con el nio a solas dunmte unos pocos

mmutos.

Control del desarollo


l. Analice In intemcci6n padre-hijo.
l. l. Los padres que se desenvuelven adecuadamente tie-

nen las siguientes caractersticas:. elogian ni nio, lo


aprueban, lo apoyan, lo atienden; estimulan In independencia, amistades y actividades fuera del hogar; establecen lfmites y reglas apropiadas y justas; se enorgullecen
de las habilidades y logros de su hijo; tienen confianza
en l; comprenden lo que est experimentando.
Los padres que no se desenvuelven adecuadamente
tienen las siguientes caractersticas: son excesivamente
crticos, inestables, poco interesados, depresivos, regafiadores; tienen dificultades para separarse del nio; promueven In dependencia y ansiedad de ste; no establecen
lmites ni proporcionan un resultado adecuado.
1.2. El niilo que se desenvuelve adecuadamente tiene las
siguientes cnrncterfsticas:

Tiene buena salud, tiene confianza en lo que hace y en


s mismo, disfruta de la relacin con sus amigos.
Tiene actividades de recreaci6n, reconoce In necesidad
de roles y obligaciones dentro de la familia; le va bien en
la escuela; es razonablemente dedicado y responsable
con sus tareas, sin caer en exceso; asume la responsabilidad de su propia salud; se siente cmodo al hacer preguntas a los padres; tiene hbitos alimentarios; es cooperador y considerado.
El nio por el cual hay que preocuparse tiene algunos
de los siguientes problemas:
Muestra poca autoestima: no tiene amigos; le va mal
en la escuela, no tiene supervisin de adultos fuera de su
h.orario escolar, tiene dilicultades con sus iguales. es anSioso, temeroso y extremadamente sensible; se ve ajeno
y depresivo: tiene comporlnmiento agresivo (miente, roba,juegn con fuego, es destructivo y cruel con los animulcn): padece de cnurcsin, quejas somlticns. comportn
miento compulsivo, fobh1s, pocn inicintivn.
2. Observe la intcrnccin con el mdico.
Se ve nmigahlc, interesado, confortable, coopcrudor.
nhicrto. seguro y con lindo, o es tmido, ansioso. distmdo e incapmulc aceptar lfmitcs.
3. Exumcn ffsico.
3.1. Anote el peso, la talla y In relacin peso/talla.
Las caractersticas sexunlcs secundarias comienzan a
expresarse a los 9 aiios y medio en las nias y alcanzan
:;u cima mtlximn a los 12 mios.
3.2. Agudeza visual.
3.3. Evahe la audicin si existe una historia sugerente
de problemas.
3.4. Grndos de Tnnner.
3.5. Prcsi<n arterial.
3.6. Dcscllrte de escoliosis.
-l. Revise los informes escolares.
Vacunaciones
Ascgtrese de que haya recibido todns sus vacunaciones.

Gua del crecimiento y dcsnl'l'ollo en el nio y el ndolcscente

Gua anticipatoria para el perodo


de los 9 a los 11 aos.

La revisi6n de las guas ayuda a identificar aquellas tareas del desarrollo que se han logrado o no.

Expectativas de este perodo


ste es un perodo de transicin: todo aquello que se
desnrroll6 en aos anteriores es llevado a un nuevo desafo. Las fortalezas y debilidades que traen a estos aos de
preadolescente influirn en el xito durante el paso de la
infancia n la madurez. Especialmente importante en estos
aos es In comprensi6n y gua de la familia, escuela y organizaciones de In comunidad para asegurar las mejores
oportunidades de que cada nio contine en su propia
senda hacia la madurez.
l. El conocimiento de la secuencia de los cambios fsicos del preadolescente permitir predecir el patr6n de
crecimiento individual. .
2. La comprensin de la teora de Pinget del desarrollo,
desde el pensamiento concreto al abstracto, permitir In
estimaci6n de las habilidades del preadolescente para
asumir responsabilidades y actividades independientes.
3. Darle oportunidades al prendolescente pnrn que tenga
logros exitosos, desarrolle as{ una comprensi6n de sus
capacidades, y contine desarrollando. la autoestima y
nutovnHa.
4. Disponibilidad de un adulto carioso y preocupado
que acte cgmo un modelo aprapiado, fuente de aliento y paciente auditor.

Ambiente familiar

l. Satisfaccin de necesidades bsicas; derivarcuando


sea necesario.
2. Padres
2.1. Comprensin adecuada de las tcnicas de solucin
de problemas y de comunicacin.
2.2. Apreciacin de In cambiante dinmica familiar y
necesidad de abrir y dcsnrrollnr oportunidades ulniiio.
para que tome decisiones independientes.
3. Prcadolcscentc
3.1. Cnpncidad de establecer tilla relacin estrecha fuera
del grupo rumiliur.
3.2. Mantener lus rcsponsabilidnden escolares y de la
casa.
3.3. Gran inters en las actividades fuern de In casa: deportes, iglesia o grupos de comunidad.
3.4. Contina retomando a In familia para apoyarse.

Patrones de salud
l. Nmricin
El estndo del ciclo de crecimiento y el nivel de actividad determinan los requerimientos nutricionales.
1.1. El perodo de crecimiento ms npido comienza en
el ao anterior n In pubertad; la obesidnd. antes y despus de este ailo, puede conducir a que In dieta interfiera con un crecimiento ptimo.
.
1.2. El preaclolescente asume In responsabilidad de conocer Jos est1ndnres nutricionnles. la ingesta adecuada
y los hbitos de alimentacin apropiados.
2. Mantenimiento de la salud

2.1. Proveer de conocimientos pura el adecuado cuidado


de la piel, el pelo, el olor corporal y la menstruacin.
2.2. Debe drseles instrucci6n sobre el arreglo y el cuidado personal.
2.3. Ejercicio:
2.3 .l. La importancia de los deportes en equipo y d~
competencia favorece n los que maduran ms tempmnamente.
2.3.2. Las actividades individuales son necesarias para
los que maduran ms tardamente, de modo que puedan
desarrollar y apreciar sus propias capacidades.
.
2.4. Disponer de supervisin de la salud .. .
2.5. Evaluar y tratar las enfermedades; exanun~r la actttud hacia la enfermedad.
2.6. Derivar, enviar en interconsultas o enviar a especialistas a los nios propensos a accidentes, para investigar la causa subyacente.

Crecimiento y

desa~rollo

l. Fsico
1.1. Evaluar el patrn de crecimiento segn la escala de
Tanner.
.
1.2. La torpeza es esperable debido al crecimiento de los
mt1sculos grandes antes que los msculos motores finos.
1.3. Denticin: disponer de cuidado dental; es necesaria
a veces la ortodoncia.
1.4. Habla:
1.4.1. Disfruta del inters en las palabras, rimas y
puzzles.
.
1.4.2. Aumenta el vocabulario para manejar el creciente
conocimiento y expresar ideas y emociones.
1.4.3. Es necesaria la ayuda profesional para los problemas de hubla, nrticulacin y sintnxis .
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
Identificnr versus confusin de papeles. La taren es vurim de la seguridad de la familia y amigos al desarrollo
de unn identidad capaz de tomar decisiones independientes y comprender y nsumir las consecuencias de estns decisiones.
2.1. Los primeros pasos de este cumbio requieren de una
cuidudosn atencin pura que el hncersc cargo ele uctividudcs independientes vaya en nrmon(n con In ctapn de
desarrollo fsico e intelectual.
2.2. Factores de nito riesgo:
2.2.1. Modelos regresivos de sobrcdependencin familiar, timidez, pasividad o agresividad.
2.2.2. Si el prcadolcscente usa la enfermedad como un
medio de no enfrentar los nuevos desafos.
2.2.3. Si usa In comida (demasiada comida o insuficiente ingesta) como una forma de lograr satisfaccin y
atencin.
2.2.4. No disponer de oportunidndes para tomar nuevas
responsabilidades.
.
2.2.5. Si el preadolcscente no es capaz de hacer y mantener nmistades o tiende n ser un solitario.
3. pesarrollo intelectual (segn Piaget)
Este es un perodo de transicin del pensamiento concreto al formal (nbstrncto). Durante este proceso, se :Ullplan los horizontes, incluyendo aprendizjes como calcular y apreciar las imgenes (metforas) en la poesn.
Sin embargo, el preadolescente no tiene la experiencia
necesaria para entender las limitaciones pncticns de In
vida: puede mostrarse indeciso. aceptar ideas poco pncticas y ser excesivamente crtico.

113

3.1. Darle oportunidades para que asuma nuevas responsabilidades, pero con supervisin cuidadosa.
3.2. Ampliar la lectura y experiencias para aprender las
consecuencias reales de ciertas actividades.
3.3. Estimular el trabajo independiente mediante programas acadmicos.
3.4. Grupos de discusin para ayudarlo a formular y expresar las ideas y la necesidad de escuchar y responder
a las ideas de otros.
3.5. Factores de alto riesgo:
.
3.5. l. Fmcnso en mantener las expectativas escolares.
3.5.2. Estar en un curso inapropiado para su nivel de desarrollo.
3.5.3. Asumir responsabilidades ms all de su capacidad para definir y asumir las consecuencias de sus acciones.
3.6. Lenguaje

Llega a ser In herramienta ms importante para ayudarlo a entender y aceptar las nuevas experiencias de este perodo de transicin.
3.6.1. Los netos agresivos son reemplazados por el uso
de las habilidades de comunicacin y de solucin de
problemas.
3.6.2. Los "mejores amigos" y los grupos de pares se
usun parn ensayar nuevns ideas.
3.6.3. Ampliar programas de lecturn pm:a introducir In
trudici6n cultural.
3.6.4. Debe haber un adulto carioso que escuche los
problemas y nuevas ideas y le ofrezca alternativas.
3.6.5. Fuctores de alto riesgo:
3.6.5.1. Ve televisin demasindo tiempo: esto inhibe las
discusiones con sus pares y familia, limita el desarrollo
de su vocabulario.
3.6.5.2. No usa el lenguaje para expresar sus sentimientos
e ideas; an recurre a la agresin para tomar el control.
3.6.5.3. Ausencia de un auditor adecuado.
4. Desarrollo social
4.1 . Es imporl:t!lte para el preadolescente volcarse hncia
su grupo de pares en la escuela y grupos de comunidades pnrn observar In cultura, moral y valores de los dems. El evaluar stos en relacin con los modelos familinres y establecer Nlls propios patrones toma un largo perodo de ensayo y erro Un adulto que sea :;ignificutivo pam l debe reforzar el comportamiento mlccuado.
4.1 .l. Ln fnmiliu dchc CNtnblccer las pnutns y patrones
de comportmnientu. hora de permisos y nctividudes c.xtracurriculnrcs pam estos aos prcndolcsccntes.
4.1.2. Estns pautas scl1nlan el inters e importancia que
le dtm sus padres y suministran seguridad en los lmites de comportamiento.
4.2. Identidnd sexual
4.2.1. Depende del estndo del desarrollo, la atencin e
inters por el sexo o1juesto.

4.2.2. Lns nias maduran ms precozmente que los nios. lo cual buce que las actividades en conjunto a una
misnm ednd sean nus difciles; deportes, clubes, grupos de encuentro.
4.2.3. ste es un tiempo adecuado para dm la informacin y el vocabulario necesario antes tic que las emociones se mezclen con los hechos.
4.3. Fnctores de alto riesgo
4.3.1. Comportamiento antisocial.
4.3.2. Mal rendimiento escolar.
4.4. Metodologa para In crianza
4.4.1. Es un n1omcnto adecuado para investig~r y evaluar cuidadosamente las fuerzas que impulsan al prca-

114

Gua del crecimiento y desarrollo en el nio y el adolescente

Pediatra integral, familia y comunidad

dolescente a avanzar hasta transformarse en un miembro responsable ele la sociedad.


4.4.2. Debe haber intervencin y derivacin al protesional adecuado si es necesario.
5. Seguridad
5 .l. Estadsticas
5 .1.1. Los acc;idcntes de todo tipo son ms frecuentes en
los nios.
5.1.2. Los ms comunes son los accidentes automovilsticos; luego, en orden decreciente, los peatonales, por
inmersin, fuego y cadas.
5.2. Educacin
5.2.1. Dar responsabilidades al nio que prueba sei' confiable,
5.2.2. Estar atento a la incidencia de accidentes.
5.2.3. Discutir y planear la prevencin de ellos.
5.2.4, Establecer y ensayar planes de emergencia.
5.3. Nios propensos a accidentes.
5.3 .1. Los accidentes siguen a acontecimientos que causen tensin.
5.3.2. Los accidentes son ms frecuentes cuando el comportamiento agresivo es una conducta reactiva.
5.3.3. Si usan los accidentes como una manera de obtener atencin.
ADOLESCENCIA

Introduccin a la consulta de salud


del adolescente

Existe una mayor correlacin, en lo que se refiere al


desarrollo fsico y fisiolgico, entre adolescentes del
mismo grado de Tanner que entre los de igual edad cronolgica. Sin embargo, debido a la necesidad de categorizar la adolescencia en temprana, media y tarda, se utiliza la edad cronolgica, de acuerdo con el esquema de la
Academia Norteamericana de Pediatra.
Las diferencias entre la supervisin de salud del adolescente con respecto al preescolar o escolar deben discutirse prospectivamente con los padres y el adolescente,
quienes tienen que estar preparados para consultas ms
largas y entender que el mdico necesita ver al adolescente a solus, tanto como con sus padres. El adolescente
debe estar seguro de lo confidencial de estas entrevistas,
y entender que la tnica excepci<n puede producirse en
casos en que haya que proteger la salud y seguridad del
adolescente, como. por ejemplo, si se sospecha de abuso,
donde la ley lo demanda.
La manera en que el pediatra interroga ucerca del comporlnmento sexual y el uso de drogas depender del grado de desarrollo deludolescente, la situacin cHnica y In
forma de interrogar del mdico. Los adolescentes estn
dispuestos n responder ms honesta y menos ansiosamente si la pregunta del mdico es apropiada y se ajusta
al contexto de la entrevista. si hay una razn obvia para
preguntar, si el mdico es directo o claro y si respeta el
deseo de intimidad del adobcente.
Las preguntas acerca del comportamiento sexual' pueden surgir fcilmente al discutir ulgunos puntos. Por
ejemplo: amistad. menstruacin, descarga nocturna o
educacin sexual. Asimismo. el temu de lns drogas puede ser abordado durante el curso de la discusin. indagando sobre la influencia de los pudres. presiones escolares o los hdbitos generales de salud. El mdico puede
fcilmente pasar del tema del alcohol y el tabaco a la marihuana u otra droga ilcita.

El examen fsico, hecho sin la presencia de los padres,


a menos que el adolescente asf lo requiera, constituye un
arma pscoteraputica importante cuando se utiliza para
asegurm al adolescente acerca de la normalidad de su
cuerpo. Durante el examen contina la entrevista, en el
sentido de que el examen fsico facilita preguntas acerca
de aspectos corporales.
El dilogo puede surgir como sigue: "a medida que te
examino pueden surgir preguntas acerca de tu cuerpo y
sus cambios, de las que no te habas acordado". Mejor
que esperar hasta completar el examen fsico, el mdico
debe ir dando informacin acerca del examen: "tu corazn est ... , tu presin arterial es normal..., tus pechos son
normales", etc.
Cualquier informacin respecto de un defecto fsico
(p. ej., escoliosis) debe ser presentada como un hecho
claro, y explicar qu se puede hacer para corregirla.

Consulta de salud de los.12-14 aos

12 mios (adolescencia temprana)


La adolescencia temprana, el perodo entre los 10 y los
14 aos de edad, se caracteriza por un rpido crecimiento
fsico y el desarrollo sexual (pubertad). Es el momento en
que se inicia In independencia y separacin de los padres,
cambian Jos patrones de comunicacin, deja el adolescente de interesarse por participar en algunas actividades familiares, se preocupa por la relacin con los pares, descalifica a los mayores. Si bien contina predominando el
pensamiento concreto, hay mayor habilidad para el pensamiento abstracto. Hay una preocupacin en aumento en
cuanto al desarrollo corporal y una constante comparacin con los pares respecto a la propia normalidad.
14 mios (adolescencia media: 13 a1ios las mujeres:
14-17 aFias los hombres)
En esta etapa ya se ha desarrollado y completado la
pubertad en la mayorfa de los individuos; disminuye la
preocupacin por el cuerpo, se aumenta e intensifica la
relacin con los pares .. En este momento son mximos
los conflictos con los padres acerca de la independencia.
Es el grupo de pares el que establece Jos estndares de
comportamiento. En esta etapa el adolescente destaca
por su idealismo y altruismo.

2. Los padres deberan preocuparse si tienen algunas de


las siguientes debilidades o problemas: no comprenden las conductas normales del adolescente medio;
son muy crticos, castigadores, indiferentes, distantes,
suspicaces, depresivos, poco asequibles, promotores
de dependencia, inconsistentes e inseguros; no establecen lmites; se sienten incmodos con la comunicacin; son abusivos, violentos, alcohlicos, o fsica y
psquicamente enfermos, o son desdichados en su
propia vida y se sienten insatisfechos con su situacin
laboral.
3. De un adolescente se espera que posea alguna de las
siguientes fortalezas: que tenga buena salud y hbitos
alimentarios; que se sienta bien, tenga confianza en s
mismo y sentido del orgullo y competibilidad, goce
de la interaccin con pares de ambos sexos; que saque provecho de actividades recreacionales fuera del
hogar; que reconozca la necesidad de reglamentos en
los juegos y justicia, que sea enrgico, entusiasta,
idealista, vital, que se sienta bien en su colegio; que
sea razonablemente trabajador y que no sea necesario recordarle e insistirle en sus quehaceres escolares;
que tenga deseos de independencia; que est empezando a pensar en planear el futuro; que se sienta responsable de su propia salud; que sea un conductor
responsable; que se est comprometiendo o que tenga inters en hacerlo, si tiene una enfermedad crnica que se comprometa con el tratamiento; que se comunique con comodidad y sea generalmente cooperador y considerado con sus padres, aunque a veces
l pueda ser inconsistente, impredecible y ambivalente; que tenga algunos objetivos concernientes al
futuro y sea realista acerca de lo que tendr que hacer para conseguirlo.
4. Un adolescente medio debera preocupar si tiene
una autoestima baja, pocos amigos; si se siente mal
en el colegio, hace la cimarra (falta a escondidas);
si necesita superYisin adulta fuera del colegio
cuando Jos padres no estn en el hogar~ si no se comunica con Jos pudres, experimenta dificultades en
relacionarse con sus pares; si es fsicamente inactivo. ansioso y miedoso, agresivo y tiene conductas
alteradas (es desafiante, hurta. comete acciones
vandlicas o destructivas); si tiene cnuresis, molestias sonuticas, conductas compulsivas, fobias o si
es muy introvertido, depresivo y sin iniciativa.

lllleraccin mdico-culolescente
Evaluacin del desarrollo
Fortaleza y debilidad de los pdres y los adolesce/lles
l. Los padres que esperan manejarse bien con,un hijo o
hija en la adolescencia media tienen alguna de las siguientes caractersticas.
Elogian. aprueban. apoyan y muestran inters en el
adolescente: promueven la independencia, amistades
e intereses fuera del hognr; encuentran el tiempo para
estar con y escuchm al adolescente: es un buen modelo tico y de cotiducta: establece consistentemente lmites adecuados y reglas justas; se enorgullece de las
habilidades del adolescente y sus logros; confa y entiende Jo que el adolescente est experimentando: respeta la intimidad del mismo y le va bien en su propia
vida y trabajo.

Es el adolescente amistoso. interesado, cmodo, cooperador, comunicativo. seguro y confiado: o es suspicaz,


reservado, hostil, ansioso o provocativo?

E:mmen fsico
l.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Graficar peso y talla.


Screening de visin-audicin.
Presin arterial.
Etupa Tanner.
Ginccomastia en hombres.
Scrccning de escoliosis.
Sereening de habilidades para deportes.
Examen pelviano en adolescentes (p. ej .. tmstornos
menstruales).
Enscl1ar autocxamcn de mamas y testfculos.

115

Procedimientos
l. Hcmatocrito (opcional).
2. PPD si est indicado.
3. Ttulos de anticuerpos para rubola, si no se han hecho previamente.

Vaczmacioues
l. Revisar vacunaciones.

2. T. diftrico, recomendada cada 10 aos.


3. Vacuna antiparotidftica, si no ha sido colocada previamente o si no hay una historia de parotiditis.
4. Vacuna antirrubelica en mujeres si no hay evidencia
de inmunidad serolgicn, si no est embarazada y si
est de acuerdo con no embarazarse en los prxin1os
3 meses posvacunnci6n.

Gufa anticipatoria para los arios de adolescencia


Expectativas de este perfodo
La fascinacin y desafo de estos aos, tanto para los
padres como para el adolescente, son el ;:ntender y apreciar las fuerzas e individualidad necesarias en el proceso
de llegar a ser un miembro responsable e independiente
de la sociedad.

1. Aceptar y desarrollar el orgullo en las propias capacidades y trabajos por lograr las metas vo.~acionales .
2. Establecer valores independientes que provean un
marco de referencia para evaluar el comportamiento
adecuado.
3. Tener modelos del papel de miembros de la sociedad,
preocupados y responsables.

Ambiente familiar
l. Satisfacci6n de nccesidudcs bsicas: autodircccin
para enfrentar los problemas.
2. El grupo J'arnilinr
2.1. Padres
2.1.1. Demostrnr actitudes positivas hacia los cambiantes lazos emocionales, entre ellos y el adolescente.
2.1.2. Disponer de tiempo para escuclutrlo (no discutir)
y alentar la vcrbalizactln de sus nuevas idcns y scntimiclllos.
2.1.3. Entregar un modelo pura mantener Jos valores
culturales y morulcs de la familia.
2.2. Padrastros
2.2.1. El cambio en las relaciones familiares demanda
que los padres seun modelos de personas maduras y cariosas.
2.2.2. El mal ajuste puede llevar al udolescente a tener
proplemas de conducta y escolares, y n los padres ni
abuso de confianza.
2.3. Adolescentes
2.3.1. Hogar con padre nico o madre nica.
2.3.1.1. Es una responsabilidad cxtm pum l (adolescente).
2.3.1.2. El adolescente se siente dejado fuera de algunas
nctividades.
2.3. 1.3. Aora la atencin del otro padre.
2.3.1 A. Puede avergonzarse de tener solo uno de Jos padr!!s.

116

El juego, la educacin ffsica y el deporte en clnio

Pedintaa integral, familia y comunidnd

2.3.2. Divorcio de los padres


2.3.2.1. Puede comprender mejor el problema.
2.3.2.2. Siente alivio al cesar las peleus entre sus padres.
2.3.2.3. Puede sentir abandono y desesperacin.
2.3.3. Nuevo mutrimonio de uno de los padres
2.3.3.1. Puede estar feliz y senlir aprecio por ellos.
2.3.3.2. El adolescente se alegra de aliviarse de las responsabilidades que estaba llevando.
2.3.3.3. La desconfianza y el resentimiento pueden presentarse en el adolescente, si el padre depende mucho
de l para su satisfaccin emocional.
2.4. Hermanastros
2.4.1. Es importante que cada nio sen visto como un individuo.
2.4.2. Los padres establecen una relacin de cario con
cada hijo.
2.4.3. Los padres proveen de oportunidades para una
amplia comunicacin.
.
2.4.4. A los nios y jvenes se les da oportunidad para
desarrollar y tener intereses externos.
2.5. Hermanos
2.5.1. Los diferentes estados de desarrollo general, diferentes necesidades y expectativas.
2.5.2. Es importante proveer de intimidad y respeto por
las posesiones de cada uno.
2.5.3. Se espera un frente unido si tmo de los hermanos
.es agredido o criticado.

Patrones de salud
l. Nutf.icin
Es un perodo de rpido crecimiento fsico, de modo
que es esencial una nutricin adecuada.
1.1 Consideraciones

H1bitos de alimentacin tnicos, patrn de crecimiento pasado, historia nutricional .. enfermedad familiar como hipertensin arterial, infartos nlmiocnrdio, diabetes,
obesidad, etc.
1.2. Requerimientos nutricionnles
1.2.1. Nios: 45 cnl/kg/dn.
1.2.2. Nins: 38 cnl/kg/dn.
1.3. Problemas que tienen que evaluarse
1.3.1. Disponihilitlad inndecundn de comida.
1.3.2. Obesidad.
l.:u. Anorexiu nerviosa.
1.3.4. Malos lulbitos de ulimentncin.
2. Mantenimiento de In snlud
El udolcsccnle asume esn rcsponsnhilidnd.
2.1. Hay patrones establecidos de eliminacin, sueo y
cuidado pcrsonnl.
2.2. Vigor fsico y orgullo en el mantenimiento de la
buena salud.
2.3. Aceptuln responsabilidad de su identidad sexual.
2.4. Busca ayuda cunndo surgen problemas.
3. Ejercicio
3.1. La varinbilidad de los patrones de crecimiento hnce
necesario un progrmnn individualizado.
3.2. La fucrzn y resistencinmusculntmejornn. pero el tipode uclividud debe cstur acorde con In etapa de dcsanollo.
3.3. Se debe asignar iguallicmpo y recursos en las aclividndcs fsicas pura ambos scxs.
3.4. Evaluar peridicamente el proceso de crecimiento
con mediciones de la tulla. el peso, In musa musculur y
el nivel de energa.
4. Seguridad y pt:-cvencin de accidentes

4.1. Meditar frente u la posibilidad de sufrir accidentes.


4.2. El comportamiento impulsivo y agresivo es un modo de reaccin ante Jos acontecimientos que generan
tensin.
4.3. Capacidad de identificar y asumir responsabilidades.
4.4. Controlar sus actividades en beneficio de Jos dems.

Crecimiento y desarrollo
l. Fsico.
l.l . Ahora se puede reconocer un patrn de crecimiento
individual.
.
1.2. Se le puede entregar informacin acerca de Jos cambios corporales (p. ej., la escala de Tanner).
1.3. La preocupacin por sf mismo y los rpidos cambios corporales causan un exceso de preocupacin, lo
que puede originar problemas de salud.
1.3.l. Los padres y los profesionales de la salud se dan
cuenta de la realidad de los. problemas del adolescente.
1.3.2. Proyectar un plan de cuidados entre los padres, el
adolescente y los profesionales.
1.3.3. Identificar si el adolescente usa el estar enfermo
como un chivo expiatorio para los problemas emocionales o sociales.Intervenir y pedir ayuda profesional si
es lo predominante.
2. Desarrollo emocional (segn Erikson)
Contina durante los aos de adolescencia la tarea de
establecer In propia identidad de una persona independiente y autosuficiente, que se inici en la preadolescencia.
Evaluar lo siguiente:
2.1. Un proceso de desarrollo positivo.
2.1.1. Muestra confianza en su propio juicio y acepta las
consecuencias de sus actos.
2.1.2. Evahln sus hubilidades y trabaja hacia metas vocacionales.
2.1.3. Disminuye el egocentrismo e incrementa su entendimiento de los dems.
2.2. Ver proceso de desarrollo negativo.
2.2.1. Falta de autoestima y de confianza en sus habilidudes potenciales.
2.2.2. Enfermedades frecuentes, accidentes y perodos
de dcpresi6n.
2.2.3. Contina usando patrones de comportnmienlo autodcstructivos. tules como drogus, promiscuidad, robos
y trampas.
3. DesanoJio intelectual (segn Piagef)
El proceso de desarrollo, desde el pensamiento concreto hacia el pensamiento formal (abstl'llcto), conlinn a
un ritmo individual.
3.1. Los primeros pitsos estn identificados por la habilidad de pensar en forma abstracta.
3 .1.1. Conccptualiza y teoriza ideas !JUC incluyen una
serie de variables. Esto es visto por los padres como dilicultad para lomar decisiones y vacilacin al iniciar
proyectos.
3.1 .2. Teoriza desde su propia perspectiva: es incapaz de
incorporar ideas de otros: esto es visto por los padres
como un comportamiento porlindo. poco cooperadm y
alegador. Se muestra idealista en In solucion de sus
problemas con expectativas poco realistas.
3.1.3. Observa el mundo de los adultos con "disgusto'',
por la "estupidez" de stos.
3.1 .4. Se siente cmodo en sociedad y acepta el papel de
miembro responsable de ella.

4. Desarrollo social

Las siguientes aseveraciones ayudan u identificar el


logro exitoso de las tareas de aprender n aprovechar las
oportunidades y vivir dentro de las reglas de la sociedad,
para convertirse en un miembro til de sta.
4.1. El colegio es usado, ms alh1 de un propsito acadmico, como un lugar de reunin y un ambiente seguro.
4.1 .l. En el ambiente del colegio, el adolescente puede
intelectual y emocionalmente:
.
4.1.1 .l. Apreciar otras culturas y valores morales.
4.1.1.2. Observar una amplia gama de estratos econmicos, con sus privilegios y diferencias.
4.l.l.3. Reaccionar ante la importancia que se da al rendimiento acad.mico y a las presiones de pruebas y notas.

4.1.1.4. Probar y desarrollar habilidades de relacin interpersonales.

4.1.2. El colegio suministra opmtunidades para que el


adolescente desarrolle habilidades, encuentre orgullo
en lo logrado y desarrolle habilidades de lder.
4.1.3. El adolescente necesita profesores y administrnti-
vos que mantengan los patrones por los cuales las acciones y habilidades sean adecuadamente juzgadas.
4.2. La comunidad
4.2.1. Entrega al adolescente oportunidades para observar y tomar parte en proyectos que sirven a otros segmentos de la sociedad.
4.2.2. Mantiene suficientes actividades recreacionales
que le entregarn un escape adecuado n su nivel de
energfa y a su necesidad. de andar en grupo.
4.2.3. Demuestran inters, preocupacin y orgullo en su
poblacin adolescente.
4.3. La familia contina desarrollando un importante
papel.

117

4.3.1. Entrega un medio ambiente seguro y udecundo.


4.3.2. Ofrece ayuda y aliento cuando tienen o suceden
problemas.
4.3.3. Respeta sus ideas y opiniones.
4.3.4. Da respuestas y sugerencias honestas y abiertas,
cuando se le pide consejo.
.
4.3.5. Representan los papeles de ctudadanos responsables y preocupados.
lliULIOGRAFA
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CAPTULO 13

El juego, la educacin .fsica


y el deporte en el nio
TEODORO F. PUGA

INTRODUCCIN
En las antiguas civilizaciones, como una manitestacin importante que se sumaba a In cultura general, el
ejercicio y la actividad fsica fonnaban parte de los programas de enseanza-aprendizaje. Entre los griegos cada
adolescente era acompaado por su tutor a In casa de los
profesores de mntemticn, de grmmtica. as como t~m
bin a In palestra, donde desarrollaba su cultura f(stcn.
Ya adulto. concurrn solo ni gimnasium. En estos centros
deportivos se reunfnn deportistas junto n pensadores y filsofos como Platn y Aristteles. Ln cultura y el depor.
te, unidos, participaban en la formacin integral del ser
humano. As sucedi en las culturas griega y romana:
ms tarde llegaron Jos perodos en que las definiciones
no fueron tan claras. La educacin fsica y su concepcin
actual no cintan de muchos aos. En Europa, durante siglos el set humano. nl aceptar la condena de la Iglesia.

vivi en cltms ab:;oluto abandono de su cuerpo. lo ncg<S


y lo ocult cubrindolo de ropas. Con la llegadu de In sociedad industrial, lns ideas y las condiciones cambi;tron,
disminuy eltrnbnjo muscular, se increment el tiempo
libre y apareci la necesidad de un hombre nuevo. Ling.
en 1813. aseguraba que "In pedagoga es el medio por el
cuul se aprende a sometes el cuerpo a la propia voluntad"
y ns la,gimnnsiu individual nnci en Suecia a principios
del siglo XIX. En cambio. la visin inglesa. nus participutiva, fue diferente: ellos estimularon el desarrollo de
los deportes y los juegos en equipo. Depmle o g.imnnsia
fue la disyuntiva: se dclinirn en favor del deporte por
distintas circunstancias: la nus trnscendente, el nvuncc
de los medios masivos de comunicacin, que comem:
tmidamente en la segunda mitud del siglo XlX y que aument el inters por Jos deportes. Hoy. de una u otra manera, informaciones deportivas invaden todos los hogares del mundo.

118

El juego, In educacin fsica y el depo1te en el nio

Pediatra integal, familia y comunidad

EL DEPORTE EN LA EMBARAZADA
Y EL LACTANTE. LA HERENCIA

La preocupacin ele la pediatra en relacin con esta


temtica aparece desde el nacimiento y an durante el
embarazo, incluyendo en este perodo los aspectos vinculados con la herencia y los estudios llevados a cabo en
el terreno de la gentica deportiva y la influencia del medio ambiente. Una primera pregunta que debemos hacernos, pensando en el desarrollo del feto, es si la mujer embarazada puede practicar deportes. Ha sido tradicional
negar su participacin desde el comienzo del embarazo,
sobre la base de distintos argumentos tales como la masculinizacin del organismo femenino, In produccin de
rigidez perineal o de vicios pelvianos que aumentaban
interrupciones de la gestacin, rotura prematura de membranas y desprendimientos placentarios tempranos. Sin
embargo, en la actualidad, autores ms modernos sealan
que la prctica regular del deporte no produce diferencias
entre el embarazo y el parto de las mujeres deportistas y
de las que no lo son. Debemos tener en cuenta que el deporte, para quien lo practica, implica tener una actitud
psquica especial y que muchas veces se realiza al aire libre, en momentos de esparcimiento y camaradera. Su
prohibicin puede dar origen a una reaccin psicolgica
negativa: la embarazada puede sentirse marginada y hasta discapacitada. La mujer deportista adquiere una adaptacin cardiocirculatoria y respiratoria en relacin con
cada actividad, domina mejor su respiracin y seguramente su prensa abdominal es ms fuerte y maneja mejor la relajacin durante el perodo expulsivo. Znkharieva niega las rigideces perineales y Bruser seala como
inconveniente el deslizamiento de la snfisis pubiana por
la relajacin articular que produce el embarazo, sin tener
en cuenta que el dolor que aparece en estos casos es una
limitante natural de la actividad. En ninguna de las especies, tanto de mamferos salvajes como de animales domsticos. las hembras disminuyen su actividad hasta el
parto, mm en el caso de la leona. que sigue cazando hasta llegar a trmino e inmediatamente recomienza en el
puerperio. En definitiva, consideramos que la exigencia
psicofsica intensa o competitiva de la embarazada debe
evitarse. pero que se puede realiza una actividad deportiva llllS limitad, En cuanto a la herencia en el deporte,
debemos seJialar que. de acuerdo con numerosos autores.
el mayor m mero de las cualidades especficas de los deportistas tienen un gran componente hereditario. que en
muy poca medida se modifica con el entrenamiento. La
metodologfa utiliZllda pura obtener informacin cientfica sobre la herencia en el deporte se ha basado en los siguientes mtodos:
1) Con resultados muy variables, en estudios familiares
de primos-hcnnanos, tos-sobrinos, hennana:;tros-padres. hijos-hermanos. gemelos dicigticos y, sobre todo. en gemelos idnticos o monocigticos.
2) En el amlisis de numerosas familius con lazos de parentesco. tratando de detectar en una familia In forma
como se hereda un rasgo determinado. Es muy difcil
llevarlo a cabo y es muy costoso.
3} Al estudiar poblaciones bien definidas en ambientes
totalmente diferentes, observando la forma en que se
presenta un determinado rasgo.
El estudio de la relacin entre lo que se hereda. representado en el genotipo. y su variacin por la influencia
del medio ambiente es una ele las investigaciones ms

trascendentes que se llevan a cabo en gentica deportiva.


La m.ayora de los aparatos y los sistemas de nuestro organismo participan en el ejercicio y en el deporte. Tanto
el tejido muscular como el desnrrollo de la motricidad,
las funciones respirutoras. el sistema carcliovascular, la
capacidad aerbica y In adaptacin al trabajo fsico. entre otros, tienen en mayor o menor grado influencia gentica.
Pero vayamcis al lactante, al primer ao de vida. A
qu edad aparece el primer juego y en qu consiste? Por
qu aparece un juego y no otro a una edad determinada?
Por qu se observan perturbaciones en un nio que no
practica el juego adecuado a su etapa de desarrollo'? Los
pediatras muchas veces hemos vivido experiencias que
tienen relacin con estas preguntas. En lactantes con
trastornos del sueo y en nios con anginas a repeticin
o que habfan padecido una convulsin, por la sola circunstancia de modificar la organizacin de su vida cotidiana, pero sobre todo por cambiar la orientacin de su
actividad h1dica, hemos comprobado muchas veces la
desaparicin de los s{ntomas y visibles cambios en la estructura del nio. Durante las distintas etapas del desarrollo infantil van apareciendo diferentes necesidades
que deben ser atendidas para que ese desarrollo siga su
curso normal. En algn momento surge el aprendizaje
del movimiento y la necesidad del desplazamiento y,
junto a ellos, la exigencia de moverse, mostrar la fuerza
y manipular objetos a veces con violencia. Para el crecimiento y el desarrollo integral del ser humano resulta imprescindible la implementacin de una actividad motora,
es decir un ejercicio fsico que puede presentar distintas
caractersticas segL1n la edad, el objetivo fijado y In finalidad establecida. Lo llamamos juego o dil'ersin cuando
est dirigido a satisfacer psquicamente las necesidades
innatas del niiio: educacin fsica, cuando la finalidad es
el aprendizaje reglado de la motricidad. y deporte, cuando la actividad motora se organiza y puede estar reguluda con la colaboracin o sin ella de los que intervienen
en dicha actividad. Si el objetivo es la distraccin o el
mejoramiento de la salud psicofsica del nio o del adolescente, al dcporle lo denominamos de ocio o de 1iemu1
libre; si, en cambio.lo que se busca es conseguir el triunfo entre varios participantes. lo llamamos de alta compt'/C'ncia (labia 13-1). El nio tiene siempre (o casi siempre) una natural disposicidn o tul vez UJHI mayor mruccitn haciu la diversin. y el juego lo conduce, dira esponhlncamcntc. hacia ella. En cambio. acercarlo a la
educacin fsica tradicional es mucho m:s difcil; las resistencias son mayores. a pesar de que para el niiio la enscJ1anza-aprendiz<tie de la actividad motora desde etapas
muy temprnnas.Je permite adquirir habilidades muy importantes para su desarrollo psicofsico y social.
Cuando un nilio juega desplaza al exterior sus angustias y sus miedos y los va dominando mediante la accin.
Como deca Sigmund Freud, no slo juega para repetir
situaciones placenteras. sino tambin para elabornr las
que resultan dolorosas o lraunuticas. Elnilio muestra sus
connictos a travs de la actividad ldicn. As, podemos
reconstruir su pnsado, tal como un adulto lo hace mediante su palabra. El juego es un lenguaje. un medio de
representacin simblica de Juntasas. deseos y experiencias. El simbolismo es slo una parte del juego y hay que
entenderlo en conexin con todo el comportamiento del
ni1io. Hu de tenerse en cuenta todo el material que el niiio produce durante su juego: el juego con juguetes. la
dramatizacin. jugar con agua. dibujar. el modo en que
lo hacen. la razn por la que cambian de un juego a otro.

119

Tabla 13-1. Cronograma del juego y del depol'le en la infancia


4 MESES

Sonajero, juegos de prdida y recuperacin (como ocultarse trns In sbana de su cuna).

7 MESES

Objetos de distinta forma, algunos lipo recipiente para contener objetos, cspeclnlmente en las nius.

9 iVtESES

Cubos, cilindros de Ynrios colores y de distintos volmenes.

t2 MESES

Tnmbor, pelotas.

18 MESES

Coches para tirar de una cuerdn,.torres con cubos, juegos con ngun, lierrn, arena, plastilinn; globos, calesita, tobogn.
.

Muecos y animales de peluche,

2AOS

Recipientes para trnsvnsar lquidos de uno n otro, juguetes de encaje, dactilopinturn, lpiz ncunreln, cuentos, libros de
hojns guesns con figuras; en nias: juegos de cocina, muebles, etc.; pntenr objetos.

3AOS

Locomotorns, nulos, triciclos, juegos libres, juegos pnrn mmnr, dibujos, canciones de rondas, discos, hnmncns, sube Y
. . , . .:.
.
.
.
.

, .

bnjn.

4AOS

Rompecabe?.as, juegos para armar ms complejos, mecanos, jugnr n In mam; n In mneslrn, ni do~or, n los novios, ni
veo-veo, Don Pirulero, Martn Pescador; usar tijeras pnm recortar. Oimnnsin, aureras con nulos, knrting n pednl.

5AOS

.,

Juegos de conquista, ncci6n, leatmlizacin; disfrnznrsc, en lns nins emulando relnclones sociales, Identificndose con
In mndre. Autos de control remoto, soldnditos,muilccns mccnlcns; n las escondidas, n In mnnchn, o In pnlcln, pntines,
monopnlfn, bicicleta, snltnr n In cuerdn o el eldstico, yo-yo, domin, cnr'.ns,ludo, na1o;in, cquiJocl6n.

6AOS

Juegos con mmeros ~ letrns, revistas, historictns, dnmns, rnngo, tn-te-Jf, lotcrfn, recortar y pegar. En los varones, n ins
figurilns, ni mctcgol.

7 AOS

Carrerns,luchn,lrepnr, colgarse, fJbol. En las nias: tejido crochet, burdndo, cosJum; en los varones: nviones de pnpel,
colccionar figuritas. Rnyueln, boliJns, pnynna o tincnti, trompo,tocur instrumentos musicales, pescar.

BAOS

Comienzan los deporJcs en equipo: ftbol, voley, b1squct. Tenis. nurrih:te,lmlcro, 7.nncos.

9AOS

Ajedrez, go, cstnnciero, scrnbel, billnrdn.

PUBERTAD

n) Deporte.~ indiYiduntcs: lnnznmicntos, snllo en largo, nutacin, tenis. hnwling, ping pong.
b) Dcporlcs colccJhos: ftbol, bsquct, hndbot, hockey, volcy, croqucl.
e) Dcporlcs de combnlc: yudo, esgrima.
d) Deportes ni nire libre: golf, veln (clns!) optimist), csquf, orqucrfu.

ADOLESCENCIA
Se ngre~nn

a) Snlto en nllo, con garrocha, gimnasio con aporalos, ciclismo. hillnr, peloln n paleln.
b) Rugby, wmerpolo.
e) Kornle, esgrima, luchn.
ti) Remo, velo (clase snipc), knynk. polo.

los medios que eligen para sus representaciones. Como


lo hnn scaludo Klaus. Winnicot, Piagct, Melanie Klein,
Spitz. Abcrastury y Escard. los primeros dus y el primer ulio de vida de un niJio son fundamentales en el desarrollo del vnculo madre-hijo. De In misma mancra,nosotro:~ consideramos que tambin es trascendenrc en la
estmcturacn de la per.1mwlidad del nilio, la iniciacin
del juego a traw!s de los juegos bcsicos y en el momento
OfJOI'I/1110,

Las escondidas a los cuatro meses, en las que el lactante desaparece y aparece detrs de una sbana; los laleos en su primer intento de expresin verbal, el juego
con los sonidos a travs del sonajero, In sonaja de calabaza, jugado por todos los nios del mundo en todos los
tiempos: el juego de meter y sacar cosas, explorar agujeros e introducir objetos penetrantes en el segundo semestre de la vidn.Iosjuegos que revelan su significado genital. sealaran los fundamentos de todos los desarrollos
posteriores de la acti\'idnd ILdica y de su sublimacin.
Coincidimos con Huizingn cuando afirma que en el
juego se hallan muy bien caructerizadas la libertad, que
respeta la voluntad del niiio. el uislnmiento en el tiempo
Y el espacio y el reglamento y las normas, mucho ms
elsticas que lns del deporte. Huizingn seala que la
competicin es el hecho fundamental que diferencia el
deporte del juego. sea ste entre participantes o en el logro de un objetivo determinado. Sin duela que estn rela-

donados, pues adenuls el juego es una parte trascendente del deporte, nunque no son Jo mismo. Por su parte;
Caillois le ntrihuye ni juego In libertad y voluntnricclad
que empieza y termina cuando el participante lo desen:
limitacin en el espacio y en el tiempo, falta de utiliclacl.
cconmicn, incertidumbre en los resultudos finules, el
vencedor debe ubtcner la distincin por ml'itos propios
(nunca por azar) ausencia de conceptos reales en lus lnreas que le constituyen y presencia de alguna forma de
competicin.
Hay que tener en cuenta las posibilidades que nos
brinda In realizacin de la gimnasia en el lactante a partir de los 3 o 4 meses de vida. Consiste en adiestrar el
cuerpo desnudo del lactante mediante movimientos apropiados n su educacin lll!>triz, con In finalidad de conseguir equilibrio y nrmonn. Debe ser individual. diaria y
llevada a cabo por In persona a cargo del beb. En una
habilacintcmplada, despus del bmio que ha relajado al
nio. se lo ncuesla desnudo en una mesa cubierta con unn
toalla. Se comienza muy lentamente durnntc unos minutos y da n dn se aumenta el tiempo de las sesiones hasta llegar a una duracin mxima de 15 minutos.
Elnccionar debe ser muy suave, delicado, con un ritmo lento, regular, dirigido, acompaado por una cancin
que genere una relacin mnm-bcb. El ritmo es un importante factor educativo. Las sesiones se desarrollan
con el beb en posicin supina o acostado boca abajo.

120

El juego, In cducncin f{sicn y el dcpm'tc en ~!nio

Pcdinlra inlcgrnl, fmnllin y comunldnd


Flg. 13-1. Gimnnsin dellncrnntc.

4 aos que se ahogan accidentalmente est muy cerca de


los 10.000. En la Argentina, entre 1986/87 las muertes
por ahogo de nios menores de 14 aos sumnron 433 y,
despus de los accidentes, fue la segunda causa de fallecimiento. De todas las medidas propuestas y ensayadas
para evitar este problema, la ms eficaz es la organizacin de cursos especiales de natacin para lactantes y nios pequeos. En algunas ciudades de Europa se organizan a partir del segundo semestre de vida. Para ensearle a un nio se comienza por quitarle el miedo al aguu;
luego se le ensea a flotar y ms tarde a coordinar la respiracin con los movimientos de los brazos y piernas, es
decir, a avanzar en el agua y nadar.
LA EDUCACIN FSICA Y EL DEPORTE
EN LA ESCUELA

ejercitndose los brazos, las piernas, las articulaciones y


el tronco {figs. 13-1 y 13-2). Se pueden realizar en el medio familiar o en el jardn maternal, tanto en lactantes
n~rmales como mnlformados o con algn dficit. Asimr~t!lO queremos sealar la importancia que han ido adqumendo las escuelas de natacin para lnctantes.

-.~-.'"4

Con excepcin del mono, todos los mamferos saben


nadar pm instinto. En lo que se refiere a la natacin, el
hombre se parece ms al mono que al delffn, pues no sabe mantenerse instintivamente en el agua. Suman cientos
de miles las personas que se ahogan todos los aos. En
los Estados Unidos el nmero anual de nios menores de

..... _. . _
.}~::t

. :, ~1~]

! . : ;;

Fig, 13-2.

Gimnn~in

dcllnctnnrc.

Un pediatra moderno tiene mucho que hacer y debe tener conciencia de la responsabilidad que asume en todos
los aspectos vinculados con la medicina escolar, incluidos el deporte y el juego en In escuela. Los programas
han de contar con contenidos educacionales que se refieran a la actividad fsica y deportiva de los alumnos, que
se integren a los dems contenidos y que se cumplan con
total conviccin.
Como lo manifiesta el comit de Salud Escolar de la
Sociedad Argentina de Pediatra, la actividad fsica es una
camcterstica natural de nios y adolescentes sanos, la
cual, por medio de la educacin fsica, se tiende a optimizar mediante la incorporaci~n sistemtica de normas y estrategias que disciplinan la enseanza, por lo que debe
respetarse la maduracin psicomotriz, psicolgica, neuromuscular, endocrinolgica, sea y tica del alumno. Una
adecuada aptitud fsica debe evitar el exitismo. Por lo tanto, los planes de educacin fsica sern elaborados para
todos por equipos interdisciplinarios, sin olvidar a Jos nios con discapacidades, y a edad temprana (institucionalmente u partir de Jos 4 ailos) con el fin de que logren una
buena psicomotricidad. La inclusin de los deportes se
har con fines formativos y recreativos y como aplicacin
de las destrezas alcanzadas pura mejorar las posibilidades
ele todos y obtener tambin mejor calidud de vida.
Los nios y los adolescentes excepcionales. tanto en
rms como en menos, se hann pasibles de una orientacin adecuada n sus posibilidades, con supervisin asesora, con el conocimiento y el consentimiento de los padres y del pedilllra. Estos niiios tendnn que cumplimentar un examen mdico psicolgico y todo otro estudio deporto lgico acorde con el ni\'el de exigencia y/o el riesgo al que se venn sometidos: igual medida se toman con
los minusvlidos.
tos planes debern tt'IWr continuidad y una dedicacin horaria 110 inferior a las cumro lloras semmwles.
Ln aptitud fsica es la cualidad para cfcctum cualquier
tipo de acti\'idad fsica de acuerdo con el sexo y con In
edad. Debe realizarse sin compulsin ni obligacin y dehe ser formativa y recreatha. Recreacirin es diversin y
entretenimiento sin coercin. Durnnte la annmnesis. se
debcnn documentar todos los antecedentes vinculados
con enfermedades anteriores y realizar un examen clfnico completo donde constunn el peso y In tulla. el pulso,
In presin arterial y el ritmo respiratorio. En caso necesario, se solicitarn exmenes complementarios y las nterconsultas que correspondan teniendo en cuenta el costobeneficio. Completada la historia clnica. se recaban\ la
firmn de la madre. del pudre o el tutor. para salvar el se-

121

Tnblu 13-2. Propue.\'ill tic uwtle/o de certljicatlo de at;tillld Jfsica


En el momento ncruul, certifico que ......................................... .
;~::::::::::;;~~~:~~~;;l~~.;~,;~~p~~~,;:~~,;;,;;.~~~;;;;;;;;;~:
. dimcnlo nlguno para cl'cclllar actividad fsica y deportiva rccrcurivu. acorde con su edad y su sexo.
Arch. Arg. Pedilur 1995; 9r:JOB.

creto mdico y dejar constancia de la recepcin del certificado conespondiente. El objetivo del citado Comit
de Salud Escolar es llegar a implementar un modelo nico de certificacin para todos los educandos, en relacin
con los distintos niveles (tabla 13-2). En el nivel de escuela primaria, es suticiente el examen peditrico aconsejado dejando constancia de que hasta los trece aos Jos
alumnos no deben entrar en niveles competitivos. En el
futuro, ser necesario incorporar a la enseanza-aprendizaje del pregrado universitario contenidos educacionales
vinculados con la educacin fsica, con el juego y el deporte. Tambin se habr de estudiar en reuniones interdisciplinarias e intersectoriales la certificacin de educacin fsica n nivel competitivo y de alto repdimiento y
asegurar que todos los educandos tengan cobertura mdica. El pedido de ergometrfa a los nios para autorizarlos
a prcticas deportivas es considerada una exigencia innecesaria. El desarrollo de la educacin fsica en las escuelas est basado en ejercicios ffsicos sostenidos y en determinadas circun:;tancias extenuantes. Se calcula que
uno de cada 20.0.000 deportistas llega a tener un accidente sincopal que puede producirle muerte sbita o discapacidad permanente. con gran repercusin en la poblacin. Esto ha llevado a que algunas instituciones depmtivas o educacionales exijan una prueba de esfuerzo graduada u nios y adolescentes presuntivamente sanos, antes de ingresar en lns actividades fsicas. La crgometra
curece de significucin como dato aislado; a diferencia
del adulto con cnrdiopata isqumica, en el nio es poco
sensible y su utilizacin masiva como prueba primaria no
se justifica sobre la hase de la relacin costo-beneficio.
El resultado c:on frecuencia se informa sin conocer las
variables fisiolgicas normales del protocolo utilizado
para la edad o la superficie corporal del nio. Por olra
1n1r1e, su falta de sensibilidad se comprueba diariamente
en niiios con cardiopatns congnitas o udquiridas. La ergomctrfu no rccmplnt.a unn buena anamncsis. un detallado examen ffsico y un elcctmcardiograma. que de cualquier forma no identilican a todos los nirios en riesgo
porque no existen medios adcctwdos para detectarlos.
Las variaciones en el nmero de pulsaciones con el
ejercicio y el tiempo que transcurre hasta alcanzar In cifra de reposo puede ser de utilidad para trabajos estadsticos, pero. como seriulu Bcrri, su interpretacin puede
desencad~nnr trastornos psicolgicos en el niiio y la familia. Por lo tanto, ta11to t'.l'f0.1 esmdios cm110 las prdcticas in11ecesarias no deben scr aplicadas a los nirios en
las escuelas e instituciones deportims.
CLASIFICACIN DE LOS DEPORTES.
ASPECTOS PSICOLGICOS

En la actualidad nadie pone en tela de juicio los benelicios psicofsicos tue el ejercicio y el deporte producen

r
122

Pcdint1n intcgnl, fmnilia y comunidad

sabilidad de ponerlas de manifiesto. Por otra parte, deen los nios y los adolescentes, tanto sanos como con
bemos recordar que en el juego y en el deporte de ocio
discapacidades o en situaciones especiales, sobre todo
cuando el deporte se realiza en forma placentera y como
predomina la motivacin intrnseca, mientras que en el
de alta competicin la motivacin es extrnseca. El preun fin en s mismo. Esto puede observarse en la prctica
de deportes que han sido clasificados como de comacto
dominio de esta ltima es la que pmvoca la aparicin de
la gn111 mayora ele los numerosos trastornos psicofsicos
u colisic5n, entre los que se encuentran clhockey sobre
en elnilio deportista. En una sociedad que sobrevalora
csped o hielo, el rugby, el ftbol, las artes marciales o la
lucha libre; en los de contacto o impacto limitado, como
el xito, todos debemos estar atentos n las exigencias
el vleibol, el bsquetbol o el bisbol, el ciclismo, el padesmedidas que sufren los nios y los adolescentes, y a
tinaje y el esqu en sus variadas formas, los saltos, la
que la competitividad puede destruir al equipo. Muchas
equitacin y la gimnasia; en los de no contacto extemumveces no son slo los mos y los adolescentes quienes se
tes, como la natacin, los lanzamientos, el tenis, la danequivocan, sino tambin los padres, los entrenadores y
za aerbica, el remo, la esgrima, l~J.S pesas o el atletismo;
los dirigentes.
en Jos moderadameme extenuantes, como el tenis de mesa; y en los no extenuantes, como In arquera, el tiro al
blanco o el golf. Aunque el comit de medicina deportiLESIONES Y TRAUMATISMOS
va de la Academia Americana de Pediatra incluye el boxeo como deporte de contacto o colisin, preferimos no
La prctica deportiva trae aparejada la realizacin de
incluirlo, pues en muchos mbitos ha sido descalificado
actividades fsicas que por su fuerza, su velocidad, el
como deporte.
contacto personal o impersonal y el uso de instrumental
Los problemas psicofsicos se manifiestan especialcomplementario pueden ocasionar diferentes tipos de lemente en los deportes organizados, de competencia y de
siones traumticas. De acuerdo con la edad, la zona afecalto rendimiento, cuando surge en los nios y los adotada, el futuro deportivo del nio o del adolescente y el
lescentes la obsesin de obtener el triunfo y recibir dtipo de lesin (contusiones, heridas, luxaciones, fractudivas y recompensas de todo tipo. Numerosos trabajos
ras, esguince:;, rupturas ligamentosas, desgaJTos), se dedemuestran que una intensa actividad fsica se acompabern tomar las medidas de prevencin y tratamiento
a de mltiples manifestaciones psicolgicas, la mayoadecuadas. David Hall seliala que en los Estados Unidos
. ra pasajeras, de distinta intensidad y de variada forma
.ms de cinco millones de adolescentes participan cada
de presentacin. Segn la opinin de muchos autores,
ao en actividades deportivas en In escuela y que un 39%
no todas son negativas. A veces son muy beneficiosas y
de nios y adolescentes y un 20% de nias y adolescenpositivas en cuanto a la propia estimacin, la ansiedad,
tes tienen algn accidente cada ao. La mayor frecuencia
ef'brcter y la personalidad. Piaget, hace ms de cuase produce durante la prctica de deportes de colisin o
renta aos, public que lns mejoras que se observaban
de contacto. El 80% de ellos pueden reanudar la activien el aprendizaje motor producan importantes benefidad deportiva en el curso de una semana. Las lesiones
ms frecuentes son desgarros y esguinces. En la niez las
cios en la adquisicin de conocimientos y en el desarrollo intelectual. Estudios actuales ratifican tales concepfracturas tienen gran tendencia a la consolidacin espontos: Vollc, Curcio y Shephard, por ejemplo, refieren
tlinca y a la remodelacin sea con restitucin de los ejes
progresos importantes en el aprendizaje de las mntermfisiolgicos; excepcionalmente se producen seudoartroticas, sobre todo en las nilias. Por otru parte, In influensis,la fisiotentpia no es imprescindible y la existencia de
cia del deporte infantil sobre el canctcr se describe cocartlagos de crecimiento funcionantes puede provocar
mo muy fuvorablc en diversos estudios, no slo en
diferencias de longitud o alteracin progresiva de Jos
ejes. En la adolescencia las fracturas tienen otras caruccuanto a la dcportividud sino tambin en relacin con la
moralidad, la cooperacin y In convivencia. La agresin
tcrfsticas: la consolidacin sea es ms lenta, aumentan
y la violencia presentes en todos los seres humanos se . las seudoartrosis y las lesiones ligamentosas, es menor In
posibilidad de remodclacidn cspontnen y lm; indicucioatemnn y, especialmente en las competencias de nir1os
ncs quirrgicas son mts frecuentes. El pediatra de ateny adolescentes, se transforman en energa deportiva. La
cin primaria en el primer nivel de utcncin ha de tener
preocupacin actual de padres, docentes, mdicos y tcconocimiento de las precoces medidas por tomar untes de
nicos se focaliza en las consecuencias psicolgicas nellegar al diagnstico y al tratamiento definitivos. Entre
gativas que pueden originarse por In actividad deportiellas, la compresin y el uso de hielo cada 4 a 6 horas en
va. Las emociones desencadenan reacciones ncurovcgctativas y hormonales, un verdadero estrs psquico,
la zona afectada, la inmovilizacin cuando se sospecha
que repercuten en todo el organismo, tanto en el rea funa fractura evitando la contaminacin si es una fractura
expuesta, y el mantenimiento de la extremidad en reposo
sica como en la psquica, sobre todo cuando los estmulos emocionales se tornan crnicos. All intervienen el
y elevada. Las distintas lesiones y fracturas se producen.
tlamo, el hipotlamo, el sistema lfmbico y la corteza
segn In edad, en la columna vertebral, en los miembros
cerebral.
superiores e inferiores y en la ciniura pelviana. Su diagCada estmulo origina un tipo especial de respuesta.
nstico y su tratamiento son patrimonio del mdico deA veces predomina el sistema simpttico, con aumento
portlogo y del ortopedista.
ele la secrecin de adrenalina y del nivel de vigilia; en
otras ocasiones. el sistema vaga!, con reacciones inversas. Son los llamados sndromes crgotropo y trofotropo,
DROGA Y DEPORTE
respectivamente. Si la respuesl<l crgotropn es la ms freEl uso de las .drogas es un riesgo que debe ser valor:lcuente. puede aparecer un estrs crnico y manifestaciodo en toda su dimensin y al que llegan los jvenes por
nes de fatiga. Sin embargo, no debemos olvidm que muchas de las altcruciones psquicas de los pequer1os y jpropia iniciativa o por consejo de amigos o entrenadores
para mejorar su nutricin. su rendimiento fsico o sus dovenes deportistas pueden estar presentes antes de las
lores. El pediatra, ubicado estratgicanrenle en el medio
prcticns dcporti\'as y stas solamente tienen la respon-

El juego, In educacin fsica y el deporte en el nio

familiar, debe estar atento ante esta posibilidad y detectar precozmente el abuso de vitaminas, protenas, minerales, analgsicos, ami inflamatorios y fundamentalmente
de marihuana, cocana, cido Jisrgico, alcohol, anfetaminas, anablicos u hom10nas.
Las anfetaminas estimulantes como el "crack", las
"blancas" o las "bellezas negras" se utilizan para mejorar
el desempeo; la cocana, en cambio, se usa como sustancia motivadora y es preferida por los deportistas porque el comienzo de su accin es ms rpido que el de las
anfetaminas. Dado que la competenciaaumenta .In ndrennlina corporal, drogas depresoras como el alcohol, el
diazepam, los barbitricos e inclusive la marihuana, son
usadas para amortiguar el dolor de una derrota o para calmar al joven atleta despus de un buen juego. Los opioides como la codena, el darvon o el vicodin, tambin deben ser tenidos en cuenta, as como las llamadas sustancias "ergognicas", que aumentan la fuerza y la resistencia, aunque no son psicoactivas. Los esteroides llamados
"roides" tambin tienen efectos psicoactivos. Entre ellos
los anablicos como la testosterona, el diana bol y el stanozol son bsicamente hormonas masculinas que aumentan la masa muscular y las adrenocorticnles, como la cortisona o algunos de sus derivados, se usan para acelerar
la curacin de heridas y disminuir la inflamacin de los
tejidos. stos son solamente algunos ejemplos de In adiccin a In~ drogas en el deporte. Ln enumeracin de todas
ellas es mucho ms extensa.
TERAPIA POR EL JUEGO
EN LOS HOSPITALES

Es un tema que est ocupando un lugar cada vez ms


ampUo en In asistencia peditrica. En 1977 una ley promulgada en Suecia estableci que cada nio internado
en un hospital ten fa derecho a una terapia de juego. Al
principio. el jLego no era considerado unn terapia en el
sentido mdico, sino un medio de estar ocupado. Gradualmente se form la idea de que el juego es una terapia muy importante para el nir1o. El adulto puede entender su situacin, soportar el dolor y el aislamiento y hacerles frente mejor que el niiio. Para ste, el juego ofrece una desviacin de las tensiones y sentimientos agresivos, mientras que el adulto la encuentra en In conversacin y la escritura. Los sectores de terapia ldica especial en el hospital dan el cambio de ambiente que cuda nir1o enfermo necesita, estimula sus actividades
creativas y le proporciona libertad imaginativa. Es un
aliento pura el paciente nirio. As como cuando se interrumpe la respiracin apelamos a la inhalacin, cuando
el juego falta, recurrimos a la ternpia hdica. Iguales
consideraciones podramos hacer en relacin con el juego en el hospital de da y en los consultorios externos
de pediatra.
Este solo ejemplo nos muestra la importancia de irllroducir el juego en nuestros tradicionnles hospitales: 1111 niiio de seis mios esperaba siempre la ida al hospital y descaba que se prolongara, porque tena muchas co.ms q11e
hacer en la mesa de juego. Algrmas reces su 1/UIIIIC se
l't'a obligada a 1/emra la lrc'rnwnita q11e eswba enl'jio
.w de su lrermano, porque slo l poda ir a e.~e lugar
marmilloso del que !rabiaba ... Nuestra experiencia no
pudo ser ms exitosa y gratif1cantc. tanto en el servicio
de pediatra del hospital Durand como en el hospital de
da del hospital Prof. Juan P. Garrahan. ambos de la ciudad de Buenos Aires.

123

ENFERMEDADES CRNICAS.
DISCAPACIDADES

En referencia a los nios con discapacidades, enfermedades crnicas o en situaciones especiales y a su participacin en actividades deportivas, la pediatra, desde hace ms de dos dcadas, se defini por una posicin facilitndora. En estos ltimos aos, se ha ratificado esta conducta, basndose en la clasificacin de los deportes, en
funcin del grado de contacto fsico y del grado de energa que exigen.
En cuanto a la hipertensin arterial y a otras enfermedudes cardiorrespiratorins, la Second Task Force on
Blood Presure in Childrcn seal pautas smnmente flexibles en cuanto a las limitaciones aplicables a los nios
y los adolescentes deportistas con hipertensin arterial.
Defini la hipertensin significativa cuando Jos exmenes seriados de presin se encuentran entre los pcrcentilos 95 y 99 para la edad y la hipertensin severa cuando
persiste ms arriba del percentilo 99,"cstableciendo ciertas restricciones a In actividad y recomendando la pnctica de nctividodes dinmicas aerbicas. Los nios con
cardiopatas congnitas o adquiridas leves pueden hacer
todo tipo de deportes. Cuando la cardiopata es ms scvem, se debe consultar al cardilogo pedintm, aunque si
el deporte no produce contacto o csfuerq importante, todos pueden rcalizur actividades fsicas. En cuanto n los
nios con enfcrmcdudcs respiratorias crnicas como la
rinitis ulrgicu o el nsmn bronquial, en el plan tera:-. .,:;
co tiene <ue ser considcrudu In importancia de la ed;,._ ,.
cin fsico y del deporte como .~lementos de gran trascendencia tanto en lo fico como en Jo psicolgico. Si los
nios con broncoespasmo inducido por el ejercicio reciben el tratamiento udecuudo, tambin podrn practicar el
deporte que deseen. Ltis enfermedades musculares esquelticas requieren cvaluncin individual. Los niiios
que las padecen pueden rculiznr actividndes fsicas. Una
situacin especial es la de los nilios con sndrome de
Down, pues alrededor del 15% prcsentun inestabilidad
atluntoaxial y en ellos, antes de In indicacicn deportiva.
debe realizarse un estudio rudiolcgico de la columna cervical. Cuando falta un rgano en los casos que existen
dos rganos iguales (lestculo. riri6n. ojo). la situacicn
dehcn ser analizada individtwlmcnte. Dumnre In cvolucitn de las cnfcnuedadcs agudas. es pruderue limitar las
attividndes httsta In J'innlii'.:td<in dd cuadro clnico y rcanudarlns pnulntinamente durante la convalecencia. Asistir durante dos dcadas a nirios y :tdolescentcs con discnpacidadcs me permiti valorar en toda su dimensin la
trascendencia de la mctica deportiva en lo que fue entonces en la Argentinu el Instituto Nacional de Rehabilitacin del Lisiado. Tuve la fortuna de conocer a Sir Ludwig Guttman de lnglutcrnt, iniciador en 1948 de los deportes para discapacitados. que luego recorrieron el mundo en olimpudas nacionnles e internacionales. Las di:;capacidudcs pueden localizarse en el aparato locomotor,
como Jos imputados. los parapljicos. la pnnlisis cerebral; pueden ser tambin cardiovasculares. pulmonares.
scnsorinlcs o mentales. En los discapucitados motores.la
mctica deportiva se hace sobre sillas de ruedas. con
prtesis o sin ella en los amputados, segtn la reglamentackn. Los ciegos y los discupacitados mentales lgicamente necesitan orientacidn especial. pero no pntesis u
mtcsis. Los deportes rms comunes son el bsquctbol o el
tenis de mesa en silla de ruedas. el lanzamiento de jabalina de precisidn. el arco y la flecha. el njcdrez. la c:;grima.la natacin. las carreras. etctera (lig. 13-3).

124

Pedintrln lnlegrnl, fomllln y eomunldnd

Convencin Internacional fue aprobada y convertida en


ley en numerosos pnfses y en muchos de. ellos ha sido incorpo_rada a la Constitucin Nacional. Pensemos que si
la actttud de los padres y de toda la familia en relacin
con el juego y el deport~ es positiva desde que el niio
nace o tal vez desde el embarnzo, el hbito para prnctic~rlo desde pequeio no va a ser una situacin impuesta,
smo que, precisamente, ser un hbito que insensiblemente se ir desarrollando durante la infancia y la adolescencia, para manifestarse con espontaneidad en la
edad adulta. De esta manera, se ven facilitada la tarea
de los educadores, los J)rofesores de educacin fsica
los p_siclogos, los socilogos, los ortopedistas y los de:
portologos.
El resultado habr sido lograr en la familia el hcbito
del juego y del deporte.

PARTEII

..1'

BASES DEL DIAGNOSTICO


Y DE LA ATENCIN EN PEDIATRA

BIBLIOGRAFfA

Flg. 13-3. Carrera sobre sillu de rucdns.

~ONCLUSION

De hecho, el pediatra moderno debe incorporar los aspectos vincu.lado~ al juego, al ejercicio y al deporte, al
examen sem10lgtco de todo nifio o adolescente tanto en
la consulta ambulatoria como en la internacin.
. Por o.trn _Parte, ~odas los inte~rantes del equipo de salud pe~n1tnco estan comprometidos a cumplir y a hacer
cumphr el artfculo 31 de la Convencin Internacional de
los Derechos del nio y del adolescente, que en su inciso 1 seala: "Los Estados Partes reconocen el derecho
delnilio al desct/IISO")' al e.\1Jllrcimiento, al juego va las
actil'i.dades recreatil'asprnpias de Sil edad y a iartic:ipar libremente en la l'lda cultural y en !as artes". La

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CAPTULO 14

Modelos de. atencin en pediatra


LVARO TLLEZ

estan totahncntc enfermo ni totalmente sano. La salud


y la enfermedad no son estados absolutos ni excluyenLa consulta mdica es una oportunidad para imerl'etes. Por ejemplo. un nio que padece la enfermedad de
Down puede ser considcmclo sano en determinado monir en el pmce.m .wlud-enfermedad de mrnitio y su.fami-
lia. Esta nfirmucin nos puede ayudar a dcscribhlns hnmento. si se dan un conjunto de condiciones pam que
.ses de los modelos de atencin en pcdiatrfa. Annlicmossu bienestar sea adecuudo. Por otra parte, no es l'tdl
hacer el diagn6stico de sano. si se considera la clefinila por partes.
cicn de la Organi;:acin Mundial de la Salud de "pleno
-La consulta mdica. es decir el contacto entre un mdibiencstm" biopsicosocial. Pero ms que detenernos n
co y su paciente, es una opol'lunidad pam que el mdidiscutir este concepto de salud, lo que interesa es ubi-
co irrumpa en la intimidad de una persona con el objecm la atencin mdica entorno del complejo equilibrio
to de influir y actuar en tomo al cuidndo de la salud. Esde factores que determina el grado de hicnestur presentu manem de enlcndcr la consulta difiere de la tradiciote y futuro de nuestro pncicnte. Desde esta perspectiva
nal, en la que es el paciente quien tiene la opm1tmidad
la semiologa debera ayudarnos u entender estos fnctode obtener la ayuda mdica. Si bien es cierto que en la
res y sus efectos o manifestaciones clnicas (sntomas y
realidad puede ser muy difcil para un paciente obtener
signos) para. a partir de ellos, construir los diagnstiuna atencin mdica. transformndose esta consulta en
cos opcrntivos que nos ayudarn a tomar las mejores
una oportunidad para el enfermo. esto no debe tmstocar
decisiones para nuestro paciente. La estandarizaci6n
el sentido 1111s profundo que tiene este acto. Es el mdidiagnstica y tcmpt1uticn cs. asf. una herrmnicnta funco quien, a travs de la consulta. tiene acceso al paciendamental que aporta clicaciu y eficiencia al acto mdite y a su familia. los verdaderos dueos y responsables
co. pero que de ninguna manera lo agota. Ningn padel cuidado de su salud. Por este motivo. existe en este
ciente ser igual a otro. aunque compartan el mismo
encuentro una oporttmidad nica para influir efectiva y
diagnstico. el mismo sexo. In misma celad y los misrespetuosamente en la salud del consultante.
mos padres biolgicos. Cada uno sobrellcvan su mal
- La intervencin se dirige al proceso salud-enfermedad.
de una manera particulnr. en un contexto propio. que
Los mdicos hemos sido formados para trabajar en torintluir en forma ms o menos determinante en su evono a la curacin de la enfermedad y. en el mejor de los
lucin clnica.
casos, tambin en la prevencin de ella, de sus compli-La intervencin tendr su objetivo en 1111 nil7o y srt facaciones y secuelas. Sin embargo. el consultante nunca
lllilia (en In persona y su contexto significativo). Es obINTRODUCCIN

126

Modelos de ntcncln en pcdintrn

Bases del diagnstico y de In atencin en pcdlnh'n

vio que la preocupacin del mdico siempre debe abarcar a todo el individuo, a pesar de que su problema se
concentre en un hueso, en el hgado o en un equilibrio
bioqumico a nivel de ciertas sinapsis cerebrales. A veces podr poner el nfasis en aspectos tan especficos
como stos, pero no se limitar a ellos. El objetivo de
la intervencin es una persona, que tiene una gentica,
una historia, un proyecto vital y un contexto particular;
que tiene cuerpo y espritu, y ambos estn sanos o enfermos en forma simultnea.
Esta perspectiva no pretende slo dar un sentido humanista al acto mdico, sino ubicar la salud-enfermedad
en su dimensin real. En Ja medida que sepamos conocer
los factores que intervienen en la salud y podamos identificar la manera en que actan en cada persona, estaremos en condiciones pam intervenir en forma adecuada.
La familia, especialmente en el nio, siempre formar
parte protagnica en el proceso salud-enfermedad y por
supuesto estar muy involucrada en su cuidado, fomento
y rehabilitacin.
A esta altura el lector puede pensar que el acto mdico es tan complejo que se hace inabordable para un mdico mortal. No es as. Se trata tan slo de hacer un cambio en la mirada, en la perspectiva desde la cual se enfrenta al paciente y en saber reconocer las propias limitaciones.
Para aplicar estos conceptos en la consulta mdica infantil es necesario distinguir diferentes modelos de intervencin clnica, lo que nos permite reconocer los lmites
de cada uno y obtener el mejor provech~ en cada caso.

que sea necesario y deja nuevas indicaciones de acuerdo


con la evolucin clnica y los resultados de los estudios
diagnsticos realizados. Una de las principales ventajas
que tiene el mdico en este modelo de atencin es In posibilidad de efectuar una evaluacin permanente del enJermo, pudiendo examinarlo, modificar indicaciones y
solicitar nuevos exmenes tantas veces como sea necesario.
El paciente y su familia depositan toda su confianza en
el mdico y en el equipo de salud, quienes asumen prcticamente toda la responsabilidad del cuidado del paciente las 24 horas del da. Es deber del equipo velar por su
mximo bienestar.
El lenguaje utilizado por el mdico es bastante tcnico
y preciso. Abundan las abreviaturas, lo que en general no
ofrece problemas para el personal de salud. La familia
del nio, suele desempear un papel secundario, sin participar en su supervisin ni en sus cuidados.
Se trata de una atencin donde se intenta controlar todos los factores posibles con el fin de asegurar el xito de
la intervencin mdica. Su mejor expresin se alcanza
frente a enfermos crticos o que requieren una intervencin quirrgica o algn otro tipo de tratamiento o estudio
imposible de realizar ambulatoriamente.
La hospitalizacin siempre ser una situacin de excepcin y con un efecto traumtico para el nio. Por este motivo, el mdico deber evitar su indicacin y acortar su duracin todo lo que sea posible, sin que esto sig.
nifique poner en riesgo la seguridad del nio.
Modelo de atencin ambulato1ia

MBITOS Y MODELOS DE ATENCIN

El mdico puede atender al nio en distintos <mbitos


o circunstancias. La descripcin que se propone a continuaci6n se basa en la hiptesis de que estas diferentes
circunstancias determinan signif"icativamente su quehacer, configurando modelos de atencin diferentes.
Modelo de ntcnci6n hospitalaria

El ho:;pital es un recinto dise1iado especialmente pura


que el mdico pueda realizar su trabajo en las condicione; de mayor ef'iciencia y seguridad. Este establecimiento cuenta con una infraestructura, con un equipo de salud
y con servicios de npoyo diagnstico y teruputico especialmente pensados para ofrecer ulenci6n al enfermo.
Cuando ingres en el hospital, el pnciente abandona su
ambiente natural, dejando afuera la mayora de los factores externos que intervienen en el desarrollo de su enfermedad, para ingresur en un ambiente donde, en teora, se
dun las mejores condiciones posibles para su mejora.
All se controlan el tipo de actividad. la alimcntucin,
las visitas y. por supuesto, el tratamiento indicado para.
su recuperacin.
El mdico realiza una historia clnica completa, plantea los diagnsticos e indica un estudio y un trawmiento
en formularios disciiados para ello. Posteriormente. un
completo equipo de salud aplica cada una de las indica
ciones mdicas y mantiene una supervisin del paciente. consignando en la ficha clnica la evolucin de sus
signos vitales, el peso. el estado general. el apetito. la ingesta alimentaria. la diuresis y toda otra infornmL"i6n
pertinente. El niiio es revaluado por el mdico cada vez

Lo esencial en este modelo de atencin es que ocure


en el ambiente del nio, donde los factores externos no
son controlados por el equipo de salud y siguen,interviniendo en su crecimiento y desarrollo, as( como en su entermedad.
El encuentro entre el mdico, el nio y su familia ocurre en un centro de atencin ambulatoria o en el domicilio del paciente. Nuevamente el mdico realizan una historia clnica completa, que incluye Jos aspectos psicosocinles y culturules de la salud del nio, plantear sus
dingnsticos y finalmente dan indicaciones.
La principal dilcrcncia con el modelo hospitalario l'Omicnza cuando termina la consulta. En este caso sen la
f'mnilia quien interprctun lus indicucioncs mdicas, las
aplican y luego supervisan In evolucin clnica del nilio
y el'ectuan su propia cvaluaci6n. En la prxima consulta
senn los pndres quienes relatann al mdico cul ha sido
la evolucin clnica, cmo ha recibido la alimentacin,
cules han sido sus signos vitales y cmo ha respondido
al tratamiento.
Durante todo el perodo de tratamiento, el nio seguin sometido u muchos de los factores ambientales que influyen en su evolucin: el tipo de calefaccin, los hbitos familiares, los trutamientos caseros,las inlluencias de
terceros. la escasez de recursos (p. ej., para adquirir los
medicamentos indicados o administrar